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MALATTIE DEL SANGUE (lezione del 26-05-2016)

MALATTIE DELLE PIASTRINE


Caso clinico: bimba che in una situazione di benessere, per mostra delle petecchie (caratteristica tipica di
una coagulopatia). Allanamnesi presenta una storia di gastroenteriti ed epilessie. Presenta dolore
allarticolazione del ginocchio sx, edema al piede dx, ecchimosi, petecchie e porpore agli arti inf.
TERMINOLOGIA
PETECCHIE non scompaiono alla digitopressione: questo vuol dire che la lesione non superficiale.
Dimensioni inf a 3 mm. Non sono rilevate e sono dovute ad un problema di alterata permeabilit vascolare.
Di solito sono raggruppate e si trovano pi spesso in zone dove ci sono attrito e pressione. Possono essere
segno di TROMBOCITOPENIA (diminuito numero di piastrine) o di TROMBOCITOPATIA (diminuita
funzione delle piastrine).
PORPORA petecchie confluenti in macchie pi grandi (vista nella sindr. di Schonlein-Henoch).
ECCHIMOSI identica alle petecchie ma di dimensioni sup ai 3 mm. Possono essere collegate a problemi
piastrinici e vascolari.
EMATOMI ecchimosi di dimensioni sup al cm. Negli ematomi col passare dei giorni si osserva un
cambiamento di colorito.
FRAGILIT VASOLARE PRIMITIVA EREDITARIA
ACQUISITA
SECONDARIA CAUSE EMATOLOGICHE
INFEZIONI
FARMACI
ALTRO

FRAGILIT VASCOLARE PRIMITIVA

PORPORA VASCOLARE EREDITARIA:

Alterazione dei vasi spesso trasmessa con meccanismo autosomico recessivo ad es. malattia di Rendu-Osler
che da emorragie ereditarie per alterazione dei vasi molto piccoli. N.B. molte malattie ereditarie (ad es.
quelle del connettivo), possono manifestare come primo sintomo problematiche emorragiche. Altre patologie
che possono avere emorragie sono la sindr. di Marfan, aracnodattilia (bambino alto e filiforme con arti
allungati), sindr. di Ehlers-Danlos (iperlassit delle articolazioni e di tutto il tessuto connettivo),
losteogenesi imperfetta ( alterazione della struttura del collageno). Queste possono avere come prima
manifestazione problematiche emorragiche (ecchimosi, porpora). N.B. dobbiamo quindi pensare che una
manifestazione emorragica possa essere la spia di una patologia molto pi complessa.

PORPORA VASCOLARE ACQUISITA

Es. porpora di Schonlein-Enoch (spero che va la ricordiate), di Diamond-Gardner


FRAGILIT VASCOLARE SECONDARIA

Causate da

traumi
carenza nutrizionale (scorbuto carenza vit C: ricordate che la vit. C ha un ruolo importante nella
regolazione del metabolismo del collageno)
i farmaci (diuretici, acido acetilsalicilico, chinino, steroidi)
infezioni (varicella, meningococchi)

FRAGILIT VASCOLARE SECONDARIA


data da cause ematologiche varie
Piastrinopenie (sono cause da riduzione del NUMERO di piastrine)

La piastrinopoiesi un percorso rapido, come tutta la poiesi che avviene nel midollo. Laspetto
importante che la sopravvivenza delle piastrine non supera mai i 10 giorni. Questo vuol dire che la
trasfusione piastrinica ha unefficacia modesta a causa delle breve emivita. Leliminazione delle piastrine
dal circolo avviene grazie alla milza.
Ma cosa si intende per piastrinopenia? Numero di piastrine < 100.000/mm 3.
Cause di piastrinopenia:

GRUPPO 1: RIDUZIONE DELLA PRODUZIONE DI MEGACARIOCITI che pu essere


conseguenza di:
1. Ipoplasie midollari ereditarie: esistono malattie congenite in cui ci sono disturbi a
livello delle tappe di maturazione endomidollare dalla cellula staminale fino alla
cellula produttrice di piastrine.
Sindrome di Fanconi: caratterizzata da piastrinopenia, bassa statura, alterazioni
scheletriche, iperpigmentazione, interessamento del rene, microcefalia (ricorda:
importante inserire un difetto di coagulazione nellambito di un quadro pi
complesso)
Discheratosi congenita: sindrome rara caratterizzata da distrofia di mani e piedi,
leucoplachia e alterazioni oculari

Sindrome TAR: Trombocitopenia e Aplasia del Radio: i soggetti che hanno


trombocitopenia marcata ad esordio precoce nel primo anno di vita devono andare a
fare una radiografia dellarto superiore
2. Ipoplasie midollari acquisite causate da sostanze chimiche, agenti fisici
3. da infiltrazione neoplastica del midollo per lesioni metastatiche o per neoplasie
midollari. NB: una manifestazione emorragica pu essere il primo sintomo di una
leucemia o di un linfoma; nellambito di uninvasione della serie piastrinica nel
midollo, la leucemia linfoblastica acuta da prendere sempre in considerazione,
soprattutto se abbiamo febbricola, epatosplenomegalia, dolori osteoarticolari
associati a ingrandimento dei linfonodi. Altra patologa da prendere in
considerazione la leucemia mieloide acuta.

4. Ipoplasia midollare idiopatica

GRUPPO 2: PIASTRINOPOIESI INEFFICACE


La produzione megacariocitica normale, ma c un problema nelle tappe di piastrino
poiesi. Sono situazioni congenite, come
sindrome di Wiskott-Aldrich: patologia x-linked quindi colpisce solo i maschi.
caratterizzata da emorragie, dermatite atopica (o eczema atopico). Questi soggetti hanno un
difetto dellimmunit umorale e presentano spesso infezioni (soprattutto respiratorie)
ricorrenti: dobbiamo chiedere se hanno avuto porpore o petecchie per traumi inapparenti.
Sindromi preleucemiche (mielodisplasia). RICORDA limportanza delle infiltrazioni
neoplastiche
Carenza di acido folico e vitamina B12 che hanno un ruolo fondamentale
nellaccelerazione della produzione di tutte le cellule del sangue, per in particolare dei
globuli bianchi e delle piastrine.

GRUPPO 3: AUMENTATA DISTRUZIONE .


Per CAUSE IMMUNOLOGICHE
Porpora trombocitopenica idiopatica: la causa pi frequente di piastrinopenia che ci
capita di osservare nel bambino e nelladulto. Patologia autoimmunitaria in cui vengono
prodotti anticorpi contro le piastrine. Colpisce sia adulti che bambini. innescato
frequentemente o da una precedente infezione o da farmaci che possono essere trigger
per lo scatenamento di autoanticorpi. Manifestazioni emorragiche variegate: petecchie,
ecchimosi, ematomi, epistassi; in meno dell1% dei casi, quando le piastrine scendono
sotto ai 20.000/mm3, abbiamo manifestazioni a carico del SNC (emorragie cerebrali). La
diagnosi si fa con EMOCROMO dove si vede piastrinopenia marcata. Se il laboratorio
ce lo permette cerchiamo anche gli autoanticorpi anti-piastrine. Quando ho
piastrinopenia, buona norma fare laspirato midollare: questo perch la piastrinopenia
pu essere la spia di una leucemia allesordio: nel caso della porpora trombocitopenia
idiopatica, il midollo dirimente perch i megacariociti sono normali sia nella forma che
nel numero. La porpora trombocitopenia idiopatica si pu presentare sotto 3 forme, in
base ala durata: acuta (meno di 3 mesi), persistente (3-6 mesi) cronica (pi di 6 mesi).

Terapia: immunoglobuline in unica dose; terapia con cortisone (sempre fatta dopo aver
fatto laspirato midollare).
LES, Sclerosi Sistemica: allesordio di questa connettivite ci pu essere laumentata
distruzione delle piastrine
Forma neonatale: anticorpi anti-piastrine della madre che attraversano la placenta: il
bambino presenter manifestazioni emorragiche (come abbiamo visto nella miastenia
gravis connatale): ci sono dei gruppi piastrinici che creano incompatibilit madre-figlio
e quindi si creano degli anticorpi anti-piastrine

Per CAUSE NON IMMUNOLOGICHE

Protesi valvolari
Cardiopatie congenite cianogene
Reazione di rigetto del trapianto
Glomerulonefriti
Ipertiroidismo

GRUPPO 4: AUMENTATO CONSUMO. Per cause:


Porpora trombotica trombocitopenia (morbo di Moschcowitz) caratterizzata da anemia
emolitica (emolisi dei globuli rossi), trombocitopenia per consumo, alterazione della
funzione renale e del SNC. Si formano piccoli trombi (da cui il nome) nei piccoli vasi,
quindi la microcircolazione alterata. AllEMOCROMO: piastrinopenia. Si rilevano
alterazioni della struttura dei globuli rossi, alterati a causa della concomitante anemia
emolitica. Questi bambini hanno spesso febbre.
Sindrome emolitico-uremica:dovuta ad un ceppo particolare di E.Coli, che d
gastroenterite che innesca la sindrome, in cui coesistono anemia emolitica,
piastrinopenia e danno renale (con insufficienza renale transitoria). I bambini hanno
vomito, diarrea ematica, letargia, irritabilit

GRUPPO 5: EMARGINAZIONE PIASTRINE. Cause:


Ipersplenismo: tutte le malattie epatiche che danno interessamento della milza,
attivandola per motivi neoplastici o meno, danno ipersplenismo. Siccome la milza
deputata alleliminazione delle piastrine, se c ipersplenismo, ci sar anche una
riduzione del numero di piastrine.
Emangiomi giganti : una delle forme pi frequenti si chiama sindrome di Kawasat
Merrit: allinterno dellintestino (o comunque a livello addominale) ci sono questi
emangiomi in cui vengono sequestrate (marginate) le piastrine con conseguente
riduzione del numero delle piastrine. Questi emangiomi possono essere molto grandi e
possono passare anni prima che il soggetto abbia dei sintomi.

Piastrinopatie (cause da riduzione della FUNZIONE delle piastrine)


FISIOLOGIA DELLA COAGUlAZIONE
Leffetto finale della coagulazione la formazione di un trombo che ferma lemorragia. Alla coagulazione
partecipano i vasi, le piastrine e i fattori della coagulazione. In sintesi i passaggi sono: lesione vaso,
contrazione vaso, adesione piastrinica, trombo bianco, trombo rosso, fibrinolisi. Anche nelle piastrinopatie
possiamo fare una distinzione in:
CONGENIT E
difetto di adesione (es sd. Di Bernard- Soulier)
diffetto di aggregazione
difetti dei granuli che non funzionano
ACQUISITE
Sono dovute a problematiche esterne alle piastrine.
sd. Emolitico-uremica: una tossina legata allE.Coli da il danno della piastrina
scorbuto: altera alcune funzioni delle fasi della funzionalit piastrinica
glicogenosi (dice che sono su base congenita ma le inserisce qui)
farmaci come laspirina che da emorragia
Interessante che quando studiamo un bambino con piastrinopatia dobbiamo sempre fare uno striscio.
utile sia per valutare la presenza di patologie neoplastiche emopoietiche sia per vedere la FORMA delle
piastrine. In alcune piastrinopatie le piastrine hanno una morfologia particolare (es. la sd di Bernard-Soulier
ha piastrine giganti, cos come anche nella sd. delle piastrine grige). Un altro esame che va richiesto sempre
la determinazione delle piastrine reticolocitarie. In questo modo studiamo le piastrine in fase pre-maturata e
se il numero inferiore ai valori normali dobbiamo capire se c un difetto di produzione o no.
Cause da difetti della coagulazione
Ricordiamo che esistono due vie che controllano la coagulazione: la intrinseca e la estrinseca che si uniscono
nella via comune con conseguente attivazione di protrombina in trombina e di fibrinogeno in fibrina. a
questo punto che si forma il trombo.

Quando ci troviamo davanti ad un bimbo con patologia emorragica, dobbiamo chiederci tra le altre cose se la
fase plasmatica alterata. Ripassiamo un secondo le vie:
INTRINSECA: si parte dal fattore 121198
ESTRINSECA: si parte dal fattore 710
Le due vie si uniscono e si forma il trombo.
Quello che ci interessa che se sospetto un deficit della parte plasmatica della coagulazione devo capire se
appartiene alla via intrinseca o alla via estrinseca. Come lo valuto? Con PT e PTT.
PTT controlla la via INTRINSECA
PTcontrolla la via ESTRINSECA
Quindi se ho un allungamento del PT senza alterazioni del PTT vuol dire che ho unalterazione della via
estrinseca (del fattore 7). Le malattie coinvolte possono essere:
CONGENITE: es. emofilia
ACQUISITE: es. da ridotta funzionalit epatica, presenza di Ab, in corso di fibrinolisi patologica, in corso di
CID
Se ho un difetto del PT o del PTT dobbiamo chiederci se siamo di fronte ad una patologia congenita o
acquisita
N.B. nelle forme congenite non vengono prodotti i fattori plasmatici quindi il ndelle piastrine e la forma
sono sempre NORMALI. Nelle forme acquisite posso avere anche un n ridotto di piastrine (come
conseguenza per esempio di una cid perch vengono consumate, o come conseguenza di Ab contro le
piastrine).
Tra le patologie congenite abbiamo:

EMOFILIA A: dovuta alla carenza del fattore 8, X-linked e colpisce solo i maschi; le femmine sono
portatrici. C una stretta correlazione tra quantit della carenza del fattore 8 e gravit della patologia. Questi
bambini presentano come primo sintomo una grossa raccolta di sangue a livello dellarticolazione del
ginocchio (EMARTRO) come conseguenza anche di piccoli traumi. In pi hanno anche ecchimosi, porpore,
emorragie del tratto digerente ecc. Le analisi di lab dimostrano alterazione del PTT, normale PT, il fattore 8
ridotto e la conta piastrinica NORMALE. La terapia molto complessa (non capisco bene cosa dice dopo
ma dovrebbe essere cos) e si fa somministrando il fattore 8 anche se pu avere degli effetti collaterali
importanti.
EMOFILIA B: meno frequente, dovuta a carenza del fattore 9, X-linked e colpisce solo i maschi
EMOFILIA C: dovuta a carenza del fattore 11, autosomica recessiva, colpisce sia maschi che femmine
VON-WILLEBRAND: carenza del fattore di Von-Willebrand, si manifesta con ecchimosi, porpora (voglio
sottolineare che la clinica delle patologie emorragiche poco utile perch simile in tutte queste ultime;
lapproccio su cui dobbiamo basarci quello laboratoristico!). Presenta aumento del PTT. autosomica
dominante quindi colpisce sia i maschi che le femmine.
Tra le patologie acquisite abbiamo invece:
EPATOPATIE: il fegato produce i fattori della coagulazione quindi se danneggiato non li produce pi
DEFICIT DI VIT K: una vit liposolubile, importante perch permette laccelerazione delle tappe di
formazione di alcuni fattori (nelladulto 2, 7, 9, 10 nel neonato 1, 2, 8)
CID: forma grave in cui coesistono quadri di trombosi e di emorragia, in cui coesistono infezioni, neoplasie,
leucemie, shock. Il disturbo emo-coagulativo un aspetto cardine della CID e nel bambino deve essere
valutato bene perch altrimenti rischiamo di perderlo. Nella CID ho riduzione di PT e PTT ma comunque
tutto il quadro ematologico sovvertito. Ovviamente abbiamo anche trombocitopenie.

Cause infettive
Ci sono molti microorganismi
Ricketsie
Mononucleosi
TORCH: acronimo che sta per toxoplasma, rosolia, CMV, herpes e altri
Neisseriae meningitidis
Streptococcus Pyogenes
che causano difetti della coagulazione. Danneggiano il fegato e danno trombocitopenia. Quindi dobbiamo
pensare anche a cause infettive.
Cause da farmaci
I farmaci vanno sempre chiesti perch dobbiamo pensare anche ad una tossicit che pu dare disfunzione
delle piastrine, danno degli Ab; acido acetil-salicilico, antibiotici di uso comune come penicillina e
ampicillina, diuretici ecc.

Altre cause
Non mi ci soffermo molto perch sono molto rare (tipo la glicogenosi di tipo 1). Voglio solo ricordare:
- sd. Di Kasabach-Merrit caratterizzata da angioedema gigante con sequestro di piastrine e con sviluppo di
coagulopatia da consumo.
- osteopetrosi: sindrome molto rara nella quale si ha carenza di funzione degli osteoclasti e le ossa diventano
pi dense e spesse. La diagnosi occasionale: il bambino ha un trauma, va in ps, gli si fa una radiografia e si
vede un addensamento anomalo, maggiore rispetto allosso normale. Nello stadio avanzato lipertrofia
patologica dellosso comprime il midollo e da piastrinopenia per ridotta produzione di piastrine.
N.B. quale che sia la causa di piastrinopenia, se le piastrine scendono sotto le 20.000/mm 3, devo sempre fare
una pappa di piastrine per via endovenosa per evitare che ci siano emorragie a carico del SNC.
Ultimi consigli: guardare sempre il cavo orale, fare sempre un aspirato midollare

ANEMIE
BIOPSIA OSTEOMIDOLLARE:

La biopsia osteomidollare un esame

istologico

ASPIRATO MIDOLLARE:Laspirato midollareserve per una valutazione


morfologica

ERITROPOIESI:

Tutte le fasi delleritropoiesi sono controllate geneticamente (molte malattie genetiche


ereditarie sono causate dallalterazione di questo percorso).

EMOCROMO:esame di laboratorio del sangue, che determina la quantit di


globuli rossi, globuli bianchi e piastrine.

EMATOCRITO:

un esame del sangue che indica la percentuale del volume


sanguigno occupata dalla parte corpuscolata del sangue. ridotto quando c una

riduzione del numero o della grandezza del globulo rosso. I valori sono pi alti nella
policitemia e nella disidratazione. (il prof dice: so che sapete i valori, quindi non li
ripeto)

MCV:

Volume Corpuscolare medio; il volume medio degli eritrociti. In base al


valore di MCV possiamo definire unanemia normocitica, macrocitica o microcitica.
MCV pu diminuire in corso di emoglobinopatie, morbo di Cooley, altre talassemie,
tratto talassemico (molto diffuso in Italia), anemia sideropenica. MCV pu aumentare
in corso di anemia megaloblastica per carenza di VIT B12 e di folati, metastasi,
sferocitosi.

MCH:

Contenuto cellulare medio di emoglobina

MCHC: la concentrazione media dell'emoglobina nel globulo rosso ed indica se i


globuli rossi, misurati nella loro grandezza, contengono molta o poca emoglobina.

importante fare lo STRISCIO DI SANGUE PERIFERICO perch la


morfologia dei globuli rossi pu dare molte informazioni: i globuli rossi possono
presentarsi come sferociti, stomatociti, drepanociti, emazie spinose, acantociti

RDW: alterazioni della distribuzione delle dimensioni del globulorosso ci danno


unidea della percentuale di globuli rossi atipici sul totale di globuli rossi.Anisocitosi
la presenza nel sangue di globuli rossi di diversadimensione.

ANEMIA: dipende dalla diminuzione del contenuto di emoglobina e NON dalla


diminuzione numero dei globuli rossi. Il contenuto medio di emoglobina aumenta in
caso di disidratazione, policitemia, ustioni (per lo stesso motivo della disidratazione. La
riduzione del contenuto medio di emoglobina (pi frequente dellaumento) pu esserci
in caso di aplasia midollare, collagenopatie, nel deficit di ferro, nel deficit di vitamina
b12, nelle epatopatie, nelle infezioni gravi, nelle malattie autoimmuni (rettocolite
ulcerosa, morbo di Crohn), leucemie, linfomi, morbo di Hodgkin e non Hodgkin,
insufficienza renale cronica.

I DIVERSI TIPI DI EMOGLOBINA

Bisogna sapere come si distribuiscono le varie forme di emoglobine in maniera


fisiologica nel corso della vita, cos possiamo leggere il risultato di unelettroforesi
dellemoglobina.
Lemoglobina F ha una maggiore affinit per lossigeno rispetto allemoglobina A (A1 e
A2)

RETICOLOCITI: precursore ultimo del globulo rosso. Di fronte ad un soggetto


anemico importante chiedere il numero dei reticolociti: ci fa capire se leritropoiesi
efficace e se il midollo quindi funziona bene. Se ho un abbassamento dei reticolociti,
vuol dire che c una scarsa poiesi da parte del midollo osseo; possibili eziologie sono
deficit di Fe, deficit di folati...se invece ho reticolocitosi vuol dire che il soggetto
produce bene i globuli rossi, ma anemico perch li perde o perch vengono distrutti.

EMIVITA CELLULE DEL SANGUE:

il prof dice: so che la sapete, non la

ripeto

CROMIA: le emazie possono essere ipocromiche, ipercromiche, normocromiche.


APPROCCIO DIAGNOSTICO ALLE ANEMIE
Di fronte ad un paziente anemia, bisogna chiedere se ha solo lanemia o sa ha anche
qualche altra patologia. Anamnesi. Esame fisico. Funzionalit epatica e renale. NB:

lesame di prima scelta lEMOCROMO. Poi gli esami di seconda scelta sono:
funzionalit epatica e renale, sideremia, ferritina.

SEGNI E SINTOMI
NB: La diagnostica di laboratorio importante perch la clinica aspecifica!! Un
bambino con anemia presenta: affaticamento, tachicardia (soffio innocente dovuto a
tachicardia), facile irritabilit, insonnia, pallore, sintomi da diminuita ossigenazione
periferica (es. claudicatiointermittens), cute e annessi fragili, mucose pallide.

Anemie ferro-carenziali
Sideremia: concentrazione di ferro non legato a proteine di trasporto.
Metabolismo del ferro: ferro assorbito dal duodeno dalle cellule della mucosa passa
nel sangue va nel midollo osseo (utilizzazione), nel muscolo (utilizzazione) e nel
fegato (immagazzinamento). Il Fe 2+ captato dalla ferroprtina1 e poi trasformato
in Fe3+. Lefficacia e la funzione della ferroportina sono modulate dalla epcidina,
proteina di sintesi epatica, controllata a sua volta dalla proteina HFE che stimola la
produzione di epcidina. Lepcidina ha la funzione di inibire lassorbimento di ferro,
inibendo la ferroportina. Quando c carenza di ferro, viene ridotta la produzione di
epcidina con aumento dellassorbimento di ferro. La ferroportina non si trova solo nella
mucosa duodenale, ma anche sui macrofagi e su tutte le cellule del sistema reticoloendoteliale che sono le cellule dove presente il deposito di ferro. Questo vuol dire
che lepcidina (in particolare la diminuzione dellepcidina, in condizioni di carenza di
ferro) serve da un lato a incrementare lassorbimento in momenti di carenza di ferro,
dallaltro a liberare il ferro di deposito delle cellule reticolo-endoteliali. Lemocromatosi
congenita legata ad una mutazione della proteina HFE, che fa aumentare la
produzione dellepcidina.
FERRITINA: proteina che ha la funzione di accumulo del ferro. Dosando la ferritina,
dosiamo i depositi di ferro valori diminuiti, quindi, dimostrano una carenza di ferro.
Aumenta in caso di emocromatosi, neoplasie. Diminuisce in caso di infezioni acute e
croniche (nelle infezioni acute e croniche vi fisiologicamente una carenza di ferro
perch un tentativo di difesa, in quanto molti microrganismi hanno bisogno di ferro
per sopravvivere), artrite reumatoide, malattie del connettivo, carenza di ferro.

TRASFERRINA: proteina sintetizzata dal fegato; si innalza quando c anemia


sideropenica e si abbassa in caso di perdite, malnutrizione, carenza di alcuni enzimi
epatici
Lanemia sideropenica la forma di anemia pi frequente. Troviamo microcitosi,
anisopoichilocitsi, reticolociti normali, sideremiadiminuita, ferritina diminuita,
trasferrina aumentata. Di fronte a bambino con anemia sideropenica,

anisopoichilocitosi, reticolociti normali noi pensiamo che siamo di fronte a bambino


con carenza di ferro. In corso di anemia sideropenica, MCV ridotto, ed tanto pi
ridotto, quanto pi carente il ferro. Ma MCV ridottosi trova anche nel tratto
talassemico o anemia mediterranea. La diagnosi di anemia mediterranea, come
tutte le emoglobinopatie, si fa con lelettroforesi dellemoglobina: di fronte ad un
soggetto con microcitosi e anisopoichilocitosi dobbiamo chiedere elettroforesi
dellemoglobina solo dopo aver fatto una correzione del ferro e che non ha portato a
miglioramento del quadro clinico.
La terapia di reintegro del ferro si pu fare o per via orale (la pi frequente) lontano
dai pasti con sali ferrosi; in caso di anemia sideropenica osserviamo miglioramento
della sideremia, della concentrazione di emoglobina e del quadro clinico.
Quando somministriamo ferro per via parenterale? Parenterale vuol dire per via
endovenosa. C stato un periodo in cui si somministrava ferro per via intramuscolare,
ma si rilevato un aumento del rischio di tumori sottocutanei in seguito a iniezioni
intramuscolari di ferro. Oggi si sceglie la via intramuscolare quando c
malassorbimento o quando il soggetto sta facendo contemporaneamente una terapia
con gli inibitori di pompa (perch riducono enormemente lassorbimento di ferro per
via orale), quando c una scarsa compliance (perch il ferro pu dare diarrea, melena,
stipsi, dolore addominale) o quando non riusciamo a compensare bene con la terapia
orale. NB: se dopo cicli di terapia orale non siottiene una buonarisposta, pensiamo
sempre a un malassorbimento (come ad es malattia celiaca)

MALATTIE DEI GLOBULI BIANCHI

LEUCOPENIE
A cosa dobbiamo pensare di fronte a un paziente con leucopenia? Ad un aumento delle
riserve (marginalizzazione dei globuli bianchi) o ad una produzione ridotta o a una
ridotta sopravvivenza. La ridotta produzione pu essere dovuta a farmaci, ad aplasia o
ipoplasia midollare congenite (esiste una serie di aplasie midollari dovute a dei difetti
genetici a carico del sistema che controlla la maturazione a partire dalla cellula
staminale)o acquisite (neoplasie e infezioni, soprattutto croniche). La ridotta
sopravvivenza pu esserci per due meccanismi: o perch sono consumati rapidamente
(come nellesetticemie e nelle infezioni gravi) o perch c una distruzione accelerata
causata da farmaci, da malattie autoimmuni; spesso uno dei sintomi di esordio
dellartrite idiopatica giovanile una leucopenia- o da ipersplenismo.

NEUTROPENIA se sono diminuiti solo i neutrofili


AGRANULOCITOSI: globuli bianchi < 500/microlitro

EOSINOFILOPENIA: nella sindrome di Cushing in corso di terapia cronica con


corticoseroidi (che sarebbe una sorta di sindrome di Cushing indotta su base
iatrogena)
BASOFILOPENIA: pu esserci in corso di ipertiroidismo e stress

Anche qui, come nelle anemie, la clinica poco utile per il medico: febbre nn
importante, poco dolore, se un bambino neutropenico ha infezioni ricorrenti
localizzate ovunque (cavo orale come aftosi; intestino: NB: le infezioni intestinale
ricorrenti dovrebbero sempre far pensare a unimmunodeficienza congenita, come il
deficit di IgA, o ad una neutropenia; vie urinarie; vie respiratorie; fome gravi di
infezioni di Stafilococco aureo, che forma degli ascessi cutanei profondi possono
essere segnale importante di carenza di neutrofili; sepsi)
CAUSE Pi FREQUENTI DI NEUTROPENIA ACQUISITA:

virus: sonno la causa pi frequente di neutropenia! (non solo HIV!!)


mononucleosi (da EBV e CMV), parvovirus, HBV, HIV, HSV, VZV, parotite, rosolia,
influenza, RSV, morbillo
batteri: TBC, brucellosi (di fronte ad un bambino in cui sospettiamo brucellosi,
facciamo emocromo e troviamo spiccatissima leucopenia), S. Typhi, leishmania
viscerale (nel bambino che ha leucopenia, piastrinopenia e anemia, dobbiamo
pensare alla leishmania viscerale). La diagnostica di laboratorio per cercare
uninfezione da salmonella e da brucella la reazione di Widal-Wright
funghi: istoplasmosi, soprattutto in soggetti non immunocompetenti.
Farmaci: chemioterapici, antibiotici, farmaci neuropsicotropi, farmaci diuretici
per la pressione, antistaminici, analgesici
Classico lesempio del cloramfenicolo, antibiotico profondamente tossico per i
bambini perch d danno, a volte irreversibile, della serie bianca (sono bambini
con leucopenia e aplasia midollare importante); per questo motivo il
cloramfenicolo si usa solo in pochissimi selezionati casi nei bambini, mentre
nelladulto si pu usare (tossicit et-dipendente)
Ricorda: acido acetilsalicilico nel bambino limitato a casi selezionati perch c
il rischio della sindrome di Reye.

LEUCOCITOSI:

i globuli bianchi aumentano in corso diinfezioni, di ustioni, di


infarto, di connettiviti, di chetoacidosi diabetica, insufficienza renale acuta.
Frequentemente in corso di terapia di cortisone. Ovviamente anche nei soggetti
splenectomizzati

DISTURBI QUALITATIVI DEI GLOBULI BIANCHI


Esiste una serie di malattie congenite caratterizzate da alterazioni genetiche che
modulano la morfologia del globulo bianco; queste malattie sono ereditate soprattutto
con meccanismo autosomico recessivo. In queste malattie il globulo bianco ha una

morfologia diversa e quindi ha uninefficacie funzione immunodeficienza. Una di


queste malattie la sindrome di Chedak-Hikashi, in cui c unalterazione della
struttura del globulo bianco e di conseguenza immunodeficienza; un altro esempio la
sindrome di Mey-Hegglin.

LINFOCITOPENIA:

riduzione del numero dei linfociti. Cause: iatrogene


(cortisonici, chemioterapia, radioterapia); neoplasie; malattie croniche; malattie del
connettivo; malattie autimmunitarie (sclerosi multipla, lupus); leucemie e linfomi;
alcune forme virali

LINFOCITOSI: aumento del numero di linfociti. Cause: mononuclesi infettiva,


epatite, farmaci, brucellosi, pertosse

LINFOADENOPATIA
Quando visitiamo un paziente dobbiamo visitiamo un paziente, dobbiamo osservare
bene laddome per milza e fegato; sono molto importanti i linfonodi e sono da valutare
perch danno molte informazioni sulla situazione immunitaria. Dei linfonodi bisogna
valutare:

Dimensioni
Consistenza (i linfonodi devono essere molli e non duri)
I linfonodi devono essere isolati e non riuniti in pacchetti
Devono essere del numero che siamo abituati a sentire: in corso di infezione,
ovviamente, i linfonodi non aumentano ma ci sembra che aumentano perch
riusciamo a palarli in sedi in cui di solito non si palpano. Devessere un
campanello dallarme palpare un linfonodo dove di solito non si palpa caso
clinico: paziente venuto in Pronto Soccorso obbiettivit completamente
negativa; visitandolo, aveva un linfonodo intercostale tra settima e ottava
costa: sede insolita in persona che sta benecon emocromo e striscio si visto
poi che aveva un llinfoma, in stadio gi avanzato.

Cause di linfoadenopatia: infezioni (virali o batteriche) locali o generalizzate, funghi e


protozoi (nellimmunodeficienza), linfomi, malattie infiammatore non infettive, linfomi
di Hodgkin, artrite reumatoide, istiocitosi X (malattia del sistema reticolo endoteliale),
farmaci (soprattutto in caso di reazione idiosincrasica), leucemie acute, sindromi
mielodisplastiche e linfomi, metastasi da tumori solidi. Quindi la linfoadenopatia pu
avere origine neoplastica e non neoplastica.