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Malattie del sangue

Tessuto liquido composto da una parte corpuscolata (circa 40-50%), costituita da eritrociti, leucociti e piastrine, e da una parte liquida (plasma, circa 50-60%) contenente acqua, proteine, lipidi, glucidi e sali minerali. Il sangue coagula quando esce allesterno per trasformazione del fibrinogeno in fibrina che forma un reticolo in cui restano intrappolati globuli rossi e piastrine. Se dal sangue coagulato si rimuove il coagulo rimane il siero, simile al plasma ma mancante di fibrinogeno e di altri fattori della coagulazione. Le cellule costituiscono la cosiddetta parte corpuscolata del sangue. La quota percentuale delle cellule espressa da un parametro detto Ematocrito (Ht). Eritrociti (globuli rossi, emazie): trasporto dellossigeno, Leucociti (globuli bianchi): funzioni difensive ed immunitarie, Piastrine (trombociti): emostasi. Mielopoiesi: produzione delle cellule del sangue. Organi mielopoietici: Midollo osseo, fegato e milza. Eritrociti o globuli rossi: ciclo vitale: 120 giorni, Granulociti o globuli bianchi: ciclo vitale: da alcune ore ad alcuni giorni Trombociti o piastrine: ciclo vitale: 10 giorni. Eritropoiesi: I reticolociti sono eritrociti giovani. Eritrociti: cellule rotonde a disco biconcavo, Numero: in media 4-5,5 milioni/mm3. Contenuto Hb ematico: 12-18 g% a seconda del sesso (F 12-16, M 14-18). Leucociti: 4000-10000/mm3 (o /microL). Si distinguono in: granulociti (neutrofili, eosinofili, basofili), linfociti, monociti. Leucocitosi: aumento dei leucociti oltre 10000. Leucopenia: riduzione dei leucociti sotto 4000 Piastrine: 150.000-450.000/mm3 (o /microL). Svolgono una funzione nei processi dellemostasi. I reticolociti sono giovani globuli rossi.

Profilo ematologico di base:


1. Concentrazione leucocitaria (WBC), 2. Concentrazione eritrocitaria (RBC), 3. Concentrazione piastrinica (PLT), 4. Concentrazione emoglobinica (Hb) g/dL, 5. Ematocrito (Hct) %. 6. Volume corpuscolare medio (MCV), 7. Contenuto emoglobinico corpuscolare medio (MCH), 8. Indice di anisocromia eritrocitaria (HDW), 9. Indice di immaturit reticolocitaria (IRF), 10. Volume reticolocitario medio (MCVr), 11. Concentrazione emoglobinica reticolocitaria (CHr), 12. Volume piastrinico medio (MPV), 13. Indice di anisocitosi piastrinica (PDW), 14. Piastrinocrito (PCT), 15. Percentuale di grandi piastrine (P-LCR).

Manifestazioni cliniche delle malattie ematologiche (legate alla scarsa o eccessiva produzione o alla scarsa funzione delle cellule ematiche):
Poliglobulia: sangue grosso con disturbi di circolo. Anemia: pallore, astenia, palpitazioni, fino a ischemia dorgano. Leucocitosi: spesso disfunzionanti con infezioni, raro alterazioni microcircolo. Leucopenia: spesso con disfunzione leucociti: infezioni. Piastrinosi (o trombocitosi): trombosi. Piastrinopenia (o trombocitopenia): emorragia. Piastrinopatia: emorragia.

Diagnostica:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Emocromo con formula, Reticolociti, Transferrinemia satura (sideremia) ed insatura, Ferritinemia, Bilirubinemia, Elettroforesi proteica, Vitamina B12 ed acido folico, Test di Coombs, LDH, Ig sieriche, Aspirato midollare e biopsia osteomidollare,

12. Ecotomografia addominale, 13. Rx torace, 14. Tc torace ed addome.

Metabolismo del ferro:


Sideremia: equivale al ferro plasmatico circolante legato alla transferrina. Transferrina: una betaglobulina che ha la funzione di veicolare il ferro nel plasma. Normalmente solo il 35-50% legata al ferro. E misurata in laboratorio la quota insatura. Ferritina: una proteina cellulare che trattiene il ferro come deposito impedendo ad esso di avere effetti tossici. E presente nel siero in quantit minime e la sua concentrazione espressione dei depositi tissutali di ferro.

Anemia:
riduzione della concentrazione dellemoglobina nel sangue con conseguente riduzione del trasporto di ossigeno ai tessuti. Diagnosi con: Emoglobina (Hb) o Ematocrito (Hct), (Conta-concentrazione GR). Caratterizzazione con: Volume globulare medio (MCV), Contenuto corpuscolare medio di Hb (MCH), Concentrazione corpuscolare media di Hb (MCHC), Conta/concentrazione GR e altri esami, Conta reticolo citi. Tipi di anemie: 1. Anemie da ridotta produzione, 2. Anemie da eccessiva perdita (anemie post-emorragiche), 3. Anemie da eccessiva distruzione (anemie emolitiche).

1 Anemie da ridotta produzione Anemia sideropenia


Clinica: Pallore, astenia, malessere generale, facile esauribilit, palpitazioni, dispnea. Laboratorio: Anemia ipocromica-microcitica (riduzione eritrociti, Hb, MCH, MCHC, MCV) anisocitosi, poichilocitosi, riduzione reticolo citi, Riduzione sideremia e ferritinemia, ed aumento transferrina insatura.

Anemia perniciosa
Etiologia: avitaminosi B12 dovuta a carenza di fattore intrinseco per gastrite atrofica autoimmune. Sintomatologia: Pallore con sfumatura giallognola, Disturbi a carico della lingua (glossite), Disturbi a carico dellapparato digerente (anoressia, nausea, vomito, dolori addominali), Disturbi cardiovascolari, Disturbi del sistema nervoso (degenerazione cellule midollo spinale). Laboratorio: Anemia macrocitica e megaloblastica (normocromica o ipocromica), Riduzione eritrociti, Hb, aumento MCV e MCH, Riduzione reticolo citi, Leucopenia e piastrinopenia, Riduzione Vit B12 sierica.

Anemia da difetto di acido folico


Etiologia: Deficit dietetico, aumentato fabbisogno (infanzia, gravidanza, allattamento, emodialisi etc), malassorbimento intestinale, farmaci. Quadro simile allanemia perniciosa ma meno accentuato laumento del MCV.

2 Anemie post-emorragiche
Etiologia: Traumi (lesioni viscerali (fegato, milza), lesioni dei vasi periferici), Interventi chirurgici, Rottura di varici esofagee, Lesioni ulcerose o neoplasie del tratto gastroenterico, Gravidanza extrauterina, Sindromi emorragiche. Clinica: La sintomatologia compare quando la perdita superiore a 700-800 ml, Sintomi da carenza di emoglobina e da riduzione della massa circolante (ipovolemia), Quadro clinico dello shock ipovolemico (ipotensione arteriosa, tachicardia con polso piccolo e molle, pallore, sudorazione. Laboratorio: In fase iniziale normalit del quadro emocromocitometrico, Successivamente: anemia normocromica normocitica (riduzione eritrociti, Hb e Hct; normali MCV e MCHC).

3 Anemie emolitiche
Dovute ad eccessiva distruzione di globuli rossi (Da cause intraglobulari, Da cause extraglobulari). 1. Da cause intraglobulari: Alterazioni della membrana eritrocitaria (sferocitosi congenita), Emoglobinopatie, Deficienze enzimatiche. 2. Da cause extraglobulari: Patogenesi immunologica, Patogenesi non immunologica. Clinica: Ittero, alterazioni cromiche delle urine e delle feci, splenomegalia, Segni generali delle anemie, Sintomatologia in caso di crisi emolitica acuta (febbre, dolori addominali e lombari, segni di anemia acuta). Laboratorio: Aumento bilirubina indiretta (non coniugata) nel plasma, Aumento urobilinogeno (non bilirubina!) nelle urine, Aumento bilinogeno fecale: feci iperboliche, Reticolocitosi, Riduzione aptoglobina circolante, Aumento dellLDH, Possibile emoglobinuria , Riduzione vita media eritrocitaria. Anemia sferocitica ereditaria: Anemia emolitica legata alla distruzione dei globuli rossi che presentano una alterazione della membrana cellulare che abnormemente permeabile al sodio con conseguente rigonfiamento cellulare.

Emoglobinopatie: Deficit di sintesi di una emoglobina normale (Talassemie), Presenza di Emoglobine patologiche (HbS), Associazione delle due condizioni. Eme (frazione contenente ferro), Globina (frazione proteica) costituita da quattro catene polipeptidiche uguali a due a due. Si conoscono quattro tipi di catene: a, b, g, d. Deficit di sintesi di una catena (es talassemie), Sintesi di emoglobine patologiche (es drepanocitosi).

Talassemie:

Malattie ereditarie a trasmissione autosomica dominante caratterizzate da deficit di sintesi una catena emoglobinica (a e b talassemie), Ne deriva deficit di emoglobina HbA1, aumento di HbF e HbA2. Talassemia maior (morbo di Cooley): Forma omozigote; la forma pi grave e spesso ad esito letale. Clinica: Colorito pallido o subitterico, splenomegalia, cardiomegalia, facies mongoloide, ritardo dello sviluppo corporeo. Laboratorio: anemia grave (Hb, 5-6 g%), microcitosi, anisopoichilocitosi, aumento dei reticolo citi, aumento HbF e HbA2 con riduzione HbA1, aumento bilirubinemia indiretta e sideremia, urobilinuria e feci iperboliche; cranio a spazzola allrx. Terapia: trasfusioni, splenectomia, trapianto di midollo osseo. Talassemia minor (anemia microcitica costituzionale): Forma eterozigote, meno grave della forma omozigote, Clinica: Lieve anemia, aspetto mongoloide, lieve splenomegalia, Laboratorio: Reperti analoghi alla forma maior, ma meno spiccati. Prognosi Buona, Terapia Non necessaria.. Talassiemia minima (trait talassemico): Forma eterozigote lieve. I pazienti sono solo portatori dellanomalia, ma senza segni clinici. Laboratorio: Aumento HbF e HbA2.

Anemia drepanocitica (anemia a cellule falciformi):


Generalit: Anemia emolitica congenita che si trasmette con carattere autosomico dominante, dovuta alla presenza della HbS che provoca una caratteristica deformazione a falce delle emazie. In condizioni di ipossia lHbs diviene meno solubile e precipita, alterando la forma del globulo rosso (forma a falce). La falcizzazione delle emazie provoca una maggiore fragilit dei globuli rossi con conseguente minor sopravvivenza eritrocitaria. Soltanto i soggetti omozigoti presentano manifestazioni cliniche, mentre gli eterozigoti sono asintomatici o con sintomi lievi. Clinica: I sintomi iniziano nel primo-secondo decennio di vita. Anemia, splenomegalia, sindromi da occlusione vascolare (infarti splenici ed intestinali, fenomeni trombotici a carico dellencefalo, ematuria, necrosi asettica delle ossa, ulcerazioni cutanee degli arti inferiori), alterazioni scheletriche, deficit di sviluppo corporeo. Crisi falciformi: caratterizzate da crisi emolitiche o crisi dolorose (soprattutto addominali) per fenomeni occlusivi vascolari. Laboratorio: Anemia, aniso-poichilocitosi, aumento dei reticolociti. Visualizzazione delle emazie falciformi con opportune tecniche. Presenza nella elettroforesi dellHb, di elevate quantit di HbS (80-95% negli omozigoti). Prognosi: Sfavorevole nelle forme omozigoti (decesso entro i 40 anni) per lo pi per anemia acuta, complicanze vascolari o cardiache, infezioni intercorrenti. Terapia con trasfusioni.

Anemie emolitiche da deficit enzimatici:


Generalit. Sono anemie dovute a deficit congeniti di enzimi eritrocitari. Il difetto eritrocitario di regola non in grado da solo di indurre emolisi, che compare in seguito allazione di fattori esterni, quali assunzione di farmaci od ingestione di vegetali. La pi importante e frequente fra queste anemie quella dovuta a deficit di glucosio-6-fosfato-deidrogenasi (G6PD). E una malattia che si trasmette con meccanismo dominante intermedio legato al sesso (cromosoma X) che si manifesta pienamente nel maschio e nella femmina omozigote, ed in forma lieve nella femmina eterozigote. In Italia la forma di deficit di G6PD prende il nome di favismo. Clinica: Crisi emolitica in seguito alla ingestione di sostanze contenute nelle fave ma anche di vari farmaci. Colpisce soggetti sardi o dellItalia meridionale. La crisi ittero-emoglobinurica caratterizzata da febbre, brivido, cefalea, nausea e vomito, subittero, urine da color marsala a rosso-nerastro. Laboratorio: Dopo la crisi, iperbilirubinemia, anemia, emoglobinuria. Riduzione della G6PD eritrocitaria.

Anemie emolitiche da cause extraglobulari a patogenesi non immunologica:


1. 2. 3. 4.
Agenti infettivi: malaria. Agenti chimici: intossicazione cronica da piombo (saturnismo), derivati del fenolo e del benzolo. Ustioni: alterazione delle emazie per effetto del calore. Veleni animali.

Anemie emolitiche da cause extraglobulari a patogenesi immunologica:


1. 2. 3. 4. Anemie emolitiche acquisite dovute alla formazione di anticorpi che provocano la distruzione delle emazie. Anemie emolitiche farmaco-allergiche. Anemie emolitiche autoimmuni. Anemie emolitiche isoimmuni.

Anemie emolitiche farmaco-allergiche: generalit: Gli anticorpi sono diretti contro un farmaco adeso alla superficie delle emazie. Etiologia: La causa pi frequente la penicillina. Altri farmaci: antibiotici, analgesici ed antireumatici non steroidei, sulfamidici, chinino e chinidina, PAS, isoniazide etc. Clinica: Crisi emolitica acuta con grave deglobulizzazione. Anemie emolitiche autoimmuni: Sono dovute alla produzione di autoanticorpi contro le proprie emazie.

Etiologia: Forme idiopatiche e secondarie ad eventi diversi: infezioni virali (mononucleosi infettiva, polmoniti da micoplasma), malattie autoimmuni (LES), neoplasie (leucemie). Sintomatologia: Anemia, iperbilirubinemia, splenomegalia. Laboratorio: Presenza di anticorpi contro le emazie, liberi od adesi agli eritrociti (Test di Coombs diretto positivo) Decorso acuto o cronico. Anemie emolitiche isoimmuni: Sono dovute allazione di isoanticorpi diretti contro antigeni eritrocitari della stessa specie: Malattia emolitica del neonato (Eritroblastosi fetale). Patogenesi: padre Rh (D)+ e madre Rh (D)-; figlio Rh (D) +. Lantigene fetale Rh (D) se viene a contatto con il sangue materno provoca la produzione di anticorpi anti-Rh (D) nella madre. Questi anticorpi passano attraverso la placenta nel sangue fetale provocando lisi delle emazie. La malattia si manifesta di regola alla seconda gravidanza.

Malattia emolitica del neonato (Eritroblastosi fetale): Tre forme:


1. Anemia emolitica dei neonati: la forma pi lieve. Lanemia compare dopo 4-7 giorni dalla nascita e scompare
gradualmente in alcuni mesi. Non c ittero, frequenti epatosplenomegalia. Prognosi buona.

2. Ittero grave dei neonati: compare entro 24 ore dalla nascita ed aumenta rapidamente di intensit. Presenti 3.
epatosplenomegalia, anemia e talora sintomi neurologici. Idrope fetale: la forma pi grave (30% dei casi). Edema esteso a tutto il corpo con enorme epatosplenomegalia. Sempre letale.

Prognosi dellEritroblastosi: epoca di comparsa dellittero, contenuto in Hb del sangue del cordone ombelicale, entit della reticolocitosi, entit delleritroblastemia, titolo isoanticorpi nel sangue materno. Terapia: Exsanguino-trasfusione. Deve essere praticata entro le prime 24 ore. Elimina gli isoanticorpi materni e leccesso di bilirubina. Prevenzione: Somministrazione di immunoglobuline umane anti-D alle madri che presentino rischio di iso-immunizzazione subito dopo il parto con lo scopo di eliminare le emazie fetali Rh(D)+ presenti nel circolo materno prima che inducano la comparsa di isoanticorpi.

Mielopatie involutive
Malattie a diversa etiologia caratterizzate da una insufficienza midollare di tipo globale o di tipo selettivo. Tre possibili quadri: 1. Midollo povero di cellule parenchimali (midollo ipo- od aplastico), 2. Midollo con normale cellularit ma con prevalenza di cellule immature, 3. Midollo con sostituzione del parenchima emopoietico con tessuto fibroso od osseo. Aplasie ed ipoplasie midollari acquisite globali: Etiologia: Idiopatiche o secondarie (radiazioni ionizzanti, farmaci, sostanze chimiche, neoplasie etc.). Clinica: Forme acute: anemia grave, emorragie, lesioni ulcero-necrotiche delle mucose. Forme croniche: prevalgono i disturbi legati allanemia. Aplasie ed ipoplasie midollari acquisite parziali: La forma pi importante lagranulocitosi. Etiologia: E in genere dovuta a farmaci: chemioterapici antineoplastici, antiflogistici non steroidei. Clinica. Esordio improvviso. Febbre elevata che insorge con brivido. Lesioni ulcero-necrotiche soprattutto nel cavo orale. Laboratorio: Leucopenia con granulocitopenia (< 1000) con assenza quasi completa dei neutrofili. Decorso e prognosi fulminante. Terapia: Eliminazione del farmaco responsabile.

Leucemie
Malattie neoplastiche caratterizzate da proliferazione maligna delle cellule emopoietiche nel midollo osseo e/o in altri organi, con comparsa nel sangue periferico di elementi immaturi ed atipici. Classificazione: A seconda dello stipite cellulare (Leucemie linfoidi o linfoblastiche, Leucemie non linfoidi dette anche mieloidi), A seconda della compromissione dei processi di divisione e differenziazione cellulare (Leucemie croniche: processi di divisione e differenziazione subnormali, con presenza di cellule non molto immature e con minori atipie cellulari; Leucemie acute: processi di divisione e differenziazione fortemente compromessi, con cellule fortemente immature e atipiche, con inizio drammatico e decorso rapido). Caratteristiche leucemie acute: 1) comparsa in circolo di cellule fortemente immature ed atipiche associate con forme mature ed assenza delle forme intermedie; 2) quadro clinico grave di tipo settico, con febbre ed emorragie; 3) infiltrazione diffusa di tutti gli organi e tessuti, soprattutto del midollo osseo con grave insufficienza emopoietica; 4) decorso acuto rapidamente fatale. Classificazione leucemie acute: 1) Leucemie linfoblastiche, nella quale la quasi totalit degli elementi cellulari del sangue periferico costituito da linfoblasti,

2) Leucemie non linfoblastiche, suddivisibili in leucemie mieloblastiche, promielocitiche, monoblastiche, eritroleucemie, a cellule indifferenziate. Clinica: Colpiscono linfanzia e let avanzata. Iniziano in modo brusco con: febbre elevata, talora di tipo settico, astenia grave, pallore, emorragie cutanee (petecchie, ecchimosi etc) e mucose (epistassi, gengivorragie), ematuria, ematemesi, melena, emoftoe etc. lesioni necrotico-emorragiche dellorofaringe. Laboratorio: Elementi immaturi della serie bianca, di aspetto monomorfo e fortemente atipici. Piccola percentuale di forme mature ed assenza di forme intermedie. Riduzione spiccata degli eritrociti e delle piastrine. Midollo osseo: sostituito quasi completamente da cellule simili a quelle circolanti. Leucemie mieloidi croniche: Generalit: Colpisce prevalentemente soggetti adulti. Inizia con sintomatologia subdola (astenia, febbricola etc) e disturbi legati alla splenomegalia. Clinica: Splenomegalia, spesso di notevoli dimensioni, epatomegalia, spiccata dolenzia ossea alla pressione sullo sterno, febbre, disturbi neurologici centrali e periferici. Possono essere presenti tumefazioni linfonodali, emorragie, alterazioni ossee. Laboratorio: Aumento del numero dei leucociti (fino a 100.000-300.000) costituiti quasi esclusivamente da cellule della linea mieloide, in gran prevalenza granulociti maturi (50-70%) e forme non molto immature (mielociti, metamielociti). Laboratorio: Midollo osseo: prevalenza della serie granuloblastica rispetto a quella eritroblastica con prevalenza delle forme pi mature. Nella milza trasformazione mieloide del tessuto splenico. Presenza di un cromosoma abnorme detto Philadelphia. Decorso progressivo con successivi miglioramenti ed aggravamenti. Prognosi infausta a lungo termine. Terapia con Radioterapia: irradiazione della milza. Leucemia linfatica cronica: Generalit: Malattia linfoproliferativa dei linfociti B. Soggetti di sesso maschile di et > 50 anni. Inizia in modo subdolo e la diagnosi spesso tardiva e casuale. Clinica: Tumefazioni linfonodali, di consistenza parenchimatosa, superficie liscia, non dolenti, mobili fra loro e sui piani sotto- e sovrastanti. Stazioni pi frequentemente colpite: laterocervicali, ascellari, sottomandibolari, inguinali. Pi raro linteressamento dei linfonodi profondi. Infiltrazione delle ghiandole lacrimali e salivari. Laboratorio: Aumento leucociti (20.000-100.000) con prevalenza di linfociti nella formula (fino 98-99%). Progressiva riduzione delle piastrine ed eritrociti (ANEMIA E PIASTRINOPENIA COME INDICI PROGNOSTICI NEGATIVI), Midollo osseo: infiltrazione linfocitaria (70-90%). Linfonodi: alterazione della normale struttura con conservazione della capsula linfonodale. Terapia: Radiante (irradiazione della milza). Malattie mieloproliferative croniche: leucemia mieloide cronica (iperproduzione granulociti), mielofibrosi con metaplasia mieloide (iperproduzione granulociti), policitemia vera (iperproduzione gr, gb, piastrine), trombocitemia essenziale (iperproduzione di piastrine). Policitemia vera: malattia mieloproliferativa ad eziologia ignota che colpisce di regola adulti di sesso maschile. Laumento della massa eritrocitaria induce un aumento della viscosit ematica con rallentamento della velocit di circolo. Questo fattore, insieme al frequente aumento delle piastrine, causa di fenomeni trombotici. Aumento della massa eritrocitaria per iperproduzione: aumento progressivo Hb fino a valore > 20 g/dl e Ht fino a > 60%; spesso anche piastrinosi e lieve leucocitosi con neutrofilia. No cellule immature circolanti. Cellularit midollare aumentata. Nella fasi avanzate tendenza a fibrosi midollare con riduzione cellularit. Sintomi e segni: vertigini, cefalea, dispnea da sforzo, rossore cutaneo, ipertensione, infarto ictus, tvp. Sopravvivenza media 19 anni. Causa di morte pi frequente: complicanze vascolari. Policitemia e Poliglobulie secondarie: Poliglobulia (eritrocitosi): aumento del numero di globuli rossi (> 6.5 milioni nelluomo e > di 6 milioni nella donna) e soprattutto dellemoglobina (> 18 g/dl). Le poliglobulie secondarie sono per lo pi dovute ad ipossiemia cronica con conseguente aumento della eritropoietina. Si trova nelle malattie respiratorie croniche ipossiche (BPCO, fibrosi polmonari), nelle cardiopatie congenite. Possibile la iperproduzione di eritropoietina da parte di neoplasie o per altre malattie. Trombocitemia essenziale: alterazioni cromosomiche molto rare. Nel sangue piastrine > 600000/ul. Quasi mai cellule immature circolanti. Midollo osseo normo-ipercellulare, con netto aumento dei megacariociti. Sintomi: spesso pz asintomatico, a volte alterazioni del microcircolo (vertigini, cefalea e parestesie alle estremit). Complicanze vascolari trombotiche (infarto e ictus). Sopravvivenza mediana 20 anni. Mielofibrosi con metaplasia mieloide: espansione progenitori mieloidi e megacariocitari, emopoiesi extra midollare (milza e fegato), megacariocitopoiesi inefficace e lisi intramidollare di megacariociti Liberazione fattori di crescita progressiva fibrosi midollare e aumento emopoiesi extra midollare. Fase iniziale: frequente leucocitosi, rara piastrinosi; Hb normale o lievemente ridotta; splenomegalia lieve/moderata; pz asintomatico; rari sintomi infiammatori. Fase avanzata: anemia, piastrinopenia, leucopenia, splenomegalia imponente, complicanze infettive ed emorragiche. Diagnosi con esame dello striscio di sangue periferico, aspirato midollare, biopsia ossea. Sopravvivenza mediana 4-5 anni (2-3 anni se c anemia). Sindromi mielodisplastiche

Generalit. Gruppo eterogeneo di malattie che hanno in comune la displasia emopoietica cio un difetto maturativo e proliferativo delle cellule midollari che comporta la morte intramidollare di un numero variabile di precursori delle cellule ematiche (mielopoiesi inefficace). Sono considerate malattie leucemiche a minore malignit. Clinica: Anemia, il pi delle volte macrocitica. Midollo osseo: abbondanti eritroblasti con varie anomalie e blocco maturativo; presente emolisi intramidollare. Possibile presenza di piastrinopenia e granulocitopenia. Diagnosi: Ecografia addominale (splenomegalia). Dosaggio Vit B12 ed acido folico (diagnosi differenziale con anemie perniciose). Decorso: Cronico. Possibile evoluzione in leucemia acuta.

Linfomi
Malattie neoplastiche dei tessuti emopoietici con localizzazione prevalente nei linfonodi o in tessuti particolarmente ricchi di tessuto linfoide. Si distinguono in Linfoma di Hodgkin e Linfomi non-Hodgkin. Linfoma di Hodgkin: Malattia neoplastica primitiva del tessuto linforeticolare, caratterizzata da una estesa gamma di alterazioni istopatologiche, tra cui sono patognomoniche la profonda atipia delle cellule istiocitarie e la presenza di cellule giganti di ReedSternberg. Si riscontra in tutte le et con prevalenza della et media e delladolescenza. Classificazione: Sulla base del quadro istologico si distinguono quattro forme: predominanza linfocitaria, sclero-nodulare, cellularit mista, deplezione linfocitaria. Clinica: Inizio subdolo: tumefazione linfonodale (laterocervicale o sopraclaveare) o sintomi generali (febbre irregolare, prurito, astenia). Sintomatologia classica: Tumefazione linfonale unica cui seguono a distanza di tempo variabile la comparsa di altre tumefazioni: linfonodi superficiali (90%), mediastinici (70%), retroperitoneali (50%). Febbre ondulante, con periodi febbrili ed altri completamente apiretici. Prurito, sudorazioni notturne, Splenomegalia (50%) e talora epatomegalia, Possibile infiltrazione di altri organi (ossa, polmone, sistema nervoso, apparato digerente). Diagnosi: Esami ematochimici: modesta leucocitosi, Aumento di VES, ferritinemia, cupremia (rame), a2-globuline. Anemia normocromica, normocitica. Biopsia linfonodale: quadro caratteristico di linfoma di Hodgkin. Biopsia osteomidollare: possibile invasione midollare. Decorso irregolare con riattivazioni e remissioni. Tendenza alla diffusione specialmente per alcuni tipi istologici. Prognosi infausta in assenza di chemioterapia, altrimenti sopravvivenza > 80% a dieci anni. Linfomi non-Hodgkin: Forme molto diverse per istotipo, grado di differenziazione, distribuzione, quadro clinico e prognosi. Frequenti nellinfanzia e nella senescenza. Possibile relazione con infezioni virali. Possibile relazione con riduzione della funzione immunitaria. Possibili alterazioni cromosomiche (trisomie, traslocazioni). Minore frequenza di sintomi generali, Pi frequente linteressamento extra-linfonodale. Interessamento linfonodale frequentemente invasivo e distruttivo. Si distinguono: linfomi T e linfomi B. Linfomi T: Micosi fungoide, sindrome di Szary, linfoma a linfociti convoluti. Linfomi B: Linfomi centrofollicolari: invasione della capsula e dei tessuti circostanti); Linfoma di Burkitt: Correlato con il virus Epstein-Barr. Localizzazione mascellare o mandibolare, orbitale, rene, sistema nervoso. Evoluzione rapidamente fatale, grande sensibilit alla chemioterapia.

Gammopatie monoclonali (discrasie plasmacellulari).


Malattie caratterizzate dalla proliferazione di un solo clone di cellule immunocompetenti (linfociti/plasmacellule) che provoca un marcato incremento omogeneo di una sola classe di immunoglobuline. Plasmocitoma: Proliferazione neoplastica delle plasmacellule con prevalente compromissione del midollo osseo e dello scheletro, con iperproduzione di una classe di immunoglobuline. Prevalente in soggetti di sesso maschile di et avanzata. Clinica: Dolori ossei spontanei, fratture spontanee, aumentata suscettibilit alle infezioni, segni generali (febbre, astenia). Dolorabilit alla pressione sulle ossa (specialmente rachide, costole, bacini, cranio). Compromissione renale, manifestazioni neurologiche. Quadri clinici : Possibili diverse varianti cliniche: plasmocitoma multiplo, plasmocitoma solitario, leucemia plasma cellulare. Sulla base della componente monoclonale: plasmocitomi IgG, IgA, IgD, IgE, plasmocitomi micromolecolari, plasmocitomi non secernenti. Laboratorio: > protidemia totale e g-globuline, < albumine; Anemia, leucopenia, piastrinopenia, > VES, calcemia, fosforemia, uricoemia; alterazioni della funzionalit renale. Midollo osseo: presenza di plasmacellule in quantit elevata. Diagnosi: Rx ossa: lacune erosive diffuse alle ossa. Prognosi: Infausta, Decesso per complicanze infettive od insufficienza renale. Sopravvivenza media: 3 anni. Terapia: Chemioterapia. Crioglobulinemie: Malattia caratterizzata dalla presenza in circolo di crioglobuline, cio di immunoglobuline, che precipitano quando il siero esposto al freddo, inducendo una reazione flogistica ed un quadro di tipo vasculitico. Clinica: Crioglobulinemie di tipo I, (una sola immunoglobulina monoclonale, il pi spesso IgM); si trovano in corso di gammopatie monoclonali, linfomi, leucemia linfatica cronica. Crioglobulinemia di tipo II, costituita da un anticorpo monoclonale contro le gamma globuline; si trova in corso di gammopatie monoclonali, artrite reumatoide, epatite cronica attiva etc. Quadro clinico di porpora, artrite, glomerulonefrite. Crioglobulinemie miste, associate a malattie autoimmuni od infettive; costituita da IgM policlonali dirette contro le IgG seriche. Quadro di malattia da immunocomplessi.

Trapianto di midollo Indicazioni: anemie aplastiche ed emopatie maligne (leucemie, linfomi, mieloma). Metodica: trattamento con dosi sovramassimali di antineoplastici o di radiazioni ionizzanti con distruzione di tutte le cellule midollari. Successivamente, reinfusione di cellule di midollo osseo. Il midollo trapiantato pu essere prelevato dallo stesso paziente (trapianto autologo) o da un parente (trapianto allogenico). Prelievo: in anestesia generale con aspirazioni multiple dalla creste iliache e dallo sterno. Conservazione al freddo. Il paziente deve stare in camera sterile isolata con controllo dei rischi infettivi, emorragici ed anemici.

Malattie emorragiche
Processi morbosi caratterizzati da facilit alle emorragie per alterazioni, congenite od acquisite, dei normali meccanismi emostatici. Emostasi, Fase vascolare, Fase piastrinica, Fase plasmatica, Fase di formazione della tromboplastina, Fase di formazione della trombina, Fase di formazione della fibrina, Fase di retrazione del coagulo. danno vascolare con esposizione del subendotelio (fattore tissutale-TF- e Fattore von Willebrand- vWF-), adesione piastrinica mediata dal vWF al vaso, aggregazione delle piastrine fra di loro mediata dal fibrinogeno, attivazione dei fattori della coagulazione (TF+ VIIa), formazione della trombina che trasforma il fibrinogeno in fibrina, stabilizzazione del trombo mediata dalle piastrine e dalla fibrina, risoluzione del trombo.

Malattie emorragiche da difetti piastrinici


Trombocitopenie: Sindromi caratterizzate da una conta piastrinica inferiore alla norma (< 140000/ul). Si possono accompagnare a manifestazioni emorragiche solo per riduzioni pi marcate (<50000) o per fattori proemorragici concomitanti. Meccanismo: da ridotta produzione (ipoplasia midollare o alterata piastrinopoiesi), da aumentata distruzione (forme immunologiche e non immunologiche), da alterata distribuzione della massa piastrinica. Etiologia: In gran parte dei casi immunologica. Farmaco-allergiche (antibiotici, FANS, sulfamidici, chinino e chinidina), autoimmuni (connettiviti), isoimmuni (neonatali o post-trasfusionali). Forme non immunologiche (aplasie midollari, infezioni, emopatie, consumo). Clinica: Prevalenza di emorragie cutaneo-mucose: petecchie, ecchimosi, emorragie gengivali, nasali, uterine, ma anche viscerali e cerebrali seppur pi raramente. Laboratorio: Piastrinopenia e allungamento del tempo di sanguinamento. Prognosi: In genere buona. Rischio di gravi emorragie.

PIASTRINE (IMPORTANZA DEL CONTEGGIO ACCURATO):


CONTEGGIO ELEVATO DI PIASTRINEMonitoraggio della terapia in pazienti con trombocitosi. CONTEGGIO BASSO DI PIASTRINE necessit di trasfusione, controllo prima e dopo la chemioterapia, presenza di trombocitopenia idiopatica immune e non immune, monitoraggio della ripresa midollare dopo trapianto. Malattia di von Willebrand Diatesi emorragica ereditaria dovuta a carenza o anomalia qualitativa del fattore von Willebrand (difetto dellemostasi). 3 tipi: tipo 1 e 3 difetto quantitativo parziale o totale del FVW, tipo 2 difetto qualitativo. Nei casi pi gravi, diminuzione marcata livelli FVIII (difetto coagulativo). Tipo 3 (recessivo): emorragie articolari, meno frequenti dell emofilia. Tipo 2: raramente, emorragie gastroenteriche (angiodisplasia), di difficile controllo.

Malattie emorragiche da difetti dei fattori plasmatici


Emofilia A:
Malattia emorragica ereditaria che si trasmette con meccanismo recessivo legato al sesso dovuta a deficienza del fattore VIII, ovvero a sintesi di fattore VIII inattivo. Clinica: Emorragie infrenabili spontanee o traumatiche. Si manifesta dopo i 2 anni in occasione dei primi traumi. La gravit delle emorragie in relazione al deficit di fattore VIII: se assente, gravi emorragie anche per traumi insignificanti; se > 10% emorragie per traumi pi intensi. Sede delle emorragie: mucose (epistassi, gengivorragie), cutanee (ferite), ematomi sottocutanei, intramuscolari, emartri (ginocchia, gomiti, caviglie etc) che esitano in anchilosi, deformazione ed impotenza funzionale. Laboratorio: Prolungamento del PTT e Carenza di fattore VIII. Terapia: Concentrati di fattore VIII.

Emofilia B:
Malattia emorragica ereditaria legata al sesso, trasmessa con meccanismo recessivo dovuta a deficit di fattore IX. Pi rara e meno grave dellemofilia A. Quadro clinico simile allemofilia A.

Coagulazione intravascolare disseminata (CID)


Sindrome dovuta a massiva attivazione della coagulazione allinterno dei vasi con conseguente consumo dei fattori della coagulazione e delle piastrine e possibili emorragie.

Etiologia: Sepsi (azione delle endotossine), complicanze del parto, malattie da immunocomplessi (LES), shock, neoplasie, ustioni etc. Laboratorio: Riduzione delle piastrine e dei fattori della coagulazione (riduzione piastrine e fibrinogeno e allungamento APTT e PT) ed aumento dei prodotti di degradazione del fibrinogeno e della fibrina (DDimero). Terapia: Fondamentale la terapia della causa di CID. Trasfusione di plasma fresco, fibrinogeno, piastrine.