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EMOSTASI

Processo che sovraintende al cambiamento dello stato fisico del sangue quando si verifica una condizione di emergenza che comporta la fuoriuscita di esso dai vasi. Lo scopo dellemostasi quello di ridurre il flusso sanguigno, formare un tappo a partire dai costituenti stessi del sangue, inizialmente piastrine e poi fibrina, al fine di bloccare il processo emorragico. Il meccanismo emostatico si pu suddividere in tre processi distinti La reazione dei vasi sanguigni danneggiati Adesione e aggregazione delle piastrine nel sito con formazione di tappo emostatico Coagulazione del sangue

Queste tre reazioni sono pressoch immediate e contemporanee

EMOSTASI La reazione dei vasi sanguigni danneggiati


Dipende: dalle dimensioni del vaso danneggiato dalla quota di sangue che vi circola dalla estensione del danno

Lemostasi inefficace nel caso di danno ad arterie a causa di flusso e pressione sanguigna troppo elevati

EMOSTASI La reazione dei vasi sanguigni danneggiati

In generale si assiste a una immediata vasocostrizione del vaso danneggiato ad opera del sistema nervoso simpatico, aiutata in seguito dalla compressione meccanica esercitata dallextravasazione sanguigna nel tessuto circostante

EMOSTASI
Adesione e aggregazione delle piastrine nel sito con formazione di tappo emostatico

PIASTRINE

Sono le componenti corpuscolate pi piccole del sangue (diametro 1-2 M). Nella loro forma circolante appaiono come dischi lisci circondati da membrana. Mancano di un nucleo, ma sono ricche di recettori di superficie e di granuli citoplasmatici.

PIASTRINE

Le piastrine circolanti si originano per frammentazione citoplasmatica dei megacariociti presenti nel midollo osseo. Normalmente la quota circolante varia tra 150.000 e 400.000 piastrine per microlitro di sangue. La loro sopravvivenza di 7-10 giorni. La loro produzione viene regolata dalla trombopoietina.

PIASTRINE

PIASTRINE
La loro membrana ricca di recettori importanti per ladesione ad un substrato, per laggregazione piastrinica e per linterazione con il sistema della coagulazione sanguigna. Il citosol contiene mitocondri, indispensabili per lapporto energetico, proteine contrattili, microfilamenti e microtubuli

PIASTRINE
Recettori di superficie
Integrine Glicoproteine della famiglia Leucin rich

Funzione
Adesione a proteine della matrice extracellulare (sottoendoteliale) Legame al collagene mediato da vWF, stabilizzazione della carica negativa superficiale Sulle membrane dei granuli alfa, mediano ladesione a neutrofili e monociti Ignota Ignota Attivazione piastrinica

Selettine Quadraspanine Molecole della superfamiglia delle immunoglobuline Recettori per serotonina ed epinefrina

PIASTRINE
Gli organuli contengono una variet di composti emostaticamente attivi che vengono rilasciati quando le piastrine sono attivate Granuli a: Fibrinogeno, fattori V e VIII, PF4, PDGF, tromboglobulina, trombospondina

Granuli D e corpi densi: Istamina, serotonina, epinefrina, ADP, Ca++ , cicloossigenasi.

PIASTRINE
Quando la matrice sottoendoteliale viene denudata da un danno, fibronectina e collagene vengono esposti al flusso sanguigno.

collagene

fibronectina

La conseguenza di ci che le piastrine possono legarsi a queste molecole tramite i loro recettori integrinici.

ADESIONE PIASTRINICA
1. Legame del fattore vWf circolante al collagene subendoteliale 2. Interazione debole delle piastrine con il complesso vWF-collagene (tramite GPIb)

3. Legame forte delle piastrine al collagene (tramite integrina 21) 4. Attivazione delle piastrine adese 5. Formazione di aggregati piastrinici

PIASTRINE

Piastrine circolanti

Piastrine attivate

ATTIVAZIONE PIASTRINICA

Viene suddivisa in 4 fasi: 1. 2. 3. 4. Adesione Contrazione e cambiamento morfologico Reazione di rilascio dei granuli Aggregazione secondaria

ATTIVAZIONE PIASTRINICA

Contrazione e cambiamento morfologico Lattivazione piastrinica risulta nellaumento di Ca++ libero citosolico che va a legarsi alla calmodulina. Il complesso cos formato attiva il sistema della miosina chinasi. La successiva fosforilazione della miosina promuove linterazione con lactina. Il risultato la reazione di rilascio dei granuli.

ATTIVAZIONE PIASTRINICA
Reazione di rilascio dei granuli. I granuli densi rilasciano i composti vasoattivi (epinefrina, serotonina) che aumentano la vasocostrizione e attivano altre piastrine. I granuli a rilasciano fattori che favoriscono il reclutamento di altre piastrine in loco. Il rilascio attiva inoltre fosfolipasi di membrana che formano acido arachidonico. Questo viene trasformato in trombossano A2 (TXA2) ad opera della cicloossigenasi presente nei corpi densi. TXA2 e ADP aumentano il reclutamento di altre piastrine in loco.

ATTIVAZIONE PIASTRINICA
Il rilascio dei composti vasoattivi (epinefrina, serotonina) amplifica lattivazione piastrinica tramite il segnale derivante dal legame con il recettore

ATTIVAZIONE PIASTRINICA

Aggregazione secondaria In seguito allinterazione piastrinica con il collagene e allattivazione mediata da agonisti (ADP, serotonina), viene attivata lintegrina GPIIb/IIIa che ha unalta affinit per il fibrinogeno. Questo porta alla formazione di aggregati piastrinici nei quali il fibrinogeno risulta essere il collante. Questo aggregato viene definito placca emostatica primaria.

FARMACI AD ATTIVITA INIBENTE LE PIASTRINE


Esistono diverse categorie di farmaci che inibiscono lattivazione piastrinica: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Inibitori dellattivit fosfolipasica (es.: corticosteroidi) Inibitori del metabolismo dellacido arachidonico (es.: aspirina) e inibitori della sintesi di trombossano. Farmaci che elevano la concentrazione di cAMP, che agiscono inattivando la miosina chinasi (es.: prostacicline) Farmaci che agiscono sulla membrana piastrinica, inibendo lattivazione del recettore per il fibrinogeno (es.: ticlopidina) Farmaci antagonisti recettoriali (es.: daltobran blocca il recettore di TXA2 o chetanserina blocca il recettore per la serotonina) Farmaci che bloccano i canali del calcio (es.: verapamil) Altri con meccanismi indefiniti (es.: nitroglicerina, propanololo, piridoxina)

COAGULAZIONE
Comprende una serie di trasformazioni che coinvolgono enzimi, cofattori e inibitori.

COAGULAZIONE
Considerazioni generali Con leccezione del fattore XIII, che un precursore di una transglutaminasi, gli altri zimogeni della coagulazione sono precursori di serina-proteasi. I cofattori non hanno attivit enzimatica ma sono necessari e quindi regolano lattivit di un enzima. I fattori attivati vengono indicati dallo stesso numero romano seguito da una a. La maggior parte delle proteine coinvolte nel processo coagulativo sono sintetizzate dal fegato. Sono circolanti e hanno una espressione costitutiva.

Dominio catalitico

STRUTTURA DEI FATTORI DELLA COAGULAZIONE

Sistema intrinseco

CASCATA COAGULATIVA
Sistema estrinseco
Fattore tissutale (TF)

Lo scopo della cascata coagulativa la trasformazione di una proteina solubile (fibrinogeno) in una insolubile (fibrina).

Protrombina Trombina

Fibrinogeno

Fibrina

solubile

insolubile

CASCATA COAGULATIVA
La coagulazione pu iniziare tramite un contatto tra il fattore XII e una superficie carica negativamente. Individui che mancano del fattore XII, della precallicreina o di HMWK sono completamente normali, mentre individui che mancano di VIII o di fattore IX sono emofiliaci. Da queste osservazioni si deduce che in condizioni patologiche lattivazione di fattore XII non essenziale per il processo coagulativo.

CASCATA COAGULATIVA
Il fattore tissutale (TF) liniziatore fisiologico della cascata coagulativa. Topi KO per il gene TF muoiono per emorragia nel momento in cui il sistema vascolare inizia a formarsi. TF una lipoproteina non enzimatica costitutivamente espressa sulla superficie di cellule che normalmente non sono in contatto con il plasma (fibroblasti e macrofagi). Lesposizione al plasma di queste cellule, dovuta a una danno vascolare, inizia il processo coagulativo. Si osservato che TF viene espresso anche dalle cellule endoteliali in seguito a stimolazione da endotossine, TNF o IL-1. TF si lega al fattore VIIa, che presente in piccole quantit nel plasma (1% della quota totale) e accelera lattivazione del fattore X di circa 30.000 volte. Il fattore Xa attiva nuovo fattore VII amplificando il segnale

Sistema intrinseco

CASCATA COAGULATIVA
Sistema estrinseco
Fattore tissutale (TF)

Il fattore VIIa in presenza di TF attiva inoltre il fattore IX del sistema intrinseco, che contribuisce alla generazione di altro fattore Xa.

Protrombina Trombina

Fibrinogeno

Fibrina

solubile

insolubile

CASCATA COAGULATIVA

Il fattore Xa in presenza di cofattore Va, ioni Ca++ e fosfolipidi, converte la protrombina in trombina. Questo processo avviene sulla superficie delle piastrine attivate. La formazione di trombina avviene solo se sia protrombina, sia fattore Xa contengono residui Gla (carbossi-glutammato) e quindi possono legare gli ioni Ca++.

FORMAZIONE DEI RESIDUI Gla


Protrombina
Dopo la rimozione del peptide segnale, protrombina e fattori VII, IX e X subiscono la conversione di una decina di residui di glutammato in residui di carbossi-glutammato (Gla) ad opera di una carbossilasi. Questa conversione necessaria per legare ioni Ca++ che influenzano lattivit enzimatica.

La sintesi di residui Gla necessita di Vitamina K. Durante la carbossilazione, la vitamina K viene ossidata e, perch il ciclo riprenda, essa viene ridotta ad opera di NADH. Il farmaco anticoagulante warfarina (Coumadin) agisce inibendo la riduzione di vitamina K e quindi impedendo lattivazione di protrombina e fattori VII, IX e X.

TROMBINA

Ha diverse funzioni: 1. Con un meccanismo di feedback, attiva i cofattori VIII, V e XI. 2. Forma fibrina a partire dal precursore circolante fibrinogeno. 3. Attiva il fattore XIII (transglutaminasi) che stabilizza il trombo 4. Insieme alla trombomodulina espressa dalle cellule endoteliali inizia il pathway anticoagulante della proteina C

FORMAZIONE DEL POLIMERO DI FIBRINA


Struttura del fibrinogeno

Formazione di fibrina

La rimozione dei fibrinopeptidi diminuisce la solubilit della proteina, che associandosi ad altre molecole gelifica

FORMAZIONE DEL POLIMERO DI FIBRINA

La gelificazione non tuttavia sufficiente per dare la dovuta forza al coagulo. Interviene perci il fattore XIII che tramite una reazione di trans-glutaminazione tra le porzioni c-terminali delle catene dei monomeri di fibrina.

FIBRINOLISI
Anche la fibrinolisi inizia a seguito del danno vasale. 1. Gli attivatori del plasminogeno (tissutale tPA e urochinasi uPA) vengono rilasciati dalle cellule endoteliali sia in seguito al danno, sia in risposta alla stimolazione con trombina. Essi trasformano il plasminogeno legato alla fibrina nel coagulo in plasmina. Questa proteasi degrada fibrina, fattori Va, VIIIa e il recettore piastrinico GPIb. Le cariche negative presenti nella zona sottoendoteliale attivano il fattore XII, che rilascia callicreina a partire dal precursore in presenza di HMWK (sistema intrinseco). La callicreina converte HMWK in bradichinina che causa vasodilatazione, incrementa la permeabilit vascolare e promuove la proliferazione delle cellule muscolari liscie. Inoltre inibisce laggregazione piastrinica mediata da trombina e stimola la produzione di tPA da parte delle cellule endoteliali.

2.

REAZIONI DI FEEDBACK NEGATIVO


Essenzialmente sono due i sistemi di controllo negativo: 1. Linibitore del pathway di TF (TFPI) 2. Il pathway della proteina C TFPI una proteina di 34 kDa associata con lipoproteine plasmatiche e con lendotelio vascolare. Lega e inibisce il fattore Xa. Il complesso 1 Xa-TFPI interagisce con VIIa/TF e inibisce lattivazione dei fattori IX e X. TFPI inibisce un basso stimolo coagulativo. La trombina forma un complesso con la trombomodulina alla superficie delle cellule endoteliali. Questo complesso attiva la proteina C che, in presenza del cofattore proteina S, inattiva Va e VIIIa.

INIBITORI DELLA COAGULAZIONE


1. 2. Antitrombina III. E un inibitore circolante nel plasma. Inibisce selettivamente ed efficacemente trombina e fattore Xa. Eparina. E un polisaccaride altamente solfatato. Agisce incrementando notevolmente linibizione mediata da ATIII. E lanticoagulante per eccellenza nel pronto soccorso di attacchi cardiaci, embolie polmonari, ecc.

CLASSIFICAZIONE DELLE PATOLOGIE EMOSTATICHE

Patologie dei vasi sanguigni

Scorbuto, porpora senile, sindrome di Henoch-Schonlein.

Patologie delle piastrine


Quantitative: Trombocitopenia. Qualitative: Disordini della funzione piastrinica

Patologie della coagulazione


Congenite: emofilia, von Willebrand Acquisite: deficit di vitamina K, Patologia epatica

Patologie combinate

DIC (Coagulazione intravascolare disseminata)

TEST DI LABORATORIO NELLEMOSTASI

Test di screening

Test specifici

Test di sanguinamento - 10 min Platelet & BV function Tempo di protrombina (TP) Estrinseco, Tempo di tromboplastina (PTT) Intrinseco Tempo di trombina (TT) pathway comune (DIC) Saggi di fattori specifici (emofilia). Test of thrombosis TT, FDP, DDA, Studi di funzione piastrinica: Studi del midollo osseo
Adesione, aggregazione, test di rilascio.

TEST DELLA COAGULAZIONE

TEST DELLA COAGULAZIONE

TEST DELLA COAGULAZIONE

MEDICINA DI LABORATORIO DELLEMOSTASI