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2006, Fondazione Ferrata Storti. Il contenuto di questa dispensa fornito a titolo gratuito dalla Fondazione Ferrata Storti.

Si
invitano le persone interessate a considerare la possibilit di una elargizione liberale alla FFS, c/c 33739, BRE, Pavia.
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Sommario

00. Programma del corso ................................................................................................... 4
01. Midollo osseo, cellule staminali e fattori di crescita emopoietici...................................5
02. Diagnostica ematologica..........................................................................................15
03. Definizione e classificazione delle anemie................................................................23
04. Aplasia midollare......................................................................................................28
05. Anemia da insufficienza renale cronica.....................................................................33
06. Anemia da malattia cronica ......................................................................................35
07. Anemia da carenza di ferro.......................................................................................38
08. Anemie megaloblastiche ..........................................................................................44
09. Sindromi talassemiche .............................................................................................48
10. Anemie emolitiche: classificazione e valutazione di laboratorio.................................59
11. Disordini della membrana eritrocitaria.......................................................................61
12. Deficit enzimatici eritrocitari ......................................................................................65
13. Emoglobinopatie ......................................................................................................67
14. Anemie emolitiche immunologiche ...........................................................................71
15. Emoglobinuria parossistica notturna.........................................................................78
16. Anemia emorragica ..................................................................................................82
17. Sovraccarico di ferro.................................................................................................84
18. Eritrocitosi e policitemia............................................................................................89
19. Trombocitemia essenziale........................................................................................94
20. Mielofibrosi idiopatica ...............................................................................................98
21. Leucemia mieloide cronica.....................................................................................102
22. Sindrome ipereosinofila.........................................................................................111
23. Sindromi mielodisplastiche.....................................................................................113
24. Leucemia mieloide acuta........................................................................................120
25. Leucemia linfatica (o linfoblastica) acuta ...............................................................131
26. Linfoma di Hodgkin.................................................................................................137
27. Linfomi non Hodgkin...............................................................................................145
28. Leucemia linfatica cronica (LLC) ed altre malattie linfoproliferative croniche.........163
29. Gammapatie monoclonali ......................................................................................172
30. Disordini non neoplastici dei granulociti e dei monociti............................................187
31. Fisiopatologia dellemostasi....................................................................................192
32. Trombosi venosa profonda ed embolia polmonare .................................................196
33. Piastrine, piastrinosi e piastrinopenia......................................................................199
34. Porpora trombotica trombocitopenica (sindrome di Moschowitz) ............................202
35. Malattia di von Willebrand.......................................................................................204
36. Emofilia A...............................................................................................................207
37. Coagulopatie acquisite ...........................................................................................211
38. I gruppi sanguingi ..................................................................................................214
39. Terapia trasfusionale..............................................................................................217
40. Trapianto di cellule staminali ..................................................................................221

1) Le sindromi anemiche:
- Anemie da carenza di ferro
- Anemie megaloblastiche
- Anemie delle malattie croniche
- Anemie emolitiche
Disordini emolitici ereditari
Disordini emolitici da cause extraglobulari
- Anemia aplastica ed altre emocitopenie selettive
(eritroblastopenia isolata, neutropenie e trombocitopenie)


2) Le sindromi mieloproliferative

- Leucemia mieloide cronica
- Mielofibrosi idiomatica
- Policitemia vera
- Trombocitemia essenziale

3) Le sindromi mielodisplastiche

4) Le leucemie acute

5) La leucemia linfatica cronica, hairy

6) I linfomi maligni
- Morbo di Hodgkin
- Linfomi non Hodgkin

7) Le gammopatie monoclinali
- Mieloma multiplo
- Macroglobulinemia di Waldenstrom

8) Terapia trasfusionale: componenti del sangue o terapia con i
componenti del sangue


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1. Midollo osseo, cellule staminali e fattori di crescita emopoietici


Il midollo osseo emopoietico

Il midollo osseo emopoietico costituito dalle cellule emopoietiche (cellule staminali,
progenitori e precursori emopoietici) e da cellule di supporto, che costituiscono,
unitamente alla matrice extracellulare, il microambiente midollare.
Le principali sedi di emopoiesi nel corso della vita intrauterina sono il fegato e la milza. Il
midollo osseo diventa sede di emopoiesi a partire dal 4-5 mese di vita fetale e
rappresenta in condizioni normali il solo organo emopoietico attivo nella vita extrauterina.
Lattivit emopoietica interessa nellinfazia lintero apparato scheletrico, mentre in et
adulta limitata alle ossa piatte (bacino, costole, sterno, vertebre).
Le cellule di supporto sono rappresentate principalmente da osteoblasti, fibroblasti,
adipociti, macrofagi e dalle cellule endoteliali dei sinusoidi midollari. Queste cellule
elaborano la maggior parte dei fattori richiesti per la corretta differenziazione e la
maturazione delle cellule emopoieitiche: fattori di crescita, citochine e componenti della
matrice extracellulare. Questi ultimi includono diversi tipi di collage, laminina, fibronectina,
trombospondina, proteoglicani. La matrice extracellulare ha un ruolo essenziale nella
corretta collocazione delle cellule emopoietiche nel microambiente midollare.

La cellula staminale emopoietica

Le cellule staminali emopoietiche sono caratterizzate dalla capacit di automantenersi, di
differenziarsi lungo le varie filiere cellulari midollari e di generare colonie cellulari quando
vengano coltivate in vitro. La capacit di automantenersi consente a questo
compartimento cellulare di non esaurirsi nel tempo e dipende dal fatto che al momento
della sua divisione la cellula staminale genera cellule figlie (divisione simmetrica), da cui
verr sostituita, che possiedono il suo stesso grado di differenziazione e cellule figlie
(divisione asimmetrica) con un pi avanzato grado di differenziazione e maturazione.
Pertanto proliferando e differenziandosi la cellula staminale d origine ad un sempre
maggior numero di cellule figlie che perdono la capacit di automantenimento e
acquisiscono una sempre pi ristretta capacit differenziativa e maturativa.

Identificazione della cellula staminale emopoietica.

Le cellule staminali emopoietiche vennero per la prima volta dimostrate nel topo con il
colony-forming-units spleen assay, basato sulla capacit di cellule emopoietiche sortate
di dare origine a colonie spleniche in un topo che dodici giorni prima era stato sottoposto
ad irradiazione letale. Da questa prima dimostrazione sono stati compiuti molti progressi
nello sviluppo di metodiche che consentono di meglio caratterizzare le cellule staminali.
Tali metodiche sono costituite dai tests di clonogenicit e dallimmunofenotipo. Una
migliore definizione di questultimo dovuta allidentificazione dellantigene CD34 sulla
superficie della cellula staminale ha permesso di sottoporre tali cellule a varie procedure
di manipolazione in vitro.

Tests di clonogenicit
Tutti gli studi riguardanti le cellule staminali sono basati sullanalisi in vitro della clonalit,
cio sulla possibilit di seguire una singola cellula staminale e la sua progenie. Limpiego
dellanalisi della clonalit ha permesso di definire le caratteristiche salienti delle cellule
staminali emopoietiche:

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1. sono capaci di creare un equilibrio tra automantenimento e differenziamento;
2. sono multipotenti: una singola cellula staminale produce almeno 8-10 linee distinte
di cellule mature del sangue;
3. ciascuna cellula capace di generare una progenie di cellule mature sufficiente a
garantire la ripresa dellemopoiesi dopo un trapianto;
4. sono rare, avendo una frequenza compresa tra 1 su 10.000 e 1 su 100.000 cellule
nel caso del midollo osseo;
5. sono quiescenti, essendo nella fase G0 del ciclo cellulare, o possiedono un basso
indice mitotico nel sistema emopoietico delladulto in steady-state.
Inoltre lanalisi della clonalit ha dimostrato che il sistema emopoietico organizzato
secondo un ordine gerarchico e ha anche stabilito quale sia lazione delle diverse
citochine sulla cellula staminale.
Pertanto limpiego di questi sistemi di coltura, inizialmente usati per lo studio della cellula
staminale murina e successivamente adattati allo studio di quella umana, ha permesso di
valutare alcuni aspetti funzionali della cellula staminale emopietica e dindividuare e
quantificare diversi tipi di cellule progenitrici orientate verso luna o verso laltra linea
differenziativa. Sono oggi disponibili sistemi di coltura a breve, medio, lungo termine che
consentono di esaminare le varie classi di cellule staminali.
Di solito le colture a breve termine consentono di dimostrare variazioni di numero dei
progenitori emopoietici, di valutare la risposta ai diversi fattori di crescita e citochine e di
stabilire quale sia lazione delle molecole regolatorie su progenitori emopoietici con
diverso livello di differenziazione. Colture a breve termine denominate HPP-CFC (high
proliferative potential colony-forming cells) consentono di identificare progenitori
emopoietici molto primitivi. In coltura le cellule danno origine a colonie del diametro
superiore a 0.5-1mm composte da almeno 1000 elementi. Le cellule di questi sistemi di
coltura sono resistenti a dosi quasi letali di 5-fluorouracile e nel topo sono contenute nella
stessa frazione delle cellule capaci di ricostituire lemopoiesi a lungo termine. Tuttavia le
HPP-CFC rappresentano una popolazione cellulare eterogenea formata da un lato da
cellule con potenziale staminalit e dallaltro da cellule situate lungo la scala
diffferenziativa appena prima dei progenitori commissionati.
Tra le colture a lungo termine che consentono di individuare la cellula staminale bisogna
ricordare le seguenti:
- LTC-IC: si basano sulla dimostrazione che in colture a lungo termine le cellule
aderenti alla fiasca (stromali) contenute nel midollo osseo non solo supportano la
sopravvivenza delle cellule staminali ma anche la loro capacit di generare Clony
Forming Cells (CFC). In questo sistema le cellule staminali vengono piastrate su
un layer preformato, costituito da cellule stromali. Tali colture vengono seguite nel
tempo per dimostrare la presenza di progenitori emopoietici capaci di garantire
unemopoiesi a lungo termine. Siccome le cellule clonogeniche inizialmente
presenti nella sospensione cellulare non sopravvivono per un periodo di tempo
superiore alle tre settimane, la quantificazione delle LTC-IC primitive presenti al
momento dellallestimento della coltura viene fatta misurando la produzione di
cellule clonogeniche dopo cinque-otto settimane. Normalmente la quota di LTC-IC
presenti in una coltura di midollo osseo incubata per cinque settimane pari a
circa una cellula per 5x10
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cellule mononucleate. Il 20% delle LTC-IC ottenute da
midollo osseo con fenotipo CD34+ e CD38- capace di automantenersi. E stato
dimostrato che le LTC-IC del topo sono in grado di ripopolare un ospite
precedentemente sottoposto ad irradiazione letale, ma questa caratteristica non
stata dimostrata per le LTC-IC umane. Recentemente nel sangue periferico e nel
sangue di cordone ombelicale sono state individuate cellule staminali capaci di
generare una progenie di cellule mieloidi dopo un tempo di otto-quattordici

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settimane (extended LTC-IC). Si tratta di cellule CD34 positive e CD38 negative
che rispetto alle normali LTC-IC sono pi quiescenti e meno responsive alla
stimolazione con fattori di crescita.
- CFU di tipo A: in questo sistema le cellule di interesse vengono coltivate su un
layer stromale irradiato contenuto in pozzetti. Le cellule staminali ed i progenitori
emopoietici crescono in un modo particolare, formando, dopo trentacinque giorni
di coltura, strutture che prendono il nome di cobblestone areas. Pi primitiva la
cellula piastrata pi a lungo essa manterr la capacit di formare cobblestone
areas. Le cellule che dopo trentacinque giorni sono ancora in grado di generare
cobblestone areas sono considerate cellule staminali emopoietiche. Sul piano
funzionale le CFU di tipo A di sei-dodici settimane sono resistenti allazione del 5-
fluorouracile. Quelle di sei settimane sono paragonabili alle Long-term initiating
cells (LTC-IC), mentre quelle di dodici settimane sono paragonabili alle
extended LTC-IC. Dal punto di vista immunofenotipico le prime sono positive per
lantigene CD34 e presentano una eterogeneit nellespressione del CD38, mentre
le seconde sono CD34 positive e CD38 negative. Pertanto la differenza tra LTC-IC
e CFU di tipo A consiste nel fatto che queste ultime analizzano cellule presenti
nelle cobblestone areas e non la produzione delle CFC ed individuano
progenitori multipotenti, presenti ad una frequenza circa dieci volte inferiore a
quella osservata nelle LTC-IC.
Altri sistemi hanno studiato le cellule staminali pi primitive basandosi sulla loro capacit
di ricostituire lemopiesi in un ospite precedentemente irradiato o affetto da un carenza di
cellule staminali. La capacit funzionale della cellula staminale pu essere dimostrata in
vivo utilizzando tre metodologie: la radioprotezione, il trapianto in modelli geneticamente
compromessi e la ripopolazione competitiva. I marcatori pi spesso impiegati sono
aberrazioni cromosomiche e retrovirus. La maggior parte degli studi diretti a definire le
propriet delle cellule staminali sono stati condotti nel topo, mentre informazioni sulle
cellule staminali umane sono state ottenute impiegando gli xenotrapianti.

Immunofenotipo
Il fenotipo di membrana della cellula staminale tuttora poco definito. Tuttavia una
popolazione capace di ricostituire lemopoiesi di un ricevente precedentemente
sottoposto a chemioradioterapia mostra una positivit per il CD34 e lAC133 ed una
negativit per il CD38 e per HLA-DR. Si tratta di cellule che oltre ad essere presenti nel
midollo osseo si trovano nel cordone ombelicale e nel sangue periferico dove possono
essere mobilizzate impiegando la chemioterapia o il fattore di crescita. Uno dei passi pi
importanti nella caratterizzazione delle cellule staminali consistito nellidentificazione
dellantigene CD34, una sialomucina presente sulla loro superficie. Studi recenti hanno
per dimostrato che tale antigene pu essere espresso solo temporaneamente dalle
cellule staminali e che alcune di queste possono non presentare tale antigene. In
condizioni fisiologiche le cellule CD34 positive costituiscono l1-3% di tutte le cellule
mononucleate del midollo osseo, mentre solo lo 0.1-0.2% delle cellule mononucleate del
sangue periferico e lo 0.8-1.2% delle cellule mononucleate del sangue del cordone
ombelicale. La frazione di cellule CD34 positive composta da cellule staminali e da
progenitori emopoietici commissionati. I progenitori molto precoci sono contenuti nella
popolazione CD34 positiva, CD38 e HLA-DR negativa e Thy positiva e nella popolazione
CD34 positiva Lin negativa. Un altro antigene che individua i progenitori emopoietici
lAC133, caratteristicamente espresso dalle cellule CD34 positive del midollo osseo.
Siccome non espresso da altre cellule del sangue pu essere impiegato in alternativa al
CD34 per individuare la cellula staminale e per la caratterizzazione dei progenitori
necessari per la ricostituzione emopoietica. Recentemente stato osservato che cellule

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CD34 e Lin negative contengono una sottopopolazione di cellule emopoietiche capaci di
garantire la ricostituzione emopoietica e di differenziarsi in cellule CD34 positive in
riceventi sottoposti a chemioradioterapia mieloablativa.

Manipolazioni in vitro
Si tratta di procedure impiegate in campo trapiantologico e consistono in:
- selezione positiva o negativa delle cellule staminali;
- espansione in vitro in presenza di appropriate citochine;
- inserzione di vettori retrovirali o di geni per terapia genica.
Selezione: basata sullassetto immunofenotipico della cellula staminale e in particolare
sulla presenza dellantigene CD34. Come gi riportato si distingue una selezione
negativa ed una positiva. La prima impiega anticorpi monoclonali diretti verso antigeni
presenti sulla superficie della cellula tumorale o comunque verso antigeni non espressi
sulla superficie della cellula staminale. Le cellule a cui sono legati gli anticorpi
monoclonali possono essere eliminate dalla sospensione cellulare tramite lisi indotta
dallattivazione della cascata complementare, mediante tossine direttamente coniugate
con lanticorpo o mediante rimozione con sistemi magnetici. La selezione positiva viene
effettuata con anticorpi monoclonali diretti verso lantigene CD34. La rimozione delle
cellule CD34 positive con adeso lanticorpo dalla sospensione cellulare utilizza particelle
paramagnetiche che trattengono le cellule marcate quando queste vengono eluite
attraverso un campo magnetico.
Espansione in vitro: utilizza sistemi di coltura in fase liquida contenente diverse
combinazioni di citochine. Tali sistemi permettono di ottenere un buon numero di CFU-
GM e di espandere le LTC-IC.
Inserzione di vettori retrovirali e di geni. Le cellule staminali CD34 positive essendo
prontamente disponibili mediante procedure di aferesi, potendo essere facilmente
sottoposte a procedure di manipolazione ex vivo e possedendo la capacit di
automantenersi possono essere impiegate per uneventuale terapia genica.

Fisiologia delle cellule staminali emopoietiche

Come gi riportato le cellule staminali sono presenti nel midollo osseo con una frequenza
compresa tra 1 su 10.000 e 1 su 100.000 cellule. Quelle pi indifferenziate, chiamate
totipotenti, generano tutte le cellule del sangue e danno origine alle cellule staminali
multipotenti che si differenzaziano in senso mielopoietico o linfopoietico. Da questo ultimo
tipo di cellula staminale originano i progenitori emopoietici commissionati verso una sola
linea cellulare. Le cellule staminali totipotenti sono per la maggior parte quiescenti
essendo nella fase G0 del ciclo cellulare. Tuttavia dati recenti ottenuti da modelli
sperimentali murini indicano che la cellula staminale entra ed esce dal ciclo cellulare: ogni
cellula staminale in grado di garantire una ricostituzione emopoietica a lungo termine si
divide almeno una volta al mese.
La cellula staminale molto sensibile alla irradiazione che non solo causa la morte di
cellule in divisione ma anche quella di cellule in interfase. Invece il trattamento con 5-
fluorouracile o con 4-idroperossiciclofosfamide elimina le cellule in divisione ma non
altera la capacit della cellula staminale midollare di ricostituire lemopoiesi a lungo
termine.
Le cellule staminale sono contenute nelle nicchie midollari. Nellospite sottoposto a
radiochemioterapia la cellula staminale reinfusa raggiunge le nicchie midollari nello
stesso giorno della sua reinfusione. Questa capacit della cellula staminale che va sotto il
nome di homing controllata da molecole della famiglia delle integrine (tra queste
soprattutto da VLA-4) e da recettori di adesione come il CD44. Tra gli altri recettori che

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mediano lhoming bisogna ricordare il c-KIT che consente alla cellula di aderire allo
stroma. Viceversa la mobilizzazione della cellula staminale avviene per azione del fattore
di crescita granulocitario (G-CSF) che indurrebbe i neutrofili a liberare delle proteasi che
digeriscono le proteine di adesione liberando la cellula staminale dalla nicchia midollare.


Cellule progenitrici emopoietiche

Si collocano fra le cellule staminali ed i precursori emopoietici. Non si riconoscono
morfologicamente: si valutano come "unit formanti colonie", o CFU (Colony Forming
Unit) in vitro in mezzo semisolido. La cellula progenitrice umana pi immatura capace di
dar luogo a colonie contenenti granulociti, eritroblasti, macrofagiciti e megacariociti, viene
definita CFU-GEMM (Colony Forming Unit Granulocytic, Erithroid, Macrophagic,
Megakariocytic). Cellule progenitrici pi mature ed orientate vengono definite, secondo gli
elementi cellulari presenti nelle colonie da essi formati, CFU-GM (Colony Forming Unit -
Granulocytic Macrophagic), CFU-E (Colony Forming Unit - Erythroid) e CFU-Meg (Colony
Forming Unit - Megakariocytic). Le BFU-E (Burst-Forming Unit - Erytroid) sono progenitori
eritroidi pi immaturi delle CFU-E, che danno luoghi a grosse colonie cellulari
multicentriche definite burst.

Precursori emopoietici

Seguono nel processo di differenziazione i progenitori emopoietici. Sono cellule
identificabili morfologicamente allesame microscopico dellaspirato midollare e/o della
biopsia ossea.

Linea eritroide: proeritroblasto, eritroblasto basofilo, policromatofilo ed ortocromatico o
picnotico, reticolocito, globulo rosso. Con lavanzare del processo di differenziazione, gli
eritroblasti diventano progressivamente pi piccoli, mentre aumenta il loro contenuto in
emoglobina e quindi l'acidofilia del citoplasma, e la cromatina nucleare diventa sempre
pi addensata. Si possono cos riconoscere gli stadi di eritroblasto basofilo (precoce),
policromatofilo (intermedio) ed ortocromatico o picnotico (tardivo). Alla fine del processo
di maturazione, l'eritroblasto ortocromatico espelle il nucleo e diventa un reticolocito
midollare, che possiede ancora residui di RNA ribosomiale ed capace di sintetizzare
emoglobina. Questa cellula spende 1-2 giorni nel midollo ed altri 1-2 giorni nel sangue
periferico: durante questo periodo perde i residui di RNA ribosomiale e diventa un globulo
rosso maturo. Sfruttando la capacit di legarsi ai residui di RNA ribosomiale di alcuni
coloranti (blu brillante di cresile) o di sostanze fluorescenti (arancio di acridina),
possibile contare i reticolociti manualmente o con strumenti automatici (citofluorimetri). Il
numero di reticolociti, un indice di attivit eritropoietica.

Linea granulocitaria: mieloblasto, promielocito, mielocito, metamielocito, cellula a banda,
granulocito maturo o segmentato. I promielociti sono caratterizzati da granuli primari. I
granuli specifici, o secondari (neutrofili, eosinofili o basofili), appaiono chiaramente a
partire dallo stadio di mielocito.

Linea monocitaria: monoblasti, promonociti e monociti.

Linea megacariocitaria: megacarioblasti, megacariociti. I megacariociti maturano
attraverso un processo di replicazioni nucleari sincrone endomitotiche (il numero dei
nuclei sempre una potenza di due, con un progressivo aumento del citoplasma). Ad

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uno stadio variabile dello sviluppo, solitamente allo stadio di 8 nuclei, si arrestano sia la
replicazione nucleare che la crescita cellulare: il citoplasma diventa granulare e vengono
prodotte le piastrine, che sono frammenti di citoplasma dei megacariociti.





























Fattori di crescita emopoietici

Il processo di differenziazione della cellula staminale mediato dai fattori di crescita
emopoietici.
I principali fattori di crescita emopoieitici sono:
+ Stem cell factor
+ Eritropoietina
+ GM-CSF (Granulocyte, Macrophage - Colony Stimulating Factor)
+ G-CSF (Granulocyte - Colony Stimulating Factor)
+ M-CSF (Macrophage Colony Stimulating Factor)
+ Trombopoietina
+ Interleukine 1-18
Pluripotent
stem cell
Stem
cells
Lymphoid
stem cell
Myeloid
stem cell
B-cell
T-cell
BFU-E
CFU-Mk
CFU-GM
CFU-E
Megacaryocyte

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Eritropoietina
L'eritropoietina il pi importante fattore regolatore dell'eritropoiesi. E una proteina
glicosilata del peso molecolare di 30.4 kD.











Si comporta a tutti gli effetti come un ormone: prodotta da un organo, il rene, diverso dal
midollo osseo emopoietico, raggiunge le cellule bersaglio attraverso il sistema
circolatorio, la sua produzione inibita con un meccanismo feedback dall'ossigeno
trasportato dagli eritrociti. Le cellule renali che producono eritropoietina sono fibroblasti
peritubulari, mentre i sensori della tensione venosa di ossigeno sono cellule endoteliali
delle vene renali. La concentrazione normale di eritropoietina nel sangue circolante varia
da 5 a 25 mU/mL. L'eritropoietina ha molteplici azioni, tutte dipendenti dalla presenza di
uno specifico recettore sulla superficie delle cellule responsive. Quella pi importante
fisiologicamente riguarda i progenitori eritroidi CFU-E e i proeritroblasti: l'eritropoietina
previene la morte programmata o apoptosi di queste cellule. Quando le CFU-E e i
proeritroblasti sono esposti a concentrazioni elevate di eritropoietina, la maggior parte di
loro sopravvive e pu progredire nel ciclo cellulare fino alla mitosi: l'eritropoiesi viene
quindi pre-amplificata. L'opposto succede quando la concentrazione di eritropoietina
inadeguata e quindi la maggior parte dei progenitori eritroidi muore di apoptosi.
















Il fatto che leritropoietina espanda leritropoiesi prevenendo la morte programmata dei
progenitori eritroidi di fondamentale importanza per limpiego clinico delleritropoietina
umana ricombinante: infatti, il farmaco efficace quasi esclusivamente in quelle
condizioni in cui la produzione endogena di eritropoietina deficitaria, come tipicamente
avviene nellinsufficienza renale cronica.
Erythropoietin production:
Transcriptional feedback regulation
Epo
Kidney
O2
RBCs
Erythroid
marrow
Circulating
RBCs
Erythroid
marrow
RBC
Epo
Oxygen sensor
(heme protein)
HIF-1
165 aa
30,4 kD
glicosilazione
40%

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Plasticit della cellula staminale


Il tessuto emopoietico stato sempre ritenuto un sistema ad organizzazione gerarchica
con il compartimento delle cellule staminali totipotenti allapice della piramide, il
compartimento delle cellule commissionate verso le varie filiere cellulari nel mezzo ed il
compartimento delle cellule ormai differenziate lungo una particolare filiera cellulare alla
base della piramide. La cellula staminale emopoietica assolutamente indispensabile per
mantenere una normale emopoiesi e per garantire la ripresa dellemopoiesi dopo un
trapianto di midollo osseo. La cellula staminale emopoietica svolge tali funzioni poich
dotata di capacit clonogenica, in grado di automantenersi dando origine ad altre
cellule staminali ed inoltre in grado di differenziarsi lungo le varie linee cellulari presenti
nel midollo osseo e nel sangue periferico. Cellule staminali con analoghe caratteristiche
biologiche e funzionali sono presenti in tutti i tessuti dotati di capacit rigenerativa e sono
considerate tessuto specifiche. Cos le cellule staminali nervose danno origine a neuroni,
astrociti, oligodendrociti; le cellule staminali gastrointestinali danno origine a cellule con
attivit assorbente, secretoria ed endocrina. Solo le cellule embrionali derivate dal
foglietto pi interno della blastocisti, che origina dopo sette-otto divisioni cellulari della
cellula uovo fecondata, sono in grado di dare origine a tutti i tipi di cellule dellorganismo.
Questa potenzialit viene persa quando le cellule della blastociti differenziano in cellule
embrionali prima e fetali poi, assumendo i programmi differenziativi delle cellule
appartenenti ai tre foglietti embrionali.
Sino ad oggi stato ritenuto che le cellule staminali adulte, ivi inclusa la cellula staminale
emopoietica, potessero dare origine differenziandosi solo alle cellule del tessuto di
appartenenza. Questo concetto stato per recentemente contraddetto da studi preclinici
e clinici che hanno dimostrato come la cellula staminale adulta possieda la capacit di
generare cellule appartenenti a tessuti diversi da quello dorigine. Questa caratteristica
della cellula staminale indicata con il termine di plasticit.

Modelli sperimentali animali

La plasticit della cellula staminale fu per la prima volta dimostrata utilizzando modelli
sperimentali murini. Quando cellule staminali provenienti da un topo di sesso maschile
venivano reinfuse in un topo di sesso femminile precedentemente irradiato, il cromosoma
Y non veniva individuato solo nelle cellule del tessuto emopoietico ma anche in alcune
cellule epiteliali situate a livello dei dotti biliari, del polmone,del tratto gastro-enterico e
della cute. Questo modello sperimentale, pur con i limiti della metodica impiegata
(ibridazione in situ), ha per la prima volta dimostrato che la cellula staminale emopoietica
effettivamente dotata di una certa plasticit. Modelli sperimentali successivi, che hanno
utilizzato cellule staminali purificate e dotate di un marcatore specifico, hanno indicato
che la reinfusione di un piccolo numero di cellule staminali normali in topi affetti da
tirosinemia di tipo 1 sufficiente a correggere il difetto enzimatico. Gli stessi modelli
sperimentali hanno indicato che le cellule staminali reinfuse sono capaci di differenziarsi
in epatociti (che esprimono il gene dellalbumina umana), in cardiomiociti, in strutture
endoteliali, in cellule muscolari lisce neointimali e che tutte queste cellule sono capaci di
svolgere le loro normali funzioni. Altri studi sperimentali, che hanno impiegato progenitori
emopoietici mobilizzati nel sangue periferico dopo trattamento con G-CSF, hanno
indicato che quei progenitori emopoietici sono effettivamente in grado di produrre una
neovascolarizzazione dellocchio nel topo e del miocardio infartuato nel ratto.



2006, Fondazione Ferrata Storti. Il contenuto di questa dispensa fornito a titolo gratuito dalla Fondazione Ferrata Storti. Si
invitano le persone interessate a considerare la possibilit di una elargizione liberale alla FFS, c/c 33739, BRE, Pavia.
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Modelli clinici

Nelluomo le prove a favore della plasticit della cellula staminale sono state fornite
dallefficacia terapeutica del trapianto allogenico nei pazienti affetti da osteogenesi
imperfetta e dallo studio dei trapianti di midollo osseo condotti nelle coppie
donatore/ricevente di sesso diverso. Varie casistiche hanno riportato che il ricevente
sviluppa uno stato di chimerismo (presenza di cellule del donatore accanto a cellule del
ricevente) a livello del tessuto epatico, del tessuto nervoso (ippocampo, corteccia
cerebrale, cellule di Purkinje), del tratto gasrotroenterico (questultimo successivamente
bersaglio di Graft versus Host Disease, GvHD) e della cute. In questi tessuti lo stato di
chimerismo compare di solito tredici giorni dopo il trapianto e persiste sino ad almeno 354
giorni. Altri studi condotti nei pazienti sottoposti a trapianto di organo solido da donatore
di sesso diverso hanno dimostrato la plasticit delle cellule staminali presenti nel sangue
periferico. E stato infatti osservato un chimerismo maschile (cellule maschili accanto a
cellule femminili) in pazienti di sesso maschile sottoposti a trapianto cardiaco da donatore
di sesso femminile ed stato suggerito che le cellule staminali maschili del ricevente
possano favorire il rimodellamento ventricolare del cuore trapiantato. Una situazione
analoga stata osservata anche a livello endoteliale nei pazienti di sesso maschile che
avevano sviluppato un rigetto dopo trapianto di rene da donatore di sesso femminile.
I risultati raggiunti dai modelli sperimentali animali e dagli studi sino ad oggi condotti
nelluomo devono essere interpretati con cautela perch le metodiche utilizzate
presentano importanti limiti legati alla loro diversa sensibilit e specificit. Inoltre bisogna
considerare che cellule del donatore, identificate dal cromosoma Y, potrebbero essere
linfociti o macrofagi coinvolti in una risposta infiammatoria e non cellule epiteliali derivate
dalla cellula staminale totipotente del donatore. Un altro problema costituito dal
fenomeno noto come fusione cellulare. Studi recenti hanno infatti contraddetto i risultati
sin qui ottenuti riguardo alla plasticit della cellula staminale e hanno suggerito che le
cellule staminali normali del donatore possano formare cellule ibride, contenenti i geni del
donatore e del ricevente, fondendosi con quelle del ricevente. In realt la poliploidia che
ne deriva stata dimostrata solo a livello epatico e solo in alcuni casi aneddotici a livello
del tessuto sede della lesione. La fusione cellulare potrebbe spiegare la presenza in un
organo solido di cellule che mostrano solo alcune caratteristiche del donatore e sarebbe
un processo fisiologico di riparo del danno cellulare: la cellula staminale fornirebbe geni
nuovi e sani alla cellule specializzata che cos sopravviverebbe o correggerebbe un
deficit enzimatico costituzionale.

Ipotetici meccanismi che determinano la plasticit della cellula staminale emopoietica

La cellula capace di dare origine a cellule di organo solido si ritiene sia un elemento
mononucleato presente nel tessuto emopoietico midollare o in circolo nel sangue
periferico. I meccanismi che consentono a tale cellula di differenziarsi in elementi non
tessuto specifici sono tuttora sconosciuti. Sono state proposte le seguenti quattro possibili
ipotesi:
1. Una prima ipotesi propone che cellule staminali diverse, ciascuna tessuto
specifica, possano circolare nel sangue periferico. Questa ipotesi trova conferma
nel fatto che oltre alla cellula staminale emopoietica il sangue periferico contiene
cellule mesenchimali, progenitori del tessuto endoteliale e muscolare liscio e
cellule staminali scheletriche. Pertanto cellule staminali contenute in un organo
solido e tessuto specifiche potrebbero passare nel sangue periferico e quindi
tornare allorgano solido.

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2. Una seconda ipotesi suggerisce invece che durante tutta la vita adulta il tessuto
emopoietico midollare e/o il sangue periferico possano contenere cellule staminali
con caratteristiche funzionali simili a quelle delle cellula embrionale e pertanto
capaci di dare origine ai vari tipi di cellule staminali circolanti tessuto specifiche.
3. Una terza ipotesi propone un processo di transdifferenzazione della cellula
staminale emopoietica. In pratica tale cellula presenterebbe un difettoso
funzionamento del proprio programma di differenzazione che, in particolari
condizioni, verrebbe abbandonato e sarebbe sostituito da un altro programma di
differenziazione che consentirebbe di generare cellule diverse da quelle presenti
nel tessuto dorigine.
4. Una quarta ipotesi propone che una cellula differenziata di un organo solido e
pertanto tessuto specifica possa perdere le proprie caratteristiche biologiche e
funzionali (de-differenziarsi) e riacquisire i caratteri di cellula staminale adulta allo
scopo di generare cellule con caratteristiche funzionali e differenziative specifiche
di un altro tessuto (ridifferenzazione).

Meccanismi di differenziazione della cellula staminale adulta

I meccanismi che controllano il reclutamento e la differenziazione delle cellule staminali
adulte sono ancora mal definiti. Tuttavia tre fattori sono sicuramente importanti per tale
regolazione:
- il danno tissutale: stato osservato che un paziente sottoposto a trapianto
epatico mostra la maggior percentuale di epatociti del donatore in
occasione di unepatite C ricorrente ad impronta colestatica;
- la concentrazione di cellule staminali adulte nella sede del danno tissutale:
stato riportato un efficace riparo del tessuto cardiaco infartuato quando si
inietta in loco un buon numero di cellule staminali prelevate da midollo
osseo o quando si mobilizzano cellule staminali nel sangue periferico
somministrando G-CSF;
- la liberazione di citochine da parte del tessuto danneggiato. Il
microambiente pu trasmettere segnali alla cellula staminale adulta
modificane i processi trascrizionali e quindi anche il programma
differenziativo.

Possibili applicazioni cliniche

Una futura applicazione delle cellule staminali adulte costituita da un loro possibile
impiego nella riparazione dei tessuti. Per essere efficacemente utilizzate esse
dovrebbero essere facilmente accessibili, dovrebbero raggiungere la sede della lesione
in concentrazione sufficiente e dovrebbero essere correttamente guidate da segnali
citochinici specifici liberatisi dal tessuto danneggiato. Per raggiungere questi obiettivi
necessaria una migliore comprensione dei meccanismi che regolano la differenziazione
ed il richiamo di tali progenitori nella sede di danno tissutale. Inoltre in un prossimo
futuro per avere una concentrazione sufficiente di cellule staminali adulte sar
necessario sottoporle a selezione, a manipolazione e ad espansione in vitro.

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2. Diagnostica ematologica


Esame emocromocitometrico

L'esame emocromocitometrico completo include numerosi parametri riguardanti le
popolazioni cellulari presenti nel sangue periferico, di estrema utilit nella diagnosi dei
disordini ematologici.


Valori normali di riferimento dell'esame emocromocitometrico nella popolazione adulta

Parametri Maschi Femmine
Emoglobina (Hb) g/dl 13,0-17,0 12,0-16,0
Ematocrito (Hct ):
L/L 0,39-0,50 0,36-0,47
% 39-50 36-47
Eritrociti (RBC) 10
12
/l
4,5-5,9 4,0-5,5
Volume globulare medio (MCV) fl 80-100 (ambito pi ristretto 83-97)
Contenuto emoglobinico globulare medio (MCH) pg 27-32
Concentrazione emoglobinica globulare media (MCHC),
g/dl
32-36
RDW*, CV % 11,5-14,5
Reticolociti:
% 0,5-2,0
10
9
/l
20-100
Leucociti (WBC) 10
9
/l
4-11
Piastrine (PLT) 10
9
/l
100-400
tra parentesi vengono riportati gli acronimi inglesi
* Red cell distribution width, ovvero ampiezza della distribuzione dei volumi eritrocitari
(deviazione standard dellMCV espressa in % dellMCV misura di anisocitosi).


Esame morfologico dello striscio di sangue periferico

Lo striscio di sangue periferico viene colorato con una colorazione panottica (ad es., May-
Grnwald/Giemsa). Nel corso dell'esame di uno striscio di sangue periferico, si valutano:
la morfologia dei globuli rossi, dei globuli bianchi e delle piastrine. Si determina quindi la
formula leucocitaria, anche se questa gi stata fornita da un contatore elettronico.
Le percentuali normali delle varie sottopopolazioni di globuli bianchi costituiscono la
formula leucocitaria.

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Formula leucocitaria:

- Granulociti neutrofili 45-70%
- Granulociti eosinofili 1-3%
- Granulociti basofili 0-1%
- Linfociti 20-40%
- Monociti 3-7%

Di fondamentale importanza riconoscere la presenza di elementi immaturi (promielociti,
mielociti, metamielociti) o patologici (blasti leucemici, cellule linfatiche patologiche, etc.).
Lesame dello striscio di sangue periferico consente di apprezzare varie anomalie
morfologiche che possono essere utili per la diagnosi.


Principali anomalie morfologiche degli eritrociti e quadri clinici pi frequenti ad
esse associati

Anomalie Morfologia Quadri clinici
Inclusi eritrocitari

Corpi di Howell-Jolly Residui nucleari Splenectomia
Corpi di Heinz Denaturazione Hb Emoglobinopatie, splenectomia
Punteggiatura basofila Precipitazione di
ribosomi
Affezioni ematologiche,
infezioni, intossicazione da Pb
Corpi di Pappenheimer Aggregati di ferritina e
ribosomi
Anemie con sovraccarico di Fe,
talassemie, splenectomia
Alterazioni di forma e dimensioni

Schistociti Eritrociti frammentati Anemie emolitiche
microangiopatiche
Sferociti Eritrociti di forma sferica Sferocitosi ereditaria, anemie
emolitiche autoimmuni
Anulociti Eritrociti con colorazione
di un orletto periferico
Sideropenia
Cellule a bersaglio Eritrociti con colorazione
di un orletto periferico e
area centrale
Talassemie
Dacriociti Eritrociti a lacrima Mielofibrosi Idiopatica
Drepanociti Eritrociti a falce Drepanocitosi
Echinociti Eritrociti con rilievi
spinosi
Insufficienza renale cronica



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Principali anomalie morfologiche dei granulociti neutrofili e quadri clinici pi
frequenti ad esse associati

Anomalie Quadri clinici
Anomalie nucleari

Ipersegmentazione Anemie megaloblastiche
Iposegmentazione Anomalia di Pelger-Huet, mielodisplasie e leucemia
mieloide acuta (anomalia pseudo-Pelger)
Nuclei ad anello Leucemia mieloide cronica, leucemia mieloide acuta
Addensamento cromatinico Mielodisplasie
Anomalie citoplasmatiche

Degranulazione Mielodisplasie
Ipergranulazione Gravidanza, infezioni, infiammazioni, anemia aplastica,
leucemia mieloide cronica
Granulazioni anomale Mielodisplasie, leucemia mieloide acuta
Vacuolizzazione Infezioni, intossicazione
Corpi di Doehle Gravidanza, infezioni, infiammazioni, mielodiplasie,
leucemia mieloide acuta


Esame morfologico del midollo osseo

Mieloaspirato

L'aspirato di midollo osseo consente di esaminare, mediante apposizione o striscio dei
frustoli midollari su un vetrino porta-oggetti, i precursori delle cellule ematiche circolanti.
Consente di valutare le proporzioni dei vari tipi cellulari, di esaminare le singole cellule e
di evidenziare elementi patologici.

Citochimica
Alcune reazioni enzimatiche consentono di caratterizzare le cellule ematiche normali e
patologiche e, bench affiancate da metodiche pi moderne e sofisticate, hanno ancora
oggi una funzione rilevante nella diagnostica ematologia.

Acido periodico di Schiff (PAS)
La reazione del PAS evidenzia la presenza di glicogeno nelle cellule. I precursori mieloidi
presentano positivit di tipo diffuso, crescente con la maturazione, mentre i monociti sono
debolmente positivi. I precursori linfoidi presentano una positivit di tipo granulare.

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Sudan nero B
La reazione al sudan nero B colora i fosfolipidi nelle cellule. I precursori mieloidi
presentano positivit ad intensit crescente con la maturazione, mentre i precursori
linfoidi sono negativi.

Mieloperossidasi
La mieloperossidasi un enzima lisosomiale, presente nei granuli dei granulociti e dei
monociti. Tra i precursori mieloidi, i mieloblasti sono negativi o debolmente positivi,
mentre promielociti, mielociti e granulociti sono positivi alla colorazione. I precursori
linfoidi sono negativi.

Esterasi
Alfa-naftil-acetato-esterasi (ANAE) I precursori mieloidi granulocitari sono negativi,
mentre i precursori monocitari ed i precursori linfoidi T risultano positivi.
Cloroacetato-esterasi (CAE) I precursori granulocitari risultano positivi alla colorazione,
mentre i precursori monocitari sono negativi.

Fofatasi acida
La reazione colora fosfati inorganici con anelli aromatici. I precursori mieloidi presentano
una positivit di tipo diffuso, mentre i precursori linfoidi T una positivit localizzata
allapparato del Golgi.

Biopsia osteo-midollare (B.O.M.)

La biopsia ossea consiste nel prelevare, mediante apposito ago, un campione di osso e
midollo osseo, che viene poi trattato ed esaminato presso il Servizio di Anatomia
Patologica. La biopsia ossea di notevole utilit per valutare l'architettura e la cellularit
midollare, ed il mezzo migliore per evidenziare eventuali infiltrati midollari patologici.


Separazione dellemoglobina

Le emoglobine possono essere separate mediante diverse metodiche, tra le quali
elettroforesi e cromatografia.

Elettroforesi dellemoglobina

Lelettroforesi dellemoglobina basata sulla differente velocit di migrazione delle
molecole di emoglobina in un campo elettrico. Il principale metodo di separazione
dellemoglobina lelettroforesi su acetato di cellulosa in tampone alcalino (pH 8.6 8.8).

Lelettroforesi in tampone acido (gel di agorosio, pH 6.2) utile per per differenziare
alcune emoglobine patologiche, in particolare HbS da HbD.

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Mobilit elettroforetica delle varianti emoglobiniche (acetato di cellulosa pH 8.8)

- +
C S A J H
E D
O Lepore
A
2




High Performance Liquid Chromatography (HPLC)

HPLC consente di separare le proteine in base alla differente carica. Consente di
separare e quantificare le emoglobine anormali. E una tecnica efficiente, dotata di
elevata sensibilit.


Citogenetica e biologia molecolare

Citogenetica

La citogenetica viene utilizzata in ematologia per studiare il cariotipo delle cellule
neoplastiche. Lesame viene eseguito su cellule midollari ottenute mediante mieloaspirato
oppure su cellule di sangue periferico nei pazienti che hanno cellule neoplastiche
circolanti. Il campione pu essere processato immediatamente (preparazione diretta)
oppure messo in coltura per 24-72 ore;
in alcuni laboratori vengono impiegate sostanze che sincronizzano le divisioni cellulari.
Per preparare le cellule in metafase, il campione esposto ad un inibitore mitotico
(colchicina) per arrestare le cellule in mitosi, quindi ad una soluzione ipotonica per
dilatare le cellule ed infine ad un fissativo. La sospensione cellulare viene quindi posta su
vetrini per microscopia e colorata utilizzando tecniche di bandeggio cromosomico (la pi
utilizzata trypsin-Giemsa).

Aberrazioni cromosomiche e loro nomenclatura
Il cariotipo viene descritto secondo lInternational System for Human Cytogenetic
Nomeclature (ISCN) (International System for Human Cytogenetic Nomeclature:
Guidelines for Cancer Cytogenetics: Supplement to an International System for Human
Cytogenetic Nomenclature VI, F. Mitelman, ed. Karger, Basel). Il numero totale dei
cromosomi viene indicato per primo, seguito dai cromosomi del sesso; laggiunta o la
perdita di interi cromosomi vengono indicate anteponendo + o al numero del
cromosoma; laggiunta o la perdita di parti di cromosoma vengono identificate
posponendo + o al numero del cromosoma; p e q rappresentano rispettivamente
le braccia corte e lunghe del cromosoma. La traslocazione indicata da t seguita dal
numero dei cromosomi interessati tra parentesi, e dalle regioni di rottura in una seconda
parentesi. La delezione viene identificata con del, linversione con inv, seguite dal
numero del cromosoma e dalla regione cromosomica interessata tra parentesi; i
utilizzata per indicare un isocromosoma.


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Fluorescence in situ hybridization (FISH)
Questa tecnica basata sulla capacit di singoli filamenti di DNA di appaiarsi a filamenti
con sequenza complementare. Essa prevede limpiego di sonde nucleotidiche con
sequenza complementare ai geni o ai riarrangiamenti da studiare; le sonde sono
sintetizzate con nucleotidi marcati con biotina o digossigenina; la visualizzazione viene
effettuata con avidina o con anticorpi anti-digossigenina coniugati con fluorocromi. La
FISH pu essere effettuata su campioni di sangue midollare o di sangue periferico nei
pazienti con cellule neoplastiche circolanti e consente di studiare il DNA di cellule in
interfase. E una tecnica rapida, efficiente, dotata di sensibilit e specificit pi elevate
della citogenetica convenzionale.

Poylmerase Chain Reaction (PCR)
La PCR una tecnica che consente di amplificare selettivamente una sequenza nota di
DNA (o della quale si conosce la sequenza delle regioni adiacenti), mediante luso di
primers oligonucleotidici specifici. La reazione consiste in una serie di cicli, eseguiti da
uno strumento in grado di variare ciclicamente la temperatura (termociclatore o thermal
cycler); ogni ciclo costituito da una fase di denaturazione del DNA, una fase di
appaiamento dei primers, una fase di sintesi dei nuovi filamenti per estensione dei
primers ad opera di una DNA polimerasi resistente alle alte temperature (purificata da un
battere termofilo, Thermophilus acquaticus). Il risultato viene quindi visualizzato mediante
elettroforesi su gel.
In ambito ematologico la PCR ha notevole rilevanza diagnostica, in quanto consente di
evidenziare con elevate sensibilit e specificit leventuale presenza di riarrangiamenti
genici specifici di neolpasie ematologiche (es. bcr/abl nella leucemia mieloide cronica,
pml/rar-o nella leucemia acuta promielocitica, bcl2-IgH nei linfomi follicolari, etc.).

Southern blotting
Il Southern blotting una tecnica che consiste nella corsa elettroforetica su gel di
agarosio di DNA e successivo trasferimento da gel ad una membrana di nitrocellulosa. La
visualizzazione viene effettuata mediante ibridazione con una sonda marcata con
32
P o
fluorocromi e complementare ad un tratto della sequenza di interesse.

Northern blotting
Il Northern blotting una tecnica che consente la visualizzazione degli RNA mediante
trasferimento, dopo corsa elettroforesi su gel di agarosio-formaldeide, ad una membrana
di nitrocellulosa e successiva ibridazione con una sonda marcata con
32
P o fluorocromi
con sequenza complementare ad un tratto dellRNA di interesse.

Western blotting
Il Western blotting una tecnica che consiste nel trasferimento di proteine dopo corsa
elettroforetica su gel di poliacrilamide ad una membrana. Per la visualizzazione vengono
impiegati anticorpi specifici per le proteine di interesse.


Citofluorimetria a flusso

Principi della metodica
La citometria a flusso valuta le cellule sulla base delle caratteristiche fisiche dei
componenti cellulari e dellespressione di antigeni di membrana o citoplasmatici. La
metodica si basa sulla misurazione della fluorescenza e della dispersione luminosa delle
cellule che scorrono attraverso un raggio laser monocromatico. Il laser pu eccitare i

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costituenti cellulari, inducendo lemissione di luce a diverse lunghezze donda
(autofluorescenza) oppure pu eccitare vari fluorocromi (come la fluoresceina, FITC, la
ficoeritrina, PE, o lo ioduro di propidio, PI). Coniugando questi fluorocromi con anticorpi
monoclonali specifici per gli antigeni di interesse possibile studiare lintensit di
espressione degli antigeni a livello citoplasmatico o di membrana.


Antigeni CD: distribuzione sulle cellule del sistema emopoietico


Popolazione cellulare Antigeni CD
Cellula staminale emopoietica
CD34
Precursori mieloidi
CD33, CD13, CD15
Granulociti
CD13, CD15
Monociti
CD13, CD14, CD15
Precursori eritroidi
CD36, CD71, Glicoforina A
Eritrociti
CD55, CD59, CD147, Glicoforina A
Megacariociti
CD41, CD61, CD151
Cellule B
CD19, CD20, CD21, CD22
Cellule T
CD2, CD3, CD5, CD7, CD4/CD8


Per la espressione degli antigeni CD da parte di cellule patologiche si rimanda alla
trattazione delle singole patologie.


Colture cellulari

Principi della metodica

Esistono vari metodi per studiare la proliferazione e la differenziazione dei progenitori
emopoietici.
Lo studio dei progenitori delle diverse linee cellulari consiste nel mettere in coltura cellule
mononucleate separate secondo gradiente di densit in un mezzo di coltura semisolido,
costituito da metilcellulosa in presenza di fattori di crescita specifici per la linea cellulare
che si vuole studiare. Dopo una incubazione di 14 giorni viene eseguita una valutazione
microscopica del numero e del tipo di colonie.
Le colture a lungo termine hanno lo scopo di individuare i progenitori pi prossimi alla
cellula stamionale emopoietica totipotente. Le cellule mononucleate separate secondo
gradiente di densit vengono messe in coltura in presenza di cellule stromali, che hanno
la funzione di ricostituire il microambiente midollare e di fornire fattori di crescita.

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Definizione e significato biologico delle colture di cellule emopoietiche

LTC-IC cellule prossime alle cellule staminali emopoietiche capaci di generare in
vitro colture a lungo termine
CFU-GEMM cellula progenitrice umana pi immatura capace di dar luogo a colonie
contenenti granulociti, eritroblasti, macrofagi e megacariociti
BFU-E progenitori eritroidi pi immaturi, che danno origine a grosse colonie
cellulari multicentriche
CFU-E progenitori eritroidi pi maturi
CFU-GM progenitori granulocitari e macrofagici
CFU-MK progenitori megacariocitari


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3. Definizione e classificazione delle anemie


Definizione

Si definisce anemia la condizione caratterizzata da una concentrazione di emoglobina
inferiore a 13 g/dl nel maschio adulto e a 12 g/dl nella donna adulta. Per i bambini e gli
adolescenti i limiti inferiori degli intervalli di normalit variano nelle diverse fasce di et.


Fisiopatologia

La funzione principale degli eritrociti il trasporto di ossigeno dai polmoni ai tessuti e di
anidride carbonica in senso inverso. Il midollo osseo di un adulto normale rilascia ogni
secondo nel sangue periferico circa 2,6 x 10
6
eritrociti; ovviamente, lo stesso numero di
eritrociti senescenti viene fagocitato ogni secondo dalle cellule del sistema monocito-
macrofagico.

Il trasporto di ossigeno ai tessuti dipende dalla concentrazione di emoglobina, dalla
saturazione in ossigeno dellemoglobina (funzione della pressione parziale di ossigeno
nel sangue arterioso), dalla portata cardiaca e dallaffinit dellemoglobina per lossigeno.

In caso di ipossiemia si attivano meccanismi di compenso che consistono primariamente
nellaumento della portata cardiaca attraverso un aumento sia della frequenza cardiaca
che della gittata sistolica, nella ridistribuzione del flusso ematico agli organi vitali (cuore,
cervello) e nella diminuzione dellaffinit dellemoglobina per lossigeno attraverso un
aumento del 2,3-DPG eritrocitario, che sposta la curva di dissociazione dellemoglobina
verso destra. Tali meccanismi sono tanto pi efficienti quanto pi lento lo sviluppo
dellanemia, e viceversa.

















Lanemia pu diventare sintomatica attraverso le manifestazioni dellipossia tissutale e
dei meccanismi di compenso.
I principali sintomi secondari alla riduzione della capacit di trasporto dellossigeno ai
tessuti sono lastenia, laffaticabilit, la dispnea da sforzo. La palpitazione il principale
sintomo secondario a meccanismi di compenso.
pO
2
tissutale (torr)
100
0
0
100
P
50

Saturazione
dellemoglobina
per lossigeno (%)
Ossiemoglobina
Desossiemoglobina

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Il principale segno dell'anemia secondari alla riduzione della concentrazione di
emoglobina il pallore, mentre in segutioad attivazione dei meccanismi di compenso si
possono osservare tachicardia ed un soffio cardiaco olosistolico.

Nei pazienti che abbiano una concomitante malattia cardiovascolare le manifestazioni
cliniche dellanemia possono essere pi gravi, e possono comprendere langina da
sforzo, la claudicatio intermittens e lo scompenso cardiaco, talora ad alta portata.

Il quadro clinico del paziente anemico naturalmente caratterizzato oltre che da sintomi e
segni dellanemia, da sintomi e segni specifici della patologia di base (carenza di ferro, di
vitamina B
12
, emorragia, emolisi, etc).


Classificazione delle anemie

In base al meccanismo patogenetico, si possono distinguere quattro gruppi di anemie: le
anemie iporpliferative, le anemie da eritropiesi inefficace, le anemie emolitiche e le
anemie emorragiche.

Anemie ipoproliferative

Il meccanismo patogenetico risiede nella ridotta capacit proliferativa del midollo eritroide.
Il quadro caratterizzato da un conteggio reticolocitario inadeguato per il grado di anemia
(< 2%) e da una bilirubina totale tendenzialmente bassa.
Le condizioni cliniche responsabili di anemia ipoproliferativa possono essere
sommariamente distinte in alterazioni primitive delle cellule staminali (aplasia midollare ed
eritroblastopenia, emopatie clonali), in anemia mieloftisica (da infiltrazione midollare
neoplastica), in anemie da diminuita produzione di eritropoietina (insufficienza renale
cronica, anemia dellinfiammazione o delle malattie croniche, da malnutrizione), ed in
anemie da ridotto apporto di ferro al midollo eritroide (carenza di ferro) (Tabella 1).

Tabella 1 Anemie ipoproliferative


- Alterazioni primitive delle cellule staminali:
aplasia midollare e eritroblastopenia,
emopatie clonali (EPN, sindromi mielodisplastiche);
- anemia mieloftisica (da infiltrazione midollare neoplastica);
- diminuita produzione di eritropoietina:
insufficienza renale cronica,
infiammazione o malattia cronica,
malnutrizione;
- ridotto apporto di ferro al midollo eritroide: carenza di ferro.



2006, Fondazione Ferrata Storti. Il contenuto di questa dispensa fornito a titolo gratuito dalla Fondazione Ferrata Storti. Si
invitano le persone interessate a considerare la possibilit di una elargizione liberale alla FFS, c/c 33739, BRE, Pavia.
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Anemie da eritropoiesi inefficace

Le anemie da eritropoiesi inefficace sono dovute ad aumentata morte intramidollare degli
eritroblasti. Sono caratterizzate da un conteggio reticolocitario inadeguato per il grado di
anemia (< 2%) e da una bilirubina totale tendenzialmente aumentata.
Si distinguono condizioni dovute ad alterazione della maturazione nucleare, le anemie
megaloblastiche e le anemie diseritropoietiche congenite, e condizioni dovute ad
alterazione della maturazione citoplasmatica, le sindromi talassemiche e le anemie
sideroblastiche (Tabella 2).


Tabella 2 Anemie da eirtropoiesi inefficace


- Alterata maturazione nucleare:
anemie megaloblastiche,
anemie diseritropoietiche congenite;
- Alterata maturazione citoplasmatica:
sindromi talassemiche;
anemie sideroblastiche.




Anemie emolitiche

Le anemie emolitiche sono condizioni caratterizzate da una ridotta sopravvivenza in
circolo degli eritrociti. Si osservano un conteggio reticolocitario adeguato per il grado di
anemia ( 3%), ed una bilirubina totale aumentata.
Dal punto di vista fisiopatologico si distinguono condizioni cliniche caratterizzate da
emolisi extravascolare e condizioni dovute ad emolisi intravascolare.
Lemolisi extravascolare il meccanismo predominante nei disordini della membrana
eritrocitaria, nelle emoglobinopatie, nei difetti enzimatici o metabolici eritrocitari, in alcune
anemie emolitiche immunologiche, nellipersplenismo (Tabella 3).
Lemolisi intravascolare invece il meccanismo responsabile delle anemie da cause
meccaniche, in corso di coagulazione intravascolare disseminata, di porpora trombotica
trombocitopenica (sindrome emolitico uremica), in alcune malattie vascolari, nelle
reazioni trasfusionali e nelle anemie emolitiche immunologiche con attivazione del
complemento (Tabella 3).

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Tabella 3 Anemie emolitiche


- Emolisi extravascolare:
disordini della membrana eritrocitaria,
emoglobinopatie,
difetti enzimatici o metabolici eritrocitari,
anemie emolitiche immuni,
ipersplenismo;
- Frammentazione eritrocitaria e altre cause di emolisi intravascolare:
cause meccaniche,
coagulazione intravascolare disseminata,
porpora trombotica trombocitopenica (sindrome emolitico uremica),
malattie vascolari,
reazione trasfusionale;
meccanismi autoimmuni con attivazione del complemento.




Anemia emorragica

E una condizione dovuta ad una perdita di eritrociti dal circolo per emorragia. E
caratterizzata da un conteggio reticolocitario tendenzialmente aumentato e da una
bilirubina totale normale.


Parametri di utilit clinica nella diagnosi di anemia e loro ambiti di riferimento

Parametri Maschi Femmine
Diagnosi di anemia
Emoglobina (Hb), g/dL 13,0-17,0 12,0-16,0
Diagnosi differenziale di anemia
Volume globulare medio (MCV), fL 80-100
Reticolociti 0,5-2% (20-100x10
9
/L)


N.B. Il numero di globuli rossi o eritrociti (RBC) parametro di scarsa utilit diagnostica,
talora fuorviante (numero normale o anche aumentato nelle anemie microcitiche).


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Classificazione delle anemie sulla base dellMCV


- Anemie microcitiche (MCV < 80 fL):
- anemia da carenza di ferro,
- sindromi talassemiche,
- anemia delle malattie croniche (una parte);
- anemie normocitiche (80 MCV 100 fL):
- anemia delle malattie croniche (una parte),
- anemia dell'insufficienza renale cronica,
- anemie refrattarie (sindromi mielodisplastiche, la maggior parte),
- anemia associata a malattia mieloproliferativa,
- anemia associata a malattia linfoproliferativa,
- anemia associata a gammopatia monoclonale,
- anemia aplastica (compresa l'eritroblastopenia selettiva, una parte),
- anemie emolitiche (la maggior parte),
- anemia emorragica;
- anemie macrocitiche (MCV > 100 fL):
- anemie megaloblastiche (carenza di vitamina B
12
o folati);
- anemia aplastica (compresa l'eritroblastopenia selettiva, una parte);
- anemie refrattarie (sindromi mielodisplastiche, una parte);
- anemie emolitiche (una piccola parte).



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4. Aplasia midollare

L'aplasia midollare, o anemia aplastica, una condizione patologica caratterizzata da
ipocellularit del midollo osseo emopoietico e citopenia mono-trilineare nel sangue
periferico.

Dal punto di vista epidemiologico laplasia midollare ha una incidenza di circa 1-2
casi/1.000.000 di persone/anno in Europa e nel Nord America, che equivale a 110-120
nuovi casi allanno in Italia, mentre ha una incidenza sensibilmente superiore nel sud-est
asiatico.

Patogenesi

Dal punto di vista patogenetico si possono distinguere forme ereditarie, come lanemia di
Fanconi e la discheratosi congenita, e forme acquisite, idiopatica, a patogenesi
autoimmune, e secondarie a cause fisico/chimiche (radiazioni, farmaci, tossici) e virali
(EBV, virus epatotropi non-A, non-B, non-C, HIV).

Tabella 1 Classificazione etiopatogenetica dellaplasia midollare


Forme congenite:
- con interessamento di tutte le serie maturative:
o Anemia di Fanconi;
o Discheratosi congenita;
o Sindrome di Shwachman-Diamond;
- con interessamento selettivo della serie eritroide: Anemia di Blackfan-Diamond;

Forme acquisite:
- con interessamento di tutte le serie maturative: aplasia midollare:
o secondaria a cause fisico/chimiche (radiazioni, farmaci, agenti chimici);
o secondaria ad infezione virale (epatite non-A, non-B, non-C; EBV, HIV-1);
o immunomediata (idiopatica);
- con interessamento selettivo della serie eritroide: eritroblastopenia selettiva acquisita:
o secondaria ad infezione virale (Parvovirus B19);
o immunomediata (timoma).



Molteplici evidenze cliniche e di laboratorio supportano lipotesi che la patogenesi della
aplasia midollare idiopatica sia autoimmune. Le prime osservazioni state rappresentate
da pazienti sottoposti a trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche che andavo
incontro a rigetto, ma ricostituivano una emopoiesi normale, probabilmente grazie
alleffetto immunosoppressivo del regime di condizionamento al trapianto. Queste
osservazione preliminari sono state successivamente confermate da evidenze di
laboratorio che dimostrano che i linfociti dei pazienti sono in grado di sopprimere in vitro
la crescita di progenitori emopoietici del paziente stesso e di donatori sani. Lattivazione
dei linfociti T citotossici mediata da cellule T
H
1 con liberazione di interferone gamma,
TNF alfa ed interleuchina 2. Estato ipotizzato che, come in altri modelli di malattie
autoimmuni, la reazione possa essere innescata da un evento infettivo (virale) attraverso
meccanismi di mimetismo molecolare e antigenic spread.

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In un ridotto numero di casi laplasia midollare secondaria a patologie virali note, come
linfezione da EBV (mononucleosi infettiva) e quadri di epatite non-A, non-B, non-C.
In corso di infezione acuta da EBV il riscontro di aplasia midollare raro e generalmente
transitorio, mentre pi frequente e persistente in caso di infezione cronica attiva da EBV
nei soggetti immunocompromessi.
In circa 1-5% dei casi linsorgenza dellanemia aplastica preceduta da un episodio di
epatite acuta non-A, non-B, non-C. Lagente eziologico dellepatite non stato
identificato. La pancitopenia insorge generalmente entro due mesi circa dallepatite;
alcune evidenze di laboratorio suggeruscono che la patogenesi possa essere
immunomediata e questa ipotesi sembra confermata dalla responsivit di queste forme
alla terapia immunosoppressiva.

La patogensi delle aplasie midollari secondaria a farmaci pu essere mediata da un
meccanismo diretto, come nel caso della chemioterapia o da una reazione
idiosincrasica, probabilmente dovuta ad alterazioni nella via metabolica o a reazioni
immunomediate al farmaco. Tra i farmaci di uso comune pi frequentemente interessati vi
sono alcuni antiinfiammatori non steroidei, furosemide, farmaci anti-tiroidei, allopurinolo.

Circostanze della diagnosi

Dal punto di vista clinico laplasia midollare si presenta con pancitopenia. Il quadro
pertanto caratterizzato da sintomi e segni secondari ad anemia, granulocitopenia,
piastrinopenia. Lanemia generalmente normo- o macrocitica, con reticolocitopenia.

Quanto pi gravi sono le alterazioni a carico delle cellule staminali, tanto pi grave la
citopenia e quindi la prognosi, determinata soprattutto dal rischio di complicanze infettive
secondarie alla granulocitopenia e dal rischio di complicanze emorragiche secondarie alla
piastrinopenia.
Si definisce aplasia midollare grave o severa la condizione in cui, accanto ad un midollo
ipoplastico (cellularit inferiore al 25%), siano presenti almeno due delle seguenti tre
condizioni: reticolociti inferiori a 1%, granulociti inferiori a 0.5x10
9
/l, piastrine inferiori a
20x10
9
/l. Quando i granulociti sono inferiori a 0,2 x 10
9
/l, l'aplasia midollare si definisce
molto grave.

Esami di laboratorio

Il corretto inquadramento del paziente con sospetta anemia aplastica prevede lesame
emocromocitometrico, che dimostrer anemia normocitica associata a leucopenia con
neutropenia e piastrinopenia (pancitopenia), ed il conteggio reticolocitario, che risulta
inadeguato per il grado di anemia, seguiti da un mieloaspirato con analisi cromosomica
ed immunofenotipo e da una biopsia osteomidollare, che dimostra una ipoplasia midollare
con cellularit inferiore al 25%.


Diagnosi differenziale

Laplasia midollare va posta in diagnosi differenziale con tutte le condizioni di
pancitopenia. Queste possono essere distinte, dal punto di vista operativo, in
pancitopenie con midollo osseo ipocellulare, che comprendono, oltre allaplasia midollare,
alcune sindromi mielodisplastiche, rare leucemie acute mieloidi, alcune leucemie acute

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linfoblastiche, alcuni linfomi ad interessamento midollare, ed in pancitopenie con midollo
osseo normocellulare, come la maggior parte delle sindromi mielodisplastiche,
lEmoglobinuria Parossistica Notturna (EPN), la mielofibrosi idiopatica, alcune leucemie e
linfomi ad interessamento midollare, la mieloftisi, leucemia a cellule capellute (hairy cell
leukemia).
Bisogna infine considerare le pancitopenie secondarie a malattie sistemiche, in
particolare a lupus eritematotus sistemico, ipersplenismo, carenza di vitamina B12 ed
acido folico, alcool, brucellosi, sarcoidosi, tuberculosi, leishmaniosi.

Terapia

La terapia dellaplasia midollare si avvale oltre che del supporto trasfusionale, della
terapia immunosoppressiva, delluso di fattori di crescita emopoietici e del trapianto
allogenico di cellule staminali emopoietiche.

La terapia immunosoppressiva comprende la globulina anti-timocitaria (ATG) e la
ciclosporina A (CSA). Luso della sola ATG consente di ottenere risposte in circa il 50%
dei casi, mentre lassociazione di ATG e CSA aumenta la percentuale di risposta all80%
dopo un anno di trattamento. Attualmente la terapia immunosoppressiva trova
indicazione nei pazienti di et superiore a 50 anni o nei soggetti < 50 anni che non
dispongano di un donatore familiare HLA-identico.

Limpiego di G-CSF consente di aumentare la percentuale di risposta dei neutrofili in
corso di terapia immunosoppressiva senza tuttavia migliorare significativamente la
sopravvivenza a lungo termine.
I fattori di crescita possono essere impiegati nel trattamento delle forme refrattarie alla
terapia immunosoppressiva, nelle quali si osserva un transitorio aumento del numero dei
neutrofili, che non migliora significativamente la sopravvivenza.

Nei pazienti di et inferiore a 55 anni con donatore compatibile familiare o unrelated, il
trapianto alleogenico rappresenta unopzione terapeutica potenzialmente guaritiva. Nei
pazienti giovani (di et inferiore a 20 anni) con donatore familiare HLA-identico la
sopravvivenza a lungo termine superiore all80%. Il limite della procedura
rappresentato dalla morbidit e dalla mortalit legata al trapianto (rigetto, infezioni, graft-
versus-host disease, veno-occlusive disease).

Aplasie midollari ereditarie


Anemia di Fanconi

Lanemia di Fanconi una condizione patologica ad ereditariet autosomica recessiva
caratterizzata da anomalie congenite, insufficienza midollare progressiva ed aumentata
suscettibilit a neoplasie.

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Patogenesi

Sono stati identificati 8 distinti gruppi di complementazione (A, B; C; D1, D2, E, F, G), il
pi frequente dei quali costituito dal gruppo A, che comprende circa il 60% dei casi.
Recentemente sono stati identificati diversi geni implicati, che interagiscono formando un
complesso che regola lubiquitinazione di diverse proteine cellulari, coinvolte nel
meccanismo di riparazione del DNA.

Circostanze della diagnosi

Lanemia di Fanconi ha una incidenza stimata di circa 0.5-1 caso/100.000 nati/anno.
Lesordio clinico avviene prevalentemente entro la prima decade; circa il 10%
diagnosticato dopo i 14 anni. In circa due terzi dei casi i pazienti presentano anomalie a
carico di altri organi o apparati come alterazioni della pigmentazione cutanea, difetti
scheletrici, malformazioni genito-urinarie, gastrointestinali e cardiopolmonari. Il quadro
clinico predominante rappresentato dallinsufficienza midollare progressiva, che
generalmente coinvolge la serie trombocitopoietica e quindi la serie eritroide e mieloide. I
pazienti con anemia di Fanconi hanno un maggiore rischio di sviluppare neoplasie, sia a
carico del sistema emopoietico (leucemia acuta mieloide e mielodisplasia), sia a carico di
altri organo o apparati (fegato, apparato genito-urinario). Il decorso clinico
estremamente variabile, in funzione della presenza di anomalie congenite e della rapidit
di progressione dellinsufficienza midollare. Nelle prime serie di pazienti riportate, la
sopravvivenza era approssimativamente di 2-4 anni dallesordio clinico. Lintroduzione di
strategie terapeutiche efficaci ha consentito di cambiare significativamente la storia
naturale della malattia.

Esami di laboratorio

Il test diagnostico basato sullaumentata sensibilit delle cellule di anemia di Fanconi ad
agenti chimici che inducono cross-linking del DNA, come il diepossibutano e la
mitomicina C. Lesposizione dei linfociti a questi agenti induce un numero abnorme di
rotture cromosomiche. Bisogna tuttavia rilevare che una piccola percentuale di pazienti
non dimostra ipersensibilit agli agenti genotossici ed alcuni soggetti presentano un
quadro di mosaicismo, dovuto alla presenza di due distinte popolazioni cellulari, una con
ipersensibilit allagente genotossico ed una resistente probabilmente per lacquisizione
di mutazioni somatiche che compensano il difetto. In questi casi il test pu essere ripetuto
per conferma su fibroblasti. Lidentificazione dei difetti genetici implicati nella patogenesi
della malattia, ha consentito recentemente di introdurre nella pratica clinica indagini
genetiche pi accurate.

Terapia

La terapia dellanemia di Fanconi, inizialmente costituita dal solo supporto trasfusionale,
stata successivamente integrata dallimpiego di agenti stimolanti lemopoiesi, e pi
recentemente dal trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche. Il primo
trattamento utilizzato stato quello con androgeni, che consente di ottenere un
incremento dei livelli di emoglobina e che ha permesso di aumentare significativamente la
sopravvivenza nei soggetti responsivi. Recentemente sono stati impiegati anche i fattori
di crescita ricombinanti (G-CSF e GM-CSF).
Il solo approccio terapeutico in gradi di modificare significativamente la storia naturale
della malattia il trapianto allogenico di ellule staminali emopoietiche. La procedura

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consente di curare in modo ottimale linsufficienza midollare e di prevenire la comparsa di
emopatie maligne, ma gravato da una elevata incidenza di secondi tumori a carico di
organi ed apparati non emopoietici, con sopravvivenze globali intorno al 50%.


Eritroblastopenia pura o aplasia eritroide selettiva (pure red cell aplasia, PRCA)

Leritroblastopenia selettiva acquisita una condizione patologica caratterizzata da ridotta
capacit di proliferazione e maturazione dei progenitori eritroidi (BFU-E e CFU-E), con
eritroblastopenia selettiva nel midollo osseo e anemia isolata nel sangue periferico.

Dal punto di vista patogenetico si distinguono principalmente forme a patogenesi
immunomediata e forme a patogenesi virale.

La PRCA stata frequentemente descritta in associazione a timoma, patologie
autoimmuni come il lupus eritematosus sistemico e lartrite reumatoide, mononucleosi
infettiva, diordini linfoproliferativi. Nel siero di questi pazienti sono stati dimostrati anticorpi
IgG diretti contro gli eritroblasti e in alcuni casi contro leritropoietina, in grado di inibire in
vivo ed in vitro leritropoiesi. Lassociazione con il timoma segnalata inizialmente in oltre
la met edi casi, sembra essere in realt meno frequente; in alcuni casi si pu osservare
regressione spontanea della eritroblastopenia dopo asportazione del timoma.
Generalmente i pazienti rispondono alla terapia immunosoppressiva con steroidi,
ciclosporina, ciclofosfamide, globulina anti-linfocitaria. Il trattamento della eventuale
patologia associata pu talvolta indurre come nel caso del timoma, remissione spontanea
della PRCA.

La seconda forma di eritroblastopenia selettiva acquisita quella a patogenesi virale. Il
virus pi frequentemente coinvolto il Parvovirus B19, che infetta selettivamente i
precursori eritroidi utilizzando come recettore lantigene P. Il virus ubiquitario e circa il
90% della popolazione adulta risulta sieropositivo. Linfezione induce una aplasia
transitoria della serie eritroide, che non si manifesta clinicamente nei soggetti normali,
mentre determina una anemia severa (crisi aplastica) nei pazienti con condizioni
emolitiche croniche, come la sferocitosi ereditaria e lanemia a cellule falciformi.
Linfezione generalmente autolimitante; anemia particolarmente severa pu necessitare
di supporto trasfusionale.
Individui immunocompromessi possono sviluppare una infezione cronica da Parvovirus
B19 che si manifesta con PRCA cronica o, meno frequentemente, con pancitopenia. La
diagnosi basata sulla dimostrazione del DNA virale nel siero. La terapia pu avvalersi di
immunoglobuline ad alte dosi che contengono generalmente un elevato titolo anti-B19.


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5. Anemia da insufficienza renale cronica


E una condizione patologica caratterizzata da anemia dovuta a ridotta produzione di
eritropoietina in corso di insufficienza renale cronica.

Alla patogenesi possono contribuire alcuni fattori secondari, quali la presenza in circolo di
inibitori dell'eritropoiesi (poliamine e peptidi), liperparatiroidismo secondario, una ridotta
sopravvivenza eritrocitaria e cause correlate alla dialisi (perdite di sangue, emolisi
traumatica, intossicazione da Al).


Circostanze della diagnosi

La diagnosi di anemia da insufficienza renale cronica viene generalemente formulata in
pazienti con diagnosi nota di insufficinza renale cronica, spesso in trattamento dialitico da
tempo.
Per valori di creatinina superiori a 3-5 mg/dL lanemia diventa marcata (Hb < 8-9 g/dL).
Lanemia pi severa nei pazienti che abbiano anche un diabete mellito, mentre lieve o
assente nei pazienti con rene policistico.


Esami di laboratorio

Gli accertamenti utili alla diagnosi consistono nellesame emocromocitometrico, che
dimostra anemia normocitica con conteggio reticolocitario inadeguato per il grado di
anemia (< 2%) e leucociti e piastrine nella norma, e negli esami di funzionalit renale
(creatininemia, azotemia, uricemia), che confermano linsufficienza renale cronica.

Lanemia da insufficienza renale cronica deve essere primariamente differenziata
dallanemia delle malattie croniche (anchessa normocitica, nelle fasi iniziali). A tal fine
sono utili la valutazione dello stato del ferro corporeo (sideremia, TIBC, ferritina sierica) e
degli indici di fase acuta che risultano nella norma nei pazienti con insufficienza renale
cronica (tabella 1).


Tabella 1 - Diagnosi differenziale tra anemia delle malattie croniche e anemia da
insufficienza renale cronica


Anemia da malattia
cronica
Anemia da insufficienza
renale cronica
MCV, fL 80-90 80-100
Sideremia, g/L < 60 60-150
TIBC 100-300 240-360
Ferritina sierica > 100 Ambito normale
Indici fase acuta Aumentati Normali
Creatinina sierica Normale Aumentata


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Terapia

La terapia di elezione dellanemia da insufficienza renale cronica la somministrazione di
eritropoietina umana ricombinante, generalmente per via endivenosa. Il 95% dei pazienti,
se trattati con dosi adeguate, rispondono, ottenendo un miglioramento della qualit di vita
ed un prolungamento della sopravvivenza.
Le principali complicanze in corso di trattamento con rHuEpo sono costituite da eventi
trombotici dell'accesso vascolare, dallaggravamento dell'ipertensione arteriosa con
episodi di encefalopatia ipertensiva, e dallo sviluppo di aplasia eritroide pura.
Laplasia eritroide pura in pazienti trattati con eritropoietina dovuta ad anticorpi anti-
eritropoietina, che si possono sviluppare in qualunque momento del trattamento (3-67
mesi).
Il sospetto diagnostico viene generalmente posto in pazienti con insufficienza renale
cronica responsivi al trattamento con rHuEpo, che sviluppano anemia severa e diventano
trasfusione-dipendenti.
La diagnosi viene confermata dallassenza quasi completa di reticolociti nel sangue
periferico e di cellule eritroidi immature nel midollo osseo, con presenza di anticorpi anti-
eritropoietina neutralizzanti.

Il trattamento basato sullimpiego di immunoglobuline ad alte dosi e corticosteroidi, ed
eventualmente su farmaci immunosoppressivi (ciclofosfamide). Circa la met dei pazienti
non hanno tuttavia un decremento del fabbisogno trasfusionale dopo trattamento.

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6. Anemia da malattia cronica


Per anemia da malattia cronica o anemia dellinfiammazione si intende una condizione
patologica, associata a processi infiammatori subacuti e cronici, caratterizzata da anemia
e riduzione della sideremia con depositi corporei di ferro non depleti.


Patogenesi

Un ruolo essenziale nella patogenesi dellanemia da malattia cronica svolto dalle
citochine infiammatorie, proteine solubili prodotte da cellule emopoietiche e non
emopoietiche, che intervengono nella regolazione della risposta immune e nel controllo
della risposta infiammatoria. Le citochine agiscono con meccanismo autocrino, paracrino,
endocrino ed i loro effetti sono ridondanti e pleiotropici.

Le citochine possono essere distinte in prima analisi sulla base dellattivit (e delle cellule
che le producono) in citochine immunoregolatorie coinvolte nello sviluppo e
nellattivazione di linfociti e monociti (IL-2, IL-4, IL-10, IFN-o, e TGF-o),citochine prodotte
dai monociti/macrofagi in risposta ad agenti infettivi ad azione pro-infiammatoria (IL-1,
TNF-o, ed IL-6) ed infiammatoria (IL-8), e citochine che fungono da fattori di crescita per i
progenitori ed i precursori dei granulociti e dei monociti (IL-3, IL-5, IL-7, GM-CSF, G-
CSF).

In corso di processi infiammatori cronici, leccessiva produzione di citochine infiammatorie
(interleuchina 1, tumor necrosis factor-o, interleuchina 6) determina una serie di
alterazioni del metabolismo del ferro, che comprendono un accumulo di ferro nelle cellule
del sistema reticolo-endoteliale (con conseguente riduzione della sideremia ed aumento
della ferritina) ed una riduzione dellassorbimento intestinale. Queste alterazioni sono
associate ad inibizione della secrezione di eritropoietina e delleritropoiesi (Figura 1).
Viene inoltre aumentato il rilascio di G-CSF, con stimolo della mielopoiesi e conseguente
leucocitosi neutrofila. Liperproduzione di IL-6, che un fattore di crescita e di
differenziazione dei megacariociti induce piastrinosi.

Figura 1 Patogenesi dellanemia associata a malattie infiammatorie croniche












Erytroid
progenitor
cell
Epo
IFN TNF
IL-1

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Il mediatore delle alterazioni del metabolismo del ferro costituito dallepcidina, una
proteina di fase acuta ad azione antibatterica, sintetizzata principalmente dal fegato in
risposta allIL-6.
Unaumento della sintesi di epicidina comporta una ridotta espressione delle proteine di
trasporto intestinali, con conseguente inibizione dellassorbimento del ferro, una riduzione
dellespressione della ferroportina (proteina responsabile dellescrezione del ferro)
associata ad un aumento dellespressione di ferritina nei macrofagi. Questo determina un
blocco o sequestro del ferro nel sistema monocito-macrofagico, che si riflette in una
riduzione della sideremia e della saturazione della transferrina, mentre la ferritina sierica,
che in equilibrio con la ferritina citoplasmatica (vedi cap. 8), normale o aumentata ad
indicare che che i depositi di ferro dellorganismo non sono depleti.

Tra le cause pi frequenti di anemia da malattia cronica, troviamo malattie infettive
(infezioni polmonari, endocardite batterica subacuta, infezioni croniche delle vie urinarie,
processi infettivi della pelvi, osteomieliti), malattie flogistiche non infettive (artrite
reumatoide, lupus eritematoso sistemico, polimialgia reumatica, sarcoidosi, febbre
reumatica, enterite regionale), malattie neoplastiche (carcinomi, anche occulti, morbo di
Hodgkin, linfomi non-Hodgkin)


Circostanze della diagnosi

Nella maggior parte dei casi (circa il 70% dei casi diagnosticati di anemia da malattia
cronica), lanemia dellinfiammazione un rilevo clinico o laboratoristico effettuato in
pazienti con una patologia infiammatoria nota. In questi casi il quadro clinico
generalmente dominato dai sintomi e segni della malattia di base, di cui lanemia non
modifica significativamente il decorso clinico.

Lanemia da malattia cronica pu, tuttavia, rappresentare (in circa il 30% dei casi) anche il
primo segno di malattia in soggetti altrimenti asintomatici e con anamnesi negativa per
malattia cronica. Tra le malattie infiammatorie croniche ad esordio subdolo e
scarsamente sintomatico, troviamo soprattutto neoplasie occulte. quindi assolutamente
necessario, di fronte ad una diagnosi di anemia dellinfiammazione, giungere quanto
prima alla diagnosi certa della malattia di base.


Esami di laboratorio

Gli esami di laboratorio che consentono di formulare la diagnosi di anemia delle malattie
croniche comprendono lesame emocromocitometrico con conteggio reticolocitario, la
valutazione dello stato del ferro corporeo, e gli indici di fase acuta.

L'anemia da malattia cronica generalmente di grado lieve o moderato, normocromica
normocitica in circa i tre quarti dei casi, e quasi sempre nelle fasi iniziali della malattia,
mentre tende a diventare modicamente microcitica (MCV tra 75 e 80 fL) e ipocromica con
il perdurare della condizione morbosa. Il conteggio reticolocitario inadeguato al grado di
anemia.
Nei casi tipici lanemia associata a leucocitosi neutrofila (leucociti superiori a 11x10
9
/L
con neutrofili superiori a 7.5x10
9
/L) ed a piastrinosi (piastrine superiori a 400 x 10
9
/L).


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invitano le persone interessate a considerare la possibilit di una elargizione liberale alla FFS, c/c 33739, BRE, Pavia.
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La valutazione dello stato del ferro corporeo dimostra una sideremia inferiore a 60 g/dL
(ambito normale: 60-150 g/dL), con TIBC compresa tra 100 e 300 g/dL (ambito
normale: 240-360 g/dL), e ferritina sierica normale o aumentata (ambito normale: 15-
250 g/L). Dal punto di vista operativo, in presenza di una sideremia ridotta, si pu
considerare indicativo di un blocco reticolo-endoteliale del ferro un valore di ferritina
sierica superiore a 100 g/L.

Diagnosi differenziale

Lanemia delle malattie croniche deve essere primariamente distinta dallanemia da
carenza di ferro sulla base della valutazione dello stato del ferro corporeo.

Nellanemia delle malattie croniche il quadro caratterizzato da una sideremia ridotta
(inferiore a 60 g/dL), con TIBC normale o ridotta (100-300 g/dL) e ferritina sierica
normale o aumentata (superiore a 100 g/L).

Lanemia da carenza di ferro invece caratterizzata da sideremia ridotta (inferiore a 60
g/dL), con TIBC aumentata (superiore a 360 g/dL) e ferritina sierica ridotta (inferiore a
10-15 g/L).

I casi di associazione fra anemia delle malattie croniche e carenza di ferro sono
caratterizzati da microcitosi eritrocitaria netta (MCV inferiore a 75 fL), con sideremia
ridotta e ferritina sierica pari compresa tra 10-15 e 100 g/L, generalmente 40-50 g/L. In
questi casi si osserva risposta parziale alla terapia marziale


Terapia

La terapia dellanemia delle malattie croniche costituita primariamente dal trattamento
della malattia infiammatoria cronica, e, nei casi in cui possibile ottenere la remissione
del processo infiammatorio, si osserva risoluzione dellanemia.
In caso di anemia severa, o in presenza di patologie associate (per esempio nei soggetti
cardiopatici) possibile ricorrere alla terapia trasfusionale con globuli rossi concentrati.
Recentemente stato sperimentato luso delleritropoietina umana ricombinante,
ottenendo risposte nel 40-50% dei casi.



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7. Anemia da carenza di ferro


Il metabolismo del ferro nelluomo

La quantit totale di ferro presente nellorganismo (ferro corporeo) pari a 3-5 g. Circa
1800 mg si trovano negli eritrociti circolanti, circa 3 mg nel plasma (transferrina), 300 mg
nel midollo osseo, 600 mg nel sistema reticolo-endoteliale, 300 mg nel muscolo, 1000 mg
nel fegato (Figura 1).


Figura 1 Turn-over del ferro nellorganismo.



















La sede di assorbimento del ferro il duodeno (Figura 2). Il ferro mediamente assorbito
al giorno circa 1-2 mg.


Figura 2 Meccanismi molecolari dellassorbimento intestinale del ferro.














Lume
intestinale
enterocito plasma
DMT1
HFE
Tf
Sistema
reticolo-
endoteliale
Midollo
osseo
Fegato
Fe

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Nel citoplasma cellulare il ferro legato alla ferritina, una proteina di deposito, ubiquitaria.
La proteina contiene fino a 4,000 Fe/mole. La ferritina costituita da 24 subunit; un
ibrido citoplasmatico di due tipi di catene: H (cr 11) e L (cr 19). La catena H ha attivit
ferro-ossidasica; ci sono circa 20 (pseudo)geni della catena H su vari cromosomi. Alcuni
potrebbero essere funzionali.
Una piccola frazione della ferritina secreta nel plasma (ferritina plasmatica o sierica). La
ferritina sierica in equilibrio con la ferritina citoplasmatica, rappresentando un indice
attendibile dei depositi di ferro dellorganismo.

La principale proteina di trasporto del ferro nel plasma la transferrina, una glicoproteina
a singola catena, con due siti di legame per il ferro, sintetizzata principalmente dal fegato.
Negli epatociti, la sintesi della transferrina, cos come quella della ferritina, regolata con
un meccanismo di tipo feed back negativo trascrizionale dal ferro citoplasmatico (Figura
3).

Figura 3 - Meccanismo di regolazione intracellulare del metabolismo del ferro.


























La perdita media di ferro al giorno pari a 1-2 mg. I principali meccanismi attraverso i
quali avviene la perdita di ferro sono la desquamazione cellulare, le mestruazioni ed altre
perdite ematiche.
5' 3' ORF
translation is inhibited
5' 3' ORF
stable mRNA and?
efficient translation
5' 3'
efficient translation of
ferritin mRNA
ORF 5' 3'
TfR mRNA is degraded
IRP1
results in low affinity IRP1
and degradation of IRP2
results in high affinity IRP1
and less degradation of
IRP2
IRP2
IRP1 IRP2
Fe
Fe
ORF
ferritin mRNA TfR mRNA
abundant cellular iron
scarce cellular iron

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Parametri per la valutazione dello stato del ferro corporeo

Una valutazione accurata dello stato del ferro corporeo pu essere ottenuta
determinando la concentrazione del ferro nel siero (sideremia), la concentrazione
plasmatica della transferrina (transferrinemia) o della capacit totale legante il ferro (Total
Iron Binding Capacity, TIBC), la saturazione della transferrina e la concentrazione della
ferritina sierica. Gli intervalli di normalita di questi parametri sono indicati in tabella 1.


Tabella 1 - Parametri per la valutazione dello stato del ferro corporeo ed intervalli di
normalit.


Parametro
Intervallo di normalit
Sideremia 60-150 g/dL
TIBC (Total Iron Binding Capacity) 240-360 g/dL
Saturazione della transferrina 15-50%
Ferritina sierica M 15-250 g/L
F 10-150 g/L



Anemia da carenza di ferro

Fisiopatologia

Lanemia da carenza di ferro il risultato di un processo, il primo passaggio del quale
rappresentato dala deplezione dei depositi di ferro, una condizione caratterizzata da
ferritina sierica inferiore a 10 g/L nella femmina o 15 g/L nel maschio (Figura 4).
In presenza di un ridotto apporto di ferro al midollo eritroide si instaura una condizione di
eritropoiesi carente di ferro, caratterizzata da una sideremia inferiore a 60 g/dL, una
TIBC superiore a 360 g/dL, una concentrazione emoglobinica compresa entro i limiti di
normalit, con un volume globulare medio (MCV) di circa 80 fL (intervallo di normalit 83-
97 fL).
Nel momento in cui la richiesta di ferro del midollo emopoietico non pi soddisfatta, si
sviluppa lanemia da carenza di ferro, caratterizzata da una concentrazione emoglobinica
inferiore a 12 g/dL nella donna e 13 g/dL nelluomo, MCV inferiore 80 fL, MCH inferiore a
27 pg (anemia microcitica e ipocromica), conteggio reticolocitario inadeguato al grado di
anemia (inferiore al 2%), bilirubina da normale a ridotta (anemia di tipo ipoproliferativo),
sideremia ridotta (inferiore a 60 g/dL), TIBC elevata (superiore a 360 g/dL) e ferritina
sierica ridotta (inferiore a 10-15 g/L).

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Figura 4 - Fasi di sviluppo la carenza di ferro.












(N =normale, D: deplezione dei depositi corporei, E = eritropoiesi carente di ferro, A =
anemia da carenza di ferro, dep = depositi, Hb = emoglobina):


Circostanze della diagnosi

Il quadro clinico dellanemia da carenza di ferro caratterizzato da sintomi e segni dovuti
allanemia (astenia, affaticabilit, dispnea da sforzo, pallore, tachicardia) e da sintomi e
segni da carenza di ferro, che comprendono una ridotta capacit lavorativa o scolastica,
disturbi del comportamento (in particolare irritabilit), e, nelle condizioni pi severe,
perversioni del gusto (pica). La carenza di ferro provoca anche alterazioni della cute che
appare secca e rugosa, degli annessi cutanei, (unghie incavate a vetrino d'orologio,
coilonichia), e delle mucose, con ragadi agli angoli della bocca (stomatite angolare),
glossite e disfagia (sindrome di Plummer-Vinson), pseudomembrane esofagee.

La carenza di ferro pu considerarsi una condizione parafisiologica in bambini e ragazzi,
nei quali la rapidit della crescita determina un aumentato fabbisogno di ferro (ma non
solo, anche di folati) e nelle donne in et feconda, nelle quali il ciclo mestruale induce con
elevata frequenza una deplezione dei depositi di ferro. In questi casi, unattenta anamnesi
consentir di valutare se sussista lindicazione ad ulteriori indagini sulla causa di carenza
di ferro, oppure se procedere direttamente con la terapia marziale, non trascurando di
valutare attentamente la risposta al trattamento.

La carenza di ferro da considerarsi una condizione patologica in adulti/anziani, nei quali
la causa pi frequente lo stillicidio cronico di sangue dal tubo digerente o dal
dallapparato genito-urinario.
Le condizioni pi frequentemente associate a stillicidio cronico di sangue dal tubo
digerente, fisiologicamente inferiore a 1 mL al d, ; sono la gastropatia emorragica da
aspirina o altri farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS), lernia iatale e/o esofagite
da reflusso, le emorroidi, i diverticoli del colon, le neoplasie gastriche o del grosso
intestino.
Unaltra condizione da considerare come cause di carenza di ferro rappresentata dal
malassorbimento, ed in particolare dal morbo celiaco. Nei paesi in via di sviluppo
unimportante concausa nello sviluppo della carenza di ferro rappresentata
dall'infestazione da elminti.

dep
N D E A
Hb

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Un quadro clinico particolare la cosiddetta anemia factitia o sindrome di Lasthnje de
Feriol (dal nome della protagonista del romanzo francese Une histoire sans nome).
Questa sindrome colpisce donne relativamente giovani, svolgenti un'attivit paramedica,
soprattutto religiose, con disadattamento socio-affettivo e tendenza masochista, che
praticano ripetuti autosalassi. Le modalit dei salassi - occulti - sono le pi varie, spesso
con profonde automutilazioni.

Esami di laboratorio e strumentali

Gli esami di laboratorio utili alla diagnosi di anemia da carenza di ferro sono lesame
emocromocitometrico, che dimostra anemia microcitica e ipocromica con contegio
reticolocitario inadeguato al grado di anemia (inferiore al 2%), ed i parametri per la
valutazione dello stato del ferro corporeo che dimostrano una sideremia ridotta (inferiore
a 60 g/dL), TIBC elevata (superiore a 360 g/dL) e ferritina sierica ridotta (inferiore a 10-
15 g/L). La bilirubina totale ed indiretta risultano nella norma.

La ricerca di stillicidio cronico di sangue dal tratto gastrointestinale e dal tratto genito
urinario prevede, come primo passagio la ricerca di sangue occulto nelle feci (positivo per
perdite di 10-20mL al d) ed un esame completo delle urine con valutazione microscopica
o citometrica del sedimento urinario, da approfondire, in caso di positivit, con gli
opportuni esami strumentali.

Diagnosi differenziale

Lanemia da carenza di ferro va differenziata dalle altre condizioni di anemia microcitica,
costituite essenzialmente dalle sindromi talassemiche e dallanemia delle malattie
croniche. In seconda istanza sono da considerare anemie rare (HbC, anemia
sideroblastica congenita).
La diagnosi differenziale con la talassemia e lanemia delle malattie croniche
essenzialmente basata sulla valutazione dello stato del ferro corporeo (Tabella 2).


Tabella 2 - Parametri per la valutazione del ferro corporeo nelle anemie microcitiche.

Parametro Carenza di ferro Malattie croniche Talassemie
(eterozigote)
Sideremia < 60 g/dL < 60 g/dL 60-150 g/dL
TIBC > 360 g/dL 100-300 g/dL 240-360 g/dL
Ferritina sierica M < 15 g/L
F < 10 g/L
> 100 g/L M 15-250 g/L
F 10-150 g/L


Terapia

La terapia della carenza di ferro prevede la correzione della carenza di ferro con terapia
marziale, e, se possibile, leliminazione della perdita.

Per quanto riguarda la terapia marziale, nel 90% dei casi efficace la terapia orale con
solfato ferroso, alla dose di 100-150 mg al giorno. Un incremento della concentrazione di

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emoglobina di circa 2 g/dL dopo 3-4 settimane di terapia pu essere utilizzato come
criterio di unadeguata risposta terapeutica. Dopo la correzione dellanemia, la terapia
marziale deve essere continuata per repletare i depositi di ferro, fino ad ottenere una
concentrazione di ferritina sierica superiore a 50 g/L, oppure empiricamente per 4-6
mesi. In circa il 10% dei casi, la terapia per via orale non efficice, e si rende necessaria
la somministrazione endovenosa.


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8. Anemie megaloblastiche



Il metabolismo dellacido folico e della vitamina B12 (cobalamina)

Acido folico

Lacido folico (acido pteroilmonoglutammico) una molecola che funge da donatore di
unit mono-carboniose nella sintesi di macromolecole biologiche: le purine (adenina e
guanina), il deossitimidilato monofosfato (dTMP), la metionina (sintetizzata
dallomocisteina).
Prodotto da vegetali e batteri, lacido folico si trova nella frutta e nella verdura.
Lassorbimento avviene prevalentemente a livello del digiuno e dellileo prossimale. Il
principale organo di deposito il fegato: le riserve corporee sono di 5-20 mg mentre il
fabbisogno giornaliero minimo di 50 g, ma diviene considerevolmente pi alto in molte
condizioni fisiologiche e patologiche. Pertanto un deficitario apporto o un consumo
eccessivo possono comportare carenza in pochi mesi.

Vitamina B12 (cobalamina)

La vitamina B12 un complesso metallo-organico; costituita da un anello corrinico,
composto da 4 anelli pirrolici che legano un atomo di cobalto, e da un nucleotide,
composto da una base (5,6-dimetilbenzimidazolo) legata mediante legame o-glicosidico
ad una molecola di riboso 3-fosfato. Le molecole attive sono la metil-cobalamina e
ladenosil-cobalamina.

Agisce da cofattore nella sintesi della metionina dallomocisteina, provocando, in caso di
carenza, la cosiddetta trappola dei folati, che determina le alterazioni megaloblastiche, e
nella sintesi del succinil CoA dal metilmalonil CoA, che determina le alterazioni
neurologiche.

La vitamina B12 contenuta in carne, latte e latticini. Nello stomaco si lega ad una
proteina, R-binder. Nel duodeno la proteina viene degradata e la vitamina B12 si lega al
fattore intrinseco (FI), sintetizzato dalle cellule parietali dello stomaco. Nellileo la vitamina
viene assorbita mentre il fattore intrinseco viene degradato.
La cobalamina assorbita viene legata nel plasma dalla transcobalamina, una proteina
sintetizzata principalmente nel fegato.
Il principale organo di deposito il fegato. Le riserve corporee sono di 2-4 mg, mentre il
fabbisogno giornaliero minimo di circa 2,5 g, ma aumenta in molte condizioni. Pertanto
un deficitario apporto o uno scarso assorbimento comporta carenza dopo 3-6 anni.


Anemie megaloblastiche

Le anemie megaloblastiche sono condizioni patologiche caratterizzate da anemia
macrocitica con tendenza alla pancitopenia, dovute alla carenza di vitamina B12 e/o di
folati, che determina unalterazione della sintesi del DNA con conseguente eritropoiesi
(ematopoiesi) inefficace.


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Patogenesi

Il midollo osseo emopoietico attivamente proliferante. La proliferazione cellulare
richiede la duplicazione del DNA: la sintesi di DNA pu avvenire solo in presenza di
concentrazioni adeguate di metaboliti attivi della vitamina B12 e dellacido folico. La
mancanza di questi metaboliti comporta la morte intramidollare degli eritroblasti, e quindi
eritropoiesi inefficace e anemia. Comporta anche mielopoiesi e magacariocitopoiesi
inefficace, che esitano in leucopenia e piastrinopenia (pancitopenia).

Cause di carenza di acido folico

Le cause di carenza di acido folico comprendono un insufficiente apporto alimentare, un
aumentato fabbisogno, un alterato assorbimento intestinale, luso di farmaci antifolici ed
errori metabolici congeniti (sindrome di Lesch-Nyhan).

Una carenza di folati dovuta ad insufficiente apporto alimentare di frequente riscontro
negli etilisti (vino e birra contengono pochi folati e lalcool interferisce con il metabolismo
dei folati), negli anziani in condizione di disagio socio-economico, e nei tossicodipendenti
con dieta sbilanciata.

Unaumentata richiesta di acido folico pu determinarne carenza anche in condizioni
fisiologiche come ladolescenza, la gravidanza e lallattamento (rischio di danni al midollo
spinale del feto!). Un deficit di folati di frequente riscontro in condizioni patologiche
caratterizzate da elevato turn-over cellulare, come le anemie emolitiche croniche e la
policitemia vera, e nei soggetti emodializzati.

Una carenza di acido folico di frequente riscontro in condizioni di alterato assorbimento
intestinale, come nella sprue tropicale, la malattia celiaca dell'adulto, e nel prolungato uso
di barbiturici e di difenil-idantoina.

Alcuni farmaci agiscono interferendo con la via metabolica dei folati. Tra gli agenti pi
comunemente utilizzati, ricordiamo il thrimethoprim/sulfametossazolo, il methotrexate
(antifolici), la 6-mercaptopurina, la 6-tioguanina (anaoghi delle purine), il 5-fluorouracile
(analogo delle pirimidine), lidrossiurea e la citarabina (inibitori della ribonucleotide
reduttasi).

Bisogna infine ricordare lossido nitroso (N
2
O), impiegato in anestesia, che determina la
degradazione della metil-cobalamina, inducendo anemia megaloblastica acuta.

Cause di carenza di vitamina B12:

La carenza di vitamina B12 pu essere dovuta ad un insufficiente apporto alimentare
(raro, soltanto nei vegetariani stretti, i cosiddetti vegetaliani), ad un alterato assorbimento,
e ad errori metabolici congeniti (sindrome di Imerslund-Grsbeck).

Lalterato assorbimento intestinale pu essere causato dalla mancata produzione di
fattore intrinseco, da unalterazione della flora intestinale (eccessiva crescita batterica,
infestazione da Botriocefalo), e da un alterato (sprue tropicale, malattia celiaca
dell'adulto, enterite regionale).


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La mancata produzione di fattore intrinseco si pu riscontrare dopo gastrectomia
(soprattutto totale), e nellanemia perniciosa, una malattia a patogenesi immunologica,
frequente fra gli abitanti del Nord Europa e gli Afro-americani, che comporta progressiva
atrofia della mucosa gastrica ed esordio clinico dopo i 60 anni.

Quadro clinico

Le manifestazioni cliniche delle anemie megaloblastiche comprendono sintomi e segni
dellanemia (pallore, affaticabilit, tachicardia, polso celere, soffi olosistolici puntali,
cardiopalmo, dispnea da sforzo), frequentemente associate a manifestazioni
gastrointestinali (megaloblastosi dellepitelio intestinale), come glossite, anoressia,
dispepsia, diarrea (particolarmente frequenti nella carenza di acido folico).
Nella carenza di vitamina B12, il quadro complicato da manifestazioni neurologiche
dovute alla demielinizzazione, seguita da degenerazione assonale, dei cordoni postero-
laterali del midollo spinale e dei nervi periferici (atassia, parestesie, etc.).

Diagnosi

Gli accertamenti diagnostici utili al corretto inquadramento del paziente con anemia
megaloblastica prevedono lesame emocromocitometrico, il conteggio reticolocitario, il
dosaggio della bilirubina totale ed indiretta e dei livelli sierici di vitamina B
12
sierica, folati
sierici, omocisteina sierica.
Lesame emocromocitometrico dimostra anemia macrocitica (nelle forme conclamate
MCV 110 fL), con presenza di megaovalociti nello striscio di sangue periferico,
tendenza alla, o presenza di leucopenia con ipersegementazione dei neutrofili, tendenza
alla, o presenza di piastrinopenia (quindi pancitopenia nelle forme conclamate), ed il
conteggio reticolocitario risulta inadeguato al grado di anemia.
Gli esami ematochimici rivelano una bilirubina indiretta tendenzialmente aumentata
(riflette il meccanismo patogenetico: eritropoiesi inefficace), cos come la lattico
deidrogenasi (LDH) sierica.
I dosaggi sierici della vitamina B12 e dellacido folico consentono di evidenziare il deficit
del o dei composti (Tabella 1).


Tabella 1 - Indagini di laboratorio utili per la diagnosi di carenza di vitamina B12 e folati

Ambito normale Possibile carenza Carenza
Vitamina B
12
sierica (ng/L) > 200 100-200 < 100
Folati sierici (g/lL) > 4 3-4 < 3
Omocisteina sierica (mol/l) 5-15 15-25 > 25
Test di Schilling (B12)
(eliminazione urinaria, %)
> 7 2-7 < 2


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Test di Schilling.

Questo test valuta lassorbimento della vitamina B12. Consiste nel somministrare
vitamina B12 marcata per via orale, dosandone lescrezione urinaria nelle 48 ore
successive. Nel soggetto con ridotto assorbimento (es. anemia perniciosa) lescrezione
urinaria significativamente inferiore rispetto al normale.

Diagnosi differenziale

Il riscontro di unanemia con MCV superiore a 110 fl altamente suggestivo di anemia
megaloblastica. Queste, tuttavia, devono essere in ogni caso differenziate da tutte le
condizioni caratterizzate da anemia macrociticha (MCV > 100 fl), ed in particolare dalle
sindromi mielodisplastiche, dalle anemie aplastiche e dalle anemie emolitiche.


Terapia

La terapia dellanemia megaloblastica si basa primariamente sulla somministrazione di
acido folico e/o vitamina B12.

Lacido folico viene somministrato alla dose di 5 mg al d per os. A questo dosaggio
generalmente in grado di correggere il deficit anche nei soggetti con malassorbimento. La
somministrazione di folati in grado di correggere lanemia anche nei pazienti con deficit
di vitamina B12, senza tuttavia agire sulle manifestazioni neurologiche, che possono nel
frattempo progredire drammaticamente. quindi assolutamente necessario, in fase
diagnostica, valutare sia il dosaggo di acido folico sia quello di vitamina B12.

La vitamina B12 viene somministrata alla dose di 100-500 g/die i.m. E anche disponibile
una preparazione per os, utilizzabile nei soggetti con carenza dietetica.
La risposta reticolocitaria si osserva generalmente in 3-5 giorni, mentre i livelli di
emoglobina si normalizzano entro 1-2 mesi di trattamento.

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9. Sindromi talassemiche


Sintesi delle catene globiniche

I geni che codificano per le catene globiniche umane (embrionarie, fetali e delladulto)
sono mappati sul cromosoma 11 e sul cromosoma 16. E da notare che sul cromosoma
16 esistono due geni alfa (Figura 1).

Figura 1 Mappatura dei geni delle catene globiniche sui cromosomi 11 e 16.




















La molecola di emoglobina costituita da 4 catene globiniche (uguali a due a due),
ciascuna delle quali lega un gruppo eme (quindi, ci sono 4 gruppi eme in una molecola di
emoglobina) (Figura 2).

Figura 2 Struttura quaternaria dellemoglobina.
















c G o | A
Cromosoma 11
, o
2
o
1

Cromosoma 16

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Nel corso della vita embrionale vengono sintetizzate le emoglobine Gower 1 (,
2
c
2
),
Portland (,
2

2
), Gower 2 (o
2
c
2
). Le caterne , e c sono sostituite rapidamente dalla catena
, che costituisce con la catena o, lemoglobina fetale (Hb F) (o
2
A o G

2
). Alla nascita
leoglobina costituita per il 75% da HbF e per il 25% da HbA (o
2
|
2
)
.
Nei primi sei mesi
dopo la nascita la trascritzione del gene si riduce rapidamente (Figura 3).

Nelladulto la composizione emoglobinica normale Hb A (o
2
|
2
) in percentuale superiore
al 97% del totale, Hb A
2
(o
2
o
2
) inferiore al 3% ed Hb F (o
2

2
) inferiore all1% del totale
dellemoglobina


Figura 3 - Sintesi globinica a vari stadi dello sviluppo embrionario e fetale.





























6 12 18 24 30 6 12 18 24 30 36 42 48
10
20
30
40
50
o
o
|
|

c ,
Milza
Midollo
Sacco
vitellino
Fegato
o
Vita intrauterina Periodo postanatale Nascita

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Le sindromi talassemiche

Le sindromi talassemiche sono disordini ereditari della sintesi della globina caratterizzate
da microcitosi e ipocromia, nelle quali una lesione genica trasmessa come carattere
ereditario comporta riduzione o abolizione completa della sintesi di una o pi catene
globiniche. La sintesi di emoglobina deficitaria e si hanno alterazioni degli eritroblasti e
degli eritrociti provocate dalle catene globiniche in eccesso, con conseguente eritropoiesi
inefficace, da morte intramidollare degli eritroblasti, ed iperemolisi periferica.


Alfa talassemie

Le alfa talassemie sono sindromi talassemiche da deficitaria o assente sintesi di catene
o.
Sono ampiamente diffuse in tutto il bacino del Mediterraneo, in Africa, in Medio Oriente e
nel Sud-Est Asiatico. Le forme o
0
sono prevalentemente diffuse nel Sud-Est Asiatico e nel
Mediterraneo, mentre sono rare in Africa ed in Medio Oriente (Figura 4).


Figura 4 Distribuzione della o-

talassemia nel mondo.



























o
+
Thalassemia
o
o
Thalassemia
1-15%
5-40%
60%
5-15%
5-80%

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Patogenesi

La maggior parte dei casi di alfa talassemie sono dovute a delezione di geni alfa
(ereditata). Il termine o
+
viene usato per definire un tipo di alfa talassemia nella quale un
solo gene alfa deleto su un singolo cromosoma 16 (o -) (Figura 5).

Figura 5 Patogenesi delle o
+
talassemie











Il termine o
0
viene usato per definire un tipo di alfa talassemia nella quale entrambi i geni
alfa di un cromosoma 16 sono deleti (--) (Figura 6).


Figura 6 Patogenesi delle o
0
talassemie.










Esistono anche alfa talassemie da meccanismi diversi dalla delezione genica, ma sono
rare.
Vi soggetti che hanno 5 geni alfa, 3 dei quali mappati su un cromosoma, e che derivano
da un crossing over ineguale (Figura 7).


Figura 7 - Patogenesi delle o
+
talassemie.









, o
,
o
+
thal
o
0
thal
X
X
X
, o o o

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Classificazione e quadro clinico delle o-talassemie da delezione

Tipo di o-talassemia Genotipo Quadro clinico ed ematologico

o
o
talassemia

eterozigote --/oo Soggetto asintomatico con Hb normale o lievemente
ridotta (12-13 g/dL), microcitosi (MCV 70-80 fL), 5-
10% Hb Bart's (
4
) alla nascita (sangue placentare e
sangue del neonato)

omozigote --/-- Idrope fetoplacentare: morte prematura del feto o
morte perinatale (il feto ha solo Hb H, o |
4
, che ha
unelevata affinit per lossigeno e porta a grave
ipossia tissutale)

o
+
talassemia

eterozigote -o/oo Soggetto asintomatico, con Hb normale, MCV
normale o ai limiti inferiori della norma (~ 80-85 fL);
tracce di Hb Bart's (1-2%) alla nascita (sangue
placentare e sangue del neonato)

omozigote -o/-o Soggetto asintomatico con Hb normale o lievemente
ridotta (12-13 g/dL), microcitosi (MCV 70-80 fL), 5-
10% Hb Bart's (
4
) alla nascita (sangue placentare e
sangue del neonato)



Malattia con Hb H (|
4
)

Dallinterazione o
o
/o
+
deriva la cosiddetta malattia con Hb H (|
4
). Il genotipo --/-o ed
esita in un quadro clinico di thalassemia intermedia, di variabile gravit (Hb 7-10 g/dL,
MCV variabilmente ridotto, da 60 a 80 fL ), con splenomegalia.
Vi reticolocitosi, in quanto il meccanismo principale di anemia lemolisi periferica (le
catene | in eccesso precipitano e danneggiano gli eritrociti).
Allelettroforesi dellemoglobina si osserva Hb H in percentuale del 5-20% del totale.

Diagnosi

In generale la diagnosi di o talassemia si articola su 3 livelli. Il primo consiste nel
riconoscere una condizione di anemia microcitica ipocromica, o pi semplicemente di
microcitosi, attraverso un esame emocromocitometrico eseguito con un contatore
elettronico. Il secondo consiste nell'escludere una carenza di ferro, attraverso una
valutazione del ferro corporeo (sideremia, TIBC e ferritina sierica), ed una | talassemia,
attraverso l'elettroforesi dell'emoglobina. Se quest'ultima evidenzia Hb H (|
4
) (nell'adulto)
o Hb Bart's (
4
) (nel neonato), pu gi essere posta la diagnosi di o talassemia. Il terzo
livello quello costituito dallo studio della sintesi delle catene globiniche in vitro (che

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dimostra la ridotta sintesi di catene o) e dallo studio dei geni o attraverso un approccio di
biologia molecolare (Southern blot, PCR).


Beta talassemie

Le beta talassemie sono sindromi talassemiche da deficitaria o assente sintesi di catene
|.

Le |-talassemie sono ampiamente diffuse nellarea Mediterranea, in Medio Oriente, in
India e Pakistan, nel sud della Cina e nel Sud-Est Asiatico. Sono meno frequenti in Africa,
ad eccezione del Nord-Africa (Figura 8).


Figura 8 - Distribuzione della |-

talassemia nel mondo.





























In Italia il difetto genetico ha una frequenza di circa 0,015: la prevalenza di eterozigoti
quindi del 3% circa. Le aree di maggiore incidenza sono rappresentate dal delta del Po,
dalla Calabria, dalla Sicilia e dalla Sardegna (Figura 9).
| Thalassemia
1-25%
15-30%
1-3%
3-7%
4-8%
4-8%
1-3%

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Figura 9 Distribuzione geografica della |-

talassemia in Italia





0,985 0,015
0,985 0,9702 0,0148
0,015 0,0148 0,0002









Patogenesi

Il termine |
o
viene usato per definire un tipo di beta talassemia nella quale il gene | non
d luogo a sintesi di catene beta.Il termine |
+
viene usato per definire un tipo di beta
talassemia nella quale il gene | produce catene beta, anche se in misura ridotta (10-
20%).

Il meccanismo patogenetico molecolare consiste in mutazioni puntiformi che comportano
una ridotta o assente sintesi della globina beta. Ne esistono molte ed interessano diversi
meccanismi dellespressione genica e della sintesi proteica (tabella 1).

Mutazioni puntiformi che comportano una ridotta trascrizione genica [flanking regions
(promoter, ATA box)], alterano la regolazione dell'espressione genica e sono responsabili
di |
+
talassemie; tipica la mutazione in posizione - 29 (ATAATG) che comporta una |
talassemia clinicamente non grave delletnia africana nera.

Mutazioni puntiformi che comportano unalterata maturazione dellmRNA: possono, ad
esempio, interessare le cosidette consensus sequences ed interferire quindi con lo
splicing impedendo la maturazione dell'mRNA; sono responsabili sia di |
o
talassemie che
di |
+
talassemie, ma in generale di questultime.

Mutazioni che introducono un codone di stop della traduzione dell'RNA messaggero
[Codoni di stop: UAA, UAG, UGA (uracile per timidina in RNA)] sono responsabili di |
o


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talassemie; tipica la mutazione in posizione 39 CT (CAGTAG) responsabile della
|
o
talassemia sarda, e pi in generale mediterranea (la |
o
talassemia pi diffusa in Italia).


Tabella 1 Mutazioni identificate nei pazienti |-talassemici nel bacino del Mediterraneo

Mutazione Thal.Intermedia
n (%)
Thal.Major
n (%)
cd 39 CT 72 (24) 136 (53.5)
IVS I-110 GA 52 (17) 58 (23)
IVS I-6 TC 94 (31.5) 16 (6.3)
IVS I-1 GT 8 (2.7) 19 (7.4)
IVS II-1 GA 14 (4.7) 10 (3.9)
IVS II-745 CG 11 (3.7) 9 (3.5)
-101 CT 10 (3.3) ---
cd 6 A 10 (3.3) 3 (1.2)
-87 CG 8 (2.7) ---
? ? Sicilian 13 (4.3) ---
Lepore Boston 2 (0.7) ---
IVS I-5 GA --- 1 (0.4)
IVS I-5 GC 1 (0.3) ---
IVS II-844 GC 1 (0.3) ---
IVS I-2 TA 1 (0.3) ---
cd 44 C --- 1 (0.4)
cd 8 AA 1 (0.3) 1 (0.4)
TOTALE 298 (100) 254 (100)


Quadri clinici e circostanze della diagnosi

Si possono distinguere diversi quadri clinici che correlano con il genotipo. I soggetti
eterozigoti sono asintomatici, i soggetti omozigoti presentano un quadro di talassemia
major o intermedia, mentre soggetti doppi eterozigoti o composti genetici presentano un
quadro di talassemia major o intermedia.

La talassemia major caratterizzato da grave anemia (Hb minore di 6 g/dl), nella quale la
sopravvivenza dipende da regolari trasfusioni di eritrociti.
La talassemia intermedia una condizione meno grave, con valori di Hb compresi fra 6 e
9 g/dl e occasionale fabbisogno di trasfusioni di eritrociti.
Per talassemia minor si definisce una condizione con lieve anemia, con emoglobina
generalmente compresa fra 9 e 12 g/dl, senza evidenti manifestazioni cliniche.


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La talassemia minima o trait talassemico una condizione caratterizzata da valori di
emoglobina normali, microcitosi eritrocitaria e alterazione della composizione
emoglobinica.
Con il termine di portatore silente si intende una condizione senza alcuna alterazioni degli
eritrociti e dei parametri eritrocitari, ma con ridotta sintesi globinica in vitro e con lesione
molecolare del gene beta.

Trait talassemico

Il trait talassemico una condizione clinicamente silente, che viene diagnostica
occasionalmente, sulla base di esami di controllo, eventualmente suggeriti da
unanamnesi familiare positiva, o eseguiti per altri accertamenti. La concentrazione
emoglobinica generalmente ai limiti inferiori della norma, che pu essere associata ad
un conteggio aumentato di globuli rossi, mentre sono presenti marcate microcitosi ed
ipocromia.

Un tipico emocromo di un soggetto beta talassemico eterozigote , a titolo
esemplificativo, riportato in tabella 2.

Tabella 2 - Emocromo di un tipico beta talassemico eterozigote (portatore):

Ambito di riferimento
Emoglobina (Hb), g/dL 13.0 13.0-17.0

Ematocrito (Hct), % 39.9 39-50

Eritrociti (RBC), 10
12
/L 6.13 4.3-5.9

Volume globulare medio (MCV), fL 65 80-100

Contenuto emoglobinico
globulare medio (MCH), pg 21.2 27-32

Reticolociti (Retic), % 1.2 0.5-2.0
oppure 10
9
/L 74 20-100

Leucociti (WBC), 10
9
/L 7.5 4-11

Piastrine (PLT), 10
9
/L 240 100-400

La diagnosi formulata sulla base del riscontro, allelettroforesi dellemoglobina, di una
percentuale di HbA2 superiore al 3%. Il risultato dellelettroforesi dellemoglobina di un
soggetto beta talassemico eterozigote riportato a titolo esemplificativo in tabella 3.

Tabella 3 Esempio di elettroforesi dellemoglobina in un soggetto |-talassemico
eterozigote


- Hb A (o
2
|
2
) 93.6% (v.n. > 97%)
- Hb A
2
(o
2
o
2
) 5.5% (v.n. < 3%)
- Hb F (o
2

2
) 0.9% (v.n. < 1%)


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|-thalassemia major o morbo di Cooley

Quadro clinico e circostanze della diagnosi

La malattia diventa clinicamente manifesta fra i 6 ed i 18 mesi, quando si ha
fisiologicamente lo switch globinico da catene a catene |, e diventa quindi manifesto il
difetto dei geni beta. Le manifestazioni cliniche della |-talassemia major sono dovute sia
alla grave anemia che all'espansione dell'attivit eritropoietica, largamente inefficace, nel
midollo osseo e in sedi extramidollari. Il bambino diventa inappetente, pallido ed itterico e
la crescita rallenta.
Se non viene trattato il paziente sviluppa splenomegalia, epatomegalia, deformazioni
scheletriche per labnorme espansione del midollo eritroide e sindrome ipercatabolica.

In epoca pre-trasfusionale (fino alla fine degli anni 60) i pazienti presentavano
ipostaturalismo e deformazioni scheletriche, e morivano nei primi 10 anni per varie
complicanze (infezioni, complicanze cardiache).

Nei primi 10-15 anni di regolare terapia trasfusionale (fino alla met degli anni 80) i
pazienti sviluppavano ipogonadismo ipogonadotropo e morte per scompenso cardiaco
intorno ai 20 anni (complicanze del sovraccarico di ferro trasfusionale).

Con una regolare terapia trasfusionale (Hb pre-trasfusionale intorno a 9-9.5 g/dL) e
regolare terapia chelante del ferro (anni 90) laspettativa di vita attualmente quasi
normale.

Esami di laboratorio

Lesame emocromocitometrico dimostra grave anemia microcitica; la valutazione
morfologica dello striscio di sangue periferico mostra la presenza di eritroblasti circolanti.
Gli esami ematochimici evidenziano iperbilirubinemia indiretta.
Lelettroforesi dellemoglobina dimostra laumento dellemoglobina A2 e dellemoglobina
F.

Diagnosi prenatale

Se entrambi i genitori sono portatori (25% di probabilit di avere un figlio con talassemia
major) e si conoscono le alterzioni geniche dei geni beta, si pu ricorrere alla diagnosi
prenatale sul feto. Mediante amniocentesi o biopsia trofoblastica si pu ottenere DNA da
esaminare con sonde specifiche: se il feto risulta essere omozigote, la legge autorizza
l'interruzione di gravidanza.

Terapia

La terapia convenzionale consiste in regolari trasfusioni di globuli rossi filtrati (per
rimuovere globuli bianchi ed evitare reazioni febbrili) effettuate sin dalle prime
manifestazioni cliniche (che solitamente compaiono intorno ai 6 mesi di et), in modo da
mantenere l'emoglobina minima al di sopra di 9 g/dL (per correggere lanemia e
sopprimere lespansione del midollo eritroide). Il consumo mediano di sangue di ~100
mL RBC/kg/anno (115 mg Fe/kg/anno).Dal momento che ogni unit di sangue contiene

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200-250 mg di ferro, dopo trasfusione di 50-100 unit si sviluppa sovraccarico di ferro.
Questo pu essere prevenuto mediante somministrazioni sottocutanee quotidiane di
desferrioxamina (infusione di 8-10 ore con apposita pompa): in tal modo il ferro viene
escreto come ferrioxamina nelle urine nella bile.
(DFO 40-60 mg/kg/die, infusione sottocutanea mediante, minimo di 5 infusioni alla
settimana, con una compliance dell86% a Pavia).

La sola terapia in grado di guarire la malattia rappresentata dal trapianto allogenico di
cellule staminali emopoietiche da donatore familiare. attualmente in fase sperimentale
limpiego di donatori non consanguinei e di cellule staminali da cordone ombelicale.

Tra le terapie sperimentali in fase di studio , meritano di essere ricordati gli approcci
finalizzati alla riattivazione della sintesi di emoglobina fetale, e la terapia genica.



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10. Anemie emolitiche: classificazione e valutazione di laboratorio


Si definisce anemia emolitica una condizione patologica caratterizzata da anemia dovuta
a ridotta sopravvivenza degli eritrociti nel sangue periferico.

Dal punto di vista fisiopatologico, i reperti di laboratorio tipici dell'anemia emolitica sono
rappresentati dalliperbilirubinemia indiretta (non coniugata), associata allaumento della
lattico deidrogenasi (LDH), espressione della distruzione eritrocitaria e dalla reticolocitosi,
espressione dellaumentata attivit eritropoietica midollare compensatoria: il conteggio
reticolocitario superiore al 3% e a 100 x 10
9
/L nei casi di anemia emolitica conclamata.

I reticolociti si riconoscono con la colorazione sopravitale con blu brillante di cresile o altro
colorante (arancio di acridina), che evidenzia una sostanza reticolo-filamentosa (da cui il
nome) costituita da RNA ribosomiale precipitato e aggregato (figura 1).


Figura 1 Morfologia degli eritroblasti e dei reticolociti





Nei casi di anemia emolitica grave si possono osservare in circolo di eritroblasti,
espressione di eritropoiesi molto espansa.

Nel soggetto normale oltre il 90% degli eritrociti viene fagocitato dai macrofagi della milza,
del fegato e del midollo osseo stesso (emolisi extravascolare).
Una piccola frazione di eritrociti (< 10%) pu fisiologicamente andare incontro a
distruzione in circolo (emolisi intravascolare): l'emoglobina che si libera in circolo viene
rimossa con diversi meccanismi.

Si possono individuare due principali meccanismi di emolisi: lemolisi intravascolare, e
lemolisi extravascolare.

In corso di emolisi intravascolare lemoglobina liberata nel plasma instabile e viene
rapidamente dissociata nei suoi dimeri, che vengono prontamente complessati
dall'aptoglobina, una alfa-2-globulina presente nel plasma in elevata concentrazione.


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La lisi intravascolare di 10 ml di eritrociti (pari a circa lo 0,5% di tutta la massa
eritrocitaria) in grado di dare emoglobinemia di tale entit da conferire al plasma un
colore debolmente rosa. Per essere certi che si tratti di emolisi intravascolare, il prelievo
di sangue venoso va fatto con le dovute cautele.

Il complesso emoglobina-aptoglobina viene rapidamente rimosso dal circolo ad opera
degli epatociti, che processano l'emoglobina in modo analogo ai macrofagi (assenza di
iperbilirubinemia).Poich i metodi di dosaggio valutano l'aptoglobina libera, in caso di
emolisi intravascolare la concentrazione di aptoglobina risulta ridotta o assente: i valori
normali sono compresi tra 0.25 e 2.0 g/L.
Una volta saturata la capacit di legame dellaptoglobina, le molecole di emoglobina
passano il filtro renale e vengono assorbite dalle cellule del tubulo renale prossimale,
allinterno delle quali vengono catabolizzate; il ferro viene staccato e immagazzinato in
molecole di ferritina e emosiderina. Siccome le cellule senescenti dell'epitelio tubulare
passano nellurina, la presenza di emosiderina al loro interno pu essere rivelata
mediante colorazione di Perls del sedimento urinario (emosiderinuria).
Nellemolisi intravascolare grave viene saturata anche la capacit di assorbimento
tubulare (circa 1,5 mg/min, ovvero circa 5 g nelle 24 ore) e l'emoglobina compare in
soluzione nellurina del paziente (emoglobinuria). Lemolisi acuta intravascolare massiva
pu comportare comparsa di insufficienza renale acuta, per cui importante monitorare
in questi pazienti diuresi, peso specifico delle urine, azotemia e creatininemia.

Classificazioni delle anemie emolitiche

Si possono utlizzare diversi criteri di classificazione delle anemie emolitiche. In base al
meccanismo patogenetico le anemie emolitiche si possono distinguere in anemie
emolitiche da cause intraglobulari ed anemie emolitiche da cause extraglobulari (Tabella
1). In base allereditariet le anemie emolitiche possono essere classificate in congenite
ed acquisite.

Tabella 1 Classificazione patogeneitica delle anemie emolitiche.


Anemie emolitiche da cause intraglobulari:
+ disordini della membrana eritrocitaria (sferocitosi)
+ emoglobinopatie (drepanocitosi)
+ difetti enzimatici o metabolici ereditari

Anemie emolitiche da cause extraglobulari:
+ anemie emolitiche immuni
+ anemie emolitiche da frammentazione eritrocitaria
+ ipersplenismo
+ alterazioni eritrocitarie dirette da micro-organismi o da agenti chimico-fisici


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11. Disordini della membrana eritrocitaria


La membrana eritrocitaria

Funzioni

La membrana eritrocitaria ha diverse funzioni che concorrono a rendere efficiente
trasporto di ossigeno da parte dell'eritrocito: una barriera che consente di mantenere
all'interno del globulo rosso concentrazioni di ioni e di metaboliti molto diverse da quelle
del plasma; contiene canali e meccanismi energetici di pompa per il flusso attivo di sodio,
potassio, calcio e glutatione ossidato; consente di mantenere la forma a disco biconcavo
e l'integrit strutturale dell'eritrocito.

Struttura

Nella membrana eritrocitaria si distinguono proteine intrinseche o integrali
transmembrana: banda 3 e glicoforina, e proteine estrinseche: spectrina, actina, anchirina
e banda 4.1 e 4.2 (figura 1).
Le proteine estrinseche concorrono alla costituzione del citoscheletro, che ha un ruolo
fondamentale nel mantenimento della forma a disco biconcavo e della elasticit
(deformabilit) eritrocitaria.


Figura 1 - Struttura della membrana eritrocitaria e del citoscheletro.

























Actin
Doppio
strato
Banda 3
Glicoforina-C
Anchirina
Spectrina
- catena |
Proteina 4.1
Spectrina
- catena o
Proteina 4.2

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Lesioni molecolari dei geni delle proteine del citoscheletro sono responsabili di disordini
ereditari caratterizzati da alterazioni morfologiche degli eritrociti e da iperemolisi, come
la sferocitosi ereditaria, caratterizzata da difetti molecolari comportanti perdite di
membrana eritrocitaria, sferocitosi, ridotta deformabilit eritrocitaria e iperemolisi;
l'ellissocitosi ereditaria, dovuta a difetti molecolari che inducono ellissocitosi, ridotta
deformabilit eritrocitaria e iperemolisi; la piropoichilocitosi ereditaria e la stomatocitosi
ereditaria.


Sferocitosi ereditaria


Epidemiologia

La sferocitosi ereditari ha unincidenza di 1:1.000-5.000. Si trasmette in genere come
carattere autosomico dominante, ma esistono anche forme recessive.


Patogenesi

Sono state identificate mutazioni a carico dei geni della spectrina, dellanchirina e della
banda 3: in tutti i casi c un deficit quantitativo di spectrina come risultato finale. Nel 50%
dei casi si osserva una anchirina funzionalmente anomala, che non consente un normale
assemblaggio del citoscheletro (forma comune, autosomica dominante). Nel 25% vi
una | spectrina funzionalmente anomala, che non lega la proteina 4.1 (forma comune,
autosomica dominante). Infine, nel 25% si rileva un deficit di banda 3.
Le alterazioni della membrana eritrocitaria causano la perdita di parte di questa, con una
conseguente riduzione del rapporto superficie-volume che determina la forma sferoidale
del globulo rosso.

Quadro clinico

Lespressione clinica della sferocitosi ereditaria molto variabile. In alcuni individui
lanemia assente in quanto la distruzione dei globuli rossi completamente
compensata dallincremento dellattivit eritropoietica; il solo sintomo costituito dallittero
associato alle alterazioni morfologiche eritrocitarie e ad un conteggio reticolocitario
modestamente aumentato.
La forma pi tipica caratterizzata da moderata anemia, ittero, splenomegalia.
Occasionalmente la sferocitosi ereditaria pu manifestarsi anche con grave ittero
emolitico neonatale.

Il decorso clinico pu essere complicato da colelitiasi (in pi del 50% dei soggetti), e da
crisi aplastiche da parvovirus B19. In questo caso linfezione pu presentarsi in modo
asintomatico o con sintomi influenzali o rash maculopapulare, ed induce eritroblastopenia
e reticolocitopenia acute. Le crisi aplastiche devono essere differenziate da alterazioni
megaloblastiche acute da carenza di folati (dovuta allaumentata richiesta da parte
delleritropoieisi iperplastica).


2006, Fondazione Ferrata Storti. Il contenuto di questa dispensa fornito a titolo gratuito dalla Fondazione Ferrata Storti. Si
invitano le persone interessate a considerare la possibilit di una elargizione liberale alla FFS, c/c 33739, BRE, Pavia.
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Globulo rosso normale Sferocito
























Diagnosi

Gli esami di laboratorio utili alla diagnosi di sferocitosi ereditaria comprendono lesame
emocromocitometrico, che dimostra MCV ~ 80 fL, MCHC 35-38 g/dL e reticolocitosi, lo
striscio di sangue periferico, che evidenzia la presenza di sferociti, gli esami
ematochimici, che dimostrano iperbilirubinemia indiretta edil test della resistenza
osmotica eritrocitaria, che dimostra riduzione della resistenza osmotica eritrocitaria, o, in
altre, parole, aumento della fragilit osmotica (test: resitenza osmotica eritrocitaria, test di
lisi al glicerolo).

Terapia

Nei pazienti con ittero importante, complicato da colelitiasi, anemia con crisi aplastiche, la
terapia consiste nella splenectomia, che consente di aumentare la sopravvivenza
eritrocitaria, di ridurre littero e di correggere lanemia nei casi in cui presente.

Dopo la splenectomia, specie nei bambini, sono particolarmente frequenti le infezioni,
anche gravi, da batteri Gram-positivi capsulati.

Nelle settimane precedenti lintervento opportuno procedere, presso il competente
Ambulatorio dellASL locale, alle vaccinazioni antipneumococcica (vaccino Pneumo 23
Pasteur Merieux, 1 fl), contro Hemophilus influenzae (vaccino Acthib Pasteur Merieux, 1
fl) e contro meningococco (vaccino Mencevax Smith Kline Beecham, 1 fl).
Inoltre, i bambini devono fare terapia antibiotica quotidiana con Fenospen, cpr da
1.000.000 U, 1 cpr la sera prima di coricarsi.
M

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Elissocitosi ereditaria

Lellissocitosi ereditaria un disordine della membrana eritrocitaria caratterizzato dalla
presenza di eritrociti allungati (elissociti) nel sangue periferico. Anche in questo caso la
sindrome clinica pu essere il risultato di diverse alterazioni delle proteine del
citoscheletro eritrocitario. L'espressione clinica negli eterozigoti variabile, in quanto ad
una estremit troviamo pazienti con anemia e splenomegalia, mentre all'estremit
opposta troviamo la maggior parte dei soggetti, che non hanno n iperemolisi n anemia,
o solo gradi lievi di queste manifestazioni. I rari soggetti omozigoti presentano grave
iperemolisi e splenomegalia ed anisopoichilocitosi spiccata.


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12. Deficit enzimatici eritrocitari


Il metabolismo eritrocitario

Lenergia necessaria per mantenere la normale configurazione e deformabilit cellulare,
ed il contenuto in acqua e cationi, viene essenzialmente prodotta sotto forma di ATP
metabolizzando glucosio attraverso la glicolisi anaerobia (ciclo di Embden-Meyerhof) e il
ciclo dei pentoso-fosfati (shunt degli esoso-monofosfati o glicolisi aerobia).

Il 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG), principale fosfato eritrocitario e principale determinante
della curva di dissociazione dell'ossigeno, viene prodotto nello shunt di Rapoport-
Luebering della glicolisi: maggiore il contenuto di 2,3-DPG degli eritrociti, pi facilmente
l'ossigeno viene ceduto dall'emoglobina.

La membrana e l'emoglobina vengono protette dal danno ossidativo attraverso potere
riducente prodotto da NADH, NADPH e glutatione ridotto.

Deficit degli enzimi eritrocitari possono comportare diminuita produzione di ATP o di
potere riducente, e quindi danno eritrocitario.

Le principali anemie emolitiche da deficit enzimatici sono quelle da carenza di glucoso-6-
fosfato-deidrogenasi (G6PD), di piruvato chinasi, di pirimidin-5' nucleotidasi.


Deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi

Il deficit di G6PD interessa pi di 200.000.000 di pazienti nel mondo. Il gene che codifica
per la G6PD si trova sul cromosoma X. La forma allelica normale viene definita di tipo B.
Circa il 20% dei neri africani hanno una variante A+, funzionalmente normale.
Le due varianti patologiche pi note sono G6PD A-, neri africani ed afroamericani, e
G6PD Mediterranea.

Quadro clinico

La variante G6PD A- responsabile di lieve emolisi cronica con crisi emolitiche acute
(emolisi intravascolare) non gravi.

La variante G6PD Mediterranea responsabile di emolisi cronica con gravi crisi
emolitiche intravascolari.
La sindrome clinica pi frequente l'emolisi acuta intravascolare con emoglobinuria da
stress ossidativo, sostenuto da: farmaci [sulfamidici, antimalarici (primachina),
nitrofurantoina], tossine (fave/favismo), infezioni virali o batteriche, chetoacidosi diabetica.
Lemolisi generalmente di breve durata, anche in caso di persitenza del farmaco o
dellinfezione che hanno scatenato la crisi, probabilmente in seguito alla eliminazione di
una popolazione di eritrociti con attivit G6PD molto bassa, mentre i globuli rossi pi
giovani ed i reticolociti, che hanno attivit enzimatica pi alta, non sono emolizzati.

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Diagnosi

La diagnosi si basa sulla dimostrazione della ridotta attivit enzimatica. Risultati
falsamente negativi possono essere ottenuti se si esegue il test poco dopo la risoluzione
di episodi acuti, dopo i quali si trovano in circolo globuli rossi giovani e reticolociti, ad
elevata attivit G6PD.

Profilassi e terapia

Lintervento primario in caso di deficit di G6PD Meditaerraneo consiste nellevitare
lassunzione o nella immediata sospensione, delle sostanze ossidanti, e nel pronto
trattamento delle infezioni intercorrenti.
Nei casi di anemia severe e sintomatica, si pu ricorrere alla trasfusione di globuli rossi
concentrati.


Deficit di piruvato chinasi

E la pi frequente anemia emolitica dovuta ad un difetto enzimatico della glicolisi
anaerobia.

Lanemia e littero possono essere importanti e vi pu essere sovraccarico di ferro
secondario da aumentato assorbimento intestinale.

La morfologia eritrocitaria normale: la diagnosi viene sospettata sulla base del test
dell'autoemolisi, che dimostra una aumentata emolisi spontanea, non corretta
dall'aggiunta di glucosio. La diagnosi deve essere confermata dalla dimostrazione di una
ridotta attivit enzimatica.


Deficit di pirimidin-5' nucleotidasi

Una rara anemia emolitica da deficit enzimatico quella da carenza di pirimidin-5'
nucleotidasi: la peculiarit la caratteristica punteggiatura basofila degli eritrociti dovuta a
residui di RNA, che non viene normalmente degradato in seguito al deficit enzimatico.

Poich lenzima viene anche inibito dal piombo, la punteggiatura basofila si osserva
anche nellintossicazione da piombo.


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13. Emoglobinopatie


Definizione

Le emoglobinopatie sono disordini ereditari dovuti a lesioni molecolari dei geni delle
catene globiniche: le alterazioni molecolari delle proteine consistono in sostituzioni di uno
o due aminoacidi, delezioni di aminoacidi, elongazione delle catene globiniche e variabili
fusioni delle catene globiniche | e o.

Patogenesi

Le anomalie molecolari delle principali emoglobinopatie comprendono sostituzioni
aminoacidiche singole, sostituzioni aminoacidiche doppie nella stessa catena globinica,
delezioni aminoacidiche singole, delezioni aminoacidiche singole, fusione di catene
globiniche (tabella 1).


Tabella 1 - Anomalie molecolari delle principali emoglobinopatie


Sostituzioni aminoacidiche singole:
Drepanocitosi o Hb S (|6 GluVal)
Emoglobina C (|6 GluLys)
Emoglobina D-Punjab (|121 GluGln)
Emoglobina E (|26 GluLys)
Emoglobina O araba (|121 GluLys)

Sostituzioni aminoacidiche doppie nella stessa catena globinica:
Emoglobina C Harlem (|6 GluVal; |73 AspAsn)

Delezioni aminoacidiche singole:
Emoglobina Leiden (|6 o 7 Glu0)

Delezioni aminoacidiche singole:
Emoglobina Constant Spring (o + 31C: 142 StopGly)

Fusione di catene globiniche:
Kenia o(1-81)-|(86-146)



Quadri clinici

Le manifestazioni delle emoglobine S, C, D, E e O araba (caratteri autosomici recessivi)
riguardano lo stato omozigote.

Alcune varianti emoglobiniche vengono definite instabili, in quanto mostrano una ridotta
solubilit o una elevata suscettiblit allossidanzione. Le emoglobine instabili sono

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trasmesse come caratteri autosomici dominanti, e sono quindi clinicamente espresse allo
stato eterozigote.

La drepanocitosi (Hb S) caratterizzata da emolisi cronica con crisi vaso-occlusive e
patologia dorgano secondaria. Le emoglobine C, D e O sono caratterizzate da modesta
anemia emolitica cronica, mentre l'emoglobina E presenta un quadro di marcata
microcitosi (MCV 55-65 fl); la doppia eterozigosi con la | thalassemia comporta un
quadro di talassemia major o intermedia.

Le emoglobine instabili sono caratterizzate da grave anemia emolitica non responsiva
alla splenectomia (Hb Nottingham, Hb Indianapolis), anemia emolitica parzialmente
responsiva alla splenectomia (Hb Kln, Hb S. Francisco, Hb Torino), modesta anemia
emolitica cronica con crisi emolitiche acute (Hb Leiden, Hb Seattle, Hb Zrich), nessuna
manifestazione ematologica (Hb J Rovigo, Hb Prato).


Drepanocitosi o anemia a cellule falciformi

Patogenesi

Lalterazione molecolare consiste nella mutazione missense GAGGTG nel codone 6
del gene della | globina con conseguente sostituzione dellacido glutammico con la valina
nella posizione 6 della catena polipeptidica della globina |.
Lemoglobina S (da sickle, falce) diventa insolubile a basse tensioni di ossigeno e tende a
cristallizzare, provocando laspetto falciforme delle emazie (figura 1).


Figura 1 - Morfologia degli eritrociti normali e falciformi.

















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Correlazione genotipo/fenotipo della drepanocitosi

Eterozigote |
6S
/|
N
(sickle cell trait). Asintomatico (raramente crisi dolorose). Es.
emocromocitometrico normale; ~ 40% di Hb S (elettroforesi o HPLC).

Omozigote |
6S
/ |
6S
(drepanocitosi o sickle cell anemia). Quadro clinico importante, ma
variabile. Hb da 7 a 10 g/dL, MCV normale. Hb S > 90%, Hb A2, Hb F.

Composto genetico |
6S
/|
0
(microdrepanocitosi). Quadro clinico di thalassemia intermedia
con crisi vaso-occlusive. Hb da 7 a 10 g/dL, MCV 60-70 fL. Hb S > 90%, Hb A2, Hb F.

Composto genetico |
6S
/|
+
(microdrepanocitosi). Quadro clinico di thalassemia minor con
rare crisi vaso-occlusive. Hb da 9 a 12 g/dL. Hb S ~ 60%, Hb A 40%, Hb A2, Hb F.


Quadro clinico

Il quadro clinico della drepanocitosi caratterizzato da anemia emolitica cronica con
poche manifestazioni di anemia, nonostante valori di emoglobina oscillanti fra 7 e 10 g/dl,
in quanto la capacit di cessione dellossigeno ai tessuti si mantiene buona per lo
spostamento a destra della curva di dissociazione dellemoglobina per lossigeno.
La manifestazione clinica principale rappresentata dalle crisi vaso-occlusive, o crisi
falcemiche, con infarti tissutali e patologia dorgano secondaria (sindrome toracica acuta,
necrosi ossea, infarti splenici con conseguente atrofia della milza, infarto cerebrale). Gli
infarti tissutali sono spesso complicati da infezioni: tipiche sono le osteomieliti da
Salmonella.

La mortalit elevata entro i 30 anni; i pazienti oltre i 30 anni tendono ad essere
asintomatici.

Le principali cause di mortalit precoce nei primi anni sono il sequestro splenico acuto,
caratterizzato da febbre, ingrandimento rapido della milza, shock ipovolemico, la sepsi da
pneumococco, le crisi aplastiche, prevalentemente da parvovirus B19, la sindrome
toracica acuta, caratterizzata da dispnea, tosse, dolore toracico ed infiltrati polmonari alla
radiografia del torace.

La principale causa di morte successiva (6-14 anni) rappresentata dalla vasculopatia
cerebrale, con una mortalit dell8% entro i 14 anni. Nel 70-80% dei casi levento
cerebrovascolare sostenuto da trombosi, mentre nel 20-30% dei casi la causa
emorragica. Nella patogenesi di questa complicanza sembra avere un ruolo rilevante
lipossia notturna.

Diagnosi

La diagnosi basata, oltre che sul quadro clinico-ematologico, sul test di falcizzazione
(esposizione degli eritrociti del paziente ad una agente ossidante) e sullelettroforesi
dellemoglobina. E possibile effettuare la diagnosi prenatale su DNA ottenuto da
amniocentesi o biopsia dei villi coriali mediante luso di sonde specifiche.

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Terapia

Semplici misure mediche che riducono significativamente la mortalit: la diagnosi precoce
(prenatale o neonatale); arruolamento del paziente presso un centro per la cura della
drepanocitosi e/o della talassemia; uso profilattico della penicillina deposito (penicillina
deposito una volta al mese dallet di 4 mesi allet di 4 anni); vaccinazioni anti-
pneumococco, anti-haemophilus ed anti-meningococco; trasfusioni regolari per la
profilassi dellictus.

Dopo il primo episodio di sequestro splenico acuto, indicata la splenectomia. In caso di
crisi aplastiche, la terapia costituita dal supporto trasfusionale, mentre in fase
sperimentale il vaccino anti-parvovirus B19. La terapia della sindrome toracica acuta
basata sullexanguinotrasfusione. I soggetti con sintomi e segni riferibili ad accidente
cerebrovascolare devono essere immediatamente indagati con TC o RMN per chiarire la
natura trombotica o emorragica dellevento. Nei casi di trombosi (70-80%) la terapia
indicata lexanguinotrasfusione, seguita da regolari trasfusioni, con lobiettivo di
mantenere il livello di HbS inferiore al 30%.

Tra le nuove terapie, si annoverano il trapianto di cellule staminali allogeniche da
donatore familiare, che rappresenta lunica terapia in grado di guarire il paziente, e
lidrossiurea, che aumenta la sintesi di emoglobina fetale e riduce le crisi falcemiche.


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14. Anemie emolitiche immunologiche


Le anemie emolitiche immunologiche sono condizioni patologiche nelle quali la ridotta
sopravvivenza degli eritrociti nel sangue periferico dovuta ad una reazione
immunologica diretta contro la membrana eritrocitaria.

Classificazione

Le anemie emolitiche immunologiche sono classificate in base al meccanismo
patogenetico in anemie emolitiche da alloanticorpi (malattia emolitica del neonato,
reazione emolitica trasfusionale), anemie emolitiche da autoanticorpi (da anticorpi caldi,
anticorpi freddi, anticorpi bifasici), ed anemie emolitiche da farmaci.

Esami di laboratorio

Gli esami di laboratorio utili per il corretto inquadramento del paziente con anemia
emolitica immunomediata comprendono gli indici di emolisi (iperbilirubinemia indiretta,
aumento dellLDH, conteggio reticolocitario adeguato per il grado di anemia), e gli indici di
emolisi intravasale (riduzione dellaptoglobina, emosiderinuria, emoglobinuria). Lesame
pi utile per evidenziare la patogenesi immunologica di unanemia emolitica il test di
Coombs diretto ed indiretto (Figura 1).
Il test di Coombs diretto svela, mediante limpiego di anticorpi specifici, la presenza di
anticorpi o frazioni del complemento adesi alla superficie del globulo rosso del paziente.
Il test di Coombs indiretto svela, mediante limpiego di eritrociti normali, la presenza di
anticorpi antieritrocitari incompleti nel siero del paziente.

Figura 1 Test di Coombs diretto ed indiretto.





















TEST DI COOMBS
DIRETTO
Anticorpi anti-Ig Agglutinazione
GR paziente
TEST DI COOMBS
INDIRETTO
Agglutinazione
Siero paziente
GR normali
Anticorpi anti-Ig

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Anemie emolitiche da alloanticorpi


Malattia emolitica del neonato

La malattia emolitica del neonato una condizione nella quale lemivita degli eritrociti
fetali ridotta per l azione di anticorpi specifici della madre diretti contro antigeni fetali.

Patogenesi

Gli anticorpi materni possono essere diretti contro lantigene D del sistema Rh del feto
oppure contro gli antigeni A e B del sistema ABO o altri antigeni eritrocitari.

Lanemia emolitica del neonato da anticorpi diretti contro lantigene D del sistema Rh del
feto si pu instaurare in caso di madre Rh-negativa e feto Rh-positivo (padre Rh-
positivo). Il contatto tra sangue materno e fetale pu avvenire nel corso del I trimestre
(3% dei casi), nel II trimestre (12% dei casi), nel III trimestre (45% dei casi) oppure alla
nascita (65% dei casi). In seguito al contatto con gli eritrociti fetali la madre si immunizza
contro lantigene D del sistema Rh del feto producendo IgM e, dopo 6 mesi circa, IgG anti
D nel 5-15% dei casi.
Gli anticorpi IgM non superano la barriera feto-placentare e pertanto, anche in caso di
contatto nel I trimestre, difficilmente si osserva lemolisi degli eritrociti fetali nel corso della
I gravidanza. Alla seconda gravidanza, invece, gli anticorpi IgG anti-D materni, in grado di
superare la barriera feto-placentare, determinano emolisi degli eritrociti del feto Rh-
positivi.
La malattia emolitica pu essere osservata pi probabilmente nel corso della prima
gravidanza nel caso in cui sia avvenuta una precedente immunizzazione della madre su
base trasfusionale.

Lanemia emolitica del neonato da anticorpi diretti contro lantigene A e B del sistema
ABO pu essere osservata in caso di madre di gruppo 0 e feto A o B, mentre
generalmente non si verifica in caso di madre di gruppo A o B. Questo avviene perch gli
individui di gruppo 0, dopo contatto con antigeni A o B, formano anticorpi alloimmuni
prevalentemente di tipo IgG, mentre i soggetti di gruppo A e B, dopo contatto
rispettivamente con antigeni B e A, formano anticorpi alloimmuni di tipo IgM, anche dopo
ripetuti contatti con lantigene. Pertanto limmunizzazione di madri di gruppo A o B rimane
un fenomeno immunologico clinicamente silente, dal momento che gli anticorpi IgM non
sono in grado di superare la barriera feto-placentare. Questo rende ragione del fatto che,
nonostante la notevole frequenza dellimmunizzazione ABO materna, la frequenza di
malattia emolitica sia bassa (0.5-1.5%).
Considerando che le madri di gruppo 0 hanno anticorpi innati di classe IgM diretti contro
gli antigeni A e B (per spiegazioni pi dettagliate si rimanda al capitolo sui gruppi
sanguigni), il contatto del sitema immunitario della madre con gli antigeni eritrocitari fetali
induce lo switch di classe delle immunoglobuline, con produzione di IgG e conseguente
comparsa di manifestazioni emolitiche, gi nel corso della prima gravidanza.

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Circostanze della diagnosi

Le manifestazioni cliniche sono estremamente variabili per momento della comparsa e
severit della sintomatologia. Durante la vita intrauterina in caso di emolisi severa pu
comparire idrope fetale (25-35settimana di gestazione), caratterizzata da anemia grave,
ipertensione portale (dovuta ad emopoiesi extramidollare epatica), insufficienza
cardiovascolare, con morte intrauterina per malattia anasarcatica.Dopo la nascita, la
malattia pu presentarsi con il quadro dellittero grave del neonato caratterizzato, nei 2-
4 primi giorni dopo la nascita, da anemia, ittero e sofferenza neurologica, dovuta alla
tossicit della bilirubina indiretta, che supera la barriera emato-encefalica, con
scomparsa del riflesso della suzione, convulsioni, insufficienza respiratoria. Nei casi pi
lievi la malattia si presenta con anemia ed ittero moderato.

Esami di laboratorio

Il sospetto clinico viene confermato mediante test di Coombs indiretto sul sangue
materno, che dimostra la presenza di anticorpi diretti contro eritrociti del feto, e test di
Coombs diretto sul sangue di cordone ombelicale, che evidenzia la presenza di
anticorpi materni sulla superficie degli eritrociti fetali.

Profilassi e terapia

In caso di gravidanza con incompatibilit Rh indicato praticare subito dopo il primo
parto la profilassi dellimmunizzazione materna con immunoglobuline umane anti-D
(100-300 g post-partum). In caso di passaggio di eritrociti fetali nel circolo materno, il
legame delle immunoglobuline allantigene D, previene la sensibilizzazione del sistema
immunitario della madre. Questa procedura ha drasticamente ridotto lincidenza di
malattia emolitica da incompatibilit Rh. In caso di incompatibilit ABO
limmunoprofilassi non invece attuabile.
La terapia nel feto si avvale sulla somministrazione intravenosa o intraperitoneale di
trasfusioni di globuli rossi. Leventuale induzione del parto deve essere valutata in base
allet gestazionale ed alla risposta alle trasfusioni.
La terapia nel neonato basata sulla fototerapia, che ossida la bilirubina indiretta
favorendone la coniugazione e lescrezione epatica, sullexanguino-trasfusione, che
rimuove gli eritrociti del neonato (oltre alla bilirubina ed agli anticorpi materni nel siero)
sostituendoli con eritrociti ABO compatibili ed Rh negativi, e sullo scambio plasmatico,
che rimuove gli anticorpi materni dal plasma del neonato.

Reazione emolitica trasfusionale

La reazione emolitica trasfusionale si verifica per emolisi acuta degli eritrociti trasfusi o
degli eritrociti del paziente, a causa dellincompatibilit tra donatore e ricevente
nellambito del sistema ABO.
La reazione emolitica trasfusionale pu verificarsi per trasfusione di globuli rossi
incompatibili, che vengono emolizzati dagli anticorpi del ricevente, oppure per emolisi dei
globuli rossi del ricevente di gruppo A, B o AB, da parte di anticorpi ad alto titolo presenti
nel siero di donatori di gruppo 0. Entrambe le condizioni determinano agglutinazione e lisi
intravasale delle emazie.Nei soggetti politrasfusi una reazione emolitica trasfusionale si
pu verificare anche per incompatibilit di altri antigeni eritrocitari (sistema Rh: D, C, c, E;
e, sistema Kell).

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Quadro clinico

La severit del quadro clinico variabile in funzione della quantit di sangue trasfusa e
del tipo di autoanticorpo. Il quadro pi tipico caratterizzato dalla comparsa, dopo pochi
minuti dallinizio della trasfusione, di emolisi acuta associata a brividi, malessere,
nausea, dolore lombare, ipotensione, shock ed insufficienza renale acuta.

Terapia

La terapia consiste nella sospensione immediata della trasfusione e nel trattamento dello
shock.

Anemie emolitiche da autoanticorpi

Le anemie emolitiche autoimmuni possono essere distinte in forme idiopatiche, che
costuitscono circa il 50% dei casi, ed in forme secondarie, che complicano il corso di altre
patologie, in particolare di malattie linfoproliferative (leucemia linfatica cronica, linfomi
Hodgkin e non-Hodgkin, mieloma e malattia di Waldenstrm), connettiviti sistemiche
(lupus eritematoso sistemico, sclerodermia, artrite reumatoide), malattie infettive
(mononucleosi infettiva, polmonite atipica primaria da mycoplasma pneumoniae),
neoplasie (ovaio), malattie infiammatorie croniche (rettocolite ulcerosa, morbo di Crohn).

Patogenesi

Gli autoanticorpi responsabili dellemolisi possono essere classificati in base alle
caratteristiche immunologiche in anticorpi caldi, anticorpi freddi (crioagglutinine), anticorpi
bifasici (Tabella 1).
Gli autoanticorpi caldi sono immunoglobuline di classe IgG, con una temperatura ottimale
di legame con gli antigeni eritrocitari di 37 C. Sono responsabili dell80-90% dei casi di
anemia emolitica autoimmune. Questi anticorpi non sono in grado di attivare il
complemento, ed inducono unemolisi di tipo extravascolare, mediata dal sistema
monocito-macrofagico del circolo splenico, attraverso i recettori per il frammento Fc delle
IgG (citotossicit anticorpo-mediata).

Gli autoanticorpi freddi sono immunoglobuline di classe IgM, con una temperatura
ottimale di legame con lantigene compresa tra 4-34 C. Sono responsabili del 10-20%
dei casi di anemia emolitica autoimmune, con un quadro clinico particolare, definito
malattia da crioagglutinine. Le IgM circolano generalmente in forma pentamerica, e
pertanto hanno la capacit di stabilire legami intercellulari, che inducono lagglutinazione
degli eritrociti (per queste caratteristiche sono definite anche crioagglutinine). Sono
anticorpi in grado di attivare il complemento, inducendo prevalentemente unemolisi di
tipo intravscolare.

Gli autoanticorpi bifasici sono immunoglobuline di classe IgG, che si legano agli eritrociti
ad una temperatura di 0-20 C, ed hanno la capacit di fissare il complemento. La
cascata del complemento si attiva a 37 C, determinando unemolisi prevalentemente di
tipo intravascolare.

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Tabella 1 - Caratteristiche immunologiche degli autoanticorpi.

Caratteristiche Autoanticorpi
caldi
Autoanticorpi
freddi
Anticorpi
bifasici
Classe della Ig IgG (IgM, IgA)
IgG1 (IgG2, IgG3)
IgM (IgA, IgG) IgG
Clonalit della Ig poli poli-mono poli-mono
Specificit antigenica anti-Rh anti-I/i anti-P
Meccanismo di emolisi extravasale extra e intravasale intravasale
Agglutinazione delle emazie rara presente presente
t di legame con GR 37 (0-40) 4-34 0-20
Fissazione del complemento non comune comune comune (37)
Potere emolitico diretto scarso elevato elevato
Test di Coombs diretto pos IgG pos C3 pos IgG e C3


Anemie immunoemolitiche da farmaci

In circa il 10% dei casi la reazione immunologica responsabile dellemolisi indotta da
farmaci. Possono essere implicati antibiotici (penicilline, cefalosporine), antimalarici
(chinidina), analgesici (diclofenac, tolmetin), antiparkinsoniani (levodopa), chemioterapici
(teniposide, fludarabina, pentostatina), o-metildopa.

Sono stati individuati 4 distinti meccanismi associati a questi disordini.

1) Adesione del farmaco alla membrana eritrocitaria con legame ad alta affinit
(penicilline, cefalosporine). Il farmaco in grado di legarsi strettamente alle proteine della
membrana eritrocitaria in quantit dose dipendente e pu stimolare la produzione di un
anticorpo IgG contro un aptene del farmaco, che sostengono unanemia con decorso
subacuto.

2) Adesione del farmaco alla membrana eritrocitaria con legame a bassa affinit
(chinidina, rifampicina, amfotericina B, diclofenac). Il farmaco si lega debolmente alla
membrana eritrocitaria, determinando la formazione di un anticorpo che stabilizza il
legame membrana-farmaco e attiva la cascata complementare determinando una lisi
intravascolare del globulo rosso. Lanemia ha un decorso acuto.

3) Induzione della formazione di un anticorpo diretto contro le strutture della membrana
eritrocitaria (cefalosporine, a-metildopa, levodopa, pentostatina, fludarabina).
Ladsorbimento del farmaco sulla membrana eritrocitaria del globulo rosso senescente
determina unalterazione della struttura di alcune proteine che fungono da stimolo per la
produzione di anticorpi. Lanemia emolitica si instaura nell 1% dei soggetti trattati ed ha
un decorso subacuto.

4) Adsorbimento di proteine su base non immunologica (cefalosporine, cisplatino). Il
farmaco danneggia la membrana eritrocitaria in modo tale da determinare ladsorbimento

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invitano le persone interessate a considerare la possibilit di una elargizione liberale alla FFS, c/c 33739, BRE, Pavia.
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di alcune proteine plasmatiche con meccanismo non immunologico. Lanemia ha un
decorso subacuto.


Circostanze della diagnosi

Anemia emolitica a decorso acuto

Unanemia emolitica autoimmune ad esordio acuto pu complicare il decorso di una
malattia nota, in particolare infezioni, pi raramente di malattie linfoproliferative,
neoplastiche, autoimmunitarie, oppure, nelle forme idiopatiche, comparire in pieno
benessere. In entrambi i casi lemolisi sostenuta da autoanticorpi caldi ed
prevalentemente di tipo extravascolare. Il quadro clinico caratterizzato da anemia,
ittero, splenomegalia, febbre, malessere generale.

Lesordio clinico acuto caratteristico anche di alcune anemie emolitiche da farmaci (con
legame a bassa affinit alla membrana eritrocitaria: chinidina, rifampicina, amfotericina B,
diclofenac), nelle quali, tuttavia, si osserva unemolisi di tipo intravasale. Unattenta
anamnesi farmacologica in ogni caso indispensabile per un corretto inquadramento del
paziente.

Anemia emolitica a decorso subacuto

Lanemia emolitica complica generalmente il decorso di una malattia nota,
prevalentemente collagenopatie, linfomi, leucemia linfatica cronica, neoplasie, sarcoidosi,
cirrosi epatica. Il quadro clinico pu essere asintomatico ed caratterizzato
principalmente dai segni dellemolisi cronica. Nel decorso della malattia, tuttavia, si
possono osservare fasi di riacutizzazione di intensit variabile, con sintomatologia
sovrapponibile alle forme acute.

Lesordio clinico subacuto caratteristico anche della maggior parte dei casi di anemie
emolitiche da farmaci. Occorrer pertanto valutare con particolare attenzione lanamnesi
farmacologica.

In alcuni casi lanemia emolitica pu essere associata a piastrinopenia autoimmune:
questo quadro denominato Sindrome di Evans.

Anemia emolitica da autoanticorpi freddi: malattia da crioagglutinine

La malattia da crioagglutinine generalmente associata a infezioni (da mycoplasma
pneumoniae o EBV) o malattie linfoproliferative. Lesordio generalmente sub-acuto o
cronico. Le manifestazioni cliniche sono strettamente correlate allesposizione al freddo,
quindi pi frequenti nei mesi invernali, e sono caratterizzate da cianosi delle parti distali
fino alla necrosi ischemica (segni di agglutinazione e precipitazione dei globuli rossi), e da
segni clinici e biochimici di emolisi, di intensit variabile.

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Anemia emolitica da autoanticorpi bifasici: emoglobinuria parossistica a frigore

Si possono distinguere una forma primitiva ed una forma secondaria, associata a sifilide
terziaria o, pi frequentemente, a malattie virali del bambino (mononucleosi infettiva,
parotite, rosolia, varicella). In seguito ad esposizione al freddo, si osserva la comparsa di
emolisi associata a brividi, cefalea, dolori addominali, emoglobinuria. Il decorso
generalmente acuto, con remissione spontanea, in particolare nelle forme post-infettive
del bambino e delladolescente.


Esami di laboratorio

Il sospetto clinico confermato dalla positivit degli indici di emolisi (iperbilirubinemia
indiretta, aumento dellLDH, reticolocitosi), dalla eventuale positivit degli indici di emolisi
intravascolare (riduzione dellaptoglobina, emosiderinuria, emoglobinuria) (malattia da
crioagglutinine, emoglobinuria parossitica a frigore, farmaci con legame alla maembrana
eritrocitaria a bassa affinit), e dalla positivit del test di Coombs.

Nella malattia da crioagglutinine, il dosaggio degli autoanticorpi freddi si effettua a 4 e
lagglutinazione degli eritrociti prontamente reversibile riscaldando la miscela a 40C. Il
test di Coombs diretto risulta positivo per il complemento.

Nelle anemie emolitiche da farmaci, il test di Coombs diretto non risulta sempre positivo,
mentre per osservare la positivit del test di Coombs indiretto, nei casi di farmaci che
aderiscono alla membrana eritrocitaria con legami ad alta affinit (penicilline,
cefalosporine) ed a bassa affinit (chinidina, rifampicina, amfotericina B, diclofenac),
necessaria la presenza del farmaco nella miscela di reazione.


Terapia

La terapia delle anemie emolitiche autoimmuni idiopatiche prevede limpiego di farmaci
immunosoppressivi. Il farmaco immunosoppressore di prima linea il prednisone. Nei
pazienti che non rispondono ai corticosteroidi si pu ricorrere ad altri afrmaci
immunosoppressivi come azatioprina, ciclofosfamide, ciclosporina. In caso di mancata
risposta alla terapia immunosoppressiva, nei casi di anemia emolitica da autoanticorpi
caldi, indicata la splenectomia.

Nelle forme secondarie il trattamento basato sul controllo della malattia di base, quando
possibile, e sulla terapia immunosoppressiva.

Nella malattia da crioagglutinine, molto importante mantenere il paziente al caldo,
Questo semplice provvedimento generalmente efficace nelle forme lievi. Nelle malattie
pi severe pu essere indicata la terapia immunosoppressiva. Corticosteroidi e
splenectomia non sono generalemente efficaci.

Nel caso di anemie emolitiche da farmaci il primo intervento, e spesso il solo necessario,
la sospensione immediata del farmaco implicato.

In tutti i casi, la terapia trasfusionale va attuata soltanto in caso di pericolo di vita.

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15. Emoglobinuria parossistica notturna

Lemoglobinuria parossistica notturna (EPN) un disordine clonale della cellula staminale
emopoietica, caratterizzato da anemia emolitica cronica prevalentemente di tipo
intravascolare, frequentemente associata a leucopenia e piastrinopenia.
Occasionalmente si hanno episodi emolitici notturni accompagnati da emoglobinuria
mattutina, cui si deve il nome della malattia.

Epidemiologia

Pur essendo descritti casi nella prima e seconda decade di vita, la malattia si manifesta
pi frequentemente nella terza e quarta decade; sono anche descritti casi diagnosticati
oltre i settanta anni. Le femmine sono lievemente pi colpite dei maschi. Vi una
associazione significativa dellEPN con lanemia aplastica, la quale puo` sia precedere la
diagnosi di EPN, sia rappresentarne levoluzione. Non sono mai stati descritti casi
famigliari della malattia.

Patogenesi

In tutti i pazienti con EPN dimostrabile una mutazione somatica del gene PIG-A
(Phosphatidyl Inositol Glycan complementation group A), mappato sul cromosoma X. Si
tratta prevalentemente di mutazioni puntiformi, distribuite lungo tutti i sei esoni da cui
costituito il gene. Il gene PIG-A codifica per un enzima che catalizza la prima reazione
della biosintesi della molecola di glicosil fosfatidilinositolo (GPI), che funge da ancora per
numerose proteine della superficie cellulare. La mutazione porta ad una inattivazione
completa o parziale del gene e di conseguenza ad una mancata od alterata sintesi
dellancora di GPI. A sua volta, lassenza dellancora di GPI determina anche lassenza di
tutte le proteine GPI-legate sulle cellule derivate dalla cellula staminale emopoietica in cui
la mutazione e occorsa ed in tutta la sua progenie (Tabella 1). Va segnalato che in alcuni
pazienti sono state descritte due mutazioni diverse di PIG-A interessanti due diverse
cellule staminali.

Tabella 1 Proteine di membrana ridotte o assenti sulla superficie delle cellule EPN.


- Proteine di inibizione del complemento:
o CD55 (Decay Accelerating Factor, DAF);
o CD59 (Membrane Inhibitor of Reactive Lysis, MIRL);
- Proteine con funzione immunologica:
o Fc, recettore IIIa;
o LFA-3;
o Endotoxin binding protein receptor (CD14);
- Enzimi:
o Acetilcolinesterasi;
o Fosfatasi alcalina leucocitaria;
- Recettori:
o Recettore urochinasi;
o Recettore folati.
La comparsa della mutazione di PIG-A in una cellula staminale emopoietica spiega
perch il difetto molecolare e la conseguente assenza di proteine GPI-legate siano
riscontrabili su tutte le filiere emopoietiche (globuli rossi, globuli bianchi e piastrine)

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presenti nel sangue periferico e nel midollo dei pazienti con EPN, e perch nei pazienti
con EPN siano presenti due popolazioni di cellule emopoietiche, una normale,
policlonale, ed una priva di proteine GPI-legate, monoclonale, derivata dalla cellula
staminale mutata. La proporzione delle due popolazioni cellulari (quella normale e quella,
o quelle, mutate) variabile da paziente a paziente e, nel corso della malattia, puo`
variare anche nello stesso paziente. Lassenza di alcune proteine GPI-legate,
specificamente il DAF (CD55) ed il MIRL (CD59), dalla superficie dei globuli rossi causa
di una aumentata sensibilit degli stessi allazione litica del complemento: lentit
dellemolisi dipende dal numero di emazie carenti di CD55 e CD59 e dallentit di tale
carenza. Infatti, a seconda del tipo di mutazione di PIG-A, possibile che la sintesi
dellancora GPI sia totale oppure parziale: nel primo caso le emazie derivate dalla cellula
staminale mutata sono completamente prive di proteine GPI-legate (cosiddette cellule
EPN tipo III) mentre nel secondo hanno una modesta quota residua di tali proteine
(cellule EPN tipo II; le emazie normali sono di tipo I).

Se la scoperta del difetto molecolare ha permesso di comprendere i meccanismi alla
base di alcuni sintomi della malattia, segnatamente la causa dellemolisi, essa non spiega
perch la cellula staminale in cui insorge la mutazione si espanda e dia origine ad una
popolazione cellulare che spesso contribuisce allemopoiesi del paziente in maniera
consistente.
Una possibile ipotesi che la perdita di una o pi proteine GPI-legate conferisca alla
cellula staminale mutata un vantaggio proliferativo intrinseco sulle altre cellule staminali
normali. Tuttavia, la recente dimostrazione della presenza di cloni EPN nel sangue
periferico di persone normali, sembra suggerire che lacquisizione della mtazione non sia
sufficiente per svluppare la malattia. Pi verosimilmente, possibile che un difetto a
carico dellemopoiesi normale, e che risparmia invece il clone EPN, sia necessario
affinch la cellula staminale mutata riesca ad espandersi e ad avere la meglio sulle altre
cellule staminali normali. La significativa associazione dellEPN con lanemia aplastica,
unitamente ad evidenze sperimentali, ottenute in modelli animali sembrano dimostrare
che levento che conferisce un vantaggio proliferativo al clone EPN sia lo sviluppo di
aplasia midollare su base autoimmunitaria. E stato ipotizzato che lantigene self contro il
quale diretta la reazione autoimmune sia una proteina ancorata mediante GPI, oppure,
alternativamente, che le cellule con deficit di GPI non espongano le molecole di
costimolazione, necessarie ad attivare la reazione autoimmunitaria. In ogni caso, la
cellula staminale con la mutazione, in queste condizioni, sarebbe in grado di espandersi e
di ricostituire lemopoiesi.

Nel caso in cui il clone EPN sia in grado di ricostituire completamente lemopoiesi, il
quadro clinico caratterizzato essenzialmente da unanemia emolitica intravascolare (la
cosiddetta EPN florida). Nel caso in cui la ricostituzione dellemopoiesi sia soltanto
parziale il quadro potr essere caratterizzato da anemia emolitica associata a leucopenia
e piastrinopenia (pancitopenia) lievi (EPN ipoplastica), da pancitopenia moderata (quadro
di aplasia midollare / EPN) o pancitopenia severa (aplasia midollare con clone EPN).

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Circostanze della diagnosi

Il quadro clinico pi tipico caratterizzato da unanemia emolitica, con o senza
emoglobinuria, associata, in circa due terzi dei casi, a leucopenia e piastrinopenia, di
grado variabile.

Nel corso della malattia non infrequente linsorgenza di carenza di ferro, che viene
perso nelle urine come emosiderinuria ed emoglobinuria (reperti tipici dellemolisi
intravascolare), e di carenza di acido folico, il cui consumo incrementato a causa della
aumentata eritropoiesi compensatoria.

In circa il 20% dei pazienti il decorso clinico complicato da eventi trombotici (pur in
presenza di piastrinopenia), probabilmente dovuti ad una attivazione piastrinica
complemento-mediata. I distretti pi tipicamente interessati sono le vene epatiche
(sindrome di Budd-Chiari), le vene addominali, le vene ed i seni cerebrali, le vene del
derma. Le trombosi arteriose sono rare.
La trombosi pu anche essere il primo segno di presentazione della malattia: in caso di
interessamento dei distretti vascolari suddetti, che non sono tra le sedi pi
frequentemente interessate da eventi trombotici nella popolazione generale,
lemoglobinuria parossistica nottura deve essere sospettata ed indagata.

Nel caso di presentazione con anemia isolata, lEPN deve essere posta in diagnosi
differenziale con le anemie emolitiche, ed in particolare quelle caratterizzate da emolisi
intravascolare. In caso di presentazione con pancitopenia lEPN dovr essere
differenziata in particolare dalla ipoplasia/aplasia midollare, e dalle sindromi
mielodisplastiche.


Decorso e prognosi

La malattia ha un decorso estremamente variabile, con una sopravvivenza mediana di
circa 10-15 anni. Sono segnalati casi di remissione spontanea.
Le cause di morte pi frequenti sono le complicanze trombotiche, e linsufficienza
midollare, che predispone a complicanze infettive ed emorragiche.


Diagnosi

La diagnosi di EPN viene sospettata sulla base del quadro clinico, delle alterazioni
dellesame emocromocitometrico (anemia normocitica, leucopenia, piastrinopenia), della
positivit degli indici di emolisi (iperbilirubinemia indiretta, aumento dellLDH,
reticolocitosi), e degli indici di emolisi intravascolare (riduzione dellaptoglobina,
emosiderinuria, emoglobinuria). Tradizionalmente la diagnosi veniva confermata
mediante il test di Ham, che consiste nellinduzione della lisi delle emazie per attivazione
del complemento dopo acidificazione del siero (pH 6.2), e che sostanzialmente
specifico per EPN.Attualmente la diagnosi viene confermata mediante analisi
citofluorimetrica di un campione di sangue periferico incubato con anticorpi marcati e
diretti contro proteine GPI-legate. Gli anticorpi pi usati sono quelli diretti contro il CD59
ed il CD55. Lanalisi evidenzia la assenza di queste proteine dalla superficie di una parte
delle cellule del sangue periferico. Lanalisi va eseguita sui neutrofili in quanto essi

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rappresentano una misura pi precisa e costante dellentit del clone EPN rispetto ai
globuli rossi, la cui quantit influenzata dal grado di emolisi al momento dellanalisi.


Terapia

Il trattamento dellEPN deve essere strettamente dipendente dal quadro clinico del
paziente. Le linee generali della terapia prevedono la correzione dellanemia, il
trattamento e la prevenzione delle complicanze trombotiche, e la modificazione
dellemopoiesi.

La correzione dellanemia si basa sullinterruzione dellattivazione del complemento
mediante limpiego di corticosteroidi, sulla somministrazione di ferro ed acido folico, le cui
carenze possono aggravare lanemia, e sulleventuale terapia trasfusionale con globuli
rossi concentrati.

In caso di complicanza trombotica deve essere immediatamente iniziato un trattamento
con agenti trombolitici (streptochinasi, urochinasi), eparina sodica endovena (il cui
dosaggio viene modulato in base allaPTT) oppure eparina a basso peso molecolare
sottocute (dosata sul peso corporeo), e dicumarinici (con dosaggio modulato sulla base
del tempo di Quick, INR). Dopo la risoluzione dellepisodio acuto, il trattamento con
dicumarinici deve essere mantenuto per almeno 6 mesi.

Sono oggi disponibili terapie in grado di modificare lemopoiesi, costituite dai fattori di
crescita emopoietici (nelle forme a forte componente aplastica), da farmaci
immunosoppressivi (globulina antilinfocitaria, ciclosporina, corticosteroidi), che
interferiscono con il processo autoimmunitario che sostiene laplasia midollare, ed infine
dal trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche, che consente di ottenere la
guarigione della malattia, ma che gravato da una elevata mortalit e deve essere
pertanto limitato ai casi di insufficienza midollare grave.

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16. Anemia emorragica


E una condizione nella quale lanemia dovuta a perdita di eritrociti per emorragia
interna o esterna.


Fisiopatologia

Lanemia emorragica caratterizzata dal punto di vista fisiopatologico dalla perdita di
globuli rossi circolanti e dalla contemporanea riduzione del volume circolante
(ipovolemia).
Questo significa che lanemia risulter evidente soltanto dopo correzione, che
generalmente avviene per intervento terapeutico, dellipovolemia. Nel caso in cui , dopo
arresto dellemorragia, non si proceda a correzione terapeutica della volemia, lematocrito
si riduce progressivamente per 2-3 giorni: una perdita del 20% di volume plasmatico
viene, infatti, generalmente corretta dallorganismo in 20-60 ore. La risposta eritropoietica
invece pi lenta: laumento dei reticolociti si osserva entro 6-12 ore, ma la produzione di
globuli rossi maturi richiede 2-5 giorni.

Circostanze della diagnosi

Per quanto tutte le emorragie possano determinare linsorgenza di anemia, le evenienze
cliniche pi frequenti, nellambito di un reparto medico o chirugico, sono la rottura di varici
esofagee in pazienti con epatopatia cronica ed ipertensione portale o il sanguinamento
da neoplasia gastrointestinale.
Nellambito del pronto soccorso, le condizioni pi frequentemente responsabili di anemia
emorragica sono la rottura di milza con emoperitoneo, lemotorace e la frattura di femore.

Il quadro clinico dellanemia emorragica dominato da sintomi e segni legati
allipovolemia (ipotensione ortostatica, tachicardia, oligo-anuria, sincope, shock), ai quali,
dopo correzione terapeutica della volemia, possono subentrare i sintomi e segni dovuti
allanemia (astenia, affaticabilit, pallore cutaneo-mucoso, dispnea da sforzo, persitenza
della tachicardia).

La severit del quadro clinico dellanemia emorragica dipende primariamente dallentit
della perdita ematica.

In caso di perdita ematica inferiore al 20% del volume sanguigno (< 1000 mL in un
soggetto di 70 kg), lanemia generalmente tollerata e scarsamente sintomatica nei
soggetti giovani, mentre pu diventare sintomatica nei soggetti anziani o con patologie
associate.

In seguito a perdita ematica pari al 20-30% del volume sanguigno (1000-1500 mL in un
soggetto di 70 kg) alcuni individui possono presentare una reazione vaso-vagale
(sensazione di debolezza, sudorazione, nausea, bradicardia, ipotensione) fino allo
svenimento e, talora, alla sincope. Nei soggetti giovani lanemia tollerata a riposo ed in
decubito supino, mentre diventa sintomatica in caso di aumentato consumo di ossigeno
(tachicardia e dispnea da sforzo). Nei soggetti anziani o con patologie associate, lanemia
invece marcatamente sintomatica.


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Una perdita ematica pari al 30-40% del volume sanguigno (1500-2000 mL in un soggetto
di 70 kg) associata ad importante sintomatologia da ipovolemia con dispnea,
cardiopalmo e tachicardia a riposo, evidenti segni di ridistribuzione dei flussi sanguigni da
stimolazione adrenergica (in particolare, cute pallida e fredda) e contrazione della diuresi
(da ipersecrezione di ADH), sincope in posizione ortostatica.

In caso di perdita ematica superiore al 40% del volume sanguigno (> 2000 mL in un
soggetto di 70 kg), si instaura una condizione di shock con grave dispnea, acidosi lattica
da inadeguata ossigenazione tissutale, spesso con stato confusionale ed rischio elevato
di morte per shock irreversibile.


Esami di laboratorio

Il sospetto clinico di anemia emorragica deve essere supportato da un esame
emocromocitometrico con conteggio reticolocitario. inoltre utile la valutazione degli
indici di emolisi (bilirubina totale ed indiretta, LDH), per una corretta diagnosi differenziale.
fondamentale considerare, nellinterpretazione dellesame emocromocitometrico, che il
primo esame non riflette la gravit dellanemia: perch questo avvenga necessario
correggere prima lipovolemia.

Terapia

La terapia dellanemia emorragica si basa sullarresto dellemorragia, sulla correzione
rapida dellipovolemia e prevenzione dello shock, e sulla terapia trasfusionale, con
sangue intero, che contiene sia globuli rossi, utili alla correzione dellanemia, sia plasma,
utile alla correzione dellipovolemia, oppure con globuli rossi concentrati.


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17. Emocromatosi


Lemocromatosi una patologia caratterizzta dallaumento del contenuto di ferro dei
depositi corporei (fegato, sistema reticoloendoteliale, etc.) che causa conseguenze
patologiche. Il contenuto di ferro dei depositi corporei nei soggetti normali raggiunge
valori fino a 30 mg/kg di peso. Manifestazioni cliniche dovute ad un sovraccarico di ferro
compaiono oltre i 100 mg/kg di peso; diventano gravi oltre i 200 mg/kg.

Lemocromatosi pu esssere classificata in primaria (o genetica) e secondaria. (tabella 1)


Tabella 1. Classificazione dellEmocromatosi

Emocromatosi genetica
Emocromatosi genetica classica (HFE hemochromatosis, type 1)
Emocromatosi genetica giovanile (Juvenile Hemochromatosis, type 2)
a) Chromosome 1q-linked (Hemojuvelin gene [HFE2, HJV] mutation)
b) Anomalie dell Epcidina (Hepcidin gene [HAMP] mutation)
Difetto del recettore della transferrina-2 (Transferrin-receptor-2 deficiency, type 3)
Difetto della Ferroportina (Ferroportin deficiency, type 4)
Emocromatosi secondaria
Disordini ereditari (anemie congenite con sovraccarico di ferro)
Talassemia
Deficit di piruvato chinasi
Deficit di G6PDH
Anemie diseritropoietiche congenite
Sferocitosi ereditaria
Anemia sideroblastica congenita
Disordini acquisiti
Sindromi mielodisplastiche
Anemie con fabbisogno trasfusionale cronico


Emocromatosi genetica classica (HFE hemochromatosis, type 1)


Patogenesi

Il gene mutato nei pazienti con emocromatosi genetica classica HFE (che mappa sul
braccio corto del cromosoma 6) (Feder JN, Gnirke A, Thomas W, et al. A novel MHC
class I-like gene is mutated in patients with hereditary haemochromatosis. Nature Genet
1996; 13:399).


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Il gene HFE strettamente legato agli antigeni HLA, ed spesso associato allaplotipo
A3, B7 o B14. La frequenza dellantigene HLA-A3 nella popolazione generale circa
28%, nei pazienti con emocromatosi 70%. La frequenza di HLA B7 del 23% nella
popolazione genrale e del 50% nei pazienti con emocromatosi.

Il gene HFE codifica per una proteina espressa sulle superficie cellulare come
etreodimero con la |
2
-microglobulina. Essa lega il recettore della transferrina,
riducendone la sua affinit per la transferrina, che regola criticamente la quantit di ferro
internalizzato nel citosol a costituire il pool labile. La perdita di funzione della proetina
HFE determina una riduzione del ferro del pool labile ed una conseguente
iperespressione delle proteine che promuovono lassorbimento del ferro (DMT1, figura 1).






















Sono state individuate due mutazioni missense a carico di HFE:
- G845A: Cys-282Tyr (C282Y)
- C187G: His-63Asp (H63D)

Lemocomatosi genetica classica viene ereditata come carattere autosomico recessivo. I
soggetti eterozigoti non hanno espressioni cliniche di sovraccarico di ferro, che si
evidenziano invece nei soggetti omozigoti (o doppi eterozigoti).

La frequenza dellallele C282Y HFE 0.05: la frequenza degli eterozigoti 0.095, la
frequenza degli omozigoti risulta pari 0.0025. La frequenza dellallele H63D HFE 0.15:
la frequenza degli eterozigoti 0.255, la frequenza degli omozigoti 0.0225. I casi di
emocromatosi genetica nella popolazioni di origine scandinava in oltre il 90% dei casi
hanno genotipo C282Y/C282Y; in circa il 5-6% dei casi sono doppi eterozigoti
C282Y/H63D. Nelle popolazioni mediterranee l omozigosi C282Y responsabile del 50-
65% dei casi, mentre la doppia eterozigosi C282Y/H63D di circa il 5-10%.



gut enterocyte plasma
DMT1
Ferroportin1
HFE
Tf
Cp
Fe
2+
Fe
3+
Erythroid
activity
(?)

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Quadro clinico

Le manifestazioni cliniche di sovraccarico di ferro compaiono nei maschi, nella vita adulta,
soprattutto nella 5^ decade (nelle donne, protette dal sovraccarico di ferro dalla peridta
fisiologica con il mestruo, le manifestazioni sono generalmente piu ritardate):

- colorito bronzino della cute;
- epatopatia cronica con elevato rischio di evoluzione in cirrosi ed epatocarcinoma;
- diabete mellito;
- ipogonadismo ipogonadotropo;
- artropatia;
- cardiopatia (scompenso cardiaco).


Diagnosi

Il corretto inquadramento del paziente con sovraccario di ferro prevede:
- valutazione dello stato del ferro corporeo, che dimostra:
- sideremia aumentata;
- TIBC ridotta (e quindi aumentata saturazione della transferrina):
- ferritina sierica aumentata.
- ricerca delle mutazioni C282Y/H63D del gene HFE
- biopsia epatica


Terapia

Gli obiettivi della terapia per il sovraccarico di ferro sono la riduzione ed il mantenimento
del ferro corporeo nei limiti di normalit. Il salasso il trattamento di scelta
dellemocromatosi ereditaria. La terapia in pazienti con alterazioni concomitanti dei livelli
di emoglobina si avvale di farmaci ferrochelanti (desferioxamina).



Emocromatosi genetica giovanile (Juvenile Hemochromatosis, type 2)

Patogenesi

Esistono due forme di emocromatosi genetica giovanile, distinte dal punto di vista
molecolare.

La prima forma determinata da mutazioni a livello di un gene che mappa sul
cromosoma 1q21. Tale gene stato recentemente identificato e denominato HFE2
(Papanikolaou G, Samuels ME, Ludwig EH, MacDonald ML, et al. Mutations in HFE2
cause iron overload in chromosome 1q-linked juvenile hemochromatosis.Nat Genet.
2004;36:77-82). Il prodotto proteico che deriva dalla trascrizione di tale gene stato
denominato Hemojuvelin (emogiuvelina). L espressione di tale proteina ristretta a
fegato, cuore, muscolo scheletrico e la sua funzione, anche se non completamente
chiarita, appare critica nella regolazione del metabolismo del ferro corporeo. Mutazioni

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invitano le persone interessate a considerare la possibilit di una elargizione liberale alla FFS, c/c 33739, BRE, Pavia.
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della proteina si traducono in una diminuzione dei livelli di epcidina, suggerendo che
HFE2 agisce come modulatore dellespressione di epcidina.

La seconda forma caratterizzata dal punto di vista molecolare da mutazioni del gene
HAMP dellepcidina, che ne determinano una ridotta espressione/perdita di funzione.

In entrambe le forme di emocromatosi giovanile, la diminuzione dei livelli di epicidina
comporta una aumentata espressione delle proteine di trasporto intestinali, con
conseguente aumento dellassorbimento del ferro ed una aumentata espressione della
ferroportina (proteina responsabile dellescrezione del ferro) associata ad una
diminuzione dellespressione di ferritina nei macrofagi (figura 2).

Figura 2. Emoscrimatosi e livelli di espressione di epcidina


JH*
HH**
Espressione di epcidina +++ ++
Assorbimento
intestinale di ferro
||| ||
Rilascio di ferro dai
macrofagi
||| ||
Fenotipo
Sovraccarico di ferro
corporeo severo
Sovraccarico di ferro
corporeo moderato

*= emocromatosi giovanile
**=emocromatosi genetica classica


Lentit dellqumento dellassorbimento intestinale di ferro nellemocromatosi giovanile
maggiore rispetto allemocromatosi genetica classica, esitando dal punto di vistra clinico
nellespressione piu precoe dei danni organci da sovraccarico di ferro (generalmente
entro le prime due decadi di vita).

















Natural history of juvenile
genetic hemochromatosis
0 10 20 30 yr
Hypogonadotropic
hypogonadism
Cardiac
failure


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Emocromatosi secondarie

Allinterno di questa categoria si distinguono disordini ereditari, ovvero anemie congenite
con sovraccarico di ferro (talassemia intermedia, anemie da deficit enzimatico, anemie
diseritropoietiche congenite, sferocitosi ereditaria e anemie sideroblastiche congenite) e
disordini acquisiti (sindromi mielodisplastiche e anemie con fabbisogno trasfusionale
cronico).
Le anemie congenite sono caratterizzate da eritopiesi inefficace e il sovraccarico di ferro
essenzialmente determinato da un aumento dellassorbimento intestinale. Nelle forme
acquisite il sovraccarico marziale determinato dallapporto di ferro conseguente al
fabbisogno trasfusionale; nelle sindromi mielodisplastiche tuttavia presente in aggiunta
eritropiesi inefficace con aumento dellassobimento intestinale di ferro.

Anemie congenite con sovraccarico di ferro: anemia sideroblastica congenita [XLSA (X-
Linked congenital Sideroblastic Anemia)]

E una condizione patologica determinata dalla presenza di mutazioni puntiformi del gene
della o-ALA sintetasi eritrocitaria, localizzato a livello della banda p11.21 del cromosoma
X. Il meccanismo di trasmissione ereditaria diagnico (legato allX), e di conseguenza
colpisce in prevalenza il sesso maschile. Esistono tuttavia forme pi rare a trasmissione
autosomica, determinati da diversi difetti genetici della sintesi delleme.
Il difetto genetico causa anemia da eritropoiesi inefficace. Lanemia caratteristicamente
microcitica e ipocromica. Inoltre presente un prominente dimorfismo allinterno della
popolazione di globuli rossi (elevato Red cell Distribution Width, RDW).
Nei pazienti con anemia moderata e ben tollerata nei quali la diagnosi non viene
formulata nellinfanzia, le manifestazioni cliniche da sovraccarico di ferro compaiono in
4-5 decade e comprendono cirrosi epatica, diabete mellito, cardiomiopatia restrittiva.
Di seguito illustrato, a titolo esemplificativo, lesame emocromocitometrico di un
soggetto di sesso maschile di 58 anni, affetto da anemia sideroblastica congenita:

Parametri Valori Ranges di normalit
Leucociti (WBC), 10
9
/l
5,8 4-11
Emoglobina (Hb), g/dl 11,4 13,0-17,0
Volume globulare medio (MCV) , fl 65 80-100
MCH, pg 25,4 27-32
MCHC, g/dl 31,1 32-36
RDW*, 17,2 11,5-14,5
Piastrine (PLT) 10
9
/l
241 100-400
Sideremia: g/dL 210 60-150
Ferritina: ng/L 4480
M 15-250 g/L
F 10-150 g/L

Dal punto di vista terapeutico il 25-50% dei pazienti con anemia sideroblastica congenita
rispondono alla somministrazione di vitamina B6. Nei pazienti con anemia severa non
responsivi alla vitamina B6, il trattamento di scelta consiste in trasfusioni associate a
terapia ferrochelante.

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18. Eritrocitosi e policitemia


Si definisce eritrocitosi un aumento consensuale dei valori di emoglobina, ematocrito,
globuli rossi.

Fisiopatologia

Linsieme degli eritrociti costituisce la massa eritrocitaria, che normalmente inferiore a
36 ml/kg nelluomo e a 32 ml/kg nella donna. La misurazione della massa eritrocitaria
consente di stabilire se un aumento dei valori di Hb, Hct e RBC sia dovuto ad una
aumentata produzione midollare (massa eritrocitara aumentata) o sia relativo ad una
riduzione del volume plasmatici.

Figura 1 - Meccanismo di regolazione delleritropoiesi.
















In base al meccanismo fisiopatologico le eritrocitosi vengono distinte in eritrocitosi
apparente o spuria, caratterizzata da una massa eritrocitaria normale, ed in eritrocitosi
assoluta, caratterizzata da massa eritrocitaria aumentata (tabella 1).

Tabella 1 - Classificazione fisiopatologica delle eritrocitosi


- Eritrocitosi apparente o spuria (massa eritrocitaria normale):
+ eritrocitosi marginale,
+ eritrocitosi relativa sintomatica (disidratazione),
+ eritrocitosi relativa cronica (sindrome di Gaisbck);

- Eritrocitosi assoluta (massa eritrocitaria aumentata):
+ da aumentata produzione di eritropoietina:
appropriata,
inappropriata;
+ da autonoma proliferazione di un clone emopoietico (malattie mieloproliferative);
+ da mutazioni del recettore delleritropoietina.

MIDOLLO
ERITROIDE
ERITROCITI
CIRCOLANTI
Eritropoietina
Rene
(sensore
0
2
)

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Eritrocitosi apparente

Eritrocitosi relativa cronica (sindrome di Gaisbck)

E una condizione di eritrocitosi relativa, caratterizzata sul piano clinico-ematologico da
aumento isolato dellemoglobina senza leucocitosi e piastrinosi. La massa eritrocitaria
non aumentata, mentre vi riduzione del volume plasmatici. Interessa generalmente
giovani adulti, con fattori di rischio quali ansia, stress, obesit, ipertensione, fumo.


Eritrocitosi assoluta

Eritrocitosi secondaria ad appropriata iperproduzione di eritropoietina

Vi troviamo le tutte le condizioni caratterizzate da ridotto apporto di ossigeno ai tessuti,
con conseguente aumento della secrezione di eritropoietina ed aumento della massa
eritrocitaria: permanenza in alta quota, ipoventilazione alveolare, deficitaria
ossigenazione polmonare, deficitario trasporto di ossigeno e deficitaria cessione di
ossigeno.

Permanenza in alta quota

Un incremento significativo della massa eritrocitaria si osserva nei soggetti che risiedono
stabilmente a 4500-5000 metri s.l.m.: la saturazione arteriosa di 0
2
a questa quota di
circa l80%. La concentrazione di emoglobina generalmente compresa tra 18-20 g/dL,
lematocrito del 55-60%.

Alcuni di questi soggetti dimostrano un ridotto adattamento allalta quota, che alla base
della cosiddetta malattia da montagna cronica (Chronic Mountain Sickness, CMS) o
Malattia di Monge, caratterizzata da eritrosi, cianosi, cefalea, dispnea da sforzo,
affaticabilit, rallentamento mentale fino alla letargia ed al coma.

Ipoventilazione alveolare

Vi troviamo condizioni caratterizzate da ipossia senza evidenza diretta di malattia
polmonare.

La sindrome di Pickwick (The wonderfully fat boy Joe described in The Pickwick Papers
by Charles Dickens) colpisce individui obesi, e si manifesta con eritrocitosi, ipercapnia e
sonnolenza.

La sindrome sonno-apnea (sleep-apnea) caratterizzata da diminuita sensibilit del
centro del respiro alla CO
2.


Deficitaria ossigenazione polmonare

Vi troviamo le malattie polmonari croniche, tra le quali le pi frequenti sono la bronchite
cronica/enfisema polmonare ed il cor pulmonale (insufficienza ventricolare destra).

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Deficitario trasporto di ossigeno

Questa evenienza si verifica principalmente nelle cardiopatie con shunt destro-sinistro,
quali la tetralogia di Fallot (adulti), la sindrome di Eisenmenger (adulti) e le cardiopatie
neonatali.
In queste condizioni si possono riscontrare valori di Hct superiori al 70% e di RBC
superiori a 10 x 10
12
/L.

Deficitaria cessione di ossigeno

E la condizione che si verifica in presenza di emoglobine patologiche con elevata affinit
per lossigeno e deficitaria cessione tissutale. Sono state descritte oltre 40 varianti di
emoglobina di questo tipo (Hb Chesapeake la prima). La P
50
delle emoglobine con
aumentata affinit per O
2
varia da 9 a 21 mmHg (P
50
normale da 23 a 29 mmHg).


Eritrocitosi secondaria ad inappropriata iperproduzione di eritropoietina

Si definisce inappropriata una iperproduzione di eritropoietina non conseguente ad una
riduzione dellapporto di ossigeno ai tessuti. Si pu riscontrare nelle seguenti condizioni:
sindrome paraneoplastica (carcinoma renale, epatoma, fibromioma uterino), rene
policistico/stenosi dellarteria renale, post-trapianto renale.

Eritrocitosi familiare da mutazione del gene del recettore dellEpo

una condizione ereditaria, nella quale si riscontrano una concentrazione di Hb di 19-20
g/dL e valori di Hct del 60-70%.

Eritrocitosi secondaria da autonoma proliferazione di un clone emopoietico (malattie
mieloproliferative)

Le sindromi mieloproliferative sono patologie clonali della cellula staminale emopoietica,
caratterizzate da una proliferazione cellulare incontrollata, con differenziazione prevalente
lungo una linea emopoietica. La malattia invariabilmente caratterizzata da aumento della
massa eritrocitaria la policitemia vera, ma una eritrocitosi assoluta pu essere
osservata anche in corso di mielofibrosi idiopatica.


Policitemia vera

La policitemia vera una patologia clonale della cellula staminale emopoietica
caratterizzata da proliferazione cellulare incontrollata con prevalente differenziazione in
senso eritroide, ed aumento della massa eritrocitaria, frequentemente associato a
leucocitosi e piastrinosi di entit variabile.

Epidemiologia

Lincidenza della malattia di circa 1 caso ogni 100.000 persone per anno. Considerando
il decorso cronico la prevalenza nettamente maggiore, circa 20-30 casi ogni 100.000
persone.

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Nuove conoscenze biologiche

Nella primavera del 2005 quattro gruppi di ricercatori hanno identificato
contemporaneamente in pazienti affetti da policitemia vera, trombocitemia essenziale e
mielofibrosi idiopatica la mutazione somatica (V617F) del gene Janus Kinase 2 (JAK2),
con conseguente aumentata attivit della proteina tirosin-chinasica JAK2.
Ruolo biologico delle proteine Jak
Eritropoietina e trombopoietina, dopo essersi legate al recettore di membrana, utilizzano
un sistema di chinasi dette JAK e STAT (signal transducers and activators of
transcription) per la trasduzione del segnale allinterno del nucleo. Esistono 4 proteine
JAK: Jak1, Jak2, Tyc2, espresse ubiquitariamente, e Jak3 espressa solo nelle cellule
mieloidi e linfoidi. Le proteine JAK sono composte da sette regioni: JH1-JH7. JH1 la
regione ad attivit chinasica. JH2 un dominio pseudo-chinasico, necessario per
lattivit catalitica di JH1 e coinvolto nella regolazione inibitoria di tale attivit.
La mutazione JAK2 V617F
La perdita di eterozigosi per le braccia corte (p) del cromosoma 9 (loss of
heterozigosity, LOH)-9pLOH- rappresenta lanomalia cromosomica pi frequente nei
pazienti affetti da policitemia vera (circa un terzo dei casi) ed presente in alcuni
soggetti affetti da trombocitemia essenziale. Utilizzando un sistema di mappaggio con
microsatelliti, stata identificata una regione genomica minima comune a tutti i pazienti
con 9pLOH. Tale regione contiene il gene JAK2. Il sequenziamento della regione
codificante di JAK2 in pazienti con 9pLOH ha consentito di individuare una
transversione GT con sostituzione di una valina con fenilalanina in posizione 617
(V1617F). La mutazione V617F JAK2 coinvolge una porzione del dominio
pseudochinasico JH2 di JAK2, cruciale nel controllo inibitorio dellattivit di JH1. Ne
risulta un aumento di funzione della proteina JAK2 e quindi un incremento della
trasduzione del segnale.
La mutazione JAK2 V617F presente nella maggior parte dei pazienti affetti da
policitemia vera (65-95%) e solo in una parte dei pazienti affetti da trombocitemia
essenziale (23-57%) e da mielofibrosi idiopatica (35-50%). Non mai stata rilevata in
soggetti sani o in pazienti con eritrocitosi secondaria.

Quadro clinico

Nel corso della storia naturale della policitemia vera si distinguono una fase
asintomatica, una fase eritrocitosica, e una fase di mielofibrosi post-policitemica ed infine
l'evoluzione in leucemia acuta terminale.

La fase iniziale della policitemia vera asintomatica. La diagnosi in questa fase
pertanto occasionale: in soggetti che hanno eseguito esami di controllo, o si sono
sottoposti ad accertamento per altri disturbi non correlati alla policitemia, si possono
riscontrare splenomegalia, eritrocitosi o trombocitosi isolate.

Nella cosiddetta fase eritrocitosica, laumento della massa eritrocitaria tale da
determinare la comparsa di sintomi da iperviscosit: cefalea, parestesie, acufeni, vertigini,
scotomi. Un sintomo molto comune rappresentato dal prurito dopo un bagno caldo.
Allesame obiettivo si riscontra molto frequentemente una splenomegalia. In questa fase,
il decorso clinico pu essere complicato da fenomeni tromboembolici, spesso invalidanti
e talora mortali.

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Dopo alcuni anni (10-20) la fase eritrocitosica pu evolvere in mielofibrosi post-
policitemica, spesso attraverso una fase di riduzione consensuale di globuli rossi,
piastrine e comparsa di progressiva splenomegalia. La mielofibrosi post policitemia si
caratterizza per un incremento della splenomegalia, progressiva anemizzazione,
trombocitosi/trombocitopenia e sintomi sistemici (febbre, dolori osteoarticolari, calo
ponderale). Nel 5-10% dei pazienti si osserva evoluzione in leucemia acuta mieloide, a
volte dopo una fase di mielofibrosi.

Diagnosi

La diagnosi di policitemia essenzialmente una diagnosi clinica, basata sulla diagnosi di
eritrocitosi assoluta con funzionalit polmonare normale, in presenza di criteri suggestivi
di malattia mieloproliferativa, come splenomegalia, trombocitosi, leucocitosi, bassi livelli di
eritropoietina sierica o crescita in vitro spontanea (in assenza, cio, di fattori di crescita)
dei progenitori eritroidi. La valutazione della mutazione V617F del gene JAK2
consigliata in tutti i pazienti con eritrocitosi, anche se allo stato attuale non rientra nei
criteri diagnostici in uso.
I criteri diagnostici della policitemia vera sono stati rivisiti dalla WHO (World Health
Organization) nel 2001 e sono illustrati in tabella 2.

Tabella 2 - Criteri diagnostici della policitemia vera


A1 Elevata massa eritrocitaria o Hb > 18,5 g/dL (M), > 16.5 g/dL (F)
A2 Assenza di cause di eritrocitosi secondaria: non eritrocitosi familiare, non
incremento Epo (ipossia; Hb ad alta affinit per O
2
; neoplasia)
A3 Splenomegalia
A4 Anomalie genetiche clonali: non Ph, non Bcr-Abl
A5 Crescita spontanea di colonie eritroidi

B1 Trombocitosi > 400.000/mL
B2 Leucocitosi > 12.000/mL
B3 BOM con iperplasia eritroide e megacariocitaria
B4 Bassi livelli serici di Epo

La diagnosi di policitemia vera si basa sull'associazione dei seguenti criteri maggiori (A)
o minori (B): A1+A2+A3+A4+A5 oppure A1+A2+ 2 (B1, B2, B3, B4)

Terapia

La terapia della policitemia vera si pu avvalere di differenti approcci, che comprendono
salassi, trattamento citoriduttivo con idrossiurea o pipobromano, aspirina a basse dosi
(100 mg/die).

Gli obiettivi del trattamento sono il mantenimento dellematocrito a valori inferiori al 45% e
della conta piastrinica a valori inferiori a 400x10
9
/l.

La scelta della strategia terapeutica deve essere valutata in funzione delle caratteristiche
del paziente.

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19. Trombocitemia essenziale

Definizione

La trombocitemia essenziale una patologia mieloproliferativa cronica che deriva dalla
trasformazione clonale della cellula staminale emopoietica ed caratterizzata da
proliferazione incontrollata con prevalente differenziazione in senso megacariocitario e
conseguente aumento delle piastrine nel sangue periferico.

Epidemiologia

In Europa la trombocitemia essenziale ha unincidenza di 0,3-1 caso per milione di
abitanti per anno. Let mediana alla diagnosi di 55 anni e solamente il 24% dei pazienti
ha un et inferiore a 40 anni. Si tratta di una patologia prevalente nel sesso femminile
(rapporto sesso maschile / femminile =1/2).
Allo stato delle conoscenze attuali non stato individuato nessun agente eziologico
esterno predisponente allo sviluppo della malattia.

Quadro clinico

Lesordio

In circa il 20-30% dei casi il riscontro di trombocitemia essenziale occasionale e avviene
in corso di esami eseguiti per altri motivi.
In circa il 30-40% dei casi sono riscontrabili sintomi neurologici minori quali cefalea o
sincope, dolore toracico atipico, acrocianosi, disturbi visivi (scotomi), livedo reticularis,
eritromelalgia (eritema e dolore urente alle estremit di mani e piedi). In una percentuale
pi ridotta di casi (15-20%), lesordio clinico pu essere caratterizzato da un evento
vascolare severo di tipo trombotico, che colpisce il distretto arterioso (infarto del
miocardio, TIA, ictus cerebrale o arteriopatie periferiche) o venoso (tromboflebiti
superficiali, trombosi venose profonde). Le pazienti con trombocitemia essenziale
possono presentare aborti spontanei, anche ripetuti. Infine la malattia pu esordire con
manifestazioni emorragiche (25-30%) soprattutto a carico dellapparato gastroenterico,
della cute e delle mucose (ematemesi, melena, epistassi, gengivorragie).
Una splenomegalia di grado modesto presente in circa il 15-20% dei pazienti, mentre
unepatomegalia si rileva nel 20% dei casi.

Il decorso clinico

Il decorso clinico caratterizzato per lo pi da complicanze trombotiche che possono
occorrere dal 10 al 40% circa dei pazienti. Le manifestazioni emorragiche intervengono
nel 8-14% dei pazienti, soprattutto nei soggetti che presentano una conta piastrinica
superiore a 1.000 x 10
9
/L (sindrome di von Willebrand acquisita).
I fattori di rischio vascolare sono rappresentati dallet maggiore di 60 anni, dallanamnesi
positiva per trombosi o emorragia, e da una conta piastrinica superiore a 1.500 x 10
9
/L. I
pazienti che non presentano i suddetti fattori sono definiti a basso rischio vascolare. I
pazienti che presentano uno o pi fattori sono per contro considerati ad alto rischio
vascolare e necessitano di una terapia citoriduttiva per il controllo della piastrinosi con
conseguente riduzione del rischio vascolare.
Complicanze tardive sono rappresentate dallevoluzione in mielofibrosi (osservata circa
nel 4-10% dei pazienti) e in leucemia acuta mieloide (1-5% dei pazienti).

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Diagnosi

La diagnosi di trombocitemia essenziale una diagnosi di esclusione: bisogna infatti
escludere le possibili cause che possono sostenere una piastrinosi reattiva e la presenza
di altre malattie mieloproliferative o sindromi mielodisplastiche.
I criteri diagnostici della trombocitemia essenziale sono stati rivisiti dalla WHO (World
Health Organization) nel 2001 e sono illustrati in tabella 3


Tabella 3 - Criteri diagnostici della trombocitemia essenziale


Presenza di:
Piastrine: stabile oltre 600.000/L
Biopsia osteomidollare: proliferazione della sola linea megacariocitica
Esclusione di:
Policitemia vera: emoglobina < 18,5 g/dL (uomo), < 16,5 g/dL (donna); normale
stato del ferro
Leucemia mieloide cronica: assenza cromosoma Ph e bcr/abl
Mielofibrosi idiopatica: assenza fibrosi collagena; reticolo minimo o assente
Mielodisplasia: del(5q-), t (3;3), inv 3
Trombocitosi reattive: infiammazione, infezione, neoplasia



Le trombocitosi reattive sono per lo pi secondarie a emorragia acuta, carenza di ferro, o
d'accompagnamento a neoplasie. Si riscontrano anche in corso di stati infiammatori e
infettivi acuti o cronici, come la colite ulcerosa, il morbo di Crohn, le collagenopatie, la
tubercolosi, la polmonite e l'osteomielite. Pu esserci trombocitosi dopo un'intensa attivit
fisica o stress emotivo o nelle fasi di ripresa dopo una chemioterapia, o anche in corso di
terapia con vitamina B12, folina e fattori di crescita. Le piastrine possono salire fino ad
oltre 1.000 x 10
9
/L dopo splenectomia e tendono a ridursi e stabilizzarsi in 3-4 mesi circa.

Le malattie mieloproliferative croniche vengono distinte dalla TE effettuando la biopsia
ossea (la Mielofibrosi Idiopatica presenta una fibrosi midollare diffusa), l'analisi
citogenetica (la Leucemia Mieloide Cronica caratterizzata dalla presenza della
traslocazione t(9;22), che genera il cromosoma Philadelphia, marcatore della malattia) e
valutando semplici parametri emocromocitometrici, come ematocrito ed emoglobina (la
Policitemia Vera presenta una massa eritrocitaria aumentata).

Raramente, alcune forme di sindromi mielodisplastiche sono associate a piastrinosi: tra
queste tipicamente vi la sindrome del 5q-, e meno frequentemente l'anemia
sideroblastica idiopatica acquisita (ASIA)

La trombocitemia familiare una forma rara e trasmessa per lo pi come malattia
autosomica dominante: legata ad una mutazione del gene della trombopoietina che si
traduce in un aumentata produzione piastrinica a livello midollare.

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Trombocitemie primitive
- policitemia vera
- mielofibrosi idiopatica
- leucemia mieloide cronica
- mielodisplasia con piastrinosi (sindrome del 5q-)

Trombocitosi reattive
- Esercizio fisico
- Emorragia acuta
- Carenza marzialeSplenectomiaNeoplasie Stati infiammatori o infettivi acuti o cronici
(colite ulcerosa, morbo di Crohn, collagenopatie, TBC, polmonite cronica,
osteomielite)
- Anemia emoliticaIn corso di terapia con citochine e fattori di crescita



La terapia della trombocitemia essenziale.

Sulla base di caratteristiche clinico-biologiche possibile individuare pazienti a basso ed
alto rischio. La categoria di rischio cardiovascolare costituisce il criterio orientativo per la
scelta dellapproccio terapeutico del paziente. Nella Tabella 2 sono riportati i criteri per la
definizione del rischio vascolare.

Tabella 2

Criteri per la definizione di basso rischio cardiovascolare
- et minore di 60 anni e
- anamnesi negativa per trombosi ed emorragia e
- piastrine inferiori a 1.500 x 10
9
/L e
- assenza di fattori di rischio cardiovascolare noti (genetici o acquisiti)

Criteri per la definizione di alto rischio cardiovascolare
- et > 60 anni o
- anamnesi positiva per trombosi o emorragia o
- piastrine superiori a 1.500 x 10
9
/L


Nei pazienti a basso rischio sono indicati la sola osservazione e limpiego di
antiaggregante a basse dosi. Nei casi ad alto rischio indicata la terapia citoriduttiva
associata alla terapia antiaggregante a basse dosi.
Limpiego di aspirina a basse dosi indicato nelle manifestazioni vasomotorie in
monoterapia, nella prevenzione della trombosi in associazione ad agenti citoriduttivi,
mentre controindicato nelle condizioni emorragiche e nelle trombocitosi estreme.
La terapia citoriduttiva comprende farmaci come il pipobromano, lidrossiurea,
linterferone.
Luso del pipobromano (alchilante) consente di ottenere risposte ematologiche nel 95-
100% dei casi con un buon controllo della malattia nel tempo. E un farmaco ben tollerato
e richiede una somministrazione continuativa. E efficace nel ridurre lincidenza di
complicanze trombotiche. Lincidenza di mielofibrosi minima, e il rischio di leucemia a
10 anni del 3%.

2006, Fondazione Ferrata Storti. Il contenuto di questa dispensa fornito a titolo gratuito dalla Fondazione Ferrata Storti. Si
invitano le persone interessate a considerare la possibilit di una elargizione liberale alla FFS, c/c 33739, BRE, Pavia.
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Lidrossiurea (antimetabolita) consente di ottenere risposte ematologiche nel 90-95% dei
casi. Il farmaco ben tollerato e richiede unassunzione continuativa. E efficace nella
prevenzione della trombosi; il controllo della malattia tuttavia ridotto nel tempo. Il rischio
di leucemia paragonabile al pipobromano (5-10% dopo 4-10 anni di malattia).
Linterferone un farmaco antiproliferativo: risposte ematologiche sono state osservate
nel 70% dei casi con riduzione della splenomegalia nel 30% circa e miglioramento dei
sintomi clinici. Circa il 20% dei pazienti tuttavia si dimostra intollerante al trattamento.
Sono in corso di studio nuove formulazioni (Peg-interferone) con lo scopo di migliorare il
profilo di tollerabilit del farmaco.

Prognosi

La prognosi della malattia buona e laspettativa di vita dei pazienti con trombocitemia
essenziale, se trattati secondo le indicazioni attuali basate sul rischio cardiovascolare,
quasi simile a quella della popolazione generale.

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20. Mielofibrosi idiopatica


Definizione

La mielofibrosi idiopatica una patologia mieloproliferativa cronica che deriva dalla
trasformazione clonale della cellula staminale emopoietica ed caratterizzata da fibrosi
midollare con screzio leuco-eritroblastico e metaplasia mieloide con epato-
splenomegalia.
Esiste una forma di mielofibrosi idiopatica o primitiva (pi frequente) ed una forma
secondaria a policitemia vera (5-50% dei casi) o a trombocitemia essenziale (3-20% dei
casi).


Epidemiologia

La mielofibrosi idiopatica una patologia pi frequente nellet avanzata e interessa
maggiormente il sesso maschile. Lincidenza in Europa di 0.7 x 100.000 persone per
anno nel sesso maschile, mentre di 0,4 x 100.000 persone per anno nel sesso
femminile. Let media alla diagnosi di 62 anni e solamente il 20% dei pazienti ha
unet inferiore a 55 anni (et limite ai fini delleleggibilit a procedure trapiantologiche).


Patogenesi

La mielofibrosi idiopatica considerata una patologia clonale della cellula staminale
emopoietica. Esistono numerose evidenze sperimentali che supportano questa ipotesi:
innanzitutto la presenza di alterazioni genetiche ricorrenti (delezioni del cromosoma 20,
cromosoma 13, cromosoma 7, cromosoma 12; e trisomie dei cromosomi 1, 8 e 9); inoltre
studi genetici sullinattivazione del cromosoma X in pazienti di sesso femminile
dimostrano la presenza di un solo tipo di allele a livello delle cellule interessate dalla
malattia.

Patogenesi della fibrosi midollare
La proliferazione clonale dei megacariociti e dei monociti si accompagna a liberazione di
citochine infiammatorie che determinano una reazione delle cellule stromali del midollo
osseo di natura policlonale con potenziale fibrogenetico, angiogenetico e osteogenetico.
Le citochine interessate sono il TGF-| (Transforming Growth Factor |), il bFGB (basic
Fibroblast Growth Factor) e il PDGF (Platelet Derived Growth Factor). Questi fattori
inducono una proliferazione policlonale di fibroblasti e osteoblasti associata a fibrosi
collagena e a osteosclerosi. Citochine ad azione neo-angiogenetica potrebbero
contribuire a tali fenomeni.

Patogenesi della metaplasia mieloide
Le cellule progenitrici fuoriescono dal midollo per una causa tuttora non nota e circolano
nel sangue periferico. La milza e, in seconda istanza, il fegato fungono da filtro favorendo
la maturazione dei progenitori circolanti, diventando sede di focolai di emopoiesi
extramidollare.



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Quadro clinico

L esordio

Circa un terzo dei pazienti asintomatico al momento della diagnosi, mentre i restanti
due terzi riferiscono sintomi sistemici come febbre, calo ponderale, astenia, dispnea e
dolori articolari.
Allesame obiettivo, una splenomegalia presente nell85-100% dei casi, e spesso
raggiunge dimensioni notevoli. I pazienti possono riferire sensazione di tensione
addominale e dolore a livello dellipocondrio sinistro, spesso secondari ad infarti splenici.
Una epatomegalia riscontrabile nel 50-70% dei pazienti. La splenomegalia che si
evidenzia nei pazienti con mielofibrosi idiopatica attribuibile allemopoiesi
extramidollare; lepatomegalia pu essere messa in relazione sia alla presenza di focolai
di emopoiesi extramidollare sia allipertensione secondaria alla splenomegalia.
Lesame emocromocitometrico dimostra anemia (50-70% dei casi), piastrinopenia (35-
40%) o piastrinosi (30%), e leucocitosi (50%). Allo striscio di sangue periferico sono
evidenziabili anisopoichilocitosi (variabilit delle dimensioni e della forma dei globuli
rossi), con presenza di dacriociti (eritrociti a lacrima) e screzio granulo-eritroblastico
(presenza in circolo di elementi immaturi della serie eritroide e granuloblastica) .


Diagnosi

I criteri per la diagnosi di mielofibrosi idiopatica sono riportati della Tabella 1.
I dati clinici e laboratoristici cui viene data maggiore importanza (definiti criteri necessari)
sono la presenza di fibrosi midollare e lassenza del cromosoma Ph nelle cellule del
midollo osseo (marcatore specifico della leucemia mieloide cronica). Notevole rilievo ha
inoltre il riscontro di splenomegalia.
La diagnosi presuppone la presenza dei 2 criteri necessari pi 2 criteri opzionali se
presente splenomegalia, oppure dei 2 necessari pi 4 opzionali se non vi
splenomegalia.


Tabella 1


Criteri necessari:
- fibrosi midollare diffusa
- assenza del cromosoma Ph o del riarrangiamento bcr/abl

Criteri opzionali:
- splenomegalia
- anisopoichilocitosi con dacriociti nel sangue periferico
- presenza di cellule mieloidi immature circolanti
- presenza di precursori eritroidi circolanti
- presenza di cluster e anomalie dei megacariociti alla biopsia ossea
- metaplasia mieloide





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Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale deve essere posta essenzialmente con le altre malattie
mieloproliferative (leucemia mieloide cronica e trombocitemia essenziale), con altre
cause di fibrosi midollare o alterazione della struttura ossea (osteomielite, malattia di
Paget, osteopetrosi) e con cause differenti di splenomegalia.
La leucemia mieloide cronica presenta, come la mielofibrosi idiopatica, splenomegalia
spesso importante e elementi immaturi della serie granuloblastica nel sangue periferico:
la diagnosi differenziale posta verificando la presenza del cromosoma Ph (o del
riarrangiamento bcr/abl) a livello delle cellule midollari.
La diagnosi differenziale nei confronti della trombocitemia essenziale pu viceversa non
essere agevole, soprattutto nella fase cellulare della mielofibrosi: infatti entrambe le
condizioni presentano iperplasia megacariocitaria. Gli elementi distintivi delle due forme
sono la fibrosi midollare, lo screzio leuco-eritroblastico e lanisopoichilocitosi delle emazie.
Va infine ricordato che il quadro di anisopoichilocitosi dei globuli rossi con dacriociti e la
presenza di elementi immaturi della serie eritroide e granuloblastica nel sangue periferico
comune nelle anemie mieloftisiche, determinate da infiltrazione midollare da parte di
cellule neoplastiche metastatiche (polmone, mammella, prostata).


Decorso clinico e prognosi

Il decorso clinico dei pazienti con mielofibrosi idiopatica molto variabile. Si osservano
pazienti asintomatici per un lungo periodo di tempo (anni) e pazienti invece con decorso
clinico ingravescente che pu portare rapidamente allexitus.
Con la progressione della malattia si osserva soprattutto un incremento della
splenomegalia (e dellepatomegalia), un peggioramento dellanemia, della leucopenia (o
della leucocitosi) e della piastrinopenia. A volte il decorso della malattia pu essere
complicato da ipertensione portale, da trombosi della vena porta e/o da trombosi
splenica. Una espansione della metaplasia mieloide al di fuori delle sedi epatica e
splenica pu comportare la comparsa di tamponamento cardiaco, noduli cutanei,
compressione spinale, versamento pleurico, ipertensione polmonare.
Le cause pi frequenti di morte sono individuate nello scompenso cardiaco congestizio,
nelle complicanze emorragiche e nellevoluzione in leucemia acuta.

Alcuni fattori, singolarmente o in associazione, condizionano negativamente la prognosi e
sono rappresentati dalla presenza di anemia con emoglobina < 10 g/dL, da leucopenia
con valori di globuli bianchi < 4 x 10
9
/L e da leucocitosi con valori di globuli bianchi >30 x
10
9
/L. La loro combinazione [Lille score (Dupriez, 1996)] consente di individuare 3
categorie di rischio (basso, intermedio, alto), che identificano pazienti con sopravvivenza
mediana diversa.


N fattori categoria di rischio sopravvivenza media
0 Basso 93 mesi
1 intermedio 26 mesi
2 Alto 13 mesi



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La terapia della mielofibrosi idiopatica

In assenza di sintomi sistemici, splenomegalia sintomatica, blasti circolanti, anomalie
citogenetiche, citopenie periferiche indicata la sola osservazione clinica senza terapia
citoriduttiva.
Per contro in presenza di leucocitosi, piastrinosi, splenomegalia progressiva o
sintomatologia clinica utile una terapia citoriduttiva. Il farmaco prevalentemente
impiegato lidrossiurea, che consente di ottenere un controllo della malattia nel 40-80%
dei casi, a seconda dello stadio della malattia. Altri farmaci impiegati sono il busulfano o
linterferone.
Unopzione terapeutica attuabile in pazienti giovani che dispongano di un donatore
compatibile il trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche. Questa procedura
pu condurre alla guarigione una quota di pazienti, ma con un rischio elevato di mortalit
peritrapiantologica.
Recentemente la talidomide ha dimostrato efficacia ottenendo un controllo dellanemia e
della piastrinopenia nel 40% circa dei pazienti con mielofibrosi.





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21. Leucemia mieloide cronica


Definizione

La leucemia mieloide cronica (LMC) una malattia mieloproliferativa clonale della cellula
staminale emopoietica caratterizzata dal punto di vista molecolare dalla presenza del
riarrangiamento genico bcr/abl e dal punto di vista clinico da progressiva leucocitosi (con
accumulo nel sangue periferico di granulociti maturi e precursori mieloidi), da
ipercellularit midollare e da splenomegalia.


Epidemiologia

La leucemia mieloide cronica ha unincidenza di 2 casi per 100.000 abitanti per anno e
costituisce circa 15% delle leucemie delladulto. Let mediana di insorgenza compresa
tra i 45 ed i 55 anni, con prevalenza nel sesso maschile.

Sebbene non sia noto il meccanismo responsabile della trasformazione neoplastica della
cellula staminale emopoietica, numerosi studi dimostrano che lesposizione a radiazioni
ionizzanti induce un aumento dellincidenza di LMC rispetto alla frequenza attesa nella
popolazione generale.


Patogenesi

La LMC caratterizzata dal punto di vista citogenetico dalla presenza del cromosoma
Philadelphia o Ph (Nowell P, Hungerford D. A minute chromosome in human chronic
granulocytic leukemia. Science 1960;132:1497), ovvero un cromosoma 22 di piccole
dimensioni, che origina dalla traslocazione bilanciata tra il cromosoma 9 ed il cromosoma
22 [t(9;22)(q34;q11)] (Rowley JD. A new consistent chromosomal abnormality in chronic
myelogenous leukaemia identified by quinacrine fluorescence and Giemsa staining.
Nature. 1973;243:290).

Questa traslocazione determina a livello molecorare il riarrangiamento tra il gene bcr
(breakpoint cluster region) sito a livello della banda q11 del cromocsoma 22 ed il proto-
oncogene abl (Ableson) a livello della banda q34 del cromosoma 9 (figura 1).

A livello di ABL il punto di rottura situato allestremit 5 in una regione di circa 300kb e
pu avvenire o a monte dellesone Ib o a valle dellesone Ia o, pi spesso, tra entrambi.
Anche se uno o entrambi questi esoni vengono traslocati sul cromosoma 22 riarrangiato
essi non vengono trascritti essendo rimossi dal trascritto finale per azione del fenomeno
dello splicing operante a livello del mRNA.

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Figura 1 traslocazione t(9;22) e riarrangiamento genico bcr-abl nella LMC.



A livello di BCR il punto di rottura pu cadere in tre diverse regioni:
- nella maggior parte delle LMC e in un terzo della LAL Ph+ in una regione di 5.8kb
(Major breakpoint cluster region, M-BCR) tra gli esoni b2 e b3 trascritti b2a2 o b3a2
proteina chimerica p210;

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- nelle restanti LAL e in alcune LMC con monocitosi in una regione di 54.4kb (minor
breakpoint cluster region, m-BCR) tra gli esoni e2 ed e2 trascritto e1a2 proteina
chimerica p190;
- nei pazienti con leucemia cronica neutrofilica a valle dellesone e19 (micro breakpoint
cluster region, m-BCR) trascritto e19a2 proteina chimerica p230. (figura 2)



Figura 2. Punti di rottura a livello dei geni bcr e abl


1b 1a 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5'
3' abl
11
1 2 3 4 5
5' 3'
bcr
1 2
1a 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
LMC (5')
5'
1 2 3
1a 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
LMC (3')
5' 3'
3'



Pertanto nei pazienti con LMC sul cromosoma 22 riarrangiato si crea un gene ibrido
BCR/ABL, formato per la porzione 5 da sequenze BCR e per la porzione 3 da sequenze
ABL. Il gene ibrido BCR/ABL determina lattivazione costitutiva dellattivit tirosin-kinasica
del gene ABL.
Le tirosin-chinasi appartengono alla famiglia delle protein-chinasi, enzimi che
trasferiscono gruppi fosfati dalladenosina trifosfato (ATP) a specifici aminoacidi (in
questo caso la tirosina) a livello del substrato. La fosforilazione di queste proteine porta
allattivazione di vie di trasduzione del segnale che controllano una serie di importanti
processi biologici come la crescita e la differenziazione cellulare e lapoptosi.
La proteina p210
bcr-abl
attraverso questi meccanismi (in particolare attraverso linibizione
dellapoptosi) in grado di prolungare la sopravvivenza della cellula e di determinare
lespansione del clone leucemico (figura 1).


Quadro clinico

Circa il 50% dei casi di LMC viene diagnosticato attraverso esami eseguiti per altri motivi
(riscontro occasionale). Lesame emocromocitometrico mostra leucocitosi neutrofila con
presenza di precursori mieloidi nel sangue periferico, basofilia assoluta e piastrinosi.


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Di seguito illustrato, a titolo esemplificativo, lesame emocromocitometrico di una
giovane donna asintomatica (in neretto sono evidenziati parametri pi significativi):


valori ranges di normalit

Emoglobina (Hb), g/dL 12.5 12.0-16.0
Leucociti (WBC), 10
9
/L 51.1 4-11
Neutrofili 66 % 45-70
Eosinofili 3 % 1-3
Basofili 6 % 0-1
Linfociti 10 % 20-40
Monociti 6 % 3-7
Elementi immaturi* 9 % 0

Piastrine (PLT), 10
9
/L 540 150-400

* metamielociti 4%, mielociti 3%, promielociti 2%.


I pazienti con malattia pi avanzata possono avere sintomi che dipendono
dallipermetabolismo, che comprendono anoressia, astenia, perdita di peso e sudorazioni
notturne. La splenomegalia solitamente presente, talora importante e sintomatica
(senso di peso allipocondrio sinistro, sensazione di ripienezza post-prandiale, dolore in
caso di infarto splenico).


Storia naturale della leucemia mieloide cronica

La storia naturale della LMC caratterizzata da una fase cronica, di durata variabile (in
genere 3-4 anni) asintomatica o scarsamente sintomatica, responsiva al trattamento
(controllo della leucocitosi).
A questa segue una fase pi aggressiva, definita accelerata, caratterizzata dal punto di
vista ematologico dalla comparsa di blasti (elementi immaturi che hanno subito arresto
della maturazione) nel midollo osseo e nel sangue periferico (10-20% delle cellule
nucleate) con leucocitosi scarsamente responsiva al trattamento, da anemia e da
piastrinopenia; dal punto di vista clinico caratterizzata da febbre e dolori ossei. Lanalisi
citogenetica pu dimostrare la comparsa di anomalie cromosomiche clonali aggiuntive.
Questa fase dura in genere qualche mese ed evolve nella crisi blastica (mieloide nei 2/3,
linfoide in 1/3 dei casi), caratterizzata dallincremento della quota blastica (> 20% delle
cellule nucleate nel midollo osseo o nel sangue periferico) con anemia e piastrinopenia
gravi (insufficienza midollare), mentre dal punto di vista clinico si assiste ad un rapido
deterioramento delle condizioni generali (marcata astenia, calo ponderale), associato a
febbre e dolori ossei. La crisi blastica rappresenta la fase terminale della malattia ed
scarsamente responsiva al trattamento chamioterapico, esitando nella quasi totalit dei
casi nellexitus del paziente.

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Diagnosi

Gli accertamenti da eseguire per un corretto inquadramento del paziente con LMC:
l'esame emocromocitometrico (che dimostra in fase cronica leucocitosi neutrofila con
presenza di precursori mieloidi nel sangue periferico, basofilia assoluta e piastrinosi), il
mieloaspirato (che dimostra iperplasia della linea granulocitaria), l'analisi cromosomica su
sangue midollare (che dimostra la presenza del cromosoma Ph) e la RT-PCR (Reverse
Transcriptase Polimerase Chain Reaction, che dimostra la presenza del riarrangiamento
bcr/abl).


Criteri diagnostici per la fase accelerata (Vardiman JW, Harris NL, Brunning RD. The
World Health Organization (WHO) classification of the myeloid neoplasms. Blood
2002;100: 2292).

Per formulare la diagnosi di fase accelerata deve essere presente almeno uno dei
seguenti criteri:

- percentuale di blasti pari al 10-19% nel sangue periferico o nel midollo osseo;
- percentuale di granulociti basofili nel sangue periferico > 20%;
- persistente trombocitopenia (<100x10
9
/L), non correlata a terapia, o persistente
trombocitosi (>1.000x10
9
/L) non responsiva alla terapia;
- aumento della splenomegalia e della leucocitosi non responsivo alla terapia;
- evidenza citogenetica di evoluzione clonale (comparsa di una anomalia genetica
aggiuntiva che non era presente al momento della diagnosi di LMC in fase cronica);
- proliferazione di megacariociti in clusters di elevate dimensioni, associata a marcata
fibrosi reticolinica o collagena, e/o severa displasia granulocitica (questi reperti,
tuttavia, non sono stati ancora analizzati in grandi studi clinici; pertanto non chiaro
se siano criteri indipendenti di fase accelerata. Si presentano spesso associati a uno o
pi degli altri criteri elencati).


Criteri diagnostici per la crisi blastica (Vardiman JW, Harris NL, Brunning RD. The World
Health Organization (WHO) classification of the myeloid neoplasms. Blood
2002;100:2292). Per formulare la diagnosi di crisi blastica deve essere presente almeno
uno dei seguenti criteri:

- percentuali di blasti nel sangue periferico o nel midollo osseo > 20%;
- proliferazione extramidollare di blasti;
- ampi foci o clusters di blasti evidenziabili alla biopsia osteo-midollare.


Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale della leucemia mieloide cronica deve considerare la leucocitosi
reattiva (nella quale non sono riscontrabili elementi immaturi della serie mieloide nel
sangue periferico), e le altre malattie mieloproliferative (policitemia vera, trombocitemia
essenziale, mielofibrosi idiopatica), nelle quali non presente il riarrangiamento bcr-abl.

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Fattori prognostici alla diagnosi

Sokall e coll. (Sokal JE, Cox EB, Baccarani M, et al. Prognostic discrimination in "good-
risk" chronic granulocytic leukemia. Blood 1984;63:789) hanno proposto uno score
basato sulla valutazione di quattro parametri (et, dimensioni della milza in cm dallarco
costale, conteggio delle piastrine x10
9
/L e pecentuale di blasti nel sangue periferico) per
calcolare il rischio relativo (RR) di ciascun paziente affetto da LMC.

Il rischio relativo (RR) viene calcolato con la seguente formula:

RR= ESP*{0.0116 x (et-43.4) + 0.0345 x (milza-7.51)} + 0.188 x [(piastrine/700)
2
-0.563]
+ 0.0887 x (blasti-2.10)
*ESP= esponenziale.

I pazienti con rischio relativo <0.8 (cio basso) hanno una sopravvivenza mediana una
volta e mezzo piu lunga rispetto a queli con rischio relativo superiore a 1.2 (alto rischio).


Terapia


Significato di risposta clinica, citogenetica e molecolare nella LMC.

Nei pazienti con LMC la remissione clinica completa una condizione definita dalla
normalizzazione del quadro ematologico periferico e midollare.

La risposta citogenetica viene valutata in base alla percentuale di metafasi positive per la
ricerca del cromosoma Ph a livello midollare (su numero minimo di metafasi analizzate
pari a 20). La risposta citogenetica si definisce completa (remissione citogenetica) se il
cromosoma Ph assente in tutte le metafasi analizzate, maggiore se compreso tra l1
e il 35%, minore se compreso tra il 36 e il 65%, minima se comprso tra il 66 e il 95%,
assente se maggiore del 95%. La qualit della risposta citogenetica riveste un significato
prognostico ed correlata con laspettativa di vita di questi pazienti.
Sensibilit della metodica: la citogenetica convenzionale, che presenta il limite di
analizzare le sole cellule in divisione, individua una cellula leucemica su 10-100 cellule
esaminate (sensibilit 10
-1
-10
-2
).

La risposta molecolare si definisce, nei pazineti con risposta citogenetica completa come
una riduzione > di 3 logaritmi nella quantit di trascritto bcr abl valutato con RT-PCR. La
remissione molecolare si definisce invece come una condizione caratterizzata dalla
scomparsa del trascritto bcr abl allanalisi RT-PCR.
Sensibilit della metodica: la tecnica PCR possiede elevata sensibilit rispetto alle altre
tecnhiche di laboratorio utilizzabili per la valutazione della quantit residua di malattia
dopo terapia, pari a 10
-4
-10
-6
.

Malattia minima residua (MMR): definizione e utilit clinica.

Nonostante i notevoli progressi avvenuti nel trattamento convenzionale e trapiantologico
delle neoplasie ematologiche, una significativa percentuale di pazienti in remissione
clinica completa recidivano dopo un intervallo di tempo variabile. Perci in un consistente
numero di pazienti sopravvive una quota limitata di cellule neoplastiche, eventualmente in

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grado di determinare una ripresa della malattia. Questa piccola popolazione neoplastica
superstite, quantitativamente costituita da un numero di cellule sempre inferiori a 10
10
,
viene definita MMR ed dimostrabile con diverse metodiche di laboratorio a diversa
sensibilit (citofluorimetria, citogenetica, FISH, PCR).

Lesame del trascritto BCR-ABL mediante RT-PCR ha costituito un modello per lo studio
di uneventuale MMR e ha gettato le basi per lanalisi di questultima anche in altri
disordini onco-ematologici. E stato osservato che la maggior parte dei pazienti con LMC
sottoposta a trapianto allogenico presenta una persistenza del trascritto nei primi sei
mesi, ma successivamente almeno due terzi dei pazienti diventano PCR negativi per
progressiva eliminazione delle cellule leucemiche per effetto della reazione che va sotto il
termine di graft versus leukemia. Pazienti che a distanza di un anno o pi dal trapianto
allogenico presentano due campioni consecutivamente positivi alla PCR qualitativa sono
ad alto rischio di recidiva citogenetica ed ematologica. Pertanto tale metodica stata
capace di predire a livello individuale la recidiva e conseguentemente di stabilire
precocemente gli opportuni interventi terapeutici.

La terapia della LMC

La terapia della LMC in fase cronica era in passato convenzionalmente basata
sull'impiego di idrossiurea e successivamente di interferone alfa. Linterferone permette
di ottenere una maggiore percentuale di risposte citogenetiche maggiori e complete
rispetto allidrossiurea (aspettativa mediana di vita da 3-4 a 5-6 anni), garantendo ai
pazineti che rispondono alla terapia una vita media superiore agli 8 anni.

Il trattamento della crisi blastica era basato sullimpiego di cicli polichemioterapici, con i
quali tuttavia la percentaule di risposta non supera il 20% nelle traformazioni mieloidi e il
50% nelle trasformazioni linfoidi; inoltre i pochi pazienti che ottengono una risposta,
ricadono rapidamente o muoiono per progressione della malattia.

Il trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche considerato lunico approccio in
grado di garantire la guarigione dei pazineti con LMC, tuttavia gravato da una mortalit
peritrapiantologica del 20-40%. Il trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche
stato applicato con indicazione assoluta in pazienti giovani con disponibilit di un
donatore HLA identico.

Dal 2001 l'approccio terapeutico stato radicalmente cambiato dall'introduzione
dell'imatinib mesilato (STI 571, Gleevec, Glivec), un inibitore specifico della tirosina-
chinasi mutata (terapia molecolare). Questo farmaco stato concepito per competere
con lATP a livello del sito di legame specifico nel dominio chinasico della proteina di
fusione P210
bcr-abl
(Figura 3). Il legame con lATP permette alla tirosin-kinasi di fosforilare i
residui tirosinici a livello del substrato; in presenza del farmaco (che mima lATP
ponendosi nella tasca di legame specifica) lenzima non pi in grado di trasferire gruppi
fosfati, interrompendo lattivazione delle vie di trasduzione del segnale al nucleo. Come
evento finale, la cellula va in apoptosi. Lo scopo del trattamento con Imatonib la
soppressione/eliminazione del clone Ph positivo e la restaurazione dellemopoiesi
normale Ph negativa.

2006, Fondazione Ferrata Storti. Il contenuto di questa dispensa fornito a titolo gratuito dalla Fondazione Ferrata Storti. Si
invitano le persone interessate a considerare la possibilit di una elargizione liberale alla FFS, c/c 33739, BRE, Pavia.
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Figura 3 Meccanismo di azione di Imatinib Mesilato

I risultati degli studi clinici controllati sino ad ora eseguiti dimostrano che la terapia con
imatinib mesilato molto pi efficace rispetto alla terapia con interferone ed il farmaco
molto ben tollerato. Con lutilizzo di tale farmaco la percentuale di risposte citogenetiche
complete nei pazienti in fase cronica superiore all80% e sono state osservate anche
remissioni molecolari complete (assenza di riarrangiamento bcr-abl rilevabile con RT-
PCR). Inltre, a dosi piu elevate si e dimostrato efficae anche nelle fasi accelerate e
nelle crisi blastiche.

Per quanto non siano ancora disponibili dati sull'effetto a lungo termine, la terapia con
imatinib mesilato deve essere oggi considerata come terapia di prima scelta nel
trattamento della LMC e il trapianto allogenico di cellule staminali periferiche viene
riservato ai pazienti che falliscono nellottenimento di una risposta di buona qualit alla
terapia con imatinib. Sono in corso studi di valutazione dellla MMR durante la terapia con
Imatinib, allo scopo di identificare i pazineti con rischio di recidiva o progressione della
malattia.

Nelle diverse casistiche pubblicate, una percentuale variabile di pazienti (compresa tra il
5 ed il 15%) presenta o sviluppa una resitenza alla terapia con imatinib (definita come
assenza di rispsota ematologica o citigenetica alle dosi terapeutiche del farmaco). Sono
stati identificati alcuni meccanismi alla base della resistenza a imatinib: la presenza di
mutazioni a livello di bcr-abl, lamplificazione del gene bcr-abl e laumeto dellespresione
del gene della multidrug resistance.

2006, Fondazione Ferrata Storti. Il contenuto di questa dispensa fornito a titolo gratuito dalla Fondazione Ferrata Storti. Si
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Sono allo studio nuovi inibitori di bcr-abl (BMS-354825 o dasatinib e AMN107) che hanno
mostrato efficacia nei confronti della maggior parte delle forme mutanti di bcr-abl testate
in vitro.

Algoritmo decisionale terapeutico per la leucemia mieloide cronica




































LMC in fase cronica
IMATINIB MESILATO 400mg daily
THERAPEUTIC MILESTONES

- 3 mesi: risposta ematologica completa
- 6 mesi: risposta citogenetica minore
- 12 mesi: risposta citogenetica maggiore
- 18 mesi: risposta citogenetica completa
SI
HLA testing
donor
available
Allo BMT
IMATINIB MESILATO
600-800mg po daily
O TRIALS CLINICI
prosegue
IMATINIB MESILATO
Paziente <=55
anni
Paziente >55 anni
donor
not available
NO
Se perdita della
risposta


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22. Sindrome ipereosinofila


Definizione

Si tratta di una malattia clonale dellemopoiesi caratterizzata dalla presenza nel sangue
periferico di un numero assoluto di eosinofili superiore a 1.5x10
9
/L e da un aumento di
eosinofili nel tessuto emopoietico midollare per un periodo di tempo superiore a sei mesi
e in assenza di condizioni cliniche capaci di determinare uneosinofilia.
Questultima pu essere infatti secondaria a malattia allergica, autoimmune, parassitaria,
dermatologica e neoplastica. Eosinofilie secondarie alla liberazione di citochine sono
state riportate non solo in pazienti con leucemia mieloide cronica Ph1 positiva, con
leucemia acuta linfoblastica e con linfomi non-Hodgkin, ma anche in pazienti che
apparentemente non presentavano una malattia linfoproliferativa. In questultimo gruppo
di pazienti, con frequenti episodi di dermatite pruriginosa ed elevati livelli di IgE, stata
osservata una popolazione clonale di linfociti T che produceva varie citochine ma
soprattutto interleuchina 5, necessaria per la differenziazione eosinofila della cellula
mieloide.

Patogenesi

La sindrome ipereosinofila sempre causata da una mutazione somatica acquisita
insorta in una cellula staminale emopoietica. In alcuni casi la differenziazione cellulare
prevalentemente orientata in senso eosinofilo (si parla allora di leucemia eosinofila), in
altri invece verso tutte le linee cellulari mieloidi. In questultimo gruppo di pazienti
leosinofilia fa parte di un pi ampio disordine neoplastico dellemopoiesi.
Comunque sia in entrambi i casi laumentata produzione di eosinofili indotta da una
maggior produzione di interleuchina 5, interleuchina 3 e di fattore di crescita granulocito-
macrofagico (GM-CSF).

Clinica

Al momento dellesordio il paziente presenta una sintomatologia determinata dal fatto che
i granulociti eosinofili infiltrano i vari tessuti e liberano citochine contenute nei loro granuli.
Si spiegano cos lintenso prurito spesso associato alla presenza di noduli cutanei, la
profonda astenia con frequenti dolori retrosternali di tipo anginoso ed i pi rari episodi di
diarrea profusa.
Allesame obiettivo si apprezzano importanti infiltrati cutanei con lesioni di tipo esfoliativo,
pustole ed angioedema localizzato; spesso presente unimportante epato-
splenomegalia, pi rare sono le linfoadenomegalie. Una visita cardiologia spesso
dimostra uninsufficienza cardiaca congestizia, aritmie, angina e allecocardiografia si
osserva un marcato deficit dellattivit contrattile del miocardio ed alterazioni a livello delle
valvole cardiache. A livello del sistema nervoso centrale si osserva una sofferenza di tipo
diffuso con frequenti attacchi ischemici transitori e neuropatie periferiche; a livello
polmonare una marcata alterazione della funzionalit respiratoria dovuta allimportante
fibrosi polmonare; a livello del tratto gastroenterico infiltrati mucosi, causa della diarrea
lamentata dal paziente.
Il 16% dei pazienti dopo una fase cronica della durata di 6-9 mesi circa sviluppa una fase
acuta con quadro clinico sovrapponibile a quello di una leucemia acuta mieloide.

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Diagnosi

Lesame emocitometrico mostra di solito una leucocitosi con normali valori di emoglobina
e di piastrine. Allesame microscopico dello striscio di sangue periferico si rileva una
dacriocitosi e un aumento degli eosinofili, che presentano normali dimensioni e vacuoli
citoplasmatici. Il mieloaspirato mostra un tessuto emopoietico normo- o ipercellulato con
iperplasia dello stipite eosinofilo.
Lanalisi citogenetica e molecolare rappresenta ormai uno strumento assolutamente
indispensabile non solo per un corretto inquadramento diagnostico della sindrome, ma
anche per un suo corretto trattamento.
E stato infatti dimostrato che la sindrome ipereosinofila non unentit omogenea ma
comprende varie sub-entit associate a specifiche alterazioni citogenetiche e molecolari.
La traslocazione cromosomica che per prima fu caratteristicamente associata ad una
malattia mieloproliferativa con marcato aumento degli eosinofili fu la t(5;12)(q31-33;p12-
p13). Lanomalia, che ha unincidenza pari all1% circa, determina il riarrangiamento tra il
gene che codifica per il recettore Beta del Platelet Derived Growth Factor (PDGFRB),
mappato alla banda 5q33, e il gene ETV6, mappato in 12p13. Il gene PDGFRB codifica
per una proteina recettoriale dotata di attivit tirosina chinasica, che si sviluppa solo
quando avvenuto il legame con il ligando, rappresentato dal PDGF. Il gene di fusione
ETV6-PDGF, prodotto dalla traslocazione, determina invece lattivazione costitutiva della
chinasi in assenza del ligando.
Unaltra traslocazione associata ad un quadro di sindrome eosinofila quella che
coinvolge il gene FGFR1, che codifica per la proteina Fibroblast Growth Factor Receptor
1 ad attivit tirosina chinasica. Nella traslocazione t(8;13) il gene FGFR1, mappato sul
cromosoma 8 alla banda p11, si riarrangia con il gene ZNF198, mappato alla banda
13q12. Il gene chimerico ZNF198-FGFR1, prodotto dalla traslocazione, causa
lattivazione costitutiva della chinasi in assenza del ligando.
Lultima traslocazione pi recentemente dimostrata mediante tecniche di citogenetica
molecolare quella che determina il riarrangiamento tra il gene per il recettore Alfa del
PDGF e il gene FIP1L1, entrambi mappati alla banda q12 del cromosoma 4. Anche in
questo caso la traslocazione genera un gene di fusione che provoca lattivazione
costitutiva di PDGFRA.

Terapia

Fino ad un recente passato i farmaci pi spesso impiegati nei pazienti con sindrome
ipereosinofila erano i cortisonici e gli antiblastici.
La recente dimostrazione che nella maggior parte dei pazienti con sindrome
ipereosinofola si verifica lattivazione costitutiva di una particolare tirosina chinasi a
seguito di una traslocazione cromosomica specifica ha radicalmente modificato il
trattamento di questi pazienti indirizzandoli verso una terapia molecolare.
Questultima consiste nella somministrazione dellimatinib mesilato (STI571, Gleevec,
Glivec), molecola gi rivelatasi efficace nel trattamento della leucemia mieloide cronica
Ph1 positiva. Studi recenti indicano che il Glivec in grado dindurre remissioni durevoli
anche nei pazienti con t(5;12) o con riarrangiamento FIP1L1-PDGFRA.


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23. Sindromi mielodisplastiche


Definizione

Le sindromi mielodisplastiche sono un gruppo eterogeneo di disordini primitivi del midollo
osseo emopoietico che interessano tipicamente soggetti anziani e sono caratterizzate da
anemia, solitamente refrattaria al trattamento, neutropenia e trombocitopenia persistenti
(o varie combinazioni delle precedenti citopenie), e da un rischio (di grado variabile) di
evoluzione in leucemia mieloide acuta.


Epidemiologia

Let mediana alla diagnosi compresa tra i 65 e i 70 anni. Lincidenza complessiva di
tali patologie di circa 8 casi ogni 100.000 persone per anno. Nei soggetti di et inferiore
a 30 anni di 1 caso ogni 100.000 persone per anno, mentre oltre i 70 anni di et di 35
casi ogni 100.000 persone per anno. Risultano pi colpiti i soggetti di sesso maschile.
Lesposizione a fattori tossici quali solventi organici, pesticidi, radiazioni ionizzanti o
lassunzione di terapie a base di farmaci citostatici rappresentano fattori di rischio per lo
sviluppo di una sindrome mielodisplastica.


Patogenesi

Le sindromi mielodisplastiche sono disordini clonali di cellule staminali emopoietiche che
mantengono la capacit di differenziare e maturare, ma lo fanno in modo disordinato
(displasia emopoietica) ed inefficiente (emopoiesi inefficace) (figura 1).



Figura 1 Fisiopatologia delle sindromi mielodisplastiche.







+BFU-E
+ CFU-GM

Myelodysplastic clone
Stem
cells

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Una malattia ematologica (come le sindromi mielodisplastiche) si definisce clonale in
quanto la proliferazione cellulare che la caratterizza prende origine da un unico
progenitore malato. La dimostrazione dellorigine clonale delle sindromi mielodiplsatiche
basata sulla identificazione di anomalie citogenetiche acquisite, e, limitatamente alla
popolazione femminile, sulla dimostrazione dell'inattivazione casuale di un cromosoma
X mediante la diversa espressione di metilazione del DNA, nelle pazienti eterozigoti per
i polimorfismi del gene PGK (fosfoglicerato-chinasi) e HUMARA (recettore degli ormoni
androgeni umani).
I meccanismi genetici e molecolari responsabili della trasformazione neoplastica della
cellula staminale emopoietica nelle sindromi mielodisplastiche rimangono in gran parte
non chiariti. Alcune anomalie cromosomiche ricorrono con maggiore frequenza nelle
sindromi mielodisplastiche. Le pi frequenti sono le alterazioni del cromosoma 5, del
cromosoma 20, del cromosoma Y (associate a prognosi favorevole), del cromosoma 7
(associata a prognosi sevara) e la trisomia 8 (prognosi intermedia) che rappresenta
lanomalia numerica pi frequente nei disordini mieloidi (sindromi mielodisplastiche,
leucemie acute mieloidi, malattie mieloproliferative).Circa il 40-60% dei pazienti
presentano un cariotipo normal allanalisi citogenetica con tecnica convenzionel
(bandeggio G). L utilizzazione di approcci pi sensibili (citogenetica molecolare,
ibridazione in situ fluorescente, FISH) permette di individuare la presenza di lesioni
citogenetiche criptiche in una certa percentuale (10-20%) di pazienti con cariotipo
normale.


Quadro clinico

Al momento della diagnosi i pazienti riferiscono pi comunemente sintomi correlabili
all'anemia, quali affaticabilit (astenia) di grado variabile e difficolt respiratoria
(dispnea), soprattutto in concomitanza di sforzi fisici. Sintomi meno frequenti sono gli
episodi infettivi e le manifestazioni emorragiche. Le infezioni (conseguenti alla
neutropenia) sono per la maggior parte di tipo batterico, a carattere recidivante e a lenta
risoluzione. Nel caso di calo dei valori piastrinici (piastrinopenia) la manifestazione
clinica pi importante la comparsa di porpora, ecchimosi o ematomi in occasione di
traumi, pi raramente epistassi, gengivorragia o sanguinamenti del tratto gastro-
enterico. Infine in un una certa percentuale di pazienti, la diagnosi occasionale, cio
sospettata sulla base di alterazioni emerse da un esame emocromocitometrico eseguito
nel corso di accertamenti di routine.
All'esame obiettivo, in una percentuale ridotta di casi (circa il 15%) si riscontra
epatomegalia, splenomegalia o linfoadenomegalie.

Lesame emocromocitometrico mostra citopenia mono-trilineare: anemia normo- o p
spesso macrocitica con reticolociti non aumentati, neutropenia (<1.8 x 10
9
/L),
piastrinopenia (<100 x 10
9
/L). Lo striscio di sangue periferico rivela la presenza di
anomalie morfologiche a carico dei granulociti neutrofili, che possono presentare
iposegmentazione del nucleo (anomalia tipo Pelger-Huet) e ipogranulazione del
citoplasma, e/o delle piastrine, con forme giganti.

Il mieloaspirato evidenzia generalmente una ipercellularit midollare, con anomalie
morfologiche a carico di una o pi linee maturative:
- diseritropoiesi: mitosi, anomalie nucleari (ponti internucleari, binuclearit), anomalie
citoplasmatiche (intensa basofilia, corpi di Howell-Jolly), sideroblasti ad anello (Figura
2, evidenziabili mediante colorazione di Perls)

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- disgranulopoiesi: asincronia maturativi nucleo-citoplasmatica, ipogranulazione, blasti
(elementi che hanno subito arresto maturativo)
- dismegacariopoiesi: micro-megacariociti, megacariociti mononucleari, ipogranularit


Figura 2: eritroblasti ferritinici e a sideroblasti ad anello.
















I sideroblasti ad anello sono definiti in base alla presenza di un numero di granuli di ferro
>10 (colorazione di Perls) a disposizione perinucleare, che indica una localizzazione a
livello mitocondriale. Gli eritroblasti ferritinici presentano un numero minore di granuli che
si localizzazo a livello citoplasmatico.


Classificazione

Le sindromi mielodisplastiche sono state classificate fino ad oggi secondo i criteri
formulati dal French-American-British (FAB) Cooperative Group nel 1982 (Tabella 1).
Questa classificazione che si avvale esclusivamente di criteri morfologici (citopenia,
displasia midollare, percentuale di cellule immature o blastiche nel sangue periferico e
midollo, percentuale di sideroblasti ad anello midollari). Essa distingue 5 forme::
lanemia refrattaria (AR), anemia refrattaria con sideroblasti ad anello (ASIA), anemia
refrattaria con eccesso di blasti (AREB), anemia refrattaria con eccesso di blasti in
trasformazione (AREB-t) e leucemia mielomonocitica cronica (LMMC).
Sideroblasti
"ferritinico" "ad anello"

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Tabella 1 - Classificazione FAB delle sindromi mielodisplastiche



















NellOttobre del 2002 stata formulata la nuova classificazione WHO, che incorpora
molti dei criteri e delle definizioni del sistema FAB, ma definisce con maggior precisione
alcuni sottotipi (Tabella 2). Essa distingue 6 forme principali: anemia refrattaria (AR),
anemia refrattaria con sideroblasti ad anello (ASIA), citopenia refrattaria (senza o con
sideroblasti ad anello) con displasia multilineare (RCMD, RS-RCMD), anemia refrattaria
con eccesso di blasti (AREB1 e AREB2) , sindrome 5q- (5q).
Le principali differenze rispetto alla classificazione precedente riguardano l'esclusione
del sottotipo AREB-t, assimilato alla categoria delle leucemie acute mieloidi;
l'eliminazione del sottotipo LMMC collocato in un gruppo dei disordini mieloidi con
caratteristiche sia delle sindromi mielodisplastiche sia delle malattie mieloproliferative
(MDS/MPD); la definizione di una nuova entit clinica, la sindrome 5q- associata a
prognosi favorevole.

Sindrome 5q-

Questa sindrome definita come una SMD de novo con una isolata anomalia
citogenetica che consiste nella delezione delle bande q21 e q32 del cromosoma 5.
Interessa con maggiore frequenza il sesso femminile. Dal punto di vista ematologico si
presenta come unanemia (macrocitica) refrattaria, con un numero di piastrine normale o
aumentato e un aumentato numero di megacariociti, molti dei quali con nuclei ipolobati. Il
numero di blasti nel midollo e nel sangue periferico inferiore al 5%. E associata a
prognosi favorevole.

di Auer ad anello
Blasti Blasti Corpi Monociti Sideroblasti
midollari perif.
AR < 5 % < 1% - < 1000 < 15%
ASIA < 5 % < 1% - < 1000 > 15%
AREB 5-20% < 5% - < 1000
LMMC < 20% < 5% - > 1000
AREB-t 21-30% > 5% or

+

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Tabella 2 - Classificazione WHO delle sindromi mielodisplastiche

CATEGORIA WHO SANGUE
PERIFERICO
MIDOLLO OSSEO


Anemia refrattaria (AR)

Anemia
Assenza di o rari
blasti


Displasia eritroide isolata
Blasti <5%
Sideroblasti ad anello <15%

Anemia refrattaria con sideroblasti ad anello
(ASIA)
Anemia
Assenza di blasti
Displasia eritroide isolata
Blasti <5%
Sideroblasti anello >15%

Citopenia refrattaria con displasia multilineare
(RCMD)
Citopenie (bi- o tri-
lineare)
Assenza di blasti
Non corpi di Auer
Monociti <1x10
9
/l
Displasia in >10% delle cellule
in 2/+ linee mieloidi
Blasti < 5%
Assenza di corpi di Auer
Sideroblasti anello <15%

Citopenia refrattaria con displasia multilineare
e sideroblasti ad anello
(RS-RCMD)
Citopenie (bi- o tri-
lineare)
Assenza di blasti
Non corpi di Auer
Monociti <1x10
9
/l
Displasia in >10% delle cellule
in 2/+ linee mieloidi
Blasti < 5%
Assenza di corpi di Auer
Sideroblasti anello >15%

Anemia refrattaria con eccesso di blasti 1
(AREB-1)
Citopenie
Blasti < 5%
Non corpi di Auer
Monociti < 1x10
9
/l

Displasia mono-multilineare
Blasti 5-9%
Assenza di corpi di Auer
Anemia refrattaria con eccesso di blasti 2
(AREB-2)
Citopenie
Blasti 5-19%
Corpi di Auer
Monociti < 1x10
9
/l

Displasia mono-multilineare
Blasti 10-19%
Corpi di Auer
Sindrome mielodisplastica non classificata Citopenie
Assenza di o rari
blasti
Non corpi di Auer
Displasia monolineare in
granulociti o megacariociti
Blasti < 5%
Assenza di corpi di Auer

Sindrome mielodisplastica con isolata del(5q) Anemia
< 5 % blasti
Piastrine normali o
aumentate

Blasti: 0-20%


Disordini mielodisplastici/mieloproliferativi (MDS/MPD)

La leucemia mielomonocitica cronica stata eliminata dalla categoria delle sindromi
mielodisplastiche e collocata in un gruppo di disordini mieloidi con caratteristiche sia
delle sindromi mielodisplastiche sia delle malattie mieloproliferative (MDS/MPD). Questo
gruppo comprende le seguenti patologie:
- leucemia mielomonocitica cronica
- leucemia mielide cronica atipica
- leucemia mielomonocitica giovanile
- malattia mielodisplastica/mieloproliferativa, non classificabile

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I criteri per la diagnosi di leucemia mielomonocitica cronica (LMMC) prevedono: la
presenza di monocitosi persistente > 1x10
9
/l, lassenza di cromosoma Philadelphia o
riarrangiamento BCR/ABL, la presenza di blasti nel sangue periferico o nel midollo
inferiore al 20%, e la presenza displasia in una o pi linee mieloidi. Se la displasia
assente o minima la diagnosi di LMMC pu essere formulata se sono presenti gli altri
criteri e in aggiunta presente una anomalia citogenetica clonale, o la monocitosi
persiste per almeno 3 mesi e tutte le altre cause di monocitosi sono state escluse.


Prognosi

La classificazione WHO ha dimostrato un significativo valore prognostico, stratificando sia
la sopravvivenza sia il rischio di evoluzione leucemica dei pazienti con sindrome
mielodisplastica (Tabella 3).


Tabella 3 Sopravvivenza globale e rischio di evoluzione leucemica dei sottotipi di
mielodisplasie definiti dalla classificazione WHO

Categoria WHO
Sopravvivenza
mediana (anni)
Rischio di evoluzione
leucemica a 2 anni
AR, ASIA, MDS del(5q) 9 4%
RCMD, RCMD-RS 4 15%
RAEB-1 2 38%
RAEB-2 1 74%



Il sistema prognostico attualmente pi utilizzato lInternational Prognostic Scoring
System (IPSS), definito nel 1997 (dunque prima dellintroduzione della nuova
classificazione WHO) da un gruppo cooperativo internazionale.

Questo sistema prende in considerazione la citopenia, la percentuale di blasti midollari (il
cui criterio di stratificazione stato adottato con minime variazioni dalla classificazione
WHO), ed il cariotipo (Tabella 4). LIPSS idenfica 4 differentio gruppi di rischio (basso,
intermedio-1, intermedio-2, alto rischio) che differiscono significativamente per rischio di
evoluzione leucemica e sopravvivenza.

I pazienti con basso rischio IPSS presentano una sopravvivenza mediana di 5.7 anni,
quelli con rischio intermedio-1 di 3.5 anni, con rischio intermedio-2 di 12 mesi, e con alto
rischio di 4.5 mesi. Il 25% di progressione in leucemia acuta mieloide raggiunto in 9.4
anni per il basso rischio, in 3.5 anni per il rischio intermedio-1, in 12 mesi per il rischio
intermedio-2 e in 4.5 mesi per lalto rischio.

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Tabella 4 - International Prognostic Scoring System (IPSS)

Variabili 0 0.5 1 1.5 2
Blasti
midollari
<5% 5-10% 11-20 21-30
Cariotipo* Favorevole Intermedio sfavorevole
Citopenia 0/1 2/3
Gruppi di rischio: basso, 0; Intermedio-1, 0.5-1; Intermedio-2, 1.5-2; alto, >2

*Favorevole: normale, del(5q) (alterazione isolata), del(20q) (alterazione isolata), Y
(alterazione isolata);*Sfavorevole: cariotipo complesso (>2 anomalie), anomalie
cromosoma 7; *Intermedio: altre anomalie.
#Citopenia: emoglobina <10 g/dL, piastrine <100x10
9
/L, neutrofili < 1.8x10
9
/L.



Terapia

La terapia delle sindromi mielodisplastiche si avvale di diversi approcci, da valutare in
funzione delle caratteristiche del paziente (et, performance status) e della malattia
(IPSS).
Tra gli strumenti terapeutici potenzialmente in grado di dare la guarigione vi sono il
trapianto allogenico di cellule staminali periferiche e la chemioterapia aggressiva, da
riservarsi a pazienti giovani (con et inferiore a 55 anni per il trapianto da donatore
familiare HLA-identico e inferiore a 65 anni per la chemioterapia) con forme di
mielodisplasia a rischio intermedio o alto.

I pazienti a basso rischio, oppure in et avanzata o con poor performance status sono
candidati a terapia di supporto: trasfusioni di globuli rossi, prevenzione e terapia delle
infezioni, prevenzione e terapia delle emorragie oppure a terapie sperimentali (Epo + G-
CSF, induttori della differenziazione, farmaci anticitochinici).


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24. Leucemia mieloide acuta


Definizione

La leucemia acuta mieloide (LAM) una patologia clonale della cellula staminale
emopoietica caratterizzata da proliferazione incontrollata ed arresto della maturazione,
con accumulo di cellule mieloidi immature (blasti) nel midollo osseo e soppressione
dellemopoiesi normale.

Epidemiologia

Lincidenza della leucemia acuta mieloide aumenta sensibilmente con il crescere dellet;
complessivamente risulta di 2-3 casi ogni 100.000 persone per anno. Le LAM
rappresentano circa il 15-20% delle leucemie acute del bambino e l80% delle leucemie
acute delladulto.

Patogenesi

Sono stati individuati alcuni fattori di rischio per lo sviluppo di leucemia acuta mieloide,
che comprendono fattori ambientali, malattie acquisite, malattie ereditarie (tabella 1).

Tabella 1 Fattori di rischio per lo sviluppo di leucemia acuta mieloide


Fattori ambientali:
- Radiazioni
- Benzene
- Farmaci chemioterapici
- Cloramfenicolo

Malattie acquisite:
- Sindromi mieloproliferative croniche
- Sindromi mielodisplastiche
- Anemia aplastica
- - Emoglobinuria parossistica notturna

Malattie ereditarie:
- Anemia di Fanconi
- Immunodeficienze combinateSindrome di Down
- Sindrome di Bloom
- Atassia-telangectasia
- Sindrome d Wiskott-Aldrich
- Discheratosi congenita

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invitano le persone interessate a considerare la possibilit di una elargizione liberale alla FFS, c/c 33739, BRE, Pavia.
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Dal punto di vista genetico e molecolare sono state individuate diverse alterazioni che
ricorrono con frequenza e specificit variabile nelle LAM.

Traslocazione Geni coinvolti Proteina Funzione
t(8;21) (q22;q22) ETO-AML1 CBFo DNA binding
inv 16 (p13-q22)
CBF|-MYH11 CBF| DNA binding
t(15;17)(q21;q11) PML-RARo RARo attivatore trascrizionale
t(11;17)(q13;q11)
PLZF-RARo RARo attivatore trascrizionale
t(5;17)(q31;q11)
NPM-RARo RARo attivatore trascrizionale
t(11;17)(q13;q11) NUMA-RARo RARo attivatore trascrizionale
t(9;11)(p22;q23) AF9-MLL MLL
regolatore positivo geni omeotici
t(11;19)(q23;p13.1) MLL-ENL MLL
regolatore positivo geni omeotici


Le leucemie acute mieloidi sono state classificate fino allottobre 2002 in base ai criteri
morfologici e immunocitochimici FAB (French-American-British Classification Group).
In tutti i casi, per porre diagnosi di leucemia acuta mieloide, ooccorre che il numero di
cellule blastiche presenti a livello midollare sia maggiore o uguale al 20% della cellularit
totale.


La classificazione FAB distingue i seguenti sottotipi di leucemia acuta mieloide:

- Leucemia acuta M0 (indifferenziata): caratterizzata da blasti privi di granuli
citoplasmatici e corpi di Auer. Le reazioni citochimiche convenzionali
(mieloperossidasi, sudan nero) risultano negative. Per la diagnosi deve essere rilevata
la positivit per uno o pi marker mieloidi (anticorpi monoclonali anti-CD13 e anti-
CD33) in almeno il 20% dei blasti leucemici. Non associata ad alterazioni
citogenetiche specifiche.
- Leucemia acuta M1 (senza maturazione): caratterizzata da blasti mieloidi senza
segni di maturazione: non sono presenti granuli citoplasmatici, la cromatina nucleare
fine. Per la diagnosi necessario evidenziare la positivit alla mieloperossidasi ed al
Sudan nero in almeno il 3% dei blasti leucemici. La componente granulocitaria con
segni di maturazione deve essere uguale o inferiore al 10%. Non associata ad
alterazioni citogenetiche specifiche
- Leucemia acuta M2 (con maturzione): caratterizzata da blasti mieloidi nel cui
citoplasma possibile osservare granuli azzurofili o corpi di Auer; a livello nucleare
sono ben evidenti nucleoli. La componente granulocitaria con maturazione superiore
al 10%; la componente monocitaria deve essere inferiore al 20%. Questo sottotipo si

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associa alla traslocazione t(8;21) con il coinvolgimento dei geni AML/ETO (prognosi
favorevole).
- Leucemia acuta M3 (promielocitica): la quasi totalit delle cellule leucemiche
costituita da promilociti atipici con citoplasma ricco di granulazioni azzurrofile e corpi di
Auer (variante ipergranulare). La reazione alla mieloperossidasi intensamente
positiva. Questo sottotipo associato con altissima frequenza alla t(15;17),
riarrangiamnto PML/RARo (prognosi favorevole).
Esiste una variante ipogranulare della leucemia acuta M3, in cui i granuli non sono
visibili alla microscopia ottica ma sono dimostrabili con la microscopia elettronica.
Lalterazione citogenetica la medesima della variante ipergranulare
- Leucemia acuta M4 (mielomonocitica): per la diagnosi di questa forma deve essere
presente oltre a una quota di blasti superiore al 20%, deve essere presente una
componente granulocitaria midollare in vari stadi differenziativi maggiore del 20% e
una componente monocitaria midollare non inferiore al 20%. Una positivit per la
mieloperossidasi e la cloro-acetato-esterasi (esterasi specifiche) viene riscontrata nella
componente granulocitaria, e una netta positivit delle esterasi non specifiche (alfa-
naftil-acetato-esterasi) presente nelle cellule monocitarie. Una inv(16), con prognosi
favorevole, si associa frequentemente a una variante della LAM-M4 detta con
componente eosinofila. Gli eosinofili sono abnormi e nel citoplasma oltre ai granuli
specifici sono presenti granuli basofili particolarmente prominenti.
- Leucemia acuta M5a (monocitica scarsamente differenziata): le cellule monocitiche
devono costituire almeno l80% delle cellule leucemiche; i monoblasti devono costituire
almeno l80% della componente monolitica; la componente granulocitaria se presente
deve essere inferiore al 20% delle cellule leucemiche. I monoblasti sono negativi alla
mieloperossidasi e positivi alla alfa-naftil-acetato-esterasi (esterasi non specifiche).
Questa forma non associata a alterazioni citogenetiche specifiche.
- Leucemia acuta M5b (monocitica con differenziazione): per la diagnosi necessario
che i monoblasti siano meno dell80% della componente monocitaria. I promonociti
sono predominanti.
- Leucemia acuta M6 (eritroleucemia): caratterizzata dalla coesistenza di blasti
mieloidi e eritroblasti abnormi a livello del midollo osseo. I precursori eritroidi sono
almeno il 50% delle cellule; almeno il 30% delle cellule non-eritroidi costituito da
mieloblasti. I precursori eritroidi sono displastici e PAS positivi. Le alterazioni
citogenetiche sono estremamente variabili.
- Leucemia acuta M7 (megacariocitaria): la diagnosi di questa forma
esclusivamente immunofenotipica: gli elementio blastici devono essere positivi per gli
antigeni CD41, CD42 e CD61 (antigeni piastrinici GpIb, GpIIb/IIIa e GpIIIa). Inoltre la
natura megacariocitaria della leucemia pu essere evidenziata con la microscopia
elettronica mediante la dimostrazione della perossidasi piastrinica delle cellule.


Nel 2002 stata elaborata la classificazione WHO delle neoplasie mieloidi, che si basa
su molti criteri inclusi nella precedente classificazione FAB, assegnando tuttavia rilevanza
diagnostica ad alcune anomalie molecolari (tabella 2)

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Tabella 2 Classificazione WHO delle leucemie acute mieloidi.


- Leucemia acuta mieloide con anomalie genetiche ricorrenti:
- LAM con t(8;21) (q22;q22) (AML1/ETO)
- LAM con ipereosinofilia midollare e inv(16)(p12q22) o t(16;16)
(CBFb/MYH11)
- Leucemia acuta promielocitica con traslocazione t(15;17) (q11;q12)
(PML/RARa) e varianti
- LAM con anormalit 11q23 (MLL)
- Leucemia acuta mieloide con displasia multilineare:
- Evoluzione di MDS o MDS/MPS
- Senza pregressa MDS o MDS/MPS, ma con displasia in almeno il 50%
delle cellule in 2 o pi linee mieloidi
- Leucemia acuta mieloide e sindromi mielodisplastiche secondarie a terapia:
- con agenti alchilanti/radioterapia
- con inibitori della topoisomerasi II
- Leucemia acuta mieloide non altrimenti classificata:
- mieloblastica con differenziazione minima
- mieloblastica senza segni di maturazione
- mieloblastica con segni di maturazione
- mielomonocitica
- monoblastica/monocitica
- eritroide (eritroide/mieloide, eritroleucemia pura)
- megacarioblastica
- basofila
- Panmielosi acuta con mielofibrosi
- Sarcoma mieloide

Quadro clinico

Il quadro clinico delle leucemie acute mieloidi caratterizzato da sintomi e segni da
insufficienza midollare: anemia (pallore, astenia, affaticabilit, palpitazione),
piastrinopenia (petecchie, ecchimosi, emorragie cutaneo-mucose), granulocitopenia
(infezioni).

In particolare nei sottotipi mielomonocitico e monocitico (LAM M4-M5 nella classificazione
FAB) si possono riscontrare sintomi e segni da infiltrazione (epato-splenomegalia,
linfoadenomegalie, infiltrati cutanei, ipertrofia gengivale, interessamento del sistema
nervoso centrale). Lesordio della malattia pu anche essere caratterizzato da una
coagulazione intravascolare disseminata (CID), in particolare nella leucemia acuta
promielocitica (LAM-M3) (vedi oltre), dove questa complicanza presente in pi del 90%
dei casi.

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Diagnosi

Linquadramento del paziente con leucemia acuta mieloide prevede primariamente
lesame emocromocitometrico, che nella maggior parte dei casi presenta leucocitosi
associata ad anemia e piastrinopenia, ma pu dimostrare anche anemia e piastrinopenia
con leucociti nella norma o pancitopenia.
Di fondamentale importanza la valutazione della coagulazione (attivit protrombinica,
aPTT, tempo di Quick, fibrinogeno, FDP), al fine di individuare con tempestivit
leventuale presenza di coagulazione intravascolare disseminata prevalentemente
associata alla leucemia acuta promielocitica.
Per definire la diagnosi occorre eseguire un mieloaspirato, con valutazione morfologica
dello striscio di sangue midollare, con quantificazione dei blasti (che devono essere
magiori o ugulai al 20% della cellularit totale e con caratterizzazione in
immunocitochimica delle cellule leucemiche.
La diagnostica moderna delle leucemie acute mieloidi prevede in aggiunta lesecuzione
su cellule midollari dellanalisi immunofenotipica (i principali antigeni di utilit diagnostica
sono riportati nella tabella 3) e dellanalisi citogenetica e molecolare per la definizione del
rischio di malattia e della prognosi.

Tabella 3. Principali antigeni CD di utilit nella diagnostica della leucemia acuta mieloide

Antigene Distribuzione
CD34 Cellula staminale pluripotente
CD33 Progenitori mieloidi
CD13 Precursori mieloidi
CD14 Monociti
CD15 Precursori mieloidi, monociti, granulociti
CD11c Monociti, granulociti
MPO Precursori mieloidi
Glicoforina A Precursori eritroidi
CD41, CD61 Piastrine e megacariociti


Prognosi

I fattori che condizionano pi significativamente il decorso clinico dei pazienti affetti da
LAM sono let, che sia associa a prognosi sfavorevole se superiore a 55-60 anni, e la
citogenetica, che consente di individuare alcune forme a prognosi favorevole (basso
rischio), con t(8;21), inv(16), t(16;16), t(15;17) e varianti, e forme a prognosi sfavorevole
(alto rischio) se presentano anomalie del cromosoma 5, del cromosoma 7 oppure un
cariotipo complesso (>3 anomalie).

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Algoritmo per la definizione del rischio delle leucemie acute mieloidi non M3

















Terapia

La terapia del paziente affetto da leucemia acuta mieloide prevede un trattamento di
supporto, che consiste nellidratazione e nella alcalinizzazione delle urine per prevenire
un danno renale dovuto ai prodotti di degradazione cellulare, nella profilassi e nel
trattamento delle infezioni, e nella terapia trasfusionale.
La terapia anti-leucemica si articola in una fase di induzione della remissione, che
prevede una chemioterapia con la finalit di ridurre le cellule leucemiche ad un valore
inferiore al 5% delle cellule midollari allesame morfologico (remissione completa
ematologica).
A questa fase segue la terapia di consolidamento della remissione, che ha lo scopo di
prevenire la riespansione della malattia minima residua (morfologicamente non
evidenziabile) che persiste al momento dellottenimento della remissione completa.
Lo schema chemioterapico pi utilizzato nella fase di induzione della remissione il
cosiddetto 3-7, che prevede lassociazione di daunoblastina (45 mg/m
2
) o idarubicina
(12 mg/m
2
) per 3 giorni e citosina arabinoside (ara-C) (200 mg/m
2
in infusione continua)
per 7 giorni.
La fase di consolidamento della remissione pu avvalersi della chemioterapia, oppure del
trapianto di cellule staminali emopoietiche autologhe o allogeniche.
Lo schema chemioterapico pi utilizzato in questa fase prevede alte dosi di ara-C (2-3
g/m
2
/12 h x 4-8 dosi), che consente di ottenere una sopravvivenza libera da malattia del
30-40%.
Il trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche prevede la somministrazione di dosi
pi elevate di agenti chemioterapici e garantisce una minore incidenza di recidiva. E
tuttavia applicabile a pazienti di et inferiore a 65 anni ed gravato da una mortalit
peritrapiantologica del 5% circa (dovuta alla tossicit dei farmaci e a complicanze
infettive). La sopravivvenza libera da malattia con questa procedura del 40-50% circa.
Il trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche (da donatore familiare o non
consanguineo) basa la propria efficacia, oltre che sulleffetto citotossico del regime di
preparazione radio-chemioterapico, sulleffetto anti-leucemico del sistema immunitario del
donatore nei confronti delle cellule leucemiche residue (graft-versus-leukemia, GvL). La
procedura tuttavia applicabile a pazienti di et inferiore a 55 anni ed in buone condizioni
Rischio Basso
t(8;21), inv(16), t(16;16)
Rischio Standard
restanti anomalie
Rischio Alto
-5, -7, del(5q),an(3q), cariotipo complesso
LAM secondaria
non remissione dopo induzione

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generali ed comunque gravata da una transplant-related mortality del 20-40%, dovuta
principalmente alla tossicit della radio-chemioterapia, alle complicanze infettive ed alla
malattia da trapianto verso lospite (graft-versus-host disease, GvHD) acuta e cronica. La
sopravvivenza libera da malattia nei pazienti sottoposti ad allo trapianto del 50-60%
circa.


Leucemia acuta promielocitica

Per le peculiarit biologiche e cliniche merita una trattazione a parte la leucemia acuta
promielocitica (LAM-M3 della classificazione FAB), che rappresenta circa il 10% delle
leucemie acute mieloblastiche delladulto.

Patogenesi

Nel 98% dei pazienti con LAM-M3 si osserva la traslocazione bilanciata, senza perdita di
materiale, formalmente definita come t(15;17)(q22;q21); l1% dei pazienti non mostra il
riarrangiamento allesame citogenetico convenzionale (riarrangiamento criptico). Nel
1991 metodiche di biologia molecolare dimostrano che la traslocazione determina la
giustapposizione del gene PML (promyelocitic leukemia), mappato alla banda 15q22, e
RAR (subunit o del recettore dellacido retinico), mappato alla banda 17q21, con la
creazione della proteina di chimerica PML-RARA.

Il punto di rottura a livello di PML variabile, localizzandosi in tre diverse breakpoint
cluster regions (BCR) ed essendo soggetto a fenomeni di splicing alternativo. I punti di
rottura pi frequenti sono i seguenti:
Bcr1 (Incidenza: 70%): situato verso lestremit 3 del gene e contiene le sequenze
codificate dagli esoni 5 e 6 di PML. Determina la creazione di una proteina chimerica
PML/RAR del peso di 110-120kD, definita perci L=long
Bcr2 (Incidenza 10%): situato allinterno o intorno allesone 6 di PML. Proteina di
fusione di lunghezza variabile, definita perci V=variable
Bcr3 (Incidenza 20%): il pi frequente e cade a livello dellestremit 5 del gene
PML; fonde gli esoni 1-3 di PML con lesone 3 di RAR. Proteina di fusione piccola
del peso di 90-103kD, definita S=small.

Il punto di rottura nel gene RAR costante essendo sempre localizzato a livello del
primo introne del gene. Il gene RAR un fattore trascrizionale che svolge un ruolo
fondamentale nella normale emopoiesi determinando una normale differenzazione
cellulare e bloccando la proliferazione cellulare.. Nella LAP la proteina chimerica PML/
RAR in grado di reclutare un complesso di repressione della trascrizione che agisce
attraverso una deacetilazione degli istoni. In questo modo la cromatina assume una
conformazione meno accessibile ai fattori necessari a promuovere la trascrizione. Lacido
retinoico in forma trans (ATRA) a concentrazioni fisiologiche in grado almeno in parte di
rimuovere il blocco differenziativo in modo quasi fisiologico, in quanto il gene RAR
codifica per il recettore dellATRA.

Esistono traslocazioni varianti: t(11;17)(q13;q11) con riarrangiamento PLZF-RARo,
t(5;17)(q31;q11) con riarrangiamento NPM-RARo.

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Quadro clinico

Lesordio clinico caratterizzato in pi del 90% dei pazienti da una severa sindrome
emorragica dovuta a coagulazione intravascolare disseminata innescata dallattivit
procoagulante dei granuli dei promielociti, e che peraltro frequentemente aggravata
dalla iniziale citolisi indotta dalla chemioterapia.

Diagnosi

Linquadramento del paziente affetto da leucemia acuta promielocitica prevede:
- lesame obiettivo con particolare riguardo a manifestazioni emorragiche in atto o
sospette focolai infettivi in atto o sospetti
- lesame emocromocitometrico, che dimostra generamente anemia, piastrinopenia,
leucocitosi/leucopenia
- coagulazione (PT, PTT, Fibrinogeno, FDP, D-dimero) che dimostra un aumento degli
FDP (da fibrinolisi secondaria), una riduzione del fibrinogeno, un allungamento del PTT e
del tempo di trombina (da consumo)
- il mieloaspirato: la morfologia mostra rispettivamente nella forma classica ipergranulare
promielociti ipergranulari con corpi di Auer e nella variante ipogranulare promielociti
microgranulari con nucleo ripiegato e lobulato
- il fenotipo immunologico su sangue midollare: nella forma classica ipergranulare i
promielociti patologici sono HLA-DR-, CD34-, CD11b-, CD9-, CD33+, CD13+; nella
variante ipogranulare: le cellule leucemiche esprimono frequentemente positivit per
lantigene CD2
- la citogenetica (convenzionale e/o FISH) su sangue midollare per la ricerca della
traslocazione t(15;17)(q22;q21)
- la biologia molecolare su sangue midollare o periferico per la ricerca del trascritto PML-
RARo.


Terapia

La terapia del paziente con leucemia acuta promielocitica prevede il trattamento della
CID con concentrati piastrinici, plasma fresco congelato, fibrinogeno. Dopo aver
documentato la diagnosi la terapia basata sullacido retinoico (all-trans-retinoic acid,
ATRA), che induce la differenziazione delle cellule leucemiche, in associazione a
chemioterapia con antracicline.
Uno studio pilota del Gruppo Italiano per lo studio delle Malattie Ematologiche Maligne
dellAdulto (GIMEMA) ha utilizzato un protocollo basato sullassociazione di ATRA ed
idarubicina (protocollo AIDA) che comprende una fase di induzione della remissione
completa (ATRA e idarubicina), una fase di consolidamento con vari cicli chemioterapici
(idarubicina e Ara-C; Mitoxantrone ed etoposide; idarubicina, Ara-C e tioguanina).
I risultati dello studio hanno evidenziato il conseguimento della remissione completa nel
90% dei casi con risoluzione della coagulopatia in 7-10 gg ed una sopravvivenza globale
dell85%.
La terapia con ATRA pu presentare alcuni effetti collaterali. Tra i pi gravi, ricordiamo
liperleucocitosi, conseguenza della maturazione dei promielociti e la sindrome da ATRA
(evidenziabile nel 15-23% dei casi) caratterizzata da febbre, infiltrati polmonari,
versamento pleuropericardico, insufficienza renale e cardiaca. Il trattamento della
sindrome da ATRA prevede la sospensione dellATRA e limpiego di desametasone ad
alte dosi.

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Bersagli molecolari nella terapia delle leucemie acute

Traslocazioni cromosomiche sono presenti nel 40% circa dei pazienti affetti da leucemia
mieloide acuta (LAM). Sono stati riportati due tipi di traslocazioni: quelle che attivano una
particolare tirosina chinasi e quelle che modificano la struttura cromatinica, attivando un
complesso che reprime la trascrizione. Il restante 30-50% dei pazienti pu invece
presentare una mutazione puntiforme di un gene che codifica per un recettore ad attivit
tirosina chinasica o di un gene che codifica per una proteina coinvolta nei processi di
trasduzione del segnale. Una terapia molecolare corretta dovrebbe quindi indirizzarsi
verso tali bersagli.


Tirosine chinasi

Attivazione. Pu essere determinata da una traslocazione cromosomica o da una
mutazione genica. Una leucemia caratteristicamente associata ad una traslocazione
cromosomica che comporta lattivazione di una specifica tirosina chinasi la leucemia
mieloide cronica Ph1 positiva. Altre traslocazioni che causano lattivazione costitutiva di
una tirosina chinasi sono state riportate nelle sindromi ipereosinofile.
Nel 50% delle LAM lattivazione di una chinasi pu essere determinata da una mutazione
genica. Il 37% dei pazienti presenta una duplicazione (internal tandem duplication, ITD)
del gene Flt3, che codifica per un recettore transmembrana ad attivit tirosina chinasica.
Il recettore, codificato da un gene Flt3 normale, si lega al proprio ligando, si dimerizza e
libera la propria attivit tirosina chinasica. Quando invece il gene Flt3 presenta una ITD, il
recettore tende a dimerizzare spontaneamente in assenza del ligando e si ha
unattivazione costitutiva della chinasi. Il 7% dei pazienti con LAM presenta anche un
altro tipo di mutazione a carico del gene Flt3. Si tratta di una mutazione puntiforme che
colpisce lacido aspartico in posizione 835, contenuto in una regione che svolge una
funzione di controllo sullattivit chinasica del recettore. Pertanto una mutazione in questa
sede elimina tale regolazione e induce lattivazione della chinasi.
Il 10% circa dei pazienti con LAM pu presentare una mutazione puntiforme a carico del
gene c-KIT, che codifica per un altro recettore ad attivit chinasica. Le mutazioni che
colpiscono questo gene sono simili a quelle riportate per Flt3 e causano lattivazione
costitutiva della chinasi.

Terapia molecolare. LImatinib mesilato (Glivec) una molecola ad attivit anti-tirosina
chinasica. Tale azione viene svolta perch limatinib compete con lATP per il legame alla
regione ad attivit tirosina chinasica del gene di fusione BCR-ABL, prodotto dalla t(9;22)
e marcatore specifico della LMC Ph1 positiva. Vari studi hanno dimostrato lefficacia del
Glivec nei pazienti con tale tipo di leucemia. Il Glivec svolge la sua azione inibitoria
anche nei confronti di altre chinasi coinvolte nelle sindromi ipereosinofile e nei confronti
del gene c-KIT normale o colpito da un particolare tipo di mutazione. Il Glivec non ha per
alcuna efficacia sulle mutazioni di Flt3. Pertanto per i pazienti con LAM con mutazione di
Flt3 sono state ricercate e sviluppate nuove molecole ad attivit anti-tirosina chinasica
(PKC412). Studi investigativi diretti a saggiare lefficacia terapeutica di tali molecole sono
tuttora in corso. E stato comunque dimostrato che tali inibitori se somministrati da soli
sono capaci di indurre un miglioramento delle condizioni cliniche del 20% dei pazienti con
LAM con mutazione di Flt3 resistente agli usuali protocolli di chemioterapia.

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Alterazioni della struttura cromatinica

Traslocazioni cromosomiche. Traslocazioni cromosomiche strettamente correlate ad uno
specifico citotipo FAB di LAM attivano un complesso proteico che reprime la trascrizione
di specifici geni bersaglio. Una traslocazione che agisce attraverso questo meccanismo
la t(15;17), caratteristicamente associata alla leucemia acuta promielocitica. La
traslocazione determina il riarrangiamento del gene PML, mappato in 15q22, con il gene
RARA, che codifica per il recettore alfa dellacido retinoico, mappato in 17q21. Il gene
chimerico RARA-PML, formatosi sul cromosoma 17, attiva un complesso che formato
da due repressori della trascrizione e da una deacetilasi istonica. Tale complesso reprime
la trascrizione di geni bersaglio importanti per la differenziazione della cellula mieloide. La
traslocazione determina quindi un blocco differenziativo. Questultimo viene superato
somministrando al paziente acido all trans retinico (ATRA), a dosi superiori rispetto a
quelle fisiologiche. LATRA ripristina la trascrizione dei geni bersaglio eliminando il
legame tra RARA-PML e complesso repressorio.
Il gene RARA, oltre che con PML, pu riarrangiarsi con altri geni, tra questi bisogna
ricordare PLZF. Questultimo, mappato sul cromosoma 11 alla banda q23, si riarrangia
con RARA nella traslocazione t(11;17). I pazienti con questa traslocazione presentano
una LAM resistente allATRA. La resistenza determinata dal fatto che il gene di fusione
PLZF-RARA presenta due regioni di legame al gi citato complesso di repressione della
trascrizione: una fornita da PLZF e laltra fornita da RARA.

Terapia molecolare. Dati sperimentali ottenuti da modelli murini e dati aneddotici ottenuti
in pochi pazienti con LAM resistente allATRA indicano che la resistenza allATRA pu
essere superata somministrando ATRA ed inbitori delle deacetilazione degli istoni. Questi
ultimi agiscono sulla deacetilasi istonica che partecipa al gi citato complesso
repressorio. Gli istoni sono proteine che insieme al DNA formano il nucleosoma, subunit
fondamentale della cromatina. La trascrizione del nucleosoma dipende dal grado di
acetilazione degli istoni. In caso di deacetilazione il nucleosoma contratto e si ha un
blocco della trascrizione mentre nel caso di unacetilazione degli istoni il nucleosoma
rilasciato ed favorita la trascrizione. Gli inibitori della deacetilasi degli istoni bloccando
tale enzima dovrebbero ripristinare la trascrizione di geni bersaglio e reindurre la
differenziazione cellulare. Basandosi su questo razionale e considerando che il
complesso repressorio sopra riportato attivato non solo nei pazienti con LAM-M3 ma
anche in quelli con altri citotipi, pazienti con malattia resistente alla chemioterapia sono
stati avviati a protocolli di terapia investigativa basati sullimpiego di inibitori delle
deacetilasi degli istoni.


Inibitori della traduzione del segnale

Mutazioni. Quelle pi frequenti hanno come bersaglio il gene RAS. Questo gene codifica
per una proteina legata alla membrana citoplasmatica e dotata di attivit GTPasica. La
proteina RAS, che in grado di formare un legame con GDP e GTP, cicla tra uno stato
attivo (legata a GTP) e uno stato inattivo (legata a GTP). Inoltre per essere attivata la
proteina deve essere legata alla membrana cellulare. Questo legame indotto da una
modificazione della proteina a livello della sua porzione lipidica, processo che va sotto il
nome di prenilazione. Questultima avviene per azione di due enzimi la farnesil- e la
geranilgeranil-transferasi. Le mutazioni puntiformi di RAS, che hanno unincidenza del
20%, colpiscono i codoni 12, 13 e 61 e mantengono RAS nella sua forma attiva legata a
GTP.

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invitano le persone interessate a considerare la possibilit di una elargizione liberale alla FFS, c/c 33739, BRE, Pavia.
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Terapia molecolare. La prenilazione di RAS pu essere bloccata utilizzando inibitori della
farnesilazione (Zarnestra). Si ritiene cos di bloccare il legame di RAS alla membrana
cellulare e la sua conseguente attivazione. Gli inibitori della farnesilazione potrebbero
avere un ampio impiego nelle LAM, inducendo un arresto della crescita cellulare e
lapoptosi. Nonostante i numerosi studi sperimentali il meccanismo dazione di queste
molecole tuttora da definire. Siccome la risposta agli inibitori della farnesilazione non
correla con lo stato di RAS, si ritiene che essi agiscano impedendo la farnesilazione di
altre proteine che a loro volta svolgono un ruolo cruciale in vari processi cellulari.
Comunque sia, studi in vitro hanno dimostrato che gli inibitori della farnesilazione
potrebbero essere efficacemente impiegati nella LMC Ph1 positiva resistente alla terapia
con STI e nelle leucemia acuta linfoblastica Ph1 positiva. Inoltre i pochi studi investigativi
sino ad ora condotti nei pazienti con LAM resistente a vari protocolli di chemioterapia
hanno dimostrato una risposta clinica, che consisteva in una remissione parziale nel 32%
dei casi.


2006, Fondazione Ferrata Storti. Il contenuto di questa dispensa fornito a titolo gratuito dalla Fondazione Ferrata Storti. Si
invitano le persone interessate a considerare la possibilit di una elargizione liberale alla FFS, c/c 33739, BRE, Pavia.
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25. Leucemia linfatica (o linfoblastica) acuta


Definizione

La leucemia acuta linfoblastica una malattia clonale dei progenitori linfoidi caratterizzata
da proliferazione incontrollata ed arresto della maturazione, con accumulo di cellule
immature (blasti) nel midollo osseo e soppressione dellemopoiesi normale.

Epidemiologia

Lincidenza globale di circa 2 casi ogni 100.000 persone per anno. Rappresenta la
neoplasia pi comune dellinfanzia (76% delle leucemie del bambino). E meno frequente
nellet adulta, costituendo il 24% dei casi complessivi di leucemie.

Patogenesi

Sono stati individuati fattori di rischio per lo sviluppo della leucemia acuta linfoblastica.
Tra i fattori ambientali riveste un ruolo importante lesposizione a radiazioni ionizzanti,
benzene, farmaci chemioterapici e pesticidi. Inoltre si ritiene che possano avere un ruolo
patogenetico alcune infezioni virali, in particolare HTLV-1 e EBV. Infine, noto che
nellambito di alcune malattie congenite (sindrome di Down, immunodeficenza congenita
o acquisita, anemia di Fanconi, sindrome di Bloom, atassia teleangectasia) esista una
maggiore incidenza di leucemie acute linfoblastiche.
Alterazioni cromosomiche sono riscontrabili nel 68-85% dei casi. Alcune ricorrono con
maggiore frequenza: si tratta in primo luogo di aberrazioni numeriche (ipodiploidia, che
occorre nel 4-8% dei casi; e iperdiploidida che presente nel 15-30% dei soggetti) e
aberrazioni strutturali, in particolare traslocazioni cromosomiche [t(9;22) con la presenaza
del cromosoma Ph nell11-29% dei casi; t(4;11) nel 3-4% dei casi; t(8;14) nel 5% dei
casi; t(1;19) nel 2-3% dei casi]. Fatta eccezione per il cariotipo iperdiploide, tutte le altre
alterazioni cariotipiche descritte (in particolare la presenza del cromosoma Philadelphia)
sono associate a malattia biologicamente aggressiva e a prognosi sfavorevole.

Classificazione

Le leucemie acute linfoblastiche possono essere classificate dal punto di vista
morfologico (esame microscopico dello striscio di sangue periferico e dellaspirato
midollare dopo colorazione May-Grnwald/Giemsa) secondo i criteri FAB:


Sottotipo Caratteristiche morfologiche
L1 Blasti uniformemente piccoli con scarso citoplasma
L2 Blasti di dimensioni maggiori e variabile, con nucleo a contorno irregolare
e con evidenti nucleoli
L3 (Burkitt): Blasti di grandi dimensioni relativamente omogenei con
citoplasma intensamente basofilo e vacuolizzato


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I blasti leucemici possono essere anche caratterizzati sulla base dellespressione di
marcatori di superficie mediante lanalisi immunofenotipica. Sulla base dellespressione di
antigeni CD vengono distinti i seguenti sottottipi:


Sottotipo Frequenza CD Caratteristiche cliniche
Origine B cellulare (CD19; CD22; CD79a; cIg; sIg)
Pre-pre B 11% HLA-DR+, TdT+,
CD19+ CD10-
Bambini (5%), Adulti (11%); leucocitosi,
interessamento SNC; prognosi sfavorevole
Pre-B
common
51% HLA-DR+, TdT+,
CD10+, CD19+
Bambini (63%), Adulti (52%); leucopenia;
prognosi favorevole
Pre-B 10% HLA-DR+, TdT+,
CD10, IgMcyto+
Bambini (16%), Adulti (9%); leucocitosi
B maturo 4% HLA-DR+, CD10,
CD19+, Ig k/+
Bambini (3%), Adulti (4%); leucocitosi,
interessamento SNC e addominale e
renale; prognosi attualmente migliorata
Origine T cellulare (CD7; CD3; TcR)
Pre-T 7 % TdT+, CD3cyto+, CD7+ Bambini (1%), Adulti (6%); predominanza
maschile; leucocitosi, malattia
extramidollare; prognosi sfavorevole
T maturo 17 % TdT+, CD2+, CD3+ Bambini (12%), Adulti (18%);
predominanza maschile; leucocitosi,
malattia extramidollare



Quadro clinico

La maggior parte dei pazienti ricorre al medico per manifestazioni che sono
lespressione dellinsufficienza midollare: pallore, astenia, affaticabilit, palpitazione
(anemia), petecchie, ecchimosi, emorragie cutaneo-mucose (piastrinopenia) e infezioni
(leucocitosi con granulocitopenia).
Fra i segni clinici pi frequentemente apprezzabili (50% circa dei pazienti) sono da
annoverare le linfoadenomegalie splenomegalia e lepatomegalia, legate allinfiltrazione
leucemica. Nel 15% circa dei casi presente un impegno mediastinico con sintmi ad
esso correlati (tosse stizzosa, dispnea, versamento pleurico).
Un quadro clinico particolare relativo alla localizzazione testicolare negli individui di
sesso maschile e ovarica nelle pazienti di sesso femminile, che sono relativamente rare
in fase di esordio della malattia, ma che assume una particolare rilevanza nelle recidive.
Infine, nellambito delle leucemie linfoblastiche si osserva il coinvolgimento del sistema
nervoso centrale (meningosi leucemica con segni di ipertensione endocranica quali
vomito, cefalea, rigidit nucale; disturbi oculari quali fotofobia e diplopia; disturbi
coinvolgenti i nervi cranici e disturbi psichici) in circa il 5% degli individui alla diagnosi.

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Senza una adeguata profilassi tuttavia, ben il 50-75% dei pazienti sviluppa una recidiva di
malattia meningea.


Diagnosi

Linquadramento diagnostico della leucemia acuta linfoblastica prevede lesame
emocromocitometrico che dimostra generalmente anemia, piastrinopenia e
leucocitosi/leucopenia; la valutazione microscopica dello striscio di sangue periferico, una
valutazione della coagulazione e della funzionalit cardiaca, renale, ed epatica, ed il
mieloaspirato per valutazione morfologica, analisi cromosomica e fenotipo immunologico.

Prognosi

Alcuni fattori condizionano pi significativamente la prognosi della leucemia acuta
linfoblastica. Sono rappresentati essenzialmente dallet e dalle cartteristiche biologiche
della malttia (presenza di leucocitosi, fenotipo immunmologico e alterazioni
citogenetiche). La combinazione di questi elementi fornisce il rischio correlato alla
malattia ematologica.


Fattori prognostici nella leucemia linfoblastica acuta

Fattori Alto rischio Rischio standard
Cariotipo t(9;22), t(1;19)
t(4;11), ipodiploidia
Iperdiploidia

Immunofenotipo LAL pre-T
LAL pro-B
LAL-Common
LAL-T
Et: bambini < 6 mesi 1- 9 anni
adulti > 35 anni < 35 anni
Leucociti > 30 x 10
9
/L < 30 x 10
9
/L
Tempo per RC > 4 settimane < 4 settimane


Terapia

La leucemia linfoblastica acuta una delle emopatie maligne per le quali stto raggiunto
un significativo migliortamento terapeutico negli ultimi anni.
La terapia della leucemia acuta linfoblastica prevede una fase di supporto con
idratazione, alcalinizzazione delle urine, antiuricemici (allopurinolo) e uricosurici, terapia
trasfusionale e profilassi/trattamento delle infezioni.

Il trattamento antileucemico specifico, a base di farmaci chemioterapici si artciola in una
terapia di induzione della remissione, nella profilasi della meningosi leucemica, in una
fase di consolidamento della remissione e infine in una fase di mantenimento.


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La terapia di induzione ha lo scopo di ridurre le cellule leucemiche al di sotto del 5% delle
cellule midollari: lottenimento di tale risultato configura la situazione definita remissione
completa ematologica. Classicamente condotta con una combinazione di fgarmaci che
include vincristina, prednisone e antracicline (daunoblastina, adriblastina, idarubicina);
comune associare questa triade di farmaci alluso di L-asparaginasi.

La profilassi meningea indispensabile, dal momento che i farmaci della terapia di
induzione convenzionale non superano la barriera ematoencefalica (santuario
immunologico). Deve seguire immediatamente lottenimento della remissione completa;
se non viene eseguita vi un rischio ricaduta meningea superiore al 40% entro i 2 anni.
Lo schema classico di profilassi meningea prevede lutilizzazione di radioterapia craniale
e di methotrexate intratecale; il principale effetto collaterale costituito dalla
neurotossicit da radioterapia.
Altre modalit di profilassi meningea di pari efficacaia prevedono luso di methotrexate
intratecale abbinato o meno ad Ara-C soministrato a tempi prestabiliti durante linduzione,
il consolidamento ed il mantenimento. Se la profilassi meningea viene eseguita
correttamente, la probabilit di una recidiva di malattia al sistema nervoso centrale
ridotta al 10%.

La terapia di consolidamento della remissione: ha la finalit di eliminare la malattia
minima residua (non evidenziabile morfologicamente) che persiste al momento
dellottenimento della remissione completa e che rappresenta la causa delle ricadute.
Viene eseguita utilizzando pi farmaci non cross-resistenti (mitoxantrone ciclofosfamide
Ara-C VP-16)

Infine la terapia di mantenimento viene generalmente eseguita con 6-mercaptopurina per
os e methotrexate i.v., pi reinduzioni periodiche con vincristina e prednisone. Il periodo
totale di durata della tarpia di mantenimento negli attuali protocolli di terapia di circa due
anni.
I protocolli attualmente impiegati consentono di ottenere percentuali di remissione
completa superiori al 95% nel bambino, dell80% circa nelladulto. La sopravvivenza a 5
anni nei bambini superiore 60%, mentre negli adulti di circa il 20-30%.
Il trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche indicato con et inferiore a 55
anni che dispongano di un donatore compatibile familiare o non consanguineo. La
procedura gravata da una transplant-related mortality del 20-40%, mentre la
sopravvivenza libera da malattia del 40-60%.
Dallanalisi dei risultati ottenuti nelle diverse categorie di rischio con il trapianto allogenico
di cellule staminali emopoietiche e con la sola chemioterapia (vedi tabella) emerge come
il trapianto sia effettivamente vantaggioso in termini di remisioni di lunga durata nel
gruppo ad alto rischio, mentre i risultati siano comparabili allutilizzo della sola
chemioterapia nel gruppo a rischio standard.

Percentuali di remissioni di lunga durata nelle leucemie linfoblastiche delladultotrattate
con chemioterapia e trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche.

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Categoria di rischio Trapianto allogenico Chemioterapia
Globale 46% 31%
Alto rischio 44% 11%
Rischio standard 49% 43%



Leucemia-linfoma di Burkitt


La leucemia-linfoma di Burkitt pi frequente nei bambini e nei giovani adulti. Se ne
distinguono una forma endemica (africana) strettamente correlata allinfezionede EBV ed
una forma sporadica (americana) raramente associata allinfezione da EBV. Una terza
variante associata allinfezione da HIV.

Ha un fenotipo B maturo (CD34-, TdT-, CD10-, CD19+, CD79o+), con espressione delle
immunoglobuline di superficie (restrizione monotipica per k o ) e assenza delle
immunoglobuline citoplasmatiche.

I linfoblasti hanno medie dimensioni, nucleo convoluto e citoplasma riccamente basofilo
ricco di vacuoli contenenti sostanze lipidiche. In genere sono presenti 2-3 nucleoli in
regione periferica. Numerosissime sono le figure mitotiche. Frammisti ai linfoblasti si
osservano molti macrofagi di grosse dimensioni e citoplasma chiaro che donano al
preparato istologico uil tipico aspetto a cielo stellato.

Dal punto di vista genetico il linfoma di Burkitt caratterizzato da traslocazioni
cromosomiche che coinvolgono loncogene c-myc che mappa sul cromosoma 8 ed i geni
delle immunoglobuline (cromosomi 2, 14 e 22).

Caratteristiche citogenetiche e molecolari
Traslocazione Frequenza Geni coinvolti Oncogene
alterato
Conseguenza
funzionale
t(8;14) 75% MYC; IgH MYC
deregolazione
espressione
t(8;22) 16% MYC; IgL MYC
deregolazione
espressione
t(2;8) 8% IgK; MYC MYC
deregolazione
espressione


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Presentazione clinica
Nelle forme endemiche coinvolge caratteristicamente le ossa facciali, mentre nelle aree
non endemiche colpisce linfonodi, midollo osseo, ovaio, mammella rene. Il
coinvolgimento midollare (leucemico) rappresenta un afttore prognostico negativo. La
tabella seguente illustra le principali sedi di localizzazione della malattia.


Localizzazione Leucemia-linfoma in HIV-pos
Mascella-mandibola 7-18% Raro
Addome 70-90% 25-30%
Mediastino <5% <5%
Midollo osseo 20% 33%
Sistema nervoso centrale 20% 42%
Linfoadenomegalie 20% raro

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26. Linfoma di Hodgkin


Il linfoma di Hodgkin una malattia linfoproliferativa caratterizzata dal punto di vista
istopatologico dalla presenza di una minoranza di cellule neoplastiche (cellule di Reed
Sternberg, cellule di Hodgkin), di derivazione linfocitaria, per lo pi di linea B, inserite in
un background di cellule infiammatorie. La derivazione linfocitaria certa ed ha indotto
a sostituire i vecchi termini di malattia di Hodgkin, morbo di Hodgkin, con la dizione di
linfoma di Hodgkin

Sotto il termine di linfoma di Hodgkin (LH) sono comprese due entit nosologiche: il
linfoma di Hodgkin a predominanza linfocitaria nodulare, ed il linfoma di Hodgkin
classico.


Epidemiologia

Lincidenza del linfoma di Hodgkin pari a 2-3 casi ogni 100.000 abitanti per anno ed il
rapporto maschi/femmine pari a 1,5:1. Costituisce meno dell1% di nuovi casi di tumore
negli USA. La curva dellet di incidenza bimodale, con un picco tra 15 e 30 anni ed
uno dopo i 60 anni. Il linfoma di Hodgkin rappresenta circa il 30% di tutti i linfomi.


Classificazione istologica del linfoma di Hodgkin (classificazione WHO, 1997)

La classificazione delle malattie linfoproliferative redatta dalla World Health Organization
(WHO) nel 1997 ha distinto due entit nellambito del linfoma di Hodgkin (Tabella 1), il
linfoma di Hodgkin a predominanza linfocitaria nodulare ed il linfoma di Hodgkin classico,
che possiedono peculiari caratteristiche cliniche, morfologiche ed immunofenotipiche. Il
linfoma di Hodgkin classico comprende quattro sottotipi: sclerosi nodulare, cellularit
mista, ricco in linfociti, a deplezione linfocitaria. Questi sottotipi differiscono per clinica,
sedi di interessamento, morfologia, frequenza di infezione da EBV ma hanno in comune
un identico fenotipo della cellula neoplastica.


Tabella 1 Classificazione istologica del linfoma di Hodgkin
________________________________________________

1. LH a predominanza linfocitaria nodulare;
2. LH classico:
a. sclerosi nodulare,
b. cellularit mista,
c. ricco in linfociti,
d. a deplezione linfocitaria.
___________________________________________________________


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Aspetti istopatologici del linfoma di Hodgkin

Linfoma di Hodgkin a predominanza linfocitaria nodulare

La struttura dei linfonodi nodulare. Sono tipiche le cellule Reed Sternberg variants
(nuclei vescicolosi, plurilobati, piccoli nucleoli) con aspetto pop-corn, che sono positive
per i marcatori B (CD20, CD79a) e producono immunoglobuline (Ig), mentre sono
negative per i marcatori tipici delle cellule Reed Sternberg classiche (CD30, CD15). Tali
cellule appaiono disperse entro un contesto di piccoli linfociti, istiociti e cellule epitelioidi.

Le cellule pop-corn dimostrano un riarrangiamento monoclonale dei geni delle
immunoglobuline. Le regioni variabili delle catene pesanti denotano mutazioni somatiche
ongoing, tipiche delle cellule B del centro germinativo. Si considera in genere come
precursore della neoplasia il centroblasto del centro germinativo. Vi una costante
negativit per il virus di Epstein-Barr, a differenza del linfoma di Hodgkin classico.

Linfoma di Hodgkin classico

In tutti i sottotipi istologici sono presenti le cellule Reed-Sternberg, che presentano un
nucleo bilobato o due nuclei, un macronucleolo eosinofilo, cromatina dispersa ed un
ampio citoplasma lievemente basofilo. Le cellule di Hodgkin possiedono le stesse
caratteristiche ma sono mononucleate. Tali cellule esprimono tipicamente i marcatori
CD30 e CD15. Altro elemento caratteristico la cellula mummificata (ampie dimensioni,
nucleo picnotico, citoplasma consensato). Il tipo di background cellulare varia con il
sottotipo istologico. La cellule Reed-Sternberg sono in grado di secernere citochine con
un pattern anomalo ed hanno i recettori delle stesse: ci determina la presenza di una
ricca quota infiammatoria, di eosinofili e di fibroblasti.

Nella maggior parte dei casi le cellule Reed-Sternberg presentano riarragiamento per i
geni delle immunoglobuline, con mutazioni somatiche delle regioni variabili delle catene
pesanti, caratteristica delle cellule B dei centri germinativi. Si ipotizza quindi una
derivazione da tali cellule. Non vengono prodotte immunoglobuline, come nel linfoma di
Hodgkin a predominanza linfocitaria nodulare; ci dovuto ad uninattivazione della
trascrizione, causata dal deficit di un fattore di trascrizione (ottamero dipendente, indicato
come Oct2). Normalmente le cellule B che hanno perso la capacit di produrre
immunoglobuline vanno incontro ad apoptosi. Questo non succede per cellule Reed-
Sternberg, poich la via apoptotica bloccata.

E documentata una maggiore incidenza nei pazienti con pregressa mononucleosi
infettiva. Vi sono differenti percentuali di positivit per EBV a seconda del sottotipo
istologico. Nei paesi in via di sviluppo e nei pazienti HIV, linfezione da EBV raggiunge il
100%. Le cellule infettate esprimono le proteine virali LMP1 e EBNA-1, mentre sono
negative per EBNA-2: questo profilo tipico di una infezione latente da EBV.

Linfoma di Hodgkin a sclerosi nodulare

I noduli sono circondati da bande di collagene birifrangente. Le cellule hanno nucleoli
piccoli e presentano retrazione del citoplasma rispetto al background circostante per cui
appaiono disposte entro una lacuna (cellule lacunari). effettuabile un grading (1 e 2)
in relazione al numero di cellule Reed-Sternberg.


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Linfoma di Hodgkin a cellularit mista

Le cellule Reed-Sternberg sono tipiche ed inserite in un milieu a composizione variabile:
eosinofili, neutrofili, plasmacellule, istiociti, cellule epitelioidi talora formanti granulomi. il
sottotipo che esprime pi frequentemente le proteine dellEBV (LMP1 nel 75% dei casi).

Linfoma di Hodgkin ricco in linfociti

Il pattern nodulare (pi frequentemente) o diffuso. I noduli presentano residui di centri
germinativi eccentrici con cellule Reed-Sternberg disposte nelle zone mantellari espanse.
Per una diagnosi differenziale corretta rispetto al linfoma di Hodgkin a predominanza
linfocitaria nodulare essenziale la positivit per CD30 e CD15 delle cellule Reed-
Sternberg.

Linfoma di Hodgkin a deplezione linfocitaria

Predominano le cellule Reed-Sternberg con aspetto sarcomatoso. Vi sono problemi di
diagnosi differenziale con i linfomi non-Hodgkin a grandi cellule anaplastiche CD30+. In
alcuni casi predomina la fibrosi con scarse cellule Reed-Sternberg. I soggetti HIV-positivi
presentano costantemente infezione da EBV.


Caratteristiche cliniche e circostanze della diagnosi

Il 60-80% dei casi di linfoma di Hodgkin si presenta con adenopatie cervicali. Nel 90% dei
casi la malattia sopradiaframmatica con interessamento dei linfonodi cervicali,
sopraclaveari, mediastinici, degli ili polmonari ed ascellari. Nel 10% circa dei casi vi una
presentazione mediastinica isolata. Raro linteressamento delle sedi extranodali, del
midollo osseo, del tratto gastroenterico e del sistema nervoso centrale

Le adenopatie in genere non sono dolenti, sono di consistenza duro-parenchimatosa,
non aderenti alle strutture vicine e spesso ben isolabili. Nei casi diagnosticati in fase
avanzata possono presentarsi come voluminosi "pacchetti" linfonodali a superficie
irregolare (adenopatie conglomerate)

Il 25-30% dei pazienti presenta all'esordio sintomi che sono definiti sistemici, che
comprendono febbre persistente o ricorrente con temperatura superiore a 38C nel
mese precedente senza altre cause apparenti, un calo ponderale superiore al 10% del
peso corporeo negli ultimi sei mesi, sudorazioni notturne profuse nel mese precedente.
Tali sintomi sono anche definiti come sintomi B. La presenza di uno o pi di questi
sintomi rilevante dal punto di vista prognostico, e viene specificata, nella stadiazione
della malattia (vedi oltre), dalla presenza della lettera B, accanto allindicazione dello
stadio clinico. Per contro, nel caso in cui questi sintomi non siano presenti, lo stadio
clinico sar affiancato dalla lettera A (vedi oltre).

Un altro sintomo talvolta riferito dai pazienti con linfoma di Hodgkin il prurito, che
tuttavia non formalmente incluso tra i sintomi B.


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Diagnosi

La diagnosi di linfoma di Hodgkin deve essere necessariamente istologica mediante
biopsia di un intero linfonodo o di una sede extranodale interessata. In caso di pi
stazioni interessate, preferibile evitare i linfonodi inguinali, che sono pi frequentemente
sede di processi infiammatori pregressi.

Esami ematologici ed ematochimici

In caso di malattia localizzata gli esami di laboratorio possono essere tutti nella norma o
alterati solo in modo modesto.
Negli stadi pi avanzati (specie se vi sono sintomi B) possono comparire alterazioni di
laboratorio caratteristiche di uno stato infiammatorio: anemia da malattia cronica,
modesta leucocitosi neutrofila, eosinofilia, linfopenia, VES elevata, frazione o
2
delle
sieroproteine aumentata, fibrinogeno elevato, fosfatasi alcalina aumentata, possibile
alterazione degli enzimi epatici, cupremia (livello sierico del rame) elevata, anergia alla
intradermoreazione alla tubercolinica (deficit dellimmunit cellulo-mediata).

Indagini radiologiche e scintigrafiche

Una fase essenziale del procedimento diagnostico rappresentata dalle indagini di
imaging (radiografia, ecografia, TAC, etc...), che permettono di evidenziare leventuale
interessamento di stazioni linfonodali profonde e organi, non rilevabile allesame obiettivo.
La radiografia standard del torace in 2 proiezioni (anteroposteriore e laterale) evidenzia
leventuale adenopatia mediastinica. Questa viene definita adenopatia "bulky" se di
diametro superiore ad un terzo del diametro toracico misurato all'altezza di T5-T6 o
superiore a 10 cm.

Lecografia addominale utile per l'esplorazione di fegato, milza, ilo epatico e splenico,
delle regioni peripancreatiche e delle altre stazioni linfonodali.

La TAC di torace e addome evidenzia adenopatie patologiche ilo-mediastiniche non
evidenziabili con la radiografia standard, localizzazioni parenchimali polmonari, spleniche
ed epatiche di tipo focale, adenopatie addominali dell'ilo splenico ed epatico,
lomboaortiche, iliache, mesenteriche.
La risonanza magnetica nucleare possiede un maggior potere di risoluzione rispetto alla
TAC, specie per la valutazione dei grossi vasi e del collo

La scintigrafia con Gallio
67
utile soprattutto per la valutazione di adenopatie residue
mediastiniche dopo terapia (nella cosiddetta fase di restaging), mentre, non aggiunge
informazioni utili rispetto alle indagini convenzionali (TAC) al momento della diagnosi. La
maggiore sensibilit di questa indagine basata sul fatto che solo le masse costituite da
tessuto linfomatoso attivo captano il gallio, mentre il tessuto cicatriziale risulta non
captante.

LA PET (Positron Emission Tomography) con fluoro-deossiglucosio, pi accurata della
scintigrafia con gallio ed in grado di evidenziare tessuto linfatico metabolicamente
attivo. E un approccio molto utile per studiare la vitalit di eventuali residui linfonodali
evidenziati dalla TAC, cio nella diagnosi differenziale tra unadenopatia residua di natura

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cicatriziale ed unadenopatia, sede di malattia attiva persistente dopo la
radio/chemioterapia.

Tra le tecniche di stadiazione ora non pi usate, vale la pena di ricordare la linfografia
addominale per via bipedale che opacizza i linfonodi inguino-crurali, pelvici, iliaci comuni,
iliaci esterni, lombo-aortici, rivelando dimensioni e difetti di riempimento di tipo patologico.
Tale tecnica aveva il limite di non evidenziare i linfonodi dell'ilo epatico e splenico,
dell'asse celiaco e mesenterici. Era una tecnica di seconda linea, ora in disuso, superata
da nuove indagini strumentali di imaging. In passato era utilizzata anche la laparotomia
esplorativa con splenectomia (per l'esame istologico) e prelievi bioptici epatici e di
eventuali adenopatie addominali. Attualmente abbandonata in favore di indagini meno
invasive (TAC, RM, Ecografia) e per il rischio derivante dalla splenectomia (sepsi da
batteri capsulati nei pi giovani; rischio correlato alla piastrinosi post-splenectomia)

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale del linfoma di Hodgkin deve considerare essenzialmente le
possibili cause di linfoadenomegalie, che comprendono infezioni, malattie
linfoproliferative (linfomi non Hodgkin), metastasi linfonodali di neoplasie non
ematologiche, sarcoidosi. La diagnosi differenziale deve essere basata sul quadro clinico,
sulle caratteristiche semeiologiche della linfoadenomegalia ed in ultima analisi,
sullesame istologico.

Per quanto riguarda le caratteristiche cliniche, il linfoma di Hodgkin differisce dai linfomi
non-Hodgkin B per alcuni fattori. Il linfoma di Hodgkin ha maggiore incidenza nel
giovane/adulto, con origine preferenziale dai linfonodi latero-cervicali e progressione
prevedibile da una stazione linfonodale alla stazione contigua. I linfomi di Hodgkin hanno
scarsissima tendenza alla leucemizzazione ed eccellente risposta alla terapia nella
maggior parte dei casi.


Stadiazione

La stadiazione la valutazione clinico-patologica dell'estensione della malattia alla
diagnosi. Si esegue mediante esame obiettivo, indagini strumentali e di laboratorio. Gli
esami radiologici per lo studio delle stazioni linfonodali mediastiniche e addominali sono
la radiografia standard del torace, lecografia addominale, e la TAC di collo, torace e
addome. La stadiazione viene completata con la biopsia osteomidollare per evidenziare
leventuale interessamento osseo, che rara negli stadi iniziali, mentre diventa pi
probabile se la malattia avanzata e vi sono sintomi sistemici. Sono opzionali per la
stadiazione la laparoscopia e la biopsia epatica.
La stadiazione dei linfomi si basa sul sistema di stadiazione di Ann Arbor, basata sulla
localizzazione sovra- o sotto-diaframmatica e sul numero delle stazioni linfonodali
interessate, e sulleventuale interessamento di organi o tessuti extranodali (Tabella 2).

2006, Fondazione Ferrata Storti. Il contenuto di questa dispensa fornito a titolo gratuito dalla Fondazione Ferrata Storti. Si
invitano le persone interessate a considerare la possibilit di una elargizione liberale alla FFS, c/c 33739, BRE, Pavia.
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Tabella 2 - Sistema di stadiazione di Ann Arbor


I STADIO Interessamento di una singola stazione linfonodale o di una singola struttura
linfonodale (quale milza, timo ed anello di Waldeyer)
II STADIO Interessamento di due o pi stazioni linfonodali dallo stesso lato del
diaframma (il mediastino considerato una singola sede, mentre i due ili
polmonari sono considerati sede separate: se entrambi gli ili sono
interessati, questo costituisce di per s uno stadio II)
III STADIO Interessamento di stazioni linfonodali o di strutture linfonodali situate su
entrambi i lati del diaframma
III1 Interessamento sottodiaframmatico limitato a milza ed a linfonodi dellilo
splenico, del tronco celiaco e portali
III2 Interessamento sottodiaframmatico esteso a linfonodi paraaortici, iliaci o
mesenterici, oltre allinteressamento delle strutture di III1
IV STADIO Interessamento di sedi extranodali diverse da quelle designate come E,
oppure interessamento di almeno due sedi extranodali, oppure
interessamento del fegato o del midollo osseo
Nota: abbreviazioni per designare le sedi istologicamente interessate dalla malattia. N: linfonodo; E:
interessamento isolato di tessuto extralinfatico, con esclusione di fegato e midollo osseo; H: fegato; L:
polmone; M: midollo osseo; S: milza; P: pleura; O: osso; D: cute.


Come gi accennato, lo stadio definito secondo la classificazione di Ann Arbor viene
affiancato dalla lettera A se non sono presenti i sintomi sistemici definiti in
precedenza, o dalla lettera B nel caso in cui siano presenti uno o pi sintomi sistemici
(sintomi B, per lappunto). Per esempio, un paziente che abbia un linfoma di Hodgkin in
stadio II e presenti calo ponderale (superiore al 10% del peso corporeo negli ultimi sei
mesi), avr una malattia classificata in stadio II B, mentre un paziente che non presenti
alcun sintomo sistemico sar in stadio II A.


Fattori prognostici

La prognosi dei pazienti con linfoma di Hodgkin condizionata negativamente da alcuni
fattori, che possiamo schematicamente suddividere in fattori correlati alla massa
neoplastica (mediastino bulky, malattia extranodale, interessamento splenico massivo,
interessamento di pi di tre aree linfonodali), al tipo istologico (sottotipi a cellularit mista
e deplezione linfocitaria), allo stato infiammatorio (VES elevata).
Nel tentativo di definire pi precisamente la prognosi dei pazienti con linfoma di Hodgkin,
che una condizione essenziale per una corretta scelta terapeutica, sono stati elaborati
diversi sistemi prognostici, basati sulla combinazione di variabili clinico-patologiche.
Quello attualmente maggiormente utilizzato lo score prognostico internazionale
secondo Hasenclever, basato su caratteristiche demografiche (sesso ed et del
paziente), stadio clinico, e parametri ematochimici (albumina sierica, emoglobina,
leucociti e linfociti) (Tabella 3).

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Tabella 3 - Hasenclever Score

1. Albumina sierica < 4 g/dL
2. Emoglobina < 10,5 g/dL
3. Sesso maschile
4. Stadio IV
5. Et / 45 anni
6. Leucociti / 15000/L
7. Linfociti < 600/L o < 8% nella formula leucocitaria

I pazienti che non hanno nessuno dei fattori di rischio considerati, hanno una probabilit
che la malattia non progredisca dopo la terapia pari all80% circa, mentre i pazienti con 5 o
pi fattori hanno una probabilit del 40% circa.


Terapia

La terapia del linfoma di Hodgkin viene scelta sostanzialmente in base allo stadio clinico
ed alla presenza di sinotmi sistemici e fattori prognostici negativi.

Malattia localizzata (stadi I e II) senza fattori di rischio quali mediastino bulky, grosse
adenopatie, sintomi B
La terapia di scelta la combinazione di chemioterapia e radioterapia sulle stazioni
linfonodali interessate (involved fields). Gli stadi iniziali laterocervicali alti potrebbero
essere trattati con la sola radioterapia. I campi di irradiazione per la radioterapia sono
principalmente il cosiddetto campo a mantellina che prevede lirradiazione sulle regioni
linfonodali sopradiaframmatiche (laterocervicali-sopraclaveari, mediastiniche, ascellari
bilaterali) con schermatura di tiroide, polmone cuore, ed il cosiddetto campo a Y
rovesciata, che prevede radioterapia sui linfonodi paraortici, sulla milza, sui linfonodi iliaci
ed inguinali.
La tendenza attuale per tutti gli stadi iniziali una chemioterapia limitata, seguita da una
nuova stadiazione della malattia (restaging) e da una radioterapia di consolidamento
sulle sedi iniziali di malattia. Lo schema di chemioterapia oggi utilizzato il cosiddetto
ABVD (Doxorubicina, Bleomicina, Vinblastina, Dacarbazina), che stato preferito allo
schema precedentemente utilizzato, il cosidetto MOPP (Mostarda azotata, Vincristina,
Procarbazina, Prednisone) in quanto pi efficace, non gonadotossico e non mutageno
(non leucemie secondarie), mentre la MOPP gonadotossica e mutagena, a causa della
presenza di farmaci alchilanti.
Ad esempio un trattamento pu essere cosituito da 4 cicli ABVD seguiti da radioterapia
28-32 Gy sulle sedi iniziali di malattia.
La sopravvivenza libera da recidiva negli stadi I A e II A pari al 90 % a 5 anni.

Stadi I e II con fattori di rischio, stadi II B con fattori di rischio, stadi III, IV:
La terapia costituita dalla chemioterapia, che generalmente consiste in 6-8 cicli ABVD,
oppure 6-8 cicli alternati MOPP/ABVD (ad oggi dimostrato che l'ABVD pari al
MOPP/ABVD e superiore alla sola MOPP in termini di efficacia clinica). La radioterapia
pu essere eventualmente impiegata sulla malattia residua e sulle sedi bulky iniziali (ad

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esempio mediastino). Le remissioni sono tra il 75 ed il 90 %; la sopravvivenza libera da
recidiva pari al 60-80 % a 5 anni.

Terapia di seconda linea per le recidive dopo chemioterapia
Nel caso in cui la malattia si ripresenti dopo un intervallo di tempo superiore a un anno
dal primo trattamento, generalmente pu essere ripetuto il ciclo di chemioterapia
utilizzato in precedenza. Se tuttavia la recidiva di malattia avviene entro 12 mesi dal
primo trattamento, generalmente indicato utilizzare schemi differenti, dal momento
che si pu ragionevolmente ipotizzare che le cellule neoplastiche siano scarsamente
sensibili o resistenti agli agenti impiegati nella terapia iniziale.
In questi pazienti dopo la chemioterapia inoltre indicato procedere alla mobilizzazione
ed alla raccolta di cellule staminali emopoietiche (che saranno criopreservate in azoto
liquido), al fine di procedere, dopo il conseguimento della remissione clinica, ad un
trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche (per gli aspetti clinico-biologici vedi
capitolo 41 Trapianto di cellule staminali). Il trapianto autologo ha la funzione di
consolidare lo stato di remissione ottenuto con la chemioterapia, consentendo di
ottenere percentuali di remissione clinica a lungo termine significativamente pi elevate
della sola chemioterapia.
Sequele della chemioterapia e della radioterapia
Sia la radiocherapia che la chemioterapia sono gravate da vari effetti collaterali. La
radioterapia pu essere complicata a breve termine da faringite, esofagite, disturbi del
gusto, nausea. Gli effetti collaterali a lungo termine comprendono fibrosi polmonare,
pericardite, cardiopatia, ipotiroidismo, neoplasia mammaria nellirradiazione a mantellina,
e amenorrea nellirradiazione sottodiaframmatica.
La soministrazione di chemioterapia generalmente associata a nausea, vomito,
citopenia, oltre che da effetti tossici specifici dei singoli antiblastici. A lungo termine le
complicanze possono essere costituite da tossicit gonadica, nei protocolli con alchilanti
e procarbazina come il MOPP (ABVD invece poco gonadotossico). Vanno inoltre
considerate tossicit polmonare (bleomicina), tossicit cardiaca (adriblastina), specie se
associata a radioterapia a dosi elevate (la dose cumulativa massima di adriblastina non
cardiotossica pari a 450 mg/m
2,
compatibile con massimo 40 Gy RT mediastinica).
I pazienti trattati con radio/chemioterapia, in particolare con terapie combinate associanti
alchilanti e radioterapia estesa, hanno un aumentato rischio di sviluppare seconde neoplasie,
in particolare mielodisplasie, leucemie, linfomi non Hodgkin, tumori solidi (per tale motivo
bene non somministrare la MOPP come terapia di prima linea).

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27. Linfomi non Hodgkin


Introduzione

I linfomi non Hodgkin (LNH) costituiscono un gruppo eterogeneo di neoplasie linfoidi
caratterizzate dalla proliferazione clonale e dellaccumulo di elementi linfoidi neoplastici.
I vari tipi istologici presentano notevoli differenze nella presentazione clinica, nella storia
naturale e nella risposta alla terapia. I LNH possono originano da elementi linfoidi B o T
(LNH a cellule B, LNH a cellule T)


Come si presenta un paziente con linfoma non Hodgkin?

Il modo pi comune con cui pu presentarsi un paziente con linfoma lingrandimento
progressivo e persistente di uno o pi linfonodi superficiali (linfoadenomegalie superficiali)
(cervicali, ascellari, inguinali). I linfonodi dei linfomi di solito non sono dolenti alla
palpazione. Oltre che in una sede linfonodale superficiale il linfoma pu esordire in sede
mediastinica o addominale, senza che i linfonodi superficiali siano ingranditi. In tal caso i
sintomi possono essere vaghi e la diagnosi pu essere pi tardiva. Oppure pu insorgere
in sedi extra-linfonodali (tonsille, stomaco, intestino, cute, polmone, tiroide, testicolo)
sicch i sintomi saranno legati alla sede anatomica interessata. Naturalmente, non tutte
le linfoadenomegalie sono sospette per un linfoma. Fortunatamente, nella maggior parte
dei casi i linfonodi sono ingranditi per altri motivi.
Ladenopatia pu essere accompagnata dai cosiddetti sintomi sistemici (febbricola o
anche punte di febbre alta, sudorazioni notturne profuse, calo di peso inspiegabile). In
alcuni casi di linfoma di Hodgkin vi pu essere un prurito molto fastidioso e intrattabile
che deve far sospettare la malattia.
Nel caso pi comune di una adenopatia superficiale, il medico curante o lo specialista
ematologo che visiter il paziente, oltre a registrare i sintomi riferiti, ispezioner tutte le
stazioni linfonodali superficiali e ricercher un eventuale ingrandimento della milza
(splenomegalia) e del fegato (epatomegalia). Verranno quindi eseguiti esami del sangue
di routine ed una radiografia del torace.
Il passo successivo sar la biopsia chirurgica del linfonodo (o di qualunque tessuto
sospetto), cio lasportazione del linfonodo da parte di un chirurgo per lesame istologico
da parte del patologo. Questo il primo e pi importante accertamento diagnostico e
richiede particolare cura. Se il linfonodo (o la massa sospetta) profondo si pu anche
eseguire una agobiopsia. Questa dar origine a un piccolo frammento di tessuto, che pu
orientare la diagnosi, ma spesso non consente una diagnosi precisa cosicch sar poi
necessario procedere alla biopsia chirurgica. Nel caso di linfonodi superficiali lagobiopsia
superflua e conviene sempre procedere allasportazione dellintero linfonodo. Il
linfonodo verr inviato al patologo per lesame istologico che verr completato con lo
studio immunoistochimico e studi molecolari. Si otterr quindi una diagnosi esatta sulla
natura della adenopatia e nel caso di linfoma verr definito lesatto tipo istologico, che il
determinante principale della prognosi e che indispensabile per fissare il tipo di terapia.


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Epidemiologia

Lincidenza dei linfomi non-Hodgkin pari a 5-10 nuovi casi ogni 100.000 abitanti per
anno. Sono malattie in incremento negli ultimi 10 anni. Il 90% di linea B, il 10% della
linea T.
Vi una prevalenza di soggetti di sesso maschile. I LNH a basso grado presentano picco
di incidenza attorno ai 60 anni. Nei bambini prevalgono le forme ad alto grado, per il 50%
di linea T. Alcune forme sono endemiche: ad esempio il linfoma di Burkitt in Africa e
ladult T-cell leukemia/linfoma (ATCLL) in Giappone e Carabi.


Patogenesi

Vari fattori sono stati associati alla patogenesi dei linfomi non-Hodgkin (Tabella 1). Questi
comprendono fattori ambientali, agenti patogeni (virus, batteri), condizioni di
immunodeficienza congenita ed acquisita.

Tabella 1 Fattori associati alla patogenesi dei linfomi non-Hodgkin

- Agenti virali
+ Virus di Epstein-Barr (EBV) (linfoma di Burkitt)
+ Human T-Lymphotropic Virus-1 (HTLV-1) (ATCLL)
+ Virus dellepatite C (HCV)
- Agenti batterici
+ Helicobacter pylori
+ Campylobacter jejuni
+ Chlamydia psittaci
- Immunodeficienze congenite
+ Atassia-teleangectasia
+ Malattia di Wiskott-Aldrich
+ Agammaglobulinemia tipo Bruton
+ Immunodeficienza severa combinata (SCID)
- Immunodeficienze acquisite e disordini immunologici
+ Infezione da HIV
- Malattie autoimmuni
+ Lupus eritematoso sistemico (LES)
+ Artrite reumatoide
+ Sindrome di Sjgren (linfomi delle ghiandole salivari)
+ Tiroidite di Hashimoto (linfomi della tiroide)
- Terapia immunosoppressiva cronica post-trapianto d'organo
- Familiarit
- Fattori ambientali
+ Erbicidi, pesticidi, solventi organici (benzene), tinture per capelli
+ Radiazioni ionizzanti


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Classificazioni

Il tipo istologico il fattore prognostico principale dei linfomi non-Hodgkin. Quindi l'esatta
diagnosi istologica un pre-requisito essenziale per decidere il programma terapeutico
pi adatto per il paziente.
Le classificazioni istopatologiche pi usate, sono la Kiel classification, la Working
Formulation (WF), la Revised European-American Lymphoma classification (REAL) e la
WHO classification.

Classificazione di Kiel

La definizione del tipo istologico contiene un riferimento all'immunofenotipo ed allo stadio
di differenziazione della linea linfoide a cui l'elemento neoplastico pu essere attribuito
(ad esempio linfoma linfoplasmacitoide, linfoma immunoblastico, ecc.). Distingue i linfomi
non-Hodgkin a basso grado ed i linfomi ad alto grado di malignit.

Working Formulation

Si tratta di una classificazione operativa per uso clinico elaborata dal National Cancer
Institute ed basata su criteri puramente morfologici (dimensioni cellulari piccole o
grandi, tipo di crescita difuso o follicolare). Distingue tre categorie principali di linfomi non-
Hodgkin (a basso, intermedio, ed alto grado di malignit), con diversa storia naturale,
prognosi, ed aspettativa di vita. La sopravvivenza mediana di 7 anni per i linfomi non-
Hodgkin a basso grado (45% a 10 anni), 3 anni per quelli a grado intermedio (26% a 10
anni) ed 1 anno per quelli ad grado (23% a 10 anni).

Classificazione REAL

La classificazione REAL distingue i linfomi non-Hodgkin sulla base della linea cellulare (B
e T), e delle cellule di origine (precursori e cellule periferiche) (Tabella 2).

Tabella 2 Principi della classificazione REAL dei linfomi non-Hodgkin

- Linfomi di linea B
+ neoplasie dei precursori B
+ neoplasie delle cellule B periferiche
- Linfomi di linea T
+ neoplasie dei precursori T
+ neoplasie delle cellule T periferiche


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Classificazione WHO
Nel 1997 la WHO ha proposto una nuova classificazione lievemente modificata rispetto
alla classificazione REAL (Tabella 3).


Tabella 3 Classificazione WHO dei linfomi non-Hodgkin

NEOPLASIE DEI LINFOCITI B
Neoplasie dei precursori dei linfociti B
Leucemia/linfoma linfoblastico di derivazione dai precursori B
Neoplasie a cellule B mature
Leucemia linfatica cronica B/linfomi a piccoli linfociti B
Leucemia prolinfocitica B
Linfoma linfoplasmocitico
Linfoma splenico della zona marginale (con o senza linfociti villosi)
Linfoma extranodale della zona marginale del MALT (mucose associated lymphoid
tissue)
Linfoma nodale della zona marginale
Leucemia a tricoleucociti
Mieloma plasmacellulare/plasmocitoma
Linfoma mantellare
Linfoma follicolare
Linfoma a grandi cellule di tipo diffuso
Linfoma di Burkitt / leucemia di Burkitt

NEOPLASIE A CELLULE T/NK
Neoplasie dei precursori dei linfociti T
Leucemia/linfoma linfoblastico di derivazione dai precursori T
Neoplasie a cellule T/NK mature (periferiche)
Leucemia prolifocitica T
Leucemia ad LGL (large granular lymphocyte)
Leucemia a cellule NK
Leucemia/linfoma a cellule T delladulto (HTLV-1)
Linfoma extranodale a cellule T/NK di tipo nasale
Linfoma T enteroepatico
Linfoma T epatosplenico
Linfoma T sottocutaneo simil-panniculitico
Micosi fungoide / Sindrome di Szary
Linfoma a grandi cellule anaplastiche, T/null primitivo sistemico
Linfoma a grandi cellule anaplastiche T/null primitivo della cute
Linfoma a cellule T periferiche, non altrimenti specificato
Linfoma T angioimmunoblastico


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A scopo clinico e terapeutico, i linfomi non Hodgkin vengono usualmente distinti in linfomi
indolenti, aggressivi ed altamente aggressivi.

Linfomi non-Hodgkin indolenti
Includono tutti i linfomi non-Hodgkin a basso grado ed i linfomi cutanei T. I linfomi
indolenti hanno un indice proliferativo basso, ed una storia naturale di parecchi anni.

Linfomi non-Hodgkin aggressivi
Comprendono il linfoma diffuso B a grandi cellule, il linfoma a grandi cellule anaplastiche,
i linfomi a cellule T periferiche. Hanno un indice proliferativo cellulare elevato; se non
trattati, i linfomi non-Hodgkin aggressivi hanno una storia naturale di alcuni mesi.

Linfomi non-Hodgkin altamente aggressivi
Includono il linfoma di Burkitt, il linfoma linfoblastico (B e T) e la leucemia/linfoma a
cellule T delladulto. Hanno un indice proliferativo cellulare molto elevato. Se non trattati,
hanno una storia naturale di settimane.


Meccanismi patogenetici molecolari dei linfomi

Nei disordini linfoproliferativi spesso presente unalterazione dei geni che controllano i
processi del ciclo e della crescita cellulare. In pratica si verifica un blocco del processo
apoptotico, cio del processo di morte cellulare programmata, che avviene per tutti i cloni
linfoidi sviluppatisi nel nostro organismo non utili alle esigenze del nostro sistema
immunitario. La crescita incontrollata delle cellule linfoidi si verifica per abrogazione dei
meccanismi che normalmente regolano lespressione di proto-oncogeni o per mancata
espressione di geni oncosoppressori. I meccanismi responsabili di unalterata funzione
genica nei linfomi sono:
- traslocazioni cromosomiche;
- amplificazioni geniche;
- mutazioni somatiche;
- delezioni geniche.

Traslocazioni cromosomiche

Si tratta di riarrangiamenti cromosomici non casuali, che giustappongono i geni delle
immunoglobuline o del recettore della cellula T con numerosi altri geni. Questi ultimi
presentano unalterata espressione perch perdono le proprie sequenze regolatorie e
vengono posti sotto il controllo di sequenze che regolano lespressione dei geni
codificanti per le catene pesanti delle immunoglobuline o per il recettore della cellula T.
Tali traslocazioni, considerate patognomoniche dei disordini linfoproliferativi, sono
probabilmente causate da errori verificatisi durante il processo di ricombinazione
somatica dei geni delle immunoglobuline e del recettore della cellula T. Ci sarebbe
confermato dal fatto che, nelle traslocazioni che coinvolgono i geni delle
immunoglobuline, a livello del punto di rottura situato a livello della regione ottenuta dalla
fusione della subunit D e la subunit J dei geni delle catene pesanti delle
immunoglobuline vengono aggiunti nucleotidi random indicati come N forse per azione
della stessa ligasi coinvolta nella ricombinazione V(D)J. Basandosi su tali dati la
cellula bersaglio di queste traslocazioni potrebbe essere il linfocita proB/preB. Il grado di
differenzazione raggiunto in questi linfomi(mantellari, follicolari ecc) sarebbe determinato

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dal fatto che lespansione clonale si verificherebbe solo dopo che la cellula ha raggiunto
un certo grado di differenzazione. In contrasto con tale supposizione losservazione che
nella maggioranza delle traslocazioni il punto di rottura cade nella regione di switch delle
catene pesanti. Tale dato fa ritenere che la traslocazione si svilupperebbe a livello del
centro germinativo.
Indipendentemente dallo stadio di differenzazione del B o T linfocita i riarrangiamenti
indicati tendono ad essere specificamente correlati con una particolare variet istologica
di linfoma. E questo il caso delle traslocazioni che colpiscono i geni bcl-1, bcl-2 e bcl-6
coinvolti rispettivamente nei linfomi mantellari, follicolari e diffusi.
Oltre a tali traslocazioni bisogna per ricordare anche quelle che non coinvolgono i geni
codificanti le catene pesanti delle immunoglobuline o il recettore della cellula T. Tra
queste la pi frequente sicuramente la t(2;5)(p23;q35) associata a linfoma anaplastico.

Bcl-1. E riarrangiato nella traslocazione t(11;14)(q13;q32) che si osserva nel 70% dei
pazienti con linfoma mantellare. Sul piano molecolare si verifica la giustapposizione tra il
gene Bcl-1 e locus IgH. Nel 50% dei casi il punto di rottura allinterno di Bcl-1 cade in una
regione di 80-100kb definita come Major breakpoint cluster region, M-bcr. Nel 10-20%
dei casi cade nel locus della ciclica D1 (120kb 5 rispetto a Bcl1). La traslocazione fa s
che lespressione del gene Bcl-1 venga aumentata perch questultimo posto sotto il
controllo della sequenza che promuove la trascrizione dei geni per le catene pesanti delle
immunoglobuline (enhancer). Il gene Bcl-1 appartiene alla famiglie delle cicline D1 e la
sua deregolazione impedisce la progressione del ciclo cellulare dalla fase G1 alla fase S,
contribuendo in tal modo allo sviluppo del linfoma.

Bcl-2. E riarrangiato nella traslocazione t(14;18)(q32;q21), presente nel 90% dei casi di
linfoma follicolare. Il punto di rottura sul cromosoma 14 cade allinterno della regione JH.
Il punto di rottura allinterno di Bcl-2, gene formato da tre esoni, pu cadere in due distinte
regioni:
nel 40-60% dei casi si trova localizzato nella porzione 3 non trascritta di Bcl2 (M-bcr)
nel 10-20% dei casi 20kb si trova a valle rispetto al precedente (m-bcr)
La traslocazione pone il gene Bcl-2 sotto lazione di un enhancer delle catene pesanti
delle immunoglobuline. In tal modo la proteina Bcl-2 vede aumentare la sua espressione
e determina un blocco apoptotico in grado di garantire un vantaggio alle cellule affette.
Queste ultime sono in grado di differenziare in cellule B esprimenti IgM e IgD di
membrana. Laumentata espressione di Bcl-2 comunque da sola insufficiente a
determinare la trasformazione neoplastica.

Bcl-6. E un gene mappato a livello della banda q27 del cromosoma 3. Si ritiene che il
gene Bcl-6 sia un fattore trascrizionale necessario per la regolazione e differenzazione
della cellula B. Si tratta di un gene promiscuo trovandosi riarrangiato con numerosi
partners cromosomici. La traslocazione di Bcl-6 si osserva in circa il 40% dei casi di
linfoma diffuso a grandi cellule e nel 5-10% dei casi di linfoma follicolare. E stato
dimostrato che linfomi a grandi cellule apparentemente Bcl-6 negativi mostrano in realt
una mutazione del gene in questione.

t(2;5)(p23;q35). Si tratta di un riarrangiamento cromosomico che non coinvolge i geni
delle immunoglobuline, presente nel 40-60% dei pazienti giovani con Linfoma Anaplastico
a fenotipo T o Null. La traslocazione determina la giustapposizione tra il gene ALK,
mappato sul cromosoma 2 alla banda p23 e il gene NPM (nuclefosmina), mappato sul
cromosoma 5 alla banda q35. Il punto di rottura allinterno di ALK cade allinterno di un
introne lungo 1935bp e allinterno di NPM nel quarto introne del gene. Come risultato

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della traslocazione il gene ALK (che codifica per una proteina dotata di attivit
fosfochinasica, normalmente non espressa nel tessuto linfoide sano) viene
sovraespresso.

Amplificazione genica

Si tratta di un processo che determina unaumento dellespressione dei geni che regolano
la proliferazione cellulare e che eventualmente provocano una chemioresistenza. Le
prove citogenetiche di un tale fenomeno consistono nel fatto che lesame cromosomico
convenzionale dimostra talvolta la presenza di double minutes (doppi minuti) e di
homogeneously staining regions (HSR) (regioni colorate in modo omgeneo). FISH e
metodiche molecolari dimostrano che tali frammenti o regioni cromosomiche sono
espedienti che la cellula mette in atto per amplificare i geni Myc, Rel, Bcl-2

Mutazione somatica

La mutazione si sviluppa a livello dellestremit 5 della regione regolatoria dei geni Myc o
Bcl-2 o Bcl-6. Questultimo quello pi frequentemente colpito da mutazione somatica a
livello di uno o di entrambi i suoi alleli e pertanto non necessita di essere coinvolto in una
traslocazione cromosomica con i geni delle catene pesanti delle immunoglobuline.
Siccome poi una mutazione di Bcl-6 pu verificarsi durante la maturazione del B linfocito
a livello del centro germinativo, la mutazione stessa del gene indica lorigine del linfoma
dal centro germinativo.

Delezioni geniche

La perdita di eterozigosit stata la metodica molecolare che ha dimostrato come alcune
regioni cromosomiche siano frequentemente delete nei linfomi non Hodgkin. Si tratta di
porzioni del genoma il cui conternuto genico tuttora sconosciuto. La delezione delle
braccia lunghe dei cromosomi 6 e 7 si verificano in molti linfomi a basso grado di
malignit.


Caratteristiche cliniche generali

Linfomi non Hodgkin a basso grado o indolenti

La malattia frequentemente diffusa fin dall'esordio: ladenopatia spesso
pluristazionale, comune il riscontro di epato-splenomegalia, di interessamento
osteomidollare e leucemizzazione nel sangue periferico (presenza di cellule linfomatose
in circolo).

Linfomi aggressivi od ad alto grado

La malattia pi spesso localizzata, mono- o pauci-stazionale. La localizzazione
mediastinica, rara nei linfomi indolenti, pi frequente (ad esempio il linfoma linfoblastico
T ed il linfoma primitivo del mediastino a cellule B con sclerosi).
Il 20 % circa dei LNH ad alto grado sono primitivamente extranodali. Tutti gli organi
possono essere interessati; pi tipicamente sono coinvolti lo stomaco, lintestino, lanello
di Waldeyer e la cute.


2006, Fondazione Ferrata Storti. Il contenuto di questa dispensa fornito a titolo gratuito dalla Fondazione Ferrata Storti. Si
invitano le persone interessate a considerare la possibilit di una elargizione liberale alla FFS, c/c 33739, BRE, Pavia.
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Diagnosi e stadiazione

La diagnosi di linfoma non-Hodgkin viene formulata in ultima analisi sulla base dellesame
istologico, eseguito sulla biopsia di un linfonodo e/o di altri tessuti interessati. In alcuni
casi si pu ricorrere allagobiopsia, che consente di eseguire un esame citologico, che
pu orientare la diagnosi ma spesso non consente una diagnosi di precisione come
lesame bioptico.

Il corretto inquadramento del paziente con linfoma non-Hodgkin deve includere oltre alla
biopsia linfonodale, anche una serie di accertamenti che consentano di definire
lestensione della malattia (stadiazione) e di definire precisamente la prognosi.
La definizione di tutte le localizzazioni iniziali di malattia consente di poter ripetere gli
stessi esami al termine del trattamento (ristadiazione) e di definire con precisione la
risposta alla terapia (remissione completa, remissione parziale, non risposta,
progressione).

Per la stadiazione dei linfomi non-Hodgkin si adotta la classificazione in stadi di Ann
Arbor, originalmente ideata per il linfoma di Hodgkin.

La valutazione dellestensione della malattia non pu prescindere dallesame fisico delle
stazioni linfonodali superficiali, della milza e del fegato. Gli esami utili alla valutazione
delle stazioni linfonodali profonde comprendono radiografia standard del torace, TAC del
torace, TAC (o ecografia) di addome e pelvi, scintigrafia con Gallio
67
, RNM (in casi
selezionati).
Si deve valutare un eventuale interessamento del midollo osseo mediante un
mieloaspirato, con studio immunofenotipo delle popolazioni linfocitarie e ricerca di
alterazioni cromosomiche o eventuali alterazioni geniche mediante tecniche di biologia
molecolare, e la biopsia osteomidollare.
Nel caso della leucemia linfatica cronica o di linfomi che interessino anche il sangue
periferico (leucemizzazione), lo studio immunofenotipico pu essere anche eseguito su
sangue periferico.
Lo studio di eventuali localizzazioni extralinfonodali pu richiedere gastroscopia con
biopsie multiple (linfoma gastrico), una valutazione otorinolaringoiatrica con esame
bioptico nelle localizzazioni all anello di Waldeyer, una rachicentesi con esame del liquor
(linfoma linfoblastico e linfoma di Burkitt).

Infine possono indicati esami ematochimici di routine, comprensivi di latticodeidrogenasi
e |
2
-microglobulina, utili alla definizione della prognosi.

In generale, la maggioranza dei linfomi non-Hodgkin indolenti si presentano con malattia
in stadio avanzato (III o IV), mentre lo stadio localizzato (stadio I) raro. I linfomi
aggressivi, invece, si presentano spesso con malattia localizzata.

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NEOPLASIE DEI LINFOCITI B

Neoplasie a cellule B mature

Linfomi non Hodgkin B indolenti

Sono linfomi tipici dell'adulto con unet mediana allesordio di 50-60 anni. Vi una
prevalenza del sesso maschile. I linfomi non Hodgkin indolenti a cellule B costituiscono
circa il 50% dei linfomi non Hodgkin (Tabella 4).

Tabella 4 - Linfomi non Hodgkin B indolenti

Linfoma linfocitico/Leucemia linfatica cronica-B
Linfoma linfoplasmocitoide
Linfoma mantellare
Linfoma follicolare
Linfoma della zona marginale:
extranodale (linfoma a basso grado tipo MALT)
nodale
splenico

Caratteristiche generali

Sono linfomi per lo pi in stadio avanzato gi alla diagnosi. Vi interessamento
osteomidollare nel 50-60% circa dei casi (70% nel linfoma linfocitico); una
leucemizzazione rilevabile all'esame morfologico nel 15-20% dei casi ed in percentuale
superiore se si studiano i linfociti del sangue periferico con metodi immunologici e
molecolari.
Sono linfomi a bassa aggressivit e relativamente lunga sopravvivenza: laspettativa di
vita mediana di 7-8 anni per i linfomi follicolari, ma solo 3,5 anni per i linfomi mantellari.
Nonostante la bassa malignit, la probabilit di guarigione bassa. La curva di
sopravvivenza ha infatti una pendenza costante senza plateau, che indica un rischio di
ricaduta costante, a differenza dei linfomi ad alto grado che, pur essendo clinicamente pi
aggressivi, hanno un indice proliferativo elevato che li rende pi sensibili alla
chemioterapia e nei quali possibile osservare la guarigione.

Fattori prognostici

Diverse variabili clinico-patologiche sono state dimostrate avere significato prognostico
negativo: let, lo stadio patologico avanzato, la presenza di sintomi B, la VES elevata,
laumento dellLDH, una malattia bulky, laumento della |
2
-microglobulina,
linteressamento osteomidollare e la leucemizzazione, una scarsa risposta alla terapia
iniziale.

L'International Prognostic Index (IPI) basato su et, stadio, LDH, numero di sedi
extranodali, ideato ed utilizzato per i linfomi non Hodgkin ad alto grado, pu essere un
valido sistema predittivo di risposta e sopravvivenza anche nei linfomi non-Hodgkin
indolenti.

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Terapia

Trai i linfomi indolenti, si presenta negli stadi iniziali meno del 20% dei casi. La terapia
consiste in una chemioterapia limitata seguita da radioterapia sulle stazioni linfonodali
interessate a dosi superiori a 30 Gy. La guarigione raggiunta nel 50% dei casi.
Negli stadi III e IV, la terapia basata sulla chemioterapia, che pu consistere in una
monochemioterapia con agenti alchilanti (clorambucile, ciclofosfamide) o con analoghi
purinici (fludarabina, cladribina), o in una polichemioterapia includente antracicline (uno
dei cicli chemioterapici pi utilizzati il ciclo CHOP, contenente Ciclofosfamide,
Adriblastina, Vincristina e Prednisone). I migliori risultati sono ottenuti con il ciclo CHOP,
che consente di ottenere remissioni complete o parziali nell80% dei casi, con
sopravvivenza libera da malattia a 5 anni del 60%. Risposte analoghe sono ottenute con
gli analoghi purinici (Tabella 5).
Recentemente stata introdotta nella pratica clinica limmunochemioterapia con
anticorpi monoclonali anti-CD20 (antigene della linea B-linfocitaria), come agente
singolo o combinato alla chemioterapia.

Nei linfomi follicolari, in soggetti anziani asintomatici o con una patologia associata che
limita limpiego della chemioterapia, pu essere indicata la strategia "watch and wait", che
consiste nel seguire clinicamente il paziente senza sottoporlo a trattamento fino al
momento della progressione della malattia. I pazienti trattati solo alla progressione hanno
percentuali di risposta significativamente inferiori rispetto pazienti ai trattati alla diagnosi.
Tuttavia, la sopravvivenza globale nei due gruppi (pazienti trattati alla diagnosi e trattati
alla progressione) non significativamente differente. Questo perch anche i pazienti che
hanno una risposta completa alla chemioterapia vanno invariabilmente incontro alla
recidiva della malattia. Le remissioni complete sono generalmente solo cliniche
(scomparsa delle linfoadenomegalie), ma non biologiche: questo ben documentato
dalle tecniche di biologia molecolare (PCR) per la ricerca della t(14;18) o del
riarrangiamento della catena pesante delle immunoglobuline, che mostrano la
persistenza ne sangue periferico e nel midollo di cellule B neoplastiche clonali, anche
durante la remissione clinica completa.

Tabella 5 Caratteristiche cliniche e prognosi dei linfomi non-Hodgkin indolenti

Tipo LNH % LNH Stadio avanzato Sopravvivenza
mediana
Follicolare 22% ~80% 7-8 anni
Linfocitico 7% >90% 5-6 anni
Mantellare 6% 80-90% ~3 anni
MZL* MALT 7% 20-25% ~6 anni
MZL* nodale 2% 60-90% 4-5 anni
MZL* splenico <1% >90% 8-9 anni
Linfoplasmocitoide 2% ~80% 4-5 anni
*MZL: linfoma della zona marginale

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Linfoma a piccoli linfociti B

Costituisce circa il 2-3% dei linfomi non Hodgkin. composto da piccoli linfociti con
nucleo rotondo regolare e struttura cromatinica compatta. Il citoplasma pu mostrare
aspetti di differenziazione plasmocitaria.
Lanalisi immunofenotipica mostra lespressione delle immunoglobuline di superficie a
debole intensit, antigeni B (CD19, CD20, CD79a), CD5+, CD23+, CD43+, CD10-. La
positivit per il CD23 lo distingue dal linfoma mantellare.
Ha una sopravvivenza mediana di 5-6 anni.

Linfoma linfoplasmacitoide

Costituisce circa il 2% dei linfomi non Hodgkin. caratterizzato da una proliferazione
diffusa di piccoli linfociti, linfociti plasmacitoidi (elementi con nuclei da linfocito ma
abbondante citoplasma basofilo) e plasmacellule. Esprimono immunoglobuline di
superficie e citoplasmatiche di solito IgM, antigeni B-associati (CD19, CD20, CD22,
CD79a), mentre sono CD5 e CD10 negativi. La negativit per CD5 lo distingue dal
linfoma a piccoli linfociti/Leucemia linfatica cronica B. unentit istologica riconducibile
alla macroglobulinemia di Waldenstrm.
Ha una sopravvivenza mediana di 4-5 anni.

Linfoma mantellare

Costituisce il 5% dei linfomi non-Hodgkin. Le cellule neoplastiche derivano da una piccola
popolazione di cellule B CD5+ del mantello follicolare. Dal punto di vista
immunofenotipico mostrano forte espressione di Ig di superficie IgM e IgD, antigeni B-
associati (CD19, CD20), CD5+, CD10-, CD23-. La negativit per il CD23 distingue il
linfoma mantellare dal linfoma a piccoli linfociti e dalla leucemia linfatica cronica.
I
l linfoma caratterizzato dalla traslocazione t(11;14) e dal punto di vista molecolare dal
riarrangiamento delloncogene bcl-1 (B-cell lymphoma 1): il locus bcl-1 sul cromosoma 11
si giustappone al locus delle catene pesante delle immunoglobuline sul cromosoma 14.
Ne consegue deregolazione del proto-oncogene (CCND1, PRAD1) che codifica per la
ciclina D1, proteina del ciclo cellulare. La sovraespressione della ciclina D1 determina
unalterazione della transizione G1-S del ciclo cellulare con accumulo di cellule e sviluppo
del linfoma.

Let mediana di presentazione di 50-60 anni, con prevalenza del sesso maschile. La
presentazione e la storia clinica sono quelle tipiche dei linfomi indolenti ma la
sopravvivenza inferiore. La presentazione avviene in stadio avanzato (III-IV stadio)
nella maggioranza dei casi con adenopatia generalizzata, splenomegalia e,
frequentemente, interessamento midollare. Tipica la localizzazione gastrointestinale
multipla ("multiple lymphomatous polyposis" ). Vi leucemizzazione nel 25-45% dei casi.
La sopravvivenza mediana di circa 3 anni.

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Linfoma follicolare

Il linfoma follicolare costituisce il 20-25% dei LNH ed il pi frequente linfoma a cellule B
nei paesi occidentali.

composto da cellule morfologicamente e immunofenotipicamente simili ai linfociti dei
normali centri germinativi, ossia piccoli centrociti, grandi centrociti, centroblasti, e
immunoblasti.

Nella Kiel classification distinto in base alla percentuale di grandi cellule: follicular small
cleaved cell (meno del 20% di centroblasti, follicular mixed cells (centroblasti 20-50%),
follicular large cells (pi del 50% di centroblasti).

La REAL classification distingue tre gradi citologici: grado I (predominantly small cell),
grado II (mixed small and large cell), grado III (predominantly large cells). Il pattern di
crescita pu essere follicolare, oppure follicolare e diffuso.

Lo studio immunofenotipico mostra una forte espressione delle immunoglobuline di
superficie, positivit per gli antigeni B-associati (CD19, CD20), CD5-, CD10+, CD23+/-,
CD43-. La negativit del CD5 lo distingue dal linfoma mantellare.

Dal punto di vista citogenetico e molecolare, il linfoma follicolare caratterizzato dalla
traslocazione t(14;18), che sposta loncogene bcl-2 dal cromosoma 18 al cromosoma 14
accanto alla joining region del gene per le catene pesante delle immunoglobuline. La
conseguenza della traslocazione il riarrangiamento molecolare bcl-2-JH: bcl-2 passa
sotto controllo trascrizionale di un potente regione enhancer del gene per le catene
pesanti. Lalterata regolazione trascrizionale del gene bcl-2 determina la produzione di alti
livelli della proteina bcl-2

La proteina bcl-2 una proteina deputata ad Liper-espressione di bcl-2 costituisce il
meccanismo fondamentale nella genesi dei linfomi follicolari, ed responsabile della
intrinseca resistenza alla terapia e della inguaribilit del linfoma.

Lapoptosi un processo essenziale per lomeostasi tessutale (equilibrio tra produzione e
morte cellulare). Tale processo sotto controllo genico (geni regolatori): bcl-2 anti-
apopoptotico, p53 induttore di apoptosi.

Dal punto di vista biologico, liper-espressione della proteina bcl-2 comporta inibizione
dellapoptosi (cio della morte cellulare programmata), con conseguente accumulo di
cellule B clonali. Inoltre protegge la cellula neoplastica dalleffetto apoptotico dei citostatici
e della radioterapia e favorisce la riparazione dei danni del DNA, determinando la
sostanziale incurabilit dei linfomi follicolari

Dal punto di vista clinico si presenta in et medio-avanzata (et mediana 52 anni); solo il
7% dei pazienti ha unet inferiore a 30 anni. In genere le condizioni generali del paziente
sono buone, sono rari i sintomi sistemici e la malattia bulky. Vi di solito unadenopatia
generalizzata e splenomegalia in oltre il 30%. Linteressamento osteomidollare molto
frequente (nel 60-80% dei casi). Allesordio i parametri di laboratorio, latticodeidrogenasi
e |
2
-microglobulina, sono nei limiti. Meno del 25 % dei casi si presentano con una
malattia in stadio iniziale (I - II stadio).

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Il decorso clinico indolente, senza rischio di morte nel breve termine. Tuttavia le curve
di sopravvivenza non presentano una fase di plateau: le recidive della malattia sono
continue, anche dopo molti anni. Il linfoma follicolare allinizio generalmente
chemiosensibile; poi diviene chemioresistente. La storia clinica non significativamente
alterata dalla chemioterapia: infatti il linfoma considerato non guaribile nella
maggioranza dei casi. La sopravvivenza mediana di 8 anni.

La strategia terapeutica convenzionale per lo stadio avanzato, prevede sorveglianza
clinica (watch and wait) o mono-chemioterapia con alchilanti (clorambucile,
ciclofosfamide) specialmente per i pazienti anziani, oppure poli-chemioterapia con
antracicline (ciclo CHOP e derivati).
La risposta alla chemioterapia convenzionale con antracicline completa nel 60-80%:
tale terapia determina un prolungamento della sopravvivenza libera da malattia superiore
rispetto alla mono-chemioterapia; tuttavia limpatto sulla sopravvivenza incerto ed ha
una scarsa influenza sulla tendenza continua alla recidiva. La malattia appare inguaribile
con la chemioterapia convenzionale.

Sono state recentemente introdotte nella pratica clinica nuove strategie terapeutiche,
che comprendono farmaci attivi sullapoptosi (analoghi delle purine come fludarabina e
cladribina), chemioterapia ad alte dosi ed autotrapianto di cellule staminali autologhe
periferiche, anticorpi monoclonali anti-CD20 chimerici (murini-umani) (Rituximab,
disponibile per il trattamento dei linfomi follicolari ricaduti o resistenti, anticorpo
monoclonale anti-CD20 radioimmunoconiugato con Y
90,
anticorpo monoclonale anti-
CD20 radioimmunoconiugato I
131
.

Lantigene CD20 un bersaglio razionale per limmunoterapia dei linfomi non-Hodgkin
con anticorpi monoclonali: espresso virtualmente da tutti i linfomi non-Hodgkin B,
vitale per la proliferazione e sopravvivenza cellulare, non si internalizza o si modula al
contatto con lanticorpo, espresso solo dalle cellule B (non presente sulle cellule
staminali emopoietiche, sulle early pre-B e sulle plasmacellule).
Sono attualmente in studio terapie sperimentali, come la vaccinazione anti-idiotipo,
limpiego di immunotossine, il trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche.
Lo sviluppo prevedibile la combinazione di chemioterapia, immunoterapia con anticorpi
monoclonali, chemioterapia ad alte dosi con supporto di cellule staminali autologhe
(autotrapianto)

Di particolare utilit clinica e sperimentale sono le indagini molecolari per la valutazione
della malattia residua. La valutazione morfologica ed immunofenotipica inadeguata
per valutare la malattia residua dopo la terapia. La ricerca del riarrangiamento di bcl-2
mediante PCR una tecnica ad elevata sensibilit ( in grado di individuare una cellula
con il riarrangiamento su 100.000 cellule normali), e consente di identificare le cellule
bcl-2-positive nel sangue periferico e nel midollo, anche in pazienti con malattia minima
e stadio Iocalizzato. utile per valutare il potere eradicante delle terapie (e quindi la
qualit della remissione): stato infatti osservato che il raggiungimento della remissione
molecolare persistente si associa ad una pi lunga sopravvivenza libera da malattia.
Pertanto la negativit molecolare un end-point precoce su cui misurare lefficacia delle
nuove terapie. Sia la chemioterapia intensiva con autotrapianto di cellule staminali che
limmunoterapia con anticorpi monoclonali anti-CD20 possono dare la RC molecolare.

Il linfoma follicolare ha un rischio di trasformazione istologica in linfoma aggressivo (il
cosiddetto shift istologico) del 10 % a 5 anni, e del 40 % a 10 anni. Il tipo trasformazione

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pu essere da follicolare a diffuso mist,o od a linfoma diffuso a grandi cellule. La clinica
della trasformazione istologica caratterizzata dal rapido deterioramento delle condizioni
generali, dalla rapida crescita della neoplasia e dalla ridotta sensibilit alla chemioterapia.

Linfoma della zona marginale

Il linfoma della zona marginale extranodale denominato linfoma a basso grado a cellule
B del MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissue) o Maltoma e pu interessare
stomaco, ghiandole lacrimali, salivari, bronchi. I linfomi del MALT costituiscono circa il 7%
dei linfomi non-Hodgkin.
Molti pazienti hanno una storia di malattia autoimmune come la sindrome di Sjgren o di
una gastrite cronica da Helicobacter pylori. Lo stimolo antigenico cronico della infezione
da Helicobacter Pylori considerata la causa principale del maltoma gastrico a basso
grado. Leradicazione dell Helicobacter Pylori pu far regredire il linfoma.
Linfezione da Helicobacter Pylori induce nello stomaco la formazione di tessuto linfoide
MALT. La stimolazione antigenica cronica del MALT sarebbe responsabile
dellespansione clonale alla base del linfoma MALT a basso grado: infatti lHelicobacter
pylori presente nel 90 % dei preparati istologici di maltoma gastrico. Lo stimolo
proliferativo per le cellule neoplastiche B verosimilmente fornito dalle cellule T infiltranti
il tumore La possibile regressione della neoplasia dopo eradicazione dell Helicobacter
pylori con terapia antibiotica dovuta allannullamento dello stimolo antigenico

I sintomi clinici di esordio sono simili a quelli di un carcinoma gastrico: dolori epigastrici,
dispepsia, emorragia. Hanno la tendenza a rimanere a lungo localizzati specie se a
basso grado. Per quanto riguarda la stadiazione, si considerano in stadio IE in caso di
interessamento solamente gastrico, in stadio IIE in caso di interessamento gastrico
associato a coinvolgimento dei linfonodi perigastrici

Gli accertamenti diagnostici devono comprendere una esofagostroduodenoscopica con
biopsie multiple e ricerca dellHelicobacter pylori, immunoistochimica (dimostrazione della
restrizione monoclonale delle catene leggere delle immunoglobuline citoplasmatiche), e
biologia molecolare (PCR) per il riarrangiamento monoclonale per le catene pesanti delle
immunoglobuline.

La diagnosi differenziale soprattutto essenziale tra i linfomi non-Hodgkin MALT a basso
grado e le iperplasie reattive. Nel 95% dei casi i linfomi gastrici primitivi sono a fenotipo
B; spesso multifocali. Si possono trovare linfomi non-Hodgkin a basso grado MALT-
associati (30-40% dei casi), e linfomi non-Hodgkin ad alto grado (MALT-associati,
evoluzione di forme a basso grado con evidente componente residua a basso grado nel
20-30 % dei casi, non MALT-associati nel 30-40% dei casi)

Nei linfomi gastrici a basso grado, nelle forme superficiali localizzate alla mucosa
Helicobacter pylori-positive impiegata leradicazione antibiotica; se non vi risposta
viene impiegato il clorambucile. Se la malattia pi estesa si sceglie la resezione gastrica
seguita da chemioterapia. In caso di linfomi gastrici ad alto grado, la terapia di scelta la
chemioterapia con o senza resezione gastrica.
Il linfoma della zona marginale extranodale ha una sopravvivenza mediana di circa 6
anni.

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Linfomi non Hodgkin B aggressivi ed altamente aggressivi

Questi linfomi includono il linfoma diffuso B a grandi cellule, il linfoma a grandi cellule
anaplastiche Ki-1 (CD30)-positivo (a cellule T e Null), il linfoma primitivo del mediastino
(timico) a cellule B ed i linfomi a cellule T periferiche. I linfomi altamente aggressivi sono il
linfoma di Burkitt ed il linfoma linfoblastico.
Sono pi frequenti nel maschio; let mediana nella sesta decade. Si presentano
localizzati nel 30-50% mentre sono extranodali primitivi nel 25-30%. A differenza dei
linfomi non Hodgkin B linteressamento osteomidollare infrequente (10-15% dei casi). I
sintomi sistemici sono presenti nel 15-20%. Il linfoma primitivo del mediastino a B-cellule
un raro linfoma che deriva dalla trasformazione neoplastica di un piccolo subset di
cellule B timiche. caratterizzato da massa mediastinica bulky, sindrome della vena
cava superiore, frequente infiltrazione degli organi contigui: prevale nel sesso femminile
di giovane et.

Per lo stadio clinico I e IE, in genere viene impiegata una terapia combinata (breve
chemioterapia, per es. 4 cicli CHOP, seguita da radioterapia sulla sede iniziale di
malattia).
Le risposte complete sono in alta percentuale e la sopravvivenza a 10 anni del 50%
circa. Il fattore prognostico principale costituito dallet. Negli stadi clinici II, III, IV in
genere viene imipegata una chemioterapia di combinazione. Possono impiegata diversi
schemi: schema CHOP (protocollo di I generazione), ProMACE-CytaBOM (protocollo di II
generazione), MACOP-B, VACOP-B (protocolli di III generazione). I protocolli di II e III
generazione sono caratterizzati da un alto numero di farmaci (6 o pi), da
somministrazioni alternate in rapida sequenza (settimanale) di pi farmaci non cross-
resistenti, e dall'alternanza di agenti mielosoppressivi e non mielosoppressivi. Sono
caratterizzato dal concetto di "dose intensity" (quantit di farmaco somministrata per unit
di tempo). Le risposte complete sono del 70 - 80% e la sopravvivenza libera da malattia a
5 anni del 50-60%.
Sono protocolli complessi, intensivi (durata 3 mesi), con tossicit ematologica ed
extraematologica; la mortalit per terapia del 3-5 %.
L'impiego dei fattori di crescita (G-CSF e GM-CSF) consente di ridurre la durata della
neutropenia post-.chemioterapia e quindi di rispettare i tempi di somministrazione e le
dosi dei farmaci.

La combinazione dello schema CHOP con lanticorpo monoclonale anti-CD20 Rituximab
si dimostrata superiore alla sola CHOP, sia in termini di risposte sia in termini di
sopravvivenza libera da malattia.

Linfoma di Burkitt

un linfoma ad elevata aggressivit clinica, caratterizzato dalla traslocazione t(8;14) o
dalle varianti t(8;22) o t(2;8), traslocazioni che comportano la fusione dell'oncogene myc
sul cromosoma 8 con i geni per le catene pesanti (cromosoma 14) o leggere (cromosoma
2: catene kappa; cromosoma 22: catene lambda) delle immunoglobuline. La t(8;14)
conferisce un potere di crescita cellulare aggressivo.
caratterizzato da piccole cellule non clivate e da cellule di medie dimensioni con
citoplasma basofilo e vacuoli citoplasmatici e nucleari. Listologia ha un aspetto a cielo
stellato per la presenza di macrofagi. Vi unelevata percentuale di cellule in fase S. Il
fenotipo B maturo (espressione delle immunoglobuline di superficie,
CD19+,CD20+,CD22+, CD79a+).

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pi frequente nell'infanzia. Si presenta con masse "bulky" addominali e
mediastiniche. possibile linteressamento midollare e del sistema nervoso centrale.
Se ne distingue una forma cosidetta endemica, africana, ed una forma cosiddetta
sporadica, nei paesi occidentali.
documentata lassociazione con il virus di Epstein-Barr (EBV) nei linfomi di Burkitt
endemici (africani), o nelle forme Burkitt-like (sporadiche o associate a AIDS). L'infezione
da EBV porta la comparsa dell'antigene EBNA (Epstein-Barr Nuclear Antigen), proteina
virale con propriet oncogeniche.
Il sistema di stadiazione pi utilizzato quello secondo Murphy (Tabella 6).

Tabella 6 - Stadiazione secondo Murphy

- Stadio I: una sola sede di malattia, nodale o extranodale, con l'esclusione di
mediastino e addome
- Stadio II: due o pi sedi dallo stesso lato del diaframma, oppure localizzazione
primaria resecabile al tratto gastroenterico
- Stadio III: localizzazioni da ambedue i lati del diaframma, o localizzazione
intratoracica, o intraaddominale estesa non resecabile
- Stadio IV: qualunque delle precedenti, associata a interessamento del SNC o del
midollo osseo


in genere una malattia massiva con alta sensibilit ai farmaci: ci determina il rischio di
"tumor lysis syndrome" (ipercalcemia per liberazione di potassio intracellulare fino
all'arresto cardiaco e nefropatia uratica).
Le precauzioni da adottare sono liperidratazione, lalcalinizzazione, lallopurinolo
(farmaco uricosurico). importante il monitoraggio degli elettroliti e lo staging abbreviato
(le dimensioni della neoplasia possono raddoppiare nel giro di pochi giorni)
La prognosi migliorata con l'impiego di poli-chemioterapia includente il metotrexate ad
alte dosi per via sistemica o il metotrexate per via intratecale.
Nel bambino le risposte complete sono dell80-90% e la sopravvivenza libera da
malattia a 5 anni del 60-70%. Nell'adulto lapproccio terapeutico complicato dal fatto
che il 25-30% dei linfomi di Burkitt insorgono in soggetti HIV-positivi.


NEOPLASIE A CELLULE T/NK

Neoplasie dei precursori dei linfociti T

Linfoma linfoblastico

Possiede caratteristiche cliniche, citologiche ed immunologiche simili alla leucemia acuta
linfoblastica T, da cui viene differenziata convenzionalmente per l'assenza di
interessamento del sangue periferico ed interessamento midollare inferiore al 25%. Vi
prevalenza nel sesso maschile con et compresa fra 20 e 40 anni. In oltre il 50% vi una
morfologia nucleare di tipo " convoluto"

Nel 90% dei casi ha fenotipo T di tipo (in circa 2/3 dei casi con origine dalla corticale
timico; in 1/3 dei casi dalla midollare timico), mentre le leucemie acute linfoblastiche T

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invitano le persone interessate a considerare la possibilit di una elargizione liberale alla FFS, c/c 33739, BRE, Pavia.
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sono per lo pi a fenotipo pre-timico. Il 10% possiede un fenotipo B (tipo leucemia acuta
linfoblastica common o pre-B)

Dal punto di vista clinico caratterizzato in genere da una massa mediastinica (timica)
(65% dei casi). Si pu presentare con una sindrome della vena cava superiore con
versamento pleurico e pericardico. Sono possibili masse addominali e linteressamento
del SNC.

I pazienti vengono trattati con protocolli tipo LAL (comprendenti la profilassi meningea) e
non con i protocolli dei linfomi.

La prognosi differente a seconda se basso o alto rischio. Lalto rischio dato dallo
stadio IV con interessamento midollare o del SNC, dallLDH elevato e dalla malattia
bulky. Le risposte complete sono dell80% con sopravvivenza libera da malattia a 5 anni
del 50% (solo 20% nell'alto rischio).


Neoplasie a cellule T/NK mature (periferiche)

Malattia linfoproliferativa cronica ad LGL (large granular lymphocytes)

Il decorso indolente con epatosplenomegalia, linfocitosi periferica con fenotipo
suppressor (CD8+). Gli elementi linfoidi hanno un grande citoplasma e granuli azzurrofili.
Il disordine caratterizzato da anemia, neutropenia, infezioni ricorrenti ed alterazioni
autoimmuni.

Micosi fungoide e sindrome di Szary

Sono linfomi cutanei dell'adulto ad andamento cronico strettamente correlati tra loro.
Entrambe le forme risultano dalla proliferazione clonale di elementi post-timici con
fenotipo T CD4+, CD8-.

La micosi fungoide caratterizzata da uninfiltrazione cutanea da parte di cellule con
nucleo cerebriforme. Vi sono varie fasi con evoluzione della durata di anni dalle iniziali
alterazioni cutanee di tipo eritematoso-eczematoso, alla fase di placca, a quella tumorale.
Nella fase terminale possibile interessamento viscerale.

La sindrome di Szary caratterizzata da un quadro di eritrodermia esfoliativa e
leucemizzazione (cellule di Szary).

Linfoma a grandi cellule anaplastiche (ALCL)

un linfoma T aggressivo; esso esprime il marker di attivazione CD30/Ki-1. Se ne
distingue una forma sistemica, linfonodale, con alta frequenza di localizzazioni
extranodali specie cutanee, ed una forma primitivamente cutanea. Il comportamento
clinico e la risposta alle cure simile a quello degli altri linfomi aggressivi. .
Nelleterogeneo gruppo dei linfomi a grandi cellule anaplastiche (ALCL) CD30+ emersa
una entit clinico-patologica distinta il cosiddetto linfoma ALK+ caratterizzato dalla
espressione della proteina ALK (anaplastic lymphoma kinase), a fenotipo T/null. Si
associa alla traslocazione t(2;5). Pu essere diagnosticato con un anticorpo monoclonale
diretto contro la porzione citoplasmatica della proteina ALK. Il 60% degli ALCL sono

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ALK+ e si presentano pi spesso nel bambino e nel giovane adulto come un linfoma non-
Hodgkin aggressivo, frequentemente associato con localizzazioni extranodali specie
cutanee. La risposta alla chemioterapia intensiva buona.

Leucemia/Linfoma a cellule T dell'adulto

una neoplasia linfoide T correlata al virus HTLV-1: la zona di endemia in Giappone e
nei Caraibi. Colpisce i maschi; lesordio acuto con iperleucocitosi, ipercalcemia, lesioni
osteolitiche, infiltrazione cutanea (noduli o eritrodermia), adenopatia periferica (a volte
isolata senza leucemizzazione). La morfologia cellulare variabile (nucleo polilobato, a
trifoglio o quadrifoglio, indentato). incostante il coinvolgimento midollare. Il fenotipo di
tipo T maturo (post-timico).

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28. Leucemia linfatica cronica (LLC) ed altre malattie linfoproliferative croniche


Leucemia linfatica cronica (LLC)

una malattia linfoproliferativa cronica di natura clonale. Interessa nel 95 % dei casi la
linea linfoide B (LLC-B) e nel 5 % la linea linfoide T (LLC-T).

Leucemia Linfatica Cronica B

Epidemiologia

Lincidenza della leucemia linfatica cronica diversa nelle varie razze: la pi
frequente leucemia dell'adulto nel mondo occidentale (Europa e USA), costituendo da
sola circa il 30% del totale dei casi, mentre rappresenta solo il 3% delle leucemie
delladulto in Giappone (e in generale nelle razze orientali) e in Africa.
Questa patologia ha un picco di frequenza tra i 60 e i 70 anni, mentre estremamente
rara prima dei 4o anni di et. Infine vi una prevalenza nei soggetti di sesso maschile
(rapporto maschi/femmine 2:1).

Patogenesi

Le cellule patologiche sono costituite da linfociti di piccola taglia, di aspetto simile ai
linfociti normalmente presenti nella corona del follicolo linfatico, positivi per i marcatori di
linea B (CD19, CD20), per gli antigeni di membrana CD5 e CD23 e che esprimono
immunoglobuline di superficie a bassa densit (pi frequentemente di tipo IgM) con
restrizione clonale per le catene leggere k o .

Recenti dati immunologici hanno contribuito a chiarire la natura della popolazione linfoide
responsabile della leucemia linfatica cronica.
Particolare importanza rivestono gli studi con tecnica di biologia molecolare
dellipermutazione somatica dei geni V
H
(regioni variabili dellecatene pesanti) delle
immunoglobuline, che un evento che avviene tipicamente nel percorso maturativo del
linfocito B durante il passaggio attraverso il centro germinativo del follicolo linfatico. Essi
hanno dimostrato lesistenza di due possibili forme di leucemia lionfatica cronica (figura
1): una prima forma deriverbbe da cellule naive pre-centro germinativo, che non
presentano quindi ipermutazione somatica dei geni V
H
delle immunoglobuline; laltra
originerebbe da cellule B-memoria post-centro germinativo, in cui lipermutazione
somatica dei geni V
H
presente.
Circa il 50-70% dei pazienti con leucemia linfatica cronica presentano iopermutazione
somatica nei geni delle regioni variabili delle catene pesanti delle immunoglobuline:
sono caratterizzati da una malattia che frequentemente esordisce negli stadi iniziali con
scarsa tendenza allevoltuivit e buona prognosi generale. Al contrario i soggetti con
geni IgV
H
non mutati spesso presentano uno stadio avanzato della amlattia, richiedono
un trattamento specifco e hanno una sopravvivenza ridotta.
Per queste ragioni la conoscenza dello stato mutazionale IgV
H
riveste un ruolo
importante nella determinazione delle caratteristiche biologiche della malattia: tuttavia,
questa tecnica molecolare, anche se disponibile molto costosa e ha tempi di
realizzazione non compatibili con lapplicazione estensiva nella pratica clinica. Tali

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considerazioni hanno suggerito la ricerca di marcatori surrogato delo stato mutazionale
IgV
H.
Lespressione della molecola CD38, una proteina di membrana marcatore dello
stato di attivazione cellulare e con funzioni di trasduzione del segnale correla in alcuni
studi clinici in maniera abbastanza efficiente alla presenza di mutazioni IgV
H.
Pi
recentemente lanalisi dellespressione genica (DNA microarrays) ha mostrato che le
cellule di leucemia linfatica cronica presentano un profilo caratteristico in cui
lespressione di un piccolo gruppo di proteine correla con lo stato mutazionale IgV
H.
Tra
esse desta particolare interesse la proteina ZAP-70, membro della famiglia delle Syk
ZAP tirosin chinasi, che normalmente espressa nelle cellule T e natural killer e svolge
un ruolo nelliniziazione del segnale T cellulare: i pazienti che hanno almeno il 20%
delle cellule patologiche positive per ZAP-70 presentano una progressione di malattia
pi rapida e una sopravvivenza ridotta rispetto ai pazineti con positivit minore del 20%.
Anomalie cromosomiche clonali sono dimostrabili in circa il 40-50% dei pazienti con
leucemia linfatica cronica. Tale percentuale risulta significativamente aumentata qualora
si utilizzino le moderne tecniche di citogenetica molecolare (ibridazione in situ
fluorescente o FISH)
Una trisomia del comosoma 12 rilevabile nel 20-25% dei casi. Si ignora a quale difetto
genetico possa associarsi, ma questa anomalia del cariotipo si associa a cattiva
prognosi. Delezioni del braccio lungo del cromosoma 13 risultano evidenzialbili nel 10-
15% dei pazienti e si associano per contro a prognosi favorevole. Altre anomalie di
rielevo, ciascuna descritta nel 5-10% dei casi riguardano le delezioni del braccio lungo
del cromosoma 6 e 11 (gene ATM dellatassia telangectasia) e la delezione del braccio
corto del cromosoma 17 (proteina p53).

Quadro clinico allesordio

In circa un terzo dei casi la diagnosi posta in soggetti asintomatici in seguito ad esami di
routine che evidenzano una linfocitosi nel sangue periferico. In caso contrario la diagnosi
viene fatta a seguito di comparsa di linfonodi ingranditi, splenomegalia, anemia e/o
piastrinopenia. Pi raramente la malattia si presenta con infezioni o sintomi sistemici
(febbre, calo ponderale, sudorazioni notturne).
I reperti fisici variano a seconda dello stadio della LLC: le organomegalie, assenti negli
stadi iniziali, sono presenti negli stadi intermedi ed avanzati; le linfoadenomegalie
pluristazionali, interessanti tutte le stazioni linfonodali superficiali, la splenomegalia di
vario grado e l'epatomegalia sono presenti negli stadi pi avanzati.
I sintomi di insufficienza midollare per progressiva infiltrazione del midollo da parte di
linfociti clonali sono presenti negli stadi avanzati: pallore anemico, porpora da
piastrinopenia. Sono possibili anche sintomi correlati allo stato di immunodepressione
presente in questi pazienti (infezioni).

Diagnosi

La diagnosi di leucemia linfatica cronica si basa in prima istanza sul rilievo nel sangue
periferico di leucocitosi con linfocitosi assoluta (>10 x 10
9
/L). Allo striscio di sangue
periferico l80-95 % degli elementi nucleati sono costituiti da piccoli linfociti di aspetto
maturo con cromatina nucleare densa e sottile alone citoplasmatico. tipica la presenza
di ombre nucleari (ombre di Gumprecht) derivanti dalla rottura dei linfociti della LLC per il
trauma dello striscio.
I valori di emoglobina e piastrine sono nella norma negli stadi iniziali mentre vi anemia
normocromica-normocitica e piastrinopenia nelle fasi avanzate per insufficienza

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midollare; possibile tuttavia che anemia e piastrinopenia si instaurino per la presenza di
autoanticorpi diretti contro antigeni eritrocitari e/o piastrinici.
frequente (50-70% dei casi) una ipogammaglobulinemia di entit progressiva nel corso
della malattia. Nel 5-15% dei soggetti presente una componente monoclonale
usualmente modesta.
Laspirato midollare (citologia) mostra infiltrato linfoide costituito da piccoli linfociti:
l'infiltrato linfoide costituisce oltre il 30 % degli elementi midollari e spesso vi completa
metaplasia linfatica midollare.
Particolare rilievo asumono i reperti della biopsia osteomidollare. Linfiltrato linfoide pu
essere di tipo nodulare, interstiziale, o diffuso. La malattia esordisce con quadri infiltrativi
non diffusi e solo in fasi successive del decorso clinico si osservano quadri di tipo diffuso.
La forma diffusa associata agli stadi clinici avanzati e rappresenta un fattore
prognostico negativo.
La biopsia linfonodale non necessaria se il sangue periferico, il midollo e
l'immunofenotipo sono conclusivi. Se viene biopsiato, il linfonodo mostra un quadro
istologico monotono di piccoli linfociti.

I parametri necessari per la diagnosi di leucemia linfatica cronica sono riassunti nella
Tabella 1


Tabella 1 - Leucemia linfatica cronica: criteri diagnostici

- linfocitosi assoluta periferica (con ombre di Gumprecht), superiore a 10 x 10
9
/L
- infiltrazione linfatica midollare > 30%
- fenotipo immunologico: markers di linea B (CD19+, CD20+), positivit per CD5+ e
CD23+, espressione delle immunoglobuline di superficie a bassa densit,
monoclonalit k o



Diagnosi differenziale:

La diagnosi differenziale deve essere posta essenzialmente con altre forme di patologie
linfoproliferative croniche e linfomi in fase leucemica.
La leucemia prolinfocitica distinguibile per lintensa espressione delle immunoglobuline
di superficie e per la positivit per lantigene di superficie FMC7. I linfomi non-Hodgkin in
fase leucemica, (in particolare linfoma mantellare leucemizzato, anchesso CD5-positivo
ma CD23-negativo) presentano allo stesso modo una intensa espressione delle
immunoglobuline di superficie e spesso sono CD10-positivi. La Hairy-cell leukemia,
(soprattutto nella variante rara con leucocitosi) distinguibile per la partcolare
morfologica degli elementi patologici che presentano fini proiezioni filamentose del
citoplasma e per la positivit per alcuni marcatori immunologici quali CD11c, CD25 e
CD103. Infine, il linfoma splenico con linfociti villosi, che caratterizzato da
splenomegalia, leucocitosi moderata, linfociti con villi citoplasmatici, piccola componente
monoclonale, presenta un immunofenotipo caratteristico, simile alla leucemia
prolinfocitica.

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Score immunofenotipico per la diagnosi diffrerenziale della leucemie linfatica cronica

Score
Marcatore
1 0
Smlg Bassa intensit Elevata intensit
CD5 Positivo Negativo
CD23 Positivo Negativo
FMC7 Negativo Positivo
CD22 or CD79b Bassa intensit Elevata intensit
Lo score nelle LLC deve essere >3, mentre nelle altre patologie linfoproliferative <3.


Decorso clinico

Il decorso clinico e la sopravvivenza dei pazienti con leucemia linfatica cronica sono assai
variabili. Alcuni soggetti rimangono asintomatici per diversi anni e non richiedono alcun
trattamento specifico; altri pesentano un andamento clinico aggressivo a volte
scarsamente controllabile con la terapia.
Le principali complicanze nella storia anturale della malattia sono dovute allinsorgenza di
infezioni, manifestazioni autoimmunitarie e seconde neoplasie o allevoluzione della
malattia in un quadro di leucemia prolifocitica o di sindrome di Richter.
Le infezioni sono soprattutto batteriche e pi raramente virali (herpes simplex e zoster) e
sono dovute principalmente allipogammaglobulinemia ed in parte alla neutropenia ed alla
riduzione dell'immunit cellulo-mediata: rappresentano la maggior causa di morbidit e
mortalit nella leucemia linfatica cronica e costituiscono il 60% delle cause di morte.
I fenomeni autoimmuni insorgono per deficit dei meccanismi di controllo contro
l'emergenza di cloni diretti contro antigeni self. possibile la positivit del test di Coombs
diretto (autoimmunizzazione antieritrocitaria da autoanticorpi caldi) specialmente
frequente durante l'evoluzione: di conseguenza pu presentarsi unanemia emolitica
autoimmune. L'autoanticorpo pi spesso prodotto dalla cellule B normali residue pi
che dai linfociti patologici. Sono segnalati casi di piastrinopenia autoimmune e di
eritroblastopenia pura su base autoimmune; lassociazione di anemia e piastrinopenia su
base autoimmune in corso di leucemia linfatica cronica configura la cosiddetta sindrome
di Evans.
La sindrome di Richter (la cui incidenza pari al 3-10% dei soggetti con leucemia linfatica
cronica), si configura come una evoluzione verso un linfoma non-Hodgkin diffuso a grandi
cellule (immunoblastico) con rapida comparsa di sintomi sistemici, masse linfomatose
asimmetriche, latticodeidrogensi elevata. Il decadimento rapido anche per la scarsa
sensibilit a terapie aggressive tipo linfoma. La sopravvivenza di circa 6-8 mesi. Pu
insorgere a livello linfonodale ma anche a livello midollare sotto forma di infiltrazione di
grandi cellule.
La trasformazione prolinfocitica avviene nel 5 % circa dei casi ed caratterizzata da
masse linfomatose, splenomegalia progressiva, citopenia, comparsa di elementi di tipo
prolinfoicitico nel periferico e nel midollo e resistenza alla chemioterapia.
Infine, nei pazienti affetti da leucemia linfatica cronica risulta particolarmente elevata
lincidenza di seconde neoplasie: non si tratta di neoplasie ematologiche ma di epiteliomi,
neoplasie polmonari e melanomi. Laumentato rischio connesso al deficit immunologico

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(ridotta immunosorveglianza antineoplastica) e forse favorito dalla chemioterapia con
alchilanti. La prognosi di questo tipo di complicanza estremamente negativa.


Stadiazione e Prognosi


I fattori prognostici della leucemia linfatica cronica riassumono la storia naturale della
malattia (progressivo accumulo di linfociti neoplastici con aumento della massa tumorale,
progressiva invasione midollare, deterioramento della mielopoiesi). Essi dipendono dalla
massa tumorale (numero delle sedi linfoidi interessate, grado di infiltrazione midollare,
istologia osteomidollare diffusa, livelli serici di |
2
-microglobulina); dalle caratteristiche
biologiche dlla malattia (tempo di raddoppiamento dei linfociti, stato mutazionale geni V
H

delle immunoglobuline, CD38, ZAP-70); dal grado di compromissione dellemopoiesi
normale residua (livelli di emoglobina, piastrine, neutrofili, immunoglobuline) e infine dalle
caratteristiche del paziente (et avanzata, sesso maschile, cattivo performance status,
presenza di patologie associate).

Sulla base dei dati ematologici e di alcuni parametri clinici nel 1975, Rai e collaboratori
hanno proposto una classificazione della leucemia linfatica cronica in 5 stadi ognuno dei
quali corrisponde ad una prognosi differente, progressivamente peggiore allaumentare
dello stadio. Successivamente nel 1980, Binet e collaboratori hanno elaborato un sistema
classificativo semplificato in 3 stadi clinici.
La classificazione della leucemia linfaica cronica secondo Rai e Binet riportata nelle
tabelle 2 e 3.


Stadiazione di Rai
______________________________________________________________

Stadio 0 Solo linfocitosi periferica con infiltrato midollare >30%
Stadio I Linfocitosi + linfoadenomegalie
Stadio II Linfocitosi + splenomegalia (+/- epatomegalia +/-adenopatia)
Stadio III Linfocitosi + anemia (emoglobina inferiore a 11 g/dl)
Stadio IV Linfocitosi + piastrinopenia (piastrine inferiori a 100 x 10
9
/L) con o
senza anemia o epato-splenomegalia
______________________________________________________________


Stadiazione di Rai modificata
_____________________________________________________________
Rischio Stadi di Rai % nuovi Sopravvivenza
corrispondenti casi mediana
_____________________________________________________________
Basso Stadio 0 30 > 10 anni
Intermedio Stadi I + II 60 6-8 anni
Alto Stadi III e IV 10 2 anni
_____________________________________________________________



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Stadiazione di Binet
_____________________________________________________________

Stadio A: Linfocitosi periferica e midollare con meno di tre aree linfoide
interessate*, non anemia o piastrinopenia
Stadio B: Idem con 3 o pi aree linfoidi interessate*
Stadio C: Anemia (Hb < 10 g/dL) e/o piastrinopenia (<100 x 10
9
/L)
_____________________________________________________________
* aree linfoidi = cervicali, ascellari, inguinali, milza, fegato.


Terapia

Il trattamento della leucemia linfatica cronica deve terenre conto dei fattori di rischio
presenti alla diagnosi.
I pazienti a basso rischio (Stadi iniziali: 0-1 di Rai, A di Binet) non devono essere trattati
con farmaci citostatici e sono candidati esclusivamente allosservazione clinica. Un
eventuale trattamento specifico andr intarpreso in caso di segni di progressione della
malattia ematologica.
I pazienti a rischio intermedio-alto (Stadi II -IV di Rai, B e C di Binet) sono candidati
allimpostazione di un trattamento specifico. Al di sopra dei 55 anni di et vengono
utilizzati farnaci come il Clorambucile (alchilante) in combinazione con corticosteroidi. Lo
scopo di questo tipo di terapia non quello di eradicare la malattia bens di ottenere il
controllo della leucocitosi, delle organomegalie, dellanemia e della piastrinopenia.
Per i pazineti di et inferiore ai 55 anni il farmaco di scelta per il trattamento la
fludarabina. un analogo fluorinato dell'adenosina monofosfato, che agisce sullapoptosi.
La risposta dipendente dallo stadio e dalle terapie precedenti. Pu dare remissioni
complete nel 30% nei pazienti non pretrattati (risposte complete + risposte parziali 70
%) e nel 10 % se pretrattati (risposte complete + risposte parziali 50 %). Leffetto
collaterale maggiore la immunosoppressione con linfocitopenia CD4 prolungata
(sindrome da deplezione di CD4) con rischio di infezioni opportunistiche da agenti
inusuali come la Listeria monocytogenes e la Pneumocystis Carinii).
Il trapianto autologo di cellule staminali periferiche pu essere eseguito come
consolidamento dopo una remissione ottenuta con fludarabina. Il trapianto di midollo
osseo allogenico proponibile nei soggetti di giovane et con malattia avanzata che
dispongano di un donatore HLA identico.
Recentemente sono state utlizzate con promettente successo altre modalit di
trattamento con anticorpi monoclonali di derivazione murina o umanizzati. Rientra in
questa ultima categoria il Campath-1H, un anticorpo umanizzato anti CD52. lepitopo
CD52 espresso in oltre il 95% dei linfociti umani ed il bersaglio della lisi mediata dal
complemento ad opera dellanticorpo. I risultati preliminario sembrano mostrare una
notvole capacit di riduzione delle linfoadenopatie da parte di questo farmaco.


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Leucemia linfatica cronica T

Costituisce il 5% delle LLC (CD2+, CD3+, CD5+, antigeni dei linfociti T periferici). Sono
tipici gli infiltrati cutanei mentre la splenomegalia presente nel 50% dei casi.
riscontrabile unipergammaglobulinemia policlonale.
Ne esistono tre sottotipi:
- a nuclei irregolari (T-helper, CD4+), con marcata leucocitosi, voluminose adenopatie,
interessamento del SNC
- a grandi linfociti granulati (T-suppressor, CD8+), a prognosi migliore
- tipo pleomorfo CD8+, a cattiva prognosi


Leucemia prolinfocitica

Si tratta di una malattia linfoproliferativa subacuta caratterizzata dalla proliferazione ed
accumulo di prolinfociti. Viene considerata una variante della leucemia linfatica cronica, di
cui molto pi rara. Colpisce di preferenza il sesso maschile (M/F 2:1) in et avanzata;
let mediana attorno ai 65-70 anni. in genere di linea B ma rari casi sono di linea T.
Clinicamente i pazienti presentano epatomegalia e splenomegalia spesso molto
voluminosa e insufficienza midollare di vario grado. Sono meno frequenti le
linfoadenomegalie soprattutto nelle sedi superficiali
Gli esami di laboratorio mostrano una marcata leucocitosi linfoide, spesso oltre 100 x
10
9
/L, costituita per oltre il 55% (cut-off convenzionale) da prolinfociti (elementi linfoidi
un po pi grandi del linfocito della leucemia linfatica cronica, con citoplasma
moderatamente basofilo e con unico nucleolo ben evidente). Una anemia e
piastrinopenia di grado moderato sono presenti nel 50 % dei casi.
Gli elementi patologici della leucemia prolinfocitica presentano dal punto di vista
immunologico intensa espressione delle immunoglobuline di superficie, positivit per
FMC7, scarsa o nulla positivit per CD5 e positivit per i marcatori di linea B (CD19,
CD20, e CD22)

Diagnosi

I criteri diagnostici della leucemia prolinfocitica comprendono:

- splenomegalia isolata, spesso massiva, senza adenopatia superficiale
- epatomegalia
- leucocitosi spesso di grado elevato 100 x 10
9
/L, costituita per oltre il 55% (cut-off
convenzionale) da prolinfociti

Prognosi e terapia

La storia naturale della malattia caratterizzata da progressivo aumento della
splenomegalia e della linfocitosi. La sopravvivenza mediana di 2 anni. La responsivit
al trattamento citostatico a base di alchilanti e cortiosteroidi o in alternativa a cicli
polichemioterapici in genere transitoria; una irradiazione splenica a basso dosaggio
talora efficace nel ridurre i sintomi connessi alla massiva splenomegalia




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Hairy cell leukemia (HCL), o leucemia a cellule capellute (tricoleucemia)

una malattia linfoproliferativa cronica della linea B in cui l'elemento linfoide
proliferante morfologicamente caratterizzato da sottili prolungamenti citoplasmatici
(hairy cells, tricoleucociti). Costituisce il 2 % delle leucemie dell'adulto. Let mediana
di 50 anni (rara sotto i 40) e colpisce prevalentemente i soggetti di sesso maschile
(rapporto maschi/femmine = 4:1).

Quadro clinico

Linsorgenza della malattia avviene di regola in maniera insidiosa e graduale,
comparendo dapprima sintomi aspecifici e solo in una fase successiva disturbi
direttamente correlabili alla malattia. Il rilievo obiettivo di pi frequente osservazione (85-
90% dei casi) rappresentato dalla splenomegalia (di vario grado, ma pi spesso molto
voluminosa). Pu essere presente, anche se meno frequentemente epatomegalia. In
genere sono assenti le adenomegalie delle stazioni superficiali, mentre con discreta
frequenza sono rivelabili nelle sedi profonde tramite esami radiologici.
Tra i sintomi legati alla pancitopenia (neutropenia, anemia, piastrinopenia, principalmente
da insufficienza midollare) gli episodi infettivi da granulocitopenia sono estremamente
importanti e spesso rivelatori della malattia.


Diagnosi

A livello del sangue periferico nei pazienti con hairy cell leucemia presente
leucopenia (di solito meno di 3000 leucociti) con neutropenia (valore assoluto inferiore a
1000/mL) e monocitopenia spiccata. Sono presenti inoltre una anemia normocromica
normocitica e piasrtinopenia dovute a ridotta produzione, sequestro splenico e/o
emodiluizione
I tricoleucociti sono l'elemento patognomonico della malattia. All'esame microscopico
dello striscio di sangue periferico costituiscono dal 10% al 30% dei leucociti, hanno
citoplasma pallido, debolmente basofilo, con margini sfrangiati e lunghe e sottili
protrusioni citoplasmatiche (cellule capellute), nucleo rotondeggiante a cromatina fine.
Sono positivi alla reazione citochimica della fosfatasi acida, resistente alla inibizione
dell'acido tartarico (fosfatasi acida tartrato-resistente, isoenzima 5)
Dal punto di vista immunologico i tricoleucociti presentano un profilo caratteristico: sono
positivi per gli antigeni CD19, CD20 e CD22 (markers di linea B) e negativi per lantigene
CD5. Esprimono inoltre il CD25 (recettore per l'interleukina 2), il CD11c (marker
monocitario) e l FMC7.
Il midollo spesso difficilmente aspirabile per lesame citologico in ragione della fibrosi
midollare (punctio sicca). La biopsia osteomidollare essenziale per lo studio midollare
e la diagnosi. Vi un infiltrato lasso da parte di elementi linfoidi (i tricoleucociti) che
appaiono meno fittamente stipati rispetto all'infiltrato di altre leucemie e linfomi, per
l'ampiezza del citoplasma. LInfiltrato linfoide costituisce il 60-70% delle cellule midollari.
Vi ipoplasia delle normali serie maturative e fibrosi reticolinica dimostrabile con
l'impregnazione argentica (causa della punctio sicca).A livello splenico, lesame
istologico mostra una infiltrazione massiva della polpa rossa e dei seni da parte di
tricoleucociti.

2006, Fondazione Ferrata Storti. Il contenuto di questa dispensa fornito a titolo gratuito dalla Fondazione Ferrata Storti. Si
invitano le persone interessate a considerare la possibilit di una elargizione liberale alla FFS, c/c 33739, BRE, Pavia.
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Terapia

Lorientamento terapeutico generale al momento attuale prevede la sola osservazione
senza terapia se non vi sono citopenia o infezioni. La presenza di una o di entrambe le
condizioni costituisce una indicazione al trattamento specifico.
Limpiego di interferone alfa (IFN) permette di ottenere percentuali di risposta (per lo pi
parziali) nell 80-90% dei casi dopo un perido di trattamento di 6-12 mesi; tuttavia le
remissioni complete dopo trattamento prolongato sono presenti solo nel 20-30% dei
soggetti. La terapia di mantenimento a basse dosi a tempo indefinito prolunga la durata
della remissione.
Pi recentemente la pentostatina, un analogo nucleosidico inibitore della adenosino
deaminasi ha dimostrato di poter ottenere risposte rapide nell'85% dei casi con una
elevata percentuale di risposte complete (60%) e con una efficacia anche in pazienti
resistenti alla terapia con interferone..
Il farmaco di ultimo impiego la cladribina (2-Clorodeossiadenosina, 2-CDA), un
analogo purinico il cui utilizzo garantisce una alta percentuale di remissioni complete
(80%) con un solo ciclo di terapia: tali risposte sono di lunga durata e non necessitano di
nessuna terapia di mantenimento La cladribina sta sostituendo progressivamente
l'interferone e la pentostatina come terapia di prima linea nel trattamento della hairy cell
leukemia
Lesecuzione di splenectomia indicata solo in caso di emergenza chirurgica (infarto
splenico) o grave citopenia refrattaria.


Linfoma splenico con linfociti villosi

Si tratta di un particolare linfoma splenico leucemizzato che pu simulare la hairy cell
leukemia e che va posta in diagnosi differenziale
Lesame obiettivo splenomegalia. presente leucocitosi >10 x 10
9
/L: gli elementi linfoidi
presentano citoplasma a contorno irregolare con villi sottili e brevi, concentrati ai poli
cellulari. Nel 60% dei casi si rileva una componente monoclonale serica IgM.
Il midollo, a diffrenza della Hairy cell leucemia aspirabile e mostra un infiltrato linfoide
polimorfo. Dal punto di vista immunofenotipico, le cellule patologiche sono positive per
CD19, CD20, CD22, FMC7 ed esprimono immunoglobuline di superficie ad elevata
intensit. A differenza della leucemia linfatica cronica non presentano positivit per CD5
e CD23; diversamente dalla Hairy cell leukemia, sono negative per CD25 e CD11c.
I casi di linfoma splenico a linfociti villosi non rispondono alla terapia con interferone.

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29. Gammapatie monoclonali


Le immunoglobuline

Le immunoglobuline (Ig) sono molecole che hanno la funzione di riconoscimento
specifico degli antigeni, sintetizzate dalle plasmacellule (linea B cellulare).
Le immunoglobuline sono costituite da quattro catene polipeptidiche, distinte in base al
peso molecolare in catene pesanti e catene leggere. Esistono cinque differenti catene
pesanti (o, o, c, , ), i cui geni sono mappati sul cromosoma 14, e due diverse catene
leggere (k, ), i geni che codificano per le quali sono mappati si cromosomi 2 (k) e 22 ().
Le catene delle Ig sono costituite da una regione costante ed una regione variabile. La
regione variabile deriva dal riarrangiamento di tre diversi segmenti genici (V, D, J), ed
responsabile del legame con lantigene. Le Ig sono distinte in 5 classi, sulla base del tipo
di catena pesante: IgA (2 sottoclassi: 1, 2), IgD, IgE, IgG (4 sottoclassi: 1, 2, 3, 4), IgM.
Ogni plasmacellula esprime una sola immunoglobulina, costituita da 2 catene pesanti
identiche e 2 catene leggere identiche.

Le plasmacellule appartenenti ad un unico clone esprimono la stessa immunoglobulina.
Una proliferazione clonale di plasmacellule pu essere osservata in presenza di uno
stimolo antigenico (proliferazione controllata di uno o pi cloni) oppure in caso di
trasformazione neoplastica (proliferazione incontrollata).
In presenza di pi cloni plasmacellulari secernenti immunoglobuline, la frazione delle
proteine sieriche appare come una banda ampia (quadro elettroforetico policlonale). Una
ipergammaglobulinemia policlonale si riscontra tipicamente nelle epatiti croniche, ed
anche nelle infezioni e infiammazioni croniche (malattie autoimmuni).
In presenza di una proliferazione clonale incontrollata allelettroforesi delle siero-proteine
nella frazione sar identificabile un picco alto e stretto costituito da immunoglobuline
strutturalmente identiche (componente monoclonale). Frequentemente in queste
condizioni si verifica uno sbilanciamento nella sintesi di catene pesanti e leggere, che pu
determinare lescrezione di catene leggere libere o di frammenti di catene pesanti. Si
definisce gammopatia monoclonale la comparsa nel siero o nelle urine di una
componente monoclonale, che pu essere costituita da Ig complete (con catena leggera
k o ), Ig incomplete (k o in associazione a catene leggere libere dello stesso tipo), solo
catene leggere libere o solo frammenti di catena pesanti.

La tecnica di laboratorio pi semplice per lo studio delle immunoglobuline lelettroforesi
delle siero-proteine su acetato di cellulosa, nella quale le Ig migrano in regione |
2
e . Il
dosaggio delle singole classi di immunoglobuline pu essere ottenuto mediante
nefelometria. In alternativa, limmunofissazione una tecnica che combina lelettroforesi
in gel di agarosio e limmunodiffusione, utilizzando anticorpi diretti contro le regioni
costanti delle catene pesanti (o, o, c, , ) e leggere (k, ). Consente di tipizzare una
componente monoclonale (definizione della classe e della catena leggera) oppure di
individuarla nel caso in cui non sia di entit tale da alterare il profilo elettroforetico.
Le catene leggere eventualmente secrete in corso di gammopatia monoclonale superano
il filtro renale e sono evidenziabili nelle urine. La presenza di catene leggere nelle urine
viene definita proteinuria di Bence-Jones (BJ). Per evidenziare una proteinuria di BJ si
usava il test al calore: riscaldando progressivamente la provetta di urine a 60C la BJ
precipita, ma si ridissolve tipicamente quando si raggiungono i 100C. Il test al calore
importante storicamente ma poco sensibile; oggi si usano lelettroforesi e
limmunofissazione su urine concentrate delle 24 h.

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Classificazione delle gammopatie monoclonali



- Gammopatie maligne

Neoplasie plasmacellulari:
- mieloma multiplo classico
- mieloma multiplo "smoldering"
- mieloma non secernente
- mieloma osteosclerotico
- leucemia plasmacellulare
- plasmocitoma solitario dell'osso
- plasmocitoma extramidollare

Malattie linfoproliferative:
- macroglobulinemia di waldenstrm
- linfomi non-Hodgkin (linfoplasmacitoide)
- leucemia linfatica cronica
- malattie delle catene pesanti (, o, , o)

Amiloidosi
- primitiva
- secondaria a mieloma o altre malattie linfoproliferative
- localizzata
- familiare

- Gammopatie monoclonali di incerto significato (MGUS)

- gammopatia monoclonale "benigna"
- gammopatia biclonale
- associata a neoplasie non ematologiche




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Mieloma Multiplo


Il mieloma multiplo una malattia neoplastica a elettiva localizzazione nel midollo osseo,
caratterizzata da una proliferazione incontrollata di cellule linfoidi B (plasmacellule), con
infiltrazione plasmocitaria midollare, produzione di immunoglobuline strutturalmente
omogenee e spesso lesioni osteolitiche e/o insufficienza renale.

Epidemiologia

Lincidenza del mieloma multiplo di 3-4 casi ogni 100.000 persone per anno. Let
mediana alla diagnosi di 60-70 anni, raramente insorge in soggetti di et inferore a 40
anni. Rappresenta circa il 15% di tutte le emopatie maligne.

Patogenesi

Leziologia del mieloma multiplo in gran parte sconosciuta. Alcuni fattori sembrerebbero
avere un ruolo nella patogenesi del mieloma multiplo. Infatti lincidenza di queste forme
aumenta in maniera significativa nei soggetti esposti a radiazioni ionizzanti o a tossici
chimici. Si ammette inoltre che fattori genetici familiari (tuttora non identificati),
stimolazioni antigeniche croniche e infezioni virali (HHV-8), possano rappresentare
concause nellinsorgenza del mieloma multiplo.
Gli elementi mutati sono cellule staminali pre-B midollari che presentano riarrangiamento
dei geni delle Ig. Numerose citochine appaiono coinvolte nello sviluppo della malattia
mielomatosa. Linterleuchina 6 (IL-6) prodotta da cellule stromali (paracrina) e da cellule
mielomatose stesse (autocrina) il principale fattore di crescita della popolazione
neoplastica. Il clone mielomatoso produce anche IL-1 e TNF-|, citochine che attivano gli
osteoclasti (OAF, osteoclast activating factors), responsabili dei fenomeni di osteolisi
caratteristici della malattia.
La neoplasia presenta un accrescimento esponenziale (con un tempo di raddoppiamento
della massa inizialmente di 3-6 mesi), fino a raggiungere un plateau. Il clone deve
raggiungere una massa di 5 x 10
9
cellule prima di produrre una quantit di Ig tale da
essere evidente come picco monoclonale allelettroforesi delle sieroproteine. La fase
preclinica della malattia varia in genere da 1 a 3 anni. Pi raramente il mieloma multiplo si
presenta come evoluzione di un quadro di gammopatia monoclonale presente anche da
molti anni.
Alterazioni del cariotipo sono documentabili nel 30-50% delle cellule mielomatose
mediante citogenetica convenzionale (basso indice mitotico), mentre luso di tecniche di
ibridazione in situ (FISH) consente di rivelare aberrazioni cromosomiche sino al 90% dei
casi. Le principali alterazioni citogenetiche ricorrenti nel mieloma multiplo sono: la
monosomia del cromosoma 13 [o la delezione delle braccia lunghe, del(13)(q14)]
presente nel 20-80% dei casi e associata a sopravvivenza ridotta; le traslocazioni
t(11;14)(q13;q23) e t(4;14)(p16;q32) rilevabili nel 15-35% dei soggetti e ugulamente
associate a prognosi sfavorevole; infine la presenza di un cromosoma addizionale
add(14)(q32) rilevabile nel 45-00% dei casi, considerato un evento iniziale nella
trasformazione neoplastica delle cellule mielomatose.

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Classi immunochimiche del mieloma

Esistono diverse varianti del mieloma multiplo, definite in base alla tipologia delle Ig
secrete dalle cellule appartenenti al clone neoplastico (classi immunochimiche). Esse
sono riassunte nella tabella seguente:


Classe frequenza relativa (%) casi secernenti (%) k:
Ig G 65 60 2:1
Ig A 25 60 2:1
Catene leggere 10 100 2:1
Ig D 1 90 1:9
Non secernete 1



Quadro clinico

I sintomi e segni del mieloma multiplo possono essere riferiti alla sostituzione midollare
da parte delle cellule del clone neoplastico, allaumentato riassorbimento osseo, alla
componente monoclonale e alla ridotta produzione delle normali Ig.
La sostituzione midollare pu esprimersi con i sintomi clinici dellanemia (pallore, astenia,
affaticabilit, palpitazione), della neutropenia (infezioni) e della piastrinopenia (petecchie,
ecchimosi, emorragie cutaneo-mucose). La genesi dellanemia nel mieloma multiplo
risulta da un insieme di fattori oltre linfiltrazione plasmacellulare del midollo (anemia delle
malattie croniche, insufficienza renale).
Laumentato riassorbimento osseo conseguenza dellattivazione degli osteoclasti da
parte di osteoclast activating factors (OAF) prodotti dalle cellule mielomatose e da cellule
stromali in risposta allinvasione tumorale (IL-1, TNF-|, IL-6): clinicamente si pu
esprimere con dolori ossei, osteoporosi, osteolisi, fratture patologiche, compressioni
nervose e ipercalcemia (Ca
++
>12 mg/dl) da lisi ossea.
La presenza della componente monoclonale (in particolare se Ig M o Ig A) a livello del
siero pu configurare la cosiddeta sindrome da iperviscosit, comprendente sintomi
neurologici (vertigini, cefalea), alterazione dellemostasi per interferenza con fattori della
coagulazione (I, II, V, VII, VIII) e con la membrana piastrinica, emodiluizione (falsa
anemia) e possibile deposito nei tessuti (amiloidosi secondaria); viceversa, la presenza di
catene leggere a livello urinaria pu provocare danno renale. Infine la ridotta sintesi di Ig
normali contribuisce allaumento del rischio infettivo.

Nel 30% dei casi la diagnosi di mieloma viene formulata in seguito al riscontro casuale, in
paziente asintomatico di un picco monoclonale allelettroforesi delle sieroproteine. Nel
35% circa dei casi i primi sintomi della malattia sono costituiti da dolori ossei
ingravescenti e/o fratture patologiche, mentre nel 20% dei casi i primi sintomi sono dovuti
ad anemia. Nel 10-15% dei casi la malattia si manifesta con insufficienza renale,
ipercalcemia, infezioni recidivanti.

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Complicanze

Le principali complicanze che possono insorgere nel paziente affetto da mieloma mutiplo
sono di natura neurologica (sindrome ipercalcemica e neuropatia periferica) e renale.
Inoltre il possibile deposito di catene leggere a livello dei parenchimi configura quadri di
danno funzionale a livello degli organi interessati.
La sindrome ipercalcemica (Ca++ >15 mg/dl) si presenta con nausea, vomito, astenia
marcata, obnubilamento, coma, ipercalciuria con danno tubulare renale da aumentato
riassorbimanto del Ca
++
, precipitazione interstiziale (nefrocalcinosi),

poliuria osmotica (da
eliminazione del Ca
++
non riassorbito), grave disidratazione secondaria, insufficienza
renale acuta. In corso di crolli vertebrali pu verificarsi la compressione di radici nervose
o del midollo spinale, con dolore radicolare e deficit sensitivo/motorio sino a quadri di
para/tetraplegia flaccida.
La causa principale di danno renale costituita dalla proteinuria di Bence-Jones
(precipitazione intratubulare di catene leggere, e deposizione nella membrana basale di
tubuli e glomeruli renali).
In corso di mieloma multiplo si pu osservare amiloidosi secondaria a deposito di catene
leggere nei parenchimi (amiloidosi AL), con organomegalie e danno funzionale:
epatosplenomegalia, macroglossia, nefropatia glomerulare con albuminuria e
insufficienza renale cronica, cardiomiopatia, turbe di conduzione e del ritmo, scompenso
congestizio, sindrome del tunnel carpale, lesione nervi periferici con neuropatia, sindrome
da malassorbimento per deposito intestinale. La diagnosi in questi casi viene formulata
su biopsia del grasso periombelicale o su biopsia rettale, con dimostrazione del deposito
di fibrille amiloidi (birifrangenza verde al microscopio a luce polarizzata dopo colorazione
al rosso congo). .
Diagnosi

Lesame emocromocitometrico pu evidenziare anemia (normocromica, normocitica, da
insufficienza midollare e da emodiluizione), piatrinopenia (da insufficienza midollare); lo
striscio di sangue periferico pu dimostrare impilamento delle emazie da disprotidemia.
Il mieloaspirato valuta la presenza di infiltrazione plasmacellulare
Lelettroforesi delle sieroproteine pu dimostrare la presenza di una componente
monoclonale con riduzione delle Ig normali oppure una ipogammaglobulinemia (in caso di
mieloma secernente catene leggere, definito anche micromolecolare).
Limmunofissazione del siero consente poi di tipizzare la componete monoclonale;
limmunofissazione delle urine pu evidenziare proteinuria di Bence Jones.
Gli esami ematochimici devono includere calcemia, azotemia, creatininemia VES,
proteina C-reattiva, beta-2-microglobulina (i cui livelli serici sono correlati alla massa
tumorale). Gli esami radiologici (radiografia dello scheletro ed eventualmente risonanza
magnetica nucleare) possono evidenziare lesioni osteolitiche , fratture patologiche di
ossa lunghe e crolli vertebrali. utile infine leventuale biopsia di lesioni ossee solitarie,
plasmocitomi extramidollari (se presenti).

Criteri diagnostici:

I criteri diagnostici per il mieloma multiplo sono divisi in maggiori e minori. Per formulare
la diagnosi neccesario che siano presenti contemporaneamente 1 criterio maggiore e 1
criterio minore, oppure 3 criteri minori (due dei quali siano A e B).

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Criteri diagnostici per il mieloma multiplo

Criteri maggiori:

A) Diagnosi istologica di plasmocitoma alla biopsia dellosso o di tessuti molliB)
Infiltrazione plasmacellulare midollare > 30%C) Componente monoclonale >3,5g/dl se
IgG, >2g/dl se IgA; proteinuria di BJ >1g/24h
Criteri minori:

A) Infiltrazione plasmacellulare midollare compresa tra 10 e 30%B) Componente
monoclonale <3,5g/dl se IgG, <2g/dl se IgA; proteinura di BJ <1g/24h.C) Lesioni
osteoliticheD) Soppressione delle Ig normali (IgG <600mg/dl, IgA <100mg/dl, IgM
<50mg/dl)



Stadiazione
La stadiazione del mieloma multiplo viene effettuata mediante il sistema di Durie e
Salmon, basato sulla detreminazione del tasso di emoglobina, calcemia, componente
monoclonale, quadro radiologico osseo e presenza o meno di insufficienza renale.

Mieloma multiplo: stadiazione di Durie e Salmon

Stadio I. Tutti i seguenti parametri:
emoglobina > 10g/dl
calcemia <12 mg/dl
osteolisi assenti o lesione litica solitaria
Ig G < 5g/dl,
Ig A < 3g/dl,
BJ urine < 4g/24h

Stadio II. Tutti i pazienti non in stadio I o III

Stadio III. Uno o pi dei seguenti parametri:
emoglobina < 8,5g/dl
calcemia > 12 mg/dl
osteolisi multiple
Ig G > 7g/dl,
Ig A > 5g/dl,
BJ urine > 12g/24h

Ciascuno stadio viene sottoclassificato in A o B:
A: se creatinina inferiore a 2 mg/dl
B: se creatinina superiore a 2 mg/dl


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La stadiazione ha un valore prognostico: la sopravvivenza media dei pazienti in stadio IA
di circa 60 mesi, mentre dei pazienti in stadio IIIB di soli 14 mesi.
A completamento delle informazioni fornite dallo schema di Durie e Salomon,
attualmente utile distinguere affiancare altri parametri prognostici legati alla massa
tumorale (beta-2-microglobulina), alla aggressivit biologica della malattia (labeling index,
un indice di marcatura con timidina triziata delle plasmacellule midollari che indicatore
di attivit proliferativa) e di progressione (proteina C reattiva, proteina della fase acuta
prodotta dagli epatociti sotto lo stimolo della IL-6).


Varianti clinico-biologiche del mieloma

Forme localizzate Forme sistemiche
1. Mieloma solitario dellosso 1. Mieloma sintomatico
2. Mieloma extramidollare 2. Mieloma indolente
3. Mieloma smouldering
4. Mieloma osteosclerotico
5. Leucemia plasmacellulare


Mieloma solitario dell'osso
E un focolaio mielomatoso isolato in un segmento osseo, piu' frequente in vertebre e
coste, caratterizzato da aspirato midollare normale e solo raramente dalla presenza di
componente monoclonale nel siero. La terapia radiante (4000 - 5000 cGy) con
possibilit di recidiva ossea isolata nel 25% dei casi. Il 60% dei soggetti evolve in
mieloma.

Mieloma extramidollare

Interessa pi frequentemente le prime vie aeree (cavit nasali, rinofaringe, laringe) in
assenza di interessamento midollare. Circa il 20% dei casi evolve in mieloma.

Mieloma indolente e mieloma smouldering

Sono varianti cliniche che possono restare stabili per anni e non necessitano di terapia
fino alla progressione. I criteri diagnostici (e distintivi da MGUS) sono rappresentati da
una bassa massa neoplastica, da un basso labeling index, dallassenza di lesioni ossee,
da una componente monoclonale < 7g/dl se Ig G e < 5g/dl se Ig A, da livelli di
emoglobina > 10g/dl, da normale funzione renale, infine da una plasmocitosi midollare
inferiore a 30%. Tipicamente i parametri clinici e biologici sono stabili nel tempo, con
lenta tendenza alla progressione.

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Mieloma osteosclerotico

Colpisce prevalentemente maschi, di eta' inferiore ai 50 anni. Descritto anche come
POEMS syndrome (Polineuropathy, Organomegaly, Endocrinopathy, Monoclonal
protein, Skin changes), caratterizzato da: piccola componente monoclonale, ridotta
plasmacitosi midollare, lesioni osteosclerotiche, polineuropatia sensitivo-motoria
demielinizzante, deficit endocrino, ginecomastia, edemi, iperpigmentazione e sintomi a
patogensi autoimmune.

Leucemia plasmacellulare

Pu essere primitiva, o evoluzione di mieloma (rara). E caratterizzata da plasmacellule
circolanti > 2x10
9
/L; vi possono essere adenopatia, epatosplenomegalia. Contrariamente
al mieloma multiplo, esordisce preferenzialmente in et giovanile. La prognosi severa
(sopravvivenza <1 anno nel 90% dei casi).


Terapia

Lapproccio terapeutico varia a seconda dello stadio clincio della malattia e dellet. Per i
pazienti con mieloma smoldering (o in stadio I con bassa attivit proliferativa) indicata la
sola osservazione; linizio del trattamento indicato nel momento in cui si evidenziano
segni di progressione.
Nei pazienti di et superiore a 65 anni il trattamento consiste nella combinazione di
melphalan (alchilante), somministrato alla dose di 8 mg/m
2
/die per 4 gg, e prednisone alla
dose di 1-2 mg/kg/die negli stessi giorni, a cicli ripetuti a cadenza mensile per un minimo
di 6 mesi. La percentuale di risposta (che consiste nellottenimento di una fase di plateau
stabile) di circa il 50-60%. La sopravvivenza mediana dei soggetti trattati in questo
modo di circa 42 mesi.Nei soggetti di et inferiore a 65 anni, si ricorre a trattamenti pi
intensivi che comprendono cicli di chemioterapia (vincristina, adriblastina, desametasone:
ciclo VAD; desametasone, ciclofosfamide, etoposide, cisplatino: ciclo DCEP) con
mobilizzazione di cellule staminali emopoietiche e trapianto autologo di cellule staminali
emopoietiche. Con questi regimi si otteniene una sopravvivenza libera da progressione
del 30% circa a 5 anni. Nei pazienti pi giovani (<45 anni) con donatore compatibile
indicato il trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche.Sono attualmente in corso
di sperimentazione clinica approcci terapeutici basati sul doppio trapianto autologo di
cellule staminali emopoietiche, sul trapiaianto allogenico con regime di condizionamento
non-mieloablativo e sulla talidomide, un farmaco anti-angiogenetico che si dimostrato
efficace in circa la met dei pazienti chemioresistenti. La talidomide attualmente la
migliore terapia per i ricaduti dopo autologo e sono in corso studi con talidomide come
terapia di mantenimento post-autotrapianto. Problemi speciali sono rappresentati dal
trattamento delle lesioni scheletriche (che si basa sulla radioterapia locale, sulluso di
busto ortopedico e sulla somministrazione di bifosfonati, farmaci che riducono l'attivit
osteoclastica e inibiscono il riassorbimento osseo), delle complicanze neurologiche da
compressione del midollo spinale (decompressione chirurgica, radioterapia),
dellInsufficienza renale (idratazione, compenso elettrolitico, dialisi), dellipercalcemia
(idratazione, corticosteroidi, bifosfonati) della sindrome da iperviscosit
(plasmaexchange) e dellanemia (trasfusioni, eritropoietina).

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Gammapatie monoclonali di significato indeterminato (Monoclonal Gammopathy
of Undetermined Significance, MGUS)

E una proliferazione "controllata" di un clone plasmacellulare, caratterizzata dal riscontro
all'elettroforesi serica o urinaria di una componente immunoglobulinica monoclonale
(CM), in assenza di segni e sintomi di un processo immunoproliferativo sistemico
(mieloma mutiplo, malattia di Waldenstrom, amiloidosi o patologie associate).

Epidemiologia
Questa condizione si riscontra in circa l1% degli adulti sani. Lincidenza aumenta
significativamente con let: pari al 3-6% nei soggetti di et superiore a 70 anni e al 5-
6% dopo gli 80 anni.

Patogenesi

Per spiegare la comparsa di una proliferazione clonale controllata di plasmacellule, sono
stati considerati unalterazione (invecchiamento) dei sistemi T-linfocitari deputati al
controllo della proliferazione B linfocitaria, ed una stimolazione antigenica protratta; in
questo caso dopo una fase di restrizione della policlonalit ancora transitoria
subentrerebbe una fase di produzione monoclonale irreversibile (con possibile mutazione
di geni regolatori).
Sono state riscontrate anche MGUS biclonali (1-2%), che potrebbero originare da 2 cloni
distinti o da "cross switching" incompleto di un singolo clone. La frequenza delle classi Ig
direttamente proporzionale alla loro concentrazione serica in condizioni normali: MGUS
IgG 75%, IgM 15%, IgA 10%; la catena leggera di tipo k in 2/3 dei casi.
La crescita controllata si traduce in stabilit clinica nella maggior parte dei casi.
Levoluzione in mieloma multiplo posibilie in una bassa percentuale di casi ed avviene
in un arco variabile di mesi ma pi spesso anni.

Diagnosi

I criteri necessari per formulare la diagnosi di MGUS sono seguenti:
- componente monoclonale serica < 3,5g/dl se IgG, < 2g/dl se IgA, < 1g/dl se IgM
- Bence Jones urinaria assente o < 200 mg/24h
- assenza di lesioni ossee
- plasmocitosi midollare < 10%
- assenza di anemia
- normale funzione renale
- stabilit nel tempo della CM serica e della plasmocitosi midollare
- non depressione delle frazioni Ig non coinvolte

I criteri distintivi tra MGUS e mieloma multiplo dal punto di vista diagnostico e del decorso
clinico sono riassunti nella tabella seguente.

2006, Fondazione Ferrata Storti. Il contenuto di questa dispensa fornito a titolo gratuito dalla Fondazione Ferrata Storti. Si
invitano le persone interessate a considerare la possibilit di una elargizione liberale alla FFS, c/c 33739, BRE, Pavia.
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Parametri MGUS Mieloma indolente Mieloma
Decorso stabile stabile progressivo
Osteolisi assenti assenti frequenti
CM siero (g/dl) Ig G < 3.5
Ig A< 2
stabile
Ig G > 3.5
Ig A > 2
stabile
Ig G > 3,5
Ig A > 2
progressiva
Altre frazioni Ig normali ridotte ridotte
Bence-Jones rara frequente frequente
plasmacitosi midollare < 10 % > 10 % > 10 %
atipie citomorfologiche assenti presenti presenti
labeling index < 1 % < 1% > 1 %

2
-microglobulina < 3 mg/l > 3mg/l > 3 mg/l
anemia assente assente presente
funzionalit renale normale normale alterata
evoluzione in mieloma
multiplo
10 - 20% 50% -


Prognosi

A 10 anni una percentuale di pazienti variabile dal 10 al 20% sviluppa malattie
immunoproliferative maligne, a 20 anni trasformato in mieloma multiplo il 30% circa
delle MGUS. Pi alta la percentuale di trasformazione delle MGUS IgA. Nessun
parametro predittivo di trasformazione; sono indici di trasformazione un rapido aumento
dell'infiltrato midollare e della componente monoclonale e la comparsa di atipie
morfologiche plasmacellulari.

Terapia

Non indicato alcun trattamento specifico. Occorre monitorare periodicamente (circa
ogni 6 mesi) la CM, la plasmocitosi midollare, la beta-2 microglobulina. In caso di
sospetta progressione pu essere utile eseguire un Rx scheletro per la ricerca di
eventuali osteolisi.

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Malattia di Waldenstrm

La malattia di Waldenstrm una patologia clonale del sistema linfoide B caratterizzata
da proliferazione ed accumulo di elementi linfo-plasmocitoidi secernenti Ig strutturalmente
omogenee di tipo Ig M.
Epidemiologia

La malattia esordisce in et adulta (let mediana alla diagnosi di 60-65 anni) e colpisce
prevalentemente il sesso maschile.

Quadro clinico

Le manifestazioni cliniche della malattia di Waldenstrm possono essere cos
schematizzati in sintomi legati alla proliferazione neoplastica e sintomi legati alla
presenza nel siero di un eccesso di immunoglobuline IgM.
Il primo gruppo comprende anemia, epatosplenomegalia e linfadenomegalie. Per quanto
riaguarda leccesso di IgM nel siero, la sintomatologia deriva dalle caratteristiche
strutturali di queste immunoglobuline (elevate dimensioni e peso molecolare, forma
stechiometrica e tendenza alla polimerizzazione) che provocano un rallentamento del
flusso nel microcircolo e una conseguente sindrome da iperviscosit con cefalea,
vertigini, parestesie, sonnolenza (fino al coma) e manifestazioni oculari (anormalit del
visus, emorragie, essudati, congestione venosa). possibile il riscontro in aggiunta di
una sindrome emorragica, per interferenza della IgM con le piastrine e i fattori della
coagulazione; di insufficienza cardiaca congestizia e di episodi infettivi. Il deposito di
catene leggere a livello tissutale (amiloidosi) avviene pi frequentemente a livello renale
glomerulare e neurologico (neuropatie sensitivo-motorie, talora associate a
leucoencefalopatia multifocale).
Lesordio clinico caratterizzato da astenia nel 50% dei casi, diatesi emorragica nel 40%,
sindrome da iperviscosit nel 25-30%, disturbi visivi nel 20%.

Complicanze

Macro-crioglobulinemia
E una condizione caratterizzata dallassociazione di malattia di Waldenstrm e
crioglobulinemia. Le manifestazioni classiche della malattia di Waldenstrm si associano
ad acrocianosi con sindrome di Raynaud, manifestazioni purpuriche ricorrenti agli arti
inferiori, fino alla formazione di ulcere trofiche malleolari.
Gli esami di laboratorio mostrano un criocrito aumentato ( generalmente superiore al
10%). In questi casi la IgM si comporta da crioglobulina (crioglobulinemia di tipo I).
In alcuni casi la IgM da sola incapace di precipitare a freddo ma, essendo dotata di
spiccata attivit reumatoide antigammaglobulinica, reagisce con le IgG circolanti
formando immunocomplessi IgM/IgG che crioprecipitano (macrocrioglobulinemia con
attivit di fattore reumatoide: crioglobulinemia mista di tipo II).

Macro-crioagglutininemia
E una condizione in cui la componente monoclonale sierica si comporta da
crioagglutinina (attivit autoanticorpale antieritrocitaria contro l'antigene eritrocitario I o i).
E caratterizzata da crisi emolitiche dopo esposizione al freddo e da crisi di acrocianosi
sino alla necrosi.

Neuropatia periferica demielinizzante

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Il decorso della malattia di Waldenstrm pu essre complicato dallinsorgenza di
neuropatia periferica demielinizzante dovuta ad attivit anticorpale della componente
monoclonale contro la Myelin Associated Glycoprotein (MAG) o contro le proteine
filamentose delle cellule di Schwann. Dal punto di vista clinico caratterizzata da
parestesie agli arti, difficolt alla deambulazione, polineuropatia motoria e sensoriale. La
diagnosi viene formulata con una biopsia del nervo surale.

Diagnosi

Gli esami da eseguire per un corretto inquadramento di un paziente con malattia di
Waldenstrm comprendo lesame emocromocitometrico, che pu evidenziare anemia
iporigenerativa e da emodiluizione, il mieloaspirato che dimostra uninfiltrazione variabile
ad opera di elementi linfoidi, con elementi linfoidi che hanno caratteristiche intermedie tra
il piccolo linfocito e la plasmacellula (inclusioni PAS+ intracitoplasmatiche ed
intranucleari) e con incremento delle mastcellule (importante nella diagnosi differenziale
con LNH e mielomi).
La VES elevata, lelettroforesi delle sieroproteine e limmunofissazione sierica
dimostrano una ipergammaglobulinemia monoclonale IgM (> 2 g/dl), di tipo k in 2/3 dei
casi. Limmunofissazione delle urine evidenzia proteinuria di Bence Jones nel 10-30% dei
casi. Le alterazioni delladesivit piastrinica possono causare un allungamento del tempo
di sanguinamento.
Lanalisi istopatologica della biopsia linfonodale dimostra un quadro di immmunocitoma
con espansione nella maggior parte dei casi di una popolazione clonale B linfocitaria con
Ig di superficie IgM o IgM- IgD.

Diagnosi differenziale

La malattia di Waldenstrm devve essere posta in diagnosi differenziale conil linfoma
non-Hodgkin con componente monoclonale IgM, con la leucemia linfatica cronica con
componente monoclonale IgM, con la malattia cronica da crioagglutinine e con le
MGUS a componente monoclonale IgM (queste ultime presentano IgM < 2g/dl; assenza
di anemia e di organomegalie, non sintomi sistemici, quota linfo-plasmacellulare
midollare nella norma o solo modestamente aumentata).

Prognosi

La sopravvivenza mediana dei pazienti affetti da malattia di Waldenstrm di 5 anni.
Esistono forme "smouldering", attenuate, a lunga sopravvivenza. Le cause di morte pi
frequenti sono la sindrome da iperviscosit, complicanze emorragiche, insufficienza
renale ed amiloidosi, complicanze infettive, trasformazione in linfoma non-Hodgkin ad alto
grado di malignit, trasformazione leucemica (rara). .
Terapia

La terapia ha lo scopo di correggere l'iperviscosit e di bloccare la proliferazione
neoplastica. Per il primo scopo il trattramento di scelta costituito dalla plasmaferesi. Il
controllo sulla proliferazione ottenuto generalmente con limpiego di agenti alchilanti
(clorambucil, ciclofosfamide abbinati corticosteroidi, polichemioterapia tipo linfoma nei
casi resistenti o con progressione).

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Amiloidosi

Si tratta di un complesso di patologie caratterizzate da deposizione tessutale di proteine
(sostanza amiloide) che hanno in comune la struttura chimico-fisica fibrillare (a foglietti
incrociati), laspetto microscopico ialino-amorfo, la birifrangenza verde-mela dopo
colorazione con Rosso Congo, mentre differiscono per alcuni caratteri biochimici.

Patogenesi

Il processo di amiloidogenesi, in tutte le varie condizioni, prevede una adeguata sorgente
di precursori amiloidogenetici (precursori proteici delle fibrille) che pu derivare a) da
aumentata sintesi (SAA, catene leggere), b) da sintesi costituitiva (transtiretina non
mutante), c) da sintesi di mutanti (ATTR), d) da un alterato microambiente (alterazione
delle membrane basali con interazione con la proteina amiloidogenetica e conferimento
della struttura fibrillare alla stessa) e, e) da degradazione incompleta del precursore
amiloidogenico da parte del sistema monocito-macrofagico.
Alcune componenti biochimiche comuni si trovano associate alla proteina fibrillare
specifica in tutti i tipi di amiloidosi come la componente P (derivante da una normale
proteina circolante, presente anche nelle membrane basali) e altre componenti delle
membrane basali come laminina, collagene di tipo IV, eparansolfati, apoliproteina E.
Lamiloide si deposita in sede extracellulare lungo le membrane basali sub-endoteliali
degli organi, riproducendo quindi la rete vasculo-stromale dellorgano interessato e
alterandone la funzione o per atrofia delle cellule o per alterata funzione delle membrane
basali.

Classificazione

In base alle caratteristiche chimico-cliniche, si distinguono forme sistemiche e localizzate.

Amiloidosi sistemiche

Amiloidosi in discrasie immunocitiche
La proteina amiloidogenetica costituita da catene leggere (Amyloid Light: AL) delle
immunogllobuline. Nella maggior parte dei casi (circa il 75%), si tratta di catene leggere di
tipo .
Si realizza nel 5-15% dei casi di mieloma multiplo e, pi frequentemente, in corso di
discrasie plasmacellulari senza evidenza di mieloma. Interessa preferenzilamnete cuore,
apparato gastro-intestinale, sistema nervoso centrale, rene, cute, lingua (macroglossia).

Amiloidosi reattiva sistemica
caratterizzata dal deposito della proteina AA (Amyloid Associated), derivante da un
precursore sierico (SAA) prodotto dal fegato in corso di malattie infiammatorie croniche
(artite reumatoide, spondilite anchilosante, morbo di Crohn, retto-colite ulcerosa), di
neoplasie (carcinoma renale, LH) o di febbre mediterranea familiare (polisierositi
recidivanti). Interessa prevalentemente rene, fegato, milza, linfonodi, surreni, tiroide

Amiloidosi associata a emodialisi
La proteina amiloidogenetica la 2-microglobulina che non viene filtrata dalle
membrane da dialisi. Interessa sinovie e guaine tendinee (tunnel carpale)


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Amiloidosi eredo-familiare
carattrizzata da deposizione, lungo i nervi periferici, di transtiretina (vettore di ormoni
tiroidei e di retinolo) mutante (ATTR)

Amiloidosi senile
caratterizzta da deposizione sistemica, con particolare interessamento cardiaco di
transtiretina non mutante.

Amiloidosi localizzate

Amiloidosi endocrine
Le proteine amilodogenetiche sono costituite da ormoni polipeptidici o da precursori (es.
pro-calcitonina nel carcinoma midollare della tiroide; polipeptide dellamiloidosi insulare in
corso di diabete mellito tipo II; fattore natriuretico atriale nellamiloidosi atriale)

Amiloidosi senile cerebrale
la proteina amiloidogenetica la -amiloide (A). Nella malattia di Alzheimer si deposita
nelle placche cerebrali e nei vasi encefalici.


Amiloidosi AL

Epidemiologia

Lamiloidosi AL rappresenta la forma pi comune di amiloidosi sistemica nel mondo
occidentale. Lincidenza di circa 0.5-1 caso per 100.000 persone per anno. Let
mediana alla diagnosi di circa 60 anni. Accompagna nel 5-15% dei casi un mieloma
multiplo mentre nella restante percentuale non vi evidenza di mieloma multiplo (solo
gammopatia monoclonale senza massiva infiltrazione midollare di plasmacellule e senza
lesioni scheletriche).

Esordio clinico

Il paziente affetto da amilodosi AL si rivolge al medico per sintomi correlati agli organi
coinvolti. Va sottolineato che il sospetto diagnostico di amilodosi va posto per ogni
paziente affetto da gammopatia monoclonale non asintomatico.
Infatti il quadro clinico dellamiloidosi puo essere caratterizzato anche da una
sintomatologia aspecifica quali lastenia e laffaticabilit. In altri casi i sintomi ed i segni
di presentazione sono riferibili a danno dorgano: cuore (insufficienza congestizia,
aritmie, cardiomiopatia restrittiva), rene (sindrome nefrosica, insufficienza renale),
apparato gastro-intestinale (macroglossia, epatomegalia, malassorbimento), sistema
nervoso (neuropatia autonomica con alterazioni della motilit intestinale, ipotensione
ortostatica; neuropatia sensoriale), cute (porpora, noduli, papule), apparato muscolo-
scheletrico (sindrome del tunnel carpale, miopatia).

Diagnosi

La diagnosi basata sulla biopsia (grasso periombelicale, gengiva, retto, rene; midollo
osseo nella AL), con dimostrazione della birifrangenza e identificazione del tipo di
amiloide mediante immuniostochimica.

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Prognosi

La prognosi dellamiloidosi severa. La sopravvivenza mediana dei pazienti con
amiloidosi AL di 1-3 anni dalla diagnosi.

Terapia

Lobiettivo della terapia consiste nella riduzione del pool dei precursori, nellinibizione
della formazione del nucleo iniziale di amiloidosi, nellinibizione della interazione con la
membrana basale e nellaccelerata rimozione di amiloide.

Il trattamento iniziale prevede generalmente corticosteroidi ad alte dosi (desametasone).
Nei pazienti di et inferiore a 65 anni sono indicati trattamenti pi intensificati che
prevedono la raccolta di cellule staminali emopoietiche ed il trapianto autologo di cellule
staminali periferiche .
E attualmente in fase di sperimentazione clinica un derivato della doxorubicina (4-iodo-
4-desosssidoxorubicina), che ha dimostrato unelevata affinit per le fibrille di amiloide e
ne accelera la rimozione.


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30. Disordini non neoplastici dei granulociti e dei monociti


Definizione

Si tratta di condizioni cliniche caratterizzate o da una riduzione della quantit di neutrofili
e/o monociti nel sangue periferico per ridotta produzione o aumentata distruzione
(granulocitopenie), oppure da alterazioni qualitative consistenti in difetti funzionali,
strutturali o metabolici a carico dei neutrofili (granulocitopatie) o dei monociti
(tesaurismosi).


Granulocitopenie

Definizione
Il termine si applica a condizioni cliniche caratterizzate da un valore di neutrofili nel
sangue periferico pari o inferiore a 2x10
9
/l. Il termine di agranulocitosi si riserva invece a
condizioni pi severe caratterizzate da un numero di neutrofili uguale o inferiore a
0.5x10
9
/l.

Patogenesi
Si distinguono forme congenite e forme acquisite. Le granulocitopenie congenite sono
condizioni rare e vengono distinte, in base al decorso clinico, in costanti o cicliche. Le
forme acquisite, pi frequenti, possono essere dovute a:
- mancata o ridotta produzione di granulociti ad opera di disordini oncoematologici,
agenti citotossici, altri farmaci (cloramfenicolo), reazioni immunitarie, virus;
- distruzione dei granulociti circolanti con meccanismi immunitari specifici o non
specifici innescati da virus, farmaci, ecc;
- marginazione e sequestro di granulociti per splenomegalia o in corso di epatopatia
cronica

Circostanze della diagnosi e decorso clinico
Lespressione clinica della granulocitopenia rappresentata dal rischio di contrarre
infezioni, elevato in caso di granulocitopenia severa (PMN<0.5x10
9
/l) e prolungata.
Nella forme acquisite da difetto di produzione, come i disordini oncoematologici (leucemie
acute, mielodisplasie, etc.), lanemia aplastica o lipoplasia midollare post-chemioterapia,
la granulocitopenia generalmente associata a riduzione degli eritrociti e delle piastrine
(pancitopenia), ed il quadro clinico caratterizzato, oltre che dalleventuale presenza di
infezione, dai sintomi e segni dellanemia e della piastrinopenia.
Nelle forme acquisite da farmaci, la granulocitopenia invece generalmente selettiva,
cio senza coinvolgimento delle altre cellule ematiche.

Diagnosi
Lesame emocromocitometrico mostra una riduzione del valore dei neutrofili, isolata
oppure associata ad una riduzione consensuale degli eritrociti e delle piastrine.
Lesecuzione di un mieloaspirato essenziale per un corretto inquadramento della
granulocitopenia: essenziale escludere che essa sia espressione di una leucemia. E
necessario eseguire indagini volte a stabilire lesistenza di uninfezione o di una
epatopatia cronica o di un processo autoimmune.


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Terapia
La correzione della neutropenia dipende dalla sua patogenesi. Le forme immuni possono
essere corrette con corticosteroidi. Altre sono corrette con la somministrazione di fattori di
crescita come il G-CSF e il GM-CSF. La terapia delle infezioni richiede la
somministrazione di antibiotici e/o antimicotici.


Granulocitopatie

Si tratta di condizioni clinico-ematologiche caratterizzate da difetti morfologici (anomalia di
Pelger-Huet, malattia di Chediak-Higashi, anomalia di May-Hegglin) o da difetti funzionali
(malattia granulomatosa cronica, deficit di mieloperossidasi) del granulocito.

Malattia di Chediak-Higashi

E una condizione patologica caratterizzata dalla presenza di granulopoiesi inefficace
dimostrata da uniperplasia granuloblastica a livello midollare con granulocitopenia
periferica. I neutrofili presentano granulazioni perossidasi positive dovute alla fusione di
granulazioni azzurrofile e granuli specifici.

Patogenesi
E una malattia congenita a trasmissione autosomica recessiva a penetranza variabile
con ridotta risposta allo stimolo chemotattico e mancata attivazione degli enzimi
lisosomiali.

Quadro clinico
Il quadro clinico principalmente caratterizzato da aumentata suscettibilit alle infezioni,
e da diatesi emorragica dovuta a difetto dellaggregazione piastrinica In un alta
percentuale di casi nel corso della malattia si osserva comparsa di epatosplenomegalia.

Diagnosi
La diagnosi si basa sullevidenza di granulociti neutrofili con granulazioni giganti
perossidasi e Sudan positive e PAS negative. Il lisozima elevato.

Terapia
Non esiste una terapia specifica, ma solo un trattamento di controllo delle infezioni. Nei
casi pi gravi pu essere indicato un trapianto allogenico di cellule staminali
emopoietiche.

Malattia granulomatosa cronica

E una condizione patologica caratterizzata da infezioni ricorrenti per mancata produzione
di anioni superossido e perossido di idrogeno (mancanza dellesplosione ossidativa) che
sono responsabili dellazione di killing dei fagociti.

Patogenesi
Una forma ad eredit diaginica (maschi affetti, femmine portatrici) dovuta alla
mancanza di citocromo b 558, responsabile della produzione di superossido a partire da
NADPH.
Una forma a eredit autosomica causata dalla mancanza di unaltra proteina citosolica,
responsabile della produzione di superossido.

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Quadro clinico
Il quadro clinico dominato da infezioni ricorrenti, di gravit variabile, localizzate
soprattutto a livello di cute e polmoni e sostenute da microorganismi catalasi positivi, in
particolare Stafilococco Aureo (50% dei casi), ma anche da funghi e da agenti
opportunistici.

Diagnosi
La diagnosi viene formulata mediante dimostrazione della mancanza dei processi di
esplosione ossidativa mediante test al Nitroblu di Tetrazolio (NBT): nei casi patologici non
si osserva il cambiamento cromatico (da giallo a porpora) del NBT per assenza
dellanione superossido che determina normalmente la riduzione del NBT stesso.

Terapia
La terapia principalmente basata sullimpiego di fattori di crescita (G-CSF e GM-CSF)
per ridurre il rischio infettivo. Recentemente stato applicato il trapianto allogenico di
cellule staminali emopoietiche.

Tesaurismosi

Sono condizioni ereditarie dovute ad un deficit quantitativo o quantitativo degli enzimi che
consentono un rapido catabolismo di sfingolipidi e sfingomieline (costituiti da ceramide e
da zuccheri) con conseguente accumulo di tali composti a livello di vari tessuti. Il danno si
sviluppa in alcuni casi a carico del sistema nervoso centrale, in altri gli effetti patologici
riguardano i monociti-macrofagi che accumulano glicolipidi, infiltrando e danneggiando il
midollo osseo, il fegato, la milza e i linfonodi (malattie di Gaucher e di Nieman-Pick).


Leucocitosi

Il termine leucocitosi definisce un aumento dei leucociti al di sopra di 11 x 10
9
/L. La
leucocitosi pi frequentemente sostenuta da un incremento dei neutrofili circolanti, ma
sono possibili leucocitosi con predominanza di uno dei vari tipi di globuli bianchi circolanti.


Leucocitosi neutrofila (neutrofilia)

Un incremento dei neutrofili circolanti maggiore di 7.5 x10
9
/l una delle pi frequenti
anomalie riscontrate al conteggio dei globuli bianchi e all'osservazione dello striscio di
sangue periferico. Si pu osservare in condizioni fisiologiche come esercizio fisico, stress,
in seguito alluso di alcuni farmaci (adrenalina, corticosteroidi), oppure associata a
malattie infettive (batteri, miceti), infiammatorie (malattie autoimmuni, neoplasie,
ipersensibilit, ischemia acuta).

Dal punto di vista clinico generalmente la neutrofilia associata ad un quadro clinico-
laboratoristico che ne suggerisce linterpretazione diagnostica (infezioni, neoplasie, infarto
del miocardio, malattie autoimmuni). La conferma diagnostica si avr dalla remissione
della neutrofilia con la risoluzione della malattia di base. Meno frequentemente risulta un
riscontro occasionale in presenza di un quadro clinico non definito o di non immediata
interpretazione.


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Il procedimento diagnostico deve primariamente differenziare la neutrofilia reattiva dalla
neutrofilia da malattie mieloproliferative croniche (leucemia mieloide cronica,
trombocitemia essenziale, policitemia vera, mielofibrosi idiopatica).

La presenza in circolo di elementi immaturi della serie mieloide (mieloblasti, promielociti,
mielociti, metamielociti), un segno suggestivo di malattia mieloproliferativa. Bisogna
per sottolineare che si pu osservare, raramente, anche in condizioni reattive: la
reazione leucemoide e lo screzio granulo-eritroblastico.


Reazione leucemoide

La reazione leucemoide una leucocitosi benigna caratterizzata dalla presenza di cellule
immature (blasti, promielociti, mielociti) nel sangue periferico. Bench la maggior parte
delle reazioni leucemoidi siano sostenute da incremento di granulociti, possono
riscontrarsi reazioni linfocitarie. La maggioranza di queste reazioni si associa a infezioni.


Reazione leucoeritroblastica o screzio granuloeritroblastico

Questa condizione caratterizzata dalla presenza nel sangue periferico di eritroblasti e di
cellule immature della serie bianca. Essa di pi frequente riscontro in corso di
alterazioni della architettura midollare legate ad infiltrazione midollare.


Leucocitosi eosinofila

Si definisce eosinofilia un numero degli eosinofili circolanti superiore a 0.45 x10
9
/L. si pu
riscontrare in corso di ipersensibilit (rinite allergica, asma, dermatite atopica, farmaci),
malattie autoimmuni (connettiviti sistemiche), infezioni (soprattutto parassitarie, ma anche
scarlattina, tubercolosi, aspergillosi), linfomi (linfoma di Hodgkin, linfomi a cellule T).

Queste forme reattive devono essere differenziate dalla eosinofilia che si osserva in
corso di malattie mieloproliferative croniche (principalmente la leucemia mieloide cronica).

La presenza di eosinofilia superiore a 1.5x10
9
/L per almeno 6 mesi, in assenza di cause
di eosinofilia reattiva, associata a sintomi e segni di danno dorgano mediato da eosinofili
(cuore, polmone, sistema nervoso centrale e periferico, cute), definisce la cosidetta
Sindrome ipereosinofila (Hypereosinophilic Syndrome, HES), per una trattazione pi
approfondita della quale rimandiamo allo specifico capitolo.

Leucocitosi basofila

Si definisce basofilia un aumento del numero assoluto di basofili superiore a 0.08x10
9
/L.
Bisogna primariamente precisare che laumento isolato dei granulociti basofili non
determina aumento del numero assoluto di leucociti, e dunque leucocitosi. Tuttavia, per
quanto un aumento isolato dei basofili possa essere osservato in alcune condizioni non
neoplastiche (ipersensibilit, artrite reumatoide), la causa pi frequente di basofilia sono
le malattie mieloproliferative croniche, ed in particolare la leucemia mieloide cronica, che
caratterizzata da una leucocitosi, sostenuta dallaumento di tutte le sottopopolazioni
granulocitarie.

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Monocitosi

Si definisce monocitosi un numero di monociti superiore a 1.0 x10
9
/L. Pu essere
espressione di infezioni (tubercolosi, brucellosi, malaria), malattie infiammatorie
(sarcoidosi, malattia granulomatosa cronica), oppure essere segno di leucemia
mielomonocitica cronica (LMMC). Il procedimento diagnostico di una monocitosi deve
primariamente indagare le possibili cause di monocitosi reattiva. La diagnosi di leucemie
mielomonocitica cronica (per una trattazione dettagliata della quale si rimanda al capito
sulle sindromi mielodisplastiche e i disordini mielodisplastici/mieloproliferativi), in assenza
di alterazioni citogenetiche o midollari, che suggeriscano un processo neoplastico,
essenzialmente una diagnosi per esclusione.

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invitano le persone interessate a considerare la possibilit di una elargizione liberale alla FFS, c/c 33739, BRE, Pavia.
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31. Fisiopatologia dellemostasi


Per emostasi si definisce il complesso di eventi fisiologici finalizzati allarresto delle
emorragie. Il sistema emostatico costituito dal vaso sanguigno e dalla parete vascolare,
dalle piastrine ed altre cellule ematiche, e da alcune proteine plasmatiche (fattori della
coagulazione, proteine regolatorie della coagulazione).

Nel processo emostatico si distinuguono due fasi distinte, ma strettamente collegate fra
loro: lemostasi primaria, (cronologicamente pi precoce) che consiste nella
vasocostrizione e nella formazione del tappo piastrinico; e lemostasi secondaria (pi
tardiva), che consiste nellattivazione della coagulazione e nella formazione del reticolo di
fibrina.

Emostasi primaria

Nellambito dellemostasi primaria possibile individuare diverse fasi: la vasocostrizione
locale, finalizzata a ridurre il flusso e la perdita di sangue a livello dei vasi colpiti,
ladesione delle piastrine alle fibre di collagene del subendotelio vascolare, lattivazione
delle piastrine con reazione di rilascio del contenuto dei granuli piastrinici e infine
laggregazione piastrinica

Adesione piastrinica
Ladesione piastrinica mediata dallinterazione tra il collagene ed il recettore Gp Ia-IIa
sulla membrana piastrinica. La stabilizzazione di questa interazione operata dal Fattore
von Willebrand (vWF), che si lega al recettore piastrinico Gp Ib-IX (CD42a,b) e da altre
adesine (fibronectina, trombospondina).

Attivazione e reazione di rilascio dei granuli piastrinici
Linterazione delle piastrine con il collagene e con diverse sostanze liberate in seguito al
danno vascolare (ADP) induce un processo di attivazione, con alterazioni morfologiche,
strutturali e biochimiche. Se lo stimolo sufficientemente forte, questi processi
conducono alla reazione di rilascio dei granuli densi con secrezione di ADP, ATP,
serotonina. LADP induce a sua volta il rilascio degli o-granuli, che contengono proteine
di adesione (fibrinogeno, fibronectina, vWF, trombospondina, vitronectina), modulatori di
crescita (PDGF, TGF-|), fattori della coagulazione. Le sostanze rilasciate stimolano
laggregazione piastrinica che diventa irreversibile.

Lattivazione e la secrezione delle piastrine sono finemente regolate (Figura 1). Il legame
di sostanze agoniste (collagene, trombina) ai recettori di superficie delle piastrine attiva
enzimi di membrana (fosfolipasi C e A
2
) che catalizzano la liberazione di acido
arachidonico dai fosfolipidi di membrana. Un enzima differente (ciclossigenasi, inibito
dallacido acetilsalicilico e da altri farmaci infiammatori non steroidei) media la formazione
di trombossano A
2
dallacido arachidonico. Linibizione della sintesi del tromossano A
2
rappresenta la base dellazione di alcuni farmci antiaggreganti.
Un meccanismo omeostatico molto efficiente controlla la velocit e lentit dellattivazione
piastrinica. Il trombossano A
2
, prodotto dallacido arachidonico delle piastrine, aumenta
lattivit della fosfolipasi C che a sua volta stimola lattivazione e la secrezione piastrinica.
Al contrario, la prostaciclina (PGI
2
), prodotto dellacido arachidonico delle cellule
endoteliali, inibisce lattivazione piastrinica.


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Aggregazione piastrinica
Linterazione piastrinica (aggregazione) mediata principalmente dal fibrinogeno, che si
lega al recettore piastrinico Gp IIb-IIIa (CD41). Nelle fasi iniziali laggregazione piastrinica
reversibile; in seguito alla reazione di rilascio il processo diventa irreversibile.



















FvW FvW
FvW
subendot eli o
P
F VIII
GpIB
TERAPIA ANTIAGGREGANTE
PIASTRINICA CON ASPIRINA
(ACIDO ACELTILSALICILICO)

- prevenzione del re-infarto e della
vasculopatia cerebrale.

- bassi dosaggi (75-125 mg) inibiscono la
produzione del tromboxano, ma non della
prostaciclina

AGENTE
AGGREGANTE
AGENTE
Anti-AGGREGANTE

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Emostasi secondaria

Lemostasi secondaria il complesso delle eazioni enzimatiche finalizzate alla
trasformazione del fibrinogeno plasmatico in fibrina (reticolo di fibrina o tappo
emostatico). Consiste nellattivazione della cascata della coagulazione, degli inibitori
fisiologici della coagulazione e della fibrinolisi.

Coagulazione
I fattori della coagulazione sono pro-enzimi inattivi in condizioni basali. Vengono attivati in
modo sequenziale in un complesso di reazioni enzimatiche finalizzate a generare
trombina ed a trasformare il fibrinogeno plasmatico in fibrina (cascata coagulativa).
Dal punto di vista bichimico i fattori della coagulazione nella forma inattiva sono proenzini
asingola catena. La loro attivazione avviene mediante un taglio proteolitico parziale, e la
forma attiva composta da due catene peptidiche, una catena pesante e una catena
leggera, unite tra loro da ponti disolfuro (S-S). Nel sito catalitico (sito attivo) di ciascun
enzima contenuto laminoacido serina, da cui il nome di proteasi seriniche.
Alcuni fattori della coagulazione sono caratterizzati da un dominio ricco in acido -
carbossiglutammico, che ha la funzione di legare ioni calcio (Ca
++
). L acido -
carbossiglutammico ottenuto mediante una reazione di carbossilazione dellacido
glutammico vitamina K-dipendente. Tali fattori sono definiti vitamina-K dipendenti e sono
il fattore II (protrombina), il fattore VII, il fattore IX, e il fattore X. Anche le proteine C e S
(inibitori della coagulazione) sono vitamina K-dipendenti.

Convenzionalmente si distinguono: una via intrinseca o fase di contatto, una via
estrinseca o tissutale e una via comune e finale.

Nella via intrinseca, tre proteine plasmatiche (il fattore XII o Hageman, il chininogeno ad
elevato peso molecolare (HMWK) e la precallicreina), formano un complesso con il
collagene vascolare subendoteliale; dopo il legame con HMWK il fattore XII viene
trasformato in proteasi attiva che catalizza lattivazione della precallicreina e del fattore
XI. La callicreina (forma attivata) accelera a sua volta la conversione del fattore IX e del
fattore VIII in forma attivata.

La via estrinseca (fattore VII, fattore tissutale e calcio) rappresenta un secondo sistema
per avviare la coagulazione. Si forma un complesso tra fattore VII, calcio e fattore
tissutae, una lipoproteina ubiquitaria presente nella membrana cellulare ed esposta
dopo una lesione cellulare.

Nella via comune e finale della coagulazione (che comprende il fattore X, fattore V, la
trombina, il fibrinogeno e il fattore XIII), il fattore X attivato dalle proteasi gnerate nelle
reazioni precedenti (via inrinseca ed estrinseca). Il fattore X attivato nella tappa finale
converte la protrombina in trombina in presenza di fattore V, calcio e fosfolipidi. La
trombina, prodotto finale di tale reazione svolge diverse funzioni nellemostasi: converte
innanzitutto il fibronogeno in fibrina, e inoltre attiva i fattori V, VIII e XIII e stimola
laggregazione e lattivazione piastrinica.
Il fibrinogeno una glicoproteina ricca di acido sialico, di peso molecolare di circa 340kD
e sintetizzata prevalentemente nel fegato, composta da tre coppie distinte di catene (Ao,
B| e ) unite da legami disolfuro. Il fibronogeno attivato dalla trombina mediante una
azione proteolitica che induce il distacco dei fibrinopeptidi A e B rispetivamente dalle
catene Ao e B|, generando monomeri di fibrina che si autoassemblano formando
protofibrille solubili di fibrina. Le catene non sono attaccate dalla trombina ma


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intervengono nel processo di cross-linking (mediato dal fattore XIII) che genera strutture
di fibrina insolubili.

Inibitori fisiologici della coagulazione

Gli inibitori della coagulazione sono la proteina C, la proteina S e lantitrombina.
La proteina C viene attivata da un complesso costituito dalla trombomodulina (proteina di
membrana delle cellule endoteliali) e dalla trombina. La proteina C attivata si lega alla
proteina S: il complesso degrada i fattori V e VIII attivati.
Lantitrombina III uno
2
-globulina che si lega alleparina ed inattiva i fattori vitamina K-
dipendenti ad eccezione del fattore VII (principalmente la trombina ed il fattore Xa).

Fibrinolisi

La fibrinolisi il sistema deputato alla degradazione del fibrinogeno e della fibrina. La
proteina principale il plasminogeno che viene attivato a plasmina per intervento
dellurochinasi o dellattivatore tessutale del plasminogeno (tPA). Il sistema inibito
dallo
2
-antiplasmina e dagli inibitori dellattivatore del plasminogeno (PAI).
La degradazione del fibrinogeno d origine a diversi peptidi (FDP): frammento X, Y, D, E;
dalla degradazione della fibrina orgina il D-dimero, costituito da 2 frammenti D uniti da
legame isopeptidico covalente (catalizzato dal fattore XIIIa).

Valutazione dellemostasi

I principali tests di laboratorio per la valutazione dellemostasi sono indicati nellelenco
seguente:

- conteggio delle piastrine (100-400 x 10
9
/L)
- tempo di stillicidio o di emorragia (tecnica di Ivy: < 7 min)
- APTT, tempo di tromboplastina parziale attivata (25-36)
- PT, tempo di protrombina (tempo di Quick) (11-14, 70-120%, INR 0,9-1,2)
- fibrinogeno (150-350 mg/dL)
- FDP (< 10 g/dL)
- D-dimero (valori normali inferiori a 500 ng/ml)


Manifestazioni cliniche dei disordini dellemostasi primaria e secondaria


Manifestazioni cliniche Emostasi primaria Emostasi secondaria
Tempo di insorgenza dopo
trauma
Immediata Ritardata (ore o giorni)
Sede delle emorragie
Superficiale (cute,
mucose)
Profonda (articolazioni,
muscoli)
Reperti obiettivi Petecchie, ecchimosi Ematomi
Trattamento Misure locali Terapia sistemica

EMOSTASI
FASE
EMOSTASI
SECONDARIA

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32. Trombosi venosa profonda ed embolia polmonare


Fattori di rischio trombofilico

Fattori genetici

Sono stati individuati alcuni fattori genetici che predispongono allinsorgenza di trombosi
venosa profonda. Essi sono costituiti dal Deficit di antitrobina III, dal fattore V Leiden,
dalla mutazione G20210A della protrobina, dal deficit di proteina C e S, e
dalliperomocisteinemia.
Il deficit di antitrombina III un difetto piuttosto comune: la forma lieve (condizione
eterozigote) ha una prevalenza di 1:2000 individui. I livelli di normalit dellantitrombina
III plasmatica sono compresi da da 5 a 15 mg/L (50 - 150 %). Il quadro clinico
caratterizzato da aumenatto rischio di trombosi venose. La diagnosi basata sul
dosaggio dellattivit dellATIII. Nei soggetti con deficit necessario evitare altri fattori di
rischio trombotici (fumo, estro-progestinici etc).
Il fattore V Leiden caratterizzato da una mutazione missense G
1691
? A che causa la
sostituzione di una arginina in glutamina alla posizione 506. La posizione 506 nel sito di
clivaggio del fattore V e la sostituzione dellacido glutammico con larginina rende il fattore
V meno attaccabile e meno inattivabile da parte della proteina C attivata.
Dal punto di vista clinico caratterizzato da un aumentato rischio di trombosi venosa
profonda, che negli eterozigoti di 7-8 volte superiore al normale, mentre negli omozigoti
di 40-80 volte il normale. Alcuni fattori di rischio possono aumentare il rischio di trombosi:
pillola estro-progestinica, fumo, lunghi viaggi aerei, allettamento, piccola chirurgia.
La diagnosi viene formulata mediante il test della proteina C attivata, che consiste
nellaggiunta di proteina C attivata ad un campione di plasma per un test APTT: la
risposta normale un allungamento dellAPTT.
La variante G20210A della protrombina un esempio di patologia della traduzione
dellmRNA. La mutazione G
20210
? A interessa la regione 3 non tradotta del gene, che
determina verosimilmente maggior stabilit e traduzione dellmRNA. Questo comporta
una protrombinemia ai limiti superiori della norma (superiore alla media) con rischio
aumentato di complicanze trombotiche venose ed arteriose.
Infine tra le condizioni ereditarie rare di predisposizione alla trombosi vanno menzionate il
deficit di proteina C e di proteina S della coagulazione e liperomocisteinemia.
Questultima sostenuta pi frequentemente da un deficit di 5,10-metilen-tetraidrofolato
reduttasi, enzima coinvolto nella sintesi del 5-metilen-tetraidrofolato, cofattore della
trasformazione dellomocisteina in metionina. E un fattore di rischio allo sviluppo di
trombosi venose e arteriose.

Fattori acquisiti

Le condizioni acquisite di predisposizione alla trombosi comprendono situazioni di tipo
carenziali attraverso il meccanismo della moderata iperomocisteinemia: la carenza di
vitamina B12, la carenza di acido folico, la carenza di vitamina B6.
Di questo gruppo di disordini fa parte inoltre la sindrome da anticorpi antifosfolipidi E una
condizione patologica caratterizzata dalla comparsa di anticorpi anticardiolipina,
anticoagulante tipo lupus, che insorge in soggetti con lupus erythematosus o altra
condizione autoimmune. Dal punto di vista clinico questa sindrome caratterizzata da
complicanze trombotiche venose ed arteriose, con frequente anamnesi di aborti ripetuti,
piastrinopenia ed allungamento dellaPTT (per inibizione dei complessi fosfolipidici

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necessari per lattivazione dei fattori V, X, II, da cui la definizione di anticoagulante
assegnata allanticorpo tipo lupus). La diagnosi si basa sulla ricerca degli anticorpi
antifosfolipidi. Nei soggetti asintomatici necessaria la prevenzione di eventuali fattori di
rischio trombotico aggiuntivi, oltre che il trattamento della malattia di base.


Trombosi venosa profonda

Definizione

La trombosi venosa profonda una trombosi che interessa una delle seguenti vene del
distretto circolatorio profondo: iliaca, femorale, poplitea.

Patogenesi

Sono stati individuati diversi fattori predisponenti allo sviluppo di trombosi venosa
profonda, che possiamo cos schematizzare:
- difetti genetici (deficit di antitrombina III, fattore V Leiden, variante G20210A della
protrombina, deficit di proteina C, deficit di proteina S, iperomocisteinemia);
- carenza di folati e/o di vit B12 ed iperomocisteinemia secondaria;
- farmaci (estrogeni)
- agenti chimici (fumo);
- interventi chirurgico che comporta prolungata immobilizzazione a letto (ortopedico,
ginecologico, urologico, etc);
- traumi (frattura di bacino, femore, tibia);
- immobilizzazione per malattia (infarto, etc);
- neoplasia (carcinomi);
- malattie autoimmunitarie (anticorpi antifosfolipidi), malattie mieloproliferative, EPN

Quadro clinico

La trombosi venosa profonda si presenta generalmente con arrossamento, edema,
dolorabilit unilaterale di un arto. Se compare cianosi locale si delinea il quadro della
phlegmasia cerulea dolens; se prevale il pallore da edema marcato si ha il quadro di
phlegmasia alba dolens.

Diagnosi

La diagnosi basata oltre che sul quadro clinico, sulleco-doppler dei vasi venosi profondi
e sul dosaggio del D-dimero plasmatico, prodotto di degradazione della fibrina dovuto
allazione della plasmina.

Terapia

Il trattamento della trombosi venosa profonda basato sulluso di anticoagulanti: eparina
sodica endovena (il cui dosaggio viene modulato in base allaPTT), oppure eparina a
basso peso molecolare sottocute (dosata sul peso corporeo), e dicumarinici (con
dosaggio modulato sulla base del tempo di Quick, INR).
Lo schema di trattamento prevede alla diagnosi limpiego di eparina a basso peso
molecolare sottocute associata a dicumarinico. Quindi, quando lINR stabilmente tra 2 e
3, l eparina viene sospesa ed il trattamento viene proseguito con il solo dicumarinico.

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Complicanze

Una complicanza temibile della trombosi venosa profonda lembolia polmonare. Dal
punto di vista clinico lemoblia polmonare massiva si manifesta con dolore toracico,
tachipnea, tachicardia, cianosi. La diagnosi basata sulla scintigrafia polmonare con
doppio mezzo di contrasto o TAC spirale. La terapia prevede limpiego di anticoagulanti o
in caso di embolia polmonare massiva agenti trombolitici (streptochinasi, urochinasi, t-
PA).


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33. Piastrine, piastrinosi e piastrinopenia


Piastrine: distribuzione ed omeostasi

Circa 2/3 delle piastrine si trova in circolo, dove hanno una vita media di 7-10 giorni; i
valori normali sono compresi tra 100 e 400 x 10
9
/L. Il restante 1/3 delle piastrine si trova
nella milza (pool splenico).
La produzione di piastrine regolata principalmente dalla trombopoietina (TPO), una
proteina del peso molecolare di 31-35 kD, il gene che codifica per la quale mappato alla
regione 3q26-28. Il recettore per la trombopoietina codificato dal gene c-mpl
(myeloproliferative leukemia), espresso sulle cellule cellule staminali emopoietiche CD34
positive.
La trombopoietina prodotta principalmente dal fegato e in misura minore dal rene. La
produzione di TPO costante; il livello di ormone in circolo sembra essere regolato dal
legame della proteina alle piastrine. In caso di piastrinopenia, si riduce la quota legata alle
piastrine ed aumenta la concentrazione di TPO libera; in caso di piastrinosi aumenta la
massa piastrinica (e conseguentemente la quota di ormone ad essa legata), e si riduce la
concentrazione plasmatica di TPO. La trombopoietina stimola in vitro la crescita di CFU-
MK e megacariociti.














Piastrinosi o trombocitosi

Si definisce piastrinosi o trombocitosi una condizione patologica caratterizzate da un
numero di piastrine superiore a 400x10
9
/l. Dal punto di vista patogenetico si distinguono:
- trombocitosi secondarie:
- infiammazione sistemica (infezioni,neoplasie) (TPO proteina di fase acuta, IL-6 e IL-
11 agiscono come fattori di crescita e differenziazione dei megacariociti)
- carenza di ferro
- splenectomia
- emorragia acuta
- interventi chirurgicic e traumi
- parto
- trombocitosi primitive:
- malattie mieloproliferative (trombocitemia essenziale, policitemia vera, leucemia
mieloide cronica, mielofibrosi idiopatica)
TPO
k
TPO
producing
cell
Hematopoietic growth factor production:
Constitutive synthesis and variable
consumption

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Piastrinopenia o trombocitopenia

Si definisce piastrinopenia o trombocitopenia una condizione patologica caratterizzata da
un numero di piastrine inferiore a 100 x 10
9
/L (100-150 x 10
9
/L: valori borderline).

Dal punto di vista patogenetico possiamo distinguere piastrinopenia da:
- deficitaria produzione piastrinica (aplasia midollare, anemie megaloblastiche, sindromi
mielodisplastiche, leucemie acute, infiltrazione midollare)
- sequestro splenico (epatopatia cronica)
- piastrinopenie da aumentata distruzione piastrinica (porpora idiopatica
trombocitopenica, coagulazione intravascolare disseminata, porpora trombotica
trombocitopenica, infezione da HIV, altre condizioni pi rare)
- farmaci

Un ridotto conteggio piastrinico pu essere sostenuto inoltre da un artefatto di laboratorio.
Gli strumenti automatici contano le piastrine in base al volume cellulare (metodo
impedenzometrico); la formazione di aggregati piastrinici (o di piastrine giganti) pu
determinare una pseudopiastrinopenia.
La causa pi frequente laggregazione piastrinica sostenuta da autoanticorpi
antipiastrine che legano lantigene solo in presenza di EDTA (lanticogulante
normalmente utilizzato per lesame emocromocitometrico). La valutazione della curva di
distribuzione del volume piastrinico (oggi fornita dalla maggior parte dei contaglobuli
automatici) consente di sospettare questa evenienza.


Porpora trombocitopenica idiopatica (morbo di Werlhof)

Definizione

La porpora trombocitopenica idiopatica una piastrinopenia acquisita primitiva
caratterizzata da distruzione piastrinica su base immunologica sostenuta da anticorpi
diretti contro antigeni associati alle piastrine.

Epidemiologia

la pi frequente delle malattie emorragiche. Colpisce prevalentemente soggetti di et
giovane, tra i 20 e i 40 anni, con netta prevalenza per il sesso femminile (rapporto
maschi/femmine = 3:1).

Patogenesi

Da punto di vista patogenetico possiamo distinguere una forma acuta post-infettiva, tipica
dei bambini, ed una forma cronica pi frequente negli adulti, sostenuta da autoanticorpi
diretti contro i recettori piastrinici GpIIb/IIIa o GpIb.

Quadro clinico

Il quadro clinico caratterizzato da manifestazioni emorragiche cutaneo-mucose
(porpora, gengivorragia, epistassi, metrorragie). Lesordio con emorragie gravi (emorragie
cerebrali) infrequente. Nonostante la milza sia la sede di distruzione delle piastrine,
tipicamente in questa patologia non presente splenomegalia.

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Nel bambino linsorgenza di porpora trombocitopenica idiopatica secondaria infezioni
virali; il decorso acuto e nella maggior parte dei casi autolimitante: il 60% dei casi
guarisce in 6 settimane, il 90% entro 6 mesi.
Nelladulto la forma acuta meno frequente; pi tipicamente il decorso cronico, con
netta prevalenza del sesso femminile.

Diagnosi:

Il corretto inquadramento del paziente con morbo di Werlhof comprende laspirato
midollare, che dimostra un aumentato numero di megacariociti (tentativo di
compensazione dellaumentata distruzione periferica); la ricerca di anticorpi antinucleo ed
anti-DNA per escludere che la piastrinopenia sia espressione di lupus erytematosus
sistemico o di altra condizione autoimmune ed il test per HIV, responsabile di
piastrinopenia da aumentata distruzione periferica.

Terapia

La terapia della porpora trombocitopenica idiopatica prevede limpiego di cortisone
(prednisone:1 mg/kg/die per 4-6 settimane).
Nei pazienti non responsivi al cortisone, o nei soggetti che non mantengono la risposta
clinica con la riduzione della posologia dello steroide, la terapia di seconda linea consiste
nella splenectomia.
Nei pazienti non responsivi con valori piastrinici superiori a 20 x 10
9
/L indicata la sola
osservazione; in caso contrario si ricorre a terapia immunosoppressiva (ciclofosfamide,
azatioprina). La terapia trasfusionale indicata soltanto in caso di emorragia grave;
alternativamente possibile impiegare Ig endovena ad alte dosi (400 mg/kg/die).


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34. Porpora trombotica trombocitopenica (sindrome di Moschowitz)


Patogenesi

Il fattore di von Willebrand sintetizzato dai megacariociti e dalle cellule endoteliali in
forma di multimero ad alto peso molecolare, ma nel plasma si trova in forma di multimeri
con peso molecolare compreso tra 500 e 10.000 kD.
Un importante meccanismo di depolimerizazione dei multimeri pi grandi la proteolisi
da parte di proteasi presenti nel plasma, appartenenti alla famiglia di metalloproteinasi
ADAMTS (a disintegrin and metalloproteinase with thrombospondin type I motif) (Blood,
15 September 2001, Vol. 98, No. 6, pp. 1662-1666).


cellula endoteliale
+
multimeri di Fattore von Willebrand ad elevato peso molecolare ( > 10
6
kD)
(depolimerasi ADAMTS13)
+
fattore von Willebrand di peso molecolare normale (centinaia di migliaia)





Fisiopatologia

Recentemente sono state evidenziate in famiglie con PTT congenita mutazioni a carico
del gene ADAMTS13 mappato sul cromosoma 9q34. Questo suggerisce che la proteolisi
fisiologica del vWF e/o di altri substrati di ADAMTS13 necessaria per la normale
omeostasi vascolare e dimostra che un deficit di ADAMTS13 il meccanismo molecolare
responsabile della PTT (Nature 2001 Oct 4;413(6855):488-94).
Linattivazione di ADAMTS 13 pu avvenire per mutazioni del gene nelle rare forme
familiari o per inibitori nelle forme sporadiche pi comuni.




attivazione della cellula endoteliale e/o ridotta azione della depolimerasi
+
eccesso di multimeri di Fattore von Willebrand ad elevato peso molecolare
+
attivazione dell'adesione (e secondariamente dell'aggregazione piastrinica) con
formazione di trombi arteriosi prevalentemente ialini (soprattutto nei distretti
circolatori renale e cerebrale)


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Quadro clinico

Il paziente "tipico" un giovane adulto che va dal medico per comparsa di:
- febbre (98% dei casi)
- anemia emolitica intravascolare (96% dei casi)
- manifestazioni emorragiche con piastrinopenia (96% dei casi)
- manifestazioni neurologiche (obnubilamento del sensorio o delirio, cefalea, paralisi di
nervi cranici, emiparesi, afasia, disturbi visivi, convulsioni, coma) (92% dei casi)
- segni di insufficienza renale (88 % dei casi)
- ittero (42%)



Diagnosi

Gli esami di laboratorio in un paziente con porpora trombotica trombocitopenica
dimostrano:
- anemia (7-8 g/dl) con reticolocitosi
- schistociti (eritrociti frammentati) allo striscio di sangue periferico
- segni di emolisi intravascolare (iperbilirubinemia indiretta, aumento dellLDH, riduzione
dellaptoglobina, emosiderinuria)
- piastrinopenia (10-30 x 10
9
/L)
- insufficienza renale
- test della coagulazione nella norma o borderline


Terapia

Il trattamento della porpora trombotica trombocitopenica la plasmaferesi che consente
di rimuove i multimeri di FvW ad alto peso molecolare.


2006, Fondazione Ferrata Storti. Il contenuto di questa dispensa fornito a titolo gratuito dalla Fondazione Ferrata Storti. Si
invitano le persone interessate a considerare la possibilit di una elargizione liberale alla FFS, c/c 33739, BRE, Pavia.
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35. Malattia di von Willebrand


Patogenesi

La malattia stata descritta per la prima volta da Erik von Willebrand, un medico
finlandese, nel 1926. (von Willebrand EA. Hereditar pseudohemofili. Fin Laekaresaellsk
Hand 1926; 68:87-112).

Oggi sono noti diversi sottotipi di malattia di von Willebrand, causati da varie mutazioni
del gene del fattore von Willebrand (FvW). Tali mutazioni sono state registrate in un
database consultabile online (http://mmg2.im.med.umich.edu/vWF/).

La classificazione genetico-clinica della malattia di von Willebrand distingue tre forme: il
tipo 1, caratterizzato da un deficit quantitativo parziale del FvW, con trasmissione
autosomica dominante; il tipo 2, nel quale si osserva un deficit qualitativo del FvW,
trasmesso come carattere autosomico dominante, ed il tipo 3, caratterizzato dallassenza
pressoch completa del FvW, a trasmissione autosomica semidominante.


Malattia di von Willebrand tipo I

Epidemiologia

Il tipo 1 rappresenta circa il 70% dei casi di malattia di von Willebrand. La malattia
presenta un ampio spettro di severit clinica; conseguentemente una corretta stima della
prevalenza nella popolazione non agevole, e varia in funzione dei parametri diagnostici
utilizzati. Una stima plausibile della prevalenza nella popolazione pu essere considerata
da 1:800 a 1:1.000.

Patogenesi

La malattia caratterizzata da deficit quantitativo parziale del fattore di von Willebrand,
che si trasmette come carattere autosomico dominante.

Quadro clinico

Il paziente si presenta con manifestazioni emorragiche a livello dei tessuti superficiali
(cute e mucose). Il quadro clinico pu essere caratterizzato da epistassi, anche tale da
sostenere anemia emorragica, porpora cutaneo-mucosa, meno-metrorragie, che
rappresentano il sintomo principale nelle donne, prolungato sanguinamento dopo ferite
lievi cutanee o mucose, facile sanguinamento del cavo orale in seguito a piccoli traumi,
gravi emorragie dopo avulsioni dentarie, o interventi chirurgici quali tonsillectomia o
adenoidectomia, emorragie gastrointestinali (pi raramente).

Diagnosi

Le indagini di laboratorio dimostrano un allungamento del tempo di stillicidio, un
allungamento dellaPTT causato da una diminuita attivit del fattore VIII, per il quale il
fattore von Willebrand funge da carrier, una diminuita concentrazione plasmatica di
FvWAg (intervallo di normalit da 5 a 15 mg/L), una diminuita attivit di cofattore della

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ristocetina, che si evidenzia con una riduzione dellagglutinazione e dellaggregazione
piastrinica dopo aggiunta di risotcetina. Queste alterazioni si associano ad una normale
distribuzione dei multimeri del fattore di von Willebrand all'elettroforesi in SDS-agarosio.

Terapia

Il trattamento della malattia di von Willebrand di tipo I basato sullimpiego di
crioprecipitato plasmatico contenente fattore VIII e fattore di von Willebrand, e sulluso di
1-desamino-8-D-arginina vasopressina (DDAVP), che induce rilascio di fattore di von
Willebrand da parte delle cellule endoteliali.


Malattia di von Willebrand tipo II

Patogenesi

La malattia caratterizzata da deficit qualitativo del FvW. Si identificano principalmente 4
sottotipi: IIA, IIB, IIM, IIN.

Tipo IIA.

Varie mutazioni del gene riducono la capacit del fattore di von Willebrand di formare
multimeri o accelerano la degradazione dei multimeri ad alto peso molecolare. Ne
consegue una ridotta adesione delle piastrine al subendotelio con manifestazioni
emorragiche. La trasmissione autosomica dominante.
La concentrazione di FvWAg e di FVIII sono normali o ridotte, mentre lattivit del FvW
come cofattore della ristocetina marcatamente ridotta; l'elettroforesi in SDS-agarosio
dimostra alterata distribuzione dei multimeri del FvW.

Tipo IIB

Mutazioni del gene aumentano l'affinit dei multimeri ad elevato peso molecolare del
FvW per il recettore piastrinico GpIb: i complessi piastrine-FvW vengono rapidamente
rimossi dai macrofagi. La trasmissione autosomica dominante. Dal punto di vista clinico
si osserva una ridotta concentrazione di FvWAg, una alterata distribuzione dei multimeri
all'elettroforesi in SDS-agarosio e piastrinopenia.

Tipo IIM

Comprende varianti caratterizzate da una riduzione dellaffinit per il recettore piastrinico
GpIb. LA trasmissione autosomica dominante. Si osserva normale distribuzione dei
multimeri all'elettroforesi in SDS-agarosio.

Tipo IIN

Questa variante caratterizzata da mutazioni del gene che riducono laffinit del FvW per
il fattore VIII. La trasmissione autosomica recessiva. I soggetti omozigoti presentano
lieve riduzione del fattore VIII plasmatico. Questa forma da porsi in diagnosi
differenziale con lemofilia.

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Malattia di von Willebrand di tipo piastrinico

La malattia di von Willebrand di tipo piastrinico o pseudo-von Willebrand un disordine
delle piastrine caratterizzato da mutazione del gene che codifica per il recettore del FvW,
GpIb, che comporta unaumentata affinit per il FvW. Dal punto di vista fenotipico il
quadro simile alla malattia di von Willebrand tipo IIB: si osserva ridotta concentrazione
di FvWAg, alterata distribuzione dei multimeri all'elettroforesi in SDS-agarosio,
piastrinopenia. Il tipo piastrinico pu essere distinto dal tipo IIB mediante aggiunta di
crioprecipitato umano normale alle piastrine del paziente: nella malattia di tipo piastrinico
il crioprecipitato induce aggregazione; viceversa nella malattia di tipo IIB questo non
avviene.


Malattia di von Willebrand tipo III

La prevalenza della malattia di von Willebrand tipo III di circa 1:1.000.000. E
caratterizzata da assenza pressoch completa del FvW: i pazienti sono omozigoti o
doppi eterozigoti per mutazioni responsabili della malattia di von Willebrand di tipo I.

Le manifestazioni cliniche sono costituite da gravi emorragie cutaneo-mucose, e da
occasionali emartri ed ematomi muscolari per carenza di F VIII. Gli esami di laboratorio
mostrano livelli di FvWAg quasi indosabili e riduzione del F VIII.


Malattia di von Willebrand acquisita

Sono note forme di malattia di von Willebrand acquisite. Sono riconosciuti due differenti
meccanismi patogenetici: la presenza di autoanticorpi anti-FvW che pu essere
riscontrata nel corso di patologie autoimmuni (LES) e il consumo di multimeri di FvW da
parte di cellule neoplastiche (macroglobulinemia di Waldenstrom ed altri linfomi, tumore
di Wilms).


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36. Emofilia A


Definizione

Lemofilia una malattia ereditaria dovuta ad una produzione deficitaria o nulla di fattore
VIII della coagulazione, ed avente quale base molecolare una lesione (mutazioni
puntiformi, delezioni, etc.) del gene corrispondente.


Epidemiologia

La prevalenza dellemofilia A di 1 maschio su 5.000-10.000 e di 1 femmina su 25.000-
100.000. La trasmissione del difetto di tipo recessivo legato al sesso (figura 1).


Figura 1 Albero genealogico esemplificativo di trasmissione dellemofilia




















Patogenesi

Il fattore VIII prodotto prevalentemente dagli epatociti. E un cofattore della
coagulazione, che accelera lattivazione del fattore X da parte del fattore IXa.
Il gene del Fattore VIII mappato sul cromosoma Xq28; uno dei pi grandi geni umani:
186 kb, 26 esoni; lRNA messaggero misura 9 kb, la proteina ha un peso molecolare di
300 kD. E espresso soprattutto nel fegato, in misura minore in cellule ematiche.
Nel 55% dei casi gravi la lesione del gene consiste in una mutazione puntiforme (223
descritte finora) o in una delezione (78 descritte finora).
Secondo lipotesi di Haldane, nella malattia legata al cromosoma X, un terzo di
cromosomi X patologici sono nei maschi, e due terzi nelle femmine. Se la malattia
grave, o comunque limitante la capacit di procreare, la frequenza di cromosomi X
patologici nella popolazione dovrebbe diminuire.
X X
X
Y X

XY X

Y XX

X
X X
X
Y X

XY X

Y XX

X XY

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La frequenza dellemofilia A invece non tende a ridursi, e questo si verifica se
intervengono di mutazioni geniche de novo. In effetti, il 20% dei casi di emofilia A (40%
dei casi gravi) non ha unanamnesi familiare positiva per emofilia.
La mutazione de novo consiste nellinversione dellintrone 22 del gene del fattore VIII, che
determina ricombinazione genetica intracromosomica fra sequenze dellintrone 22 e
sequenze omologhe situate al di fuori del gene, allestremit telomerica del cromosoma X
(Figura 2). Il gene riarrangiato codifica per un fattore VIII troncato (22/26 esoni), instabile
e rapidamente degradato.


Figura 2 - Inversione dellintrone 22 del gene del fattore VIII.



















Le inversioni originano pressoch esclusivamente nelle meiosi maschili, in quanto
lappaiamento fra cromosoma X e cromosoma Y non ottimale per unampia zona di
non omologia.















Te
1 22
22
Te
22 1
X X Y X

XY X

Y XX

X X Y X
XY XY

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Quadro clinico

La gravit delle manifestazioni emorragiche dellemofilia A pu essere prevista con una
certa accuratezza determinando lattivit residua di Fattore VIII.
Nel caso in cui lattivit sia inferiore al 2% lemofilia si definisce grave. In questa categoria
rientra circa il 50% dei casi. Se lattivit residua di Fattore VIII pari al 2-5% si osserva
un quadro di emofilia moderata, che interessa circa il 15% degli emofilici. In presenza di
unattivit di Fattore VIII del 6-30% il quadro clinico si definisce lieve (circa il 35% degli
pazienti rientra in questa categoria).

Le manifestazioni cliniche di emofilia sono principalmente rappresentate da emorragie
profonde, articolari, muscolari e delle cavit corporee, che si verificano a distanza di ore o
giorni dal trauma.
Nei soggetti con emofilia grave, generalmente le prime emorragie compaiono tra i 12 e 18
mesi. Le complicanze emorragiche del neonato (ematoma cefalico, emorragia dopo
circoncisione) non sono frequenti. Questi pazienti vanno incontro mediamente a 20-30
episodi allanno di emorragie spontanee o dopo traumi minori.
Nei soggetti con forma moderata le prime manifestazioni sono riscontrabili a 2-5 anni di
et, mentre i pazienti con emofilia lieve generalmente sanguinano eccessivamente solo
dopo traumi o interventi chirurgici.

Il decorso clinico del paziente emofilico pu essere complicato dalla formazione di
raccolte di sangue parzialmente coagulato (pseudotumori), da un danno articolare
progressivo fino allanchilosi, come conseguenza di emartri ripetuti, da necrosi
muscolare, e da danni ischemici a carico di nervi periferici (nervo femorale)

Diagnosi

Gli esami di laboratorio sono caratterizzati da un allungamento del PTT. Il dosaggio del
fattore VIII dimostra una riduzione variabile dellattivit (% dellattivit di un plasma
normale di controllo - valori normali: 50-150%).
Mediante amplificazione con polymerase chain reaction e sequenza del DNA possibile
ottenere la definizione del difetto genico.

Terapia

La terapia dellemofilia A basata sulla prevenzione e sul trattamento precoce delle
manifestazioni emorragiche, mediante somministrazione di fattore VIII.
A partire dagli anni Settanta, la disponibilit di concentrati plasmatici di fattori della
coagulazione ha permesso il controllo precoce delle emorragie, nonch la riduzione e la
prevenzione delle complicanze della malattia. Tuttavia, questi concentrati plasmatici
risultarono invariabilmente contaminati da HBV, HCV ed HIV.
Per ovviare a questa temibile complicanza, sono stati introdotti liofilizzati di concentrati di
Fattore VIII inattivati al calore, e, pi recentemente, il Fattore VIII ricombinante.
Una unit di Fattore VIII per Kg di peso corporeo, pari al F VIII presente in 1 ml di plasma,
aumenta del 2% lattivit del Fattore VIII. Il controllo di complicanze emorragiche lievi pu
essere ottenuto con livelli plasmatici del 25-30%, mentre per emorragie severe richiesto
almeno il 50% di attivit. Per procedure chirurgiche o complicanze emorragiche
potenzialmente fatali sono indicati livelli del 75-80%. Poich lemivita del fattore VIII di
8-12 ore, per mantenere il livello desiderato indicata la somministrazione della met
della dose iniziale ogni 8-12 ore.

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Una delle maggiori problematiche nel trattamento dellemofilia lo sviluppo di inibitori del
Fattore VIII (tipicamente anticorpi IgG), che neutralizzano leffetto della terapia sostitutiva.
In presenza di un basso titolo di anticorpi inibenti, la terapia del paziente che ha
sviluppato inibitori consiste nellaumentare la dose di FVIII fino alla saturazione dei siti di
legame degli anticorpi inibitori. In presenza di un alto titolo anticorpale, si pu ricorrere
alla somministrazione di concentrati di complesso di fattore IX oppure alluso di
concentrati di FVIII porcino.

Lavvento e lottimizzazione della terapia sostitutiva hanno determinato un considerevole
miglioramento dellaspettativa mediana di vita dei soggetti affetti da emofilia: da circa 10
anni allinizio del 1900 a 60-70 anni allinizio del 2000.


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37. Coagulopatie acquisite


Nella pratica clinica le coagulopatie acquisite sono condizioni pi frequenti di quelle
congenite. Da queste ultime si differenziano anche per il fatto che in genere sono
implicati deficit multipli di fattori della coagulazione.
I disordini di pi frequente osservazione sono le manifestazioni emorragiche in corso di
epatopatia, le emorragie da carenza di vitamina K o da sovradosaggio di farmaci
anticoagulanti e la coagulazione intravascolare disseminata.


Epatopatia

In corso di epatopatia, il difetto coagulativo ha generalmente una patogenesi
multifattoriale, che coinvolge una ridotta sintesi di fattori della coagulazione ed una
deficitaria clearance di fattori della coagulazione attivati. Questa situazione pu essere
inoltre complicata dallinsorgenza di coagulazione intravascolare disseminata (DIC),
favorita dal deficit di inibitori della coagulazione (antitrombina III, proteina C e proteina S)
e di fattori del sistema fibrinolitico (plasminogeno e inibitori). Il deficit dellemostasi pu
essere inoltre aggravato dalla presenza di piastrinopenia da ipersplenismo. I pazienti
epatopatici sono per questo esposti a complicanze emorragiche, le pi frequenti delle
quali sono le emorragie da rottura di varici esofagee o da gastropatia ipertensiva. In caso
di rottura di varici lintervento terapeutico deve essere indirizzato a correggere
lipovolemia e la carenza di fattori della coagulazione mediante concentrati eritrocitari e
plasma fresco congelato, ridurre l'ipertensione portale mediante somministrazione di
octreotide (analogo della somatostatina) ed arrestare localmente lemorragia: sclerosi
delle varici mediante esofago-gastroscopia o posizionamento di sonda di Blackmore.


Carenza di fattori vitamina K-dipendenti

Alcuni fattori della coagulazione sono caratterizzati da un dominio ricco in acido -
carbossiglutammico, che ha la funzione di legare Ca
++
, sintetizzato mediante una
reazione di carbossilazione dellacido glutammico vitamina K-dipendente. Tali fattori,
definiti vitamina-K dipendenti, sono il fattore II (protrombina), il fattore VII, il fattore IX, il
fattore X. Sono vitamina K-dipendenti anche le proteine C e S, che hanno funzione di
inibitori della coagulazione.

Gene: DNA
+
RNA
+
Proteina
+
(modificazioni post-traduzionali)
+
formazione dei ponti SS e glicosilazione
+
-glutamil carbossilazione (Ca
++
binding sites)

(la vitamina K coenzima della -glutamil carbossilasi)

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In alcune condizioni vi un elevato rischio di sviluppare una coagulopatia da deficit di
vitamina K. Queste comprendono la nascita ed in particolare la prematurit, il
malassorbimento (sprue, celiachia), lostruzione biliare (interferenza con lassorbimento di
vitamine liposolubili) ed il sovradosaggio di farmaci anticoagulanti.

Un deficit di vitamina K si riscontra nel neonato anche in condizioni fisiologiche. Tuttavia
non generalmente tale da determinare diatesi emorragica. In ogni caso, indicato
eseguire nei primi giorni di vita, in tutti i neonati, profilassi con vitamina K (1-2 mg per os).
In condizioni di prematurit, il deficit di vitamina K pi grave, a causa dellimmaturit
degli epatociti e della deficitaria sintesi di vitamina K a livello intestinale, e si manifesta
con la malattia emorragica del neonato, caratterizzata dal 2-3 giorno di vita da
emorragie cutaneo-mucose. In questi casi la somministrazione endovenosa di vitamina K
determina una rapido incremento dei fattori della coagulazione vitamina K-dipedenti.

Alcuni composti farmacologici (dicumarinici) agiscono come antagonisti della vitamina K
ed hanno pertanto attivit anticoagulante. Il pi importante antagonista della vitamina K
la warfarina sodica, che inibisce la -carbossilazione delle proteine. Il farmaco non ha
immediato effetto anticoagulante, ma richiede generalmente 4-5 giorni di
somministrazione. In alcuni pazienti che iniziano il trattamento anticoagulante con
antagonisti della vitamina K si pu instaurare un deficit transitorio di proteina C
(anchessa vitamina K-dipendente) prima che si abbassi il livello dei fattori della
coagulazione vitamina K-dipendenti, con comparsa di lesioni simili a quelle del deficit di
proteina C (trombosi superficiali con lesioni necrotiche della cute). Il sovradosaggio di
farmaci anticoagulanti antagonisti della vitamina K comporta un deficit marcato dei fattori
II, VII, IX e X, con manifestazioni variabili da soffusioni emorragiche della cutanee a gravi
emorragie interne. In questi casi la terapia basata sulla sospensione immediata del
farmaco anticoagulante e sulla somministrazione di vitamina K.


Coagulazione intravascolare disseminata

La coagulazione intravascolare disseminata una condizione patologica a decorso
variabile, da acuto a cronico, caratterizzata da generazione eccessiva e non regolata di
trombina con consumo dei fattori della coagulazione.

Patogenesi

La coagulazione intravascolare disseminata associata a diversi disordini, come sepsi,
prevalentemente da Gram -, gravi sindromi ostetriche (abruptio placentae, ritenzione
della placenta, morte intrauterina del feto, eclampsia, embolia di liquido amniotico),
neoplasie metastatizzate (adenocarcinoma gastrico producente mucina), leucemia acuta
promielocitica, danno tissutale esteso (ustioni, necrosi, traumi, interventi chirurgici),
danno endoteliale (aneurisma dell'aorta, vasculiti, malformazioni vascolari quali la
sindrome di Kasabach-Merritt).
Tutte queste condizioni determiano lattivazione impropria della cascata della
coagulazione con eccessiva generazione di trombina e formazione di depositi di fibrina e
di microtrombi nel microcircolo (Figura 1). Il risultato un progressivo consumo di fattori
della coagulazione e di piastrine, ed una intensa fibrinolisi, che determinano linsorgenza
di manifestazioni emorragiche. Soltanto raramente il processo si associa a manifestazioni
ischemiche da occlusione arteriosa.

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Nei casi pi gravi, con diffuso interessamento del microcircolo, si osserva emolisi
meccanica, con formazione di schistociti (globuli rossi frammentati) e comparsa di segni
di laboratorio di anemia emolitica intravascolare.

Circostanze della diagnosi

Nei pazienti con neoplasia metastatica, la coagulazione intravascolare disseminata
generalmente caratterizzata dalla presenza di segni di laboratorio, senza manifestazioni
cliniche (siamo cio di fronte ad un fenomeno subclinico).
Nei pazienti con sepsi o nelle donne con complicanze ostetriche, il processo invece
generalmente associato a manifestazioni emorragiche cutaneo-mucose ed in
corrispondenza di incisioni chirurgiche ed accessi venosi. In rari casi, il quadro clinico pu
essere dominato dallinsorgenza di complicanze trombotiche, che coinvolgono
principalmente i distretti apicali, con acrocianosi e necrosi ischemica.

Esami di laboratorio

Le indagini per la diagnosi e la valutazione del paziente con coagulazione intravascolare
disseminata comprendono lesame emocromocitometrico, lo striscio di sangue periferico,
i test di screening della coagulazione (protrombinemia, tempo di Quick, aPTT), il
dosaggio del fibrinogeno e degli FDP.
Tipicamente si osserva un allungamento del tempo di Quick (INR) e dellaPTT, un
aumento degli FDP, ed una diminuzione del fibrinogeno, che peraltro ha un significato
prognostico importante in quanto correla con l'entit delle manifestazioni emorragiche.
Si potranno inoltre osservare piastrinopenia, anemia emolitica intravascolare (quindi con
conteggio reticolocitario adeguato per il grado di anemia, ipebilirubinemia indiretta,
aumento dellLDH, riduzione dellaptoglobina, emosiderinuria ed emoglobinuria) e la
presenza di schistociti (eritrociti frammentati) nello striscio di sangue periferico.

Terapia

La terapia della coagulazione intravascolare disseminata prevede primariamente il
trattamento della causa, laddove possibile, associato a somministrazione di plasma
fresco congelato e trasfusioni piastriniche. Leparina indicata soltanto quando
prevalgano le manifestazioni trombotiche.

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38. I gruppi sanguingi


I gruppi sanguigni sono sistemi di antigeni presenti sulla superficie dei globuli rossi e di
altre cellule ma anche nelle secrezioni esterne come saliva e latte. Si conoscono 19
gruppi sanguigni; fra questi prenderemo in considerazione maggiore i due principali, vale
a dire il sistema ABO e il sistema Rh e faremo un accenno ad alcuni dei gruppi minori :
sistema P, sistema I, sistema MNSsU, sistema di Lewis.


Sistema ABO


I geni che codificano per il sistema ABO sono mappati sul cromosoma 9 e codificano per
una glicosil-transferasi che inserisce uno zucchero su una struttura preformata, definita
sostanza H, che si trova sulla superficie degli eritrociti. I geni in questione sono tre: il
gene A, il gene B e il gene 0. S possono, pertanto, verificare le seguenti combinazioni:
A/A, A/0, B/B, B/0,0/0, A/B. I geni A e B sono codominanti mentre sono dominanti sul
gene 0. I geni A e B differiscono in poche paia di basi che risultano in differenti
aminoacidi, mentre una singola delezione di un paio di basi presente nel gene 0, che
non codifica per alcuna transferasi.

Le strutture glucidiche che si trovano sulle emazie e determinano il sistema AB0 si
trovano anche su altri elementi figurati come le piastrine, su cellule di altri tessuti e
vengono rilasciati in forma libera e in alcune secrezioni (ad esempio salivari). I soggetti
che presentano queste sostanze nelle secrezioni sono meno esposti ad alcune infezioni.
Nel siero di ogni individuo sono presenti anticorpi, soprattutto IgM definiti isoagglutinine
rivolte verso i gruppi estranei. Esse sono definite innate o naturali, vengono cio
sintetizzate anche in assenza di una esposizione ad eritrociti di gruppo diverso,
probabilmente in risposta ad antigeni ambientali cross-reagenti, e danno reazione
emolitica verso gli eritrociti di gruppi ABO differenti. Gli individui con gruppo sanguigno A
posseggono lantigene A e gli anticorpi anti-B; quelli con gruppo sanguigno AB
posseggono entrambi gli antigeni A e B e nessun anticorpo; quelli con gruppo sanguigno
B hanno lantigene B e gli anticorpi anti A; quelli di gruppo sanguigno 0 nessun antigene
ed entrambi gli anticorpi, anti-A e anti-B (Tabella 1).

Gli appartenenti al gruppo 0 sono considerati donatori universali perch possono donare
i globuli rossi a soggetti di qualsiasi gruppo, ma possono riceverli solo da individui di
gruppo 0; gli appartenenti al gruppo A possono donare il sangue solo a soggetti di gruppo
A e a quelli di gruppo AB, e ricevere sangue da soggetti di gruppo A o 0; gli appartenenti
al gruppo B possono donare il sangue a soggetti di gruppo B ed a quelli di gruppo A, e
ricevere sangue dal gruppo B o 0; gli appartenenti al gruppo AB sono detti riceventi
universali perch possono ricevere sangue da qualsiasi gruppo ma donarlo solo a
soggetti di gruppo AB.

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Tabella 1 Sistema ABO ed isoemoagglutinine naturali

Fenotipo Enzima codificato Monosaccaride
aggiunto alla sostanza
H
Isoagglutinine
A1
A2
acetil-D galattosamintransferasi Galattosammina Anti-B
B 3-D-galattosiltransferasi Galattosio Anti-A
AB
acetil-D galattosamintransferasi
3-D-galattosiltransferasi
Galattosammina
Galattosio
-
O - - Anti-B, anti-A



Sistema Rh

Il sistema Rh un complesso di antigeni proteici codificato da una serie di geni (C, D, E)
mappati sul cromosoma 1. Per ogni locus ci sono due alleli:c/C; d/D; e/E. Se il genotipo
Rh di un individuo contiene almeno uno degli antigeni C, D, E, lindividuo Rh positivo;
solo gli individui con genotipo cde/cde sono Rh negativi. Lantigene pi immunogenico del
sistema Rh lantigene D: per questo nella pratica clinica gli individui vengono classificati
come Rh positivi se esprimono lantigene D ed Rh negativi se non lo esprimono, ma
possibile che si formino anticorpi contro c,C, E ed e mentre non esistono anticorpi anti-d.
Oltre che nel caso di trasfusioni limportanza del gruppo Rh implicata anche nella
reazione emolitica del neonato, per una trattazione approfondita della quale si rimanda al
capito sulle anemie emolitiche immunologiche.


Sistema di Lewis

I geni di questo sistema codificano per una fucosil-transferasi che catalizza la formazione
di due antigeni oligosaccaridici: Le
a
e Le
b
. Questi antigeni non sono parte integrante
della membrana degli eritrociti, ma sono antigeni solubili che possono essere presenti nei
fluidi e nelle secrezioni corporee. Gli anticorpi rivolti verso gli antigeni Le sono IgM, quindi
non possono causare reazioni emolitiche nel neonato e raramente sostengono reazioni
emolitiche da trasfusione.


Sistema Kell

Il sistema Kell costituito da 3 sets di antigeni (K/k, Kp
a
/Kp
b
, Js
a
/Js
b
) codificati da geni
mappati sul cromosoma 7. E molto importante in medicina trasfusionale, dal momento
che anticorpi diretti contro questi antigeni, generalmente IgG, sono frequentemente
responsabili di allo-immunizzazione.



2006, Fondazione Ferrata Storti. Il contenuto di questa dispensa fornito a titolo gratuito dalla Fondazione Ferrata Storti. Si
invitano le persone interessate a considerare la possibilit di una elargizione liberale alla FFS, c/c 33739, BRE, Pavia.
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Sistema I

Esistono due genotipi differenti che realizzano due fenotipi: gli individui I possiedono un
enzima che ramifica le strutture glucidiche del sistema ABO sui globuli rossi; gli individui
i non possiedono lenzima.
La maggior parte degli adulti ha il fenotipo I e possiede anticorpi IgM anti-i. Queste IgM
non danno n reazione emolitica nel neonato n nelle trasfusioni.


Sistema P

Ha importanza solo nei soggetti che possiedono questo antigene e contraggono la
sifilide. Lagente sifilitico infatti in grado di stimolare la formazione di immunoglobuline
che si legano agli antigeni P sui globuli rossi determinando, a basse temperature,
emoglobinuria parossistica a frigore (vedi capitolo sulle anemie emolitiche
immunologiche).


Sistema MNSs

Gli antigeni MN e Ss si trovano su due gliproteine di membrana (glicoforina A e B) e
stimolano la formazione di anticorpi rispettivamente IgM e IgG. Ig anti S si sviluppano in
seguito a trasfusioni ripetute o dopo gravidanza.


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39. Terapia trasfusionale


Norme da osservare per i vari tipi di prelievo

Per il prelievo di sangue intero devono essere prelevati 450 ml per singola donazione ed
il numero di donazioni annuo non deve essere superiore a quattro con un intervallo
minimo, fra due donazioni, non inferiore a novanta giorni. Let del donatore deve essere
compresa tra 18 e 65 anni e il peso non inferiore ai 50 kg.
Il prelievo di plasma (plasmaferesi produttiva) non pu superare i 650 ml per singola
donazione, 1,5 litri al mese e 10 litri lanno. I requisiti richiesti per il donatore sono gli
stessi per le trasfusioni di sangue intero.
La donazione di piastrine (piastrinoaferesi) richiede gli stessi requisiti per lidoneit alla
donazione di sangue intero, con un numero di piastrine non inferiore a 150.000/l.
La leucoaferesi (donazioni di leucociti) richiede gli stessi requisiti di sopra ma i leucociti
non devono essere inferiori a 6000/l.

Preparati per le trasfusioni

Sangue intero

Viene utilizzato per ripristinare la volemia e per aumentare il trasporto di O
2
nei soggetti
che hanno avuto unemorragia acuta con perdite di sangue superiori al 25%.

Globuli rossi concentrati (GRC)

Vengono impiegati per aumentare il trasporto di O
2
nei soggetti anemici. I limiti per
lindicazione alla trasfusione sono valori Hb uguali o inferiori a 7 g/dl se il paziente
normovolemico ed in grado di aumentare la gittata cardiaca. Soggetti con quadro clinico
pi severo,soprattutto se anziani, possono richiedere trasfusioni anche a livelli pi elevati
di Hb. Normalmente una concentrazione di Hb superiore a 10 g/dl non richiede
trasfusione.
Ununit di emazia concentrate aumenta la concentrazione emoglobinica di 1 g/dl e
lematocrito del 3%.
I rischi della trasfusione di emazie concentrate sono quelli legati alla trasmissione di
malattie infettive e alla formazione di alloanticorpi, clinicamente significativi contro
antigeni eritrocitari assenti nel ricevente.

Particolari tipi di globuli rossi concentrati sono i seguenti:

- GRC lavati con soluzione fisiologica per la rimozione di piastrine, di parte dei leucociti
e di quasi tutto il plasma.Questo preparato fornisce una minore massa eritrocitaria
rispetto alle sole emazie concentrate; il prodotto di elezione per i pazienti con
unimmunodeficienza da IgA, con gravi e ricorrenti reazioni trasfusionali da proteine
plasmatiche o con emoglobinuria parossistica notturna.

- GRC filtrati - Sono indicati nei soggetti che hanno avuto unalloimmunizzazione da
trasfusione, da gravidanza o da trapianto. La filtrazione riduce il numero di leucociti a
meno di 5x10
6
e previene lalloimunizzazione da trasfusione.


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- GRC irradiati sono utilizzate per prevenire la malattia del trapianto verso lospite (vedi
oltre). Le emazie vengono irradiate con una dose >20 Gray. A causa dellinsulto da
radiazione, le unit di GRC raddoppiano il loro contenuto di potassio; questo deve
essere tenuto presente nella terapia trasfusionale in neonatologia.


Piastrine

Sono indicate per i pazienti con deplezione di questi elementi figurati. Lindicazione alla
somministrazione di questo preparato una concentrazione piastrinica tra 10.000 e
20.000 unit/l. Se si deve praticare un intervento invasivo, il limite accettabile di
concentrazione piastrinica deve essere almeno di 50.000/l.

Per valutare lefficacia della somministrazione piastrinica si utilizza la formula:



n. piastrine post-trasfusione n. piastrine pre-trasfusione
CCI = x superficie corporea
n. piastrine trasfuse x 10
11




Si ritiene accettabile la trasfusione se il CCI > 7,5 x 10
9
/l dopo unora e > 4,5 x 10
9
/l
dopo 18-24 ore.
In caso non si raggiungano questi parametri il paziente viene considerato refrattario alla
trasfusione.
Se il paziente refrattario presenta anticorpi anti-HLA dovr essere trasfuso con piastrine
HLA compatibili.
Qualora la causa di refrattariet sia lalloimunizzazione il CCI sar basso gi a partire
dalla prima ora; le altre cause di refrattariet (splenomegalia, febbre, CID, infezioni) fanno
scendere il CCI solo nelle 24 ore.
I concentrati piastrinici possono essere leucodepleti mediante filtrazione per prevenire
lalloimmunizzazione


Plasma Fresco Congelato (PFC)

Viene utilizzato per fornire proteine, fattori della coagulazione ed albumina. E indicato per
la correzione di coagulopatie (ad es. inversione rapida delleffetto dei dicumarolici,
coagulazione intravascolare disseminata.)


Crioprecipitato

Fornisce alcuni fattori della coagulazione come il fattore VIII, il fibrinogeno ed il fattore di
von Willebrand. Trova indicazione nei pazienti sensibili al sovraccarico di circolo.


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Reazioni trasfusionali

Nonostante gli innumerevoli benefici, le trasfusioni di emocomponenti possono dar luogo
a importanti complicanze, che vengono classificate in due gruppi principali:
1. reazioni di tipo non immune
2. reazioni di tipo immune


Reazioni di tipo non immune

Si possono manifestare:
- durante la terapia infusionale
+ shock settico da contaminazione batterica massiva (ormai raro dato lutilizzo di
materiale monouso)
+ scompenso cardiaco congestizio

- dopo la terapia infusionale
+ infezioni batteriche o virali (epatite virali, AIDS, CMV, toxoplasmosi, malaria)
+ emosiderosi
+ ipocalcemia


Reazioni di tipo immune

Comprendono:

- sindrome brivido-ipertermia - dovuta alla presenza di leucoagglutinine acquisite per
immunizzazione precedente del paziente.

- porpora trombocitopenica post-trasfusionale

- reazioni allergiche: orticaria, prurito, asma

- reazioni emolitiche trasfusionali


Reazioni emolitiche trasfusionali

Oggi piuttosto rare, sono provocate dallinfusione di sangue immunologicamente
incompatibile. Possono comportare:
- distruzione dei GR del donatore
- distruzione dei GR del ricevente

Distruzione dei GR del donatore

Nel caso di errore di tipizzazione del gruppo o scambio di sacche, lemolisi pu essere
provocata da anticorpi naturali verso il sistema ABO. Questi anticorpi sono IgM, possono
fissare il complemento e danno emolisi intravascolare. Immediatamente dopo linizio della
trasfuzione il paziente riferisce: cefalea, dolori lombari, nausea, vomito, palpitazioni,
tachipnea, brividi, ipotensione, febbre.

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Sono presenti tutti i segni di emolisi intravascolare:
- diminuzione aptoglobina
- emoglobinuria
- ittero (entro 12 ore)

Il rischio pi grave quello di shock irreversibile con insufficienza renale acuta da necrosi
tubulare.

Nel caso di paziente politrasfusi, lemolisi pu essere provocata da anticorpi dovuti a
precedenti immunizzazioni e diretti soprattutto contro il sistema Rh, Kell, Duffy e Kids.
Questi anticorpi sono IgG e danno emolisi extravascolare.
Il paziente manifesta nausea, brividi, febbre. Il rischio di shock e insufficienza renale
raro.

In entrambi i casi la gravit della reazione dipende dalla quantit di GR trasfusi e dal titolo
anticorpale.

Distruzione dei GR del ricevente

E unevenienza molto rara che si verifica qualora sangue di gruppo O contenente
anticorpi anti-A o anti-B a titolo elevato (1:200/300), venga trasfuso ad un paziente di
gruppo A o B.
In alcuni casi la reazione di emolisi pu risultare ritardata (da 3 a 15 gg dopo la
trasfusione) e manifestarsi con ittero e riduzione dellemoglobina.
Ci si verifica soprattutto in pazienti gi precedentemente immunizzati (trasfusioni,
gravidanze) con anticorpi a titolo molto basso, non accertabili con le comuni tecniche.


Terapia

Il sospetto di incidente trasfusionale impone:
- sospensione immediata della trasfusione
- in caso di reazione allergica:
antistaminici
antipiretici
corticosteroidi
- in caso di CID:
eparina
infusione di fattori plasmatici della coagulazione, ATIII, piastrine,
fibrinogeno
- provvedimenti da adottare in caso di shock o insufficienza renale acuta.


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40. Trapianto di cellule staminali


Trapianto autologo

Il razionale di tale procedura terapeutica basato su due dimostrazioni cliniche:
- un aumento delle dosi di farmaci antiblastici o delle dosi di radioterapia si correla in
modo significativo ad un aumento delle risposte cliniche (effetto dose-risposta)
- il principale fattore che limita le dosi di chemioterapia antiblastica rappresentato
dalla tossicit midollare dei farmaci impiegati.
Da queste premesse si comprende come un paziente con una neoplasia chemio-
radiosensibile sia un potenziale candidato al trapianto autologo. Questultimo consente di
somministrare al paziente farmaci citotossici ad un dosaggio sovramassimale (regime di
condizionamento) e di ripristinare la normale emopoiesi del paziente con la reinfusione
delle proprie cellule staminali precedentemente raccolte e conservate.

Sorgenti di cellule staminali emopoietiche

Espianto di midollo osseo in anestesia generale: aspirazioni multiple a livello delle spine
iliache postero-superiori. Dose di cellule da prelevare per garantire il ripristino
dellemopoiesi: 2.0X10
8
per kilogrammo di peso del paziente.
Raccolta di cellule staminali periferiche: procedura introdotta in anni recenti e basata sulla
dimostrazione che il numero di cellule staminali CD34+ presenti nel sangue periferico
irrilevante in condizioni di basali, ma aumenta significativamente nelle fase di ripresa
midollare dopo chemioterapia o dopo somministrazione di G-CSF alla dose di 10
g/kg/die per 5 giorni circa. Usualmente per la raccolta il paziente riceve una
chemioterapia intensiva utile per il controllo della sua neoplasia e a distanza di
quarantotto ore dal termine della chemioterapia il G-CSF. Il valore delle cellule CD34+
viene determinato giornalmente con limpiego di un citofluorimetro e quando il valore
assoluto di cellule CD34+ superiore a 20/l viene eseguita la prima leucaferesi,
utilizzando per la raccolta un adatto separatore cellulare. Il numero di leucaferesi cui
viene sottoposto il paziente per ottenere la dose necessaria di cellule staminali varia da 1
a 3. La dose di cellule staminali adeguata per garantire il ripristino dellemopoiesi di
4.0X10
6
cellule CD34+ per kilogrammo di peso del paziente

Purging in vitro

Si tratta di una procedura di decontaminazione che viene talvolta eseguita poich la
sospensione di cellule staminali raccolte potrebbe contenere cellule neoplastiche
eventualmente in grado di determinare una possibile recidiva della malattia. I mezzi
impiegati a tale scopo sono fisici (elutriazione, fototerapia), chimici (incubazione in vitro
con alchilanti o antracicline) ed immunologici (anticorpi monoclinali, anti-CD20,
immunotossine, biglie magnetiche).

Conservazione

Le cellule CD34+ prelevate possono essere mantenute a +4C (conservazione in fase
liquida) e infuse entro 24-40 ore o conservate a -195C in azoto liquido (cellule
criopreservate). Il trapianto con cellule conservate sar possibile quando si utilizza un
regime di condizionamento la cui azione citotossica concentrata in un breve lasso di

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tempo, mentre il trapianto con cellule criopreservate consente lesecuzione di un regime
di condizionamento di pi lunga durata.

Indicazioni

Nella strategia terapeutica di neoplasie ematologiche e di alcuni tumori solidi chemio-
radiosensibili.


Trapianto allogenico

Procedura terapeutica che ha come finalit la completa sostituzione dellemopoiesi del
paziente con quella di un donatore sano compatibile.

Ricerca del donatore

Il donatore viene scelto in base allidentit assoluta con il ricevente per gli antigeni del
sistema HLA, il principale sistema di istocompatibilit. La probabilit di ritrovare un
donatore HLA identico allinterno della fratria pari al 25% (donatore familiare). Pertanto
solo la minor parte dei pazienti potr usufruire di un donatore familiare compatibile
mentre la maggior parte non avr donatori familiari. Per superare questo ostacolo si
possono ricercare donatori non consanguinei nelle banche di midollo osseo. Per la
tipizzazione HLA di un donatore non consanguineo oggi non viene pi impiegato il
metodo sierologico (mediante anticorpi), ma la tipizzazione genomica. Grazie a questa
metodica, che consente di ottenere una maggior identit immunologica tra ricevente e
donatore, attualmente i risultati ottenibili con il trapianto da donatore non consanguineo
sono decisamente migliorati.

Scopi del regime di condizionamento

Il regime di condizionamento al trapianto ha principalmente due funzioni:
- eliminazione delle cellule emopoietiche del ricevente
- immunosoppressione del ricevente
Per conseguire questi obiettivi necessario ricorrere a combinazioni radio-
chemioterapiche intensive; le pi utilizzate prevedono lassociazione di irradiazione
corporea totale (total body irradiation, TBI) e ciclofosfamide (TBI-CY) oppure busulfano e
ciclofosfamide (BU-CY). Lintensit di questi regimi di condizionamentola comporta danni
tossici a livello di vari organi (fegato e tratto gastroenterico soprattutto) e importanti
complicanze infettive dovute allagranulocitosi e allimmunosoppressione.

Eliminazione delle cellule staminali del ricevente (con ottenimento di una chimera
completa). Questo obiettivo non sempre viene raggiunto; infatti si ha talora la persistenza
delle cellule staminali dellospite accanto a quelle del donatore (chimera incompleta o
mista). In alcuni condizioni (Talassemia e Leucemia Mieloide Cronica) la presenza di una
chimera mista non comporta una sicura ripresa della malattia, in altre (Leucemie Acute)
precorre costantemente una recidiva di malattia.

Immunosoppressione del ricevente. Il successo del trapianto allogenico determinato dal
superamento di una doppia barriera immunologia. Il paziente sottoposto a trapianto
allogenico non riceve solo cellule staminali ma anche cellule immunocompetenti attive dal
donatore. Pertanto oltre alla possibilit del rigetto, causato dallinefficace

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immunosoppressione del ricevente ad opera di un regime di condizionamento non
sufficientemente immunosoppressivo (Host-versus-graft reaction), si pu verificare una
ben pi temibile complicanza che va sotto il termine di malattia da trapianto verso lospite
(Graft versus Host Disease, GvHD). La GvHD causata dalla capacit dei linfociti T del
donatore di riconoscere gli antigeni minori di istocompatibilit non correlati al sistema
HLA, presenti sulle cellule del ricevente. Si ha pertanto la proliferazione dei T linfociti
dellospite che svolgono unazione citotossica nei confronti dei tessuti del ricevente. Se
tale reazione immunologia si sviluppa nei primi cento giorni dal trapianto si parla di GvHD
acuta. Questultima, di grado variabile sino a severo, ha come bersagli la cute, lintestino
e il fegato. La GvHD acuta pu con il tempo trasformarsi in una forma cronica, anche se
questultima pu svilupparsi non preceduta da una graft acuta. La GvHD cronica ha una
genesi pi complessa.
Lo sviluppo di una GvHD sia acuta che cronica comporta per il paziente una maggiore
immunosoppressione, esponendolo a gravi rischi infettivi. Pu anche portare a morte il
paziente. Tuttavia la presenza di GvHD, specie se di grado modesto, pu avere un effetto
positivo sul controllo della malattia onco-ematologica, associandosi ad una minore
incidenza di recidive. Ci causato dalla reazione alloimmune che sta alla base della
GvHD e che si esplica anche nei confronti delle cellule leucemiche eventualmente
residue nel ricevente (Graft-versus-leukemia, GvL).

Sorgente di cellule staminali

Le cellule staminali emopoietiche possono essere prelevate da midollo osseo mediante
espianto di midollo osseo in anestesia generale, sangue periferico dopo
somministrazione di fattore di crescita (G-CSF) e sangue di cordone ombelicale.

Indicazioni

Il trapianto allogenico indicato per alcuni gravi malattie ematologiche non neoplastiche
(ad es.: talassemia major, immunodeficienze congenite, ecc.) e per tutti i disordini onco-
ematologici.

Trapianto singenico

In questo caso il donatore un gemello mono-ovulare. Non pertanto necessaria alcuna
immunosoppressione. non essendoci alcuna diversit antigenica tra donatore e ricevente.
Ci spiega tra laltro perch i risultati terapeutici ottenuti con il trapianto singenico siano
sovrapponibili a quelli raggiunti con il trapianto autologo.