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Appunti di nefrologia per gli studenti di diploma DU

infermieristico

A cura del prof. Giuseppe Paolo Segoloni

Indice
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Perch degli appunti in nefrologia

1.1
Guida allutilizzazione di questi appunti

Cenni di anatomia & fisiologia del rene

Esami di laboratorio e strumentali di pi


comune impiego in Nefrologia
..
Classificazione semplificata delle malattie renali
..
Generalit sulle malattie renali

Le glomerulonefriti
Le nefropatie interstiziali
7.1
La pielonefrite acuta e cronica
7.1.1 meccanismi di protezione fisiologica delle vie urinarie
1.1.2 generalit sulle infezioni delle vie urinarie
7.2
altre nefropatie interstiziali
7.3
contributo delle nefropatie interstiziali alluremia terminale
Le nefropatie vascolari
Il rene policistico
Linsufficienza renale acuta
Linsufficienza renale cronica
il trattamento conservativo
Luremia
il trattamento sostitutivo artificiale delluremia cronica
Cos la dialisi
Profilo del paziente in dialisi
Cos il trapianto renale
Profilo del paziente trapiantato
Problematiche psicologiche del trapianto renale

Perch degli appunti di Nefrologia?


La prima risposta che viene in mente quella che se si deve preparare un esame occorre
avere un testo.
La motivazione vera tuttavia, che ci ha spinto a provare a scrivere questi appunti stata
soprattutto la speranza che possano essere di qualche utilit anche dopo lesame per tutti
gli IP che operano in sedi assistenziali non specificatamente nefrologiche.
A differenza del passato ( intendiamo 30-40 anni fa) oggi, i pazienti con insufficienza
renale cronica in fase conservativa (quelli cio curati con farmaci e/o dieta) oppure in
trattamento sostitutivo (in dialisi o trapiantati di rene) usufruiscono di un normale accesso
a tutte le prestazioni specialistiche della medicina e della chirurgia.
E infatti un dato ben acquisito che valori plasmatici anche molto elevati di azotemia o
creatinina (formidabile deterrente allesecuzione di interventi chirurgici di media ed alta
chirurgia negli anni 70) oppure, addirittura, lassoluta assenza di ogni funzione renale
anche da oltre ventanni non costituiscono controindicazione per nessuna procedura
terapeutica medico chirurgica, comprese quelle
a rischio cosiddetto elevato.
(cardiochirurgia, neurochirurgia, chirurgia protesica ortopedica, trapianti combinati,
trattamenti chemioterapici etc etc ).
Ogni anno nel nostro paese entrano in dialisi circa 160 individui per milione di abitanti,
vale a dire circa 8000 pazienti, che si vanno ad aggiungere ai circa 50.000 gi in
trattamento in Italia .
Nel caso del Piemonte questo significa 600 -700 pazienti che si aggiungono ai circa 4.000
gi in trattamento.
Il numero di trapianti renali eseguiti va progressivamente aumentando (alle Molinette , il
centro trapianti pi attivo in Italia da molti anni, ne sono stati eseguiti alla fine di agosto
del 2014 circa 3000.
Per quanto, poi, riguarda Il numero di pazienti in insufficienza renale cronica pi o meno
avanzata, non esistono dati generali dettagliati, ma si considera che questo tipo di
patologia interessi circa il 10 -12 % della popolazione anche se nell80 % dei casi gli
individui non ne sono consapevoli.
E molto probabile quindi che in qualsiasi settore opererete come Professionisti avrete a
che fare frequentemente oppure quotidianamente, con pazienti in insufficienza renale
cronica di diverso grado, ancora in trattamento conservativo oppure gi in emodialisi o in
dialisi peritoneale oppure portatori di un trapianto renale funzionante.
Le informazioni necessarie a gestire correttamente questi pazienti non sono molte, ma
alcune di queste sono essenziali ed imprescindibili. La loro mancata conoscenza pu
condurre ad errori molto gravi ( fatal errors li definirebbe il computer!). Nella stesura di
questi appunti abbiamo voluto tener conto anche di questa finalit.
Caratteristiche e modalit di uso di queste dispense:
Queste dispense sono state espressamente scritte per il corso di Diploma in Scienze
Infermieristiche, sono un documento
didattico a uso interno e sono distribuite
gratuitamente dall Autore attraverso i rappresentati degli anni di corso interessati alla
Nefrologia

le parti scritte con carattere normali, corpo 12, rappresentano la base formativa
concettuale del corso
le parti scritte con corpo 10 sono approfondimenti concettuali utili per una migliore
comprensione dei problemi
2

le parti scritte in corsivo rappresentano nozioni pratiche utili nella gestione


infermieristica di aspetti peculiari del paziente nefropatico.
Le note precedute da ***** si riferiscono a concetti che sulla base dei test esame
eseguiti in passato pi frequentemene hanno dato origine ad errori di risposta.
Gli allegati rappresentano messe a punto su problemi pi generali . possono
essere spunto per lidee di tesi o costituire un ampliamento culturale di base
Le parti in Power Point sono disponibili a chi, eventualmente, ne fosse interessato
anche sotto formato elettronico
Il semplice questionario di valutazione che troverete in allegato una richiesta di
un vostro giudizio , anche anonimo se preferite, sullutilit di queste pagine ed un
invito a contribuire a migliorarle nella loro prossima versione con i vostri
suggerimenti e le vostre proposte

2. Generalit sullanatomia-istologia
essenziale del rene

sulla

fisiologia

Da un punto di vista anatomico.


I reni sono due organi situati nella regione lombare, retroperitoneale, a destra e a sinistra
della colonna vertebrale e sono classicamente descritti come di forma a fagiolo. Il rene
destro pi piccolo rispetto al sinistro ed anche pi basso per la presenza sopra di esso
del fegato. Sono lunghi circa 11 centimetri e ricoperti da una membrana resistente detta
capsula renale che a sua volta rivestita dal pannicolo adiposo perirenale la cui funzione
quella di proteggere il rene dagli insulti meccanici e allinterno del quale sono incastrati
insieme con i vasi sanguigni. Fanno parte dellapparato urinario che comprende anche i
due ureteri, la vescica e luretra. Linterno del rene costituito da un tessuto detto
parenchima renale ( fig 1 1) costituito dai nefroni che rappresentano lunit funzionale di
questo organo in quanto svolgono la maggior parte delle sue attivit esocrina . I tubuli dei
singoli nefroni convergono verso dei dotti collettori, tubuli pi grandi, che arrivano alla
papille renali ( Fig 1 2 ) . Le papille renali si presentano cribrose come la superficie di
un colino e lasciano defluire lurina nei dei calici , strutture imbutiformi che si aprono nella
la pelvi o bacinetto renale ( fig 1 4) che il punto in cui lurina si raccoglie prima di
scendere nella vescica attraverso il canale delluretere.
Figura 1

1
3
2

1. Parenchima
renale
2. Papilla
3. Calici
4. Bacinetto

corticale

midollare

Sezionando il rene lungo lasse longitudinale , si possono evidenziare


macroscopicamente due zone: una corticale esterna e una midollare
interna( fig 1 B)
Le parti corticale e midollare costituiscono il parenchima renale mentre nella
zona interna sulla faccia mediale del rene si trova lilo che raccoglie la pelvi ed
il punto dove entrano larteria renale ed i nervi e da dove escono luretere e
la vena renale. Quindi, nella sua parte mediale giunge una arteria, larteria
renale che si diparte direttamente dallaorta e porta il sangue ai reni: il sangue
arterioso entra nellorgano per essere purificato ed esce sotto forma di sangue
venoso. Da questa operazione di filtraggio viene prodotto circa 1,5 l di urina al
giorno.

Dal punto di vista istologico il rene costituito da:


1. glomeruli: sono capillari che costituiscono in una matassa arrotolata su stessa.
Nascono da un arteriola (afferente) e confluiscono in una arteriola
(efferente)..Rappresentano quindi una eccezione rispetto a tutti gli altri capillari del
nostro organismo che sono interposti fra unarteriola ed una venula e questa
peculiarit ne garantisce una pressione interna decisamente pi elevata. La
pressione idrostatica pi elevata e la ricchezza di pori di grandi dimensioni
premettono ai glomeruli di filtrare (ultrafiltrare) insieme con lacqua, tutte quelle
molecole con diametro compatibile. Filtrano quindi oltre alle sostanze che devono
essere allontanate perch scorie metaboliche o tossici veri e propri anche molecole
utili che quindi dovranno essere ricuperate. Non sono invece in grado di filtrare
sostanze con caratteristiche da non essere eliminabili dai pori l
2. Tubuli: sono strutture tubulari che rielaborano il fltrato dei glomeruli ricuperando
quello che non deve essere eliminato (es il glucosio, acqua etc ) ed aggiungono
quello che il glomerulo non riuscito a filtrare ( es farmaci)
Nota: Linsieme di un glomerulo ed un tubulo costituiscono il nefrone che lunit filtrante
elementare. Ogni rene conta tra 800.000 ed 1,200.000 nefroni a seconda del sesso e della razza

3. Vasi : il rene ricchissimo di vasi arteriosi e venosi e capillari che fanno arrivare il
sangue da depurare ai glomeruli ed ai tubuli e ricuperano il sangue depurato
4. Interstizio : glomeruli,tubuli e vasi sono immersi in tessuto che fa per cosi dire
daimballaggio detto interstizio. Linterstizio ha funzioni di supporto ( come un
attaccapanni) per le varie componenti del nefrone , di comunicazione in quanto fa
da tramite fra gli scambi reciproci dei capillari , delle cellule tubulari e glomerulari ,
di smaltimento in quanto drena determinate molecole verso i linfatici. Come
avviene in tutti gli organi, il tessuto interstiziale in condizioni fisiologiche una
componente poco appariscente, ma diviene esuberante e molto evidente in tutti i
processi di infiammazione cronica . In questi casi assume un aspetto fibroso e pu
alterare i rapporti fra le cellule e per cosi dire strangolare i vasi contribuendo ad
ischemizzare il tessuto nel suo insieme .
Al rene, (parleremo dora innanzi al singolare , ma in genere si intendono ambedue i
reni ,che operano sempre in maniera congiunta), viene generalmente riconosciuta una
funzione di filtro, vale a dire la capacit di eliminare, in continuit nelle 24 ore, le sostanze
che non fanno parte della composizione fisiologica del nostro organismo. Si tratta di
sostanze( es lurea) che sono state prodotte nel corso delle normali reazioni metaboliche
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conseguenti alla utilizzazione dei cibi introdottI, sostanze introdotte in eccesso ( es.
acqua , sodio), cataboliti derivanti dalla normale attivit delle cellule ( es creatinina ed
acido urico ) oppure farmaci o tossici etc etc.
La testimonianza pi evidente di questa attivit di filtro la giornaliera produzione di urina .
Chimicamente lurina una soluzione che ha come solvente lacqua e soluti una vasta
gamma di sostanze saline e non.
Accanto a questa funzione di filtro, tanto nota da far parte dellimmaginario popolare, il
rene svolge anche funzioni di ghiandola endocrina, cio quelle di un organo impegnato
nella produzioni di ormoni, che intervengono in funzioni complesse del nostro organismo,
completamente indipendenti dalla funzione renale depuratrice , ma altrettanto importanti
da un punto di vista biologico-clinico.
Gli ormoni ( di interesse pratico) prodotti dal rene sono :
a) Eritropoietina: anche s soprattutto nota come mezzo di doping ( la familiare
epo) questo ormone indispensabile per assicurare una corretta produzione di
globuli rossi da parte del midollo osseo . Senza una appropriata produzione di epo
lindividuo obbligatoriamente anemico.
b) Renina: considerata fra le produzioni ormonali anche se in realt un enzima
che agisce su un substrato sintetizzato dal fegato (angiotensinogeno) da cui stacca
un molecola piccola detta angiotensina I ( 11 aminoacidi). Questultima circolando
nei vari distretti capillari , incontra un enzima detto enzima convertente (ACE) che
ne toglie una parte rendendola una molecola ancora pi piccola , detta angiotensina
II ( 7 aminoacidi). Langio II un potente vasocostrittore e stimola la corteccia della
ghiandola surrenale a produrre laldosterone .Laldosterone agisce sul tubulo renale
obbligandolo a riassorbire acqua e sodio, eliminando il potassio .
c) Vitamina D attivata.: la vitamina D attiva ( cio in forma biologica tale da attivare
il rassorbimento del calcio a livello intestinale e condizionarne il suo fissaggio alle
ossa) solo quando le cellule renali hanno inserito un gruppo OH ( idrossilazione)
in posizione 1 della molecola gi idrossilata in posizione 25 dal fegato.
Nota : questi ormoni, che non sono gli unici ad essere prodotti dal rene, meritano una attenzione particolare
perch sono frequentemente, non solo in corso di malattia renale, utilizzati direttamente come farmaci
( eritropoietine di vario tipo e costo, 1 alfa idrossi colecalciferolo ed altri analoghi della vitamina D) o
rappresentano lobbiettivo di terapie specifiche per il blocco dellasse renina-angiotensina-aldosterone (betabloccanti, ACEinibitori, antagonisti recettoriali della Angio II, antireninemici).

E quindi inevitabile che quando il rene si ammala e perde le sue competenze funzionali
non ci si deve solo aspettare un deficit della sua funzione di filtro, ma anche delle funzioni
regolate dai suoi ormoni che subiranno alterazioni in eccesso ( come generalmente
avviene per la renina ) o in difetto ( ridotta sintesi di eritropoietina e di vitamina D attivata)

3 Principali esami di laboratorio e strumentali utilizzati per


determinare la funzione renale ed interpretare la patologia
renale :
a) valutazione della funzione renale costituisce la base informativa fondamentale
per
1. confermare ( integrata con lecografia e lesame urine), con una certezza
prossima al 90 %, che i reni del soggetto in esame sono sani. La
certificazione di questa condizione di reni non affetti da patologia
richiesta per lassunzione in determinate professioni, per dare il via libera a
ad esami strumentali , terapie particolari ed , in genere, prima di qualsiasi
intervento chirurgico.
2. determinare il grado di insufficienza renale quando questa sia presente
3. seguire nel tempo levoluzione ( vedi infra : stadiazione dellinsufficienza
renale cronica- capitolo ) dellinsufficienza renale cronica cosi da
disporre di elementi prognostici obbiettivi , adeguare la terapia in funzione
della severit della compromissione e decidere linizio delle strategie
sostitutive
da un punto di vista pratico sono utilizzate i seguentei esami
Azotemia: in passato era considera il marker pi comune per valutare lInsufficienza
renale, ma attualmente considerata non indicativa in quanto influenzata da una serie di
fattori ( stato catabolico, scarsa idratazione , terapia steroidea etc etc ) extrarenali. Le
raccomandazioni regionali ne sconsigliano luso a fini nefrologici standard.
Clearance ureica: questo esame attualmente non viene pi eseguito in molte strutture
ospedaliere ed , comunque, considerato privo di utilit.
Creatininemia : valuta il tasso di cretinina plasmatici e costituisce attualmente lindicatore
pi utilizzato per la valutazione rapida della funzione renale. I valori dell intervallo di
riferimento , pi frequentemente adottati, sono compresi fra 0,7 -1,2 mg/dl, ma esistono
laboratori con standard lievemente diversi. Ogni condizione di insufficienza renale
comporta un aumento di questi livelli. Per quanto estesamente utilizzata e molto pratica la
correlazione della creatinina con la funzione renale complessiva (GFR) pu esporre a
degli errori anche gravi quando non si tenga conto dellet e del sesso.
GFR: Il GFR , acronimo che sta per Glomerular Filtration Rate pi frequentemente detto
Filtrato Glomerulare, corrisponde alla capacit filtrante dei reni e si esprime in ml/min (v.n
80-120 ml/min) . Nella sua accezione pi comune indica la quantit di plasma che viene
completamene depurata attraverso i reni dalla creatinina nellunit di tempo. Il GFR pu
essere misurato
a. mediante la clearance della creatinina , esame che richiede dosaggio plasmatici
della creatinina (Crs), raccolta delle urine delle 24 ore , dosaggio sulle stesse della
creatininuria (Cro), Disponendo di questi dati il GFR viene calcolato mediante la
formula Cro/ Crs X volume urinario minuto
b. mediante differenti algoritmi che non richiedono la raccolta delle 24 ore , n il
dosaggio della creatininuria, ma si basano solo sulla Creatinina e, a seconda della
formula con talune variabili ( let, il peso, il sesso ,la razza ) del paziente. Sono
pertanto metodi pi facili dal punto di vista organizzativo e meno costosi. Gli
algoritmi pi utilizzati sono lMDRD e lepi MDRD . Si tratta di un algoritmo
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complesso utilizzato dai laboratori oppure calcolabile ricorrendo ai calculator


disponibili su Google ( MDRD e MDRD- epi calculator).
Una formula di uso pi domestico, facilmente utilizzabile al letto del paziente con
laiuto di un semplice calcolatore quella di Cockroft-Gault :
(140 et ) x peso
Creatininemia x 72
Nel caso si tratti di una donna il risultato finale deve essere moltiplicato per 0,85
Valutazione del bilancio elettrolitico ed acido-base
Le patologie renali in generale e linsufficienza renale in particolare possono comport0are
significative (potenzialmente mortali) aterazioni nella composizione ionica del plasma.
Ne consegue la necessit routinaria di valutare in questo senso la composizione del
plasma
Potassiemia
Sodiemia
Calcemia
Fosforemia
pH
Bicarbonati

v,n, 3,5 5
v.n. 135-142

mEq/L
mEq/L

b) Esami urinari
Esame completo urine .
Si compone di due parti (vedi allegato n):
La prima corrisponde allesame chimico fisico delle urine , la seconda il risultato
dellesame microscopico del materiale ( sedimento) . Il sedimento si ottiene dalla
centrifugazione di un appropriato campione di urina. Dalla prima parte che eseguita in
maniera automatica ( in genere con tecnica di lettura su striscia colorimetrica ) si
ottengono dati chimico-fisici ( densit, pH, colore etc etc , presenza di glucosio, proteine
etc ) . Dalla seconda si evince la presenza di elementi cellulari ( eritrociti, leucociti, cilindri,
cristalli, cellule etc etc ) indicativi per differenti tipi di patologia
Urocultura con antibiogrammma e conta batterica : corrisponde all inseminazione con
urina sterile di appropriati terreni culturali. Se nellurina ci sono dei germi , vi si sviluppano ,
vengono identificati e se ne valuta la concentrazione
Protenuria delle 24 ore ; un esame che si esegue sulla diuresi della 24 ore al fine di
quantificare la perdita proteica urinaria ( proteinuria) , in condizione normali la perdita
proteica delle 24 deve essere inferiore a 150 mg/die .
Una proteinuria delle 24 ore al di sopra di tali livelli non deve mai essere trascurata in
quanto la sua persistenza in genere espressioneo di una glomerulonefrite , della quale ,
talora pu essere lunico sintomo oppure espressione di una nefropatia diabetica.
in corso di sindrome nefrosica sempre superiore ai 3000 mg/die pu talora superare
anche i 20-25000 mg/die.
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In una minoranza di casi , la proteinuria puo essere secondaria a malattie ematologiche


( gammopatie monoclonali, mieloma, amiloidosi etc etc ) o malattie rare ( ad es. Fabry).
Pi raramente espressione di danno tubulare.
In ogni caso la presenza di proteineuria non deve mai essere trascurata anche se
lunico sintomo presente
Valutazione delle urie intese come espressione dellapporto/ produzione di
nutrienti/cataboliti meritevoli di controllo.
Questi esami si basano sullassunto che lescrezione complessiva urinaria nelle 24 di un
dato catabolita pu permettere valutazioni del bilancio complessivo per quella sostanza.
Si riportano le urie pi frequentemente utilizzate
Azoturia 24 ore.: permette di risalire , moltiplicando il risultato per 2,92 allintroito proteico
giornaliero ( linformazione fondamentale per le modificazioni di apporto proteico che
sono necessarie nelle malattie renali)
Sodiuria 24 . permette di risalire al 90 % dellapporto sodico giornaliero ( linformazione
soprattutto utile nella prevenzione/trattamento dellipertensione arteriosa)
Uricuria 24 ore : permette valutare la produzione di acido urico giornaliera ( rischio
calcolosi)
Calciuria 24 ore permette di valutare lescrezione calcica giornaliera (rischio calcolosi)
Citraturia 24 ore : permette di valutare lescrezione dei citrati ( fattore protettivo contro la
formazione di calcoli)
c) Esami strumentali
Ecografia renale e vescicale : il pi utilizzato degli esami strumentali in quanto non
richiede mezzi di contrasto , pu essere utilizzato anche in corso di gravidanza ed in
condizioni di insufficienza renale . Permette di valutare agevolmente le dimensioni del
rene ( diametro longitudinale 10-12 cm.) e lo spessore della corticale ( 1,5- 2 cm) ,
misurazioni utilissime per diagnosticare , rapidamente, un danno cronico rispetto ad un
danno acuto . E molto utile per scoprire direttamente o indirettamente la presenza di
calcoli anche quando radiotrasparenti ed eventuali dilatazioni della via escretrice
(idronefrosi),
Lecografia inoltre ha una buona sensibilit per i tumori e le cisti
Viene utilizzato di routine in nefrologia per guidare la biopsia renale.
Quando esistano sospetti dia patologia prostatica e simili opportuno eseguire
contestualmente la valutazione del residuo post-minzionale
Ecodoppler
Viene utilizzato soprattutto per visualizzare eventuali stenosi dellarteria renale, fistole
arterovenose post bioptiche, aneurismi arteria renale.
Permette inoltre di valutare le resistenze renali che correlano con le alterazioni del
circolo renale dovute in genere allipertensione arteriosa . Piu elevate sono, maggiore
sar il danno renale.
Tomografia assiale computerizzata (TAC) : un esame che ha praticamente soppiantato l
Urografia e che permette una buona valutazione del rene, della via escretrice e delle
strutture ad esse circostanti.
Pu essere eseguita con o senza mezzo di contrasto .In questultimo caso richiede una
preventiva valutazione della funzione renale per valutare il rischio di Insufficienza renale
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acuta da mezzi di contrasto e programmare le misure di nefroprotezione ( vedi capitolo


.)
Scintigrafia renale : consiste nella somministrazione di un isotopo radioattivo del quale si
potr seguire ed analizzare mediante un gamma-counter larrivo al rene con il sangue,
eliminazione attraverso il parenchima renale e leliminazione attraverso le vie urinarie . Il
risultato dellesame si traduce in immagini delle silhouette renali (scintigrafia) e grafici che
esprimono le differenti fasi dellescrezione renale ( arrivo del sangue al rene, capacit dei
nefroni di elinianre il mezzo di contrasto , velocit ed efficienza con la quale la via
escretrice allontana lurina (isotopogramma).
La scintigrafia lunico esame con il quale ( quando venga richiesta la valutazione della
funzione renale separata) si pu valutare in che percentuale ognuno dei 2 reni partecipa
alla funzione renale complessiva.
In casi particolari pu essere anche valutato il GFR . E una procedura costosa, che viene
limitata a casi particolari ( ad esempio valutazione del donatore vivente di rene) , ma che
viene considerata una valutazioni pi attendibili del GFR
Risonanza Magnetica .:
particolarmente utile nella valutazione delle lesioni pielonefritiche acute e fondamentale
nel calcolo della volumetria delle cisti renali nel rene policistico.
Il mezzo di contrasto della RM( gadolinio) non nefrotossico a differenza dei mezzi di
contrasto della TC, ma viene eliminato dei reni .
In condizioni di insufficienza renale avanzata pu precipitare nei tessuti interstiziali dei vari
organi provocando la Fibrosi Nefrogenica Sistemica , malattia potenzialmente mortale
e per la quale non esistono terapie validate .
La RM con mdc NON pu essere richiesta con GFR inferiore a 30 ml/min e richiede
attenzioni particolari per GFR inferiori a 60 ml/min
*** Nota : allo stato attuale delle conoscenze occorre tenere presente che nessuno degli
esami strumentali citati utile nella diagnostica delle glomerulonefriti ed di scarsa
utilit ( ad eccezione dellecografia) nella valutazione dell evoluzione dellinsufficienza
renale cronica dovuta a nefropatia cronica.
Il loro apporto informativo prezioso invece soprattutto per escludere e, nel caso , definire
le alterazioni morfologiche, le situazioni ostruttive, la patologia tumorale , infettiva,
vascolare

4) Classificazione semplificata delle malattie renali


Le malattie renali possono essere classificate in base

Al momento della loro comparsa, come:


Ereditarie : se dipendono da un corredo genetico patologico ereditato
Congenite ; se hanno avuto origine durante lo sviluppo fetale
Acquisite . se compaiono improvvisamente nel corso della vita per intervento di
noxae esterne note o non

Al rapporto con altre malattie,come


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Primitive : nel caso si abbia a che fare con una malattia solo renale . In assenza di
causa nota, come avviene in un certo numero di Glomerulonefriti, sono anche
indicate come idiopatiche
Secondarie : se compaiono nel quadro di una malattia pi generale dellorganismo
che anche causa del danno renale ( es. nefropatia diabetica in corso di diabete
mellito preesistente)

Allandamento clinico, come


Acute . hanno un esordio improvviso e possono evolvere in senso cronico oppure
guarire. La morte per malattia renale oggi del tutto scomparsa
Croniche : il danno renale non guarisce e .
a. pu evolvere verso linsufficienza renale cronica e luremia
b. pu restare presente come ridotta funzionalit senza evolvere

alla componente istologica inizialmente compromessa.


a. Glomerulo. Quando linteressamento inizialmente glomerulare si parla di
glomerulopatie e nella maggioranza dei casi di glomerulonefriti ( sigla GNF)
b. Tubuli . Le malattie che derivano sono le tubulopatie
c. Interstizio . Sono queste le nefropatie interstiziali . il danno iniziale
soprattutto localizzato nellinterstizio
nota; nella maggioranza delle situazioni che interessano i tubuli o linterstizio ambedue le
componenti sono interessate per cui si parla pi generalmente di nefropatie tubulo-interstiziali

d. vasi : quando sono i vasi lobbiettivo principale e primario del danno renale si
parla di vasculiti renali o di nefropatie vascolari

5 Generalit sulle malattie renali


Premessa:
le malattie renali sono note per la loro insidiosit cosi da aver meritato , dalla National
Kidney Foudation la nomea di Silent Killers.
Da un punto di vista clinico oltre a loro specifico profilo clinico fisiopatologico, variabile
da malattia a malattia, presentano un serie di caratteristiche comuni che divengono
sempre piu indifferenziate con il procedere dellinsufficienza renale cronica
Possono insorgere acutamente, manifestandosi con segni e sintomi caratteristici che in
certi casi sono altamente orientativi in senso diagnostico.
Altre volte possono avere un esordio pi subdolo, senza manifestazioni soggettive
rilevabili.
In molte glomerulonefriti, ad esempio lunica spia della malattia renale puo essere
unalterazione dellesame urine . ( es. microematuria oppure il tradizionale velo di
albumina)
In ogni caso, indipendentemente dallesordio, nel caso la malattia non guarisca e tenda
quindi a cronicizzate , i sintomi iniziali generalmente , vanno progressivamente sfumando
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e possono limitarsi a malattia molto progredita , indipendentemente da quella che stata


la forma iniziale, ad un quadro generico caratterizzato da poliuria, nicturia ed isostenuria
( vale a dire urine a bassa concentrazione).
Nota: soffermiamoci un momento su questo punto.
Quando la malattia renale incomincia, il pi delle volte colpisce una delle componenti renali fondamentali
(glomeruli, interstizio, tubuli o vasi) . Il danno ben individuabile perch ha le caratteristiche acute e proprie
della componente colpita. Il resto del tessuto in genere ancora normale . la diagnosi quindi per cos dire
salta allocchio di un osservatore attento ed in ogni caso non sfugge alla biopsia renale nel caso si tratti di
una GNF.
Quando invece la malattia data da tempo , talora anni, diviene difficile formulare una diagnosi perch tutte le
componenti del tessuto renale sono state coinvolte, i segni i sintomi hanno perso la specificit che li
caratterizzava allesordio e divengono sempre meno appariscenti ( insufficienza renale cronica) .Neanche
lesecuzione di un biopsia renale ( che peraltro in questi casi non viene eseguita perch rischiosa ed inutile)
potrebbe essere di aiuto . Il danno infiammatorio infatti divenuto cronico e si esteso sotto forma di fibrosi
anonima a tutte le componenti del tessuto renale

E molto importante, quindi ,riuscire a prendere in carico la malattia renale al suo esordio
perch proprio ( e talvolta ,solo ) in fase iniziale che possibile:
a) formulare una diagnosi precisa
b) eventualmente bloccare la malattia ed indurre la guarigione
c) impedire che la malattia renale si aggravi e possa coinvolgere altri organi
d) prevenire e controllare al meglio alcune delle complicanze che
accompagnano le malattie renali croniche
e) programmare un piano terapeutico a lungo termine
f) esprimere una prognosi
Come escludere la presenza di una malattia renale in un individuo seza sintomi soggettivi
per escludere la presenza di una malttia renale misconosciuta sono in realta sufficienti
semplici esami

12

un esame delle urine ben fatto , un dosaggio della creatinina, un ecografia addome
superiore ed inferioree un controllo dells pressione arteriosa

6 Principali tipologie della malattie renali di pertinenza


nefrologica
6 .1 Le glomerulonefriti ( acronimo : GNF)
Che cosa sono:
.sono malattie infiammatorie del rene che riconoscono due fondamentali meccanismi
patogenetici ( ndr : per meccanismo patogenetico si intendono i processi patologici che
sono la causa del danno clinico) di origine immunitaria :
1) deposizioni di immunocomplessi a livello dei glomeruli
Ricordo di immunologia : la formazioni di immunocomplessi uno dei meccanismi con i quali il nostro
organismo si difende normalmente dallaggressione di elementi indicati come antigeni costituiti da batteri,
virus, funghi, proteine estranee o proteine del nostro organismo modificate , cellule neoplastiche etc che non
facendo parte di noi stessi ( Self) vengono riconosciute come estranee ( not Self)
E intuibile che qualora una sostanza estranea (antigene) potenzialmente nociva compare nel nostro
organismo , pi a lungo ci resta pi pu fare dei danni.
Una delle funzioni del nostro sistema immunitario quello di dirigere contro questo ospite indesiderato o
delle cellule che lo aggrediscono direttamente (risposta cellulo- mediata da parte dei linfociti T) o degli
anticorpi che ad esso si fissano ( risposta umorale a carico prevalente dei linfociti B).
Alcuni tipi di anticorpo sono in grado di richiamare su di loro , una volta che si sono fissati allantigene,
unaltra molecola presente nel plasma, il Complemento.
In conseguenza di queste modificazioni , lantigene viene inglobato in un complesso macromolecolare
(detto immunocomplesso) che ne modifica le dimensioni (limmunocomplesso pi grande dellantigene
solo), le caratteristiche chimico fisiche(l immunocomplesso pi pesante e meno solubile dellantigene) e
le propriet biologiche
Alcune parti ( segmento Fc )degli anticorpi, infatti , e del complemento ( C3b, C3a) , una volta inseriti
nellimmunocomplesso assumono la capacit di attirare lattenzione dei macrofagi e nei granulociti,
attivandone la fagocitosi.

13

In altre parole tramite questo processo ,lantigene di per s poco appariscente diviene biologicamente
molto VISIBILE ed in grado di attivare localmente le risposte tessutale proprie dellinfiammazione.
In talune situazioni pu avvenire che i complessi immuni restino intrappolati in distretti del nostro organismo
e che la reazione infiammatoria che viene attivata dal sistema immunitario per distruggerli coinvolga anche
tessuti innocenti.
Quanto ci avviene per immunocomplessi rimasti intrappolati nei glomeruli la reazione infiammatoria che ne
consegue rappresenta il meccanismo della Glomerulonefrite

Questo meccanismo rende ragione di circa il 90 % delle glomerulonefriti . Questo tipo di


GNF , detto da immunocomplessi, pu guarire spontaneamente ( evenienza pi frequente
nel bambino, ma piuttosto rara nelladulto) , guarire dopo una terapia appropriata, non
guarire ma non evolvere ( remissione) oppure evolvere verso un progressivo
deterioramento della funzione renale fino allo stadio uremico
2) sviluppo nel paziente di anticorpi diretti contro strutture del glomerulo (prevalentemente
contro strutture della membrana basale) . Questo meccanismo rende ragione di circa 8-10
% di tutte le GNF.
In questo caso non sono in gioco gli immunocomplessi, ma bens una produzione aberrante di anticorpi
che anzich dirigersi contro strutture not self , come dovrebbero, trovano il loro bersaglio in strutture tessutali
proprie del paziente e che come tali dovrebbero essere pienamente tollerate. Vi possono essere differenti
spiegazioni per questo errore immunologico.
1) le strutture molecolari di alcune epitomi dellorganismo sono state modificate da qualche causa
assumendo caratteristiche diverse da quelle originarie
2) un antigene esterno che ha una componente molecolare che presenta strutture in comune con
quelle glomerulari ha evocato una risposta anticorpale crociata e che quindi reagisce anche con
tessuti amici.

Anche se la percentuale di queste glomerulonefriti , come abbiamo, detto poco rilevante,


la loro importanza clinica notevole perch il loro comportamento molto aggressivo e
sovente resistente alla terapia . Il paziente che presenta questo tipo di GNF pu andare
incontro ad un rapido ed irreversibile deterioramento della funzione renale anche nel
volgere di mesi e talora anche solo settimane . Per questo sono indicate come GNF
rapidamente progressive .
In un certo numero di GNF infine tutti questi meccanismi si possono combinare insieme
Quante GNF si conoscono?
Le GNF possono essere malattie primitive ( vi solo la GNF) . In genere non se ne
conosce lantigene ed in tal caso si parla di forma idiopatica.
Possono essere secondarie ( la GNF in questo caso trova il suo meccanismo patogenetico
in quello di una malattia sistemica dellindividuo come avviene ad esempio in corso di
Lupus Eritematodes Sistemico o LES oppure di alcune vasculiti o di malattie
ematologiche) .
A seconda del tipo di antigene, del tipo e dellentit di risposta immunologia messa in
opera dal paziente e del tipo di danno renale si possono avere differenti GNF .
Attualmente se ne riconoscono circa una cinquantina di tipi differenti ben identificabili
come diagnosi , prognosi e terapia . Il loro elenco , tuttavia, in continuo aggiornamento.
Il definire prontamente il tipo di GNF con la quale abbiamo a che fare fondamentale per
stabilire la terapia e la prognosi .
Come si fa la diagnosi di glomerulonefrite?
14

La diagnosi pu essere una diagnosi clinica, basata cio su come sono le manifestazioni
cliniche (sindromi) con le quali le GNF si presentano.

la sindrome nefritica: caratterizzata dalla presenza di ematuria generalmente


macroscopica, il pi delle volte accompagnata da proteiunuria inferiore ai 3 gr/24
ore, ipertensione e riduzione funzionale renale.
la sindrome nefrosica caratterizzata da una perdita proteica urinaria maggiore di
3 gr/24 ore . In questo caso si osserva caduta delle proteine totali del plasma a
meno di 6 gr/dl e di albumina sotto i 3 gr/dl. Sono in genere presenti edemi
importanti e dislipidemia severa.
Anomalie urinarie isolate: sono la manifestazione di glomerulonefrite
statisticamente pi frequente e sono costituite dal riscontro di microematuria e/o
proteinuria sempre inferiore ai 3 gr/24 ore in assenza di altri segni o sintomi . E il
quadro clinico meno appariscente dei 3 descritti, ma le glomerrulonefriti che si
manifestano in questo modo non sono meno gravi delle due precedenti per quanto
riguarda la prognosi o la necessit di terapia .

****Nota. Da quanto detto sopra di evidenza che in ogni caso nel caso di GNF sar
sempre presente una qualche alterazione dellesame delle urine che quindi rappresta los
trumenteo semplice, poco cososo, per nulla invasivo
E evidente che essendo oltre 50 i possibili tipi di GNF e solo 3 le possibilit di
manifestarsi clinicamente, molte GNF si possono presentare con la stessa sindromi. In
molti casi ,poi, la stessa GNF pu presentarsi con sindromi differenti nel corso del tempo .
Il quadro sindromico ci suggerir quindi che ci troviamo di fronte d una GNF, ma solo
raramente ci indicher quale tipo ,i con certezza assoluta.
Poich la terapia indicato per il trattamento delle GNF include, in genere, limpiego di
farmaci immunodepressori per un periodo medio-lungo, prima di instaurare una tale
terapia, non priva di effetti collaterali , necessario essere certi della diagnosi. Una tale
certezza nella maggioranza dei casi pu essere ottenuta solo con il ricorso alla biopsia
renale.
In base al suo reperto in genere possibile trarre precisi orientamenti in senso
diagnostico cos da poter instaurare una terapia ragionata e formulare una prognosi
attendibile.
La biopsia renale
La biopsia renale nella sua forma classica consiste nel prelievo a cielo coperto per
puntura transcutanea di un frustolo di tessuto renale corticale . il prelievo viene
eseguito sotto anestesia locale nelladulto . Nel caso si tratti di rene proprio il
paziente viene messo in decubito a bocconi con uno-due cuscini arrotolati sotto
laddome. In caso di biopsia di un rene trapiantato, il paziente viene posto supino .
in ambedue i casi si esegue la procedura a vescica vuota.
La biopsia renale generalmente controindicata nel caso di
1) rene unico congenito o acquisito a meno che si tratti di un trapiantato renale
2) grave ipertensione arteriosa ( diastolica eguale o superiore a 100 mmHg)
3) insufficienza renale cronica
4) reni di dimensioni ridotte
5) alterazioni della coagulazione in senso emorragico

15

Prima di eseguire la biopsia renale sincerarsi che:


1) siano state sospesi da giorni terapie anticoagulanti ed anti-aggreganti (si
tenga presente che molti farmaci utilizzati cone antidolorifici o anti-infiammatori
hanno una importante azione antiaggregante n.d.r)
2) siano state eseguite le prove essenziali di coagulazione ( tempo di
coagulazione totale e stillicidio o equivalenti
3) sia presente in cartella il gruppo sanguigno del paziente
4) siano state richieste e disponibili 1-2 sacche di sangue filtrato
5) sia stato firmato il consenso informato ( vedi allegato )
6) il paziente abbia urinato prima della biopsia
a biopsia renale eseguita
1) controllare la pressione del paziente ad intervalli programmati. Se disponibile
lattrezzatura, monitorizzare la pressione arteriosa stampandone i risultati .
In ogni caso registrare sulla cartella infermieristica la pressione arteriosa e
lora dei controlli
2) nel caso il paziente urini, far bere il paziente ed osservare laspetto della
prima minzione post-biopsia per evidenziare presenza di macro-ematuria
eventuale nel qual caso avvisare immediatamente il medico
3) non mobilizzare il paziente fino ad ordine medico
4) ricordarsi che il paziente deve sempre eseguire nel post- biopsia
un
controllo eco per il controllo di eventuali ematomi , meglio se eco doppler
che in grado anche di evidenziare un eventuale fistola artero-venosa
indotta dalla manovra bioptica
5) nel caso il paziente debba essere dializzato ricordare di non usare eparina
per tutto il tempo ritenuto necessario dal singolo caso ( vi possono essere
situazioni che espongono al rischio di un sanguinamento anche a notevole
distanza)

terapia
in base ai risultati della biopsia renale viene generalmente impostata la terapia .
la terapia nelle glomerulonefrite si pone fondamentalmente i seguenti obbiettivi:
a. guarire la malattia di base
b. rallentarne levoluzione
c. ridurre la protenuria , che costituisce di per s un danno ed
accelera comunque levoluzione verso luremia
Poich si tratta di malattie immunologiche la terapia consiste fondamentalmente di
immunodepressori e steroide. Frequente luso associato o isolato dellACE inibitore per
ridurre la proteinuria
Nel casi di forme dovute ad anticorpi antimembrana basale oppure in corso di vasculite
pu essere indicata anche la plasmaferesi, contemporaneamente associata ad una
energica terapia immunodepressiva .
Un certo numero di GNF evolve comunque verso linsufficienza renale cronica e luremia
Contributo delle glomerulonefriti allepidemiologia dellUremia cronica in Piemonte
Su 100 pazienti che entrati in dialisi in dialisi in italia nel 2010 , il 10 % % riconosceva
causa una GNF

16

Alcuni dettagli flash su alcune GNF


Senza estenderci sulla tipologia clinico-istologico delle differenti GNF pu essere utile ricordare che:
- la GNF acuta del bambino, la cosiddetta glomerulonefrite post-streptococcica, si manifesta
con la classica sindrome nefritica. guarisce quasi sempre e non richiede terapia
immunodepressiva
- la glomerulonefrite a lesioni minime, che rappresenta la pi frequente causa di sindrome
nefrosica del giovane generalmente non viene biopsiata in prima battuta. Prima si tratta
con steroide assumendo come diagnostico il fatto che guarisca completamente con tale
terapia
- La glomerusclerosi focale segretaria , altra causa di sindrome nefrosica sopratutto nel
giovane, una delle forme pi insidiose di glomerulonefrite in quanto oltre a comportare un
rischio elevato di condurre il giovane paziente alla dialisi presenta elevate probabilit ( 30
60 %) di recidivare dopo il trapianto
- la GNF membranosa che la pi frequente causa di sindrome nefrosica nellanziano pu
andare in remissione anche spontaneamente
- la glomerulonefrite di Berger o nefropatia ad IgA, la pi frequente glomerulonefrite
attualmente, generalmentesempre cronica , ma conduce alluremia solo nel 25- 30 % dei
casi

6.2 Le nefropatie interstiziali


Le nefropatie interstiziali sono in gruppo di malattie renali nelle quali il danno trova la sua
sede principale o iniziale nellinterstizio renale . Poich il danno coinvolge generalmente
anche i tubuli si parla generalmente di nefropatie tubulo interstiziali . Nelle forme croniche
Il processo infiammatorio in genere si estende con il tempo a tutte le componenti del
tessuto renale ed evolve in un danno fibrosclerotico che compromette larchitettura del
rene nel suo insieme riducendone le dimensioni, rendendone irregolari i contorni
Le etiologie ( cio le cause) che sono responsabili delle nefropatie interstiziali includono:
17

a) cause fisiche: irradiazione delladdome per il trattamento di neoplasie di


organi del cavo addominale
b) cause tossiche : numerose sostanze possono indurre un danno interstiziale
acuto o cronico : esempio ciclosporina, chemioterapici, fenacetina , piombo ,
antivirali
c) cause immunologiche : linterstizio renale pu essere sede di reazione
allergiche soprattutto ad antibiotici oppure obbiettivo di danno infiammatorio
immuno-mediato in corso di altre immunopatie ( LES, GNF, vaculiti..)
d) cause batteriche : diversi tipi di microrganismi si localizzano a livello
dellinterstizio renale determinando una importante nefropatie detta
pielonefrite. La pielonefrite , tra le nefropatie interstiziali, una forma
particolarmente importante e in aumento. Per le sue caratteristiche ben
rappresentative delle nefropatie interstiziali ,in genere, verr descritta in in
dettaglio.
La Pielonefrite ( acronimo PNF)
Per facilitare lo studio e la comprensione della pielonefrite premettiamo alle sue
generalit alcune note sulle infezioni delle vie urinarie
Cenni schematici sulle infezioni delle vie urinarie
In questa sezione ci limiteremo a richiamare alcuni concetti in quanto utili a trattare il problema clinico della
pielonefrite , lasciando ai docenti di Urologia la trattazione pi specialistica degli aspetti etiopatogenetici di
questa importante patologia
Definizione : si definisce infezione delle vie urinarie il riscontro di microrganismi non specifici ( cio non
tubercolari), nelle urine .
Alcune riflessioni: le vie urinarie sono aperte allesterno attraverso il meato uretrale eppure sono in condizioni
normali prive di germi. Poich i germi tenderebbero naturalmente ad entrare e colonizzarle come altri tratti
dei nostri apparati aperti allesterno, se ci non avviene vuol dire che esistono dei meccanismi di
protezione attivi e passivi. Se ricordiamo questi meccanismi sar naturale prevedere che, in tutte le
situazione nelle quali questi meccanismi sono per qualche motivo messi fuori gioco, i germi potranno entrare
dallesterno, colonizzare le basse vie urinarie ed eventualmente arrivare fino al tessuto renale che
rappresenta per cos dire il capolinea delle vie urinarie .
Tra i meccanismi di protezione ricordiamo :
a) strutture anatomo funzionali complesse di barriera che quando integre impediscono il passaggio di
germi dallesterno allinterno delle vie urinarie oppure da un settore pi periferico ad uno pi
interno.
- lunghezza delluretra
- sistema muscolare del collo vescicale
- sistema occlusivo della giunzione vescica- ureterale
- meccanismo protettivo antireflusso delle papille renali
b) fattori dinamici che garantiscono una corrente di urina che tende continuamente ad allontanare
eventuali germi impedendo loro di risalire la corrente ed evita la stagnazione di urina
- flusso di urina superiore a ml/min
- peristalsi delle alte vie urinarie ( calici pelvi uretere)
- corretto svuotamento vescicale
c) efficacia del sistema immunitario sia in questo distretto anatomico sia in generale
Da quanto ricordato deriva che costituiscono fattori predisponenti per le infezioni delle vie urinarie, tutte le
condizioni che
1) neutralizzano le strutture anatomo-funzionali di barriera( derivazioni
extravescicale delle vie escretrici, catetere vescicale, incontinenza vescicale ,
reflusso vescico-ureterale
2) compromettono sotto laspetto funzionale un deflusso efficace del flusso urinario
o compromettono lo svuotamento urinario ( scarso apporto giornaliero di liquidi,

18

alterazione della peristalsi delluretere, lesioni midollari , malformazioni vescicali,


)
3) ostacolano meccanicamente il deflusso dellurina ( stenosi,, calcoli, iperplasia
prostatica, valvole uretrali, gravidanza,..)
4) immunodopressione e compromissione della microcircolazione renale
le infezioni delle vie urinarie possono costituire un episodio acuto o avere un andamento cronico, ma in ogni
caso non dovrebbero mai essere sottovalutate .
possono essere sintomatiche in maniera evidente in fase acuta ( stranguria, pollachiuria, disuria, ematuria,.)
oppure poco sintomatiche in fase cronica.
Interessano maggiormente il sesso femminile . Nellanziano possono essere il punto di partenza di sepsi
pericolose per la vita.
Come comportarsi di fronte alle infezioni urinarie :
Le infezione delle vie urinarie costituiscono uno dei settori dove sovente esiste la maggior discrepanza fra
quello che dovrebbe fare ( eseguire lurocultura prima di iniziare qualsiasi terapia antibioticochemioterapica, valutare a referto ottenuto se la terapia eventualmente iniziata adeguata, ricontrollare
lurocultura e lesame delle urine dopo 7 - 10 giorni dalla fine del ciclo di terapia ) e quello che si mette in
pratica.
Molte volte la diagnosi viene formulata in base ai sintomi e la terapia attuata con limpiego di farmaci che
sono noti per essere efficaci nelle infezioni urinarie in genere. Concettualmente un errore ed anche se in
certe situazioni per motivi organizzativi e sociali questo schema pu essere inevitabile occorrerebbe
almeno di tener presente di :
- usare il farmaco prescelto alla cieca, a pieno dosaggio per un numero adeguato di giorni
- controllare un urocultura con ATB e conta dopo 10 15 giorni dalla sospensione della
terapia
- valutare con lUrologo se attivare comunque esami di bioimmagine (almeno ecografia)
- porre grande attenzione nel non trascurare anche la prima infezione urinaria se tratta
di bambini
In ogni caso sempre dovuto un approfondimento diagnostico nel caso si tratti di un secondo episodio o vi
sia stata febbre con brivido oppure in condizioni di gravidanza o situazioni di rischio descritte nel paragrafo
precedente
Nelle forme acute lesame chimico fisico delle urine evidenzier positivit ai nitriti, aumento delle esterasi
leucocitarie, eventualmente presenza di sangue . Il sedimento urinario :leucocituria , emazie, muco ,
eventualmente batteriuria se lesame a fresco ( vale a dire se il sedimento urinario immediatamente
visto al microscopio dopo la minzione).
Lesame discriminante per la diagnosi in ogni caso lurocultura con antibiogramma e conta batterica che
permette , facendo sviluppare il germe su terreni di coltura adatti , di identificare il germe, quantificarne la
carica e testarne la sensibilit agli antibiotici-chemioterapici appropriati .

Ricordiamo ancora che questi brevi cenni , estremamente semplificati non possono
sostituirsi alla trattazione Urologica di questa importante patologia:
Nella Pielonefrite i germi possono arrivare al rene attraverso
1) la via ematica , nel corso di situazioni settiche o di grave immunodepressione
2) per via linfatica, anche se questa via resta pi teorico che dimostrata
3) per via ascendente, generalmente in un contesto di precedente infezione delle vie
urinarie. Questa via considerata la pi frequente
Nel loro percorso retrogrado i germi si possono localizzare nelle pelvi dando origine ad
una Pielite. Proseguendo attraverso la cribrosit delle papille renali possono arrivare al
parenchima midollare attraverso i tubuli e linterstizio. ( nefropatia tubulo interstiziale) .
Raggiunta questa sede i germi si trovano a colonizzare un settore del tessutale che
presenta caratteristiche di particolare debolezza difensiva ( Fig ..)
19

In questo settore infatti lo scarso apporto ematico, lelevata osmolarit tessutale


necessaria per il riassorbimento di acqua e sodio mediante il meccanismo a
controcorrente , la produzione di NH3, rappresentano tutti fattori che rendono meno
efficaci le fisiologiche difese dellorganismo ( minor arrivo/ apporto di anticorpi ,ridotta
vivacit del polimorfo nucleati , inibizione del Complemento ).
Queste ragioni conferiscono alla Pielonefrite un ruolo di malattia importante e pericolosa
non solo per le sue complicazioni immediate ( sepsi),ma anche per quelle a distanza
(insufficienza renale cronica per avvenuta cronicizzazione) .

Quadro clinico
La pielonefrite acuta : presenza di febbre che insorge con brivido , malessere , dolore alle
logge lombari, vomito , possibile compromissione della funzione renale fino all oliguria
nelle forme piu severe. L Urocultura generalmente positiva se eseguita prima del
trattamento con antibatterici e se non si tratta di forme ematogene ( pi rare). Utile lesame
della pielorisonanza o della TAC anche per seguire nel tempo la risoluzione del quadro
infettivo renale .
La terapia antibiotica deve essere mirata , a pieno dosaggio, prolungata nel tempo con
ricontrollo strumentale a distanza prima di deciderne linterruzione.
La pielonefrite presenta caratteristiche di particolari gravita se avviene in presenza di
fattori predisponenti ( quali prima elencati) o in corso di gravidanza
Pielonefrite cronica: si tratta di una nefropatia cronica insidiosa perch pu decorrere
quasi del tutto asintomatica per molti anni con segni e sintomi sfumati ( febbricola,
malessere compromissione lenta della funzione renale ). Lesame delle urine non
obbligatoriamente indicativo . In taluni casi ,specie quando combinata, con reflusso
vescico-ureterale pu condurre alle soglie della dialisi senza che il paziente se ne accorga.
Altre nefropatie interstiziali
20

Come stato ricordato esistono altre numerose cause responsabili di nefropatia


interstiziale acuta e cronica. In molti casi si tratta di una diagnosi non facile che pu
arrivare a richiedere la biopsia renale che peraltro pu anche essere poco dirimente.
Tralasciando tematiche diagnostiche e cliniche che esulano dalle finalit di queste
dispense, merita forse una segnalazione particolare la nefropatia indotta dalluso cronico
di analgesici con fenacetina che possono condurre alluremia ed espongono ad un elevato
rischio di neoplasie della via escretrice .
Le nefropatie interstiziale croniche sono in genere caratterizzate da una poliuria
importante, dallevidenza di una marcata compromissione tubulare ( con tendenza alla
perdita di sodio,potassio, calcio, bicarbonato, glucosio, proteine a basso peso molecolare
, in quantit variabile a seconda del grado di insufficienza renale raggiunto)
Contributo delle nefropatie interstiziale allepidemiologia dell uremia cronica in Piemonte
Su 100 pazienti che entrano in dialisi in in Italia poco meno del 7 % riconoscono come
causa una nefropatia interstiziale ( Fig )

9 RENE POLICISTICO AUTOSOMICO DOMINANTE


La malattia renale policistica autosomica dominante (MRPAD) una malattia ereditaria, o
genetica che colpisce diversi organi ed apparati del corpo, in modo particolare evidente i
due reni. E caratterizzata dalla presenza di numerose formazioni cistiche bilaterali, che
lentamente e progressivamente portano ad un notevole aumento di volume dei reni ed
allatrofia parenchimale. Il gene responsabile della MRPD localizzato sul cromosoma 16.
I reni policistici appaiono sempre aumentati di volume, pur conservando
laspetto reniforme, e possono raggiungere la lunghezza di 25 cm ed arrivare a
pesare pi di 6 kg ciascuno per la presenza di 5, 10, 100 cisti renali, delle pi

21

varie dimensioni ed a contenuto quasi sempre urinoso (aspetto giallo citrino),


pi raramente emorragico (colore scuro), o purulento (colore giallastro).

Le cisti sono diffuse in tutto il parenchima renale sia nella corticale che nella
midollare e possono prendere origine da una porzione qualsiasi del nefrone o
dal dotto collettore, mantenendo le caratteristiche morfofunzionali dellepitelio
del segmento tubulare da cui derivano. Il tessuto renale compreso tra le cisti
22

assolutamente normale. Solo negli stadi pi avanzati della malattia compare


diffusa fibrosi interstiziale ed alterazioni sclerotiche ed iperplastiche delle
arterie. Comunque levoluzione clinica di questi pazienti estremamente
variabile e le loro cisti renali progressivamente, con il progredire dellet,
aumentano di dimensioni fino a comportare il sovvertimento totale del
parenchima renale, con la conseguente uremia cronica terminale. Ricordiamo
che il 10% della popolazione uremica che entra a far parte di un programma di
dialisi e/o trapianto renale portatrice di questa malattia.
La malattia viene trasmessa geneticamente e ci vuol dire che se un genitore
affetto da MRPAD ogni figlio ha il 50% di possibilit di esserne affetto. In pratica
uno dei due genitori ha il gene della MRPAD alterato e lo passa al figlio dopo
averlo a sua volta ereditato da uno dei suoi genitori. Ogni individuo possiede
circa 150.000 geni e ogni gene costituito da due esemplari, presenti su una
coppia di cromosomi. La MRPAD coinvolge una delle coppie di geni (esistono
almeno tre diverse mutazioni geniche in grado di dare MRPAD) in cui basta che
uno dei due esemplari sia alterato perch si verifichi la malattia. Una persona
con MRPAD ha, quindi, un esemplare di gene normale e un esemplare
ammalato, e siccome questa malattia ereditaria dominante la presenza di un
solo gene patologico comporta la manifestazione clinica della malattia.

23

1.2 MANIFESTAZIONI EXTRARENALI DELLA MRPAD

La MRPAD una malattia sistemica (coinvolgendo non solo il rene, ma anche altri organi
e strutture) che si esplica come un difetto del tessuto collagene della membrana di
sostegno di differenti strutture. Infatti in un terzo dei casi lanomalia renale si associa a cisti
epatiche, la quale frequenza aumenta con laumentare dellet: rara in et pediatrica,
presente nel 20% dei pazienti allet di 30 anni e nel 75% dei pazienti con pi di 70 anni,
e nel 100% dei pazienti con MRPD portatori di trapianto renale da pi di 10 anni (Giornale
di Tecniche Nefrologiche & Dialitiche. Anno X n2 Wichtig Editore 1998 Manifestazioni
extrarenali nella malattia renale policistica autosomica dominante A. Sessa, F. Conte, P.
Serbelloni, S. Milani).
La maggior parte dei pazienti presenta cisti multiple, disseminate nel
parenchima epatico, quasi sempre asintomatiche, e sempre con normalit dei
tests di funzionalit epatica, ma possono comportare fenomeni compressivi con
ittero e segni di ipertensione portale severa. Le femmine presentano cisti
epatiche pi numerose, di dimensioni maggiori, in et pi precoce, rispetto al
sesso maschile, probabilmente per ragioni ormonali: infatti, le donne che non
hanno usato farmaci estro-progestinici e/o non hanno mai avuto gravidanze,
presentano cisti epatiche meno conclamate rispetto a quelle che hanno avuto
gravidanze o hanno fatto uso di estro-progestinici.
Nei pazienti con MRPD possono essere associate anche cisti spleniche, tiroidee,
e a carico dellapparato genitale sia maschile che femminile. Vari studi clinici
basati sulla diagnostica ecografica indicano che circa il 9% dei pazienti adulti
presentano anche cisti pancreatiche.
Nell80% dei casi si osserva lassociazione con diverticolosi intestinale.
E nota una rilevante incidenza di anomalie cardiovascolari nei pazienti affetti
da MRPD con maggiore frequenza le anormalit valvolari come il prolasso della
valvola

mitralica. E importante

non

dimenticare

che le complicazioni

cardiovascolari rappresentano la maggiore causa di morte dei pazienti con rene


policistico sottoposti ad un trattamento sostitutivo (dialisi o trapianto) in
seguito di uremia cronica terminale.
Uno degli aspetti pi allarmanti delle manifestazioni extrarenali limprovvisa
rottura di un aneurisma intracranico. Infatti lassociazione con unna patologia
24

aneurismatica dei vasi arteriosi cerebrali del circolo di Willis presente dal 10
al 35% dei pazienti e pu essere responsabile di emorragie frequentemente
mortali. In circa il 30% dei pazienti gli aneurismi cerebrali sono multipli e
quindi, il rischio di ricorrenza di accidenti neurologici acuti elevato.
I dati clinici predittivi dellesistenza di malformazioni intracraniche lanamnesi
familiare. La risonanza magnetica nucleare permette di evidenziare aneurismi
di 0.7 cm di diametro o pi. In caso di pazienti con MRPD che appartengono a
famiglie con evidenza di aneurismi cerebrali con aneurisma di diametro
superiore al centimetro o nel caso presentino chiari sintomi clinici (severa ed
inusuale cefalea) bene che siano eseguiti gli accertamenti radiologici al fine
di programmare un intervento neurochirurgico, in quanto in questi casi,
lincidenza di rottura degli aneurismi del 30%.
Infine, si riscontrata una incidenza di aneurismi a livello dellaorta addominali
in pazienti con MRPAD. Questi hanno unna maggiore probabilit di rottura
(5%anno) quando raggiungono la dimensione di 5-6 cm e con un rischio
incrementato nei soggetti ipertesi. La rottura asintomatica e il suo trattamento
di emergenza comportano unalta incidenza di mortalit ed quindi
consigliabile completare con una valutazione dellaorta addominale lo studio
ecografico delladdome in tutti i pazienti portatori di MRPD, sia ipertesi che
normotesi.
1.3

RUOLO DELLIPERTENSIONE ARTERIOSA NELLA MRPAD

Lipertensione arteriosa una complicanza che si accompagna con grande frequenza alla
malattia policistica renale autosomica dominante sia nella fase in cui il rene ha una
funzione normale che quando in insufficienza renale. Infatti il 15-20% dei soggetti con
MRPAD con funzione renale ancora normale presenta ipertensione con incremento della
prevalenza con laumentare dellet. Pi tardi quando la malattia evolve, la prevalenza
dellipertensione raggiunge l80% in caso di insufficienza renale avanzata, contribuendo
alle complicanze cardiache e cerebrovascolari che sono la causa pi frequente di morte
(Giornale Italiano di Nefrologia/Vol. 15 n. 1, 1998/pp.1-3).
A tuttoggi non sono ancora chiari i meccanismi patogenetci che stanno alla
base dellipertensione arteriosa in questa nefropatia congenita. Sono state per
avanzate diverse ipotesi. Una prima ipotesi ha evidenziato il ruolo meccanico
25

delle cisti attraverso la compressione e lo stiramento sul tessuto renale e


vascolare circostante e conseguente ischemia renale secondaria. Una seconda
ipotesi avanzata da vari studiosi ha sottolineato invece il ruolo della ritenzione
idrosalina infatti stata dimostrata una ridotta capacit delleliminazione di
acqua e sodio dopo carico acuto con infusione salina. Un ruolo importante nel
meccanismo patogenetico dellipertensione, nei soggetti con MRPAD, svolto
dallattivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone.
E intuibile quindi che lipertensione incide notevolmente sullevolutivit della
malattia verso linsufficienza renale e che abbia un ruolo importante sulla
sopravvivenza stessa del paziente in quanto essa correlata alla malattia
aterosclerotica sistemica, alle patologie cardiovascolari e cerebrali, alla rottura
di eventuali aneurismi cerebrali. Per questi motivi, utile che questa sia
trattata sin dallinizio della sua comparsa con farmaci antiipertensivi prescritti
dal medico nefrologo che devono essere assunti dal paziente con costanza e
regolarit. Recentemente alcuni studi hanno indicato come alcuni farmaci
antiipertensivi

appartenenti

alla

classe

degli

antagonisti

dei

recettori

dellangiotensina II possono avere un effetto protettivo renale rallentando lo


sviluppo delle cisti (http://www.farmacitta.it/pubblicit.asp).
Un buon controllo dellipertensione arteriosa per mezzo di questi farmaci pu
rallentare laggravamento della funzionalit renale e pu impedire il danno agli
organi bersaglio come il cuore, vasi cerebrali, retina, circolazione sistemica che
altrimenti indurrebbe.
1.4

ACCERTAMENTO DIAGNOSTICO

Molto spesso i pazienti con MRPAD hanno un decorso clinico asintomatico, e per questo
motivo lanamnesi famigliare pu risultare negativa pur trattandosi di una malattia
autosomica dominante. Gli accertamenti diagnostici utili per identificare la presenza di cisti
nel parenchima renale sono lecografia, la TAC, lindagine urografica, la risonanza
magnetica delladdome ed, eventualmente, larteriografia renale selettiva.
Mentre la positivit del riscontro ecografico permette una diagnosi di certezza,
lassenza di cisti renali non permette una diagnosi di esclusione della malattia,

26

specie in et giovanile, poich le cisti si sviluppano caratteristicamente con il


progredire dellet, sia per numero che per dimensioni.
Comunque con queste indagini si pu ottenere in un paziente di 18-20 anni una
diagnosi di certezza nel 95% dei casi.
Ovviamente la visita medica assai importante perch possono essere
evidenziati, alla palpazione addominale, i reni aumentati di volume e con
superficie bozzuta (sacchi di noci).
Inoltre attualmente possibile laccertamento della malattia anche prima della
comparsa dei sintomi e della diagnosi ecografica, ricorrendo ad indagini di
biologia molecolare. Queste permettono di stabilire, in una famiglia in cui un
genitore sia affetto da MRPAD, se un figlio sia interessato da tale patologia e
svilupper in seguito la malattia. Tali indagini possono essere effettuate gi
durante la gravidanza (alla 11a settimana con prelievo di villi coriali o alla 16a
settimana analizzando il liquido amniotico) e permettono, analizzando il DNA,
di individuare i soggetti con il cromosoma che porta la mutazione e che, quindi,
presto o tardi mostrer la malattia.

1.5 QUADRO CLINICO

Nelle prime decadi di vita la malattia, ha un corso in genere asintomatico. Mentre quando il
quadro clinico si evolve essa caratterizzata dal rilievo di componenti cistiche renali
palpabili, dallematuria, dalla sintomatologia dolorosa (lombare, a volte di tipo colico), dalla
calcolosi renale e infezioni urinarie ripetute, dallipertensione e dallinsufficienza renale.
Questultima compare in tempi variabili dallaccertamento della malattia ed evolve verso
luremia terminale in genere nellarco di 10-15 anni. Gli elementi che caratterizzano il suo
decorso sono il dolore, ematurie recidivanti, complicanze infettive e litiasiche. Inoltre i
pazienti affetti da questa malattia mostrano, precocemente, un deficit della capacit di
concentrazione delle urine a motivo delle lesioni presenti nella midollare renale. Nelle fasi
pi avanzate della insufficienza renale lacidosi generalmente pi spiccata che in altre
nefropatie. Inoltre esiste una popolazione di pazienti con malattia policisitica a lenta
progressione: il 20% giunge allinsufficienza renale terminale a circa 60 anni ed alcuni oltre
i 70 anni o addirittura mai.
1.6

TERAPIA

27

Non esiste un trattamento specifico della patologia in quanto si tratta di una malattia
genetica. Molti scienziati stanno studiando ed hanno identificato il gene della MRPAD con
la speranza di trovare una cura specifica per la malattia, ma finch questo non accadr,
tutto quello che si pu fare cercare di evitare che le cisti si ingrossino e di ridurre
ulteriormente tutti i fattori di danno ai reni, che possono comportare la evoluzione verso la
insufficienza renale cronica irreversibile.
Risulta quindi importante attuare una strategia terapeutica consistente nel rigoroso
controllo della ipertensione arteriosa (valori pressori anormali determinano una
progressione del danno renale) e nel trattamento delle infezioni urinarie (un intervento
tempestivo, in presenza di uninfezione o di una emorragia delle vie urinarie, pu limitare
considerevolmente eventuali danni ai reni).
E consigliato inoltre ridurre lintroito di sodio in presenza di ipertensione (non meno di 1
mEq/Kg/die).
La condotta di vita di un soggetto affetto da MRPAD pu essere normale, ma
indispensabile tralasciare gli sport faticosi e violenti, evitare loccasione di traumi
addominali e luso di cinture compressive.
Una domanda che si pu porre se un paziente con MRPAD possa avere figli. La
gravidanza pu essere condotta a termine con sicurezza se le cisti sono ridotte e quindi,
se la funzione renale normale. Tuttavia se la funzione renale diminuita e coesiste
ipertensione i rischi per la salute della madre aumentano. Ancora pi importante,
pianificare una gravidanza sapendo che esistono grosse probabilit di trasmettere la
malattia. Nelle famiglie affette da MRPAD possibile la decisione di sottoporre i figli ai test
per stabilire se sono affetti o meno dalla malattia. E meglio vivere nella consapevolezza o
ignorare il problema? Questa una scelta personale che spetta alla nostra coscienza.
Per il genitore deve essere consapevole che se non si conosce se suo figlio stato
colpito da questa malattia, sia la famiglia che il medico saranno privi di strumenti per
poterlo eventualmente aiutare. Leffettuazione di una ecografia renale (che un esame
incruento, di facile esecuzione e di basso costo sociale) e/o una indagine di biologia
molecolare permettono di risolvere ogni dubbio.
Nello stadio terminale delluremia, cio quando la funzionalit complessiva dei due reni
inferiore al 10%, i pazienti sono sottoposti con buoni risultati al trattamento dialitico
sostitutivo ed al trapianto
La nefrectomia nella MRPAD riconosce indicazioni sono nel caso di gravi complicanze
emorragiche ed infettive o di fenomeni compressivi importanti.
Attualmente non segnalata la recidiva di formazioni cistiche nel rene trapiantato. In ogni
caso sia nel dializzato che nel trapiantato necessaria una monitorizzazione ecografica
periodica delle cisti in considerazione dellaumentata incidenza di carcinomi renali.

Attenzione .
E frequente nel corso di esami ecografici delladdome superiore ed inferiore, di routine o
richiesti per le motivazioni pi diverse che venga refertata al presenza di una o pi cisti
renali semplici che talora possono anche assumere dimensioni considerevoli.( Fig .)

28

Si tratta di cisti renali aquisite che non hanno nulla a che fare con il rene policistico prima
descritto, ma che in molti casi sollevano molta preoccupazione nel paziente
La presenza di questo tipo di anomalia, che aumenta di frequenza con lavanzare degli
anni, non costituisce in genere un fattore di rischio per la funzione renale e non richiede
nella grande maggioranza dei casi nessun tipo di intervento. da un punto di vista pratico
pu essere considerata una conseguenza dellinevitabile invecchaimenteo del rene del
rene . Quando la ciste tende a crescere oltre un certo volume pu essere indicata
laspirazione sotto eco o pi raramente lasportazione laparoscopica.
In rari casi la citi puo essere causa di ipertensione o rappreswntare un ostaclo al deflusso
urinario

Linsufficienza renale acuta (IRA)


Si definisce come IRA una improvvisa e rapida compromissione della funzione renale
generalmente reversibile.
Classificazione
Se teniamo conto che la funzione di depurazione renale leffetto di una catena
funzionale che richiede tre azioni fondamentali quali:
1) larrivo del sangue da depurare in quantit e pressione adeguate alla filtrazione
glomerulare
2) lattivazione su quel sangue dei processi di filtrazione, riassorbimento e secrezione
da parte dei nefroni con formazione di dosi adeguate di urina
3) la possibilit di allontanare dai tubuli e dalle vie urinarie lurina continuamente
prodotta nel corso delle 24 ore
Potremo distinguere tre meccanismi che possono rendere ragione di un improvvisa
cessazione della funzione renale
1) riduzione della quantit (caduta del flusso ematico) o della pressione del sangue
(insufficiente pressione di perfusione) che arriva al rene ed in questo caso
definiremo questa condizione: Insufficienza renale Prerenale

29

2) incapacit dei nefroni a svolgere la loro funzione per danno di vara natura ( tossico ,
ischemico, nefropatia acuta..) ed in questo caso definiremo questa condizione
come Insufficienza renale acuta Renale propriamente detta o Parenchimale
3) impossibilit del sistema escretore a smaltire lurina che si normalmente prodotta
essendo le fasi 1 e 2 perfettamente normale . Definiremo questa situazione come
Insufficienza renale acuta Post-renale

LIRA prerenale
Questa condizione si verifica tutte le volte che al rene (reni) arriva attraverso larteria
renale meno sangue del dovuto oppure sangue con una pressione pi bassa di quanto
necessario per garantire una adeguata filtrazione glomerulare . questa situazione si
verifica in presenza di :
a) perdite ematiche o plasmatiche ( emoraggie, ustioni..)
b) disidratazione (insufficiente compensazione delle perdite post chirurgiche ,
diarrea profusa , vomito , clima estivo, poliuria etc etc )
c) deficit della funzione cardiaca ( infarto , scompenso cardiaco congestizio)
d) sequestro di liquido in distretti extravascolari ( ascite, edemi nefrosici.)
e) shock anafilattico
In tutte queste situazioni gli apparati iuxtaglomerulari percepiscono attraverso i sensori
localizzati nelle pareti delle arteriose afferenti ed efferenti lo scarso riempimento vascolare
ed attivano la sequenza
1) liberazione di renina
2) azione della renina sullangiotensinogeno con liberazione di angiotensina 1
3) sullangiotensina 1 cos prodotta agisce lenzima convertente (ACE) che libera
langiotensina 2
4) langiotensina 2 agisce come vasocostrittore e determina la sintesi di aldosterone
da parte della corticale della surrenale
5) laldosterone agisce a livello del tubuli renali attivandone il ricupero di sodio ed
acqua al fine di ristabilire una migliore volemia e quindi una migliore pressione
arteriosa
Le conseguenze di questa catena di eventi sono fondamentalmente:
a. una ridotta escrezione dellacqua ( oliguria)
b. una maggior concentrazione delle urine ( elevata densita)
c. una riduzione della perdita del sodio urinario (sodiuria ridotta )
d. un aumento dellazotemia perch leliminazione dellurea diuresi
dipendente
e. un modico aumento della creatininemia
Questo profilo funzionale che viene definito come IRA pre-renale in realt il risultato di
uno sforzo compiuto dal rene, sotto azione dei sistemi ormonali di compenso, per cercare
di correggere il l deficit emodinamico sistemico .
Piuttosto che di rene insufficiente si tratta in realt di un rene che funziona al massimo
delle sue capacit per cercare di correggere la compromissione circolatoria che pu
essere lanticamera, se non prontamente corretta , di guai pi seri .
In questa situazione non vi sono ancora danni irreversibili e se si ristabilisce
temepestivamente, un circolo efficiente la situazione si risolve favorevolmente almeno per
quanto concerne la funzione renale
30

Linsufficienza renale pre-renale rappresenta il settore dove la corretta gestione


infermieristica pu prevenire il danno oppure pu permetterne una corretta diagnosi e
quindi una adeguata tempestiva terapia .
Il punto cruciale la capacit di eseguire un corretto bilancio idrosalino. In realt inutile
nasconderci che questo rappresenta uno dei punti pi difficili da realizzare in Reparto in
quanto un bilancio corretto oggi fattibile , a mio parere solo nelle unit intensive o dove
esista un cartella infermieristica adeguata nella pratica , maneggevole e realmente
utilizzata . Ricordo che nellesecuzione di un corretto bilancio bisogna tener presente :
1) lo stato di partenza del paziente :
a. i pazienti avviati alla chirurgia addominale specie di urgenza il pi delle volte
partono gi da una situazione di disidratazione ( perch hanno avuto la
febbre, perch la nausea ha impedito loro di bere, hanno vomitato , hanno
avuto dissenteria , magari cronica, etc etc )
b. tutti i pazienti stressati dal dolore (infartuati , traumi, , ricoveri di urgenza ) in
genere sono disidratati perch non hanno bevuto o mangiato nelle ultimi ore
nelle quali possono invece aver avuto perdite idriche rilevanti
c. nella stagione estiva la maggioranza dei pazienti disidrata di base e gli
anziani lo sono sempre maggiormente dellapparenza.
d. Nei pazienti obesi la valutazione semeiotica cutanea della disidratazione
tende sempre a far sottovalutare la reale disidratazione
2) il tipo di intervento chirurgico: la chirurgia addominale pu comportare
disidratazione per lesposizione allaria del peritoneo che rappresenta un superficie
ampia di per s suscettibile di evaporazione
3) il numero di drenaggi presenti : alcuni drenaggi come il sondino naso-gastrico ed il
tubo di Kerr drenano liquidi molto ricchi di ioni e possono quindi se non compensati
generare squilibri idroelettrolitici .
4) La presenza di ileo : lintestino quando non funzionante rappresenta un settore di
sequestro dei liquidi molto importante

LIRA renale propriamente detta o parenchimale o intrinseca o renale


Si tratta di un danno che non pi solo funzionale ma si concretizza con un danno
strutturale di una delle componenti del tessuto renale ( glomerulo, tubo, vasi , interstizio
isolatamente o insieme). In teoria qualsiasi delle malattie renali acquisite pu indurre una
IRA renale ed in passato questa evenienza non era rara ( ad esempio in conseguenza
di una severa GNF acuta o di una pielonefrite bilaterale ) .Oggi grazie ai progressi nella
clinica e nella terapia delle malattie renali in genere questa evenienza eccezionale e
praticamente il 100% delle IRA renali riconosce unica causa : la necrosi tubulare acuta o
ATN. Nella pratica di tutti i giorni si pu dire che IRA e necrosi tubulare acuta sono
praticamente usati come sinonimi in molti reparti come le terapie intensive. Descriveremo
quindi in maggiore dettaglio questo tipo di IRA parenchimale.
La necrosi tubulare acuta.
Si definisce come tale una improvvisa compromissione della funzione renale di variabile
gravit e durata ,dovuta ad un danno delle cellule tubulari che pu essere grave fino alla
loro necrosi .
31

Poich le cellule tubulari sono cellule epiteliali naturale la loro rigenerazione con
restitutio ad integrum della funzione renale in un tempo variabile da pochi giorni ad oltre un
mese
Le necrosi tubulare acuta si presenta clinicamente sotto due forme:
1) la necrosi tubulare oligo-anurica
2) la necrosi tubulare a diuresi conservata
1) la necrosi tubulare oligo.-anurica
la forma pi severe, ma anche la pi frequente : il paziente si presenta anurico o oligoanurico (meno di 200- 300 ml/24 h). Lurina eventualmente prodotta, a differenza dellIRA
prerenale, non contribuisce in nessun modo alle depurazione dellorganismo n come
cataboliti n per quanto riguarda il bilancio idro-elettrolitico.
la condizione di insufficenza renale puo variare da pochi giorni fino al ad oltre 40 ,
mediamente perdura per 10-15 giorni Il paziente quindi ,in queste condizioni ,deve essere
dializzato fino a quando non riprende spontaneamente la funzione renale ( fase di sblocco)
Le cause che la possono provocare sono sostanzialmente due, il pi delle volte in
combinazione :
1) il danno ischemico cio la mancanza di un adeguato flusso ematico alle cellule
tubulari. Da un punto di vista concettuale sono in gioco in questo caso le stesse
situazioni che stanno alla base del danno pre-renale .quello che fa la differenza la
severit e/o durata dellischemia-ipotensione, la situazione emodinamica di
partenza del singolo paziente, let , la presenza di fattori comorbidi extrarenali e la
causa primaria che ha indotto lATN (post-interventi di alta chirurgia, trapianti di
organi salvavita, politraumi , ustioni, insufficienza multi organica o MOF e
soprattutto nel caso si esista uno stato concomitante di sepsi)
2) Il danno tossico : molte sostanze tossiche sono direttamente processate dalle
cellule del tubulo renale nella fisiologica elaborazione delle urine e quindi possono
esercitare in particolare modo su queste cellule la loro azione lesiva. I tossici
possono essere
a. esogeni : veleni, farmaci, mezzi di contrasto per esami radiologici. Sostanze
impiegate in processi di lavorazione,
b. Endogeni: emoglobina , mioglobina, catene leggere, ( vedi approfondiemnto)
********* approfondimento :

Cose la mioglobina e quando la si trova in circolo?


La mioglobina una pigmento costituito da una proteina globulare la cui funzione specifica quella di legare
reversibilmente l'ossigeno.

molecola della mioglobina

32

La sua funzione fisiologica quella di trasportatore intracellulare di ossigeno in cellule specializzate


(fibrocellule muscolari) che per espletare al meglio la loro funzione contrattile in condizioni aerobiche
richiedono che grosse quantit di ossigeno siano convogliate verso i mitocondri per le necessit della catena
respiratoria. La mioglobina, in pratica, favorisce una rapida diffusione dell'ossigeno in queste cellule ed il suo
meccanismo di azione alquanto diverso da quello della emoglobina. Pertanto, si trova in grande quantit
allinterno delle cellule del tessuto musco lare il cui caratteristico colore rosso edovuto all'eme che fa parte
della molecola proteica.
ogni qual volta si verifica un processo parologico di citolisi della cellaula muscolare, detto Rabdomiolisi, la
mioglobina diffonde nel circolo ematicoed arriva quindi al tubulo renale danneggiandolo
Le cause della rabdomiolisi possono essere di tre tipi: 1) per eccesso di richiesta energetica (su muscoli
scheletrici): attivit contrattile intensa, ipertermia, ipotermia, ischemia, disturbi metabolici, infezioni, da
farmaci, distrofie muscolari, convulsioni. 2)
Da danno muscolare diretto: traumi, crush syndrome ,shock
elettrico,3) da farmaci . antibiotici , immunodepressori , statine etc etc . Tutti i farmaci che alterano l'ATP
(adenosinatrifosfato) dei muscoli scheletrici, aumentando la richiesta di energia tanto da eccedere alla
cacapacita di produzione di ATP, possono causare rabdomiolisi.
Cose lemoglobina e quando si trova in circolo?

L'emoglobina una proteina globulare la cui


struttura quaternaria consta di quattro sub-unit.
solubile, di colore rosso ( una cromoproteina), ed
presente nei globuli rossi del sangue dei vertebrati,
responsabile del trasporto dell'ossigeno
molecolare Ognuno dei suoi 4 globuli proteici, detto
globina, ha al suo interno una molecola di
protoporfirina che coordina uno ione ferro Fe (II),
Gruppo Eme.

lemoglobina e contenuta nei globuli rosssi .quando si verifica una rottura delleritrociti , detto emolisi,
lemoglobina si diffonde in circolo.
L'emolisi , di per s, un processo fisiologico in ogni essere umano ed necessario per rinnovare la
popolazione degli eritrociti (che solitamente hanno una vita media di circa 120 giorni. questa emolisi
fisiologica avviene nella milza e in maniera minore anche nel fegato e nel midollo osseo ad opera dei
macrofagi che eliminano i globuli rossi pi vecchi, facilitando la produzione di nuovi globuli rossi o di altre
proteine. Valori normali per questo processo, riguardano l'1-2% della popolazione degli eritrociti ogni giorno.
Oltre questi valori il processo di emolisi diventa patologico,
Se l'emolisi avviene all'interno dei vasi sanguigni, si parla di emolisi intravascolare.le cause pi frequentei
sono rappresentate da veleno di insetti , farmaci, stress meccanici sullerotrocita ( ad es. circolazione
extracorporea, valvole meccaniche difettose) , ipertermie oltre 42-43 C, errori trasfusionali, errata infusione
di soluzioni ipotoniche ( ad es lavaggi vescicali continui con acqua distilalta ), deficit di 6GPD ( favismo)

Cosa sono le catene leggere libere ?

33

Strutturalmente, le normali immunoglobuline(Ig) sono composte da


unit pi piccole chiamate catene pesanti e catene leggere, che
insieme formano un gran complesso Esistono 5 tipi di catene
pesanti. Questi 5 tipi di immunoglobuline sono
abbreviate come IgG, IgA, IgM, IgD e IgE.
Ci sono due tipi di catene leggere e possono essere di tipo kappa
() e lambda (o L).
Ogni plasmacellula produce solo un tipo di catena pesante e un tipo
di catena leggera. Le catene pesanti e le catene leggere sono
prodotte separatamente allinterno delle plasmacellule e vengono
assemblate formando cos unimmunoglobulina completa.Quando
le catene leggere si uniscono alle catene pesanti, le catene leggere
vengono indicate col nome di catene leggere legate. Tuttavia,
quando le catene leggere non sono attaccate alle catene pesanti,
esse vengono chiamate catene leggere libere
Il tubulo particolarmente sensibile a questi insulti in quanto formato da cellule molto
ricche di sistemi enzimatici con quindi elevata necessit di energia ed ossigeno ed
elevata sensibilit ai radicali dellossigeno libero .
:
2) La Necrosi Tubulare a diuresi conservata: una forma di ATN caratterizzata
dal fatto che il paziente anche se va incontro ad un ingravescente peggioramento
della funzione renale mantiene una buona diuresi ( anche oltre i 2000 ml/24 h) .
Pu addirittura avvenire che se non vengono eseguiti degli esami di controllo la
forma possa passare inosservata per un certo periodo ed emergere
improvvisamente ad un controllo casuale della creatininemia. Queste forme sono in
progressivo aumento e sono correlate nella grande maggioranza dei casi
allimpiego di mezzi di contrasto iodati in pazienti che presentano una funzione
renale compromessa specie se vasculopatici anziani e/diabetici ( coronarografie,
angiografie, manovre di radiologia interventistica vascolare,etc etc ) oppure in
conseguenza di farmaci nefrotossici ( chemioterapia, aminoglicosidi )
sovradosati rispetto alla reale funzione renale del soggetto anziano. In una buona
parte di questi casi possibile la gestione del paziente senza il ricorso alla terapia
dialitica .

Nel timore di indurre questo tipo di danno , attualmente lesecuzione di qualsiasi esame
contrastografico ( che sia TC , arteriografia, fluoroangiografia etc ) che utilizza un mezzo
nefrotossico viene subordinata allevidenza di una creatininemia e di un GFR normale o di
poco ridotto.
Quando invece, come sovente avviene, la funzione renale di partenza gi
compromessa , nei casi pi gravi si richiede un parere del nefrologo, ed in tutti icasi si
attua una terapia protettiva che consiste .
Fluimucil (N-acetil cisteina: scavenger ( eliminatore) dei radicali ossidativi,) :dosi abituali :
600 mg x 2 : consigliati 1200 mg x 2 per os il giorno prima ed il giorno della procedura
Bolo di 3 mL/kg di bicarbonato isotonico per 1 ora prima della procedura -> 1mL/kg per
ora per 6 ore dopo la procedura)
34

Vit. C (Acido ascorbico) sommistrazione di 7 gr. in 3 dosi (-2h, + 2h, +4 h). ( efficacia
dubbia)
*****Approfondimento
Ne consegue che gli esami diagnsotici rdiologici che utilizzano mezzi di contrasto iodati
per quanto notoriamente nefrotossici possono essere utilizzati , quando assolutamente
necessari , anche in condizioni di Insufficienza renale a pattto che vengano utilizzate le
appropriate procedure e venga discusso con il paziente , mediante un consenso informato
specifico, lutilit ed i rischi della procedura in quel singolo caso.
attenzione : del tutto differente il problema della Risonanza Magnetico con mezzo di
contrasto tipo gadolinio .
In questo caso luso del mezzo di contrasto assolutamente controindicato quando il
GFR inferiore a 30 ml/min. per valori di GFR . In condizioni di GFR compreso fra 60 e
30ml/min lesame sconsiglaito e richiede , quando ne sia dimstrata la specifica
necessit, un consenso informato dettagliato.
il motivo di questa attenzione dovuto al fatto che il gadolinio, di per s non nefrotossico,
in un certo numetro dia pzienti con insufficneza renale non vine elininato e pu precipitare
nei vari tessuti ( cute , parenchimi ) causando una Fibrosi Nefrogenica Sistemica
potenzialemte letale.
In tutti i casi di ATN nelle quali il danno renale rimane la principale evenienza di danno, la
prognosi
in genere favorevole in quanto il trattamento dialitico
permette la
sopravvivenza anche in assenza di funzione renale per un periodo illimitato.
La mortalit invece resta elevata soprattutto nei casi dove lATN rappresenta una
complicanza che interviene durante il decorso di una affezione extrarenale (post-interventi
di alta chirurgia, trapianti di organi salvavita, politraumi , ustioni, insufficienza multi
organica o MOF) e soprattutto nel caso si esista uno stato concomitante di sepsi.

Insufficienza renale cronica ed uremia


Premessa:
Una certa parte di malattie renali acquisite ( GNF, PNF, vasculiti , nefroangiosclerosi)
primitive o secondarie o perch non diagnosticate in tempo , o perch non diagnosticate
per nulla o perch resistenti alla terapia evolvono progressivamente con il trascorrere degli
anni. Con il progredire della malattie il numero di nefroni messi fuori uso cresce
progressivamente e si arriva ad un punto della storia naturale della malattie che il rene
divine insufficiente a svolgere le sue complesse funzioni fisiologiche . Questa situazione si
definisce Insufficienza Renale Cronica.(IRC)
Analogo comportamento avviene nel caso di malattie congenite o ereditarie (malattie
policistica, GNF di Alport, ossalosi et c etc ) .
Alcuni concetti di base devono essere tenuti a mente quando si affronta il problema della
IRC
1) quando in un paziente si evidenziano i aumento della creatinina o riduzione della
clearance non linizio della IRC ( come credi il paziente nella maggior parte dei
35

casi!), ma significa che gi andato perso per la malattia oltre il 50 %


patrimonio nefronico complessivo

del

..
nota : questo dato non deve stupire se si tiene conto che con un rene solo (o per
nascita o per nefrectonia o per donazione) si ha in genere una funzione renale del
tutto normale )
2) I sintomi della
IRC in genere sono rappresentati da poliuria( diuresi molto
abbondante) , nicturia( buona parte delle minzioni avviene nelle ore notturne) ed
isostenuria (urine a basso peso specifico e quindi molto limpide )
Nota: queste caratteristiche sintomatologiche possono trarre in inganno il paziente
che trova nel fatto di urinare molto e di emettere urine chiare (non credo di
essere malato di rene perch urino molto bene con urine belle) elementi
tranquillizzanti sullo stato dei suoi reni
3) La valutazione della creatinina plasmatica e della clearance creatininica
costituiscono la maniera pi semplice, economica ed efficace per seguire
landamento della IRC sotto laspetto funzionale renale.
Nota: anche in tutti i casi nei quali prevedibile sia inevitabile levoluzione verso
luremia,
ultimo stadio dellIRC, fondamentale che il paziente segua
scrupolosamente le terapie utili a minimizzare i danni dellIRC sul suo organismo (
terapia di appoggio) in quanto la quantit e la qualit di vita che potr aspettarsi in
corso di trattamento sostitutivo( dialisi o trapianto ) dipendono dalle condizioni di
saluti con le quali vi arriva,

Cos la Insufficienza renale cronica: generalit


Linsufficienza renale una condizione in cui i reni non sono sempre meno in grado di
rimuovere i prodotti del catabolismo e di svolgere la loro normale funzione sia quella di
filtro che quella di organo endocrino. Le sostanze solitamente eliminate con lurina si
accumulano nellorganismo, a causa dellinefficace escrezione renale, e portano a
disfunzioni metaboliche ed endocrine extrarenali, oltre che alterazioni del bilancio
idroelettrolitico e di quello acido-base.
La gravit dellinsufficienza renale cronica peggiora con il trascorrere del tempo e passa
attraverso stadi successivi.
-

Il primo stadio rappresentato da un danno renale limitato in cui la filtrazione


glomerulare ancora quasi normale, intorno agli 80 ml/min o poco inferiore e
pu essere presente ipertensione: importante a questo punto lindividuazione dei
fattori di rischio.
Il secondo stadio corrisponde ad un filtrato glomerulare tra i 60-89 ml/min: per
ridurre la progressione della patologia si agisce sui fattori di rischio individuati.
Quando il filtrato glomerulare renale si riduce fra i 59-30 ml/min, terzo stadio di
progressione della malattia e necessario valutare con attenzione le necessit della
terapia di appoggio

36

Infine, al IV stadio, il paziente deve essere preparato al trattamento sostitutivo


della funzione renale, Il trattamento dialitico viene in genere iniziato quando il
filtrato glomerulare inferiore a 15 e sono presenti i sintomi uremici.

Nelle prime fasi, che possono durare anche decenni, usufruisce di una terapia
conservativa che si basa sulla dieta e su farmaci cosiddetti di appoggio utili a controllare
le conseguenze della ritenzione delle scorie metaboliche e quelle dei disordini endocrini.
Quando il grado di compromissione renale cosi avanzato da divenire sintomatico
nonostante la terapia conservativa si configura la fase uremica dellinsufficienza renale
cronica. In questo stadio che costituisce per cosi dire il capolinea della funzione renale il
paziente il paziente deve essere avviato ad un programma di sostituzione ( terapia
sostitutiva) della funzione renale per poter continuare a sopravvivere.

Uremia
La sindrome uremica rappresentato dallinsieme dei sintomi e delle patologie che
interessano i differenti organi ed apparati in conseguenza della compromissione terminale
della funzione renale
Il termine uremia significa aumento dellurea nel sangue in quanto si pensava
inizialmente che fosse la ritenzione di urea, per sua mancata eliminazione da parte dei
reni malati , il fattore causale delle manifestazioni patologiche caratteristiche di questi
pazienti fini al 1960 destinati a decedere nel volgere di mesi .
In realt oggi si sa che il livello urea conta poco come responsabile del quadro clinico. Il
quadro clinico trova la sua interpretazione nella ritenzione di tutta una vasta gamma di
sostanze prevalentemente proteiche. In particolare sono state individuate delle molecole
proteiche di peso intermedio fra i dalton denominate medie molecole quali principali
responsabile della sindrome uremica. Altrettanto importante in ogni caso le alterazioni
idrolelettrolitiche e dellequilibrio acido base , potenziali cause di morte quando non
corrette con sufficiente tempestivit e lincremento plasmatico di molti ormoni proteici
come il paratormone, linsulina, il glucagone, lormone somatotropo e la prolattina.
Nella tabella 1 sono riportate le principali alterazioni cliniche osservabili nelluremia

ALTERAZIONI CLINICHE DELLUREMIA

Alterazioni dei liquidi, degli elettroliti e dellequilibrio acido-base


Alterazioni sul metabolismo calcio-fosforo
Alterazioni neuromuscolari
Alterazioni cardiovascolari e polmonari
Alterazioni dermatologiche
Alterazioni gastrointestinali
Alterazioni ematologiche ed immunologiche

1. ALTERAZIONI DEI LIQUIDI, DEGLI ELETTROLITI E DELLEQUILIBRIO ACIDO-BASE


I principali effetti si hanno sullomeostasi del sodio, dei liquidi extracellulari, del potassio e
nella determinazione di acidosi metabolica.
37

Nellinsufficienza renale terminale i reni perdono la capacit di concentrare e diluire lurina


in quanto il carico azotato e una aumentata quantit di soluti raggiungono i tubuli dei
nefroni funzionanti supersiti determinando la comparsa di poliuria che frequentemente
accompagna fino agli stadi avanzati linsufficienza renale.
Nella maggior parte dei pazienti con insufficienza renale cronica si assiste ad un aumento
del sodio e dellacqua totale corporei. Di conseguenza il paziente pu presentare edemi,
ed aumenta il rischio di insufficienza cardiaca ed ipertensione per questo gli si consiglia di
ridurre lassunzione di acqua e sodio e vengono prescritti diuretici.
Il paziente a rischio di sviluppare anche iperpotassiemia a causa del deficit di escrezione
urinaria; questo elettrolita viene attentamente monitorato per i suoi dannosi effetti sul
miocardio. Tale situazione favorita anche dallo sviluppo di acidosi metabolica in quanto i
reni non sono pi in grado di eliminare un elevato carico di ioni idrogeno, ammoniaca ed
eliminare ioni bicarbonato; si riduce cos il pH arterioso e si determina il passaggio di
potassio dal liquido intracellulare al liquido extracellulare ed al sangue.
La maggior parte dei pazienti con insufficienza renale cronica deve quindi assumere
bicarbonato di sodio o citrato di sodio che riduce liperpotassiemia indotta dallacidosi
metabolica
2. EFFETTI DELLUREMIA SUL METABOLISMO FOSFORO-CALCIO E ALTERAZIONI
OSSEE
Con la riduzione della filtrazione glomerulare il livello plasmatico di fosfati aumenta mentre
la calcemia diminuisce, in quanto la loro concentrazione varia in modo inversamente
proporzionale. La diminuzione della calcemia induce un aumento della secrezione di
paratormone dalle ghiandole paratiroidi, ma lorganismo del paziente con insufficienza
renale non risponde normalmente allaumentate produzione di paratormone: il tessuto
osseo perde calcio per eccessivo riassorbimento (osteite fibrosa) e possono svilupparsi
alterazioni e malattie ossee, infatti si hanno alterazioni della mineralizzazione con
calcificazione abnormemente ritardata (osteomalacia) che possono essere responsabili di
fratture spontanee o pseudofratture. In pi si riduce progressivamente anche la
formazione, da parte dei reni, del metabolita attivo della vitamina D (1,25diidrocolecalciferolo) con lo sviluppo da parte del paziente uremico di osteodistrofia renale.
Quando il prodotto calcio-fosforo elevato, vi sono inoltre possibili precipitazioni di sali di
calcio in numerosi distretti dellorganismo (calcificazioni metastatiche) con sintomi clinici in
rapporto alla localizzazione: prurito, iperemia congiuntivele con bruciore e lacrimazione,
dolori articolari ed addominali, sindromi da ipoafflusso quando sono presenti estese
calcificazioni vascolari.
Il migliore trattamento consiste nel ridurre la fosfatemia tramite una dieta con restrizione
dei fosfati e lassunzione di chelanti dei fosfati come il calcio carbonato ed il calcio acetato.
3. ALTERAZIONI CARDIOVASCOLARI E POLMONARI
Il paziente uremico
manifesta spesso
disturbi dellapparato cardiocircolatorio:
ipertensione a causa della ritenzione di acqua e sodio e linattivazione del sistema reninaangiotensina-aldosterone, insufficienza cardiaca congestizia. E inoltre a rischio di
sviluppare edema polmonare a causa del sovraccarico di liquidi e pericardite dovuta
allazione irritante delle tossine uremiche sul pericardio.
4. ALTERAZIONI NEUROMUSCOLARI
Sono possibili sintomi neurologici probabilmente riconducibili allaccumulo di tossine
uremiche, come alterazione del livello di coscienza, ridotta capacit di concentrazione,
debolezza, affaticamento, stati depressivi, alterazioni del ritmo sonno-veglia (encefalopatia
uremica).
38

Talora sono presenti fenomeni degenerativi a carico del sistema nervoso periferico con
parestesie soprattutto agli arti inferiori (polineuropatia uremica)
5. ALTERAZIONI EMATOLOGICHE
Il paziente uremico sviluppa anemia in quanto il rene non produce pi sufficiente
eritropoietina,vi una ridotta sopravvivenza dei globuli rossi, accompagnata spesso da
carenze nutrizionali e trombocitopenia con la tendenza a sanguinare specialmente dal
tratto gastrointestinale. In particolare la ridotta produzione di eritropoietina da parte del
rene, che stimola la formazione dei precursori degli eritrociti nel midollo osseo, provoca
una grave anemia che si manifesta con astenia, angina e tachipnea. Le alterazioni
dellemostasi si caratterizzano per la tendenza al sanguinamento e fragilit vascolare con
un allungamento del tempo di sanguinamento, la riduzione dellaggregazione e
delladesivit piastrinica. La terapia principale in questo caso la somministrazione di
eritropoietina, valutando frequentemente lematocrito che non deve scendere al di sotto
del 30%.
6. ALTERAZIONI GASTROINTESTINALI
Il paziente presenta comunemente sintomi come anoressia, nausea, vomito, singhiozzo.
Lurea contenuta nel succo gastrico ed enterico viene degradata in composti ammonici in
grado di danneggiare la mucosa dellapparato gastroenterico con formazione di lesioni
distrofiche e ulcerative.
7. ALTERAZIONI ENDOCRINO-METABOLICHE
Oltre alle alterazioni della funzione paratiroidea, si hanno modificazioni anche del
metabolismo del glucosio e dellinsulina, lipidico e proteico-calorico ed alterazioni
nutrizionali.
Infatti la capacit del paziente di metabolizzare un carico di glucosio diminuita per la
riduzione della velocit con cui la glicemia ritorna ai valori normali. Poich linsulina
plasmatica viene in larga parte degradata dal rene, i livelli di insulina in circolo tendono ad
essere moderatamente elevati nella maggior parte dei soggetti uremici ed diminuita
lutilizzazione di glucosio da parte dei tessuti; lintolleranza al glucosio dei soggetti uremici
dipende infatti dalla resistenza periferica allinsulina.
Per quanto riguarda il metabolismo ureico, lalterazione principale dellinsufficienza renale
appunto lintolleranza ai cataboliti proteici che determinano molti dei segni e sintomi
uremici.
Anche il metabolismo lipidico alterato, comune in questi pazienti lipertrigliceridemia,
con ridotti livelli di HDL; lincremento della lipogenesi ad opera dellinsulina pu esserne
una causa. Una elevata incidenza in questi pazienti si ha anche per larterioscelrosi
prematura o accelerata.
Infine nelle donne si ha un ridotto livello di estrogeni con frequente amenorrea, mentre nei
pazienti maschi a causa dei bassi livelli plasmatici di testosterone si ha spesso
impotenza.
Infine la maturazione sessuale e laccrescimento somatico frequentemente ridotto nei
bambini.
8. ALTERAZIONI DERMATOLOGICHE
Le alterazioni cutanee sono frequenti nel paziente uremico: pallore (anemia), ecchimosi ed
ematomi (per il difetto dellemostasi), prurito (secondario ai depositi di calcio e
alliperparatiroidismo), scarso turgore cutaneo e secchezza delle mucose (disidratazione).

39

Terapie per il trattamento conservativo e sostitutivo dellinsufficienza


renale cronica e delluremia terminale
a) In corso di insufficienza renale , oltre alla prosecuzione di eventuali terapie specifiche
della malattia di base ( esempio . terapia antibatterica nel caso di infezione delle vie
urinarie, terapia immunodepressiva
nel caso di disordini immunologici, terapia
antipertensiva etc etc ,, ), vi possono essere indicazioni ad una terapia dietetica .
Questo approccio terapeutica ha lo scopo di ridurre il carico proteico al quale si trovano
esposti i nefroni superstiti

TERAPIA DIETETICA CONSERVATIVA


In conseguenza di numerosi danni anatomici si sviluppa sclerosi del glomerulo renale; i
nefroni superstiti si accollano cos tutto il lavoro che in precedenza era ripartito con i
nefroni ora non pi funzionanti. Questo si verifica mediante la loro ipertrofia che comporta
un aumento della filtrazione glomerulare (iperfiltrazione) per ogni singolo nefrone: questa
iperfiltrazione determina anche un danno progressivo da superlavoro sul nefrone, che ne
comporta un rapido deterioramento. E cos che una volta instauratasi, linsufficienza
renale cronica si evolve per progressiva sclerosi glomerulare. Il carico di lavoro del rene
direttamente proporzionale al carico proteico alimentare, in quanto un pasto molto ricco di
proteine determina lintroduzione di grandi quantit di sostanze, la cui eliminazione
richiede un impegno renale.
Lurea, il principale prodotto terminale del metabolismo proteico, viene eliminata dal rene.
Una riduzione dellapporto alimentare proteico giornaliero si accompagna a una
diminuzione della produzione di urea pu essere attuata senza danno, purch si
rispettino due condizioni: elevato apporto energetico e utilizzazione di proteine ad alto
valore biologico.
Per mantenere elevato il valore calorico della dieta evitando nello stesso tempo
lassunzione di proteine in quantit superiori a quelle previste e di qualit inferiore, si
fatto ricorso ai prodotti aproteici ovvero privi di glutine, in sostituzione dei comuni cereali.
Una dieta a contenuto proteico molto ridotto ha un altrettanto ridotto contenuto di fosfati e
risulta quindi utile anche nei confronti delle alterazioni del metabolismo calcio-fosforo.
Lefficacia del trattamento dietetico riguarda la manifestazioni biochimiche delluremia,
ovvero miglior controllo dellazotemia, delluricemia, delliperpotassiemia, dellacidosi e la
sintomatologia clinica, con miglioramento di sintomi quali nausea, vomito, anoressia,
prurito.
Gli obiettivi della dieta sono quindi volti a prevenire e/o rallentare levoluzione
dellinsufficienza renale attraverso:

Riduzione dellapporto di proteine contenute negli alimenti di origine animale ma anche


nei cereali e nei legumi. Nelle varie fasi dellinsufficienza renale, lentit dellapporto
proteico pu essere gradualmente ridotta, ma in genere mai al di sotto di 0.6 g/kg/die;
questo apporto pu basarsi sullimpiego di prodotti naturali (per il 70% proteine di origine
animale e per il 30% di origine vegetale) oppure sintetici (proteine vegetali pi miscele di
aminoacidi essenziali). In questultimo caso si attua una vera e propria dieta vegetariana,
con un apporto proteico che pu scendere fino a 0.3 g/kg/die.
40

Regolazione dellapporto calorico: per ottenere il massimo risparmio proteico sono


necessarie circa 35 cal/kg di peso corporeo, da modulare e ottimizzare individualmente a
seconda di et, sesso, attivit lavorativa, peso ideale.

Regolazione dellapporto sodico: con il progredire dellinsufficienza renale la capacit


del rene di mantenere un corretto bilancio sodico diminuisce e la restrizione di sodio nella
dieta giustificata, specie in presenza di ipertensione arteriosa e di espansione del
volume extracellulare.

Riduzione dellapporto di fosforo limitando in particolare la soluzione di latte e latticini


che ne contengono in grande quantit. Luso di chelanti che riducono lassorbimento
intestinale del fosforo (idrossido di alluminio, carbonato di calcio ecc.) andrebbe limitato
alle fasi molto avanzate di insufficienza renale cronica.
Esistono vari schemi dietetici per la terapia conservativa dellinsufficienza renale,
essenzialmente si distinguono le diete ipoproteiche e le diete semisintetiche e vegetariane.
LE DIETE IPOPROTEICHE
Ladeguato introito proteico si ottiene riducendolo, rispetto al soggetto normale, a 0.7 g/kg
le proteine e mantenendo un apporto calorico maggiore di 30-35 kcal/kg/die (se inferiore,
con il tempo il paziente pu andare incontro a malnutrizione); quindi importante, fin
dallinizio del trattamento la valutazione regolare da parte di un dietista.
Un simile apporto calorico si realizza aumentando, rispetto al soggetto normale, la
percentuale di carboidrati (zuccheri complessi e a basso indice glicemico) e lipidi; queste
percentuali non vanno modificate nel soggetto diabetico.
Per quanto riguarda lapporto di potassio, lintroito libero fino a una riduzione del filtrato
glomerulare di 10 ml/min.
Non esistono prove scientifiche per definire la soglia di filtrato glomerulare alla quale i
vantaggi della dieta superano i potenziali rischi, alcuni nefrologi la raccomandano gia
quando la clearance della creatinina inferiore a 60 ml/min.
Leffetto positivo delle diete ipoproteiche sulla progressione dellinsufficienza renale
cronica sembra essere limitata, tuttavia certamente d un buon controllo dei sintomi
uremici ed il loro utilizzo necessario nellottica di procrastinare linizio della terapia
sostitutiva.
Prima di consigliare il trattamento dietetico conservativo comunque necessario una
valutazione dal punto di vista psicologico, lambiente familiare e lo stato socioeconomico
del paziente e il fornire unesauriente informazione sugli scopi della dieta per ottenere una
maggiore aderenza, rivalutando frequentemente le abitudini alimentari del paziente ed il
grado di soddisfazione della terapia dietetica.
DIETE SEMISINTETICHE E VEGETARIANE
Dieta vegetariana con proteine complementari
Allo scopo di migliorare la compliance, stata proposta una dieta vegetariana con proteine
complementari, senza alimenti speciali (pane, pasta aproteici), come possibile alternativa
alla dieta ipoproteica standard nei pazienti con insufficienza renale cronica lieve o di
media entit (GFR tra 50 15 ml/min). Questa dieta pu consentire un apporto energetico
anche elevato (30-35 kcal/kg/die) in quanto include i polisaccaridi del pane, pane, pasta,
riso normali, dei legumi, dei lipidi di origine vegetale (olio di oliva, margarina vegetale
ecc).
Lapporto proteico di 0.7 g/kg/die deriva da cereali, legumi e dalla complementariet delle
proteine di questi alimenti che soddisfa il fabbisogno quotidiano di amminoacidi essenziali.
Gli alimenti di origine vegetale non contengono vitamina B12, che deve essere
supplementata.
Dieta fortemente ipoproteica, vegetariana, supplementata con amminoacidi essenziali e
chetoanaloghi

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Questa un tipo di dieta normo-ipocalorica (35 kcal/kg/die), fortemente ipoproteica


(0.3/kg/die) e ipofosforica (0.5 mg/kg/die), pressoch priva di colesterolo e con contenuto
di potassio medio alto (0.8-0.9 mEq/kg/die). Nella dieta vegetariana lelevato apporto
calorico soddisfatto da alimenti artificiali (pane, pasta, farina, biscotti ecc. aproteici),
oltre che da lipidi di origine vegetale. Lassunzione di alimenti di origine vegetale, cotti o
crudi, pressoch libera per quanto concerne ortaggi e frutta a basso contenuto di
proteine, mentre limitato lapporto di legumi, patate e funghi. Anche il riso limitato.
Lapporto calorico, necessariamente elevato, deriva nella quasi totalit da alimenti
artificiali; la non compliance pu rappresentare una causa di malnutrizione in questi
pazienti. E inoltre essenziale il supplemento con amminoacidi essenziali e chetoanaloghi,
compresse assunte in modo frazionato e sempre in concomitanza con i pasti (prima,
durante e dopo).
b) quando i valori di filtrato glomerulare (clearance della creatinina) divengono inferiori a
10 15 ml/min opportuno discutere con il paziente il problema della terapia sostitutiva,
cio quella finalizzata a sostituire la funzione renale dei reni propri ormai completamente
inadeguati a garantire unomeostasi compatibile con la vita. Le possibili opzioni sono :
- emodialisi
- dialisi peritoneale
- trapianto da donatore cadavere
- trapianto da donatore vivente
l emodialisi e dialisi peritoneale sono definibili come trattamento sostitutivo artificiale.
Il trapianto come trattamento sostitutivo naturale
il trapianto da donatore cadavere in Italia pu solo essere eseguito in pazienti gi in dialisi.
Il trapianto da donatore vivente pu essere eseguito anche prima della dialisi oltre che a
dialisi gia avviata

Generalit del trattamento sostitutivo artificiale


La dialisi pu essere definita come il procedimento grazie al quale le sostanze che si
accumulano nel sangue del paziente uremico sono trasferite , attraverso una membrana
semipermeabile ( dializzatore) ad una soluzione dializzante ( bagno di dialisi) e con
essa allontanate.
La membrana che separa il sangue del paziente dalla soluzione di dialisi e di tipo
semipermeabile cio dotata di pori attraversabili da molecole di piccole dimensioni ma
non da quelle di dimensioni maggiori.
Il trattamento dialitico non in grado di sostituire totalmente la funzione renale ma
assicura al paziente la rimozione delle principali tossine uremiche ed il ripristino di un
equilibrio idro-elettrolitico e acido-base accettabile con la vita .
Sia con lemodialisi che con la dialisi peritoneale, lallontanamento dei cataboliti in
eccesso nellorganismo
regolata dalle stesse leggi chimico-fisiche (diffusione e
convezione). Le successive figure illustrano in maniera schematica e semplice i principi
fondamentali della dialisi
Fig. ..

H20

42

Molecola di Urea
I COMPARTIMENTI
A E B SONO SEPARATI DA UNA MEMBRANA SEMIPERMEABILESE
INTRODUCIAMO NEL COMPARTIMENTO A UN QUANTITA DI UREA, LE MOLECOLE DI UREA
DIFFONDERANNO NEL COMPARTIMENTO B CHE NON NE HA, FINO A QUANDO LE
CONCENTRAZIONI DI UREA NEL COMPARTIMENTO A E B NON AVRANNO RAGGIUNTO L
EQUILIBRIO CIOE SARANNO EGUALI LE CONCENTRAZIONI

FIG 2

B
Arrivo nel compartimento B di 500
ml/min
di
soluzione
ed
allontanamento di un analoga
quantit

43

Se si allontanano continuamente dal compartimento B le molecole che vi arrivano le


molecole del compartimento A continueranno passare in B fino al loro esaurimento (in A
non ne resteranno pi)
Immaginiamo che il compartimento A sia il sangue del paziente, la membrana porosa
quella del dializzatore , il compartimento B quello del bagno del di dialisi continuamente
rinnovato . Dopo un certo numero di ore ( seduta dialitica) durante le quali il sangue del
paziente stato in contatto con un sistema di questo tipo, lorganismo sar parzialemtne
depurato delle molecole in eccesso rispetto allinizio del trattamento.
La decisione di iniziare la dialisi deve essere concordata, con una discussione
approfondita, tra medico, paziente e familiari; la necessit della dialisi comporta vari
problemi di notevole portata e spesso richiede un drastico cambiamento dello stile di vita.
Linfermiere pu assistere il paziente e la famiglia rispondendo alle loro domande,
chiarendo i loro dubbi e aiutandoli a prendere una decisione

Parte specifica per chi sia interessato alla metodiche di trattamento sostitutivo artificiale
EMODIALISI
Lemodialisi costituisce unalternativa di trattamento per il paziente in insufficienza renale cronica
che consente depurazioni efficaci, intermittenti. In genere si svolge 3 volte la settimana, per 3-4
ore, in un centro dialitico oppure a domicilio.
Per lesecuzione del trattamento emodialitico sono necessari:
- un accesso vascolare che garantisca elevati flussi di sangue
- una membrana semipermeabile che divida il comparto ematico dalla soluzione di dialisi e
svolge in modo molto parziale le funzioni dei glomeruli e dei tubuli
- una soluzione dializzante (bagno di dialisi)
- unapparecchiatura di controllo e di regolazione del processo emodialitico (monitor di dialisi)
Lemodialisi si basa su processi di diffusione, convezione
ed ultrafiltrazione.
Le tossine e le scorie ematiche sono rimosse per diffusione, cio il passaggio da un ambiente di
maggiore concentrazione (il sangue) ad uno di minore concentrazione (il dialisato). Il dialisato
una soluzione contenente tutti gli elettroliti importanti in concentrazione adeguata, corrispondente a
quella extracellulare in ambiente fisiologico. Modificando la composizione del dialisato possibile
ristabilire lequilibrio elettrolitico del sangue. La membrana impedisce il passaggio di grosse
molecole o di elementi figurati.
Lultrafiltrazione consiste nello spostamento di acqua lungo un gradiente di pressione, da una zona
di maggior pressione a una di minor pressione. Si tratta di un processo di rimozione di acqua molto
pi efficiente dellosmosi. Lultrafiltrazione viene effettuata con lapplicazione di una pressione
negativa (aspirazione) nel compartimento del bagno di dialisi e di una pressione positiva nel
compartimento ematico .
Lomestasi dell equilibrio acido-base viene mantenuta con limpiego di un dialisato contenente
bicarbonato (pi comunemente) o acetato, che viene metabolizzato a formare bicarbonato.
Laggiunta di eparina evita la coagulazione del sangue nel circuito.

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Il sangue ripulito ad ogni ciclo di passaggio nel dializzatore viene reintrodotto in circolo, cos a
dialisi conclusa molte sostanze di rifiuto sono state eliminate dal sangue, lequilibrio idroelettrolitico
ristabilito ed il sistema tampone ripristinato.
Il dializzatore ( comunemente denominato Filtro)
oggi in uso costituito da un insieme di
migliaia di sottili tubi. Un tempo questi tubuli (fibre) erano costituiti di cellophan , oggi sono pi
frequentemente polimeri di varia natura e con caratteristiche di permeabilit diverse da tipo a tipo..
Il sangue scorre allinterno di tali fibre cave mentre il dialisato circola al loro esterno; il passaggio
di prodotti tossici dal sangue al dialisato ha luogo attraverso le membrane semipermeabili dei
tubuli.
Il sangue viene inviato al dializzatore con un flusso medio di di 200-500 ml/min.
Per poter garantire per tutta la durata della seduta dialitica flussi di questa entit necessario che
il paziente disponga di un accesso vascolare.
In una situazione di emergenza il medico pu inserire un catetere nella vena succlavia, per
ottenere un accesso vascolare e creare successivamente un accesso pi stabile con una fistola
arterovenosa o una protesi arterovenosa che deve prima svilupparsi necessitando di 20-30 giorni
prima di essere utilizzata. Laccesso vascolare per una emodialisi acuta viene stabilito con
linserimento di un catetere a due o pi lumi nella vena succlavia o nella giugulare interna o nella
vena femorale. Questo tipo di accesso non privo di rischi (per esempio ematoma, pneumotorace,
infezione, trombosi della vena succlavia e flusso ematico insufficiente), tuttavia pu essere usato
talvolta per settimane. Il catetere viene rimosso quando stato stabilito un altro tipo di accesso
vascolare.
Cateteri cuffiati a due lumi possono essere inseriti chirurgicamente nella vena succlavia di pazienti
che richiedono un catetere venoso centrale per una dialisi a lungo termine ( ad esempio catetere di
Tesio) e a cui non possibile creare una fistola arterovenosa.
Laccesso vascolare pi utilizzato per il paziente cronico la fistola arterovenosa che consiste
nella connessione chirurgica tra unarteria ed una vena allo scopo di avere un flusso ematico
adeguato per leffettuazione dellemodialisi
Per la creazione della fistola possono essere utilizzate le vene superficiali dellarto superiore
oppure vene profonde utilizzando in questo caso delle protesi vascolari come raccordo (fistole
protesiche)
Lo scopo finale dellunione arteria- vena quello di riuscire ad arterializzare questultima ci si
verifica quando il sangue arterioso passa attraverso lanastomosi nella vena e questultima
costretta a dilatarsi ed ispessirsi per sopportare il flusso e la pressione del letto arterioso.
Quando viene programmata la creazione di una fistola artero-venosa bisogna tenere conto di
alcuni fattori molto importanti: tutti i distretti ematici che sono potenzialmente utili per la creazione
di fistola artero-venosa future devono essere salvaguardati con grande anticipo . Linfermiere che
assiste il paziente in insufficneza renal cronico , anche quando ancora in fase pre-uremica, deve
quindi imparare ad utilizzare, per eseguire prelievi ed infusioni, le vene del dorso della mano.
La creazione della fistola artero-venosa deve essere pianificata circa 15/30 giorni prima rispetto
allinizio della dialisi, in questo modo le prime venipuntura effettuate potranno essere praticate su
un tessuto senza edema post-chirurgico e con una cicatrizzazione cutanea ormai completa.
Esistono pi tipi di fistola artero-venosa distali e prossimali; il chirurgo decider in anticipo quale di
queste meglio confezionare
Le fistole protesiche si utilizzano quando il patrimonio dei vasi nativi non permette di realizzare un
accesso tradizionale. Oggi si utilizzano soprattutto le protesi sintetiche di PTFE
(politetrafluoroetilene) Le protesi possono essere utilizzate come ponte fra un arteria ed una vena
fra loro troppo lontane per poter essere unite direttamente o come vaso direttamente utilizzabile
quando viene connesso con una vena profonda di per s inaccessibile alla puntura diretta
I requisiti richiesti ad una buona fistola artero-venosa per essere funzionante in modo ottimale
sono i seguenti:
- deve garantire il flusso ematico adeguato per effettuare una determinata prescrizione dialitica
- deve avere una lunga sopravvivenza
- deve andare incontro al minor numero di complicanze, soprattutto non deve verificarsi il
processo di trombosi
- deve poter essere utilizzata in modo ripetuto per parecchio tempo

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deve essere sicura nellintervallo di tempo tea le dialisi

Al fine di mantenere funzionale il pi a lungo possibile la fistola, opportuno che il paziente sia
informato ed educatosi comportamenti pi idonei allo scopo:
- non misurare la pressione arteriosa sullarto dove presente la fistola n farsi fare prelievi
ematici ed infusioni di farmaci da personale non esperto di dialisi
- prendere confidenza con la fistola e abituarsi a verificarne il funzionamento sistematicamente.
Ai tatto, ossia sfiorando la vena, deve essere avvertita una lieve vibrazione simile a quella di
un gatto che faccia le fusa. All orecchio, tramite un fonendoscopio si deve percepire un
fruscio simile ad un soffio olosistolico ( il thrill) lassenza di questi segni deve essere
segnalata tempestivamente ai sanitari poich potrebbe essersi verificato un arresto del flusso
ematico
- abituarsi ad ispezionare la fistola per rilevare e segnalare tempestivamente la presenza di
eventuale gonfiore, rossore,
- in caso di sanguinamento accidentale comprimere il punto e, se non cessa, rivolgersi al
centro di riferimento
- non indossare indumenti con maniche strette, orologi o bracciali sopra la fistola
- non portare carichi pesanti sullarto delle fistola e non sollevare pesi
- non dormire sullarto della fistola
Infine importante che il paziente emodializzato venga informato dellimportanza di seguire una
dieta particolare, il cui approccio diverso rispetto al periodo della terapia conservativa.
La dietoterapia deve da un lato evitare la malnutrizione uremica (calorico-proteica) e dallaltro
adattarsi alle nuove esigenze metaboliche dei pazienti sottoposti a dialisi.
Una corretta alimentazione durante la terapia emodialitica deve perseguire diverse finalit, oltre a
tener conto degli aspetti psicologici legati alla cronicit del trattamento e alle abitudini alimentari di
pazienti sottoposti a terapie stressanti:
- adeguata assunzione di proteine ( 1-1.2 g/kg/die) per compensare le perdite proteiche
- adeguato apporto di calorie per evitare problemi di malnutrizione
- apporto idrico controllato: di fondamentale importanza in un trattamento intermittente come
lemodialisi, per ottenere un controllo dellipertensione arteriosa, condizioni cardiocircolatorie
buone e buona tolleranza alla seduta dialitica stessa
- riduzione dellapporto di potassio in quanto l iperpotassiemia rappresenta sempre un rischio
anche di vita per i pazienti dializzati
- una certa restrizione di sodio sempre consigliabile, sia per ridurre il senso di sete sia per il
controllo delle pressione arteriosa
- per prevenire e trattare losteodistrofia uremica, va attuata la restrizione alimentare del fosforo
spesso con laggiunta di chelanti, con un monitoraggio periodico molto attento
- va in generale incrementato il calcio mediante lapporto con il bagno di dialisi oppure con
supplementazione di vitamina D

DIALISI PERITONEALE
La dialisi peritoneale rappresenta laltra possibile opzione di trattamento sostitutivo artificiale.
La dialisi peritoneale una metodica che utilizza il peritoneo, una membrana sierosa che riveste gli
organi e la parete addominale, come membrana semipermeabile interposta fra il sangue dei
capillari ed il liquido di dialisi.
Un dialisato sterile, di composizione adeguata, viene introdotto ciclicamente nella cavit
peritoneale per mezzo di un catetere addominale.
Le sostanze tossiche ritenute dalluremico si spostano con il solito meccanismo della diffusione dal
sangue dei capillari che irrorano il peritoneo al liquido di dialisi contenuto nel cavo addominale.
Solitamente sono necessarie 36-48 ore per ottenere, con la dialisi peritoneale, il risultato che si
ottiene in 6-8 ore con lemodialisi.

46

Nella dialisi peritoneale la rimozione dellacqua in eccesso avviene, non per ultrafiltrazione, grazie
ad un gradiente osmotico creato con laggiunta di destrosio al dialisato.
Per l esecuzione della dialisi peritoneale sono necessari un catetere a permanenza che collega la
cavit peritoneale con lesterno ed una soluzione dializzante che viene frequentemente rinnovata
dopo aver stazionato per periodi variabili in addome.
Il catetere il tramite tra la cavit peritoneale e lesterno, indispensabile per lattuazione della
metodica di dialisi e viene posizionato con una tecnica operatoria generalmente a cielo coperto ed
in anestesia locale
Il periodo postoperatorio precoce, detto di break-in , inizia con linserzione del catetere e termina
con linizio del trattamento; una fase importante in quanto permette alla breccia praticata sul
peritoneo di cicatrizzarsi evitando cos il passaggio di liquido (leakage). Normalmente il break-in
ha una durata che varia da una a tre settimane.
Il paziente deve essere istruito nei primi giorni a riposare ed evitare sforzi (tosse, contrazioni
muscolari). La medicazione della ferita chirurgica e dellemergenza cutanea deve essere
effettuata ogni 5-7 giorni fino a completa guarigione (1-2 mesi), nel caso subentrino
sanguinamento, raccolte ematiche o sierose , la frequenza delle medicazioni aumenta.
Una buona evoluzione dellemergenza cutanea si ha in assenza di dolore, colorito rosa chiaro,
secrezione sierosa ed epidermalizzazione del seno.
Le principali norme comportamentali per la persona portatrice di catetere peritoneale sono:
- evitare luso di abiti stretti e/o cinture, perch possono provocare traumatismi allemergenza
cutanea
- evitare il bagno in vasca ( utilizzare la doccia)
- per i bagni in piscina, al mare, ecc utilizzare sacchetti per colonstomia come protezione del
catetere e dellemergenza cutanea
- curare ligiene personale
- infine importante la medicazione dellemergenza cutanea, non esiste lindicazione per una
frequenza ottimale, ma la regolare pulizia giornaliera ottimale per ridurre la carica batterica
presente; comunque consigliabile eseguire la medicazione almeno 2-3 volte a settimana. La
copertura dellemergenza con garza e cerotto poroso, impiegata per ridurre le trazioni e gli
sfregamenti esercitati dagli indumenti ed utilizzata nella maggior parte dei centri;
lemergenza cutanea non pu comunque restare scoperta prima dei 6-12 mesi dallinserzione
del catetere.
Esistono essenzialmente due modalit di esecuzione della dialisi peritoneale: manuale e
automatizzata.
Le metodiche manuali includono le tecniche effettuate durante una giornata che non richiedono
lutilizzo di apparecchiature; prevede la sostituzione del liquido 3-5 volte durante il giorno, dopo
almeno 4 ore di stazionamento; adatta per quei pazienti che vogliono restare attivi.
La dialisi peritoneale ambulatoriale continua (CAPD) prevede la permanenza continua (24 ore al
giorno) del liquido di dialisi nella cavit peritoneale, mentre la dialisi peritoneale ambulatoriale
diurna (DAPD) prevede la permanenza diurna del liquido di dialisi nella cavit peritoneale e
laddome vuoto durante le ore notturne.
La APD (dialisi peritoneale automatizzata) comprende tutte le metodiche che permettono di
eseguire gli scambi del liquido peritoneale con lausilio di unapparecchiatura (cycler).
Ogni ciclo include tre fasi: infusione del liquido nuovo, stazionamento (fase di depurazione) e
drenaggio del liquido che ha sostato. Le metodiche automatizzate si suddividono in CCPD, NIPD,
IPD e TPD.
La dialisi peritoneale ciclica continua (CCPD) prevede scambi di breve durata durante la notte con
lausilio di un cycler e la permanenza del liquido di dialisi in addome durante il giorno.
La dialisi peritoneale intermittente (NIPD) una metodica utilizzata soprattutto per i pazienti con
problemi legati a leakage della parete addominale, ernie, ridotta ultrafiltrazione per rapido
riassorbimento del glucosio ecc. Prevede scambi durante le ore notturne, tempo di dialisi 8-12 ore,
volume di liquidi scambiati per seduta 10-20 l, addome privo di liquido durante il giorno.
Dialisi peritoneale intermittente (IPD) una metodica scarsamente diffusa per la difficolt nel
raggiungere una depurazione sufficiente in quanto prevede lo scambio di alti volumi di liquidi per
seduta (30-40 l), un tempo di dialisi di 11-12 ore ed un ritmo trisettimanale delle sedute.

47

.
La dialisi peritoneale un processo relativamente lento ed meglio tollerata da pazienti che
risentono negativamente dei rapidi cambiamenti del bilancio idroelettrolitico e metabolici provocati
dallemodialisi.
La dialisi peritoneale permanente pu essere adottata come elettiva nei pazienti:
- che desiderano essere autonomi a domicilio
- fortemente indicata per i bambini sotto i 5 anni, ma comunque preferita anche in et
superiori ( il trattamtno non richiede infissione di aghi sempre mal tollerati dai bambini e
permette una buona preservazione degli impegni scolari soprattutto nella forma CAPD)
- anziani con problemi cardiovascolari
- pazienti con difficolt nella creazione di un accesso vascolare
- con ipotensione incontrollabile durante lemodialisi
- con ipertensione maligna
Infine importante una valutazione psicosociale considerando la distanza tra la residenza ed il
centro di dialisi e soprattutto la forte preferenza da parte del paziente per la maggiore autonomia e
indipendenza che questo trattamento pu offrire a pazienti con uno stile di vita attivo, necessit di
spostamenti frequenti e di dieta pi flessibile.
La dialisi peritoneale ha le stesse indicazioni dellemodialisi nei pazienti con diabete mellito, angina
cronica, ma stabile, rene policistico.
Esistono anche talune controindicazioni assolute o relative secondo il caso. La dialisi
peritoneale a lungo termine non adatta per pazienti con problemi vertebrali,con ernia
addominale, con stomia, diverticolite attiva, sottoposti a multipli interventi chirurgici sulladdome,
sottoposti a trattamento immunodepressivo, con malattia polmonare cronica ostruttiva,
scarsamente motivati o depressi e con scarsa clearance peritoneale
I vantaggi della dialisi peritoneale cronica sono di:
- evitare brusche variazioni del livello di tossine che si verifica tra le sedute di emodialisi
non provocare la piccola, ma costante perdita di sangue caratteristica dellemodialisi quindi il
paziente meno anemico e necessita di minori emotrasfusioni (forse perch la costante
rimozione delle sostanze tossiche impedisce alle tossine di sopprimere la risposta del midollo
osseo alleritropoietina)
- pi facile il trattamento dellipertensione (causata dalla deplezione di sodio dopo 1-2 mesi)
Svantaggi:
- modifica limmagine del corpo del paziente, in quanto il paziente oltre ad avere un catetere in
addome, pu aumentare di pi di 5 kg durante il primo anno di trattamento a causa degli
scambi ipertonici e lalto apporto calorico
- pu ridurre la tolleranza al glucosio
- pu provocare astenia da iponatremia
Nonostante la dialisi peritoneale possa correggere parzialmente i problemi nutrizionali legati
alluremia e dopo il primo anno di trattamento dialitico, attraverso gli indici antropometrici e
biochimici, rilevabile un miglioramento del quadro nutrizionale oltre che una normalizzazione dei
valori della pressione arteriosa, una riduzione del rischio di iperpotassiemia e permettere una certa
liberalizzazione degli apporti di acqua, sodio e potassio con la dieta il paziente in dialisi peritoneale
necessita di seguire uno schema dietetico particolare in quanto questo tipo di trattamento si
associa a fattori patogenetici in grado di determinare, a lungo termine, nuovi problemi metabolici e
nutrizionali:
- assorbimento di glucosio
- perdite proteiche
- peritoniti
- ascite iatrogena
- bassa efficienza dialitica

48

Il glucosio, a concentrazioni diverse, rappresenta la sostanza osmoticamente attiva attualmente


pi utilizzata nel liquido di dialisi peritoneale. Lassorbimento di glucosio dal peritoneo
direttamente proporzionale alla concentrazione nel dialisato, al volume di dialisato introdotto in
cavit peritoneale e alla permeabilit della membrana peritoneale. Il continuo carico di glucosio
rappresenta un fattore di rischio di esaurimento funzionale delle cellule beta-pancreatiche, che
producono insulina, con possibile insorgenza di diabete e obesit e aggravamento
delliperlipidemia.
Attraverso il liquido di dialisi si determina una perdita proteica variabile da un individuo allaltro,
compresa tra 5 e 15 g che, in situazioni patologiche come le peritoniti, pu ulteriormente
aumentare. Questa perdita proteica deve essere compensata da un maggior apporto proteico con
la dieta.
La peritonite costituisce, oltre alla complicanza infettiva pi frequente legata alla dialisi
peritoneale, un importante stimolo catabolico per il paziente. Inoltre, la distensione addominale
legata alla presenza del liquido di dialisi, pu causare una sensazione di pienezza e precoce
saziet tali da indurre anoressia.
Le principali conseguenze cliniche dei meccanismi sono:
- intolleranza glucidica
- alterazioni del metabolismo lipidico e aterosclerosi accelerata
- tendenza alla malnutrizione.
Oltre ai provvedimenti dialitici che possono limitare la rilevanza dei fattori patogenetici, cio
lottimizzazione del trattamento dialitico, la scelta di soluzioni dialitiche adeguate e la prevenzione
degli episodi di peritonite, va presa in considerazione una strategia dietoterapica i cui presupposti
fondamentali sono:
- elevato apporto proteico
- controllo dellassunzione di zuccheri (preferire i dolcificanti artificiali)
- controllo dellassunzione dei liquidi
- controllo dellassunzione di sali minerali: si consiglia una dieta con limitato apporto di frutta e
verdura (alimenti ricchi in potassio), latte e latticini (alimenti ricchi in fosforo)
- evitare leccesso di calorie, in quanto lapporto di glucosio con le soluzioni di dialisi peritoneale
gi di per s unimportante fonte di calorie (circa 600-800 kcal al giorno).

ASPETTI LEGALI DEL TRATTAMENTO DIALITICO

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E importante inoltre che il paziente in dialisi conosca gli aspetti legislativi che lo riguardano:
il diritto alle esenzioni di partecipazione alla spesa sanitaria, che discende dal Decreto Ministeriale 1
febbraio 1991 (G.U. n. 32) con le successive modifiche , integrazioni e interpretazioni autentiche (G.U.
217/91; G.U. 15/92; lettera circolare del Ministro n. 100/SCPS/ del 7/8/92)
Nell art. 1 si afferma che i soggetti affetti dalle forme morbose sottoelencate sono esentati dal pagamento
delle quote di partecipazione alla spesa per lassistenza farmaceutica, limitatamente ai farmaci prescrivibili
dal Servizio Sanitario Nazionale di seguito indicati per ciascuna patologia; in particolare il comma 13 si
riferisce alla dialisi ed alle terapie delle complicanze del trattamento dialitico. Con la lettera del Ministro
della Sanit del 7/8/92 si chiarisce poi che per una corretta e coerente applicazione del disposto di cui
allart. 1 devono ritenersi esenti dalla quota di partecipazione alla spesa sia le visite di controllo, che le
analisi cui sono abitualmente sottoposti i soggetti uremici in trattamento dialitico, risultando le stesse
indispensabili alla pratica dialitica
Nellart. 3 del decreto ministeriale del febbraio 1991si afferma inoltre che sono esenti dal pagamento delle
quote di partecipazione alla spesa, limitatamente alle prestazioni di diagnostica strumentale e di laboratorio
e alle prestazioni specialistiche correlate alla patologia stessa e di seguito indicate ed al comma 16 ci si
riferisce ai seguenti esami
urea, creatinina (clearance), esame urine, elettroliti, proteinuria,
emocromocitometria, elettrocardiografia, ecografia renale, radiologia
convenzionale torace. Anche per
i donatori viventi dorgano e per i riceventi il trapianto prevista lesenzione per gli esami connessi con gli
atti di donazione e controllo.
Nell art. 7 si afferma che laccertamento delle forme morbose di cui al presente decreto deve essere operato
esclusivamente nelle strutture universitarie o nelle strutture ospedaliere ed ambulatoriali a gestione diretta o
convenzionate obbligatoriamente e lattestato di esenzione rilasciato dalla unit sanitaria locale sulla base
della certificazione redatta da queste strutture di o dalla documentazione attestante lappartenenza alla
categorie invalidi.

La possibilit di fare domanda per il riconoscimento della qualifica di invalido civile, del grado di
invalidit, delle eventuali provvidenze economiche, previste dalla legge 30 marzo 1971 n.118 e successive
modifiche, la quale va rivolta, (in carta libera o su apposito formularlo predisposto presso le USL) alla
Commissione Medica per gli Invalidi Civili, presso la USL di residenza, allegando certificato medico e
certificato di residenza.

Lattestazione del grado di invalidit a cui si fa riferimento nel Decreto del Ministero della Sanit del 5
febbraio 1992 (suppl. 43 alla G.U. 47 del 26 febbraio 1992), il quale ha approvato la nuova tabella indicativa
delle percentuali di invalidit e prevede per:

Nefropatia in trattamento dialitico permanente: dal 91 al 100%

Trapianto renale: fisso 60%


Stabilisce inoltre un complicato meccanismo per la valutazione delle infermit plurime: se cio si hanno,
oltre al fatto per es. di essere portatore di trapianto renale, complicanze, come diabete, malattia cardiaca,
artrosi ecc.queste vanno specificatamente indicate nel certificato medico allegato alla domanda.
Dopo la visita medica la Commissione deve trasmettere il relativo verbale alla Commissione per le pensioni
di guerra del Ministero del Tesoro che ha tempo 60 giorni per chiedere ulteriori accertamenti, rigettare o
confermare il responso. Solo passato questi 60 giorni, se il giudizio sar confermato, la USL provveder ad
inviare il verbale allinteressato, mentre invia unaltra copia del verbale con gli allegati alla competente
Prefettura, la quale provvede ad istruire la pratica per lerogazione delle eventuali prestazioni economiche.
- Assegno mensile di invalidit. E concesso agli invalidi civili di et compresa tra i 18 e 65 anni, a cui
stata riconosciuta una invalidit superiore al 74%, non collocati al lavoro, che non fruiscano di nessun
altro trattamento pensionistico di invalidit, che abbiano un reddito personale inferiore a un tetto che
viene fissato ogni anno e che per il 1995 di L.4.641.000.= (verificare il tetto per il 1996).
- Pensione di inabilit. E concessa agli invalidi civili di et compresa tra 18 e 65 anni, a cui stata
accertata una invalidit del 100% e che abbiano un reddito personale inferiore a un tetto che viene
fissato ogni anno e che per il 1995 e di L.20.026.236.
- Connotati comuni ad assegno e pensione. Al compimento dei 65 anni in sostituzione allassegno
mensile di invalidit o alla pensione di inabilit corrisposta la pensione sociale dellINPS, ma solo se
sussistono i requisiti reddituali previsti dalle normative INPS vigenti.Per gli invalidi al di sotto del 100% vi
incompatibilit con le pensioni di invalidit per causa di servizio o per lavoro: la scelta di quale
beneficio richiedere dipende da individuali valutazioni economiche.Ogni anno, entro il 30 giugno, il
titolare di provvidenze erogate dal Ministero dellInterno, deve presentare unautocertificazione sulla
propria situazione reddituale. Il modulo viene consegnato dallUfficio Postale dove si ritira lassegno e
deve essere spedito alla Prefettura con raccomandata con ricevuta di ritorno.
- Indennit di accompagnamento. Prevista dalla legge n.18 dell11 febbraio 1980 concessa, senza limiti
di et e di reddito, agli invalidi civili totalmente inabili (100%) che sono impossibilitati a camminare
senza laiuto permanente (e quindi non solo per transitorio calo di pressione al termine della dialisi) di

50

ausilio (carrozzina) o di un accompagnatore o che siano impossibilitati a compiere autonomamente atti


quotidiani della vita (vestirsi, mangiare, andare in bagno, ecc)Deve essere allegato un certificato del
medico di fiducia che dichiara sotto la sua responsabilit limpossibilit a deambulare o a compiere
autonomamente atti quotidiani di vita, in quanto senza questa dichiarazione non possibile avere la
concessione di indennit anche se la Commissione accertasse lesistenza dei requisiti medici necessari.
Indennit mensile di frequenza. Istituita dalla legge 289 dell11 ottobre 1990 viene concessa ai minori di
18 anni, cui sono state riconosciute difficolt persistenti a svolgere compiti e funzioni della propria et
e debbono ricorrere a trattamenti riabilitativi o terapeutici continui o periodici.
Il ricorso. Non esiste alcun termine di legge entro il quale la Commissione della USL deve chiamare a
visita e pronunciarsi sul grado di invalidit, per si pu segnalare, documentandole, le condizioni di
gravit per ottenere uneccezione allordine di istruzione delle pratiche che avviene secondo lordine
cronologico di presentazione delle domande. Vi invece possibilit di ricorrere, sia contro
laccertamento sanitario, sia contro laccertamento amministrativo-reddituale. Il ricorso contro la
decisione sul grado di invalidit o la negata concessione dellindennit di accompagnamento deve
essere presentato entro 60 giorni dal ricevimento del verbale di visita medica della Commissione della
USL, in carta libera, allegando documentazione atta a dimostrare le varie patologie di cui si affetti e le
complicanze eventualmente non prese in giusta considerazione. Contro uneventuale conferma del
provvedimento ammessa unulteriore tutela davanti al giudice ordinario, per la quale bisogna avere
lassistenza di un avvocato. Il ricorso amministrativo contro la delibera del Comitato provinciale di
assistenza e beneficenza pubblica presso la Prefettura che nega lassegno o la pensione per supero dei
tetti di reddito o per mancanza altri requisiti (per es. la cittadinanza o la residenza) va presentato entro
60 giorni dalla notifica del provvedimento, tramite la Prefettura, al Ministero dellInterno.Contro la
decisione del Ministero dellInterno si pu ancora ricorrere alla Magistratura Ordinaria con lausilio di un
avvocato.

Infine per quanto riguarda ad esempio la patente di guida, con la legge 263 del 23 giugno 1988, che
recepiva la normativa della Comunit Europea, sono state individuate una serie di patologie a cui per motivi
di sicurezza viene negata o limitata la concessione o il rinnovo della patente di guida. Per quanto riguarda
linsufficienza renale (per la quale nel testo Europeo viene negata la possibilit di ottenere la patente) la
legge italiana prevede che pu essere concessa o rinnovata per una validit massima di due anni ,
limitatamente ai tipi A e B, se linsufficienza renale positivamente corretta dalla dialisi o dal trapianto.
Per ottenere la concessione o il rinnovo della patente bisogna quindi, con un certificato del Centro Dialisi o
del Centro controllo Trapiantati che attesti la positiva correzione dellinsufficienza renale, recarsi dal medico
di base che compiler il modulo prescritto riportando la dicitura. Con il modulo compilato recarsi alla
Commissione Medica locale per la patente degli invalidi che dovr effettuare la visita.
Il decreto del ministro della sanit del 21.4.89 indica chi esonerato dallindossare le cinture di sicurezza. Al
paragrafo g) recita persone che risultino, sulla base di certificazione rilasciata dalla Commissione medica
locale, affette da patologie particolari che costituiscono controindicazione specifica alluso delle cinture di
sicurezza.
Si possono comprendere tra i soggetti indicati, i trapiantati renali (almeno per il primo anno dopo
lintervento) ed i pazienti in dialisi peritoneale ai quali pu dare disturbo la cintura stretta sulladdome.
Il certificato medico attestante la patologia che sconsiglia luso delle cinture va sempre portato nella patente,
o in ogni caso con s, quando si viaggia in macchina, per poter essere esibito a ogni controllo.
Per quanto riguarda il diritto al lavoro, linvalido disoccupato ha diritto di iscriversi nelle liste del
collocamento obbligatorio per le categorie protette previste dalla legge 482 del 1968 presso il
competente Ufficio Provinciale del Lavoro, a condizione che gli sia stata accertata una invalidit superiore al
45%.
Chi viene avviato al lavoro, entro 30 giorni, viene sottoposto a visita per il controllo del permanere dello stato
e del grado di invalidit e la compatibilit delle condizioni del lavoratore con le mansioni che gli verranno
affidate. Esiste lobbligo di tale visita: il difetto comporta non solo la perdita del posto offerto, ma la
cancellazione dalle liste speciali di collocamento e, secondo molte interpretazioni, comporta anche la perdita
dellassegno di invalidit.
Di forte interesse per il paziente in dialisi e il concedo straordinario per cure per i lavoratori.
E previsto dallart.26 della legge n.118 del 30.3.1971 il concedo straordinario per cure per i lavoratori ed
stato riconfermato dallart.10 del D. Lgs. 509 del 23.11.1988 un congedo straordinario per cure per un
massimo di 30 giorni ogni anno solare.

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La domanda va rivolta ogni anno alla Commissione Invalidi Civili o allUfficio di Medicina Legale della propria
USL: titolo necessario un grado di invalidit riconosciuto superiore al 50% e le cure devono essere
esclusivamente quelle connesse alla malattia che ha provocato linvalidit.
Il congedo non priva il lavoratore del diritto alla retribuzione.
Allo stato attuale non esiste una norma di legge specifica che regolamenti le assenze per il trattamento
dialitico, ma la legge-quadro per lassistenza, lintegrazione sociale e i diritti delle persone handicappate
(104/1992) sancisce principi generali in cui ricondurre anche le assenze per dialisi e per i controlli ai
trapiantati.
Lart.33 della legge 5 febbraio 1992 n.104 (Supplemento 30 alla G. U. del 17.2.92) tutela i lavoratori
handicappati, i genitori di bambini handicappati e i familiari che assistono un handicappato convivente
concedendo loro la facolt di assenze dal lavoro, garantendo la possibilit di scelta della sede, sottoponendo
al loro consenso leventuale trasferimento.
Al comma 6 dellarticolo prevista la possibilit per la persona maggiorenne in situazione di gravit di
usufruire di due ore giornaliere e di tre giorni mensili di permesso retribuito.
Il lavoratore handicappato ha diritto a scegliere la sede di lavoro pi vicina al proprio domicilio e non pu
essere trasferito in altra sede senza il suo consenso.
La lavoratrice madre o, in alternativa il padre, di minori con handicap grave, ha diritto allestensione
facoltativa fino ai tre anni o in alternativa a due ore di permesso giornaliero retribuito fino al compimento del
terzo anno di vita del bambino (comma 1 e 2).
Successivamente hanno diritto a 3 giorni di permesso mensile. Questultimo diritto riconosciuto
alternativamente anche al familiare o affine entro il terzo grado che assiste una persona con handicap grave
purch convivente (comma 3). Genitore o familiare hanno diritto a scegliere la sede pi vicina al proprio
domicilio e non possono essere trasferiti senza il loro consenso ad altra sede (comma 5). La situazione di
gravit richiesta esplicitamente dalla legge per fruire delle agevolazioni, deve essere certificata dalla
Commissione Medica per gli invalidi civili presso lUSL di residenza, integrata da un operatore sociale e da
un esperto nei casi da esaminare (art.4).
La situazione di gravit si riscontra quando la minorazione abbia ridotto lautonomia personale in modo da
rendere necessario un intervento assistenziale permanente, continuativo e globale (art.3).
Il Ministero della Funzione pubblica ha emanato una sua circolare, la 90543/92, con la quale chiarisce
lapplicazione della legge per i pubblici dipendenti e il Ministero del Lavoro nella sua circolare del 1 aprile
1994 n. 43 ne chiarisce tutti gli aspetti applicativi, tenuto conto del parere del Consiglio di Stato n. 1611/92 e
della Legge 423/93.
1. Accertamento: deve essere richiesto alla Commissione dellUSL di appartenenza che lo rilascia su
apposito modulo predisposto ai fini della Legge 104. Quando la Commissione non si pronuncia entro
90 giorni dalla presentazione della domanda, gli accertamenti sono effettuati dal medico specialista in
servizio presso lUSL di appartenenza (che valgono sino alla visita della Commissione).
2. In pratica il lavoratore presenti subito domanda al proprio ufficio personale di usufruire dei permessi ex
art. 33 Legge 104/92, allegando certificato del reparto di nefrologia dellospedale, con riserva di
consegnare la prescritta documentazione dellASL, appena gli verr rilasciata dopo la visita. Nella
domanda specifichi che intende usufruire dei permessi giornalieri in ragione di 3 o 4 ore a giorni alterni
in concomitanza con il trattamento dialitico, anzich 2 ore al giorno (a seconda che lorario di lavoro sia
distribuito su 5 o 6 giorni). Per le visite di controllo si possono utilizzare i 3 giorni mensili.
3. La legge 423 del 27.10.93 ha chiarito che anche i tre giorni di permesso devono essere retribuiti. Tutti i
permessi (ore e giorni) sono a carico dellente assicuratore di malattia e lindennit viene anticipata in
busta paga dai datori di lavoro che la compenseranno con i contributi dovuti allente stesso.
Se per particolari condizioni cliniche o di distanza dal centro dialisi, il lavoratore deve assentarsi lintera
giornata di dialisi, questa verr calcolata come malattia con regime diverso per i lavoratori del
comparto pubblico e del comparto privato.
Per tutti i lavoratori iscritti allassicurazione malattia presso lINPS valgono le norme contenute nella circolare
della Direzione Generale n.134368 A. G. O./14 del 28 gennaio 1981 che al punto 15 regolamenta lindennit
giornaliera di malattia in favore di lavoratori in trattamento emodialitico, con le seguenti caratteristiche:
- lindennit erogata per le giornate di assenza coincidenti con leffettuazione della dialisi
- lindennit non spetta qualora il lavoratore abbia prestato attivit lavorativa sia pure per un limitato
numero di ore (in questo caso vedere benefici concessi dalla Legge 104/92)
- il lavoratore deve documentare - con dichiarazione del centro dialisi che lassenza ha coinciso con la
dialisi
- nel periodo di altra malattia sopravvenuta questa assorbe lindennit per la dialisi che rimane sospesa
- ai fini del periodo massimo indennizzabile e del periodo di comporto (oltre il quale si pu essere
licenziati) le giornate perse per la dialisi si sommano a quelle di eventuali malattie sopravvenute.

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La Giunta Regionale del Piemonte ha recentemente emanato questi provvedimenti a favore dei pazienti
uremici:
deliberazione n.57-5740 del 3 aprile 2002:
ha disposto di corrispondere i prodotti aproteici ai pazienti nefropatici cronici, determinando in
90,00 euro mensili il tetto di spesa di ciascun assistito.
ha introdotto il ticket per le prestazioni in pronto soccorso, ma ha esentato dal pagamento, tra gli
altri, anche le persone affette da insufficienza renale cronica, in trattamento dialitico o sottoposte
a trapianto renale, per prestazioni inerenti alla specifica patologia.
ha introdotto il ticket sui farmaci, ma ha esentato dal pagamento, tra gli altri, anche gli invalidi
civili al 100%.
Deliberazione n.80-5989 del 7 maggio 2002:
ha autorizzato le aziende sanitarie locali al rimborso agli uremici cronici, con decorrenza 1
gennaio 2002, delle seguenti spese: spese di trasferimento ai centri dialisi, spese relative alla
dialisi domiciliare, costo delle dialisi extracorporee ambulatoriali fruite presso strutture nazionali
private o pubbliche in regime privatistico.
Deliberazione n.1-6053 del 14 maggio 2002:
modifica e integra la deliberazione del 3 aprile 2002 estendendo lesenzione, tra gli altri, anche
agli invalidi civili con riduzione della capacit lavorativa superiore ai due terzi (dal 67% in su)

Il Trapianto Renale come processo terapeutico.


Anche se, generalmente, si tende ad identificare il trapianto renale con latto chirurgico che lo
realizza, la sostituzione biologica della funzione renale costituisce un processo

molto pi

complesso ed articolato. Il momento chirurgico fondamentale e costituisce in questo senso


lanello di raccordo fra la fase di preparazione ed attesa (mediamente valutabile intorno a 3 anni)
e linizio del post trapianto, una vicenda clinica che si rester aperta per tutta la durata del trapianto
renale stesso.
In questo processo si pu distinguere:
1) la fase del pre-trapianto comprensiva del processo di selezione e preparazione del candidato
per limmissione in lista di attesa
2) la fase della scelta comprensiva delle procedure con le quali i reni del donatore vengono
allocati nel ricevente pi idoneo.
3) la fase del trapianto vero e proprio, che convenzionalmente comprende la fase operatoria ed il
ricovero successivo , durante il quale si imposta la terapia immunodepressiva.

53

4) La fase post trapianto che inizia dopo la dimissione post trapianto e comprende il

follow up del ricevente per tutto il tempo di funzionamento dellorgano trapiantato.


La fase Pre- trapianto : valutazione, selezione dei candidati al trapianto renale per
linserimento in Lista di Attesa.

A) Iter pratico per limmissione in lista di attesa per trapianto renale da cadavere.

Da un punto di vista pratico, il processo di inserimento in lista segue, in tutti i programmi


del trapianto, un iter sovrapponibile anche se con varianti organizzative da Centro a
Centro.
Il paziente che desidera accedere al trapianto segnala al nefrologo curante tale intenzione
e viene sottoposto, nel Centro dialisi di appartenenza, ad uno screening clinico,
laboratoristico e radiologico standardizzato, che segue una valutazione degli organi ed
apparati prima commentati. Una volta completato lo screening, il paziente viene convocato
al Centro trapianti per la visita collegiale, alla quale, nel Centro di Torino, partecipano il
nefrologo, il chirurgo vascolare, lurologo e lanestesista. Se non emergono problemi
particolari il candidato definito idoneo e viene indirizzato al Centro di Tipizzazione
Tessutale per la definizione del fenotipo HLA A,B,DR e per la valutazione dello stato
anticorpale. Allorch queste informazioni sono acquisite, il paziente diviene formalmente
un candidato in Lista di Attesa (LAT) e viene inserito nel Computer Centrale gestito dal
Centro di Riferimento.
Nel caso, invece, nel corso della visita collegiale si evidenzino fattori di rischio particolari o
problemi clinici non sufficientemente definiti, viene richiesto un supplemento di esami
oppure una bonifica chirurgica oppure una terapia medica specifica (ad esempio
eradicazione dell Helicobacter Pylori, colecistectomia etc.). Avvenuta la risoluzione del
problema, anche questo paziente, seguendo liter prima descritto, viene inserito in LAT.
Naturalmente, ogni paziente pu, in qualsiasi momento, ritirare la sua candidatura o
sospenderla temporaneamente (ad esempio per problemi di lavoro o di studio) con

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possibilit di automatico reinserimento quando nuovamente disponibile. Inoltre, il paziente


pu, in ogni momento, verificare direttamente la sua effettiva presenza in lista di attesa.
I candidati di et inferiore ai 50 anni vengono sottoposti ad una visita di revisione ogni 5
anni, i soggetti d'et oltre i 50 vengono rivisti ogni 2 anni.

B) Principali criteri per la valutazione dellidoneit al trapianto renale

Laccesso al trapianto renale direttamente dallinsufficienza renale terminale, senza passare per la
dialisi, possibile ma resta, almeno per il momento, limitato a situazioni particolari, quali
1) Pazienti uremici con diabete di tipo 1, dove documentato il vantaggio di un trapianto di rene e
pancreas ancora in fase predialitica,
2) Pazienti con ossaluria primaria, in eventuale associazione col trapianto di fegato, per evitare i
danni irreversibili della deposizione nei differenti parenchimi di ossalato nei confronti della
quale il trattamento dialitico offre scarsa protezione
3) In tutte le situazioni nelle quali sia disponibile un donatore vivente.

Negli altri casi, la condizione dialitica che rappresenta il punto di partenza per limmissione in
lista e poich oggi la dialisi, nelle sue differenti versioni, in grado di garantire anche a lungo
termine la sopravvivenza del paziente, il trapianto di rene non assume praticamente mai le
caratteristiche di terapia salvavita, come avviene nel caso del trapianto di fegato, cuore e polmone,
ma costituisce una scelta finalizzata al miglioramento della qualit di vita. Proprio per questo,
unattenzione particolare va riservata alla valutazione dei fattori di rischio.
Le controindicazioni assolute al trapianto sono oggi ristrette a situazioni limite: grave cardiopatia,
vasculopatia generalizzata, insufficienza grave di organi vitali, infezioni croniche non risolte, gravi
compromissioni pluriorganiche e neoplasia in atto o solo recentemente risolta. Come gi
accennato, let anagrafica non rappresenta generalmente un fattore di esclusione di per s,
anche se alcuni Centri tendono, di fatto, a sfavorire il pazienti di et superiore ai 55-60 anni.

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Pi frequentemente, il paziente uremico pu presentare controindicazioni relative non tanto


al trapianto renale, inteso come atto chirurgico, quanto alla terapia immunodepressiva
cronica che questo comporta; questi fattori di rischio minori devono essere attentamente
valutati e possibilmente risolti prima dellimmissione in lista. In tutti questi casi il rapporto
rischio-beneficio va ampiamente discusso col paziente nel corso di colloqui orientativi .
Gli esami clinici, ematochimici e strumentali principali sono rivolti alla valutazione di tutti i
principali organi ed apparati:
Apparato cardiovascolare: oltre alla visita cardiologica standard
elettrocardiografica ed ecografica

ed alla valutazione

soprattutto importante escludere la presenza di una

coronaropatia. Tale condizione frequentemente asintomatica nei soggetti uremici (anche non
diabetici), costituisce un elemento di esclusione dal trapianto solo nei casi pi gravi. La scintigrafia
con test provocativo al dipiridamolo rappresenta lesame di screening pi ampiamente utilizzato;
nei casi dove questa indagine sollevi dubbi sulla qualit della perfusione miocardica indicata
lindagine coronarografica. Qualora vengano evidenziati danni coronarici significativi, ma
correggibili, il paziente pu essere accettato il lista di attesa previa rivascolarizzazione con con
stents o by pass.

Apparato gastroenterico: dalla maggioranza dei centri trapianto richiesta una valutazione
fibroscopica del tratto gastroduodenale con la ricerca dellHelicobacter Pylori e la sua eventuale
bonifica; analogamente a quanto riportato per il danno coronarico, anche una gastropatia erosiva o
unulcera gastroduodenale possono essere del tutto asintomatici nei pazienti uremici in dialisi, ma
diventare causa di severa morbilit-mortalit a trapianto avvenuto. Nei candidati oltre i 50 anni o
con situazioni predisponenti, necessario anche definire lentit di una eventuale diverticolosi. Nel
caso di diverticolite consigliabile limmissione in lista solo dopo correzione chirurgica.
Bilancio epatico: pur essendo da tutti gli Autori riconosciuta una maggior difficolt nella gestione
dei portatori di epatite B e C, in pratica vengono esclusi dal trapianto di rene solo pazienti con
quadri pre-cirrotici o con epatite in fase attiva. In casi selezionati pu essere preso in
considerazione anche un trapianto combinato rene-fegato. La presenza di calcolosi colecistica,

56

asintomatica, oggetto di differente comportamento da centro a centro anche se la maggioranza


degli autori considera prudenziale la bonifica prima dellimmissione in lista.

Anamnesi positiva per neoplasia: una precedente storia neoplastica era considerata fino a pochi
anni or sono come una controindicazione assoluta al trapianto renale. Attualmente la posizione
meno rigida e la decisione finale dipende dal tipo di neoplasia, dallo stadio e dal grading. In
genere, oltre alla documentata ragionevole certezza della guarigione, viene richiesto il rispetto di
un periodo libero da metastasi o recidive prima dellaccettazione in lista (2-5 anni a seconda del
tipo di tumore).

Apparato urinario: la valutazione delle vie urinarie prevede per tutti i pazienti con funzione renale
residua il controllo dellurocultura

e lesecuzione di uretrocistografia retrograda. La necessit di

ricorrere alla nefrectomia dei reni propri

oggi un evento ristretto alle gravi infezioni delle vie

urinarie, generalmente associate a calcolosi o reflusso, o a reni policistici mostruosi, tali da


rendere critico il posizionamento del rene trapiantato.
Un fattore di rischio importante costituito dalle anomalie urinarie maggiori, in genere legate a
malformazioni congenite del tratto genito-urinario (spina bifida, estrofia vescicale, megavescica
congenita), che interessano soprattutto la popolazione pediatrica. La creazione di una neovescica
oppure lampliamento di quella presente permettono in genere di superare con successo anche
questi problemi. In tutti questi casi

il rischio di infezioni urinarie recidivanti

e di danno

pielonefritico del rene trapiantato sono frequenti, ma una corretta gestione della neo via escretrice
permette in genere, una accettabile sopravvivenza del trapianto.
Condizioni di eccesso ponderale: La posizione ufficiale della maggioranza dei Centri quella di non inserire
in lista pazienti obesi ( BMI > maggiore di 30), in ragione di un rischio chirurgico ed anestesiologico pi
elevato. Si deve poi tenere in conto che lincremento ponderale pu rappresentare in soggetti cortico-sensibili
o con ridotta compliance alle indicazioni dietetiche. una complicanza importante del post trapianto, Il partire
gi da una situazione di obesit aumenta ulteriormente questo rischio. Daltra parte, non si pu negare che
molte volte lesclusione di questi candidati problematica, perch proprio i pazienti dializzati obesi sono

57

quelli che tendono ad incorrere pi frequentemente in gravi difficolt di accesso vascolare e che quindi, pi
frequentemente necessitano del trapianto come soluzione durgenza.
Nefropatia di Base: nonostante numerosi tipi di glomerulonefriti primitive e secondarie possano
recidivare sul rene trapiantato, il loro andamento clinico in genere meno rapido ed
ineluttabile che nelle forme primarie.
La principale eccezione rappresentata dalla glomerulosclerosi focale, dove il rischio di perdere il
trapianto per la recidiva molto elevato, nei soggetti nei quali la malattia primitiva aveva
dimostrato caratteristiche di particolare aggressivit. Tra le forme non glomerulari, un
discorso a parte lo merita lossalosi primaria dove il rischio di recidiva cos elevato da
rendere ingiustificata, per la maggioranza dei Centri, il trapianto di solo rene e da fare porre
per questi pazienti unindicazione preferenziale al doppio trapianto di fegato e rene.

Fase della scelta:


Questa fase del trapianto presenta un profilo differente a seconda si tratti di trapianto da
donatore vivente o cadavere.
A) Il donatore vivente.
In Italia la donazione da vivente regolata dalla legge n 458 del 26 giugno 1967.
Il donatore vivente pu essere geneticamente apparentato con il ricevente (ad esempio
genitore, figlio, fratello) oppure essere legato al ricevente da relazioni affettive (partner,
amico) oppure ancora essere un estraneo. Questultima soluzione raramente utilizzata
nella pratica clinica, anche se ne stata recentemente riproposta, nel Nord America, una
variante interessante rappresentata da un modello organizzativo che prevede, allinterno di
un ampio pool di donatoririceventi prevalentemente non apparentati, la redistribuzione
incrociata fra tutti, in base alla migliore compatibilit genetica.

58

Lidoneit alla donazione accertata dal Pretore, tenuto conto del giudizio tecnico
favorevole al prelievo espresso da un collegio medico, ed accertata la libert e la
spontaneit dellatto donativo.
Il ruolo e lo spazio clinico del trapianto renale da donatore vivente costituiscono un motivo
di dibattito non ancora risolto, nel quale si affrontano la posizione realistica di chi vede
nella scarsa disponibilit dei reni da donatore cadavere e nella lunghezza dellattesa la
necessit di ricorrere a soluzioni alternative e di chi resta incerto sulla liceit di esporre un
individuo sano ai rischi di un intervento chirugico non terapeutico ed ai problemi
psicologici o eventualmente clinici a lungo termine connessi alla proposta ed all'atto di
donazione. Queste opposte tendenze rendono in parte ragione delle notevoli differenze
osservabili nel trapianto da vivente fra Paese e Paese, con una tendenza ad un maggior
ricorso al donatore vivente in alcune Nazioni dove limpiego del trapiantato da cadavere ha
raggiunto unelevata efficienza o, al contrario, in altre dove il trapianto da cadavere
difficilmente realizzabile. ( tab.1)

IL TRAPIANTO DA DONATORE VIVENTE

IN RAPPORTO AL TRAPIANTO DA DONATORE

CADAVERE ANALIZZATO IN PAESI CAMPIONE NEL 1998

Nazione
PORTOGALLO
SPAGNA
FRANCIA
SVIZZERA
ITALIA
GERMANIA
BELGIO
OLANDA
DANIMARCA
NORVEGIA
SVEZIA
FINLANDIA
GRECIA
UNOS ( United Network for
Organ Sharing) - USA

Tx cadavere per Mil./ab/anno


37
50
31
29
21
25
36
25
20
28
27
35
9
35

Tx vivente per Mil./ab/anno


0,5
0,5
0,8
10
1,4
4
3
7
7
18
13
1
8
16

59

Dal punto di vista clinico a favore della donazione da vivente viene citata l'ottima qualit dei
risultati e la rapidit di attuazione del trapianto, il tutto nel conteso di una notevole
semplicit organizzativa.
Nellambito dei donatori geneticamente apparentati, i risultati sono da sempre ed in tutte le
casistiche, statisticamente migliori di quelli del trapianto da cadavere e si stratificano in
base al grado di compatibilit (risultati eccellenti nel caso di gemelli monocoriali e di fratelli
HLA identici, decisamente favorevoli nel caso di donatori aplo-identici, ad esempio da
genitori a figli). Nel caso di donatori solo emotivamente correlati (generalmente partner o
amici), i risultati sono oggi praticamente sovrapponibili a quelli conseguibili con il trapianto
da cadavere. Indipendentemente dal grado di compatibilit, emerge sempre pi evidente
che la qualit dellorgano (il donatore vivente un individuo sano con funzione renale
perfetta) e la possibilit di evitare la fase di conservazione ipotermica conferiscono al
trapianto da vivente una serie di garanzie aggiuntive che, anche se non ancora del tutto
valutabili, sono certamente preziose sul lungo termine. Da un punto di vista organizzativo ,
poi, la possibilit di poter pianificare con ampio margine di tempo le date delle singole fasi
del trapianto ne semplifica tutta la gestione.
Per quanto infine riguarda i rischi clinici per chi ha donato un rene, non stata dimostrato
nei donatori di rene (come temuto agli inizi degli anni 80 per influenza della teoria di
Brenner) una maggior incidenza di ipertensione n di insufficienza renale ed in un recente
studio norvegese (la Norvegia uno dei Paesi che hanno dato maggior sviluppo al
trapianto da vivente) la mortalit globale dei donatori di rene risultata minore di quella
della popolazione standard, probabilmente per effetto di una maggior attenzione clinica.

B) Il donatore cadavere
Questo il tipo di donatore pi utilizzato nel nostro Paese; la donazione regolata dal
punto di vista legislativo dalla legge n644 del 2 dicembre 1975, secondo la quale pu
essere considerato donatore lindividuo deceduto con diagnosi di morte cerebrale ai sensi

60

del decreto n582 del 22 agosto 1994, nel quale non siano presenti controindicazioni al
prelievo di rene (infezioni croniche, neoplasie anamnestiche o in atto, evidenza di malattie
renali evolutive, compromissione della funzione renale). Non pu essere prelevato il
deceduto che abbia in vita esplicitamente negato il suo assenso al prelievo o quando, non
ricorrendo tale ipotesi, intervenga dal coniuge o dai figli o dai genitori opposizione scritta.
Vengono esclusi dalla donazione tutti i potenziali portatori di patologie in grado di recare
danno al ricevente ( infettive e neoplastiche) e generalmente i deceduti che presentino una
concomitante importante patologia renale non reversibile.
Let del donatore considerata certamente una variabile importante nel condizionare il
risultato a distanza del trapianto renale e tale problema va assumendo in questi anni un
rilievo crescente per la progressiva crescita dei donatori anziani-molto anziani a fronte di
una diminuzione assoluta dei donatori giovani deceduti per cause traumatiche. Per non
rinunciare ad organi preziosi ed essere certi di utilizzare solo organi adeguati sono state
sviluppate in taluni Centri particolari procedure di valutazione (istologica e funzionale) e
adeguati criteri di allocazione.
A Torino, ad esempio, leta anagrafica del donatore non costituisce un fattore di
esclusione a priori, ma comporta (generalmente al di sopra dei 50-55 anni) specifici
protocolli di valutazione (biopsia renale, valutazione della clearance creatininica calcolata,
etc..). In base ai risultai di tali esami viene stabilito se utilizzare i reni prelevati in trapianto
singolo o in trapianto doppio, vale a dire inserendo nello stesso ricevente i due reni dello
stesso donatore.

Il trapianto renale : Allocazione dellorgano


Lesecuzione di un trapianto renale da cadavere un evento complesso nel quale si
articolano interventi successivi e coordinati di almeno dieci quipes differenti.
Sinteticamente: quando un donatore cadavere viene segnalato in una Rianimazione, un
campione di siero ed alcuni linfonodi sono inviati in urgenza al Centro di Tipizzazione per
lesecuzione della tipizzazione HLA A, B, DR. Quando questa informazione disponibile

61

(entro 5-7 ore) si procede per via informatica allindividuazione di quei candidati in LAT che
presentano con il donatore una compatibilit sufficiente (almeno 1 DR ed 1 A).

Questa rosa di prescelti viene poi,automaticamente ordinata secondo una classifica


di idoneit, che tiene conto oltre al grado di somiglianza con la tipizzazione del
donatore, delle caratteristiche demografiche dei candidati ( ad es. et , tempo di
attesa , anzianit di dialisi etc. etc.) e delle loro condizioni cliniche (condizioni di
urgenza, gruppo sanguigno, percentuale di anticorpi , precedenti trapianti ,
trasfusioni etc.. ). Ciascuno di questi fattori automaticamente tradotto in un
punteggio predefinito. Il punteggio finale totalizzato da ogni candidato permette al
computer centrale, mediante un algoritmo, di stilare la classifica definitiva che va
dal pi adatto allultimo con ancora un punteggio considerato accettabile. in tutto
questo processo non vi sono interferenze delloperatore, in quanto tutti i dati i dati
utilizzati sono gi contenuti dal computer.
Tale classifica viene trasmessa per via telematica al Centro Trapianti ed archiviata
su supporto cartaceo presso il Centro di Riferimento.
Il Nefrologo di guardia al centro trapianti prende visione della lista dei potenziali
riceventi, contatta telefonicamente i primi due candidati, si informa sulle loro
condizioni di salute al momento e chiede riconferma dellintenzione di
trapiantarsi. Se non emergono problemi, i candidati vengono convocati presso il
centro trapianti nel minor tempo possibile per iniziare le procedure di preparazione
allintervento.
Terminato il periodo di osservazione di legge (6 ore) unequipe chirurgica provvede al
prelievo dei due reni, che vengono lavati con una soluzione conservante a 4 C e trasferiti
in un contenitore termico al Centro Trapianti.
I due candidati che nel frattempo hanno raggiunto il centro trapianti, espletate le procedure
di preparazione pre-intervento, sono inviati in successione alla sala operatoria per
lintervento chirurgico.

62

Nel caso si tratti di un donatore vivente, dove la procedura di valutazione immunologica


avvenuta in tempi precedenti, la sequenza organizzativa prelievo-trapianto ovviamente
pi semplice perch avviene in condizioni programmate e non richiede procedure di
conservazione dellorgano, che viene trasferito in tempo reale dalla sala del prelievo a
quella del trapianto.

Il trapianto renale
Fase chirurgica
La fase chirurgica del trapianto, indipendentemente dal tipo di donatore, prevede un tempo
vascolare, che corrisponde allanastomosi fra i vasi renali del donatore ed i vasi iliaci del
ricevente, ed un tempo urologico, nel quale si connette luretere del donatore con la
vescica del ricevente (mediante una uretero-neocistostomia) o con luretere (in anastomosi
termino-terminale).
Nella maggior parte dei casi viene posizionato uno stent come tutore della via escretrice. E
stato recentemente prospettato, nel caso di donatori molto anziani oppure con clearance
creatininica ridotta o con quadro istologico compromesso entro certi limiti, limpiego di
ambedue i reni per un unico ricevente, cos da garantire anche in questa situazione una
dose nefronica sicuramente adeguata ad una successiva buona funzione.
Immediato post-trapianto
Terminata la fase chirurgica, i riceventi sono ricoverati per i primi giorni in un reparto
attrezzato per una assistenza intensiva e di tipo dialitico, dove viene iniziata la terapia
immunodepressiva, che continuer, con dosi progressivamente ridotte, per tutta la vita del
trapianto. Gli schemi adottati sono notevolmente differenti da Centro a Centro, ma in
generale comprendono uninibitore delle Calcineurine (Ciclosporina o Prograf), lo steroide
ed, eventualmente, un inibitore della sintesi DNA (Azatioprina o Micofenalato Mofetile). Nei
casi dove esiste un rischio immunologico elevato (secondi o terzi trapianti, pazienti
iperimmuni) agli schemi terapeutici precedenti viene associato per un periodo variabile a

63

seconda dei casi un ciclo di anticorpi policlonali o monoclonali, diretti contro i linfociti o le
loro linfochine.
In generale, nel 20 30% dei casi la ripresa funzionale non immediata, per linsorgenza di
una necrosi tubulare acuta la cui durata pu variare da pochi giorni fino, raramente, ad
alcune settimane durante le quali il ricevente continua ad avvalersi della depurazione
dialitica A ripresa funzionale avvenuta, si assiste ad un progressivo decremento dei valori
di creatinina fino al raggiungimento, nei casi pi favorevoli, di valori di normalit. Il periodo
medio di degenza compreso fra i 15 ed i 30 giorni e dipende principalmente dalla tipologia
dei riceventi accettati. Il rigetto acuto rappresenta oggi un eventualit che interessa tra il
20% ed il 30% dei trapiantati ed trattato con la somministrazione di steroide a "boli" (3-5
boli di 250-500 mg di metil-prednisolone a seconda degli schemi), con un rapido ritorno al
dosaggio di steroide ai valori di mantenimento pre-rigetto. Nel periodo del post trapianto
immediato, allorch i livelli dei fondi immunodepressivi sono pi elevati, non sono rare le
complicanze infettive. Nel 60-70 % dei casi si osserva una infezione da Citomegalovirus,
che pu assumere particolare rilievo clinico nel caso si tratti di una infezione primaria. un
efficace controllo della complicanza, estremamente temibile in passato.
A dimissioni avvenute, il paziente segue un calendario di controlli ambulatoriali, a
frequenza decrescente con il trascorrere dei mesi (per i primi tre mesi sono abituali
controlli ematochimici tre volte alla settimana e controlli clinici almeno una volta alla
settimana). Se non si manifestano problemi particolari, le visite ambulatoriali di routine
sono prevalentemente eseguite presso il Centro di provenienza, anche al fine di evitare
frequenti spostamenti del ricevente.
La gestione del ricevente del trapianto renale deve quindi realizzarsi nel quadro di una
attivit collaborativa fra i Centro Trapianti ed il Centro di appartenenza del paziente. In
questo senso, si dimostrato di grande efficacia il modello organizzativo della Regione
Piemonte dove, in tutti i Centri di Nefrologia, sono stati formalmente individuati, dal 1988,
dallAssessorato alla Sanit, almeno due Referenti per il trapianto renale, incaricati di

64

gestire in stretta collaborazione con il Centro Trapianti di Torino i problemi del pre- e del
post-trapianto per i pazienti interessati.
In questa politica di decentramento restano competenze istituzionali del centro trapianto le
modificazioni della terapia immunodepressiva, le procedure diagnostiche in caso di
deterioramento funzionale del rene trapiantato necessitanti nella maggioranza dei casi
dellesame bioptico, la gestione delle problematiche urologiche e vascolari connesse con il
trapianto , il trattamento delle infezioni polmonari da opportunisti, particolarmente temibili
in questo nellimmunodepresso e tutte le complicanze maggiori.

Risultati clinici
A differenza dei trapianto di cuore, fegato e polmone, nel caso del trapianto di rene la
disponibilit della dialisi permette la sopravvivenza del paziente anche quando la
funzionalit dellorgano trapiantato viene meno. Lanalisi dei risultati del trapianto renale,
quindi, prende in considerazione separatamente la sopravvivenza del ricevente e quella
dellorgano. La differenza fra i due valori rappresenta la percentuale dei pazienti che ha
perso il rene ed ritornata in dialisi.
Nel caso dei trapianti renali, i risultati risentono di numerosi fattori. Fra i principali merita
ricordare:
1) Le caratteristiche razziali della popolazione trapiantata: i risultati nord americani sono
mediamente meno buoni di quelli europei ( discusso se si tratti qui solamente di un
effetto della diversa costituzione etnica oppure del diverso approccio socio-sanitario
all'uremia).
2) il tipo di donatore utilizzato: i trapianti da donatore vivente apparentato permettono
generalmente risultati superiori a quelli ottenuti con il donatore cadavere, anche
quando full-house (vale a dire quando il donatore ed il ricevente sono completamente
compatibili per tutti gli antigeni HLA A ,B e DR. Con il crescere dellet del donatore i
risultati sono generalmente inferiori ) di quelli ottenuti con

donatori pi giovani,

anche se restano pienamente accettabili qualora si adottino particolari accorgimenti

65

(esame bioptico pre trapianto, valutazione della clearance calcolata ed eventualmente


trapianto dei due reni nello stesso ricevente)
3) I criteri di accettazione al trapianto: lestensione del trapianto a pazienti clinicamente pi
complessi comporta una mortalit pi elevata ed un maggior rischio di perdita del rene.
4) Leffetto Centro: rappresenta la variabile prognostica percentualmente pi rilevante
(rende conto fino al 30% di variabilit inter-Centro, al 1 anno), ma anche quella pi
difficile da interpretare. E probabile che in questo fattore non solo convergano tutti i
precedenti, ma si rifletta anche, in maniera pi difficile da quantificare, la filosofia
operativa del singolo centro.
5) L' Era" del trapianto: in tutte le esperienze si osserva una tendenza al miglioramento
dei risultati con il trascorrere degli anni, sia come effetto dell'ampliamento
dell'armamentario terapeutico, sia dall'acquisizione d'esperienza.
Orientativamente in base ai dati dei Centri trapianti con maggiore esperienza e dei Grandi
Registri, quali ad esempio quello del CTS (Collaborative Transplant Study) che raccoglieva
alla fine degli anni 90 i dati di oltre 100.000 trapianti renali, gli attuali risultati di
sopravvivenza a dieci anni, che quindi rispecchiano schemi terapeutici meno aggiornati di
quelli oggi attuati, dimostrano, mediamente, nel caso del donatore cadavere, una
sopravvivenza del ricevente superiore al 70 % ed una sopravvivenza del rene intorno al 50
%.
Vedasi ad esempio come riferimento, i risultati ottenuti al decimo anno nella casistica di
936 trapianti da cadavere trattati con ciclosporina presso il centro trapianti di renali di
Torino , dove si ottenuta una sopravvivenza del ricevente e del rene rispettivamente del
79 e del 51 % in contesto di criteri di accettazione notevolmente estensivi. ( tab 2)

66

Centro Trapianti Renali Azienda Ospedaliera S.Giovanni di Torino


Sopravvivenza attuariale a 10 anni del ricevente e del rene dei primi trapianti renali da
cadavere (n=936) eseguiti con il trattamento immunodepressivo primario a base
Ciclosporina
Anno
Paziente
rene

1
94 %
88 %

2
93 %
82 %

3
91 %
78 %

4
89 %
73 %

5
88 %
69 %

6
88 %
65 %

7
86 5
65 %

8
83 %
58 %

9
81 %
55 %

10
79 %
51 %

Tab. 2 I risultati riportati in questa casistica si riferiscono ad una popolazione di trapiantati renali da cadavere
dove il 38 % dei riceventi aveva un et superiore ai 50 anni al momento del trapianto, il 13 % aveva gi
ricevuto uno o pi trapianti in precedenza ed il 15 % i presentava un tasso di anticorpi antilinfocitossici > del 50
%.

Questi risultati, gi di per se notevolmente migliori di quelli ottenuti nel decennio appena
precedente su pazienti molto selezionati , devono essere considerati solo orientativi, in
quanto nel corso di questi ultimi anni, come gi ricordato, sono avvenute trasformazioni
molto profonde degli schemi terapeutici. Anche se non sono ancora disponibili follow-up
prolungati, dai primi dati a medio termine emerge, nonostante il continuo estendersi delle
indicazioni, un progressivo ulteriore miglioramento dei risultati, verosimilmente destinato a
ripercuotersi favorevolmente anche a lungo temine . ( tab3)

Centro Trapianti Renali Azienda Ospedaliera S.Giovanni di Torino


Sopravvivenza del ricevente e del rene dei trapianti renali da cadavere ( n=72) eseguiti con
il trattamento immunodepressivo primario a base Prograf ( FK 506- Tacrolimus)
Mese
N osservati
Paziente
Rene

6
59
97%
97%

12
33
94%
90%

18
28
94%
90%

24
14
94%
90%

Tab 3 Questi risultati preliminari si riferiscono ad una casistica di riceventi non selezionati trattati con il nuovo
immudepressore FK 506 o Tacrolimus Nel 25 % dei casi si trattava di 2 o 3 trapianti , il 40 % dei riceventi
aveva unet superiore ai 50 anni al momento del trapianto, il 13 % presentava un tasso di anticorpi
antilinfocitossici superiore al 60 %

67

Morbilit e mortalit
La morbilit e la mortalit del paziente trapiantato sono principalmente correlati
allevoluzione dei danni multiorganici legati alla malattia di base (ad esempio danno
vascolare contratto in seguito a sindrome nefrosica protratta), alle complicanze correlate
con la fase uremico-dialitica (iperpartiroidismo, vasculopatia, dismetabolismo glicolipidico,
ipertensione, cardiopatia, artropatia da accumulo di Beta 2 microglobulina, etc) ed alle
conseguenze iatrogene della terapia immunodepressiva.
Fra le cause di morte, nelle fasi precoci, prevalgono le malattie infettive, mentre con il
trascorrere degli anni la patologia cardiovascolare rappresenta, in analogia con quanto
avviene nei pazienti in dialisi, la causa di morte predominante (circa 1/3 di tutte le morti),
seguita dalle neoplasie.
La morbilit comprende patologie extrarenali e renali. Nelle prime giocano un ruolo
fondamentale tutti fattori precedentemente elencati, ma assume una importanza crescente
con il trascorre del tempo in trapianto, la terapia immunodepressiva. Nella patologia
infettiva, un ruolo di rilievo per importanza clinica e frequenza epidemiologica spetta
all'infezione Citomegalica. Generalmente si tratta di una riattivazione o di una reinfezione,
nel 10-15 % dei casi di un'infezione primaria. In passato quest'ultima forma d'infezione
comportava un elevato rischio di morte soprattutto per ile frequenti complicanze
polmonari; attualmente, grazie ai nuovi farmaci antivirali, la malattia citomegalica pu
essere favorevolmente controllata. Restano ancora temibili, invece, se pur rare, le infezioni
respiratorie da opportunisti, nelle quali necessaria tempestivit della diagnosi
batteriologica ed buona familiarit clinica con i pazienti immunodepressi. Pi strettamente
correlate con la iatrogenecit dello steroide sono la malattia coronarica, particolarmente
frequente nei riceventi in trattamento da pi tempo, la necrosi ossea asettica (soprattutto
della testa femorale) e la perdita di massa ossea, il diabete mellito steroideo dipendente,
lipertensione e la cataratta.

68

Nei pazienti trapianti, come in tutti gli immunodepressi, le neoplasie sono statisticamente
pi frequenti rispetto alla popolazione naturale. Le neoplasie cutanee in talune are
geografiche ad elevata esposizione attinica e con popolazioni attino-sensibili, arrivano ad
interessare il 30-40 % dei riceventi di trapianto a lungo termine ed il sarcoma di Kaposi nel
ricevente di trapianto renale presenta un rischio di 500-1000 volte rispetto alla popolazione
normale. Pi frequenti anche le forme linfoproliferative ed alcuni tumori solidi. Per quanto
concerne la morbilit del rene trapiantato, le patologie pi frequenti sono le infezioni
urinarie, generalmente associate ad un reflusso vescico-ureterale, le glomerulonefriti, che
possono essere recidive della glomerulonefrite di base oppure glomerulonefriti cosiddette
de novo quando insorgono in riceventi con differente malattia renale primaria, la stenosi
dellarteria renale del rene trapiantato. Un commento a parte merita il rigetto, che nelle
forma acuta e cronica costituisce, in ogni trapianto dorgano parenchimale, la
manifestazione immunopatologica specifica del conflitto fra ricevente ed organo
trapiantato.
Il rigetto acuto prima degli anni '80 interessava il 50-60 % dei riceventi ed era responsabile
di una significativa percentuale dei reni persi entro il primo anno; attualmente la sua
incidenza ridotta a a meno del 25- 30 % e le perdite del trapianto per rigetto acuto sono
divenuti rare ( < del 5 % di tutte le perdite di rene) E raro che un rigetto acuto insorga prima del 7
giorno ed oltre i VI mese; nella quasi totalit dei casi si manifesta con il solo incremento della
creatinina plasmatica, senza nessuno di sintomi generali o locali che erano abituali in era preCiclosporinicae . La diagnosi di certezza si basa sullaccertamento bioptico ed il trattamento
standard prevede lImpiego a giorni alterni di 3- 5 boli di metil-prednisolone e.v. di 500 300 mg
a seconda dei protocolli.
Nei caso il rigetto acuto non receda sotto trattamento steroideo ( rigetto acuto cortico-resistente)
viene instaurato un trattamento supplementare con globuline anti-linfoncitarie poli o monoclonali
oppure si ricorre a protocolli immunodepressivi cosiddetti di salvataggio ( ad esempio si converte
il paziente dal trattamento con Ciclosporina A a quello con Prograf)

69

Il rigetto cronico, infine, unentit clinico-patologica che, almeno fino ad oggi, ha scarsamente
beneficiato dei progressi della terapia immunodepressiva e risulta ancora responsabile di una
importante percentuale di fallimento del trapianto a medio e lungo termine. Il suo effettivo ruolo in
questo lento processo di deterioramento peraltro, oggi pi che in passato, difficile da definire
con certezza nei confronti di fattori non immunologici quale lipertensione, la dislipidemia, la
riduzione della massa nefronica ed il danno nefrotossico, frequentemente associati e difficilmente
distinguibili, anche a livello istologico, dal processo immunologico eventuale.
Conclusioni

Il trapianto renale costituisce oggi un opzione ideale per garantire la miglior sopravvivenza e la
miglior qualit di vita per tutti quei pazienti uremici che ne presentino le indicazioni cliniche
(orientativamente il 30-35% delle popolazioni in dialisi oggi).
Quando il trapianto renale coronato da successo , questo avviene oggi nella grande
maggioranza dei casi, possibile una completa riabilitazione psico-sociale del ricevente grazie
anche al ricupero della capacit procreativa , praticamente assente in corso di dialisi.
In termini economici, il suo costo notevolmente inferiore a quello del trattamento dialitico.
Si realizza cosi nel trapianto renale una fortunata ed insolita combinazione di effetti in virt della
quale la terapia pi efficace e anche quella che da la migliore qualit di vita e costa meno alla
Comunit.
Lunico rammarico a fronte di queste entusiasmanti potenzialit limpossibilita di offrirla a tutti i
pazienti che lo richiedono a causa della carenza di organi disponibili.

70

Indipendentemente dalle caratteristiche specifiche del trattamento


sostitutivo artificiale o naturale trattate nei capitoli . importante
da un punto di vista generale conoscere il profilo clinico dei
pazienti in dialisi o trapiantati

Profilo del paziente in dialisi


E importante conoscere quelle che sono le caratteristiche del paziente dializzato per
evitare di applicare nei suoi confronti procedure abituali nei pazienti standard ed invece
controindicate in questo caso. Questi cenni generali possono essere utili sopratutto
quando il paziente dializzato ricoverato in una sede non nefrologica ( come avviene
sempre pi frequentemente) dove il contatto con questo tipo di paziente pu essere del
tutto nuovo o comunque sempre episodico.
La tipologia del paziente in dialisi profondamente diversa sotto laspetto gestionale a
seconda che si tratti di dialisi peritoneale o di emodialisi.
Nel caso della dialisi peritoneale occorre tener presente che :
1) il paziente portatore di un catetere peritoneale che fuoriesce dalla parete
addominale anteriore e che deve essere maneggiato con grande attenzione ,
preferibilmente da personale familiare con questo tipo di trattamento.
2) Anche se il paziente in dialisi peritoneale pi frequentemente del paziente
emodializzato mantiene pi a lungo una funzione urinaria residua si devono
comunque rispettate le regole di un apporto di liquidi ridotto per la difficolt di un
tale paziente di eliminare l acqua introdotta per qualsiasi via
3) nel caso si tratti di dialisi peritoneale ambulatoriale continua opportuno che i
cambi di sacca vengano eseguiti dal personale specialistico che in casi particolari
su pu spostare al letto del paziente
4) il trattamento cronico con dialisi peritoneale pu esporre ad un certo numero di
complicanze al di l della peritonite. fra queste devono essere ricordati; dolori al
rachide lombo sacrale , ernia ombelicale , emorroidi o loro peggioramento ,
infezione dellostio cutaneo del catetere peritoneale.
5) il paziente in dialisi peritoneale in taluni casi portatore anche di una fistola arterovenosa . Devono quindi essere rispettate le stesse precauzioni descritte a questo
proposito per il paziente emodializzato
6) Il trattamento con dialisi peritoneale ambulatoriale continua permette in genere un
miglior controllo del potassio per cui vi possono essere meno restrizioni nella
assunzione di frutta e verdura
Nel caso di un paziente emodializzato occorre tenere presente che
1) il paziente portatore di una fistola arterovenosa indispensabile per eseguire il
trattamento depurativo. Dal braccio della fistola sconsigliabile eseguire prelievi o
infusioni se non in condizioni salvavita , opportuno non posizionare il bracciale
della pressione e deve essere evitato ogniqualvolta possibile, limmobilizzazione del
braccio con lacci ( lettino operatorio) .
2) E opportuno controllare almeno giornalmente che la fistola sia ben funzionante :
questo si pu fare o sentendone il fremito con il palmo della mano appoggiato o
71

ascoltandone il thrill con un fonendoscopio . Nel caso non si percepisca il classico


fruscio/soffio avvisare subito il medico
3) Un certo numero di paziente nei quali la fistola temporaneamente non utilizzabile
o del tutto assente sono portatori di una cannula venosa centrale . Anche in questo
caso evitare di utilizzare per altro scopo e possibilmente lasciarne la gestione agli
infermieri di dialisi , salvo differenti disposizioni .
4) Il paziente in emodialisi generalmente non urina ( anche da ventanni) evitare
quindi di cateterizzarlo di routine ( come pu avvenire in un Pronto Soccorso) se
non vi sono evidenze di ritenzione urinaria
5) lemodializzato cronico non complicato esegue il trattamento secondo un ritmo
trisettimanale ( Lun-Mec- Venerd oppure Mart- Gioved Sabato). Nel caso si tratti
di pazienti in insufficienza renale acuta oppure cronici complicati il ritmo pu essere
anche giornaliero
6) Il trattamento emodialitico richiede generalmente un concomitante trattamento con
eparina durante la dialisi. E quindi importante segnalare da parte degli infermieri
del reparto dove ricoverato il paziente lesecuzione di avvenute manovre invasive
agli infermieri della dialisi (per ridurre il rischio di sanguinamento) , e tenere
presente che quando il paziente ritorna dalla seduta dialitica a rischio di
sanguinamento aumentato ( non iniezioni i. m. , non procedure bioptiche di nessun
tipo etc etc )
7) Infine, se come praticamente la norma, il paziente non urina , si deve tener
presente che tutti i liquidi somministrati o ingeriti vengono progressivamente
accumulati , fatta salva leliminazione dei liquidi per via intestinale, e cutanea.
Laccumulo di liquidi comporta un progressivo incremento ponderale . quando
lincremento ponderale supera il 5 % ( 3,5 Kg per un paziente di 70 Kg !) del peso
corporeo si entra in un fase di rischio di edema polmonare . I pazienti dializzati
peraltro dimostrano una tolleranza individuale al sovraccarico idrico che sovente
supera il livello del 5 %
8) I principali problemi correlati con il trattamento dialitico sono la restrizione dei liquidi
giornalieri, la proscrizione al consumo di cibi ad elevato contenuto potassico,
limpossibilit di procreare( salvo rarissime eccezioni) sia per luomo che per la
donna
@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@
@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@
@@

Il ricevente di trapianto renale


Il ricevente di trapianto renale singolo generalmente portatore di un 3 rene in sede
della fossa iliaca destra o sinistra . I reni nativi sono generalmente mantenuti in situ . Nel
caso di un secondo trapianto pu avvenire che il paziente disponga di 4 reni : i due nativi
ancora in sede, il 1 trapianto non rimosso ed il 2 trapianto nella fossa iliaca
controlaterale. In situazioni particolari il ricevente pu aver ricevuto un doppio trapianto : in
questo caso sono stati trapiantati contemporaneamente due reni di un donatore cosiddetto
marginale.
La caratteristica fondamentale del ricevente di trapianto renale quella di dover assumere
giornalmente una terapia immunodepressiva senza mai sospenderla per nessun motivo
(salvo specifica indicazione dellequipe di trapianto)
La terapia immunodepressiva di mantenimento in genere costituiti da due o tre farmaci .
Sono peraltro sempre pi frequenti i casi nei quali possibile limitarsi ad una monoterapia
72

( in questi casi in generale si utilizza un immunodepressore tipo Tacrolimus oppure


Ciclosporina). Nella gestione quotidiana di questi pazienti importante ricordare che
1) I livelli ematici dei farmaci immunodepressivi possono risentire in maniera
importante di altri farmaci somministrati ( antibiotici , antifungini, anti convulsivanti ..
etc etc . ) sia nel senso di una loro neutralizzazione o di un loro potenziamento . E
quindi necessario usare molto cautela nella somministrazione di farmaci aggiuntivi
2) alcune modifiche alimentari possono modificare lassorbimento dei farmaci
immunodepressivi con differente conseguenze sulla loro farmaco cinetica , E utile
in tutti i casi nei quali si abbiano dei dubbi contattare il laboratorio per un eventuale
dosaggio dei livelli di farmaco realmente presente nel plasma ( Ciclosporina e
Tacrolimus vengono dosarti di routine in tutti i maggiori Ospedali , il Sirolimus ed il
Micofenolato vengono dosati in laboratori specializzati )

Problematiche psicologiche correlate con il trapianti renale


Questa parte non fa parte del corso di nefrologia di base. Costituisce soltanto una
riflessione sulle implicanze psicologiche delle quali tutti gli operatori che hanno a che fare
con pazienti trapiantati di rene dovrebbero tener conto. Credo che queste pagine, per
coloro che avranno il tempo e la pazienza di leggerle, possano essere utili a convincere
come anche in un modello di trattamento come il trapianto renale il successo finale non
possa essere letto solo in termini di farmaci, tecniche chirurgiche ed accorgimenti
diagnostici (certamente fondamentali),ma risenta in maniera cruciale dellattenzione
prestata, in primis dagli Infermieri dedicati , alle problematiche dellanima e della mente.
PREMESSA
Il trapianto dorgano pu essere paragonato , mi sembra, ad un incrocio dove convergono lungo
strade provenienti da punti molto lontani, viaggiatori con bagagli e necessit molto differenti. In
questo punto di incontro si combinano ed intrecciano richieste talora disperate, ma comunque
sempre ansiose, con possibilit di esaudimento condizionate non solo dai progressi della
medicina e dalla competenza degli operatori, ma anche dallefficienza del sistema sanitario e dal
grado di coinvolgimento della comunit. E un contesto particolare che oggi trova tratti di
similitudine con molti aspetti della medicina davanguardia con i quali condivide il comune
denominatore di una costante ricaduta di problemi a livello giuridico etico e psicologico. Questi
differenti livelli hanno spesso piani sovrapposti di riflessione comune poich tutti tre si occupano
della dimensione soggettiva degli individui.
Ne nascono problematiche che richiedono interventi specialistici volti a tutelare la soggettivit delle persone
che ricevono un dato tipo di prestazione , operando interventi di prevenzione e di cura del disagio e del
malessere psichico che gli atti sanitari possono comunque produrre. Questo impegno di tutela compito
della psicologia medica che opera attraverso specialisti del settore dotati di strumenti adeguati affinati sul
campo delloperativit pratica.
Anche alla luce di queste considerazioni, sarebbe oggi impensabile immaginare la fisiologica
sopravvivenza di una equipe di trapianto, in questo caso di rene, che non disponga con sistematica continuit
al suo interno della risorsa offerta dallo psicologo medico.
Il suo intervento deve avere caratteristiche di continuit in quanto per ciascuna delle fasi che scandiscono la
vicenda trapianto esistono degli interventi
precisi e progressivamente sempre meglio codificati con
lacquisizione di una specifica esperienza nel settore.
Presso il centro di Trapianto Renale di Torino questo importante risorsa fa capo al servizio di Psicologia
Medica istituito presso il Centro Regionale di Riferimento per i Trapianti dellAzienda Ospedaliera
S.Giovanni di Torino, diretto dal dr Giorgio Lovera, che ha rappresentato anche il mio punto riferimento per
questa breve discussione sul tema.

73

Analoghe strutture operano, per citarne alcune con le quali abbiamo avuto modo di collaborare direttamente
in questi anni, presso altre organizzazioni di trapianto dorgano : il Servizio di psicologia Medica del Nord
Italia Transplant, lUnit per gli aspetti psichiatrici dei trapianti dorgano dellUniversit di Padova, lU.O.A
Psicologia presso lIstituto di cardiochirurgia dellUniversit di Siena.
Come ho gi ricordato. per ognuna della fasi nella quali si articola litinerario del trapianto renale
sono definibili sotto laspetto psicologico degli obbiettivi e quindi degli interventi finalizzati al loro
raggiungimento.
LA FASE PRE-TRAPIANTO
In questa fase gli interventi si fondano sul comune principio, ormai acquisito in modo consolidato, che una
buona riabilitazione inizia prima dellintervento chirurgico , non dopo.
Prioritari in questa fase sono da considerare gli interventi di sostegno psicologico ai pazienti per aiutarli ad
affrontare il trapianto poich in generale le loro reazioni e le modalit di coping (cio di far fronte agli
eventi) sono gia sufficientemente orientate allintervento in modo adattivo. Quando dai colloqui e
dallesame psichiatrico appaiono evidenti sintomi di ansia e di depressione o turbe psicologiche lassistenza
si orienta verso pi decisi interventi terapeutici di ordine sia psicoterapeutico sia psicofarmacologico.
Affiancano questo lavoro di preparazione psicologica interventi che hanno lo scopo di aumentare il grado
di informazione e di consapevolezza del paziente sulla realt clinica del trapianto, sulla sua portata e sul
programma terapeutico successivo e insieme di accertarne le motivazioni sia a livello cognitivo che emotivo.
Nel corso degli incontri con il paziente e con i suoi familiari pi prossimi , la consulenza psicologica e
psichiatrica deve anche assolvere il delicato compito di giungere ad una valutazione selettiva ai fini
dellidoneit al trapianto . che si fonda sui seguenti parametri:
- valutazione della personalit e dello stato psichico del paziente in termini cognitivi ed emotivi
- valutazione della qualit delle informazioni e delle motivazioni
- riconoscimento delle strategie di coping , dei fattori di rischio psicopatologico e della compliance
terapeutica
- valutazione del contesto famigliare delle sue risorse e delle possibilit di sostegno sociale
Sono considerate, teoricamente, controindicazioni psichiatriche assolute gravi disturbi psichici (come le
psicosi floride) , linsufficienza mentale grave, labuso e la dipendenza da sostanze o alcool, lideazioni
suicidaria attiva o stili di comportamento ad alto rischio, la mancanza di compliance terapeutica.
Generalmente questi interventi pre-trapianto, quando identificano delle situazioni complesse o
potenzialmente controindicate si concludono con un incontro con tutti i membri dellequipe
trapiantologia per la presentazione e la discussione collegiale del caso. Nella nostra esperienza
peraltro non abbiamo mai dovuto escludere definitivamente nessun paziente per questi motivi
grazie anche ad interventi preventivi di correzione di alcune situazioni a rischio.

FASE DELLA DEGENZA POST-OPERATORI


Nel decorso post operatorio, ancor in unit intensiva, il paziente si trova in una condizione di marcata
regressione e fragilit per lo shock biologico e per lo stress psichico subito. In questa fase non sono scindibili
interventi psicologici ed interventi di assistenza medica e di nursing: dolore, problemi fisici, angosce e paure
devono trovare accoglienza e contenimento in una assistenza affettuosa e rassicurante da parte dellequipe
curante (fase di maternaggio). Tuttavia la facile incidenza di momenti critici di scompenso psichico in
questa fase richiede una pronta disponibilit di interventi di valutazione psichiatrica e di terapia
psicofarmacologica, che sono di molto agevolate da una precedente conoscenza del paziente.
Nella fase di degenza fuori dellunita intensiva lassistenza psicologica assume pi specifiche competenze
specialistiche ed una pi incisiva assistenza psicoterapica, finalizzate a :
- favorire luscita dalla regressione post-operatoria e la ripresa dellautonomia e delle funzioni vitali
( per esempio del sonno notturno)
- concedere spazio allespressione delle emozioni e dei vissuti post-trapianto per lelaborazione di
dinamiche ansiose o depressive potenzialmente psicopatogene
- sostenere i momenti di crisi emotive per il prolungarsi della degenza a causa di eventuali
complicanze

74

favorire i comportamenti di accettazione e pi in generale gli stili di coping e di tipo adattivo da


parte del paziente operando anche con interventi di mediazione tra medici e paziente ( e familiari )
per sostenere la comprensione reciproca ed individuando strategie relazionali da concordarsi con i
curanti
In ogni caso anche nella degenza pi felice si considera importante un colloquio psicologico prima
della dimissione del paziente per valutarne lequilibrio psichico e la capacit di riadattamento
allambiente esterno

IL POST TRAPIANTO
Nella fase che segue la dimissione inizia la vera e propria riabilitazione del paziente alla vita familiare,
sociale e lavorativa . In questa fase lassistenza psicologica , per i problemi psichici personali e di vita
familiare e sessuale pu avvenire secondo due modalit:
- interventi sulle situazioni di crisi su richiesta dei medici curanti o dei familiari. In questo caso alla
valutazione psichiatrica dei sintomi fa generalmente riscontro un trattamento psicofarmacologico con
successivi ricontrolli o anche la proposta di trattamenti psicoterapici brevi a livello personale o familiare.
E anche stata documentata la validit dellapplicazione di terapie di gruppo per pazienti trapiantati ( 1-2).
- interventi di follow up programmati a distanza di sei mesi e poi di un anno con i seguenti obbiettivi:
o Valutazione di compliance alle cure
o Valutazione delladattamento emotivo familiare e sociale
o Valutazione della qualit di vita
E evidente che un assistenza cos capillare e di questa portata richiede organizzazione ed interventi
specialistici altamente qualificati e non pu essere surrogata da un atteggiamento paternalistico-dilettantesco
dellequipe curante, che nel caso dei pazienti in insufficienza renale cronica ed ancor pi nei dializzati
abbastanza frequente in quanto ereditato da un passato nel quale il nefrologo era solo di fronte a
problematiche che esulavano ampiamente dalla assistenza medica tradizionale.
Rimandiamo quindi alla letteratura specializzata, dalla quale sono state stralciate queste considerazioni della
premessa (3-11 ) per chi intenda documentarsi in termini rigorosi su queste tematiche e sugli interventi
necessari.Voglio solo sottolineare che questo tipo di competenza non rappresenta un completamento
accessorio dellapproccio assistenziale al trapiantato renale, ma assume, in determinati casi , la stessa
rilevanza di una corretta terapia immunodepressiva o della diagnosi di una complicanza clinica cruciale
importante.
Esiste tuttavia nellapproccio psicologico al problema del trapianto, uno spazio intermedio nel quale
anche loperatore non specialista psicologo, infermiere e/o medico, chiamato a dare un contributo
importante.
E un impegno estremamente articolato che da una parte d continuit giornaliera agli interventi specialistici,
ma necessariamente isolati nel tempo, dello psicologo, dallaltro propedeutico a favorire una maggiore
efficacia dei suoi interventi preparandone per cos dire il terreno.
Ho scelto di commentare alcune di queste aree intervento, che mi sembrano di particolare rilevanza :
-

Il momento della presentazione del trapianto renale nel ventaglio delle scelte multiple della terapia
uremica
Linformazione della fase pre-trapianto
Latteggiamento di sostegno in corso di trapianto

A) Il momento della presentazione del trapianto renale nel ventaglio delle scelte multiple della terapia
uremica:
Il presupposto fondamentale per poter gestire in modo armonico questa fase laver seguito con continuit
il paziente nel suo progressivo inoltrarsi nello stato uremico. Lambulatorio di predialisi rappresenta lo
strumento organizzativo essenziale in questo senso.

75

Il paziente uremico terminale si trova di fronte una vasta gamma di possibilit alternative in grado di
garantirgli sopravvivenza al di l della perdita della funzione renale. E questa la fase nella quale dovrebbe,
secondo la nostra opinione, essere presentata lopzione del trapianto renale.
Da un punto di vista generico, la segnalazione di questa eventualit pu essere daiuto in situazioni dove il
livello accettazione nei confronti della dialisi molto ridotto. La possibilit di mitigare il vissuto presente
con la possibilit di eseguire un trapianto in futuro, costituisce un elemento che pu essere prezioso
nellevitare scompensi psichici potenzialmente gravi fino ad atteggiamenti anticonservativi.
E importante peraltro, per non alimentare speranze inutili, essere aggiornati sulle attuali indicazioni al
trapianto renale. Si tenga presente che le indicazioni al trapianto sono radicalmente cambiate rispetto a pochi
anni or sono. Secondo la nostra esperienza , a Torino, riteniamo che almeno il 35-40 % dei pazienti in dialisi
potrebbe oggi essere trapiantato.
Pi delicato la scelta del tipo di trapianto.
Il trapianto da cadavere in Italia pu essere effettuato solo per paziente gi in dialisi, il trapianto da vivente
pu invece essere effettuato prima della dialisi. Il problema con quale tempistica e con quale modalit far
arrivare al paziente questa informazione senza introdurre una componente destabilizzante nellarmonia
familiare.
Daltra parte oggi stato pi volte sottolineato lobbligo, anche dal punto di vista medico-legale, di
assicurare ad ogni paziente un informazione corretta sulle possibilit di trattamento disponibili, anche il
trapianto da vivente quindi, senza assumere atteggiamenti di pre-selezione sulla base delle proprie
convinzioni.
Si tratta in effetti di un settore in rapida evoluzione in tutto il mondo dove si registrato in questi ultimi
anni una progressiva modificazione nellatteggiamento degli operatori . Vedasi in questo senso il deciso
incremento dei centri trapianti favorevoli al trapianto fra coniugi negli Stati Uniti nel periodo 1986 1994.

Tab 1
Inchieste di A. Spital
sulle opinioni dei Centri di Trapianto renale in USA
FAVOREVOLI ALLA DONAZIONE DA VIVENTI
1986

1989

1994

40%

76%

88%

Da amici

---

48%

63%

Da adulti estranei altruisti


e consapevoli

---

8%

15%

Dal coniuge

Spital A et al, Arch Intern Med, 146, 1986


Spital A, Transplantation, 48, 1989
Spital A, Transplantation, 57, 1994

Ma soprattutto importante prendere atto che la visione del problema da parte del paziente pu
essere notevolmente differente da quella degli operatori. Questa dicotomia ben evidente, ad
esempio, in uno studio di Lovera (12)dove emerge la diffidenza degli operatori nei confronti delle
donazioni da estraneo a fronte di un atteggiamento favorevole espresso dai pazienti sia in dialisi
che trapiantati (tab2)

tab 2

76

"DATA LA POSSIBILITA DI TX DI RENE DA VIVENTE


FAVOREVOLE ALLA DONAZIONE...
(Ricerca di G. Lovera, 1997/98)

da parenti

dal coniuge

da amici
da estranei consenzienti e anonimi

Si
No
Non so

DIALISI
PAZ.
MED
34%
79%
59%
16%
7%
5%

TRAPIANTI
PAZ.
MED
41%
80%
37%
13%
22%
7%

Si

28%

63%

36%

60%

No
Non so

66%
6%

26%
11%

47%
17%

26%
14%

Si
No
Non so

34%
58,5%
7,5%

5%
79%
16%

24%
55%
21%

13%
70%
17%

Si
No
Non so

56%
37%
7%

16%
79%
5%

37%
44%
19%

3%
80%
17%

Tab. 2 Nella tabella sono confrontate le rispettive preferenze in tema di donatore vivente di rene di
due coorti di pazienti dializzati e trapiantati con quelle espresse dai rispettivi nefrologi curanti. Gli
atteggiamenti sono in un certo senso speculari e testimoniano come la visione medica possa
discostarsi nettamente da quella del resto della popolazione

A fronte di atteggiamenti cosi articolati in un settore tanto delicato evidente che occorre muoversi
con grande cautela resistendo alla tentazione di colonizzare il paziente con le nostre idee (che
in genere giudichiamo le migliori) ma anche evitando di lasciarlo da solo a fare i conti con
informazioni troppo asettiche.
Per quanto riguarda lo specifico delle segnalazione delle possibilit del trapianto da vivente ci
sembra che linformazione della possibilit del trapianto da vivente prima della dialisi debba
essere inserita in modo colloquiale, non enfatico, nel contesto di un discorso iniziato molto prima
dellimminenza dialitica. Ideale offrire al paziente, magari attraverso un opuscolo, una disamina
semplice del ventaglio delle possibilit terapeutiche nella quali lopzione del trapianto da donatore
vivente prima della dialisi sobriamente trasmessa insieme alle altre eventualit.
E certo che come segnalato in discussione dal magistrato Dr. Santosuosso (13) anche in
occasione del congresso della SIN a Firenze, pu essere legalmente censurabile lomissione di
questa informazione
Abbiamo trovato estremamente utile in questi ultimi anni offrire al paziente, che sta per iniziare la
dialisi, un libro di interviste nel quale sono raccolte in modo non anonimo , differenti esperienze:
pazienti che hanno optato per la dialisi pur potendo fare il trapianto, altri che hanno avuto
esperienze negative in trapianto, oppure positive.
B) Linformazione della fase pre-trapianto
1 - Corretta presentazione dell oggetto trapianto renale.
In questa fase, che pu precedere di anni il trapianto renale, si gettano le basi per un primo
contatto con il paziente e per una corretta informazione alla quale si dovrebbe poter fare

77

riferimento allorch il reperimento del donatore tramuter il periodo di attesa nella realt del
trapianto renale .
Ci che riteniamo fondamentale presentare nella maniera pi obbiettiva possibile la realt di
questa opzione terapeutica sovente impropriamente presentata dai media.
Il trapianto renale non deve essere assimilato ad una porta che fa passare dalla stanza buia della
dialisi ad un prato fiorito in discesa, ma come una condizione dove sono superate molte delle
limitazioni insite nel trattamento dialitico e diviene possibile partecipare a pieno regime alla vita a
patto di rispettare, con rigore, alcune poche regole.
Presso il nostro Centro, il giorno dellaccettazione in lista, momento di valutazione collegiale del
paziente, organizzata una seduta informativa di circa 1,30 - 2 ore nella quale viene
somministrata, seguendo una lista di items ( allegato 1) prestabiliti, un informazioni generale sul
trapianto renale lasciando un dovuto spazio per ulteriori domande.
Nonostante i favorevoli apprezzamenti, abbiamo avuto, in molti casi, limpressione che lo stato di
stress che accompagna il paziente in questo giorno, per Lui molto importante, riduca fortemente
la capacit di recepire correttamente le informazioni.
E quindi molto importante che, anche nel suo centro di appartenenza, sia disponibile uno
sportello informativo, parallelo, in sintonia con il Centro Trapianti, sulla maniera di affrontare i
problemi .
Nel caso sia in discussione un trapianto preventivo ( prima della dialisi) in paziente deve essere
da subito informato delleventualit che il trapianto stesso, fatto proprio per evitare la dialisi,
possa invece comportare un inizio accelerato della dialisi stessa. Se il paziente non stato
avvisato di questa eventualit incolper il trapianto fallito (e lequipe) di essere stata la causa
dellinizio della dialisi che forse avrebbe potuto essere procrastinata .
Poich gi quando il trapianto va bene possono emergere stati ansiosi per la paura di perderlo ,
assolutamente necessario far acquisire al paziente un adeguato livello di conoscenza cosi da non
affrontare delusioni dovute allimpatto di una realt imprevista.
Per quanto possa sembrare discutibile, in questa fase che deve essere ricordato che un
trapianto renale pu anche non andare bene , perch in medicina il 100 % di successo non
realistico.
Questa precisazione, non sempre gradita e talora molto sfumata da alcuni colleghi, pu esse
modulata positivamente associando linformazione che il 20 % dei trapianti sono dei ri-trapianti:
quindi se un trapianto va male, se ne pu fare agevolmente un successivo. Pu essere utile a
questo proposito rammentare, inoltre, che la quasi totalit dei pazienti che hanno perso un
trapianto chiedono di essere riammessi il pi presto possibile in lista di attesa , e questo
costituisce un test di valutazione pesantemente a favore del trapianto renale.
Il rischio di morte non nullo ed aumenta con il crescere dei fattori di rischio del singolo caso.
Per quanto riguarda la mortalit, tuttavia, vale la pena ricordare che per i pazienti uremici che ne
presentino le indicazioni, il trapianto
renale offre probabilit di vita
a lungo termini
significativamente superiori a quelle offerte dalla dialisi. E questa superiorit vale per tutte le fasce
di et.
Vorrei ricordare come importante anche dal punto di vista della tutela medico legale degli
operatori che il candidato venga messo di fronte alla realt dei problemi del trapianto renale
con una fotografia semplice , ma nitida e precisa dei rischi e dei vantaggi ( % di
sopravvivenza del paziente, del rene, principali complicanze delle terapia
immunodepressiva ).
Si tenga presente che oggi , nella maggior parte dei casi, un decesso in corso di trapianto
renale esita in una richiesta di danni o in un processo penale: il paziente stato inviato al
trapianto dopo essere stato giudicato idoneo, in genere dopo una serie di esami
approfonditi e talora invasivi e quindi ci si attende dallentourage che tutto debba andare
per il verso giusto. E quindi fondamentale richiamare lattenzione sui fattori di rischio, che
pur non configurando una situazioni di inidoneit aumentano possibilit di morbilit e
mortalit, che non possono essere scotomizzate ,
A questo proposito lo strumento del consenso informato rappresenta un supporto prezioso e
dovuto per legge : costituisce cio il nucleo essenziale dellinformazione che dovr essere ampliata
e dettagliata; rappresenta anche la prima documentazione che verr richiesta dal Giudice nella

78

malaugurata eventualit di un procedimento giudiziario (ricordo la maggioranza della assicurazioni


professionali non si fanno carico delle violazioni riguardanti il mancato consenso ndr)
A Torino, durante la visita collegiale di idoneit, i pazienti che presentano caratteristiche cliniche
che comportano un elevazione del rischio vengono edotti sulle problematiche specifiche. In questi
casi il consenso informato, modulato specificatamente, costituisce il primo elemento di
informazione e tutela sia per il paziente che per gli operatori . ( allegati 2 5 )
C) Il problemi della permanenza in lista di Attesa
I problemi che provocano un notevole turbamento un volta che il paziente ha scelto si
intraprendere la strada della lista di attesa per trapianto renale da cadavere , riguardano: .
1- La preoccupazione di non essere in lista
Limmissione in lista di attesa condizionata al fatto di
- aver completato favorevolmente liter diagnostico richiesto per la valutazione di idoneit nel
corso della visita collegiale.
- aver superato la visita collegiale (Nefrologo, Chir. Vascolare, Urologo, Anestesista).
- Aver eseguito la tipizzazione tessutale e la definizione dello stato anticorpale presso il
Centro di Riferimento
Il mantenimento in lista condizionato da un corretto rispetto delle scadenze di invio dei sieri
per la valutazione del tasso degli anticorpi anti-linfocitotossici e dalla verifica, da parte del
nefrologo curante, del permanere dello stato di idoneit clinica. In genere tutti i Centri Trapianti
avvisano i centri di Nefrologia dello stato in lista (pronto, sospeso, escluso) dei loro pazienti,
ma non sempre questa informazione perviene come tale ai diretti interessati. Questa mancata
comunicazione pu generare 2 tipi di inconvenienti :
- far credere al paziente di essere in lista mentre ci non corrisponde alla realt. E una
situazione molto pericolosa anche dal punto di vista della responsabilit degli operatori
poich quando il paziente si rende conto, contrariamente a quanto credeva, di non essere
in lista ne nascono conflitti rilevanti con lequipe curante. Un caso di questo tipo ha dato
avvio ad un procedimento penale nei confronti dei nefrologi di un centro italiano.
Importante quindi che il paziente conosca sempre esattamente la sua posizione in lista di
attesa
alimentare un stato di ansia che, soprattutto quando la permanenza in lista di attesa si
prolunga, spinge il paziente e/o i suoi familiari a cercare direttamente o indirettamente
(tramiti circuiti alternativi!) di sollecitare il trapianto o di verificare se tutto ok.
La paura di non essere in lista e quindi di non essere chiamati ovviamente alimentata dal
protrarsi dellattesa. Quando questa ansia diviene fattori di disturbo abbiamo concordato con
in Centro di Riferimento di convocare il paziente con qualcuno dei suoi familiari, simulare la
sua chiamata al computer e fargli controllare la completezza dei dati, il loro aggiornamento
etc. etc . Indipendentemente dallattivazione di questa procedura, che ha sempre dato risultati
favorevoli, pu essere utile spiegare al paziente che esistono fattori che riducono la probabilit
di essere chiamati. In primis la presenza di anticorpi preformati( trasfusioni non filtrate,
precedenti trapianti , gravidanze ), poi lappartenenza al gruppo 0 ed infine particolari
condizioni genetiche (fenotipo raro ed omozigosi). In genere per questi casi sono predisposte
automaticamente, dal programma computerizzato, di scelta delle correzioni automatiche volte
a cercare di correggere queste condizioni sfavorevoli, ma in effetti la loro presenza correla con
tempi di attesa superiori alla media.
Il sapere tuttavia che esiste una spiegazione per il protrarsi dellattesa psicologicamente
molto meno difficile da sopportare che non lincertezza di essere in lista attiva.
2- la mancata conoscenza dei criteri con i quali i reni sono attribuiti
La trasparenza dei criteri di assegnazione degli organi deve essere assoluta e verificabile: senza
addentrarci in questo complesso settore deve essere tenuto presente che tutte le procedure di
scelta sono verbalizzate ed a disposizione della Magistratura. In ogni caso , sono prossime ad

79

essere distribuite su tutto il territorio nazionale, le Carte dei Servizi che oltre ad altre informazioni
descrivono in termini comprensibili i criteri di scelta adottati nei singoli centri.
Importante la definizione dei criteri di urgenza , ricordando che il trapianto renale non essendo
una procedura salva-vita presenta solo rari casi di urgenza reale. A Torino consideriamo come
criterio di urgenza solo due situazioni:
- limpossibilit a condurre un trattamento dialitico peritoneale ed a creare un adeguato
accesso vascolare
- uno stato di ipotensione invalidante secondaria a binefrectomia
3- La frustrazione di successive chiamate non andate a buon fine
Questo problema andato assumendo un rilievo crescente in quei Centri, fra i quali Torino, dove
sono attivi programmi di utilizzazione di donatori cosiddetti marginali per i quali vengono adottate
procedure di valutazioni complesse (biopsia renale di ambedue i reni del donatore, analisi
istologica della prostata etc ). La necessit di attendere il responso di tali indagini combinata con
lesigenza di ridurre al massimo i tempi di ischemia fredda dei reni prelevati, richiedono di mettere
in pre-allarme i potenziali candidati prima di essere certi dellidoneit dei reni.
Laleatoriet della riconferma elevata soprattutto nel caso del doppio trapianto che fa
riferimento ad una lista costituita da un ridotto numero di pazienti selezionabili (e quindi con
elevata probabilit di essere frequentemente allertati) ed completamente dipendente da
risultato bioptico.
Nel corso del 2001-02, sono stati osservati, con crescente frequenza,in conseguenza di queste
chiamate in bianco, stati ansiosi e depressivi anche severi, uno dei quali culminato in un ulcera
gastrica da stress.
Attualmente tutti i candidati al doppio trapianto sono informati ( vedi allegato 4) di questo rischio e
se il paziente risulta non essere in grado di gestire la comprensibile tensione emotiva delle
chiamate multiple si concorda di chiamarlo solo quando in possesso di una sicura conferma o di
mantenerlo in lista solo per il trapianto singolo.
In ogni caso la possibilit che il trapianto tanto desiderato sfumi allultimo momento (cross-match
positivo , non utilizzabilit del rene per cause chirurgiche , altro ) non infrequente e richiede
sempre un approccio di sostegno da parte degli operatori che devono informare il paziente, talora
reduce da un lungo viaggio di trasferimento notturno, della mancata occasione.
Una strategia relazionale che nella nostra esperienza si dimostrata utile a ridurre la frustazione
del mancato trapianto, quella di sottolineare i segnali positivi impliciti in ogni chiamata : cio, la
sicurezza di essere in lista attiva, la testimonianza, di essere possessori di una tipizzazione
tessutale non rara, il collaudo dello schema organizzativo che porter in unaltra occasione il
paziente al trapianto.
La sfortunata evenienza inoltre conferma anche lattenzione che viene conferita al procedimento di
assegnazione del rene dove esistono, al di l dellassegnazione asettica del computer tutta una
serie di controlli che ne garantiscono al massimo la sicurezza
D) Il trapianto renale
Levento del trapianto renale costituisce per il paziente, che talora attende da anni, un momento di
emozioni contrastanti e sovente difficili da decodificare e gestire. Testimoniano il grande stress di
questa fase la possibilit, nella maggior parte dei casi imprevedibile, di una rinuncia allultimo
momento.
Nella nostra esperienza gia avvenuto che il candidato, al mattino, fuggisse ( questo lunico
termine che descrive lazione) dalla sala operatoria quando gi era sul lettino dellanestesista, nel
pomeriggio ritornasse precipitosamente, con il primo volo disponibile, nella sua sede di origine, a
sera inoltrata ci segnalasse la sua disperazione per loccasione che, a meno di 24 ore di distanza,
gli sembrava impossibile avere sciupato. Solo dopo aver ricevuto rassicurazione sul fatto che
non sarebbe stato depennato dalla lista di attesa, come avviene in talune organizzazioni di
trapianto, il paziente si rassicur.
Il paziente venne poi trapiantato felicemente dopo qualche mese in un Centro della sua Regione.

80

In particolare, sono critiche le ore dellattesa che intercorrono da quando il candidato arriva al
centro trapianti fino al momento che viene chiamato in sala operatoria.
In questo frangente in genere difficile avere accanto lo psicologo ed necessario per gli
operatori che gestiscono il paziente, navigare a vista sulla scorta dellesperienza e del buon
senso.
Nelle righe seguenti, in corsivo, riporter alcune impressioni che ho raccolto nel corso di questi
anni. Sottolineo che sono del tutto personali, opinabili, non fanno capo a nessuna scuola di
pensiero e devono quindi essere discusse con i propri specialisti locali.
Nella maggioranza delle situazioni si riesce a discernere con un colloquio quello che in
realt il paziente desidera.
Ad esempio, pu necessitare solo di rassicurazioni se le sue preoccupazioni sono molto concrete
(paura del dolore, dellanestesia, dellintervento etc.. ). In questo caso utile rivisitare con Lui e
magari il familiare che lo accompagna, le informazioni che dovrebbe gia avere ricevuto in
precedenza e ricordargli che lintervento un intervento di media chirurgia, non particolarmente
complesso, eseguito in un ambiente dov abituale routine..
Una strategia che ci sembra appropriata quella di alleggerire le paure del presente (atto
chirurgico) coinvolgendo il paziente su come si affronteranno insieme i problemi successivi
(scelta della terapia, organizzazione dei controlli , rispetto delle norme etc etc ,). Il messaggio
vincente , secondo la nostra opinione, quello di riconoscere che i problemi ci possono essere,
ma saranno superati, come avvenuto per le centinaia di trapianti precedenti, nel contesto di una
alleanza terapeutica fra paziente ed operatori.
Diverso quando emerge, pi o meno esplicita, la dichiarazione : non mi sento preparato,
preferisco aspettare perch in dialisi sto troppo bene e non credevo che la chiamata arrivasse cosi
presto ( come dichiarato nel caso SR osservato nel novembre 2002 ) oppure quando ci si trova
di fronte ad un contesto familiare che esercita, se pure a fin di bene, pressioni a favore del
trapianto mentre il diretto interessato d evidenti segni di una radicata indecisione..
In questi casi, generalmente evitabili se esiste una assistenza psicologica nella fase pretrapianto, pu contribuire ad alleggerire la tensione il ricordare come il paziente pu rinunciare a
questa occasione senza essere penalizzato, consigliandogli tuttavia una sospensione dalla lista
di attesa finalizzata a rivalutarne, insieme, le motivazioni.
In questi casi, permettiamo al paziente di sospendersi , necessariamente per scritto , dalla lista
per un periodo tale che non richieda un nuovo aggiornamento di esami.
Da un punto di vista pi generale, poi, ci sembra che sia da osservare con attenzione sia il
candidato che esibisce atteggiamenti troppo sicuri ed entusiasti sia quello che si presenta troppo
silenzio e riservato, come privo di emozioni, perch nellambito di queste 2 opposte tipologie
che pi frequentemente possono manifestarsi , soprattutto nella fase di isolamento nell Unit
Intensiva, turbe importanti del comportamento che devono essere gestite dallo psichiatra.
In tutti i casi fondamentale ricordare al paziente che sta per essere trapiantato che importante,
quasi terapeutico,
durante la sua degenza in Unit Intensiva soprattutto, mantenere un
atteggiamento curioso ed interattivo, chiedendo ci che non gli chiaro, facendosi spiegare il
perch delle procedure a cui sottoposto e tutti gli effetti dei farmaci utilizzati. Linfermiere, in
questa fase, svolge un ruolo fondamentale sia per quanto riguarda lesaudimento del bisogno di
informazione sia per quanto riguarda losservazione di iniziali segni di scompenso psichico
generalmente criptati, nelle loro fasi iniziali, durante i brevi contatti con il medico.
Un concetto fondamentale, infine, che deve essere trasmesso il paziente, (ed in molti casi
alloperatore!, riguarda il ridimensionamento del peso clinico dellevento rigetto acuto ancora
visto come un eventualit che prelude alla perdita del rene trapiantato . Questa visione
assolutamente errata: oggi il rigetto acuto riguarda circa il 15-20 % dei trapianti renali, ma
soltanto in una esigua minoranza ( 2-5%) di questo 1520 % presenta caratteristiche di
irreversibilit. Considero questa informazione critica perch lequazione rigetto acuto = trapianto
fallito ha rappresentato la motivazione dellunico caso di comportamento anticonservativo
osservato a Torino in questi oltre ventanni di attivit trapiantologica
CONCLUSIONI

81

Le problematiche psicologiche che circondano luremia cronica in generale ed il trapianto renale in


particolare sono complesse ed in continuo divenire non diversamente da quelle di altre categorie di
pazienti cronici. I progressi della medicina modificano le prognosi , allungano la vita, ne migliorano
teoricamente la qualit , ma a loro volta introducono variabili nuove sotto laspetto psicologico ed
etico di non facile soluzione.
La competenza dello psicologo medico specificatamente addentro alle problematiche dei differenti
settori fondamentale ed irrinunciabile e rappresenta lapproccio metodologico corretto a questi
problemi.
Linfermiere tuttavia per la continuit dellinterazione ( la figura che sar pi presente nella
vicenda ), per tipologia degli interventi ( dalla somministrazione della terapia allesaudimento di
tutti i bisogni) e per le caratteristiche del ruolo ( confidente che , molte volte, sa ben dissipare la
soggezione del paziente rispetto alla figura del medico e tradurre lermetismo dellinformazione
medica in reale comunicazione) costituisce un fattore cruciale per un felice superamento di tutti i
problemi.
Un tale obbiettivo si raggiunge a mio parere utilizzando il buon senso, familiarizzandosi sotto la
guida dello psicologo con le dinamiche psico-emotive in gioco e conoscendo a fondo la natura
tecnico scientifica degli eventi che devono essere affrontati
Allegato 1. argomenti discussi il giorno della visita collegiale
SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE
REGIONE PIEMONTE
AZIENDA OSPEDALIERA S.GIOVANNI BATTISTA DI TORINO
C.so Bramante 88 10126 Torino
U. O. A. D. U. NEFROLOGIA, DIALISI, TRAPIANTI
Direttore Prof. G. Piccoli
tel. 011/6336306 6336307

Il sottoscritto ..
nato a , il .
dichiara di acconsentire al trapianto renale, avendo avuto possibilit nel corso della
mattinata odierna, trascorsa presso lAmbulatorio Trapianto Renale per la valutazione
multidisciplinare atta a definire il possibile inserimento in lista di trapianto di:
conoscere in maniera approfondita le problematiche relative al trapianto
porre qualunque domanda al fine di chiarire ogni dubbio
ricevere risposte chiare e ben comprensibili.
In particolare sono stati affrontati i seguenti argomenti:
modalit di inserimento in lista attiva di trapianto
giustificazioni di uno screening pre-trapianto approfondito
esigenza di comunicare i cambiamenti di indirizzo, numeri telefonici, centro dialisi
necessit di scambi dinformazioni cliniche, via fax o informatiche, sia tra il Centro
dialisi ed

82

il Centro Trapianti, che tra i centri trapianti della regione o interegionali, consapevole
che
tali informazioni verranno custodite in appositi dossier cartaceo e/o informatico nel
rispetto
della privacy
possibilit di temporanea sospensione dalla lista attiva , su richiesta del paziente
per problemi personali, o dal medico del centro dialisi per linsorgenza di
complicanze intercorrenti che richiedano approfondimento clinico, laboratoristico,
strumentale, bonifiche
possibile opportunit di condizionamento trasfusionale pre-trapianto non obbligatorio
modalit di chiamata per trapianto
preparazione pre-operatoria
sede e durata delle procedure chirurgiche e post-chirurgiche, della degenza in unit
intensiva e in reparto
problematiche relative alla degenza in terapia intensiva: vitto, mobilizzazione,
assistenza infermieristica continua, visite parenti
significato della terapia immunodepressiva, sue complicanze
possibili complicanze post-trapianto (mediche, chirurgiche, rigetto, infezioni, neoplasie)
possibile durata del trapianto, nostri risultati
controlli periodici (visite ed esami) da eseguire presso il Centro Dialisi di
appartenenza e presso il Centro Trapianti
Torino, .

In fede.

83

Allegato 2 consenso informato per i candidati con rischio di neoplasia


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AMBULATORIO PRE-TRAPIANTO RENALE
Direttore Prof. G. Piccoli
tel. 011/6336306 633630
TORINO, .

Il/La sottoscritt.. .nat. a

affett

da

.in

il
via

residente

insufficienza

renale

cronica

per

, sottopost a trattamento dialitico presso


il

Centro

di

gi

affett

da

, diagnosi formulata presso lOspedale


di ., nellanno chiede di essere
sottopost. a trapianto renale presso il Centro di Torino, informat.. in termini chiari e
comprensibili del rischio generico di complicanza tumorale, per effetto della terapia
immunodepressiva, accresciuto nel caso specifico dal fatto della precedente affezione
tumorale.

84

Il paziente

Il

Medico

Allegato 3 consenso informato per i candidati che necessitano di coronarografia per la definizione
di idoneit al trapianto renale a Torino

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Direttore Prof. G. Piccoli
10126 Torino Cso Bramante, 88
tel. 011/6336306 6336307
Torino,

Il

sottoscritto

..nato

il

, dichiara di essere stato chiaramente informato dal

Dott.

. Della necessit di essere sottoposto ad indagine coronarografica


ai fini della

definizione dei rischi cardiologici connessi alla malattia di base nellottica di poter

correttamente valutare la propria idoneit allinserimento in lista dattesa per trapianto renale.
Dichiara inoltre di essere stato informato dei rischi specifici, anche non prevedibili, connessi
allesecuzione di tale tecnica, se pure eseguita secondo arte ed acconsente ad esservi sottoposto.
Dichiaro inoltre di essere stato informato che , anche un referto non necessitante intervento di
correzione in corso di dialisi, pu essere considerato precludente al trapianto renale o necessitante correzioni
in considerazione del tipo di intervento e della terapia successivamente necessaria.
Dichiaro di aver ben compreso quanto sopra citato.

Il paziente

85

Il medico ..

Allegato 4 consenso informato al doppio trapianto di rene da donatore marginale


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Direttore Prof. G. Piccoli
10126 Torino Cso Bramante, 88
tel. 011/6336306 633630

CONSENSO INFORMATO AL DOPPIO TRAPIANTO DI RENE


Torino, ./.../.
Il sottoscritto ,
nato

...,

il

residente

, in dialisi presso il Centro di


.. nellambito della visita di idoneit al trapianto renale,
effettuata presso il Centro Coordinamento Trapianto Renale di Torino , dichiara di acconsentire al
doppio trapianto renale (due reni dallo stesso donatore), essendo stato edotto in modo chiaro e
comprensibile, dal Dott.delle caratteristiche di questo trapianto:
il doppio trapianto avviene inserendo nello stesso ricevente i due reni dallo stesso donatore
il doppio trapianto viene eseguito quando si rende disponibile un donatore
che per et avanzata o per caratteristiche cliniche potrebbe, usato
singolarmente, non essere in grado di fornire una funzione ottimale.
Lidoneit dei due reni utilizzati viene valutata in base alle informazioni
ottenute dallaccertamento bioptico vale a dire dal prelievo del tessuto
renale e dalla sua valutazione microscopica e/o dalla valutazione
funzionale calcolata vale a dire il calcolo di quanto funzionano i reni di
quel donatore in base alla creatinina, allet, al suo peso. Da questi due
esami si possono avere informazioni che confermano che i due reni
forniscono una massa renale adeguata vale a dire che il numero delle
unit filtrante dei due reni sia sufficiente ad una funzione renale buona.

86

Si deve in ogni caso tenere presente che il doppio trapianto esposto agli stessi rischi di non
funzionamento del trapianto singolo
Esiste un potenziale maggior rischio chirurgico del doppio trapianto rispetto
al trapianto di rene singolo, essendo necessari due collegamenti con vene
ed arterie, due connessioni con la vescica e due ferite chirurgiche
(posizionamento dei due organi rispettivamente in fossa iliaca destra e
sinistra e quindi due cicatrici).
Vi uguale necessit di terapia immuno-depressiva rispetto al trapianto
singolo.
In ragione della maggior complessit di questo tipo di procedura il chirurgo
pu ritenere opportuno posizionare uno solo dei due reni, in particolari
occasioni, nel corso dellintervento chirurgico e quindi necessariamente
senza poter interpellare il paziente in quel momento sotto anestesia.
Si ricorda inoltre che:
limmissione in lista attiva sia per trapianto singolo che per il doppio pu comportare la
necessit di essere allertati e preparati(cio eseguire esami ematochimici, strumentali e seduta
dialitica) pi volte per poi non essere sottoposti a trapianto renale
per lo stesso trapianto possono esistere due liste di candidati diversi: una per il trapianto
singolo e laltra per il doppio trapianto poich nella maggior parte delle volte chi pu essere
sottoposto a trapianto singolo non risulta idoneo per il doppio.
Il sottoscritto dichiara di aver compreso quanto esplicitato, di aver avuto modo di esprimere
ogni quesito e di aver ricevuto risposta chiare ed esaurienti.
Il Paziente

Il Medico del Centro Coordinamento

87

Allegato 5 consenso informato per inserimento in lista di urgenza di urgenza


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C.so Bramante 88 10126 Torino
DIVISIONE DI NEFROLOGIA, DIALISI E TRAPIANTO
Direttore Prof. G. Piccoli
tel. 011/6336306 6336307

TORINO
Il sottoscritto ., nato a
., il ., residente a
., via .
affetto da insufficienza renale cronica, in trattamento emodialitico regolare ed iscritto
in lista dattesa per trapianto renale, reso edotto della possibilit di essere inserito in
lista trapianto renale durgenza, dichiara di acconsentire , essendo stato informato che
tale procedura comporta un minor grado di compatibilit per quanto concerne la
tipizzazione tissutale e di accettare, avendo chiaramente compreso, i possibili rischi.

In fede

88

Scheda di valutazione delle


dispense di
nefrologia per il corso di laurea infermieristica
Vi sarei grato se mi farete avere un giudizio su queste dispense. Questa scheda pu essere
restituita anonima oppure con identificazione , cosa che permetterebbe una discussione diretta che
mi sembra sarebbe utilissima per migliorare veramente queste dispense.

Giudizio complessivo
( esprimere il giudizio con un voto da 0 a 10)

Chiarezza
Completezza
Utilit
Giudizio analitico
Capitolo migliore
Capitolo peggiore
Argomenti
che
giudicato inutili

avete

Argomenti che avreste voluto


vedere trattati o trattati pi
estesamente

Commento libero:

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