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ASMA BRONCHIALE-BPCO

Luisa Brussino
Dipartimento di Scienze Mediche
Universit di Torino

Asma bronchiale: definizione


Lasma una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree
caratterizzata da:
Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse
e senso di costrizione toracica
Ostruzione bronchiale (di solito reversibile
spontaneamente o dopo trattamento farmacologico)
Iperreattivit bronchiale

Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di


mediatori e rimodellamento strutturale delle vie
aeree

Asma bronchiale: definizione

INFIAMMAZIONE DELLE VIE AEREE

BRONCOOSTRUZIONE REVERSIBILE
IPERREATTIVITA BRONCHIALE

Descrizione dellasma nel documento


GINA
Lasma una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree
caratterizzata da:
Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e
rimodellamento strutturale delle vie aeree
Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso
di costrizione toracica
Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente
o dopo trattamento farmacologico)
Iperreattivit bronchiale

Asma bronchiale: definizione


Fattori di rischio
(per la comparsa di asma)

INFIAMMAZIONE
Iperreattivit

Broncoostruzione

bronchiale
Fattori di rischio
(per le riacutizzazioni)

Sintomi

Asma bronchiale: epidemiologia


Asma una delle malattie croniche pi diffuse in
tutto il mondo (5 10 %)
La prevalenza in aumento in molti paesi,
soprattutto nei bambini
E una causa importante di assenza da scuola e dal
lavoro
Mortalit: 1-5:100.000

Le forme di asma grave sono in aumento con


conseguente aumento del il rischio di morte per
asma

Comuni fattori
precipitanti
nelleziologia
dellasma bronchiale

Spore fungine disperse nellaria

Qual il substrato anatomo patologico


dellasma ?
Muco denso e tenace
Alterazione-desquamazione delle
cell. epiteliali
Ispessimento della membrana
basale (deposito sub-epiteliale di
collagene)
Infiltrazione di cell. infiammatorie:
eosinofili, linfociti, neutrofili,
mastociti
Iperplasia delle cell. muscolari
lisce
Vasodilatazione e neo-angiogenesi
Ipertrofia delle ghiandole mucose

Descrizione dellasma nel documento


GINA
(edizione 2006)

Lasma una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree


caratterizzata da:
Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e
rimodellamento strutturale delle vie aeree
Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso
di costrizione toracica
Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente
o dopo trattamento farmacologico)
Iperreattivit bronchiale

Rilascio di mediatori pro-infiammatori


mediato dalle IgE
Allergeni

IgE

FceRI

Rilascio immediato
Contenuto dei granuli:
Istamina, TNF-,
Proteasi, Eparina

Starnuti
Congestione nasale
Ipersecrezione e prurito nasale
Lacrimazione
Broncocostrizione

In alcune ore

In pochi minuti
Prostaglandine
Leucotrieni

Broncocostrizione
Edema

Produzione di citochine:
IL-4, IL-13
Produzione di muco
Reclutamento eosinofili e linfociti
Iperresponsivit bronchiale

Interazione fra tachichinine ed epitelio.


Quando lepitelio intatto la NEP degrada SP e NKA liberate da nervi sensoriali (a)
Quando lepitelio desquamato e la NEP ridotta, leffetto delle tachichinine
accentuato (b)

Infiammazione neurogena
Infiammazione neurogena nelle vie aeree degli asmatici, innescata dal riflesso
assonico. La SP causa vasodilatazione, essudazione plasmatica e secrezione di muco,
La NKA causa broncocostrizione e accentuazione dei riflessi colinergici,

DIAGNOSI DI ASMA
Sintomi suggestivi
+
FEV-1

salbutamolo 200 - 400 g


FEV-1 + 12 % dopo 15 minuti

DIAGNOSI DI ASMA

Sintomi suggestivi

Spirometria normale

Test di provocazione bronchiale:

diretto: metacolina, istamina


indiretto: sforzo, ipertonica, nebbia

PEF: PICCO DI FLUSSO


ESPIRATORIO

Classificazione di Gravit
primadelliniziodeltrattamento
CLASSIFICAZIONE DI GRAVIT
Caratteristiche cliniche in assenza di terapia
Sintomi
STEP 4
Grave
Persistente
STEP 3
Moderato
Persistente

STEP 2
Lieve
Persistente
STEP 1
Intermittente

Continui
Attivit fisica limitata
Quotidiani
Attacchi che limitano
Lattivit
> 1 volta/settimana
ma < 1 volta / giorno

< 1 volta/settimana

Sintomi notturni
Frequenti
> 1 volta
Alla settimana
> 2 volte al mese

2 volte al mese

FEV1 o PEF
FEV1 60% predetto
Variabilit PEF> 30%

FEV1 60 - 80% predetto


Variabilit PEF > 30%
FEV1 80% predetto
Variabilit PEF 20-30%
FEV1 80% predetto
Variabilita PEF < 20%

La presenza di almeno uno dei criteri di gravit sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravit

Commenti alla classificazione dellasma


Assegnare il livello di gravit sulla base del
parametro pi compromesso.
La classificazione pu variare nel tempo
Ad ogni livello di gravit lesacerbazione
dellasma pu essere lieve-moderata-grave
Pazienti con asma intermittente possono
avere
esacerbazioni
gravissime
(anche
fatali)

Descrizione dellasma nel documento


GINA
(edizione 2006)

Lasma una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree


caratterizzata da:
Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e
rimodellamento strutturale delle vie aeree
Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso
di costrizione toracica
Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente
o dopo trattamento farmacologico)
Iperreattivit bronchiale

Sebbene lasma sia definita in termini di ostruzione


reversibile delle vie aeree, man mano che la malattia
diviene pi grave e cronica, assume caratteristiche
differenti, inclusa:

ostruzione fissa
refrattariet ai corticosteroidi
Questo fenotipo grave della malattia presente in circa il
10 % della popolazione asmatica.
Tale fenotipo indicativo di rimodellamento della parete
bronchiale

1. Mettere lo stetoscopio e posizionarlo dalla parte del


diaframma. Accertarsi che lo stetoscopio non sia troppo
freddo

Reperti :
Nel normale, il respiro regolare produce il cosiddetto
murmure vescicolare
I sibili sono rumori prodotti durante espirazione
(talvolta durante inspirazione) quando laria forzata
attraverso vie aeree ostruite da broncospasmo,
secreti, e/o edema della mucosa associato.

Reperti : sibili

Poich caratteristico di processi diffusi a tutti i lobi


del polmone (es. asma e enfisema) frequentemente
udibile in tutti i campi polmonari.

Gestione a lungo termine del paziente con


asma

Comprendente i concetti:
asma come malattia infiammatoria cronica persistente,
che richiede lunghi periodi di trattamento.
Importanza dello stile di vita:
cessazione dal fumo;
allontanamento da allergeni o altri fattori scatenanti noti;
riduzione del peso negli obesi;
attivit fisica moderata;

FATTORI SCATENANTI
non solo allergeni
Sostanze che causano allergia
(pollini, acari, muffe, peli
animali)
Aria fredda e nebbia
Gas irritanti
Sbalzi caldo-freddo
Attivit fisica
Forti emozioni
Infezioni respiratorie (influenza,
mal di gola)
Fumo di sigaretta
Farmaci (aspirina)

Gestione a lungo termine del paziente con


asma

Comprendente i concetti:
importanza della corretta
modalit di assunzione
dei farmaci inalatori

TERAPIA
PER VIA INALATORIA
1) SPRAY
2) TURBOHALER
3) DISKUS
4) AEROSOL TRADIZIONALE

PER VIA ORALE


PER VIA INTRAMUSCORALE E VENOSA

DIVERSI TIPI DI EROGATORI

SPRAY

DISKUS

TURBOHALER

DISTANZIATORE

DISTANZIATORE

BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA
OSTRUTTIVA (BPCO o COPD)
Definizione
Ostruzione delle vie aeree non
completamente reversibile con
broncodilatori, associata ad
anormale risposta infiammatoria
dei polmoni a inquinanti nocivi
particolati o gassosi.

BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA
OSTRUTTIVA
(BPCO)
Fenotipi di malattia

La bronchite cronica definita come la presenza di tosse ed


espettorato per almeno tre mesi allanno per due anni
consecutivi.
Lenfisema polmonare definito come un anomalo
allargamento degli spazi aerei distali al bronchiolo terminale
accompagnato da distruzione delle loro pareti, in assenza di
evidenti segni di fibrosi.
Linee-Guida 2004

BPCO

Limitazione del flusso aereo


Broncospasmo (asma)
Malattia intrinseca delle vie
aeree (bronchite cronica)
Distruzione parenchimale
(enfisema)

COMPONENTI DELLA BPCO

BPCO (COPD) : Bronchite cronica


blue-bloater
Tosse
produttiva di
escreato per
almeno tre
mesiallanno
per almeno
due anni
consecutivi

Radiografia del torace di un


bluebloater

Bronco normale

Bronchite

Ostruzione
delle vie
aeree nella
COPD

COPD: Ipotesi patogenetica


Particelle e gas nocivi
Fattori legati
allospite
Infiammazione polmonare
Anti-proteasi

Anti-ossidanti

Stress ossidativo

Proteasi
Meccanismi di
riparazione
BPCO

Stress ossidativo nella COPD


Fumo di sigaretta
Cellule infiammatorie
(neutrofili, macrofagi)

Patogenesi
ASMA

BPCO

Allergeni

Fumo di sigaretta

Infiammazione bronchiale
Linfociti T CD4+
Eosinofili

Infiammazione bronchiale
Linfociti T CD8+
Macrofagi, neutrofili

REVERSIBILE

RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO


ESPIRATORIO
IRREVERSIBILE

Caratteristiche
Infiammazione

Asma

Bronchite cronica

Cellule
infiammatorie

Mastcellule
Eosinofili
CD4+ (Th2)
Macrofagi +

Neutrofili
CD8+ (Th1)
Macrofagi ++

Mediatori
dellinfiammazione

LTs, istamina
IL-4, IL-5, IL-13
Eotassina
Stress ossidativo +

LTB4
TNF-a
IL-8,
Stress ossidativo +++

Effetti
dellinfiammazione

Tutto lalbero bronchiale


Iperreattivit bronchiale +++
Desquamazione epiteliale
Fibrosi +
Parenchima indenne

Vie aeree periferiche


Iperreattivit bronchiale
Metaplasia epiteliale
Fibrosi ++
Distruzione parenchimale

Risposta agli antiinfiammatori (CS)

+++

Cause di riduzione del flusso


aereo nella BPCO

Irreversibili

Reversibili

fibrosi della parete


bronchiolare

accumulo cell. infiammatorie,


muco/essudato nei bronchioli

riduzione del ritorno elastico

contrazione muscolatura liscia


bronchiolare

distruzione del supporto


alveolare

iperinsufflazione dinamica durante


lesercizio fisico

ENFISEMA
Definizione
Aumento del contenuto
aereo polmonare negli
spazi distali ai bronchioli
terminali con distruzione
dei setti interalveolari

BPCO (COPD) : Enfisema


pink-puffer

Aumento del
contenuto aereo
polmonare negli
spazi distali ai
bronchioli terminali
con distruzione dei
setti interalveolari

Radiografiadeltoracediunpinkpuffer

Rx Torace AP

Emitoraci iperinsufflati
Coste orizzontalizzate
Emidiaframmi appiattiti

Rx torace LL

Torace a botte
Aumento del diametro
antero-posteriore

TC del torace
Malattie ostruttive

Malattie restrittive

Acino normale

Enfisema centriacinoso
Perdita dei bronchioli respiratori nelle
porzioni prossimali dellacino con
risparmio degli alveoli distali.
Tipico dei fumatori
Colpisce maggiormente i lobi superiori

Enfisema panacinoso

Perditaditutteleporzionidellacinodal
bronchiolorespiratorioallalveolo.
Tipico del deficit di 1-antitripsina
Colpisce tutto il polmone, soprattutto le
basi

ANATOMIA PATOLOGICA
DELLENFISEMA
Enfisema

panlobulare

Enfisema

centrilobulare

Polmone normale

Microstrutturadellenfisema:
perdita delle pareti alveolari
aumento del contenuto aereo

Polmone
normale

Polmone di
fumatore

Enfisema

BPCO: FISIOPATOLOGIA
Pressione di ritorno elastico

Flusso =

Resistenze
PARENCHIMA

VIE AEREE PERIFERICHE

Infiammazione e distruzione
Perdita attacchi alveolari
(ENFISEMA)
Riduzione della pressione
di ritorno elastico

Infiammazione e rimodellamento
Restringimento del lume
(BRONCHITE)
Aumento delle resistenze

Limitazione al Flusso
Aereo
Saetta M,Fabbri LM & al Am J Respir Crit Care Med 2001 163: 1304-1309

Small-airway-obstructive and emphysema


phenotypes of airflow limitation in COPD
Burrows et al. Lancet 1966
SINTOMI:

SINTOMI:

Tosse produttiva
Espettorato abbondante
Dispnea, anche a riposo

Dispnea da sforzo

REPERTI OBIETTIVI

Aspetto astenico

Tachipnea

enfisema

Torace a botte
Basi polmonari ipomobili

Iperfonesi plessica
Riduzione del rumore respiratorio
Respirazione a labbra socchiuse

REPERTI OBIETTIVI

Bronchite
cronica

Aspetto pletorico
Edemi arti inferiori
Cianosi
Scompenso cuore destro
Rumori aggiunti allascoltazione

ronchi
Le secrezioni che si raccolgono nelle vie aeree principali
(bronchite o processi che generano muco) possono
produrre un gorgoglio simile al rumore prodotto
succhiando le ultime gocce di frapp, definiti ronchi

BPCO: DIAGNOSI
La spirometria lesame pi standardizzato, riproducibile ed
obiettivo disponibile per misurare la limitazione al flusso
aereo; il gold standard nella diagnosi e nel monitoraggio
della BPCO.
Un rapporto VEMS/CVF<70% ed un VEMS <80% del
teorico dopo inalazione di un broncodilatatore confermano
una limitazione del flusso aereo non completamente
reversibile.

BPCO: DIAGNOSI
SINTOMI

FATTORI DI RISCHIO

Tosse
Escreato
+/- Dispnea

Fumo di sigaretta
Fattori professionali
Inquinanti atmosferici

SPIROMETRIA
(Gold Standard)

COPD
Rilevanza clinica

GOLD Website Internazionale

http://www.goldcopd.org
Sito GOLD - Italia

http://www.goldcopd.it

Progetto mondiale BPCO


La BPCO la 4a causa di morte negli Stati Uniti
(dopo cardiopatie, neoplasie e malattie
cerebrovascolari) e la 5a nel mondo.
Nel 2000 lOMS ha stimato che ci siano state
2.8 milioni di morti per BPCO.

BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA


(BPCO)
EPIDEMIOLOGIA

Nel 1990 la BPCO era al 12 posto tra le malattie pi frequenti; nel


2020 sar al 6 posto.

La prevalenza della BPCO maggiore nei paesi industrializzati


rispetto a quelli in via di sviluppo.

Aumenta con let.

Interessa entrambi i sessi ed in aumento in quello femminile.


Murray &al Harvard univ. press,1996

BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA


(BPCO)

EPIDEMIOLOGIA-ITALIA

Le malattie dellapparato respiratorio


rappresentano la terza causa di morte in Italia.
Le BPCO rappresentano il 50-55% delle morti per
malattie dellapparato respiratorio.
La mortalit interessa le fasce di et pi avanzate e
maggiormente i maschi rispetto alle femmine.

Variazione percentuale della mortalit


aggiustataperletinU.S.A.
Proporzione della frequenza del 1965
3.0
2.5

Coronaropatie

Infarto

Altre
Malattie
CV

BPCO

Tutte le
altre cause

-59%

-64%

-35%

+163%

-7%

1965 - 1998

1965 - 1998

1965 - 1998

1965 - 1998

1965 - 1998

2.0
1.5
1.0
0.5
0

Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e


prevenzione della BPCO 2011:

Classificazione di gravit spirometrica della BPCO

In pazienti con VEMS/CVF < 0.70 dopo broncodilatatore


GOLD 1: Lieve
GOLD 2: Moderata
GOLD 3: Grave
GOLD 4: Molto Grave

VEMS > 80% del teorico


50% < VEMS < 80% del teorico
30% < VEMS < 50% del teorico
VEMS < 30% del teorico

*Classificazione basata sul valore di VEMS misurato dopo broncodilatore

FATTORI DETERMINANTI
DELLA GRAVITA NELLA BPCO
Gravit dei sintomi
Gravit della riduzione del flusso aereo espiratorio
Frequenza e gravit delle riacutizzazioni
Presenza di complicanze della malattia
Presenza di insufficienza respiratoria
Co-morbidit
Stato di salute generale
Numero di farmaci richiesti per controllare la malattia

Fattori di rischio
FATTORI LEGATI ALLAMBIENTE:
fumo di sigaretta
fattori professionali
inquinamento outdoor e indoor
infezioni
stato socio-economico

FATTORI LEGATI ALLOSPITE:


deficit severo di 1 antitripsina
altri fattori genetici
iperreattivit bronchiale
crescita del polmone
aspetti dietetici
Si sottolinea leffetto di sommazione di due fattori di rischio:
fumo ed asbesto o altro

BPCO: FATTORI DI RISCHIO

Il fumo di sigaretta il fattore di


rischio pi importante ed
responsabile del 90% dei casi di
BPCO.

I fumatori hanno un declino annuo della funzionalit respiratoria


maggiore rispetto a quello dei non fumatori.
Il rischio di morte per un fumatore superiore a quello di un non
fumatore ed proporzionale al numero di sigarette fumate.

FATTORI DI RISCHIO
Anche l`esposizione al fumo passivo pu
contribuire all`insorgenza di sintomi respiratori e
della malattia, aumentando il carico globale di
particelle e gas inalati.
Il fumo passivo associato allo sviluppo di BPCO
Stadio lieve.
de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125