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Il processo emostatico e le sue alterazioni

▪ emostasi fisiologica

▪ patologie emorragiche

▪ patologie trombotiche
Emostasi: sistema/processo che determina la cessazione della perdita di sangue da un vaso lesionato

• L’interruzione della fuoriuscita di sangue dal vaso lesionato è ottenuta tramite una matrice provvisoria in corrispondenza
della lesione (coagulo, tappo emostatico, trombo).
• Il sistema dell’emostasi avvia anche il processo di riparazione della lesione, per cui il risultato finale sarà il ripristino
dell’integrità anatomica della parete vascolare.

• Tradizionalmente, l’emostasi è suddivisa in quattro componenti anatomo-funzionali, a cui corrispondono distinte fasi del
processo:
• componente vascolare → vasocostrizione
Emostasi primaria
• componente piastrinica → adesione, attivazione e aggregazione piastrinica
• componente coagulativa → generazione di trombina e formazione della fibrina Emostasi secondaria
• componente fibrinolitica → dissoluzione del coagulo
Processo emostatico (schema generale dell’emostasi primaria e secondaria)

lesione vascolare

collageno tissue factor

meccanismi
antitrombotici

vasocostrizione adesione, attivazione e coagulazione fibrinolisi


aggregazione piastrinica

vWF
trombina plasmina
fibrinogeno
Dissoluzione
fibrinogeno fibrina
del coagulo
tappo emostatico tappo emostatico
primario secondario

emostasi primaria emostasi secondaria


emostasi primaria: vasocostrizione

lesione vascolare

• risposta diretta delle cellule muscolari lisce al trauma


• riflesso neurovegetativo (stimolazione dei nerva vasorum)
• liberazione di endotelina da parte delle cellule endoteliali
• liberazione di serotonina dalle piastrine (attivate)

vasocostrizione
emostasi primaria: funzione piastrinica

lesione vascolare

collageno Le piastrine sono frammenti cellulari anucleati derivanti dai megacariociti


midollari; forma tondeggiante; 120000–400000/mm³; vita media 5-9 gg;
contenenti granuli citoplasmatici, altri organuli e mRNA.

adesione, attivazione e • specifici organelli citoplasmatici: granuli α, e granuli densi (δ).


aggregazione piastrinica
• Recettori glicoproteici (GP)
vWF • GP Ib: lega vWF immobilizzato sul collageno
fibrinogeno

• GP Ia/IIa: lega il collageno

tappo emostatico • GP VI: lega il collageno


primario
• GP IIb/IIIa: lega fibrinogeno libero e vWF libero
Fattore von Willebrand (vWF)
ruolo fondamentale nell’adesione e aggregazione piastrinica, e nella coagulazione

▪ Grande glicoproteina multimerica e multivalente circolante in forme a basso, intermedio ed alto PM.
▪ Prodotto da cellule endoteliali e rilasciato in circolo in quantità basale; presente, assieme a sel-P nei granuli di Webel, è associato
alla superficie cellulare in condizione di attivazione/disfunzione endoteliale
▪ Prodotto da megacariociti e presente nei granuli α delle piastrine.

▪ Funzione nell’emostasi primaria: vWF circolante si lega al collageno sottoendoteliale e, sottoposto allo shear stress, espone
numerosi siti di legame per il recettore piastrinico GPIb. Tale interazione è alla base dell’iniziale rotolamento delle piastrine sulla
superficie.
GPIb, dominio
▪ Numerosi siti di legame su vWF: Collageno, GPIb, GP IIb/IIIa, Fattore VIII *, altri extracellulare

vWF, dominio A1

* forme circolanti di vWF a PM medio-basso legano e stabilizzano il fattore VIII della coagulazione.
Emostasi primaria (schema semplificato)

L’esposizione del collageno sottoendoteliale, conseguente alla lesione della


parete vascolare, determina il legame con il vWF circolante che –esposto al
fluire del sangue- espone i siti di interazione con il recettore piastrinico GPIb.

L’interazione collageno-vWF-GPIb determina il rotolamento delle piastrine;


queste poi aderiscono più saldamente grazie all’interazione diretta dei
recettori GPVI e GPIa/IIa con il collageno. Queste interazioni, nel loro
insieme, determinano l’attivazione piastrinica.

L’attivazione piastrinica ha numerosi effetti funzionali:


• ↑[Ca2+] citosolico, modificazioni del citoscheletro e cambiamento di forma
• attivazione del recettore GPIIa/IIIb
• attivazione metabolismo AA con produzione e diffusione di TXA2
• rilascio contenuto granuli δ (ADP) e α (fibrinogeno, vWF)
• esposizione di fosfatidilserina sulla superficie

Le interazioni fra fibrinogeno (e vWF) e recettore GPIIb/IIIa sono alla base


dell’aggregazione piastrinica.
Attivazione piastrinica
Il fenomeno riguarda sia le piastrine che aderiscono inizialmente al collageno sottoendoteliale, sia le piastrine che sopraggiungendo
aderiscono e sono attivate da segnali molecolari provenienti dalle piastrine già presenti.
• Innalzamento del Ca2+ citosolico, modificazioni del citoscheletro, cambiamento di forma (da discoidale a riccio di mare)

• Esposizione della fosfatidilserina (approntamento della superficie ottimale per le reazioni coagulative)

• Attivazione metabolismo AA e produzione/diffusione di TXA2 (interagendo con recettori TP contribuirà ad attivazione/aggregazione


piastrinica, e alla vasocostrizione)
• Rilascio granuli δ:
• ADP (interagendo con recettori P2Y, determinerà attivazione piastrinica, e contribuirà all’aggregazione).
• Ca2+ (sarà utilizzato nelle reazioni coagulative)
• Serotonina (vasocostrizione)
• Rilascio granuli α:
• vWF (interagendo con recettori GPIIb/IIIA contribuirà all’aggregazione).
• fibrinogeno (interagendo con recettori GPIIb/IIIA contribuisce all’aggregazione; substrato della trombina)
• Fattori V, XIII, protrombina, HMWK (reazioni coagulative)
• PAI-1, antiplasmina (reazioni antifibrinolitiche)
• Antitrombina, C1INH (reazioni anti-coagulative)
• P-sel (interazione con endotelio attivato, e leucociti); chemochine (reclutamento leucocitario); proteine microbicide e componenti del
complemento (reazione infiammatoria)
• Fattori di crescita (regolazione angiogenesi; proliferazione cellule mesenchimali).

▪ Riassumendo, i principali induttori dell’attivazione piastrinica sono: collageno, ADP, TXA2, e trombina.
Emostasi primaria, schema riassuntivo

Lesione vascolare ed
esposizione del collageno
sottoendoteliale
vWF
(circolante)

GP VI
GP Ia/IIa
GP-Ib

adesione
piastrinica

TXA2
Trombina (diffuso)
(coagulazione) TP

PAR
PAR
attivazione
P2Y
piastrinica ADP
GP IIb/IIIa (granuli δ)
(attivazione)
secrezione
vWF
(granuli α)
cambiamento vWF
di forma (circolante)

Fibrinogeno
(granuli α)

aggregazione piastrinica
Riassumendo:

• il tappo emostatico primario si forma entro pochi minuti


dall’avvio del processo (lesione della parete vascolare).

• il ruolo delle piastrine è fondamentale, e assieme alla


vasocostrizione produce l’emostasi primaria.

• Come si vedrà, le piastrine non esauriscono il loro compito


con l’emostasi primaria, ma partecipano anche alle fasi di
coagulazione e fibrinolisi.
Emostasi secondaria: la cascata coagulativa e il suo controllo

lesione vascolare • L’emostasi secondaria è costituita da una serie di reazioni biochimiche (cascata
coagulativa) che hanno sede sulla superficie di piastrine attivate e culminano
con la produzione di trombina.

meccanismi
tissue factor antitrombotici • La trombina converte il fibrinogeno in fibrina, così realizzando l’obiettivo di
questa fase del processo: la stabilizzazione (consolidamento) dell’aggregato
piastrinico.

• Distinti meccanismi di controllo impediscono che il coagulo si accresca


cascata coagulativa
eccessivamente all’interno del vaso (meccanismi antitrombotici).

trombina
fibrinogeno fibrina
Una cascata enzimatica è una serie di conversioni enzimatiche in cui un enzima attivo
converte un pro-enzima (zimogeno) in enzima attivato.

Enzima attivo «A» + proenzima «B» Enzima attivo «B» Enzima attivo «C»
Uno degli effetti principali di una
reazione a cascata è quello di
aumentare enormemente i prodotti di
reazione.
(1)
La cascata coagulativa è una serie di reazioni enzimatiche in cui pro-enzimi (zimogeni) sono convertiti in enzimi attivati.

▪ La cascata è attivata dal danno della parete vascolare.

▪ La cascata culmina con la formazione di trombina.

▪ Schema di svolgimento della cascata coagulativa:


• attivazione: si formano quantità in tracce di fattori della coagulazione attivi.

• amplificazione: aumenta la concentrazione di fattori della coagulazione attivi.

• propagazione: i fattori della coagulazione attivi si legano sulle piastrine attivate, e si forma la fibrina.

(1) Lo svolgimento della cascata coagulativa richiede un attento controllo dell’attività dei sistemi pro- e anti-
coagulativi (e come si vedrà dei sistemi pro- e anti-fibrinolitici).
Fattori della coagulazione Fattore della
Nome comune Fonte
coagulazione
▪ I fattori della coagulazione sono designati con
numeri romani (ad es. fattore X). I fibrinogeno fegato
II protrombina fegato
▪ L’indice «a» indica il fattore attivato (ad es. Xa). Tissue Factor
III VSMC, F, EC e leucociti attivati
(tromboplastina)
▪ La maggior parte dei fattori attivati ha attività
IV Ca2+ Ossa, e assorbimento intestinale
enzimatica, eccetto:
▪ Ia (fibrina) V proaccelerina Fegato e piastrine
▪ Va (cofattore) VI - -
▪ VIIIa (cofattore)
VII proconvertina fegato
VIII Fattore anti-emofilico Piastrine e EC
▪ Alcuni fattori sono più comunemente
chiamati con il loro nome e non con il IX Fattore Christmas fegato
corrispondente numero romano: X Fattore Stuart Prower fegato
• fibrinogeno e fibrina (non I e Ia) Antecedente
• protrombina e trombina (non II e IIa) XI plasmatico della fegato
• tissue factor (non III) tromboplastina
• Ca2+ (non IV) XII Fattore di Hageman fegato
Fattore stabilizzante la
XIII fegato
fibrina

VSMC: cellule muscolari lisce vascolari; F: fibroblasti


Caratteristiche generali di una reazione della cascata coagulativa
trombina
(reazione del complesso Xa-Va, protrombinasi)

protrombina ▪ Le reazioni della cascata coagulativa avvengono in sequenza, e ogni


reazione coinvolge:
Va Xa • un fattore attivato (enzima, nell’esempio in figura il Xa)
• un fattore da attivare (substrato, nell’esempio la protrombina)

Ca2+ Ca2+ Ca2+ Ca2+ Ca2+ Ca2+ • un cofattore (acceleratore della reazione, nell’esempio il Va)

▪ Le reazioni avvengono su una superficie cellulare carica


negativamente (nelle piastrine, esposizione di fosfatidilserina).

▪ Le reazioni avvengono in presenza di Ca2+ (si interpone fra


fosfatidilserina e residui γ-carbossilati dei fattori II, VII, IX, e X).
Come si arriva all’attivazione del X?
Cascata coagulativa, modello tradizionale

sistema di contatto

XII XIIa TF

via estrinseca
VII
XI XIa
▪ Due vie di attivazione parallele X
▪ via estrinseca (TF, VII, X)
▪ via intrinseca (XII, XI, IX, VIII, X) IX IXa VIIa TF
▪ Le due vie parallele si uniscono a formare la VIIIa
▪ via comune (X, trombina, fibrina) Xa Va

via comune
▪ Risultato finale della via comune:
▪ Si forma trombina, che converte il protrombina trombina
fibrinogeno in fibrina.

fibrinogeno fibrina
Lo schema tradizionale (due possibili vie di
attivazione) non è più ritenuto accettabile
sistema di contatto
come modello fisiologico della cascata
coagulativa, perché:
XII XIIa TF

via estrinseca
▪ la deficienza del XII non è associata a emorragie. VII
XI XIa
▪ la deficienza del fattore XI è associata a lievi X
emorragie.
IX IXa VIIa TF
▪ la deficienza dei fattori V, VII, VIII, IX e X è
associata a disordini emorragici da moderati a VIIIa
severi (in relazione all’entità del difetto). Xa Va

via comune
protrombina trombina

fibrinogeno fibrina
Cascata coagulativa, modello corrente

TF (tissue factor): proteina transmembrana, recettore di VII/VIIa

• Espresso costitutivamente da cellule muscolari lisce, da


periciti, e soprattutto dai fibroblasti residenti nell’avventizia.

• Quando il sangue supera la barriera endoteliale, il VII/VIIa


interagisce con il TF.

• Il complesso TF-VIIa è già attivo, mentre il meccanismo di


attivazione del VII nel complesso TF-VII è incerto (deriva dalla
stessa interazione, o dall’azione di proteasi presenti nel
microambiente).

• Il TF è chiamato anche tromboplastina (tessutale); in TF espresso nella parete arteriolare (marrone)


condizioni patologiche, anche leucociti attivati e cellule
endoteliali (attivate) possono esprimere TF.
Cascata coagulativa, modello corrente

Fase di attivazione TF-VIIa-Ca = X-ase estrinseca

• Sulla superficie delle cellule che presentano il TF, la IX X


coagulazione inizia con la formazione del complesso TF-VIIa.
• In presenza di Ca, TF-VIIa attiva il IX e il X.
• Il Xa, con il Va (piastrinico), produce piccole quantità di IXa Xa = protrombinasi
trombina. Va V, VIII, XI
trombina
Fase di amplificazione protrombina
(tracce)
La trombina, che si è prodotta in tracce sulla superficie delle cellule che
presentano TF attiva: Va, VIIIa, XIa

▪ le piastrine (non mostrato) IX


▪ i cofattori V e VIII in Va e VIIIa XIa
▪ il fattore XI in XIa.
IXa
Fase di propagazione X

I fattori della coagulazione si legano sulla superficie delle X-ase intrinseca = IXa-VIIIa
piastrine attivate (fosfolipidi procoagulanti):
Xa
▪XIa attiva il IX
▪IXa-VIIIa attiva il X in Xa
▪Xa-Va produrrà la trombina necessaria a produrre fibrina in Xa-Va = protrombinasi
modo massivo
▪La trombina attiva il XIII in XIIIa (non mostrato) protrombina trombina
Cascata coagulativa, fase finale

▪ La trombina converte il fibrinogeno in monomeri di


fibrina, che polimerizzano.

▪ La trombina attiva il XIII, e il XIIIa lega e rinforza i


filamenti di fibrina.
Valutazione dell’efficienza dei fattori della coagulazione

tempo di protrombina (PT): tempo (sec) di


formazione del coagulo di fibrina. É determinato
aggiungendo TF esogeno al plasma del paziente, ed è
utilizzato per valutare l’efficienza della via estrinseca e
della via comune.

tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT):


tempo (sec) di formazione del coagulo di fibrina. É
determinato aggiungendo al plasma del paziente la
«tromboplastina parziale», cioè fosfolipidi, silice, o
caolino ma non TF, in modo da attivare il sistema di
contatto. aPTT misura l’efficienza della via intrinseca e
della via comune.
Il controllo negativo delle reazioni coagulative: meccanismi aspecifici e specifici (TFPI, AT, APC)

Il controllo della cascata coagulativa é fondamentale per evitare che il coagulo, estendendosi oltre la zona lesionata, riduca il calibro del
vaso.

Meccanismi aspecifici:
diluizione (il sangue scorre); clearance (i macrofagi a livello splenico eliminano dal sangue i fattori attivati); intrappolamento della trombina (si
lega alla fibrina neoformata).
Meccanismi specifici:
TFPI (tissue factor pathway inhibitor)
▪ polipeptide a singola catena, prodotto da cellule endoteliali e legato a proteoglicani sulla superficie cellulare.
▪ capace di inibire reversibilmente il Xa
▪ il complesso TFPI-Xa è capace di inibire il complesso TF-VIIa
AT (antitrombina)
▪ piccola glicoproteina prodotta dal fegato, è capace di inattivare:
▪ la trombina
▪ le proteasi XIIa, XIa, IXa e Xa
▪ AT inibisce anche VIIa, callicreina, plasmina e C1 attivato.
▪ La reazione di inattivazione da parte di AT consiste nel rendere il sito attivo della proteasi inaccessibile al substrato
▪ La reazione di inattivazione è efficace quando AT si associa ad HSPG (eparansolfatoproteoglicano) della superficie cellulare; HSPG
legano anche la trombina, così facilitando l’interazione tra T e AT. il complesso AT-T viene rilasciato, e in questa forma la trombina non
è attiva.
NB: l’anticoagulante eparina (ad alto PM) funziona come HSPG; l’eparina a basso PM ha maggiore affinità e attività di inibizione per il Xa.

APC (proteina C attivata)


▪ APC è una proteina vit. K-dipendente, derivante dal precursore PC, con attività proteasica nei confronti di Va e VIIIa.
▪ La reazione di attivazione PC → APC è effettuata dalla trombina, e avviene sulla superficie cellulare (endotelio) dopo che la trombina
ha interagito con il recettore trombomodulina e –nelle immediate vicinanze- PC si è legata al recettore EPCR.
Il controllo della cascata coagulativa (meccanismi specifici)

AT
TF-VIIa-Ca TFPI-Xa TFPI: polipeptide a singola catena, prodotto da cellule
TFPI endoteliali e legato a proteoglicani sulla superficie cellulare:
IX X
▪ TFPI inibisce reversibilmente il Xa
AT: piccola glicoproteina prodotta dal fegato, ▪ il complesso TFPI-Xa inibisce il complesso TF-VIIa
è capace di inattivare: Xa
IXa
▪ la trombina
Va V, VIII, XI
▪ le proteasi Ixa, Xa, e XIa
▪ AT inibisce anche il VIIa, nonché XIIa, protrombina
trombina
(tracce)
callicreina, plasmina e C1 attivato (non
mostrati). Va, VIIIa, XIa

IX
La reazione di inattivazione da parte di AT
consiste nel rendere il sito attivo della XIa
proteasi inaccessibile al substrato. AT APC
IXa AT APC è una proteina vit. K-dipendente, derivante dal
X precursore PC, con attività proteasica nei confronti di
La reazione di inattivazione è efficace quando Va e VIIIa.
AT si associa ad HSPG IXa-VIIIa
▪ La reazione di attivazione PC → APC è effettuata
(eparansolfatoproteoglicani) della superficie Xa AT dalla trombina, e avviene sulla superficie cellulare
cellulare; HSPG legano anche la trombina, (endotelio) dopo che la trombina ha interagito con
così facilitando l’interazione tra T e AT. il il recettore trombomodulina e –nelle immediate
complesso AT-T viene rilasciato, e in questa Xa-Va
vicinanze- PC si è legata al recettore EPCR.
forma la trombina non è attiva.
protrombina trombina AT
Trombina: una proteasi multifunzione

attivazione delle piastrine ▪ induce attivazione e aggregazione delle piastrine, attivando PAR (protease-
activated receptor) (1).

conversione del fibrinogeno in ▪ la trombina prodotta inizialmente è fondamentale per l’amplificazione delle
fibrina reazioni coagulative (attivazione del V e dell’VIII)
▪ rende insolubile il coagulo (producendo fibrina)
▪ stabilizza il coagulo definitivo (attivazione del XIII).

effetti anticoagulanti ▪ interagendo con cellule endoteliali integre, la trombina media effetti di
inibizione della coagulazione (AT e APC), così impedendo al coagulo di
estendersi oltre i limiti della lesione vascolare.

azione pro-infiammatoria ▪ leucociti, cellule endoteliali (e altre cellule) esprimono PAR e l’attivazione
media le interazioni endotelio-leucocitarie.

(1) PAR (protease activated receptor): GPCR attivati dal taglio di parte del dominio extracellulare, che funziona da ligando.
Fibrinolisi e rimozione del coagulo
processo di degradazione della fibrina, operato dalla proteasi plasmina.

▪ La plasmina rimuove il coagulo degradando la fibrina

▪ Il plasminogeno è il pro-enzima circolante della t-PA


plasmina, è prodotto dal fegato, ed è capace di
legarsi sulla fibrina.
plasminogeno plasmina
▪ Il plasminogeno legato sulla fibrina viene convertito
in plasmina da t-PA (attivatore tessutale del fibrina FDP
plasminogeno)* prodotto come enzima attivo dalle (prodotti di
EC. degradazione della
fibrina, ad es. D-
dimeri)
▪ La plasmina (enzima aspecifico) taglia la fibrina (e
altri fattori della coagulazione) producendo FDP
(fibrin degradation products).

*anche u-PA (attivatore del plasminogeno tipo urochinasi) può catalizzare la reazione, ma non è importante in
condizioni fisiologiche.
Fibrinolisi: meccanismi di controllo
Il processo di fibrinolisi è controllato da tre principali inibitori

▪ PAI-1 (inibitore dell’attivatore del plasminogeno). Prodotto


dalle EC, inibisce il t-PA circolante.

▪ α2-AP (α2-antiplasmina). Prodotta dal fegato, lega la t-PA PAI-1


plasmina libera (non associata a fibrina) e la inibisce.
α2-AP
▪ TAFI (inibitore della fibrinolisi attivato dalla trombina). Una plasminogeno plasmina
volta attivato dalla trombina (associata alla
trombomodulina), TAFI degrada i residui di fibrina su cui
fibrina FDP
interagisce t-PA.
TAFI
Regolazione della fibrinolisi (pro-fibrinolisi e anti-fibrinolisi)

▪ La fibrinolisi è attivata nel momento stesso in cui si forma la fibrina: la fibrina infatti espone siti di legame
per t-PA e per il plasminogeno, e il t-PA attiva il plasminogeno in plasmina.

▪ La plasmina degrada gradualmente la fibrina, esponendo nuovi siti di legame per t-PA e plasminogeno.

▪ Il processo prosegue fino alla completa degradazione della fibrina. La plasmina residua, libera perché
non ci sono più siti di legame sulla fibrina, interagisce con α2-AP e viene inattivata.

Ma se è la stessa formazione di fibrina ad attivare la fibrinolisi, com’è


possibile costruire e mantenere il tappo emostatico per il tempo
necessario alla riparazione della parete vascolare?

▪ Nell’emostasi fisiologica, il tappo emostatico si forma più velocemente di quanto venga degradato.
Questa diversa cinetica viene mantenuta per il tempo necessario alla riparazione del vaso durante il
quale prevalgono i meccanismi anti-fibrinolitici.
Considerazioni aggiuntive 1: la via intrinseca e il sistema di contatto

Fattori del sistema di contatto: HMWK, PK, XII, XI

L’attivazione del XII via CAS


(vedi infiammazione) può
avviare la cascata
coagulativa (cosiddetta via
intrinseca). Il sistema,
importante nel processo
infiammatorio (vedi), appare
irrilevante nell’emostasi
fisiologica. Infatti, difetti
totali del XII, di PK, o di
HMWK non comportano
manifestazioni emorragiche.
Solo il difetto di XI è
associato a emorragia lieve-
moderata.

Sono stati identificati tre stimoli fisiologici capaci di attivare la via intrinseca: collageno, polifosfati (di derivazione cellulare e piastrinica), e NET.
Considerazioni aggiuntive 2: i cofattori V, VIII, e TF

▪ Non hanno attività enzimatica, ma combinandosi con l’appropriato fattore attivato, sono indispensabili per
l’accelerazione e l’efficienza della reazione enzimatica.

▪ VIII. Prodotto da EC renali ed epatiche, circola in forma stabile associato a vWF, da cui si stacca per azione della
trombina. Accelera la reazione del IXa, e la reazione del IXa-VIIIa è la più importante fonte di Xa.

▪ V. Sintetizzato dagli epatociti, circola come molecola singola (emivita 24 h). Si lega a piastrine attivate, ed è
attivato dalla trombina. Accelera la reazione del Xa, ovvero la produzione di trombina. Si noti che il V deriva
anche dalle piastrine (granuli α).

▪ TF (tissue factor): proteina transmembrana presente su molti tipi cellulari. Legandosi al VIIa, ne accelera le
reazioni di attivazione del IX e del X. Il TF non è presente in circolo (solo tracce), ma è presente in piccole
quantità nella tonaca media dei vasi (cell muscolari), e in grande quantità nell’avventizia (fibroblasti). Quando il
sangue fuoriesce dalla lesione vascolare incontra inevitabilmente il TF, e ciò determina l’attivazione della
cascata coagulativa. É chiamato anche tromboplastina. In condizioni patologiche, anche cellule circolanti
(monociti) e cellule endoteliali possono esprimere TF.
Considerazioni aggiuntive 3: i fattori vit. K-dipendenti

▪ Sintetizzati dagli epatociti, i fattori protrombina (II), VII, IX e X possiedono una decina di residui di ac
glutammico γ-carbossilati, grazie dell’enzima carbossilasi vit K-dipendente.

▪ Nella reazione di carbossilazione, la vit K viene ossidata e –per essere riutilizzata- deve essere ridotta da una
epossido reduttasi.

▪ La presenza dei gruppi carbossilici consente il legame con Ca2+, quindi l’interazione con i fosfolipidi anionici
delle piastrine, e quindi la stessa reazione coagulativa.

▪ La vit. K (Koagulation vitamin) è una vit. liposolubile presente in vari alimenti, e sintetizzata anche dai batteri
intestinali.
Attenzione: il sistema coagulativo e quello
fibrinolitico operano in parallelo, ai fini del
mantenimento della bilancia emostatica.

reazioni pro-coagulative reazioni anti-coagulative reazioni pro-fibrinolitiche reazioni anti-fibrinolitiche

coagulazione fibrinolisi
(formazione del tappo emostatico (dissoluzione del tappo emostatico
secondario) secondario)

bilancia emostatica
bilancia emostatica
La bilancia emostatica è il risultato di forze pro-
anti-fibrinolisi pro-fibrinolisi
coagulanti e anti-fibrinolitiche da una parte e di forze
anti-coagulanti e pro-fibrinolitiche dall’altra. + +
▪ Se la parete vascolare è integra, il sistema è neutro.
A
▪ In corrispondenza però di una lesione vascolare, le pro-coagulazione anti-coagulazione
forze PC e AF prevarranno su quelle AC e PF, al fine di
formare il coagulo e riparare la lesione.
▪ A livello della lesione vascolare, la bilancia emostatica
(quindi delle forze che concorrono a determinarla) è
finemente regolata in modo da impedire sia un
eccessivo sanguinamento sia un’eccessiva
coagulazione.

B. Se a causa di condizioni patologiche si verificasse B


un’anomala prevalenza dei sistemi PC e/o AF, la
conseguenza sarebbe una coagulazione coagulazione / trombosi
inappropriata (trombosi).

C. Se a causa di condizioni patologiche si verificasse C


un’anomala prevalenza dei sistemi AC e/o PF, la
conseguenza sarebbe un’emorragia. emorragia
L’endotelio ha una funzione fondamentale nel mantenimento della bilancia emostatica: in condizioni normali, le cellule
endoteliali integre inibiscono la formazione di coaguli (e quindi contribuiscono a mantenere la fluidità del sangue)
influenzando più componenti dell’emostasi.

(1) calibro vascolare e funzione piastrinica


▪ secrezione di PGI2: vasodilatazione, inibizione di
attivazione e aggregazione piastrinica.
NO
▪ secrezione di NO: vasodilatazione, inibizione di
attivazione e aggregazione piastrinica. PGI2

(2) funzione coagulativa HS TM TFPI

• Espressione di HS (eparan solfato): attivazione di


antitrombina.

• Espressione di trombomodulina: modifica l’affinità


della trombina dall’attivazione di eventi pro- cellula endoteliale
coagulativi a quella di eventi anti-coagulativi.

• Espressione di TFPI (tissue factor pathway inhibitor):


inibisce il complesso TF/VIIa/Xa.
Alterazioni dell’emostasi

▪ Alterazioni della parete vascolare ▪ Attivazione inappropriata dell’emostasi,


ovvero in assenza di una lesione della
▪ Alterazioni piastriniche parete vascolare con perdita di sangue.

▪ Alterazioni della coagulazione

patologie emorragiche trombosi


Disordini emorragici da alterazioni delle piastrine e della coagulazione: principali segni e sintomi

1. Disordini delle piastrine: Emorragie spontanee ed eccessive, dovute a ridotto numero o ad alterata funzione.
▪ Il sospetto che un’emorragia possa dipendere da un disordine delle piastrine piuttosto che da un disordine della coagulazione
si basa sulle caratteristiche e sulla localizzazione del sanguinamento.
Un disordine piastrinico è suggerito nel caso di:
▪ sanguinamento cutaneo immediato ed eccessivo da trauma (ad esempio taglio da rasoio), controllabile con la
compressione.
▪ sanguinamento spontaneo a livello della cute (petecchie, porpora, ecchimosi), e delle mucose (gengivorragia, rinorragia).

2. Disordini della coagulazione: Tendenza al sanguinamento prolungato o eccessivo (diatesi emorragica), sia
spontaneo sia indotto da trauma o procedure medico-odontoiatriche

A seconda della gravità del difetto, il sanguinamento può essere di entità


▪ lieve-moderata (ad es. rinorragia, gengivorragia)
▪ potenzialmente disabilitante (ematomi, emartri)
▪ pericoloso per la vita (ad es. emorragie del sistema nervoso centrale, del tratto gastro-intestinale).
• quantità
conseguenze cliniche dell’emorragia • velocità di perdita
• sede anatomica

quantità di sangue perduta e ▪ Una perdita rapida di una quantità fino al 20% della volemia, ha scarso impatto, mentre una
velocità della perdita perdita rapida di quantità maggiori può determinare shock ipovolemico.
▪ perdite croniche o ricorrenti (ad es. patologie gastro-enteriche e mestruazioni) producono
perdita di Fe e anemia.

sede ▪ Una piccola perdita -innocua nel sottocutaneo- può essere fatale nel cervello (aumento della
pressione endocranica ed erniazioni).
Patologie emorragiche associate a disordini ereditari della parete vascolare
• telangectasia emorragica ereditaria. Patologia: telangectasie emorragiche cutaneo-mucose, e malformazioni
arterovenose viscerali (MAV). Clinica: emorragie (epistassi), e possibili complicazioni legate alle MAV.
Patogenesi: mutazioni con perdita di funzione a carico di proteine coinvolte nella via di segnalazione TGF-β.

• Sindrome di Ehler-Danlos. Gruppo di disordini genetici (almeno 13) causati da mutazioni di uno o più componenti
strutturali del collageno; si manifesta anche con disordini emorragici.

Patologie emorragiche associate a disordini acquisiti della parete vascolare


• Scorbuto (deficienza di vit. C). L’integrità del tessuto connettivo dipende
dal collagene, e la vit. C è essenziale per la formazione del collagene.
• Porpora di Schonlein-Henoch. Patologia e patogenesi: vasculite da
immunocomplessi (IgA) a carico di cute, intestino e reni. Comune
nell’infanzia dopo un’infezione acuta, si manifesta con porpora, dolore
addominale, ed ematuria.
• Porpora da corticosteroidi. possibile evenienza in corso di terapia
cortisonica a lungo termine e di sindrome di Cushing (vedi).
Porpora di Schonlein-Henoch
• Porpora senile. Comune, associata all’atrofia dei tessuti di supporto ai
vasi cutanei.
Patologie emorragiche associate a disordini del numero delle piastrine (piastrinopenia, o trombocitopenia)
Riduzione del numero delle piastrine (vn = 150.000 -300.000/µL)

Classificazione patogenetica

• Insufficiente produzione da parte del midollo


• Neoplasie primitive e secondarie
• Aplasia midollare. Riduzione del numero di cellule staminali emopoietiche, e quindi di tutte le popolazioni cellulari derivanti.
• Primitiva, su base genetica: anemia di Fanconi
• Idiopatica (causa sconosciuta, 80% dei casi)
• Secondaria: danno immuno-mediato; radiazioni ionizzanti, agenti chimici (incluso alcuni farmaci anitumorali), alcuni virus.

• «Intrappolamento» delle piastrine nella milza ingrossata


• Cirrosi con ipertensione portale e splenomegalia

• Aumentata utilizzazione o distruzione delle piastrine


• Trombocitopenia immune (nel corso di malattie autoimmuni come il lupus)
• Trombocitopenia virale (HIV, virus epatite C, patogenesi immuno-mediata)
• Trombocitopenia da farmaci (formazione di neoantigeni sulla superficie piastrinica)
• Trombocitopenia in corso di CID (coagulazione intravascolare disseminata)
• Porpora trombotica trombocitopenica (PTT)*, e Sindrome emolitico-uremica (HUS)*

* PTT e HUS sono gravissime malattie acute dovute alla formazione diffusa di filamenti di fibrina e piastrine lungo i piccoli vasi con
trombocitopenia da consumo, e anemia da distruzione traumatica (non su base immunitaria) dei globuli rossi. Nei bambini, consegue a
infezioni di batteri produttori di tossine tipo shiga (Shigella, alcuni E. Coli). Negli adulti sono più spesso idiopatiche.
Patologie emorragiche associate a disordini della funzione delle piastrine (piastrinopatie)

Patologie ereditarie
▪ Sindrome di Bernard-Soulier: difetto di GP Ib-IX-V (principale recettore per VWF) → difetto di adesione.

▪ Tromboastenia di Glanzmann: difetto di GP IIb-IIIa (principale recettore per il fibrinogeno) → difetto di aggregazione.
▪ Altre condizioni: numerosi difetti genetici che compromettono la reazione di rilascio
SBS e TG sono entrambe condizioni rare, autosomiche recessive, caratterizzate da sanguinamento muco-cutaneo.

Patologie acquisite
▪ Da farmaci
▪ usati per la terapia o profilassi di malattie su base aterosclerotica (ad es. ASA, tienopiridine, dipiridamolo)
▪ NSAIDs
▪ In associazione a condizioni di trombocitopenia
Malattia di von Willebrand (VWD)

La VWD è la più comune malattia emorragica ereditaria (autosomica dominante), caratterizzata da deficit o da
disfunzione del fattore VW (mediatore dell’adesione e aggregazione piastrinica, e stabilizzatore del fattore VIII).
Il fattore VW è sintetizzato e secreto dalle cellule endoteliali; è anche sintetizzato dai megacariociti, e conservato nelle
piastrine (granuli α).

▪ VWD tipo I
▪ Difetto quantitativo parziale del fattore VW (70-80% dei casi)
▪ VWD tipo 2
▪ Difetto qualitativo del fattore VW (20-25% dei casi)
▪ VWD tipo 3
▪ Assenza del fattore VW (e assenza secondaria del fattore VIII) (1% dei casi)

Le manifestazioni cliniche emorragiche sono legate alla gravità del difetto.


Patologie emorragiche associate a disordini ereditari della coagulazione

▪ Emofilia A ed Emofilia B. Difetto del fattore VIII (emofilia A) e del fattore IX (emofilia B). Condizioni recessive, con ereditarietà legata al
cromosoma X, dovute a varie alterazioni mutazionali.
▪ Clinicamente indistinguibili, anche se il deficit di VIII è generalmente più severo. La gravità è inversamente proporzionale all’attività
dei fattori VIII e IX.

▪ Deficit del fattore XI. Condizione autosomica recessiva, più frequente in famiglie ebree Ashkenazi. É l’unica evenienza di deficit di un
componente del sistema di contatto associato ad alterazioni emorragiche, generalmente meno severe di quelle dell’emofilia.

▪ Deficit di altri fattori della coagulazione. Generalmente condizioni rare, sono descritti deficit dei fattori XIII, del fibrinogeno, del fattore V,
dei fattori vit. K-dipendenti II, VII, e X.

Patologie emorragiche associate a disordini acquisiti della coagulazione


▪ farmaci anticoagulanti
• warfarin (interferenza con la sintesi dei fattori vit. K-dipendenti (II, VII, IX, X, PC, PS)
• eparina (inibizione di serin-proteasi come trombina e Xa)

▪ deficit di vit. K (ittero ostruttivo e sindromi da malassorbimento)

▪ epatopatie (difetto di vit. K, difetto di sintesi dei fattori della coagulazione, ipertensione portale)

▪ CID (coagulazione intravascolare disseminata, e consumo dei fattori della coagulazione).


Trombosi
Formazione di un coagulo, denominato trombo in quanto
ostacola il flusso sanguigno, all’interno di un vaso non
lesionato (o lesionato in modo minimo).
Un trombo può formarsi ovunque nel sistema
circolatorio, ed è più o meno tenacemente ancorato alla
parete vascolare.

▪ trombosi venosa
Forme cliniche ▪ trombosi arteriosa
▪ trombosi cardiaca (meno comune).
Patogenesi della trombosi, la triade di Virchow: danno endoteliale, ipercoagulabilità, ed anomalie di flusso.

▪ ipercolesterolemia
▪ infiammazione

DANNO ENDOTELIALE

trombosi
R. Virchow (1821-1902)
ANOMALIE DI FLUSSO IPERCOAGULABILITÀ

▪ Stasi (ad es. fibrillazione ▪ Alterazioni ereditarie (ad


atriale) es. mutazioni del V), ed
▪ Turbolenza (ad es. acquisite (ad es. tumori
stenosi aterosclerotica) diffusi)
Il danno endoteliale e la trombosi

▪ Il danno endoteliale ha un’influenza dominante nella formazione dei trombi arteriosi e dei trombi
cardiaci, considerando che la velocità di flusso normalmente più alta in tali sezioni contrasta
l’adesione piastrinica e diluisce rapidamente la concentrazione dei fattori della coagulazione.

▪ Nelle arterie, il danno endoteliale (1) è quasi sempre conseguente ad una condizione di
ipercolesterolemia e di infiammazione, nel quadro dell’aterosclerosi.

▪ Nella cavità cardiaca, i trombi possono formarsi sulla superficie endocardica corrispondente ad una
zona di lesione ischemica.

(1)
Per danno endoteliale non si deve intendere esclusivamente una lesione di continuo delle EC: qualsiasi
alterazione dell’equilibrio dinamico degli effetti pro- e anti-trombotici dell’endotelio può avere effetto sugli
eventi coagulativi. Si ricordi anche che le cellule endoteliali attivate possono esprimere il tissue factor.
Le alterazioni del flusso ematico e la trombosi
▪ La stasi ha un’influenza dominante sulla trombosi venosa
▪ La turbolenza contribuisce alla trombosi arteriosa (il fattore dominante è il danno endoteliale).

Sia la stasi che la turbolenza perturbano il flusso laminare, e hanno effetti pro-adesione piastrinica e pro-coagulazione

Flusso laminare: v flusso contenuta e costante ▪ Effetti pro-adesione


▪ Sia nella stasi che nella turbolenza il normale flusso laminare è
alterato, e ciò facilita il contatto fra piastrine ed endotelio.
▪ Effetti pro-coagulazione
▪ le alterazioni del normale flusso laminare possono
▪ promuovere l’attivazione delle EC
Flusso turbolento: ↑v, o riduzione del calibro per stenosi ▪ modificare le concentrazioni locali di fattori della coagulazione
o biforcazione
attivati e/o di fattori inibitori della coagulazione (alterazione
della bilancia emostatica).

Condizioni patologiche associate a stasi e/o turbolenza del flusso


▪ Placca aterosclerotica → turbolenza
▪ Dilatazione atriale → stasi
▪ Infarto miocardico → stasi
▪ Aneurisma → stasi
L’ipercoagulabilità e la trombosi
IPERCOAGULABILITA’
Alterazioni della cascata coagulativa, ereditarie e non ereditarie. Elemento della triade meno frequentemente coinvolto
nella trombosi arteriosa, ma importante fattore di rischio nella trombosi venosa.

condizioni di ipercoagulabilità (primarie e secondarie)

primarie ▪ mutazione del fattore V (fattore V Leiden e resistenza alla APC) (1)
▪ mutazione della protrombina (aumentata quantità)
▪ aumentati livelli di fattore VIII, IX, XI, e fibrinogeno

secondarie ▪ prolungati periodi di immobilizzazione o allettamento


▪ uso di contraccettivi, gravidanza (aumentata sintesi di fattori coagulativi e diminuita sintesi di AT)
▪ neoplasie (prodotti tumorali pro-coagulanti, ad es. mucina)
▪ sindrome trombocitopenica indotta da eparina non frazionata (autoanticorpi reagiscono sulla
superficie di piastrine e cellule endoteliali determinando una condizione pro-trombotica)
▪ sindrome da anticorpi antifosfolipidi (autoanticorpi diretti contro antigeni di proteine plasmatiche
esposti dopo interazione con fosfolipidi)

(1) il rischio di trombosi venosa è presente anche in eterozigosi (5x), da cui la necessità di considerare possibili alterazioni ereditarie in
pazienti <50enni, pur in presenza di fattori di rischio acquisiti.
COSTITUZIONE, TIPOLOGIA, ED EVOLUZIONE DEI TROMBI

costituzione arteriosi e cardiaci pallidi e consistenti (piastrine e fibrina), con laminazioni.

-rossastri (presenza maggiore di globuli rossi) e gelatinosi (scarsa fibrina), senza


venosi laminazioni.

tipologia occlusivo In vasi di piccolo e medio calibro, bloccano il flusso sanguigno.


parietale trombo non occludente

evoluzione Il trombo si accresce (in direzione del cuore), aumentando le probabilità di occlusione
propagazione vascolare o di embolizzazione.

Il trombo si stacca, in parte o interamente, e viene trasportato in altri punti del sistema
embolizzazione vascolare.

Il processo fibrinolitico, se agisce entro poche ore dalla formazione del trombo, ne
dissolvimento determina la dissoluzione.

nei trombi più vecchi, i processi riparativi (proliferazione di cellule endoteliali, cellule
ricanalizzazione muscolari e fibroblasti) possono produrre canalizzazioni che ripristinano il flusso
attraverso la massa del trombo.
la trombosi: patogenesi delle conseguenze cliniche

Per definizione, il trombo è un coagulo che riduce/blocca il flusso di sangue nel vaso in cui si forma, e le
conseguenze dipendono dalla sede della trombosi e dal possibile distacco del trombo o di suoi frammenti.

(1)
trombosi venosa ostruzione congestione ed edema distale

trombosi arteriosa ostruzione ischemia

(1)
tromboembolia polmonare (TEP)
distacco del
trombosi venosa
trombo o di
trombosi arteriosa
suoi frammenti
(2)
ischemia

(1) Di particolare importanza clinica è la TVP (trombosi venosa profonda) delle vene profonde degli arti inferiori, il cui esordio nel 50% dei
pazienti è rappresentato dalla TEP.

(2) Per quanto i trombi arteriosi possano embolizzare e determinare ischemia, la loro tendenza a ostruire i vasi è di gran lunga più
importante.
TROMBOEMBOLIA POLMONARE
▪ Quasi sempre (>95% dei casi) dovuta a trombosi venosa profonda degli arti inferiori (fossa poplitea).
▪ A livello polmonare, i trombi possono arrestarsi a livello del tronco dell’arteria polmonare, della sua biforcazione, o delle
diramazioni più piccole, determinando varie conseguenze cliniche.

Aderiscono alla parete vascolare, e col Condizione


Emboli molto piccoli
tempo si organizzano e vengono clinicamente silente
(60-80% dei casi)
incorporati nella parete del vaso.

Emboli di ↑ dimensioni Ostruiscono rami arteriolari terminali Infarto polmonare

Ostruiscono un’arteria di medie dimensioni,


con rottura dei capillari (anossici), e
Emboli di ↑↑ dimensioni conseguente emorragia polmonare. In Emorragia polmonare
genere assente l’infarto polmonare, grazie
all’irrorazione del circolo bronchiale.

Possibilità di morte
Emboli di ↑↑↑ dimensioni Ostruzione di una grande a. polmonare
improvvisa