Argomenti di Medicina Trasfusionale

Corso Tecnici di Laboratorio 2011 luca.mascaretti@aots.sanita.fvg.it

La trasfusione dei componenti del sangue una pratica sanitaria irrinunciabile in tutto il mondo anche se con enormi differenze quantitative e qualitative tra paesi ricchi e paesi pi poveri, dove, ricordiamo, vive la maggioranza della popolazione mondiale

Parole chiave della Medicina Trasfusionale

donazione

aferesi

trasfusione

filtrazione

emoderivati

immunoematologia

selezione

qualit

emocomponenti

irradiazione

appropriatezza

emostasi

prelievo

sicurezza

alloimmunizzazione

HPA

Trapianto
CSE

TRALI

malattie trasmissibili

emovigilanza

genetica

MEN

ETICA

legislazione

validazione

NAT

HLA

COBUS

PRIVACY

donazione

aferesi

trasfusione

filtrazione

emoderivati

immunoematologia

selezione

qualit

emocomponenti

irradiazione

appropriatezza

emostasi

prelievo

sicurezza

alloimmunizzazione

HPA

Trapianto CSE

TRALI

malattie

trasmissibili

emovigilanza

genetica

MEN

ETICA

legislazione

validazione

NAT

HLA

COBUS

PRIVACY

donazione

aferesi

trasfusione

filtrazione

emoderivati
immunoematologia

selezione qualit

emocomponenti

irradiazione

legislazione

emostasi
alloimmunizzazione

prelievo sicurezza

paziente
appropriatezza

TRALI

malattie trasmissibili emovigilanza genetica

Trapianto

HPA

ETICA

CSE

validazione

NAT

HLA

MEN

COBUS

PRIVACY

donazione

aferesi

trasfusione

filtrazione

emoderivati
immunoematologia

selezione qualit

emocomponenti

irradiazione

legislazione

emostasi
alloimmunizzazione

prelievo sicurezza

paziente
appropriatezza

TRALI

malattie trasmissibili emovigilanza genetica

HPA

Trapianto
ETICA CSE

validazione

NAT

HLA

MEN

COBUS

PRIVACY

Dalle parole chiave ai processi della Medicina Trasfusionale

Il processo trasfusionale da vena a vena

CENNI STORICI
1200 ac - segnalazione su papiri egizi 577 ac - segnalazione di Plinio di trasfusione a una donna( H.N.) I s. dc - sangue da giovane ad anziano con taglio di spada (Ovidio) II s. dc - Galeno ipotizz circolazione arteriosa da cuore sx e venosa dal fegato

 1492 - tentativo di trasfusione a papa Innocenzo III (sangue di 3 giovani Ebrei) 1628 - prima descrizione attendibile di circolazione sang. (P.Sarpi, W. Harvey)

Richard Lower (1631-1691)

La prima vera trasfusione attribuita a Richard Lower nel 1665, da cane a cane, effettuata utilizzando la carotide del donatore e la vena giugulare del ricevente

Trasfusione da animale a uomo

XVII secolo

Jean Baptiste Denis

Denis e Emmerez effettuarono la prima trasfusione di sangue di agnello nella carotide di una giovane donna nel 1667.

Denis rifer che la donna emise, a seguito della trasfusione, urine nere come la fuliggine, osservazione indicativa di una reazione trasfusionale emolitica. La paziente riusc a sopravvivere.

 Jean Baptiste Denis 1667 prime trasfusioni animale ( agnello) uomo Indicazione nel 17e 18 secolo: la malattia mentale A seguito di un decesso le trasfusioni vengono bandite in Francia , in Inghilterra ed anche in Vaticano (1669)

James Blundell
Nel 1818 James Blundell tent una trasfusione da uomo a uomo in un paziente affetto da carcinoma gastrico

James Blundell
Blundells transfusion device

In tutto l 800 continuano trasfusioni sprimentali con alterni risultati

TERAPIA TRASFUSIONALE
CENNI STORICI
Blundell J. : Experiments on the transfusion of blood by the syringe. Med. Chir.Trans. 1818;9:56 Hoghmore W.: Practical remarks on an overlooked source of blood supply for transfusion in post-partum haemorrage. Lancet 1874; 1:89 Duncan J. On reinfusion of blood in primary and other amputations. Br Med J 1886; 1:89

Le sfide dell800
In letteratura 317 trasfusioni con il 50% di mortalit Cause?
Reazioni Emolitiche Embolie da sangue coagulato Reazioni settiche Problemi: accessi venosi, coagulazione del sangue prelevato

Karl Landsteiner
1930 Premio Nobel

Nel 1900 Landstainer dimostr che il siero di alcuni individui potevano agglutinare o emolizzare I globuli rossi di alcuni, ma non tutti gli individui. In base agli incroci possibili individu tre combinazioni differenti di gruppi sangugni che chiam A, B e C ( poi chiamato 0)

Storia della trasfusione : il 900

Compatibilit ( 1900 e seguenti) Soluzioni anticoagulanti (citrato 1914) e refrigerazione per conservazione Primi centri trasfusionali (British Red Cross 1926 - AVIS 1927) Soluzioni conservanti in flaconi sterili sottovuoto e (anni 30) Frazionamento proteine plasmatiche (etanolo a freddo 1941 Cohn): separazione di albumina , gammaglobuline e fibrinogeno. 1943 prima descrizione della epatite trasfusionale (P. Beeson) Prime infusioni midollo osseo (1957) Isolamento e concentrazione del fattore VIII (1964) per la terapia dellemofilia Sacche di plastica e sistema chiuso (sperimentale nel 1950 di routine negli anni 70) Separazione in emocomponenti (anni 70) Test di screening malattie infettive (HBsAg 1970) Raccolta in aferesi (anni 80)

 Sturli e DeCastello descrissero a Trieste il quarto gruppo , AB, nel 1902. Furono per solo Ottenberg and Schultz nel 1907 che applicarono queste informazioni alla trasfusione Le esperienze maturate durante la prima guerra mondiale portarono alla adozione universale della tipizzazione AB0 per la selezione dei donatori. Levine and Stetson, in 1939, descrivono una reazione grave in una donna di gruppo 0 da sangue del marito di gruppo 0 trasfuse dopo il parto. Il siero della donna agglutinava l80 del sangue di gruppo 0. Landsteiner and Wiener, in 1940, descrivono il gruppo Rh Coombs descrive il test dellantiglobilina nel 1945 ( ma Moreschi lo aveva gi osservato nel 1908) Queste ultime scoperte portano alla comprensione del meccanismo patogenetico della malattia emolitica del neonato

Primi tentativi di utilizzo del citrato come anticoagulante

Fino alla prima guerra mondiale le trasfusioni avvenivano direttamente collegando il braccio del donatore a quello del ricevente L'invenzione delle soluzioni anticoagulanti conservanti del sangue umano e le continue migliorie ad esse apportate, hanno permesso di immagazzinare il sangue raccolto e trasfonderlo in luoghi e tempi anche lontani dalla raccolta.
Nel 1914 - 18 fu usato il citrato di sodio come anticoagulante per la prima volta(dott. Jeanbrau), dando inizio alle pratiche di conservazione e trasporto del sangue donato. Nacquero cos le Banche del sangue ed i Centri Trasfusionali.

In Italia il primo Centro Trasfusionale fu fondato a Torino nel 1948

Nello stesso periodo nacquero e si organizzarono anche le associazioni di donatori di sangue (la fondazione dell'A.V.I.S. avvenne nel 1927:charitas usque ad sanguinem) con l'intento di:

propagandare la solidariet umana espressa con la donazione anonima e gratuita del sangue creare una schiera di soggetti tipizzati e reperibili in maniera da avere disponibile il donatore giusto al momento giusto.

EVOLUZIONE DELLA TECNICA TRASFUSIONALE

- Donazione braccio a braccio - Flaconi di vetro a caduta - Flaconi sotto vuoto (dopoguerra) - Sacche di plastica multiple (anni 70) - Prelievi in aferesi (anni 80)

Una strada lunga e tortuosa

Raccomandazione del consiglio di Europa R (88) n. 4 7-3-1988

Consenso Informato dei Donatori Esclusione del profitto Controllo dellutilizzo corretto del sangue e derivati Garanzia per tutti i cittadini della terapia trasfusionale

Dove Siamo Arrivati

81 milioni di unit di sangue vengono raccolte ogni anno al mondo Di queste 55% nei paesi ricchi (20% della popolazione) In 51 su 150 dei paesi al mondo il sangue raccolto interamente da donatori volontari non retribuiti In 38 paesi >75% del sangue raccolto dai parenti e da donatori retribuiti 31 paesi dichiarano di non poter garantire lo screening virologico completo (HIV, HCV, HBV ) per le unit di sangue raccolte

E in Italia.
Circa 2.500.000 donazioni lanno (da circa 1600.000 donatori di cui pi del80% periodici Tasso di donazione 40 unit di sangue intero per 1000 abitanti: autosufficienza! Plasma circa 10 litri allanno per 1000 abitanti: circa 22% per uso clinico, il restante al frazionamento industriale Autosufficienza plasma stimata a 18 litri x 1000 abitanti

Gi e non ancora..
Utilizzo fattori di crescita emopoietici Raccolta, espansione e manipolazione cellule staminali Immunoterapia con manipolazione cellule immunocompetenti Globuli rossi prodotti in vitro

Il costo della trasfusione: USA

The True Cost of Red Blood Cell Transfusion in Surgical Patients 2007 The total cost of a unit of RBC was US$ 1,158 (2007 value), of which, indirect overhead, total transfusion process cost, weighted average acquisition cost and direct overhead cost per unit accounted for 40.6%, 34.0%, 21.5% and 3.9%, respectively. This study shows that the true cost of blood transfusion is much higher than the nominal value currently assigned to each unit of blood
Aryeh Shander, MD1*, Axel Hofmann, ME2*, Sherri Ozawa, RN3* and Mazyar Javidroozi, MD1

The Internet Journal of Emergency and Intensive Care Medicine T 1092-4051 Transfusions And Their Costs: Managing Patients Needs And Hospitals Economics

Il costo della trasfusione: Europa

Svezia 2005: 356 per ECPBC filtrate trasfuse Grecia 2006: 295-414 ECPBC trasfuse Italia? : rimborso interregionale

Il costo della trasfusione: Africa

Unit di sangue intero raccolta e testata (test rapidi) in ospedale : 10-12 USD per sacca Unit di EC prodotta e testata da banche del sangue centralizzate: 25-40 USD per sacca

Paesi Ricchi
test HIV sierologico test HBV Ag sierologico test HCV sierologico SI SI SI

Paesi Poveri
SI (75%) A VOLTE NO

test NAT (HCV, HIV)

CQ sierologia HIV screening malaria ed altre malattie tropicali test sifilide

SI
SI SI si anticorpi anti treponema

NO
A VOLTE NO a volte RPR

ABO Rh gruppo diretto

ABO gruppo indiretto compatibilit a temperatura ambiente

SI
SI SI

SI
A VOLTE A VOLTE

compatibilit in Coombs a 37C

ricerca anticorpi irregolari. controllo qualit reattivi donatori regolari ed a basso rischio trigger trasfusionale (Hb gr/dL) numero medio di unit per paziente adulto acuto sistema di identificazione certa del paziente

SI
SI SI In gran parte 7-8 >2 Si

A VOLTE
NO A VOLTE In piccola parte 5 1,2 A VOLTE

caratteristiche demografiche riceventi deplasmazione

trattamenti di 2 livello frigo-emoteca

65 % hanno > 60 anni Si, emazie prive di BC

Irradiazione, leucodeplezione Si

In zona malarica >60% bambini < 5 anni, 20% donne giovani A VOLTE
nessuno A VOLTE

SELEZIONE

DONATORE
MD

Prelievo
(MD)/IP

Campioni biologici

Test di Validazione biologica TL / (BL) Sangue intero Lavorazione (Separazione ,assemblaggio) TL Emazie CPBC Plasma

CENTRO PRELIEVI

Il processo trasfusionale da vena a vena 2009

REPARTO
Campioni biologici Prelievo Ricevente Richiesta Trasfusionale Prove di Compatibilit TL/(MD)

Piastrine

Unit Valide
Emazie 4C

Plasma/PLT Aferesi

IP

TL/(MD)

Assegnazione unit compatibili

Plasma FC -20C Piastrine 22C

Stoccaggio e conservazione TL Unit Eliminate

MD

TL

Distribuzione

PAZIENTE

MD/IP TRASFUSIONE

LABORATORIO DI IMMUNOEMATOLOGIA

Alcune domande sulla donazione di sangue (e non solo)

Chi pu donare il sangue? Come avviene la donazione? La sicurezza del donatore la sicurezza del ricevente Come si conserva il sangue? Oltre alla donazione di sangue, quali sono le altre forme di donazione?

Chi pu donare il sangue?

Tutte le persone motivate, in buona salute, di et compresa tra 18 e 65 anni, di peso superiore a 50kg

La donazione volontaria e non remunerata

Il donatore in buona salute

Sicurezza per il donatore

Sicurezza per il ricevente

Come avviene la donazione?

Informazioni preliminari Compilazione questionario Accettazione Puntura dito Colloquio con il medico Donazione Esami di controllo

Tipi di donazione
Sangue Intero

Plasmaferesi

Piastrinoaferesi

Multicomponent

Attivit 2010: Donatori Dipartimento di Area vasta

Tipologia donazione Punto prelievo Sangue intero Plasma da aferesi 1673 Plasma-eritro piastrinoaferesi (multicomponent) 57 Piastrine da aferesi 1

AOUTS- Ospedale Maggiore Autoemoteca ADSTrieste IRCCS Burlo Garofolo

ASS n. 2 Gorizia ASS n. 2 Monfalcone ASS n. 2 Grado ASS n. 2 Cormons ASS n. 2 Autoemoteca Totale

10286

751
671 3285 372 757 417 3 57

2853
483 206 612 19147

658

1481 4941 477 58

La sicurezza del donatore

La donazione sicura Lo 0,6% dei donatori sperimenta un abbassamento della pressione arteriosa, che si risolve cambiando la posizione da seduto a sdraiato con le gambe pi alte della testa 3 consigli: Stare sdraiato per circa 10 minuti dopo il termine della donazione Stare nella sala ristoro per almeno 30 minuti dopo la donazione Avvisare immediatamente il medico o linfermiera nel momento in cui compaiono sintomi

La sicurezza del donatore

Iscrizione: colloquio con il medico, visita medica ed

esami del sangue: conteggio delle cellule del sangue, esami virologici, gruppo sanguigno, funzionalit del
fegato, del rene, metabolismo, proteine, elettroliti Esami ad ogni donazione (conteggio delle cellule del sangue, transaminasi, esami virologici, NAT)

Esami di controllo annuali (quasi come alliscrizione) Richiamo se esami alterati

Programmi speciali: rischio cardiovascolare

La sicurezza del ricevente

E un compito fondamentale dei medici del Servizio di Medicina Trasfusionale
Tests HBsAg, HCV, HIV e sifilide a tutte le donazioni. Limiti dei tests, periodo finestra

La sicurezza del ricevente

Colloquio confidenziale con il medico per escludere situazioni a maggior rischio di contagio: Rapporti sessuali con persone infette Rapporti sessuali occasionali con persone sconosciute Tatuaggi, forature orecchie, piercing, agopuntura Contatto con sangue, puntura accidentale con aghi Interventi chirurgici maggiori, indagini invasive < 4mesi Soggiorno in zone tropicali, ad endemia malaria Autoesclusione confidenziale della donazione

La sicurezza del sangue oggi

Come si conserva il sangue donato?

Come si conserva il sangue donato?

Globuli rossi concentrati: a 4C (o congelati se di gruppo raro) Plasma: congelato a -20C Piastrine: a temperatura ambiente in agitazione continua

Altri tipi di donazione

Non tutti I donatori che si presentano sono idonei a una delle tipologie di donazione (GR, plasma o piastrine) In questo caso si pu comunque aiutare le donazioni dando informazioni a parenti, amici o conoscenti oppure facendo volontariato

La donazione di midollo osseo/cellule staminali emopoietiche

Donatori iscritti per anno e livello di indagine genetica

450.000 381.066 372.849 352.695 362.545 330.990 350.000 342.270 320.109 308.851 293.550 280.061 266.684 240.154 209.785 200.000 171.264 150.000 124.333 73.895 47.415 50.000 25.553 12.438 2.321 4.674 0

400.000

300.000

250.000

100.000

19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09

Iscritti totali

HLA AB

HLA ABDR

HLA AB DRB1

Donatori iscritti nellIBMDR per regione

REGIONE

Donatori 2009

POPOLAZIONE residente di et compresa fra i 18 e i 55 anni*

Index

Sardegna Veneto Emilia-Romagna Prov. autonoma di TN Prov. autonoma di BZ Liguria Friuli-Venezia Giulia Piemonte Lombardia Valle d'Aosta Toscana Marche Basilicata Umbria Calabria Puglia Abruzzo-Molise Sicilia Lazio Campania CSRS Esercito
ITA L IA

21.066 49.442 39.704 4.308 4.202 11.793 9.229 32.198 70.465 876 21.972 7.520 2.843 3.502 6.957 13.889 4.728 9.365 9.171 3.473 3.034 329.737

912.310 2.573.329 2.217.036 269.298 264.047 767.384 615.339 2.236.245 5.100.338 65.860 1.859.379 797.786 310.483 450.431 1.066.058 2.149.070 858.154 2.631.012 2.960.626 3.121.021 31.225.206

23,09 19,21 17,91 16,00 15,91 15,37 15,00 14,40 13,82 13,30 11,82 9,43 9,16 7,77 6,53 6,46 5,51 3,56 3,10 1,11 10,56

* Dati ISTAT 2009

Donatori iscritti per 1000 abitanti

Donazioni IBMDR e loro destinazione

Nazione Italia Germania Stati Uniti Francia Spagna Inghilterra Canada Polonia Grecia Svizzera Austria Belgio Olanda Svezia Rep. Ceca Totale 1.569 163 136 119 43 41 34 32 31 23 20 18 15 13 10 Nazione Australia Ungheria Danimarca Russia Finlandia Argentina Irlanda Israele Norvegia Croazia Turchia Portogallo Slovenia Sud Africa TOTALE Totale 8 7 6 6 5 4 4 4 4 3 3 2 2 1

2.326

Trapianti di CSE da donatore adulto coordinati

542

Trapianti totali
500

517

x paz. italiani x paz. internazionali

416 432

400

371 353 311

300

242 224 221

200

185 137 133 73

100

76 49 19 54 26 36 22

52

45

37

50

47

32

47

57

58

71

62

0
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Trapianti di CSE da non consanguineo in Italia

700 650 600 550 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0
217 248 209 222 227 191 211 188

648
126

656
114

493
430

504
72

382
339
59 29 18 63

77

316 180 205 244

347

126

251
27 7

246
25 12

259
30 20

206

195

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

CSE da Midollo osseo

CSE da Sangue periferico

Sangue placentare

La Donazione nella sua accezione pi ampia

Sangue
paziente

Organi/tessuti

Cellule staminali emopoietiche

Per saperne di pi
- Massimo La Raja. http://immunoematologia.blogspot.com/2009/03/proce sso-trasfusionale-prova.html