INFERMIERISTICA

DELL'AREA
CHIRURGICA

Pianificazione assistenziale in ambito chirurgico:

- Chirurgia della mammella

Dott. Domenico Regano

Dott. Giuseppe Barbato

Corso di Laurea in
Infermieristica
ANNO ACCADEMICO 2022-2023
 CASO CLINICO 1

A. di 58 anni, si ricovera presso il nostro reparto dopo che un’ago-biopsia su

un gruppo di micro-calcificazioni ha dimostrato la presenza di cellule
tumorali maligne. Il medico le ha spiegato che sarà ricercato il linfonodo
sentinella.
La paziente è al corrente del fatto che, in caso di positività del linfonodo, le
sarà praticata una linfo-adenectomia ascellare, ma non sa se ciò le
provocherà danni per quanto riguarda il movimento della spalla e del
braccio.

a. Per individuare il linfonodo sentinella si deve praticare una linfo-scintigrafia

con tecnezio radioattivo. Quali precauzioni occorre adottare?
b. Quali informazioni potreste dare alla paziente per rassicurarla sul decorso
post-linfoadenectomia ascellare?

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 CASO CLINICO 1

A. di 58 anni, si ricovera presso il nostro reparto dopo che un’agobiopsia su

un gruppo di microcalcificazioni ha dimostrato la presenza di cellule
tumorali maligne. Il medico le ha spiegato che sarà ricercato il linfonodo
sentinella.
La paziente è al corrente del fatto che, in caso di positività del linfonodo, le
sarà praticata una linfoadenectomia ascellare, ma non sa se ciò le
provocherà danni per quanto riguarda il movimento della spalla e del
braccio.

a. Per individuare il linfonodo sentinella si deve praticare una linfoscintigrafia

con tecnezio radioattivo. Quali precauzioni occorre adottare?
b. Quali informazioni potreste dare alla paziente per rassicurarla sul decorso
post-linfoadenectomia ascellare?

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 QUESITO A

La linfoscintigrafia è un esame diagnostico non invasivo utile per lo studio del

sistema linfatico e per la visualizzazione dei linfonodi.

La metodica è basata sulla somministrazione sottocutanea di un

radiofarmaco debolmente radioattivo; esso si distribuisce lungo il sistema
linfatico, fermandosi a livello del primo linfonodo che drena l’area della cute
dove è avvenuta l’iniezione.

Questo linfonodo si chiama linfonodo sentinella.

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 QUESITO A

La radioattività nell’esame linfoscintigrafico è molto scarsa e il tecnezio

decade così rapidamente che non è necessario alcun accorgimento
particolare.

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 QUESITO B

Le complicanze della linfoadenectomia ascellare, se l’intervento è ben

eseguito, sono rare, almeno quelle rilevanti.
E’ comunque necessaria una corretta mobilizzazione dell’arto e una certa
cautela riguardo le possibili lesioni cutanee.

Tra le complicanze più importanti c’è il linfedema (braccio grosso) che

provoca gravi disagi e sindromi dolorose e infettive secondarie.
Questo può avvenire perché la rimozione dei linfonodi ascellari causa
spesso un sovvertimento nel normale deflusso della linfa dal braccio al
tronco.

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 QUESITO B

COSA FARE?

- Informazione, pre e post operatorio, circa il possibile sviluppo

di un linfedema e l’incidenza di questa complicanza dopo il
trattamento;
- I relativi fattori di rischio (età, obesità, radioterapia, infezione);
- La cura del braccio e della mano per prevenire le infezioni;
- Supporto psicosociale.

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 FASE POST OPERATORIA

La paziente viene trasferita in reparto per il monitoraggio delle prime 12\24

ore post intervento chirurgico.
All'arrivo l'Infermiere rileva i parametri vitali che sono nella norma e presta
attenzione allo stato idro-elettrolitico della paziente rimasto a digiuno nel pre-
operatorio e post-operatorio.
Inoltre la paziente è portatrice di:
- medicazione della ferita chirurgica a livello ascellare, pulita e di drenaggio
senza raccolta;
- 1 catetere venoso periferico (CVP): a livello dell'avambraccio della misura
di 18 G per eventuale terapia;

In prima giornata A., lamenta dolore di intensità 4 della scala NRS a livello
della ferita chirurgica e per questo non riesce a provvedere all'igiene
personale, quindi chiede di poter essere assistita a letto; inoltre lamenta di
non sentirsi riposata a causa dei rumori presenti in reparto che non gli
permettono di dormire.

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 PROBLEMI COLLABORATIVI

Rischio di compromissione neurovascolare;

Rischio di ritenzione urinaria acuta;

Rischio di sepsi;

Rischio di tromboembolia\trombosi venosa profonda;

Rischio di ileo paralitico;

Rischio di emorragia;

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 Rischio di compromissione neurovascolare

L’infermiere gestirà e ridurrà al minimo la complicanze neuro-vascolari:

- Rilevando il polso radiale giornalmente;
- Osservando colorito, sensibilità, tempo di riempimento capillare e
movimento dell’arto superiore interessato.

✓ Polso radiale diminuito o assente;

✓ Torpore o formicolio della mano;
✓ Tempo di riempimento capillare > 3 secondi;
✓ Pallore, cianosi, cute fredda dell’arto;
✓ Incapacità di flettere o di estendere le dita.

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 Rischio di ritenzione urinaria acuta

L'anestesia produce un rilasciamento muscolare che interessa la vescica.

Con il ripristino del tono muscolare, gli spasmi dello sfintere vescicale
ostacolano il deflusso delle urine provocando tensione vescicale. Quando
la ritenzione urinaria aumenta la pressione intra-vescicale, lo sfintere
rilascia urina e viene ripristinato il controllo del flusso.

L'infermiere gestirà questa condizione postoperatoria monitorando il

paziente per rilevare segni di ritenzione urinaria:
- Distensione vescicale (globo);
- Perdita da sovra-riempimento vescicale (30-60 ml di urina ogni 15-30
minuti).

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 Rischio di sepsi

L’infermiere identificherà precocemente segni e sintomi di infezione,

collaborando negli interventi per stabilizzare le condizioni cliniche del
paziente.

INDICATORI:
• Pz apiretico;
• Assenza di leucocitosi (>10.000 unità);
• Diuresi >5mL/kg/h;
• PA <140/90 >90/60 mmHg;
• FC 60-100 battiti al minuto, ritmo sinusale;
• Spo2 >95%.
Interventi:
- Monitorare ferita chirurgica e drenaggio;
- Monitorare parametri vitali;
- Monitorare diuresi ed esami ematici;
- Monitorare temperatura corporea.

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 Rischio di tromboembolia/Trombosi venosa profonda

L’infermiere identificherà precocemente segni e sintomi di trombosi

venosa profonda, collaborando negli interventi per stabilizzare le
condizioni cliniche del paziente.

INDICATORI
• Presenza dei polsi periferici;
• Assenza di variazioni TC e colorito cutaneo.

Interventi:
- Stimolare la paziente alla precoce mobilizzazione;
- Controllare i polsi periferici degli arti inferiori;
- Monitorare il colorito cutaneo e la variazioni di TC;
- Somministrazione eventuale terapia anticoagulante secondo
prescrizione e incentivare l’utilizzo di calze elastiche;

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 Rischio di ileo paralitico

L’infermiere identificherà precocemente segni e sintomi di ileo paralitico,

collaborando negli interventi per stabilizzare le condizioni cliniche del
paziente.

INDICATORI
• Assenza di nausea e vomito;
• Assenza di distensione addominale;
• Presenza di rumori intestinali.
Interventi:
- Verificare che il paziente non presenti, nausea, vomito/SNG, stipsi;
- Verificare canalizzazione ai gas e all’alvo;
- Mobilizzazione precoce;
- Garantire idratazione EV secondo prescrizione;
- Monitorare bilancio idrico (entrate-uscite) (ileo paralitico correlato ad
ipovolemia).

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 Rischio di emorragia

L’infermiere identificherà precocemente segni e sintomi di emorragia,

collaborando negli interventi per stabilizzare le condizioni cliniche del
paziente.

INDICATORI
• Pz vigile, orientato, collaborante;
• Hb 13-18 g/dL;
• PA <140/90 >90/60 mmHg;
• FC 60-100 battiti al minuto, ritmo sinusale;
• Spo2 >95%;
• Diuresi >0,5ml/kg/h.
Interventi:
- Monitorare ferita chirurgica e drenaggio;
- Monitorare parametri vitali e stato di coscienza;
- Monitorare diuresi ed esami ematici.

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 DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
- Ansia/paura, correlata agli effetti percepiti della mastectomia (immediati:
dolore, edema; successivi alla dimissione: relazioni, lavoro) e alla prognosi;
- Dolore acuto;
- Rischio elevato di compromissione della mobilità (spalla,
braccio), correlato a linfedema, danno nervoso/muscolare e
dolore;
- Rischio elevato di lesione, correlato a compromissione linfatica,
motoria e sensitiva dell'arto superiore interessato;
- Rischio elevato di disturbo del concetto di sé, correlato a percezione degli
effetti negativi della perdita della sua funzionalità;
- Lutto, correlato ad alterazione del seno e cambiamento di aspetto;
- Rischio elevato di gestione inefficace del regime terapeutico,
correlato a insufficiente conoscenza della cura della ferita, degli
esercizi, della protesi mammaria, dei segni e sintomi di
complicanze, delle precauzioni relative alla mano/braccio,
delle risorse della comunità e del follow-up;
- Rischio di infezione;
- Disturbo del modello del sonno;
16 - Rischio di volume di liquidi insufficiente;
 Rischio elevato di compromissione della mobilità
(spalla, braccio), correlato a linfedema, danno
nervoso/muscolare e dolore

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 Rischio elevato di compromissione della mobilità
(spalla, braccio), correlato a linfedema, danno
nervoso/muscolare e dolore

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 Rischio elevato di compromissione della mobilità
(spalla, braccio), correlato a linfedema, danno
nervoso/muscolare e dolore

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 Rischio elevato di compromissione della mobilità
(spalla, braccio), correlato a linfedema, danno
nervoso/muscolare e dolore

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 Rischio elevato di lesione, correlato a compromissione
linfatica, motoria e sensitiva dell'arto superiore
interessato

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 Rischio elevato di lesione, correlato a compromissione
linfatica, motoria e sensitiva dell'arto superiore
interessato

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 Rischio elevato di gestione inefficace del regime
terapeutico, correlato a insufficiente conoscenza della
cura della ferita, degli esercizi, della protesi mammaria,
dei segni e sintomi di complicanze, delle precauzioni
relative alla mano/braccio, delle risorse della comunità
e del follow-up

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 Rischio elevato di gestione inefficace del regime
terapeutico, correlato a insufficiente conoscenza della
cura della ferita, degli esercizi, della protesi mammaria,
dei segni e sintomi di complicanze, delle precauzioni
relative alla mano/braccio, delle risorse della comunità
e del follow-up

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 CASO CLINICO 2

Una paziente di 36 anni viene ricoverata per essere sottoposta a mastectomia

radicale per carcinoma. Le è stata proposta la ricostruzione con espansore e
protesi. Non ha ben compreso alcuni particolari.

a. L’espansore può essere posizionato nello stesso intervento in cui si toglie la

mammella?
b. E’ vero che per mettere la protesi definitiva occorrerà un altro intervento?
c. La presenza della protesi limita l’efficacia dei controlli successivi? Se si
dovesse procedere a radioterapia, questa sarebbe possibile ed
egualmente efficace?

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 CASO CLINICO 2

Una paziente di 36 anni viene ricoverata per essere sottoposta a mastectomia

radicale per carcinoma. Le è stata proposta la ricostruzione con espansore e
protesi. Non ha ben compreso alcuni particolari.

a. L’espansore può essere posizionato nello stesso intervento in cui si toglie la

mammella?
b. E’ vero che per mettere la protesi definitiva occorrerà un altro intervento?
c. La presenza della protesi limita l’efficacia dei controlli successivi? Se si
dovesse procedere a radioterapia, questa sarebbe possibile ed
egualmente efficace?

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 QUESITO A

L’espansore può essere posizionato nello stesso intervento di

mastectomia.
In questo modo si evita uno degli interventi previsti per la ricostruzione.

Lo stesso accade per la protesi definitiva?

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 QUESITO B

Per l’inserzione della protesi definitiva si deve procedere

ad un intervento in cui si incide sulla cicatrice
precedente, si toglie l’espansore e si posiziona la protesi.

Se non si deve intervenire sulla mammella controlaterale per riottenere la

simmetria è un intervento che si può eseguire in anestesia locale con una
discreta sedazione.

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 QUESITO C

La protesi è posta sotto il piano muscolare (muscolo grande pettorale),

per cui non interferisce in modo significativo nel controllo clinico e
strumentale loco-regionale.

Ugualmente non impedisce un’eventuale radioterapia; sicuramente in

questo caso ci sarà un indebolimento della cute e una maggiore
capsula reattiva peri-protesica (che si ispessisce), indotta dalla terapia
radiante stessa e quindi implica un possibile rischio di difetti all'impianto,
che in ogni caso devono essere corretti e/o evitati.
Questo ispessimento porta al fenomeno della contrattura capsulare, che
ha diversi gradi (Baker I-IV), che rende la protesi più dura ed adesa al
muscolo pettorale, causando più dolore al tatto e ai movimenti del
braccio.

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 FASE POST OPERATORIA

In seconda giornata la paziente lamenta dolore a livello della ferita

chirurgica, parestesie e deficit motorio e sensitivo dell’arto superiore
destro.

L’infermiere osserverà
- Se ci sono ematomi sottocutanei o ascellari;
- Se il drenaggio ascellare presenta raccolta sieropurulenta;
- Necrosi dei lembi cutanei, a livello della ferita.

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 Domenico Regano

IRCCS Policlinico di Sant'Orsola

domenico.regano@unibo.it

www.unibo.it