Immunoematologia

1900: Landsteiner scopre i gruppi sanguigni

(sistema AB0)

Karl Landsteiner
Premio Nobel per la
Medicina 1930
 Il sistema ABO

Con la sua scoperta da parte di Karl

Landsteiner nasce limmunoematologia.
Esperimento del 1900
Agglutinazione permise di dividere le
persone in 3 gruppi
A con antigene A sui GR
B con antigene B sui GR
0 senza antigene A n B sui GR
 Agglutinazione dovuta alla presenza nel
siero di anticorpi agglutinanti in grado di
riconoscere gli antigeni dei GR.

Presenza di anticorpi naturali, nel siero,

diretti contro antigeni assenti sui propri GR
 Il gruppo AB

Nel 1902 De Castello e Sturli scoprono un

individuo con entrambi gli antigeni (A e B)
sui propri GR individuo di gruppo
AB.

Nel suo siero non cerano anticorpi anti-A

n anti-B
 Gruppi A1 e A2

Nel 1911 von Dungern e Hirzfeld

scoprirono che un siero anti A conteneva
in realt due anticorpi, uno rivolto verso un
antigene, chiamato A1 presente su tutti i
GR di gruppo A, posseduto dall80% degli
individui di gruppo A, il secondo verso un
antigene di gruppo A2
 Il sistema ABO
.
 Il sist. ABO lunico sistema
gruppo ematico in cui sono
invariabilmente presenti nel siero
dei soggetti normali gli anticorpi
contro gli antigeni assenti sugli
eritrociti
 Gli Ag sono espressi debolmente a partire
dalle 5-6 sett. di gestazione

Raggiungono il completo sviluppo a 2-3

anni e restano costanti per tutta la vita

Gli anticorpi naturali (IgM) sono in

genere assenti alla nascita e compaiono a
4-6 mesi di vita
 Gruppo A 41,7%
Gruppo B 8,5%
Gruppo AB 3%
Gruppo 0 46,7%

della popolazione europea

 SISTEMA AB0

Gli antigeni non sono esclusivi dei globuli

rossi, ma si trovano anche sulle cellule di
molti tessuti e liberi nei liquidi corporei

Antigeni strutturalmente simili si trovano

inoltre nel mondo vegetale e nei batteri
 II QUATTRO
QUATTRO GRUPPI
GRUPPI
CLASSICI
CLASSICI

Gruppo Antigene anticorpo frequenza

O nessuno Anti A,B 45%

A A Anti B 40%

B B Anti A 10%

AB A,B Nessuno 5%
 SISTEMA
SISTEMA AB0
AB0

La
La determinazione
determinazione del
del gruppo
gruppo AB0
AB0
comporta
comporta necessariamente:
necessariamente:
La
La ricerca
ricerca degli
degli antigeni
antigeni sui
sui globuli
globuli
rossi
rossi (prova
(prova diretta)
diretta)
La
La ricerca
ricerca degli
degli anticorpi
anticorpi nel
nel siero
siero
(prova
(prova indiretta)
indiretta)
 COMPATIBILITA
COMPATIBILITA
Globuli
Globuli rossi
rossi

A
A A
A

00 00 AB
AB AB
AB

BB BB
 COMPATIBILITA
COMPATIBILITA
Plasma
Plasma

AA AA

A
ABB AB
AB 00 00

B
B B
B
 SISTEMA
SISTEMA AB0
AB0

Le
Le emazie
emazie 00 sono
sono compatibili
compatibili con
con tutti
tutti gli
gli
altri
altri gruppi
gruppi perch
perch prive
prive degli
degli antigeni
antigeni AA ee
BB ((emazie
emazie universali)
universali)

Il
Il plasma
plasma 00 trasfondibile
trasfondibile solo
solo aa pazienti
pazienti
00 perch contiene
perch contiene sia
sia anticorpi
anticorpi Anti
Anti AA che
che
anticorpi
anticorpi anti
anti BB
 SISTEMA
SISTEMA AB0
AB0
Le
Le emazie
emazie AB
AB sono
sono compatibili
compatibili solo
solo con
con ii
soggetti
soggetti AB
AB perch
perch contengono
contengono entrambi
entrambi gli
gli
antigeni
antigeni

Il
Il plasma
plasma ABAB trasfondibile
trasfondibile aa chiunque
chiunque
perch
perch non
non contiene
contiene anticorpi
anticorpi anti
anti A
A nn

anti BB ((plasma
anti plasma universale )
universale)
 Antigeni del Sistema AB0
Gli
Gli antigeni
antigeni del
del sistema
sistema ABO
ABO sono
sono di
di natura
natura
polisaccaridica
polisaccaridica
La
La presenza
presenza didi zuccheri
zuccheri specifici
specifici determina
determina
lattivit
lattivit antigenica
antigenica A
A ee B:
B:
N
N acetilgalattosamina
acetilgalattosamina determina
determina la
la
specificit
specificit A
A
D
D galattosio
galattosio determina
determina la
la specificit
specificit B
B
Questi
Questi zuccheri
zuccheri vengono
vengono attaccati
attaccati ad
ad una
una
catena
catena contenente
contenente altri
altri zuccheri
zuccheri
Sistema gruppo ematico ABO
Questa catena detta sostanza H,
comune anche ad altri sistemi gruppali, si
trova sulla superficie delle emazie O
Due enzimi specifici (transferasi)
determinati dai geni A e B, aggiungono alla
sostanza H:
una molecola di acetil-galattosamina,
evidenziando la specificit A,
una molecola di D-galattosio,
determinando la comparsa della
specificit B
 Sistema gruppo ematico ABO
La presenza di entrambi i geni A e B provoca
la presenza di entrambi gli enzimi e quindi
lattacco di tutti e due gli zuccheri. Le
emazie assumono perci la specificit AB
Il gene 0, amorfo, non produce alcun enzima
e quindi sulle emazie rimane presente solo la
specificit H
La sostanza H a sua volta determinata
dallaggiunta di una molecola di FUCOSIO ad
una catena polisaccaridica precursore
 NAc
Gal
Glc NAcGal

Precursore Hh

A
H Fuc
A
B
0

B
0

fucosio galattosio Nacetilgalattosamina

 Sistema gruppo ematico ABO
ALTRE CARATTERISTICHE:
il gruppo A debole alla nascita e matura
dopo il sesto mese
talvolta negli individui molto anziani la
reattivit A si attenua
il gruppo A si modifica nel corso di alcune
malattie, quali la leucemia, fino a
scomparire del tutto
esistono varianti deboli genetiche del gruppo
A (A2, A3, Ax) e del gruppo B
in alcuni casi le varianti A deboli presentano
anticorpi anti A
 Sistema gruppo ematico ABO

ALTRE CARATTERISTICHE:

gli anticorpi naturali anti A sono di solito a

titolo pi alto e hanno maggior avidit
degli anti B
gli anticorpi anti A,B prodotti dai soggetti
di gruppo O sono capaci di reagire con
tutti i sottogruppi A e B
 Sistema gruppo ematico ABO

ALTRE CARATTERISTICHE:

alcuni soggetti di gruppo O

producono anticorpi anti A e B
emolitici (sono detti O pericolosi)
 Sistema gruppo ematico ABO

CARATTERISTICHE DEGLI ANTICORPI

Gli anticorpi naturali anti A e B:
sono prevalentemente IgM
Sono
Sono anticorpi freddi (optimum termico
4, reagiscono molto bene anche a
temperatura ambiente)
non passano la placenta
danno reazioni emolitiche intravascolari
 GENETICA DEL SISTEMA AB0

I prodotti degli alleli del sistema ABO

vengono ereditati secondo le classiche
regole della genetica mendeliana
considerando che:
A e B sono co-dominanti
O recessivo
 GENETICA DEL SISTEMA AB0
Il locus AB0 localizzato sul cromosoma 9.
I geni A e B sono codominanti e codificano la
sintesi di uno specifica glicosil-transferasi che
consente lattacco delloligosaccaride alla catena
H
Il gene O esiste ma non determina alcun
effetto (gene amorfo)
alcuni individui sono privi del gene H; il loro
gruppo apparentemente O, ma il loro siero
reagisce con tutte le emazie anche se di gruppo
O
vengono chiamati O Bombay
GENETICA DEL SISTEMA AB0
Padre Madre ALCUNI ESEMPI
A 0
se AA figli A0
se A0 figli A0, 00

Padre Madre
A B
se AA BB figli AB
se A0 B0 figli AB, A0, B0, 00
GENETICA DEL SISTEMA AB0
ALCUNI ESEMPI
Padre Madre
AB 0
figli A0, B0
Padre Madre
AB B
se BB figli AB,BB
se B0 figli AB, A0, BB, B0
 SISTEMA Rh

E il secondo importante sistema

gruppo ematico scoperto
La sua importanza deriva dal fatto
che fortemente immunogeno e
stimola la comparsa di anticorpi
che possono provocare reazioni
emolitiche trasfusionali e MEN
 SISTEMA Rh
Questo sistema caratterizzato solo
da antigeni presenti sulle emazie
Gli antigeni sono esclusivi dei globuli
rossi
Gli antigeni sono di natura proteica e
fanno parte integrante della struttura
di membrana
La loro mancanza determina fragilit
del globulo rosso che vive meno
 SISTEMA Rh
Nel 1939 Levin e Stetson avevano descritto il
caso di una donna, che aveva partorito un
bambino morto
Essa, dopo il parto, era stata trasfusa col
sangue del marito e aveva avuto una grave
reazione trasfusionale
Nel suo siero fu trovato un anticorpo che
agglutinava le emazie del marito e quelle di
80 donatori su 104 scelti a caso
LAg responsabile era indipendente dagli
antigeni conosciuti fino a quel momento
 SISTEMA Rh
I due ricercatori ipotizzarono e
successivamente dimostrarono che:
la donna si era immunizzata contro un
antigene fetale ereditato dal marito
lanticorpo aveva attraversato la placenta
e prodotto la grave eritroblastosi e la
morte del bambino
Lo stesso anticorpo era responsabile della
grave reazione trasfusionale che aveva
avuto la donna
 SISTEMA Rh
Nel 1940 Landsteiner e Wiener
immunizzarono conigli e porcellini
dIndia con emazie di scimmia Macacus
Rhesus e ottennero anticorpi che
agglutinavano sia le emazie della
scimmia che gli eritrociti dell85% degli
individui umani testati
Chiamarono lanticorpo anti Rh(esus) ed
Rh lantigene corrispondente
 SISTEMA Rh

Poich la distribuzione percentuale del nuovo

antigene era identica in ognuno dei gruppi
ABO, lantigene Rh non poteva far parte del
sistema ABO

Successivi studi familiari confermarono

che i due sistemi segregavano in modo

indipendente
 SISTEMA Rh

Nello stesso anno (1940) Wiener e Peters

dimostrarono che alcuni soggetti trasfusi
con sangue ABO compatibile che avevano
avuto reazione trasfusionale presentavano
nel siero un anticorpo che si comportava
esattamente come lanti Rh delle cavie

Veniva cos dimostrata limportanza

trasfusionale dellantigene
 SISTEMA Rh

Studi successivi su pazienti immunizzati

dimostrarono lesistenza di altri antigeni
Le reazioni crociate tra gli anticorpi
generati da questi pazienti e una ampia
popolazione di individui dimostrarono
che gli antigeni da essi evidenziati
segregavano insieme e potevano
appartenere ad uno stesso sistema
 SISTEMA Rh
Essi costituivano pertanto un nuovo
sistema gruppo-ematico che fu chiamato
Sistema Rh
Gli antigeni vennero identificati con
lettere dellalfabeto ed il primo antigene
fu chiamato D
In realt molti anni pi tardi si vide che
lanti Rh di Landsteiner identificava un
antigene correlato al D ma non identico
 SISTEMA Rh

Lantigene D il pi importante nella pratica

trasfusionale dopo gli antigeni del sistema
AB0.

Infatti la sua immunogenicit superiore a

quella di qualunque altro antigene studiato
 SISTEMA Rh
Del sistema fanno parte numerosi antigeni
I pi importanti, quelli che vengono testati
routinariamente, sono cinque:
D
C
c
E
e
N.B. I caratteri minuscoli vengono sopralineati
in caso di scrittura manuale
 SISTEMA Rh
Dal momento che gli anticorpi Anti C e anti
c, anti E e anti e danno reazioni antitetiche,
fu ipotizzato che siano il prodotto di geni
alleli. Per analogia stata ipotizzata
lesistenza di un antigene d.
Per questo antigene d non stato mai
individuato in quanto incapace
(apparentemente) di generare anticorpi
E perci molto probabile che non esista
Sistema
Sistema gruppo
gruppo ematico
ematico Rh
Rh
Tutta la popolazione viene suddivisa in
Rh positiva o Rh negativa sulla base della
presenza o assenza dellantigene D,
lunico correntemente testato
Gli altri antigeni, C c E e, fanno parte del
cosiddetto fenotipo Rh ( o formula
genica)
I soggetti Rh (D) positivi rappresentano
l85% della popolazione con piccole
variazioni tra un popolo e laltro
Sistema
Sistema gruppo
gruppo ematico
ematico Rh
Rh
Possibili fenotipo Rh P
S O
- CcDee - CCDee O S
G R I
- CcDEe - CCDEe
G h V
- CcDEE - CCDEE E T
- ccDee - ccDEe T I
T V
- ccDEE I I
Sistema
Sistema gruppo
gruppo ematico
ematico Rh
Rh
Possibili fenotipi Rh N
S E
- ccdee O G
G R A
- Ccdee
G h V
- ccdEe E T
-CCdee T I
T V
- ccdEE I I
- CcdEe
Sistema gruppo ematico Rh
ALCUNE CARATTERISTICHE IMPORTANTI

Tutti gli antigeni di questo sistema sono

forti immunogeni

Pi dell80% dei soggetti Rh negativi

stimolati con emazie Rh (D) positive
genera anticorpi anti Rh (D)
Sistema gruppo ematico Rh
ALCUNE CARATTERISTICHE IMPORTANTI

Non esistono anticorpi naturali (se non

raramente come caratteristica personale)
Gli anticorpi immuni:
sono di classe IgG
sono attivi a 37C
passano la placenta
provocano reazioni emolitiche gravi
Normalmente lemolisi extravascolare con
scarsa attivazione della cascata
complementare
 Sistema gruppo ematico Rh
ALTRE CARATTERISTICHE:
Lantigene D si presenta come un mosaico
di sei subunit
Ognuna di queste subunit capace di
generare un anticorpo specifico
I soggetti Rh(D) positivi mancanti di una
subunit possono presentare nel siero
lanticorpo contro la subunit mancante
con evidenti problemi trasfusionali
 Sistema gruppo ematico Rh
ALTRE CARATTERISTICHE:
Esiste una variante debole dellAg D, definita
D debole o Du. Essa pu dipendere:
1. Da un gene che codifica per una minore
espressione quantitativa del D
2. Dalla interazione con un altro gene, che riduce
lespressione dellantigene D (per es il C in
posizione trans)
3. Da un gene che non codifica tutti gli epitopi che
costituiscono lantigene D completo.
 Sistema gruppo ematico Rh
ALTRE CARATTERISTICHE

Esistono soggetti che per delezione genica

esprimono solo alcune delle specificit Rh:
sono definiti D deleti (mancano delle attivit
Cc, o Ee o entrambe)
 Sistema gruppo ematico Rh

ALTRE CARATTERISTICHE:
A somiglianza dello O bombay, alcuni
soggetti sono privi di antigeni Rh e sono
definiti Rh null; se producono anticorpi anti
Rh tutte le trasfusioni sono incompatibili
In alcune patologie autoimmuni, talora da
farmaci, si generano autoanticorpi ad
apparente specificit Rh
A volte la specificit rivolta verso un solo
antigene; a volte contro tutto il complesso
GENETICA DEL SISTEMA Rh

Gli antigeni del sistema Rh sono codificati

da due diversi LOCI GENICI

- D e suoi alleli

- CE e suoi alleli
 Sistema gruppo ematico
ABO e Rh
Il concetto di sangue o donatore
universale strettamente limitato al
gruppo ABO ed Rh
Sta ad indicare la possibilit di evitare
reazioni gravi in condizioni di
emergenza, quando non possibile
effettuare il gruppo sanguigno e la
prova crociata
 Sistema gruppo ematico
ABO e Rh
Le unit di globuli rossi concentrati O
negativo sono considerate universali
Tuttavia la presenza di centinaia di
altri gruppi sanguigni implica sempre
la possibilit di immunizzazione e di
reazioni trasfusionali
 Gruppi sanguigni
La Societ Internazionale delle Trasfusioni di
Sangue riconosce ad oggi 30 sistemi diversi di
classificazione dei gruppi sanguigni. Quindi, in
aggiunta agli antigeni AB0 e agli antigeni
Rhesus, molti altri antigeni sono espressi sulla
membrana superficiale dei globuli rossi. Per
esempio un individuo pu essere AB RH positivo
e allo stesso tempo M e N positivo (sistema
MNS), K positivo (sistema Kell), Lea o Leb
negativo (sistema Lewis), e cos via, essendo
positivo o negativo per ogni sistema di gruppi
sanguigni. Molti dei sistemi di classificazione dei
gruppi sanguigni furono nominati con il nome dei
pazienti nei quali i corrispondenti anticorpi
furono incontrati per la prima volta.
 Test di Coombs

E un test utilizzato per evidenziare anticorpi

antieritrocitari non agglutinanti
INDIRETTO:fase di sensibilizzazione:Ac non agglutinanti si
combinano con il loro antigene.Iia fase:agli eritrociti
sensibilizzati e accuratamente lavati si aggiunge il siero
di conoglio ant-Ig umane
DIRETTO: se la sensibilizzazione si gi prodotta in vivo
per immunizzazione materno-fetale, non corretta
trasfusione o anemia em.autoimmune: Sosp. di GR del
pz+siero anti.Ig di coniglio
Donazione di sangue

e trasfusione
 Donazione e aferesi
Nella donazione standard il sangue viene raccolto in un
sistema di sacche sterili, sottoposto a filtrazione e
centrifugazione per permettere la rimozione dei globuli
bianchi e delle piastrine e la separazione di globuli rossi
(emazie concentrate) e plasma.

Le procedure di aferesi sono estremamente vantaggiose

perch sono selettivamente raccolti i singoli componenti
del sangue: plasma, piastrine e cellule staminali.

Tutti gli emocomponenti sono preparati, conservati e

assegnati dal Servizio trasfusionale
 Il Decreto 3 marzo 2005, composto da 17
articoli e 8 allegati, finalizzato alla pi
elevata qualit possibile del sangue e dei
suoi prodotti in rapporto alla sicurezza del
donatore e del ricevente.
 Il donatore deve essere correttamente e
compiutamente informato delle possibili
complicanze in corso di prelievo e delle
conseguenze per il ricevente, legate a suoi
disordini comportamentali .

Il donatore deve firmare il consenso alla

donazione e alla gestione dei suoi dati
sensibili e a garanzia del suo stato di
buona salute.
 Il numero massimo di donazioni di sangue
nellanno non deve essere superiore a 4
per luomo e a 2 per la donna in et fertile;
lintervallo tra le due donazioni non deve
essere inferiore a 90 giorni.

Deve essere prelevato un campione di

sangue (max 30 ml) per indagini
sierologiche previste per la validazione
biologica, per lidentificazione/conferma
del Gruppo Sanguigno.
 trasfusione con gli emocomponenti consente
di trattare pi pazienti con una sola
donazione, fornendo loro dosi pi elevate
dello specifico componente di cui
necessitano.

L'uso corretto degli emocomponenti non pu

prescindere dalla conoscenza delle
caratteristiche e delle modalit di conservazione
e somministrazione dei singoli prodotti ottenuti
da ununica donazione.
 Sangue Intero
Il sangue intero viene impiegato raramente in clinica, dove stato quasi
completamente sostituito dagli emocomponenti, unica eccezione alluso
del sangue intero rimane la exanguino trasfusione del neonato.
E il sangue direttamente prelevato da un donatore in flusso ematico
adeguato ed ininterrotto, della durata di circa 10 minuti (se la durata
>12 min il sangue intero non deve essere usato per la preparazione di
concentrati piastrinici; se >15 min il plasma ottenuto dopo
centrifugazione e separazione del sangue intero, non deve essere usato
per scopi trasfusionali) pari ad un volume di 450 ml 10%.

Il sangue viene prelevato utilizzando materiale sterile e sacche autorizzate

per scopi trasfusionali. Si conserva a 4C ( 2C) in apposita emoteca
dotata di registratore di temperatura con allarme acustico e visivo. Pu
essere conservato fino a cinque settimane se raccolto in citratofosfato-
destrosio con aggiunta di adenina (CPDA). Se prelevato in CPD, la
scadenza ridotta a 21gg.

Ad ogni donazione deve essere prelevato un campione di sangue (max 30 ml)

per indagini sierologiche previste per la validazione biologica e per
lidentificazione/conferma del Gruppo Sanguigno. Le provette devono
essere etichettate prima del salasso .
 Emazie leucodeplete

lemocomponente fornito abitualmente dal SIMT ; ottenuto da

sangue intero attraverso la rimozione per filtrazione della
maggior parte dei leucociti mediante filtri in linea.
Caratteristiche (per unit):
o Emoglobina > 40g
o Leucociti < 1x106
Conservazione: in frigoemoteca ad una temperatura di 4C (+/- 2C)
per un periodo di tempo adeguato al tipo di anticoagulante-
conservante utilizzato (42 gg)
Oltre ai filtri in linea utilizzati direttamente sul sangue intero alla
donazione presso il SIMT, sono disponibili filtri per la rimozione
dei leucociti che possono essere utilizzati direttamente durante
la trasfusione al letto del malato (Filtrazione bedside).
Lefficacia della filtrazione massima alle basse temperature (tra
+4C e +10C) . Le modalit di conservazione e somministrazione
delle emazia leucodeplete sono le stesse previste per i
concentrati eritrocitari.
 Plasma fresco congelato (PFC o Plasma di tipo b) o
da aferesi (PLF o Plasma di tipo a)
ottenuto attraverso il congelamento di plasma, dopo separazione da SI o
mediante aferesi
Il congelamento deve avvenire a temperatura inferiore a 30C entro 1 ora
dal prelievo per il plasma ottenuto da aferesi (di tipo a) o entro 6 ore
per il plasma ottenuto dalla centrifugazione del SI (plasma di tipo b).
Caratteristiche (per unit) .
o Contenuto normale di fattori labili della coagulazione, albumina e Ig
(Totale > 50 g/L)
o Emazie < 6 x 109/L
o Leucociti < 0.1 x109/L
o Piastrine < 50 x 109/L
Conservazione:
o A temperatura < -25 C: fino a 24 mesi
o Tra 18 C e 25 C: 3 mesi
Scongelamento:
In bagno termostatico a T 30 37C con agitazione .
Lunit scongelata deve essere trasfusa entro 2 ore dallo scongelamento.
La quantit di plasma a (da aferesi) ottenuta con una
singola donazione di 450 mL-650 mL;
La quantit di plasma b di 200 mL 250 mL .
E possibile sottoporsi ad aferesi fino a donare 1,5
L/mese e 10 L/anno in totale.

Lintervallo tra due donazioni consecutive di cui la prima di

plasma e la seconda di sangue intero deve essere non
inferiore ai 14 gg.; se le donazioni sono la prima di
sangue intero e la seconda di plasma lintervallo non
deve essere inferiore ad 1 mese.
 COMPONENTI PIASTRINICI
Concentrato piastrinico da aferesi: ottenuto da singolo donatore
sottoposto a piastrinoaferesi utilizzando un separatore cellulare .
Caratteristiche (per unit):
o Piastrine > 3x1011
o Plasma o liquido conservante pH 6,4-7,4
Conservazione:
o 22C (+ o 2C) in agitazione continua
o Max 5 giorni
Le piastrine si danneggiano rapidamente se le unit sono esposte,
anche per brevi periodi, a temperature diverse da quelle indicate.
Il Concentrato piastrinico deve essere trasfuso al letto del paziente,
in circa 30 minuti,utilizzando filtri per la rimozione dei leucociti.
Un donatore pu effettuare fino ad un massimo di 6
piastrinoaferesi/anno.
Lintervallo tra due donazioni consecutive di cui la prima
piastrinoaferesi e la seconda sangue intero deve essere non
inferiore ai 14 gg.; se le donazioni sono la prima sangue intero e la
seconda piastrinoaferesi lintervallo non deve essere inferiore ad 1
mese.
 LE COMPLICANZE DELLA TRASFUSIONE

La terapia trasfusionale, come ogni altra

terapia, oltre a evidenti benefici comporta
anche dei rischi.
La conoscenza di questi rischi particolarmente
importante per tutti coloro che hanno il
compito di prescrivere la trasfusione di
sangue o di suoi componenti.
I pazienti devono essere comunque informati
dei rischi, dei benefici, e delle eventuali
alternative alla trasfusione.
 COMPLICANZE IMMEDIATE
In occasione di ogni trasfusione di sangue
importante monitorare il paziente
attentamente almenoper i primi 10-15 minuti
di infusione al fine di rilevare
tempestivamente e precocemente i segni
clinici di reazione.
Molte di queste reazioni, che in alcuni casi
possono mettere a repentaglio la vita del
paziente, richiedono un intervento tempestivo
adeguato.
Particolare attenzione deve essere posta
nell'evidenziare i sintomi della reazione pi
temibile, la reazione emolitica intravascolare
acuta.
 Emolisi intravascolare acuta
Si tratta di una complicanza rara ma potenzialmente letale, dovuta alla reazione fra
antigeni presenti
sui globuli rossi trasfusi e anticorpi del ricevente.
Le reazioni emolitiche ad esito mortale sono quasi esclusivamente dovute a
somministrazione di sangue ABO incompatibile.
All'origine di queste reazioni quasi sempre un errore umano: il campione di sangue
utilizzato per i test non proviene dal paziente sottoposto a trasfusione, il sangue
viene trasfuso al paziente sbagliato, la tipizzazione del campione errata.
La lisi delle emazie ABO incompatibili, causata dagli anticorpi naturali del ricevente,
conduce all'attivazione dei sistemi del complemento e della coagulazione, causa di
shock,coagulazione intravasale diffusa e danno renale con emoglobinuria.
Poich la reazione pu esordire con un semplice rialzo termico, risulta talora
difficile distinguere tempestivamente una reazione trasfusionale di lieve entit
da una reazione emolitica intravascolare ben pi temibile.
In quest ultimocaso, dopo l'infusione di una piccola quantit di sangue (talora solo 5-
10 ml) possono comparire dolori lombari, ipotensione, sudorazione generalizzata.
La conferma diagnostica data dalla presenza di emoglobinemia ed
emoglobinuria, che sono i segni distintivi di questa grave reazione.
Nel caso in cui si sospetti una reazione emolitica opportuno interrompere
immediatamente la
trasfusione mantenendo l'accesso venoso con soluzione fisiologica o colloidi, avvisare
immediatamente il SIMT, inviare unit di sangue e campioni del paziente per gli
opportuni controlli
avviando i provvedimenti terapeutici pi urgenti per prevenire il danno renale.
 Reazioni febbrili

La febbre pu presentarsi in molti tipi di reazioni trasfusionali e

pu essere il primo segno di una grave reazione emolitica.
Le reazioni febbrili, tuttavia, sono di solito dovute ad anticorpi
(anticorpi citotossici e leucoagglutinine) diretti contro antigeni
leucocitari o piastrinici.
Le reazioni febbrili non emolitiche iniziano spesso con brividi seguiti
da febbre con rialzo termico superiore a 1C.
La trasfusione di emocomponenti poveri di leucociti o deleucocizzati
mediante filtri appropriati oppure mediante filtrazione presso il
SIMT, pu rendere meno frequente la comparsa di queste
reazioni senza necessariamente eliminarle.
Comunque nei casi pi gravi (brivido scuotente, temperatura
particolarmente elevata) opportuno interrompere la
trasfusione e inviare al SIMT l'unit, il modulo di segnalazione
della reazione trasfusionale e i campioni di sangue del paziente
per l'esecuzione delle indagini.
 Contaminazione batterica
La reazione febbrile pu essere causata anche da contaminazione
batterica della sacca.
Tale reazione, dovuta per lo pi a endotossine prodotte da batteri
gram negativi (come Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli,
Citrobacter freundii, Yersinia enterocolitica), caratterizzata
da febbre alta, shock, emoglobinuria, DIC e insufficienza renale,
spesso accompagnati da crampi addominali,diarrea, vomito, dolori
muscolari.
Questa reazione, per fortuna assai rara, richiede un pronto
intervento che deve prevedere una terapia antibiotica
tempestiva per via endovenosa e, nel caso, il trattamento dello
shock.
Per prevenire la contaminazione batterica, necessario porre
particolare attenzione alla disinfezione della cute del donatore
di sangue, al rispetto della sterilit durante la preparazione
dell'emocomponente, alla conservazione dell'unit che deve
essere mantenuta a temperatura idonea e controllata e trasfusa
senza essere riscaldata.
 Reazione allergica

Le reazioni allergiche sono causate da anticorpi diretti contro

proteine plasmatiche.
I segni ed i sintomi possono variare da manifestazioni cutanee
localizzate (orticaria, pomfi e prurito), a reazioni anafilattiche
sistemiche con broncospasmo.
Il paziente che presenta una reazione allergica modesta, pur
continuando la trasfusione non andr incontro ad un
aggravamento dei sintomi: le reazioni allergiche infatti non sono
generalmente dose-dipendenti.
La maggior parte delle reazioni di lieve entit e risponde alla
somministrazione di antistaminici per via orale o intramuscolare.
Con reazioni lievi e localizzate la trasfusione pu essere portata a
termine previo trattamento terapeutico idoneo a controllare la
sintomatologia ed i segni obiettivi.
 Sovraccarico circolatorio
Il sovraccarico circolatorio (ipervolemia) si presenta quando si
somministra una eccessiva quantit di emocomponenti oppure nel
caso in cui la trasfusione si effettui troppo velocemente.
I segni e i sintomi del sovraccarico circolatorio: mal di testa,
difficolt respiratoria, insufficienza cardiaca congestizia,
incremento della pressione arteriosa di 50mm Hg e cianosi.
I sintomi di solitomigliorano se si sospende la trasfusione e se al
paziente, vengono somministrati ossigeno e diuretici per
rimuovere l'eccesso di liquidi.
Per evitare l'ipervolemia, gli emocomponenti non devono essere
trasfusi ad una velocit superiore a 2-4 ml/Kg/ora.
Con velocit inferiori si devono trasfondere i pazienti a rischio di
sovraccarico, in particolare quelli con anemizzazione cronica e
volume plasmatico espanso e quelli con funzione cardiaca e/o
polmonare compromessa.
 Emolisi non immune

Un emolisi meccanica degli eritrociti trasfusi,

dovuta ad un eccessivo traumatismo, si
pu avere con valvole cardiache di tipo
meccanico o con la circolazione extra-
corporea.
Raramente si manifesta la sintomatologia
propria dell'emolisi immune, anche se il
paziente pu presentare emoglobinuria.
 COMPLICANZE TARDIVE

Gli effetti sfavorevoli della trasfusione

possono presentarsi in un arco di tempo
che va da alcuni giorni a diversi anni;
importante perci essere consapevoli degli
effetti tardivi della terapia trasfusionale,
per poterli poi riconoscere.
 Emolisi extravascolare
La presenza di anticorpi appartenenti per lo pi al sistema Rh, Kidd,
Duffy e Kell, in pazienti sottoposti a trasfusioni pu portare alla
distruzione delle emazie trasfuse se queste sono positive per i
corrispondenti antigeni.
L'emolisi, che ha luogo principalmente nella milza o nel fegato, si
verifica in pazienti gi in precedenza stimolati per lo stesso
antigene in seguito a trasfusioni o gravidanze ed accompagnata
da febbre e ittero.
Solo raramente la reazione cos grave come quella dovuta a
incompatibilit AB0. La diagnosi di reazione emolitica ritardata
pu essere suggerita da una diminuzione del livello di emoglobina,
altrimenti inspiegabile, in presenza di positivit del test
dell'antiglobulina diretto (test di Coombs diretto) e della ricerca
di anticorpi.
 Sovraccarico di ferro
Una unit di globuli rossi contiene
approssimativamente 250 mg di ferro.
I pazienti che necessitano di supporto
trasfusionale continuato possono
presentare un accumulo di ferro a carico
soprattutto di cuore, fegato e ghiandole
endocrine.
Per ridurre tale sovraccarico necessario, in
alcuni pazienti, procedere ad una terapia
ferro-chelante.
 Rischi infettivi
Molte infezioni possono essere trasmesse dalla trasfusione di
sangue .
Attualmente la pi frequente ancora l'infezione da virus
dell'epatite B, anche se la pi temuta, dall'opinione pubblica,
sembra essere l'infezione da HIV.
Attualmente tutte le unit di sangue da donatore sono testate per
l'epatite B, l'epatite C, l'HIV 1/2, la sifilide sia con tests
sierologici sia con metodiche di dimostrazione di acidi nucleici
virali specifici (NAT = Nuclear Acid Testing).
Permane il rischio di trasmissione di altre infezioni virali
(Citomegalovirus ,Parvovirus B19, Virus del Nilo Occidentale ecc.)
o da prioni (Creutzfeld-Jacob) oda batteri .
 Porpora post-trasfusionale

E' una rara complicanza, caratterizzata da porpora

trombocitopenica, che compare in genere entro
2 settimane dalla trasfusione. Viene riportata
quasi esclusivamente in donne pluripare che
hanno sviluppato anticorpi piastrino-specifici.
Tali anticorpi possono distruggere non solo le
piastrine trasfuse ma anche le piastrine
autologhe, causando una grave
trombocitopenia.
Responsabilit dellUnit di degenza nel flusso operativo trasfusionale ordinario

Definizione delle diagnosi di accettazione suscettibili di terapia

trasfusionale (medico)

Acccertamento dellindicazione alla trasfusione e valutazinone

possibilit di autotrasfusione (medico)

Richiesta emogruppo +Coombs al (pre)ricovero, accertamento

identit del pz., compilazione e firma della richiesta;compilazione ,
prelievo e firma della provetta EDTA (infermiere)

Accertamento identit del pz e controfirma di richiesta e campioni di

sangue con verifica di correttezza dei dati (medico)

Intestazione della cartella trasfusionale (infermiere)

 Compilazione dellanamnesi in cartella trasfusionale,informazione
del pz e richiesta di consenso alla trasfusione (medico)

Invio al Servizio Trasfusionale di richiesta e provetta EDTA

(infermiere)

Ritiro in giornata di referto e modulo etichette gruppo ed

etichettatura della cartella trasfusionale ( infermiere)

Accertamento identit pz., applicazione etichette anagrafiche sulla

richiesta e firma (infermiere), prelievo e firma della provetta (una in
EDTA) (infermiere)

Accertamento identit pz e controfirma di richiesta e campione di

sangue con verifica di correttezza dati. Compilazione clinica
(diagnosi, anamnesi, necesssit trasfusionale, situazioni specifiche)
(medico)
 Invio al Servizio Trasfusionale di richiesta emocomponenti e
provette con ritiro immediato di due copie della richiesta da riporre in
cartella trasfusionale (infermiere)

Eventuale contatto con il reparto nel caso di divergenza su

indicazione, tipologia ed entit della richiesta (medico) o di
incompletezza o incomprensibilit (infermiere)

Solo per pz. In sala operatoria,trascorso il tempo stabilito, telefonata

di preavviso del ritiro unit richiesta al ST (infermiere)

Ritiro unit con verifica della corrispondenza dei dati anagrafici,

emogruppo,codice unit su copia della richiesta, etichette,
swacca,Compilazione registro di scarico e firma (Personale del
Servizio e del reparto)
 (al letto del pz.)Verifica di identit e corrispondenza dei dati tra pz.,
etichette, unit; firma in cartella trasfusionale (infermiere)

Ispezione della sacca prima della trasfusione (medico)

Seconda verifica di identit er corrispondenza, controllo teorico di

compatibilit del gruppo sanguigno sulla modulistica e sua
determinazione estemporanea su cartoncino (medico)

Registrazione di data e ora di inizio della trasfusione e applicazione

sulla cartella trasfusionale delletichetta di assegnazione dellunit
trasfusa; firma (medico)

Trasfusione dellunit entro due ore dal ritiro o sua restituzione con
certificazione delle motivazioni e delleventuale adeguata
conservazione (medico)
 Monitoraggio della trasfusione e segnalazione immediata delle
eventuali reazioni al ST (medico)

Registrazione sulla cartella trasfusionale dellora in cui terminata

la trasfusione, delle eventuali complicanze e delleventuale
interruzione (medico)

Prescrizione delle indagini atte a valutare lefficacia trasfusionale

(medico)

Registrazione dei risultati nella cartella trasfusionale (infermiere)

Responsabilit dellunit di degenza nel flusso operativo trasfusionale urgente
Compilazione dellanamnesi in cartella trasfusionale,informazione del pz e
richiesta di consenso alla trasfusione (medico)

Accertamento identit pz, compilazione efirma della richiesta emogruppo

+Coombs al (pre)ricovero, accertamento identit del pz., compilazione e firma
della richiesta;compilazione , prelievo e firma della provetta EDTA (infermiere)

Accertamento identit pz. E controfirma di richiesta e campione di sangue con

verifica di correttezza dati; compilazione clinica della richiesta trsfusionale
(medico)

Invio al ST di richiesta e provetta EDTA con ritiro immrdiato di due copie della
richiesta da riporre in cartella trasfusionale (infermiere)

Trascorso il tempo stabilito,accertamento identit pz, prelievo, compilazione e

firma di una provettai EDTA (infermiere)

Accertamento identit pz e controfirma di richiesta e campione di sangue con

verifica di correttezza dei dati (medico)
 Presso il ST controllo rapido dellemogruppo e ritiro delle unita
(personale del ST e del reparto)

Da qui in poi come il precedente.