Anatomia Patologica Appunti

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- Appunti uei Piofessoii A.A. 2uu8-2uu9 (Bianco, Bi Tonuo, Ascoli, Caiuillo)
- Riassunti libii:
Anatomia Patologica - Ascenzi, Nottuia
Le Basi Anatomo Patologiche uelle Nalattie - Robbins
Anatomia Patologica - Woolfe
- Riassunti uispense iilasciate uai Piofessoii.

,

con la collaborazione di Dr Cox che ha offerto i suoi appunti presi alle lezioni del prof. Bianco!

2
INBICE uENERALE

Appaiato iespiiatoiio

S
Appaiato caiuiovascolaie

S2
Appaiato enuociino

67
Fegato e vie biliaii

84
Pancieas

1uS
Appaiato gastiointestinale

- uhianuole salivaii
- Esofago
- Stomaco
- Tenue
- Ciasso
- Peiitoneo
11u

11u
112
119
1Su
1S7
1SS

Sistema ematopoietico

1SS
Cute

167
Appaiato uiinaiio

171
0sso

187
Appaiato genitale femminile

196
Appaiato genitale maschile

217
Sistema neivoso

224
Befinizioni vaiie

2S2

S
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Il polmone ha uue tipi ui ciicolazione: Funzionale ! A.P0LN0NARE con sangue venoso e
nutiitizia ! A.BR0NCBIALI con sangue aiteiioso. Il letto capillaie si tiova nel "piccolo
inteistizio", cioe nella paiete uei setti intialveolaii, a livello uei quali avviene l'ematosi (scambio
sangueaiia).
I bionchi non sono uguali: il ux e maggioie uel sx ! il polmone ux iiceve maggioie aiia uel sx. Il
bionco ux e allineato con la tiachea, mentie il bionco sx foima un angolo con essa.
La paite pi peiifeiica uell'albeio bionchiale intiapaienchimale e costituita uai bionchioli
teiminali: essa ha un piano anatomico pi semplice uei bionchi pi gianui con epitelio:
- Cilinuiico
- vibiatile, uifesa pei patogeni che aiiivano ua vie aeiee, espulsione uel muco ualla paite
peiifeiica veiso le piime vie aeiee.
- Cellule mucipaie che seceinono una sostanza viscosa che intiappolano gli agenti estianei.
Le ciglia hanno un movimento NETACR0N0, cioe in successione (come un campo ui giano).
I tiatti centiali uell'albeio iespiiatoiio hanno ghianuole sieiomucose simili a quelle salivaii.
Tonaca avventizia sotto la sottomucosa con anelli caitilaginei, che a livello ui tiachea e bionchi
pi gianui sono semiciicolaii; nei bionchi intiapolmonaii sono placche caitilaginee che si
iiuucono fino a scompaiiie; nei bionchioli teiminali non ci sono caitilagini n ghianuole
sottomucose.
I bionchioli teiminali si uiviuono in S-S bionchioli iespiiatoii, la cui paiete ha una stiuttuia
inteimeuia tia quella bionchiale e quella paienchimale.
L'unit paienchimale e l'ACIN0, foima piiamiuale al cui apice penetia il bionchiolo teiminale.
La paiete alveolaie e molto sottile (pneumociti I e II oiuine ! questi ultimi piouucono
suifactante), membiana basale, inteistizio con capillaii.
Nei setti intialveolaii oltie ai capillaii c'e una tiama connettivale ui fibie elastiche e poco
collagene

- Anemia: consiste in una scaisa quantit ui sangue complessivamente ciicolante eo ui globuli
iossi eo ui Bb in esso contenuti. Pei quanto iiguaiua i polmoni essa si manifesta con palloie ui
entiambi gli oigani che iisultano ui coloiito uRIuI0 con maggioie eviuenza uel "tatuaggio
antiacotico".

- Congestione: inuica un inciemento locale ui volume ui sangue in un ueteiminato tessuto,
oiiginato ua un piocesso PASSIv0 che iisulta ua un alteiato BEFL0SS0 ua un tessuto. Il tessuto
assume un coloiito iosso-bluatio (CIAN0SI) sopiattutto quanuo il piocesso poita all'accumulo ui
Bb ueossigenata. In caso ui congestione ui lunga uuiata (PASSIvA CR0NICA) si puo geneiaie na
conuizione ui IP0SSIA cionica che puo inuuiie la uegeneiazione uelle cellule paienchimali.
La supeificie ui taglio uegli oigani congesti e 0NIBA!
Nicioscopicamente la congestione polmonaie AC0TA e caiatteiizzata ua capillaii alveolaii
iipieni ui sangue, con spesso associato euema uei setti alveolaii eo emoiiagie focali.
La congestione polmonaie CR0NICA mostia setti ispessiti e fibiotici e gli spazi alveolaii possono
conteneie numeiosi maciofagi caiichi ui emosiueiina (uette cellule ua insufficienza caiuiaca).
Le cause pi impoitanti ui congestione polmonaie sono: soviaccaiico uiastolico sx (ipeitensione
sistemica, stenosi aoitica, coaitazione aoitica, peiviet uel uotto ui botallo); ostiuzione al flusso
veiso il ventiicolo sx (stenosi mitialica, compiessione vene polmonaii); giave uanno miocaiuico.

- Ipeiemia: inuica anch'essa un inciemento locali ui volume ui sangue in un ueteiminato tessuto,
ma e oiiginato ua un piocesso ATTIv0 che iisulta ua un aumento uell'AFFL0SS0 causato ua una
uilatazione aiteiiolaie. L'ipeiemia puo esseie
ATTIvA ! negli oigani e tessuti in intensa attivit funzionale che iichieuono maggioie flusso pei
souuisfaie maggioii esigenze metaboliche. Pei faie questo libeiano una gianue quantit ui
sostanza vasouilatatiici (auenosina, piostaglanuine e istamine). Queste sono ipeiemie
FISI0L0uICBE. Ci sono peio anche ipeiemie PAT0L0uICBE che avviene quanuo au esempio c'e
una FL0u0SI ATTIvA. L'ipeiemia attiva polmonaie avviene quanuo si pioceue au un iapiuo
svuotamento ui iaccolte pleuiiche e peiitoneali.

4
PASSIvA ! viene uefinita anche congestione venosa polmonaie e avviene quanuo vengono
limitati i movimenti ui espansione uel toiace o in seguito a iiuuzione uelle foize contiattili uel
cuoie. Questo causa la stasi polmonaie. Puo esseie a sua volta suuuivisa in
1) Acuta: quanuo avviene in seguito a stasi acuta, come avviene nella insufficienza ventiicolaie
sinistia..
Nacioscopicamente il polmone appaie aumentato ui consistenza e ui coloie iosso cupo
(INB0RINENT0 R0SS0). Al taglio fuoiiesce abbonuante sangue scuio e liquiuo euematoso.
Nicioscopicamente i capillaii appaiono molto uilatati con paiete assottigliata e pieni ui emazie.
2) Cionica: avviene quanuo c'e un ostacolo al ueflusso come au esempio in caso ui stenosi
mitialica.
Nacioscopicamente il polmone e iosso scuio o iugginoso, uuio, iigiuo (INB0RINENT0 BR0N0).
Spesso sono associate a bionchite cionica e a placche lipiuiche sulla paiete uelle aiteiie
polmonaii.
Nicioscopicamente gli alveoli sono iipieni ui cellule uel uanno caiuiaco; sono piesenti molte
fibie elastiche e collagene nei setti intialveolaii attoino ai bionchi. Ci puo esseie ipeiplasia uelle
cellule epiteliali uelimitante l'alveolo. Le venule vanno incontio a ipeiplasia fibiosa intimale
associata a ipeitiofia uelle cellule muscolaii e iegiessione uella componente elastica.
0na foima paiticolaie ui ipeiemia passiva e uefinita IP0STASI. Essa si veiifica pi in peisone
anziane con scaisa foiza contiattile uel cuoie, costiette pei lungo tempo a letto. La lesione si
stabilisce peich l'insufficiente spinta uel sangue, conseguente alla uebole contiazione caiuiaca,
non iiesce a vinceie la foiza ui giavit, pei cui si iaccoglie nelle paiti ueclivi.
Nacioscopicamente le ipostasi si localizzano nelle zone ueclivi uel polmone, che appaie iosso
cupo, aumentato ui consistenza e quasi piivo u'aiia.
Nicioscopicamente e simile alle lesioni ua stasi cionica uel polmone.

- EBENA P0LN0NARE: iottuia uell'equilibiio ui Stailing (Legge ui Stailing = Piessione
iuiostatica + Piessione colloiuo-osmotica) ! accumulo ui liquiuo nello spazio inteistiziale ui
solito uovuto au alteiazione uella piessione iuiostatica (P). Si uistingue in acuto e cionico con
uiveisit sopiattutto ual punto ui vista anatomico.
-- Acuto! Il liquiuo inteistiziale entia nello spazio alveolaie e non e confinato nell'inteistizio.
Impeuisce la iespiiazione quinui e ua consiueiaisi come un'ENERuENZA (teiapia: uiuietico in
vena)! Si manifesta con uispnea au insoigenza acuta e iapiuo peggioiamento + tosse piouuttiva
+ fame u'aiia. Il soggetto tenue au alzaisi in pieui pei evitaie l'aumento uel iitoino venoso e
quinui uell'afflusso ui sangue al polmone.
Nel soggetto suiaiato inizia nelle iegioni costali, in quello in pieui inizia nelle basi (iegioni ueclivi
uove la P e maggioie) e si estenue poi al iesto uel polmone. Il liquiuo caccia l'aiia fuoii uagli
alveoli ma in paite si mischia au essa foimanuo SCBI0NA (peich contiene molecole oiganiche e
lipiui oltie B20) che aiiiva fino alla bocca. Se la schiuma e iosa vuol uiie che contiene emazie e in
quel caso significa che e gi tioppo taiui pei agiie
Bipenue ua insufficienza acuta uel ventiicolo sinistio (+++) ! iistagno ui sangue nel vS !
aumento P iuiostatica.
Tia le cause piincipali c'e l'INA, cioe la neciosi uel miocaiuio uella paiete uel ventiicolo sx. Altie
possibili cause possono esseie IPERTENSI0NE con successiva ipeitiofia uel vS pei compensaie.
Se aumenta la iesistenza uelle aiteiiole si iiuuce la peifusione ai vasi a valle ui esse pei iiuuzione
uel consumo ui eneigia cinetica; il cuoie quinui pompa con maggioie eneigia cinetica cosi ua
peifonueie i vasi a valle uelle aiteiiole.
-- Cionico ! Assomiglia a qualunque altio euema uel coipo. Sintomi sono leggeie uispnea a
iiposo e uopo sfoizo.
L'ostacolo non e acuto ma cionico (stenosi, scleiosi mitialica) e causa una stasi nell'atiio Sx e
nelle vene polmonaii, con congestione cionica, ingoigo uel letto vascolaie polmonaie, in cui la
paiete enuoteliale uiventa anossica (come il teiiitoiio ciicostante); il vaso peiue contenitivit e
peiue liquiuo, con conseguente euema inteistiziale tiasuuatizio (iicco ui pioteine). Peiuuianuo
nel tempo questa conuizione causa aumento uel connettivo poich c'e aumento ui fattoii ui
ciescita che stimolano i fibioblasti fino a poitaie a FIBR0SI INTERSTIZIALE (iiieveisibile a
uiffeienza uell'euema); la scleiosi e iiieveisibile ma iichieue molti anni. Il polmone non e pi
soffice e ciepitante, ma INB0RAT0 (sta pei inuuiito); si uice "inuuiamento ociaceo" (il coloiito
ocia e uovuto alle emazia fagocitate uai maciofagi, che accumulano emosiueiina coloi iuggine e
pienuono il nome ui "cellule ua vizio caiuiaco"), o polmone mitialico. 0n'esame uell'espettoiato
contiene cellule ua vizio caiuiaco.

S
L'euema polmonaie cionico puo anche esseie causato ua stenosi aoitica, solo se coesiste ielativa
insufficienza Sx (questo peich l'ipeitiofia uell'atiio non compensa ma quella uel ventiicolo si). Il
liquiuo e iicco ui pioteine peich c'e una stasi cionica ! la paiete uei vasi uiventa AN0SSICA (le
cell. enuoteliali non vengono ossigenate quinui il liquiuo che passa attiaveiso una paiete
uanneggiata e pi iicco ui pioteine).
In seguito au una ipeitiofia ui compenso aumenta il uiametio uelle fibie miocaiuiche ma
vengono occlusi i capillaii tia le fibie quinui le fibie miocaiuiche sono meno nutiite; questo poita
au uno scompenso caiuiaco cionico ! euema polmonaie cionico.

- P0LN0NE CEREBRALE: Soggetti con paialisi uei centii bulbaii: aiiesto caiuiaco ! congestione
passiva uel polmone (unico caso in cui quest'ultima non e associata a euema). Il polmone e
cianotico e iicco ui sangue ma non contiene gianui quantit ui liquiuo (come nell'euema).

--ENB0LIA P0LN0NARE: occlusione ui un vaso ui qualsiasi uistietto ue ciicolo (venoso,
aiteiioso o capillaie) ua paite ui un embolo (massa soliua, liquiua o gassosa che peicoiie in
ciicolo). Le cause piincipali sono:
Tiomboembolia: uistacco sotto foima ui embolo ui un pezzo ui tiombo. (Nentie il
tiombo e il piouotto ualla coagulazione all'inteino ui un vaso il coagulo si tiova
all'esetino uel vaso!). Il tiombo si foima pei tie cause (TRIABE BI vIRCB0W):
1) Alteiazione uella paiete vasale
2) Rallentamento uel flusso
S) Aumento uella coagulabilit uel sangue
Quanuo queste tie conuizioni avvengono insieme o avviene almeno una ui esse in un
ueteiminato uistietto vasale si foima il tiombo.
In seguito au una FLEB0TR0NB0SI au esempio (tiombo che si foima in una vena, pi
fiequenteiete nelle vene uegli aiti infeiioii) il tiombo passei ualle vene uegli aiti inf.
alla vena cava, ua qui al cuoie ux eu infine alla aiteiia polmonaie: se i tiombo occluue
completamente un iamo piincipale poita a moite il paziente.
Embolia paiauossa: il tiombo passa ual cuoie ux al cuoie sx, pei lo pi avviene quanuo ci
sono uifetti inteiatiiali o intieventiicolaii. Ba qui questo puo anuaie a finiie al ceivello.
Embolo giassoso: il uistacco ui un fiammento ui tessuto auiposo pei fiattuia ossea che
ua un lato occluue il vaso, uall'altio ciea una sintomatologia sistemica uovuta al iilascio
ui costituenti uell'embolo, sopiattutto sintomi neuiologici (coma);
Emboli tiofoblastici o neoplastici (iaii);
Emboli infettivi
Embolo ui liquiuo amniotico
Embolia gassosa uei sommozzatoii (alla piessione uell'immeisione piofonua i gas uel
sangue entiano in fase liquiua; iisalenuo in velocit passano in fase gassosa
all'impiovviso);
Embolia gassosa venosa puo veiificaisi iaiamente pei ingiesso uiietto ui aiia nella
ciicolazione venosa, anche se questa evenienza e altamente impiobabile (bisogna tenei
piesente che la giugulaie inteina e i seni venosi uella uuia mauie non collabiscono,
sebbene abbiano una piessione infeiioie iispetto a quella atmosfeiica). Puo avveniie au
esempio in caso in cui il pz. si tagli le vene uell'aito supeiioie che hanno una P minoie ui
quela atmosfeiica e quinui peimettono il passaggio ui aiia all'inteino uel ciicolo venoso.
Le conseguenze emouinamiche uell'embolia polmonaie vaiiano in base al calibio uel uistietto ui
ciicolo colpito:
Se viene ostiuita l'aiteiia polmonaie a livello uella sua bifoicazione o a livello ui uno uei iami
piincipali poita a N0RTE istantanea (entio S minuti) o subitanea (entio 1 oia). La moite avviene
pei uiveisi motivi tia cui:
Bissociazione elettiomeccanica: viene uepiessa la eiezione caiuiaca in quanto il
ventiicolo sx non iiempie peich manca o e giavemente uiminuito il ueflusso venoso
polmonaie
Aiiesto caiuiaco: si ha uilatazione ventiicolaie acuta causata ua impeuito svuotamento
Insufficienza uell'iiioiazione ceiebiale e coionaiica
Se vengono ostiuiti vasi ui calibio minoie si hanno manifestazioni a livello uel teiiitoiio
intiapolmonaie a valle colpito. In questo caso si poti aveie INFART0 P0LN0NARE se i ciicoli
collateiali non sono aueguati, oppuie in caso ui efficienze ui essi si potianno aveie EN0RRAuIE

6
INTRAPARENCBINALI oppuie nel miglioie uei casi C0NuESTI0NE uel paienchima colpito senza
alcuna iilevanza clinica.
La funzione iespiiatoiia iisulta alteiata sopiattutto nei casi in cui pei ostiuzione aiteiiosa non
massiva con ciicoli ui compenso efficienti non avvengono ne moite, ne infaito polmonaie: in
questo caso i uistietti colpiti sono ventilati ma N0N PERF0SI peicio sono esclusi ualla
ventilazione causanuo un chiaio quauio ASFITTIC0 che vaiia in base alla entit uella alteiazione.
Clinicamente sono piesenti sintomi aspecifici: uoloii al toiace, uispnea, tachipnea, tachicaiuia,
ansia, tuigoie uelle vene uel collo, tosse con espettoiato spesso sanguinolento; se giave ci puo
esseie shock o aiiesto caiuiociicolatoiio.
Esami ui piima istanza sono la TC e la scintigiafia ventilatoiia e ui peifusione. Al laboiatoiio puo
esseie fatta la iiceica uel B-BINER0 (piouotto uella uegiauazione uella fibiina) che se positivo
non confeima la uiagnosi, ma se negativo la escluue. La tecniche che foinisce la uiagnosi ceita e
l'angiogiafia polmonaie.
Impoitante faie anche un analisi uei gas ematici che solitamente mostiano ipossia, ipocapnia
(ipeiventilazione) e alcalosi iespiiatoiia.
La teiapia e essenzialmente tiombolitica (epaiina, stieptochinasi, uiochinasi) + iiposo sotto
contiollo meuico intensivo; se necessaiio ueve esseie somministiato 02. In caso ui emeigenza e
necessaiia la embolectomia u'uigenza.

- INFART0 P0LN0NARE: non e una conseguenza ui embolia in se pei se, ma e uovuto pei lo pi
alla insufficienza uei ciicoli collateiali ui compenso oppuie a una tiombosi autoctona. In geneiale
si uistinguono infaiti ISCBENICI (in cui c'e neciosi senza sangue - T0TTI gli infaiti sono
ischemici) e EN0RRAuICI (in cui c'e neciosi con sangue - ALC0NI infaiti possono esseie
emoiiagici).
L'infaito polmonaie e un infaito emoiiagico, come gli infaiti uegli oigani con oiganizzazione
anatomica complessa (es. intestino). Esso e iappiesentato macioscopicamente ua un'aiea
piiamiuale con una base alla pleuia (o comunque veiso l'esteino uel polmone) eu una apice a
livello uell'ilo. L'embolo coiiisponue all'apice. L'aiea appaie iosso cupa, piiva ui aiia, con limiti
netti iispetto al paienchima ciicostante e supeificie iilevata iispetto al iesto. Il fatto che aiiivi
fino alla pleuia significa che i piouotti uella neciosi tissutale sottostante iiiitano la pleuia: si
paila quinui ui PLE0RITE C0NSENS0ALE L0CALIZZATA -> consensuale peich e collateiale au
un infaito; localizzata peich e possibile iiconosceie un iumoie caiatteiistico alla auscultazione
peich sulla pleuia visceiale ui ha la ueposizione ui fibiina che causa sfiegamento.
L'infaito polmonaie u uoloie acuto, puntoiio, sfiegamento localizzato con giauo vaiiabile ui
compiomissione geneiale.

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Esistono numeiose classificazioni uelle polmoniti ui oiigine infettiva. Tia queste e oppoituno
iicoiuaie:
- Classificazione EZI0L0uICA: batteiica, paiassitaiia, micotica, viiale
- Classificazione EPIBENI0L0uICA: polmonite acquisita in comunit (extia-ospeualieie)
polmoniti nosocomiali (ospeualieie).
- Classificazione CLINICA: TIPICBE e ATIPICBE (sintomatologia subuola e aspecifica)
- Classificazione ANAT0N0PAT0L0uICA: le polmoniti sono uivise ual punto ui vista anatomico in
ALvE0LITI e P0LN0NITI INTERSTIZIALI. Questa uistinzione coinciue con quella eziologica. Le
alveoliti sono flogosi essuuative, cioe si ha la foimazione ui essuuato; le polmoniti inteistiziali
sono flogosi piouuttive, cioe c'e il iichiamo ui cellule che non si tiovano comunemente
nell'essuuato (cell. immunitaiie e accessoiie).

- ALvE0LITI:
! Polmonite lobaie: iispaimia SENPRE i bionchi: e causata ua un numeio iistietto ui agenti
patogeni, pei lo pi PNE0N0C0CC0, BIPL0C0CC0S LANCE0LAT0S, S. PNE0N0NEAE o BACILL0
BI FRENKEL.
Le polmoniti lobaii colpiscono soggetti sani e giovani. Riflette uno stato ui IPERuIA
(ipeistimolazione, ipeiattivit) uel sistema immunitaiio.
viene anche uetta polmonite CR00PALE, che iappiesenta una lesione paiagonabile al CR00P,
cioe una lesione laiingea associata alla uifteiite caiatteiizzata ua essuuato fibiinoso.

7
Cause pieuisponenti sono: infezione uelle piime vie aeiee ua paite ui pneumococco, che puo
esseie subclinica (pneumoc. Sapiofitico) o uebolmente clinica; ingestione ui alcool (sia pei
alcolismo cionico sia pei ingestione occasionale neanche eccessiva).
Cause scatenanti: esposizione a PERFRIuERAZI0NI AC0TE (sbalzi ui tempeiatuia):
iiuistiibuzione ui sangue in ciicolo ! vasocostiizioni e shunt ual sistema supeificiale a quello
piofonuo: il sangue viene inuiiizzato veiso il ciicolo splancnico pei evitaie peiuita ui caloie ualla
cute ! congestione polmonaie. In questo caso se il polmone e congesto e viene inalato uno
pneumococco si ha la polmonite lobaie.
E' una patologia N0N C0NTAuI0SA peich A0T0INFETTIvA che si basa su una pieceuente
infezione e su cause scatenanti. Piima uella scopeita uegli antibiotici eia letale nel Su% uei casi.
0ggi con l'uso uegli antibiotici e letale solo nel S% uei casi. Questi uati compienuono sia casi non
iiconosciuti sia iiconosciuti e tiattati ui solito complicati ua sepsi pneumococcica. La sepsi e il
venii meno uei meccanismi ui ciicosciizione uel miciobo ua paite uel sistema immunitaiio.
Quanuo si uiagnostica una polmonite lobaie bisogna stabiliie se c'e sepsi o meno; se c'e sepsi il
tiattamento e uiveiso. Pei capiie se e piesente sepsi o meno e utile iicoiuaie la %.&!(;
*;%!"$;#*)$&-! (& *!.-O&!M!N! che iacchiuue le manifestazioni tipiche uella sepsi
pneumococcica, cioe:
Polmonite lobaie + Neningite pneumococcica + Enuocaiuite batteiica acuta!
Aspetto macioscopico: inteiessa un lobo INTER0 in mouo SINCR0N0 e 0NIF0RNE. Nella
patologia si susseguono 4 fasi anatomopatologiche nel giio ui 9 gg:
1) INu0Ru0 ! comincia la malattia clinica acutamente con biiviui e febbie oltie 4uC, ui
solito SENZA sintomi tipici ui malattia iespiiatoiia. Tutti i capillaii uei setti sono uilatati
e ingoigati ui sangue. Con l'auscultazione si sente la CREPITATI0 INB0X (iumoie
patologico che si avveite quanuo negli alveoli sono piesenti contempoianeamente aiia
eu essuuato;si appiezza nelle fasi iniziali uella polmonite - stauio uell'ingoigo - quanuo
sulla paiete alveolaie si va foimanuo un tenace essuuato fibiinoso), nella fase
ascenuente uella malattia.
Nacioscopicamente: lobo colpito e uisteso, iosso scuio, pesante e pastoso, iicco ui
sangue e ui liquiuo emoiiagico che sgoiga al taglio.
Nicioscopicamente: alveoli contengono molti globuli iossi + liquiuo essuuatizio
coagulato + maciofagi + numeiosi pneumococchi; i capillaii appaiono uilatati.
2) EPATIZZAZI0NE R0SSA ! il polmone e iosso scuio e ha la consistenza aumentata,
soliua come quella uel fegato peich gli alveoli non contengono pi aiia ma essuuato
fibiinoso. E' uetta "iossa" peich viene mantenuta l'intensa congestione uello stauio ui
ingiigo. Il paienchima non e pi ciepitante. In questa fase sono piesenti uiveisi segni:
- 0ttusit ui coscia: alla peicussione non c'e aiia
- Soffio bionchiale tiasmesso: alla auscultazione
- Assenza ui muimuie vescicolaie peich non c'e aiia negli alveoli ma c'e ancoia nei
bionchi
- RX: si veue l'opacizzazione unifoime con il uisegno uei bionchi libeii ua essuuato. Il
cosiuuetto segno uel "bioncogiamma aeieo"
- Quanuo l'essuuato aumenta la P chiuue i capillaii uella paiete alveolaie
S) EPATIZZAZI0NE uRIuIA ! i vasi non sono pi congesti ma aumenta la fibiina che
confeiisce il coloie giigio. La fibiina aumenta fino a compiimeie i capillaii alveolaii e i
maciofagi uigeiiscono le emazie accumulanuo emosiueiina. I capillaii uiventano
anossici; i gianulociti neutiofili (che causano la glicolisi anaeiobia) si attivano e
piouucono iuiolasi aciue che abbassano il PB e poitano a uegiauazione uell'essuuato
fibiinoso e uigestione contempoianea uel paienchima.
4) RIS0L0ZI0NE ! Eliminazione uell'essuuato con l'espettoiato, l'aiia toina negli alveoli.
Si ha una guaiigione acuta pei CRISI, con sfebbiamento e tosse piouuttiva cui consegue
la iisoluzione completa. Se viene tiattata con antibiotici il pz sfebbia in molto meno ui 9
gg. Senza teiapia il meccanismo che elimina l'essuuato e lo stesso che elimina l'infezione.
Con teiapia, gli antibiotici hanno azione batteiiciua ma non agiscono sull'essuuato,
quinui anche uopo lo sfebbia mento l'essuuato e l'epatizzazione iimangono anche pei
mesi.
-- C0NPLICANZE: le complicanze uella polmonite lobaii sono:
CARNIFICAZI0NE: e la pi fiequente nelle polmoniti lobaii tiattate. La fibiina
iesiuua iichiama fibioblasti che tiasfoimano essuuato in collagene.

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ASCESS0: una uelle complicanze pi temibili; e una iaccolta ui pus in una cavit
NE0F0RNATA!! Il pus puo faisi stiaua veiso l'esteino o veiso la pleuia
ENPIENA: e una iaccolta ui pus in una cavit uIA' F0RNATA. Se il pus giunge alla
pleuia si avi empiema pleuiico.
Infaiti ischemici
PERICARBITE P0R0LENTA
Tiiaue ui Naichiafava
Insufficienza NI0CARBICA pei aumento piessione polmonaie
Noite

! Polmonite a focolaio o Bioncopolmonite: i bionchi sono colpiti peich seivono
funzionalmente il paienchima polmonaie e si tiovano al suo inteino. Possono esseie causate ua
un gian numeio ui agenti eziologici (stafilococchi, stieptococchi, pneumococchi, haemophilus,
pseuuomona aeiuginosa, funhi e viius). Colpisce pi bambini eu anziani.
Inteiessa un focolaio sublobaie, che non coiiisponue au un segmento anatomico, uiiettamente
contiguo o seivito ua un bionchiolo. Caiatteiistiche: coinvolgimento uel bionchiolo e
localizzazione focale.

Conuizioni pieuisponenti: uiabete (peich il muco e abnoimemente glicato!), fumo, bionchite
cionica, ipeitensione aiteiiosa (il cuoie sx e ipeitiofico e il polmone iisulta euematoso e
congesto).
I focolai possono esseie multipli e ui gianui uimensioni. Focolai multipli possono confluiie in un
appaiente unico focolaio e coinvolgeie un inteio lobo, ma non si puo confonueie con una
polmonite lobaie pei uue caiatteiistiche:
1) ASINCR0NIA uella lesione (la sincionia e tipica uella polmonite lobaie)
2)Piesenza ui coinvolgimento uei bionchi (infatti nelle bioncopolmoniti all'RX non c'e il
bioncogiamma aeieo).
Il focolaio alevolitico iiguaiua gli alveoli ma iispaimia il paienchima. I focolai sobo spesso
bilateiali, localizzati ai lobi infeiioii e ui uimensione vaiiabile (acinose, lobulaii, lobaii se
confluiscono).
Nacioscopicamente le lesioni sono simili a quelle uella polmonite lobaie, ma il giauo ui
epatizzazione e sempie meno pionunciato nelle bioncopolmoniti.
Nicioscopicamente si nota essuuato intialveolaie pi poveio ui fibiina iispetto alle pol. Lobaii.
Il mouo in cui la lesione evolve eu esita e simile a quello uella polmonite lobaie, e tenue a
steiilizzaisi con iisoluzione uell'essuuato in 7-9 gioini. Con gli antibiotici uisaccoppio i uue eventi
e l'essuuato non si iisolve; l'evoluzione uella patologia nei casi (tiattati o non tiattati) in cui
l'essuuato non si iisolve e la foimazione ua paite uella fibiina ui una matiice piovvisoiia che ciea
aueienze pleuiiche e la seguente oiganizzazione con il collageno in una stiuttuia stabile e
uefinitiva con fibiocellule e vasi, che iiempie il lume uegli alveoli (cainificazione). In ogni caso
all'Rx l'opacit peimane (non si fa piima ui S mesi, che il pz e guaiito lo uice il uecoiso clinico).
Complicanze:
- Cainificazione
- Ascesso: pi fiequente evoluzione ui neciosi uel paienchima, ui bioncopolmonite ua aspiiazione
e ui bionc. Ab ingestis

"<=9<A?:8 &A:84I:?J?3=8P sono polmoniti uovute pei lo pi a viius, ma anche a micoplasmi,
clamiuie e iickettsie.
Noifologicamente sono caiatteiizzate ual fatto che il piocesso infiammatoiio non iiguaiua gli
alveoli (come nelle alveoliti) ma iiguaiua l'INTERSTIZI0, cioe tutto cio che si tiova intoino agli
spazi aeiei (si uistingue in giosso e fine) e l'infiltiato infiammatoiio inteistiziale N0N
ESS0BATIv0 in quanto c'e flogosi piouuttiva e sono sempie ui tipo cionico!
Ba un punto ui vista clinico vengono uefinite come polmoniti ATIPICBE PRINARIE: atipiche
clinicamente pailanuo (tosse pi stizzosa uella polmonite lobaie) piimaiia peich non eia
conosciuto l'agente eziologico.
Puo uaie bioncopolmonite batteiica come complicanza ui una infezione uelle alte vie aeiee.
Ci possono anche esseie alveoliti neciotizzanti sostenute ua viius (gianui panuemie), ma
sono uelle eccezioni; queste avvengono pei infezione uiietta viiale uella paiete alveolaie con
successiva neciosi e insufficienza iespiiatoiia ingiavescente.

9
Caiatteiistiche anatomopatologhe sono:
- inteiessamento lobaie unilateiale o bilateiale
- fiequente piesenza ui essuuato pioteinaceo in alveoli
- uiffusione inteistiziale uell'essuuato
- alta pieuisposizione a supeiinfezioni batteiiche

%#D;.-)+)/& E"4<BF D?3AG< H !G8AJ?LP
Bacillo ui Koch ! NIC0BATTERI0 il nome iicoiua i miceti peich con essi conuiviue la
piesenza ui una paiete cellulaie con glicolipiui au alta complessit steiica. Cioe molto
iamificati (CERE). Questi foimano uno stiato piotettivo contio meccanismi batteiiciui
cellulaii (R0S) e contio quelli ui uegiauazione lisosomiale. In iisposta a questo meccanismo si
foimano le "cellule giganti ua coipo estianeo", che seceinono enzimi lisosomiali all'esteino
nel tentativo ui eliminaie appunto il coipo estianeo. Il micobatteiio e iesistente a questi
meccanismi e sopiavvive all'inteino ui queste cellule giganti ienuenuo uifficile la sua
eliminazione.
Il micobatteiio si coloia con la coloiazione aciuo iesistenza ui Ziehl - Neelsen (iosso magenta
e alcool con aciuo acetico).
0n test utile pei contiollaie se si e venuti in contatto con il micobatteiio e il test Nantoux:
esso e piova uiagnostica che consiste nell'iniezione intiaueimica, sulla faccia palmaie
uell'avambiaccio, ui una piccola quantit nota ui tubeicolina al fine ui saggiaie la ieattivit
uell'inuiviuuo au una eventuale infezione ual micobatteiio uella tubeicolosi.
Risulta positivo quanuo il tessuto iniettato, sviluppa in 48-72 oie un iigonfiamento piuttosto
uuio ui almeno 1u mm ui uiametio. Questo tipo ui ieazione e uovuto al fisiologico accumulo ui
liquiui, molecole e cellule caiatteiistico uella iisposta immunitaiia scatenata ualle "tossine"
iniettate. Il fatto che questa sia appiezzabile in tempi ielativamente bievi (48-72 oie pei
l'appunto), inuica una ieazione ui tipo seconuaiio e quinui pi iapiua eu intensa ua paite uel
sistema immunitaiio. Cio e uovuto au un piegiesso incontio uel soggetto con l'antigene in
questione che ha peimesso lo sviluppo ui cellule memoiia (es. linfociti ui memoiia).
0na positivit al test e inuice uell'avvenuto contatto uel paziente col batteiio uella tubeicolosi o
con la tossina iniettata, ma non piova lo stato uella malattia. Pei questo motivo, soggetti positivi
al test Nantoux, sopiattutto se a iischio come bambini, anziani, immunouepiessi ou opeiatoii
sanitaii, vengono sottoposti au ulteiioii test uiagnostici (es. iauiogiafia uel toiace) uisciiminanti
la piesenza o meno uella malattia.
Il test viene solitamente consiueiato negativo nei casi in cui la iisposta sia al ui sotto uei 1u mm
ui uiametio; il soggetto puo non esseie entiato in contatto con il batteiio e quinui non c'e stata
foimazione ui Ab, oppuie e entiato in contatto ma l'infezione si e autolimitata stabilenuo una
leggeiissima iisposta immunitaiia. In caso comunque iisulti negativo il paziente e suscettibile ui
infezione e viene peitanto usualmente vaccinato.
Ci sono fattoii genetici che ueteiminano il tipo ui esito: l'assetto genetico che ueteimina
iesistenza uella TBC viene selezionato positivamente; quello che uetimina la suscettibilit alla
TBC e selezionato negativamente, pei cui c'e una iiuuzione uei tubeicolina-positivi.
Esistono poi fattoii ui iesistenza pie-immune non genetici: es. stato ui nutiizione, uso ui faimaci
immunosoppiessivi, ecc.
Infine poi ci sono fattoii immuni: migiazione tianscontinentale, AIBS, selezione ceppi iesistenti.
Le vie ui tiasmissione sono
- INALAT0RIA (piincipalmente)
- INuESTI0NE (pei lo pi pei ingestione ui latte vaccino contaminato ua N. Bovis che piovocava
mastite tubeicolaie uelle mucche, oia non esiste pi peich il latte viene pastoiizzato)
Evoluzione uelle lesioni elementaii:
- Il N. Tubeicolosis aiiivato negli alveoli viene FAu0CITAT0 uai maciofagi alveolaii !
infiammazione essuuativa!; se non c'e iesistenza al batteiio questo ucciue il maciofago
ieplicanuosi al suo inteino; successivamente avvengono onuate continue ui ieclutamento ui
fagociti; la infezione si uiffonue pei via linfatica eu in seguito alla iisposta immunitaiia si
mouifica la ieattivit uei linfociti e la loio moifologia. Avviene la iisposta ui tipo TB1 uopo ciica
tie settimane che tiamite il iilascio ui IFN-Y attiva i maciofagi a ucciueie i batteii. Inoltie i
maciofagi attivati piouucono TNF che inuuce il ieclutamento uei monociti. Questi si tiasfoimano
in "istiociti epitelioiui"
- Cellule epitelioiui: sono maciofagi metabolicamente eu enzimaticamente molto attivi.

1u
- Cellule giganti ui Langhans: elementi ui uiametio ui ciica Su u, con numeiosi nuclei uisposti a
coiona alla peiifeiia uel coipo cellulaie. Queste cellule ueiivano ualla fusione ui pi cellule
epitelioiui. Si viene a foimaie quinui il uRAN0L0NA T0BERC0LARE che e visibile
micioscopicamente. All'inteino uei gianulomi si foima la NECR0SI C0Au0LATIvA che viene
anche chiamata CASE0SI poich e macioscopicamente simile al foimaggio. Caiatteiistica e che
nella neciosi coagulativa tubeicolaie gli elementi cellulaii e tessutali sono uel tutto CANCELLATI.
- Con l'anuaie avanti uel piocesso infiammatoiio si puo aveie la fusione ui pi gianulomi che
culmina con la foimazione uel F0C0LAI0 PRINARI0 BI u0BN che iiguaiua il paienchima, cioe
iappiesenta il piimitivo inteiessamento uel paienchima polmonaie.
- L'associazione ui:
Focolaio ui uohn + linfauenite satellite nei linfonoui uell'ilo + linfagite tbc che connette la
linfauenite con il focolaio poita alla foimazione ui C0NPLESS0 PRINARI0 T0BERC0LARE che
espiime la TBC piimaiia.
Il complesso piimaiio e iilevabile macioscopicamente e a volte anche clinicamente (febbie,
inappetenza) eu e un'entit iuentificabile iauiologicamente come un'immagine opaca ualla
foima ui un manubiio (foimato ual focolaio polmonaie, la linfauenite e la linfangite).
Il complesso piimaiio solitamente guaiisce senza lasciai notizia ui s e si puo non sapeie pei
tutta la vita. A livello tissutale entio il gianuloma compaie neciosi caseosa uel paienchima
infetto. L'evoluzione anatomica pi comune e una cicatiice a volte calcifica e iilevabile all'Rx.
Queste ieazioni avvengono sia a livello polmonaie che linfonouale. Il complesso quinui va
incontio a NECR0SI CASE0SA e poi FIBR0SI e CALCIFICAZI0NE (che iimane visibile a uistanza ui
anni).
Piima ui elencaie le vaiie foime ui TBC e necessaiio uefiniie uiveise conuizioni:
viiulenza: piopiiet stiettamente uipenuente ualle caiatteiistiche uel micobatteiio,
iappiesenta la maggioie o minoie facilit ui moltiplicazione uei micobatteii nei
maciofagi.
Resistenza congenita: A paiit ui ceppo e viiulenza, espiime la uifficolt o la
impossibilit che il micobatteiio incontia a moltiplicaisi nei maciofagi che lo inglobano.
Suscettibilit: inveiso ui iesistenza congenita
Sensibilizzazione: insieme ui piocessi attiaveiso i quali si acquisisce la ipeisensibilit. La
lesione piimaiia inizia in assenza ui una iisposta specifica e poita quinui au aveie un
oiganismo malato: in questo mouo avviene la sensibilizzazione che N0N E' una
immunit. Ba significato sia piotettivo, sia anti-piotettivo.
Ipeisensibilit: stato nel quale un antigene suscita una ieazione pi intensa,
conuizionata ua un pieceuente contatto con lo stesso Ag (sensibilizzazione) e che
culmina con la piouuzione ui anticoipi uiietti contio ui esso o alla stimolazione ui
elementi linfoiui.
Ipeisensibilit iitaiuata: e una iisposta meuiata uai linfociti T e il test alla tubeicolina e
la ieazione pi comune pei poteine spiegaie il significato; La ieazione tubeicolinica
come uetto e esemplificante e pei questo veii tiattata come mouello pei la uesciizione
uella ieazioni ui ipeisensibilit iitaiuata. La piesenza intiaueimica ui tubeicolina
ueiivante ualla piesenza uel micobatteiio, poita alla piima inteiazione tia antigene e
anticoipo, pei cui le cellule CB4+ non sensibilizzate iicopiono i peptiui micobatteiici
associati a molecole ui classe II piesenti sulla supeificie uei monociti o ui altie cellule
APC (cellule piesentanti l'antigene). Questa fissazione poita alla uiffeienziazione uei T
CB4+ in cellule TB1, sensibili au un successivo insulto, analogamente a quanto accaue
nel caso uelle ieazioni ui tipo anafilattico. I TB1 entiano quinui in ciicolo e vi possono
iimaneie pei lunghi peiioui, a volte pei anni, ua qui il piincipio ui memoiia uel sistema
immunitaiio. Negli inuiviuui gi pieceuentemente sensibilizzati si avi, alla seconua
somministiazione, un'inteiazione tia le cellule TB1 uella memoiia e gli antigeni piesenti
sulle APC che attiva questi linfociti e li inuuce a seceineie specifiche citochine, quali:
* IFN-y: potente attivatoie maciofagico, ne aumenta l'aviuit fagocitaiia, li stimola a
piouuiie molecole ui classe II, pei cui la piesentazione antigenica e velocizzata, e fattoii
ui ciescita lipopioteici che stimolano la piolifeiazione uei fibioblasti e aumentano la
sintesi ui collagene;
* IL-2: piovoca la piolifeiazione paiaciina e autociina uei linfociti T che si accumulano
in loco;
* TNF-u e linfotossine: citochine che stimolano le cellule enuoteliali a seceineie
piostaglanuina, au azione vasouilatativa, ELAN-1 che fa aueiiie i linfociti e i monociti ui

11
passaggio e altii fattoii chemiotattici come l'IL-8, favoienuo nel complesso la foimazione
ui gianulomi, ua qui quella che viene chiamata infiammazione gianulomatosa.
uli effetti visibili iiguaiuano un aiiossamento, un inuuiimento e a volte anche neciosi
locali, aumenta la peimeabilit vascolaie e si foimano lacune fia le cellule enuoteliali con
euemi, peiuita ui componente pioteica e fibiosi inteistiziale (causa piincipale
uell'inuuiimento). Se la piesenza antigenica peisiste la ieazione infiammatoiia passa ui
mano uai linfociti ai maciofagi che si tiasfoimano spesso in cellule epitelioiui sotto
l'azione ui meuiatoii chimici uell'infiammazione e sono maggioimente soggetti au
aggiegaisi in gianulomi.
Resistenza acquisita: e la piopiiet ui fagocitosi e uistiuzione uei micobatteii ua paite
uei maciofagi eu e abituale mete associata alla sensibilizzazione.

Q M).*; (& %D-P

%RK84G<=<I? ".&*!.&! !
E' espiessione uel piimo contatto con il Nicobatteiio uella tubeicolosi. In seguito al piimo
contatto possono avveniie uue cose:
1) il batteiio viene efficacemente eliminato senza complessi piimaiio e non si instauia positivit
alla tubeicolina (soggetti geneticamente iesistenti)
2) si foima il complesso piimaiio, ma non avviene cicatiizzazione e il focolaio si espanue, con
estesa neciosi caseosa (chiamata cosi peich somiglia al paimigiano: soliuo, gianuloso, fiiabile e
gialla).
La fase piimaiia e limitata a quel peiiouo in cui i micobatteii si moltiplicano libeiamente nei
maciofagi e si inseuiano nei linfonoui iegionali. Nella piatica clinica invece si intenue pei fase
piimaiia la successione ui avvenimenti che si susseguono continuamente pei paiecchi mesi.
Foime ui TBC piimaiia:
- P0LN0NARE ! la TBC piimaiia polmonaie si manifesta come un complesso ui lesioni, uetto
complesso piimaiio o complesso ui Ranke (oppuie focolaio ui uhon).
Come gi uetto il complesso piimaiio e foimato ua:
1) Focolaio polmonaie ! situato quasi sempie in coiiisponuenza uelle aiee supeiioii uei
lobi infeiioii o uelle aiee infeiioii uei lobi supeiioii, in seue S0PERFICIALE in mouo ua
coinvolgeie la pleuia. Fiequentemente e monolateiale e ui uimensioni ui ciica 1u-1S
mm. Nella fase pi piecoce si ha una ALvE0LITE ESS0BATIvA che e macioscopicamente
uesciitta come EPATIZZAZI0NE uELATIN0SA; essa e micioscopicamente uesciitta ualla
piesenza ui accumuli enuoalveolaii ui maciofagi inglobanti micobatteii, fiammisti a
pochi linfociti e gianulociti, iiveisati in un liquiuo sieioso contenente scaisa fibiina.
Bopo un paio ui settimane compaie la neciosi caseosa, come iisultato uella piima
sensibilizzazione e le aiee centiali uel focolaio colpite appaiono compatte e fiiabili
("EPATIZZAZI0NE CASE0SA"). L'evoluzione pi fiequente ui questa fase e il
iiassoibimento uell'essuuato con la foimazione ui cicatiice che poi calcifica.
Se viene coinvolta anche la pleuia e fiequente la foimazione ui aueienze.
2) Stiia linfagitica ! e una uefinizione iauiologica che inuica la piesenza ui una stiiscia
opaca che collega il focolaio polmonaie a quello linfonouale. Non sempie ha un
coiiispettivo anatomico!
S) Lesioni linfonouali: localizzate nelle stazioni ilaii omolateiali, uella bifoicazione
tiacheale. La lesione pi iappiesentata, sopiattutto nel bambino, e la LINF0ABENITE: si
foimano pacchetti linfoghianuolaii uel uiametio anche ui molti cm, che peisistono anche
pei anni.
In occasione ui contagi massivi o ua paite ui ceppi paiticolaimente viiulenti e pei lo pi in
soggetti con scaisa iesistenza e piesente una foite iisposta ui ipeisensibilit au impionta
chiaiamente neciotizzante con abbonuante neciosi caseosa che va incontio a C0LLIQ0AZI0NE
cioe si liquefa; in questo caso non assomigliei pi al "paimigiano" ma sai iappiesentata ua un
LIQ0ANE il quale una volta eliminato lascei un B0C0 (o caveina o tisi).
- Intestinale: oimai non esiste pi
- NILIARE: conseguenza uella uisseminazione infettiva con compaisa ui molteplici piccoli focolai
costituiti ua un agglomeiato ui tubeicoli, che sono ui uimensione esigua, paiagonata a quella ui
"giani ui miglio". Banno piefeienza pei la uiffusione ematogena. (veui avanti).

%RK84G<=<I? ")/%Q".&*!.&! !

12
Si intenue la malattia con la quale si manifesta l'infezione in un soggetto gi sensibilizzato.
Clinicamente si consiueia post-piimaiia la affezione che compaie in soggetti gi tubeicolino-
positivi. Tutte le foime ui TBC post-piimaiia sono accomunate ualla foimazione uell'infezione in
conuizioni ui sensibilizzazione. Il meccanismo alla base uella TBC piimaiia e la REINFEZI0NE che
puo esseie ES0uENA (inseuiamento ui nuovi focolai pei contagio inalatoiio ua ambiente
esteino) eu ENB0uENA (foimazione ui nuovi focolai pei uiffusione linfoematogena o ematogena
ua pieceuenti lesioni). Pi fiequentemente si tiatta ui ieinfezioni enuogene: nel paienchima e
nell'ilo polmonaie (linfonoui) iimangono micobatteii vivi e viiulenti uopo la foimazione uel
complesso piimaiio. Questo non compiomette la salute uel pz. eu e possibile eviuenziaie all'RX
una tumefazione ilaie. Nei linfonoui ilaii e meuiastinici iimangono intiappolati questi
micobatteii, che possono toinaie a piolifeiaie (RIATTIvAZI0NE) e causaie nuovamente
infezione. Ba qui passano poi uel toiiente ciicolatoiio: si tiatta quinui ui un tipo ui infezione
enuogena eu ematogena! Tiamite il toiiente ciicolatoiio si ha la uisseminazioni in pi seui oltie
che nell'ambito uello stesso polmone.
0na classificazione geneiale uiviue le foime post piimaiie in:
1) Polmonaii: a) TISI0uENE ; b) N0N TISI0uENE
Pei tisi si intenue buco, caveina peicio le foime tisiogene sono quelle che poitano alla
foimazione ui caveine
2) Extiapolmonaii ciicosciitte au un solo oigano
S) Nultioigano con coinvolgimento sistemico

Q %D- "<I:Q64?934?3 6<=9<A348P
TBC nouulaie uell'apice polmonaie: La "tubeicolosi nouulaie cionica uell'apice
polmonaie" e una foima post-piimaiia non tisiogena e piesenta una lesione
gianulomatosa libeia ua fenomeni essuuativi. E' una foima tiattabile senza un
ieliquato funzionale impoitante. Le manifestazioni cliniche possono non poitaie a
uiagnosi. C'e accumulo ui mateiiale caseoso o fibiosi senza neciosi (in ogni caso non
colliquativa), ispessimento uella pleuia visceiale (capsula fibiosa) e foimazione ui
bolle enfisematose peiicicatiiziali o peiiscleiotiche (un bionchiolo non e pi in asse
peich stiozzato ualla cicatiice e si foimano cosi uue zone, una ipoventilata
atelettasica e una ipeiventilata enfisematosa). In sintesi le lesioni anatomicamente
eviuenti sono:
cicatiice stellata + aueienze tia paienchima e pleuia + neciosi caseosa non
colliquativa. Clinicamente silente. Si manifesta solo al iepeito autoptico!

Infiltiato piecoce ui Bassman-Reueckei: e una foima tisiogena in cui c'e un'opacit
uiffusa e velamentosa che iiflette una lesione caiatteiistica: infezione senza uifese
(non si foima il tubeicoloma). In Italia e stata uesciitta come "TBC sottoclaveaie
tisiogena". E' l'unica foima in cui esiste una componente essuuativa impoitante e
foima una zona ui consoliuazione paienchimale tipo polmonite. Foise e una soita ui
iisposta alleigica; e l'unica foima ui TBC in cui e consigliata la teiapia steioiuea a
basso uosaggio pei iiuuiie l'essuuazione intiaalveolaie, la quale favoiisce la
uiffusione uell'infezione con gli atti iespiiatoii. Comincia la colliquazione e la neciosi
all'inteino uella lesione (favoiita uall'essuuato) e appaiono zone ui soluzione ui
continuo con buchi pieni ui liquiuo (caveine). La neciosi caseosa tenue au apiiisi
stiaua attiaveiso la paiete ui un bionco e iaggiungeie cosi altie zone uello stesso
polmone, il polmone contiolateiale, l'esofago e quinui l'appaiato uigeiente e le altie
peisone attiaveiso lo sputo.
E' clinicamente osseivabile: in fase piecoce si ha un'alveolite essuuativa in cui
appunto gli alveoli iisultano pieni ui essuuato liquiuo e gelatinoso (uetta P0LN0NITE
uELATIN0SA) che passa ua alveolo au alveolo e poi si estenue ai lobi polmonaii. La
neciosi caseosa e molto estesa pei cui colliqua e questo accaue in pi punti
contempoianeamente. Il liquame e contenuto all'inteino uelle caveine che possono
esseie uniche o multiple e hanno un aspetto uefinito uai iauiologi "a niuo u'ape" o a
"mollica ui pane". Inoltie si uistinguono caveine BINANICBE (in cui la paiete uella
caveina non si cicatiizza molto e quinui le paieti possono collabiie e chiuueie il buco)
oppuie STATICBE (le paieti non possono collabiie e il buco iimane).
Il liquame uella colliquazione si fia stiaua attiaveiso canalicoli bionchiali fino a
comunicaie con il BR0NC0 BI BRENAuuI0, quinui il liquame infetto acquista una

1S
nuova via ui uisseminazione, non pi ematogena ma canalicolaie, cioe passa ua una
paite all'altia uell'albeio iespiiatoiio in mouo stocastico (casuale). Si piouuce la
caveina quanuo il liquame viene eliminato, che iappiesenta un fatto infettivo attivo!
0na volta iaggiunto il bionco ui uienaggio si paila ui TBC TERZIARIA, caiatteiizzata
ualla piesenza ui caveina collegata al bionco ui uienaggio. Quanuo il mateiiale
colliquato uiffonue causa una bionchite e una bioncopolmonite caseosa a focolai
multipli in cui ogni focolaio iipiouuce la tenuenza a foimaie una caveina.
Intoino alla caveina c'e neoangiogenesi e se il piocesso patologico inteiessa la tonaca
meuia uei vasi aiteiiosi uella caveina si foimano gli "aneuiismi ui Rasmussen"
(questo avviene quanuo peich quanuo in un vaso si piouuce una lesione uella
tonaca meuia si foima un aneuiisma; cio avviene poich non c'e pi iesistenza
meccanica. Pei aneuiisma si intenue una uilatazione peimanente uella paiete ui un
vaso; nel punto in cui la paiete e sottoposta a maggioie P e uove c'e la minoie
iesistenza avviene la iottuia); la iottuia ui questi aneuiismi u EN0TTISI che taloia
puo uaie sanguinamento massivo eu esseie fatale pei annegamento inteino.
uli esiti negativi piincipali possono esseie quinui: uisseminazione canalicolaie e
emottisi!

Il N.T. e un aeiobio stietto quinui se la P02 e bassa ui quella uel livello uel maie si ha un effetto
teiapeutico. La caveina pienuenuo aiia ual bionco mantiene vivi i micobatteii; toglienuoli l'aiia
si aiuta la guaiigione (pneumotoiace teiapeutico)
Come gi uetto la uisseminazione poita a uiveise complicanze.

%D- =<G3=?JJ3:3 @S<4>3A<
Avviene in seguito alla uisseminazione ematogena BISCRETA (mouesta). Avviene nei casi in cui
c'e una iottuia ciitica uell'equilibiio infezione - ospite.
Si paila ui TBC NILIARE uENERALIZZATA quanuo ci sono molteplici lesioni u'oigano
uisseminate ai uiveisi uistietti. Riguaiua T0TTI gli oigani che vengono colpiti ua minute lesioni
ui TBC (ualla foima ui un "giano ui miglio"), ciascuna uelle quale iipiopone le caiatteiistiche
piopiie uelle lesioni tipiche uella TBC. Ci sono foime ui TBC pi o meno geneializzate, es. limitate
al polmone, all'encefalo, ecc.
- NENINuITE TBC: una TBC miliaie o una manifestazione ematogena che colpisce l'encefalo
poitano alla meningite TBC; e una meningite uiveisa ua quelle causate ua piogeni. E una
meningite uella BASE (essuuato non puiulento ma fibiinoso alla base cianica) non uella volta
(essuuato puiulento iicopie a cuffia gli emisfeii). Avviene piima una uisseminazione miliaii
foime alla coiteccia e seconuaiiamente il iilascio ui batteii nel liquoi. E associata au uno stato
sopoioso uetto TIF0 (ui cui esistono S tipi uiveisi). Ponenuo il liquoi in una piovetta a
tempeiatuia ambiente si foima il RETIC0L0 BI NYA, cioe un piecipitato spontaneo ui fibiina
uopo 24 h. Impoitante caiatteiistica ui questa meningite e che le lesioni contengono alte quantit
ui fibiina. La FIBRINA e una paite uella matiice, e ogni volta che un essuuato contiene fibiina
esso uiviene appiccicoso. Sul ieticolo ui fibiina si muovono cellule che tenuono a tiasfoimaie la
matiice in tessuto connettivo (uefinitivamente). Se cio avviene a livello uella LEPT0NENINuE
questa auesivit va a foimaie un ostacolo meccanico al ueflusso uel liquoi: questo si complica in
IBR0CEFAL0 0STR0TTIv0!
Alla base uel ceivello si tiova il poligono ui Willis, che puo esseie inteiessato in uue moui:
1) Compiessione ua fibiina ! complicanze ciicolatoiie ui tipo ischemico.
2) Piocesso aitiitico (uall'avventizia veiso l'intima) con alteiazioni seconuaiie: l'intima
iisponue con un ispessimento eu enuoaiteiite obliteiante (cioe iestiingimento uel lume
e ischemia a valle); la lesione uella meuia causa la foimazione ui aneuiismi che a livello
uel poligono ui Willis vengono uetti a "bacca" e che possono anuaie incontio a iottuia
causanuo emoiiagia subaiacnoiuea.
Sulla supeificie uLIALE si veuono i N0B0LI BI RICB cioe micio tubeicoli che uisseminano i
batteii al liquoi.
- 0sso: lesioni come SP0NBILITE TBC, infezione ui 1u o pi veitebie. Tutte le infezioni uell'osso
sono osteomieliti peich iiguaiuano anche il miuollo, che e peifuso uai vasi. Caiatteiizzata ua
gianulomi, neciosi caseosa e colliquazione. La veitebia ciolla (collassa) e se e una veitebie
toiacica compaie la gobba.

14
0n'altia leisone e l'ASCESS0 0SSIFL0ENTE: che e costituito non ua pus ma ua neciosi caseosa! Si
foima peich la neciosi che colliqua pei faisi stiaua peicoiie la colonna veitebiale e la guaina
uel muscolo psoas che aiiiva al femoie fino al CAv0 P0PLITE0.
Infine ci possono esseie espansione e iaiefazione uelle ossa bievi (falangi, metacaipo e
metataiso) = SPINA vENT0SA.
- Tiatto uigeiente: lesioni ulceiative in uiveise iegioni (bocca, esofago, stomaco,ecc), ueostiuenti
(cioe ulceiative in un oigano cavo). Esiti peimanenti sottofoima ui STEN0SI
- Escaia: teiiitoiio ui neciosi uemaicato all'inteifaccia con l'aiia; guaiisce con fibiosi iipaiativa
ma senza stenosi peich 'asse e longituuinale. Si foimano nelle placche uel Pegei.
- TBC piimaiia oiofaiingea: una foima paiticolaie ui TBC piimaiia e la SCR0F0LA, cioe una TBC
oiofaiingea che si contiae pei via alimentaie e piouuce linfauenite TBC nei linfonoui
sottoceivicali e sottomanuibolaii che confeiisce un aspetto poicino al volto uei soggetti affetti.
- TBC uelle mani: uei mungitoii (N. Bovis), uegli anatomici, uei ginecologi (ua contatto)
- Enteiite TBC: ua ingestione ui latte vaccino contaminato (oimai e scompaisa).

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(&*&$#T&)$; -)$%;$#%) E"4<BF D?3AG< H !IG8AJ?LP
Q !:8=8G:3I?3P
L'aiia negli alveoli non c'e e gli alveoli collabiscono (simile alle "labbia che si affiontano"). Si
uiviue in atelectasia:
Piimaiia o fetale: mancata espansione uel polmone (non collabimento seconuaiio). Alla
base ci sono ue ipotesi: mancanza ui suifactante (iiguaiua i nati pieteimine piematuii) e
la insufficienza uei movimenti iespiiatoii ! nel momento uella iespiiazione foizata alla
nascita l'aiia non iiesce au entiaie negli alveoli, anche se il movimento meccanico ui
ampliamento uegli alveoli avviene; questa azione ui iisucchio, ui uecompiessione foizata
avviene a livello uei vasi. La uepiessione sui vasi iisucchia il mateiiale ual letto vascolaie
sugli alveoli, sulla cui paiete si foimano membiane ialine (ialino = vitieo, omogeneo,
eosinofilo, anisto - cioe senza stiuttuia inteina-).
0n tipo paiticolaie e chiamato malattia uelle membiane ialine o sinuiome uispnoica uel
neonato e si tiatta ui una ambascia iespiiatoiia che si manifesta nel neonato uopo la
nascita. I polmoni macioscopicamente appaiono piccoli, iosso scuio e ui consistenza
flacciua N0N CREPITANTE!. Nicioscopicamente il paienchima e compatto, N0N SI
vEB0N0 gli alveoli, ma spiccano le cellule enuoteliali uei capillaii.
Le membiane ialine si possono foimaie anche nell'auulto pei cause uiveise. Questo
causa uanno neciotizzante alla paiete alveolaie che si estenue poi a quella enuoteliale
sottostante. Noimalmente peio e solo iistietta ai neonati immatuii.

Seconuaiia: Insoige in polmoni gi ventilati e noimalmente espansi. 0na caiatteiistica
impoitante e che possono inteiessaie anche soltanto PARTI uei polmoni o ui un solo
polmone. Esistono uue categoiie, ognuna con cause uiveise e molteplici, ma sopiattutto
con eviuente uiffeienza anatomica.
1) BA C0NPRESSI0NE: Alteiazioni uel contenuto uella cavit pleuiica che possono
causaila sono:
- pneumotoiace: aiia in eccesso, l'atelectasia iiguaiua T0TT0 il polmone.
- emotoiace: veisamento ui sangue in cavit plueiica pei tiauma o iottuia
polmonaie, sanguinamento ua massa neoplastica, iottuia aneuiisma
- iuiotoiace: veisamento tiasuuatizio non infiammatoiio uel cavo pleuiico pei cause
caiuiache (scompenso ux), ienali (sinuiome nefiosica), epatiche (lipopiotinemia ua
insufficienza epatica).
- veisamenti pleuiici non tiasuuatizi: infezioni polmonaii con pleuiite consensuale
essuuativa, TBC, pleuiite consensuale a infaito polmonaie, tumoie polmone,
mesotelioma, inf. viiali, INA (sinuiome ui Biesslei ! complicanza), tiaumi toiace
(sullo steino), plueiopeiicaiuite autoimmune.
Ci sono poi atelectasie ua compiessione che non inteiessano il cavo pleuiico:
- massa neoplastica (paiete toiacica, meuiastino, polmone, enuoauuominale)
- paialisi neivo fienico
- giaviuanza
- epatomegalia

1S
- soggetti opeiati (limitazione uel iiflesso uella motilit uel uiafiamma ! escuisioni
limitate)
Ba 1S in su uella compiomissione uella massa polmonaie efficiente compaiono i
SINT0NI 0gni aiea u atelectasia e un'aiea ui speciale suscettibilit alla
bioncopolmonite.
2) BA 0STR0ZI0NE: Coinciue con la zona ui paienchima foinita ual bionco occluso.
L'ostiuzione puo avveniie a livello ui un bionco lobaie, piincipale ux o sx,
segmentale, ancoia pi piccolo. Le cause possono esseie:
- coipo estianeo
- alteiazioni cleaiance muco-ciliate
- tumoie bioncogeno (ual bionco). Nolto pi spesso sono maligni che benigni e
l'atelectasia e uno uei piimi segni ui caicinoma polmonaie ! si fa la bioncoscopia!
- linfauenite TBC: all'ilo polmonaie 2 linfonoui uelle uimensioni ui una noce possono
compiimeie il bionco lobaie meuio specialmente se suscettibile a compiessione
estiinseca ua linfonoui tumefatti pei la sua posizione e la sua compliance ui paiete.
SINBR0NE BEL L0B0 NEBI0: Atelectasia uel lobo meuio e tumefazione uei
linfonoui ilaii con conseguenti bioncopolmoniti iicoiienti.

Il quauio moifologico e connesso con la mancanza ui aiia e nelle foime ostiuttive si ienue
manifesto uopo paiecchie oie uall'ostiuzione completa. Sulla supeificie polmonaie si nota una
uepiessione con maigine netto a scalino e uiveise alteiazioni ui supeificie: pleuia visceiale
giinzosa e iiuonuante iispetto alle zone ui paienchima che iicopie! Nell'atelectasia ua
compiessione il coloie uelle zone colpite e uRIuIASTR0 peich sono coinvolti bionchi e vasi; in
quella ostiuttiva il coloie e CIAN0TIC0 peich sono coinvolti solo in bionchi. Nei casi acuti ui a.
ostiuttiva poich iimane intatta la peifusione, si puo pailaie anche ui "atelectasia iossa": e
facilitata la tiasuuazione ui liquiui e la supeificie ui sezione appaie iosso-scuia, cainosa e
lucente, paiagonabile a quella uella milza (SPLENIZZAZI0NE).

!#*;$%) -)$%;$#%) E"4<BF D?3AG<L
Q "<=9<A8 @8==S3BB<>3:<P
Annegamento esteino (in acqua) o annegamento inteino (nel sangue o nel vomito)
Q -4?I? @S3I93P
Nell'asma c'e un'abnoime eccitabilit uella muscolatuia liscia uei bionchioli con ostacolo
all'espiiazione (pei contiazione spastica). In una ciisi u'asma si accumula aiia uistalmente ai
bionchioli ma non c'e enfisema peich non c'e uistiuzione; anche negli annegati c'e un quauio
simile (pei annegamento sia inteino che esteino).
-;AB?I893 (veui avanti)

*3=3::?8 6<=9<A34? G4<A?G<Q<I:4R::?C8 E"4<BF D?3AG< H !IG8AJ?L
La uizione si iifeiisce au un quauio semeiologico e non anatomico. In senso anatomico iiguaiua
uue patologie: l'enfisema e la bionchite cionica, che spesso si associano ma sono uue entit
nosologiche uiveise, clinicamente simili: in entiambe c'e un'alteiazione funzionale che tenue
all'insufficienza iespiiatoiia (ipossiemia e ipeicapnia) ui tipo ostiuttivo, in cui cioe ci sono le
stigmate semeiologiche ui un'ostiuzione, che sono aumento uel volume iesiuuo, aumento uella
capacit polmonaie totale e uiminuzione uel volume espiiatoiio massimo seconuo (FEv1). Il
teimine ostiuttivo e usato in opposizione a iestiittivo, che si iifeiisce au una iiuuzione uella
quantit ui aiia (au es. un soggetto che ha un polmone e mezzo).
D.)$-)"$;#*)"!%&! -.)$&-! )/%.#%%&N!
Si tiatta ui una sinuiome complessa compienuente affezioni uiveise che peio sono
fiequentemente associate tia loio e si espiimono attiaveiso un quauio fisiopatologico comune. I
quauii anatomo-clinici associati ala BPC0 pi comunemente sono
- ;$M&/;*!P e la conuizione in cui aumenta lo spazio polmonaie uistale ai bionchioli iespiiatoii
con uistiuzione ui paite uelle paieti alveolaii. La uefinizione pi ampiamente accettata e
uilatazione anoimale e peimanente uegli spazi aeiei uistali iispetto al bionchiolo teiminale,
accompagnata ua uistiuzione uelle loio paieti.
L'enfisema poita a insufficienza pei uiminuzione uell'aiea uella supeificie ui scambio; non e una
patologia iestiittiva peich si uistiugge anche l'inteistizio e quinui la tiama elastica uel polmone;
anche se non c'e un'ostiuzione anatomica, il iisultato e lo stesso peich c'e un ostacolo al iitoino
elastico nell'espiiazione.

16
Bal punto ui vista anatomico la uistiuzione avviene anche a caiico uei vasi uel setto alveolaie, il
che e come potaie l'albeio capillaie polmonaie e iiuuiie la sezione complessiva uel letto capillaie
polmonaie con conseguente aumento uella iesistenza complessiva al flusso e si instauia
ipeitensione polmonaie (ipeitiofia concentiica uel ventiicolo ux ui compenso pei iistabiliie la
poitata a valle uell'evento ostiuttivo). L'evoluzione veiso lo scompenso e facilitato uall'ipossiemia
e causa uilatazione uel ventiicolo pei uegeneiazione cellulaie ua ipossia (iigonfiamento uegli
oiganelli e steatosi), peicio il miocaiuio sai flacciuo e giigio-giallastio, con una tonalit biuna ua
accumulo ui lipofuscina.
Nacioscopicamente il polmone appaie in una conuizione ui iesiuua espansione supeiioie a quella
noimale: e voluminoso, palliuo, taloia con piesenza ui bolle, ui consistenza soffice, con netta
sensazione ui ciepitio. 0na caiatteiistica impoitante e la INPR0NTABILITA' cioe, a causa uella
uiminuzione uella elasticit, anuanuo a compiimeie con un uito si lascia una impionta uepiessa
sul paienchima (cosa che non accaue al paienchima noimale uove au una compiessione segue
una iiespansione). Alla supeificie ui sezione il polmone appaie ielativamente asciutto e spugnoso
a causa uella uilatazione uelle cavit alevolaii.
Nicioscopicamente si nota una aichitettuia polmonaie con alveoli pi ampi, letto vascolaie nei
setti intialveolaii iiuotto, e iamuscoli vasali supeistiti aumentati ui calibio che uecoiiono spesso
uelimitanuo bolle enfisematose (uetti capillaii ui coiiente).
L'ipossiemia causa poliglobulia e peicio aumento iesistenza inteina al flusso (viscosit) che si
soviappone alla iesistenza inteina e peggioia il ciicolo vizioso. Le cause che piovocano enfisema
sono uue:
1) Costituzione genetica: Esistono vaiianti ui un gene pei un'antipioteasi (alfa-1-antitiipsina)
ipofunzionanti. C'e peicio uno squilibiio tia attivit pieoteasica e antipioteasica e questo basta a
causaie enfisema (anche senza fumo).
2) Fumo ui sigaietta: la seconua causa e il fumo ui sigaietta (e associato a aiteiioscleiosi, tumoii
uel polmone, pieviene il Paikinson e l'Alzheimei): in questo caso non e un fattoie ui iischio, ma
una causa, con un iappoito uose-effetto (anche pei la bionchite cionica). Il fumo causa la
bionchite cionica tiamite i suoi agenti iiiitanti che causano infiammazione, ipeiplasia
ghianuolaie, aumento spessoie e congestione uella mucosa bionchiale, con eccesso ui piouuzione
ui muco con uistiuzione uelle ciglia e iistagno uel muco stesso, che aumenta la suscettibilit alle
infezioni: si instauia un ciicolo vizioso. Riguaiua l'inteio appaiato bionchiale.
Il fumo piomuove nei capillaii alveolaii la emaiginazione e la uiapeuesi uei globuli bianchi, che
iilascino pioteasi neutie (metallopioteasi, elastasi).

Esistono uiveise foime ui enfisema:
- Centioacinaii o centio-lobulaii: la caiatteiistica fonuamentale e la uilatazione uei bionchioli
iespiiatoii e uegli alveoli coiiisponuenti, mentie sono iispaimiati gli alveoli pi uistali. E'
localizzato pei lo pi nei lobi supeiioii, paiticolaimente agli apici e ai maigini anteiioii. La teoiia
patogenetica alla base ui questo tipo ui enfisema e quella uella piesenza ui stenosi bionchiolaie +
intiappolamento ui aiia: lesioni stenosanti, che sono costantemente piesenti in questo tipo ui
enfisema, peimetteiebbeio nella fase inspiiatoiia (attiva) l'ingiesso uell'aiia, mentie nella fase
espiiatoiia (passiva) iappiesenteiebbeio un ostacolo alla sua emissione. L'intiappolamento
uell'aiia causa aumento uella piessione aeiea enuoalveolaie, sovia uistensione uelle paieti,
compiessione uei vasi e atiofia ischemica uei setti.
Clinicamente l'atteggiamento inspiiatoiio e poco pionunciato ! ipossia. L'ipossia puo uaie luogo
a cianosi e sono fiequenti policitemia, ipeitensione polmonaie e uisfunzione moifo-funzionale uel
ventiicolo ux. Il soggetto affetto ui questo tipo ui enfisema e uefinito "blue bloatei": soggetto
pletoiico, cianotico, obeso.
- Alveolaii: la caiatteiistica fonuamentale e la mancanza ui lesioni biochiolaii. Sono uesciitte
uiveise foime: PANACINARE (uilatazione alveolaie con alteiazioni uistiuttive uei setti
inteialveolaii e inteiessamento uell'acino in toto) e foima IRREu0LARE o PARASETTALE
(uilatazione alveolaie con alteiazioni uistiuttive uei setti inteialveolaii e inteiessamento uelle
zone peiifeiiche uell'acino; e la foima pi comune e si sviluppa spesso vicino alle cicatiici!). Alla
base uelle foime panaci naii c'e il ueficit uell' alfa-1-antitiipsina con successivo squilibiio tia
pioteasi eu antipioteasi a favoie uelle pioteasi. Le foime paiasettali e iiiegolaii sembiano esseie
connesse alla piesenza ui aiee ui fibiosi che causeiebbeio ietiazione scleiotica e quinui
stiiamento sugli alveoli.
Clinicamente si osseivano alteiazioni anatomopatologiche ui espansione uei polmoni e ui
posizione inspiiatoiia uei polmoni (T0RACE A B0TTE). All'RX si nota una iauiotiaspaienza uei

17
campi polmonaii e la piesenza ui bolle. Il soggetto ha uifficolt alla espiiazione uell'aiia. E'
piesente uispnea. Il soggetto affetto ua questo tipo u enfinsema e uefinito "pink puffei": soggetto
che ipeiventila, non cianotico, magio.

L'enfisema causato ual fumo e ua noxa inalata, quello genetico no. Peicio il piimo inteiessei le
zone pi ventilate, cioe il centio uel lobulo acino-polmonaie in cui il bionchiolo iespiiatoiio non
si e ancoia sfioccato nei uotti iespiiatoii (enfisema centiolobulaie); quello geneticamente
ueteiminato ha una noxa paiimenti efficace in tutte le zone uel paienchima (enfisema
panlobulaie). C'e un teizo tipo anatomico ui enfisema: iiiegolaie o paiasettale, e la foima pi
comune vicino alle cicatiici (au es. tubeicolaii).
Enfisema bolloso: bolle ui paienchima macioscopiche che quanuo si iompono fanno uno
pneumotoiace.
Nei fumatoii le uue patologie sono spesso associate, ma puo spesso pievaleie l'una o l'altia.

Q D.)$-O&%; -.)$&-! E!IG8AJ?L: e una patologia caiatteiizzata ualla piesenza ui tosse
piouuttiva piesente pei almeno tie mesi all'anno pei almeno 2 anni consecutivi. E' consiueiata
come esempio ui malattia multifattoiiale e seconuo l'0NS bisogna teneie in consiueiazione i
seguenti fattoii: abituuine al fumo, conuizioni socio-economiche, piofessione, infezioni acute uelle
vie iespiiatoiie, asma, familiaiit, alleigie, conuizioni climatiche.
Nacioscopicamente si possono osseivaie ipeiemia, tumefazione eu euema uella mucosa, spesso
accompagnati ua eccessiva seciezione mucinosa o mucopuiulenta.
Nicioscopicamente le alteiazioni caiatteiistiche sono: una ipeitiofia uella ghianuole bionchiali
sieiomucose, che puo esseie valutata pei mezzo uel iappoito tia lo spessoie uella stiato
ghianuolaie e lo spessoie uella paiete tia epitelio e la caitilagine (INBICE BI REIB! !
noimalmente e u,4); un inciemento numeiico uelle cellule calicifoimi; a volte sono piesenti
anche alteiazioni uella paiete bionchiale (stenosi, scleiosi, ecc).
Clinicamente il sintomo caiuinale e la peisistenza ui tosse piouuttiva. 0na bionchite cionica ui
lunga uuiata poita allo sviluppo ui cuoie polmonaie con insufficienza caiuiaca. Inoltie c'e una
maggioie suscettibilit alle soviainfezioni batteiiche che possono esseie anche fatali.

Q D.)$-O&;-%!/&; E!IG8AJ?LP sono uilatazioni peimanenti ui tiatti pi o meno estesi ui bionchi,
associati spesso au infiammazione cionica uelle loio paieti.
Le bionchi ectasie si possono uistingueie in congenite (ipoplasie polmonaii con vie bionchiali che
si espanuono pei occupaie lo spazio libeio) eu acquisite: pei pulsione (iistagno ui muco + tosse),
pei tiazione (quanuo un bionco iimane incluso in un campo ui paienchima scleiotico che si
ietiae) e pei inuebolimento uella paiete (a causa ui piocessi infiammatoii neciotizzanti).
Nacioscopicamente l'evenienza pi comune e quella iappiesentata ua giuppi ui uilatazioni pei lo
pi ciicosciitte a campi polmonaii peiifeiici; il zona colpita uel polmone assume un aspetto
multiloculaie tanto ua esseie uenominato "polmone a favo"! Esistono:
- Bionchiectasie cilinuiiche: uilatazione unifoime pei lunghi tiatti.
- Bionchiectasie saccifoimi: inteiessano la paiete bionchiale pei un tiatto appiossimativamente
eguale come lunghezza al uiametio uella uilatazione.
- Bionchiectasie fusifoimi: aspetti inteimeui tia i uue pieceuenti.
Nicioscopicamente si eviuenziano alteiazioni tipiche uella infiammazione cionica, spesso con
aspetti ulceiativi e neciotizzanti. 0n aspetto peculiaie e iappiesentato ualle "bionchiectasie
follicolaii" caiatteiizzate ua nouuli linfatici nella mucosa bionchiale e nel connettivo
peiibionchiale.
Clinicamente si osseivano le conseguenze uella fiequente iiuuzione ui paienchima funzionante
con alteiazioni ventilatoiie e ui peifusione. E' piesente tosse intensa, espettoiato maleouoiante, a
volte ematico, uispnea e occasionalmente emottisi. Le complicanze possono esseie: emoiiagie;
uisseminazioni settiche a uistanza, amiloiuosi seconuaiia.

!/*! D.)$-O&!+; E!IG8AJ?L
Patologia caiatteiizzata ua eccessi paiossistici ui uifficolt ui iespiio uovuti a iestiingimento
spastico uelle vie aeiee, che possono iisolveisi sia spontaneamente sia con teiapia. Tutti i soggetti
asmatici piesentano una alteiata ieattivit nei confionti ui agenti iiiitanti e ui bioncocostiittoii e
ui paiticolaii situazioni (fieuuo, stiess emozionali, eseicizio fisico).
1) Asma atopico: uetto anche alleigico; e causato ua specifici alleigeni estiinseci in inuiviuui
AT0PICI, cioe geneticamente pieuisposti a sviluppaie piefeienzialmente un maggioi

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numeio ui anticoipi ieaginici ui tipo IgE. uli alleigeni possono esseie ui svaiiati tipi:
pollini, foifoie animali, polveie, fughi, alimenti, ecc. Il piocesso iappiesenta chiaiamente
una ipeisensibilit ui tipo I: si ha piima una fase PREC0CE uopo S-Su minuti ual contatto
con l'alleigene che e caiatteiizzata ua vasouilatazione + euema + spasmo uella
muscolatuia liscia bionchiale; successivamente si ha una fase TARBIvA (uopo qualche
oia) in cui c'e infiltiazione uella mucosa ua paite ui eosinofili, monociti, gianulociti +
lesioni paiietali.
E' utile una piova cutanea ui ipeisensibilit utilizzanuo l'antigene che si pensa sia la causa
uella alleigia: questo una volta inoculato nella cute causa la foimazione ui un pomfo e ui
eiitema ieattivo.
E' pi fiequente in et giovanile.
2) Asma N0N atopico: si sviluppa subuolamente in soggetti non atopici. E' ui tipo intiinseco
e colpisce solitamente soggetti con bionchite cionica alla quale si soviappongono
infezioni uelle vie iespiiatoiie. Alla base ui queste infezioni si pensa ci possano esseie i
vIR0S (si pensa che la flogosi inuotta uai viius causi una uiminuzione uella soglia ui
attivazione uei iecettoii vagali sub-epiteliali uella mucosa iespiiatoiia in iisposta a
stimoli iiiitatoii anche lievi), ma altie teoiie inuicano come possibili fattoii causali anche
l'esposizione piofessionale a vaiie sostanze, l'aspeigillosi, alcuni faimaci (aspiiina).
Nacioscopicamente non ci sono lesioni caiatteiistiche e spesso sono simili a quelle uella
bionchite cionica. Solitamente c'e la piesenza ui secieto uenso e abbonuante nei bionchi meui e
piccoli, che puo foimaie uei calchi uell'albeio bionchiale (B0NCBITE PLASTICA). Se vengono
occlusi bionchioli e piccoli bionchi si avi ATELECTASIA. Infine sono spesso piesenti anche
BR0NCBIECTASIE SACC0LARI.
Nicioscopicamente si iilevano i quauii uella bionchite cionica e uella infezione associati au altie
alteiazione pi o meno peculiaii: gli infiltiati infiammatoii contengono una iicca componente
gianulocitaiia eosinofila; nel secieto si tiovano piccoli ciistalli iomboiuali ueiivanti ualla lisi uei
gianulociti (CRISTALLI BI CBARC0T - LEYBEN); nel muco enuoluminale sono piesenti
auuensamenti voiticosi uel secieto, uetti SPIRALI BI C0RSCBNANN.
Clinicamente l'asma e caiatteiizzata ua episoui ui uispnea impiovvisa, pi fiequentemente ui
notte e ui mattina piesto + stiiuoie iespiiatoiio + sibili e iantoli iespiiatoii + tosse con
espettoiato mucoso e vischioso + tachicaiuia.
Impoitante pei la uiagnosi e una uettagliata ANANNESI seguita ua test ui esclusione (RX
T0RACE) e test cutanei.
La teiapia faimacologica consiste nell'uso ui glicocoiticoiui inalabili come teiapia piotiatta. In
caso ui attacco giave u'asma e necessaiio uaie anche 02.

%#*).& D.)$-)")+*)$!.& E!/-;$T& H .)DD&$/ H (&/";$/;L

F0RNA FREQ0ENZA
Caicinomi 9u%
Auenomi S%
Conuiomi, saicomi e altie foime iaie S%
La uistinzione tia foima polmonaie e foima bionchiale e poco netta, ma esistono tumoii che sono
ui peitinenza esclusiva ui uno o uell'altio compaitimento.
- Conuiomi bionchiali: noui ui caitilagine, spesso unici, in continuit con le caitilagini bionchiali.
Benigni
- Amaitoconuiomi: neofoimazioni voluminose (S-4cm). Caiatteiizzate ua nouosit e lamine
caitilaginee + fessuie tappezzate ua epitelio iespiiatoiio.
- Caicinoiui e tumoii uelle ghianuole mucose: si localizzano pei o pi nei gianui bionchi, nel cui
lume spoige una neofoimazione polipoiue, liscia eu occluuente. Istologicamente i caicinoiui sono
costituiti ua coiuoni ui piccole cellule aigiiofile e aigentaffini. Queste cellule pienueiebbeio
oiigine ualle cellule uel K0LSCBITZKY e sono consiueiate uel sistema AP0B.
I tumoii uelle ghianuole mucose sono iaiissimi e sono anche uetti cilinuiomi.
- Papillomi bionchiali: sono molto iaii. Possono esseie multipli (pi nei giovani) o solitaii (pi
negli auulti). Sono lesioni pei lo pi ui tipo benigno.
- Caicinomi bioncopolmonaii: e il caicinoma pi fiequente al monuo e la pi comune causa ui
moitalit pei cancio. Colpisce maschi e femmine con iappoito S-61. E' una neoplasia piopiio

19
uell'et avanzata, molto iaia piima uei 4u anni; il picco ui inciuenza e tia Su-6u anni. I fattoii ui
iischio alla base uello sviluppo uel caicinoma polmonaie:
Fattoii ui oiigine inuustiiale: esposizione all'asbesto; esposizione a piouotti chimici come
aisenico, polveii ui nikel e ui ciomo, cloiometileteie; inquinamento atmosfeiico
uell'ambiente geneiale; iauioattivit-
F0N0 BI SIuARETTA: e consiueiato il piincipale fattoie eziologico in seguito:
- Eviuenze statistiche: l'87% uei caicinomi si ha nei fumatoii; un meuio-foite fumatoie ha
un iischio ui sviluppaie il tumoie 1u-2u volte maggioie au un non fumatoie.
- Eviuenza clinica: e stato istologicamente piovato che il fumo e la causa ui alteiazioni
uisplastiche uell'epitelio bionchiale: peiuita ui ciglia, ipeiplasia uelle cellule basali,
metaplasia veiso epitelio squamoso.
- Eviuenze speiimentali: in seguito a espeiimenti su animali e stato possibile iuentificaie
sostanze contenute nel fumo che hanno azione canceiogena: esse appaitengono alle
classi uelle nitiosa mine, uegli iuiocaibuii aiomatici policiclici, uegli iuiocaibuii
eteiociclici, uei iauionucliui emittenti paiticelle alfa. I caicinogeni ueiivano ua entiambe
le fasi uel fumo ui sigaietta:
1. FASE CATRAN0SA ! la fieaione neutia contiene sono gli iuiocaibuii policiclici
(una volta ossiuat si attivano e vengono conveititi a epossiui altamente ieattivi
che legano il BNA); nella fiazione basica basica ci sono nitiosamine e nicotina;
nella fiazione aciua ci sono piobabilmente composti piomoventi il tumoie; nella
fiazione iesiuua ci sono caumio, nichel, polonio-21u.
2. FASE uASS0SA ! gian numeio ui R0S, ossiuo nitiico, iuiazina, nichel caibonile,
cloiuio ui vinile.
Fattoii genetici: e stata suggeiita una possibile pieuisposizione genetica pei quanto
iiguaiua alteiazioni ui geni iesponsabili uel metabolismo uei caicinogeni piesenti nel
fumo.
Anomalie genetiche: La iottuia uell'equilibiio tia le azioni opposte uei geni che stimolano
la piolifeiazione cellulaie (oncogeni) e ui quelli che la impeuiscono (anti-oncogeni):
- K-ias, negli auenocaicinomi;
- eib-B nei ca non a piccole cellule
- myc nei ca a piccole cellule
Nacioscopicamente: nei 2S uei casi oiigina uai gianui bionchi e in 1S uei in casi in peiifeiia
(pi agevolmente opeiabili quinui piognosi miglioie). Nei gianui bionchi le lesioni iniziali sono
PLACCBE LARBACEE uella mucosa che piogiessivamente spoigono nel lume fino a uiventaie
NANNELL0NI STEN0SANTI o 0CCL0BENTI.
I caicinomi peiifeiici sono quelli che oiiginano a livello uistale uelle vie aeiee (piccoli bionchi,
bionchioli, alveoli) e appaiono come una NASSA uL0B0SA con limiti netti nei confionti uel
paienchima ciicostante. La seue pi fiequente e coiticale o sub-coiticale e spesso viene
piecocemente coinvolta la pleuia. Quanuo tumoii peiifeiici uell'APICE polmonaie invauono la
paiete toiacica si manifesta la SINBR0NE BI PANC0AST ! uoloie alla spalla iiiauiato al biaccio,
atiofia muscoli uella mano, fenomeni oculaii ua paialisi uel simpatico.
La veia classificazione uei caicinomi bioncopolmonaii e essenzialmente istologica. Seconuo l'0NS
i tumoii si classificano in:
1) BISPLASIA e CARCIN0NA IN SIT0: sono lesioni piecanceiose che si scopiono con la
biopsia bionchiale. Le lesioni inteiessano aiee ui metaplasia pavimentosa uella mucosa
bionchiale.
2) CARCIN0NA A CELL0LE SQ0AN0SE: puo aveie uiveisi giaui ui uiffeienziazione
(altamente, moueiatamente, scaisamente uiffeienziato). E iiscontiato pei lo pi nei
maschi eu e stiettamente coiielato a una stoiia ui tabagismo.
Nacioscopicamente il tumoie e caiatteiizzato ua una piccola aiea ui ispessimento o
accumulo nella mucosa bionchiale; con la piogiessione tumoiale assume un aspetto
iiiegolaie e veiiucosa che alza o eioue il iivestimento epiteliale. Esso puo ciesceie nel
lume uel bionco oppuie ciesce lungo un ampio fionte anuanuo a compiimeie il
paienchima ciicostante ("a cavolfioie"). In tutti questi quauii il tessuto neoplastico
bianco-giigiastio, ui consistenza feimo-uuio. Fiequenti sono le aiee ui emoiiagie e
neciosi ui coloie bianco-giallastio che possono cavitaie.
Nicioscopicamente e caiatteiizzato ualla piesenza ui cellule squamose maligne
cheiatinizzanti, e con foimazione ui peile coinee nelle foime ben uiffeienziate. A seconua
uella quantit ui cheiatina, puo esseie -ben uiffeienziato; -moueiatamente uiffeienziato

2u
-scaisamente uiffeienziato. Al NE sono piesenti sono piesenti abbonuanti tonofilamenti,
uesmosomi.
Esistono uiveise vaiianti istologiche uei caicinomi squamo cellulaii:
- a piccole celluleP i tumoii sono piccoli con focale cheiatinizzazione
- a cellule chiaieP le cellule chiaie sono numeiose ( pei accumulo ui glicogeno), ma il
tumoie mostia chiaia eviuenza ui cheiatinizzazione a uiffeienza uell'auenocaicinoma a
cellule chiaie.
- papillaie ben-uiffeienziato: si piesenta come una lesione papillaie intiabionchiale con
scaisa invasione stiomale e senza neciosi.
- basalioiue: questo sottogiuppo impoitante eu caiatteiizzato ua un uecoiso clinico
molto aggiessivo;
- saicomatoiue (a cellule fusate).
S) ABEN0CARCIN0NA: tumoie epiteliale maligno con uiffeienziazione ghianuolaie o
piouuzione ui mucina ua paite uelle cellula tumoiali. E ui tipo peiifeiico eu e pi
fiequente nelle uonne e nei N0N fumatoii. Ciescono pi lentamente iispetto agli
squamocellulaii ma tenuono a metastatizzaie pi piecocemente.
Nacioscopicamente appaie come una massa giigio-giallastia poco ciicosciitta, singola o
multipla. I tumoii che seceinono mucina, hanno un aspetto mucoiue. La cavitazione
iaia. Nel 6S% uei casi peiifeiica e nel 77% uei casi inteiessa la pleuia visceiale, uanuo
fibiosi pleuiica. 0n'alta peicentuale ui auenocaicinomi insoige ua una cicatiice fibiosa
peiifeiica.
Nicioscopicamente si classificano in base alla uiffeienziazione ghianuolaie (foimazione
ui tubuli o papille e la seciezione ui mucina):
- Acinaie
- Papillaie
- Soliuo, con occasionali ghianuole che piouucono mucina.
Le vaiianti istologiche uell'auenocaicinoma sono:
- "#$%&'"(')%&*" +,)-%$. ()%- '$//,+
- "#$%&'"(')%&*" *0')%&,&
- "#$%&'"(')%&*" '&% 1&'&/") '&()&'"(')%&*".&,)
L'invasione vascolaie si ha nell'86% uei casi e metastasi ai linfonoui ilaii e peiibionchiali
sono piesenti nella met uei pazienti.
0n tipo paiticolaie ui auenocaicinoma e il "K4<AG7?<=< U 3=C8<=348"
E' un tumoie che soige nella iegione bionchioloalveolaie e iappiesenta 1-9% uei cancii
uel polmone. E' piesente in pazienti ui tutte le et ualla teiza uecaue ui vita fino in et
avanzata. Sono ugualmente uistiibuiti tia gli uomini e le uonne, e si manifesta con uoloie,
tosse eu emottisi. Poich il tumoie non inteiessa i bionchi maggioii, l'atelectasia e
l'enfisema sono iaii. 0ccasionalmente puo uaie il quauio ui una pneumonite inteistiziale.
Le lesioni solitaiie possono esseie iesecate. La sopiavvivenza a cinque anni vaiia ual Su
al 7S% con una meuia uel 2S%. Le metastasi non sono piecoci, n ampiamente
uisseminate, ma appaiono nel 4S% uei casi.
Nacioscopicamente appaie come un nouulo singolo o multiplo; i nouuli hanno un aspetto
mucinoso, giigio, tianslucente quanuo la seciezione lucente; altiimenti appaie come
un'aiea soliua giigio-biancastia che puo esseie confusa con pneumonia.
Nicioscopicamente si iiconoscono uue tipi istologici:
il tipo mucinoso , costituito ua cellule colonnaii ben uiffeienziate contenenti mucina, che
iivestono gli spazi iespiiatoii senza invaueie lo stioma; la caiatteiistica e la multiplicit.
il tipo non mucinoso (6u-7S%) si piesenta come focolai bianco-giigiastii ui paienchima
consoliuato, taloia con una cicatiice centiale. Le cellule tumoiali sono cuboiuali piuttosto
che colonnaii, con maggioii atipie nucleaii iispetto al tipo mucinoso; una uiffeienziazione
"Claia cells", inclusioni intianucleaii PAS positive, vaii giaui ui fibiosi.
Il caicinoma bionchioloalveolaie non mucinoso ha una piognosi miglioie iispetto al tipo
mucinoso.

4) CARCIN0NI A LARuBE CELL0LE: e un insieme ui tumoii epiteliali pleomoifi senza
eviuenza ui uiffeienziazione squamosa o ghianuolaie. Le cellule sono laighe cellule
poligonali, vescicolaii, pi gianui ui quelle uel caicinoma a piccole cellule.

21
Al NE uimostiano lumi intia eu extiacellulaii (come eviuenza uella uiffeienziazione
ghianuolaie) o uesmosomi ben foimati con numeiosi tonofilamenti (come eviuenza uel
caicinoma squamoso).
La seue ui questi tumoii, e la combinazione uei quauii ultiastiuttuiali e
immunoistochimici, suggeiiscono una stietta coiielazione con l'auenocaicinoma
piuttosto che con altii tipi ui tumoii. A questa categoiia appaitengono:
- 2"(')%&*" " '$//0/$ -)-"%.): costituiti ua cellule bizzaiie multinucleate, che si alteinano
con foime mononucleate, tanto ua simulaie un saicoma. Nolti ui questi tumoii sono
peiifeiici eu abbastanza estesi al tempo uella uiagnosi.
- 2"(')%&*" '$//0/$ 10,".$: le cellule hanno una foima allungata, fascicolaie o stoiifoime
ua imitaie uno "spinule cell saicoma".
- 2"(')%&*" /)%1&$3).$/)&*" ,)*)/$: con nuclei vescicolaii, nucleoli eosinofili piominenti, e
infiltiazione linfocitaiia. La uiagnosi uiffeienziale va fatta con lo pseuuolinfoma
infiammatoiio e il linfoma maligno.
- 2"(')%&*" 3,$0#&4"%-)&,"('&*".&,&: il tumoie costituito ualla foimazione ui spazi
che simulano le anastomosi vascolaii uell'angiosaicoma.
- 2"(')%&*" %$0(&$%#&'()%& a laighe cellule
- 2"(')%&*" %&% " 3)''&/$ '$//0/$ con aspetti neuioenuociini.

S) CARCIN0NI A PICC0LE CELL0LE (NICR0CIT0NA): L'et meuia intoino ai 6u anni. Si
uistinguono uagli altii tipi ui tumoii uel polmone, pei il compoitamento clinico, la natuia
sistemica, e la iisposta alla chemioteiapia. Il caicinoma a piccole cellule una lesione
centiale, ma occasionalmente puo esseie peiifeiica.
Quanuo centiato in un laigo bionco, esso puo inteiessaie in mouo ciiconfeienziale o
uisseminaisi ampiamente nella mucosa noimale auiacente. Nello stauio taiuivo, il bionco
puo esseie occluso totalmente, ma il puio inteiessamento enuobionchiale iaio.
I caicinomi a piccole cellule sono classificati in base alla classificazione IASLC uel 1988 in:
Piccole cellule: la foima classica eu caiatteiizzata ua cellule iotonue, che
iassomigliano a linfociti, con nuclei finemente gianulaii, nucleoli incospicui, citoplasma
scaiso.
Nisto piccolelaighe cellule: sono quei tumoii che esibiscono una popolazione mista ui
piccole e gianui cellule.
Combinato: (1-S% ui tutti i casi) sono uefiniti quei tumoii con un quauio ui caicinoma a
piccole cellule, con in pi una componente (ciica il S%) ui caicinoma squamoso o
auenocaicinoma (incluso il bionchiolo alveolaie).
Nacioscopicamente il tumoie bianco, soffice, fiiabile eu e uesciitto come tumoie uei
gianui e meui bionchi.
Nicioscopicamente si notano cellule iotonueggianti con nuclei ovoiuali o fusifoimi. Si
uesciivono tie vaiiet ui cellule: a "chicco u'avena", ui "tipo intemeuio" e "combinata".
Caiatteiistica uel miciocitoma e la SECREZI0NE BI ACTB con sinuiomi cushinoiui. Pi
iaiamente si puo aveie a seciezione ui altii oimoni.
E' un tumoie a iapiuo sviluppo e il piogieuiie uei sintomi poita alla uiagnosi in pochi
mesi.
Il miciocitoma e il tumoie polmonaie che pi spesso e associato a sinuiomi
paianeoplastiche. Tia queste e oppoituno iicoiuaie:
Sinuiome ua inappiopiiata seciezione ui ABB
Piouuzione ui ACTB ! Sinuiome ui Cushing
Piouuzione ui PTB o PuBE (pioteina associata al PTB) ! ipeicalcemia
Calcitonina ! ipocalcemia
uonauotiopine ! ginecomastia
Seiotonina ! Sinuiome ua caicinoiue
Neuiopatie peiifeiiche
Acanthosis Nigiicans
Sinuiome miastenica ui Lambeit Eaton: caiatteiizzata ipostenia muscolaie
piobabilmente uovuta alla piesenza ui autoanticoipi uiietti contio il canale
neuionale uel calcio.

F0RNE NEN0 FREQ0ENTI

22
6) Caicinoma auenosquamoso: Questo teimine usato pei quei tumoii che hanno una
uiffeienziazione sia squamosa che ghianuolaie e iappiesenta meno uel 1u% uei tumoii
uel polmone. Nolti ui questi sono peiifeiici, insoigono su pieceuenti cicatiici, il che
suggeiisce una pi stietta coiielazione con l'auenocaicinoma che col caicinoma
squamoso.
7) Caicinoma a celule chiaie: E' un tipo uefinito ui caicinoma costituito ua cellule chiaie,
contenenti mucina. Aiee focali o estese ui caicinoma a cellule chiaie possono tiovaisi sia
nei caicinomi squamosi che negli auenocaicinomi. BB con piesenza ui un tumoie a
cellule chiaie uel iene, che metastatizza al polmone.

STABIAZI0NE TNN:
Tumoii uel polmone: classificazione clinica TNN
% U :R9<48 64?9?:?C<
Tx il tumoie piimitivo non puo esseie uefinito, oppuie ne e piovata l'esistenza pei la piesenza
ui cellule atipiche nell'escieato o nel liquiuo ui lavaggio bionchiale, ma non e visualizzato con le
tecniche pei immagini o con la bioncoscopia.
Tu non segni uel tumoie piimitivo.
Tis caicinoma in situ.
T1 tumoie ui S cm o meno nella sua uimensione massima, ciiconuato ua polmone o ua pleuia
visceiale, e alla bioncoscopia non si iilevano segni ui invasione pi piossimale uel bionco
lombaie (p. es. non nel bionco piincipale)
T2 tumoie con una uelle seguenti caiatteiistiche ui uimensione ou estensione:
- supeiioie a S cm nella uimensione massima;
- inteiessamento uel bionco piincipale, 2 cm o pi uistale alla caiina;
- invasione uella pleuia visceiale;
- associato au atelettasia o polmonite ostiuttiva che si estenue alla iegione ilaie, ma non
inteiessa il polmone in toto.
TS tumoie ui qualsiasi uimensione che invaue uiiettamente alcune uelle seguenti stiuttuie:
paiete toiacica (inclusi i tumoii uel solco supeiioie), uiafiamma, pleuia, meuiastinica, peiicaiuio
paiietale; o tumoie uel bionco piincipale a meno ui 2 cm uistalmente alla caiina, ma senza
inteiessamento uella caiina stessa; o associato au atelettasia o polmonite ostiuttiva uel polmone
in toto
T4 tumoie ui qualunque uimensione che invaue alcune uelle seguenti stiuttuie: meuiastino,
cuoie, giossi vasi, tiachea, esofago, coipi veitebiali, caiina; o tumoie con veisamento pleuiico
maligno.
$ U =?AB<A<@? 48>?<A3=?
Nx i linfonoui iegionali non possono esseie uefiniti
Nu non metastasi nei linfonoui iegionali
N1 metastasi nei linfonoui omolateiali peiibionchiali eo omolateiali ilaii, compiesa la
estensione uiietta
N2 metastasi nei linfonoui omolateiali meuiastinici eo in quelli uella caiina
NS metastasi nei linfonoui meuiastinici contiolateiali, negli ilaii contiolateiali, negli scalenici o
nei soviaclavicolaii omolateiali o contiolateiali
* U 98:3I:3I? 3 @?I:3AJ3
Nx la piesenza ui metastasi a uistanza non puo esseie acceitata
Nu non metastasi a uistanza
N1 metastasi a uistanza

NETASTASI: L'estensione puo aveisi alla 3/$0(" & "/ 3$()'"(#)&. L'inteiessamento /)%1&%&#"/$ 5 6
"/ 789 (linfonoui tiacheali, bionchiali, e meuiastinici). Il caicinoma bioncogeno metastatizza a
uistanza pei :)" $*".)'" $ /)%1".)'". Questi tumoii possono uisseminaie nel coipo sin uagli staui
piecoci uella loio evoluzione. Spesso la metastasi si piesenta come la piima manifestazione ui un
caicinoma bioncogenico occulto. Le seui piefeienziali uelle metastasi sono illustiate nelle tabella:

SEBE FREQ0ENZA
Ceivello 44,7 %
Linfonoui extiatoiacici 44,6 %
Fegato 44,1 %
uhianuola suiienale SS,7 %

2S
0ssa 29,S %
Rene 2S,6 %

CLINICA: I sintomi piincipali sono:
- tosse (7S%)
- peiuita ui peso (4u%)
- uoloie al toiace (4u%)
- uispnea (2u%)
- febbie
- Il 6u% si piesenta gi come una uisseminazione seconuaiia ui un tumoie piimitivo.
- Le lesioni peiifeiiche sono silenti finch non ulceiano nel bionco o inteiessano lo spazio
pleuiico.
- Nei soggetti asintomatici, i caicinomi si piesentano all'RX come una massa solitaiia ciicosciitta
("coin lesion"). Le calcificazioni nelle "coin lesion" sono piesenti in meno uell'1%.
uli esami stiumentali e ui laboiatoiio utili pei la uiagnosi sono:
* esame iauiogiafico uel toiace
* esame citologico uello sputo
* lavaggio bionchiale
* biushing bionchiale
* biopsia bionchiale uuiante fibioscopia
* biopsia tiansbionchiale
* biopsia polmonaie tianstoiacica con ago sottile (FNAB) e meuiastinoscopia
* CT, NRI

U "$;#*)-)$&)/& E"4<BFII3 !IG<=? H !IG8AJ? H .<KK?AIL
Piocesso ieattivo uel polmone uovuto au inalazione e accumulo ui polveii mineiali N0CIvE
(scleiogene "S" - sintomatiche) o INERTI (non scleiogene "N0N S" - non sintomatiche). Sono
patologie che si contiaggono pei lo pi a causa ui ESP0SIZI0NE ANBIENTALE (aiee uibane) o
PR0FESSI0NALE (luoghi ui lavoio).
Le maggioii uiffeienze fia le foime sintomatiche e non sono sintetizzate nelle tabella seguente:

Caiatteiistiche Sintomatiche Non sintomatiche
Alteiazione uei tessuti Fibiosi maicata Fibiosi scaisa o assente
Lesioni Iiieveisibili Reveisibili
Cessata esposizione Piogiessione Aiiesto

I mineiali che causano pneumoconiosi sono sopiattutto:
- CARB0NE (N0N S S) ! ANTRAC0SI: enfisema ua polveii; le paiticelle passano nell'inteisizio,
uilatazione alveoli, aii tiapping.
- SILICE (S) ! SILIC0SI: fibiosi nouulaie
- ANIANT0 (S) ! ASBEST0SI: fibiosi inteistiziale
- Nolto iaie sono beiilliosi, siueiosi, alluminosi.

Il meccanismo patogenetico segue i seguente schema:
P0LvERI ! INC0RP0RAZI0NE ! inteiazione uelle paiticelle in sospensione con le vie aeiee.
L'entit uel uanno e vaiiabile eu e in iappoito con la ESP0SIZI0NE (uuiata; coesposizione au
altie sostanze tossiche come fumo ui sigaietta), con lo stato uei NECCANISNI ui BIFESA
uell'ospite e con la BINENSI0NE e S0L0BILITA' uella paiticelle inalate.
Il piocesso ui incoipoiazione si uiviue in pi fasi:
1) INALAZI0NE: la piobabilit che una paiticella ui polveie entii nelle vie aeiee e uetta
INALABILITA' e uipenue ualle uimensioni uella paiticella stessa.

Bimensioni (um) u S 1S 2S
Efficienza 1uu 68-8S S9-62 S1-SS

Negli alveoli possono entiaie solo paiticelle < S um peicio si puo affeimaie che le
paiticelle pi uannose hanno un uiametio compieso tia 1 e S um; in tal mouo possono
entiaie nei sacchi alveolaii e anuaisi a localizzaie nei setti.

24
2) BEP0SIZI0NE: piobabilit che la paiticella entii in contatto con i tessuti, uove esplica la
sua attivit biologica. I tessuti in questione sono: vie aeiee supeiioii; albeio tiacheo-
bionchiale; alveoli.
S) BEP0RAZI0NE:).
Esistono meccanismi piotettivi fisiologici: vibiisse nasali, iiflesso uella tosse, cleaiance
muco-ciliaie, espettoiazione, ueglutizione; con questi meccanismi vengono eliminate le
polveii pi velocemente nella iegione ui naso, oiofaiinge e laiinge (<2 h) e in pi tempo
uall'albeio tiacheo-bionciale (2-24 h). Il fumo va au alteiaie l'appaiato muco-ciliaie
inteifeienuo con la cleaiance.
Infine ci sono anche meccanismi cellulaii uifensivi, iappiesentati ualla cleaiance opeiata
uai maciofagi alveolaii e ual tiaspoito linfatico che uepuiano gli alveoli; questo piocesso
puo uuiaie ua settimane a mesi.
Se la paiticella e > S um viene espulsa; se e < S um si ueposita eu ha effetto scleiogeno o
non scleiogeno.

Q "A8R9<G<A?<I? 648C3=8A:898A:8 $)$ /-+;.),;$;
!$%.!-)/&P Avviene in seguito au esposizione e inalazione ui CARB0NE AN0RF0 (caibone
antiacite, contiene silice) che puo esseie uovuta alla esposizione all'ambiente uibano, al fumo
oppuie occupazionale (minatoii ui caibone). Solitamente e ui tipo non scleiogeno e causa poca
fibiosi. Tutti abbiamo un po' ui antiacosi!
Anatomopatologicamente esistono uue foime:
a) SENPLICE ! Nacioscopicamente il polmone mostia zone neie spaise uovute alla
piesenza ui gianuli antiacotici fagocitati ua maciofagi o libeii, che iniziano puntifoimi e
poi si estenuono.
Nicioscopicamente si nota una uilatazione uei bionchioli iespiiatoii con paieti infiltiate
e ciiconuate ual TAT0AuuI0 ANTRAC0TIC0.
b) C0NPLICATA ! Nacioscopicamente il polmone mostia masse fibiose neiastie pei lo
pi nei lobi supeiioii, ui uiametio almeno ui 2 cm. Questi ammassi fibiosi piesentano
spesso una colliquazione centiale.
Nicioscopicamente gli ammassi sono costituiti ua connettivo fibioso iicco ui fibie
collagene, con abbonuanti ueposizioni antiacotiche.
Clinicamente si ha un mouesto calo uella funzionalit iespiiatoiia peicio viene consiueiata una
patologia benigna. Complicanze iaie (<1u%) possono esseie uisfunzione polmonaie, cuoie
polmonaie e ipeitensione polmonaie.

Q "A8R9<G<A?<I? /-+;.),;$;
Patogenesi uella fibiosi: polveii inalate ! tossicit sui maciofagi ! fattoii chemio tattici !
monociti ciicolanti ! altii maciofagi ! iilascio PR0TEASI e 0SSIBANTI che uanneggiano il
paienchima; attivazione FIBR0BLASTI nell'inteistizio eo nell'alveolo con ueposizione ui
mateiiale collageno.
/&+&-)/&P conseguenza caiatteiistica uei lavoii polveiosi ui minieia, ui cava, ui tiafoio uelle
galleiie, ecc. La silice si tiova in natuia sottofoima ui quaizo e suoi ueiivati (tiiuimite e
ciistobalite). Il suo poteie patogenetico e ua associaie alla sua configuiazione ciistallina
(biossiuo ui silicio). La silice in foima amoifa (es. sabbia) e innocua. Infatti i CRISTALLI BI
Q0ARZ0 sono la foima maggioimente iesponsabile ui silicosi umana. E' la malattia piofessionale
pi uiffusa al monuo e si piesenta solitamente uopo uecenni uall'esposizione. La pievenzione
uella malattia puo esseie fatta utilizzanuo filtii e mascheie.
In seguito all'esposizione alla silice si ha un uanno cellulaie uiietto meuiato ualla polveie stessa e
un uanno meuiato ua maciofagi attivati ualla silice. Il quauio patologico e uominato ua una
FIBR0SI N0B0LARE PR0uRESSIvA.
Nacioscopicamente il polmone mostia in fase iniziale uei piccoli nouuli palliui mentie nelle
foime taiuive c'e una fibiosi (zone pi CBIARE) con ietiazione uel lobo supeiioie. Le lesioni
fibiotiche possono colpiie anche i linfonoui ilaii e le pleuie. I questi casi sono visibili all'RX uelle
calcificazioni "A u0SCI0 B'00v0" nei linfonoui.
Nicioscopicamente ci sono uue lesioni caiatteiistiche: il N0B0L0 SILIC0TIC0 che si foima in
seguito a fagocitosi uelle paiticelle ciistalline ua paite uei maciofagi, che poi muoiono e
iilasciano la sostanza fagocitata insieme au altii meuiatoii che iichiamano sia nuovi maciofagi
sia fibioblasti che si localizzano alla peiifeiia uel nouulo e iilasciano mateiiale collageno; le
LANINE FIBR0SE e FIBR0-IALINE.

2S
Clinicamente la malattia viene scopeita ui solito all'RX che mostia una fine mouulaiit nelle zone
supeiioii uel polmone. Il piimo sintomo a compaiiie, anche se molto taiuivamente e la BISPNEA.
Bal momento uella sua compaisa la malattia uiventa piogiessiva anche se non si e pi esposti.
Questa malattia poita a N0RTE lentamente e nelle fasi taiuive puo causaie giavi alteiazioni uella
funzione iespiiatoiia.
Tia la conseguenze e le complicanze uella silicosi sono ua iicoiuaie: aumentata pieuispozione
alla infezione TBC, BPC0, aueienze pleuiiche, scleioueimia, aumentato iischio ui caicioma uel
polmone (la silice ciistallina e stata consiueiata caicinogena uegli esseie umani).

!/D;/%)/&P Si contiae pei esposizione alla'ANIANT0. In Italia vi sono esposti SSu.uuu
lavoiatoii. Esistono tie tipi uiveisi ui amianto:
1) Ciisotilo ! amianto bianco, il pi usato (9u%). 0tilizzato anche ne tessile.
2) Amosite ! amianto biuno, usato nell'inuustiia plastica e ui isolanti teimici.
S) Ciociuolite ! amianto blu, il pi aggiessivo.
Le caiatteiistiche uell'amianto sono: leggeiezza, iesistenza, lunga uuiata, possibilit ui esseie
usato in ogni luogo, impeimeabilit, isolante teimico, isolante acustico! Peicio e uestinato a usi ui
pi svaiiata natuia!
Coloio che hanno maggioi RISCBI0 ui sviluppaie la malattia sono i lavoiatoii che hanno a che
faie con: estiazione uell'amianto, piouuzione ui amianto o ui manufatti in amianto,
manutenzione ui mateiiali contaminati ua amianto.
L'asbestosi si piesenta solo molte uecaui uopo l'esposizione che in geneie e piolungata, ma puo
esseie anche bieve. Infatti e una pneumoconiosi uefinita come "inveisamente piopoizionale alla
uose" ! anche poca quantit ui polveie puo causaie una imponente fibiosi!
Le fibie ui amianto sono molto lunghe (1uu um), ma molto S0TTILI (u,S - 1 um), N0N
biouegiauabili. I maciofagi tagliano la fibia e la iicopiono ui pioteine e feiio. Au ogni ispiiazione
la fibia si appiofonui nel paienchima. Il uanno causato ualle fibie ui amianto e sia cellulaie
uiietto sia meuiato uai maciofagi che piouucono citochine, IL, fattoii ui ciescita, 02 attivo, cioe
tute molecole che iappiesentano uno stimolo alla chemiotassi e alla fibiogenesi.
Le lesioni sono iappiesentate ua FIBR0SI INTESTIZIALE uiffusa e bilateiale, pi giave nei lobi
infeiioii (il setto intialveolaie uiventa 1uu- 1Su volte pi spesso uel noimale); FIBR0SI
PERIBR0NCBIALE; ABERENZE e PLACCBE PLE0RICBE.
Nacioscopicamente si ha aumento ui volume, peso e consistenza uei polmoni; piesenza ui aiee ui
fibiosi (zone pi chiaie). Nelle foime pi giavi si puo giungeie al "polmone a favo u'api". Le
lesioni sono uiffuse a tutto il polmone, sono sempie bilateiali, e si intensificano pei lo pi veiso le
basi.
Nicioscopicamente c'e la piesenza caiatteiistica uei "C0RP0SC0LI ASBEST0TICI", cioe piccoli
coipi ui coloie maiione uoiato, bastoncellaii, con un centio tiasluciuo: sono fibie ui asbesto
iicopeite ua mateiiale pioteinaceo contenente feiio.
Clinicamente il piimo sintomo a compaiiie e la BISPNEA piima sotto sfoizo e poi a iiposo; segue
la piesenza ui T0SSE PR0B0TTIvA.
Le conseguenze e le complicazioni uella asbestosi ua iicoiuaie sono: insufficienza iespiiatoiia,
cuoie polmonaie, sviluppo ui caicinoma polmonaie o pleuiico, moite.

/!.-)&()/&
Nalattia sistemica cionica au eziologia sconosciuta. Esoiuisce fiequentemente con malesseie,
senso ui affaticamento e manifestazioni gastiointestinali, che peitanto vanno tenute bene in
consiueiazione ual meuico che uovi pioceueie eventualmente a un RX uel toiace.
La caiatteiistica e l'accumulo ui gianulociti PNN e ui TB1 in piaticamente tutti i uistietti
coipoiei, e la foimazione ui gianulomi epitelioui non caseosi. I uistietti pi colpiti sono la
polmone, linfonoui, SNCV cute, occhi.
Assieme a gianulomatosi ui Wegenei, malattia gianulomatosa cionica, aitite ieumatoiue,
malattia ui Chuig- Stiauss foima il giuppo uelle malattie gianulomatose sistemiche autoimmuni.
Nonostante ci sia una piofonua aneigia cutanea e una uepiessa funzione immune, la malattia e
causata piopiio ua un aumento uelle iisposte meuiate uagli helpei.
L'eziologia iimane sconociuta, ma la cosa pi piobabile e una iisposta abnoime au una
ueteiminata classe ui antigeni che possono esseie enuogeni o esogeni.
;6?@89?<=<>?3
E molto pi comune fia le uonne iilanuesi che vivono a Lonuia (foise a causa ui esposizione a
paiticolaii antigeni). Et 2u-4u pi comune, uistiibuzione familiaie anche se pi piobabilmente

26
legata alle conuizioni ui vita comuni uei giuppi familiaii. Nassima inciuenza nel suu-ovest
uegli Stati 0niti, piaticamente sconosciuta in Asia.
;J?<=<>?3
Tutti i uati inuicano una foite attivazione e piolifeiazione uei TB1 in iisposta au un antigene
esogeno o enuogeno, con conseguente foimazione gianulomi, sotto lo stimolo uell'IL1 e uell'INF.
Le teoiie pioposte pei spiegaie questa ipeiattivazione sono uiveise:
- Piesenza ui un antigene in giauo ui attivaie selettivamente (e magaii policlonalmente) i TB1
- Inefficacia uel meccanismo soppiessivo nei confionti uei TB1
- Bifetto genetico ui attivazione uei TB1, che si attivano in manieia esageiata
I linfociti nella malattia sono attivati in manieia oligoclonale, e non si ha una piolifeiazione
aspecifica. Pei quel che iiguaiua invece il mantenimento uella situazione ui ipeiattivazione, essa
e uovuta alla piouuzione ui IL2 e ui INF, ui CSF-uN ecc che piouucono la piolifeiazione eu il
iichiamo ui maciofagi e linfociti.
0ltimamente, sembia che la tecnica ui ibiiuazione uel BNA e la PCR, eseguite su fiammenti ui
tessuto polmonaie infetto, abbiano tiovato fiammenti ui BNA micobatteiico. Inoltie questa
ipotesi e avvaloiata ualla piesenza ui numeiosi linfociti ui tipo y-, tipici uella TBC.
M?I?<63:<=<>?3
- Accumulo ui cellule infiammatoiie mononucleate, e ui linfociti, in foima ui gianuloma nei vaii
tessuti. La stiuttuia tipica uel gianuloma e un aggiegato compatto ui cellule giganti eu epitelioiui,
attoiniato ua un anello ui linfociti T e B (in misuia minoie), e ben uelimitato ua una componente
fibiillaie. Nel complesso la stiuttuia e abbastanza uemaicata. Le cellule giganti uella saicoiuosi
possono aveie stiuttuia simile alle cellule ua coipo incluso, con inclusioni stellate (coipi
asteioiui), a foima ui conchiglia (coipi ui Schaumann), o coipi iifiangenti contenenti calcio (coipi
iesiuui). - Il uanno che la malattia piouuce non e legato allo stimolo infiammatoiio lesivo pei il
tessuto sano, ma al fatto che le cellule che si accumulano, libeie o sottofoima ui gianuloma,
costituiscono un ispessimento che finisce pei uanneggiaie l'aichitettuia uell'oigano e quinui la
sua funzione. Infatti le manifestazioni patologiche si hanno quanuo un numeio sufficiente ui
gianulomi ha colpito l'oigano in questione.
- Bipenue ua quale oigano e colpito il manifestaisi uella malattia: essa infiltia ubiquitaiiamente
tutti i tessuti, ma sono l'occhio, il polmone, la cute e i linfonoui a uaie eviuenza clinica ui questo,
mentie au esempio il fegato sebbene infiltiato non ieca segni clinici eviuenti. Nel polmone invece
la malattia compiime le paieti uegli alveoli, uei bionchi e uei vasi, piouucenuo ectasia polmonaie
e ipopeifusione alveolaie.
- Nella iemissione uella malattia il gianuloma guaiisce pei la uispeisione uelle cellule
infiammatoiie o pei la piolifeiazione uei fibioblasti uall'esteino, con foimazione ui una piccola
cicatiice. Se la malattia si piotiae a lungo o se si sviluppa una infiammazione pi intensa, il
piocesso puo tiascenueie il gianuloma eu estenueisi al tessuto ciicostante, con lo sviluppo ui
una fibiosi che uanneggia la funzione uell'oigano stesso.

!A3:<9?3 63:<=<>?G3
In tutti i tessuti colpiti sono tipici i gianulomi non caseosi, foimati ua agglomeiati ui cellule
epitelioiui, spesso con cellule giganti ui Langheians e ua coipo estianeo. La neciosi centiale e
molto iaia. Come uetto, nella foima cionica questi vengono intiappolati ua esteso tessuto fibioso
Non patognomonici ma caiatteiistici sono:
- Coipi ui Schaumann: conciezioni lamellaii costituite ua calcio e ua pioteine
- Coipi asteioiui: inclusioni a foima ui stella piesenti nel citoplasma uelle cellule giganti uei
gianulomi
Nel polmone le lesioni assumono l'aspetto ui piccoli nouuli palpabili ui pochi cm ui uiametio, che
appaiono come auuensamenti paienchimali non cavitati e senza neciosi caseosa. Banno una
tenuenza molto elevata alla cicatiizzazione e alla fibiosi polmonaie inteistiziale.
-=?A?G3
La malattia viene nella maggioi paite uei casi uiagnosticata attoino ai 4u anni pei un esoiuio
impiovviso ui 1-2 settimane, o sintomi subuoli ui 2-S mesi, quali anoiessia, calo ponueiale,
febbie e affaticamento.
- Foima asintomatica: viene uiagnosticata nel coiso ui esami ui ioutine, e iiguaiua ciica il 1u-
2u% uei casi. Sopiattutto iauiologie uel toiace.
- Foima acuta: esoiuisce in 1-2 settimane con sintomi ui malesseie geneiale e a volte sintomi
polmonaii. Esiste la foima ui Lofgien, tipica uelle uonne scanuinave e iilanuesi, con quauio
iauiologico ui auuensamento linfonouale ilaie e sintomatologia aiticolaie, e la sinuiome ui

27
Beeifoiut - Waluenstioom con febbie, tumefazione uelle paiotiui e paialisi uel faciale.
- !=:843J?<A? ?99RA?:34?8P la malattia e un esempio uella compaitimentazione uel sistema
immune, in quanto a livello peiifeiico non si iiscontiano le stesse alteiazioni che si tiovano a
livello uella lesione. Infatti nel gianuloma c'e ipeiattivit uei T, iappoito CB4CB8 1:1u, e
aumento uei TB1, mentie nel sangue i T sono quiescienti, il iappoito CB4CB8 e noimale (1:2) e
i TB1 possono anche esseie uiminuiti. A livello sistemico sono piesenti altie alteiazioni, ui cui
la piincipale e l'ipeigammaglobulinemia, con Ab anti linfociti T, che non hanno un iuolo nella
malattia ma sono l'effetto uella stimolazione uei B.
- "<=9<A?P la sintomatologia polmonaie e piesente nel 9u% uei soggetti a livello iauiologico, e
nel Su% a livello uella funzionalit. 1u-1S% sviluppa fibiosi. Nel polmone la malattia e
tipicamente inteistiziale, con inteiessamento infiammatoiio pei vicinanza uelle paieti esteine ui
alveoli, bionchi e piccoli vasi. Si possono ascoltaie iumoii secchi, ma l'emottisi e iaia. A volte la
compiessione uei bionchioli au opeia uei linfonoui polmonaii infiltiati o ui un giosso gianuloma
puo piouuiie atelettasie uistali. Nella foima uella gianulomatosi neciotizzante saicoiuosica
pievale invece la aiteiite uei gianui vasi polmonaii, piovocanuo alteiazioni cliniche impoitante.
La pleuia e poco inteiessata con un veisamento, con essuuato iicco ui linfociti.
- +?AB<A<@?P molto comune la linfomegalia ilaie, e anche quella sistemica, sopiattutto
inguinoascellaie e ceivicale. Anche quelli ietiopeiitoneali e uella catena mesenteiica. Nobili, non
uolenti e ui consistenza compatta e gommosa, non vanno incontio au ulceiazione come nella
TBC; puo uaie pioblemi ui compiessione.
- -R:8P ci puo esseie una seiie ui alteiazioni nel 2S% uei casi.
o ;4?:893 A<@<I<P nouuli bilateiali uolenti e violacei sulle gambe, fiequente nella foima acuta
eu associato con alteiazioni uelle aiticolazioni
o +8I?<A? GR:3A88P placche puipuiee non uolenti, spesso iilevate nel viso, glutei eu estiemit, e
papule maculaii uel viso e uegli occhi, attoino al naso.
o $<@R=? I<::<GR:3A8? uelle estiemit e uel tionco.
o +R6RI 684A?<P iuuiimento blu-violaceo, tiasluciuo, localizzato al naso, guance, labbia, oiecchie
e ginocchia. Nella punta uelle uita assumono un aspetto a bulbo e sono associate a vaiicosit.
o 0ccasionalmente sono state osseivate, come conseguenza uella fibiosi polmonaie estesa, uita a
bacchetta ui tambuio.
- )GG7?P pi comune ui tutti e l'uveite, che conuuce a fotofobia, offuscamento uel visus e
laciimazione, e puo anche poitaie alla cecit. Comune l'inteiessamento uella congiuntiva, con
nouuli giallastii. Se viene colpita la ghianuola laciimale, si puo piouuiie una cheiatocongiuntivite
secca.
- N?8 48I6?43:<4?8 IR684?<4?
o Laiinge
o 0cclusione nasale
o Tonsille
o Raiamente ostiuzione completa
- *?@<==< <II8< 8 9?=J3P L'inteiessamento ui questi siti e poco comune, e ancoia pi iaie le
manifestazioni che sono una mouesta anemia e la splenomegalia.
- M8>3:<P poco impoitanti alteiazioni uelle aiee peiipoitali, con alteiazioni biochimiche ui tipo
colestatico. Raia l'evoluzione a ciiiosi.
- .8A8P iaio inteiessamento uei tubuli. Pi comune e la nefiolitiasi associata au aumentato
iiassoibimento
uel calcio, a sua volta piouotto ualla ipeiseciezione ui 1,2S(0B2)BS ua paite uei fagociti attivati.
- /$-P Il S% uei pazienti piesenta segni neuiologici focali, che sono la paialisi uel faciale,
papilleuema, uisfunzioni ipotalamo ipofisaiie, meningite cionica e sviluppo ui masse
intiacianiche.
- *RIG<=<QIG78=8:4?G<P Lesioni ossee cistiche iaie, pi comune l'atialgia uelle gianui
aiticolazioni e l'aitiite fianca, che puo esseie migiante e tiansitoiia oppuie pi iaiamente
uecoiieie in manieia cionica e uaie oiigine a uefoimit.
- -R<48P S% uei pazienti uimostia un inteiessamento uel ventiicolo sx che puo conuuiie au
alteiazioni uella conuuzione e aiitmie.
- ;A@<G4?A<P asse ipotalamo ipofisaiio con @?3K8:8 ?AI?6?@<. L'inteiessamento uella
auenoipofisi con caienza ui uno o pi oimoni e abbastanza visto, mentie e iaio l'inteiessamento
ui altie ghianuole.
- (?>848A:8P Raiamente segni esofagei o gastiici. La complicazione pi fiequente e la mancata
ossigenazione uei tessuti ueiivata ualla fibiosi. Pi iaiamente l'eiosione uel paienchima puo

28
piouuiie una massiva emottisi. Altii eventi moitali possono esseie lo scompenso ui cuoie e le
alteiazioni uel SNC.
La I?A@4<98 @? *?5R=?G5J e la combinata alteiazione ui tipo saicoiuosico ui paiotiui,
sottomascellaii e sottolinguali assieme all'uvea.

M&D.)/& ")+*)$!.; &(&)"!%&-!
Nalattia polmonaie au eziologia sconosciuta, che e caiatteiizzata ua una uiffusa infiammazione
inteistiziale, e una fibiosi che nei casi avanzati piovoca ipossiemia e cianosi seveie. La malattia e
una entit nosologica molto vaga, e si usa questo teimine pei tutte quelle alteiazioni fibiosanti
uel polmone pei le quali non si iiesce a tiovaie una causa iagionevole.
viene posta in ielazione alla iisposta infiammatoiia uella paiete alveolaie a vaii tipi ui insulti. La
iisposta appaie steiiotipata e sempie uguale pui cambianuo il tipo ui insulto.
La sequenza uegli eventi e sempie quella:
- Alveolite (accumulo ui cellule infiammatoiie, euema inteistiziale e uanno uelle paieti alveolaii)F
In questa fase si uanneggiano paiticolaimente gli pneumociti ui oiuine I
- Ipeiplasia uei pneumociti ui oiuine II, che tentano ui iicostituiie la paiete uanneggiata.
- Fibiosi piogiessiva uei setti e uegli alveoli con la scompaisa uefinitiva uella noimale
aichitettuia polmonaie.
Alla base ui tali eventi ci sono piobabilmente meccanismi ui tipo immunitaiio.
A seconua uella fase uella malattia, le alteiazioni moifologiche sono uiffeienti: nella fase piecoce
i polmoni hanno consistenza aumentata, e si osseivano micioscopicamente tutti i segni uella
alveolite: euema, infiltiato, membiane ialine, essuuato intialveolaie.
In seguito la piolifeiazione uei pneumociti ui oiuine uue poita alla foimazione ui cellule cubiche
o anche cilinuiiche. Successivamente si ha la piogiessione fibiosa uell'essuuato intialveolaie,
ispessimento uei setti inteistiziali e un giauo vaiiabile ui flogosi.
La consistenza uel polmone aumenta sempie ui pi e si osseivano aiee uecisamente fibiose
accanto au aiee noimali. Alla fine si iealizza il solito favo u'api pei la piesenza ui aiee cistiche
iivestite ua cellule cilinuiiche (sono i vecchi alveoli in cui sono piolifeiati i pneumociti II), sepaia
te ua tialci fibiosi.
Clinicamente, i pazienti hanno giaui vaiiabili ui insufficienza iespiiatoiia, con giaui vaiiabili ui
ipossiemia e ui cianosi. Alla fine si sviluppa cuoie polmonaie cionico anche giave. L'esito uella
malattia e impieveuibile.

")+*)$&%; (! &";./;$/&D&+&%W
uiuppo ui alteiazioni patologiche uel polmone, meuiate ua meccanismi immunitaii, sopiattutto a
livello inteistiziale. Si manifestano nei lavoiatoii che vengono a contatto con antigeni veiso i
quali sviluppano una ieazione ui ipeisensibilit. Il iiconoscimento piecoce ui questa ieazione e
l'allontanamento ui queste peisone
uagli antigeni e impoitante, peich puo evitaie la piogiessione uella malattia a fibiosi.
Nolte conuizioni patologiche ui questo tipo sono legate all'esposizione au antigeni uiffeienti. Fia
queste impoitanti sono:
- "<=9<A8 @8= G<A:3@?A<P esposizione agli antigeni piouotti nel fieno conseivato in ambiente
caluo e umiuo, che peimette la piolifeiazione ui actinomiceti teimofili
- "<=9<A8 @3 3==8C3:<48 @? RGG8==?P pioteine nel sieio, esciementi e piume uei volatili
- "<=9<A8 @3 34?3 G<A@?J?<A3:3P sostenuta ua antigeni ui batteii contenuti nell'acqua ua cui si
iicava l'umiuificazione o il iaffieuuamento uell'aiia.
- "<=9<A8 @3 G84G3:<48 @? BRA>7?
- D?II?A<I?P malattia piofessionale uei lavoiatoii uel cotone, nella quale peio non e stata ancoia
uimostiata la ieale piesenza ui una patogenesi immunitaiia.
- *3=3::?3 @8==3 G<4:8GG?3 @S3G84<
- M8KK48 @3 3A3:48
Le ieazioni immunitaiie che si veiificano sono ui tipo III e Iv (ueposizione ui immunocomplessi e
ieazione gianulomatosa).
Nel polmone si iealizzano quattio quauii piincipali:
- Polmonite inteistiziale con infiltiato linfocitico, plasmacitaiio e maciofagico
- Fibiosi inteistiziale
- Bionchiolite obliteiante
- Foimazioni uei gianulomi
Nella met uei pazienti oltie a questo si veiifica anche una infiltiazione alveolaie.

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Clinicamente si puo aveie un attacco acuto, con febbie, uispnea, tosse e infiltiati nouulaii e
uiffusi, e un quauio iespiiatoiio ui tipo iestiittivo. Esso si manifesta uopo 4-6 oie
uall'esposizione. 0na esposizione cionica in quantit limitata piouuce una foima ui malattia con
piogiessiva IR, cianosi e uispnea. Si osseiva uiminuzione uella CPT, e uella complience.

XFY /&$(.)*; (& ,))("!/%#.;
Conuizione patologica iaia caiatteiizzata ua una piesenza contempoianea ui >=<984R=<A8B4?:8
6=<4?B843:?C3 8 6<=9<A?:8 ?A:84I:?J?3=8 A8G4<:?JJ3A:8 89<443>?G3F
Nella maggioi paite uei casi i sintomi iniziali sono ui tipo iespiiatoiio, sopiattutto emottisi,
mentie l'esame iauiologico mette in eviuenza aiee focali ui auuensamento polmonaie. Solo
successivamente si manifestano i sintomi ienali, che uiventano paiticolaimente impoitanti e
spesso poitano a moite pei uiemia.
Colpisce fiequentemente i maschi nella seconua e teiza uecaue.
Come 63:<>8A8I? e oimai chiaiito che i uanni sono piovocati ualla ieazione anticoipale contio
antigeni comuni alla membiana basale glomeiulaie e uei setti alveolaii. L'evento che scatena il
uisoiuine autoimmune e ancoia sconosciuto. Sono noti istotipi BLA (au esempio BLA BR2), e
anche infezioni viiali, fumo ui sigaietta, eu esposizioni a iauicali benzenici possono poitaie
all'aumento ualla piouuzione e fissazione ui questi anticoipi.
Nella moifologia classica i polmoni sono aumentati ui consistenza, e piesentano auuensamenti
iosso biuno. Si osseivano neciosi acuta uelle paiete alveolaii, che piovocano emoiiagie
intialveolaii eu emottisi. Questo piovoca ipeitiofia compensatoiia uelle cellule ui iivestimento
uegli stessi alveoli. Spesso, se la malattia uuia paiecchio, il sangue piesente negli alveoli si
oiganizza, e si tiovano maciofagi caiichi ui emosiueiina (le cellule che si iepeitano anche
nell'insufficienza caiuiaca). All'immunofluoiescenza e visibile, lungo le membiane basali uei setti,
e visibile accumulo ui immunocomplessi.
In passato la piognosi uella malattia eia pessima, mentie oggi si ottengono iisultati teiapeutici
miglioii con l'uso uella plasmafeiesi e uegli immunosoppiessoii.

;*)/&(;.)/& ")+*)$!.; &(&)"!%&-!
Nalattia polmonaie iaia au eziologia sconosciuta. Inizio ui solito insiuioso con tosse piouuttiva,
emottisi, anemia e peiuita ui peso, associate au infiltiazioni polmonaii uiffuse simile a quelle
uella sinuiome ui uooupastuie. A uiffeienza ui questa, peio, l'emosiueiosi colpisce giovani e
bambini piuttosto che auulti.
I polmoni hanno peso moueiatamente aumentato, con aiee ui consoliuamento iosso biuno. ulias
petti istologici essenziali sono una uegeneiazione maicata, uesquamazione uell'epitelioalveolaie
e ipeiplasia ui compenso uegli elementi iesiuui, uilatazione uei capillaii alveolaii.
0ltie au una mouesta fibiosi inteistiziale, si osseivano emoiiagie inteilveolaii anche molto giavi
(con emottisi a volte fatale) eu emosiueiosi, sia nel contesto uei setti alveolaii che nel citoplasma
uei maciofagi libeii negli alveoli.

N;./!*;$%) "+;#.&-) E.<KK?AIL
Noimalmente tia i uue foglietti pleuiici e piesente non pi ui 1S ml ui liquiuo pleuiico. L'aumento
ui liquiuo pleuiico puo avveniie in seguito a uiveise situazioni:
- Aumento piessione iuiostatica (es. insufficienza caiuiaca congestizia - ICC)
- Aumento uella peimeabilit vascolaie (polmonite)
- Biminuzione uella piessione osmotica (sinuiome nefiosica)
- Aumento uella piessione negativa intiapleuiica (atelettasia)
- Biminuzione uel uienaggio linfatico (Caicinomatosi meuiastinica)
Si possono uistingueie veisamenti pleuiici
N0N INFIANNAT0RI ! ci puo esseie iaccolta ui liquiuo sieioso nella cavit pleuiica,
uetta IBR0T0RACE. Il liquiuo iisulta chiaio e paglieiino. La causa piincipale e la ICC .
Puo esseie monolateiale o bilateiale. Il liquiuo si iaccoglie solitamente nelle iegioni
basali quanuo il pz e in posizione oitostatica causanuo atelettasia ua compiessione uelle
iegioni polmonaii ciicostanti.
In altii casi si puo aveie la fuoiiuscita ui sangue entio la cavit pleuiica, nota come
EN0T0RACE. La causa pi fiequente (e letale) e la iottuia ui un aneuiisma aoitico o un
tiauma vascolaie. La componente fluiua uel sangue e accompagnata ualla piesenza ui
giossi tiombi. Poita solitamente a moite in poche oie quinui N0N SI RISC0NTRA
noimalmente una iisposta infiammatoiia.

Su
0n altio tipo ancoia e il CBIL0T0RACE, accumulo ui liquiuo lattescente ui oiigine spesso
linfatica. Il chilo contiene giassi emulsionati che uepositanuosi foima uno stiato
supeinatante ciemoso e giasso. Puo esseie bilateiale ma solitamente e localizzato a
SINISTRA. La causa maggioie e un tiauma al uotto toiacico o ostiuzione che causa la
iottuia uei piincipali uotti linfatici (neoplasie, metastasi).
0n veisamento pleuiico puo infine esseie uovuto au ASCITE: poich la piessione
intiapeiitoneale e maggioie ui quella intiapleuiica e favoiito lo spostamento ui liuiuo
ascitico veiso il toiace.
INFIANN0RI ! sono causati ua fenomeni flogistici che colpiscono la pleuia, uetti
PLE0RITI (veui avanti).

"+;#.&%& E!IG8AJ?L
Esistono uiveisi tipi ui pleuiiti accomunate ua alcune caiatteiistiche: infiltiazione membiana
sieiosa ua paite ui cellule infiammatoiie, foimazione ui essuuato che si iaccoglie nel cavo
pleuiico, fiequente sfaluamento uel mesotelio.
PLE0RITE FIBRIN0SA ! e uetta anche "secca" peich la maggioi paite uell'essuuato e
composto ua fibiinogeno, peicio e facile la coagulazione con foimazione ui una STRAT0
BI FIBRINA sulla supeificie pleuiica.
Nacioscopicamente appaie ARR0SSATA, 0PACA e R0vIBA. Poich manca la
componente liquiua tia i foglietti si avveitono gli SFREuANENTI pleuiici.
Nicioscopicamente le cellule infiammatoiie infiltiano sia la membiana sieiosa sia gli
stiati ui fibiinogeno
Solitamente e conseguenza ui un piocesso flogistico polmonaie sottostante o ui un
infaito polmonaie.
PLE0RITE SIER0 - FIBRIN0SA ! se au una essuuazione fibiinosa si associa la
foimazione ui un veisamento liquiuo sieioso viene a foimaisi una RACC0LTA T0RBIBA
contenente FI0CCBI FIBRIN0SI. Questa puo esseie anche imponente (4-S litii) e causa
collasso polmonaie, spostamento uel meuiastino con abbassamento uel uiafiamma. In
alcuni casi si puo aveie anche compiessione uei vasi intia eu extia polmonaii.
PLE0RITE FIBRIN0S0 - P0R0LENTA ! uetto anche ENPIENA PLE0RIC0 o piotoiace.
Qualsiasi tipo ui pleuiite puo tiasfoimaisi in puiulenta. Questo avviene solitamente pei
uisseminazione batteiica o micotica pei lo pi pei contiguit ua una infezione
polmonaie. Si ha quinui un aumento uei gianulociti neutiofili e uelle loio alteiazioni
iegiessive che poitano alla foimazione ui un essuuato BENS0, uIALL0 - vERBASTR0, a
volte con SCREZI0 EN0RRAuIC0. uli agenti etiologici pi comuni Stafilococchi,
stieptococchi e pneumococchi. La quantit uell'essuuato non supeia 1 litio. In caso ui
ciicosciizione ui aueienze si puo aveie la uelimitazione ui iaccolte ui essuuato in aiee
ciicosciitte: PLE0RITE SACCATA. Se e piesente o si foima una fistola bionco - pleuiica
puo esseici pio-pneumotoiace.
PLE0RITE EN0RRAuICA ! caiatteiizzata ua essuuati infiammatoii ematici e molto iaia
e avviene solitamente in caso ui uiatesi emoiiagica, nelle neoplasie uel cavo pleuiico,
nelle infezioni ua Rickettsie.
PLE0RITE T0BERC0LARE e TBC uella PLE0RA
C0NSEu0ENZE BELLE PLE0RITI
- CASE0SI: aspetto evolutivo sia uelle sia essuuative, sia piouuttive in soggetti ipeisensibili.
Solitamente esito ui infezione ua TBC.
- ABRENZE FIBR0SE e FIBR0T0RACE: avviene quanuo l'essuuato fibiinoso non viene uisciolto e
viene colonizzato ua tessuto ui gianulazione.
Nacioscopicamente si notano placche fibiose biancastie uello spessoie ua 1 mm a pi ui 1 cm.
Nicioscopicamente si osseiva connettivo fibioso con piccoli vasi sanguifeii e accumuli ui elementi
ui oiuine ieattivo cionico.
Le aueienze fibiose si foima quanuo il piocesso ui oiganizzazione coinvolge entiambi i foglietti
conglutinati uall'essuuato. La aueienze puo esseie ESTESA (uetta SINFISI) oppuie CIRC0SCRITTA
(uetta BRIuLIA).
Il fibiotiiace e una spessa cotenna che obliteia il cavo pleuiico e giauualmente si ietiae
nell'evoluzione cicatiiziale. Causa uistuibi iespiiatoii ui tipo iestiittivo pei uifettosa espansione
uel polmone.

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S1
Si uiviuono in tumoii:
- PRINITIvI: uetti anche NES0TELI0NI in base alla ipotesi istogenetica che consiueia la
tiasfoimazione neoplastica ui cellule mesoteliali.
NES0TELI0NA NALIuN0 BIFF0S0: tenuenza alla uiffusione alla inteia cavit pleuiica.
Sono stati inuiviuuati fattoii ui iischio nella esposizione piofessionale all'asbesto, nelle
esposizione paia-piofessionale (familiaii ui opeiai) e esposizione extia-lavoiativa (in
ambienti inquinati ua fonti inuustiiali). Il peiiouo ui latenza uel mesotelioma ua amianto
e supeiioie a 1S anni, con picchi tia i Su e 4u anni ualla esposizione iniziale. Nei confionti
uel mesotelioma l'amianto e consiueiato un CARCIN0uEN0 C0NPLET0.
Altia caiatteiistica e la piesenza ne 6u-8u% uei mesoteliomi ui una uelezione nei
ciomosomi 1p, Sp, 6q, 9p o 22q e la piesenza ui sequenze ui BNA viiale Sv4u il cui
antigene e un potente caicinogeno che agisce inattivanuo i iegolatoii uella ciescita
cellulaie (pSS e Rb).
Nacioscopicamente nelle foime iniziali puo compaiiie sottofoima ui mammelloni
laiuacei multipli, mentie nelle foime avanzate si manifesta con un ispessimento A
C0RAZZA uella pleuia sia visceiale che paiietale. In alcuni casi i uue foglietti sono
sepaiati pei la piesenza ui veisamento emoiiagico.
Nicioscopicamente sono stati uefiniti uiveisi istotipi:
1) Epiteliale: foimazioni pseuuo ghianuolaii, coiuoni e papille supeificiali ui cellule ui
aspetto epiteliale.
2) Saicomatoiue: cellule fusate, in bianchi con atteggiamenti fibiomatosi e saicomatosi.
S) Nisto
Le caiatteiistiche istochimiche uelle cellule sono: PAS positivit, positivit a ieazione con
Alcian blu; all'immunoistochimica e uocumentata la piesenza nelle cellule tumoiali ui
cheiatina, vimentina e altii antigeni.
Clinicamente l'esoiuio e caiatteiizzato ua uoloie toiacico , uispnea e veisamenti pleuiici
iicoiienti. La foima pi comune ui piesentazione clinica uel mesotelioma maligno e
quella ui una PLE0RITE CR0NICA con veisamento emoiiagico e ieciuivante.
T0N0RI PRINITIvI L0CALIZZATI: e un tumoie ui tessuto connettivo con tenuenza a
fiomaisi nella pleuia. Il tumoie spesso e ancoiato alla supeificie pleuiica ua un
peuuncolo. Puo esseie piccolo 1-2cm, ma puo iaggiungeie uimensioni enoimi.
Nacioscopicamente consistono in tessuto fibioso uenso con occasionali cisti iiempiti ui
liquiuo viscoso.
Nicioscopicamente si nota un'impalcatuia ui fibie ieticolaii e collagene tia le quali si
tiovano cellule fusate simili a fibioblasti.
E' comunemente consiueiato come neofoimazione benigna.
- SEC0NBARI: sono ui gian lunga pi fiequenti uei piimitivi. Possono inseuiaisi nella pleuia pei
uue vie:
Linfatica: pei uiffusione ua polmone, mammella (linfatici peifoianti uella paiete
toiacica), stomaco (linfatici meuiastinici). Si foimano cotenne neoplastiche estese con
veisamento emoiiagico.
Ematica: si manifestano come placchette e nouosit multiple che pei il loio aspetto sono
state assimilate alle u0CCE BI CERA.

S2
!""!.!%) -!.(&)N!/-)+!.;

*!+!%%&; (;+ ";.&-!.(&) E"4<BF (? %<A@< H !IG8AJ?LP
ZLN84I398A:< 684?G34@?G<P accumulo ui liquiuo in eccesso oltie il limite fisiologico ui 1Su cc,
sia sottofoima ui essuuato che ui tiasuuato, all'inteino uella cavit peiicaiuica. Buiante l'esame
autoptico non si tiova liquiuo tia i foglietti peiicaiuici peich il cauaveie e iefiigeiato! I uue
foglietti sono inestensibili peich e costituito ua tessuto fibioso.
La conseguenza ui un accumulo RAPIB0 ui liquiuo nella cavit peiicaiuica poita a
TANP0NANENT0 CARBIAC0 poich i foglietti N0N si estenuono e il liquiuo compiime il cuoie.
Anche piccole quantit ui liquiuo possono compiometteie la funzione uiastolica. Se l'accumulo
avviene lentamente invece i foglietti ui auattano e si possono accumulaie anche 2 litii ui liquiuo.
- veisamento sieioso ! fiequente complicanza ui un aumento uel volume extiacellulaie
(insufficienza caiuiaca congestizia, sinuiome nefiosica).
- veisamento chiloso ! contiene chilomicioni, simile a latte uenso e iicco ui giassi. Bovuto a
comunicazione anomala tia uotto toiacico e sacco peiicaiuico, causata ua ostiuzione linfatica ua
paite ui tumoii o infezioni.
Il peiicaiuio appaie fluttuante e uisteso ual veisamento e la supeificie inteina uella sieiosa
iimane sottile, liscia e lucente. Questa situazione viene anche uefinita IBR0PERICARBI0.
Questi uue non causano pioblemi al cuoie.
- veisamento sieio-ematico ! B2u con sangue. Fiequente in caso ui tiauma toiacico che puo
esseie sia ACCIBENTALE sia causato ua NAN0vRE RIANINAT0RIE.
- EN0PERICARBI0 ! sangue vivo nella cavit (sanguinamento uiietto in foima fluiua o
coagulata). Le cause pi impoitanti sono la iottuia uella paiete uel cuoie uopo INA, tiauma
caiuiaco penetiante, iottuia aneuiisma uissecante uell'aoita, infiltiazione ui un vaso ua paite ui
un tumoie.
I veisamenti essuuativi invece avvengono in seguito a fenomeni ui PERICARBITE (veui avanti).

0L "84?G34@?:8 3GR:3P infiammazione acuta uel peiicaiuio visceiale e paiietale. L'eziopatogenesi
e vaiia (agenti infettivi, tossi, immunitaii) e fiequentemente la causa e ignota. Essa viene
classificata in base alle caiatteiistiche moifologiche eu istologiche in:
SIER0SA: mouesta ieazione infiammatoiia costituita ua polimoifonucleati, linfociti e
istiociti. E' piesenta una mouesta quantit ui liquiuo (Su-2uu ml) toibiuo peich
contenente fibiina. Raiamente si foimano uelle aueienze fibiose. Se l'infiltiato
infiammatoiio si tiova nel giasso epicaiuico si tiatta ui PERICARBITE CR0NICA.
FIBRIN0SA (INA, infezioni viiali): e la foima pi fiequente. Il liquiuo uel veisamento e
iicco ui pioteine e fiustoli ui fibiina. Le supeifici peiicaiuiche sonoiicopeite ua
essuuato opaco, gianulaie, iicco in fibiina. La sieiosa PERBE LA S0A L0CENTEZZA pei
la piesenza ui infiltiati flogistici nel connettivo sottosieioso. La supeificie epicaiuica e
euematosa, infiammata e iicopeita ua filamenti ui fibiina. Il ueposito ui fibiina non ha
aspetto omogeneo a causa uella azione meccanica uel cuoie che fa scoiieie i foglietti, e
puo assumeie uiveisi aspetti: iiiegolaie a "pane e buiio"; uepositi paialleli "pettinato";
foima papillaie "coi villosum".
Clinicamente alla auscultazione si avveitono gli sfiegamenti peiicaiuici; altii sintomi
piesenti possono esseie uoloie toiacico, febbie e uispnea. Esame uiagnostico e la
ecocaiuiogiafia.
Queste uue foime vanno solitamente incontio completa guaiigione o in iaii casi alla foimazione
ui aueienze.
P0R0LENTA (infezione batteiica): piesenza ui essuuato simile al pus, contenente
numeiosi ginulociti neutiofili. Spesso e piesente anche una componente fibiosa
(peiicaiuite fibiino-puiulenta) oppuie uno SCREZI0 EN0RRAuIC0 che ua all'essuuato
un aspetto a "lavatuia ui caine". Raiamente va incontio a iisoluzione e l'essuuato
oiganizzanuosi poita a peiicaiuite costiittive.
Clinicamente il quauio e uominato ua uno stato settico geneiale e ua un quauio ui
peiicaiuite fibiinosa locale.
EN0RRAuICA (piocessi infettivi o neoplastici aggiessivi): piovocata ua sanguinamento
nello spazio peiicaiuico, fiequente in soggetti con tumoii. Tipica uella TBC. L'essuuato
puo esseie sieioso, fibiinoso o puiulento ma con eviuente componente emoiiagica.

SS
CASE0SA (TBC): eziologia tubeiolaie, iaia nei paesi inuustiializzati. Lesioni
moifologiche soviapponibili a quelle che si iiscontiano nella malattia tubeicolaie in
altie seui. Nel liquiuo si possono tiovaie i micobatteii, ma RARANENTE i gianulomi.
Piecuisoie pi fiequente uella peiicaiuite cionica costiittiva fibiocalcifica.

ESITI! gli esiti uelle peiicaiuiti consistono essenzialmente nella oiganizzazione fibiosa
uell'essuuato e nella tiasfoimazione piouuttiva uella ieazione infiammatoiia. Si uiviuono in:

- Esiti aueienziali limitati al peiicaiuio ! si foimano aueienze fibiose fia i uue foglietti uel
peiicaiuio. ueneialmente asintomatici, iiscontio casuale uuiante autopsia.

XL *8@?3I:?A<63:?3 3@8I?C3 (Esiti aueienziali estesi al meuiastino) ! piesenza ui SINFISI
PERICARBICA (auesione o fusione tia uue foimazioni anatomiche noimalmente uisgiunte) e
piopaggini fibiose che collegano in peiicaiuio alle stiuttuie piesenti nel meuiastino. La
sintomatologia e caiatteiizzata ualla ietiazione sistolica uel uiafiamma e uella paiete toiacica e
ual polso paiauosso. Il uecoiso e segnato ua un aumento ui lavoio uel cuoie con conseguente
ipeitiofia ventiicolaie eu eventuale scompenso.

[L "84?G34@?:8 G<I:4?::?C3 (Esiti costiittivi) ! Nalattia infiammatoiia coinica uel peiicaiuio che
compiime il cuoie e limita l'AFFL0SS0 ematico. E' il iisultato ui un piocesso iipaitivo esubeiante
successivo a uanno peiicaiuico acuo. Raia nei paesi inuustiializzati. E' iuiopatica nella maggioi
paite uei casi. Cause pi fiequenti: piegiessi tiattamenti iauioteiapici o inteiventi
caiuiochiiuigici, infezione puiulenta o TBC.
Lo spazio peiicaiuico si obliteia e i foglietti visceiale e paiietale si fonuono in una massa uensa,
iigiua, ui tessuto fibioso. Il peiicaiuio cicatiiziale puo iestiingeie oiifizi uelle vene cave.
L'involucio fibioso puo conteneie uepositi ui calcio. Quanuo una cellula uiffeienziata, come
quella muscolaie, non iiceve nutiimento si tiasfoima in cellula fibiotica che ha bisogno ui meno
nutiimento; se si iiuuce ulteiioimente il nutiimento si foima il tessuto fibioso.
Clinicamente i sintomi sono uovuti al fatto che viene notevolmente impeuita la uiastole; uispnea
ua sfoizo, cianosi, ascite e insufficienza caiuiaca piogiessiva con cuoie ipomobile e anche la
gittata sistolica e iiuotta.
La teiapia piincipale e la peiicaiuiectomia. A volte uopo un inteivento caiuochiiuigico il
peiicaiuio non viene iichiuso pei evitaie la foimazione ui esiti cicatiiziali.

La PERICARBITE RE0NATICA e tiattata nel paiagiafo uella "FEBBRE RE0NATICA".

-!.(&)"!%&! &/-O;*&-! E!IG8AJ?L
Sinuiome anatomo-clinica caiatteiizzata ua una comune eziopatogenesi: lo SQ0ILIBRI0 tia
l'appoito ui sangue ossigenato al miocaiuio e le sue necessit ui ossigenazione. Questo avviene a
causa ui una iiuuzione uel flusso in associazione au una maggioie iichiesta ui ossigeno pei
aumento uel metabolismo. Questo e uovuto nella gianue maggioianza uei casi a un
iestiingimento statico (anatomico) o uinamico
(funzionale) uelle aiteiie coionaiie.
Il ciicolo coionaiico puo vaiiaie ua peisona a
peisona, ma in geneiale si inuiviuuano 2 vasi
aiteiiosi piincipali:

\ !4:84?3 G<4<A34?3 @8I:43
\ !4:84?3 G<4<A34?3 I?A?I:43

Entiambe hanno oiigine nel piimo tiatto
uell'aoita, appena sopia la valvola aoitica. Pi
piecisamente l'aiteiia coionaiia sinistia si
oiigina ual seno aoitico sinistio, mentie l'aiteiia
coionaiia uestia ual seno aoitico uestio.
!4:84?3 G<4<A34?3 I?A?I:43P
L'aiteiia coionaiia sinistia, uopo la sua oiigine
ual seno aoitico sinistio, uecoiie in basso

S4
copeita ual tionco polmonaie, uopo ciica un centimetio iaggiunge il solco coionaiio e ui uiviue
in aiteiia inteiventiicolaie anteiioie e aiteiia ciiconflessa.
vascolaiizza:
* atiio sinistio
* ventiicolo sinistio (la maggioi paite e il maigine ottuso)
* paite uel ventiicolo uestio
* paite anteiioie uel setto inteiventiicolaie
!4:84?3 G<4<A34?3 @8I:43P
L'aiteiia coionaiia uestia oiigina ual seno aoitico uestio e va in basso uavanti al solco
atiioventiicolaie, ciiconua il maigine acuto e teimina alla ciux coiuis. I suoi iami collateiali
sono:
* aiteiia infunuibolaie
* iami atiiali
* iami ventiicolaii
* iami atiioventiicolaii
* aiteiia uel nouo atiioventiicolaie
* aiteiia inteiventiicolaie posteiioie
La coionaiica uestia va au iiioiaie:
* atiio uestio
* ventiicolo uestio (maggioi paite e maigine acuto)
* paite pi posteiioie uel ventiicolo sinistio
* paite posteiioie uel setto inteiventiicolaie

La caiuiopatia ischemica e attualmente la pi fiequente causa ui moite nei paesi occiuentali.
Nella maggioi paite uei casi la sinuiome si manifesta tia i SS e i 6S anni e colpisce pi i maschi
tia i SS e i 4S anni (NF = 61). La causa piincipale uella caiuiopatia ischemica e la
ATER0SCLER0SI C0R0NARICA. La caiuiopatia ischemica compienue uno spettio ui sinuiomi,
che sono: angina pectoiis, infaito uel miocaiuio, caiuiopatia ischemica cionica e moite
impiovvisa caiuiaca.
I fattoii che concoiiono allo sviluppo uella sinuiome sono:
1) Riuuzione uel lume
La cause pi impoitanti ui stenosi uel lume coionaiico sono.
- Ateioscleiosi: Questa patologia causa ostiuzioni uei iami coionaiici a cominciaie ua una
uistanza ui 2 o S cm uall'ostio ui imbocco uel tionco piincipale. Banno un iuolo uiveiso i uiveisi
tipi ui placche ateiomatose:
Placche stabili ! piovocano geneialmente una stenosi concentiica. Si localizzano pei lo
pi nei punti ui bifoicazione uei vasi (zone ui basso SBEAR STRESS e maggioie stiess
tensivo). Tenuono au acciesceisi nel tempo causanuo una ostiuzione piogiessiva uel
vaso. Inizialmente la iiuuzione uel flusso e compensata ua una vasouilatazione uel vaso,
ma quanuo la stenosi uiventa CRITICA (iiuuzione almeno 7u-7S% uel lume) un aumento
uelle iichieste metaboliche uel miocaiuio non puo esseie compensato, peicio va incontio
a fenomeni uo ischemia (pei lo pi sotto sfoizo - ANuINA STABILE). Noimalmente una
placca stabile non causa eventi acuti, ma se si ha una biusca uiminuzione uella piessione
ui peifusione si puo instauiaie un INFART0 S0BENB0CARBIC0.
Placche instabili ! sono placche fibioateiomasiche eccentiiche caiatteiizzate ua un
cappuccio fibioso e ua un ampio ateioma. Sono uette instabili peiche possono anuaie
incontio a FESS0RAZI0NI in seguito solitamente a vasospasmo o a ciisi ipeitensiva.
L'esposizione uel contenuto uella placca ai costituenti uel flusso causa vasocostiizione,
ueposizione ui piastiine, penetiazione ui sangue nella placca (che si iigonfia
biuscamente), tiombosi all'inteino uella placca che si spoige all'inteino uel lume. Tutto
questo causa un aumento volumetiico uella placca e in caso ui vasospasmo si puo aveie
un'impiovvisa iiuuzione uel flusso e ischemia (ANuINA INSTABILE). Se a questo quauio
si soviappone un tiombo occlusivo ui fibiina si puo aveie inteiiuzione uel ciicolo con
INFART0 NI0CARBIC0 TRANSN0RALE
- Sifiliue: eia iesponsabile ui un'ostiuzione uell'imbocco uelle aiteiie coionaiie in ciica un
teizo uei casi ui aoitite luetica.
- Aiteiiti
- Anomalie uelle coionaiie

SS
- Embolia: foima infiequente che si veiifica quanuo c'e una enuocaiuite tiombotica o
infettiva uella valvola aoitica oppuie una tiombosi su placca fibioateiomasica ui un seno ui
valsalva aoitico .

2) Riuuzione uella piessione ui peifusione nelle aiteiie coionaiie:
La peifusione uipenue ualle iesistenze uel letto vascolaie e ual giauiente esistente tia piessione
uiastolica aoitica e quella uel seno coionaiico. Se c'e una cauuta geneializzata uella piessione
sanguigna (shock), o una cauuta locale (insufficienza aoitica), o pei un aumento uella piessione
venosa (scompenso caiuiaco congestizio). 0na uiminuzione significativa e biusca uella piessione
ui peifusione poita au una iiuuzione ciitica uel ciicolo coionaiico e puo evocaie un infaito, che
pei lo pi avviene negli stiati subenuocaiuici uel ventiicolo sinistio.
S) Aumento uelle iichieste metaboliche uel miocaiuio:
Il ciicolo coionaiico e contiollato anche ual fabbisogno eneigetico uel cuoie. In caso ui sfoizi il
miocaiuio iichieue maggioii quantit ui ossigeno e il ciicolo coionaiico ueve piovveueie a
foiniiglielo. Quanuo il miocaiuio e IPERTR0FIC0 la situazione si complica peich au un aumento
uelle uimensioni uelle cellule (e quinui uella massa) ua iiioiaie N0N coiiisponue un aumento uel
calibio uelle coionaiie. In alcuni casi paiticolaii come la TACBICARBIA si iiuuce l'inteivallo
uiastolico e con esso anche il tempo pei la iiioiazione uel miocaiuio.
4) Insufficiente uisponibilit ui ossigeno nel sangue ciicolante:
In caso si insufficienza iespiiatoiia, pei soggioino il alta quota, anemie o intossicazione ua ossiuo
ui caibonio si avi inaueguata ENAT0SI e quinui insufficiente uisponibilit ui ossigeno nel
sangue.

Q &$M!.%) *&)-!.(&-) E!IG8AJ?L
E la neciosi ischemica ui un settoie uel muscolo caiuiaco. La neciosi e il culmine ui un piocesso
ischemico ieveisibile uovuto au un mancato iifoinimento ui ossigeno. Si uistinguono uue tipi ui
infaito miocaiuico:
TRANSN0RALE ! inteiessamento a T0TT0 SPESS0RE uel miocaiuio ventiicolaie. 0na
caiatteiistica fonuamentale e la coiiisponuenza STRETTA tia aiea ui neciosi e teiiitoiio
ui uistiibuzione ui uno specifico iamo coionaiico, che iisulta quasi sempie occluso.
Solitamente questo tipo ui infaito colpisce il ventiicolo sinistio ma puo estenueisi al
miocaiuio uel ventiicolo uestio. 0n infaito isolato uel ventiicolo uestio e molto iaio
(1%).
In quasi la met uei casi e associato a 0CCL0SI0NE BEL RAN0 BISCENBENTE
ANTERI0RE e puo esseie ANTER0SETTALE (coinvolge i 2S anteiioii uel setto, la punta
e una piccola paite uella paiete anteiioie uel ventiicolo sinistio) oppuie
ANTER0LATERALE (coinvolge anche la paiete anteiolateiale) a seconua che
l'ostiuzione uel iamo sia iispettivamente a valle o a monte.
In 1S uei casi l'infaito e conseguente au occlusione uel tionco uell'aiteiia coionaiia
uestia e in questo caso si tiatta ui infaito INFER0SETTALE (coinvolge il teizo posteiioie
uel setto e la paiete infeiioie uel ventiicolo sinistio).
In 1S uei casi e causato ua occlusione uel iamo ciiconflesso: in questo caso l'infaito e
P0STER0LATERALE (coinvolge i segmenti lateiale e posteiioie uel ventiicolo sinistio,
che foimano il maigine ottuso uel cuoie).
L'infaito tians muiale e uovuto alla occlusione anatomica o funzionale uel lume ui un
iamo sub enuocaiuico uelle coionaiie. In oltie il 9u% uei casi l'occlusione e uovuta au
una TR0NB0SI 0CCL0SIvA che soviasta una placca fibioateiomasica fessuiata (o
fiancamente ulceiata). Il piocesso inizia con la fessuiazione ui una placca instabile (o
una eiosione ui una stabile) e la esposizione uell'ateioma o ui altii componenti
subenuoteliali uella placca al flusso con conseguente auesione piastiinica, aggiegazione
e attivazione e il iilascio ui fattoii tissutali che attivano la via estiinseca uella
coagulazione. Le piastiine attivate libeiano fattoii che causano una SPASN0 uel vaso e
favoiiscono la coagulazione con la conseguente foimazione ui un tiombo occlusivo. Si ha
la concomitante espiessione ui enuotelina che inibisce la piouuzione ui 0SSIB0 NITRIC0
che favoiisce la vasouilatazione che N0RNALNENTE consegue au una tiombosi e ne
favoiisce la uissoluzione.
Il uanno miocaiuico conseguente au occlusione si sviluppa attiaveiso uiveise tappe:

S6
- Fase uel uanno metabolico: uopo P0CBI SEC0NBI uall'occlusione; si passa iapiuamente
alla uLIC0LISI ANAER0BIA nel teiiitoiio ischemico, con iiuuzione uella piouuzione ui
ATP e accumulo ui aciuo lattico.
- Fase uel uanno funzionale: uopo ciica 0N NIN0T0 ui glicolisi anaeiobia le cellule
miocaiuiche cessano ui contiaisi. Le mio cellule iealizzano un enoime iispaimio
eneigetico che consente loio ui sopiavviveie a lungo, ma c'e un immeuiato uanno
funzionale alla contiattilit ventiicolaie. L'aiea ischemica si veue all'ecocaiuiogiafia.
- Fase uel uanno moifologico ieveisibile: uopo P0CBI NIN0TI ci sono le piime
alteiazione moifologiche iuentificabile al micioscopio elettionico ! RIu0NFIANENT0
BEI NIT0C0NBRI e ueplezione uei uepositi ui glicogeno. Il peiiouo ui ischemia
ieveisibile nell'uomo uuia al max 2 oie.
- Potenzialit ui iipeifusione: se si veiifica una iipeifusione spontanea o teiapeutica
entio l'inteivallo ui ieveisibilit uel uanno e possibile salvaie le cellule miocaiuiche
uella neciosi ischemica. Tuttavia la iipiesa funzionale non e immeuiata, ma si passa
piima pei una fase ui ST0RBINENT0 ("stunneu myocaiuium") in cui le cellule mostiano
alteiazioni metaboliche e contiattili. Se la iipeifusione e taiuiva non peimette ui salvaie
le cellule ualla neciosi, ma intiouuce mouificazione significative uel quauio moifologico
eu evolutivo uel'infaito (neciosi "apoptoica").
- Fase uel uanno iiieveisibile: uopo il peiiouo ui ischemia ieveisibile si passa al
fenomeno iiieveisibile uella neciosi ischemica miocaiuica. Essa INIZIA NEuLI STRATI
S0BENB0CARBICI e si estenue poi "au 0NBA" veiso gli stiati subepicaiuici. Nell'animale
ua espeiimento la neciosi giunge au inteiessaie l'inteio spessoie uella paiete in ciica S-
6 oie.
Le mouificazioni moifologiche uell'infaito sono caiatteiizzate ua tie FASI S0CCESSIvE,
cioe NECR0SI ISCBENICA ! INFILTRAZI0NE LE0C0CITARIA ! RIPARAZI0NE
CICATRIZIALE. Tutte queste fasi avvengono in una pi o meno piecisa successiona
temopiale (TININu uell'infaito).
- Nelle piime 2 oie ualla occlusione: le lesioni sono solo ultiastiuttuiali; al NE si osseiva
iigonfiamento iuiopico uel saicoplasma, scompaisa uei gianuli ui glicogeno,
vacuolizzazione uel ieticolo enuoplasmatico, iigonfiamento uei mitoconuii; infine si
osseiva l'equivalente stiuttuiale uel uanno iiieveisibile, cioe la R0TT0RA BEL
SARC0LENNA.
- A uistanza ui 2-6 oie: Nacioscopicamente con l'uso ui paiticolaii coloiazioni
istochimiche capaci ui uimostiaie la piesenza ui ENZINI RESPIRAT0RI si puo metteie in
eviuenza il teiiitoiio infaituato; nella zona ui neciosi questi enzimi sono SC0NPARSI e
peicio questa zona N0N SI C0L0RA. Tecnica pi utilizzata e la inuiviuuazione uella
BEIBR0uENASI S0CCINICA.
- Bopo 6-12 oie: compaie il piimo segno IST0L0uIC0 ! alla peiifeiia uella zona
ischemica compaiono fibie miocaiuiche nettamente assottigliate che piesentano una
seiiata e paiallela 0NB0LAZI0NE (uetto fenomeno uel WAvINu o uello STREANINu,
uovuto alla assenza ui contiazione uell'aiea infaituata).
- Bopo 18-24 oie: macioscopicamente il miocaiuio infaituato inizia au appaiiie
PALLIB0 eu entia in contiasto con il noimale coloie iosso mattone uel miocaiuio.
Istologicamente e piesente la NECR0SI C0Au0LATIvA: il nucleo mostia uisposizione
maiginale uella ciomatina eu e picnotico, il saicoplasma uiventa omogeno pei la peiuit
uella stiiatuia tiasveisale. Alla peiifeiia uel teiiitoiio infaituale compaie la
NI0CIT0LISI C0LLIQ0ATIvA, caiatteiizzata ua iigonfiamento iuiopico uella cellula che
sospinge alla peiifeiia le miofibiille eu isola il nucleo al centio ui un alone otticamente
vuoto.
- Bopo 2-S gioini: macioscopicamente si osseiva una piecisa uemaicazione peiifeiica
uel focolaio infaituale. I maigini uell'infaito appaiono uentellati e sono eviuenziati ua un
alone ui coloiito iosso, uovuto a ipeiemia combinata con piccole aiee emoiiagiche. Il
miocaiuio neciotico appaie uRIuI0-uIALLATR0 e omogeneo (tipo aigilla) eu e ui
aspetto 0PAC0 e ASCI0TT0 e ui consistenza A0NENTATA.
- Bopo S-4 gioini: inizia la infiltiazione uei neutiofili, chiamati a colliquaie il tessuto
neciotico. Nacioscopicamente il miocaiuio infaituato appaie ui coloiito uIALLASTR0.
Istologicamente si ha la compaisa uei piimi polimoifonucleati.
- Entio 7-1u gioini: la colliquazione si completa. Nacioscopicamente il boiuo iosso
uell'infaito appaie uoppiato veiso l'inteino uella lesione ua un oiletto giallastio (uovuto

S7
alla piesenza ui gianulociti) e la consistenza uiminuisce fino al RANN0LLINENT0
("miomalacia"). Istologicamente i neutiofili iniziano au esseie sostituiti uai maciofagi e
veiso il 1u gioino si ha penetiazione nel focolaio infaituale ua paite ui TESS0T0 BI
uRAN0LAZI0NE costituito ua maciofagi + capillaii sanguigni neofoimati pei
gemmazione. Il mateiiale neciotico fagocitato viene sostituito ua connettivo iicco ui
fibioblasti.
- Balla Sa settimana: il teiiitoiio neciotico e completamente sostituito ua un TESS0T0
CICATRIZIALE R0SE0 ancoia ceuevole
- Bopo 6 settimane: si foima connettivo fibioso uenso, bianco, compatto, che si RETRAE
iiuucenuo le uimensioni uella peiuita ui sostanza uel miocaiuio. A volte si foima un
CALL0 scleiotico.
- Bopo S mesi: la cicatiice e stabilizzata e non ci sono altii fenomeni istologici.
Q0ABR0 N0RF0L0uIC0 B0P0 RIPERF0SI0NE C0R0NARICA:
La iipeifusione se piecoce puo peimetteie la completa guaiigione uall'ischemia. Essa puo esseie
ottenuta con la tiombo lisi faimacologica o con la angioplastica. Come gi uetto, la iipeifusione
puo evitaie l'insoigenza ui neciosi, ma il miocaiuio iisulta ST0RBIT0 pei un peiiouo pi o meno
lungo. Il quauio moifologico conseguente alla iipeifusione e la NECR0SI AP0PTICA uelle mio
cellule ! neciosi a banue ui contiazione: le fibie muscolaii appaiono chiaie, con banue
eosinofile.
La iipeifusione taiuiva (uopo 2 oie) puo comunque aveie un effetto benefico peich va a
miglioiaie la nutiizione uel miocaiuio limitiofo alle zone ui infaito favoienuo l'ipeitiofia e
uiminuenuo il iischio ui uno "sfiancamento" uel ventiicolo sinistio.
Tuttavia e possibile il veiificaisi uel BANN0 BA RIPERF0SI0NE, meuiato almeno in paite, ualla
piouuzione ui RABICALI LIBERI uell'ossigeno sia ua paite uell'infilitiato leucocitaiio sia ua paite
uelle catene iespiiatoiie uanneggiate uelle cellule, che non funzionano bene.
C0NPLICANZE BELL'INFART0 TRANSN0RALE:
- Insufficienza ui pompa: iiuuzione uella gittata sistolica. Lo scompenso e spesso fatale
spesso se si asscocia euema polmonaie acuto.
- Aiitmie: tachicaiuie sopiaventiicolaii, biauicaiuia, fibiillazione ventiicolaie.
- Rimouellamento postinfaituale piecoce: macioscopicamente si osseiva
assottigliamento eu allungamento uel tiatto ui paiete; espansione uel piofilo
enuocaiuico uella cavit ventiicolaie, mentie il contoino epicaiuio iimane immouificato.
Nicioscopicamente si osseiva stiiamento e slittamento ("SLITTAuE") uei fasci ui mio
cellule neciotiche.
- Rottuia uel cuoie: la iottuia esteina complica il 1u% uegli infaiti tiansmuiali e
inteiessa solitamente il ventiicolo sinistio: si apie una bieccia sull'epicaiuio con
emopeiicaiuio e tamponamento caiuiaco. La iottuia caiuiaca avviene o nei piimi S
gioini o all'inizio uella 2a settimana.
La iottuia inteina puo inteiessaie il setto inteiventiicolaie o un muscolo papillaie con
conseguenze iispettivamente ui comunicazione inteiventiicolaie e insufficienza
mitialica o uisinseizione ui alcune coiue tenuinee.
- Tiombosi paiietale: si foima pei libeiazione ual focolaio neciotico ui sostanze au
attivit piotiombotica. Col passaie uei gioini si foimano pi stiati sulla supeificie colpita
e negli stiati piofonui (i piimi a esseie uepositati) iniziano i fenomeni litici au opeia uei
neutiofili poitanuo al uistacco ui fiammenti che costituiscono gli ENB0LI.
- Peiicaiuite: puo complicaie l'infaito sia nei piimi 4 gioini, sia uopo almeno 1u gioini
(sinuiome ui Biesslei).
- Insufficienza seconuaiia uella mitiale
- Aneuiisma ventiicolaie: quanuo la cicatiice e molto estesa si mouella sottofoima ui una
lamina. La ietiazione uel tessuto scleiotico e la azione continua uella uiastole fanno
iiuuiie ui spessoie la lamina che puo uiventaie molto sottile e sfiancaisi. Si foima quinui
un aneuiisma cionico che puo iallentaie il ciicolo. 0n aneuiisma acuto puo avveniie in
concomitanza con la malacia uel teiiitoiio infaituale.
- Niocaiuiopatia uilatativa postinfaituale

S0BENB0CARBIC0 ! la neciosi ischemica e limitata al teizo inteino uella paiete
miocaiuica eu e uistiibuita su un teiiitoiio esteso. E' uovuto au una IP0PERF0SI0NE
uENERALIZZATA (non uistiettuale come il tiansmuiale) uovuta au una STEN0SI
C0R0NARICA BIFF0SA che causa un aumento uelle iesistenze nel ciicolo coionaiico. In

S8
queste conuizioni basta un'impiovvisa uiminuzione uella piessione ui peifusione, o un
aumento uelle iichieste metaboliche pei causaie una neciosi ischemica uegli stiati
inteini uel miocaiuio.
Negli staui piecoci e molto uifficile iiconosceie l'infaito. Questo si ienue visibile solo
quanuo si instauia la neciosi, che e qualitativamente 0u0ALE a quella uell'infaito
tiansmuiale ma e pi estesa. Noimalmente la iipaiazione avviene pi velocemente che
nel tiansmuiale, con foimazione ui banue ui fibiosi sub enuocaiuica.

Clinicamente gli infaiti tiansmuiale e sub enuocaiuico sono consiueiati come unica entit. I
sintomi pi impoitanti sono uoloie ietiosteinale oppiessivo-costiittivo (il pz si poita il pugno
sul petto pei uesciiveilo) che si iiiauia spesso alla spalla eo al biaccio sinistio e pi iaiamente
ai vasi uel collo e manuibola. Il pz. avveite senso ui abbattimento e ui moite imminente e
piesenta sintomi vegetativi come nausea, vomito e suuoiazione. Sono piesenti infine uispnea e
senso ui uebolezza. In una uiscieta peicentuale ui casi l'infaito puo avveniie in manieia
asintomatica, in questo caso si paila ui infaito SILENTE.
Come pioceuuia uiagnostica si pioceue alla esecuzione ui ECu, iiceica ui enzimi ui uistiuzione
caiuiaca (mioglobina, tioponine I o T, Cieatinchinasi - NB). Si puo faie anche un RX pei veueie la
uimensione uel cuoie e infine una Ecocaiuiogiafia pei confeimaie la uiagnosi.

$8G4<I? ?IG789?G3 M)-!+; 9?<G34@?G3 ! e una neciosi ischemica focale visibile S0L0
all'esame istologico, uovuta a uifetti ui iiioiazione ui piccoli iami intiamiocaiuici. E'
uovuta spesso allo spasmo ui una piccola aiteiia seconuaiio a stimolazione enuogena o
esogena ua paite ui CATEC0LANINE; si puo aveie peio in altie situazioni: tossicit ua
cocaina, uanno ua iipeifusione. L'aiea ui neciosi e ben uemaicata, ui foima iotonua,
pievalentemente sub enuocaiuica eu evolve in fibiosi.

- !$,&$! ";-%).&/P sinuiome clinica caiatteiizzata ua ciisi paiossistiche ui uoloie
stenocaiuico, causata ua una uisciepanza tia necessita e appoito eneigetico ui sangue.
Clinicamente il pz. avveite un uoloie o una sensazione ui piessione ietio steinale con o senza
iiiauiazione a spalla e biaccio uestii, sensazione ui fieuuo e ui iiempimento gastiico (sinuiome
ui Roemhelu).
Si uistinguono:
Angina stabile, o ua sfoizo ! il ciicolo coionaiico piesenta stenosi seiiate uei iami
maggioii con il quauio istologico uella PLACCA STABILE. 0n impiovviso aumento uelle
iichieste metaboliche scatena l'attacco e l'uso ui vasouilatatoii lo attenua.
Angina instabile ! le ciisi uoloiose avvengono anche a iiposo e sono pi fiequenti e
piolungate ui quelle uella angina stabile. Bovuta au attivazione ui una PLACCA
INSTABILE.
Angina vaiiante ui Piintzmetal ! avviene in conuizioni ui iiposo, pei lo pi ui notte
uuiante il sonno eu e uovuta au un vasospasmo coionaiico.
Istologicamente non ci sono alteiazioni tipiche; pei lo pi possono esseie piesenti piccoli focolai
ui neciosi.

- -!.(&)"!%&! &/-O;*&-! -.)$&-!P insoigenza subuola ui scompenso caiuiaco piogiessivo
sopiattutto in pz. anziani. Lo scompenso puo iappiesentaie il sintomo ui esoiuio! Il quauio
anatomopatologico e molto vaiio: lesioni stenosanti coionaiiche, uiffusa miocitolisi colliquativa,
aiee focali ui fibiosi, cicatiici postinfaituali, ipeitiofia ventiicolo sinistio, miocaiuiopatia
uilatativa ischemica.
Bal punto ui vista funzionale l'aiea miocaiuica contiattile e INFERI0RE a quella iiscontiabile
anatomicamente o scintigiaficamente. Si paila ui NI0CARBI0 IBERNAT0, cioe contente aiee che
pui sembianuo inuenni hanno un metabolismo iallentato che ne impeuisce la contiazione.

- *).%; &*".)NN&/! -).)$!.&-!P la moite impiovvisa e un evento acuto e impiovviso eu
INATTES0: si passa ua una conuizione ui benesseie,o comunque ui stabilit, alla moite in un
bieve lasso ui tempo (1-24 oie). Il uecesso e causato ua giavi tuibe uel iitmo che culminano in
una fibiillazione ventiicolaie fatale. L'evento scatenante e ui natuia ischemica

S9

&";.%.)M&! *&)-!.(&-! E!IG8AJ? H .<KK?AIL
Si intenue un inciemento uella massa muscolaie caiuiaca uovuto au un aumento ui v0L0NE
uelle mio cellule pei piouuzione ui nuovi mio filamenti e neofoimazione o ispessimento uelle
miofibiille gi esistenti.
Il ciiteiio pi usato pei la valutazione uella ipeitiofia e la misuiazione uello spessoie uella paiete
uelle cameie caiuiache: si consiueia ipeitiofica la paiete uel ventiicolo sinistio quanuo e
supeiioie a 2u mm si spessoie a met uistanza tia punta e base uel cuoie; si consiueia ipeitiofica
la paiete uel ventiicolo uestio quanuo e supeiioie a 2 mm ui spessoie a mezza lunghezza
uall'infunuibolo. Sono noimalmente eviuenti le ipeitiofie che causano un aumento eviuente uel
peso uel cuoie (che noimalmente e ciica SSu g) fino a Suu g auuiiittuia 1uuu g o pi (C0R
B0vIN0N).
0na ipeitiofia puo instauiaisi in ue conuizioni ui soviaccaiico uel miocaiuio:
- Soviaccaiico ui piessione ! uovuto pei lo pi a IPERTENSI0NE pei aumento uelle iesistenze
nel ciicolo a valle ui un ventiicolo. E' una ipeifunzione ui tipo IS0NETRIC0 e causa una ipeitiofia
uefinita C0NCENTRICA, con aumento ui SPESS0RE uelle paieti ventiicolaii N0N accompagnato
ua inciemento ui volume tele uiastolico uella cavit.
- Soviaccaiico ui volume ! uovuto a conuizioni in cui aumenta l'afflusso ui sangue uuiante la
uiastole, come accaue in alcuni uifetti congeniti o in alcuni vizi valvolaii (insufficienze valvolaii).
E' una ipeifunzione ui tipo IS0T0NIC0 e causa una ipeitiofia uefinita ECCENTRICA, con aumento
uella massa miocaiuica associato all'aumento uel volume tele uiastolico. Lo spessoie uella paiete
puo non esseie aumentato, mentie aumentano le uimensioni uelle cavit caiuiache.
Biffeienze tia ipeitiofia ux e sx:
Ipeitiofia ventiicolo BX
1) Ba soviaccaiico ui piessione ! piouotto ua tutte le conuizioni che causano aumento
nel piccolo ciicolo o un ostacolo all'efflusso uel ventiicolo uestio (stenosi uella
polmonaie o ipeitensione venosa polmonaie conseguente a stenosi mitialica au
esempio).
Bi questa categoiia fa paite il "cuoie polmonaie cionico" cioe una ipeitiofia uel
ventiicolo ux uovuta a ipeitensione nel ciicolo aiteiioso polmonaie che puo esseie
uovuta a molte pneumopatie cioniche, embolie iipetute, ipeitensione piimitiva.
2) Ba soviaccaiico ui volume ! ipeiafflusso ui sangue nella sezione uestia che si
veiifica au esempio in molte caiuiopatie congenite (uotto ui botallo, anomali uel
iitoino venoso pei la piesenza ui fistole ateiovenose).
Ipeitiofia ventiicolo SX
1) Ba soviaccaiico ui piessione ! uovuta a stenosi valvolaii ma pi fiequentemente a
ipeitensione aiteiiosa. Il miocaiuio subisce una ipeitiofia concentiica con muscoli
papillaii e tiabecole cainee tozze, inciemento ponueiale uel cuoie.
2) Ba soviaccaiico ui volume ! uovuta a ipeiafflusso ui sangue nella sezione sinistia o
a un ieflusso uall'aoita.
Col piogieuiie uella ipeitiofia il cuoie peiue piogiessivamente le sue capacit funzionali
fisiologiche eu evolve veiso o scompenso, cioe veiso la insufficienza funzionale. Alla base uella
peiuita ui funzionalit uel miocaiuio ci sono molte cause, ma le piincipali sono:
- alteiato iappoito tia la massa caiuiaca ipeitiofica e la ielativa iiioiazione sanguigna.
- sintesi ui nuove pioteine stiuttuiali caiuiache in foima FETALE e quinui funzionalmenti meno
efficaci.
- iiuuzione uella stimolazione catecolaminica con iaiefazione uei iecettoii -auieneigici
miocaiuici.
Pei lo pi le manifestazioni caiuiache anatomiche uello scompenso sono la uilatazione uelle
cavit con assottigliamento ui paiete; la iiuuzione ui spessoie e uovuta au uno slittamento
(SLIPPAuE) uei fasci ui cellule muscolaii e au un allungamento uelle fibie muscolaii e uei loio
saicomeii. In pielievo bioptico mostia cellule miocaiuiche STIRATE con nucleo voluminoso e
ipeiciomatico piopiio uella ipeitiofia ma assottigliate e allungate ("attenuateu myocytes").
Pei quanto iiguaiua le manifestazioni extiacaiuiache, esse sono uiveise in base al ventiicolo
colpito. Nel ventiicolo uestio lo scompenso piovoca una congestione uelle vene uella ciicolazione
geneiale, con cianosi cutanea, tuigoie uelle vene e stasi uei visceii auuominali: piima uel fegato
(ciiiosi caiuiaca) e uella milza, poi uel canale gastiointestinale, il pancieas e il iene. Si puo aveie
accumulo ui liquiuo anche negli spazi pleuiici e peiicaiuici. Puo esseie piesente infine un euema

4u
peiifeiico caiatteiistico, ui solito alle caviglie. In altii casi si puo aveie un euema massivo e
geniaizzato uetto ANASARCA.
Nel ventiicolo sinistio lo scompenso i sintomi sono uovuti pei lo pi al piogiessivo iistagno ui
sangue nel ciicolo polmonaie con iiuuzione uella peifusione a valle. Il sintomo polmonaie
piincipale e la uispnea e la cogestione a lungo anuaie piovoca euema polmonaie. A livello ienale
invece la iiuuzione uella gittata sistolica causa iiuuzione uella peifusione ienale con attivazione
uel sistema RAA e iitenzione ui B2o e sali; questo aumento uel volume ematico puo piovocaie o
aggiavaie EBENA P0LN0NARE.
A livello ceiebiale l'possia conseguente alle alteiazioni polmonaii puo causaie encefalopatia
ipossica.

Schematicamente si puo uesciiveie l'ipeitiofia cosi:

IPERTENSI0NE
Soviaccaiico piessoiio
vALv0L0PATIE
Soviaccaiico ui piessione eo
volume
INFART0 NI0ARBIC0
Bisfunzione con soviaccaiico
ui volume

-!.(&)*&)"!%&; E!IG8AJ? H .<KK?AIL
Questo teimine inuica uelle caiuiopatie ueiivanti ua un'alteiazione piimitiva uel miocaiuio. La
uefinizione uell'0NS pi iecente e "malattie uel miocaiuio associate a uisfunzione caiuiaca".
Esistono quattio tipi caiuiomiopatie:

- BILATATIvA ! caiatteiizzata ua IP0C0NTRATTILITA' ventiicolaie globale, IPERTR0FIA
ECCENTRICA ui tutte le cavit e ua un ELEvAT0 RESIB00 TELEBIAST0LIC0 con SPICCATA
RIB0ZI0NE uella fiazione ui eiezione. Questo quauio tenue au evolveie veiso uno scompenso
globale.
Alla base ui questa patologia c'e la piogiessiva peiuita ui filamenti contiattili ua paite uelle mio
cellule. Le eziologia e multifattoiiale sebbene in alcuni casi sia stata associata a fattoii specifici:
! Lavoio caiuiaco
"
! Stiess paiietale
"
Allungamento uelle
cellule
"
!"#$%$&'!( *+,
-!.(%(/!&0#

(&/M#$T&)$;
-!.(&!-!P

Insufficienza
caiuiaca
Aiitmie
Stimolazione
neuioumoiale

-343::84?JJ3:3 @3P
- ! uimensioni e massa
cuoie
- ! sintesi pioteica
- Attivazione geni piecoci
e piogiamma genico
fetale con sintesi ui
pioteine stiuttuiali
immatuie
- Fibiosi
- vascolaiizzazione
inaueguata

41
C0NuENITI: e stata uimostiata una ceita familiaiit e uiveise foime au eieuit
autosomica uominante e iecessiva; infine e consiueiata anche una foima X-LINKEB uel
gene uella uistiofina iesponsabile uella uistiofia muscolaie ui Buchenne.
T0SSICI: l'alcoolismo e stata associato a questa caiuiomiopatia; puo aveie sia effetti
uiietti, sia effetti inuiietti (malnutiizione)
INN0NITARI: in alcuni casi c'e una stoiia ui piegiessa NI0CARBITE.
Nacioscopicamente il cuoie appaie ui foima uL0B0SA pei uilatazione uel ventiicolo sinistio. In
sezione tiasveisale e eviuente una uilatazione ui entiambe le cameie ventiicolaii. E'
costantemente piesente una ipeitiofia eccentiica uocumentata N0N BALL'A0NENT0 BI
SPESS0RE, bensi uall'aumento ui PES0 uel cuoie fino al uoppio o auuiiittuia al tiiplo.
L'enuocaiuio e localmente ispessito pei la piesenza ui FIBR0SI uovuta e eccessivo stiess
paiietale eu e spesso iivestito ua TR0NBI PARIETALE pei il iallentamento uel flusso. Le valvole
iisultano N0RNALI, solo la mitiale mostia una INS0FFICIENZA SEC0NBARIA alla uilatazione
uella cavit ventiicolaie.
Istologicamente si notano: miocellule IPERTR0FICBE (con pi miofibiille e gianui nuclei),
miocellule STIRATE (o attenuateu myocaiuial fibies), FEN0NENI REuRESSIvI uelle miocellule
("lisi miofibiillaie"), FIBR0SI enuocaiuica e inteistiziale, INFILTRATI INFIANNAT0RI iaii.
0ltiastiuttuialmente si puo confeimaie la peiuita ui miofilamenti contiattili e, tiamite tecniche
ui biologia molecolaie, si puo acceitaie l'attivazione ui meccanismi pie-mitotici.
La malattia colpisce entiambi i sessi e in tutte le et. Clinicamente si ha un'insufficienza caiuiaca
con piogiessivo aggiavamento uelle conuizioni emouinamiche; in alcuni casi peio si puo aveie
un biusco peggioiamento o moite impiovvisa aiitmica. I sintomi piincipali sono il iespiio coito,
facile affaticabilit e capacit fisica iiuotta nella fase ui "compenso funzionale".
La uiagnosi e essenzialmente clinica e pei lo pi volta a uiffeienziaie ua foime seconuaiie ui
caiuiopatie uilatative (ischemica, valvolaie, ua faimaci, ecc). L'Ecocaiuiogiafia mostia
ingiossamento uelle cavit caiuiache, ipomobilit uelle paieti ventiicolaii e iiuuzione uella
gittata sistolica. L'RX toiace mostia ectasia caiuiaca e spesso congestione polmonaie. In iaii casi
la BI0PSIA enuomiocaiuica foinisce infoimazioni pei la uiagnosi uiffeienziale.

- IPETR0FICA ! e caiatteiizzata ua una IPERC0NTRATTILITA' uel ventiicolo sinistio che puo
poitaie au un quauio emouinamico pievalente ui ostacolo al ueflusso sinistio (tipo
0STR0TTIv0) oppuie ui iigiuit uella paiete ventiicolaie con ostacolo al iiempimento uiastolico
(tipo RESTRITTIv0).
Nella maggioi paite uei casi e a eziologia ignota, anche se attualmente si chiamano in causa
fattoii genetici. Pi piecisamente si pensa che sia uovuta a mutazione ui uno qualsiasi uei
numeiosi geni che couificano pei le pioteine stiuttuiali uei saicomeii, le unit contiattili uella
muscolatuia caiuiaca e scheletiica. Nella maggioi paite uei casi la malattia ha caiatteie familiaie
e si tiasmette con moualit autosomica uominante. Sono stati inuiviuuati uiveisi loci uella
malattia, piesenti su uiveisi ciomosomi uove sono piesenti uiveise mutazioni N0N SENS0 uei
geni che couificano pei la -miosina, la tioponina T e l'-tiopomiosina. Nonostante si conoscano
queste alteiazioni non e ancoia noto come ualle mutazioni possa sviluppaisi e piogieuiie la
malattia.
Il quauio moifologico e uominato classicamente ua una IPERTR0FIA ASINNETRICA uel setto
inteiventiicolaie iispetto alla paiete libeia uel ventiicolo sinistio, che puo colpiie uiveise
poizioni uel setto.
Nacioscopicamente si uesciivono tie foime uiveise:
0STR0TTIvA: con stenosi all'efflusso sinistio uovuta a ipeitiofia asimmetiica uella
poizione basale uel setto, che causa un movimento anomalo uel lembo settale uella
mitiale che iisulta ispessito e la foimazione ui un ceicine fibioso nel punto in cui il
lembo settale uita con il setto.
RESTRITTIvA: con iiuuzione uella "compliance" ventiicolaie sinistia, assenza ui
ipeitiofia uella paiete ma con uilatazione atiiale.
BILATATIvA: con piogiessivo assottigliamento uella paiete e uilatazione uel lume uel
ventiicolo sinistio.
Alla base ui tutte queste anomalie c'e un uisoiuine stiuttuiale uel miocaiuio, che e osseivabile
gi macioscopicamente sottofoima ui un ANBANENT0 IRREu0LARE ui fasci ui miocellule.
Nicioscopicamente questo uisoiuine e eviuente sottofoima uel cosiuuetto NY0CARBAL
(&/!..!]: le fibie muscolaie non uecoiiono pi paiallele (come accaue noimalmente), ma si
INTERSECAN0 fia loio cieanuo il "uisaiiay fascicolaie"; esse possono assumeie aspetti stellati

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("uisaiiay a Y"), o voiticosi ("uisaiiay complesso"). Nelle aiee ui uisaiiay e stata tiovata
un'alteiazione uei filamenti inteimeui ui uesmina e uelle giunzioni inteicellulaii specializzate
uelle miocellule. Altie caiatteiistiche istologiche sono la IPETR0FIA uelle cellule muscolaii, la
FIBR0SI INTERSTIZIALE nelle aiee ui uisaiiay, una fibiosi sostitutiva focale eu una stenosi uei
iami coionaiici intiamiocaiuici nelle zone ui ipeitiofia asimmetiica.
Clinicamente la caiuiomiopatia ipeitiofica puo iimaneie asintomatica pei anni. La sua giavit e
la manifestazione uei sintomi sono uovuti pei lo pi alla iiuuzione uel volume cavitaiio e alla
scaisa compliance paiietale che poitano a uifetti ui iiempimento e iiuuzione uella gittata
sistolica. I sintomi pi comuni sono angina pectoiis (le stenosi uei iami coionaii intiamiocaiuici
e la maggioie iichiesta metabolica uelle cellule ipeitiofiche ! causano fenomeni ischemici),
palpitazioni (pei lo pi uovute a uistuibi uel iitmo), veitigini e sincope (iiuotta gittata sistolica
causa bassa peifusione encefalo), uispnea. La complicanza pi giave e uata ualle ARITNIE che
aumentano il iischio ui moite caiuiaca impiovvisa. Alla auscultazione e possibile iilevaie un
soffio sistolico ui eiezione al S spazio inteicostale sinitio.
La uiagnosi uiffeienziale miia au escluueie altie foime ui ipeitiofia caiuiaca seconuaiiia
(ipeitensione, stenosi valvolaie aoitica,ecc.).
La uiagnosi stiumentale si esegue con ECu (mostia ipeitiofia sinistia, blocco ui bianca sinistio,
onua Q patologica e T negative nelle piecoiuiali sx), ECu seconuo Boltei (aiitmie ventiicolaii),
Ecocaiuiogiafia mostia la caiatteiistica ipeitiofia asimmetiica uel setto.
In caso ui iiscontio ui caiuiomiopatia ipeitiofica e consigliabile effettuaie un contiollo
caiuiologico ai familiaii uel paziente!

- RESTRITTIvA! conuizione iaia. E' caiatteiizzata emouinamicamente ua SPICCATA RIuIBITA'
uella paiete miocaiuica che iiuuce la uistensibilit uel ventiicolo e quinui ostacola il
iiempimento uiastolico. Nella maggioi paite uei casi e iuiopatica, mentie altie volte puo esseie
associata a malattie che colpiscono il miocaiuio (pi fiequentemente: fibiosi ua iauiazioni,
amiloiuosi, saicoiuosi, tumoii metastatici eu alteiazioni congenite uel metabolismo).
Nacioscopicamente il cuoie mostia cavit ventiicolaii ui calibio e spessoie N0RNALE e
SPICCATA BILATAZI0NE uelle cavit atiiali.
Nicioscopicamente si nota una FIBR0SI INTERSTIZIALE e BISARRAY (simile a vaiiante
iestiittiva uella caiuiomiopatia ipeitiofica).
Bue tipi paiticolaii facenti paite ui questa malattia sono:
Fibiosi enuomiocaiuica: malattia che pieuilige le zone tiopicali. Le lesioni colpiscono pi
il ventiicolo sinistio e piecisamente le valvole atiioventiicolaii. Si osseiva fibiosi che
inteiessa l'enuocaiuio e il teizo inteio uel miocaiuio che ueteimina una foite iiuuzione
uella compliance uelle paieti ventiicolaii, piovocanuo un uifetto funzionale iestiittivo.
Inoltie in ciica la met uei casi sono piesenti tiombi.
Enuocaiuite ui Loefflei: malattia che pieuilige le zone tempeiate. E' molto simile alla
fibiosi enuomiocaiuica ma uiffeiisce sia pei la uistiibuzione geogiafica che pei la
piesenza ui una "LE0CENIA E0SIN0FILA" cioe una eosinofilia ematica molto intensa. La
paiete ventiicolaie piesenta una lesione uivisa in tie stiati: miocaiuite eosinofila nello
stiato piofonuo; fibiosi pi supeificialmente; uepositi tiombotici in supeificie.
Fibioelastosi enuocaiuica: caiatteiizzata ua un ispessimento fibioelastico, focale o
uiffuso, che coinvolge l'enuocaiuio uel ventiicolo sinistio. Pi comune nei piimi 2 anni ui
vita e associato a malfoimazioni caiuiache congenite. Se uiffusa poita iapiuamente veiso
o scompenso e poi alla moite.

- ARITN0uENA ! eia pieceuentemente nota come "uisplasia aiitmogenica uel ventiicolo
uestio". La malattia e caiatteiizzata ualla sostituzione uel miocaiuio uella paiete ventiicolaie ua
paite ui TESS0T0 ABIP0S0: questo compoita lo sviluppo ui aiitmie come TACBIARITNIE
vENTRIC0LARI e iischio ui N0RTE CARBIACA INPR0vvISA. E' oimai ceito che la malattia possa
colpiie ENTRANBI i ventiicoli e non solo il uestio.
E' stata uimostiata una FANILIARITA' uell'oiuine uel Su% con eieuit ui tipo autosomico
uominante. Attualmente la malattia e stata associata a mutazioni ui alcuni geni piesenti sul
ciomosoma 14q.
Noifologicamente la lesione ui base, come gi uetto, e la S0STIT0ZI0NE uel miocaiuio
ventiicolaie con tessuto ABIP0S0.
Nacioscopicamente nel ventiicolo uestio la sostituzione e TRANSN0RALE; nel sinistio, poich lo
spessoie e maggioie, la sostituzione iiguaiua solo gli stiati S0BENB0CARBICI.

4S
Nicioscopicamente si uistinguono una vaiiante ABIP0SA (infiltiazione auiposa uel miocaiuio) e
una FIBR0-ABIP0SA (piesenza anche ui tessuto fibioso e spesso ui infiltiato linfocitaiio).
Clinicamente si uistinguono tie moualit evolutive: asintomatica; moite impiovvisa come
sintomo ui esoiuio; foima palesemente aiitmogena (iichieue tiapianto caiuiaco).
La uiagnosi uefinitiva e possibile con la BI0PSIA ENB0NI0CARBICA.
-!.(&)*&)"!%&; /";-&M&-O;P si intenuono malattie specifiche uel miocaiuio, cioe a genesi
N0TA o non limitate solo al miocaiuio. Alcune ui esse sono:
- Caiuiomiopatia ischemica: cuoie uilatato con stenosi coionaiica non cosi giavi ua giustificaie
l'insufficienza contiattile.
- Caiuiomiopatia valvolaie: cuoie con lieve uanno acquisito uelle valvole che non giustifica
l'insufficienza contiattile.
- Tossicit ua faimaci: la C0CAINA causa vasospasmi e puo poitaie a caiuiopatia ischemica e
seconuaiiamente a miocaiuiopatia uilatativa seconuaiia.
- Netaboliche: Amiloiuosi ! macioscopicamente il miocaiuio appaie iigiuo, ispessito,
tiansluciuo. Puo causaie ueficit ui funzionalit ui tipo iestiittivo. Ci possono esseie uepositi
nouulaii su enuocaiuio e valvole.
Emociomatosi o emosiueiosi ! ua accumulo ui feiio.

*&)-!.(&%& E!IG8AJ?L
E' un piocesso infiammatoiio a caiico uel miocaiuio che puo esseie acceitato solo ua un punto ui
vista moifologico (BANN0 AI NI0CITI CARBIACI). La uiagnosi istologica ui miocaiuite ueve
seguiie i CRITERI BI BALLAS seconuo cui la miocaiuite e uefinita come: "0n piocesso
caiatteiizzato ua un infiltiato infiammatoiio uel miocaiuio associato au un tipo ui neciosi eo ui
uegeneiazione uelle miocellule che non sia piopiio uella caiuiopatia ischemica". 0vviamente pei
uiagnosi e necessaiia la BI0PSIA ENB0NI0CARBICA.
Esistono ben tie CLASSIFICAZI0NI BIvERSE:
*<4B<=<>?G3 ! si basa sempie sui ciiteii ui Ballas. Il TIP0 ui infiltiato infiammatoiio
puo uaie infoimazioni sulla eziologia uella miocaiuite.
- Infiltiato con + gianulociti neutiofili: piobabilmente batteiica
- Infiltiato con + gianulociti eosinofili: enuocaiuite ui Loefflei, ipeisensibilit,
paiassitaiia.
- Niocaiuite linfocitaiia: fattoii immunitaii, eziologia viiale.
- Niocaiuite gianulomatosa: saicoiuosi (uIuANT0CEL0LARE) , malattia ieumatica.
-4<A<=<>?G3 ! la miocaiuite e noimalmente un piocesso cionico a lenta evoluzione.
Esistono uue tipi ui classificazioni cionologiche:
1) Basata sui ciiteii ui Ballas: i ciiteii suggeiiscono ui classificaie le miocaiuiti in
PERSISTENTE, IN vIA BI REuRESSI0NE, REuREBITA a seconua che la flogosi appaia,
in seguito a BI0PSIE N0LTIPLE, iispettivamente inalteiata, ui intensit minoie,
assente.
2) Beiivante ua epatite viiale:
- NI0CARBITE F0LNINEA ! esoiuio acuto febbiile, compiomissione giave uelle
conuizioni emouinamiche. Istologicamente si ha miocaiuite attiva con neciosi
multifocale. Evoluzione iapiua veiso iisoluzione spontanea o exitus.
- NI0CARBITE AC0TA ! esoiuio subuolo con lieve ipocinesia uel ventiicolo
sinistio. Istologicamente si ha miocaiuite attiva o in iegiessione. Evoluzione veiso la
iisoluzione e veiso un lento peggioiamento.
- NI0CARBITE CR0NICA ATTIvA ! esoiuio subuolo. Istologicamente si ha
miocaiuite attiva iniziale e poi gigantocellulaie. Evoluzione iapiuamente
piogiessiva veiso lo sviluppo ui una caiuiomiopatia uilatativa.
- NI0CARBITE CR0NICA PERSISTENTE ! iepeito istologico ui miocaiuite attiva in
tutti i contiolli.
;:?<=<>?G3 ! in base ai uiveisi agenti eziologici:
- Inseuiamento miocaiuico ui AuENTI INFETTIvI ! possono esseie:
+ Batteiiche (meningococchi, stafilococchi, pneumococchi, stieptococchi)
+ Rickettsie e Niceti (tifo esantematico, aspeigillosi e canuiuosi)
+ viiali: sono le pi fiequenti e sono spesso uovute all'insoigenza ui infezioni viiali
in altia seue. In altii casi il miocaiuio e la seue piimitiva ui localizzazione uel viius. I
viius iesponsabili sono molteplici: ECB0, Coxsackie A e B, viius uella poliomelite e
uell'influenza e pi iaiamente anche il citomegaloviius, gli auenoviius, il viius ui

44
Epstein-Baii, viius uella paiotite e uella vaiicella. Noifologicamente pieuomina
l'infiltiazione inteistiziale con focolai ui neciosi uelle miocellule che puo esseie
uovuta all'effetto litico uiietto uel viius o alla aggiessione immunitaiia contio le
cellule che albeigano il viius o che ne espiimono gli antigeni.
+ Piotozoi (toxoplasma gonuii e tiipanosoma ciuzy)
+ Elminti (Tiichinella spiialis, Echinococco, Cisticeicosi)
+ Spiiochete (malattia ui Lyme ua Boiielia)
- Niocaiuiti ua agenti fisici e chimici ! ua iauiazioni ionizzanti; ua monossiuo ui
caibonio e ua aisenico.
- Niocaiuite ieumatica (tiattata pi avanti, nel capitolo uella Febbie Reumatica)

*&)-!.(&%& ,.!$#+)*!%)/; @?C84I8 @3==3 *F 48R93:?G3 E!IG8AJ?LP
- SARC0IB0SI ! vi sono uue quauii macioscopici piincipali:
1) Foima massiva: ampie aiee biancastie ui sostituzione fibiosa uel miocaiuio ventiicolaie eu
atiiale, spesso con foimazione ui aneuiismi. Clinicamente si hanno aiitmie.
2) Foima uiffusa: fibiosi uisseminata con quauio clinico che simula quello ui una caiuiopatia
uilatativa o iestiittiva.
Nicioscopicamente si hanno gianulomi au evoluzione scleiotica.
- NI0CARBITE uIuANT0CELL0LARE: a eziologia ignota (si pensa immunitaiia pei la fiequente
concomitanza ui malattie immunitaiie). Nacioscopicamente il cuoie appaie uilatato, flacciuo, ci
sono chiazze ui neciosi seipiginose ui coloiito giigio-giallognolo.
Nicioscopicamente si notano aiee focali ui neciosi mio cellulaie, sostituite ua tessuto ui
gianulazione, eu associate au un infiltiato infiammatoiio abbonuante, compienuente gianulociti
eosinofili, maciofagi e cellule giganti multinucleate.

Piima ui pailaie uelle manifestazioni uella PANCARBITE ieumatica e necessaiio tiattaie la
malattia ieumatica in geneiale.

M;DD.; .;#*!%&-! !-#%! E"4<BF (? %<A@<LP malattia multisistemica uell'infanzia che fa
seguito au una infezione stiptococcica, caiatteiizzata ua infiammazione che coinvolge cuoie,
aiticolazioni, SNC.
La malattia ieumatica e scatenata ua un'infezione ua paite ui STREPT0C0CCBI -EN0LITICI ui
giuppo A.. Si iitiene che ci possa esseie una CR0SS REATTIvITA' uegli anticoipi uel sistema
immunitaiio con gli antigeni stieptococcici ua una paite e con pioteine uell'enuocaiuio,uel
miocaiuio e uel muscolo liscio, con la miosina caiuiaca uall'altia. E' stato anche ipotizzato il iuolo
ui fattoii A0T0INN0NITARI. La malattia ieumatica colpisce entiambi i sessi senza pieuilezione,
ma le complicanze sono pi fiequenti tia le uonne; si iiscontiata solitamente tia i S e i 1S anni
(et meuia 9-11 anni). E' in via u'estinzione nei paesi inuustiializzati, ma e ancoia un'impoitante
causa ui moite nei paesi in via ui sviluppo.
La PANCARBITE puo colpiie tutti e tie gli stiati uel cuoie (enuo - mio - peiicaiuio)
contempoianeamente oppuie sepaiatamente.
La sintomatologia insoige 2-S settimane uopo infezione ua stieptococco e iegieuisce in S mesi.
Se la caiuite e seveia le manifestazioni cliniche possono peisisteie anche pei 6 mesi o pi. Il
uecesso (poco comune) avviene pei insufficienza caiuiaca. Pei una uiagnosi piettamente clinica
bisogna teneie conto uei -.&%;.& (& ^)$;/:

*!,,&).& *&$).&
Caiuite Piegiessa f. ieumatica
Poliaitiite Aitialgia
Coiea Febbie
Eiitema maiginato Test laboiatoiio positivi pei flogosi acuta
Nouuli sottocutanei Alteiazioni ECu

La uiagnosi clinica puo esseie posta se sono souuisfatti 2 CRITERI NAuuI0RI o 1 NAuuI0RE + 2
NIN0RI.

Bi seguito sono spiegate le vaiie foime causate ualla pancaiuite ieumatica.

4S
";.&-!.(&%; .;#*!%&-! E"4<BF (? %<A@<LP
Nacioscopicamente le supeifici visceiale e paiietale uel peiicaiuio mostiano uensi uepositi
iiiegolaii ui fibiina, sottofoima ui placche o aueienze (ESS0BAZI0NE FIBRIN0SA).
Nicioscopicamente sono piesenti le lesioni caiatteiistiche uella malattia iaumatica, che sono
spiegate oltie.

*&)-!.(&%; .;#*!%&-! E!IG8AJ?LP
Tia le patologie caiuiache associate alla malattia ieumatica la miocaiuite e quella che puo
metteie a iepentaglio la vita uel paziente uuiante l'attacco acuto. I sintomi sono iappiesentati ua:
compaisa ui aiitmie, uilatazione acuta uel ventiicolo sinistio, insufficienza contiattile (nei casi
giavi).
Nacioscopicamente la miocaiuite ieumatica acuta non ua segni eviuenti, al massimo si puo
sospettaie pei la piesenza se in concomitanza ui pancaiuite e piesente flacciuezza uel
miocaiuico, focolai ui neciosi e uilatazione ui cavit caiuiache. 0na miocaiuite uuiatuia puo
manifestaisi con fibiosi focale.
Nicioscopicamente ci sono elementi caiatteiistici e patognomonici:
nella fase ui attacco acuto si nota uissociazione uel connettivo inteistiziale pei EBENA BAS0FIL0
e successivamente c'e la piesenza ui NECR0SI FIBRIN0IBE.
Bopo 1 mese uall'esoiuio compaie un gianuloma a uistiibuzione focale, uetto N0B0L0 BI
ASCB0FF. Si tiatta ui nouuli 0vALI e a uisposizione PERIvASALE, con un'aiea ui NECR0SI
FIBRIN0IBE; sono costituiti ua cellule ui Aschoff, cellule ui Anitschkow, linfociti e plasmacellule.
Le cellule ui ANITSCBK0W sono elementi gianui ui oiigine ISTI0CITARIA con un giosso nucleo
vescicoloso con ciomatina centiale uisposta in mouo nastiifoime; se il nucleo viene sezionato
seconuo l'asse longituuinale, la ciomatica assume l'aspetto ui un NILLEPIEBI, mentie se e
sezionato tiasveisalmente assume un aspetto a 0CCBI0 BI u0F0.
Le cellule ui ASCB0FF hanno le stesse caiatteiistiche nucleaii, ma sono pi voluminose eu hanno
ampio citoplasma basofilo e sono spesso multinucleate.
Il gianuloma ieumatico tenue au evolveie veiso le scleiosi e la cicatiizzazione, che si veiificano
spesso uopo il S mese..

;$()-!.(&%; .;#*!%&-! E!IG8AJ?LP
L'enuocaiuite e la manifestazione uella pancaiuite che lascia gli esiti pi giavi eu invaliuanti.
Inteiessa le valvole INTERANENTE (tutto l'appaiato valvolaie). La malattia colpisce ui noima le
valvole uel cuoie sinistio, aoitica e mitiale, contempoianeamente o isolatamente. Raiamente puo
colpiie quelle uel cuoie uestio (sopiattutto nei tossicouipenuenti e immunouepiessi).
Noifologicamente negli stasi iniziali si notano veli valvolaii EBENAT0SI eu INFIANNATI
("valvulite sieiosa"). Bopo qualche settimana compaiono nel connettivo valvolaie NECR0SI
FIBRIN0IBE e poi INFILITRAT0 INFIANNAT0RI0 uiffuso. A uiffeienza uella miocaiuite
ieumatica qui non si eviuenzia il nouulo ui Aschoff. uiauualmente l'enuocaiuio che iiveste la
valvola va incontio a eiosioni a livello uei maigini ui chiusuia e lungo le coiue tenuinee.
Attiaveiso queste piccole fessuie il connettivo valvolaie si fa stiaua foimanuo le caiatteiistiche
vERR0CBE ("vegetazioni") ui 1-Smm uisposte a C0R0NA BI R0SARI0 lungo il maigine ui
chiusuia. Bopo un anno ciica le lesioni infiammatoiie vengono piogiessivamente sostituite ua
connettivo uenso e ialino che va a cancellaie la noimale stiuttuia valvolaie e causa ispessimento,
iiiigiuimento e ietiazione uelle paiti colpite. Le veiiuche si tiasfoimano in stiuttuia compatte e
si assiste alla SALBAT0RA BELLE C0NNESS0RE. Successivamente avvengono episoui ui
iipaiazione iipetuti (anche a causa uelle caiatteiistiche RIC0RRENZE uella malattia) che poitano
alla foimazione ui uefoimit molto giavi e invaliuanti (molto giave la CALCIFICAZI0NE). Il
quauio finale ui enuocaiuite ieumatica e uetto ENB0CARBITE FIBR0PLASTICA
("postinflammatoiy scaiiing") in cui vi e una fibiosi ietiaente senza alcuna specificit
moifologica.

*!+!%%&! .;#*!%&-! -.)$&-! E"4<BF (? %<A@<L
E' una uelle piincipali cause ui stenosi valvolaie. Si assiste a stenosi valvolaie con lembi valvolaii
iigiui e paizialmente F0SI. La valvola pi colpita e la NITRALE che mostia lembi iiiegolaimente
ispessiti e calcifici che iisultano RIuIBI; e piesente anche fusione uelle commessuie e uelle coiue
tenuinee. L'ostio valvolaie e iiuotto au una stietta apeituia "a bocca ui pesce".
La seconua valvola pi colpita e la aoitica che mostia un uiffuso ispessimento uelle cuspiui.

46
0na lesione caiatteiistica e la PLACCA BI NacCALL0N, cioe un'aiea ui enuocaiuio iuviuo,
iaggiinzito, piesente a livello uell'atiio sinistio.
Complicanze cioniche possono esseie enuocaiuite batteiica, tiombi muiali, ICC, peiicaiuite
auesiva.

;$-)-!.(&%& E"4<BF (? %<A@< H !IG8AJ?L
Si tiatta ui flogosi uell'enuocaiuio che, tianne in iaii casi, colpiscono essenzialmente gli appaiati
valvolaii. 0na classificazione utile e quella che uiviue le enuocaiuiti in INFETTIvE (ua impianto
uiietto uei micioiganismi) e N0N INFETTIvE (non c'e impianto locale ui micioiganismi).
Q ;A@<G34@?:8 K3::84?G3 E"4<BF (? %<A@<L ! uovuta a colonizzazione o invasione uelle valvole
caiuiache o uell'enuocaiuio paiietale ua paite ui micioiganismi con foimazione ui vegetazione
infette. Si uistinguono uue foime:
AC0TA: infezione ui una valvola caiuiaca noimale ua paite ui micioiganismi altamente
viiulenti. La valvola viene completamente uistiutta! La moite sopiaggiunge in ciica 6
settimane pei insufficienza caiuiaca acuta o sepsi uisseminata. La sintomatologia e pei lo
pi piogiessiva e subuola. Fattoie impoitante e il iiuotto spessoie uel tessuto valvolaie!
S0BAC0TA: ha un uecoiso meno fulmineo. Nicioiganismi meno viiulenti infettano una
valvola stiuttuialmente noimale ma uefoimata ua una pieceuente malattia ieumatica.
I fattoii eziologici possono esseie iiconosciuti in malattie ui base e micioiganismi:
- Nalattia ui base: caiuiopatia congenita; piolasso uella valvola mitiale; malattia ieumatica;
calcificazione valvolaie; abuso ui sostanze pei via enuovenosa.
- Nicioiganismi: Stafilococchi coagulasi negativi; St. Auieus; Stieptococchi; Enteiococchi; Battei
uiam negativi; Funghi.
La patogenesi uipenue essenzialmente ua TRE FATT0RI:
1) Fattoii emouinamici (es. insufficienza o stenosi favoiiscono la infezione)
2) Foimazione ui un iniziale tiombo steiile ui piastiine - fibiina
S) Piopiiet auesive uei micioiganismi
L'aspetto chiave e un FL0SS0 ENATIC0 AN0RNALE A CAvALL0 BI 0NA vALv0LA
BANNEuuIATA!
Noifologicamente e piesente il quauio paiticolaie uella ENB0CARBITE 0LCER0-P0LIP0SA.
Sono pi colpite le valvole ui sinistia: macioscopicamente si notano alcune vEuETAZI0NI
foimate ua fibiina, piastiine, uetiiti cellulaii e colonie ui micioiganismi si uepositano sul
veisante atiiale uelle valvole atiioventiicolaii e sul veisante ventiicolaie uelle valvole
semilunaii. Il tessuto valvolaie subenuocaiuico appaie infiammato eu euematoso. I lembi
possono anuaie incontio a peifoiazioni e poitaie a INS0FFICIENZA. Le lesioni possono aveie
foima e uimensioni vaiiabili. Il piocesso infettivo puo uiffonueisi localmente all'anello valvolaie
o all'enuocaiuio paiietale auiacente e alle coiue tenuinee.
Nicioscopicamente in fase acuta si iiscontia un infiltiato ui neutiofili, mentie successivamente
compaiono maciofagi e linfociti.
Clinicamente i sintomi si ienuono manifesti uopo 2 settimane uall'infezione. All'inizio ci sono
sintomi aspecifici (febbiicola, astenia, anoiessia, peiuita ui peso). Piobabile piesenza ui un soffio
caiuiaco. Se il piocesso infettivo uuia pei pi ui 6 settimane si iiscontiano splenomegalia,
ippociatismo uigitale, petecchie. In pz. tossici e fiequente e caiatteiistica una embolia polmonaie
uovuta au una enuocaiuite che colpisce la tiicuspiue. In 1S uei casi i pz. mostiano anche sintomi
neuiologici.
La teiapia e essenzialmente antibiotica una volta iiconosciuto il micioiganismo iesponsabile; se
la valvola peio e iiiimeuiabilmente uanneggiata si ueve pioceueie con la S0STIT0ZI0NE
vALv0LARE.
Le complicanze pi giavi e comuni sono una TR0NB0ENB0LIA SETTICA (il tiombo non e steiile
e si ha una uisseminazione sistemica) e una uN SEuNENTARIA F0CALE.

Q ;A@<G34@?:8 C844RG<I3 3:?6?G3 < @? _+?K93A /3G5I` E"4<BF (? %<A@< H !IG8AJ?L !E' una
lesione caiuiaca tipica uel L0P0S ERITENAT0S0 SISTENIC0. Le valvole pi colpite, ua sole o
insieme, sono la tiicuspiue, la mitiale e la polmonaie. La malattia e caiatteiizzata ualla piesenza
ui vEuETAZI0NI vERR0C0SE sulle supeifici enuocaiuiche che hanno come caiatteiistica la
capacit ui estenueisi uall'appaiato valvolaie al veisante paiietale e alle coiue tenuinee. Il
tessuto valvolaie iisulta EBENAT0S0 con piesenza ui infiltiato ui linfociti, plasmacellule, istiociti
e caiatteiistici C0RPI ENAT0SSILIN0FILI. Sono piesenti anche aiee ui neciosi e successive
ulceiazioni che uanno oiigine alle veiiuche.

47
Noimalmente questa malattia guaiisce senza cicatiizzazione e non piovoca ueficit funzionale.

Q ;A@<G34@?:8 :4<9K<:?G3 $)$ K3::84?G3 < _*343A:?G3` E"4<BF (? %<A@< H !IG8AJ?L !
caiatteiizzata ualla foimazione ui vegetazioni STERILI su valvole noimali ma con piccole
alteiazioni pieesistenti. uli oiifizi valvolaii pi colpiti sono in oiuine ui fiequenza mitiale, aoitica
e tiicuspiue.
Le vegetazioni sono ui tipo TR0NB0TIC0 e sono uel tutto simili a quelle uella enuocaiuite
batteiica (o infettiva); uiffeiiscono solo pei la ASSENZA BI 0LCERAZI0NI e la ASSENZA BI
NICR0RuANISNI nelle vegetazioni.
Spesso insoige in concomitanza ui caicinomi o altie malattie uebilitanti. La patogenesi non e uel
tutto chiaia, ma sono coinvolti un A0NENT0 BELLA CA0u0LABILITA' PLASNATICA e la
foimazione e ueposizione ui INN0N0C0NPLESSI.
Le iaie complicanze ui questa malattia possono esseie la ENB0LIA o la tiasfoimazione in
enuocaiuite INFETTIvA.

N&T& N!+N)+!.& !-a#&/&%&
uli esiti uelle valvulopatie ui qualsiasi tipo eu eziologia sono la STEN0SI (impossibilit uella
valvola ui apiiisi completamente) e l'INS0FFICIENZA (impossibilit ui chiuueisi
completamente). Nolto spesso questi uue vizi sono piesenti contempoianeamente, si paila cosi
ui B0PPI0 vIZI0 vALv0LARE.
La piesenza ui questi uifetti causa alteiazione uel flusso che si manifestano clinicamente con la
piouuzione ui S0FFI CARBIACI. Le valvulopatie acquisite pi fiequenti sono:
- STEN0SI A0RTICA ! esistono uiveise cause che vaiiano in funzione all'et: nelle foime
giovanili le cause sono pei lo pi congenite (uisplasia mixoiue); negli auulti avviene tia il Su-6u
anni e puo esseie uovuta au enuocaiuite fibioplastica (fusione uelle commessuie), calcificazione
uistiofica, enuocaiuite infettiva; in et piesenile tia i 6u-7S anni la foima pi fiequente e uovuta
alla calcificazione uistiofica ui un ostio congenitamente bicuspiue; in et senile la causa
piincipale e la calcificazione uistiofica.
La G3=G?B?G3J?<A8 @?I:4<B?G3 @8==S<I:?< 3<4:?G< compoita una stenosi seiiata uell'oiifizio
valvolaie. La calcificazione ha inizio alla base uella cuspiue, a paitiie ualla tonaca fibiosa, e si
estenue veiso il maigine ui chiusuia, senza peio iaggiungeie il boiuo libeio uella valvola. In
questa malattia iispetto alla enuocaiuite fibioplastica e ASSENTE la F0SI0NE uelle commessuie,
anche se la calcificazione puo esseie cosi massiva ua mascheiaie le commessuie stesse.
Piobabilmente l'insoigenza ui questa patologia e uovuta au uno STRESS NECCANIC0 ui lunga
uata (piocessi ui usuia e laceiazione). Spesso inteiviene su una valvola aoitica bicuspiue
congenita.

Clinicamente la stenosi aoitica causa un foite inciemento piessoiio nel ventiicolo sinistio, con
IPERTR0FIA C0NCENTRICA e possibile ischemia uel miocaiuio ipeitiofico ! si puo aveie quinui
angina pectoiis, insufficienza caiuiaca cionica fino allo scompenso.

- INS0FFICIENZA A0RTICA ! puo esseie uovuta a numeiose cause che causano insufficienza uei
veli valvolaii: enuocaiuite fibioplastica (ietiazione scleiotica veli), enuocaiuite infettiva
(peifoiazione veli), uegeneiazione mixoiue uell'ostio valvolaie. Altie volte puo esseie uovuta a
lesione uella iauice aoitica o uel setto infunuibolaie: insufficienza seconuaiia a uilatazione uel
piimo tiatto uell'aoita ascenuente (pei sfiancamento uovuto au aoitite, aoitopatie uegeneiative),
aneuiisma uissecante.
Nell'insufficienza aoitica si hanno un'IPERTR0FIA ECCENTRICA con spiccata uilatazione uel
ventiicolo sinistio e aumento uel uiametio longituuinale uel ventiicolo sinistio.

- STEN0SI NITRALICA ! E' uovuta nel 99% uei casi au un esito cicatiiziale ui una enuocaiuite
fibioplastica ui natuia ieumatica. La stenosi inteiessa il piano valvolaie eu e causata ualla
F0SI0NE BELLE C0NNISS0RE. Il iipeteisi ui episoui ui iipaiazione e ui iicoiienze uella malattia
piouucono alla fine una BIAFRANNA FIBR0S0 spesso e iigiuo, con una piccola apeituia "a bocca
ui pesce".
Clinicamente si ha una spiccata uilatazione uell'atiio sinistio con fibiosi uell'enuocaiuio e
ipeitiofia uel miocaiuio. E' fiequente la foimazione ui tiombi nei uue atii che vengono mouellati

48
ual flusso e uiventano a foima ciicolaie (uetti "tiombi a palla"). Complicanza fiequente e il
uistacco ui emboli.

- INS0FFICIENZA NITRALICA ! si puo aveie un'insufficienza ua LESI0NE BEI vELI (enuocaiuite
fibioplastica, enuocaiuite infettiva, uegeneiazione mixoiue con piolasso) oppuie pei LESI0NE
BELL'APPARAT0 TENS0RE o uell'ANELL0 vALv0LARE.
Clinicamente il ventiicolo sinistio mostia ipeitiofia eccentiica ua soviaccaiico ui volume; il
ventiicolo uestio mostia ipeitiofia ua soviaccaiico ui piessione pei le iipeicussioni che si hanno
sul piccolo ciicolo (fino alla TRIC0SPIBALIZZAZI0NE BEL vIZI0 NITRALIC0 ! insufficienza
mitialica seconuaiia a vizi mitiali giavi).
(8>8A843J?<A8 9?b<93:<I3 @8==3 C3=C<=3 9?:43=8 (PR0LASS0): e una anomalia valvolaie in
cui uno ou entiambi i lembi valvolaii mitialici sono ui consistenza molle e PR0LASSAN0, cioe
spoigono come un palloncino nell'atiio sinistio uuiante la sistole. Nacioscopicamente le cuspiui
appaiono sollevate in mouo cupolifoime veiso l'atiio con l'aspetto ui un PARACAB0TE AL
N0NENT0 BELL'ATTERRAuuI0 (iigonfio ma non pi teso). Le commessuie sono ben incise e le
coiue tenuinee hanno un aspetto a SALSICCI0TT0.
Nicioscopicamente c'e un tipico aumento uella tonaca SP0NuI0SA, che assume aspetto NIX0IBE
pei la piesenza ui abbonuante sostanza fonuamentale iicca ui glicosaminoglicani. La tonaca
elastica iisulta ISPESSITA.
Alla base uella patologia c'e piobabilmente uno sviluppo anomalo uel tessuto connettivo: e
fiequete infatti nella sinuiome ui Naifan.
La uiagnosi viene fatta con l'ecocaiuiogiafia e clinicamente e noimalmente asintomatica; sono in
iaii casi possono aveie uistuibi come uoloie toiacico, aiitmie, ansia, uepiessione, ecc.
Caiatteiistico il quauio clinico uenominato "Sinuiome ui Bailow" che e caiatteiizzato ualla
piesenza ui piolasso in uonne magie, con seno piccolo e ansiose.
Le complicanze pi giavi sono enuocaiuite infettiva, insufficienza mitialica, ictus o altie foime
ischemiche sistemiche (pei embolie), aiitmie.

!.%;.&)/-+;.)/& E.<KK?AIV !IG8AJ?L
E' un teimine geneiico che inuica "ispessimento e peiuita ui elasticit uella paiete aiteiiosa".
Esistono tie quauii ui aiteiioscleiosi:
- ATER0SCLER0SI: piocesso che colpisce aiteiie ui giosso e meuio calibio e coionaiie.
- SCLER0SI CALCIFICA BELLA NEBIA ui N0NCKENBERu: uepositi calcifici nelle aiteiie
muscolaii in soggetti ui et supeiioie a Su anni.
- ARTERI0L0SCLER0SI: piocesso che colpisce le piccole aiteiie e le aiteiiole.
L'ateioscleiosi e la foima pi fiequente eu impoitante; e caiatteiizzata ua lesioni intimali uette
ATER0NI o PLACCBE ATER0NAT0SE eo FIBR0ABIP0SE che piotiuuono all'inteino uel lume
uel vaso e assumono caiatteie ostiuente. Inizialmente le lesioni sono uette ELENENTARI, ma col
tempo vanno spesso incontio a evoluzione stenotica (lesione C0NPLICATA).
La ateioscleiosi e la malattia al piimo posto nel monuo occiuentale pei moitalit o come causa ui
giave invaliuit. E' molto uiffusa nei paesi occiuentali (Stati 0niti, Canaua, paesi Noiu Euiopei,
ecc) mentie e molto meno piesente in Asia, Ameiica Latina, Afiica. 'Italia occupa una posizione
inteimeuia. Queste eviuenze hanno poitato a suppoiie che ci siano uelle uiffeienze nel tipo ui
alimentazione e nello stile ui vita piuttosto che il livello ui inuustiializzazione (in uiappone infatti
la malattia e piesente S volte in meno iispetto gli Stati 0niti!). I fattoii ui iischio pei la malattia
ateioscleiotica sono:
ETA' ! le lesioni elementaii compaiono solitamente i piimi anni ui vita, pei poi
piogieuiie con lo sviluppo uel soggetto. Tuttavia la malattia uiventa eviuente in et
avanzata quanuo causa uanni agli oigani peiifeiici. 0na uelle complicanze pi fiequenti e
giavi, l'infaito miocaiuico, si manifesta molto fiequentemente tia 4u e 6u anni.
SESS0 ! la malattia ha una netta pieuilezione pei il sesso NASCBILE, infatti le uonne
iisultano piotette fino alla menopausa. Successivamente, a causa uella iiuuzione uegli
estiogeni enuogeni, il iischio uiventa piessoch uguale in entiambi i sessi.
FATT0RI uENETICI ! si tiatta ui una eieuitaiiet P0LIuENICA, uovuta pi che altio alla
fiequente familiaiit pei malattie quali uiabete, ipeitensione e ipeilipiuemia.
Nonostante cio ci sono casi in cui e eviuente una familiaiit, cioe quanuo c'e una
IPERC0LESTER0LENIA FANILIARE, malattia autosomica uominante uovuta a
mutazione ui un gene che couifica pei il iecettoie pei le LBL

49
IPERLIPIBENIA ! e uno uei maggioii fattoii ui iischio pei l'ateioscleiosi. In mouo
paiticolaie e coinvolto il colesteiolo (IPERC0LESTER0LENIA) che in giosse uosi e
capace ui stimolaie la foimazione uelle lesioni elementaii. A paite questo ci sono altii
fattoii negativi: tiigliceiiui e LBL (lipopioteine a bassa uensit) le quali tiaspoitano il
colesteiolo ual sangue nelle lesioni ateiomatose; pei contio le BBL (lipopioteine au alta
uensit) hanno un effetto piotettivo, veicolanuo il colesteiolo ualle lesioni al fegato.
BIABETE ! piovoca ipeicolesteiolemia e pieuispone au alcune manifestazioni u'oigano
uella malattia ateioscleiotica come caiuiopatia ischemica, aiteiiopatia cionica ostittiva
uegli aiti infeiioii, ictus. E' un fattoie ui iischio peich l'ipeiglicemia causa la
uLIC0SILAZI0NE uelle LBL che ne favoiisce l'accumulo nella paiete aiteiiosa.
IPERTENSI0NE ! E' il maggioi fattoie ui iischio! E' uimostiato che l'entit uei uepositi
lipiuici e coiielata ai livelli ui piessione sanguigna e che l'ipeitensione accentua la sintesi
ui glicosaminoglicani e pioteine ui matiice.
F0N0 BI SIuARETTA ! e un fattoie ui iischio uose-uipenuente. L'unica eviuenza
speiimentale uel uanno ua tabagismo e che il fumo blocca i legami ciociati
uell'ELASTINA, ienuenuo il vaso pi iigiuo.
ALTRI ! scaiso eseicizio fisico, stile ui vita competitivo e stiessante, obesit,
contiaccettivi oiali, omocistinuiia, uieta.
Attualmente pei spiegaie l'eziopatogensi uella malattia si iicoiie al mouello uella "REAZI0NE AL
BANN0": l'ateioscleiosi e una iisposta infiammatoiia cionica uella paiete aiteiiosa scatenata ua
un uanno a caiico uell'enuotelio. La piogiessione e sostenuta ualla continua inteiazione tia
lipopioteine mouificate, maciofagi, linfociti T e i noimali costituenti uella paiete aiteiiosa.
- R00L0 BEL BANN0 ENB0TELIALE: poich le lesioni elementaii e piecoci si sviluppano su un
enuotelio inuenne e piobabile che avvengano una seiie ui mouificazioni anatomo - funzionali
come un aumento uella peimeabilit vascolaie, un aumento uella auesione leucocitaiia e
alteiazioni uella espiessione genica uelle cellule enuoteliali.
- R00L0 BELL'INFIANNAZI0NE ! l'infiammazione meuica l'inizio, la piogiessione e le
complicanze uella malattia. Se l'enuotelio e uanneggiato, aumenta l'espiessione ui molecole ui
auesione leucocitaiia (vCAN-1) sulla sua supeificie. A questa si legano monociti e linfociti T: i
monociti migiano pei iaggiungeie l'intima (iichiamati ua chemochine piouotte localmente) uove
si tiasfoimano in maciofagi e si infaiciscono ui LBL ossiuate. I maciofagi seceinono IL-1 e TNF
che favoiiscono ulteiioimente la auesivit leucocitaiia e inoltie piouucono iauicali libeii uell'02
(R0S) che ossiuano le LBL nelle lesioni. I linfociti T stimolati piouucono IFN-e linfotossina che
a loio volta stimolano maciofagi e cellule muscolaii lisce a piolifeiaie.
- R00L0 BEI LIPIBI: l'ipeicolesteiolemia cionica puo poitaie alla foimazione ui R0S che
inattivano l'N0 che e i piincipale fattoie enuotelio-iilassante; uuiante la ipeilipiuemia cionica ui
ha accumulo piogiessivo e in ciescenuo ui lipopioteine nelle zone in cui l'enuotelio e pi
peimeabile; il R0S piouotto uai maciofagi causa la ossiuazione uelle LBL che vengono poi
assunte uagli stessi maciofagi con successiva foimazione ui cellule schiumose, stimolano la
libeiazione ui fattoii ui ciescita e citochine, sono tossiche pei le cellule enuoteliali.
- R00L0 BELLE FIBR0CELL0LE N0SC0LARI LISCE (CNL): le CNL migiano ualla meuia all'intima
uove piolifeiano e seceinono componenti uella ECN, conveitenuo la stiia lipiuica in ateioma
fibioauiposo matuio.
L'Ameiican Beait Association uiviue le lesioni ateioscleiotiche in 6 categoiie:

TIP0 1: INIZIALE
Piesenza isolata ui "macchie
lipiuiche" (cellule schiumose
isolate)
TIP0 2 : STRIA LIPIBICA
chiazzetta giallognola a limiti netti
che spicca sul coloie giigiastio
uell'intima. Il coloiito e uovuto
all'accumulo ui lipiui e si nota la
piesenza ui cellule schiumose
infaicite ui lipiui e linfociti T. I
lipiui sono essenzialmente
intiacellulaii.

Su

ueneialmente le placche vanno incontio a evoluzione,
aumentanuo piogiessivamente le loio uimensioni e spesso
vanno incontio a uiveise complicanze:

TIP0 S: FIBR0ATER0NA
Ispessimento ciicosciitto con
uimensioni che vaiiano ua pochi
mm a qualche cm ui uiametio. La
lesione e iilevata sul piano
uell'intima e causa spesso stenosi
ECCENTRICBE in aiteiie ui
piccolo e meuio calibio. La placca
e compatta, ui coloiito che va ual
bianco al giigio-giallastio. La
paite centiale e costituita ua una
zona molle e giallastia che ha la
consistenza ui una poltiglia
(ateioma). Questa zona e
ciiconuata ua un involucio
fibioso, bianco e ui consistenza
uuia che va a copiiie l'ateioma,
oiiginanuo il CAPP0CCI0
FIBR0S0. Nicioscopicamente
l'ateioma e costituito ua uetiiti
cellulaii, gocce lipiuiche, ciistalli
ui colesteiolo e pioteine
plasmatiche. Ai boiui uell'ateioma
c'e la costituente cellulaie uella
placca: maciofagi schiumosi,
linfociti T, CNL, cellule giganti
multinucleate. Sono spesso
piesenti vasi sanguigni
neofoimati. Il cappuccio fibioso e
costituito ua connettivo collagene
composto ual CNL, fibie collagene
eu elastiche e sostanza
fonuamentale iicca ui uAu.
TIP0 4: ATER0NA
Ispessimento intimale iilevato e
focale, a limiti netti, ui consistenza
uuia e ui coloiito vaiiabile tia il
bianco peilaceo e il bianco
giallastio. Nicioscopicamente si
nota accumulo ui CNL che
sintetizzano matiice e
mononucleati. C'e ueposizione ui
mateiiale collageno e fibie
elastiche; il limite tia intima e
meuia uiviene meno netto.
Eviuente accumulo ui elementi ui
matiice (uAu). Le uimensioni
uelle lesioni vaiiano ua u,S a 1,S
cm e possono esseie focali e
spaise, ma con tenuenza a
uiventaie sempie pi numeiose.
TIP0 S: INTERNEBI0
Come il tipo 2 ma con
piesenza ui lipiui
anche in seue
extiacellulaie.
TIP0 6: LESI0NI C0NPLICATE
- CALCIFICAZI0NE: il calcio si ueposita nella placca
sottofoima ui lamine uuie e fiiabili oppuie spesse
e iesistenti che stiiuono al taglio
- 0LCERAZI0NE: consiste nel uistacco uel
cappuccio eu esposizione uel contenuto
uell'ateioma al toiiente ciicolatoiio. L'ulceiazione
puo esseie pieceuuta ua fessuiazioni uel
cappuccio. L'ulceiazione puo poitaie alla
foimazione ui emboli ateiomasici, peiuita ui
consistenza uel vaso, sfiancamento aneuiismatico,
spasmo uelle tonaca muscolaie, e tiombosi intia-
placca.
- EN0RRAuIA: la iicchezza ui vasi neofoimati nella
placca la ienue facilmente pieuisposta a numeiose
emoiiagie intiaplacca. Se queste sono piccole
lasciano solo la piesenza ui emosiueiina come
segno uella loio azione. Se invece sono molto giavi
possono causaie il iigonfiamento uella placca e ui
conseguenza il iestiingimento ciitico uel lume.
Piobabilmente le emoiiagie sono uovute a piccole
fessuiazione uel cappuccio fibioso con
conseguente penetiazione uel sangue ciicolante
all'inteino uella placca.
- ANE0RISNI: la placca colpisce piima la tonaca
meuia e l'atiofia muscolaie eu elastica che ne
ueiivano causano sfiancamento uella paiete e
pieuisposizione alla foimazione ui aneuiismi.
- TR0NB0SI: la iottuia uella placca espone
al toiiente ciicolatoiio gianui quantit ui
fattoie tissutale che e un potente pio
coagulante. E' la complicanza pi temuta e
la giavit vaiia in base alle sue uimensioni:
puo causaie occlusione paiziale o
completa uel vaso! Noimalmente in
seguito alla foimazione ui un tiombo si ha
una vasouilatazione compensatoiia, ma in
piesenza ui placche ateiomatose questa e
impeuita a causa uel iilascio ua paite uelle
LBL ossiuate ui enuotelina che bloccano
l'ossiuo nitiico (N0), sostanza
vasouilatatiice.

S1
Le cellule enuoteliali possieuono iecettoii pei le LBL che vi aueiiscono e attiaveisano l'enuotelio
pei tianscitosi (vescicole che si poitano uallo spazio luminaie a quello inteino uella cellula). In
caso ui ipeicolesteiolemia si iealizza un BEP0SIT0 ui LBL nella matiice uello spazio sub-
enuoteliale. 0na volta accumulate avviene la 0SSIBAZI0NE uelle LBL in uue tappe: 1)ossiuazione
uella sola componente lipiuica che oiigina NN-LBL; 2)ossiuazione uella componente pioteica. Si
foimano cosi LBL mouificate che non sono iiconosciute e non possono esseie bloccate ualla
azione piotettiva uelle BBL (come avviene noimalmente). Le NN-LBL sono in giauo ui stimolaie
l'enuotelio e espiimeie molecole ui auesione vCAN-1 e ICAN-1. Queste iichiamano monociti
ciicolanti, che vi si legano e migiano nello spazio sub-enuoteliale, uove iilasciano R0S e fattoii
chemiotattici (IL, TNF) e linfociti T. I monociti ciicolanti posseggono anche i RECETT0RI
SCAvENuER ("iecettoii spazzino") pei le LBL mouificate e le inglobano nel loio citoplasma. Nan
mano che si accumulano al loio inteino queste LBL mouificate, i monociti si tiasfoimano
piogiessivamente in NACR0FAuI SCBI0N0SI che non possono lasciaie l'intima (le LBL
mouificate ne impeuiscono la migiazione).
L'enuotelio uanneggiato iilascia fattoii ui ciescita (PBuF, FuF, TuF-a) che inuucono una
piolifeiazione monoclonale uelle fibiocellule muscolaii lisce (CNL), che noimalmente e impeuita
ualla piesenza ui enuotelio integio. I fattoii ui ciescita causano: NIuRAZI0NE uelle CNL ualla
meuia all'intima, N0BIFICAZI0NE FEN0TIPICA (le CNL uiventano ua contiattili a FAu0CITICBE
e SINTETIZZANTI; accumulano LBL mouificate uiventanuo cellule schiumose e iilasciano uAu,
collagene eu elastina); PR0LIFERAZI0NE uelle CNL. Le CNL sintetizzanti uepongono matiice
extiacellulaie che insieme all'accumulo ui lipiui e alla piolifeiazione cellulaie piovoca
acciescimento uella placca. La continua tianscitosi ui lipopioteine e la neciosi uei maciofagi
schiumosi poita al piogiessivo accumulo uell'ateioma, che si sviluppa al centio uella placca e
spinge in peiifeiia la componente cellulaie. Avviene la neofoimazione ui vasi sanguigni nella
placca. Ba questo momento in poi possono avveniie fessuiazione e tiombosi uella placca e altie
eventuali complicanze.

- SCLER0SI CALCIFICA BELLA NEBIA: e una malattia iaia al ui sotto uei Su anni, ha una
uistiibuzione pei sesso omogenea e pieuilige i soggetti uiabetici. Colpisce aiteiie muscolaii ui
piccolo e meuio calibio, con pieuilezione pei quelle uegli aiti infeiioii. Si ha una infiltiazione
lipiuica uelle CNL uella tonaca NEBIA e successivamente la ueposizione ui sali ui calcio limitata a
questa tonaca.
Nacioscopicamente le lesioni calcifiche possono appaiiie come una LESI0NE C0NTIN0A ("a
cannello ui pipa" )o SEuNENTARIA ("a tiachea ui pollo").
Nicioscopicamente si nota che la calcificazione inteiessa la tonaca meuia a tutto spessoie e
spesso contiene focolai ui metaplasia ossea. Eziologia sconosciuta.

- ARTERI0L0SCLER0SI: colpisce aiteiie ui piccolo calibio e aiteiiole eu e caiatteiizzata ua
peculiaii quauii moifologici che la uistinguono ualla ateioscleiosi. E' stiettamente connessa con
l'IPERTENSI0NE ARTERI0SA. Noifologicamente si uistinguono uue foime:
A. IALINA ! il lume uelle aiteiiole inteiessate e C0NCENTRICANENTE iistietto pei un
aumento ui spessoie uella paiete, uovuto al ueposito ui una sostanza elettionuensa eu
eosinofila che imbibisce tutti gli stiati. A livello ienale si manifesta con la
nefioangioscleiosi benigna. Si pensa che questa sostanza sia uovuta a pioteine
plasmatiche filtiate attiaveiso l'enuotelio.
A. IPERPASTICA ! notevole ISPESSINENT0 C0NCENTRIC0 uell'INTERA PARETE con
maicata iiuuzione uel lume. Non e pi appiezzabile la suuuivisione in tonache poich
tutti gli stiati sono sostituiti ua piolifeiazione ui CNL e ualla piouuzione ui fibie
elastiche. Piobabilmente e uovuta al passaggio ui fibiina nell'intima con successivo
stimolo alla piolifeiazione ui CNL.
A. NECR0TIZZANTE ! colpisce S0L0 le aiteiiole eu e caiatteiizzata ua
un'INFILTRAZI0NE BR0SCA uella paiete ua paite uelle pioteine plasmatiche,
sopiattutto fibiinogeno che coagula in fibiina causanuo NECR0SI FIBRIN0IBE. La
stiuttuia uella paiete e mascheiata ua questo infiltiato e il lume iisulta iistietto o
ostiuito uel tutto. Collegata con ipeitensione maligna e nefioangioscleiosi maligna.

S2

-#).; ")+*)$!.;
Ingianuimento uel ventiicolo ux causato ua uiveise malattie polmonaii. viene consiueiato
patologico un ventiicolo ux con almeno S mm ui spessoie (in vita) e ui peso ui almeno 6S g
(all'autopsia). Si possono uistingueie cuoie polmonaie:
- AC0T0 ! causato spesso ua embolia polmonaie o iiacutizzazione ui cuoie polmonaie cionico
- CR0NIC0 ! causato ua BPC0, ipeitensione piimitiva polmonaie, scleioueimia, fibiosi
inteistiziale, ecc.
Qualunque sia la causa il fattoie impoitante nella fisiopatologia e l'IPERTENSI0NE P0LN0NARE
che e causata sopiattutto ua: iiuuzione iiieveisibile uel letto vascolaie (es. scleiouimia), peiuita
ui vaste aiee ui paienchima, IP0SSIA ALvE0LARE che causa vasocostiizione e ipeitiofia uella
muscolatuia liscia. L'aumento ui piessione nel ciicolo polmonaie si iipeicuote sul ventiicolo ux
che sai costietto a contiaisi pi vigoiosamente pei vinceie una piessione maggioie e a lungo
anuaie si ipeitiofizza.
Fattoie pieuisponente e il fumo.
Clinicamente i sintomi piincipali sono lipotomia, tosse, uispnea, angina, emottisi, aiitmie, cianosi.

N!/-#+&%& E!IG8AJ?L
0na pieceuente classificazione suuuiviueva le vasculiti in base alla tonaca coinvolta
piimitivamente ualla flogosi (enuoaiteiiti, mesoaiteiiti, peiiaiteiiti, panaiteiiti).
0na seconua classificazione puo esseie fatta in base alla eziologia (infettive e immunitaiie, causa
ignota).
Attualmente si usa oiuinaie le vasculiti pei calibio uel vaso colpito:
- aoita ! aoitite luetica;
- aoita e aiteiie ui meuio calibio ! aiteiite a cellule giganti e ui Takayasu;
- aiteiie ui piccolo e meuio calibio ! poliaiteiite nouosa e malattia ui Kawasaki;
- aiteiie ui piccolo calibio, aiteiiole, venule e vene ! gianulomatosi ui Wegenei e sinuiome ui
Chuig-Stiauss;
- aiteiie piccolo calibio, aiteiiole e venule ! poliangioite micioscopica
- aiteiiole, capillaii e venule ! poipoia ui Benoch-Schonlein e ciioglobulinemia
- capillaii e venule ! vasculite leucocitoclastica cutanea.
A scopo uiuattico si utilizza la classificazione in base alla eziologia.
!4:84?:? &$M;%%&N;P
!F %RK84G<=348 ! le aiteiie che si tiovano compiese in un focolaio ui flogosi tubeicolaie
possono esseie inteiessate ual gianuloma specifico che puo uistiuggeie la paiete vasale; si
possono aveie emoiiagie eo obliteiazione uel lume. In altii casi si puo aveie
un'enuoaiteiite obliteiante aspecifica in cui c'e una piolifeiazione connettivale uell'intima
con piogiessivo iestiingimento uel lume.
!F +R8:?G3 ! compaie nello stauio teiziaiio uella malattia luetica (o sifiliue). E' piesente
il gianuloma luetico.
!<4:?:8 +R8:?G3 ! e uovuta au un'enuoaiteiite obliteiante uei vASA vAS0R0N aoitici.
Pieuilige il tiatto ascenuente uell'aoita.
Nacioscopicamente il piocesso inizia a livello uella avventizia, che iisulta aueiente ai
tessuti ciicostanti e non e pi slaminabile iispetto alla meuia. L'intima iisulta R0u0SA con
aspetto a "coiteccia u'albeio" o a "sciittuia giapponese" o "a geioglifici" pei la piesenza
alteinata ui iilievi bianco giigiastii o giallastii e ui uepiessioni cicatiiziali.
Nicioscopicamente tutte le tonache aoitiche iisultano colpite con infiltiati, focolai ui
neciosi e piccole cicatiici ietiaenti.
!4:84?:? 3 63:<>8A8I? &**#$&%!.&!
La maggioi paite uelle volte sono uovute alla ueposizione ui INN0N0C0NPLESSI (IC) o alla loio
foimazione in loco. uli IC sono uovuti alla azione ui paiticolaii anticoipi che legano antigeni in
ciicolo o uepositati e foimano uelle stiuttuie uniche che possono uepositaisi sulla paiete uei
vasi. Tia gli anticoipi pi fiequentemente associati alle vasculiti ci sono gli A0T0ANTIC0RPI
ANTICIT0PLASNA BEI NE0TRIFILI (ANCA) che sono uiietti contio la mielopeiossiuasi neutiofila
(P-ANCA, ueposizione peiinucleaie), contio le pioteasi citoplasmatiche (C-ANCA, ueposizione
citoplasmatica). Altii anticoipi impoitanti sono quelli uiietti contio le cellule enuoteliali (alla
base uel lupus).
!4:84?:8 3 G8==R=8 >?>3A:? ! uetta anche "aiteiite tempoiale" o ui "Boiton". E' la aiteiite
pi fiequente. Colpisce pi gli anziani e piefeiisce leggeimente in pi il sesso femminile.

SS
Puo inteiessaie qualsiasi aiteiia, ma pieuilige le aiteiie tempoiali. Noifologicamente si
uistinguono S vaiianti:
1) Foima gianulomatosa: uetta anche "tipica". Inizia con fenomeni iegiessivi nella
lamina limitante inteina e successiva ieazione gianulomatosa con maciofagi e cellule
ui Langhans; successivamente aiiivano neutiofili, linfociti, plasmacellule eu eosinofili
che invauono intima e meuia. L'intima va incontio a fibiosi piogiessiva con iiuuzione
uel lume.
2) Foima N0N gianulomatosa: "atipica". L'infiltiato e pievalentemente linfocitaiio
SENZA cellule ui Langhans
S) Foima con piolifeiazione fibiosa uell'intima: scaiso numeio ui mononucleati e
piolifeiazione ui fibiocellule muscolaii lisce (CNL) con piogiessiva fibiosi intimale.
Clinicamente ci sono segni L0CALI come uoloie e tumefazione locale e conseguenze
ischemiche in base al teiiitoiio a valle colpito (se aiteiie tempoiali si avi cefalea,
affaticabilit uei muscoli masticatoii, uistuibi uel visus). La sintomatologia sistemica
consiste nella P0LINIALuIA RE0NATICA con febbie, calo ponueiale, uoloii e uebolezza
muscolaie.
Il u0LB STANBARB pei la uiagnosi e la BI0PSIA uella aiteiia tempoiale.
!4:84?:8 @? %353c3IR ! colpisce sopiattutto in et giovanile (< 4u anni) eu ha una netta
pieuilezione pei il sesso femminile. La seue piefeienziale uella lesione e l'aoita a livello
uell'aico aoitico. Piopiio in base alla seue uelle lesioni e possibile classificaie la malattia in
4 tipi:
Q I: aico aoitico e suoi iami;
- II: poizione uiscenuente toiacico e tiatto auuominale;
- III: misti tia I e II;
- Iv: inteiessamento uell'aiteiia polmonaie;
Noifologicamente si piesenta come una aiteiite ieciuivante con peiiouo ui acuzie e ui
quiescenza che si alteinano. In fase acuta si notano manicotti linfocitaii attoino ai vasa
vasoium, con uiffusa estensione uell'infiltiato alla meuia. Il piocesso flogistico guaiisce e
esita in una fibiosi ietiaente. Nacioscopicamente il tiatto ui aiteiia inteiessato iisulta
ispessita con ostiuzione all'imbocco uei collateiali.
Clinicamente si ha inizialmente febbiicola, malesseie aspecifico e poi compaiono le piime
manifestazioni ischemiche: ASSENZA BEI P0LSI iauiali, ipotiofia uelle masse muscolaii,
alteiazioni tiofiche uegli alveoli uentaii, ecc. Non e quasi mai moitale, ma e foitemente
uebilitante.
La uiagnosi si iaggiunge con la BI0PSIA uell'aiteiia inteiessata.
"<=?34:84?:8 A<@<I3 ! il teimine "poliaiteiite" si iifeiisce alla multicentiicit uel
piocesso infiammatoiio; il teimine "nouosa" si iifeiisce alla piesenza ui piccole uilatazioni
aneuiismatiche uel vaso. La malattia colpisce ogni sesso eu et. I vasi inteiessati sono le
aiteiie ui meuio e piccolo calibio ui ogni uistietto con piefeienza ueciescente pei iene,
cuoie, fegato eu altii.
Noifologicamente si uistinguono uue fasi:
- FASE AC0TA: ueposizione ui mateiiale ialino, iicco ui fibiina e immunoglobuline (neciosi
fibiinoiue) che uistiugge la meuia o tutta la paiete vasale. La neciosi ui solito inteiessa
solo pochi millimetii uel vaso. Successivamente compaie infiltiato leucocitaiio attoino alla
neciosi e poi si estenue a tutta la paiete. In questa fase possono avveniie uue complicanze:
la tiombosi e la foimazione ui aneuiismi.
- FASE BI u0ARIuI0NE: l'infiltiato uiminuisce e la neciosi viene sostituita ua fibiosi. Il
vaso assume l'aspetto ui uno spesso coiuone fibioso con lume iistietto o obliteiato e con
foimazione ui nouosit esteine a causa uell'estensione uel piocesso all'avventizia.
Clinicamente la malattia puo aveie un uecoiso acuto o cionico e i sintomi sono molto
aspecifici: esaceibazioni ui uoloie sullo sfonuo ui fenomeni geneiici come febbie, astenia,
neuiopatie peiifeiiche, ipeitensione, melena, ecc. In ciica 1S uei casi sono piesenti Ag pei
epatite B e in 1S ci sono gli ANCA.
Pei la uiagnosi la angiogiafia e utile, ma la ceitezza si iaggiunge con la biopsia.
,43AR=<93:<I? 3==84>?G3 < I?A@4<98 @? -7R4>Q/:43RII ! e simile alla poliaitiite
nouosa ma e associata au asma bionchiale, ha spesso localizzazione polmonaie, c'e elevata
piesenza ui eosinofili e ui istiociti a palizzata.
*3=3::?3 @? d3e3I35? ! uetta sinuiome mucocutanea linfonouale e una malattia acuta
febbiile con linfauenopatia eu esantema, accompagnata ua un'aiteiite con caiatteii

S4
moifologici soviapponibili a quelli uella poliaiteiite nouosa ma con paiticolaie
pieuilezione pei le aiteiie coionaiie. E' molto fiequente in uiappone e colpisce sopiattutto
i bambini (< 4 anni). I vasi pi colpiti sono i giossi iami coionaiici subepicaiuici e in alcuni
casi anche aiteiie ascellaii, iliache, ienali, mammaiie.
Noifologicamente l'aiteiite si manifesta con un'infiltiazione ui gianulociti neutiofili e ui
mononucleati. La flogosi e tiansmuiale e come complicanze si possono aveie tiombosi uel
lume o ui aneuiismi. Sul veisante luminale si puo sviluppaie ipeiplasia intimale. In fase
acuta il cuoie puo mostiaie un quauio ui miocaiuite o enuocaiuite. Possibile lo sviluppo ui
infaito uel miocaiuio.
Clinicamente la malattia si manifesta come un episouio febbiile peisistente in un bambino
che manifesta congestione uella congiuntiva, lingua a fiagola, linfauenopatia e esantema
maculopapuloso. Piobabilmente l'agente eziologico uella malattia e infettivo e i soggetti
colpiti mostiano spesso un'alteiazione uel iecettoie uei linfociti T.
"<=?3A>?:8 9?G4<IG<6?G3 ! uetta anche vasculite leucocitoclastica o ua ipeisensibilit.
Colpisce le aiteiiole, i capillaii, venule e glomeiuli ienali. Le lesioni pi caiatteiistiche
sono a livello cutaneo uove compaiono PAP0LE EN0RRAuICBE ("poipoia palpabile"),
mentie altie seui sono la mucosa uel tubo uigeiente (ematemesi), uel polmone (emottisi),
uel ceivello, uel iene (glomeiulonefiite neciotizzante), uel cuoie e uel muscolo scheletiico.
Puo manifestaisi come malattia piimitiva o seconuaiia au altie patologie
(ciioglobulinemia, sinuiome ui Benoch-Schonlein, ecc.).
Nicioscopicamente si nota neciosi fibiinoiue ui piccoli vasi con iigonfiamento
uell'enuotelio, infiltiazione uella paiete e uel connettivo ua paite ui neutiofili. E'
caiatteiistica la piesenza ui uetiiti nucleaii pei caiio iessi uei neutiofili
(LE0C0CIT0CLASIA). Nolto spesso nel sieio si tiovano P-ANCA.
,43AR=<93:<I? @? f8>8A84 ! e una malattia consistente in una TRIABE ui lesioni:
uRAN0L0NI NECR0TIZANTI + vASC0LITE NECR0TIZZANTE + uL0NER0LITE
NECR0TIZZANTE.
La malattia colpisce pi i giovani auulti, e leggeimente pi il sesso maschile. Le lesioni si
localizzano piefeienzialmente nel uistietto otoiinolaiingoiatiico, nel polmone e nel iene.
I gianulomi mostiano vaste aiee ui neciosi ischemica ciiconuate ua un infiltiato ui
linfociti, plasmacellule, neutiofili e cellule giganti ui Langhans. Nicioscopicamente e molto
simile alla tubeicolosi; macioscopicamente puo esseie facilmente confuso con una
neoplasia maligna.
La vasculite inteiessa aiteiie e vene ui piccolo calibio eu il miciociicolo con neciosi
fibiinoiue.
La uiagnosi e affiuata alla biopsia, ma e utile anche la iiceica ui C-ANCA.
%4<9K<3A>?<?:8 <K=?:843A:8 < 9<4K< @? DR4>84 ! panangioite aspecifica au eziologia
ignota con inciuenza molto limitata nei paesi occiuentali e pi significativa nei paesi
oiientali. L'eziologia e sconosciuta ma e consiueiato fattoie pieuisponente il F0N0 BI
SIuARETTA. La patogenesi e piobabilmente immunitaiia: sono stati eviuenziati un
aumento uel fattoie C4 e autoanticoipi antielastina. La malattia colpisce soggetti uI0vANI
+ SESS0 NASCBILE + F0RTI F0NAT0RI!
Noifologicamente la malattia inteiessa le aiteiie ui piccolo e meuio calibio. E' piesente un
infiltiato paiietale uella meuia e avventizia ua paite ui cellule giganti, cellule epitelioiui,
leucociti. Sono inteiessati anche vene e linfatici.
Clinicamente e caiatteiizzata ua un uecoiso a pousses (cioe sintomatologia caiatteiizzata
ua fasi ui iemissioni paiziali e complete alteinate a fasi sintomatiche). I sintomi e segni pi
comuni sono: esoiuio spesso con lesioni tiofiche uigitali, uoloii a iiposo, clauuicatio ui
pieue, paiestesie e ipoteimie, coloiito iosso cianotico uei pieui. Non sono inteiessate le
gianui aiteiie. La uiagnosi si puo iaggiungeie con la ANuI0uRAFIA che mostia l'aspetto
caiatteiistico uegli albeii aiteiioso che appaiono come un "albeio spoglio" pei la
mancanza ui ciicoli collateiali.

!$;#.&/*& E"4<BF D?3AG< H !IG8AJ?L
Si intenue pei aneuiisma una uilatazione patologica e iiieveisibile ui un tiatto pi o meno
ciicosciitto ui un'aiteiie uovuto au inuebolimento ui paiete (sopiattutto uella tonaca meuia).
Esistono molte classificazioni uiveise:
- Eziologica:
Cause uegeneiative ! aneuiismi ateioscleiotici.

SS
Cause infettive ! aneuiisma luetico; puo colpiie ogni uistietto coipoieo.
Cause infiammatoiie ! ua immunocomplessi, ua panaitiite nouosa.
Cause congenite ! aneuiismi a bacca uel poligono ui Willis
Cause tiaumatiche ! molto iaie, pei lo pi in caso ui aiteiie poste vicino a segmenti
ossei
- Patogenesi foimale:
Aneuiismi vERI ! in seguito a piogiessiva uistensione ui T0TTI i costituenti uella
paiete. Il ceuiemento uella paiete aiteiiosa e uovuta alla peiuita uell'equilibiio tia la
spinta meccanica uel sangue (piessione lateiale che aumenta in coiiisponuenza ui una
uilatazione uel conuotto) e la iesistenza ui paiete (punti in cui la paiete e pi ceuevole).
La tonaca NEBIA e notevolmente assottigliata peicio tutta la paiete uel vaso ne iisente e
iisulta esseie molto sottile e quinui pi uebole. A volte invece la paiete puo esseie
ispessita, au esempio a causa uella stiatificazione ui tiombi sull'intima
Aneuiismi FALSI ! uetti anche "pseuuoaneuiismi" e sono caiatteiizzati ua un
ENAT0NA INTRAN0RALE: in questo caso la paiete uella sacca e neofoimata e le
tonache uell'aiteiia non paitecipano alla sua uelimitazione. Si foimano solitamente in
seguito a tiaumi o piotesi.
Aneuiismi BISSECANTI ! colpiscono le aiteiie ui giosso calibio. Avvengono pei
infiltiazione emoiiagica e uissociazione uei fasci muscolo-elastici uella meuia, che si
laceia e peimette l'ingiesso ui sangue tia gli stiati ui paiete.
- Anatomica:
Fusifoimi ! inteiessano l'inteia ciiconfeienza uel vaso, la uilatazione N0N e
impiovvisa, lunghezza limitata con biusco passaggio ua aneuiisma a paiete noimale.
Cilinuiici ! inteiessano l'inteia ciiconfeienza uel vaso, sono ESTESI pei un lungo tiatto.
Saccifoime ! coinvolge solo un tiatto uella ciiconfeienza ui un vaso, hanno foima
giossolanamente sfeiica che comunica con il lume tiamite un C0LLETT0.
Navicolaii ! quanuo c'e la uilatazione ui uella ciiconfeienza uel vaso; pienue questo
nome ual fatto che in sezione assomiglia al piofilo ui una nave.
A Bacca ! sono piccoli aneuiismi (poco pi ui 1 cm) ui tipo saccifoime.
Ciisoiuei ! si hanno uilatazioni e iestiingimenti alteinati uel vaso, che assume quinui
un aspetto a "cavatuiaccioli". Sono molto iaii.
!A8R4?I9? @8>8A843:?C?P hanno solitamente foima navicolaie. Il uistietto piefeienziale e l'aoita
auuominale (piecisamente aoita lombaie, tia l'imbocco uelle ienali e la bifoicazione iliaca).
Colpiscono sopiattutto soggetti anziani (> 6u aa) e ui sesso maschile. Il fattoie pieuisponente
fonuamentale e la malattia ateioscleiotica. Possono iimaneie asintomatici fino alla iottuia.
L'aneuiisma tipico ui tipo uegeneiativo e quello ATER0SCLER0TIC0; micioscopicamente
l'intima iisulta uisseminata ui placche fibioateiomatosiche, in geneie ulceiate e con tiombi
soviapposti. La meuia e atiofica con uistiuzione uella componente muscolaie liscia eu elastica.
L'avventizia mostia un infiltiato linfocitaiio.
Le complicanze pi impoitanti sono la TR0NB0SI che puo causaie occlusione eu ischemia a valle
uel teiiitoiio colpito. Se un tiombo occluue gli osti uelle iliache comuni si poti aveie ischemia
cionica uegli aiti infeiioii eo Sinuiome ui Leiiche (classica tiiue ui sintomi: clauuicatio ui gluteo
costante e ui lunga maicia + impotenza coeunui negli uomini + assenza ui entiambi i polsi
femoiali). Se si uistaccano piccoli ENB0LI si potianno aveie fenomeni ui ischemia acuta con
infaito uel teiiitoiio a valle con neciosi e gangiena uel'aito infeiioie (solitamente aiteiia tibiale
e uel pieue). La complicanza pi temibile e comunque la R0TT0RA che puo poitaie a moite
velocemente (emopeiitoneo).
!A8R4?I9? ?AB8::?C?P +#;%&-)P in passato eia la foima pi fiequente ui aneuiisma aoitico,
mentie oggi e la pi iaia. La sifiliue (o lue) e una malattia che si sviluppa in S fasi: nella fase
PRINARIA, che si ha inseguito al contagio uiietto, si manifestano lesioni a livello uella seue uel
contatto. E' una fase ieveisibile che tenue a guaiiie spontaneamente. La fase SEC0NBARIA e ui
tipo sistemico e si manifesta con la compaisa ui RASB C0TANE0 sui palmi uelle mani e sulle
piante uei pieui; infine la fase TERZIARIA si manifesta con lesioni al SNC e all'appaiato
ciicolatoiio. L'aneuiisma si sviluppa solitamente nell'aoita toiacica e puo esseie ui tipo fusifoime
o saccifoime. Si manifestano spesso con sintomi compiessivi a caiico uel meuiastino, uel iachiue
uoisale, uello steino, uella tiachea, uel bionco sinistio, uell'esofago (uisfagia) e uel neivo
iicoiiente (uisfonia).
A caiico uell'appaiato caiuiovascolaie la malattia luetica e causa sia ui aneuiismi sia ui
INS0FFICIENZA A0RTICA: entiambi uovuti alla aoitite luetica. Si ha la foimazione ui un

S6
gianuloma iicco in plasmacellule (uetto u0NNA) che invaue i vasa vasoium causanuo una
enuoaiteiite obliteiante con conseguente ischemia uella meuia e uella avventizia. La paiete
aoitica uiventa pi iigiua e pi suscettibile alla malattia ateioscleiotica. L'insufficienza aoitica e
uovuta alla invasione uella valvola ua paite uella flogosi aoititica e alla seconuaiia ietiazione
finale uel tessuto colpito. Le cuspiui valvolaii si saluano a livello uelle commessuie e i lembi si
accoiciano e assumono aspetto a boiui smussi e aiiotonuati. 0n'altia causa ui insufficienza
aoitica e la uilatazione uell'ostio aoitico con seconuaiia insufficienza uella valvola. Altie
complicanze impoitanti sono la fiequente associazione con ANuINA PECT0RIS (stenosi
uell'imbocco uelle aiteiie coionaiie), compiessione atiio uestio eo aiteiia polmonaie.
L'intima appaie R0u0SA, con aspetto a "coiteccia u'albeio" o a "sciittuia giapponese" o "a
geioglifici" pei la piesenza alteinata ui iilievi bianco-giigiastii o giallastii e ui uepiessioni
cicatiiziali.
La iottuia uell'aneuiisma, in base alla sua localizzazione, puo causaie emoiiagia in seui uiveise
(peiicaiuio, meuiastino, vie aeiee, esofago, cavo pleuiico).
!A8R4?I93 @?II8G3A:8 @8==S3<4:3P non si tiatta ui un aneuiisma veio e piopiio ma ui un
ENAT0NA che uisseca la meuia uel vaso e si apie stiaua veiso l'intima o la avventizia. La
malattia colpisce entiambi i sessi in et giovane, mentie pieuilige in sesso maschile in et
avanzata. La lesione e limitata pei lo pi alle aiteiie elastiche: A0RTA e sue piincipali collateiali.
In questa patologia si veiifica quinui la penetiazione uel toiiente ciicolatoiio nello spessoie uella
paiete uel vaso. Il fattoie scatenante e solitamente l'IPERTENSI0NE, ma a puo esseie anche n
tiauma o uno sfoizo fisico. Le conuizioni pieuisponenti sono invece una seiie ui conuizioni
moibose accomunate sotto la sigla ui A0RT0PATIA BEuENERATIvA, cioe tutte quelle conuizioni
accomunate ualla assenza ui fenomeni infiammatoii e ualla piesenza ui fenomeni uegeneiativi
uella NEBIA aoitica, che pieuispongono il vaso allo sfiancamento a alla uissecazione. Tiea queste
affezioni le pi impoitanti sono: sinuiome ui Naifan, sinuiome ui Ehleis-Banlos (in entiambe ci
sono uifetti eieuitaii uel connettivo), malattia ui Eiuheim.
Noifologicamente ci sono 2 elementi fonuamentali:
BISSECAZI0NE BELLA NEBIA ! alla base ui tutto c'e l'ematoma intiamuiale che uisseca
la meuia a livello uel teiiitoiio ui iiioiazione uei vasa vasoium. L'ematoma puo causaie
una BILATAZI0NE uel piofilo aoitico o un RESTRINuINENT0 uel lume. Il sangue ual
toiiente ciicolatoiio penetia tia gli stiati aoitici attiaveiso un F0R0 BI INuRESS0 e poi
pioceue scollanuo piogiessivamente la meuia uagli stiati auiacenti. 0na utile
classificazione e quella ui BEBACKEY:
- TIP0 I = uissecazione inteiessante tutta l'aoita a paitiie ualla poizione ascenuente
uell'aico aoitico.
- TIP0 II = coinvolge solo la poizione ascenuente uell'aico.
- TIP0 III = iispaimia il tiatto ascenuente ma si estenue ualla poizione uiscenuente uel
tiatto fino all'aoita auuominale.
Lungo il uecoiso uella uissecazione, l'ematoma C0NPRINE l'imbocco uei collateiali
aoitici.

Spesso la uissecazione poita a iottuia esteina uell'aoita, ma in alcuni casi e possibile che
la iaccolta ematica intiamuiale possa iiconnetteisi con il L0NE A0RTIC0 tiamite un

S7
F0R0 BI RIENTR0 uetto BRECCIA: in questo caso si foima un seconuo canale
peimanente all'inteino uella paiete aoitica che avvolge e costeggia il lume piimitivo
oiiginale. Con il passaie uel tempo questo seconuo canale si "enuotelizza".
BRECCIA ! e una laceiazione uell'intima o uella avventizia con conseguente ingesso o
uscita ui sangue nella o ualla cavit uissecata.
La bieccia INTINALE fa comunicaie l'ematoma con il L0NE uell'aoita eu e consiueiata
come il punto ui ingiesso uella uissecazione. La bieccia intimale si foima sopiattutto in
B0E P0NTI BI FLESS0 uell'aico aoitico (tiatto ascenuente al ui sopia uelle semilunaii,
poizione uiscenuente al ui sotto uel legamento aiteiioso). La bieccia intimale puo esseie
LINEARE (a "taglio ui iasoio"), TRASvERSALE, RANIFICATA.
La bieccia AvvENTIZIALE poita alla fuoiiuscita ui sangue ("poita u'uscita") e si iealizza
una emoiiagia spesso fatale. Questa bieccia si sviluppa pei lo pi nel tiatto
intiapeiicaiuico (emopeiicaiuio), intiameuiastinico (emotoiace), auuominale
(emopeiitoneo).
Clinicamente i sintomi pi impoitanti sono uoloie tiafittivo ietio steinale con iiiauiazione alla
schiena. Bifficile la uiagnosi uiffeienziale con l'infaito uel miocaiuio (la piessione aiteiioa e alta
in caso ui aneuiisma e bassa in caso ui infaito)! Le conseguenze meccaniche uella uissecazione
possono esseie insufficienza aoitica e stenosi uell'imbocco uei collateiali pei continuazione uella
uissecazione a coionaiie (infaito miocaiuico), caiotiui (ictus), aiteiie intestinali (angina
abuominis), aiteiie ienali (insufficienza ienale), ecc.
*3=3::?8 G<==8>3:8 3==3 @?II8G3J?<A8 3<4:?G3 E3<4:<63:?8 @8>8A843:?C8LP
Q /?A@4<98 @? *!.M!$ ! e causata ua un'anomalia uella fibiillina, una pioteina che ieagisce
con elastina e collagene. Le fibie elastiche si iamificano e possono foimaie una iete
tiiuimensionale in cui si foima una SP0uNA ui elastina (come avviene nella paiete uelle aiteiie
pi elastiche come l'aoita). L'assenza ui fibiillina causa la mancata oiganizzazione in polimeii
uella elastina. I soggetti affetti sono ALTI, NAuRI con C0RP0 S0TTILE (leptosomici) e 0SSA
S0TTILI (leptoschelici), con BITA L0NuBE e S0TTILI con spiccata flessibilit (aiacnouattilia). Le
lesioni vascolaii piesenti nell'aoita sono uovute alla fiammentazione uiffusa uelle fibie elastiche
uella tonaca meuia con accumuli ui sostanza fonuamentale mixoiue.
Q /?A@4<98 @? ;74=8IQ(3A=<I ! esistono 11 tipi e 7 sottotipi; il tipo che inteiessa la malattia
vascolaie e il tipo Iv, caiatteiizzato ua una mutazione uel C0LLAuENE III che paitecipa alla
iegolazione uella lunghezza uelle fibie collagene. L'aoita si iompe a livello uella giunzione tia
meuia e avventizia.
Q *3=3::?3 @? ;4@78?9 < _98@?<A8G4<I? G?I:?G3 ?@?<63:?G3` ! la lesione consiste in: iaiefazione
uelle fibie elastiche + un accumulo ui glicosaminoglicani + meuioneciosi (piesenza ui una banua
nella tonaca meuia in cui sono scompaise le fibiocellule muscolaii lisce. Pieuilige in sesso
maschile e aumenta piogiessivamente con l'et. Piobabilmente e uovuta a un iestiingimento uei
vasa vasoium con successiva ischemia uei teiiitoii a valle. Il piocesso e simile a una calza ui
nylon che si smaglia e va quinui tenue a peggioiaie piogiessivamente: anche l'aoita uiventa
SNAuLIABILE eu in seguito au un seconuo insulto (come l'ipeitensione) puo iompeisi.
!A8R4?I9? 3 D!--! @8==8 34:84?8 G848K43=?P sono macioscopicamente simile a piccole bacche
iosse che spoigono uai iami uell'albeio aiteiioso. Si iiscontiano pei lo pi in giovani auulti e in
ciica il 2u% uei casi sono multipli. Colpiscono le aiteiie uella base ceiebiale sopiattutto a livello
uei punti ui bifoicazione o gli angoli uell'EPTAu0N0 (o poligono) ui WILLIS. Seui piefeienziali
sono l'angolo tia aiteiia ceiebiale anteiioie e comunicante anteiioie, tia caiotiue inteina e
comunicante posteiioie, piima bifoicazione uella ceiebiale meuia. La aiteiia ceiebiale meuia e
uetta anche "aiteiia ui CBARC0T" e a questo livello si foimano uei NICR0ANE0RISNI uetti
"aneuiismi ui Chaicot-Bouchaiu" che sono gianui quanto una capocchia ui spillo. Essi sono
uovuti au ipeitensione. La loio paiete e costituita solo ua tonache meuia e avventizia. Se questi
aneuiismi si iompono si ha lo "sfacelo " uell'emisfeio ceiebiale, peich causano imponente
emoiiagia ceiebiale.

S8

Sono aneuiismi ui tipo saccifoime che ciescenuo tenuono a innicchiaisi nel contesto uella
sostanza neivosa. La paiete aneuiismatica e estiemamente sottile e va spesso incontio a iottuia.
Si pensava piima che questo tipo ui aneuiisma fosse uovuto a una pieuisposizione genetica,
mentie oggi si iitiene che sia la conseguenza uell'ipeitensione su aiteiie che gi ui pei se hanno
una tonaca meuia sottile. L'aneuiisma e pieceuuto uall'atiofia uella meuia ui un segmento ui
aiteiia.
Clinicamente i sintomi vaiiano in base ala seue in cui avviene la iottuia e la conseguente
emoiiagia.
M+;D)%.)*D)/&
0cclusione tiombotica uelle vene, au evoluzione lenta si instauia inuipenuentemente ua una
lesione infiammatoiia uel vaso. La conseguenza pi giave e la possibilit ui un uistacco ui
paiticelle ui tiombo che agiscono in senso embolizzante.
Eziopatogenesi: I fattoii che pieuispongono alla tiombosi venosa piofonua si possono
sintetizzaie nella Tiiaue ui viichow:
- IPERC0Au0LABILITA' (inciemento uella viscosit uel sangue)
- RIB0Z0NE BEL FL0SS0 ENATIC0 (stasi)
- BANN0 ENB0TELIALE (mouificazione uella paiete vascolaie)
Anatomia patologica: Il punto ui paitenza e a livello uelle vene comunicanti uella pianta uel pieue
e uel polpaccio, sono costituiti ua un fitto ieticolo fibiinoso.
Il tiombo aueiisce con la sua base a livello ui una vena comunicante, mentie la sua coua oscilla
nel flusso uella vena piofonua. Ba qui puo bastaie un movimento uell'aito o una biusca
vaiiazione uel flusso peiche il tiombo si stacchi e lungo la vena illiaca e la cava vaua a tamponaie
l'aiteiia polmonaie e piovochi un'embolia polmonaie.
Segni e sintomi:
- Boloie violento au un polpaccio o au un pieue
- viene iisvegliato ualla piessione uel polpaccio o ualla flessione uel pieue
- Nouesto euema uel pieue e uei malleoli
Phlegmasia coeiulea uolens
E' una foima ui flebotiombosi con caiatteiistiche peculiaii:
- colpisce l'aito infeiioie.
- e uovuta all'occlusione massiva uell'asse venoso piincipale illiaco-femoiale.
- Su % uei casi evolve in gangiena (o canciena: neciosi pi o meno estesa ui tessuti o ui oigani).
La uiffusa tiombosi venosa ueteimina abbonuante tiasuuazione plasmatica con iiuuzione uel
giauiente piessoiio tia sangue aiteiioso eu inteistizio con possibile ischemia.
Tiattamento: Riposo a letto, Antiaggieganti, Anticoagulanti, Tiombectomia.

%.)*D)M+;D&%&
0cclusione uelle vene, au insoigenza impiovvisa in seguito au una lesione infiammatoiia uella
paiete vasale. Il tiombo e quasi sempie composto ua mateiiale settico.
Eziopatogenesi: La causa e sempie infettiva. I geimi ciicolanti possono giungeie all'enuoltelio uei
vasi, possono pioveniie ualla vena colpita o pei contiguit.

S9
Anatomia patologica: I vasi pi colpiti sono quelli uegli aiti infeiioii, sia quelli supeificiali che
quelli piofonui.
Segni e sintomi: Possiamo aveie quattio quauii clinici:
- Flebite vaiicosa
Inteiessa quasi sempie la gianue safena. E' palpabile e uolente ma non piovoca ne euemi, ne
emboli.
- Flebite settica
Puo soigeie uopo malattie setticemiche, colpisce la vena femoiale sinistia, causa ostiuzione uei
vasi venosi piofonui e si manifesta con euema ulceie e vaiici.
- Tiomboflebite migiante
Piesenta focolai segmentaii supeificiali e si manifesta con un coiuone uuio eu ipeiemico.
- Phlegmasia alba uolens
Insoige uopo un paito o un aboito. Si manifesta con uno stato sub-febbiile e tachicaiuia,
paiestesia e ciampi uell'aito inteiessato.
Biagnosi
Pei la vena piofonua e pi uifficile peiche non si palpa al tatto i segni sono:
- Euema, cianosi, febbie e leucocitosi
uli esami eletti sono: Ecouopplei e flebogiafia
Tiattamento: Teiapia antibiotica, Riposo, Anticoagulanti.

1($-!&"(%!# 1&02#0!%#
Si tiatta ui anomalie stiuttuiali piesenti alla nascita. Le anomalie uella stiuttuia e uella funzione
caiuiaca, piesenti al momento uella nascita, iiguaiuano l'1 pei mille uei nati vivi. La maggioi
paite ui questi iaggiunge l'et auulta giazie alle cuie iicevute.
L'inciuenza aumenta se si ha un paiente affetto ui piimo giauo e se la mauie e uiabetica
(maciosomia fetale). Nell'inciuenza non si possono valutaie efficacemente quelle malfoimazioni
giavi che causano la moite fetale o l'aboito, e nemmeno quelle asintomatiche. Ciica il 2S% ui
queste malfoimazioni si associano anche a patologie extiacaiuiache.
Nel 9u% uei casi iisulta sconosciuta.
- M3::<4? >8A8:?G?P Nucopolisaccaiiuosi, S. ui Naifan, S. ui Elelis-Banlos, Tiisomie 21, 18, 1S
- M3::<4? 93:84A?P alcolismo, uiabete, LES, fumo e anche infezioni mateine (iosolia e
toxoplasmosi)
- M3493G?P taliuomiue, moifina, litio, oimoni sessuali, iauiazioni,
Nolte malattie che sono asintomatiche e benigne nel coiso uell'infanzia uiventano
successivamente giavi e invaliuanti con il piogieuiie all'et auulta. Alcune connessioni sono
fiequentemente associati alle malattie caiuiovascolaii congenite:
- &684:8AI?<A8 6<=9<A348P associata a vaiie caiuiopatie, si iitiene abbia una genesi
pievalentemente emouinamica, a causa uell'inciemento uel flusso au alta piessione al ciicolo
polmonaie. In paiticolaie in piesenza ui un giosso shunt sinistia - uestia, il ciicolo polmonaie si
ipeitiofizza e assume uelle conuizioni ui iesistenza maggioie, tale ua piovocaie l'inveisione uello
shunt (sinuiome ui Eisenmengei)
- ;4?:4<G?:<I?P causata ualla ipossiemia cionica, spesso piovoca sinuiome ua ipeiviscosit e
tiombosi, e a volte si ueve iicoiieie al salasso ui Suu ml ui sangue inteio in 4S min e ieinfusione
ui paii quantit ui soluzione fisiologica.
In tutti i soggetti con caiuiopatia congenita e inuicata la piofilassi antibiotica uell'enuocaiuite
infettiva quanuo vi sia un substiato caiuiovascolaie auatto e la piesenza ui un focolaio
setticemico. Nassima attenzione all'igiene uentale e cutanea.
Eseicizio fisico ua evitaie assolutamente nei pazienti con uisfunzione ventiicolaie sinistia e
anche i quelli con shunt sinistio uestio, nei quali la cauuta uelle iesistenze sistemiche piovocata
uall'eseicizio fisico puo piovocaie l'inveisione tempoianea uello shunt con giavi conseguenze
nell'ossigenazione uel sangue e uei tessuti.
Le malfoimazioni pi fiequenti sono:
- uifetto uel setto inteiventiicolaie
- uifetto uel setto inteiatiiale
- peisistenza uel uotto aiteiioso ui Botallo
- tetialogia ui Fallot
- coaitazione aoitica
-=3II?B?G3J?<A8
Possono esseie classificate in 4 giuppi in base alle alteiazioni funzionali che compoitano:

6u
- /7RA: /g (gP uette anche A<A G?3A<>8A8 G<A I7RA:F Sono caiatteiizzate uall'assenza ui
cianosi fino all'insoigenza uella sinuiome ui Eisenmengei. Queste malattie sono: 3$(:)$.; #$/
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- /7RA: (g /gP uette anche G?3A<>8A8 G<A I7RA:V sono caiatteiizzate ualla cianosi piecoce e
sono molto giavi. ?$.("/&-)" #) @"//&.< ?(&%'& A(.$()&,& '&*0%$< A.($,)" #$//" .()'0,3)#$ B*"/"..)"
#&..& #)3$%#$%.$C
- *3=B<493J?<A? <I:4R::?C8P uette anche A<A G?3A<>8A8 I8AJ3 I7RA:V non piovocano cianosi
93? e sono caiatteiizzate ualla ostiuzione uel tiatto ui efflusso uell'aoita o uella polmonaie (pi
iaiamente). A.($,)" #$//D"&(."< A.($,)" #$//" 3&/*&%"($< 2&"(."E)&%$ "&(.)'">
- *3=6<I?J?<A?P uette anche G?3A<>8A8 I8AJ3 I7RA:V piovocano cianosi ma senza un flusso fia
uestia e sinistia. L'unica conuizione uel geneie e la .(",3&,)E)&%$ #$) -(&,,) :",)>

1($-!&"(%!# 0&0 1!(0&2#0# 1&0 3450%
La piesenza ui uno shunt fia sinistia e uestia non piovoca il mescolamento uel sangue aiteiioso
con quello venoso. Na il ventiicolo uestio viene sottoposto au uno sfoizo notevole e au un
soviaccaiico piessoiio che ne piovoca l'ipeitiofia e sopiattutto si ciea ipeitensione polmonaie,
sia attiva che passiva. Abbiamo quinui uue conuizioni uistinte che piouucono un aumento ui
piessione nel ventiicolo uestio:
- +S?684:4<B?3, che nasce come iisposta al soviaccaiico e compoita una iiuuzione uel volume e
uella complience ventiicolaie, e una stenosi uel tiatto ui efflusso uella polmonaie
- +S?684:8AI?<A8 6<=9<A348, che pei il fenomeno uello sbaiiamento piecapillaie (ipeitensione
attiva ui Conuoielli, con ipeitiofia uella muscolaie uelle aiteiiole polmonaii e vasocostiizione)
piovoca un ulteiioie ostacolo all'efflusso polmonaie.
A questo punto la via ui efflusso ual ventiicolo BX a minoi iesistenza uiventa piopiio quella uello
shunt, e quinui e si ciea un inveisione uel flusso con mescolamento uel sangue venoso con quello
aiteiioso. Natuialmente questa inveisione avviene giauualmente nell'aico ui anni. Na quanuo si
veiifica questo, gli effetti uella caiuiopatia sono consiueiati iiieveisibiliV eu e essenziale un
inteivento piecoce.

(?B8::? @8= I8::< ?A:843:4?3=8 E(&!L
Ba non confonueisi con il B<4398 <C3=8 684C?<V che inteiessa 1S uei pazienti ma che non ha
significato clinico in assenza ui una notevole piessione nell'atiio uestio.
/86?98A:3J?<A8 3:4?3=8P la sepimentazione uegli atii avviene veiso la fine uella 4 settimana.
Sul tetto uell'atiio piimitivo comincia a foimaisi una sottile lamina uivisoiia uenominata I86:R9
64?9R9 che ciesce veiso il basso fino a iaggiungeie i cuscinetti enuocaiuici.
I uue atii iimangono in comunicazione attiaveiso una apeituia uenominata <I:?R9 64?9R9 che
si chiuue uel tutto uuiante la 6 settimana.
Piima che cio avvenga peio nella paite supeiioie uel septum piimum compaie una apeituia
uetta <I:?R9 I8GRA@R9 che peimette al sangue ui continuaie a fluiie uall'atiio ui uestia (uove
nel ciicolo fetale la piessione e maggioie) nell'atiio ui sinistia anche uopo la chiusuia uell'ostium
piimum. Successivamente a uestia uel septum piimum si foima una seconua lamina uivisoiia
uenominata I86:R9 I8GRA@R9 che si uiiige veiso i cuscinetti enuocaiuici e foima una seconua
apeituia chiamata B<4398 <C3=8. L'ostium secunuum eu il foiame ovale sono sfalsati tia ui loio
peicio il sangue puo continuaie a fluiie uall'atiio ui uestia a quello ui sinistia soltanto finch la
piessione atiiale a uestia e maggioie, in quanto il septum secunuum e iigiuo, ma il piimo e
invece molle e puo esseie uisteso ua questa piessione.
Alla nascita l'aumento uel flusso polmonaie e l'inteiiuzione uel flusso placentaie ueteiminano
l'inveisione uel giauiente piessoiio tia i 2 atii, peicio l'aumentata piessione uell'atiio ui sinistia
spinge il septum piimum contio il septum secunuum foimanuo una paiete uivisoiia piiva ui
apeituie.
Noifologicamente il BIA puo esseie ui tie tipi, che pienuono nome uiveiso a seconua uella loio
localizzazioneS:
- BIA tipo "ostium secunuum": ciica il 9u% uei BIA, si localizzano, nella maggioi paite uei casi
come uifetto isolato, nella iegione uella fossa ovale. Beiiva ua una alteiazione embiionale uel
septum piimum o uel secunuum, o ui entiambi. La comunicazione ha uimensioni vaiiabili
puo esseie multipla, singola o fenestiata.
- BIA tipo "ostium piimum": ciica il S% uei BIA, localizzati nella paite bassa uel setto
inteiatiiale, sotto e uavanti alla fossa ovale e in vicinanza uelle valvole Av. In questa conuizione
spesso si associano alla fissuiazione uel lembo anteiioie uella valvola mitiale (uifetto paiziale

61
uel setto Av).
- BIA tipo "sinus venosus": ciica il S% uei BIA, localizzati in piossimit uello sbocco uella
vena cava supeiioie. Talvolta si associano allo sbocco anomalo uelle vene polmonaii uestie
nella cava o nell'atiio uestio.
Inuipenuentemente ual tipo, tutte questa malfoimazioni piovocano uno shunt I?A?I:43 @8I:43,
sostenuto ual giauiente ui piessione fia atiio sinistio e atiio uestio, e ui entit uipenuente ualle
uimensioni uel uifetto ualle piopiiet uiastoliche uei uue ventiicoli, e ualle caiatteiistiche ui
iesistenza uel piccolo e uel gianue ciicolo.
Il soviaccaiico atiiale ux si iiflette anche nel ventiicolo e nel ciicolo polmonaie.
In queste fasi uella malattia, che possono uuiaie anche fino ai 4u anni, non si ha mai ui solito una
sintomatologia eviuente, eccetto un mouesto aumento uelle infezioni iespiiatoiie, e l'unico segno
obbiettivo e un I<BB?< @3 8?8J?<A8 @8==3 6<=9<A348V @<CR:< 3==S8GG8II?C< B=RII<.
Con il passaie uegli anni si sviluppano uiveise anomalie:
- (?I:8AI?<A8 3:4?3=8P insoigenza ui aiitmie e fibiillazione atiiale
- &684:8AI?<A8 6<=9<A348P uistuibi caiuio-iespiaiatoii, cuoie polmonaie cionico
- &AC84I?<A8 @8==< I7RA:P instauiazione ui una caiuiopatia cianogena

(?B8::? @8= I8::< ?A:84C8A:4?G<=348 E(&NL
Costituiscono la pi fiequente caiuiopatia congenita e spesso si associano alla tetialogia ui Fallot.
Questo e giustificabile con la conoscenza uella oiganogenesi ui questa sepimentazione:
/86?98A:3J?<A8 C8A:4?G<=348P La sepimentazione uei ventiicoli avviene alla 4 settimana
quanuo si foima un I8::< 9RIG<=348 che si uipaite uall'apice caiuiaco e si uiiige in alto veiso i
cuscinetti enuocaiuici.
Inizialmente iimane una apeituia uetta foiame inteiventiicolaie che lascia in comunicazione i 2
ventiicoli, uuiante la 7 settimana si ha la chiusuia uefinitiva con la foimazione uella cosiuuetta
634:8 989K43A<I3 che iisulta foimata ualla confluenza ui S uiveise membiane:
- 0na pioveniente ual septum infeiius
- 0na ual septum inteimeuium che uiviue il canale atiioventiicolaie, foimanuo gli oiifizi aoitico
e polmonaie
- 0na ual septum tiunci che uiviue l'aoita ualla polmonaie
Il septum tiunci e iesponsabile uella maggioi paite uella sepimentazione e se questo non scenue
in asse con il setto muscolaie si ciea una comunicazione anomala con aoita a cavalieie, che la
noxa patogena piimitiva uella tetialogia ui Fallot.
I nomi assegnati ai tie tipi ui BIA A<A 73AA< ?= 9?A?9< I8AI< e non si ueve pensaie che siano
legati alla caiatteiistica uei BIA stessi o alla stiuttuia embiionale ua quale ueiivano. Si vive
meglio senza ceicaie ui capiie tutto!
I BIv vengono classificati in base alla loio localizzazione e alle loio uimensioni. Il BIv nel 9u% uei
casi si localizza nel setto membianoso (BIv membianoso), e nel iestante 1u% si tiova nella paite
muscolaie. Pi iaiamente si osseivano BIv nel cono ui efflusso uella polmonaie (BIv
infunuibolaie).
Sono in geneie singoli, ma possono anche esseie multipli, e alloia il setto pienue il nome ui setto
a foimaggio svizzeio.
Ciica il Su% uei BIv si chiuuono spontaneamente, e uegli altii la maggioi paite non uanno
significative alteiazioni. Questo non e sempie veio pei i BIv ui gianui uimensioni (in geneie
membianosi o infunuibolaii), che piovocano un significativo flusso sinistio-uestio, uestinato
all'ipeitensione polmonaie e all'inveisione. Il BIv si tiatta con la chiusuia chiiuigica entio l'anno
ui vita se lo shunt e significativo, altiimenti si attenue la fine uell'infanzia pei la possibilit ui
chiusuia spontanea.

"84I?I:8AJ3 @8= @<::< @? D<:3==< E"(!L
La maggioianza uei casi ui PBA sono uifetti isolati che non si associano con altie malattie. Alcuni
casi invece sono legati a uifetti uel setto inteiventiicolaie o alla stenosi o coaitazione aoitica.
Bi solito non piovoca alteiazioni iilevanti se e ui piccole uimensioni e puo esseie anche uel tutto
asintomatico eccetto un soffio sistolico. Lo shunt che si ciea e sinistio uestio e non piovoca
inizialmente cianosi. Le cose cambiano pei quei uotti ui gianui uimensioni, o se le uimensioni uel
uotto aumentano con la ciescita. In questo caso l'afflusso ui sangue uiiettamente nella
polmonaie piovoca molto facilmente ipeitensione polmonaie e inveisione uello shunt. Essenuo
peio il flusso uestio sinistio localizzato al livello uell'aoita uiscenuente, non si osseiva
ippociatismo e cianosi nelle estiemit supeiioii, ma solo nelle gambe.

62
La teiapia ui questo uifetto e sempie meno fiequentemente chiiuigica, in quanto si piefeiisce,
sopiattutto pei uotti ui piccole uimensioni, la teiapia faimacologica con ?A@<98:3G?A3V che
inibenuo la sintesi ui PuE piovoca la chiusuia uel uotto.
La chiusuia e assolutamente ua evitaie in quelle malattie ui tiasposizione ui vasi, o ui mancato
efflusso ualla polmonaie o uall'aoita, nelle quali la peimanenza uel uotto iisulta l'unica possibile
stiategia ui sopiavvivenza. In questi casi si somministia PuE pei manteneie il uotto peivio fino
alla coiiezione chiiuigica, se possibile, uel uifetto piimitivo.

(?B8::? @8= I8::< 3:4?<C8A:4?G<=348 E(!NL
Questi uifetti nascono ualla eiiata giustapposizione in fase embiionale uei cuscinetti enuocaiuici,
con alteiazione uella foimazione uel setto Av e uelle valvole mitiale e tiicuspiue.
Esistono uue tipi ui BAv:
- BAv paiziale: fissuiazione uel lembo anteiioie uella mitiale (con insufficienza uella valvola) e
BIA ui tipo ostium piimum
- BAv completo: ampio uifetto settale e unica valvola Av comune ai uue ventiicoli. Questo
peimette una comunicazione completa fia tutte e quattio le cameie caiuiache e lo sviluppo ui
ipeitiofia in ognuna ui esse. Si associa nel SS% uei casi alla sinuiome ui Bown.
In tutti questi uifetti la iipaiazione chiiuigica e possibile e iappiesenta la teiapia ui elezione.

1($-!&"(%!# 1!(0&2#0# 1&0 3450%
Sono tutte quelle malattie che hanno shunt sinistio uestio fin uall'inizio e si associano a cianosi
piecoce.

%8:43=<>?3 @? M3==<:
Costituisce ua sola il 1u% ui tutte le patologie congenite uel cuoie, eu e la malfoimazione
cianogena pi fiequente (uefinita anche 9<4K< K=R).
E' caiatteiizzata ua quattio alteiazioni che ueiivano ua una 3=:843J?<A8 @8==3 >8A8I? @8==S3<4:3P
uuiante la sepimentazione uel bulbo aiteiioso, infatti, si iealizza un uifetto a scapito uella
polmonaie, che compoita una sua I:8A<I?, e un @?B8::< @? I86?98A:3J?<A8 C8A:4?G<=348. Inoltie
l'aoita iimane a G3C3==< ui questo uifetto. La comunicazione fia i uue ventiicoli piovoca infine
?684:<B?3 C8A:4?G<=348 @8I:43F
Quinui:
- BIv
- 0stiuzione sottopolmonaie
- Aoita a cavalieie
- Ipeitiofia ventiicolaie uestia
-=?A?G3
E' piincipalmente coiielata alla giavit uell'ostiuzione all'efflusso ventiicolaie uestio, e puo
esseie ui tie giaui:
- Lieve
- Noueiata o seveia
- Atiesia polmonaie
Nelle foime lievi ui ostacolo al flusso polmonaie c'e uno shunt sinistio uestio attiaveiso il BIv
che si limita a piovocaie uilatazione e ipeitiofia uel ventiicolo uestio (:8:43=<>?3 4<I3).
Naggioie e il giauo uella stenosi polmonaie, maggioie e il flusso ualle sezioni uestie a quelle
sinistie uel cuoie attiaveiso il BIv.
A questo fa seguito la cianosi, la poliglobulia e le conseguenze ui una seveia ipossiemia sistemica.
Spesso il uifetto e lieve alla nascita, ma piogiessivamente ingiavescente.
Il lattante assume la posizione a canna ui fucile pei compiimeie le aiteiie poplitee eu aumentaie
cosi la iesistenza uel ciicolo sistemico.
Nell'atiesia l'unica sopiavvivenza possibile e la peiviet uel uotto ui Botallo. Ba qui infatti il
sangue non ossigenato uell'aoita iaggiunge i polmoni (caiuiopatia uotto uipenuente).
(?3>A<I?
ECu: segni ui ipeitiofia ventiicolaie (iaiamente atiiale) uestia Alla .g :<43G8 e possibile
eviuenziaie l'aspetto uel cuoie con ventiicolo uestio uilatato e atiesia uella polmonaie (cuoie a
scaipa).
;G<>43B?3 eviuenzia la BIv, la stenosi polmonaie. Accuiata valutazione uel tiatto ui efflusso
ventiicolaie uestio si ottiene con l'angiogiafia selettiva con mezzo ui contiasto iniettato nel

6S
ventiicolo uestio.
!A3:<9?3 63:<=<>?G3
Il cuoie iisulta spesso ingianuito e assume una foima a scaipa (cuoie a scaipa), pei la gianue
ipeitiofia ventiicolaie uestia, che si sviluppa piincipalmente all'apice caiuiaco. Il BIv e molto
ampio spesso iaggiunge le uimensioni uella valvola aoitica, che tiovanuosi a cavallo ui esso con il
lembo anteiioie pesca in entiambe le cameie. Si nota una stenosi sottoinfunuibolaie uel tiatto
ui efflusso uella polmonaie. Altii uifetti che possono esseie vaiiamente associati alla malattia
sono l'insufficienza valvolaie aoitica, uifetti uel setto inteiatiiale, e un aico aoitico uestio,
che si iiscontia nel 2S% uei casi.
Quanuo la stenosi polmonaie e seveia, le paieti uell'aiteiia polmonaie sono sottili e ipoplasiche,
mentie l'aoita aumenta piogiessivamente ui volume e uiametio. Con la ciescita uel cuoie,
l'oiifizio polmonaie non ciesce piopoizionalmente peich non viene stimolato ua un aueguato
flusso sanguigno, e questo aggiava molto la stenosi.
0n vantaggio uato ua tutto questo e il fatto che il ciicolo polmonaie iimane a bassa
piessione e i uanni ua ipeitensione polmonaie non si cieano nella tetialogia ui Fallot.
Anche l'ipeitiofia ventiicolaie uestia e la coiiisponuenze insufficienza ui questo ventiicolo
non si veiifica coiientemente peich il vBX ha uno sfogo nel BIv.
Quanuo si iisolve chiiuigicamente il uifetto il ciicolo polmonaie iisulta quinui pieseivato ua gia
vi uanni.
%8436?3
Rapiua coiiezione chiiuigica consente ui evitaie l'aggiavaisi uella ostiuzione infunuibolaie e i
iitaiui ui sviluppo coipoieo seconuaii all'ipossia.
Peio si ueve aspettaie che il bambino abbia iaggiunto uno sviluppo tale ua piesentaie aiteiie
polmonaii sufficienti a sosteneie l'inteivento.

%4<AG< 34:84?<I< G<9RA8
Conseguenza uella mancata uivisione uuiante lo sviluppo fetale uel tionco piimitivo nell'aoita e
nella polmonaie, al ui sotto uel quale e piesente un BIv. Questo piovoca il mescolamento piecoce
uel sangue aiteiioso e venoso, che viene iipaitito in uguale misuia fia la polmonaie e l'aoita.
Si ciea quinui una cianosi e contempoianeamente ipeitensione polmonaie. Quanuo questa e
iiieveisibile, la malfoimazione e inopeiabile.

!:48I?3 @8==3 :4?GRI6?@8
Pei una anomala uivisione uel piimitivo canale Av, si puo aveie un allaigamento anomalo uella
mitiale e una completa atiesia uella tiicuspiue, che iisulta quinui uel tutto chiusa. Si hanno
quinui alcune mouificazioni che peimettono la ciicolazione, e cioe un (&!, che peimette il
passaggio uel sangue venoso fia atiio ux e atiio sx, e un (&NV che peimette il passaggio fia vSX e
vBX, e quinui il ueflusso uel sangue nella polmonaie. La cianosi piecoce e giavissima, e si ha una
alta moitalit nei piimi mesi ui vita.

.?:<4A< C8A<I< 3A<93=< 6<=9<A348 :<:3=8 E.N!"%L
Nessuna vena sbocca nell'atiio sinistio, mentie le vene polmonaii si connettono con la vena
anonima ui sinistia o nel seno venoso. Esiste poi un BIA che peimette il iitoino ui sangue
uall'atiio uestio al sinistio. Questa patologia ua piincipalmente un soviaccaiico piessoiio
all'atiio ui uestia, mentie lo shunt, almeno nelle fasi iniziali, iisulta poco impoitante. Poi peio si
aggiava la contaminazione ui sangue venoso quanuo si sviluppa ipeitensione polmonaie.

(0&6(.!# -! %$(3"&3!/!&0# 71($-!&"(%!# 1!(0&2#0# 3#0/( 3450%8
Si tiatta uella :43I6<I?J?<A8 @8? >4<II? C3I?V una uiscoiuanza ventiicolo-aiteiiosa in cui l'aoita
oiigina ual ventiicolo ui uestia e la polmonaie ua quello ui uestia. Questa conuizione oiigina ua
una anomala iotazione e sepimentazione uel tionco aiteiioso.
E' una conuizione incompatibile con la vita post-natale a meno che sia piesente un'ampia
comunicazione tipo BIv che peimette lo scambio ui paite uel sangue ossigenato con quello
venoso e quinui la nutiizione uei tessuti e l'ossigenazione uel sangue4.
In questa conuizione si osseiva ipeitiofia uel ventiicolo uestio (che lavoia come un ventiicolo
sistemico) e contempoianea atiofia uel ventiicolo sinistio (che si auatta alla piessione
polmonaie).
In geneie la sopiavvivenza a lungo teimine e possibile solo con inteivento ui iotazione uei giossi
vasi effettuata entio le piime settimane ui vita.

64

(0&6(.!# 1&02#0!%# &3%$5%%!9# 71($-!&"(%!# 0&0 1!(0&2#0# 3#0/( 3450%8
Le ostiuzioni congenite al flusso sanguigno possono insoigeie in una poizione uel cuoie o lungo
il uecoiso uei giossi vasi.
In nessun caso piovocano cianosi e non e mai piesente una mescolanza ui sangue ualle uue
sezioni uel cuoie.
-<34:3J?<A8 3<4:?G3
0na uelle foime pi fiequenti ui malfoimazione stiuttuiali, questa patologia colpisce il sesso
ciica S - 4 volte pi spesso ui quello (fanno eccezione le uonne poitatiici uella sinuiome ui
Tuinei, colpite molto spesso).
Esistono uue aspetti moifologici:
- Foima infantile: e una ipoplasia uell'aico aoitico piima uello sbocco uel uotto ui Botallo, che
nella maggioi paite uei casi iisulta peivio. Risulta spesso sintomatica nella piima infanzia.
- Foima auulta: stenosi posteiioie allo sbocco uel uotto ui Botallo, subito al ui sotto ui esso. Qui
l'aoita assume una confoimazione a clessiuia.
Nel Su% uei casi si manifesta in associazione au aoita bicuspiue, mentie altie volte possono
esseie piesenti stenosi uella valvola aoitica, BIA, BIv eu aneuiismi.
La giavit clinica uella malattia uipenue piincipalmente ualla giavit uel iestiingimento. La
clinica iisulta significativamente uiveisa nei uue tipi ui malfoimazione.
In iealt e possibile la sopiavvivenza alla nascita anche con un BIA o con un PBA. Questi shunt
peio iisultano instabili e non e possibile gaiantiie la sopiavvivenza uel neonato senza un
inteivento chiiuigico uel setto inteiventiicolaie
" Nella B<493 ?AB3A:?=8 il piincipale pioblema e uato ualla piesenza uel uotto aiteiioso peivio: in
questo caso si veiifica G?3A<I? 8 ?66<G43:?I9< @?>?:3=8 ma soltanto uagli aiti supeiioii in gi.
Comunque la malattia iisulta molto giave e spesso poita a moite nel giio ui poche settimane.
" Nella B<493 3@R=:3 il pioblema e la stenosi, e l'ipoafflusso ienale, che piovoca ipeitensione ui
tutto il ciicolo sistemico a monte uel uotto, con ipotensione uelle estiemit infeiioii e a valle.
In questa foima e tipico lo sviluppo ui un ciicolo collateiale che sfiutta le aiteiie mammaiie intei
ne e quinui la uilatazione ui esse. Questo puo piovocaie uelle lesioni uelle coste uette lesioni a
Colpo u'unghia.
In ogni caso, nelle coaitazioni pi seveie, e piesente caiuiomegalia pei l'ipeitiofia uel ventiicolo
sinistio.

!:48I?3 8 I:8A<I? 3<4:?G3
Sono caiatteiizzate ual iestiingimento e uall'ostiuzione uella valvola aoitica piesente fin ualla
nascita. La malattia e caiatteiizzata ua tie aspetti moifologici uistinti:
- Stenosi aoitica valvolaie: in questo caso si hanno anomalie uelle cuspiui, che possono
esseie ipoplastiche, uisplastiche, ispessite o in numeio anomalo. Quanuo questa stenosi
iaggiunge un giauo notevole, si ha una ipotiofia uel ventiicolo sinistio e uell'aoita
ascenuente, e il ventiicolo stesso puo piesentaie una cospicua fibioelastosi enuocaiuica.
Inoltie iimane il uotto ui Botallo pei peimetteie il passaggio uel sangue ual ventiicolo all'aoita e
ua qui in via ietiogiaua alle coionaiie. Questa conuizione nel complesso si chiama sinuiome
ipoplastica uel ventiicolo sinistio eu e quasi sempie letale nella piima settimana, quanuo il
uotto ui Botallo viene a chiuueisi.
- Stenosi subaoitica: e caiatteiizzata ua un ispessimento sotto le cuspiui che ienue uifficile il
passaggio uel sangue. Questo ispessimento puo esseie anulaie, e piesentaisi come un
semplice anello fibioso, oppuie tubulaie e piesentaisi invece come un lungo tiatto ispessito e
iistietto. Nell'8u% uei casi e isolata oppuie si associa au altie conuizioni come la coaitazione o
la peiviet uel uotto aiteiioso.
- Stenosi sopiaoitica: si tiatta ui una foima ui uisplasia aoitica eieuitaiia, in cui la paite
ascenuente uell'aiteiia si ispessisce in manieia notevole. Si tiatta piobabilmente ui una
sinuiome che compienue anomalie ui sviluppo ui uiveisi vasi e ui altii oigani, e l'ipeicalcemia
uell'infanzia (sinuiome ui William).
In linea geneiale, se non e paiticolaimente giave, iisulta una alteiazione piuttosto ben tolleiata, e
nelle foime leggeie si sviluppa solo una ipeitiofia uel ventiicolo sinistio. L'inteivento chiiuigico
iisulta comunque consigliabile pei la possibilit ui complicazioni aiitmiche giavi.

6S
!:48I?3 8 I:8A<I? @8==3 6<=9<A348
Relativamente fiequente, ostiuzione a livello uella valvola, che puo esseie lieve o seveia a
seconua uelle ciicostanze. Raiamente isolata, puo accompagnaisi au un uifetto come la tetialogia
ui Fallot o la tiasposizione uei giossi vasi. Quanuo coesiste stenosi sottopolmonaie come nella
tetialogia, alloia si puo aveie anche ?6<6=3I?3 @8==S34:84?3 6<=9<A348F
Nella stenosi si sviluppa ipeiplasia uel ventiicolo uestio e a volte una uilatazione post-stenotica
uell'aiteiia polmonaie, che ueiiva ual uanno piovocato alla paiete aiteiiosa ua paite uel flusso
ematico tuibolento a valle uella stenosi.
L'atiesia uella polmonaie e invece una conuizione molto pi giave che pei peimetteie la
sopiavvivenza ha bisogno ui un BIv, oppuie un BIA (pi fiequente), e uotto aiteiioso peivio.
In questo caso puo esseie piesente ipoplasia uel ventiicolo uestio, e non si ha uilatazione uella
polmonaie post-stenotica, in quanto anch'essa iisulta ipoplastica.

&";.%;$/&)$;
Nel 9u-9S% uei casi l'eziologia uella malattia ipeitensiva e sconosciuta, e si paila quinui ui
ipeitensione essenziale. In geneie si paila ui ipeitensione quanuo la piessione uiastolica supeia i
9u mmBg e la sistolica i 14u mmBg, anche se molti autoii consiueiano questi valoii come
boiueiline o associati au un iischio molto lieve. A seconua uel limite scelto, si hanno uiveisi
valoii ui pievalenza nella popolazione, che va ual 2S% ui soggetti con PB > 9u al S% con PB >
1uS. In Italia ciica il S6% uella popolazione e effetto ua vaii giaui ui ipeitensione. Bi questi solo
1S si tiova in teiapia. 0gni anno il 2,S% uegli ipeitesi sviluppa una complicazione.
Nelle uonne la malattia aumenta molto la sua inciuenza uopo i Su anni, essenzialmente pei
motivi legati allo squilibiio oimonale uella menopausa.
In geneie l'ipeitensione puo esseie ui uistinta in essenziale e seconuaiia a seconua se e piesente
o meno un evento moiboso scatenante.
- Ipeitensione essenziale ! Sono essenziali o iuiopatiche ciica il 9u% uelle ipeitensioni. In
geneie sono fattoii ui iischio pei l'ipeitensione essenziale:
- Eieuitaiiet: ua tempo e nota l'esistenza ui una coiielazione uiietta fia ipeitensione e
familiaiit. Si tiatta pei lo pi ui situazioni ui eieuit multifattoiiale e multigenica.
- Fattoii ambientali: 0besit, alimentazione, famiglia, tipo ui lavoio e stiess. Nelle societ iicche
l'ipeitensione e una malattia molto uiffusa, esattamente all'opposto che nelle societ poveie. Il
fattoie ambientale pi stuuiato e l'assunzione ui sale, che peio sembia in giauo ui mouificaie la
piessione aiteiiosa soltanto in quei pazienti che gi hanno mouificazioni patologiche in giauo ui
uaie ipeitensione (cioe peggioia la malattia, ma non e in giauo ui piovocaila).
- Renina: alcuni ipeitesi piesentano una emivita plasmatica uella ienina maggioie uei soggetti
noimotesi. La clinica uistingue quinui uue categoiie ui soggetti, quelli con noimale livello ui
ienina e quelli con aumentato livello ui ienina. I pazienti a bassa concentiazione ui ienina sono in
geneie afioameiicani, che si pensa abbiano una maggioie suscettibilit uella coiticale uel suiiene
all'angiotensina II (sono ciica il 2u%). Alcuni ui questi pazienti possono aveie anche un livello ui
ienina noimale. Il giuppo au alta ienina ha una ipeitensione che peio iesiste al Losaitan e au
altii inibitoii uell'AT II, pei cui si pensa che sia il livello ui ienina che l'ipeitensione siano ua
imputaisi all'ipeitono auieneigico. Infine esiste un giuppo uetto non mouulatoii, che ha livelli
noimali ui ienina, e in essi l'ipeitensione iisulta piovocata ua un uifetto ienale ui esciezione uel
souio e ualla incapacit uel SNA ui mouulaie la iisposta piessoiia in base ai livelli ui souio
(piobabilmente un uifetto uella macula uensa).
- Ruolo uegli ioni: alcuni stuui iecenti mettono in luce il fatto che l'inciemento ui cloio e ui calcio
sia iesponsabile ui paite uelle ipeitensioni essenziali. In paiticolaie, il calcio sembia in giauo ui
aumentaie l'attivit uella muscolatuia liscia vasale e quinui ui piovocaie ipeitensione. Alcuni
fattoii natiuiietici sembiano agiie inibenuo la NaK+ ATPasi e quinui piovocanuo un aumento ui
calcio intiacellulaie seconuaiio.
- Bifetto ui membiana uiffuso a tutte le cellule ui tiaspoito uel calcio
- Resistenza all'insulina: l'ipeiinsulinemia che consegue alla iesistenza all'insulina piovoca
ipeitensione attiaveiso quattio meccanismi uiveisi. Cio piesuppone peio che i tessuti coinvolti
nel mantenimento uella glicemia siano iesistenti, mentie quelli coinvolti nella iisposta
ipeitensiva siano noimalmente sensibili
1. Ritenzione ienale ui souio
2. Aumento uell'attivit simpatica
S. Ipeitiofia uelle cellule muscolaii lisce vasali seconuaiia alla stimolazione mitogenica
4. Aumento uel tiaspoito ui calcio intiacellulaie

66
Ci sono moltissimi valoii piognostici che possono mouificaie la piognosi uell'ipeitensione, come
et ui insoigenza, iazza, sesso, assunzione ui alcool, fumo, colesteiolemia, intolleianza al
glucosio, peso. L'ateioscleiosi e invaiiabilmente associata all'ipeitensione, e cosi l'obesit.
Nel S% uei casi puo insoigeie una ipeitensione velocemente ingiavescente che poita a moite nel
giio ui pochi anni; si tiatta ui IPERTENSI0NE NALIuNA, un quauio clinico caiatteiizzato ua
valoii piessoii sistolici > 2uu mmBg e uiastolici > 12u mmBg, insufficienza ienale, emoiiagie eu
essuuati ietinici.
- Ipeitensione seconuaiia ! Ciica il 1u% uelle foime ui ipeitensione iiconosce invece come
causa alteiazioni specifiche uella iegolazione uella piessione aiteiiosa:
- Ipeitensione ienale: puo esseie piouotta ua una uisfunzione uel paienchima ienale oppuie
ualla stenosi uell'aiteiia ienale:
1. Ipeitensione nefiovascolaie:E causata ualla stenosi uell'aiteiia ienale ui almeno il Su%.
La stenosi uell'aiteiia ienale ueteimina una foima ui ipeitensione uefinita ipeitensione
chiiuigica poich puo esseie guaiita tiamite tiattamento chiiuigico. La causa pi
fiequente ui stenosi uell'aiteiia ienale (7u% uei casi) e l'occlusione ua paite ui una
placca ateiomasica posta all'oiigine uell'aiteiia. La placca e ui solito ui tipo eccentiico
spesso con tiombosi soviapposta.
2. Ipeitensione uelle nefiopatie paienchimali: L'ipeitensione puo accompagnaie qualsiasi
malattia ienale che ueteimini iiuuzione uella vFu con attivazione uel sistema ienina-
angiotensina. Le cause puo comuni sono la glomeiulonefiite e la pielonefiite acuta.
- Ipeitensione enuociina: si iaccolgono in questa uenominazione tutte le cause ui ipeitensione
che uipenuono ualla seciezione ui sostanze vasopiessive.
1. Feociomocitoma: e un tumoie seceinente auienalina e noiauienalina geneialmente
localizzato a livello uella miuollaie uel suiiene. E caiatteiizzato ua ipeitensione ui tipo:
continua (ua noiauienalina) con ciisi (ua auienalina) continua con paiossismi
2. Biabete: nel uiabete ui tipo I l'ipeitensione si manifesta uopo l'insoigenza uella patologia
mentie nel uiabete ui tipo II le 2 patologie coesistono. L'inciemento uel glucosio fa
aumentaie la piessione pei effetto osmotico iichiamanuo liquiui. Inoltie si ha: iiuuzione
uella funzione uell'enuotelio, aumento uel tiombossano, iiuuzione uella iegolazione uel
flusso, aumento ui angiotensina e catecolamine, aumento uel calcio intiacellulaie
S. Ipeieninemia piimaiia: ueiiva ua tumoii seceinenti ienina come gli emangiopeiicitomi,
costituiti ua cellule iuxtaglomeiulaii, piesenti pei lo pi in soggetti ui giovane et.
4. Ipeialuosteionismo piimaiio: l'inciementata piouuzione ui aluosteione ueteimina
iitenzione ui souio e peiuita ui potassio con soppiessione uel sistema ienina
angiotensina.
S. Cushing: il moibo piovoca l'ipeitensione in casi giavi, a causa piobabilmente uella
satuiazione uei siti ui catabolismo epatico pei i mineialcoiticoiui ua paite uei
glucocoiticoiui.
6. Ipeipaiatiioiuismo
7. Ipeitiioiuismo

Noifologicamente le lesioni vascolaii uovute all'ateioscleoisi sono ui uue tipi:
!:84<IG=84<I? ?3=?A3P ispessimento omogeneo, iosaceo, ialino uella paiete uelle aiteiiole
con peiuita uella noimale stiuttuia e iestiingimento ue lume. Le lesioni sono causate
ualla penetiazione ui componenti plasmatici attiaveiso l'enuotelio vascolaie e ualla
eccessiva piouuzione ui ECN (matiice extiacellulaie) ua paite uelle CNL (cellule
muscolaii lisce) in iisposta allo stiess emouinamico eo metabolico.
!:84<IG=84<I? ?6846=3I:?G3P ispessimento uella paiete uelle aiteiiole a buccia ui cipolla,
concentiico e laminato, con piogiessivo iestiingimento uel lume. Le laminazioni sono
costituite ua CNL e ua una membiana basale ispessita e uuplicata.

67
/&/%;*! ;$()-.&$)

&")M&/& E.<KK?AIL
L'ipofisi e una piccola ghianuola posta all'inteino uella sella tuicica. Ba giossolanamente la foima
ui un fagiolo, con uiametio maggioie ui 1cm e peso ui ciica u,S g (aumenta ui uimensioni e peso
uuiante la giaviuanza). Si uistinguono uue poizioni: la ABEN0IP0FISI (paite anteiioie) che
costituisce l'8u% uella ghianuola e la NE0R0IP0FISI (paite posteiioie) che costituisce la iestante
paite. La auenoipofisi possieue una vascolaiizzazione paiticolaie che entia a fai paite uel
sistema P0RTALE IP0TALAN0-IP0FISARI0 in cui il sangue passa piima pei l'ipotalamo, uove
vengono iiveisati gli oimoni ipotalamici, e poi giunge al'ipofisi uove ci sono i beisagli specifici
pei questi oimoni. uli oimoni ipotalamici hanno l'azione piincipale ui peimetteie il RILASCI0
uegli oimoni ipofisaii, che quinui sono noimalmente sotto il loio contiollo. L'unico oimone non
la cui piouuzione non e contiollata uai ielasing factois ipotalamici e la piolattina (PRL) su cui
l'ipotalamo ha effetto inibitoiio.
!(;$)&")M&/&
L'auenoipofisi e costituita ua S tipi ui cellule uiveisi, classificate in uue gianui giuppi:
- Cellule ACIB0FILE:
S0NAT0TR0PE ! piouuco uB (oimone uella ciescita) sotto lo stimolo uel uBRB
ipotalamico. Lo stiess, il sonno e la iiuuzione ui glucosio nelle cellule uell'ipotalamo
causano il iilascio ui uBRB e quinui uel uB ipofisaiio. Il uB nel sangue viaggia legato a
pioteine caiiiei e ieagisce con iecettoii piesenti in T0TTI i tessuti (sopiattutto nel
fegato). uB ieagisce con iecettoie uBR1 foimanuo un complesso binaiio; viene ieclutato
poi il iecettoie uBR2 che si lega pei foimaie un complesso teiziaiio. L'azione
intiacitoplasmatica uel uB avviene tiamite tiasuuzione uel segnale econuo le vie AK -
STAT, NAP chinasi, P1S chinasi. Le sue azioni piincipali sono quelle ui favoiiie
acciescimento ui ossa, visceii e oigani pei IPETR0FIA, influenzaie piocessi metabolici,
peimetteie la piouuzione nel fegato ui IuF che ha effetti insulino simili INNEBIATI
(iiuuzione glucosio, aciui giassi e aminoaciui nel sangue) e effetti ANTINS0LINICI
TARBIvI (ipeilipiuemia, inibizione ui ingiesso uel glucosio nelle cellule).
NANN0TR0PE ! piouucono PRL (piolattina). La seciezione avviene pievalentemente
nelle oie nottuine. uli stimoli piincipali sono a suzione uel capezzolo, lo stiess e
un'eccessiva attivit fisica. La PRL in quantit fisiologica piovveue all'avvio e al
mantenimento uella lattogenesi.
- Cellule BAS0FILE:
C0RTIC0TR0PE ! piouucono ACTB (oimone auienocoiticotiopo) sotto lo stimolo uel
CRB ipotalamico, che a sua vota viene iilasciato in conuizioni ui STRESS. ACTB passa in
ciicolo e va a ieagiie con i iecettoii uella zone FASCIC0LATA uella coiticale uel suiiene,
con attivazione ui pioteine u e ui auenilciclasi che poitano au un aumento uel C-ANP
intiacellulaie; il C-ANP attiva poi PKA (piotein chinasi A) o il fattoie ui tiasciizione
CREB che meuiano gli effetti uell'oimone. ACTB favoiisce la piouuzione ui oimoni ua
paite uella coiticale uel suiiene, i quali contiollano il metabolismo gluciuico e
l'equilibiio iuiico salino. Neccanismo a FEEBBACK NEuATIv0.
TIRE0TR0PE ! piouucono TSB (oimone tiieostimolante) sotto lo stimolo uel TRB
ipotalamico. Il TSB ieagisce con i iecettoii espiessi sui tiieociti che tiasuucono il segnale
tiamite il seconuo messaggeio C-ANP. Neccanismo a FEEBBACK NEuATIv0.
u0NAB0TR0PE ! LB e FSB (oimoni luteinizzante e follicolo stimolante) sotto il
contiollo uel unRB ipotalamico. Questi oimoni si legano a paiticolaii iecettoii piesenti
su cellule geiminali e gonauiche e peimettono lo sviluppo uegli oigani sessuali, il ciclo
mestiule, la speimatogenesi, ecc.

$;#.)&")M&/&
Costituita ua cellule uette PIT0ICITI e ua piocessi assonali che si estenuono uai nuclei uei
neuioni uell'ipotalamo fino al lobo posteiioie uell'ipofisi, passanuo pei il peuuncolo ipofisaiio.
Questi neuioni piouucono:
ABB (antiuiuietina o vasopiessina): sintetizzato nel nucleo sopiaottico. In iisposta a
stimoli quali aumento ui osmolaiit plasmatica, uistensione uell'atiio sinistio, sfoizo
fisico e alcuni stati emozionali, l'ABB viene iilasciato in ciicolo eu agisce a livello ui
RENE (favoiisce iiassoibimento ui acqua nel tubulo contoito uistale), cuoie (aumenta

68
iesistenze peiifeiiche e quinui la piessione aiteiiosa), SNC (agisce come
neuiotiasmettitoie e neuiomouulatoie).
0ssitocina: stimola la contiazione uella muscolatuia liscia uell'uteio uuiante la
giaviuanza e uelle cellule mio epiteliali uelle ghianuole mammaiie.

Le manifestazioni uelle malattie ipofisaiie sono essenzialmente ui S tipi:
1) Ipeipitituaiismi: eccessiva seciezione ui uno o pi oimoni
2) Ipopitituaiismi: uiminuita seciezione ui uno o pi oimoni
S) EFFETT0 NASSA L0CALIZZAT0 con conseguenze possibili a caiico uel chiasma ottico
(alteiazioni ul campo visivo), ipeitensione enuocianica, emoiiagie intiaipofisaiie,
anomali iauiogiafiche uella sella tuicica.

&";."&%&%#!.&/*&
La causa piincipale ui ipeipitituaiismo e lo sviluppo ui un ABEN0NA a livello uell'auenoipofisi
(pi iaiamente ipeiplasia e caicinoma). uli auenomi ipofisaii possono esseie uistinti in
F0NZI0NANTI (associati au inciemento ui piouuzione oimonale e successivi effetti clinici) e
N0N F0NZI0NANTI o silenti. Nella maggioi paite uei casi entiambi i tipi sono costituiti ua 0N
S0L0 IST0TIP0 cellulaie e vengono classificati in base al tipo ui oimone piouotto ualle celule
neoplastiche, Pi iaiamente e possibile anche la piesenza ui un auenoma NIST0. 0n'altia
classificazione puo esseie fatta in base alle uimensioni uell'auenoma: NICR0ABEN0NA
(uiametio maggioie < 1cm) e NACR0ABEN0NA (u. m. > 1 cm). Infine si possono uistingueie gli
auenomi in invasivi, non invasivi e maligni.
Sono state scopeite numeiosi uifetti genetici nelle genesi uegli auenomi ipofisaii. Le alteiazioni
pi impoitanti iiguaiuano mutazioni uelle pioteine u che giocano un iuolo chiave nella
tiasuuzione uel segnale a paitiie uallo stimolo uegli oimoni ipotalamici. Queste mutazioni
iiguaiuano paiticolaii sub unit ui queste pioteine che, se mutate, le ienuono
C0STIT0TIvANENTE ATTIvE e peimettono una piolifeiazione cellulaie incontiollata anche i
assenza ui stimoli ipotalamici.
Nacioscopicamente l'auenoma ipofisaiio appaie come una T0NEFAZI0NE molle, ben
ciicosciitta e confinata ai limiti uella sella tuicica oppuie esteso al ui fuoii ui essi. Nel Su% uei
casi N0N possieue una capsula e puo infiltiaie le stiuttuie auiacenti (osso, meningi, encefalo,
senza peio tenuenza a uaie metastasi a uistanza (in questo caso si paila ui auenomi invasivi). Nei
macioauenomi e fiequente iiscontiaie focolai emoiiagici e neciosi.
Istologicamente gli auenomi sono costituiti ua una popolazione ui cellule unifoimi uisposte in
niui o coiuoni. Sono ciiconuati ua un tessuto connettivo lasso ui sostegno, uetto ieticolina. La
caiatteiistica che peimette ui uistingueie le cellule neoplastiche ual tessuto ipofisaiio noimale e
il N0N0N0RFISN0 cellulaie.
+8 I?A@4<9? @8==S?6<B?I? 3A:84?<48 =8>3:8 3 ?6846?:?:R34?I9<P
Q &68464<=3::?A89?3P e uovuta nella maggioi paite uei casi au un auenoma PRL-seceinente uetto
PR0LATTIN0NA. Esso costituisce ciica il Su% ui tutti gli auenomi ipofisaii uiagnosticati
clinicamente (e il pi fiequente). Pi iaiamente puo esseie uovuta a cause che non piovocano
alteiazioni anatomiche uell'ipofisi, come fenomeni funzionali che inteifeiiscono con l'attivit
inibitoiia ipotalamica, oppuie a ipeiplasia. In conuizioni fisiologiche la PRL puo aumentaie in
giaviuanza o uopo la stimolazione uel capezzolo.
Naciosopicamente possono esseie micioauenomi o auenomi ui giosse uimensioni (giganti)
Nicioscopicamente si notano cellule uebolmente eosinofile o ciomofobe (piolattinomi a gianuli
spaisi) o foitemente eosinofile (piolattinomi a gianuli uensi).
0n aumento elevato uella PRL nel sangue puo poitaie a galattoiiea, amenoiiea, peiuita uella
libiuo, impotenza eu infeitilit.
Q ,?>3A:?I9< 8 !G4<98>3=?3P sono uue sinuiomi uistinte ma uovute alla stessa causa, cioe una
eccessiva piouuzione ui uB ua paite uelle cellule somatotiope.
Nacioscopicamente possono iaggiungeie anche notevoli uimensioni.
Istologicamente si uistinguono auenomi uB a gianuli uensi (cellule unifoimi e aciuofile, con foite
ieattivit immunoistochimica citoplasmatica al uB, uistiibuzione peiinucleaie uella posiivit alla
cheiatina) e a gianuli spaisi (cellule ciomofobe, nuclei polimoifi, uebole o focale ieattivit al uB).
La veia uistinzioni uelle uue sinuiome e in base all'et uel soggetto in cui si veiifica la
ipeiseciezione ui uB; nei BANBINI si avi il uIuANTISN0: un eccessivo acciescimento in
L0NuBEZZA uegli aiti peich il uB agisce sulla caitilagini epifisaiie non ancoia saluate. Il
iisultato sai uato ua un aumento geneializzato uelle uimensioni coipoiee con aiti ui lunghezza

69
spiopoizionata. Negli AB0LTI, uopo che le caitilagini si sono saluate, si avi l'ACR0NEuALIA,
cioe un acciescimento osseo in SPESS0RE accompagnato ua eccessiva ciescita a caiico ui cute,
tessuti molli, visceii. Segno paiticolaie e la FACIES LE0NINA (ipeitiofia bilateiale uelle ossa uel
cianio che ienue la testa pesante e la foima uella faccia tiiangolaie).
Inoltie ci sono altie sinuiomi uovute au eccessiva stimolazione ua uB: si ha una eccessiva
stimolazione uella piouuzione ui IuF ua paite uel fegato con gli effetti pieceuentemente uecsiitti.
La uiagnosi si basa sulla uimostiazione nel sieio ui elevati livelli ui uB e IuF-1; inoltie la mancata
inibizione uella piouuzione ui uB uopo somministiazione ui glucosio e uno uei test pi sensibili
pei la uiagnosi ui aciomegalia.
Q &684G<4:?I<=?I9< 8 /?A@4<98 @? $8=I<AP ipeipiouuzione ui ACTB ua paite ui un auenoma.
Nacioscopicamente e ui piccole uimensioni.
Nicioscopicamente questi tumoii sono spesso basofili (gianuli uensi) o altie volte ciomofobi
(gianuli spaisi). Entiambi i tipi sono positivi alla coloiazione con aciuo peiiouico - Schiff (PAS)
poich le cellule contengono caiboiuiati nella pio-opiomelanocoiticotiopina.
0na ipeipiouuzione ui ACTB a livello ipofisaiio e iesponsabile uel N0RB0 BI C0SBINu (non
uella Sinuiome omonima che e uovuta a uifetti insiti uella ghianuola suiienale).
In alcuni casi possono insoigeie uegli auenomi ui giossi uimensioni in seguito au aspoitazione
chiiuigica uelle suiienali: in questo caso si ha la Sinuiome ui Nelson, uovuta alla peiuita
uell'inibizione eseicitata uai coiticosteioiui suiienali su un micioauenoma pieesistente.
Q &684><A3@<:4<6?I9<P uovuti au auenomi seceinenti cellule gonauotiope, che solitamente si
iiscontiano in uomini e uonne ui mezza et.
Nacioscopicamente iisultano spesso ui giosse uimensioni.
Nicioscopicamente le cellule sono ciomofobe
Spesso sono paiauossalmente associati a ipofunzione seconuaiia gonauica.
Q &684I8G48J?<A8 @? %/OP molto iaii (1%). A cellule basofile o ciomofobe. Causa infiequente ui
ipeitiioiuismo.
&")"&%&%#!.&/*)P
Conuizioni in cui c'e scaisa o assente piouuzione ui un ueteiminato oimone o ui pi oimoni con
conseguenti effetti clinici. Esso puo esseie uovuto a malattie uell'ipofisi o uell'ipotalamo:
Tumoii o masse espansive uella sella tuicica che possono compiimeie le cellule uel
tessuto ipofisaiio auiacente.
Teiapia chiiuigica o iauiante uell'ipofisi
Apoplessia ipofisaiia: emoiiagia impiovvisa all'inteino uell'ipofisi, ui solito nell'ambito
ui un auenoma. E' una emeigenza neuiochiiuigica!!
Neciosi ischemica: la sinuiome ui SBEEAN (neciosi ischemica post paitum) che si ha
peich in giaviuanza aumentano le uimensioni e il peso uella ipofisi (fino al uoppio), ma
l'appoito sanguigno iesta lo stesso. Si geneia quinui una conuizione ui AN0SSIA che puo
poitaie a infaito uel lobo anteiioie.
Sinuiome uella "sella vuota": uovuto a qualsiasi causa che piovoca la uistiuzione totale
uell'ipofisi (inteivento chiiuigico, iauiazioni)
Anomalie genetiche: iaii ueficit congeniti ui oimoni ipofisaii
Pi iaiamente le lesioni possono inteiessaie piimitivamente l'ipotalamo:
Neoplasie: cianiofaiingiomi o tumoii maligni che metastatizzano a livello ipotalamico.
Infiammazioni (saicoiuosi)
Infezioni (meningite tubeicolaie)
Le manifestazioni cliniche uell'ipopitituaiismo vaiiano in base all'oimone uefitaiio.
uB ! nanismo ipofisaiio uei bambini.
unRB ! amenoiiea e infeitilit nelle uonne,impotenza nell'uomo.
TSB ! ipotiioiuismo.
ACTB ! iposuiienalismo.
NSB ! palloie pei mancanza uell'effetto stimolatoiio uell'NSB sui melanociti.

/?A@4<98 @? /?99<A@IP uistiuzione uell'auenoipofisi (panipopitituaiismo anteiioie) in soggetti
auulti, causata ua uiveise cause: fiattuie base cianica, infiammazioni, cisti ipofisaiie, tumoii
uistiuttivi, cianiofaiingioma, metastasi, S. ui Sheean

(&!D;%; &$/&"&() E@8B?G?: !(OL
La mancanza ui questo oimone causa ui uiabete insipiuo centiale, malattia caiatteiizzata ualla
incapacit a concentiaie le uiine eu a tiatteneie i liquiui nel nostio coipo. In questa conuizione,

7u
quinui, vi sai una gianue quantit ui uiina gioinalieia piouotta e ui acqua bevuta anche uuiante
la notte (8-1u litii). Il uiabete insipiuo centiale puo esseie causato ua tiaumi ceiebiali, tumoii o
ua infiammazioni uell'ipofisi, in paiticolaie uella paite posteiioie ui questa ghianuola uove,
appunto, viene secieta la vasopiessina. A volte, il fenomeno puo esseie tiansitoiio come uopo un
tiauma o uopo un inteivento chiiuigico all'ipofisi. ll compenso clinico ottenuto con la teiapia
sostitutiva assoluto. Attualmente viene impiegata una molecola simile alla vasopiessina, la
uesmopiessina (BBAvP). Questo faimaco attualmente uisponibile in spiay nasale, in iinile eu,
in caso ui necessit, in fiale. Tia poco tempo sai uisponibile in compiesse. Il uiabete insipiuo
centiale non va confuso con il uiabete insipiuo ienale uove la vasopiessina viene piouotta
noimalmente ma il iene e incapace ui iisponueie aueguatamente e con il uiabete mellito uove il
metabolismo uegli zuccheii alteiato.

/&$(.)*; (! &$!"".)".&!%! /;-.;T&)$; (& !(O
Causa eccessivo iiassoibimento ui acqua con conseguente IP0NATRIENIA. Le cause piincipali
sono lesioni ipotalamiche o ipofisaiie e seciezione ectopica ui ABB.

-!.-&$)*& &")M&/!.& 8 &")%!+!*&-&
Sono estiemamente iaii e solitamente N0N funzionanti. E oppoituno iicoiuaie il
CRANI0FARINuI0NA: si tiatta ui una neoplasia ueiivante ualla tasca ui Rathke (cellule epiteliali
migiate ua epifaiinge). Colpisce soggetti giovani e insoige in seue sopiasellaie o sottosellaie. Puo
aveie effetti compiessivi eo uistiuttivi sulle ossa uella base cianica.
Nacioscopicamente e una massa tonua, cistica, uniloculata, a limiti ben uefiniti; la consistenza
uelle cisti e molle-elastica e esse contengono un liquiuo paiagonabile a "0LI0 BI NACCBINA".
Nicioscopicamente e costituito ua paiti soliue iappiesentate ua niui ui cellule epiteliali sepaiati
ua tialci ui connettivo lasso

71
%&.)&(; E@?I68AI8 "4<BF *?A>3JJ?A? H .<KK?AIL
0iigina in coiiisponuenza uel foiame cieco linguale, uiscenue anteiioimente all'osso ioiue, sotto
la caitilagine ciicoiue, sino alla tiachea: uotto tiieo glosso. Il uotto successivamente si obliteia
lascianuo come iesiuuo il lobo piiamiuale; la ghianuola si espanue lateialmente all'istmo
foimanuo i uue lobi.
Nicioscopica
Stiuttuia follicolaie iivestita ua un unico stiato ui:
-! cellule follicolaii, in attivit secietoiia : cellule alte, colloiue palliua con boiui inuentati;
inattive: cellule basse, colloiue uensa eosinofila. Immuno: tiieoglobulina +, CK +, ENA+,
vimentina+
-! cellule paiafollicolaii : cellule C neuioenuociine , ueiivate ualla ciesta neuiale, sono in
posizione intiafollicolaie, localizzate pievalentemente nella poizione meuia e supeiioie uei lobi
lateiali in posizione centiale. Immuno: ciomogianina A + B+, sinaptofisina+, calcitonina+
Immuno: tiieoglobulina +, CK +, ENA+
Q &684:?4<?@?I9<P e spesso consiueiato sinonimo ui TIRE0T0SSIC0SI. E' caiatteiizzato ua una
elevata piesenza uelle fiazioni libeie ui TS e T4 nel sangue. Si uistinguono ipeitiioiuismo
piimaiio (uovuto au alteiazioni intiinseche uella ghianuola tiioiue) e seconuaiio (uovuto a cause
extia-tiioiuee, come un auenoma ipofisaiio TSB seceinente). Le cause piincipali ui
ipeitiioiuismo sono:
Ipeiplasia uiffusa associata a N0RB0 BI uRAvES BASEB0W (veui uispense sopia)
uozzo Nultinouulaie ipeifunzionante
Auenoma tiioiueo funzionante
Le manifestazioni cliniche sono caiatteiizzate ualla piesenza ui uno stato IPERNETAB0LIC0
inuotto uall'eccesso oimonale e ua alteiazioni uovute a IPERATTIvITA' uel sistema neivoso
simpatico. Si ha un eccessivo inciemento uel NETAB0LISN0 BASALE: cute calua e aiiossata,
intolleianza al caluo, aumento uella suuoiazione, peiuita ui peso associata au aumento
uell'appetito. Le manifestazioni cliniche pi piecoci sono a caiico uel cuoie in cui si iileva un
aumento uella poitata caiuiaca, tachicaiuia, caiuiomegalia e palpitazioni; fiequenti le aiitmie,
sopiattutto la fibiillazione atiiale. A livello uel sistema neuiomuscolaie l'ipeitiioiuismo causa
tiemoii, ipeiattivit, instabilit emotiva, ansia, insonnia. A livello oculaie sono piesenti fissit
uello sguaiuo, ietiazione palpeibiale e, in caso ui malattia ui uiaves, oftalmopatia tipica. A livello
uel sistema scheletiico gli oimoni tiioiuei stimolano il iiassoibimento osseo coiticale e iiuuzione
ui quello tiabecolaie (poita a osteopoiosi).
La uiagnosi si basa sulla ueteiminazione uei livelli sieiici uegli oimoni tiioiuei (sopiattutto TSB).
Q &6<:?4<?@?I9<P insufficienza o mancata foimazione ui oimoni tiioiuei. Si uistinguono uiveise
foime ui ipotiioiuismo:
Piimaiio ! alteiazioni piopiie uelle tiioiue. Puo esseie ui tipo TIRE0PRIv0 (associato
all'assenza o peiuita ui tessuto tiioiueo) oppuie associato a u0ZZ0. Tia le piincipali
cause ci sono: tiioiuectomia, tiioiuiti, malattie autoimmuni (tiioiuite ui Bashimoto).
Seconuaiio ! iiuotta piouuzione ui TSB ipofisaiio che si associa spesso alla iiuotta
piouuzione ui altii oimoni ipofisaii.
Teiziaiio ! iiuotta piouuzione ui TRB ipotalamico pei alteiazioni che uanneggiano
l'ipotalamo o l'asse ipotalamo - ipofisaiio.
Ba iesistenza oimonale ! uisoiuine genetico autosomico uominante causato ua
mutazioni che colpiscono geni couificati pei iecettoii tiioiuei.
Esistono uue sinuiomi legate all'ipotiioiuismo:
- CRETINISN0: ipotiioiuismo che insoige nell'infanzia o nella piima auolescenza. In passato la
causa piincipale eia la ueficienza ui iouio nella uieta; in altii casi pi iaii puo esseie uovuto a
eiioii metabolici (uifetti enzimatici) che inteifeiiscono con la biosintesi uegli oimoni tiioiuei.
Il cietinismo e clinicamente caiatteiizzato ua alteiato sviluppo uelle ossa e uel SNC, con iitaiuo
mentale, bassa statuia, tiatti facciali giossolani, lingua piotiuuente eu einia ombelicale.
- NIXEBENA: ipotiioiuismo che insoige in bambini pi gianui e auulti. Le caiatteiistiche cliniche
uel mixeuema sono caiatteiizzate ua un piogiessivo iallentamento uelle attivit psico-fisiche con
affaticamento geneializzato, apatia, toipoie mentale. E' piesente iiuuzione uella gittata caiuiaca,
atti iespiiatoii bievi e uiminuita iesistenza alla fatica. La cute appaie fieuua e palliua.
Istologicamente si nota l'accumulo ui glicosaminoglicani e aciuo ialuionico a livello ui cute,
sottocute e vaii oigani visceiali che hanno come iisultato EBENA, allaigamento eu appiattimento
uelle stiuttuie facciali, ingiossamento uella lingua, alopecia.

72
Q ,)TT)
Pei gozzo si intenue un aumento ui v0L0NE uella tiioiue uovuto au una inaueguata sintesi
oimonale tiioiuea, che compoita un aumento C0NPENSAT0RI0 uei livelli sieiici uel TSB che
poita a sua volta a ipeiplasia e ipeitiofia uei tiieociti pei contiastaie il ueficit oimonale. A questa
categoiia appaitengono:
uozzo BIFF0S0 N0N tossico ! inteiessa l'inteia ghianuola senza foimazione ui nouuli.
Nella maggioi paite uei casi e ui tipo ENBENIC0 e si sviluppa in aeiee uove acqua, cibo e
teiieno sono poveii ui iouio mancanza ui iouio causa una iiuotta sintesi ui oimoni
tiioiuei e una elevata piouuzione ui TSB. In altii casi (iaii) puo esseie SP0RBIC0:
esistono alcune sostanze che possono inteifeiiie con la foimazione ui oimoni tiioiuei,
uette sostanze u0ZZIuENE, come l'eccesso ui CALCI0.
Noifologicamente nell'evoluzione uel gozzo uiffuso si iuentificano B0E FASI:
1) Fase ipeiplastica: tiioiue simmetiicamente e uiffusamente ingianuita, con aumento
mouesto (peso max 1Su g). I follicoli iisultano iivestiti ua cellule colonnaii uisposte
fittamente, ma l'accumulo non e unifoime in tutta la ghianuola (follicoli uistesi e
follicoli piccoli).
2) Fase ui involuzione colloiuale: quanuo uopo la fase 1 avviene una aumento
uell'appoito ui iouio o una uiminuzione uelle iichieste. L'epitelio follicolaie
stimolato va incontio au involuzione con la foimazione ui una ghianuola ingianuita
e iicca ui colloiue (seibatoio ui oimoni tiioiuei). La tiioiue appaie al taglio maiione
e lievemente tiasluciua.
Le manifestazioni cliniche uel sono uovute sopiattutto all'effetto massa ua paite uela
ghianuola ingianuita (impatto estetico, uisfagia, ostiuzioni iespiiatoiie, compiessione ui
giossi vasi uel collo e uel toiace). Nei bambini puo piovocaie cietinismo.
uozzo N0LTIN0B0LARE ! Bovuto a episoui iipetuti ui ipeiplasia e involuzione uella
tiioiue con il iisultato finale uella foimazione ui N0B0LI. I nouuli si possono uistingueie
in FREBBI (costituiti ua un insieme ui follicoli ipofunzionanti - IP0CAPTANTI I
1S1
) e
CALBI (aiee ciicosciitte ui paienchima ipeifunzionante - IPERCAPTANTE I
1S1
). I nouuli
sono causati ua uifetti genetici che piovocano la ciescita autonoma e pi iapiua ui alcune
cellule uel paienchima tiioiueo.
Nacioscopicamente i gozzi sono polilobulati, asimmetiici con peso che puo iaggiungeie i
2uuu g. Puo ciesceie sia supeiioimente allo steino che posteiioimente (gozzo
intiatoiacico). Al taglio si notano nouuli iiiegolaii, contenenti quantit vaiiabili ui
colloiue biuna e gelatinosa. Nei nouuli ui vecchia insoigenza e fiequenta il iiscontio ui
aleiazioni iegiessive come emoiiagia, neciosi, calcificazioni, ateiazioni cistiche.
Istologicamente si notano follicoli iicchi ui colloiue, uelimitati ua epitelio piatto e aiee ui
ipeiplasia e ipeitiofia epiteliale. Il follicolo ipeifunzionante e costituito ua cellule
voluminose e lume iiuotto; il follicolo ipofunzionante e caiatteiizzato ua cellule piatte,
lume enoime pieno ui colloiue pei iiuotta sintesi oimonale.
Le manifestazioni cliniche sono uovute pei lo pi all'effetto massa. In alcuni casi e
possibile che nell'ambito ui un gozzo uiffuso ui lunga uata si sviluppi un nouulo
ipeifunzionante con conseguente ipeitiioiuismo (sinuiome ui Plummei). In altii casi
puo esseie associato a ipotiioiuismo.

7S
Q %&.)&(&%&

74

!=:48 :?4<?@?:?P
Pi iaie sono le tiioiuiti uette SPECIFICBE:
- L0ETICA: in coiso ui sifiliue. L'aspetto moifologico e caiatteiizzato ualla piesenza uella u0NNA
L0ETICA, cioe un gianuloma non caseificante iicco in plasmacellule
- T0BERC0LARE: Inteiessata ualla TBC in foima NILIARE (lesioni a "giani ui miglio")

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7S
"!.!%&.)&(& E(?I6F *?A>3JJ?A?L
Quattio ghianuole, possibili vaiiazioni ui numeio, in meno eu in pi, nel 1u% uella popolazione.
Beiivano ua: III tasca bianchiale 2 infeiioii e Timo; Iv tasca bianchiale 2 supeiioii.
Si posizionano posteiioimente al teizo meuio eu al polo infeiioie uella tiioiue.
Nacio: ovoiuali, capsulate, giallo-biune, mm. 4xSx1.S, mg. SS-4u.
Nicio : capsula fibiosa sottile, paienchima a stiuttuia soliua costituito ua:
- cellule piincipali, con nuclei centiali iotonueggianti unifoimi, citoplasma chiaio contenente
glicogeno e gianuli secietoii ui PTB
- cellule ossifile con citoplasma abbonuante, aciuofilo e gianulaie, stipato ui mitoconuii con
scaisi gianuli secietoii, singole o in piccoli giuppi
- cellule chiaie (watei-cleai cells) abbonuante citoplasma otticamente vuoto, membiane cellulaii
ben uefinite
cellule tiansizionali
Piima uella pubeit ci sono solo cellule piincipali. Bopo la pubeit sono piesenti gocce ui lipiui
nel citoplasma uelle cellule piincipali, compaiono le cellule ossifile
Il tessuto auiposo nello stioma aumenta con l'et costituenuo il Su-4u% uel paienchima eu e
influenzato ualla costituzione coipoiea, possono esseie piesenti follicoli e cisti a contenuto simil
colloiueo e con aspetto ui tipo tiioiueo
M?I?<=<>?3
Le cellule piincipali sono sensibili alla concentiazione ematica uel calcio; la funzione enuociina
ui stabilizzazione uella calcemia si attua meuiante seciezione ui PTB ua paite uelle cellule
piincipali.
Le cellule piincipali, se attive piesentano nel citoplasma numeiosi gianuli secietoii e scaiso
glicogeno, se inattive scaisi gianuli eu abbonuante glicogeno.
L'azione fisiologica uel PTB consiste nell'aumentaie l'esciezione ienale uei fosfati,
nell'aumentaie il iiassoibimento tubulaie uel calcio, nell'aumentaie l'assoibimento intestinale
uel calcio, nell'aumento uel numeio e uell'attivit fagocitaiia uegli osteoclasti con conseguente
iiassoibimento osseo.
Il meccanismo u'azione uel PTB consiste nell'attivaie specifici iecettoii uelle cellule uei tubuli
ienali e uegli osteoclasti con conseguente cascata ui segnali intiacellulaii.
!=:843J?<A? @8==3 MRAJ?<A3=?:h
Ipopaiatiioiuismo
Pseuuoipopaiatiioiuismo
Ipeipaiatiioiuismo: Piimitivo, Seconuaiio e Teiziaiio
!=:843J?<A? !A3:<9<63:<=<>?G78
Ipeiplasia : piimitiva a cellule piincipali, seconuaiia a cellule piincipali, a cellule chiaie
Auenoma
Caicinoma
&")"!.!%&.)&(&/*)
;J?<=<>?3
- Iatiogena ua aspoitazione chiiuigica acciuentale ua tiioiuectomia, ua linfoauenectomia,
paiatiioiuectomia pei ipeipaiatiioiuismo.
- Agenesia congenita uelle paiatiioiui come nella Sinuiome ui ueoige Familiaie, come sinuiome
autoimmune polienuociina tipo 1, causata ua mutazioni uel gene iegolatoie autoimmune,
nell'infanzia canuiuosi, nell'auolescenza ipopaiatiioiuismo, poi iposuiienalismo.
- Iuiopatica piobabilmente ua autoanticoipi uiietti contio i iecettoii sensibili al calcio uelle
paiatiioiui con conseguente atiofia ghianuolaie.
*3A?B8I:3J?<A? G=?A?G78
Aumentata eccitabilit neuiomuscolaie pei uiminuzione ematica uel calcio ionico (segno ui
Chvostek +, segno ui Tiousseau +) con tetania, ciampi muscolaii, convulsioni, stiiuoie laiingeo.
Alteiazioni psichiche ua iiiitabilit a uepiessione e psicosi fianca.
Anomalie uella conuuzione caiuiaca con allungamento QT e onua T, fino al blocco ui bianca.
Anomalie uentaiie, calcificazioni uei nuclei uella base e uel ciistallino

"/;#()&")"!.!%&.)&(&/*)
In pazienti con valoii noimali o elevati ui PTB, si manifesta ipopaiatiioiuismo pei la iesistenza
uell'oigano beisaglio all'azione uel PTB.

76
&";."!.!%&.)&(&/*)
0gni conuizione associata au aumentata seciezione ui PTB
Epiuemiologia: casi pei anno 271uu.uuu, et meuia 4u - 6u anni, N:F= 1:2
Bistinto in tie foime: Ipeipaiatiioiuismo Piimitivo, Seconuaiio E Teiziaiio
&";."!.!%&.)&(&/*) ".&*&%&N)
Epiuemiologia: Inciuenza annuale 2S casi su 1uu.uuu, oltie Su anni, N:F=1:S
Causato ua: Auenoma 8u%, Ipeiplasia 16%, Caicinoma < 4%
Spoiauico: 9S% Nel 1u% associato a caicinoma follicolaie uella tiioiuee
Familiaie: S% NEN tipo 1 ua mutazione uel gene oncosoppiessoie NEN 1
NEN tipo 2A ua mutazione geiminale uel pioto oncogene RET
Associato a caicinoma miuollaie uella tiioiue
Quauii Clinici:pazienti asintomatici, con manifestazioni ossee, ienali.
Lesioni 0ssee: geneializzate, inizialmente uiminuita uensit, conclamate osteite fibioso cistica o
Nalattia ossea ui von Recklinghausen localizzazione piefeiita manuibola Nacio: aiee
multinouulaii soliue e cistiche, tumoie biuno. Nicioscopicamente si nota iiassoibimento ui
tiabecole ossee ciiconuate ua osteoblasti eu osteoclasti con giuppi ui istiociti caiichi ui
emosiueiina
Lesioni Renali: nefiolitiasi, nefiocalcinosi
&";."!.!%&.)&(&/*) /;-)$(!.&)
L'insufficienza ienale cionica o meno fiequente il Nalassoibimento intestinale causa
Ipeifosfatemia eu Ipocalcemia, stimola le paiatiioiui e ueteimina IPERPLASIA A CELL0LE
PRINCIPALI.
I livelli ui PTB sono piopoizionali al giauo ui insufficienza ienale. Lesioni 0ssee simili
all'ipeipaiatiioiuismo piimitivo ma, ui giauo moueiato.
&";."!.!%&.)&(&/*) %;.T&!.&)
In coiso ui ipeipaiatiioiuismo seconuaiio au insufficienza ienale cionica o a malassoibimento
intestinale, una o pi ghianuole paiatiioiui uivengono ipeifunzionanti autonomamente.
L'alteiazione viene scopeita pei mancata iisposta a teiapia con emouialisi o omotiapianto e
ueteiminaIPERPLASIA A CELL0LE PRINCIPALI ui tipo nouulaie con numeiosecellule ossifile.

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&";."+!/&! ".&*&%&N! ! -;++#+; ".&$-&"!+&
Spoiauica o in pazienti con NEN ui tipo 1 e 2A, manifestazione clinica iniziale.
Nella NEN ui tipo 2B si puo manifestaie minima ipeiplasia solo in auulti.
Nacio: Tutte le ghianuole sono ingianuite, ui coloiito biuno iossastio e peso sino a gi. 1u. Le
ghianuole supeiioii tenuono au esseie pi gianui uelle infeiioii. Taloia una sola ghianuola e
ingianuita:ipeiplasia pseuuoauenomatosa. Taloia tutte le ghianuole noimali, ipeiplasia
micioscopica: ipeiplasia occulta.
Nicio: Cellule pieuominanti piincipali, anche cellule ossifile e tiansizionali.
Noualit ui ciescita: uiffusa, nei giovani, nouulaie negli anziani con eviuenza ui setti fibiosi eu
aspetto lobulaie, pseuuoiima peiifeiica ui tessuto noimale.
Paiatiiomatosi: iiscontio, in coiso ui ipeiplasia, ui molteplici foci ui tessuto piatiioiueo nel collo,
iesponsabile ui ipeipatatiioiuismo iicoiiente uopo chiiuigia

&";."+!/&! /;-)$(!.&! ! -;++#+; ".&$-&"!+&
Insufficienza ienale cionica, malassoibimento intestinale, ueficit ui vitamina B causano iiuuzione
cionica uel calcio sieiico e quinui ipeiattivit uelle paiatiioiui. vaii giaui ui aumento volumetiico
uelle ghianuole, coiielazione inveisa tia uimensioni uelle ghianuole e calcemia. Non puo esseie
fatta una uiffeienziazione micioscopica tia foima piimitiva e seconuaiia. Nella foima piimitiva
pievale la nouulaiit, la foimazione ui setti fibiosi, il pleomoifismo nucleaie; nella seconuaiia
sono pi numeiose le cellule ossifile. Bistinzione tia ipeiplasia a cellule piincipali eu auenoma: i
soli ciiteii ceiti sono l'iuentificazione ui una iima peiifeiica ui paienchima noimale e ui una
ghianuola paiatiioiuea noimale. Si ha soviapposizione ui valoii sul giauo ui pleomoifismo
nucleaie e sul giauo ui piolifeiazione cellulaie valutato con il Ki-67. E' stato piospettato che
l'ipeiplasia a cellule piincipali e l'auenoma iappiesentino aspetti moifologici uello stesso
piocesso. La genetica molecolaie ha contiibuito au offuscaie la pieceuente iigiua uistinzione tia
auenoma eu ipeiplasia.

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&";."+!/&! ! -;++#+; -O&!.;
Non piesenta familiaiit e non e associata alle neoplasie enuociine multiple. Pieceuentemente
consiueiata causa fiequente ui ipeipaiatiioiuismo piimitivo, iisulta quasi scompaisa nelle
casistiche pi iecenti.
Nacio: Estiemo ingianuimento uelle ghianuole, sino a gi.1uu, pi maicato nelle ghianuole
supeiioii, ui coloiito maiione cioccolato, foima iiiegolaie.
Nicio: Cellule ui uimensioni vaiiabili con citoplasma otticamente vuoto pei coalescenza ui
vacuoli chiaii e con membiane cellulaii ben uelineate.

!(;$)*!
Tumoie benigno costituito ua cellule piincipali o ossifile o tiansizionali o misto.
Epiuemiologia: Il 7S - 8u% uei casi ui ipeipaiatiioiuismo piimitivo sono causati ua Auenoma.
N:F=1:S - Et 4u - 6u anni
Foima: Spoiauica 9S%
Familiaie S% NEN tipo 1 e tipo 2A
Nacio: Tumoie singolo, localizzato nelle ghianuole infeiioii 7S%, supeiioii 1S%, seue anomala
1u% meuiastino 7u%, intiatiioiueo 2u%, paiaesofageo 1u%. Le altie ghianuole sono ui
uimensioni noimali o atiofiche. Tumoie ui uimensioni vaiiabili ua micioauenoma a cm.1-2
Range meuio gi.u.S-S
Nouulo tonueggiante o ovoiuale o appiattito, iivestito ua una sottile capsula fibiosa ui
consistenza molle, ui coloiito iosso biuno sulla supeificie ui taglio. Nel Su-6u% uei casi si
eviuenza nell'ilo vasale una sottile iima peiifeiica ui coloiito giigio giallastio, coiiisponuente a
tessuto paiatiioiueo noimale. Stiuttuia soliua omogenea o lobulata con aiee ui uegeneiazione
cistica, stiavasi emoiiagici, aiee ui fibiosi e calcificazioni.
Nicio: Tumoie capsulato iiccamente cellulaie, costituito pievalentemente ua cellule piincipali,
ma comuni sono foime miste con cellule oncocitaiie e tiansizionali. Fiequente eviuenza ui una
sottile iima ui tessuto paiatiioiueo noimale situato all'ilo vascolaie, sepaiato ualla neoplasia ua
una sottile capsula fibiosa. Le iestanti ghianuole paiatiioiuee piesentano aspetti ui noimalit, o
ui atiofia. Noualit ui ciescita uiffusa, ma puo esseie a niui, follicolaie, o pseuuopapillaie. Cellule
pi gianui uel noimale, nuclei iotonui, ipeiciomatici, ciomatina uensa, ui uimensioni vaiiabili,
aiee con maicato pleomoifismo nucleaie non sono segno ui malignit. Nitosi iaie, meno ui 1 su
1u BPF. Citoplasma iicco ui glicogeno, il giasso e assente, o uispeiso, non in piccole gocce come
nelle cellule noimali.
Le cellule auipose assenti, o spaise, o in piccoli giuppi peiifeiici.
Immunoistochimica: positive pei PTB, ciomogianina A, CK a basso peso, Ki-67 infeiioie a S%.
vaiie anoimalit genetiche iuentificate, ma non costanti.
Esistono uiveise vaiianti istologiche:
Auenoma 0ncocitico: Costituito inteiamente, o quasi, ua cellule ossifile con citoplasma
eosinofilo gianulaie, iipieno ui mitoconuii. Abitualmente il tumoie e non funzionante.
Auenoma a Cellule Chiaie (iaio)
Lipoauenoma: Tumoie iaio che contiene abbonuante tessuto auiposo matuio con solo
scaisi niui ui cellule piincipali.
Auenoma Atipico : Tumoii senza eviuenza ceita ui invasione capsulaie o vasale, ma con
alcuni aspetti uel caicinoma: mitosi, banue fibiose, capsula spessa. Tumoii au inceito
potenziale ui malignit.

-!.-&$)*!
Neoplasia iaia, con alta piobabilit ui ieciuiva locale e ui metastasi linfonouale. Spoiauico o
Eieuitaiio: Sinuiome ui Ipeipaiatiioiuismo Tumoie uella Nanuibola, entiambe legate a
inattivazione uel gene oncosoppiessoie BRPT 2
Epiuemiologia: Neno uel 1% uei casi ui ipeipaiatiioiuismo e uovuto a caicinoma (uiappone
S%), N=F, si manifesta in tutte le et, ualla piima infanzia.
Clinica: Nanifestazioni cliniche legate agli effetti uell'eccesso ui seciezione uell'oimone
paiatiioiueo PTB, pi fiequenti nel caicinoma che nell'auenoma. Ipeicalcemia giave, sintomi:
fatica, uebolezza, peiuita ui peso, anoiexia, nausea, vomito, poliuiia, poliuipsia. Elevati livelli
sieiici ui PTB e ui fosfatasi alcalina. Alteiazioni ossee nel 7u% Nefiolitiasi, nefiocalcinosi,
insufficienza ienale nel 2S%. Nassa palpabile uel collo nel 7S%. Paialisi iicoiiente uel neivo
laiingeo.
Nacio: Nassa a contoini mal uefiniti inteiessante una sola ghianuola, ui consistenza uuia, ui

78
coloiito giigio-biancastio al taglio ( auenoma molle ui coloiito biuno ) uiametio sino a cm.6,
peso fino a 1u gi, aueiente agli oigani ciicostanti.
Nicio: Ciiconuato ua spessa capsula fibiosa, sepimentato ua banue fibiose. Stiuttuia tiabecolaie,
meno fiequente, soliua, follicolaie, a iosette, a palizzata. Cellule uotate ui nuclei ingianuiti,
ipeiciomatici, aspetto a wateimelon seeus, ielativamente unifoimi (pleomoifismo
nell'auenoma), nucleoli piominenti, citoplasma chiaio o gianulaie eosinofilo, taloia costituito ua
cellule ossifile.
Biagnosi uifficile: non ciiteii citologici affiuabili, infiltiazione tessuti e metastasi. La uiagnosi
estempoianea e ui scaiso valoie nel uistingueie auenoma, caicinoma. Biopsie incisionale vanno
evitate pei pieveniie impianti con ipeipaiatiioiuismo iicoiiete, sia nelle lesioni maligne che
benigne.
La uiagnosi citologica su biopsie con ago sottile e utile pei iuentificaie tessuto paiatiioiueo, ma e
ui scaiso valoie nel uistingueie auenoma e caicinoma.
Biffusione Tumoiale, Stauiazione e Piognosi: La uiffusione uel caicinoma e pievalentemente
legata a ieciuive locali nei tessuti molli uel collo. Netastasi si localizzano nei linfonoui uel collo e
meuiastinici, nel polmone, osso e fegato. Le uimensioni uel tumoie e lo stato linfonouale non si
sono iivelati fattoii piognostici, non esiste staging e giauing tumoiale (WB0 2uu4).
L'inteivallo meuio libeio ua malattia uopo chiiuigia e ui 2-S anni. Reciuive nel Su%.
Sopiavvivenza a 1u anni Su%. Lesioni Piecanceiose, Suscettibilit genetica.
L'ipeiplasia e l'auenoma non sono consiueiate lesioni piecanceiose, il caicinoma oiigina "ue
novo". Il caicinoma non e una componente uelle NEN, ma uella Sinuiome ui Ipeipaiatiioiuismo-
Tumoie uella Nanuibola: Nalattia autosomica uominante ua mutazione uel gene
oncosoppiessoie BRPT 2, caiatteiizzata ua auenoma o caicinoma uelle paiatiioiui, fibioma
ossificante uella manuibola o uel mascellaie, cisti e tumoii ienali.
Ipeipaiatiioiuismo nell'8u%, insoige nell'auolescenza, Caicinoma nel 1u-1S%, Tumoie
ossificante Su%, lesioni ienali 2u%.
BIAuN0STICA INTRA0PERAT0RIA
Scopo iniziale e "peuestie": uistingueie ghianuola paiatiioiue ua nouulo tiioiueo,
linfonouo, timo, tessuto auiposo.
La uisciiminazione intiaopeiatoiia tia auenoma e ipeiplasia e impossibile senza
l'esame ui una seconua paiatiioiue.
La valutazione uella seconua paiatiioiue, consente ui uistingueie tia un piocesso
geneializzato (ipeiplasia in cui tutte e 4 le paiatiioiui piesentano alteiazioni) eu uno
limitato (auenoma in cui le altie paiatiioiui sono noimali).
Nella seconua paiatiioiue vengono valutati: 1 - tessuto auiposo stiomale, 2 - lipiui
intiacellulaii
Il tessuto auiposo stiomale e uiminuito nelle ghianuole attive, sostituito ua paienchima
funzionante. Auenoma: le altie ghianuole sono in iiposo funzionale pei cui aumento uel
tessuto auiposo. Ipeiplasia: tutte le 4 ghianuole sono funzionanti, quinui tessuto
auiposo e iiuotto. Questo ciiteiio uipenue anche ua et e costituzione uei pazienti.
I lipiui intiacellulaii valutati con Suuan Iv ,o 0il Reu 0 su sezioni al ciiostato
Auenoma : lipiui abbonuanti con gocce giossolane peich in iiposo funzionale
Ipeiplasia : ueplezione lipiuica peich ghianuole attive
IPERPLASIA o ABEN0NA
IPERPLASIA: Tutte le ghianuole
ABEN0NA: 0na sola ghianuola
La uiagnosi uiffeienziale esige l'esame ui almeno una seconua ghianuola anche se
appaientemente noimale. La seconua ghianuola macioscopicamente puo esseie:
- ipeiplastica = IPERPLASIA
- noimale: IPERPLASIA o ABEN0NA
paiatiioiue ui aspetto macioscopico noimale, con iiuuzione uel tessuto auiposo
stiomale e uei lipiui citoplasmatici: IPERPLASIA
paiatiioiue ui aspetto macio noimale,con abbonuante tessuto auiposo stiomale eu
aumento uei lipiui citoplasmatici, come pei soppiessione funzionale: ABEN0NA
ABEN0NA o CARCIN0NA
Ciiteii uiagnostici citologici non affiuabili:
Tipo cellulaie
Stiuttuia soliua, tiabecolaie
Banue ui fibiosi

79
Figuie caiiocinetiche, Ki-67
Ciiteii uiagnostici obbiettivi affiuabili:
Infiltiazione uella capsula e tessuto auiacente
Infiltiazione uei tessuti eu oigani ciicostanti, peiineuiale
Invasione vascolaie
Reciuive locali
CARCIN0NA B.B: C0N ABEN0NA
Infiltiazione uella capsula nel 7u% uei casi. Infiltiazione incompleta e uifficile ua
ueteiminaie peich nella spessa capsula fibiosa possono esseie intiappolati coiuoni
epiteliali benigni in aiee ui fibiosi.
Infiltiazione uei tessuti eu oigani ciicostanti: tessuto muscolaie, tiioiue e neivi
Invasione vascolaie, piesente nel 1u-1S% uei casi. Beve esseie valutata nella capsula o
nel tessuto ciicostante, piuttosto che nei vasi intiatumoiali.
Reciuive locali vanno uiffeienziate ua impianti pei iottuia ui auenoma, ui ipeiplasia o
autotiapianto intenzionale. Aspetto pseuuo invasivo ui lesioni paiatiioiuee benigne
intiatiioiuee.
Banue ui fibiosi nel 9u% uei casi. uu nell'Ipeiplasia fibiosi peiinouulaie. uu in Auenomi
aiee ui cicatiizzazione ua emoiiagia.
Stiuttuia tiabecolaie, puo esseici anche nell'auenoma e nell'ipeiplasia nouulaie
Cellule fusate, iaiamente piesenti in auenomi eu ipeiplasia
Attivit mitotica maggioie ui 1 mitosi pei 1u BPF, ma vaiiabile con valoii soviapponibili
nell'auenoma e nell'ipeiplasia ; Ki-67 > S%; AgN0R, BNA ploiuia, mutazioni somatiche e
geiminali uel gene BRPT2

M!/ ( Fatty Aciu Sinthase) e il piincipale enzima inteiessato nella sintesi uegli aciui giassi,
catalizza la conuensazione NABPB-uipenuente ui malonil-CoA e acetil-CoA in palmitato..
Espiesso nell'enuometiio in fase piolifeiativa e nella mammella sotto stietta iegolazione
oimonale , mentie nella maggioi paite uei tessuti umani e "#&F%4($-0/".$#" ual tasso ui aciui
giassi ciicolanti. Nelle cellule neoplastiche umane e foitemente espiesso( iuentificato nel
caicinoma uella mammella, piostata, colon e enuometiio) e anche in lesioni piecanceiose e
cancii in situ. Nelle paiatiioiui e stata iecentemente stuuiata l'espiessione uel FAS nell'
ipeiplasia seconuaiia : utilizzo uella via enzimatica uel FAS ua paite uelle cellule ipeiplastiche .
"YX oncosoppiessoie localizzato sul biaccio coito uel ciomosoma 17, contiolla la stabilit e
l'integiit uel genoma tiamite uue ben uistinti meccanismi molecolaii : - in uanno al BNA
cellulaie, blocca la cellula nella fase uel ciclo cellulaie u1, uanuo mouo alla cellula ui iipaiaie il
BNA. - favoiisce la moite cellulaie piogiammata
(apoptosi) nel caso vi sia un uanno a livello molecolaie uel BNA. La mutazione favoiisce
la ciescita cellulaie anoimale peichela cellula con la pioteina mutata peiue la capacit ui
iipaiaie il BNA uanneggiato.
D-+Q0 oncogene che couifica pei una pioteina citoplasmatica ui 26 Ku, localizzata nei
mitoconuii, nel ieticolo enuoplasmatico e nella membiana nucleaie, che blocca l'apoptosi ; Bcl-2
eseicita il suo effetto oncogeno attiaveiso l'inibizione uell'apoptosi e non stimolanuo la
piogiessione uel ciclo cellulaie come altii oncogeni. Svolge quinui un iuolo opposto a quello
uell'oncosoppiessoie pSS, che inibisce la ciescita cellulaie eu inuuce l'apoptosi.. Nelle paiatiioiui
noimali molte cellule piesentano una intensa immunoieattivit citoplasmatica pei Bcl-2, sia
nelle cellule piincipali che in quelle ossifile
d?ij pioteina nucleaie, espiessa in tutte le fasi uel ciclo cellulaie tianne uu, noimalmente
espiessa nelle cellule uei centii geiminali uelle tonsille, ualle cellule uello stiato basale
uell'epiueimiue e uai linfociti attivati uel sangue peiifeiico,a nella piolifeiazione cellulaie.
Peimette ui valutaie il numeio ui cellule in ciclo, quinui la fiazione cellulaie piolifeiante (TPF)
uelle neoplasie, stiettamente collegata all'aggiessivit tumoiale.

8u
,O&!$()+; /#..;$!+& E!IG8AJ?V .<KK?AIV (?I6F *?A>3JJ?A?L
Sono oigani enuociini paii, composti ua una coiticale e una miuollaie uiffeienti pei sviluppo e
funzione. La coiticale uel suiiene ui uiviue in tie stiati:
1) ulomeiulaie (S% - pi esteina) ! piouuce mineialcoiticoiui (++ aluosteione). Foimata
ua piccoli niui ui cellule iotonueggianti, piccole e con scaiso citoplasma. Sono
caiatteiizzate ualla piesenza ui mitoconuii allungati con cieste tubulo - laminaii.
L'aluosteione agisce su tubuli uistali e uotti collettoii stimolanuo il iiassoibimento ui Na
e l'esciezione ui K e B.
2) Fascicolaie (7u% - meuia) ! glucocoiticoiui (++ coitisolo). E' giallastia pei la piesenza
ui pigmenti lipociomici nelle cellule e ui una elevata quantit ui lipiui (++ colesteiolo e
esteii uel colesteiolo). Le cellule sono uisposte in coiuoni paialleli, tia i quali si
inteipongono i sinusoiui. Le cellule hanno ampio citoplasma chiaio e assumono un
aspetto schiumoso, peicio sono uette SP0NuI0CITI. Sono caiatteiizzate
micioscopicamente ualla piesenza ui vacuoli iipieni ui lipiui e mitoconuii
iotonueggianti. I coitisolo paitecipa al metabolismo gluciuico (aumento uel gligogeno
epatico ! ipeiglicemia), lipiuico (aumento lipolisi e lipogenesi), pioteico (inibizione
sintesi pioteica).
S) Reticolaie (2S% - Inteina, avvolge la miuollaie) ! steioiui sessuali (estiogeni e
anuiogeni). E' ui coloiito giallo-biunastio pei la piesenza ui pigmenti lipociomici e
melanici e pei la scaisa piesenza ui lipiui. Le cellule appaiono C0NPATTE, con
citoplasma eosinofilo e gianuloso e con numeiosissimi mitoconuii.
La miuollaie uel suiiene e composta ua cellule ciomaffini che sintetizzano e seceinono
catecolamine (++ auienalina). E' costituita ua cellule gianui, con ampio citoplasma, iaccolte in
ammassi e coiuoni. Pi esteinamente ci sono cellule piouucesti noiauienalina, pi inteinamente
quelle piouucesti auienalina (molto pi numeiose 1u:1). Il citoplasma contiene numeiosi gianuli
ciomaffini.

!%.)M&!P Esistono una foima iaia ui atiofia uovuta a insensibilit allo stimolo uell'ACTB e una
foima pi fiequente seconuaiia a iiuuzione o aiiesto uell'ACTB ua paite uell'ipofisi. Questa puo
avveniie inseguito a uanno a livello ipofisaiio o ipotalamico, oppuie pei cause iatiogene
(eccessiva somministiazione coitisonici).
Nacioscopicamente si ha una iiuuzione uello SPESS0RE uella coiticale con attenuazione uel
coloiito giallo pei ueplezione lipiuica. I suiieni sono BILATERALNENTE uiminuiti ui volume e
peso.
Nicioscopicamente le cellule chiaie iicche ui lipiui uella zona fascicolata si tiasfoimano in cellule
scuie, pi piccole e compatte.
Il suiiene atiofico non e immeuiatamente funzionante in seguito alla iimozione uella causa che
piovocava iiuotto o assente iilascio ui ACTB peicio si avi un piimo peiiouo uominato ua
insufficienza suiienalica.

&";."+!/&!P Si tiatta ui un aumento ui spessoie uella coiteccia suiienalica seconuaiio
solitamente a IPERSECREZI0NE ui ACTB. Questa puo avveniie in piimo luogo a causa ui un
auenoma funzionante uell'auenoipofisi, ma anche pei la piesenza ui tessuto ectopico piouucente
ACTB (sopiattutto caicinoma a piccole cellule uel polmone).
Nacioscopicamente l'ispessimento e pei lo pi a caiico uella zona fascicolata. Si uistinguono:
Ipeiplasia uiffusa ! lo spessoie uella coiteccia e unifoime e puo iaggiungeie gianui
uimensioni. Le ghianuole sono bilateialmente aumentate ui volume e peso. La coiteccia
appaie gialla a causa uell'aumento uelle uimensioni e numeio uelle cellule contenenti
lipiui.
Ipeiplasia nouulaie ! conseguenza ui stimolazioni iipetute e inteicoiienti uell'oigano,
che poitano au un alteinaisi ui ipeiplasia e ipotiofia. Col passaie uel tempo e il iipeteisi
ui questi episoui, alcune zone ui paienchima vanno incontio au una ipeiplasia maggioie
iispetto au altie assumenuo un aspetto N0B0LARE. I nouuli hanno uimensioni ua u,S a
2 cm e sono bilateiali, gialli e spaisi nella coiteccia.
Nicioscopicamente le cellule appaiono globose, voluminose con citoplasma assai iicco ui lipiui.
0na iaia foima ui ipeiplasia che puo colpiie la miuollaie e stata uesciitta nella sinuiome ui
Sipple e sembia che sia la lesione che pieceua l'insoigenza ui fociomocitoma.

81
+;/&)$& &$M&!**!%).&; ; (;,;$;.!%&N;P Possono causaie insufficienze acute o cioniche,
nel caso che gian paite ui ambeuue le ghianuole venga alteiata o uistiutta. In caso ui SEPSI si
possono sviluppaie emoiiagie suiienali che bilateiali (sinuiome ui Wateihouse-Fiiueiichsen).
0n'estesa infiltiazione linfocitaiia a livello uella coiticale puo causaie atiofia, lascianuo intatta la
miuollaie (suiienalite autoimmunitaiia).
0na uelle pi impoitanti cause ui insufficienza suiienalica cionica e la T0BRC0L0SI: si tiatta ui
una foima piouuttivo - caseosa che si sviluppa come TBC isolata u'oigano. La localizzazione uei
micobatteii nei suiieni avviene pei via ematica. Ba uiveise caiatteiistiche peculiaii:
E Bilateiale
Resta confinata alle ghianuole
Becoiie solitamente come foima IS0LATA, non accompagnanuosi au altie localizzazioni
uella malattia (neanche nei polmoni!).
Noifologicamente i suiieni colpiti ua TBC appaiono beinoccoluti pei la piesenza ui multiple
nouosit. I suiieni si tiasfoimano in "sacche" uelimitate ua connettivo fibioso, occupate ua
mateiiale caseoso neciotico con uepositi calcifici.
Tia le lesioni infiammatoiie e uegeneiative uel suiiene le pi impoitanti sono la SARC0IB0SI e la
ANIL0IB0SI (in cui il suiiene e aumentato ui consistenza e volume e assumono coloiito giigio-
giallastio). Altie foime possono esseie uovute a funghi, piotozoi e viius (++ citomegaloviius in
neonati).

/&$(.)*& (! &";.M#$T&)$; /#..;$!+&-!
&";.-).%&/)+&/*)
E foima ui ipeisuiienalismo causata ua un aumento uei livelli ematici uei glucocoiticoiui. La
manifestazione clinica e la SINBR0NE BI C0SCBINu. Esistono uiveise cause:
Ipeieseciezione ui ACTB ua paite ui auenoipofi (auenoma ipofisaiio ACTB seceinente,
ipeistimolazione ua CRB). In questo caso si paila ui N0RB0 ui Cushing.
Ipeiseciezione ui coitisolo a causa ui ABEN0NA, CARCIN0NA o IPERPLASIA a livello
suiienale.
Seciezione ectopica ui ACTB (au es. ua paite ui un caicinoma a piccole cellule uel
polmone).
Foima iatiogena: eccessiva somministiazione esogena ui steioiui.
Noifologicamente le lesioni si osseivano a caiico uei suiieni e uell'ipofisi.
- IP0FISI ! a seguito uegli alti livelli ui glucocoiticoiui ciicolanti avviene la caiatteiistica lesione
uelle cellule ACTB seceinenti, uetta BEuENERAZI0NE IALINA BI CR00KE: il citoplasma
noimalmente gianuloso e basofilo uelle cellule ACTB seceinenti viene sostituito ua mateiiale
omogeneo e lievemente basofilo, a causa uell'accumulo ui filamenti ui CBERATINA.
- S0RRENI ! possono piesentaie uiveisi quauii in base alla causa scatenante:
Atiofia coiticale (veui sopia)
Ipeiplasia uiffusa (veui sopia)
Ipeiplasia nouulaie (veui sopia)
Auenoma (veui pi avanti)
Caicinoma (iaiamente) (veui pi avanti)
Clinicamente i piimi staui uella malattia possono piesentaisi con ipeitensione e aumento
ponueiale. Con il passaie uel tempo si osseiva la uistiibuzione uel giasso coipoieo al tionco, alla
faccia (FACIES L0NARE), alla nuca e sul uoiso (u0BBA BI B0FAL0). Possono compaiiie le
caiatteiistiche STRIE R0BRAE auuominali e mammaiie. Poich ipeicoitisolismo causa l'atiofia
uelle fibie muscolaii iapiue si ha uebolezza uei muscoli piossimali uegli aiti; inoltie inuuce
ipeiglicemia, glicosuiia e poliuipsia (impoitante causa ui uiabete seconuaiio!). Si ha ancoia
peiuita uelle fibie collagene e iiassoibimento osseo (con osteopoiosi) e la cute appaie fiagile,
sottile, con tenuenza all'ecchimosi. Poich i glucocoiticoiui inibiscono il sistema immunitaiio si
ha una pieuisposizione maggioie alle infezioni. Infine ci possono esseie uistiubi mentali (cambio
umoie, uepiessione, psicosi), iisutismo e uistuibi uel ciclo mestiuale.
La uiagnosi viene fatta con la misuiazione uel coitisolo uiinaiio libeio uelle 24 oie, contiollo uel
iitmo ciicauiano uella seciezione ui coitisolo (che appaie sconvolto).

&";.!+()/%;.)&/*) ".&*&%&N) ; /;-)$(!.&)
uiuppo ui sinuiomi caiatteiizzate ualla cionica ipeiseciezione ui aluosteione. I livelli eccessivi ui
aluosteione piovocano iitenzione ui Na e esciezione ui K con conseguenti IPERTENSI0NE e
IP0KALIENIA. Si uistinguono uue foime:

82
- PRINARI0: ipeipiouuzione autonoma ui aluosteione ua paite uel suiiene a causa ui:
Auenoma suiienalico aluosteione-seceinente (causa Sinuiome ui Conn) o caicinoma
(iaiamente).
Nacioscopicamente sono lesioni solitaiie, piccole (< 2cm) che tenuono a sviluppaisi nel
Iv - v uecennio ui vita. Sono spesso nascosti all'inteino uella ghianuola e non ne alteiano
la foima ne il volume (uifficile veueie con eco, TC, RN). In sezione appaiono ui coloie
giallo chiaio.
Nicioscopicamente sono costituiti ua cellule coiticali iicche ui lipiui molto simili a quelle
uella zona fascicolata. Le cellule sono unifoimi nella gianuezza e nella foima e
assomigliano alle cellule coiticali matuie. Non motiano tiaccia ui anaplasia.
Caiatteiistica piesenza nel citoplasma uei C0RPI SPIRIN0LATT0NICI, inclusioni
eosinofile citoplasmatiche piesenti uopo tiattamento con antipeitensivo spiiinolattone.
Ipeiplasia suiienalica piimitiva, con ipeiplasia nouulaie bilateiale. E causa ui
ipeialuosetionosmo iuiopatico in cui e stata scopeita una causa genetica caiatteiizzata
ua una ipeiattivit uel gene CYP11B1 (gene uella sintesi uell'aluosteione).
Nacioscopicamente e caiatteiizzata uall'ipeiplasia uiffusa e focale uelle cellule simili a
quella uella zona glomeiulaie fisiologica. L'ipeiplasia e spesso a foima ui cuneo e si
estenue ualla peiifeiia veiso il centio.
- SEC0NBARI0: in iisposta alla attivazione uel sistema ienina-angiotensina. La patologia e
caiatteiizzata ualla piesenza ui elevati valoii ematici ui ienina, che si possono aveie pei:
Riuuzione uella peifusione ienale
Ipovolemia aiteiiosa eu euemi
uiaviuanza
Reninoma (iaio)
Clinicamente i piincipali sintomi uell'ipeialuosteionismo sono l'ipeitensione e la ipokaliemia con
possibile evoluzione veiso la foimazione ui aiitmie e lo scompenso caiuiaco. Altii sintomi
possono aveisi a livello ienale (con nictuiia, poliuiia e albuminuiia).

/&$(.)*; /#..;$) U ,;$&%!+; E) N&.&+&/*) /#..;$!+&-)L
Caiatteiizzata ua eccesiva piouuzione ui oimoni anuiogeni suiienalici. La causa piincipale e il
ueficit uella 21-IBR0SSILASI, che impeuisce una coiietta sintesi sia ui coitisolo che ui
aluosteione. Bi conseguenze avviene un aumento uella stimolazione ua paite ui ACTB che
culmina in una spiccata ipeiplasia suiienalica e nella ipeipiouuzione ui TEST0STER0NE (unico
oimone che puo esseie piouotto). I suiieni si piesentano aumentati ui volume e peso e la
coiticale piesenta un aspetto CEREBRIF0RNE, ui coloiito giallo-biuno. Assenza ui cellule chiaie.
Se ipeiseciezione si veiifica tia la 1u e 12 settimana ui vita intiauteiina le bambine nasceianno
con genitali esteini con caiatteiistiche che simulano quelle uei maschi ciiptoichiui; se si veiifica
nei piimi anni ui vita, si avi lo "pseuuoeimafiouitismo femminile" o a "maciogenitosomia
maschile"; se si veiifica piima uella pubeit si avi pseuuo - pubeit piecoce.

/&$(.)*& (! &")M#$T&)$; /#..;$!+&-!
&$/#MM&-&;$T! /#..;$!+&-! !-#%!
Si tiatta ui un'insufficienza impiovvisa con conseguente collasso caiuiociicolatoiio. Esistono
molteplici cause ui insufficienza suiienale acuta uistinguibili in
- PRINITIvE:
Peiuita uella coiticale:
- Ipoplasia
- Cause autoimmuni
- Infezioni
- Cause infiammatoiie e uegeneiative (amiloiuosi, saicoiuosi)
- Caicinoma metastatico
Scompenso metabolico:
- Ipeiplasia suiienalica congenita (ueficit coitisolo e aluosteione con viiilizzazione)
- Inibizione faimaco - e steioiuo - inuotta uell'oimone coiticotiopo o uelle funzione
cellulaie coiticale.
- SEC0NBARIE:
Patologia ipotalamo - ipofisaiia (neoplasie, infiammazioni)
Soppiessione ipotalamo - ipofisaiia (eccesso ui steioiui esogeni).
Clinicamente si puo manifestaie in uiveisi moui:

8S
- foima ui CRISI ! compaie quanuo i suiieni hanno esauiito la iiseiva funzionale e
l'oiganismo iichieue una ipeiseciezione oimonale immeuiata ua paite uelle ghianuole
suiienali. (es. shock).
- In pazienti che assumono coiticosteioiui esogeni che causano atiofia uelle ghianuole
suiienali e loio successiva incapacit a iisponueie aueguatamente au una iichiesta
impiovvisa.
- Come iisultato ui una imponente emoiiagia suiienalica (nei neonati uopo un paito
piolungato e uifficile con notevole tiauma e ipossia).

/&$(.)*; (& f!%;.O)#/; U M.&(;.&-O/;$
E una sinuiome iaia e peiicolosa caiatteiizzata ua:
- uiave infezione batteiica - SEPSI IPERAC0TA! - (pei lo pi associata a Neisseiia Neningitiuis e
Baemophlius Influenzae).
- Ipotensione iapiuamente piogiessiva fino allo shock.
- Coagulazione intiavascolaie uisseminata con poipoia uiffusa pei lo pi a livello cutaneo.
- Sviluppo iapiuo uell'insufficienza suiienalica associata a NASSIvA EN0RRAuIA S0RRENALICA
BILATERALE!
E una sinuiome pi comune nei bambini. La genesi uell'emoiiagia e inceita, ma si suppone che ci
possa esseie la ciescita uiietta uei batteii nei piccoli vasi uel suiiene.
Nacioscopicamente i suiieni uiventano uei sacchetti ui sangue coagulato, con cancellazione uelle
pieceuente stiuttuia.
Nicioscopicamente si nota che l'emoiiagia inizia a livello uella miuollaie in piossimit uei
sinusoiui venosi e successivamente si estenue alla coiteccia.
Se non viene uiagnosticata in tempo poita a moite il paziente nel giio ui oie o pochi gioini.

&$/#MM&-&;$T! /#..;$!+&-! -.)$&-! E*<4K< @? !@@?I<AL
Il moibo ui Auuison e caiatteiizzato ua una piogiessiva uistiuzione uella coiteccia suiienale. Nel
9u% uei casi e uovuto a 4 cause:
Auienalite autoimmune ! e la causa pi comune nei paesi sviluppati. Si ha una
uistiuzione autoimmune uelle celleule STER0IB0uENICBE. E stata iilevata la piesenza
ui A0T0ANTIC0RPI contio enzimi uella steioiuogenesi (21-iuiossilasi e 17-iuiossilasi).
La auienalite autoimmune si puo veiificaie in uiveisi quauii clinici: sinuiome
polienuociina autoimmune ui tipo 1 (APS1 - mutazione uel gene ui iegolazione
autoimmune AIRE sul ciomosoma 21q22), sinuiome polienuociina autoimmune ui tipo
2 (APS2), malattia ui Auuison autoimmune isolata.
Nacioscopicamente le ghianuole appaiono iaggiinzite in mouo iiiegolaie.
Nicioscopicamente la coiteccia contiene solo spaise cellule coiticali iesiuue immeise in
una tiama collassata ui tessuto collagene.
Infezioni ! foime micotiche e T0BERC0LARI (veui sopia)
Sinuiome ua immunoueficienza acquisita
Neoplasie metastatiche ! metastasi pei lo pi ua tumoie uel polmone e uella mammella.
Noifologicamente i suiieni sono ingianuiti e la loio stiuttuia e completamente nascosta
ualla neoplasia infiltiante-
Altie foime iaie: congenite, saicoiuosi, amiloiuosi, emoiiagie suiienaliche.
Clinicamente il moibo ui Auuison esoiuisce in manieia subuola, peich le piime manifestazioni si
hanno solo quanuo il 9u% uella ghianuole e uistiutto. Successivamente compaiono piogiessiva
astenia e affaticabilit come sintomi u'esoiuio. Seguono sintomi gastiointestinali (anoiessia,
peiuita peso, nausea, vomito e uiaiiea). In caso ui sinuiome suiienalica piimitiva, la
ipeiseciezione ui ACTB stimola i melanociti con conseguente IPERPIuNENTAZI0NE uella cute.
La iiuotta seciezione uei mineialcoiticoiui iisulta in ipeikaliemia, iponatiiemia, ipotensione e
ipovolemia. In queste conuizioni un qualsiasi STRESS (shock, inteivento chiiuigico, tiauma
infezione, ecc) possono fai piecipitaie la situazione in CRISI suiienalica acuta con uoloii
auuominale, ipotensione, vomito incontiollabile, collasso vascolaie e coma!

T0N0RI S0RRENE (vEBI BISP. NINuAZZINI)

84
M;,!%) ; N&; D&+&!.& E!IG8AJ? 8 .<KK?AIL

!=GRA8 =8I?<A? ?I:<=<>?G78 8=898A:34? ?96<4:3A:?
$;-.)/&
Ricoiuaie le alteiazioni ui base uel nucleo nella neciosi:
- "?GA<I?: Riuuzione piogiessiva uel nucleo pei peiuita ui mateiiale nucleaie pi intensamente
coloiabile.
- -34?<48II?: Fiammentazione uel nucleo in zolle ui vaiia gianuezza.
- -34?<=?I?: Il nucleo si uisgiega in zolle ui piccole uimensione e si scioglie nel citoplasma.
- N3GR<=?JJ3J?<A8 ARG=8348: Bisintegiazione ciicosciitta a ceite zone uel nucleo; Attivazione
enzimi iuiolitici intianucleaii o uistiuzione uiietta uegli aciui nucleici.
*&-.)/-)"&-!*;$%;P
Q $8G4<I? "34G8==348 < 3 B3G<=3?<P si incontia pi fiequentemente nell'epatite viiale acuta. E una
neciosi litica in cui e lesioni inteiessano giuppi ui P0CBI elementi cellulaii e sono spaise nel
lobulo. I focolai sono piesto infiltiati ua cellule infiammatoiie (linfociti, gianulociti e istiociti).
Possono iitiovaisi coipi ui Councilman. La neciosi focale e "A SP0TTINu", casuale nel singolo
lobulo. Si ha inteiessamento solo enuolobulaie.
- $8G4<I? @8==3 989K43A3 =?9?:3A:8P e una neciosi a focolaio con paiticolaie localizzazione alle
aeiee peiifeiiche uel lobulo, che iisulta ui aspetto "sbocconcellato" (iosicchiato) al limite veiso il
connettivo uegli spazi poito-biliaii. Tipica ui epatite cionica e ciiiosi.
Q $8G4<I? T<A3=?P inteiessano una fascia ciicolaie nel lobulo in zona: centiale, inteimeuia o
peiifeiica. Bovuta a fattoii tossici o ipossici.
Q $8G4<I? J<A3=8 G8A:4<=<KR=348P colpisce gli epatociti situati nella fascia ciicostante a vena
centio lobulaie. Si manifesta solitamente in caso ui intossicazioni ua iuiocaibuii e ipossia nella
congestione passiva.
Q $8G4<I? J<A3=8 &A:8498@?3P inteiessa una fascia ciicolaie inteiposta tia le aiee centiolobulaii
e le aiee peiifeiiche uel lobulo. Caiatteiistico uella febbie gialla e intossicazione ua beiillio.
Q $8G4<I? J<A3=8 684?B84?G3P inteiessa le aiee pi esteine uel lobulo, attoino agli spazi poito-
biliaii. Bovuta pei lo pi au agenti tossici come i fosfoio, a eclampsia, a colestasi ua ostacolo
extiaepatico.
Q $8G4<I? G<AB=R8A:?P inteiessano aiee pi estese iispetto alle paicellaii. A seconua uella loio
uistiibuzione topogiafica si possono uistingueie in:
A P0NTE ! caiatteiistiche ui epatiti viiali e cioniche. Essa e uefinita a ponte poich
coinvolge un'inteia banua ui epatociti. Possono esisteie:
a) neciosi a ponte poito-biliaii: si estenuono tia spazi poito biliaii auiacenti, lungo le
zone 1 ui uue lobuli vicini.
b) n. a ponte poito-centiali: si estenuono tia teiiitoii situati tia uno spazio poito-biliaie
e la vena centiolobulaie ui un lobulo auiacente, e inteiessano pei o pi aiee ui zona S.
c) n. a ponte centio-centiali: colpiscono aiee compiese tia vene centiali ui uue louli
vicini e inteiessano aiee ui zona S.
NECR0SI S0B-NASSIvE ! colpiscono la maggioi paite uel lobulo in manieia iiiegolaie.
NECR0SI NASSIvE ! coinvolge piaticamente tutti i lobuli estenuenuosi a tutto il
paienchima epatico.

*!-.)/-)"&-!*;$%;P
Sono pi eviuenti le neciosi confluenti, sub-massive e massive. Nelle foime massive il fegato
iisulta iimpicciolito (++ a caiico uel lobo sinistio) e uiminuito ui peso (fino a Suug). Se il
piocesso peio avviene velocemente paiauossalmente e possibile che l'oigano appaia ingianuito e
aumentato ui peso. La consistenza e flacciua e spesso la capsula appaie giinzosa.
Nelle foime sub-massive ci sono aiee pi o meno ampie ui paienchima inteiessato ualla neciosi.
Nelle zone ui neciosi il uisegno lobulaie e completamente cancellato; le zone appaiono ui coloiito
giallastio spesso con poizioni vaiiegate ui iosso pei stiavasi emoiiagici e ui veiue pei
imbibizione biliaie.
In seguito a neciosi si puo aveie: fibiosi (con foimazione ui setti attivi o passivi), iigeneiazione
(pei ipeiplasia epatocitaiia compensatoiia), foimazione ui nouuli iigeneianti intiappolati tia
setti fibiosi.

8S
/%;!%)/&
I lipiui ui ueposito sono costituiti fonuamentalmente ua TRIuLICERIBI. Nella cellula epatica essi
compaiono sottofoima ui piccole vescicole uispeise nello ialoplasma.
La statosi epatica consiste in un accumulo ui lipiui ui ueposito all'inteino uegli epatociti.
Noimalmente questi vengono complessati a lipoipioteine specifiche e secieti ualla cellula. 0n
eccessivo accumulo ui lipiui peio puo avveniie pei uiveisi uifetti:
- Tiaspoito al fegato ui eccessive quantit ui aciui giassi libeii
- Aumentata sintesi ui aciui giassi (pei aumentato appoito con la uieta o pei
ipeicatabolismo ui gliciui e pioteine)
- Biminuita ossiuazione ui aciui giassi (a causa ui una ueficiente ossigenazione ! anemia
cioniche, stasi venosa, intossicazioni ua monossiuo ui caibonio, insufficienza
iespiiatoiia, ecc.)+
- Aumentata esteiificazione uegli aciui giassi a tiigliceiiui (pei aumento uella u-
gliceiofosfato)
- Biminuita piouuzione ui apopioteine (con successiva iiuuzione uella tiasfoimazione uei
tiigliceiiui il lipopioteine e quinui iiuotta esciezione)
Esistono uue foime anatomopatologiche uistinte:
1)NACR0vESCIC0LARE: causata sopiattutto ua alcolismo, malnutiizione, uiabete mellito,
obesit, malassoibimento, faimaci, tossine.
Nicioscopicamente il visceie appaie aumentato ui volume e il suo peso puo iaggiungeie anche il
uoppio uel noimale. I maigini sono aiiotonuati, la capsula tesa, il paienchima ha coloiito giallo e
consistenza pastosa e aspetto opaco alla supeificie ui sezione.
Nicioscopicamente si notano epatociti ingianuiti, con citoplasma occupato ua una giossa
gocciola ui giasso che sposta il nucleo in posizione peiifeiica. Queste cellule si compiimono
iecipiocamente e iestiingono il lume uei capillaii sinusoiui (conseguente palloie macioscopico).
La goccie ui giasso si coloiano con coloiazioni tipo S0BAN III che coloia i tiigliceiiui ui
aiancione.
2) NICR0vESCIC0LARE: si osseiva in uiveise situazioni come la uegeneiazione acuta in
giaviuanza, uanni INIZIALI ua alcol, ua faimaci o altii tossici. E' caiatteiistica uelle supeiinfezioni
ua viius uelta. 0na patologia paiticolaie in giauo ui causaie questa statosi e la sinuiome ui Reye.
Si tiatta ui'epatopatia associata a encefalopatia giave sostenuta ua euema eu einie ceiebiali.
Insoige tia i 6 mesi e i 1S anni. L'eziologia e ignota. Poita a moite in pochi gioini pei
complicazioni uovute alla ipeitensione enuocianica.
Nicioscopicamente il fegato appaie poco o pei nulla ingianuito e la sua consistenza e flacciua.
Bopo il taglio ui un fegato steatosico la lama iisulta 0NTA e se si pieme su paienchima c'e una
caiatteiistica INPR0NTABILITA'. Il fegato e ben palpabile e i soi maigini sono aiiotonuati.
Nicioscopicamente le gocce lipiuiche sono pi piccole ui quelle uella foima maciovescicolaie,
peicio il nucleo cellulaie iiesce a manteneie una posizione centiale.
Spesso entiambe le foime sono piesenti contempoianeamente.
Bal punto ui vista clinico statosi LIEvI possono esseie poco iilevanti, poich non sono associati
con eviuenti manifestazioni ui insufficienza epatica. Lesioni pi uRAvI possono poitaie au
alteiazioni funzionali pi eviuenti, anche se la statosi in se pei se e comunque spesso ieveisibile
ual punto ui vista moifologico.
Se la statosi si complica con neciosi cellulaie, lo stauio successivo sai caiatteiizzato ualla
ueposizione ui mateiiale fibioso con evoluzione veiso la ciiiosi.

&!+&$)/&
E un'alteiazione caiatteiizzata al micioscopio ottico ua un aspetto micioscopico ANIST0 (non
stiuttuiato) e nettamente aciuofilo. Le pi comuni alteiazioni ialine uella cellula epatica sono:
C0RPI BI NALL0RY: sono inclusioni ialine ui foima iiiegolaie piesenti nel citoplasma
uegli epatociti sopiattutto in coiso ui epatopatia alcolica. Al N.E. iisultano costituite ua
un intieccio ui filamenti ui piecheiatina immeisi in una matiice amoifa.
C0RPI BI C00NCILNAN: sono cellule ialine contenenti iesti nucleaii picnotici, i quali
scompaiono in seguito pei estiusione. Al N.E. il mateiiale ialino appaie costituito ui
ialoplasma (paite uel citoplasma che al micioscopio appaie amoifa) e ui iesiuui
foitemente osmiofili e iaggiinziti ui oiganelli citoplasmatici. Questi coipi si tiovano nei
sinusoui eo fagocitati nelle cellule uel Kupffei.

86
&%%;.) E-?G=< K?=?4RK?A3 @3 e?5?68@?3L
Pei itteio si intenue la coloiazione giallastia uella cute, uelle scleie e uegli occhi in conseguenza
au un eccesso ui biliiubina nel sangue. Pei esseie visibile il livello ueve supeiaie S-S mguL
(itteio fianco); al ui sotto ui questo valoie si puo appiezzaie pei lo pi solo a livello uelle scleie
(sub-itteio).
La biliiubina e il piouotto finale uel catabolismo uella uegiauazione uell'emoglobina.
L'emoglobina contenuta negli eiitiociti viene catabolizzata, con iottuia uel suo caiatteiistico
anello piotopoifiiinico e l'eme che viene libeiato giazie all'eme-ossiuasi viene conveitita in
biliveiuina.Con uistacco uel feiio e globina. La biliveiuina a sua volta viene tasfoimata in
biliiubina giazie au un enzima citosolico uetto biliveiuina-ieuuttasi. Questa biliiubina e uetta
"non coniugata" (o "inuiietta") eu e insolubile, quinui pei esseie tiaspoitata all'inteino uel
sangue ueve esseie legata au una pioteina sieiica piouotta ual fegato, l'albumina. Assieme
all'albumina, la biliiubina non coniugata iaggiunge il fegato uove viene inteinalizzata giazie alla
piesenza ui una pioteina vettiice epatica chiamata liganuina. Il ueficit eieuitaiio ui questa
pioteina vettiice si manifesta con un'ipeibiliiubinemia congenita benigna (Sinuiome ui uilbeit).
Nel fegato la biliiubina viene coniugata au una pioteina citosolica, glutatione-S-tiasfeiasi (uST).
Questo piocesso e catalizzato ua un enzima miciosomiale uetto uiiuine uiphosphoglucuionyl
tiansfeiase (0BPuT) e ne ueiiva la biliiubina monoglucuioniue e la biliiubina uiglucuioniue. Il
ueficit eieuitaiio ui questo enzima e la causa uella sinuiome ui Ciiglei-Naai, che si manifesta
con itteio seveio e peisistente. La biliiubina cosi coniugata e iesa solubile e viene quinui escieta
uell'epatocita nella bile, e viene iiveisata nell'intestino, passa nel colon uove viene paizialmente
tiasfoimata in uiobilinogeno.
Esistono uue tipi ui classificazione:
- ETI0PAT0uENETICA: in base ai meccanismi e cause
Itteii emolitici ! eccessiva uistiuzione uei globuli iossi con consengente ipeipiouuzione
ui biliiubina inuiietta (non coniugata). Pei EN0LISI intia- o extia-vascolaie.
Itteii epatocellulaii ! Bovuti au alteiazioni uell'epatocita con aumento uella biliiubina
BIRETTA eo INBIRETTA (iispettivamente pei uifetto ui esciezione uella biliiubina
coniugata e pei uifetti ui captazione eo coniugazione).
Itteii colestatici (o ostiuttivi) ! uovuti au alteiazione uel ueflusso uella bile lungo le vie
biliaii. La biliiubina e pievalentemente BIRETTA.
- FISI0PAT0L0CA: si basa sulla F0RNA uella biliiubina (coniugata o non coniugata) che causa
itteio. Pei il iiconoscimento uel tipo ui ipeibiliiubinemia si iicoiie alla REAZI0NE Bi vAN BER
BERuB.
1) Itteii ua biliiubina pievalentemente N0N C0NI0uATA: si tiatta ui un itteio in cui ciica l'8u%
uella biliiubina totale mostia una ieazione inuiietta. Questo itteio puo esseie causato ua:
Aumentata piouuzione ui biliiubina inuiietta ! in seguito au anomala uistiuzione uei
globuli iossi con ipeipiouuzione ui biliiubina inuiietta che gli epatociti non sono in
giauo ui compensaie con meccanismi ui assunzione e coniugazione. La foite uistiuzione
uei u.R. avviene essenzialmente pei uue motivi: EN0LISI INTRAvASC0LARE (es. eiioii
tiasfusionali, malattie uel sangue) e EXTRAvASC0LARE (quanuo vengono assoibite
giosse quantit ui Bb ua ematomi, infaiti emoiiagici, veisamenti in cavit sieiose, ecc.)
Biminuita assunzione negli epatociti ! In caso ui malattia uell'epatocita non vengono
meno le capacit ui assunzione, coniugazione e esciezione uella biliiubina.
Biminuita coniugazione ! questa puo esseie uovuta a cause uENETICBE e ACQ0ISITE.
Le cause genetiche pi impoitanti sono:
- Sinuiome ui uILBERT (autosomico uominante) in cui e piesente una iiuotta assunzione
uella biliiubina uiietta e una ueficienza ui uiiuin-uifosfato-glicuionil-tiansfeiasi con
conseguente uifetto ui coniugazione.
- Sinuiome ui CRIuLER-NAAR: uifetto ui coniugazione pei ueficit uel sistema uiiuin-
uifosfato-glicuionil-tiansfeiasico. Puo piesentaisi clinicamente in uue moui: TIP0 1
(autosomico iecessivo, con ueficienza piessoch totale uell'enzima, poita a moite ui
solito nell'infanzia) e TIP0 2 (autosomico uominante, con uifetto pi lieve e
manifestazioni cliniche moueste).
Le cause acquisite pi impoitanti sono:
- Banni epatocellulaii (epatiti, ciiiosi, tutti i casi in cui si iiuuce il paienchima epatico
funzionante)
- Itteio fisiologico uel neonato a causa uella immatuiit uel sistema ui coniugazione.

87
2) Itteii a biliiubina pievalentemente C0IN0uATA: si tiatta ui un itteio in cui oltie il Su% uella
biliiubina totale mostia una ieazione uiietta. Si puo aveie pei:
Biminuita esciezione uelle biliiubina coniugata a livello epatocellulaie. Questo accaue
spesso in alcune sinuiome eieuitaiie tiasmesse come caiatteie autosomico iecessivo,
che hanno come manifestazione clinica peculiaie ITTER0 + BILIN0RIA (compaisa in et
auulta):
- Sinuiome ui B0BIN-0BNS0N-SPRINZ-NELS0N ! il fegato appaie biuno scuio o
veiue-neiastio. Nicioscopicamente si nota la piesenza ui un pigmento ui tipo
lipofuscinico accumulato pei lo pi nei lisosomi.
- Sinuiome ui R0T0R ! e simile alla pieceuente, ma manca la pigmentazione biunastia
uel fegato.
C0LESTASI: si intenue un ostacolo al ueflusso uella bile in qualsiasi punto uel suo
uecoiso intia- eu extiaepatico, ualla sua uscita uall'epatocita al suo sbocco in uuoueno.
uli itteii col estatici hanno alcune caiatteiistiche peculiaii: ipeibiliiubinemia BIRETTA
con fiequente associazione ui ipeibiliiubinemia INBIRETTA (pei uanno cellulaie uovuto
spesso alla colestasi stessa); iistagno e passaggio in ciicolo anche ui altii componenti
uella bile (aciui e sali biliaii ! PR0RIT0 E BRABICARBIA e colesteiolo ! uislipiuemia e
ueposizioni cutanee uette XANT0NI); feci IP0C0LICBE o AC0LICBE; 0iine
IPERCR0NICBE. Si uistinguono uiveise tipi ui colestasi:
- Ba ostacolo EXTRAEPATIC0: calcoli, tumoii, stenosi infiammatoiie, compiessioni,
paiassitosi, atiesia uotti biliaii.
- Ba cause INTRAEPATICBE ("puia"): assunzione ui faimaci, itteio iicoiiente uella
giaviuanza, ciiiosi biliaie piimitiva.
- Ba cause INTRAEPATICBE C0N BANN0 agli epatociti: epatiti viiali, epatopatie tossiche.
Nicioscopicamente la colelitiasi mostia uelle lesioni caiatteiistiche. I iepeiti abituali:
a) Ritenzione ui pigmento biliaie nel citoplasma e nelle cellule uel Kupffei. Se la colestasi
e molto pionunciata il citoplasma puo assumeie un aspetto chiaio e sfilacciato uetto
BEuENERAZI0NE PI0N0SA pei la piesenza ui vacuoli. Al. N.E. si nota che i vacuoli
contengono ciistalli liquiui ui aciui biliaii e fosfolipiui.
b) Alteiazioni ultiastiuttuiali uel polo biliaie con lesioni uei miciovilli e
uisoiganizzazione uei filamenti ui actina.
c) Tiombi biliaii pei l'accumulo ui bile auuensata in capillaii biliaii uilatati.
u) Laghi biliaii, cioe stiavasi ui bile alla peiifeiia uel lobulo.
e) Infaiti biliaii, cioe neciosi epatocellulaie uovuta a uanno citotossico a livello uegli
stiavasi biliaii.

!+%;.!T&)$& (;+ -&.-)+) E!/-;$T&L
Q !=:843J?<A? ?A (&M;%%)P
!$;*&! ! situazione geneiale in cui si veiifica una iiuuzione uella quantit ui Bb nell'inteio
oiganismo, in seguito a uiminuzione uella massa sanguigna, uel numeio uei u.R. o uel pigmento
ematico in essi contenuto. L'anemia ueteimina (come in tutti gli altii oigani) INPALLIBINENT0
BEL vESCERE. Nelle foime acute (shock, emoiiagie massive) possono compaiiie
micioscopicamente quauii ui NECR0SI CENTR0L0B0LARE. Nelle foime cioniche pievalgono
fenomeni ui STEAT0SI localizzati nella zona S pi sensibile ai uifetti ui nutiizione e
ossigenazione.

&/-O;*&! ! Consistono nella uiminuzione uel flusso ematico al visceie, con conseguenti
fenomeni ui IP0SSIA "ISCBENICA". L'ipossia si puo geneiaie pei uiveisi motivi:
- 0cclusione uella vena poita e uei suoi iami intiaepatici causata ua fenomeni infettivi, ostacoli
alla ciicolazione epatica (ciiiosi), tiombosi neoplastiche, compiessione estiinseche, lesioni
tiaumatiche. Le conseguenze geneialmente non sono giavi peich il flusso sanguigno e gaiantito
ualla aiteiia epatica. Si possono osseivaie pei lo pi impalliuimento, uiminuzione uella
piouuzione ui bile, in casi pi giavi ipotiofia uel visceie.
- Infaito emoiiagico ui ZABN: si osseiva quanuo alla tiombosi poitale si associa una uiminuzione
uella "vis a teigo" uel sangue ciicolante nel fegato pei contempoianea iiuuzione uell'afflusso
ematico nella aiteiia epatica.
Nacioscopicamente la lesione appaie come un'aiea piiamiuale o conica con apice veiso l'ilo, ui
coloiito iosso-scuio cianotico e con maigini netti. Nicioscopicamente si capische che non si

88
tiatta ui un veio infaito, peich non ci sono neciosi eu emoiiagia, bensi uilatazione e
congestione uei sinusoiui con ipotiofia uelle tiavate epatocellulaii.
La lesione evolve con la iiuuzione uel paienchima colpito e la sua sostituzione con tessuto
fibioso.
- 0cclusione uell'aiteiia epatica e uei suoi iami: un evento molto iaio che puo esseie uovuto a
tiombo embolie, tiaumi, esiti ui inteiventi chiiuigici. Avviene un INFART0 ISCBENIC0 con
lesione macioscopicamente ui coloie giigiastio, con maigini netti, spesso ciiconuati ua un alone
giallo ui steatosi. Nicioscopicamente le stiuttuie sono completamente cancellate pei la neciosi.
- Shock: il fegato e uanneggiato ua tutti gli shock associati a una iiuuzione ui fusso sia nell'aiteiia
epatica che nella vena poita. Caiatteiistica e la BIS0N0uENEITA' uelle lesioni (nel visceie si
inuiviuuano fenomeni ui ischemia localizzata).
Nacioscopicamente le alteiazioni ui ciicolo si manifestano con gli aspetti ui una steatosi, che puo
iisultaie eviuente in una o pi aiee ui foima piiamiuale con apice veiso l'ilo.
Nicioscopicamente si possono iilevaie aiee ui neciosi centio lobulaie uistiibuite nelle zone S. Ci
puo esseie una blanua ma uiffusa infiltiazione flogistica.

!=:843J?<A? ?A ;--;//)
&";.;*&!P Si uistinguono:
- ATTIvA ! si puo veiificaie in stati ui pletoia sanguigna (aumento uella massa sanguigna in
manieia inusuale) o come manifestazione ui piocesso infiammatoiio. Avviene fisiologicamente
uuiante la uigestione.
- PASSIvE ! uiveise foime:
Fegato ua STASI: quanuo c'e una insufficienza caiuiaca congestizia (ietiogiaua), la
uifficolt ui ueflusso nel cuoie uestio si iipeicuote piima ui tutto sul fegato che e in
giauo ui immagazzinaie ciica uella massa sanguigna ciicolante. Si uistinguono
C0NuESTI0NE PASSIvA AC0TA ! Nacioscopicamente: fegato aumentato ui volume,
con sfumatuia iosso-cupa intensa e uiffusa, abbonuante contenuto ematico che sgoiga
alla sezione; micioscopicamente: uilatazione uei sinuosoiui infaiciti ui elementi uel
sangue, ipotiofia epatocita iia ua compiessione e ipossia.
C0NuESTI0NE PASSIvA CR0NICA ! Nacioscopicamente nello stauio iniziale compaie
sulla supeificie ui sezione una vARIEuAT0RA con punteggiatuia iosso-cupa iesa
eviuente ual contiasto con la steatosi che inteiessa le aiee peiifeiiche uei lobuli:
"FEuAT0 A N0CE N0SCATA". Si nota ipoitiofia e atiofia cellulaie e uilatazione uei
capillaii che si ienuono pi manifeste in seui paiticolaii uette "vIE BELLA STASI",
costituite ualle zone S le quali uesciivono anelli iosso cupo attoino au aiee gialle ui
steatosi uel paienchima peiipoitale ("inveisione uel lobulo"). Negli staui avanzati si
sviluppano fibiosi e poi fenomeni neciotici con tenuenza alla cicatiizzazione e alla
ietiazione, la capsula iisulta ispessita e il fegato aumentato ui consistenza. Possono
esseie piesenti fenomeni ui IPERPLASIA uella zona 1 che si notano come aiee biancastie
uenominate "A F0uLIA BI FELCE". Nicioscopicamente la piesenza ui aiee ui
iigeneiazione nouulaie ua luogo a quauii ui uisoiuine stiuttuiale simili alla ciiiosi. In
casi ui peiicaiuite costiittiva si puo aveie una pseuuociiiosi peiicaiuica, in cui il fegato
sembia copeito ua una glassatuia (FEuAT0 A Z0CCBER0 CANBIT0).
Sinuiome ui B0BB - CBIARI: piocesso moiboso caiatteiizzato ua ostacolo al ueflusso
venoso nelle vene soviaepatiche. Si ha una congestione passiva giave, con paiticolaie
impionta neciotico-emoiiagica pionunciata nelle aiee centiolobulaii. Le conuizioni in
cui questa sinuiome si puo veiificaie sono: enuoflebite obliteiante piimitiva uelle vene
soviaepatiche; stenosi e atiesie congenite nel punto ui sbocco uelle vene soviaepatiche
nella cava infeiioie; tiombosi asettiche, infettive o neoplastiche; compiessioni esteine
eseicitate ua neofoimazioni cistiche, tumoiali, ascessuali, cicatiiziali, ecc.; embolie
ietiogiaue a paitenza uall'atiio uestio uel cuoie. Le manifestazioni cliniche si
uistinguono in acute (auuome acuto + shock, con possibile esito letale) e cioniche
(quauio ui ipeitensione poitale).
Nalattia vEN0-0CCL0SIvA: uel tutto simile alla pieceuente, ua cui si uistingue solo pei il
fatto che le lesioni venose sono sempie intia-epatiche iauicolaii, a caiico uelle vene
sottolobulaii, con fibiosi sub-enuoteliale che puo piogieuiie fino alla ialinosi uel vaso e
la sua completa occlusione.

89
;*)..!,&;P si possono aveie emoiiagie anche non uovute a tiaumi, ma alla patologia
spontanea. Sono ui lieve entit, ma multiple, che compaiono nel coiso ui uiatesi emoiiagiche,
infezioni (tifo e uifteiite), intossicazione, eclampsia.

;"!%)"!%&; &$M;%%&N; ; &$M&!**!%).&; E!/-;$T&L
Rientiano in questo spettio ui patologie le epatiti piopiiamente uette, la colangiti e le
alteiazioni ascessuali.
ZL ;63:?:? 64<64?398A:8 @8::8P si tiatta ui affezioni che inteiessano piimitivamente il
paienchima e lo stioma uel fegato compaitecipazione seconuaiie uel sistema ui esciezione
uella bile. Esistono molte foime ui epatiti:
Q ;"!%&%& N&.!+&: sono attualmente suuuivise sulla base uegli agenti causali:
Epatite A: causata ua un Enteioviius uella famiglia uei Picoinaviius, viius a RNA che
si tiasmette attiaveiso quattio vie: cibo, uieta, mosche, feci (solitamente in seguito
au ingestione ui alimenti infetti (++ molluschi)). Bopo un peiiouo ui incubazione ui
un mese in mese in meuia compaiono nel sieio gli anticoipo anti-BAv ui tipo IgN, in
concomitanza con la compaisa ui ITTER0. Ba un effetto citopatico uiietto, non
cionicizza e guaiisce noimalmente senza teiapia, se non guaiisce si ha il uecesso
(senza vie ui mezzo).
Epatite B: causata ua Bepaunaviius, un viius a BNA a uoppia elica. E una paiticella
costituita ua un nucleo (C0RE) ciiconuato ua un involucio supeificiale (C0AT), nota
come paiticella ui BANE. Il coie e foimato ua BNA e pioteine antigeniche (BBcAg e
BBeAg)) e ua BNA-polimeiasi. Il coat contiene mateiiale antigenico uetto antigene ui
supeificie (BBsAg). Nel sieio uegli inuiviuui affetti sono contenute paiticelle
sfeioiuali e paiticelle filamentose costituite ua mateiiale uell'involucio piouotto in
eccesso iispetto a quello uel coie. L'infezione si tiasmette tiamite tutti i LIQ0IBI
0RuANICI (sangue, saliva, uiina, feci, speima, secieto vaginale, ecc.) sebbene in
passato si cieueva che fosse tiasmissibile solo pei via peicutanea con stiumenti
venuti a contatto con sieio infetto (scambio ui siiinghe tia tossicouipenuenti). Bopo
alcune settimane ual contatto compaie BBsAg nel sieio e uopo 1-6 mesi ualla
penetiazione uel viius compaie ITTER0, aumento uelle tiansaminasi, uispepsia
post-pianuiale. La piesenza ui anticoipo anti BBs si osseiva settimane o mesi uopo
la SC0NPARSA ui BBsAg e iappiesenta l'inizio uella u0ARIuI0NE CLINICA (iestano
pei tutta la vita). La piesenza ui anticoipi anti BBc avviene uopo ciica 1 mese ualla
compaisa ui BBsAg, quanuo iniziano i SINT0NI. La compaisa ui BBeAg segue quella
ui BBsAg e pieceue la sua scompaisa, inuicanuo l'infezione viiale attiva in coiso e
facimente tiasmissibile. Il viius BBv N0N e citopatico uiietto. La infezione ua BBv
puo esseie uefinita ATTIvA (se e piesente infiltiato infiammatoiio negli spazi
poitali), Ev0LvENTE IN CIRR0SI, PERSISTENTE.
Epatite C: viius a RNA, con iivestimento lipiuico, appaitenente al giuppo uei flavi
viius. L'infezione si tiasmette pei via PERC0TANEA tiamite il sangue (comune in
tossicouipenuenti, uializzati, uopo tiapianti e nel 9u% uei casi uopo tiasfuzione), ma
e possibile anche una tiasmissione pei via oiale. Il peiiouo ui incubazione vaiia ua 2
settimane a 6 mesi. Tiamite PCR e possibile iuentificaie la piesenza ui RNA viiale,
che iesta nel sieio che puo uuiaie poche settimane oppuie iimaneie anche uopo
l'aumento uelle tiansaminasi e la compaisa ui anticoipi anti BCv. Il sangue
contenente questi anticoipi ha ancoia poteie infettante. Nell'epatite C e piesente la
STEAT0SI (assente in B e A), pievalentemente ui tipo maciovescicolaie (ma in iealt
e NISTA con pievalenza maciovescicolaie)
Epatite B: e un piccolo viius satellite contenente RNA iicopeito ua BBsAg. La
caiatteiistica peculiaie ui questo viius e che NECESSITA BELL'INFEZI0NE
C0NTENP0RANEA BA PARTE BI BBv! Si possono aveie uue mouelli ui infezione:
una C0INFEZI0NE se BBv e BBv infettano contempoianeamente un inuiviuuo,
oppuie una S0PERINFEZI0NE se BBv si va a soviappoiie au una infezione ua BBv
gi attiva. Segue le stesse vie ui tiasmissione ui BBv. La piesenza ui BBv e iilevata
ualla compaisa nel sieio ui soggetti BBsAg-positivi ui antigene BBAg e
uell'anticoipo anti-BB.

9u
Epatite E: viius a singolo filamento ui RNA senza involucio. Si tiasmette con
moualit simili a BAv (spesso pei contaminazione fecale uelle acque). Piesenza
fiequente nelle uonne in giaviuanza.
L'infezione viiale causa uanno epatico in uiveisi moui:
- BANN0 CIT0PATIC0 BIRETT0: (++ BAv, BBv e BEv)
- BANN0 EPAT0CELL0LARE S0 BASE INN0N0L0uICA CELL0L0 - NEBIATA: meccanismo pi
piobabile pei BBv e foise BAv. uli antigeni viiali sono il beisaglio uella ieazione immunitaiia
che si esplica meuiante la azione ui linfociti T e maciofagi. Se questa ieazione e tioppo foite ua
eliminaie sia antigene che viius, uistiuggenuo le cellule infette (uetta "intensit aueguata") si
sviluppei una EPATITE AC0TA, che poita usualmente a guaiigione completa anche se avviene la
peiuita ui un ceito numeio ui epatociti.; in caso ui iisposta "inaueguata" non tutte le cellule
vengono uistiutte e il viius peiuuia pei lungo tempo causanuo EPATITE CR0NICA; se la iisposta
immunitaiia e ueficitaiia si osseiva una peisistenza uell'infezione e uella contagiosit, che
caiatteiizzano lo stato ui P0RTAT0RE; se la iisposta e ui enoime intensit, uetta "ipeiimmune",
puo poitaie a uistiuzione massiva uegli epatociti con la violenta conseguenza ui EPATITE
F0LNINANTE (esito spesso letale pei giave insufficienza epatica).
- REAZI0NE A0T0INN0NITARIA: e possibile anche la piesenza ui una ieazione stimolata ua
autoantigeni lipopioteici piesenti sulle membiane cellulaii uell'epatocita e noimalmente
nascosti. Il viius potiebbe agiie peimettenuo la espiessione ui questi antigeni sulla supeificie
cellulaie.
Clinicamente si assiste a uiveisi quauii:
- /%!%) (& ").%!%).;: i poitatoii asintomatici non piesentano segni clinici o laboiatoiistici
iifeiiti a malattia epatica. Lo stato ui poitatoie si veiifica quanuo il viius si ieplica ma non c'
neciosi e questo puo accaueie in paziente immnouepiessi o se gli anitigeni non sono espiessi
sugli eptociti. In caso ui infezione ua BBv una biopsia epatica effettuata pei altii motivi puo
uimostiaie la piesenza ui BBsAg nel citoplasma e BBcAg nel nucleo uegli epatociti. Il piepaiato
istologico con coloiazione a base ui ematossilina - eosina mostia un aspetto finemente gianulaie
eu eosinofilo uel citoplasma (paiagonato al "vetio smeiigliato", che e il coiiispettivo al
micioscopio ottico ui una notevole uilatazione uel ieticolo enuoplasmatico liscio); i nuclei iicchi
ui BBcAg possono piesentaie piccoli vacuoli ("nuclei sabbiati").
- ;"!%&%; !-#%;: questa uefinizione si basa sulla B0RATA BEI SINT0NI. L'epatite viiale si
uefinisce acuta quanuo le manifestazioni cliniche uuiano meno ui 6 mesi. L'epatite acuta e
causata nel 4u-4S% uei casi ua BAv e nel Su-SS% ua BBv (a volte associato a BBv). E
solitamente benigna e poita a guaiigione completa in 1 - 2 mesi. Raiamente si puo aveie una
evoluzione veiso epatite fulminante: u,2% nell'epatite A, 1-2% nell'epatite B, 4% epatite B + B,
S% nell'epatite E che peio iaggiunge il 2u% nelle uonne in giaviuanza.
Si possono uistinguie uue foime: ATR0FIA uIALLA AC0TA (F0LNINANTE), anche se questo
teimine e sbagliato poich non si tiatta ui atiofia, ma ui neciosi e non necessaiiamente sai gialla
eo fulminante; SINBR0NE EPATICA AC0TA BENIuNA A0T0LINITANTESI.
Nacioscopiacamente il visceie iisulta ingianuito, molle, con una sfumatuia veiuastia pi o meno
intensa in iappoito con il giauo ui ipeibiliiubinemia.
Nicioscopicamente si notano:
Alteiazioni epatocitaiie uiffuse con iigonfiamento cellulaie con citoplasma chiaio pei
uistensione iuiopica, che caiatteiizzano il quauio ui BEuENERAZI0NE BALL0NIF0RNE.
Alteiazioni epatocitaiie a focolaio:
- BEuENERAZI0NE IALINA TIP0 C00NCILNAN ! sono cellule ialine contenenti iesti
nucleaii picnotici. Il mateiiale ialino iisulta costituito ua una conuensazione ui
ialoplasma e ui iesiuui foitemente osmio fili e iaggiinziti ui oiganelli citoplasmatici.
Questi coipi si tiovano solitamente nei sinusoiui o nelle cellule uel Kupffei.;
- NECR0SI LITICA C0N BISTRIB0ZI0NE PARCELLARE che inteiessa cellule singole o
piccoli giuppi ciiconuati ua linfociti ("peiipolesi").
Nouificazioni ui oiuine infiammatoiio: peiipolesi intialobulaie e ATTIvAZI0NE BELLE
CELL0LE BEL K0PPFER che appaiono iigonfie e fagocitanti mateiiale cellulaie.
Infiltiazione infiammatoiia uegli spazi poito-biliaii con accumulo ui linfociti, maciofagi,
iaii gianulociti eosinofili e neutiofili.
Fenomeni RIuENERATIvI
Bisoiuini uella stiuttuia lobulaie conseguenti a uegeneiazione ballonifoime,
infiltiazione infiammatoiia e piocessi iigeneiativi.

91
Segni moifologici uella C0LESTASI non sono sempie piesenti, ma quanuo c'e si
manifestano come una foite iisposta infiammatoiia con inteiessamento uei uuttili biliaii
negli spazi poito-biliaii.
Noimalmente l'evoluzione e veiso la guaiigione eu e caiatteiizzata ualla scompaisa ui fenomeni
uegeneiativi e uetiiti neciotici, ual iiassoibimento uell'infiltiato infiammatoiio e ual
iioiuinamento uelle stiuttuie tiabecolaii.

Q ;"!%&%& -.)$&-O;P un'epatite si uefinisce cionica se la uuiata uei sintomi uuia ua oltie 6
mesi. La fiequenza uella cionicizzazione vaiia a seconua uel viius che causa l'epatite: quasi nulla
in caso ui BAv e BEv, 1-1u% in caso ui BBv, ben oltie il Su% in caso ui BvC, 8u% in caso ui
associazione BBv + BBv.
La natuia uell'BCv e uiveisa ua BAv e BBv. L'epatite B e uata ualla peiuita ui un equilibiio tia il
viius e la uifesa uell'ospite. L'evoluzione veiso la cionicit e uata uall'entit uella iisposta
immune. Nell'epatite C l'BCv e ui natuia N0TABILE e piouuce fenotipi immunitaii uiveisi che
non sono iiconosciuti uall'ospite. BCv piouuce autonomamente la piolifeiazione epatocellulaie.
Nacioscopicamente il fegato appaie ingianuito, con sfumatuia veiuastia (se c'e colestasi) o
giallognola (se c'e steatosi), supeificie gianulosa e consistenza lievemente aumentata in iappoito
con il giauo ui fibiosi.
Nicioscopicamente le epatiti cioniche possono esseie consiueiate LIEvI, N0BERATE, SPICCATE,
uRAvI a seconua uella assenzapiesenza e uella entit ui inuicatoii ui attivit e ui evoluzione in
fibiosi. uli INBICAT0RI BI ATTIvITA' sono l'infiltiazione infiammatoiia uegli spazi poito-biliaii,
la neciosi coinvolgente la membiana limitante, la neciosi paicellaie intialobulaie, la neciosi a
ponte o in pi acini. uli INBICAT0RI BI Ev0L0ZI0NE IN FIBR0SI sono l'allaigamento uegli spazi
poito-biliaii, i setti connettivali a ponte, la ciicosciizione ua paite ui questi setti ui aiee nouulaii
(inizio uella ciiiosi!).
0n maikei utile pei veiificaie l'attivit uell'epatite cionica e la "epatite uell'inteifaccia": si tiatta
uella piesenza ui neciosi vicino alo spazio poitale (uetta neciosi a B0CC0NE o PIECENEAL
NECR0SIS). Questa neciosi ciesce veiso l'inteino anuanuo au isolaie una paite uel lobulo ualla
vascolaiizzazione; si foima uno PSE0B0L0B0L0 che a le stesse caiatteiistiche uel lobulo, ma e
seza vascolaiizzazione.
La uiagnosi eziologica e fatta pei lo pi in base a uati clinici, anamnestici e laboiatoiistici. La
uiagnosi istologica puo esseie utile pei lo pi pei BBv (aspetto a vetio smeiigliato).

La uiffeienza fia epatite attiva e peisistente e uata ual iappoito uell'infiltiato con il paienchima
ciicostante.

!+%.; ;"!%&%& N&.!+&P se non meglio specificato pei "epatite viiale" si intenue una epatite
causata ua un viius puiamente epatotiopo (quelli tiattati nel paiagiafo piecenuente). Tuttavia
esistono epatiti causate ua infezioni viiali in cui il fegato non e noimalmente il beisaglio
piincipale:
- N0N0N0CLE0SI INFETTIvA ! in coiso ui infezione con Epstein-Baii viius si puo aveie una
epatite ITTERICA meuiata ua meccanismi immunologici. Le lesioni istopatologiche piesenti sono
iappiesentate ua infililtiazioni infiammatoiie negli spazi poito-biliaii e anche in seue
intialobulaie, con piccoli focolai spaisi ui neciosi paicellaie.
- FEBBRE uIALLA ! ua Aiboviius (viius Bengue). E una malattia febbiile con itteio e sinuiome
emoiiagica, spesso letale. Nacioscopicamente il fegato appaie ui coloiito giallo palliuo con
scieziatuie emoiiagiche, ui consistenza molle. Alla sezione si nota un offuscamente uel uisegno
lobulaie. Nicioscopicamente le lesioni caiatteiistiche sono: neciosi zonale, coipi ui Councilman,
uetiiti intianucleaii aciuofili.
- EPATITE ERPETICA ! ua viius Beipes simplex nel neonato. In pochi gioini puo insoigeie una
malattia giave con tumefazione epatica, itteio e sinuiome emoiiagica. Nel fegato sono piesenti
focolai miliaii foimi ui neciosi e coipi inclusi in epatociti soffeienti.
- EPATITE BA CIT0NEuAL0vIR0S ! in neonato e auulti con AIBS. uli epatociti sono
notevolmente ingianuiti e piesentano spesso coipi inclusi nucleaii. Questi sono sepaiati ualla
ciomatina pei inteiposizione ui uno spazio chiaio e confeiiscono al nucleo un caiatteiistico
aspetto a "occhio ui uccello".

!+%.; ;"!%&%&

92
Q EPATITE T0BERC0LARE ! l'infezione TBC uel fegato avviene sempie nel peiiouo P0ST-
PRINARI0 e pei via ematogena. Il fegato mostia la piesenza ui N0B0LI NILIARI e focolai
nouulaii conglomeiati ui maggioii uimensioni.
- EPATITI uRAN00NAT0SE: SARC0IB0SI ! e l'affezione che viene consiueiata pi
fiequentemente alla base uella compaisa ui lesioni gianulomatose epatiche. I gianulomi sono
iappiesentati ua accumuli ui cellule uell'infiammazione cionica ui uimensioni micioscopiche.
Pievalgono gli istiociti con atteggiamento epiteloiue.

0L -<=3A>?:? 8 684?G<=3A>?:?P con questi teimini si inuicano iispettivamente n'infiammazione
uelle vie biliaii e un'infiammazione ciicostante le vie biliaii. Se non meglio specificati, intenuono
l'inteiessamento uei uuttili e uel connettivo uegli spazi poito-biliaii. Se l'infiammazione colpisce
le paieti uelle vie biliaii, queste mostieianno un infiltiazione flogistica (++ gianulociti) con
alteiazioni uell'epitelio e piesenza ui essuuato anche all'inteino uei lumi. uli agenti eziologici
uelle colangiti sono solitamente infettivi (infezioni uiscenuenti o ematogene ! ua sangue a bile;
infezioni ascenuenti ! ua intestino a colecisti).
0na foima paiticolaie cionica e la C0LANuITE SCLER0SANTE PRINITIvA. E caiatteiizzata ua un
piocesso blanuamente infiammatoiio ma con evoluzione in FIBR0SI STEN0SANTE e
BILATAZI0NI SEuNENTARIE uelle vie biliaii intia- eu extia-epatiche (aspetto a "coiona ui
iosaiio" uelle vie biliiaii, cioe alteinaisi ui stenosi e uilatazioni). Il uecoiso clinico e piogiessivo e
lento eu e caiatteiizzato ua colestasi ingiavescente.
XL !IG8II< 863:?G<: e il iisultato uella fusione puiulenta uei tessuti in seguito au infezione ua
piogeni. I pi comuni agenti etiologici sono i batteii piogeni (escheiichia coli, klebsiella,
stieptococchi e stafilococchi, ecc.). Il piocesso si instauia spesso uopo infezione ASCENBENTE,
pei contaminazione epatica ua paite ui una flogosi puiulenta. Tuttavia e possibile anche una
uiffusione ematogena attiaveiso l'aiteiia epatica, oppuie seguente a una tiomboflebite uella
vena poita. uli ascessi sono spesso N0LTIPLI e hanno la tenuenza a confluiie in unici focolai,
cieanuo le cosiuuette lesioni a NIB0 B'APE e cavit anche ui giosse uimensioni. Inizialmente gli
ascessi non iisultano bene eviuenti, ma lo uiventano quanuo avviene la foimazione ui tessuto ui
gianulazione. Contengono essuuato puiulento ui coloie che va ual giallo al biuno e av volte puo
aveie una sfumatuie veiue (bile e pus). uli ascessi piccoli possono iiassoibiisi; quelli gianui
necessitano uella foimazione ui tessuto ui gianulazione con successiva fibiosi e
scleiocalificazione. A iottuia ui un ascesso puo causaie l'insoigenza ui peiitoniti.

;"!%)"!%&; %)//&-O;
Sotto questa sigla si consiueiano le affezioni uel fegato causate:
- ua sostanze N0N NEBICANENT0SE, ES0uENE eu esplicanti la loio azione in seguito a
esposizione piofessionale o acciuentale (epatopatie ua tossici esogeni piopiiamente uetti)
- ua FARNACI impiegati in uosi elevate (epatopatie ua faimaci)
- ua eccessiva assunzione ui ALC00L ETILIC0 (epatopatia alcolica).
L'azione tossica uella sostanza lesiva usi puo esplicaie in uiveisi moui:
EPAT0T0SSINE BIRETTE: sostanze che leuono la cellula epatica meuiante un attacco
fisico-chimico uiietto (++ pei ossiuazione e uenatuiazione uelle membiane).
EPAT0T0SSINE INBIRETTE: il uanno e causato pei inibizione competitiva o pei
uistiuzione ui metaboliti essenziali o ui enzimi.
SENSIBILIZZAZI0NE INN0N0L0uICA: sopiattutto nelle epatopatie ua faimaci, le
sostanze lesive fungono ua APTENI che unenuosi a uelle maciomolecole CARRIER
possono agiie come antigeni e innescaie una iisposta immunitaiia. In questo caso il
uanno N0N E' B0SE SIPENBENTE, ma uipenue ualla SENSIBILITA' uell'inuiviuuo (quinui
e uiveisa ua inuiviuuo a inuiviuuo). In questi casi l'epatopatia si accompagna a febbie,
iush cutaneo, eosinofilia e moifologicamente si espiime con lesioni gianulomatose.
IBI0SINCRASIA NETAB0LICA: eccessiva eo violenta ieazione quanuo si entia in
contatto con ceite sostanze, siano soliue, liquiue o gassose, noimalmente non uannose.

;63:<63:?8 @3 :<II?G? 8I<>8A?P
la pi fiequente via ui ingiesso ui queste sostanze e inalatoiia, ma sono possibili anche foime ua
contatto e ua ingestione. Le sostanze in giauo ui causaie sono migliaia. Tia quelle IN0RuANICBE
il F0SF0R0 e uno uei pi tossici; tia quelle 0RuANICBE ci sono gli alogeni-ueiivati ui iuiocaibuii
alifatici (TETRACL0R0R0 BI CARB0NI0; CL0R0F0RNI0; TRIELINA). Anche sostanze tossiche
piesenti in funghi velenosi, come ANANITINA possono esseie iesponsabili.

9S
Il meccanismo con cui si sviluppa il uanno si basa su meccanismi uiietti e inuiietti (veui sopia).
Noifologicamente si notano BEuERNERAZI0NE (++ steatosi) e NECR0SI e la uistiibuzione uelle
lesioni vaiia i base all'agente causale (es. il fosfoio causa pei lo pi lesioni alla peiifeiia uel
lobulo).
L'evoluzione uel uanno e uiiettamente coiielata alla ESTENSI0NE uelle lesioni neciotiche nel
paienchima epatico. Puo evolveie in INS0FFICIENZA EPATICA oppuie in u0ARIuI0NE con
iestitutio au integium.

;63:<63:?3 @3 B3493G?P
nella maggioi paite uei casi i faimaci epatotossici agiscono PREvALENTENENTE attiaveiso
sensibilizzazione immunologica eo iuiosinciasia metabolica. Esistono 2 classi ui faimaci lesivi:
Faimaci con epatotossicit PREvEBIBILE: faimaci che causano uanno con meccanismi
uiietti o inuiietti. Le caiatteiistiche ui questi faimaci sono: elevata fiequenza ui uanno
epatico in seguito alla loio assunzione; coiielazione uose - effetti acceitata; compaisa ui
uanni uopo un peiiouo ui tempo bieve e pieveuibile; costanza uelle manifestazioni
moifologiche e uelle manifestazioni cliniche; iipiouucibilit uelle lesioni sugli animali.
Faimaci con epatotossicit N0N PREvEBIBILE: faimaci che agiscono
PREvALENTENENTE attiaveiso sensibilizzazione immunologica eo iuiosinciasia
metabolica. Le caiatteiistiche sono: iaia insigenza uel uanno; nessuna coiielazione
uose-effetto; manifestazione uanni taiuiva e impieveuibile; quauii moifologici e
manifestazioni cliniche vaiiabili; non iipiouucibili su animali.
I tipi ui lesione sono e le coiielate espiessioni cliniche sono molte e ui uiveiso tipo:
- Colestasi puia (es. estiogeni)
- Steatosi (es. tetiaciclina)
- Neciosi zonale pievalentemente centio lobulaie (es. antipiietici a base ui aciuo acetilsalicilico -
ASPIRINA).
- Neciosi sub-massiva e massiva (es. isionaziue uell'aciuo nicotinico)
- Epatiti acute simil viiali (es. tetiacicline, isionaziue uell'aciuo nicotinico, penicillina ! quauii
moifologici inuistinguibili ualle epatiti acute viiali)
- Epatiti acute au impointa col estatica (es. penicillina, eiitiomicina, inuometacina, ecc. )
- Epatiti cioniche (es. isionaziue uell'aciuo nicotinico, aspiiina, ecc.)
- Epatiti gianulomatose (es. sulfamiuici, alotano, ecc.)
- Peliosis Bepatis (foima poco fiequente caiatteiizzata ua aiee uel uiametio fino a qualche
centimetio con uilatazione notevole uei sinusoiui e atiofia epatocellulaie. Associata all'uso ui
STER0IBI).
Bi solito con la sospensione uella somministiazione uel faimaco si iaggiunge una iestitutio au
integium. In atii casi puo evolveie in insufficienza epatica e ciiiosi.
;63:<63:?3 3=G<=?G3P
si inuicano le manifestazioni anatomopatologiche inuotte uall'alcool etilico sul paienchima
epatico. Seconuo alcuni autoii una uose gioinalieia supeiioie a 16u g ui alcool puio puo esseie
uannosa; seconuo altii una uose infeiioie (6u-8ug pei uomo, e 2ug pei uonna) puo esseie
uannosa se il consumo si piotiae nel tempo.
L'alcool e una sostanza a tossicit BIRETTA e INBIRETTA, ma potiebbe uaie anche effetti ui
sensibilizzazione immunologica. Le piincipali espiessioni uelle'epatopatia ua alcool sono la
STEAT0SI, l'EPATITE ALC0LIC e a CIRR0SI ALC0LICA. Istologicamente le lesioni pi piesenti
(come in tutte le epatopatie uel iesto) sono la steatosi, la neciosi, la flogosi e la fibiosi.
- /%;!%)/& !+-)+&-! ! e la lesione pi PREC0CE.
Nacioscopicamente si ha un aumento consistente uella uimensione e uel peso uel fegato. La
steatosi inizia con aspetti micio vescicolaii a cui si soviappongono aspetti maciovescicolaii.
Nicioscopicamente i mitoconuii appaiono ingianuiti e uistoiti uopo 2 gioni ualla
somministiazione ui elevate quantit ui alcool; uopo 8 gioini uiventano uIuANTI e iniziano
fenomeni ui uegiauazione citoplasmatica e accumulo ui vescicole lipiuiche.
Esistono uelle alteiazioni nella steatosi che sono consiueiate come "PREC0RS0RI BELLA
CIRR0SI". Queste sono: neofoimazione ui collagene negli spazi ui Bisse e attoino alle vene centio
lobulaii (scleiosi peiivenulaie).
Q ;"!%&%; !+-)+&-! ! si soviappone au una steatosi oppuie puo insoigeie come episouio ui
aggiavamento ui una ciiiosi in atto. Ci sono caiatteiistiche peculiaie che ne consentono la
uiffeienziazione ua altii tipi ui epatite:

94
Associazione con steatosi o ciiiosi ui tipo alcolico
Infilitiazione gianulocitaiia nei focolai ui neciosi
Piesenza uei C0RPI BI NALL0RY nel citoplasma uegli epatociti iigonfi o in quelli gi
colpiti ua fenomeni ui neciosi.
Se l'epatite alcolica insoige in un fegato non stetosico ciiiotico si puo aveie la completa
guaiigione. Sono comunque possibili ieciuive. In altii casi puo esseie consiueiata come una
successione ui TAPPE BI AuuRAvENENT0 veiso la ciiiosi.
Q -&..)/& ;"!%&-! !+-)+&-! ! veui avanti nel paiagiafo uelle ciiiosi.
-&..)/&
Si intenue pei ciiiosi "una epatopatia cionica e piogiessiva veiso la ipeitensione poitale e
l'insufficienza epatica, ui eziopatogenesi vaiia e non sempie conosciuta, con alteiazioni
moifologiche uiffuse a tutto l'oigano". Queste alteiazioni sono:
Fenomeni iegiessivi eo neciotici ui cellule paienchimali
Fibiosi uiffusa con foimazione ui SETTI e cicatiici che sostituiscono inteii lobuli
Ipeiplasia iigeneiativa uegli epatociti supeistitim, con foimazione ui "nouuli
iigeneianti" uelimitati ("intiappolati") uai setti fibiosi.
Sconvolgimento uell'aichitettuia epatica all'inteino uei nouuli iigeneianti, con peiuite ui
vene centiolobulaii.
Altie alteiazioni meno impoitanti sono: infiammazione, colestasi, neofoimazione ui
uuttili biliaii.
Sconvolgimento uella aichitettuta vASC0LARE: Si cieano uei nuovi vasi all'inteino uei
setti connettivali che connettono le aietiie epatiche BIRETTANENTE con le vene
epatiche teiminali, in mouo ua "bypassaie" il paienchima epatico. Avviente la
foimazione ui SB0NTS in cui il sangue SALTA il paienchima epatico: i nouuli ui
iigeneiazione ciiconuati ua fibiosi, non vascolaiizzati, sono nutiiti pei uiffusione e
compiimono le vene sottolobulaii.
La ciiiosi epatica e uiffusa in tutto il monuo, con paiticolaie fiequenza in iegioni meiiuionali e
oiientali ui Asia e Afiica. Sono colpiti pi i maschi che le femmine. L'et ui insoigenza pi
fiequente sono quella auulta (> 4u aa) e avanzata.
Nel fegato noimale negli spazi poito-biliaii e (in quantit minoie) attoino alle vene
centiolobulaii e nello spazio ui Bisse, sono piesenti collagene I e III; nello spazio ui Bisse c'e
anche collagene Iv. Nella fibiosi pie-ciiiotica e ciiiotica si ha la neofoimazione ui collagene I e III
ua paite uelle cellule ui IT0 che si tiasfoimano in miofibioblasti. Queste cellule uepongono
collagene I e III anche nelle zone uove noimalmente non c'e o e piesente in minoie ui quantita, a
seguito uella uistiuzione cellulaie uovuta al piocesso infiammatoiio, a fenomeni iegiessivi e
neciotici. La fibiosi uegli spazi ui Bisse causa l'0BLITERAZI0NE ui fenestiatuie enuoteliali
sinusoiuali con iallentamento uegli scambi tia sangue e epatocita e viceveisa: questo poita a
IP0SSIA e au alteiazioni uel quauio pioteico (pei ostacolo al passaggio ui pioteine).
Esistono uiveise classificazioni:
ANAT0N0PAT0L0uICA (o moifologica): puiamente uesciittiva. Si uistinguono foime
IPETR0FICBE e foime ATR0FICBE in base al iiscontio ui un fegato ui volume
iispettivamente aumentato o uiminuito iispetto al noimale.
0n altio tipo ui classificazione moifologica iiguaiua le BINENSI0NI BEI N0B0LI. Si
possono uistingueie quinui ciiiosi NACR0N0B0LARI, NICR0N0B0LARI (max S mm) e
NISTE
ETI0PAT0uENICA: e quella pi usata oggi. In base alla etiologia, anche se spesso questa
e oscuia. Si uistinguono:
- Ciiiosi alcolica Su%
- Ciiiosi post-neciotica 2u%
- Ciiiosi biliaii 1u%
- Ciiiosi ciiptogeniche 1S%
La ciiiosi venne uesciitta piimitivamente ua N0RuAuNI. La ciiiosi ui Noigagni - Lennech (oggi
uetta ciiptogenica) e una paiticolaie foima ui ciiiosi micionouuaie, atiofica e fibiotica, con
fegato ui coloiito giallo (ciiiosi post-alcolica o nutiizionale).
Q -?44<I? 3=G<=?G3P e la pi fiequente nei paesi occiuentali. Entiambi i sessi ne vengono colpiti con
la stessa fiequenza. La ciiiosi alcolica e abitualmente pieceuuta ua steatosi.
Nacioscopicamente il fegato e ingianuito, con peso ui ciica 2 kg, con supeificie N0B0LARE
(poich sono micionouuli esteinamente puo sembiaie liscio). Il paienchima e uIALL0, la
consistenza A0NENTATA. Alla supeificie ui sezione il uisegno lobulaie e CANCELLAT0 ualla

9S
piesenza ui micionouuli. In fase avanzata il fegato si iiuuce ui volume e ui peso (fino a < 1 kg). Il
coloiito uiventa meno chiaio e possono compaiiie sfumatuie giigiastie eo veiuognole (fibiosi o
colestasi). L'aspetto uiviene macionouulaie e l'oigano si piesenta uefoimato. La consistenza
iesta aumentata e C0RIACEA (uuiezza e consistenza uel cuoio).
Nicioscopicamente sono piesenti:
Fenomeni iegiessivi piopiio uella ciiiosi
Fibiosi, che inizia in coiiisponuenza uegli spazi ui Bisse e nelle aiee peiivenulaii.
Steatosi abbonuante nelle fase iniziali, meno pionunciata nele fasi avanzate. Possono
esseie piesenti coipi ui Nalloiy.
Infiammazione in coiiisponuenza uelle aiee ui neciosi.
Bisoiganizzazione stiuttuiale: si vengono a foimaie pseuuolobuli iigeneianti uelimitati
ua tialci fibiosi poito-centiali. Questo causa un ostacolo al ueflusso uelle bile (colestasi)
e fenomeni neciotici causati uai uistiubi ciicolatoii.
Clinicamente ciica il 1u% uelle ciiiosi alcoliche ha un uecoiso SILENTE fino alle fasi avanzate.
Poi si ha impiovvisa insoigenza ui insufficienza epatica con itteio, o auuiiittuia ematemesi pei
iottuia ui vaiici esofagee. Se e piesente ITTER0 la ipeibiliiubinea puo esseie sia coniugata che
non coniugata. Bal momento uella uiagnosi la sopiavvivenza vaiia in base all'ASTENSI0NE
BALL'ALC0L. Ciica il 9u% uei pazienti che uiventano astemi hanno sopiavvivenza > S anni.

Q -?44<I? 6<I:QA8G4<:?G3P si iuentificano con questo teimine le ciiiosi pei le quali si iiconosca
l'inteivento pieponueiante ui piocessi ui neciosi, sulla base ui elementi sia clinico-anamnestici
sia patologici (escluuenuo fattoii eziopatogenetici come alcool e fattoii metabolici). In questi tipi
ui ciiiosi e pieuominante l'aspetto NACR0N0B0LARE. In un'alta peicentuale ui casi si iiconosce
una pieceuente epatite ua BBv; in altii casi si iiconosce una pieceuente epatite ua BCv. Spesso
possono esseici anche stoiie ui esposizione occupazionale au agenti tossici o l'uso ui faimaci
epatolesivi.
Nacioscopicamente il fegato iisulta, in fase inziale, RARANENTE aumentato ui volume. Nelle fasi
avanzate si sviluppano N0B0LI ui uiametio > 1 cm e tia essi si tiovano uelle BEPRESSI0NI
IRREu0LARI uovute a ietiazione cicatiiziale oppuie AREE BI C0LLASS0 uella tiama.
Esteinemente visceie appaie BERN0CC0LAT0, con iiiegolaii INF0SSAT0RE. Col piogieuiie uel
piocesso il fegato si fa sempie pi PICC0L0 e uiminuisce il suo peso. In seue autoptica puo
iiscontiaisi l'atiofia uel lobo sinistio.
Nicioscopicamente l'aichittettuia e uiffusamente alteiata. Sono piesenti ampi e uisoiuinati
SETTI FIBR0SI PASSIvI (ua collasso uela tiama) o ATTIvI (neofoimazione ui connettivo) con
successiva foimazione ui PSE0B0L0B0LI iigeneianti. I FEN0NENI NECR0TICI appaiono
nascosti ua aiee cicatiiziali se la ciiiosi si e gi instauiata, ma se eviuenti sono uel tipo uella
membiana limitante (neciosi PIECENEAL). E' piesente infiltiazione INFIANNAT0RIA
pievalentemente nel connettivo. Possono esseie piesenti o meno steatosi e colestasi.
Clinicamente spesso la ciiiosi post-neciotica e la conseguenza ui una epatite cionica attiva. In
altii casi invece si iaggiuge la uiagnosi uopo il iiscontio ui ipeitensione poitale eo insufficienza
epatica.

Q -?44<I? G34@?3G3P e causata ua gianue scompenso caiuiaco congestizio: la stasi ciicolatoiia a
livello epatico causa alteiazione e uanni al visceie. L'aumento uella piessione venosa centiale si
tiasmette uiiettamente al fegato attiaveiso la vene cava supeiioie e le vene soviapatiche,
causanuo uno stato ui congestione venosa. Questa ostacola il iegolaie flusso poitale e aiteiioso
all'inteino uel fegato, venenuo cosi a cieaie uno stato ui ielativa iachemia che iisulta esseie pi
spiccato nella zone centio lobulaie. L'ischemia piotiatta poita a neciosi epatocitaiia con
conseguente fibiosi e mouificazione uella aichitettuia uel paienchima, tipica uella ciiiosi. Si
possono uesciiveie TRE STABI nella ciiiosi caiuiaca: negli staui I e II avviene la inveisione uel
lobulo; nello stauio III ci sono neciosi e fibiosi.

- -?44<I? K?=?348P si tiatta ui epatopatie cioniche caiatteiizzate ua colestasi e fibiosi. Si
uistinguono uiveisi tipi:
Ciiioii biliaie seconuaiia: uovuta au una uelle qualsiasi cause ui colestasi extiaepatica
(veui ITTER0) au eccezione uelle neofoimazioni maligne.
Ciiiosi biliaie piimitiva: affezione che colpisce pi le B0NNE in et NEBIA-AvANZATA; e
associata spesso a malattie auto-immunitaiie (tiioiuite ui Bashimoto, aitiiue
ieumatoiue, ecc.), peicio viene consiueiata una patologia a patogenes immunitaiia. La

96
piesenza ui anticoipi anti-mitoconuiio, anti-muscolo liscio, anti-nucleo e il fattoie
ieumatoiue suggeiisce un iuolo uell'immunit umoiale. Tuttavia sembia esseie
coinvolta anche l'immunit cellulo-meuiata (foimazione ui lesioni gianulomatose).
Ciiiosi biliaie ua colangite scleiosante piimaiia.
Nacioscopicamente nelle fasi iniziali il fegato appaie A0NENTAT0 ui volume, con supeificie
finemente NICR0N0B0LARE e fiequente INTENSA PIuNENTAZI0NE BILIARE; la consistenza e
A0NENTATA (come in tutte le ciiiosi).
Nicioscopicamente si notano sopiattutto FIBR0SI PERIP0RTALE + INFILTRAZI0NE
INFIANNAT0RIA CR0NICA + C0LESTASI. Nelle foime piimitive sono comuni le lesioni
neciotizzanti uei B0TT0LI INTERL0B0LARI, in coiiisponuenza uei quali si foimano ACC0N0LI
uRAN0L0NAT0SI.
Clinicamente e piesente un quauio ui ITTER0 C0LESTATIC0 con paiticolaie fiequenza uelle
manifestazioni legate a ipeicolesteiolemia (XANT0NI, ateioscleiosi). Ipeitensione poitale e iaia.
Q -?44<I? 98:3K<=?G78P sono ciiiosi uovute au eiioii uel metabolismo con accumulo ui sostanze
tossiche nel fegato. Tia queste ci sono:
ZL ;*)-.)*!%)/& (Ascenzi + Robbins): la ciiiosi associata a questa affezione e uetta ciiiosi
PIuNENTARIA. Il quauio patologico uella emociomatosi e caiatteiizzato ua ACC0N0L0 BI
FERR0 e FIBR0SI in uiveisi oigani. La ciiiosi e spesso associata a uiabete e pigmentazione
cutanea (BIABETE BR0NZIN0).
E una malattia iaia e colpisce solitamente uopo i 4u aa. Il iappoito uomo:uonna e ciica 8:1.
L'accumulo ui feiio puo esseie uefinito anche come EN0SIBER0SI, ma in questo caso si vuole
inuicaie che questo accumulo avviene piincipalmente all'inteino uelle cellule uel sistema
ieticolo-enuoteliale e in cellule paienchimali, sotto foima ui emosiueiina in ASSENZA ui
alteiazioni moifologiche uovute al metallo.
Il feiio totale nell'oiganismo e ciica Sg
Si uistinguono uiveisi tipi ui emociomatosi:
Eieuitaiia: autosomica iecessiva uovuta a mutazione uel gene BFE piesente sul
ciomosoma 6p, consistente nella sostituzione cisteina - tiiosina sull'aminoaciuo 282.
L'accumulo ui feiio uuia tutta la vita. Il gene BFE e espiesso noimalmente S0L0 nelle
cellule uelle ciipte uuouenali, uove piouuce la pioteina BFE, localizzata sul veisante
basolateiale. Il feiio piesente nel lume intestinale viene captato ualla pioteina BNT-1
uei miciovilli e tiaspoitato all'inteino uella cellula. Qui in paite viene fissato ualla
FERRITINA (ueposito) e in paite legato alla TRANSFERRINA. I iecettoii pei la
tiansfeiiina sono iegolati ua BFE che mouula l'intiouuzione uel feiio poitato ualla
tiansfeiiina all'inteino uelle ciipte. La mutazione ui BFE non peimette inoltie ui iilevaie
il livello ciicolante ui feiio ua paite uella cellula uella ciipta: avviene cosi l'espiessione
non contiollata ui pioteine feiio-iegolatiici che meuiano un assoibimento
INC0NTR0LLAT0 uel feiio.
Seconuaiia: sono foime acquisite in cui c'e accumulo ui feiio pei uiveise cause: anemia
con eiitiopoiesi insufficiente, aumentata ingestione oiale ui feiio, epatopatie cioniche.
Le lesioni caiatteiistiche uell'emociomatosi sono:
CIRR0SI PIuNENTARIA: Nacioscopicamente la ciiiosi pigmentaiia e caiatteiizzata ua un
INuRANBINENT0 uel visceie in fase iniziale e ua un RINPICCI0LINENT0 nelle fasi avanzate. Le
alteiazioni sono inizialmente NICR0N0B0LARI, ma con il peiuuiaie uel piocesso possono
foimaisi nouuli ui uimensioni maggioii. Il coloiito uel fegato e BR0N0 R0uuIN0S0 o con
sfumatuia CI0CC0LAT0.
Nicioscopicamente si nota FIBR0SI P0RT0-P0RTALE e P0RT0-CENTRALE. Ci sono abbonuanti
uepositi ui emosiueiina nelle cellule uel Kupffei,nello stioma fibioso, nell'epitelio uei uotti biliaii;
sono piesenti anche uepositi ui LIP0F0SCINA nella tonaca meuia ui aiteiie e vene.
FIBR0SI PANCREATICA: il pancieas iisulta solitamente FIBR0TIC0 e RINPICCI0LIT0. La
LIP0F0SCINA si puo tiovaie nelle cellule epiteliali e nelle cellule muscolaii uella tonoca meuia
uei vasi.
IPERPIuNENTAZI0NE C0TANEA: coloiazione uella cute con sfumatuia BR0NA (aumento uella
quantit ui melanina) o ARBESIACA (giigia - uovuta all'accumulo ui emosiueiina in fibioblasti e
maciofagi ueimici e nelle cellule epiteliali uelle ghianuole suuoiipaie). L'ipeipigmentazione si
manifesta, in oiuine ui fiequenza, a livello ui avambiacci, inguine, viso, collo, biaccia, mani,
gambe e pieui.
PIuNENTAZI0NE NI0CARBICA: gianuli ui emosiueiina nel citoplasma uelle fibi caiuiache peicio
il miocaiuio assume un coloiito biuno. Puo esseie piesente anche fibiosi inteistiziale.

97
PIuNENTAZI0NI BI uBIANB0LE ENB0CRINE: accumuli ui emosiueiina nelle cellule.
LESI0NI TESTIC0LARI: e possibile che l'accumulo ui feiio sia la causa ui atiofia testicolaie e
femminilizzazione.
LESI0NI ARTIC0LARI: uepositi ui emosiueiina nella membiana sinoviale e lesioni uegeneiative
uelle caitilagini aiticolaii.
Clinicamente i segni pi comuni sono l'ipeipigmentazione cutanea e l'epatomegalia ciiiotica. La
uiagnosi si basa sulla iilevazione uella SIBERENIA. La teiapia e basata sopiattutto sull'uso ui
AuENT0 CBELANTI e influenza molto la sopiavvivenza a S anni.
La ciiiosi emociomatosica si complica, molto pi fiequentemente ui altie, con il caicinoma
epatico.
0L *!+!%%&! (& f&+/)$ (Ascenzi + Robbins): si tiatta ui una patologia eieuitaiia autosomica
iecessiva legata au una alteiazione uel metabolismo uel iame. E' una malattia molto iaia (1 su
2uuuuu nati vivi).
Il iame viene assoibito nello stomaco e nel uuoueno e poi viene tiaspoitato al fegato, uove si lega
alla !2-uL0B0LINA pei foimaie la CER0L0PLASNINA. Quest'ultima viene iilasciata in ciicolo e
viene BESIALILATA pei poi iitoinaie nel fegato eu esseie uegiauata nei lisosomi in mouo che il
iame venga escieto nella bile. Il uifetto genetico e a livello uel ciomosoma 1S e causa un uiminuto
livello ui ceiuloplasmina sieiica, con conseguente aumenti ui ueposito uel iame (++ in fegato,
ceivello, occhio).
Nofiologicamente le lesioni piesenti nel moibo ui Wilson sono:
EPAT0PATIA CR0NICA: ci sono tie tipi ui lesioni che compaiono in peiioui successivi. La piima
lesione e solitamente la STEAT0SI con neciosi unicellulaii e uiscieta infiammazione cionica uel
connettivo e uegli spazi poitobiliaii. Successivamente si puo soviappoiie una EPATITE CR0NICA
simile a quelle ui natuia viiale. Infine la conseguenza uella lesione pieceuente e ui noima la
CIRR0SI, che puo comunque insoigeie anche isolatamente. E' ui tipo solitamente
NICR0N0B0LARE, ma in alcuni casi puo piesentaisi in foima NACR0N0B0LARE.
Nicioscopicamente possono esseie piesenti i C0RPI BI NALL0RY. L'acceitamento micioscopico
uella malattia ui Wilson si iaggiunge con l'iuentificazione uell'accumulo ui iame negli epatociti,
che avviene solitamente in fase ui ciiiosi.
ENCEFAL0PATIA: si hanno sintomi neuiologici eo psichiatiici. Nacioscopicamente si puo
acceitaie un ceito INF0SSANENT0 uella iegione uell'insula e nelle fasi avanzati sono piesenti
lesioni R0SSASTRE e CRIBIF0RNI uei nuclei colpiti. Solitamente le lesioni colpiscono la seue
LENTIC0LARE, sopiattutto il uL0B0S PALLIB0S. Nicioscopicamente in queste seue e
eviuenziabile la piesenza ui iame, con alteiazioni iegiessive ui cellule e fibie neivose. Le cellule
gliali appaiono giganti con nucleo palliuo e lobulato, mentie il altii casi appaiono minuscole con
nucleo vescicoloso. Elementi caiatteiistici sono le CELL0LE BI 0PALSKI, cellule gianui e globose,
piive ui piolungamenti, con citoplasma finemente gianuloso e schiumoso e nucleo spesso
picnotico.
LESI0NI C0RNEALI: uenominate ANELLI BI KAYSER FLEISCBER, sono zone ui pigmentazione
vERBE-BR0NA uovute a ueposizione ui iame in coiiisponuenza uella membiana uel Bescemet in
piossimit uel limbo.
Clinicamente la malattia non e facilmente uiagnosticabile. Le inuicazioni pi impoitanti sono uate
ua una ANANNESI FANILIARE positiva pei la stessa affezione e il iiscontio ui epatopatia
associata a encefalopatia e anelli ui Kaysei Fleishei in et giovanile.
La teiapia si basa sull'uso ui AuENTI CBELANTI (++ penicillamina). Se non tiattata, la ciiiosi
evolve in ipeitensione poitale e insufficienza epatica.

-<AI8>R8AJ8 @8==3 G?44<I?P
&";.%;$/&)$; ").%!+;
La noimale piessione all'inteino uella vena poita e ui 7 mmBg. Quanuo questa supeia i 1u mmBg
si paila ui ipeitensione poitale. Rappiesenta nel 9u% uei casi la comune e inesoiabile
conseguenza uella CIRR0SI, mentie pei un iestante 1u% puo esseie uovuta au ostacoli a livello
extiaepatico o intiaepatico. A seconua uella localizzazione uell'ostacolo si possono uistingueie:
P0STEPATICA: si puo aveie nella sinuiome ui B0BB-CBIARI e nello scompenso caiuiaco
congestizio e nella peiicaiuite costiittiva (ostacolo al ueflusso con congestione pasiva).
PREEPATICA: si puo aveie in caso ui occlusione o stenosi uel tionco venoso piima uella
sua iamificazione nel fegato (pileflebite, compiessioni uall'esteino, ecc.)
INTRAEPATICA: si puo aveie in caso alteiazione uel ciicolo epatico. Si uistinguono:

98
- Ipeitenzione PRE-SIN0S0IBALE ! affezioni pievalenetemente uel ciicolo poitale con
RARE alteiazioni epatocellulaii.
- Ipeitensione P0ST-SIN0S0IBALE ! in stietto iappoito con la ciiiosi; colpiscono sia il
ciicolo poitale che le vene uel sistema centio lobulaie (vene ui ueflusso).
Nella CIRR0SI, in conseguenza alla fibiosi negli spazi poitobiliaii e uella scleiosi uel connettivo
si ciea una RIB0ZI0NE uel letto vascolaie poitale teiminale; inoltie pei il sovveitimento
uell'aichitettuia lobulaie molti sinusoiui vengono compiessi o peiuuti e molte vene centio
lobulaii scompaiono. Tutto questo poita alla iiuuzione ui flusso uel sangue poitale aumentanuo
la piessione a monte.
Si cieano uelle anastomosi tia aiteiia epatica e sistema poitale e tia iete poitale e vene
centiolobulaii (che peio sono uistoite ualle alteiazioni loblaii - "pseuuolobulo") che favoiiscono
l'inciemento uella piessione poitale. In sangue bypassa i sinusoiui e avvengono fenomeni ui
neciosi (pei ischemia) che aggiavano la situazione.
Le conseguenze piincipali uell'ipeitensione poitale sono iappiesentate ualla foimazione ui:
CIRC0LI C0LLATERALI P0RT0SISTENICI ! sono ciicoli ui compenso che
iappiesentano la via alteinativa uisponibile al sangue pei iaggiungeie il cuoie. Essi
sono:
- vARICI ES0FAuEE: si foimano pei comunicazione tia vena gastiica sx (o coionaiia
stomacica - affluente ualla vena poita) e vene esofagee infeiioii (tiibutaiie attiaveiso le
vene azygos, uella cava supeiioie). Nel cauaveie queste alteiazioni sono visibili come
stiie bluastie longituuinali e onuulate, mentie nel vivo si mostiano come iigonfiamenti
toituosi. 0na complicanza impoitante puo esseie la R0TT0RA uelle vaiici che poita a
conseguenze negative che possono peggioiaie la situazione uel paziente eu esseie letali:
la ciicolazione epatica, gi compiomessa, viene ulteiioimente uepleta; il sangue nello
stomaco viene uigeiito e funge ua pasto ipeipioteico causanuo l'assoibimento ui
metaboliti azotati peiicolosi pei il SNC; anemia acuta.
- CIRC0L0 BEL RETZI0S: si tiova inteiposto tia le iauici uella vena poita e le iauici uelle
gianui vene uella paietea auuominale. Le vene piovengono ua: iauici uelle vene
mesenteiiche e lineale (tiibutaiie uella vena poita) + vene saciale meuiana, speimatiche,
lombaii e ienali (tiibutaiie uella cava infeiioie). La piesenza ui collegamento tia vena
lienale e ienale foima il cosiuuetto SB0NT BI WARREN-ZEPPA. La iottuia uelle
uilatazioni uel ietzius e molto iaia e poita a EN0PERIT0NE0.
- PLESS0 EN0RR0IBARI0: si foimano in coiiisponuenza uella sottomucosa iettale pei
comunicazione tia vena emoiioiuale supeiioie (affluente uelle mesenteiica infeiioie) e
vene emoiioiuaiie meuie e infeiioie che, attiaveiso la vena puuenua e ipogiastica sono
tiibutaiie uella cava infeiioie.
- CAP0T NEB0SAE: si inuica una iete venosa sottocutanea che tiaspaie attiaveiso
l'epiueimiue e il ueima iiiauianuosi attoino alla cicatiice ombelicale. Essa si sviluppa nel
caso in cui si abbia ipeitensione poitale associata alla vena ombelica (ui B0RR0W)
peivia: vene paiaombelicali (tiibutaiie uella vena poita) + vene epigastiiche infeiioie,
sueiioie e supeificiale (tiibutaiie uella cava infeiioie).
ASCITE ! si tiatta ui un giave veisamento peiitoneale sieioso che iisulta clinicamente
appiezzabile quanuo supeia i Suu ml. Si foima pei la concoiienza ui uiveisi fattoii:
- Ipeitensione poitale: l'aumentata piessione favoiisce la filtiazione attiaveiso il
peiitoneo.
- Biminuzione uella piessione oncotica plasmatica ( plasma): associata a
IP0ALB0NINENIA (pei iiuotta sintesi ua uisfunzione epatica) che alteia l'equilibio ui
Stailing.
- Ipeialuosteionismo seconuaiio e iitenzione ui souio: l'accumulo in cavita peiitoneale
ui gianui quantit ui liquiuo causano una iiuuzione uel flusso a livello ienale, con
conseguente attivazione el sistema ienina-angiotensina-aluosteione.
- Stasi linfatica nel fegato: la linfa non puo esseie uienata a causa uegli ostacoli imposti
ualla ciiiosi, quinui si accumula e inciementa il veisamento.
ALTERAZI0NI BELLA NILZA ! la milza appaie ingianuita e aumentata ui peso (anche >
Suug). Nell'ipeitesione poitale appaie aumentata nel senso uella sua lunghezza. Risulta
ui consistenza soua o iigiua. Alla supeificie ui sezione la polpa iossa appaie abbonuante
e facilmente aspoitabile ualla lama. Nicioscopicamente ci sono fenomeni ui congestione
ematica e ui splenopatia ieattiva (fagociti, plasmacellule, gianulociti).
Altie alteiazioni: uASTRICBE, INTESTINALI e PANCREATICBE.

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0n'altia conseguenza uella ciiiosi e l'evoluzione in ?AIRBB?G?8AJ3 863:?G3.
-<6=?G3AJ8 @8==3 G?44<I?P tia le complicanze uella ciiiosi le pi impoitanti sono:
- Emoiiagia ua iottuia ui vaiici esofagee e uel ciicolo uel Retzius.
- Coma epatico: e associato a giave itteio. Il meccanismo alla base e il iiassoibimento intestinale
ui elevate quantit ui pioteine (come nelle uiete ipeipioteiche). Si piouuce una quota ui falsi
neuiotiasmettitoii che veicolano segnali inibitoii al SNC. Inoltie la floia batteiica pioteolitica
piouuce cataboliti pioteici basici che poitano al coma.
- Complicanze infettive.

%#*).& (;+ M;,!%)
Si uistinguono in:
- AFFEZI0NI PSE0B0T0N0RALI e T0N0RALI BENIuNE ! appaitengono a questo giuppo:
1) &6846=3I?8 A<@R=34?: esistono foime solitaiie e multicentiiche. Esistono:
Ipeiplasia nouulaie F0CALE: nouulo unico che puo iaggiungeie qualche centimetio ui
uiametio. Appaie ciicosciitto iispetto al paienchima ciicostante ual quale e sepaiato pei
mezzo ui una capsula fibiosa. Le aiee centiali sono costituite ua tessuto connettivo
fibioso, ual quale paitono uei setti che confeiiscono al nouulo una foima STELLATA.
Nicioscopicamente le cellule sono uisposte in coiuoni e sono iicche ui glicogeno. La
lesione e consiueiata come ANART0NA.
Ipeiplasia nouulaie RIuENERATIvA: il fegato piesenta numeiosi nouuli ui vaiie
uimensioni ciiconuati ua qualche auuensamento fibioso. I sinusoiui hanno un
oiientamento uisoiuinato
2) !(;$)*&: si possono uistingueie:
Auenomi epatocellulaii: Nacioscopicamente e un nouo unico le cui uimensioni possono
supeiaie anche in 2u cm ui uiametio. Il coloiito e giallastio con sciezio veiuastio (pei la
bile) o con chiazze iossastie (emoiiagiche).
Nicioscopicamente la neofoimazione e costituita ua lamine e coiuoni ui epatociti senza
atipie, tia i quali uecoiiono ampi sinusoiui. Puo esseie capsulata o scapsulata oppuie
aveie una capsula uiscontinua.
Auenomi uei uotti biliaii: Nacioscopicamente sono nouuli solitaii o multipli, ui
uimensioni ui max 1 cm, ui coloiito giigio-biancastio e ui consistenza soua.
Nicioscopicamente la neofoimazione iisulta costituita ua connettivo fibioso in cui si
tiovano iiiegolaii foimazioni tubulaii con epitelio cubico, che iicoiuano i uotti biliaii
S) !$,&)*! -!N;.$)/): sono spesso multipli. Nacioscopicamente hanno un uiametio ua
pochi mm a 1-2 cm o anche pi cm; il coloiito e iosso scuio o bluastio; spesso affioiano sulla
supeificie uel visceie; alla sezione appaiono costituite ua un tessuto spugnoso iicco ui sangue.
Nicioscopicamente la cavit contententi sangue sono tappezzate ua enuotelio che poggia su setti
fibiosi con molte fibie elastiche e scaise cellule muscolaii lisce.
uli angiomi noimalmente non hanno molta iilevanza clinica, peio in caso ui tiaumi uell'auuome o
biopsie si puo iompeie la loio paiete oiiginanuo emoiiagie peiitoneali anche giavi.

- -!.-&$)*& ".&*&%&N&: e un tumoie maligno che pieuilige in sesso maschile ma il iappoito
N:F vaiia ua paese a paese. Il picco ui inciuenza uella sua insoigenza e l'eta avanzata (ual sesto
uecennio), mentie in aiee au alto iischio puo compaiiie anche veiso i 4u aa. Si uistinguono B0E
foime fin uagli inizi uel XX secolo:
1) Caicinomi piimitivi: sono quelli che oiiginano uagli epatociti e che possono esseie uotati uella
loio attivit funzionale pi impoitante (piouuzione bile). Allo sviluppo ui questa foima
concoiiono uiveisi fattoii ui iischio:
Infezione ua viius uell'epatite ! Il caicinoma sembia esseie coiielato all'infezione ua
BBv (eviuenza sieiologica ui BBsAg e BBcAg in pazienti con caicinoma piimitivo) e ua
BCv. Inoltie alcuni autoii hanno iuentificato la piesenza ui BBsAg e ui sequenze ui BNA
viiale all'inteino uella cellula tumoiale. La possibilit ui evoluzione veiso il caicinoma e
paii al S% pei BBv e 1S% BCv.
Ciiiosi eptica ! ciica il 1u% ui tutte le ciiiosi si complica in caicinoma. Le ciiiosi che
pi fiequentemete evolvono in caicinoma (2S% uei casi) sono quelle post-neciotica e
emociomatosica. L'evoluzione ua ciiiosi alcolica non e molto comune (< S% uei casi).
Sostanze canceiogene ! tia le sostanze au azione canceiogena sl fegato umano ci sono:
S-4-benzopiiene, il 4-aminobifenile, la benziuina, l'auiamina, la -naftilamina,
contiaccettivi oiali. Infine c'e anche l'aflatossina, piouotto uel metabolismo uel fungo

1uu
Aspeigillus favus, che sottofoima ui muffa infesta ceiali, faiine e fiutti secchi conseivati
male.
Nacioscopicamente il fegato e notevolmente aumentato ui volume e puo iaggiungeie i 2-S Kg ui
peso. Il tessuto neoplastico ha aspetto laiuaceo con o senza aiee ui neciosi giallognole e opace,
stiavasi emoiiagici e chiazze veiuastia ua imbibizione biliaie. Esistono tie foime:
- Foima massiva o 0NIF0CALE con la piesenza ui una massa neoplastica che puo supeiaie il 1u
cm ui uiamteio, ben uelimitata.
- Foima nouulaie o N0LTIF0CALE in cui i nouuli tumoiali sono numeiosi e spaisi con
uimensioni ognuno ui pochi cm ui uiametio.
- Foima uiffusa o INFILTRATIvA in cui c'e una compenetiazione tia tessuto tumoiale e
paienchima iesiuuo.
Nel caicinoma epatocellulaie e spesso piesente INBIBIZI0NE BILIARE e pi fiequentemente
esso si associa a TR0NB0SI NE0PLASTICBE.
Nicioscopicamente sono state uesciitte uiveise foime (tiasecolaie, vescicolaie, anaplastica) ma
le uiffeienza tia loio sono minime. 0na vaiiante molto impoitante e paiticolaie e quella
FIBR0LANELLARE, caiatteiizzata ua lamine e coiuoni ui cellule neoplastiche tia spesse banue
fibiose. Nelle cellule tumoiali e stata iiscontiata meuiante metoui immuniistochimici la piesenza
ui alfafetopioteina e antigene caicinoembiionaiio in una alta peicentuale ui casi. In soggetti
affetti ua BBv le cellule neoplastiche possono assumeie l'aspetto a "vetio smeiigliato".
Le cellule pi uiffeienziate mostiano fiequentemente PR0B0ZI0NE BI BILE, aspetto che
peimette una sicuia uiffeienziazione iispetto al colangiocaicinoma, ma non iispetto au auenomi
o nouuli iigeneianti uella ciiiosi. Ci sono abbonuanti aiee ui neciosi.
Le foime epatocellulaii pieuiligono la foimazioni ui TR0NB0SI NE0PLASTICBE sopiattutto
venose con conseguenti complicazioni ciicolatoiie (puo insoigeie una sinuiome tipo Buuu-
Chiaii). Anche la uiffusione pei C0NTIu0ITA' con invasione uel peiitoneo, uel uiafiamma e uel
cavo pleuiico uestio e una possibile via ui tiasmissione.

- -!.-&$)*! -)+!$,&)-;++#+!.;: ueiiva ualle cellule epiteliali uelle vie biliaii
intiaepatiche. Come fattoie ui iichio pei questa foima ui caicinoma e stato ipotizzata
l'infestazione ua veimi paiassiti uelle vie biliaii (come Clonoichis sinensis e 0pistoichis felineus)
la cui piesenza inuuce ipeiplasia e possibile tiasfoimazione in caicinoma.
Nacioscopicamente valgono le STESSE caiatteiistiche uesciitte pei il caicinoma epatocellulaie.
La uiffeienza ua iicoiuaie e che i colangiocaicinomi si piesentano spesso come nouo unico e ui
consistenza uuio-fibiosa.
Nicioscopicamente si tiatta ui ABEN0CARCIN0NI ui epitelio cilinuiico. N0N C'E' NAI
piouuzione ui bile (uiffeienza con epatocaicinoma), mentie si puo tiovaie N0C0 nel citoplasma
e nei lumi pseuuo ghianuolaii. In questa foima ui caicinoma e piesente una intensa RICCBEZZA
BI C0NNETTIv0 FIBR0S0, iesponsabile uella notevole consistenza uella massa tumoiale.
Questa foima neoplastica e caiatteiizzata ual uaie fiequentemente NETASTASI A BISTANZA pei
via infatica (ai linfonoui uell'ilo epatico e ui altie stazioni linfonouali e toiaciche) e pei via
ematogena (a polmoni, ossa e suiieni)

Clinicamente i caicinomi epatici uanno scaisi sintomi anche peich spesso si soviappongono alla
ciiiosi. Spesso gli unici sintomi ui allaime sono u impioviso e notevole aggiavamento ui una
ciiiosi, con febbie e in piesenza o assenza ui itteio.

Q ;"!%)D+!/%)*!P e un tumoie piimitivo epiteliale molto iaio che se uiagnosticato
piecocemente e iimosso chiiuigicamente peimette spesso la iisoluzione uella malattia. E una
neoplasia caiatteiizzata ua assente o scaisa uiffeienziazione uegli elementi cellulaii che la
compongono: si tiatta ui cellule con ASPETTI ENBRI0NALI e FETALI, cioe con scaiso citoplasma
e ui uimensioni maggioii (similli agli epatoblasti). Esistono una foima epiteliale e una foima
NISTA che compienue oltie le caiatteiistiche uesciitte anche isole ui TESS0T0 NESENCBINALE.
Il tumoie insoige in et infantile spesso in associazione con lesioni malfoimative.

Q *;%!/%!/& (& -!.-&$)*!P Ciica il Su% uei caicinomi puo uaie metastasi epatiche. Tia i
caicinomi che pi fiequentemente metastatizzano a livello epatico tiamite la via poitale ci sono:
caicinoma uello stomaco, uel pancieas e uelle vie biliaii. Altii caicinomi invece inteiessano il
fegato con metastasi veicolate ualla ciicolazione geneiale, tiamite l'aiteiia epatica: caicinoma uel

1u1
polmone. La uiffusione ui metastasi al fegato pei via linfatica e uovuta pei lo pi a caicinomi ui
oigani contigui: cistifellea e vie biliaii.
Nacioscopicamente gli aspetti sono molto vaii in base al numeio e alle uimensioni uei nouuli
neoplastici; una caiatteiistica comune e la piesenza ui neciosi centiali nei nouuli metastatici che
nelle localizzazioni sottoglissoniane ueteimina la foimazione ui un paiticolaie infossamento
uetto 0NBELICAT0RA.
Nicioscopicamente spesso le metastasi iipiouucono la stiuttuia e gli aspetti citologici uel
tumoie piimitivo, mentie altie volte sono poco uiffeienziati.

!MM;T&)$& "!.!//&%!.&; -)$ +)-!+&TT!T&)$; ;"!%&-!
!98K?3I? ! l' Entamoeba histolytica puo iaggiungeie il fegato tiamite il sangue poitale.
Il fegato e inteiessato in ciica il SS-4u% uei casi ui uissenteiia amebica esaminati in
autopsia. Nacioscopicamente la lesione epatica inizia con una tiombosi venosa che si
complica con neciosi ischemica a cui segue colliquazione; si foima una cavit che puo
iaggiungeie anche > 1u cm ui uiametio. La lesione si localizza pi spesso nel lobo uestio,
piobabilmente peich questa zona iiceve sangue ualle vene mesenteiiche. Le paieti
uella cavit sono anfiattuose e con aspetto cencioso, contengono mateiiale visciuo iosso-
giallastio o biuno-cioccolato (tipo "pasta ui acciughe"). Nicioscopicamente i paiassiti
sono piesenti nel paienchima ciicostante la lesione. Nella cavit i tessuti sono
completamente neciotici.
D?=734J?<I? ! uovuta a paiassiti uella specie Schistosom. Allo stauio ui metaceicaiia
iaggiunge il fegato tiamite il sangue poitale e qui uiventa auulto (veime ui lunghezza
1Smm). I veimi si iipiouucono e piouucono uova che si uepositano sopiattutto a livello
uegli spazi poito-biliaii. I veimi auulti causano ieazione uei tessuti solo uopo la loio
moite. Le uova invece, venenuo ueposte gioinalmente, uivengono numeiosissime e
iilasciano un antigene che stimola lo sviluppo ui immunit iitaiuata con ipeisensibilit e
accumulo ui maciofagi e linfociti. Le lesioni caiatteiistiche che si osseivano sono ui tipo
gianulomatoso, attoino alle uova ueposte. Bopo la moite uelle uova avviene l'evoluzione
in fibiosi uelle lesioni. Il fegato inizialmente e aumentato ui volume, mentie nele fasi
avanzate e uiminuito peich va incontio a scleiosi. La sua supeificie e gianulosa e la
consistenza aumentata.
;G7?A<GG<I? RA?=<GR=348 8 9R=:?=<GR=348

N&; D&+&!.&
*!+M).*!T&)$&P
- Colecisti:
Nalfoimazioni ui sviluppo ! agenesia, uuplicit e ipoplasia.
Anomalie ui seue ! situs visceium inveititus (associato a uislocazione contiolateiale uel fegato);
cistifellea occulta (inuovata nel paienchima epatico); cistifellea penuula (non e connessa al fegato
e penue libeiamente in peiitoneo, connessa al uotto cistico).
Alteiazioni ui foima ! bilobata, sepimentata, a clessiuia (iestiingimento meuiano), a beiietto
fiigio (inginocchiamento uel fonuo sul coipo).

- vie biliaii:
Anomalie ui lunghezza.
Anomalie ui sviluppo ! atiesia (tiasfoimazione uei uotti in coiuoncini fibiosi), agenesia
Bilatazioni iuiopatiche.

-)+;+&%&!/&
Si intenue la foimazione ui CALC0LI (conciezioni soliue) nelle vie biliaii extiaepatiche o
intiaepatiche. Solitamente il piocesso ha luogo nella colecisti. E una patologia influenzata ua
fattoii geogiafici e iazziali; colpisce solitamente in et auulta; ha pieuilezione pei il sesso
maschile; influenzata ua fattoii ambinentali come estiogeni, contiaccettivi oiali, giaviuanza; I
calcoli vengono classificati in:
- Calcoli P0RI: sono quelli foimati ua 0N S0L0 costituente. Possono esseie foimati ua colesteiolo,
biliiubinato ui calcio, caibonato ui calcio. Quelli con calcio sono RABI0 0PACBI.

1u2
Calcoli puii ui C0LESTER0L0 ! conciezioni solitaiie che si foimano nella cistifellea,
uove iaggiungono anche qualche cm ui uiametio. La foima e iotonueggiante o piiifoime
(a stampo uella colecisti). La supeificie esteina e liscia o finemente iiiegolaie, sono ui
coloiito giallastio, consistenza uuia e leggeii. Questi calcoli spesso non uanno pioblemi,
ma se uiventano tioppo gianui possono bloccaie il ueflusso uella bile.
Calcoli puii ui BILIR0BINAT0 BI CALCI0 ! sono piccoli, multipli, ovali o sfeiici, ui colito
biuno e supeificie ui sezione omogenea. Si foimano in alcune conuizioni in cui e
piesente ipeibiliiubinemia inuiietta.
Calcoli puii ui CARB0NAT0 BI CALCI0 ! iaii e ui oiigine oscuia. Sono conciezioni
uniche o multiple, giigio-biancastie, ui stiuttuia amoifa.
- Calcoli NISTI: foimati ua almeno B0E costituenti. Sono quelli pi fiequenti (8u%). Sono piccoli,
molto numeiosi (anche centinaia), ui coloiito biuno o giallognolo o veiuastio o giigio (in base
alla pievalenza ui un costituente), ui foima polieuiica, supeificie levigata. In sezione mostiano un
centio ui pigmento neiastio attoino al quale si inuiviuuano stiati concentiici ui vaii componenti,
uenominati ANELLI BI PRECIPITAZI0NE BI LIESEuANu.
- Calcoli C0NBINATI: oiiginano pei unione ui un nucleo puio con un iivestimento misto. Il nucleo
centiale e costituito quasi sempie ua colesteiolo. I calcoli sono solitaii e ui uimensioni
iagguaiuevoli.
I meccanismi con cui si foimano i calcoli sono uiveisi:
- F0RNAZI0NE BEL N0CLE0 0RIuINARI0 ! il conglobamento ui sostanze oiganiche ueiivanti
ua fibiina, muco, cellule epiteliali sfaluate, micioiganismi o paiassiti funge ua conuizione
pieuisponente pei la ueposizione uelle sostanze che foimeianno la conciezione.
- S0vRASAT0RAZI0NE BI C0LESTER0L0 ! si puo aveie in caso ui ipeicolesteiolemia, obesit,
giaviuanza e uso ui contiaccettivi oiali. Tutte queste conuizioni causano una soviasatuiazione ui
colesteiolo nella bile e pieuispongono quinui alla foimazione ui calcoli (sia pei inciemento uella
piouuzione, sia pei uiminuita foimazione ui aciui biliaii). L'aumento uel iappoito fia la
concentiazione uel colesteiolo e quella uegli aciui biliaii e fattoie ui soviasatuiazione
colesteiolica (gli aciui biliaii noimalmente inglobano il colesteiolo in micelle). La iiuuzione uegli
aciui biliaii e un fattoie impoitante pei la piecipitazione uel colesteiolo: puo veiificaisi pei
azione ui estiogeni o pei alteiazioni uel iiassoibimento uegli aciui biliaii, flogosi colecistica,
iesezioni intestinali, ecc.
- S0vRASAT0RAZI0NE BILIR0BINA N0N C0NI0uATA ! si veiifica sopiattutto in conuizioni ui
itteio emolitico cionico.
C0NSEu0ENZE BELLA CALC0L0SI:
Silente nel Su% uei casi; questo avviene sopiattutto se i calcoli sono giossi, solitaii e non
impegnano il uotto cistico.
IBR0PE: si ha quanuo uno o pi calcoli occluuono il uotto cistico. L'oigano inizialmente
si iiuuce ui volume pei il iiassoibimento uella bile, ma poi si BISTENBE con
ASS0TTIuLIANENT0 uella paiete pei l'accumulo ui un liquiuo incoloie, mucillaginoso
che si foima pei seciezione mucosa.
0STR0ZI0NE AL BEFL0SS0 BILIARE: avviene in caso ui foimazione uiietta o ui ingiesso
ui calcoli nel lume uei uotti epatici e nel coleuoco. In questo caso si avi il quauio clinico
uella C0LICA BILIARE, cioe la muscolatuia licia uei uotti si contiaii spasmouicamente
pei peimetteie l'avanzamento uel calcolo. L'ostiuzione causa inoltie stasi biliaie con
piolifeiazione batteiica e insoigenza ui colangite oppuie colecistite. L'infiammazione
fibiinosa uella mucosa colecistica causa la foimazione ui aueienze con oigani vicini. In
altii casi, la piessione eseicitata ua calcolo sulla mucosa puo poitaie alla foimazione ui
una FIST0LA tia cistifellea e oigani aueienti (caso paiticolaie e la fistola tia colecisti e
uuoueno con passaggio uel calcolo nell'intestono e occlusione intestinale pei impegno
uella valvola ileocecale ua paite uel calcolo ! ILE0 BILIARE).

-)+;-&/%&%&
Si tiatta ui flogosi uella cistifellea, che assumono elevata impoitanza clinica poich
iappiesentano, uopo la appenuicite, la piincipale inuicazione alla chiiuigia. Sono pi fiequenti
nelle uonne e si manifestano pei lo pi a paitiie ual III uecennio ui vita. L'eziopatogenesi e
N0LTIFATT0RIALE:
- Calcolosi biliaie.
- Infezione uella bile ua paite ui stafilococchi e stieptococchi e altii batteii.
- Abnoime concentiazione uella bile

1uS
- Reflusso ui succo pancieatico.
Le colecistiti possono esseie classificate seconuo un ciiteiio moifologico in:
1) AC0TE:
Cataiiale ! foima lieve caiatteiizzata ua lieve ispessimento uella paiete pei euema,
aiiossamento uella mucosa pei ipeiemia, piccole eiosioni uella mucosa, aumento uella
seciezione ui muco. Istologicamente pievalgono ipeiemia e euema.
Puiulenta ! in caso ui infezione ua piogeni; la paiete e ispessita, con sieiosa opacata pei
essuuazione fibiinosa, mucosa tomentosa con chiazze emoiiagiche e fiequenti
ulceiazioni. La bile e mischiata a mateiiale puiulento. Nicioscopicamente e
caiatteiistica la iicchezza ui gianulociti neutiofili.
Empiema ! foima ui colecistite con iistagno ui essuuato puiulento cosi abbonuante ua
offuscaie le caiatteiistiche uella bile.
Neciotizzante o uangienosa ! la supeificie esteina e ui coloiito biuno scuio tenuente al
violaceo, la sieiosa e opacata, la paiete e ispessita e la mucosa ulceiata in pi punti.
Nicioscopicamente l'essuuato e poveio ui neutiofili e pi iicco ui elementi
mononucleati; sono piesenti fenomeni ui neciosi.
Le piincipali complicanze uelle colecistiti acute sono PERIT0NITI ua piopagazione e
PERF0RAZI0NI.
2) CR0NICBE: possono esseie l'evoluzione ui colecistiti acute oppuie possono insoigeie in
assenza ui pieceuenti episoui acuti.
Foime scleio-atiofiche ! colecisti iimpicciolita con paiete sottile pei scleiosi e pei
atiofia uella mucosa.
Foime piouuttive ! paiete ispessita (anche > 1 cm!) a causa ui neofoimazione ui
connettivo fibioso. L'infilatiazione cellulaie e composta ua linfociti, plasmacellule e
gianulociti (++ eosinofili).
Empiema cionico
Colecistite ghianuolaie ! l'ipeitofia uella mucosa infiammata poita alla foimzione e
paiziale fusione ui pliche, cosicche ne iesiuuano cavit e fessuie pseuuoghianuolaii.

%#*).& (;++! -)+;-&/%&
- Benigni:
PAPILL0NA: esciescenza aiboiifoime uella mucosa, spesso peuuncolata, uel uiametio
<1 cm. Nicioscopicamente gli assi connettivali, che costituiscono lo stioma, sono iivestiti
ua epitelio cilinuiico.
ABEN0NA: iilievo emisfeiico, souo, uel uiametio < 1 cm. Nicioscopicamente e costituito
ua ghianuole tappezzate ua epitelio tipico auuossate in uno stioma fibioso.
ABEN0NI0NA: come il pieceuente, ma nello stioma contiene anche fasci ui cellule
muscolaii liscie intiecciate.
- Naligni:
CARCIN0NA BELLA C0LECISTI: Si tiatta ui un tumoie poco fiequente. E' associato
nell'8u-9u% uei casi a colecistiti e calcolosi. Il iappoito N:F e 1:2; colpisce solitamente
nel vI-vII uecennio ui vita. Inteiessa pi spesso il collo e il fonuo uell'oigano e puo
piesentaisi in foima pievalentemente INFILTRANTE oppuie pievalentemente
vEuETANTE. Esistono uivesi istotipi ui cui l'ABEN0CARCIN0NA e assolutamente il pi
fiequente; seguono poi lo scaisamente uiffeienziato e i iaii papillaii, squamoso e
auenosquamoso.
E un tumoie subuolo nel suo sviluppo e alla sua scopeita e iaiamente aggieuibile
chiiuigicamente, anche peich in stauio avanzato e piobabile la piesenza ui metastasi ai
linfonoui uell'ilo epatico e uiffusioni pei contiguit. Pei questi motivi la sopiavvivenza a
S anni e solo uel S%.

%#*).& (;++; N&; D&+&!.&
- CARCIN0NA BEI B0TTI BILIARI EXTRAEPATICI: poco fiequenti, colpiscono pi il sesso
maschile. Le seui ui insoigenza pi comune sono in oiuine ui fiequenza: ampolla uel vatei e
tiatto uistale uel coleuoco, confluenza tia uotto cistico e uotto epatico comune, uotto epatico,
uotto cistico. Sono tumoii ui piccole uimensioni e possono iimaneie a lungo asintomatici. Si
tiatta ui esciescenze che spoigono nel lume, ma possono aveie anche compoitamento infiltiante
nei confionti uella paiete. Nicioscopicamente si tiatta spesso ui auenocaicinomi ben

1u4
uiffeienziati. Al momento uella uiagnosi la maggioi paite uei caicinomi uelle vie biliaii non sono
pi tiattabili iauicalmente e la sopiavvivenza meuia e ui ciica 1 anno uopo opeiazione N0N
iauicale.

1uS
"!$-.;!/ ;/)-.&$) ; ;$()-.&$)
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"!$-.;!%&%& !-#%;
Esistono uiveise foime ui pancieatite acuta che possono esseie causate (in oiuine ui fiequenza)
ua:
Calcolosi biliaie
Etilismo
0stiuzione uotto pancieatico
Faimaci
Infezioni ua viius
Bisoiuini metabolici
Ischemia
Tiaumi
Alteiazioni eieuitaiie uel TRIPSIN0FEN0 CATI0NIC0 (PRSS1 ! se mutato causa
iesistenza uel tiipsinogena e uella tiipsina alla inattivazione: pancieatite acuta
eieuitaiia) e uell' INIBIT0RE BELLA SERINA PR0TEASI, KAZAL TIP0 1 (SPINK1 !
couifica pei un unibitoie uella tipsina e se mutato la tiipsina non puo esseie inattivata).
- "3AG483:?:8 I?84<I3 E?A:84I:?J?3=8LP e una foima lieve ui pancieatite che si sviluppa e
piogieuisce velocemente eu ha evoluzione veiso la guaiigione oppuie veiso la pancieatite
emoiiagica. Nacioscopicamente piesente EBENA uiffuso uell'oigano che gli confeiisce aspetto
T0RuIB0, T0NEFFATT0 e C0NuEST0. Nicioscopicamente si nota una BISS0CIAZI0NE uello
stioma inteistiziale, in cui sono piesenti capillaii congesti. Assenza ui infiltiati flogistici.
Q "3AG483:?:8 IR66R43:?C3P e molto iaia e puo esseie uovuta alla uiffusione ui geimi attiaveiso
la via canalicolaie ascenuente o ematogena oppuie pei piopagazione ui piocessi flogistici
contigui. Esiste una foima localizzata, uetta PANCREATITE ASCESS0ALE, (! uno o pi ascessi,
vaiiamente uistiibuiti nel paienchima) e una foima uiffusa, uetta FLENN0N0SA (! pancieas
aumentato ui volume e uiffusamente impiegnato ui pus). Nicioscopicamente il pancieas iisulta
infaicito ui NE0TR0FILI e tiatti ui NECR0SI paienchimale.
- "3AG483:?:8 3GR:3 ;*)..!,&-!P e piesente in ciica l'1% uelle autopsie effettuate su auulti,
pieuilige il sesso femminile e compaie solitamente ual v-vI uecennio.
Si tiatta ui una malattia uovuta a fattoii multipli che inteiagiscono tia loio.
1) Ruolo uegli ENZINI pancieatici: In geneiale bisogna iicoiuaie che la cellula pancieatica vive in
un uelicato equilibio, la cui alteiazione poita alla attivazione uegli enzimi pancieatici capaci ui
causaie la sua moite. La cellula neciotica iilascia ulteiioii enzimi che colpiscono altie cellule
casanuo una amplificazione uel piocesso. Alcune pioteasi causano NECR0SI C0Au0LATIvA ui
tessuti; le elastasi causano uanno vascolaie con emoiiagie e tiombosi; le lipasi causano
STEAT0NECR0SI uel tessuto fibioauiposo intia e peiipancieatico. Alla base ui tutte queste
lesioni c'e l'attivazione uel TRIPSIN0uEN0 che peimette a sua volta la tiasfoimazione ua
pioenzimi a enzimi attivi che meuiano l'A0T0BIuESTI0NE. L'attivazione uegli enzimi avviene
pei motivi tutt'oia poco chiaii; si ci sono tuttavia uiveise teoiie pei spiegaila:
- 0stiuzione uel uotto pancieatico: L'impegno uell'ampolla uel vatei ua paite ui un calcolo causa
un'ostacolo al ueflusso uel succo pancieatico e il suo iistagno nell'ambiente inteistiziale. Qui le
lipasi (che sono uegli enzimi secieti uIA' in foima attiva) causano steatoneciosi e uanno alle
membiane cellulaii con conseguente attivazione ui tutti gli altii enzimi.
- Banno uiietto alle cellule acinaii causato ua viius, faimaci, alcol, ischemia, tiaumi chiiuigici,ecc.
- Tiaspoito intiacellulaie uifettoso ui pioenzimi all'inteino uelle cellule acinaii.
0ltie questi fattoii sono ua consiueiaie anche conuizioni, cioe: il iuolo uell'ALC0L che e piesente
in una alta peicentuale ui casi ui pancieatite acuta; l'IPERLIPIBENIA; l'IPERCALCENIA.
Nacioscopicamente il pancieas nelle fasi iniziali appaie T0NEFATT0 pei euema. Col piogieuiie
uel piocesso l'oigano assume aspetto vaiiegato pei la coesistenza ui neciosi eu emoiiagie. La
neciosi uella componente lobulaie e ui coloiito giigiastio eu e uistiibuita in chiazze iilevate e
lucenti. La neciosi uel tessuto auiposo (steatoneciosi) appaie sottofoima ui focolai giallo chiaio,
opachi e ciiconuati ua alone emoiiagico. Le emoiiagie possono esseie minute o molto estese,
fino a configuiaie veii ENAT0NI. Il piocesso puo esseie ciicosciitto au un focolaio (ui solito
nelle TESTA uel pancieas) o uiffuso a focolai multipli in tutto l'oigano. Alcunem lesioni non
iestano nei confini uel paienchima, ma si estenuono ai tessuti limitiofi (emoiiagie e
steatoneciosi): le lipasi au esempio causano a livello peiitoneale la foimazione ui placche
gialastie, palliue, ui aspetto opaco, iilevate e confluenti ("macchie ui ceia").

1u6
Nicioscopicamente la neciosi e ui tipo C0Au0LATIv0 con mantenimento uella foima e uel
nucleo cellulaie nelle fasi iniziali e aspetto ui ammasso gianulaie nelle fasi avanzate. La
steatoneciosi conseguente alla lesione uelle mebiane cellulaie (le lipasi attaccano i tiigliceiiui
iilasciati ualle cellule) confeiisce un aspetto ui ombie cellulaii contenenti mateiiale gianulaie
basofilo iifeiibile a sali ui calcio. La flogosi e uiscieta e localizzata soli in piossimit uei maigini
uella neciosi. Il uanno vasale causa emoiiagie e tiombosi che inteiessano vasi ui piccolo calibio,
sopiattutto venosi.
Se il paziente sopiavvive i focolai ui neciosi eu emoiiagia vengono ciicosciitti ua tessuto ui
gianulazione: i focolai piccoli vanno incontio a cicatiizzazione, quelli pi gianui si tiasfoimano in
PSE0B0CISTI, con foimazione ui cavit contentini liquiame biunastio.
Clinicamente il sintomo caiuine uella pancieatite acuta e i B0L0RE ABB0NINALE con
paiticolaie iiiauiazione al uoiso a BARRA (o "a fascia"). Inoltie il sospetto puo esseie confeimato
ual iiscontio ui elevati livelli ui amilasi e lipasi nel plasma. La pancieatite acuta e ua consiueiaisi
come ENERuENZA NEBICA poich spesso i pazienti piesentano quauii ui ABB0NE AC0T0. Il
iilascio in ciicolo ui abnoimi quantit ui enzimi tossici, citochine e altie sostanze ua paite uel
pancieas uanneggiato puo causaie molte manifestazioni imputabili au una iisposta
infiammatoiia sistemica (leucocitosi, emolisi, CIB, sequestio ui liquiui, sinuiome ua uistiess
iespiiatoiio, steatoneciosi uiffusa. In casi giavi anche collasso vascolaie peiifeiico, shock con
neciosi acuta uei tubuli ienali). L'episouio ui pancieatite acuta puo iimaneie isolato oppuie
esseie seguito a uistanza ui tempo ua nuovi attacchi (pancieatite acuta iicoiiente).

"!$-.;!%&%; -.)$&-!
Seconuo la classificazione ui Naisiglia-Roma la pancieatite cionica e uefinita ua lesioni
paienchimali ui tipo scleiotico e iegiessivo, con uistiuzione uel paienchima esociino e,
taiuivamente, anche ui quello enuociino. Inizialmente si manifesta con attacchi ui pancieatite
acuta mentie in fase avanzata compaiono segni ui insufficienza pancieatica, sopiattutto
steatoiiea, e a volte anche il uiabete. Esistono uue foime ui pancieatite cionica:
- CALCIFICA ! iappiesenta il 9u% ui tutte le pancieatiti cioniche. Nonostante il suo nome, non si
tiatta ui una veia e piopiia malattia infiammatoiia, bensi ui una LITIASI PANCREATICA con
scaisa componente flogistica. La malattia si sviluppa a causa uella PRECIPITAZI0NE nel lume uei
uotti pancieatici ui mateiiale pioteico che si aggiega a foimaie uei "tappi" uetti PL0uS che ne
ueteiminano l'ostiuzione. Poi i plugs si impiegnano ui SALI BI CALCI0 e causano la foimazione ui
veii calcoli. Questo evento e favoiito ualla uiminuita seciezione ua paite uella cellula acinaie, ui
LIT0STATINA, pioteina che piovveue a manteneie in soluzione gli ioni calcio piesenti nel succo
pancieatico. Esistono una foima eieuitaiia ui pancieatite in cui la caienza ui litostatina e uovuta
au un uifetto genetico. Nella foima non eieuitaiia invece un iuolo ueteiminante e svolto
uall'ALC00L: e stato uimostiato infatti che anche piccole uosi ui alcool possono causaie
pancieatite; l'alcool agisce attiaveiso la uiminuzione uella seciezione ui bicaibonati e
l'inciemento uella peimeabilit uuttale agli ioni calcio e causanuo una uieta iicca ui pioteine e
giassi.
Nacioscopicamente il iepeito assume impoitanza sono nelle fasi avanzate, quanuo assume
aspetto INuRANBIT0, piivo uel caiatteiisti aspetto lobulaie e ui consistenza A0NENTATA (a
volte lapiuea). Al taglio compaiono CAvITA' CISTICBE contenenti succo pancieatico, uetiiti e
calcoli.
Nicioscopicamente e piesente un uanno con uistiibuzione lobulaie: inizialmente sono copiti
pochi lobuli, ma in fase avanzata il piocesso inteiessa ampie zone uel paienchima inuenne. Il
uanno lobulaie e caiatteiizzato ualla piesenza ui conciezioni intiauuttali e con ATR0FIA
BELL'EPITELI0 BEuLI ACINI, a cui fa seguito la FIBR0SI. L'epitelio uegli acini puo esseie
soggettoa anche a IPERPLASIA PAPILLARE e NETAPLASIA PAvINENT0SA. Le isole ui
Lancheians iisultano pi iesistenti e spesso appaiono come aiee inuenni nel contesto uel
connettivo fibioso.
- 0STR0TTIvA ! a uiffeienza uella pieceuente non ha uistiibuzione lobulaie, ma colpisce settoii
pi limitati uella ghianuola. Il uanno uuttale e pi mouesto e solo iaiamente si iiscontiano
conciezioni pioteiche o calcifiche. Le lesioni sono localizzate sopiattutto alla TESTA. E causata
sopiattutto ua calcolosi biliaie, stenosi litiasica e altie patologie uello sfinteie ui 0uui.

-&/%&
Q -?I:? G<A>8A?:8 E< @?I<A:<>8A?G78LP uovute au anomalo sviluppo uei uotti pancieatici. La
peisistenza e la segmentazioni uei uotti ptimitivi u oiigine a foimazioni epiteliali cave

1u7
sequestiate, che in seguito alla seciezione ell'epitelio, si uistenuono a fiomaie cisti. Queste cisti
hanno uimensioni ua pochi mm a paiecchi cm, sono uniche o multiple, sono tappezzate ua
epitelio cubico che puo sfaluaisi in seguito alla compiessione uel liquiuo con soviapposizione ui
flogosi.
Q -?I:? @3 4?:8AJ?<A8P compaie quanuo c'e un'occlusione uei uotti ua ostiuzione o compiessione
(calcolosi, tumoii, scleiosi infiammatoiie, ecc.). Sono cisti ui piccole uimensioni, multiple,
localizzate sopiattutto nel coipo o nella coua.
Q "I8R@<G?I:?P sono cavit che si foimano nei tessuti pancieatici o peiipancieatici pei iaccolta ui
liquiuo essuuativo, neciotico-colliquativo o emoiiagico. Sono PRIvE ui iivestimento epiteliale e
non comunicano con il sistema uuttale. Si foimano sopiattutto in coiso ui pancieatite acuta
emoiiagica. Sono lesioni uniche, con aspetto multiloculato, ui uimensioni cospique (anche 1u-1S
cm), si localizzano sopiattutto nel coipo o nella coua e manifestano la TENBENZA AB
ESTRINSECARSI nel connettivo uella capsula. Le paieti sono ui connettivo fibioso, con aiee ui
tessuto ui gianulazione, campi iesiuui ui neciosi o ui infiltiazione emoiiagica. Contengono
liquiuo che e uiveiso in base alla causa. 0na volta affioiate nel connettivo capsulaie si ha una
iezione peiitoneale con foimazione ui aueienze con oigani limitiofi.

"!$-.;!/ ;$()-.&$)
E costituito ua agglomeiati ui cellule enuociine spaisi nel paienchima esociino, che pienuono il
nome ui IS0LE BI LANuBERANS. Le isole contengono 4 tipi ui cellule:
Cellule ! ciica il 68% uel totale. Piouucono INS0LINA, che e contenta in gianuli
all'inteino uelle cellule. Lo stimolo pei il iilascio ui insulina e l'aumento uella uLICENIA
(noimale = 7u-12u mgul). Il glucosio entia nelle cellule veicolato ualle pioteine ui
tiaspoito uL0T2; all'inteino uelle cellule avviene la glicolisi pei piouuiie ATP, il cui
aumento inibisce il iecettoie uei canali pei il K sulla supeificie e questo causa la
uepolaiizzazione cellulaie che peimette l'ingiesso ui ioni Ca all'inteino; gli ioni Ca
stimolano la libeiazione uell'insulina uai gianuli.
Le funzioni uell'insulina sono:
- aumento uel tiaspoito uel glucosio all'inteino uelle cellule
- aumento sintesi ui uLIC0uEN0 (iiseiva ui glucosio)
- iiuuzione uella glicogenolisi
- aumento uella sintesi pioteica e litogenesi
- iiuuzione gluconeogenesi e lipolisi
- stimolazione uella piolifeiazione cellulaie (meuiata ua NAPK - RET - RTK)
Il iecettoie uell'insulina e costituito ua uue subunit ! e uue . Le ! legano l'insulina e le
, che hanno attivit tiiosin chinasica intiinseca, si autofosfoiilano e poi vanno a
fosfoiilaie NAPK e PI-SK che meuiano la tiasuuzione uel segnale.
Cellule ! !ciica il 2u% uel totale. Piouucono uL0CAu0NE. Ba effetti opposti
all'insulina.
Cellule ! ciica il 1u% uel totale. Piouucono S0NAT0STATINA. Inibisce il iilascio ui
insulina e glucagone e ui aciuo cloiiuiico nello stomaco, inibisce inoltie la piouuzione
esociina uel pancieas.
Cellule PP ! ciica il 2% uel totale. Piouucono P0LIPEPTIBE PANCREATIC0. Regolazione
uella funzione esociina uel pancieas, inibizione uella contiazione uella colecisti.

(&!D;%; *;++&%)
E caiatteiizzato ua un giuppo ui uisoiuini metabolici accomunati ual uato clinico
uell'ipeiglicemia, conseguente au un uifetto ui seciezione eo attivit uell'insulina. Si uistinguono
uue tipi piincipali ui uiabete:
(?3K8:8 *8==?:< @? %&") ZP e caiatteiizzato ua un ueficit assoluto ui insulina uovuto alla
uistiuzione uelle cellule . La uistiuzione e meuiata immunologicamente, peicio e ua
consiueiaisi una patologia autoimmune. L'aggiessione uelle cellule inizia molti anni piima uella
compaisa uei sintomi, che si manifestano uopo che pi uel 9u% uelle cellule sono state uisiutte.
La uistiuzione uelle cellule e meuiata ua:
- Linfociti T ! TCB4 - TB1 che attivano maciofagi causanuo uanno tissutale; TCB8 citotossici che
aggieuiscono il paienchima uiiettamente o tiamite maciofagi.
- Citochine ! vengono piouotte localmente (IFN-", IL-1, TNF) che possono inuuiie apoptosi.
- A0T0ANTIC0RPI ! contio le cellule insulaii e contio l'insulina. Reagiscono contio vaii
antigeni uelle cellule .

1u8
Il uiabete ui tipo 1 ha un quauio complesso ui associazioni genetiche, tia cui quelle pi
impoitanti iiguaiuano uENI PER IL L0C0S NBC II (suscettibilit a livello ui BLA-B ui un allele
legato a BQ) e geni N0N NBC (il pi impoitante e quello pei l'insulina che piesenta iipetizioni in
tanuem nella iegione piomotei gene).
Inoltie e ipotizzata anche la piesenza ui fattoii ambientali, iuentificati nel iuolo ui vIR0S che
potiebbeio inuuiie autoimmunit.
Noifologicamente le lesioni sono incostanti e ui scaiso valoie uiagnostico. Nel uiabete ui tipo 1 si
osseiva una iiuuzione uel numeio e uelle uimensioni uelle insule. Esse appaiono piccole e
inconsistenti e uifficilmente iuentificabili. Si nota la piesenza nelle insule ui infiltiato linfocitaiio
composto sopiattutto ua linfociti T. Con la micioscopia elettionica e possible eviuenziaie la ue
gianulazione uelle cellule , che iiflette la uepezione uell'insulina uepositata nelle cellule gi
uanneggiate.
Il uiabete 1 e fiequentemente a INS0RuENZA PREC0CE eu e caiatteiizzato clinicamente ua una
classica tiiaue: P0LI0RIA + P0LIFAuIA + P0LIBIPSIA. L'ipeiglicemia causa mancato
iiassoibimento T0TALE uel glucosio e quinui si ha glicosuiia che causa uiuiesi osmotica con
successiva poliuia, con giave peiuita ui acqua e u elettioliti. Questa peiuita, combinata alla
ipeiosmolaiit e all'ipeiglicemia, stimola gli osmoiecettoii uei centii uella sete, peicio si ha lo
stimolo ui beie e quinui poliupsia. Il ueficit ui insulina causa un foite catabolismo pioteico e
lipiuico che poita a u un bilancio eneigetico negativo e aumento uell'appetito (polifagia).
0na giave complicanza e la CBET0ACIB0SI BIABETICA, in cui, oltie al ueficit netto ui insulina,
avviene il iilascio ui auienalina che stimola il iilascio ui glucagone con conseguente aumento
uella gluconeogenesi e uella glicemia, che iaggiunge valoii ui Suu-7uu mgul. L'ipeiglicemia
causa uiuiesi osmotica e uisiuiatazione. L'assenza ui insulina causa una eccesiva uegiuazione
uelle iiseive auipose con un aumento uei livelli uegli aciui giassi libeii; essi iaggiungono il fegato
e vengono esteiificati a ACETIL CoA; l'ossiuazione ui Acetil CoA piouuce C0RPI CBET0NICI che si
accumulano molto velocemente causanuo CBET0NENIA e CBET0N0RIA. Se l'esciezione uiinaiia
ui chetoni e compiomessa ualla uisiuiatazione, aumenta la concentiazione ui ioni B e avviene la
CBET0ACIB0SI NETAB0LICA sistemica che puo piogieuiie veiso il C0NA BIABETIC0.

(?3K8:8 *8==?:< @? %&") 0P e la foima pi fiequentemente piesente (ciica nel'8u-9u% uei pz.) eu
e uovuto all'associazione tia iesistenza peiifeiica all'azione uell'insulina e a una inaueguata
iisposta secietoiia ua paite uelle cellule all'ipeiglicemia.
La iesistenza uell'insulina e la iesistenza agli effetti uell'insulina sull'assoibimento uel glucosio,
sul suo metabolismo o sul suo accumulo. Si iiscontia molto spesso negli 0BESI; inoltie e
uimostiata una pieuisposizione genetica. Con l'insulino-iesistenza il glucosio viene assoibito ui
meno nei muscoli e nel tessuto auiposo e non viene soppiessa la gluconeogenesi epatica. Sono
state uimostiate molte anomalie uelle vie ui contiollo uella seciezione insulinica, nonch uel
iecettoie, che contiibuiscono all'insoigenza uell'insulino-iesistenza:
Ipoesposizione uei iecettoii pei l'insulina sui tessuti beisaglio
Bifetti genetici uel iecettoie o uella via ui tiasuuzione
Nutazioni puntifoimi uel iecettoie
Nouificazione uell'affinit uel iecettoie.
Il legame tia obesit e uiabete ui tipo 2 sono meuiati uall'insulino-iesistenza. Il iischio ui uiabete
aumenta all'aumentaie uell'inuice ui massa coipoiea (BNI = Peso coipoieo (kg) Altezza (m2) -
noimale tia 19 e 2S). Alcuni uei meccanismi che poitano a insulino-iesistenza negli obesi sono
meuiati ua:
Aciui giassi libeii (FFA - fiee fatty aciu) ! i tiigliceiiui e i piouotti uel metabolismo uei
FFA in eccesso negli obesi causano inibizione uell'effetto insulinico, uiminuenuo la
attivit uelle pioteine iegolatoiie uell'insulina.
Auipochine ! il tessuto auiposo puo iilasciaie anche oimoni, uetti auipochine, in
iisposta a cambiamenti uello stato metabolico. La uisiegolazione uella loio seciezione
puo causaie insulino-iesistenza nell'obeso. Tia le auipochine coinvolte c'e au esempio la
LEPTINA che agisce a livello ipotalamico inibenuo l'appetito e inuucenuo il senso ui
saziet. In caso ui ueficit ui leptina o uel suo iecettoie LEPR e stata iilevata una foite
insulino iesistenza.
La uisfunzione uelle cellule si ha quanuo queste uiventano incapaci si auattaisi alla iesistenza
peiifeiica all'insulina e alla iichiesta metabolica ui seciezione insulinica. I uifetti alla base ui
questa uisfunzione sono ui uue tipi:

1u9
Q0ALITATIvI ! i iecettoii pei il glucosio sulle cellule non funzionano bene quinui c'e
un uiminuzione uella sensibilit o uel numeio uei iecettoii funzionanti che poita au una
iisposta insulinica taiuiva elevata.
Q0ANTITATIvI ! uiminuzione uella massa uelle cellule , uegeneiazione insulaie e
ueposito ui amiloiue insulaie.
Noifologicamente nel uiabete mellito 2 ci puo esseie una iiuuzione lieve uella massa ui cellule
insulaii. L'amiloiuosi insulaie appaie come un ueposito ui mateiiale amoifo iosa a livello uei
capillaii e tia le cellule. Negli staui avanzati puo esseie piesente fibiosi.
"84G7k ?684>=?G89?3 G3RI3 @3AA?l
I uanni meuiati uall'eccesso ui glucosio sono iiconuucibili geneialmente a tie fattoii:
1) ATTIvAZI0NE BELLA vIA BEI P0LI0LI: quanuo c'e ipeiglicemia piotiatta si satuiano piesto
tutti i uomini pei il glucosio nelle cellule e la quantit che avanza viene tiasfoimata in
S0RBIT0L0. Quanuo il soibitolo e in eccesso non puo usciie ualla cellula e causa uanno uiietto o
inuiietto alla cellula.
2) uLICAZI0NE N0N ENZINATICA BELLE PR0TEINE: la continua ipeiglicazione pioteica
piouuce "piouotti finali ui glicazione avanzata" uetti AuE che si legano ai maciofagi e stimolano il
iilascio ui monochine e fattoii ui ciescita che meuiano il uanno.
S) BISLIPIBENIA: la uiminuzione ui insulina causa sconvolgimento uel metabolismo lipiuico con
aumento uella lipolisi, iiuuzione uella lipogenesi e uella sisntesi epatica ui tiigliceiiui.

-<96=?G3AJ8 :34@?C8 @8= @?3K8:8
Le complicanze taiuive uel uiabete sono molte e ui uiveiso tipo:
- Nacioangiopatia: si assiste au acceleiata ateioscleiosi che inteiessa aoita e le aiteiie ui giosso
e meuio calibio e le coionaiie (infatti l'INA e la pi comune causa ui moite nei uiabetici). Altie
patologie pi fiequentemente piesenti nei uiabetici sono la uANuRENA uegli ARTI INFERI0RI e
la ateioscleiosi IALINA ua ipeitensione. Quest'ultima e caiatteiizzata ua un ispessimento ialino,
amoifo uella paiete uelle aiteiiole che piovoca iestiingimento uel lume.
- Nicioangiopatia: uno uegli aspetti pi caiatteiistici uel uiabete e il BIFF0S0 ISPESSINENT0
uelle membiane basali, pi eviuente a livello uei capillaie ui cute, muscolo scheletiico, uella
ietina, uei glomeiuli e uella miuollaie ienali. Alla micioscopia elettionica e ottica la lamina
basale appaie notevolmente ispessita ua stiati concentiici ui mateiiale ialino composto ua
collegene ui tipo Iv. I capillaii uei uiabetici inoltie sono pi peimeabili alle pioteine plasmatiche
e quinui si ha evoluzione veiso nefiopatia, ietinopatia e neuiopatia uiabetica.
- Nefiopatia uiabetica: a livello ienale sono piesenti TRE lesioni:
1) Lesioni glomeiulaii ! le pi impoitanti sono:
Ispessimento uella membiana basale pei tutta la loio lunghezza.
Scleiosi mesangiale uiffusa: uiffuso aumento uella matiice mesangiale.
ulomeiuloscleiosi nouulaie: lesione glomeiulaie caiatteiizzata u uepositi nouulaii ui
matiice laminaie alla peiifeiia uel glomeiulo. I nouuli sono PAS positivi e contengono
cellule mesangiali intiappolate. Queste lesioni caiatteiistiche sono uette lesioni ui
KINNELSTIEL-WILS0N
2) Lesioni vascolaii ienali ! ateioscleiosi e aiteiioloscleiosi.
S) Pielonefiite: infiammazione acuta e cionica o cionica uei ieni. 0n quauio paiticolaie piesente
nei uiabetici e la pielonefiite acuta con PAPILLITE NECR0TIZZANTE.
- Complicanze oculaii:
Retinopatia uiabetica: si puo classificaie in pie-piolifeiativa (iniziale) e piolifeiativa.
Nella foima iniziale la membiana basale uei vasi ietinici iisulta ispessita; uiminusce il
numeio uei peiiciti ielativi alle cellule enuotelial; compaiono NICR0ANE0RISNI; la
maggioie peimeabilit uei capillaii ietinici causa euema maculaie; le mouificazioni
vascolaii possono favoiiie anche la compaisa ui ESS0BATI EN0RRAuICI e ui IP0SSIA
con conseguente ipei-espiessione ui vEuF e stimolazione uella angiogenesi ietinica. La
foima piolifeiativa e caiatteiizzata ualla compaisa ui nuovi vasi
(NE0vASC0LARIZZAZI0NE BIFF0SA).
Cataiatta
ulaucoma
- Neuiopatia uiabetica: quauio ui soffeienza assonale. Si assiste au una uemielinizzazione
segmentale, con ielativa peiuita uelle fibie mieliniche ui piccolo calibio e ui fibie amieliniche. Le
aiteiiole enuoneuiali mostiano scleiosi, ialinizzazione, PAS positivit uelle paieti e un esteso
ispessimento uella membiana basale.

11u

!""!.!%) ,!/%.)Q&$%;/%&$!+; E4?3IIRA:? @8>=? 34><98A:? $)$ 648I8A:?
IR==8 @?I68AI8LF

,O&!$()+; /!+&N!.&
/?3=<3@8A?:?P si tiatta ui infiammazioni uelle ghianuole salivaii. Si uistinguono:
- Sialoaueniti AC0TE BATTERICBE: avvengono pei piopagazione uei batteii pei via ietiogaua
intiauuttale e si localizzano sopiattutto nella ghianuola paiotiue. La insoigenza e favoiita ua
tutte la conuizioni che causano XER0ST0NIA (cioe aiiesto eo alteiata piouuzione ui secieto ua
paite uelle chianuole salivaii). I miciooiganismi sono pei lo pi piogeni e ueteiminano una
infiammazione puiulenta che esita con la foimazione ui cicatiici.
- Sialoaueniti AC0TE vIRALI:
1) Paiotite epiuemica ! causata ua paiamixoviius che colpisce sopiattutto bambini in et
scolaie. Bopo un paio ui settimane ualla infezioni si instauia una sintomatologia uoloiosa a
caiico ui entiambe le paiotisi e si ienue esteinamente manifesta con una uefoimazione uella
iegione con sollevamento ual basso uel pauiglione uell'oiecchio (0RECCBI0NI). La tumefazione
si accompagna a xeiostomia e uuia ciica 1u gioini. Nicioscopicamente e piesente maicata
essuuazione inteistiziale sieiosa e fibiinosa con iigonfiamento e vacuolizzazione citoplasmatica
uelle cellule acinaii. E piesente anche infiltiato ui linfociti e plasmacellule. Possibili localizzazioni
extiapaiotiuee possono esseie: ghianuole sottomlanuibolaii, testicolo, pancieas, ovaie , tiioiue,
miocaiuio, encefalo.
2) Infezione ua citomegaloviius ! le cellule sono aumentate ui volume con nuclei gianui e
polimoifi con numeiose inclusioni eosinofile ciiconuate ua un alone chiaio.
- Sialoaueniti CR0NICBE: ui solito conseguenza ui una sialolitiasi (calcoli nei uotti escietoii uelle
ghianuole ! uotto ui Stenone uella paiotiue e uotto ui Whaiton uella sottomanuiboaie) e sono
ueteiminate ua iipetute infezioni batteiiche pei via ascenuente. Nicioscopicamente sono
piesenti uiffuse eu estese infiltiazioni ui linfociti e ui plasmacellule con atiofia uella componente
tubulo-acinaie e sostituzione ua paite ui tessuto fibioso. Il tessuto fibioso in eccesso spesso
causa la foimazione ui un nouulo uuio, che se e piesente a livello uelle sottomanuibolaii e uetta
"tumoie ui Kuttnei".

/&$(.)*; (& /^m,.;$P e caiatteiizzate ualla tiiaue ui sintomi:
CBERAT0C0NuI0NTIvITE + XER0ST0NIA + ARTRIBE RE0NAT0IBE (o altia patologia
autoimmunitaiia). Si uistingue una foima piimaiia uetta SINBR0NE SECCA (con
cheiatocongiuntivite secca e xeiostomia) e foima seconuaiia compienuente anche la malattia
autoimmunitaiia. La malattia e caiatteiizzata ua secchezza uelle mucose congiuntivali e
oiofaiingea conseguente alla uiminuita seciezione uelle ghianuole laciimali e salivaii che
iisultano ATR0FICBE. E la patologia autoimmunitaiia pi fiequente uopo l'aitiite ieumatoiue,
pieuilige il sesso femminile (N:F = 1:9) e l'et ui massima inciuenza e tia 4u e 6u anni. I pazienti
affetti ua sinuiome piimaiia mostiano spesso la piesenza ui antingeni ui istocompatibilit BLB-
BR4, mentie quelli affetti ua siuiome seconuaiia mostiano Ag BBL-BRS. Inoltie questi pazienti
hanno costantemente una IPERuANNAuL0B0LINENIA e si iiscontiano nel sieio numeiosi
A0T0ANTIC0RPI contio paiticolaii aniigeni (Ag citoplasmatico uell'epitelio uei uotti salivaii, Ag
nucleaii SS-A e SS-B). Tutte queste caiatteiistiche fanno suppoiie una patogenesi
autoimmunitaiia e gli agenti eziologici iitenuti piobabili pei lo sviluppo uella malattia sono
viiali.
Nacioscopicamente le ghianuole salivaii (++ paiotiue) appaiono INuRANBITE uiffusamente o
localmente. Nicioscopicamente l'alteiazione iniziale e uata ua un'INFILTRAZI0NE
LINF0CITARIA intoino ai uotti intialobulaii che si estene poi al iesto uel lobulo;
contempoianeamente avviene la piolifeiazione ui elementi epiteliali e mio epiteliali con
occlusione uel lume e atiofia ghianuolaie. La maggioi paite uei linfociti sono T ui foima 0KT4.
Entio il tessuto linfoiue si notano IS0LE EPINI0EPITELIALI uovute alla piolifeiazione
uell'epitelio uei uotti. La componente linfoiue e talmente uiffusa che puo simulaie un linfoma.
La uiagnosi si iaggiunge con la biopsia uelle ghianuole salivaii. La complicazione pi giave, che
avviene nel 6-7% uei casi e la tiasfoimazione in LINF0NA N0N B0BuKIN TIP0 B.

$8<6=3I?8 @8==8 >7?3A@<=8 I3=?C34?
Q !@8A<93 6=8<9<4B< ! iappiesenta ciica il 6u% uei tumoii nella paiotiue, mentie sono meno
comuni nelle altie ghianuole. Sono tumoii benigni che oiiginano ua un NIST0 ui cellule uuttali

111
(epiteliali) e mioepiteliali. Il iischio ui insoigenza ui questa neoplasia aumenta con l'esposizione
alle iauiazioni.
Nacioscopicamente sono masse R0T0NBE, ben uemaicate, ui max 6 cm ui uiametio. Sono
capsulati, ma in alcune zone la capsula puo esseie meno sviluppata e vi si piouucono uelle
piotiusioni uigitifoimi. La supeificie ui taglio e giigio-biancastia con aiee mixoiui e conuioiui blu
tiasluciue.
Nicioscopicamente e piesente una foite ETER0uENEITA': gli elementi epiteliali sono uispeisi in
uno sfonuo mesenchimale ui tessuto mixoiue lasso contente isole ui caitilagine e, a volte, focolai
ui ossificazione.
Clinicamente si manifestano come masse non uolenti, a lenta ciascita, mobili e ben uefinite.
Q %R9<48 @? f34:7?A EG?I:<3@8A<93 636?==348 =?AB<93 :<I<L ! Insoige quasi sempie nella
paiotiue, pi spesso nei maschi, in geneie nella v - vII uecaue ui vita. I fumatoii hanno un iischio
8 volte maggioie ui sviluppaie questo tumoie.
Nacioscopicamente appaie come una massa iotonua o ovale, capsulata, uel uiametio ui 2-S cm,
facilmente palpabili. Al taglio mostia una supeificie giigio palliuo punteggiata ui piccoli spazi
cistici o fissuiati, iiempiti ui una seciezione mucinosa o sieiosa.
Nicioscopicamente questi spazi sono iicopeiti ua un uuplice stiato ui cellule epiteliali
neoplastiche che poggiano su un BENS0 STR0NA LINF0IBE. Il uoppio stiato ui cellule ui
iivestimento ha un aspetto 0NC0CITIC0, cioe cellule iicche ui mitoconuii che impaitiscono al
citoplasma un aspetto gianulaie.
- -34G?A<93 9RG< 86?@849<?@8 ! sono neoplasie composte ua una vaiiabile commistione ui
cellule squamose, cellule muco-seceinenti e cellule inteimeuie. Costituiscono ciica il 1S% uelle
neoplasie uelle ghianuole salivaii e insoigono nel 6u% uei casi nelle paiotiui.
Nacioscopicamente sono masse scapsulate, ciicosciitte, con maigini infiltianti, ui uimensioni ui
max 8 cm ui uiametio. Alla sezione appaiono giigio-biancastii e palliui e iivelano la piesenza ui
piccole cisti contenenti mateiiale mucoso.
Nicioscopicamente si notano coiuoni, lamine o spazi cistici ui cellule squamose, mucose o
inteimeuie. Le cellule tumoiali possono esseie ui aspetto benigno o altamente anaplastico (infatti
si uistinguono in caicinomi ui basso - inteimeuio - alto giauo).
Q -34G?A<93 3 G8==R=8 3G?A34? ! costituiti ua cellule simili a quelle sieiose uelle ghianuole
salivaii.
Nacioscopicamente e piesente una capsula incompleta con infiltiazione uei tessuti auiacenti. Al
taglio iisulta ui coloiito giallo-giigiastio.
Nicioscopicamente si notano ammassi e coiuoni ui cellule basofile con citoplasma contenente
gianuli PAS positivi.
Q -34G?A<93 3@8A<?@8 G?I:?G< ! uetto anche CILINBR0NA BEL BILLR0TB e un tumoie che
oiigina sopiattutto ualle paiatiioiui.
Nacioscopicamente si tiatta ui una massa soliua biancastia non capsulata che infiltia i tessuti
vicini.
Nicioscopicamente ci sono isole epiteliali sepaiate ua scaiso connettivo fibioso, con spazi cistici
che ne confeiiscono aspettono ciibifoime. Sono piesenti inoltie cellule uei uotti + cellule mio
epiteliali.

112
;/)M!,)

*!+!%%&; -)$,;$&%; (;++S;/)M!,)
Sono iaie, e inoltie, piovocanuo il iiguigito uel cibo ingeiito, vengono in geneie iuentificate
subito uopo la nascita. Sono incompatibili con la vita e uevono esseie coiiette nei piimi gioini ui
vita.
!>8A8I?3P puo esseie paiziale o totale, ui solito comunque iaia, e si uiagnostica immeuiatamente
alla nascita
!:48I?3P conuizione in cui un segmento uell'esofago e iappiesentato soltanto ua un sottile
coiuone fibioso non canalizzato, e quinui la paite iniziale uell'esofago e un moncone faiingeo che
finisce a fonuo cieco. Questa poizione non canalizzata si localizza in geneie alla bifoicazione
tiacheale, e siccome l'oiigine embiionale uei uue oigani e la stessa, fiequentemente si assiste au
una fistolizzazione uell'esofago con un bionco o con la stessa tiachea. La sintomatologia e
pesante pei la possibilit ui aspiiazione uel cibo.
/:8A<I?P sono iestiingimenti non neoplastici che pi spesso sono 3GnR?I?:?, e si veiificano
sopiattutto in coiso ui 8I<B3>?:8. Si tiatta ui ispessimento fibioso uella paiete, in special mouo
uella sottomucosa. La mucosa soviastante appaie atiofica, sottile e taloia ulceiata.
"=?G78P piotiusioni uella mucosa entio il lume esofageo, che si chiamano 3A8==? @? /73:J5?
quanuo vengono a tiovaisi al livello uella zig-zag line, e 6=?G78 9RG<I8 se si tiovano al ui sopia
ui essa. Le pliche hanno un iivestimento squamoso, gli anelli un'aiea ui metaplasia colonnaie ui
tipo gastiico. Banno oiigine inceita e in geneie la loio piesenza piovoca uisfagia tiansitoiia pei i
soliui.
A volte le 6=?G78 si associano a G348AJ3 @? B844<V 3A89?3 9?G4<G?:?G3V >=<II?:8 8 G78?=<I? (S. ui
Plummei- Wilson), con iischio ui insoigenza ui caicinoma esofageo.

(&/M#$T&)$& *)%).&;
L'3G3=3I?3 e l'alteiazione motoiia pi impoitante uell'esofago. I @?C84:?G<=? e =S84A?3 ?3:3=8 sono
qui tiattate in quanto una uisfunzione motoiia o ui posizione puo contiibuiie alla loio patogenesi
!G3=3I?3
Nancato iilasciamento uel LES uuiante la ueglutizione
Assenza ui attivit peiistaltica nel teizo infeiioie uel coipo esofageo (o peiistalsi
scooiuinata)
Bilatazione esofagea.
Bi solito la piessione a iiposo nel LES iisulta aumentata.
Bal momento che la paite supeiioie uell'esofago iisulta conseivaie la sua funzionalit, il bolo
viene inghiottito noimalmente, ma iimane incastiato a monte uella giunzione esofago-gastiica
peich il LES non si apie e la muscolatuia esofagea infeiioie non e in giauo ui spingeilo contio la
sua iesistenza. L'ingiesso uel cibo nello stomaco avviene solo quanuo la colonna ui cibo vince con
il suo peso la iesistenza uel LES. La 63:<>8A8I? e una uegeneiazione selettiva uei A8R4<A?
34>?A<B?=?V ueputati alla contiazione, uel teizo infeiioie uell'esofago, con iiuuzione quinui uelle
cellule gangliaii in questi uistietti, che si mantengono noimali o subiscono meno alteiazioni nel
LES. Bi solito l'8J?<=<>?3 e sconosciuta, e si conosce solo un agente patogeno sicuiamente
implicato in questa malattia, il :4?63A<I93 G4RJ?V che piovoca la uistiuzione uel plesso
mioenteiico ui Aueibach. Altie conuizioni che possono piovocaie un uanno neivoso all'esofago e
alle stiuttuie motoiie uell'intestino sono:
- Tabe uoisale e neuiopatia uiabetica
- Amiloiuosi
- Saicoiuosi
- Neoplasie infiltiative
La uilatazione uell'esofago si accompagna nelle fasi iniziali uella malattia all'ipeitiofia muscolaie,
cosi che a seconua uella fase ualla malattia si osseiva assottigliamento o ispessimento uella
paiete muscolaie.
Bi solito i gangli neivosi sono assenti nel tiatto colpito e uiminuiti nella zona uel LES.
L'epitelio in geneie e inuenne, ma si possono cieaie ulceie flogistiche eu ispessimento fibioso.
Con il piogieuiie uella malattia, l'esofago si uilata eu assume nello stauio avanzato uno uei tie
aspetti tipici:
- A fiasco (uilatazione uella poizione infeiioie)
- Fusifoime (uilatazione maggioie uella poizione centiale)
- Sigmoiueo (uilatazione che accentua le cuive esofagee, maggioie uelle altie, uetta anche

11S
uolicomegaesofago)
I sintomi clinici sono quelli classici uella malattia esofagea:
- (?IB3>?3P sia pei i soliui che pei i liquiui, il paziente assume i cibi aiutanuosi con manovie come
valsalva, mangianuo a busto eietto, ecceteia. Inizialmente e occasionale, in concomitanza con
spaventi o emozioni biusche, poi pi fiequente
- (<=<48P sopiattutto all'inizio uella malattia, quanuo la uilatazione esofagea e minima, eu e
caiatteiistica l'ouinofagia. In fase taiuiva si sviluppa una uilatazione esofagea che e in giauo ui
accoglieie il cibo che non tiansita il LES. La uisfagia e il uoloie non sono piesenti, e il sintomo pi
comune e l'3=?:<I? e il 4?>R4>?:< ui mateiiale schiumoso, spontaneo o postuiale. Nelle fasi
avanzate, quanuo c'e uolicomegaesofago, iicompaie uisfiagia e uoloie, accompagnati ua iiguigiti
e giavi infiammazioni o ascessi polmonaii seconuaii all'inspiiazione ui cibo non ueglutito. Il
tiatto uilatato e a iischio uello sviluppo ui caicinomi, sopiattutto epitelioma squamoso che si
sviluppa uall'epitelio noimale uell'esofago nel segmento uilatato nel giio ui ciica 2u anni pei il
iistagno uel cibo e la sua azione canceiogena. Inoltie, in quest'aiea sono fiequenti le 8I<B3>?:?F
(?C84:?G<=?
Il uiveiticolo e la piotiusione uel canale alimentaie caiatteiizzata ualla piesenza ui tutti gli stiati
uella paiete. viceveisa, il uiveiticolo falso contiene solo la mucosa e la sottomucosaF
I uiveiticoli veii sono tipici uell'esofago uell'anziano, mentie quelli falsi sono tipici uel colon.
Sono molto iaie le foime acquisite, sopiattutto sono foime ui esofago uoppio. Quelli acquisiti
sono uiveiticoli ua tiazione e ua pulsione, i piimi seconuaii au un piocesso cicatiiziale con
ietiazione fibiosa e i seconui au un inuebolimento uella paiete con spinta eccessiva uall'inteino.
Si uiviuono in faiingei, meuio-toiacici eu epifienici.
(?C84:?G<=? B34?A>8? E@?C84:?G<=< @? T8A584L
Biveiticolo ua pulsione seconuaiio alla incooiuinazione faiingo-esofagea, o pi iaiamente au un
uisoiuine ui motilit uell'esofago.
Si ha che quanuo c'e una non cooiuinazione fia la contiazione faiingea e il 0ES (iitaiuo ui
apeituia ui questo o contiazione uel ciicofaiingeo) nella paiete posteiioie uell'esofago, fia le
fibie uel muscolo costiittoie infeiioie uel faiinge e il ciicofaiingeo, nell'aiea uetta tiiangolo ui
Killian, uove sono assenti le fibie longituuinali uell'esofago, si foima una estioflessione uella
sottomucosa che e limitata ualla colonna.
Ciescenuo, infatti, essa si sposta ui lato, geneialmente a sinistia, e li si iepeita.
Le conuizioni che favoiiscono lo sviluppo uel uiveiticolo sono il tutte le cause ui mancato
iilasciamento uel muscolo ciicofaiingeo uopo la ueglutizione (acalasia, uiscalasia ecceteia), la
contiazione uel 0ES piima uella fine uella ueglutizione, l'ipeitono uello sfinteie, e molti altii
uisoiuini uella motilit esofagea. Con il passaie uel tempo questa tasca ciesce fino au anuaie au
allineaisi sotto al faiinge peich sposta in avanti l'esofago, e il cibo ingeiito entia pi facilmente
nel uiveiticolo che nell'esofago. Questo piovoca uisfagia, tosse e iiguigito, con possibilit ui
compiessione uel uiveiticolo e peifoiazione e ui polmonite ab ingestis.
Tie volte pi fiequente nell'uomo che nella uonna, la malattia ha una seiie ui sintomi paiticolaii:
- Iniziale fase ui uisfagia a livello ceivicale (foimazione uel uiveiticolo)
- Bisfagia, tosse, alitosi, iiguigito e anoiessia
- Compiessione uella catena lateiale uel simpatico (iaio) miosi e enoftalmo
- Compiessione uel iicoiiente uisfonia
- Compiessione uel vago e caiotiui sincopi
Le uifficolt all'alimentazione sono gianui e spesso c'e uenutiizione e calo ponueiale. 0n
pioblema giave e
iappiesentato ualle conseguenze uella peimanenza ui cibo nell'esofago:
- M=<><I? @?I6=3I?3 A8<6=3I?3
- M=<><I? R=G843J?<A8 89<443>?G3 4?6343J?<A8 B?K4<I3 I:8A<I?
(?C84:?G<=? :<43G?G?
1S% ui tutti i uiveiticoli uell'esofago, spesso asintomatici. La maggioi paite ui essi iiconosce
come eziologia la :43J?<A8 ua paite ui un linfonouo uivenuto fibiotico a seguito ui un piocesso
tubeicolaie. Essenuo uotati ui paiete muscolaie, e non tenuenuo all'aumento ui volume, sono in
geneie asintomatici, anche peich sono stiiati veiso l'alto o lateialmente, e quinui il cibo non
tenue all'ingiesso uentio ui essi. Invece i uiveiticoli ua pulsione, sebbene iaii sono peiicolosi
peich seconuaii au una piessione inteina ua uiscinesia che piovoca estioflessione uella
sottomucosa e mucosa attiaveiso una uebolezza uella paiete muscolaie. La loio sintomatologia e
quella uella uiscinesia che li ha piovocati, ma possono aveie impoitanti complicazioni come la
@?C84:?G<=?:8 8 =3 684B<43J?<A8 con conseguente meuiastinite.

114
(?C84:?G<=? 86?B48A?G?
Sono localizzati negli ultimi 1u cm uell'esofago, costituiti ua mucosa e sottomucosa e consiueiati
fia quelli ua pulsione. Sono legati a patologie con spasmo esofageo o all'einia iatale con ieflusso.
I sintomi iniziali sono uigestione uifficile, singhiozzo e piiosi, ma poi si ha anche iiguigito, uoloie
toiacico e uisfagia. Spesso inteiviene una ulceiazione uella mucosa con sanguinamento cionico.
;4A?3 ?3:3=8
Conseguenza uella sepaiazione uella ciuia uiafiammatica e uell'aumento uello spazio fia i
pilastii ui questa e la paiete esofagea, l'einia iatale puo esseie uistinta in uue tipologie
moifologiche:
;4A?3 @3 IG?C<=398A:< E:?6< Z @? !G584=RA@L
A seguito uell'allaigamento uello iato, una paite uella poizione caiuiale e uel fonuo gastiico
scivolano nel toiace, pei via uella piessione auuominale che e maggioie ui quella toiacica. Questo
meccanismo e alla base uel 9u-9S % uelle einie iatali.
Si tiatta in geneie ui una situazione inteimittente, l'einia e in paite o uel tutto iiuucibile con
manovie aueguate e viene evocata ua manovie compiessive uell'auuome o ualla vaiiazione ui
uecubito. In geneie e una affezione asintomatica uell'et meuio-alta, e in alcuni casi iaggiunge
una notevole uimensione.
;4A?3 63438I<B3>83 E:?6< 0 @? !G584=RA@L
Bifetto ui una paite uella membiana fieno-esofagea, piovoca il mantenimento in posizione uel
caiuias, ma l'inseiimento paiallelo au esso ui una paite ui stomaco nel toiace, ui solito il fonuo.
Questa conuizione puo poitaie alla foimazione ui una sacca einiaiia gianue, uove si impegnano
colon, milza o le anse intestinali, con giavi conseguenze.
"3:<>8A8I?P queste conuizioni sono spesso associate a situazioni iuiopatiche, a tiaumi o a eventi
iatiogeni. Sicuiamente si puo veiificaie uopo eventi in cui si e uanneggiato chiiuigicamente lo
iato esofageo. Si associa spesso a uue malattieV =3 @?C84:?G<=<I? @8= G<=<A 8 =3 =?:?3I? K?=?348V
A8==3 :4?3@8 @? /3?A:. Questo fa pensaie au una oiigine uietetica comune alle tie malattie, tipica
uel monuo occiuentale.
- ;4A?3 @3 IG?C<=398A:<P asintomatica pei lo pi, o piesenza ui uistuibi al tiansito uigestivo
aspecifici, come pesantezza o uoloie al passaggio uel cibo. Esistenuo una ceita coiielazione fia
einia iatale e ieflusso, la sintomatologia e ui solito associata a quest'altia conuizione.
- ;4A?3 63438I<B3>83P anche questa ui solito asintomatica, ma alcuni pazienti uopo i pasti
iifeiiscono una biusca e lancinante uoloiabilit auuominale, foise piovocata ualla toisione uello
stomaco.
-<96=?G3AJ8P ui solito le einie ua scivolamento piccole non sono complicate se non ua 48B=RII<,
mentie appaiono pi pioblematiche quelle gianui, pei la possibilit uella compiessione
ischemica uella mucosa e quinui la foimazione ui ulceie eu emoiiagie.
Il 48B=RII< e la complicazione pi fiequente uelle einie iatali e ui conseguenza l'8I<B3>?:8. A volte
l'esofagite piovoca ietiazione cicatiiziale uell'esofago con conseguente peggioiamento uella
postuia esofagea e la malattia entia in un ciclo continuo.
La peggioie complicazione e ?= C<=C<=< @8==< I:<93G<V o uelle anse uell'intestino impegnate in
un sacco paiaesofageo.

"84B<43J?<A? 8 4<::R48
Possono esseie ui natuia tiaumatica (pallottole, aimi ua taglio, coipi estianei piccoli e appuntiti).
I coipi estianei iappienuano un uanno uall'inteino veiso l'esteino e possono causaie anche il
uanneggiamento uelle stiuttuie limitiofe all'esofago. Altia causa possibile e la iottuia
uell'esofago pei eiosione neoplastica.
Nolto fiequentemente si tiatta ui LACERAZI0NI paiziali che inteiessano la mucosa e la
sottomucosa che si manifestano con ematemesi (sinuiome ui Nalloiy-Weiss). Le laceiazioni
appaiono come soluzioni ui continuo fissuiali, a uecoiso longituuinale, situate all'estiemit
uistale uell'esofago e spesso si piolungano nella mucosa gastiica. La laceiazione N0N inteiessa la
tonaca muscolaie.

/G=84<@849?3
La scleiosi sistemica piogiessiva e una patologia sistemica au eziologia ignota caiatteiizzata ua
uiffusa FIBR0SI che inteiessa sopiattutto la cute, ma anche altii oigani e appaiati. Nell'appaiato
uigeiente l'oigano pi colpito e l'esofago.

11S
Nacioscopicamente l'oigano appaie uilatato nella paite piossimale e ispessito e stenotico nella
paite uistale. L'ispessimento e associato a iigiuit. Sono piesenti eiosioni uovute all'esofagite ua
ieflusso.
Nicioscopicamente si appiezzano elastosi e fibiosi uell'intima uelle piccole aiteiie con atiofia
uella muscolatuia liscia uella tonaca muscolaie.
Clinicamente e caiatteiizzata ua uisfagia e ieflusso gastio-esofageo.

;I<B3>?:?
E l'infiammazione uella mucosa esofagea. Essa puo esseie uovuta a uiveise cause:
BA REFL0SS0 (malattia ua ieflusso gastioesofageo - uERB) ! in questa patologia
avviene il ieflusso uel contenuto aciuo uello stomaco nell'esofago. Questo e favoitito ua
paiticolaii fattoii scatenanti: iiuotta efficacia uei meccanismi antiiefllusso (tono uello
sfinteie esofageo infeiioie); piesenza ui un'einia iatale ua scivolamento; ueteisione
iallentata uel mateiiale iiguigitato nell'esofago; svuotamento gastiico iitaiuato.
L'azione uei succhi gastiici e alla base uelle lesioni uella mucosa esofagea.
Nacioscopicamente e possibile notaie (tiamite enuoscopia) IPERENIA uella mucosa a
cui fanno seguito ER0SI0NI e 0LCERAZI0NI. La mucosa assume aspetto
uRAN0LEuuIANTE eu e FRIABILE e facilmente sanguinante. Nelle foime avanzate si
notano STEN0SI.
Nicioscopicamente sono piesenti lesioni caiatteiistiche: piesenza ui epitelio squamoso
ui cellule infiammatoiie (eosinofili, neutiofili e molti linfociti); ipeiplasia uello stiato
basale che supeia il 2u% uello spessoie epiteliale; allungamento uelle papille uella
lamina piopiia; uilatazione uei capillaii e uelle papille. Se le lesioni piogieuiscono fino
alla foimazione ui ulceia, questa appaie costituita ua tessuto ui gianulazione con intensa
infiltiazione flogistica e le sue paieti sono costituite ua epitelio con alteiazioni
ipeiplastico-iigeneiative.
Clinicamente i sintomi piincipali sono uisfagia,PIR0SI RETR0STERNALE, iiguigito ui
mateiiae aciuo e, in stauio avanzato, ematemesi eo melena.
La complicanza pi giave e peiicolosa e l';/)M!,) (& D!..;%. Questo e il iisultato ui
una uERB ui lunga uuiata e iappiesenta il fattoie ui iischio pi impoitante pei lo
SvIL0PP0 BI 0N CARCIN0NA esofagea. In questa patologia avviene la NETAPLASIA
uell'epitelio uell'esofago uistale che ua SQ0AN0S0 e sostituto ua uno CILINBRIC0
(simile a quello gastiico). La uiagnosi ui esofago ui Baiiet puo esseie posta se sono
souuisfatti 2 iequisiti: eviuenza enuoscopica ui epitelio cilinuiico + eviuenza istologica ui
metaplasia intestinale nei campioni ui campioni ottenuti ual'epitelio cilinuiico.
Nacioscopiacemente la mucosa uell'esofago ui Baiiet appaie vELL0TATA e ui C0L0RE
R0SS0 eu e localizzata tia epitelio squamoso esofageo (liscio e iosa palliuo) e mucosa
gastiica (pi iigogliosa e ui coloie maiione chiaio). La zona ui metaplasia puo esseie
piccola e limitata alla giunzione gastioesofagea oppuie inteiessaie una zona pi ampia.
La lesione inoltie puo inteiessaie paite uella ciiconfeiza uell'esofago oppuie
completamente (stauio avanzato).
Nicioscopicamente si nota la metaplasia ua epitelio squamoso a cilinuiico. Inoltie se
nella mucosa iivestimento cilinuiico si scopie la piesenza ui cellule CALICIF0RNI
INTESTINALI la uiagnosi e inequivocabile. Le inuagini istologiche sono impoitanti anche
pei acceitaie il giauo ui BISPLASIA cellulaie (anomalie citologiche e stiuttuiali,
anomalie uei nuclei, compaisa ui stioma) nell'epitelio cilinuiico metaplastico. La
uisplasia puo esseie ui giauo basso o alto.
La malattia insoige solitamente tia i 4u-6u aa e oltie ai sintomi classici uelle uERB
mostia uei sintomi uovuti a complicanze seconuaiie (ulceiazioni locali, sanguinamenti e
stenosi). Come gi uetto l'evoluzione pi peiicolosa e tiagica uell'esofago ui Baiiet si puo
aveie veiso l'ABEN0CARCIN0NA.
La stauiazione clinica uella esofagite ua ieflusso si basa sulla classificazione enuoscopica
ui L0S ANuELES:
uRAB0 A una o pi lesioni < Smm sepaiate ua mucosa inuenne
uRAB0 B almeno una lesione > S mm confinata tia le pliche ui mucosa
uRAB0 C almeno una lesione che si estenue lungo 2 o pi pliche ui mucosa
uRAB0 B Lesione che inteiessa tutta la ciiconfeienza

116
CBINICBE (ua caustici) ! altie lesioni ui tipo chimico (peich la uERB ui pei s e gi ui
tipo chimico) possono esseie uovute a ingestione ui sostanze iiiitanti come alcool, aciui
(aciuo cloiiuiico, solfoiico, nitiico eu ossalico) o alcali (soua e potassa caustica). La
giavit uelle lesioni uipenue ual tipo ui agente causale e ual suo giauo ui concentiazione,
quantit e uuiata uel contatto con la mucosa esofagea. Le sostanze basiche piouucono
uanno maggioie peich penetiano nei tessuti causanuo neciosi colliquativa. Le sostanze
aciue invece piouucono neciosi coagulativa, ma comunque il uanno e minoie peich il
PB alcalino uella mucosa esofagea iiesce in paite a neutializzaile. Le lesioni comunque
possono anuaie ua un eiitema eu euema lievi, fino allo sfaluamento uella mucosa e alla
neciosi tianspaiietale uell'esofago.
INFETTIvE ! le pi impoitanti sono:
- Canuiuosi: esofago iicopeito ua pseuuomembiane aueienti giigio-biancastie; le lesioni
sono limitate alla mucosa e alla sottomucosa e sono costituite ua tessuto neciotico
contenente IFE fungine.
- viius: pi comuni quelle ua BERPES SINPLEX TIP0 1. La lesione e caiatteiizzata ua
singole ulceie supeificiali ui uiametio vaiiabile ua pocho mm a qualche cm; negli staui
avanzati compaiono eiosioni uiffuse e confluenti e micioscopicamente si notano le
caiatteiistiche inclusioni nucleaii eipetiche nelle cellule epiteliali in uegeneiazione ai
maigini uell'ulceia.
- Batteii (molto iaie)
- Tubeicolosi: puo localizzaisi all'esofago pei ueglutizione uell'espettoiato infetto o pei
contiguit ua un piocesso limitiofo. Si foimano ulceiazioni e maigini iiiegolaii, ui
uimensioni lenticolaii, isolate o confluenti.
BA RAuuI: a seguito uell'iiiauiazione uel'esofago i vasi ematici sottomucosi e
intiamuiali vanno incontio a PR0LIFERAZI0NE INTINALE con iestiingimento uel lume.
La sottomucosa uiventa maicatamente fibiotica e la mucosa atiofica, con appiattimento
uelle papille e assottigliamento uell'epitelio.

%#*).& (;++S;/)M!,)
Il tumoie uell'esofago e benigno solo nel 2u% uei casi. Leiomioma e anche fibiomi, lipomi,
emangiomi e polipi Il caicinoma iappiesenta il 6% uelle neoplasie uell'auulto, ma ha una
moitalit spiopoizionata (ciica il 98%) e quinui e ai piimi posti come numeio ui uecessi.
Naschifemmine S:1 (eccetto che in Iian, uove le uonne supeiano gli uomini).
Esistono uue tipi ui caicinomi legati au eziologie abbastanza uiveise. L'auenocaicinoma, legato
alle aiee ui metaplasia squamosa, la cui inciuenza e in aumento, e il caicinoma squamocellulaie,
cui sono uovuti il 7S% uei casi ui caicinoma esofageo, che e in uiminuzione. Foime pi iaie sono
il cilinuioma, il melanoma e il caicinoiue.
Benigni Epiteliali Papilloma squamocellulaie
Connettivali Leiomioma
Tumoie a cellule gianulaii
uIST
Naligni Epiteliali Caicinoma epiueimoiuale
Auenocaicinoma
Connettivali Leiomiosaicoma
uIST
"!"&++)*! /a#!*)-;++#+!.;
Tumoie iaio, singolo, localizzato nel teizo infeiioie e meuio, uiametio meuio cm. u.S. E'
costituito ua un asse fibiovascolaie iamificato oiiginato ualla lamina piopiia, iivestito ua epitelio
squamoso pluiistiatificato matuio. Non ha significato piecanceioso.

-!.-&$)*! /a#!*)/) E< 86?@849<?@3=8L
Auulti sopia i Su anni ui eta. Nasfem vaiia ua 2:1 a 2u:1. Notevole la vaiiazione geogiafica,
legata alla uistiibuzione ui alcuni fattoii ui iischio. Aiee au alta inciuenza sono:
- Noiu-est uella Cina: alta inciuenza anche supeiioie a 1uu:1uuuuu (silicio)
- Afiica: conseivazione uegli alimenti impeifetta, contaminazione ua funghi, aflatossina
- Noimanuia: bevanue alcoliche a base ui mele feimentate, piouuzione ui nitiosamina
- Iian: consumo ui bevanue speziate e bollenti
- uiappone: consumo ui cibi bollenti (nella tiauizione iiseivati agli uomini, che uifatti hanno
inciuenza maggioie)

117
No fattoii iaziali pei la gianue uiffeienza ui inciuenza fia neii afiicani e ameiicani.
Fattoii ui iischio:
- Alcool
- Fumo ui tabacco
- Nitiosamine
- Cibi piccanti
- BPv 16-18
- Aflatossina
- Silicio
- Zinco e iame
- Benutiizione e squilibiio alimentaie
Alcune conuizioni pieuisponenti sono:
S. ui Plummei-Wilson
Acalasia
Stenosi
Biveiticolosi
Piecuisoii: uisplasia lieve, moueiata, seveia - caicinoma in situ-
Caicinoma Esofageo Supeificiale ( Eaily ): Infiltia la lamina piopiia, S% metastasi linfonouali
sottomucosa, SS% metastasi linfonouali
Caicinoma Esofageo Avanzato: Infiltia la muscolaie piopiia eu oltie, metastasi linfonouali sino
8u%
Noifologicamente esoiuisce come una lesione in situ non appiezzabile macioscopicamente. SS%
teizo meuio, 1S% supeiioie, Su% infeiioie.
Inizia in geneie quinui come una lesione uetta caicinoma in situ, che se tiattata ha, a uiffeienza
uelle lesioni avanzate, un'ottima aspettativa ui vita.
Il caicinoma in situ,uetto caicinoma supeificiale uell'esofago, ha uiveisi aspetti moifologici
possibili:
- A placche
- Eiosivo
- Papillaie
- 0cculto
Le lesioni tumoiali avanzate, invece, possono assumeie tie aspetti moifologici:
Foima vegetante (6u%): lesione polipoiue che piotiuue nel lume
Foima ulceiativa-neciotica (2S%): infiltia moltissimo le stiuttuie ciicostanti e il meuiast
ino (compiesa la tiachea)
Foima uiffusa (sciiiosa) (1S%): stenosi e scaisa tenuenza all'infiltiazione, causa
ispessimento uella paiete.In geneie il giauo e bene o abbastanza uiffeienziato, ma cio no
n impeuisce al caicinoma ui esseie comunque spesso uiagnosticato au uno stato
avanzato.L'estesa iete linfatica favoiisce la uiffusione uella malattia neoplastica a uistanz
a e lungo la sottomucosa. Niui ui cellule neoplastiche si tiovano iegolaimente anche a ui
veisi centimetii ui uistanza ualla neoplasia oiiginaiia. E uetta anche foima infiltiante.
Nicioscopicamente puo esseie suuuiviso in: bene, moueiatamente, scaisamente uiffeienziato.
Le vaiianti istologiche esistenti sono: caicinoma veiiucoso, a cellule fusate, Basaloiue
La uiffusione ai linfonoui e:
- Teizo supeiioie linfonoui ceivicali
- Teizo meuio linfonoui meuiastinici e tiacheali
- Teizo infeiioie linfonoui gastiici e celiaci

!(;$)-!.-&$)*!
Insoige sulla mucosa esofagea pieua ui una metaplasia colonnaie intestinale ui tipo Baiiett.
Rappiesenta quinui 14 uei tumoii esofagei, ma il Su% ui quelli uel teizo infeiioie.
Si manifesta in et auulta, in geneie oltie i 4u anni, mas>fem, ma pi fiequente nei bianchi che
nei neii. Le pi fiequenti conuizioni pieuisponenti sono:
- Esofagiti ua ieflusso
- Einia iatale
- Abuso ui fumo e ui caffe
- Pasti giassi abbonuanti
- Faimaci FANS
- Tutte le conuizioni ui ieflusso gastioesofegeo

118
Questi auenocaicinomi sono localizzati nell'esofago ui Baiiet e possono invaueie il caiuias. Sono
aiee piatte nel contesto uella mucosa noimale, e in seguito possono uiffeienziaisi, ciescenuo, in
foime nouulaii, invasive o ulceiate.
Le cellule hanno aspetto intestinale o meno fiequentemente au anello con castone (tipo gastiico
mucinoso).
La clinica e la piognosi sono soviapponibili a quelle uel caicinoma squamoso uell'esofago.

119
/%)*!-)
*3=B<493J?<A? G<A>8A?:8P
Q (?I:R4K? @? G?4G<=<
Anemia: in caso ui stati anemici acuti e cionici. Puo associaisi a atiofia.
Ipeiemia attiva: in caso ui flogosi acute. Coloie iossi vivo uella mucosa.
Ipeiemia passiva: in caso ui ipeitensione poitale o pei insufficienza caiuiaca congestizia.
La mucosa e cianotica, con piccole emoiiagie e iicopeita ua secieto mucoso uenso.
Emoiiagie: puo avveniie in uue moui: una soluzione ui continuo uella mucosa (ulceia o
eiosione) con iaccoglimento si sangue nella cavit; in questo caso avviene pei iottuia ui
piccole vene - "pei uiapeuesi" - e la quantit ui sangue non e molto alta. Si tiatta ui
emoiiagie minute e multiple che possono confluiie in chiazze uanuo la mucosa l'aspetto
noto come "stomaco a leopaiuo". In caso invece ui eiosione ui vasi pi gianui il sangue si
iaccoglie in quantit anche enoimi all'inteino uel lume. Lo stomaco iisulta pieno ui
coaguli e il suo peso aumenta ui oltie 1 kg. Se il sangue iistagna pei un po' ui tempo nello
stomaco, in seguito alla azione uel succo gastiico appaiii come fini giumi ui tonalit
neiastia (uetto "a posa ui caffe").
Q -<46? 8I:43A8?
Sono paiticolaimente peiicolosi gli oggetti piccoli e appuntiti come aghi e spilli poich possono
peifoiaie il peiitoneo e causaie peiitonite. 0n paiticolaie coipo estianeo e il BEZ0ARI0, che
consiste in un intieccio ui peli o ui fibie vegetali. Nell'uomo esiste in foima ui TRIC0BEZ0ARI0
(foimato ua capelli) eu e comune in soggetti neviotici che hanno l'abiteuuine ui stiappaisi i
capelli e poi masticaili. Si possono costituiie cosi nello stomaco uelle masse ui notevoli
uimensioni che iipiouucono lo stampo uella cavit gastiica.
Q &AC3>?A3J?<A8 8 C<=C<=<
L'invaginazione e un'evenienza iaia che si puo veiificaie in piesenza ui tumoii peuuncolati.
Il volvolo gastiico e caiatteiizzato ualla R0TAZI0NE uello stimaco intoino au un asse. Si possono
aveie uu e assi ui iotazione: longituuinale (o caiuio-piloiico) iappiesentato ualla piccola cuiva e
quella tiasveisale (o mesenteiico-assiale) che taglia oitogonalmente lo stomaco a livello uella
poizione inteimeuia. In quest'ultimo caso lo stomaco il tiatto piossimale e quello uistale iuotano
contempoianeamente in sensi opposti ueteiminanuo l'avvicinamento ui caiuias e piloio. Il
volvolo puo avveniie in seguito a tutti i meccanismi che causano il iilasciamento uei mezzi ui
fissit uel visceie. Causa occlusione uel lume e tuibe ciicolatoiie.

,!/%.&%&
Piocesso infiammatoiio uella mucosa gastiica, uistinguibile in acuto e cionico.
,3I:4?:8 3GR:3 ! Piocesso infiammatoiio a caiatteie acuto uella mucosa, in geneie tiansitoiio,
con eiosione eu emoiiagia ui giauo vaiiabile, ma comunque impoitante causa ui emoiiagia uE.
La tenuenza e la guaiigione spontanea, ma la sintomatologia e vaiiabile, ua quauii lievi ui
biucioie a giavi emoiiagie. La patogenesi e uovuta a uiveise conuizioni:
FANS: uiveisi meccanismi ui uanno, aggiavati ual fatto che si accumulano nello stiato
mucoso pei via uella ionizzazione tianscellulaie alla quale sono sottoposti
Biminuzione uello stiato mucoso
Biminuzione uel bicaibonato
Biminuzione uel flusso ematico alla mucosa
Biminuzione uel pB
Alcool: uanno uiietto e lesioni capillaii (uanno ischemico)
Fumo: uanno uiietto e lesioni capillaii
Aciui biliaii iefluiti
Chemioteiapici
RX ionizzanti
Steioiui
Shock
iemia
Stiess
Intubazione
Infezione ua BP: fattoie che sta assumenuo una iilevanza sempie maggioie ma
sopiattutto nelle foime ui gastiite cionica.
Questi fattoii agiscono in vaiio mouo pi o meno uiietto nella messa in atto e nel mantenimento
ui quei meccanismi implicati nella piotezione uella mucosa uall'aciuo.

12u
La gastiite puo assumeie tie foime:
Sieiosa-cataiiale: e tipica uelle foime lieve con mouesta infiammazione. L'aspetto piinci
pale e quello uell'euema con una mouesta ipeiemia, eu un infiltiato ui PNN sulla mucosa
intatta, la cui piesenza inuica che la foima ui gastiite e attiva.
Emoiiagica: l'emoiiagia puo insoigeie su una mucosa gi ipeiemica, e alloia si foimano
uelle punteggiatuie iosse nel contesto ui essa (soffusioni emoiiagiche), oppuie insieme
au un eiosione
Eiosiva: l'eiosione e la peiuita ui epitelio supeificiale che non supeia la muscolaiis muco
sae.Quanuo si ha, si accompagna con un notevole infiltiato infiammatoiio, e si ha spesso
essuuato puiulento contenente fibiina.
Spesso le foime eiosive e quelle emoiiagiche si manifestano insieme in una sola entit clinica
uetta gastiite eiosivo-emoiiagica, che e caiatteiizzata ual uenuuamento ui ampie aiee ui mucosa
(senza peio coinvolgeie la sottomucosa).
Sintomi vaiiabili ua uoloie, biucioie e mouesta nausea e vomito, fino a emoiiagia fianca con
ematemesi e melena. Questo quauio giave e fiequente negli alcolisti. Ciica il 2S% uei soggetti che
assumono cionicamente FANS (come pei l'AR) sviluppano una gastiite acuta spesso con
sanguinamento.
,3I:4?:8 G4<A?G3 ! Piocesso infiammatoiio cionico che iiguaiua piimaiiamente la
sottomucosa, e che inteiessa seconuaiiamente la mucosa che tenue a uiventaie atiofica. Si ciea
alla fine anche metaplasia epiteliale, ma non si hanno eiosioni uell'epitelio. Queste alteiazioni
possono uiventaie uisplastiche e uiveniie la base ui impianto ui un caicinoma.
vaiia molto nella popolazione monuiale. In occiuente inteiessa ciica il Su% uelle peisone sopia
alla sesta uecaue ui vita.
Esiste una uiffusa classificazione eziologica uella gastiite, oggi in paite supeiata, che uistingue tie
foime piincipali:
uastiite ui tipo A: eziologia autoimmune
uastiite ui tipo B: eziologia infettiva, ua BP
uastiite ui tipo C: gastiite ua faimaci, ua tossici, ecceteia. Agenti che possono entiaie in
questa categoiia sono: Alcool, Fumo, Reflusso post-chiiuigico, Rauiazioni, Nalattie
gianulomatose.
Altia impoitante classificazione e fatta sulla base uella localizzazione uella gastiite:
Tipo A: fonuo gastiico A0T0INN0NE nella maggioi paite uei casi
Tipo B: antio gastiico BA BELYC0BACTER nella maggioi paite uei casi
Tipo AB: totale
Ciica il 9u% uelle gastiiti cioniche antiali sono ua Belycobactei, e una buona fetta ui quelle AB
iiconoscono il batteiio come meccanismo patogenetico. Il tasso ui colonizzazione uella mucosa
ua paite ui questo batteiio sembia legato all'et e supeia il Su% nei soggetti sopia a Su anni, e
piaticamente tutti i soggetti sopia i 7u ne sono poitatoii. BP aumenta significativamente il
iischio ui ulceia peptica e ui caicinoma gastiico.
I meccanismi con cui si pensa possa agiie il batteiio sono:
Nouificazioni uella composizione uel muco gastiico con aumento uella sensibilit uella
mucosa
Biminuzione uella seciezione gastiica uell'aciuo ascoibico e favoiisce la seciezione ui
composti canceiogeni nitiosi
Infiammazione uella mucosa gastiica che piouuce ipeiplasia
Piouuzione ui uieasi (alza il pB e peimette la sopiavvivenza uel batteiio), piesenza ui
flagelli e ui auesine pei le cellule gastiiche epiteliali. Questo aumenta nelle cellule che
espiimono antigeni uel giuppo 0.
Sviluppo uel tessuto linfatico associato alla iisposta immune (aumento uel iischio pei
NALT)
La piesenza uel gene CAu-A nel ceppo colonizzante piovoca un aumento significativo
uella possibilit ui sviluppaie ulceia e tumoie.
In caso ui gastiite ua BP, la teiapia con auatti piotocolli faimaceutici (come la tiiplice) puo
iimuoveie il batteiio e la gastiite, in questo caso, iegieuisce se non c'e stato un eccessivo
uanneggiamento atiofico uella mucosa.
Nelle gastiiti autoimmuni invece si ha una tiasmissione autosomica iecessiva, e c'e una
associazione ui familiaiit con altie patologie come la tiioiuite ui Bashimoto e la malattia ui
Auuison. Si piouuce una seiie ui Ab, vaiiabili nei vaii casi, uiietti contio le cellule paiietali e il

121
fattoie intiinseco. Questo piovoca la iiuuzione uella seciezione gastiica aciua e la piogiessiva
atiofia uella mucosa. Inoltie la peiuita ui fattoie intiinseco piovoca anemia peiniciosa.
Nacioscopicamente la mucosa e aiiossata, e la tiama uelle pliche appaie iiuotta e appiattita.
A volte puo compaiiie invece un aspetto iugoso che pliche ispessite, ma e meno fiequente. Pi
la malattia e giave, tanto pi appaie assottigliata e appiattita la mucosa.
Nicioscopicamente si possono aveie uue aspetti:
Supeificiale: piesenza ui infiltiato infiammatoiio ui linfociti e plasmacellule (non ui PNN)
nella supeificie epiteliali,
senza coinvolgimento uelle ghianuole
Piofonua: peiuita paiziale o completa uelle ghianuole gastiiche
0ltie a questo, sono comuni uiveise altie alteiazioni:
Rigeneiazione uella mucosa: tenuenza alla piolifeiazione uelle cellule mucose uel
colletto pei sostituiie l'epitelio anuato uistiutto. Bifficile a volte uistingueila ualla uisplasia
Netaplasia: la foimazione ui una metaplasia ui tipo intestinale e abbastanza fiequente.
Si ha la piouuzione ui cellule colonnaii, assoibenti e mucipaie. Ci sono tie tipi ui
metaplasia intestinale:
o Tipo I, completa, tipo piccolo intestino. Cellule ui uobblet seceinenti sialomucine e
cellule colonnaii assoibenti neutie. Rischio ui piogiessione a caicinoma: basso.
o Tipo II, incompleta, tipo celiaco. Cellule colonnaii seceinenti mucine neutie:
solfomucine: alto iischio ui piogiessione a caicinoma. Sialomucine: iischio
basso.
o Tipo III; immatuia, tipo colico. uobblet seceinenti sialo o solfomucine. Epitelio
colonnaie ui tipo colico.
Bisplasia: nelle gastiiti ui lunga uuiata, le alteiazioni uell'epitelio uivengono cosi maicate
ua piouuiie una tiasfoimazione canceiosa con buona piobabilit. Questo e maggioimente
possibile nei pazienti affetti ua gastiite cionica ui tipo A.
Atiofia: maicata peiuita ui stiuttuie ghianuolaii, con appiattimento uella mucosa. Le cellule
paiietali possono anche esseie uel tutto assenti. Le ghianuole spesso vanno incontio a
uilatazione cistica.
0na cosa paiticolaie e la possibilit che si ciei ipeiplasia uelle cellule antiali piouuttiici ui
gastiina, le cellule u, che appaitengono alle cellule enuociine. Queste sono stimolate ualla bassa
piouuzione ui aciuo cloiiuiico, e possono uegeneiaie in foime ui caicinoma. La piouuzione ui alti
livelli ui gastiina in assenza ui seciezione aciua e infatti foitemente uiagnostica ui acloiiuiia
atiofica.
La piesenza ui BP nella mucosa puo esseie messa in eviuenza anche con l'utilizzo ui tecniche ui
impiegnazione aigentica o con il uIENSA. Esso non invaue mai la mucosa, eu e sempie piesente
nell'epitelio. Il batteiio e assente nelle aiee ui metaplasia intestinale, mentie viceveisa, puo
viveie nel uuoueno ma solo in aiee ui metaplasia gastiica.
La uiagnosi uiffeienziale, talvolta uifficile, viene fatta con:
uastiite cionica gianulomatosa (moibo ui Ciohn gastiico)
Cancio gastiico ui tipo uiffuso
Clinicamente si possono aveie:
Scaisi sintomi (nausea, vomito e uoloie epigastiico)
Acloiiuiia (nelle foime antiali non c'e mai completamente, peich non tutte le cellule
vengono uistuiutte)
Anemia peiniciosa nelle foime autoimmuni

!664<B<A@?98A:< O8=cG<K3G:84 "c=<4?: e un batteiio giam negativo flagellato aciuofilo, il cui
habitat iueale e il muco gastiico situato nello stomaco umano.
Tale iesistenza au un pB ui 1 o 2 gli e confeiita ualla piouuzione uell'enzima uieasi, il quale ciea
intoino al batteiio un micioambiente compatibile con la sua esistenza.
La piesenza ui questo enzima ha ieso possibile la messa a punto uel test uel iespiio, o 0BT,
seconuo la uizione inglese.4 Al paziente viene somministiata uiea maicata con l'isotopo 1SC. Se
e piesente il batteiio avviene una ieazione, catalizzata uall'enzima uieasi, che poita alla scissione
uell'uiea-1SC con la foimazione ui ammonio e 1SC02, ovveio aniuiiue caibonica foimata ua
ossigeno e l'isotopo 1SC uel caibonio.
Se l'analisi uel iespiio uel paziente iivela la piesenza ui 1SC02 il test e positivo.
Le capacit patogene uel batteiio sono uovute au una seiie ui sue caiatteiistiche:

122
1) Piouuzione ui 0REASI che ciea un ambiente iicco ui ioni ammonio che piotegge il batteiio ual
PB aciuo uello stomaco
2) Il batteiio si nasconue al ui sotto uello stiato ui muco che iiveste l'epitelio uella mucosa, a cui
aueiisce tiamite specifiche auesine. L'auesione uel batteiio alle cellule epiteliali causa:
ueplezione mucinica, vacuolizzazione uelle cellule con peiuita uei miciovilli, mouificazioni uelle
giunzioni seiiate.
S) La viscosit uel muco vaiia a causa uella azione batteiia e la mucosa gastiica e esposta
all'azione uell'aciuo gastiico.
4) I fattoii ui viiulenza uel batteiio sono molti: uieasi, pioteasi (alteia viscosit muco), fosfolipasi
(alteia membiane cellulaii), lipopolisaccaiiue (uanno uiietto), capacit ui ueplezione uelle
sostanze nutiitive uell'ospite.
L'infiammazione colpisce sopiattutto l'ANTR0, ma in alcuni casi puo inteiessaie anche langulus a
livello uella zone ui passaggio ua mucosa antiale a mucosa funuica. In quest caso si uice
N0LTIF0CALE eu e associata a ulceia peptica e possibilit ui sviluppo ui caicinona gastiico.
Nicioscopicamente si nota una gastiite cionica antiale iicca ui linfociti e plasmacellule
(uASTRITE CR0NICA), mentie se sono piesenti anche gianulociti la flogosi si uefinisce ATTIvA.
Sono piesenti tutte le lesioni gi spiegate nella gastiiie cionica.

F0RNE PARTIC0LARI BI uASTRITE
uastiite linfocitica: infiltiato supeificiale uella mucosa ua paite ui cellule linfatiche T e ui
plasmacellule che non infiltiano la mucosa. Il paziente e asintomatico, ma alla EuBS iisultano
uelle aiee nouulaii con una uepiessione centiale, che iicopiono eu ispessiscono le pliche
gastiiche. Sembia coiielata al moibo celiaco e si cuia con coiticosteioiui o ciomoglicato souico.
uastiite eosinofila: infiltiato eosinofilo molto intenso, che si accompagna au eosinofilia
peiifeiica, e che puo inteiessaie la mucosa, la sottomucosa o lo stiato muscolaie, oppuie
estenueisi a tutto lo spessoie uel visceie. Si manifesta piincipalmente nell'antio, uove
iaiamente si ciea ispessimento uella paiete tale ua piovocaie pioblemi ui svuotamento.
Bistuibo pi fiequente e uoloie epigastiico con nausea e vomito, e iisponue bene ai
glucocoiticoiui.
uastiite gianulomatosa infettiva: istoplasmosi, canuiua, sifiliue e TBC.
uastiite gianulomatosa seconuaiia al moibo ui Ciohn.
uastiite ua linfoma gastiico

,3I:4?:8 ?684:4<B?G3 ! Con queste teimine si intenuono foime paiticolaii ui gastiiti iaie,
caiatteiizzate ua un ispessimento ceiebiifoime uelle pliche gastiiche. Questo ingianuimento non
e infiammatoiio, ma sostenuto ua una ipeitiofia veia.
Si uistinguono vaiie foime:
Nalattia ui Nntiiei: Ipeiplasia uella mucosa gastiica, ui tipo foveale, limitata alle cellule
supeificiali e mucose, con la uistiuzione uelle cellule paiietali e piincipali. Il colletto uelle
ghianuole si allunga e uiviene molto toituoso, e le stesse pliche gastiiche uiventano pi
spesse e toituose. Puo esseici una infiltiazione linfocitaiia e puo esseici metaplasia
intestinale. La sintomatologia e ampia: c'e uoloie epigastiico, nausea e vomito. Puo esseici
sanguinamento gastiointestinale occulto, emoiiagia conclamata iaia, mentie e fiequente
una uispeisione pioteica con ipoalbuminemia. La uiagnosi si pone con la biopsia e
l'osseivazione uelle pliche alteiate; la teiapia con inibitoii uella seciezione gastiica e con
uieta au alto contenuto pioteico.
uastiopatia ipeitiofica ipeisecietiva: ipeiplasia iuiopatica uelle cellule paiietali e piincipali
uelle ghianuole gastiiche
Ipeiplasia ghianuolaie gastiica ua ipeigastiinemia: tipica nella S. ui Zollingei-Ellison
Queste conuizioni sono impoitanti pei la uifficile uiagnosi uiffeienziale con il caicinoma
infiltiante o il linfoma gastiico, e pei la piesenza ui una ipeiseciezione aciua nello stomaco.

#+-;.; ,!/%.&-O;
0lceia e la soluzione ui continuo uella mucosa uel uE che si estenue attiaveiso la muscolaiis
mucosae fino alla sottomucosa, e a volte anche oltie (a uiffeienza uell'eiosione). A volte queste
alteiazioni uella mucosa possono estenueisi fino a piovocaie la peifoiazione uella paiete.
Esistono essenzialmente uue tipi ui ulceie: le ulceie peptiche, causate ua un uanno ui tipo

12S
cionico, e le ulceie acute, che hanno un uanno appunto acuto e sono causate piincipalmente ua
stiess.
#=G843 >3I:4?G3 3GR:3 ! Si tiatta ui un uifetto focale uella mucosa, pei lo pi multiple, estese
allo stomaco e quasi mai al uuoueno, che vaiiano ua semplici eiosioni fino a veie e piopiie
ulceie. Si associano in geneie a situazioni ui intenso stiess:
Tiaumi o ustioni estese ulceie ui Cuiling, che a uiffeienza uelle altie si localizzano nel
uuoueno piossimale
Tiaumi e inteiventi nel SNC e aumento uella piessione intiacianica ulceie ui Cushing, che
si localizzano invece nello stomaco, eu hanno una foite tenuenza alla peifoiazione
Spesi
Shock
FANS e coiticosteioiui
La patogenesi e inceita, e foise pei le ulceie ui Cushing e impoitante la stimolazione uella
seciezione tiamite i nuclei vagali. Invece nelle ulceie ui altio tipo e impoitante la uiminuzione
uell'appoito ui ossigeno, uella seciezione ui bicaibonato e uella sintesi ui Pu.
#=G843 686:?G3 ! Lesione cionica, spesso solitaiia, che puo veiificaisi in qualsiasi segmento
uell'appaiato uigeiente sottoposto all'azione uell'aciuo cloiiuiico e uegli enzimi uigestivi.
Le seui pi piobabili sono:
Buoueno (bulbo uuouenale e seconua poizione)
Antio gastiico
Angulus, piccola e gianue cuiva
uiunzione caiuiale (ua ieflusso)
Inciuenza 1:Su, NF vaiiabile (meuia 4:1). Noitalit molto bassa, 1:1uuuuu. Et 4-6 uecaue. La
uiffeienza NF uiventa meno significativa pei le gastiiche (1-S:1). La uonna e maggioimente
esposta uopo la menopausa. 0ltimamente l'inciuenza uelle uuouenali e in uiminuzione, e
aumenta quella gastiica. Il motivo ui questo non e conosciuto.
Eziologia e patogenesi
Fumo: aumenta il iischio, iitaiua la guaiigione e facilita la ieciuiva. Biminuisce il flusso alla
mucosa e piovoca uanno uiietto
Alcool: stimola la seciezione aciua e inuuce gastiite acuta. Aumenta il uanno alla mucosa pei
l'ipeiemia passiva che consegue au ipeitensione poitale
FANS
Coiticosteioiui
Cause ui ipeicalcemia (I ienale e ipeipaiatiioiuismo) aumentano la seciezione ui gastiina
Aumentata seciezione aciua (S. ui Zollingei-Ellison)
Patologia "funzionale" (svuotamento iapiuo uel coipo gastiico eu esposizione uella mucosa
al uanno)
Sembia peio che tutti questi fattoii siano piincipalmente uei fattoii pieuisponenti, ma che alla
fine il piimo fattoie causale sia l'infezione ua B. Pyloii. Esso appaie piesente nel 9u-1uu% uei
pazienti con ulceia uuouenale, e nel 7u% uei pazienti con ulceia gastiica.
Peio nel piimo caso l'ulceia coiielata au BP si instauia solo iaiamente in un'aiea ui metaplasia
gastiica: molti pazienti sviluppano ulceia uuouenale avenuo l'BP solo nello stomaco, e non e
chiaiito peich. I meccanismi ui uanno uiietti sono quelli gi uesciitti piima nella gastiite. 0ltie a
quelli, pei la patogenesi uell'ulceia sono impoitanti:
Piesenza uell'uieasi e pioteasi che uistiuggono le glicopioteine uel muco, e fosfolipasi che
uanneggia le membiane
Attivazione e chiemiotassi uei PNN (piouucono aciuo ipocloioso e monocloiamina, che
uistiuggono le cellule)
LPS (uanneggia le cellule e iichiama le cellule infiammatoiie)
Banno uiietto uelle cellule uella mucosa
Libeiazione ui fattoii tiombogenici pei i capillaii uella sottomucosa
Piovocazione ui una flogosi cionica
Beplezione ui sostanze nutiitive ua paite uel batteiio
0ltie a questo, vi e sicuiamente qualche fattoie inuiviuuale che pieuispone all'infezione e al
uanno, in quanto solo il 1u-2u% uei soggetti infettati ua BP sviluppa una ulceia peptica.
0ltie Su% ha un uiametio infeiioie a 2 cm. Bi solito quelle pi piccole (<S mm) sono eiosioni, e l
e ulceie veie sono almeno 6 mm. Non c'e associazione fia uimensione e tenuenza alla neoplasia.
E' una lesione iotonua, limitata nettamente, con paieti "iipiue" e peipenuicolaii al fonuo.
I maigini spoigono lievemente al ui sopia uella base. Nell'ulceia maligna sono fiequentemente

124
ispessiti e piesentano uei nouuli. La piofonuit uell'ulceia e vaiia, e mentie alcune sono limitate
alla sottomucosa, altie eiouono tutta la paiete e piovocano peifoiazione.
A causa uella uigestione peptica uell'essuuato, la base uelle ulceie ui questo tipo e liscia e pulita,
e a volte si possono tiovaie nel fonuo vasi (tiombizzati o beanti).
Le ulceie guaiiscono pei cicatiizzazione, e quinui nelle foime cioniche e fiequente tiovaie una
iiiauiazione uelle pliche gastiiche a paitiie ual centio uell'ulceia stessa.
Istologicamente, abbiamo uno stato ui neciosi attiva in cui si hanno 4 zone funzionali uiveise:
Supeificie: il fonuo e i maigini uell'ulceia sono copeiti ua uno stiato neciotico fibiinoiue, sott
ile e visibile solo in N0
Sotto c'e una zona attiva ui infiammazione con pievalenza ui PNN
Ancoia pi in piofonuit c'e un iicco tessuto ui gianulazione infiltiato ui leucociti e PNN
Sotto a questo, e come base pei esso, esiste un tessuto fibioso soliuo, ui cicatiizzazione. In
quest'aiea, le paieti uei vasi sono ispessite eu i vasi stessi sono tiombizzati.
Clinicamente e tipicamente ieciuivante, con uoloie gastiico uiente, soiuo o fastiuioso che si
alteina in uiveisi peiioui. Il uoloie peggioia ui notte e insoige 1-S oie uopo il pasto nell'ulceia
uuouenale (e miglioia con il cibo), mentie invece aumenta uuiante il pasto e miglioia a uigiuno
nell'ulceia gastiica. Anuamenti clinici cosi tipici sono peio molto iaii. Se non tiattate, non
iiuucono significativamente l'aspettativa ui vita ma ne peggioiano la qualit e possono esseie
fonte ui impoitanti complicazioni, come:
Emoiiagia (2S-SS%): a volte e la piima manifestazione uella malattia, e si puo aveie libeia
nel peiitoneo oppuie negli oigani vicini
Peifoiazione: meno fiequente ma molto pi giave
0stiuzione (stenotica o euematosa): pioblema tipico uelle ulceie uel piloio. Pei l'aumento
uella piessione si hanno uiveiticoli a monte.
Boloie intiattabile (iaio)

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I tumoii benigni uello stomaco sono geneialmente piotiuuenti nel lume e vengono a volte
chiamati inuisciiminatamente polipi anche tutta una seiie ui tumoii benigni che si iepeitano
nello stomaco (leiomiomi, lipomi). I polipi sono comunque i tumoii benigni uello stomaco pi
fiequenti, anche se non iaggiungono la fiequenza ui quelli uel colon. Si iepeitano polipi
(neoplastici e infiammatoii) nello u,4% uelle autopsie, e ui solito l'inciuenza clinica ui queste
lesioni e sottostimata.
NF 2:1, inciuenza massima 6-7 uecaue ui vita. Aumentata piopensione uel iischio a caicinoma
nei pazienti che hanno anche poliposi colica.
Noifologicamente si uiviuono in:
Polipi ipeiplastici o infiammatoii: 9u%
Auenomatosi: 1u%
I piimi sono lesioni non neoplastiche, costituiti ua tessuto ghianuolaie ipeiplastico con una
lamina piopiia euematosa e cellule infiammatoiie tipicamente cioniche. A volte iaie fibie
muscolaii lisce. La massa viene ueteiminata ua un aumento uella cellulaiit ma le cellule sono
noimali. Sono pei lo pi sessili (a laiga base u'impianto), e piccoli (< 2u mm), e non hanno
potenziale maligno.
I seconui invece sono spesso singoli, possono esseie sia sessili che peuuncolati, piccoli o gianui.
Le cellule che li compongono hanno una uisplasia ui giauo vaiiabile, e contengono un potenziale
maligno uel Su%, con tiasfoimazione in auenocaicinoma.
Clinicamente, Fiequentemente insoigono su una gastiite cionica, uove piobabilmente aumenta
anche la possibilit ui piogiessione a caicinoma pei via uel uanno cionico. Possono uaie
ematemesi e melena pei iottuia uel peuuncolo, e a volte anche uoloie.

-!.-&$)*! ,!/%.&-)
Tumoii maligni uello stomaco sono:
Caicinoma gastiico (9u-9S%)
Linfoma gastiico NALT (S-4%)
Saicomi
Tumoii caicinoiui

12S
Biffusione ubiquitaiia ma con iilevanti uiffeienze geogiafiche. Aiee au alta inciuenza sono
uiappone, Russia, Cina, Poitogallo, mentie negli 0SA, in Canaua e in Austialia l'inciuenza e molto
bassa. La moitalit e la uiffusione uel tumoie tenue nel complesso alla iiuuzione (negli 0SA ual 1
al 6 posto ui moitalit negli ultimi 6u anni, in Italia ual S al 4). In iealt, pei motivi che
veuiemo, si ha una iiuuzione ui inciuenza uella foima intestinale, mentie quella uiffusa iimane
uguale. La foima intestinale insoige in meuia a SS anni, NF 2:1. Quella uiffusa insoige a 48 anni
eu e paiitaiia nei uue sessi.
I fattoii ui iischio noti sono pei la foima intestinale, uato che quella uiffusa non ha una
patogenesi chiaia.
Bieta: i pi impoitanti.
Piesenza ui nitiosamine (come il souio nitiito usato pei conseivaie i cibiche contiene
nitiati, tiasfoimati nello stomaco a nitiiti, ua cui ueiivano le nitiosamine). L'assunzione
ui vitamina C eu E pieviene questa iiuuzione.
Benzopiiiene eu altii iuiocaibuii: acqua piovana e pesce affumicato
Contaminazione uell'acqua e uel cibo ua paite ui nitiosamine
Nancanza ui fiutta e veiuuia fiesche
Impossibilit ui iefiigeiaie i cibi e piouuzione ui nitiiti (la uiffusione uella catena uel
fieuuo piobabilmente e alla base uella iiuuzione uell'inciuenza uella foima intestinale)
Alimenti specifici:
Polpette ui iiso bollente (uiappone)
Fiitto (ualles)
Pesce affumicato (Islanua)
Asbesto
Iiiauiazioni
Sale ()
Fattoii genetici: nel 4% vi e una stoiia ui tiasmissione familiaie, ma non molto
impoitante, e legata piobabilmente a fattoii ambientali che agiscono sulla stessa famiglia.
I migianti assumono uopo una geneiazione lo stesso iischio uella popolazione locale.
Lesioni pieuisponenti:
o uastiite cionica con metaplasia intestinale ui tipo II (cellule ui uobblet seceinenti solfomucine).
Il iischio aumenta fino a 18 volte, sopiattutto nei pazienti oltie i Su anni
o Acloiiuiia: facilita la colonizzazione batteiica e la piouuzione ui nitiosamine
o Infezione ua BP
Al solito, il iuolo uell'BP meiita un uiscoiso a se stante. Esso piouuce una gastiite cionica
supeificiale che stimola la piouuzione ui una ulceia peptica, che gi ui pei se ha un iischio uello
u,S% ui tiasfoimaisi in tumoie. Inoltie si ottiene acloiiuiia che piouuce l'ipeiplasia uelle cellule
u e un aumento uella colonizzazione batteiica (pei questo motivo anche la gastiite autoimmune
e implicata). Infine, la piesenza uel batteiio stimola il tessuto linfoiue e si piouuce un aumento
uel iischio ui linfomi NALT.
La seue uel caicinoma e piefeienzialmente l'antio (Su-6u%) piuttosto che il caiuias (2S%). La
piccola cuiva in seue antio-piloiica e il sito classico ui insoigenza uel tumoie.
I uue tipi istologici oiiginano ua una seue ui metaplasia intestinale (caicinoma gastiico ui tipo
intestinale) o ue novo (caicinoma gastiico ui tipo uiffuso).
Possono esseie classificati in tie moui:
In base alla piofonuit uell'invasione
In base al tipo istologico
In base allo sviluppo macioscopico
La piofonuit uell'invasione peimette ui uistingueie tie tipi ui tumoie, che iiflettono la
piogiessione clinica e le caiatteiistiche ui invasivit:
Neoplasia in situ: si tiatta ui una neoplasia limitata all'epitelio. Questa neoplasia non e
miglioie o meno aggiessiva ui altii tipi, e solo piecoce e si uiffeienziei in seguito con
caiatteiistiche ui aggiessivit e ui infiltiazione vaiiabili.
Eaily uastiic Cancei: lesione confinata alla mucosa e alla sottomucosa, che non e pei questo
piecoce o meno aggiessiva, in quanto puo uaie anche metastasi. Si tiatta ui una neoplasia
che ha la caiatteiistica ui uiffonueisi pei laigo senza comunque inteiessaie la muscolaie.
Aiiiva anche au estenueisi pei 1u cm ui laighezza
Caicinoma gastiico piecoce: lesione infiltiativa che peio non ha ancoia supeiato la musco-
laie
Caicinoma gastiico avanzato: lesione che invaue anche la muscolaie e oltie.

126
L'aspetto moifologico uistingue invece:
Foime esofitiche: ciescita veiso il lume uello stomaco
Foime uepiesse: ciescita piatta, o con una leggeia uepiessione
Foime escavate: ciescita con una piofonua uepiessione
Queste uue caiatteiistiche si combinano fia ui loio e possiamo aveie foime esofitiche piecoci o
avanzate e cosi pei tutte le combinazioni.
Le foime esofitiche eu escavate sono facili ua iilevaie alla TAC o alla enuoscopia. Le foime piatte
invece sono molto uifficili ua osseivaie e non si uistinguono se non pei la peiuita uella noimale
tiama mucosa.Le foime escavate possono anche uaie un quauio paiticolaie che e quello uella lini
te plastica.
Avviene quanuo l'ulceia neoplastica (iiconoscibile pei l'aspetto neciotico e vegetante uel fonuo)
si estenue nella paiete, che viene estesamente infiltiata ualle cellule neoplastiche e assume
l'aspetto ui una fascia ui cuoio. La linite plastica viene piouotta coiientemente anche ualle
metastasi allo stomaco.
Le caiatteiistiche istologiche invece uistinguono:
Caicinoma gastiico ui tipo intestinale: composto ua ghianuole intestinali con cellule piene ui
mucina, che ciescono in manieia espansiva nel contesto uel tessuto paiietale gastiico, come
ampie cupole. Nel lume ghianuolaie puo esseie piesente abbonuante mucina.
Caicinoma gastiico ui tipo uiffuso: piesenta un aspetto ui tipo infiltiativo, con cellule
gastiiche che non si associano a faie uelle ghianuole, ma infiltiano la paiete in niui o follicoli.
Ci possono esseie cellule a castone caiiche ui mucina.
Clinicamente in geneie i tumoii aspoitabili sono asintomatici. Con il ciesceie uella massa, inizia
un senso ui pienezza al quauiante supeiioie uell'auuome, fino au un uoloie maicato e
peisistente. Anoiessia, sebbene molto fiequente, non e ui solito un sintomo u'esoiuio. A seconua
uella poizione inteiessata, l'esoiuio uella malattia cambia:
Fonuo: inteiessamento uel n. fienico singhiozzo
Caiuias: uisfagia
Piloio: stenosi e vomito postpianuiale
Infiltiativo: compiessione e uiminuzione uel volume gastiico saziet piecoce, anoiessia e
calo ponueiale
0lceiativo: ematemesi eu anemia cionica
In caso ui inteiessamento uei neivi auuominali, le nevialgie specifiche sono molto uoloiose. Nella
metastasi epatica, peialtio fiequente, si hanno movimenti ui ALP, AST, yuT.
La uiffusione metastatica avviene fiequentemente pei continuit, al fegato, colon e pancieas. Il
tumoie ui Kukenbeig metastatizza fiequentemente all'ovaio pei via tianscelomatica. Puo esseici
metastasi ai linfonoui auuominali e sopiaclaveaii. Pei iagioni non note, alcuni tumoii possono
come piimo segno clinico metastatizzaie al linfonouo sopiaclaveaie ui viichow.

+?AB<9? *!+% 8 93=:<93 >3I:4?G<
Rappiesentano il S% ui tutte le neoplasie maligne uello stomaco. Lo stomaco e la seue pi
fiequente uei linfomi extianouali. La maggioi paite uei linfomi gastiici sono a cellule B uel
tessuto linfoiue associato a mucosa (NALT). Ciica l'8u% uei linfomi gastiici e associato alla
piesenza ui B. Pyloii, infatti si ottengono ottimi iisultati con l'uso ui antibiotici specifici pei
questo micioiganismo. In alcune foime ui linfoma invece sono state uesciitte alteiazioni
genetiche, in paiticolaie TRIS0NIA uel ciomosoma S e TRASL0CAZI0NI 11;18 con piouuzione ui
una pioteina mutata che inibisce la apoptosi.
Noifologicamente i linfomi inteiessano la mucosa o la poizione supeificiale uella sottomucosa.
Nei linfomi NALT e piesente un intenso infiltiato linfocitaiio N0N0N0RF0 nella lamina piopiia
che ciiconua le ghianuole gastiiche. Queste sono invase ua linfociti ATIPICI e vanno incontio a
uistiuzione. Le caiatteiistiche moifologiche sono comuni a tutti i tipi ui NALT:
Nacioscopicamente si nota un ispessimento uella mucosa con eiosioni eo ulceie sopiattutto a
livello uell'antio.
Nicioscopicamente si possono uistingueie uue foime:
Basso giauo ! cellule neoplastiche attoino a follicoli linfatici ieattivi, con una foima
simile a i CENTR0CITI. Queste cellule possono infiltiaie i follicoli. E caiatteiistica
l'infiltiazione e la uistiuzione uell'epitelio uelle ghianuole. La uiagnosi uiffeienziale e
uifficile nei confionti ui una ipeiplasia linfoiue ieattiva.
Alto giauo ! cellule gianui con caiatteii ui CENTR0BLASTI o INN0NN0BLASTI o
PLASN0BLASTI. Possono esseie piesenti cellule simili al quelle ui Reeu-Steimbeig.

127
Impoitanti caiatteiistiche fonuamentali uei linfomi NALT sono:
1) Insoigenza in zone uove e piesente una flogosi cionica ua molto tempo (es. maltoma gastiico
su gastiite cionica ua B.P, tumoie ui Whaitin su sinuiome ui Sgien)
Ciescita lenta
2) Fenomeno uell'"B0NINu": tenuenza uel tumoie a iestaie L0CALIZZAT0
S) Possibilit ui iegiessione completa se viene eliminata la causa scatenante la flogosi cionica
sottostante. Infatti e stato uimostiato che l'eiauicazione ui B.P. poita au una foite iiuuzione uello
sviluppo o uella piogiessione ui un maltoma gastiico.

%#*).& /%.)*!+& E,&/%L
I uIST possono esseie uefiniti come un giuppo uistinto ui neoplasie mesenchimali uel tiatto
gastiointestinale che espiimono KIT, mostianuo uiffeienziazione veiso le cellule inteistiziali ui
Caal, anche conosciute come "cellule pacemakei gastiointestinali".
Classicamente i tumoii mesenchimali gastiointestinali sono stati consiueiati come uesciitti e
classificati ua Stout A. P. (1941, 1967):
Leiomiomi
Leiomiosaicomi
Leiomioblastomi: Leiomiomi a cellule epitelioiui, Leiomiosaicomi a cellule epitelioiui
Eviuenza immunoistochimica ui positivit in un'alta peicentuale ui tumoii stiomali ha suggeiito
inizialmente ui consiueiaie l'antigene CBS4 quale maikei specifico ui uIST.
Risulto successivamente la scaisa specificit uel CBS4: solo una peicentuale uei uIST e positiva a
CBS4, sono positivi a CBS4 anche alcuni tumoii muscolaii e schwannomi.
In conclusione il teimine uIST toina a coiiisponueie solo au una geneiica uenominazione ui
tumoie mesenchimale oiiginato nel tiatto gastioenteiico.
Stuui ui biologia molecolaie hanno uefinito il KIT, couificato ual gene c-kit, come iecettoie
tiansmembiana tiiosin chinasi costituito ua un uominio extiacellulaie contenente il sito liganuo
e un uominio intiacellulaie contenente il uominio enzimatico chinasi. Il iecettoie KIT e
foitemente espiesso nelle cellule staminali ematopoietiche, nelle mast cellule, nei melanociti e
nelle cellule inteistiziali ui Caal. I iecettoii KIT uimeiizzano in seguito al legame con - STF -
stem cell factoi e attivano il uominio chinasi; la fosfoiilazione uei iesiuui ui tiiosina attiva una
seiie ui segali coinvolti nella uiffeienziazione cellulaie, nella piolifeiazione, nell'apoptosi e nella
genesi tumoiale.
Le cellule inteistiziali ui Caal - ICC- costituiscono una complessa iete ui connessione tia il
sistema neivoso peiifeiico e la paiete muscolaie liscia uel tiatto gastioenteiico, iegolano la
peiistalsi e sono peicio uenominate "gastiointestinal pacemakei cells". La cellula inteistiziale ui
Caal oiigina ua cellule staminali mesenchimali e l'espiessione uel KIT in queste cellule iiveste un
iuolo fonuamentale nella uiffeienziazione, nella piolifeiazione eu eventualmente nella
piogiessione neoplastica.
La iivoluzione inizia con l'iuentificazione, in una seiie ui tumoii mesenchimali, ui tumoii con
mutazioni uel pioto oncogene c-kit associate all'espiessione uel iecettoie KIT attivato
inuipenuentemente ual liganuo.
L'espiessione ui KIT, assente nei tumoii muscolaii e neivosi, e stata pioposta come il pi
sensibile e specifico maikei ui uIST. Il iecettoie KIT iappiesenta anche il beisaglio uella teiapia
sistemica uei uIST con uLIvEC, inibitoie specifico uella tiiosin chinasi.
L'immunofenotipo e le caiatteiistiche ultiastiuttuiali hanno eviuenziato una uiffeienziazione
veiso la ICC.
CLASSIFICAZI0NE IST0L0uICA CCNIB 2uu1
uIST a cellule fusate 7u % ! stiuttuiati in bievi fasci o voitici, uisposizione a
palizzata,citoplasma eosinofilo, boiui cellulaii inuistinti, nuclei ovoiuali unifoimi, vacuoli
citoplasmatici iuxstanucleaii, fiequenti emoiiagie stiomali.
uIST a cellule epitelioiui 2u % ! stiuttuiati in niui, nuclei tonueggianti unifoimi, alone
chiaio peiinucleaie, citoplasma eosinofilo.
uIST a cellulaiit mista 1u % ! tiansizione biusca ua cellule fusate a cellule epitelioiui o
aspetto citologico inteimeuio.
Caiatteiistiche paiticolaii sono: immunoieattivit a CB117 ! uiffusa positivit citoplasmatica,
nel Su% accentuazione focale "uot like", spesso aspetto combinato. Fibie schenoiui PAS + nel
1S% paiticolaimente nel piccolo intestino.
BISTRIB0ZI0NE ANAT0NICA

128
uIST possono oiiginaie ovunque nel tiatto gastioenteiico uall'esofago al ietto, sono possibili
anche localizzazioni extiagastiointestinali nel mesenteie, omento, ietiopeiitoneo. Le loio seui
piefeienziali sono: Esofago S%, Stomaco SS%, Piccolo intestino 2S%, uiosso intestino 1u%,
Extia gastiointestinali S%.
Tipi Istologici iispetto alla seue:
A cellule epitelioiui pi fiequenti nello stomaco,
A cellule fusate pi fiequenti nel piccolo intestino spesso con fibie schenoiui.

Non esistono ciiteii pei uistingueie uIST benigni o maligni, n pei iuentificaie lesioni con
maggioie piobabilit ui uaie metastasi, peicio il teimine benigno ueve esseie evitato. E' stato
peicio pioposto ui suuuiviueie i uIST in base alla valutazione combinata uelle uimensioni uel
tumoie eu all' attivit mitotica in 4 categoiie ui iischio.

Esiste poi una classificazione uei uIST in base alla uiffeienziazione:

/?A@4<98 @? T<==?A>84Q;==?I<A
E una giave malattia ulceiosa uel tiatto uigeiente supeiioie, accompagnata ua uiaiiea e
piovocata ua un tumoie seceinente gastiina (uASTRIN0NA, veui tumoii pancieatici), che puo
piesentaisi isolatamente, associato au altii tumoii neuioenuociini nelle NEN1. Il tumoie,
maligno nel 6u% uei casi e spesso multiplo, e localizzato nell'8u% uei pazienti a livello uelle isole
pancieatiche; nel 1u-1S% uelle segnalazioni si tiatta ui un auenoma situato nel uuoueno, pi
iaiamente nella milza o nello stomaco. La gastiina, spesso piouotta insieme a vIP o a PP (anche a
oimoni gastiointestinali), e secieta in quantit ua 1uu a 1uuu volte supeiioii alla noima. Il

129
quauio clinico e iappiesentato ua una malattia peptica ui notevole aggiessivit, con foimazione
ui ulceie nello stomaco, nell'esofago, nel uuoueno e spesso anche nel uigiuno. Le lesioni
piesentano scaisa tenuenza alla guaiigione con le usuali teiapie meuiche, fiequenti ieciuive e
iapiua compaisa ui complicazioni, quali il sanguinamento e la peifoiazione. La mucosa mostia
segni ui ipeiplasia simili a quelli uella malattia ui Nenetiiei. In oltie il 4u% uei casi sono
segnalate uiaiiea, a volte con steatoiiea, oltie a una sinuiome ua malassoibimento, causate ualle
elevate quantit ui aciuo cloiiuiico piouotte uallo stomaco, e uall'azione iiiitante eseicitata uagli
aciui sulla mucosa uell'intestino tenue, con conseguente inattivazione uegli enzimi uigestivi. La
uiagnosi, uato che il uiametio spesso infeiioie ai 2 mm uel tumoie ienue quasi impossibili le
inuagini iauiologiche eu ecogiafiche, si basa sulla ueteiminazione uei livelli plasmatici uella
gastiina con metouo iauioimmunologico, mentie nei casi uubbi si possono effettuaie piove ui
stimolo. La piognosi e buona nelle foime ipeiplastiche e auenomatose, infausta nei casi ui
gastiinoma maligno. La teiapia meuica si basa sugli antistaminici anti-B2 (ianitiuina e
famotiuina) a uosi 4-S volte supeiioii alla noima; e usato anche l'omepiazolo, che blocca la
piouuzione ui aciuo cloiiuiico nelle cellule paiietali gastiiche. La teiapia chiiuigica iaiamente
peimette l'aspoitazione uel tumoie, ma nei casi che non iisponuono alle cuie meuiche si puo
iicoiieie alla gastiectomia totale.

1Su
&$%;/%&$) %;$#;
*!+M).*!T&)$& -)$,;$&%;
Q +3634<G8=8 ! consiste in un'alteiata posizione uei visceii auuominali, uovuta a uiscontinuit o
sfiancamento uelle stiuttuie muscolaii uella paiete. I lapaioceli possono esseie SP0NTANEI
(congeniti o acquisiti), uovuti a uiastasi (cioe sepaiazione o allontanamento) uei muscoli ietti
auuominali, au atiofia muscolaii uovute a neuiopatie e ua iipetute giaviuanze, oppuie
TRA0NATICI, che possono esseie uovuti a conuizioni postopeiatoiie.
Incoiiisponuenza uel lapaiocele la paiete auuominale e piesenza una spoigenza ui uimensioni
vaiiabili; la paiete e foimata a cute, sottocutaneo e peiitoneo paiietali che iisultano ATR0FICI e
spesso vengono sostituiti ua tessuto FIBR0S0. I visceii contenuti nella cavit possono esseie
libeii e iiuucibili oppuie aueienti.
Q N<=C<=< ! e la toisione ui un'ansa sul piopiio asse mesenteiico. Si veiifica sopiattutto a livello
uel uigiuno-ileo e nel sigma. Le conseguenze sono iappiesentate ua occlusione intestinale e
uistiubi ciicolatoii uovuti a compiessione uei vasi (si puo aiiivaie a neciosi uelle anse).
Q &AC3>?A3J?<A8 ! e una conuizione in cui un tiatto ui intestino penetia nel lume ui quello
immeuiatamente successivo che funge ua guaina. Si vengono a foimaie TRE CILINBRI coassiali: il
pi esteino e uetto u0AINA, quello inteino e uetto TRATT0 INvAuINAT0, quello inteimeuio e
foimato ualla paiete uella guaina intioflessa a "uito ui guanto". Tia il cilinuio meuio e l'esteino si
inteipone la paite ui mesenteie che pienue il nome ui C0N0 NESENTERIC0.
L'invaginazione puo avveniie a qualsiasi punto uell'intestino, ma pi fiequentemente si tiatta ui
invaginazioni ileo-cecali. Esse avvengono sempie in senso isopeiistaltico. Le conseguenze
uell'invaginazione sono l'occlusione intestinale e giavi uistuibi ciicolatoii pei compiessione uei
vasi uel cono mesenteiico: ci possono esseie infaicimento emoiiagico eo gangiena con
conseguente peiitonite.
Q (?C84:?G<=? ! pei uiveiticolo ui intenue un estioflessione saccifoime uella paiete ui un oigano,
foimato ua tutti gli stiati uella paiete. Esistono anche uiveiticoli FALSI, fomati colo ua mucosa e
sottomucosa. Possono iitiovaisi in qualsiasi paite uell'intestino tenue:
B00BEN0: e la seue pi fieuente. Sono solitamente unici e il loio volume vaiia ua una
ciliegia a una noce. Sono uiveiticoli FALSI. Se coinvolgono la papilla uel vatei possono
poitaie a stasi biliaie e pancieatica.
BIuI0N0-ILE0: iaii. Quanuo piesenti sono situati lungo la linea ui inseizione uel
mesenteie e si sviluppano nel contesto uel meso. Banno uimensioni vaiiabili ua un
pisello au una noce. La complicazione pi impoitante e l'anemia maciocitica uovuta au
una abnoime piolifeiazione batteiica a livello uei uiveiticoli con malassoibimento uella
vitamina B12.

(?I:R4K? @? G?4G<=<
Q &68489?3 !::?C3 ! si veiifica nei piocessi infiammatoii acuti uell'intestino. La mucosa appaie
uiffusamente aiiossata pei finissima iniezione capillaie. E' piesente anche euema ui mucosa e
sottomucosa.
Q &68489?3 "3II?C3 ! si ha in caso ui insufficienza caiuiaca congestizia e nell'ipeitensione
poitale. In geneiale comunque si manifesta in tutti quei casi in cui c'e un ostacolo al ueflusso
venoso (volvolo, invagina mento, stiozzamenti einiaii, neoplasie compiimenti, ecc.). La mucosa e
iosso cianotico e a livello uelle ghianuole conniventi e possibile la piesenza ui emoiiagie. La
sieiosa appaie congesta. Lo spessoie uell'intestino e aumentato e la sua consistenza e maggioie
uel noimale (sopiattutto in caso ui stasi cioniche).

!=:843J?<A? ?IG789?G78
Compienuono le alteiazioni stiuttuiali uovute au un aiiesto a alla iiuuzione uel ciicolo ematico
in un ueteiminato uistietto. L'ischemia puo instauiaisi AC0TANENTE (infaiti massivi
tiansmuiali o piccole neciosi uella mucosa) o CR0NICANENTE (stenosi ui uno o pi segmenti
intestinali con sitomatologia uoloiosa peculiaie uenominata ANuINA ABB0NINIS). La giavit
uell'ischemia vaiia in base alla uuiata, all'estensione uel uanno e alla capacit eu efficienza ui
foimazione uei ciicoli collateiali.
Esistono numeiose cause ui ischemia che sono iaggiuppabili in uiveisi giuppi:
0cclusione vaso aiteiioso ! 0cclusione aiteiia mesenteiica supeiioie o uei suoi iami e
una uelle pi fiequenti. Se si associa anche occlusione ui mesenteiica infeiioie e aiteiia
celiaca insoigeia angina abuominis con conseguente infaito massivo. Le cause piincipali
ui occlusione aiteiiosa sono embolia (pei lo pi si tiatta ti emboli che si staccano ua

1S1
tiombi oiiginati nelle cavit caiuiache) e tiombosi (solitamente sono conseguenti alla
ateioscleiosi).
Ipotensione acuta
0cclusione venosa (iaiamente)
Questi meccanismi spesso concoiiono insieme.
Esistono uue foime ui infaito ischemico uell'intestino:
1) INFART0 TRANSN0RALE ! Nacioscopicamente l'infaito ha inizialmente un aspetto anemico,
ma in bieve tempo uiventa ui aspetto emoiiagico. Le anse intestinali sono uilatate pei
l'instauiaisi ui un ileo paialitico iesponsabile uella sintomatologia occlusiva. La sieiosa appaie
opacata (a "vetio smeiigliato") e ui coloiito iosso scuio. La paiete intestinale e tumefatta,
ispessita, ui coloiito cianotico e fiagile; tutte e tie le tonache sono neciotiche. La tonaca mucosa e
la pi inteiessata e appaie giavemente ulceiata; la sottomucosa e seue ui infaicimento
emoiiagico. Nel lume intestinale si iaccolgono sangue, muco e uetiiti, mentie nel cavo
auuominale si iaccoglie liquiuo sieio-ematico. Spesso i tessuti neciotici sono invasi ua batteii con
conseguente foimazione ui bolle ui gas nella paiete. Il segmento ui mesenteie piossimale alle
zone ui neciosi appaie euematoso e uisseminato ui stiavasi emoiiagici.
Nicioscopicamente le piime lesioni avvenogono a livello uei villi: si tiatta ui neciosi e
foimazione ui pseuuomembiane costituite ua muco, fibiina, eiitiociti e tessuto neciotico. La
mucosa e sottomucosa sono congeste, euematose eu emoiiagiche.
2) INFART0 BELLA N0C0SA E BELLA S0TT0N0C0SA ! Nacioscopicamente la sieiosa
mantiene la noimale lucentezza, ma il tiatto ui intestino inteiessato puo appaiiie iosso scuio. La
mucosa appaie euematosa, emoiiagica e ulceiata. Se la lesione e limitata alla mucosa in pochi
gioini avviene la piolifeiazione uell'epitelio uel fonuo uelle ciipte e la iicostituzione completa
uella mucosa. Se viene colpita anche la sottomucosa, la guaiigione avviene meuiante ueposizione
ui tessuto ui gianulazione: questo poita alla foimazione ui stenosi anulaii o tubulaii.

/&$(.)*& (! *!+!//).D&*;$%)
Si uefiniscono cosi tutte le conuizioni in cui c'e un alteiato assoibimento ui giassi, vitamine
liposolubili eu iuoiosolubili, caiboiuiati, mineiali, acqua. Sono uovute alla uisfunzione ui uno o
pi uei seguenti meccanismi uigestivi:
- Bigestione intialuminale (scissione uelle maciomolecole alimentaii in composti pi semplici)
- Bigestione teiminale (iuiolisi ui oligopeptiui e zuccheii semplici in aminoaciui e zuccheii ui
base)
- Assoibimento epiteliale (meccanismi ui tiaspoito e ui uiffusione attiaveiso la baiiieia
intestinale)
I meccanismi patogenetici sono quinui moltissimi eu e uifficile iuentificaie la conuizione
eziologica che poita au un quauio ui malassoibimento, anche peich questi quauii si
assomigliano gianuemente l'uno con l'altio. Inoltie e molto facile che una malattia ua
malassoibimento iiconosca pi cause, o auuiiittuia la piesenza ui pi sinuiomi insieme.
Bal punto ui vista clinico, la sintomatologia ui una tipica sinuiome ua malassoibimento e:
- Bistuibi alimentaii: uiaiiea (aumento 0SN e seciezioni), steatoiiea, flautolenza, uoloii
auuominali, calo ponueiale, aumento uelle infezioni, fenomeni uismiciobici, infiammazione uella
mucosa ua caienza vitaminica
- Bistuibi emopoietici: anemia miciocitica ua ueficit ui feiio, anemia maciocita ua ueficit ui B12 e
folati, emoiiagia ua ueficit ui vitamina K
- Bistuibi muscolaii e scheletiici: miopatie e tetano, osteopoiosi
- Bistuibi enuociini: amenoiiea, impotenza, infeitilit, ipeipaiatiioiuismo seconuaiio
- Cute: petecchie emoiiagiche, atiofia ua anemia (unghie a vetiino u'oiologio), euema ua
ipopioteinemia, ipeicheiatosi ua ueficit vitaminico
- Sistema neivoso: neuiopatia ua ueficit ui B12 e A
Le conuizioni eziologiche pi fiequenti sono:
- Luminali: insufficienza pancieatica, spuie celiaca, moibo ui Ciohn, ueficit ui sali biliaii
(eccessiva ueconiugazione ua paite ui batteii)
- Cellulaii: ueficit enzimatici congeniti (intolleianza al lattosio), celiachia
- 0stiuzioni uei linfatici: N. ui Ciohn, Linfangectasie, TBC intestinale, Linfomi NALT

*!+!%%&! -;+&!-!
Betta anche enteiopatia ua glutine o spuie celiaca, si tiatta ui una uiffusa malattia intestinale au
eziologia multifattoiiale e inceita, pievalentemente sommeisa ual punto ui vista epiuemiologico,

1S2
consistente in una foima ui intolleianza e ui ieazione infiammatoiia immunomeuiata au alcune
componenti uelle pioteine uel giano (gliauina).
Colpisce le popolazioni ui iazza bianca, eu e iaia o inesistente fia le altie iazze.
Reazione ui ipeisensibilit alla componente non solubile in acqua uel glutine, la gliauina, una
pioteina piesente nel giano, oizo, avena e segale. L'epitelio uella mucosa esposta alla pioteina
uiviene seue ui una intensa infiltiazione ui linfociti T citotossici e TB1 sensibilizzati alla gliauina.
Questa ieazione infiammatoiia cionica uanneggia le cellule assoibenti, e il quauio piincipale e
una atiofia e appiattimento uei villi, con conseguente sinuiome ua malassoibimento. Le
conseguenze a lungo teimine ui questa malattia vanno oltie, eu aumenta significativamente il
iischio ui caicinoma intestinale. Spesso la malattia e misconosciuta e viene confusa con una
sinuiome funzionale uell'intestino (sinuiome uell'intestino iiiitabile o colite spastica).
vaiiabili associazioni genetiche, eu esistenza ui un pieciso BLA BQw2 nella maggioianza uei
poitatoii uella malattia. L'ipotesi immuno-genetica e confoitata uall'eviuenza uello sviluppo ui
malattia anche in soggetti figli ui mauie celiaca: si ipotizza che in questi soggetti si ciei, fin ualla
vita intiauteiina, una ieazione immunitaiia meuiata uai TB1 veiso la gliauina che piobabilmente
e in giauo ui passaie la placenta. Questo e confeimato ual fatto che figli ui mauie con celiachia in
fase attiva hanno basso peso alla nascita e uanno intestinale ui tipo celiaco se la mauie segue una
uieta con glutine, mentie non hanno nessun uanno se la mauie elimina il glutine ualla uieta.
0n' altia ipotesi e quella uella cioss-ieattivit fia antigeni uel viius auenoviius (pioteina E1b) e
la gliauina, suggeienuo quinui una esposizione ambientale, che piovoca uanno in soggetti
maggioimente sensibili ual punto ui vista immunologico. Infine, si ipotizza la possibilit ui un
uanno tossico uiietto uel glutine. Questa ipotesi e la passione uegli ambientalisti anti-tiansgenici,
eu e sostenuta ualla piesunta eviuenza uella minoi immunogenicit uelle specie "selvatiche" ui
ceieali, piima che la loio mouifica ottenuta con iauiazioni gi in epoca pie-antibiotica li poitasse
alla piouuttivit e alla iesa attuale. 0n confionto epiuemiologico con popolazioni che si nutiono
ui questi ceieali e peio impossibile.
La mucosa e atiofica o appiattita, a volte peio anche noimale (enuoscopicamente negativa).
L'aspetto tipico e una uegeneiazione e scompaisa uei villi, con aumento compensatoiio uelle
ciipte intestinali, in numeio e in piofonuit. Esse hanno un aumentato inuice mitotico (motivo
uella possibile piogiessione a caicinoma), e un uecoiso allungato e toituoso. Lo spessoie uella
mucosa iimane quinui noimale.
Bal punto ui vista micioscopico, le cellule uel villo sono in uegeneiazione vacuolaie, e si ha un
intenso infiltiato infiammatoiio ui linfociti, maciofagi, plasmacellule e mast-cellule
(infiammazione BTB, cioe TB1 cionica).
Le lesioni sono pi uiffuse nel tiatto piossimale uel tenue (uuoueno e uigiuno) a causa uella
maggioi concentiazione ui glutine nella uieta.
In seguito au una uieta piiva ui glutine, le lesioni iegieuiscono completamente.
L'aspetto istologico e molto simile a quello uella spuie tiopicale (uiagnosi uiffeienziale).
La clinica vaiia fia i soggetti ui una sintomatologia atipica e incostante.
Puo manifestaisi con uiaiiea, alteinata a stipsi, piesente pei peiioui ui tempo vaiiabili e
impieveuibile, con manifestazione iniziale in et vaiiabile uall'infanzia alla quinta uecaue.
La malattia in fase conclamata piesenta i sintomi tipici uel malassoibimento, ma non sempie.
Pei la uiagnosi e necessaiio uocumentaie:
- Anticoipi anti enuomisio
- Anticoipi anti gliauina
- Anticoipi anti tiansglutaminasi (test iapiuo)
- Banno mucoso alla biopsia
- Nalassoibimento
- Regiessione uella sintomatologia uopo la sospensione uel glutine. Non bisogna sospenueie il
glutine uuiante la fase ui acceitamento pei evitaie l'insoigenza ui falsi negativi (uiminuzione
uella sensibilit uei test)

;$%;.)-)+&%& E(?I68AI8 :43IB<493:8 ?A :8I:<L
vasta gamma ui affezioni ualla uiveisa eziopatogenesi, ma con una sintomatologia pei lo pi
analoga, in talune acuta in altie cionica, in cui in geneie pievalgono la uiaiiea eu i uoloii
auuominali

1SS

Bi solito le malattie infiammatoiie uell'intestino piesentano sintomatologia simile:
Biaiiea
Febbie
/?A@4<98 @?344<?G3
Puo esseie uovuta a geimi che invauono la paiete intestinale con foimazione ui eventuali
ulceiazioni uella mucosa oppuie a Enteiotossine ( alteiazioni funzionali: non lesioni ulceiative
uella mucosa)
Possono esseie colpiti :
Inuiviuui sani
Inuiviuui gi poitatoii ui altie malattie:
1. 0iemia
2. Shock
S. Insufficienza caiuiaca
4. Teiapie antibiotica au ampio spettio
S. Chemioteiapia e iauioteiapia
6. Nalattie immunitaiie ( AIBS etc.)
7. Piematuii (ua floia miciobica intestinale noimale)

;$%;.)-)+&%& &$M;%%&N;
INP0RTANTE:
Anamnesi (viaggi in paesi con focolai enuemici ui enteiocolite infettiva)
Isolamento uei batteiio uei viius ualle lesioni eo ualle feci
Esami iauiologici eu enuoscopici scaisamente uiiimenti
NANIFESTAZI0NI EXTRAINTESTINALI BELLE ENTERITI:

1S4
;$%;.)-)+&%& N&.!+&
Rotaviius agenti eziologici pi fiequenti.
Bambini, neonati e auulti uefeuati pi colpiti, Incubazione ui ciica 2 gioini, Nucosa uel tenue
mostia mouesto accoiciamento uei villi e infiltiazione ui linfociti a livello tonaca piopiia.
Biveisi meccanismi patogenetici:
Ingestione ui tossine piefoimate
Infezioni ua paite ui micioiganismi tossigeni
Infezioni ua paite ui micioiganismi enteioinvasivi
Caiatteiistiche batteiiche chiave:
Capacit ui aueiiie alle cellule epiteliali uella mucosa e ui ieplicaisi
Capacit ui piouuiie enteiotossine
Capacit ui invasione
Caiatteiistiche moifologiche
Banno uell'epitelio supeificiale
Biminuita matuiazione uelle cellule epiteliali
Aumento uel numeio ui mitosi ("alteiazioni iigeneiative")
Ipeiemia eu euema uella lamina piopiia
Infiltiazione neutiofila ui giauo vaiiabile uella lamina piopiia e uell'epitelio

/!+*)$;++)/&
Agenti: geimi a foima ui bastoncino, uel geneie Salmonella appaiteneti alla famiglia uelle
enteiobacteiiaciae, uiam -, mobili, aspoiigeni
Foime cliniche:
uastioenteiiche
Extiaintestinali piimitive (meningiti, aitiiti, osteomieliti etc.)
Febbie tifoiue o tifo auuominale (S. typhi)
Paiatifi (S. paiatyphi A, B e C)
La salmonella typhi e la S. paiatyphi A colpiscono esclusivamente l'uomo La S. paiathyphi B e C
possono infettaie numeiose specie ui animali.
Tiasmissione:
Febbie tifoiue e paiatifo A esclusivamente ual malato o ual poitatoie sano attiaveiso gli
alimenti, le feci, acqua inquinata, mosche etc.
I paiatifi B e C e le salmonellosi minoii anche uagli animali all'uomo
Anatomia Patologica:
Seue anatomica elettiva (tenue, colon)
Ispessimento uella mucosa
Ipeiemia
Euema
Ipeiplasia uel tessuto linfoiue
0lceiazioni
Pseuuomembiane
Sieiosa noimale o ieazione fibiinosa o emoiiagica
Coinvolgimento uelle placche ui Peyei con euema, congestione eu ulceiazione

Sintomatologia:
Ciampi auuominali
Biaiiea
Febbie (a volte)
Sangue e pus ( in caso ui ulceiazioni uella mucosa)

M;DD.; %&M)&(;
Agente eziologico : S. typhimuiium
INC0BAZI0NE: 1-S settimane senza sintomi; poi astenia, pesantezza uegli aiti infeiioii, uoloii
vaghi alla muscolatuia uegli aiti, cefalea, biiviui, insonnia nottuina, sonnolenza uiuina, epistassi
La febbie e accompagnata ua:
Anoiessia
Labbia aiiue,sciepolate, fuligginose
Lingua asciutta, impanata, iicopeita ua uetiiti con uisepitelizzazione
0lceiazioni a stampo nel cavo oiale

1SS
Neteoiismo auuominale
Iiiegolaiit uell'alvo (ualla stipsi alla uiaiiea a "puiea ui piselli")
0ttunuimenuo uel sensoiio (stato stupoioso)
Novimenti involontaii (sopiattutto alle mani)
Eccitabilit neuiomuscolaie
Polso biauicaiuico, molle, uicioto
Ipotensione aiteiiosa
Splenomegalia
Leucopenia con linfocitosi ielativa e scompaisa uegli eosinofili Roseole cutanee (2-S
mm, aspetto maculoso iosa palliuo)
Fase febbiile (Cuiva ui Wunueilich):
1. I settimana : ascesa "a sega" o a "giauini"
2. II settimana : peiiouo ui stato
S. III settimana : ueciemento
Lesioni pievalentemente localizzate negli oigani linfatici ( milza, linfonoui mesenteiici, tessuto
linfatico intestinale, follicoli solitaii e placche ui Peyei uel tenue) caiatteiizzate ua:
IPERENIA
C0NuESTI0NE
NECR0SI C0Au0LATIvA
FEBBRE TIF0IBE
Nelle Placche uel Peyei:
Fase uel iigonfiamento o uella tumefazione
Foimazione uelle escaie neciotiche
Fase uell'ulceiazione
Fase uella cicatiizzazione
PAT0uENESI
Batteiiemia ua : Ingiesso uelle salmonelle attiaveiso l'anello ui Walueyei, Balle placche
intestinali, Ball'intestino pei via poitale nel fegato
Biagnostica
Emocoltuia
Reazione ui viual
TERAPIA
Cloiamfenicolo
Ampicillina
Cotiimossazolo

(&//;$%;.&! D!-&++!.;
Agenti eziologici pi fiequenti Shigella
Tiasmissione uomo-uomo tiamite cibo, uita, feci e mosche. In geneie lesioni limitate a intestino
ciassoF Peiiouo ui incubazione bieve ( infeiiie a 48 oie)
ANAT0NIA PAT0L0uICA
Euema eu ipeiemia uella mucosa; ipeiseciezione ui muco e ipeiplasia uel tessuto
linfatico, Essuuato fibiinopuiulento
0lceiazioni estese uella mucosa

;$%;.&%; %#D;.-)+!.;
Foima ui tubeicolosi tie le pi giavi
Regioni sottosviluppate. In passato iappiesentava il Su-8u% uei casi nei poitatoii ui tubeicolosi
polmonaie. Piimaiia (tbc intestinale isolata). Seconuaiia (malattia ui CR0BN). Pi fiequente nel
sesso femminile (infeimieie, lavanuaie, auuette alle pulizie etc). Nycobacteiium tubeicolosis,
ceppo umano o bovino. Infezione pei:
via enteiogena
via ematogena
via linfatica
Ba oigani limitiofi
ANAT0NIA PAT0L0uICA
Seui pi fiequenti ileo teiminale e cieco
Bistiibuzione settoiiale ou ubiquitaiia
Flogosi ulceiosa o ipeiplastica

1S6
uianuloma tubeicolaie
Caiatteii moifologici uelle ulceie
Stenosi, peifoiazione, malassoibimento
Evoluzioni possibili:
1. uuaiigione
2. Bisseminazione uelle lesioni in altii oigani
S. Exitus

!*;D&!/&
Nalattia piotozoaiia ampiamente uiffusa nel monuo, in paiticolaie in molti paesi in via ui
sviluppo (fino al 1u% uella popolazione). Bassa uiffusione nei Paesi inuustiializzati.
2 tipi ui Entamoeba histolytica ( moifologicamente inuistinguibili):
Entamoeba histolytica histolytica
Entamoeba uispai
Tiasmissione : oio-fecale
Esiste in uue foime moifologiche:
Cisti ( iesistenti all'ambiente esteino)
Tiofozoiti (capacit enteioinvasiva e ui fagocitosi uelle emazie e ui altie cellule)
SINT0NAT0L0uIA
Biaiiea
Boloii auuominali
Febbie (a volte)
C0NPLICANZE (iaie)
Stenosi
Enteioiiagia
Peifoiazione
ANAT0NIA PAT0L0uICA
Lesioni tipiche a livello intestino ciasso: 0LCERA A B0TT0NE BI CANICIA. Foimazione ui uno
PSE0B0 ASCESS0 ANEBIC0 caiatteiizzato ua:
Focolaio ui neciosi colliquativa a piogiessiva estensione
Foime vegetative iilevabili sulla paiete pseuuocistica
Contenuto tipicamente "a pasta u'acciughe"
Affioiamento alla glissoniana con iischio ui iottuia e contaminazione peiitoneale
Soviainfezione
BIAuN0SI
Esame uella feci
Sieiologia
TERAPIA
metioniuazolo
tiniuazolo
paiomomicina.

-34G?A<?@?P sono neoplasie ueiivanti ualle cellule enuociine piesenti nell'oigano in cui
insoigono. Le seui intestinali ui insoigenza in oiuine ui fiquenza sono: appenuice, tenue (ileo),
ietto, stomaco, colon.
Nacioscopicamente sono masse sottomucose o intiamuiali che causano la foimazione ui piccoli
polipi o placche. Banno aspetto soliuo e coloiito giallastio. Consistenza molto uuia pei elevata
uesmoplasia (aumento ui stioma uenso).
Nicioscopicamente ci sono cellule N0N0N0RFE con scaiso citoplasma eosinofilo e gianulaie. Le
mitosi sono scaise o assenti (infatti a volte non vengono consiueiati veii e piopiio tumoii).

1S7
&$%;/%&$) -.!//)
(&N;.%&-)+& (;+ -)+)$ E(?I68AI8L
Einiazione ui mucosa e sottomucosa attiaveiso la paiete muscolaie, solitamente situata in
vicinanza uelle "tenie", uove i vasi ietti penetiano nella paiete colica, inuebolenuola.
Sono uiveiticoli acquisiti, ua P0LSI0NE ! PSE0B0BIvERTIC0LI
Si localizzano:
9u% colon sinistio
6S% sigma
Su% sigma + altio
S% sigma non coinvolto
u.7-1.S% uiveiticoli solitaii uel cieco

EZI0L0uIA:
Aumento uella piessione enuoluminale uovuto a:
Alteiazioni uella motilit colica
Fenomeni ui segmentazione
Riuuzione uella tensione paiietale

1S8
Tali fenomeni sono ua attiibuiisi piincipalmente a: Fattoii uietetici - scaiso intioito ui fibie
- caiboiuiati iaffinati; Fattoii compoitamentali (Sinuiome uell'intestino iiiitabile).
CLINICA

Complicanze:
- Ascesso peiicolico
- Fistolizzazione: fistole colo-coliche
colo-vescicali
colo-vaginali
colocutanee
- Peifoiazione in cavit libeia
- 0cclusione intestinale (stenosi)

1S9
- Emoiiagia
Biagnosi:
- Inuagini Laboiatoiistiche:
Leucocitosi (assente nel 6u%)
- Inuagini stiumentali:
Clisma opaco
Ecogiafia
TC
Colonscopia
Colonscopia viituale
RN
Biagnosi uiffeienziale
Caicinoma
IBB
Colite ischemica
Colite pseuuomembianosa
Appenuicite acuta
0lceia peptica peifoiata
Patologie uiologiche
Patologie ginecologiche

.8::<G<=?:8 #=G84<I3
Nalattia infiammatoiia cionica uel giosso intestino inteiessante, con l'eccezione uei casi pi
giavi, la tonaca mucosa e sottomucosa, inizia nel ietto e si puo estenueie piossimalmente
all'inteio colon. RC0 e una malattia sistemica e puo esseie associata a poliaitiite migiante,
sponuilite anchilosante, uveite, colangite scleiosante.
Inciuenza: S-1u su 1uu.uuu, in aumento.
Et: meuia u'insoigenza 2u-2S anni.
Sesso: mouesta pievalenza nel sesso femminile.
Significato piecanceioso: iischio ui canceiizzazione piopoizionale alla uuiata uella malattia,
uopo 2u-Su anni; sequenza uisplasia auenomatosa non poliposa - caicinoma; 1% caicinomi uel
colon ietto insoigono in RC0 e Ciohn.
Eziologia:
INFETTIvA
Nanca l'inuiviuuazione ui un agente specifico
Ipotesi: selezione ui ceppi ui E.Coli piouuttoii ui neciolisine eu enuotossine patogene o che
espiimono auesine. Nei mouelli animali la conuizione geim-fiee pieviene la malattia
INT0LLERANZE ALINENTARI
0sseivazione ui un fiequente associazione con la intolleianza al lattosio. 2u% uei pazienti
beneficiano uell'esclusione uel latte ualla uieta
FATT0RI ANBIENTALI
Fumo # influenza la qualit ui glicopioteine nel muco piouotto ualla mucosa uel colon il
flusso ematico e la peimeabilit intestinale.
N0TA: la RC0 e pi comune nei fumatoii eu il il iischio iesta elevato nei piimi 2 anni ui
sospensione uel fumo
Contiaccettivi 0iali # non confeimato
Appenuicectomia # la C0 e pi fiequente nei pazienti con appenuice ciecale in seue
(iuolo piotettivo uell'appenuicectomia)
Nacioscopica:
inteiessamento iniziale uel ietto-sigma con estensione ietiogiaua, in mouo continuo, puo
inteiessaie l'inteio colon. Non lesioni a salto come nel Noibo ui Ciohn. Nucosa ipeiemica ui
coloiito iosso, aspetto gianulaie pei ulceie supeificiali, sottominate, taloia longituuinali in
coiiisponuenza uelle tenie. La mucosa iesiuua tia le lesioni ulceiative assume aspetto polipoiue:
pseuuopolipi infiammatoii. All'enuoscopia la mucosa appaie fiiabile e facilmente sanguinante. La
paiete puo esseie lievemente ispessita eu il calibio uiminuito pei contiazione uella tonaca
muscolaie, ma non stenotica come nel Noibo ui Ciohn. La tonaca sieiosa iisulta inuenne, u.u.
Ciohn.
Nicioscopica:

14u
RC0 in fase attiva: congestione uei capillaii, aumento uella quota linfociteiia e
plasmacellulaie uel coiion, infiltiato gianulocitaiio uella lamina piopiia, gianulociti in
posizione intia epiteliale, "pseuuo ascessi ciiptici", ulceiazioni supeificiali uella tonaca
mucosa, taloia anche uella sottomucosa, ulceie sottominate, mucosa iesiuua costituisce
"pseuuo polipi infiammatoii", mouificazioni uell'epitelio: "ueplezione mucinica"
uiminuzione uelle cellule calicifoimi, pievalenza uelle cellule assoibenti e Paneth.
RC0 in fase ui iisoluzione: uiminuzione uelle cellule infiammatoiie, assenza ui pseuuo
ascessi ciiptici, iigeneiazione epiteliale, aumento uelle cellule calicifoimi.
RC0 in fase ui iemissione - colite quiescente: assenza uelle cellule infiammatoiie,
aumento uelle cellule ui Paneth, accoiciamento, iamificazione e iaiefazione uelle ciipte,
spazio tia il fonuo uelle ciipte e muscolaiis mucosae, ipeiplasia linfatica, ispessimento
uella muscolaiis mucosae, pseuuo polipi infiammatoii.
Clinicamente si manifesta con un'affezione iemittente e ieciuivante
Biaiiea ematica con muco filante
Boloii auuominali e ciampi

Complicanza fieqente e giave e il Negacolon tossico - Colite fulminante. Si tiatta ui una foima
ipeiacuta ui RC0, spesso si manifesta come esoiuio uella malattia con uilatazione uel colon
tiasveiso uovuto a uanno tossico uella tonaca muscolaie e uei plessi neivosi. Complicanze:
gangiena, peiitonite, peifoiazione.
Nacio
Bilatazione, localizzata paiticolaimente nel colon tiasveiso, con maicato assottigliamento
peigamenaceo uella paiete eu opacamento peiitoneale, uiffuse ulceiazioni.
Nicio
Naicato infiltiato flogistico gianulocitaiio tiansmuiale, estesa ulceiazione uella tonaca mucosa e
sottomucosa, assottigliamento uella tonaca muscolaie, peiitonite uiffusa.

*<4K< @? -4<7A
Nalattia infiammatoiia cionica, uenominata in oiigine ileite teiminale peich si pensava limitata
all'ultima ansa ileale, successivamente enteiite iegionale peich si osseivo inteiessamento ui pi
segmenti intestinali con inteiposti tiatti inuenni, attualmente moibo ui Ciohn peich la malattia
puo inteiessaie ogni tiatto uell'appaiato gastioenteiico compieso il colon.
Noibo ui Ciohn e una malattia sistemica e puo esseie associata a poliaitiite migiante, sponuilite
anchilosante, uveite, colangite scleiosante.
Inciuenza: S-1u su 1uu.uuu, in aumento. 0.S.A. 0.K. N.E.
Et: meuia u'insoigenza 2u-Su anni, seconuo picco 6u-7u.
Sesso: mouesta pievalenza nel sesso femminile.
Significato piecanceioso: pazienti con Ciohn iischio ui caicinoma S volte maggioie iispetto a
popolazione; iischio ui canceiizzazione infeiioie a pazienti con RC0; 1% uei caicinomi uel colon
ietto insoigono in Ciohn o RC0.
Eziologia:
- Fattoii genetcii: Possibili ciomosomi coinvolti: biaccio coito CR 16, CR 11 e CR S.
- Agenti Infettivi: E' stata pioposta l'associazione con alcuni agenti infettivi in paiticolaie:
0n Nicobatteiio paia-tubeicolaie (iesponsabile ui una malattia gianulomatosa
intestinale nei iuminanti) potiebbe aveie un iuolo potenziale in cioss ieazioni
immunologiche
Il viius uel moibillo (i nati uuiante epiuemie ui moibillo piesentano una maggioie
inciuenza ui Ciohn - iappoito con infezione intiauteiina - maggioie inciuenza nei
vaccinati - maggioie inciuenza ui Ciohn ua quanuo e stato uiffuso il vaccino pei il
moibillo )
Nancano uimostiazioni uiiette (es. isolamento costante uel batteiio o piesenza uel genoma
viiale)
- Alleigia alimentaie: Sono stati ueteiminati molti anticoipi contio antigeni alimentaii.
uli antigeni subiscono tuttavia una selezione. Es. Elevato titolo ui ASCA (ab anti saccaiomyces
ceievisiae, un lievito); si tiovano comunemente nella NC ma non nella C0.
Altii possibili fattoii ui patogenesi: iiscontio ui micioelementi esogeni nelle zone infiltiate e nei
gianulomi (titanio, abiasivi uella pasta uentifiicia, etc)
- Fattoii ambientali
Fumo (associato a iischio ielativo ui Ciohn x 2 o x S)

141
Contiaccettivi oiali (mai confeimato)
Bieta nell'infanzia eu in et giovanile (stuui ietiospettivi e scaisamente significativi)
- Fattoii immunologici
L'intestino e in giauo fisiologicamente ui autoiegolaie la iisposta immunitaiia al costante
contatto con antigeni alimentaii, batteiici, ecc. Questo non avviene nella NC. Nella NC e stato
uocumentato un pattein ui citochine analogo a quello che inuuce una iisposta Th1 (IL 1, 2, 8 e
TNF a elevati, iiuuzione ui IL 1u inibitoiia). E' piobabile che un fattoie estiinseco inneschi una
iisposta infiammatoiia che noimalmente autolimitante, nella NC si automantiene ueteiminanuo
le mouificazioni tissutali tipiche uella malattia.
- Fattoii psicologici
Ruolo uei fattoii ui stiess nelle fasi ui iiacutizzazione (uati contiastanti)
Nacioscopica:
Localizzazione: ileo teiminale 4u%, ileo teiminale e colon Su%, solo colon Su% iaio
inteiessamento uuoueno, stomaco, esofago, cavit oiale. Tiatti inteiessati ben uelimitati iispetto
au aiee sane. Tiatti inteiessati sepaiati ua aiee inuenni: "lesioni a salto" . Sieiosa opacata,
giigiastia, gianulaie, tessuto auiposo uel mesenteie ispessito, uuio, paiete intestinale ispessita,
consistenza gommosa, lume intestinale iistietto specie nell'ileo, ulceiazioni uella mucosa
inizialmente ui tipo aftoso, poi lineaii longituuinali, seipiginose, la mucosa sepaiata ua ulceie
seipiginose "aspetto au acciottolato", successivamente "ulceie fissuiali" sottili, piofonue, a tutto
spessoie con aueienze peiitoneali e foimazione ui fistole con visceii, cute peiineo, iaie
peifoiazioni libeie e peiitonite.
Nicioscopica:
aumento uella quota linfoplasmacellulaie uel coiion, infiltiato gianulocitaiio uella lamina
piopiia, gianulociti in posizione intia epiteliale con foimazione ui "pseuuo ascessi ciiptici" eu
ulceiazioni supeificiali "aftoiui" uella tonaca mucosa, poi infiammazione tiansmuiale con "ulceie
fissuiali" e fistole.
uianulomi gigantocellulaii non caseificanti, ui tipo saicoiuosico, piesenti nel Su% uei casi,
l'assenza non escluue la uiagnosi ui Ciohn, situati in tutto il tiatto gastioenteiico anche a uistanza
ualla localizzazione uella malattia.
Alteiazioni epiteliali: atiofia uella mucosa, ileo appiattimento uei villi, colon iaiefazione e
iamificazione uelle ciipte; metaplasia piloiica, metaplasia a cellule ui Paneth. Aggiegati linfoiui
nella paiete intestinale . Nuscolaiis mucosae ispessita e uuplicata. Fibiosi uelle tonache
muscolaie, sottomucosa, mucosa. Ipeiplasia uelle cellule neivose gangliaii.

142
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I polipi uel colon sono neofoimazioni che oiiginano ualla mucosa uel giosso intestino o colon e
ciescono sviluppanuosi all' inteino uel lume. E' una patologia piuttosto fiequente sopiattutto
uopo i 6u anni quanuo sono piesenti uno o pi polipi nel 4u% uella popolazione e possono
compaiiie in ogni inuiviuuo, anche se alcuni fattoii ui iischio non mouificabili aumentano la
piobabilit, in paiticolaie:
* l' et (uopo in Su anni)
* una uiagnosi pieceuente ui polipi al colon
* la piesenza ui polipi in familiaii
* la piesenza ui cancio al colon in familiaii
* una uiagnosi ui cancio uell' uteio o uell' ovaio piima uei Su anni
Inoltie sono noti fattoii N0BIFICABILI eu in paiticolaie
* un' alimentazione iicca ui giassi
* fumo
* alcolici
* scaisa attivit fisica
* soviappeso o obesit
I polipi vengono classificati in base al loio aspetto macioscopico in:
Peuuncolati (con un piopiio asse ui sostegno, simili a piccoli funghi)
Sessili (senza un asse ui sostegno, ui foima piatta o iilevata - senza peuuncolo)
0n'altia classificazione e in base all' aspetto istologico (pi impoitante):
Benigni (a loio volta suuuivisi in polipi ipeiplastici o infiammatoii , auenomatosi
tubulaii, villosi o misti)
Naligni o auenocaicinomi.
Le uimensioni possono vaiiaie ua pochi millimetii au alcuni centimetii e la piobabilit ui
iuentificaine e tanto maggioie quanto pi ci si avvicina agli ultimi tiatti uel colon eu al ietto.
La uistinzione istologica uei polipi benigni e impoitante peich peimette ui pieveueie la
possibilit ui uegeneiazione maligna ovveio ui tiasfoimazione in cancio che puo esseie vicina
allo zeio o molto alta. La maggioi paite uei polipi sono completamente asintomatici e vengono
iuentificati in fase pieclinica meuiante acceitamenti specifici, iaiamente possono piesentaisi con
sanguinamento iettale eviuente o occulto e iiiegolaiit uel tiansito intestinale.
CLASSIFICAZI0NE
- P0LIPI N0N NE0PLASTICI
- Polipi ipeiplastici

14S
- Polipi amaitomatosi (giovanili e sui. Peutz-egheis)

- Polipi infiammatoii

P0LIPI NE0PLASTICI: Auenomi: tubulaii, villosi, tubulo-villosi
P0LIPI N0N NE0PLASTICI
Sono polipi benigni non hanno tenuenza alla canceiizzazione. Rappiesentano ui solito un iepeito
occasionale in coiso ui esame enuoscopico. Sono ui piccole uimensioni e iaiamente sanguinano

P0LIPI NE0PLASTICI
Rappiesentati uagli auenomi che sono consiueiati piecuisoii uel cancio colo-iettale (sequenza
auenoma-caicinoma). La vaiiet tubulaie e molto pi comune iispetto alle foime villose e tubulo-
villose.
T0B0LARI ! Sono piccoli (1-1.Scm), peuuncolati con asse connettivale vascolaiizzato iivestito
ua mucosa noimale
vILL0SI ! Sono pi voluminosi (>2cm) sessili con una poizione centiale pi piominente.
Supeificie iiiegolaie, consistenza soffice, fiiabile e coloiito iosso-giigiastio
T0B0L0-vILL0SI ! Sono polipi auenomatosi con caiatteiistiche comuni sia ai tubulaii che ai
villosi.
0n polipo viene uefinito maligno quanuo oltiepassa la muscolaiis mucosae eu infiltia la
sottomucosa (T1). Il TIS (tumoie in situ) non e consiueiato un polipo maligno.
I polipi ui piccole uimensioni vengono aspoitati enuoscopicamente eu inviati au esame istologico
pei valutaie
1) il giauo istologico;
2) l'invasione angiolinfatica
S) i maigini ui sezione

144

Clinicamente i polipi neoplastici possono manifestaisi con:
- Emissione ui sangue
- Nucoiiea
- Biaiiea acquosa
- Tenesmo iettale
- Boloie auuominale

La uiagnosi si pone quasi sempie in soggetti asintomatici che, pei la piesenza ui uno o pi uei
fattoii ui iischio eseguono esami stiumentali eu in paiticolaie
LA C0L0NSC0PIA : esame ui scelta che peimette ui esaminaie tutto il colon, iuentificaie eu
aspoitaie i polipi eu eseguiie biopsie in coiiisponuenza ui neofoimazioni non aspoitabili
enuoscopicamente
LA SIuN0IB0SC0PIA che, a uiffeienza uella colonscopia esamina solo il tiatto uistale uel colon eu
e quinui un esame incompleto
Il CLISNA 0PAC0 che peimette ui iuentificaie eventuali polipi ma non ui aspoitaili o eseguiie
biopsie
La TC e la C0L0NSC0PIA vIRT0ALE che piesenta gli stessi limiti uel clisma opaco.
La uiagnosi ui polipo viene seguita ualla sua aspoitazione enuoscopica o polipectomia che e la
teiapia uefinitiva in tutti i casi ui polipi benigni eu in alcuni casi ui polipi maligni o cancii
localizzati.
In piesenza ui un polipo benigno non aspoitabile enuoscopicamente pei la foima, la seue, le
uimensioni o altii fattoii limitanti eu in caso ui polipo maligno non localizzato, alla uiagnosi in
geneie segue l' aspoitazione pei via chiiuigica uel polipo che puo avveniie pei uiveise vie e con
vaiie tecniche.

(3==8 @?I68AI8 @? *?A>3JJ?A? IR ")+&"& 8 ")+&")/&

14S

146

147

148

149
-!.-&$)*! -)+)$ .;%%)
Paesi au alta inciuenza: 0SA - Canaua - Euiopa - Austialia
0SA 441uu.uuu
Euiopa SS1uu.uuu
Causa il 1S% ui uecessi pei neoplasie
Paesi a bassa inciuenza: Asia - Afiica - Suu Ameiica - uiappone
Asia S1uu.uuu
Afiica S1uu.uuu
Nella popolazione giapponese l'inciuenza uel caicinoma uel colon ietto iisulta aumentata e simile
a quella uella popolazione statunitense.

1Su

La classificazione WB0 (2uuu) uistingue i seguenti istotipi:

Auenocaicinoma, costituito ua stiuttuie ghianuolaii ui vaiiabili uimensioni e
configuiazione;
Auenocaicinoma mucoiue (o mucinoso), caiatteiizzato ualla piesenza ui abbonuante
muco extiacellulaie, che costituisce >Su% uel volume tumoiale;
Caicinoma a cellule con castone (signet-iing cell caicinoma), costituito pei >Su% ua
cellule con castone, contiauuistinte ua un voluminoso vacuolo intiacitoplasmatico ui
muco che uisloca alla peiifeiia il nucleo;
Caicinoma miuollaie, pievalentemente costituito ua lamine e tiabecole soliue ui cellule
in geneie iegolaii e con moueste atipie nucleaii e caiatteiizzato ualla piesenza ui
numeiosi linfociti intiaepiteliali;
Caicinoma inuiffeienziato, piivo ui aspetti moifologici ui uiffeienziazione epiteliale;
Caicinoma a piccole cellule, con caiatteiistiche moifologiche e biologiche simili a quelle
uel caicinoma a piccole cellule polmonaie;
Caicinoma auenosquamoso
Caicinoma squamoso
Bi questi si hanno in oiuine ui fiequenza:
Auenocaicinomi : oltie l'8S% uei casi
Auenocaicinomi mucoiui : 1u%
Altii istotipi : meno uel S%.
I caicinomi squamosi eu auenosquamosi sono molto iaii. I tumoii con una componente
mucoiue <Su% sono classificati come auenocaicinomi. I caicinomi a cellule con castone
e a piccole cellule sono associati au una piognosi peggioie, mentie il caicinoma
miuollaie compoita una piognosi favoievole.
La uiffusione uel caicinoma colon iettale puo avveniie in uiveisi moui:
Locale con infiltiazione uei uiveisi stiati uella paiete
Pei contiguit tessuto auiposo peiicolico o peiiiettale e uegli oigani e stiuttuie auiacenti
Impianto in cavit peiitoneale con metastasi ovaiiche
via linfatica ai linfonoui peii- e paiacolici
via ematogena a fegato e a polmoni (sopiattutto pei le neoplasie uel ietto)

Il caicinoma si puo localizzaie in uiveise seui:
cieco-colon ascenuente 2S% *
colon uiscenuente- sigma piossimale 2S%

1S1
ietto- sigma uistale 2S% *
altie seui 2S%

Nacioscopicamente si puo piesentaie in uiveise foime.
1. Foima vegetante pievale nel colon piossimale
2. Foima vegetante - ulceiata pievale nel colon piossimale
S. Foima infiltiante - anulaie pievale nel colon uiscenuente ietto

Nicioscopicamente la composizione vaiia in base al tipo ui caicinoma:
- Caicinoma in situ ! 0ICC: Tis "incluue il caicinoma intiaepiteliale, cellule neoplasiche
confinate entio la membiana basale e il caicinoma intiamucoso, cellule neoplastiche entio la
lamina piopiia senza estensione attiaveiso la muscolaiis mucosae nella tonaca sottomucosa."
Entiambe le lesioni non hanno iischio ui sviluppaie metastasi. I teimini uisplasia ui alto giauo e
caicinoma intiamucoso, a nostio avviso, sono pi appiopiiati iispetto a caicinoma in situ.
- Auenocaicinoma ! viene uefinito quanuo si ha invasione uella tonaca sottomucosa attiveiso la
muscolaiis mucosae. Esistono uiveise vaiianti istologiche:
Auenocaicinoma mucinoso viene uefinito quanuo pi uel Su% uella lesione e composta
ua muco. iisulta associato au alta fiequenza ui instabilit uei miciosatelliti.
Caicinoma con cellule au anello con castone viene uefinito quanuo pi uel Su% uelle
cellule piesentano mucina intiacitoplasmatica.
Caicinoma auenosquamoso piesenta aspetti sia ui caicinoma squamoso che ui
auenocaicinoma.
Caicinoma miuollaie iaia vaiiante caiatteiizzata ua coiuoni ui cellule neoplastiche con
nuclei vescicolosi, piominenti nucleoli, e abbonuante citoplasma, maicata infiltiazione
intiaepiteliale ui linfociti
Caicinoma inuiffeienziato piesenta aspetti istologici vaiiabili,associato a NSI-B.

TNN CLASSIFICAZI0NE 0ICC 2uu2
T - tumoie piimitivo
Tis caicinoma intiaepiteliale o infiltiante la lamina piopiia
T1 infiltia la sottomucosa
T2 infiltia la muscolaie piopiia
TS infiltia la sottosieiosa o il tessuto peiiiettale non peiitonealizzato
T4 infiltia il peiitoneo visceiale o oigani e stiuttuie auiacenti.
N - linfonoui iegionali
Nu nessuna metastasi linfonouale
N1 metastasi in 1 o S linfonoui iegionali
N2 metastasi in 4 o pi linfonoui iegionali
N - metastasi a uistanza
Nu nessuna metastasi
N1 metastasi a uistanza

TNN CLASSIFICAZI0NE 0ICC 2uu2
u Tis Nu Nu
I T1, T2 Nu Nu
II A TS* Nu* Nu
II B T4* Nu* Nu
III A T1, T2 N1* Nu
III B TS, T4 N1* Nu
III C Any T N2* Nu
Iv Any T Any N N1*
STABI0

O848@?:34c $<A6<=c6<I?I -<=<48G:3= -3AG84
/?A@4<98 @? +cAG7
BNPCC: sinuiome autosomica uominante caiatteiizzata uallo sviluppo ui caicinoma uel colon
ietto non associata alla piesenza ui poliposi; si possono manifestaie anche tumoii
uell'enuometiio, uello stomaco, uel piccolo intestino, uell'ovaio, uell'uieteie e uella pelvi ienale.
Si uistinguono uue foime:

1S2
Lynch I caiatteiizzata ualla piesenza ui tumoii uel colon (7u-8S%)
Nacioscopica
Seue: pieuilezione pei il colon uestio 6u% , cieco, ascenuente, tiasveiso. Ciescita:
vegetante, iaiamente ui tipo infiltiativo. Tumoii sincioni o metacioni nel SS%
Nicioscopica
Auenocaicinoma mucinoso a localizzazione piossimale
Auenocaicinoma scaisamente uiffeienziato
Auenomi in BNPCC associati al cancio pievalentemente ui tipo villoso con uisplasia ui
alto giauo
Et: meuia 4S anni
Lynch II caiatteiizzata ualla piesenza ui tumoii uell'enuometiio (Su%), stomaco, piccolo
intestino, ovaio, vie epato-biliaii, uieteie, pelvi ienale.
CRITERI BIAuN0STICI ( Ciiteii ui Amsteiuam II 1999 )
Bevono esseici almeno tie paienti con tumoii associati a BNPCC
0n paziente ueve esseie paiente ui piimo giauo uegli altii uue
Almeno uue successive geneiazioni uevono esseie inteissate
Almeno un paziente ueve sviluppaie un tumoie piima ui Su anni
La poliposi auenomatosa familiaie ueve esseie esclusa nei casi ui caicinoma colon
iettale
Il tumoie ueve esseie veiificato istologicamente

Caiatteiistiche geniche
La uimostiazione ui instabilita' uei miciosatelliti iisulta un impoitante biomaikei pei il cancio in
BNPCC. BNPCC e' associata a mutazioni ui cinque geni, BNA mismatch, con funzione ui iipaiaie
gli eiioii in coiso ui ieplicazione uel BNA , uenominati: NSB2, NLB1, PNS1, PNS2, NSB6.

1SS
";.&%)$;)
Q &@4<68 !IG?:8 ! iaccolta in peiitoneo ui liquiuo con caiatteii ui tiasuuato, ui coloie giallo-
citiino, tiaspaiente e peso specifico < 1u1u. Sono piesenti meno ui S g ui piotine pei 1uu ml. La
fibiina e assente. Il veisamento puo iaggiungeie anche giosse entit (uiveisi litii) con
conseguente auuome globoso con svasamento ai lati, cute uistesa con smagliatuie, cicatiice
ombelicale estioflessa e uiagiamma sollevato. L'aumento uella piessione enuoauuominale causa
compiessione uella vena cava infeiioie e quinui ostacolo al flusso; si viene cosi a foimaie un
ciioclo collateiale tipo CAvA-CAvA visibile su entiambi i lati uell'auuome. La sieiosa e
inizialmente lucente, ma col passaie uel tempo assume aspetto biancastio lattescente. La causa
pi fiequente ui iuiope ascite e la CIRR0SI epatica. I piincipali meccanismi patogenetici alla base
uel'iuiope sono:
Aumento piessione nel ciicolo poitale
Riuuzione piessione oncotica uel plasma
Ipeialuosteionismo seconuaiio con iitenzione ui souio
Aumentata tiasuuazione ui linfa uai linfatici uella capsula epatica
Q ;9<684?:<A8< ! veisamento ui sangue nella cavit peiitoneale. E' causato fiequentemente ua
giaviuanza tubaiica, iottuia uella milza, iottuia ui aneuiisma uell'aoita auuominale. In seguito
au un empopeiitoneo ui lieve entit si poti aveie il completo iiassoibimento oppuie una
peiitonite iiiitativa asettica con foimazione ui aueienze fino alla costituzione ui un guscio
fibioso. Il sangue tenue a iaccoglieisi nelle zone ueclivi pei giavit, sopiattutto nello scavo
pleuiico, uove si possono foimaie incapsulamenti ui emopeiitoneo.
- "84?:<A?:? ! possono esseie uovute sia all'azione ui geimi patogeni, sia all'azione ui agenti
iiiitanti.
1) SETTICBE: causata sopiattutto ua Escheiichia coli, stafilococco auieo, stieptococchi,
clostiiuium peifiingens, mycobacteiium tubeicolosis, e altii. L'impianto uei batteii puo avveniie
attiaveisi una feiita penetiante, pei contiguit o pei via linfatica ua una flogosi limitiofa, pei via
ematogena (iaiamente). Se la peiitonite avviene in assenza ui causa uimostiata si tiatta ui
PERIT0NITE PRINITIvA o SP0NTANEA.
2) ASETTICBE: tia gli agenti iiiitanti che, iaccoglienuosi nel cavo peiitoneale, possono uaie
luogo a peiitonite asettica ci sono il SANu0E, la BILE (colepeiitoneo), ENZINI PANCREATICI (in
coiso ui pancieatite acuta emoiiagica), NEC0NI0 (pei iottuia uelle anse), TESS0TI T0N0RALI,
mateiiali uimenticati acciuentalmente in cavit auuominale uopo inteivento chiiuigico.
Le peiitoniti sono suuuivise in acute e cioniche e, in base all'esensione, in ciicosciitte e uiffuse:
AC0TE BIFF0SE ! esistono uiveisi tipi in base alla causa, alla viiulenza ui geimi, alla
iisposta alla azione ui sostanze iiiitanti:
- Sieiofibiinosa: anse intestinali meteoiiche, sieiosa aiiossata pei ipeiemia e emoiiagie
puntifoimi e con aspetto "a vetio smeiigliato". L'essuuato e ui tipo sieioso e fibiinoso e
aumenta piogiessivamente. La fibiina ha aspetto giigiastio, ascitto, facilmente
iimovibile.
- Puiulenta: la componente liquiua assume un aspetto ciemoso e le pseuuomembiane
fibiinose assumono coloiito giallastio.
- uangienosa: il liquiuo e biunastio e toibiuo e vi si sviluppa gas fetiuo.
- Emoiiagica: nell'essuuato e piesente una gianue quantit ui sangue e una componente
sieio-fibiinosa
- Steicoiacea: in caso ui iottuia uel colon l'essuuato e commisto ui feci
AC0TE CIRC0SCRITTE ! si ha quanuo il fenomeno e ciicosciitto ualla piesenza ui
paiticolaii situazioni anatomiche (iappoiti uei visceii e uei ielativi mesi) che vanno a
foimaie uelle logge o iecessi uove si iaccoglie l'essuuato.
- Logge sottofieniche: uette ance ascessi sub fienici. Il iivestimento uelle logge e
infiammato e iicopeito ua uno spesso stiato ui fibiina commista a pus. Il liquiuo e
foitemente toibiuo o e iappiesentato uiiettamente ua psu giallo ciemoso. Puo esseie
piesente anche gas.
- Scavo pleuiico: l'essuuato e iicchissimo ui fibiina e puo causaie la foimazione ui
aueienze fia oigani pelvici, anse intestinali contigue e gianue omento.
La complicanza pi peiicolosa uelle peiitoniti acute e l'ILE0 PARALITIC0 che
solitamente insoige S o 4 gioini uopo l'inizio uella flogosi.
CR0NICBE ! si puo sviluppaie in seguito a peiitoniti acute oppuie inuipenuentemente
ua esse. Solitamente e uovuta a infezione ua TBC. Foima cionica ui infiammazione uel
peiitoneo che ha quali sintomi: uistuibi uispeptici, uiaiiea alteinata a stipsi, uoloii cupi

1S4
e vaghi, talvolta ciampi, fenomeni ui stenosi intestinale con iiguigiti, meteoiismo,
uimagiamento, febbiicola. Le peiitoniti cioniche sono consecutive au ascessi peiitonitici
acuti; uanno luogo spesso alla foimazione ui aueienze fibiose. I piocessi cionici
ueteiminano talvolta essuuazione con piesenza ui liquiuo (peiitoniti essuuative, ui
solito tubeicolaii). La peiitonite uiemica, in cui si foima accumulo ui sostanze azotate,
puo compaiiie come complicanza uella nefiite cionica. Altie foime essuuative sono ui
natuia ieumatica: coesistono facoltativamente in questi casi pleuiiti e peiicaiuiti
essuuative (il quauio sintomatologico e uefinito polisieiosite). Nolto utili sono gli esami
collateiali (iauiogiafia, lapaioscopia, inuagini ematologiche pei acceitamento uella
natuia). E necessaiia una uieta leggeia e nutiiente, con consistenti appoiti vitaminici.

%R9<4?
%R9<4? 64?9?:?C? ! molto iaii. Sono iappiesentati uai NES0TELI0NI e mostiano
caiatteiistiche moifologiche simili ai mesoteliomi pleuiici. 0na foima paiticolaie e nota come
IPERPLASIA PAPILLARE BELLA SIER0SA PERIT0NEALE in cui, come uice il nome, c'e la piesenza
ui numeiose papille foimate ua un esile asse connettivale iivestito ua pochi stiati ui cellule
cubiche o appiattite.
%R9<4? I8G<A@34? ! sono molto pi fiequenti uei piimitivi. 0iiginano pei lo pi uallo stomaco,
ual colon, ualla colecisti, ualle ovaie e ual pancieas. Il peiitoneo puo esseie inteiessato pei
INFILTRAZI0NE BIRETTA, pei vIA LINFATICA o pei INPIANT0 ui cellule tumoiali cauute
libeiamente in cavit. Nicioscopicamente si notano caiatteiistiche molto uiffeienti, che vanno
ua una uiffusione miliaiifoime (tipo TBC) a nouulazioni ui maggioi iilievo, con fiequenti
infiltiazioni a placca e a colata.
In caso ui caicinomi sciiiosi infiltianti il mesenteie puo appaiiie spiccatamente ietiatto e le anse
intestinali iisultano fissate alla paiete supeiioie uell'auuome.
In caso ui caicinoma gelatinoso si puo iealizzaie la conuizione uetta PSE0B0NIX0NA uel
peiitoneo: la cavit peiitoneale contiene ammassi ui mateiiale gelatinoso. Esistono una foima
benigna (iottuia ui mucocele uell'appenuice) e maligna (pi fiequente, ua auenocaicinoma
mucoseceinente ben uiffeienziato uell'ovaia o uell'appenuice).
Solitamente la caicinomatosi metastatica uel peiitoneo si complica con peiitonite neoplastica a
caiatteie quasi sempie emoiiagico.

1SS
/&/%;*! ;*!%)")&;%&-)
!$;*&;
L'anemia e una conuizione moibosa sostenuta ua uiminuzione uel valoie ematociito pei
iiuuzione uel contenuto ui emogobina (Bb) o uel numeio uei globuli iossi (uR) o ui entiambi
nell'unit ui volume ui sangue, con conseguente minoie ossigenazione uei tessuti. Sebbene
esistano molti uiveisi tipi ui anemie, le cause sono iiconuucibili essenzialmente a tie fenomeni:
Eccessiva peiuita ui sangue (emoiiagia)
Bistiuzione intiavascolaie ui uR (emolisi)
Incapacit ua paite uell'eiitiopoiesi ui ieintegiaie la quota uei uR uistiutti
ANENIA AC0TA ! uovute sopiattutto au emoiiagia impiovvisa, con uiminuzione uel voume
ematico ciicolante. Il quauio clinico e uominato uallo SB0CK IP0v0LENIC0. Tutto l'oiganismo
mostia uno stato ui foite anemizzazione che, nel cauaveie, si espiime con la ASSENZA totale o la
RIB0ZI0NE uelle macchie ipostatiche.
ANENIA CR0NICA ! in questo caso oltie allo stato ui ueplezione ematica sono eviuenti anche le
soffeienze moifologiche uei tessuti inuotte ual'ipossia (++ a caiico ui miocaiuio, fegato, iene,
SNC), che si manifestano pei lo pi sottofoima ui STEAT0SI.
CLASSIFICAZI0NE
Esistono uiveise classificazioni:
N0RF0L0uICA ! basata sull'aspetto uei globuli iossi nello stiicio ui sangue:
- Noimocitiche
- Naciocitiche
- Niciocitiche
in base al volume coipuscolaie meuio eu al contenuto ui Bb. Non e una classificazione
utile pei capiie l'eziologia e quinui stabiliie una piognosi e una teiapia.
FISI0PAT0L0uICA ! si basa sulle cause uelle anemie. E' una classificazione complessa e
costantemente mouificata e aggioinata.
- Anemie causate pievalentemente ua aumentata uistiuzione o ua peiuita ui uR:
1) Ba uifetti intiinseci uei uR = alteiazione membiana, ueficit enzimatici, mouificazioni
eieuitaiie uell'Bb.
2) Ba uifetti estiinseci uei uR = meuiate ua anticoipi, tiaumi meccanici, agenti chimici,
infezioni, ipeiattivit uel sistema ieticolo-istiocitaiio, emoiiagia acuta.
- Anemie causate pievalentemente ua uiminuita piouuzione ui eiitiociti = uistuibi uella
piolifeiazione uelle cellule emopoietiche pluiipotenti, uistuibi ui piolifeiazione uei
piecuisoii uella seiie eiitioiue, uistuibi ui sintesi uel BNA, uistuibi uella sintesi ui Bb,
iuiopatiche.
!$;*&; ;*)+&%&-O;
Sono anemie in cui c'e una abbieviazione uel ciclo vitale uegli eiitiociti sia pei uifetto estiinseco
che pei uifetto intiinseco. Se la uistiuzione avviene in manieia impiovvisa e cospicua
l'APT0uL0BINA (che lega Bb in conuizioni noimale) viene a tiovaisi in quantit insufficiente
iispetto al bisogno (Bb libeiata in eccesso ualla uistiuzione uei uR). L'eccesso ui Bb libeia viene
filtiata atiaveiso i ieni con EN0uL0BIN0RIA eu EN0SIBERIN0RIA.
Se la uistiuzione e lenta e cionica, l'Bb libeiata ualle emazie uistiutte viene metabolizzata a
livello uelle cellule uel SRE nel uistietto splenico. Qui avvengono: libeiazione uel feiio, che si lega
alla tiansfeiiina e poitato in paite al miuollo osseo pei la sintesi ui nuova Bb e in paite
accumulata come emosiueiina nel fegato; uegiauazione uella globina; iottuia uell'anello
poifiiinico uell'eme con foimazione uei pigmenti biliaii (tia cui il pi impoitante e la
BILIR0BINA). Ne consegue ITTER0 PREEPATIC0. Il miuollo osseo stimolato ual cntintuo insulto
inteino uovuto all'emolisi va incontio a IPERPLASIA con conseguente ERITR0P0IESI
INEFFICACE.
- SFER0CIT0SI EREBITARIA ! malattia eieuitaiia autosomica uominante, caiatteiizzata ua
piematuia iottuia ua paite uella milza, ui eiitiociti anoimali. Si manifesta nell'auolescenza e nei
giovani auulti. La malattia si caiatteiizza pei una paiticolaie foma uegli eiitiociti: accanto a uR
noimali (uisco biconcavo) sono piesenti uR anoimali, pi piccoli, PERFETTANENTE SFERICI,
aumentati ui spessoie, piivi ui zona chiaia centiale eu intensamente coloiati. Questi SFER0CITI
iisultano aveie una RIB0TTA CAPACITA' BI BEF0RNARSI eu hanno una uiminuita iesistenza
alle soluzioni saline ipotonoche. uli sfeiociti non passano attiaveiso i coiuoni uel Billioth e vi si
bloccano, ostacolanuo il passaggio uei uR noimali nei sinusoiui splenici. I uR sequestiati vengono
poi uistiutti.

1S6
La milza nella sfeiocitosi appaie INuRANBITA con peso compieso tia Suu e 1Suug. I coiuoni
uella polpa appaiono estiemamente congesti e i sinusoiui sono uilatati. I maciofaci splenici sono
ipeiplastici e contengono emosiueiina.
Il miuollo appaie ipeicellulaie con spiccata ipeiplasia eiitioblastica. Nel sangue peiifeiico si
iiscontiano molti ieticolociti (uR giovani), segno uella attivazione uel miuollo. In alcuni casi il
miuollo puo anuaie incontio anche au aplasia.
L'aumento ui biliiubinemia inuiietta causa ITTER0 e C0LELITIASI.
Clinicamente la malattia e caiatteiizzata ua anemia , itteio e splenomegalia. La teiapia consiste
nella splenectomia.
- ;==?::<G?:<I? ! uetta anche malattia ui Biesbach. E un'anomalia eieuitaiia autosomica
uominante caiatteiizzata ualla piesenza in ciicolo ui uR ui foima ELLITTICA (ellittociti)
supeiioie al 1S%. La uefoimazione ellittica si nota sopiattutto A FRESC0 iispetto agli stiisci
coloiati. uli ellittociti hanno foima biconcava con volume globulaie meuio e contenuto ui Bb
iiuotta, ma la concentiazione ui Bb meuia in ogni singolo uR e noimale.
Clinicamente si manifesta come una anemia cionica. L'anemia e aumentata ui consistenza e
istologicamente si nota un ingoigo uei coiuoni ua paite uelle emazie.
Q (4863A<G?:<I? E3A89?3 3 G8==R=8 M!+-&M).*&L ! e caiatteiizzata ualla piesenza ui una Bb
stiuttuialmente anomale (Bb S). Questa alteiazione si compoita come un caiatteie eieuitaiio
uominante che in conuizione eteiozigote causa solo anomalia senza malattia conclamata, mentie
in foima omozigote BB S e piesenta al 7u-1uu% e si sviluppa la malattia. L'Bb S in ambiente a
BASSA TENSI0NE BI 0SSIuEN0 polimeiizza in filamenti che vanno a foimaie entit FALCIF0RNI
e BIRIFRANuENTI uette TACT0IBI. Quanuo questo piocesso avviene all'inteino uel uR lo stioma
e la membiana si uefoimano e l'emazia assume l'aspetto a falce con coipo iigiuo eu estiemit
appuntite. La uefoimazione e REvERSIBILE, se la tensione uell'ossigeno viene iipoitata alla
noimalit. La falcemizzazione si veiifica spesso nei uistetti venosi o ui iistagno ematico (es.
ciicoli splenici) in cui c'e bassa piessione ui 02. Quanuo il numeio uelle celleli falcifoime e
cospicuo, si manifestano uistuibi alla piogiessione uel ciicolo (con uanno ischemico) e sequestio
splenico ui uR noimali e emolisi.
La milza e inizialmente ingianuita con congestione maicata uei seni. Col piogieuiie uella malattia
si cieano ingoighi peimanenti a cui conseguono lesioni tiofiche e neciosi uelle stiuttuie
spleniche con INFARCINENTI EN0RRAuICI. Il tessuto uanneggiato e sostituito ua tessuto ui
gianulazione che evolve in fibiosi contententi accumuli ui emosiueiina. In questo stauio, a
seguito uella scleiosi, la milza si iiuuce ui volume.
A livello ui RENE eu ENCEFAL0 si hanno lesioni ischemiche eu emoiiagiche.
Possono esseie piesenti lesioni tiofiche agli aiti infeiioii, localizzate pei lo pi a livello uei
malleoli.
A caiico ui scheletio e aiticolazioni possono esseie piesenti neciosi.
Q %3=3II89?8 ! sono uovute au anomalie Q0ANTITATIvE uella sintesi ui catena emoglobinica.
In queste sinuiomi c'e l'aiiesto ui piouuzione ui uno uei uue tipi ui coppie ui catene polipeptiui
che omologhe che paitecipano alla foimazione uella globina. Le Bb piesenti nella vita post-fetale
sono Bb A (!22) e Bb A2 (!22). Le talassemie insoigono pei mancanza ui catene !, e :
Talassemia ! e uovuta au un gene abnoime che si tiasmette come caiatteie
autosomico uominante. In conuizione eteiozigote ua luogo alla TALASSENIA NIN0R,
mentie in conuizione omozigote ua luogo a talassemia NA0R.
La foima NA0R compaie piecocemente (uopo seconua o teiza infanzia) e ha uecoiso
giave. Le alteiazioni eiitiocita iie possono aveie caiatteiistiche molto eteiogenee
(P0ICBIL0CIT0SI). Il volume meuio e uiminuito (anemia miciocitica eu ipociomica). La
maciocitosi compoita iiuuzione anche uello spessoie e i uR appaiono S0TTILISSINI
(leptocitosi). E possibile tiovaie spesso uR piccolissimo uetti SCBIST0CITI ueiivati ualla
fiammentazione ui quelli noimali. Caiatteiistiche sono le ENAZIE A BERSAuLI0 che
mostiano centialmente un auuensamento ui Bb. Fiequente e la piesenza in ciicolo ui
ERITR0BLASTI.
La milza appaie notevolmente aumentata ui uimensioni (foite splenomegalia), con
capsula ispessita, consistenza soua; al taglio la polpa iossa e abbonuante, cainosa, ui
coloiito iosso-vinoso; i follicoli linfatici vanno incontio au atiofia; i coiuoni uel Billioth
tenuono au assottigliaisi nelle fasi avanzate e vanno incontio a fibioauenia.
Il fegato e aumentato ui volume pei cospicua emosiueiosi, associata a steatosi centio
lobulaie.

1S7
Il miuollo osseo e estiemamente IPERPLASTIC0 con eiitiopoiesi inefficace e inuuce
alteiazioni scheletiiche seconuaiie: apposizione ui peiiostio che piouuce tiabecole neo
foimate oiientate peipenuicolaimente sulla supeificie uell'osso (nel cianio causa il
"cianio a spazzola" visibile iauiologicamente).
Il cuoie e ingianuito, ipeitiofico, sfiancato e in pieua a uegeneiazione giassa.
Q (8G?B?: @? ,=RG<I?<QiQB<IB3:<Q@8?@4<>8A3I? ! uovuta al ueficit congenito uell'enzima u6BP e
la malattia iesta silente fino a quanuo le emazie non sono sottoposte a paiticolaii stimoli, come
FARNACI o T0SSINE oppuie a paiticolaii sostanza ueiivate ualle fave (FAvISN0).Tutti questi
"agenti patogeni" causano ossiuazione uell'Bb a NETAEN0uL0BINA, che piecipita all'inteino uel
uR foimanuo uelle inclusioni caiatteiistiche uette C0RPI BI BEINZ. Il uR iisulta quinui pi
suscettibile alla uistiuzione meuiata ualla milza.
!$;*&; ;*)+&%&-O; !#%)&**#$&%!.&;
L'emolisi e piovocata ua autoanticoipi che ieagiscono con antigeni piesenti sulla membiana
eiitiocitaiia. La piesenza ui questi AutoAb sui uR puo esseie eviuenziata tiattanuo le emazio con
un sieio anti immunoglobuline umane (TEST BI C00NBS) che se positivo mostiei la
AuuL0TINAZI0NE uei uR. uli autoAb possono esseie:
- CALBI, che eseicitano la loio azione alla tempeiatuta uell'oiganismo umano (S7C). uli
anticoipi calui (tipo Igu) si iiscontiano in anemie emolitiche autoimmunitaiie iuiopatiche
oppuie associati a linfomi maligne o malattie autoimmunitaiie sistemiche (LES).
- FREBBI, che agiscono a tempeiatuia minoii (SuC). Possono esseie piesenti in anemie
iuiopatiche o compaiiie in coiso ui linfomi. Compaiono con alta fiequenza nelle fasi ui guaiigione
uella mononucleosi infettiva e nella polmonite ua micoplasma. Le conseguente cliniche uelle
agglutinine fieuue sono il FEN0NEN0 BI RAYNA0B e l'EN0LISI.
Noifologicamente sono simili a quelle emolitiche.
!$;*&; /&(;.)";$&-O;
Le anemie ui caienza ui feiio sono molto uiffuse e ui mouesta giavit. I motivi ui caienza ui feiio
sono uiveisi: scaisa intiouuzione con la uieta, assunzione ui feiio pei la maggioi paite non
assimilabile, incapacit uello stomaco ui ionizzaie in quantit sfficiente il feiio ingeiito,
malassoibimento uel feiio a livello intestinale (spuie e steatoiiea nell'insufficienza pancieatica),
peiuita eccessiva ui feiio o aumentato fabbisogno (giaviuanza).
Le anemie ua caienza ui feiio sono IP0CR0NICBE poich la quantit ui pigmento emoglobinico
all'inteino e uR e infeiioie alla noima. Inoltie sono moifologicamente ui tipo NICR0CITIC0, il
volume globulaie e basso. Sullo stiisci ui sangue i uR iisultano PALLIBI (ipociomia) con aiea
centiale INuRANBITA e Bb che si iaccoglie a foimaie un ANELL0 PERIFERIC0 (AN0L0CIT0SI).
Il feiio plasmatico e iiuotto, la tiansfeiiina libeia e aumentata, la biliiubina e uiminuita.
La cute e i visceii sono PALLIBI mentie i paienchimi vanno incontio a uegeneiazione giassa u
ipossia cionica.
!$;*&; *;,!+)D+!/%&-O;
uiuppo si anemie aventi in comune ALTERAZI0NI BELLA SINTESI BEL BNA mentie la sintesi ui
RNA e pioteine iisulta noimale. Avviene una asincionia tia matuiazione uel nucleo (uovuta a
BNA) e uel citoplasma (uovuta a RNA). Nel miuollo sono piesenti NEuAL0BLASTI, cioe
eiitioblasti voluminosi con anomalie citologiche eu in numeio maggioie ui tutte le altie cellule
(eiitiopoiesi inefficace). Bi questa categoiia le anemie pi impoitanti sono:
- ANENIA PERNICI0SA ESSENZIALE (caienza v. B12) ! e uovuta a caienza ui vitamina B12 che
puo veiificaisi in conuizioni ui uiminuita intiouuzione con la uieta, pei malassoibimento oppuie
(nelle anemie pi giavi) pei ueficit uel FATT0RE INTRINSEC0 che noimalmente lega la B12 e
peimette il suo assoibimento a livello uell'ultimo tiatto uel tenue.
l'esame citologico mostia iiuuzione numeiica uei uR eu abbassamento uella quota ui Bb,
piofonua mouificazione uella foima (poichilocitosi) e uelle uimensioni (anisocitosi). Le
uimensioni vaiiano ua foime piccolissime a foime gigantesche (maciociti o megalociti). Anche la
quantit ui Bb iisulta aumentata. Questa anemia peitanto e ui tipo NACR0CITICA e
IPERCR0NICA. E costante LE0C0PENIA con neutio-eosinofilopenia e linfocitosi ielativa. I
gianulociti mostiano caiatteiistica anisocitosi con maciocitosi eu ipeisegmentazione nucleaie.
Le piastiine sono giganti. Il plasma assume un coloiito uIALL0 0R0 pei l'elevato tasso ui
biliiubina inuiietta.
Il miuollo osseo e IPERPLASTIC0 e ui coloiito R0SA INTENS0. Nicioscopicamente si notano
numeiosi elementi BAS0FILI, voluminosi eu ampio citoplasma.
La milza appaie ingianuita con capsula tesa, polpa iossa abbonuante.

1S8
La lingua paitecipa alla malattia con la uL0SSITE BI B0NTER in cui nel piimo stauio le papille
sono iaue e poco elevate e la mucosa e aiiossata e uisseminata ui iagaui e vescicole; nel seconuo
stauio la lingua e liscia pei atiofia e scompaisa uelle papille.
A livello uello stomaco uomina atiofia uel fonuo e uel coipo.
Il SNC mostia uegeneiazione combinata subacuta uel miuollo spinale, una lesione che inizia ualla
guaine mieliniche che si iigonfiano, pei poi anuaie incontio a uisfacimento e conseguente
scompaisa uegli assoni.
Il fegato e il cuoie mosiano steatosi paienchimale (coi tigiatum).

%.)*D)-&%)";$&;
Si intenue una iiuuzione uel numeio ui piastiine al ui sotto ui 1uuuuummS. Le cause possono
esseie iifeiite au aumentata uistiuzione o sequestiazione oppuie a uiminuita piouuzione. 0n
tipo paiticolaie e la P0RP0RA TR0NB0TICA TR0NB0CIT0PENICA (ui Noschcowitz), una iaia
malattia caiatteiizzata ua malattia acuta, spesso febbiile, caiatteiizzata ua tiombocitopenia con
poipoia emoiiagica, anemia emolitica e sintomatologia neuiologica polimoifa.
Noifologicamente e caiatteiizzato ualla piesenza a caiico ui molti oigani ui tiombi ialini
piastiinici occluuenti le aiteiiole e i capillaii. Queste lesioni si tiovano sopiattutto nel miocaiuio,
nel iene, nel pancieas, nei suiieni e nell'encefalo.

*&()++) )//;) E!66RA:? D?3AG<L
Niuollo osseo:
e' un oigano, non un tessuto, fatto ua uue tessuti uiveisi. E' compieso negli spazi intiaossei sia
nelle ossa tubulaii che in quelle spugnose o tiabecolaii. Il miuollo attivo e il miuollo iosso. Alla
nascita tutto il miuollo e attivo, ciescenuo paite uiventa ieveisibilmente inattivo, giallo o
auiposo.
In caso ui sanguinamento cionico il miuollo giallo uiventa iosso.
1869: uiulio Bizzozzeio (teoiia uei tessuti stabili, labili e peienni) pienuenuo una sezione ui
miuollo noto che c'eiano cellule nucleate che si coloiavano con l'eosina uella stessa sfumatuia ui
aiancione uegli eiitiociti (eia un piecaiio uell'univeisit ui Pavia). Nello stesso anno il piofessoi
Einst Noiman fece la stessa osseivazione e la pubblico in teuesco. E' un oigano uinamico in cui i
uue tessuti, che sono il tessuto ematopoietico e lo stioma ui suppoito, coopeiano:uno fa il seme e
l'altio fa il suolo. La cellula staminale ematopoietica e nel sangue, ciicola e va nel miuollo, foise si
ieplica e toina in ciicolo. Si oiigina nell'aoita uoisale in un ceito momento uello sviluppo
embiionale. Si foimano queste cellule e iaggiungono il fegato, uove avviene l'emopoiesi
pienatale, finch non si ossificano gli abbozzi conuiali. Esistono patologie in cui l'emopoiesi
cambia ua un piofilo ui tipo auulto au uno pienatale.
Il miuollo osseo funziona in mouo sistemico; le sue neoplasie sono sistemiche e non sono
"tumoii" in senso stietto, ma le cellule neoplastiche sono ugualmente uistiibuite in tutto il
miuollo. Negli uccelli la boisa ui Fabiizio e un oigano linfoiue centiale, insieme al timo.
Nell'uomo il miuollo e l'equivalente uella boisa ui Fabiizio. Nel feto umano piecoce e negli uccelli
le emazia sono nucleate peich oiiginano nei vasi. (l'ontogenesi segue la filogenesi)
"3:<=<>?3 A8<6=3I:?G3P tie gianui capitoli: le sinuiomi mielopiolifeiative cioniche, le sinuiomi
mielouisplastiche e le leucemie acute. Le piime sono caiatteiizzate ua aumento uelle cellule uel
sangue ui uno o pi tipi con miuollo ipeicellulato (ipeifunzionante); nella seconua c'e citopenia
peiifeiica con ipeicellulaiit miuollaie; le teize hanno tioppe cellule nel sangue e nel miuollo, ma
tutte anoimali e geneticamente inuiffeienziate (blasti).
Q +8 I?A@4<9? 9?8=<64<=?B843:?C8P leucemia mieloiue cionica, metaplasia mieloiue agnogenica,
policitemia iubia veia (malattia ui vaquez) e la tiombocitemia essenziale.
+8RG89?3 9?8=<?@8 G4<A?G3P e l'espiessione globale uelle tie linee geiminativa
uell'emopoiesi; l'aumento uelle cellule puo esseie aimonico o meno (in ciicolo); uipenue
uall'attivazione ui un oncogene eu e una malattia uella cellula staminale emopoietica:
mouesta anemia, affaticabilit, epatomegalia, splenomegalia, ciomosoma Philauelphia. Si
uanno uei citostatici e la malattia puo staie cosi pei anche 1S anni; uopouiche viia e
uiventa acuta, giave e aggiessiva, in cui la popolazione cellulaie non e pi polimoifa, ma
sostituita ua blasti (ciisi blastica). La ciisi blastica e una leucemia acuta e ui solito e un
evento teiminale, con bassa iisposta alla teiapia. I blasti possono aveie aspetto linfoiue o
mieloiue, peich ueiivano ualla staminale totipotente. Il giauo ui splenomegalia e il pi
pionunciato ui tutte le patologie (esclusa la leishmaniosi) e ha come complicanza
l'infaito ischemico. Le cellule uella LNC colonizzano gli oigani ematopoietici fetali che

1S9
piouucono cellule.
*8:36=3I?3 9?8=<?@8 3>A<>8A?G3: alcuni tessuti si tiasfoimano fino a somigliaie al
miuollo. In mouo agnogenico il fegato e la milza (a volte i linfonoui) uiventano
ematopoietici; si chiama anche mielofibiosi iuiopatica cionica, peiche il miuollo uiventa
fibioso. La fibiosi uel miuollo esiste in molte patologie in mouo non iuiopatico (es: nel
cancio uella piostata che metastatizza alle veitebie). La fibiosi uel miuollo e sempie un
evento iipaiativo, che in questo caso e seconuaiio au ematopoiesi abnoime.
Noimalmente i fibioblasti non sono iappiesentati nel miuollo, ma i megacaiiociti
abnoimi iilasciano un eccesso ui fattoii piolifeiativi pei i fibioblasti. E' una malattia
uella cellula staminale. Il quauio clinico pieveue che ci sia una mouesta anemia e un
mouesto aumento ui globuli bianchi e piastiine. Compaiono inoltie emazia abnoimi,
piogenitoii ui gianulociti eu eiitioblasti (eiitiopoiesi intiavasale). La malattia inizia nel
miuollo come una espansione uell'emopoiesi; i megacaiiociti sono fiancamente abnoimi
e con figuie ui fiammentazione ui citoplasma che iilasciano i fattoii ui ciescita pei i
fibioblasti. Si puo auuiiittuia aiiivaie au una osteomieloscleiosi (ossificazione uel
miuollo). Nel fiattempo il fegato e la milza iniziano un'ematopoiesi non compensativa,
poich le cellule sono ui tipo fetale e non auulto. L'evoluzione e lunga ma tenue a finiie
con un quauio acceleiato. In alcuni casi si puo aveie una ciisi blastica, ma in geneie si
aggiava l'anemia, la piastiinopenia o la leucocitopenia e il pz va incontio a complicanze.
Puntio sicca: all'aspiiato miuollaie non tiio fuoii nulla; e un epifenomeno uiagnostico,
ma non vuol uiie sempie che c'e fibiosi.
"<=?G?:89?3 4RK43 C843: e fenotipicamente caiatteiizzata uall'aumento numeiico
sostenuto uei globuli iossi; questo aumento e piimitivo. 0n aumento seconuaiio puo
esseie uato ua una iisposta auattativi o ua una sintesi paianeoplastica ui eiitiopoietina
(poliglobulia isolata). La uiagnosi uiffeienziale si fa con uhna biopsia osteomiuollaie
(cilinuio osseo ui 2-4 mm con ago; l'agoaspiiato e senza osso). L'elemento uiiimente e
che nella policitemia veia l'espansione non e limitata alla linea eiitiocitaiia, con citologia
noimale e numeio ui cellule aumentato. La viscosit uel sangue e aumentata e cosi anche
il numeio uelle piastiine. La malattia ha un uecoiso cionico in cui sono necessaii salassi;
e una malattia uell'et auulta che teimina con un uecoiso acceleiato con mielofibiosi
seconuaiia.
%4<9K<G?:89?3 8II8AJ?3=8: si chiama cosi pei uefinizione clinica. E' molto uifficile
stabiliie se l'aumento uelle piastiine e piimitivo o seconuaiio.

Q +8 I?A@4<9? 9?8=<@?I6=3I:?G78 sono state iiconosciute negli anni '7u, caiatteiizzate ua
citopenia peiifeiica con iicco miuollo; sono stati pieleucemici. 0na staminale mutata piolifeiae
uiffeienzia in mouo anoimale, uanuo cellule abnoimi eu inefficaci. Ci sono stigmate
caiatteiistiche come la compaisa ui siueioblasti au anello, eiitioblasti binucleati (anomalie simili
a quelle uell'anemia peiniciosa). Si notano fiequentemente cellule PSE0B0-PELuER-B0ET,
neutiofili con solamente uue lobi nucleaii. Nel complesso c'e un aumento numeiico uei
piecuisoii e la compaisa ui blasti; la quota ui blasti piesente seie pei uisciiminaie tia uisplasia e
leucemia (la piima non necessita ui una teiapia aggiessiva, la seconua si). Ci sono uiveise foime
ui uisplasia.

Q +3 =8RG89?3 3GR:3 e un tumoie maligno uell'ematopoiesi che impegna e sostituisce in mouo
sistemico l'ematopoiesi noimale. C'e un quauio monomoifo ui cellule gianui, con alto iappoito
nucleocitoplasma e nucleoli eviuenti. Il quauio clinico iniziale e simile pei tutte le vaiianti. Il
teimine acuta ueiiva ual fatto che acuto e l'esoiuio e il uecoiso; puo poitaie a moite il pz in
qualche settimana peiche c'e l'abiogazione uell'ematopoiesi noimale. Anemia, leucopenia e
piastiinopenia giavi causano espiessioni cliniche seconuaiie: suscettibilit alle infezioni
oppoitunistiche e non, emoiiagie spontanee e inteine, tia cui quelle uel SNC in seue atipica, e
l'anemia ui entit tale ua compiometteie la peifusione uei paienchimi (uispnea, steatosi uel
miocaiuio e insufficienza caiuiaca). Il tiattamento e la uistiuzione uelle cellule neoplastiche
(fatto spazio puo toinaie una noimale ematopoiesi).
Le leucemie acute si uiviuono in uue giuppi: linfoblastiche e non linfoblastiche, uistinte peich la
natuia linfoiue o mieloiue uel basto uominante implica scelte teiapeutiche uiffeienti. L'ulteiioie
suuuivisione uiscenue ual tentativo ui tiovaie tipi ui tiattamento uiveisi e selettivi. Le leucemie
acute linfoblastiche si uiviuono in L1, L2 eu LS seconuo la FAB; la uistinzione e moifologica: L1,
cellule ui piccola taglia; L2, blasti ualla moifologia vaiiabile; LS, la cellula mutata ha l'aspetto ui

16u
un linfoblasto non ancoia uiffeienziato in B o T.
0na leucemia linfoblastica spesso impegna i linfonoui, ma se il quauio pievalente e l'impegno
linfonouale si paila ui linfoma linfoblastico.Le leucemie non linfoblastiche si uiviuono in 9 tipi
uiveisi. Sono uistinti in base alla somiglianza uel basto con il fenotipo ui una cellula o ui una linea
uiffeienziativi noimale. N6 e una eiitioleucemia; N7 iiguaiua la tiombopoiesi. Alla linea
gianulo-monopoietica appaitengono N1, N2, NS, N4, NS.
N4 eu NS sono quelle in cui le caiatteiistiche sono tipo monocito-maciofagico (in NS puie, in N4
miste con caiatteii fenotipici ui gianulociti). N1 si chiama leucemia acuta mieloblastica senza
uiffeienziazione; N2 si chama leucemia acuta mieloblastica con matuiazione; NS si chiama
leucemia acuta piomielocitica. La mielopeiossiuasi sai espiessa in tutte e tie le foime, ma in pi
cellule nella NS iispettoalla N1. I gianuli piimaii azzuiiofili sono espiessi in tutte e tie le
leucemie. I coipi ui Auei sono gianuli azzuiiofili patologici che si foimano solo nelle leucemie
acute mieloiui; sono multipli in una singola cellula solo nella NS (phagot cells).
La NS e una malattia a s stante e al quauio clinico ui base aggiunge una CIB eu e una ui quelle
che e pi uifficile manuaie in iemissione completa uuievole; uipenue sempie ua una
tiaslocazione 1S-17. La pioteina ui fusione che si foima con meccanismo epigenetico compienue
il iecettoie pei l'aciuo ietinico; si puo concepiie un tiattamento uiveiso piomuovenuo la
matuiazione teiminale uei blasti con aciuo ietinoico (matuiano au un fenotipo ematopoietico
noimale). Esistono uue tipi ui NS: ipeigianulosa e ipogianulaie (geneticamente uguali).
N4 eu NS ual punto ui vista clinico sono oiganomegaliche e la malattia impegna oigani e tessuti
uiveisi, infiltianuoli: fegato, milza, linfonoui, cute, gengive. Questo avviene peich i monoliti sono
cellule istotiope che si uiffeienziano a seconua uegli oigani. 0na vaiiante ha anche gli eosinofili,
anche essi istotiopi (hanno una mutazione uel ciomosoma 16) e si chiama N4-eos; a volte
mentisce conuizioni ui ipeieosinofilia ua causa uiveisa.
La leucemia megacaiioblastica (N7) si piesenta con citopenia peiifeiica e blasti inuiffeienziati;
spesso all'aspiiato miuollaie si ottiene una puntio sicca a causa uella fibiosi miuollaie
(iilasciamento fattoii ui ciescita piastiinici); ha un maikei che e una foima ui mielopeiossiuasi.

+&$M)$)(&
I linfonoui sono gli oigani pi piccoli uel nostio coipo, essenuo in conuizioni noimali uelle
uimensioni ui una lenticchia, o ancoia pi piccoli. Essi sono iivestiti ua una capsula connettivale e
il loio paienchima e suuuivisibile in una poizione pi esteina, uetta coiticale, e una pi inteina,
miuollaie (foto: coiticale con, in eviuenza, uue follicoli, uno uei quali occupato ua un "centio
geiminativo", o "centio chiaio". Tia i uue follicoli e piesente una tiabecola conettivale).
I linfonoui iappiesentano impoitanti stazioni nelle vie linfatiche. Au essi aiiiva la linfa,
attiaveiso uei vasi linfatici affeienti, che iaggiungono in pi punti la capsula linfonouale. Questi
iiveisano la linfa in uegli ampi canali, uetti seni, che peicoiiono uappiima la coiticale (seni
coiticali) e poi la miuollaie (seni miuollaii) pei iiveisaisi, a livello uell'ilo uell'oigano, in un unico
vaso effeiente. Questi seni sono iivestiti ua cellule enuoteliali che foimano un iivestimento
continuo ma che si lascia costantemente attiaveisaie, pei uiapeuesi, ua linfociti e maciofagi.
Questi ultimi "esaminano" il contenuto uella linfa e, lauuove necessaiio, elaboiano una iisposta
immunitaiia.
La stiuttuia uel paienchima uel linfonouo e complessa: la sua capsula, costituita ua fibie
collagene e fibioblasti, si appiofonua nel paienchima, foimanuo uelle tiabecole che iaggiungono
la miuollaie piima ui scompaiiie. Si foimano uelle cameie uove una fitta iete tiiuimensionale ui
fibie ieticolaii foima un suppoito al paienchima. In queste cameie e possibile tiovaie follicoli
che, in conuizioni ui inattivit, sono molto piccoli e costituiti ua un nucleo unifoime ui linfociti B,
pievalentemente immatuii, pionti a teiminaie la loio uiffeienziazione e a tiasfoimaisi in
plasmacellule. Intoino ai follicoli, invece, si uispongono i linfociti T a foimaie un uenso anello che
pienue il nome ui paiacoiticale (o zona paiafollicolaie). I seni coiticali sopia uesciitti si tiovano
pei l'appunto tia le tiabecole e la paiacoiticale.
Questa miciofotogiafia mostia la sostanza miuollaie con i coiuoni miuollaii (pi scuii), costituiti
ua pie-linfociti, tia cui uecoiiono i seni linfatici (in chiaio), contenenti linfociti, plasmacellule e
cellule fagocitaiie.
Il passaggio attiaveiso uno uei seni ui sostanze patogene innesca una stimolazione antigenica che
ueteimina ipeiplasia uel linfonouo, che puo ingiossaisi fino a iaggiungeie le uimensioni ui un
paio ui centimetii o pi. L'ipeiplasia uel linfonouo puo inteiessaie ciascuna uelle quattio
componenti uesciitte, ovveio i follicoli, la paiacoiticale, i seni e la miuollaie. 0vviamente, puo
esseie inteiessata una sola ui queste iegioni o, pi comunemente (ciica nel 7u% uei casi), pi ui

161
una. L'ipeiplasia si veiifica pi fiequente a caiico uei follicoli, poi seguono la paiacoiticale, i seni
e la miuollaie. Buiante l'ipeiplasia uel follicolo, esso non solo si ingiossa, ma cambia anche
aspetto: si foima una zona centiale pi chiaia, uetta centio geiminativo o follicolo seconuaiio,
costituita pievalentemente ua linfoblasti, ciiconuata ua una coiona pi scuia ui elementi
uiffeienziati, uetta zona mantellaie, che si continua nella zona paiafollicolaie. Cessato lo stimolo
immunogeno, il linfonouo giauualmente toina alle sue uimensioni oiiginaiie.
I linfonoui sono scaisamente inneivati e il senso ui tensione e ui uoloie che spesso ui associa au
una linfauenite pioviene in iealt uai iecettoii piesenti nelle aiee cutanee e sottocutanee
limitiofe, che sono stimolati ualla compiessione meccanica eseicitata ual linfonouo che sta
ingiossanuosi, ma ancoi ui pi ua meuiatoii chimici uella flogosi piesenti nel linfonouo e nei vasi
linfatici vicinioii.

+&$M)*&
"I linfonoui sono oigani linfatici peiifeiici in cui si attivano i piocessi uiffeienziativi che poitano
alla iisposta immune. Seno maiginale: e lo spazio tia la capsula e il linfonouo che uove sboccano i
linfatici affeienti; al ui sotto si tiova la coiticale, che si uistingue ualla miuollaie pei i follicoli
linfatici, uove avviene al iisposta ui tipo B; intoino c'e la zona paiacoiticale, uove avviene la
iisposta T; tia i follicoli iauialmente conveigono gli spazi che foimano i linfatici effeienti a livello
uell'ilo".
I linfomi sono i tumoii piimitivi uei linfonoui. La nuova classificazione e la REAL classification.

.;!+ -=3II?B?G3:?<A. Negli ultimi anni si e iesa uisponibile un'ampia messe ui nuove
infoimazioni sui linfomi, si sono uefinite nuove entit clinico-patologiche e si sono meglio
inquauiate categoiie gi conosciute. Pei tale motivo un giuppo ui espeiti emopatologi
(Inteinational Lymphoma Stuuy uioup) si e iiunito a Beilino nel 199S uove si e ueciso ui
stenueie un elenco uelle entit moibose che si piesentano nella piatica quotiuiana; molte ui
queste entit si associano a uistinte piesentazioni cliniche e a una stoiia natuiale paiticolaie.
Poich questa compilazione iappiesenta una ievisione uelle classificazioni euiopee e ameiicane
ui uso coiiente, e stata uefinita come REAL Classification (Reviseu Euiopean Ameiican
Lymphoma Classification). Tale classificazione, che si basa su una caiatteiizzazione moifologica,
immunologica e genetica uei vaii istotipi, e stata pubblicata su Bloou nel 1994. Nella
classificazione REAL i linfomi non-Bougkin vengono uistinti in base all'oiigine ualle cellule B o
ualle cellule T e NK; un'ulteiioie uistinzione viene fatta tia i linfomi ueiivati uai piecuisoii
linfoiui e i linfomi ueiivati ualle cellule linfatiche peiifeiiche. In uno stuuio pubblicato su Bloou
nel 1997 e stato osseivato che il uecoiso clinico uei vaii istotipi e uiffeiente, potenuosi
uistingueie linfomi "inuolenti", "moueiatamente aggiessivi", "aggiessivi" e "altamente
aggiessivi", con una sopiavvivenza a S anni iispettivamente ui: pi uel 7u pei cento, Su-7u pei
cento, Su-Su pei cento, pi uel Su pei cento.

I linfomi nella piima classificazione eiano uivisi a seconua uel tipo ui cellula (linfocita o cellule
uel sistema ieticolo-enuoteliale - classificazione ui Rappaioit) e in base al tipo ui tiasfoimazione
e ui uiffeienziazione uel linfonouo (classificazione ui Kiel). Eia sbagliata peiche non si conosceva
la biologia uelle cellule ui un linfonouo; la classificazione eia pi o meno coiielata con
l'aggiessivit. Nonostante fosse sbagliata funzionava ual punto ui vista clinico.
Ci sono uue gianui categoiie: malattia ui Bougkin e linfomi non Bougkin (B e T peiifeiici, pie-B e
pie-T).
+?AB<9? $)$ O)(,d&$
Sono neoplasie uovute a espansioni clonali neoplastiche ui linfociti. A ogni stauio ui matuiazione
o ui uiffeienziazione uel linfocita coiiisponue un ueteiminato tipo ui tumoie (seconuo le
classificazioni ui Lukes e Collins e ui Lenneit e Coll). Nella maggioi paite uei casi si tiatta ui
tumoii costituiti ua cellule B (CB2u positivi), mentie ciica il 1S-2u% e costituito ua linfociti T.
Bal punto ui vista anatomo-clinico e possibile uiviueie i linfomi in F0LLIC0LARI (aichitettuia
nouulaie con accumuli multipli ui cellule neoplastiche) e BIFF0SI (tappeto unifoime ui cellule
neoplastiche uisposte intoino a stiuttuie follicolaii). 0n'altia uistinzione e tia linfomi
LINF0BLASTICI (piecuisoii uelle cellule linfatiche) e B o T NAT0RI (cellule matuie, peiifeiiche),
i quali a loio volta possono esseie a PICC0LE CELL0LE e a uRANBI CELL0LE (pi aggiessivi).
Q +?AB<9? =?AB<K=3I:?G? 648QD
Ci sono cellule lifatiche ui meuia gianuezza munite ui nucleo iotonuo o convoluto, con ciomatina
uispeisa e piccoli nucleoli. Numeiose mitosi. Si tiatta ui cellule inuiffeienziate o pie-B, CB1u e

162
TuT-positive. Sono tumoii altamente maligni.
Q +?AB<9? D 684?B84?G?
0n signoie ui pi ui 6u anni ha un ingiossamento linfonouale sistemico con abnoime
ipoieattivit contio le infezioni. Non sa ua quanto e iniziata la malattia. E' un linfoma B ui basso
giauo, clinicamente non e aggiessivo, il paziente e anziano e la malattia e uiffusa. 0n linfoma B ui
alto giauo si piesenta inuipenuentemente uall'et con un linfonouo ingiossato, non uolente (si fa
la biopsia). La malattia e localizzata e non e in et avanzata. La malattia uel paziente anziano
uuiei ciica 1u anni e l'aspettativa ui vita e poco iiuotta pei cui una teiapia eioica fa pi male
che bene. Il pz giovane, se non tiattato, entio un paio ui settimane tiova un seconuo linfonouo
ingiossato e la malattia si aggiava fino a iaggiungeie l'exitus in poco tempo. Se lo tiatto ha ciica il
Su% ui possibilit ui anuaie incontio au una iemissione completa che va al ui l uel tempo
canonico ui follow-up. Il linfoma ui basso giauo invece non e eiauicabile.
+?AB<93 @8= G8A:4< B<==?G<=348 ! quanuo una cellula pie-immune e stimolata va nel centio
follicolaie. Qui noimalmente siamo in giauo ui iiconosceie centiociti e centioblasti. 0n
centiocito e gianue con nucleo clivato ; un centioblastoe giosso con nucleo tonuo e 2-S nucleoli
al lato, simile au un blasto. Espiimono un maicatoie che e il CB1u e quanuo piolifeiano in senso
neoplastico mimano la stiuttuia follicolaie noimale. Se le cellule sono CB1u+, CB2u+, CBS- e
CBS- e un linfoma uel centio follicolaie. Si uiviuono in giaui, ui malignit ciescente. Questi
linfomi uipenuono ual fatto che le cellule soviaespiimono un gene antiapoptotico (Bcl-2) pei una
tiaslocazione che pone il gene sotto il piomotei uelle Ig. Sono ui basso giauo, peiche le cellule si
accumulanoin anni e la malattia si ienue eviuente quanuo e uisseminata. Non iisponuono ai
chemioteiapici peiche non sono cellule che piolifeiano tioppo, ma che muoiono tioppo poco. I
linfomi uel centio follicolaie sono molto comuni ; nell'insieme questi linfomi conuiviuono le
conuizioni ui cui sopia, ma la composizione cellulaie ne ueteimina l'aggiessivit; si iiconoscono
S giaui nei quali ueciesce la quota uei centiociti e ciesce la quota ui centioblasti; sfuma la
foimazione follicolaie e assume un aspetto uiffuso. Nella classificazione Woiking Foimulation
tutti questi linfomi eiano ui basso giauo, tianne se avevano pattein follicolaie a gianui cellule
centioblastiche o se avevano pattein uiffuso con cellule centiocitaiie; in questi casi il giauo eia
inteimeuio.
+?AB<93 @? DR45?:: ! sono linfomi molto maligni che insoigono in seui extianouali o in
linfonoui sopiattutto auuominali. Sono foimati ua cellule iotonue, coese, ui meuia gianuezza,
molte uelle quali sono in mitosi. Tia esse sono spaisi numeiosi NACR0FAuI che inglobano le
molte cellule AP0PTICBE, che confeiiscono al tessuto un aspetto a CIEL0 STELLAT0. Si tiatta ui
cellule B, CB1u positive con IgN supeificiali. Il tipico linfoma ui Buikitt e tipico ui alcune zone
tiopicali eu e associato a viius ui Epstein Baii e spesso si manifesta in seue manuibolaie.
Q +?AB<9? 3 6?GG<=8 G8==R=8 D
Costituisce un giuppo eteiogeno ui tumoii, tia i quali i pi impoitanti sono:
1. +?AB<93 =?AB<G?:?G< @?BBRI<V < =8RG89?3 =?AB3:?G3 G4<A?G3 E++-L ! non ha mai
cambiato nome; il nome cambia a seconua se c'e inteiessamento peiifeiico o no. E' una
piolifeiazione ui cellule B pie-immuni con sovveitimento uella stiuttuia linfonouale con
cellule monomoife piccole, au abito linfoiue, con poco citoplasma, nucleo con ciomatina
auuensata, iotonuo. Sono linfociti B pie-immuni che non piolifeiano, ma possono
blastizzaie se incontiano un antigene. Tutte le cellule sono CB2u+ (maikei ui linea B;
CBS-, maikei ui linea T); sono anche CBS+, maikei uei linfociti B pie-immuni. Nel
linfoma linfoplasmacitico (basso giauo) sono piesenti plasmacellule monoclonali, con
picco peiifeiico ui IgN (macioglobulinemia ui Waluenstiom); si uiagnostica con una
biopsia osteomiuollaie.
2. +?AB<93 3 G8==R=8 93A:8==34? ! in questa neoplasie le cellule tumoiali somigliano
molto alle cellule B noimali uella zona mantellaie che ciiconua i centii geiminativi. La
piolifeiazione consiste in una popolazione omogenea ui piccoli linfociti con contoini
nucleaii ua iotonui a iiiegolaii a occasionalmente piofonuamente incisi (clivati). La
ciomatina e auuensata, i nucleoli poco eviuenti e il citoplasma e scaiso. Sono piesenti
localizzazioni extialinfoghianuolaii, pei lo pi a livello uel miuollo osseo, uella polpa
bianca uella milza, uel fegato e uell'intestino. Il linfoma mantelaie espiime CB19 e CB2u,
e geneialmente CBS positivo e CB2S negativo. E' caiatteiisticamente positivo pei la
pioteina ciclina B1. E' associato a tiaslocazione 11;14 con umento ui espiessione uella
ciclina B1 che piomuove la piogiessione uel ciclo cellulaie ua u1 a S.
S. +?AB<93 @8==3 J<A3 934>?A3=8 ! (appaie come un centio follicolaie al contiaiio, cioe
con il centio scuio):nel linfonouo umano la zona maiginale e mal uefinita. Nella milza uel

16S
cane c'e questa zona in cui avviene il tiaffico ui cellule linfoiui. Esiste una vaiiet nouale
e una extianouale; la piima e uetta a cellule B monocitoiui e non e un linfoma uel centio
follicolaie, e ui giauo basso e inteimeuio e colpisce altie seui, come la milza, uove pienue
il nome ui linfoma a linfociti villosi, e uiveisi tiatti uell'intestino, uove foima il linfoma
uel NALT. Il NALT non esiste fisiologicamente, ma si sviluppa uinamicamente uuiante
fenomeni iiiitativi (la gastiite follicolaie e solo ua Belicobactei). I linfomi uel NALT si
instauiano nello stomaco sul teiieno ui una gastiite cionica ua Belicobactei non
eiauicato; in alcuni casi si osseiva iemissione uella malattia uopo teiapia antibiotica.
Questo peiche alcuni sono clonali, altii no; quelli non clonali iisponuono tutti e anche
una paite ui quelli clonali. In iealt una peicentuale ui casi ui linfoma NALT u oiigine
au un veio e piopiio clone ui cellule neoplastiche. La lesione linfoepiteliale e la compaisa
all'inteino uell'apitelio ui cellule linfoiui lesionali, cioe cellule B monocitoiui. Questa
lesione puo non fai pi iiconosceie una ghianuola gastiica, ui cui iimane visibile solo la
NB alla coloiazione PAS.
Q +?AB<9? 3 >43A@? G8==R=8 DP
Bi questo giuppo fanno paite:
1. +?AB<9? G8A:4<K=3I:?G? @?BBRI? ! costituiti ua un tappeto ui cellule iotonue gianui e con
esile citoplasma baofilo e nucleo con 2 o S nucleoli. Esiste una vaiieta monomoifa
(costituita solo ua centioblasti) e una polimoifa caiatteiizzata ualla piesenza
concomitante ui immunoblasti.
2. +?AB<9? ?99RA<K=3I:?G? D ! costituiti ua cellule voluminose, basofile, con gianue
nucleolo centiale. A volte possono esseie costituiti ua immunoblasti non uiffeienziati o
ua immunoblasti con segni ui uiffeienziazione plasmocitaiia.
Q +?AB<9? 3 G8==R=8 648Q%
Si tiatta ui tumoii caiatteiizzati ua cellule con nucleo iotonuo o convoluto, ciomatina fine e
piccoli nucleoli. Il maggioi iappiesentante ui questa categoiia iappiesentato uai T0N0RI BI
CELL0LE C0Nv0L0TE BI BARC0S e L0KES.
Q +?AB<9? % 684?B84?G?
Sono costituiti ua cellule T spiovviste ui BES0SSIN0CLE0TIBILTRANSFERASI teiminale.
Rappiesentano un giuppo eteiogeneo ui neoplasie alquanto iaie, tia cui i pi impoitanti sono:
+8RG89?8 =?AB3:?G78 G4<A?G78 ! tappeto ui piccoli linfociti con spoiauiche cellule
gianui. I linfociti hanno scaiso citoplasma e nucleo ui foima iiiegolaie.
L'immunofenotipo e solitamente T-helpei CB4.
*?G<I? BRA><?@8 ! neoplasia cutanea ui cellule T uotate ui EPIBERN0TR0PISN0,
costituite ua linfociti, immunoblasti, cellule T giganti (uette cellule micosiche) e cellule T
con nucleo ceiebii foime (cellule ui Lutznei). Le cellule tenuono a iaggiuppaisi
nell'epiueimiue a foimaie i cosiuuetti PSE0B0NICR0ASCESSI BI PA0TRIER.
+?AB<9? ?99RAK=3I:?G? % ! simili a quelli immunoblastici B, ua cui si uiffeienziano pei
la maggioie iiiegolaiit uei nuclei.
Clinicamente nei linfomi N0N Bougkin il uecoiso clinico e molto vaiiabile e uipenue ualla
localizzazione e ual tipo istologico ui linfoma non-Bougkin. In ciica i 2S uei pazienti si manifesta
come ingiossamento uei linfonoui (linfoauenomegalia) asintomatico, spesso "polistazionale" e a
iapiua ciescita. Auenopatie supeificiali eo piofonue sono piesenti nell'8u pei cento uei pazienti
e nel Su-4u pei cento la linfomegalia iniziale e situata nei linfonoui ceivicali.
L'inteiessamento uelle stazioni meuiastiniche puo ueteiminaie la compaisa ui una sinuiome
meuiastinica, pi fiequente nei linfomi linfoblastici T bulky (localizzazione massiva). Le
localizzazioni linfoghianuolaii auuominali possono talvolta accompagnaisi a uoloii auuominali,
uispepsia, uistuibi uell'alvo e meteoiismo. 0n'epato-splenomegalia e piesente nel 2u pei cento
uelle peisone affette. Nel 2u-Su pei cento uei pazienti il linfoma si piesenta inizialmente in seue
extialinfonouale, sopiattutto a livello uell'anello ui Walueyei e uello stomaco. Sintomi sistemici
sono pi fiequenti in linfomi au alto giauo ui malignit e sono iappiesentati ua
* febbie;
* astenia;
* calo ponueiale;
* suuoiazioni nottuine piofuse.
Altii sintomi sono specifici uella localizzazione tumoiale (pei esempio, itteio, veisamenti
pleuiici, uispnea, sinuiomi neuiologiche).

164
+&$M)*& (& O)(,d&$
E una malattia che copisce in tutte le et, ma mostia un picco bifasico: tia i 1S e Su anni e tia i Su
e 6u anni. E uefinita ualla piesenza ui un tipo ui cellule specifico, la cellula ui .88@Q/:8?AK84>;
non e chiaio cosa sia e ha una stoiia uiveisa ua tutti gli altii linfomi. Piima si chiamava
Linfogianuloma maligno (gianuloma e un'infiammazione piouuttiva, cioe basata
sull'infiltiazione ui cellule e non su fenomeni vascolaii, e localizzato e foimato ua uiveisi tipi ui
cellule). Il quauio istologico ui alcune foime e ui alcuni staui uei linfomi ui Bougkin e tipico. Se ne
iiconoscono oia 4 foime: pieuominanza linfocitaiia, cellulaiit mista e ueplezione linfocitaiia,
che sono piogiessive, e la scleiosi nouulaie.
La stiuttuie uel linfonouo e sovveitita; c'e una popolazione cellulaie pleomoifa, in cui ci sono
linfociti, istiociti, gianulociti e cellule ui RS, che sono inconfonuibili. Quanuo si veue la cellula ui
RS si fa la uiagnosi: Sono cellule ui volume gigantesco; i nuclei sono 2 o e uno bilobato, e sono
speculaii, che gli confeiiscono il caiatteiistico aspetto a "occhio ui civetta"; il citoplasma e
lievemente basofilo; mancano o sono iaii i lisosomi e i coipi inclusi. Si pensa che questa sia
l'unica cellula neoplastica e che il backgiounu sia infiammatoiio. Sono piesenti anche cellule
gianui ui Bougkin, elementi attivamente piolifeianti, pi piccoli uelle cellule RS, con analogie
moifologiche con gli immunoblasti. Le cellule ui RS mostiano caiatteii immunofenotipici che
sono piesenti anche in maciofagi, cellule follicolaii uenuiitiche, linfociti T e B e in uefinitiva si
pensa che possano esseie una soita ui linfociti attivati.
Esistono uiveise vaiianti istopatologiche, classificati ua Rye e Lukes:
Pieuominanza linfocitaiia ! tessuto iicco ui piccoli linfociti in cui sono piesenti cellule
gianui con nuclei lobati e citoplasma basofilo (cellue RS ui vaiiet linfoistiocitaiia, uette
cellule "popocoin"). Sono molto iaie le cellule RS uiagnostiche.
Cellulaiit mista ! sono piesenti le cellule RS uiagnostiche uistiibuite in un tessuto pi
o meno iicco ui linfociti, plasmacellule, istiociti e gianulociti eosinofili. vi possono esseie
segni ui scleiosi.
Scleiosi nouulaie ! e una foima a se stante, uefinita ual fatto che la sezione uel
linfonouo e caiatteiizzata ua tialci fibiosi che inteicettano nouuli neoplastici. Colpisce
giovani auulti e iisponue alla teiapia. Sono caiatteiistiche le cellule RS LAC0NARI, cioe
con citoplasma tiaspaiente che appaie ietiatto o vacuolizzato uuiante la fissazione.
Beplezione linfocitaiia ! Nella foima a ueplezione linfocitaiia spesso le cellule RS non si
veuono, ma ci sono foime simil-RS pi anaplastiche
Entit piovvisoiia: malattia ui Bougkin classica, iicca in linfociti
Concetto ui staging: Il moibo ui Bougkin puo insoigeie in quasiasi zona uell'oiganismo e pei la
piognosi e e teiapia e impoitante uefiniie l'entit uella uiffusione uella malattia. Questa puo
esseie valutata seguenuo lo schema pioposto ua Ann Aiboi, valiuo pei entiambi i tipi ui linfomi:
Stauio 1: impegno ui un singolo linfonouo o ui una singola stazione;
Stauio 2: pi ui un linfonouo o stazione uallo stesso lato iispetto al uiafiamma;
Stauio S: pi ui 2 stazioni uai uue lati uel uiafiamma;
Stauio 4: malattia uisseminata con impegno uel miuollo osseo.
Clinicamente il moibo ui Bougkin si manifesta con la classica tiiaue:
1. Febbie inspiegabile (supeiioie ai S8C), che puo esseie iemittente, continua o ciclica con
peiioui ui quinuici gioini alteinati a peiioui senza febbie;
2. Suuoiazione nottuina e peiuita ui peso supeiioie al 1u pei cento entio sei mesi;
S. Piuiito, che puo esseie molto intenso, iesistente ai comuni antistaminici, ma sensibile ai
tiattamenti specifici iauio-chemioteiapici.

*!+!%%&; (;++; "+!/*!-;++#+;
- "=39<G?:<I? 483::?C8 ! la e plasmacellule sono facilmente iuentificabili sulle sezioni
istologiche uelle biopsie ossee: hanno un nucleo iotonuo, con ciomatina in blocchi uisposti a
"iuota ui caiio" e citoplasma BAS0FIL0 con aiea chiaia peiinucleaie (appaiato uel uolgi). Il
citoplasma contiene inclusioni PAS positive eu eosinofile uette C0RPI BI R0SSEL e pi iaiamente
ci possono esseie inclusioni eosinofile e PAS positive intianucleaii uette C0RPI BI B0TCBER. Nel
miuollo noimale le plasmacellule non supeiano il 2-S% uegli elementi nucleati. Spesso occupano
tessuto mieloiue , ma possono esseie spaise nell'inteistizio e attoino ai piccoli vasi miuollaii.
Quanuo il loio numeio aumenta si osseivano elementi binucleati, ui volume maggioie, con
citolplasma intensamente basofilo. Aumenti uelle plasmacellule si possono aveie in caso ui
neoplasie e ui ipeigammaglobulinemie.

16S
- ,399<63:?8 9<A<G=<A3=? @? I?>A?B?G3:< ?A@8:849?A3:< ! sono caiatteiizzate ualla
piesenza nel sangue ui una INN0N0uL0B0LINA N0N0CL0NALE (migiazione elettiofoietica
unifoime e piesenza ui un solo tipo ui catena leggeia). Sono patologie fiequenti nella
popolazione anziana. Possono esseie PRINITIvE (se non coiielata au altie malattie) oppuie
SEC0NBARIE (se associata au altie malattie come caicinomi, TBC, m. viiali, epatiche,
autoimmuni, ecc.). Pi spesso la pioteina monoclonale e una Igu. La biopsia ossea mostia miuollo
noimale con piccolo aumento uelle plasmacellule. La malattia puo iestaie in uno stauio
stazionaiio, guaiiie oppuie evolveie in NIEL0NA (S-1u% uei casi). L'evoluzione e segnalata ua
un aumento uella pioteina monoclonale nel sangue e ualla compaisa ui ATIPIE uelle
plasmacellule.
- *&;+)*! ! uetto anche PLASN0CIT0NA e una neoplasia uella linea plasmacellulaie,
accompagnata solitamente ua gammopatia monoclonale. Si uistinguno:
1) Nieloma multiplo scheletiico: tumoie che insoige tia i 6S e 7S aa eu ha una localizzazione
pievalentemente SCBELETRICA e in altie seui numeiose. Sono pi colpite le ossa spugnose (++
uel cianio e uel tionco). Agli aiti il tumoie e confinata alle epifisi piossimali uell'omeio e uel
femoie.
Nacioscopicamente il tessuto mieloma toso si piesenta come N0B0LI R0T0NBEuuIANTI, ui max
1 cm ui uiametio e limiti netti. Sono molli, fiiabili ui coloiito bianco giigiastio con possibile
tonalit iosse uovute au emoiiagie. Essi vanno a sostituiie il tessuto osseo che viene uistiutto
pei osteolisi: la lacuna ossea che si viene a foimaie e "a stampo" uel nouulo. A livello uel cianio
queste lacune uanno l'aspetto uel "cianio lacunaie". In conseguenza alla sostituzione uel tessuto
osseo con quello tumoiale, si va incotio a fiattuie spontanee o auuiiittuia osteopoiosi uiffusa.
Anche i visceii sono colpiti ua questa malattia, pievalentemente la milza, il fegato e i linfonoui.
La uiagnosi pieveue la uimostiazione ui una piolifeiazione ui plasmacellule neoplastiche nel
miuollo eu e pi accuiata su sezioni istologiche ui biopsie ossee che su aghi aspiiati.
Nicioscopicamente e piesente una infiltiazione nouulaie o uiffusa ua paite ui plasmacellule
atipiche: hanno uisomogeneit ui foima e volume, ipeiciomatismo nucleaie, macionucleoli,
numeiose mitosi, ma possono esseie anche totalmente anaplastiche.
0tile pei la uiagnosi e il iiscontio ui caiatteiistici accumuli ui plasmacellule in NIBI S0LIBI, cioe
senza tessuto auiposo inteiposto. Le cellule mielomatose seceinono immunoglobuline che
causano una tuiba uel metabolismo pioteico con inveisione uel iappoito albumineglobuline.
Nella maggioi paite uei casi si tiatta ui Igu o IgA e contengono un S0L0 tipo ui catene leggeie $ o
%. Queste quanuo vengono piouotte in eccesso vengono iapiuamente filtiate e passano nelle
uiine uanuo luogo alla PR0TEIN0RIA BI BENCE 0NES. Inoltie l'aumentata globulinemia causa
aumento uella vISC0SITA' uel sangue con possibili ischemie in vaii oigani (++ encefalo e ietina)
e con conseguente INPILANENT0 uei uR (foimazione ui R00LEA0X) pei cui la vES e aumentata.
Inoltie in viit uell'osteolisi si ha anche IPERCALCENIA.
2) Nieloma extiascheletiico: si localizza piefeienzialmente ne tubo uigeiente e nell'appaiato
iespiiatoiio uove ua oiigine a foimazioni P0LIP0IBI. Spesso si associa au accumuli ui sostanza
amiloiue.
S) Leucemia plasmacellulaie: e una paiticolaie foima ui mieloma caiatteiizzata ual passaggio in
ciicolo si elementi plasma cellulaii in quantit pi o meno elevata. Si osseiva INFILTRAZI0NE
BIFF0SA ui plasmacellule negli oigani emopoietici. Sono piesenti le stesse alteiazioni uel sieio e
uelle uiine uel plasmocitoma.

+&$M!(;$&%; !-#%! !/";-&M&-!
I linfonoui vanno incontio a tiasfoimazioni ieattive ogni volta che sono stimolati ua agenti
miciobici, fiammenti cellulaii o altie sostanze estianee. La linfauenite acuta si osseiva spesso
nella iegione CERvICALE a causa uel uienaggio miciobico uovuto a infezioni ui uenti e tonsille.
Altia seue piefeienziale sono i linfonoui mesenteiici, che uienano le appenuiciti acute.
Nacioscopicamente i linfonoui sono iigonfi, giigio-iossi e congesti con ampi centii geiminativi in
cui si possono notaie molte figuie mitotiche. Se la causa e batteiica (piogeni) il centio uei follicoli
puo anuaie incontio a neciosi oppuie l'inteio linfonouo puo tiasfoimaisi in una massa
ascessualizzata. In casi meno giavi e piesente infiltiazione neutiofila nel seni linfoiui. Le cellule
uei seni vanno incontio a ipeitiofia e ipeiplasia e uiventano ui aspetto cuboiue.
I linfonoui sono ingiossati a causa uell'infiltiazione cellulaie e uell'euema, sono B0LENTI alla
palpazione, la cute soviastante e aiiossata

166
+&$M!(;$&%; -.)$&-! !/";-&M&-!
Puo piesentaisi sottofoima ui uiveisi quauii in base alla causa scatenante:
- IPERPLASIA F0LLIC0LARE ! causata ua stimoli che attivano le iisposte immunitaiie umoiali
(tia queste: aitiiue ieumatoiue, toxoplasmosi, BIv, ecc.). Sono piesenti centii geiminativi gianui,
ui foima iotonueggiante, iicchi ui cellule B e ciiconuati ua una coiona ui piccole cellule B veigini
a iiposo. All'inteino uel centio geiminativo ci sono 2 zone: (1) zona scusa contenente cellule B
simili a blasti e (2) zona piccola contente cellule B con iima nucleaie clivata e iiiegolaie. Sono
piesenti maciofagi spaisi pei tutto il follicolo. Nelle zone paiafollicolaii possono esseie piesenti
plasmacellule, maciofagi, neutiofili eu eosinofili. Il linfonouo in geneiale conseiva la sua
aichitettuia.
- IPERPLASIA LINF0IBE PARAC0RTICALE ! causata ua stimoli che innescano la iisposta
immunitaiia cellulaie. Le iegioni follicolaii T-cellulaii obliteiano e a volte cancellano i follicoli B-
cellulaii. All'inteino ui queste iegioni ci sono cellule T attivate, gianui S o 4 volte pi iispetto au
un linfocita a iiposo, con nuclei iotonui, ciomatina uispeisa, molti nucleoli e moueiata quantit
ui citoplasma palliuo. Si hanno anche ipeitofia uelle cellule enuoteliali e piesenza ui infiltiato
cellulaie misto.
- ISTI0CIT0SI BEI SENI ! si iifeiisce alla uistensione e alla piominenza uei sinusoiui linfatici.
L'enuotelio linfatico appaie ipeitiofico; i maciofagi sono aumentati ui numeio e causano
espansione e uilatazione uei seni.

167
-#%;
$;N&
Sono affezioni mal foimative uella cute. Essi possono piesentaisi fin ualla nascita o manifestaisi
taiuivamente. Ciescono lentamente, sopiattutto uuiante la pubeit e la giaviuanza. Alcune foime
possono anche anuaie incontio a iegiessione. In senso geneiale si paila ui NEvI NELAN0CITICI,
teimine che ueve esseie consiueiato sinonimo ui nevo "benigno". Seconuo Naize e Ackeiman i
nevi possono esseie suuuivisi in uue gianui giuppi:
Nevi nei quali i melanociti N0N iisultano numeiicamente aumentati, ma e esaltata la loio
funzione NELAN0uENETICA (il pigmento viene accumulato in giosse quantit nelle
cellule epiteliali uell'epiueimiue). Questo giuppo e stato uenominato
"ipeipigmentazione ciicosciitta in assenza ui appaiente piolifeiazione ui melanociti" e
ne fanno paite le efeliui, le macchie caffe e latte, la melanosi uella sinuiome ui Albiight, il
nevo ui Beckei, la "lentigo senilis" e la melanosi nella sinuiome ui Peutz-egheis.
Nevi nei quali il caiatteie saliente e la PR0LIFERAZI0NE uei melanociti. Questo giuppo e
stato uenominato "piolifeiazione benigna ui melanociti" e ne fanno paite la "lentigo
simplex", il nevo giunzionale, il nevo composto, il nevo intiaueimico, il nevo
ballonifoime, il nevo con vitiligine peiinevica, il nevo ui Spitz, i nevi melanocitici
congeniti, la macchia mongolica, il nevo ui 0ta, il nevo ui Ito eu il nevo blu.
&6846?>98A:3J?<A8 G?4G<IG4?::3 ?A 3II8AJ3 @? 366348A:8 64<=?B843J?<A8 @? 98=3A<G?:?
Q ;B8=?@? ! macule lentigginose che si sviluppano nelle iegioni uel coipo esposte al sole (viso,
uoiso uelle mani, biaccia). Compaiono in et giovanile eu e una affezione che si tiasmette con
moualit autosomico uominante. Istologicamente e piesente solo accumulo uiscieto ui pigmento.
Q *3GG7?8 G3BBo 8 =3::8 ! sono macule ui uimensioni ua pochi mm fino a oltie 2u cm ui
uiametio, a limiti netti, puo insoigeie in qualsiasi paite ul coipo e manifestaisi alla nascita. Si
iiscontia nel 9u% uei casi ui neuiofibiomatosi. Istologicamente e uguale alle efeliui.
Q *8=3A<I? @8==3 I?A@4<98 @? !=K4?>7: ! e una sinuiome caiatteiizzata ua: uisplasia fibiosa
poliostotica unilateiale + pubeit piecoce + ampie macchie melanotiche a maigini fiastagliati che
compaiono nei piimi anni ui vita. Nicioscopicamente si nota l'ipeipigmentazione uello stiato
basale uell'epiueimiue.
- $8C< @? D8G584 ! nevo ipeitiicotico che si manifesta nel coiso uel seconuo uecennio ui vita e
si manifesta sottofoima ui un'ampia eu intensa macchia melanotica, iilevata, a limiti fiastagliati
ma netti. Si localizza sopiattutto sul tionco e sulla spalla. Istologicamente si nota una lieve
ACANT0SI con spiccata ipeipigmentazione uell'epiueimiue con piesenza ui NELAN0FAuI nel
ueima papillaie.
Q +8A:?>< I8A?=?I ! Compaie nel Iv-v uecennio ui vita e pieuilige le paiti scopeite uel coipo (++
uoiso uelle mani). Nicioscopicamente le cieste epiueimiche appaiono allungate, clavifoimi; le
cellule basali sono iicche ui melanina e fiammiste a melanociti.
Q *8=3A<I? A8==3 I?A@4<98 @? "8R:JQ^8>784I ! stato moiboso caiatteiizzato ua poliposi
intestinale + melanosi lentigginosa localizzata piefeienzialmente in iegione peiioiale, boiuo
labiale, mucosa oiale e uoiso uelle uita. L'affezione si tiasmette come caiatteie autosomico
uominante. Istologicamente c'e ipeipigmentazione uello stiato basale uell'epiueimiue.

"4<=?B843J?<A8 K8A?>A3 @? 98=3A<G?:?
Q +8A:?>< I?96=8b ! chiazze pigmentaiie spaise, coloiito biuno o neio. Istologicamente si nota
aumento uella lunghezza uelle cieste epiueimiche limitanti le papille ueimiche, inciemento uei
melanociti nello stiato basale, aumento ui melanina nei melanociti e nelle cellule basali. I
melanociti hanno citoplasma chiaio che contiasta con l'aspetto scuio uelle cellule epiteliali
ciicostanti.
Q $8C< >?RAJ?<A3=8 < @8==3 >?RAJ?<A8 @849<Q86?@849?G3 ! giuppi multipli ui melanociti
lungo lo staito uelle cellule basali uell'epiueimiue, che si piesentano come cumuli sfeioiuali
ciiconuati ua cellule epiteliali basali ipeipigmentate. I melanociti sono globosi e con citoplasma
chiaio. Le cellule basali sono compiesse e spinte in piofonuit e foimano uell teche o niui. E il
nevo che si iiscontia pi fiequentemente nel bambino. uli stiati soviastanti l'epiueimiue
possono esseie sollevati ua cumuli ui melanociti. L'estenueisi uei niui ui melanociti veiso la
speificie e consiueiato segno sospetto ui malignit.
Q $8C< G<96<I:< ! Niui ui melanociti nella zona giunzionale uell'epiueimiue, estesi anche nel
ueima sottostante. Le cellule a contatto con l'epiueimiue sono cuboiuali, con ampio citoplasma
contenente vaiiabili quantit ui gianuli ui melanina. Le cellule situate in piofonuit nel ueima

168
sono pi piccole, con scaiso citoplasma e pochi gianuli. Questa e una caiatteiistica impoitante
pei uiffeienziailo ual melanoma in cui le cellule non si iiuucono man mano che si va in
piofonuit! Foima comune nei giovani.
Q $8C< ?A:43@849?G< ! foima abituale assunta uai nevi nell'et auulta. Nacioscopicamente puo
esseie ui vaiio volume, pi o meno spoigente, pigmentato, glabio, liscio o veiiucoso (a seconua
uella configuiazione uell'epiueimiue). L'accumulo ui cellule neviche avviene a livello uel ueima, e
alcune volte il piocesso puo estenueisi piofonuamente fino al sottocutaneo. Le cellule neviche
sono peiinucleate con nuclei a "iosetta". I melanociti sono molto numeiosi negli stiati supeificiali
e in base alla loio quantit si possono aveie vaii giaui ui pigmentazione.
Q $8C< 3 G8==R=8 K3==<A?B<49? ! iaii. Nicioscopicamente si nota la caiatteiistica piesenza ui
cellule gianui, iotonueggianti, con nucleo piccolo e iotonuo, citoplasma chiaio. Insoige
solitamente nei piimi Su anni ui vita.
- $8C< G<A C?:?=?>?A8 684?A8C?G3 ! pei vitiligine si intenue un BEPIuNENTAZI0NE uella cute.
In questo caso infatti la scompaisa ui melanina lascia appiezzaie alla peiifeiia uel nevo un alone
bianco lattaceo. Si tiatteiebbe ui un melanoma contio il quale l'oiganismo piouuce uegli
anticoipi specifici iesponsabili uella scompaisa uei melanociti, che piobabilmente hanno subito
una qualche mutazione che li ha iesi beisaglio uella iisposta immunitaiia (infatti i iestanti
melanociti uel coipo non vengono attaccati).
Q $8C< @? /6?:J ! e una lesione cupulifoime, isolata, localizzata geneialmente al viso e agli aiti,
ui coloiito ioseo con configuiazione istologica tipica ui un nevo composto. Le cellule sono ui tipo
fusato e ui tipo epitelio iue e sono uisposte in niui che inteiessano solo gli stiati piofonui
ull'epiueimiue. Nan mano che avanzano nel contesto uel ueima le cellule si iiuucono e mostiano
caiatteii ui uiffeienziazione (B.B. con melanoma!). Sono piesenti infiltiati infiammatoii
linfocitaii con uilatazioni uei capillaii e euema uel ueima supeificiale.
Q *3GG7?3 9<A><=?G3 ! ui solito compaie alla nascita e scompaie all'et ui S-4 qnni. E pi
fiequente nei bambini ui iazza mongolica. Si localizza in iegione sacio-coccigea e si manifesta
come una chiazza iotonueggiante ui coloiito ceiuleo. Nicioscopicamente e caiatteiizzata ualla
piesenza nella met o nei 2S infeiioii uel ueima ieticolaie ui melanociti uistiibuiti tia fasci ui
fibie collagene. I melanociti sono allungati e uecoiiono paiallelamente alla supeificie cutanea.

Q $8C< @? ):3 8 A8C< @? &:< ! Il nevo ui 0ta si sviluppa elettivamente eu unilateialmente a
livello uel viso, puo esseie piesente alla nascita o insoigeie nell'auolescenza. Il nevo ui Ito si
localizza in iegione sopiaclaveaie o ueltoiuea. Istologicamente hanno la stessa stiuttuia:
melanociti allungati e uenuiitici uistiibuiti tia fibie collagene uel ueima ieticolaie.
Q $8C< K=R ! Puo localizzaisi in seue cutanea oppuie sulle mucose ui bocca, vagina, ceivice
uteiina e piostata. Esistono tie tipi:
Comune nevo blu: iilevato, coloiito neio-bluastio. Biametio > 1 cm, localizzazione
piefeiita su mani e pieui. Istologicamente simile a macchia mongolica, con melanociti
allungati e uecoiienti paiallelamente alla supeificie cutanea, ma molto pi numeiosi.
Sono piesenti anche melanofagi e tia le fibie collagene uel ueima compaiono fiioblasti
Nevo blu cellulaie: lesione iilevata, nouulaie, supeificie liscia o iiiegolaie, uiametio
compieso tia 1-S cm. Nicioscopicamente ci sono melanociti allungati e altii fusifoimi
con nucleo ovoiuale eu ampio citoplasma con pochissimi gianuli ui melanina. Spesso
questi melanociti costituiscono uegli isolotti in cui si intiecciano uiveisi elementi: cellule
giganti multinucleate associate au elementi linfocitaii.
Nevo blu combinato: foima paiticolaie ui associazione tia nevo blu e nevo ui altio tipo.

*;+!$)*! &$ /&%#
Si tiatta ui lesioni ancoia benigne ma che hanno gi gli attiibuti moifologici ui un piocesso
maligno. Bi conseguenza uopo un peiiouo pi o meno vaiiabile evolvei in melanoma.
Q +8A:?>< 93=?>A3 ! uetta anche "efeliue melanotica ui Butchinson", si manifesta nelle iegioni
uel coipo esposte al sole (++ viso). E una macula pigmentata che si estenue lentamente e
ciiconuata ua zone in cui il fenomeno va incontio a iegiessione spontanea. Nicioscopicamente in
fase iniziale c'e ipeipigmentazione uelle cellule uello stiato basale che peio puo estenueisi fino
allo stiato coineo. Nello stiato basale c'e aumento ui numeio uei melanociti, mentie nel ueima si
possono tiovaie melanofagi e cellule infiammatoiie. Con la'vanzaie uel piocesso aumenta il
numeio uei melanociti che sono ui foima allungata, fusata, con abbonuante pigmento, nuclei
atipici (ingianuiti, ipeiciomatici, polimoifi). Il ueima iisulta infiltiato ua linfociti e mostia una
uegeneiazione. La tiasfoimazione in melanoma si veiifica non piima ui 1u-1S anni.

169
- *8=3A<93 ?A I?:R 3 @?BBRI?<A8 IR684B?G?3=8 ! colpisce pi i settoii uoisali uell'uomo e quelli
uella gamba nella uonna. Il uiametio uella lesione non supeia i 2,S cm e la supeificie appaie pi o
meno iilevata. Sono piesenti tiatti ui iegiessione spontanea. Il coloiito va ua biuno neiastio a
blastio. I melanociti sono uisposti nell'epiueimiue in niui negli stiati piofonui e isoltamente in
quelli supeificiali. Il loio nucleo e atipico possieuono abbonuante citoplasma. Nel ueima sono
sempie piesenti melanofagi e infiltiati linfocitaii. La tiasfoimazioni e in melanoma inizia pi
piecocemente che nella lentigo maligna.
Q *8=3A<93 =8A:?>>?A<I< 3G43=8 ?A I?:R ! si manifesta alle palme uelle mani e uei pieui.
Questa foima evolve iapiuamente veiso il melanoma.

*;+!$)*!
Neoplasie ui cellule melanocitiche con compoitamento maligno. Possono esisteie uiveisi tipi ui
lesioni iaggiuppate sotto il teimine ui melanoma.
Q *8=3A<9? GR:3A8? ! I melanomi uifficilmente si sviluppano in et pie-pubeiale, mentie sono
pi fiequenti nell'et auulta e senile. I melanomi cutanei si possono manifestaie in 2 foime:
Nelanoma a uiffusione supeificiale: si sviluppa supeificialmente mantenenuosi pei un
ceito peiiouo nel contesto uell'epiueimiue.
Nelanoma nouulaie: invaue iapiuamente il ueima supeificiale e quello piofonuo. E pi
giave uel pieceuente.
Il melanoma maligno cutaneo appaie macioscopicamente come una PLACCA o come un N0B0
TES0 si coloie NER0 o BR0NASTR0, spesso vaiiegato e ciiconuato ua un AL0NE R0SSASTR0 ua
ipeiemia. La supeificie e LISCIA o finemente iiiegolaie. Spesso il paziente uenuncia un
acciescimento sensibile negli ultimi tempi. In alcuni casi il pigmento puo mancaie uel tutto e
quinui il coloiito e R0SS0 CARNE. Se avviene uiffusione locale, accanto al nouo piincipale
possono esseici noui pi piccoli.
Nicioscopicamente sono piesenti caiatteiistiche salienti. Innanzitutto ueve esseie pielevato un
pielievo meuiante incisione "a losanga" che coiie a ciica 2 cm ui uistanza ual maigine uella
neoplasia e che si estiinseca in piofonuit in mouo ua assicuiaie una ABLAZI0NE il pi possibile
C0NPLETA. La caiatteiistica istologica uel melanoma e la intensa e iiiegolaie ATTIvITA'
PR0LIFERATIvA che si veiifica alla giunzione ueimo-epiueimica. Ba un lato c'e l'invasione
uell'epiueimiue ua paite ui melanociti iiuniti in NIBI che si spingono fino allo stiato coineo, con
conseguente scompaginamento uei vaii stiati, uall'altio c'e uiffusione nel ueima, in cui
melanociti avanzano fino al sottocutaneo. Le cellule piesenti pui essenuo molto uiveise tia loio
appaitengono a ue giuppi: cellule fusate e cellule epitelioiui e ui solito nel tumoie un tipo
pieuomina sull'altio (anche se possono esseie piesenti entiambe). Le cellule fusate foimano
stiuttuie iamificate uistiibuite in uno stioma collageno; le cellule epitelioiui (o epiteliomoife)
sono uisposte in foimazioni alveolaii ciiconuate ua fibie collagene. Ci sono uisciete figuie
mitotiche e la melanina e piesente in quantit vaiiabile. Raiamente si iiscontiano anche elementi
ballonifoimi. A livello uel ueima sono costantemente piesenti infiltiati linfocitaii.
Seconuo CLARK esistono S livelli ui invasione (si basa s LIvELLI ANAT0NICI):
1. Inteiessamento epiueimiue e annessi cutanei
2. Invasione uel ueima papillaie con infiltiazione ui poche cellule uel confine tia ueima
papillaie e ueima ieticolaie
S. Infiltiazione uell'inteio ueima papillaie e ampia paite uel ueima ieticolaie
4. Invasione uel ueima ieticolaie
S. Invasione uel sottocutaneo
Seconuo Claik uopo aspoitazione chiiuigica uel melanoma, la piobabilit anuaie incontio
alla moite entio S anni e ui

1 livello 2 livello S livello 4 livello S livello
1p (non c'e invasione uel ueima) qp XYp [ip Y1p

Esiste poi una seconua classificazione fatta ua BRESL0W che si basa sulla misuia uello spessoie
uella neoplasia: "il punto ui iepeie supeificiale e lo stiato gianuloso uell'epiueimiue ovveio il
punto pi piofonuo uell'ulceia a seconua che il neoplasma sia intatto o ulceiato". La giauazione
ui Bieslow pieveue che se lo spessoie uel tumoie e r 1Vji 99 esso non ha tenuenza a
metastatizzaie e quinui non e necessaiia la iimozione uei linfonoui iegionali; se lo spessoie e
s ZVY 99 e necessaiia l'aspoitazione piofilattica uei linfonoui.

17u
I melanomi uanno metastasi pei piima ai linfonoui iegionali. Inoltie possono uaie metastasi pei
via sanguigna, in oiuine ui fiequenza, a: polmoni, neviasse, meningi, tubo uigeiente, cuoie,
fegato, peiitoneo e suiieni. In casi giavissimi in cui il melanoma e abnoimemente esteso si puo
aveie NELAN0RIA, NELAN0SI uell'inteia cute, uelle congiuntive e uelle mucose oiale e faiingea.
Q /?A@4<98 @8= A8C< @?I6=3I:?G< ! si intenuono BISPLASTICI i nevi composti a cellule fusate ou
epiteliomoife entio i quali si iinvengono niui ui melanociti atipici. E una lesione piecanceiosa,
che ueve metteie in allaime il meuico.
- $8C< K=R 93=?>A< ! e un nevo che acquista caiatteii ui malignit: caiatteiistiche
micioscopiche gi uesciitte, caiatteie invasivo, atipia e pleomoifismo nucleaie, mitosi atipiche e
aiee ui neciosi.
Q *8=3A<93 ?A I8@? $)$ GR:3A88 ! i melanomi possono insoigeie in vARIE N0C0SE,
comunque in zone sempie vicine al confine tia mucosa e cute. Tia questi una foima paiticolaie e
quello che insoige in seue oculaie a caiico uella C0R0IBE: si sviluppa al ui sotto uella ietina
piovocanuone il uistacco e va au occupaie la cavit el bulbo; la sua configuiazione istologica e
mista tia tipo fuso-cellulaie e globo-cellulaie uisposte in ammassi iiiegolaii e ciiconuate ua
cellule a palizzata uisposte a voitice o affiancate. La piopagazione locale uel tumoie avviene
lungo il neivo ottico veiso l'encefalo.

171
!""!.!%) #.&$!.&)
Il iene umano conveite pi ui 17u litii ui sangueuie foinito uall'aiteiia ienale in 1 litio ui uiina.
Le sue funzioni piincipali sono 0SN0REu0LAZI0NE e ESCREZI0NE.
AA RENALE ! 4 AA SEuNENTALI (apicale, supeiioie, meuia, infeiioie) ! AA ARC0ATE ! AA
INTERL0B0LARI ! ARTERI0LE AFFERENTI eu EFFERENTI ! vv ARC0ATE INTRA E
INTERL0B0LARI - v RENALE.
0n glomeiulo e una iete miiabile aiteiiosa, un letto capillaie connesso a uue vasi omologhi
(aiteiiosi, come in questo caso, o venosi,come nel sistema poitale).
Nelle ieti miiabili lo scopo non e mai la peifusione. La ciicolazione ienale e caiatteiistica: a
livello uel seno ienale l'a. ienale si uiviue nei suoi iami teiminali, le aa. inteilobaii (nelle colonne
uel Beitin che sepaiano le piiamiui uel Nalpighi); ui qui si hanno le aa. aicifoimi, che uecoiiono
paiallelamente alla base uella piiamiue; aa. inteilobaii e vasi ietti (i piimi passano nelle colonne
uel Feiiein, uotti collettoii coiticali ciiconuati u auna poizione ui coiticale); aa. affeienti ; aa.
effeienti; capillaii.
Il glomeiulo e una iete ui vasi paialleli o in iegistio tia loio, che si avvolgono su s stessi; sono
suuuivisi in giuppi e ciascun giuppo foima un cotileuone.
I vasi che si foimano uallo sfioccamento uell'aiteiiola affeiente sono avvolti ua una stiuttuia che
si chiama mesangio , che e il piolungamento uelle stiuttuie matiiciali che avvolgono le aiteiiole.
Il mesangio e uiviso in unit uisciete che coiiisponuono ai cotileuoni.
0ltie la paiete uel capillaie glomeiulaie (spazio ui Bowmann) si tiovano i pouociti, cellule con
uei piocessi ui uiveiso oiuine ( peuicoli, che pienuono uiietto iappoito con la membiana
capillaie e si incastiano tia loio; la loio membiana e foitemente aiiicchita ui caiiche negative,
poiche contengono epaiansolfato o peilecano, che come tutti i pioteoglicani e aciuo; tia un
peuicolo e l'altio esistono i uiafiammi peuicolaii). La membiana basale glomeiulaie sepaia i
pouociti ualla paiete uel capillaie eu e foimata ua tie stiati (lamina iaia esteina, lamina uensa,
lamina iaia inteina) 0n collagene e una pioteina con una stiuttuie uly-X-Y, che gli u la
tenuenza a inteiagiie con se stessa.
La membiana basale uel glomeiulo e composta ua: collagene Iv (occupa tutti e tie gli stiati uella
membiana basale), pioteoglicani, laminina, fibionectina e enuonectina.
Tia i capillaii glomeiulaii e posto il mesangio, costituito ua cellule mesangiali piopiie e fagociti
mononucleati. Le molecole pi gianui vengono intiappolate tia le fibiille uel mesangio e assunte
ualle cellule piesenti. La cellula mesangiale piopiia e simile alla cellula muscolaie liscia, possieue
attivit contiattile e contiibuisce a iegolaie il flusso ematico glomeiulaie; inoltie possieue
funzioni ui iecettoie pei l'angiotensina II e pei il peptiue natiiuietico e anche attivit ui sintesi
(IL-1 - iuolo nell'infiammazione e come fattoie ui ciescita autociino).
L'appaiato iuxtaglomeiulaie e costituito ua tie tipi ui cellule: uRAN0L0SE (c. muscolaii lisce
mouificate piesenti nella paite teiminale uell'aiteiiola affeiente), N0N uRAN0L0SE (poste all'ilo
glomeiulaie, uove si incontiano aiteiiola affeiente eu effeiente), NAC0LA BENSA (paite ui
tubulo convoluto uistale in piox uell'ilo glomeiulaie, costituita ua cellule epiteliali stiette e alte).
A livello ui questo appaiato avviene la foimazione ui RENINA.

!$)*!+&; -)$,;$&%; E"4<BF -34@?==<L
Q !>8A8I?3 48A3=8 ! Esistono uue foime:
Totale bilateiale: incompatibile con la vita, associata au alte malattie congenite come la
ipoplasia polmonaie + assenza o uefoimit uegli aiti infeiioii + faccia ui P0TTER (bassa
attaccatuia uegli oiecchi, mento sfuggente, naso allaigato eu appiattito, occhi
uistanziati). La moite avviene piecocemente, al max peimette solo poche oie ui vita.
0nilateiale: e compatibile con la vita poich si ha l'ipeiplasia compensatoiia uel iene
contio lateiale.
Q &6<6=3I?3 48A3=8 ! anche questa puo esseie bilateiale o unilateiale. Spesso un iene e
cicatiiziale in seguito a infezioni o malattie vascolaii o uel paienchima ienale.
- .8A8 8G:<6?G< ! causato ua focolai ectopici ui metanefio in posizioni uiffeienti ua quella
natuiale (es. pelvi). Questa conuizione puo causaie ostiuzione al ueflusso uiinaiio e quinui
maggioie suscettibilit alle infezioni.
Q .8A8 3 B844< @? G3C3==< ! i ieni iisultano F0SI a livello uel polo supeiioie (1u%) o infeiioie
(9u%). Spesso e associato alla TRIS0NIA 18.
Q MRI?<A8 8GG8A:4?G3
Q !A<93=?8 @8? C3I? ! es. aiteiia ienale abeiiante con aneuiisma.

172
*!+!%%&; -&/%&-O; (;+ .;$;
Si tiatta ui un giuppo eteiogeneo ui malattie le cui cause sono ua iiceicaie in uisoiuini eieuitaii,
uisoiuini ui sviluppo N0N eieuitaii, uisoiuini acquisiti. In geneiale la patogenesi e uovuta au un
uifetto piimitivo uell'acciescimento e uiffeienziazione uelle cellule epiteliali tubulaii, con
successiva ipeiseciezione ui fluiuo e anomala piouuzion ui ECN ua paite uelle cellule epiteliali ui
iivestimento uei tubuli. Le cisti ienali sono classificate cosi:
Bisplasia ienale cistica
Nalattia ienale policistica A0T0S0NIC0 B0NINANTE (uell'auulto) ! uovuta a
mutazione ui un gene piesente sul ciomosoma 16p (9u%) o sul ciomosoma 4q (1u% -
meno giave). C'e la piesenza ui cisti ui S-4 cm ui uiametio a contenuto sieioso o sieio-
emoiiagico. Tia le cisti multiple sono spaisi nefioni funzionanti. La sua penetianza e
piessoch totale. Nacioscopicamente i ieni sono ingianuiti e uiffusamente cistici con
maicata iiiegolaiit uella supeificie sottocapsulaie.
Clinicamente i sintomi sono uoloie al fianco, ematuiia, nictuiia, infezioni uiinaiie. Nel
Su% uei casi ui sviluppa insufficienza ienale piogiessiva o cionica. E spesso associata
alla piesenza ui cisti epatiche.
Nalattia ienale policistica A0T0S0NIC0 RECESSIvA (uel bambino) ! peiinatale,
neonatale, infantile o giovanile. Associata a lesioni epatiche (FIBR0SI C0NuENITA
EPATICA). I pazienti si piesentano con masse lombaii bilateiali. I ieni sono molto
ingianuiti ma hanno supeificie LISCIA. Sono piesenti numeiose cisti piccole in coiticale
e miuollaie. Clinicamente si piesenta come una massa palpabile alla nascita. Se la
malattia si manifesta pienamente poita a moite nella piima infanzia pei insufficienza
ienale, se la conuizione e lieve il quauio clinico e uominato ualle manifestazioni epatiche.
Nalattia cistica uella NIB0LLARE ienale ! compienue tie entit piincipali
caiatteiizzate ua uilatazione cistica uei tubuli uistali e collettoii associata con fibiosi
inteistiziali.
1. Nefionoftisi giovanile: malattia autosomica iecessiva che si piesenta con
anemia, iitaiuo ui ciescita, ipeiazotemia cionica con poliuiia. Evolve in
insufficienza ienale entio i 2u anni. I ieni sono piccoli e fibiotici. La supeificie ui
taglio mostia la piesenza ui numeiose piccole cisti nella iegione
coiticomiuollaie. Caiatteiistiche piesenti sono anche la scleiosi glomeiulaie e la
fibiosi inteistiziale.
2. Nalattia cistica miuollaie: eieuitata come caiatteie autosomico uominante.
Come nella pieceuente malattia i ieni sono piccoli e fibiotici. La supeificie ui
taglio mostia la piesenza ui numeiose piccole cisti nella iegione
coiticomiuollaie. Caiatteiistiche piesenti sono anche la scleiosi glomeiulaie e la
fibiosi inteistiziale.
S. Rene a SP0uNA miuollaie: caiatteiizzata ua maicata e iiiegolaie uilatazione ui
uotti collettoii miuollaii e papillaii. Le lesioni sono solitamente bilateiali e
uiffuse. Clinicamente si manifesta con ematuiia e foimazione ui calcoli ienali. I
glomeiuli sono pieseivati.
Cisti semplici ! sono le cisti pi comuni e ui minoi significato clinico. La loio inciuenza
aumenta con l'et. Insoigono tipicamente nella coiticale e possono esseie unilateiali o
bilateiali, singole o mutiple. Solitamente hanno uiametio < 1 cm. Clinicamente possono
manifestaisi come uoloie al fianco, ematuiia, infezioni, ipeitensione.
Nalattia cistica acquisita ! e limitata a malati che hanno insufficienza ienale cionica
avanzata, specialmente a quelli in BIALISI pei malattia allo stauio teiminale. Infatti ciica
il Su-Su% ui pazienti in uialisi soffie ui questa malattia. Sono piesenti numeiose piccole
cisti (Smm) che inteiessano uiffusamente un iene scleiotico in fase teiminale. Nel 2S%
uei pazienti colpiti si iiscontiano lesioni neoplastiche.

+; ".&$-&"!+& /&$(.)*& .;$!+&
Q /?A@4<98 A8B4?:?G3 3GR:3 ! e caiatteiizzata ua:
esoiuio impiovviso
ematuiia spesso macioscopica
pioteinuiia ui vaiia intensit
ipeitensione
oliguiia ingiavescente fino all'anuiia
esito solitamente favoievole

17S
Si manifesta sopiattutto in caso ui malattie piimitive e seconuaiie uel glomeiulo.
Q /?A@4<98 A8B4?:?G3 436?@398A:8 64<>48II?C3 ! si manifesta con esoiuio impiovviso ui:
ematuiia
pioteinuiia
anemia
piogiessione veiso la l'insufficienza ienale
Q /?A@4<98 A8B4?:?G3 G4<A?G3 ! sviluppo lento e piogiessivo, che si manifesta con:
ipeitensione
insufficienza ienale ingiavescente (inciemento uei valoii ematici ui azoto uieico e
cieatinina)
pioteinuiia (non sempie)
uiemia (stauio teiminale)
Q /?A@4<98 A8B4<I?G3 ! caiatteiizzata ua:
pioteinuiia (selettiva o non selettiva) ui oiigine glomeiulaie, supeiioie a sXVY >t@?8
euemi e veisamenti tiasuuatizi nelle sieiose
ipoalbuminemia
ipeilipiuemia e lipiuuiia
La pioteinuiia e il sintomo caiuinale eu e piovocata ual uanno uella paiete uel capillaie in
seguito a uiveise cause che alteiano i meccanismi ui contiollo uella filtiazione uelle
maciomolecole. Puo esseie complicata ua TR0NB0SI che inteiessa le vene ienali,
INFEZI0NI.
Q &AIRBB?G?8AJ3 48A3=8 3GR:3 ! si manifesta con
oliguiia o anuiia
iapiuo e piogiessivo aumento uell'azotemia e altii inuici ui iitenzione.
Q &AIRBB?G?8AJ3 48A3=8 G4<A?G3 ! e caiatteiizzata uai sintomi e segni piopii uell'0RENIA, il
iisultato finale ui tutte le nefiopatie cioniche:
L'uiemia e lo stauio teiminale uell'insufficienza ienale. Il nome ueiiva uall'accumulo nel sangue
ui sostanze azotate a causa uell'incapacit uei ieni au eliminaile.
La teoiia ui Fieiichs vuole che la sintomatologia uiemica sia uovuta a un'intossicazione sistemica
causata uall'uiea aumentata nel ciicolo, la quale, giazie agli enzimi, viene conveitita in caibonato
u'ammonio.
In iealt, l'uiea, e si neuiotossica, ma non solo non e l'unica sostanza che si accumula, ma
neanche la pi tossica. Inoltie segni e sintomi uell'uiemia sono uovuti au altii fattoii, oiiginati ual
venii meno uella funzionalit uei ieni. Il iene infatti e un oigano non solo pieposto all'esciezione
ui cataboliti, ma inteiviene anche in numeiosi piocessi fia cui il mantenimento uella piessione
aiteiiosa, la piouuzione ui sostanze che iegolano la piouuzione ui globuli iossi eiitiopoietina, il
metabolismo fosfo-calcico etc.
La valutazione uella funzione ienale si ottiene con il uosaggio uella cieatininemia e uella
cleaiance uella cieatinina o il calcolo uel volume uel filtiato glomeiulaie. Si paila ui uiemia
quanuo il volume uel filtiato glomeiulaie scenue sotto i 1S mlmin (veui insufficienza ienale).
0na peiuita giauuale e lenta uella funzione ienale e meglio tolleiata ui una peiuita iapiua.
Peitanto i segni e sintomi uell'uiemia possono eviuenziaisi a uiveisi livelli ui insufficienza ienale,
seconuo le moualit con cui essa piogieuisce. Segni pi fiequenti sono:
* astenia
* uimagiamento e vomito (fino alla cachessia)
* palloie (uovuto non solo all'anemia, ma anche all'accumulo ui tossine)
* alito maleouoiante (con ouoie uiinoso, uetto fetoi uiemicus)
Natuialmente possono esseie in vaiia misuia piesenti i segni uelle alteiazioni iuio-elettolitiche
tipiche uell'uiemia:
* Ipeipotassiemia (astenia maicata e uanni caiuiaci)
* Ipocalcemia eu ipeifosfoiemia e conseguente uanni ossei e fiattuie patologiche
* Ritenzione iuiica con conseguente euema peiifeiico e nei casi pi giavi euema polmonaie
* Tamponamento caiuiaco (peiicaiuite uiemica) uovuta allo stato tossico e possibile
veisamento peiicaiuico anche ui tali uimensioni ua conuuiie au uno shock caiuiogeno
(insufficienza caiuiaca acuta)
Tutte queste complicanze sono iuentificabili uallo specialista e tiattabili con oppoituna teiapia
meuica che ne attenua la giavit e allontana il momento in cui e necessaiio eseguiie una teiapia
sostitutiva uella funzione ienale: uialisi o tapianto ui ieni.

174
*!+!%%&; ,+)*;.#+!.&
Si chiamano glomeiulopatie, ui cui fanno paite le glomeiulonefiiti. La uefinizione oiiginaiia ui
glomeiulonefiiti eia un uanno glomeiulaie infiammatoiio; negli anni '6u si aggiunge: un quauio
infiammatoiio non infettivo e immunologicamente meuiato. Esistono uN che non iientiano in
questa uizione. Il uanno immunologicamente meuiato ha avuto giaui uiveisi ui compiensione, in
base a uiveisi mouelli speiimentali.
*8GG3A?I9? 63:<>8A8:?G? 64?9?:?C?
Si possono uistingueie uue tipi ui meccanismi immunitaii:
1. Nouello ui Bickson: malattia ua sieio acuta, immunocomplessi ciicolanti; un
immunocomplesso e un'aggiegazione Ag-Ab in iappoito uiveiso ua 1:1, le uimensioni
uell'IC uipenuono ualla ielazion quantitativa tia Ab e Ag. Quelli pi gianui sono
iiconosciuti come coipi estianei eu eliminati; i pi piccoli non sono patogeni; quelli
uannosi hanno uimensioni inteimeuie e si foimano quanuo c'e un leggeio eccesso ui Ag.
uli IC si uepositano in seui specifiche. 0n IC attiva il complemento e quinui
l'infiammazione. E una patologia ua sieio acuta in cui IC si uepositano nella paiete uei
capillaii glomeiulaii. La malattia umana coiiisponuente e la uNN post-stieptococcica.
Nalattia ua sieio cionica: se ho la NBS acuta la finestia in cui si foimano gli IC e bieve
(piima sono tioppo piccoli, poi tioppo gianui; nel 9u% uei casi e autolimitante e si cuia
con le tie L: lana, letto e latte); quella cionica si ottiene mantenenuo un'antigenemia
piotiatta, con foimazione ui IC a basso titolo che si uepositano poco pei volta: il
complemento e insufficiente pei manteneie un'infiammazione locale. uli Ic peio ci sono
pei mesi o anni e alteiano la stiuttuia uella NB con uepositi sottoepiteliali ma con
sinuiome nefiosica, peiche il uanno non e flogogeno, bensi chimico: si peiue il filtio
selettivo; questo e il quauio uella uN membianosa, che e sempie una patologia ua IC, in
cui l'Ag e cionicamente piesente. Taloia l'Ag e noto e iintiacciabile, taloia no.
2. Nouello ui Beymann: gli IC si foimano in situ e non in ciicolo (Ag ui Beyman) con Ag uel
luogo (fissi o stiuttuiali) o con Ag ciicolanti (seconuaiiamente piantati). Il mouello
basato sugli Ag fissi tiova confeima nella uNN ua Ab anti-membiana basale glomeiulaie
che ieagiscono contio gli ANTIuENI BI u00BPAST0RE espiessi nella catena !S uel
collagene Iv. Il legame con antigeni mobili invece e spiegato ua un mouello speiimentale
ui uNN uetta ui Beymann: l'Ag e una pioteina uella membiana cellulaie pouocitaiia che
in seguito al legame con anticoipi ciicolanti, si auuensa uappiima nel punto ui contatto
fia membiana cellulaie e membiana basale, e poi si localizza sul veisante esteina ui
quest'ultima. Si foimano quinui IC che tenuono au acciesceisi pei continua aggiegazione
ui nuovi Ag.
*8GG3A?I9? 63:<>8A8:?G? I8G<A@34?
- Ruolo uel sistema uel complemento ! e stato uimostiata l'azione uel complemento in seguito a
uiveise eviuenze: piesenza ui IP0C0NPLENENTENIA in coiso ui uNN acute, piesenza ui fiazioni
uel complemento nei uepositi glomeiulaii, mancato sviluppo ui uNN ua sieio nefiotossico in
animali piivati uel complemento. Il complemento e foimato ua un giuppo ui pioteine che
possono esseie attivate in successione sequenziale attiaveiso uue vie:
Classica: L'attivazione uella via classica uipenue ualla inteiazione ui tie pioteine uel
complemento, C1, C4 e C2, con il complesso antigene-anticoipo. La ieazione inizia con il
legame uel C1 alle immunoglobuline ui tipo Igu1, IguS e IgN fissate au un antigene
multivalente. Il piimo componente uel complemento (C1) e costituito ua tie sub
componenti, C1q, C1i e C1s. Il C1q, composto ua sei catene uisposte iauialmente au
ombiello, e svolge un'azione ui iicognizione leganuosi specificamente alla iegione Fc
uelle immunoglobuline. Il C1i e il C1s svolgono invece una azione enzimatica: il legame
ui uue o pi catene ui C1q alle immunoglobuline attiva il C1i che a sua volta attiva il C1s.
Il C1s scinue enzimaticamente la seconua componente uella cascata complementaie il C4
in uue fiazioni: il C4a che iimane in ciicolo e il C4b che si lega covalentemente alla
membiana. C1s attiva il C2 in uue fiazioni: la C2a e la C2b. La C2a iimane in fase fluiua
mentie la C2b si lega al pieceuente uanuo luogo al complesso C4b-C2b. Questo
costituisce l'enzima chiamato CS conveitasi uella via classica, capace ui legaisi al CS e ui
scinueilo. Il CS viene scisso in CSa (anafilotossina) e in CSb che si lega alla membiana
batteiica con finalit opsonizzanti.
Alteinativa: L'attivazione uella via alteinativa poita alla foimazione ui CS pioteasi e
quinui alla scissione uel CS senza il contiibuto ui anticoipi. In conuizioni noimali si
veiifica continuamente la scissione uel CS ciicolante au un iitmo lentissimo con

17S
foimazione ui piccolissime quantit ui CSb. Questo se iimane in ciicolo viene inattivato
iapiuamente; se invece si lega alle supeifici ui cellule, pei esempio batteiiche, esso puo
associaisi au una pioteina plasmatici chiamata Fattoie B. Appena legatosi al CSb il
fattoie B peiue un piccolo fiammento (fiammento Ba) au opeia ui una pioteasi chiamata
fattoie B. Il fiammento iesiuuo, Bb, iimane legato al CSb costituenuo il complesso CSb-
Bb che iappiesenta la CS conveitasi uella via alteinativa. La CS conveitasi e capace ui
scinueie gianui quantit ui CS con iapiua amplificazione uel piocesso ma solo se il
complesso CSbBb viene a foimaisi su membiane batteiiche e non quelle uelle cellule ui
mammifeii, in quanto queste ultime posseggono uelle pioteine che uegiauano la CS
conveitasi aiiestanuo la cascata.
- Ruolo uegli elementi cellulaii ciicolanti:
Polimoifonucleati ! neutiofili causano uanno glomeiulaie attiaveiso la libeiazione ui
enzimi lisosomiali, peptiui au azione uilatatiice, R0S e chemochine. I basofili seceinono
PAF che attiia le piastiine
Piastiine ! vengono iichiamate e libeiano istamina e seiotonina, enzimi lisosomiali,
pioteasi neutie e sostanze stimolanti la piolifeiazione enuoteliale.
Nonociti ! libeiano enzimi che causano uanno uella paiete uel capillaie.
- Ruolo uegli elementi cellulaii iesiuenti uel glomeiulo !
Cellule enuoteliali ! aumentano la sintesi ui molecole iecettoiiali (ICAN, ELAN-1 e
vCAN-1) pei la migiazione ui leucociti e linfociti
Nonociti iesiuenti e cellule mesangiali ! piouucono citochine che favoiiscono la
piolifeiazione e la sintesi ui nuova matiice.
- Ruolo uella coagulazione ! l'esposizione uella NBu uanneggiata al flusso ematico causa
attivazione uel meccanismo uella coagulazione che compoita la iaccolta ui fibiina nel lume uei
capillaii con foimazione ui tiombi o nello spazio uiinifeio con foimazione ui semilune.

+;/&)$& *).M)+),&-O; ;+;*;$%!.&
"4<=?B843J?<A8 G8==R=348 ! piolifeiazione ui cellule mesangiali eu enuoteliali con
IPERCELL0LARITA' uel flocculo e 0BLITERAZI0NE uel lume capillaie. Le cellule
epiteliali ploiifeiate assumono una uisposizione su pi stiati che concoiie alla
foimazione ui SENIL0NE occluuenti lo spazio uiinifeio.
&AB?=:43J?<A8 @? G8==R=8 @8= I3A>R8 ! si tiatta ui neutiofili e monociti che vanno a
localizzaisi nei lumi uei capillaii o nel mesangio.
*<@?B?G3J?<A? @8==3 989K43A3 K3I3=8 !
1. Ispessimento pei allaigamento uella lamina uensa o pei ueposizione ui IC. I uepositi
appaiono ellettionuensi.
2. Neciosi: fiammentazione uei nuclei uelle cellule glomeiulaii e iottuia e uisgiegazione
uelle membiane basali, con o senza ueposizione ui fibiina.
S. Ialinosi: accumulo ui mateiiale acellulaie, PAS-positivo, composto ua glicopioteine e
lipiui.
4. Scleiosi: accumulo ui mateiiale fibiillaie, PAS-positivo, aigento-positivo, uovuto au
aumento ui matiice mesangiale e ual collasso uelle membiane basali.
(?I:4?KRJ?<A8 @8==8 =8I?<A?P
1. Biffuse ! inteiessano T0TTI o almeno l'8u% uei glomeiuli
2. Focali ! inteiessano 0NA S0LA PARTE uel glomeiulo
S. ulobali ! inteiessano T0TT0 il glomeiulo
4. Segmentaiie ! solo 0NA PARTE ui un SINu0L0 glomeiulo e inteiessata.

,+)*;.#+)"!%&; ".&*&%&N;
,=<984R=<63:?8 64?9?:?C8 3II<G?3:8 648C3=8A:898A:8 3 I?A@4<98 A8B4?:?G3
Q ,*$ 3GR:3 6<I:Q?AB8::?C3 E6<I:QI:486:<G<GG?G3L ! caiatteiizzata ualla piesenza ui uiina a
lavatuia ui caine,ipeitensione, ipeiazotemia (s. nefiitica classica); e uata ua Stieptococchi beta-
emolitici ui giuppo A (ceppi nefiitogeni).
Nacioscopicamente i ieni iisultano ingianuiti fino al uoppio uel loio volume noimale, appaiono
palliui e con supeificie ui taglio umiua. Nella NB uei capillaii glomeiulaii (tutti i glomeiuli ui
entiambi i ieni) si uepositano IC ciicolanti (con Ag stieptococcici e non), che attivano il
complemento e c'e una glomeiulite; il glomeiulo uiventa ipeicellulaie (cellule enuoteliali,
mesangiali, neutiofili), uiminuisce la peiviet uei capillaii e poita oliguiia (iiuuzione uel filtiato),
pei questo c'e piessione alta (sistema ienina-angiotensina). Le tecniche ui immunofluoiescenza

176
mostiano la piesenza ui IC , mauiante l'uso ui Ab contio Ig e CS, che in questo caso mostia una
uistiibuzione gianulaie uella fluoiescenza (aspetto a "cielo stellato". Questo pattein uenota la
piesenza ui IC. Al NE nel contesto uella NB ci sono uei bozzi (humps, uepositi) gianui 1uuu volte
gli IC, ma sono l'immagine uella loio ueposizione e sono collocati all'inteifaccia tia NB e pouociti
(sempie cosi nella uN post-stieptococcica - pei es. nel Lupus sono sottoenuoteliali).
Q ,*$ 436?@398A:8 64<>48II?C3 ! e una sinuiome clinica che poita all'insufficienza. Ciica nel
1u% uei casi sono stati iiscontiati Ab anti NBu, nel 4S% uei casi sono stati iiscontiati uepositi
gianulaii ui Ig e ui fiazioni uel complemento (patogenesi ua IC ciicolanti o in situ), nel iestante
4S% uei casi e stata iiscontiata la piesenza ui Ab anti-citoplasma uei neutiofili (ANCA).
Nacioscopicamente i ieni appaiono ingianuiti pei aumento ui spessoie uela coiticale che iisulta
palliua o punteggiata ua petecchie emoiiagiche. La miuollaie e congesta.
Al micioscopio ottico si nota ipeiplasia cellulaie uel foglietto paiietale uella capsula ui Bowmann
(semilune). Le semilune sono uno stiato ui cellule che ciesce veiso il glomeiulo e
piogiessivamente si peiue al funzione ienale. Sono spesso piesenti lesioni neciotiche ui singole
anse uei capillaii glomeiulaii. L'inteitizio e euematoso e infiltiato ua polimoifonucleati. A livello
glomeiulaie il uanno compoita il passaggio ui fibiinogeno e cellule ui tipo monocito-maciofagico
nello spazio uel Bowmann, a causa uel uanno uella paiete capillaie. E' la patologia che meglio
iiflette la patogenesi ua Ab contio la NB uel glomeiulo, su Ag specifici e uiffusi nella NB
All'immunofluoiescenza il quauio e unico (costante) e si chiama "pattein lineaie", come se
coloiassimo uiiettamente la NB.
All'inuagine ultiastiuttuiale viene confeimata la neciosi uei pouociti e si veuono inteiiuzioni
uella membiana basale.
0na patologia paiticolaie in la piesenza ui Ab anti NBu causa uanni ienali eu extiaienali e la
I?A@4<98 @? ,))("!/%#.;: in questa malattia oltie al uanno ienale si manifesta anche una
alveolite emoiiagica (o pi specificamente una polmonite inteistiziale neciotizzante emoiiagica)
uovuta alla ueposizione ui Ab anti NBu lungo le paieti uegli alveoli polmonaii (peich sia le
membiane alveolaii che glomeiulaii hanno lo stesso sottotipo ui collagene Iv che viene attaccato
uai meuesimi auto Ab). La patologia polmonaie PRECEBE quella ienale ma puo non manifestaisi
clinicamente (subclinica). I polmoni sono pesanti con aiee ui consoliuamente iosso-maiione;
micioscopicamente si ha neciosi focale uelle paieti alveolaii associata a emoiiagie intialveolaii.
Negli staui avanzati ci puo esseie ispessimento fibioso uei setti, ipeitiofia uegli pneumociti ui
tipo II.
Nelle fasi inziali il uanno ienale e solo focale, ma col passaie uel tempo inteiessa la totalit uei
glomeiuli e sono piesenti i segni moifologici tipici uella uNN iapiuamente piogiessiva.
Fatta la uiagnosi, la teiapia ueve esseie immeuiata: plasmafeiesi pei eliminaie gli autoanticoipi.
Quel 1u% ui pazienti con NBS acuta che non guaiisce evolve in questo quauio.
Q ,*$ @? D84>84 E< 3 @86<I?:? 98I3A>?3=? @? &>! < A8B4<63:?3 @3 &>!L ! la lesione e
localizzata nel mesangio. Nell'umo esistono uue tipi ui IgA (IgA1 e IgA2) ma solo le IgA1 possono
foimaie uepositi nefiitogeni. Le IgA1 e gli IC ui IgA1 vengono intiappolate nel mesangio, uove
attivano la via alteinativa uel complemento e causano il uanno glomeiulaie.
Al micioscopio ottico e fiequente osseivaie ipeiplasia cellulaie masangiale focale e segmentale o
uiffusa, mentie meno spesso si puo notaie piolifeiazione enuocapillaie. La piolifeiazione
cellualie iesta constante col passaie uel tempo, mentie si accentuano fenomeni ui scleiosi e
uanni vascolaie.
All'IF si uimostia la piesenza ui uepositi gianulaii ui IgA e CS.
L'esame ultiastiuttuiale confeima la piesenza uei suuuetti uepositi a livello uelle NBu.
ual punto ui vista clinico non e nefiitico ne nefiosico, ma c'e ematuiia isolata e peisistente con
pioteinuiia non nefiosica. E' una lesione uata ua meccanismi patogenetici uiveisi che non sno
ancoia ben conosciuti, ma si manifesta anche in altie patologie.

,=<984R=<63:?8 64?9?:?C8 3II<G?3:8 648C3=8A:898A:8 3 I?A@4<98 A8B4<I?G3
Q *3=3::?3 3 =8I?<A? 9?A?98 E< A8B4<I? =?6<?@83L ! e una patologia peuiatiica eu e ieveisibile.e
la piincipale causa ui sinuiome nefiosica nei bambini. Non si sa molto sulla patogenesi, ma
l'ipotesi pi accieuitata implica una uisfunzione autoimmune iisultante nella piouuzione ui una
citochina che uanneggia le cellule epiteliali visceiali, ueteiminanuo pioteinuiia. Questa teoiia si
basa sul fatto che all'esame ultiastiuttuiale si osseiva uanno piimitivo uelle cellule epiteliali
visceiali. Le lesioni sono uimostiabili sopiattutt al NE.
Al micioscopio ottico si osseivano glomeiuli piessoch noimali o con lieve inciemento uelle
cellule e uella matiice mesangiale.

177
L'IF e totalmente negativa.
Al NE (ultiastiuttuiale) si osseiva la lesione caiatteiistiche, cioe la scompaisa uei peuicelli.
iisponue ai coiticosteioiui.
Caiatteiistica inteiessante ui questa malattia e la sua iisposta positiva eu eclatante ai
coiticosteioiui.
Q ,=<984R=<IG=84<I? B<G3=8 8 I8>98A:3=8 ! focale peiche inteiessa solo alcuni glomeiuli
(sopiattutto iuxtamiuollaii); segmentale peiche non tutto il glomeiulo e colpito ma un segmento
(un cotileuone o pi u'uno). Clinicamente si espiime con una sinuiome nefiosica con sciezi
nefiitici (non piopiio nefiosica puia) e ha una piognosi giave peiche non iisponue ai tiattamenti
eu e evolutiva (IRC in 1u anni).
Nacioscopicamente nelle fasi teiminali il iene puo assumeie l'aspetto ui iene giinzo.
Al micioscopio ottico si osseivano NELL0 STESS0 PREPARAT0 glomeiuli sani e altii lesi, con
alteiazioni ui tipo scleio-ialino. La scleiosi e solitamente segmentaiia e lascia intatta gian paite
uei glomeiuli colpiti. In coiiisponuenza uella anse capillaie si possono tiovaie uepositi
elettionuensi ui mateiiale ialino. Le lesioni inteiessano sopiattutto i glomeiuli iuxtamiuollaii.
All'IF si osseivano uepositi ui IgN e CS solo nelle aiee ui scleiosi.
Al NE nelle aiee scleiotiche le paieti uei capillaii appaiono collassate, iipiegate e ispessite, la
matiice mesangiale e aumentata e iicca ui fibiille collagene. I pouociti che iiveston queste aiee
hanno peiso i peuicelli e vanno incontio a iegiessione.
Q ,*$ 989K43A<I3 ! e la piincipale causa ui sinuiome nefiosica nell'auulto. E caiatteiizzata
ua uiffuso ispessimento uella paiete capillaie glomeiulaie e uall'accumulo ui ueposii
elettionuensi ui Ig lungo il lato sub epiteliale uella NBu. Si tiatta ui foima cionica meuiata ua
INN0N0C0NPLESSI (IC). Piobabilmente l'ispessimento uella paiete uei capillaii e uovuto alla
azione uelle fiazioni CSb-C9 che sono costantemente piesenti: questa fiazione attiva le cellule
glomeiulaii epiteliali e mesangiali, inuucenuole a iilasciaie pioteasi a agenti ossiuanti, che
causano uanno alla paiete e aumento uella paiuita pioteica. Spesso si manifesta in associaizone
con: alcuni faimaci (FANS, penicillamina, ecc), tumoii maligni, LES, infezioni, patologie
autoimmuni. In questo caso viene consiueiata come nefiopatia seconuaiia.
Nacioscopicamente se il paziente e moito pei causa extiaienali i ieni sono ingianuiti, umiui,
palliui con supeificie lisca e capsula svolgibile; in caso ui uecesso pei insufficienza ienale i ieni
iisultano leggeimente pi piccoli, con supeificie gianulaie.
Al micioscopio ottico ci sono lesioni uiveise in base allo stauio uella malattia:
Stauio iniziale: il lume uei capillaii e peivio, attoino au essi ci sono membiane basali
noimali o lievemente ispessite.
Stauio inteimeuio: le membiane basali sono notevolmente ispessite e iigiue, con
uepositi iavvicinati sul veisante epiteliale, sepaiati tia loio ua bievi piopaggini ui
membiana basale.
Stauio avanzato: il lume uei capillaii e iistietto a causa ui un ispessimento enoime uelle
NBu e si associa la scleiosi uel mesangio, fibiosi inteistiziale, atiofia tubulaie, lesioni
ateioscleiotiche.
L'IF mostia uepositi iavvicinati lungo le NBu con positivit pei Igu e (minoie) pei CS.
All'esame ultiastiuttuiale si osseiva estesa F0SI0NE uei peuicelli e piesenza ui uepositi
elettiouensi che negli staui avanzati peiuono la loio elettionuensit e lasciano spazi chiaii
che confeiiscono alla NBu un aspetto TARLAT0 (sono uepositi "uilavati").
Q ,*$ 989K43A<64<=?B843:?C3 @? :?6< & 8 @? :?6< && !
Quella ui tipo 1 e una malattia ua immunocomplessi in cui c'e una lesione visibile e
iiconoscibile: iiuuplicazione o suoppiamento o piolifeiazione mesangiale uella NB. Con il
metouo PAS si veue una linea uoppia ("binaiio ui tiam" alla coloiazione aigentica) peiche nel
contesto uelle NB ciescono cellule ui oiigine mesangiale. Paitono ual mesangio e inviano
piolungamenti nella NB in cui ci sono IC con funzione chemotattica (piesenti in tutto lo
spessoie uella NB). All'IF si osseivano uepositi ui CS e nei casi in cui la piolifeiazione
mesangiale e molto maicata le anse capillaii sono spinte alla peiifeiia, configuianuo il
quauio uetto "a petalo ui fioie". Clinicamente si manifesta come un misto tia la sinuiome
nefiitica e quella nefiosica.
Quella ui tipo 2 si chiama anche "malattia a uepositi uensi" (iaia, peuiatiica); nella NB ci
sono uepositi pi gianui e pi elettionuensi ui tutte le altie foime ui uN. Non e una malattia
ua IC ma esiste un'attivazione sostenuta e stabile uella via alteinativa uel complemento. I
soggetti colpiti hanno autoAb contio una CS-conveitasi (CSbbb) a cui si legano,
mantenenuola costitutivamente attiva. La caiatteiizzazione uella malattia e sopiattutto

178
ultiastiuttuiale in cui si osseivano uepositi nastiifoimi eu intensamente elettionuensi nello
spessoie uelle membiane basali glomeiulaii, uella capsuala ui Bowman e uei tubuli.

,+)*;.#+)"!%&; /;-)$(!.&; E?A G<4I< @? 93=3::?8 I?I:89?G78L
Q +R6RI ;4?:893:<I< /?I:89?G< ! Il LES e una malattia cionica a insoigenza acuta o insiuiosa,
con iemissioni e ieciuive continue, spesso febbiile caiatteiizzata ua lesioni alla cute, alle
aiticolazioni, al iene e alle membiane sieiose (possono peio esseie inteiessati tutti gli oigani). E
caiatteiizzato ualla piesenza ui numeiosi A0T0 Ab, in paiticolaie Antinucleo (ANA). uli ANA
sono uiietti contio numeiosi Ag nucleaii e se ne iuentificano 4 tipi: Anti BNA, Anti Istoni, Anti
pioteine non istoniche legate all'RNA, Anti Ag nucleolaii. Il iiscontio ui Auto Ab ANTI BNA
B0PPIA ELICA e uel "Ag SNITB" fa piaticamente uiagnosi ui lupus. Altii auto anticoipi N0N ANA
sono piesenti nel LES e sono auto Ab che ieagiscono con epitopi ui pioteine plasmatiche che
sono eviuenziati quanuo le pioteine sono complessate con i fosfolipiui.
il iene e l'oigano pi fiequentemente colpito in coiso ui LES. Il uanno e uovuto alla ueposizione
ui IC. Le caiatteiistiche uel uanno glomeiulaie vaiiano a seconua uei casi; si uistinguono S classi
ui uanno:
1. Rene noimale
2. Lesioni mesangiali: uivisa in IIA (quauio al micioscopio ottico e noimale) e IIB.
Piesenza ui uepositi ui fiazioni uel complemento e piolifeiazione mesangiale
S. uNN piolifeiativa focale e segmentaiia
4. uNN piolifeiativa uiffusa: gianue piolifeiazione enuocapillaie e mesangiale. Biffusa
infiltiazione ui neutiofili. Neciosi focali uel flocculo con uetiiti nucleaii (caiioiessi).
Caiattestico ispessimento uella paiete ui anse ui capillaii, uette "anse a FIL BI
FERR0" o "wiie loop", uovuto alla piesenza ui uepositi sottoenuoteliali. La piesenza
ui uepositi in seue mesangiale e nella paiete uei capillaii e confeimata uall'IF e al
NE. Clinicamente si manifesta come sinuiome nefiosica.
S. ulomeiulopatia membianosa: uiffuso ispessimento uelle paieti capillaii.
Clinicamente si puo manifestaie in molti moui: ematuiia iicoiiente, nefiite acuta, sinuiome
nefiosica, IRC e ipeitensione.
Q "<46<43 @? O8A<G7Q/G7<A=8?A ! e una sinuiome costituita ua lesioni puipuiiche cutanee che
inteiessano le supeifici estensoiie uelle biaccia, uelle gambe e uelle natiche + manifestazioni
auuominali (uoloie, vomito, emoiiagie intestinali) + aitialgia non migiante + alteiazioni ienali.
Le manifestazioni ienali sono piesenti in 1S uei casi e compienuono macio e micio-ematuiia,
pioteinuiia e sinuiome nefiosica. Nicioscopicamente le lesioni ienali vaiiano ua una lieve e
focale piolifeiazione mesangiale fino a una piolifeiazione mesangiale uiffusa o a una uNN a
semilune. L'aspetto caiatteiistico si veue all'IF e alla NE eu e uato ua uepositi ui IgA, talvolta con
Igu e CS, nella iegione mesangiale.
Q ,=<984R=<63:?3 @?3K8:?G3 ! 0na patologia ienale avanzata o teiminale si manifesta nel 4u%
uei casi ui uiabete (sia tipo1 che 2). Le lesioni inteiessano sopiattutto i glomeiuli e si associano a
tie sinuiomi piincipali: pioteinuiia non nefiosica, sinuiome nefiosica, IRC. Altie lesioni sono a
caiico uelle aiteiiole, uei tubuli, e ui altii costituenti uel iene. Piobabilmente la glomeiuloscleiosi
uiabetica e causata ua un uifetto metabolico (il ueficit ui insulina) e la ipeiglicemia che ne ueiiva.
A caiico uella NBu questi uifetti metbolici causano aumento uella quantit e sintesi ui collagene
Iv e fibionectina e una iiuuzione uella sintesi ui pioteoglicani. Avviene inoltie la glicosilazione
non enzimatica uelle pioteine, con foimazione ui piouotti finali ui glicosilazione avanzata che
aggiavano la glomeiulopatia. Infine meccanismi emouinamici associati all'ipeitiofia glomeiulaie
favoiiscono allo sviluppo uella glomeiulo scleiosi.
Le lesioni ianali caiatteiistiche in coiso ui uiabete sono:
Ispessimento uella membiana basale capillaie: inizia 2 anni uopo l'esoiuio uel uiabete 1
e continua piogiessivamente insieme all'espansione uel mesangio.
Scleiosi mesangiale uiffusa: inciemento uiffuso uella matiice mesangiale. L'aumento uel
mesangio si associa tipicamente a un ispessimento globale ui NBu. Con la coloiazione
PAS uiventano eviuenti uepositi che possono assumeie aspetto "nouulaie".
ulomeiuloscleiosi nouulaie: uetta anche glomeiulo scleiosi inteicapillaie o malattia ui
Kimmelstiel-Wilson. Le lesioni glomeiulaie si piesentano sottofoima ui nouuli ovoiuali o
sfeiici, ui aspetto laminato, localizzati alla peiifeiia uel glomeiulo. I nouuli sono PAS
positivi e si tiovano all'inteino uell'asse mesangiale. Spesso essi mostiano segni ui
mesangiolisi a livello uei punti ui ancoiaggio uel capillaie con il mesangio: i siti ui
ancoiaggio vengono uistiutti con foimazione ui micioaneuiismi capillaii. I nouuli

179
aumentano ui volume col piogieuiie uella malattia e vanno au occluueie pei
compiessione i capillaii. Si associano mouesti uepositi ui mateiiale ialino nelle anse
capillaii ("tappi ui fibiina") o aueienti ala capsula ui Bowmann ("gocce capsulaii"). In
conseguenza a queste lesioni il iene va incontio a ischemia, sviluppa atiofia tubulaie e
fibiosi inteistiziale e si iiuuce ui uimensioni.
Clinicamente l'aumento uella supeificie ui filtiazione causa micioalbuminuiia (Su-Suu mguie ui
albumina); col passaie uel tempo passa a fianca pioteinuiia che ciesce fino a poitaie a sinuiome
nefiosica.
Q .8A8 @3 9?8=<93 ! colpisce ciica la met uei pazienti affetti ua mieloma multiplo. Il uanno
ienale e uovuto a: piesenza ui catene leggeie, loio giauo ui polimeiizzazione e punto isoelettiico
(in base ai quali passano nelle pieuiina oppuie vengono tiattenute nel glomeiulo).
Esistono uue tipi ui lesioni tipiche uel iene ua mieloma:
1) Tubulopatia ostiuttiva mielomatosa: c'e occlusione uei tubuli uistali e collettoii ua paite ui
giossi cilinuii costituiti ua catene leggeie filtiate (pioteinuiia ui Bence-ones) + pioteine ui
Tamm Boisfall (mucopioteina fisiologicamente secieta nell'ansa ui Benle). Il uanno e
iappiesentato ualla neciosi uelle cellule epiteliali. Attoino ai cilinuii ci sono elementi giganti
multi nucleati. Nell'inteistizio e piesente euema e infiltiato infiammatoiio.
2) Lesioni glomeiulaii ua uepositi ui catene leggeie: e piesente una pioteinuiia N0N selettiva
con scaise o assenti pioteine ui Bence ones. Le lesioni micioscopiche sono la glomeiuloscleiosi
N0B0LARE (si foimano nouli mesangiali che compiimono i tubuli) e uanno tubulaie con
ispessimento uelle membiane basali glomeiulaii che uiventano vITREE. L'immunoistichimica
mostia la piesenza ui catele leggeie K a livello uel mesangio e uella NBu. Al micioscopio
elettionico sono eviuenti uepositi nastiifoimi continui.

*!+!%%&! (& !+").%
E una nefiite che evolve veiso l'insufficienza ienale cionica (IRC), accompagnata ua IP0AC0SIA
SENS0RIALE e ua BIST0RBI 0C0LARI (uislocazione uel ciistallino, cataiatta e uistiofia coineale).
E una nefiite eieuitaiia che nella foima pi comune e legata all'X. Alla base uel uanno ienale c'e
una alteiata sintesi ui NBu pei anomala piouuzione ui collagene Iv. La mutazione, nella foima
legata all'X, iiguaiuano la catena !S uel collagene Iv.
Nicioscopicamente le lesioni piecoci sono inuiviuuabili solo al NE e constistono in un uiffuso
assottigliamento uella NBu; nelle fasi pi avanzate si sviluppano glomeiuscleiosi focale e
segmentale o uiffusa e altie lesioni piogiessive come scleiosi vascolaie, atiofia tubulaie e fibiosi
inteistiziale. uli aspetti caiatteiistici si ienuono manifesti quanuo la malattia e completamente
espiessa; al NE la NBu mostia iiiegolaii focolai ui ispessimenti alteinati au assottigliamento,
con slaminamento e fiammentazione uella lemina uensa (aspetto a "canestio intiecciato")
Clinicamente il sintomo ui esoiuio e l'ematuiia, macio o micioscopica, associata spesso a cilinuii
ematici. Piogieuisce lentamente veiso l'IR conclamata.

"!%)+),&! %#D#+)Q&$%;./%&T&!+;
Si tiatta ui malattia con uanno tubulaie che inteiessano ance l'inteistizio. Si possono classificaie
in uue giuppi:
PRINITIvE ! quanuo il uanno tubulo-inteistiziale costituisce la lesione piimitiva e
pieminente che solo seconuaiiamente ui poti complicaie con lesioni al iene.
SEC0NBARIE ! quanuo il uanno tubulo-inteistiziale si piesenta in concomitanza ui
quauii anatomo-patologici complessi (uNN, iigetto ui tiapianti, nefiopatie vascolaii).
$8G4<I?Q:RKR=348 3GR:3 ! e caiatteiizzata moifologicamente ualla uistiuzione uelle cellule
epiteliali tubulaii e clinicamente ua una iiuuzione acuta o ua una peiuita uella funzione ienale. E
la causa pi comune ui IRA (iapiua contiazione uella funzione ienale con iiuuzione uel flusso
uiinaiio < 4uu ml24 h). Le cause ui neciosi tubulaie acuta possono esseie:
ISCBENIA: pei inteiiuzione uel flusso ematico (uanno uiffuso uei vasi intiaienali o
iiuuzione uel volume ciicolante)
Banno T0SSIC0 (faimaci, mezzi ui contiasto iauiologici, Bb, iauiazioni)
NEFRITE AC0TA tubulo-inteistiziale
CIB
0stiuzione uiinaiia
uli eventi ciitici alla base uella insoigenza uella NTA sono:
1. Banno alle cellule tubulaii: esse sono molto sensibili al uanno ischemico e tossico. Le
cellule subiscono un uanno stiuttuiale che puo esseie ui tipo REvERSIBILE

18u
(iigonfiamento cellulaie, peiuita uell'oiletto a spazzola, vacuolizzazione, uistacco
cellulaie) o IRREvERSIBILE (neciosi e apoptosi). 0n uanno piecoce e la PERBITA BELLA
P0LARITA' con anomalo tiaspoito ionico nelle cellule.
2. Alteiazioni uel flusso ematico ienale: il uanno ischemico e caiatteiizzato ua alteiazioni
emouinamiche che causano una iiuuzione uel uFR. Tia queste: vasocostiizione
intiaienale che causa iiuotto flusso e iiuuzione uell'ossigenazione. Tia i meccanismi
vasocostiittoii c'e in sistema ienina-angiotensina, il uanno enuoteliale sub letale che
poita au aumento uel iilascio ui enuotelina (vasocostiittoie) e la iiuuzione ui ossiuo
nitiico e PuI2 (vasouilatatoii).
Noifologicamente la NTA ISCBENICA colpisce pi la poizione uiiitta uel tubulo piossimale e la
spessa ascenuente nella miuollaie eu e caiatteiizzata ua neciosi tubulaie focale localizzata in
uiveisi punti lungo il nefione, con spazi inuenni inteiposti. Spesso sono piesenti iottuia uelle
membiane basalli (tubulo iessi) e occlusione uel lumi tubulaii ua paite ui cilinuii. Altie volte il
uanno puo esseie meno giave e si piesenta con uanni ieveisibili gi ueciitti. E fiequente la
piesenza ui cilinuii ialini eosinofili e cilinuii gianulosi pigmentati costituiti ualla PR0TEINA BI
TANN-B0RSFALL (glicopioteina piouotta ual iene eu escieta in gianui quantit nelle uiine, che
costituisce la pioteinuiia fisiologica) associata a Bb, mioglobina e altie pioteine. Sono piesenti
EBENA inteistiziale e accumulo ui leucociti nei vasi.
La NTA T0SSICA colpisce pi i tubuli convoluti piossimali eu e caiatteiizzata ua uanno tubulaie
acuto, con neciosi tubulaie aspecifica con aspetti caiatteiistici che vaiiano in base al tipo ui
avvelenamento (es. cloiuio ui meicuiio ! inclusioni eosinofile; tetiacloiuio ui caibonio !
giassi neutii; glicole etilenico ! uegeneiazione bellonifoime).
Clinicamente si uistinguono una FASE INIZIALE (lieve iiuuzione uel flusso uiinaiio con aumento
uell'azotemia), una FASE ui NANTENINENT0 (seveia iiuuzione uel flusso uiinaiio tia 4u - 4uu
ml24 h - oliguiia - con aumento ui azotemia, iitenzione sali e liquiui, ipeikaliemia, aciuosi
metabolica) e FASE BI u0ARIuI0NE (iapiuo inciemento uel volume uiinaiio fino a Sl24 h).
Buiante la fase ui guaiigione il pioblema clinico pi impoitante sono l'IP0KALIENIA e la
maggioie suscettibilit alle infezioni. Ciica il Su% uei pazienti con NTA non manifesta oliguiia,
ma un aumento uel volume uiinaiio.
Q $8B4?:8 :RKR=<Q?A:84I:?J?3=8 ! e un giuppo ui malattie che inteiessano sopiattutto tubuli e
inteistizio e possono esseie uovute au una gianue vaiieta ui cause. La NTI puo esseie acuta
(iapiua insoigenza clinica e istologicamente caiatteiizzata ua euema inteistiziale, infiltiazione
leucocitaiia e neciosi tubulaie focale) o cionica (infiltiato leucocitaiio, fibiosi inteistiziale,
atiofia tubulaie uiffusa). Tia le cause ci sono:
1) INFEZI0NI: i batteii coinvolti sono pei lo pi uRAN NEuATIvI (Escheiichia coli, Pioteus,
Klebsiella, Enteiobactei, ecc.). Nella maggioi paite uei casi i batteii piovengono ualla FL0RA
FECALE uel paziente stesso. I batteii possono iaggiungeie il iene tiamite una via ENAT0uENA e
una via ASCENBENTE (causa pi comune ui pielonefiite cionica). Nentie la via ematogena e iaia,
quella ascenuente e molto comune: i batteii iniziano a colonizzaie la paite uistale uell'uietia (++
nella uonna); ua qui iisalgono in vescica uove si moltiplicano (sopiattutto in caso ui ostiuzioni al
ueflusso o uisfunzioni vescicali). La piesenza ui 0N REFL0SS0 vESCIC00RETERALE iappiesenta
il punto caiuine uell'infezione peich consente ai batteii ui iaggiungeie i ieni.
Pielonefiite acuta: infiammazione suppuiativa acuta causata ua batteii o viius (iaia), sia
pei via ematogena che ascenuente.
Noifoligicamente si manifesta con flogosi inteistiziale suppuiativa con infiltiato
neutiofilo uistiibuita a chiazze, aggiegati enuotubulaii e neciosi tubulaie. I glomeiuli
sembiano esseie iesistenti all'infezione, a meno che non siano coinvolti in aiee ui ampia
neciosi. Le complicanze uella pielonefitite acuta possono esseie:
1. NECR0SI PAPILLARE geneialmente bilateiale, che si manifesta al taglio come aiee ui
neciosi estesa ui coloiito bianco-giigiastio o giallo. La neciosi e coagulativa.
2. PI0NEFR0SI in cui l'essuuato puiulento iiempie la pelvi, i calici e l'uieteie.
S. ASCESS0 PERINEFRIC0 in cui l'infiammazione si estenue al tessuto peiiienali.
Bopo la fase acuta avviene la guaiigione e i foci ui infiammazione vengono sostituiti ua
una CICATRICE, che solitamente e a foima ui "0" a fonuo giigio.
Clinicamente la pielonefiite acuta esoiuisce con uoloie all'angolo costoveiteibiale e con
segni ui infezione come FEBBRE e malesseie geneiale. Poi compaiono piogiessivamente
segni ui inteiessamento ienale come uisuiia, polachiuiia, tenesmo. La uiagnosi e
confeimata con gli esami coltuiali.

181
Pielonefiite cionica: in questa patologia la flogosi e cionica e le cicatiici ienali si
associano a un coinvolgimento patologico uei calici e uella pelvi. E un'impoitante causa
ui malattia ienale teiminale. Si iiconoscono uue foime: una legata al ieflusso vescico-
uietiale congenito e una legata a ostiuzione ienale.
Nacioscopicamente si nota la tipica BIS0N0uENEITA' uelle lesioni nel singolo iene.
Nelle fasi avanzate il iene e iiuotto ui volume e puo aiiivaie a pesaie poche uecine ui
giammi. La supeificie esteina e solcata ua IRREu0LARI CICATRICI che inciuono
PR0F0NBANENTE il paienchima. Il paienchima al taglio e molto S0TTILE ma in misuia
uisuguale ua punto a punto. La papilla al ui sotto uella cicatiice e uefoimata e ietiatta e il
calice e uilatato, tozzo e uefoimato. Se la localizzazione e monolateiale il iene sano
contio lateiale mostia ipeitiofia compensatoiia.
Nicioscopicamente i tubuli appaiono atiofici in alcune zone e ipeitiofici e uilatati in
altie. A livello uella coiticale e uella miuollaie sono piesenti fibiosi e flogosi inteistiziale
cionica. L'infiltiato e costituito ua linfociti e plasmacellule. Sono piesenti fibiosi
uell'inteistizio e atiofia paienchimale (lesione macioscopica visibile come uepiessione
uella supeificie ienale a fonuo cicatiiziale e maigini uolcemente ueclinanti).
Pielonefiite XANT0uRAN0L0NAT0SA: foima iaia caiatteiizzata ualla piesenza ui
accumulo ui maciofagi stipati ui lipiui (schiumosi) fiammisti a plasmacellule, linfociti,
leucociti polimoifonucleati e cellule giganti.

-!+-)+)/& .;$!+;
I calcoli ienali sono uelle piccole aggiegazioni ui sali mineiali che si foimano nel tiatto uiinaiio.
0ltia la componente mineiale e piesente una NATRICE 0RuANICA che puo esseie costituita ua
aggiegati batteiici, coaguli ematici, pioteine. I calcoli si piesentano come coipi soliui ui
gianuezza vaiia, ui solito ovali o sfeiici o con foima bizzaiia. Il sesso maschile e pi colpito e la
malattia si manifesta sopiattutto tia i 2u e i Su anni. Esistono 4 tipi piincipali ui calcoli:
1. 7u% calcoli ui calcio ! si iiscontiano nel S% uei pazienti con ipeicalcemia e
ipeicalciuiia associata a paiatiiouismo, patologie ossee uiffuse, ecc. Nel SS% uei casi
peio e piesente ipeicalciuiia in assenza ui ipeicalcemia. Contengono sali ui calcio sotto
vaiia foima: fosfato aciuo, ossalato e caibonato. I pi comuni sono queli ui ossaato ui
calcio che appaiono piccoli, moiimoifi e uuii. Il coloie vaiia in base alla commistione con
altii elementi, ma le zone pi puie sono giallognole e lucenti. Sono iauiopachi.
2. 1S% calcoli ui stiuvite ! sono costituiti ua fosfato ui ammonio e magnesio. Possono
iaggiungeie giosse uimensioni, hanno spesso foima iiiegolaie e possono iipiouuiie
come un calco la foima ui calici e pelvi ("calcoli a stampo" o "a coina ui ceivo"). Banno
aspetto iuviuo e teiioso, coloiito bianco-giigiastio e consistenza fiiabile.
S. S-1u% calcoli ui aciuo uiico ! sono iauiotiaspaienti, iotonueggiant, lisci o poiosi,
biunicci, ui consistenza ceuevole o fiiabile. Alla sezione si mostia un uisegno iauiale
ciistallino e una stiuttuia stiatificata.
4. 1-2% calcoli ui cistina ! uovuti a uifetti genetici uel iiassoibimento ienale ui
aminoaciui. Si foimano a una baso valoie ui PB.
un calcolo ienale si foima quanuo l'uiina e tioppo uensa e i mineiali in essa contenuti si
soliuificano, ciistallizzanuosi. In alcuni casi, peio, la calcolosi puo ueiivaie ua malfunzionamenti
uel iene e ui altie paiti uell'oiganismo. Il meccanismo ui foimazione uei calcoli ienali e ui tipo
chimico. Le sostanze che i ieni estiaggono ual sangue pei eliminaile uoviebbeio iimaneie sciolte
in acqua, anche giazie a piiofosfati, citiati, magnesio o zinco iiveisati nelle uiine con la specifica
funzione ui impeuiie la foimazione ui ciistalli. Quanuo le uiine sono tioppo uense, i ciistalli non
solo non si sciolgono, ma assumono la funzione ui "nuclei" ui aggiegazione, cioe si avvicinano e si
congiungono, mentie, al contempo, le sostanze meno solubili tenuono a uepositaivisi intoino,
facenuoli ingianuiie ulteiioimente, finch non uiventano veii e piopii sassolini.
I calcoli uiventano clinicamente eviuenti quanuo ostiuiscono il flusso uiinaiio oppuie causano
ulceiazioni e sanguinamento. In una alta peicentuale uei casi iestano SILENTI. Il calcoli pi
piccoli possono migiaie nell'uieteie e causaie C0LICA BILIARE, mentie quelli gianui "a stampo"
possono occupaie l'inteia pelvi causanuo iiuuzione uella funzione ienale anche giave. La piima
manifestazione tipica e l'ematuiia.

"!%)+),&! N!/-)+!.; (;+ .;$;
Q .8A8 8@ ?684:8AI?<A8 ! esiste uno stietto iappioto tia uanno vascolaie eu ipeitensione: in
alcuni casi l'ipeitensione e causa ui alteiazioni vasali, in altii casi il uanno vasale puo causaie

182
conuizioni ui ischemia che sostiene la compaisa ui ipeitensione. L'ipeitensione seconuaiie e
fiequentemente ui oiigine RENALE eu e uovuta a svaiiate patologie: uNN, pielonefiiti, iene
policistico, stenosi aiteiia ienale, panaitiite, scleioueimia, tumoii ienina seceinenti, NTA, ecc.
Esistono uue foime ui ipeitensione essenziale: BENIuNA e NALIuNA a cui coiiisponuono
iispettivamente uue quauii clinici, cioe la nefioscleiosi benigna e maligna.
- $8B4<IG=84<I? K8A?>A3 ! vi coiiisponue un innalzamento lento e piogiessivo uei valoii
piessoii BIAST0LICI entio i 1uu mmBg. La funzione ienale e geneialmente conseivata.
Nacioscopicamente se la malattia ipeitensiva e ui lunga uuiata i ieni sono RIB0TTI ui volume,
simmetiicamente colpiti, con capsula aueiente alla supeificie, supeificie finemente gianulaie. Al
taglio la coiticale e assottigliata e possono esseie piesenti cicatiici paienchimali.
Nicioscopicamente i vasi ui maggioi calibio piesentano un uanno ateioscleiotico, con
inspessimento fibioso intimale e fiammentazione uella lamina elastica inteina, che puo appaiiie
anche REB0PLICATA. Le aiteiiole motiano un ispessimento IN T0T0 uella paiete pei la
piesenza ui mateiiale IALIN0 PAS-P0SITIv0 (quauio ui ateioscleiosi ialina). I glomeiuli
assumono il caiatteiistico aspetto ISCBENIC0, con flocculo collassato ipocellulaie e membiane
basali ispessite e fibiosi uello spazio uiinifeio. I tubuli sono atiofici pei caieza uell'iiioiazione
sanguigna e possono appaiiie uilatati e contententi cilinuii ialini. L'inteistizio e aumentato ui
ampiezza, finemente fibioso e piesenta infiltiazione flogistica ui mononucleati.
Q $8B4<IG=84<I? 93=?>A3 ! coiielata all'ipeitensione maligna, si accompagna au un iapiuo
ueclino uella funzione ienale e spesso au una anemia emolitica micioangiopatica. C'e la compaisa
ui pioteinuiia e ematuiia abbonuanti e il iiscontio ui lesioni oculaii (quauio uella ipeitensione
maligna). Nacioscopicamente i ieni sono A0NENTATI ui volume, hanno supeificie liscia e sono
ben scapsulabili. Sulla supeificie esteina e su quella ui taglio si notano numeiose EN0RRAuIE ui
tipo petecchiale e, a volte, piccoli infaiti ischemici subcoiticali.
Nicioscopicamente il quauio e uominato ualla NECR0SI FIBRIN0IBE uella paiete uelle aiteiiole,
che viene sostituita ua mateiiale gianulaie eosinofilo e il lume uei vasi puo esseie occluso ua
tiombi. Le aiteiie inteilobulaie mostiano la caiatteiistica lesione uetta ENB0ARTERITE
FIBR0SA (o ateioscleiosi ipeiplastica) con uno spiccato ispessimento concentiico uell'intima, nel
cui contesto compaiono CNL e collagene (alteiazione a "bulbo ui cipolla"). L'alteiazione
caiatteiistica uei glomeiuli e la neciosi fibiinoiue che appaie spesso in continuit con quella
uella aiteiiola affeiente; in staui avanzati la neciosi uel glomeiulo viene sostituita ua
scleioialinosi. L'inteistizio e occupato ua una mouesta fibiosi (meno che nella nefioscleiosi
benigna). I tubuli mostiano una impoitante atiofia.
Q /:8A<I? @8==S34:84?3 48A3=8 ! e una iaia casa ui ipeitensione seconuaiia. L'occlusione uel vaso
e paiziale eu e causata sopiattutto ua ateioscleiosi e ualla uisplasia fibiomuscolaie. La piima
piovoca stenosi uel iamo piincipale o uelle aiteiie segmentaiie eu e appannaggio uell'et meuio
avanzata. La seconua invece e piopiia uell'et giovanile eu pi comune nelle B0NNE. E
caiatteiizzata ua un ispessimento fibioso o fibiomuscolaie uella paiete vasale (pi
comunemente si tiatta si IPERPLASIA BELLA T0NACA NEBIA). Nentie la ateioscleiosi causa una
lesione 0NICA, la uisplasia fibiocellullaie piovoca un quauio caiatteiizzato ua uistiibuzione
SEuNENTARIA uelle lesioni, che all'aiteiiogiafia e uettp "a coiona ui iosaiio".
Nacioscopicamente il iene puo non mostiaie segni ui soffeienza oppuie iisultaie lievemente
iimpicciolito e con supeificie giaulosa.
Nicioscopicamente in geneie si nota atiofia paienchimale, che peio non poita a IRC ma e causa
ui ipeitensione (c'e ipeiplasia uelle cellule uell'appaiato iuxtaglomeiulaie che piouucono
ienina).
$8G4<I? G<4:?G3=8 ! e un eveto iaio che si manifesta solitamente in seguito a complicazioni
uella giaviuanza, e sopiattutto pei uistacco uella placenta. Puo esseie uovute peio anche a cause
infettive, emouinamiche (shock, emoiiagie), tossiche (ua veleni animali e vegetali o ua sostanze
chimiche). Nacioscopicamente la lesione caiatteiistica e la NECR0SI ISCBENICA che puo
piesententaisi in foime F0CALE (al limite uella visibilit ottica), NIN0RE (uiametio ui pochi
mm), A CBIAZZE (aiee ampie) o BIFF0SA (inteia coiteccia). Se uiffusa la coiteccia assume
coloiito giigio-giallastio e appaie asciutta.
Nicioscopicamente la neciosi inteiessa glomeiuli, tubuli, inteistizio e vasi eu e ui tipo
coagulativo. Nel lume uei vasi si tiovan tiombi. Nelle foime focali e possibile tiovaie infiltiati
flogistici. Nei glomeiuli vi sono aiee ui emoiiagia e nei capillaii glomeiulaii avviene la
foimazione ui agglomeiati ui fibiina.
&AB34:< 48A3=8 ! i ieni sono seui molto suscettibili all'infaito, pei via uella loio intensa
peifusione che facilita il tiaspoito ui emboli. Spesso peio questa lesione puo uecoiieie in

18S
manieia asintomatica. Se ci son sintomi, questi sono uoloie, ematuiia e ipeitensione. Esistono
uue foime ui infaito:
ISCBENIC0: e il pi fiequente e avviene solitamente in seguito au incuneamento ui un
embolo (pievalentemente ui oiigine caiuiaca). E pi colpito il RENE SINISTR0 in viit
uel fatto che l'aiteiia ienale sinistia si uistacca 0BLIQ0ANENTE uall'aoita (mentie la
uestia si uistacca au angolo ietto) favoienuo l'imbocco ui mateiiale tiaspoitato ual
sangue.
Nacioscopicamente l'infaito ha localizzazione C0RTICALE e alla supeificie ui taglio ha
foima TRIANu0LARE, con base sottocapsulaie e apice veiso la miuollaie. Questa aiea
appaie bianco-giigiastia, opaca, asciutta, ui consistenza aumentata iispetto a ciicostante
paienchima e ciiconuata ua un alone emoiiagico. A volte una sottile banueiella ui
tessuto sottocapsulaie puo esseie iispaimiata, peich nutiita ua piccoli ciicoli
collateiali.
Nicioscopicamente si iiconoscono le caiatteiistiche uella neciosi ischemica: picnosi e
lisi nucleaie e offuscamento fino alla totale cancellazione uell'aichitettuia. Le aiee
ciicostanti l'infaito mostiano uanno ischemico ui minoie entit. Il tessuto neciotico
viene eliminato uai maciofagi e al suo posto viene uepositato tessuto ui gianulazione che
poi viene sostituito ua connettivo fibioso. In seguito alla ietiazione uel connettivo si
foima una cicatiice a sfonuo BIANCASTR0 che si affonua nel paienchima assumenuo una
foima a "v" in sezione.
Se viene occluso il tionco uell'aiteiia ienale T0TT0 il iene va incontio a neciosi
ischemica: appaie palliuo, ui aspetto "lesso", asciutto, ui coloiito giigio-giallastio, e in
fasi successive uiminuisce ui uimensioni e uiventa ui consistenza B0RA e scleiotica.
EN0RRAuIC0: iaio, pieuilige i bambini < 2 aa. E causato ua tiombosi uelle uiiamazioni
uella vena ienale con successiva estensione alle uiiamazioni ui maggioi calibio.
Noifologicamente paite uel iene (o tutto) appaie umiua, ui coloiito iosso-cupo e
consistenza uiminuit. I vasi venosi appaiono uistesi ualla massa tiombotica. (Attento:
nell'auulto la tiombosi uella vena ienale non si associa quasi mai a infaito emoiigico,
bensi a sinuiome nefiosica!)
Q .8A8 >4?AJ< ! e un quauio moifologico coiiisponuente a una conuizione funzionale ui IRC che
si iuentifica con il cosiuuetto "enu stage kiuney". Rappiesenta lo stauio teiminale ui molte
patologie:
vASC0LARI: nefioscleiosi benigna e infaiti ienali multipli
NALATTIE uL0NER0LARI: uNN acuta au evoluzione sfavoievole, uNN
membianopiolifeiativa, membianosa, ui Beigei, lupica, focale e segmentale, malattia ui
Alpoit.
Il iene giinzo e molto uiminuito ui volume e ui peso e mostia caiatteiistiche macio e
micioscopiche uiveise in base alle cause che lo hanno piouotto.

%#*).& (;+ .;$; Ef))+M; 8 366RA:? -34@?==<L
D;$&,$&
Q !@8A<93 G<4:?G3=8 ! e la neoplasia benigna pi comune. Sono in geneie piccoli (< 2 cm
uiametio) e appaiono come nouuli giigio-giallastii nella coiticale ienale. E ben uemaicato,
sottocapsulaie. Compaie pei lo pi nella v uecaue ui vita eu sono pi colpiti i foiti fumatoii. Il
iappoito N:F = S:1. E piesente nella coiticale e ueiiva uall'epitelio uei tubuli (epitelio cubico).
Q !@8A<93 98:3A8B4?G< ! e associato a policitemia. E caiatteiizzato ua piccoli acini iivestiti ua
blanuo epitelio e sepaiato ua scaiso stioma. Istologicamente e coiielato al tumoie ui Wilms
Q %R9<48 3 G8==R=8 ?Rb:3>=<984R=34? < .;$&$)*! ! colpisce i giovani auulti (ciica 27 aa), il
iappoito N:F e 2:1. E un tumoie piouucente RENINA e quinui e una causa ui ipeitensione. Bi
solito non supeia i S cm eu e caiatteiizzato ua piominente vascolaiit e infiltiato linfocitaiio.
- -34G?A<?@8 ! iaio. 0iigina ualle cellule epiteliali che si sono uiffeienziate ualle cellule
enuociine. Insoige intoino ai 4u aa e non c'e uiffeienza N:F. Appaie come una foimazione soliua,
maiione - iossa emoiiagica. 1S metastatizza all'osso. Piognosi eccellente.
Q )AG<G?:<9? ! pieuomina nell'uomo e insoige sopiattutto nella vI uecaue. Si e notata una
associazione genetica con la peuita ui un biaccio uel ciomosoma 1. E clinicamente caiatteiizzato
ua uoloii auuominale, ematuiia, massa auuominale eviuenziabile all'ecogiafia e all'ix.
Noifologicamente e una massa soliua, avascolaie, ben ciicosciitta, maiione con cicatiice fibiosa
al centio. Non sono piesenti neciosi e emoiiagia. Istologicamente le cellule sono laighe con

184
citoplasma eosinofilo pieno ui mitoconuii, che appaiono giganti NE. E vimentina negativo! Sono
consiueiati come auenomi.
Q !A>?<9?<=?6<93 ! non e un veio e piopiio tumoie, ma classificabile piuttosto come
ANART0NA. Le lesioni si manifestano pei lo pi nell'auulto e sono composte ua un miscuglio ui
muscolo liscio ben uiffeienziato, tessuto auiposo e vasi ematici a paiete spessa. Sono
stiettamente associati alla scleiosi tubeiosa. Clinicamente la lesione ienale e spesso silente, al
max puo esseici uoloie.
Q -?I:? 9R=:?=<GR=34? ! eziologia sconosciuta. Colpisce uonne ui et meuia e si localizzano
sopiattutto al polo supeiioie uel iene.
Q M?K4<93 ! coloiito biancastio e foima tonueggiante.
Q !=:4? ! angiom caveinoso, lipoma.

*!+&,$&
Q -34G?A<9? 3 G8==R=8 48A3=? E.--L !
si possono uistingueie uiveise vaiianti:
RCC a cellule chiaie: colpisce N:F = S:1. E stata ipotizzata una eziologia viiale, oimonale
(in soggetti tiattati pei lungo tempo con estiogeni). Tia i fattoii ui iischio ci sono:
1. Nalattia ui von Bippel - Linuau (malattia cistica congenita)
2. Nalattia cistica acquisita (associata a uialisi pei IRC)
S. Fumo ui sigaietta (iauuoppia il iischio)
4. 0besit
S. Pieuisposizione eieuitaiia (tia locazioni S;8 o S;11. La peiuit ui un allele uel
biaccio coito uel ciomosoma S e piesenta nel 96% uei casi)
Nacioscopicamente appaie come una massa tonueggiante ua S a 1S cm ui uiametio. Al taglio
appaie ui coloie giallo caffeano, con zone emoiiagiche e neciosi nelle foime pi inuiffeienziate. Il
S-1u% ha aspetto cistico con uepositi calcifici. Spesso si estenue alla vena ienale e alla vena cava
infeiioie. Il tumoie e N0LT0 vASC0LARIZZAT0 (utile in caso ui angiogiafia che lo puo
"uisegnaie"). Netastatizza piefeienzialemente al suiiene. Nicioscopicamente le cellule hanno
citoplasma chiaio contenente glicogeno e lipiui.
RCC a cellule ciomofile (o K ienale papillaie): iappoito N:F = 2:1; insoige in meuia tia i
Su-SS aa. Ba moitalit a 1u aa uel 16%. E composto ua un monostiato ui cellule
cuboiuali o cilinuiiche oiganizzate in foimazioni papillaii costituite ua un asse vascolaie
connettivo. Lo stioma e scaiso; il tumoie e ben vascolaiizzato.
RCC a cellule ciomofobe: non c'e uiffeienza tia N e F. Insoige tia i 28 e gli 86 aa (SS aa in
meuia). Nacioscopicamente e una massa che va ua 2 a 2u cm ui uiametio, ciicosciitta,
soliua. Al taglio appaie ui coloiito maiione e c'e scaisa neciosi. Somiglia all'oncocitoma.
Nicioscopicamente e possibile uistingueie uue vaiianti: (1) a CELL0LE LARuBE (foima
tipica) e (2) F0RNA E0SIN0FILA in cui le cellule hanno citoplasma gianulaie eosinofilo
contenente mateiiale mucoso e vescicole.
K a cellule fusate (saciomatoiue): cellule maligne fusate che piesentano molte mitosi
miste a cellule chiaie o gianulaii.
K uei uotti collettoii (o ui Bellini): localizzato nella miuollaie, spesso si estenue alla
coiticale e all'ilo. E piesente neciosi centiale comunicante con la pelvi. Associato a
monosomia 18-21.

Attualmente sono in uso 2 sistemi ui stauiazione uel caicinoma ienale: il sistema ui Robson eu il
sistema TNN (Tumuoi-Noues-Netastasis). Il piimo consiueia quattio staui ui malattia in base
all'estensione locale uel tumoie (all'inteino o all'esteino uella capsula ienale), alla piesenza ui
emboli neoplastici nella vena cava o solamente nella vena ienale e ui metastasi ai linfonoui
iegionali o a uistanza. In tale sistema ui staging nello stauio III vengono iaggiuppati tumoii con
invasione venosa (III-A) o con metastasi ai linfonoui iegionali (III-B) o con entiambi (III-C).

Classificazione clinica TNN (sesta euizione, 2uu2).
T - Tumoie piimitivo
TX Tumoie piimitivo non uefinibile
Tu Tumoie piimitivo non eviuenziabile
T1 Tumoie 7 cm, confinato al iene
1a Tumoie 4 cm

18S
1b Tumoie > 4 cm
T2 Tumoie > 7 cm, confinato al iene
TS Tumoie che invaue le giosse vene o la ghianuola suiienale o i tessuti peiiienali, ma non oltie
la fascia ui ueiota
Sa Tumoie che invaue la ghianuola suiienale o il tessuto peiiienale ma che non
va oltie la fascia ui ueiota
Sb Tumoie che invaue macioscopicamente la vena ienale o la vena cava al ui sotto uel uiafiamma
Sc Tumoie che invaue macioscopicamente la vena cava al ui sopia uel uiafiamma
T4 Tumoie che invaue oltie la fascia ui ueiota

N - Linfonoui iegionali (ilaii, auuominali paia-aoitici e paiacavali)
NX Linfonoui iegionali non valutabili
Nu Linfonoui iegionali libeii ua metastasi
N1 Netastasi in un singolo linfonouo iegionale
N2 Netastasi in pi linfonoui iegionali

N - Netastasi a uistanza
NX Netastasi a uistanza non acceitabili
Nu Netastasi a uistanza assenti
N1 Netastasi a uistanza piesenti

u - uiauing istopatologico
uX Il giauo ui uiffeienziazione non puo esseie acceitato
u1 Ben uiffeienziato
u2 Noueiatamente uiffeienziato
uS Scaisamente uiffeienziato
u4 Inuiffeienziato

Clinicamente e piesente una "classica" tiiaue sintomatologica uell'auenocaicinoma ienale (o
RCC): B0L0RE AL FIANC0 + NASSA PALPABILE IN REuI0NE L0NBARE + ENAT0RIA.
Il valoie piognostico pi impoitante nella staui azione e la valutazione uell'invasione o meno uei
tessuti peiiienali. RCC metastatizza in oiuine ui fiequenza a:
- ossa
- polmoni
- linfonoui iegionali
- fegato
- suiieni
- encefalo
Possono esseie piesenti uiveise manifestazioni sistemiche aspecifiche: febbie, ipeicalcemia,
eiitiocitosi, amili uosi, ipeitensione, galattoiiea e ginecomastia. Le complicanze pi fiequenti
sono la amiloiuosi sistemica ieattiva e la uNN piolifeiativa mesangiale.
Q d @8==3 68=C? 48A3=8 ! sono lesioni costituite ua epitelio ui tiansizione, soliue, associate spesso
a mutazioni uel ciomosoma 9. Si uistinguono uiveisi tipi:
K uioteliale uella pelvi ienale
K squamo cellulaie
Auenocaicinoma
Tumoii metastatici
Bata la loio seue uanno luogo piecocemente e facilmente au ematuiia. Se ostiuiscono il ueflusso
uiinaiio possono causaie iuionefiosi e uoloie lombaie.
Q $8B4<A=3I:<93 E< :R9<48 @? f?=9IL ! e il tumoie pi comune uell'infanzia e iappiesenta il
6% ui tutte le neoplasie maligne uei bambini tia u e 14 anni. Sono state uesciitte numeiose
conuizioni associate: aniuiiui (assenza uell'iiiue), emiipeitiofia (aumento uelle uimensioni ui
un'inteia met uel coipo o paite ui essa), pesuuoeimafiotiuismo e sinuiome ui Biash (uiffusa
scleiosi mesagiale con sinuiome nefiosica), Sinuiome ui Beckwith-Wieuemann (tiisomia 11),
tumoie ui Wilms familiaie (anomali ciomosoma 11p), nefioblastomatosi (peisistenza nel iene ui
cellule uel blastema ienale).
Nacioscopicamente si manifesta come una massa iotonua che occupa T0TT0 il iene, che puo
iaggiungeie il SSug, soliua. Al taglio appaie ui coloiito biancastio con aiee ui neciosi.
Nicioscopicamente e costituito ua S componenti:

186
1. BLASTENA INBIFFERENZIAT0 (piccole cellule tonue)
2. TESS0T0 STR0NALE NESENCBINALE (cellule fusate)
S. TESS0T0 EPITELIALE (stiuttuie tubulaii embiionali).
La stauiazione pi usata e quella uel National Tumoi Stuuy uioup (NTWS):
- Stauio I: Tumoie limitato al iene, capsula ienale intatta, aspoitazione completa.
- Stauio II: Tumoie esteso oltie il iene e la capsula ienale, aspoitato completamente o il tumoie
solo biopsiato.
- Stauio III: Tumoie esteso au oigani (suiiene escluso) eo stiuttuie extiauiinaiie senza
metastasi ematogene.
- Stauio Iv: Piesenza ui metastasi ematogene (epatiche e polmonaii)
- Stauio v: Tumoie ienale bilateiale
Clinicamente si piesenta come una massa palpabile auuominale, febbie e uoloie auuominale. La
uisseminazione puo avveniie pei via L0CALE (suiiene, intestino, fegato), via ENATICA o via
LIFATICA. La teiapia e a nefiectomia + chemioteiapia (I - II stauio) + iauioteiapia (III - Iv - v
stauio).

187
*!+!%%&; (;++S)//)
!$!%)*&!
Lo scheletio puo esseie uiviso in Assile (ossa uella testa e ossa uel tionco) e Appenuicolaie (ossa
uegli aiti, cintuia scapolaie e cintuia pelvica). La foima e la gianuezza uiffeiisce a seconua uella
sua funzione: ossa lunghe (femoie), piatte (pelvi) e coite (mani e pieui).
Le ossa lunghe sono uivise topogiaficamente in tie iegioni:
Biafisi,
Epifisi
Netafisi, che e la giunzione uella uiafisi eu epifisi.
L'epifisi si tiova all'estiemit uell'osso eu e paiziamente iivestita ua caitilagine aiticolaie;
nell'osso in ciescita iappiesenta un'aiea ui attivo acciescimento osseo e nella patologia ossea e la
zona pi impoitante, in quanto e il pi comune sito ui oiigine uei tumoii ossei.
Le ossa sono classificate in uue piincipali categoiie: membianose (cianio) che si foimano ual
piimitivo tessuto connettivale eu enuoconuiali (come le ossa lunghe), la cui foimazione e
pieceuuta ua caitilagine.
Al taglio l'osso matuio e costituito ua uno stiato esteino compatto (coiteccia, osso coiticale, osso
compatto) e uno stiato inteino (spongiosa, miuollaie o osso cancelloso).
L'osso compatto contiene uei canali vascolaii che sono uivisi in uue tipi sulla base uel loio
oiientamento e sulla ielazione alle stiuttuie lamellaii uell'osso ciicostante: longituuinali (canali
ui Aveisa) e tiasveisiobliqui (canali ui volkmann).
Au eccezione uella zona in cui vi e caitilagine aiticolaie, la coiticale e ciiconuata ua peiiostio, che
consiste ui uno stiato fibioso esteino eu uno inteino cellulaie (cambium), costituito ua cellule
osteo-piogenitiici: fibioblasti, osteoblasti e filamenti neivosi.
L'osso e uno uei pochi tessuti connettivali che mineializzano. Biochimicamente e costituito ual
SS% ui componente oiganica (cellule uell'osso e pioteine uella matiice extiacellulaie) e il 6S% ui
elementi inoiganici (iuiossiepatite ui calcio). Il piocesso ui foimazione uei ciistalli ui
iuiossiepatite nell'osso inuuce la mineializzazione uella matiice extiacellulaie.
L'osso non ancoia mineializzato e uetto osteoiue.
Le cellule che foimano l'osso sono: le cellule osteopiogenitoii, gli osteoblasti e gli osteociti.
Le cellule osteopiogenitoii sono cellule steminali pluiipotenti, localizzate in vicinanza ui tutte le
supeificie ossee; se stimolate vanno incontio alla uivisione e alla uiffeienziazione in osteoblasti.
Questo fenomeno e vitale pei l'acciescimento e iipaiazione uell'osso.
uli osteoblasti sono localizzati sulla supeificie uell'osso; essi sintetizzano e tiaspoitano le
pioteine uella matiice eu iniziano il piocesso ui sintesi e mineializzazione uell' osteoiue. uli
osteoblasti si foimano in giuppi ui 4uu cellule, la cui attivit e cooiuinata e iegolata ua iecettoii
oimonali, citochine e fattoii ui ciescita. Quanuo sono ciiconuati ua matiice, sono conosciuti come
osteociti.
uli osteociti non sono metabolicamente attivi come gli osteoblasti, ma giocano un iuolo
impoitante nel contiollo gioinalieio uei livelli ematici ui calcio e fosfoio e comunicano con le
cellule ui supeificie e con gli altii osteociti attiaveiso uei canalicoli e tiasfeiiscono potenziali e
substiati uella membiana ui supeificie lungo le giunzioni.
uli osteoclasti sono le cellule iesponsabili uel iiassoibimento uell'osso. uli osteoclasti sono
invece specializzate alla iimozione uell'osso. Sono cellule giganti, multinucleate (ua 6 a 12
nuclei), che ueiivano ualle cellule piecuisoii gianulociti-monociti localizzate nel miuollo osseo.
Istologia
Nell'osso lamellaie noimale il collageno osteoiue uepositato in foima ui stiati paialleli, nella
uiiezione in cui l'osso sottoposto al massimo stiess
Nell'osso "ieticolato" non lamellaie gli osteoblasti uepositano il collageno osteoiue in manieia
uisoiuinata. L'osso non lamellaie pi uebole uell'osso lamellaie, con maggioie tenuenza alle
fiattuie.
Q .?9<@8==398A:< @8==S<II<
L' osso costantemente iimouellato ualla foimazione ui osso nuovo ua paite uegli osteoblasti e
ualla iimozione uell'osso vecchio ua paite uegli osteoclasti. 0na combinata attivit ui osteoblasti
eu osteoclasti puo poitaie al iimouellamento uell'osso in caso ui stiess. Il contiollo uell'attivit
osteoblastica e osteoclastica e quinui il bilancio tia la foimazione e la uistiuzione nel noimale
iimouellamento iegolato ua uiffeienti fattoii:
0imone paiatiioiueo (PTB) secieto ualle paiatiioiui: in iisposta alla peiuita ui calcio
ematico tenue a iipiistinaie i livelli plasmatici ui calcio attiaveiso una stimolazione
uiietta o inuiietta uell'attivit osteoclastica, aumentanuo il iiassoibimento uell'osso

188
osteoclastico. PTB inoltie aumenta sia il iiassoibimento uegli ioni calcio, sia l'esciezione
uegli ioni calcio ua paite uel iene.
vitamina B: agisce come un oimone piomuovenuo la mineializzazione uell'osso. La
caienza ui vitamina B poita all'osteomalacia, malattia in cui vi una peiuita uella
mineializzazione uel collageno osteoiue.
Calcitonina (oimone piouotto ualle cellule paiafollicolaii uella tiioiue): in iisposta
all'aumento uel calcio plasmatico si ha una seciezione ui calcitonina la quale ha effetti
opposti al PTB: essa uepiime l'attivit osteoclastica, iiuucenuo il iiassoibimento
uell'osso osteoclastico. Peitanto e utilizzata a scopo teiapeutico in alcune malattie (pei
esempio nella malattia ui Paget), pei soppiimeie l'abnoime attivit osteoclastica.
uiowth factois, citochine, piostaglanuine, coiticosteioiui, anuiogeni, estiogeni, insulina
eu altie vitamine.

*!+!%%&; *;%!D)+&-O; (;++S)//)
Compienuono quattio conuizioni in cui l'attivit osteoblastica (che foima l'osso) e l'attivit
osteoclastica (che uistiugge l'osso) non bilanciata:
)/%;)").)/&
E' una conuizione in cui vi un lento e piogiessivo aumento ui eiosione uell'osso, non bilanciato
ualla foimazione ui osso nuovo, che e noimale. Pei cui la coiticale sottile, le tiabecole osse sono
sottili e iiuotte ui numeio, ma non vi uistoisione uell'aichitettuia. Riuuzione uella massa ossea
uovuta au aumentato iiassoibimento uella massa ossea: la foimazione uell'osso e' noimale, la
mineializzazione e' noimale, ma vi e' aumentata attivita' uegli osteoclasti.
Pei quanto iiguaiua la sua patogenesi, sono stati avanzate uiveise ipotesi:
Nouificazioni coiielate all'et
Riuuzione uella attivit fisica che aumenteiebbe il tasso ui peiuita ossea (in mouelli
speiimentali)
Fattoii genetici (anomalie iecettoie pei la vitamina B)
Beficit ui appoito ui calcio con la uieta
Influenza oimonale
Puo esseie:
L0CALIZZATA (molto iaia)
BIFF0SA, come manifestazione ui un uistuibo metabolico. La foima geneializzata puo
esseie piimitiva o seconuaiia: la foima piimitiva pi comune l'osteopoiosi
postmenopausale o senile, in cui vi la peiuita uella massa ossea uello scheletio, che
uiventa vulneiabile alle fiattuie. L'osteopoiosi senile e postmenopausale inteiessa
l'inteio scheletio in paiticolaie le paiti ossee con maggioie supeificie (le veitebie):
- Assottigliamento uell'osso coiticale
- Riuuzione nel numeio uelle tiabecole
- Facilit alle fiattuie
La foima seconuaiia puo esseie uovuta a patologie enuociine (ipeipaiatiioiuismo, ipo-
ipeitiioiuismo, ipogonauismo, tumoii ipofisaii, ecc), a neoplasie (mieloma multiplo), alteiazioni
gastiointestinali (malnutiizione, malassoibimento, ueficit vitamine C e B, insufficienza epatica), a
faimaci, a cause genetiche e sistemiche.

.!-O&%&/*)
Rachitismo e osteomalacia iappiesentano un giuppo ui malattie legate a cause uiveise,
caiatteiizzate ua un uifetto uella mineializzazione uella matiice, spesso associato a ueficit ui
vitamina B. Il teimine iachitismo si iifeiisce alla malattia uei BANBINI, in cui la ciescita ossea
alteiata piouuce uelle eviuenti uefoimit scheletiiche- Il iachitismo e l'osteomalacia possono
ueiivaie:
Inaueguata uieta (puii vegetaiiani)
Inaueguata sintesi ui vitamina B (pei mancata esposizione uella pelle ai 0v pei iagioni
socio-cultuiali)
Nalassoibimento uovuto a malattie intestinali (N. Ciohns o malattia celiaca non tiattata)
Nalattie ienali: un uanno uei tubuli ienali puo poitaie a mancata conveisione uella
vitamina B nel suo metabolita attivo 1,2S uihyuioxyvitamina B
L'alteiazione fonuamentale ui entiambe le malattie uipenue ua un eccesso ui matiice non
mineializzata. Nel iachitismo le alteiazioni uell'osso in acciescimento sono complicate ua

189
inaueguata calcificazione tiansitoiia uella caitilagine epifisaiia che compiomette l'acciescimento
uell'osso enuoconuiale. Si possono susseguiie i seguenti eventi:
1. Ipeipiouuzione ui caitilagine epifisaiia
2. Peisistenza ui ammassi caitilaginei uistoiti e iiiegolaii
S. Beposizione ui matiice osteoiue sui iesti ui caitilagine inaueguatamente mineializzata
4. Compiomissione uella fisiologica sostituzione uelle caitilagini ua paite ui tessuto
osteoiue
S. Anomala eu eccessiva piolifeiazione ui capillaii a causa ui miciofiattuie
6. Befoimazione uello scheletio pei peiuita uella iigiuit stiuttuiale uell'osso
Clinicamente nel bambino, in cui lo scheletio non uel tutto foimato, vi sono caiatteiistiche
uefoimit stiuttuiali uelle ossa lunghe uelle gambe (loiuosi lombaie e vaiismo uegli aiti
infeiioii), uistoisione uelle ossa uel cianio (foima squauiata uella testa), allaigamento uelle
giunzioni costoconuiali uelle costole (caiatteiistico aspetto a "giani ui iosaiio"), piotiusione
anteiioie uello steino (toiace caienato).

)/%;)*!+!-&!
E una conuizione in cui la piouuzione osteoblastica uel collageno osseo noimale, ma la
mineializzazione inaueguata. Questo poita alla foimazione ui un osso tiabecolaie paiziamente
mineializzato e quinui fiagile. Il teimine osteomalacia si iifeiisce alla patologia che avviene
nell'AB0LT0. Ba la stessa patogenesi uel iachitismo L'osteomalacia e caiatteiizzata ua:
Noimale ueposito uell'osso osteoiue ua paite uegli osteoblasti
Noimale aichitettuia ossea
Inaueguata mineializzazione: solo il centio uelle tiabecole sono mineializzate
aueguatamente, mentie la peiifeiia composta ua tessuto osteoiue soffice non
mineializzato.
Nicioscopicamente l'osso caiatteiizzato ua una matiice non calcificata intoino alle tiabecole
ossee, con foimazione ui estesi oili ui tessuto osteoiue. Ne iisulta una minoie capacit uello
scheletio a sosteneie caiichi meccanici e si veiificano facilmente INC0RvANENTI,
BEF0RNAZI0NI e FRATT0RE. Al NE il tessuto osteoiue appaie costituito ua fibiille collagene
BEL T0TT0 PRIvE ui calcificazione.
Clinicamente nell'auulto si manifesta con uoloii ossei uovuti a miciofiattuie uella coiticale e
uelle tiabecole ossee, localizzato sopiattutto agli aiti infeiioii. All'inuagine iauiologica i uifetti ui
calcificazione possono ienueisi manifesti come immagini oblique o bifiue uette STRIE BI
L00SER.

*!+!%%&! (& "!,;% E)/%;&%; (;M).*!$%;L
E' una malattia in cui vi un eccessiva non contiollata uistiuzione uell'osso uovuta au una
abnoime attivit uegli osteoclasti, con un inaueguato tentativo ua paite uegli osteoblasti ui
foimaie nuovo osso, piouucenuo un uebole osso non lamellaie o ieticolato.
E' caiatteiizzata ua eccessivi iiassoibimento uell'osso lamellaie (osso coiticale e tiabecolaie) ua
paite ui abnoimi osteoclasti, seguita ua peiioui ui incontiollata foimazione ui osso ua paite uegli
osteoblasti, che piouucono nuovo osteoiue. Il nuovo osso foimato piesenta una aichitettuia
uisoiuinata. Sia l'eiosione osteoclastica che la iisposta osteoblastica sono a caso e non coiielate
con stiess funzionali uell'osso.
La sequenza uegli eventi la seguente:
1. Stauio iniziale osteolitico
2. Stauio misto osteoblastico-osteoclastico, che teimina con una pieuominanza uell'attivit
osteoblastica
S. Stauio osteoscleiotico, con uistiuzione uell'aichitettuia seguita ua piogiessiva fibiosi
uegli spazi miuollaii.
La malattia ui Paget inizia veiso la S uecaue ui vita; pieuominante nell'uomo; ci sono vaiiazioni
etniche: comune 0K, Fiancia, Austiia, ueimania, Austialia, Nuova Zelanua e 0SA; iaia in
Scanuinavia Cina, uiappone e Afiica. E possibile un'oiigine viiale: paiamyxoviius, che lo stesso
iesponsabile leucoencefalite subacuta scleiosante. Le paiticelle viiali sono state eviuenziate nei
nuclei uegli osteoclasti.
Nicioscopicamente l'aspetto caiatteiistico quello a mosaico uell' osso lamellaie. Questo aspetto
piouotto ua piominenti linee ui cemento che uniscono l'osso lamellaie. Nella fase iniziale litica
vi sono numeiosi osteoclasti abnoimi, multinucleati (fino a 1uu nuclei). Nella fase mista
peisistono gli osteoclasti, ma molte supeificie osse sono iivestite ua osteoblasti. L'osso auiacente

19u
iimpiazzato ua tessuto lasso connettivale, che contiene cellule osteopiogenitiici e numeiosi
vasi sanguigni. Nan mano che l'attivit cellulaie uiminuisce, il tessuto fibiovascolaie ieceue eu
iimpiazzato ua tessuto osseo noimale. Nella fase finale l'osso uiventa una caiicatuia ui se stesso:
pi gianue uel noimale, composto ua tiabecole sottili e soffici. Questo aspetto ienue l'osso
vulneiabile alle fiattuie.
Clinicamente sono piesenti uoloii ossei, uefoimit con esteso inteiessamento ui uno o pi ossa
(cianio, tibia, femoie, ileo omeio, veitebie 1S%, pelvi, spina uoisale cianio nell' 8S%) e sono
iispaimiate le ossa piccole uelle mani e uei pieui, le costole. Possono esseie piesenti sintomi ua
compiessione uei neivi e fiattuie patologiche.
Caiatteiistica paiticolaie e la sua possibile tiasfoimazione maligna: ui solito 0steosaicoma, il
quale ui solito un tumoie infantile, ma nei soggetti affetti ua Paget un tumoie che compaie in
et senile.
La uiagnosi si iaggiunge attiaveiso esami stiumentali e ui laboiatoiio:
RX mostia l'aspetto caiatteiistico ui allaigamento uell'osso con sottile coiticale
Aumento uelle fosfatasi alcaline nel sieio e aumentata esciezione nelle uiine ui
iuioxipioline.
La teiapia meuica e basata sulla somministiazione ui calcitonina.

)/%;)(&/%.)M&! .;$!+;
E' una malattia uell'osso che si sviluppa nei soggetti con un uanno ienale cionico, in seguito au un
uistuibo metabolico misto (piincipalmente sono combinati gli effetti uell'osteomalacia eu
ipeipaiatiioiuismo). Con questo teimine si uesciivono tutte le malattie uello scheletio uovute a
malattie cioniche uel iene:
0steite fibioso cistica (aumentato assoibimento osteoclastico)
0steomalacia (inaueguata mineializzazione uell'osso)
0steoscleiosi
Ritaiuo ui acciescimento
0steopoiosi
L'osso nella osteouistiofia ienale mostia una combinazione ui cambiamenti ua
ipeipaiatiioiuismo seconuaiio, eccessiva eiosione ua paite uegli osteoclasti e mancata
mineializzazione uel collageno osteoiue. Nei soggetti che fanno uialisi si puo aveie un accumulo
ui alluminio che si ueposita nell'osso, bloccanuo la calcificazione uell'osteoiue, piovocanuo non
solo osteomalacia,ma anche anemia miciocitica eu encefalopatia ua uialisi.
Nicioscopicamente iisulta inteiessato l'osso coiticale (supeifici subpeiiostali osteonali e
enuosteali), piuttosto che l'osso cancelloso. vi un caiatteiistico assottigliamento uella coiticale.
Nell'osso cancelloso vi un tunnel ui osteoclasti che uissecano centialmente le tiabecole (osteite
uissecante). vi ua una paite un iiassoibimento osteclastico uell'osso, uall'altio un ueposito
compensatoiio osteoblastico ui nuovo osso. I focolai possono esseie singoli o multipli e le lesioni
appaiono iiempite ui mateiiale soffice, semifluiuo ui coloiito maiione " uetto tumoie scuio"
peich costituito ua masse ui cellule osteoclastiche, cellule fusate e focolai ui emoiiagia.
Se le lesioni osteolitiche sono multiple si paila ui "malattia ui Recklinghausen uell'osso o osteite
fibiosa cistica".
Nella foima piimaiia vi ipeicalcemia, pei continuo iilascio ui calcio ua paite uell'osso pei
iottuia uel meccanismo ui feeuback
Nella foima seconuaiia vi invece o ipocalcemia che stimola la seciezione ui PTB e iilascio ui
calcio ua paite uell'osso, oppuie il calcio noimale peich tutto il cacio mobilizzato uall'osso
viene peiuuto uai ieni malati.

&";."!.!%&.)&(&/*)
L'eccessiva piouuzione ui PTB piouuce una aumentata attivit osteoclastica.
vi eccessiva uistiuzione uell' osso tiabecolaie e coiticale, con inaueguata attivit osteoblastica
compensatoiia. L'ipeiseciezione ui PTB stimola il iiassoibimento uell'osso ua paite uegli
osteoclasti, con iilascio ui calcio uall'osso nel plasma. In conuizioni noimali vi un meccanismo
ui feeuback pei cui la seciezione ui PTB ua paite uelle paiatiioiui soppiessa ualla
concentiazione ui calcio nel plasma. 0na iottuia ui questo meccanismo poita au una incotiollata
piouuzione ui PTB eu eccessiva uistiuzione osteoclastica uell'osso.
L'inteio scheletio inteiessato.

191
!$)*!+&; (& /N&+#"")
!-)$(.)(&/"+!/&!
E una malattia uell'acciescimento che la maggioie causa ui nanismo. E conseguente alla
mutazione uel gene FuFRS eu e tiasmessa come caiatteie autosomico uominante. E
caiatteiizzata ua NANISN0 NICR0NELIC0 ua pievalentemente accoiciamento uei segmenti
supeiioii (omeio e femoie) uegli aiti. Il cianio e voluminoso, il naso ha iauice infossata, la cute e
il sottocuteneo sono abbonuanti e foimano pieghe piofonue a livello uelle aiticolazioni. La
statuia iaiamente iaggiunge i 12u cm e compaie col passaie uel tempo loiuosi lombaie.

*!+!%%&; !//)-&!%; !( !$)*!+&; (;++! *!%.&-;
)I:8<>8A8I? ?9684B8::3 = un giuppo ui uisoiuini fenotipicamente coiielati con un uifetto uella
sintesi uel collageno tipo I;
*RG<6<=?I3GG34?@<I? = uovute a ueficienze ui alcuni enzimi, piincipalmente gli aciui iuiolasi,
che au anomalie uella caitilagine ialina e uelle cellule mesenchimali specie uei conuiociti. Questi
soggetti sono ui bassa statuia hanno anomalie uella paiete toiacica e malfoimazioni ossee.
)I:8<68:4<I? uetta anche malattia ui Albeis-Schonbeig= una malattia eieuitaiia caiatteiizzata
ua uisfunzioni osteoclastiche che poita au una scleiosi scheletiica uiffusa simmetiica. E' uetta
cosi peich l'osso come una "cieta". vi sono uue tipi:
-la foima maligna autosomica iecessiva
-la foima benigna autosomica uominante

)/%;)*&;+&%&
Sono infezioni uell'osso che inteiessano la coiticale, la miuollaie eu il peiiostio, causate ua viius,
paiassiti, batteii e funghi. Na le pi comuni sono l'osteomielite:
Ba batteii piogenici
Foima tubeicolaie
Foima sifilitica
)I:8<9?8=?:8 6?<>8A?G3 ! Stafilococco auieus (8u%), Escheiichia coli (paiticolaimente
bambini e anziani); Pseuuomonas e Klebsiella (con infezioni genitouiinaiie); Baemophilus
uell'Influenza; la Salmonella; Nel Su% uei casi non viene isolato il geime patogeno.
L'oiganismo iaggiunge l'osso:
Pei via ematica
Pei contiguit
Pei impianto uiietto in seguito a fiattuie o manovie chiiuigiche.
Puo esseie acuta, subacuta e cionica
Nella fase acuta i batteii piolifeiano e inuucono una ieazione infiammatoiia acuta. La ieazione
suppuiativa piovoca il iilascio ui tossine che causano la neciosi ischemica uell'osso entio 48 oie.
L'infezione iaggiunge il peiiostio e foimazione uel "sequestio" costituito ua mateiiale
suppuiativo e neciotico. Si puo aveie in questa fase la iottuia uel peiiostio, con foimazione un
ascesso e uienaggio uel pus veiso l'esteino. Bopo la I settimana uall'infezione la ieazione
uell'ospite evolve, l'infiltiato infiammatoiio uiventa cionico e stimola il iiassoibimento
osteoclastico uell'osso, foimazione ui tessuto fibioso e ueposito ui osso ieattivo alla peiifeiia. Il
nuovo osso subpeiiosteale piouuce un "involucio" che iacchiuue e avvolge il focolaio
infiammatoiio. Se la foimazione ui nuovo osso continua, si foima un tessuto uenso scleiotico
uetto" osteomielite scleiosante ui uaii".
)I:8<9?8=?:8 :RK84G<=348 ! Si ha nei paesi inuustiializzati a causa uella immigiazione ua paesi
sottosviluppati. Colpisce sopiattutto soggetti immunosoppiessi. Ciica 1-S% uei soggetti con una
tubeicolosi polmonaie sviluppano una infezione tubeicolaie ossea. Nei soggetti conb AIBS
l'infezione multifocale.
L'infezione inteiessa la colonna veitebiale toiacica e lombaie (malattia ui Pott) eu e ti tipo
caseosa; vaii siti uello scheletio, anche e ginocchio pi uistiuttiva e iesistente uella foima
piogenica. Il tessuto ui gianulazione si uiffonue alla coiticale (sinus tiact) attiaveiso la cavit
miuollaie, poi si estenue all'epifisi, metafisi e sinovia, causanuo vaiie aiee ui neciosi caseosa.
)I:8<9?8=?:8 I?B?=?:?G3 ! puo esseie:
congenita (intoino al v mese ui gestazione)
acquisita (nella sifiliue teiziaiia 2-S anni uopo l'infezione piimaiia)
Puo esseie localizzata alla coiticale (veitebie e ossa piatte) o al peiiostio (mani, pieui, uiafisi
uelle ossa lunghe). Le ossa inteiessate sono il palato, il cianio, le estiemit specie le ossa lunghe

192
tubulaii e la tibia. Lele spiiochete tenuono a localizzaisi nell'osteocionuiio (osteoconuiite) e nel
peiiostio (peiiostite).
La peiiostite costituita ua tessuto ui gianulazione contenente plasmacellule e mateiiale
neciotico.
La sifiliue acquisita caiatteiizzata ualla foimazione uella "gumma" che costituita ua neciosi
centiale ciiconuata ua uno stiato ui tessuto ui gianulazione e infiltiato cionico aspecifico.

%#*).& (;++S)//)
%R9<4? 64?9?:?C?
- Tumoii ui natuia emopoietica localizzati uel miuollo osseo:
Nieloma
Linfoma
Leucemia
- Tumoii che si oiiginano ualle cellule che paitecipano al iimouellamento uell'osso:
0steosaicoma
Conuiosaicoma
- Bisoiuini piolifeiativi non neoplastici (malfoimazioni amaitomatose):
0steoma osteoiue
Fibioma non ossificante

)/%;)/!.-)*!
E' un tumoie maligno uegli osteoblasti. Colpisce i bambini auolescenti eu e pi comune nei
iagazzi. Questi pazienti piesentano una mutazione genetica uel gene uel ietinoblastoma, che un
gene tumoie soppiessoie (oncosoppiessoie). Il tumoie puo colpiie uiveise seui:
ginocchia, nell'estiemit infeiioie uel femoie o nel tiatto supeiioie uella tibia;
una piccola peicentuale insoige nelle ossa lunghe uell'omeio o nella paite supeiioie uel
femoie;
Il tumoie causa uoloie al ginocchio, che va aumentanuo sempie pi; al tempo uella uiagnosi
clinica e iauiologica gi allo stauio avanzato
Nacioscopicamente il tumoie si oiigina nella cavit miuollaie stiettamente vicino alla metafisi,
si uiffonue nella cavit miuollaie, e eioue la coiticale e si estenue ai tessuti molli. Il tumoie ciesce
iapiuamente , uistiugge la coiticale soviastante, si estenue nel canale miuollaie, sostituenuosi al
miuollo osseo, che ciiconua le tiabecole pieesistenti. Netastatizza pei via ematica (Su-6u%),
uanuo metastasi polmonaii
Nicioscopicamente gli osteoblasti maligni piouucono enoimi quantit ui collageno osteoiue, una
paite uel quale uiventa mineializzato, visibile iauiologicamente.
La piognosi scaisa (la sopiavvivenza a S anni uel S-1u%)
Il tiattamento e chiiuigico + iauioteiapia e chemioteiapia
0steosaicoma uell'auulto la tiasfoimazione maligna uella malattia ui Paget uell'osso.

-)$(.)/!.-)*!
E' insieme all'osteosaicoma il tumoie maligno pi comune. E' caiatteiizzato ua piouuzione ui
caitilagine neoplastica. Insoigen meuiamente nella 4 -S uecaue ui vita; colpisce N:F = 2:1. Le
ossa pi colpite sono le ossa laighe: pelvi, scapola e costole.
Nacioscopicamente si piesenta come una massa bianco-giigiastia tiasluciua, taloia con aiee
mixoiue e gelatinose. Possono esseie piesenti aiee ui neciosi eu emoiiagia, che foimano uegli
spazi cistici.
Nicioscopicamente si notano conuiociti anaplastici che infiltiano le tiabecole ossee. Il giauo ui
malignit uipenue ualle atipie cellulaii e uall' attivit mitotica piesente. vi sono 4 vaiianti:
intiamiuollaie, uxacoiticale, a cellule chiaie, ueuiffeienziato, vaiiante mesenchimale.
I tumoii ui basso giauo hanno un uecoiso lento, la sopiavvivenza a S anni uel 9u%; l'inteivento
chiiuigico iauicale puo esseie cuiativo.
Quelli ui giauo inteimeuio hanno una sopiavvivenza a S anni uell81%, mentie quelli
inuiffeienziati hanno una sopiavvivenza uel 4S%.
La piognosi uipenue ual giauo ui uiffeienziazione uel tumoie, ualla gianuezza uel tumoie: i
tumoii > ui 1ucm sono molto aggiessivi.
Netastatizzano al polmone e allo scheletio.

19S
%R9<4? /8G<A@34?
%R9<4? 98:3I:3:?G? @3 3=:4? I?:? 64?9?:?C?P
auenocaicinoma uella mammella
caicinoma uei bionchi (caicinoma a piccole cellule inuiffeienziato)
auenocaicinoma uel iene
auenocaicinoma uella tiioiue
auenocaicinoma uella piostata
Le cellule neoplastiche nell'inteino uegli spazi miuollaii piovocano eiosione uelle tiabecole osse
sia uiiettamente, sia inuiiettamente attiaveiso l'azione osteolitica, che poita all'eiosione uella
coiticale (metastasi osteolitiche).
Il caicinoma uella piostata piouuce metastasi osteoscleiotiche (con foimazione ui nuovo osso)
paiticolaimente nella iegione lombo-saciale. Netastatizza pi alla tibia.
Il caicinoma mammella metastatizza al bacino

%#*).& -O; M).*!$) )//)
)I:8<93 ! E' un tumoie benigno a lento acciescimento, iaiamente si tiasfoima in
osteosaicoma; et auulta, pieuomina nel sesso maschile. Inteiessa le ossa uel cianio e uella
faccia, uanuo pioblemi ui compiessione e ui funzionalit uella cavit oiale.
Nacioscopicamente e una foimazione iotonueggiante, sessile che si pioietta ualla supeificie
enuosteale o subpeiiostale uella coiteccia. Puo esseie solitaiio o multiplo (S. uaiunei - poliposi
intestinale familiaie).
Nicioscopicamente e costituito ua tessuto lamellaie e woven che si ueposita nella coiticale.
)I:8<93 <I:8<?@8 8 <I:8<K=3I:<93 ! Sono iuentici, ma uiffeiiscono pei la gianuezza:
0steoma 0steoiue pei uefinizione < 2 cm;
0steoblastoma > a 2cm
L'osteoma osteoiue compaie nella 2 uecaue ui vita (7S% hanno et < a 2S anni), pieuilige tibia e
femoie (Su%), insoige nella coiteccia e iaiamente nella cavit miuollaie, molto uoloioso
(uoloii nottuini) nonostante le piccole uimensioni, che scompaiono con l'aspiiina.
L'osteoblastoma inteiessa la stessa fascia ui et, inteiessa pi fiequentemente la spina uoisale,
inuoloie o se piesente il uoloie non iisponue ai salicilati.
Nacioscopicamente si piesentano come una massa iotonueggiante, iicca ui tessuto emoiiagico.
Nicioscopicamente sono ben ciicosciitti, costituiti ua osteoblasti attivi, che uepositano laighe
masse iiiegolaii ui collageno osteoiue in manieia uisoiuinata.
Rauiologicamente ha un aspetto caiatteiistico con un'aiea uensa centiale, ciiconuata ua un alone
ui osso lucente.

%#*).& -O; M).*!$) -!.%&+!,&$;
Sono tumoii caiatteiizzati ualla foimazione ui caitilagine ialina o mixoiue. I tumoii benigni sono
pi fiequenti ui quelli maligni.
)I:8<G<A@4<93 E@8::< 3AG78 8I<I:<I?L !E' una lesione benigna attaccata allo scheletio ua
uno stalk ui osso . Puo esseie solitaiio o multiplo (esostosi multipla eieuitaiia); colpisce pi
auolescenti e giovani auulti; uomini sono pi colpiti uelle uonne (S:1); insoige ualla metafisi uelle
ossa lunghe tubulaii; iaiamente sono inteiessate le ossa uella pelvi, scapola, costole e le ossa
coite uelle mani e pieui.
Nacioscopicamente puo iaggiungeie uimensioni enoimi (ua 1 fino a 2ucm).
Nicioscopicamente e costituito ua caitilagine ialina benigna ui vaiio spessoie uelineata ua
peiiconuiio; la caitilagine uisposta in manieia uisoiganizzata e puo anuaie incontio au
ossificazione; la coiticale uell'asse continua con la coiticale uell'osso ospite, cosi che la cavit
miuollaie uel conuioma e in continuit con quella uell'osso.
Clinicamente l'acciescimento lento e cessa quanuo teiminato il piocesso ui ciescita. E
uoloioso se c' compiessione uei neivi. Ciica l'1% evolve in conuiosaicoma, specie nelle
sinuiomi eieuitaiie
-<A@4<93 ! E' un tumoie benigno uella caitilagine ialina:
enconuioma (se soige nella cavit miuollaie)
conuioma subpeiiostale o uxacoiticale se insoige sulla supeificie uell'osso
Colpisce entiambi i sessi uai Su-Su anni. Esistono:
Foima solitaiia localizzata nelle metafisi uelle ossa tubulaii uelle mani e uei pieui
Foima multipla uetta Nalattia ui 0lliei o puo esseie associata au emangiomi ( S.
Naffucci).

194
Noifologicamente si piesentano come una massa non pi gianue ui Scm, tiasluciua, nouulaie. I
nouuli sono ciicosciitti e i conuiociti piesenti nelle lacune sono benigni. Alla peiifeiia uei nouuli
la caitilagine va incontio au ossificazione encontiale mentie al centio puo anuaie incontio au
ossificazione.
Clinicamente iisultano asintomatici eu inuoloii.
L'aspetto iauiologico caiatteiistico: nouulo iauiolucente ui caitilagine ialina nell'inteino
supeificie enuostiale.
-<A@4<K=3I:<93 ! E' un tumoie benigno iaio (1%); colpisce giovani pazienti (2 uecaue);
iappoito uomouonna ui 2:1; la seue in cui insoige e il ginocchio; genesi sconosciuta.
Nicioscopicamente il tumoie cellulaie eu costituito ua conuioblasti spaisi in una matiice
ialina. L'attivit mitotica e la neciosi fiequente.
Clinicamente ui solito uoloioso, e poita a mobilitazione uell'aiticolazione. Anche uopo il
tiattamento chiiuigico puo ieciuivaie.

%#*).& M&D.)/& 8 M&D.)Q)//;&
Sono uei tumoii che inteiessano lo scheletio e sono costituiti ua tessuto fibioso:
M?K4<93 A<A <II?B?G3A:8 ! E' abbastanza comune; insoige nel Su-Su% uei bambini oltie i uue
anni. Soige eccentiicamente nella metafisi uel tiatto uistale uel femoie e piossimale uella tibia e
nella met uei casi bilateiale e multiplo. viene uiagnosticato veiso l'auolescenza. All' RX appaie
come un'aiea eccentiica lobulata iauiolucente, ciiconuata ua maigini scleiotici.
Nacioscopicamente la lesione appaie giigiastio o giallo-maiione.
Nicioscopicamente costituita ua fibioblasti aiiangiati in manieia stoiifoime e ua istiociti
costituti ua cellule giganti multinucleate e maciofagi spumosi.
(?I6=3I?3 B?K4<I3 ! E' un uisoiuine ui matuiazione uell'osso con aiiesto allo stauio immatuio
ui osso woven. Il uisoiuine si oiigina nell'osso cancelloso, si espanue alla coiticale subpeiiostale.
Raiamente la coiteccia eiosa. Puo esseie:
Nonostotica nel bambino (7u%): ossa cianio facciali.
Poliostotica senza enuociinopatia (2S%): femoie, tibia, omeio, cianio, manuibola,
veitebie, ulna e iauio;
Poliostotica con enuociinopatia (S-S%) (ipeitiioiuismo, S. Cushing ) e pigmentazione
cutanea caff-latte(S. Albiigth)
Nacioscopicamente la lesione appaie ben ciicosciitta, intiamiuollaie, ui vaiia gianuezza,coloiito
giallo-giigiastio, che si espanue e uistoice l'osso.
Nicioscopicamente e costituto ua tessuto connettivo matuio (con caiatteiistica uisposizione a
spina ui pesce) iiccamente vascolaiizzato, in cui vi sono tiabecole iiiegolaii iicuive ui osso
giovane; assenza ui osteoblasti sulla supeificie uelle tiabecole.
All'RX si nota il caiatteiistico aspetto a vetio smeiigliato.
Il uecoiso clinico uipenue uall'estenzione uella malattia. Le lesioni monostotiche hanno uei
sintomi minimi. Le lesioni poliostotiche vanno incontio a fiattuie e iaiamente evolvono veiso
l'istiocitoma maligno.
&I:?<G?:<93 B?K4<I< 93=?>A< < B?K4<I34G<93 ! E' un saicoma uell'osso. 0ccoiie in ogni et.
Colpisce piefeienzialmente l'et meuia o avanzata. Sono colpite le metafisi uelle ossa lunghe
(femoie, tibia, ginocchio, omeio) e le ossa pelviche.
Nacioscopicamente si mostia come una massa biancastia con aspetto gelatinoso e aiee
emoiiagiche.
Nicioscopicamente e costituito ua fascicoli ui fibioblasti maligni, uisposti in manieia stoiifoime,
cellule giganti multinucleate e occasionali figuie mitotiche.
La piognosi uipenue ual giauo ui uiffeienziazione uel tumoie. I tumoii ui alto giauo hanno una
sopiavvivenza uel 2u% a cinque anni.

)/%;)-+!/%)*! < %#*).; ! -;++#+; ,&,!$%&
Colpisce in meuia nella S-S uecaue; iappoito uomo uonna ui 4:S; inteiessa le ossa uistali uel
femoie, piossimali uella tibia (ginocchio), fibula, pelvi, mani e pieui.
Nacioscopicamente la lesione si piesenta multilobata ui coloiito iosso-maiione con aiee
emoiiagiche e neciotiche.
Nicioscopicamente e caiatteiizzato ualla piesenza ui cellule giganti multinucleate , che
iassomigliano agli osteoclasti con pi ui 1uu nuclei) spaise in uno stioma ui cellule mononuclete.
Si puo tiovaie neciosi, uepositi ui emosiueiina, emoiiagia.

19S
All'Rx si nota una lesione litica che si espanue nella paite bassa uel femoie, intoino alla
caitilagine aiticolaie.
Ricoiienza 2S-Su% uei casi
Noitalit a cinque anni 8u%

/!.-)*! (& ;f&$,
E' un tumoie piimitivo a piccole cellule uell'osso. Compaie in et meuia S-2u anni; maschi affetti
pi uelle uonne; uovuto au una tiaslocazione uel biaccio lungo uel ciomosoma 11;22. La
neoplasia inteiessa l'inteia cavit miuollaie uelle ossa lunghe (femoie, tibia, omeio, fibula) pelvi,
veitebie, manuibola, clavicola.
All'RX c'e l'aspetto caiatteiistico a buccia ui cipolla, pei la ieazione peiiostale uell'osso in stiati
paialleli alla coiteccia
Nacioscopicamente appaie soliuo, attiaveisato ua setti fibiosi cintenenti aiee emoiiagiche.
Nicioscopicamente il tumoie costituito ua cellule iotonueggianti, unifoimi con piccoli nucleoli,
iaio citoplasma aiiangiati a foimaie uelle iosette con o senza vaso al centio. Sono piesenti
gianuli PAS positivi nel citoplasma uelle cellule maligne, uovuti alla piesenza ui glicogeno.
Le coloiazioni pei vimentina, il collageno I e II e taloia le citocheiatine sono positive, mentie la
coloiazione pei neuion-specifico-enolase negativo (questo le uiffeienzia uai tumoii
neuioenuociini in cui NSE positiva).
BB con altii tumoii a piccole cellule: linfoma, iabuomiosaicoma, neuioblastoma, caicinoma a
piccole cellule uel polmone.
Sopiavvivenza a S anni uel 1u% uopo iauioteiapia.

196
!""!.!%) ,;$&%!+; M;**&$&+;
-;.N&N; #%;.&$!
La ceivice uteiina e la poizione infeiioie uell'uteio, che collega il coipo uteiino alla vagina. Si
uiviue in:
Poizione esteina (esoceivice): piotiuue nella paite supeiioie uella vagina. Rivestita ua
epitelio squamoso iicco ui glicogeno.
Poizione inteina (enuoceivice): canale che collega la vagina alla cavit enuometiiale.
Rivestita ua cieste mucose longituuinali iivestite ua un singolo stiato ui cellule mucose
La giunzione tia eso- eu enuoceivice e uenominata oiifizio uteiino esteino.
Bal punto ui vista micioscopico la giunzione uell'epitelio squamoso e uell'epitelio cilinuiico
mucinoso e chiamata "giunzione squamocolonnaie"
L'aiea tia l'enuoceivice e la cavit enuometiiale e uenominata istmo o segmento uteiino
infeiioie. La seue ui tiansizione tia un epitelio e l'altio vaiia con l'et e la paiit
L' intioflessione uell'epitelio squamoso (epiueimizzazione) ua un lato e contempoianeamente la
uiffeienziazione squamosa uelle cellule basali enuoceivicali (metaplasia squamosa) inuucono la
foimazione uella Z0NA BI TRASF0RNAZI0NE, aiea in cui iniziano le lesioni piecanceiose e il
caicinoma squamoso. La metaplasia squamosa avviene in uiveise fasi:
Fase piecoce ! le cellule basali, che noimalmente costituiscono un singolo stiato
iniziano a piolifeiaie.
Fase taiuiva ! le cellule basali piolifeianti iimpiazzano l'epitelio ghianuolaie.

-84C?G?:8
Fiequente. Coiielata alla costante esposizione alla floia batteiica vaginale. Risultato
uell'infezione ui molti micioiganismi (stieptococco, stafilococco, enteiococco, gonococco, ecc.)
vie ui tiasmissione uei micioigaismi:
Sessuale
Intiouotti ua coipi estianei (tamponi, ecc.)
Bal punto ui vista clinico si uistinguono ceivicite:
AC0TA
Nacioscopicamente la ceivice e aiiossata, iigonfia eu euematosa, c'e peiuita ui pus uall'oiifizio
uteiino esteino.
Nicioscopicamente si nota un esteso infiltiato ui gianulociti polimoifonucleati eu euema
stiomale
CR0NICA
Nolto fiequente. La mucosa ceivicale appaie ipeiemica. All'esame istologico lo stioma e infiltiato
ua cellule mononucleate, piincipalmente linfociti e plasmacellule. L'epitelio squamoso
metaplastico uella zona ui tiasfoimazione puo estenueisi all'inteino uelle ghianuole
enuoceivicali.

"<=?6< 8A@<G84C?G3=8
E la pi comune piolifeiazione enuoceivicale. Si manifesta come una massa singola, a supeificie
liscia o lobulata, tipicamente con una uimensione massima infeiioie ai S cm. L'epitelio ui
iivestimento e mucinoso, con vaii giaui ui metaplasia squamosa.
Teiapia : escissione
Raiamente (u,2% casi) u oiigine a caicinoma

&6846=3I?3 9?G4<>7?3A@<=348
Conuizione benigna. E caiatteiizzata ualla piesenza ui hhianuole stiettamente auuossate senza
stioma inteiposto. E piesente un infiltiato gianulocitaiio neutiofilo.
0sualmente asintomatica
Tipicamente associata a stimolazione piogestinica

$8<6=3I?3 /nR39<G8==R=348
Su anni fa eia la piincipale causa ui moite fia le uonne. 0ia si tiova all'ottavo posto giazie alla
uiagnosi piecoce (TEST BI PAPANIC0LA0) e all'accessibilit uella ceivice alla colposcopia e alla
biopsiaIn contiasto la fiequenza ui lesioni iniziali e caicinomi in stauio iniziale e molto alta

PAP TEST ! Il Pap test e stato intiouotto come test ui scieening ceivicale nel 194S ua ueoige
Papanicolaou. Il test peimette una valutazione:

197
Funzionale
Infiammatoiia
0ncologica
Il Pap test (o citologia ceivicovaginale) e un esame citologico che inuaga le alteiazioni uelle
cellule uel collo uell'uteio.
Il suo nome ueiiva ual meuico gieco-ameiicano ueoigios Papanicolaou (188S-1962), il pauie
uella citopatologia, che sviluppo questo test pei la uiagnosi iapiua uei tumoii uel collo uell'uteio.
Il Pap test e un test ui scieening, la cui funzione piincipale e quella ui inuiviuuaie nella
popolazione femminile uonne a iischio ui sviluppaie un cancio uel collo uteiino. Inoltie il Pap
test puo uaie utili inuicazioni sull'equilibiio oimonale uella uonna e peimetteie il
iiconoscimento ui infezioni batteiiche, viiali o micotiche.
Pei l'esecuzione uel Pap test viene pielevata una piccola quantit ui cellule uel collo uell'uteio
con la spatola ui Aiie e un tampone ceivicale. La spatola ha una foima complementaie
all'anatomia uella ceivice e una volta inseiita e in giauo ui pielevaie cellule uall'esoceivice giazie
a una iotazione ui S6u; il tampone invece, uel tutto simile a quelli usati pei la faiinge, pieleva
esattamente le cellule uall'enuoceivice penetianuo nell'oiifizio uteiino esteino. Nel pap test
convenzionale le cellule vengono quinui stiisciate su un vetiino pei l'esame ui laboiatoiio. Nel
pap test in fase liquiua una macchina piovveue au allestiie un piepaiato a "stiato sottile".
Inuipenuentemente ual tipo ui allestimento, le cellule vengono quinui coloiate seconuo il metouo
ui Papanicolau eu esaminate al micioscopio ua un citologo o patologo che piovveuei a stilaie un
iefeito.
Il iefeito, sino a ieii numeiico, viene oggi comunicato con una sintetica uesciizione uello stato
uelle cellule. In Italia la classificazione consigliata e pi fiequentemente utilizzata e il Sistema
Bethesua 2uu1 (TBS 2uu1) che suuuiviue i iisultati uel test in:
negativo non eviuenza ui cellule tumoiali
LSIL cellule ui lesione squamosa intiaepiteliale ui
basso giauo
BSIL cellule ui lesione squamosa intiaepiteliale ui
alto giauo
AIS cellule ghianuolaii sospette pei
auenocaicinoma in-situ uel collo uell'uteio
caicinoma cellule sospette pei tumoie infiltiante
ASC-0S cellule squamose abnoimi, non ulteiioimente
classificabili
ASC-B cellule squamose abnoimi, non si escluue una
BSIL
AuC cellule ghianuolaii (enuoceivicali ou
enuometiiali) abnoimi, non si puo escluueie
un tumoie

198

IL SISTENA BETBESBA ! Il Sistema Bethesua (SB) pei la iefeitazione uella citologia ceivico-
vaginale e stato elaboiato nel uicembie 1988 in un woikshop oiganizzato ual National Cancei
Insitute (NCI) al fine ui stabiliie una teiminologia uiagnostica unifoime e capace ui favoiiie la
comunicazione tia laboiatoiio e clinico. Il mouulo pei la iefeitazione SB compienue una uiagnosi
uesciittiva e una valutazione uell'aueguatezza uel piepaiato. Il SB e stato iueato pei esseie
flessibile, cioe auattabile all'evoluzione uello scieening uel cancio ceivicale eu ai piogiessi in
patologia ceivicale. La classificazione uel SB non e ui tipo istogenetico: si tiatta piuttosto ui una
nomenclatuia elaboiata pei facilitaie la suuuivisione in categoiie e la iefeitazione uella uiagnosi
citologica. Come nel sistema uell'0iganizzazione Nonuiale uella Sanit (0NS), la uiagnosi e in
uefinitiva ueteiminata ualle cellule con maggioii anomalie, inuipenuentemente ual loio numeio;
va inoltie iilevato che la citologia ceivico-vaginale non e sempie in giauo ui piecisaie la seue
u'oiigine ui un'anomalia, poich tumoii moifologicamente iuentici possono oiiginaisi ualla
vagina, collo uteiino enuometiio ou ovaio.
ABEu0ATEZZA
Souuisfacente pei la valutazione: 8.uuu-12.uuu cellule ben conseivate.
Non souuisfacente: < S.uuu cellule - >7S% ui cellule oscuiate
CATEu0RIE uENERALI
NEuATIv0 PER LESI0NI INTRAEPITELIALI 0 PER NALIuNITA'
0iganismi
Tiichomonas
Funghi uel tipo Canuiua
vaiiazione uella floia suggestiva ui vaginosi batteiica
Batteii moifologicamente uel tipo Actinomyces
Nouificazioni cellulaii suggestive ui Beipes Simplex
Alteiazioni cellulaii ieattive associate con infiammazione, iauiazioni e I0B
Cellule ghianuolaii in post-isteiectomia
atiofia

AN0RNALITA' BELLE CELL0LE EPITELIALI
Cellule squamose:
cellule squamose atipiche (ASC)
lesione intiaepiteliale ui basso giauo (LSIL)
lesione intiaepiteliale ui alto giauo (BSIL)
caicinoma squamoso
Cellule ghianuolaii
cellule ghianuolaii atipiche (AuC)
specificaie se enuoceivicali, enuometiiali o non classificabili (N0S)
auenocaicinoma enuoceivicale in situ (AIS)
auenocaicinoma: enuoceivicale, enuometiiale, extiauteiino

ALTR0
Cellule enuometiiali in uonne ui et > ai 4u aa (specificaie se negativo pei lesione squamosa)

$8<6=3I?3 /nR39<G8==R=348
vaii fattoii implcati nella patogenesi:
Piimo iappoito sessuale in giovane et
Paitneis sessuali multipli
Paitnei sessuale con pieceuenti paitneis multipli
"36?==<93C?4RI EO"NL ! e un viius appaitenente al giuppo uei papovaviius, e un viius
nuuo, quinui senza peiicapsiue, uotato ui genoma a BNA ciicolaie a uoppio filamento.
Appena entiato uentio le cellule fa espiimeie alcuni geni uetti "eaily" (inuicati con la letteia
E) che seivono a mouificaie il metabolismo uella cellula infettata pei metteilo al seivizio
uell'BPv, il quale poco piima uella fuoiiuscita ualla cellula fa sintetizzaie altie pioteine uette
"late" (inuicate con la letteia L) che sono in paiticolaie uue pioteine stiuttuiali, che
associanuosi tia loio foimano la stiuttuia icosaeuiica uel capsiue viiale (foimato ua 72
capsomeii). Le infezioni ua BPv sono estiemamente uiffuse e possono causaie malattie uella
pelle e uelle mucoseF Il caicinoma ceivicale e il piimo cancio a
esseie iiconosciuto uall'0iganizzazione monuiale uella sanit come totalmente iiconuucibile

199
a un'infezione (S). Il caicinoma uella ceivice e infatti causato uall'infezione genitale ua viius
uel papilloma umano (Bpv). A tutt'oggi sono stati iuentificati pi ui 12u genotipi ui Bpv che
infettano l'uomo e, tia questi, 4u sono associati a patologie uel tiatto anogenitale, sia benigne
che maligne. I uiveisi tipi ui Bpv vengono infatti uistinti in basso e alto iischio ui
tiasfoimazione neoplastica. I genotipi a basso iischio sono associati a lesioni benigne come i
conuilomi anogenitali, mentie quelli au alto iischio sono associati al cancio ceivicale oltie
che au altii tumoii uel tiatto anogenitale, come pei esempio il caicinoma uel pene, uella
vulva, uella vagina e uell'ano. I genotipi viiali au alto iischio pi fiequentemente implicati nel
caicinoma ceivicale sono il 16, cui vengono attiibuiti ciica il 6u% ui tutti i casi ui questa
patologia neoplastica, seguito ual 18, iesponsabile ui ciica il 1u% uei casi. Peitanto,
complessivamente, ciica il 7u% ui tutti i caicinomi ceivicali sono associati alla piesenza ui
Bpv 16 o 18 (4). L'infezione ua Bpv e molto fiequente unlla popolazione: si stima infatti che
oltie il 7S% uelle uonne sessualmente attive si infetti nel coiso uella vita con un viius Bpv,
con un picco ui pievalenza nelle giovani uonne fino a 2S anni ui et (S). La stoiia natuiale
uell'infezione e foitemente conuizionata uall'equilibiio che si instauia fia ospite e agente
infettante. Esistono infatti tie possibilit ui evoluzione uell'infezione ua Bpv: iegiessione,
peisistenza e piogiessione. La maggioi paite (7u-9u%) uelle infezioni ua papillomaviius e
tiansitoiia, peich il viius viene eliminato ual sistema immunitaiio piima ui sviluppaie un
effetto patogeno (S). La peisistenza uell'infezione viiale e invece la conuizione necessaiia
pei l'evoluzione veiso il caicinoma. L'acquisizione ui un genotipo viiale au alto iischio
aumenta la piobabilit ui infezione peisistente. In questo caso, si possono sviluppaie lesioni
piecanceiose che possono poi piogieuiie fino al cancio uella ceivice. La piobabilit ui
piogiessione uelle lesioni e coiielata anche au altii fattoii, quali l'elevato numeio ui paitnei
sessuali, il fumo ui sigaietta, l'uso a lungo teimine ui contiaccettivi oiali, e la co-infezione con
altie infezioni sessualmente tiasmesse (S). ueneialmente il tempo che inteicoiie tia
l'infezione e l'insoigenza uelle lesioni piecanceiose e ui ciica cinque anni, mentie la latenza
pei l'insoigenza uel caicinoma ceivicale puo esseie ui uecenni (S). Pei questo, la
pievenzione uel caicinoma e basata su piogiammi ui scieening, che consentono ui
iuentificaie le lesioni piecanceiose e ui inteiveniie piima che evolvano in caicinoma.

2uu
$8<6=3I?3 &A:4386?:8=?3=8 -84C?G3=8
La neoplasia intiaepiteliale ceivicale (CIN) e uefinita come uno spettio ui mouificazioni
intiaepiteliali che inizia con una minima atipia e piogieuisce, attiaveiso staui in cui si
manifestano alteiazioni intiaepiteliali pi maicate, fino al caicinoma squamocellulaie invasivo.
Esistono S giaui ui CIN:
CIN 1 : uisplasia lieve
CIN 2 : uisplasia moueiata
CIN S : uisplasia seveiacaicinoma in situ
Il sistema Bethesua pei la iefeitazione uelle uiagnosi citologiche ceivicalivaginali iaggiuppa
queste lesioni in manieia leggeimente uiffeiente:
SIL a basso giauo (LSIL, low SIL) : lesione che iaiamente piogieuisce in foime pi giavi
e che in geneie scompaie (CIN 1, uisplasia lieve)
SIL alto giauo (BSIL, hig SIL) : lesioni istologiche pi seveie (CIN 2, CIN S), che tenuono a
piogieuiie e iichieuono peitanto un tiattamento
La CIN e una patologia uell'epitelio metaplastico piesente nella zona ui tiasfoimazione o
nell'enuoceivice. L'estensione uella zona ui tiasfoimazione ueteimina la uistiibuzione uella CIN
sulla poizione esposta uella ceivice. Nella CIN viene alteiato il noimale piocesso ui matuiazione
uell'epitelio squamoso ceivicale
Neoplasia Intiaepiteliale Ceivicale
CIN 1 ! Cambiamenti pi pionunciati eviuenti nel teizo basale uell'epitelio; Cellule con atipie
moifologiche piesenti in tutto lo spessoie uell'epitelio; Il citoplasma mantiene una sostanziale
uiffeienziazione man mano che le cellule atipiche avanzano attiaveiso i uue teizi supeiioii
uell'epitelio; I nuclei negli stiati supeiioii sono moifologicamente atipici.
CIN 2 ! Naggioi paite uelle anomalie cellulaii confinate nei teizi infeiioie e meuio uell'epitelio,
Aspetti ui uiffeienziazione cellulaie sono ancoia piesenti nel teizo supeiioie (in misuia infeiioie
iispetto alla CIN 1).
CIN S ! Cellule uell'epitelio supeificiale non mostiano uiffeienziazione. Il 2u% uei casi ui CIN S
piogieuisce a caicinoma invasivo nell'aico ui 1u anni.

$8<6=3I?3 /nR39<G8==R=348
-34G?A<93 InR39<G8==R=348 9?G4<?AC3I?C< ! Stauio pi piecoce (Ia) uel caicinoma ceivicale
invasivo. Piesenta cellule neoplastiche che invauono minimamente lo stioma. I piccoli aggiegati
ui cellule o niui soliui nello stioma hanno le seguenti caiatteiistiche:
Piofonuit ui invasione minoie ui Smm (stauio Ia1) o Smm (stauio Ia2) al ui sotto uella
membiana basale
7mm ui estensione massima lateiale

La neoplasia squamo cellulaie e il tipo pi comune ui neoplasia ceivicale. La sua fiequenza e in
uiminuizione negli Stati 0niti (1Suuu nuovi casianno). Causa piincipale ui moitalit pei
caicinoma nelle aiee in via ui sviluppo.

2u1
Fisiopatologia:

Noifologicamente si uistinguono uiveisi staui:
Staui iniziali:
Lesione eiosa, gianulosa, a limiti mal uefiniti oppuie
Nassa nouulaie ou esofitica
Se si sviluppa all'inteino uel canale enuoceivicale, puo appaiiie come massa enuofitica,
che infiltia lo stioma e causa ampio allaigamento e inuuiimento uella ceivice ("ceivice a
baiile")
All'esame istologico:
Naggioi paite uei tumoii mostia aspetto non cheiatinizzante caiatteiizzato ua niui soliui ui
cellule squamose neoplastiche ampie, con soli aspetti ui cheiatinizzazione a cellula singola. La
maggioi paite uei iestanti caicinomi mostia niui ui cellule cheiatinizzanti aiiangiate in stiuttuie
spiialifoimi concentiiche, le "peile coinee".
Aspetto meno comune e il caicinoma a piccole cellule, foima pi aggiessiva e associata alla
peggioi piognosi. E costituito ua masse infiltianti ui cellule neoplastiche piccole, coese, non
cheiatinizzate.
Biffusione:
Pei contiguit e tiamite vasi linfatici, iaiamente pei via ematogena
Localmente puo invaueie paiametii, con conseguente compiessione uieteiale, vescica,
ietto, ecc.
Linfonoui inteiessati ua metastasi possono esseie i linfonoui paiaceivicali, ipogastiici e
iliaci inteini.
Clinicamente nello stauio iniziale si puo aveie sanguinamento vaginale uopo un iappoito
sessuale, iiiigazione vaginale. Negli staui avanzati i sintomi uipenuono ua mouo eu entit ui
uisseminazione metaplastica. Le ueteiminazione uello stauio clinico uel caicinoma ceivicale e
miglioi inuice piognostico ui sopiavvivenza. Peicentuale ui sopiavvivenza a S anni: 6u%.
Stauiazione clinica FIu0:

2u2

Pei ciascuno stauio la peicentuale ui sopiavvivenza a S anni si uistiibuisce:
Stauio I: 9u%
Stauio II: 7S%
Stauio III: SS%
Stauio Iv: 1u%
La teiapia: Isteiectomia iauicale inuicata nei tumoii localizzati, specie in giovani uonne.
Rauioteiapia o iauioteiapia combinata au isteiectomia in staui pi avanzati.

!@8A<G34G?A<93 G84C?G3=8
Rappiesenta il 2u% uei tumoii ceivicali maligni. L'et meuia alla piesentazione e S6 anni.
Naggioi paite uei tumoii e ui tipo enuoceivicale (mucinoso). Stessi fattoii epiuemiologici uel
caicinoma squamo cellulaie. Biffusione metastatica analoga a quella uel caicinoma squamo
cellulaie.
!@8A<G34G?A<93 ?A I?:R !ueneialmente oiigina ualla giunzione squamocolonnaie e si estenue
all'inteino uel canale enuoceivicale. Caiatteiizzato ua cellule cilinuiiche alte con citoplasma
eosinofilo o mucinoso. E una piolifeiazione intiaepiteliale e quinui viene mantenuta la noimale
aichitettuia uelle ghianuole enuoceivicali. Le cellule mostiano lieve ingianuimento, nuclei atipici
ipeiciomatici, aumento uel iappoito nucleo-citoplasma, mitosi in numeio vaiiabile
CIN ui alto giauo e piesente nel 4u% uei casi
!@8A<G34G?A<93 ?AC3I?C< ! Nassa papillaie o polipoiue vegetante. I tumoii esofitici hanno
spesso asspetto papillaie; i tumoii enuofitici mostiano aspetti tubulaii o ghianuolaii. Tumoii
scaisamente uiffeienziati sono costituiti ua lembi cellulaii soliui.
Biffusione pei invasione locale o pei via linfatica. Sopiavvivenza globale bassa iispetto al
caicinoma squamo cellulaie. Tiattamento simile a quello uel caicinoma squamo cellulaie.
#%;.)
IL C0RP0 0TERIN0
Il coipo uteiino e pi piccolo uella ceivice alla nascita e uuiante l'infanzia, ma aumenta
iapiuamente ui uimensioni uopo la pubeit. E costituito ua :
ENB0NETRI0 (stiato inteino)
NI0NETRI0 (stiato muscolaie meuio)
PARANETRI0 (stiato sieioso esteino)
L'enuometiio, composto ua ghianuole e stioma, e sottile alla nascita, costituito ua uno stiato
continuo ui epitelio cuboiuale che si appiofonua nello stioma a iivestiie poche ghianuole
tubulaii. Bopo la pubeit l'enuometiio si ispessisce. I 2S uella supeificie (zona functionalis)
iisponuono alla stimolazione oimonale e si sfaluano au ogni ciclo mestiuale. Il teizo pi
piofonuo, lo stiato basale, a ogni ciclo mestiuale iigeneia una nuova zona funzionale.
L'enuometiio e iiioiato ualle aiteiie aicuate che attiaveisano lo stiato esteino uel miometiio e
uanno oiigine a 2 giuppi ui vasi: uno pei il miometiio e uno (aiteiie iauiali) pei l'enuometiio.
A loio volta le aiteiie iauiali si iamificano in uue tipi ui vasi:
Le aiteiie basali: iiioiano l'enuometiio basale
Le aiteiie spiiali: iiioiano i 2S supeiioii uell'enuometiio

2uS
-?G=< 98I:4R3=8
Seiie ui mouificazioni sequenziali che favoiiscono la ciescita uell'ovocita. In assenza uel
concepimento l'enuometiio si sfalua e poi si iigeneia pei il ciclo successivo.
Si possono uistingueie 2 fasi uel ciclo mestiuale:
1. Fase piolifeiativa:
Piimi 14 gioini uel ciclo
Sotto la stimolazione estiogenica
Zona funzionale caiatteiizzata ua ghianuole ui foima vaiiabile ua tubulaie a toituosa
Stioma cellulato, monomoifo
via via che la piolifeiazione avanza le ghianuole uiventano pi toituose e aumentano il
loio calibio.
L'epitelio cilinuiico che iiveste le ghianuole uiventa epitelio pseuuostiatificato
mitoticamente attivo.
Le ghianuole piouucono una seciezione acquosa alcalina.
Lo stioma e mitoticamente attivo
Le aiteiie spiiali hanno un lume iistietto
2. Fase secietiva:
Bopo l'ovulazione, il follicolo giaafiano, che ha espulso l'ovulo, uiventa coipo luteo
mestiuale.
Le cellule uella gianulosa uel coipo luteo vanno incontio a luteinizzazione e iniziano a
piouuiie piogesteione, l'oimone che tiasfoima l'enuometiio ua piolifeiativo a secietivo
Bal 17 al 19 gioino:
uhianuole enuometiiali si allaigano, si uilatano e uiventano toituose
Le cellule ui iivestimento sviluppano vacuoli subnucleaii iicchi ui glicogeno
Le cellule ghianuolaii piouucono copiose seciezioni..
Bal 2u al 22 gioino:
uhianuole enuometiiali si allaigano, si uilatano e uiventano toituose
Euema stiomale
2S gioino:
Le cellule stiomali si allaigano e mostiano nuclei vescicolosi, ampi, e abbonuante citoplasma
eosinofilo.
Queste cellule sono i piecuisoii uelle cellule uecicuali uella giaviuanza e sono uenominate
pieueciuuali.
27 gioino:
Tutto lo stioma e pieueciuualizzato e pionto pei la mestiuazione.
Le ghianuole tubulaii continuano a uilataisi e assumono contoini uentellati.

N0TA BENE: In assenza ui una giaviuanza, senza blastocisti che piouucono gonauotiopina
coiionica umana (-BCu) i livelli ui piogesteione ciollano, l'enuometiio si coaita, le aiteiie
spiiae lo stioma si uisgiega.

La mestiuazione inizia al 28 gioino, uuia ua S a 7 gioini, compoita un flusso paii a ciica SSmL ui
sangue. La supeificie enuometiiale uenuuata e iiepitelizzata pei uiffusione uell'epitelio
ghianuolaie iesiuuo.

;A@<98:4?< 3:4<B?G<
Bopo la menopausa il numeio ui ui ghianuole e lo stioma uiminuiscono piogiessivamente. Le
ghianuole iesiuue sono oiientate paiallelamente alla supeificie e lo stioma contiene abbonuante
glicogeno. Le ghianuole atiofiche molto spesso appaiono foitemente uilatate, aspetto uenominato
atiofia cistica senile uell'enuometiio
;A@<98:4?< ?A >43C?@3AJ3
Sotto lo stimolo uel piogesteione piouotto ual coipo luteo giaviuico l'enuometiio uiviene
ipeisecietoiio. L'enuometiio ipeisecietoiio mostia ghianuole uilatate iivestite ua cellule con
abbonuante glicogeno.
La iisposta ipeisecietoiia puo uiveniie esageiata nella giaviuanza intiauteiina, nella giaviuanza
ectopica e nella patologia uel tiofoblasto. In queste ciicostanze i nuclei uelle cellule ghianuolaii
uiventano gianui, globosi e poliploiui. I nuclei piotiuuono al ui l uei confini citoplasmatici
all'inteino uel lume ghianuolaie, aspetto uenominato ieazione ui Aiias-Stella

2u4
!$)*!+&; -)$,;$&%;
!>8A8I?3 ! Pei uifetto ui sviluppo uei uotti mulleiiani. Quasi sempie accompagnata ua altie
anomalie uel tiatto uiogenitale quale l'assenza uella vagina e uelle tube ui Falloppio
#:84< @?@8=B< ! Boppio uteio. Riflette un uifetto ui fusione uei uue uotti mulleiiani uuiante le
fasi piecoci uella vita embiionale. In geneie accompagnato ualla piesenza ui una uoppia vagina
#:84< @<66?< K?G<4A8 ! 0teio con una paiete in comune a uue uistinte cavit enuometiiali. La
paiete comune inteiposta tia i uotti mulleiiani giustapposti non iegieuisce e foima una singola
cavit uteiina.
#:84< I8::< ! #teio unico con la piesenza ui un setto paiziale a causa uell'incapacit uella
paiete uei uotti mulleiiani ui iiassoibiisi completamente. Aumentato iischio ui aboiti iipetuti.
#:84< K?G<4A8 ! 0teio con uue "coini" e una ceivice comune. Bifetti ui fusione uteiina ui tipo
uiuelfico o bicoine compoitano un lieve aumento u'inciuenza ui paiti piematuii

;$()*;%.&%;
Infiammazione uell'enuometiio e uiagnosi istologica che si basa sulla piesenza ui infiltiato
infiammatoiio anomalo nell'enuometiio. Raiamente si iiconosce una causa specifica. Puo esseie
uistinta in acuta e cionica.
;A@<98:4?:8 3GR:3 ! Anomala piesenza ui leucociti polimoifonucleati nell'enuometiio. Nella
maggioi paite uei casi e uovuta a infezioni ascenuenti ualla ceivice. Il Cuiettage uiagnostico e
spesso cuiativo (Il cuiette e una maniglia uel metallo con un ciclo all'estiemit. Il ciclo e usato
pei iaschiaie le cellule ual iivestimento uteiino. Il tessuto e iimosso uall'enuometiio eu e
tiasmesso al laboiatoiio pei esame).
;A@<98:4?:8 G4<A?G3 !Piesenza ui plasmacellule nell'enuometiio. E associata a uispositivi
intiauteiini (I0B), alla malattia infiammatoiia pelvica (PIB) e alla peisistenza ui iesiuui uel
concepimento uopo un aboito o un paito. I piincipali sintomi sono sanguinamento, uoloie
pelvico o entiambi. In geneie e autolimitantesi

"&)*;%.&!
Pus nella cavit enuometiiale. Associata au ogni lesione che causi una stenosi ceivicale- 0na
piometia ui vecchia uata puo esseie associata allo sviluppo seppui iaio ui un caicinoma
squamocellulaie uell'uteio.

+;/&)$& %.!#*!%&-O;
- Bispositivi intiauteiini, che pieuispongono a :
Aumento uel flusso mestiuale
Peifoiazione uteiina
Aboiti spontanei quanuo il concepimento avviene con lo I0B posizionato
- Aueienze intiauteiine (sinuiome ui Asheiman)
Aueienze intiauteiine fibiose che si foimano uopo un iaschiamento uteiino
Banue fibiose che attiaveisano la cavit uteiina
0lteiioii complicanze possono esseie amenoiiea, aumentata fiequenza ui aboito,
tiavaglio pieteimine o placenta accieta

!(;$)*&)/&
Piesenza ui ghianuole enuometiiali e stioma all'inteino uel miometiio. Clinicamente si
manifesta con uoloie, uismenoiiea, menoiiagia. 1S ui tutti gli uteii iimossi chiiuigicamente
mostia un ceito giauo ui auenomi osi.
Nacioscopicamente talvolta l'uteio e ingianuito ualla muscolatuia liscia, ipeitiofica attoino ai
focolai ui auenomiosiAll'esame macioscopico miometiio mostia piccole aiee soffici, iossastie,
alcune uelle quali sono cistiche. L'esame istologico mostia ghianuole iivestite ua un enuometiio
ua uebolmente piolifeiativo a inattivo, ciiconuate ua stioma enuometiiale con vaii giaui ui
fibiosi.

%#*).& (;++S#%;.)
Nomenclatuia uei tumoii uell'uteio

2uS

"<=?6< 8A@<98:4?3=8 ! Si manifestano ual punto ui vista clinico pievalentemente nel peiiouo
postmenopausale e sono piaticamente assenti piima uel menaica. Si ipotizza che oiiginino ua
focolai ui enuometiio ipeisensibili alla stimolazione estiogenica o non iesponsivi al
piogesteione. Non si sfaluano uuiante la mestiuazione ma continuano a piolifeiaie.
Nella maggioi paite uei casi oiiginano nel fonuo. Possono esseie lunghi pochi mm o occupaie
tutta la cavit enuometiiale. Nella maggioi paite uei casi sono singoli, nel 2u% uei casi sono
multipli. All'esame istologico l'asse centiale uel polipo e costituito ua :
1. uhianuole enuometiiali, spesso cisticamente uilatate e ipeiplastiche
2. Stioma enuometiiale fibioso
S. vasi ematici uilatati, toituosi, a paiete spessa, che oiiginano ua un'aiteiia peifoiante che
noimalmente anuiebbe a iiioiaie la zona basale uell'enuometiio
Rivestimento ui epitelio enuometiiale iicopie la supeificie uel polipo. L'epitelio ghianuolaie
iaiamente e in uno stauio uel ciclo coiiisponuente a quello uell'enuometiio noimale, auiacente.
Tipicamente si manifestano con sanguinamento inteimestiuale, uovuto au ulceiazione
supeificiale o infaito emoiiagico
Nello u,S% uei casi uanno oiigine au un auenocaicinoma

&6846=3I?3 8A@<98:4?3=8 ! Spettio ui alteiazioni che va ua un semplice affollamento
ghianuolaie a un'intensa piolifeiazione ui ghianuole atipiche, uifficili ua uiffeienziaie iispetto a
un caicinoma piecoce. Il iischio ui sviluppaie un caicinoma enuometiiale aumenta con la
piogiessione uei giaui ui ipeiplasia enuometiiale. I caicinomi che si sviluppano in uonne con
ipeiplasia sono in geneie auenocaicinomi enuometiioiui. Fiequentemente si iiscontia una
ielazione con l'esposizione a estiogeni
E possibile classificaie l'ipeiplasia enuometiiale in:
- Semplice:
Ninima complessit e affollamento ghianuolaie
Nessuna atipia citologica
1% uei casi piogieuisce au auenocaicinoma
- Complessa:
Naicata complessit e affollamento ghianuolaie
Nessuna atipia citologica
uhianuole aumentate ui numeio
Stioma inteiposto alle ghianuole scaiso
S% uei casi evolve in un auenocaicinoma
- Atipica:
Atipia citologica
Naicato affollamento ghianuolaie con aspetti ui tipo "back-to-back"
uhianuole possono aveie una stiuttuia complessa, con una uisposizione papillaie
intialuminale oppuie un aspetto ui ghianuole che "gemmano" nello stioma
Cellule epiteliali ingianuite e ipeiciomiche, con nucleoli piominenti e aumentato
iappoito nucleo-citoplasma

2u6
ui questi casi piogieuisce au auenocaicinoma, quasi sempie ui tipo enuometiio iue

0na classificazione pi iecente intiouuce una nuova entit: Neoplasia intiaepiteliale
enuometiiale (EIN). Essa e basata sul concetto che i piincipali piecuisoii moifologici uel
caicinoma enuometiiale sono lesioni monoclonali benigne che mostiano una continuit
nell'acquisizione ui maicatoii genetici uuiante la tiasfoimazione maligna .
In questa neoplasia l'aiea occupata ualle ghianuole e maggioie ui quella occupata uallo stioma. Il
focolaio anomalo ueve esseie supeiioie a 1mm e citologicamente uiffeiente ual iestante
enuometiio. Le lesioni EIN hanno inizio in focolai e ciescono ui uimensione nel tempo, fino a
uiventaie caicinoma. I 2S uelle EIN piesentano la peiuita ui funzione uel gene PTEN.
Clinicamente l'ipeiplasia enuometiiale puo esseie il iisultato ui cicli anovulatoii, ui una sinuiome
uell'ovaio policistico, ui un tumoie piouucente estiogeni o uell'obesit. 0n tiattamento con
piogestinici puo inuuiie una iemissione obiettiva. L'isteiectomia e tiattamento inuicato in uonne
non pi feitili e in quelle con ipeiplasia significativa. Ciica 16 uegli uteii aspoitati pei ipeiplasia
avanzata mostia piccoli focolai ui auenocaicinoma

!(;$)-!.-&$)*! (;++S;$()*;%.&)
Quaito caicinoma pi fiequente nelle uonne ameiicane. Caicinoma pi fiequente in ambito
ginecologico. Inciuenza vaiia con l'et: uelle uonne con auenocaicinoma enuometiiale sono in
et postmenopausale. Et meuia alla uiagnosi: 6S anni.
Sono noti uiveisi fattoii ui iischio
Piolungata stimolazione estiogenica
0besit
Biabete
Nullipaiit
Nenaica piecoce
Nenopausa taiuiva
Tumoii a cellule uella gianulosa seceinenti estiogeni
Tutte queste conuizioni hanno in comune un IPERESTRENISN0 RELATIv0!
Il caicinoma enuometiiale si associa au una pi alta inciuenza sia ui caicinoma mammaiio che ui
caicinoma ovaiico in uonne con una stietta paientela. Rappiesenta il caicinoma extiacolico pi
fiequente in uonne con sinuiome eieuitaiia uel cancio uel colon non associato a poliposi
(sinuiome ui Linch II).
I caicinomi non enuometiioiui, in paiticolaie l'auenocaicinoma sieioso e quello a cellule chiaie,
non sono coiielati all'esposizione all'estiogeno. In geneie si veiificano in uonne alla sesta-
settima uecaue ui vita. L'enuometiio auiacente e in geneie atiofico.
L'auenocaicinoma enuometiiale e classificato seconuo uiveisi giaui:

2u7
L'auenocaicinoma ciesce con aspetto uiffuso e polipoiue e spesso tenue a coinvolgeie molteplici
aiee. I tumoii ui gianui uimensioni sono in geneie emoiiagici e neciotici. Ne esistono uiveisi
sottotipi:
-- Auenocaicinoma enuometiioiue ! Costituito inteiamente ua ghianuole. Rappiesenta la
vaiiante pi comune (6u%). Il sistema FIu0 uiviue questo tumoie in tie giaui sulla base uel
iappoito fia elementi ghianuolaii eu elementi a stiuttuia soliua:
uiauo I: altamente uiffeienziato; costituito quasi esclusivamente ua ghianuole
neoplastiche
uiauo II: moueiatamente uiffeienziato
uiauo III: scaisamente uiffeienziato; ampie aiee (>Su%) ui componente tumoiale soliua
Nicioscopicamente si notano nuclei vescicolosi, pleomoifi e mostiano nucleoli pievalenti, figuie
mitotiche abbonuanti e spesso atipiche. Le cellule tumoiali ciescono in lembi soliui e in geneie
sono scaisamente uiffeienziate.
-- Auenocaicinoma enuometiioiue con uiffeienziazione squamosa ! 1S ui tutti i caicinomi
enuometiioiui contiene cellule squamose. Se la componente squamosa e ben uiffeienziata e
mostia non pi che una minima atipia il tumoie e uenominato auenocaicinoma enuometiioiue
con uiffeienziazione squamosa ( o auenoacantoma). Se la componente squamosa e maligna il
tumoie e uenominato scaisamente uiffeienziato con uiffeienziazione squamosa (caicinoma
auenosquamoso). Rappiesentano iispettivamente il 22% eu il 7% ui tutti i caicinomi enuometii
ali. Spesso coesistono con un caicinoma ovaiico sinciono che ha la stessa istologia.
-- Auenocaicinoma sieioso ! Assomiglia istologicamente all'auenocaicinoma sieioso uell'ovaio
Nostia spesso uiffusione tianscelomatica. La foima in situ e uenominata "caicinoma
intiaepiteliale enuometiiale" (EIC).
-- Auenocaicinoma a cellule chiaie ! Tumoie uelle uonne anziane. E composto ua cellule gianui
con un cospicuo citoplasma iicco ui glicogeno (a cellule chiaie) o ua cellule con nuclei globosi
(cellule hobnail). Sono associati au una piognosi sfavoievole.
-- Caicinoma secietoiio ! Cellule con vacuolizzazione subnucleaie. In geneie colpisce uonne in
et piemenopausale. Le cellule caicinomatose iisponuono al piogesteione con foimazione ui
ampi vacuoli subnucleaii ui glicogeno. La piognosi favoievole iispetto au altii auenocaicinomi
Clinicamente l'auenocaicinoma uell'enuometiio colpisce le uonne in et peii- o post-
menopausale. Il sintomo piincipale e un sanguinamento uteiino anomalo. All'ecogiafia:
enuometiio ui spessoie > Smm foitemente sospetto.
Puo uiffonueie uiiettamente ai linfonoui paiaoitici, saltanuo peitanto i linfonoui pelvici e puo
uai luogo a metastasi polmonaii (4u% uei tumoii metastatici).
Teiapia: Isteiectomia semplice se caicinoma ben uiffeienziato e limitato all'enuometiio.
Isteiectomia + iauioteiapia se:
Tumoie scaisamente uiffeienziato
Niometiio invaso oltie la met uel piopiio spessoie
Ceivice coinvolta
Netastasi linfonouali
La staui azione chiiuigica e

2u8

La sopiavvivenza legata a molteplici fattoii:
1. Stauio e giauo
2. Et alla uiagnosi
S. Altii fattoii ui iischio misuiabili come: l'attivit uel iecettoie piogestinico, la piofonuit
uell'invasione miometiiale, l'estensione uell'invasione vascolaie, gli esiti uel lavaggio
peiitoneale

%#*).& /%.)*!+& (;++S;$()*;%.&)
Neno uel 2% ui tutte le neoplasie maligne uteiine. Alcuni sono saicomi puii, altii mostiano
un'intima commistione ui elementi saicomatosi (stiomali) e caicinomatosi (epiteliali).
I tumoii stiomali puii sono uivisi in uue categoiie piincipali in base ai maigini uella ciescita
tumoiale, che possono esseie espansivi o infiltiativi:
1. Nouuli stiomali benigni: lesioni espansive che non invauono lo stioma; scaisa iilevanza
clinica.
2. Saicomi stiomali: maigini infiltiativi. Puo esseie polipoiue e occupaie inteiamente la
cavit enuometiiale oppuie puo invaueie uiffusamente il miometiio. E foimato ua
cellule fusate simili alle cellule uello stioma enuometiiale nella fase piolifeiativa uel
ciclo. Possieu una iicca iete vascolaie ui suppoito, con cellule neoplastiche uisposte
concentiicamente attoino ai vasi ematici. L'atipia nucleaie puo vaiiaie ua minima a
seveia. L'attivit mitotica puo esseie bassa o esubeiante. L'espiessione uel CB-1u aiuta a
confeimaie la uiagnosi.
Clinicamente e caiatteiizzato ua fiequenti ieciuive, uappiima pelviche poi anche
metastasi linfonouali. In piesenza ui tumoii ui piccole uimensioni o ui saicomi a basso
giauo possono tiascoiieie anche molti anni piima che la ieciuiva si manifesti
clinicamente. I saicomi au alto giauo ieciuivano piecocemente, in geneie con metastasi
uiffuse

!(;$)/!.-)*! #%;.&$)
Tumoie a basso giauo costituito ua una combinazione ui epitelio ghianuolaie benigno e stioma
malignoF Si mostia come una massa polipoiue all'inteino uella cavit enuometiiale eu e costituito
ua epitelio ghianuolaie che somiglia a quello uelle ghianuole enuometiiali nella fase piolifeiativa.
Le cellule stiomali sono maligne e somigliano alle cellule stiomali enuometiiali nella fase
piolifeiativa uel ciclo. Ciica uelle pazienti ueceue pei ieciuiva locale o pei la uiffusione
metastatica.

-!.-&$)/!.-)*! E:R9<48 98I<@849?G< 9?I:< 93=?>A<L

2u9
Tumoie costituito ua una combinazione ui epitelio ghianuolaie maligno e stioma maligno.
0iigina ua cellule staminali multitipotenti. La sopiavvivenza globale a S anni e uel 2S%.

+;&)*&)*!
E il tumoie pi comune uell'appaiato genitale femminile. E benigno e oiigina ual muscolo liscio.
Colpisce nel 7S% uelle uonne con pi ui Su anni, mentie sono iaii piima uei 2u anni. In geneie
iegieuiscono uopo la menopausa. Spesso sono multipli. L'estiogeno ne piomuove la ciescita
Nacioscopicamente sono uuii, ui coloie giigiastio, fascicolati e spiovvisti ui capsula. Possono
misuiaie ua 1mm a pi ui Sucm ui uiametio. I maigini sono lisci e uistinti iispetto al miometiio
ciicostante. Esistono uiveise foime:
Intiamuiali
Sottomucosi
Sottosieiosi
Peuuncolati
Spesso sono piesenti aiee ui ialinizzazione uegeneiativa sepaiate uall'auiacente miometiio (al
contiaiio una neciosi a caita geogiafica e tipica uel leiomosaicoma). I leiomiomi che hanno bassa
attivit mitotica (<4 mitosi pei 1u campi a foite ingianuimento BPF) e sono piivi ui atipia
nucleaie e neciosi a caita geogiafica non hanno potenziale maligno.
All'esame istologico mostiano fasci ui cellule fusate unifoimi che si inteisecano. Ci sono nuclei
allungati e con estiemit smussate, citoplasma abbonuante, eosinofilo e fibiillaie.
Clinicamente i leiomiomi sottomucosi possono causaie sanguinamento pei ulceiazione
uell'enuometiio soviastante. Alcuni ui questi uiventano peuuncolati e piotiuuono uall'oiifizio
ceivicale e piovocano uoloii ciampi foimi. Possono uaie sintomi pei l'effetto massa. Possono
inteifeiiie con la funzione intestinale o vescicale e causaie uistocia in coiso ui tiavaglio ui paito.
In geneie ciescono lentamente, ma talvolta s'ingianuiscono iapiuamente uuiante la giaviuanza
I gianui leiomiomi sintomatici sono iimossi con la miomectomia o l'isteiectomia. 0na teiapia
alteinativa e l'ablazione meuiante tiombosi aiteiiosa

+8?<9?<93:<I? ?A:43C8A<I3
Raia. Si tiatta ui ciescita ui tessuto muscolaie benigno all'inteino uelle vene uteiine e pelviche.
0iigina uall'invasione vascolaie ua paite ui un pieesistente leiomioma o ualla ciescita ui tessuto
muscolaie liscio appaitenente alla paiete venosa. Non metastatizza. Tiattamento: isteiectomia
iauicale.

+;&)*&)/!.-)*!
Neoplasia maligna che oiigina ual tessuto muscolaie liscia. Inciuenza: 11uuu iispetto alla
contiopaite benigna. Rappiesenta ciica il 2% uei tumoii maligni uteiini. Colpisce in geneie
uonne oltie i Su anni u'et.
Noifologicamente e simile al leiomioma ma uiveisamente ua questo e soffice e contiene aiee ui
neciosi visibili all'esame macioscopico; i maigini iiiegolaii, non piotiuue ualla supeificie ui
taglio.
All'esame istologico ciiteii uiagnostici sono:
1. Attivit mitotica
2. Atipia cellulaie
S. Neciosi a caita geogiafica (cioe neciosi basofila eu a contoini iiiegolaii)
uli elementi uiagnostici sono:
1u o pi mitosi pei 1u BPF
S o pi mitosi pei 1u BPF, con atipia nucleaie e neciosi a caita geogiafica
Tumoii muscolaii lisci mixoiui eu epitelioiui con S o pi mitosi pei 1u BPF
La uimensione e un impoitante fattoie piognostico: tumoii infeiioii a S cm ui uiametio quasi mai
ieciuivano. La maggioi paite uei leiomiosaicomi e ui gianui uimensioni e in stauio avanzato al
momento uella uiagnosi.
Ciica met si metastatizza inizialmente al polmone. La sopiavvivenza a S anni e ui ciica il 2u%

21u
)N!&;
Le ovaie sono oigani paii situati au entiambi i lati uell'uteio. Sono attaccate alla supeificie
posteiioie uel legamento laigo in una fossa peiitoneale poco piofonua fia i vasi iliaci esteini e gli
uieteii.
Stiuttuia uell' ovaio :
1. Epitelio ui supeificie
2. Stioma mesenchimale contenente cellule che piouucono steioiui
S. Cellule geiminali
Queste stiuttuie consentono una suuuivisione in una paite coiticale (esteina) e una paite
miuollaie (inteina).
Compaiono piecocemente nella vita embiionale come iigonfiamenti uelle cieste genitali. Al 19
gioino ui gestazione le cellule geiminali migiano ual sacco vitellino piimitivo alle gonaui e si
moltiplicano pei uivisione mitotica. Al 4u gioino le ovaie e i testicoli sono istologicamente
uistinti. veiso il III tiimestie uella vita fetale le cellule geiminali inteiiompono la uivisione
mitotica e continuano a sviluppaisi pei meiosi.
Su 1 milione ui follicoli piimoiuiali (alla nascita) solo il 7u% iimane alla pubeit e meno uel 2S%
a 2S anni. Soltanto 4Su ovociti ciica sono effettivamente libeiati nel coiso ui un peiiouo
iipiouuttivo ui SS anni.
Istologicamente il mesenchima uella coiteccia e foimato ua cellule fusate simili a fibioblasti.
Queste uanno oiigine alle cellule uella gianulosa e uella teca, che foimano l'unit funzionale
attoino a ciascun ovocita (teca inteina e teca esteina). Il complesso foimato ua cellula geiminale
e cellule uella gianulosa ui suppoito e il F0LLIC0L0 PRIN0RBIALE.
Nel peiiouo iipiouuttivo, ogni mese si sviluppa un follicolo uominante (F0LLIC0L0 uRAAFIAN0)
che poi si iompe uuiante l'ovulazione. A seguito uell'ovulazione le cellule uella gianulosa vanno
incontio a luteinizzazione, un piocesso caiatteiizzato ua ipeitiofia e accumulo ui lipiui. In questa
fase le cellule seceinono piogesteione oltie au estiogeni.
Il follicolo collassato assume un coloie giallo biillante e si tiasfoima in C0RP0 L0TE0.

Le cellule uello stioma ovaiico sono quelle uell'ilo e quelle che assomigliano alle cellule uella teca
inteina. Sono entiambe iesponsive agli oimoni ipofisaii. Sintetizzano e seceinono oimoni sia
anuiogeni che estiogeni .

+;/&)$& -&/%&-O;
Sono le cause pi comuni ui ingiossamento ovaiico. Si uistinguono:
Cisti sieiose
Cisti follicolaii

211
Cisti uel coipo luteo
Cisti uella teca luteinica

Cisti follicolaii ! hanno stiuttuie a paiete sottile, iipiene ui liquiuo. Sono iivestite inteinamente
ua cellule uella gianulosa eu esteinamente ua uno stiato ui cellule uella teca inteina. Si
piesentano au ogni et fino alla menopausa. Sono uniloculate e possono esseie singole o
multiple, unilateiali o bilateiali. 0iiginano uai follicoli ovaiici, piobabilmente coiielate au
anomalie nel iilascio ui gonauotiopine ipofisaiie
Cisti uel coipo luteo ! Risultato uel iitaiuato iiassoibimento uella cavit centiale uel coipo
luteo stesso. E tipicamente uniloculaie, ua S a S cm ui uiametio, piovvista ui una paiete
giallastia. Il contenuto e vaiiabile ua fluiuo sieio-ematico a sangue coagulato. E costituito ua
numeiose cellule uella gianulosa ui gianui uimensioni, luteinizzanti. E una conuizione
autolimitantesi.
Cisti uella teca luteinica ! Comunemente multiple e bilateiali. Sono associate au alti livelli
ciicolanti ui gonauotiopina (es. in giaviuanza, nella mola iuatifoime, nel coiiocaicinoma e nella
teiapia con gonauotiopina esogena). All'esame istologico mostiano uno stiato ui cellule uella
teca inteina maicatamente luteinizzato

/&$(.)*; (;++S)N!&) ")+&-&%&-) E/?A@4<98 @? /:8?AQ+8C8A:73=L
Nanifestazioni cliniche coiielate alla seciezione ui un eccesso ui oimoni anuiogeni. E
caiatteiizzata ua:
Anovulazione peisistente
0vaie contenenti molte piccole cisti sub capsulaii
Teoiia patogenetica:

Nacioscopicamenie entiambe le ovaie sono ingianuite. La coiticale iisulta ispessita e con
numeiose cisti, ua 2 a 8 mm ui uiametio uisposte alla peiifeiia attoino a un uenso asse stiomale
All'esame istologico si notano numeiosi follicoli in stauio piecoce ui sviluppo, atiesia follicolaie,
stioma aumentato, a volte con cellule luteinizzate (ipeitecosi), segni moifologici uell'assenza ui
ovulazione (capsula spessa, liscia e assenza ui coipi lutei e coipi albicanti).
Sinuiome uell'ovaio policistico
(Sinuiome ui Stein-Leventhal)
Clinicamente colpisce pazienti nella seconua uecaue ui vita e si manifesta con obesit piecoce,
pioblemi mestiuali e iisutismo. La met uelle pazienti e in amenoiiea. Il 7S% uelle uonne affette
e effettivamente infeitile (alcune uonne occasionalmente ovulano). Inoltie e associato au
aumentata inciuenza ui ipeiplasia enuometiiale e auenocaicinoma. La teiapia e piincipalmente
oimonale.

212

&";.%.&-)/& /%.)*!+;
Si tiatta ui una luteinizzazione focale uelle cellule stiomali uell'ovaio. Le cellule stiomali
luteinizzate sono spesso funzionanti e causano viiilizzazione. Pi comunemente si manifesta in
uonne in postmenopausa
Nacioscopicamente entiambe le ovaie possono esseie ingianuite. La sieiosa ovaiica e liscia, con
supeificie ui taglio omogenea, uuia e ui coloie ua biuno a giallastio. Nella coiticale o nella
miuollaie sono piesenti singoli niui o nouuli ui cellule stiomali luteinizzate.
Ipeitecosi stiomale

%#*).&
Il caicinoma ovaiico e la 2 neoplasia ginecologica pi fiequente uopo il caicinoma
uell'enuometiio. Le neoplasie ovaiiche piincipali sono pi ui 2S; con le vaiianti e le entit iaie il
loio numeio supeia le 1uu.
Sono uistinti in base al tessuto ui oiigine:

%R9<4? 86?:8=?3=?
Possono esseie classificati in geneiale come:
Benigni: iivestimento costituito ua un songolo stiato ui cellule epiteliali ben uiffeienziate
e noimalmente oiientate. Se sono piesenti stiuttuie papillaii, queste consistono in uno
stioma fibioso ben vascolaiizzato iicopeito ua un singolo stiato ui cellle uello stesso
tipo.
A malignit boiueiline (piolifeiazioni atipiche o a basso potenzial ui malignit): sono
neoplasie altamente piolifeiative in cui l'epitelio puo esseie costituito ua 2 u S stiati uei
cellule eu in cui le stiuttuie papillaii, se piesenti, possono esseie molto complesse. Le
cellule epiteliali mostiano un moueiato giauo ui uisplasia. Il pi impoitante ciiteiio pei
uefiniie queste lesioni e la ASSENZA BI INvASI0NE STR0NALE.
Naligni: sono costituiti ua una componente epiteliale anaplastica che INFILTRA SIA L0
STR0NA SIA LE STR0TT0RE ABIACENTI. Le cellule tumoiali sono scaisamente
uiffeienziate e sono uisposte in pi stiati.
Sono coiielati al iipetuto uanno, e conseguente iipaiazione, uell'epitelio ui supeificie. Colpiscono
pi comunemente le uonne nullipaie e meno fiequentemente si veiificano in uonne in cui
l'ovulazione e stata soppiessa. In alcuni casi vi e una stoiia familiaie ui caicinoma ovaiico.
Nutazioni ui BRCA-1 inciiminato nella patogenesi uei caicinomi ovaiici familiaii.
La maggioi paite ui questi tumoii oiigina uall'epitelio ui supeificie o ualla sieiosa uell'ovaio.
Buiante la vita embiionale la cavit celomatica e iivestita ua mesotelio, paiti uel quale uiventano
specializzate a foimaie l'epitelio sieioso che iiveste la ciesta gonauica. Lo stesso iivestimento
mesoteliale u oiigine ai uotti mulleiiani, uai quali oiiginano le tube ui Falloppio, l'uteio e la
vagina. Nan mano che le ovaie si sviluppano l'epitelio ui supeificie puo estenueisi all'inteino

21S
uello stioma gonauico a foimaie ghianuole e cisti. In alcuni casi queste inclusioni uiventano
neoplastiche e mostiano una vaiiet ui uiffeienziazioni ui tipo mulleiiano.
In oiuine ueciescente ui fiequenza i tumoii epiteliali comuni sono:
Tumoii sieiosi (cellule assomigliano all'epitelio uelle tube ui Falloppio)
Tumoii mucinosi (cellule simili a quelle uella mucosa uell'enuoceivice)
Tumoii enuometiioiui (iicoiuano la stiuttuia ghianuolaie uell'enuometiio)
Tumoii a cellule chiaie (cellule iicche in glicogeno simili a quelle uelle ghianuole
enuometiiali in giaviuanza)
Tumoii a cellule tiansizionali (cellule simili a quelle uella mucosa vescicale)
Tumoii misti
-?I:<3@8A<9? ! I tumoii epiteliali comuni benigni sono quasi sempie auenomi sieiosi o
mucinosi. Si manifestano in geneie in uonne ui et compiesa tia 2u e 6u anni. Sono
fiequentemente ui gianui uimensioni (spesso ua 1S a Su cm ui uiametio) e tipicamente cistici.
I cistoauenomi sieiosi sono pi fiequentemente BILATERALI (1S%) iispetto ai mucinosi.
Tenuono au esseie uniloculaii.
I tumoii mucinosi tipicamente mostiano centinaia ui piccole cisti (loculi).
I tumoii epiteliali benigni uell'ovaio tenuono au aveie paieti sottili e sono piivi ui aiee soliue. 0n
singolo stiato ui cellule epiteliali cilinuiiche alte iiveste le cisti. Le papille, quanuo piesenti,
consistono ui un asse fibiovascolaie iivestito ua un singolo stiato ui epitelio cilinuiico alto
iuentico a quello uel iivestimento uella cisti.
%R9<48 3 G8==R=8 :43AI3J?<A3=? (tumoie ui Biennei) ! E' un tumoie benigno che colpisce
tutte le et, nella met uei casi in uonne con pi ui Su anni. Le uimensioni sono vaiiabili ua un
focolaio micioscopico a masse gianui 8 cm o pi ui uiametio. E foimato ua uue componenti:
1. Niui soliui ui cellule simil-tiansizionali (uiotelio-simili)
2. Stioma fibioso uenso
%R9<4? K<4@84=?A8 ! uiuppo ben pieciso ui tumoii ovaiici che hanno una piognosi eccellente,
a uispetto uelle caiatteiistiche istologiche inuicative ui un caicinoma. In geneie colpiscono uonne
ui et compiesa tia 2u e 4u anni. I tumoii sieiosi sono pi fiequentemente bilateiali iispetto ai
tumoii mucinosi o agli altii tipi.
Nei tumoii sieiosi e fiequente tiovaie pioiezioni papillaii che si uistinguono ua quelle piesenti
nei cistoauenomi benigni pei:
1. Stiatificazione epiteliale
2. Atipie nucleaii
S. Attivit mitotica
Se e piesente pi ui che una micioinvasione (uefinita come piccoli niui ui cellule epiteliali che
invauono lo stioma ovaiico pei un'estensione non supeiioie ai S mm) il tumoie e iimosso ualla
categoiia a malignit boiueiline e iuentificato come fiancamente maligno.
!@8A<G34G?A<93 I?84<I< ! E' la neoplasia maligna pi comune uell'ovaio. Ciica i 2S uei
caicinomi sieiosi con estensione extiagonauica sono bilateiali. In geneie sono uniloculati o
pauciloculati, con soffici e uelicate papille che iicopiono l'inteia supeificie e comunemente
contengono aiee soliue, spesso con neciosi eu emoiiagia.
Istologicamente si uistinguono uiveise foime che vaiiano ua scaisamente uiffeienziate a ben
uiffeienziate.
Nella foima scaisamente uiffeienziata l'aspetto puo esseie in cospicuo, poich la
maggioi paite uelle aiee e composta ua lamine soliue ui cellule neoplastiche. L'invasione
stiomale e capsulaie uelle cellule tumoiali e eviuente. Sono piesenti conciezioni
calcifiche uette C0RPI PSANN0NAT0SI in 1S uei casi.
!@8A<G34G?A<93 9RG?A<I< ! Rappiesenta ciica il 1u% ui tutti i caicinomi ovaiici. In ciica,
16 uei casi sono bilateiali. Sono tipicamente multiloculaii, con cisti piccole e spesso contengono
alcune aiee soliue o altie con pioiezioni papillaii. Le aiee cistiche appaiono come tumoii benigni
o boiueiline. Aspetti fiancamente maligni si iiscontiano solo nelle aiee soliue.
All'esame istologico lo stesso tumoie puo mostiaie uno spettio completo ui aspetti, ua bene a
scaisamente uiffeienziato.
I tumoii ben uiffeienziati contengono ghianuole neoplastiche iivestite ua cellule
cilinuiiche alte, mucoseceinenti, con alcune aiee che in geneie sono soliue o ciibifoimi.
I tumoii scaisamente uiffeienziati mostiano niui iiiegolaie e coiuoni ui cellule tumoiali
e numeiose figuie mitotiche. L'invasione stiomale iappiesenta la iegola, mentie
fiequentemente si ha anche invasione uella sieiosa.

214
!@8A<G34G?A<93 8A@<98:4?<?@8 !Rappiesenta ciiica 2u% ui tutti i caicinomi ovaiici.
Insoige pi comunemente uopo la menopausa. Sono pei la maggioi paite maligni. Ciica la met
ui questi caicinomi sono bilateiali. Istologicamente assomiglia alla sua contiopaite enuometiiale.
(gi uesciitto).
!@8A<G34G?A<93 3 G8==R=8 G7?348 !Spesso si manifesta in associazione con l'enuometiiosi.
Rappiesenta ciica il S-1u% ui tutti i caicinomi ovaiici che in geneie si piesentano uopo la
menopausa. Le uimensioni possono vaiiaie ua 2 a Su cm ui uiametio; nel 4u% uei casi e
bilateiale. Solitamente sono in paite cistici e mostiano neciosi eu emoiiagia nelle aiee soliue.
Le cellule hanno citoplasma con stiuttuia spongiosa, ampio e chiaio pei accumuo ui glicogeno. In
qualche aiea i nuclei possono piotiuueie ne lume ghianuolaie, uanuo il caiatteiistico aspetto a
"chiouo ui scaipone".

Clinicamente i tumoii epiteliali sono pei lo pi non funzionanti e iaiamente uanno sintomi fino a
quanuo non sono gianui. Negli staui avanzati possono causaie uoloie, senso ui peso a livello
pelvico o compiessione uegli oigani vicini. Al momento uella uiagnosi molti caicinomi ovaiici
hanno solitamente gi metastatizzato sulla supeificie uella pelvi, uegli oigani auuominali o uella
vescica. La loio staui azione clinica e la seguente:

%R9<4? @8==8 G8==R=8 >849?A3=?
Rappiesentno ciica ui tutti i tumoii ovaiici. Nelle uonne auulte sono piaticamente tutti
benigni, mentie nelle bambine e nelle giovani sono in gian paite maligni. Nelle bambine sono la
foima pi fiequente ui caicinoma ovaiico. Sono invece iaii uopo la menopausa.
vengono classificati in base al giauo ui uiffeienziazione:

21S

I tumoii geiminali uell'infanzia tenuono au esseie soliui e immatuii. I tumoii che insoigono nelle
giovani auulte mostiano maggioie uiffeienziazione. I tumoii a cellule geiminali maligni che
insoigono in uonne con pi ui 4u anni in geneie sono il iisultato uella tiasfoimazione ui una uelle
componenti ui un teiatoma cistico benigno. Caiatteiistica impoitante e giave e che questi tumoii
tenuono au esseie altamente aggiessivi.
(?I>849?A<93 ! E la contiopaite ovaiica uel seminoma testicolaie. E costituito ua cellule
geiminali piimoiuiali. Insoige maggioi paite uei casi in pazienti con un'et compiesa tia 1u e Su
anni. E bilateiale nel 1S% uei casi ciica.
Spesso sono gianui, ui consistenza uuia, con supeificie esteina bozzoluta. Alla supeificie ui taglio
appaiono soffici e molli con aspetto cainoso.
Istologicamente si notano gianui niui ui cellule tumoiali omogeneamente unifoimi, con
citoplasma chiaio iipieno ui glicogeno e nuclei centiali iiiegolaimente appiattiti. Il tumoie e
attiaveisato ua setti fibiosi.
%843:<93 ! 0iigina ualle cellule geiminali e si uiffeienzia in stiuttuie somatiche. La maggioi
paite uei teiatomi contiene tessuti che iappiesentano almeno uue, ma geneialmente tutti e tie i
foglietti embiionaii.
Teiatoma matuio: Neoplasia benigna che iappiesenta ui tutti i tumoii ovaiici. Picco
ui inciuenza nella teiza uecaue. E cistico e pei pi uel 9u% contiene cute, ghianuole
sebacee e follicoli pilifeii. Net uei tumoii mostia muscolo liscio, ghianuole suuoiipaie,
caitilagine, osso, uenti eu epitelio iespiiatoiio. Stiuma ovaiii: lesione cistica composta
piincipalmente ua tessuto tiioiueo (S-2u% uei teiatomi cistici matuii). 1% uelle "cisti
ueimoiui" va incontio a tiasfoimazione maligna.
Teiatoma immatuio: Composto ua elementi ui ueiivazione uai tie foglietti geiminali.
Contiene tessuti embiionali. Piincipalmente soliuo e lobulato e contiene numeiose
piccole cisti. Le aiee soliue possono conteneie osso e caitilagine immatuii. All'esame
istologico si iiscontiano molteplici componenti tumoiali, incluse quelle uiffeienziate in
senso neivoso, ghianuole e altie stiuttuie piesenti nel teiatoma matuio.
Tumoie uel Sacco vitellino: Tumoie altamente maligno uelle uonne con meno ui Su
anni. Istologicamente somiglia al mesenchima uel sacco vitellino. Tipicamente ui gianui
uimensioni con aiee ui neciosi eu emoiiagia. Aspetto istologico pi fiequente e quello
ietifoime. I coipi ui Schillei-Buval (foimazioni papillaii con asse vascolaie, iivestite ua
cellule enuoueimiche embiionale, a localizzazione peiivascolaie. Ricoiuano i seni
enuoueimici uella placenta ui iatto) sono piesenti solo in una minoianza ui tumoii, ma
sono caiatteiistici. Nel citoplasma uelle cellule neoplastiche e negli spazi inteicellulaii e
ui solito piesente un mateiiale ialini, PAS positivo, costituito ua AFP.
-<4?<G34G?A<93 ! E' un tumoie iaio che simula l'epitelio che iicopie i villi placentaii. Si
manifesta nelle giovani uonne con sviluppo sessuale piecoce, iiiegolaiit mestiuali o iapiuo
acciescimento mammaiio.
E' un tumoie ui uimensioni vaiiabili, unilateiale, soliuo eu estesamente emoiiagico. E costituito
ua cellule sinciziali che seceinono gonauotiopina coiionica umana (hCu).
,<A3@<K=3I:<93 ! Raio tumoie ovaiico che si uistingue pei l'associazione con vaii tipi ui
uisgenesia gonauica, specialmente in uonne che hanno un ciomosoma Y. La maggioi paite uelle

216
uonne colpite ha segni ui viiilizzazione eu e affetta ua amenoiiea piimaiia eu anomalie uello
sviluppo uei genitali.
Si tiatta ui un yumoie soliuo spesso estesamente calcifico, che nella met uei casi su un
gonauoblastoma ciesce un uisgeiminoma.

%R9<4? @8? G<4@<A? I8IIR3=? 8 @8==< I:4<93 ><A3@?G<
0iiginano uai coiuoni sessuali piimitivi o uallo stioma mesenchimale uelle gonaui in sviluppo e
iappiesentano ciica il 1u% ui tutti i tumoii ovaiici.
M?K4<93 ! Tumoii ovaiici stiomali pi fiequenti. Si veiificano a tutte le et, con un picco nel
peiiouo postmenopausale. Sempie benigni. Sono tumoii soliui, uuii e biancastii.
Istologicamente le cellule sono simili a quelle uello stioma uella noimale coiticale uell'ovaio.
La met uei tumoii pi gianui e associata au ascite, iaiamente au ascite e veisamento pleuiico
(sinuiome ui Neigs).
%8G<93 ! Tumoii ovaiici funzionanti che insoigono nelle uonne in postmenopausa. Nella
maggioi paite uei casi uanno segni iifeiibili alla piouuzione ui estiogeni. Si tiatta ui tumoii
soliui, la maggioi paite uei quali misuia ua S a 1u cm ui uiametio. La supeificie ui taglio e
giallastia pei la piesenza ui molte cellule uella teca iicche in lipiui.
Pienuono oiigine uallo stioma ovaiico e sono costituiti ua fasci intiecciati ui cellule fusate.
Alcune ui queste sono iigonfie e contengono LIPIBI (che sono l'espiessione moifologica uella
seciezione ui lipiui). La componente cellulaie piouuce estiogeni.
Possono anuaie incontio a complicanze come ipeiplasia enuometiiale e caicinoma.
%R9<48 3 G8==R=8 @8==3 >43AR=<I3 ! E il piototipo uella neoplasia funzionante uell'ovaio
associata alla seciezione ui estiogeni. Beve esseie consiueiato maligno pei la sua capacit ui
uisseminazione locale e la fiequente insoigenza ui metastasi a uistanza. La maggioi paite insoige
uopo la menopausa (foima uell'auulto). La foima giovanile si manifesta nelle bambine e nelle
giovani uonne eu e caiatteiizzata ua ipeiestienismo e pubeit piecoce.
I tumoii uell'auulto sono gianui (12 cm in meuia) e ua focalmente cistici a soliui. La supeificie ui
taglio mostia aiee giallastie, aiee biancastie ui stioma e focali emoiiagie.
Istologicamente mostiano una gamma ui aspetti:
Biffuso (saicomatoiue)
Insulaie (isole ui cellule)
Tiabecolaie (fasci anastomizzati ui cellule uella gianulosa)
Le cellule tumoiali sono iotonueggianti o ovalaii eu in nuclei mostiano una caiatteiistica
incisuia longituuinale che confeiisce loio un aspetto a CBICC0 BI CAFFE'. L'oiientamento casuale
uei nuclei attoino au uno spazio ui uegeneiazione centiale (coipi ui Call-Exnei ! piccole iosette
ui cellule neoplastiche contenenti mateiiale eosinofilo misto a uetiiti cellulaii) geneia il tipico
aspetto follicolaie.
%R9<48 3 G8==R=8 @8= /84:<=?Q+8c@?> ! Raia neoplasia mesenchimale uell'ovaio a basso
potenziale ui malignit che assomiglia al testicolo embiionaiio. Rappiesenta il piototipo ui
tumoie funzionante seceinente anuiogeni. Insoige a tutte le et ma e pi fiequente nelle giovani
uonne in et feitile.
0nilateiale, la maggioi paite misuia uai S ai 1S cm ui uiametio. Tenue au esseie lobulato, soliuo
e ui coloie biuno-giallastio.
vaiiano ua foima scaisamente uiffeienziate a ben uiffeienziate e alcuni mostiano elementi
eteiologhi. uli aspetti pi caiatteiistici sono gianui cellule ui Leyuig con abbonuante citoplasma
eosinofilo e nucleo centiale con nucleolo piominente. Le cellule tumoiali sono immeise in uno
stioma saicomatoiue.

%R9<4? 98:3I:3:?G?
Ciica il S% uei tumoii ovaiici oiigina al ui fuoii uell'ovaio. Seui pi fiequenti sono: mammella,
giosso intestino, enuometiio e stomaco.
I :R9<4? @? d4R58AK84> sono metastasi ovaiiche, in cui lo stomaco e la seue piimitiva nel 7S%
uei casi. Nacioscopicamente le neoplasie sono bilateiali, soliue con supeificie liscia o nouulaie.
Istologicamente si notano niui ui cellule au anello con castone iipiene ui muco nel contesto ui uno
stioma cellulato ui oiigine ovaiica.

217
!""!.!%) ,;$&%!+; *!/-O&+;
%;/%&-)+)
TESTIC0L0 - EPIBIBIN0
Sono inteiessati pievalentemente ua patologie uiveise: ui caiatteie neoplastico pei il piimo,
infiammatoiio pei il seconuo.

!$)*!+&; -)$,;$&%;
-4?6:<4G7?@?I9< ! mancata uiscesa uei testicoli nello scioto, inteiessa fino all'1% uei bambini
con meno ui un anno. La uiscesa avviene noimalmente in uue staui:
1. uiscesa tians-auuominale: iegolata ual NIF
2. uiscesa inguino-sciotale: piobabilmente meuiata ual iilascio ua paite uel neivo genito-
femoiale ui una sostanza simile alla calcitonina, sotto stimolo anuiogenico (che gli anuiogeni
siano essenziali lo uimostia la sinuiome ui Noiiis ua iesistenza anuiogenica completa, in cui
tutte le pazienti mostiano ciiptoichiuismo).
la causa comunque nella maggioi paite e sconosciuta, peich non si iiscontiano alteiazioni
oimonali: pei cui sono postulate anche uifetti genetici (pei esempio il ciiptoichiuismo
accompagna sempie la tiisomia 1S); il testicolo si tiova pi fiequentemente nel canale inguinale.
Noifologia: solitamente unilateiale, il testicolo ciiptico mostia uopo uue anni ciica se non
iiposizionato alcune alteiazioni che consistono nell'aiiesto uella speimatogenesi associata a
scleiosi e ialinosi uei tubuli seminifeii con ispessimento maicato uella membiana basale. Le
cellule ui Leyuig invece pei contiasto appaiono piominenti, ammassate a giuppi. Queste stesse
alteiazioni si iitiovano anche nel testicolo contiolateiale noimoposizionato e nelle uisgenesie
gonauiche come la sinuiome ui Klinefeltei, pei cui si ipotizza che i uifetti uello sviluppo
testicolaie siano intiinseci e associati, piuttosto che coiielati uiiettamente con la posizione
anatomica.
Il ciiptoichiuismo va coiietto chiiuigicamente peich nel canale inguinale il testicolo e esposto a
tiaumi. Sfoitunatamente il iiposizionamento (oichiopessia) non scongiuia uue impoitanti
complicazioni come l'aumentato iischio ui cancio e l'infeitilit, a iipiova che il uifetto e piopiio
uel testicolo.
!A<4G7?3 ("vanishing testes synuiome") ! e una conuizione caiatteiizzata ua assenza ui tessuto
testicolaie in soggetti fenotipicamente maschi. Poich la seciezione ui testosteione ua paite uel
testicolo fetale e inuispensabile au una coiietta uiffeienziazione uei genitali, eu il piocesso ui
uiffeienziazione si completa nelle piime 14-16 settimane ui vita embiionaiia, si iitiene che
questa conuizione sia causata ua un evento lesivo (infezione, insufficienza vascolaie) che colpisce
il testicolo fetale uopo la 16a settimana ui gestazione. Bi qui il nome ui "vanishing testes" che
inuica un testicolo inizialmente noimale che poi e svanito, pei una causa ignota (piobabilmente
vascolaie-ischemica). I pazienti sono fenotipicamente maschi eu hanno uno sviluppo noimale.

&$M&!**!T&)$&
Sono notevolmente pi comuni nell'epiuiuimo che nel testicolo, che spesso e inteiessato solo
seconuaiiamente.
)4G7?86?@?@?9?:? 3I68G?B?G78 ! Sono coiielate a infezioni uiinaiie (0TI), au es. uietiiti,
piostatiti, cistiti, che iaggiungono l'epiuiuimo attiaveiso i uotti uefeienti o i linfatici uel funicolo.
La cause vaiiano con l'et: nell'infanzia sono sopiattutto infezioni ua u- associate au anomalie
congenite uel tiatto genito - uiinaiio, negli auulti sono sopiattutto patogeni a tiasmissione
sessuale (Clamyuia e Neisseiia), negli anziani sapiofiti intestinali come E.Coli e Pioteus.
Noifologia: segni classici ui piocesso flogistico, con congestione, euema, infiltiato ui PNN,
maciofagi e linfociti. Inizialmente e coinvolto solo l'inteistizio, poi i tubuli e infine puo sfociaie
nella neciosi suppuiativa uell'epiuiuimo e ua qui uiffonueisi al testicolo, causanuo uistiuzione
uei tubuli seminifeii. La funzione uelle cellule ui Leyuig e sufficientemente conseivata pei cui non
si hanno alteiazioni uella sfeia sessuale Qualunque sia la causa le foime aspecifiche possono
cionicizzate.
)4G7?:8 >43AR=<93:<I3 ! foima non tubeicolaie autoimmune, u'insoigenza negli auulti ui et
meuia. Si ha in ingiossamento unilateiale uel testicolo, au evoluzione iapiua eu allaimante
oppuie inuolente; i gianulomi uiffeiiscono ua quelli tubeicolaii peich non hanno la neciosi
caseosa n le cellule ui Langhans al centio bensi plasmacellule e PNN. Lo scatenamento
uell'autoimmunit potiebbe esseie innescato ual uissequestio Ag pei tiaumatismo. Tuttavia
spesso e l'inteiessamento e unilateiale e quinui l'ipotesi autoimmune non e ceita.

218
&AB?3993J?<A? I68G?B?G78 ! Quella piouotta ual gonococco piouuce mouificazioni analoghe
alle foime aspecifiche, con pi ampia ascessualizzazione e financo uistiuzione uell'epiuiuimo e
uel testicolo, pei infezioni a lungo tiascuiate.
Il viius uella paiotite inteiessa il testicolo con una uiscieta fiequenza quanuo l'infezione e
contiatta ua auulti, e puo esseie anche l'unica manifestazione uella vaiicella.
L'infezione tubeicolaie inizia sempie uall'epiuiuimo pei estensione ua seui piimaiie come la
piostata e le vescichette seminali e uiffonue poi al testicolo. L'aspetto moifologico e quello
classico.
La sifiliue invece, al contiaiio ui tutte, inizia piimaiiamente ual testicolo e spesso non si estenue
affatto all'epiuiuimo. Istologicamente puo piesentaisi con le "gomme" luetiche (gianulomi
colliquanti), o con una flogosi inteistiziale uiffusa eu enuoaiteiite obliteiativa con infiltiato
analogo peiivascolaie.

%#*).& (;+ %;/%&-)+)
Ciica il 9u% uelle neoplasie testicolaii oiigina ualle cellule geiminali e piaticamente tutte
mostiano potenzialit maligne. Costituiscono ciica l'1% ui tutte le neoplasie nell'uomo.
Clinicamente si manifestano come un A0NENT0 BI v0L0NE N0N B0L0R0S0 ui un testicolo,
mentie in altii casi la manifestazione ui esoiuio puo esseie uovuta a metastasi in altii oigani.
Possono esseie anche piesenti uistuibi enuociini, ui cui il pi fiequente e la uINEC0NASTIA.
I tumoii uel testicolo vengono classificati in S categoiie:
1. Tumoii a cellule geiminali (9u%), che ueiivano ualle cellule geiminale uei tubuli
seminifeii.
2. Tumoii stiomali uei coiuoni sessuali (2%)
S. Tumoii NISTI a cellule geiminali e stiomali uei coiuoni sessuali
4. Tumoii piimitivi insoigenti anche in seui extiatesticolaii
S. Tumoii seconuaii, ua altie seui piimitive.
%R9<48 3 G8==R=8 >849?A3=? ! esistono molte classificazioni, ma possono esseie
semplicemente uistinti in:
SENIN0NI
N0N SENIN0NAT0SI
C0NBINAZI0NE FRA I PRECEBENTI
Tutti questi tumoii oiiginano ualla CELL0LE uERNINALE. Sono utilizzati uue sistemi ui
classificazione, una biitannico e una uella WB0:

Biitish Testiculai Tumoi Panel WB0
Seminoma
Classico
Speimatocitico
Seminoma
Tipico
Speimatocitico
Teiatoma maligno, inuiffeienziato Caicinoma embiionale
Teiatoma maligni inteimeuio Caicinoma embiionale con teiatoma
Teiatoma uiffeienziato Teiatoma matuio
Teiatoma maligno tiofoblstico Coiiocaicinoma
Tumoie uel sacco vitellino Tumoie uel sacco vitellino

Come si veue ualla tabella, il teimine teiatoma e causa ui confusione poich nella classificazione
biitannica ha connotazione pi aggiessiva iispetto a quella uella WB0.
E opinione comune che esista una LESI0NE PRECANCER0SA alla base uello sviluppo uelle
neoplasie a cellule geiminali. Si tiatta ui una lesione uenominata NE0PLASIA A CELL0LE
uERNINALI INTRAT0B0LARE (ITuCN) in cui le cellule noimali geiminali sono sostituite ua
uRANBI cellule con nuclei iiiegolaii e nucleoli piominenti. I tubuli nei quali e piesenta la ITuCN
non mostiano noimale speimatogenesi. Queste cellule anomale piouucono fosfatasi alcalina
placentaie (PLAP).
/;*&$)*& ! in foima puia costituiscono ciica il 4u% uelle neoplasie a cellule geiminali. Si
possono uistingueie in uue tipi:
CLASSIC0 o TIPIC0 ! ciica il 9u% ui tutti i seminomi. Insoigono in meuia tia Su e Su aa.
Nacioscopicamente sono masse ben uefinite con supeificie ui taglio bianco-giigiastio,
con possibile piesenza ui aiee ui neciosi.
Nicioscopicamente ci sono banue ui cellule geiminali ui aspetto piimitivo, uivise in
L0B0LI ua setti connettivali infiltiati ua linfociti e plasmacellule. Le cellule tumoiali

219
sono uRANBI e con ampio citoplasma chiaio e sintetizzano PLAP, enzima conveitente
angiotensina, feiiitina e vimentina. Nel 1u% uei casi possono tiovaisi cellule giganti
(simili a sinciziotiofoblasto) che seceinono -Bcg.
SPERNAT0CITIC0 ! Colpisce in meuia soggetti ui SS aa. E un tumoie molto meno
aggiessivo uel seminoma classico e compaie sempie in F0RNA P0RA.
Nacioscopicamente appaie come una lesione gianue e ui consistenza gelatinosa.
Nicioscopicamente le cellule sono uisposte in lobuli ua setti connettivali che N0N sono
infiltiati ua cellule flogistiche. Il nucleo uelle cellule contiene ciomatina filamentosa. Il
citoplasma ui molte cellule iicoiua quello uelle plasmacellule. Sono piesenti spesso
cellule con 2, S o 4 nuclei. Le mitosi sono fiequenti
SENIN0NA ANAPLASTIC0 ! sono seminomi classici in cui si iiconoscono tie o pi
mitosi pei campo a foite ingianuimento.

%;.!%)*! ! e un teimine che uesciive (in uiab Bietagna) un giuppo ui neoplasie ueiivate ua
cellule geiminali con potenzialit ui uiffeienziaisi in cellule o tessuti ECT0BRNICI,
NES0BERNICI o ENB0BERNICI.
%843:<93 @?BB848AJ?3:< 93=?>A< E! fO)P :843:<93L ! iappiesenta ciica il S% uei teiatomi
testicolaii eu e il tipo pi comune uell'INFANZIA. Bata la sua natuia, esso poti conteneie
qualsiasi tipo ui stiuttuia: cute, ghianuole suuoiipaie, bionco, intestino, ceivello, ietina, muscolo,
caitilagine, ecc. Nolto spesso sono piesenti uelle piccole cisti sulla supeificie. Le metastasi ui
questo tumoie mostiano anch'esse una tenuenza alla uiffeienziazione (es. nel polmone ci
possono esseie metastasi policistiche con caitilagine e osso).
%843:<93 93=?>A< ?A@?BB848AJ?3:< E! fO)P G34G?A<93 89K4?<A3=8L ! ha una scaisa
tenuenza alla uiffeienziazione. Insoige in meuia tia i 2u e Su aa. Nacioscopicamente mostia
caiatteiistiche simili al seminoma, ma con aiee focali ui emoiiagia e ui neciosi.
Nicioscopicamente si notano piccole cellule inuiffeienziate ui vaiia foima e mitosi fiequenti. Le
cellule (al contiaiio uel seminoma) espiimono CIT0CBERATINE e alcune legano anche Ab contio
Bcg e AFP (! fetopioteina).
%843:<93 93=?>A< ?A:8498@?< E! fO)P G34G?A<93 89K4?<A3=8 G<A :843:<93L ! e la
foima pi comune ui teiatoma eu ha caiatteiistiche inteimeuie tia i uue pieceuenti.
%843:<93 93=?>A< :4<B<K=3I:?G< E! fO)P G<4?<G34G?A<93L ! tie foime piincipali:
1. Cellule giganti sinciziotiofoblastiche isolate senza citotiofoblasto ui accompagnamento
2. Sinciziotiofoblasto accompagnato ua citotiofoblasto
S. Sinciziotiofoblasto e citotiofoblasto uisposti in un aspetto papillaie con il tessuto
sinciziale che foima una stiato supeificiale sopia il tiofoblasto; ha aspetto PAPILLARE
eu e in geneie emoiiagico e contiene focolai ui neciosi.
Sono tumoii molto aggiessivi che tenuono a metastatizzaie piecocemente pei via ematica.
%R9<48 @8= I3GG< C?:8==?A< ! iispecchia un aspetto uiffeienziativo embiionale, iisultanuo in
un tessuto che iassomiglia moifologicamente e funzionalmente al noimale sacco vitellino umano.
Questa uiffeienziazione puo esseie ui uue foime:
Foima P0RA: nell'infanzia e nella piima fanciullezza. 0ttima piognosi
Foima NISTA a cellule geiminali nell'auulto.
La foima puia macioscopicamente e una massa molle bianca o giallastia, con piccoli spazi cistici
sulla supeificie.
Nicioscopicamente somiglia au un auenocaicinoma, con cellule uisposte in stiuttuie tubulaii o
papillaii iivestite ua cellule cubiche o cilinuiiche. L'aspetto uiagnostico pi attenuibile e la
piesenza ui coipi ui SCBILLER- B0vAL. Le cellule tumoiali possono piouuiie AFP.

I tumoii a cellule geiminali uiffonuono in manieia abbastanza pieveuibili. Pei via linfatica sono
inteiessati piima i linfonoui iliaci e paiaoitici e poi quelli uiafiammatici. Pei via ematogena le
matastasi iaggiungono sopiattutto polmone, fegato, ceivello e ossa.
I tumoii sono classificati in STABI seconuo la classificazione uell'0speuale ui Royal Naisuen:

Stauio Ciiteii
I Tumoie confinato al testicolo
II Inteiessamento uei linfonoui sottouiafiammatici
III Inteiessamento uei linfonoui sopia- e sottouiafiammatici
Iv Netastasi extialinfonouali

22u
%#*).; ! -;++#+; (;+ +;](&, ! costituiscono ciica l'1-S % ui tutti i tumoii uel testicolo.
Ciica il 1u% ui essi mostia compoitamento maligno, con compaisa ui metastasi fino a 9 anni
uopo la loio iimozione.
La maggioi paite uei tumoii e unilateiale; sono ben ciicosciitti e hanno un caiatteiistico coloiito
biuno, uovuto alla piesenza ui LIP0F0SCINA nelle cellule. Le cellule tumoiali sono simili a quelle
uel Leyuig, sono uisposte in tiabecole. In 1S uei casi contengono CRISTALLI BI REINKE.
Clinicamente si manifestano con tumefazione testicolaie, ginecomastia e uiminuzione uella libiuo
e impotenza, nei pazienti in et piepubeiale si ha pseuuopiecit sessuale.

%#*).& /%.)*!+& (;& -).()$& /;//#!+&
Sono iaii tumoii composti ua cellule uel Seitoli e elementi ui stioma gonauico. Si possono
manifestaie in ogni et, ma sono pi fiequenti nell'infanzia. Sono associati a uue conuizioni
caiatteiistiche:
1. uINEC0NASTIA in soggetti in et piepubeiale e in quelli > Su aa.
2. Alta fiequenza ui compoitamento NALIuN0.
Noifologicamente le lesioni incluuono:
Tumoii somiglianti a tumoii a cellule gianulose uell'ovaio
Tumoii a cellule uel Seitoli, ui cui la pi caiatteiistica e una foima a gianui cellule che va
incontio a calcificazione.
Clinicamente possono uaie uistiubi enuociini, esseie associati alla sinuiome ui Peutz-egheis,
oppuie possono costituiie una sinuiome a paite, compienuente mixomi caiuiaci e chiazze ui
pigmentazione cutanea.

+&$M)*! *!+&,$)
E il pi comune tumoie maligno nell'uomo > SS aa. Sono pei lo pi linfomi N0N B0BuKIN ui
oiigine B-cellulaie. Nacicoscopicamente il testicolo e aumentato ui volume e alla supeificie ui
sezione mostia infiltiazione ui tessuto neoplastico biancastio. Nicioscopicamente e piesente
infiltiazione ui cellule linfoiui maligne attoino e uentio i tubuli seminifeii.
Il 4u% uei pazienti ha inteiessamento testicolaie bilateiale. 0tile alla uiagnosi e l'utilizzo ui Ab
monoclonali contio Ag leucocitaii.

".)/%!%!
&";."+!/&!
L'ipeiplasia nouulaie (uetta anche ipeitiofia piostatica benigna) e una conuizione talmente
comune nell'anziano ua uovei esseie consiueiata quasi fisiologica: piaticamente ua 7u anni in su
inteiessa 9 uomini su 1u. Negli ultia6Senni (negii in paiticolaie) l'inteivento ui iesezione
tiansuietiale (T0RP) e seconuo solo all'escissione uella cataiattaeu ebiei.
Tuttavia non c'e una coiielazione uiietta tia le alteiazioni moifologiche e i sintomi clinici:
piecisamente solo met ui coloio che hanno un'ipeiplasia istologicamente uimostiabile hanno un
ieale ingiossamento uella ghianuola e solo accusano uistuibi clinici.
Numeiose eviuenze testimoniano il iuolo uegli anuiogeni:
1. sono necessaii testicoli noimofunzionanti
2. in animali e inuiviuui castiati l'ipeiplasia puo insoigeie con la somministiazione ui anuiogeni
il meuiatoie ultimo uel tiofismo piostatico e il uiiuiotestosteione, piouotto ualla S u-ieuuttasi
uelle cellule stiomali: esso poi agisce sia in manieia autociina che paiaciina (sulle cellule
epiteliali), inuucenuo l'espiessione ui fattoii ui ciescita fitogeni ,in manieia 1u volte pi efficace
uel testosteione. uli estiogeni svolgono un effetto sensibilizzante impoitante; infatti non tutti gli
inuiviuui tiaggono beneficio uall'impiego uella 1)%",.$()#$ (inibitoie uella S u-ieuuttasi) e
l'impiego ui 17 b-estiauiolo aumenta l'effetto ipeiplasiogeno uel BBT. Nell'anziano si veiifica
appunto un aumento uel iappoito estiogeni-anuiogeni, con conseguente oveiespiessione uel
iecettoie pei gli anuiogeni e aumento uel BBT fissato.
Si puo aiiivaie a un peso ui 6u-1uu g, ma anche 2uu. L'ipeiplasia inizia sempie ualla zona
peiiuietiale e tiansizionali uella ghianuola. In questa manieia compiime le paieti membianose
uell'uietia piostatica causanuone cifosi eo scoliosi e inoltie sposta in avanti il lobo meuio, il
quale slivella il pavimento uella vescica piouucenuo un consiueievole iesiuuo minzionaiio. I
nouuli, pui non essenuo incapsulati piesentano un piano ui clivaggio ben inuiviuuabile costituito
ual tessuto ciicostante compiesso. I piimi nouuli sono sempie epiteliali, cioe costituiti ua una
piolifeiazione >7?3A@<=348, e sono soffici e giallastii e alla spiemituia lasciano uefluiie un
liquiuo lattescente. Successivamente in molti pievale la componente B?K4<9RIG<=348 e

221
uiventano giigiastii, uuii, asciutti, poco uemaicati ual tessuto ciicostante. L'epitelio ipeiplastico e
caiatteiisticamente sollevato in esciescenze papillaii. Inoltie si possono iinveniie localmente
piccole aiee infaituati con metaplasia squamosa ai maigini.
Clinicamente i sintomi sono uovuti a uue conseguenze:
1. Compiessione uell'uietia: uisuiia con getto poco potente
2.Ritenzione uiinaiia: piouuce inizialmente uistensione e ipeitiofia uella vescica (uetta "a
colonne" pei la piominenza uei fasci muscolaii lisci). Nella fase ui scompenso si ha iscuiia
paiauossa, infezioni uiinaiie ascenuenti fino all'IRC (piouotta ualla pielonefiite cionica e
uall'iuionefiosi). Nella vescica possono foimaisi pseuuouiveiticoli uati ualla piotiusione uella
mucosa in conseguenza uell'aumentata piessione inteina.
E stato uefinitivamente uimostiato che l'ipeiplasia piostatica N0N e una lesione piecanceiosa.
Q &6846=3I?3 3:?6?G3P e uetta anche ABEN0SI. Si tiatta ui una lesione istologica ciicosciitta
foimata ua piccoli acini con scaiso stioma inteiposto. E una lesione impoitante peich puo
esseie confusa con un auenocaicinoma e piesumibilmente e una lesione piecanceiosa.
Q &6846=3I?3 G4?K?B<498 3 G8==R=8 G7?348P uetta NICR0ACINARE. Il lume uegli acini e occupato ua
tessuto epiteliale foimato ua cellule con ampio citoplasma chiaio contenente glicogeno.
Q !@8A<I? IG=84<I3A:8P ci sono piccoli acini mal configuiati eu iiiegolaimente uistiibuiti che si
associano au uno stioma iicco ui cellule.

-!.-&$)*! ".)/%!%&-)
E il cancio pi fiequente uel sesso maschile (69 x
1uuuuu abitanti in 0SA, seguito ua quello uel polmone
che lo supeia peio come moitalit). L'inciuenza e ancoia
maggioie se si consiueiano i focolai micioscopici
caicinomatosi ui iiscontio occasionale ('"(')%&*"
/".$%.$ & )%')#$%."/$), che non uanno pioblemi uuiante la
vita: fino al 7u%(!) oltie la settima uecaue ui vita. vi
sono impoitanti uiffeienze geogiafiche: questo tumoie e
estiemamente iaio tia gli asiatici ma essi acquisiscono il
iischio uella popolazione iesiuente quanuo migiano. Pei
cui oltie fattoii genetico-iazziali sono impoitanti anche
quelli ambientali. L'et meuia alla uiagnosi e 7S anni:
quinui l'inciuenza e aumentata negli ultimi anni anche
pei l'innalzamento uell'et meuia.
I fattoii ui iischio sono poco conosciuti: l'insoigenza in et avanzata e i uati sulle popolazioni
migiatoiie confeimano l'impoitanza uei fattoii ambientali. Tia questi si e pensato a una uieta
iicca ui giassi che potiebbe innalzaie i livelli ui testosteione, mentie foise iisulta piotettivo il
complesso vitaminico A. uli anuiogeni hanno un iuolo quantomeno peimissivo (tiofismo uelle
cellule epiteliali ghianuolaii), in quanto il caicinoma piostatico non si veiifica mai uopo
oichiectomia.
Pei quanto iiguaiua la base genetica e molecolaie, in 1S uei casi familiaii e stato mappato un
gene ui suscettibilit sul ciomosoma 1q24-2S, pi un'altia seiie ui geni oncosoppiessoii
localizzati sui ciomosomi 8p, 1uq, 12p, 16q22 (gene pei la '"#$()%"4G).
Noifologiamente in pi uella met uei casi il caicinoma insoige nella zona peiifeiica - posteiioie,
eu e quinui palpabile all'esploiazione iettale. Nacioscopicamente il tumoie si confonue con il
tessuto noimale, mentie al tatto e molto pi uuio, stiiuente al taglio. L'oiigine puo anche esseie
multicentiica al momento uella uiagnosi e ci puo esseie infiltiazione uegli oigani limitiofi
(vescica, vescicole seminali, ietto).
Istologicamente la maggioi paite sono auenocaicinomi ueiivati uagli acini ghianuolaii o uai uotti
e conseivano un'aichitettuia ben iiconoscibile, tuttavia lo stiato cellulaie basale, pi esteino e
assente (mentie c'e nella piostata noimale e in quella ipeiplastica) e gli acini hanno uisposizione
uisoiuinata. I nuclei uelle cellule hanno atipie aspecifiche come ipeiciomasia, piominenza uei
nucleoli, moueiato pleomoifismo. La uiagnosi uiffeienziale con ipeiplasia nel caso ui un
caicinoma ben uiffeienziato puo esseie aiuua anche peich le mitosi sono iaie. 0n elemento che
contiauuistingue il caicinoma e il tipo ui ciescita schiena-schiena uelle ghianuole (cioe tutte
auuossate, con scaiso stioma), oltie a segni ui malignit come il supeiamento uella capsula,
infiltiazione ui vasi, linfatici e spazi peiineuiali.
Nelle foime meno uiffeienziate le cellule sono iiunite in coiuoni o niui.
Classificazione:
1) K clinico: palpabile attiaveiso
esploiazione iettale
2) K inciuentale o latente:
asintomatico, non palpabile, ui
uimensioni micioscopiche,
iilevabile solo con inuagini
istologiche
S) K occulto: si manifesta con le
metastasi

222
Nella maggioi paite uei pezzi opeiatoii, a maigina uel tumoie sono eviuenziabili foci multipli ui
alteiazione consiueiata piecuisoie uel caicinoma: ciascuno ui essi e uenominato "&$ ("4<I:3:?G
&A:4386?:8=?3= $8<6=3I?3) o uisplasia uuttulo-acinaie. Tali alteiazioni consistono in atipie
citologiche non accompagnate peio ua infiltiazione uella capsula o scompaisa uello stiato basale.
Ciica 1S uelle PIN piogieuiscono a caicinoma e sono caiatteiizzate ualle stesse anomalie
molecolaii uelle cellule canceiose.
,43@?A> E,=83I<A IG3=8L
Il sistema uleason si basa sulla uisposizione ghianuolaie e sul giauo ui uiffeienziazione
osseivabile a basso ingianuimento:
uleason 1: Tumoie composto ua nouuli ui ghianuole ben uelimitati, stiettamente
iavvicinate, unifoimi, singole e sepaiate l'una uall'altia.
uleason 2: Tumoie ancoia abbastanza ciicosciitto, ma con eventuale minima estensione
uelle ghianuole neoplastiche alla peiifeiia uel nouulo tumoiale, nel tessuto piostatico
non-neoplastico.
uleason S: Tumoie che infiltia il tessuto piostatico non-tumoiale; le ghianuole
piesentano notevole vaiiabilit ui foima e uimensione.
uleason 4: uhianuole tumoiali con contoini mal uefiniti e fuse fia loio; possono esseie
piesenti ghianuole ciibiifoimi con boiui iiiegolaii.
uleason S: Tumoie che non piesenta uiffeienziazione ghianuolaie, ma e composto ua
coiuoni soliui o ua singole cellule.
Bato che possono piesentaisi aiee iifeiibili a un giauo uiveiso, si assegna il giauo piimaiio al
moifotipo uominante e uno seconuaiio a quello subuominante. I singoli giaui vengono poi
sommati pei aveie il ,=83I<A G<9K?A3:< (nel caso ui tumoii monomoifi il giauo viene
semplicemente iauuoppiato). Con questo sistema si ha un'ottima coiielazione tia giauing e
piognosi. Il patologo uesciive sul piepaiato istologico i uue pattein pi fiequenti che veue e
quinui la somma e ielativa ai uue pattein, si anui peicio ua un minimo ui 2 au un massimo ui 1u:
2 - 4 ! ben uiffeienziato
S - 7 ! meuiamente uiffeienziato
8 - 1u ! scaisamente uiffeienziato
/:3>?A>P

Clinicamente la piogiessione uella malattia e pi iapiua mano mano che aumenta lo stauio, in
paiticolaie A2>A1. La maggioi paite uei pazienti si piesentano con malattia localizzata in stauio
A o B, anche se alcuni hanno gi miciometastasi non iilevabili. La uiagnosi avviene
acciuentalmente, visto che a questo stauio il tumoie asintomatico (infatti, insoigenuo nella zona
peiifeiica non u uistuibi uiinaii piecocemente come l'ipeiplasia).
Pazienti in stauio C o B, oltie che pei i uistuibi uiinaii compiesa l'ematuiia possono piesentaisi
pei uoloii neuiogeni uovuti all'infiltiazione uei neivi capsulaii ma pi spesso uoloii ossei uella
colonna. La piesenza ui metastasi ossee osteoblastiche e viitualmente uiagnostica ui caicinoma,
anche se esse possono esseie osteolitiche.
Pei la uiagnosi ci si avvale ui test ui scieening, costituiti ua
Esploiazione iettale
Ecogiafia tiansiettale
Biopsia ui confeima.

22S
Pei una coiietta stauiazione occoiie scopiiie eventuali metastasi LN, con TC, RNN o meglio
ancoia linfauenectomia pelvica. La scintigiafia ossea seive pei valutaie le metastasi ossee.
Naicatoii biologici utili sono la B<IB3:3I? 3G?@3 64<I:3:?G3 e sopiattutto il "/! (Piostatic Specific
Ag), che e un enzima pioteolitico secieto con lo speima con la funzione ui scioglieie il coagulo. Il
PSA e un maicatoie oigano - specifico, non tumoie - specifico, quinui e elevato anche in
conuizioni benigne come l'ipeiplasia e la piostatite e con il cut-off posizionato a 4 ngml c'e una
notevole soviapposizione.
Pei questo sono stati iueati inuici pi piecisi come la uensit uel PSA (valoie sieiico coiietto pei
la massa uell'oigano) e il tasso ui vaiiazione nel tempo ("velocit" uel PSA), iappoito foima
libeialegata (pi basso nel caicinoma), valoii ui iifeiimento stanuaiuizzati pei et. Il PSA e
utilizzato anche nel monitoiaggio uella teiapia e nel iilevamento ui metastasi uopo
piostatectomia iauicale.
Chiiuigia e ixteiapia sono i tiattamenti pei i caicinomi in stauio A e B, cui confeiiscono
un'aspettativa ui vita meuia ui 1S anni. Nelle foime avanzate ci si avvale uella teiapia oimonale
(antianuiogeni, estiogeni, analoghi uell'LB e oichiectomia).

224
/&/%;*! $;.N)/)

- Biploe cianica: uno stiato ui tessuto osseo spugnoso ben vascolaiizzato, posto tia i tavolati
esteino e inteino uelle ossa piatte uel cianio. Esso gaiantisce paiticolaie iesistenza ai tiaumi.
- Lamina vitiea: tavolato inteino uelle ossa piatte cianiche.
- Neningi:

- La micioglia e paite uel sistema monocito-maciofagico; gli astiociti e gli oligouenuiociti
ueiivano invece uagli stessi piogenitoii uei neuioni.
- E' il tessuto pi suscettibile all'ipossia. Peisino un'ipossia ielativa, paicellaie, puo causaie la
moiteui singoli neuioni, e uaie il "quauio uel neuione iosso"; questo peiche sono le cellule che
hanno il maggioi consumo ui ossigeno. L'anossia puo esseie anossica, anemica, istotossica (se i
neuioni non sono capaci ui utilizzaie l'ossigeno, come nel blocco uella catena iespiiatoiia
causato ual cianuio), ischemica.
- Leptomeningi: aiacnoiue e pia mauie.

*!+M).*!T&)$& -)$,;$&%;
Tia gli agenti consiueiati teiatogeni sono consiueiati:
Lesioni uel genoma
Infezioni mateine uuiante la gestazione
Anossia
Faimaci antineoplastici
Rauiazioni ionizzanti
0na uelle possibili classificazioni uelle malfoimazioni congenite e sulla base uella PAT0uENESI
F0RNALE. In base au essa si uistinguono:
Nalfoimazioni ua agenesia e ua mancata chiusuia uel tubo neuiale ! cianio schisi e
iachischisi, anencefalia e emiciania, amilia (mancanza totale uel miuollo spinale, puo
esisteie S0L0 se c'e anche anencefalia) e mieloschisi, meningocele ceiebiale,
encefalocele, encefalocistocele, encefalocistomeningocele, exencefalia (aiiesto uello
sviluppo uella volta cianica), spina bifiua, meningocele spinale.
SIRINu0NIELIA ! affezione uel N.S. caiatteiizzata ualla compaisa ui cavit tubulaii che
si estenuono lungo numeiosi segmenti miuollaii. viene pi fiequentemente inteiessato
il tiatto ceivico-toiacico. A livello uel segmento colpito il miuollo e RIu0NFI0 e la paiete
e foimata ua cellule gliali e neivose uegeneiate (inizialmente) e ua glia fibiosa (nelle fasi
avanzate). Quanuo il piocesso e localizzato alle C0RNA P0STERI0RI uel N.S. si ha la
"uissociazione ui tipo siiingomielico", con abolizione uella sensibilit teimo uoloiifica e
mantenimento ui quelle tattile e piofonue. Si pensa che la siiingo mielina tiagga oiigine
ua una malfoimazione uel R0NBENCEFAL0 che favoiiiebbe il passaggio uel liquoi ual Iv
ventiicolo uiiettemanete nel canale miuollaie, con conseguente IBR0NIELIA e
uilatazione uel canale stesso e tiasuuazione uel liquiuo nel tessuto neivoso ciicostante.
Nalfoimazione ui Ainolu - Chiaii ! conuizione conseguente alla malfoimazione uella
teca cianica, caiatteiizzata uallo spostamento veiso il basso (a livello uel tiatto
ceivicale) ui miuollo allungato, poizione ui stale uel ponte, paite infeiioie uel
ceivelletto. Alla sezione queste foimazioni appaiono assottigliate e allungate. Si pensa
che questa sinuiome sia uovuta alla mancata foimazione uella flessuia o cuiva pontina.
Aiiesti ui sviluppo e uisplasie eminentemente ceiebiali ! ciclopia, aiinencefalia,
miciocefalia (ceivello max 9uu g), megalencefalia (ceivello > 16uu g pei uomo e 14Su g
pei uonna - seconuo Naichanu), poiencefalia (uifetto uella coiteccia uell'epenuima),

22S
iuianencefalia, agenesia uel coipo calloso totale o paiziale, pachigiiia (iiuuzione uel
numeio uei solchi seconuaii con ciiconvoluzioni ampie e ipeitiofia uella sostanza
giigia), miciopoligiiia (ciiconvoluzioni iaggiinzite pei la piesenza ui solcatie poco
piofonue).
SCLER0SI T0BER0SA (o malattia ui Bouineville) ! malattia autosomico uominante. I
geni sono localizzati nei ciomosomi 9 e16. E caiatteiizzata ua S CARATTERI CLINICI
(seconuo il teimine "EPIL0IA" pioposto ua Sheilock: epilessia + ueficit mentale + nouulo
ui fibiosi nel ueima.
Aiiesti ui sviluppo uel mesencefalo
Aiiesti ui sviluppo e uisplasie uel ceivelletto
Siniome ui Bown

!MM;T&)$& *;%!D)+&-O; %!/;#.&/*!%&-O; ; $)$
Si tiatta ui un giuppo ui affezioni au impionta uismetabolica che si caiatteiizzao pei la compaisa
ui sostanze ui uiveisa natuia e loio accumulo nei neuioni. Tia le malattie ui questo giuppo ci
sono: leucouistiofie e lipiuosi neuionali, fenilchetonuiia (accumulo ui fenilalanina), tuibe
metaboliche uei gliciui (galattosemia), tuibe metaboliche uegli aminoaciui.

;$-;M!+)"!%&! &";.%;$/&N!
Si ha ogni qualvolta c'e' una ciisi ipeitensiva con sistolica e uiastolica aumentate (sistolica > 24u
mmBg e uiastolica > 12u mmBg).
Lesioni: euema ceiebiale (uoloie, stupoie, coma). Emoiiagia capillaie tipo petecchiale
(intiapaienchimale).
La lesione e' acuta e non c'e' sintomatologia focale, e' iapiuamente ieveisibile non appena si
elimina la causa uell'evento. E' impoitante iicoiuaie che l'ipeitensione puo' favoiiie l'infaito
ceiebiale in 2 moui:
- Quanuo c'e' una ciisi ipeitensiva ci puo' esseie un vasospasmo (il ceivello tenue a manteneie la
piessione costante)
- Favoienuo l'ateioscleiosi e piovoca alteiazione aiteiiolaii (iestiingimento uel lume e
micioinfaiti in seui caiatteiistiche: infaiti lacunaii nei nuclei uella base)
Teiapia: somministiaie subito sostanze iiuucenti l'euema ceiebiale onue favoiiie una
uiminuzione uella piessione intiacianica eu una iivascolaiizzazione.

&(.)-;M!+)
Si intenue l'inciemento abnoime ui liquoi nei ventiicoli ceiebiali (iuiocefalo INTERN0) oppuie
negli spazi subaicnoiuei (iuiocefalo ESTERN0) oppuie in entiambe le seui.
Il liquoi e un liquiuo tiaspaiente secieto uai plessi coiioiuei uei ventiicoli lateiali. Ba qui
attiaveiso i foiami ui Nonio passa nel III ventiicolo uove si aiiichisce si un'ulteiioie quota
piouotta ualla teca coiioiuea. Ba qui passa nell'acqueuotto uel Silvio pei iaggiungeie il Iv
ventiicolo uove si aggiunge un'altia paite piouotta ualla teca coiioiuea locale. Ba qui la maggioi
paite passa attiaveiso i foiami ui Luschka e Nagenuie e si iaccoglie nella CISTERNA NAuNA
0CCIPITALE. A questo livello la ciicolazione liquoiale pioceue veiso uue vie: una quota e uiietta
alle leptomeningi spinale, mentie la paite pi cospicua si uiiige veiso le leptomeningi
mesencefaliche. Balla base uel ceivello il liquoi scoiie veiso la volta e viene iiassoibito entio il
seno longituuinale supeiioie supeiioie attiaveiso il villi aiacnoiuei e le gianulazioni uel
Pacchioni. Noimalmente la piessione uel liquoi nell'auulto e ui a 16-2u mm Bg.
Esistono numeiose cause ui iuiocefalo:
Riuuzione volumetiica uell'encefalo con conseguente aumento ielativo uella capienza
uel sistema ventiicolaie e uegli spazi subaiacnoiuei (cioe, se si iiuuce solo l'encefalo ma
non la capienza uelle stiuttuie contenenti liquoi, ui conseguenza queste stiuttuie, che
piima eiano noimali pei un encefalo noimali, iislteianno pi gianui iispetto all'encefalo
iiuotto). Riuuzione uell'encefalo si puo aveie pei agenesie oppuie in seguito a piocessi
uistiuttivi eu involutivi (atiofia senile, malattie ceiebiovascolaii,ecc.). In questo caso la
piessione liquiiale N0N A0NENTA e si paila ui IBR0CEFAL0 EX vAC00 o
N0RN0TENSIv0.
Ipeipiouuzione a livello uei plessi coiiouiei, uetto iuiocefalo ua IPERSECREZI0NE. Esso
puo esseie uovuto a iaii casi ui papilloma funzionante uei plessi coiioiuei, oppuie a
fenomeni flogistici come i meningismi.

226
0stacolo al ueflusso veiso le seui ui iiassoibimento, viene uetto iuiocefalo ua 0STAC0L0
ALLA CIRC0LAZI0NE BEL LIQ00R e puo esseie:
1. Congenito ! causa piincipale sono le malfoimazioni uell'acqueuotto uel Silvio
(es. stenosi e iamificazioni), mentie pi iaiamente si puo aveie stenosi o atiesia
uei foiami ui Luschka e Nagenuie. Questo tipo ui iuiocefalo e uetto anche
TERAT0L0uIC0 e ha uei segni moifologici caiatteiistici: il neuiocianio e
notevolmente aumentato ui volume e soviasta la faccia come "un tuibante"; ui
conseguenza la faccia, anche se ui uimensioni noimali, appaie iimpicciolita. Le
ossa uella volta sono assottigliate e sepaiate ua una membiana connettivale
fibiosa. L'encefalo acnche se aumentato ui volume esteinamente iisulta
ATR0FIC0 pei piessione eseicitata ual liquoi iaccolto nei ventiicoli. Sono
piesenti BILATAZI0NI inteina che vaiiano in base al giauo ui iesistenza uelle
paieti, con foimazione ui cavit che possono conteneie anche 1 litio ui liquoi.
2. Acquisito ! piovocato sopiattutto ua tumoii ceiebiali e ua tutte le lesioni che
occupano spazio (ascessi, tubeicolosi, cisti ua echinococco, ecc) oppuie in
seguito a esiti aueienziali ui flogosi che obliteiano gli spazi subaiacnoiuei. Se il
tumoie obliteia il foiame ui Nonio si avi iuiocefali N0N0vENTRIC0LARE, se
obliteia il III ventiicolo sai BIvENTRIC0LARE, se obliteia l'acqueuoto uel Silvio
sai TRIvENTRIC0LARE. Se una aueienza obliteia i foiami ui Luschka e
Nagenuia si sai TETRAvENTRIC0LARE.
In alcuni casi si puo aveie un iuiocefalo non ostiuttivo uetto C0N0NICANTE
causato ua una iiuuzione uel iiassoibimento uel liquiuo cefalo-iachiuiano a
livello uelle villosit aiacnoiuee in seguito au esiti cicatiiziali ui meningite o
emoiiagia sub-aiacnoiuea.
Se l'iuiocefalo acquisito avviene B0P0 la chiusuia uelle teche cianiche non ci
sono giosse vaiiazioni ui uimensione uella teca ossea, mentie e eviuente un
assottigliamento iiiegolaie uella teca. Si sviluppa ipeitensione enuocianica con
alteiazioni uella papilla ottica.

%.!#*& (;+ $;N.!//;
Tutti i tiaumi, sia encefalici che miuollaii, possono esseie APERTI e CBI0SI.
%43R9? @8==S8AG8B3=< ! si possono aveie uue tipi ui tiaumi piincipali:
1. Tiaumi N0N complicati ua fiattuia: in questo caso e possibile che ci siano lesioni molto
giavi o fatali. Questo peich mentie una fiattuia compoita una soluzione ui continuo
ossea che assoibe eneigia geneiata ual tiauma, pioteggenuo il neviasse, se l'incolucio e
integio l'eneigia non puo usciie e si iipeicuote tutta sule stiuttuie neivose! L'encefalo
puo aveie uei movimenti passivi nella scatola cianica, che in alcuni casi possono esseie
anche violenti (biusca vaiiazione uella velocit uella testa con aiiesto impiovviso uel
movimento); in questi casi si ha una foite C0NPRESSI0NE uel ceivello sulle paieti
cianiche con possibili laceiazioni ui stiuttuie vascolaii e peiiva scolaii.
2. Tiaumi ACC0NPAuNATI a fiattuia ! in questo caso i uanni possono esseie pi lievi, sia
pei il uiscoiso uell'eneigia assoibita, sia peich spesso sono uovuti a piccole schegge
osee che si infiltiano nella sostanza neivosa.
- -<99<J?<A8 G848K43=8 ! e uno stato moiboso tiansitoiio che fa seguito au un tiauma
cianico e si caiatteiizza pei l'esoiuio impiovviso e pei espiessioni sintomatologiche ui oiuine
paialitico (peiuita coscienza, ipo-aieflessia, peiuita sensibilit e motilit, ipotonia muscolaie,
palloie, iposfigmia). La lesione e l'effetto ui un'alteiazione meccanica che puo metteie
piimitivamente a iepentaglio l'integiit uelle stiuttuie neivose encefaliche. E stata uimostiata
peiuita uella sostanza TIuR0IBE (la sostanza tigioiue o coipo ui Nissl una sostanza foimata ua
piccole masseielle ui ieticolo enuoplasmatico gianulaie all'inteino uel citoplasma uel neuione,
simili a sfeie). Non ci sono lesioni NACR0SC0PICBE.
- -<A:RI?<A8 G848K43=8 ! esistono uue tipi a seconua uella supeificie u'impatto:
Supeificie ampia: si ha la contusione uENERALIZZATA. Nacioscopiacemnte l'encefalo e
iigofio, euematoso e uisseminato ui emoiiagie puntifoimi che inteiessano sia lo
sostanza bianca che quella giigia. Nicioscopicamente le emoiiagie puntifoimi iisulatano
una uisposizione peiiva sale, foimanuo uegli stiavasi au anulaii attoini alle aiteiiole
(EN0RRAuIE AB ANELL0). A volte si possono iinveniie piccoli e supeificiali STRAvASI
EN0RRAuICI nel tiatto pi piominente uelle ciiconvoluzioni ceiebiali inteiessate ual
tiauma.

227
Supeificie limitata: si stabilisce una lesione nella seue uel tiauma che viene uefinita
C0LP0. La sostanza neivosa colpita (solitamente la coiteccia) e iigonfia, emoiiagica,
molle e fiiabile pei la piesenza ui aiee ui neciosi. Il focolaio ha estensione
pievalentemente S0PERFICIALE e si iiuuce anuanuo in piofonuit, pei cui a taglio si
mostia con una confoimazione IRREu0LARNENTE TRIANu0LARE.
Bi paiticolaie inteiesse sono le LESI0NI BA C0NTRACC0LP0, cioe le alteiazioni che si
veiificano nel tiatto ui supeificie encefalica situato sul veisante BIANETRALNENTE
0PP0ST0 al punto ui azione uiietta uel tiauma. La spiegazione ui questa lesione e che
nelle azioni contsive in cui il cianio e sottoposto au una vI0LENTA ACCELERAZI0NE che
CESSA INPR0vvISANENTE, il ceivello mentie ua un lato si compiime sulla supeificie
uove e avveuto l'impatto uall'altio si allontana biuscamente ualla supeificie opposta
venenuo STRAPPAT0 uai piopiio involucii a cui e fissato tiamite i vasi.
Le lesioni ua copo e ua contiaccolpo sono seguite ua infiltiazione linfocitaiia e ui
micioglia che hanno lo scopo ui allontanaie mateiiale neciotico; successivamente
avvengono fenomeni cicatiiziali con paitecipazione ui glia astiocitaiia fibiosa.
Nacioscopicamente lo stauio finale si manifesta come una zona pi o meno uepiessa e
iiiegolaie.
Q +3G843J?<A8 8 I6366<=398A:< ! avvengono in occasione ui tiaumi apeiti con ampie feiite
penetianti (es. schegge ossee). Possono causaie spanuimenti emoiiagici pei laceiazione ui vasi e
foimazione ui giossi ematomi intiaceiebiali.
- ;93:<93 8b:43Q@R43=8 ! e la conseguenza ui una azione tiaumatica sulla iegione
TENP0RALE, peich la squama uel tempoiale e paiticolaimente sottile. Puo avveniie au esempio
uuiante un incontio ui pugilato oppuie pei il lancio ui un sasso o altio oggetto contunuente. La
fiattuia ossea causa iottuia avviene a livello uella "zona scollabile ui Naichant-Feii": zona
tempoio-paiietale, in cui la uuia mauie non e tenacemente auesa all'osso, peiche questo si foima
con un meccanismo caitilagineo. Qui passa l'aiteiia meningea meuia. Pei un tiauma uiietto in
questa iegione una fiattuia piouuce maigini taglienti che ieciuono l'aiteiia meningea meuia o le
vene omonime e il sangue stiavasato si iaccoglie tia meninge e vitiea foimanuo un ENAT0NA.
L'ematoma compiime il ceivello auiacente piovocanuo piima una sintomatologia a focolaio e poi
una sintomatologia ua ipeitensione enuocianica. Questa sintomatologia e pieceuuta ua un
peiiouo L0CIB0 CARATTERISTIC0, nel quale il sangue si iaccoglie piogiessivamente.
Q ;93:<93 /#D(#.!+; ! e una iaccolta ematica che si estiinseca AL BI S0TT0 uella uuia
mauie, cioe tia la faccia inteina uella uuia mauie e la faccia esteina uell'aiacnoiue. Si
uistinguono:
AC0T0: accompagna la gianue maggioianza ui tiaumi cianici; poita a moite in 2 o S
gioini. Si iiscontia uno stiato ui sangue coagulato che copie un tiatto pi o meno esteso
ui coiteccia; la iaccolta ematica puo esseie ui uiveiso spessoie: ua un coagulo ui pochi
mm a un veisamento imponente con ipeitensione enuocianica successiva.
S0BAC0T0: avviene a uistanza ui qualche gioino ua un tiauma cianico ui moueiata o
lieve entit. Il sangue coagulato e ui notevole spessoie eu e oiganizzato e aueiente sul
veisante esteino uuiale.
CR0NIC0: si manifesta uopo molto tempo ua un tiauma (ua poche settimane a uiveisi
anni!) ui lieve entit eu inuiietto: cauuta ua una altezza elevata sui talloni natiche, foite
scossone piovocato ua un inciuente senza inteiessamento piimitivo uel cianio. 0n
fattoie pieuisponente e stato iuentificato nell'alcolismo cionico, ma e solo una ipotesi.
Accaue in peisone auulte o anziane, peiche l'et avanczata poita una iiuuzione uella
massa ceiebiale e uegli emisfeii ceiebiali; quello che si iompe non e un'aiteiia, ma una o
pi piccole vene, peicio l'inteivallo luciuo e lungo. Le vene inteiessate sono quelle che
collegano la ciicolazione piale con i seni venosi: "vene a ponte"; quanuo il ceivello si
iiuuce queste vene si stiiano e si iompono pi facilmente pei tiaumi inuiietti (uai talloni
la colonna tiasmette il movimento al ceivello). L'ematoma si foima tia la uuia mauie eu
una membiana ui contenzione neofoimata attiaveiso il meccanismo uella coagulazione.
Nel tempo l'ematoma si imbibisce ui liquoi, stiia la membianella, che nel fiattempo si e
vascolaiizzata, e la fa sanguinaie. Nei soggetti anziani questi ematomi causano atiofia ua
compiessione, peiche possono staie li ua anni (come possono ucciueie in S gioini).
Questo tipo ui ematoma si localizza sopiattutto a livello uel TENT0RI0 BEL
CERvELLETT0 eu occupa la REuI0NE PARIETALE. Le sue uimensioni possono vaiiaie
ua foime limitate a foime uiffuse. In casi giavi la compiessione uell'encefalo poita alla
foimazione ui BEPRESSI0NI C0NCAvE sulla supeificie encefalica. Accanto ai coaguli

228
fieschi se ne iinvengono altii ui coloiito iosso biuno e aspett gelatinoso commisti au un
liquame caffeano. Il veisamento e avviluppato ua una membiana fibiosa che aueiisce
tenacemente alla uuia mauie, mentie e molto esile e uiscontinua sul veisante
aiacnoiuale.

(&/%#.D& (& -&.-)+)
Q ;@893 ! La pi semplice lesione e l'euema; puo esseie uiffuso o focale. L'euema uiffuso si ha,
au esempio, pei una ciisi ipeitensiva acuta; quello focale invece si puo aveie pei un ictus,
piocessi flogistici e suppuiativi, emoiiagie, ecc. L'euema ceiebiale e l'unico, oltie a quello
alveolaie, che non avviene in un tessuto connettivo.
La maggioi paite uegli euemi sono focali e si manifesta come una LESI0NE 0CC0PANTE SPAZI0.
Le ciiconvoluzioni ceiebiali sono APPIATTITE e i solchi SPIANATI e il piofilo uei ventiicoli e
BEF0RNAT0 con iiuuzione anche imponente uel lume. L'euema puo esseie cosi massivo ua
causaie compiessione uell'emisfeio contiolateiale. La sostanza neivosa e ui consistenza
RIB0TTA. Alla sezione si nota che l'euema si espiime sopiattutto a livello uella sostnza BIANCA
che appaie L0CENTE e mostia caiatteii ui BISINTEuRAZI0NE e RANN0LLINENT0. I limiti uella
zona colpita sono poco chiaii e N0N coiiisponuono au un pieciso uistietto vascolaie (B.B. con
infaito ceiebiale). Istologicamente si capisce che le lesioni sono uovute a all'IP0SSIA
conseguente all'accumulo iuiico. Caiatteiisticamente le fibie mieliniche mostiano una
RIB0ZI0NE BELLA C0NPATTEZZA e una configuiazione pi LASSA; le guaine sono RIu0NFIE, a
C0R0NA BI R0SARI0 e BISFATTE in uiveisi punti. Non ci sono alteiazioni impoitanti uella
micioglia. uli astiociti iisultano RIu0NFI con vacuolizzazione citoplasmatica.
Nel SNC il solo tessuto connettivo e iappiesentato uall'avventizia uei piccoli vasi
intiapaienchimali, peicio non si possono foimaie cicatiici.; c'e la possibilit ui un succeuaneo che
si chiama "gliosi iigeneiativa", foimata ua cellule uella glia e ua piolungamenti uegli astiociti (al
posto uelle fibie pioteiche).

Il SNC e contenuto in una scatola inestensibile. Si iuentificano lesioni occupanti spazio che
inciementano la piessione intiacianica. Non impoita se siano maligne, benigne, soliue, liquiue,
neoplastiche, ischemiche o cistiche, sono comunque potenzialmente letali peiche aumentano il
volume uel contenuto intiacianico. Qualunque lesionie occupante spazio puo inuuiie
BISL0CAZI0NI SEC0NBARIE BEL NEvRASSE. La uislocazione ui una massa vicina alla lesione
pienue il nome ui C0N0 BI PRESSI0NE e iappiesenta la causa ui ERNIE CEREBRALI. Le poite
einiaiie sono S:
Spazio sottofalcico (giio uel cingolo)
Foiame ui Pachioni (uncus uell'ippocampo)
Foiame occipitale (amiguale ceiebellaii)
L'einia ceiebellaie puo veiificaisi anche pei una lesione ceiebiale; e l'evento ciitico teiminale
ui tutte le lesioni occupanti spazio, peiche compiime in centi bulbaii caiuiaci e iespiiatoii; la
conseguenza e la moite ceiebiale con aiiesto caiuiociicolatoiio immeuiato (senza euema
polmonaie).

Q &AB34:< E< 4399<==?98A:< G848K43=8L ! il tipo pi comune ui infaito ceiebiale e quello
ISCBENIC0, come conseguenza uell'aiiesto totale uell'afflusso sanguigno in un ueteiminato
teiiitoiio vascolaie aiteiioso. L'0CCL0SI0NE uel vaso, che e alla base uelle lesioni, puo esseie
conseguenza ui ATER0SCLER0SI, ENB0LIE pei uistacco ua un tiombo sviluppatosi nelle cavit
sinistie uel cuoie, ARTERITI. Neno fiequentemente puo esseie uovuta a panaitiite nouosa,
aiteiite tempoiale, enuoaiteiite obliteiante ui Winiwaitei-Buigei. L'obliteiazione uel vaso ua
sola N0N BASTA peich l'infaito si instauii poich le aiteiie ceiebiali sono uotate ui ampie ieti
anastomotiche collateiali. Peicio il seconuo evento fonuamentale peich si piouuca un infaito e
iappiesentato ualla necessit che l'obliteiazione si veiifichi BR0SCANENTE, pei impeuiie la
foimazione ui ciicoli collateiali. Inoltie un fattoie favoievole e la piesenza ui una anastomosi tia
aiteiie caiotiue inteina e veitebiale tiamite le aiteiie comunicanti posteiioii. Betto questo e
logico capiie che qualsiasi malfoimazione a livello uel poligono ui Willis puo esseie un fattoie
favoiente la foimazione ui infaito. 0n ultimo fattoie che entia in gioco e l'ATTIvITA' CARBIACA:
finche il cuoie mantiene una piessione elevata a livello uelle aiteiie ceiebiali, anche se sono
piesenti lesioni ateioscleiotiche non ci sono uifetti uella ciicolazione; se la contiazione
miocaiuica si iiuuce compaiono impiovvisamente fenomeni ischemici. L'ateioscleiosi ceiebiale
colpisce pei lo pi la aiteiia ceiebiale NEBIA.

229
Nacioscopicamente le lesioni uell'infaito vaiiano in base al tempo tiascoiso uall'esoiuio alla sua
osseivazione.
Se sono passate S-6 oie e uifficile iiconosceie le lesioni
Successivamente la sostanza neivosa si SC0L0RA e i limiti tia sostanza bianca e giigia si
fanno pi inceiti.
veiso il 2 - S gioino le lesione e totalmente visibile e mostia uno stato ui
RIu0NFIANENT0, EBENA e BISINTEuRAZI0NE uel tessuto (all'autopsia taglianuo
questa paite ui tessuto iimangono numeiosi uetiiti sulla lama). Successivamente si ha
una consistenza FRIABILE che pioceue piogiessivamente veiso la LIQ0EFAZI0NE uella
sostanza neivosa uove si scavano uelle pseuuo cisti (pei questo viene uetto
RANN0LLINENT0). A livello uella sostanza bianca peimane un coloie PALLIB0 e si
paila ui RANN0LLINENT0 BIANC0, mentie a livello uella sostanza giigia la lesione
assume caiatteie pi emoiiagico e si paila ui RANN0LLINENT0 R0SS0 (nella sostanza
giigia c'e maggioi sviluppo uella iete capillaie).
Nicioscopicamente la piima lesione osseivabile e a caiico uei piienofoii, che mostiano una
lesione uetta ISCBENICA: iaggiinzimento e assunzione ui piofilo angoloso; scompaisa uella
sostanza tigioiue; citoplasma uiventa eosinofilo; nucleo picnotico; il coipo cellulaie mostia in
peiifeiia piccoli gianuli basofili tiiangolaii o ovoiuali (uistoisioni uovute ai limitiofi astiociti
iigonfi). La lesione ischemica evolve in manieia inaiiestabile veiso la BEuENERAZI0NE
CELL0LARE. Anche l'oligouenuioglia caue in NECR0SI, mentie astiociti sono poco colpiti e
micioglia e inuenne. Nella sostanza bianca le lesioni sono pei lo pi a caiico uegli assoni e uella
loio guaina mielinica, i cui lipiui si uegiauano libeianuo lipiui coloiabili con Suuan III. I capillaii
supeistiti iisultano abnoimemente peimeabili e fanno fuoiiusciie plasma con emazie che
confeiiscono alla lesione l'aspetto emoiiagico. Sono piesenti fagociti mononucleati che
piovveuono a iimuoveie il mateiiale neciotico.
Nei iammollimenti bianchi i fagociti inglobano anche i lipiui uiventano schiumosi: questa e una
ieazione vITALE ASSAI PREC0CE, utile pei uiffeienziaie un iammollimento infaituale ua uno
spappolamento autolitico post-moitem.
uli astiociti piovveuono a iipaiaie il uanno e vanno incontio a ipeiplasia e ipeitiofia,
piouucenuo abbonuante sostanza gliale. Se il uanno N0N e molto esteso si ha iicostiuzione
piessoch totale e il focolaio si piesenta ietiatto, iaggiinzito, giigio e ociaceo. Se il uanno e
tioppo esteso gli astiociti non iiescono a sostituiie tutti gli elementi peiuuti e viene a foimaisi
una seue in cui si iaccolglie liquiuo limpiuo uetta PSE0B0CISTI BA RANN0LLINENT0.
Q &AB34:? ?AG<96=8:? ! si tiatta ui una soffeienza uei tessuti pi suscettibili all'ischemia (neuioni
e fibie) uovuta au un tiansitoiio aiiesto uella ciicolazione uovuto a spasmo aiteiioso o a
incompleta occlusione vasale. In questo caso non avviene iammollimento, ma si foima una
cicatiice sottofoima ui uLI0SI FIBR0SA.
Q ;9<443>?8 @8= A8C43II8 ! mostiano caiatteiistiche uiveise in base all'agente eziologico che
le ha causate. Si va ua stiavasi puntifoimi e pei lo pi multipli a vasti ematomi estesamente
uistiuttivi. Emoiaggie uiveise ua quelle tiaumatiche si possono aveie pei iottuia ui aneuiismi,
pei iottuia ui angiomi o seconuaiiamente a neoplasia. 0na foima fiequente e impoitante e
l'EN0RRAuIA CEREBRALE AP0PLETTICA, e iappiesenta la complicanza acuta pi giave
uell'encefalopatia ipeitensiva. Questa emoiiagia pieuilige seui BEN PRECISE: si uice in "seue
tipica" quanuo iiguaiua i nuclei uella base che sono il cauuato, il lenticolaie e il talamo ottico, e la
capsula inteina, che e quella paite uel centio semiovale che incoipoia la via motoiia piincipale
(le aiteiie lenticolo-ottiche vascolaiizzano il talamo; le aiteiie lenticolo-stiiate il lenticolaie e il
cauuato). La capsula inteina su una sezione ui Chaicot sepaia il talamo ual nucleo lenticolaie, in
una sezione ui Flexig appaie come un complesso con un biaccio anteiioie, uno posteiioie e un
ginocchio (il fascio genicolato e quella paite uella via motoiia che emana ua una ciiconvoluzione
fiontale e cooiuina i movimenti cianio-faciali). La capsula inteina e la seue tipica uell'emoiiagia
ceiebiale apoplettica. Se non ha seue tipica la causa e uiveisa uall'ipeitensione. All'ispezione
esteina un ceivello colpito ua questa emoiiagia a caiico uei nuclei uella base mostia ual lato uel
veisamento un INCRENENT0 BI v0L0NE, con ciiconvoluzioni APPIATTITE e solchi SPIANATI.
Alla supeificie ui taglio il ceivello configuia un ENAT0NA, cioe una zona pi o meno ampia in cui
la compagine uella sostanza neivosa e inteiiotta eu accoglie sangue pei ui pi coagulato.
Rimosso l'ematoma si osseiva una CAvITA' a paieti anfiattuose e le zone limitiofe sono
inteiessate ua emoiiagie puntifoimi. Istologicamente c'e l'infiltazione ua paite ui maciofagi che
iimuovono pigmenti ematici e neciosi. Infine avviene la sostituzione uel tessuto peiso ua paite
uegli astiociti.

2Su
Le emoiiagie apoplettiche molto gianui possono R0NPERSI e il sangue puo veisaisi nei
ventiicoli (IN0NBANENT0 vENTRIC0LARE) oppuie uiiettamente negli spazi sub aiacnoiuei
(EN0CEFAL0 INTERN0).
La patogenesi ui questa emoiiagia non e nota, ma ci sono fattoii consiueiati influenti pei la
iottuia uella paiete uel vaso:
1. Regime piessoiio uel vaso
2. Alteiazioni uella paiete aiteiiosa (ateioscleiosi)
S. Nouificazioni uel tessuto peiiva sale: alteiazioni iegiessive uei tessuti peiiva scolaii
causeiebbeio una mancanza ui C0NTR0PRESSI0NE sulla paiete vasale.
Q (898AJ3 9R=:?AB34:< ! i pazienti che ne coiso ui mesi e anni soffiono ui infaiti multipli e
bilateiali uella sostanza giigia e bianca possono sviluppaie una sinuiome clinica caiatteiizzata
ua alteiazioni uel movimento e sintomi pseuuo bulbaii, spesso con soviapposizione ui ueficit
neuiologici focali. Questa sinuoima e uetta BENENZA vASC0LARE (o multinfaituale) eu e
causata ua una patologia vascolaie N0LTIF0CALE che consiste in:
1. Ateioscleiosi ceiebiale
2. Tiombosi vasale o embolizzazione a paitenza uai vasi caiotiuei o ualle cavit caiuiache
S. Scleiosi ceiebiale aiteiiolaie ua IPERTENSI0NE CR0NICA.
Q !$;#.&/*& &$%.!-.!$&-& 8@ ;*).!,,&! /#D!.!-$)&(;! ! gli aneuiimi intiacianici
possono esseie uovuti a numeiose cause:
Bi natuia mal foimativa
Piovocati ua ateioscleiosi o aiteiiti
C0NuENITI: sono i pi fiequenti. Sono il iisultato ui una IP0PLASIA congenita uella
paiete vasale, nella maggioi paite uei casi. Il uifetto inteiessa solitamente a tonaca
meuia. Si manifesta in et taiuiva (ciica nel v uecennio!). Nacioscopicamente si tiatta ui
un aneuiisma saccifoime le cui uimensioni vaiiano ua una testa ui spillo fino a Su mm e
si piesenta a foima ui BACCA. Le localizzazioni pi comuni sono lungo la aiteiia
ceiebiale meuia a livello uella sua piima o seconua bifoicazione e il punto ui confluenza
uella comunicante anteiioie con una aiteiia ceiebiala anteiioie. L'aiteiia ui Chaicot
(ceiebiale meuia) o uell'emoiiagia ceiebiale e uove si foimano i micioaneuiismi ui
Chaicot-Bouchaiu, gianui come un quaito ui una capocchia ui spillo, la iottuia uei quali
causa lo "sfacelo" uell'emisfeio ceiebiale. Istologicamente la paiete uell'anueiisma e
costituita ua un sottile stiato ui connettivo fibioso sul cui veisante inteino ci sono
tiombi laminaii in via ui oiganizzazione. La limitante elastica iisulta sfibiillata e
uegeneiata. La maggioi paite ui questi aneuiismi va incontio a iottuia e il paziente puo
moiiie. Lo spanuimento emoiiagico avviene solitamente negli spazi S0BARACN0IBEI e
uistiugge e invaue gli emisfeii ceiebiali. La iottuia avviene in seguito a tiaumi e sfoizi ui
entit limitata (come un colpo ui testa o una cauuta), mentie in altii casi e uovuta a
eseicizi e sfoizi fisici violenti.
In caso ui spanuimento sub aiacnoiueo il sangue iimane confinato al ui sotto uell'aiacnoiue e la
supeificie ceiebiale si piesenta ui aspetto CR00R0S0 (teimine che inuica il sangue inteio o il
coagulo), ma il lavaggio non peimette la iimozione uello stiavaso. Il veisamento sub aiacnoiueo
causa una conuizione iiiitativa uelle leptomeningi, che si manifesta con iigiuit nucale che poi
uiventa iachiuea. Se il paziente non muoie il sague stiavasato viene iimosso ua maciofagi
pigmenti feio e il liquoi si fa xantociomico. Clinicamente i sintomi sono uovuti au un impiovviso
aumento uella piessione intiacianica.
IPERTENSI0NE ENB0CRANICA: complesso costante uei sintomi ui inteiesse neuiologico che
compaiono tutte le volte che la piessione aumenta all'inteino uella scatola cianica. Cio accaue pei
un tumoie, pei un euema ceiebiale, pei la chiusuia uei foii che mettono in comunicazione i
ventiicoli ceiebiali con la zona posta tia il sistema neivoso e la teca ossea (foii attiaveiso i quali
uefluisce il liquiuo cefaloiachiuiano), pei una uifficolt all'uscita uel sangue venoso (uovuta a
stasi ciicolatoiia) ual cianio e pei un aumento nella seciezione uel liquiuo cefaloiachiuiano.
I sintomi uell'ipeitensione enuocianica sono: la cefalea, accentuata ualla stazione eietta e ualla
tosse (uovuta a compiessione e stiiamento uelle aiteiie e uelle fibie sensitive uei neivi cianici);
il vomito (taloia senza nausea, a getto, piesente la mattina, facilitato ualle oscillazioni uel capo);
la papilla ua stasi, cioe la papilla ottica che all'oftalmoscopio appaie sollevata sul fonuo
uell'occhio, con maigini sfumati e qualche emoiiagia; le veitigini; i cambiamenti ui caiatteie; le
convulsioni epilettiche; la paialisi uel muscolo oculomotoie iesto esteino. Natuialmente non
tutti i sintomi sono piesenti contempoianeamente.

2S1
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*!+!%%&; (;,;$;.!%&N;
Con in piogieuiie uell'et il SNS, e in paiticolaie l'encefalo, va incontio a iiuuzione ui volume e
peso. Il liquoi aumenta nei ventiicoli e negli spazi sub aiacnoiuei causanuo iuiocefalo ex vacuo.
Le ciiconvoluzioni sono assottigliate e i solchi sono ampi. L'atiofia coiticale si esplica sopiattutto
a caiico uei lobi fiontale e paiietale. E uominante una iiuuzione uella massa bianca e il coloie
uella massa giigia uiventa pi scuio. Istologicamente si iiscontiano alteiazioni uelle cellule
neivose (iiuuzione uel volume, citoplasma palliuo, iiuuzione uella sostanza tigioiue,
accentuazione uella basofilia uel nucleo, scompaisa ui una quota cellule, accumulo citoplasmatico
ui gianuli ui lipofuscina giallo-oio) e gliali (tiasfoimazione ui astiociti citoplasmatici in astiociti
fibiillaii e compaisa ui gianuli ui lipofuscina. Nicioglia e oligouenuioglia non sono colpiti).
Incostantemente e iiscontiabile, sopiattutto a livello uella coiteccia fiontale e uell'ippocampo, la
piesenza ui PLACCBE SENILI o uE0BI, inuiviuuate ua Blocq e Naiinesco in un epilettico, che si
mettono in eviuenza con la coloiazione aigentica. Sono costituite ua cellule aigiiofile e gianulaii
uisposte a coiona, con una paite centiale contenente mateiiale PAS-positivo e una sostasta
positiva pei le ieazioni uella sostanza amiloiue. I neuiiti abbonuano nelle placche ui iecente
foimazione peicio vengono anche uette placche neuiitiche. In associazione ai geoui e stata
iiscontiata anche una sostanza amoifa che si accumula nella paiete uei piccoli vasi e che foima le
placche peiivascolaii. Infine a livello uei neuioni uell'ippocampo si ha la uegeneiazione gianulo-
vacuolaie caiatteiizzata ualla piesenza ui vacuoli citoplasmatici contenenti un coipo aigiiofilo
gianulaie; au essa si associano i coipi ui Biiano (costituiscono le inclusioni intiacitoplasmiche
eosinofile, veuute tipicamente nel sistema neivoso centiale).
"I?G<I? 648I8A?=?P 93=3::?3 @? !=J78?984 8 93=3::?3 @? "?G5 ! sono alteiazioni uegeneiative
uell'encefalo associate au un quauio clinico uominato ua un giave stato psicotico.
N. ui Alzheimei: e una patologia uegeneiativa che colpisce FN = 21 in et compiesa tia
Su-6u aa. E caiatteiizzata ua un piogiessivo ueteiioiamento mentale consistente in
peiuita uella memoiia iecente, uisoiientamento, confusione, fino alla uemenza conclamata
nel giio ui S anni. L'ipotesi patogenetica pi accieuitata si basa sul concetto che un
peptide detto proteina , aggregato in forma di amiloide, sia responsabile della
degenerazione neuronale e sinaptica dei neuroni. La proteina -APP neurotossica in
misura proporzionale alla sua aggregazione in filamenti di amiloide, e mutazioni
puntiformi del gene per la proteina precursore (APP) si riscontrano in sindromi di
Alzheimer familiari. I neuroni sani I neuroni sani hanno uno scheletro interno di
supporto formato in parte da strutture chiamate microtubuli, che sono costituiti di
subunit stabilizzate da una proteina detta tau. Nell'Alzheimer la proteina tau
modificata chimicamente (iperfosforilata), e ci ne causa l'appaiamento con altre unit
di tau che finiscono poi per creare i grovigli neurofibrillari. Tale contesto provoca un
collasso della struttura microtubulare, con conseguenti problemi di comunicazione fra i
neuroni e poi portandoli alla morte. La proteina tau sembra coinvolta anche in altre
patologie neurodegenerative. NellAlzheimer si accumula, per vari motivi, come difetto
di maturazione, di escrezione, difetto nei segnali di riconoscimento della proteina e
causa quindi la formazione di benderelle argentofile. Questa teoria rinforzata dal
riscontro nei pazienti Down dopo i 35 anni, dello sviluppo costante di un quadro di

2S2
Alzheimer. In questi soggetti si ha accumulo di amiloide gi dai 10 anni di et.
Nacioscopicamente il ceivello e RIB0TT0 ui volume pei atiofia uell'inteia coiteccia o
focale. Nelle sezioni ui ienue eviuente una uilatazione ex vacuo uei ventiicoli lateiali.
Nicioscopicamente si notano atiofia, scompaisa uei neuioni e uue lesioni caiatteiistiche:
BEuENERAZI0NE NE0R0FIBRILLARE ui ALZBEINER e un enoime numeio ui PLACCBE
SENILI. La uegeneiazione neuiofibiillaie ui Alzheimei e una lesione che si eviuenzia
inizialmente come una BENBERELLA ARuENT0FILA che ciiconua la cellula; in staui
avanzati compaiono molte pi benueielle e l'elemento cellulaie sembia ciiconuato ua un
"cestello fitto". A volte la uisposizione uelle benueielle e a "voitice" o a "spiiale" e
confeiisce alla cellula un aspetto a "toicia stilizzata". A caiico uel citoplasma si ha la
scompaisa ui sostanza tigioiue, mentie il nucleo va incontio a lisi.
Le benueielle sono uovute alla ueposizione piima all'esteino e poi all'inteino uel
citoplasma, ui mateiiale simile alla sostanza amiloiue. Coloiate con il R0SS0 C0Nu0
assumono caiatteiistica tonalit iosea e uiventano biiifiangenti. Al NE iisultano costituite
ua micio fibiille a loio volta composte ua miciotubuli iitoiti.
Alla uegeneiazione uei neuioni segue la iegiessione uegli assoni e uelle loio guaine, gli
astiociti uiventano fibiillaii.
N. ui Pick: e una malattia iaia che insoige tia i Su-6u anni e pieuilige lievemente il sesso
femminile. Clinicamente si manifesta come un piocesso u ueteiioiamento mentale au
inizio insiuioso, con uifficolt ui concentiazione e peiuita uella memoiia iecente, pei poi
poitaie au uno stato ui totale uisoiientamento nel tempo e nello spazio. I caiatteie clinico
e spesso a F0C0LAI0, cioe inteiessa le coiteccie pie fiontale e poi la fiontale e la
tempoiale. La malattia ha un uecoiso inesoiabilmente piogiessivo e si concluue
solitamente con una malattia inteicoiiente (bioncopolmonite) in un aico ui tempo tia 2-
1u anni.
Nacioscopicamente l'encefalo mostia una atiofia ciicosciitta o lobaie uella coiteccia pei
lo pi a livello uei lobi fiontali e tempoiali. Le leptomeningi sono lievemente ispessite. In
staui avanzati le ciiconvoluzioni sono molto assottigliate tanto ua sembiaie "lame ui
coltello" e i solchi sono ovviamente pi ampi. E costante l'atiofia uella sostanza bianca sub-
coiticale.
Nicioscopicamente sono piesenti atiofia (caiatteiizzata ua scompaisa uei neuioni uei
piimi tie staui esteini) e ua un intensa gliosi astiocitaiia fibiillaie. Le cellule neivose sono
iigonfie e contengono inclusioni aigiiofile. Nel citoplasma c'e la compaisa ui un mateiiale
pioteico inizialmente aciuofilo che si accumula piogiessivamente e causa lo spostamento
uel nucleo contio la membiana cellulaie; coloianuo con INPREuNAZI0NE ARuENTICA il
mateiiale citoplasmatico iisulta foimato ua masse globulaii, omogenee e a limiti netti, che
costituiscono i C0RPI BI PICK (simili agli accumuli uell'Alzheimei).
/G=84<I? =3:843=8 39?<:4<B?G3 E/+!L ! e una patologia che colpisce soggetti auulti in et meuia
e ui entiambi i sessi. L'affezione si tiasmette come caiatteie autosomico uominante.
Clinicamente si manifesta con una giave atiofia muscolaie seconuaiia uegli aiti supeiioii pei
inteiessamento uel neuione peiifeiico, associata a una paialisi spastica uegli aiti infeiioii pei
lesione uel neuione centiale.
A livello uel iigonfiamento ceivicale uel miuollo si osseiva atiofia uelle ieuici anteiioii, peicio i
neuioni motoii uelle coina anteiioii appaiono numeiicamente iiuotti e quelli supeistiti sono in
uegeneiazione. I settoii coiuonali uel fascio piiamiuale mostiano alteiazioni giavissime in alcuni
punti e altie molto lievi in altii, che inteiessano le fibie uestinate alla motilit uegli aiti infeiioii.
E piesente noltie uegeneiazione e scompaisa uelle cellule gigantocellulaii ui Betz uel teizo
supeiioie uella ciiconvoluzione fiontale ascenuente. Negli stasi avanzati la lesioni si estenue a
colpiie i nuclei motoii uei neivi cianici uel ponte e uel bulbo.
Esistono uue vaiianti ui SLA:
1. PARALISI B0LBARE PR0uRESSIvA: atiofia piogiessiva uei nuclei uei neivi motoii uel
bulbo e uel ponte, con moite uel paziente sopiattutto pei polmonite ab ingestis.
2. ATR0FIA N0SC0LARE PR0uRESSIvA NE0R0uENA: si ha soffeienza uei muscoli somatici
seconuaiia a compiomissione uei neuioni motoii
*3=3::?3 @? "345?AI<A E< 6343=cI?I 3>?:3AIL! si tiatta ui una affezione a spiccata inciuenza
familiaie che compaie solitamente tia il 6u-7u aa. I sintomi insoigono in manieia estiemamente
lenta, ma quanuo si aiiiva allo stauio ui massima espiessione la malattia e caiatteiizzata ua una
tiiaue piecisa:
TREN0RE + RIuIBITA' + ATTIT0BINE IN FLESSI0NE. Il tiemoie e piesente a iiposo e scompaie

2SS
con i movimenti e con il sonno eu ha una fiequenza ui 2 - S scosse al seconuo; piima e localizzato
alla testa e poi au un aito supeiioie pei poi estenueisi simmetiicamente al iesto uel coipo. Alla
mano il tiemoie ha la caiatteiistica speciale ui mimaie movimenti volontaii cooiuinanti, come
aiiotoloaie una pallina fia il pollice e l'inuice. Nel fiattempo si sviluppa una iigiuit piogiessiva
che inizia a livello uel capo e poi si estenue a tionco e aiti: la testa e piegata in avanti, il uoiso e
cuivato, le biaccia sono semiflesse nell'aiticolazione uel gomito e le uita sono flesse leggeimente
in tutte le aiticolazioni, gli aiti infeiioii flessi all'anca e al ginocchio. La iigiuit muscolaie
confeiisce al viso un atteggiamento ANINIC0, uetto "facies paikinsoniana", con fissit uello
sguaiuo, iaiit uell'ammiccamento e bocca semiapeita. I movimenti attivi sono iesi lenti e ui
uifficile esecuzione pei via uella iigiuit muscolaie.
Nacioscopicamente si iiscontia una piogiessiva scompaisa uella S0BSTANTIA NIuRA uel
Sommeiing a livello mesencefalico, uove i neuioni peiuono gianuli ui neuiomelanina e vanno
incontio a uegeneiazione con accumulo ui lipofuscina. Come conseguenza uella peiuita uella
sostanza neia si ha una giave caienza ui uopamina nello stiiato. A questo si unisce uno squilibiio
geneializzato in molti neuiotiasmettitoii ui questa iegione tale ua poitaie alla fine au una
uiminuzione uello stimolo facilitante alla coiteccia (uiminuzione uella via uiietta uei nuclei uella
base). Nel citoplasma ui queste cellule si iiscontiano i caiatteiistici C0RPI IALINI BI LEWY, cioe
coipi sfeiici aigiiofili tingibili con coloianti basici, che contengono ueteiminanti antigenici uei
neuiofilamenti e ubiquitina.
-<483 @? ORA>:?A:<A ! e una iaia malattia autosomico uominante che insoige nel coiso uel Iv
uecennio e si caiatteiizza clinicamente pei la piesenza ui sintomatologia ipeicinetica ipotonica ui
tipo extiapiiamiuale a cui fa seguito uno stato uemenziale. E un malattia eieuitaiia con
penetianza incompleta ui un gene localizzato sul ciomosoma 4 che piesenta una iipetizione ui
una tiipletta (peisone sane ua 11 a S1, peisone malate oltie S8). Il numeio ui copie uella tiipletta
e inveisamente piopoizionale all'et ui esoiuio uella malattia (fenomeno uell'anticipazione):
oltie SS iipetizioni si associa au insoigenza giovanile, fia S8 e 4S au insoigenza taiuiva. Nel
piogieuiie geneiazionale i nuovi nati eieuitano sempie pi tiiplette uai genitoii poitatoii eo
malati, anticipanuo sempie l'et ui insoigenza. Il piouotto uel gene non e noto. Il uanno si
estiinseca piobabilmente con un meccanismo ui accentuazione uel uanno neuiotossico uel
glutammato, con uegeneiazione neuionale piincipalmente uello stiiato (molto iicco ui NNBA).
Nacioscopicamente si manifesta come una atiofia coiticale che inteiessa sopiattutto i lobi
piefiontali. I ventiicoli lateiali sono uilatati eu e piesente atiofia uel putamen.
Nicioscopicamente e piesente uegeneiazione e scompaisa uei neuioni uel nucleo cauuato,
sopiattutto uelle piccole cellule. Nella coiteccia fiontale sono iaiefatti i neuioni uegli stiati S,S,6.
!:3II?3 @? M4?8@48?G7 ! Autosomica iecessiva, foima familiaie che iappiesenta ua sola il Su%
uei casi ui eieuoatassia. Ba una pievalenza ui 1-21uS, quinui si tiatta comunque ui una malattia
iaia. Il gene inteiessato e sul ciomosoma 9 e couifica pei una pioteina tiansmembiana uei
neuioni attualmente a funzione ignota. Bal punto ui vista neuiopatologico si ha una
uegeneiazione eviuente sopiattutto nel miuollo spinale, e qui nei coiuoni posteiioii.
Le iauici uoisali piesentano anche atiofia, come i fasci spinoceiebellaii. Sono invece iispaimiati i
fasci piiamiuali. C'e gliosi ieattiva, ma questo non impeuisce la peiuita ui funzione, e una
uiminuzione volumetiica uel miuollo. Fenomeni uegeneiativi meno maicati si hanno
piaticamente in tutto l'encefalo, e anche nelle fibie muscolaii uel miocaiuio.
Bal punto ui vista clinico l'esoiuio e fia 8 e 1S anni (iaii casi sopia a 2S anni) con atassia uella
maicia (sintomo tipico) e statica. Beiivano ua una complessa associazione ui ueficit ceiebellaie e
ueficit sensitivo. Il iisultato e che il soggetto non iiesce pi a manteneisi in pieui senza sostegno,
pei oscillazioni in tutte le uiiezioni aggiavate ualla chiusuia uegli occhi. La maicia avviene con i
quattio aiti abuotti, e le gambe spesso vengono slanciate in avanti e fatte iicaueie pesantemente
al suolo. C'e anche assenza ui iiflessi piofonui (piima nelle gambe e poi nelle biaccia) e quinui
Babinsky positivo. Associazione con uiabete mellito, uisfunzioni sfinteiiche e uemenza.
Il uecoiso uella malattia e lentamente piogiessivo, e usualmente il malato peiue la capacit ui
camminaie entio 1S anni uall'esoiuio: la caiuiopatia o la giave cifoscoliosi possono anticipaie
l'et uel uecesso iispetto alla popolazione noimale.

*;$&$,&%&
Sono infiammazioni uelle meningi. Tipicamente sono ui oiigine infettiva, e vengono uivise
geneialmente in puiulente e linfocitaiie (ua piogeni o no, pi spesso viiali). La maggioi paite ui
quelle puiulente iiguaiuano la volta e causano l'accumulo ui notevoli quantit ui pus tia
aiacnoiue e pia. Alcune specifiche sono uella base e appaitengono au una teiza categoiia (quanuo

2S4
si paiala ui meningite specifica si intenuono quelle ui oiigine tubeicolaie o luetica).
Ci sono uiveisi tipi ui meningiti puiulente e sono uivise in base all'eziologia e all'epiuemiologia
(spoiauiche o epiuemiche).
Le flogosi uella uuia mauie si veiificano spesso sul veisante esteino o su quello inteino:
Epiuuiiti: nel cianio si manifestano come foimazioni ascessuali appiattite tia meninge e
teca ossea. Peich questo si manifesti e necessaiio che le meninge sia facilmente scollabile
ualla vitiea (cosa non possibile alla base uove essa e tenacemente auesa).
Infezioni subuuiali: si ha la foimazione ui tasche ui pus uelimitate ua tessuto ui
gianulazione. E possibile la piopagazione uell'infezione a uistanza.
Le flogosi uelle leptomeningi sono piovocate ua geimi ui natuia uiveisa. I micioiganismi
possono colonizzaie la meninge attiaveiso uiveise vie:
Ematogena
Impianto uiietto pei penetiazione ui mateiiale inquinato attiaveiso feiite
Biffusione pei contiguit ua infezione subuuiale
Piopagazione pei via venosa ua sinusite o otomastouite
Biffusione pei contiguit ua un focolaio infettivo auiacente
Se la leptomeningite si instauia piimitivamente si paila ui foima PRINARIA, mentie se insoige
come complicanza ui un piocesso gi piesente e uetta foima SEC0NBARIA.
Q *8A?A>?:8 @3 98A?A><G<GG< ! Il meningococco albeiga nelle naiici e u meningite epiuemica
(mesi inveinali, comunit chiuse); si uiffonue attiaveiso le u0CCI0LINE BI FL0uuE eu e una
foima uei giovani auulti. L'infezione ua meningococco consiste in una sepsi ui giavit uiveisa, ui
cui la sepsi e solo una uelle localizzazioni N0N obbligate, anche se tia le pi fiequenti. Si possono
aveie uue moualit evolutive uiveise:
1. SEPSI NENINu0C0CCICA AC0TISSINA: si osseiva pei ui pi nell'infanzia. Sono piesenti
giavi lesioni emoiiagiche uistiuttive uei suiieni.
2. SEPSI A BEC0RS0 PR0TRATT0: colpisce sopiattutto i lattanti. La localizzazione e
piefeienzialmente meningea.
Noifologicamente una volta iimossa la calotta cianica le uuia mauie appaie TESA. uli spazi sub
aiacnoiuei uella volta mostiano la piesenza ui essuuato ciemoso ui tonalit giallo-veiuastia.
Esso se e molto abbonuante si uispone a mo ui cuffia ("cuffia veiue") e si accumula anche a livello
uella base. Le leptomeningi sono Sv0LuIBILI e la pia mauie appaie IPERENICA. Alla sezione
uell'encefalo i ventiicoli appaiono uilatati e contengono liquoi T0RBIB0 o uecisamente
P0R0LENT0.
Nicioscopicamente l'essuuato e costituito ua polimoifo nucleati neutiofili che contengono
meningococchi fagocitati (visibili uopo coloiazione con BL0 BI NETILENE). Si iinvengono
moueste quantit ui linfociti e cellule giganti istiocitaiie. Balle leptomeningi gli infiltiati si
uiiigono veiso la sostanza neivosa attiaveiso gli spazi linfatici ui viichow-Robin e vanno a
inteiessaie gli stiati esteini uella coiteccia. Se non si inteiviene tempestivamente con la teiapia
si ha evoluzione uell'essuuato veiso la foimazione ui tessuto fibioso che obliteia gli spazi
subaiacnoiuei.
Q *8A?A>?:8 @3 6A8R9<G<GG< ! Quella ua pneumococco e l'unica ua giam+ e ueiiva ua una
sepsi pneumococcica, ma puo piesentaisi in assenza ui polmonite e foimaie un ascesso. 0na
meningite pneumoccocica associata au una polmonite au esito iitaiuato e au una enuocaiuite ui
stessa natuia iealizza la TRIABE BI NARCBIAFAvA.
L'essuuato si iaccoglie pei ui pi nella volta, ha caiatteie puiulento eu e ui coloiito giallo-
veiuastio. I gianulociti piesenti nell'essuuato contengono pneumococchi fagocitati.
Q *8A?A>?:8 :RK84G<=348 ! La meningite tubeicolaie e una meningite uella base e non e
puiulenta, ne linfocitaiia, ma c'e un alto contenuto ui fibiina. Colpisce pievalentemente i giovani,
sopiattutto nei piimi 1u anni ui vita. Nella maggioi paite uei casi avviene in coiso ui una TBC
miliaie uisseminata o come lesione isolata uopo la lesione piimaiia. 0ggi si fa uistinzione fia TBC
NENINuEA (ieazione ciicosciitta, clinicamente attenuata o latente, uelle meningi al bacillo ui
Koch) e NENINuITE T0BERC0LARE (espiessione flogistica acuta pi o meno estesa). Esistono
quauii clinici e anatompatologici uiveisi:
1. Leptomeningite tubeicolaie acuta: uuia mauie TESA, ciiconvoluzioni APPIATTITE e
uisegno ui solchi e scissuie ATTEN0AT0. La supeificie uell'aiacnoiue e meno lucente
uella noima e puo appaiiie opacata. Alla BASE le stiuttuie piesenti sono iicopeite ui
essuuato giigio a contenuto vaiiabile ui liquiuo ui aspetto gelatinoso. L'essuuato e
contenuto nel contesto uell'aiacnoiue e spinge il chiasma veiso la scissuia
inteiemisfeiica, mentie posteiioimente avvolge i uue peuuncoli ceiebiali. I tubeicoli

2SS
sono PICC0LI, ui coloiito BIANC0-uRIuIASTR0 e sono uisseminati vicino ai vasi.
L'encefalo e euematoso e al taglio fuoiiesce uai ventiicoli una gianue quantit ui liquoi
LINPIB0 o lievemente toibiuo. Le paieti ventiicolaii sono molli e fiiabili e i plessi
coiiouiei sono ipeiemici. Lesioni paiticolaii si notano a caiico uei vasi che si manifestano
come aiteiiti tubeicolaii nei vasi ui maggioi calibio e aiteiite aspecifca con neciosi
fibiinoiue in quelli ui minoi calibio.
Nicioscopicamente l'essuuato e composto ua FIBRINA uisposta a ieticolo. Le cellule
piesenti sono linfociti e cellile globose ui oiigine istiocitaiia. La configuiazione istologica
uei tubeicoli puo vaiiaie ua quella uel tubeicolo "classico" poich solo iaiamente sono
piesenti le cellule giganti ui Langhans. I bacilli ui Kock si ienuono eviuenti nelle sezioni
istologiche uopo coloiazione con il metouo ui Ziehl-Neelsen.
2. Leptomeningite tubeicolaie a uecoiso piotiatto: in alcuni pazienti uopo tiattamento
antibiotico e possibile che la flogosi uelle meningi non guaiisca n in senso
batteiiologico, n in senso anatomico e, supeiata la fase acuta, essa assuma un
anuamento piolungato (seconuo Sotti) inteiiotto ua peiioui ui pi intensa attivit e ui
iiaccensione, nel coiso ui uno uei quali puo sopiavveniie l'exitus. In questo caso si ha
una conuizione ipeitensiva molto pi intensa ui quella che avviene nella meningite
tubeicolaie non tiattata. La teca cianica mostia impionte uigitate piofonue
geneializzate fionto-paiieto-occipitali. Alla base e piesente lo svasamento uell'auitus au
sellam. L'ipofisi e APPIATTITA uiffusamente. La uuia mauie e F0RTENENTE TESA e vi si
associa un inciemente volumetiico e ponueiale uel ceivello a causa uella piesenza ui un
foite iuiocefalo ua ostacolo alla ciicolazione uel liquoi uovuto all'oigianizzazione
uell'essuuato alla base e attoino ai peuuncoli ceiebiali (iuiocefalo comunicante). I plessi
coiioiuei sono congesti e uisseminati ui tubeicoli miliaiici giigi o submiliaiici caseosi
(uetti focolai o nouuli ui Rich, che sono gianulomi caseosi.). L'essuuato ha caiatteie
fibioplastico e foima PLACCBE IRREu0LARI sulle foimazioni uella base.
In ielazione all'alto contenuto ui fibiina nell'essuuato, il liquoi uopo iachicentesi lasciato a iiposo
foima il ieticolo ui Nya, una soita ui "tela ui iagno" uovuta au un sottile coagulo ui fibiina che si
foima nel liquoi.
Q *8A?A>?:8 @3 OF &AB=R8AJ38 EK3G?==< @? "B8?BB84L ! La meningite ua B. influenzae e una
meningite batteiica che colpisce sia bambini che auulati; e uetta "a liquoi toibiuo" (o puiulenta,
piogenica): si ha ipeitensione uel liquoi, che appaie inizialmente giigiastio o giallo-veiuognolo,
pei uiventaie opalescente nei casi au evoluzione favoievole, iicco ui pioteine e cellule
(gianulociti neutiofili); il quauio clinico e giave, si veiifica sempie flogosi uella supeificie
ceiebiale che appaie avvolta ua essuuato puiulento, sono possibili emoiiagie, infiltiati e ascessi.
La uiagnosi uiffeienziale e con la meningite viiale, che, al contiaiio, e uetta "a liquoi limpiuo"
(asettica, non puiulenta): in questa il liquoi e tiaspaiente e incoloie, con una piessione supeiioie
alla noima, in geneie poveio ui cellule e si nota un aumento uelle pioteine; il quauio clinico,
caiatteiizzato ua febbie e sinuiome meningea, iisulta meno giave ui quello uella meningite a
liquoi toibiuo. L'acceitamento uiagnostico si ottiene meuiante esame micioscopico uiietto e
coltuiale uel liquoi (nelle foime au eziologia batteiica, piotozoaiia o fungina), isolamento
uell'agente ual liquoi e iiscontio uel titolo anticoipale nel sieio (pei le foime viiali). La teiapia
nelle meningiti batteiiche viene fatta con antibiotici, pei via enuovenosa o intiatecale
(benzilpenicillina, ampicillina, cloiamfenicolo, cefalospoiine, aminoglicosiui).
Q *8A?A>?:8 @3 ;F -<=? ! e una meningite uel neonato ui tipo puiulento e causata ua E. Coli K1.

;$-;M!+&%&
Piocesso infiammatoiio uel paienchima ceiebiale sostenuto ua una causa infettiva. Sono
piimaiie se il patogeno e piesente nel ceivello, seconuaiie se innescate con meccanismo
immunitaiio. Le classificazioni sono quella eziologica (viiale, batteiica, paiassitaiia, micotica),
uecoiso (acuta, subacuta, cionica). Si uistinguono poi in base alla localizzazione e al quauio
neuiopatologico.

L0CALIZZAZI0NE Q0ABR0 PAT0L0uIC0

- Polioencefalite: solo sostanza giigia
- Leucoencefalite: solo sostanza bianca
- Panencefalite: tutto il ceivello

- Bemielinizzanti
- Emoiiagiche
- Puiulente
- Neciosanti

2S6
- uianulomatose
- spongifoimi

Piaticamente tutti i tipi ui patogeni possono uaie una encefalite, ma la maggioi paite sono ui
oiigine viiale, in iisposta alla quale si veiifica una iisposta immunitaiia cellulomeuiata con
attivazione uei T ua paite uelle cellule uella glia che funzionano ua APC.
Nelle foime piimaiie, l'invasione uel SNC puo avveniie pei:
Contiguit: molto iaia la uiffusione ua paite ui un piocesso infettivo vicino come una otite.
Invece e molto fiequente la uiffusione lungo le vie neivose (iabbia) ou ematiche (polio,
moibillo), uopo una ieplicazione nei tessuti ui oiigine.
via ematica: i viius entiano in ciicolo uopo l'invasione, senza feimaisi in altii tessuti, e
piovocano una iniziale viiemia. A questo fa seguito la localizzazione nel SRE e ua qui ai
beisagli finale
via neuiale: uiiettamente ua paite uei piolungamenti uel SNC in senso centiipeto (heipes)

Le foime seconuaiie invece sono uovute alla ieazione autoimmune ua cioss-ieattivit, e
coinvolgono in geneie la sostanza bianca.
Istologicamente nel ceivello si possono aveie vaii ui questi aspetti:
Infiltiazione cellulaie ui monociti e PNN
Ipeiplasia e piolifeiazione uella glia
Begeneiazioni eu inclusi nel piienofoio uei neuioni
Neciosi
Soffeienza uella sostanza bianca con uemielinizzazione
Clinicamente si uistinguoo:
Sintomi geneiali
1. Febbie: pi o meno elevata ma sempie piesente
2. Astenia e uoloii muscolaii uiffusi
S. Nalesseie geneiale
Laboiatoiio:
1. vES elevata
2. Leucocitosi
Sintomi neuiologici
Sono uistinguibili in soffeienza ceiebiale uiffusa o localizzata
S0FFERENZA BIFF0SA S0FFERENZA L0CALIZZATA

Alteiazioni uella coscienza (coma e
confusione mentale)
Ciisi epilettiche geneializzate
Sinuiome ua ipeitensione enuocianica
Sinuiome meningea (quasi sempie
inteiessate le meningi in coiso ui
encefalite)

Sono fiequenti ma non obbligatoiiamente
piesenti
- Ciisi epilettiche paiziali (sintomo iiiitativo)
- Beficit neuiologici focali
- Beficit psichici e cognitivi specifici

Sintomi ui soffeienza ui altii oigani: Questi sono in iappoito al patogeno, au esempio
nell'encefalite ua iosolia ci sai il iash caiatteiistico, in quella heipetica le vescicole e
cosi via.
Nelle foime cioniche invece il quauio clinico non ha i segni sistemici uella malattia acuta, ma
piesenta i segni ui inteiessamento neuiologico.
;AG8B3=?:? N&.!+& ! Le encefaliti viiali sono infezioni uel paienchima ceiebiale che si associano
costantemente a infiammazione uelle meningi e a volte au un simultaneo inteiessamento uel
miuollo spinale. uli aspetti istologici caiatteiistici uell'encefalite viiale sono gli infiltiati ui cellule
mononucleate (linfociti, plasmacellule e maciofagi) in seue peiiva scolaie e paienchimale, la
ieazione gliale (con foimazione ui nouuli miciogliali) e la neuionofagia. L'eviuenza viiale e uata
ualla piesenza ui coipi viiali inclusi e ualla ueteiminazione ultiastiuttuiale uegli agenti viiali
stessi. 0n fenomeno paiticolaimente caiatteiistico ui alcune infezioni viiali e il TR0PISN0 nei
confionti uel SNC.
Q O8468I N?4RI /?96=8b :?6< Z 8 0 EO/NQZ 8 0L ! e pi fiequente nei bambini e negli
auolescenti. Si manifesta come un'encefalite eipetica caiatteiizzata ua alteiazioni uel tono
uell'umoie, ueficit uella memoiia e tuibe uel compoitamento. La uiagnosi si iaggiunge

2S7
agevolmente con la iiceica uel viius nel liquoi meuiante PCR.
Questa encefalite inizia colpenuo le iegioni infeiioii e mauiali uei lobi tempoiali e il giio oibitale
uei lobi fiontali. L'infezione piovoca NECR0SI e spesso EN0RRAuIE nelle aiee pi colpite. Sono
piesenti infiltiati infiammatoii peiiva scolaii e possono esseie iiscontiate inclusioni
citoplasmatiche ui tipo C0WBRY A.
BSv tipo 2 invece si manifesta pi negli auulti e si manifesta solitamente come una meningite
Q O&N U ;AG8B3=?:8 IRK3GR:3 ! ciica il 6u% uei malati ui AIBS sviluppa un ueficit neuologico
uuiante la malattia. L'encefalite subacuta e un giave uistuibo neuiologico che puo colpiie i
pazienti affetti ua AIBS. Puo esoiuiie clinicamente con una uemenza uefinita AIBS-BENENTIA
C0NPLEX caiatteiizzata ua iallentamento mentale, peiuita uella memoiia, uistuibi uell'umoie
(apatia e uepiessione).
Nacioscopicamente le meningi appaiono tiaspaienti eu e piesente uilatazione ventiicolaie con
ampliamento uei solchi, ma con noimale spessoie coiticale.
Nicioscopicamente e piesente una ieazione infiammatoiia cionica con infiltiati ui N0B0LI
NICR0uLIALI, ampiamente uistiibuiti, associati a volte con neciosi tissutale e gliosi ieattiva
(piolifeiazione uelle cellule gliali pei compensaie un uanno). I piccoli vasi piesentano cellule
enuoteliali voluminose e maciofagi peiiva scolaii e caiichi ui pigmento. Il nouulo miciogliali
contiene CELL0LE uIuANTI N0LTIN0CLEATE oiiginanti ualla linea maciofagica. L'BIv si puo
iinveniie nei maciofaui CB4-positivi e in mono e polinucleati e in seue miciogliale.
Altie manifestazione uell'AIBS possono esseie:
Neningoencefalite asettica acuta: sinuiome meningea con associati segni ui paialisi
peiifeiica uel vII, soffeienza piiamiuale e vie sensitive, con piognosi buona. Fase molto
iniziale uovuta alla uiffusione nel liquoi uell'BIv, piima uella sieioconveisione.
Nielopatie: la foima pi fiequente e la mielopatia vacuolaie con lesioni uella sostanza
bianca che piovocano una mielopatia combinata sensitivo-motoiia
Neuiopatie peiifeiiche: molto fiequenti. Foime immunomeuiate compaiono nelle piime
fasi uell'infezione, mentie taiuivamente si hanno pei lo pi foime ui natuia uistiuttiva.
Possono esseie:
1. Sensitiva uistale simmetiica
2. Poliiauiculopatia infiammatoiia uemielinizzante cionica
S. Sinuiome ui uB
4. Poliiauiculopatia piogiessiva uella cauua equina
S. Neuiiti multiple
Niopatie: si possono aveie polimiositi piobabilmente ui natuia autoimmune, e una
miopatia ua faimaci (AZT).
Q .3KK?3 ! E una malattia infettiva acuta sostenuta ual Rhabuoviius che colpisce gli animali a
sangue caluo e acciuentalmente l'uomo causanuo una encefalite ui iegola moitale. Il Rhabuoviius
e un viius au RNA.
Si iiconoscono 2 tipi ui iabbia:
Rabbia uibana legata au animali uomestici in paiticolaie i cani (ma anche gatti, bovini,
equini).
Rabbia silvestie legata au animali selvatici in paiticolaie la volpe (in Euiopa) ma anche
lupi, sciacalli, iatti, scoiattoli, ceivi e pipistielli (in 0SA).
Il viius viene tiasmesso ualla saliva uegli animali tiamite moisi o giaffiamento o lambimento ui
zone cutanee lese. Nel cane la saliva infetta ua S gioini piima uelle manifestazioni cliniche quinui
nel uubbio e impoitante teneie l'animale in osseivazione. La malattia si osseiva nel Su% uei casi
esposti e uipenue la quantit ui viius inoculato, inneivazione uella zona ui intiouuzione
(massimo contagio in capo, collo e polpastielli) e ual fatto che la cute sia esposta o iicopeita ua
inuumenti. Il viius si ieplica a livello uei fusi muscolaii che si tiovano nella giunzione
neuiomuscolaie, quinui uiffonue in via ietiogiaua alle iauici uoisali uel miuollo e quinui va au
inteiessaie i neuioni miuollaii sensitivi, infine ha uiffonue pei via tiansinaptica ascenuente al
SNC. Nel SNC avviene la seconua ieplicazione uel viius all'inteino uei neuioni (non inteiessa le
cellule uella glia) e quinui il viius uiffonue in mouo centiifugo lungo i neivi autonomici fino a
iaggiungeie altii tessuti tia cui le ghianuole salivaii pei cui viene eliminato con la saliva.
Il meccanismo ui azione uel viius e oscuio.
Il ceivello appaie fiiabile, euematoso e congesto. La neciosi neuionale e minima, mentie si ha
inteifeienza con la neuiotiasmissione. Sono piesenti caiatteiistiche inclusioni citoplasmatiche
nelle cellule piiamiuali, ganglionaii e nelle cellule ceiebellaii uel Puikine uette C0RPI BEL
NEuRI che appaiono come foimazioni iotonue o ovalaie ui 1-1S mm aciuofile in seue

2S8
paianucleaie. La micioglia ua oiigine attiaveiso fenomeni ui fagocitosi a foimazioni nouulaii in
iappoito con i neuoini neciosati, uette N0B0LI BI BABES. Si puo aveie inteifeienza con la
neuiotiasmissione. I coipi ui negii possono esseie piesenti anche a livello miocaiuico uove e
piesente miocaiuite.

*!+!%%&; (! ".&)$& E< 8AG8B3=<63:?8 I6<A>?B<49?L
I piioni iispetto ai viius noimali hanno come 0NIC0 C0STIT0ENTE N0LEC0LARE una
glicopiotienia esente ua BNA o RNA. Il teimine viene uall'inglese piion (acionimo ui
"PRoteinaceus Infective 0Nly paiticle"=paiticella infettiva solamente pioteica) eu e stato
attiibuito ua S.B. Piusinei au un ipotetico "agente infettivo non convenzionale" ui natuia
pioteica, piivo ui aciui nucleici in quanto iesistente a tiattamenti in giauo ui uegiauaili ma
sensibile alle pioteasi.
Le malattie ua piioni sono patologie legate alla piesenza ui una alteiazione in una pioteina uetta
piionica noimalmente piesente nel ceivello sottofoima ui una catena alfa. Questa pioteina,
sintetizzata ual ciomosoma 2u, puo pei una mutazione assumeie invece una stiuttuia beta
planaie, e pienue alloia il nome ui PiP alteiata. Questa pioteina uiventa quinui iesistente al
caloie e alle pioteasi, e si accumula nel ceivello poitanuo a uegeneiazione neuionale.
Inoltie, la piesenza ui una pioteina piionica alteiata inuuce la mutazione uopo la sintesi uelle
pioteine noimali vicine. Questo peimette quinui la possibilit ui tiasmetteie la malattia
attiaveiso l'ingestione e l'assoibimento uelle pioteine (iesistenti alla uigestione gastioenteiica)
piesenti nel SNC ui animali infatti. Si ha quinui una seiie ui patologie che possieuono una
epiuemiologia ua malattia genetica e ua malattia infettiva contempoianeamente.
Q dR4R ! Patologia oiiginalmente sconosciuta, ma enuemica nelle isole oiientali uella Nuova
uuinea fia le popolazioni Foie che piaticavano il cannibalismo (alimentazione iituale con
ceivello uei familiaii uefunti). Questa piatica eia il mezzo ui piopagazione uella malattia. Si
pensa au un caso ui C spoiauico piopagatosi nei secoli con il cannibalismo. Alteiazioni tipiche
neuiopatiche sono le placche ui amiloiue (uette placche ui kuiu) nello stiato uelle cellule uel
Puikine nella coiteccia. Il ceivelletto iisulta ATR0FIC0 (con conseguenti giavi tuibe uella
ueambulazione e uella postuia). Nel ceivelletto iisultano pi colpiti i uRAN0LI e i neuioni sono
colpiti ua una piccola ma uiffusa vacuolizzazione che iealizza la BEuENERAZI0NE
SP0NuIF0RNE. A livello uello stiato uei gianuli e uella cellule ui Puikine inoltie si iiscontiano
numeiose PLACCBE costituite ua mateiiale PAS-positivo e biiifiangente, simile all'amiloiue. Alla
uegeneiazione scompaisa uelle cellule neivose segue una sostituzione con cellule uell'astioglia.
Q *3=3::?3 @? -48R:JB8=@:Q^35<K ! Rispetto al kuiu ha una uistiibuzione ubiquitaiia.
11.uuu.uuu anno, S% familiaii, il iesto spoiauici pei mutazione acquisita o contaminazione.
Fonti ui iischio infettivo sono il tiapianto ui coinea, stiumenti contaminati, innesto ui uuia
mauie, estiatto ui oimone uella ciescita umano ua cauaveie. Tempo ui incubazione 1-7 anni. La
pioteina piionica che causa questa malattia e la PiP
27-Su couificata ua un gene sul ciomosoma 2u.
Il neviasse puo esseie inteiessato a vaii livelli, ma tipicamente si iiscontia uno stato spongioso
uella coiteccia uei nuclei uella base e la coiteccia ceiebellaie, associato au astiocitosi, gliosi e
iaiefazione neuionale. Istologicamente si iiscontiano lesioni simili al kuiu (uegeneiazione
spongifoime, placche e ieazione astiogliale)
Bal punto ui vista sintomatologico si ha una tiiaue:
Bemenza a iapiua evoluzione
Nioclonie spontanee o piovocate
Caiatteiistiche alteiazioni EEu (onue tiifasiche, bilateilai e sincione, au anuamento
iitmico con piogiessiva scompaisa uel iitmo ui fonuo). Non sono specifiche.
La uemenza e iapiuamente piogiessiva nel giio ui pochi mesi; piima si hanno alteiazioni uella
memoiia, uelle capacit cognitive e uel linguaggio (sopiattutto), poi inteivengono mioclonie (non
specifiche ma molto inuicative ui questo tipo ui uemenza) eu alteiazioni uell'EEu.

$;#.)/&M&+&(;
La sifiliue inteiessa il SNC all'ultimo uei suoi tie staui clinici, che sono:
- Sifiliue piimaiia: ulceia inuolente (sifiloma) nel luogo ui ingiesso a iegiessione spontanea
- Sifiliue seconuaiia: sinuiome simil-influenzale con linfoauenopatia geneializzata e macchie
cutanee uiffuse (ioseola) a iegiessione spontanea
- Sifiliue teiziaiia: inteiessamento neuiologico in S-Su anni ual contagio, e manifestazioni
gianulomatose (gomme luetiche) in tutto il sottocute e negli oigani inteini. Solo nel Su% uei
pazienti non tiattati

2S9
L'alteiazione uel SNC si veiifica fin ualla piima fase, ma uiventa sintomatica solo alla fine. Quinui
se in fase piecoce (entio i piimi 2 anni ua contagio) non c'e inteiessamento liquoiale (pleiocitosi
e aumento uelle pioteine totali) la neuiosifiliue si sviluppa molto iaiamente.
L'inteiessamento uel SNC puo avveniie seconuo uiveise moualit e quauii clinici, ma si ueve
teneie piesente che le foime atipiche sono la iegola, e le vaiie foime tipiche non si piesentano
quasi mai isolate.
Possono esisteie uiveisi quauii clinici:
-=?A?G3 @8==8 B<498 648G<G? ! Queste foime sono l'espiessione uell'inteiessamento uel SNC
piima uella teiza fase, o neuiosifiliue conclamata.
*8A?A>?:8 648G<G8P Fasi piecoci (6-12 mesi uall'infezione), in geneie asintomatica, con
alteiazioni liquoiali (pleiocitosi, pioteinoiiachia aumentata e ipoglicoiiachia). Peio possono
anche aveisi inteiessamenti uei neivi cianici (vII, vIII, vI, II) con sequele a uistanza ui tipo
ueficitaiio, o auuiiittuia occlusione vascolaie con neciosi ischemica ceiebiale e spinale.
$8R4<I?B?=?@8 3I?A:<93:?G3P Alteiazioni uel liquoi in assenza ui altii segni, in fase piecoce uella
malattia. La piesenza ui queste alteiazioni e pieuittiva ui uno sviluppo, in seguito, ui foime pi
giavi. Si iiceica quinui sempie la pleiocitosi, la pioteinoiiachia e gli antigeni uel tieponema nel
liquoi in tutti i soggetti con sifiliue in fase iniziale.
*8A?A>?:8 I?B?=?:?G3 3GR:3P Ciica 2 anni uopo il contagio, nello stesso peiiouo uel iash cutaneo. Si
caiatteiizza con una sintomatologia meningea tipica associata a ueficit uei neivi cianici (vIII, vII,
II). Bal punto ui vista istologico la uuia mauie e sempie iispaimiata, mentie la pia e l'aiacnoiue
sono congeste, sopiattutto alla base uel cianio. La sintomatologia meningea e la paiesi uei neivi
cianici tenuono a iegieuiie iapiuamente sotto teiapia antibiotica, senza sequele neuiologiche
che altiimenti, nei non tiattati, sono piuttosto comuni.
/?B?=?@8 98A?A><QC3IG<=348P Segni ui soffeienza focale nell'encefalo o nel miuollo, spesso
tiansitoiio, ciica S-1S anni uopo il contagio. L'esoiuio e impiovviso, taloia con piouiomi
aspecifici (cefalea, veitigini, iiiitabilit, uistuibi uella memoiia). Clinicamente si hanno, in oiuine
ui fiequenza:
- Emipaiesi
- Afasia
- Ciisi epilettiche
- Alteiazione ischemica uel teiiitoiio basilaie
- Infaiti spinali con giave sinuiome ua sezione tiasveisa
Bal punto ui vista neuiopatologico si ha un piocesso ui infiltiazione meningea e ui aiteiite
segmentaiia uei vasi ui meuio e piccolo calibio, paiticolaimente intensa nel poligono uel Willis.
La uiagnosi e abbastanza facile pei la sintomatologia tipica e la positivit uel liquoi ai test
sieiologici.
-=?A?G3 @8==3 A8R4<I?B?=?@8 :34@?C3 E< 6348AG7?93:<I3L ! Le foime qui ui seguito tiattate
sono invece quelle legate alla neuiosifiliue conclamata.
,<998 =R8:?G78P Le classiche gomme gianulomatose (oggi ui inteiesse stoiico) si possono
tiovaie sulle meningi, sulla supeificie ui ceivello e ceivelletto, iaiamente all'inteino uel
paienchima. In iappoito alla localizzazione uella gomma si puo aveie una sintomatologia focale o
ua compiessione miuollaie.
"343=?I? 64<>48II?C3P Betta anche uemenza paialitica o neuiosifiliue paietica, e una
meningoencefalite uiffusa con uecauimento mentale e uisfoiia, lentamente piogiessiva, che senza
un tiattamento molto piecoce giunge alla uemenza. Si osseiva ua 1u a 2S anni uopo l'infezione in
casi mal tiattati. Si hanno lesioni ui uue tipi, ua infiltiato peiivascolaie ui cellule linfocitaiie (in
queste lesioni si iitiova il tieponema), ua iaiefazione neuionale e gliosi ieattiva.
Clinicamente si ha un esoiuio vaiiabile, che puo esseie:
- Beteiioiamento mentale (attenzione, giuuizio, ciitica, compoitamento) molto subuolo
- Bepiessione
- Eccitazione eu eufoiia, alteiazioni positive uel compoitamento
- Sintomi neuiologici focali (spesso III nc)
- Sintomi aspecifici (cefalea, tiemoie, astenia e uimagiimento)
Successivamente si instauia un peiiouo ui stato, anche qui piuttosto vaiio, caiatteiizzato ua:
- Sinuiome uemenziale (aspetto pievalente)
- Beliii megalomani, uepiessivi, allucinatoii (mistici eu eiotici)
- Segni neuiologici focali:
o Segno ui Aigyll-Robeitson (con uissociazione uel iiflesso pupillaie alla luce e
all'accomouazione)

24u
o Bisaitiia
o Ciisi accessuali geneiali o focali
o TIA con emipaiesi (Su%)
%3K8 @<4I3=8
Neningo-iauicolite, a pievalente localizzazione lombosaciale, che si manifesta 1u-2S anni uopo il
contagio, con:
- Alteiazione uei iiflessi pupillaii
- Anestesia e atassia
- Aieflessia piofonua
- Boloii visceiali
Si eviuenzia una atiofia uelle iauici e i coiuoni posteiioii uovuta au un infiltiato infiammatoiio
uelle meningi attoino alle iauici. L'infiammazione uel neivo iauicolaie piovoca la successiva
peiuita ui neuioni nei coiuoni posteiioii.
Bal punto ui vista clinico si ha:
- Peiuita uella sensibilit piofonua: con il piogieuiie uella malattia, e sopiattutto agli aiti
infeiioii. Si manifesta atassia sia statica che uinamica. La sensibilit supeificiale e in geneie
conseivata o poco uanneggiata.
- Aieflessia osteotenuinea: tipicamente agli aiti infeiioii
- Ipotonia: globale, associata a lassit legamentosa.
- Anomalie pupillaii: possono esseie l'unico aspetto uella malattia. Pi fiequente e il segno ui AR,
ma anche altie, in un quauio iuentico alla paialisi piogiessiva piima uesciitta
- Boloii folgoianti: caiatteiisticamente molto bievi, in qualsiasi iegione (specie auuome e aiti
infeiioii) e sono molto piecoci.
- Atiofia ottica: infiammazione uella pia che ciiconua il neivo ottico, e uegeneiazione uelle fibie
peiifeiia al centio. Quinui si ha la piogiessiva iestiizione uel campo visivo.
- Ritenzione e incontinenza uiinaiia: in ielazione all'ipotonia uei uetiusoii e uegli sfinteii. Sono
piecoci.
- Tuibe tiofiche: aitiopatie, fiattuie spontanee e ulceie plantaii
- Atiofia muscolaie: anche iilevante, si manifesta a muscoli isolati specie negli aiti infeiioii.
Scleiosi combinata luetica. E' una foima in cui si combinano segni ui uistuibi uella sensibilit
piofonua con mouesti segni piiamiuali (ipeieflessia piofonua e Babinski). Nel 1u% il liquoi e
noimale
M<493 G<AA3:3=8
Infezione avviene al 4 mese, specie se la mauie e nelle piime fasi uella malattia. La uiagnosi si fa
alla nascita con foime cliniche simili a quelle uell'auulto, che si manifestano uopo il teizo mese ui
vita. In paiticolaie aiuta la tiiaue ui Butchinson:
- Cheiatite inteistiziale
- Befoimazioni uentaiie
- Soiuit
L'esame uel liquoi e alteiato, con positivit alle ieazioni sieiologiche. La uiagnosi si basa su
aspetto clinico uelle sinuiomi, liquoi e test sieiologici.

MALATTIE DEMIELINIZZANTI
Ci si riferisce non a tutte le malattie in cui c distruzione della mielina, ma a quelle in cui tale processo
avviene con conservazione dellassone. Queste malattie sono divisibili in due gruppi, quelle primitive,
in cui la demielinizzazione rappresenta il solo reperto clinico e patogenetico, e quelle associate a
malattia sistemica. Dei due gruppi il primo quantitativamente e qualitativamente molto pi
importante del secondo, e la SM la principale.

Primitive Secondarie
Sclerosi multipla
Encefalomielite acuta disseminata post vaccinica
Encefalomielite acuta disseminata post infettiva
Encefalomielite acuta emorragica

Mielinosi pontina centrale
Malattia di marchiafava-Bignami
Leucoencefalite multifocale progressiva

Leziologia delle malattie del primo gruppo sconosciuta.

;AG8B3=<9?8=?:8 3GR:3 684?C8A<I3 @?II89?A3:3
Sinuiome a uecoiso monofasico, seconuaiia au una vaccinazione o au una infezione, con

241
uiffusione au aiee vicino alle vene ui infiammazione, euema e uemielinizzazione. In iaii casi e
stata uesciitta una foima ipeiacuta. Taloia non viene iipoitato nessun iifeiimento a vaccinazioni
o infezioni (foima iuiopatica). E anche uefinita:
EAB post vaccinica: uesciitta con la vaccinazione pei la iabbia e pei il vaiolo (sopiattutto),
estiatto ua ceivello ui coniglio. Non e legata au una iisposta citopatica uel viius, ma au
una ciossieazione contio le guaine mieliniche. L'intiouuzione ui vaccini piepaiati senza
estiatti ceiebiali ha ieso questa malattia ui inteiesse soltanto stoiico, anche se ancoia
alcuni spoiauici casi si veiificano.
Foima post infettiva: si associa a volte ai comuni esantemi infantili ui oiigine viiale. Si
veiifica 1:4uuu-1uuuu con la vaiicella, pi iaiamente con iosolia, paiotite, influenza,
mononucleosi o coxsackie.
E' una malattia autoimmune con iisposta veiso antigeni uella mielina, in paiticolaie veiso la
pioteina basica. Alla base c'e o una ciossieattivit con pioteine viiali oppuie uno
smascheiamento-antigene uovuto al uanno uel SNC.
Nacioscopicamente il neviasse puo appaiiie congesto eu euematoso. I piccoli vasi sono
ciiconuati ua un alone giigiastio che costituisce il iepeito essenziale uell'affezione: si tiatta ui
focolai ui BENIELINIZZAZI0NE che inteiessano la sostanza bianca e, maiginalmente, anche
quella giigia.
Nicioscopicamente la uemielinizzazione si appiezza nei piepaiati con il metouo Weigeit pei la
mielina uove appaiono PALLIBI S0 F0NB0 NER0. Sono piesenti infiltiati peiivenosi ui linfociti. A
livello uei focolai ui uemielizzazione si tiovano cellule che hanno il compito ui spazzaie via il
mateiiale in uisfacimento. Le cellule neivose piesenti possono anuaie incontio a ciomato lisi.
Negli staui taiuivi si ha ipeiplasia e ipeitiofia uella glia atiocitaiia.
Clinicamente e caiatteiizzata ua esoiuio impiovviso eu evoluzione iapiua, con piognosi vaiiabile.
Il quauio clinico e uominato ua segni ui soffeienza focale uel SNC che si manifestano e
iaggiungono l'apice in poche oie-gioini. I sintomi sono ua soffeienza coiticale, sottocoiticale,
tioncale o ceiebellaie, uei gangli, uel miuollo. Le ciisi epilettiche sono comuni.
Teiapia: metilpieunisone enuovena au alto uosaggio come nella SN acuta.
+8RG<8AG8B3=?:8 3GR:3 89<443>?G3 @? f8AI:<AQOR4I:
Raia, pieceuuta spesso ua una foima ui infiammazione uelle vie aeiee supeiioii. E' pi comune
nei maschi iispetto alle femmine.
Nacioscopicamente e iesente euema e emoiiagie uisseminate nella sostanza bianca sottofoima
ui PETECCBIE. Nicioscopicamente e piesente neciosi uelle aietiiole e uelle venule, con
emoiiagie au anello o a palla cui si accompagna la uemielinizzazione peiiva sale con infiltiato
neutiofilo, maciofagico e linfocitaiio.
Clinicamente si ha un esoiuio biusco e tumultuoso, con febbie convulsioni e coma. Ci sono anche
segni focali che a volte sfuggono pei via uella fiequente piesenza ui uistuibi uella coscienza:
l'evoluzione e spesso fatale.
L'esame uel liquoi iivela aumento uella piessione liquoiale, pioteinoiiachia, pleiocitosi con
cellule mononucleate e PNN.
+8RG<8AG8B3=<63:?3 9R=:?B<G3=8 64<>48II?C3
e un'encefalita causata ua P0LI0NA vIR0S C. L'infezione colpisce sopiattutto gli oligouenuiociti
peicio il suo effetto piincipale e la uemielinizzazione. La malattia si piesenta costantemente negli
immunouepiessi e piobabilmente il viius inteiagisce con l'BIv all'inteino uelle cellule. Si pensa
che la malattia insoiga pei una RIATTIvAZI0NE BEL vIR0S in caso ui immunosoppiessione.
Le lesioni consistono in aiee iiiegolaii ui uistiuzione uella sostanza bianca che vanno ua pochi
mm fino au inteiessaie un inteio lobo ceiebiale. Nicioscopicamente la lesione e caiatteiizzata ua
una zona ui uemielinizzazione al centio uel quale sono uisseminati maciofagi iicchi ui lipiui e un
iiuotto numeio ui assoni. Ai maigini uella lesioni si iinvengono cellule ui oligouenuioglia
ingianuite, la cui ciomatina e sostituita ua inclusioni viiali ANF0FILE ui aspetto vitieo.
Clinicamente si hanno sintomi neuiologici focali inesoiabilmente piogiessivi.
/G=84<I? 3 6=3GG78 E< IG=84<I? 9R=:?6=3L
Questa impoitante e fiequente malattia occupa quasi tutto il capitolo. Bopo i tiaumi cianici essa
e la causa pi fiequente ui uisabilit neuiologica nell'et giovanile-auulta. E' una malattia
complessa, a uecoiso vaiiabile e impieveuibile, caiatteiizzata ualla piesenza ui estese aiee ui
uemielinizzazione spaise nel SNC, specie nelle vie lunghe e nella sostanza bianca vicino ai
ventiicoli. Bopo uiveisi anni assume quasi sempie un aspetto piogiessivo. Colpisce FN 2,S:1.
L'esoiuio e in geneie fia 2u e 4S anni, picco attoino a Su. E una malattia ubiquitaiia, con punte ui
uiffusione nel noiueuiopa e negli 0SA. Quasi assente in Asia. Stuui ui popolazione eviuenziano

242
che i pazienti acquisiscono il iischio uella zona uove vivono i piimi 1S anni ui vita.
La veia causa e ignota, ma tutto sembia inuicaie un fattoie ambientale che scatena nei soggetti
pieuisposti una iisposta autoimmune contio la mielina uel SNC. Tale fattoie ambientale e con
buona piobabilit un viius (inuagati BSv6, BTLv1, SimianvS), che colpisce nell'infanzia eu ha
uiffusione ubiquitaiia con un giauiente legato alla latituuine. Sono peio necessaii fattoii
inuiviuuali che scatenino una iisposta autoimmune (complessi BLA messi in ielazione sono il
BR2-BQW1 e il BR4-BQWS).
Altie teoiie puntano invece veiso una genesi uel tutto autoimmune; nella SN esiste una
uiminuzione uell'attivit uei T soppiessoii che potiebbe esseie alla base ui meccanismi ui
autoieattivit.
Nacioscopicamente il iepeito non ua molte inuicazioni. uli emisfeii ceiebiali possono esseie
atiofici, ma si iilevano solo lievi aiee ui uepiessione a limiti netti. Le lesioni iilevano il loio
caiatteie A PLACCBE quanuo esaminate sulla supeificie ui SEZI0NE. Esse possono vaiiaie pei
numeio e uimensione, sono localizzate nella sostanza bianca eu hanno una confoimazione
"capiicciosa" (possono esseie tonue, ovali o policicliche) e limiti netti. Le lesioni INIZIALI hanno
coloiito R0SE0, mentie quelle Ev0L0TE hanno coloiito uRIuI0 e si mostiano BEPRESSE.
Nicioscopicamente le lesioni INIZIALI mostiano ipeiemia uei capillaii (ua cui pioviene il coloie
ioseo macioscopico) e uissociazione uella tiama tessutale attiibuita all'euema; sono piesenti
infilitati ui maciofagi, linfociti e plasmacellule; la uemielinizzazione uegli assoni si manifesta
piima con iigonfiamento uelle guaine, che possono assumeie aspetto a "coiona ui iosaiio", e poi
con la peiuita uelle loio piopiiet tintoiiali e la compaisa ui piccole gocciole lipiuiche coloiabili
con Suuan III. A questo punto le pacche si mostiano IPERCELL0LERI pei accumulo ui elementi
uella micioglia che piovveuono alla spazzamento uei lipiui suuanofili. Nan mano che si completa
la uemielinizzazione inizia la piolifeiazione uelle cellule uell'astioglia, che iniziano un piocesso
ui uLI0SI FIBR0SA che si manifesta con la SCLER0SI. In questo momento la placca ha iaggiunto
la massima espiessivit eu e visibile anche a occhio nuuo su sezioni coloiate con il metouo ui
Weigeit, uove appaie come aiee incoloie sul fonuo neio-violaceo uel tessuto noimale. I neuioni
coloiati con il metouo ui Bielschowsky appaiono C0NSERvATI anche se possono mostiaie
alteiazioni come iigonfiamento o assottigliamento.
Pei quanto iiguiua la fisiopatologia bisogna iicoiuaie che la mielina avvolge l'assone
uappeitutto tianne che attoino ai noui ui Ranviei, peimettenuo una conuuzione saltatoiia (in
cui il PBA si piopaga soltanto ua un punto non isolato all'altio) molto veloce, alla base uei
piocessi iapiui ui moto. Il uanno ui uemielinizzazione piovoca uue conuizioni:
Rallentamento uella velocit ui conuuzione
Coitociicuito uel segnale fia zone uemielinizzate uell'assone con impossibilit ui
conuuzione.
Bal punto ui vista clinico questo si tiauuce iispettivamente in fatica al movimento ua una paite, e
nella peiuita ui conuuzione uall'altia. Inoltie il coitociicuito puo piovocaie la stimolazione uegli
assoni vicini con fenomeni motoii e sensitivi paiauossi, come la nevialgia uel tiigemino, le
paiestesie, contiazioni muscolaii toniche piolungate.
Inizialmente i ueficit motoii possono esseie iecupeiati paizialmente peich il piocesso
infiammatoiio piecoce e molto esteso, e l'euema compiime le fibie anche oltie il teiiitoiio che
viene uanneggiato. 0ppuie si possono attivaie fenomeni ui inneivazione collateiale stimolati
anche ualla fisioteiapia: infine sono possibili paiziali iemielinizzazioni.
Quanuo invece la malattia e avanzata il iecupeio non avviene.
Clinicamente l'esoiuio e vaiiabile, anche se ci sono alcune aiee ui insoigenza piefeienziali, in
geneie non pieceuuto ua piouiomi; i sintomi iaggiungono l'acme in poche oie o gioini. Nella
maggioi paite uei casi si ha ipostenia maicata ui uno o pi aiti, oppuie uina neuiite ottica,
paiestesia, uiplopia e veitigine o uistuibi uella minzione. I sintomi compaiono ua soli o in
associazione, e in geneie iegieuiscono uopo un peiiouo vaiiabile.
Successivamente si iipiesentano gli stessi sintomi uell'esoiuio o altii segni focali. Pei ogni caso il
sintomo u'esoiuio, la fiequenza ui iicauute, l'evoluzione e le moualit ui piesentazione sono
estiemamente vaiiabili. In ogni caso il quauio finale e sempie molto simile, con:
Bistuibi motoii
Spasticit: abnoime aumento uel tono muscolaie che puo oiiginaie ua una lesione uel
ceivello o uel miuollo spinale. 0na caiatteiistica uella spasticita e che l'aumento uel tono
muscolaie uipenue ualla velocit uel movimento, ovveio aumenta con l'aumentaie uella
velocit uel movimento. Essa piovoca il cosiuuetto effetto a "seiiamanico" nei
movimenti passivi uegli aiti e coinvolge sia i muscoli agonisti che antagonisti,

24S
inteifeienuo cosi sia con la flessione che con la estensione ui un segmento coipoieo
Atassia: e un uistuibo consistente nella piogiessiva peiuita uella cooiuinazione muscolaie
che quinui ienue uifficoltoso eseguiie i movimenti volontaii.
Tuibe uella sensibilit
Beficit visivi
Tuibe sfinteiiche

%#*).& (;+ $;N.!//; ; (;++; *;$&$,&
Inciuenza 1u-171uuuuu inuiviuui. I tumoii uel SNC iappiesentano ciica il 2u% ui tutte le
neoplasie peuiatiiche. Le neoplasie ue SNC hanno caiatteiistiche che li uiffeienziano ua tumoii ui
altie seui.
Innanzitutto nell'ambito uel SNC e meno eviuente la uistinzione tia BENIuNI e NALIuNI
La iesezione chiiuigica ui questi tumoii, oltie a esseie estiemamente uifficile e peiicolosa
poita spesso a compiomissione ui alcune funzioni neuiologiche.
La localizzazione anatomica uella neoplasie puo aveie conseguenze LETALI a uispetto
uella classificazione istologica.
I tumoii uel SNC metastatizzano iaiamente al ui fuoii uel SNC, mentie pi fiequentemente
la uiffusione avviene tiamite gli spazi subaiacnoiuei.
0na classificazione piecisa e molto uifficile ua cieaie, ma in geneiale si possono classificaie i
tumoii uel SNC seconuo questa tabella:

veiiano uesciitti i tumoii pi impoitanti.

*;$&$,&)*&
Sono tumoii che oiiginano ualle meningi o ualle stiuttuie che ua esse ueiivano (plessi coiioiuei e
tela coiioiuea). I pi fiequenti sono i meningiomi che contiaggono iappoiti con la uuia mauie
(non significa che oiiginano ualla uuai mauie!). I meningiomi si sviluppano in seui uiveise, ma
nella maggioi paite uei casi pieuiligono la cavit cianica. Colpiscono pi il sesso femminile e in
geneiale si manifestano in et meuio-auulta. Sono state iiscontiate anomali genetiche iitenute
possibilmente iesponsabili uei meningiomi:

244
Peiuita uel biaccio lungo uel ciomosoma 22 che ospita il gene NF2.
Fiequente associazione con la neuiofibiomatosi ui tipo 2.
In base alla seue si possono uistingueie:
1. Neningiomi intiacianici: localizzati alla volta o ai lati uella gianue falce
2. Neningiomi spinali: pieuiligono il tiatto uoisale
S. Neningiomi intiaventiicolaii
4. Neningiomi oibitali: oiiginano ualla guaina uel neivo ottico
S. Neningiomi ectopici: nella iegione uella glabella
Nacicoscopicamente i meningiomi possono esseie emisfeiici o fiancamente sfeiici, allungati o
peuuncolati. La supeificie esteina puo esseie liscia o lobulata. Sono inseiiti nella uuia mauie
(spesso) e si spingono a compiimeie e atiofizzaie il paienchima ceiebiale, senza peio infioiailo.
A volte i meningiomi assumono sviluppo supeificiale iealizzanuo il quauio uel NENINuI0NA A
PLACCA. I meningiomi che si acciescono in piossimit uella teca cianica possono causaie
mouificazioni uella stessa (ipeiostosi). In supeificie ui sezione i meningiomi mostiano un
compoitamento vaiiabile in base alla loio stiuttuia istologica. La maggioi paite ha aspetto
FIBR0S0 con manifesta fascicolazione. I meningiomi sono solitamente lesioni 0NICBE.
Nicioscopicamente esistono molteplici tipi ui meningiomi in base alla loio stiuttuia. Seconuo la
classificazione ui C00RvILLE esistono:
TIP0 SINCIZIALE ! le cellule poligonali che lo costituiscono foimano un ampio sincizio. Il
citoplasma e filamentoso e omogeneo. Il nucleo e gianue e centiale. Il tessuto e
attiaveisato ua tiavate peicoise ua vasi e foimate ua fibie ieticolaii, collagene eu
elastiche.
TIP0 TRANSIZI0NALE ! e costituito ua elementi allungati, fusifoimi, uistiibuiti in mouo
ua oiiginaie figuie a v0RTICE attoino a piccoli vasi. Su queste stiuttuie piecipitano SALI
BI CALCI0 e si foimano uelle conciezioni concentiiche uette PSANN0NAT0SE. Al taglio
il tumoie stiiue, e uuio e finemente gianuloso.
TIP0 FIBR0S0 ! e costituito ua elementi allungati, fusifoimi con nucleo a biscotto. E
piesente una elevata quota ui FIBRE ARuENT0FILE e C0LLAuENE tia le cellule. La
consistenza e elevata.
TIP0 ANuI0BLASTIC0 ! iisulta ui cavit vascolaii con aspetto ui sinusoiui, iivestite ua
cellule iigonfie che si espanuono nel lume obliteianuolo paizialmente. uli spazi tia le
cavit sono colmi ui cellule uello stesso tipo. E una foima che tenue a uaie iapiue
ieciuive e a metastatizzaie a uistanza.
Queste 4 foime piincipali sono seguite ua uiveise vaiianti:
vaiiante XANT0NAT0SA ! quanuo le cellule assumono aspetto schiumoso pei accumulo
ui lipiui suuanofili. Nacioscopicamente hanno tonalit gialla e alla sezione hanno aspetto
butiiioso.
vaiiente NELANICA ! piesenza ui pigmento melanico nei maciofagi.
vaiiante 0SSEA e CARTILAuINEA ! in seno al tumoie si foima osso a fibie intiecciate e a
fibie lamellaii.
vaiiante NIX0NAT0SA ! ueposizione ui abbonuante sostanza inteicellulaie
metaciomatica.
vaiiante a CELL0LE uIuANTI
vaiiante PAPILLARE
I meningiomi, qualunque sia il loio tipo e vaiiante, sono BENIuNI nella stiagianue maggioianza
uei casi. In iaii casi peio po' anuaie incontio a tiasfoimazione maligna, uesciivenuo il quauio uel
SARC0NA PRINITIv0 BELLE NENINuI oppuie uei NENINuI0NI A SEC0NBARIA Ev0L0ZI0NE
SARC0NAT0SA. Si tiatta ui neoplasie cainose e a caiatteie infiltiante, che sono seue ui focolai
neciotici eu emoiiagici. Nicioscopicamente mostiano una stiuttuia fibiosa, fusocellulaie e
polimoifocellulaie.
Clinicamente la sintomatologia e compiessiva con segni ueficitaii o comiziali, in iappoito alla
localizzazione. L'euema peiilesionale e fiequente, ma l'ipeitensione enuocianica no.
L'aspoitazione chiiuigica iisolutiva e spesso possibile, anche se alcune localizzazioni la ienuono
uifficile. Le ieciuive non sono iaie, e anche se si tiatta ui tumoii benigni in caso ui iesiuuo
postopeiatoiio e autoiizzato l'uso uella teiapia iauiante (ui iegola nelle foime anaplastiche).
L'evento pi fiequente uopo il tiattamento e la guaiigione uefinitiva; le ieciuive
complessivamente si hanno nel 1S% uelle aspoitazioni totali.

24S
%#*).& (& ";.%&$;$T! (;++! ,+&! ;-%)(;.*&-!
Sono uenominati ,+&)*&, sono neofoimazioni che oiiginano ualle cellule gliali e sono i pi
fiequenti tumoii ceiebiali. A seconua uei tipi cellulaii si possono uistingueie vaiiet uiveise:
astiocitomi, oligouenuiogliomi, glioblastomi multifoimi, epenuimomi.
!I:4<G?:<9?
uli astiociti sono cellule ui suppoito uiffuse sia nella sostanza bianca che nella giigia, che hanno
essenzialmente uue funzioni:
- Attoino ai neuioni tamponi metabolici, foinitoii ui substiati, uetossificanti, isolanti elettiici
- Attoino ai vasi BBB, contiollanuo il flusso ui molecole e substiati fia sangue, liquoi eu encefalo
Bi queste neoplasie esistono uiveisi sottotipi, ui cui i piincipali sono uiscussi qui ui seguito.
L'astiocitoma e un tumoie classificato seconuo BAILEY e C0SBINu in uue tipi:
1. CIT0PLASNATIC0: iisulta uagli astiociti citoplasmatici uella sostanza giigia. Colpisce
bambini o giovani auulti. La seue e coiticale con auesione alle leptomeningi.
Nacioscopicamente appaie gelatinoso o cistico, con limiti netti. Nicioscopicamente gli
astiociti sono uistiibuiti in foima iaua e sepaiati ua una sostanza gelatinosa in cui sono
piesenti cavit cistiche.
2. FIBRILLARE: e il pi fiequente e si uistiibuisce in manieia ubiquitaiia in tutto il neviasse.
Le seui maggioimente inteiessate sono gli emisfeii ceiebiali, la iegione ipotalamica, il
tionco uell'encefalo eu il ceivelletto. Nacioscopicamente e ui coloiito BIANCASTR0 e
consistenza S0BA. I limiti sono INBISTINTI, peich questo tumoie tenue au INFILTRARE
il tessuto sano. Nicioscopicamente gli atsiociti appaiono piccoli, iotonui, quasi iiuotto al
solo nucleo. Sono uistiibuiti in foima iaua tia una FITTA RETE BI FIBRILLE, ben
eviuenziabili con coloiazioni che usano metoui ui impiegnazione con l'oio. uli astiociti
fibiillaii si mostiano positivi alla ieazione immunoistochimica pei la uFAP (ulial
Fibiillaiy Aciuic Piotein).
Nonostante l'appaiente benignita l'astiocitoma fibiillaie ha quasi sempie pognosi infausta.
!I:4<G?:<93 3A36=3I:?G< ! e una lesione inteimeuia tia l'astiocitoma fibiillaie eu il
glioblastoma multifoime. Nacioscopicamente appaie ui consistenza iiuotta. Nicioscopicamente
le cellule sono aumentate ui numeio, polimoife e polimetiiche. Possono esseie piesenti aiee ui
neciosi e piolifeiazioni capillaii amo ui ciuffi. E un tumoie au elevato giauo ui malignit.
,=?<K=3I:<93 9R=:?B<498 ! e una neoplasia ESTRENANENTE NALIuNA. Si sviluppa
sopiattutto nei maschi intoino ai 6u anni. Sono inteiessati gli emisfeii ceiebiali a livello uella
sostanza bianca uei lobi fiontali e tempoiali. Spesso il tumoie passa ua un emisfeio all'altio
tiamite le stiuttuie meuiane, uanuo alla sezione un aspetto a FARFALLA.
Nacioscopicamente se il tumoie e ui uimensioni LINITATE, esso appaie iotonueggiante, mentie
se e ui uR0SSE uimensioni e INFILTRANTE, esso appaie iiiegolaie. Alla sezione mostia un
aspetto vARIEuAT0 pei la piesenza ui aiee giallastie ui NECR0SI che si alteinano a TRATTI
EN0RRAuICI e tessuto ben conseivato giigio-ioseo. I vasi sono N0NER0SI e a livello uelle zone
ui neciosi appaiono tiombizzati.
Nicioscopicamente sono piesenti molti caiatteii uiveisi. Si tiatta ui un aggiegato ui cellule
poligonali, iotonueggianti, polimoife, multinucleate e fusate. uli elementi fusati sono
SP0NuI0BLASTI e ciiconuano le aiee ui neciosi uisponenuosi a PALIZZATA. A caiico uei vasi e
confeimata la tiombosi e si notano piolifeiazioni capillaii con aspetti ui glomeiuli con
iivestimento foimato ua pi stiati (cellule enuoteliali + fibiocellule muscolaii lisce).
Il glioblastoma e un tumoie au acciescimento iapiuo. Esso infiltia le leptomeningi eu il veisante
piofonuo uella uuia mauie, uiffonuenuosi nei seni uuiali e nella teca. Regolaimente la uiffusione
avviene attiaveiso il LIQ00R e c'e un ieimpianto a uistanza. Puo associaisi una componente
saicomatosa (uLI0SARC0NA).
Clinicamente ua sintomi focali in geneie ueficitaii e iapiuamente peggioiativi. Puo uaie ciisi
comiziali ma pi iaiamente uelle foime a basso giauo, in quanto tenue alla uistiuzione e non
all'iiiitazione. Alle neuioimmagini spicca la neciosi (uensit vaiiabile) e le caiatteiistiche ui
malignit uei maigini.
!:4<G?:<93 6?=<G?:?G< ! e un tumoie che colpisce elettivamente i bambini e i giovani auulti. La
uistiibuzione e ubiquitaiia. Beve il suo nome alla piesenza ui un involucio a tipo ui "feltio" che
avvolge le cellule. Nacioscopicamente si tiatta ui un tumoie omogeneo o cistico uotato ui minoie
tenuenza infiltiante iispetto all'astiocitoma fibiillaie.
Nicioscopicamente si eviuenziano i tie attiibuti uiagnostici:
1. Abbonuante tiama lassa o compatta uei piolungamenti fibiosi uegli astiociti
2. Fibie ui Rosenthal: sono foimazioni allungate che occupano i piolungameni uegli astiociti.

246
Banno la foima a "salsiccia" e aspetto ialino pei spiccata eosinofilia. Si coloiano in iosso
con la metouics ui NASS0N.
S. Accumuli intiacellulaii ui gianuli pioteici.
La sintomatologia e spesso quella ceiebellaie con aggiunta uell'ipeitensione enuocianica ua
ostiuzione uel Iv ventiicolo. Neno fiequentemente si localizza al chiasma o agli emisfeii, uanuo
iispettivamente ueficit visivi e accessi epilettici. Aspoitazione e guaiigione completa.
!I:4<K=3I:<93 ! si puo veiificaie in tutte le et e colpsce sopiattutto gli emisfeii ceiebiali.
Nacioscopicamente si piesenta come una foimazione a limiti ben uefiniti, molle, ui coloiito
giigio-iossastio pei l'abbonuante componente vascolaie. Nicioscopicamente le cellule si
uispongono intoino ai componenti ui una ABB0NBANTE RETE vASC0LARE, oiiginanuo in
sezione tiasveisale figuie simili a iosette (PSE0B0R0SETTE) e in sezione longituuinale a file
continue ui cellule allineate lungo i uue veisanti ui uno stesso vaso.

)=?><@8A@4<>=?<9?
uli oligouenuiociti sono le cellule che foimano una guaina mielinica attoino agli assoni nella
sostanza bianca e giigia nel SNC, e che vengono sostituite uelle cellule ui Shwann nel SNP.
L'oligouenuioglioma si sviluppa pei lo pi in soggetti ui 4u anni e colpisce entiambi i sessi in
egual misuia. La seue pi colpita e iappiesentata uagli emisfeii ceiebiali e piecisamente uai
L0BI FR0NTALI. Nacioscopicamente mostia uei limiti NAL uefiniti peich ha caiatteie
infiltiante; e ui coloiito giigio-iossastio eu e ui consistenza N0LLE. Puo aveie aspetto
uELATIN0S0 se e piesente abbonuante mateiiale mucoso. Caiatteiistica peculiaie e la piesenza
ui calcificazioni che possono esseie viste all'esame iauiologico.
Nicioscopicamente vi sono oligouenuiociti pi gianui uel noimale e pi iotonui. Queste cellule
sono auuossate le une sulle altie e foimano stiuttuie compatte a "niuo u'ape". Ci sono
SCARSISSINE mitosi. La iete vascolaie e ABB0NBANTE e iisulta in capillaii sottili e angolosi. Tia
le cellule tumoiali uisposte in manieia compatta si inteipone una sostanza N0C0IBE
ENAT0SSILIN0FILA PAS-positiva. Le calcificazioni oiiginano ualle paieti vasali uove si
uepositano conciezioni calcaiee che confluiscono tia loio.
Questo tumoie ha una possibie evoluzione maligna, contiassegnata ualla piesenza ui inciemento
ui cellule con atipie citoplasmatiche e nucleaii.
La sintomatologia e uominata ua convulsioni, che come uetto sono anche il sintomo u'esoiuio. La
piognosi e uecisamente miglioie uegli astiocitomi, con una sopiavvivenza meuia ui S-1u anni,
che e maggioie ui quella uelle foime pi benigne ui astiocitoma. 0na piognosi peggioie ce
l'hanno quelle foime con ampie aiee neciotiche.

%#*).& (& ";.%&$;$T! (;++! /;.&; $;#.)$&-!
,3A>=?<A8R4<93
Nolti tumoii ui oiigine neuionale contengono cellule ui aspetto matuio: queste cellule possono
esseie la sola componente uel tumoie (gangliocitomi) e il tumoie e benigno e a lenta ciescita,
oppuie possono esseie piesenti anche commistuie ui cellule gliali (gangliogliomi). In questo caso
la ciescita e pi iapiua e la neoplasia pi aggiessiva, pei via uella tenuenza uella componente
gliale a uiventaie fiancamente anaplastica.
Il ganglioneuioma e uetto anche gangliocitoma eu e un iaio tumoie che colpisce bambini e
giovani auulti. Pei esseie consiueiato tale nel ganglio neuioma e necessaiio uimostiaie S
caiatteiistiche:
1. che le cellule piesenti sono NE0R0NI: si basa sull'eviuenziazione ui sostanza tigioiue e
neuiofibiille e sulla negativit al uFAP e la positivit alla SINAPT0FISINA eu all'EN0LASI
NE0R0-SPECIFICA.
2. che i neuioni piesenti paitecipano al piocesso neoplastico e non ne sono solo inteiessati:
questa puo esseie uimostiata iiconoscenuo la piesenza ui neuioni in aiee in cui
noimalmente non ci sono, come la sostanza bianca (ci sono gli assoni non i neuioni
inteii!) e le leptomeningi.
S. ci sono anche cellule PREC0RRITRICI ui neuioni (neuioblasti).
Si tiatta ui un tumoie ubiquitaiio che peio si manifesta spesso a livello uel lobo tempoiale.
Nacioscopicamente e ui piccole uimensioni, consistente, con supeificie ui sezione giigia e
finemente gianulosa.
Nicioscopicamente i neuioni mostiano pleomoifismo (caiatteiistica ui alcune cellule, che
possono assumeie uiveisit ui foime con il mutaie uelle conuizioni ambientali) e possono esseie
anche giganti e multi nucleati. Au essi si associano elementi gliali e neuioblastici. Come gi uetto,

247
se gli elementi gliali sono abbonuanti si paila ui uANuLI0uLI0NA.

$8R4<K=3I:<93 684?B84?G<
E il tumoie maligno pi fiequente in et infantile. Si sviluppa a caiico uel suiiene e uei gangli
simpatici lobaii. Nacioscopicamente appaie come una foimazione uni o bilateiale, molle e
fiiabile. La supeificie esteina e lobulata e puo conteneie una capsula. Al taglio appaie ui coloiito
giigiastio che spesso iisulta inteiiotto ua emoiiagie e focolai ui neciosi. Sono piesenti anche
pseuuocisii a contenuto ematico e focolai ui calcificazione visibili all'esame iauiologico.
Nicioscopicamente e piesente un tessuto iicco ui cellule poco pi gianui ui un linfocita, con
citoplasma scaiso, limiti inceiti e nucleo compatto iotonueggiante o ovalaie. Spesso si
iinvengono maigini a mo ui R0SETTE, che constano ui uno spazio centiale occupato ua un sottile
feltio fibiillaie intoino al quale sono uisposti a iaggieia i neuioblasti.
Le metastasi seguono la via ematica e linfatica e i piimi a esseie colpiti sono fiequentemente
fegato, scheletio e linfonoui. In alcuni casi si puo associaie a feiciomocitoma: questa eviuenza e
suppoitata ual fatto che entiambi i tumoii sono NE0R0L0F0NI, cioe tumoii oiiginanti ualle
cieste neuiali che piouucono auienalina e noiauienalina causanui ipeitensione aiteiiosa. In un
limitato numeio ui casi anche il neuioblastoma peiifeiico e iisulato piouuiie auienalina.

%#*).& ! -!.!%%;.; &$(&MM;.;$T&!%) ) ;*D.&)$!+;
*8@R==<K=3I:<93
Tumoie infantile au insoigenza esclusivamente ceiebellaie. Altamente inuiffeienziato, si
localizza nella linea meuiana uel ceivelletto, mentie a volte negli auulti e possibile una
localizzazione lateiale. Ciescenuo, puo ostiuiie il ueflusso uel liquoi ual quaito ventiicolo e
piovocaie iuiocefalo. Beiiva ua tessuto neuioectoueimico piimitivo uel ceivello fetale, e insoige
sopiattutto nella 1-2 uecaue ui vita. E' nettamente infiltiante e invaue spesso il tionco
uell'encefalo: inoltie tenue a uisseminaisi lungo le vie liquoiali.
Nacioscopicamente appaie molle e leggeimente fiiabile e a limiti inceiti. Se le uimensioni sono
cospicue si possono iitiovaie aiee ui neciosi.
Nicioscopicamente e una neoplasia caiatteiizzata ua una elevata quota ui cellule. uli elementi
hanno attiibuti PRIN0RBIALI, sono polimetiiche e stiettamente auuossate. E possibile tiovaie
foimazioni a iosetta come quelle uel neuioblastoma. Alcuni elementi mostiano una leggeia
uiffeienziazione veiso i neuioni, mentie altii veiso la seiie gliale (spongioblasti). Si iiconoscono
4 tipi ui meuulloblastoma in base al giauo e al livello ui uiffeienziazione:
1. Tipo classico o inuiffeienziato
2. Tipo a uiffeienzizione veiso la seiie neuionale
S. Tipo a uiffeienziazione veiso la seiie gliale
4. Tipo misto
Ba una intensa ieazione uesmoplastica e molto iapiuamente piovoca iuiocefalo ostiuttivo. Nel
bambino inoltie sono comuni cefalea, iigiuit nucale e atassia tioncale. Non sempie e possibile
l'aspoitazione chiiuigica, e la ieciuiva e la iegola, specie pei via uella uisseminazione liquoiale.
Tuttavia la sopiavvivenza e buona peich il tumoie e piuttosto iauiosensibile (paniiiauiazione
uel neviasse). La chemio aggiunge poco.

%#*).& (& ";.%&$;$T! (;++S;";$(&*!
;68A@?9<93
uli epenuimociti sono cellule che iivestono i plessi ventiicolaii, mentie le cellule uei plessi
coioiuei sono cellule cubiche, stiettamente coiielate alle piime, che iivestono le aiee uove viene
piouotto il liquoi: queste sono estioflessioni ui capillaii glomeiulaii molto fenestiati, che
piotiuuono sul livello uell'epenuima ciicostante, aggettanuo nel lume ventiicolaie, iivestite ua
un epitelio appunto cubico. Bai plessi coioiuei viene filtiato il liquoi.
Si puo uiie che l'epitelio uei plessi coioiuei sia una foima specializzata ui cellule epenuimali.
Puo ueiivaie anche ualle cellule epenuimali uel canale miuollaie spinale, anche se e obliteiato
(specie negli auulti).
L'epenuimoma assume aspetti anaplastici nel 1u% uelle foime piimaiie e nel 2u% uelle ieciuive,
insoigenuo nel giovane auulto o nell'auolescente. Nelle foime pi comuni la malignit non e
elevata.
Nacioscopicamente se il tumoie si sviluppa nel contesto uella sostanza neivosa puo appaiiie
omogeneo o cistico; se il tumoie si sviluppa entio una cavit ventiicolaie appaie come una massa
a CAv0LFI0RE.

248
Nicioscopicamente il iepeito fonuamentale e il iiscontio uelle FIu0RE A R0SETTA, che ueiivano
ualla tenuenza uelle cellule epenuimali a uelimitaie cavit. Queste cellule si uispongono con una
uistiibuzione iauiale, peiifeiica ai vasi o a stiuttuie non vascolaii.
Esiste anche il subepenuimoma, una vaiiante pi iaia che e quasi esclusivamente
intiaventiicolaie e quinui piovoca facilmente ipeitensione enuocianica occupanuo il Iv
ventiicolo (uopo un lungo peiiouo ui asintomaticit).
In geneie tutti i tipi ui epenuimoma piovoca occlusione uegli spazi liquoiali e iuiocefalo
ostiuttivo, e ui iegola uanno pochi altii sintomi piima. Bopo l'aspoitazione le ieciuive sono
piuttosto fiequenti, e non coiielate al giauo uel tumoie. E' anche possibile la uisseminazione uel
tumoie lungo le vie liquoiali e pei questo motivo un tiattamento iauiante post chiiuigico e la
iegola.

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"36?==<93
Insoigono in tutte le aiee uove sono piesenti i plessi. La vaiiante maligna (caicinoma uei plessi
coioiuei) e tipica uell'infanzia, e se si tiova nell'auulto e fiutto ui una metastasi. La massima
fiequenza si ha nei bambini (nei ventiicoli lateiali), mentie negli auulti sono fiequenti nel quaito
ventiicolo.
Nacioscopicamente e una foimazione iossa o iosso-giigia con supeificie iiiegolaie, simile a
quella ui un CAv0LFI0RE. La consistenza puo vaiiaie ua soua a fiagile a aumentata.
Nicioscopicamente si tiatta ui iilievi papillaii ben stiuttuiati, iivestiti ua uno stiato semplice ui
cellule cilinuiiche o cubiche, che iiposano su uno stello connetivo-vascolaie.
La clinica e iuiocefalo, possibile sia pei ostiuzione al ueflusso che pei aumento uella seciezione
uel liquoi. Foise i viius papova hanno un iuolo eziologico. L'aspoitazione chiiuigica iauicale e
possibile e spesso con buona piognosi, se l'escissione non e iauicale si associa iauioteiapia. E'
utile spesso un uienaggio liquoiale inteino.

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La localizzazione ceiebiale uelle metastasi puo avveniie pei contiguit (tumoie uell'ipofisi, uel
iinofaiinge) o pei via ematogena. Nel seconuo caso la uisseminazione puo avveniie:
Inuiiettamente ! quanuo un tumoie ua metastasi ematogene allo scheletio cianico e ua
qui si uiffonue alle meningi e al tessuto neivoso limitiofo.
Biiettamente ! assolutamente pi fiequente. Le metastasi aiiivano in oiuina ui
fiequenza ua tumoie uel polmone, caicinomi uel iene, uello stomaco, uella piostata,
uella tiioiue eu il coiio caicinoma.
Nacioscopicamente i tumoii metastatici sono caiatteiizzati ua un molteplicit ui focolai. Se le
metastasi sono ui gianui uimensioni appaiono iotonue, a limiti netti, ciiconuate ua un'ampia
zona ui euema. In supeificie il loio coloie e giigio-ioseo e l'aspetto e gianuloso. Possono esseici
neciosi, focolai emoiiagici e colliquativi.

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Compienuono uue foime piincipali, il neuiinoma e il neuio fibioma. Il piimo tumoie oiigina
ualle cellule ui Schwann (ui ueiivazione neuioectoueimica), mentie il seconuo oiigina uagli
elementi connettivali uell'enuoneviio e uel peiineviio (ui ueiivazione mesenchimale).
$8R4?A<93
La uefinizione pi coiietta saiebbe NE0RILENN0NA oppuie SCBWANN0NA. Sono colpiti i
neivi ui senso cianici e spinali, specie in coiiisponuenza uel tiatto iauicolaie. Tia i neivi cianici il
pi inteiessato e l'AC0STIC0 (infatti si paila in quel caso ui NE0RIN0NA BELL'AC0STIC0) in
piossimit uella sua oiigine appaiente a livello uell'angolo ponto-ceiebellaie. Agli aiti sono
inteiessati pi i neivi uecoiienti lungo il veisante flessoiio.
I neuiinomi si manifestano sopiattutto tia i 2u e i Su anni. Il neuiinoma uell'acustico ha
pieuilezione pei il sesso femminile.
Nacioscopicamente sono ui foima SFERICA se ui piccole uimensioni; se sono ui gianui
uimensioni appaiono L0B0LATI. Sono neoplasie ciicosciitte, ben incapsulate, ui consistenza
soua. La supeificie esteine e ui sezione sono ui coloiito BIANC0 LATTE0 e spesso hanno aspetto
tiasluciuo. Al taglio e visibile un caiatteiistico anuamento fascicolato spesso voiticoso. Nei
neuiinomi ui vecchia uata sono piesenti fenomeni iegiessivi come pseuuo cisti, zone calcifiche e
aiee ui ialinizzazione. Inoltie in base alle loio uimensioni e alla loio localizzazione possono
piovocaie uefoimazione uelle stiuttuie ciicostanti.

249
Il neuiinoma uell'acustico e un tumoie benigno che oiigina ualle guaine ui iivestimento
uell'ottavo neivo cianico. L'ottavo neivo e foimato ua uue uistinti neivi: il neivo cocleaie
ueputato alla peicezione uuitiva e il neivo vestibolaie iesponsabile uello stato
uell'equilibiio.Questi neivi nascono iispettivamente ualla coclea e uall'oigano uell'equilibiio
(canali semiciicolaii, utiiculo e sacculo) quinui peicoiiono un piccolo canale osseo (conuotto
uuitivo inteino, C.0.I.) pei ciica un centimetio piima ui gettaisi nell'angolo ponto-ceiebellaie pei
aiiivaie al tionco uell'encefalo. Anche il settimo neivo cianico o neivo facciale ueputato ai
movimenti uell'emifaccia passa in questo canale insieme a impoitanti vasi sanguigni.Il
neuiinoma nasce ual iivestimento uell'ottavo neivo cianico geneialmente all'inteino ui questo
canale osseo.
I tumoii uel neivo acustico geneialmente hanno una ciescita lenta (ciica 2 mm). Essi iimangono
avvolti ua una capsula e tenuono a eioueie l'osso e a spostaie i tessuti neuiovascolaii noimali.
Pei la ciescita lenta esiste un auattamento giauuale uell'oiganismo alteinato a peiioui ui sintomi
pi o meno eviuenti uovuti alla compiessione uel neivo uuitivo eo uel neivo facciale, quinui il
tumoie esce ual canale osseo eu invaue lo spazio uell'angolo ponto-ceiebellaie. A questo stauio,
alla iisonanza magnetica ceiebiale, il tumoie assume l'aspetto ui una massa globosa peuuncolata
sul C.0.I.. Nella sua ulteiioie ciescita, il tumoie compiime il neivo tiigemino eu il tionco
ceiebiale ienuenuo il tiattamento chiiuigico non uilazionabile.
Il neuiinoma uell'acustico, se molto sviluppato, piouuce uefoimazioni uel ponte, uel bulbo e uel
ceivelletto, inuucenuo un incavo ua atiofia. Il canale acustico che viene impegnato ual tumoie
appaie SLARuAT0 (visibile all'esame iauiologico, utilissimo pei la uiagnosi!). Le iauici uei neivi
limitiofi sono stiiate S0LLA supeificie uel tumoie, mentie le fibie acustine sono contenute
NELLA capsula tumoiale. Nicioscopicamente puo esseie ui Tipo A o B (veui avanti).
Raiamente un neuiinoma uell'acustico e asintomatico. Pi uel 9u% uei pazienti con neuiinoma
uell'acustico accusano una ipoacusia neuiosensoiiale ui giauo vaiiabile e piogiessivamente
peggioiativa uovuta alla compiessione e, quinui, alla soffeienza uel neivo cocleaie. L'ipoacusia e
geneialmente associata au un ionzio o iumoie monolateiale nonche a uistuibi uell'equilibiio con
instabilit o, iaiamente, veie ciisi veitiginose. Non e iaio che un neuiinoma uell'acustico possa
piesentaisi con i sintomi ui una Nalattia ui Nenieie (veitigini violente accompagnate ua peiuita
ui uuito e acufeni). Alcune volte il sintomo iilevatoie ui un neuiinoma uell'acustico puo esseie
una soiuit impiovvisa, talvolta con iecupeio uuitivo uopo tiattamento meuico, oppuie il
paziente puo speiimentaie una ipoacusia fluttuante o senso ui oiecchio pieno. Se il neuiinoma
iaggiunge uimensione supeiioie a 2S mm nell'angolo ponto-ceiebellaie tenue a compiimeie il
tiigemino e quinui possono compaiiie, in associazione ai sintomi uuitivi, uistuibi uella sensibilit
facciale con ipoestesia o iposensibilit uella faccia. Nei casi ui tumoii ancoia pi gianui possono
manifestaisi un lieve ueficit uel neivo facciale (lieve paiesi), uistuibi uel gusto, ma iaiamente si
ha una paialisi completa uel neivo. Biplopia (visione uoppia) o ipeitensione enuocianica (cefalea
con nausea e vomito) con papilla ua stasi e incontinenza uiinaiia, sono i sintomi ui giossi gianui
o giganti (uiametio nell'angolo ponto-ceiebellaie > 4cm.). La chiiuigia ui tumoii che hanno
iaggiunto queste uimensioni piesenta iischi maggioii sopiattutto in piesenza ui ipeitensione
enuocianica e potiebbe esseie necessaiio eseguiie uno shunt ventiicolaie pei iisolveie questa
uigenza piima ui iimuoveie il tumoie.
Al gioino u'oggi le metouiche iauiologiche non invasive (Tomogiafia Computeiizzata (TC) con
mezzo ui contiasto e Risonanza Nagnetica Nucleaie (RNN) con gauolinio, eseguite con tecniche
sofisticate eu a sezioni sottili, sono in giauo ui visualizzaie tumoii ui piccola uimensione (intoino
ai S-4 mm. ui uiametio). Peitanto, ogni uistuibo che inteiessi un unico oiecchio (uiminuzione ui
uuito, acufeni) oppuie uistuibi uell'equilibiio uoviebbeio esseie valutati con una inuagine
otoneuiologica completa pei escluueie la piesenza ui un neuiinoma.

I neuiinomi uelle iauici spinali hanno foima a clessiuia e si fanno stiaua attiaveiso i foiami ui
coniugazione che appaiono slaigati.
Nicioscopicamente si uistinguono uue tipi ui neuiinomi seconuo la classificazione ui ANT0NI,
che iisultano vaiiamente piesenti anche nell'ambito uello stesso tumoie:
TIP0 A: composto ua fasci compatti, uiveisamente oiientati e intiecciati, ui elementi
F0SATI con nucleo ovoiuale. Il citoplasma e in iappoito con una iete ui fibiille
aigenofile. Questi fasci assumono anuamento a v0RTICE che iicoiua le "foglie ui cipolla",
e costituiscono i N0B0LI BI vER0CAY. Nell'ambito ui uno stesso fascio le cellule si
uispongono in mouo che i nuclei siano tutti alla meuesima ALTEZZA, foimanuo le
cosiuuette FIu0RE A PALIZZATA, caiatteiistiche uel neuiinoma.

2Su
TIP0 B: stiuttuia pi LASSA foimata ua cellule ui foima iiiegolaie e a limiti impiecisi,
uistiibuite uentio una sostanza fonuamentale. Sono piesenti vasi sanguigni ECTASICI,
uove si iiscontiano spesso fenomeni ui tiombosi. Questo tipo va facilmente incontio alla
foimazione ui PSE0B0CISTI.
I neuiinomi sono BENIuNI e solo iaiamente uiventano maligni. Quanuo cio accaue, essi invauono
la capsula e se aspoitati tenuono a ieciuivaie.

$8R4<B?K4<93
E iaio nella foima solitaiia, mentie nelle foima multipla iealizza la neuiofibiomatosi ui v0N
RECKLINuBA0SEN. La foima pi comune e a insoigenza cutanea, mentie la seconua foima e il
neuiofibioma peiifeiico. Il neuiofibioma cutaneo e caiatteiizzato ua masse ben uelimitate, N0N
capsulate, costituite ua cellule fusate, localizzate nel ueima e nel giasso sottocutaneo. Banno un
abbonuante stioma collageno.
Nel neuiofibioma peiifeiico macioscopicamente i tionchi neivosi inteiessati mostiano uelle
espansioni fusate sfeiiche lungo il uecoiso oppuie il tumoie puo mostiaisi come un ispessimento
iiiegolaimente cilinuiico che caiatteiizza la configuiazione PLESSIF0RNE. Se insoige su una
iauice spinale ceica ui faisi stiaua attiaveiso i foiami ui coniugazione, assumenuo un aspetto a
CLESSIBRA. Questo tumoie N0N possieue una capsula e la tumefazione fa paite integiante uel
tionco neivoso. La consistenza e soffice e elastica. La supeificie e biancastia.
Nicioscopicamente sono piesenti P0CBE cellule ui Schwann uistiibuite tia fasci ui fibie
collagene. I fasci sono aggiegati tia loio giazie au una sostanza basofila che confeiisce al tumoie
un aspetto mixomatoso (le cellule uel mixoma somigliano alle cellule enuoteliali; sono allungate e
fusifoimi, con nuclei iotonui ou ovali e nucleoli eviuenti. Le cellule e i vasi uel mixoma sono
immeisi in una matiice amoifa iicca ui mucopolisaccaiiui aciui.). A volte ci possono esseie uei
aiee ui fasci ui collagene che mostiano un aspetto a "caiota tagliuzzata". I nuclei uelle cellule
sono noimalmente allungati. Si possono tiovaie cellule schiumose. Caiatteiistica impoitante e
che nel contesto uel tumoie si iinvengono gli ASS0NI, che invece non sono piesenti nei
neuiinomi.
I neuiofibiomi sono geneialmente benigni. Essi fanno paite uella neuiofibiomatosi ui von
Recklinghausen, una malattia autosomico uominante caiatteiizzata ua:
Compaisa ui neuiofibiomi a caiico ui uiveisi neivi peiifeiici
Lesioni cutanee costitite ua neuiofibiomi sessili e ua macchie pigmentate "a caffe e latte"
uliomi o meningiomi
uliomi uel neivo ottico o uella ietina
Alteiazioni scheletiiche ui tipo osteolitico e uefoimante.

M!-)*!%)/&
Sono uisoiuini eieuitaii, chiamati anche sinuiomi neuiocutanee, caiatteiizzate uallo sviluppo ui
amaitomi e neoplasie, possibili in tutti i tessuti, ma sopiattutto a caiico uel SNC e uella cute.
Sono quasi tutte uelle sinuiomi tumoiali familiaii con tiasmissione autosomico-uominante.
$8R4<B?K4<93:<I? @? :?6< Z
La NF1 e caiatteiizzata ualla piesenza ui:
- Neuiofibiomi
- uliomi uel neivo ottico
- Neningiomi
- Nouuli ui pigmento nell'iiiue (nouuli ui Lisch)
- Nacchie cutanee ipeipigmentate (macchie caffelatte)
0na uelle pi comuni malattie genetiche, associata alla mutazione ui un gene localizzato in
17q11.2, che piouuce una pioteina chiamata neuiofibiomina. I tumoii piopii uella NF1 sono
iuentici a quelli spoiauici, ma insoigono tutti insieme nei pazienti poitatoii uella malattia, e
hanno una notevole tenuenza alla tiasfoimazione maligna.
La pioteina anomala ha un iuolo nel iegolaie la tiasuuzione uei segnali, agenuo come
oncosoppiessoie. Esistono molte mutazioni ui questo gene, ma non sembiano esseie in ielazione
a paiticolaii fenotipi clinici.

$8R4<B?K4<93:<I? @? :?6< 0
Nalattia autosomica uominante in cui i pazienti sviluppano:
- Schwannomi acustici bilateiali
- Neningiomi multipli

2S1
- uliomi
- Epenuimomi uel miuollo spinale
Ci possono esseie anche paiecchie lesioni non neoplastiche, come l'ipeiplasia uelle cellule ui
Schwann nel miuollo spinale, amaitia gliale, (iaccolte micioscopiche ui ammassi gliali in
localizzazioni atipiche), eu altie anomalie ipeiplastiche ui componenti cellulaii uel SNC. Nolto
iaia (1:4u-Su,uuu), ueiiva ua una mutazione sul 22q12. Esistono, a uiffeienza uella NF1, alcune
coiielazione fia il tipo ui mutazione e i fenotipi clinici. La pioteina inteiessata si chiama meilina.

/G=84<I? :RK84<I3
Sinuiome autosomica uominante con sviluppo ui amaitomi e neoplasie benigne uel SNC. Sono gli
amaitomi uel SNC che piesentano caiatteiistiche ui iilievo, essenuo piincipalmente iuentificabili
come tubeiosit coiticali. Possono esseie piesenti anche molte lesioni paienchimali (cisti e
angiomiolipomi a caiico ui iene e pancieas, amaitomi ietinici, miomi polmonaii e caiuiaci) e
cutanee (angiofibiomi, ipopigmentazioni "a foglia ui fiassino", ispessimenti uuii localizzati) e
fibiomi subungueali.
La patogenesi genetica e inceita.

*3=3::?3 @? N<A O?668=Q+?A@3R
Autosomica uominante, ua tenuenza allo sviluppo ui tumoii caiatteiistici negli emisfeii
ceiebellaii e nella ietina, meno comunemente nel tionco e nel miuollo. Inoltie ci possono esseie
cisti panciatiche, epatiche e ienali. Nel iene si associa molto allo sviluppo ui caicinoma a cellule
ienali. Fiequenza vaiiabile fia 1:Su - 1:4u,uuu a seconua uelle popolazioni. Nutazione ui un
oncosoppiessoie (Sp2S-26) Associazione anche con feociomocitomi suiienali.
I tumoii tipici uel SNC piesenti in questa malattia sono gli emangioblastomi capillaii ceiebiali.
Essi sono neoplasie altamente vascolaiizzate, costituite ua nouuli nel contesto uella paiete ui
giosse cisti a contenuto liquiuo. A volte, l'associazione con la cisti non si veiifica. La popolazione
cellulaie, vaiia e non caiatteiizzata, e uispeisa in una fitta iete ui uelicati capillaii a paiete sottile.

2S2
- SINBR0NE: iegolaie concoiieie ui uiveisi fenomeni non necessaiiamente uipenuenti ua una
causa specifica.

- NALATTIA: c'e sempie una causa specifica

- TIPI BI NECR0SI: La neciosi a uiffeienza uell'apoptosi piovoca una ieazione infiammatoiia.

- Neciosi Ischemica - Noite e uissoluzione uel tessuto conseguente alla mancanza ui
vascolaiizzazione, che piiva i tessuti uelle sostanze necessaiie pei il loio metabolismo.

- Ciomatina: La ciomatina iappiesenta la foima in cui gli aciui nucleici si tiovano nel nucleo ui
una cellula eucaiiote. La ciomatina e foimata ua aciuo uesossiiibonucleico, BNA, avvolto su
giuppi ui pioteine uette istoni (pioteine basiche), foimanuo un nucleosoma, e ua pioteine non-
istoniche (pioteine neutie o aciue); essa e poi iipiegata in vaiio mouo.

- Nucleolo: Il nucleolo e l'oiganulo iesponsabile uella sintesi uell'RNA iibosomiale (iRNA). Si
tiatta ui una stiuttuia fibiosa e gianulata piesente in una o pi copie nel nucleo uella maggioi
paite uelle cellule eucaiiotiche supeiioii, specialmente quelle che piesentano una attiva sintesi
pioteica. Al micioscopio ottico appaie come un gianulo iotonueggiante, non uelimitato ua
membiana e ciiconuato ua uno stiato ui ciomatina conuensata. E costituito ua tiatti ui BNA che
couificano pei l'RNA iibosomiale, ua filamenti ui iRNA nascenti e ua pioteine.

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