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I test diagnostici per le malattie emorragiche si dividono in due gruppi: quelli che
hanno lo scopo di valutare il rischio emorragico e quelli che hanno lo scopo di valutare
il rischio trombotico.
Adesso parliamo degli Esami che valutano il Rischio Emorragico.
Quando si eseguono questi test? Quando il paziente ha unemorragia o presenta una
complicanza emorragica dopo un intervento e quindi si vuole andare a stabile con
precisione la causa della sintomatologia in modo da fare una terapia adeguata. Oppure
sono test che vengono fatti prima di un intervento chirurgico o estrazione dentaria per
essere sicuri che il paziente non vada in contro a complicanze emorragiche.
Una cosa importante per il laboratorio che questi test della coagulazione devono
essere fatti rapidamente, non si pu aspettare 2-3 ore, perch molti fattori della
coagulazione sono termolabili per cui a volte vengono pazienti con alterazioni dei test
della coagulazione che sono in realt alterazioni false perch la provetta stata
lasciata molto tempo a temperatura ambiente. Quindi il laboratorio se non pu
eseguire immediatamente il test deve centrifugare il sangue, prelevare il plasma e
congelarlo per poi scongelarlo quando sar possibile effettuare il test.
I test di screening della coagulazione sono rappresentati da:
Se PT e APTT sono normali tutti i fattori della coagulazione, escluso solo il fattore XIII,
sono normali quindi inutile andare a dosare i fattori della coagulazione perch
sicuramente saranno tutti in quantit normale.
Rimane fuori il fattore XIII ma la carenza di fattore XIII rarissima e soprattutto
lanamnesi che ci fa venire il sospetto di una carenza di fattore XIII: i pz che hanno
carenza del fattore XIII hanno emorragie tardive perch il fattore XIII interviene dopo
che si formato il coagulo, nella fase di stabilizzazione del coagulo. Quindi si avr
unemorragia che si verifica dopo 24-48h la formazione del coagulo per esempio uno o
due giorni dopo un intervento chirurgico.
Per cui in base alla risposta del test di screening verranno dosati i singoli fattori.
Quindi se alla prova pratica vi capita un esame in cui c il PT normale ed il PTT
allungato voi dovrete scrivere: Il paziente presenta un allungamento isolato del PTT e
pertanto richiedo dosaggio dei fattori XII,XI,IX,VIII Se invece allungato solo il PT ed
il PTT normale voi dovrete scrivere: allungamento isolato del PT e quindi richiedo il
dosaggio del fattore VII
Quindi quando vedete un emocromo con piastrinopenia dovete scrivere quali sono le
cause di una possibile riduzione del numero di piastrine. Quindi quali accertamenti
si fanno? Si fa lagoaspirato midollare per vedere se c una alterazione a livello del
midollo con megacariociti ridotti o aumentati + si fa un esame obiettivo per vedere se
c splenomegalia + esami per vedere se c processo autoimmune.
La forma pi comune di piastrinopenia la cosiddetta PORPORA
TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA, idiopatica perch sebbene siano presenti Ig antipiastrine non conosciuta la causa precisa per cui si formano auto-anticorpi contro le
piastrine.
E un disordine autoimmune caratterizzato da una riduzione del numero delle piastrine
isolato e persistente ed dovuta alla formazione di autoanticorpi solitamente IgG che
vanno a legarsi alla glicoproteine della membrana piastrinica e queste piastrine legate
da questi anticorpi vengono distrutte soprattutto a livello splenico ed in parte anche a
livello epatico. Vi ricordo che la milza normale!!
Incidenza di 6 nuovi casi lanno ogni 100'000 persone nelladulto e 5 nuovi casi
lanno ogni 100'000 persone nel bambino. C una netta prevalenza dei soggetti di
sesso femminile con un rapporto F:M di 3:1.
Questo tipo di piastrinopenia pu avere un andamento Acuto o un andamento Cronico,
nei bambini in genere ha un andamento acuto.
Forma Acuta: Il bambino improvvisamente o perch ha assunto dei farmaci o perch
ha una sindrome influenzale, una malattia infettiva etc presenta una porpora quindi
delle manifestazioni emorragiche (vi ricordo che le manifestazioni emorragiche dovute
alla malattie piastriniche, sia piastrinopenia che piastrinopatia, sono un genere
cutanee: petecchie, ecchimosi e mucose: epistassi, gengivorragie ,ipermenorrea).
Quindi il bambino fa lemocromomo, presenta una grave piastrinopenia e di solito
questa piastrinopenia tende a risolversi da sola nel giro di 3 settimane 1 mese.
Quindi da noi spesso arrivano bambini anche con una piastrinopenia importante ma se
non hanno una sintomatologia emorragica importante non fanno nessun trattamento
perch questa situazione si sblocca da s nel giro di 3 settimane 1 mese a volte per
far risalire velocemente il numero di piastrine noi facciamo per via endovenosa le
Immunoglobuline, perch le Ig che vengono introdotte per via endovenosa si legano
agli anticorpi anti-piastine e quindi nel giro di pochissimi giorni le piastrine passano da
10'000 a 200'000 poi questa situazione dura in genere 2-3 settimane e se la situazione
si sbloccata le piastrine rimangono normali. Queste stesse Ig vengono utilizzate
quando un pz con una piastrinopenia autoimmune deve essere sottoposto con urgenza
ad un intervento chirurgico quindi si fanno le Ig e nel giro di 24-48h le piastrine si
normalizzano. Questo per evitare di somministrare i concentrati piastrinici, perch
primo si tratta comunque di una trasfusione sia perch se noi facciamo i concentrati
piastrinici questi non solo possono stimolare ulteriormente di autoanticorpi ma in
secondo luogo venendo essi aggrediti dagli anticorpi hanno una resa molto pi bassa e
quindi sono meno efficaci.
Forma Cronica: sono quelle forme che persistono per lungo tempo. Alcune hanno un
esordio acuto e poi si cronicizzano ma la maggioranza si tratta di pz che presentano
per anni una lieve piastrinopenia 40000-50'000 ed in genere questi pazienti non
Per cui la diagnosi va fatta rapidamente perch a volte basta un ritardo di qualche ora
per avere una prognosi infausta perch impossibile arrestare questo tipo di
patologia.
Vi dico prima in che cosa consiste:
DIC (disseminazione intravascolare disseminata) = in seguito all'interazione di varie
sostanze,per esempio dalle cellule tumorali si liberano delle sostanze che portano
all'attivazione della coagulazione, si attiva la cascata coagulativa Si forma una
grande quantit di trombina Questa trombina cosa fa? forma un coagulo, anzi pi
coaguli: i trombi! quindi si ha:
1. un insufficienza d organo importante perch questi trombi vanno ad
ostruire i vasi sanguigni,
2. la trombina che continua ad essere attiva, continuando a formare coaguli,
consuma per la formazione del coagulo sia le piastrine sia tutti i fattori della
coagulazione che intervengono nella formazione del coagulo: Per cui si ha una
grave sintomatologia emorragica.
Questo meccanismo cosi rapido che quando uno lo sospetta gi nella fase di
emorragia importante: (non che si vede prima che a fa la trombosi e poi fa
lemorragia).
Quindi esordisce come unemorragia grave!: il paziente fa' un intervento oppure ha
una neoplasia, improvvisamente sanguina con delle emorragie importanti, si fanno gli
esami di coagulazione e sono tutti alterati ovvero
visto nelle donne dopo un aborto in cui si attivano delle sostanze che attivano la
coagulazione.
Quindi si attiva la coagulazione e poi inizia il meccanismo della fibrinolisi. Lenzima
chiave della fibrinolisi la plasmina. Quindi una fibrinolisi secondaria a questa
attivazione della trombina, quindi una reazione alla ipercoagulabilit dovuta
all'azione trombinica.
Moltissime patologie e situazioni critiche possono dar luogo a una coagulazione
intravascolare disseminata.
Si pu verificare in qualsiasi situazione critica
Come si sospetta? La sospetto perch improvvisamente appare una sintomatologia
emorragica importantissima! Questa sintomatologia emorragica importante potrebbe
anche essere dovuta solo a una grave piastrinopenia per in quel caso facendo gli
esami di laboratorio noi vediamo che c' solo la piastrinopenia quindi solo i test di
laboratorio ci dicono che ci troviamo di fronte a una coagulazione
intravascolare disseminata.
Il prof ripete la patogenesi: avviene innanzitutto un deposito intravascolare di fibrina,
una trombosi dei vasi medi e piccoli, una insufficienza d organo. In pi questa
iperattivit trombinica porta ad un consumo delle piastrine e dei fattori della
coagulazione e quindi ad una grave complicanza emorragica.
Eziologia (qual il fattore scatenante il rilascio di tutte queste sostanze pro
coagulanti?)
Neoplasie
condizioni ostetriche
Emolisi
Danni endoteliali diffusi,per esempio nei pazienti con sepsi,con aborto e in alcune
infezioni batteriche.
l fibrinogeno sar ridotto perch la trombina come agisce? agisce sul fibrinogeno
trasformando il fibrinogeno in fibrina e quindi si avr una riduzione del fibrinogeno
L antitrombina sar ridotta perch se c' molta trombina l antitrombina agisce per
cercare di neutralizzare questo eccesso di trombina e quindi si consuma.
Una situazione analoga dal punto di vista dei dati di laboratorio la potete trovare nell
insufficienza epatica grave: perch il paziente che ha un insufficienza epatica ha un
difetto dei fattori della coagulazione e quindi avr il PT allungato , il PTT allungato e il
fibrinogeno ridotto, l antitrombina prodotta anche questa dal fegato ed ridotta,l
antitrombina prodotta anche questa dal fegato ed ridotta . La splenomegalia
sequestra le piastrine e quindi si ha una piastrinopenia.
Allora come si fa a fare la diagnosi differenziale? La diagnosi differenziale fatta dalla
clinica nel senso che il paziente che presenta una epatopatia ha una situazione di
alterazione di alterazione della coagulazione e riduzione delle piastrine che cronica e
che non molto importante.
Se invece un paziente improvvisamente presenta una sintomatologia emorragica
gravissima e facendo gli esami di laboratorio trovate una situazione del genere (in pi
sappiamo che il paziente di base non cirrotico) allora dovete sospettare una
coagulazione intravascolare disseminata, e bisogna intervenire immediatamente
altrimenti questa situazione tale per cui potete avere proprio zero dei fattori di
coagulazione, zero piastrine, zero fibrinogeno, e quindi emorragie fatali.
Per quello che riguarda la Terapia esula dal corso, se qualcuno poi interessato
possiamo poi approfondire l'argomento. Comunque vi dico che in genere la terapia si
fa cercando di dare
COAGULOPATIE
Con il termine di coagulopatia si intendono quelle situazioni cliniche caratterizzate da
una riduzione dei fattori della coagulazione.
le coagulopatie possono essere: congenite o acquisite.
A. LE COAGULOPATIE ACQUISITE piu importanti sono:
B. COAGULOPATIE CONGENITE
Lemofilia di tipo A che dovuta a una riduzione del fattore VIII della
coagulazione ed ha un incidenza di 1 su 5 mila.
l geni che come vi ho detto che codificano sia per il fattore ottavo che per il fattore
nono sono localizzati al livello del cromosoma X.
FORME CLINICHE: se ne individuano 3:
Guardate c' una grossa differenza tra la forma grave e anche la forma moderata,
perch a volte bastano piccole quantit di fattori ottavo in circolo e la sintomatologia
emorragica completamente diversa.
PRESENTAZIONE: I bambini emofilici, (emofilia congenita) hanno delle complicanze
emorragiche quando cominciano a deambulare; quindi a volte nellemofilia grave
abbiamo fatto la diagnosi quando il bambino aveva 1 o 2 anni. In questo caso non c
una sintomatologia mucosa come avviene nei difetti delle piastrine, ma c una
sintomatologia che interessa i muscoli (EMATOMI) e soprattutto un tipo di emorragia
tipico dellemofilia: lEMARTRO (raccolta di sangue allinterno dellarticolazione). Ora
non si sa perch i carenti dei fattori della coagulazione fanno degli emartri: il bambino
che comincia a camminare, presenter allora un gonfiore a livello del gomito e delle
ginocchia.
Ricordate che quando vedete insorgere un emartro, anche in un pz di et adulta
dovete sempre sospettare una patologia della coagulazione, infatti ci sono alcune
condizioni in cui si formano degli autoanticorpi diretti contro il fattore VIII: questa sar
unEMOFILIA ACQUISITA dovuta alla presenza di questi autoanticorpo.
Ne abbiamo visto uno in reparto recentemente con un emartro, ricoverato per
uninfezione, abbiamo dosato il PTT che risultava indosabile, poi abbiamo misurato il
fattore VIII = 0 Ricercando poi la presenza dellanticorpo anti fattore VIII questo
risultato positivo.
Ritornando allEMOFILIA, unalterazione congenita trasmessa con carattere
recessivo legato al cromosoma X, dovuta a una serie di mutazioni e alterazioni a
livello del FATTORE VIII (pi comune), per cui questo non viene sintetizzato
adeguatamente: avremo perci un PTT allungato e una riduzione del fattore VIII.
PROVA PRATICA
Pu capitare un emocromo con piastrinopenia e si deve scrivere: il pz presenta un
quadro di piastrinopenia, le cause sono le quattro dette prima, gli esami da fare.
Potrebbe anche capitare un foglio con i test di screening della coagulazione: se il PT
allungato si deve scrivere carenza del fattore VII congenita o acquisita; se il PTT
allungato bisogna richiedere il dosaggio del fattore XI, X, IX, VIII, pu esserci una
carenza congenita o acquisita.
Un pz pu presentare un PTT lungo acquisito: se fa terapia con eparina per via ev , se
presenta anticorpi contro i fattori della via intrinseca o antifosfolipidi ( LAC: Lupus Anti
Coagulant la cui presenza si manifesta con un evento trombotico)