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PARTE QUINTA EMATOLOGIA

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CAP 1 INTRODUZIONE
1.1 CENNI DI BIOCHIMICA
Per curva di saturazione dellHb si intende il grafico in cui il numero di siti di legame occupati dall ossigeno sono in funzione della pressione parziale di ossigeno. Nei polmoni in cui la pressione di ossigeno di 105 mmHg lemoglobina saturata al 97%, mentre nei tessuti dove la pressione di 45 mmHg lemoglobina saturata al 65% perci lega lossigeno con minor forza e lo cede ai tessuti. Lemoglobina quindi presenta un affinit per lossigeno a livello dei tessuti inferiore a quella della mioglobina. Labbassamento del PH cio laumento della concentrazione degli ioni H+ e le alte concentrazioni di CO2 riducono laffinit dellHb per lossigeno, cio ne incrementano il grado di desaturazione e quindi la capacit di cessione di ossigeno ai tessuti. La maggior parte della CO2 trasportata come bicarbonato che si forma nei globuli rossi ad opera della anidrasi carbonica: CO2 +H2O = HCO3- + H+ Molti degli ioni H+ che si formano da questa reazione si legano alla deossiemoglobina. LHb F ha maggiore affinit per lossigeno (ci rende possibile il trasferimento di ossigeno dal circolo materno a quello fetale) a causa del suo minore legame con il 2,3 difosfoglicerato. Ci testimoniato dalla curva di saturazione. Lorganismo in grado di produrre durante tutta la vita 6 tipi di catene globiniche: ,,,,. Durante la vita embrionale vengono prodotte 3 tipi di emoglobina: Hb Gower 1 2 2 Hb Gower 2 2 2 Hb Portland 2 2 Durante la vita fetale si ha la produzione di HbF 22 . La sintesi delle catena inizia gi alla 6 settimana con un massimo alla 10 settimana, perdurano per tutta la vita. La sintesi delle catene inizia con le , con un massimo durante il periodo fetale, poi alla nascita calano e rimangono quasi nulle. La sintesi di catene si mantiene molto bassa durante tutta la vita embrionale per poi aumentare poco prima della nascita consensualmente alla riduzione della sintesi delle catene . HbA1 HbA2 HbF adulto 97% 2-3% <1% Neonato 20% 0.5% 80%

Durante la vita adulta vengono prodotti 2 tipi di emoglobine: HbA1 22 97% HbA2 22 3% Ed in pi continua ad essere prodotta in piccolissime quantit lHbF. I loci si trovano sul cromosoma16, mentre i loci ,, si trovano sul cromosoma 11p.

1.2 INDICI ERITROCITARI

RBC = concentrazione di globuli rossi per unit di volume di sangue periferico anticoagulato con EDTA, pu essere determinato con metodi diretti come la microscopia ottica (camere di conta) o indiretti tramite contatori elettronici (counter). MCV = volume corpuscolare medio (femtolitri o 3) esprime la dimensione degli eritrociti (diametro nello striscio, volume nel microscopio a scansione) dato dal rapporto tra lematocrito e il numero di eritrociti espresso in milioni.

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Ht 10 G.R.
valori normali sono 80-100 fl. Microciti MCV < 80 fl Macrociti MCV > 100 fl Il rapporto tra il grado di dispersione (deviazione standard) delle misure intorno al valore centrale (MCV) e il valore medio stesso permette il calcolo del coefficiente di variazione percentuale o RDW (red distribution width) o indice di anisocitosi che esprime il grado di eterogeneit volumetrica degli eritrociti (normale 1115.5). LRDW aumentato nellanemia sideropenica e nellanemia falciforme mentre normale nella talassemia. MCH = emoglobina corpuscolare media, quantit (peso) di Hb contenuta in ciascun globulo rosso in picogrammi. data dal rapporto tra la concentrazione di Hb (g/dl) e il numero di eritrociti espressi in milioni.

Hb 10 G.R.
valori normali sono 27-31 pg. Ipocromia < 27 Ipercromia > 31 Il rapporto tra il grado di dispersione dei valori intorno alla media e la media stessa lHDW (hemoglobin distribution width) o indice di anisocromia che esprime il grado di eterogeneit di concentrazione emoglobinica. MCHC = concentrazione dellemoglobina corpuscolare media, indica la concentrazione di Hb per eritrocita (quantit di Hb in % nel volume di un eritrocita).

Hb 100 Ht
valori normali sono 30-36%. Conta reticolocitaria importante per valutare il grado di produzione eritrocitaria midollare. Valori normali: 0.2-1.8 %. Si parla di reticolocitosi quando superano il 3%. Protoporfirina libera eritrocitaria FEP In caso di deficit di sintesi delleme (per carenza di Fe o per inibizione dellenzima eme-sintetasi), si ha laumento della proporfirina IX libera eritrocitaria (valori normali < 70 mg/dl). Esame di facile esecuzione poco costoso: si presta quindi ad essere utilizzato come test di screening. aumentata nelle anemie sideropeniche e soprattutto nelle sideroblastiche (intossicazione da Pb).

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CAP 2 LE ANEMIE
2.1 NOTE GENERALI
Per anemia si intende la riduzione della quantit totale di emoglobina circolante nel sangue. Per convenzione per si utilizza soltanto la concentrazione dellemoglobina assumendo che il volume totale ematico sia costante. In caso di emorragia acuta per la concentrazione dellemoglobina pu non subire variazioni e, al contrario nella donna in gravidanza vi un aumento del volume plasmatico (emodiluizione) che comporta una apparente riduzione della concentrazione emoglobinica senza che vi sia una riduzione della quantit di emoglobina in assoluto e quindi uno stato di anemia. Comunque la diagnosi di anemia viene posta quando si ha una concentrazione di emoglobina nel sangue periferico < 11.5 g/dl nella donna e < 12.5 g/dl nelluomo. Lematocrito (rapporto tra massa eritrocitaria e volume ematico totale) invece non deve essere utilizzato per porre la diagnosi di anemia n per valutarne la gravit. In base alla concentrazione di emoglobina possiamo valutare la gravit dellanemia: anemia lieve: > 10 g/dl anemia moderata: 8-10 g/dl anemia severa: < 8 g/dl una volta fatta la diagnosi generica di anemia si deve procedere al suo inquadramento eziopatogenetico. Segni e sintomi generici di anemia sono: pallore della cute e delle mucose causato dalla ridistribuzione della gittata cardiaca con vasocostrizione cutanea (vanno valutate le mucose visibili in particolare quella congiuntivale) astenia ipersensibilit al freddo dispnea da sforzo riduzione della capacit di concentrazione e memoria cefalea vertigini e lipotimie nel passaggio dal clinostatismo allortostatismo tachicardia soffio sistolico da eiezione causato dal circolo ipercinetico in presenza di alterazioni della circolazione distrettuale lanemia pu scatenare quadri di insufficienza coronarica, insufficienza degli arti inferiori, patologia cerebrovascolare (TIA e ictus) Questi sintomi possono essere presenti in tutti i tipi di anemie e la loro presenza o entit dipende dal grado di anemia e dal tempo in cui essa si instaurata. La valutazione dei segni e sintomi generali ci permette di fare una distinzione tra anemia acuta e cronica. Nellanemia cronica la lenta e progressiva riduzione del patrimonio emoglobinico permette linstaurarsi di meccanismi di compenso a livello respiratorio e cardiocircolatorio (incremento della gittata cardiaca e iperventilazione) per cui i sintomi tendono ad essere pi sfumati, tranne che nei casi in cui vi sono disturbi preesistenti che riducono la riserva cardiaca o respiratoria. Nellanemia acuta invece i meccanismi di compenso non hanno il tempo di intervenire e la sintomatologia pi eclatante: astenia intensa, dispnea al minimo sforzo, cardiopalmo cefalea pulsante, incapacit di applicarsi a qualsiasi attivit sia fisica che intellettuale, vertigini e lipotimie nel passaggio dal clinostatismo allortostatismo. Vi sono inoltre sintomi e segni legati al meccanismo patogenetico dellanemia che permettono un orientativo inquadramento eziopatogenetico: associazione con piastrinopenia e leucocitopenia (pancitopenia) possibile quadro di aplasia midollare o di leucemia acuta ipovolemia anemia postemorragica ittero o subittero emoglobinuria e splenomegalia anemia emolitica

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disturbi neurologici e glossite una anemia da deficit di vitamina B12 fragilit ungueale, ragadi labiali, bruciore linguale e disfagia una anemia sideropenica Limportante anche lanamnesi: razza e familiarit per le forme ereditarie esposizione professionale a derivati del petrolio o radiazioni ionizzanti in caso di anemia aplastica caratteri delle mestruazioni, numero di gravidanze ed aborti nella donna metrorragie, emorragie digestive ed altre forme di emorragia patologie digestive che possono interferire con lassorbimento della vitamina B12 o dellacido folico somministrazione di farmaci mielotossici ingestione di fave vi sono diversi tipi di classificazione delle anemie. Classificazione in base allindice eritrocitario: anemie iporigenerative in cui lindice reticolocitario ridotto, sono dovute ad una eritropoiesi inefficace per un difetto centrale a livello midollare, comprendono le anemie ipocromiche microcitiche, normocromiche normocitiche e macrocitiche ridotta produzione di eritrociti aplasia midollare mieloftisi: infiltrazione del midollo da parte di cellule neoplastiche di origine midollare o non midollare sindrome mielodisplasica anemia megaloblastica sintesi emoglobinica anomala o ridotta anemia sideropenica anemia da disordine cronico emoglobinopatie anemia in corso di insufficienza renale cronica (da riduzione di EPO) anemia associata ad endocrinopatie (ipotiroidismo, ipopituitarismo) anemia da epatopatia cronica anemie rigenerative in cui lindice reticolocitario aumentato e vi a livello midollare iperplasia eritroide con inversione del rapporto leucoeritroblastico dovuta ad un incremento delleritropoiesi compensatorio ad una perdita di emazie a livello periferico anemie emolitiche anemia postemorragica acuta (in caso di emorragie croniche si verifica anemia sideropenica) classificazione in base al diametro eritrocitario MCV anemia microcitica ipocromica (MCV < 80) dovuta ad una ridotta sintesi di emoglobina (talassemia e anemia sideropenica) anemia sideropenica anemia da disordine cronico talassemia minor anemie sideroblastiche (rare) tra cui la forma da avvelenamento da piombo anemia normocitica normocromica (MCV 80-100) dovuta ad aumentata distruzione o ridotta produzione di emazie (anemia emolitica, anemia aplasica, leucemia, sindrome mielodisplasica, drepanocitosi) anemia macrocitica normocromica o ipocromica (MCV > 100) dovuta a deficit di vitamina B12 o acido folico Le anemie microcitiche e macrocitiche sono caratterizzate da indice reticolocitario normale o ridotto. Microcitica ipocromica Normocitica MCV Ridotto Normale MCH Ridotto Normale Hb Ridotto Ridotto Ht Ridotto Ridotto G.R. Ridotto aumentato Ridotto o

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aumentato

aumentato

ridotto

ridotto

ridotto

2.2 ANEMIA SIDEROPENICA

dovuta a carenza di ferro nellorganismo che compromette la sintesi delleme (mentre leritroblastogenesi normale). Fisiopatologia Lorganismo contiene da 2 a 5g di ferro, 50mg/kg nel maschio e 35mg/kg nella femmina (la differenza dovuta sia alla quantit di Hb che allentit dei depositi di Fe). Il ferro presente in 2 forme:

Fe eminico
emoglobina 55-60% (2.5g) mioglobina 10% (0.4g) Citocromi

Fe non eminico
Fe di deposito 30% (1.5g) ferritina e emosiderina Fe circolante 0.1% transferrina Il contenuto di ferro nellorganismo tende a rimanere costante. La perdita quotidiana di 1-2 mg ed avviene tramite esfoliazione dellepitelio intestinale, feci, urine, sudore, desquamazione cutanea e bile. Nella donna molto importante il flusso mestruale che comporta una perdita e quindi un fabbisogno addizionale di 0.5-1 mg/die, la gravidanza e lallattamento. Per un bilancio di Fe corretto lassunzione quotidiana di Fe con la dieta deve essere di 1-2 mg al giorno. Attenzione ad alcune sostanze che ostacolano lassorbimento fitati tannati antiacidi tetracicline La regolazione dellassorbimento di Fe dipende da un fattore eritroide liberato dal midollo osseo in base alla sua attivit. A livello della mucosa intestinale il Fe si lega allapotransferrina che si trasforma in transferrina che il trasportatore del ferro nel plasma. Il passaggio del ferro dal lume intestinale al plasma dipende dalla concentrazione di EPO e dal grado di saturazione della transferrina. Pi i bisogni sono grandi pi velocemente la transferrina porta il ferro all eritrone, di conseguenza essa desaturata pi velocemente ed il tasso di assorbimento aumenta. Inoltre in caso di grave carenza aumenta la sintesi di transferrina e leccesso di proteina circolante accresce la desaturazione e quindi lassorbimento. In condizioni normali la saturazione del 30-50%, leccesso di Fe legato alla ferritina. Nel caso di sovraccarico di Fe si forma pi ferritina ed emosiderina che viene eliminata tramite lesfoliazione delle mucose. Eziopatogenesi La carenza marziale compare quando si ha un bilancio negativo tra lassunzione e la perdita di Fe: aumentato fabbisogno: infanzia e pubert (dovuto alla rapida crescita) gravidanza e allattamento eccesso di perdita: perdite di sangue (100 ml di sangue = 5 mg di Fe) per patologie intestinali o urogenitali soprattutto di piccola entit ma croniche, donazioni di sangue carenza di apporto: dieta povera di Fe, eccesso di fattori inibenti lassorbimento di Fe (fitati, tannati, cereali) o competizione con altri metalli (Pb, Cu), terapia con antiacidi o alto PH gastrico

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diminuito assorbimento: acloridria, gastrite, carcinoma gastrico, gastrectomia, malassorbimento (soprattutto morbo celiaco), IBD Clinica Lesordio dellanemia sideropenica insidioso e caratterizzato dalla progressione graduale dei sintomi, lindividuo infatti si adatta bene al ridotto livello emoglobinico. sintomi generali: astenia e pallore della cute sintomi specifici (dovuti alla carenza di Fe nei tessuti): unghie fragili, assottigliate, appiattite o con curvatura invertita (a vetrino di orologio capovolto) Atrofia delle papille linguali con dolore o bruciore spontanei o provocati dall ingestione di cibi o bevande Stomatite angolare con ulcerazioni (ragadi) ai lati della bocca Disfagia dovuta a pseudomembrane esofagee Raramente si instaura la sindrome di PlummerVinson (anemia sideropenica, glossite atrofica, stomatite angolare e disfagia). Laboratorio 1 stadio: della riserva marziale Lanemia si instaura gradualmente, inizialmente la mielobiopsia rivela una deplezione dei depositi di Fe tramite la reazione di Pearls o colorazione con blu di Prussia, oppure con il dosaggio radioimmunologico della ferritinemia plasmatica (valori normali >10 ng/dl) che in equilibro con quella di deposito. La riduzione dei depositi di Fe lalterazione pi precoce che si verifica nellanemia sideropenica. Si ha un blocco maturativo, si ha infatti riduzione dell indice di reticolocitario (anemia iporigenerativa). La ipoferritinemia determina un aumento della produzione epatica di transferrina (poich questa inversamente proporzionale alla ferritinemia) e quindi un aumento della transferrinemia che viene comunemente espressa come TIBC o capacit totale di legare il ferro (normale = 200-450g/dl) la quale determina un aumento del grado di desaturazione. 2 stadio: del ferro circolante Se lo scompenso continua si ha una riduzione della sideremia, ossia della quantit di Fe nel plasma legato alla transferrina (adulto = 100/dl, lattante 30-70 mg/dl, 2-3 infanzia = 50-120 mg/dl) e della saturazione della transferrina cio della % di transferrina legata al Fe rispetto a quella totale (SI / TIBC) che dal 3050% scende al 10%. 3 stadio: emoglobinosintesi Quando si instaura il deficit di emoglobinosintesi (che corrisponde alla riduzione patologica della saturazione della transferrina) si verifica infine ipocromia e quindi microcitosi con riduzione del numero di eritrociti (anemia ipocromica microcitica), e RDW . Terapia Si basa sulla rimozione delle cause e sulla correzione della carenza marziale. Lalimentazione di per s insufficiente a ricostituire i depositi, deve essere fatta perci somministrazione orale di Fe, e, quando si verifica intolleranza a livello gastrointestinale o si si verifica una reazione anafilattica attua la somministrazione parenterale. Il Fe viene somministrato come solfato ferroso (Fe 20%), la dose consigliata di 150-200mg al giorno I possibili effetti collaterali sono: dispepsia, nausea e diarrea, quando questi sono evidenti si imposta una terapia con quantit di Fe crescenti o si fa assumere il preparato dopo i pasti il che in generale migliora lassorbimento. Inizialmente la terapia va a ricostruire il patrimonio emoglobinico (crescita di 2mg/dl di Hb dopo 3 settimane) successivamente questa va continuata per ricostituire le scorte di Fe (fino a 6 mesi). In condizioni quali polimenorrea o gravidanze ravvicinate indicata una somministrazione preventiva di Fe. La dose profilattica per la donna in gravidanza di 15-30 mg/die. Dopo 5-7 giorni si osserva la crisi reticolocitaria ed un aumento di 1-2 g di Hb entro 1 mese, dopo 1-3 mesi si verifica la ricostituzione dei depositi e dopo 3-4 mesi la normalizzazione del quadro ematologico. La terapia va continuata per 1-2 mesi dopo la correzione dellanemia.

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2.3 ANEMIA DA DISORDINE CRONICO

Compare in corso di infezioni, neoplasie, malattie immunitarie ed la causa di anemia pi comune nella popolazione anziana. Fisiopatologia Si ha in tutte le condizioni in cui il Fe viene avidamente captato e difficilmente mobilitato dalle cellule del SRE. A differenza dellanemia sideropenica la quantit di Fe presente nellorganismo non diminuita ma il Fe plasmatico dirottato in sedi diverse dal midollo. I granulociti attivati infatti liberano alcune sostanze tra cui la transferrina che sottraggono Fe anche alla transferrina che quindi non cede il ferro in modo appropriato al midollo. Inoltre alcune citochine sono responsabili dell inibizione dell eritropoiesi e dell aumento dellemocateresi macrofagica con riduzione dell emivita delle emazie. Clinica Lanemia generalmente non molto grave e presenta segni e sintomi generali lievi che si sommano a quelli della malattia di base. Laboratorio Lanemia ipocromica e normocitica (o microcitica) se la malattia dura da tempo, con indice reticolocitario normale/ridotto. A differenza dell anemia sideropenica con la mielobiopsia si nota un accumulo di emosiderina nei macrofagi (reazione di Pearls) ed anche la ferritinemia normale o aumentata. Analogamente alla anemia sideropenica la sideremia e la % di saturazione della transferrina sono ridotte. Diagnosi differenziale Depositi di Fe Ferritinemia TIBC Sideremia Saturazione transferrina AS + AMC +/ +/ / /

Terapia La terapia marziale inefficace poich non vi una reale carenza di Fe, a meno che non vi sia una combinazione di AS e AMC. Pu essere indicata la eritropoietina umana ricombinante rhEPO che va a correggere linibizione delleritropoiesi dovuta alle citochine.

2.4 ANEMIA MEGALOBLASTICA

causata dalla sintesi difettosa di DNA a causa di un deficit di acido folico o vitamina B12. Il deficit colpisce soprattutto le cellule in attiva replicazione come i precursori eritropoietici e le cellule epiteliali gastrointestinali. Si instaura una sproporzione tra la sintesi di RNA e di Hb che normale e la sintesi di DNA che ritardata responsabile della megaloblastosi e della conseguente eritropoiesi inefficace. In presenza di anemia megaloblastica importante stabilire se la causa un deficit di acido folico o di vitamina B12 in quanto il trattamento deve essere specifico.

2.4.1 ANEMIA MEGALOBLASTICA DA CARENZA DI VITAMINA B12

fisiopatologia La cobalamina non pu essere sintetizzata dallorganismo umano e deve perci essere introdotta con la dieta. Per lorganismo umano la principale sorgente costituita dalle proteine animali (carne e prodotti caseari). Nello stomaco la digestione peptica a PH acido provoca il distacco della vitamina che si lega alla proteina R secreta con la saliva ed i succhi gastrici. Il complesso vitamina B12- proteina R viene scisso dalle proteasi pancreatiche nel duodeno dove la vitamina si lega ad una glicoproteina prodotta dalle cellule parietali dello stomaco il fattore intrinseco (FI).

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Il complesso vitamina B12-FI giunge intatto fino alla porzione distale dell ileo dove viene endocitato dalle cellule intestinali e dissociato allinterno dei lisosomi dove la vitamina B12 si lega alla transcobalamina 2 sintetizzata dal fegato che la veicola nel sangue. Il complesso vitamina B12-transcobalamina 2 ha un emivita molto breve (5-90 minuti) poich viene captato molto rapidamente dai tessuti, la maggior parte della vitamina legata alla transcobalamina 1 che ha un emivita pi lunga (8-9 giorni) e funziona da deposito di vitamina B12. La transcobalamina 2 viene sintetizzata dai neutrofili ed aumenta nelle sindromi mieloproliferative. Il fabbisogno minimo giornaliero di vitamina B12 di 2-3g (3-5 l assunzione normale), lorganismo in grado di immagazzinare una notevole quantit di vitamina B12 (2.5mg) perci anche in carenza di introduzione o assorbimento di vitamina occorrono 3-5 anni prima che si verifichi una deplezione dei depositi. La metilcobalamina un fattore indispensabile per la conversione dellomocisteina in metionina e la sua carenza determina intrappolamento dei folati, che sta alla base del difetto di sintesi del DNA. Inoltre la ridotta conversione di omocisteina in metionina determina complicazioni neurologiche. Un bilancio negativo di vitamina B12 si instaura in caso di: insufficiente apporto: dieta vegetariana anche se le verdure sono a volte contaminate dai batteri deficit di assorbimento: deficit di fattore intrinseco: gastrectomia, bypass gastrici, gastrite atrofica, anemia perniciosa (autoAb contro cellule parietali e fattore intrinseco) patologia o resezione chirurgica intestinale malassorbimento: aumentato consumo da parte dei microorganismi intestinali (farmaci che alterano la flora batterica intestinale, processi infiammatori, patologie che determinano ristagno del contenuto intestinale) insufficienza pancreatica (non viene scisso il complesso vitamina B12-proteina R) anomalie metaboliche: alterazione genetica di proteina R o transcobalamina 2, deficit congenito di fattore intrinseco autosomico recessivo (con mucosa gastrica normale e normale secrezione di acido cloridrico e assenza di auto-Ab) Clinica Sintomi generali di anemia: pallore cutaneo + subittero = colorito di cera vecchia sintomi specifici: glossite di Hunter (bruciore alla lingua che appare liscia ed arrossata) diarrea e malassorbimento (causate dalla megaloblastosi delle cellule intestinali) demielinizzazione delle fibre nervose periferiche dei cordoni laterali e posteriori del midollo spinale e del cervello che determina alterazioni neurologiche (deficit della sensibilit profonda) possono precedere quelle ematologiche o anche comparire isolatamente Laboratorio Lanemia macrocitica e normocromica con riduzione dell indice reticolocitario (anemia iporigenerativa). Si ha aumento di MHC e di MCV perci lMCHC normale. Nell anemia megaloblastica lieve si pu non avere alterazione degli indici eritrocitari che invece presente nell anemia moderata e severa dove si ha anche leucopenia e trombocitopenia (pancitopenia) che sono direttamente proporzionali al grado di anemia. Allo striscio si osserva macroovalocitosi = eritrociti con diametro maggiore, forma ovale ed assenza di fovea centrale (anche la zona centrale presenta affinit per il colorante) che si osservano al microscopio a scansione. La mielobiopsia rivela una iperplasia ed ipercellularit che coinvolge soprattutto la serie eritroide e asincronia maturativa tra nucleo (pi immaturo con cromatina lassa non addensata ) e citoplasma (pi maturo poich la sintesi di proteine e Hb progredisce normalmente). Si osservano caratteristicamente nelle forme molto severe di eritropoiesi inefficace metamielociti giganti di forma bizzarra con nucleo a ferro di cavallo dovuti alla difficolt di maturazione. La concentrazione di vitamina B12 nel siero inferiore a 100 g/ml.

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Si ha un aumento dei valori di LDH a causa delleritropoiesi inefficace e subittero a iperbilirubinemia indiretta. Diagnosi Si basa sul test di Schilling eseguito tramite somministrazione di 1mg di vitamina B12 marcata con cobalto radioattivo seguito da somministrazione di 1 mg di vitamina B12 non radioattiva. Con la somministrazione di vitamina non marcata vengono saturati i depositi e le proteine di trasporto e pertanto leliminazione urinaria diventa strettamente correlata con lassorbimento effettivo della quota radioattiva somministrata per os. Normalmente nelle urine delle 24 ore si ritrova una quantit superiore al 7% della dose somministrata per os. Nel malassorbimento si ha scarsa radioattivit nelle urine. Per vedere la causa del malassorbimento si somministrano insieme alla vitamina marcata altri fattori che possono correggere lassorbimento come il fattore intrinseco o antibiotici o un estratto pancreatico. Per la diagnosi utile anche il dosaggio plasmatico della vitamina B12 (VN: 200-900 pg/ml). Terapia Terapia sostitutiva con somministrazione per via parenterale di cianocobalamina. La posologia iniziale elevata, gi dopo una settimana si osserva una crisi reticolocitaria e lemoglobina inizia a salire, raggiungendo valori normali entro 2 mesi. Anche la sintomatologia neurologica regredisce a meno che non vi siano stati dei danni irreversibili. NB. Anche la somministrazione di acido folico risulta utile per risolvere la megaloblastosi midollare ma non impedisce il danno neurologico.

2.4.2 ANEMIA MEGALOBLASTICA DA CARENZA DI FOLATI

Fisiopatologia I folati sono contenuti in frutta ed ortaggi crudi, fegato e lievito. Il fabbisogno giornaliero di folati di 50-200 mg (500 nella donna in gravidanza e 300 durante lallattamento), la dieta mediterranea ne fornisce 500-600mg. Poich lorganismo umano non riesce ad immagazzinare pi di 5-20mg bastano 5-6 mesi in carenza di apporto o di assorbimento per sviluppare una carenza di folati. La carenza di folati determina un deficit di purine e di dTMP indispensabili per la replicazione del DNA. Il bilancio negativo di folati si verifica in seguito a : insufficiente introduzione: alcolisti aumentato consumo: gravidanza, allattamento, accrescimento, sindrome mieloproliferativa cronica alterato metabolismo : farmaci inibitori della diidrofolato reduttasi (metotrexate), farmaci antiepilettici (difenildantoina), barbiturici, pirimetamina malassorbimento: nel morbo celiaco la carenza di acido folico frequente e si accompagna spesso anche a carenza di vitamina B12 e di ferro clinica&laboratorio come per il deficit di vitamina B12 ad eccezione dei sintomi neurologici. Diagnosi Dosaggio dell acido folico nel siero (normale 6/20 ng/ml passa a 4 ng/ml ). Terapia Terapia sostitutiva di 1-5mg/die di folati per os. Dopo qualche giorno si verifica la crisi reticolocitaria mentre dopo 1-2 mesi si normalizza l emoglobina. Anemia perniciosa di Adison-Biermer un anemia di tipo megaloblastico in cui il deficit di vitamina B12 causato da meccanismi immunitari. Colpisce prevalentemente gli anziani essendo let media 60 anni ed il sesso femminile.

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LAP provocata dalla carenza di fattore intrinseco che si osserva in corso di gastrite cronica autoimmune di tipo A (AACP) caratterizzata da distruzione delle ghiandole del corpo e fondo dello stomaco (cellule parietali che secernono HCl e FI e cellule zimogeniche che secernono pepsinogeno) con conseguente riduzione della secrezione gastrica acida (acloridria) e quindi ipergastrinemia. Clinica La sintomatologia nervosa gastrointestinale ed anemica analoga a quella delle anemie megaloblastiche, in pi presente atrofia gastrica con acloridria, resistente anche allistamina che agisce sulle cellule parietali, dispepsia e febbre. All esame endoscopico si osserva assottigliamento della mucosa gastrica ed appiattimento delle pliche. Diagnosi Test di Schilling con FI. Terapia Terapia sostitutiva con vitamina B12. Altre cause di macrocitosi Ci sono altre cause di macrocitosi diverse dalla carenza vitaminica (anemia megaloblastica): anemia emolitica o post-emorragica: da aumentata richiesta per leritropoiesi, inoltre laumento di EPO determina incremento dei reticolociti che essendo pi grandi causano un incremento di MCV alcolismo malattie epatiche ittero ostruttivo post-splenectomia ipotiroidismo malattie mielodisplastiche

2.5 ANEMIE SIDEROBLASTICHE

Sono un gruppo eterogeneo di anemie in cui presente una eritropoiesi inefficace causata da una alterazione dellemesintesi. Si possono distinguere: forme congenite (deficit enzimatico) forme acquisite idiopatiche e secondarie Le principali cause sono lintossicazione cronica da piombo e lutilizzo di farmaci che interferiscono con il metabolismo delleme. Lanemia ipocromica microcitica con riduzione dellindice reticolocitario e incremento del tournover del ferro (aumento di sideremia e ferritina, TIBC ridotta o normale, aumento della saturazione della transferrina). I sideroblasti ad anello sono infatti lalterazione patognomonica dellanemia sideroblastica. Vi un importante aumento del tasso di protoporfirina IX eritrocitaria libera. Nellanemia saturnina vi aumento dellescrezione urinaria di acido-aminolevulonico e coproporfirinogeno. Queste forme se non trattate comportano un aumento cronico dellassunzione di Fe con conseguente emocromatosi. La terapia si basa sulla somministrazione di vitamina B6 ed acido folico ed eventualmente deferoxamina.

Diagnosi differenziale delle anemie ipocromiche microcitiche Fe Anemia sideropenica ridotto Anemia da disordine ridotto Saturazione ferritina FEP HbA2 della HbF transferrina aumentata ridotta ridotta aumentata Normale Normale normale aumentata Normale Normale TIBC

http://www.hackmed.org cronico Tratto talassemico Anemia sideroblastica Aumentato o normale aumentata o ridotta normale Normale o ridotta aumentata aumentata

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Normale o aumentata aumentata aumentata normale

o aumentata normale Aumentate

siredemia diminuita Ferritina e TIBC Resistenze osmotiche Ferritina TIBC + Tratto talassemico normale Sideroblasti e FEP Anemie sideroblastiche aumentata

Anemia sideropenica Ferritina + e TIBC Disordine cronico

2.6 EMOGLOBINOPATIE
Sono disordini genetici della sintesi dellemoglobina: Un alterazione della sequenza aminoacidica riconosce sempre una causa genica: delezione inserzione sostituzione

2.6.1 ANEMIA FALCIFORME O DREPANOCITOSI

Detta anche drepanocitosi caratterizzata da una variante di emoglobina detta HbS determinata da una mutazione genica presente allo stato di omozigosi (trasmissione autosomica recessiva). Rappresenta la forma di emoglobinopatia pi frequente nel mondo: 40% in certe regioni africane 8-10% dei negri americani allo stato eterozigote 0.3-1.3% dei negri americani alla stato omozigote La diffusione facilitata nelle zone in cui endemica la malaria poich gli eritrociti infettati degli individui con tratto talassemico falcemizzano pi facilmente e quindi vengono pi facilmente distrutti a livello splenico. Fisiopatologia Nell HbS lacido glutamico (non polare) in posizione 6 della catena sostituito dalla valina (polare): si verifica una marcata riduzione della solubilit della forma deossigenata di Hb che provoca la tendenza alla polimerizzazione in aggregati rigidi detti corpi tattoidi. La tendenza alla polimerzzazione dipende da temperatura MCHC dellHbS e composizione intracellulare di Hb PH (acidosi) Forza ionica (ipertonicit) Tensione di O2 (ipossia)

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Microambienti sufficientemente ipossici, acidi ed ipertonici (Rene, Retina, midollo osseo, milza) sono quelli in cui si verifica + facilmente la polimerizzazione. Gli eritrociti falcemici maggiore viscosit intracellulare e quindi una maggiore rigidit che li rende meno deformabili anche se non ci sono alterazioni di membrana. Gli eritrociti quindi si impilano nei capillari formando un area di deossigenazione che favorisce lulteriore falcemizzazione. Le cellule falcemizzate vengono rimosse dai macrofagi del sistema RE (emolisi extravascolare) molto pi rapidamente di quanto queste vengano rimpiazzate da nuovi elementi prodotti dal midollo e ci genera anemia emolitica. Lanemia falciforme si pu infatti anche classificare come anemia emolitica cronica da disfunzione intracorpuscolare. Clinica Lesordio si verifica al sesto mese di vita poich prima la presenza di HbF normale (lalterazione infatti sulle catene beta) non determina la sintomatologia. Sono presenti segni e sintomi generali tipici di anemia cronica (accanto al pallore presente il subittero) pi sintomi specifici legati allostruzione dei vasi del microcircolo: Ulcere alle gambe Ripetuti episodi di infarto polmonare che provocano la sindrome toracica acuta (= febbre, dolore toracico ed infiltrati polmonari) e lipertensione polmonare che pu produrre insufficienza cardiaca Necrosi della papilla renale a causa del suo ambiente ipertonico Ripetuti episodi di infarto splenico che possono trasformare la milza in un piccolo residuo calcifico (autosplenectomia funzionale) determinando una aumentata suscettibilit alle infezioni soprattutto da pneumococchi Necrosi asettica della testa del femore Priapismo Problemi epatici Aborti spontanei Retinopatia proliferativa Gli episodi vaso-occlusivi possono essere causati da: infezioni ridotta tensione di ossigeno disidratazione (che determina ipertonicit) rallentamento del flusso sanguigno e si presentano con sintomi comuni: dolore febbre, necrosi tissutale e disfunzione dorgano. Si ha inizialmente anche epato-splenomegalia dovute alliperplasia del sistema RE. In aggiunta a queste manifestazioni croniche si possono avere episodi acuti chiamati crisi: Crisi infartuale o dolorosa = grave dolore con febbre ma senza variazioni di concentrazione di Hb, dovuto ad infarti per occlusione vascolare (SCN, milza, fegato, polmone, rene) Crisi di sequestro = splenomegalia da improvviso e massivo sequestro di eritrociti con dolori addominali, vomito, caduta acuta della concentrazione di Hb, ipovolemia e shock Crisi emolitiche = caduta di concentrazione di Hb e incremento dellittero Crisi aplasiche provocate soprattutto da parvovirus B19 ed altri virus ma anche da infezioni batteriche come il micobatterio Altre complicazioni sono poi: Calcolosi colecistica, a causa delliperbilirubinemia indiretta (calcoli pigmentari neri costituiti da bilirubina non coniugata e glicoproteine) Megaloblastosi poich a causa dellaumento delleritropoiesi compensatoria si ha un aumentato consumo di acido folico e quindi esaurimento delle sue riserve (che sono pi scarse rispetto a quelle della vitamina B12) Modificazioni emodinamiche: sovraccarico cardiaco, cardiomegalia, scompenso cardiaco Iperplasia midollare che provoca ispessimento della teca interna dellosso

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Infezioni batteriche come polmonite da Pneumococco o Haemophilus Influenzae o meningite da meningococco causate dallautodistruzione della milza (profilassi con penicillina V tutti i giorni da 5-6 mesi fino a 5 anni) Trombocitopenia da sequestro splenico Laboratorio Lanemia di tipo normocitico normocromico con un incremento del 10-20% dellindice reticolocitario che pu dare una falsa macrocitosi. La concentrazione di Hb di 6-10 g/dl ed il numero di eritrociti pu essere normale a causa della compensazione. LHbS pu essere evidenziata tramite separazione elettroforetica su acetato di cellulosa a PH 8.5. Si usa anche il test di falcemizzazione che utilizza sostanze riducenti (metabisolfito di sodio) che abbassano la pO2 inducendo la falcemizzazione (completa entro 2 ore nellomozigosi e entro 24 ore nelleterozigosi) ed il test di solubilizzazione che un test di conferma. Nello striscio periferico colorato con MMG vediamo: anisocitosi e poichilocitosi eritroblastosi cellule falcemiche (che non presentano fovea) cellule a bersaglio La mielobiopsia evidenzia iperplasia eritroide Altre alterazioni di parametri biochimici sono poi rappresentate da : iperbilirubinemia indiretta Riduzione dellaptoglobina Aumento dellacido urico e LDH per lipercatabolismo cellulare Riduzione della VES per incapacit delle emazie di sedimentare come le emazie normali Terapia Terapia preventiva: evitare lipossia e trattare energicamente le infezioni. Terapia trasfusionale con somministrazione di deferoxamina per evitare il sovraccarico di ferro con conseguente emocromatosi. Trapianto di midollo (ancora non stata perfezionata la terapia genica). Agenti demetilanti come lidrossiurea sono utilizzati perch aumentano la produzione di HbF che interferisce con il processo di falcemizzazione riducendo la frequenza delle crisi.

2.7 TALASSEMIA
Il termine talassemia comprende un gruppo eterogeneo di emoglobinopatie caratterizzate da una alterazione nella regolazione della sintesi proteica delle catene globiniche, la cui struttura normale. Nelle talassemie lalterazione rappresentata dalla delezione genica (perch le sequenze sono duplicate in tandem nel cluster dei geni ) mentre nelle talassemie lalterazione rappresentata dalla sostituzione di 1 o pi nucleotidi. Le talassemie sono malattie ereditarie a trasmissione autosomica recessiva che si manifestano in modo pi o meno grave a seconda che siano presenti in forma omozigote o eterozigote. La diagnosi viene posta tramite il rilievo di una lieve anemia microcitica ipocromica con elevazione della percentuale di HbF o HbA2 (tranne che nel tratto -talassemico) ed attraverso un esame della resistenza globulare osmotica che sempre aumentata in tutte le forme. La forma omozigote caratterizzata da assenza totale di sintesi di un tipo di catena globinica con anemia emolitica con aumento dellindice reticolocitario.

2.7.1 -TALASSEMIA
dovuta ad una alterazione della sintesi delle catene globiniche dovuta ad una mutazione genetica, leredit di tipo autosomico recessivo.

http://www.hackmed.org particolarmente frequente in Africa e nel bacino del Mediterraneo.

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In base alla classificazione italiana possiamo classificare la talassemia in: minima minor (Rietti, Gretti, Michel) major

talassemia major o Morbo di Cooley o anemia mediterranea E diffusa soprattutto nel bacino del Mediterraneo (Italia insulare e Meridionale, Grecia, Turchia, Algeria). Eun quadro clinico molto grave di talassemia caratterizzato da anemia molto grave che corrisponde ai seguenti genotipi: Omozigosi prevalenza di HbF HbA2 aumentata HbA1 assente prevalenza di HbF HbA2 aumentata HbA1 ridotta di 3-10 volte HbF + Hb Lepore

Omozigosi +

Omozigosi Hb Lepore

Fisiopatologia Si ha una sintesi ridottissima o del tutto assente di catene e quindi di HbA1. Leccesso di catene determina la loro precipitazione determinando eritropoiesi inefficace e anemia emolitica. Si ha inoltre persistenza dellHbF e laumento della quota di HbA2. Si verifica iperplasia del midollo con sopravvivenza di una larga quota di eritroblasti produttori di catene e quindi di HbF che sono avvantaggiati rispetto agli altri. Clinica Si ha una grave anemia congenita cronica refrattaria ad ogni terapia che si manifesta tra 6 mesi-1 anno, nel momento in cui la sintesi di catene rimpiazza quella delle catene . La diagnosi viene fatta entro i primi 6 mesi di vita a causa dei rilevanti sintomi: sintomi riferibili allanemia epatosplenomegalia dovuta alliperplasia del sistema RE a causa dellaumentata emocateresi extravascolare ma anche per lo sviluppo o il persistere della mielopoiesi epatosplenica addome aumentato di volume ed asimmetrico a causa dellepatosplenomegalia deficit di accrescimento con disarmonia di sviluppo alterazioni scheletriche ed un intensa osteoporosi, cranio a spazzola per ispessimento del diploe ed assottigliamento dei tavolati (dovuti a espansione del midollo eritropoietico) disturbi cardiaci (cardiomiopatia restrittiva o dilatativa) dovuti sia allanemia (cardiopatia ischemica cronica) sia allemocromatosi miocardica sia ad infezioni soprattutto virali facies orientaloide con aumento di volume del cranio, fronte spaziosa, marcata prominenza degli zigomi e delle bozze frontali e parietali, avvallamento della radice del naso ed apertura in avanti delle narici, prominenza della arcata dentaria superiore (ipertrofia della mascella con esposizione dei denti superiori) complicazioni: infezioni, fratture patologiche, ipersplenismo con piastrinopenia e diatesi emorragica, colelitiasi, ulcere malleolari e disturbi da compressione dovuti a masse midollari extraossee questo il quadro clinico del paziente non trattato mentre in caso di terapia trasfusionale regolare i pazienti possono superare la prima decade di vita ma nella seconda decade vanno incontro alla patologia da sovraccarico di ferro (emocromatosi) causata sia dallaumentato assorbimento di ferro intestinale che dalla terapia trasfusionale:

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epatopatia (90%) : emocromatosi epatica ed epatiti virali (provocata da trasfusioni infette in particolare epatite C) che possono dare cirrosi emocromatosi: ipotiroidismo (12-15%), ipoparatiroidismo (5%), diabete (7%) dovuto anche ad iperincrezione di ormoni antiinsulinici (GH, cortisolo, glucagone), ritardo o assenza di crisi puberale per ipogonadismo ipogonadotropo (riduzione di FSH, LH, testosterone)

lemocromatosi pu essere prevenuta tramite terapia chelante con deferoxamina.

Laboratorio Grave anemia ipocromica microcitica ad impronta emolitica. Lanemia molto grave con concentrazione di Hb = 4-6 g/dl e basso numero di eritrociti. Striscio di sangue periferico: anisopoichilocitosi schistocitosi eritrociti a bersaglio (per lirregolare distribuzione dellHb) eritroblastosi Le resistenze globulari osmotiche (resistenza eritrocitaria alle soluzioni saline ipotoniche) sono aumentate, mentre diminuita la resistenza meccanica. La mielobiopsia rivela uniperplasia eritroblastica con i segni citologici delleritropoiesi inefficace ed accumulo di Fe emosiderinico. Possono essere presenti focolai di metaplasia eritroide a livello di diversi organi e tessuti. Indici dellipercatabolismo eritrocitario sono rappresentati da: incremento della bilirubina indiretta (ittero emolitico) incremento di LDH incremento dellacido urico Lemivita delle emazie ridotta a 20-30 giorni. Si pu verificare emocromatosi nel sistema RE, soprattutto a livello midollare ed epatico a causa dellincremento dellemolisi extravascolare. La diagnosi definitiva si pone con lanalisi elettroforetica dellHb, il marker elettroforetico dato dalla prevalenza di HbF, si ha infatti diminuzione dellHbA1 compensata da un corrispondente aumento dellHbF e dellHbA2. Lo studio della sintesi delle catene globiniche (globinosintesi) permette unottima diagnosi differenziale tra e talassemia: talassemia : rapporto / non < 1 talassemia : rapporto / non > 1 La diagnosi prenatale pu essere fatta tramite analisi sul sangue fetale (funicolocentesi) o analisi del DNA tramite amniocentesi o prelievo dei villi coriali. Prognosi E infausta, rarissimi sono i pazienti che raggiungono let adulta. Le principali cause di morte sono: complicazioni infettive, debilitazione immunitaria, scompenso cardiaco. Terapia Ha un fine duplice: mantenere un livello emoglobinico elevato: terapia trasfusionale con eritrociti concentrati (10-15 ml/Kg in 2 ore 3-4 settimane) prevenire le complicanze legate alla terapia trasfusionale: epatite (dovuta a trasfusioni infette, vaccinazione contro epatite B) ed emosiderosi secondaria (il continuo apporto di Fe con lemotrasfusione comporta un accumulo del metallo) Prevenzione dellemocromatosi Il sovraccarico di Fe pu essere prevenuto con infusione sottocutanea di deferoxamina tramite pompa nelle ore notturne.

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La dose vaindividualizzata in base al calcolo della quantit di ferro iniettato, al tasso di ferritina e della sideremia (in media 40-50 mg/Kg/die). Quando il fabbisogno trasfusionale aumenta o compaiono segni di ipersplenismo (leucopenia, piastrinopenia) o disturbi da compressione da parte della milza, conviene ricorrere alla splenectomia (non prima dei 6 anni per evitare le complicanze infettive). La risoluzione della malattia pu essere raggiunta con il trapianto di midollo osseo. talassemia intermedia o minor (malattia di Rietti-Greppi-Micheli) Rappresenta una forma intermedia di -talassemia La talassemia intermedia una entit clinica dovuta ad una grande variet di condizioni genetiche diverse: + talassemia mite omozigote +mite/ +severa eterozigote talassemia / persistenza di HbF talassemia /Hb Lepore Le manifestazioni cliniche sono date da: epatosplenomegalia subittero o ittero di tipo emolitico calcolosi biliare deficit di acido folico masse pseudotumorali di tessuto eritropoietico con lesioni scheletriche meno pronunciate e diffuse di quelle del morbo di Coley (deformazioni facciali) osteoporosi pi o meno intensa facies microcitemica ulcere malleolari (che non sono presenti nel morbo di Coley) analogamente a quanto si verifica nella drepanocitosi emocromatosi presente una anemia microcitica ipocromica con concentrazione di Hb 7-9 g/dl. I reperti ematologici sono analoghi a quelli della talassemia major tranne che per lassenza in circolo di eritroblasti. La terapia si basa su idrossiurea che determina un aumento della sintesi dellHbF. Va utilizzata la deferoxamina per prevenire linsorgenza di emocromatosi (che presente anche in assenza di trasfusioni) e acido folico per prevenire lanemia megaloblastica. -talassemia minima Rappresenta una condizione di eterozigosi della -talassemia che non comporta la presenza di alcuna manifestazione clinica (portatore sano). Questa forma la pi frequente emoglobinopatia in Italia: Sardegna, Sicilia, Calabria, Puglia, delta del Po. La distribuzione della forma eterozigote dipende dal fatto che questa comporta resistenza alla malaria, perci dove c stata la malaria sono stati selezionati gli eterozigoti. I principali genotipi associati sono: eterozigosi aumento HbA2 eterozigosi + aumento HbA2 eterozigosi /+ normale rilevabile solo un modesto incremento dellHbF (in caso di aumento superiore al 5% si deve sospettare la persistenza di HbF) e dellHbA2 e le alterazioni ematologiche tipiche della talassemia major che per vengono compensate dalliperplasia midollare. La diagnosi viene fatta rilevando: incremento degli eritrociti riduzione della concentrazione di Hb compresa tra 10-12 g/dl microcitosi e ipocromia

http://www.hackmed.org aumento delle resistenze globulari osmotiche aumento di HbF e HbA2

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Limportanza della diagnosi sta nellopportunit di fare una consulenza genetica. Le probabilit in caso di unione di 2 individui eterozigoti infatti sono: 50% portatore sano (eterozigote), 25% malato (omozigosi), 25% sano. -talassemia La sintesi delle catene regolata da 2 loci genici posti sul cromosoma 16, in tutto vi sono quindi 4 geni preposti alla sua sintesi. La -talassemia causata da alterazioni (delezione) di uno o pi geni. La quantit di catene sintetizzate e quindi la gravit della patologia dipende dal numero di geni presenti. 1 solo gene non funzionante la condizione che si verifica nella forma 2 eterozigote che asintomatica, microcitosi in assenza di anemia, Hb Bart < 2%. 2 geni non funzionanti (tratto talassemico) 3 geni non funzionanti forma di talassemia intermedia con anemia ipocromica microcitica, splenomegalia e ittero emolitico. Lanemia accentuata dalla gravidanza, dalle infezioni e dallesposizione ad agenti ossidanti. 4 geni non funzionanti si verifica nella forma 1 omozigote che incompatibile con la vita in quanto non si ha sintesi di catene . Determina idrope fetale con morte del feto in utero o dopo la nascita.

2.8 ANEMIE EMOLITICHE

una anemia normocitica normocromica caratterizzata dalla perdita numerica di eritrociti normali o alterati. Sono anemie caratterizzate da un incremento patologico del processo di emolisi che preposto alla distruzione eritrocitaria, tale da determinare un accorciamento della vita media degli eritrociti (normale emivita = 120 giorni). In realt una riduzione dellemivita delle emazie si ha praticamente in tutte le forme di anemia ma il nome di anemia emolitica riservato solo alle forme in cui questo rappresenta il fattore patogenetico, negli altri casi si dice che lanemia ha anche una componente emolitica. Lemolisi pu essere: compensata quando la riserva midollare riesce a compensare leccessiva perdita eritrocitaria tramite un incremento di sintesi che si manifesta come iperplasia midollare a carico del compartimento eritroide determinata dallincremento di EPO: il limite del compenso arriva a unemivita delle emazie a 20 giorni scompensata quando leritrone non in grado di compensare la perdita eritrocitaria poich lemivita media delle emazie inferiore ai 20 giorni o perch vi una concomitante malattia che determina una riduzione della riserva funzionale delleritrone (ex. nelle anemie emolitiche associate a sindrome mieloproliferativa) Vi sono 2 tipi di emolisi che possono essere responsabili della distruzione degli eritrociti: emolisi intravascolare una forma di emolisi rapida e severa. Avviene a livello circolante, in cui viene liberata lemoglobina che si lega allaptoglobina che la veicola al sistema RE dove viene catabolizzata, il complesso aptoglobina-emoglobina inoltre non viene eliminato dal rene perch non riesce ad oltrepassare il filtro renale. Quando viene saturata tutta laptoglobina lemoglobina si scinde in globina ed eme che si lega allemopessina che la trasporta al sistema RE. Quando anche lemopessina satura leme pu legarsi allalbumina formando la metemalbumina che da al plasma ad elevate concentrazioni un colore marrone. Inoltre si verifica emoglobinemia e emoglobinuria in quanto a livello glomerulare lemoglobina viene scissa in e dimeri che vengono filtrati a livello glomerulare.

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Quando la concentrazione di emoglobina libera nel plasma supera i 13 mg/ml viene superato il carico tubulare massimo di riassorbimento tubulare e si ha la comparsa di emoglobinuria. Quando lemoglobina viene riassorbita a livello tubulare viene degradata dalle cellule tubulari a formare emosiderina che compare nelle urine insieme anche a cellule di sfaldamento. La presenza di pigmenti e di cilindri pigmentati nelle urine un segno di emolisi intravascolare cronica. Leccessivo riassorbimento tubulare di emoglobina pu dare luogo anche a necrosi tubulare acuta tossica indotta da pigmenti che determina insufficienza renale. Emolisi extravascolare in genere cronica e meno severa. Avviene a livello del sistema RE in particolare della milza e del fegato dove gli eritrociti invecchiati vengono captati e distrutti da i macrofagi splenici e dalle cellule del Kupfler. A livello del sistema RE leme viene trasformato in bilirubina che viene veicolata dallalbumina fino al fegato. In corso di incrementata emolisi extraepatica si verifica un incremento di produzione di bilirubina diretta che determina un incremento di urobilinogeno nelle urine e di stercobilinogeno nelle feci. Inoltre se la produzione di bilirubina indiretta supera le capacit di captazione e di escrezione del fegato si verifica iperbilirubinemia che prevalentemente di tipo indiretto e non si associa a bilirubinuria in quanto la bilirubina indiretta non in grado di attraversare il filtro renale. Quando la concentrazione di bilirubina > di 2 mg/dl si ha subittero (colorazione giallastra della cute e delle sclere) mentre quando > di 2.5 mg/dl si ha littero franco (colorazione giallastra anche della cute). Nel neonato sono necessari livelli di bilirubina > 5 mg/dl perch littero divenga apprezzabile. Unaltra caratteristica importante delle anemie emolitiche inoltre la presenza di splenomegalia. Quando lemolisi cronica si pu giungere anche a stati di esaurimento funzionale del midollo (crisi aplastiche) e crisi da deficienza di acido folico (megalocitosi). Riepilogando, i segni di emolisi sono: Riduzione della vita media delle emazie Iperbilirubinemia indiretta Incremento dello stercobilinogeno nelle feci Incremento dellurobilinuria In caso di presenza anche di emolisi intravascolare: Riduzione della concentrazione ematica di aptoglobina e di emopessina Emoglobinemia (siero rosso) Metemalbuminemia (siero marrone) Emoglobinuria (urine rosso scuro o nere) In base alla causa le anemie emolitiche possono essere classificate in: da cause intracorpuscolari in genere ereditarie: da deficit enzimatici (anemia emolitica enzimopenica) deficit di glucosio 6-fosfato deidrogenasi da emoglobinopatia anemia falciforme talassemia da difetti di membrana sferocitosi emoglobinuria parossistica notturna da cause extracorpuscolari anticorpi farmaci traumi (emolisi microangiopatica) infezioni tossine ipersplenismo possono anche essere classificate in:

http://www.hackmed.org forme ereditarie (da causa intracorpuscolare) emoglobinopatie deficit enzimatici o di membrana forme acquisite (da causa extracorpuscolare) immuni da Ab caldi da Ab freddi non immuni da farmaci da traumi (anemia emolitica microangiopatica) da emorragia le alterazioni di laboratorio sono rappresentate da: Striscio di sangue reticolociti Biopsia midollare Bilirubina indiretta aptoglobina Emoglobina plasmatica LDH bilirubinuria Emosiderina urinaria emoglobinuria emolisi extravascolare policromia aumentati Iperplasia eritroide aumentata ridotta Normale aumentata aumentata assente assente assente

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Emolisi intravascolare Policromia Aumentati Iperplasia eritroide Aumentata Ridotta Aumentata Molto aumentata Assente Presente presente

Il test pi sensibile la determinazione dellaptoglobinemia che risulta ridotta in caso di emolisi intravascolare. Il test pu risultare falsamente negativo solo in corso di processi infiammatori acuti, tumori maligni, terapia con androgeni e non pu essere usato nei primi 2 mesi di vita, quando laptoglobina fisiologicamente assente. Anemia emolitica immunomediata Lemolisi dovuta alla presenza di anticorpi antieritrocitari che possono essere distinti in: emolisine agglutinine = in grado di agglutinare le emazie grazie alla propria polimerizzazione (IgM) Ab completi = in grado di attivare il complemento (IgM, IgG1 e IgG3) Ab incompleti = non in grado di attivare il complemento freddi = agiscono a una T di caldi = optimum di temperatura a 37 bifasici Il soggetto normale in base al gruppo sanguigno pu possedere Ab antiA e/o antiB, mentre Ab antiRh o Ag gruppo specifici possono essere formati da donne in gravidanza con feto di diverso gruppo e da chiunque riceva emotrasfusioni. Nellanemia emolitica immunomediata invece sono presenti anticorpi antieritrocitari la cui produzione deriva da diversi meccanismi: modificazione degli Ag eritrocitari da parte di agenti infettivi o fisici e farmaci i quali diventano cos immunogeni cross reazione di anticorpi rivolti verso un agente infettivo con Ag eritrocitari disregolazione del sistema immunitario con comparsa di cloni plasmacellulari autoreattivi che producono autoAb verso Ag eritrocitari in corso di LES, LLC e linfomi Lemolisi intravascolare avviene tramite lattivazione del complemento da parte degli Ab fino alla formazione del complesso C9 che in grado di lisare direttamente lemazia.

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Lemolisi extravascolare invece avviene sia grazie al legame del recettore FcR del macrofago agli Ab fissati sulla superficie delleritrocita. Se si ha un notevole numero di Ab legati si verifica lattivazione del C. Mentre gli Ab di superficie si fissano ai recettori Fc di un macrofago le emazie possono essere agglutinate a formare delle rosette. La dimostrazione degli Ab antieritrociti viene fatta tramite metodiche particolari. Le IgM essendo delle agglutinine sono facilmente dimostrabili tramite test di agglutinazione in cui il siero del paziente viene incubato con eritrociti che vengono agglutinati. Le IgG invece non essendo delle agglutinine vengono dimostrate tramite il test di Coombs diretto o indiretto. Il test di Coombs diretto si basa sullincubazione dei globuli rossi del paziente con antisieri eterologhi anti-IgG e anti-C che provocano lagglutinazione delle emazie se su queste sono presenti IgG o C. Il test di Coombs indiretto si basa sullincubazione del siero del paziente con eritrociti normali e successiva esecuzione del test di Coombs diretto che determina agglutinazione. Questo test serve per svelare la presenza di Ab antiemazie sierici e per identificare gli Ag verso i quali sono rivolti. Terapia Si basa sulluso di corticosteroidi per 3 settimane alla dose di 1-2 mg/Kg/die. La terapia va continuata per evitare recidive. Si possono utilizzare anche Ig ad alto dosaggio che bloccano per competizione con gli Auto-Ab i recettori Fc dei macrofagi. Quando la terapia con CCS scarsamente efficace pu essere presa in considerazione la splenectomia. La splenectomia agisce su 2 fronti: riduzione dellemocateresi extravascolare riduzione della formazione di cloni autoreattivi importante effettuare prima dellintervento la vaccinazione anti-meningococco e anti-pneumococco. Pu essere fatta anche terapia con immunosoppressori: azatioprina e ciclofosfamide. Reazioni emolitiche trasfusionali Conseguono alla trasfusione di emazie con gruppo sanguigno incompatibile. Le manifestazioni cliniche dipendono dalla quantit di sangue trasfuso e dal titolo di anticorpi del ricevente. Nei casi di incompatibilit di tipo AB0 sono presenti IgM che essendo in grado di fissare il complemento determinano una emolisi immediata con sintomi che si manifestano subito dopo linizio della trasfusione e sono rappresentati da: cefalea dolori lombari e toracici tachicardia ipotensione dispnea nausea vomito Le complicanze di queste reazioni sono rappresentate da insufficienza renale acuta, shock e CID. Le reazioni tardive sono generalmente meno gravi e sono provocate da emolisi extravascolare, si manifestano in genere dopo 2-10 giorni con sintomi quali febbre, anemia, ittero, emoglobinemia ed emoglobinuria. Anemie immuni emolitiche da autoanticorpi Sono dette anche anemie emolitiche autoimmuni e sono causate da autoAb prodotti dal proprio organismo che reagiscono contro gli Ag eritrocitari. Anemie immuni emolitiche da autoanticorpi caldi Possono insorgere a tutte le et e sono pi frequenti nelle donne.

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Gli autoanticorpi caldi sono in genere IgG che sono anticorpi incompleti che determinano lemolisi extravascolare splenica (probabilmente perch di concentrazione troppo bassa per indurre lattivazione del C). Le anemie immuni emolitiche da autoAb caldi possono essere distinte in: idiopatiche secondarie sindromi linfoproliferative (LLC, linfomi, gammopatie monoclonali) connettiviti (in particolare LES) sindromi mieloproliferative (soprattutto mielofibrosi con metaplasia mieloide) infezioni epatopatie croniche colite ulcerosa e morbo di Crohn clinica Sono presenti i sintomi generici di anemia (astenia, dispnea da sforzo, cardiopalmo) e di emolisi (subittero o lieve ittero, feci ed urine iperpigmentate). Pu essere presente una lieve splenomegalia mentre il rilievo di una splenomegalia marcata deve far sospettare una malattia linfoproliferativa. Laboratorio presente iperbilirubinemia indiretta. Lindice di reticolocitosi generalmente aumentato a causa dellincremento delleritropoiesi di tipo compensatorio. Si pu avere assenza di reticolocitosi in caso di aggressione anticorpale anche nei confronti degli eritroblasti e dei reticolociti midollari o in caso in cui la riserva delleritrone sia gi compromessa. Nel caso in cui allanemia si associ anche piastrinopenia autoimmune si ha la sindrome di Evans. Si pu avere anche un quadro di pancitopenia autoimmune. Diagnosi Viene fatta tramite il test di Coombs diretto e indiretto che risulta positivo. Terapia Si basa sulla splenectomia e sulluso di corticosteroidi. Nel caso di refrattariet alla terapia corticosteroidea si ricorre agli immunosoppressori. Anemie immuni emolitiche da autoanticorpi freddi Sono caratterizzate dalla presenza di autoanticorpi in genere della classe IgM che sono in grado di agglutinare le emazie e pertanto vengono chiamati crioagglutinine. Si possono distinguere 2 sindromi cliniche principali: sindrome da crioagglutinine idiopatica (sindrome cronica da crioagglutinine) malattia linfoproliferativa cronica del sistema B secondaria (malattia da crioagglutinine) a infezioni (Micoplasma Pneumoniae o mononucleosi: crioagglutinine policlonali causate da cross-reazione di Ag microbici o con Ag eritrocitari) o neoplasie ematologiche (LNH, LLC o macroglobulinemia: crioagglutinine monoclonali) emoglobinuria parossistica a frigore che pu essere secondaria ad infezioni virali (rosolia, parotite, varicella, mononucleosi infettiva) Le crioagglutinine determinano emolisi sia intravascolare che extravascolare. La capacit di legame aumenta con labbassarsi della T fino a 0 mentre lattivit litica del C decresce con il diminuire della T fino a 10 perci lemolisi pu avvenire in caso di T compresa tra i 10-32. Nellemoglobinuria parossistica a frigore sono presenti gli Ab di Donath-Landesteiner definiti anche bifasici che sono in grado di legare le emazie e fissare il complemento soltanto tra 0-20 a questa temperatura per lattivazione complementare non si verifica e di conseguenza lemolisi avviene soltanto quando la temperatura risale a 37.

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clinica La sindrome cronica da crioaglutinine si manifesta con disturbi vascolari evidenti soprattutto dinverno: si verifica agglutinazione delle emazie a livello dei capillari nelle aree corporee maggiormente esposte al freddo (estremit, punta del naso, punta delle orecchie) con manifestazioni di acrocianosi = cianosi persistente e diffusa delle dita e di alterazione delle mani e dei piedi associata alla riduzione della temperatura cutanea locale e fenomeno di Raynaud = episodi di pallore e cianosi. Il processo emolitico generalmente moderato. La malattia da crioagglutinine pu manifestarsi con episodi acuti di emolisi improvvisa talvolta grave anche se il processo tende ad autolimitarsi. Lemoglobinuria parossistica a frigore caratterizzata da episodi emolitici severi scatenati dal freddo caratterizzati da dolori agli arti e alladdome, crampi, cefalea, vomito, brividi e febbre. spesso secondaria a parotite e morbillo e in questo caso si presenta come singolo episodio autolimitante che interessa soprattutto i bambini, nei casi associati a sifilide invece determina crisi emolitiche gravi ed improvvise. Diagnosi Lesame dello striscio periferico evidenzia la presenza di agglutinazione delle emazie. Allesame emocromocitometrico lMCV risulta aumentato perch gli agglutinati vengono letti come una singola unit. Si pu effettuare il dosaggio delle crioagglutinine incubando il siero a 4 con emazie autologhe compatibili, lagglutinazione reversibile riscaldando il siero. Il test di Coombs evidenzia la presenza di IgM legate alle emazie. Nellemoglobinuria parossistica a frigore risulta positivo il test di D.-L che evidenzia lemolisi in un campione di sangue prima raffreddato e poi riscaldato a 37. Terapia Nei pazienti che presentano sindrome cronica da crioagglutinine lieve non necessaria terapia ma sufficiente mantenere la temperatura corporea superiore ai livelli cui compare la sintomatologia. Nei casi pi gravi occorre bloccare la sintesi di crioagglutinine con immunosoppressori e CCS. Pu essere utile anche la plasmaferesi. Anemia immunoemolitica da farmaci Pu essere causata da diversi tipo di farmaci: penicillina, piramidone, rifampicina, sulfamidici, isoniazide. Il farmaco pu agire tramite diversi meccanismi: formazione di IC che si depositano sulla membrana eritrocitaria con emolisi intravascolare che pu essere massiva adsorbimento del farmaco da parte delleritrocita che dose-dipendente (ex. penicillina) e successiva formazione di Ab contro il farmaco adeso alla membrana (lemolisi intravascolare meno massiva perch la capacit degli Ab di attivare il C minore) il farmaco funziona da aptene inducendo la formazione di auto-Ab che cross-reagiscono con Ag eritrocitari (ex. metil-dopa) o si lega agli Ag eritrocitari modificandoli e rendendoli immunogeni Il quadro clinico quello dellanemia acuta e dellemolisi: astenia, dolori lombari, febbre, colorito subitterico, urine e feci ipercromiche della cute e delle mucose su un sottofondo pallido di anemia. Il quadro clinico si verifica dopo un periodo di latenza dallassunzione del farmaco di circa 5-9 giorni a meno che il farmaco non sia gi stato somministrato precedentemente, in questo caso lemolisi avviene subito. La diagnosi si ottiene tramite il test di Coombs diretto. La prognosi in genere buona con cessazione dellemolisi dopo la sospensione del farmaco. Per il controllo della crisi emolitica possono essere utilizzati CCS ed importante il mantenimento dellequilibrio idro-elettrolitico per il rischio di NTA.

http://www.hackmed.org Anemie emolitiche microangiopatiche Sono anemie emolitiche causate da alterazione dei piccoli vasi. Si verificano in corso di: porpora trombotica trombocitopenica sindrome uremico-emolitica necrosi corticale renale panarterite nodosa PAN coagulazione intravascolare disseminata CID emagiomi cavernosi tumori metastatizzanti

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Il danno alle emazie deriva dalla deposizione di microtrombi nel circolo arteriolare e capillare: le emazie aderiscono ai filamenti di fibrina e si verifica il loro stiramento ad opera delle forze della corrente ematica, parte delle emazie viene frammentata si ha quindi riparazione della membrana con residua alterazione della morfologia eritrocitaria. In caso di tumori si ha formazione di microaggragati di cellule neoplastiche che alterano lendotelio vasale. La diagnosi differenziale con le altre forme di anemia emolitica si basa sullanalisi dello striscio periferico che evidenzia la presenza di emazie frammentate e distorte (burr cells). Sindrome uremico-emolitica Detta anche sindrome di Gasser caratterizzata da insufficienza renale acuta, anemia emolitica microangiopatica, piastrinopenia e febbre. pi comune nel lattante (2 semestre di vita) nellinfanzia e nella prima giovinezza. Fa seguito ad una infezione a livello intestinale sostenuta da Echerichia Coli o Shigella Dyssenteriae o altri agenti infettivi che sono in grado di produrre tossine il cui bersaglio lendotelio vascolare in particolare i capillari renali, oppure allassunzione di alcuni farmaci come il metronidazolo, anticoncezionali e chemioterapici (nelladulto). La sintomatologia simile a quella della porpora trombotica trombocitopenica dalla quale si differenzia per la prevalente insorgenza in et infantile e per la predominanza della sintomatologia renale. Frequenti sintomi prodromici sono febbre, diarrea e dispnea cui seguono i sintomi della microangiopatia: insufficienza renale, anemia emolitica, porpora piastrinopenica. I dolori addominali possono simulare un addome acuto. I reperti di laboratorio sono simili a quelli della TTP con piastrinopenia meno grave ed evidente danno renale (ematuria, proteinuria, cilindruria, iperazotemia, ipercreatinemia ed alterazioni elettrolitiche). La prognosi della forma classica del bambino favorevole mentre e forme familiari e delladulto hanno forma molto pi severa. La terapia prima di tutto quella dellinsufficienza renale, la terapia specifica analoga a quella della TTP ma vi una minore risposta. Anemia da protesi cardiovascolari Nel 25% dei pazienti portatori di protesi cardiache si verifica una emolisi intravascolare di entit variabile, causata dal trauma esercitato sugli eritrociti da parte dei vortici che si formano intorno alla protesi che ne determina la frammentazione. Il quadro clinico quello di una emolisi cronica di entit variabile correlata al deterioramento della funzionalit della protesi. La diagnosi differenziale con altri tipi di anemia emolitica viene fatta tramite lanalisi dello striscio periferico che evidenzia la presenza di eritrociti frammentati.

2.8 ANEMIE EMOLITICHE ENZIMOPENICHE

Sono dovute a deficit degli enzimi dello shunt dei pentosi che genera NAPH necessario allenzima glutatione reduttasi per trasformare il glutatione in glutatione ridotto che a sua volta fondamentale per proteggere dallossidazione i costituenti del globulo rosso. Mentre le anemie enzimopeniche dovute a deficit della glicolisi anaerobia producono emolisi indipendentemente dal concorso di agenti esogeni solo attraverso la riduzione della sintesi di ATP, le forme

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dovute a deficit della via dei pentosi possono essere associate a emolisi spontanea o necessitare di fattori scatenanti per la produzione dellemolisi. In generale quindi le anemie emolitiche enzimopeniche si possono distinguere in 2 gruppi: anemie emolitiche da causa mista intra ed extracorpuscolare in cui il deficit enzimatico non determina direttamente lemolisi ma ha bisogno del concorso di agenti esogeni scatenanti e tende ad autolimitarsi anemie emolitiche congenite non sferocitiche in cui si ha emolisi spontanea a carattere cronico e permanente anche se con variazioni di intensit, che non tende ad autolimitarsi 2.8.1 Deficit di glucosio-6 fosfato-deidrogenasi Il deficit di glucosio-6 fosfato-deidrogenasi viene trasmesso come carattere legato alla X. Le femmine eterozigoti sono in genere asintomatiche ma se si verifica una lionizzazione sfavorevole si pu avere una sintomatologia clinica che comunque inferiore rispetto a quella del maschio emizigote. La malattia diffusa nel bacino del mediterraneo, in Africa, in Asia minore e sudorientale. Questa distribuzione sembra essere legata anche al fatto che leterozigosi determina una maggiore resistenza alla malaria (gli eritrociti con deficit enzimatico non vengono parassitati dal plasmodium). In base allentit del difetto e alle caratteristiche cliniche le varianti di G6PD sono state divise in 5 classi: deficit enzimatico grave (attivit residua <10%) con anemia emolitica cronica congenita non sferocitica deficit enzimatico grave ma di solito senza anemia emolitica spontanea, lemolisi insorge in presenza di fattori scatenanti deficit enzimatico moderato-lieve (attivit enzimatica residua 10-60%) in cui non c emolisi se non in occasione di esposizione a fattori scatenanti aumentata attivit enzimatica che non determina alcuna conseguenza clinica I globuli rossi con deficit di G6PD sono pi facilmente aggredibili dalle sostanze ossidanti che determinano lossidazione dei gruppi SH liberi dellHb. Lossidazione dellHb determina la liberazione delleme e la denaturazione della globina che forma i corpi di Hainz = masse insolubili di globina denaturata che si attaccano alla membrana cellulare. Ci determina la compromissione della plasticit della membrana e conseguente riduzione della loro emivita. Gi eritrociti vanno pi facilmente in contro ad emolisi extravascolare a livello splenico ed epatico dove essi vengono rimossi completamente o pinzettati, cio gli viene rimossa solo la parte di membrana alterata. Bench lemolisi sia prevalentemente extravascolare lalterazione della membrana eritrocitaria pu essere tale da provocare la rottura delle cellule in circolo (emolisi intravascolare) che determina emoglobinemia e emoglobinuria con insufficienza renale. Clinica Vi sono 4 quadri clinici associati al deficit di G6PD: anemia emolitica acuta Si associa alle varianti di classe 2 e 3 che non sono in grado di provocare una emolisi spontanea ma hanno bisogno di fattori scatenanti quali: sostanze chimiche ossidanti (benzene, naftalene) infezioni virali o batteriche (comprese le epatiti acute o croniche) che agiscono tramite la produzione di tossine o la liberazione di radicali dellO2 da parte delle cellule infiammatorie farmaci : sulfamidici antibatterici (cloramfenicolo, acido nalidissico) antimalarici (clorochina, primachina) miscellanei (acido acetilsalicinico, acido ascorbico, blu di metilene, analoghi della vitamina K, dopsone) riduzione del PH ematico in corso di chetoacidosi diabetica o acidosi uremica la crisi emolitica ha esordio brusco e si manifesta in base acuta con:

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malessere e prostrazione febbre dolori addominali pallore e ittero che scompare dopo 2 settimane urine scure (emoglobinuria che scompare dopo pochi giorni) leucocitosi La crisi emolitica tende a risolversi spontaneamente nel momento in cui siano state distrutte tutte le emazie pi vecchie che hanno una minore quantit di enzima e siano rimaste quelle pi giovani che sono pi resistenti. La fase di risoluzione caratterizzata da una crisi reticolocitaria che compare dopo 3-5 giorni. Anemia emolitica cronica congenita non sferocitica Si associa alla variante di G6PD di classe 1 in cui il danno abbastanza grave da provocare una crisi emolitica cronica spontanea (anche in assenza di fattori scatenanti). Lemolisi di intensit inferiore rispetto alla forma acuta ma non tende a risolversi spontaneamente e perdura nel tempo. Lintensit aumenta in presenza di fattori scatenanti. I sintomi clinici compaiono sin dal periodo neonatale e sono costituiti da: pallore subittero splenomegalia (rara) Complicanze sono rappresentate da infezioni da Parvovirus con conseguenti crisi aplastiche.

o Favismo
una sindrome provocata dallingestione di fave fresche o pi raramente di fave secche. La variante mediterranea quella pi comunemente implicata. Casi di idrope fetale sono stati osservati in bambini le cui madri avevano ingerito fave fresche negli ultimi giorni prima del parto. Il favismo si manifesta tipicamente in bambini di et compresa tra 1-5 anni. Dopo 5-24 ore dallingestione di fave si manifestano segni e sintomi di emolisi: cefalea e nausea dolori localizzati al dorso febbre con brividi emoglobinuria ittero anemia diagnosi ricerca dei corpi di Hainz si incuba una goccia di sangue con una goccia di cristal violetto (colorante sopravitale) per 5 minuti, quindi si fa lo striscio: i corpi di Hainz hanno laspetto di inclusioni rosso-violette situate ai margini della cellula. spot test in fluorescenza un test semplice, sensibile e affidabile, basato sulla fluorescenza del NADPH. test di riduzione della metaemoglobina misura indirettamente la generazione del NADPH dosaggio quantitativo della G6PD ad una quantit nota di emolisato si aggiunge glucosio e NADP e si misura tramite spettrofotometria il tasso di generazione del NADPH.

2.9 ANEMIE EMOLITICHE DA DIFETTO DI MEMBRANA

Sono dovute ad una anomalia delle proteine che costituiscono il citoscheletro di membrana. Sferocitosi ereditaria Viene definita anche ittero emolitico costituzionale.

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una malattia AD nel 75% dei casi AR nel 25%. Lalterazione genetica determina un alterazione delle proteine del citoscheletro con indebolimento della coesione verticale tra questo e la membrana che viene destabilizzata. Ne consegue una perdita dei lipidi di membrana (fosfolipidi e colesterolo) con riduzione della superficie eritrocitaria e conseguente assunzione della forma sferica. Gli eritrociti diventano inoltre meno deformabili e vengono quindi maggiormente trattenuti e deformati a livello della milza. Inoltre si verifica un alterata permeabilit della membrana cellulare al sodio. Clinica La presentazione clinica variabile, da forme lievi o asintomatiche a forme gravi (penetranza variabile). La malattia pu manifestarsi gi in epoca neonatale con ittero nucleare. importante la diagnosi differenziale con altre forme di iperbilirubinemia soprattutto littero emolitico da incompatibilit materno-fetale. Nella maggior parte dei casi lesordio avviene nellinfanzia o nellet adulta con la classica triade: ittero, anemia, splenomegalia. Il 20-30% dei soggetti sono asintomatici (solo una lieve splenomegalia) grazie ad un compenso midollare efficace che per tende a venir meno nellanziano. Sono presenti ricorrenti episodi di ittero in particolare in coincidenza di stress fisico che aumenta il flusso a livello splenico e malattie virali in particolare la mononucleosi che determina incremento di volume della milza. Si possono avere coliche biliari legate alla formazione di calcoli pigmentari neri (la litiasi biliare nel bambino deve far sospettare lesistenza di una sferocitosi). Si ha splenomegalia con incremento del volume della milza da 2 a 10 volte. Nelle forme severe si possono avere crisi aplasiche causate dallinfezione da parte del parvovirus B19, siderosi/emocromatosi, ulcere malleolari, masse emopoietiche extramidollari, anomalie scheletriche legate allespansione del midollo eritropietico simili anche se meno gravi a quelle che compaiono nella talassemia (turricefalia). Diagnosi Lindice reticolocitario aumentato (anemia iperigenerativa): reticolociti > 30-50% ad eccezione che in una crisi aplasica. Nello striscio periferico si pu osservare una doppia popolazione: eritrociti piccoli a palla intensamente ed uniformemente colorati, senza la colorazione centrale (microsferociti) e eritrociti grandi (macrociti identificabili con i reticolociti). LMCHC aumentato a causa della riduzione del contenuto idrico degli eritrociti. Gli eritrociti presentano una riduzione della resistenza globulare osmotica (RGO) che sta alla base del test fondamentale per la diagnosi di questa malattia che il test di resistenza globulare osmotica che viene fatto incubando per 24 ore gli eritrociti con una soluzione a concentrazioni decrescenti di NaCl: nelle soluzioni ipotoniche si verifica il passaggio di acqua allinterno degli eritrociti con conseguente rigonfiamento e lisi. Pu essere fatto il test di autoemolisi in cui si valuta lemolisi spontanea del proprio plasma dopo incubazione per 48 ore a 37 senza e con laggiunta di glucosio: in condizioni normali lemolisi spontanea non supera il 2%: il test in caso di sferocitosi risulta positivo (emolisi > 2%) e corretto dallaggiunta di glucosio. La ferrocinetica mostra una rapida clereance plasmatica del ferro. Si pu avere megaloblastosi a causa del depauperamento delle riserve di acido folico a causa delleritropoiesi compensatoria specialmente durante la gravidanza. Terapia La splenectomia determina un incremento della sopravvivenza delle emazie, deve essere effettuata nelle forme gravi e nelle forme lievi in presenza di familiarit per calcolosi biliare. La splenectomia va praticata non prima dei 5 anni in quanto si accompagna ad un aumentato rischio di sepsi gravi in particolare da Pneumococco ed Haemophilus Influenzae. necessaria la somministrazione di vitamina B12 e acido folico che vengono consumati a causa delliperplasia midollare che tende a compensare laumentata perdita periferica. Durante una crisi emolitica lunico intervento rappresentato dallemotrasfusione.

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2.10 APLASIE MIDOLLARI

Forme croniche: congenite isolate (interessano solo la serie rossa): anemia ipoplasia congenita o anemia di Blackfan-Diamond globali (interessano tutte le serie midollari): anemia di Fanconi, anemia di Estren-Dameshek acquisite idiomatiche 50% secondarie Forme acute: isolate: eritroblastopenia acuta del bambino globali: crisi aplastiche in corso di anemia emolitica cronica Aplasia midollare acquisita una grave emopatia caratterizzata dalla riduzione dei progenitori mieloidi midollari < 20% con conseguente quadro di pancitopenia (marcata riduzione di piastrine, eritrociti e granulociti nel sangue periferico). Si ha assenza di anomalie citogenetiche clonali (presenti nelle sindromi mielodisplastiche) e assenza di anomalie citogenetiche somatiche (presenti nelle forme costituzionali). Colpisce soprattutto let anziana. Le principali cause sono: agenti chimici: solventi organici come benzene e toluene, citostatici farmaci: cloramfenicolo, idantonici (farmaci usati nellepilessia), Sali doro, sulfanidici radiazioni ionizzanti infezioni: soprattutto epatite virale, parvovirus, CMV e HIV endocrinopatie, malnutrizione, connettiviti Il cloramfenicolo pu determinare una gravissima pancitopenia spesso irreversibile, per questo in pediatria non va usato eccetto che nelle forme gravi da Haemophilus influenzae e nel tifo. Si ritiene che la causa dellanemia aplasica sia nel danno a carico dei progenitori mieloidi diretto (dosedipendente) in caso di agenti chimici e radiazioni e immunomediato nelle altre cause (infatti con terapia immunosoppressiva si osserva remissione). clinica la sintomatologia (ad esordio acuto o cronico) caratterizzata da: anemia sindromi emorragiche (porpora, epistassi, gengivorragie) infezioni opportunistiche soprattutto orofaringee e sepsi laboratorio Evidenzia: anemia normocitica normocromica con riduzione dellindice reticolocitario e incremento di EPO, ridotta clereance del Fe e incremento di sideremia e ferritinemia leucopenia con neutropenia piastrinopenia Lagoaspirato talvolta difficile da effettuare a causa della scarsa cellularit (punctio sicca!) La biopsia midollare rivela la riduzione del parenchima midollare che viene sostituito da tessuto adiposo, presenza di infiltrati linfoplasmocellulari e macrofagi. diagnosi importante la diagnosi differenziale con altre sindromi pancitopeniche: mielofibrosi idiopatica e secondaria metastasi midollari di neoplasia o linfoma infiltrazione midollare da parte di leucemia o mieloma multiplo

http://www.hackmed.org sindromi mielodisplastiche (in fase spenta) altre condizioni: infezioni, sarcoidosi, LES

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terapia si basa su: identificazione e rimozione degli agenti eziologici terapia di supporto viene fatta terapia trasfusionale (tranne in caso di trapianto) e profilassi delle infezioni con antibatterici e antimicotici o terapia antibiotica in caso di episodio febbrile. ripristino dellemopoiesi normale Il trapianto di midollo indicato in caso di et < 30 anni e donatore compatibile. Altrimenti viene fatta terapia con immunosoppressori (ciclosporina, ciclofosfamide). in sperimentazione la terapia con fattori di crescita midollari. Anemia di Blackfan-Diamond (aplasia pura della serie rossa) una anemia iporigenerativa caratterizzata da una eritropoiesi inefficace con ridotta produzione di eritroblasti, a trasmissione autosomica recessiva nella maggior parte dei casi, a volte dominante con penetranza variabile. di interesse prevalentemente pediatrico (si manifesta tra i 2-6 mesi di vita). Lanemia normocitica normocromica, talvolta lievemente macrocitica. Lindice reticolocitario ridotto ed presente ipersideremia per mancata utilizzazione del Fe nellemesintesi. Vi aumento di HbF e dellantigene i che proprio delle emazia fetali. La terapia si basa su CCS o steroidi anabolizzanti ma le remissioni non superano il 20% dei casi. Anemia di Fanconi una malattia ereditaria a trasmissione autosomica recessiva caratterizzata da: bassa statura pancitopenia malformazioni varie iperpigmentazione cutanea La base patogenetica della malattia una particolare fragilit dei cromosomi con rotture e riarrangiamenti che spiegherebbero le malformazioni quando si verificano nella vita intrauterina e le altre manifestazioni quando si manifestano dopo la nascita. Queste alterazioni potrebbero dipendere da una alterazione dei processi di riparazione del DNA. Clinica Al momento della nascita sono presenti malformazioni che possono riguardare SNC, occhio, scheletro, rene, cuore e genitali. Verso i 4-5 anni compaiono le alterazioni ematologiche: dapprima piastrinopenia, quindi anemia ed infine granulocitopenia. Inizialmente si ha una aumentata proliferazione midollare (fase iperigenerativa) fino allesaurimento midollare (fase iporigenerativa). I soggetti affetti inoltre presentano una aumentata suscettibilit allo sviluppo di neoplasie (leucemie acute o neoplasie epatiche). La prognosi infausta: la maggior parte dei pazienti muore prima dei 20 anni. Diagnosi Lemogramma evidenzia anemia normocitica normocromica, piastrinopenia e granulocitopenia. La diagnosi di certezza viene fatta tramite lo studio citogenetico sul sangue periferico che mostra laumento della fragilit cromosomica. Terapia Supporto trasfusionale e somministrazione di ormoni androgeni o trapianto di midollo. Eritroblastopenia acquisita

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una forma di anemia caratterizzata dalla selettiva riduzione o assenza di eritroblasti nel midollo e dei reticolociti circolanti (anemia iporigenerativa). Viene denominata anche aplasia eritrocitaria pura (pure red cell aplasia PRCA). Si pu presentare in 2 forme: forma acuta: eritroblastopenia transitoria dellinfanzia forma cronica: tipica delladulto-anziano che pu essere: primitiva secondaria associata ad altre malattie, in particolare il timoma e la leucemia linfatica cronica causata da un processo autoimmunitario nei confronti o degli eritroblasti o dei progenitori eritroidi o dalleffetto tossico di un farmaco (defenildantoina, isoniazide, procainamide, cloramfenicolo, azatioprina) o di un virus come il parvovirus B19. I sintomi e segni sono quelli di una anemia medio-grave, a carattere normocitica normocromica. Lindice reticolocitario ridotto e la mielobiopsia mostra una marcata riduzione degli eritroblasti. La forma acuta si risolve spontaneamente. La forma cronica risponde alla terapia con CCS e immunosoppressori. importante valutare la presenza di un timoma (TC torace) perch la sua asportazione porta alla risoluzione della patologia.

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CAP 3 PATOLOGIE
3.1 INTRODUZIONE

DELLEMOSTASI

Lemostasi comprende una serie di reazioni finalizzate ad impedire la fuoriuscita e la perdita di sangue dai vasi tramite la formazione del tappo emostatico e la riparazione del vaso. Le alterazioni dellemostasi portano fondamentalmente a 2 quadri clinici: Malattie emorragiche dovute al deficit del sistema emostatico Trombosi (trombofilia) dovuto ad una eccessiva ed inappropriata attivazione del sistema emostatico Lemostasi si compone di 4 meccanismi: meccanismo vascolare Appena il vaso viene reciso la sua parete di contrae (vasocostrizione) riducendo cos il flusso e la fuoriuscita di sangue in base ad un riflesso nervoso stimolato dai nocicettori (adrenalina) ed un riflesso locale per rilascio di fattori vasocostrittori liberati dai tessuti traumatizzati e dalle piastrine: bradichinina, trombossano, endotelina. meccanismo piastrinico Normalmente in corso di flusso laminare le piastrine non aderiscono ai vasi ma si pu avere la loro collisione che determina aggregazione reversibile (a differenza dellemostasi in cui laggregazione irreversibile). Non si verifica ladesione anche grazie alla produzione di prostacicline da parte dellendotelio che funzionano da antiaggreganti. Quando lendotelio viene danneggiato si verifica lesposizione di specifiche molecole: fattore di von Willebrand fibrinogeno che sono legate dal recettore GPIIb-IIIa determinando ladesione piastrinica. La GPIIb-IIIa normalmente inattiva ma quando si attiva in grado di legare il fibrinogeno che fa da ponte.nella troboastenia di P. si ha una assenza del GPIIb-IIIa (un inibitore laciximab serve per il trattamento dei pazienti che fanno trattamenti di tromboplastica). Anche la glicoproteina 1b implicata nei meccanismi dellaggregazione piastrinica (nella sindrome di Bernard-Soulier si verifica un deficit della gp1b). Gli agenti che attivano le piastrine come TXA2, ADP, trombina etc. determinano la modificazione conformazionale del recettore necessaria perch questo possa legare i suoi specifici ligandi. Alladesione segue laggregazione piastrinica che avviene in diverse fasi. Ladesione infatti stimola determinati recettori che determinano la trasformazione della piastrina dalla forma discoidale a quella irregolarmente sferica con emissione di pseudopodi che rendono possibile il contatto con le piastrine vicine che porta ad una prima aggregazione reversibile. Ladesione comporta anche una degranulazione ed una attivazione del metabolismo dellacido arachidonico che tramite la via ciclossigenasica porta alla formazione di prostaglandine e trombossano (il blocco della via ciclossigenasica infatti sta alla base dellazione antiaggregante dellaspirina). I granuli contengono ADP, Ca, serotonina, trombina e fibrinogeno, sostanze capaci di mantenere e amplificare la risposta piastrinica contribuendo cos alla formazione del tappo piastrinico. Laggregazione implica che altre piastrine, stimolate dalle sostanze emesse, formino ponti di fibrina fra i recettori GPIIb-IIIa. meccanismo della coagulazione La coagulazione lattivazione di una serie di proteasi plasmatiche (fattori della coagulazione) che porta alla formazione di fibrina che ha la funzione di stabilizzare il tappo piastrinico portando alla formazione del tappo emostatico o coagulo. I fattori della coagulazione sono proteine che circolano nel sangue o sono legati a cellule in forma inattiva. Quando vengono attivati acquistano una funzione proteolitica e vanno ad attivare altri fattori in modo che si verifichi una reazione a catena. La sintesi dei fattori della coagulazione avviene a livello epatico ed dipendente dalla vitamina K che si trova nei cibi e viene prodotta anche dalla flora batterica intestinale e viene assorbita a livello dellileo terminale tramite lazione dei sali biliari essendo liposolubile. La vitamina K rappresenta un coenzima indispensabile per una carbossilasi che opera la carbossilazione dellacido glutammico indispensabile nella reazione di sintesi.

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I fattori vitamina K-dipendenti sono: fattore VII, fattore IX, fattore X e protrombina. I fattori della coagulazione agiscono in sequenza nellambito di 2 sistemi: sistema estrinseco detto cos perch vi partecipano componenti di derivazione esterna provenienti dal tessuto danneggiato. Il tessuto leso libera il fattore tissutale o tromboplastina che si unisce al fattore VII attivandolo, il fattore VII attivo va ad attivare il fattore X che si unisce al fattore V formando lattivatore della protrombina. Il fattore tissutale espressa da anche da cellule infiammatorie, per questo motivo si verifica una iperattivazione della coagulazione nella CID. Sistema intrinseco Il fattore XII o fattore di Hageman viene attivato dal contatto con il collagene esposto trasformandosi in fattore XII attivo che attiva il fattore XI (questa reazione richiede il chininogeno ed accelerata dalla precallicreina), il fattore XI attivo trasforma il fattore IX in fattore IX attivo che interagisce con il fattore VIII trasformando il fattore X in fattore X attivo che si unisce al fattore V formando lattivatore della protrombina. Le 2 vie quindi convergono nella formazione dellattivatore della protrombina (fattore X attivo + fattore V) che trasforma la protrombina in trombina che a sua volta responsabile della trasformazione del fibrinogeno in fibrina (via comune). La trombina inoltre ha un ruolo molto complesso: determina attivazione del fattore XIII, aggregazione paistrinica, proliferazione dei fibroblasti, adesione e chemiotassi dei linfociti, attivazione del TAFI (inibitore della fibrinolisi attivabile dalla trombina). Normalmente attiva la via estrinseca mentre la via intrinseca si attiva soltanto in caso di CID, sepsi, per questo motivo i deficit del fattore XII, chininogeno e callicreina, sono generalmente asintomatici. N.B: il tempo di protrombina PT esplora la via estrinseca e comune, il tempo di tromboplastina parziale PTT esplora la funzionalit di via intrinseca e comune. Alcuni fattori della coagulazione sono propriamente cofattori (fattore VII, fattore V e fattore tissutale che il componente della tromboplastina) che svolgono per un ruolo estremamente importante tanto che la loro carenza determina importanti alterazioni emorragiche. La coagulazione che normalmente circoscritta al punto di lesione del tessuto tenderebbe ad amplificarsi e propagarsi se non esistessero dei fattori inibenti. Un importante fattore anticoagulante lantitrombina III che va ad inibire numerosi fattori della coagulazione e soprattutto la trombina. Lazione dellantitrombina III da sola risulta lenta e poco efficiente mentre molto pi rapida quando questa si lega alleparina presente nel sangue e nellendotelio, leparina quindi rappresenta un importante cofattore inibitore della coagulazione. La proteina C presente nel sangue e nelle cellule endoteliali inattiva il fattore VIII e il fattore V. La proteina C vitamina K-dipendente, circola in forma inattiva, viene attivata dalla trombina attraverso la trombomodulina. La proteina C attivata inoltre: facilita lattivit fibrinolitica (riduce il PAI), riduce ladesione di cellule infiammatorie, inibisce la produzione di citochine. La aPC oggi il farmaco pi efficace nello shock settico. Altri fattori anticoagulanti sono proteina S e 1-antitripsina. La proteina S vitamina K-dipendente. meccanismo fibrinolitico La fibrinolisi un processo proteasico che permette leliminazione del coagulo dopo un tempo sufficiente perch il danno vascolare venga riparato. Lendotelio ed i tessuti lesi liberano un fattore detto attivatore tissutale del plasminogeno che presente anche nel plasma, il quale trasforma il plasminogeno in plasmina che opera la demolizione della fibrina nei fibrinopeptidi (FDP). Lattivit della plasmina viene controllata dallantiplasmina ed in modo minore da antitrombina III e 2macroglobulina. Vi inoltre TFPI inibitore del fattore tessutale. Funzione dellendotelio: Lendotelio ha la funzione, quando integro, di inibire sia la cascata della coagulazione (eparan solfato ed eparina, che attivano lantitrombina III, che a sua volta inibisce diversi fattori della coagulazione), sia laggregazione piastrinica: Prostacicline

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NO Attivatore del plasminogeno Trombomodulina Ma quando danneggiato fornisce diversi stimoli allaggregazione piastrinica (e naturalmente attiva anche la via della coagulazione): Collagene Fattore di Von Willebrand

Via estrinseca (PT) Attivatore della protrombina (fattore Xa + fattore V)

Via intrinseca (PTT)

Proteina C e proteina S

protrombina

trombina

Antitrombina III + eparina fibrina

fibrinogeno plasminogeno plasmina

fibrinopeptidi Attivare tissutale del plasminogeno antiplasmina

3.2 MALATTIE EMORRAGICHE

Sono malattie causate da un deficit del normale processo di emostasi. la prevalenza dei pazienti con diatesi emorragica del 4-5% della popolazione generale. La maggior parte caratterizzata da forme lievi che per possono manifestarsi in caso di sommazione di altri fattori acquisiti. Approccio al paziente con malattia emorragica Anamnesi: Et di insorgenza Le emorragie neonatali derivano in genere da disordini ereditari dellemostasi (deficit congenito dei fattori della coagulazione) o malattie emorragiche del neonato o piastrinopenia da trasmissione di Ab anti-piastrine dalla madre al feto. Le emorragie che compaiono allinizio dellattivit motoria in genere sono causate dallemofilia o da altre coagulopatie congenite. Le emorragie dellet adulta sono dovute a patologie acquisite o anche a disordini ereditari silenti che danno segno di se soli in occasione di traumi o interventi chirurgici. Tipo di manifestazione emorragica Petecchie: piccole emorragie capillari puntiformi, spontanee o traumatiche, di colorito rosso violaceo allinizio e poi spento.

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Sono frequenti nelle zone in cui vi maggiore pressione idrostatica o dove vi pressione o frizione (cinture, calze), il derma non interessato, linsieme delle petecchie costituisce la porpora. Sono espressione di un deficit piastrinico o meno frequentemente vascolare. Ecchimosi: versamenti emorragici superficiali spontanei della cute o delle mucose. Se numerose e di piccole dimensioni depongono per un deficit piastrinico. Se di grandi dimensioni per un deficit plasmatico. Ematoma: versamento emorragico profondo. Caratteristico dei difetti plasmatici dellemostasi. Emartro: versamento emorragico nella cavit articolare. Caratteristico dei difetti plasmatici in particolare dellemofilia. Gengivorragia: emorragia a livello gengivale. caratteristica di un difetto piastrinico. Epistassi: perdita di sangue dal naso. Caratteristica del difetto piastrinico. Emorragie interne: ematemesi, melena, ematuria e menometrorragia. Possono aversi sia in caso di alterazioni vasculo-piastriniche che plasmatiche. Modalit di insorgenza e durata dellemorragia Valutazione del sanguinamento che complica una estrazione dentaria: se immediato e profuso il deficit esclusivamente o prevalentemente a livello vasculo-piastrinico, se tardivo (anche a distanza di qualche ora) da difetto plasmatico. Sesso e familiarit Concomitanza con assunzione di farmaci Test di screening che consentono un orientamento: Tempo di protrombina PT Tempo necessario per la formazione del coagulo di fibrina quando al plasma citrato del paziente si aggiungono tromboplastina tessutale e Ca. Esplora la funzionalit della via estrinseca e della via comune. Alterazione in caso di deficit di fattore VII, X, V, II (trombina). Nella cirrosi il deficit prevalentemente del PT. Tempo di tromboplastina parziale PTT il tempo necessario per la formazione del coagulo di fibrina quando il plasma viene incubato con una sostanza attivante (caolinio) o con un sostenuto dellFP3 (cefalina). Esplora la funzionalit della via intrinseca e della via comune. Tempo di emorragia ( o di sanguinamento) Rappresenta il tempo necessario per larresto di una emorragia provocate da una lesione di continuo della cute secondo il metodo di Ivy standardizzato: con una lama a bisturi, inserita in un porta lama automatico a scatto, si produce una incisione standard sulla cute della faccia volare dellavambraccio, mentre con uno sfigmomanometro viene esercitata a monte una pressione costante fino a 40 mmHg. Ogni 30 secondi il sangue viene raccolto con una carta bibula fino al completo arresto dellemorragia. Il tempo di emorragia normale < 7 minuti. Esplora globalmente la fase vasculo-piastrinica anche se pi sensibile per la fase piastrinica, quindi normale nei difetti isolati della coagulazione (emofilia). Conteggio delle piastrine Viene effettuato tramite speciali camere contaglobuli. Normale 150.000-400.000. Va aggiunto per 2 motivi: consente di valutare la presenza di una piastrinopenia che non ancora di entit tale da determinare un allungamento del tempo di emorragia e consente di valutare le condizioni di piastrinopatia in cui si ha allugamento del tempo di emorragia con numero di piastrine normale. difetto Via intrinseca Via estrinseca Anomalie Conta piastrinica N N del TE NB A PT N A PTT A N

http://www.hackmed.org fibrinogeno Via comune Piastrinopenie piastrinopatie Test specifici: dosaggio del fattore VIII dosaggio del fattore di Von Willebrand

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3.2.1 Coagulazione intravascolare disseminata CID una sindrome trombotico-emorragica caratterizzata sempre da un aumento in circolo dei monomeri di fibrina, dei fibrinopeptidi e dei fattori di degradazione del fibrinogeno-fibrina (FDP). Eziopatogenesi Lalterazione iniziale la formazione continua di piccoli coaguli di fibrina nella microcircolazione che pu essere dovuta a diversi fattori che determinano esteso danno endoteliale o attivazione diretta o indiretta della tromboplastinogenensi e dellaggregazione piastrinica: Liberazione di grandi quantit di materiale tromboplastinico: patologia ostetrica (placenta, previa, morte fetale intrauterina, emboli amniotici), grandi traumi, ustioni estese, neoplasie (la chemioterapia pu peggiorare una CID) Endotossine batteriche: LPS in grado di stimolare la produzione di tromboplastina tessutale da parte delle cellule endoteliali, inoltre in grado di attivare il fattore XII e di alterare le cellule endoteliali con esposizione del collageno Iperemolisi: liberazione di sostanze tromboplastin-simili Infezioni virali: alterazione dellendotelio Complessi immuni Shock: in grado di determinare o aggravare una CID tramite diversi fattori, esteso danno endoteliale (ipoperfusione, ipossia, acidosi), la riduzione della circolazione splancnica riduce la clereance dei fattori attivati e degli FDP

La CID in genere quindi la complicazione di diversi tipi di malattie. Si verifica un abnorme consumo di piastrine e di fattori della coagulazione con conseguente piastrinopenia e deficit plasmatici la cui entit dipende non solo dallentit della lesione ma anche dalla capacit di rimpiazzo dei fattori plasmatici da parte del fegato (funzionalit epatica). Si pu arrivare alla diatesi emorragica. La deposizione intravascolare dei coaguli di fibrina inoltre determina occulusione vascolare a cui si oppone la fibrinolisi. Liperfibrinolisi nella CID non costituisce un fenomeno patologico ma finalizzato alla riduzione del danno. Gli FDP che si formano per aggravano la sintomatologia emorragica in quanto inibiscono la funzione piastrinica e la formazione della fibrina. I neonati sono particolarmente suscettibili alla CID per una scarsa capacit di clereance del SRE e per limmaturit epatica che impedisce la sintesi dei fattori della coagulazione consumati.
clinica La sindrome emorragica acuta molto grave e si manifesta con porpora, larghe ecchimosi, epistassi, genogivorragie profuse, sanguinamento della sede di iniezioni endovenose e intramuscolari, emorragie retiniche, emorragie del tratto GI, macroematuria ed emorragie genitali. La CID acuta porta rapidamente a morte o per emorragia del SNC o per abbondante perdita di sangue o per necrosi di parenchimi (soprattutto necrosi renale per trombosi della microcircolazione). Esistono anche forme di CID subacuta e cronica che evolvono in modo meno grave. La CID pu essere il primo segno di una neoplasia maligna metastatizzate ed quasi sempre la prima manifestazione clinica di una leucemia acuta promielocitica. Diagnosi Test alterati costantemente FpA (fibrinopeptide A) FDP e D-dimero

aumentato aumentati

Eccesso di attivit trombinica Iperfibrinolisi

http://www.hackmed.org Alterati incostantemente Conta piastrinica fibrinogeno Tempo di trombina Tempo di protrombina PTT Antitrobina e proteina C

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ridotta ridotto allungato allungato ridotta

Consumo Consumo Consumo di fibrinogeno presenza di FDP Consumo di fattori plasmatici Consumo

Allesame dello striscio periferico si osservano schistociti (emazie frammentate) per il passaggio di eritrociti attraverso le maglie dei coaguli di fibrina che si formano nel microcircolo (anemia emolitica microangopatica). La diagnosi differenziale con la iperfibrinolisi patologica si basa sullassenza delleccesso di monomeri di fibrina e di FpA e sulla conta delle piastrine normale. Terapia importante la terapia eziologica: terapia chirurgica delle complicanze ostetriche, terapia delle infezioni, dello shock, distruzione delle cellule neoplastiche (nelle leucemie acute). Per bloccare la coagulazione intravascolare pu essere utilizzata eparina ma questa pu aggravare la sindrome emorragica soprattutto in caso di coagulopatia di base (ad esempio una epatopatia). La terapia sostitutiva invece molto importante e consiste nella somministrazione dei fattori consumati (a seconda del caso: fibrinogeno, complesso protrombinico e piastrine). La trasfusione di plasma fresco molto utile perch vengono somministrati anche gli inibitori fisiologici della coagulazione. 3.2.2 Piastrinopenie Sono condizioni patologiche in cui il numero di piastrine < 150.000. Si manifestano con una sindrome emorragica con prevalenza di porpora, epistassi, gengivorragie. La gravit condizionata non solo dallentit della piastrinopenia ma anche dalla coesistenza di una danno vascolare, piastrinopatia, deficit di fattori plasmatici etc. Forme centrali (da ridotta produzione) Comprendono: aplasie midollari neoplasie midollari infiltrazione neoplastica del midollo in cui la piastrinopenia di grado variabile e alla biopsia midollare si evidenzia una marcata riduzione del numero dei megacariociti. piastrinopoiesi inefficace in cui il numero di megacariociti normale o aumentato. Forme ereditarie Forme sindromiche e forme isolate. sindrome di Wiskott-Aldrich: legata al cromosoma X recessiva, caratterizzata da eczema, trombocitopenia ed infezioni ricorrenti forme acquisite da farmaci: tiazidici, Sali doro e tolbutamide somministrati alla madre deficit di vitamina B12 e acido folico: in cui la piastrinopenia si associa allanemia megaloblastica infezioni virali Forme periferiche (da aumentata distruzione) La gravit della piastrinopenia dipende dalla riduzione della sopravvivenza piastrinica e dalle capacit di compenso midollare. porpore trombocitopeniche immuni, associate a malattie autoimmuni, malattie linfoproliferative (LLC, linfomi), da farmaci porpora trombocitopenica associata ad infezioni protesi vascolari o valvolari vasculiti sepsi e CID

http://www.hackmed.org ICC (LES, collagenopatie) farmaci

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Importante quella da eparina che si pu associare anche a trombosi cio una attivazione paradossa del sistema della coagulazione. porpora trombotica trombocitopenica Porpora trombocitopenica idiopatica o trombocitopenia immune una malattia acquisita a eziologia ignota, causata da IgG nei confronti delle piastrine. (verso il GP1b e il GP IIb-IIIa). Ha una notevole incidenza in et pediatrica, con picco tra i 2-9 anni. La forma dellinfanzia tipicamente acuta e tende a risolversi spontaneamente nella maggior parte dei casi, mentre la forma delladulto cronica e difficilmente va in remissione spontanea. Forma acuta spesso preceduta da infezione virale che innesca una meccanismo autoimmunitario con produzione di Ab anti-piastrine (analogamente alla eritroblastopenia acuta transitoria dellinfanzia). Linizio brusco con petecchie talvolta molto diffuse, ecchimosi, epistassi, gengivorragie, pu esservi melena ed ematemesi. Possibile epatosplenomegalia (peraltro modesta) Forma cronica Esordisce insidiosamente con una storia di epistassi, episodi menorragici, piccole gengivorragie, ecchimosi, prolungato stillicidio ematico dalle ferite, importanti sanguinamenti da interventi chirurgici minori. Non presente splenomegalia. La piastrinopenia importante (< 20.000), la biopsia midollare evidenzia un aumento dei megacariociti con aumento delle forme immature. La ricerca di Ab anti-piastrine positiva e il tempo di sopravvivenza piastrinica notevolmente ridotta. La terapia della forma acuta si basa sul riposo e su cortisonici che accelerano la guarigione e riducono le manifestazioni cliniche. La terapia della forma cronica si basa su corticosteroidi, se non vi risposta splenectomia (dopo i 5-6 anni), in caso di insuccesso immunospressori. sindrome uremico-emolitica di Gasser splenomegalia A livello della milza normalmente avviene il sequestro del 30% delle piastrine a livello dei cordoni e dei seni della polpa rossa splenica. Una milza patologicamente ingrandita pu arrivare a sequestrarne il 90% (il tempo di sopravvivenza normale). Lunica terapia la splenectomia. Emangioma gigante La piastrinopenia compare nelle prime settimane di vita ed dovuta al sequestro di piastrine allinterno della lesione cavernosa dove si formano facilmente trombi. Immunizzazione materno-fetale Secondaria al passaggio transplacentare di Ab antipiastrinici materni rivolti contro Ag presenti nelle piastrine fetali ed assenti in quelle materne. Pu comparire anche nella prima gravidanza. Si manifesta con emorragie cutanee generalizzate e emorragie GI e del cordone ombelicale. 3.2.3 Piastrinopatie Sono anomalie della funzione piastrinica. Comprendono: forme ereditarie malattia di Bernard-Soulier: autosomica recessiva, presenta piastrine di forma e dimensioni variabili con ridotta adesivit; la diatesi emorragica inizia in et infantile. La sola terapia efficace la trasfusione di piastrine.

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Tromboastenia o malattia di Glanzmann: Autosomica recessiva, caratterizzata da un difetto di aggregazione piastrinica. La diatesi emorragica inizia in et infantile e tende spesso a diminuire con let adulta. forme acquisite Sono molto pi comuni delle forme congenite ma raramente sono causa di sindrome emorragica, tranne che nel caso in cui coesistano alterazioni vascolari, deficit plasmatici o piastrinopenia. Uremia Eccesso di FDP Paraproteinemie Sindromi mieloproliferative Farmaci Il farmaco pi comunemente responsabile di piastrinopatia laspirina che riduce laggregazione piastrinica in modo irreversbile per tutta la durata della vita della piastrina (8-10 giorni). Altri farmaci sono: penicillina, cefalosporine, fenotiazine, antidepressivi, -bloccanti. 3.2.4 Malattie emorragiche da difetti plasmatici I deficit dei fattori della coagulazione che fanno parte del sistema intrinseco pur determinando un aumento del PTT sono asintomatiche, perch questo sistema di attivazione della coagulazione ridondante. Mentre la carenza fattore XI determina manifestazioni emorragiche moderate, la carenza del fattore IX e VII conseguenze gravi. Comprendono: Coagulopatie congenite Emofilia A, B e C Sindrome di von Willebrand Afibrinogenemia tromboastenia La sindrome emorragica esclusivamente di tipo plasmatico, tranne che nella sindrome di von Willebrand in cui vi anche un deficit di funzionalit piastrinica. coagulopatie acquisite deficit di sintesi epatica deficit di vitamina K malattia emorragica del neonato (immaturit epatica + deficit di vitamina K) inibitori anticorpali o non anticorpali CID Iperfibrinolisi patologica Si associano spesso anche a deficit piastrinico per cui la sindrome emorragica sia plasmatica che piastrinica. EMOFILIE Sono malattie emorragiche ereditarie caratterizzate dalla alterazione quantitativa o qualitativa di un fattore della coagulazione. Se ne riconoscono 3 tipi: Emofilia A alterazione del fattore VIII, legata al cromosoma X recessiva Emofilia B alterazione del fattore IX, legata al cromosoma X, recessiva Emofilia C, alterazione del fattore XI, autosomica dominante (rara 2%) Hanno manifestazioni cliniche simili ma di diversa gravit Lemofilia lieve pu essere diagnosticata in et adulta in associazione ad un trauma o ad un intervento chirurgico. Anche nelle forme gravi lesordio raramente avviene alla nascita con emorragia ombelicale: + frequentemente avviene intorno ai 6-8 mesi in concomitanza con le prime eruzioni dentarie o dopo 1 anno quando il bambino comincia a camminare ed molto esposto a traumi.

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Il quadro clinico quello di una emorragia che continua persistentemente per ore o per giorni. Nellemofilia non si verifica eccessivo sanguinamento in seguito a piccoli tagli o abrasioni per la normale funzionalit piastrinica, mentre si ha: Ematomi, spontanei o in seguito a traumi Emartri (circa il 75% delle manifestazioni), inizialmente compare dolore, quindi larticolazione si gonfia, diventa calda e presenza impotenza funzionale, la sintomatologia si risolve quando il sangue viene riassorbito. Il ripetersi degli emartri causa erosione della cartilagine articolare, con iperplasia sinoviale con deformit articolare, atrofia muscolare, osteoporosi e formazione di cisti subcondrali Ematuria Complicanze neurologiche: emorragia cerebrale spontanea o in seguito a piccoli traumi Epistassi ed emottisi Sanguinamenti dopo interventi chirurgici ed estrazioni dentarie (va fatta terapia sostitutiva con fattore VIII prima e dopo lintervento) Cisti e pseudotumori causati dalle emorragie che si accrescono e quando di dimensioni cospicue determinano compressione ed erosione di strutture muscolari, nervose ed ossee circostanti. Le indagini di laboratorio evidenziano: PTT allungato, PT normale, tempo di coagulazione allungato, tempo di emorragia normale (d.d. con la malattia di von Willebrand). La diagnosi di certezza si basa sulla determinazione del fattore plasmatico alterato o della sua attivit coagulante. La diagnosi di portatrice viene fatta tramite valutazione dellattivit coagulante del fattore implicato e tramite anamnesi familiare. La diagnosi prenatale viene fatta tramite PCR su DNA ottenuto dal prelievo dei villi coriali (10-12 settimana). Emofilia A una malattia emorragica ereditaria recessiva legata al cromosoma X. caratterizzata da un deficit qualitativo o quantitativo del fattore VIII. Lintrone 22 ha una sequenza omologa ripetuta pi distalmente e ci porta pi facilmente a errori di appaiamento che determinano traslocazioni. Linversione dellintrone 22 determina una forma non familiare grave (in realt presenta la mutazione nella madre e nella gonade del nonno?). Tutti i soggetti maschi (emizigoti) sono affetti, mentre le femmine sono affette raramente in condizione di omozigosi (padre emofilico, madre portatrice) o in eterozigoti con lionizzazione sfavorevole. Clinica Le manifestazioni cliniche sono eterogenee in rapporto alle numerose anomalie molecolari che possono coinvolgere il gene per il fattore VIII. La severit viene valutata in rapporto allattivit coagulante del fattore VIII (FVIII:C) in rapporto a quella normale (100%): < 1% grave 1-4% moderata 5-25% lieve Diagnosi Il tempo di tromboplastina parziale attivato APTT risulta allungato. Il dosaggio del fattore VIII pu essere fatto con metodo radioimmunologico. Lattivit coagulante del fattore VIII (FVIII:C) viene valutata incubando il plasma del paziente con plasma normale privato del fattore VIII. Terapia I pazienti emofilici devono evitare lassunzione di farmaci che interferiscono con laggregazione piastrinica (FANS), vanno evitate le iniezioni intramuscolari. Terapia dellemartro acuto: applicazioni fredde e fasciatura comprimente. Terapia dellemartro cronico: sinoviectomia. Terapia sostitutiva con fattore VIII va fatta in quantit, frequenza e per un tempo sufficiente in base alla gravit dellemorragia.

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La quantit di fattore VIII da somministrare va calcolata in funzione del livello plasmatico che si deve raggiungere: in caso di emorragie lievi del 30%, in caso di emartri, emorragie muscolari ed altre emorragie gravi del 50%, in caso di emorragie del SNC, retrofaringee e retroperintoneali o in caso di interventi chirurgici dell80-100%. La terapia di mantenimento deve essere proseguita per uno o pi giorni. In caso di emorragie lievi o moderate (tagli superficiali, abrasioni, epistassi e gengivorragie) pu essere sono necessaria terapia sostitutiva. Possono essere utilizzati lacido tranexanico e lacido -aminocapronico. Il DDAVP (1-deamino-8-D-anginina-vasopressina) o desmopressina in infusione (0.3 g/Kg) in grado di aumentare in 30-60 minuti di 2-3 volte rispetto al normale il valore del fattore VIII, nella maggior parte dei pazienti con emofilia lieve o moderata. Emofilia B una malattia emorragica ereditaria legata al cromosoma X. causata da una alterazione genetica che determina una carenza o ridotta attivit coagulante del fattore IX. Le manifestazioni emorragiche compaiono quando lattivit del fattore IX < 25%: FIX > 1% forma grave FIX 1-5% forma moderata FIX 5-40% forma lieve Le manifestazioni cliniche sono analoghe a quelle dellemofilia A. Il PTT aumentato, il tempo di emorragia normale (d.d. con malattia di von Willebrand), per la diagnosi definitiva necessaria la determinazione dellattivit coagulante del fattore IX. Le indicazioni al trattamento dellemofilia B sono le stesse dellemofilia A. In caso di emorragia lieve viene utilizzato il plasma. In caso di emorragia moderata o grave vanno utilizzati concentrati di complesso protrombinico contenti FIX, protrombina, FVII e X. La dose di concentrato di complesso protrombinico va calcolata considerando che ogni unit di FIX infuso/Kg determina un aumento dell1% del suo livello plasmatico. Lemivita del fattore IX di 24 ore. Malattia di von Willebrand la pi comune tra le coagulopatie congenite. causata da una alterazione qualitativa o quantitativa del fattore di von Willebrand (vWF) che svolge una azione di supporto alladesione piastrinica alle strutture vascolari danneggiate, aumenta laggregazione piastrinica in caso di flusso turbolento e ha la funzione di trasporto del fattore VIII; sul quale ha una funzione stabilizzate. La mancanza del vWF determina quindi una deficienza secondaria parziale del fattore VIII e una alterazione sia plasmatica che piastrinica. La trasmissione variabile: Tipo I: autosomica dominante, difetto quantitativo (forma classica) Tipo II: autosomica dominante o recessiva, difetto qualitativo Tipo III: autosomica recessiva, difetto quantitativo Lincidenza dello 0.5-1% nella popolazione. Clinica Nel tipo I e II si ha una sindrome emorragica muco-cutanea con ecchimosi, epistassi, menometrorragie o sanguinamento successivo a traumi o in occasione di interventi chirurgici. Ogni volta che lindividuo presenta una manifestazione emorragica sproporzionata rispetto al trauma subito o non ricordi leventuale trauma scatenante, deve essere presa in considerazione la possibilit di una malattia di von Willebrand. Nei rari pazienti omozigoti o con doppia eterozigosi (tipo III) la sindrome emorragica molto pi grave con emartri o emorragie spontanee. Diagnosi Il tempo di emorragia aumentato ad eccezione del tipo I.

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Il tempo di tromboplastina parziale attivato APTT allungato, tranne che nei casi di malattia di lieve entit. Pu essere fatto il dosaggio dellantigene del vWF che un test sensibile e specifico. Il fattore VIII ridotto nel tipo I. Terapia Nel tipo III la terapia sostitutiva con fattore VIII lunica possibile. Nel tipo I via sono sufficienti depositi tissutali di complesso vWF-FVIII che possono essere somministrati tramite DDAVP che consente una correazione del difetto per 4-6 ore. Malattie emorragiche di origine vascolare Sono legate a malformazioni strutturali dei vasi o a lesioni dei vasi secondarie a patologie allergiche, infettive o di altra natura. Possono essere causa o concausa di malattie emorragiche che quasi sempre assumono il carattere della porpora. malformazioni strutturali dei vasi: malattia di Osler-Weber-Rendu vasculiti immuni: sindrome di Shonlein-Henoch, porpora da farmaci vasculiti infettive: virali, da Rickettsie, sepsi (meningococco, tifo, endocardite etc) porpore associate a malattie cutanee altre porpore (idiopatiche, meccaniche, ortostatiche)

o
EPATOPATIE GRAVI Il fegato sintetizza non solo i fattori della coagulazione vitamina K-dipendenti (protrombina, VII, IX, X) ma anche fibrinogeno, fattore V e fattore XIII. In caso di grave epatopatia si verifica un deficit di sintesi dei fattori della coagulazione che aggravato dalla eventuale presenza di colestasi che determina una riduzione dellassorbimento di vitamina K e di ipertensione portale che determina splenomegalia e piastrinopenia e che pu determinare manifestazioni emorragiche. La mancata rimozione dal circolo degli attivatori del plasminogeno pu portare alla formazione di una condizione di iperfibrinolisi patologica. La ridotta rimozione dei fattori della coagulazione attivati pu concorrere a scatenare una CID. Daltra parte la ridotta sintesi di antitrombina III, plasminogeno e 2antiplasmina pu determinare una condizione di trombofilia. Le manifestazioni emorragiche sono caratterizzate da emorragie del tratto GI (gastrite emorragica, sanguinamento da varici esofagee ed ulcere peptiche), epistassi, ecchimosi e sanguinamenti conseguenti ad interventi chirurgici o bioptici. Il quadro di laboratorio variabile. Il PT ed il PTT sono quasi sempre allungati, pu essere presente piastrinopenia con allungamento del tempo di emorragia. Lunica terapia parzialmente valida quella sostitutiva in caso di emorragie gravi o in preparazione di interventi chirurgici: plasma fresco (10-15 ml/Kg) o complesso protrombinico purificato. DEFICIT DI VITAMINA K Le cause principali di deficit di vitamina K (liposolubile!) sono: Deficit di assorbimento: sindrome colestasica e sindrome da malassorbimento Farmaci antagonisti: dicumarolici Il deficit di vitamina K determina allungamento del PT, PTT e del trombo-test. La terapia sostitutiva 10-20 mg di vitamina K1 per via parenterale ripetuti pi volte. Leffetto immediato in caso di ostruzione biliare senza insufficienza epatica, scarso nelle ostruzioni biliari con insufficienza epatica e lento in caso di terapia con antagonisti del tipo dicumarolo. con la polimerizzazione della fibrina. Sindrome da Ab anti-fosfolipidi una sindrome che pu essere presente in corso di LES e si associa a manifestazioni sia trombotiche che emorragiche.

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Lanticoagulante lupico o LAC un Ab che interferisce con i normali processi della coagulazione legandosi ai fosfolipidi del complesso fattoreXa-fattoreVa-calcio ed ostacolando quindi lattivit della protrombina. La maggior parte di pazienti con LAC presenta anche elevati livelli di Ab anti-cardiolipina. La sindrome si caratterizza per la triade: trombosi (sia arteriosa che venosa), aborti ricorrenti piastrinopenia. Pericolosi sono gli episodi di trombosi a livello cerebrale con ictus o TIA. presente un allungamento di aPTT con PT normale o di poco allungato. Il LAC spesso scompare nei bambini che lo hanno sviluppato dopo infezione virale (reazione autoimmune post-infettiva) mentre permane nella maggior parte dei pazienti non trattati. Il trattamento con corticosteroidi indicato in caso di severa piastrinopenia o riduzione marcata del PT. PORPORA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA detta anche sindrome di Moshowitz. una malattia rara che colpisce soprattutto il sesso femminile tra i 30-40 anni. Leziologia sconosciuta, sono risultati talvolta coinvolti fattori quali le tossine prodotte dalla Shigella Dysenteriae, IC, farmaci, laumento dellNO plasmatico, considerati responsabili di un danno a carico dellendotelio vascolare con conseguente riduzione della produzione di prostaciclina PGI2. Levento scatenante la trombosi diffusa a livello del microcircolo (piccoli trombi costituiti principalmente da piastrine e fibrina). La PTT nella maggior parte dei casi idiopatica o associata a collagenopatie, neoplasie, gravidanza, complicanze ostetriche o post-partum, impiego di farmaci. clinica Il quadro clinico caratterizzato da: Anemia emolitica microangiopatica Piastrinopenia da consumo spesso severa con sindrome emorragica (petecchie ed ecchimosi diffuse, gengiborragia, epistassi) Disturbi neurologici variabili: cefalea, stato confusionale, delirio, afasia, parestesie, emiparesi, atassia, convulsioni, alterazione della coscienza fino al coma Febbre IRA Diagnosi La piastrinopenia generalmente severa < 20.000/mm3. Lanemia spesso marcata ed accompagnata da alterazione degli indici di emolisi (aumento di LDH e bilirubina indiretta, riduzione dellaptoglobina). I test emocoagulativi sono normali (al contrario della CID). Fondamentale per la diagnosi la valutazione dello striscio del sangue periferico che evidenzia la presenza di emazie frammentate (schistociti). La biopsia evidenzia una iperplasia della serie megacariocitaria e eritrocitaria con reticolocitosi. Terapia La terapia con plasma-exchange permette la remissione nell80% dei casi. Altri presidi terapeutici utilizzati singolarmente o in associazione sono linfusione di plasma, CCS, antiaggreganti paistrinici, immunosoppressori, splenectomia. IPERFIBRINOLISI PATOLOGICA una condizione caratterizzata da manifestazioni emorragiche associate a esaltazione della fibrinolisi. Le cause pi comuni sono: Gravi malattie epatiche: produzione di attivatori abnormi del plasminogeno, ridotta clereance degli attivatori del plasminogeno e degli FDP Neoplasie maligne e leucemie Interventi chirurgici Patologia ostetrica (soprattutto embolia amniotica)

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La sindrome emorragica sovrapponibile alla CID. presente allungamento di PT, PTT, riduzione del fibrinogeno e aumento degli FDP. La terapia si basa su farmaci antifibrinolitici (acido -aminocapronico (ACA) e lacido tranexanico (TA). Fondamentale la diagnosi differenziale tra iperfibrinolisi patologica e CID visto che luso di questi farmaci pu aggravare una CID in cui liperfibrinolisi un meccanismo di compenso contro la trombosi disseminata. Test alterati costantemente FDP e D-dimero Attivatore del plasminogeno, plasminogeno e plasmina A2-antiplasmina, a2macroglobulina fibrinogeno Tempo di lisi delle euglobuline Lisi delle euglobuline su piastra di fibrina Alterati incostantemente Tempo di trombina, PT e PTT aumentati aumentato ridotte ridotto Accorciato accorciato aumentati Iperfibrinolisi Aumento di attivazione Consumo Consumo

produzione

Consumo dei fattori plasmatici e presenza di FDP

Utili per la diagnosi differenziale con la CID Conta piastrine Normale Test di paracoagulazione Normale FpA (fibrinopeptide A) normale Nella CID la riduzione delle piastrine pi marcata della riduzione del fibrinogeno mentre nella iperfibrinolisi primaria la riduzione del fibrinogeno pi marcata della riduzione delle piastrine.

3.3 TROMBOFILIE
Sono alterazioni della coagulazione caratterizzate da un aumentato rischio di trombosi. Principali cause di trombofilia ereditaria: Difetto di antitrombina III 0.2% Difetto di proteina C 0.2-0.5% Difetto di proteina S Fattore V Leiden 5% Mutazione G20210A della protrombina 2% Trombofilia acquisita: Presenza di Lupus anticoagulante e sindrome da Ab anti-fosfolipidi: si manifesta con difetto di PTT ma si associa a trombofilia Iperomocisteinemia (anche congenita) 5% Resistenza alla proteina C attivata in assenza di fattore V leiden IPEROMOCISTEINEMIA una malattia metabolica congenita caratterizzata da un aumento dei livelli plasmatici di omocisteina, trasmessa in forma autosomica recessiva. La forma grave detta omocistinuria ed rara, mentre la prevalenza degli eterozigoti del 5% nella popolazione generale. Aumentati livelli di omocisteina inoltre si possono avere in seguito a numerose condizioni acquisite come deficit di vitamina B12, acido folico, vitamina B6, tumori, psoriasi, NIDDM, insufficienza renale cronica, alcolismo. Lomocisteina in eccesso determina lesioni della cellula endoteliale e ne riduce le propriet anticoagulanti, inoltre in grado di aumentare lattivit del fattore tessutale di origine endoteliale.

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Lomocisteina riduce lattivit del sistema fibrinolitico. I pazienti presentano complicanze trombotiche arteriose e venose ed aterosclerosi precoce. La terapia si basa su piridossina (vitamina B6) e dieta povera di metionina. In alternativa pu essere fatta una terapia con vitamina B12 o acido folico in grado di promuovere la rimetilazione dellomocisteina in metionina. RESISTENZA ALLA PROTEINA C ATTIVATA una malattia a trasmissione autosomica dominante causata dalla mutazione del fattore V (fattore V leiden). Lincidenza del 5% per leterozigosi. Il fattore V mutato risulta scarsamente inattivabile dalla proteina C attivata rispetto al fattore V normale: ci comporta laumento della generazione della trombina con conseguente ipercoagulabilit. Il rischio relativo RR di trombosi aumentato di 5-10 volte per leterozigosi e di 50-100 volte per lomozigosi. Per lo screeining diagnostico viene utilizzato il test della resistenza alla proteina C attivata, per la conferma sono necessarie metodiche di diagnostica molecolare. ALTRE ALTERAZIONI DELLA COAGULAZIONE Deficit congenito della proteina C Autosomico dominante con diversa penetranza, si manifesta con ricorrenti episodi di TVP. La prevalenza dello 0.2-0.4% nella popolazione. La diversa penetranza dipende dallassociazione con altri difetti genetici. Deficit congenito della proteina S Deficit della protrombina Colpisce l1-2% della popolazione. Deficit di trombomodulina Deficit di antitrombina La prevalenza dello 0.2% nella popolazione. Aumentati livelli di fattori XI, IX e VII Iperfibrinogenemia Il rischio di trombosi normalmente aumenta con let e vi concorrono altri fattori di rischio acquisiti: CVP, immobilizzazione, contraccettivi orali, gravidanza (transitoria ipercoagulabilit) e puerperio, tumori, et avanzata. Ogni fattore di rischio determina un rischio relativo per un determinato evento cio un aumento del rischio di base. Il rischio globale dato dalla combinazione dei vari fattori di rischio, leffetto dei vari fattori di rischio pu essere additivo o moltiplicativo (quando il deficit dei 2 fattori fa parte di uno stesso meccanismo fisiopatogenetico). Oggi si tende a considerare la aterosclerosi e la trombosi come ununica malattia (malattia aterotrombotica) in cui molto importante il ruolo delliperfibrinogenemia. Deficit di proteina C, S e resistenza alla proteina C attivata hanno una valenza sia sul versante venoso, mentre liperomociteninemia importante in entrambi i versanti sia venoso che arterioso. La trombosi infatti si pu distinguere in: Trombosi arteriosa: trombo di fibrina (prevenzione: anticoagulanti) Trombosi venosa: trombo piastrinico (prevenzione: antiaggreganti)

CRIOGLOBULINEMIA
Con il termine crioglobulinemia si intendono alcune condizioni patologiche caratterizzate da un anomalo aumento delle crioglobuline nel siero ( > 30 g/ml). Le crioglobuline sono immunoglobuline la cui solubilit dipende dalla temperatura; la temperatura di precipitazione delle crioglobuline direttamente correlata alla loro concentrazione plasmatica e, per concentrazioni molto basse, pu giungere fino a 4 C. La precipitazione ha carattere di reversibilit.

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Concentrazioni pi elevate di 30 mcg/dl danno luogo a quadri patologici definiti appunto crioglobulinemie. Dal punto di vista eziologico le crioglobulinemie possono essere distinte in: Crioglobulinemie essenziali o idiopatiche Crioglobulinemie secondarie associate a: Sindromi immunoproliferative (macroglobulinemia, mieloma multiplo, LLC, linfomi non Hodgkin) Malattie autoimmuni o da immunocomplessi (LES, AR, sindrome di Sjogren, porpora di SH, glomerulonefriti, tiroidite autoimmune) Malattie infettive Epatopatie Unaltra classificazione si basa invece sulle caratteristiche immunochimiche e strutturali delle Ig: Crioglobulinemia di tipo I le crioglobuline sono costituite da Ig monoclonali, non si formano IC; Crioglobulinemia di tipo II pu essere essenziale ma si associa spesso a malattie autoimuni o epatopatie in cui le crioglobuline sono costituite da Ig monoclonali con attivit di fattore reumatoide che a basse temperature formano IMC; vi appartiene la crioglobulinemia mista essenziale definita cos perch prima non era stata correlata ad alcuna patologia ma che in realt determinata dallinfezione cronica da HCV Crioglobulinemia di tipo III pu essere essenziale o associarsi a malattie infiammatorie, infezioni, o sindromi linfo-immunoproliferative in cui si ha produzione di un fattore reumatoide policlonale in che forma IMC legandosi ad altri Ab Clinica Le manifestazioni cliniche sono dovute alle alterazioni della circolazione provocate dalla crioprecipitazione. I distretti pi colpiti sono quelli pi facilmente esposti alle basse temperature: arti inferiori, dita, naso, orecchie dove si hanno quadri di: Porpora vascolare Fenomeno di Raynaud Acrocianosi Ulcere Nelle crioglobulinemie di tipo II e III che sono associate alla formazione di IC si hanno inoltre manifestazioni di vasculite: Si pu avere inoltre una sindrome da iperviscosit che frequente nelle crioglobulinemie di tipo I le quali non si associano a vasculite. diagnosi Il siero viene centrifugato e mantenuto alla temperatura di 4C per almeno 48 ore: le crioglobuline se presenti precipitano sul fondo della provetta e possono quindi essere tipizzate. Altri esami sono la misurazione della VES generalmente aumentata e lelettroforesi delle proteine sieriche.

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CAP 4 DISORDINI

MIELOPROLIFERATIVI

4.1 GAMMOPATIE MONOCLONALI

Sono dette anche discrasie plasmocellulari o disprotidemie o paraproteinemie. Sono un gruppo di patologie che hanno in comune lespansione di un singolo clone di cellule secernenti Ig o parte di esse: proliferazione monoclonale di plasmacellule associate alla produzione di una Ig monoclonale detta componente M o paraproteina. In molti casi queste patologie si comportano come neoplasie maligne di derivazione B-cellulare, anche se le cellule sono sempre ben differenziate Possono essere classificate in: gammopatia monoclonale di significato non determinato (MGUS) gammopatie monoclonali neoplastiche mieloma multiplo plasmocitoma localizzato macroglobulinemia associate a sindromi linfoproliferative crioglobulinemia amiloidosi primaria AL proliferazione monoclonale di plasmacellule che sintetizzano catene leggere libere che vengono depositate sotto forma di amiloide in generale le manifestazioni cliniche comuni sono dovute a: sindrome da iperviscosit che determina disturbi circolatori periferici causati dalleccessiva resistenza al flusso caratteristici a livello della retina diatesi emorragica dovuta alliterazione della componente M con fattori della coagulazione e piastrine (porpora, emorragie retiniche, ematomi, ematemesi-melena) polineuropatia sensitivo-motoria complicanze cardiovascolari aumentata suscettibilit alle infezioni per ipogammaglobulinemia

MIELOMA MULTIPLO una neoplasia tipica dellet medio-avanzata (>60 anni), caratterizzata dalla proliferazione di un singolo clone plasmacellulare che determina la comparsa in sede midollare (90%) o extramidollare di una infiltrazione plasmacellullare diffusa o di masse tumorali circoscritte. Nella maggior parte dei casi le plasmacellule sintetizzano quantit abnormemente elevate di una immunoglobulina monoclonale completa o incompleta ossia costituita esclusivamente da catene leggere ( definita componente M o paraproteina = proteina anomala) che presente in quantit abnorme a livello circolante.

clinica
segni e sintomi clinici sono secondari a: produzione da parte delle plasmacellule di citochine o di altri fattori espansione della massa neoplastica caratteristiche emoreologiche della componente M il mieloma determina lesioni osteolitiche per lo pi isolate che si manifestano con dolori ossei e fratture anche spontanee ( importante la diagnosi differenziale con losteoporosi senile e climaterica, lipertiroidismo e le metastasi ossee da neoplasie epiteliali). Limmobilit insieme allosteolisi determina un incremento della mobilitazione del calcio dalle ossa con conseguente ipercalcemia e tutte le conseguenze che ne derivano. Linfiltrazione midollare totale o parziale determina anemia iporigenerativa (normocromica normocitica con Hb<12) che pu associarsi anche a leucopiastrinopenia. Si determina insufficienza renale irreversibile a genesi multifattoriale: aumento della filtrazione e riassorbimento di Ig con danno tubulare

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proteinuria di Bence-Jones con formazione di cilindri ialini e infiammazione acuta e cronica dellinterstizio, soprattutto in caso di catene che rispetto alle catene sono pi tossiche ed hanno maggiore tendenza a formare sostanza amiloide, la deposizione delle catene leggere lungo la membrana basale inoltre determina un suo ispessimento con conseguente glomerulosclerosi deposito di sostanza amiloide sindrome nefrosica infezioni (pielonefrite ricorrente) iperviscosit ipercalcemia si ha incrementata tendenza alle infezioni secondaria a: ipogammaglobulinemia (germi capsulati: pneumococco,Haemophilus, stafilococco) e neutropenia che determina iporesponsivit acquisita alla stimolazione antigenica la sindrome da iperviscosit si ha soprattutto quando la componente M costituita da IgA che tendono a polimerizzare (dando anche un picco policlonale) o da IgM che tendono a formare pentameri. Le manifestazioni emorragiche sono determinate anche dalla piastrinopenia e da alterazioni a carico delle piastrine e dei fattori della coagulazione dovuti alla possibili iterazione con la componente M. Pu essere presente una polineuropatia sensitiva-motoria da deposizione di sostanza amieloide. Tipica la sindrome del tunnel metacarpale.

o Diagnosi
Criteri maggiori Criteri minori Diagnosi istologica di plasmocitoma alla biopsia del Infiltrazione plasmocellulare midollare compresa tra midollo o di tessuti molli il 10 ed il 30% Infiltrazione plasmacellulare midollare > 30% Componente M: IgG <3.5 g/dl IgA < 2 g/dl Proteinuria di Bence-Jones < 1 g/die Componente M: Lesioni osteolitiche IgG > 3.5 g/dl IgA > 2 g/dl Proteinuria di Bence-Jones >1g/die Soppressione delle Ig normali (IgG <600mg/dl, IgA Catene > 1g/die < 100 mg/dl, IgM < 50 mg/dl) la diagnosi si basa su 1 criterio maggiore + 1 minore o 3 criteri minori. La dimostrazione della componente monoclonale viene fatta tramite: Elettroforesi sierica rivela un picco a base stretta spesso a campanile nella regione 2 ad eccezione di alcuni casi in cui la componente M costituita da IgA che tendono a polimerizzare dando una banda policlonale con un picco a base larga Immunoelettroforesi che permette di tipizzare la classe di catena pesante e leggera tramite Ab specifici Rilevazione della escrezione urinaria di catene leggere (proteinuria di Bence-Jones) Le indagini di laboratorio rivelano inoltre: Incremento della VES Ipercalcemia Iperuricemia Iperazotemia e ipercreatinemia dovute allinsufficienza renale Incremento della viscosit plasmatica Incremento della 2-microglobulina proteina di fase acuta che incrementa in corso di numerose malattie neoplastiche soprattutto quelle del sistema linfoide

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4.2 MACROGLOBULINEMIA DI WALDENSTROM

Viene detta anche linfoma linfoplasmocitoide o immunocitoma ed un disordine linfoproliferativo caratterizzato dalla proliferazione neoplastica cloni secernenti immunoglobuline monoclonali della classe IgM. Il clone neoplastico costituito da una popolazione mista: Linfociti Linfociti plasmocitoidi Plasmacellule Talvolta immunoblasti La malattia colpisce prevalentemente gli anziani. Lalterazione fondamentale rappresentata da una ipergammaglobulinemia monoclonale di tipo IgM. Clinica Diversamente dal mieloma ma in modo simile al linfoma le cellule neoplastiche infiltrano diffusamente gli organi linfoidi compresi la milza ed i linfonodi determinando linfoadenomegalia e splenomegalia. Linfiltrato neoplastico al contrario del mieloma non tende a formare delle masse tumorali e pertanto non determina erosioni ossee ne alterazioni radiologiche caratteristiche. La componente monoclonale determina sindrome da iperviscosit che pi frequente rispetto al mieloma in quanto le IgM hanno un maggiore peso molecolare. Le manifestazioni della sindrome da iperviscosit sono presenti soprattutto a livello dellocchio e del SNC: disturbi visivi: vasi retinici dilatati e tortuosi con emorragie retiniche ed edema della papilla disturbi neurologici: cefalea vertigini, nistagmo e sonnolenza che pu progredire fino al coma I distretti pi colpiti sono quelli pi facilmente esposti alle basse temperature: arti inferiori, dita, naso, orecchie. Sono presenti manifestazioni emorragiche secondarie alliterazione della componente monoclonale con le piastrine de i fattori della coagulazione. Le alterazioni renali (meno frequenti che nel MM) sono dovute alla deposizione di sostanza amiloide o immunoglobuline monoclonali sulla membrana basale glomerulare. La macroglobulinemia si differenzia dal mieloma multiplo per: riscontro di linfoadenomegalie e epatosplenomagalia assenza di lesioni osteolitiche tipo di componente M (costituita esclusivamente da IgM) infiltrazione polimorfa linfoplasmocellulare La diagnosi di mieloma riservata a quei pazienti che presentano lesioni osteolitiche ed importante per il pericolo di lesioni patologiche. Laboratorio Lelettroforesi sierica mostra un picco monoclonale a base stretta in zona . A differenza del mieloma multiplo la calcemia e lazotemia sono normali. presente anemia normocitica normocromica secondaria alla ridotta eritropoiesi e accentuata dallemodiluizione secondaria alliperviscosit. Lieve o moderata piastrinopenia. Incremento della VES. Terapia La terapia si basa su agenti alchilanti (chlorambucil e ciclofosfamide) che controllano la crescita del clone neoplastico ma non sono in grado di eradicarlo.

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CAP 5 LEUCEMIE
Le leucemie sono malattie neoplastiche della cellula staminale emopoietica. Hanno carattere clonale poich originano dalla proliferazione di ununica cellula trasformata la cui progenie prolifera in modo autonomo e incontrollato. Il clone si differenzia in genere verso la linea linfocitaria o mielocitaria. Possibili cause di leucemia sono: radiazioni ionizzanti la cui azione dose-dipendente fumo che contiene leucemogeni chimici: benzene e nitrosamine agenti chimici: benzene, erbicidi, pesticidi, chemioterapia con agenti mielotossici in particolare alchilanti alterazioni cromosomiche: malattie caratterizzate da instabilit cromosomica e alterazione dei meccanismi di riparazione del DNA. Le leucemie sono patologie primitive del midollo osseo ma nella maggior parte dei casi le cellule neoplastiche escono dal midollo e si riversano nel sangue dove possono essere osservate in numero elevato. Le cellule neoplastiche possono anche infiltrare gli organi linfoidi (milza e linfonodi) e altri tessuti corporei. Le leucemie hanno una elevata incidenza prima dei 15 anni, dove rappresentano il 30-40% di tutte le forme tumorali. La massima incidenza si ha tra i 2-5 anni e i maschi sono pi colpiti delle femmine. In et pediatrica sono presenti quasi esclusivamente leucemie linfoblastiche acute (solo 1% leucemia mieloide cronica).

5.1 LEUCEMIE MIELOIDI

Sono neoplasie del sistema emopoietico caratterizzate da una abnorme produzione di cellule mature o immature appartenenti alle linee mieloidi: granulocitomonocitaria piastrinica eritrocitaria in base al discorso si distinguono in: acute in cui vi un blocco maturativo (iatus leucemico!) per cui le cellule neoplastiche perdono la capacit differenziativa e rimangono allo stadio di blasti croniche in cui le cellule neoplastiche conservano al capacit differenziativa e si ha presenza in circolo di precursori mieloidi in tutte le diverse tappe maturative subacute o sindromi mielodisplastiche in cui il difetto maturativo meno marcato e laccumulo di blasti meno notevole LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA La malattia colpisce prevalentemente adulti ed anziani ed ha un decorso bifasico caratterizzato da una prima fase cronica ed una seconda acuta. presente un marker citogenetico che identifica le cellule trasformate ed rappresentato dal cosiddetto cromosoma Philadelphia (Ph) generato dalla traslocazione 9:22 che codifica per una tirosina chinasi ad attivit costituzionalmente elevata. La fase cronica della durata media di 3-5 anni caratterizzata da una abnorme espansione dellemopoiesi midollare con capacit di completare il processo di maturazione da parte di tutti i compartimenti emopoietici. La fase acuta o crisi blastica della durata media di 6-12 mesi invece caratterizzata dalla preponderanza di blasti nello striscio periferico e dallo iatus leucemico. Clinica La malattia diventa sintomatica in una fase di solito abbastanza avanzata: sintomi generali di neoplasia (in parte dipendenti anche dallanemia): astenia, calo ponderale, febbre, artralgia, mialgia, sudorazioni profuse notturne

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splenomegalia di grado notevole che comprime e disloca gli organi vicini determinando ipertensione portale con tensione addominale, ripienezza precoce postprandiale e dolori violenti allipocondrio sinistro in caso di infarto splenico dolorabilit allo sterno dovuta allespansione midollare Laboratorio Lesame emocromocitometrico e morfologico del sangue rivela una leucocitosi con formula leucocitaria caratterizzata dalla prevalenza delle cellule della linea granulocitaria in proporzione crescente dalla forma indifferenziata a quella differenziata: Lanalisi dello striscio periferico comunque non sufficiente per la diagnosi in quanto un quadro analogo pu essere presente anche in una iperplasia midollare reattiva o reazione leucemoide che fa seguito a infezioni, stress, altre neoplasie o malattie infiammatorie croniche. Unanemia normocitica normocromica presente in 1/3 dei casi. Laspirato o la biopsia midollare rivelano una ipercellularit con prevalenza della granulopoiesi e in molti casi anche della megacariocitopoiesi. Diagnosi La diagnosi oltre che sullesame emocromocitometrico, sullo striscio periferico e sulla biopsia midollare si basa su: analisi citogenetica su coltura di sangue periferico o su agoaspirato che evidenzia la presenza del cromosoma Ph studi molecolari del riarrangiamento BCR-ABL tramite soprattutto PCR dosaggio della fosfatasi alcalina nei neutrofili (ridotta o assente) Prognosi Dopo 3-5 anni (ma anche molto pi) si verifica la transizione da leucemia cronica a leucemia acuta caratterizzata da una proliferazione incontrollata dei blasti ed una insufficienza funzionale del midollo con pancitopenia. Dallinizio della fase blastica lexitus avviene entro 6 mesi-1 anno circa. sintomi leucociti blasti piastrine Score fal citogenetica sopravvivenza Leucemia mieloide cronica Nessuno/minimi elevati <2% Normali/alte 0/bassa Ph+ 3-4 anni Leucemia mieloide acuta Pronunciati Elevati/diminuiti >15% Alte/diminuite Normale/elevata Ph+ e anomalie aggiuntive 2-4 mesi (10% aumentata sopravvivenza per trapianto)

Terapia Si basa su: idrossiurea agente antiproliferativo che riduce la massa neoplastica INF Trapianto di midollo quando eseguito durante la fase cronica della malattia pu determinare una guarigione completa nel 60% (rigetto nel 20-30% dei casi), in fase acuta meno efficace e in fase blastica inutile Il trapianto di midollo allogenico la prime scelta terapeutica in pazienti con meno di 50 anni e con un donatore consanguineo compatibile.

LEUCEMIA ACUTA
una neoplasia caratterizzata da trasformazione della cellula staminale totipotente con alterazione dei meccanismi di proliferazione e di differenziazione. A differenza della leucemia cronica in cui si ha il mantenimento della capacit differenziativa e sono presenti elementi neoplastici che appartengono a tutte le fasi maturative, nella leucemia acuta presente il

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cosiddetto iatus leucemico cio la perdita della capacit differenziativa e la presenza in circolo e nel midollo esclusivamente di blasti immaturi. La patogenesi di tipo molecolare, dovuta a traslocazioni non random cio specifiche che portano alla formazione di geni ibridi che codificano per proteine di fusione che sono coinvolte nei processi di proliferazione e differenziazione cellulare. Linfiltrazione blastica del midollo determina una pancitopenia per riduzione dei precursori delle altre linee emopoietiche: Anemia iporigenerativa Piastrinopenia Per quanto riguarda il numero dei globuli bianchi sono presenti 2 forme: forme a bassa conta con numero di leucociti normali forme a conta elevata con leucocitosi (sono per blasti immaturi) in ogni caso presente neutropenia che determina incrementata suscettibilit a infezioni soprattutto opportunistiche. Si osserva inoltre: aumento di uricemia e uricuria per incremento del metabolismo degli acidi nucleici aumento della VES aumento di LDH possono manifestarsi alterazioni ematochimiche da infiltrazione di diversi organi, alterazioni del metabolismo del calcio e del fosforo o di quello glucidico o elettrolitico. Le concetrazioni di lisozima sono in genere inferiori alla norma, ritornando ai livelli fisiologici in seguito a risposta alla terapia. La sintomatologia clinica comune a tutte le forme di leucemia acuta. Lesordio spesso insidioso e caratterizzato da pallore, astenia, febbre, possono essere presenti dolori ossei e osteoarticolari (importante la d.d. con le malattie reumatiche). In altri casi lesordio improvviso, violento, con febbre elevata, astenia spiccata, sudorazione, talvolta brividi, simulando una grave infezione acuta. Successivamente il quadro clinico diventa completo: pallore accentuato (dovuto allanemia) manifestazioni emorragiche (dovute alla piastrinopenia) alterazioni ulcerative e necrotiche della mucosa del cavo orale tumefazioni linfoghiandolari epatosplenomegalia LEUCEMIA ACUTA MIELOIDE Let media di insorgenza di 50-60 anni. Clinica Linfiltrazione blastica del midollo determina insufficienza midollare con pancitopenia: Anemia iporigenerativa che determina astenia, facile affaticabilit, cardiopalmo e dispnea da sforzo Piastrinopenia che determina sindrome emorragica con porpora, ecchimosi, epistassi, gengivorragie, disturbi del visus per emorragie retiniche Neutropenia che determina aumentata suscettibilit alle infezioni soprattutto opportunistiche che possono determinare setticemia e necessit di una terapia di supporto con antibiotici, antivirali e antimicotici La sindrome emorragica inoltre aggravata dalla CID dovuta alla liberazione dei fattori procoagulanti presenti allinterno dei granuli delle cellule leucemiche che vengono liberati soprattutto nella prima fase della chemioterapia in cui le cellule vengono distrutte. Le cellule leucemiche liberano mediatori chimici dellinfiammazione responsabili dei sintomi generali di neoplasia: artralgia, astenia, anorresia, febbre e sudorazioni notturne (la febbre pu anche essere dovuta alla presenza di infezioni). Linfiltrazione del midollo da parte dei blasti da origine a dolori ossei. I blasti inoltre infiltrano anche tessuti ed organi non emopoietici determinando organomegalia (epatomegalia, splenomegalia, linfoadenomegalia) e danno dorgano. Nelle forme M4 ed M5 presente anche ipertrofia gengivale dovuta allinfiltrazione delle cellule leucemiche.

http://www.hackmed.org Diagnosi Lesame emocromocitometrico rivela: leucocitosi con prevalenza di blasti mieloidi anemia iporigenerativa piastrinopenia

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la biopsia midollare evidenzia ipercellularit, con infiltrazione dei blasti mieloidi che supera il 30%. La distinzione tra leucemia acuta linfoide e mieloide viene fatta tramite lesame dello striscio periferico ed importante ai fini del protocollo terapeutico. il sistema classificativo quello Franco-Americano-Britannico (FAB) fondato sulla morfologia. Possono anche essere presenti delle forme ibride in cui i blasti presentano un fenotipo intermedio tra quello mieloide e linfoide. Prognosi Alcuni fattori prognostici negativi sono: et avanzata massa neoplastica immunofenotipo ibrido la sopravvivenza media del 25%. Sulla base delle alterazioni citogenetiche si possono distinguere i pazienti in 3 classi: prognosi favorevole, intermedia e sfavorevole. In caso di prognosi sfavorevole si indicazione immediata al trapianto di midollo. Terapia Inizialmente viene fatta una terapia di induzione con agenti citotossici (citosina arabinoside + antracicline) al fine di ottenere la remissione. Per evitare linsorgenza di recidive pu essere fatta una terapia di consolidamento che tende ad eradicare i blasti eventualmente rimasti. In caso di recidive viene fatto il trapianto di midollo allogenico se let minore di 50 anni ed presente un donatore compatibile. Durante la terapia di induzione va fatta una terapia di supporto per far superare al paziente il periodo di pancitopenia che si stabilisce durante linduzione: trasfusioni di sangue, fattori procoagulanti, antibioticoterapia, immunoglobuline, trattamento anti-iperuricemico, isolamento del paziente in ambiente sterile.

5.2 LEUCEMIE LINFOIDI

LEUCEMIA LINFATICA ACUTA Mutazione della cellula staminale totipotente, con proliferazione incontrollata dei linfoblasti che infiltrano e sostituiscono il midollo, circolano nel sangue periferico e infiltrano organi e tessuti linfoidi e non linfoidi (linfonodi, fegato, sistema nervoso centrale, testicoli e ossa). Colpisce prevalentemente bambini e giovani adulti. Clinica Linsufficienza midollare determina una pancitopenia. Linfiltrazione di organi extramidollari si manifesta con: epatosplenomegalia linfoadenomegalia sindrome mediastinica La liberazione di linfochine e mediatori dellinfiammazione da parte delle cellule tumorali determina i segni generali della neoplasia: febbre, dolori ossei e muscolari, astenia, anorresia, calo ponderale, sudorazioni profuse. La massiva espansione midollare determina dolore osseo in particolare a livello di femore e sterno.

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Linfiltrazione da parte delle cellule leucemiche del SNC determina la cosiddetta meningosi leucemica. Diagnosi presente: piastrinopenia leucopenia (nel 25% dei casi leucocitosi con linfocitosi) monocitopenia La biopsia del midollo osseo rivela il tipico aspetto a mosaico. Prognosi La leucemia acuta linfoide del bambino associata a guarigione nel 60% dei casi mentre quella delladulto (diagnosticata in et > 12 anni) associata al 25-30% di guarigione. Fattori prognostici che condizionano il risultato terapeutico: fondamentale lesame del liquor tramite rachicentesi perch linfiltrazione leucemica del SNC determina la cosiddetta meningosi di tipo leucemico. Anche in caso di esame negativo importante la profilassi meningea tramite rachicentesi medicate perch i farmaci della chemioterapia non sono in grado di superare la BEE e c quindi possibilit di recidive. terapia La terapia si basa dunque su: induzione della remissione: CCS, vincristina e antracicline profilassi delle recidive nel SNC: iniezione di farmaci antiblastici per via intratecale intensificazione e mantenimento della remissione: polichemioterapia con farmaci della terapia di induzione + methotrexate, ciclofosfamide e citosina arabinoside LEUCEMIA LINFATICA CRONICA un disordine linfoproliferativo caratterizzato dallaccumulo nel sangue e negli organi linfoidi di elementi B linfoidi morfologicamente indistinguibili dai linfociti B maturi (anche se fenotipicamente e immunologicamente sono pi immaturi). La LLC colpisce soprattutto lanziano. Le cellule neoplastiche possono infiltrare diversi organi, soprattutto quelli del SRE (LN, milza, fegato) Nel 5% si ha LLC a cellule T caratterizzata da un decorso clinico molto pi aggressivo (2 anni di sopravvivenza dalla diagnosi) e con minore responsivit alla terapia. clinica Landamento clinico generalmente progressivo e indolente tanto che spesso la diagnosi viene posta casualmente in corso di indagini di laboratorio. In alcuni casi la malattia esordisce con: anemia causata da infiltrazione neoplastica, eritroblastopenia pura (danno ristretto ai precursori eritroidi) ipersplenismo, piastrinopenia causata da infiltrazione neoplastica, ipersplenismo e meccanismo autoimmune malessere, astenia, sudorazione e febbre infezioni facilitate dallipogammaglobulinemia e dalla neutropenia lesordio pi tipico caratterizzato dalla linfoadenomegalia dei linfonodi superficiali: i linfonodi si presentano indolenti, di consistenza non dura, mobili e senza tendenza ad aggregarsi in pacchetti. Sono anche frequenti epatomegalia e splenomegalia. Laboratorio Alterazioni di laboratorio sono rappresentate da: linfocitosi assoluta 10000-100000 100% ipogammaglobulinemia (frequente) dovuta al fatto che i linfociti leucemici sono poco differenziati picco monoclonale 5% si verifica quando le cellule neoplastiche sono ben differenziate la LLC a bassa conta linfocitaria difficile da differenziare da altre cause di leucocitosi.

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Lesame dello striscio periferico evidenzia la tipica morfologia dei linfociti B neoplastici che appaiono come piccoli linfociti, con sottile citoplasma, cromatina nucleare addensata e assenza di nucleolo. Meno del 10% dei linfociti invece appare di dimensioni 2-3 volte maggiori, con citoplasma pi grande e con presenza di nucleolo. prognosi A differenza della LMC la LLC non evolve nella fase blastica ma si pu avere trasformazione prolinfocitoide o la trasformazione nella sindrome di Reiter = linfoma diffuso a grandi cellule B non Hodgkin che presenta prognosi infausta e scarsa risposta alla terapia. In genere ci si verifica in un linfonodo superficiale o profondo soprattutto addominale. Linsorgenza di questo secondo tumore facilitata dallimmunodepressione indotta dalla terapia con immunosoppressori. terapia non possono essere usati vaccini vivi attenuati a causa dellimmunodepressione. Nei pazienti con malattia limitata e indolente viene fatto solo il follow-up per evidenziare un incremento dei leucociti. La terapia si basa su agenti alchilanti e flucarabina (farmaco di elezione utilizzato soprattutto nei giovani) che in grado di ridurre la massa leucemica ma non di eradicare completamente il clone neoplastico.

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CAP 6 SINDROMI

MIELOPROLIFERATIVE CRONICHE

Sono malattie che originano dalla trasformazione neoplastica della cellula staminale totipotente e sono caratterizzate dalla proliferazione di clonale di uno o pi progenitori emopoietici nel midollo osseo o in sedi extramidollari (metaplasia mieloide con emopoiesi extramidollare). Durante levoluzione della malattia le varie forme possono trasformarsi le une nelle altre. Quando c il coinvolgimento delle 3 linee proliferative si parla di panmielosi in ogni caso si ha un prevalente interessamento di una sola. La leucemia acuta rappresenta la fase terminale delle diverse sindromi anche se la morte pu avvenire in seguito ad altre complicazioni, ha durata di 6 mesi e prognosi infausta. Diagnosi differenziale Policitemia vera piastrine WBC Ht, Hb, RBC Fosfatasi alcalina splenomegalia leucoeritrobalstosi Emazie a goccia Ph trombosi Infarto splenico ipersplenismo prurito Trasformazione in leucemia acuta Et di insorgenza sopravvivenza + + + >120 + + +++ + + ++ 10% 48 3.5 Trombocitemia essenziale +++ >120 +/++ +/1% 60 5.2 Mielofibrosi idiopatica +/+ +/++++ +++ ++++ +/++++ ++++ ++ 1% 46 12 Leucemia mieloide cronica +/++++ <120 + + + + +/++ + 90% 60 12

5.1 POLICITEMIA RUBRA VERA

una sindrome mieloproliferativa cronica caratterizzata dalla proliferazione monoclonale della cellula staminale totipotente con produzione prevalente di eritrociti spesso associata a leucocitosi e meno frequentemente a trombocitosi. La malattia colpisce prevalentemente individui anziani di sesso maschile. Si ha una patologica espansione delleritrone e un incremento del numero di eritrociti circolanti (massa eritrocitaria) e dellematocrito. Lincremento dellematocrito correlato al rischio trombotico e la trombosi dei piccoli vasi determina eventi ischemici che aggravano la situazione. Gli episodi trombo-embolici sono pi frequenti nei soggetti che hanno anche trombocitosi. La sindrome da iperviscosit da incremento dei fattori cellulari determina alterazioni soprattutto a livello del microcircolo dove si ha un rallentamento del flusso con riduzione dellapporto di ossigeno ed episodi trombotici: disturbi circolatori degli arti inferiori: tromboflebite, acrocianosi, claudicatio intermittens, parestesie disturbi del microcircolo cerebrale: ictus, TIA, cefalea, vertigini disturbi del circolo coronarico: angina e infarto sindrome di Budd-Chiari (trombosi delle vene sovrepatiche) tromboflebiti migranti con embolia polmonare inoltre presente la cosiddetta facies pletorica caratterizzata da rossore simile a quello degli alcolisti cronici inoltre presente lieve cianosi come conseguenza del ristagno di sangue nei vasi. Un sintomo particolare il prurito aggravato dal bagno caldo.

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presente una splenomegalia lieve-moderata che pu diventare di notevoli proporzioni nella fase avanzata della malattia in cui la milza diventa sede di metaplasia mieloide a causa della mielofibrosi. Lipervolemia e lincremento delle resistenze periferiche dovute alliperviscosit sanguigna determinano ipertensione arteriosa. laboratorio presente incremento della massa eritrocitaria >36 ml/kg nelluomo e 32 ml/kg nella donna. La media dei valori allatto della diagnosi dei parametri pi importanti : ematocrito 66% emoglobina 19.7 g/dl leucociti 10000 piastrine 350000 inoltre si ha: incremento della fosfatasi alcalina riduzione dellEPO iperuricemia dovuta allincremento del turnover cellulare iperistaminemia (prurito!) iperbilirubinemia lieve dovuta allesaltato turnover emoglobinico nelle fasi avanzate della malattia presente anemia in genere Fe carenziale da depauperamento delle riserve marziali dellorganismo dovuti oltre allincremento delleritropioesi anche a fenomeni emorragici e ai ripetuti salassi.

Diagnosi
Per la diagnosi necessario che siano presenti tutti i parametri di tipo A o 2 parametri di tipo A e 2 di tipo B. Tipo A Tipo B Aumento della massa eritrocitaria >36 ml/kg Trombocitosi 400000/mm3 nelluomo e 32 ml/kg nella donna Normale saturazione arteriosa di O2 (92%) Leucocitosi 12000/mm3 splenomegalia Fosfatasi alcalina leucocitaria aumentata Aumento del livello ematico di vitamina B12 e della capacit legante insatura della vitamina La diagnosi pu essere fatta anche tramite la biopsia midollare. fondamentale la diagnosi differenziale con gli altri tipi di policitemia. La policitemia infatti pu essere distinta in: relativa o pseudopolicitemia caratterizzata da incremento dellematocrito con massa eritrocitaria normale, dovuta ad emoconcentrazione in condizioni di disidratazione cronica secondaria a: assoluta caratterizzata da incremento dellematocrito e della massa eritrocitaria che comprende 2 forme: policitemia vera o primaria dovuta ad una affezione dei progenitori eritroidi policitemia secondaria che si pu a sua volta suddividere in: appropriata dovuta ad un incremento delleritropoietina secondario a stimolo ipossico inappropriata dovuta ad un incremento delleritropietina da ipersecrezione indipendente dallo stimolo ipossico RBC splenomegalia PO2 leucocitosi trombocitosi Fosfatasi alcalina Cellularit midollare Policitemia vera Aumentato presente normale Presente presente aumentata aumentata Policitemia secondaria aumentato assente Normale/ridotta assente assente normale aumentata Policitemia relativa Normale Assente Normale Assente Assente Normale Normale

http://www.hackmed.org EPO Normale/ridotta aumentata

hackmed@hackmed.org normale

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LEPO plasmatica, dosata tramite metodi radioimmunologici, lelemento discriminante per distinguere nellambito della forma assoluta quella secondaria da quella primaria. Prognosi Levoluzione della malattia verso la cosiddetta fase spenta in cui si ha un esaurimento funzionale delleritrone e una deplezione delle riserve midollari di ferro, acido folico e vitamina B12. Si verifica cos una normalizzazione della massa eritrocitaria fino allanemia e un incremento della fibrosi midollare (mielofibrosi secondaria) con pancitopenia. Si pu anche avere trasformazione in leucemia acuta con prognosi infausta. La trasformazione si associa alluso di farmaci mielotossici che sono anche mutageni, ma vi comunque una tendenza spontanea alla trasformazione.

Fase eritrocitaria

Fase di metaplasia mieloide Fase precocemente spenta Fase spenta

Leucemia mieloide

acuta

Terapia La terapia di attacco si basa su salassi periodici di 300/500 ml ogni 2-3 giorni che tendono a mantenere lematocrito inferiore al 45%. La terapia di mantenimento si basa su salassi regolari ad intervalli di tempo pi lunghi. Inoltre viene fatta una terapia mielodepressiva con idrossiurea.

5.2 TROMBOCITEMIA ESSENZIALE

una panmielosi che si associa oltre alla piastrinocitosi spesso anche a leucocitosi. La maggiore incidenza si ha in et avanzata. Clinica Una notevole quota dei pazienti asintomatica e il riscontro laboratoristico nel corso di esami di routine. Possono essere presenti fenomeni trombotici e/o emorragici dovuti ad anomala funzionalit piastrinica. Le manifestazioni emorragiche dipendono dalla presenza di alterazioni morfofunzionali delle piastrine e colpiscono soprattutto lapparato gastroenterico. (ematemesi e melena). presente splenomegalia. Diagnosi Alla biopsia midollare presente iperplasia del midollo con prevalenza di megacariociti che si presentano displastici e con proliferazione clonale. Parametri necessari Parametri aggiuntivi non necessari Sindrome trombotico-emorragica Piastrine superiori a 600000/mm3 Aumento del numero dei megacariociti midollari Splenomegalia senza marcata mielofibrosi Leucocitosi con prevalenza di neutrofili Anormalit funzionali piastriniche

http://www.hackmed.org Assenza di cromosoma Ph+ Normale volume totale eritrocitario

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Lassenza del cromosoma Ph+ permette la diagnosi differenziale con la LMC. Lassenza di significativa fibrosi midollare permette la diagnosi differenziale con la mielofibrosi idiopatica. La normale massa eritrocitaria importante per la diagnosi differenziale con la trombocitemia reattiva o secondaria. Diagnosi differenziale soprattutto con la trombocitosi secondaria reattiva che non espressione di una proliferazione neoplastica: esercizio fisico (per immissione in circolo di piastrine dalla serie di deposito soprattutto milza e polmone) parto o patologiche: splenectomia chirurgica o esclusione funzionale della milza (dove le piastrine sono distrutte e dove presente un pool di deposito) malattie infiammatorie croniche (AR e colite ulcerosa) neoplasie solide traumi o interventi chirurgici la trombocitosi reattiva in genere transitoria e reversibile perch legata allaffezione di base. Terapia Si basa sulla piastrinoaferesi cio lallontanamento di elevati quantitativi di piastrine con lausilio di separatori cellulari. Viene fatta terapia mielotossica con lidrossiurea e antilifoproliferativa con INF.

5.3 MIELOFIBROSI IDIOPATICA

una sindrome mieloproliferativa cronica caratterizzata da un spiccata fibrosi midollare reattiva e da metaplasia mieloide prevalentemente epatosplenica. La trasformazione neoplastica interessa la cellula staminale totipotente, mentre la fibrosi dovuta alla proliferazione non neoplastica ma reattiva dei fibroblasti dovuta probabilmente alla produzione da parte dei megacariociti di PDGF un fattore di crescita per i fibroblasti. Il termine idiopatica serve a distinguere questa forma da quella secondaria che si ha come evoluzione di unaltra sindrome mieloproliferativa cronica quale la policitemia vera e la leucemia mieloide cronica. Nellevoluzione della malattia si possono distinguere 2 fasi: fase ipercellulare asintomatica, caratterizzata da modesta splenomegalia e da iperplasia mieloide trilineare del midollo che da luogo a: trombocitosi (>400000/mm3) leucocitosi o normale eritrocitosi o normale fase ipocellulare mielosclerotica e osteosclerotica caratterizzata da esaurimento funzionale del midollo. presente la cosiddetta anemia leucoeritroblastica caratterizzata da alterazioni dello striscio periferico: anisopoichilocitosi = variabilit di forma degli eritrociti (a goccia, a biscotto, a lacrima) dovuti ad alterazioni meccaniche a livello del microcircolo presente metaplasia mieloide epatica, splenica e linfonodale. Gli infarti splenici sono frequenti e si manifestano come crisi dolorose a livello dellipocondrio sinistro. Si pu avere anche epatomegalia. Il midollo pu essere non aspirabile a causa della mielofibrosi. Losteosclerosi determina un quadro radiologico simile alle metastasi ossee. Terapia Viene fatta in presenza di una cospicua splenomegalia un splenectomia. La chemioterapia si basa su farmaci alchilanti e idrossiurea.

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CAP 7 LINFOMI
Per linfoma si intende lincremento di volume degli organi linfoidi primari (milza e midollo osseo) e secondari (linfonodi, milza, tessuto linfoide associato alle mucose MALT e tessuto linfoide cutaneo) e prevalentemente dei linfonodi a causa di un processo neoplastico. Il linfoma una sindrome linfoproliferativa ad espressione linfomatosa che deriva dalla trasformazione neoplastica di cellule linfoidi a livello del tessuto linfoide di qualsiasi distretto dellorganismo, pi frequentemente nei linfonodi. I linfomi rappresentano la 3 neoplasia in et pediatrica come frequenza (dopo leucemie e tumori del SNC). I linfomi si dividono in 2 tipi: linfoma di Hodgkin la cui incidenza aumentata linfoma non Hodgkin la cui incidenza si ridotta criteri di differenziazione: Interessamento linfonodale prevalente esordio diffusione Interessamento vascolare Interessamento extralinfonodale LH sopradiaframmatico Stadio I-II Per contiguit mesenterico Polmone, osso, fegato LNH sottodiaframmatico Stadio III-IV Multicentrica Paraortico-mesenterico Cute, GI, midollo, genitourinario

6.1 LINFOMA DI HODGKIN

La sede di esordio nella quasi totalit dei casi a livello linfonodale e le aree pi colpite si trovano lungo il decorso e le diramazioni del dotto toracico (linfonodi lomboaortici, mediastinici, fosse sopraclaveari). A differenza del LNH sono rarissimamente coinvolti cute e apparato GI. La curva di incidenza ha un andamento bimodale con un picco iniziale nei soggetti di 15-35 anni ed un secondo picco dopo i 50 anni. pi frequente nel sesso maschile soprattutto nei giovani adulti. Le localizzazioni extralinfatiche pi frequenti sono quelle polmonari (specie nel caso di interessamento mediastinico > 8-10 cm: malattia di Bulky) epatiche o ossee. Il LH una neoplasia maligna caratterizzata dalla presenza di elementi cellulari neoplastici costituiti da: cellule di Red-Stenberg che sono presenti in diverse varianti morfologiche: popolazione cellulare mista reattiva (infiammatoria) In alcuni casi stata messa in evidenza la correlazione con linfezione da EBV. In base al rapporto tra cellule neoplastiche e componente reattiva sono stati individuati 5 tipi istologici. In generale la prognosi dipende dalla ricchezza della componente linfocitaria reattiva: tanto pi questa presente tanto pi la prognosi migliore. predominanza linfocitaria 10-15% NLPHD caratterizzato da rare cellule RS circondate da una ricca popolazione cellulare reattiva costituita da linfociti B. Ha maggiore incidenza nei maschi e nei pazienti giovani < 20 anni. Si presenta in genere a crescita lenta, asintomatica, localizzato senza sintomi sistemici. Coinvolge spesso i linfonodi laterocervicali alti ma anche gli inguinali e non da mai una massa mediastinica. La prognosi buona guaribile con la radioterapia ma pu dare recidive. sclerosi nodulare 20-50%

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Si osserva un incremento dello spessore della capsula del linfonodo. la forma pi frequente, colpisce soprattutto le donne. Frequentemente si associa a linfoadenopatia sopraclaveare o mediastinica (alcuni autori pensano che possa derivare dal timo perch i frammenti bioptici sono simili). Ci pu essere massa mediastinica nel mediastino anteriore di dimensioni > 10 cm (sindrome mediasinica) importante la TAC e RX per localizzare la massa neoplastica. cellularit mista 20-40% Si fa diagnosi quando non sono soddisfatti i criteri di diagnosi per le altre forme. Colpisce generalmente adulti maschi. La prognosi discreta. I siti interessati sono: linfonodi,midollo, milza e fegato. deplezione linfocitaria 1-2% caratterizzata da molte cellule di Red-Stenberg e scarsa componente linfocitaria reattiva con intensa fibrosi. Colpisce spesso pazienti anziani e pazienti con AIDS e si presenta in stadio IV avanzato con coinvolgimento di organi extralinfonodali (polmone, fegato, midollo e milza). associato alla prognosi peggiore in assoluto, ha un decorso aggressivo spesso fatale dovuto anche allo stato di immunodepressione. Ha tendenza a localizzarsi in sede sottodiaframmatica in particolare nei linfonodi addominali, non provoca sintomi locali da massa occupante spazio ma spesso associata a sintomi sistemici. Clinica Pi del 50% dei pazienti si presenta allosservazione in assenza di sintomi ma denunciando la comparsa di una tumefazione linfonodale superficiale pi spesso laterocervicale o sopraclaveare. I linfonodi pi colpiti sono in ordine di frequenza: laterocervicali (soprattutto a sinistra) e sopraclaveari mediastinici e dellilo polmonare lomboaortici (retroaortici, paraortici, preaortici) addominali (mesenterici nel 50% dei casi, celiaci, splenici, portali, epatici) ascellari inguinali sono interessati soprattutto i linfonodi sopradiaframmatici. La linfoadenopatia splenica in genere associata ad infiltrazione splenica. La distribuzione delle adenomegalie caratteristicamente simmetrica. I linfonodi sono indolenti per la lenta crescita del tumore, ipomobili sui piani superficiali e profondi, con normalit della cute soprastante ed hanno la tendenza ad aggregarsi in pacchetti. In meno della met dei casi invece il paziente si rivolge al medico per la comparsa di una sintomatologia sistemica (sintomi B): febbricola o febbre di natura non precisata (d.d. con infezione, disordini linfoproliferativi, collagenopatie) sudorazioni profuse prevalentemente notturne calo ponderale (dimagrimento > 10% del peso nei 6 mesi precedenti) prurito sine materia dolore ad un linfonodo dopo lassunzione di alcol (sintomo raro ma molto indicativo!) I sintomi B sono considerati un fattore prognostico sfavorevole in quanto indice di diffusione della malattia. Raramente si possono avere sintomi locali dovuti alla compressione da parte dei linfonodi interessati delle strutture vicine: tosse secca e dispnea in presenza di massa mediastinica (sindrome mediastinica) linfedema per interessamento dei linfonodi inguinali dolori viscerali, occlusione intestinale, ascite (raro in caso di interessamento primitivo addominale) diagnosi le indagini di laboratorio indicano: incremento della VES nella variante B (normale nella variante A) incremento di LHD che un importante fattore prognostico (indice della presenza di masse) incremento dellALP che indica interessamento osseo

http://www.hackmed.org incremento di transaminasi che indica interessamento epatico

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importanti sono anche: Rx torace pu evidenziare allargamento del mediastino anteriore. TC con m.d.c. torace, addome, pelvi e collo in grado di individuare linfoadenomegalie invisibili allRX ed importante come guida per la biopsia. RM Tramite le scansioni assiali consente di evidenziare bene dilatazioni linfonodali. importante nel follow-up per differenziare la fibrosi dalla recidiva nei pazienti trattati con radiochemioterapia. Ecografia addominale che viene utilizzata in seguito in quanto pur avendo una minore sensibilit meno invasiva. Biopsia osteomidollare in caso di interessamento del midollo che pi frequente nel LNH. La laparotomia esplorativa attualmente stata ridimensionata a causa delle complicazioni quali infezioni soprattutto nei bambini. Nella maggior parte dei casi si ha osteolisi distruttiva dei corpi vertebrali con frequenti fratture patologiche e deformazione a cuneo dei corpi vertebrali interessati. terapia Radioterapia con campi specifici (a mantellina, a Y rovesciata ecc) a seconda del pattern di diffusione della neoplasia. lassociazione radioterapia-chemioterapia determina tossicit cardiaca e polmonare e inoltre si associa ad elevato rischio di neoplasia. La chemioterapia si basa su diverse associazioni di farmaci antiblastici (polichemioterapia): le pi usate solo la MOPP e lABVD. Circa il 40-45% dei pazienti guariscono con il regime MOOP, il regime ABVD rappresentava in passato un regime di salvataggio per quei pazienti che presentano resistenza al MOOP o che vanno incontro a recidiva. Oggi ABVD ha sostituito la MOPP, poich ha un minor effetto mutageno ed una minore % di sterilit.

6.2 LINFOMI NON HODGKIN

La frequenza aumenta progressivamente dopo il 2 anno di vita con un picco di incidenza a 7-11 anni, sono pi colpiti i maschi. una forma di linfoma che esordisce in genere coinvolgendo stazioni linfonodali multiple ed associato ad una maggiore frequenza di interessamento extralinfonodale. Nelle forme primitive extralinfonodali le sedi pi interessate sono tratto GI, cute, midollo, apparato genito-urinario (testicolo). Sono prevalentemente interessati i linfonodi sottodiaframmatici. I linfomi del tratto GI possono essere primitivi o secondari, colpiscono prevalentemente lo stomaco ma anche lintestino tenue mesenteriale, rarissimo linteressamento del colon-retto. La patologia epatica quasi sempre conseguenza dellinfiltrazione splenica, lincremento del volume epatico indica infiltrazione linfatica mentre solo nel 5-10% dei casi si evidenziano lesioni focali. Linteressamento genito-urinario in genere non si associa ad alterazioni morfologiche evidenti. Frequente anche linteressamento della vescica. La patologia intraperitoneale (intestino tenue) allarga lo spazio tra gli ureteri cio li allontana, mentre la patologia retroperitoneale li comprime. Linteressamento del midollo osseo indica lo stadio IV ed presente nel 30% dei pazienti come esordio della patologia.

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Eziopatogenesi sconosciuta ma sembra legata a un difetto dellimmunoregolazione e dellimmunosorveglianza. Le malattie infiammatorie croniche (collagenopatie) infatti sembrano favorire linsorgenza di linfomi. Nel linfoma di Burkitt implicata nel 90% dei casi linfezione da EBV favorita da uno stato di immunodepressione nelle regioni in cui endemica la malaria. Clinica Lesordio generalmente subdolo. La sintomatologia generale caratterizzata da: Febbre Prurito Sudorazioni notturne Calo ponderale La sintomatologia sistemica rara nei linfomi a basso grado di aggressivit o indolenti. Il reperto obiettivo pi frequente la linfoadenomegalia di uno o pi linfonodi superficiali o profondi in genere simmetrici. I linfonodi interessati sono indolenti, di consistenza aumentata, con tendenza a conglobare in pacchetti. Pu essere presente splenomegalia, epatomegalia e interessamento di diversi organi extranodali. Parametri prognostici sfavorevoli sono rappresentati da: Stadio avanzato Et Numero di sedi extranodali interessate Interessamento mediastinico Diagnosi Vengono fatte le stesse indagini diagnostiche per il LH. La RM importante in caso di localizzazione midollare: in T1 il midollo appare iperintenso mentre il linfoma appare ipointenso. Terapia Nei linfonodi ad alto grado di aggressivit da perseguire leradicazione della malattia poich la guarigione possibile nel 50% dei pazienti. Nei linfomi a basso grado di malignit invece viene fatta una terapia di contenimento poich leradicazione difficile da conseguire e spesso permane una piccola malattia residua che permette una vita normale ed una lunga sopravvivenza.

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TUMEFAZIONI LINFOGHIANDOLARI
I linfonodi superficiali normalmente non sono palpabili nelladulto. Durante let pediatrica invece presente una iperplasia del tessuto linfoide espressione della risposta esuberante del tessuto linfatico agli stimoli antigenici ed al fatto che la relativa carenza di IgA fa in modo che gli Ag raggiungano con maggiore facilit i linfonodi. Nei bambini il rilievo di una tumefazione dei linfonodi laterocervicali, inguinali o ascellari non deve destare particolarmente sospetto soprattutto se i linfonodi sono di dimensioni fino a 2 cm e si ha regressione dopo 34 settimane. Nelladulto invece una tumefazione linfonodale in qualunque sede va considerata patologica. Cause di linfoadenomegalia generalizzata: mononucleosi sindromi similmononucleosiche leucemie linfonodi di H. e non H. collagenopatie malattia di Kawasaki malattia granulomatosa cronica morbo di Still: linfoadenomegalia, splenomegalia, febbre e leucocitosi neutrofila artirite reumatoide giovanile forma poliarticolare reazioni a farmaci dovuta ad una reazione allergica, si pu accompagnare a rash cutaneo, febbre, artralgie ed aumento degli eosinofili. Regredisce con la sospensione del farmaco. Cause di linfonadenopatia localizzata: linfadenite infettiva da piogeni causata da germi piogeni e si manifesta in rapporto ad un focolaio infettivo adiacente. frequente nellinfanzia. Si manifesta in modo acuto con rapido aumento di volume del linfonodo, ricoperto da cute calda e arrossata, dolente. Si pu avere levoluzione verso la colliquazione e la fistolizzazione. Linforeticolocitosi benigna o malattia da graffio di gatto causata da germi del genere Bartonella. Viene trasmessa tramite una abrasione cutanea (graffio di gatto in particolare) con inoculazione del germe. Dopo 3-10 giorni compare una formazione papulo-eritematosa che persiste per 1-2 settimane e poi scompare. Entro 2 settimane si osserva la tumefazione linfonodale, con cute eritematosa, pu essere presente dolenzia. Nella maggior parte dei casi si ha regressione spontanea ma si pu anche avere colliquazione e fistolizzazione. presente leucocitosi neutrofila. La terapia si basa sulleritromicina. Linfadenite da micobatteri atipici Si ha tumefazione linfonodale che cresce lentamente senza dolore, arrossamento, con fenomeni di aderenza per periadenite. Levoluzione verso la colliquazione e fistolizzazione. Tubercolosi dei linfonodi superficiali la pi comune complicanza della TBC polmonare primaria e fa seguito alla disseminazione linfoematogena. Si verifica tumefazione dei linfonodi che appaiono duri, poco dolenti, poco mobili.

http://www.hackmed.org Si ha quindi colliquazione e fistolizzazione. La diagnosi si fa tramite lintradermoreazione.

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PARTE TERZA MALATTIE CARDIOVASCOLARI

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CAP 1 FISIOLOGIA

E SINTOMATOLOGIA DELLE MALATTIE CARDIACHE

Tutta la sintomatologia cardiaca riconducubule a 4 condizioni patologiche principali: Ischemia Alterazione della contrazione/rilasciamento Ostruzioni al flusso Anomalie del ritmo o della frequenza Lischemia del cuore si manifesta essenzialmente con dolore toracico, mentre la perdita di funzione con i segni di ipossia periferica (tachipnea, pallore e cianosi) e con il ristagno venoso. Nelle condizioni latenti questi sintomi compaiono solo durante lattivit fisica e devono essere evocati con appositi test da sforzo. Anomalie obiettive come soffi e alterazioni dellECG si possono ritrovare anche in alterazioni asintomatiche ed essere utili elementi di diagnosi. Molti sintomi del cuore sono sovrapponibili: spesso i pazienti normali tendono a riferire al cuore disturbi di altro tipo, anche per il generale timore che accompagna queste malattie. Perci necessaria una diagnosi differenziale approfondita, analizzando la situazione dal punto di vista delleziologia (congenita, malattia reumatica, ipertensione, ischemia), delle alterazioni anatomiche e dellesame obiettivo riportate, e le alterazioni elettrofisiologiche. La cianosi si distingue in centrale e periferica. La prima, detta anche cianosi calda, indica una mancanza di ossigenazione del sangue a livello centrale, come si pu avere ad esempio per uno schunt arterovenoso centrale, e si accompagna a cute periferica calda e irrorata (esame doppler normale). Invece la cianosi fredda si ha quando c una reale difficolt al flusso e la periferia non irrorata. Questo dipende o dal cuore e dalla sua insufficienza come pompa, oppure dallesistenza di ostacoli al flusso. La cute fredda e appare non irrorata. Caratteri del Polso Arterioso Il polso normale distinguibile in tre fasi: la fase ascendente, il picco sistolico e la curva discendente diastolica. Ci sono vari tipi di polsi che sono caratteristici (anche se non specifici) di determinate patologie: Polso parvus: polso normale, ma di piccola ampiezza e debole, frequentemente osservabile nelle condizioni di ridotta gittata sistolica, quando c bassa pressione differenziale e aumento delle RVP. Polso ipocinetico: fase di ascesa breve e poco marcata, associato a diminuita gittata cardiaca da insufficienza miocardica sinistra, ma anche da ipovolemia Polso ipercinetico: alta frequenza e fase di ascesa marcata e a picco, (detto anche polso a martello) tipicamente ampio e scoccante, si pu associare alla danza delle carotidi, ed legato ad una condizione di alta pressione sistolica e bassa diastolica. Oltre che negli stati di ipercinesi, pu verificarsi quando c una condizione di rapido svuotamento del circolo arterioso, come nel caso della fistola artero venosa con shunt. Polso bisferiens: caratterizzato da due picchi sistolici, tipico dellinsufficienza aortica, e della miocardiopatia ipertrofica, dove la fase eiettiva interrotta dallostruzione che lipertrofia pu provocare, e la seconda fase ascendente prodotta dalla presenza di unonda pressoria periferica. Polso alternante: variazioni cicliche dellampiezza, che appaiono una volta con un polso maggiore e una volta con un polso minore. E conseguenza di una grave alterazione della forza di contrazione ventricolare sinistra, e spesso si associa ad un terzo tono. Invece pu esserci transitoriamente dopo una tachicardia o nei primi battiti che seguono unextrasistole. Polso dicroto: due onde sistoliche palpabili, distinte, la seconda minore. E rilevabile nei pazienti che hanno una frazione di eiezione molto ridotta e nello scompenso. Polso paradosso di Kussmaul: accentuazione patologica della normale diminuzione dellampiezza del polso durante la inspirazione. Segno di tamponamento cardiaco o di ostruzione della cava. Il polso venoso invece si palpa nelle giugulari. E caratterizzato dalla presenza di due onde positive (a e v) intervallate da due onde negative (x e y).

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La prima onda positiva (a) indice della sistole atriale, ed aumenta se c un ostacolo allo svuotamento dellatrio (come nella stenosi dellostio venoso) o nella dissociazione AV con blocco di conduzione. Inoltre assente nella fibrillazione atriale. Londa x invece indica lo stiramento dellatrio verso il basso durante la sistole ventricolare, ed aumentata nella pericardite costrittiva, mentre scompare nellinsufficienza dellostio venoso, perch la sistole del ventricolo si ripercuote sullatrio. Londa v subito successiva indica un aumento della pressione venosa durante la sistole ventricolare, quando la valvola AV chiusa ma il sangue ritorna al cuore dalla periferia. Aumenta se c insufficienza della tricuspide. La fase di discesa y invece la prima fase della eiezione di sangue dallatrio al ventricolo, quando c apertura dellostio venoso ma non c contrazione delle fibre del ventricolo.

Vascolarizzazione del cuore

Il cuore dipende dal punto di vista metabolico praticamente del tutto dallapporto di ossigeno e quindi dal flusso di sangue che arriva dalle coronarie. Esse sono due vasi, originanti dallaorta ascendente, che decorrono sulla superficie del cuore con i rami maggiori, e danno vari rami piccoli e corti, le arterie intramurali, dai quali si dipartono i vasi perforanti, che sono i responsabili della irrorazione del miocardio. Le coronarie principali sono 3: Arteria coronaria di destra: irrora la faccia anteriore e posteriore del ventricolo destro, il margine sinistro e la parte anteriore e basale del ventricolo sinistro. Irrora inoltre il terzo posteriore del setto interventricolare, con il ramo discendente posteriore, dove si trova il fascio di His. Arteria coronaria sinistra, ramo discendente anteriore: irrora la maggior parte dellapice cardiaco, la parte anteriore del ventricolo sinistro e i due terzi anteriori del setto interventricolare. Arteria circonflessa posteriore della coronaria sinistra: irrora la parte laterale del ventricolo sinistro, anteriore e posteriore. Il ramo discendente posteriore pu originare sia dalla destra che dalla sinistra. Quella che lo origina si chiama di conseguenza arteria dominante. Il sistema delle coronarie un circolo di tipo terminale, che pu avere comunque anastomosi fra i vari rami. Queste anastomosi si formano per lo pi sotto lo stimolo funzionale, fisiologico (come ad esempio lesercizio fisico) o patologico (ad esempio una stenosi progressiva del lume). In ogni caso sono le regioni sottoendocardiche ad essere le pi colpite dalla carenza di circolo, in quanto risultano quelle in cui lirrorazione pi difficile a causa della compressione della massa muscolare cardiaca sui vasi. Il cuore viene nutrito in diastole.

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CAP 2. LA

CARDIOPATIA ISCHEMICA

Lischemia cardiaca la conseguenza della carenza di ossigeno rispetto alle richieste del muscolo cardiaco. Le coronarie sono provviste di rami anastomotici ma non fra i rami di maggior calibro, cosa che ne limita notevolmente lutilit dopo una ostruzione. Carenza di apporto: di solito causata dallaterosclerosi delle coronarie, anche se ci sono altre cause meno comuni, come trombi, emboli coronarici, arterite luetica o spasmo coronarico. Aumento di richiesta: ipertrofia cardiaca nellipertensione o nella stenosi aortica (di solito cardiopatia ischemica cronica) Incapacit di trasporto dellossigeno nel sangue: anemia, tossiemoglobinemia. Infine, si pu avere come causa un difetto del rilasciamento delle coronarie intramurali, che sono vasi di resistenza, a differenza dei vasi coronarici maggiori, epicardici, che sono di capacitanza. Le resistenze di flusso coronarico sono inoltre massime in sistole, quando i vasi sottoendocardici e i vasi penetranti sono schiacciati dalla contrazione ventricolare. Il flusso quindi massimo (ed efficace) in diastole. I danni della sofferenza ischemica sono pi concentrati nel miocardio subendocardico, dove la vascolarizzazione minore. Questi danni possono essere classificati secondo quattro gruppi: Alterazioni metaboliche dei miocardiociti Dolore anginoso Alterazioni funzionali del miocardio e della circolazione Alterazioni elettrocardiografiche dei miocardiociti

2.1 ALTERAZIONI ELETTROCARDIOGRAFICHE

Le alterazioni riscontrate allECG dipendono dal fatto che il tessuto miocardico necrotico depolarizzato, e produce quindi una corrente continua a partenza dallarea di necrosi. Inoltre, in altre situazioni possono essere colpite le cellule del sistema di conduzione. Gli infarti in genere possono essere distinti in infarti parziali e infarti transmurali. I primi sono quelli che interessano soltanto una parte della parete muscolare miocardica, mentre i secondi sono caratterizzati dalla completa necrosi di un tratto di muscolo cardiaco. Infarti parziali: esistono due tipi, quelli sottoendocardici e quelli subpicardici. In queste condizioni si ha uno slivellamento del tratto ST rispetto alla linea isoelettrica (in basso o in alto a seconda che lischemia sia subendocardica o epicardica), mentre non si hanno alterazioni caratteristiche del QRS. Inoltre, in genere non compare londa Q nelle derivazioni che esplorano la sede di ischemia e quindi questi infarti vengono detti anche infarti non Q. In realt questo non sempre valido. Questo tipo di infarto ha una prognosi immediata identica allinfarto transmurale, in cui la complicazione pi temibile laritmia, mentre si associa ad una maggiore tendenza alla recidiva, e questa di solito letale. Infarti transmurali: sono tipicamente rappresentati dalle modificazioni del complesso QRS, e il segno pi comune londa Q patologica, anche se non sempre presente. Definizione di alcune alterazioni comuni: Deviazione ST: Anche le cellule che sono state colpite dallischemia ma che non sono andate in contro a morte presentano delle alterazioni del potenziale di membrana, legate al fatto che si abbassa il potenziale di membrana a riposo. Si crea quindi un flusso elettrico dalle zone sane alle zone ischemiche. Queste correnti sono dette correnti di lesionee sono rappresentate nel segmento ST: in quel punto, quando non c attivit elettrica nel cuore, il tracciato normale alla linea isoelettrica. Invece, se c la presenza di una corrente di demarcazione, si nota che il tracciato si trova spostato rispetto a questa linea. In particolare, la distruzione dello strato interno della zona infartuata (infarto sotto endocardico) provocher una deviazione del vettore cardiaco verso linterno, che si traduce in un appiattimento del complesso ST, mentre un infarto a tutto spessore provoca un innalzamento del complesso ST.

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Onde T iperattive: alte onde T positive, messe in luce dalle derivazioni della zona ischemica, che si accompagnano a volte ad un infarto transmurale a tutto spessore, assieme allinnalzamento ST Onda Q: alterazione in cui il tratto Q del complesso QRS si associa a queste caratteristiche: Larghezza maggiore di 0.4 sec Ampiezza maggiore di 3/4 del complesso R che lo segue

2.2 ALTERAZIONI METABOLICHE

In condizioni normali il miocardio utilizza la -ossidazione degli acidi grassi per la produzione di ATP, mentre in condizioni di ischemia i processi metabolici vengono indirizzati verso la glicolisi anaerobia, con produzione di forti quantit di lattato. Lutilizzo del glucosio permane alto anche dopo la riperfusione per la necessit di ripristinare rapidamente i gradienti di membrana. E proprio la carenza di ATP infatti che responsabile della maggior parte dei danni cellulari in corso di ischemia. Questi effetti (alterazione del potenziale di membrana e accumulo di Ca intracellulare) sono alla base della instabilit elettrica che si crea in corso di ischemia (responsabile delle aritmie, la prima causa di morte dopo linfarto del miocardio e la pi temibile complicanza del post-infarto) e del deficit di rilasciamento diastolico del cuore ischemico. La riperfusione del tessuto ischemico non porta alla immediata risoluzione di queste alterazioni.

2.3 ANOMALIE DI FUNZIONE MECCANICA

Le alterazioni della contrazione ventricolare si verificano in corso di ischemia dopo appena un minuto di sofferenza. La curva di contrazione del ventricolo interessato si riduce grandemente, e si ha ipocinesia nella zona interessata e della FE (Frazione di Eiezione). La perdita di forza di contrazione avviene nonostante laumento delle concentrazioni di calcio perch lacidosi intracellulare riduce laffinit della tropomiosina per la troponina. La sofferenza ischemica porta anche a perdita della compliance del tessuto interessato: la carenza di ATP (necessaria anche per risolvere i legami troponina-tropomiosina) produce anche un deficit di rilasciamento diastolico, con modificazione della normale curva di Starling. Il cuore cerca di compensare la perdita di contrazione con la dilatazione per accogliere un normale RV e per sfruttare la legge di Starling, ma questo compenso molto poco efficace se si associa anche la disfunzione diastolica.

2.4 SINTOMATOLOGIA DOLOROSA: ANGINA

Il dolore anginoso che fa seguito ad una ischemia assume tre diverse caratteristiche: angina stabile, angina instabile, angina di Prinzmetal. Una lesione arteriosclerotica stabile delle coronarie non si manifesta fino a quando non occlude almeno il 50% del lume del vaso. A questo stadio, la manifestazione che si osserva in genere per prima la angina stabile, il cui dolore retrosternale tipico si avverte dopo il superamento di una precisa soglia di sforzo. Le altre manifestazioni cliniche acute sono in genere legate alla complicazione acuta della lesione ateromasica (vedi oltre). Queste sono:

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Le due forme di angina instabile e angina di Prinzmetal, caratterizzate rispettivamente da una trombosi della placca (che poi si risolve subito) e da un vasospasmo, che occludono temporaneamente il lume del vaso. Linfarto miocardico acuto (IMA), in cui locclusione dellarteria nasce come una complicazione della placca, ma perdura abbastanza a lungo da provocare la necrosi di una parte rilevante delle cellule a valle. La morte cardiaca improvvisa, che leffetto di un improvvisa ed estesa ischemia a carico del sistema di conduzione A questi aspetti acuti si deve aggiungere una quarta possibile condizione, la cardiopatia ischemica cronica, in cui la necrosi parcellare di miocardio conduce alla sostituzione progressiva di porzioni con tessuto fibroso. Laterosclerosi delle coronarie pi spesso segmentale che diffusa, e tende ad interessare i primi due cm di vaso. In genere questo pi frequente in corrispondenza della diramazione dei tronchi vascolari penetranti.

Alterazioni coronarie stabili

Pi del 90% dei pazienti con CI ne ha almeno una. Di solito si tratta di stenosi del 75%, situazione in cui anche la pi grande vasodilatazione compensatoria non consente il minimo aumento di flusso dai livelli basali. In genere sono coinvolti i tratti iniziali dei tre rami coronarici maggiori (subepicardici), nel raggio di 2 cm dallorigine. Poich in genere la CI si verifica per la complicazione di placche, e non deriva da unalterazione stabile, non c una correlazione stretta fra il grado della stenosi e la severit della prognosi: anzi, eventi acuti da complicazione di placca si verificano per lesioni aterosclerotiche giovani, di solito poco stenosanti. Le complicazioni acute di una placca parzialmente stenosante sono: Emorragia nella placca Rottura della placca Erosione od ulcerazione della placca E difficile stabilire se ci sono dei fattori che determinano la evoluzione della placca, ma sembrano importanti sia eventi estrinseci che intrinseci. Caratteristiche intrinseche della placca, (sede eccentrica, nucleo lipidico, cappuccio fibroso sottile) Le lesioni che tendono a complicarsi sono purtroppo quelle ricche in lipidi che possono pi facilmente fissurarsi. Queste lesioni sono di regola asintomatiche e non stenotiche. Si pu ragionevolmente affermare che un discreto numero di soggetti asintomatici a rischio di infarto. Lischemia miocardica ripetuta non letale risulta sicuramente protettiva per un meccanismo non ancora noto che prende il nome di precondizionamento, e che non si verifica nelle lesioni asintomatiche. Nellinfarto miocardico transmurale (a tutto spessore) la trombosi occlude completamente la placca. Nella morte cardiaca improvvisa viene colpito in maniera irreversibile un tratto del Nellinfarto subendocardico e nellangina instabile si ha una parziale occlusione (o completa ma transitoria), che provoca la sofferenza ischemica e la morte di quelle cellule meno vascolarizzate e quindi pi sensibili allischemia (appunto le cellule subendocardiche). I trombi possono dare anche embolizzazione distale. La vasocostrizione riduce la dimensione del lume e peggiora la vascolarizzazione del tessuto a valle.

ANGINA PECTORIS STABILE

Langina stabile la conseguenza di ripetuti episodi di ischemia transitoria, dovuta allinsufficienza del circolo coronarico in condizioni non basali, che si verifica quando c una ostruzione di una coronaria >50%. Riguarda tipicamente gli uomini di 50-60 anni (oltre il 70% sono maschi, ancor di pi aumentando let). Clinica

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In anamnesi raramente presentato come franco dolore, ma come una sensazione di compressione e di soffocamento del torace, oppure di oppressione, come un peso. Non mai dolore tagliente o bruciante, non cambia con il respiro o con il movimento. Di solito la sensazione localizzata sotto lo sterno, e irradiata variamente (dietro alla spalla e al braccio, davanti al giugulo e alla spalla sinistra), a volte anche in sede epigastrica. Lintensit e la durata sono variabili in relazione allintensit e alla permanenza dellischemia. Di solito dura dai 30 secondi ai 20 minuti dopo la cessazione dellattivit fisica. Sintomi associati sono dispnea, ansia e panico. Il dolore si riduce efficacemente con i nitro derivati in 1-5 minuti Il dolore cardiaco si manifesta seguendo le peculiarit dellinnervazione metamerica del cuore, che si sovrappone a quella di trachea, esofago e stomaco. Quindi avremo, nel dolore anginoso, anche componenti polmonari, neuromuscolari, gastrointestinali e naturalmente psicologiche. Patogenesi In genere dipende da una occlusione coronarica maggiore del 50%: infatti fino a questa soglia possibile una riserva funzionale dovuta alla capacit di incremento del flusso, che permette un compenso parziale anche sotto sforzo. Man mano che aumenta la stenosi, il grado di riserva coronarica diminuisce e al di sopra dell80% di occlusione si hanno alterazione anche a livello basale. Langina stabile detta da sforzo e scompare infatti con il ritorno allattivit fisica basale. Altri fattori che possono far scatenare langina aumentando le richieste di lavoro al cuore sono: del post carico (ipertensione, ostacolo allefflusso ventricolare ecc) Stress emotivo Anemia Aumentato metabolismo basale (febbre, tireotossicosi ecc) Ipotensione (soprattutto la della PA diastolica e nellanziano la sistolica, fanno diminuire il flusso coronarico) Aggregazione piastrinica Anomalie coronariche congenite, vasculite coronarica (da uso di cocaina) Embolia coronarica Oltre a questo, lo sforzo fisico, il pasto, il freddo e i rapporti sessuali sono le condizioni di attivit in cui frequentemente si manifesta Caratteristica importante della forma stabile proprio la tendenza a manifestarsi dopo lo sforzo fisico o una intensa emozione. Il rapporto fra livello di sforzo e dolore tipico e costante per ogni soggetto, se non intervengono variazioni della situazione. La soglia di sforzo per la comparsa del disturbo varia da soggetto a soggetto e anche nelle diverse ore della giornata, soprattutto se alla base c un fenomeno di vasocostrizione. E frequentemente scatenata da attivit inconsuete e dal freddo.

ISCHEMIA SILENTE
Condizione che si verifica nel 15% dei casi di ischemia cardiaca, tipicamente nei diabetici e nei soggetti anziani, nei quali ci pu essere neuropatia e innalzamento della soglia del dolore, con perdita della sensibilit dolorifica. Sono per presenti le alterazioni ECG, soprattutto del tratto ST, che si manifestano durante le registrazioni Holter (ECG per 24h) e nei test ergometrici (da sforzo). Questa condizione insidiosa perch presenta elevati fattori di rischio per eventi maggiori come linfarto e la morte improvvisa. Esistono inoltre una serie di sintomi definiti equivalenti anginosi: Aritmie Extrasistoli Insufficienza ventricolare (diminuzione della PA e della GC) Ipertensione polmonare: dispnea da sforzo e notturna (di notte diminuisce il tono simpatico e inoltre aumenta il RV sovraccaricando il cuore)

ANGINA INSTABILE

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Langina instabile una condizione di dolore anginoso ad insorgenza improvvisa legata non ad una ostruzione fissa delle coronarie, ma ad un evento acuto riferibile ad complicazione di placca coronarica. Come gi detto, la complicazione acuta della placca pu evolvere verso un episodio di angina che ha una risoluzione, oppure verso linfarto del miocardio o addirittura la morte cardiaca improvvisa. Lepisodio anginoso che si verifica in questo caso per una condizione improvvisa e non associata a nessun fattore scatenante. La frequenza e la durata di questi episodi variabile e dipende strettamente dalle caratteristiche del trombo che si forma e dal tempo necessario alla sua disaggregazione. Clinicamente, si d comunque una definizione leggermente diversa di angina instabile, intendendo qualsiasi episodio di angina che si manifesti a riposo o che abbia caratteristiche di ingravescenza. Secondo questa classficazione, gli episodi secondari a complicazione acuta della placca sono al massimo il 60%, mentre gli altri sono legati alla presenza di episodi di vasocostrizione in prossimit delle placche ateromatose, oppure ad altri stati patologici (febbre, patologie infiammatorie e infettive, anemia, eccetera). Da quanto detto sopra, risulta chiaro che il paziente con angina instabile derivata da complicazione della placca si trova in una condizione di rischio notevole per linfarto del miocardio, mentre nel caso non ci siano associate lesioni coronariche gravi la prognosi estremamente favorevole con una appropriata terapia farmacologica. Nel complesso rimane nettamente peggiore di quella dellangina stabile. Dal punto di vista della sintomatologia ci possono anche essere alterazioni cicliche del dolore provocate da un continuo distacco e riformazione del trombo nella placca ulcerata.

ANGINA VARIANTE DI PRINZMETAL

Forma di angina instabile relativamente rara, scatenata da spasmi intensi e frequenti di una arteria coronaria. Riguardante tipicamente pazienti pi giovani, si associa solo nel 75% dei casi alla presenza di una lesione coronarica in vicinanza del segmento spasmodico. Il dolore insorge a riposo o al risveglio, ed caratterizzato dalla presenza di sopraslivellamento ST, a differenza di quello che accade nellangina da sforzo. Si diagnostica con un test provocativo farmacologico (acetilcolina o ergonovina) che evidenzia attraverso la coronarografia lo spasmo. La prognosi generalmente buona se non si associano lesioni atermetose, ma possono intervenire complicanze anche molto gravi come la morte improvvisa. Terapia delangina finalizzata a: trattare lattacco acuto prevenire le recidive controllare i fattori di rischio Crisi anginosa in atto Nitroderivati ad azione rapida: nitroglicerina (Trinitrina pill. 0.3 mg) o isosorbide dinitrato (Carvasin sl. Cpr 5 mg); si possono ripetere dopo 2-3 se non hanno effetto. Se la crisi si accompagna a ipertensione marcata preferibile nifedipina sublinguale (Adalat 10-20 mg). Se la sintomatologia persiste ospedalizzazione! (IMA?) Prevenzione delle recidive Nitroderivati prima di sforzi fisici, oppure -bloccanti (Atenololo 100 mg/die), che vanno iniziati a dosaggi bassi fino a ottenere una FC di 50-65 bpm: sono inefficaci nei pazienti con A. di Prinzmetal (prevalentemente vasospastica) e in presenza di severa coronaropatia di base (ischemia anche a riposo e per basse frequenze cardiache). Nel prescirvere -bloccanti effettuare sempre un ECG preliminare; nei pazienti con diabete possono mascherare i sintomi dallarme di una crisi ipoglicemica. La sospensione dei -bloccanti deve essere graduale altrimenti per leffetto rebound c un > rischio di IMA, morte improvvisa.

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-bloccanti hanno un sinergismo dazione utile con i nitroderivati, mentre non vanno usati in associazione con calcio antagonisti (soprattutto il verapamil), per rischio di insufficienza cardiaca fatale. I Ca-antagonisti si usano nellangina instabile, nei diabetici, nei pazienti con asma e vasculopatie perfieriche o non responder ai -bloccanti; Verapamil (120-240 mg/die) e diltiazem (stessa dose) sono indicati nei pazienti con tachiaritmie sopraventricolari, mentre nei pazienti bradicardici con insufficienza ventricolare sn o vasculopatie periferiche sintomatiche preferibile la nifedipina. Gli antiaggreganti piastrinici riducono la mortalit e levolucione verso lIMA (Acido acetilsalicilico 1001000 mg/die; ticlopidina 25 mg/die). La digitale utile nellangina solo se sussiste uno stato clinico o subclinico di scompenso o dilatazione cardiaca: in questo caso la dei volumi ventricolari controbilancia quello dell di contrattilit ed vantaggiosa ai fini della del consumo di O2. Controllo dei fattori di rischio Rimozione dei fattori eliminabili responsabili di aterosclerosi, evitare il freddo e il caldo umido, i pasti abbondanti e le bevande ghiacciate.

2.5 LA DIAGNOSI E LA TERAPIA DELL ISCHEMIA DEL MIOCARDIO

Diagnosi LEO cardiologico offre pochi segni: soffi arteriosi, segni di insufficienza valvolare (segno di compromissione del muscolo papillare), segni di miocardiopatia ipertrofica che pu dare angina anche in assenza di coronaropatia. Lesame obiettivo e lauscultazione possono essere utili nella diagnosi di ischemia cardiaca con scompenso in atto (percezione di un ritmo di galoppo). Anamnesticamente utile rilevare le caratteristiche del dolore e la sua reattivit ai farmaci. Gli esami strumentali tipici per la diagnosi della malattia anginosa cronica sono: ECG: nel 50% dei pazienti con angina il tracciato normale, e le anomalie stabili sono per lo pi segni di infarti pregressi. Invece durante le crisi di angina si verificano alterazioni caratteristiche come lo slivellamento ST e le inversioni dellonda T che poi scompaiono a riposo. Nellangina di Prinzmetal si pu anche avere sopraslivellamento. Alterazioni funzionali: disfunzione combinata sisto-diastolica; aumento della pressione telediastolica e diminuzione della complience ventricolare. Le cellule poco perfuse perdono sia la capacit di contrarsi che quella di rilasciarsi, e le aree colpite sono ipocinetiche o francamente acinetiche. Se la zona interessata piccola, la funzione complessiva del cuore pu anche essere conservata. Le alterazioni comuni sono: Diminuzione della frazione di eiezione Congestione venosa polmonare con dispnea cardiaca Aritmie (tachiaritime ed extrasistoli) Test ergometrico: Test provocativo di valutazione dellECG durante prima e dopo prove da sforzo al nastro trasportatore o altro. Permette di stabilire a quale grado di sforzo fisico si manifesta langina, grado che di solito proporzionale allintensit della stenosi. La caratteristica dellangina stabile che tale soglia sempre la stessa nel tempo. Viene eseguito sotto stretto controllo dei parametri vitali, e serve principalmente per mettere in relazione i sintomi dolorosi con la variazione del tracciato ECG. In genere si considerano validamente negativi i test in cui si raggiunge l85% della frequenza massima per sesso ed et senza rilevare alterazioni. Il test comporta un rischio minimo (un morto ogni 10000 test) ma comunque necessario avere gli strumenti per la rianimazione. In genere limitato alla comparsa di sintomi come dispnea, affaticamento, tachicardia e depressione del tratto ST > 2mm, caduta della pressione sistolica di almeno 15 mm Hg. Test provocativo di tipo farmacologico: somministrazione di farmaci cronotropi e inotropi positivi a breve emivita per effettuare test da sforzo in soggetti che non sono in condizione di fare esercizio fisico. Utile anche in quei pazienti che hanno un blocco di branca che impedisce allECG di mettere in evidenza alterazioni. Ecocardiografia: mette in evidenza alterazioni di contrazione e di rilasciamento della muscolatura ventricolare durante la sistole. Si nota che in queste condizione la parete ventricolare non si ispessisce e la camera interna non diminuisce di dimensioni ad ogni sistole. Questi eventi sono legati alla incapacit

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di accorciamento delle fibre muscolari. Pur essendo un esame utile, non pu essere eseguito mentre il paziente esegue attivit fisica, ma permette di valutare eventuali alterazioni presenti a riposo. Inoltre pu essere associata ad un test provocativo di tipo farmacologico. Monitoraggio dellECG nelle 24 ore secondo Holter: importante per la diagnosi di ischemia silente che pu dare alterazioni elettriche asintomatiche. Scintigrafia con tallio o Tc99m Coronarografia: invasiva e quindi si esegue in casi gravi, quando sia presente una lesione importante delle coronarie, nel preoperatorio prima di un bypass, oppure in pazienti con angina instabile refrattaria alla terapia medica. Da molte indicazioni essenziali per il cardiochirurgo, permettendo anche di valutare se lostruzione di tipo meccanico o se c uno spasmo vasale. Terapia I tre principali fattori prognostici sono rappresentati da: Condizioni funzionali del ventricolo sinistro Sede ed entit delle lesioni aterosclerotiche Gravit dellischemia miocardica. Ci sono vari presidi terapeutici, di riabilitazione e di prevenzione terziaria. Identificazione e trattamento di condizioni patologiche aggravanti, come obesit, ipertensione, ipertiroidismo Adeguamento dellattivit fisica alle condizioni del paziente Trattamento dei fattori di rischio (anche nella prevenzione terziaria aiuta a diminuire la comparsa di complicazioni acute) tra cui in primis iperlipidemia, obesit e ipertensione, che spesso sono associate. La terapia farmacologica comprende: Nitrati: per il trattamento delle crisi anginose. Non ci sono validi nitroderivati a lunga durata dazione, principalmente perch si sviluppa tolleranza, che peraltro, dipendendo dallesaurimento dei gruppi SH grazie al quale il farmaco agisce, evitabile sospendendo la somministrazione ogni 8 ore. I principali effetti collaterali sono la cefalea pulsante e la vasodilatazione celebrale bloccanti: riducendo lattivit miocardica, ne diminuiscono anche il consumo di ossigeno e quindi risolvono in molte occasioni lischemia. Hanno la caratteristica di agire selettivamente durante lo sforzo fisico, e non influiscono nellattivit basale a riposo (iessendo agonisti parziali). Utilissimi anche nella terapia dopo linfarto, nella quale riducono drasticamente la mortalit Calcio antagonisti: principali presidi terapeutici, i farmaci come la nifedipina, il verapamil, il diltiazem riducono il consumo di ossigeno del cuore e permettono la dilatazione del circolo coronario. Risultano presenti effetti collaterali come il rischio di aritmie, che ne sconsigliano luso in associazione con i cardiotonici e i bloccanti. Trattamento degli episodi di scompenso: digitalici e diuretici, in associazione eventualmente con digitalici e calcio antagonisti (ma non bloccanti) se il sovraccarico ventricolare induce anche una sintomatologia anginosa. Acido acetilsalicidico: prevenzione dellaggregazione piastrinica. Terapia preventiva a basso dosaggio permette la diminuzione del rischio di incorrere in eventi acuti in tutti i soggetti. La terapia non farmacologica dellischemia cardiaca La rivascolarizzazione, langioplastica e la trombolisi sono le tecniche di terapia non medica non chirurgica. Queste procedure devono essere utilizzate in associazione con la terapia medica, ma non sono sostitutive.

Angioplastica coronarica transluminale percutanea (PTCA)

Metodica ampiamente utilizzata per pazienti che hanno stenosi delle coronarie in sede prossimale, ma non estese ai 3 tronchi maggiori. Nelle lesioni dei rami epicardici con diametro > 3 mm si ha anche la possibilit di inserire uno stent metallico che diminuisce il rischio di ristenosi. Le principali indicazioni cliniche sono:

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Angina stabile o instabile da stenosi coronarica con sintomatologia di entit medio-alta Dilatazione del bypass in soggetti che hanno subito gi interventi, per evitare un'altra operazione molto rischiosa Pazienti con angina grave che ha provocato occlusione totale di una coronaria, entro tre mesi dallevento. Percentuale di successi: 50% La PTCA invece controindicata in questi casi: Presenza di stenosi lunghe, tortuose, ed eccentriche Sesso femminile, et avanzata Presenza di disfunzione ventricolare sinistra Stenosi di arteria coronarica principale (controindicazione assoluta) Di solito c unalta possibilit di ristenosi, che per si pu trattare con lo stesso intervento che non presenta difficolt aggiuntive. Dopo il terzo tentativo, per, la probabilit che larteria si stringa di nuovo alta. Invece, se il paziente supera un anno senza stenosi, la prognosi eccellente.

Bypass aorto-coronarico
Connessione fra laorta e un tratto di coronaria distale alla lesione, utilizzando un tratto di vena, di solito la safena. Indicazioni cliniche: Stenosi del tronco comune Malattia di tutti e tre i rami maggiori Non migliora rispetto allangioplastica nel soggetto che ha lesioni pi distali In genere serve in quei soggetti che hanno una serie di stenosi coronariche gravi con sintomi importanti refrattari alla terapia medica. La presenza di insufficienza cardiaca associata ad unalta mortalit intraoperatoria. Si usa anche per ripenfondere il miocardio vitale e quello ibernato. Questa condizione riguarda alcune cellule che in corso di ischemia possono andare incontro a cessazione della funzione contrattile, ma non a necrosi. In questi soggetti la funzione metabolica mantenuta e si evidenzia con la tomografia ad emissione di positroni, che evidenzia uno squilibrio fra metabolismo e perfusione. Un intervento che ridia sangue a queste zone migliora la funzione ventricolare e la sopravvivenza.

Nuove tecniche
Applicazione di Stent: tubo cavo espandibile che viene inserito per ricostituire il lume vasale danneggiato. Sebbene abbiano ovviamente una minore incidenza di ristenosi rispetto alla semplice angioplastica, chiaro che provocano una notevole aggregazione piastrinica e richiedono una terapia anticoagulante aggressiva. I modelli di stent di seconda generazione comunque sembrano offrire una protezione migliore dallaggregazione piastrinica Aterectomia: distruzione della placca con un catetere munito di un cilindro in acciaio fenestrato, che contiene allinterno una lama rotante. Un palloncino dietro al tubicino applica al catetere un movimento sussultorio che sbriciola la placca. I frammenti di essa entrano nelle fenestrature del cilindro e vengono distrutti dalla lama. In alternativa esistono cateteri che al cilindro abbinano aspiratori per rimuovere i frammenti, oppure frese con punta di diamante che vengono affondati nella placca e la sbriciolano in frammenti che attraversano anche i capillari coronarici. Tecniche di taglio laser: troppo costose e non offrono vantaggi migliori rispetto alle altre tecniche.

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CAP 3 INFARTO MIOCARDICO ACUTO

una sindrome clinica secondaria alla comparsa di un danno irreversibile delle cellule miocardiche, conseguenza di una ischemia acuta grave e prolungata (il tessuto muscolare contrattile viene sostituito da tessuto necrotico meccanicamente ed elettricamente inerte e successivamente da tessuto cicatriziale solo passivamente stirabile). La mortalit dellinfarto del miocardio tuttora decisamente elevata: il 30% dei pazienti muore, la met prima di raggiungere lospedale, il 20% dopo un mese e il 30% in seguito alla comparsa di recidive e complicanze a lungo termine. Linfarto del miocardio rappresenta il 60% delle morti per cardiopatia ischemica. Il picco di incidenza si ha a 65 anni e nel sesso maschile, rapporto M:F=7:1 prima del climaterio grazie alla protezione degli estrogeni, dopo diventa 1.5:1. Patogenesi Nel 90% dei casi linfarto dovuto allocclusione di un vaso coronarico che deriva da una trombosi sovrapposta ad una precedente lesione aterosclerotica stenosante. In genere locclusione progressiva, che si sviluppa lentamente e lascia il tempo di formare circoli collaterali, non esita in un infarto acuto. La formazione del trombo dipende dalla possibilit di complicazione e non dalla severit della stenosi, infatti le complicazioni si instaurano pi facilmente in placche di severit non superiore al 50% che sono rimaste silenti in quanto non in grado di limitare il flusso. La successione degli eventi patogenetici quindi: Complicazione acuta della placca Esposizione del collagene e del tessuto necrotico sotto endoteliale Aggregazione piastrinica Formazione di fibrina e stabilizzazione del trombo Nel 10% dei casi invece linfarto non legato alla presenza di aterosclerosi coronarica ma riconosce altre cause: embolia coronarica derivata da trombi o endocardite a partenza dal cuore sinistro dissezione aortica con interessamento dellostio coronarico coronariti anomalie congenite delle coronarie Infine, lestensione e la gravit del danno dipendono da diversi fattori, come larea irrorata dai vasi colpiti, il fatto che locclusione sia parziale o totale, la presenza di fattori che facilitano od ostacolano la lisi del trombo. Esistono 2 tipi di infarto del miocardio differenti per morfologia delle alterazioni ECG e significato clinico: infarto transmurale in cui la necrosi ischemica interessa lintero spessore parietale nel territorio di distribuzione di una arteria coronarica, che in genere si ha se linterruzione del flusso totale, in assenza di circolo collaterale Infarto subendocardico formato da aree di necrosi ischemica limitate al terzo interno o alla met interna della parete ventricolare che quella meno efficacemente perfusa, se il trombo determina una occlusione transitoria inferiore alle 3 ore o una stenosi subocclusiva, in presenza di un importante circolo collaterale (o anche se presente aterosclerosi diffusa stenosante che determina una riduzione critica del flusso in assenza di complicazioni coronarica. Gli infarti transmurali iniziano quasi sempre come zone di necrosi subendocardica per estendersi poi a fronte donda allintero spessore della parete ventricolare. Linfarto subendocardico pu rimanere tale se il trombo va in contro a lisi prima che la necrosi miocardica si estenda allintero spessore parietale.

Distribuzione delle occlusioni:

40-50% anteriore discendente

http://www.hackmed.org 30-40% coronaria di destra 15-20% circonflessa

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il 98% degli infarti coivolge il ventricolo di sinistra o il setto che funzionalmente viene considerato parte del ventricolo sinistro La sostituzione del tessuto muscolare con tessuto fibroso non contrattile determina modificazioni regionali della funzione ventricolare che interesano sia la funzione sistolica, con riduzione della contrattilit ventricolare che la funzione diastolica, con aumento della rigidit della parete e quindi riduzione della compliance e con alterato riempimento ventricolare. Se il danno non esteso (inferiore al 10% della massa del ventricolo sinistro) non si ha alterazione della funzione ventricolare, mentre quando larea infartuata raggiunge il 20% compaiono i segni clinici dellinsufficienza ventricolare sinistra. Clinica Sebbene linfarto miocardico possa insorgere in qualsiasi momento durante le ventiquattro ore, la massima frequenza al mattino nelle prime ore dopo il risveglio, in concomitanza con una aumentata attivit del simpatico, e con la maggiore tendenza alla trombosi che si verifica fra le 6 e le 12. Nel 50% dei casi c invece un fattore determinante, come lesercizio fisico o uno stress emotivo. Linfarto si manifesta con dolore simile a quello anginoso quanto a localizzazione e irradiazione ma pi intenso e prolungato spesso accompagnato da irrequietezza e sensazione di morte imminente, sudorazione astenia, nausea, vomito e dispnea. Il dolore ha le caratteristiche della localizzazione viscerale, ma si distingue per una fortissima intensit. In genere la sensazione di oppressione cos intensa da dare la sensazione di non riuscire a respirare, da cui limpressione di morte imminente. La durata del dolore variabile ma di solito superiore ai 20 minuti. Al contrario di quello dellangina instabile presenta una intensit costante poich il trombo che si formato non va in contro a disgregazione e quando si verifica durante uno sforzo fisico, a differenza di quanto accade nellangina stabile non si risolve con linterruzione dello sforzo. Nel 10% dei casi il paziente non riferisce dolore (infarto silente), che tipico degli anziani e dei soggetti diabetici. In questi casi, non rari, la sintomatologia che accompagna linfarto varia, pu manifestarsi intensa dispnea che progredisce fino alledema polmonare, profonda astenia, stato confusionale (Weakest Link nellanziano), perdita di coscienza oppure anche soltanto una inspiegabile ipotensione ortostatica con lipotimie. Diagnosi

Esame obiettivo
Si pu avere pallore associato a sudorazione ed estremit fredde ed aumento della temperatura corporea. Un dolore toracico con sudorazione che perdura per pi di trenta minuti fortemente indicativo di infarto miocardico. Lobiettivit cardiovascolare pu essere del tutto normale ma spesso presente un IV tono e a volte anche un III tono (segno di insufficienza ventricolare sinistra e di elevata pressione di riempimento ventricolare) o un lieve soffio da insufficienza mitralica transitoria per disfunzione del muscolo papillare. In alcuni pazienti possono comparire sfregamenti pericardici. Il tono circolatorio variabile: nel 25% dei pazienti prevale la iperattivit simpatica, con tachicardia e/o ipertensione, mentre nel 50% dei soggetti ci sono prevalenze del parasimpatico, con ipotensione e bradicardia. Nel corso della prima settimana comune il riscontro della febbre, che per non supera, in queste circostanze, i 38C.

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Esami di laboratorio
Per la diagnosi di infarto del miocardio fondamentale il dosaggio del livello sierico di alcuni enzimi che vengono liberati ed immessi in circolo dalle cellule muscolari necrotiche. Enzimi CPK CPK-MB AST LDH Tempo di comparsa 6-8 4-6 8-12 24-48 Picco 24-30 18-24 24-48 4-5 giorni Normalizzazione 3-4 giorni 36-48 h 3-5 giorni 8-15 giorni

Isoforme CPK-MB: Lisoenzima MB della creatinchinasi CPK-MB presenta un ottima sensibilit e specificit essendo presente quasi esclusivamente nel miocardio, cosa che invece non avviene per la CPK. Notare che la CPK non specifica si alza anche nelliniezione intramuscolare di analgesici per controllare un dolore cardiaco, cosa che spesso fonte di errate diagnosi di infarto. Anche la CPK-MB comunque pu elevarsi in corso di cardioversione elettrica o di interventi sul cuore, dando un quadro falsamente positivo. Un parametro importante il rapporto fra le isoforme della CKMB: la forma 2 infatti quella che viene liberata dal miocardio, e viene trasformata nel plasma nella forma 1. Quindi il rapporto CKMB2:CKMB1 diviene altamente significativo di infarto quando > 1,5. LDH: pi tardivamente compare in circolo la lattico deidrogenasi LDH che ha elevata sensibilit ma scarsa specificit, tuttavia poich perdura in circolo a lungo utile per la diagnosi in pazienti che sono giunti tardivamente allosservazione clinica quando la CPK-MB ormai tornata nella norma. Troponina T ed I cardiache: la cTnT e la cTnI sono altamente specifiche, e possono essere usate con efficacia con limpiego di anticorpi monoclonali altamente specifici. In corso di infarto si osserva un aumento di circa 20 volte rispetto ai livelli basali. Sono importanti soprattutto per due motivi: permetto di differenziare un danno miocardico da uno muscolare con pi sensibilit della CKMB, e permangono nel siero pi a lungo della LDH (10-14 giorni). Markers precoci: la mioglobina e le CKMB, sebbene meno specifici delle troponine, hanno il vantaggio di una notevole rapidit di comparsa, che quindi permette il follow-up del paziente con infarto miocardico e la diagnosi di ricadute. Esiste una correlazione diretta fra area sottesa dalla curva ed estensione del danno tissutale, mentre il picco di concentrazione raggiunto non correlabile allestensione del danno. In particolare, la ricanalizzazione dellarteria, spontanea o iatrogena, associata ad un picco pi alto e precoce (dismissione in circolo dallarea necrotica. Reazione non specifica: in corso di infarto si mette in atto una reazione infiammatoria aspecifica caratterizzata da: Leucocitosi PMN, che si manifesta poche ore dopo il dolore, permane per 3-7 giorni e spesso raggiunge valori di 12000 15000 Innalzamento VES pi lento e pi duraturo (2-3 settimane)

Alterazioni ECG: vedi appendice

Ecocardiogramma
Permette di identificare la presenza di aree ipocinetiche, acinetiche o discinetiche e di valutare la compliance e la contrattilit miocardica. Queste anomalie sono sempre presenti, e spesso possono essere rilevate anche in assenza di specifiche alterazioni dellECG. Risulta dunque utile dal punto di vista diagnostico nelle situazioni di emergenza, nello screening e nel follow-up per la diagnosi delle complicanze.

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Scintigrafia
Evidenzia nelle prime ore dopo linsorgenza dellinfarto transmurale di unarea di ipocaptazione del tracciante (area fredda), questa tecnica per non riesce a distinguere tra infarto miocardico acuto pregresso ed utile solo nel follow up della cardiopatia ischemica cronica. Terapia Di fronte la sospetto di IMA importante che il paziente venga ricoverato al pi presto in una unit di terapia intensiva coronarica, dove siano possibili il monitoraggio elettrocardiografico ed il rilievo dei parametri vitali. La prognosi dellinfarto dipende in grandissima misura dalla tempestivit del trasporto e della possibilit di evitare, fin da subito, le complicazioni aritmiche e meccaniche. Specialmente le aritmie, responsabili della morte della met dei pazienti, intervengono in massima parte nelle prime 24 ore, e nel 50% nella prima ora.  Nel pronto soccorso si deve effettuare una terapia di controllo del dolore, e soprattutto identificare con sicurezza quali pazienti trasferire allunit coronarica in osservazione e quali necessitano di una immediata riperfusione dellarteria ostruita. Indipendentemente dalle condizioni, si usa applicare nellinfarto miocardico un doppio presidio, che si ritiene benefico in ogni circostanza: Terapia con acido acetilsalicilico, cominciata subito e protratta per almeno una settimana dopo lattacco. O2-terapia: indicata nei pazienti con shock, dolore persistente, scompenso cardiaco, altrimenti non sembra modificate la prognosi Controllo del dolore: morfina (0,2 mg/die EV ripetibile dopo 10). Ha per leffetto collaterale di ridurre il RV perch riduce la vasocostrizione simpatica. Quindi si deve effettuare la manovra del sollevamento delle gambe ed eventualmente applicare soluzione plasma expander. Si associa anche atropina per evitare eccessivi effetti vagotonici. Nitroglicerina: in alternativa alla morfina, pu ridurre il dolore toracico, e ha anche leffetto benefico di diminuire il consumo di ossigeno nel cuore riducendo il postcarico (essendo un vasodilatatore arterioso e venoso). Non usare nel paziente ipoteso con shock cardiogeno! Trattamento dellinsufficienza ventricolare sn: Furosemide (20-40 mg EV), cardiotonici digitalici Oltre a questo, nellambito del pronto soccorso vengono instaurati altri presidi importanti, che riguardano la limitazione dellestensione del danno. Infatti la zona necrotica irrecuperabile, ma larea circostante pu essere preservata dalla necrosi da una tempestiva ricanalizzazione del vaso ostruito. fondamentale ripristinare il pi presto possibile il flusso coronarico nel vaso ostruito al fine di limitare lestensione della zona necrotica, ci viene effettuato farmacologicamente tramite trombolitici e fibrinolitici, oppure con angioplastica. La necrosi del miocardio ischemico inizia dopo 30 minuti e finisce dopo alcune ore; se il vaso viene ricanalizzato dopo 6-12 ore larea necrotica non viene ridotta di estensione ma si ha comunque miglioramento della prognosi a lungo termine.

Trombolisi
Ci sono tre farmaci approvati per questo: la streptochinasi, lattivatore tissutale del plasminogeno (tPA) e il complesso tPA Lys - streptochinasi (APSAC). Streptokinasi: 1 milione di U. in 15 e un altro milione nei successivi 75.

APSAC: 30 U ev lenta in 2-5 min.

Tutti questi farmaci agiscono stimolando la conversione del plasminogeno in plasmina, che a sua volta lisa i trombi di fibrina. Non c una distinzione effettiva fra gli agenti specifici per il plasminogeno come il tPA e quelli non specifici, come la fibrina. Nella terapia trombolitica importante, per decidere come intervenire. La valutazione angiografica permette di definire il livello di occlusione, che viene convenzionalmente riportato come una scala detta TIMI: TIMI 0: occlusione completa dellarteria responsabile dellinfarto TIMI 1: minima penetrazione del mdc, ma mancata perfusione distale

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TIMI 2: perfusione possibile ma flusso rallentato TIMI 3: perfusione e flusso normali a valle del vaso responsabile dellinfarto Secondo gli ultimi studi clinici, lobbiettivo al quale si punta con la terapia il TIMI 3, che sembra lunica situazione in cui possibile restringere il danno alla zona iniziale dellinfarto. Se applicata tempestivamente risulta molto efficace: infatti riduce la mortalit per complicazioni immediate (aritmie e shock cardiogeno) e tardive (rottura del setto e aneurisma ventricolare). E chiaro per che deve essere fatta entro 1-3 ore dallinfarto per ottenere il massimo dei benefici, anche se non inutile perfino effettuarla dopo 6-12 ore. Il criterio per cui si pu eseguire una trombolisi cos tardiva la presenza di tratti ST slivellati in una o pi derivazioni in cui non siano ancora comparse onde Q (infarto in fase 2). La comparsa di uninda Q infatti indice di necrosi. Infine, sembra che la trombolisi con riperfusione tardiva sia utile anche perch migliora la rapidit e lefficacia del processo di cicatrizzazione ( del rischio di rottura di cuore negli infarti estesi, massimamente frequente verso il 6-7 giorno). Controindicazioni assolute alla terapia trombolitica: soggetti a rischio emorragie o con anamnesi positiva per ictus emorragico ed ESA ipertesi gravi dissezione aortica ed emorragie interne diatesi emorragica A causa del pericolo reazioni allergiche, la streptochinasi non deve essere somministrata a chi ne ha fatto uso nei due anni precedenti. Le complicazioni pi gravi sono lemorragia e lictus cerebrale. Langioplastica si effettua sui pazienti che pur richiedendo una ricanalizzazione delle coronarie presentano controindicazioni gravi per la trombolisi. Se effettuata tempestivamente e in maniera corretta, offre una maggior protezione della trombolisi, e risultati maggiori e a pi breve termine. Gli svantaggi sono il costo e la complessit dellintervento.  Il trattamento ospedaliero del paziente prevede il trasferimento nella unit coronarica, dove sono disponibili apparati di monitoraggio completo, defibrillatori, cateteri... I pazienti a basso rischio vengono tenuti in osservazione di solito 24-36 ore. Il paziente deve restare a letto assolutamente le prime 12 ore, per limitare il rischio di una estensione dellarea di necrosi, si pu sedere nelle 12 ore successive, e alzarsi gi in seconda giornata, cominciando a camminare per brevi tratti e attorno al 3-4 giorno pu percorrere breve distanze a piedi nellospedale. Nelle unit coronariche si prevede una dieta particolare, ricca di minerali e di carboidrati e povera di sodio e colesterolo. Di solito viene anche eseguita una blanda sedazione per favorire il riposo a letto.  Infine la terapia farmacologica, che si esegue su vari fronti: Prevenzione della riocclusione dopo trombolisi: eparina sodica (5000 U prima della trombolisi, 1000 U/h per 2-3 giorni segg). Sebbene non ci siano studi clinici che ne comprovano la reale efficacia, la maggior parte dei trattamenti prevede limpiego di tPA, streptochinasi ed eparina in contemporanea; pu essere usata anche ASA (150-200 mg/die). Leparina utile anche come profilassi antitromboembolica. bloccanti (Atenololo 100 mg/die o 5 mg EV): hanno diversi effetti positivi sia in acuto che come trattamento cronico ( il lavoro miocardico, la tensione parietale, il rischio di rottura di cuore e linsorgenza di aritmie massimo nelle prime 4 h) e il loro utilizzo subito dopo linfarto ne riduce la mortalit del 15%; viene fatto in tutti i pazienti ad esclusione di quelli con specifici fattori controindicanti, come linsufficienza ventricolare sinistra. Ace-inibitori: risultano evidenze della somma dei benefici che si ricavano dalluso combinato degli aceinibitori, dei bloccanti e dellacido salicilico. In pazienti con insufficienza ventricolare e scompenso cardiaco sono importanti, e in questi soggetti la terapia dovrebbe essere continuata a tempo indeterminato.

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Nitrati: indicati da soli o in associazione ai -bloccanti e alla trombolisi. Monitorare PA e FC per prevenire ipotensione e tachicardia Prevenzione della fibrillazione ventricolare: nei pazienti di et inferiore a 70 anni, che giungono allosservazione entro 4 h dallinsorgenza dei sintomi, senza segni di scompenso cardiaco o epatico (condizioni che predispongono allaccumulo del farmaco) indicato limpiego profilattico della lidocaina Complicanze dellinfarto miocardico Complicanze precoci Intervengono prima che si avviato il processo riparativo.

Disfunzione ventricolare
Situazione che interviene fin da subito dopo un infarto, che provoca una progressiva modificazione di dimensioni, morfologia e spessore della zona colpita e della zona vicina. Si ha una successione di eventi: Dilatazione ventricolare secondaria allespansione della zona infartuata. In questarea le fibre si sfaldano fra di loro e vengono a creare un assottigliamento della parete. Allargamento della cavit con alterazioni emodinamiche A seconda della zona di ventricolo colpita, la gravit di queste alterazioni variabile. In genere se viene colpito lapice del ventricolo la probabilit di avere scompenso congestizio alta. Poich oggi possibile una prevenzione e una terapia immediata delle aritmie, la causa principale di morte nei pazienti sorvegliati proprio la disfunzione ventricolare. A questo scopo stata creata la distinzione in classi di rischio Killip: Assenza di manifestazioni di congestione polmonare o venosa Rantoli basali, terzo tono, tachipnea e segno di scompenso destro Scompenso grave con edema polmonare Shock cardiogeno con PS < 90 mm Hg e cianosi e vasocostrizione periferica. I segni di compromissione emodinamica compaiono quando il ventricolo interessato oltre il 20%. Oltre il 40% si arriva allo shock. A seconda delle condizioni della pressione di riempimento ventricolare, i pazienti traggono beneficio dalla somministrazione di diuretici o viceversa dallespansione plasmatica. Si pensi che lipovolemia facile da correggere ma non da riconoscere, e che le terapie diuretiche, lassenza del senso della sete e il vomito che possono precedere la complicazione facilmente ne sono la causa. La disfunzione ventricolare pu culminare nello shock cardiogeno, complicazione temibile che si associa ad una mortalit del 70%. Il trattamento indicato con inotropi positivi, anche se si accompagna a gravi effetti collaterali e in nessun caso sembra in grado di modificare da solo la prognosi dellinfarto miocardico. I presidi farmacologici nellinsufficienza cardiaca quelli dello scompenso congestizio (digitale, diuretici, ACE-inibitori).

Aritmie
Sono dovute al fatto che lischemia determina il verificarsi di un metabolismo di tipo anaerobio con acidosi e conseguente aumento del potassio extracellulare e del calcio intracellulare, dalla enorme attivit del simpatico, dallipossia. La fibrillazione ventricolare, insieme al ritardo o blocco di conduzione, rappresenta la complicanza pi temibile nelle prime ore di un infarto poich determina un arresto cardiocircolatorio ed spesso responsabile di morte. Extrasistoli ventricolari: sono molto comuni, e una volta erano trattate con terapia profilattica anti aritmica. Oggi si preferisce riservare la prevenzione con lidocaina soltanto quando sia presente una tachicardia ventricolare. Sono invece prevenute efficacemente dalla terapia con bloccanti Tachicardia ventricolare: anticamera della fibrillazione ventricolare, che rappresenta la complicanza pi temibile. In realt oggi la presenza di strumenti per la cardioversione elettrica e la profilassi con

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bloccanti non la rendono cos letale come un tempo. In caso di tachicardia tollerata efficacemente dal punto di vista emodinamico si pu effettuare una terapia preventiva con lidocaina o procainamide o amiodarone. Se questo non ferma la tachicardia si procede alla cardioversione a 50 J. Se c compromissione della funzione emodinamica, occorre subito intervenire con la defibrillazione a 200-300J. La sopravvivenza risulta diminuita nei pazienti con aritmia, ma molto di pi in quelli in cui essa la conseguenza di una patologia diversa dallinfarto. Ritmo idioventricolare accelerato: nella maggior parte dei casi benigno e indistinguibile dalla funzione ventricolare normale ( considerato un segno di avvenuta riperfusione del miocardio) Aritmie sopraventricolari: possiamo avere tachicardia sinusale per varie cause (febbre, eccitazione simpatica), oppure fibrillazione o flutter atriale. Si trattano spesso con i bloccanti nel primo caso e Ca-antagonisti (Verapamil 5-10 mg in bolo in 5). Se presente insufficienza ventricolare: digossina (0,2 mg EV) Bradicardia sinusale: si tratta solo se compromette la funzione emodinamica, (atropina 1 mg EV o im). Disturbi del sistema di conduzione ventricolare: il blocco AV completo il risultato di due possibili danni, linfarto ventricolare inferiore e linfarto anteriore. Nel primo caso, la necrosi non interessa il sistema di conduzione e siamo davanti ad una situazione di reversibilit, mentre nel secondo caso il sistema di conduzione parte direttamente. In alcuni casi limpianto di un pacemaker pu essere il presidio terapeutico che permette di aumentare la sopravvivenza dopo la dimissione.

Pericardite epistenocardica
Fra la seconda e la terza giornata si manifesta una pericardite fibrinosa o fibrino-emorragica circoscritta localizzata nella regione sovrastante larea necrotica, che generalmente si risolve con la cicatrizzazione dellinfarto. La pericardite rappresenta un epifenomeno in sede epicardica dellinfiammazione evocata dal sottostante infarto transmurale. Si manifesta clinicamente con dolore continuo che si accentua con il respiro e sfregamenti pericardici.

Rottura di un muscolo papillare

La semplice disfunzione del muscolo papillare dovuta ad ischemia responsabile di un rigurgito mitralico di lieve o modesta entit che presente in una elevata percentuale dei pazienti. La rottura del muscolo papillare invece una grave complicanza determinando insufficienza mitralica acuta. Rottura del setto interventricolare Determina comunicazione interventricolare con shunt sinistro-destro. Le possibilit di successo sono migliori di quelle della rottura della parete ventricolare. In questi soggetti si osserva una gravissima ed improvvisa insufficienza ventricolare con soffio olosistolico come nella sindrome di Roger. Spesso impossibile distinguerla dalla insufficienza mitralica acuta dovuta a rottura del muscolo papillare. Analogamente a quanto accade nellinsufficienza mitralica, la diminuzione della pressione sistolica aortica aiuta a mantenere un normale flusso verso la periferia. Rottura della parete ventricolare La rottura pu verificarsi in qualsiasi momento ma pi frequente dopo 4-7 giorni in cui il tessuto di riparazione presenta la massima fragilit, ed pi frequente nei soggetti anziani. Si verifica pi spesso al primo infarto in cui si avuta anamnesi positiva per ipertensione. La rottura, praticamente sempre fatale, determina scomparsa del polso, perdita di coscienza e tamponamento cardiaco per cui il massaggio risulta inefficace.

Trombosi parietale
Determinata dalla stasi ventricolare in associazione con alterazioni dellendotelio, causa embolia sistemica.

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La necrosi inoltre determina incremento della coagulabilit del sangue. Lembolia considerata la principale causa di morte nel paziente dimesso dopo infarto, perch frequentemente da complicazioni celebrali e renali. In un terzo dei pazienti possibile rilevare trombi ventricolari con leco cuore, e se non sussistono complicazioni in questi deve essere fatta subito una terapia anti trombotica.

Embolia polmonare
Non direttamente correlata allinfarto ma alla TVP che si instaura per la degenza prolungata a letto Complicanze tardive Intervengono dopo il processo riparativo cio quando il tessuto infartuato stato sostituito da tessuto cicatriziale.

Sindrome di Dressler
Espressione di una reazione autoimmunitaria verso alcuni Ag comuni alle varie membrane sierose, innescata dallo smascheramento antigenico susseguente alla necrosi miocitaria. Si ha la triade: pericardite siero-fibrinosa diffusa (sfregamenti pericardici) pleurite (sfregamenti pericardici se polmonite interstiziale Clinicamente caratterizzata dalla presenza di versamento pericardico abbondante con febbre leucocitosi, sfregamenti pericardici. Risponde bene al trattamento con antiinfiammatori (FANS e cortisonici nei casi gravi).

Aneurisma ventricolare
Dilatazione ventricolare a livello dellarea cicatriziale. Pu dare stasi e predisporre alla trombosi murale. Mentre la parete anueurismatica si presenta assottigliata, quella indenne va incontro a ipertrofia compensatoria. Questa condizione rimane silente per molto tempo dopo linfarto (settimane o mesi), ma pu dare delle temibili complicazioni: Scompenso cardiaco congestizio Aritmie ventricolari Trombosi ventricolare ed embolia arteriosa I pi comuni aneurismi si riscontrano allapice del ventricolo. Laneurisma deve essere differenziato dallo pseudoaneurisma (rottura ventricolare trattenuta dal pericardio, che mantiene la comunicazione con la restante cavit del ventricolo - la rottura di uno pseudoaneurisma altamente probabile!).

Infarto recidivo
Secondo infarto che compare dopo la cicatrizzazione del primo ed quindi completamente disgiunto dal primo.

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CAP 4 LE ARITMIE
Le aritmie sono qualsiasi condizione in cui il ritmo cardiaco non quello sinusale normale. Tutte le cellule cardiache seguono un simile iter di attivit elettrica ciclica, che si articola in 5 fasi: Depolarizzazione (fase 0): provocata dallapertura dei canali per il sodio che provocano un ingresso rapido di tale ione nella cellula, e pi lentamente dallapertura dei canali per il calcio Ripolarizzazione (fasi 1-3): principalmente correlata al flusso di potassio verso lesterno Fase di riposo (fase 4): fase in cui il potenziale cellulare in equilibrio, fra un PdA e un altro (-80 mV circa per i miociti, un po meno per le cellule del sistema di conduzione) Alcune cellule specializzate, nel nodo seno atriale, nel nodo atrio-ventricolare e nel fascio di His, hanno la capacit di depolarizzarsi spontaneamente durante la fase 4. Questo provocato dalla presenza di una corrente di ioni sodio o calcio (detta funny current), responsabile dellautomatismo. Il sistema di conduzione formato da miociti specializzati che si depolarizzano pi facilmente e permettono la propagazione del pda attraverso cie preferenziali. Questo avviene perch le cellule del sistema di conduzione hanno una soglia di eccitazione pi bassa delle altre. I farmaci e il sistema nervoso autonomo agiscono modificando in modo radicale la genesi e la conduzione dellimpulso elettrico nel cuore. Una propriet infine delle cellule la refrattariet, ossia la presenza di un periodo, subito dopo la stimolazione, in cui la cellula non eccitabile (si distingue in assoluto, in cui la cellula non assolutamente stimolabile, e in relativo, dove possibile eccitazione con uno stimolo molto maggiore del normale). Questo costituisce un meccanismo di protezione contro lattivazione generalizzata e desincronizzata dei miociti (fibrillazione). Classificazione Le aritmie possono essere classificate dal punto di vista eziopatogenetico distinguendole in due grandi gruppi: Aritmie associate a cardiopatia: IMA (3/4 delle FV) Fase post acuta di IMA Patologia valvolare (stenosi mitralica, prolasso mitralico) Miocardiopatia dilatativa Miocardiopatia ipertrofica Ipokalemia Farmaci agonisti e antiaritmici (allungano lintervallo QT: in questo modo facile che in unextrasistole il complesso QRS cada nel periodo di discesa dellonda T) Aritmie non associate a cardiopatia: Nel giovane, fino all80% sono extrasistoli 15% blocco SA e AV da aumento del tono vagale

4.1 ALTERAZIONI DEL NODO DEL SENO

Il nodo del seno, che si trova alla giunzione fra atrio destro e vena cava superiore, anteriormente, il pacemaker naturale del cuore. E sensibile alle variazioni del SNA sia nellaccelerazione che nel rallentamento della sua frequenza. Normalmente, a parte il caso di soggetti allenati, si parla di bradicardia sinusale al di sotto dei 50 bpm, mentre si parla di tachicardia sinusale al di sopra di 100. Le alterazioni isolate del nodo del seno sono un reperto abbastanza comune negli anziani, dove c spesso deposizione di amiloide o altra sostanza che provocano sclerosi del miocardio atriale. Malattie come ipertiroidismo, epatopatie eccetera provocano alterazioni del ritmo sinusale. Clinica

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Con il termine di disfunzione del nodo del seno ci si riferisce ad una sindrome detta sick sinus syndrome che comprende una serie di manifestazioni (apoplessia, capogiri, confusione e insufficienza cardiaca congestizia) transitorie e parossistiche, associate a periodi di disfunzione del nodo del seno. Questi sintomi non sono specifici, e le alterazioni dellECG che li caratterizzano sono transitorie, rendendo comunque difficile la diagnosi. NB: Ricordarsi che la tachiaritmia asintomatica, mentre la bradiaritmia sia accompagna ai sintomi descritti. Diagnosi Le alterazioni del nodo che portano alla manifestazione della sindrome possono essere varie: Blocco SA in uscita: blocco della conduzione dello stimolo allimpulso atriale. Si classifica in tre gradi a seconda dellimportanza del blocco. Primo grado: prolungamento del tempo di conduzione dal nodo allatrio. ECG: non visibile (si diagnostica con studi elettrofisiologici endocavitari) Secondo grado: alterazioni intermittenti della conduzione dellimpulso al tessuto atriale. ECG: assenza intermittente dellonda P. In questo caso anche il complesso QRS non si manifesta, a meno che la pausa sia abbastanza lunga da permettere lattivit di un pacemaker distale. La pausa, se prolungata abbastanza, pu dare origine a una lipotimia/sincope Terzo grado: completa assenza di attivit atriale, oppure attivazione di un pacemaker sussidiario atriale. ECG: ritmo giunzionale di scappamento con possibile retroconduzione atriale e onda P invertita, oppure pacemaker atriale secondario Arresto sinusale: completa assenza della formazione dellimpulso atriale (NB: nel blocco SA limpulso origina ma non si trasmette: diagnosi differenziale possibile solo con studi elettrofisiologici endocavitari). Il paziente sopravvive solo se si attiva il pacemaker del nodo AV, mentre in genere il ritmo idioventricolare troppo basso per garantire una stabilit emodinamica. ECG: si caratterizza per la bassa frequenza e per la completa assenza di attivit atriale (assenza di onda P). Sindrome bradicardia/tachicardia: si definisce cos una condizione in cui si hanno una serie di tachiaritmie atriali parossistiche seguite da un periodo di asistolia pi o meno prolungato, oppure da una bradiaritmia sinusale. Si ritiene che la fase bradicardica o asistolica sia la conseguenza dellincapacit del nodo del seno di tornare ad una normale attivit dopo la stimolazione di una tachiaritmia. ECG: nella maggior parte dei casi si presenta flutter atriale o fibrillazione atriale, seguita da una pausa. Per la diagnosi assume importanza la correlazione dei sintomi con le specifiche alterazioni ECG descritte, rilevabili mediante registrazione dellECG per 24 ore secondo Holter. Oltre a questo diventa importante distinguere se lalterazione primitiva una disfunzione del nodo oppure una eccessiva sensibilit alla stimolazione vagale. Questo si ottiene attraverso lesecuzione di manovre che aumentano lattivit vagale come il massaggio carotideo oppure la manovra di Valsalva da una parte e attraverso la vagotomia farmacologica con atropina dallaltro. Si devono poi valutare altri parametri: Frequenza cardiaca intrinseca: manifestazione dellattivit intrinseca del nodo del seno, viene fatta con la deafferentazione farmacologica del SNA mediante somministrazione in rapida successione di propanololo e atropina. La disfunzione primitiva del nodo del seno caratterizzata da un abbassamento del valore di questa frequenza - normale: 118,1 (0,57 * et) Tempo di recupero del nodo SA: valutazione dellattivit del nodo del seno dopo limposizione di una tachiaritmia sinusale. Nel paziente che ha una disfunzione SA si osserva una pausa lunga pi del normale dopo la tachiaritmia, che la stessa cosa che si osserva nelle manifestazioni spontanea della malattia. Tempo di conduzione SA: E una misura ottenuta sottraendo la lunghezza di un ciclo sinusale dalla pausa che segue una stimolazione forzata, e dividendo per 2. Questo tempo, se aumentato, indica una alterazione della propagazione dellimpulso allatrio. Terapia Impianto di pacemaker che stimolano il nodo del seno su richiesta ventricolare. Sono poco costosi, affidabili e in genere riescono ad evitare episodi di bradicardia sintomatica. In realt si preferisce impiantare

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pacemaker che agiscono anche sul ventricolo, perch spesso la malattia del nodo del seno si accompagna ad alterazioni di altre parti del sistema di conduzione.

4.2 ALTERAZIONI DELLA CONDUZIONE AV

Il blocco della conduzione dallatrio al ventricolo, affidata al nodo AV, si traduce in una sintomatologia di sincope che assume gravit diversa principalmente in base allattivit di compenso esercitata dai pacemaker distali. Questi pacemaker possono essere di due tipi: Del fascio di HIS: provocano un ritmo di 45-60 battiti, relativamente stabile, con complessi QRS normali (ma non sempre). Della branca di HIS-Purkinje: ritmo pi basso (25-40), instabile, con complessi QRS allargati Quindi in genere un pacemaker di His in grado di mantenere un ritmo stabile, mentre quelli pi distali di solito si associano ad una sintomatologia pi pesante. Eziopatogenesi Ci sono molto condizioni che possono provocare un disturbo del ritmo con la conduzione AV: Infarto miocardico Spasmo coronarico Intossicazione digitalica Eccesso di bloccanti e Ca++ agonisti Altre patologie degenerative (sarcoidosi, amiloidosi, neoplasie) Malattia di Lev e Malattia di Lenegre (alterazioni degenerative del tessuto di conduzione)

CLASSIFICAZIONE
Blocco Atrio-ventricolare Come il blocco seno atriale, anche quello atrioventricolare classificato in tre gradi a seconda della gravit: 1 grado: definito come rallentamento della conduzione AV, caratterizzato da un intervallo PR > 0,20. Lintervallo PR pu essere determinato da un rallentamento della conduzione atriale, del nodo AV e del fascio di His. In genere per, se la morfologia del complesso QRS normale, lalterazione sempre riferibile al nodo AV. asintomatico e fisiologico negli atleti e nei soggetti con ipertono vagale. presente inoltre nella febbre reumatica acuta, nella sarcoidosi cardiaca e nella terapia digitalica. 2 grado: blocco AV intermittente, in cui alcuni impulsi non giungono al ventricolo. Tipo Mobitz I: nel corso di alcuni battiti si osserva un progressivo allungamento dellintervallo PR, finch non viene saltato un complesso QRS (non avviene la conduzione di un impulso al ventricolo). Si tratta di solito di una alterazione che segue linfarto e che transitoria. Rara levoluzione al blocco completo. Tipo Mobitz II: improvvisa interruzione della conduzione AV senza preavviso di allungamento del tratto PR. Di solito causata da una alterazione del fascio di His prossimale, piuttosto grave per la elevata frequenza di progressione a blocco AV completo, dove il pacemaker distale che prende il sopravvento lento ed instabile. Blocco di 2 grado elevato: si evidenziano periodi di due o pi onde P bloccate, ma di solito si pu dimostrare la presenza di una conduzione intermittente negli intervalli fra questi periodi 3 grado: non vi propagazione dellimpulso fra atrio e ventricolo. Se il blocco nel nodo, interviene un ritmo ventricolare stabile, lento (40-55 battiti) lievemente sensibile alladrenalina e allattivit fisica. Questo accade a volte nel blocco AV congenito. Se invece il blocco provoca un ritmo pi lento e una morfologia anomala del complesso QRS, allora siamo dinanzi ad un blocco della branca di His e il pacemaker che interviene sar instabile e necessiter di un sostegno esterno. In queste condizioni di blocco di terzo grado presente anche la dissociazione atrioventricolare. Il trattamento consiste nella stimolazione permanente con pacemaker attivati dal nodo S-A (se questo ben funzionante, altrimenti dalla temperatura corporea e dal movimento. Dissociazione atrioventricolare Si osserva quando il pacemaker atriale e quello ventricolare hanno una frequenza diversa. Questa alterazione si ha spesso a causa di un difetto del sistema di conduzione fra atrio e ventricolo, come visto sopra, ma spesso si pu avere anche per altre cause.

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Una grave bradicardia sinusale che determina lintervento del pacemaker giunzionale. Semplice da trattare, basta rimuovere la causa di bradicardia (dissociazione AV isoritmica) Una maggiore attivit di un pacemaker distale al nodo del seno che ha una frequenza pi alta del normale e interferisce con il pacemaker principale (dissociazione AV da interferenza). Si tratta con antiaritmici, con la sospensione del farmaco o della condizione ischemica che lha provocato. La terapia farmacologica indicata di massima sulle alterazioni acute. In genere i presidi classici per il trattamento delle bradiaritmie e dei blocchi di conduzione sono latropina e lisoproterenolo

4.3 TACHIARITMIE
Le tachiaritmie sono condizioni di alterazione della conduzione o della genesi dellimpulso elettrico del cuore che portano ad una iperattivit elettrica di tutta la muscolatura, con il rischio di arrivare alla fibrillazione, una condizione di continua attivazione elettrica del miocardio che porta ad una contrazione parecellare ed emodinamicamente inefficace. Meccanismi Ci sono due modi in cui si possono creare le tachiaritmie: Da rientro: il rientro una situazione in cui si crea un circuito chiuso che produce una stimolazione ciclica al miocardio sottostante. Ci sono molti modi in cui possibile creare questo meccanismo. Da battito prematuro. I meccanismi alla base del rientro si creano quando si verifica, in una biforcazione della conduzione di un impulso, un ritardo di conduzione in una delle due branche. Allora la branca bloccata in senso anterogrado pu ricevere una stimolazione da un ramo dellaltra branca e condurlo indietro fino allarea della biforcazione delle due branche. Si crea cos un cerchio che conduce un impulso anomalo con un suo ritmo. Oppure, se una parte di una delle due branche conduce limpulso molto lentamente, esso pu eccitare il miocardio sottostante in un momento in cui gi uscito dal periodo refrattario, ma prima della stimolazione normale del successivo battito cardiaco. Non necessario che ci sia una biforcazione nel tessuto di conduzione: si pu anche avere la presenza di unarea di sclerosi, o di tessuto calcifico, che non conduce, attorno alla quale si crea questo meccanismo. Infine, anche la stimolazione eccessiva e rapida del cuore oppure una extrasistole possono iniziare (o far cessare) le aritmie da rientro. Le alterazioni della formazione dellimpulso, quelle da battito prematuro, possono essere a sua volta distinte in aritmie da aumento di automatismo e da aumento di eccitabilit. Aumentato automatismo: lautomatismo una caratteristica di tutte le cellule del sistema di conduzione (ma non dei miocardiociti normali). In alcune condizioni, come laumento delle catecolamine, le alterazioni elettrolitiche, lipossia, lo stiramento o la compressione, alcuni farmaci cardiotonici, questo effetto di automatismo risulta aumentato oltre misura e produce battiti ectopici. Aumentata eccitabilit: si verifica in condizioni che provocano accumulo di calcio dentro la cellula (in particolare aumentando la durata e la frequenza del potenziale dazione). Laumento del calcio permette alla cellula di raggiungere un potenziale di membrana molto vicino al livello soglia. ritenuto il fattore in causa nelle aritmie associate a intossicazione da digitale, infarto miocardico e tachicardia ventricolare. Extrasistoli atriali Presenti in oltre il 60% dei soggetti adulti normali, di regola asintomatiche o responsabili di modeste palpitazioni; in alcuni soggetti suscettibili possono innescare tachiaritmie sopraventricolari parossistiche. Possono avere origine in qualsiasi punto di entrambi gli atri ed essere riconoscibili allECG come unonda P precoce, con morfologia lievemente diversa da quella dellonda P sinusale se il focus di origine non il nodo SA. UnES viene condotta al ventricolo solo se il battito abbastanza distanziato da quello sinusale da poter attraversare il nodo AV. Se lES troppo precoce, viene bloccata dal periodo refrattario assoluto del nodo altrimenti si crea un complesso QRS precoce rispetto alla normale frequenza sinusale. In questo caso, il successivo ciclo cardiaco

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avr una pausa fra londa T atriale sinusale e il complesso QRS pi lunga del normale. Tale pausa, dovuta alla presenza del nodo AV in periodo refrattario, detta pausa compensatoria. Questa si verifica nelle ES sia sopraventricolari che ventricolari, ma pu mancare. *** Extrasistoli giunzionali Molto meno frequenti di quelle atriali, si ritengono di origine dal fascio di His anzich dal nodo AV, perch questultimo praticamente privo di automatismo in vivo. Possono essere condotte in via anterograda ai ventricoli, e in questo caso non determinano nessuna alterazione rilevabile. Inoltre possono essere condotte per via retrograda dal nodo AV al nodo SA, e di solito si associano in questo caso ad una depolarizzazione dellatrio che decorre in senso inverso al solito, dando quindi unonda P invertita visibile se cade prima o dopo il complesso QRS originato dalla propagazione dellimpulso extrasistolico. Extrasistoli ventricolari Anche queste molto comuni nei soggetti normali, non si associano ad un aumentato rischio di mortalit nel paziente normale, mentre in alcune condizioni (come dopo linfarto) e nel cardiopatico possono essere un segno sfavorevole e precedere la fibrillazione ventricolare (specialmente se sono complesse e molto precoci, in contemporanea al complesso T fenomeno R su T). Le extrasistoli ventricolari sono caratterizzate da un complesso QRS ampio (> 120 ms) e in genere bizzarro, non preceduti da onde P. Spesso hanno una certa relazione temporale con il complesso QRS del battito sinusale che le precede (EV accoppiate in modo fisso) oppure fra di loro (EV con parasistolia ventricolare). Questultimo caso indice della presenza di un focus ventricolare protetto, cio che non viene raggiunto dallo stimolo atriale, e che si comporta in maniera del tutto autonoma. Possono comparire : Isolate A cadenza fissa: bigemina (unextrasistole ogni battito sinusale), trigemina (unextrasistole ogni due battiti sinusali), quadrigemina eccetera. In coppie (due extrasistoli di seguito nello stesso battito sinusale) In forma di tachicardia ventricolare (pi di due extrasistoli ventricolari nello stesso battito sinusale, con frequenza > 100 bpm). Di solito non si accompagnano a conduzione retrograda nellatrio, e in questo caso abbiamo nel ventricolo una pausa compensatoria completa (intervallo fra R pre e R post sistolica pari a due intervalli RR normali). Quando invece c conduzione retrograda, si osservano onde P invertite, e la pausa compensatoria minore di quella completa (perch il nodo SA viene attivato in anticipo dallimpulso e la successiva depolarizzazione inizia prima). In altri casi pi rari, invece, si ha una conduzione retrograda ma limitata al nodo AV, che diventa refrattario alla stimolazione e quindi si ha un allungamento del tempo di conduzione AV simile ad un blocco AV di primo grado. Possono essere isolate, monofocali e monomorfe, e allora non sono considerate rilevanti, oppure possono essere polimorfe, multifocali e ripetitive, ed essere allarmanti. In genere, non essendo molto precoci, tendono a scomparire con laumento della frequenza (per effetto di trascinamento del focus ectopico), ad esempio nello sforzo fisico. La sintomatologia delle extrasistoli ventricolari pu essere la presenza di onde a cannone nel polso venoso perch potenziano la contrazione ventricolare. Nei pazienti con EV frequenti o bigemine sono frequenti episodi di sincope, in quanto o si generano battiti sistolici inefficaci e le pause compensatorie frequenti provocano il dimezzamento effettivo del ritmo sinusale e insufficienza emodinamica. La terapia molto diversa in condizioni di paziente normale o cardiopatico. Nel primo caso le EV asintomatiche vengono trattate con bloccanti e antiaritmici di classe I. Nei cardiopatici la situazione controversa, perch non affatto chiaro se la soppressione delle EV dopo linfarto migliora o meno la prognosi del paziente, soprattutto perch molti antiaritmici possono favorire linsorgenza delle aritmie fatali.

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Attualmente anche la profilassi con lidocaina nei pazienti con infarto del miocardio controversa, e viene effettuata solo dopo una attenta valutazione rischio-beneficio.

TACHICARDIE
Aritmie nelle quali tre o pi complessi si presentano con frequenza superiore a 100. In genere, a parte la tachicardia sinusale, si tratta di fenomeni ad insorgenza dopo unextrasistole atriale o ventricolare e caratterizzati da fenomeni di rientro. In genere il paziente con tachicardia stabile dal punto di vista emodinamico deve essere valutato elettrocardiograficamente allo scopo di evidenziare la causa e larea di insorgenza della tachicardia. Tachicardia sinusale Condizione para fisiologica con frequenza > 100 e morfologia ECG normale, onda P con asse inclinato normalmente di 60, frequenza e morfologia normali e stabili nel tempo. Anche il QRS deve essere normale e precedere normalmente la successiva onda P. Ci deve essere un QRS per ogni onda P e il tratto PR deve essere nei limiti. La tachicardia sinusale, che inizia e termina in maniera graduale, deve essere considerata una risposta a stimoli come febbre, stress, sforzo fisico e qualsiasi risposta di aumentata domanda funzionale o di elevazione del tono adrenergico e pertanto non deve essere trattata come unaritmia. Fibrillazione atriale Aritmia particolarmente comune che si ha anche in soggetti normali dopo lesercizio fisico, intossicazione alcolica, forte stato emozionale o a seguito di importante ipossia o alterazioni metaboliche rilevanti. Invece le forme persistenti sono associate pi facilmente a malattie cardiache associate a dilatazione atriale (scompenso congestizio, insufficienza valvolare atrio-ventricolare). Inoltre pu essere associata alla tireotossicosi o ad una sindrome tachicardia bradicardia. Aspetti patogenetici importanti connessi con la FA: Prolungamento della pausa che segue la cessazione della FA (sincope) Trombosi atriale (favorita dalla stasi) embolizzazione sistemica Diminuzione della portata cardiaca (soprattutto alle alte frequenza, per mancanza del contributo dato dalla sistole atriale al riempimento ventricolare Ansia e cardiopalmo AllECG si osserva una attivit atriale disorganizzata, senza onde P, con fini oscillazioni dalla linea isoelettrica. A causa dellampio numero di impulsi che giungono a livello del nodo A-V, la trasmissione al ventricolo del tutto imprevedibile e produce un battito a frequenza variabile. E possibile che la fibrillazione si converta in flutter con una certa facilit, soprattutto dopo la somministrazione di farmaci antiaritmici. Nel corso della fibrillazione lattivit ventricolare risulta decisamente minore di quella atriale, perch ogni impulso disordinato che giunge al nodo AV finisce per prolungare il periodo refrattario di questo. Si distinguono comunque forme di FA ad alta frequenza di conduzione e forme a bassa frequenza (meglio tollerate). Il flutter, con una frequenza atriale di 250-300, produce un treno di impulsi giunzionali ordinati, a cui il ventricolo risponde con un ritmo 1:1 o 1:2 (a volte anche 1:3) a seconda della frequenza massima di stimolazione sopportata dal nodo AV. La terapia della fibrillazione atriale insorta da poco deve essere fatta con farmaci antiaritmici di classe 1A e 1C, e soltanto nel caso vi siano alterazioni emodinamiche importanti si deve ricorrere alla cardioversione elettrica. Prima di somministrare gli antiaritmici per necessario aumentare la refrattariet del nodo AV, perch questi farmaci convertiranno la FA in flutter, e questo potrebbe provocare, con il meccanismo visto prima, una eccessiva frequenza ventricolare. Si usano a questo scopo bloccanti, calcio antagonisti o digitale. La digitale il farmaco di prima scelta e pu costituire la terapia permanente se la FA coesiste con uno stato di insufficienza cardiaca.

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Se la fibrillazione presente da pi di 72 ore necessario valutare la presenza di coaguli nellatrio (ecocardiografia transesofagea) ed eventualmente effettuare una profilassi con anticoagulanti una settimana prima e una settimana dopo la cardioversione. Se la fibrillazione persiste e non pu essere convertita, si deve ricorrere al blocco farmacologico A-V con i farmaci visti prima, ed eventualmente con ablazione della giunzione AV (creando un blocco cardiaco completo), e successivo impianto di pacemaker. La profilassi a lungo termine per limitare le recidive viene in genere fatta con lamiodarone (ma gli effetti collaterali ne limitano luso) e una terapia cronica anticoagulante. Flutter atriale Condizione associata a cardiopatia cronica o a intervento di cardiochirurgia, tende a durare poco tempo e a regredire o convertirsi in una FA se perdura da oltre una settimana. Nella maggior parte dei casi finch rimane il flutter difficile che si abbia embolizzazione, perch permane una minima contrazione atriale. Si tratta di un battito atriale sinusale, ma con frequenza di circa 250-350 bpm. Il ventricolo segue la frequenza atriale ma conducendo un impulso ogni due o ogni tre a seconda della frequenza atriale e della tolleranza del nodo AV. Di solito si ha un 1:2 con frequenza attorno a 150. Se per la frequenza atriale scendo sotto a 200, si pu avere una improvvisa tachicardia molto violenta per il passaggio di conduzione a 1:1. LECG mostra una componente atriale caratteristica, con aspetto a dente di sega, a cui si accompagna una componente ventricolare ogni due onde T (o tre). Il trattamento pi efficace del flutter una cardioversione elettrica a bassa energia (25-50 W, ma anche 100200 che impedisce linsorgenza di fibrillazione atriale). Se per il paziente non presenta segni di danneggiamento della funzione cardiaca, bene cercare prima di ridurre la frequenza ventricolare con bloccanti e digitale, poi di normalizzare lattivit atriale con antiaritmici (es. i bloccanti del canale del Na, che per non dovrebbero essere usati da soli per il rischio di abbassare la frequenza del flutter e rimuovere il BAV con conseguente della frequenza ventricolare a livelli emodinamicamente instabili). Tachicardia da rientro nel nodo AV Si tratta della forma pi comune di tachicardia sopraventricolare (+ comune nelle donne) e ha come patogenesi un meccanismo di rientro alquanto complesso. Perch si possa verificare questo tipo di aritmia, necessario che nel nodo AV siano presenti due vie di conduzione, una normale, detta , con un periodo refrattario lungo e velocit di conduzione alta, e una lenta, detta , con un periodo refrattario breve ma a velocit di conduzione bassa. Una ES atriale molto precoce viene condotta solo attraverso la via , che sar in periodo refrattario relativo, con una velocit di conduzione molto lenta e tratto PR di circa 0,35 s. La via sar allora aperta, si crea un ritorno verso latrio, innescando una nuova stimolazione precoce dellatrio condotta attraverso la via in periodo semirefrattario, secondo le modalit viste prima. Si ipotizza che nel nodo AV normale esistano fisiologicamente queste due vie. AllECG da dei complessi QRS stretti con frequenza di 120-250 bpm, che hanno al loro termine delle onde P negative di eco atriale, che possono anche non essere visibili se cadono allinterno dei complessi QRS.

Clinica
Sincope, palpitazioni e insufficienza cardiaca provocata dalla perdita del contributo atriale al riempimento del ventricolo. Onde a cannone nel polso venoso (prodotte dalla contemporanea contrazione di atri e ventricoli) Le manovre vagotoniche (massaggio del seno carotideo, compressione dei bulbi oculari) riescono nell80% dei casi a interrompere il parossismo. Nei casi ci non sia possibile, necessario intervenire con verapamil o adenosina.

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In alternativa, possibile intervenire con bloccanti, e se la terapia farmacologica non funziona con un pacemaker temporaneo per via endovenosa. La profilassi si fa abitualmente con la digitale in monoterapia ad alte dosi (0,4-0,5 mg/die) o associata a un -blocc o un Ca-antagonista. Alcuni pazienti sono candidati allablazione della via di conduzione lenta, effettuata con cateterismo cardiaco. Tachicardia da rientro atrio-ventricolare Abbastanza simile a quello di prima, un tipo di tachicardia sopraventricolare che interviene quando si ha nel nodo AV un fascio accessorio che conduce un impulso solo in senso retrogrado. E esattamente identica alla tachicardia che si ha nella sindrome di WPW, ma in questo caso non c conduzione anterograda nel fascio accessorio e non c quindi preccitazione ventricolare. La principale differenza per che sia una extrasistole atriale che una extrasistole ventricolare sono in grado di scatenare (e di fermare) questo tipo di tachicardia. Rientro nel nodo senoatriale Si tratta di una tachicardia simile a quella sinusale, ma provocata da una extrasistole atriale che riattiva il nodo del seno. Si osserva una morfologia P normale, ma un intervallo PR aumentato, in netto contrasto con la tachicardia sinusale che ha un tempo PR diminuito. Sindrome di Wolf Parkinson White Si tratta di una complessa sindrome provocata dalla presenza di un fascio AV accessorio. Questo fascio da solo provoca una condizione di preccitazione ventricolare; quando alla preccitazione si aggiunge la tachicardia sopraventricolare si scatenano i sintomi della malattia. Questo fascio accessorio in circa l95% dei casi conduce in maniera retrograda soltanto Il quadro caratteristico allECG di preccitazione provocato dai fasci AV anomali che conducono in senso anterogrado quello di un intervallo PR accorciato (<0,12 s), inizio lento del complesso QRS che appare slargato nella branca ascendente (onda delta), e allungato nella durata. Questo provocato dalla contemporanea attivazione dei due ventricoli da parte dei due fasci. In genere questa condizione asintomatica ma pu falsare molti tracciati ECG di cuori ischemici. La sindrome diventa sintomatica quando si unisce alla preccitazione la conduzione retrograda attraverso uno dei due fasci, (di solito quello accessorio) che provoca una tachicardia da rientro atrioventricolare, sempre con complessi QRS ampi. Nei pazienti con WPW frequente osservare anche flutter atriale FA. La terapia si fa con bloccanti o calcio antagonisti che rallentano la conduzione e aumentano la velocit di conduzione del nodo AV, o con farmaci antiaritmici che agiscono aumentando la refrattariet specialmente nel fascio accessorio a scopo preventivo, mentre gli episodi acuti si trattano come le altre aritmie sopraventricolari. E possibile lablazione chirurgica del fascio accessorio, e nel caso di una tachicardia particolarmente pericolosa la cardioversione elettrica. Non invece consigliabile lutilizzo di un pacemaker. Tachicardia giunzionale non parossistica Conseguenza dellaumento dellautomatismo della giunzione AV, si tratta di una condizione secondaria ad intossicazione da digitale o infarto miocardico della parete inferiore, eccesso di catecolamine.. Tachicardia ventricolare Sono significative quelle forme sostenute, che durano per oltre 30 secondi e che provocano alterazione dei parametri emodinamici. In pratica ogni forma sostenuta sintomatica e grave, mentre le forme episodiche che durano meno di 30 secondi passano quasi di regola inosservate. In genere la TV deve essere ben distinta, anche dal punto di vista patogenetico, nelle due forme, in quanto quella sostenuta sintomatica di alterazioni anatomiche stabili del cuore, e pu progredire facilmente a FV. La tachicardia ventricolare si manifesta con complessi QRS allargati, di forma costante (monomorfa) o alternata (polimorfa), di frequenza elevata oltre 100 e dissociati dallattivit atriale.

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La forma parossistica, con inizio improvviso iniziata in genere da una EV. E particolarmente importante distinguere la TV da una aritmia sopraventricolare. A questo scopo ci sono dei criteri ECG che sono suggestivi di genesi ventricolare dellaritmia: Dissociazione AV Ampiezza QRS > 0,12 Alterazioni morfologiche del complesso QRS La forma uniforme viene spesso indotta dalla stimolazione elettrica del cuore negli esperimenti, e quindi dalle extrasistoli in vivo. Sintomatologicamente, una frequenza elevata in un soggetto con cardiopatia pu provocare ipotensione e sincope. Se si verifica entro 6 settimane dallinfarto miocardico la sua prognosi pessima e si associa allaumento del rischio di mortalit. Nei pazienti senza alterazioni cardiache invece ha spesso prognosi buona.

Terapia
Nelle persone sane che hanno episodi occasionali non si fa nessuna terapia. Nei cardiopatici invece la TV deve essere rapidamente interrotta attraverso la cardioversione elettrica. Se invece il cardiopatico mostra di tollerare la TV senza segni di scompenso, allora utile tentare il trattamento con antiaritmici come la procainamide. Esistono infine due tipi particolari di TV: Torsione di punta: TV polimorfa, caratterizzata da una morfologia del complesso QRS che varia in ampiezza e durata, dando limpressione di una oscillazione del complesso stesso attorno alla linea isoelettrica. Ha come caratteristica il fatto di essere preceduta da un complesso QT molto allungato, caratteristicamente oltre 0,6 s. Derivano di solito da intossicazioni da farmaci e da stati di alterazione metabolica. Ritmo idioventricolare accelerato: Alterazione dopo linfarto miocardico, in genere benigna, che caratterizzata dalla presenza di un ritmo ventricolare di circa 60-120 bmp, e si chiama anche tachicardia ventricolare lenta. In genere non necessita di trattamento. Flutter ventricolare e fibrillazione ventricolare Sono secondarie a ischemia, infarti miocardici, folgorazione elettrica. Compromettono la funzione emodinamica del cuore, provocando perdita di coscienza e se non trattate immediatamente morte. Di solito nei soggetti normali si ha dapprima la presenza di extrasistoli ventricolari accoppiate, ad insorgenza relativamente tardiva, che scatenano TV rapida che dopo un breve periodo esita nella FV. Nei cardiopatici dopo infarto miocardico sufficiente una sola extrasistole che cade allinizio dellonda T (periodo vulnerabile) per scatenare tutto il processo. La FV trattata con successo ha una prognosi buona nei pazienti che hanno avuto un infarto, mentre pessima se avviene in soggetti sani. Il flutter ventricolare invece una alterazione dellECG grossolana, che ha laspetto di molteplici onde a forma di forcina per capelli, con frequenza di 150-300 ma gittata minima. Studi elettrofisiologici hanno dimostrato che la FV inizia sempre con una serie di onde di TV che poi si dividono in numerose onde da rientro. Principi di terapia delle aritmie Non esiste un farmaco efficace per tutte le aritmie: tutti invece hanno un effetto pro-aritmogeno paradosso: la scelta quindi fatta talvolta per tentativi, essendoci pi di una possibilit. Per i farmaci antiaritmici applicata la classificazione di Vaughan-Williams che segue il criterio delleffetto elettrofisiologico cellulare. A Classe I B Classe II C Classe III Classe IV

http://www.hackmed.org (durata intermedia) Bloccanti canale Na Chinidina Procainamide diisopiramide (breve durata) Bloccanti canale Na Lidocaina Tocainide fenitoina

hackmed@hackmed.org (lunga durata) Bloccanti -bloccanti canale Na Flecainide Atenololo Propafenone Propanololo metoprololo

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Effetto farmacologico Composti Effetto elettrofisiologico su: tempo di conduzi one A-V complesso QRS intervallo QT tempo di conduzi one attraver so vie accessorie Principali indicazioni:

Bloccanti canale K Amiodarone Sotalolo Bretilio

Bloccanti canale Ca Verapamil Diltiazem

0 0 0

(FC-dipen) 0 0 0 0

0 0 0

Aritmie aritmie ventricolari, ventricolari tachicardia a QRS stretto, FA

Aritmie Aritmie ventricolari, ventricolari, tachicardia a FA QRS stretto, FA

Tachicardia Aritmie ventricolari, a QRS strettachicardia a to QRS stretto, FA

Farmaci di classe I Riducono la velocit massima di depolarizzazione e dunque rallentano la conduzione. Molto efficace nel sopprimere le ES ventricolari ma oltre a deprimere in vario grado la funzionalit ventricolare, hanno tutti effetti pro-aritmogeni. La chinidina (200-400 mg x os ogni 4-6 h) inoltre uno fei pochi farmaci disponibili per la cardivoersione farmacologica della FA. Pu causare per disturbi GE, febbre, trombocitopenia e sincope (su base idiosincrasica, per questo si usa somministrare una dose test di solfato di chinidina). La lidocaina ha un potente effetto sul nodo A-V e sul miocardio ventricolare: pu sopprimere le tachiaritmie ventricolari che complicano lIMA e prevenire cos la FV ma solo se somministrata nelle prime 4 h dallIMA. Viene usata solo per via parenterale (100 mg EV in 2 ed eventualmente 50 mg EV dopo 5, seguiti da una dose di mantenimento di 4 mg/min la met nei pazienti con pi di 65 anni e in caso di somministrazione contemporanea di -bloccanti). Linfusione non dovrebbe protrarsi per + di 12 h. effetti collaterali prevalentemente neurologici (tremori, epilessia, e vertigini, delirium in caso di somministrazione troppo rapida). I farmaci di classe C sono i pi potenti ma deprimono la contrattilit cardiaca e hanno marcati effetti proaritmogeni e dovrebbero essere usati nelle aritmie refrattarie e nei pazienti con cuori non eccessivamente compromessi. Sono efficaci per la cardioversione farmacologica e la profilassi della FA. Il pi usato il propafenone (450-900 mg/die in dosi frazionate). Farmaci di classe II Sono indubbiamente i farmaci pi vantaggiosi come rapporto tra efficacia e tollerabilit; bench siano poche le aritmie causate da uniperattivit simpatica, i -bloccanti sono efficaci nella prevenzione della FV e nel controllo della frequenza cardiaca nelle tachiaritmie sopraventricolari. I composti con attivit simpaticomimetica intrinseca (pindololo) sono utili nei pazienti con tendenza alla bradicardia spiccata. Il principale effetto collaterale la depressione miocardica che si verifica con i dosaggli elevati richiesti per ottenere leffetto anti-aritmico.

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Farmaci di classe III Bloccando il canale del K influenzano la fase di plateau del potenziale dazione e aumentano la refrattariet, mentre non influenzano la velocit di conduzione: in questo modo la disomogeneit elettrofisiologica del miocardio. Lamiodarone (600-1200 mg/die x os come dose di carico e fino a 200 mg/die di mantenimento oppure 3-7 mg/Kg EV per le aritmie potenzialmente letali) il farmaco pi usato, perch ha pochi effetti collaterali cardiovascolari, ma non usabile come terapia cronica poich causa fibrosi polmonare, epatite, neuropatia e ipertiroidismo. Raramente causa la torsione di punta (per lallungamento del QT). Farmaci di classe IV Sono i Ca-antagonisti, principalmente il verapamil e il diltiazem: agiscono rallentando la conduzione a livello del nodo A-V, pertanto sono indicati nelle tachicardie a QRS stretto, soprattutto in quelle nodali. La dose ottimale di verapamil 5-15 mg EV in 10. Il diltiazem ha una pi lunga emivita ma non subisce un importante metabolismo di primo passaggio, pertanto pi utile come profilassi. Sono fortemente controindicati nelle aritmie di origine ventricolare, dove possono causare FV e morte. Farmaci non inclusi nella classificazione di V-W Digitale: il periodo refrattario del miocardio e rallenta la conduzione a livello del nodo A-V. (dose di carico 1 mg, mantenimento 0,125-0,250 mg/die x os). Controindicata nei pazienti con conduzione anterograda attraverso fasci accessori, poich facilita una risposta ventricolare rapida in caso di FA. Adenosina: rallenta o blocca la conduzione A-V ed preferita al Verapamil per la sua pi breve emivita (dose di 6 mg + altri 12 mg al massimo, in bolo EV rapido). Non somministrare a pazienti asmatici.

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CAP 5 CARDIOPATIE

CONGENITE

Le anomalie della struttura e della funzione cardiaca, presenti al momento della nascita, riguardano l1% dei nati vivi (secondo altre statistiche il 9%). La maggior parte di questi raggiunge let adulta grazie alle cure ricevute. Nellincidenza non si possono valutare efficacemente quelle malformazioni gravi che causano la morte fetale o laborto, e nemmeno quelle asintomatiche. Circa il 25% di queste malformazioni si associano anche a patologie extracardiache. Eziologia Fattori genetici: sindrome di Down, Turner e trisomie 15, 13, 17, 18. Meno del 10% delle cardiopatie congenite dovuta a questi fattori. Altri fattori genetici possono essere la presenza di glicogenosi di tipo II o di omocisteinuria, le collagenopatie, e malattie come la s. di Kartagener (situs inversus) Fattori materni: alcolismo, diabete, LES, e anche infezioni materne (rosolia e toxoplasmosi) Farmaci: talidomide, morfina, litio, ormoni sessuali Fisiopatologia Alcuni punti fondamentali sono evidenziati in questo paragrafo.  Molte malattie che sono asintomatiche e benigne nel corso dellinfanzia diventano successivamente gravi e invalidanti con il progredire allet adulta. Le malattie cardiovascolari congenite sono frequentemente associate a 2 condizioni: Ipertensione polmonare: associata a varie cardiopatie, a genesi prevalentemente emodinamica, a causa delliperafflusso al circolo polmonare. In particolare in presenza di un rilevante shunt sinistrodestro, il circolo polmonare si ipertrofizza e assume delle condizioni di resistenza maggiore, tale da provocare linversione dello shunt (sindrome di Eisenmenger) Eritrocitosi: causata dalla ipossiemia cronica, spesso provoca sindrome da iperviscosit e trombosi  In tutti i soggetti con cardiopatia congenita indicata la profilassi antibiotica dellendocardite infettiva quando vi sia un substrato cardiovascolare adatto e la presenza di un focolaio setticemico. Massima attenzione alligiene dentale e cutanea.  Esercizio fisico da evitare assolutamente nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra e anche in quelli con shunt sinistro destro, nei quali la caduta delle resistenze sistemiche provocata dallesercizio fisico pu provocare linversione temporanea dello shunt con gravi conseguenze nellossigenazione del sangue e dei tessuti. Le malformazioni pi frequenti sono: difetto del setto interventricolare difetto del setto interatriale persistenza del dotto arterioso di Botallo tetralogia di Fallot coartazione aortica Classificazione Non cianogene: Con shunt Senza shunt Cianogene Con shunt Senza shunt

5.1 CARDIOPATIE CONGENITE NON CIANOGENE CON SHUNT

Per definizione, lo shunt DxSx comporta: Cianosi

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DIFETTO DEL SETTO INTERATRIALE

E una malformazione relativamente frequente nei soggetti adulti, e si pu manifestare in quattro forme differenti: Patogenesi DIA di tipo ostium secundum consiste nella persistenza del forame ovale (a posto della fossa ovale) DIA di tipo ostium primum consiste in una anomalia dei cuscinetti endocardici e genere associato ad una fissurazione o retrazione del lembo anteriore della valvola mitrale DIA di tipo seno venoso consiste in una comunicazione che si trova nella parte alta del setto interatriale, in prossimit dello sbocco della vena cava superiore che si pu trovare a cavaliere del difetto stesso. DIA di tipo seno coronarico consiste in una comunicazione che si trova nella parte bassa del setto interatriale posteriormente alla fossa ovale Clinica Indipendentemente dal tipo, tutte queste malformazioni provocano uno shunt sinistrodestro, sostenuto dal gradiente di pressione fra atrio sinistro e atrio destro, e di entit dipendente dalle dimensioni del difetto e dalle caratteristiche di resistenza del piccolo e del grande circolo. Il sovraccarico atriale dx si riflette anche nel ventricolo e nel circolo polmonare. In queste fasi della malattia, che possono durare anche fino ai 40 anni, non si ha mai di solito una sintomatologia evidente, eccetto un modesto aumento delle infezioni respiratorie, e lunico segno obbiettivo un soffio da eiezione della polmonare, dovuto alleccessivo flusso. Con il passare degli anni si ha: Distensione atriale: insorgenza di aritmie e fibrillazione atriale Ipertensione polmonare: disturbi cardio-respiaratori, cuore polmonare cronico Inversione dello shunt: instaurazione di una cardiopatia cianogena Diagnosi Il tipico reperto un soffio da eiezione sulla polmonare. Il soffio romboidale con lapice in corrispondenza della mesosistole e si estende fin dalla protosistole. A questo si aggiunge lo sdoppiamento del secondo tono, in quanto la chiusura della polmonare avviene leggermente in ritardo rispetto allaortica, a causa della maggior quantit di sangue da espellere:

A2 P2

Lo sdoppiamento del secondo tono ampio e fisso, non variando con gli atti del respiro, poich latrio destro riceve sangue sia dalla circolazione venosa sistemica che dallatrio sinistro e quindi le variazioni di RV ai due atri si controbilanciano in un ciclo respiratorio. Con lecocardiografia si evidenzia la dilatazione e lipercinesia dellarteria polmonare e dellatrio destro, e a volte anche il movimento paradosso del setto interatriale durante la sistole da sinistra a destra. Associata al doppler risulta lesame di elezione e permette la diagnosi definitiva identificando anche lo shunt. Terapia Viene effettuata la correzione chirurgica, che particolarmente efficace nei bambini ma anche negli adulti oltre i 40 anni se non c stato lo sviluppo dellipertensione polmonare. Nei pazienti con flusso non significativo non indicata la terapia chirurgica. Di solito la malattia non sintomatica prima dei 50 anni, ma poi possibile trattare solo sintomatologicamente le complicazioni come le infezioni e le aritmie.

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DIFETTO DEL SETTO INTERVENTRICOLARE

25-40% di tutte le CC. Presenza di una comunicazione abnorme tra i 2 ventricoli che determina uno shunt sinistrodestro. Esistono due tipi di DIV: Difetto di componente muscolare: Difetto di componente fibrosa, localizzato al di sotto delle valvole AV Clinica Anche qui si crea uno shunt sinistradestra proporzionale allentit del difetto. Levoluzione del difetto molto variabile, e va dalla chiusura spontanea (possibile per lo pi nei piccoli difetti della parete muscolare) allo scompenso cardiaco congestizio e alla morte in et infantile. Nei difetti della parete fibrosa la regola levoluzione allipertensione polmonare e linversione dello shunt con cianosi. Nel 5% si associa anche insufficienza valvolare aortica con ipoplasia delle cuspidi o prolasso di esso attraverso il DIV . Diagnosi Ecodoppler sufficiente a diagnosticare numero, sede ed entit dei DIV, la dilatazione ventricolare e atriale a destra, oltre alla direzione ed entit dello shunt. Si tratta di indagini non invasive che consentono la diagnosi nella maggior parte dei casi. Unico limite nelle condizioni di insufflazione polmonare (enfisema, pneumotorace), anomalie della gabbia toracica, obesit. Molto sensibile per nei bambini. Terapia La terapia chirurgica indicata in presenza di shunt di grado medio-elevato.

PERSISTENZA DEL DOTTO ARTERIOSO DI BOTALLO

Nella maggior parte dei soggetti una condizione asintomatica, eccetto un soffio sistolico continuo nellarea marginosternale sinistra. In alcuni per, se lo shunt ampio, si crea la sindrome di Eisenmenger con inversione dello shunt. Essendo per il flusso destro sinistro localizzato al livello dellaorta discendente, non si osserva ippocratismo e cianosi nelle estremit superiori, ma solo nelle gambe. I casi letali si associano a endocardite infettiva o scompenso cardiaco. In assenza di vasculopatia polmonare grave si provvede alla legatura chirurgica del dotto arterioso.

SHUNT FRA AORTA ASCENDENTE E CUORE DESTRO

Aneurisma congenito del seno di Valsalva con fistola con laorta: asintomatico fino al III-IV decennio di vita, quando si rompe laneurisma Fistola arterovenosa nelle coronarie Origine della coronaria sinistra dal tronco comune della polmonare: in genere complicata entro il primo anno di vita da infarto miocardico e fibrosi, ma il 20% dei soggetti raggiunge let adulta senza intervento di bypass, che risolutivo

CANALE ATRIOVENTRICOLARE
Anomalia di sviluppo dei cuscinetti endocardici con anomalia del cono di efflusso dei ventricoli e alterata formazione delle valvole A-V. Si verifica pertanto unabbondante commistione di sangue arterioso e venoso con cianosi e iperafflusso polmonare con sviluppo di ipertensione polmonare e della sindrome di Eisenmenger.

5.2 CARDIOPATIE CONGENITE NON CIANOGENE SENZA SHUNT STENOSI AORTICA DI GRADO MODERATO
Le stenosi aortiche di grado meno severo sono distinguibili in 3 tipi: stenosi aortica valvolare unicuspide bicuspide tricuspide stenosi subaortica fibromuscolare

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stenosi aortica sopravalvolare (da ispessimento della parete aortica) localizzata o diffusa La stenosi aortica determina ipertrofia ventricolare sinistra da sovraccarico di pressione con incremento della durata della sistole del ventricolo sinistro che determina una riduzione della distanza tra la componente polmonare e quella aortica del II tono. Si ha anche la presenza di un IV tono e nelle fasi iniziali di scompenso presente anche un III tono (patologico in ogni circostanza nelladulto). Si ha una anomala apertura e chiusura della valvola che avviene a scatto determinando un click di apertura. La stenosi aortica determina inoltre il classico soffio da eiezione sistolico a morfologia romboidale.

COARTAZIONE DELLAORTA
Restringimento nella porzione subito distale alla genesi della succlavia, dopo lo sbocco del dotto di Botallo. In genere riguarda i maschi (7% di tutte le cardiopatie). In genere asintomatica, se severa pu dare cefalea, epistassi per incremento della pressione arteriosa (ipoperfusione renale), ed estremit fredde, cianosi e claudicatio intermittens con assenza o riduzione del polso femorale. In genere si possono allora apprezzare circoli collaterali nelladdome e nel dorso, specie al livello delle intercostali, con un soffio mesosistolico che tende a diventare continuo in questa sede. Il cuore mostra allECG e allecocardio segni di ipertrofia ventricolare sinistra, e alla radiografia laorta mostra il segno del 3, ossia incisura in corrispondenza della stenosi e dilatazione pre e post stenotica. La prognosi connessa allo sviluppo di ipertrofia Vsx e ai rischi connessi con lelevata pressione media.

STENOSI POLMONARE
Anche qui le stenosi possono essere sopravalvolari, sottovalvolari o valvolari (le pi comuni). Possono anche interessare simultaneamente pi tratti, tipicamente nella forma congenita secondaria alla rosolia. Pi che la sede importante il grado della stenosi. Nelle forme lievi rimane stabile e asintomatica, mentre nelle forma pi gravi tende ad essere progressiva e si manifesta con dispnea, affaticabilit e sincopi associate allo sforzo, fino allinsufficienza ventricolare destra: Ritardo del rumore di chiusura della valvola polmonare (secondo tono sdoppiato) Segni di insufficienza tricuspidale Soffio sistolico da eiezione (con sdoppiamento del secondo tono) Ipertrofia ventricolare destra.

5.3 CARDIOPATIE CONGENITE CIANOGENE TRASPOSIZIONE COMPLETA DEI GROSSI VASI

Laorta deriva dal ventricolo destro e la polmonare dal sinistro. La sopravvivenza possibile, sia pure con gravissima cianosi, solo se c una comunicazione fra i due circoli, che regolarmente rappresentata da una DIA. A questa si associa spesso la perviet del dotto di Botallo o la DIV. In genere dopo 1-2 anni si osservano gravi alterazioni del circolo polmonare, ipertrofia ventricolare e segni di cardiopatia ischemica. Si cura nellinfanzia con vari interventi complessi di switch delle due arterie maggiori, oppure come terapia parziale con laumento della comunicazione interatriale con demolizione del setto interatriale.

TETRALOGIA DI FALLOT
Definita anche malattia del bambino blu, costituisce da sola il 10% di tutte le patologie congenite del cuore, ed la malformazione cianogena pi frequente. E caratterizzata da quattro alterazioni che derivano da una alterazione della sepimentazione del tronco arterioso primitivo: stenosi difetto di sepimentazione ventricolare aorta a cavaliere ipertofia ventricolare destra. Clinica

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E principalmente correlata alla gravit dellostruzione allefflusso ventricolare destro, e pu essere di tre gradi: Lieve Moderata o severa Atresia polmonare Nelle forme lievi di ostacolo al flusso polmonare c uno shunt sinistro destro attraverso il DIV che si limita a provocare dilatazione e ipertrofia del ventricolo destro. Maggiore il grado della stenosi polmonare, maggiore il flusso dalle sezioni destre a quelle sinistre del cuore attraverso il DIV. A questo fa seguito la cianosi, la poliglobulia e le conseguenze di una severa ipossiemia sistemica. Spesso il difetto lieve alla nascita, ma progressivamente ingravescente. Il lattante assume la posizione a canna di fucile per comprimere le arterie poplitee ed aumentare cos la resistenza del circolo sistemico. Nellatresia lunica sopravvivenza possibile la perviet del dotto di Botallo. Da qui infatti il sangue non ossigenato dellaorta raggiunge i polmoni (cardiopatia dotto dipendente). Diagnosi ECG: segni di ipertrofia ventricolare (raramente atriale) destra Alla RX torace possibile evidenziare laspetto del cuore con ventricolo destro dilatato e atresia della polmonare (cuore a scarpa). Ecocardiografia evidenzia la DIV, la stenosi polmonare Terapia Rapida correzione chirurgica consente di evitare laggravarsi della ostruzione infundibolare e i ritardi di sviluppo corporeo secondari allipossia. Per si deve aspettare che il bambino abbia raggiunto uno sviluppo tale da presentare arterie polmonari sufficienti a sostenere lintervento.

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CAP 6 VALVULOPATIE
STENOSI MITRALICA
Restringimento progressivo e lento che diventa sintomatico oltre un certo grado. Eziopatogenesi 2/3 donne, colpisce il 40% dei pazienti che hanno malattia reumatica, la quale rappresenta tuttora la prima causa eziologica nei casi ossrvati Normalmente larea dellostio di 4-6 cm2, e quando diminuisce al di sotto di 3 cm comincia ad essere rilevante questo gradiente. Infatti esso aumenta lievemente con laumentare del flusso, ma sale esponenzialmente con il restringimento dellostio. Al di sotto di 1 cm2, necessaria una pressione atriale di almeno 25 mmHg per mantenere un flusso minimo e permettere una gittata cardiaca basale. NB: la stenosi non determina una riduzione del flusso, ma un aumento della pressione. La conseguenza di questa lipertensione venosa polmonare, che produce dispnea principalmente da sforzo: infatti lesercizio fisico eleva la gittata cardiaca e la frequenza. Durante la tachicardia diminuisce prevalentemente la durata della fase diastolica, con aumento ulteriore del gradiente. La soglia delledema polmonare una pressione AV di 35 mmHg. Nella stenosi si ha una modificazione dellonda di pressione venosa, con incremento dellonda a di contrazione atriale e decremento della velocit di discesa y, che riflettono le difficolt della sistole atriale. Quando la pressione arteriosa della polmonare supera i 50 mmHg, si comincia a sviluppare ipertrofia ventricolare destra, la quale favorita anche dal fenomeno dellipertensione precapillare attiva di Condorelli, ossia la contrazione reattiva delle arteriole polmonari quando si ha edema dei capillari (meccanismo di protezione dalledema polmonare). In genere nei casi di stenosi moderata la portata cardiaca si mantiene normale durante il riposo a spese di una pressione AV elevata, mentre diventa insufficiente nellesercizio fisico. Invece nella stenosi grave essa gi insufficiente a riposo. Clinica Se dovuta alla malattia reumatica pu manifestarsi anche 20 anni dopo la malattia reumatica (media: 4 decade). Dal momento della manifestazione se non si interviene la morte arriva dopo 2-5 anni. In tutti i casi, anche nella stenosi pi lieve, tutte le condizioni richiedono un aumento della gittata cardiaca possono portare allinnalzamento delle pressioni polmonari con dispnea e tosse. Con il progredire della stenosi, diminuisce la soglia di sforzo che produce la sintomatologia respiratoria, e compare dispnea parossistica notturna. Lo sforzo fisico intenso non si limita a creare tosse e dispnea, ma provoca spesso anche edema polmonare. Frequente la tachicardia atriale, il flutter e la FA che aggravano la condizione perch il contributo dato dalla sistole atriale. Emottisi: compare come sintomo frequente nellipertensione venosa polmonare ed causata dalla rottura di piccoli vasi (episodi ripetuti simili causano anche ispessimento dellinterstizio). Con la progressione della malattia, si riducono i sintomi polmonari, perch si sviluppa ipertensione attiva che trasferisce il sovraccarico al ventricolo destro con stasi venosa epatica e sistemica. Altri sintomi importanti sono le infezioni polmonari (broncopolmoniti, polmoniti lobari), le embolie polmonari, le precordialgie. Diagnosi Esame obiettivo: solo nei casi molto gravi c cianosi, e nei casi altrettanto gravi di insufficienza ventricolare destra c edema, reflusso epatogiugulare e pulsatilit giugulare. Auscultazione: il primo tono sdoppiato, perch la chiusura a sinistra della mitrale ritardata, dato che c ipertensione atriale. Nella ipertensione polmonare c sdoppiamento anche del secondo tono. C poi uno schiocco di apertura della mitrale (OS) che si verifica per la elevata pressione differenziale, e che

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segue la chiusura dellaorta. Questo intervallo fra A2 e OS importante, in quanto lapertura della mitrale si ha quando la pressione ventricolare scesa ai livelli di quella atriale. Quindi maggiore la stenosi mitralica, e quindi la pressione telediastolica atriale, minore lintervallo A2OS, che risulta inversamente proporzionale alla gravit della stenosi. C poi un soffio olodiastolico che va dallOS alla fine della diastole, e che ha un caratteristico rinforzo presistolico provocato dalla sistole atriale, che avviene proprio un attimo prima della fine della diastole ventricolare. Questo rinforzo viene naturalmente a mancare durante la fibrillazione atriale. Riconoscimento dellassociazione steno-insufficienza: si trova in genere un soffio pansistolico apicale, che non si attenua con il progredire della sistole, perch anche se il reflusso tende ad uniformare le pressioni atrio-ventricolari il flusso rimane per molto tempo massimale. Ci pu anche essere un terzo tono. In genere nei pazienti con stenoinsufficienza non c il primo tono (o molto attenuato) e non c lo schiocco di apertura. ECG: deviazione assiale destra da ipertrofia ventricolare destra, onde P con voltaggio aumentato da dilatazione atriale. Ecocardio con doppler: metodica di elezione, che evidenzia flussi, gravit della stenosi, associazione di insufficienza e spessore dei lembi valvolari. Inoltre valuta la dilatazione delle cavit cardiache, definisce la presenza di rigurgiti tricuspidali o polmonari. Terapia Nel giovane asintomatico si fa profilassi dellendocardite batterica (con penicillina) Nei pazienti sintomatici si danno -bloccanti e Ca.antagonisti per abbassare la FC e se necessario di aggiungono diuretici e digitale Ad eccezione delle stenosi lievi si raccomandano sempre gli anticoagulanti orali o in alternativa antiaggreganti piastrinici (per prevenire lembolia sistemica); in presenza di FA ci si regola sulla durata dei sintomi per decidere se procedere alla cardioversione (elettrica o farmacologica) con o senza unanticoagulazione. Nei pazienti molto gravi lintervento di elezione la commissurotomia chirurgica, nelle condizioni in cui lostio ridotto a 1 cm2 di spessore, oppure, nei soggetti giovani in assenza di calcificazione documentabile, si pu eseguire una plastica mitralica percutanea con palloncino. Altrimenti indicata la sostituzione valvolare (con protesi meccanica per i pazienti < 65 a. oppure con valvola porcina, meno affidabile nel tempo).

INSUFFICIENZA MITRALICA
Eziologia Malattia reumatica (pi frequente nei maschi) Infarto del muscolo papillare aneurisma ventricolare che coinvolge il muscolo papillare Congenita Eventi acuti (trauma con rottura delle corde tendinee, infarto, endocardite infettiva) Fenomeni degenerativi con calcificazione dei lembi (pi frequente nelle femmine) La malattia tende ad essere progressiva, in quanto determina dilatazione sia dellatrio (reflusso primario) che del ventricolo (aumento del precarico) e quindi provvede lei stessa a provocare la degenerazione dellapparato valvolare. Clinica A seconda dei meccanismi di compenso che si mettono in atto, abbiamo due tipi di pazienti sintomatici: Pazienti che sviluppano ipertensione atriale con normale funzionalit ventricolare. In questi pazienti non si ha ipertrofia eccentrica del ventricolo. Si ha per sovraccarico volemico del circolo polmonare (dispnea da sforzo ed edema polmonare) Pazienti che sviluppano un marcato aumento della complience atriale ed ipertrofia eccentrica del ventricolo sinistro. In questi non si ha sovraccarico polmonare, in quanto la pressione atriale normale, mentre sono preponderanti i segni di una bassa funzionalit ventricolare anterograda. La maggior parte delle situazioni si riscontrano entrambe le condizioni.

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Diagnosi Soffio pansistolico di grado anche elevato (III-IV) che a volte pu essere in decrescendo se latrio risulta molto sovraccarico. In genere si irradia allascella, ma se linsufficienza isolata al lembo posteriore, possiamo avere un soffio irradiato al tronco aortico. Aumenta con lo sforzo muscolare e si riduce con la manovra di Valsalva. Primo tono ridotto o assente, mai accentuato. Terzo tono che segue la chiusura della valvola aortica, e si manifesta al termine della fase di riempimento rapido del ventricolo. Indica la presenza di un flusso AV notevole e se presente un indice grave di insufficienza valvolare. ECG: segni di dilatazione atriale ECOdoppler: esame di elezione non invasivo. Indica i flussi, lipercinesia del ventricolo sinistro, la presenza di eventuali lembi rotti dal movimento anomalo, ed altri reperti (calcificazioni, vegetazioni) che rendono pi facile la diagnosi eziologica Terapia Profilassi contro lendocardite prima di estrazioni o pulizia dentaria. Anticoagulazione in presenza di dilatazione atriale con FA. Rigoroso controllo della PAS: ogni suo aumento infatti si traduce in un del rigurgito mitralico. Farmaci che riducono il postcarico (sodio nitroprussiato e nitrati) stabilizzano il paziente in fase acuta, diminuendo il reflusso atriale, e sono usati in preparazione allintervento cardiochirurgico. La terapia chirurgica riservata ai pazienti con manifestazioni gravi e fortemente sintomatici. I pazienti con ICC non sono in genere capaci di recuperare dopo lintervento chirurgico Prolasso della mitrale Condizione dovuta a un accumulo eccessivo di tessuto connettivo nei lembi, che si verifica in malattie come la sindrome di Marfan, losteogenesi imperfetta, la sindrome di Ehler-Danlos, oppure in associazione con malattie congenite del cuore, cardiopatia reumatica cronica, e pregresso infarto o miocardiopatia. Il prolasso mitralico produce unanomala sollecitazione dei muscoli papillari che pu anche avere conseguenze gravi. Clinica Pi comune nelle donne. Fascia det molto ampia (15-30 il picco), in genere evolutiva, da una condizione asintomatica con click e rullio sistolico a casi gravi in cui c marcata insufficienza dovuta a rottura delle corde e prolasso di entrambi i lembi. La maggior parte dei pazienti risulta comunque asintomatica per tutta la vita, ma le complicazioni possono essere improvvise e fatali. I sintomi, a parte quelli dellevoluzione verso linsufficienza sono in genere associati ad un dolore precordiale di incerta definizione. Le complicazioni oltre linsufficienza sono lembolia cerebrale, aritmie e disturbi sincopali, endocardite infettiva Diagnosi Click mesositolico, non da eiezione, nel momento in cui la valvola aperta raggiunge la massima escursione verso latrio. Il click e il caratteristico rollo mesosistolico sono accentuati da manovre che aumentano il postcarico ventricolare, riducendo il prolasso (sforzo fisico) e ridotte da manovre come Valsalva e linalazione del nitrito dammile che provocano la riduzione del volume ventricolare. Ecocardiografia: valutazione dellentit del prolasso dei lembi. Particolare attenzione ai pazienti con lembi ispessiti che possono sviluppare endocardite. Terapia Prevenzione dellendocardite batterica (ma solo in caso di IM), bloccanti per le precordialgie, palpitazioni e vertigini da ipotensione ortostatica e per prevenire la FV in presenza di aritmie pericolose; intervento chirurgico nei casi di insufficienza valvolare grave.

STENOSI AORTICA

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25% di tutte le lesioni valvolare, colpisce i maschi 5:1 con le femmine. Si parla di stenosi aortica quando il gradiente pressorio transvalvolare > di 10 mmHg. Eziologia Stenosi aortica congenita: con sviluppo di fibrosi e calcificazioni nei primi tre decenni di vita e stenosi progressiva. Endocardite reumatica dei lembi: provoca fusione dei lembi valvolari cui si sovrappone la formazione di calcificazioni che aggravano la stenosi Stenosi calcifica idiopatica: raramente significativa, lesioni degenerative calcifiche associate allet Lesioni ostruttive del tratto di efflusso: Miocardiopatia ipertrofica (marcata ipertrofia del setto interventricolare) Stenosi aortica sottovalvolare (congenita) Stenosi aortica sopravalvolare (congenita) Fisiopatologia Lostacolo al deflusso viene vinto con la creazione di un gradiente ventricolo-aortico progressivamente sempre + elevato con il progredire della stenosi, (sovraccarico pressorio e ipetrofia VS)

Aorta

Aorta

Ventricolo

Ventricolo

Durante le fasi iniziali della malattia, la perdita del contributo atriale alla pompa ventricolare (ad es. fibrillazione atriale) pu far precipitare il quadro clinico. Nelle fasi avanzate invece la pressione telediastolica ventricolare tende ad aumentare sempre di pi, e lipertensione si trasmette allatrio e al circolo polmonare. Infine, segni di ischemia miocardica si verificano per lipertrofia e anche per la compressione delle coronarie. Clinica Asintomatica per lungo tempo, poich il compenso dato dallipertrofia VS si mantiene fino a che lostio valvolare aortico non ridotto a 1/3 del normale. I sintomi principali sono: Dispnea: secondaria al sovraccarico ventricolo sx atrio sx circolo polmonare Angina: dovuta allipertrofia e alla diminuzione della gittata Sincope da sforzo: evocata dalla presenza di una aritmia atriale o dalla diminuzione della gittata rispetto alle richieste. Quando la gittata non aumenta in maniera sufficiente, infatti, il sangue disponibile va a riempire i circoli a minor resistenza, in questo caso le arteriole muscolari, dilatate dalladrenalina e dallesercizio fisico, e questo provoca linsufficiente afflusso cerebrale. Nelle fasi terminali sono caratteristiche alterazioni tipiche di uno scompenso a bassa gittata, e sintomi polmonari come ortopnea e dispnea parossistica notturna. Diagnosi

Polso piccolo e tardo (bassa ampiezza, bassa pendenza della branca ascendente)
Itto iperdinamico dislocato a sinistra (ipertrofia ventricolare) Schiocco di apertura dellaorta (scompare quando la valvola diventa calcifica)

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Sdoppiamento paradosso del secondo tono (ritardo della chiusura dellaorta, a causa della prolungata eiezione ventricolare) Terzo tono: indica la presenza di un elevato gradiente atrio-ventricolare ed un segno di scompenso Soffio: soffio sistolico che inizia immediatamente dopo il primo tono, aumenta di intensit e raggiunge il picco a met della sistole (soffio pansistolico in crescendo-decrescendo). Rude e a bassa frequenza, si irradia al collo. In pazienti con insufficienza ventricolare conclamata pu non essere intenso. ECG: Ipertrofia sinistra (deviazione assiale Sx) ECOcardiografia: dilatazione ventricolare e con il doppler segni di reflusso. Differenzia molto bene la stenosi aortica dalla miocardiopatia ipertrofica. Prognosi e Terapia Se non si interviene con nessuna terapia, i sintomi sono associati ad una tempo medio di sopravvivenza dopo la loro presentazione: dispnea 2 anni, sincope o angina 2 anni, ICC 1,5 anni. In questi casi indicato trattamento con diuretici, digitale e nitrati per il postcarico e rallentare la frequenza cardiaca (digitale) I -blocc sono utili come la digitale se non presente insufficienza ventricolare sn, poich abbassando la frequenza migliorano la perfusione miocardica. La terapia chirurgica viene fatta nel paziente quando compare uno dei sintomi della triade, oppure se il paziente asintomatico ma mostra compromissione ventricolare. In genere ha una mortalit elevata (4%) senza sintomi, e alta con angina e scompenso (7-10%), ma comunque minore che quella associata alla sola terapia medica. Inoltra la sopravvivenza dopo loperazione dipende dalla capacit funzionale al momento dellintervento. La valvuloplastica percutanea con palloncino utile nei giovani asintomatici e nei vecchi che non sopportano lintervento.

INSUFFICIENZA AORTICA
Fisiopatologia

Aorta

Aorta

Un reflusso di sangue nel ventricolo provocata dalla insufficienza della semilunare aortica produce un aumento della pressione telesistolica del ventricolo sinistro, e questo produce con il tempo una ipertrofia eccentrica del ventricolo da aumento del precarico. E questo un meccanismo di compenso perch permette di mantenere una normale contrattilit e gittata di eiezione con la dilatazione e laumento del volume ventricolare. Questo compenso pu raggiungere entit enorme (cuori di anche 1000 g di peso), ma alla fine la funzione ventricolare si deteriora. La pressione ventricolare in diastole per il flusso retrogrado dallaorta, fino allannullamento del gradiente pressorio in telediastole. Laumento del volume telediastolico ventricolare ostacola ovviamente il flusso ortogrado atrio-ventricolare. Eziologia Malattia reumatica (2/3 dei casi) Endocardite (perforazione della cuspide) Aorta bicuspide o quadricuspide (calcificazione e steno-insufficienza mista) Sifilide e Spondilite anchilosante possono causare una dilatazione dellaorta discendente (infiltrazione fibrosa della media) e provocare cos una dilatazione consequenziale dellanulus aortico

Ventricolo

http://www.hackmed.org Altre collagenopatie Ipertensione arteriosa grave, crisi ipertensiva

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Clinica Polso scoccante: dovuto alla brusca caduta della pressione diastolica, si manifesta con una sensazione di percezione della pulsazione, e con cefalea pulsante. Pu durare molti anni prima della comparsa degli altri sintomi che sono invece debilitanti Dispnea da sforzo ortopnea dispnea parossistica notturna Precordalgie: dovute allischemia miocardica oppure allo stress meccanico del cuore ingrandito contro la parete toracica Angina a riposo: dolorosa e resistente ai nitrati Segni di scompenso ventricolare Dx nelle fasi avanzate Nei casi di insufficienza acuta, come quella traumatica, il complesso dei sintomi pu instaurarsi molto rapidamente ed essere anche velocemente fatale per edema polmonare. Diagnosi Segni obiettivi: oscillazione della testa (segno di deMusset), polso scoccante di Corrigan, polso capillare di Quinke (alternanza di iperemia e pallore del letto ungueale quando viene applicata una pressione), tono a colpo di pistola sulle femorali (segno di Traube), soffio femorale in va e vieni (soffio di Duroziez), itto della punta iperdinamico (sollevante) e spostato a Sx. Pressione differenziale aumentata: non correlato direttamente alla gravit della malattia, il valore di pressione differenziale pu essere modestamente aumentato (140/60) o anche enormemente aumentato, con sistolica che raggiunge i 300 mmHg. Auscultazione: comune la presenza di terzo e quarto tono. Soffio pandiastolico in decrescendo, associato talvolta a: Soffio di Austin Flint: fremito mesodiastolico, provocato dalla vibrazione dei lembi mitralici in consonanza con il reflusso Soffio sistolico: ad alta intensit, dovuto alla distensione dellaorta per via della aumentata gittata sistolica. I reperti auscultatori si attenuano con la diminuzione delle RVP che provocano una diminuzione del reflusso attraverso la valvola insufficiente. ECG: Ipertrofia ventricolare sinistra, sovraccarico ventricolare (slivellamento ST). ECO-doppler: esame diagnostico di elezione RX (induce il sospetto per la marcata alterazione del secondo profilo cardiaco Sx) Terapia E prevalentemente chirurgica. Il trattamento della ICC con digitale, diuretici e vasodilatatori solo parzialmente risolutivo e serve pi che altro a preparare il paziente allintervento: bench vi sia una vasodilatazione periferica riflessa e una bassa PA diastolica, unulteriore vasodilatazione porta ulteriore beneficio. I diuretici sono utili per il precarico nei pazienti con IA grave. E importante riuscire ad operare prima che si crei una ICC, quando il diametro telesistolico > 55 mm: lintervento deve sempre essere preceduto da coronarografia perch nel 20% dei pazienti c una malattia coronarica sottostante. La profilassi anti-endocardite comunque necessaria sia prima che dopo lintervento

STENOSI TRICUSPIDALE
Frequentemente associata alla stenosi mitralica, spesso dovuta alla malattia reumatica. Si manifesta con un soffio diastolico di solito lieve, che dintensit con linspirazione (diagnosi differenziale con la stenosi mitralica). La sintomatologia di stasi sistemica e congestione venosa di solito preceduta dalla congestione venosa polmonare, perch molto spesso nei pazienti che hanno stenosi tricuspidale c anche stenosi mitralica. Astenia da bassa portata, ascite, edemi ed epatomegalia dolente sono i sintomi principali. Elementi per la diagnosi, oltre ai segni di stasi venosa sistemica, sono le onde a cannone del polso venoso giugulare, un soffio diastolico simile a quello della stenosi mitralica, che presenta il segno di Rivera-Carvallo (accentuazione con linspirazione).

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AllECG si possono evidenziare onde P alte e simmetriche di dilatazione atriale, nelle derivazioni corrispondenti allatrio destro (II e V1). La diagnosi definitiva si pone con lECO-doppler. La terapia chirurgica, ma prima di procedervi necessario ricompensare la stasi sistemica al fine di migliorare la funzione epatica, importante per il superamento dellintervento. Alla stenosi si associa quasi sempre una significativa insufficienza.

INSUFFICIENZA TRICUSPIDALE
Si tratta di solito di una patologia funzionale, legata cio alla dilatazione, da qualsiasi causa, del ventricolo destro, che comporta anche un allargamento dellanulus tricuspidale. Nel caso in particolare della ipertensione polmonare, linsufficienza tricuspidale parzialmente reversibile se lipertensione recede. Come nella stenosi, la sintomatologia un ristagno venoso sistemico e una riduzione della portata. Se la causa la ipertensione polmonare, si osserva che al momento dellinstaurazione dellinsufficienza tricuspidale si ha cessazione dei sintomi polmonari. La malattia accompagnata da un soffio sistolico che si riduce nella inspirazione e aumenta nellespirazione. Comune la fibrillazione atriale. In forma isolata la malattia ben tollerata e non richiede una terapia specifica. Infatti anche lescissione chirurgica di una valvola tricuspidale infetta (praticata spesso negli eroinomani) non comporta particolari alterazioni se la pressione polmonare normale. Se da causa funzionale, lIT migliora con la terapia dello scompenso cardiaco.

VALVULOPATIE POLMONARI
Molto raramente sono presenti, e la stenosi della polmonare una condizione congenita che si accompagna alla malattia di Fallot. Unica condizione relativamente frequente la dilatazione dellanello della polmonare secondaria ad ipertensione polmonare. Questa situazione provoca il soffio di Grahm Stell, un tipico soffio diastolico ad alta frequenza, in decrescendo. Come la tricuspide, linsufficienza della polmonare ha uno scarso effetto emodinamico, e la rimozione chirurgica di questa valvola o la sua distruzione non causano ICC.

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CAP 7 MALATTIE

DEL MIOCARDIO

Rappresentano il 5-10% delle cardiopatie. Sono affezioni ad eziologia differente e frequentemente sconosciuta caratterizzata da alterazioni strutturali o funzionali del miocardio non imputabili a: Cardiopatia ischemica Malattia polmonare Malattia valvolare Cardiopatia ipertensiva Endocardite pericardite La diagnosi viene fatta dunque principalmente per esclusione. Si distinguono in: miocarditi (di natura infiammatoria) miocardiopatie (di natura non infiammatoria)

7.1 MIOCARDIOPATIE
Vengono classificate in base alla causa in: Primarie: hanno un esordio insidioso, scarso infiltrato infiammatorio e prognosi infausta. Specifiche o secondarie (ad eziologia nota o associate a malattie sistemiche) Ipertiroidismo/ipotiroidismo emocromatosi alcol cobalto glicogenosi sarcoidosi amiloidosi In base alla clinica e agli aspetti morfologici, sono invece distinte in dilatativa, ipertrofica, restrittiva e aritmogena.

MIOCARDIOPATIA DILATATIVA
la forma pi comune (90% dei casi). caratterizzata da una riduzione della contrattilit miocardica secondaria al danno miocardico provocato da una variet di agenti tossici, metabolici o infettivi con conseguente progressiva ipertrofia e dilatazione cardiaca e comparsa dei sintomi dellinsufficienza congestizia. Lipertrofia, al contrario di quella in corso di miocardiopatia ipertrofica o cardiopatia ipertensiva, si associa a una riduzione del rapporto tra massa e volume miocardico. eziopatogenesi Le principali cause sono: alcolismo: a differenza di quella idiopatica, che inesorabilmente progressiva, questa condizione regredisce con leliminazione dellalcool dalla dieta displasia ventricolare destra: malattia particolare con sostituzione progressiva di tessuto adiposo alla muscolatura cardiaca, chiamata anche miocardiopatia aritmogena Farmaci e altre sostanze: tiamina, cobalto, antitumorali antraciclici, ciclofosfamide, cocaina Malattie neuromuscolari degenerative (distrofia di Duchenne) deficit nutritivi associati alla gravidanza (forma peripartum: nellultimo trimestre della gravidanza o nei primi 6 mesi del puerperio) Clinica Le manifestazioni cliniche sono quelle dellinsufficienza cardiaca congestizia; i sintomi in genere insorgono gradualmente e progrediscono verso il quadro finale dello scompenso. I sintomi iniziali sono rappresentati da dispnea da sforzo e facile affaticabilit. La cardiopatia dilatativa si associa frequentemente a aritmie ipercinetiche (scatenate da meccanismi di rientro dovuti alla dilatazione e alla presenza di aree di miocardiosclerosi) Le cause di morte sono rappresentate da:

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insufficienza cardiaca embolia sistemica o polmonare (dovuta alla trombosi murale e favorita dalla stasi ematica intraventricolare) cardiopatia ischemica fibrillazione ventricolare Diagnosi esame obiettivo spesso presente un terzo e quarto tono e soffi da insufficienza mitralica e tricuspidale. Segni di ICC, con ipertensione e congestione polmonare RX: dilatazione del ventricolo sinistro Scompenso cardiaco congestizio Riduzione della gittata cardiaca Ipertrofia stabile, adeguata, reversibile dilatazione Sindrome clinica progressiva ma reversibile Cardiomiopatia dilatativa Riduzione della gittata cardiaca Ipertrofia compensatoria, inadeguata, irreversibile dilatazione Sindrome clinica progressiva e irreversibile

Terapia In genere progressiva e il decesso avviene entro due anni dalla comparsa dei sintomi. La terapia sintomatica, e si propone di evitare lICC con i presidi farmacologici classici. Nei casi avanzati e refrattari alla terapia, lunica opzione disponibile il trapianto di cuore.

MIOCARDIOPATIA IPERTROFICA
A differenza dellipertrofia che si verifica in condizioni di sovraccarico pressorio cardiaco (ipertrofia appropriata da aumento del postcarico) nella cardiopatia ipertrofica lipertrofia dovuta ad una malattia intrinseca del miocardio e non risulta quindi appropriata al postcarico (ipertrofia inappropriata). Inoltre lipertrofia generalmente asimmetrica, interessa il ventricolo sinistro e in particolare la porzione sinistra del setto interventricolare (a spese quindi del ventricolo destro), e si associa ad un incremento del rapporto massa/volume, lincremento dello spessore parietale infatti riduce la cavit ventricolare. Ci pu determinare unostruzione dinamica allefflusso del ventricolo sinistro, che avviene in circa il 25% dei pazienti, e soprattutto una della compliance diastolica, che si verifica invece nella maggioranza dei casi. La cardiopatia ipertrofica pu infatti essere distinta in ostruttiva e non ostruttiva. Laccentuata contrattilit ventricolare determina un rapido svuotamento ventricolare e un aumento della frazione di eiezione del ventricolo sinistro. Eziopatogenesi un malattia su base ereditaria, collegata ad alterazioni genetiche del miocardio ereditarie nel 50% dei casi con alterazione delle proteine contrattili. Si associa con significativa frequenza ad acromegalia, feocromocitoma, ipotiroidismo e neurofibromatosi. presente una massiva ipertrofia cardiaca che nel 95% dei casi asimmetrica ed soprattutto a carico del setto, nella porzione subaortica (ostruzione funzionale del cono di efflusso ventricolare sinistro). In alcuni casi in cui non c ostruzione meccanica al flusso il movimento anomalo del lembo mitralico contro il setto (per effetto Venturi) a provocare una ostruzione, che quindi risulta essere di grado estremamente variabile, addirittura da battito a battito. La presenza di questa stenosi provoca un gradiente di espulsione ventricolare che provoca un soffio da eiezione. La presenza di questo soffio aumentata dalla della PAS. Pu essere inoltre presente dilatazione con alterazione dellatrio e presenza di coronarie anomale; questo, insieme alla presenza di ipertrofia predispone alla cardiopatia ischemica cronica. La disorganizzazione delle fibre miocardiche infine determina una anomala contrazione. Fisiopatologia Le alterazioni funzionali del miocardio sono: alterazione sistolica: a causa della disorganizzazione delle fibre muscolari e ostruzione dinamica allefflusso ventricolare sinistro a causa dellipertrofia del setto interventricolare

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alterazione diastolica: alterato rilasciamento delle fibre (asincronia) e ridotta compliance secondaria allipertrofia e alla miocardiosclerosi e riduzione della cavit ventricolare la ridotta compliance ventricolare sinistra determina un aumento della pressione ventricolare che si trasmette in via retrograda allatrio che si presenta ipertrofico e dilatato e al circolo polmonare. La dilatazione atriale inoltre pu predisporre allinsorgenza di trombosi e quindi di embolia sistemica. Clinica La maggior parte dei pazienti asintomatica, ma con frequenza elevata il primo segno della malattia pu essere la morte improvvisa, anche in giovane et, spesso durante o dopo lesercizio fisico. Nel paziente sintomatico il sintomo pi frequente la dispnea o angina da sforzo secondaria alla cardiopatia ischemica. Possono essere presenti anche sincopi o lipotimia scatenate da aritmie ventricolari o sopraventricolari. Diagnosi presente un itto della punta intenso ed un polso celere con rapida branca ascendente. Si ha anche un IV tono dovuto alla della compliance diastolica. presente un soffio meso-telesistolico dovuto allostruzione dinamica allefflusso ventricolare sinistro che aumenta durante la manovra di Valsava (che fa il RV allatrio Sx). Pu essere presente un soffio olosistolico da rigurgito dovuto allinsufficienza mitralica causata dal movimento anomalo della lembo mitralico anteriore in sistole. ECG: evidenzia difetti di conduzione intraventricolare e di dilatazione atriale sinistra. ECG dinamico secondo Holter: evidenzia la presenza di tachiaritmie ventricolari e sopraventricolari. Ecocardiogramma: lindagine di scelta per la diagnosi ed il follow up. Evidenzia tutte le alterazioni, statiche e dinamiche. Terapia Evitare lesercizio fisico intenso. bloccanti, amiodarone, verapamile e diltiazem: servono a limitare la sintomatologia dispnoica e per la profilassi antiaritmica. Nei pazienti fortemente sintomatici si pu ricorrere allintervento di resezione del setto ipertrofico (miotomia), che per ha una mortalit del 3-5%.

CARDIOMIOPATIA RESTRITTIVA
caratterizzata da un incremento della consistenza e della rigidit miocardica secondaria ad un processo di fibrosi con riduzione della compliance ventricolare e deficit prevalentemente diastolico. Lincremento di rigidit della parete inoltre determina stasi con suscettibilit alla trombosi che determina embolia sia polmonare che sistemica. Le principali cause sono: fibroelastosi endomiocardica: caratterizzata dallispessimento fibroelastico dellendocardio. E una malattia ad eziologia sconosciuta, che colpisce i bambini delle zone dellAfrica a pi alta povert. malattia di Loeffler: forse rappresenta una fase evolutiva successiva rispetto alla fibroelastosi endomiocardica. La malattia compare nel contesto di una sindrome da ipereosinofilia. Si ritiene che la fibrosi sia una risposta al danno prodotto dalla proteina basica maggiore rilasciata dagli eosinofili amiloidosi: localizzata o generalizzata, colpisce soprattutto individui al di sopra dei 70 anni; emocromatosi sarcoidosi Clinica La ridotta compliance ventricolare determina un aumento della pressione ventricolare telediastolica che ha come conseguenza un aumento della pressione negli atri che si dilatano e nei distretti venosi sistemico e polmonare. I sintomi pi frequenti sono lastenia e la dispnea da sforzo. Successivamente si pu avere il quadro dello scompenso congestizio, soprattutto con segni e sintomi di stasi venosa sistemica.

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Diagnosi Possono essere presenti il III ed il IV tono cardiaco. La pressione venosa centrale aumentata e non si riduce o addirittura aumenta durante linspirazione forzata (segno di Kussmaul). A differenza della pericardite costrittiva si apprezza facilmente litto della punta. ECG: Sono presenti bassi voltaggi e alterazioni aspecifiche del tratto ST e dellonda T e possono essere presenti aritmie. Ecocardiogramma: Rivela dilatazione degli atri. E molto importante la diagnosi differenziale con la pericardite costrittiva, suscettibile di intervento chirurgico, che per molto difficile e viene fatta con la biopsia endomiocardica e/o TAC. Miocardiopatia dilatativa Gittata cardiaca ridotta Press. di riempimento aumentata ventricolare Dimensioni delle camere aumentate Sintomi e segni Scompenso cardiaco congstizio Miocardiopatia Ipertrofica normale Normale o aumentata Normali o ridotte Dispnea, angina, sincope, palpitazioni, grande onda a giugulare, polso carotideo bifido, galoppo T4, itto prominente, soffio mitralico Miocardiopatia Restrittiva Normale o ridotta Aumentata Normali o aumentate Dispnea, astenia, turgore giugulare,edema, epatomegalia, ascite, III e IV tono, segno di Kussmaul (aumento di pressione venosa in ispirazione)

7.2 MIOCARDITI
Sono alterazioni infiammatorie del miocardio, risultanti nella maggior parte dei casi da un processo infettivo, ma che possono derivare da ipersensibilit a farmaci, da radiazioni o da danni chimici e fisici. I coxsackie B sono gli agenti infettivi + frequentemente in causa. Molto spesso la risoluzione spontanea, ma anche possibile la cronicizzazione a miocardiopatia dilatativa. Se si sviluppa ICC; essa risponde efficacemente ai normali trattamenti mentre le aritmie sono invece pi difficili da trattare. Alcuni tipi: Miocardite da HIV: direttamente provocata dal virus, o frutto di una delle tante infezioni opportunistiche, riguarda il 10% dei malati di AIDS e si manifesta soprattutto con insufficienza ventricolare sinistra. Risponde a terapia con digitale, diuretici e calcio antagonisti. Miocardite batterica: in alcuni casi interessamento del miocardio da parte di ascessi prodotti dalla progressione di un endocardite che interessano il setto o gli anelli valvolari. La miocardite difterica la prima causa di morte per difterite Morbo di Chagas: causata dal tripanosoma cruzi, che determina uninfezione latente che con una latenza di alcuni anni determina dilatazione delle cavit, fibrosi e assottigliamento delle pareti, formazione di aneurismi, trombosi murale, aritmie e ICC progressiva con prognosi infausta. La terapia medica solo sintomatica e lunica strategia la prevenzione primaria dellinfezione. Miocardite a cellule giganti: malattia ad eziologia sconosciuta, probabilmente autoimmune, con infiltrati infiammatori nello spessore del miocardio, aree di necrosi, costituite da cellule caratteristiche, giganti. Ci provoca dilatazione cardiaca, trombi atrioventicolari. Non si conosce una terapia efficace. Miocardite di Lyme: 10% dei pazienti colpiti dalla zecca del Midwest sviluppa ICC modesta e alterazioni della conduzione. Curabile.

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CAP 8 MALATTIE

DEL PERICARDIO E DELLENDOCARDIO

Il pericardio una struttura che serve a mantenere la fissit anatomica del cuore e allo stesso tempo permettere la ritmica contrazione. La sua assenza (congenita o post-trapianto) non comporta comunque particolari disturbi.

PERICARDITE ACUTA
La pericardite un processo infiammatorio a carico del pericardio. Esistono diversi criteri classificativi. Classificazione Classificazione anatomo-patologica: Sierosa, Fibrinosa, Siero-fibrinosa, Purulenta, Emorragica (prevalentemente neoplastica), Gangrenosa, Caseosa (TBC) Classificazione topografica: Focale o circoscritta, Diffusa Classificazione clinica: Acuta (durata inferiore a 6 settimane), Subacuta (durata tra 6 settimane e 6 mesi), Cronica (durata superiore a 6 mesi), Ricorrente (tipica delle connettiviti) Classificazione eziologica: infettiva, traumatica, da radiazioni, Neoplasie (metastatizzazione per via transcelomatica), Collagenopatie (LES, AR, PAN, dermatomiosite), Farmaci, stati metabolici tossici (uremia, gotta) La forma sierosa (in realt sempre mista siero-fibrinosa) si accompagna a versamento pericardico anche cospicuo ma di solito reversibile. La forma sierosa recede con restitutio ad integrum ma se perdura a lungo pu determinare aderenze pericardiche. La forma purulenta data da germi piogeni (pseudmonas, stafilococchi) che possono raggiungere il pericardio per continuit, per via ematica o per traumi o interventi chirurgici I germi possono diffondere determinando miocardite purulenta o mediastino-pericardite che determina adesione del cuore agli organi vicini. Raramente va incontro a risoluzione: levoluzione classica verso la formazione di cicatrici fibrose o fibrocalcifiche (pericardite costrittiva). La forma caseosa presente in corso di tubercolosi miliare e determina la possibile evoluzione in pericardite cronica costrittiva. La forma emorragica (principalmente da neoplasie) presenta un decorso clinico verso la pericardite costrittiva.

Dolore, sfregamenti, versamento pericardico, modificazioni ECG, polso paradosso.

Possono essere anche presenti sintomi dovuti alla compressione di strutture mediastiniche (sindrome mediastinica) Disfagia per compressione dellesofago Tosse per compressione tracheo-bronchiale Dispnea per compressione del parenchima polmonare Singhiozzo per compressione del nervo frenico Disfonia per compressione del laringeo ricorrente  Dolore: variamente presente nelle varie forme, anche assente. Toracico, nella zona retrosternale sinistra, molto intenso e irradiato al dorso e alla spalla. Pu assumere le caratteristiche del dolore anginoso e confondere la diagnosi. Si risolve caratteristicamente nella posizione seduta e nella manovra di Valsalva. Pu essere presente anche un dolore pleurico influenzato dai movimenti respiratori e aggravato dalla tosse e dallinspirazione profonda: dovuto alla componente pleurica in caso di pleuro-pericardite frequente soprattutto nelle forme infettive. Pu essere infine presente un dolore sincrono con il battito cardiaco localizzato alla regione precordiale e alla spalla sinistra.

Clinica

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 Sfregamenti pericardici: si possono apprezzare frequentemente e sono il segno diagnostico pi rilevante. Si possono apprezzare soltanto esercitando una forte pressione con lo stetoscopio sul margine sternale inferiore sinistro, soprattutto in corso di ispirazione con il paziente in posizione seduta. Allascoltazione i toni cardiaci sono smorzati (parafonici) e si possono udire sfregamenti pericardici che generalmente sono trifasici: componente presistolica (sistole atriale) componente sistolica (contrazione ventricolare) componente protodiastolica (riempimento ventricolare rapido) possono anche essere meno frequentemente bifasici (in va e vieni) o monofasici (se presente fibrillazione atriale). Tendono ad accentuarsi durante linspirazione e con la pressione della membrana dello stetoscopio. Hanno le caratteristiche del rumore da pressione sul cuoio nuovo, timbro stridente, cigolante. Sono spesso evanescenti, transitori e incostanti; non hanno un focolaio di ascoltazione e non si irradiano, variano in rapporto al decubito del paziente. Scompaiono se il versamento diventa abbondante e riappare quando si ha riassorbimento del liquido. fondamentale per fare diagnosi della natura eziologica della pericardite la pericardiocentesi per via sottoxifoidea.  ECG: sopraslivellamento ST senza modificazioni dei complessi QRS. Bassi voltaggi nei pazienti con importante versamento pericardico. Dopo qualche giorno, il tratto ST torna normale e si possono avere onde T invertite Sequenza delle alterazioni sopraslivellamento del tratto ST con onda positiva (aspetto a sella) ritorno del tratto ST alla isoelettrica con appiattimento dellonda T (dopo molti giorni) inversione dellonda T ritorno alla normalit dellonda T (dopo settimane, mesi, anni) Riduzione del voltaggio di tutti i complessi (P, QRS e T). Criteri di diagnosi differenziale elettrocardiografica tra IMA e pericardite acuta: nella pericardite non compaiono mai onde Q patologiche (tuttavia queste non sono presenti nemmeno nella fase iniziale dellinfarto) nella pericardite non sono presenti modificazioni reciproche del tratto ST nelle derivazioni periferiche (tuttavia le derivazioni aVR e V1 possono presentare depressione del segmento ST) nella pericardite acuta le onde T diventano negative solo dopo che il tratto ST tornato alla linea isoelettrica mentre nellinfarto miocardico le onde T si invertono quando ancora presente il sopraslivellamento del tratto ST nella pericardite acuta il tatto ST concavo verso lalto a sella mentre nellinfarto miocardico acuto mostra una convessit verso lalto a gobba nella pericardite acuta non si verifica mai la fusione del complesso QRS e dellonda T in ununica onda monofasica  Polso paradosso: riduzione inspiratoria della pressione arteriosa sistolica maggiore di 10 mmHg; durante linspirazione il ritorno venoso aumenta per la negativizzazione della pressione pleurica. Il cuore destro aumenta di volume e la presenza di un rivestimento rigido costituito dal pericardio infiammato provoca compressione del cuore sinistro e fa il RV allatrio Sx. Questo segno si rileva anche nella pericardite cronica costrittiva e anche in miocardiopatie restrittive. Massimamente evidente nellinspirazione forzata a glottide chiusa (forte negativizzazione della p. intratoracica). In associazione a questi sintomi si pu presentare il quadro di versamento pericardico, che assume particolare rilevanza quando avviene improvvisamente, perch provoca tamponamento cardiaco. Lecocardio permette lanalisi accurata del versamento pericardico. Sono diagnostiche anche TAC e RMN. Tamponamento cardiaco Il tamponamento cardiaco invece una condizione di compressione da parte del pericardio tale da compromettere il riempimento ventricolare. Le cause sono in primis le malattie neoplastiche, luremia, le evoluzioni delle pericarditi.

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Anche qualsiasi sanguinamento dentro al sacco, se avviene in condizioni rapide, pu provocare tamponamento. A seconda della velocit, si ha tamponamento con 200 o 2000 ml di liquido. Frequentemente si ha linsaturarsi lento della sintomatologia da scompenso congestizio, con edema, epatomegalia, turgore giugulare, ipotensione, dispnea e cianosi. La diagnosi in questi casi difficile perch non si hanno segni evidenti di un interessamento pericardico. Invece il quadro acuto, con crollo della pressione arteriosa, toni assenti o distanti e aumento della pressione venosa si osserva solo nelle condizioni rapide e gravissime, come la rottura di cuore o di aneurisma dellaorta ascendente. Laumento della pressione intrapericardica determina un ostacolo al riempimento ventricolare destro con rapido aumento della pressione diastolica intraventricolare destra e quindi chiusura prematura della tricuspide (annullamento prematuro del gradiente atrio-ventricolare). Laumento della pressione intratriale destra determina aumento della pressione venosa periferica con un quadro di stasi venosa. La riduzione del riempimento ventricolare sinistro daltra parte determina una riduzione della gittata cardiaca con il quadro dello shock ostruttivo. Il quadro finale dunque quello di una insufficienza cardiaca congestizia. Il riempimento atriale avviene quasi esclusivamente durante la fase sistolica. In corso di tamponamento pericardico la pericardiocentesi va effettuata quanto pi presto possibile. Si procede sotto monitoraggio ecografico con approccio subxifoideo. Lago viene inserito alla sinistra dellapofisi xifoidea dello sterno e viene spinto in direzione dellarea interscapolare. Il cavo elettrocardiografico connesso allago permette di rilevare una deflessione negativa del QRS quando lago entra in contatto con la superficie cardiaca. Lago viene quindi retratto lievemente e lelettrocardiogramma ritorna normale quando la punta dellago non tocca pi il miocardio. La diagnosi viene confermata dellecocardiografia, e in caso di emergenza si fa la pericardiocentesi anche senza aver posizionato un catetere. Diagnosi Importante la diagnosi differenziale fra il tamponamento, linfarto, la pericardite costrittiva e la miocardiopatia restrittiva. Tamponamen Pericardi Miocardiopat Infarto ia restrittiva del to te o Segni ventricol costrittiv o destro a
Polso paradosso Polso venoso giugulare Segno di Kussmaul Terzo tono Schiocco pericardico Frequente Assente Assente Assente Assente Si pu avere basso voltaggio e alternanza elettrica C versamento, il ventricolo destro appare di dimensioni ridotte e collassa in diastole Assente Presente Presente Assente Presente Si pu avere basso voltaggio C ispessimento e spesso anche calcificazion e del pericardio Ispessiment oe calcificazion e del pericardio Raro Raro Assente Raro Assente Raro Raro Assente Presente Assente

EC G Eco car dio

Ipocinesia distrettuale

TA C

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Previa anestesia locale un sottile ago guida introdotto sotto lapofisi ensiforme e diretto verso lalto: quando il versamento abbondantemente si percepisce dapprima la resistenza del sacco pericardico e poi un senso di vuoto, a questo punto aspirando si ottiene il liquido pericardico,a questo punto un sottile catetere viene avanzato sulla guida e penetra nella cavit, lago viene ritirato e il catetere mantenuto in situ per il tempo necessario per laspirazione o il drenaggio continuo. Il liquido viene esaminato tramite esame chimico-fisico, colturale e citologico.

Rx torace
Rivela lingrandimento dellombra cardiaca.

Ecocardiogramma
Evidenzia unarea libera da echi tra il pericardio parietale ed il pericardio posteriore. Terapia La pericardite acuta di solito presuppone il riposo a letto ed evitare luso di anticoagulanti, che possono far sciogliere lessudato emorragico e produrre versamento. Il versamento deve essere monitorato molto attentamente. Si pu rimuovere il liquido con catetere fisso, o fare la pericardiocentesi come procedura demergenza. Per il dolore si possono dare Aspirina (650 mg) o morfina (10-15 mg). Nelle forme batteriche indicata la pericardiocantesi a scopo evacuativo e diagnostico e quando i sintomi progrediscono dopo 1-3 sett di osservazione.

PERICARDITE ACUTA VIRALE

E importante per la sua frequenza e per la sua gravit. Il virus in genere un coxsackie, ma anche i virus dellinfluenza, gli echovirus, e molti altri, fra cui lHIV. Molto spesso lagente preciso non isolato: in questi casi si parla di pericardite idiopatica acuta. In tutti i casi i sintomi sono: Comparsa contemporanea di febbre e dolore precordiale a distanza di 10-12 giorni da una infezione virale sintomatica Lievi sintomi generali (ma in rari casi c importante iperpiressia) Versamento sieroso di piccola entit, rarissimo il tamponamento VES elevata, neutrofilia e linfocitosi In genere dura poco ma pu accompagnarsi a numerose recidive. Si tratta blandamente con il riposo e i FANS, e glucocorticoidi solo se laspirina non efficace. Le recidive, frequenti, si manifestano per lungo tempo. Se sono frequenti oltre i due anni dalla malattia si pu fare la pericardiectomia.

PERICARDITE ACUTA POST-TRAUMATICA

E una malattia detta anche sindrome post-pericardiotomia, in quanto si manifesta dopo una qualsiasi condizione che provoca sanguinamento nel cavo pericardico, ed stata descritta dopo gli interventi chirurgici sul cuore, che prevedono la pericardiotomia. A volte insorge dopo linfarto, nel qual caso si chiama sindrome di Dressler. I sintomi sono: Dolore, che compare anche dopo 3-4 settimane dalla lesione Febbre elevata (40C) Segni di pleurite, polmonite Pericardite, in genere fibrinosa con modesto versamento, e raro tamponamento Leucocitosi ed aumento della VES Non molto chiara leziologia, ma sembra una reazione immunitaria alla esposizione di antigeni del miocardio in risposta al danno. Si tratta con indometacina (25-50 mg x os) o prednisone (20-60 mg/die per 7-14 gg, a scalare), per controllare il dolore, la febbre e il versamento.

PERICARDITI CRONICHE

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Ci sono essenzialmente due tipi di malattie croniche del pericardio: la pericardite costrittiva cronica e il versamento pericardico cronico. Versamento cronico Di solito non ha sintomi importanti e pu anche essere un riscontro occasionale. La causa pu essere la TBC, il mixedema, la pericardite da colesterolo, ed altre cause che provocano versamenti ematici. indicata losservazione nel tempo: per versamenti sintomatici ricorrenti si pu fare la scleroterapia con tetracicline Pericardite costrittiva cronica Rappresenta lesito di una P. fibrinosa, purulenta o emorragica organizzate e calcificate. Importante la sua associazione con linsufficienza renale cronica e nelluremia ma in molti casi senza una causa precisa. Si tratta di una condizione molto simile al tamponamento cardiaco, ma senza lostacolo al riempimento in protodiastole. Perci si verificano modificazioni emodinamiche (aumento della pressione telediastolica e diminuzione della gittata cardiaca), ma lattivit contrattile rimane normale. Il polso venoso presenta una rapida discesa dopo londa a e dopo londa c, indici di un riempimento ventricolare precoce normale, e un brusco incremento pressorio successivo, prodotto dalla impossibilit di una ulteriore distensione del ventricolo. Sono queste le stesse alterazioni che si trovano nella miocardiopatia restrittiva. Clinica Astenia, calo ponderale e anoressia, che conducono ad una condizione di cachessia. La dispnea comune sotto sforzo, ma non si osservano mai segni gravi di insufficienza ventricolare sinistra come ledema polmonare acuto. Turgore venoso refrattario ai diuretici, epatomegalia congestizia deterioramento della funzione epatica ascite. Segno di Kussmaul (la pressione venosa non si riduce nel corso dellinspirazione). In 1/3 dei casi presente polso paradosso. Diagnosi Schiocco pericardico: si tratta di un terzo tono precoce che coincide con la brusca decelerazione del riempimento ventricolare, quando il ventricolo raggiunge il limite di espansione. In genere non si apprezzano soffi. Splenomegalia congestizia (pu essere un elemento diagnostico importante in un paziente con modesta ICC) ECG: riduzione dei voltaggi, appiattimento o inversione dellonda T. In 1/3 dei casi c fibrillazione atriale. La met dei pazienti, soprattutto quelli con malattia da lunga data, presenta anche delle calcificazioni. TC, RMN e ecocardiografia evidenziano la presenza di ispessimento parietale. La diminuzione del riempimento provocano la diminuzione del lavoro cardiaco, cosa che comporta un certo grado di atrofia miocardica. E probabilmente per questo che dopo una malattia di lunga durata la terapia chirurgica induce solo un parziale miglioramento dei sintomi. Terapia Lunico intervento efficace la terapia chirurgica con resezione del pericardio. Di solito nel giro di qualche mese d ottimi risultati. La sicurezza delloperazione e i rischi connessi con essa dipendono dalle condizioni cliniche generali del paziente (mortalit del 40% per pazienti in classe NYHA IV). Importante nel preoperatorio la terapia della TBC (se questa la causa della pericardite) e la terapia con diuretici.

8.2 MALATTIE DELLENDOCARDIO

Le endocarditi sono processi infiammatori dellendocardio (dato che lendocardio privo di vasi si parla di istoflogosi). Esistono 4 criteri di classificazione: classificazione clinica: acute (durata inferiore a 6 settimane con inizio improvviso), subacute (durata superiore a 6 settimane con inizio lento e subdolo), croniche, ricorrenti (episodi acuti che si inseriscono in un quadro di malattia cronica) classificazione topografica: valvolari, parietali, cordali, settali

http://www.hackmed.org eziologica: infettive, non infettive anatomo patologica: ulcerativa, verrucosa, vegetante

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le endocarditi batteriche possono essere vegetanti o ulcerative mentre le endocarditi non infettive sono verrucose. La principale forma di endocardite non infettiva lendocardite reumatica. Endocardite verrucosa atipica (di Libman-Sacks) E una forma di endocardite verrucosa non infettiva ricorrente che insorge in corso di LES. La patogenesi autoimmune cio dovuta alla presenza di autoanticorpi rivolti verso antigeni endocardici. Dapprima si ha edema cui segue necrosi fibrinoide che richiama cellule infiammatorie soprattutto PMN e eosinofili. Si ha la formazione di trombi tenacemente aderenti (rischio di embolizzazione minimo). Levoluzione quindi verso la fibrosi con esito in vizi valvolari. A differenza della RAA sono colpite in ugual misura la mitrale e la tricuspide. Endocardite tromboembolica detta anche endocardite marantica o terminale perch associata a patologie croniche debilitanti in fase terminale: carcinomi metastatizzanti (soprattutto a partenza dalladdome): sindrome paraneoplastica con liberazione di prodotti tumorali ad azione procoagulante. Pu essere la prima manifestazione di un carcinoma occulto insufficienza cardiaca congestizia in fase terminale insufficienza epatica cronica lassociazione sembra essere dovuta ad uno stato di ipercoagulabilit ematica, che determina la formazione di trombi non aderenti a livello di aree di disepitelizzazione dellendocardio (tromboembolia per lo pi sistemica dato il prevalente interessamento della mitrale). La presenza di carcinoma del pancreas, tromboflebiti migranti e endocardite trombotica non infettiva configura la sindrome di Trousseau. Una possibile complicazione limpianto di germi con conseguente endocardite infettiva. La prognosi infausta per la gravit della malattia di base; il trattamento di scelta lanticoagulazione con warfarin. Endocardite infettiva la forma di endocardite pi frequente. Nella maggior parte dei casi si parla di endocardite batterica ma possono essere implicati anche miceti e virus. Epidemiologia Le caratteristiche epidemiologiche della malattia hanno subito notevoli cambiamenti negli ultimi decenni a causa dellaumento dellet media della popolazione, del declino della malattia reumatica, dei progressi della cardiochirurgia, dellantibiotico terapia e della grande diffusione della tossicodipendenza. In era preantibiotica il 90% delle infezioni era dovuta allo Streptococcus Viridans, colpiva pi frequentemente individui giovani con valvulopatia reumatica. Oggi sono spesso implicati diversi agenti infettivi, la malattia spesso contratta in ambiente ospedaliero o per luso di droghe e i pazienti vengono in genere osservati nelle fasi iniziali della malattia. Eziopatogenesi I germi che raggiungono lendocardio tramite batteriemia. Le condizioni di batteriemia si possono aver in seguito a : affezioni del cavo orale come estrazioni dentarie, ascessi e stomatiti infezioni dellapparato urogenitale infezioni cutanee come piodermiti cateterismo condizioni predisponenti sono rappresentate da: esito di una endocardite reumatica

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cardiopatie congenite che determinano a causa di uno shunt lesioni endocardiche da getto impianto di protesi e pacemaker uso di stupefacenti endovena alcolismo i germi tendono pi facilmente ad impiantarsi su valvole che presentano gi delle alterazioni strutturali con trombosi sovrapposta. Lendocardite micotica frequente nei tossicodipendenti e negli immunodepressi. Le vegetazioni si formano nel 90% dei casi a sinistra sulla valvola mitrale ed aortica ma possono coinvolgere anche il cuore di destra soprattutto in caso di tossicodipendenti o di vizi cardiaci congeniti. Spesso le vegetazioni (trombi colonizzati da batteri) possono essere il punto di partenza di batteriemie fugaci ed emboli settici con tipica febbre intermittente che sale con brividi e scende con sudorazione. Durante lascesso febbrile lemocoltura positiva. . I batteri hanno attivit litica e pertanto tendono a lisare il trombo, visto che la vegetazione friabile il flusso ematico stacca facilmente degli emboli settici. Lembolia pu essere sia sistemica che polmonare. Se gli emboli sono di piccole dimensioni (microemboli) provocano petecchie emorragiche sulla cute e sulle mucose per rottura dei piccoli vasi in cui si formano. Se lembolo di grandi dimensioni pu provocare infarto o ascesso dorgano Clinica Possiamo distinguere 2 forme di endocardite batterica:

ACUTA
uninfezione a carattere distruttivo che insorge in una valvola precedentemente sana sostenuta da un germe altamente virulento (stafilococcus aureus, streptococco, pneumococco, brucella) Le vegetazioni causano erosioni e ulcerazioni dei lembi valvolari: ci pu determinare rottura delle corde tendinee con insufficienza valvolare acuta o alterazione del profilo di apertura o di chiusura valvolare che provoca un soffio aspro e mutevole (perch si ha una variazione dinamica dellalterazione). Le lesioni dopo adeguata terapia antibiotica vanno incontro a sterilizzazione e progressiva organizzazione e fibrosi calcifica.

Endocardite batterica subacuta

una forma a decorso insidioso e protratto che insorge su di una valvola alterata e sostenuta da germi a bassa virulenza (streptococcus viridans, streptococcus fecalis, escherichia coli) che si impiantano su trombi precedentemente formati a livello delle alterazioni endocardiche. Si ha quindi un sepsi alimentata dallimmissione in circolo di emboli settici periodici o di una quantit modesta ma continua di germi; non si ha invece distruzione valvolare; possibile la formazione di focolai metastatici suppurativi o di infarti settici e la produzione di anticorpi e formazione di IC circolanti che possono essere responsabili di sequele di tipo immunologico In genere i sintomi delle endocarditi sono: febbre di tipo intermittente che corrisponde alle fasi di batteriemia soffi cardiaci causati dalle alterazioni valvolari petecchie su cute e mucose lesioni di Janeway = piccole macchie emorragiche o eritematose sul palmo delle mani o sulla pianta dei piedi macchie di Roth = emorragie retiniche

http://www.hackmed.org complicazioni cardiache: disfunzioni valvolari pericardite suppurativa infarto miocardico ascessi cardiaci

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la formazione di numerosi IC inoltre pu determinare una glomerulonefrite diffusa da deposizione di IC. Diagnosi la diagnosi di endocardite batterica viene fatta tramite emocoltura tramite prelievi ripetuti e possibilmente in concomitanza dellascesso febbrile. molto importante anche la visualizzazione delle vegetazioni tramite lecocardiografia transesofagea. Soprattutto nelle forme acute presente leucocitosi e incremento della VES. Cardiopatia da carcinoide La sindrome da carcinoide una sindrome paraneoplastica caratterizzata dalla produzione da parte di un tumore derivato dal sistema neuroendocrino intestinale di sostanze biologicamente attiva tra cui la serotonina. Le lesioni cardiache associate alla sindrome da carcinoide sono rappresentate dallispessimento fibroso dellendocardio parietale e valvolare soprattutto nella sezione destra del cuore con conseguente stenosi polmonare e insufficienza tricuspidale. Le lesioni cardiache si manifestano in pazienti in cui la neoplasia primitiva ha gi prodotto metastasi a livello epatico poich queste sono prodotte dalla serotonina che in assenza di metastasi epatiche viene inattivata dal fegato. La localizzazione preferenziale per la parte destra del cuore dipende dal fatto che la serotonina viene inattivata anche da enzimi presenti a livello polmonare. Le lesioni cardiache sono rappresentate da ispessimento fibroso endocardico. La sindrome da carcinoide caratterizzata anche dalla flush sindrome e da accessi di broncostenosi.

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CAP 9. LIPERTENSIONE

ARTERIOSA

Nel 90-95% dei casi leziologia della malattia ipertensiva sconosciuta, e si parla quindi di ipertensione essenziale. In genere si parla di ipertensione quando la pressione diastolica supera i 90 mmHg e la sistolica i 140 mmHg, anche se molti autori considerano questi valori come borderline o associati ad un rischio molto lieve. A seconda del limite scelto, si hanno diversi valori di prevalenza nella popolazione, che va dal 25% di soggetti con PD > 90 al 5% con PD > 105. In Italia circa il 36% della popolazione effetto da vari gradi di ipertensione. Di questi solo 1/3 si trova in terapia. Ogni anno il 2,5% degli ipertesi sviluppa un evento cardiovascolare. Nelle donne lincidenza molto dopo i 50 anni, per fattori ormonali legati al climaterio. In genere lipertensione pu essere di distinta in essenziale e secondaria a seconda se presente o meno una malattia di base. Si pu anche distinguere in sistolica isolata (pi frequente nellanziano a causa dellarteriosclerosi e della compliance arteriosa, o per della contrattilit miocardica), diastolica isolata (dovuta per lo pi a uno stato di vasocostrizione arteriolare) e sisto-diastolica.

9.1 IPERTENSIONE ESSENZIALE

Si tratta di una condizione comune alla quale conducono tutta una serie di fattori di rischio e di meccanismi patogenetici dei quali molto difficile avere un quadro completo. Fattori di rischio ed eziologia Ereditariet: multifattoriale e multigenica. Fattori ambientali: Obesit, alimentazione, famiglia, tipo di lavoro e stress. Nelle societ ricche lipertensione una malattia molto diffusa Renina: alcuni ipertesi presentano una emivita plasmatica della renina maggiore dei soggetti normotesi. Esiste per un gruppo di pazienti (non modulatori), che ha livelli normali di renina, e in essi lipertensione risulta provocata da un difetto renale di escrezione del sodio e dalla incapacit del SNA di modulare la risposta pressoria in base ai livelli di sodio. Ruolo degli ioni: alcuni studi recenti mettono in luce il fatto che lincremento di cloro e di calcio sia responsabile di parte delle ipertensioni essenziali. In particolare, il calcio sembra in grado di aumentare lattivit della muscolatura liscia vasale e quindi di provocare ipertensione. Difetto di membrana con alterazione del trasporto del calcio Resistenza allinsulina: liperinsulinemia che consegue alla resistenza allinsulina provoca ipertensione attraverso quattro meccanismi diversi: Ritenzione renale di sodio Aumento dellattivit simpatica Ipertrofia delle cellule muscolari lisce vasali secondaria alla stimolazione mitogenica Aumento del trasporto di calcio intracellulare Fisiopatologia Lipertensione una malattia silente e progressiva che se non trattata danneggia gli organi in modo progressivo. La prima manifestazione dellipertensione rappresentata dal danno dorgano preclinico cio silente e reversibile, poich eliminando il fattore di rischio regredisce: Ipertrofia ventricolare sinistra con disfunzione sisto-diastolica Ipertrofia vascolare Disfunzione renale (microalbuminuria) Placche aterosclerotiche Al danno dorgano preclinico successivamente fa seguito levento morboso: Infarto del miocardio Angina Insufficienza cardiaca Insufficienza renale

http://www.hackmed.org Ictus cerebrale Aritmie (da ischemia) Morte improvvisa

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I meccanismi con il quale si determina lipertensione arteriosa sono molti e sono associati ai diversi fattori patogenetici che si mettono in atto nei vari tipi di ipertensione. In ogni caso per, una volta instaurata, lipertensione si mantiene e provoca danno ai vari organi con meccanismi che possono essere accomunati. Volume sanguigno Aldosterone Peptide natriuretico atriale ADH Fattori umorali Vasocostrittori: Angiote nsi na II Catecol ami ne T b GITTATA CARDIACA X Fattori umorali vasodilatatori: Prostaglandine Chinine EDRF

PRESSIONE ARTERIOSA TOTALE

RESISTENZA PERIFERICA

Fattori locali Autoregolazione Regolazione metabolica

Fattori cardiaci Gittata sistolica Frequenza contrattilit

Fattori nervosi Vasocostrittori: adrenergici adrenergici

Ruolo dellipertensione nella progressione e nella genesi dellaterosclerosi

Un aumento acuto di pressione pu determinare rottura di placca. La componente stabile dellipertensione MBP o pressione media determina una compressione radiale sulla placca. La componente pulsatile PP determina una esasperazione della ciclica variazione di calibro del lume del vaso con deformazione della placca soprattuto nelle zone esterne dove si continua con il tessuto normale.

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Aumento di endotelina riduzione di NO

Aumento RPT

Disfunzione endoteliali

cellule

AUMENTO PRESSIONE

Riduzione di elasticit e aumento di rigidit delle arterie

Alterazioni di parete arteriosa (distensione meccanica) Ipertrofia della muscolatura liscia delle arterie Aumento dellossidazione delle lipoproteine Aumento di filtrazione delle lipoproteine dal sangue nella parete ai

Irrigidimento delle arterie

Ridotta sensibilit vasodilatatori

Crescita della placca

Cicliche distensioni delle arterie con rottura dellelastina e fibrosi

Aumento dellet

9.2 IPERTENSIONE SECONDARIA

Si tratta di una serie di condizioni patologiche che si associano con certezza allipertensione. In genere i pazienti che sono ipertesi per queste ragioni sono una minoranza, ma si tratta di condizioni molto importanti perch possibile curare lipertensione attraverso la risoluzione di queste condizioni primitive.

IPERTENSIONE RENALE
Pu essere prodotta da una disfunzione del parenchima renale oppure dalla stenosi dellarteria renale. Ipertensione nefrovascolare causata dalla stenosi dellarteria renale di almeno il 30%. La stenosi dellarteria renale determina una forma di ipertensione definita ipertensione chirurgica poich pu essere guarita tramite trattamento chirurgico, risolutivo nel 70-80% dei casi. La causa pi frequente di stenosi dellarteria renale (70% dei casi) locclusione da parte di una placca ateromasica posta allorigine dellarteria; la placca di solito di tipo eccentrico spesso con trombosi sovrapposta. Soprattutto in donne giovani allorigine della stenosi pu anche essere provocata dalla displasia fibromuscolare dellarteria renale

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Allanamensi in genere si evidenzia un insorgenza brusca prima dei 30 anni o dopo i 50 anni con sintomi di aterosclerosi. Allesame obiettivo sono presenti segni precoci di danno dorgano e soffio periombelicale sistolico. Gli esami ematobiochimici rivelano ipokaliemia da iperaldosteronismo secondario allaumento di renina e proteinuria. La diagnosi di certezza si basa sullarteriografia. Ipertensione da nefropatie parenchimali Lipertensione pu accompagnare qualsiasi malattia renale che determini riduzione della VFG con attivazione del sistema renina-angiotensina. Le cause pu comuni sono la glomerulonefrite e la pielonefrite acuta. La modificazione della funzione renale che provoca lipertensione la stessa dellipertensione nefrovascolare, ma in questo caso il motivo di un incremento del sistema renina angiotensina lischemia renale secondario al danno di tipo flogistico e fibrotico che si manifesta a livello dei piccoli vasi renali. Si verifica uninappropriata natriuresi (per questo i pazienti nefropatici che perdono sali naturalmente o artificialmente in dialisi risultano protetti dallipertensione)

IPERTENSIONE ENDOCRINA
Si raccolgono in questa denominazione tutte le cause di ipertensione che dipendono dalla secrezione di sostanze vasopressive. Feocromocitoma un tumore secernente adrenalina e noradrenalina generalmente localizzato a livello della midollare del surrene. caratterizzato da ipertensione di tipo: continua (da noradrenalina) con crisi (da adrenalina) continua con parossismi Le crisi intervengono tipicamente durante la defecazione poich si ha un incremento della pressione addominale. Segni e sintomi specifici sono rappresentati da sudorazione, ansia, cefalea, palpitazioni, rossore al viso, estremit fredde, disturbi visivi, dolore toracico. La diagnosi viene posta tramite il dosaggio delle catecolamine nel sangue o dei loro cataboliti (acido vanilmandelico) nelle urine. Diabete Nel diabete di tipo I lipertensione si manifesta dopo linsorgenza della patologia mentre nel diabete di tipo II le 2 patologie coesistono. Lincremento del glucosio fa aumentare la pressione per effetto osmotico richiamando liquidi. Inoltre si ha: riduzione della funzione dellendotelio aumento del trombossano aumento di angiotensina e catecolamine aumento del calcio intracellulare I prodotti della glicosilazione stimolano la crescita della placca favorendo la microangiopatia renale e laterosclerosi: inoltre il diabete si associa a dislipidemia e obesit. In corso di diabete fondamentale ridurre la pressione a valori inferiori a 130-85 per mantenere il rischio globale su livelli accettabili. Ipereninemia primaria Deriva da tumori secernenti renina come gli emangiopericitomi, costituiti da cellule iuxtaglomerulari, presenti per lo pi in soggetti di giovane et. Iperaldosteronismo primario Lincrementata produzione di aldosterone determina ritenzione di sodio e perdita di potassio con soppressione dellattivit reninica.

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Le sindromi da eccesso di mineralcorticoidi vanno sospettate quando allipertensione si associano sintomi specifici quali astenia, cefalea, crampi muscolari, retinopatia lieve ed alcalosi metabolica. Lelemento biochimico pi importante rappresentato dallipopotassiemia < 3 mEq con potassiuria >30 mEq nelle 24 ore e aumento di aldosterone ematico e renale con riduzione dei livelli di renina. Per la diagnosi differenziale va escluso labuso di carbenoxolone, liquirizia e di corticosteroidi. Cushing Il morbo provoca lipertensione in casi gravi, a causa probabilmente della saturazione dei siti di catabolismo epatico per i mineralcorticoidi da parte dei glucocorticoidi e per il debole effetto mineralcorticoide di questi ultimi. Iperparatiroidismo Lipercalcemia determina ipertensione a causa della nefrolitiasi o nefrocalcinosi. Ipertiroidismo Determina ipertensione sistolica (con della differenziale) da circolo ipercinetico. Contraccettivi orali Una volta i farmaci contraccettivi orali erano ad alto contenuto di estrogeni, oggi la loro concentrazione si molto ridotta. Gli estrogeni stimolano la sintesi epatica di angiotensinogeno. Unesigua minoranza delle donne che prendono questi farmaci presenta ipertensione, comunque moderata, e reversibile nella met dei casi. Coartazione aortica Determina ipertensione a monte della stenosi e ipotensione a valle.

9.3 GLI EFFETTI DELLIPERTENSIONE CRONICA EFFETTI NEUROLOGICI

Encefalopatia ipertensiva Quadro raro oggi che possibile controllare efficacemente la pressione arteriosa. Il malato lamenta frequenti cefalee, episodi con annebbiamento del visus, confusione mentale, e in occasione di ulteriore aumento dei valori pressori viene superata la capacit di regolazione della pressione (diastolica superiore a 130). In questi casi si ha cefalea ingravescente con nausea, vomito, edema della papilla, annebbiamento del visus, confusione mentale e coma. Deficit neurologici focali sono in genere assenti se non ci sono complicazioni di infarto o emorragia. In genere la TC normale, la RM evidenzia aree di edema soprattutto nella sostanza bianca. Si tratta riducendo i valori pressori con nifedipina sublinguale a 10 mg, oppure con nitroprussiato endovena a 0,5-10mg/Kg/min nei casi gravi. Negli ipertesi cronici soprattutto labbassamento deve essere graduale perch il loro limite inferiore di regolazione elevato e si pu avere una ipoperfusione cerebrale importante. Retinopatia ipertensiva La retina il solo tessuto in cui le arterie e le arteriole possono essere esaminate direttamente e quindi lesame oftalmoscopico del fundus permette di osservare la progressione degli effetti vascolari dellipertensione. Con il progredire dellipertensione compaiono spasmi focali, incroci arterovenosi (vena retinica schiacciata a livello dellincrocio con larteria), un progressivo restringimento delle arteriole, emorragie, essudati e quindi edema della papilla. La stadiazione della gravit della retinopatia della di Keit-Wegener-Barker (KWB).

EFFETTI RENALI
Il rene pu essere la causa di ipertensione ma nello stesso tempo lorgano che ne subisce le conseguenze.

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Se la causa di ipertensione non renale le lesioni a livello renale sono uguali e simmetriche in entrambi i reni, mentre se la causa di ipertensione renale come ad esempio lipoperfusione renale, il rene ipoperfuso causa di ipertensione mentre il controlaterale ne subisce le conseguenze. Nefronagiosclerosi benigna una alterazione presente in corso di ipertensione arteriosa di tipo benigno. Le lesioni renali si instaurano dopo circa un anno dallinsorgenza dellipertensione e rappresentano una conseguenza della condizione sistemica, solo successivamente esse stesse contribuiscono ad aggravare il quadro. Vi sono in genere lievi riduzioni del flusso plasmatico renale ma la VFG generalmente rimane normale o lievemente ridotta. Nefroangioslerosi maligna una malattia renale associata ad ipertensione maligna o accelerata, che si pu instaurare in un individuo precedentemente normoteso o pu sovrapporsi ad una preesistente ipertensione benigna. A livello anatomopatologico si ha arteriolosclerosi iperplastica associata a necrosi Lischemia a livello renale determina attivazione del sistema renina-angiotensina che aggrava lipertensione tramite la vasocostrizione e lipervolemia provocata dallaumentato rilascio di aldosterone. Lincremento della pressione determina danno a livello dellendotelio trombosi piastrinica e coagulazione disseminata che danno luogo ad ischemia contribuendo a perpetuare il circolo vizioso dellipereninemia persistente. Allinizio del rapido innalzamento pressorio si instaura una spiccata proteinuria ed ematuria microscopica che successivamente progrediscono verso linsufficienza renale.

ipertensione Ridotta renale funzione Aumento pressione arteriola efferente

sclerosi

vasocostrizione

Stimolo proliferazione fibroblasti

alla dei Aumento passaggio di proteine in mesangio

Ipertensione glomerulare

iperfiltrazione

EFFETTI SUL CUORE

I tentativi di compenso del sovraccarico di pressione provocano effetti importanti sul cuore. Il primo di questi lipertrofia del ventricolo sinistro, che come noto un fattore prognostico accertato per lo sviluppo di cardiopatia ischemica cronica che esita nello scompenso congestizio e linsorgenza di aritmie anche fatali.

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C da dire che oltre al sovraccarico pressorio, quando lipertensione sia associata ad un incremento dellattivit del sistema renina angiotensina lipertrofia muscolare cardiaca indotta direttamente dal recettore AT II per lattivazione endocellulare delle chinasi (remodeling cardiovascolare).

9.4 TERAPIA DELLIPERTENSIONE CRONICA

La terapia dellipertensione presuppone la valutazione del rischio dellipertensione arteriosa nel contesto del rischio cardiovascolare globale del paziente. Secondo le linee guida della WHO e dellISH si possono differenziare i pazienti in quattro gruppi a seconda del loro rischio di sviluppare nei 10 anni successivi un evento cardiovascolare maggiore. Questo tipo di valutazione il miglior tipo di criterio per decidere lopportunuit o meno di iniziare una terapia complessa e costosa, e che soprattutto pu andare soggetta a fenomeni di tolleranza da parte del paziente, in quanto deve durare tutta la vita. Fattori di rischio

Pressione arteriosa in millimetri di mercurio

Grado 1 Sistolica: 140 159 Diastolica: 90 99 Nessuno 1-2 Fattori di rischio 3 o pi /diabete mellito Patologie associate
BASSO MEDIO ALTO MOLTO ALTO

Grado 2 Sistolica: 160 179 Diastolica: 100 109

MEDIO MEDIO ALTO MOLTO ALTO

Grado 3 Sistolica: > 180 Diastolica: > 110

ALTO MOLTO ALTO MOLTO ALTO MOLTO ALTO

Rischio basso: uomini < 55 anni e donne < 65 anni. Il rischio associato a 10 anni del 15% o meno Rischio medio: rischio associato a 10 anni: 15-20% Rischio alto: rischio associato a 10 anni: 20-30% Rischio molto alto: rischio associato a 10 anni: > 30% Tutti i pazienti con rischio pi che basso o con il diabete devono essere trattati. Misure igieniche di ordine generale Dieta: riduzione del sodio, anche se importante soltanto in alcuni tipi di ipertensioni (nei quali comunque bastano i diuretici), riduzione dellapporto calorico negli obesi, riduzione dellapporto di colesterolo per evitare linsorgenza di aterosclerosi Controllo dello stress Esercizio fisico regolare Controllo del peso corporeo Controllo dei fattori di rischio dellaterosclerosi Farmacologica Diuretici: indicati nei pazienti di et avanzata, con insufficienza cardiaca congestizia e insufficienza renale cronica (diuretici dellansa) Tiazidici: idloclorotiazide 12-50 mg/die Dellansa: furosemide 20-320 mg/die Risparmiatori di K: spironolattone 25-100 mg/die -bloccanti: indicati in et giovanile, in pazienti con angina o post-IMA, negli stadi di circolo ipercinetivo, in presenza di FA o aritmie sopraventricolari parossistiche. Controindicati nellasma, BAV > 1 grado, sick-sinus syndrome; usare con cautela nel diabete in terapia insulinica (peggiora lassetto lipido e maschera i sintomi dellipoglicemia) e nello scompenso cardiaco; la sospensione deve essere graduale per non incorrere nelleffetto rebound. Atenololo 25-100 mg/die (cardioselettivo ma solo a basse dosi) Metoprololo 50-300 mg/die Pindololo: 10-60 mg/die (attivit simpaticomimetica intrinseca)

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Inibitori adrenergici: si distinguono in 2-inibitori, a prevalente azione centrale e 1, ad azione vasale (veno-arteriolare) Clonidina (1): 0,1-1,2 mg/die Doxazosina (2): 1-16 mg/die Calcio antagonisti: indicati nei pazienti anziani con angina pectoris e aritmie ipercinetiche sopraventricolari o in presenza di malattie concomitanti come lemicrania Diltiazem (benzotiazepina): 120-360 mg/die Verapamil (fenilalchilamina): 120-360 mg/die Amlodipina (diidropiridine): 2,5-10 mg/die Inibitori del sistema renina angiotensina (ACE-inibitori e sartani): gli ACE-in (sostituibili dai sartani, se non tollerati), sono indicati nei pazienti giovani con nefropatia diabetica, nei quali la proteinuria e rallentano la progressione a insufficienza renale cronica. Controindicata in gravidanza (rischio > di eclampsia) e in presenza di stenosi bilaterale delle arterie renali (in cui la VFG mantenuta grazie alla costrizione dellarteriola efferente AT-mediata), in cui pu far precipitare una ins. renale acuta. Enalapril (ACE-in) e lisinopril: 5-40 mg/die Losartan (sartano): 25-100 mg/die Associazioni farmacologiche di pi frequente uso Diuretico - -bloccante Diuretico ACE-inibitore (i diuretici potenziano lazione di tutti i farmaci antiipertensivi, ma leffetto sinergico particolarmente potente soprattutto con gli ACE-in) ACE-inibitore Ca-antagonista (non approvato per la terapia iniziale) Sartano diuretico (idem) Crisi ipertensive Sono considerate vere e proprie emergenze in cui prioritario ottenere una solerte dei valori di PA, soprattutto in presenza di danno o disfunzione dorgano in atto (encefalopatia ipertensiva, insufficienza ventricolare Sn, dissezione aortica acuta). Vasodilatatori parenterali: sodio nitroprussiato: 0,25-1 mcg/Kg/min EV (dose massima ammessa solo per 10) monitoraraggio continuo della PA nitroglicerina: 5-100 mcg/min EV diazossido: 50-100 mg EV in bolo ripetibile Inibitori adrenergici: labetalolo: 20-80 mg EV in bolo ripetibile ogni 10 (azione in 5-10) si pu usare in tutti i casi, soprattutto nelle crisi eclamptiche, ma non nellinsufficienza cardiaca acuta fentolamina: 5-15 mg EV (utile particolarmente nella crisi da feocromocitoma)

9.4 IPERTENSIONE MALIGNA

Lipertensione maligna unevenienza che occorre in circa l1% degli ipertesi, caratterizzata sul piano clinico da una marcata ipertensione arteriosa con progressivo nellarco di pochi mesi dei valori di PA. Oltre determinati valori si ha la dilatazione delle arterie cerebrali, con aumento del flusso al cervello, come conseguenza della perdita del meccanismo di autoregolazione cerebrale, e conseguente edema cerebrale. A livello delle arteriole muscolari si instaura necrosi fibrinoide, che interessa anche le arteriole renali, contribuendo a danneggiare il rene e a far salire la pressione. Sono presenti segni di ipertensione cerebrale (vomito, cefalea, disturbi visivi compresa la cecit temporanea, edema della papilla ottica), scompenso congestizio acuto, danno renale. La patogenesi incerta, sembrano implicati fattori genetici come liperaldosteronismo, o lincremento dellattivit della renina.

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Una volta diagnosticata, la malattia porta a morte entro 2 anni per ICC insufficienza renale o per un evento cerebrovascolare maggiore. Con le terapie ipotensive pi efficaci, la sopravvivenza media adesso maggiore di 5 anni. Dellipertensione maligna si trattano in maniera specifica le crisi ipertensive, che costituiscono unemergenza medica. La terapia di queste situazioni deve limitarsi a far scendere le pressione arteriosa diastolica a 95 mmHg ma non sotto, in quanto una brusca differenza di pressione pu far divenire insufficiente la perfusione miocardica e cerebrale, gi compromessa dallo stato delle arteriole. I farmaci di elezione sono il sodio nitroprussiato, la nitroglicerina e il diazossido. Possono essere usati anche gli ace inibitore (enalapril), i bloccanti e i bloccanti gangliari. Utili anche i diuretici. La consuetudine di sommininistrare un Ca-antagonista sublinguale (come la nifedipina), sembra priva di fondamento clinico e pu provocare una pericolosa ipotensione di rimbalzo. Come principio generale, la terapia medica dovrebbe essere adottata in presenza di danno dorgano accertato: altrimenti ci si pu limitare a tenere il paziente sotto osservazione.

9.5 CUORE POLMONARE

Per cuore polmonare o cardiopatia ipertensiva destra si intende la risposta del cuore di destra ad un aumento acuto o cronico del postcarico, cio ad un aumento della pressione polmonare, causata da malattie dei vasi o del parenchima polmonare. Il cuore polmonare non va confuso con la ripercussione a livello polmonare di patologie del cuore sinistro sia acquisite che congenite. In base alla rapidit di insorgenza possiamo distinguere un cuore polmonare acuto ed un cuore polmonare cronico. Cuore polmonare acuto Si verifica in tutte le circostanze in cui si ha una brusca riduzione del letto vascolare polmonare di almeno il 50%. Il cuore polmonare acuto un evento improvviso e drammatico che esita nellinsufficienza ventricolare destra e non permette lo sviluppo di meccanismi compensatori quali lipertrofia: si osserva invece una marcata dilatazione del ventricolo destro che assume una forma ovoidale a volte con assottigliamento della parete. La principale causa rappresentata dallembolia polmonare massiva. Pu essere presente un embolo a sella (localizzato alla biforcazione delle polmonari). Oppure emboli piccoli e multipli i quali anche se non in grado di ostruire le arterie polmonari maggiori possono determinare un loro vasospasmo per liberazione di fattori vasocostrittivi da parte delle piastrine. Clinica presente dolore toracico simil-anginoso, dispnea, tachipnea e ipossiemia. Laumento improvviso del postcarico del ventricolo di destra ipertensione venosa centrale. La riduzione del precarico del ventricolo di sinistra determina riduzione della portata cardiaca (ipotensione e polso piccolo e tachicardico) e attivazione ortosimpatica con pallore, sudorazione profusa: si pu avere anche sincope o shock cardiogeno. presente anche un IV tono destro dovuto all della pressione telediastolica ventricolare dx. Cuore polmonare cronico dovuto ad ipertensione polmonare che si instaura cronicamente e progressivamente permettendo linstaurarsi di ipertrofia compensatoria. Lipertensione secondaria allaumento delle resistenze vascolari da diverse cause: broncopatia cronica ostruttiva determina meccanicamente lo schiacciamento dei vasi polmonari da parte dellaria intrappolata e vasocostrizione del circolo polmonare su base ipossica malattie polmonari interstiziali come la pneumoconiosi, la sarcoidosi e la fibrosi cistica che determinano distruzione dei setti e ispessimento della barriera alveolo-capillare anomalie della gabbia toracica come cifoscoliosi o malattie neuromusclolari o obesit marcata (sindromi Pickwichiane) che alterano la dinamica respiratoria determinando ipossia cui segue vasocostrizione e riduzione della pompa toraco-addominale che facilita il ritorno venoso al ventricolo destro

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tromboembolismo ricorrente in cui gli emboli si organizzano dando origine a trombi che riducono il calibro vasale malattie primitive che colpiscono le arterie come le arteriti o sclerosi vascolare polmonare primitiva o sclerosi vascolare indotta da farmaci o tossine o radiazioni o secondarie a collagenopatie altre condizioni che inducono ipossiemia alveolare (ipossia cronica delle alte quote, ostruzione delle vie aeree principali, ipoventilazione idiopatica alveolare) meccanismi capaci di sviluppare una cuore polmonare cronico in corso di ipoventilazione cronica ipossia

tachicardia

poliglobulia

acidosi

ipervolemia

Aumento della viscosit

Aumento della portata Ipertensione polmonare

CUORE POLMONARE CRONICO Fisiopatologia presente ipertrofia VDx che esita in un tempo variabile in dilatazione con segni di scompenso destro (congestione venosa sistemica, edemi declivi, pseudocirrosi epatica). A causa degli elevati regimi pressori, che possono quasi eguagliare quelli aortici, pu svilupparsi aterosclerosi polmonare. Clinica Lo scarso flusso di sangue nel piccolo circolo determina ipossiemia (riduzione della saturazione di ossigeno nel sangue arterioso) con ischemia renale che stimola la produzione di eritropoietina, la quale determina poliglobulia (aumento dellematocrito e della quantit di emoglobina nel sangue). La poliglobulia determina incremento della viscosit del sangue con aumentata possibilit di trombosi, soprattutto di flebotrombosi favorita dalla stasi venosa. Lipossiemia unita alla policitemia determina anche cianosi. Lipertensione polmonare determina dispnea da sforzo che tipicamente non regredisce con la posizione seduta e respiro frequente e superficiale a riposo. Possono essere presenti una accentuazione della componente polmonare del II tono, lo sdoppiamento costante del secondo tono (per aumento della durata della sistole del ventricolo di destra) ed un ritmo di galoppo protodiastolico ventricolare destro (a causa della dilatazione) che aumenta durante lispirazione (segno di Rivera-Carvallo). Pu essere presente anche un galoppo protosistolico atriale e unonda a prominente del polso venoso giugulare, a casua dallincremento della pressione ventricolare destra. spesso rilevabile anche un soffio sistolico da insufficienza tricuspidale che aumenta durante lispirazione.

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La causa di morte pi frequente linsufficienza ventricolare destra o infezioni polmonari ricorrenti. Diagnosi Lecocardiogramma rivela la dilatazione del ventricolo destro. LECG rivela un onda P ad alto voltaggio. Lemogasanalisi rivela la presenza di ipossiemia. Larteriografia polmonare pu rivelare la presenza di alterazioni delle arterie polmonari. Terapia LO2-terapia il trattamento fondamentale: digitale e diuretici hanno un ruolo limitato alle complicanze. A seconda delle necessit pu essere indicata una terapia anticoagulante e il salasso (per leritrocitosi che aggrava il sovraccarico cardiaco).

9.6 EMBOLIA POLMONARE

una sindrome clinica caratterizzata dallostruzione al flusso sanguigno polmonare operata da uno o pi emboli che si arrestano a livello della circolazione polmonare. Eziopatogenesi Le condizioni in grado di determinare EP sono + spesso: trombosi venosa profonda degli arti inferiori (70-80% dei casi) o da altri distretti venosi sistemici ventricolo e atrio destro (soprattutto in condizione di dilatazione o di fibrillazione atriale) endocardite tromboembolica ventricolo e atrio di sinistra (in presenza di una comunicazione anomala - embolia paradossa) La maggior parte degli emboli si localizza nelle arterie di grosso e medio calibro. Quando la circolazione bronchiale normale difficilmente si instaura un infarto in quanto oltre al fatto che difficilmente lembolo occlude totalmente il lume si ha la presenza di anastomosi tra i vasi polmonari e le arterie bronchiali che insieme agli stessi bronchi riescono a mantenere, tramite un adeguato apporto di ossigeno, la vitalit del tessuto polmonare. I pazienti con circolazione polmonare compromessa invece sono pi facilmente soggetti ad episodi di infarto. Se si verificano episodi ricorrenti di tromboembolia la progressiva ostruzione arteriosa determina aumento della pressione polmonare con conseguente cuore polmonare cronico. Lostruzione del circolo polmonare causa alterazione della dinamica degli scambi gassosi tramite diversi meccanismi:

Ostruzione vascolare da parte dellembolo

Interazione dellembolo con le piastrine circolanti e liberazione di serotonina e trombossano vasocostrizione ipossia ipoventilazione Ipertensione polmonare Alterazione del rapporto ventilazione-perfusione broncocostrizione

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Clinica Lembolia polmonare pu dare luogo a diversi quadri clinici. dispnea acuta quando la compromissione del letto vascolare polmonare inferiore al 50%. Si manifesta con dispnea, tachipnea e spesso ipossiemia. Allesame obiettivo pu essere presente cianosi dovuta allipossiemia e si possono avere rantoli crepitanti dovuti alledema. infarto polmonare quando la circolazione bronchiale insufficiente. Si manifesta con emottisi (linfarto di tipo emorragico!) tosse, pleurite, febbre, dolore acuto toracico, leucocitosi, infiltrato polmonare e versamento, di solito si associa anche a ipossiemia. cuore polmonare acuto quando la compromissione del letto vascolare polmonare superiore al 50%. Si manifesta con dolore toracico similanginoso, dispnea, tachipnea, ipossiemia, ipertensione venosa centrale, sincope o shock cardiogeno. cuore polmonare cronico quando si hanno frequenti episodi di embolia che determinano una compromissione cronica del letto vascolare polmonare a causa dellorganizzazione degli emboli che determinano una riduzione del lume dei vasi polmonari. Si manifesta con dispnea cronica, astenia, ipossiemia, ipertensione polmonare severa fino allo scompenso cardiaco destro. Diagnosi ECG: rivela anormalit dellonda P,deviazione assiale sinistra o destra, segni di ipertrofia ventricolare destra.

Ecocardiogramma: evidenzia la presenza di dilatazione ventricolare destra e pu visualizzare la presenza degli emboli.
Emogasanalisi: evidenzia a riduzione della PO2 (<80mmHg) e della PCO2 (<40 mmHg) determinate dalla ridotta perfusione polmonare e dalla iperventilazione compensatoria. Scintigrafia polmonare ventilatoria e perfusionale: identifica la presenza di zone ipoperfuse ma ben ventilate. Angiografia polmonare: evidenzia lostruzione del circolo polmonare.

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CAP 10 LATEROSCLEROSI
Per arteriosclerosi si intende lispessimento e la perdita di elasticit delle pareti delle arterie. Esistono 2 forme di arteriosclerosi: Aterosclerosi: ispessimento e indurimento della parte delle arterie come conseguenza di un processomorboso detto ateroma Arteriolosclerosi: ispessimento della parete delle piccole arterie e delle arteriole causato dallipertensione o dal diabete la pi frequente causa di morte nel mondo occidentale, essa infatti rappresenta la base anatomopatologica delle malattie cardiovascolari. Laterosclerosi pu essere definita un processo degenerativo infiammatorio che interessa le grandi e medie arterie e si manifesta solo nelle arterie esposte a regimi pressori elevati quali quelle delle grande circolazione. Arterie polmonari e vene non sono interessate La malattia progredisce negli anni, e nelluomo dura molti decenni. Le placche crescono in maniera discontinua. Patogenesi della placca La placca, la lesione fondamentale della malattia, costituito da una placca localizzata e rilevata situata nellintima e dotata di un centro lipidico e di un cappuccio fibroso che lo riveste. Gli ateromi hanno dapprima distribuzione focale poi giungono ad interessare tutta la circonferenza delle arterie pi severamente colpite.  Il primo momento patogenetico della formazione della placca dato dalla produzione di una stria lipidica, ossia un accumulo di lipidi nel contesto dellintima dellarteria, sottoforma di LDL. I meccanismi che permettono questo accumulo sono di natura endoteliale e di natura lipoproteica insieme: Danneggiamento della superficie endoteliale: con esposizione dei proteoglicani sottoendoteliali che si fissano alle proteine di superficie delle LDL Presenza di LDL anomale: LDL glicate e LDL piccole e dense nel diabete  Il secondo momento patogenetico, che si identifica con la comparsa nel luogo della lesione delle cos dette cellule schiumose, prodotto dal richiamo dal circolo di macrofagi e di linfociti che fagocitano i lipidi. Il motivo per cui le lesioni si localizzano preferenzialmente alle biforcazioni delle grosse arterie che probabilmente il flusso turbolento lespressione delle CAM e il rilascio di NO.  La presenza dei macrofagi nella lesione ha come effetto la produzione di citochine che stimolano la proliferazione di miociti e di fibroblasti. Le miocellule crescendo e soprattutto migrando nel contesto della placca (sotto lo stimolo delle citochine dei leucociti e dellendotelio attivati) provocano il primo veri ispessimento significativo della placca, che prende il nome di cuscinetto miointimale.  Infine, la produzione di collagene fornisce alla placca un rivestimento fibroso duro e bianco (placca fibrolipidica). Nel contesto di questa lesione avanzata, si ha un nucleo centrale di necrosi esteso. Conseguenze della placca: la clinica dellaterosclerosi Riduzione del lume del vaso nelle arterie di piccole calibro; fino alle fasi avanzate per la placca non comporta stenosi significativa, in quanto cresce in profondit; inoltre spesso nel circolo coronarico la lentezza con cui la stenosi si instaura rende possibile lattivazione delle collaterali. Calcificazione focale o diffusa tipica degli stadi avanzati Trombosi sovrapposta in caso di lesioni fissurate o ulcerate; i trombi possono determinare locclusione parziale del lume e venire incorporati nel contesto della placca intimale attraverso un processo di organizzazione Emorragia di placca: se si rompe il rivestimento fibroso di una placca il sangue pu farsi strada fino al centro di essa rigonfiandola e facendola sporgere nel lume vasale tanto da ridurre il lume ed il flusso sanguigno, ne risulta un ematoma che pu provocare la rottura della placca stessa con formazione di emboli costituiti dal materiale necrotico

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Indebolimento della parete vasale con formazione di un aneurisma: gli ateromi gravi dellintima possono causare un assottigliamento della media con perdita della cellule muscolari lisce e di fibre elastiche e loro progressiva sostituzione con collagene inelastico che determina a lungo andare una dilatazione generalizzata della parete arteriosa fino alla formazione di un aneurisma (laorta addominale la pi frequente sede di aneurismi secondari ad aterosclerosi) Distacco di emboli soprattutto dagli ateromi pi estesi che sono costituiti da materiale friabile Fattori che condizionano la complicazione acuta di placca Sono predittivi di trombosi valori alterati dei seguenti parametri: Ematocrito Viscosit ematica PAI LP (a) Omocisteina Fattore VII Fibrinogeno Proteina C Proteina S Anticoagulante lupico Terapia Si tratta soprattutto di una terapia preventiva, che comporta leliminazione dei fattori di rischio principali per questa malattia. Attualmente si usa trattare i pazienti anche con terapie attive come la terapia antilipidica e la terapia con estrogeni.

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CAP 11 LA

MALATTIA REUMATICA

una malattia infiammatoria sistemica che coinvolge il cuore, le articolazioni, la cute ed il SNC (gangli della base). Rappresenta una sequela tardiva, che insorge nel 2-3% dei pazienti, di una infezione delle alte vie aeree (in genere una faringite) sostenuta dallo Streptococco emolitico di gruppo A. Insorge dopo un periodo di latenza di 2-3 settimane dallinfezione. Lincidenza della malattia reumatica ha subito una progressiva riduzione con il miglioramento delle condizioni di vita, il miglior controllo terapeutico delle infezioni. Eziopatogenesi Cross-reazione tra gli anticorpi contro gli antigeni streptococcici ed Ag self: gli Ag della proteina M cross-reagiscono con il sarcolemma del muscolo cardiaco e scheletrico lacido ialuronico della capsula cross-reagisce con le glicoproteine delle valvole cardiache Clinica La malattia esordisce dopo alcune settimane dallinfezione streptococcica con febbre accompagnata da artralgia e poliartrite acuta ad andamento migrante, prevalentemente a carico delle grandi articolazioni. le articolazioni colpite presentano tumefazione, arrossamento ed estrema dolorabilit. Le articolazioni vengono colpite in successione e diventano doloranti e gonfie per alcuni giorni e quindi guariscono spontaneamente con completa restitutio ad integrum. Lendocardite si manifesta come insufficienza mitralica isolata o associata ad insufficienza aortica. La miocardite determina ritmo di galoppo, tachicardia sproporzionata alla febbre e alterazioni elettrocardiografiche della conduzione e del ritmo. La pericardite si manifesta con versamenti e sfregamenti pericardici. La corea minor si manifesta in circa il 10% dei pazienti e dura dai 4 ai 6 mesi. Le manifestazioni cutanee sono rappresentate dai noduli sottocutanei e dalleritema marginale. I noduli sottocutanei sono noduli duri, non dolenti, di diametro fino a 2 cm, ricoperti da cute mobile non infiammata, localizzati in corrispondenza dei tendini o sulla superficie estensoria delle prominenze ossee. Sono formati da noduli di Aschoff giganti. Leritema marginato costituito da macule o papule eritematose asintomatiche, fugaci e migranti, che presentano un centro chiaro e margini irregolari e tendono a confluire. La malattia recidivante. Diagnosi Si basa oltre che sui segni clinici anche sulla ricerca degli anticorpi antistreptolisinici: anti-DNasi anti proteina M anti streptolisina O (TAS = titolo antistreptolisinico) anti RNasi indici dellinfiammazione sono inoltre la leucocitosi neutrofila, il notevole incremento della VES e della proteina C reattiva. Per la diagnosi sono sufficienti 2 criteri maggiori o 1 maggiore e 2 minori: criteri maggiori Criteri minori Poliartrite Pregresso episodio di MR Cardite Febbre Corea Artralgie Eritema marginato PR > 0.2 Noduli di Meynet Indici aspecifici di malattia infettiva alterati Terapia

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importante leradicazione dellinfezione e la profilassi delle recidive (profilassi secondaria) tramite penicillina benzatina 1.200.000 UI/mese i.m. ogni 28 giorni per 10 anni (in presenza di cardite per tutta la vita). N.B. la recidiva sempre conseguenza di una reinfezione dello streptococco perci fondamentale la prevenzione secondaria. La terapia vera e propria della malattia reumatica si basa sullacido acetilsalicinico (100-120 mg/kg/die in 46 somministrazioni, salicilemia 25-35 mg%) e prednisone 1mg/Kg/die in caso di caridite. La durata della terapia dipende dalla normalizzazione degli indici aspecifici di malattia, in genere per le forme lievi di 1 mese mentre per le forme gravi di 2 mesi.

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CAP 12 LINSUFFICIENZA

CARDIACA E LO SHOCK

12.1 INSUFFICIENZA CARDIACA

Condizione in cui il cuore malgrado ladeguato riempimento ventricolare non riesce pi a mantenere una gittata adeguata al fabbisogno metabolico dellorganismo. NB: quando si ha una riduzione del ritorno venoso (es. in caso di emorragia) non si parla di scompenso cardiaco. Linsufficienza cardiaca pu dipendere sia da un deterioramento della funzione contrattile del miocardio (insufficienza sistolica o miocardica), dallincapacit delle camere cardiache di dilatarsi in modo sufficiente in fase diastolica (disfunzione diastolica), oppure alla incapacit di vincere un anomalo carico di lavoro (rottura valvolare, ipertensione grave, embolia polmonare massiva) Ladattamento del ventricolo dipende dallostacolo presente: se c un sovraccarico volumetrico si avr una ipertrofia eccentrica, se c sovraccarico pressorio una ipertrofia concentrica. Questa condizione pu rimanere equilibrata per anni e soltanto alla fine dare insufficienza cardiaca. A questo punto si parla di scompenso di cuore. Al contrario dellipertrofia fisiologica che si verifica negli atleti a causa dellesercizio fisico,nellipertrofia patologica laumento di dimensione dei miociti non accompagnato da una adeguata angiogenesi e pertanto esita nella c.p.ischemica cronica. Se lipertrofia non sufficiente a garantire un adeguato compenso si verifica un aumento della pressione e del volume telediastolico che provoca dilatazione cardiaca. Quando la dilatazione cardiaca supera i limiti entro cui riesce a generare una tensione efficace si osserva una riduzione della gittata cardiaca. Eziopatogenesi Ogni volta che il cuore deve far fronte ad un lavoro superiore al normale andamento basale, deve mettere in atto dei meccanismi che gli permettono di aumentare il suo lavoro. Questi meccanismi sono detti riserva cardiaca, e si dividono in fisiologici e patologici. I primi sono quelli che provocano sul cuore e sulla funzione effetti reversibili, i secondi invece finiscono con il danneggiare il miocardio e portano, a lungo termine, allinsufficienza. . I fattori fisiologici di riserva cardiaca sono rappresentati da: Aumento dellestrazione arteriosa di ossigeno (che comunque per il miocardio gi dell80% in condizioni basali) Aumento della frequenza cardiaca mediato dalla liberazione di catecolamine che agiscono sui recettori -adrenergici cardiaci (effetto cronotropo positivo) Volume sistolico di riserva che rappresenta la quantit in pi di sangue che i ventricoli possono espellere ad ogni sistole grazie ad un aumento della contrattilit mediata dalle catecolamine che agiscono sui recettori -adrenergici (effetto inotropo positivo) Riserva coronarica esprime laumento della perfusione cardiaca che si ottiene per vasodilatazione delle arterie coronarie Fondamentalmente lattivazione della riserva cardiaca avviene tramite lattivazione simpatica che inoltre determina vasocostrizione arteriolare con aumento della RPT e venocostrizione con riduzione della capacitanza venosa che determina un aumento del ritorno venoso fondamentale per il mantenimento di un adeguata gittata cardiaca. Esistono inoltre altri 2 meccanismi di compenso patologici che si instaurano quando quelli fisiologici non riescono a far fronte ad un incremento di lavoro cardiaco cronico: Ipertrofia cardiaca Dilatazione Per scompenso cardiaco latente si intende la condizione in cui il cuore non in grado di rispondere alle richieste metaboliche periferiche durante lo sforzo. Se la cardiopatia si aggrava ulteriormente la riserva va progressivamente esaurendosi fino a che si presentano i sintomi e i segni dello scompenso anche a riposo.

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Nel momento in cui la riserva cardiaca ridotta il cuore pi vulnerabile e tende a scompensare nel momento in cui subentrano delle patologie che determinano un sovraccarico di lavoro del miocardio o ne compromettono ulteriormente la funzione (cause scatenanti). La cause determinanti di scompenso cardiaco sinistro sono: malattie del miocardio e del pericardio del precarico o del postcarico Le principali cause scatenanti sono: infezioni: i pazienti con congestione polmonare sono pi suscettibili alle infezioni polmonari; la febbre, la tachicardia, lipossiemia e laumentato fabbisogno metabolico determinano un sovraccarico per il miocardio anemia: in presenza di anemia lapporto di ossigeno ai tessuti pu essere garantito solo da un incremento della portata cardiaca tireotossicosi e gravidanza: determinano un incremento delle esigenze metaboliche dei tessuti aritmie: determinano alterazioni dellefficienza di contrazione del miocardio o della sua capacit di riempimento infarto miocardico che riduce il tessuto contrattile embolia polmonare miocardite o endocardite eccesso di attivit fisica stress psicologici situazioni ambientali e climatiche negative Fisiopatologia A seconda delle condizioni che provocano linsufficienza cardiaca, possibile distinguere varie forme di essa analizzandone i vari aspetti. A seconda della disfunzione principale (sistolica o diastolica) I difetti come la fibrosi, la pericardite costrittiva producono un deficit diastolico di riempimento, in cui predominano i sintomi e i segni della stasi venosa. La compromissione ischemica del miocardio, la miocardiopatia dilatativa invece comprometteranno significativamente la funzione contrattile sistolica, e saranno predominanti i segni di ipoperfusione. Negli stati avanzati della malattia spesso le due alterazioni coesistono cos come i segni di stasi venosa e insufficiente gittata cardiaca. A seconda della portata cardiaca (alta o bassa gittata) E una distinzione abbastanza difficile che in alcuni casi pu permettere di evidenziare pazienti in cui la performance cardiaca normale, ma la richiesta funzionale aumentata (tireotossicosi, fistola, gravidanza, Beri-Beri). In realt non possibile fare una distinzione cos netta. A seconda della storia clinica (acuta e cronica) La tipica ICA si manifesta nel soggetto sano che allimprovviso sperimenta un esteso infarto o una rottura traumatica valvolare. Il caso della ICC invece pi spesso determinato dalla progressiva degenerazione cardiaca dovuta ad una miocardiopatia dilatativa o a una c.p. ischemica cronica. Le differenze fra scompenso acuto e cronico sono rilevanti nelle fasi iniziali, quando il primo si manifesta con insufficienza prevalentemente sistolica e il secondo prevalentemente diastolica, ma tendono ad appianarsi nelle fasi avanzate. A seconda dellarea cardiaca interessata (destra o sinistra) I sintomi dellinsufficienza del ventricolo sinistro e di quella del ventricolo destro sono ben evidentemente differenti. Quando per linsufficienza cronica, laccumulo di liquidi a monte del ventricolo scompensato pu non essere clinicamente evidente. Oppure si pu formare uno scompenso cardiaco congestizio a partire dal ventricolo sinistro quando il destro, sovraccaricato, comincia a cedere. A quel punto i sintomi polmonari vengono meno e cominciano a manifestarsi quelli sistemici. Clinica I sintomi e segni dellinsufficienza cardiaca possono essere divisi in 3 gruppi:

http://www.hackmed.org sintomi e segni dipendenti dalla riduzione della gittata cardiaca sintomi e segni dipendenti dalla stasi venosa sintomi e segni dipendenti dallattivazione adrenergica

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Segni e sintomi respiratori Sono fondamentalmente dovuti alledema polmonare che determina la cosiddetta dispnea cardiaca che si manifesta progressivamente attraverso vari gradi: dispnea da sforzo: sensazione di estrema difficolt nel respirare accompagnata dallevidenza obiettiva di respiro affrettato (tachipnea) e superficiale, che compare inizialmente dopo sforzi intensi poi sempre minori fino a quando il sintomo compare anche a riposo, la dispnea causata dalla riduzione della compliance polmonare determinata dalledema con aumento del lavoro dei muscoli respiratori ortopnea: dispnea che insorge solo quando il paziente si trova in posizione supina e scompare nella posizione eretta poich la posizione clinostatica favorisce il ritorno venoso e l di gittata del Vdx asma bronchiale o asma cardiaco: spasmo bronchiale riflesso causato dalledema interstiziale dispnea parossistica notturna: brusco risveglio caratterizzato da difficolt respiratoria e tosse che costringe il paziente ad alzarsi o a mettersi seduto, dovuto al fatto che durante il sonno si ha una riduzione del tono ortosimpatico edema polmonare acuto dovuto al passaggio del liquido trasudatizio nella cavit alveolare (edema alveolare) si manifesta prima con tosse secca dovuta allimbibizione della membrana alveolocapillare e poi con espettorato schiumoso e roseo (dovuto alla presenza di surfactante ed eritrociti) e rantoli crepitanti che iniziano alle basi e salgono quindi verso gli apici polmonari nei casi pi gravi, il paziente si presenta inoltre cianotico poich ledema alveolare determina ispessimento della barriera alveolocapillare con riduzione degli scambi gassosi e conseguente ipossiemia. Dal punto di vista metabolico le prime 4 forme si accompagnano ad alcalosi respiratoria mentre ledema polmonare acuto si accompagna ad acidosi respiratoria e metabolica. Allesame obiettivo oltre alla presenza dei tipici rumori quali sibili e rantoli crepitanti si ha ottusit alle basi. Sintomi renali Il sintomo pi precoce la nicturia (2/3 del volume urinario delle 24 ore sono emessi durante la notte) poich durante la giornata lattivit muscolare dirotta il flusso ematico lontano dal circolo renale. Alla nicturia successivamente si associa loliguria dovuta sia alla ridistribuzione della gittata cardiaca dovuta sia allattivazione adrenergica che allantidiuresi promossa dai meccanismi di compenso della riduzione della gittata cardiaca. Non costituiscono comunque sintomi desordio Segni e sintomi epatici Si ha epatomegalia congestizia con fegato aumentato di volume e margini arrotondati, dolente alla palpazione. Si ha inoltre la cosiddetta epatalgia da sforzo. La congestione epatica e del sistema portale determinano inoltre anoressia e nausea associati a senso di gonfiore e dolenzia addominale. Sintomi cerebrali Ipossia cerebrale con confusione, difficolt di concentrazione, alterazioni della memoria, cefalea, insonnia ed ansia. Lallungamento del tempo di circolo fra cuore e cervello pu portare al respiro periodico di Cheyene-Stokes (ma per lo pi in fase terminale). Sintomi generali Cachessia, facile stancabilit, sudorazioni soprattutto notturne dovuti alla cattiva perfusione cutanea e muscolare (per ridistribuzione della gittata cardiaca). Le estremit possono presentarsi pallide, fredde, cianotiche e sudate. Presenza di edemi gravitari che si manifestano inizialmente nelle parti declivi (edema malleolare nel paziente che sta soprattutto in posizione eretta, edema presacrale nel paziente allettato) e successivamente in tutti i distretti fino allanasarca. La presenza di edemi si accompagna al turgore delle giugulari, segno di aumentata pressione venosa centrale. La pressione venosa centrale pu essere valutata misurando la distanza verticale in cm dallangolo di Louis fino al menisco superiore della colonna ematica della vena giugulare esterna destra, nel paziente con testa e spalle sollevate a 45. Il valore normale di 8 cm dati da 3 cm + 5 cm (distanza tra langolo di Louis dal centro dellatrio destro).

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Le giugulari possono essere normalmente dilatate e pulsanti quando il paziente giace disteso mentre non dovrebbero esserlo quando il paziente seduto, se ci accade si ha aumento della pressione venosa centrale. Una compressione addominale o nel quadrante superiore destro determina un aumento del livello delle pulsazioni (reflusso epatogiugulare positivo). Segni cardiaci e vasali La cardiomegalia determina un ingrandimento dellaia cardiaca. Litto della punta in corso di ipertrofia concentrica pi evidente e si estende in una zona pi ampia di quella normale, in corso di ipertrofia eccentrica pi esteso e spostato verso sinistra e in basso. Un segno precoce di scompenso cardiaco rappresentato dal galoppo protodiastolico o ventricolare espressione patologica di un aumentato gradiente atrioventricolare. presente inoltre tachicardia per stimolazione simpatica riflessa e scomparsa delle variazioni della frequenza cardiaca con gli atti del respiro. In presenza di dilatazione ventricolare possono comparire soffi da insufficienza funzionale della valvole mitrale o tricuspide. Si pu avere la presenza del polso alternante dovuto allalternarsi regolare di contrazioni cardiache vigorose e deboli a causa della bassa FE che rende variabile il volume telesistolico. Esami strumentali Lelettrocardiogramma pu mostrare lipertrofia e segni di ischemia/infarto. Lecocardiogramma rivela la cardiomegalia, gli eventuali versamenti pericardici e i difetti di funzionalit miocardica. LRX torace mostra la cardiomegalia e le alterazioni secondarie del parenchima (es. strie B di Kerley per la congestione venosa polmonare). Prognosi classificazione funzionale NYHA dei pazienti cardiopatici: classe I : nessuna limitazione classe II : lieve limitazione dellattivit fisica benessere a riposo classe III : limitazione marcata dellattivit fisica, una attivit fisica inferiore a quella ordinaria determina linsorgenza dei sintomi, i pazienti stanno bene a riposo classe IV : incapacit ad eseguire qualsiasi attivit fisica senza disagio, sintomi di scompenso o di angina sono presenti anche a riposo. fattori predittivi della prognosi a breve e lungo termine: severit dei sintomi funzione ventricolare aritmie ventricolari la mortalit per scompenso cardiaco varia dal 10 al 50%, la morte avviene per: aritmia fatale (morte cardiaca improvvisa) progressivo aggravamento dello scompenso con deterioramento del flusso regionale nuovi eventi o complicazioni (infarto miocardico, embolia polmonare, broncopolmonite ecc.) Terapia Controllo delleccessiva ritenzione di liquidi: diminuzione dellapporto di sodio, eliminazione con diuretici di sodio e acqua. Nei casi gravi e nelle emergenze anche toracocentesi o emodialisi peritoneale. Dieta: nellICC modesta un apporto di sodio ridotto sufficiente, nei casi pi gravi devono essere vietati tutti quei cibi con molto sodio e deve essere preparato un condimento sostitutivo. Se il paziente non in grado di eliminare acqua normalmente, si deve anche ridurre lapporto di acqua. Diuretici: i tiazilici possono sostituire la necessit di ridurre severamente lapporto di sodio, che deve comunque rimanere controllato. I diuretici dellansa sono ancora meglio, in quanto continuano ad effettuare inibizione del riassorbimento di sodio anche quando il volume ematico normale. Utili nelle forme di scompenso refrattario e nelledema polmonare. Spironolattoni, triamterene, amiloride: utili nei pazienti che dopo il trattamento con altri diuretici sviluppano ipokalemia.

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Vasodilatatori: la vasocostrizione che si ha come meccanismo di compenso permette la ridistribuzione del flusso, ma ha lo svantaggio di diminuire ancora di pi la portata ematica. Nei pazienti scompensati la riduzione della resistenza periferica pu avere un effetto determinante nella portata. NellICA il sodio nitroprussiato il farmaco di elezione, nella ICC meglio lace-inibitore. Digitalici: particolarmente benefici nelle forme di insufficienza cardiaca associata a fibrillazione atriale o flutter Simpaticomimetici: migliorano la contrattilit ma non affatto certo se migliorino anche la sopravvivenza Dopamina e dobutamina: utile nel trattamento dello scompenso senza ipotensione, in quanto non hanno effetti nella pressione arteriosa ma sono dei discreti inotropi. Antiaritmici (-bloccanti) Anticoagulanti

12.2 LO SHOCK
Lo shock o collasso cardiocircolatorio una sindrome clinica che fa seguito ad una riduzione acuta e generalizzata della perfusione periferica con compromissione dellapporto di ossigeno e sostanze nutritizie agli organi vitali. frequente causa di morte e compare sempre durante lagonia. Lo shock pu insorgere per 3 meccanismi: insufficienza della pompa cardiaca riduzione della volemia aumento della capacit del letto vasale (vasodilatazione) Il protrarsi di questa situazione determina alterazioni funzionali dei diversi organi e successivamente alterazioni strutturali che si concludono con la morte cellulare. Eziopatogenesi In base alla causa possiamo distinguere 4 diversi tipi di shock: shock ipovolemico causato da perdita di liquidi: emorragia profusa vomito o diarrea poliuria sudorazione profusa o da aumento della permeabilit capillare (sequestro di liquidi nello spazio extracellulare) anafilassi ustioni Nello shock emorragico inizialmente non si ha riduzione dellematocrito, in quanto la perdita comprende sia plasma che elementi corpuscolati; ci si verifica in seguito a causa dellincremento del riassorbimento di liquido extracellulare a livello interstiziale (per riduzione della pressione netta di filatrazione). Nelle altre forme di shock ipovolemico invece si ha sempre emoconcentrazione (aumento dellematocrito e della concentrazione di Hb) e aumento della concentrazione proteica che talvolta determina anche incremento della pressione oncotica. Shock distributivo determinato da una alterazione della distribuzione del flusso ematico con vasodilatazione impropria di molti distretti circolatori: Sepsi da gram (causato dallLPS o endotossina batterica che determina attivazione del C con produzione di anafilotossine e attivazione della cellule infiammatorie con produzione di TNF, IL1 e IL6) Sovradosaggio di sedativi, narcotici o tranquillanti Lesioni del SNC/anestesia spinale/blocco gangliare farmacologico (shock neurogeno) Vasodilatatori venosi

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La patogenesi legata o ad una eccessiva vasodilatazione che determina una caduta della pressione arteriosa. Shock ostruttivo determinato dalla riduzione della portata cardiaca per riduzione meccanica del precarico (non della massa ematica come nello shock ipovolemico) o ad incremento del postcarico. Ostacolo al riempimento ventricolare destro: Pericardite costrittiva Tamponamento cardiaco Mixoma atriale Trombosi di protesi valvolare Aneurisma dissecante o compressione dellaorta Ostacolo al riempimento ventricolare sinistro: Embolia polmonare Ipertensione polmonare in fase terminale Shock cardiogeno dovuto ad una disfunzione cardiaca primaria (in corso di qualsiasi tipo di shock infatti si ha una compromissione della funzione cardiaca di tipo secondario dovuta alla riduzione del precarico, alla riduzione della perfusione coronarica e allalterazione del metabolismo cardiaco secondario allipossia e allacidosi) IMA (causa pi frequente) Cardiomiopatie in fase terminale Aritmie Fisiopatologia Meccanismi di compenso allo shock sono rappresentati da: Riflesso barocettivo e volocettivo che determina un incremento del tono ortosimpatico con ridistribuzione della gittata cardiaca che determina vasocostrizione generalizzata (tranne che nel distretto cerebrale e cardiaco) Attivazione del meccanismo renina-angiotensina-aldosterone secondario ad ischemia renale con ritensione di liquidi La vasocostrizione per determina una ulteriore riduzione della perfusione periferica dei tessuti la quale responsabile di alterazioni del metabolismo cellulare e acidosi metabolica, che insieme allipossia determina lo spostamento a destra della curva di dissociazione dellHb per aumentare la cessione di ossigeno alle cellule. Il passaggio di acqua nel compartimento intracellulare (dovuto ad alterazione delle pompe ioniche) contribuisce allipovolemia. Infine lattivazione intracellulare degli enzimi lisosomiali determina necrosi ischemica. Lacidosi metabolica e laccumulo di cataboliti vasoattivi sono alla base della vasodilatazione su base metabolica e dellincremento della permeabilit capillare che determinano edema periferico che aggrava lipovolemia. Lessudazione determina emoconcentrazione con aumento della viscosit ematica che favorisce la microtrombosi che ostruisce ulteriormente il letto capillare. Se i meccanismi di compenso non riescono a riportare la volemia e la perfusione a valori sufficienti si entra nella fase di s. irreversibile, caratterizzato da alterazioni ischemiche dorgano tra cui linsufficienza renale acuta e il polmone da shock (ARDS) dovute non solo allischemia ma anche alla liberazione di sostanze vasoattive. Clinica Insufficienza metabolica

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Non responsivit cellulare agli ormoni catabolizzanti, per difetto multienzimatico (principalmente piruvico deidrogenasi); cessazione del controllo epatico sulla glicemia, soprattutto per lincapacit del fegato di utilizzare substrati aminoacidici. Questa condizione di ipometabolismo acuto provoca la cessazione funzionale di organi importanti e vitali, ed alla base della MOF. Inoltre, ledema cellulare interno che deriva dalla cessata funzione della Na/K+ ATPasi provoca ipovolemia. Insufficienza respiratoria Direttamente legata allaumento della permeabilit dei capillari alveolari, lARDS, che si verifica per alveolite e deposizione di mebrane di fibrina nellalveolo, spesso la causa alla base della cascata della MOF Insufficienza renale Danno glomerulare e tubulare da ipotensione, che si manifesta con anuria e accumulo di sostanze di rifiuto, come ammoniaca e creatinina. Sembra che lendotelina sia uno dei fattori che maggiormente contribuiscono al danneggiamento del tessuto renale. E la causa del 40% della morte da shock, ed una delle complicazioni pi tardive, che pu verificarsi anche settimane dopo levento acuto. Insufficienza cardiaca In genere evento tardivo, compare comunque in qualunque momento a causa dellipoperfusione miocardica, di un difetto primitivo (nello s. cardiogeno), Insufficienza epatica Fondamentale la funzione del fegato per la sopravvivenza. Linsufficienza interviene con ittero diretto (o misto) non associato ad ostruzione delle vie biliari. Liperammonemia e gli enzimi sono comuni, e anche lEPS. Si associa anche ipoglicemia da deficit della gluconeogenesi. Altre condizioni EPS Pancitopenia Alterazioni atrofiche della mucosa intestinale : derivate dalla carenza di sangue e dal mancato stimolo funzionale, queste alterazioni spesso si accompagnano ad una diminuzione barriera intestinale contro le infezioni, e quindi a peritonite settica Segni clinici I principali segni clinici di shock sono: Oliguria fino allanuria per ischemia renale Cute fredda e sudata per attivazione ortosimpatica Colorito cianotico evidente alle labbra per riduzione dellemoglobina in seguito a ipossia stagnante Tachicardia riflessa per attivazione ortosimpatica (>90 mmHg) Acidosi metabolica Polso flebile Ipotensione Tachipnea Diagnosi I dati disponibili sono cos tanti, sia clinici che di laboratorio, che indispensabile linterpretazione dei risultati. I segni clinici che abbiamo descritto precedentemente sono addizionati da una serie di esami di laboratorio e di parametri ematici, come: Pressione arteriosa: poco significativa, perch una condizione necessaria e non sufficiente perch coesista una perfusione tissutale adeguata Frequenza cardiaca Pressione venosa centrale: indica la presenza di una insufficienza primitiva o secondare di cuore assoluta, con accumulo di precarico. Output cardiaco: frequenza X gittata Emogasanalisi con test del pH ematico: valutazione della situazione metabolica e della funzione polmonare, di un compenso metabolico e/o respiratorio dellacidosi. Emogasanalisi del sangue venoso centrale: valutazione dellestrazione di O2 dal circolo ematico. Ematocrito

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Terapia  Nello shock a basso flusso, si deve mantenere una adeguata quantit di sangue e pressione (che in questo caso proporzionale alla perfusione tissutale), e quindi si agir: Sulla volemia (soluzioni expander e trasfusioni di sangue intero) Sullossimetria Sullequilibrio acido-base ed elettrolitico Sulla funzione renale Sul sostegno del cuore e la prevenzione delle aritmie

Ripristino della volemia:

La trasfusione indicata nei seguenti casi: VO2 inferiore a 100 ml/min/m2 O2 ER pari a 0,5 pazienti con della CO Pazienti sintomatici (Hb<9 g/dl) Non invece indicata per il benessere del paziente, accelerare il recupero, espandere il volume vascolare e in pazienti non sintomatici. Si usano sacche di sangue concentrato, conservato a 4C in CPD (citrato, fosfato, destrosio), ognuna da 250 ml (200 ml eritrociti, 50 ml plasma Hb 23-27 gr/dl, Ht: 60-70%). Altrimenti si usano colloidi o cristalloidi, come soluzioni di Albumine a varia diluizione (dal 5 al 25%), sol. Di destrano 40, pentastarch, soluzione di NaCl al 7,5% (la comune soluzione fisiologica viene meno adoperata perch esapande il volume interstiziale pi che quello plasmatico). Ovviamente allinfusione fa seguito un sensibile calo dellHt, nella misura del volume perso e ripristinato. Per calcolare la quantit da infondere si tenga presente che nel caso del sangue essa deve essere pari al deficit volemico, nel caso di soluzioni colloidi 1,5 volte esso e con soluzioni cristalloidi 4 volte la perdita stimata. Inoltre naturalmente si deve riconoscere e rimuovere la causa di shock primitiva e trattare emorragie, embolie, infarti eccetera  Nello shock ad alto flusso, fondamentale trattare linfezione, sostenendo nel contempo gli organi compromessi o in difficolt. Eventualmente le soluzioni expander sono indicate per la possibilit di un sequestro di fluido nei tessuti. Accanto alla terapia antibiotica, che viene effettuata tenendo conto della tossicit dei farmaci su organi eventualmente compromessi, si deve prevedere la rimozione del focolaio settico quando e appena possibile.

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CAP 13 LE

SINDROMI DA IPERVISCOSIT EMATICA E LEMOREOLOGIA

13.1 DEFINIZIONI DELLEMOREOLOGIA

Lemoreologia la scienza che studia il modo di scorrere del sangue nei vasi. Lo stato emoreologico dipende da: Vis a tergo = determinata dalla pompa cardiaca Vis a fronte = determinata dalla resistenza al flusso I fattori principali che condizionano la resistenza al flusso ematico sono:  Viscosit (a livello del macrocircolo) definita come la resistenza che il sangue oppone al proprio moto. In condizioni normali il flusso allinterno dei vasi avviene in modo laminare: il profilo delle velocit di scorrimento nei vari punti della sezione di un vaso rappresentato da una parabola con la velocit massima la centro e nulla sulle pareti vasali. Il moto turbolento caratterizzato dallo slaminamento del flusso e dalla formazione di vortici. La viscosit pu essere considerata come la forza di attrito tra 2 lamine adiacenti di sangue e deriva dal rapporto tra la differenza di velocit tra 2 strati adiacenti e la loro distanza. La viscosit influenzata da diversi fattori: Costituenti ematici cellulari (soprattutto eritrociti ma anche piastrine e leucociti) sia numero che deformabilit Costituenti ematici bioumorali (proteine, soprattutto albumina e fibrinogeno) Integrit endoteliale Possiamo distinguere 3 tipi di viscosit: viscosit sierica: dovuta alle proteine plasmatiche; un suo incremento si pu avere ad esempio in corso di plasmocitoma viscosit plasmatica: dovuta alle proteine plasmatiche + i fattori della coagulazione (soprattutto fibrinogeno). Un suo incremento si pu avere in condizioni in cui aumenta il fibrinogeno come in una patologia infiammatoria viscosit ematica: dovuta ai fattori plasmatici + gli elementi cellulari (ematocrito soprattutto); si ha in condizioni di incremento di numero degli elementi cellulari (ex. Policitemia) o di alterazione della loro deformabilit (ex. Anemia falciforme o sferocitosi). la pi importante.  Filtrabilit (a livello del microcircolo) definita come la propriet che ha il sangue di attraversare i capillari nutritivi. Fattori che influenzano la filtrabilit sono: deformabilit degli eritrociti deformabilit dei leucociti aggregazione piastrinica attivazione dei fattori della coagulazione Gli eritrociti inoltre nei vasi di piccolo diametro si impilano al centro del vaso in modo da ostacolare il meno possibile lo scorrimento del plasma che avviene ai lati (scrematura del plasma o effetto sigma). Ci comporta una minore viscosit apparente del plasma ai lati dei capillari perch viene meno il fattore cellulare. Invece i leucociti sono meno deformabili e sfruttano il canale di shunt arterovenoso per creare un minore ostacolo allo scorrimento del plasma. Il passaggio dei leucociti attraverso i capillari avviene solo in condizioni di attivazione endoteliale.

13.2 EMOREOLOGIA CLINICA

Studia il rapporto tra fattori emoreologici e malattia. Indagini per definire lassetto emoreologico di un individuo: indagini di primo livello (semplici, poco costose, applicabili su larga scala)

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conta piastrine, leucociti e eritrociti protidemia fibrinogenemia indagini di secondo livello (sofisticate, costo elevato, permettono di individuare le sindromi da iperviscosit secondaria): misura della viscosit plasmatica e sierica (tramite viscosimetro) indagini di terzo livello (costose e complicate valutate solo a scopo di ricerca): valutazione della deformabilit cellulare Sindrome da iperviscosit primitiva Deriva da una alterazione primitiva di un fattore emoreologico: mieloma policitemia leucemia anemia falciforme sferocitosi sindrome da iperviscosit primaria da alterazione della deformabilit eritrocitaria si osserva in corso di: sferocitosi anemia falciforme emoglobinopatie manifestazioni renali: necrosi papillare ematuria colica renale manifestazioni osteo-articolari: dolori ossei infarto midollare necrosi asettica del femore manifestazioni neurologiche: paralisi dei nervi cranici amaurosi emiplegia sindrome da iperviscosit primitiva da alterazione dei fattori bioumorali si osserva in corso di: iperfibrinogenemia macroglobulinemia mieloma multiplo malattie del collageno crioglobulinemia manifestazioni ematologiche sindrome emorragica (porpora, ecchimosi, epistassi) manifestazioni cardiovascolari: insufficienza cardiaca congestizia (da ipervolemia secondaria allincremento della pressione oncotica) ipotensione ortostatica manifestazioni neurologiche. Convulsioni Cefalea, vertigini, acufemi Terapia: Plasmaferesi

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Plasma exchange: plasmaferesi + immediato rimpiazzo dei volumi plasmatici sottratti con uguali volumi di soluzioni isotoniche o di albumina o di sostituti del plasma o di plasma normale Effetti collaterali: Ipovolemia Ipoalbuminemia Carenza di fattori della coagulazione Ipoimmunoglobulinemia Reazioni allergiche sindrome da iperviscosit primitiva da alterazione dei fattori cellulari policitemia vera poliglobulia secondaria a ipossiemia cronica poliglobulia secondaria a secrezione inappropriata di eritropietina lincremento dellematocrito si associa a incremento della cessione di ossigeno ai tessuti solo fino ad una determinata soglia oltre la quale un suo ulteriore incremento comporta riduzione della cessione di O2 poich si ha incremento della viscosit con riduzione del flusso a livello del microcircolo. Lincremento dellematocrito correlato allincremento del rischio di episodi tromboembolici che aggravano lischemia.

manifestazioni cardiovascolari:
disturbi circolatori degli arti inferiori (claudicatio intermittens, tromboflebite, acrocianosi, fenomeno di Raynaud, parestesie) ipervolemia da incremento della massa eritrocitaria ipertensione arteriosa e cardiopatia ipertensiva angina e infarto cardiaco embolia polmonare sindrome di Budd-Chiari (trombosi delle vene sovraepatiche) sindrome di Leriche manifestazioni neurologiche (alterazioni del microcircolo cerebrale): cefalea vertigini nistagmo sonnolenza ictus cerebrale e attacco ischemico transitorio (TIA) manifestazioni visive: acufemi disturbi visivi manifestazioni respiratorie: tachipnea dispnea dovute alliperventilazione compensatoria in caso di ipossiemia cronica terapia emodiluizione ipovolemica = salasso (250-300 cc) emodiluizione normovolemica = salasso (250-300 cc) + destrano 40 e albumina 5% o 20% emodiluizione ipervolemica = sostanze ad azione osmotica (che richiamano liquidi dallinterstizio) + destrano 40 e albumina 5% o 20%

Sindrome da iperviscosit secondaria

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Non dovuta direttamente allalterazione di un fattore emoreologico ma alla risposta dellorganismo ad una condizione patologica che determina alterazione di vari fattori emoreologici. Neoplasie Malattie infiammatorie sistemiche reazione di fase acuta Diabete Arteropatia periferica Malattie cerebrovascolari Infarto miocardico acuto Trombosi venosa profonda Ipertensione Obesit Preeclampsia Iperdislipidemia Fumo Shock ipovolemico Ad esempio in corso di risposta infiammatoria si osserva un incremento della proteine di fase acuta (2macroglobulina, proteina C reattiva) del fibrinogeno e delle immunoglobuline che determina un incremento della viscosit. La viscosit infatti insieme al dosaggio della proteina C reattiva un buon indice di un processo infiammatorio sistemico. Inoltre in corso di risposta infiammatoria si osserva una riduzione della filtrabilit del sangue che correlata ad un incremento dei leucociti e delle piastrine ed alla loro attivazione. Rapporto tra fattore emoreologico e evento vascolare Un alterazione di un fattore emoreologico determina incremento della viscosit, lincremento della viscosit favorisce laterosclerosi determinando locclusione di un vaso (evento vascolare) con conseguente riduzione del flusso a livello tessutale: Daltra parte per lo stesso evento vascolare determina alterazione di fattori reologici poich lischemia e soprattutto la necrosi determinano una risposta di tipo infiammatorio ed una alterazione a livello endoteliale (aumento dellematocrito, aumento del fibrinogeno, attivazione dei fattori della coagulazione, aumento dei globuli bianchi). Ad esempio in seguito ad infarto si verifica incremento della VES, leucocitosi, attivazione dei fattori della coagulazione (a causa della liberazione dei prodotti necrotici) e aumento del fibrinogeno che determinano un peggioramento delle condizioni reologiche che possono determinare aggravamento della malattia ateromasica non solo a livello dellorgano colpito ma anche a distanza. Farmaci attivi sui fattori emoreologici: Ticlopidina: riduce laggregazione piastrinica, aumenta la deformabilit eritrocitaria, riduce il fibrinogeno Piracetam: derivato ciclico del GABA, aumenta la deformabilit cellulare (?) Sulfodexide: azione antitrombogenica (riduzione del fibrinogeno e inibizione del fattore X attivato) e antiaterogenica (controllo della proliferazione delle cellule muscolari lisce) Pentossifillina: in vitro riduce ladesione dei PMN attivati allendotelio, inibisce la liberazione di radicali liberi dai leucociti, in vivo aumenta il flusso arterioso (migliora significativamente la qualit della vita ma solo in determinate vasculopatie periferiche) Prostanoidi: validi nellischemia critica che determina ulcere trofiche ma solo relativamente al periodo di utilizzo, inoltre danno diversi effetti collaterali

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CAP 14 LA

MALATTIA VASCOLARE PERIFERICA E LA TROMBOSI

14.1 SINDROMI VASOSPASTICHE

Sono causate da una occlusione microcircolatoria non su base aterosclerotica o trombotica che determina danni ischemici tessutali. I quadri clinici pi caratteristici sono: cefalea vasomotoria angina variante o di Prinsemetal fenomeno di Raynaud acrocianosi livedo reticularis Fenomeno di Raynaud Sindrome clinica che si manifesta con episodi di pallore e cianosi soltanto a livello delle estremit delle mani e dei piedi, del naso o le orecchie. Colpisce tipicamente giovani donne e pu essere associato a: malattie del connettivo quali LES, sclerodermia, AR e sindrome di Berger malattie del sistema nervoso e periferico malattie arterio-occlusive: tromboangite obliterante, arterioscelrosi obliterante, ostruzione arteriosa su base embolica malattie neurogene: sindrome dello stretto toracico superiore, sindrome del tunnel carpale farmaci tossici: ergotonina, propanololo, arsenico alterazioni ematologiche: crioglobulinemia, mieloma multiplo, macroglobulinemia Possiamo distinguere 2 forme: forma I : malattia di Raynaud (60%) si tratta di una forma idiopatica primitiva, che colpisce prevalentemente le donne e nel 10% dei casi si associa a sclerodattilia forma II : sindrome di Raynaud (40%) secondaria, associata a: Sclerodermia LES Dermatomiosite / polimiosite Aterosclerosi periferica (nei maschi oltre i 50 anni) Ipertensione polmonare primitiva (comune fattore patogenetico: alterazioni vasomotorie in comune fra capillari polmonari e periferici. Eziopatogenesi dovuto ad una esagerata risposta vasomotoria delle arteriole al freddo o alle emozioni. Lesposizione al freddo o lo stress emotivo infatti determinano inizialmente il vasospasmo delle arteriole che determina il pallore della cute interessata. Lischemia determina una riduzione dellemoglobina che si manifesta come cianosi, successivamente quando il vasospasmo si risolve si ha iperemia reattiva che determina una colorazione rossa intensa. Sono state fatte diverse ipotesi riguardo allorigine del vasospasmo: aumentata sensibilit e densit dei recettori adrenergici incremento della sensibilit periferica alleffetto vasocostrittore del freddo (incremento di A e NA o riduzione delle MAO) aumento della viscosit ematica e plasmatica ridotta attivit del sistema fibrinolitico Clinica Oltre alle manifestazioni locali (pallore, cianosi e iperemia), si osserva con una certa frequenza sclerodattilia. Si associano inoltre modificazioni della crasi ematica: Precipitazione delle proteine plasmatiche iperviscosit Formazione di aggregati di eritrociti e piastrine Crioglobulinemia nei pazienti con glubuline a freddo

http://www.hackmed.org Prognosi 50% migliora e scompare spontaneamente 15% sviluppa connettiviti Diagnosi test di stimolazione calorica misurazione della pressione digitale capillaroscopia fotopletismografia basali e dopo stimolazione termica. Screening delle forme secondarie: esami ematochimici (ricerca di ANA, AMA, ASMA, FR) doppler arterioso arteriografia

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Terapia possibili terapie proposte: abolizione del fumo protezione dal freddo 1-antagonisti (prazosin 1-2 mg x os; fenossibenzamina 10 mg x os) ca-antagonisti (nifedipina 10-30 mg x os) ACE-inibitori Prostaglandine (in sperimentazione) Acrocianosi Cianosi persistente e diffusa delle dita e di altre zone delle mani e dei piedi associata alla riduzione della temperatura cutanea locale. Eziopatogenesi Il fenomeno dovuto alla vasocostrizione delle arteriole che determina riduzione del flusso ematico e conseguente dilatazione venulo capillare associata a ipossia stagnante con cianosi. Diagnosi Test di stimolazione calorica Misurazione della pressione digitale Capillaroscopia La prgnosi benigna. Terapia Si basa su norme igeniche: abolizione del fumo e protezione dal freddo.

14.2 TROMBOSI VENOSA

La trombosi la formazione di masse solide derivanti dal sangue denominate trombi. Per la formazione del trombo necessaria la presenza di una circolazione vitale, altrimenti si ha la formazione di un coagulo. Diagnosi differenziale tra un trombo ed un coagulo: trombo si forma nellorganismo vivente dove c circolazione, mentre il coagulo si forma dopo la morte o in condizioni di stasi ematica totale il trombo ha una base di impianto aderente costituita dalle piastrine mentre il coagulo tende facilmente a staccarsi poich non c intervento delle piastrine il trombo pi consistente del coagulo La trombosi venosa caratterizzata dalla presenza di un trombo in qualsiasi parte del sistema venoso, superficiale o profondo, che ostacola o interrompe il flusso sanguigno. Si possono distinguere 2 tipi di trombosi venose:

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flebotrombosi dovuta alla stasi venosa in vene non infiammate tromboflebite dovuta al processo infiammatorio a livello della parete venosa I vasi venosi possono essere distinti in superficiali o profondi. Il sistema venoso superficiale costituito da vene superficiali che decorrono nel tessuto sottocutaneo e sono visibili attraverso la cute come cordoni bluastri. Il sistema venoso profondo costituito da vene profonde che decorrono al disotto dei fasci muscolari negli interstizi muscolari affiancate ai rami arteriosi corrispondenti e comprese in una guaina connettivale comune anche ai nervi ed ai linfatici costituendo cos i fasci vascolonervosi. Le vene superficiali sono unite a quelle profonde da rami anastomotici che attraversano le fasce e sono detti rami perforanti. La maggior parte delle vene specialmente quelle di tipo propulsivo in cui il sangue decorre in senso antigravitario sono provviste di valvole costituite da pieghe membranose dellintima rivolte con la loro concavit in direzione del cuore. Le pieghe hanno forma di nido di rondine e realizzano un dispositivo di chiusura nel caso in cui il sangue fluisca in direzione anterograda. Per la ricchezza di anastomosi e circoli collaterali il sistema venoso non caratterizzato da vasi terminali. Le condizioni che favoriscono la trombosi sono: lesione endoteliale stasi ematica o flusso turbolento che alterano il normale flusso laminare portando le piastrine a contatto con lendotelio (la maggior parte dei trombi si forma in vene varicose abnormemente dilatate allinterno delle tasche create dalle valvole) iperviscosit che determina rallentamento del flusso, si pu avere in corso di policitemia, crioglobulinemia, macroglobulinemia ecc. ipercoagulabilit dovuta ad una alterazione dei meccanismi dellemostasi che pu essere primitiva, dovuta ad alterazioni geniche dei fattori della coagulazione o al deficit ereditario dei fattori anticoagulanti quali antitrombina III, proteina C e proteina S o secondaria a malattie sistemiche che determinano alterazione dei meccanismi della coagulazione (ex. Sindrome di Trousseau = sindrome paraneoplastica associata a cancro disseminato in cui si ha la produzione di prodotti tumorali procoagulanti che attivano i fattori della coagulazione) I trombi si formano tramite ladesione e laggregazione piastrinica che determinano la formazione del tappo piastrinico o trombo bianco; la liberazione della tromboplastina tessutale determina lattivazione della via estrinseca della coagulazione con formazione di fibrina che stabilizza il tappo piastrinico portando alla formazione del cosiddetto tappo emostatico. La deposizione di fibrina sul tappo piastrinico determina lulteriore accumulo di piastrine che si dispongono in modo da formare delle lamine che si erigono verso il lume e crescono trasversalmente alla corrente. Queste lamine formano una struttura simile a quella del corallo (trombo corallino). La presenza di eritrociti determina la formazione di un trombo misto o variegato costituito da alternanza di componente bianca fatta di piastrine e di fibrina e componente rossa formata da eritrociti e sangue coagulato. Al contrario i trombi che si formano a livello arterioso sono in genere bianchi costituiti cio esclusivamente da fibrina e piastrine Il trombo tende a crescere progressivamente dentro il lume. Una volta che il lume stato completamente occluso il flusso del sangue si arresta e con esso si arresta anche il processo di trombosi che per definizione si ha solo in condizioni di flusso sanguigno. A causa della stasi, del trombo occludente va in contro alla coagulazione formando un coagulo consecutivo che si estende dal trombo fino al primo affluente venoso successivo. Talvolta il coagulo consecutivo si retrae e fluttua libero nel lume della vena andando facilmente in contro a rottura che determina embolia. Levoluzione del trombo varia: embolizzazione : il trombo o un suo frammento viene trasportato dalla corrente sanguigna lontano dal luogo di formazione

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dissoluzione o rammollimento : il trombo viene rimosso ad opera dei meccanismi della fibrinolisi (lendotelio leso libera lattivatore tessutale del plasminogeno che trasforma il plasminogeno presente a livello plasmatico in plasmina un enzima che distrugge la fibrina) o tramite la fibrinolisina batterica se lembolo settico organizzazione : crescita di tessuto di granulazione che tramite lo sviluppo di vasi e di endotelio riveste il trombo che si trasforma in una massa vascolarizzata sottoendoteliale di tessuto connettivo che alla fine viene incorporata nella parete del vaso
TROMBOSI VENOSA PROFONDA

Si localizza a livello del sistema venoso profondo soprattutto degli arti inferiori (vene poplitee, femorali ed iliache) e in corrispondenza delle valvole. Le manifestazioni locali sono rappresentate da edema distale al punto di occlusione, cianosi dovuta allipossia stagnante, dilatazione delle vene superficiali, aumento della temperatura, arrossamento, gonfiore e aumento della sensibilit al dolore. Il paziente pu essere asintomatico o presentare edema al piede o alla caviglia o dolore alla compressione dei muscoli del polpaccio o alla forzata dorsiflessione del piede (segno di Homan). Lembolia una evenienza frequente a causa della contrazione dei muscoli circostanti (pompa muscolare) che favorisce la mobilitazione del materiale trombotico.

TROMBOSI VENOSA SUPERFICIALE

Si localizza a livello del sistema venoso superficiale soprattutto dellarto inferiore (sistema della safena) in particolare in presenza di varicosit. La presenza di ostruzione al flusso determina edema e ipossia stagnante. Si ha congestione locale, gonfiore dolore ed indolenzimento lungo il percorso della vena. Raramente si ha embolizzazione per ledema locale predispone alla formazione di infezioni della pelle e lipossia stagnante allo sviluppo di lesioni trofiche (ulcere varicose). Attualmente si preferisce non parlare pi di flebotrombosi e tromboflebite, bens di TVP e TV superficiale. Terapia La trombosi venosa superficiale richiede solo misure generali per alleviare il dolore (garze calde e FANS). Nella TVP necessario prevenire lembolia polmonare e linsufficienza venosa cronica. Si usa prima leparina a basso PM, sostituita poi dalla warfarina, mantenendo lINR tra 2 e 3 (rapporto ottimale rischiobeneficio); la durata va stabilita caso per caso: nel giovane con episodio di TVP isolata che regredisce in meno di 1 sett il trattamento pu essere di soli 2 mesi, mentre in un paziente con evidenza di EP e persistenti fattori di rischio deve essere protratta per almeno 6 mesi. Dopo il secondo episodio di TVP invece la terapia deve essere vita natural durante. La trombolisi indicata entro 48-72 h, dopo aver confermato la diagnosi con venografia e in assenza delle controindicazioni specifiche. In questo modo si prevengono le complicazioni dovute al danno valvolare (sindrome post-flebitica). Una volta regredito ledema il paziente deve indossare durante la deambulazione calze elastiche per prevenire le sequele postflebitiche da insufficienza valvolare (edema, dolore, stasi, pigmentazione cutanea).

TROMBOFLEBITE MIGRANTE
Condizione patologica in cui trombosi venose spesso multiple si manifestano in un distretto corporeo per poi scomparire e ripresentarsi rapidamente altrove. legata ad una sindrome paraneoplatica in cui sono prodotte sostanze tumorali ad azione procoagulante che determinano uno stato di ipercoagulabilit del plasma. Sindrome di Trousseau = carcinoma del pancreas + tromboflebiti migranti + endocardite tromboembolica Diagnosi Segni evidenti allesame obiettivo: dolore edema cianosi ipertermia locale

http://www.hackmed.org vene sentinelle di Pratt segni di Homans e Bauer positivi discromie cutanee ectasia delle vene superficiali isosfigmia del polso arterioso (cfr: anisosfigmia nelle arteriopatie) Indagini strumentali: eco-Doppler pletismografia flebografia

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SINDROME DELLO STRETTO TORACICO SUPERIORE

dovuta alla compressione della vena succlavia o della ascellare da parte di muscoli o legamenti in corso di particolari movimenti quali retropulsione, abbassamento della spalla, iperabduzione, extrarotazione del braccio. facilitata dalla presenza di anomalie di decorso della succlavia o dalla presenza di una costa sovrannumeraria. Possono essere colpite le persone che svolgono attivit sportiva agonistica come giocatori di pallavolo che tengono spesso le braccia alzate per lungo tempo o i militari che portano un pesante zaino durante le marce di trasferimento. I sintomi sono rappresentati da: dolore improvviso al braccio o alla spalla edema cianosi parestesie

14.3 ISCHEMIA CRONICA DELLARTO INFERIORE

Lincidenza cresce con let, andando da un minino dell1% dopo i 40 anni ad un massimo di oltre il 10% nelle decadi comprese fra i 60 e gli 80 anni. Anche se non tutte le lesioni esitano in sintomatologia, il decorso della malattia non di rado si evolve rapidamente verso le forme pi gravi di ischemia, sempre nei pi anziani. Eziologia e patogenesi  Le lesioni derivano nella stragrande maggioranza dei paziente da una precedente condizione di aterosclerosi, per quel che riguarda sia il circolo iliaco che il distretto femoro-popliteo-tibiale. I due circoli sono diversamente interessati da malattie come il diabete, che colpiscono di pi i vasi periferici che quelli centrali. In molti pazienti invece sono coinvolti ugualmente tutti e due i distretti con conseguenze pi gravi. Nel distretto femorale superficiale si possono avere principalmente occlusioni segmentarie della superficiale prima della genesi della profonda, nel canale di Hunter, e occlusioni estese di tutta la superficiale con estensione anche alla profonda e alla poplitea Nella femorale profonda in genere non ci sono gravi manifestazioni di aterosclerosi; quando la superficiale ostruita, a causa dei molti circoli collaterali che la profonda riceve, si possono avere numerose possibilit di anastomosi, e quindi pu essere un valido circolo alternativo. Lestensione della malattia ai vasi poplitei e tibiali accompagnato da una grande variet di lesioni differenti, che caso per caso devono essere valutate.  Morbo di Burger (tromboangioite obliterante) seconda causa di ischemia cronica degli arti inferiori, ma molto inferiore allaterosclerosi  Sindrome da intrappolamento della poplitea: poco frequente, si tratta degli effetti della compressione delle arterie poplitee da parte delle strutture circostanti.

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Queste condizioni di arteriopatia obliterante cronica sono caratterizzate da una lentezza di insorgenza, a meno che il quadro si complichi con una trombosi arteriosa, nel qual caso si parla di ischemia acuta. Nella forma cronica quindi di solito lo sviluppo di sistemi collaterali permette di conservare una certa funzionalit. Inoltre si mettono in atto dei meccanismi che cercano di compensare le lesioni che si sviluppano in queste malattie. Inizialmente, la vasodilatazione delle arteriole a valle dellostruzione riesce a mantenere il flusso sufficiente a rendere larto vitale almeno in condizioni di riposo, ma con il passare del tempo e laggravarsi della malattia il flusso scende e la pressione nellarto si trova a livelli inferiori a 20-30 mmHg, una condizione di insufficienza anche a riposo. In questi pazienti il flusso mantenuto dallatteggiamento posturale di tenere larto di posizione declive rispetto al corpo. In corso di esercizio fisico la pressione di vascolarizzazione dellarto inferiore cala ancor di pi, sia perch aumenta il letto vascolare muscolare, sia perch la relazione fra flusso e pressione inversa. Si manifesta quindi claudicatio intermittens, pi grave se entrambi i circoli di accesso alla gamba (la femorale superficiale e liliaca esterna) sono ostruite (ostruzione multisegmentarie), rispetto alla condizione di ostruzione monosegmentaria delluno o dellaltro circolo. Clinica e diagnosi semeiologica Le condizioni cliniche di un arto ischemico sono riassunte in: Riduzione o assenza dei polsi arteriosi Pallore del piede, che diventa blu-cianotico in posizione verticale Cute fredda, lucida, sottile, a volte disidratata, con lesioni gangrenose Assenza o rarefazione degli annessi piliferi, lesioni distrofiche delle unghie. Alcuni test possono mettere in evidenza la difficolt di irrorazione del piede: sollevando larto con il ginocchio diritto di 45 si osserva un marcato pallore del piede che si manifesta in pochi secondi, invece che dopo alcuni minuti, e un solco lasciato dalle vene dorsali del piede che si svuotano (test di Burger). Queste vene svuotate, una volta messo il piede in posizione normale, si riempiono in un tempo molto pi lungo del normale. Alla palpazione i polsi sono assenti o ridotti, e la cute fredda. La distribuzione delle alterazioni dei polsi permette di valutare approssimativamente il luogo dellocclusione (assenza di entrambi i polsi femorali occlusione arteriosa aortica, un solo polso femorale assente occlusione iliaca monolaterale) Con lauscultazione si rilevano soffi da stenosi che possono essere variamente significativi e che sono proporzionali al livello dellocclusione ematica. Dal punto di vista clinico possono esserci vari stadi di classificazione della malattia: Stadio I: lesioni non sintomatiche perch non significative o per la capacit di compenso del circolo collaterale. Occasionale riscontro di alterazioni in paziente asintomatico. Stadio II: claudicatio intermittens durante la deambulazione; dolore crampiforme generalmente al polpaccio, ma anche alla coscia o al gluteo. Talora si sviluppano parestesie per la sottrazione di sangue al distretto cutaneo. Si definisce intervallo libero la distanza percorsa a passo normale senza manifestazione di claudicatio, che varia da centinaia a pochi metri: allinizio della malattia la distanza diminuisce, poi si stabilizza e infine aumenta di nuovo per lo sviluppo dei circoli collaterali. Stadio III: dolore anche a riposo, spesso impedisce il sonno, e il paziente cerca sollievo dormendo con larto fuori da letto, in basso. Il dolore manifestato a livello del piede, in genere alla testa dei metatarsi. Stadio IV: fenomeni necrotici I fenomeni necrotici che si manifestano sono lulcera ischemica e la gangrena secca. La prima una lesione rotonda, a fondo torpido, spesso infetto, profonda spesso fino a tendini od ossa, molto dolorosa e localizzata in genere alla punta delle dita e nelle aree sottoposte a pressione. Spesso, soprattutto nei diabetici, il sistema nervoso periferico compromesso e lulcera non si accompagna a dolore.

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Il grado pi avanzato, la gangrena, si accompagna allo sfascio tissutale con odore di decomposizione. In genere nei diabetici pu insorgere la complicazione di infezione da anaerobi con formazione di gangrena gassosa. Nelle lesioni del distretto aorto-iliaco le lesioni necrotiche sono rare, a meno che ci sia una occlusione acuta, oppure si tratti di un quadro di sovrapposizione di occlusione alla poplitea e alla femorale. Il 20% dei pazienti accusa disfunzioni erettili. Pi raramente si possono avere fenomeni di furto mesenterico. Lassociazione di claudicatio intermittens, furto mesenterico ed impotentia coeundi costituiscono nel loro insieme la Sindrome di Leriche. Diagnosi strumentale Velocimetria doppler: la metodica pi utilizzata. Le modificazioni del segnale di ritorno eco possono essere molto specifiche, e permettere di valutare con efficacia le ostruzioni e le stenosi dal punto di vista quantitativo. Nelle condizioni cliniche avanzate pu dimostrare lassenza di flusso nelle tibiali . Indice di Winsor: il rapporto fra la pressione misurata alla caviglia e quella al braccio si chiama indice di Winsor, ed indicativo delle condizioni del flusso. Normalmente 1, ed indicativo quando fra 0,8 e 0,5 (stadio I e II), o inferiore a 0,5 (III e IV). Inferiore a 0,3 un criterio prognostico sfavorevole. Lindice si misura anche alla coscia e caviglia, e non molto attendibile quando si hanno lesioni arteriosa calcifiche, come nel diabete, perch difficile comprimere i vasi con il manicotto. Indice alluce/braccio e pletismografia: tecniche per studiare le lesioni periferiche delle dita; lindice alluce/braccio di solito 0,8. Valori inferiori a 0,6 sono indicativi. Test di Strandness: si misura la pressione arteriosa nella caviglia dopo uno sforzo: nel soggetto normale non si modifica, perch aumenta il flusso e diminuiscono le RVP. Nel malato, invece, diminuisce, perch aumenta il flusso ma le RVP non diminuiscono perch sono gi state diminuite al massimo per permettere la nutrizione di tessuti a riposo. Angiografia: nonostante levoluzione delle tecniche non invasive, rimane ancora lesame migliore. Utile soprattutto nel preoperatorio per valutare la posizione dellocclusione e programmare il tipo di intervento da fare. Terapia Stadio I: intervento sui fattori di rischio, terapia antiaggregante Stadio II: terapia medica di solo efficace, anche se nel 20% dei casi necessario ricorrere alla fine ad un intervento chirurgico. Soprattutto i diabetici possono progredire, andando a finire allamputazione. Anche il tipo di lesione (lesioni aortiche suscettibili di complicazioni sono trattate subito con ricanalizzazione diretta) e let del soggetto indicano se intervenire chirurgicamente Stadio III e IV: sempre indicato lintervento chirurgico, considerato il rischio della perdita dellarto. Gli interventi chirurgici sono essenzialmente la tromboendoarteriectomia (TEA), il bypass e le procedure angioradiologiche. Il TEA la procedura pi complessa, lunga e difficile, il bypass con sostituzione di protesi vascolare generalmente pi semplice, ad eccezione del bypass femoro-popliteo. Le procedure angioradiologiche sono tecniche non molto invasive in cui si utilizza un solo punto di ingresso per introdurre nellalbero arterioso stent, protesi o sonde effettrici. La PTA (angioplastica percutanea transluminale) lintroduzione di un catetere con pallongino, guidato fino al luogo della lesione e la ricanalizzazione per distensione del palloncino.

14.4

ISCHEMIA ACUTA PERIFERICA

Si tratta di condizioni di improvvisa e irreversibile mancanza di ossigeno ad un distretto periferico. Classicamente queste condizioni di ischemia acuta periferica hanno come patogenesi due condizioni: embolia e trombosi. Patogenesi

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 Le embolie sono massimamente frequenti negli arti inferiori (66% dei casi) e in assoluto la sede pi frequente la biforcazione femorale, seguita dalla poplitea. Nell80% dei casi questi emboli hanno una genesi intracardiaca, secondaria a fibrillazione atriale o ischemia, oppure per malattia reumatica endocarditica, che per attualmente molto meno importante dellischemia cardiaca (in passato era lopposto). La mobilitazione dellembolo dovuta a cause cardiache, come improvvise variazioni del ritmo, a terapie con digitale, o ad improvvisi sforzi fisici, oppure interventi di cardiochirurgia. In un 10% dei casi, lorigine dellembolo extracardiaca, legata alla placca di una lesione aterosclerotica ulcerata, oppure da una dilatazione aneurismatica. Questi emboli in genere sono piccoli, e provocano di solito la stenosi di una arteria periferica, con conseguente sindrome del dito blu, ossia una improvvisa colorazione blu di un dito in periferia, con dolore ischemico, che spesso rappresenta il primo segno di una complicazione arteriosa seria come una placca o un aneurisma a monte.  Le trombosi invece possono essere dovute a varie cause: Su arterie sane, in genere sono legate a disordini della coagulazione, difetti emopoietici, shock, neoplasie, compressione estrinseca, abuso di droghe, eccesso di estrogeni eccetera. Su arterie patologiche, in genere si tratta di complicazioni femoro-poplitee dellaterosclerosi, pi raramente nelle arterie periferiche Su arterie traumatizzate, colpiti da traumi diretti sullarteria (penetranti, che dissezionano le superfici esterne del vaso, o non penetranti, che danneggiano larteria per spostamento o per trazione, e scollano le superfici interne, o da traumi indiretti, che provocano lesioni dei tessuti che a loro volta si ripercuotono sui vasi. Questi traumi sono in genere traumi chiusi, che provocano contusione o compressione dei segmenti vasali. Lischemia acuta in questi casi dovuta in genere ad un distacco di un lembo intimale, che pu agire come tappo embolico o lasciar crescere un trombo. Nellischemia dellarto, i risultati e le conseguenze dipendono essenzialmente dalla condizione del metabolismo muscolare. Le alterazioni biochimiche dello stato di ipossia ischemica sono lo switch del metabolismo verso la fermentazione lattacida, labbassamento del pH, la deplezione delle riserve di glicogeno e la riduzione dellATP, nonch un aumento dellestrazione di glucosio. A livello cellulare cessa di funzionare la Na/K ATPasi e si ha rigonfiamento e lisi cellulare, con uscita degli enzimi lisosomiali. Leffetto della miolisi estesa possono avere conseguenze renali da accumulo di mioglobina simili a quelle della sindrome da schiacciamento. Le lesioni al tessuto muscolare sono reversibili entro 6 ore, quelle della cuta anche fino a 48h, ma il limite sono gli assoni nervosi, che gi dopo 3 ore perdono la guaina mielinica, difficilmente recuperabile. La gravit dellepisodio ischemico condizionata dalla comparsa di una lesione trombotica secondaria, a monte e a valle, dovuta alla stasi. Questa lesione legata anche alle condizioni del circolo generale, al quadro coagulativo, e la capacit dei circoli collaterali di impedire la stasi. Qualsiasi malattia che influisce negativamente su questi fattori rappresenta un fattore aggravante dellischemia acuta. Clinica La sintomatologia della fase acuta non diversa dalle situazioni di crisi nelle ischemie croniche, e si manifesta con dolore, pallore, ipotermia, parestesia, assenza dei polsi, paralisi. La progressione della malattia si manifesta con marcata rigidit muscolare simile al rigor mortis, edema di consistenza lignea, accompagnata da segni di tossicit sistemica e di insufficienza renale per la presenza di tossine metaboliche in circolo. E importante valutare la funzione cardiaca, polmonare e renale in previsione dellintervento chirurgico. Diagnosi Semeiologicamente e con lanamnesi possibile fare una buona distinzione fra le condizioni di ischemia da embolo o da trombo.

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E possibile identificare anche la regione della lesione con lanalisi dei polsi periferici e delle condizioni della cute. Soprattutto nellarto inferiore, si trovano aree ipotermiche ad altezza diversa a seconda dei vasi interessati dal processo ischemico. Lesecuzione di ECG da informazioni sulla funzionalit cardiaca, mentre la RX addome e degli arti mette in evidenza stenosi calcifiche e lesioni aterosclerotiche. Lecografia diagnostica efficacemente gli aneurismi trombizzati, gli esami di laboratorio indicano la funzione renale e lentit della compromissione muscolare, e langiografia non serve a niente in caso di embolia, ma utile per la diagnosi delle trombosi. Terapia La tempestivit fondamentale: bisogna infondere eparina (5000 UI per endovena), somministrare antalgici, ricorrere alla protezione dellarto EMBOLIA TROMBOSI dallipotermia e dai traumi. La terapia elemento di medica si avvale della trombolisi con la streptokinasi e la urokinasi, e si fa in diagnosi alternativa alla chirurgia nei casi di differenziale ischemia parziale o quando le condizioni Improvviso Graduale del paziente non la permettono. Inoltre si da Esordio Pallido Pallido eparina, e si pu fare il blocco anestetico Colorito Molto compromessa Molto compromessa Mobilit del vago a scopo antalgico o vasoattivo. Ipoestesia Ipoestesia Sensibilit Ipotermica Ipotermica Temperatura La terapia chirurgica, invece, prevede Assenti distalmente Assenti distalmente lembolectomia con catetere di Fogarty, Polsi alla lesione alla lesione utilizzando il triangolo di Scarpa come via Fibrillazione atriale Nessuna Cardiopatie associate daccesso sia allarto inferiore che alla Segnale assente Segnale ridotto Doppler biforcazione aortica. Nella trombosi spesso Stop netto Ostruzione ed si rende necessaria una rivascolarizzazione Angiografia evidenza di lesioni completa dellarto. aterosclerotiche Assente Spesso presente Claudicatio Sindrome da rivascolarizzazione Si tratta di una serie di modificazioni emodinamiche e metaboliche che incorrono dopo il recupero della funzionalit vascolare di un arto ischemico. Queste modifiche dipendono in massima parte dal fatto che la diminuzione del rapporto ATP/ADP nellarto ischemico produce un accumulo di ipoxantine, prodotto di degradazione delladenosina. Questo dovuto anche allattivazione della proteasi che trasforma la xantinadeidrogenasi in xantinaossidasi. Questo accumolo di ipoxantina provoca la formazione di radicali liberi quando larto viene di nuovo a contenere una quantit normale di ossigeno, capaci di provocare una reazione di distruzione tissutale notevole. Questo pu produrre una distruzione dellendotelio capillare, che porta alla permeabilit del circolo capillare, che produce edema delle fasce muscolari con impedimento meccanico alla rivascolarizzazione. A livello sistemico, si hanno due altre possibili complicazioni: Danno renale per laccumulo di mioglobina Danno cardiaco per laccumulo di potassio. Queste complicazioni si trattano con la terapia specifica, ma pu essere molto utile la somministrazione di composti scavenger di radicali liberi, diuretici e plasma expanders. Il composto che racchiude queste caratteristiche il mannitolo.

14.5 INSUFFICIENZA VENOSA DEGLI ARTI INFERIORI

Linsufficienza venosa cronica uno stato in cui i meccanismi di propulsione venosa non sono sufficienti mantenere il flusso sanguigno contro il gradiente pressorio che esiste nellarto inferiore in posizione ortostatica. Questo gradiente, che di 90 cmH2O dal piede al cuore, viene di solito vinto grazie alla presenza di alcuni meccanismi, che permettono la spremitura delle vene superficiali e profonde, le quali sono provviste di sistemi valvolari a coda di rondine, che fanno s che quando la vena viene spremuta, il sangue defluisce in senso centripeto e basta. Questi sistemi di spremitura sono: Vis a tergo: forza residua della spinta arteriosa

http://www.hackmed.org Vis a fronte: Depressione toracica in inspirazione Forza del cuore con depressione atriale Compressione muscolare e della pianta del piede Compressione da parte delle arterie che decorrono vicino

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A livello dellarto inferiore i principali sistemi di pompa muscolare sono quelli del polpaccio, della pianta del piede, del quadricipite. Il 90% del sangue refluo dellarto inferiore transita nel sistema venoso profondo: i vasi comunicanti fra la superficiale e la profonda infatti sono provvisti di valvole a senso unico che permettono il passaggio di sangue solo in una direzione. In caso di traumi o di occlusione delle vene profonde, per, questo sistema si pu anche invertire. Durante lo sforzo fisico, per, una parte del sangue venoso passa anche dalla rete superficiale. Eziologia Linsufficienza venosa produce una stasi del sangue a monte del distretto insufficiente, e questo porta ad una congestione (edema) dei tessuti, e ad alterazioni di permeabilit e scambio osmotico a livello capillare (microangiopatia), con conseguente ischemia dei tessuti. Clinicamente, si manifesta insufficienza venosa quando la pressione differenziale fra cuore e arto inferiore si mantiene maggiore di 30 cmH2O anche durante la deambulazione, quando la pressione scende a 20-30. Ledema che si crea molle, ma pu con il passare del tempo indurare. Inoltre maggiore se la compressione o la causa che ha portato ad insufficienza venosa interessa anche i linfatici. Ledema allinizio si manifesta solo alla sera, mentre poi tende ad essere stabile tutto il giorno. La presenza di proteine nel tessuto responsabile della proliferazione fibrosa di esso e del suo induramento. La manifestazione di una insufficienza vascolare venosa dellarto inferiore sono le varici, ossia dilatazioni sacculari delle vene, che spesso assumono un andamento tortuoso. Sono una patologia frequente, spesso ben sopportata, che riconosce come eziologia un carattere primario con associazione a determinati fattori di rischio, oppure un carattere secondario a diverse patologie, quali la flebite. Le varici, a seconda del tratto interessato e delle caratteristiche morfologiche, si distinguono in tronculari, reticolari, telangectasie, che interessano rispettivamente safena, afferenti alle safene, venule post capillari. Pur essendo una malattia epidemiologicamente molto diffusa, (35% della popolazione), soltanto l1-2% delle persone si ricovera per interventi sulle vene. In Europa dieci volte maggiore che in Africa e Asia. I vari fattori di rischio sono: Et: picco massimo fra 50 e 60 anni. Il rischio aumenta 3 volte in et adulta, e 15 volte in et geriatrica Sesso: netta preponderanza del sesso femminile, da 2 a 4 volte Gravidanze: proporzionale al numero di parti Familiarit Eccesso di peso: particolarmente nel sesso femminile Attivit lavorativa: aumenta il rischio la stazione in posizione eretta in ambiente caldo Stipsi cronica: aumento continuo della pressione addominale Patogenesi Il meccanismo di base non perfettamente noto: sembra non implicata la degenerazione valvolare, perch si possono avere varicosit anche in vene con valvole continenti, e viceversa il trapianto di safene senza valvole per essere usate come arterie non si associa a dilatazioni varicose. Il momento patogenetico quindi deve stare nella parete della vena, che viene ad essere dilatata da processi degenerativi, dato che ci sono evidenze che nelle vene varicose sono presenti meno elastina e collageno del normale. Le importanti modificazioni che si verificano durante la gravidanza alterano l'equilibrio fisiologico tra coagulazione e fibrinolisi. La gravidanza e le prime 6 settimane dopo il parto possono essere considerate uno

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stato di ipercoagulabilita' acquisita, che aumenta il rischio di trombosi venosa. Inoltre vi sono dei fattori ormonali implicati nella debolezza della parete venosa (azione miorilassante del progesterone con ipotonia delle fibrocellule muscolari lisce e conseguente dilatazione venosa ed incontinenza valvolare). La gravidanza rappresenta uno dei fattori piu' importanti nella genesi della malattia varicosa; circa il 25% delle primipare ed oltre il 50% delle pluripare e' affetto da varici ed oltre il 60% delle gravide affette da varici ha una anamnesi familiare positiva per malattia varicosa. Clinica Si distinguono tre stadi del processo di varicosi: Stadio uno: corona di telangectasia ed edema serotino non complicato; il paziente riferisce un edema perimalleolare, e in corrispondenza delle varici c una zona di dilatazione iperemica, talvolta accompagnata da prurito. Localmente si pu manifestare una zona di sclerosi ed iniziali lesioni di tipo distrofico o eczematoso. Stadio due: una situazione di alterazione del microcircolo del derma, che viene definitivamente sostituito da tessuto sclerotico, e la possibilit di avere una trombosi superficiale come complicazione (vedi oltre) Stadio tre: sviluppo di unulcera venosa, legata a diversi momenti patogenetici: la stasi venosa provoca la produzione di edema, che successivamente si indura e comprime i capillari attorno alla cute. Limpilamento dei leucociti provoca occlusione del capillare e infine i leucociti stessi rilasciano fattori che impediscono la rigenerazione. La sintomatologia delle varici scarsa, in quanto non si accompagnano a dolore, se non nelle complicazioni che possono incorrere. Il problema molto spesso estetico per la gibbosit delle varici e per la loro evidenza nel segnare le gambe delle pazienti. Complicazioni Emorragie: sono eventi che spaventano il paziente ma sono facilmente controllabili con lapplicazione di un laccio in periferia, ma anche semplicemente con il sollevamento dellarto. Flebiti che possono decorrere per la compressione e il ristagno del sangue, e trasformarsi anche in tromboflebiti Ulcere varicose: Un'ulcera una lesione della pelle paragonabile ad una piaga pi o meno profonda; le ulcere venose si localizzano generalmente nella parte interna della caviglia, ma possono interessare anche la zona posteriore o laterale. Nella maggior parte dei casi non sono molto dolorose ma certamente la loro presenza rende spesso inaccettabile la qualit di vita del paziente per il pericolo di infezioni e per la necessit di continue medicazioni. Se non vengono adeguatamente trattate la loro tendenza verso la cronicizzazione. Il trattamento migliore e risolutivo quasi sempre la correzione chirurgica dell'insufficienza venosa, accompagnata o seguita dai trapianti cutanei nei casi pi gravi Insufficienza venosa cronica: E' una malattia pi complessa causata dalla contemporanea disfunzione delle vene profonde (interne), di quelle superficiali (esterne) e delle perforanti. La malattia viene spesso confusa con semplici varici che ne rappresentano in effetti la pi frequente manifestazione, ma pu in alcuni casi presentarsi senza vene varicose o capillari evidenti. Essa comunque in grado di evolversi nel tempo e portare le gambe dei pazienti fino ai gradi estremi della malattia con le ulcere venose croniche ribelli a qualunque trattamento medico e fisico. Questi pazienti sono comunemente definiti "inguaribili" per la difficolt di affrontare la diagnosi e cura di casi cos complessi. Esistono invece centri specialistici capaci di interpretare e trattare adeguatamente queste malattie e molti pazienti possono essere guariti o restituiti ad una normale qualit di vita. Diagnosi Il paziente viene visitato in piedi, e tutto larto inferiore viene esaminato, davanti e dietro e nelladdome, alla ricerca di varici fin nelladdome, in regione soprapubica. Particolare attenzione alla regione perimalleolare, valutando il trofismo della cute e la presenza di teleangectasie. La vena varicosa si palpa facilmente in tutta la sua estensione, ed offre una consistenza elastica e una resistenza minima.

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Linsufficienza valvolare si osserva allesame obbiettivo attraverso manovre di aumento della pressione addominale che si riportano lungo la vena con un fremito palpabile. In genere per il test pi sensibile la manovra di Trendelenburg: si solleva larto, si provoca lo svuotamento manuale del circolo superficiale, e si applica un laccio alla radice della coscia o al ginocchio. Se il circolo venoso profondo pervio, rimettendo in piedi il paziente le varici rimangono collassate per almeno 30 secondi, altrimenti si riempiono subito. Altri elementi di diagnostica strumentale sono: Pletismografia: registrazione delle onde di variazione di volume che si verificano a carico di un arto ad ogni ciclo cardiaco. Velocit di flusso valutata con Doppler: viene fatta con lanalisi della riflessione di una scarica di ultrasuoni da 1 a 10 MHz, che viene riflessa dal flusso sanguigno in movimento, e permette di valutare la velocit di flusso. Pu essere associata allecografia (ecodoppler) Fleboscopia Terapia Il trattamento delle varici dal punto di vista farmacologico o medico con calze elastocompressive non riesce in nessun caso a far regredire le varici e non sembra adatto per la prevenzione. I principi della terapia sono la scleroterapia e il trattamento chirurgico. La scleroterapia trova indicazione nelle varici telangectasiche e in quelle tronculari. La scleroterapia (iniezioni nella vena di farmaci ad azione cicatrizzante eseguite con microaghi) rimane ancora il metodo di elezione per il trattamento delle telangectasie. Quelle scure devono essere necessariamente sclerosate con molta delicatezza per non causare lesioni della pelle o macchie Le telangectasie rosse, che sono le pi sottili e resistenti, sono le pi difficili da trattare ed possibile ottimizzare i risultati con terapie complementari come la laser-terapia e l'ozono-terapia. In molti casi gli effetti di una scleroterapia possono essere duraturi negli anni; a volte possono invece essere necessari nuovi interventi. Lintroduzione del fattore sclerosante nella vena sviluppa una duplice reazione, da una parte la fibrosi della parete e il rinforzo della dilatazione varicosa, dallaltra la formazione spesso e volentieri di un trombo. In genere questa scleroterapia non efficace nellocclusione delle grosse varici della safena, e deve essere usata come alternativa allintervento chirurgico solo nel paziente debilitato. Varici grandi, a rischio di complicazioni come ulcere, emorragie e varicoflebiti sono trattate chirurgicamente con la safenectomia.

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CAP 15 MALATTIE

CEREBROVASCOLARI

15.1 ICTUS (STROKE) Comparsa improvvisa di una sindrome neurologica focale da causa vascolare di durata superiore alle 24
ore (inferiore alle 24 ore si parla di TIA). Lictus pu essere ischemico o emorragico, mentre il TIA soltanto ischemico1 La clinica delle forme ischemiche o emorragiche di ictus non differente e lunica forma di diagnosi differenziale data dalla TC. Eziologia Malattia dei piccoli vasi Patologia tipica di pazienti con i seguenti fattori di rischio: Et Sesso Fumo Ipertensione Diabete Iperlipidemia Familiarit Questi fattori inducono a lungo termine una necrosi fibrinoide della parete arteriolare con formazione di ispessimento (ialinosi); a livello del parenchima si hanno infarti di dimensioni ridotte (circa 1 cm) che prendono il nome di lacune. Malattia dei grandi vasi Interessa i vasi extracranici (carotidi) o intracranici (ACM, ACA, basilare); la patogenesi legata alla presenza di lesioni ateromatose, con tutti i fattori di rischio che la provocano. Le aree fisiologiche di accumulo lipidico sono le biforcazioni delle carotidi, le diramazioni e le tortuosit come il sifone carotideo. Le lesioni ischemiche sono pi grandi degli infarti lacunari e sono legate a una complicazione acuta di placca. Embolia da causa cardiaca Causa frequente nellet giovanile, riconosce come fattori di rischio: IMA pregresso Ipocinesia cardiaca (fibrillazione atriale) Endocardite Protesi vascolari Fibrillazione atriale Aneurismi ventricolari Arteropatie displastiche Vasculiti, infiammazioni vasali acute e croniche, fibrodisplasia delle arterie sono cause rare e presenti soprattutto in soggetti giovani (60% degli ictus giovanili, comunque rari) Diagnosi I quadri clinici dellictus e del TIA non hanno niente di patognomonico. Il primo esame la TC, eventualmente affiancata dalla RM che permette di valutare precisamente la natura della lesione. Una volta accertata questa, si devono fare esami per valutare la patogenesi dellaccidente vascolare. Si eseguono quindi:
In realt esistono alcune forme di emorragia che danno una sintomatologia transitoria. Sono rare e prendono il nome di emorragie parenchimali con sintomatologia transitoria.
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http://www.hackmed.org Ecodoppler carotideo e dei vasi sopraortici Doppler transtoracico per escludere cause vascolari Ecocardiografia

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Parametri di laboratorio alterati: Leucocitosi neutrofila (reazione allinfarto) LDH, CPK, transaminasi (enzimi tissutali) Proteina C, S e fattore III (patologia della coagulazione) Autoanticorpi in particolari anticoagulante lupico, anti DNA, anti endomisio HBs-Ag Omocisteina Sindromi cliniche La sintomatologia e le conseguenze variano in relazione alla zona nella quale c stato levento, ma ci sono alcuni punti in comune. Il quadro clinico sempre caratterizzato da un esordio improvviso di un deficit neurologico focale, completo fin dallinizio oppure parziale e in seguito aggravantesi. Tale deficit pu rimanere per diverso tempo o per sempre, oppure risolversi in genere entro 12-24 ore. Picco di incidenza nelle prime ore del mattino e dopo pranzo (raramente la notte); dopo 24-96 ore il quadro in genere stabilizzato: a questo punto si possono distinguere le varie forme cliniche legate alla topografia della lesione. Occlusione anteriore o carotidea Completa Improvvisa emiparesi o emiplegia controlaterale alla lesione, che interessa almeno tre dei due segmenti corporei (faccia, arto superiore, arto inferiore). Accompagnata da: Emianopsia laterale omonima Afasia (emisfero dominante) / emisomatoagnosia ed emidisattenzione (emisfero non dominante) Impossibilit a ruotare gli occhi verso il lato opposto alla lesione ACM Afasia di Broca Impossibilit di ruotare orizzontalmente gli occhi Deficit facio-brachiale motorio sensitivo (larto inferiore non coinvolto, in quanto il suo territorio somatotopico motorio di competenza dellACA) Afasia di Wernicke Emianopsia controlaterale omonima Emidisattenzione ed emisomatoagnosia ACA Deficit prevalente, e talora isolato, dellarto inferiore controlaterale, eventualmente accompagnato da disturbi sensitivi o da afasia. Se sono interessate tutte e due le arterie frequente il verificarsi di una sindrome frontale. ACP Il ramo superficiale va al lobo occipitale, i rami perforanti al talamo. Locclusione completa provoca: Emianopsia laterale omonima: nella occlusione dellACM questa completa, mentre nellACP si ha risparmio della fovea che ha una doppia rappresentazione Emianestesia completa di grado variabile Interessamento cerebellare Vertigine, nausea, disturbi dellequilibrio Atassia statica e segmentale, ipsilaterale alla lesione Disartria

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Occlusione completa della basilare Quadro clinico drammatico con coma, tetraplegia e paralisi respiratoria fino al coma. Linteressamento delle arterie che irrorano il tronco da origine ad una particolare sintomatologia definita sindrome alterna. Terapia Profilassi Primaria Prima dellictus si pu fare una correzione dei fattori di rischio modificabili. Una stenosi carotidea viene trattata con antiaggreganti se minore del 60%, altrimenti si valutano lopportunit di un intervento. Fibrillazione atriale cronica o parossistica: paziente di meno di 65 anni che non avuto stroke e non presenta altri fattori di rischio sufficiente fare un antiaggregante; altri fattori associati o et avanzata si devono usare gli anticoagulanti orali. Antiaggreganti utilizzati: Aspirina 100-300 mg Clopidogerl 75 mg/die (alto costo) Ticlopidina 250 mg X2/die (simile al precedente ma meno costoso, pu dare neutropenia) Associazione aspirina (50-100 mg) pi dipiridamolo Nel paziente portatore di malattia dei piccoli vasi si fa una profilassi con antiaggreganti piastrinici. Secondaria Nel paziente che ha avuto gi lictus la valutazione con la TC deve precedere qualunque scelta terapeutica. Una TC negativa in fase precoce indicativa di ischemia, in quanto la emorragia si vede allinizio. A seconda del tempo trascorso dallinsorgenza della sintomatologia: se minore di tre ore una riperfusione porta a recupero funzionale e si usano i vTP-A a 1,1 mg/Kg pi eventuali farmaci neuroprotettivi: questi bloccano la diffusione del calcio e la formazione di radicali liberi nella zona ischemica, e vengono utilizzati in genere monosialogangliosidici di seconda e .terza generazione Dopo le tre ore si evita la riperfusione che dannosa, e linfarto ischemico pu diventare secondariamente emorragico. Altre controindicazioni alla fibrinolisi sono: Uso di anticoagulanti con INR 2-3 Ictus molto grave con paziente in coma Ipertensione grave; la pressione va abbassata solo in particolari circostanze, in quanto lipertensione mantiene la perfusione La valutazione dei benefici della riperfusione tardiva (comunque entro 6 ore) viene fatta attraverso lanalisi del missmatch fra RM di perfusione la RM di ischemia: se la zona necrotica significativamente minore di quella non perfusa, allora i benefici di una riperfusione anche tardiva sono notevoli. Terapia specifica Nella malattia dei grossi vasi entro le tre ore si fa endoarteriectomia durgenza, se sussistono controindicazioni ASA fino a dopo lintervento chirurgico in elezione. Oltre a questo si d Warfarin (mantenendo INR: 2-3) Nella cardioembolia dopo le tre ore in caso di ictus lieve si danno anticoagulanti (eparina sodica 2.500.000 UI in bolo pi 1.000 UI/h mantenendo il PTT a 2-2,5 volte il normale) ed eparina con INR ottimale fra 2 e 3 per prevenire le frequenti recidive. Se invece lictus grave liter precedente causa facilmente emorragie e quindi si danno antiaggreganti per almeno 15 giorni, e si danno gli anticoagulanti, pi efficaci, solo dopo la conferma che la lesione cerebrale si stabilizzata (alla TC). Il TIA si tratta in fase acuta come lictus, quando invece gi regredito si tratta come lictus lieve.

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Da dissecazione: terapia analoga a quella dellictus da cardioembolia lieve, ma per 6-12 mesi, poi antiaggreganti. Se la dissecazione non traumatica ma secondaria a patologia autoimmune si tratta la malattia di base con gli steroidi. Da causa indeterminata: terapia aspecifica con anticoagulanti. Se il paziente minore di 45 anni si fa terapia solo fino alla 5 ora, dopo di che se non ci sono stati altri attacchi il rischio simile alla popolazione generale. Se invece il paziente ha pi di 45 anni si prosegue la terapia a vita. Terapia di supporto Diminuzione della temperatura corporea fino allipotermia (diminuisce il danno cronico). Viene fatto con paracetamolo Correzione delliperglicemia (frequente reazione allinsulto del sistema nervoso) per limitare lacidosi PA: lipertensione un normale riflesso allostruzione e non va abbassata se non superiore a 230/130, o nei cardiopatici, o nei pazienti candidati alla fibrinolisi (la perfusione qui garantita dalla trombolisi stessa). Infiammazione con edema perilesionale (sia vasogenico che citotossico). Si da mannitolo al 10% in bolo da 100 cc /5-6 gg a scalare. Si pu usare anche il glicerolo e va fatto quando la TC mostra edema e vi sono alterazioni della coscienza. Prognosi Mortalit media del 15-20% (40% nellictus progressivo), invalidit residua nel 40% dei casi.

15.3 TIA
Lattacco ischemico transitorio un deficit neurologico focale di durata inferiore alle 24 ore (la met si risolve entro 1 ora, il 90% entro 4 ore). Poich per il termine operativo di tre ore, impossibile attendere per valutare levoluzione del quadro clinico. I disturbi e i sintomi riferiti sono ovviamente diversi a seconda che sia interessato il territorio anteriore o quello posteriore, ma spesso questi sono risolti al momento dellindagine clinica e quindi diventa difficile stabilire la zona del TIA (mentre nello stroke i sintomi rimangono). Il TIA pu essere prodotto anche da patologie diverse dal disturbo ischemico, e a volte si pongono problemi di diagnosi differenziale con la crisi epilettica parziale o una emicrania senza cefalea, solo con aura. Altre volte disturbi elettrolitici possono simulare deficit neurologici focali. La TC e la RM sono negative nel TIA; Esami di complemento sono: Ricerca di patologie aterosclerotiche tramite doppler ECG Holter per evidenziare una FA Ecografia transesofagea per evidenziare embolismo cardiaco.

15.4 EMORRAGIA CEREBRALE

Si definisce uno stravaso di sangue nel parenchima cerebrale, eventualmente esteso anche allo spazio subaracnoideo o ai ventricoli. Lesordio clinico indistinguibile dallictus, con una insorgenza improvvisa di deficit focale e spesso seguita da perdita di coscienza. Si ha una incidenza di circa rispetto agli ictus ischemici. Tipicamente avviene nelle strutture profonde attorno al nucleo lenticolare (emorragia putaminale). Eziologia Ipertensione arteriosa: prima e pi importante causa, molto probabilmente legata alla continua tensione della parete delle arteriole cerebrali che provoca degenerazione intimale e della media, con ialinizzazione delle arteriole fino alla necrosi fibrinoide. Malformazioni venose: aneurismi, angiomi. Causa frequente nel giovane non iperteso Tumori cerebrali: specialmente glioblastomi e metastasi di carcinoma bronchiale. Emorragia conseguente ad infarto cerebrale: circa nel 30-40% dei casi di infarto avviene un modesto sanguinamento di scarso significato clinico, ma nel 2-10% si ha una emorragia con peggioramento della sintomatologia e anche decesso

http://www.hackmed.org Coaugolopatie: in genere di natura iatrogena.

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Clinica I sintomi compaiono allimprovviso in un soggetto in attivit, con rapido e progressivo peggioramento. Cefalea, vomito, perdita di coscienza sono frequenti ma non assoluti. E invece sempre presente la presenza di un deficit focale improvviso. Il sanguinamento dura in genere diversi minuti, a volte anche ore. Anche qui la sintomatologia varia in funzione della zona compromessa dal versamento ematico: Diagnosi Nessun criterio clinico differenzia una emorragia cerebrale da una ischemia focale; grossi sanguinamenti danno quadri clinici simili allocclusione di grosse arterie, e piccoli sanguinamenti assomigliano allocclusione di piccole arterie. Lesame del liquor non risolutivo: esso pu essere limpido in emorragie senza interessamento liquorale ed ematico in infarti ad evoluzione emorragica. La TC senza mezzo di contrasto lesame di elezione con sensibilit elevata. La lesione appare ipodensa, con contorni netti, e comprime o sposta le strutture adiacenti secondo la sede e le dimensioni. La TC mostra fedelmente leventuale presenza di sangue nel sistema ventricolare o negli spazi subaracnoidei. Limite della TC la risoluzione di una lesione di vecchia data, che pu essere indistinguibile dalla necrosi ischemica. La RM invece, per il comportamento paramagnetico dei prodotti di degradazione dellemoglobina, lalternativa alla TC dopo alcune ore dallepisodio. Lesame di elezione per una malformazione AV langiografia anche se certe lesioni a flusso lento che non prendono il mezzo di contrasto sono meglio visualizzate con la RM. Terapia Si applicano gli stessi presidi previsti per lictus acuto, con importante riguardo al controllo della pressione arteriosa. Le emorragie di dimensioni consistenti devono essere svuotate chirurgicamente, con interventi decompressivi che permettono di diminuire la pressione sulla massa cerebrale. Questa possibilit viene valutata in base alle dimensioni dellemorragia e ai segni di compromissione del tronco encefalico.

2.5 EMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Versamento nello spazio compreso fra laracnoide e la pia madre, contenente liquor. Circa il 5% degli ictus corrispondono ad ESA; spesso origina da una rottura di aneurisma, di una malformazione, o pi raramente consegue ad un trauma cranico. Clinica La sintomatologia improvvisa; a volte ci sono sanguinamenti di modesta entit che precedono lemorragia, ma sono spesso subclinici. Il sintomo primario una violenta e improvvisa cefalea. Solo in alcuni casi si hanno quindi deficit neurologici focali: La sintomatologia predominante invece legata a segni di irritazione meningea: si ha cefalea violenta, diffusa a tutto il capo, persistente. Si accompagnano vomito a getto, rigidit nucale e pupilla da stasi, che compaiono per pi tardivamente. La presenza di crisi comiziali e di alterazioni della coscienza abbastanza frequente: questultimo evento segno sfavorevole. Complicazioni La lesione in genere si stabilizza, ma nelle prime tre settimane ad altissimo rischio di ulteriori complicazioni; fra queste la pi temibile il risanguinamento, che raddoppia la mortalit della lesione primitiva. Il vasospasmo invece si verifica molto frequentemente (50% dei casi contro 5% del risanguinamento) ed legato alla reazione delle arterie cerebrali alla presenza di sostanze contenute nel coagulo; dopo il vasospasmo frequente un infarto secondario di dimensioni e localizzazione imprevedibili. Lidrocefalo in genere precoce (entro 72 ore) in forma ostruttiva, oppure si ha tardivamente come idroceal comunicante.

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Diagnosi Primo accertamento TC senza mezzo di contrasto, che dimostra laumento di densit nello spazio subaracnoideo ma solo se il sanguinamento consistente. Lesame liquorale in questo caso invece sempre perfettamente indicativo anche di piccole emorragie. In presenza di TC ed esame del liquor negativo la diagnosi di ESA esclusa. La lesione sanguinante viene ricercata allangiografia cerebrale o alla TC con mezzo di contrasto. Utile anche il doppler transcranico per valutare il vasospasmo reattivo. Terapia Chirurgica Unico trattamento che ferma lemorragia riduce il rischio di vasospasmo e risanguinamento il clippaggio dellaneurisma. E raccomandato entro tre giorni dallevento in tutti i casi in cui non vi sia alterazione della coscienza. Trattamento del vasospasmo e dellischemia Si usa nimodipina a 360 mg/die per prevenire il danno da spasmo vasale. Una possibile terapia che si usa per compensare il vasospasmo si basa sullinduzione controllata di: Ipertensione: fino a 160 nei soggetti non operati, fino a 240 in quelli operati Ipervolemia: PVC fra 5 e 18 mmHg Emodiluizione: ematocrito a 35

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PARTE SETTIMA ARGOMENTI SPECIALI

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CAP 1 DIAGNOSI

DIFFERENZIALE DELLE SINDROMI DOLOROSE CLINICHE

IL DOLORE PRECORDIALE
Dolore che interessa larea di proiezione del cuore sulla parete anteriore ma che non sempre di origine cardiovascolare, mentre non sempre il dolore del cuore si proietta nel precordio. Il dolore CV determinato dal cuore, dal pericardio e dai grossi vasi, in diverse situazioni: Ischemia Pericardite acuta. Dolore influenzato dagli atti del respiro, dalla tosse, a volte dalla deglutizione (simile a quello pleurico), continuo, oppressivo, anteriore (simile allinfarto), in regione paracardiaca e alla spalla di SX. Malattia reumatica 40,6% Infezioni batteriche 19,8% TBC 7,3% Pericarditi virali 10,4% Pericarditi uremiche 11,5% Pericarditi neoplastiche 3,1% Collagenopatie 2,1% Dolore aortico Dissecazione: estremamente violento, localizzato alla zona della dissecazione ma migrante in rapporto al tipo di dissecazione: Tipo A: interessa aorta ascendente indipendentemente dalla sede di ingresso e di estensione Tipo B: non interessa laorta ascendente Ischemia e infarto RX Segni di ipertensione venosa polmonare Calcificazioni coronariche in paziente con coronaropatia Calcificazioni miocardiche in paziente con infarto pregresso (raro) Questi reperti da soli, anche in presenza di dolore, non sono sufficienti per la diagnosi di ischemia in atto Ecografia La dimostrazione di asinergia o assenza del normale movimento parietale sistolico, specie se segmentaria, un segno indiretto di ischemia che, associato alla dimostrazione di normalit del pericardio e dellaorta, abbastanza specifico. Pericardite RX: quasi sempre normale Eco: decisivo per la diagnosi di versamento anche piccolo, e diagnostica tutte le pericarditi infiammatorie. Per le forme epistenocardiche e neoplastiche si associa anche la TC o la RM Ecocardiografia: si usa come esame successivo per dirimere dubbi TC e RM: sono perfettamente in grado di identificare una patologia pericardica in caso di dubbi ulteriori Dissecazione aortica e fissurazione di aneurismi RX: Fornisce una serie di elementi si sospetto: Deformabilit del cappuccio aortico Alterazioni delle limitanti mediastiniche Aumento del diametro del mediastino Segni di ispessimento della parete aortica (valutazione possibile solo se sono presenti calcificazioni dellintima) Ecografia standard: la forma transtoracica lindagine di primo approccio al sospetto di dissezione aortica nel torace. Criterio di diagnosi positiva la dimostrazione di un lembo fluttuante nel lume aortico, con evidenza di doppio lume vasale

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Ecografia transesofagea: recente, netta diminuzione dei FP e FN rispetto alla eco standard. Sensibilit 98%, specificit 88%. TC: indispensabile se agli altri esami si evidenziato un aneurisma per escludere la possibilit di una fissurazione Angiografia: sempre meno utilizzata per la sua invasivit, riservata a casi del tutto particolari Esami di complemento nella valutazione del dolore precordiale ECG: in presenza di dolore persistente escluse le cause aortiche e pericardiche si esegue ECG anche in assenza di sospetto clinico di infarto. In assenza di alterazioni ECG si deve prendere in considerazione la possibilit di una dissezione aortica senza lembo flottante nel lume, che deve essere valutata alla TC (con e senza mezzo di contrasto) e alla RM. TC e RM sono diagnostiche per la dissezione anche quando non possibile praticare lecografia transtoracica Aortografia toracica: eseguita a volte in paziente con dissezione accertata per chiarire il campo operatorio. Coronarografia: valutazione funzionale e studio dellanatomia coronarica. Le indicazioni a questo delicato esame sono: Ischemia accertata ed elevata probabilit di malattia coronarica Angina instabile o stabile, refrattaria alla terapia medica Pregresso infarto miocardico e presenza di angina Aneurisma post-infarto del ventricolo sinistro Diagnosi equivoca di cardiopatia ischemica Paziente candidati a correzione chirurgica di vizi valvolari specie se anziani o coronaropatici La definizione di patologia coronarica richiede la definizione di almeno tre parametri angiografici, ossia la riduzione del diametro, la lunghezza della stenosi e la morfologia della lesione. Il primo parametro determina la riserva coronarica, ossia il rapporto numerico fra il flusso massimo misurato durante iperemia indotta e il flusso basale. Fino al 50% di stenosi ridotta solo la riserva coronarica, mentre attorno al 75% di stenosi anche il flusso basale ridotto significativamente. La morfologia delle lesioni recentemente stata correlata con il quadro clinico, e si distinguono attualmente: Stenosi semplici: concentriche e a margini lisci e regolari angina stabile Stenosi complicate: margini irregolarmente frastagliati, ulcerazioni e aspetti di dissezione angina instabile e infarto Lesioni complicate da trombi endoluminali Cineventricolografia: fornisce informazioni su: Alterazioni del movimento parietale o asinergie regionali: si correlano male con il danno strutturale del miocardio e non possono essere considerate espressione di necrosi o di danno di vasi coronarici Alterazioni strutturali (aneurismi post infarto) Alterazioni dimensionali

ADDOME ACUTO
Clinica e patogenesi Si tratta di un quadro fra i pi difficili da interpretare per la brevit dei tempi diagnostici a disposizione, e per la grande sovrapposizione di sintomi e segni associati variamente al dolore addominale. E perci importante discriminare immediatamente quei segni che possono essere indicativi di un quadro chirurgico: Disturbi della peristalsi Rigidit della parete addominale Segni di shock Presenza di ematemesi e melena Disturbi urinari e digestivi Alterazioni dellequilibrio acido base e idro-elettrolitico Le cause di addome acuto sono innumerevoli. Condizioni chirurgiche

http://www.hackmed.org Infiammazione peritoneale Contaminazione batterica Forme primitive Forme secondarie Appendicite Colecistopatie Malattie infiammatorie della pelvi Perforazioni intestinali Irritazione chimica Ulcera peptica perforata Pancreatite Sindromi occlusive intestinali Meccaniche Dinamiche Sindromi vascolari Embolia o trombosi ischemia o infarto intestinale Rotture vascolari Occlusione da compressione o torsione Ematomi spontanei da diatesi emorragica Sindromi di origine retroperitoneale Pancreatiti acute e croniche Ascessi retroperitoneali Fissurazioni o rotture di aneurismi aortici Patologia ginecologica Patologia urologica Altre condizioni chirurgiche Sindromi traumatiche Sindromi iatrogene postoperatorie Dolore irradiato da zone extra addominali

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Sindromi non chirurgiche (simulanti un addome acuto, diagnosi differenziale) Cause metaboliche esogene Colica saturnina Morso da vedova nera Cause metaboliche endogene Uremia Chetoacidosi diabetica Porfiria Fattori allergici Cause neurologiche funzionali Cause neurologiche organiche Tabe dorsale Herpes zoster Il dolore addominale pu essere distinto in rapporto alla sede di insorgenza, in: Viscerale: origina dai visceri, in seguito a distensione, stiramento, spasmo, infiammazione e ischemia: vago e mal definito, dal lato del viscere pari o nella linea mediana se dispari. Quello importante accompagnato da sintomi del SNA.

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Parietale: derivato dal peritoneo o dalla sierosa epatica, ha localizzazione piuttosto precisa, carattere acuto e puntorio, e spesso accompagnato da rigidit della parete addominale interessata. Si accentua con la tosse e i movimenti, scatenato dalla palpazione e diminuisce con la contrazione muscolare. Superficiale: riferito alla parete addominale, stiramento o coinvolgimento diretto dei muscoli o infiammazione della cute. Insorge improvvisamente, viene avvertito come poco profondo ed continuo. La contrazione muscolare lo esacerba Riferito: dovuto ad innervazione crociata di organi differenti, viene avvertito lontano dallorgano interessato. Le aree di riferimento (di Head) dei singoli organi possono essere a volte indicative. Diagnosi pre-radiologica E importante perch permette di individuare fattori di urgenza che costringono ad escludere una accurata indagine radiologica passando subito alla terapia. Anamnesi Con le sue classiche informazioni su abitudini, interventi chirurgici, patologie associate. Particolare rilievo alle caratteristiche del dolore e ai sintomi associati. Come detto, la sede del dolore importante: Addome superiore stomaco, duodeno, pancreas, milza, fegato, vie biliari Addome inferiore colon e genitali Regione periombelicale intestino tenue Regione presacrale retto Ipocondio DX fegato o vie biliari Fossa iliaca DX appendicite o Crohn, malattie ginecologiche Ipocondrio SX stomaco, milza, distensione della flessura splenica del colon Fossa iliaca di SX diverticolite o malattie ginecologiche Alcune zone di Head caratteristiche sono la scapola DX nelle coliche biliari, il dorso nelle pancreatiti acute, linguine nella colica ureterale, la spalla nellirritazione diaframmatiche Lesordio improvviso in genere legato alla perforazione o rottura di un viscere o alla occlusione, mentre un esordio graduale indica un progressiva distensione di un organo cavo o lirritazione peritoneale. La durata del dolore pu dare anche delle informazioni: minuti o secondi sono spasmi di organi cavi, le coliche si valutano in ore, la pancreatite dura alcuni giorni. Lassunzione di cibo migliora il dolore dellulcera peptica. Nella peritonite il tipo e la quantit di sostanza che provoca dolore ne condiziona lintensit: Sostanza acida provoca in piccola quantit molto pi dolore che un grande quantitativo di sostanza a pH neutro Il succo pancreatico provoca dolore molto pi vivo della bile Sangue e urina provocano poca irritazione. Esame obiettivo Importante la palpazione. Dolore provocato, rigidit, presenza di tumefazione, rumori peristaltici assenti o anomali, soffi vascolari possono essere molto indicativi sulla diagnosi. Lesplorazione rettale o vaginale possono aiutare a evidenziare ascesi pelvici. Importante anche lesame obiettivo toracico per evidenziare alterazioni della pleura e del torace secondarie ad alterazioni addominali. Paracentesi Con questo lavaggio si pu evidenziare in maniera molto rapida la diagnosi di natura dei versamenti peritoneali. Deve essere usata soltanto quando le condizioni sono gravi. Le patologie che in genere sono cos urgenti da non consentire di effettuare una diagnosi radiologica prima di intervenire sono lemoperitoneo e la rottura di aneurisma aortico. Diagnosi radiologica Rx torace standard

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Si esegue per abitudine assieme allRX diretta addome allo scopo di evidenziare processi polmonari conseguenti a patologie addominali e identificare cause pleuriche o pericardiche che possono essere responsabili direttamente del dolore addominale. In previsione dellintervento chirurgico, inoltre, questo esame sempre richiesto dallanestesista. RX diretta addome In quasi tutte le situazioni lesame di primo livello, in ortostasi e decubito supino per poter visualizzare aria libera sottodiaframmatica o nel peritoneo e livelli idroaerei. Se il paziente non riesce a stare in piedi si esegue in decubito laterale sinistro. Nel bambino si fanno a volte in ortostasi capovolta. Se la situazione clinica non urgente, si pu ripetere nel tempo lesame per monitorare ad esempio quadri di distensione intestinale. Alcune indicazioni dellesame RX possono essere conclusive ai fini della diagnosi, come la presenza di aria libera (perforazione), o i livelli idroaerei a scala a pioli (occlusione intestinale meccanica), o la distensione intestinale diffusa senza livelli (occlusione intestinale paralitica). Spesso lesame RX pu essere orientativo nei confronti della diagnosi, ma sono comunque necessarie indagini di secondo livello; sono queste la maggior parte delle evenienze. Infine, anche se lesame RX risulta negativo, questo non permette di escludere alcune patologie anche gravi. Radioscopia Limitato uso nelle condizioni in cui sia necessario visualizzare la motilit degli emidiaframmi o la peristalsi intestinale. Ecografia Tecnica rapida e non invasiva con buona sensibilit. I limiti sono la dipendenza dalloperatore e la presenza di ostacoli tecnici che si verificano durante laddome acuto (urgenza, meteorismo, scarsa collaborazione, presenza di cicatrici chirurgiche o suture). Nelle patologie epatiche e biliari altamente affidabile, cos come per la visualizzazione diretta di milza, reni, vescica e genitali. Utile pure per la ricerca di ascessi e versamenti liberi del peritoneo. Pancreas e aorta addominale (specie in pazienti obesi e in presenza di meteorismo) si vedono male. Importante infine per lesecuzione di manovre ecoguidate. TC Permette una analisi dettagliata degli organi e dei loro contorni, oltre che delle strutture vascolari; ottima anche la valutazione delle anse intestinali dopo la somministrazione di mezzo di contrasto, quando possibile. Ha una migliore accuratezza rispetto allRX e allecografia nella patologia pancreatica, traumi addominali, lesioni vascolari e flogistiche. RX del tubo digerente Clisma opaco, clisma a DC, esofagogramma. Indicazioni allo studio dellapparato digerente con queste metodiche sono: Sindromi occlusive con sospetta invaginazione o volvolo Occlusioni basse per identificare la sede della stenosi Traumi chiusi delladdome se si sospetta una rottura nel retroperitoneo o con peritoneo tamponante Generalmente lesame con mezzo di contrasto si fa in elezione, allesaurimento della fase acuta per accertare le cause di episodi di occlusione, melena, sanguinamento alto eccetera. Il mezzo di contrasto normalmente baritato, ma in caso di sospetta perforazione o fistola si usa quello iodato solubile. Nel colon si usa il clisma a DC, che controindicato soltanto in caso di perforazione (in caso di fistola fra colon e peritoneo si usa il mezzo di contrasto iodato). Nella ricerca gastrocolica il clisma DC lesame di elezione. Urografia In caso di colica renale lecografia lesame di prima istanza, lurografia si fa solo nella fase di remissione clinica, con normalizzazione della funzionalit renale. Nei traumi con sospetta lesione renale e vie urinarie pi indicata la TC Angiografia

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Insostituibile nelle lesioni vascolari (emorragie o ischemie intestinali) con ruolo sia diagnostico che terapeutico per la possibilit di embolizzare le arterie in sede di emorragia. Per aneurismi e dissezione aortica meglio la TC ERCP La colangiopancreatografia retrograda endoscopica fornisce una accurata panoramica delle vie biliari dimostrando chiaramente la sede di ostruzione e spesso identificandone la causa. Permette di eseguire una sfinterotomia decompressiva, rimozione di calcoli e se necessario il posizionamento di stent e di sondini nasobiliari per alleviare i sintomi. Linfografia Solo nel caso di sospetto chiloperitoneo.

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CAP 2 CONDIZIONI
DISPNEA

CLINICHE ASPECIFICHE

Sensazione soggettiva di respirazione difficoltosa con possibile riscontro oggettivo (sintomo e segno). Si accompagna in genere ad un aumento dellattivit respiratoria. Altre forme che vengono frequentemente confuse con la dispnea ma che hanno un significato clinico diverso sono: Iperventilazione: respirazione eccessiva pi o meno abbinata alla sensazione di dispnea Tachipnea: respirazione rapida Iperpnea: respirazione rapida ed profonda Cause cliniche dispnea: Dispnea respiratoria Ostruzione vie aeree: localizzata o diffusa Spasmo Edema della glottide Corpi estranei Neoplasie Compressioni estrinseche Broncopneumopatie ostruttive: acute e croniche (asma e BPCO) Pneumopatia restrittiva (riduzione della compliance polmonare) Fibrosi diffuse interstiziopatie Estese riduzioni parenchima polmonare riduzione della compliance toracica Deformit toraciche Ispessimenti pleurici neoplastici Obesit Malattie neuromuscolari che riducono le capacit dei muscoli respiratori Versamenti pleurici Alterato rapporto ventilazione perfusione Embolia polmonare Malattia tromboembolica del polmone ARDS Dispnea cardiaca Diminuzione gittata cardiaca (con o senza congestione polmonare) Ridotta funzionalit miocardia (cardiopatia ischemica, miocardiopatie) Ostacolo meccanico al flusso (cardiopatie valvolari, ipertensione polmonare, ipertensione sistemica) Riduzione della compliance cardiaca (versamento pericardico, pericardite costrittiva, tamponamento cardiaco) Ipossiemia arteriosa (cardiopatie congenite cianotiche) Dispnea non cardiopolmonare Diminuzione della massa eritrocitaria e del volume plasmatici (anemie, intossicazione da CO, shock, emorragie) Stati febbrili ed ipertiroidismo Elevata altitudine Lesioni anatomiche del SNC Encefalite Meningite Emorragie o neoplasie cerebrali Malattie neuromuscolari: poliomielite, paralisi muscolare, miastenia grave Alterazioni funzionali del SNC Ipoventilazione alveolare primitiva

http://www.hackmed.org Dispnoneurosi o dispnea psicogena Alterazioni metaboliche Chetoacidosi nel diabete mellito Sindrome uremica Intossicazioni esogene

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Le malattie che determinano dispnea, pur molto diverse tra loro, possono essere per semplicit classificate in 3 gruppi: Quelle che riducono la capacit di risposta dellapparato respiratorio Quelle che determinano un aumento di richiesta delle sue prestazioni Quelle che determinano entrambi gli eventi La dispnea un evento patologico se compare ad un livello di attivit fisica inferiore a quello normalmente tollerato. Le forme di dispnea che si possono incontrare sono fondamentalmente 5: Dispnea inspiratoria: cause compressive ed ostruttive che alterano il calibro delle vie aeree superiori (spasmo della glottide, corpo estraneo, stenosi infiammatoria o neoplastica) Dispnea espiratoria: secondaria a restringimento spastico od infiammatorio delle vie aeree inferiori Dispnea da sforzo Insorgenza improvvisa: Asma Polmoniti batterico-virali Embolie polmonari Insorgenza insidiosa Enfisema polmonare Bronchite cronica Dispnea da posizione o ortopnea: dispnea che compare con lassunzione della posizione clinostatica e viene parzialmente alleviata con lassunzione della posizione ortostatica Dispnea parossistica notturna: dispnea che insorge improvvisamente durante la notte e migliora o cessa con lassunzione della posizione ortostatica o seduta In base allandamento clinico possiamo differenziare: Forme acute: Ostruzione vie aeree superiori Ostruzione vie aeree inferiori: asma, inalazione di corpi estranei, edema polmonare non cardiaco (inalazione di gas nocivi, edema polmonare da altitudine, edema polmonare neurogeno), ARDS Polmonite Pneumotorace Embolia polmonare Forme subacute: Neoplasie vie aeree superiori (laringe, trachea) Neoplasie polmonari primitive Mesotelioma pleurico Versamenti pleurici Tubercolosi Forme croniche: Bronchiti croniche Enfisema BPCO Bronchiectasie Malattie interstiziali Deformit della parete toracica Malattie neuromuscolari Scompanso cardiaco Sindromi ipercintiche (anemia, tireotossicosi)

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Dispnea acuta anamnesi ed esame obiettivo emocromo ECG Rx torace Spirometria: volumi polmonari, volumi di flusso respiratorio, capacit vitale Importanti per differenziare una dispnea psicogena da organica, polmonare da cardiaca, ostruttiva da restrittiva. Anamnesi: va inquadrato il tipo di dispnea: Dispnea inspiratoria o espiratoria Dispnea da sforzo e/o a riposo Dispnea da posizione Dispnea parossistica notturna Vanno valutati i reperti associati: Polmonite: febbre, dolore toracico, tosse, escreato anomalo Embolia polmonare: condizioni predisponenti (intervento chirurgico, immobilizzazione)TVP, dolore toracico, sincope, emottisi Pneumotorace spontaneo: Giovani: tipologia fisica (magri, longilinei), dolore dopo sforzo o colpi di tosse o viaggi aerei Anziani: preesistente malattia respiratoria (enfisema bolloso) Asma bronchiale acuto: giovani con storia di atopia Aspirazione di corpi estranei: etilismo, pazienti privi di coscienza Edema polmonare non cardiogeno (ARDS): patologia acuta grave (meno di 24 ore), shock settico, pancreatine acuta, trauma multiplo Edema polmonare cardiogeno: RAA Esame obiettivo: sintomi concomitanti: tachicardia, tachipnea, febbre polmonite batterica: riduzione MV, aumento FVT, rantoli, soffio bronchiale versamento pleurico: ottusit, riduzione FVT, sfregamenti polmonite virale: reperti obiettivi modesti, sintomatologia generale embolia polmonare: reperti aspecifici, III tono, aumento II SP, soffio sistolico polmonare, insufficienza tricuspidale pneumotorace: riduzione FVT, aumento suono chiaro polmonare, riduzione MV asma bronchiale: rumori di broncostenosi (se il broncospasmo grave vi pu essere silenzio auscultatorio) aspirazione di corpi estranei: nella zona interessata possono essere presenti sibili e riduzione del MV, durante lespirazione laria pu rimanere intrappolata con conseguente ipertimpanismo ARDS: gas nocivi (congiuntivite, faringobronchite, rantoli bilaterali) polmonite da shock (segni clinici relativi) Edema polmonare da altitudine: fini rantoli basali bilaterali Edema polmonare cardiogeno: reperti della cardiopatia di base, rantoli basali bilaterali, possono essere presenti sibili (edema bronchiale) Emocromo: polmonite batterica: leucocitosi asma: eosinofilia ARDS: riduzione piastrine ECG: infarto del miocardio: segni specifici

http://www.hackmed.org embolia polmonare: reperti indicativi esame espettorato: polmonite batterica: purulento edema polmonare: roseo colorazione di gram e Z.N. coltura espettorato

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emogasanalisi I risultati non sono utili per differenziare le condizioni considerate (perch tutte portano a ipossia e/o ipercapnia) ma possono essere di aiuto per la gestione del paziente. sierologia crioemoagglutinine nella polmonite da Micoplasma Ab anti-Legionella Dispnea cronica Emocromo: ogni tipo di dispnea cronica in presenza di ipossiemia si pu accompagnare ad eritrocitosi, mentre bassi livelli di Hb ed ematocrito sono indice di anemia. Una linfocitosi pu essere presente in pazienti con infezione sovrapposta ad una malattia polmonare cronica, ma pu essere presente anche nello scompenso cardiaco cronico. La linfocitosi comune anche nella tireotossicosi, nellanemia e nelle malattie del connettivo. Una eosinofilia pu essere presente nellasma cronico. Esame dellespettorato: Nellasma cronico con la colorazione di Wright si vedono gli eosinofili, la colorazione con PAS spesso positiva nella proteinosi alveolare, la colorazione con Sudan III mette in evidenza macrofagi carichi di grasso in caso di polmonite lipoidea. Lesame citologico pu essere positivo in caso di carcinoma broncogeno. ECG: In tutte le forme di malattia polmonare cronica ci pu essere una deviazione dellasse cardiaco a destra, ingrandimento del ventricolo destro, aritmie atriali e ipertrofia atriale destra. In caso di scompenso sinistro si possono rilevare i segni caratteristici. La tachicardia sinusale frequente nella tireotossicosi e nellanemia. Emogasanalisi: in tutte le cause polmonari di dispnea cronica pu essere presente ipossiemia. In caso di deformit della gabbia toracica lipoventilazioine pu determinare aumento della pCO2. Nellanemia, nella tireotossicosi, nelle alterazioni delle vie aeree superiori i gas arteriosi sono normali. Elettroforesi delle proteine In caso di basso livello delle 1-globuline nei pazienti con enfisema indicato eseguire esami specifici per mettere in evidenza un eventuale deficit di 1-antitripsina. Spirometria in grado di distinguere una patologia polmonare di tipo restrittivo da una di tipo ostruttivo. Iter Diagnostico Radiologico Rx torace

E' in grado di dimostrare: evidente patologia bronco-ostruttiva delle vie aeree superiori od inferiori manifesta malattia restrittiva polmonare

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evidente causa cardiaca (edema polmonare acuto in paziente con insufficienza ventricolare sinistra oppure con cardiopatia nota)

EMOTTISI
E lespettorazione tramite colpi di tosse, di sangue proveniente dalle vie aeree sottoglottidee (laringe, trachea, bronchi, polmoni). Vanno quindi escluse emorragie provenienti dal naso, dalla bocca, dal faringe e le ematemesi. Pu essere: significativa; massiva > 20 ml nelle 24 h critica > 600 ml nelle 16 h Cause dellemottisi: Malattie polmonari: Bronchiti acute e croniche Bronchiectasie Polmoniti Ascessi polmonari Tubercolosi Neoplasie Carcinoma broncogeno Adenoma bronchiale Metastasi Malattie cardiovascolari Malformazioni arterovenose polmonari aneurismi vascolari Stenosi mitralica Scompenso ventricolare sinistro (edema polmonare) Infarto polmonare Embolia polmonare Miscellanea Patologie della coagulazione Farmaci: cocaina, anticoagulanti, terapia trombolitica, penicillamine, solventi, amiodarone, destrano 70 sindrome di Goopasture emosiderosi polmonare idiopatica granulomatosi di Wagener, LES Corpi estranei Sequestro polmonare Traumi Contusioni e lacerazioni parenchimali in traumi chiusi non penetranti Lesioni parenchimali successive a ferite penetranti toraciche Fratture della trachea o dei bronchi Lesioni della mucosa bronchiale nel corso di accessi convulsivi tussigeni Necrosi della mucosa tracheo-bronchiale dovuta alla inalazione di gas e fumi tossici Nel 10 - 20 % dei casi la causa di emottisi rimane indeterminata. Carattere espettorazione ematica: Bronchite, Tubercolosi, Cr. Broncogeno materiale mucoso striato di sangue Infarto polmonare sputo ematico, non contenente materiale mucoso o purulento Ascesso polmonare, Bronchiectasie materiale ematico misto a pus Edema polmonare sangue diluito (aspetto rosato e schiumoso) Anamnesi ed esame obiettivo Servono a confermare che lorigine del sanguinamento sia dal tratto respiratorio inferiore piuttosto che dal tratto GI o dal nasofaringe e ad identificare eventuali segni specifici della patologia sottostante.

http://www.hackmed.org utile tentare di quantificare lentit dellemottisi.

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Rx torace in 2 proiezioni. Linterpretazione del radiogramma del torace pu portare a 4 evenienze: Radiogramma patologico con indicazione a soprassedere a qualsiasi ulteriore accertamento strumentale Radiogramma patologico con impossibilit a delimitare con sicurezza la lesione causa di emottisi si passa alla TC Radiogramma patologico con indicazione immediata alla TC si passa quindi, a seconda del quadro alla broncoscopia e biopsia transbronchiale (soprattutto nella patologia localizzata in sede ilo-parailare) o alla biopsia percutanea transtoracica Eco- o TC-guidata (nella patologia periferica) per la diagnosi di natura delle lesioni Radiogramma del torace normale: Soprassedere (?) RX torace a distanza di 1 mese Si esegue subito una broncoscopia Si richiede una TC Se l'esame radiologico del torace, la TC convenzionale e la broncoscopia sono negative e il paziente presenta nel tempo emottisi si deve ricorrere alla TC ad alta risoluzione (HRTC). Se tutte queste tecniche risultano negative Arteriografia bronchiale (se si apprezzano fistole arterovenose, aree ipervascolarizzate nella maggior parte dei casi sostenute da bronchiettasie viene fatta lembolizzazione). La Scintigrafia con Tecnezio 99m caratterizzata da scarsa specificit e limitata risoluzione spaziale. Indagini di laboratorio Emocromo Solitamente normale. Nellemosiderosi polmonare idiopatica e della sindrome di Goopasture pu essere presente una anemia sideropenica. Nelle malformazioni arterovenose polmonari pu essere presente una anemia sideropenica ma pi frequentemente si ha una eritrocitosi conseguente a ipossiemia. Esame delle urine utile nella diagnosi di sindrome di Goodpasture. Esame dellespettorato I pazienti con emosiderosi o sindrome di Goopasture possono avere macrofagi infarciti di emosiderina. ECG Pu evidenziare i segni dellipertensione polmonare. Broncoscopia indicata nei soggetti che presentano fattori di rischio per carcinoma. Et < 40 anni, storia di fumo di sigaretta, emottisi per pi di 1 settimana, anomalia radiologica di origine incerta. Terapia Se lemottisi lieve la terapia quella della patologia sottostante. Se lemottisi massiva (> 600 ml in 48 ore o quantit sufficienti ad alterare significativamente gli scambi gassosi) va trattata urgentemente con lo scopo di mantenere pervie le vie aeree, ottimizzare lossigenazione e prevenire le alterazioni emodinamiche. In attesa della valutazione chirurgica i pazienti clinicamente stabili vanno posti con la parte sanguinante in posizione declive per ridurre laspirazione di sangue dal polmone controlaterale. I sedativi rendono il paziente pi cooperante ma un uso eccessivo pu determinare problemi di perviet delle vie aeree e di insufficienza respiratoria. Utili sono il riposo a letto, una lieve terapia antitussiva e lastensione da manipolazioni toraciche eccessive. La broncoscopia precoce, preferibilmente durante lepisodio, pu localizzare la sede e la causa dellemottisi. In caso di sanguinamento persistente la perviet delle vie aeree pu essere ripristinata tramite terapia topica, tamponamento endobronchiale o intubazione unilaterale del polmone controlaterale. Se lemottisi persiste pu essere indicata lembolizzazione per via arteriografica.

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OSTRUZIONE RESPIRATORIA
Riconosce molte cause: Congenite e malformative Infiammatorie Traumatiche Neoplastiche Metaboliche (diabete, fibrosi cistica, mucopolisaccaridosi) Idiopatiche Che si possono applicare al naso, faringe, laringe, trachea. Il primo approccio a questi problemi in genere la visita clinica generale e una specialistica di pertinenza otorinolaringoiatrica. Liter diagnostico radiologico comunque molto importante. Ostruzione del neonato Atresia coanale: evenienza frequente, si esegue RX per verificare la presenza dellatresia, che alla TC possibile differenziare in ossea o membranosa Massa: alla TC si osserva se esiste una connessione endocranica (encefalocele) o endonasale (neoplasia o cisti nasale) Corpo estraneo: RX dei seni paranasali. Se il corpo radiotrasparente necessaria la TC Ostruzione cronica o recidivante Sospetto di neoplasia si valuta con la TC, eventualmente associata a mezzo di contrasto endovena, a scansioni assiali e coronali. Una lesione espansiva va indagata con la RM Ostruzione delle vie aeree superiori Dispnea inspiratoria da corpo estraneo: RX torace che riconosce direttamente i corpi radiopachi o comunque riesce ad osservare segni indiretti nel parenchima polmonare (atelettasie, enfisema a valvola). Dispnea inspiratoria da trauma del collo: la TC essenziale per identificare fratture o traumi delle cartilagine Ostruzione acuta: RX del collo in proiezione laterale, che fa la diagnosi differenziale con le infiammazioni dellepiglottide e del laringe. TC e RM possono identificare ascessi peritonsillari e retrofaringei Ostruzione insidiosa infantile: RX torace alla ricerca di cause polmonare, e per la ricerca di fistole tracheo-esofagee ad H, RM per identificare cause mediastiniche o tracheali, lesioni vascolari, processi espansivi del mediastino. Dispnea adulta: anamnesi per procedure invasive nelle vie aeree, irradiazione o chemioterapia (stenosi, paralisi delle corde vocali, recidive neoplastiche). Si possono evidenziare 4 quadri pi frequenti: Paralisi in adduzione delle corde vocali RX torace TC mediastino nervi cranici Recidiva neoplastica mucosa TC e RM Tumefazione sottomucosa TC, agobiopsia ecoguidata Stenosi cicatriziale RX collo e mediastino, TC per la valutazione dello spessore della cicatrice

EMORRAGIE DIGESTIVE (CARATTERI GENERALI)

Le emorragie dellapparato digerente sono in genere complicazioni di altre patologie (ulcere, diverticoli, erosioni...) e si distinguono dal punto di vista clinico in due gruppi: le emorragie della porzione superiore dellapparato digerente, e le emorragie della porzione inferiore. Si tratta comunque di una condizione grave, che indipendentemente dalla quantit del sanguinamento e della sintomatologia va considerata con la massima attenzione per la possibilit che si sviluppino sanguinamenti massivi e per lassociazioni con malattie gravi di cui spesso costituiscono una complicazione. I sintomi generali dellemorragia digestiva sono: Ematemesi: indica, da sola, senza melena, un grave sanguinamento della porzione prossimale del gastroenterico, maggiore di 1000 ml, avvenuta inn un tempo relativamente breve. Di colore rosso vivo, indica una emorragia probabilmente gastro-esofagea, che a causa della sua entit non ha avuto

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modo di essere degradata dal pH gastrico e ha disteso lo stomaco. Deve essere distinta dal vomito di sangue deglutito, come avviene nellepistassi e nellemottisi. Vomito caffeano: indica un sanguinamento superiore, abbondante ma sufficientemente lento da rendere possibile la degradazione della Hb da parte del pH gastrico, che viene convertita in emetina. Melena: indica un sanguinamento superiore, o comunque non distale al Sigma, che non di grandi dimensioni perch una parte consistente dellHb ha avuto il tempo di essere degradata e dal pH gastrico, e dagli enzimi batterici intestinali. Pu essere naturalmente associata al vomito e allematemesi, in quanto una parte di sangue viene comunque degradata e passa nel tenue. Pu non aversi, e manifestarsi lemissione di sangue rosso vivo nellintestino, se il transito intestinale rapido e /o se la quantit di sangue molta. Se il sanguinamento abbondante, si pu manifestare melena anche per 3-4 giorni di seguito, e il riassorbimento di cataboliti dellemoglobina pu dare ittero, rialzo febbrile e ipokalemia. Enterorragia: sangue commisto a feci, rosso vivo. Sanguinamento distale allileo, e/o transito intestinale accelerato e/o quantit abbondanti.

EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI

Sono considerate tali quelle lesioni che originano prossimalmente al Treitz, e sono complicanze frequenti di patologie come: Ulcera duodenale peptica 28.6% Ulcera gastrica peptica 15.8% Gastroduodenite emorragica 10,5% Varici esofagee 9,4% Esofagite 4,8% S. di Mallory-Weiss 3,6% (erosioni della zona cardiale) Carcinoma gastrico 2% (il carcinoma ha scarsa tendenza al sanguinamento) Ulcera esofagea 0.7% Clinica Le manifestazioni cliniche dipendono dalla gravit del sanguinamento oltre che dalla porzione del gastroenterico interessata. Per modeste quantit di sangue si ha una positivit del sangue occulto nelle feci Quantit intermedie di sangue melena, associata ad anemizzazione acuta e ipotensione. Per avere melena sono necessari almeno 100 cc di sangue nelle 24h. In genere la melena si ha qualche ora dopo il sanguinamento, ma lematocheziaossia la scarica diarroica associata a sangue, si pu avere anche subito se il sanguinamento ha aumentato la peristalsi intestinale. In genere questo avviene se il sanguinamento abbondante, oppure se lintestino si trova in una condizione di irritabilit. In questo caso, se il transito accelerato o se il sanguinamento troppo abbondante, i batteri intestinali non hanno il tempo di trasformare lemoglobina a emetina e le feci possono non essere scure come nella melena classica. Quantit elevate di sangue ematemesi, se la quantit di sangue cos grande da distendere lo stomaco ed innescare il processo del vomito. Questo naturalmente si accompagna ai sintomi di anemia acuta.

Per queste differenze cliniche, le emorragie possono essere distinte in: Acute gravi Acute non gravi Croniche con un sanguinamento di intensit progressivamente inferiore Fattori di rischio Fumo (ulcera peptica, ipersecrezione di HCl) Helicobacter Pylori Et >65 anni Patologie gastroenteriche associate Stato di shock al ricovero

http://www.hackmed.org Rilievo endoscopico di sanguinamento Emotrasfusione superiore a 5-6 unit

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Diagnosi Elementi anamnestici di ematemesi, melena, ematochezia, utilizzo di farmaci come aspirina e Warfarina, Cortisone. Esame obiettivo (raramente indicativo in assenza di perforazione intestinale) Esami di laboratorio: essenzialmente analisi dellematocrito, che permettono di valutare la quantit della perdita ematica. In genere il valore di ematocrito non indicativo subito dopo il sanguinamento, a causa dellemodiluizione secondaria al riassorbimento dei liquidi extracellulari. Si deve fare quindi un monitoraggio dellematocrito ogni 1-6 ore. In condizioni di veridicit dei dati dellematocrito, si ha che una perdita di un punto % indica perdita di 100 ml di sangue. Si pu avere: Iperazotemia per riassorbimento dei cataboliti intestinali e per riduzione della PFG del rene, a seguito dellipotensione Iperammonemia per gli stessi motivi, specialmente in corso di malattia epatica. Importante perch molti sanguinamenti intestinali avvengono nei cirrotici (varici, ascite e coagulopatia) dove laccumulo di ammoniaca pu far precipitare lEPS, e si somministra in questo caso lattulosio per accelerare il transito intestinale e di diminuire il riassorbimento di cataboliti. Esame endoscopico: rivela la natura del sanguinamento e spesso permette di incominciare una terapia, identifica lesioni di pertinenza mucosa Esame radiografico: di efficacia limitata, se eseguito assieme al pasto di bario da informazioni sullo stato della mucosa senza procedure invasive Esame angiografico: raramente si usa, perch richiede un sanguinamento maggiore di 0,5 ml/sec, condizione molto grave; ma utile quando ci sia un paziente negativo allendoscopia con quadro clinico di sanguinamento gastroenterico, e si sospetta che la causa del sanguinamento sia distale allansa del Treitz. Si pu anche usare come provvedimento terapeutico in quei pazienti inoperabili (vedi oltre) Terapia La terapia del sanguinamento superiore ha lo scopo di arrestarlo rapidamente, e in maniera definitiva, e si basa essenzialmente su tre tipi di presidi. Terapia medica: Sondino naso-gastrico: Durante lemergenza possibile intervenire dapprima con lapplicazione di un sondino naso-gastrico, allo scopo di verificare prima di tutto se il sanguinamento tuttora in corso, con lavaggi con acqua a temperatura ambiente. Il lavaggio ha anche lo scopo di ripulire lo stomaco da coaguli, alleviare il senso di nausea che potrebbe portare al vomito e ad un ulteriore danno della mucosa. Il sondino va lasciato in situ almeno 12 ore dopo la cessazione dellemorragia, al fine di poter instaurare un trattamento di emergenza. In genere, se il sondino riporta tracce di liquido caffeano in un paziente con melena ma non ematemesi, si sospetta un sanguinamento duodenale: si deve per tenere presente che il sangue nel duodeno pu comportare spasmo del piloro e quindi si pu avere liquido chiaro anche in presenza di sanguinamento intestinale. Allora si tiene il sondino finch non ritorna liquido biliare, che ci indica che viene dal duodeno. Se anche allora non si reperta sangue, il sanguinamento cessato, oppure di competenza del tratto distale al Treitz. Farmaci antiacidi Farmaci coagulanti Antagonisti H2 a dosaggio pieno Somatostatina: inibisce la secrezione acida dello stomaco (azione sulle cellule ECL), inibisce il rilascio di istamina e pepsina, stimola la mucosecrezione gastrica, riduce il flusso ematico allo stomaco (e a tutto il distretto splacnico), aumenta laggregazione piastrinica, stimola la secrezione di prostaglandine che proteggono la mucosa. Rapida reidratazione e prevenzione dellipovolemia: sono misure terapeutiche che devono essere prese immediatamente, prima di ogni altra considerazione. Senza esagerare nellinfusione di liquidi, perch un aumento della pressione sistemica di riempimento finisce per peggiorare lipertensione portale. Nei pazienti cirrotici in cui coesiste coagulopatia essenziale fornire fattori della coagulazione, allo scopo di facilitare larresto spontaneo dellemorragia.

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Farmaci che cercano di bloccare il sanguinamento attraverso la riduzione dellirrorazione delle mucose sono vasopressina per infusione endovenosa, e somatostatina che pi specifica per lapparato gastroenterico. Questi farmaci si associano ad una alta frequenza di risanguinamento, e possono avere molte complicazioni a livello miocardico Un altro scopo importante della terapia medica linstaurazione di presidi farmacologici atti a diminuire e prevenire le recidive. Le accortezze dietetiche, luso di antiacidi, inibitori della secrezione (anti H2, inibitori della pompa protonica, PGE), citoprotettori e procinetici prima dei pasti, hanno lo scopo di instaurare un presidio che duri abbastanza a lungo da impedire il riformarsi dellulcera. Nonostante questo, le recidive sono frequenti, e spesso associate alla persistenza dellinfezione di HP, che in genere si tratta con la triplice (tetraciclina, metronidazolo e bismuto colloidale). Terapia endoscopica La terapia endoscopica si esegue a cessato sanguinamento se possibile, oppure quando questo diminuisce di intensit. In genere, a parte le gravi emergenze che sono pertinenza della terapia chirurgica, il caso pi frequente quello di un pazienti che arriva con sangue coagulato nello stomaco e modesta quantit di liquido caffeano, segno di un sanguinamento cessato. La maggior parte dei casi di sanguinamento richiede un trattameno diretto dal punto di vista endoscopico, per la quale la fase medica della terapia essenzialmente preparatoria. Terapia Sclerosante: la sclerosi per via endoscopica rimane la terapia di elezione di questa patologia. Si scende fino al luogo del sanguinamento con lendoscopio ( una terapia che si applica anche alle ulcere), e si inietta mediante un catetere a punta sottile una delle molte sostanze sclerosanti, in genere epinefrina (0,5-1mg) in ripetute somministrazioni attorno alla varice. Il procedimento controlla il sanguinamento nel 90-95% dei casi, ma deve essere considerato come un intervento da non effettuare se il sanguinamento non importante, e in ogni caso come misura preventiva preferibile la legatura. Terapia topica: compressione e adrenalina Terapia meccanica con sondino di Sengastaken-Blackmoore (o di Liston Nachles) un sondino particolare che ha alla sua estremit due palloncini posti in successione luno allaltro. Questo sondino viene inserito nello stomaco, e successivamente viene gonfiato il palloncino distale. Tirando verso lalto si raggiunge ben presto il blocco del LES. A questo punto, il sondino viene bloccato nella posizione con il gonfiaggio dellaltro palloncino. Questo trattamento permette la compressione dellorigine del sanguinamento ma non pu essere mantenuto in loco per pi di due tre giorni, per evitare la necrosi ischemica della mucosa esofagea. Il suo ruolo perci di emergenza nellimpossibilit di effettuare subito una terapia endoscopica, e di prevenzione delle recidive dopo di essa. Terapia termica: non si fa quasi pi. Sclerosi con calore attraverso sondini elettrici monopolari e bipolari. Legatura delle varici, attraverso uno strumento inseribile endoscopicamente nellesofago, che spara alla base della varice un laccio elastico, chiudendone lafflusso sanguigno. La varice cos trattata si riassorbe pian piano andando in necrosi ischemica. Lo strumento contiene sette lacci e lultimo bianco, diverso dagli altri.

Terapia chirurgica Le indicazioni al trattamento chirurgico dellulcera e del sanguinamento superiore sono: Inefficacia della terapia medica Recidiva dopo terapia endoscopica Sanguinamento imponente e emorragia persistente Trasfusione superiore a 5-6 unit Et avanzata La terapia chirurgica finisce per interessare circa il 20% dei pazienti con sanguinamento (la frequenza aumenta molto fra quelli con recidive). Nel caso la terapia endoscopica sia efficace ma si registrino numerose recidive, diviene necessario ricorrere al trattamento chirurgico programmato in condizioni che siano le migliori possibili. Dal momento in cui si pongono le indicazioni alla terapia chirurgica importante intervenire con rapidit, in quanto ogni dilazione aumenta le possibilit di complicanze e mortalit.

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Insistere con la terapia medica pericoloso: le continue trasfusioni portano ad una concentrazione plasmatica e pu insorgere una CID difficilmente controllabile. La terapia si effettua con Interventi conservativi e interventi demolitivi.
EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI

Frequentemente sono causate da: Emorroidi RCU Diverticoli Polipi rettocolici Crohn Carcinomi del colon-retto Angiomi Ragadi anali Emorragie post operatorie Diatesi emorragiche Tumori del tenue Colopatia ischemia Coliti infettive Rottura di aneurisma aortico Clinica Melena: quando il sanguinamento dei tratti pi vicini al Treitz e rimane a lungo nellintestino Ematochezia: il sanguinamento delle porzioni pi distali (o c iperperistalsi) Rettorragia: sangue rosso vivo dallano, si associa a lesioni anali o rettali (ragadi o K del retto, soprattutto se associato a tenesmo e alterazioni dellalvo) Sangue occulto delle feci: quando si abbia sanguinamento cronico di modesta entit, di solito accompagnato da esame emocromocitometrico che indica anemia microcitica ipocromica. Di solito il sanguinamento si arresta spontaneamente con una certa facilit, e di solito non molto intenso e grave, quindi diventa facile instaurare presidi diagnostici accurati. Diagnosi In corso di ematochezia necessario visitare il paziente, raccogliere dati anamnestici ed effettuare esame colonscopico e clisma opaco. In presenza di rettorragia, bisogna valutare attentamente la causa del sanguinamento perch accanto a patologie banali come le ragadi anali, le emorroidi interne e la proctite, possono essere implicate e non raramente malattie come il tumore del colon retto. In queste condizioni il primo esame lesplorazione rettale da eseguire appena accertata la stabilit del paziente, che da informazioni sulla sede del sanguinamento, individua masse rettali e permette di stabilire se la sede del sanguinamento prossimale al retto (se si riscontra sangue melanico nellampolla) Indagini di laboratorio: esame emocromocitometrico funzione renale ed epatica coprocoltura profilo emato-biochimico Angiografia della mesenterica: identifica raramente il sanguinamento e viene eseguita poco Scintigrafia con emazie marcate: principale tecnica per diagnosticare il sanguinamento dellileo, e permette di capire se ancora in atto.

SINDROME DI MALLORY-WEISS E DI BOERHAAVE

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Mallory Weiss: Questa malattia una lesione mucosa della giunzione gastro-esofagea, profonda fino alla muscolaris mucosa esclusa. Nella maggior parte dei casi questa lesione limitata allo stomaco e non interessa la parte esofagea della mucosa. E una lesione tipicamente singola (in alcuni casi per anche doppia) che viene in seguito ad episodi di vomito acuti o ripetuti con forti conati. Tipicamente, riguarda gli alcolisti . Altre occasioni in cui si pu verificare questa malattia sono tutti i casi di bruschi aumenti della pressione endoaddominale come il massaggio cardiaco esterno, forti colpi di tosse. Il danno non indotto dal vomito alimentare, ma dai forti e bruschi conati che seguono dopo di esso, che lacerano la mucosa. Questa la principale differenza con la Boerhaave. Lernia iatale considerata un fattore predisponente. Solitamente, la diagnosi di questa condizione viene fatta con lanamnesi in cui il paziente riferisce episodi di forti conati o di tosse seguiti da vomito francamente emorragico, ed confermata, appena possibile, dallendoscopia. Nel 90% dei casi si arresta spontaneamente il sanguinamento con lintroduzione di acqua fredda, o di soluzione fisiologica ghiacciata. Se le terapie mediche ed endoscopiche non sono sufficienti, si fa il trattamento chirurgico durgenza che consiste in una ampia gastrotomia estesa verso il cardias e sutura della lesione. Boerhaave: rottura a tutto spessore dellesofago, indotta dal passaggio di vomito alimentare, e non, a differenza della Mallory Weiss, dai conati che lo seguono. La sintomatologia dolorosa si accompagna infatti immediatamente al vomito.

EMATURIA
Per ematuria si intende la perdita si sangue con le urine. Pu essere: macroscopica: evidenziabile ad occhio nudo, in quanto la quantit di sangue altera in modo visibile il colore e la trasparenza delle urine, in base alla quantit di sangue si possono avere diverse gradazioni di rosso (rosso vivo, color coca-cola, color lavatura di carne), se le urine si lasciano sedimentare alcune ore possono assumere laspetto a posa di caff per la trasformazione dellHb in ematina che scura (d.d. con altre cause di colorazione rossa delle urine, ex. farmaci come la rifampicina) microscopica: evidenziabile al microscopio tramite lo studio del sedimento urinario o tramite stick reattivo (la positivit dello stick si ha anche in caso di emoglobinuria ma se ci sono > 5 eritrociti per campo nel sedimento si parla di ematuria) Lematuria vera (presenza di eritrociti) si distingue dallemoglobinuria (presenza di emoglobina libera per cause emolitiche) grazie allosservazione microscopica dei globuli rossi nel sedimento urinario. Inoltre allinizio della minzione laspetto dellurina torbido mentre diventa limpido per sedimentazione degli eritrociti se lurina lasciata per qualche ora in un recipiente. Lematuria si differenzia dalluretrorragia in cui lemissione del sangue avviene indipendentemente dalla minzione (anche nellintervallo tra una minzione e laltra). Cause di ematuria medico-chirurgica: Rene: rene policistico, calcolosi, flogosi, glomerulonefriti, nefropatie parenchimali, traumi, trombosi della vena renale, neoplasie Uretere: calcolosi, flogosi, traumi, neoplasie Vescica: calcolosi, cistiti, traumi, neoplasie Uretra: calcolosi, flogosi, traumi, neoplasie Cause extrarenali inoltre sono: malattie emorragiche, anticoagulanti, ematuria familiare benigna, ematuria da sforzo, sindrome di Alport. Lematuria viene considerata una anomalia urinaria asintomatica quando si presenta senza essere associata ad altri sintomi e/o dati di laboratorio o strumentali indicativi di sindrome nefritica, insufficienza renale, infezioni o ostruzioni delle vie urinarie, ipertensione, calcolosi. Cause di ematuria asintomatica sono rappresentate dalla sindrome di Berger, nellematuria familiare benigna e dallematuria da sforzo ma anche da patologia ad evoluzione lenta come la glomerulonefrite cronica, la pielonefrite cronica, il rene policistico. (vedi capitolo sul rene)

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Iter diagnostico radiologico La diagnostica per immagini ha un ruolo limitato nelle ematurie mediche (dovute a patologie parenchimali) mentre gioca un ruolo determinante nelle ematurie chirurgiche. Gli obiettivi sono rappresentati da: identificare la sede dellorigine dellematuria identificare la causa dellematuria quantificare lestensione: numero delle lesioni rapporti con parenchima, via escretrice, vescica e sue pareti lesioni associate lesioni secondarie indagini utilizzate: Ecografia renale Pu evidenziare masse renali, calcoli, tumori endopielici. Ecografia uretrale La valutazione delluretere con lecografia parziale, soltanto la calcolosi pu essere individuata anche se possono sfuggire i calcoli situati nelluretere pelvico prossimale e sacrale. Lecografia inoltre non identifica la natura chimica del calcolo ne la sua forma e fornisce un giudizio approssimativo sulle sue dimensioni. Ecografia vescicale (soprapubica, endocavitaria, endorettale, endouretrale) Lecografia soprapubica consente di determinare la presenza di calcoli e di lesioni aggettanti che possono essere messi in correlazione diretta con lematuria, mentre il riscontro di vescica da sforzo, diverticoli o pseudodiverticoli, di aspetti infiammatori non cos direttamente correlabile. Ecografia prostatica importate associare lindagine della prostata per via soprapubica e transrettale nei pazienti ematurici. Lindagine transrettale non pu prescindere dallesame obiettivo digitale (esplorazione rettale), dal confronto con le indagini di laboratorio (fosfatasi alcalina e soprattutto PSA). Esame radiologico diretto E importante per il riconoscimento diretto di calcoli radiopachi, calcificazioni parenchimali (TBC o processi espansivi parenchimali, malformazioni arteriose, aneurismi dellaorta addominale, neoplasie uroteliali). Il valore di questa indagine ai fini di riconoscimento della sede e della causa dellematuria importante soltanto in caso di calcolosi. Urografia Necessita di attendere 1 settimana dopo lematuria per procedere allesame al fine di evitare che la presenza di coaguli non induca ad interpretare eventuali difetti di riempimento dovute ai coaguli stessi come lesioni vegetanti o al contrario per evitare che la presenza di coaguli determini lesioni. Lurografia ha il vantaggio di dare una documentazione completa del sistema escretore ma ha una scarsa sensibilit e specificit nel riconoscimento di una lesione espansiva. importante nello studio delluretere: neoplasie intrinseche o estrinseche, calcoli, TBC (situazioni che a lungo andare possono portare ad una esclusione funzionale del rene). TC lindagine gold-standard nello studio del parenchima renale grazie alla elevata risoluzione di densit esaltata dallutilizzazione in bolo o tramite fleboclisi di m.d.c iodato idrosolubile. Possono essere dimostrate piccolissime masse renali (5-10 mm).

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La TC lindagine che consente lo studio dello spazio perirenale e del compartimento retroperitoneale anche se con minor dettaglio grazie allelevato contrasto naturale dato dal tessuto connettivo-adiposo (dimostrazione di fasce, rapporti vascolari, rapporti con il colon). RM e uro-RM La RM grazie alla elevata risoluzione spaziale ed alla elevatissima risoluzione di contrasto in grado di fornire una valutazione dettagliata dei reni e delle vie escretrici. Il suo ruolo attualmente complementare alla TC si sta espandendo. La uro-RM permette la visualizzazione delle vie urinarie senza limpiego di m.d.c. e di radiazioni ionizzanti. La tecnica standard impiega sequenze ultraveloci molto pesate in T2 con bande di saturazione in 3 piani. In segnale del grasso viene soppresso per una migliore visualizzazione del parenchima renale, degli ureteri e della vescica cancellando il tessuto adiposo retroperitoneale. Hanno un ruolo secondario: Angiografia Ha il ruolo di dimostrare malformazioni e fistole artero-venose. Precede la TPA nella stenosi dellarteria renale. indicata per lembolizzazione delle neoplasie ipervascolarizzate che determinano ematuria non controllabile con terapia medica. indicata anche per lembolizzazione dei vasi ipogastrici in caso di ematurie incontrollabili da neoplasie vescicali, cistiti attiniche, dopo prostatectomia radicale. Flebografia Pu dimostrare in maniera chiara la trombosi venosa, tale patologia pu per essere dimostrata in modo altrettanto chiaro e dettagliato dalla TC. Pielografia ascendente e discendente

TOSSE
una violenta esplosione espiratoria che ha luogo contro una glottide parzialmente chiusa. Ha lo scopo di proteggere lalbero tracheobronchiale dallingresso di sostanze estranee o dallaccumulo di secreti broncopolmonari. La tosse viene indotta da uno stimolo irritativi che pu agire a diversi livelli: Fibre afferenti faringee del nervo glossofaringeo Terminazioni sensitive del vago di laringe, trachea e grossi bronchi Terminazioni nervose della membrana mucosa di faringe, esofago, superfici pleuriche e canale uditivo esterno Gli stimoli irritativi possono essere: Infiammatori Meccanici: inalazione di particelle o corpi estranei Stimoli chimici: gas irritanti, smog e fumo Stimoli termici: inalazione di aria molto calda o molto fredda Gli impulsi vengono trasmessi al centro dalla tosse da cui vengono attivati i gruppi muscolari del torace e del laringe responsabili del riflesso della tosse. Latto del tossire comprende diverse fasi: Inspirazione profonda Compressione: contrazione dei muscoli intercostali esterni e della muscolatura addominale, chiusura della glottide con aumento della pressione toracica ed addominale Espulsione: quando la pressione intratoracica ha raggiunto livelli molto alti la glottide si apre improvvisamente, poich ora la pressione addominale pi alta di quella toracica il diaframma viene forzato verso lalto producendo un violento ed esplosivo moto di aria verso lesterno In base alla tonalit si distingue: tosse rauca: tipica della laringite

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tosse abbaiante: di origine laringotracheale tosse bitonale: sia grave che acuta, tipica della paralisi del ricorrente tosse convulsiva: tipica della pertosse (rapida successione di colpi espiratori seguita da una inspirazione rumorosa), varianti sono presenti nelle bronchiti acute, bronchiectasie, ascessi polmonari, caverne in fase di svuotamento In base alla produttivit si pu distinguere: tosse secca: priva di espettorato, prodotta unicamente dalla vibrazione delle corde vocali laringotracheobronchiti con scarso essudato processi irritativi pleurici (pleurite o tumori) tosse produttiva o grassa: dovuta alla presenza di secreto nei bronchi, si pu accompagnare ad espettorazione bronchiti bronchiectasie fluidificazione di essudato polmonare edema polmonare In base alla durata si distingue: tosse acuta < 3 settimane tosse cronica > 3 settimane Condizioni in cui si pu verificare la presenza di tosse: alterazioni infiammatorie: rinite e sinusite per scolo delle secrezioni (Rx dei seni pranasali), reflusso gastroesofageo (PHmetria delle 24 ore), faringite, laringite, tracheite, bronchite, bronchiectasia, TBC, polmonite, ascesso polmonare, pneumoconiosi, pertosse, pleurite, empiema congestione polmonare ed edema polmonare asma bronchiale infarto polmonare tumori del torace sindrome compressiva da adenopatie presenza di corpi estranei nelle vie aeree aneurisma aortico irritanti chimici tosse psicogena farmaci: ACE-inibitori, b-bloccanti (per via orale o oftalmica), FANS, inibitori della colinesterasi, triptofano, nitrifurantoina, amiodarone, solfiti ed alcuni farmaci usati per via inalatoria (becloomatasone, pentamidina, ipatropio) La terapia aspecifica della tosse si basa su farmaci antitussigeni che hanno una azione inibitoria centrale o periferica del riflesso della tosse. Questi farmaci non sono particolarmente efficaci e si associano a potenziali effetti collaterali, il loro uso quindi giustificato solo se la condizione di base non risponde alla terapia specifica e se gli effetti deleteri della tosse (affaticamento, insonnia, broncospasmo, turbe emodinamiche, alterazioni muscolo-scheletriche, incontinenza urinaria o fecale) sono superiori a possibili effetti collaterali dei farmaci. Tutti i narcotici sono efficaci agenti antitussivi. Il farmaco di prima scelta la codeina (15-30 mg per os ogni 4-6 ore), lidocodone (5-10 mg per os ogni 4-6 ore ) e lidromorfone (1 mg per os ogni 3-4 ore) sono pi potenti ma il rischio di abuso maggiore. Il destrometorfano (10-20 mg per os ogni 4-6 ore) privo di azione analgesica e pertanto non determina dipendenza, controindicato nei pazienti in terapia con inibitori delle MAO. La presenza di secrezioni nelle vie aeree una controindicazione relativa allutilizzo di farmaci antitussigeni.

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CAP 3 ALTERAZIONI METABOLICHE

E DELLA

COSCIENZA

Il coma la condizione per cui esiste una riduzione o abolizione della coscienza e della funzioni somatiche (motilit, sensibilit, espressione verbale, comprensione), talora associate ad alterazioni anche marcate delle funzioni vegetative e vitali (che possono anche essere abolite nella c.d. morte cerebrale). Diagnosi neurologico-clinica Il coma si definisce in base a 4 parametri semeiologici, che permettono anche di avere delle indicazioni sulla sede di lesione che provoca il coma stesso. Stato di coscienza Alterazioni del respiro Alterazioni delle pupille e della motilit oculare Alterazioni della funzione motoria Alterazioni della coscienza Viene ampiamente utilizzata la Glasgow Coma Scale (GCS). Apertura degli occhi Risposta verbale Spontanea 4 Orientata A richiesta 3 Confusa Da stimolo doloroso 2 Parole inappropriate Assente 1 Suoni incomprensibili Assente

5 4 3 2 1

Risposta motoria Su comando A stimolo doloroso Coordinata al dolore Flessoria al dolore Estensoria al dolore Assente

6 5 4 3 2 1

Per i vari punteggi della GCS si definisce: Trauma cranico lieve: 13-15. Il paziente in genere appare un po confuso, con gli occhi chiusi, e reagisce agli stimoli. Se viene interrogato risponde, anche se a volte in maniera alterata Trauma cranico moderato: 9-12. Il paziente appare in uno stato di dormiveglia, la comprensione incompleta e parziale. Se stimolato apre gli occhi, tenta di obbedire ai comandi, se lasciato a s stesso chiude gli occhi e appare indifferente a tutto. Reagisce al dolore in maniera coordinata Trauma cranico grave, coma moderato: 5-8. Il soggetto giace ad occhi chiusi, senza la capacit di rispondere a richiami normali. Se stimolato dolorosamente, tende a compiere risposte motorie di allontanamento. Pu emettere suoni o parole in genere inintelligibili. Coma profondo: 3-5 soggetto inerte, non risponde agli stimoli di nessun tipo, nei casi pi gravi nemmeno a quelli dolorosi intensi. Alterazioni del respiro Respiro di Cheyne-Stokes: respiro periodico che alterna iperpnea con apnea. La fase di iperventilazione ha andamento graduale in crescendo-decrescendo, e dura pi a lungo dellapnea. E dovuto anche ad anossia, ma soprattutto a lesioni diencefaliche; in questi soggetti laccumulo di CO2 lunico stimolo alla respirazione e quindi si ha una graduale riduzione di CO2 durante la fase di iperpnea fino a valori non utili per stimolare la respirazione, mentre nella fase di apnea la CO2 aumenta di nuovo fino alla ripresa del respiro Iperventilazione centrale neurogena: iperpnea regolare (40-60/min) non provocata da alterazione dei valori dellequilibrio acido-base, in genere in pazienti con lesioni del ponte o del mesencefalo. Se si hanno inspirazioni ed espirazioni molto profonde, detto respiro di Kussmaul. Respiro apneustico: pausa del respiro nella fase inspiratoria. Si riscontra raramente nelle lesioni del terzo rostrale del ponte Respiro a grappolo: sequenze di atti respiratori irregolari per ampiezza, seguite da pause irregolari. Si verifica per lesioni bulbari o pontine caudali. Respiro atassico: respiro irregolare e imprevedibile. Causata da lesione dei centri respiratori bulbari, nella regione dorso mediale del bulbo Alterazioni delle pupille Nei soggetti comatosi queste lesioni hanno un importante valore semeiologico. Si possono riscontrare: Sindrome di Bernard-Horner per lesione ipotalamica e bulbare Pupille miotiche reagenti alla luce per lesioni diencefaliche bilaterali

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Pupille in posizione intermedia con conservazione del riflesso allaccomodazione lesione del tetto mesencefalico Pupille in posizione intermedia con abolizione del riflesso alla luce lesione mesencefalica Pupille puntiforme non reagenti alla luce lesioni del ponte Alterazioni della motilit oculare Movimenti oculari spontanei, lenti e irregolari, si trovano per lesioni emisferiche diffuse Deviazione oculare laterale coniugata. Lesioni del lobo frontale irritative (omolaterale) o deficitarie (controlaterale) Deviazione coniugata verso lalto o il basso: lesione mesencefalica Deviazione oculare strabica (in obliquo): lesione pontina del fascicolo longitudinale posteriore Movimenti oscillatori verticali: grave compromissione pontina Alcuni riflessi oculari sono poi importanti: Riflesso degli occhi di bambola (gli occhi si muovono in senso opposto alla rotazione del capo). Non presente in soggetti coscienti, ma se si manifesta indica che le strutture del tronco sono integre. Alterazione della funzione motoria Riflesso di prensione: contrazione tonica delle dita se il paziente viene stimolato con un oggetto smusso sul palmo della mano. Indica una lesione frontale controlaterale Paratonia: aumento del tono muscolare di tipo plastico nel momento in cui si tenta di mobilizzare passivamente un arto. Lesioni emisferiche diffuse con interessamento dei gangli della base Rigidit decorticata: lesioni emisferiche che interrompono la via cortico-spinale Rigidit decerebrata: lesioni del tronco encefalico rostrale, compressione del tronco encefalico Coma da disturbi metabolici Differenziare un coma metabolico da uno neurologico. Se la coscienza parzialmente conservata, si hanno dei segni che possono essere molto indicativi di coma neurologico: Compromissione motoria degli arti Compromissione dei nervi cranici Compromissione della sensibilit dolorifica distrettuale Qualsiasi segno focale infatti non indice di una patologia metabolica, perch questa interessa indiscriminatamente tutto lencefalo. Segni suggestivi di coma metabolico sono: Disturbi confusionali che precedono lo stato di coma Respiro alterato in risposta ad alterazioni metaboliche (acidosi o alcalosi, respiratoria o metabolica) Preservazione dei riflessi pupillari e al dolore, che rimangono inalterati anche dopo la compromissione delle attivit motorie Assenza di movimenti oculari spontanei Presenza di tremori e mioclonie Assenza di segni di progressione rostro-caudale. Lo stato vegetativo persistente E uno stato diverso dal coma, in cui si ha una compromissione grave della coscienza, ma con mantenimento delle funzioni vegetative e del ciclo sonno-veglia. Il soggetto non risponde e non comunica, ma pu rivolgere il capo verso i suoni e le immagini, i riflessi sono conservati, e talvolta fa dei movimenti muscolari spontanei anche se non finalizzati. Questo stato si chiama persistente se dura da almeno un mese, altrimenti vegetativo e basta. Stato vegetativo Coma Occhi aperti Occhi chiusi Respiro regolare Alterazioni del respiro Movimenti tronco e arti Immobile Ciclo sonno veglia Ciclo sonno veglia assente Risposta agli stimoli Nessuna risposta agli stimoli Questa condizione si verifica per: Traumi cranici acuti

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Patologia cerebrale acuta (ischemia, anossia, emorragia, infarto, encefaliti, meningiti) Disturbi metabolici degenerativi Disturbi di sviluppo come lanossia neonatale Si ha necrosi corticale laminare, diffusa ed estesa allippocampo, e piccoli infarti nei nuclei basali. Il quadro pu essere parzialmente o totalmente reversibile, oppure condurre a morte, e dipende parecchio dallevoluzione della malattia causale. Per gli eventi di natura traumatica la prognosi migliore Morte cerebrale (coma depass) Si usa questo termine per indicare la condizione in cui le attivit del tronco encefalico sono sospese, e il soggetto mantenuto artificialmente in vita. La legislazione italiana indica la morte cerebrale come lespressione dellavvenuta morte clinica di un individuo. Oggi per valutare la morte cerebrale si segue questo iter: Laccertamento della morte deve essere effettuato da una commissione composta da un medico legale, uno specialista in neurofisiopatologia (esperto in EEG), un anestesista rianimatore. Queste tre persone si presentano in rianimazione e procedono alle seguenti verifiche: Verifica dello stato di incoscienza Cessazione del respiro spontaneo (apnea test) Assenza dei riflessi: Pupillare alla luce Corneale Oculocefalico Vestibolo-oculare Silenzio elettrico encefalico (assenza di potenziali sopra la teca maggiori di 2 uV) Questo costituisce il reperto di morte spontanea. Viene ripetuta la verifica dopo 3 ore, in caso di positivit dopo altre 3 ore. A questo punto, dopo 6 ore di morte cerebrale continua obbligatoria la sospensione delle manovre rianimatorie, senza possibilit di appello da parte dei familiari. Eventualmente si procede allespianto degli organi, questa volta per se non c opposizione da parte dei familiari2. In alcune condizioni la procedura sopra descritta deve essere modificata: Periodo dosservazione: subisce variazioni per: Bambini da 1 a 5 anni (12 ore) Bambini < 1 anno (24 ore) In tutti i casi di insulto cerebrale anossico (non si pu iniziare la rilevazione prima di 24 ore dal momento dellinsulto anossico) Accertamenti. In alcuni casi previsto per legge lobbligo di valutare direttamente lassenza di flusso ematico CB. Esistono almeno tre metodiche, che in ordine di invasivit crescente sono lecodoppler transcranico (20% FP), il tracciato radioattivo con gamma-camere, e larteriografia. Questi sono obbligatori nei confronti di: Bambini minori di 1 anno (maggiori capacit di adattamento) Presenza di fattori concomitanti come: Fattori depressivi del SNC (possono coprire una minima attivit dellEEG) Ipotermia (valutare il flusso ematico o riscaldare il paziente almeno a 34C) Alterazioni endocrino-metaboliche Ipotensione < 70 mmHg Situazioni che non consentono una diagnosi eziopatologica certa o che impediscono lesecuzione dei riflessi del tronco o dellEEG (ad esempio traumi molto gravi)

2 Con la vecchia legge, era necessario il consenso esplicito dei familiari, oggi sufficiente il silenzio assenso.

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Neonati dopo la 38 settimana di gestazione o dopo 1 settimana di vita extrauterina (richiedono laccertamento anatomopatologico)

ACIDOSI E ALCALOSI METABOLICA, CHETOACIDOSI

Diagnosi e terapia della chetoacidosi diabetica nelladulto Prof. Pierpaolo De Feo e Prof. Fausto Santeusanio Dipartimento di Medicina Interna e Scienze Endocrine e Metaboliche Universit degli Studi di Perugia La diagnosi biochimica della chetoacidosi diabetica non complicata si basa sulla coesistenza di iperglicemia (>250 mg%), forte positivit per chetoni dello stick eseguito sulle urine o sul sangue capillare (corpi chetonici superiori a 2 mM), acidosi (pH <7,3) con riduzione dei bicarbonati (<15 mEq/l), aumento del gap anionico (>12 mEq/l). PO2 normale e PCO2 ridotta o normale. I segni ed i sintomi di pi comune riscontro nei pazienti con chetoacidosi diabetica sono riassunti nella Tabella I. Se il paziente non confuso, l'anamnesi suggerir il sospetto diagnostico sulla base del riscontro nei pazienti con diabete gi accertato di uno dei fattori scatenanti la chetoacidosi o nel caso di diabete di nuova diagnosi di una storia recente di calo ponderale, poliuria e polidpsia. Tabella I. Segni clinici e sintomi di comune riscontro nei pazienti affetti da chetoacidosi diabetica. SEGNI CLINICI SINTOMI Cute secca e disidratata Sete Tachicardia Polidipsia Ipotensione arteriosa Poliuria Respiro di Kussmaul Nausea Odore di frutta marcia dell'alito Vomito Ipotermia Astenia Ipotensione dei bulbi oculari Dolore addominale Sfregamenti pleurici Crampi muscolari Coma o stato soporoso La disidratazione responsabile della maggior parte dei segni clinici quali la cute secca, la tachicardia, l'ipotensione sistemica e dei bulbi oculari e la comparsa di sfregamenti pleurici. La causa pi importante della perdita di liquidi ed elettroliti nella chetoacidosi la diuresi osmotica indotta dalla glicosuria. In media nei pazienti con chetoacidosi le perdite di acqua sono stimabili in circa 100 ml, quelle di sodio in 7-10 mEq e quelle di cloruri in 5-7 mEq per kg di peso corporeo. Nelle fasi iniziali della chetoacidosi il glucosio in eccesso, confinato nello spazio extracellulare, esercita un'azione osmotica attirando l'acqua dallo spazio intracellulare con conseguente riduzione dei liquidi intracellulari ed espansione di quelli extracellulari. Per questo motivo la sodiemia viene ad essere diluita e risulta spesso bassa o normale. Per avere una stima corretta di questa diluizione, causata dall'effetto osmotico del glucosio, bisogna aggiungere al valore della sodiemia 1,6 mEq per ogni 100 mg di incremento della glicemia sopra 100 mg%. In una fase successiva, la diuresi osmotica porta ad una perdita urinaria di acqua e di sodio, con perdita di acqua in eccesso rispetto al sodio, ed alla fine le perdite di liquidi interessano anche i fluidi extracellulari e la disidratazione dei compartimenti intra ed extra cellulari risulta percentualmente simile. Le perdite di potassio sono stimabili in circa 5 mEq per kg, ma possono arrivare anche a 7-10. Poich l'effetto osmotico dell'iperglicemia oltre all'acqua sposta anche il potassio dal compartimento intra a quello extracellulare; malgrado la grave deplezione, la potassiemia risulta generalmente normale o, addirittura, elevata. La fuoriuscita della potassio dalle cellule favorita, anche, dall'acidosi e dall'attivazione della proteolisi, mentre il suo rientro ridotto a causa dell'insulino-deficienza. Con la diuresi osmotica il potassio plasmatico viene perso nelle urine e tali perdite sono favorite dall'iperaldosteronismo secondario all'iponatremia e dalla presenza di chetoanioni nel liquido tubulare. L'acidosi dovuta alla liberazione in circolo da parte dei chetoacidi di idrogenioni. Per ogni chetoacido prodotto si forma un chetoanione ed un protone (ione H+) e la concentrazione degli idrogenioni aumenta sopra i valori normali pari a 40 nmol/L (10-9 M). Nell'uso corrente la concentrazione ematica degli idrogenioni viene espressa sotto forma del logaritmo negativo:

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pH= -log (40 x10-9) -[1,6+(-9,0)] = 7,40 Nel range compreso tra 7,2 e 7,5, per ogni incremento o decremento di 10 nM degli idrogenioni si ha un decremento od un incremento del pH pari a 0,1. Quando la concentrazione ematica degli idrogenioni raddoppia si ha un decremento di 0,3 del pH, l'inverso se gli ioni H+ si riducono. Il pH viene mantenuto entro uno stretto range di normalit tra 7,36 e 7,44 che corrisponde, rispettivamente, ad una concentrazione di idrogenioni di 44 e 36 nmol/L. E' evidente, che date le basse concentrazioni circolanti di idrogenioni, un aumento marcato della produzione di chetoacidi, in assenza di un efficace sistema tampone, comporterebbe un'acidosi rapidamente fatale. L'equazione di Henderson descrive la relazione tra la concentrazione degli idrogenioni ed il pi importante sistema tampone dell'organismo, il sistema bicarbonato/anidride carbonica:

H + = 24

P CO 2 24 ; 24mEq / L HCO 3

P CO2 ; HCO 3 40mmHg

24 x 1,66= 40.

L'efficacia di questo sistema tampone si basa sulla presenza di una duplice regolazione polmonare e renale.

L'incremento degli idrogenioni tamponato dagli anioni HCO la cui concentrazione ematica viene necessariamente ridotta. La conseguente riduzione del pH attraverso la stimolazione dei centri del respiro causa liperpnea (un pH di 7,2 aumenta a pi di 36 gli atti respiratori al minuto) per aumentare l'escrezione della CO2. E' evidente dall'equazione che la riduzione della PCO2 tende a riportare nella norma il pH. Da un punto di vista clinico, molto utile conoscere le formule che consentono di stabilire se il decremento della PCO2 sia effettivamente appropriato in presenza di una data riduzione nella concentrazione ematica di bicarbonati. La seguente formula di Albert tra le pi usate:
PCO2 (mmHg) = 1,5 HCO 3 +82

Un altra formula, efficace da un punto di vista mnemonico, si basa sull'uso dei primi due decimali del pH. Ad esempio, una concentrazione di PCO2 pari a 30 mmHg appropriata in presenza di un pH di 7,30. Poich e necessario del tempo (12-36 ore) affinch i meccanismi di compenso respiratorio dell'acidosi metabolica diventino pienamente operativi, queste formule sono valide solo in presenza di un quadro di acidosi stabilizzato. Il vantaggio clinico, del calcolo della appropriata concentrazione di PCO2 quello di poter verificare se la funzionalit respiratoria del paziente normale. Nei casi in cui la PCO2 non si modifica adeguatamente in risposta all'acidosi metabolica bisogna sospettare la coesistenza di un'alcalosi o di un'acidosi respiratoria. L'alcalosi respiratoria pu essere dovuta ad una grave infezione polmonare o ad una setticemia che aumentando la frequenza respiratoria promuovono una maggiore eliminazione della CO2. In questo caso, malgrado la concomitante acidosi metabolica, il pH sar normale od addirittura aumentato. La diagnosi potr essere posta in base alla presenza di una concentrazione di bicarbonati bassa con un pH normale e soprattutto di valori di PCO2 inappropriati per il valore del pH (vedi le formule riportate in precedenza). Ad esempio, un quadro tipico di alcalosi respiratoria con chetoacidosi diabetica potrebbe essere un pH di 7,44, dei bicarbonati di 8 mEq/l ed una PCO2 pari 12 mmHg. In assenza dell'alcalosi respiratoria, in base alla concentrazione dei bicarbonati (formula di Albert) avremmo dovuto avere una PCO2 non inferiore a 20 mmHg o in base ai primi due decimali del pH una PCO2 di 44 mmHg. Questo tipo di alterazione mista dell'equilibrio acido-base (acidosi metabolica + alcalosi respiratoria) si pu osservare nella fase di recupero dalla chetoacidosi a causa di una dissociazione tra la pi rapida velocit di incremento dei bicarbonati (rigenerati per effetto della terapia) ed il pi lento decremento della frequenza respiratoria. La concentrazione della PCO2 risulter inappropriatamente bassa per la concentrazione dei bicarbonati

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sposter il pH verso l'alcalinit. Il rimbalzo verso l'alcalinit diventa pericoloso solo se sono stati somministrati dei bicarbonati in maniera impropria (vedi terapia), mentre in presenza di una corretta reidratazione, l'eccesso di bicarbonati viene regolarmente smaltito dal rene che in condizioni di alcalosi tende ad eliminare e non a ritenere i bicarbonati. Gli effetti combinati di un'acidosi respiratoria con la chetoacidosi diabetica possono osservarsi nei pazienti diabetici scompensati con grave patologia polmonare (estesi focolai broncopneumonici o embolia polmonare) e comportano una marcata riduzione del pH, venendo a mancare il compenso respiratorio. La diagnosi pu essere facilmente posta in base al mancato decremento della PCO2 rispetto al valore del pH e dei bicarbonati, utilizzando le formule descritte in precedenza. La via respiratoria, oltre che mediante l'incrementata eliminazione di CO2, consente di eliminare parte dei potenziali idrogenioni sotto forma di acetone, il composto volatile che si forma dalla decarbossilazione spontanea dell'acido acetoacetico. La cui velocit di escrezione per via respiratoria direttamente proporzionale alle concentrazioni plasmatiche. Ai fini di un corretto inquadramento diagnostico della chetoacidosi diabetica indispensabile calcolare anche leffetto dell'acidosi sul gap anionico del siero. Il gap o deficit anionico rappresenta la differenza tra i cationi e gli anioni normalmente misurati nel siero. I cationi includono il sodio, il potassio, il magnesio ed il calcio, gli anioni i bicarbonati, il cloro, i fosfati ed i solfati. La differenza tra cationi e anioni del siero (il gap anionico) dovuta al fatto che normalmente la maggior parte dei cationi viene determinata mentre non tutti gli anioni vengono misurati, quali ad esempio gli anioni proteici (albumina), i solfati ed i fosfati. Da un punto di vista pratico il calcolo del gap anionico si basa su quattro ioni quantitativamente pi importanti e misurati di routine: Na+, K+, Cl-, HCO , o pi semplicemente, dato lo scarso contributo dato dalle variazioni della potassiemia, su tre ioni, secondo la seguente formula:

Gap anionico = Na + (Cl- + HCO 3 ) = ad es. 140 - (104 + 24) = 12 2 mEq / l

Nell'esempio sono riportati i dati di normalit e la deviazione standard dalla normalit del gap anionico. Nella chetoacidosi diabetica non complicata attraverso il consumo di bicarbonati aumenta il gap anionico in misura proporzionale al decremento dei bicarbonati. Pertanto, se utilizzando la seguente formula, si calcola il rapporto tra l'eccesso del gap anionico ed il deficit dei bicarbonati, esso risulter uguale ad 1 e sempre superiore a 0,8 (vedi anche l'esempio in Tabella II, colonna centrale):

) 12 ( Na + ) ( Cl + HCO3 24 HCO3

Quindi, la chetoacidosi diabetica non complicata rientra nella classificazione delle acidosi con aumentato gap anionico. Tuttavia, diverse complicazioni di tipo fisiopatologico possono presentarsi nei pazienti con diabete mellito scompensato. Se oltre alla chetoacidosi sono presenti un'alcalosi metabolica od un'acidosi od un'alcalosi respiratoria si sviluppa un alterazione dell'equilibrio acido base di tipo misto, per la cui corretta diagnosi necessario il calcolo del gap anionico. Infatti, la presenza di un alterazione metabolica mista pu essere desunta dal valore del rapporto tra eccesso di gap anionico e deficit di bicarbonati. Un rapporto superiore ad 1 indica che la concentrazione dei bicarbonati plasmatici si ridotta meno del previsto e che quindi qualche altra fonte di basi ha prevenuto il decremento dei bicarbonati. Ad esempio, possibile che a causa del vomito persistente o di un'erronea terapia con bicarbonati un'alcalosi metabolica venga a complicare il quadro della chetoacidosi. In questo caso, la determinazione del pH e della PCO2 come si vede nell'esempio riportato nella Tabella II (colonna a destra) non mostrano apparenti alterazioni, quindi solo il gap anionico ed il calcolo del rapporto tra eccesso di gap anionico e deficit di bicarbonati, francamente patologici, consentono di porre diagnosi di chetoacidosi diabetica associata ad alcalosi metabolica. Nel caso di un'alcalosi metabolica meno severa, rispetto a quella riportata nell'esempio, si avr solo una parziale correzione del deficit di bicarbonati ed il rapporto tra eccesso di gap anionico e deficit di bicarbonati si ridurr ma sar sempre superiore allunit. Tabella II. Parametri biochimici in corso di una concomitante chetoacidosi ed alcalosi metabolica (modificata da Narins RG, Kopyt NP, Kleeman CR: Diabetic acidosis and coma. Maxwell MH, Kleeman

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CR, Narins RG (eds). In: Clinical Disorders of Fluid and Electrolyte Metabolism. New York, McGraw-Hill Inc. 1987, pp 643-674). Normale Chetoacidosi Chetoacidosi + vomito o terapia con NaHCO3 Sodiemia (mEq/L) 140 140 145 Potassiemia (mEq/L) 4 5 4 Cloruremia (mEq/L) 105 105 96 Bicarbonatemia (mEq/L) 24 10 23 Gap anionico (mEq/l) 11 25 26 0 14 1 Deficit di HCO - (mEq/L)
3

Gap anionico / HCO 3

pH PCO2 (mmHg)

0 7,40 40

0.93 7,23 22

14 7,40 40

Un'evenienza comune nei pazienti con chetoacidosi diabetica quella del passaggio in corso di trattamento da un'acidosi metabolica con elevato gap anionico a quello di un'acidosi metabolica con normale o ridotto gap anionico (acidosi ipercloremica). La reidratazione con soluzione fisiologica (NaCl 0,9%) aumenta la
concentrazione di ioni Cl- e riduce quella degli HCO 3 sia perch li diluisce, sia perch aumenta il filtrato glomerulare e di conseguenza l'escrezione urinaria dei chetoanioni. I chetoanioni persi rappresentano una potenziale perdita di una fonte di bicarbonati, in quanto il tessuto muscolare provvede metabolizzando i chetoanioni a produrre bicarbonati. Il risultato finale sar una sostituzione delle perdite dei bicarbonati con i cloruri; in base all'eccesso di cloruri il gap anionico risulter normale o ridotto, mentre il rapporto tra eccesso di gap anionico e deficit di bicarbonati sar inferiore a 0,8. Da un punto di vista clinico le acidosi metaboliche con valori inferiori a 0,4 sono considerate delle acidosi ipercloremiche, quelle con valori compresi tra 0,4 e 0,8 sono considerate delle acidosi miste. Prima del trattamento ~ il 90% delle chetoacidosi diabetiche si presentano con un elevato gap anionico (rapporto >0,8) o sono miste. Gi dopo 8 ore di terapia ~ il 70% si trasforma in acidosi ipercloremica e solo meno del 10% rimane con un elevato gap anionico. Ci si verifica, in particolare, nei pazienti con pi grave ipotensione e disidratazione in quanto il ridotto filtrato glomerulare previene le perdite urinarie dei chetoanioni. Di norma, l'acidosi ipercloremica tende a correggersi gradualmente nelle successive 24-48 ore attraverso l'aumentata escrezione renale di acidi. Tra gli altri dati di laboratorio riscontrabili nella chetoacidosi diabetica, si possono avere un incremento dell'azotemia, dell'amilasemia, dell'ematocrito e della conta leucocitaria con neutrofilia. La possibile coesistenza di un processo infettivo, comune fattore scatenante della chetoacidosi, va sospettata se i leucociti superano i 25.000/mmc anche in assenza di febbre, che potrebbe comparire solo quando il paziente viene opportunamente reidratato. Un eccessivo incremento della creatininemia pu essere indotto dall'interferenza causata dai corpi chetonici con il metodo di determinazione della creatinina serica. La diagnosi differenziale include tutti i tipi di acidosi metabolica e di coma. In particolare, la chetoacidosi alcolica pu insorgere in pazienti diabetici malnutriti con ripetuti episodi di vomito (vedi capitolo precedente e Tabella II). In questi casi, oltre ai dati anamnestici, i reperti di laboratorio non mostrano di regola valori di glicemia superiori a 200 mg%, essendo inibita la gluconeogenesi, si pu avere ipoglicemia invece di iperglicemia e la positivit ai chetoni debole, in quanto con le normali strisce reattive al nitroprussiato viene rilevata solo la presenza di acetoacetato e di acetone, non di -idrossibutirrato. Mentre nella chetoacidosi diabetica non trattata il rapporto tra -idrossibutirrato/acetoacetato circa 3, nell'intossicazione alcolica la generazione di NADH, indotta dal metabolismo dell'etanolo, aumenta notevolmente questo rapporto. Inoltre, a causa dell'alterazione dello stato redox intracellulare si avr anche un aumento del rapporto lattato/piruvato fino ad un quadro di acidosi lattica. La diagnosi differenziale con il coma iperosmolare non-chetotico facile data lassenza di iperchetonemia ed acidosi. Le altre forme di acidosi metabolica, quali l'acidosi uremica o da avvelenamenti (ad esempio da metanolo, salicilati, etc.), non si presentano con iperchetonemia. Va tenuto presente che nella chetoacidosi diabetica la riduzione del pH si verifica progressivamente nel corso di diverse ore o giorni, quindi, una rapida

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caduta del pH deve suggerire la presenza di un altro tipo di acidosi quali l'acidosi lattica (vedi in seguito) o da avvelenamento. La chetoacidosi diabetica rappresenta un'emergenza clinica, pertanto la terapia va iniziata senza attendere la disponibilit di tutti i dati di laboratorio ed il malato deve essere seguito costantemente registrando su un diario le quantit di liquidi e farmaci somministrati, la frequenza cardiaca e respiratoria, la pressione arteriosa, la temperatura e le concentrazioni plasmatiche di glucosio, azotemia, sodiemia, potassiemia, fosfatemia, magnesemia, bicarbonati e pH (vedi schema utilizzato dal nostro Dipartimento nella Tabella III). La glicemia ed i parametri vitali vanno controllati ogni ora, gli altri esami ematochimici ad intervalli di 2 ore sino alla normalizzazione dei bicarbonati e poi ogni 4-6 ore fino al completo recupero. Il controllo della chetonemia pu essere eseguito pi di rado, data la scarsa attendibilit delle strisce reattive al nitroprussiato quale indice dell'andamento della chetonemia in risposta al trattamento (vedi in seguito). E' opportuno che tutti i pazienti eseguano all'ingresso un ECG e che lo stesso sia ripetuto ogni 4-6 ore per escludere un infarto silente del miocardio quale fattore scatenante e per monitorizzare, indirettamente, la potassiemia. Un esame clinico accurato ed una radiografia del torace sono utili per evidenziare eventuali processi infettivi quali degli ascessi pelvici, mastiti o broncopolmoniti. Se vi il dubbio di un processo infettivo vanno eseguite delle emocolture e delle urinocolture.

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CAP 4 EQUILIBRIO

ACIDO-BASE

Il corretto mantenimento del pH dellorganismo entro stretti limiti essenziale per il normale funzionamento degli enzimi. il pH normale del LEC 7,4 cui corrisponde una [] di idrogenioni di 40 mEq/l. Una variazione di 1 mEq/l si traduce in una variazione di pH di 0,01. Con lossidazione incompleta di substrati, lorganismo produce ogni giorno 1 mEq/Kg di acidi organici fissi (cio non volatili). I fattori preposti al mantenimento del pH entro limiti fisiologici sono: sistemi tampone: tempo dazione immediato regolazione respiratoria delleliminazione della CO2: nellarco di minuti meccanismi renali: entrano in funzione entro qualche giorno ma sono essenziali per eliminare gli acidi fissi il tampone una miscela formata ad un acido (o base) debole con la sua base (o acido) coniugata (o il suo sale), che riduce la variazione di pH causata dallaggiunta di un acido o una base. Il potere tamponante massimo si ha a valori di pH intorno alla pK (costante di dissociazione del soluto impiegato). I sistemi tampone dellorganismo sono: acido carbonico-bicarbonato: il + importante e diffuso, opera nellambiente ematico ed extracellulare fosfati proteine (gruppi aminici e carbossilici) Hb Quando un acido viene aggiunto al bicarbonato parte di esso si trasforma in acido carbonico, che si dissocia in acqua e anidride carbonica, eliminata dal polmone. pertanto il pH ematico dipende dalla rispettiva concentrazione di bicarbonato/acido carbonico: il loro rapporto normalmente 20:1 tenendo presente lequazione di Henderson & Hasselback, sostituendo al suddetto rapporto 20, si ottiene:

ph=pKa+log[20]
=6,1+1,3 =7,4 la tensione di CO2 nel LEC proporzionale alla concentrazione di H2CO3 e ad ogni mmHg di CO2 corrispondono 0,03 mMoli di CO2 disciolta. Mentre i disturbi metabolici influiscono sulla [bicarbonato], quelli respiratori modificano la pCO2. ovviamente, oltre allalterazione anche il compenso possibile da parte dei due organi interviene allo stesso livello. mentre i sistemi tampone sono essenzialmente sistemi chiusi e pertanto di efficacia solo temporanea, i reni possono eliminare o riassorbire acidi o basi e costituiscono il meccanismo di adattamento permanente. Il meccanismo respiratorio si basa invece sullazione esercitata dalla pCO2 sui centri del respiro (NB: oltre un certo limite, 70 mmHg, lipercapnia agisce da depressore del SNC. Il meccanismo renale invece si fonda su: riassorbimento (regolabile) dei bicarbonati filtrati dal tubulo produzione ex-novo di bicarbonati consumati nelle reazioni di tamponamento: questo processo si realizza con due modalit: acidificazione dei fosfati bibasici in fosfati monobasici presenti nel FG secrezione di NH4: lammoniaca di forma nelle cellule renali dalla glutamina ad opera della glutaminasi; lammoniaca pu accettare uno ione H+ e trasformarsi in ione ammonio NH4+ per compenso, le urine possono essere acidificate fino a un pH di 4,5. Nellalcalosi invece questi meccanismi vengono soppressi e il pH delle urine fino a 8. acidit titolabile: [H] nelle urine legati a tamponi fosfato e organici: si misura determinando quanti mEq occorrono per portare il pH delle urine a 7,4.

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bicarbonato standard: [bicarbonato] nel sangue arterioso equilibrato con una pCO2 di 40 mmHg alla T di 37C. tale parametro serve a epurare dallinfluenza della tensione di CO2 sulla bicarbonatemia, in modo da smascherare unalterazione di tipo metabolico compensata da meccanismi respiratori
ACIDOSI E ALCALOSI

o della [] di idrogenioni nel sangue, da causa metabolica o respiratoria. Si dicono compensate quando i meccanismi fisiologici riescono a mantenere il pH entro limiti di normalit, anche se a prezzo di notevoli modificazioni della concentrazione di bicarbonati e di CO2. Acidosi respiratoria Pu riscontrarsi o per respirazione di miscele daria ricche di CO2 o per incapacit dei polmoni di eliminare la CO2 prodotta dal metabolismo; questultima evenienza pu dipendere da: produzione di CO2 disturbi dello scambio dei gas per dello spazio morto o per disturbi del rapporto V/P ipoventilazione (centrale o periferica) i meccanismi di compenso consistono in: scambio intra-extracellulare di H+ con K+ e sfruttamento dei sistemi tampone cellulari (proteine, fosfati) passaggio di CO2 nelle emazie, dove producono ioni bicarbonato che vengono scambiati con il Cl e ritornano nel plasma (effetto Hamburger) compenso respiratorio (iperventilazione centrale) compenso renale: escrezione H+ con dellacidit titolabile, riassorbimento dei bicarbonati; il Tm (capazit di riassorbimento max dei bicarbonati) con i livelli di CO2 fino a un massimo di 80 mmHg; liperkaliemia ostacola questo meccanismo di compenso perch gli ioni K+ competono con gli ioni H+ per lescrezione tubulare la comparsa acuta di unipercapnia generalmente si accompagna sempre a ipossiemia. Il paziente irrequieto, tachipnoico; presenta cefalea e segni di ipertensione endocranica dovuti alla vasodilatazione cerebrale da della pCO2. Cause di acidosi respiratoria acuta sono: disturbi neuromuscolari (traumi cerebro-spinali, sindrome di Guillain-Barr, miastenia grave, botulismo, overdose di narcotici, sedativi, tranquillanti ostruzione delle vie aeree affezioni toraco-polmonari (EPA, pneumotorace, ARDS, polmoniti massive) affezioni vascolari (embolia polmonare) Lipercapnia cronica provoca una del pH modesta e un forte dei bicarbonati perch il compenso renale ha tempo di instaurarsi. Se la malattia di base non ingravescente si raggiunge una nuova situazione di equilibrio, seppure patologica. Terapia: nelle forme acute supporto ventilatorio, eventualmente mediante intubazione. In quelle croniche il trattamento deve essere rivolto alla causa primitiva e alle conseguenze cardiocircolatorie; lipotesi di instaurare ossigenoterapia deve essere considerata valutando la pCO2 per il pericolo di mandare il paziente in carbonarcosi (viene meno in parte lo stimolo alliperventilazione). Acidosi metabolica Forma con primitiva del tasso di bicarbonati plasmatici che si realizza per: consumo finalizzato al tamponamento di acidi fissi nei liquidi corporei (ingestione di acidi, acidosi lattica, chetoacidosi diabetica) perdita attraverso il tratto GE o il rene (vomito profuso, nefropatie avanzate) diluizione del LEC da parte di liquidi non contenenti bicarbonato

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i meccanismi di compenso includono uniperventilazione alveolare che fa la PaCO2 riportando il pH a valori normali e, pi tardivamente un dellescrezione di acidi e del riassorbimento dei bicarbonati, con dellacidit titolabile delle urine e dellescrezione di fosfati titolati e di ioni ammonio. La kaliemia pu essere elevata (anche con complessiva dellintero pool organico), per una distribuzione verso il comparto extracellulare e plasmatico (perch viene scambiato con gli ioni H+ in eccesso. Si distinguono due forme di acidosi metabolica: con anion gap normale (perdita gastroenterica vomito, resine a scambio ionico, renale inibitori dellanidrasi carbonica, acidosi tubulare renale, alimentazione parenterale) con anion gap ( produzione di acidi chetoacidosi diabetica e alcoolica, acidosi lattica, ingestione di sostanze tossiche salicilati, metanolo, glicole etilenico, insufficiente escrezione insufficienza renale)

anion gap=([Na]+[K])-([Cl]+[HCO3])=16 mEq/l

essendo in ogni caso la [HCO3], nella forma con gap anionico normale lipercloremia che copre il vuoto, nella forma con gap tale vuoto colmato da anioni non misurati (fosfati e solfati nellinsufficienza renale, chetoni nel diabete ecc). Sintomi: nelle forme lievi assenti, oppure astenia, malessere generale, cefalea, nausea/vomito, dolori addominali, talvolta vasodilatazione periferica; nelle forme acute pi gravi respiro di Kussmaul (fame daria nel tentativo di attuare il compenso respiratorio). se il pH sotto a 7: della gittata cardiaca, bradicardia vasoparalisi shock cardiogeno arresto cardiaco (favorito anche dalliperkaliemia) Terapia: trattare la causa, reintegrare lequilibrio idroelettrolitico, correggere il pH con bicarbonato, THAM. Pu rendersi necessaria la somministrazione di K. Alcalosi respiratoria Si realizza per iperventilazione che fa la pCO2; i meccanismi di compenso consistono nella della concentrazione di bicarbonato, attraverso un minor riassorbimento di bicarbonati e dellescrezione di idrogenioni attraverso lo ione ammonio ( acidit titolabile e escrezione Na+ e K+), e nella cessione di idrogenioni dai sistemi tampone extracellulari. Cause di iperventilazione: centrale ansia traumi cranici tumori e ictus cerebrali febbre dolore periferica embolia polmonare scompenso congestizio interstiziopatie polmonari polmonite ipossia da alta quota altre: insufficienza epatica, sepsi da G-

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Clinicamente si hanno segni di irritabilit neuromuscolare, astenia, parestesie, vertigini, crampi neuromuscolari, manifestazioni tetaniche e convulsive (da vasocostrizione cerebrale). Possibili aritmie cardiache. PCO2 e bicarbonati , il pH pu essere normale dopo lintervento del compenso renale. Terapia causale, volta alla correzione delliperventilazione. Alcalosi metabolica degli acidi fissi e dei bicarbonati, si realizza per: perdita di idrogenioni dal LEC: disfunzioni tubulari renali da ipocloremia, ipokaliemia, iperaldosteronismo, sindrome di Cushing apporto eccessivo di bicarbonati: ingestione di sali alcalini perdita eccessiva di cloruri deplezione di K leccesso dibicarbonato compensato in parte dallapporto endogeno di idrogenioni (forniti da fosfati e proteine) da unipoventilazione con della pCO2 e, se il rene non la causa primitiva, eliminazione urinaria delleccesso di basi (bicarbonaturia). Diversi fattori possono influire su questi meccanismi: la del volume del LEC si accompagna ad del riassorbimento di Na e insieme anche di bicarbonato nel tubulo prossimale ed escrezione di H nel tubulo distale lipocloremia impedisce che il bicarbonato possa essere eliminato nel tubulo attraverso lo scambiatore con il Cl deplezione di K, al posto del quale vengono eliminati dal rene ioni H (il carrier delle cellule renali tubulari non selettivo verso K e H). Per questo lA. metabolica divisa in due grandi gruppi: forme sensibili al NaCl (in cui il tubulo renale non dispone di quantit sufficienti di Cl per eliminare il bicarbonato in eccesso: disturbi GE, terapia diuretica, fibrosi cistica forme resistenti al NaCl: eccesso di mineralcorticoidi (iperaldosteronismo, s. di Cushing, eccesso di liquirizia) o grave deplezione di K Sintomi: debolezza, crampi e irritabilit neuromuscolare (iperrreflessia, tetania), depressione respiratoria, aritmie, confusione mentale fino al coma. Laboratorio, oltre bicarbonati e pCO2 si possono trovare di Cl o di K. La terapia causale e mira a: ripristinare il volume del LEC normalizzare cloremia e kaliemia nelle forme resistenti da iperaldosteronismo: spironolattone sintomatici sono gli inibitori dellanidrasi carbonica (diuretici che lescrezione di bicarbonati), il cloruro di ammonio (utile per una rapida correzione) e lemodialisi.

EQUILIBRIO IDROSALINO DEL PLASMA

Il contenuto acquoso dellorganismo, variabile dal 50 al 70%, correlato a diversi fattori come il sesso, let e la presenza di tessuto adiposo, che povero di acqua fin quasi allassenza. Le entrate di acqua e sodio sono rappresentate da: Acqua bevuta: 800-1500 ml Acqua alimentare: 500-700 ml Acqua metabolica: 150-300 ml Sodio: 50-70 mEq Le uscite: Acqua nelle urine: 800-1500 ml Acqua nellintestino: 100-150 ml Acqua della prespiratio insensibilis: 600-900 ml (fino a 3-4 l nella sudorazione profusa) Sodio nelle urine 10-80 mEq (media 40)

http://www.hackmed.org Sodio nellintestino: 0-20 mEq

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Comparto plasmatico: 3000 ml Comparto extracellulare: 28000 ml Comparto interacellulare: 13.000 ml (di cui 1.500 transmembrana) Losmolarit del plasma dipende soprattutto dalla natremia ed regolata in modo essenziale dal rene. Ci sono fondamentali differenza fra i liquidi intracellulari ed extracellulari, dovuti soprattutto alla presenza di proteine e allinverso rapporto sodio/potassio che sussiste dentro la cellula rispetto a fuori. Quindi lattivit osmotica (numero delle molecole disciolte) e lattivit elettrochimica (numero delle cariche isolate) in una soluzione diversa nei vari comparti. Riequilibrio idro/elettrolitico nel postoperatorio Il paziente nellimmediato postoperatorio ha perso una quantit di liquidi che deve essere reintegrata, per via endovenosa, anche per compensare la quantit di essi che doveva essere assunta per bocca normalmente. Se la pressione arteriosa, lematocrito e la crasi ematica sono normali, allora si passa ad equilibrare gli elettroliti, sempre per endovena. Infatti, nellimmediato postoperatorio non possibile contare sui normali meccanismi di assorbimento di liquidi dallintestino perch siamo in presenza di ileo paralitico.

LE PRINCIPALI ALTERAZIONE DEGLI ELETTROLITI

Alterazione
Iperidratazione extracellare Iperidratazione cellulare PATOGENESEI Aumento della ritenzione idrica e di sodio, oppure eccesso di sodio in difetto di acqua. Diminuzione della osmolarit del plasma e passaggio di acqua dal plasma alle cellule, secondaria ad un eccesso di acqua o ad un difetto di sodio EZIOLOGIA Glomerulonefriti Sindromi nefrosiche ICC Cirrosi compensata Apporto di acqua eccessivo rispetto a quello di sodio Inappropriata secrezione di ADH CLINICA Edema fino allanasarca TRATTAMENTO Diuretici ed astinenza dal sodio Somministrazione di sodio o eliminazione di acqua a seconda della eziologia e di quale alterazione si verificata Reidratazione con perfusione di soluzioni fisiologiche. Nel caso di iperidratazione cellulare associata, si da anche una maggiore quota di sodio rispetto allacqua Somministrazione di acqua, per via orale o nasogastrica se la via enterale praticabile e il sensorio integro. Altrimenti, soluzioni glucosate per EV. Associare ormone ADH nel diabete insipido. Cloruro di sodio, o bicarbonato di sodio, a seconda dello stato dellequilibrio acido/base. Nel caso di collasso, importante stabilire prima la volemia con expander Come la disidratazione, infusione di liquidi per ipotonici con diluizione del plasma

Disidratazione extracellulare

Perdita del patrimonio di Digestivo: vomito, sodio, simile alla forma diarrea precedente. Renale: nefropatie e diabete, aumento eccessivo di aldosterone Cutanea: colpo di calore Bilancio negativo di acqua rispetto alle perdite, compare sempre con iperosmolarit plasmatica Colpo di calore disidratazione Ipertermia nel coma Vomito e diarrea Diuresi osmotica

Disturbi digestivi (nausea, vomito, assenza di sete) e neurologici (cefalea, nevralgie, parestesie fino al coma) Riduzione della natremia Segni di disidratazione cutanea, tendenza al collasso, ipotenzione, assenza di sete, contrazione della diuresi, disturbi neurologici

Disidratazione cellulare

e Compare quando il paziente non in grado di compensare le perdite. Sete, secchezza delle fauci, alterazioni respiratorie e neurologiche, fino al coma Quantit di sodio/kg di normale, no alterazioni del comparto cellulare Come la disidratazione extracellulare Nelle essenziali, il difetto centrale si manifesta con assenza del senso della sete. Nelle secondarie la sete invece intensa

IPONATREMIA

Falsa: una parte del volume Iperglicemia, cellulare occupata dal un somministrazione soluto diverso dal sodio diuretici osmotici Vera: perdita di sodio reale, iposmolarit plasmatica ed extracellulare con associata iperidratazione cellulare Meno frequente, conseguenza di un bilancio negativo dellorganismo con conservazione del sodio

Ipernatremia

Perdita di sodio da qualsiasi causa, come nella disidratazione extracellulare Essenziali: rare, turbe di regolazione della natremia.

Secondarie

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Il deficit di potassio si valuta non con la kaliemia, che la concentrazione plasmatica di potassio, ma con il rapporto fra questa e la distribuzione totale, anche intracellualare, di potassio. Questo rapporto molto pi importante, perch raramente la kaliemia crea disturbi se alterata senza variazioni della concentrazione totale. diarrea, Alterazioni della Eliminare le perdite e Ipokaliemia con Perdite massive di potassio per Vomito, via digestiva o renale. (kaliuria minima), muscolatura cardiaca di correggere il deficit. diminuzione Raramente carenza di apporto iperaldosteronismo, tipo aritmico, paralisi Dieta ricca nelle forme totale diuretici drastici della muscolatura lievi, cloruro di potassio (iperkaliuria) intestinale, e ipotonia o citrato di potassio in muscolare fino alla quelle severe a seconda paralisi. Sotto a 2 rischio del pH ematico. Molte elevato di arresto interazioni con digitalici cardiaco e con altri elettroliti. Paralisi a trasmissione Ipokalemia senza Passaggio del potassio dal Malattia di Westphal settore intra a quello familiare diminuzione extracellulare totale Condizioni che diminuiscono Oligo/anuria. Alterazioni dellECG Favorire la penetrazione Iperkalemia leliminazione. Intossicazione Nellinsufficienza renale con minaccia di del potassio nelle e rabdomiolisi (grave) rara, perch il rene fibrillazione, parestesie e cellule: soluzioni conserva a lungo la paralisi flaccida (molto glucosate ipertoniche capacit di eliminarlo rara) accompagnate da insulina e alcalinizzazione del plasma Deficit di assorbimento renale Molte condizioni di Alterazioni Calcio gluconato o Ipocalcemia e di riassorbimento osseo e infiammazione acuta neuromuscoalari, calcio cloruro. intestinale. Deficit di vitamina (pancreatiti) e disturbi fascicolazioni, e spasmo D3 e quindi della sintesi di endocrini e delle laringeo. Alterazioni PTH paratiroidi. Osteolisi, ECG insufficienza renale Abnorme riassorbimento osseo Neoplasie, Anoressia, nausea, Sodio, diuretici che IPERCALCEMIA esagerato riassorbimento iperparatiroidismo, TBC, vomito, ileo, astenia interferiscono enterale sarcoidosi, berilliosi... muscolare, convulsioni colesterolo fino al coma, alterazioni riassorbimento renale, ECG. Calcificazioni farmaci che impediscono metastatiche altri riassorbimenti