Collegio IPASVI BOLOGNA

CORSO "LE COMPETENZE E LE RESPONSABILITÀ DEGLI INFERMIERI

NELLA
A TRASFUSIONE
AS S O DI SA
SANGUE
G ED EMOCOMPONENTI"
OCO O " II EDIZIONE
O 2010

Le basi dell’
dell immunoematologia
ed il laboratorio

Dott. Andrea Bontadini

Caratteristiche biologiche degli anticorpi
anticorpi:
la temperatura
Caratteristiche biologiche
g degli
g anticorpi:
p
la capacità di agglutinare
Caratteristiche
C tt i ti h bibiologiche
l i h d degli
li anticorpi:
ti i
Importanza clinica
I globuli rossi si respingono…
respingono
Velocizzare la reazione antigene-anticorpo
Siero antiglobulina
g umana
 Tecniche di immunoematologia

OGGI

•TECNICHE DI AGGLUTINAZIONE

•TECNICHE ALTERNATIVE ALL’ AGGLUTINAZIONE

DOMANI

•TECNICHE DI BIOLOGIA MOLECOLARE

I gruppii sanguigni
i i
 Il Sistema ABO: l’ Antigene H

Gal Tipo
p 1: fluidi e secrezioni
GlcNac
ß1→3
Gal
ß1→3
Tipo 2: eritrociti, fluidi,
Gal secrezioni

Gal GlcNac
Gal
G l
Gal Gl
GlcNac
ß1→3
ß1→4
α1→2

Fuc Antigene H
 Antigeni
g AeB

G l
Gal
Gal GlcNac
GalNac Antigene A

Fuc

Gal
Gal GlcNac
G l
Gal Antigene B
α1→3

Fuc
 Polimorfismo ABO
240 374 375 1062
5’ 6° esone 7° esone 3’

A1 Consensus 1062

A297G C526G G703A C796A G930A

B 1062
C657T G803C
G261-
O1 354

A297G C526G G802A

O2 1062

C467T C1060-
A2 1129
 Sottogruppi di A
Fenotipo A1
A 2 x 106 antigeni / globulo rosso
A A
Positività con anti-A
A A A Positività con anti-A1
anti A1

Fenotipo A2
A A
0,5 x 106 antigeni / globulo rosso
A A Positività con anti-A
N ti ità con anti-A1
Negatività ti A1

Altro
l sottogruppi:
i A3, Ax, Am, Ael….
l
 Antigene
g D: caratteristiche biologiche
g

• Più iimportante
t t proteina
t i dei
d i gruppii sanguigni
i i

• Fortemente
F t t alloimmunizzante
ll i i t
– Trasfusioni
– Gravidanze

RhD+
• Variabilità nelle popolazioni 85% Caucasici
94% Africani
98% Asiatici

• Elevato polimorfismo genetico

Struttura genetica dei geni RHD e RHCE

- RHCE e RHD: >96% di omologia di

sequenza.
sequenza

- Delezione di 649pb nel IV introne

- Delezione del gene RHD

Sistema Rh: il D parziale
D parziale
 Sistema
S st ma Rh
h
CcDEe
Antigene Aminoacido Numero
C serina 103 Gene CE
c prolina 103
E serina 226
e prolina 226
D Gene D
 Altri sistemi gruppo ematici
Gruppo Significato Anticorpo T ottimale Fase
ematico clinico reattiva
KELL SI IgG 37°C IAT
DUFFY SI IgG 37°C IAT
KIDD SI IgG 37°C IAT
Ss SI IgG 37°C IAT
 Sistema Duffy
5’ G131A 3’
GATA-1 Polimorfismo Fyya Fyyb Fyyx
C286T

A
GACA-1 Fenotipo Fy (a-b-)
T 46 C

Stop trascrizione FY * b silente

Sistema Duffy
Caucasici Africana
Fy (a+b-) 17 9
Fy (a+b+) 49 1
Fy (a-b+) 34 22
Fy (a-b-) rara 68
 Il Laboratorio:
vantaggi
gg e svantaggi
gg
 LABORATORIO DI IMMUNOEMATOLOGIA
Ti i
Tipizzazione
i del
d l sistema
i ABO
BO
Definizione del gruppo ABO e del sottogruppo A

Test diretto Test indiretto

Anti-A Anti-A
Anti-B
Anti-B

Anti-A,B
Anti-A,B
Anti-A

Anti-A,B
Anti-A Emazie A1
Anti-A
Anti A1 Emazie B
Anti-B

Difficoltà nella tipizzazione ABO: sottogruppi, malattie

ematologiche MEA,
ematologiche, MEA trasfusioni recenti,
recenti trapianto di midollo
midollo.
 LABORATORIO DI IMMUNOEMATOLOGIA

Tipizzazione
Ti i i d
dell’
ll’ Rh
Fenotipizzazione del sistema Rh
Definizione tipo Rh: - Positivo
- Negativo
Fenotipo completo del sistema Rh

Anti-C
Anti-c
Anti-D
Anti-E
Anti e
Anti-e

Difficoltà nella tipizzazione e fenotipizzazione Rh:

D a bassa espressione,
p , MEA,, trasfusioni recenti,,
trapianto di midollo.
 LABORATORIO DI IMMUNOEMATOLOGIA
Ricerca anticorpi irregolari (RAI)
Identificazione anticorpi irregolari (IAI)
Ricerca anticorpi: - Positivo
- Negativo
Identificazione: - Anticorpo a specificità singola
- Miscela di anticorpi

Difficoltà nella RAI e IAI : miscele di anticorpi,

anticorpi MEA,
MEA
titolo anticorpale, emazie test.
 LABORATORIO DI IMMUNOEMATOLOGIA
Ricerca anticorpi irregolari (RAI)
Identificazione anticorpi irregolari (IAI)

R I
RAI

IAI
L alloimmunizzazione
L’alloimmunizzazione
 Eventi alloimmunizzanti

TRASFUSIONE Reattivi a 37°C

Con importanza clinica

Rh, K, Fy, Jk, Ss

Anticorpi irregolari
anti-eritrociti

Non reattivi a 37°C

di scarsa importanza
i t clinica
li i
GRAVIDANZA
Le MN,
Le, MN P,
P Lu
 L’immunogenicità
Capacità di un antigene a stimolare una
risposta immune e la produzione di anticorpi

I gruppi sanguigni
sono poco immunogeni

< 1 % produce anticorpi

anti-eritrociti
Ma, l’immunogenicità è uguale
per tutti gli antigeni ?
 NO !
D > K > E > Fy a > Jka
Mollison,1993

D > K > E > C > Fy a > c > Jka > S

Petz Garatty 1991
Petz-Garatty,

D > K > c > E > e > Fy a > Jka > S >s

Denise Harmening-Pittiglio, 1993
 Caratteristiche biologiche dell’antigene

D+ Kell+

D- Kell-

Il 75% produce un Il 10% produce un

anticorpo IgG. anticorpo IgG.

1. Peso molecolare
2. Numero dei residui
aminoacidici aromatici
3. Carica elettrica Influenzano la risposta
4. Struttura immunitaria del ricevente
5 Numero
5. N di antigeni
i i espressii
sulla superficie cellulare
L’evoluzione del laboratorio di immunoematologia
ha influenzato la ricerca degli
g anticorpi
p irregolari
g
e la loro incidenza
• Enzimi

• Test all’ antiglobulina indiretto

• Polibrene

• PEG

• Gel test
L compatibilità
La tibilità
 La compatibilità
• Nasce al letto del paziente:
– identificazione paziente
– identificazione provette (DM marzo
2005)
– Firma del prelevatore
 La richiesta trasfusionale

• Cognome Nome • Non urgente

• D t di nascita
Data it (s
(secondo
d ffasce
s orarie)
i )
• Codice a barre • Programmata
• Codice reparto ( disposizione
(a di i i sala
l
operatoria)
• Data della
• Urgente ( minor
trasfusione tempo possibile)
g
• Diagnosi • Urgentissima (senza
• Indiaczione prova di
• H
Hb,, Hmt, n. p
plt,
t, compatibilitrà)
peso, altezza
 La richiesta trasfusionale

• Predeposito • Gruppo
• Globuli
Gl b li rossii • N.
N esame
concentrati ( • Alloanticorpi
irradiati e/o eritrocitari
it it i
filtrati) • Specificità
• C.
C piastrinici ( • Precedenti reazioni
irradiati e/o
filtrati) • Firma Medico
• C. Granulocitari
Sangue ed emocomponenti
Unità trasfuse dal 1975
P li li i S
Policlinico S.Orsola-Malpighi
O l M l i hi
27793

24200

15800
Compatibilità per la trasfusione dei
globuli rossi concentrati

DONATORE RICEVENTE

0 0, A, B, AB
A A, AB
B B, AB
AB AB

Rh positivo Rh positivo
Rh negativo Rh negativo
negativo, positivo
 La prova di compatibilità

Donatore Ricevente

Negativa

Positiva
 Laboratorio di Immunoematologia
eritrocitaria

• DETERMINAZIONE DEL SISTEMA ABO E Rh

• RICERCA ANTICORPI IRREGOLARI
Gli anticorpi irregoalri sono gli anticorpi non presenti in
natura. Si formano in seguito
g a stimoli immunologici:
g
gravidanze e trasfusioni.

NEGATIVA

ASSEGNAZIONE UNITA’ DI GLOBULI ROSSI

COMPATIBILITA’
 Le reazioni trasfusionali:
emolitiche e non emolitiche
 La Reazione Trasfusionale Emolitica
Definizione

• Sii intende
i d per Reazione
R i T
Trasfusionale
f i l E
Emolitica
li i lla li
lisii o
l’accelerata eliminazione dei globuli rossi trasfusi in un
paziente

• La Reazione Trasfusionale Emolitica è una conseguenza

dell’ incompatibilità immunologica tra i globuli rossi del
donatore
n r ed il sangue
ngu del p
paziente
z n

• La Reazione Trasfusionale Emolitica è dovuta ad anticorpi

diretti verso antigeni dei sistemi gruppoematici
 La Reazione Trasfusionale Emolitica

La Reazione Trasfusionale Emolitica può

essere di due tipi:

– Acuta: da incompatibilità ABO o da anticorpi

irregolari diretti contro sistemi gruppo ematici
di importanza clinica

– Ritardata: da anticorpi irregolari diretti contro

sistemi
m gruppo
g pp ematici
m di importanza
mp clinica

L’incidenza della Reazione Trasfusionale Emolitica

è sottostimata, in particolare modo quella ritardata.
B1

LEGGE 14 LUGLIO 1967,

1967 n. 592 (GU n. 191 del
d l 31/07/1967)
RACCOLTA, CONSERVAZIONE E DISTRIBUZIONE DEL SANGUE UMANO.

Legge 4 Maggio 1990 n° 107 Gazzetta Ufficiale n° 108 dell'11 Maggio 1990

Gazzetta Ufficiale N. 251 del 27 Ottobre 2005

LEGGE 21 ottobre 2005, n.219
Nuova disciplina delle attivita' trasfusionali e della produzione nazionale degli
emoderivati.
emoderivati
Diapositiva 52

B1 LA TRSFUSIONE DI SANGUE PUò ESSERE VISTO COME UN PROCESSO CHE LEGA IL DONATORE DI SANGUE AL PAZIENTE. CHE RICEVE L'
EMOCOMPONENTE. QUESTO PROCESSO, OGGI RIVISITATO E AGGIORNATO DAGLI STANDARD DI ACCREDITAMNETO E CERTIFICAZIONI, E'
SEMPRE STATO PRESENTE NELLA CULTURA DEL MEDICO SPECIALISTA IN MEDICINA TRASFUSIONALE.
LE LEGGI TRASFUIONALI FIN DAL 1967 HANNO INFATTI SEMPRE TENUTO INGRANDE CONSIDERAZIONE LA TRACCIABILITA'
DELL'EMOCOMPONENTE CONSIDERANDO FONDAMENTALE IL PERCORSO DONATORE-PAZIENTE-DONATORE.
Bontadini; 22/01/2007
B2

Emovigilanza
L sicurezza
La i trasfusionale
t f i l

Processo trasfusionale
f l

Anamnesi
m E m di
Esami Prelievo e Test
Clinica idoneità scomposizione infettivologici
del donatore

Prodotto
Diapositiva 53

B2 Bontadini; 22/01/2007
 Emovigilanza
L sicurezza
La i trasfusionale
t f i l

Processo trasfusionale
f l

Indicazione Prelievo ed etichettatura Test di Somministrazione

mm
alla trasfusione dei campioni per PD compatibilità dell’emocomponente

Punti critici nella sicurezza trasfusionale

 L’emovigilanza
L emovigilanza

Per emovigilanza si intende

un sistema di sorveglianza della trasfusione,
trasfusione che inizia
dal prelievo dell’ emocomponente del donatore e
prosegue
p g fino
f al follow-up
f p del paziente
p trasfuso
f per
p
raccogliere e definire gli incidenti trasfusionali.

Il fine di tale sistema è quello di prevenire gli

incid nti trasfusionali
incidenti tr sfusi n li identificandone
id ntific nd n lle c
cause.
us
B3

Emovigilanza
L sicurezza
La i trasfusionale
t f i l
Sistemi di emovigilanza
Differenti modelli in Europa

• Germania: emovigilanza è parte della farmacovigilanza

• Francia:
F i lal partecipazione
t i i all’emovigilanza
ll’ i il è richiesta
i hi t per llegge

• Olanda e Danimarca: p
partecipazione
p facoltativa

• Inghilterra: partecipazione allo SHOT è discrezionale

• Italia: Sistema Petra

Diapositiva 56

B3 DIVERSI MODELLI DI EMOVIGILANZA STANNO EMERGENDO NELLE REALTà TRASFUSIONALI RIFLETTENDO ANCHE QUELLI CHE SONO GLI
ASPETTI ORGANIZZATIVI E MEDICO LEGALI NEI VARI STATI.
PER ESEMPIO OLTRE ALLA DIVERSA PARTECIPAZIONE AL PROGRAMMA CHE PUò VARIARE DA STATAO A STATO, PER ESEMPIO VEDIAMO
COME IN GERMAINA FACCIA PARTE DELLA FARMACOVIGILANZA, IN FRANCIA VENGA RICHIESTO DI LEGGE E COME IN ALTRI STATI SIA
FACOLTATIVO O DISCREZIONALE, OCCORRE TENERE PRESENTE CHE ANCHE IL RANGE ALL'INTERNO DEL QUALE SI STABILIZZA LA
RACCCOLTA DATI E' VARIABILE. PERTANTO MENTRE IN ALCUNI SISTEMI UN RIALZO FEBBRILE DEVE ESSERE SEMPRE SEGNALATO, IN
ALTRI E' DISCREZIONALE E SOLO REAZIONI AVVERSE PIU' GRAVI NECESSITANO DI SEGNALAZIONE. QUESTO SIGNIFICA CHE ANCHE LA
RACCOLTA DATI NON E' OMOGENEA COMPORTANDO UNA LIMITAZIONE DI PARTENZA PER POTER ESEGUIRE UN CONFRONTO OMOGENEO
DELLE REAZIONI AVVERSE TRASFUSIONALI.
Bontadini; 22/01/2007
B4
Emovigilanza
La sicurezza trasfusionale
Raccolta dati non omogenea nei vari
Sistemi di Emovigilanza

Parole chiave

Reazione Contaminazione Complicanze

emolitica batterica immunologiche
g
FNHTR
TA-GVHD
TRALI
Diapositiva 57

B4 TUTTAVIA ANCHE SE LA RACCOLTA NON E' OMOGENEA E A DISPETTO DI DIFFERENZE DI RACCOLTA E LIMITAZIONI, CERTE PAROLE
CHIAVE PERMETTONO DI FARE EMERGERE DAI VARI SISTEMI DI EMOVIGILANZA ALCUNI MESSAGGI CHE POSSIAMO RIASSUMERE CON IL
FATTO CHE LA TRASFUSIONE DI SANGUE PUò ESSERE CAUSA DI MANIFESTAZIONI CLINICHE LEGATE A FENOMENI BIOLOGICI OPPURE AD
ERRORI.
CI RICONDUCIAMO QUINDI ALLE REAZIONI AVVERSE DELLA INCOMPATIBILITà abo, ALLA CONTAMINAZIONE BATTERICA DEGLI
EMOCOMPONENTI E ALLE COMPLICANZE IMMUNOLOGICHE QYALI LA fnhtr, ta-VHD E LA TRALI.
Bontadini; 22/01/2007
 La Reazione Trasfusionale
L’emovigilanza
L emovigilanza
Distribuzione degli incidenti trasfusionali in 3 anni di emovigilanza
p
nell ’ospedale Svizzero di Losanna (1999-2001)
( )

Unità trasfuse
38815 GRC Incidenti riportati
4773 PLT n. 233
13033 PFC

Transfusion Medicine, 2003

 L’emovigilanza

Dove prevenire l’errore:

- al trasfusionale
- al letto del paziente

Vox Sang, 2001

 La Reazione Trasfusionale Emolitica
Incidenza
ACUTA
• New Zeland Blood Centre (1981-1987) 1: 15600 unità trasfuse
• J Cli
Clinic
i OOncology
l (1974
(1974-198)
198) 1 35739 unità
1: ità ttrasfuse
f
• Ann Internal med (1989) 1: 25000 unità trasfuse
• Majo Clinic (1964-1973) 1: 12100 unità trasfuse
• Majo Clinic (1974-1977) 1: 21222 unità trasfuse
• Transfusion (1990-1999) 1: 77000 unità trasfuse

RITARDATA
• Majo
j Clinic ((1964-1973)) 1: 11652 unità trasfuse
• Majo Clinic (1974-1977) 1: 4015 unità trasfuse
• Australian (1980-………) 1: 6875 unità trasfuse
• John Hopkins (1986
(1986-1987)
1987) 1: 9094 unità trasfuse
• Toronto (1974-1978) 1: 2339 unità trasfuse

REAZIONE PER PAZIENTE TRASFUSO

• John Hopkins 1: 854 per paziente trasfuso
• Toronto 1: 524 per paziente trasfuso
 Reazione Emolitica Acuta
•Da incompatibilità ABO
•Da anticorpi
p irregolari
g
Emolisi intravascolare
C5 – C9
(incompatibilità
p ABO)

Attivazione del Complemento

Emolisi extravascolare
C3 C3b
(anticorpi irregolari)

C3b
 La Reazione Trasfusionale Emolitica
Emolisi intravascolare
Attivazione del Complemento via classica
Attivatori IgM
g 1 molecola
Attivatori IgG 2 molecole

C4a
C1 C1 C4
C4b

C2
C2a+C4b
C2b C2a C2 C4b C3b
C2a+C4b+C3b
C3
C5
C3a C3b MAC
C5a C5b + C6-C9
 La Reazione Trasfusionale Emolitica
E l extravascolare
Emolisi l

Recettori sulle cellule del Sistema monocito-macrofagico

C3d ?? IgG1

IgG2
C3b
IgG3

C3b

Rosse et al. Blood Cells, 1975

 Reazione trasfusionale emolitica
Evento
immunizzante
ritardata
Emolisi GRC
GRC Risposta immunitaria i
incompatibili
ibili
incompatibili secondaria

Emolisi ritardata

M
Mancato
t iincremento
t emoglobinico
l bi i
Febbre
Astenia
TCD positivo
 Presentazione clinica
della reazione ritardata

Transfusion Reaction, II ed, 2001

Reazione emolitica ritardata:

Mancato incremento emoglobinico, Febbre, Astenia,TAD positivo.
Numero dei siti antigenici dei principali
sistemi
i i gruppoematici
i i

Maggiore è il numero di siti antigenici riconosciuti dall’anticorpo

dall anticorpo,
maggiore è la capacità di attivare la cascata complementare
 La Reazione Trasfusionale Emolitica
P
Presentazione
t i clinica
li i

Transfusion Reaction, II ed, 2001

Mortalità: dipende in gran parte della quantità di emazie

non--compatibili trasfuse.
non trasfuse
 La Reazione Trasfusionale Emolitica
Protocollo di intervento al reparto:

• interrompere la trasfusione
• somministrare soluzione fisiologica
• sostenere pressione arteriosa, polso e frequenza
• somministrare diuretici e/o liquidi
q
• prelevare campioni di sangue ed urine per le indagini di
laboratorio
• riverificare la congruenza tra ll’identità
identità del paziente,
paziente il suo
gruppo sanguigno e l’etichetta dell’unità
• segregazione
g g di tutte le unità assegnate
g al paziente
p ancora
da trasfondere
• immediata segnalazione al Servizio Trasfusionale
 La Reazione Trasfusionale Emolitica

Protocollo di intervento al Servizio Trasfusionale:

• riverificare che l’emocomponente
l emocomponente assegnato sia stato
trasfuso al paziente al quale era stato assegnato

Campione biologico pervenuto dal reparto:

• valutare la presenza di emolisi nel plasma (confronto tra
provetta pre-
pre e post-
post trasfusione)
• allestire Test all’Antiglobulina Diretto
• ricontrollare g
gruppo
upp sanguigno
gu g paziente
p z sulla
u provetta
p della
prova di compatibilità e dell’unità assegnata
• ripetere la ricerca degli anticorpi irregolari pre- e post
t f i
trasfusione con più
iù metodiche
t di h
• ripetere la compatibilità
• eluato sui globuli rossi pre
pre- e post
post-trasfusione
trasfusione
• ricerche sulla conservazione delle unità
 La Reazione Trasfusionale Emolitica Ritardata
Trattamento
Trattamento

• Generalmente tollerata
• Trasfusione compatibile per la correzione
dell anemia
dell’anemia
• Somministrazione di IgG e.v. 400mg/Kg
se non disponibile
di ibil sangue compatibile
tibil (case report)
L reazioni
Le i i trasfusionali
f i li
non emolitiche
 Le reazioni trasfusionali non emolitiche

• Reazioni allergiche

• Reazioni da contaminazione batterica

• Reazioni febbrili non emolitiche (FNHTR)

• TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury)

• TA
TA--GVHD (Transfusion Associated-
Associated-GVHD)
 FNHTR
Reazioni febbrili non emolitiche
La più frequente reazione trasfusionale da
globuli
l b li rossii concentrati
t ti (GRC) e piastrine
i t i (PLT)
• Clinica:
– Febbre (rialzo di almeno 1°C)
– Tremore
– Rigidità
g
– Agitazione
– Talora nausea, vomito, cefalea

• Reazione vissuta in maniera drammatica dal paziente, ma non

“life-threatening”
• Compare verso la fine o al termine della trasfusione (5-10% dei
casii anche
h 1-2
1 2 ore post))
• 4-5% dei pazienti può presentare solo febbre, mentre la febbre
può essere assente nella maggior parte delle reazioni da PLT
 FNHTR
• Diagnosi differenziale:
– Febbre da ccomorbidità
m rbidità
– Febbre da farmaci
– Reazioni emolitiche
– TRALI

• Incidenza:
– Da trasfusione di GRC: 0,5-1%
– Da trasfusione di PLT: 20-30%
20 30%

• M
Maggior
i rischio
i hi di reazionei correlato
l con:
– > Durata di conservazione dell’emocomponente
– Contenuto in leucociti
 FNHTR
Patogenesi 1

Osservazione:
– FNHTR più frequente in donne con pregresse
gravidanze o soggetti politrasfusi

Patogenesi immune
70-100% dei pz.con FNHTR
70-
presentano anticorpi:
Anti--HLA
Anti
Anti--HNA
Anti
Anti--HPA
Anti
 FNHTR
P t
Patogenesi
si 2

Osservazione:
– Maggior frequenza di FNHTRs con PLT
– FNH
FNHTRs da PLTL anche
n in
nmmaschi n
non
nppolitrasfusi
fu
– Maggior rischio di reazione con PLT conservate a 5 giorni

Meccanismo legato a BRM

(fattori solubili biologicamente attivi)
che si accumulano durante la conservazione
 FNHTR
Considerazioni

• Trasfusione di GRC: la leucodeplezione si è dimostrata

efficace nel prevenire la FNHTR

• Trasfusione di PLT: la leucodeplezione pre

pre--storage ha
ridotto la frequenza delle reazioni severe a circa il 2%.
 FNHTR
Trattamento e prevenzione
• Trattamento:
– Sospensione della trasfusione
– Somministrazione di antipiretici, antistaminici, steroidi.

Prevenzione FNHTR da trasfusione di GRC:

– Leucodeplezione
– Se reazioni ricorrenti anche con emazie leucodeplete:
premedicazione o emazie lavate.

Prevenzione FNHTR da trasfusione di PLT:

–Leucodeplezione pre-storage
–Premedicazione
P di i (antistaminici, antipiretici, steroidi)
–Se reazioni ricorrenti a PLT leucodeplete:
PLT con conservazione < 3 giorni o plasma removed.
 TA--GVHD
TA
(Transfusion Associated-
Associated-GVHD)

Reazione immunologica

Presenza di cellule immunocompetenti Ricevente incapace

vitali
l di riconoscere
d
nell’emocomponente trasfuso ed eliminare
le cellule del donatore

Clinica: analoga a GVHD post-trapianto di HSC

Esordio in media a 10 giorni dalla trasfusione
Febbre
Rash cutaneo
Alterazione funzionalità epatica
Diarrea
Pancitopenia
 TA--GVHD
TA
Patogenesi

T –linfociti
linfociti
del donatore
Ricevente
vitali immunocompromesso
p
Disparità
à HLA
Donatore/ricevente

TA-GVHD
Donatore Ricevente
HLA-omozigote Immunocompetente
llinfociti
nfoc t vvitali
tal un aplotipo
aplot po HLA
HL condiviso
cond v so
col donatore
 TA--GVHD
TA

M
Mortalità:
l à - elevatissima
l > 90%
- entro 3-4 settimane dalla trasfusione
- causa di morte:
morte infezioni

Incidenza: reazione rara,

rara verosimilmente sottostimata

Diagnosi: - clinica (d.d. infezioni, reazioni a farmaci)

- biopsia lesioni cutanee GVHD
- presenza di linfociti del donatore in circolo
mediante microsatelliti o tipizzazione HLA in molecolare (chimerismo)
 TA--GVHD
TA
Terapia
Trattamenti descritti: - corticosteroidi
- Ciclosporina
- Ciclofosfamide
- ATG
- Methotrexate
- OKT3
- G-CSF

Nessuna efficacia !!!

Unica arma: PREVENZIONE

mediante IRRAGGIAMENTO degli emocomponenti
 TA--GVHD
TA
Pazienti a rischio
• Pazienti immunocompromessi
– Immunodeficienze congenite (SCID,
(SCID Wiskott
Wiskott-Aldrich,…)
Aldrich )
– Allo- Auto-HSCT
– Linfomi di Hodgkin
– F t (t
Feto (trasfusione
f i iin utero)
t )
– Neonato (pretermine, exsanguinotrasfusione)
– Terapia con Fludarabina e analoghi delle purine
– Linfomi non Hodgkin
– Leucemie acute in corso di CHT intensiva
– Tumori solidi ( neuroblatoma, gglioblastoma, rabdomiosarcoma)

• Pazienti Immunocompetenti
– Trasfusione da familiare
– Emocomponenti HLA-matched
– Popolazioni HLA omogenee
 TA--GVHD
TA
Prevenzione

• Irraggiamento universale degli emocomponenti:

“NON PROPONIBILE
PROPONIBILE”
– Ridotta scadenza dei globuli rossi concentrati
– Elevati costi
– Limiti organizzativi

• Irraggiamento su indicazione
d clinica:
l
EFFICACIA LIMITATA
– Ri
Rischio
hi ddonatore
t omozigote
i t
– Mancata segnalazione dei pazienti a rischio
 Reazioni da contaminazione batterica

• Terza causa di mortalità da trasfusione nei dati FDA

2001 2003
2001-2003.
• Possono complicare la trasfusione di tutti gli
emocomponenti
p anche del sangue
g autologo.g
• La contaminazione può avvenire in tutte le fasi dalla
raccolta alla somministrazione della terapia trasfusionale

- Batteriemia asintomatica del donatore

- Insufficiente
I ffi i t di disinfezione
i f i d
della
ll cute
t all momento
t ddell prelievo
li
- Contaminazione durante la preparazione e manipolazione
degli emocomponenti
- Uso del materiale contaminato al momento della raccolta
o della infusione
 Reazioni da contaminazione batterica
Incidenza e mortalità

• Incidenza:
– sepsi
p per
p trasfusione di GRC 1:250.000
– sepsi per trasfusione di PLT 1:25.000

• Mortalità
– Per trasfusione di GRC
GRC: 58%
– Per trasfusione di PLT: 26%

Le reazioni associate alla trasfusione di GRC

sono clinicamente p più severe
 TRALI
Transfusion Related Acute Lung Injury
In passato descritta reazione analoga nota come:
“Edema p polmonare non cardiogeno”,
g , “Edema polmonare
p
allergico”, “Reazione trasfusionale da leucoagglutinine”.
Nel 1983 identificata da Popovsky come entità clinica
con il nome di TRALI

• Reazione di distress respiratorio ad esordio acuto

con:
– Dispnea
– Ipossiemia
– Edema polmonare bilaterale
– Ipotensione
– F bb
Febbre
durante o entro 6 ore dalla trasfusione
 TRALI
Andamento Clinico
• Supporto O2 (100% dei pazienti)
• V ntil i n m
Ventilazione meccanica
ni (72% dei d ip
pazienti)
i nti)
• Ipotensione insensibile al trattamento con liquidi
• Risoluzione in 48
48-96
96 ore nell
nell’80%
80% dei pazienti
• Mortalità: 5-10%

• Diagnosi: Rx torace con edema polmonare bilaterale senza

Rx-torace
ingrandimento cardiaco

• Diagnosi differenziale: sovraccarico circolatorio

circolatorio, comorbidità
del paziente, contaminazione batterica, FNHTR,
reazioni allergiche/anafilattiche

• Trattamento: Terapia di supporto ( O2 terapia, ventilazione

meccanica) sostegno pressorio,
meccanica), pressorio non evidenza dell’utilità
dell utilità degli steroidi
 TRALI
Transfusion Related Acute Lung Injury

• Emocomponenti in causa:
– Plasma
– Crioprecipitati
– Emazie concentrate
– Piastrine da aferesi
– IVIG
– Granulociti
– Cellule staminali

• U
Uguale
l incidenza
i id maschi
hi / f
femmine
i
• Si può manifestare a tutte le età
 TRALI
• Incidenza: ritenuta sottostimata
• Principale causa di morte da trasfusione (FDA 2001-2003)

•In p
più del 50% dei casi sono stati riscontrati anticorpi:
p
anti--HNA nel donatore (emocomponenti da multipare)
anti-HLA e/o anti
anti-
• 5% dei casi presenza di anticorpi nel ricevente
 TRALI
Indagini di laboratorio

Nel donatore:
- Ricerca anti-HLA Classe I e II
- Ricerca anti-HNA
Se positivi, identificazione della specificità
à

Nel ricevente:
- Tipizzazione HLA
- Tipizzazione HNA
- Ricerca anti-HLA e anti-HNA

Cross-match:
Cross match: siero del donatore e leucociti del ricevente
Donatore “IMPLICATO” in caso di TRALI se possiede un anticorpo
verso un antigene presente nel ricevente o cross-
cross-match positivo
 Considerazioni

Importante il sospetto clinico Importante attivare la denuncia

della reazione trasfusionale + di reazione trasfusionale

• Migliorare
Mi li le
l conoscenze eziopatogenetiche
i t ti h e cliniche
li i h delle
d ll
reazioni

• Migliorarne
Mi li il trattamento
t tt t e la
l prevenzione
i