DERMATOLOGIA:

1. ANATOMIA DELLA CUTE: pag 2 - 6 2. SEMEIOTICA DERMATOLOGICA : pag 7 - 10 3. MALATTIE CAUSATE DA ARTOPODI: pag 10 - 14 4. MALATTIE CAUSATE DA MICETI: pag 15 - 19 5. MALATTIE CAUSATE DA BATTERI 6. MALATTIE CAUSATE DA VIRUS 7. SIDROME ORTICARIA ANGIOEDEMA 8. DERMATITI ECZEMATOSE 9. DERMATITE SEBORROICA 10.REAZZIONI AVVERSE AI FARMACI 11.AFTOSI ORALE E MORBO DI BEHCET 12.PSORIASI 13.LICHEN PLANUS 14.VASCULITI 15. MALATTIE AUTOIMMUNI
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16. PEMFIGO E PEMFIGOIDE 17. ACNE E ROSACEA 18. ONICOPATIE 19. FOTODERMATITI 20.LESIONI GRANULOMATOSE 21. ULCERE CUTANEE CRONICHE 22. ALTERAZIONI DELLA PIGMENTAZIONE CUTANEA 23. TUMORI CUTANEI 24. NEVI 25. MELANOMA 26. MORBO DI KAPOSI 27. LINFOMI PRIMITIVI CUTANEI 28. GENODERMATOSI 29. MALATTIE SESSUALMENTE TRASMESSE

CAPITOLO 1: ANATOMIA DELLA CUTE:

- CARATTERI MACROSCOPICI: La cute ha una estensione che varia da 1,6 a 1,85 m2, con uno spessore che varia da 0,5 mm delle palpebre ai 3-6 mm delle regioni palmoplantari. Pieghe: permanenti sugli organi genitali, transitorie sulla fronte. Creste: rilievi lineari a disposizione parallela , separate da piccoli solchi, come ad esempio sui polpastrelli.(dermatogri). - CARATTERI MICROSCOPICI: La cute costituita da : - epidermide - derma - sottocute Epidermide: Epitelio squamoso pluristraticato costituito da quattro tipi di cellule: - cheratinociti: Originano dallo strato basale dove sono presenti cellule staminali cheratocitarie, 4-8% del totale, relativamente indifferenziate, piccole, con elevata capacit di formare olocloni. Sono ssate in modo tenace alla matrice extracellulare della lamina basale. Si riconoscono per markers delle fasi S, G2, M. Esprimono cheratina 19, 15 CD 34, integrina 6 e il marker di proliferazione 10G7( rec trasferrina). Sono unite alla proliferazione delle cellule sovrastanti di modo da formare Unit proliferative epidermiche: costituite da 1 o pi cellule staminali , e 10 cellule soprabasali organizzate in colonne. Le restanti cellule sono organizzate in 4 strati: basale, spinoso, granuloso, corneo. Lo strato basale costituito da 1-2 le di cheratinociti di forma cuboidale o colonnare, con nucleo grande e ovale. Lo strato spinoso sono pi grandi di quelle basali, con forma poligonale. Sono unite da lamenti citoplasmatici. Nello strato granuloso si lincremento di granuli citoplasmatici basoli di cheratoialina con corpi lamellari di Odland( strutture deputate allaccumulo di lipidi prodotti dallapparato del golgi). Lo strato pi esterno denominato corneo ed costituito da ceratinociti, cellule anucleate con citoplasma eosinolo, embricate tra loro e prive di desmosomi. Il tempo necessario per passare dallo strato basale a quello superciale di circa 24-48 giorni. Sulle regioni palmoplantari si pu riconoscere anche lo strato lucido , compreso tra quello granuloso e quello corneo , costituito da cellule contenenti eleidina. Il processo di cheratinizazione prevede : 1 la produzione di cheratine 2 sviluppo di involucro insolubile 3 produzione di lipidi che formano una barriera sullo strato corneo ( ceramidi,colesterolo,FFA) Le cellule basali producono cheratine 5 e 14 , durante la maturazione si rendono visibili anche la 10 e 1. Nello strato spinoso vengono prodotte la lagrina , involucrina e la loricirna.

- melanociti: Cellule provenienti dalla cresta neurale, che si situano a livello basale.Sono presenti: - nelle regioni visibili - mesentere - coroide - retina - meningi - orecchio interno Hanno forma rotonda, ovale con nucleo ipercromico circondato da alone otticamente vuoto, frutto di artefatti. Producono melanosomi che poi vengono ceduti ai cheratinociti mediante i dendriti dello strato spinoso. Il complesso melanocita e cheratinociti, in numero di 36 , costituisce lunit funzionale melanino-epidermica. Sono pi numerosi sul viso e nelle regioni genitali , e la disposizione dei melanosomi diversa nella razza caucasica, dove sono raggruppati a formare complessi e piccoli, invece nella razza nera sono di dimensioni maggiori e sempre disposti singolarmente. Produzione di melanina:

- cellule di Merkel: Si situano nello strato basale e aderiscono ai cheratinociti mediante desmosomi. Hanno nucleo lobulato e hanno granuli citoplasmatici di forma sferica con core elettrondenso. Sono di derivazione epidermica e contengono cheratina e producono neuropeptidi. Si associano a terminazioni nervose non mieliniche. - cellule de Langherans: Cellule dendritiche di origine midollare che si localizzano nello strato soprabasale delle epidermide. Sono costituiti da microlamenti e desmosomi ed hanno al loro interno granuli di Birbeck, nonch nucleo convoluto. Esprimono sulla loro supercie MHC II , CD 4, CD1A , S 100. Derma: Tessuto mesenchimale costituito da broblasti, bre collagene, bre elastiche e sostanza fondamentale, con allinterno nervi, vasi, ghiandole, linfatici. Lo spessore varia da 1 a 4 millimetri, ed diviso in papillare, superciale, con vasi e nervi del plesso papillare, bre collagene disposte in modo perpendicolare rispetto alle epidermide, il derma reticolare invece fatto da vasi e nervi dello strato profondo, bre collagene disposte in modo parallelo rispetto allo strato epidermico , con bre elastiche. Il collagene di tipo I pi rappresentato nel derma reticolare, quello di tipo III nel derma papillare, il collagene di tipo IV nella membrana basale che si colora con Resorcina e con Weigert. Giunzione dermo epidermica: Costituita da : - lamina lucida: laminina, collagene IV, BPAG 1 , BPAG 2. - lamina densa: collagene di tipo IV, progeoglicani e laminina. - lamina broreticolare: collagene di tipo VII, ABA. Sottocute: Derivazione mesenchimale con adipociti, organizzato in lobuli separati da fasci connettivali, nei quali passano vasi e nervi. Annessi: Follicoli piliferi: Il follicolo pilifero linsieme del pelo e della sua radice. I follicoli sono assenti nelle regioni palmoplantari, vermiglio delle labbra, prepuzio, grandi labbra, falangi ungueali. Microscopicamente il pelo composto di due segmenti: uno libero, detto fusto, e uno che inserito nel derma che viene detto radice. Istologicamente il follicolo pilifero pu essere suddiviso in tre segmenti: linfundibolo, listmo, e il segmento inferiore. Linfundibolo uninvaginazione dellepidermide che si estende dallorizio follicolare no allo sbocco del dotto sebaceo.Prosegue con listmo , segmento compreso tra dotto sebaceo e lattacco del muscolo erettore del pelo. Listmo si continua nel segmento inferiore, che dal muscolo erettore del pelo si porta no alla base del follicolo. Lestremit distale viene denominata bulbo pilifero, ed composta da cellule matricali che circondano unestroessione riccamente vascolarizzata del derma periannessiale , denita papilla follicolare. Le cellule della matrice sono germinative, e quelle centrali vanno in contro ad un fenomeno di cheratinizzazione che si completa nella parte superiore del segmento inferiore del follicolo con formazione dei tre strati del pelo:
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- midollare - corticale - cuticola La guaina epiteliale interna costituita da tre strati di cellule( cuticola, strato di Huxley, strato di Henle) che avvolgono il pelo sino allistmo per poi dissolversi. Il pelo durante la sua vita ripete una serie di cicli in rapporto al suo stato di proliferazione. - Anagen I- IV: una nuova papilla follicolare compare in prossimit delle cellule germinative in fase di telogen , le quali differenziandosi daranno origine a un nuovo follicolo pilifero. Il nuovo pelo crescendo verso la supercie spinge allesterno il vecchio pelo telogen che viene in tal modo eliminato. - Catagen: questa fase inizia con il blocco della proliferazione delle cellule della matrice, che si accompagna a scomparsa del bulbo e necrosi delle cellule della guaina epiteliale esterna, la quale progressivamente si assottiglia e si retrae verso listmo.Alla ne il follicolo pilifero costituito da un pelo a clava completamente cheratinizzato avvolto dallinfundibolo, dallistmo e da un cul de sac di cellule epiteliali , residuo della guaina epiteliale esterna. - Telogen: le cellule della guaina epiteliale esterna formano una struttura morfologicamente e funzionalmente simile a un germe follicolare embrionale. Peli androgeno indipendenti: cilgia, sopracciglia, peli del vellus. Peli ambosessuali: pube, ascelle Androgeno stimolati: torace, addome , spalle, vestibolo nasale Muscolo erettore del pelo: gruppo di cellule muscolari lisce localizzate nellangolo ottuso formato dal follicolo con la supercie cutanea. Si attacca alla guaina epiteliale esterna in corrispondenza del limite inferiore dellistmo e , passando sotto la ghiandola sebacea, si porta obliquamente verso il derma superciale dissociandosi in singole cellule.La contrazione del muscolo stira il follicolo pilifero verticalizzando il pelo e schiaccia la ghiandola sebacea favorendone lo svuotamento. Ghiandole sebacee: Ghiandole acinose ramicate a secrezione olocrina specializzate nella sintesi di lipidi. Sono su tutta la supercie cutanea, con eccezione delle regioni palmoplantari. La dimensione varia con la sede, essendo pi grandi al viso e in regione presternale, e pi piccole nel cuoio capelluto.Sono controllate dagli androgeni. Istologicamente son costituite da cellule basali germinative con grande nucleo e citoplasma basolo. Durante la differenziazione, le cellule si caricano progressivamente di materiale lipidico no al punto che le cellule centrali dellacino mostrano un citoplasma ripieno di vacuoli lipidici e un nucleo centrale festonato. La continua proliferazione delle cellule germinative spinge le cellule pi differenziate verso il centro, dove si disintegrano, mentre la massa di lipidi che esse contengono, insieme ai detriti nucleari( sebo), viene immessa nel dotto sebaceo e da qui nel canale follicolare. Il secreto costituito da: - Trigliceridi - acidi grassi - squalene - esteri e cere - detriti cellulari
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Ghiandole sudoripare apocrine: Ghiandole tubulari semplici che fanno parte dellunit follicolo sebacea delle regioni ascellari,areolari, genitali, periombelicali, palpebrali( ghiandole de Moll) e del canale uditivo esterno. Istologicamente la ghiandola apocrina composta da una porzione secretoria a forma di gomitolo, che si localizza nel derma profondo o nel grasso sottonutaneo, e da un dotto escretore a decorso lineare che si immette nellinfundibolo pilifero sopra lo sbocco del dotto sebaceo. Il lume delimitato da cellule cuboidali a citoplasma eosinolo. Le cellule secretorie sono circondate da uno strato di cellule mioepiteliali, da una membrana basale e da una rete di bre collagene ed elastiche. Il secreto costituito dalla parte apicale delle cellule secretorie che si distacca dal resto della cellule per passare nel lume ghiandolare. Ghiandole sudoripare eccrine: Ghiandole tubulari semplici distribuite su tutta la supercie cutanea ad eccezione delle giunzione mucocutanee. Densit maggiore nelle regioni palmoplantari, sulla fronte e alle ascelle, mentre sono meno concentrate agli arti superiori ed inferiori. Istologicamente sono composte da una componente secretoria avvolta a gomitolo nel derma profondo o nel grasso sottocutaneo, e da una parte escretoria che sbocca indipendentemente sulla supercie cutanea. La componente a gomitolo composta da cellule mioepiteliali sulle quali poggiano cellule piramidali secernenti. La porzione duttale intradermica viene denominata acrosiringio. Le cellule secretorie liberano un primitivo secreto isotonico ricco di sodio, potassio e cloro, successivamente riassorbiti dal dotto , con formazione del sudore nale ipotonico. Unghia: Lunit ungueale composta dalla lamina ungueale e dai tessuti circostanti, rappresentati da perionichio, eponichio, iponichio, letto ungueale e matrice ungueale. La matrice ungueale una formazione cornea a forma ovale, leggermente convessa, che ricopre la parte dorsale delle falangi distali. Si pu suddividere in un margine libero distale separato dal poplastrello dal solco sottoungueale, una porzione ssa che aderisce alla regione sottostante e una parte prossimale che si estende sotto il perionichio per circa mezzo centimetro, eccetto che per un breve tratto biancastro arciforme chamato lunula. Liponichio una sottile cresta cutanea che circonda prossimalmente e lateralmente la lamina ungueale. Non presente nella cheratinizzazione lo strato granuloso. FUNZIONI DELLA CUTE: 1. FUNZIONE SUDORIPARA 2. CUNZIONE SEBIPARA E FILM IDROLIPIDICO 3. PH CUTANEO 4. FUNZIONE TAMPONANTE 5. FUNZIONE CHERATOGENICA
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6. FUNZIONE DI ASSORBIMENTO 7. FUNZIONE PIGMENTOGENICA 8. FUNZIONE TERMOREGOLATORIA 9. FUNZIONE EMUNTORIA 10.FUNZIONE RESPIRATORIA 11.FUNZIONE DI SENSO 12.FUNZIONE DI DIFESA ATTIVA 13.FUNZIONE DI DIFESA PASSIVA

CAPITOLO 2 SEMEIOTICA DERMATOLOGICA:

SPONGIOSI: edema intercellulare a livello dello strato spinoso epidermico ACANTOSI: ispessimento dello strato spinoso IPERGRANULOSI: ispessimento dello strato granuloso IPECHERATOSI: ispessimento dello strato corneo IPERCHERATOSO ORTOCHERATOSICA: ispessimento dello strato corneo con assenza del nucleo delle cellule cornee (siologica) IPERCHERATOSI PARACHERATOSICA: ispessimento dello strato corneo con presenza del nucleo delle cellule cornee (patologica) Lesione primitiva: diretta espressione del processo patologico cutaneo; macule , papule, placche, pom, vescivole, bolle ,noduli. Lesione secondaria: fase evolutiva o esito delle prime; croste, escoriazioni, esulcerazioni, ulcere, ragadi, cicatrici. Lesioni primitivo secondarie: entrambe queste condizioni. squame, verrucosit, pustole, sclerosi, atroe. LESIONI PRIMITIVE: MACULE: Modicazioni circoscritte del colorito cutaneo visibili e non palpabili. Si distinguono in eritematose: indotte da iperemia attiva dei capillari arteriosi, con colore rosso vivo, che scompare alla vitropressione. Compaiono in caso di malattie esantematiche, roseola silitica, ustioni di primo grado. Se si ha dilatazione dei capillari venosi il colore sar rosso bluastro e scomparir alla diascopia. Esantemi: eritemi diffusi Eritrosi: eritema permanente caratterizzato da teleangiectasie. Eritrodermia: eritema e desquamazione dellintera supercie corporea. emorragiche: diffusione dei globuli rossi nella cute e nelle mucose. Rosso viola , giallo, bruno , in rapporto alla stato di degradazione dellemoglobina. Non scompaiono alla diascopia. porpora: stravaso ematico nel derma, non scompare alla vitropressione. Pu essere palpabile o inammatoria o non palpabile non inammatoria. petecchie: lesioni purpuriche di piccole dimensioni, puntiformi o lenticolari
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echimosi: lesioni purpuriche irregolari con dimensione >3 cm ematomi: raccolte di sangue situate profondamente livedo: cianosi che si dispone in modo da formare un reticolo macule anemiche: bianche, di forma irregolare, margini mal deniti, dimensioni variabili, indotte da difetto di vascolarizzazione. iperpigmentate: colorito marrone-bruno di varia intensit, acquisito come il cloasma gravidico, o congenite come alcuni nevi. Se la melanina presente sul derma profondo appare con colore bluastro a causa della diffrazione. ipo-apigmentate: bianche , di varia forma e dimensione. Congenite (albinismo) o acquisite( vitiligine, pitiriasi alba, macule acromiche della lebbra). PAPULE: Lesioni elementari rilevate con diametro minore di 5mm,causate da un aumentato spessore dellepidermide(epidermica)con morfologia superciale irergolare, o da un inltrato dermico(dermica), o da entrambe queste cause. Dimensioni inferiori al cm , forma , colorito e numero variabile. Consistenza parenchimatosa, con aspetto ad anello a depressione centrale , digitato o verrucoso. Le papule guariscono senza esiti cicatriziali, durante la fase involutiva possono accompagnarsi a desquamazione o esiti pigmentari. PLACCHE: Lesioni cutanee rilevate, con supercie pi amplia rispetto allaltezza, a forma e dimensioni variabili, a limiti ben deniti. Possono derivare da conuenza di papule( psoriasi). Se vi ripetuto grattamento si ha proliferazione cheratinocitaria, con ispessimento dello strato corneo e variazione dello spessore epidermico. POMFI: Rilevatezze della cute di colore bianco-porcellana o rosa o rosso, di forma e dimensioni variabili, spesso con prolungamenti periferici, chiamati pseudopodi, di consistenza duroelastica, che appaiono e scompaiono molto velocemente, poich espressione di vasodilatazione ed edema capillare della zona dermica papillare e media.( Orticaria). NODULI: Lesioni elementari circoscritte, in sede dermica(tubercolo) o dermoipodermica(gomma), di consistenza duro-elastica, rilevate, emisferiche , circoscritte a base ovale o rotonda, di dimensioni inferiori a 5 mm, causate da inltrato inammatorio , tumorale o metabolico, Hanno dimensioni nettamente maggiori rispetto a quelle della papula. Possono conuire in una placca. residuano esiti. VESCICOLE: Raccolta di liquido sieroso intraepidermico, hanno grandezza inferiore al mezzo centimetro, forma rotondeggiante, talora risultano ombelicate al centro e raggruppate in modo particolare. Possono evolvere in erosione , con essudazione e formazione i croste o trasformarsi in pustole per inltrazione linfocitaria.
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BOLLE: Raccolta di liquido sieroso o siero- ematico a sede intraepidermica o dermoepidermica , con dimensioni superiori a quelle delle vescicole da 0,5 a 1 cm. Se maggiori di 1 cm si dicono ittene. Se intraepidermiche si formano per alterazione del complesso dermosomico di natura immunitaria o per formaizione di essudato nel derma, come nella vescicola spongiotica. La bolla dermoepidermica si pu formare per alterazione delle cellule basali, della lamina lucida e delle strutture sublaminari, come nel caso di varie forma di epidermolisi bollosa. Questa lesione sempre rilevata. PUSTOLA: lesioni elementari caratterizzate da raccolte circoscritte di essudato purulento intraepidermico, talora a livello dellostio follicolare o del follicolo pilo-sebaceo o dellacrosiringio. La rottura porta alla formazione di una crosta , sotto la quale presente unessudazione o unerosione. La guarigione avviene senza esiti, talora con postumi ipero ipopigmentari. LESIONI ELEMENTARI SECONDARIE: CROSTA: concrezione di liquido organico e detriti cellulari che risultano da coagulazione sulla supercie cutanea di essudato sieroso, emorragico o purulento. Evoluzione di : - vescicolo bolle - pustole - lesioni di continuo della cute EROSIONE: Lesione circoscritta, depressa , esito di soluzione di continuo dellepidermide secondaria a : - vescicolo bolle - pustole - traumatismo Non evolve in esiti cicatriziali ESCORIAZIONE: Soluzione di continuo dellepidermide e degli strati pi superciali del derma. Spesso ad aspetto lineare, secondario a : - traumatismo - processo patologico( siloma primario) Non evolve in esiti cicatriziali. RAGADE: Soluzione di continuo dellepidermide e/o del derma, lineare, a bordi netti. Situata preferenzialmente tra pieghe cutanee. Lesione dolente, la cui insorgenza favorita da perdita di elasticit cutanea, possibili esiti cicatriziali. ULCERA: Soluzione di continuo di epidermide, derma e talora ipoderma, con perdita di sostanza. Dimensioni, forma e bordi variabili. Scarsa tendenza alla cicatrizzazione. Secondaria a : - processi inammatori - processi neoplastici - traumatismi Evolve in piaga, cicatrice. CICATRICE: Neoformazione di collagene che rappresenta il processo conclusivo di riparazione di una lesione che abbia coinvolto il derma profondo con perdita di sostanza.
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CHELOIDE: lesione rilevata ovalare o cordoniforme con ramicazioni simile a chele di granchio, supercie liscia, consistenza dura, dolente, pruriginosa. Non regressione spontanea. LICHENIFICAZIONE: Iperplasia epidermica e dermica conseguente a grattamento e si presenta come un ispessimento della cute in aree circoscrite con accentuazione della quadratura cutanea.

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CAPITOLO 6: MALATTIE CUTANEE CAUSATE DA ARTROPODI

GENERALITA: Gli artropodi sono organismi facenti parti del Philum degli animali , con esoscheletro duro e articolato. Si distinguono due principali famiglie : - aracnidi ( 8 zampe) - insetti ( 6 zampe) Aracnidi: I principali ordini patogeni per luomo sono Acarina, Araneae, Scorpionida. Insetti: Diptera, Siphonatera, Hymenoptera, Phthiraptera, Hemiptera, Thysanoptera, Coleoptera, Dictyoptera, Orthoptera, Lepidoptera. MECCANISMI DI AZIONE: - iniezione - infezione secondaria - invasione dei tessuti - reazioni da contatto irritante - reazioni granulomatose - trauma meccanico 1. SCABBIA UMANA: Malattia cutanea causata da Sarcoptes scabiei Eziologia: Sarcoptes scabiei, famiglia sarcoptidae, sottordine Astigmata, ordine Acarina, classe Arachnida. maschio adulto: lunghezza 0,2 mm , larghezza 0,15 mm femmina adulta: 0,4 mm , 0,3 mm Sono dotati di 4 paia di zampe e con ventose e setole a forma emisferica, colorito biancastro , dorso solcato da striature e con sottili peli setosi. Epidemiologia: Interessa tutte le razze e classi sociali, con prevalenza per le classi meno abbienti e per i paesi in via di sviluppo. Ha prevalenza maggiore nei bambini e giovani adulti e viene trasmessa attraverso contatto sico. Lontano dallospite il parassita sopravvive per 24- 72 ore a 21C. Patogenesi: La femmina adulta scava cunicoli nellepidermide deve depone uova e feci, dopo un periodo di permanenza di 4-6 settimane le uova si schiudono e danno vita a larve che escono in supercie, dove scavano cunicoli pi corti e si trasformano in ninfe.
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Anatomia patologica: Soltanto il ritrovamento del parassita patognomotico. - Inltrato cellulare dermico misto di eosinoli , linfociti ed istiociti a sede perivasale - Edema papillare - Vescicolazione subepidermica - Eosinoli sparsi tra bre collagene - Squamo croste con neutroli in supercie Clinica: Prurito: sintomo pi importante, peggiora di notte, insorge dopo 3-6 sett, risparma il volto e cuoio capelluto. Cunicolo : lesione patognomonica che appare rilevata, colore bruno chiaro e decorso tortuoso, largo 1 mm e lungo 5- 10 mm. Si trovano in prevalenza sui polsi , bordi delle mani e delle dita, spazi interdigitali, piedi e genitali. Papule e noduli: ipersensibilit agli acari, alle ascelle , areole mammarie, addome, ombelico, glutei e cosce, genitali maschili. Aree eczematose, e lesioni da infezione batterica per grattamento. Scabbia norvegese o crostosa: presenza di numerosissimi parassiti. Importante lo stimolo al grattamento , che riduce la quantit di parassiti poich distrugge i cunicoli, in condizioni di riduzione o assenza del grattamento come nelle neuropatie, si ha un aumento notevole dei parassiti. Diagnosi differenziale: Ricerca acaro: asportazione con lama da bisturi o piccole forbici di un cunicolo, e ssaggio con idrossido di potassio al 20% In altri casi la diagnosi solo presuntiva. Terapia: - permetrina 5% ogni 8-12 ore in crema - crotamitone 10% crema per 3-5 gg - Ivermectina: per via sistemica 200 mg /kg SCABBIA ANIMALE: Parassitosi delluomo causata da Sarcoptes scabiei e Notoedres cati. Clinica: Le lesioni sono distribuiti prevalentemente sugli arti superiori, tronco, addome , cosce. Le alterazioni consistono in : - Pom pruriginosi circoscritti - Papule: spesso escoriate - NON ci sono cunicoli La manifestazione si risolve spontaneamente dopo qualche settimana dalla cessazione el contatto con lanimale. Terapia: Trattare lanimale. Crotamitone crema al 10%

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PEDICULOSI: Ectoparassitosi umana causata da pidocchi appartenenti allordine Phthiraptera. Eziologia: Si nutrono di sangue dellospite direttamente dal vaso sanguigno attraverso lapparato buccale dotato di stiletto. - Pediculus Humanus capitis: Femmina di lunghezza 3-4 mm di color grigio chiaro , forma ovale e appiattiti dorso ventralmente. 40 giorni di vita della femmina , pu deporre 300 uova che vengono deposte sulla base del fusto tramite una sostanza cementante.Lincubazione delle uova 8 giorni, dopodich le ninfe eseguono 3 mute. - Pediculus Humanus corporis: Uguale a capitis, il suo habitat ideale sono i vestiti dellospite.Sopravvivono ai comuni lavaggi. - Phtirus pubis: Addome pi corto e pi largo con grossi artigli del 2 e 3 paio di zampe raggiunge una larghezza di circa 6 mm . PEDICULOSI DEL CUOIO CAPELLUTO: Epidemiologia: Diffusa in tutto il mondo. Il principale fattore di rischio laffollamento. Pi frequente in bambini e donne. Contagio per contatto diretto testa testa. Clinica: Prurito del cuoio capelluto. Possibile infezione piogenica conseguente a grattamento, che pu portare verso la linfoadenopatia. Uova: prevalenti in regione parietale ed occipitale. Terapia: Malathion: lasciato in sede per 15 min e poi asportato, per 8 giorni Permentina crema 5% PEDICULOSI DEL CORPO: Epidemiologia: Diffusa in tutto il mondo, soprattutto nei paesi sottosviluppati. Trasmissione per contatto diretto o scambio di indumenti. Clinica: Prurito: sensibilizzazione ad antigeni salivari del parassita. Segni di grattamento su tutto il corpo se sovrapposizione piogenica: Pigmentazione diffusa. " " " " Linfoadenopatia generalizzata. Il pidocchio pu veicolare il tifo, febbre delle trincee o la febbre ricorrente. Terapia: disinfestazione dei vestiti con lavaggio a TC > 60
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PEDICULOSI DEL PUBE: Epidemiologia: Forma piuttosto comune in giovani adulti sessualmente attivi. Clinica: Prurito: soprattutto notturno alla sera e di notte Parassiti e ledini adese ai peli soprattutto a livello ascellare, ciglia , cuoio capelluto, barba, cosce. Si possono riconoscere escrementi del parassita e talvolta segni di sangue a livello locale. Rare macchie cerulee frutto del contatto tra il sangue e il secreto del parassita. Terapia: Ciglia: ossido giallo di mercurio 2%in unguento oftalmico 2 volte al gg per 8 giorni. Malathion gel per 15 gg. TUNGIASI: Parassitosi causata da Tunga penetrans. Eziologia: La tunga penetrans una pulce della famiglia di Tungiadae. E la pi piccola pulce conosciuta, con 1mm di larghezza. La femmina si annida sotto ununghia del dito del piede e la rottura della vescicola da lei formata libera una notevole quantit di uova. Clinica: Nodulo inammatorio: dolente con secreto purulento disposto perifericamente intorno al parassita. Terapia: rimozione pulce con pinza dopo aver applicato etere o cloroformio. Antibiosi generale AEDES ALBOPICTUS: (zanzara tigre) Zanzara di origine thailandese. Nidica in piccole raccolte di acqua anche a temperature basse. La femmina gravida in grado di trasmettere microrganismi anche di grosse dimensioni. Attacca in sciami in tardo pomeriggio. In conseguenza della puntura si forma un punfo dolente.

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CAPITOLO 7: MALATTIE CUTANEE DA MICETI:

Affezioni della cute glabra e degli annessi, delle mucose e talora dei visceri dovute a funghi. DERMATOFITI: Funghi capaci di colonizzare la cheratina. - Microsporum - Trichophyton - Epidermophyton Possono essere antropole, zoole o geole. 1.DERMATOFITOSI DELLA CUTE GLABBRA: TINEA CORPORIS: Pu essere causata da tutti i dermatoti , mai pi comuni sono : trichophyton rubrum trichophyton mentagrophytes Microsporum canis contagio interumano o per animali affetti. Epidemiologia: Veterinari ed allevatori sono i pi esposti Clinica: Chiazza :piana, eritemato- desquamativa ,pruriginosa, ovale, margini netti vescicolosi. " Tende ad aumentare di diametro e conuire con chiazze vicine. Se il soggetto immunodepresso quasi tutta la cute invasa. Diagnosi differenziale: congurazione ad anello con vescicole periferiche diagnostica. Eczema da contatto : assenza di aspetti anulari o di loro tracce Tinea incognita: diagnosi ritardata di mesi Dermatite seborroica: isolamento fungo TINEA CRURIS O EPIDERMOFIZIA INGUINALE: Eziologia: epidermophyton occosum e T. rubrum Epidemiologia: quasi solo nei maschi, contagiosa, soprattutto tra atleti. Clinica: Chiazza: simile a tinea corporis, zona elettiva inguinale sinistra e vicina alla coscia. " Si estende verso lantro dellinguine e progressivamente verso i glutei.Scroto risparmiato. Diagnosi differenziale: Eritrasma: molto pi chiaro, non marginato e non prude Intertrigine: non marginata
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Morbo di Hailey-Hailey: hondermatosi autosomica dominante cheratinizzata delle grandi pieghe, da lesioni inammatorie ed ulcerative. TINEA PEDIS E MANUM: Eziologia: T. rubrum, E . occosum, t. mentagrophytes. Epidemiologia: Dermatotosi pi comune, rara prima della pubert. Diffusa tra atleti, soggetti che usano scarpe in gomma e quelli con iperidrosi plantare. Clinica: - Forma intertriginosa: macerazione interdigitale pruriginosa. Quadro inammatorio da sovrapposizione batterica . - Forma ipercheratosica: eritema , ipercheratosi, desquamazione di una o ambedue le superci plantari. - Forma inammatoria o disidrosiforme: ceppi zooli di t. mentagrophytes, presenta lesioni vescicolose o bollore in regione mediale della pianta. - tinea pedis: si associa a onicomicosi Diangosi differenziale: ricordarsi che il dorso dei piedi non mai colpito. Sul dorso di solito Eczema da contatto. 2.DERMATOFIZIE DEGLI ANNESSI TINEA CAPITIS: - TIGNIA MICROSCOPICA: Eziologia: Microsporum Canis. Epidemiologia: La pi comune tra le tinie capits. Bambini prepuberi , si risolve con la pubert. Contagio interumano o attraverso animali infetti. Clinica: Chiazza di alopecia sul cuoio capelluto, di discrete dimensioni. Supercie desquamante, non inammazione. Peli polverulenti e spezzati a 1-2 mm dallorigine. Luce di Wood con uorescenza verdastra. Crescita per Ectotrix. TIGNIA TRICOFITICA: Eziologia: T.violaceum, T. tonsurans Epidemiologia: rara
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bambini impuberi, guarigione in pubert meno frequente. Clinica: Chiazze piccole e multiple, segni inammatori evidenti. Peli spezzati allorigine. Luce di Wood negativa. Endotrix. TIGNA FAVOSA: Eziologia: T. schoenleini. Epidemiologia: rarissima in Italia. Clinica: scotulo favoso : concrezione ovale di miceli e detriti cutanei. 1 cm diametro, color giallo con odore di urina di topo. Non guarisce alla pubert e residua in cicatrice. TINEA BARBAE: Eziologia: Funghi zooli e antropoli solo occasionalmente. Epidemiologia: maschi adulti in zone agricole Clinica: segni inammatori follicolari lento decorso: Kerion o sicosi KERION: Eziologia: T. mentagrophytes, M. cains, M. gypseum Epidemiologia: zoonosi, maschi pi colpiti bambini cuoio capelluto adulti: barba Clinica: Chiazza eritemato- desquamativa diventa edematosa, rilevata, molliccia e coperta di pustole follicolari. Spremitura: frammenti di peli e pus Guarigione spontanea per eliminazione del fungo e dei peli parassitati Residua cicatrice

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INFEZIONI DA LIEVITI: PITIRIASI VERSICOLOR Eziologia: Malassezia furfur ma soprattutto malassenzia globosa Fungo dimorfo con fase Y e fase M Epidemiologia: saprota lipolo normale. clima caldo umido in aumento in Italia Colpisce dopo la pubert prevalentemente il sesso femminile. Patogenesi: In condizioni di aumento di idratazione e temperatura corporea ( indumenti sinstetici e ambienti caldo umidi) Lesposizione solare distrugge il fungo che libera la sua endotossina melanocitotossica. Clinica: 1. Forma pigmentata: chiazze ovalari di varia grandezza di color caff-latte, non pruriginose, al grattamento desquamano lievemente. Ben delimitate ma conuiscono. Si localizzano preferenzialmente: tronco, collo , radice arti.Luce di Wood giallastra. 2. Forma leucodermica: chiazze depigmentate, desquamano e non danno prurito. 3. Forma eritematosa: chiazze eritematose e pruriginose 4. Forma atroca: chiazzette di colore cutaneo, coperte da epidermide atroca a carta di sigaretta.( per effetto di Corticosteroidi topici). Diagnosi: Forma pigmentata semplice. Forma leucodermica: negativa alla microscopia La presenza di chiazze ovalari satelliti caratteristica Anestesia termodolorica dirimente CANDIDOSI SUPERFICIALI: Eziologia: Candida Albicans Torulopsis Glabrata C. parapsilosis C. tropicalis C. crusei Epidemiologia: Diffuse in tutto il mondo. Intertrigine: pi comune ai tropici Onicopatie: osservabili in climi freddi. Bambini e vecchi pi suscettibili. Patogenesi: fattori di rischio: - cute eccessivamente idratata - alterazioni della barriera lipidica
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A questo fa seguito la crescita di Candida che produce una tossina, in grado di provocare dermatite eritemato - pustolosa, sulla quale poi si sovrappongono gram -. Clinica: Intertrigine: manifestazione di infezione da C albicans in soggetti immunocompetenti ma diabetici o obesi.Pruriginosa,alle pieghe, macerazione e ragadi , ai lati eritema e desquamazione paracheratosica. Interessabile angolo della bocca(cheilite angolare), pieghe interdigitali( perionichia micotica), pieghe ascellari, sottomammarie, addominali, solco balanoprepuziale. Nei bambini frequente la dermatite da pannolino.( Candidosica). Vaginite.

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CAPITOLO 8 : MALATTIE CUTANEE CAUSATE DA BATTERI:

SISTEMI DI DIFESA DELLA CUTE: - basso pH - acidi grassi a catena lunga - fattori immunologici( immunit cellulomediata, immunoglobuline circolanti e secretorie) - difesa sica dello strato corneo - ora microbica residente FLORA MICROBICA NORMALE: Si distingue in Residente e Transiente La cute si distingue in: - cute esposta: ricche di gram + aerobi - pieghe: gram - rimanenti: meno popolate Flora Residente: -Lieviti:Malasseria Furfur vicino agli orizi, C. albicans - batteri: Gram + : pi numerosi e comprendono stalococchi, streptococchi, micrococchi, difteroidi. " Gram -:Propionibacterium acnes PATOLOGIE DA AEROBI GRAM +: COCCHI: IMPETIGINE: Infezione stalo e streptococcica a carattere piodermitico che interessa lepidermide. Eziologia: stalococchi gruppo Fago II responsabile della forma bollosa. Streptococchi del gruppo A nefritogeno responsabili della forma non bollosa. Epidemiologia: frequente in et infantile, altamente contagiosa frequenti in estate Anatomia patologica: Distacco subcorneo con tappeto di neutroli e gruppi di batteri. Clinica: Forma non bollosa: 70% lesioni vescicolari subcoree molto fragili con aloni ertematosi, che si rompono. Si forma essudazione che rapprende in croste giallo brunastre. Colpisce preferenzialmente volto ed arti e comunque zone scoperte, in traumi e punture di insetto. Pu essere causa di glomerulonetrite acuta nel 5% dei casi.

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Forma bollosa: bolla subcornea di qualche centimetro di diametro, resistente. Tutto il corpo pu essere interessato. SSSS: Sindrome streptococcica infantile a lesioni bollose multiple. PETERECCIO: Infezione streptococcica della piega prossimale dellunghia, secondarie molto spesso a paronchia cronica. Falangetta eritematosa, edematosa e dolente con sacca di pus sulla supercie dorsale. ECTIMA: Infezione streptococcica a carattere ulcerativo che compare in soggetti adulti defedati, di solito agli arti inferiori. ERISIPELA: Processo infettivo acuto che interessa il derma profondo e lapparato linfatico. Epidemiologia: malattia frequente nei bambini, anziani , debilitati, e da portatori di linfedema e ulcere croniche degli arti inferiori. Clinica: esordio improvviso febbre alta, con brividi e malessere generale. Lesione cutanea: chiazza intensamente eritematosa, rilevata, calda, a bordi netti con digitazioni periferiche, dolente e dolorabile. Supercie liscia e lucida. Arti inferiori: bolle, petecchie, zone purpuriche, necrotiche. Si pu avere lerisipela migrante. Sedi elettive: volto, gamba. Decorso: risentimento generale nelle forme gravi: spenomegalia, glomerulonefrite. DD: edema angioneurotico osteomielite con coinvolgimento: erisipeloide. FASCITE NECROTIZZANTE: Invasione necrotizzante delle fasce muscolari profonde, ad eziologia batterica. Eziologia: Streptococcus Pyogenes Epidemiologia: Soggetti in scadenti condizioni generali. Clinica: arti, addome, genitali. Possibile complicazione di Erisipela, bollosa o necrotica, soprattutto se trattata con FANS.
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Febbre elevata e rapida compromissione delle condizioni generali con evoluzione tossica. Cute violacea, con bolle che diventano escare. Terapia: Intervento chirurgico FLEMMONE: Processo infettivo che interessa il derma profondo, ma soprattutto lipoderma. Eziologia: S. Aureus S. Pyogenes H. inuenzae Epidemiologia: diabetici, e ischemia arti inferiori. Clinica: arti inferiori Placca calda, eritematosa e dolente, inltrata, calda, a margini meno netti che nellerisipela, non necessariamente febbrile. Bolle e porpora possono essere presenti. Linfangite e linfoadenite satellite dolorosa. Terapia: antibiotici OSTIOFOLLICOLITI O IMPETIGO DI BOCKART: Eziologia: Stalococchi Clinica: Elementi pustolosi situati attorno allo sbocco di un follicolo pilifero e quindi centrati su un pelo. Di solito alla barba e cuoio capelluto. In rapporto con depilazione a strappo o con rasoio. FOLLICOLITI PROFONDE: Processo inammatorio che interessa tutto il follicolo e la regione circostante. Fattori di rischio: - diabete - droghe - dialisi - compromissione immunologica parziale Clinica: - pustole - croste - ascessi costellati di pustole - inltrato perifollicolare granulomatoso Andamento subacuto e cronico
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Barba e baf, di rado il cuoio capelluto dove crea un alopecia cicatrizziale.( follicolite decalvante di Quinquaud). FORUNCOLO: Perifollicolite stalococcica acuta a carattere supurativo-necrotico, profonda no allipoderma. Eziologia: S. Aureus Fattori di rischio: - diabete - obesit - alcolismo Epidemiologia: raro in infanzia frequente in pubert e anni successivi. Clinica: - 1 fase: nodulo duro, dolente, eritematoso, alla cui sommit si evidenzia una pustola. - 2 fase: si rompe la pustola che lascia fuoriuscire il cencio cio la parte centrale necrotica. Pu coesistere febbre , linfadenite satellite e guarigione cicatriziale. In base al numero e alla sede. - Isolati - raggruppati ( favo o antrace) - disseminati( foruncolosi) Sedi colpite: volto collo braccia natiche PSEUDOFOLLICOLITI: Papulo pustole follicolari localizzate in regione sottomandibolare e alla nuca in soggetti con capelli crespi. Causata da ripiegamento allinterno dellostio di un pelo e inammazione cronica conseguente. IDROSADENITE: Fenomeno inammatorio cronico con esito in colliquazione e cicatrici retraenti. SINDROMI TOSSICHE COCCICHE: SSSS: Colpisce i bambini sotto i 6 anni di et, maschi. Febbre, irritabilit, eritema scarlattiniforme sulle pieghe e perioriziali. Epidermolisi della zona periorale segno patognomotico. Pu evolvere in bolle accide e sterili con erosioni 24-48 ore nella forma grave detta di Ritter Von Rittersheim.
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TSS: esordio improvviso con febbre oltre i 39 C, vomito , diarrea, grave mialgia e shock. Esantema scarlatiforme precoce: partenza dal tronco, si diffonde agli arti. Pu mimare la scarlattina per glossite a fragola ed edema palmoplantare. Desquamazione generalizzata , ma specicatamente in regione palmoplantare in 10-21 giornata. DIFTEROIDI: ERITRASMA: Eziologia: Corynebacterium minutissimum Epidemiologia: maschio adulto e diabetici Clinica: Localizzato allinguine e pieghe. Grandi chiazze piane a contorni netti, di colorito brunastro, lievemente desquamanti, non pruriginose ,senza risoluzione centrale. Luce di Wood uorescenza color corallo. Andamento cronico. TRICOMICOSI: Eziologia: numerose corinebacteriacee Clinica: Fusto del pelo inguainato da concrezioni mollicce, generalmente bianco-giallastre, ma talora rossastre o nerastre. CHERATOLISI PLANTARE SOLCATA: Eziologia: corinebacteriacee e streptomices Clinica: zone pi o meno vaste di erosione cornea delle piante dei piedi in soggetti iperidrotici. Pelle macerata, zone erose variamente colorate, in genere bruno nerastre. PATOLOGIE DA AEROBI GRAM SOVRAINFEZIONI: Eziologia: pseudomonas aeruginosa, proteus vulgaris, escherichia coli Fisiopatologia: colonizzazione delle perdite di sostanza e comunque le lesioni delle pieghe di lunga durata. Si sostituiscono ai microrganismi residenti. Clinica: colore verdastre della secrezione dellulcera torpida e dallodore sui generis.

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PATOLOGIE DA BARTONELLAE: MALATTIA DA GRAFFIO DEL GATTO: Eziologia: bartonella henselae Epidemiologia: patologia giovanile con anamnesi positiva per grafo del gatto. Clinica: - lesione iniziale papula rosso-bruna, talora ulcerata localizzata alle dita. - adenite satellite - adenite suppurativa La malattia la causa pi frequente di linfoadenopatia persistente. Febbre , cefalea, nausea, vomito. Durata 6-12 sett. Pu evolvere nella sindrome oculoghiandolare di Prinaud. ANGIOMATOSI BACILLARE: Noduletti vascolari esotici circondati da anello desquamante. I noduli possono estendersi in profondit. Possono essere interessati Fegato, milza , cervello, ossa. tipica di immunocompromessi HIV +. BARTONELLOSI: Eziologia: b. bacilliformis Epidemiologia: Patologia esotica, spesso mortale Clinica: 1a fase: acuta febbrile con anemia emolitica ( febbre di Oroya). 2a fase: cronica: verruga peruana con papule e noduli vascolari Diagnosi: isolamento di Bartonella dal sangue o dalla cute su terreni agar cioccolato. PATOLOGIE DA MICOBATTERI: MORBO DI HANSEN (LEBBRA) Malattia infettiva cronica con episodi acuti caratterizzata dallinteressamento cutaneo e del sistema nervoso periferico. Epidemiologia: Endemica in molti paesi tropicali. Contagio per contatto o per via aerea, lo sviluppo condizionato dalle condizioni immunitarie dellospite. La malattia pu svilupparsi a molti anni dal contagio. La lebbra una tipica malattia del sottosviluppo che tende a connarsi nelle zone interne agricole. Eziologia: Mycobacterium leprae
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Patogenesi: legame del batterio con laminina 2 presente sulle cellule di Schwann Leppra TT(b): macrofagi e cellule di schwann fagocitano il batterio ma la cellula schwann si danneggia e localizza il danno al nervo. Leppra LL( lepromatosa): Decit dellimmunit cellulomediata che delocalizza il danno a multipli organi e tessuti. Spettro della lebbra in funzione della funzione dellimmunit cellulo-mediata: TT> BT> BB> BL> LL Clinica: Reazione intradermica Mitsuda positiva. - Lebbra Lepromatosa: lesioni sempre multiple simmetriche, spesso nodulari, a margini sfumati a color foglia secca. Aspetto della faccia a leonino con alopecia delle sopracciglia e le nodosit. Nervi palpabili come cordoni duri. - Secondo Ridley viene ulteriormente distinta in lepromatosa dimorfa (DV), lepromatosa subpolare (VVs), lepromatosa polare (VV). - Mitsuda negativa. La lebbra lepromatosa una malattia sistemica, con coinvolgimento di molti organi. La lesione istologica il "leproma", formato da numerosi istiociti impacchettati contenenti una grande quantit di BH. Non c' l'inltrato linfocitario tipico del granuloma lepromatoso, che, in questi casi, non si forma. I BH sono presenti in grandi quantit nelle cellule di Schwann e c' edema del perinervio senza inltrato cellulare. La malattia non viene contenuta dal granuloma lepromatoso e si dissemina rapidamente, sia per contiguit sia per via ematica, ad altre zone cutanee, nervi, alle mucose e a tutti gli organi: i BH prediligono localizzarsi agli occhi, ai testicoli, al midollo osseo, e in misura minore ai muscoli scheletrici, al fegato, ai linfonodi, alla milza. - Allinizio compaiono macule ipocromiche a margini sfumati spesso visualizzabili con luce con incidente diversa da quella dell'ispezione - Le lesioni diventano inltrate e possono comparire anche lesioni solide che si estendono a cute e mucose: papule, noduli, placche isolate o conuenti a distribuzione bilaterale simmetrica. I BH sono abbondanti nelle lesioni cutanee e vengono eliminati in grandi quantit dalle mucose nasali. Le lesioni al volto conferiscono la tipica "facies leonina", con madarosi (alopecia di ciglia e sopracciglia), ispessimento dei padiglioni auricolari: la cartilagine nasale invasa e distrutta, il setto nasale si ulcera e lo scheletro nasale pu collassare e si schiaccia. Lo scheletro viene attaccato direttamente e vengono interessati in modo particolare oltre alle ossa nasali, le dita di mani e piedi e il processo alveolare dell'osso mascellare. L'occhio viene colpito per via ematica: le lesioni lepromatose colpiscono la congiuntiva. Si hanno cheratiti e irido-cicliti. Il danno ai tubuli seminiferi dei testicoli pu causare sterilit. Il danno alle cellule di Leydig del testicolo contribuisce alla frequente comparsa della ginecomastia. Il danno epatico e renale pu essere importante. Il danno neurologico colpisce precocemente le terminazioni nervose pi distali: all'inizio non c' anestesia perch l'interessamento dei grandi tronchi nervosi pi lento e tardivo, ma peggiore che nelle forme tubercoloidi perch molto esteso e simmetrico. La compromissione sensitiva troca provoca la comparsa di ulcerazioni che si complicano con infezioni, necrosi, deformazioni e amputazioni delle estremit. - Lebbra diffusa primitiva - Una forma diffusa pura della lebbra lepromatosa, detta di Lucio-Alvarado, caratterizzata dalla completa assenza di risposta cellulo-mediata, ed molto comune in America Latina, soprattutto in Messico. Si ha una inltrazione eritematosa diffusa uniforme generalizzata della cute (eritrodermia), senza lesioni solide o distinguibili, con madarosi e alopecia generale precoce e rapida. Viene detta "lepra bonita" di Latap,
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perch il viso di chi ne colpito appare d'aspetto "bello" rubicondo, a causa dell'eritrodermia uniforme. - Lebbra Tubercoloide:Si manifesta con poche macule o placche (spesso una lesione unica) eritematose, a volte come lesioni papulose raggruppate; le lesioni sono inltrate, sempre ben delimitate, a distribuzione asimmetrica monolaterale, con supercie anidrosica (secca e ruvida al tatto), alopecica, ipo-anestesica. I follicoli sebacei e le ghiandole sudoripare della porzione di cute colpita vengono distrutti. L'inltrato cellulare si estende no all'epidermide coinvolgendo lo strato basale. La reazione cellulare, insorta per contrastare l'infezione e la diffusione dei BH, porta alla formazione dei granulomi lepromatosi, composti dalle cellule giganti tipo Langhans e da cellule epiteliodi, circondate da piccoli linfociti. L'interessamento nervoso nelle forme tubercoloidi "neuroclastico": il grande nervo periferico colpito appare edematoso e ispessito, con possibile danno da incarceramento nel perinervio; il danno neurologico rapido con comparsa di anestesia (nervi sensitivi), amiotroa e ipostenia (nervi motori), ulcere troche del territorio da essi innervato. Le prime strutture nervose coinvolte sono le piccole terminazioni distali cutanee. I grandi nervi periferici sensitivo-motori, vicini alla lesione cutanea, vengono coinvolti e danneggiati dalla reazione granulomatosa. I nervi pi spesso colpiti sono, nell'arto superiore, l'ulnare, il mediano e il radiale, nell'arto inferiore, il bulare e il tibiale. Dei nervi cranici sono colpiti il trigemino e il faciale. Nonostante tutto ci, la bacilloscopia negativa, o, comunque i bacilli riscontrabili sono rari. L'intradermoreazione di Mitsuda debolmente positiva, segno della presenza, comunque, di una risposta immunitaria cellulo-mediata, responsabile della formazione del granuloma.. Ci possono essere componenti reattive denominate reazioni Leprose. Sono episodi acuti spontanei o provocati dalla terapia, e provocano danni neurologici gravi. tipo I: li vericano in lebbra borderline, e sono dovute ad aumento dellimmunit cellulomediata. Edema , ulcerazioni, nervi rigon e dolorabili. tipo II: in caso di lebbra lepromatosa, sono dovute a liberazione di antigeni batterici in soggetto con elevati tassi anticorpali. Tipo vasculitico con aspetto ad eritema nodoso, spesso bolloso o necrotico, con concomitante iridociclite e perdita del visus. Nei quadri intermedi( BT, BB,BL) si vericano lesioni intermedie tra i due quadri. Complicanze tardive: - Dita a salsicciotto - mano ad artiglio - mano a cazuola - riassorbimento delle falangi Istologia: TT: simil sarcoideo con inltrato granulomatoso che aderisce allepidermide. Bacilli assenti. BT, BB,BL,LL: inltrato si distacca dallepidermide Nella lebbra borderline i macrofagi assumono aspetto schiumoso( cellule di Virchow). Bacilli numerosi raggruppati in noduli. Diagnosi: Anestesia a chiazze Eritema: ben visibile sulla cute chiara, non apprezzabile su quella scura Lesione tubercoloide: asimmetria, circoscrizione , guarigione centrale, assenza di bacilli
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Lesione lepromatosa: diffusa, multibacillare, senza tendenza alla circoscrizione ne alla guarigione. DD. sarcoidosi: no anestesia termodolorica. Leishmaniosi cutanea diffusa: non interessamento nervoso. TUBERCOLOSI CUTANEA: Numerosi quadri clinici di comune eziologia, patologia granulomatosa e decorso clinico. Eziologia: M. tuberculosis, M. bovis, bacillo di calmette - guerin. Epidemiologia: entit rara, ripresentata da grandi fenomeni migratori. Anatomia patologica: MIcro: inammazione di tipo granulomatoso gigantocellulare con tendenza alla caseosi. Tubercolo: vallo linfocitario di vario spessore che circonda zona di cellule epitelioidee e cellule giganti dipo Langhans e zona centrale di necrosi caseosa. Clinica: - Complesso primario cutaneo: molto raro , compromissione immunit cellulomediata , lesione ulcerativa delle mucose soptrattutto genitali - Tubercolosi oriziale: forma ulcerativa delle mucose oriziali, in connessione con tubercolosi viscerale distruttiva. - Tubercolosi Colliquativa: noduli che rapidamente colliquano lasciando uscire materiale puruloide denso. - Scrofuloderma: Diffusione per contiguit da linfonodo , osso o epididimo. Lesione eritematosa inltrata che prende aderenza con i tessuti sottostanti, si deprime e forma ulcera, con riparazione cicatriziale retraente. - Tubercolosi miliare acuta : infantile, rara, piccole papule , noduli e talora vescicole. - Tubercolosi verrucosa: lesione verruciforme ipercheratosica che compare in genere sul dorso delle mani di macellai o soggetti a contatto con animali infetti. - Lupus volgare: di solito al volto, placca rosso brunastra inltrata, margini policiclici ma abbastanza netti, a supercie crostosa con qualche zona ulcerata e altre di riparazione cicatriziale. Riparazione cicatriziale che comporta mutilazioni. Presenza di Lupomi , noduli piccoli giallo brunastri. - Lichen scrofulosorum: rarissima, al tronco compaiono minute papule lichenoidi a struttura granulomatosa. Diangnosi: - clinica - noduli torpidi giallo brunastri
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- ulcerazioni DD. sarcoidosi: non ulcera e non d luogo ad atroa cicatriziale. BORRELIOSI O MORBO DI LYME: Infezione sistemica multifasica con interessamento cutaneo, articolare, cardiaco e del sistema nervoso. Eziologia: Borrelia burdogferi: spirocheta che viene inoculata da ectoparassita: Ricinus o Ixodes. Epidemiologia: Endemia in Carso,Trentino, Liguria. Clinica: Lesioni cutanee post inoculazione: - Eritema cronico migrante di Lipschutz: eritema spesso anulare, con sfumatura violacea, localizzato agli arti. La chiazza si accresce in senso centrifugo per raggiungere anche dimensioni rilevanti. - Linfocitoma benigno:Nodulo solitario 1cm di diametro, di colore rosso scuro e di consistenza dura. Sede elettiva nel bambino il lobulo dellorecchio e areola mammaria nelladulto. Causata da ammassi di linfociti B on vallo di linfociti T. Manifestazioni tardive: - acrodermatite cronica atrozzante di Pick - Herxheimer: soggetti anziani.Vaste aree di atroa cutanea interessano in senso centripeto gli arti, di solito quelli inferiori, no a coinvolgere tutto lambito cutaneo. Pelle sottile, reticolo venoso visibile. - Meningoencefalite di Bannwarth: manifestazione precoce, con dolori nel dermatomero interessato dalla puntura della zecca. - Blocchi atrioventricolari. Diagnosi: puntura di zecca presenza anticorpi a titolo elevato. Terapia: Penicilline

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CAPITOLO 10: MALATTIE CUTANEE CAUSATE DA VIRUS

HERPESVIRUS: - HERPES SIMPLEX: Eziologia: HSV 1: Herpes simplex labiale e lesioni localizzate nella parte superiore del corpo. HSV 2: Herpes simplex genitale e di lesioni cutanee alla parte inferiore del corpo, nonch dellerpes neonatale causato dalla contaminazione del neonato durante il percorso del canale del parto. Epidemiologia: Infezione virale molto diffusa, quasi esclusivamente di pertinenza mucocutanea. Patogenesi: Trasmissione della infezione tramite saliva e secrezione genitali di individui affetti. Let di infezione di HSV 1 infantile, mentre di HSV 2 la pubert. A seguito della infezione cutanea si ha per attivazione della risposta immunitaria la remissione della malattia, che tuttavia persiste nel caso di HSV 1 nel ganglio del Gasser, e per HSV 2 nelle radici sacrali. Anatomia patologica: Vescicola: uniloculare intraepidermica, risultato della degenerazione dei cheratinociti: - bolloniforme: rigonamento notevole dei cheratinociti, citoplasma eosinolo e omogeneo, sincizi. - reticolare: lisi delle membrane cellulari dei cheratinociti conseguente a rigonamento e alla tensione citoplasmatica Clinica: - infezione subclinica - Gengivostomatite erpetica: bambini tra 1 e 5 anni. Incubazione di 5-6 gg, stomatite accompagnata da febbre malessere, scialorrea, disfagia, adenomegalia dolorabile cervicale e mandibolare. Gengive e mucose orofaringee si presentano eritematose e edematose nonch facilmente sanguinabili. Ulcerazioni policicliche ricoperte da pseudomembrane giallastre e circondate da un orletto eritematoso.DD. StevensJohnson, Candida, aftosi. Completa guarigione in 2 settimane. - Infezione primaria genitale: Hsv 2, trasmissione sessuale. Vulvovaginite acuta , disuria , febbre malessere , mucose vaginali con edema , eritema , ulcerazioni dolenti o dolorabili, con linfoadenopatia inguinale. Remissione in 2-3 settimane. - Infezione erpetica ricorrente: 10% popolazione adulta presenta episodi recidivanti da infezione erpetica. Bruciore, prurito, vescicole piccole su base eritematosa, raggruppate a grappolo, eventualmente conuenti in una bolla, si erodono dando luogo a crosta che cade in 7-10 gg.
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Complicanze: - cheratocongiuntivite : congiuntivite purulenta unilaterale con ulcerazione della cornea, palpebre edematose con vescicole cutanee. Linfoadenopatia periauricolare. - H . S . da inoculazione: inoculazione diretta del virus tramite soluzione di continuo o attraverso cute integra. Papule, bolle , vescicole, linfoadenopatia locoregionale. - Eczema herpeticum: dermatite atopica condizione predisponente. Carenza di immunit c. m. per Hsv. attivazione di linfociti T suppressor. Incubazione 10-15 gg, eruzione acuta e geralizzata di vescicolo pustole emorragiche, su base edematosa. Febbre , malessere, linfoadenopatia . - Herpes neonatale: colpisce 1/ 10.000 nati vivi. Hsv 2 contratto durante il passaggio attraverso il canale del parto. Setticemia, meningoencefalite mortale. - Cheratite erpetica: recidive che coinvolgono locchio - Eritema multiforme - Paralisi di Bell Diagnosi: Obiettivit clinica. Dati anamnestici. Sieroconversione o dallaumento titolo anticorpale. Test citodiagnostico di TZack: colorazione delle striche di materiale proveniente da pavimento vescicolare con GIEMSA o Blu di TOLUIDINA. Al microscopio ottico sar evidente la degenerazione bolloniforme o reticolare. VARICELLA ZOSTER: Eziologia: VZV Epidemiologia: Diffusione ubiquitaria, incidenza maggiore tra 2 e 10 anni. Patogenesi: Contagio respiratorio, fase viremica, produzione di anticorpi dopo 2-5 gg dopo linizio delleruzione, latenza in gangli sensitivi dei nervi cranici o spinali. Durante le riattivazioni si assiste a produzione di anticorpi molto maggiore rispetto alla fase primaria. Varicella: incubazione 14 gg dopo 2 gg febbre, malessere Fasi: - Papule - Vescicole, a contenuto sieroso, limpido( a goccia di rugiada) - Aspetto ombelicato delle vescicole e contenuto torbido. - Croste che si distaccano senza esiti cicatriziali. Lesioni localizzate prima al tronco, poi al capo ad agli arti.
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Possono esservi febbre e malessere, pu coesistere sintomatologia pruriginosa. Diagnosi: Distribuzione centripeta delle lesioni. Polimorsmo. Rapida evoluzione da papula a vescicola e crosta. Immunouorescenza del liquido vescicolare. Allesame istologico si osserva degenerazione bolloniforme dei cheratinociti, sincizi e vescicola intraepidermica. Zoster: Fase prodromica di pochi giorni con febbre, malessere, dolore urente e puntorio in corrispondenza del metamero interessato, linfoadenopatie locoregionali. Comparsa di papule ad evoluzione vescicolo pustolosa, raggruppate a grappolo su base eritemato-edematosa e localizzate nella zona di uno o pi metameri. - zoster oftalmico: sono possibili complicazioni la congiuntivite, uveite, cheratite,iridociclite. - zoster oticus: interessamento del ramo sensitivo facciale di wrisberg, che interessa lorecchio esterno, compresi condotto uditivo e conca, fossa tonsillare e palato molle adiacente. Se si ha la triade: otalgia, paralisi del facciale e interessamento cutaneo si ha Sindrome di Ramsay - Hunt Diagnosi: Clinica. Sierologia. DD: herspes simplex HUMAN HERPESVIRUS 6: Responsabile dellexanthema subitum o sesta malattia. colpiti i bambini di et compresa tra 6 mesi e 2 anni. Esordio acuto con febbre elevata che dura due giorni, non accompagniata da sintomi, quindi la febbre cessa per crisi, e si forma un rash maculo-papuloso di colore rosa localizzato al tronco e al collo. PAPILLOMAVIRUS: VERRUCHE VOLGARI: Eziologia: HPV 2 Epidemiologia: le pi frequenti nella popolazionie, 7-10 % della popolazione generale. Incidenza massima in et scolare e negli adulti, soprattutto macellai e veterinari. Anatomia patologica: - Ipercheratosi - Acantosi - Papillomatosi - Foci di paracheratosi in prossimit delle creste epidermiche - Cellule vacuolizzate nello strato granuloso e nella parte superiore dello strato spinoso.
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Clinica: Si localizzano preferenzialmente sulla supercie dorsale delle mani e dita. Papule rosee esoitiche a supercie verrucosa, con dimensioni tra 1 mm a 1 cm Se i bambini si succhiano le dita si forma onicodistroa. Diagnosi: clinica DD. mollusco contagioso granuloma anulare perforante acrocheratosi veccurciforme VERRUCHE PLANTARI: Eziologia: HPV 2 per le verruche plantari a mosaico HPV 1 per le verruche plantari semplici Epidemiologia: 24 % delle verruche Clinica: - verruche plantari semplici: lesioni endoitiche rotondegginti a limiti netti e supercie cheratosica picchettata di punti nerastri( corrispondenti a capillari trombizzati) con collaretto corneo. Nei cheratinociti dello strato granuloso e spinoso si riconoscono numerosi corpi da inclusione eosinoli omogenei . - verruche plantari a mosaico: diverse verruche superciali, di piccole dimensioni, conuiscono in una placca cheratosica, di solito non sono dolenti. DD.: tilomi callosit VERRUCHE FILIFORMI: Frequenti nei maschi, localizzate nella zona della barba, o sedi perioriziali. Papille molto pi allungate rispetto alle verruche volgari con capillari dilatati e stravasi emorragici. VERRUCHE PIANE: Eziologia: HPV 3 o 10 Anatomia patologica: - Ipercheratosi lamellare senza paracheratosi - Acantosi senza papillomatosi - Numerosi coilociti - Regressione con possibile inltrato ogistico linfocitario nel derma superciale, con exsocitosi, alterazioni degenerative e discheratosiche dei cheratinociti. Clinica: Papule lievemente rilevate, liscie, colore roseo o giallastro , delle dimensioni di 1-5 mm , localizzate preferenzialmente al volto e al dorso delle mani, ginocchia, superci pretibiali.
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Isomorsmo di Doebner. Frequenti in soggetti trapiantati o in terapia immunosoppressiva. DD.: lichen planus lichen nitidus CONDILOMI ACCUMINATI: Eziologia: HPV localizzato a livello genitale Epidemiologia: 1% della popolazione sessualmente attiva Anatomia patologica: - Papillomatosi - Acantosi - Paracheratosi - Ipercheratosi scarsa - Focolai di degenerazione vacuolare - Cellule epiteliali mostrano disposizione ordinata, e un distacco netto tra epitelio e derma derma inltrato moderatamente da leucociti con capillari tortuosi e dilatati. Clinica: Lesioni papulose, allungate, molli, biancastre, supercialmente verrucose, spesso multiple, talora conuenti, nel maschio localizzate elettivamente al prepuzio, al frenulo , al solco balano prepuziale e in corrispondenza del meato uretrale. Nella donna prediligono la parete posteriore del vestibolo vaginale. Evidenziati da acido acetico 5%. Tumore di Buschke- Lowestein: esordisce come condiloma ,a allargandosi poi no a divenire localmente invasivo. Cin PAPULOSI BOWENOIDE: Eziologia: HPV 16 Clinica: A livello del giovane adulto a livello penineo e vulvare con papule multiple isolate o conuenti. Anatomia patologica : atipia cellulare di grado lieve, anche se la progressione a carcinoma rara, a differenza della malattia di Bowen e dalleritroplasia di Queyrat. POXVIRUS: Ortopoxvirus: vaiolo e vaccinosi Parapoxvirus: orf e nodulo di mungitori Non classicati: MCV
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MOLLUSCO CONTAGIOSO: Epidemiologia: Trasmissione interumana, contatto diretto. Incidenza maggiore in bambini tra 2 e 10 anni. Clinica: incubazione per 1-6 mesi, lesioni cutanee sotto forma di papule perlate, lucide emisferiche e ombelicate, localizzate alle sedi esposte come volto, collo e arti , oppure in sede genitale nel caso di trasmissione sessuale. Dimensioni di 1 in 2-3 mesi. HIV +: diffusione al volto. Istopatologia: - proliferazione compatta delle creste epidermiche verso il derma. - cheratinociti degli strati soprabasali possiedono ampie inclusioni citoplasmatiche eosinole: corpi a mollusco Diagnosi: clinica ACRODERMATITE PAPULOSA DI GIANOTTI CROSTI: Modello di risposta ad infezione virale contro : EBV, CMV, RSV, HIV. Bambini tra 2 e 12 anni. Unica gittata di numerose papule monomorfe di colorito roseo scuro, talvolta purpuriche, delle dimensioni di 5-10 mm di diametro, localizzate dapprima agli arti, quindi al volto con risparmio del tronco, asintomatiche. MALATTIA MANI PIEDI BOCCA: Patologia cutanea causata da Coxackievirus. Eziologia: coxackievirus A 16 Epidemiologia: epidemia in comunit infantili Clinica: Incubazione di 5-7 giorni. Stomatite con piccole vescicole che si erodono rapidamente lasciando ulcerazioni dolorose. Dispfagia. Enantema e lesioni cutanee con vescicole biancastre di 5mm circa, di forma allungata , circondate da un alone eritematoso, soprattutto al lato e al dorso delle dita delle mani e dei piedi. Esantema recede in 7-10 giorni. Diagnosi: clinica isolamento del battere.

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PITIRIASI ROSEA DI GIBERT: Dermatosi eruttiva acuta, autorisolutiva, ad eziologia sconosciuta, che colpisce principalmente i giovani adulti di entrambi i sessi. Epidemiologia: incidenza maggiore in autunno e in primavera. Clinica: Chiazza madre rosea , ovalare, a limiti netti di colore rosa salmone, con bordo nemente desquamante e dimensioni di 2-5 cm, solitaria, localizzata al tronco , alla radice degli arti o al collo. Dopo 5-15 giorni compare una eruzione simmetrica diffusa al tronco, al collo e alla parte prossimale degli arti, costituita da chiazze simili alla chiazza madre, ma di minori dimensioni, ovalari, di colore roseo, ricoperte da ne desquamazione, con zona centrale ad aspetto a carte di sigaretta, color camoscio e collaretto periferico con squame carattersitcamente disposte con il margine libero verso il centro. Le lesioni compaiono a gittate che si ripetono per 7-10 gg. Ci possono essere forme vescicolose, purpuriche, lichenoidi, orticariodi,generalizzate . Istopatologia: Aspecica Alterazioni analoghe per la chiazza madre e per le lesioni secondarie Dermatosi spongiotica, Spongiosi con focolai di vescicole subcornee, lieve paracheratosi focale, esocitosi DD: lichenoidi da farmaci: captopril, clonidina, sali di oro, penicillamina. Dermatite seborroica pitiriasiforme tinea corporis Pitiriasi circinata e marginata di Vidal: forma localizzata della pitiriasi rosea di Gilbert Terapia: antistaminici per forme intensamente pruriginose. Fototerapia

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CAPITOLO 11: ORTICARIA ED ANGIOEDEMA:

DEFINIZIONE: Orticaria: comparsa di pom cutanei di colore variabile dal rosso al bianco, circondati da un alone iperemico, di forma , sede ed estensione variabili. I pom sono fuganci, scompaiono senza lasciare traccia e si accompagnano a prurito. Angioedema: edema che interessa lo strato profondo del derma e il sottocute, scarsamente pruriginoso. EPIDEMIOLOGIA: 15-20% popolazione nel corso della vita CLASSIFICAZIONE: Criteri temporali: - acuta: < 6 settimane - cronica > 6 settimane continua, riccorrente o intermittente EZIOLOGIA: - immunologica: IgE " " immunocomplessi - non immunologica: attivazione diretta dei mastociti attivazione non immunologica del complemento attivazione del sistema delle chinine alterato metabolismo dellacido arachidonico agenti sici non inquadrabili CLINICA: Quadro variabile da pom piccoli e duri , con congurazione anulare o conuenza in congurazioni pi complesse. Possono esserci vescicole o bolle al centro dei pom. Assieme al prurito vi bruciore, dolore, formicolio e compare sovente in periodo notturno. ISTOPATOLOGIA: - Possono esserci lesioni vasculitiche concomitanti. - Edema superciale con capillari dilatati e cellule dellendotelio aumentate di volume. - Inltrato perivascolare linfomonocitario. - eosinoli, mastociti , neutroli. - Aumentato numero di mastociti a livello lesionale e non lesionale. PATOGENESI: 1. meccanismi immunologici: - igE mediata: reazione immunologica sulla supercie del mastocita o del basolo tra due molecole contigue di IgE ssate sulla membrana cellulare e lallergene specico. Il contatto dei mastociti con le igE scatena il rilascio di mediatori.

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MEDIATORI PRIMARI preformati: - istamina - idrolasi - eparina, condroitin solfato, dermatan solfato - fattori chemiotattici per neutroli - enzimi formati ex novo: - fattore attivante delle piastrine - PGD2

MEDIATORI SECNONDARI prodotti tossici dellossigeno TXA2 SRS-A serotonina

- da immunocomplessi: circolanti si manifesta in quanto questi superano la membrana endoteliale e si spostano nel derma attivando la cascata del complemento e i fagociti mononucleati e le piastrine. 2. meccanismi extraimmunologici: Attivazione diretta dei mastociti cutanei. Questo avviene per via: - modicazione dei lipidi di membrana - lisi enzimatica di alcune proteine - presenza di strutture amminoacidiche simili a quelle del frammento Fc delle IgE. ORTICARIA ORDINARIA ACUTA: Eruzione pomfoide che dura da meno di 6 settimane. ORTICARIA ORDINARIA CRONICA: Eruzione pomfoide con durata maggiore di 6 settimane, a carattere continuo, riccorente o intermittente. Eziologia: IGE speciche : agenti coinvolti: - Alimenti - Pollini : graminaree, composite, parietarie, olivo, betulla , olmo , platano , cipresso, nocciolo - Inalanti: ag di corpo e feci di acari - Farmaci - Derivati epidermici animali - Spore di miceti: aspergillus, clamidiasporum - Lieviti - Enzimi - Estratti dorgano - Veleni dinsetti Da immunocomplessi: EBV HBV HCV Clamidie batteri
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chemioterapici antigeni nucleari neoplasie Crioglobuline Attivazione diretta mastocitaria: enzimi proteolitici, sostanze tensioattive, composti ad alto peso molecolare o istaminoliberatori. Infezioni: ricerca parassiti, miceti, sierologia, focus infettivi tramite eco, rx paranasali e arcate dentarie, urinocoltura Diagnosi: Anamnesi " Individuazione di fattori scatenanti (cibo, farmaci, viaggi, alvo, calo ponderale, diarrea, insonnia, etc.) " " " " " " " NO" " " " " " SI Durata dei pom" " " Eliminazione >24 h" " VES, " " Emocr formula Elevata Normale Biopsia cute " o vasculitica)" " <24 h" " Scomparsa orticaria NO Positivo SI Test specico

Test con " siero autologo Negativo Ricercare forme rare

Ricercare autoac

ORTICARIA CRONICA IDIOPATICA: DEFINIZIONE: eruzione pomfoide accompagnata o meno da angioedema, a comparsa giornaliera, che persiste oltre 6 settimane e nel quale lagente eziologico non sia conosciuto. EPIDEMIOLOGIA: 70-80% Di tutte le orticarie. leggera prevalenza per le donne adulte. EZIOPATOGENESI: - Farmaci: anche gli additivi. penicillina, ASA - Alimenti: allergeni, istamino liberatrice( sindrome sgombroide) - Infezioni: reazioni immunologiche ed extraimmunologiche. Polmoniti croniche, epatite, mononucleosi, coxackiosi, parassiti intestinali. - Puntura di eminotteri - Patologie autoimmuni - Fattori psicologici DIAGNOSI: Facile difcile stabilire rapporti causa-effetto coinvolti.
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ORTICARIE FISICHE: 1. ORTICARIA DERMOGRAFICA : Risposta eritemato-edematosa e pruriginosa della cute che si evidenzia dopo alcuni minuti in sede di confricazione. Epidemiologia: forma pi frequente di orticaria sica, prevale nel sesso femminile con rapporto 2:1. Classicazione: - dermograsmo semplice: comparsa di pom dopo confricazione cutanea e per assenza di prurito. Pomfo dopo 6-8 minuti che regredisce in 20 minuti. - Dermograsmo sintomatico: sempre accompagnato da prurito, si evidenzia dopo 1-3 minuti dallo stimolo come eritema e dopo 3-5 minuti come pomfo. Le lesioni regrediscono in 1 h. Patogenesi: Legata ad alterazione anticorpale di tipo IgE. Diagnosi: anamnesi confermata da strisciata sulla cute di oggetto smusso. 2.ORTICARIA ANGIOEDEMA DA PRESSIONE: Caratterizzata da eruzioni pomfoidi che si vericano tipicamente 4-8 ore dopo lo stimolo pressiorio. Epidemiologia: interessa prevalentemente i maschi 2% orticarie Eziologia: indumenti azioni meccaniche( martellare, portare oggetti pesanti) lunghe camminate per i piedi edema delle natiche dopo lungo tempo seduti Patogenesi: Formazione di sostanze istamina rilascianti a seguito della pressione. Diagnosi: anamnesi e test da pressione.( peso di 8 Kg su una coscia per 10 min) 3.ORTICARIA DA FREDDO: Comparsa di pom e o agioedema dopo esposizione a freddo. Eziologia: La comparsa dei sintomi si verica quando i soggetti sono allaperto nelle giornate fredde o ventose oppure quando vengono a contatto con oggetti freddi. Classicazione: - Familiare: rara, trasmessa con meccanismo autosomico dominane e si evidenzia sin dalla prima infanzia e dura tutta la vita. Sensazione di bruciore e insorgenza di pom dopo 30 min dallesposizione ad aria fredda. Contatto con oggetti freddi od acqua fredda non determina alcuna reazione. Diagnosi : 4C per 10 min.

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- acquisita: pi frequente, insorge in qualsiasi et, si manifesta nei giovani adulti e pi spesso nel sesso femminile. La forma immediata si pu associare a dispena, cefalea, stanchezza, tachicardia, vertigini. Diagnosi: test di scatenamento e anamnesi. 4.ORTICARIA DA CALORE LOCALIZZATA: Forma rara, caratterizzata da comparsa di pom nelle sedi a contatto con fonti di calore. Le lesioni insorgono dopo 5-10 minuti dallo stimolo e durano per unora circa. La forma di tipo 1: istologicamente da cellule mastocitarie degranulate. Forma di tipo 2: attivazione del complemento attraverso neosostanze. Diagnosi: anamnesi e test di scatenamento. 5.ORTICARIA COLINERGICA: Insorgenza di piccoli pom circondati da aree eritematose dovute a riscaldamento della supercie corporea dopo esercizio sico e conseguente sudorazione, doccia calda, brusca acclimatazione, stress psicologico. La eruzione interessa la met superiore del tronco, il collo e la parte prossimale degli arti. Sono in genere risparmiate le ascelle , le regioni palmoplantari ed il volto. Diagnosi: iniezione intradermica di 0,01 mg di metacolina in 0,1 ml di soluzione siologica 6. ANAFILASSI INDOTTA DA ESERCIZIO FISICO: Angioedema , broncospasmo, ipotensione a seguito di esercizio sico. 7. ORTICARIA ACQUAGENICA: Orticaria evocata dal contatto con lacqua indipendentemente dalla sua temperatura. Prevale nel sesso femminile. Pom a disposizione follicolare che insorgono dopo 3-30 min dal contatto con la fonte. Meccanismo colinergico. Diagnosi: immersione in acqua a 35-36 C per 30 min. 8. ORTICARIA SOLARE: Forma di orticaria causata da esposizione anche breve alla luce solare. Eziologia:Lunghezze donda da 290 a 700 nm causano la formazione a livello epiteliale di fotoallergeni. Tipo 1: fotoallergene specico. Tipo 2: fotoallergene non specico. Diagnosi: monocromatore ed esposizione a lunghezze donda diverse . 9. ANGIOEDEMA VIBRATORIO 10. ORTICARIA VASCULITICA: Sindrome caratterizzata da pom che allesame istologico rivelano vasculite leucocitoclasica. Epidemiologia: prevale nel sesso femminile 5% dei pazienti con orticaria cronica. Eziologia: espressione di meccanismo immunologico da immunocomplessi, immunouorescienza diretta, ipocomplementemia e presenza di immunocomplessi circolanti depongo a favore d i reazione di Arthus.
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Istologia: vasculite leucocitoclasica inltrato neutrolo di parete vasale e perivasale modesto stravaso di emazie IF: deposizione di IgG e IgM e di complemento in sede di lesione , cio sulla parete vasale. Clinica: Pom di piccole e medie dimensioni che durano 2-3 giorni, dolorosi e regrediscono lasciando esiti purpurici. Prurito assente.Pu coesistere febbre, atralgie, dolori addominali e toracici, glomerulonefrite e uveite. Diagnosi: indagini ematochimiche: complemento " " " Anca Terapia: Corticosteroidi Immunosoppressori FANS""

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CAPITOLO 12 DERMATITI ECZEMATOSE:

Processi inammatori della cute, a eziologia mono- o multifattoriale, a patogenesi immunitaria e/o irritativa e con quadri clinici ben deniti. CLASSIFICAZIONE: - TEPORALE: acuta : eritema , edema, vescicole e o bolle, segue essudazione ,croste e " " " caduta delle stesse senza nessun esito. " " cronica:attenuazione sintomi precedenti, desquamazione e/o ragadi, " " " lichenicazione. - ISTOLOGICAMENTE: Acuta: 1. Spongiosi epidermica causato da edema intercellulare che allontana i cheratinociti uno dallaltro e porta alla formazione di vescicole spongiotiche pi frequentemente negli starati profondi delle epidermide. 2. Edema del derma papillare e inltrato perivascolare superciale in prevalenza linfoistiocitico 3. Paracheratosi e squmamo croste 4. Acantosi ed ipergranulosi 5. Ipertroa epidermica con acantosi e papillomatosi 6. Ipercheratosi con predominante paracheratosi ed aumento delle bre collagene. Cronica: attenuazione dei quadri precedentemente descritti , 1. iperplasia epidermica(acantosi), che si accentua nelle forme lichenicate. DERMATITE IRRITATIVA DA CONTATTO: Dermatite causata da contatto anche ripetuto con agenti chimici, sici o biologici che inducono direttamente danni cutanei. Epidemiologia: Rilevante durante let adulta. Eziologia: - agenti ossidanti: permanganato,acido cromico, iodio, bromo, ipocloriti, persolfati, nitrati. - disidratanti: acidi ed alcali forti, ammoniaca, soluzioni saline concentrate. - cheratolitici: resorcina, acido salicilico - solventi dei grassi: alcol, etere, cloroformio - biologici vegetali: ortica, cactus, lattice , co. - biologici animali: punture di insetti, ebotomi, pesci. - agenti sici: traumi meccanici ripetuti, calore, freddo, radiazioni. Eziopatogenesi: Danno a livello della barriera cutanea , soprattutto dei lipidi intraepidermici, delle ceramidi in particolare, che precede il danneggiamento dello strato corneo. Istologia: danno, epidermico di tipo necrotico
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acantolisi vescicolo bolle intraepidermiche modesto inltrato inammatorio dermico pmn a livello dermico pericapillare. Clinica: Forma acuta: macule, papule, vescicole, bolle , rare pustole che sono in genere in sede follicolare. Rare ulcere. Le mani sono le pi colpite, lesioni pruriginose e talvolta dolorose. Forma cronica: cute secca, desquamante, lichenicata con ssurazione ragadiformi. Localizzata spesso in sede palmare.Possono evolvere in sovrainfezioni microbiche, piogeniche soprattutto nelle lesioni ragadiformi, lesioni candidosiche nelle zone periungueali e delle pieghe delle dita. DERMATITE ALLERGICA DA CONTATTO: Malattia inammatoria cronica della cute, immunomediata da linfociti T, in particolare Th1. Epidemiologia: Frequente nellambito lavorativo ed extraprofessionale, rappresenta il 50% di tutte le dermatiti DAC al nichel presente nel 10% della popolazione femminile. Eziopatogenesi: - nichel - cromo - cobalto - profumi - mercurio Fase 1: induzione: Gli agenti eziologici sono apteni incompleti sostanze chimiche semplici che sono in grado si superare la barriera sico chimica di supercie e di reagire con molecole proteiche carrier diventando antigeni completi. Questi complessi vengono presentati dalle cellule dei Langherans e dalle DCD sensibilizzando la cute in circa 7 - 10 giorni. Fase 2: elicitazione: La reinoculazione dellantigene causa una reazione da parte del linfociti T Th1 che si attivano producendo citochine e richiamando Pmn. Fase 3 : risoluzione Istologia: fase acuta: spongiosi vescicole spongiotiche exocitosi a livello epidermico. A livello dermico: inltrati linfocitari pericapillari ed edema del derma papillare. fase subacuta e cronica: danni da spongiosi modesti ipercheratosi acantosi marcate. Clinica:
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Lesioni sempre presenti in sede di contatto come lesioni primitive, si estendono oltre larea di applicazione diretta, rare manifestazioni a distanza. - Macule eritematose, edematose, seguite da vescicole di piccola taglia( a capocchia di spillo), raggruppate che evolvono in fase essudativa sierosa, con successiva formazione di crose e squame. - Disidrosi delle falangi distali - prurito - variet mummulare con placche rotondeggianti od ovalari della grandezza di una moneta o poco pi e con supercie escoriata per il grattamento. - eczema prurigo: vescicolo-papule escoriate disseminate specialmente al tronco e agli arti. - Papulo vescicolo follicolare e lichenoide, pi frequente nei sensibilizzati al nichel. La manifestazione varia in base alla sede: - Cuoio capelluto: variante secca, desquamante a piccole lamelle - Volto: vescicolo essudativa, edematosa - Palpebre: edematosa - Lobuli auricolari: essudante - Labbra: cheilite secca, eritemato squamosa talora ragadiforme - Dorso delle mani: vescilo essudativa in fase acuta seguita da secca e desquamativa in croncica con onicodistroa. - Palmare delle mani: pulpite eczematosa con polpastrelli ruvidi e piccole ragadi con scomparsa dei dermatogli. Complicanze: 1. sovrainfezioni batteriche: piogeni, e talora gram -. Follicoliti pustolose e essudato abbondante e siero purulento. Possibili linfoadeniti satellite dolorose e febbre. 2. eritrodermia: generalizzazione del quadro clinico che in fase iniziale mantiene i caratteri vescicolo essudativi, assumendo successivamente quelli secchi e desquamativi. Cute di colore eritemato-violaceo e notevole prurito con linfoadenite superciale generalizzata. DAC FOTOINDOTTA: Reazione fotoallergica da sostanze esogene applicate per via topica e mediate da risposta immunitaria specica : PATOGENESI: - reazione immunitaria di tipo cellulo mediato - contatto diretto tra cute e sostanza fotosensibilizzante - NON Si manifestano al 1 contatto. Clinica: Reazione eczematosa con Eritema, edema , vescicole. Prurito: orticarioide , pustoloso, lichenoide, esantemantico. Attenzione a : Fans topici, antistaminici topici, retinoidi topici Evoluzione: Risoluzione lenta Esiti discromici Reazioni crociate. Diagnosi: Anamnesi, Fototest, fotopatchtest
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PATCH TEST: applicazione su zona di cute indenne da lesioni ( solitamente dorso) degli apteni sospetti , in genere veicolati in sostanze a diversa solubilit in concentrazioni predeterminate, inferiori alla soglia media di irritazione. PUNTI CHIAVE: 1. Scelta degli apteni 2. concentrazione degli apteni 3. veicoli: vacelina, acqua, alcol, etene 4. apteni: standardizzati, non standardizzati 5. apparato testante 6. parametri di lettura Al momento dellapplicazione: - patologia non in fase attiva - assenza di lesioni in sede di applicazione - non eseguire terapia: immunosoppressiva, antistaminica, topica steroidea - non eseguire esposizione a raggi UV APPARATO TESTANTE: VAN DER BEND: cerotti in base di acrilati, polietilene, carta assorbente FINN CHAMBER: cerotti di base acrilati, cellette in alluminio, carta adsorbente REAZIONE RITARDATA: 72-96 ORE SENSIBILIZZAZIONE ATTIVA:7-14 GG Il materiale viene rimosso 48-72 ore . La positivit al test si basa sulla comparsa di una reattivit cutanea che pu esprimersi con: + debole eritema - risposta dubbia + eritema e modesto edema o inltrazione ++ eritema, edema o inltrazione, iniziale vescicolazione +++ eritema, edema o inltrazione, vescicole e bolle I parametri di lettura, soprattutto per edema ed eritema sono parametri di intensit. Possibile coesistenza di razioni allergiche positive e reazioni non allergiche irritative Possibili reazioni artefatte Reazioni falsamente positive: eritematose eritemato-purpuriche effetto sapone - shampoo glazed reaction effetto bordo pustolose papulose a disposizione follicolare bollose necrotiche excited skin syndrome - angry back Reazioni falsamente negative: anomalie dellaptene occlusione insufciente sede non adatta trattamenti sistemici immunosoppressori
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trattamenti topici immunosoppressori in sede di applicazione esposizione a raggi UV fase anergica o refrattaria del paziente possibili manovre di potenziamento nella ripetizione dellesame Effetti collaterali: sensibilizzazione attiva o are-up spontaneo aggravamento o riacutizzazione della dermatite excited skin syndrome - angry back fenomeno di Koebner cicatrici e cheloidi discromie persistenza di reazioni positive reazioni analattiche (?) assorbimento di sostanze tossiche complicanze infettive FOTOPATCH TEST: Si effettua per diagnosi di fotodermatite allergica da contatto. Applicazione della serie in doppio come per i normali patchtest e successiva irradiazione di una serie dopo 24 ore con UVA 5 J/Cm 2. Controllo a 48-72-96 h. SCRATCH TEST: Asporazione mediante grattamente degli strati pi superciali dellepidermide senza sanguinamento e sierosit. Applicazione del prodotto in occlusione per 20-30 min come normale patch test. TEST DUSO: Riproduce la situazione duso del prodotto, non differenzia Dic da Dac. OPEN TEST: Test senza occlusione. Si pratica sulla parte essoria dellavambraccio con 0,1 - 0,2 ml su una supercie di 2 cm2 2 applicazioni al giorno der 1-2 gg. REPEATED OPEN TEST : Applicazione per 7 gg. SEMI OPEN TEST: Materiale aptenico come tale, in acqua, in altro veicolo o solvente. Applicazione con cotton oc no ad assorbimento e occlusione con apparato testante. Terapia: ACUTA: locale: soluzioni antisettiche " emulsioni e creme sistemica: antibiotici, cortisonici, antistaminici SUB-ACUTA: Locale : come sopra + antibiotici , cortiosonici
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Sistemica : come sopra Cronica: Locale: come sopra + cheratolitici Sistemica: antibiotici. DERMATITE ATOPICA: Malattia inammatoria della cute su base genetica, spesso accompagnata a malattie atopiche respiratorie e con le caratteristiche immunoallergologiche dellatopia; caratterizzata da una facile irritabilit cutanea e da un decorso cronico - ricorrente. Epidemiologia: 10% dei bambini in et scolare per i paesi industrializzati raddoppiate negli ultimi 20 anni Eziopatogenesi: Determinata da fattori immunologici e non. I fattori non immunologici sono: - irritanti esterni - sudorazione - infezioni microbiche - situazioni stressanti Fattori immunologici: - allergeni alimentari - allergeni inalati - allergeni da contatto Un ruolo fondamentale svolto dallalterazione della barriera epidermica di tipo lipidico, in particolare le ceramidi epidermiche che causano laumento della perdita di acqua subepidermica TEWL. Tutto ci facilita lentrata allinterno della barriera epiteliale degli apteni e degli allergeni, che vengono presentati ai linfociti T dalle cellule del Langherans, provocano la polarizzazione della risposta inammatoria in senso Th 2 , con produzione di IgE. A tutto ci fa seguito una ogosi cutanea, amplicata da altri stipiti cellulari come basoli, eosinoli e mastociti. Un importante agente atopico Dermatophagoides pteronissimus( agente atopico della polvere di casa). Classicazione: DA estrinseca: associata ad allergie ad alimenti o aeroallergeni associata a patologie IgE mediate. IgE elevate DA intrinseca: manifestazioni cutanee tipiche per DA, non associata ad allergie riconoscibili o a patologie IgE mediate. IgE normali Anatomia patologica: Fase acuta: ipercheratosi e paracheratosi focale, edema intra e intercellulare, vescicole spongiotiche ripiene di siero e di cellule linfomonocitarie, meno frequentemente pmn eosinoli. Nel derma inltrato perivasale linfomonocitario con focolai edematosi e rari pmn prevalentemente eosinoli.
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Fase cronica: ipercheratosi focalmente paracheratosica, acantosi con papillomatosi. Rari fenomeni di exsocitosi, nel derma inltrati inammatori linfomonocitari ed eosinoli. Clinica: Varia in base allet: - Lattanti e primi due anni: Eczema Macule eritematose ,secche, con desquamazione pitiriasica Meno frequentemente essudati. Sul viso , tronco , arti, area pannolino. Possibile sovrainfezione piogenica, con linfoadenite reattiva ed essudazione sierosa. - Infanzia ed adolescienza: - Lesioni sub acute e croniche. eruzione pruriginosa, si circoscrive in sedi elettive, come la piega dei gomiti e delle ginocchia, dorso delle mani, collo. - Giovinezza e maturit: placche lichenicate, talora papule pririgo, eritematose, con margini ben deniti, escoriate alla sommit. Xerosi o secchezza cutanea soprattutto nelle linee palmari e cheratosi pilare. Pliche palpebrali inferiori Cheilite atopica Pitiriasi alba: lesioni maculari, circolari, del diametro di 1-2 cm, con desquamazione a piccole lamelle. Associazioni: asma brochiale rinite allergica gastroenterite allergica Complicazioni: - infezioni batteriche: S. aureus - Infezioni virali: HSV, VZV - Infezioni fungine: Trichophyton rubrum Evoluzione: presenza di recidive, legate a fattori scatenanti e diversi a seconda dellet. Lattante: xerosi cutanea Landamento delle recidive segue ritmo stagionale. Miglioramento e remissione con la crescita. Il miglioramento durante la pubert cosituisce fattore prognostico positivo, assieme alla bassa estensione della dermatite, allesordio tardivo. Diagnosi: DIAGNOSI CLINICA Criteri di Rajka modicati (Fabrizi, 2003)

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CRITERI MAGGIORI Prurito Iper-reattivit cutanea e delle mucose (bronchiale, rino-congiuntivale ed enterica) Xerosi cutanea Topograa delle lesioni eczematose Anamnesi personale o familiare positiva per atopia

CRITERI MINORI Eczema cronico recidivante a mani e piedi Segni oculari (iperpigmentazione sottorbitaria, pliche di Dennie-Morgan, blefarite, congiuntivite, dermatite periorbitaria) Cheilite Dermatite periorale Pitiriasi alba Cheratosi follicolare Intolleranza alla lana Tendenza alle infezioni cutanee Fattori ambientali ed emozionali Fattori psicologici Insonnia (irrequietezza, irascibilit) Aumento delle IgE sieriche Intolleranza alimentare

clinica Test in Vivo:prick test Test in vitro: prist e rast D.D.: Dermatite seborroica, compare nel primo mese di vita, con macule eritematose ricoperte da squame untuose, giallastre. Non pruriginosa Scabbia Dermatite erpetiforme: non ai gomiti e presente alle superci estensorie dei gomiti e delle ginocchia. Terapia: locale: emolienti " antibiotici " corticosteroidi " immunosoppressori Sistemica: antistaminici " antibiotici " corticosteroidi " ciclosporina Fototerapia: PUVA " " UVB a banda stretta " " UVA - 1 ECZEMA NUMMULARE O DISCOIDE: Lesioni localizzate agli arti inferiori e superiori, incluso il dorso delle mani e dei piedi, intensamente pruriginose con recidive. Placche di dimensioni di una moneta, con bordi ben deniti, colorito eritemato-violaceo, sormontate da vescicole fugaci.
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Test epicutanei negativi, Prick test positivo. ECZEMA MICROBICO: Localizzazione alle aree di piega agli sbocchi di orizi naturali o patologici o articiali. Aspetto essudativo, con macerazioni ed erosioni ragadiformi. ECZEMA DISIDROSICO: Eruzione ricorrente o cronica di vescicole sulla faccia interna delle dita, dei palmi delle piante delle mani e dei piedi si accompagna a una componente eritematosa o eritematosquamosa, si parla di eczema disidrosico. Vescicole acute che scoppiano lasciando supercie essudante o lesioni croniche descquamative. ECZEMA ATEATOSICO: Specialmente negli anziani durante la stagione fredda,localizzato preferenzialmente alle gambe sottoforma di lesioni secche, ssurate, desquamanti, a disposizone caratteristicamente reticolata, in genere pruriginosa, talvolta evoca sensazioni di dolore.

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CAPITOLO 13: DERMATITE SEBORROICA:

Affezione eczematiforme delle regioni ad alta secrezione sebacea. Epidemiologia: Una delle pi frequenti affezioni cutanee, massima incidenza verso il quarto- quinto decennio, con prevalenza per il sesso maschile e per soggetti con luce articiale. Eziologia: Poco chiara. Malassezia furfur o Malassenza globosa per sensibilizzazione da contatto. Possono associarsi episodi di stress psicosico. Clinica: Chiazza eritematosa con sfumature giallastre ricoperte da squame larghe, untuose, facilmente distaccabili. In fase acuta sotto la squama si evidenzia una supercie lievemente essudante. Zone pi colpite sono il cuoio capelluto, volto, glabella e zone retroauricolari, area mediotoracica e interscapolare, le ultime nei maschi. Pu estendersi a farfalla come il lupus. - forma infantile: dalla seconda settimana al terzo mese. Lesioni desquamative del cuoio capelluto che viene ricoperto da casco( crosta lattea) e della parte centrale del volto. In taluni casi le regioni perigenitali e perianali possono conuire in un quadro eritrodermico( eritrodermia di Leiner-Moussus) con febbre, diarrea, vomito. Molti casi guariscono spontaneamente al terzo mese. - giovani donne: paranasale senza desquamazione, certa ruvidit al tatto. - Anziani: vecchi ricoverati , in particolare con morbo di Parkinson o parkinsonismo indotto da neurolettici. - Aids: 31% asintomatici e 83% dei soggetti affetti da Aids. - Pseudotinea amiantacea: forma particolare di psoriasi caratterizzata da squame argentee molto aderenti che avvolgono e conglutinano ciuffetti di capelli. Istopatologia: Paracheratosi a focolai e spongiosi moderata attorno agli sbocchi pilari. Diagnosi: M. con psoriasi nelladulto e facile nel soggetto neonato.

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CAPITOLO 14: REAZIONI AVVERSE CUTANEO MUCOSE A FARMACI: (RAF)

Alterazioni morfologiche e funzionali della cute, degli annessi cutanei e/o delle mucose visibili, non volute e inattese, causate dalla somministrazione di farmaci alle dosi abitualmente impiegate. Si possono suddividere in : - Prevedibili: 80% - Imprevedibili: 20% DEFINIZIONI: INTOLLERANZA: Variazione quantitativa delleffetto farmacologico, legata ad una particolare suscettibilit individuale. IDIOSINCRASIA:Variazione qualitativa delleffetto farmacologico, propria di soggetti con decit metabolici ed enzimatici, geneticamente determinata. ALLERGIA E PSEUDOALLERGIA: Reazione imprevedibile, qualitativamente abnorme, non correlata con lazione farmacologica. EPIDEMIOLOGIA: 5-10 % dei soggetti in trattamento farmacologico. Pi frequenti in : soggetti ricoverati nelle donne nei soggetti affetti da EBV, AIDS. 2% a decorso grave. FARMACOVIGILANZA: 1. Sorveglianza spontanea 2. Studi prima e dopo commercializzazione 3. Dati di letteratura PATOGENESI: PATOGENESI Immunomediata: - da IgE - da anticorpi citolesivi - da immunocomplessi - da cellule TIPI DI MANIFESTAZIONE orticaria, angioedema, analassi Porpora trombocitopenica , pemgo Orticaria , angioedema, malattia da siero, porpora palpabile vasculitica, eruzioni esantematiche, eritema polimorfo Eruzioni eczematiformi, fotodermatiti allergiche, eruzioni esantematiche, eritema sso, necrolisi epidermica tossica, eritema polimorfo

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PATOGENESI Non immunomediata: - da attivazione diretta delle vie effettrici - da esacerbazione di malattie cutanee preesistenti - da danno diretto cellulare - da alterazioni funzionali degli annessi cutanei

TIPI DI MANIFESTAZIONE orticaria, angioedema orticaria, psoriasi fotodermatiti tossiche, necrosi cutanea Alopecia, ipertricosi, xerosi, iperidrosi.

ESAMI DI LABORATORIO: - LINFOCITOSI - EOSINOFILIA - ALTERAZIONE DELGI INDICI EPATICI - ESAME ISTOLOGICO - PIRCK TEST - PARCH TEST - RAST - TEST DIPROVOCAZIONE QUADRI CLINICI: - reazioni analattoidi: asma, rinite, analassi, orticaria- angioedema - emopatie: pancitopenie, piastrinopenie, granulopenie, eosinolie - serum-like disease - febbre iatrogena - vasculiti - epatopatie - nefropatie - pneumopatie - les da farmaci DERMOPATIE: 1. SINDROME ORTICARIA- ANGIOEDEMA: Causata prevalentemente da: - codeina - morna - beta-lattamici - mezzi di contrasto - ACE inibitori - FANS , ed in particolare dallASA. La RAF di questo genere quasi sempre di tipo acuto e non si riconosce clinicamente da altri tipi di cause, se non per lestensione centripeta e per la notevole tendenza alledema. Si pu associare a Sindrome da intolleranza a ASA, caratterizzata da asma, eosinolia,poliposi nasale. 2. ERUZIONI ESANTEMATICHE: Farmaci imputati: - beta- lattamici - tetracicline - sulfonamidi
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- Fans - anticonvulsionanti - allopurinolo Eruzione eritematosa a morfologia vaga, diffusa ed ad insorgenza rapida, che pu accompagnarsi a coinvolgimento delle mucose. Evoluzione da macule, edema papule, vasodilatazione e passaggio del siero nel derma. - morbilliforme: chiazze eritematose a tonalit rossa pi o meno viva da lenticolari a nummulari, separate da cute clinicamente indenne. - scarlattiniformi: chiazzette rosso-vivo, puntiformi o poco pi, rapidamente conuenti in ampie macule a tonalit rosso-giallastra. - roseiliformi: chiazze rosee, di dimensione varia, frammiste a piccole papule leggermente rilevate. - pustolose: numerose pustole puntiformi, lattescenti, non follicolari,amicrobiche che insorgono su una cute diffusmente eritematosa e si associano a febbre elevata, leucocitosi neutrola ed eosinola. Le cause pi comuni delle eruzioni esantematiche sono gli agenti biologici, e i farmaci. Linquadramento non si basa solo sullanalisi delle lesioni, ma deve essere condotto attraverso una accurata anamnesi, le dimensioni e lestensione delle lesioni, linteressamento delle mucose. - Il prurito un sintomo costante, accompagnato da sintomi prodromici come febbre, astenia, malesere, cefalea, mal di gola, corizza, fotofobia. Levoluzione dellesantema dal tronco alla periferia, con abbondante desquamazione pitiriasica e con esito maculoso brunastro.Se la causa microbiologica lesantema si estende a nevicata dal volto alla periferia. 3 ERITEMA FISSO: RAF causato esclusivamente da farmaci. Compare dopo 24-48 ore dopo lassunzione del farmaco incriminato, sotto forma di una o pi chiazze eritemato-edematose discoidi, di tonalit rosso violacea o rosso brunastra, di qualche centimetro di diametro, cocenti o dolenti, autorisolventi con esito pigmentario in 1-3 settimane dopo la sospensione del farmaco. 4 FOTODERMATITI: Sospettate quando coinvolgono simmetricamente le aree cutanee abitualmente fotoesposte, risparmiando le palpebre superiori, le regioni retroauricolari, il triangolo sottomentoniero e il cuoio capelluto. Morfologia simile a quella della ustione solare: lesioni eritematose, edematose, vescicolo bollose ed essudanti. Il paziente accusa bruciore. In alcuni casi il paziente francamente eczematoso, a volte lichenode, pellagroide, lupus simile. 5 ERITEMA POLIMORFO Comparsa di chiazze eruttive eritemato-edematose, rotondeggianti, a coccarda, costituite da tre zone concentriche, la cui centrale di tonalit pi scura(rosso purpurica) o bollosa. Lesioni a tipica disposizione simmetrica sulle acroselidi( gomiti, ginocchia, mani, piedi, volto). 6 SINDROME DI STEVENS-JOHNSON e NECROSI EPIDERMICA TOSSICA: Distaccamenti epidermici conseguenti a rottura di vescicolo bolle.

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Esordio aspecico: dopo una decina di giorni dallinizio del trattamento farmacologico, il paziente presenta febbre e accusa faringodinia, bruciore congiutivale, astenia. Lesioni polimorfosimili a coccarda, erosioni mucose multifocali e bolle cutanee pi o meno ampie. Segno di Nikolky positivo e distaccamenti epidermici conuenti , scivolamento verso il coinvolgimento dellapparato respiratorio, leucopenia,elevazione degli enzimi, alterazioni dellequilibrio idroelettrolitico, disprotidemia.

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CAPITOLO 15: AFTOSI ORALE E MORBO DI BEHCET:

AFTOSI ORALE: Episodi spesso multipli di afte al cavo orale. Eziologia: Sconosciuta. 33% anamnesi familiare positiva. Condizioni associate: - malattia di behcet - carenza di acido folico - carenza di vitamina B12 o di ferro - morbo di Crohn - celiachia - immunodecienze multiple Clinica: Frequente in infanzia ed adolescienza, come episodio unico ma spesso multiplo e la sua frequenza decresce con laumento dellet. - Laftosi orale minore : la pi frequente, colpisce linfanzia e ladolescienza, ed caratterizzata da afte classiche dolenti del diametro di 2-4 mm( ulcere di Mikulicz) in numero da 1 a 6.Si risolvono spontaneamente senza esiti. - aftosi orale maggiore: colpisce ladolescienza ed caratterizzata da ulcere dolenti grandi no a 10 mm o pi, in numero no a 10 in tutte le aree possibili della bocca, che possono durare anche 1 mese o oltre e si risolvono con lievi esiti cicatriziali. - Afrosi erpetiforme: colpisce i giovani adulti soprattutto nel sesso femminile, che poi conuiscono a formare ulcere dolenti del diametro di 2 mm, in numero da 10 a 100, che poi conuiscono a formare ulcere pi grandi in ogni area della bocca ma soprattutto sul lato ventrale della lingua, si risolvono in 10-30 giorni. Istologia: Alterazioni aspeciche, edema del corion, inltrato linfocitario e neutrolo a livello papillare, - spongiosi marcata - exocitosi prevaentemente neutrola, poi ulcerazione e inne risoluzione quasi sempre senza brosi. Diagnosi: Clinica: ben riconoscibile, forma rotonda, ovale, margine netto, alone eritematoso, fondo giallo o grigio, dolore locale. Esclusione fattori associati o scatenanti.

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MALATTIA DI BEHCET: Associazione di aftosi ricorrente orogenitale e di lesione neuroculari con eventuali altre manifestazione sistemiche e cutanee. Eziopatogenesi: Fattori genetici predisponenti. Aumentata prevalenza in relazione alla provenienza geograca( mediterraneo, europa est, cina, giappone). Patogenesi probabilmente immunologica: - alterazioni dei linfociti T suppressor - alterazioni dei neutroli - immunocomplessi circolanti - presenza di antigeni streptococcica o virale - aplotipo di tipo HLA-B51 Clinica: Soggetti di sesso maschile pi colpiti.Terza decade .Esordio con aftosi orale. Successiva comparsa di aftosi genitale, particolarmente dolorosa soprattutto nelle donne. Interessamento oculare con uveite anteriore e posteriore, iridociclite, corioretinite, sclerite, cheratite, neurite ottica, congiuntivite. lesioni cutanee: afte sostiuite da papule, pustole, eritema nodoso. Patergia: lesioni papulo-pustolose asettiche che compaiono in sede puntura accidentale o volutamente procurata a scopo diagnostico. Altre manifestazioni: Atralgie gastrointestinali Aneurisma Tromboebiti danni neurologici: sindromi meningo-encefalitiche, paralisi dei nervi cranici, ipertensione cerebrale. Istologia: identica ad aftosi orale DD: Sindrome di Sweet: lesioni cutanee polimorfe di tipo nodulare o in placca, associata spesso a leucocitosi neutrola, afte orali o genitali e congiuntivite, episclerite. Sindrome di Reiter: uretrite, congiuntivite, artrite, cheratodermia e raramente afte orali.

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CAPITOLO 16 : PSORIASI:
Dermatite eritemato-squamosa a decorso cronico, con una storia naturale molto variabile, che prevede fasi di miglioramento, di remissione spontanea e di esacerbazione. Associata spesso ad artropatia. Eziologia: Multifattoriale Concorrono fattori genetici ed ambientale. EPIDEMIOLOGIA: 1,4- 4,82 % Tassi maggiori in Europa del nord rispetto a quella del Sud Maggiori tassi in bianchi caucasici rispetto a lapponi e africani. Terza decade di vita. Familiarit nel 33% dei casi: - psoriasi di tipo I: forte associazione con HLA CW6 e DR7, con esordio prima dei 40 anni RR: 11 - psoriasi di tipo II: CW6 e DR in bassa percentuale con esordio tardivo e bassa familiarit. - Spondilite psoriasica si associa a HLA B27 FATTORI DI RISCHIO : - FAMILIARITA - BMI - CONSUMO DI ALCOOL - FUMO DI SIGARETTA - STRESS FATTORI PRECIPITANTI: - Traumi: per isomorsmo o processo di Koebner compare una lesione psoriasica nella posizione del trauma a distanza di 1-2 settimane. Causata da citochine dei cheratinociti che causano la espressione di molecole di adesione da parte dellendotelio e migrazione leucocitaria. - Infezione: nelle varianti eruttive, soprattutto nei bambini, per processi streptococcici. - fattori endocrini: peggioramento in periodo premestruale e durante lassunzione di estrogeni ad alte dosi, picchi in pubert. - fattori ambientali: esposizione al sole, bagni al mare migliorano il quadro. - stress: esacerbazioni in 75% dei casi di stress. - Farmaci:beta-bloccanti, litio, antimalarici, FANS, progesterone, cortisone. - Abitudini di vita: alcol, fumo, dieta. STORIA NATURALE: Patologia caratterizzata da remissioni anche durature, associate a riacutizzazioni e cronicizzazioni. Se la psoriasi esordisce precocemente di solito caratterizzata da maggior gravit della patologia. PATOGENESI: 1. alterata proliferazione dei cheratinociti 2. angiogenesi
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3. inammazione Le alterazioni pi evidenti sono la iperplasia epidermica e la ogosi dermoepidermica. Le cellule coinvolte nel processo patologico sono: broblasti, endoteiociti, cellule de Langherans, dendrociti. Si ha un aumento dellindice mitotico di circa 8 volte. I fattori mitogeni sono: - IGF 1 - EGF - TGF beta - FGF - PDGF - IL 6 - IL 8 Vi una aumentata espressione di citochine proinammatorie come TNF alfa, GM CSF, IFN gamma. A questo si aggiungono alterazioni del metabolismo dellacido arachidonico. Vi sono anche : CD3: recettore T CD45RO: cellula di memoria CD2high: cellula di memoria HLA-DR: attivate CD25, CD69: attivate CLA, CD11a: migrazione cutanea Tipo 1: IL-2, IFN-, TNF-, IL-17 Linfociti T CD4+ e/o CD8+ ISTOPATOLOGIA: Paracheratosi. Ascessi di Munro. Acantosi delle creste interpapillari. Assottigliamento del malpighiano sovrapapillare. Aumento dellallugnamento siologico delle papille dermiche. CLINICA: - Lesione elementare: maculo-papula eritemato-squamosa, generalmente arrotondata, dai bordi netti. - Squame: biancastre, secche, grandi e spesse. Il grattamento delle croste causa sfarinamento come gocce di cera, lasciando lultima pellicola piuttosto aderente. ( pellicola di Duncan) - eritema: ben evidente alla periferia della lesione, scompare alla vitropressione e pu essere circondato da alone chiaro.Se di pochi mm si denisce a guttata, se di cm si a la forma nummulare. Nella forma in placche si evidenzia preferenzialmente: gomiti, gionocchia, regione sacrale, al cuoio capelluto. Nella forma eruttiva alle superci palmoplantari, al tronco, agli arti. FORME : - PSORIASI VOLGARE: Localizzata alle superci estensorie dei gomiti e delle ginocchia, regione lombosacrale, cuoio capelluto, alle mani. Placche rotondeggianti od ovali, a bordi netti, inltrate, spesso simmetriche. Decorso cronico. - Al cuoio capelluto possono conuire, tanto da renderla difcilmente distinguibile dalla dermatite seborroica.
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- In regioni ricche di ghiandole sebacee si avranno sebopsoriasi. Nelle regioni palmopantari la psoriasi pu assumere aspetto ipercheratosico a forma di cono, oppure con ssurazioni ragadiformi. - Le forme pi frequenti sono la forma nummulare e guttata. Nella forma guttata gli elementi pustolosi sono di piccola taglia con localizzazione preferenziale al tronco, in quella nummulare la taglia lievemente pi grande, aspetto anulare, lesioni rosso intenso che interessano il tronco e gli arti. - PSORIASI CRONICA IN PLACCHE: Placche eritemato desquamative croniche che che persistono in sede lombare, gomiti, dorso delle mani, natiche, ombelico , ginocchia. - PSORIASI INTERDIGITOSA: grandi pieghe, nei soggetti obesi e/o diabetici. Lesioni maculari eritematose, lisce, lucenti, macerate, prive di squame. - PSORIASI UNIVERSALE:estensione a quasi tutto lambito cutaneo mantenendo le sue caratteristiche morfologiche risparmiando solo alcune zone. Eritema modesto e desquamazione abbondante. - ERITRODERMIA: Errori terapeutici, Cute integralmente eritematosa, subendematosa, desquamante; - linfoadenite superciale generalizzata; - febbre con brividi, astenia , malessere generale. - Poliatralgia o poliartrite. - PSORIASI DELLE MUCOSE: Localizzazione al glande frequente.Chiazza ben delimitata, eritematosa, con desquamazione modesta o assente. Localizzazione orale rarissima. - PSORIASI UNGUEALE: da 10- 55% :maggiore nel bambino e associata ad artropatia. Mani colpite pi dei piedi, ammalate pi dita, anche se lonicodistroa pu limitarsi ad una sola unghia. Depressioni cupoliformi sulla supercie della lamina ungueale; chiazze a macchia dolio che presentano aree e contorni irregolari di colore giallo o rosa salmone. Iperchertosi subungueale. - onicolisi - discromie a macchia dolio (chiazze salmone) - ipercheratosi sub- ungueale - solchi trasversali, incisure longitudinali - emorragie a scheggia - ARTRITE PSORIASICA La artrite psoriasica un tipo di artrite inammatoria cronica, associata spesso a psoriasi la cui manifestazione precede questultima. Normalmente colpisce solo alcune articolazioni ma in forme gravi si manifesta nella colonna vertebrale, ricordando come quadro clinico quello della spondilite anchilosante. Fa parte del gruppo delle spondiloartriti sieronegative. Eziologia: 1-2% esordio: precedere lartrite nel 75% dei casi " contemporaneo nel 15% " seguire lartrite nel 10%
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la psoriasi pu essere molto sfumata e va ricercata nel cuoio capelluto, gomiti, periombelico. Varianti: Oligoartrite asimmetrica: metacarpo , metatarso , interfalangee asimmetrica entesite achillea, plantare dattilite di dita a salsicciotto sacroileite in genere modesta Classica: interfalangee distali associata ad onicopatia Poliartrite simmetrica similreumatoide: minor numero articolazioni colpite interfalangee distali e sacroiliache colonna erosioni minore evolutivit psoriasi no fattore reumatoide Radiologia: erosioni. articolazioni mani e piedi evoluzione da periferia a centro della rima che sembra allargare la testa della falangesottostante aspetto a penna di calamaio Spondilite psoriasica: meno esteso interessamento del rachide e monolaterale, - PSORIASI PUSTOLOSA: presenza di micropustole amicrobiche. 4 Forme: psoriasi palmoplantare di Barber psoriasi pustolosa generalizzata di von Zumbush acrodermatite continua suppurativa di Hallopeau impetigo erpetiforme - PSORIASI PUSTOLOSA LOCALIZZATA: forma pi frequente in sede palmoplantare. colpisce prevalentemente donne in et media. Pustole di dimensioni di qualche mm, ben incassate nella cute, possono essere precedute da vescicole o vescicolo pustole. Interessano il palmo della mano, eminenza tenar, pianta del piede e tallone. - ACRODERMATITE CONTINUA SUPPURATIVA DI HALLOPEAU: pustole localizzate alle falangi distali delle dita delle mani e dei piedi e particolarmente alle piega e al letto ungueale. Queste pustole inizialmente di piccola taglia, conuiscono a formare laghi di pus che si essicano in croste sotto le quali si formano nuove pustole. Lamina ungueale distrutta e mutilazione dellultima falange per osteolisi. - PSORIASI PUSTOLOSA GENERALIZZATA DI ZUMBUSH: Soggetti nororiamente psoriasici, comparsa improvvisa di numerose pustole superciali bianco-giallastre, amicrobiche, della grandezza iniziale di una testa di spillo, poi
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raggruppate in ampie raccolte di pus alla periferia delle chiazze psoriasiche, in genere loalizzate alle pieghe che sono particolarmente inammate. Evoluzione in croste giallo-brunastre che cadono con facilit, lasciando superci essudanti. Stato generale fortemente compromesso: febbre elevata, malessere generale, mialgie, poliatralgie. - IMPETIGO ERPETIFORME: In genere nellultimo trimestre di gravidanza e/o si accompagna a ipoparatiroidismo. Ipocalcemia, con morte fetale e neonatale. TERAPIA: Tenere in considerazione: - risposta terapeutica - fototipo - geravit della psoriasi - bisogni e capacit del paziente. 1. TOPICA: Indicata per : Psoriasi lieve o moderata Emolienti, pomate, unguenti Cheratolitici: ASA 1-20% lozioni per capelli, associati a steroidi " " Urea: umettante: trattiene lacqua nella cute Medicazione occlusiva: mettere la medicazione, porre lamina polietilene e successivamente garza. Shampoo: azione cheratolitica e antisettica; ASA, Catrame, Solfoittiolato di ammonio, Zinco piritione, solfuro di selenio. Corticosteroidi Retinoidi : regolano la crescita e la differenziazione dei tessuti normali: tretinoina , adapalene, tazarotene. Derivati della vitamina D3: induce differenziazione terminale , inibisce e normalizza la proliferazione dei cheratinociti, ha azione antinammatoria. 2. FOTOTERAPIA: UVA o UVB Induce molecole anti-inammatorie e immunosoppressive. Sopprime le citochine proinidammatorie. Induce mediatori del metabolismo del connettivo. Fototerapia ad eccimeri UVB: lunghezza donda 308 nm Fototerapia a PUVA: psoralene + UVA: Danneggiamento cellule de Langerhans. Indicata in caso di coinvolgimento > 30 % supercie cutanea, malattia disabilitante a livello sico, pisocologico ed economico, resistenza a terapie convenzionali.
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EC: breve termine: Nausea, vomito. Eritema, scottature Bolle prurito;dolore fotoallergia a 8-MOP Onicolisi Eruzioni acneiformi lungo termine: Cataratta Ipertricosi Xerosi, iperpigmentazione Fotoinvecchiamenyo lentiggini da PUVA Cheratosi attiniche SCC BCC Melanoma (?) TERAPIA SISTEMICA: METOTREXATE RETINOIDI CICLOSPORINA A BIOLOGICI

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CAPITOLO 17 : LICHEN PLANUS:

Dermatite papulosa cronica a patogenesi autoimmune cellulomediata. EPIDEMIOLOGIA: 0,3-0,8% popolazione senza predilezione di gruppo etnico. soggetti tra 30 e 70 anni. EZIOPATOGENESI: Il processo citotossico mediato da Linfociti T citotossici attaccano e distruggono i cheratinociti in replicazione nellepidermide, peli, unghie. Antigene di natura : - tossica - aptenica - virale Gli epiteli colpiti possono essere: - epatocitari - duttuli biliari - mucosa intestinale - vescica CLINICA: Papula: poligonale, piccole dimensioni capace di conuire con papule vicine a formare placche pi estese. Fascia volare del polso, colore rosso violaceo, con diametro di 1-2 mm, percorse da esili strie biancastre.( di Wickham), meglio visibili quando la cute unta, soprattutto nella mucosa orale e nel vestibolo vaginale.Prurito intenso. - Lichen verrucoso: aspetti verrucosi ipertroci, zona pretibiale. - lichen ulcerativo: tipico degli anziani,caratterizzato dalle ulcere plantari, perdita permanente delle unghie dei piedi e alopecia cicatriziale. - lichen pengoide: associato a pengoide bolloso. - lichen planus pilari: papule follicolari, spinose, accuminate e portano spesso ad alopecia cicatriziale al cuoio capelluto. - Lichen actininicus: esclusivo dei fototipi pi oscuri , in cui si formano placche pigmentate, spesso annulari , a sede fotoesposta. Mucose frequentemente colpite con strie biancastre , lucide, reticolare allinterno delle guance. - forma mucosa classica: striature biancastre, lucide, a volte reticolate che si formano sulla accia interna e posteriore delle guancie, labbra, lingua. - lichen erosivo: le labbra e la lingua sono colpite preferenzialmente con erosioni superciali, gengive arrossate,retratte. Anche le mucose del glande e del vestibolo della vagina possono essere interessate. Le piccole labbra possono fondersi tra loro. - eruzioni lichenoidi: causate da farmaci , da sostanze tossiche.Piccole papule diesseminate e conuenti. ISTOPATOLOGIA: - IPERGRANULOSI - ACANTOSI - INFILTRATO LINFOCITARIO NEL DERMA SUPERFICIALE: INIZIALMENTE CD4 E POI CD8 - CORPI COLLOIDI O CORPI DI CIVATTE: CHERATINOCITI APOPTOTICI - INIZIALE DISTACCO DERMOEPIDERMICO: SPAZI DI MAX E JOSEPH

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- IMMUNOFLUORESCENZA:DEPOSITI DI FIBRINOGENO ALLA GIUNZIONE DERMOEPIDERMICA E CORPI COLLOIDI RIVESTITI DI IGM

CAPITOLO 18: VASCULITI:

Processi inammatori a carico dei vasi. Le cause di questa classe patologica possono essere essenzialmente di 2 tipi: infettive:batteri neisseria " rikettsie febbre purpurea delle montagne rocciose " spirochete silide " miceti aspergillosi " virus herpes immunologiche: immunocomplessi simili al fenomeno di Arthus " " " " " le alterazioni farmacologiche ipersenisbilit " " " " " evidenza tramite gli antigeni Hbs immunoglobuline antineutroli:evidenziati nel siero per " " " " " " " immunouorescienza " " " " " " " c anca : gran wegener " " " " " " " p anca poliangioite microscopica " " " " " " " " chrg-strauss " " mediate direttamente da anticorpi:goodpasture " " " " " " " kawasaki " " " " " " " " " cellulomediata:rigetto organi " " " " inammazione intestino " " " " paraneoplastiche causa incognita: takayasu " " poliarterite nodosa " " arterite a cell giganti ARTERITE A CELLULE GIGANTI Vasculite delle grandi, piccole e medie arterie caratterizzata da inammazione granulomatosa, che colpisce in modo particolare le arterie temporali. Le complicanze pi temibili sono quelle oculari, con perdita del visus e cecit. Eziologia ignota, si suppone un azione immunologica contro le bre elastiche. Epidemiologia 50 60 anni femmine colpite in numero doppio associata a malattia reumatica nel 30- 40 % Anatomia patologica: Macro: arterie temporali " breve ispessimento nodulare con ostruzione del lume Micro 2 forme:
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-inammazione focalizzata alla tonaca elastica interna con inltrazione di monociti e cell del langherans con frammentazione della tonaca elastica interna -panarterite con inltrazione di cellule mononucleate, cell del langherans, neutroli ed eosinoli.Occasionalmente necrosi brinoide. allo stadio tardivo cicatrizzazione con trasformazione del vaso in cordone broso possibile anche calcicazione Clinica: sintomi e segni generali: astenia,malessere, mialgia, febbre, calo ponderale. sintomi specici: perdita del visus, cefalea severa. Diagnosi: prelievo di almeno 2 cm delle arterie temporali lassenza di reperto non esclude la patologia ARTERITE DI TAKAYASU Arterite granulomatosa cronica segmentaria ad eziologia sconosciuta, che coinvolge soprattutto laorta ed i suoi rami principali, provocando stenosi. Epidemiologia: le femmine sono molto pi colpite dei maschi frequente in giovane et Anatomia patologica: Macro: irregolare ispessimento della parete vasale con marcato raggrinzimento dellintima La patologia si pu estendere dalla radice dellaorta sino ai suoi rami distali, determinando occlusione dei vasi stessi e riduzione del polso Micro: fase iniziale: inltrato monocitario sulla tonaca avventizia nei vasa vasorum fase intermedia : inltrato monocitario e di cell del langhans nella tonaca media con necrosi focale fase tardiva: panarterite con inltrato linfoide dellintima, brosi di tutte le tonache. se interessa la radice aortica determina una ectasia che evolve in insufcienza valvolare se interessa le coronarie causa ischemie occlusive Clinica: indebolimento polsi sintomi oculari:riduzione visus, emorragie retiniche sintomi neurologici: vertigini, debolezza, emiparesi. ipertensione polmonare claudicazio intermittens POLIARTERITE NODOSA inammazione necrotizzante transmurale delle arterie di medio e piccolo calibro, che colpisce i vasi viscerali, soprattutto renali, senza interessamento polmonare. Epidemiologia giovani adulti i maschi sono pi colpiti associata ad HBV
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Anatomia patologica: Macro lesioni segmentarie, con parziale coinvolgimento della circonferenza vasale interessate soprattutto le segmentazioni. noduli palpabili visibili ad arteriograa Micro panarterite con inltrato monocitario, eosinolo e neutrolo con necrosi brinoide. Il lume pu essere trombizzato. Negli stadi avanzati lo spessore del vaso sostituito da matrice brosa con inltrato monomucleato. Se la proliferazione si estende sino allavventizia si ha la formazione di noduli Tutti gli stadi precedentemente descritti possono coesistere. Complicanze: erosioni segmentarie con evoluzione aneurismatica ulcere ischemie infarti Clinica: sintomi vaghi : malessere generale , febbre, calo ponderale, melena, neurite ottica, ascessi muscolari, dolore addominale. Diagnosi: biopsia eosinolia aumento ves MALATTIA DI KAWASAKI Arterite dei vasi di piccolo, medio, e grande calibro associata a sindrome cutaneo mucosa linfonodale Epidemiologia: neonati e bambini al di sotto dei 4 anni Patogenesi: difetto dellimmunoregolazione con attivazione dei ly t e dei macrofagi, produzione di citochine ed ipereattivazione clonale dei ly b. La conseguenza la formazione di anticorpi diretto contro le cellule endoteliali e la muscolatura liscia. Anatomia patologica alterazioni simili a Pan. necrosi brinoide meno pronunciata localizzazione alle arterie coronarie complicazione con aneurismi post fase acuta Clinica: fase acuta: febbre da pi di 5 gg resistente agli antibiotici, eritemi,edema ed erosioni congiuntivali e della mucosa orale, eritema palmi e piante dei piedi, rush cutaneo. Linfoadenopatia cervicale non purulenta.
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POLIANGIOITI MICROSCOPICHE Vasculite necrotizzante che colpisce arterie di piccolo calibro con lesioni tutte allo stesso stadio evolutivo. Eziologia p Anca Anatomia patologica micro:lesioni simili a pan ma non coinvolte arterie muscolari e quelle a calibro maggiore. necrosi brinoide della tonaca media inltrato neutrolo frammentato ( leucocitoclasia) venule post capillari sulla cute piccola quantit di ig e complemento evidenziabile per immunouorescienza. Clinica: emottisi , ematuria, proteinuria, coliche ed emorragie intestinali, dolorabilit e debolezza muscolare.Porpora morte per arterite coronaricha e miocardica. GRANULOMATOSI DI WEGENER Vasculite necrotizzante caratteristica da granulomi acuti necrotizzanti e vasculite necrotizzante o granulomatosa focale. Eziologia: c Anca Anatomia patologica: macro: tratto respiratorio superiore sinusite inammatoria per granulomi intramucosi, lesioni ulcerative di naso, palato, faringe. Nei polmoni i granuli coalescono e provocano cavitazioni. micro: granulomi a carta geograca con necrosi circondata da linfociti, macrofagi e plasmacellule. Vasculite granulomatosa di piccole e medie arterie e vene. I granuli si trovano anche a distanza dei vasi, sono circondati da broblasti e se vanno in cavitazionie e divengono simili ai tubercolomi.In guarigione vanno incontro a brosi e organizzazione. Le lesioni renali sono meno gravi o fasi precoci vi sono lesioni proliferative acute focali e necrosi glomerulari, pi avanzate necrosi diffusa, proliferazione e formazione di semilune. Clinica: polmonite resistente con inltrati nodulari bilaterali, ulcerazioni mucose nel rinofaringe. TROMBOANGIOITE OBLITERANTE processo inammatorio acuto e cronico, a distribuzione segmentale ed evoluzione trombosante, a carico delle arterie e talora alle vene. Epidemiologia: 25-45 anni 4 100.000 Eziologia:
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fumo di sigaretta, probabile ipersensibilit a tabacco. Anatomia patologica: macro lesione segmentale a piccole e medie arterie delle estremit superiori ed inferiori. Coinvolgimento secondario di vene e nervi paralleli alle arterie. micro inltrazione leucociti polimorfonucleati in tutti gli strati della parete, e trombosi murale od occlusiva del lume. Elemento distintivo sono microascessi nel trombo, circondati da reazione granulomatosa. PANICULITI:Fenomeni inammatori a carico del sottocutaneo che, in assenza di dati certi sulleziopatogenesi e sui rapporti con le vasculiti, comodo classicare da un punto di vista soltanto itopatologico in panniculiti lobulari e panniculiti settali. PANNICULITI LOBULARI: Flogosi primitive dei lobuli adiposi. Epidemiolgia: colpisce le donne di mezza et, dopo trauma possono mancare i fenomeni ogistici sistemici Si possono associare alla patologia pancreatica, decit di alfa 1 antitripsina, cistosteatonecrosi midollare delle falangi. Clinica: Esordio con nodosit di grandi dimensioni, dolenti, localizzate a glutei, cosce addome e in genere laddove c accumulo di grasso. Febbre, atralgie e dolori addominali. La nodosit spesso si ulcera lasciando uscire un liquido oleoso sterile. Regredisce in qualche settimana lasciando depressione.

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CAPITOLO 19: CONNETTIVITI:

LUPUS ERITEMATOSO: malattia autoimmune cronica, ad eziologia ignota, caratterizzata da presenza di anticorpi antinucleo specici. - Lupus eritematoso cronico o discoide( LED) : conservazione dellimmunit cellulomediata, interessamento cutaneo circoscritto che tende spontaneamente alla guarigione con cicatrice e modesto coinvolgimento viscerale - Lupus eritematoso acuto o sistemico(LES): anergia del braccio cellulare e iperplasia di quello umorale, interessamento cutaneo di tipo esantematico e coinvolgimento viscerale costante e talora gravissimo. - Lupus eritematoso cutaneo subacuto( SCLE), Paniculite lupica: interessamento prevalente cutaneo. Eziologia: genetica: concordanza in gemelli omozigoti. 30-50 % il terreno genetico predisponente fattori esterni concomitanti necessari fattori genetici geni 3a classe 2 geni del complemento mannose binding proteins alleli Fc receptor geni delle citochine geni apoptosi allelli dna sc alleli Blys proteins sostanze chimiche agenti sici infezioni fattori esterni

ormoni sessuali Patogenesi ANOMALIE IMMUNITARIE DI BASE: - iperattivit dei linfociti T - ipereattivit di linfociti B

ormoni sessuali

le conseguenze sono: - attivazione anche per interazioni a bassa afnit - ipergammaglobulinemia essenziale
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- frequenza mutazioni - aumento apoptosi - decitaria rimozione corpi apoptotici la ipotesi patogenetica pi probabile una autoreattivit verso i nucleosomi o proteine del nucleo. Questo si espleta attraverso un accumulo nei corpi apoptotici di queste proteine. La presenza di nucleosomi circolanti causa la sensibilizzazione di ly cd 4 + che attivano i ly b con loro conseguente proliferazione. attraverso successive mutazioni si seleziona un clone B ad alta afnit per gli antigeni nucleari. le reazioni in ballo sono di tipo 2 e 3 Il complemento da un lato protegge dalla patologia da immunocomplessi i dallaltro il meccanismo effettore dellinammazione. il decit di funzione del complemento causa uno spostamento dellequilibrio verso il secondo effetto. Clinica: LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE: Epidemiologia: sesso femminile pi colpito di 2 volte 40 anni Clinica: - Eritema: colore rosso violaceo, evidente alla periferia delle chiazze, associato di solito a teleangectasie e a edema pi o meno evidente; - Ipercheratosi: a squame straticate, secche, bianco- grigiastre e , caratteristica fondamentale, aderenti. - Atroa cicatriziale: progressivamente al centro delle lesioni senza essere preceduta da ulcere o erosioni - macchie color seppia: lisce e non cheratosiche, che sono espressione della guarigione spontanea o indotta dalla terapia e che possono comparire durante il trattamento anche in zone apparentemente non iteressate dalleritema. Sede elettiva al volto Pu essere LED localizzato o disseminato. Forma tumida: fotosensibile Eritema pernio: chiazze ertematose rilevate a supercie liscia senza ipercheratosi n atroa centrale. Istopatologia: - ipercheratosi follicolare a ttone - atroa dellepidermide - modesta degenerazione vacuolare dello strato basale - ispessimento della membrana basale - degenerazione brinoide perivasale - inltrazione linfocitaria perivasale e periannessiale - basolia del collagene - Immunouorescenza diretta mostra deposito di IgG e complemento lungo la giunzione dermoepidermica. Diagnosi: vericare il coinvolgimento sistemico: 1. eritema malare 2. LED 3. fotosensibilit
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4. ulcere orali 5. artrite o atralgie 6. sierositi 7. disordini renali 8. disordini neurologici 9. disordini ematologici 10.disordini immunologici 11.ANA TERAPIA: Locale: ltri e schermi solari e corticosteroidi topici Generale: animalarici di sintesi: clorochina e idrossiclorochina LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO: Il Lupus eritematoso sistemico (LES) una malattia cronica di natura autoimmune, che pu colpire diversi organi e tessuti del corpo. Epidemiologia: Sesso femminile pi colpito, in maniera pi grave durante il periodo fertile. Clinica: Cute: Volto: chiazze eritematose piane, senza ipercheratosi n atroa, localizzate nella parte centrale del volto,dove possono assumere laspetto a farfalla, ma anche sulle guance, orecchie , collo, regione presternale e braccia. Corpo: eritema pernio con lieve ipercheratosi alla faccia estensiora delle ginocchia e al tallone, teleangectasie, porpora e necrosi della piega prossimale delle unghie, erosioni del palato. - Porpora palpabile agli arti inferiori: vasculite da immunocomplessi - Alopecia tipo telogen effuvium - Raynaud -orticaria vasculite - vescicolo bolle - Sindrome di Rowell Interessamento viscerale: articolazioni: - atralgie ed artrite. piccole e grosse articolazioni simmetriche a decorso acuto - artrite di jaccoud. sublussazione reversibile di mcf e ifp - osteonecrosi asettica - miosite polmoni: - pleurite essudativa con buona risposta ad antinammatori - polmonite lupica acuta: inltrati alle basi con prognosi seria - polmonite interstiziale cronica - shrinking lung: sopraelevazione del diaframma con riduzione del volume polmonare - ipertensione polmonare cuore: - cardite: pericardite, miocardite, endocardite - coronaropatia: aterosclerosi, trombosi, vasculite
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- conduzione: blocco cardiaco congenito rene: - lesioni glomerulari: 1 normale 2 mesangiale 3 proliferativa focale 4 proliferativa diffusa 5 membranosa sindrome nefritica o nefrotica sistema nervoso: - coma - decit focali - disfunzioni cerebrali diffuse - neuropatia periferica - disordini del movimento ematologia: - anemia. infezione cronica, emolitica autoimmune, soppressione emopoiesi, sideropenia - leucopenia: linfocitopenia, granulopenia - piastrinopenia - aplasia midollare - malattie linfoproliferative apparato gastroenterico - ascite - crisi dolorose addominali - discinesia esofagea sindrome antifosfolipidi: - 37% - trombosi arteriose e/o venose - patologia della gravidanza Les e sindrome sicca: xerostomia xeroftalmia Laboratorio: aumento ves e pcr anemia pancitopenia piastrinopenia ipergammaglobulinemia policlonale anticorpi antinucleo: anti dna nativo, anti sm, anticorpi antifosfolipidi attivazione del comlemento c1aq
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lupus band test /istologia Anticorpi anti Dna: ds Dna ss Dna sulla sequenza zuccherina o coppie di basi questi anticorpi sono ad alta afnit con cooperazione di Ly T e B e sono frutto di mutazioni. Diagnosi. 1 rash malare 2 rash discoide 3 fotosensibilit 4 ulcere orali 5 artrite 6 sierosite 7 rene 8 snc 9 ematologia: anemia emolitica con reticolocitosi. leucopenia< 4000 linfocitopenia<1500 piastrinopenia:100000 10 immunologia: Lac anticardiolipina anti Ds dna ssDna e Ena sm pcna e proteina p \11 anticorpi anti nucleo diagnosi alemno 4 criteri LUPUS ERITEMATOSO CUTANEO SUBACUTO: Eruzione acuta che colpisce ambedue i sessi e tutte le et. Manifestazioni cutanee possono essere anulari o psoriasiformi. Lesioni ad esordio acuto, talora acutissimo, dopo esposizione solare, con sede di regola sul tronco, soprattutto sul dorso, ma anche al volto e alle regioni deltroiee. - Forma anulare: chiazze eritematose lievemente desquamanti anulari, agli anelli possono conuire e dare luogo a larghe chiazze gurate. - Forma psoriasiforme: desquamazione a lembi pi lunghi. In ambedue non ipercheratosi aderente o atroca cicatriziale. Compromissone viscerale modesta. SCLERODERMIE: Gruppo eterogeneo di malattie che hanno in comune la risposta riparativa in senso sclerotico o sclero-atroco della cute e, talora, anche degli organi interni a un fenomeno inammatorio cronico. - SCLERODERMIE LOCALIZZATE: MORFEE: Varie forme nelle quali il fenomeno sclerodermico circoscritto a una o pi chiazze, variabili per forma e diemnsioni. Manca il Raynaud e impiego viscerale Clinica:
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- Chiazza: esordio improvviso, compare al tronco una chiazza arrossata asintomaticaca rapidamente diventa madreperlacea e di consistenza dura al centro, mentre continua a espandersi alla periferia con un anello eritematoso. - Forma guttata: chiazze numerose di circa 1-2 cm di diametro. - Morfea generalizzata: chiazze numerose e conuenti, no a provocare talora sindromi depressive toraciche. Movimento sierologico degli ANA. - Forma lineare: autonoma, colpisce le giovani et e coinvolge lapparato muscoloscheletrico, sia nella sua localizzazione agli arti sia in quella a colpo di sciabola che colpisce il viso. In questa forma una banda sclerotica paramediana di 1-3 cm di diametro di colore bianco avorio, a volte iperpigmenta ai margini a decorso lineare, spesso depressa. Inizia al cuoio capelluto, dove provoca unalopecia cicatriziale ,e termina allarcata sopraccigliare, ma talora anche alle labbra, coinvolgendo nellatroa muscoli e ossa. - Fascite eosinola di Shulman: dopo uno sforzo o un trauma compare, di solito alla radice degli arti, un indurimento sclerotico profondo a cui segue una retrazione della cute. - Atrofodermia idiopatica di Passini- Pierini: comune, chiazze di consistenza normale e di color bruno-violaceo, a margini netti e supercie depressa, del tutto asintomatiche. Istopatologia: Epidermide normale: atroca , derma inizialmente edematoso con rigonamento e omogeinizzazione delle bre collagene. Modico inltrato linfocitario. Il derma si inspessice e le bre collagene si addensano. I peli e le ghiandole sebacee sono assenti. La dif pu dimostrare depositi perivasali di IgG e C3. Eziologia: Borrelia afzelii: individuata nelle lesioni e coltivata Anticorpi anti-borrelia sono stati ritrovati nella morfea in chiazza in percentuali diverse a seconda dellarea geograca. Prognosi: migliora nel tempo, lasciando una zona di pigmentazione brunastra che dura a lungo. Antibioticoperapia negli stadi precoci e la corticoterapia possono giovare. LICHEN SCLEROATROFICO: Epidemiologia: Relativamente frequente, colpisce pi il sesso femminile tra i 40 e 50 anni. Clinica: Genitali e regioni paragenitali, tronco , collo , ascelle, faccia essoria dei gomiti e le regioni perioculari. Tipica regione la sede delle spalle sotto la zona del reggiseno. Macchie: di colore bianco porcellaneo avorio, brillanti, atroche, a volte con ipercheratosi. Sulla supercie si evidenziano sbocchi di follicoli pilosebacei dialtati che contengono materiale cheratosico di colore bianco porcellanaceo. Lesioni raggruppate in placche, nelle pi vecchie la cute atroca e depressa. Nel maschio pu stringere il prepuzio e provocare una paramosi, circondare il meato urinario e provocarne la stenosi. Nella donna induce atroa dei genitali esterni e , per il considerevole prurito, lesioni croniche da grattamento( craurosi). Possibile evoluzione carcinomatosa. Istologia:

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ipercheratosi follicolare, atroa epidermica con degenerazione vacuolare della giunzione dermoepidermica e una larga banda sottoepidermica di ialinizzazione del derma papillare con modesti inltrati linfocitari. SCLERODERMIA SISTEMICA: Gravissima affezione, relativamente frequente, a esordio di solito cutaneo, ma con interessamente viscerale costante, anche se di variabile entit. Variet: - limitata - diffusa Epidemiologia: sesso femminile pi colpito Clinica: Esordio in giovane et , slitamente come fenomeno di Raynaud. Dopo tempo variabile, le crisi ischemiche ripetute si accompagnano ad alterazioni troche dellestremit delle dita. Le dita diventano pi sottili, il pallore della cute diventa stabile e i peli cadono; si formano ulcerazioni dolorose con scarsissima tendenza alla guarigione, onicodistroa. Le dita tendono allanchilosi in semiessione completando il quadro della sclerodattilia. Viso: la cute si indurisce e si secca, le pieghe mimiche scoplaiono, le labbra si assottigliano, il naso aflato, i peli cadono e compaiono rughe verticali dal labbro superiore. Telenagiectasie a lago di solito al volto, ma talora anche altrove, perno sul palmo delle mani, discromie a sale e pepe agli arti superiori e al tronco. Agli arti, in particolare ai gomiti, possono comparire noduli duri che aprendosi, lasciano uscire materiale calcico. - Sindrome di CREST: Interessamento viscerale molteplice. Cardiopatia: pericardite aritmie scompenso cardiaco congestizio Fibrosi miocardica: questo causa una alterazione del ritmo e della conduzione con: - extrasistolie - tachicardia sopraventricolare - extrasistolia ventricolare - tachicardia ventricolare il ridotto riempimento diastolico : questo causato da ridotta estensibilit del tessuto miocardico conseguente a brosi miocardica. Rene: vasculopatia brorotica con riduzione del lume delle arterie intralobulari e delle arteriole afferenti. ipertensione maligna con insufcienza renale.
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Apparato digerente: diminuita onda peristaltica diminuito tono dello sntere esofageo inferiore. Istologia: edema dermico atroa epidermica annessi scompaiono ad eccezione di ghiandole sudoripare eccrine compattamento sclerotico delle bre colagene a tutto spessore che domina il quadro nelle forme pi avanzate. Diagnosi: Sclerosi sistemica diffusa: - relazione di Raynaud e comparsa sclerodermia - sclerodermia arti faccia e tronco - interessamento viscerale - sfregamenti tendinei - megacapillari e aree avascolari alla capillaroscopia - elevata frequenza anticorpi anti topoisomerasi e anti rna polimerasi Sclerosi sistemica limitata: - lungo tempo tra Raynaud e comparsa sclerodermia - limitazione ad arti e facies - calcicazioni e teleangettasie - sviluppo tardivo di ipertensione polmonare - interessamento precoce esofago - megacapillari senza aree avascolari ed elevata frequenza anticorpi anti centromero DERMATOMIOSITE: Affezione inammatorio-degenerativa dei muscoli striati relativamente rara nella quale la cute frequentemente compromessa. Lalterazione cutanea diagnostica. Clinica: Esordisce con un eritema rosso-lilla eliotropo, localizzato alle palpebre e , a striscia, al dorso delle mani in corrispondenza delle articolazioni metacarpofalangee. Coesistono edema palpebrale, lesioni poichilodermiche. Papule di Gottron:papule eritemato-violacee che a volte si raggruppano in piccole placche e sono localizzate al dorso delle mani e agli avambracci. Eritema e teleangiectasie periungueali con inspesimento della cuticola. Se la malattia esordisce durante linfanzia si osservano calcicazioni, bolle , necrosi. Alopecia cicatriziale pi visibile in soggetti di pelle scura. Muscoli: colpiti quelli prossimali, specialmente quelli dei cingoli, iniziando di solito da quello scapolare, in modo simmetrico. tipo I: manca interesssamento della cute tipo II: dermatomiosite tipica tipo III: dermatomiosite paraneoplastica delladulto: mammella e polmone tipo IV: infantile con frequenza massima a 7 anni. Tipo V: connettiviti Istopatologia: atroa epidermide ed edema del derma papillare con degenerazione vacuolare delle strato basale simile a quella del LES. Inltrato linfocitario perivascolare.
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Diagnosi: diagnosi clinica per alterazioni cutanee. Laboratorio: aumento enzimi muscolari " " aumento creatinina urinaria " " sierologia con presenza di ANA : anti jol , anti PM/Scl DERMATOMIOSITE POLIMIOSITE: malattia caratterizzata da inammazione non supurativa, prevalentemente linfocitica, rash cutaneo, polimiosite dermatomiosite Epidemiologia: 10/100000 prevalenza nel sesso femminile et di insorgenza bimodale giovanile: 1 e 2 adulta 4 e 5 decade classicazione: polimiosite delladulto dermatomiosite delladulto dermatomiosite e polimiosite dellinfanzia miosite associata a connettivite sistemica miosite associata a neoplastica Clinica. sintomi muscolari: debolezza muscolare prossimale arti debolezza muscoli faringe debolezza muscoli cronico raynaud calcinosi artralgie brosi polmonare cardiomiopatia cute: colorazione lilla delle palpebre superiori con edema periorbitale rash eritemato-violaceo in zone fotoesposte Laboratorio: aumento ves aumento enzimi muscolari positivit Ana complementemia Elettromiograa: miopatia e denervazione Capillaroscopia periungueale Anticorpi anti Ena : anti amminoacil trna sintetasi: jo1, pl7, pl 12, oj, fj
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anti jo:1 miosite nrosi polmonare artrite mani da meccanico sindrome di sjogren Istopatologia: muscoli: inltrazione linfocitica allinterno dei fasci muscolari ed in sede perimisale degenerazione calcicazioni rigenerazione delle bre muscolari Diagnosi. 1 debolezza muscolare prossimale simmetrica 2 enzimi muscolari alti 3 elettomiograa mix di denervazione 4 biopsia muscolare 5 anticorpo miosite specico: jo1 mi2 srp 6 cute: rash eliotropo, papule di Gottron dermato polimiosite 4 criteri

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CAPITOLO 20: MALATTIE BOLLOSE A PATOGENESI AUTOIMMUNE:

Affezioni caratterizzate clinicamente da bolle o vescico-bolle che istologicamente corrispondono a cavit situate nel contesto dellepidermiche o alla giunzione dermoepidermica. Sono malattie gravi, spesso con compromissione dello stato generale, talora letali, e richiedono sempre una specica competenza diagnostica e terapeutica. MALATTIE DEL GRUPPO PEMFIGO: Denizione: Cavit scavata nel contesto dellepidermide per effetto della perdita di coesione tra i cheratinociti per lisi primitiva del desmosoma( acantolisi) a opera di autoanticorpi in genere della classe IgG. Eziologia: IgG si legano a un antigene della supercie dei cheratinociti, attivando il plasminogeno e liberando quindi plasmina e altre proteasi responsabili dellacantolisi. Antigeni : desmogleine, caderine, molecole di adesione desmosomiale Ca++ dipendenti.

PENFIGO VOLGARE: Eziologia: Ab anti desmogleina 3(130 KDa )presente sulla membrana cellulare complessata alla pacaglobina. Epidemiologia: pi comune e grave : 1/ 1.000.000 pi frequente negli ebrei associazioni: HLA- DRW4, DQB1,3 , DR4, DRW 6, DRB1, DQB1

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Clinica: esordio subdolo Erosioni: bolle accide a freddo. Le bolle si erodono e appaiono prevalentemente alle mucose orali( geniena, gengivale, palato molle, orogaringe) lasciando superci denudate che possono interessare ampie zone. Stato generale compromesso, sproporzionata allestensione dellaffezione. Compare edema , eritema , disfagia e odinofagia. Le lesioni cutanee compaiono 5-6 mesi dopo quelle mucose, in sede: - sottomammaria - ombelicale - inguinale Istopatologia: Cavit scavata subito al di sopra dello strato basale, ripiena di cellule epiteliali atipiche talora di grandi dimensioni. Inltrato dermico linfocitario, modesto. Eosinoli segno di benignit. Cellule di Tzanck Diagnosi: Clinica , in genere facile se si sospetta sempre il pemgo nei casi di stomatite persistente. Segno di NIkolski: I:scollamento della cute sana per sfregamento e stiramento. II: pressione diretta su di una bolla ne determina lestensione periferica. Immunouorescienza: indispensabile, deposito IgG e completamento sulla supercie dei cheratinociti con tipico aspetto a rete. Evoluzione: senza terapia la patologia diviene generalizzata con nuove lesioni bollose ad interessare supercie ampie: - perdita di siero , proteine ed elettroloiti. - sovrainfezioni. - difcolat ad alimentarisi. Pemgo volgare cronico: decorso lento e benigno con poche e connate lesioni (cuoio capelluto, reg. periombelicale, cavo orale, reg. genitale); lunghi periodi di remissione e scarsa compromissione delle condizioni generali. Pemgo subacuto maligno: esordio rapido e grave con grandi e diffuse bolle emorragiche; rapido decadimento ed exitus in pochi mesi. Terapia: corticosteroidi ciclofosfamide DD: Pemgo volgare orale: Stomatite aftosa recidivante Malattia di Behcet Stomatite ulcero-membranosa di Vincent Lichen planus erosivo Pemgoide cicatriziale
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Pemgo volgare cutaneo: Pemgoide bolloso Snd del glucagonoma Epidermolisi bollosa PENFIGO VEGETANTE: Raro e variante del pemgo volgare. Fattori favorenti: macerazione occlusione sovrainfezione batterica o micotica Istopatologia: Iperplasia diffusa e irregolare dellepitelio con ampie cavit ripiene di eosinoli. allungamento delle papille e inltrato cellulare dermico. Clinica: Vegetazioni rosso cupo, mollice , di forma irregolare, conuenti in placche a margini policiclici. Sedi elettive: - Grandi pieghe, - solchi naso labiali - commessure labiali - area periombelicale Decorso cronico con possibili riesacerbazioni e progressione a P. vogare. Prognosi: meno grave del pemgo volgare. Evoluzione: appianamento delle vegetazioni in placche ipercheratosiche ssurate, aree ipercromiche. PENFIGO ERPETIFORME: Lesioni orticarioidi pruriginose con vescico-bolle alla periferia e tendenza allestensione centrifuga. Istopatologia: dilatazione degli spazi intercellulari con ricco inltrato di eosinoli e assenza di acantolisi Immunouorescenza diretta: diagnosi Forma benignia cronica. PEMFIGO SUPERFICIALE o FOLIACEO: Bolle superciali non visibili, esfoliazione a larghi lembi. Eziologia: igG anti desmogleina 1 Istopatologia:
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Fissurazioni acantolitiche subcornee che scoprono gli strati superciali dellepitelio malpighiano. Il tetto difcilmente rilevable. Non costanti focolai di spongiosi eosinola. Possibili inltrati dermici secondari e ipetriginazione. Immunourescienza: deposito di IgG nella parte superciale dello strato spinoso, associato nel pemgo seborroico, deposito lineare alla giunzione dermoepidermica. Immunouorescienza indiretta + in 80-90% dei casi. FORME: 1. PEMFIGO FOLIACEO ENDEMICO-FOGO SELVAGEM: Epidemiologia: Alta incidenza in america meridionale: brasile, colombia, paraguay, argentina, bolivia, per. Sesso femminile pi colpito. Et soprattutto giovani e bambini. Eziopatogenesi: Fattori di rischio ambientali: - puntura di insetto ematofago( zanzara del genere Simulium) - Infezione da Arbovirus Fattori di rischio genetico. Istopatologia: Maggiore compnenete eosinola dermica . Esiti ipercromici : melanina nello strato basale e melanofagi nel derma. Decorso e prognosi: - forme localizzate o generalizzate - possibile interessamento generale: febbre, astralgie diffuse, malessere , astenia - sovrainfezioni batteriche - complicanze endocrine: distirodismo, atroa mammaria, azoospermia - Se non trattato pu essere fatale nel 40 % dei casi entro 2 anni. 2. PEMFIGO ERITEMATOSO- SEBORROICO: Epidemiologia: secondo per frequenza dopo il pemgo volgare. Et 40-50 anni. Istopatologia: distacchi acantolitici subcornei. ogosi cellulare aspecica nel derma superciale. Clinica: - chiazze eritemato- squamose non essudanti al centro del volto - lieve prurito e bruciore - possono essere presenti efmere lesioni vescicolo bollose al tronco. - Risparmio delle mucose Decorso e prognosi: - patologia cronica
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- prognosi buona con eccezionale passaggio alla forma foliacea PEMFIGO PARANEOPLASTICO: Associazione a tumore maligno, ma con il termine paraneoplastico si intende unentit clinica particolare, diversa dal pemgo volgare dal punto di vista clinico e antigenico. - Lesioni mucose simili a quelle della sindrome di Stevens-johnson, lesioni cutanee tipo eritema ppolimorfo. Associazione con linfomi non Hodgkin classica. Acantolisi soprabasale ed eritema polimorfo. Immunouorescienza diretta associa un quadro di pemgo volgare a un deposito alla giunzione dermoepidermiche. Criteri diagnostici: - Eruzioni cutaneo-mucose a tipo eritema multiforme. - Istologia: acantolisi soprabasale, discheratosi, vacuolizzazione dello strato basale. - Depositi intercellulari e giunzionali di IgG e C3 (diretti anche contro epiteli non malpighiani). - Mosaico di Ag epiteliali. - Immunoprecipitazione in un solo complesso di vari antigeni. MALATTIE DEL GRUPPO DEI PEMFIGOIDI Bolla ben visibile e persistente, in quanto scavata al di sotto dellepidermide. Si forma come conseguenza di un attacco autoimmune della giunzione dermoepidermica. Allimmunouorescienza diretta, infatti , si rivela un deposito giunzionale di immunoglobuline e/o complemento. PEMFIGOIDE BOLLOSO DI LEVER: Malattia a bolle sottoepidermiche legata a un deposito di IgG e complemento nella lamina lucida contro antigeni del pemgoide bolloso. Epidemiologia: Pi frequente tra tutte le malattie bollose autoimmuni, con incidenza pari a 1/100.000 anno. Colpisce gli ultra sesantenni. Non vi predilezione di sesso e gruppo etnico. Associazione di alleli HLA DQB1 Eziopatogenesi: Anticorpi IgG depositate in sede della lamina lucida, dove esistono antigeni: PBAG1 :localizzata allinterno dellemidesmosoma PBAG2: localizzazione intra ed extracellulare : pi probabile perch extracellulare attivano e degranulano i mastociti, che producono citochine chemiotattiche per gli eosinoli, con successivo rilascio di proteasi capaci di indurre il danno tissutale. Forme cliniche: PB generalizzato PB circoscritto: pretibiale disidrosiforme infantile vulvare su aree traumatizzate PB vescicoloso Vegetante
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Nodulare Papuloso A tipo eritema anulare seborroico PB a evoluzione eritrodermica Clinica: esordio:Esordio con lesioni urticarioidi Bolle tese, larghe, su base eritematosa, a contenuto limpido o emorragico - precedute da prurito Evoluzione: Lesioni bollose tese (2-5 cm) dal contenuto limpido su cute sana o pi spesso eritemato-edematosa Fase prodromica: prurito, anche per molti mesi Erosioni superciali a margini netti, ricoperte poi da croste siero-ematiche Rapida riepitelizzazione ma progressiva estensione a tutto lambito cutaneo Esiti ipercromici Segno di Nikolski negativo Sedi: quadranti inferiori delladdome, radici degli arti, pieghe essorie Mucose: 20% dei casi (cavit orale, con risparmio di labbra e vermiglione), asintomatico Nella forma infantile le mucose sono interessate no al 50% dei casi e causano disfagia Istopatologia: Bolla sottoepidermica senza cellule acantolitiche, ricca di eosinoli, talora preceduta da un quadro di spongiosi eosinola. Immunouorescienza: diretta, rivela costantemente un deposito di IgG e/o complemento alla giunzione dermoepidermica. Diagnosi: Reperti clinico-morfologici Reperti istopatologici Reperti immunopatologici (autoAb anti membrana basale in circolo e in vivo ssati con morfologia lineare alla gde su cute lesionale con disposizione sul versante epidermico di cute clivata con NaCl 1M) Immunoelettromicroscopia: depositi in lamina lucida Immunoblotting (BPAg1 e 2) Terapia: Corticosteroidi sistemici: metilprednisolone (40-80 mg/die poi a scalare), prednisone, deazacort Cortisonici topici nelle forme localizzate Immunosoppressivi: azatioprina (1,5-2,5 mg/Kg/die), ciclofosfamide, metotrexate Plasmaferesi PEMFIGOIDE CICATRIZIALE: Rara dermatosi cronica non ereditaria della gde interessante principalmente le mucose con tendenza alla recidiva in sede di lesione Le bolle hanno sede in lamina lucida Presunta attivit di autoAb IgG contro Ag della gde e di linfociti T CD4+. Epidemiologia Incidenza: circa 1/1000000 ab/anno F:M=1,5:2/ 4:1
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Et media e tarda Eziopatogenesi Predisposizione genetica: HLA-B12,DR4, DR5 Fattori esogeni: farmaci (D-penicillamina, indometacina) Immunopatogenesi AutoAb IgG (IgG4) circolanti contro Ag della gde nel 15-30% dei pz Basso titolo: 1:2-1:20 Titoli non correlano con lattivit della malattia AutoAg: BPAg2 (180 kD, emidesmosoma-lamenti di ancoraggio), Laminina 5 (400 kD, interfaccia tra lamina lucida e densa), subunit 4 della integrina (205 kD, emidesmosoma-lamenti di ancoraggio), collagene di tipo VII (290 kD, brille di ancoraggio. Clinica: Bolle subepidermiche a prevalente interessamento mucoso, che evolvono in erosioni e lasciano esiti cicatriziali Mucose coinvolte: orale 100%, congiuntivale 60-80%, faringea 43%, nasale 38%, laringea 30%, genitale 20-30%, rettale 11%, esofagea 7%. Erosioni superciali esito di bolla efmera molto dolorose Esiti atroco-cicatriziali delle lesioni e recidive nelle stesse sedi Mucosa orale: gengivite desquamativa variamente asintomatica Congiuntiva: congiuntivite cronica, vescicolo-bolle, evoluzione sclero-atroca e sinechiante (simblefaron, entropion, cheratite punctata, trichiasi, ulcerazioni corneali) Bruciore, dolore, secchezza, fotofobia. Lesioni progressivamente Istologia: Lesioni cutanee: scollamento dermo-epidermico; inltrato perivascolare di EO e N nel derma superciale; epidermide intatta Lesioni mucose: scollamento dello strato epiteliale; inltrato di N e EO; successivamente proliferazione broblastica; ispessimento di derma papillare e lamina propria Decorso: Cronico: fasi di remissione e esacerbazione Rapida risposta alla terapia Terapia: Fondamentale intervento precoce Forme localizzate: corticosteroidi locali Forme estese: Prednisone (1-2 mg/Kg/die) + azatioprina o ciclofosfamide DDS: buoni risultati nelle lesioni oculari EPIDERMOLISI BOLLOSA ACQUISITA: Malatita a bolle sottoepidermiche da deposito di IgG sulle brille dancoraggio dorigine dermica. Epidemiologia: Affezione molto rara
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Clinica: - forma inammatoria:simile al pemgoide bolloso - cronica : simile a epidermolisi bollosa distroca Mucose ed annessi sono interessati, si associa al morbo di Crohn e alla colite ulcerosa. Istologia: Identica al pemgoide bolloso, se ne distingue limmunouorescenza diretta su cute trattata con NaCl che separa lepidermide dal derma. Le IgG si depositano solo sul pavimento della bolla. Immunomicroscopia elettronica rivela che nelle forme croniche il deposito sotto la lamina densa e nelle forme inammatorie anche nel suo contesto. Terapia: colchicina e dapsone. DERMATITE ERPETIFORME DI DUHRING: Malatia cronica benignia caratterizzata da lesioni pruriginose eritemato-papulose, talora vescicolose-bollose sottoepidermiche disposte simmetricamente sulle superci estensorie. Caratterizzata da depositi granulari di IgA allapice delle papille e della gunzione dermoepidermica. Epidemiologia: Frequente in Nord Europa 11/100.000 Et 25-50 anni Maschi pi colpiti Diffusione correlata alla frequenza dellaplotipo Eziologia: Celiachia associata Iperreattivit del sistema immunitario geneticamente condizionata Fattori scatenanti: - iodio - bromo - uoro - cloro Clinica: - Esordio improvviso - Papule eritematose , spesso pomfoidi - Vescicole riunite a grappolo con disposizione gurata spesso escoriate - Prurito intenso e bruciore - Lesioni ipo o iperpigmentate in seguito a continue recidive. - Disposizione simmetrica delle lesioni - Superci estensorie dei gomiti e ginocchio, spalle, ascelle , regione, sacrale e nuca Decorso: Cronico con esacerbazioni e remissioni Riacutizzazioni legate alla non osservanza della dieta Manifestazioni gastrointestinali:
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- atroa limitata al tratto prossimale del tenue - stipsi , diarrea , steatorrea - acloridia e gastrite atroca Patologie associate: - diabete - iper e ipotiroidismo - anemia perniciosa - gastrite atroca - psoriasi - vitiligine - ,upus eritematoso - linfomi Istologia: inizio: inltrato perivascolare di pmn allapice della papilla,iniziale distacco dermoepidermico tardivo: vescicole dermoepidermiche cheratinociti acantolitici Immunopatologia: Depositi di IgA allapice delle papille e della giunzione dermo-epidermica sia su cute perilesionale che a distanza. Depositi di C3 nelle altre sedi. Sierologia: assenza di anticorpi contro strutture cutanee ANA Ab anti cellue parietali gastrche Ab anti microsomiali tiroidee Antitransglutaminasi Antiendomisio Tasso IgA alto Diagnosi: clinica esame immunopatologico DD: - dermatite atopica infettiva - eczema - scabbia - orticaria - eritema polimorfo - pemgoide - Herpes genitalis

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CAPITOLO 21: ACNE E ROSACEA:

LE ACNI:
Processo inammatorio delle unit follicolo- sebacee caratterizzato da papule, pustole e talvolta noduli ed esiti cicatriziali la cui lesione elementare il COMEDONE. Comedone: dilatazione dellinfundibolo del pelo contenente cheratina, lipidi , pigmenti melanici, batteri microaerobi e peli. Possono essere aperti o chiusi. ACNI ENDOGENE: ACNE VOLGARE O GIOVANILE: Epidemiologia: pubert, picco tra 14-17 anni. pi frequente nei maschi fattori genetici e razziali predisponenti. Eziopatogenesi: 1. iperseborrea 2. ipercheratinizzazione 3. colonizzazine batterica Alterazioni elementari della parte inferiore dellinfundibolo, struttura normalmente non cheratinizzata. La cheratinizzazione dello stesso, indotta da androgeni(possibile iperreativit della alfa 5 reduttasi), produce una ostruzione dellinfundibolo stesso e formazione del comedone. La secrezione sebacea aumentata ma la ghiandola atroca come effetto dellostruzione. Il P. acnes idrolizza i trigliceridi nel comedone producendo acidi grassi liberi, che penetrano nelle pareti del comedone stesso inducendo una risposta inammatoria neutrola. La rottura traumatica spande ulteriormente gli acidi grassi nel derma aumentando la risposta inammatoria dermica. Questo fenomeno inuenzato dal grado di attivit della risposta immunitaria. La dieta non importante. Si accentua nel periodo premestruale e si riduce con lesposizione a raggi ultravioletti. Clinica: Viso, dorso, spalle ,regione pettorale con lesioni polimorfe. Si alternano fasi di remissione a fasi di peggioramento. Acni comedoniche: dominate da comedoni aperti o chiusi. Successione temporale: - papule eritematose - papulo pustole( acne papulo pustolosa frequente prima dei 20 anni) - lesioni nodulari e cistiche con tendenza allascessualizzazione - esiti : discromie transitorie, cicatrici, cheloidi Acne neonatum: compare tra la nascita e il 3 mese di vita ed dovuta ad androgeni materni passati al feto per via transplacentare. Acne infantum: compare tra il 3 e il 5 mese di vita, secondaria a iperplasia o tumori surrenali.

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Istologia: Comedoni aperti: semplici infundiboli follicolari dilatati ripieni di cellule corneicate, sebo , ora batterica, lieviti, acari. Comedoni chiusi: piccole cisti infundibolari ripiene di cellule cornee, sebo, microrganismi, con ostio follicolare aperto ma cos piccolo da sembrare clinicamente chiuso Pustole: raccolte di neutroli dentro gli infundiboli Noduli: rottura delle cisti follicolari con reazione da corpo estraneo in senso prima suppurativo, poi granulomatoso ed inne brotico. DD.: follicoliti da gram pseudofollicoliti della barba acne stivale Terapia: lieve: prodotti locali: acido retinoico, acido azelaico, tetracicline, eritromicina , clindamecina moderate e gravi: uso sistemico antibiotici, antiandrogeni, estrogeni. ACNE CONGLOBATA: Forma cronica grave di acne caratterizzata da lesioni nodulari e cistiche, isolate e conuenti, con frequente pseudo-ascessualizzazione. Epidemiologia: esordio alla pubert in giovani maschi dura anche dopo i 40 anni. Clinica: Viso risparmiato , dorso e regione presternale sono le sedi pi colpite. nelle donne regioni ascellari, inguinali, mammarie. Grossi ascessi stolizzati da cui esce liquido denso simile a pus, ma privo di germi patogeni. Cicatrici retraenti costellano la zona. Localizzazione nel cuoio capelluto si identica probabilmente con la folliculiti abscedens etsuffodiens di Hoffman: o follicolite dissecante , si formano grosse cisti ascessualizzate che esitano in alopecie cicatrizziali. Diagnosi: Difcile, DD con acne volgare o nodulo-cistica Risparmia il volto, et diversa, tipici comedoni con orizi multipli, facilmente speccicabili , talora comunicanti tra loro. ACNE FULMINANS: Acne acuta febbrile ulcerativa caratterizzata da lesioni papulo nodulari ulcerative acute del tronco, con risparmio del viso, e leucocitosi, febbre, poliatralgie, mialgie, altri sintomi aspecici e sistemici. Reazione immunitaria di tipo III contro P. acnes. ACNE ESCORIATA E DISMORFICA: Esordio improvviso con aree escoriate di ogosi con croste superciali, iperpigmentazione post inammatoria, assenza di comedoni.
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Terapia della depressione associata. ACNE INDOTTA DA FARMACI: - cortisonici - acth - androgeni - steroidi anabolizzanti - denezol - progestinici - ormani tiroidei - vitamina B12 - vitamina D - alogeni - antitubercolari - immunosoppressori ACNE TROPICALE: Soggetti tornati da una vacanza in clima caldo-umido. Eziopatogenesi: clima caldo umido accentua il blocco del dotto pilosebaceo con aumento della resistenza alla fuoriuscita di sebo. Clinica: Piccole lesioni papulo pustolose monomorfe. Sede tronco , braccia e volto ACNE MECCANICA: disordine acneiforme dovuta a traumi ripetuti in alcune zone particolari da parte di indumenti o attrezzature sportive o militari tipo elmetti , bbie ecc. ACNE COSMETICA CLORACNE PSEUDOACNI: ACNI OCCUPAZIONALI ACNE ESCORIATA. TERAPIA: Topica: distribuzione, grado di ogosi, durata, precedente risposta, effetti psico-sociali Azione: antinammatoria, anticomedogenica, antimocrobica. - Ac. azelaico: effetto comedolitico e antimicrobico e antinammatorio - Benzoil-perossido: antimicrobico: ec. dermatite irritativa, effetto decolorante. - Cheratolitico:alfaidrossiacidi, betaidrossiacidi, acido retinoico - Antibiotici: prima scelta, eritromicina, claritormicina Sistemica:acne moderata o severa, cicatrici, pelle scura ROSACEA: Malattia cronica delle regioni centrofacciali, caratterizzata da una variet di lesioni funzionali e inammatorie che riconoscono una tipica molteplicit di fasi evolutive. Fasi: Flush, eritrosi, papulo pustole , ma. Epidemiologia: Donne di et media pi frequentemente colpite.
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Esordio pi precoce tra i maschi. Eziopatogenesi: Malattia multifasica con dimostrazione di correlazione con eredit. Flush umidi: accompagnati da sudorazione e mediati da riessi autonomi, sono soprattutto quelli da ipertemrmia, gustativi prandiali, emozionali, menopausa. Flush secchi: sostanze direttamente vasodilatatrici, da riessi sensoriali antidromici, trigeminali, accompagnati da emicrania, da vasodilatatori circolanti, endogeni o esogeni. Sospetto di H. Pylori per la ipergastrinemia. Il sistema immunitario partecipa nel passaggio dalla patologia acuta a cronica. Atuoreazione contro collagene , bre elastiche, demodex folliculorum( acaro che abita normalmente i follicoli pilo-sebacei. Clinica: Zona centrofacciale, cuoio capelluto calvo, facce laterali del collo, zona del manubrio dello sterno. Flush: segno di esordio, arrossamento di durata variabile, circa 15 minuti, ai pomelli, naso, orecchie e anche le faccie laterali del collo e la zona prestenale. Causato da emozioni, alcol, cibi e bevande calde, passaggio brusco ad ambienti a temperatura diversa, coito, ecc. Eritrosi: teleangectasie di diverso calibro, molto ni, delle zone gi interessate da ush e colpisce inevitabilmente i pazienti soggetti a ush che si espongono cronicamente al sole. Papulo-pustole: interessa solo una minoranza dei pazienti, comparsa di papule e pustole soprattutto delle zone centro-facciali. In taluni casi le papule assumono un colore giallastro e hanno un decorso estremamente cronico( Rosacea granulomatosa o tuberculide rosaceiforme di Lewandowski). Inammazione tale da provocare uno stato edematoso pi o meno persistente delle zone centro-facciali e perioculari( rosacea linfedematosa). La rosacea fulmenants un pioderma facciale. Istopatologia: Eritrosi: dilatazione dei vasi del plesso subpapillare, elastosi e scarso inltrato inammatorio. Fase papulo-pustolosa: inltrato importante in sede perivascolare e follicolare, polimorfo comprendente linfociti, plasmacellule, neutroli, eosinoli. Granulomatosa: inltrato francamente tuberculoide. Rinoma: iperplasia sebacea e del connettivo. DD.: successione delle fasi e assenza di comedoni. Acne volgare. Terapia: Flush: clonidina Eritrosica: protezione dal sole metronidazolo Papulo-pustole: metronidazolo orale ed eradicazione dellH.Pylori

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IRSUTISMO: Presenza anomala ed eccessiva di peli terminali a distribuzione maschile in un soggetto di sesso femminile. Epidemiologia: 10% donne inuenza di fattori genetici e razziali incidenza insignicante in razza gialla e nera Fisiopatologia: Gli androgeni si legano ai recettori intracellulari che modulano il sistema AMP/GMP stimolando o bloccando i processi biologici che regolano la crescita dei peli. Il testosterone viene prodotto per la via LH ed FSH tramite lovaio , per opera della teca esterna.Unaltra via di produzione quella sel surrene per opera dellACTH e della prolattina. Clinica: - capelli ruvidi e spessi - pori dilatati e seborrea - Acne - diradamento in regione temporale e alopecia androgenica - ipertroa del clitoride Cause: - sindrome dellovaio policistico: aumento secrezione androgeni surrenalici causa aumento produzione extraghiandolare di estrone che a sua volta incrementa lLH e la successiva produzione di testosterone. - tumori ovarici: cellule germinali: disgerminoma, teratoma, coriocarcinoma - iperplasia surrenalica congenita - tumori surrenalici : soprattutto per aumento di DHEAS, e DHEA - iperandrogenismo surrenalico idiopatico: Cushing Valutazione: Anamnesi: insorgenza, storia familiare, background etnico, valutazioe del ciclo mestruale, uso di farmaci. Clinica: Diagnosi: - emocromo - testosterone totale e libero - cortisolo plasmatico alle 9 e 24 - diidroepiandrosterone - androstendione - prolattina - cortisolo - LH - FSH
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Laboratorio: se T> 2 microgrammi e DHEA S> 9 mircrogrammi / ml : neoplasia SE aumento cortisolo e DHEAS : surrenalica Se aumento DHEAS e cortisolo normale: progesterone per accertale presenza o meno di decit dela 21 idrossilasi se aumento LH o inversione FSH/ LH : ipertricosi

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CAPITOLO 22: ALOPECIE:

Una o pi aree glabre dei peli in una qualsiasi area corporea. ALOPECIE CICATRIZZIALI: EREDITARIE: - APLASIA CUTIS CONGENITA: autosomica recessiva, epidermide e ipoderma mancano in una zona centrale del cuoio capelluto per arresto dei sviluppo durante la vita fetale e sono sostituite da una o pi lesioni cicatriziali ovalari o lineari. - Porocheratosi di Mibelli: autosomica dominante. - Incontinentia pigmenti: legato al sesso, letale nel maschio. - epidermolisi bollosa acquisita ACQUISITE: - TRAUMA O USTIONE FISICA - TIGNA FAVOSA - KERION TRICOFITICO - VARICELLA ZOSTER - FOLLICOLITE DECALVANTE DI QUINQUAUD - LINFOMI A CELLULE B - LUPUS ERITEMATOSO : cuoio capelluto della forma discoide cronica determina esiti cicatriziali. - MORFEA: colpo di sciabola a sede frontoparietale, ad esordio infantile,compare una placca sclerotica di colore avorio lineare, spesso depressa. Possibile interessamento dellosso sottostante, crisi comiziali, atroa cerebrale, alterazioni oculari e dentarie. - PSEUDOAREA DI BROCQ: adulti, esito atroco di un lichen panus , lupus eritematoso discoide o una follicolite decalvante. - LICHEN PLANUS: pseudoarea, anche nella variet ulcerativa. - SINDROME DI PICCARDI-GRAHM-LITTLE: cuoio capelluto si associa a unalopecia non cicatriziale delle altre aree pelose. - PENFIGOIDE CICATRIZIALE DI BRUNSTING-PERRY - ARTERITE TEMPORALE DI HORTON - DERMATOSI PUSTOLOSA EROSIVA DEL CUOIO CAPELLUTO:anziani calvi dopo un trauma al capo, pustole sterili ed erosioni che gurariscono con esito cicatriziale, andamento cronico recidivante. - CELLULITE DISSECANTE DEL CUOIO CAPELLUTO: rara patologia quasi esclusivamente maschile, espressione di acne conglobata. Pustole follicolari che progressivamente si trasformano in noduli e quindi in ascessi con numerosi tragitti stolosi. - ACNE CHELOIDEA - SARCOIDOSI - ALOPECIA PARVIMACULATA - ALOPECIA MUCINOSA ALOPECIE NON CICATRIZIALI: ALOPECIE EREDITARIE: Displasie ectodermiche, sindromi ittiosiche, da invecchiamento precoce, teleangectasie, da instabilit del DNA, da disordini cromosomici

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ALOPECIE ACQUISITE: ALOPECIA ANDROGENICA: Diradamento progressivo della parte fronto-occipitale del capillizio, dovuto al progressivo assottigliamento e accorciamento del fusto( miniaturizzazione). Epidemiologia: Pi frequente alopecia popolazione di razza bianca pi colpita Patogenesi: Lattivit dell5 alfa reduttasi di tipo II sembra essere determinante. Questo enzima trasforma il testosterone in diidrotestosterone, sua forma inattiva. Accelerazione della fase mitotica del ciclo pialre ( anagen I- V). Riduzione della fase differenziativa che normalmente lunghissima. Il fusto conseguentemente diviene pi corto. Altro fenomeno il prolungamento della fase Kenogen. Compare unintervallo tra la caduta del pelo e quella della formazione di un nuovo pelo. Clinica: Diradamento fronto parietale e la chierica nel maschio, diradamento frontale e parietale nella femmina, che conserva la linea frontale dei capelli. Inizio intorno alla pubert con linizio dellincrezione androgenica. Diagnosi: telogen efuvium Terapia: Minoxidil Antiandrogeni: nasteride Estrogeni: etinilestradilolo, ciproterone acetato Terapia chirurgica con autotrapianto ALOPECIA AREATA: Caduta di capelli con formazione di chiazze glabre. Epidemiologia: Affezione molto frequente, non ha predilezione di sesso prima dei 40 anni. Clinica: Chiazza: area a forma rotondeggiante a margini netti, supercie liscia, edematosa, senza fenomeni inammatori n desquamazione, totalmente glabra. Alla periferia peli a punto esclamativo: troncati a qualche millimetro dallorigine e assottigliati nella loro parte prossimale, che terminano a bulbo telogenico. Evoluzione variabile: spontanea guarigione, possono conuire in chiazze e diradamenti. Localizzazione alle zone occipitali e temporali(oasi). Alopecia totale: tutto il cuoio capelluto Alopecia universale : tutti i peli corporei. Sindrome di maria antonietta: perdita selettiva solo dei capelli pigmentati. Istopatologia: Inltrato linfocitario a sciame dapi perifollicolare, si pu notare un aumento dei peli in catagen ed anagen.
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Diagnosi: facile Tricogramma, permette di individuare peli distroci. Peli decolorati privi di guaina e con estremit prossimale assottigliata. Eziopatogenesi: Stress scatenante. Processo autoimmune cellulo-mediato diretto contro il cheratinocita mitoticamente attivo della matrice pilare. Arresto della mitosi comporta larresto di deposizione di cheratina e il pelo si spezza. Pi numerose sono le mitosi pi il pelo suscettibile. Il gruppo di peli dellaplopecia sincronicamente nella stessa fase proliferativa e con alto indice mitotico. Terapia: Immunosoppressivi: corticosteroidi TELOGEN EFFUVUM: Caduta di capelli di notevole intensit senza formazione di chiazze glabre. Epidemiologia: molto comune Clinica: Acuto: episodi emotivi importanti dopo tre mesi. Caduta dei capelli improvvisa e violenta,talora accompagnata da tricodinia. Cronico: La caduta dei capelli dura mesi o anni senza variazione stagionali. Non c tendenza alla guarigione e col tempo compare diradamento. Patogenesi: Arresto delle mitosi pilari, con riduzione della lunghezza dellanagen, e sincronizzazione dei cicli pilari. In questo caso abbiamo una riduzione della lunghezza dellanagen VI, che a sua volta diminuisce la probabilit di alopecia aerata. E pi probabile ritrovare il pelo prossimo al passaggio in telogen, con conseguente accelerazione del ciclo no a questa fase. Larresto della proliferazione produce uninsensibilit alla noxa, e il pelo rimane in telogen per 3 mesi prima di cadere. Diagnosi: DD. con alopecia androgenica pura: caduta dei capelli stagionale in questultima, tricodinia,punture a spillo. Wash test: lavaggio capelli in una bacinella ed osservazione dei capelli caduti: Bambino: 15 Alopecia androgenica: 50-100 telogen efavum: 150-1000 , pi spesso intorno a 300. Terapia: sospendere terapie alopecizzanti corticosteroidi in cronico

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CAPITOLO 23 : ONICOPATIE:
UNGHIE A VETRINO DI OROLOGIO: Riduzione del raggio di curvatura della lamina , con aumento della convessit. Coesistenza con fenomeni di cianosi, ipertroa delle parti molli , iperplasia del tessuto brovascolare che interessa la matrice dellunghia. La lamina diventa irregolare e mobile alla base, con ippocratismo digitale come segno di accompagnamento. La causa di solito ipossiemica. COILONICHIA: Lamina ungueale concava.Legata ad attivit occupazionale, soprattutto industriale, nonch per iposideremia. DOLICONICHIA, BRACHIONICHIA, MICRONICHIA, MACRONICHIA. Unghie eccessivamente lunghe o corte, troppo piccole o troppo grandi, reperti rari, usualmente presenti in sindromi ereditarie. UNGHIE CONSUMATE E LUCIDE: Causate da onicofagia e da attivit professionali, le unghie lucide si manifestano invece in prurito cronico. ONICOATROFIA: Atroa della lamina no alla scomparsa. Pengoidi, epidermolisi bollosa, lichen panus, alopecia aerata. SOLCHI: Solchi longitudinali si possono vericare in conseguenza di una neoformazione in vicinanza della matrice. Verruche volgari, cisti mixoidi,lichen planus, alopecia areata , artrite reumatoide, anomalie genetiche. UNGHIE A DITALE DA CUCITO: Lamina tempestata da depressioni puntiformi, in caso di alopecia areata, psoriasi, lichen planus. TRACHIONICHIA: Supercie della lamina irregolare, opaca e fragile.Alopecia areata, lichen planus, psoriasi. Distroa delle venti dita: condizione infantile in cui tutte le unghie sono colpite. Tipo I:intera unghia appare come se fosse stata trattata con carta vetrata ed stirata verticalmente. Tipo II: lamina brillante con solchi longitudianli opalescenti. ONICOSCHIZIA: Porzione distale dellunghia si slamina.Causata da fattori esogeni. ONICOLISI: Distacco distale o laterale della lamina dal letto. Inizia disto-lateralmente con unirregolarit della linea di demarcazione tra porzione aderente e porzione libera della lamina, poi

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procede verso il centro della lamina stessa, sino a raggiungere la lunula e a distaccare lintera lamina. Lo spazio inferiore alla lamina si riempie di residui cheratinici, materiale esogeno, microrganismi. ONICOMADESI: Distacco della lamina della matrice come conseguenza sia di unonicolisi sia di linee trasversali. Malattie bollose o paronchie. IPERTROFIA E IPERCHERATOSI SUBUNGUEALE: Ipertroa della sola lamina o ipercheratosi di tutto il letto; difcile che le due condizioni non coesistano, psoriasi e onicomicosi. EMORRAGIE SUBUNGUEALI: Emorragie a scheggia:piccole emorragie lineari lungo le creste epidermiche subungueali. Ematomi: raccolte ematiche pi vaste. Si muovono distalmente con la crescita della lamina. Causate da Traumi. CROMONCHIA: LEUCONCHIA: Forma vera: unghia opaca o biancastra nella sua totalit o parzialmente. Forma puntata, strata e distale. Nella forma punctata si formano vicino alla lunula piccole chiazzette biancastre, di 1-3 cm di diametro, che crescono distalmente insieme con lunghia. Frequente nei bambini. Forma apparente: Causata da onicolisi e ipercheratosi subungueale , modicazione della matrice e/o del letto ungueale che d luogo a unapparente macrolunula. In cirrosi epatica, dove vi cancellamento delle lunule, bande orizzontali separate e dovute a epiisodi di ipoalbuminemia. MELANONCHIA: Una o pi strie pigmentate longitudinali che possono interessare la lamina o il letto. Risulta nel molto frequente nei soggetti pigmentati e il 15-20% di quelli osservati nei soggetti stessi. DD.: melanonchia da sfregamento, ematoma non migrante. PTERIGO: Assottigliamento della piega prossimale dellunghia e nellestensione della cuticola al di sopra della lamina.( pterigo dorsale). Pterigo ventrale: estensione distale del tessuto sottoungueale che elimina il solco distale. Forme congenite, lichen planus, Raynaud. ONICOCRIPTOSI: Unghia incarnita: penetrazione della lamina di solito lateralmente nelle parti molli. Causata da calzature improprie, affezione dolorosa che si complica con edema della zona e fatti infettivi, retinoidi acromatici sono causa esogena. ONICOMICOSI: Dermatoti, lieviti, muffe possono invadere lunghia. Disto-laterale: ipercheratosi distale, onicolisi e progresssione del processo in senso prossimale. Unghia giallo - bruno- verdastra. T. rubrum, T. interdigitale.
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Superciale: unghie dei piedi, supercie laminare biancastra, si ripulisce con curette. T. interdigitale Subungueale prossimale: chiazze biancastre limitate alla lunula. T. rubrum .Paronchia cronica, lamina solcata trasversalmente alla sua origine prossimale appare ruvida e opaca. Totale:ne di una delle precedenti. Diagnosi di laboratorio.

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CAPITOLO 24: FOTODERMATITI:

Affezioni cutanee inammatorie e degenerative che hanno in comune la caatteristica di essere scatenate dallesposizione alle radiazioni solari o articiali. Solo il visibile(700-400nm) ,UV-A (400-315 nm), UV-B (315-280 nm) e UV-C (280-100 nm). provocano danni da un punto di vista dermatologico. Le radiazioni possono venire assorbite da sostanze denominate cromofori. Epidermici: acidi nucleici, melanina, aminoacidi, acido urocanico. Dermici: emoglobina, bilirubina, carotenoidi. 1. IPERPLASIA EPIDERMICA: dopo 48-72 ore dallesposizione si assiste ad un aumento dellattivit cheratocitaria. 2. IPERPIGMENTAZIONE: divisa in 2 tappe: " " " " " " " immediata: efmera, indotta da 320-400 nm " " " " " " " " " ossidazione melanina in strato " " " " " " " " " corneo. fenomeno di " " " " " " " " " " Mairowski " " " " " " " ritardata: persistente, indotta da UV-A e B. " " " " " " " " aumento sintesi, trasferimento " " " " " " " " distribuzione della melanina. In base alla pigmentazione ed alla capacit di protezione solare ristinguiamo Fototipi: Tipo I: scotta sempre non si abbronza mai Tipo II: si scotta sempre e si abbronza poco Tipo III: talora si scotta e si abbronza gradualmente Tipo IV: non si scotta mai e si abbronza sempre e facilmente Tipo V e VI: gruppi etnici colorati FOTODERMATITI DIRETTE: FORME EREDITARIE: XERODERMA PIGMENTOSO: Autosomica recessiva.Dovuto ad alterazione degli enzimi per la riparazione di danni al DNA causati da esposizione a luce solare. Si distinguono 7 gruppi: in comune hanno fotosensibilit estrema. Gruppo A: Sindrome di DE Sanctis- Cacchione: compromissione SNC. Gruppo C: Grandi quantit di efelidi, lentigo e cheratosi attinica. Presto compaiono carcinomi, melanomi, tumori viscerali. Se non curati la morte sopraggiunge nella seconda decade di vita. Gruppo D: compromissione neurologica meno grave, capelli fragili, con diminuita cistina, fotosensibili. Sindrome di PIBIDS: fotosensibilit, ittiosi, capelli fragili, scarsa intelligenza, diminuita fertilit, bassa statura. Facilita la formazione di melanoma maligno e carcinoma spinocellulare.

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FORME ACQUISITE: ERITEMA SOLARE: Ustione di primo grado, che compare 4-6 ore dopo esposizione ai raggi solari, strettamente connata alle zone fotoesposte.In casi gravi comparsa di bolle e alterazione delle condizioni generali. DERMATOELIOSI: Danno cronico e consistente in una degenerazione e compattamento delle bre elastiche nel derma superciale( elastosi) che corrisponde al cosidetto fotoinvecchiamento. FOTODERMATITI MEDIATE: FORME EREDITARIE: PORFIRIE: forma clinca tra fonte di sm porrin iss e ion e difetto eritrociti plasma urine feci

P. cutanea tarda AD Fegato

uroporfo bilinogen o decarbo ssilasi

normali

urop.

urocopro porrine

copro e protopor rine

pp. eritropoietic a p. eritropoietica congenita

AD Eritrociti Ferroche E latasi AR AD Eritrociti Uropor nogeno III sintetasi AD Fegato ProtoP. ossidasi Coprop. ossidasi Porfob. deamina si ALA deidrata si

proto-p

protoporrie uro.porr ei

normali

protopor rine copro e protopor rine copro e protopor rine copropr orine

uro e coproporf. normali

uro e copro porrine uro e copro porrine copro. porrine

P.variegata

porrie totali copro. porrie uroporrie normale

Coprop. ereditaria P. acuta intermittente Protop.

AD Fegato AD Fegato

normali normali

ALA normali porfobilin ogeno ALA copro porrine copropr orine

AD Fegato

coproporrie

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forma clinca

tra fonte di sm porrin iss e ion e AD Fegato

difetto

eritrociti

plasma

urine

feci

coprop. ereditaria neuroviscerale

Copropo rrinoge no. ossidasi

normali

copro. porrie

copro porrine

copropr orine

Alterazioni cutanee: PORFIRIA CUTANEA TARDA: Bolle da distacco dermoepidermico con sede tipica sul dorso delle mani.In questa sede la cute fragile, iperpigmentata e mostra alcune cisti cornee con dimensioni di una capocchia di spillo, esito della riparazione delle bolle. Liperpigmentazione investe il viso, assieme ad ipertricosi in sede malare. Evoluzione in quadro sclerodermico. Nelladulto si manifesta dopo episodi scatenanti come HBV o HCV. PROTOPORFIRIA ERITROPOIETICA: fotosensibilit molto spiccata ed immediata. Eritema ed edema delle parti esposte sono seguiti da vescicole e porpora dolorosa. La cute del volto e del dorso delle mani si inspessice e diventa simile a cuoio. Compaiono cicatrici ellittiche o lineari e tipici solchi lineari periorali. PORFIRIA VARIEGATA: Crisi dolorose addominali e alterazioni neurologiche.Quadro cutaneo sovrapponibile a porria cutanea tarda. PORFIRIA ERITROPOIETICA: Pi grave, exitus in media et per complicazioni renali, epatiche , anemia emolitica. Fotosensibilit elevata, eritrodonzia e complicazioni oculari. Sulla cute compaiono vescicole, bolle e ulcere con esiti cicatriziali mutilanti, ipoipercromie. Sidrome del lupo mannaro. COPROPORFIRIA ERITROPOIETICA: eritrodonzia, epato e splenomegalia, fotosensibilit e ipertricosi. FORME ACQUISITE DA FOTOSENSIBILIZZAZIONE ENDOGENA: Decit di Vitamina PP. Quadro classico comprende demenza, diarrea e dermatite. Frequente negli alcolisti, con quadro di dermatite da fotosensibilizzazione e di neuropatia periferica. La dermatite colpisce le parti scoperte con eritema intenso a carne arrostita. FORME ACQUISITE DA FOTOSENSIBILIZZAZIONE ESOGENA: Introduzione per via generale di una sostanza fotosensibilizzante o in seguito a contatto con essa. Tutta la popolazione esposta a rischio. Farmaci: tiazidici, tetracicline, antinammatori non steroidei, fenotiazine, sulfamidici, sulfaniluree, furocumarine. Caratteri clinici delleritema solare e la sua gravit dipende dalla dose del farmaco e dallintenst dellesposizione solare.Compare rapidamente e pu diventare vescicolo bollosa in 24 ore.
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Nelle forme da contatto leritema presente solo nelle zone sottoposte al contatto con la sostanza sensibilizzante. FOTODERMATITI ALLERGICHE: Per via generale o da contatto. Ipersensibilit di tipo IV con quadro clinico eczematoso, di rado lichenoide. La dermatite deborda spesso dalla zona di irradiazione , compare con qualche giorno di ritardo e , a differenza delle dermatiti fototossiche e fotoallergiche colpisce solo una piccola parte della popolazione sana. Diagnosi con Fotopach test. FOTDERMATITI IDIOPATICHE: DERMATITE POLIMORFA SOLARE: - lucide estivale benigna: volgarmente chiamata eritema solare. Eruzione papulosa e intensamente pruriginosa che preferisce il sesso femminile e compare alla prima esposizione solare con un tempo di latenza di qualche ora. Interessa la scollatura e le regioni deltoidee, meno frequentemente tronco e avambraci, quasi mai il volto. - dermatite polimorfa solare: rara, colpisce indifferentemente i sessi alle prime esposizioni solari con tempo di latenza pi lungo. Variet papulosa pi frequente, placca e bolle. ACNE ESTIVALE:Eruzione papulosa , tipicamente cupuliforme a sede presternale, deltoidea e temporale. Mancano comedoni e lesordio segue di solito unesposizione solare o una prolungata sudorazione. ORTICARIA SOLARE: Rara eruzione orticarioide che si verica entro pochi minuti dallesposizione solare. Le zone esposte sono risparmiate, allontanamento dalla luce porta alla scomparsa delle lesioni in unora. Affezione mediata da IgE. DERMATITE CRONICA ATTINICA: Rara affezione, grave ad andamento cronico . Epidemiologia: colpisce prevalentemente i maschi oltre i 60 anni. Clinica: Esordio: in parti scoperte, lesioni eczematose con edema ed essudazione accompagnati da piccoli elementi purpurici. Evoluzione: Eritrodermia con linfoadenopatia Szary-simile. Istopatologia: Eczema cronico inltrato con linfociti atipici( retiluloide attinico). Diagnosi: test cutanei con molteplici positivit , spesso alle salicilanidi, fragranze e sostane vegetali.

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CAPITOLO 25: MALATTIE GRANULOMATOSE IDIOPATICHE: SACROIDOSI:

Malattia sistemica caratterizzata da granulomi e evoluzione non necrotizzante, ma atrozzate o brosclerotica in molti organi compresa la cute. Reazione granulomatosa sistemica ad agenti sconosciuti. Epidemiologia: Diffusa in tutto il mondo in ambedue i sessi Massima incidenza tra gli afroamericani, minima tra gli abitanti del Sud Europa e Giappone. Esordio in giovani adulti. Eziopatogenesi: Sucettibilit genetica: - HLA 1 - HLA B8 - HLA DR3 - sovraregolazione CD 4 helper tipo Th1 - decit CD 8 suppressor Clinica: Manifestazioni cutanee in circa un terzo dei casi Noduli e placche di colorito rosso brunastro e alla vitropressione colorito giallastro Due forme: - piccoli noduli: noduli di circa 1-2 mm di diametro, eruttivi al volto, torace e spalle che evolvono in una cicatrice piana teleangectasica e , al cuoio capelluto alopecizzante. - grandi noduli: dimensioni maggiori da 5 a 10 mm e evoluzione analoga alla forma precedente. - lupus pernio: si localizza al naso, alle orecchie e alle dita delle mani ricordando un gelone. - angiulupoide di Brocq-Pautrier: sede al volto, naso e fronte. Di rado i noduli sono ipodermici o si formano larghe chiazze di color rosa-violaceo, poco inltrante, localizzate soprattutto agli arti. Tendenza a diffondersi lungo la supercie di una cicatrice. Interessamento linfonodale: epitrocleari, duri e mobili, linfonodi mediastinici e retrosperitoneali, splenomegalia. Interessamento polmonare: - 1 stadio: adenopatia ilare - 2 stadio: interessamento del parenchima polmonare - 3 stadio: interessamento miliare di grossi noduli con evoluzione bro- ensematosa. Interessamento osseo: - lesioni a bolla del cranio - lesioni delle dita a salsicciotto Ghiandole salivari e lacrimali, genitali, pancreas, mammelle. Nevriti periferiche , soprattutto del facciale
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Sindrome di LOfgren: - adenopatia mediastinica - eritema nodoso - atralgie Sindrome di Heerfordt: - uveite - parotite - paralisi del facciale Sindrome di Mikulicz: - adenopatia lacrimale - adenopatia salivare Istopatologia: Granuloma non caseicante numerose cellule epitelioidi corpi asteroidi con cellule giganti vallo linfocitario alla periferia del granuloma assente o minimo Diagnosi: DD con Necrobiosi lipoidica " granuloma anulare Laboratorio aiuta poco: linfopenia a carico dei linfociti T. " " " Test di Kweim : analogo alla tubercolina ma con noduli sarcoidei " " " Alti livelli di ACE Terapia: corticosteroidi sistemici inltrazioni corticosteroidee GRANULOMA ANULARE: Dermatite cronica la cui eziologia sconosciuta, caratterizzata clinicamente da papule e placche e istologicamente da focolai degenerativi del collagene circondati da reazione granulomatosa. Epidemiologia: bambini e giovani adulti maggior frequenza nelle femmine Eziologia: Ignota,coinvolta limmunit cellulomediata, un processo vasculitico. Clinica: Lesione iniziale: papule di colore variabile da quello della cute circostante al brunastro, di 2 cm, ad anello completo. Insorgenza sugli arti, ad anelli multipli tranne che allesordio. Lesione asintomatica e cronica. Granuloma anulare generalizzato: pi di 10 lesioni simmetriche

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Granuloma sottocutaneo: infantile, simile ai noduli reumatoidi, dai quali si distingue per assennza di alterazioni reumatiche. Granuloma perforante: placca ombelicata per una perforazione epidermica attraverso la quale espresso il colllagene degenerato. Granuloma attinico: et avanzata di insorgenza, sede esposta. Istologia: Aree acellulari in cui le bre collagene sono ni e hanno un aspetto pallido e omogeneo e un colore bluastro dovuto al deposito di mucina. Piccoli vasi necrotizzati, talora con polvere nucleare. Attorno allinltrato granulomatoso si dispone a palizzata. Nella forma attinica la forma a palizzata manca alla periferia del nodulo e le bre elastiche e la mucina mancano nel centro. Diagnosi: Facile clinicamente, qualche difcolt solo allesordio. DD. con necrobiosis lipidica diabeticorum e con noduli reumatoidi. Terapia: biopsia porta a scomparsa del quadro.

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CAPITOLO 26: ULCERE CUTANEE CRONICHE:

ULCERE VENOSE: Lesioni pi frequenti agli arti inferiori. La stasi venosa causa sofferenza del circolo capillare e richiamo di cellule inammatorie nellinterstizio. La pigmentazione conferita dal passaggio di emoglobina nellinterstizio, che venendo metabolizzata produce sotanze pigmentate. I precedenti eventi creano la LIPODERMATOSCLEROSI che conferisce aspetto a bottiglia di champagne rovesciato allarto. Eziologia: - cufe di brina intorno ai capillari con conseguente ostacolo alla diffusione di ossigeno e nutrienti. - accumulo e attivazione di metaboliti di cellule della serie bianca, che portano a sofferenza tissutale. - intrappolamento di fattori di crescita nellinterstizio con minore disponibilit per il processo di riparazione tissutale. Interessano la supercie mediale della gamba, bordi di forma irregolare e di fondo brinoso con conseguenza dellessudato pi o meno intenso. ULCERE ARTERIOSE: Causate da ridotta perfusione arteriosa periferica. Interessano pi frequentemente la supercie laterale della gamba, sono di dimensioni ridotte e hanno bordi rotondeggianti con cute perilesionale atroca e aspetto lucido. Presenza di tessuto necrotico. ULCERE INFIAMMATORIE: Ulcere vasculitiche interessano il 2-4 % delle lesioni croniche degli arti inferiori e sono caratterizzata da un gruppo eterogeneo di patologie. Inltrato mononucleare, granulomatoso o con pmn ed principalmente caratterizzato dalle leucocitoclasia, evidente allesame bioptico. Clinica: eritema, porpora, orticaria, lesioni nodulari e bollose, aspetti necrotici, ulcer vengono spesso associate a unintensa sintomatologia dolorosa in assenza di infezioni. PIDERMA GANGRENOSO: Malattia inammatoria a eziologia sconosciuta, che si manifesta con noduli e pustole intensamente dolenti e che tendono a ulcerarsi con formazioni di lesioni che presentano un caratteristico orletto violaceo sul bordo. Clinica: Lesioni singole o multiple con unico interessamento cutaneo o essere associate a malattie sistemiche come colite ulcerosa, morbo di crohn , gammopatie , neoplasie, epatite, granulomatosi di Wegener, diabete. Diagnosi clinica

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Patergia: recrudescenza o insorgenza di nuove lesioni dopo traumi anche minori provocati da materiale tagliente. Terapia: immunomodulatori, corticosteroidi, ciclosporina, anticorpi e sulfasalazina. ULCERE DIABETICHE: Rare prima dei 40 anni mentre tra i 60 e 70 anni circa il 6% della popolazione va incontro a ulcerazioni del piede e al di sopra di 80 anni assistiamo a un incremento pari al 14%. La neuropatia periferica e linteressamento vascolare periferico sono spesso associati nel determinare le lesioni che manifestano un alto rischio di infezione e di amputazione. In questa situazione anche un minimo trauma in grado di determinare una ulcerazione e la perdita della sensibilit.

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CAPITOLO 27: ALTERAZIONI DELLA PIGMENTAZIONE CUTANEA:

IPERMELANOSI: Alterazioni della pigmentazione cutanea dovute a eccesso di melanina. Eziologia: Genetica Metabolica Endocrina Postinammatorie Nutrizionali Chimiche Fisiche Neoplasie EFELIDE: Macula cutanea pigmentata multipla presente in sedi di fotoesposizione, caratterizzata microscopicamente da melanociti in numero normale, ma con capacit melanogenetica pi elevata rispetto a quelli dellepidermide circostante. Clinica: Diametro 1-3 mm Colore bruno variabile a seconda dellesposizione alla luce solare Forma rotonda o ovale e brodi mal deniti Non presenti alla nascita, compaiono nella prima infanzia. Distribuite soprattutto al volto, e faccia dorsale arti superiori. Frequenti in soggetti biondi o rossi e trasmesse come carattere autosomico dominante. NB: se si trovano macchie simili efelidi in zone non fotoesposte, queste sono indice di neurobromatosi, xeroderma pigmentoso. Istologia: Modesto incremento di melanina nei cheratinociti, melanociti in numero normale, epitelio annessiale privo di melanina, talvolta melanofagi nel derma papillare. DD.: Lentiggini: pi scure, non si modicano nel colore dopo esposizone solare, compaiono in qualsiasi area corporea. Lentiggini solari: poco comuni prima dei 40 anni. MACCHIA O CHIAZZA A CAFFE LATTE: Lesione pigmentata piana , ben circoscritta, congenita o acquisita, isolata o in elementi multipli, la cui persistenza indipendente dallesposizione alla luce solare. Epidemiologia: 10-20% della popolazione adulta Clinica: Diametro variabile da pochi mm( macchia) a molti cm(chiazza)
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colore bruno omogeneo chiaro o scuro forma rotonda, poligonale, lanceolata o irregolare, bordi ben deniti e supercie liscia. Compare alla nascita o durante linfanzia. Si ingrandisce durante laumento di statura. Forme isolate: 10- 20% degli individui normali, diametro no a 15mm e numero no a 3. Macchie o chiazze color caffelatte: in numero maggiore a 6, indica la presenza di neurobromatosi, Albright, Silver-Russel, Watson, Westerhof, Bloom, grastrocutanea e sclerosi tuberosa. Istologia: Epidermide normale lieve aumento di melanina nei cheratinociti melanociti in numero normale epitelio degli annessi privo di melanina Talvolta melanofagi nel derma papillare DD.: nevo di Becker Nevo punteggiato lentiginoso NEVO DI BECKER: Lesione pigmentata, quasi sempre acquisita, costituita da una chiazza bruna a contorni irregolari con numerosi peli, generalmente monolaterale. Clinica: Diametro variabile da pochi a molti cm colore bruno chiaro o scuro congurazione irregolare a carta geograca bordi ben deniti e supercie piana Frequente in sede pettorale, deltoidea, scapolare. Compare alladolescienza come macula pigmentata che si allarga progressivamente, acquisendo in pochi anni dimensioni denitive. Insorgono peli terminali ben visibili Istologia: Modesta ipercheratosi ortocheratosica creste epidermiche interpapillari lievemente allungate abbondante melanina nei cheratinociti melanociti in numero normale melanofagi nel derma papillare follicoli piliferi terminali Incremento numero dei muscoli lisci erettori del pelo DD: Nevo melanocitico congenito medio o grande: congenita, supercie rilevata e irregolare, colore spesso distribuito in maniera omogenea e assenza di isole periferiche. LENTIGGINE SOLARE: Lesione pigmentata acquisita piana ,isolata o pi spesso multipla, che compare su cute danneggiata da anni di esposizione alla luce solare. Clinica:
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Diametro variabile da pochi mm a pi di 1 cm colore bruno da chiaro a scuro omogeneo o irregolare o punteggiato forma rotonda o angolata bordi spesso indentati e supercie talvolta lievemente desquamante Sul viso, dorso mani, decollet, superci estensorie delgi avambracci , dorso. Nei primi decenni di vita , come conseguenza di acute e intense esposizioni al sole spesso no allustione, possono comparire lesioni pigmentate simili a lentiggini solari sia clinicamente sia istologicamente, la sede pi comune la parte alta del dorso. Si pu associare a cheratosi seborroica. Istopatologia: lieve iperplasia dellepidermide allargamento delle creste interpapillari allapice incremento di melanina soprattutto nello strato basale melanociti per unit pressoche normale o lievemente aumentato melanofagi nel derma papillare ed elastosi solare di grado variabile nel derma superciale DD: cheratosi seborroica. supercie grassa ed evidenza di tappi cornei cheratosi attinica: supercie secca con squame molto adese difcilmente staccabili e raramente sono pigmentate Lentigo maligna: localizzata al volto Terapia: ridurre lesposizione al sole IPOMELANOSI: Alterazioni della pigmentazione cutanea dovute al difetto di melanina. Vasto gruppo di disordini spesso di difcile diagnosi , dovuti , analogamente alle ipermelanosi , a molteplici cause: VITILIGINE: Malattia comune, acquisita, caratterizzata da macule o chiazze ben circoscritte amelanocitiche o ipomelanocitiche , nelle quali istologicamente i melanociti sono assenti o riotti di numero. Eziopatogenesi: - Autoimmunit: Osservazione di associazione con numerose patologie autoimmuni: ipertirodismo, ipotiroidismo, anemia perniciosa. - Neurogenica: Sostanza liberata da terminazioni nervose periferiche pu in qualche modo interferire con la melanogenesi e avere effetto tossico sui melanociti. - Autodistruzione dei melanociti: Lenner, difetto dei naturali meccanismi protettivi, che rimuovono i precursori tossici della melanina. - Convergente: Elementi interagenti delle ipotesi precedenti Clinica: Compare a qualsiasi et, ma spesso prima dei 20 anni Esordio simmetrico su aree fotoesposte Rotonde, ovali , tendono ad allargarsi e conuire in chiazze di contorno irregolare e frastagliato. Si possono evidenziare aree tricromiche dove si alternano aree normopigmentate, aree ipopigmentate e aree apigmentate.
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Eccezionali segni inammatori. Forma focale: una o poche macule o chiazze circoscritte in una determinata regione anche solo mucosa Forma segmentaria: Lesioni unilatarali a distribuzione metamerica o quasi Forma generalizzata: macule simmetriche, disposte preferibilemnte nelle aree fotoesposte in sede estensoria e perioriziale. Forma universale: associata a disordini endocrini mulitpli, estesa a quasi tutto lambito cutaneo con poche aree di cute sana residua. Associati: - nevi di Sutton alopecia areata Decorso cronico. Istologia: assenza di melanociti nello strato basale e della melanina nellepidermide interfollicolare. Alla microscopia elettronica: aumento delle cellule di Langerhans nello strato basale e una loro riduzione negli strati superiori DD: Ipomelanosi postiammatorie PIebaldismo: chiazze congenite, stabili e connate sul capo e sul tronco Nevo acromico Lebbra Terapia: uso topico di sostanze fotoprotettrici per impedire ustioni tentativi di ripigmentazione

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CAPITOLO 28: NEOPLASIE E IPERPLASIE EPITELIALI:

CARCINOMA BASOCELLULARE: Neoplasia epiteliale maligna, composta da cellule simili a quelle dello strato basale dellepidermide e delle strutture epiteliali degli annessi, strettamente connessa a uno stroma dermico, raramente metastatizzante. Epidemiologia: Pi frequente neoplasia in soggetti di razza bianca. Raro nei neri, Frequente dopo i 40 anni. 15% di tutte le neoplasie 75% di tutti i tumori cutanei Fattori predisponenti: Episodi ripetuti di ustioni solari Razza bianca. Sesso maschile. Et senile. Familiarit. fotoesposizione cronica. Traumi locali. Radiazioni ionizzanti. Arsenico. Immunosoppressione. Patogenesi: si rilevano mutazioni di PTCH1, che assieme alla esposizione ai raggi UVB causano danni al DNA alla base della patologia neoplastica. Clinica: Sedi fotoesposte, Capo , tronco, collo le sedi pi frequenti, soprattutto nella parte centrale del viso. Neoplasia solitaria o multifocale. - Tipo nodulare: con possibile pigmentazione. Papula traslucida che in fase avanzata diventa una placca o un nodulo di colore rosa-rosso o bruno irregolare, con supercie liscia, squamosa o ulcerata, con caratteristica presenza di teleangectasia. La pigmentazione assente o presente in forma normale o aumentata. - Superciale:prevalente sul tronco e piuttosto comune, correlato ad arsenico, placca eritematosa, limitata da un bordo irregolare leggermente rilevato, non sempre su tutto il perimetro, con parte centrale spesso desquamante e atroca, anche tale lesione pu essere parzialmente pigmentata. - Piano - cicatriziale: chazza con orletto di perle epiteliali alla periferia , centro pu andare in contro ad atroa cicatriziale. - Pagetoide: chiazza eritematosa e desquamativa, estensione progressiva in periferia, sottile orletto di perle epiteliali.
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- Morfeiforme: Quasi esclusivamente sul viso come placca lievemente rilevata o depressa di colorito giallo avorio, con margini indeniti,molto raramente ulcerata. Estensione molto al di l di quello che si vede clinicamente: frequenti recidive dopo lasportazione chirurgica. - Ulcus rodens: n dai primi stadi ulcerato ed inltrante, con margini a picco, sormantati da un orletto perlaceo, spiccata tendenza ad estendersi in profondit e inltrare i tessuti sottostanti Decorso lento e progressivo, il tipo superciale ha un decorso clinicamente benigno, mentre i tipi ulcerativi e invasivi possono dare gravi problemi con distruzione di altri organi o apparati oltre la cute(occhio, ossa, cervello). Sindromi geneticamente determinate correlate a carinoma basocellulare: - Sindrome di Gorlin e Golz o sindrome nevobasocellulare - Sindrome di Bazex Istologia: Micro: Aggregati di cellule basaloidi distribuiti irregolarmente nel derma e talvolta nellipoderma. Nucleo grosso, ovale, allungato, poco citoplasma, simile alle cellule basali dellepidermide e lo stroma intorno al tumore ricco di broblasti, spesso mucinoso, con incremento di vasi ematici dilatati. Cellule neoplastiche indifferenziate ma possono avere differenziazione verso strutture follicolari , strutture sebacee, strutture eccrine o apocrine. Anticorpi AE3 o AE1. Varianti: - Tumore baso-squamoso (Ca metatipico): aspetto istologico tanto del Ca spino- che baso- cellulare (compotamento clinico cme spino) - Desmoplasia: presenza di stroma sclerotico e broso. Possono essere confusi con una cicatrice. Si presentano spesso come cordoni inltrativi di cellule con contorni mal deniti. Spesso recidiva. - Coinvolgimento neurale: inltrazione perineurale che pu estendersi nei tessuti profondi. Necessaria una radicalizzazione. - Diffusione linfatica: noduli satelliti separati dalla lesione primaria. Ha valore prognostico negativo. DD.: Fase iniziale: nevo di Miescher: sul viso ,a lenta maturazione. " " mollusco contagioso. Forma superciale: morbo di Bowen e psoriasi o dermatite seborroica. Forma nodulare e pigmentata: melanoma " " " " cheratosi seborroica Terapia: chirurgia.

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CARCINOMA SPINOCELLUARE: Tumore epiteliale maligno derivante da proliferazione anarchica dei cheratinociti malpighiani indifferenziati, con tendenza alla metastatizzazione. Epidemiologia: 4 volte meno frequente del carcinoma basocellulare. 15-30/100.000 Uomini- Donne 2:1 Eziologia: sole petrolio fuliggine insetticidi catrame e derivati oli minerali arsenico raggi UV articiali radiazioni ionizzanti fattori individuali: genodermatosi tipo xeroderma pigmentoso. virus Patogenesi: Il danno da esposizione solare si espleta in 2 modi: - Danno al DNA: Radiazioni di tipo fotochimico diretto , causate da radiazioni UVB, causano unalterazione del DNA con formazione di legami covalenti o ponti tra basi pirimidiniche adiacenti e trasformazione delle citosine adiacenti in timine, danno fotochimico indiretto invece causato dalla liberazione di radicali liberi dellossigeno grazie sia a radiazioni UVB che UVA. Il danno fotochimico diretto prevalentemente riaprato da Nucleotide excision repair, mentre le reazioni fotochimiche indirette attivano il sistema Base excision repair. - Immunosoppressione: causa isomerizzazione dellacido urocanico e modulazione dellespressione di retettori di membrana, con induzione di apoptosi di cellule immunologiche. Clinica: CUTE: Pi comune in aree fotoesposte, Preceduto da : - cheratosi attinica, pu frequentemente essere multiplo. - cheratosi arsenicale - cheratosi da catrami idrocarburi - cheratosi termica - cheratosi radioindotte - leucoplasie - corno cutaneo - Fase iniziale: lesione papulosa o nodulare di colore rosa-rosso, irregolare, a margini sfumati con supercie cheratosica, anche ulcerata. - Fase avanzata: placa o grosso nodulo di diametro vario, sempre irregolare con supercie cheratosica o crostosa o ulcerata.
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- variet nodulo ulcerativa - variet vegetante - variet su leucoplacchia - su radiodermite MUCOSE: Neoplasia unica, rapidamente invasiva e metastatizzante. In fase iniziale una lesione papulosa o nodulare di colore biancastro, ma anche rosa-rosso, con margini sfumati e supercie rapidamente ulcerata e tardivamente diventa placca o nodulo che alla palpazione presenta una consistenza durocartilaginea. LABBRA E MUCOSA ORALE: Comune in fumatori e bevitori. GENITALI E ANO: leucoplasia o eritroplasia Queyrat, che si sviluppa dalla forma gigante dei condilomi accuminati. EPITELIOMA CUNICULATUM: variante che si presenta soprattutto in regione plantare come area ipercheratosica, a lenta espansione, ulcerata centralmente e in pi punti, dalla quale fuoriesce alla spremitura materiale grigiastro pastoso maleodorante. Istopatologia: Endoitica Ulcerata Masse irregolari di cheratinociti che proliferano nel derma e talvolta nellipoderma con tendenza alla cheratinizzazione. Cellule con nuclei grandi ipercromici e pleomor e sono frequenti le cellule discheratosiche con tendenza a formare perle cornee. Inltrato linfoplasmacellulare e elastosi solare. Rara la forma esoitica. Differenziazione cellulare neoplastica variabile Prognosi: Fattori prognostici sfavorevoli per metastasi: dimensioni > 2cm invasione in profondit > 4mm (indice di Clark) istotipo scarsamente differenziato (indice di Broders) invasione perineurale rapida crescita recidivit Immunodepressione DD: Carinoma basocellulare: bordo periferico parziale o totale rilevato e ha una supercie traslucida con teleangectasie. Cheratocarcinoma: forma quasi sempre regolare cupoliforme con cratere centrale cheratosico ed a rapida insorgenza. Terapia: Diatermocoagulazione e crioterapia se inferiori a 1 cm asportazione chirurgica asportazione dei linfonodi sede di metastasi radioterapia chemioterapia
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CHERATOCARCINOMA: Neoplasia cutanea a rapida evoluzione, costituita da cheratinociti atipici ben differenziati derivanti dallinfundibolo follicolare, e che tende a regredire spontaneamente. Epidemiologia: Comune nei bianchi e rara nei neri. Sesso maschile pi colpito. Inosrgenza in et media senza incremento nella vecchiaia. Eziologia: Esposizione solare. Catrame. Oli minerali. Fattori genetici. Fattori immunologici. Virus Clinica: Compare sul viso e sul collo, tutte le regioni con follicoli piliferi a rischio. Forma solitaria: pi comune, piccola papula, eritematosa, cupoliforme nella quale compare un cratere ripieno di materiale cheratinico. Nei mesi successivi tende a regredire.Raramente assume dimensioni giganti. Forme multiple rare: cheratocarcinomi multipli eruttivi, compare in et adulta o senile e la variet di cheratoacantomi multipli familiari di Ferguson-Smith. Si osservano cheratocarcinomi grossi simili alla forma solitaria, ma la maggior parte delle lesioni costituita da piccole papule di 1-3 mm di diametro, sparse ovunque, anche in bocca e in laringe , con ripsparmio delle regioni palmoplantari. Questa lesione considerata prevamentemente benigna, che risolve spontaneamente, recentemente sono stati descritti casi di cheratocarcinomi tipici clinicamente e istologicamente con metastasi linfonodali regionali. Istopatologia: Lesione alla base di un infundibolo con proliferazione dellepitelio squamoso e dilatazione dellinfundibolo come conseguenza dellaccumulo di cellule corneicate. Cellule atipiche con nuclei grossi, ipercromatici, pleomorci, sono spesso presenti gure mitotiche cellule discheratosiche ,cellule acantolitiche e microascessi di neutroli ed istiociti. Tardivamente compare tessuto di granulazione aree ,granulomatose e brosi. DD: Carcinoma spinocelllulare: rapida evoluzine della lesione, aspetto cupoliforme con cratere centreale ripieno di materiale cheratinico. Mollusco contagioso Terapia: chirurgica.

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MALATTIA DI BOWEN: Papula o pi spesso una placca poco rilevata della cute, di colorito rosa-rosso con supercie squamo-crostosa, persistente, dovuta a un carcinoma spinocellulare intraepidermico ed potenzialmente maligna. Eziologia: Arsenico Sole Clinica: Fase iniziale: area piccola di color rosa-rosso, desquamante, asinotmatica, persistente, a limiti netti con la cute sana circostante Fase evolutiva: forma rotondeggiante o poligonale irregolare e rilevandosi lievemente. Possono esistere lesioni mulitcentriche con successiva conuenza dei singoli elementi in ununica grande placca a carta geograca. Fase tardiva: ulcerazione e sanguinamento Rare forme pigmentate si possono osservare sui padiglioni auricolari, sui genitali e nellarea ano-perianale. Istologia: acantosi cheratinociti atipici discheratosi Possibile incremento della melanina nei cheratinociti denso inltrato di linfociti con numerosi melanofagi nel derma papillare Citocheratine ad alto peso molecolare AE3 DD: Psoriasi: insensibilit a topico cortisonico Carcinoma basocellulare superciale: bordo rilevato lievemente translucido Cheratosi attinica bowenoide: diagnosi istologica. Terapia: Chirurgia. MALATTIA DI PAGET: Macula o chiazza a limiti netti con supercie eritemato-essudante e crostosa, nella quasi totalit dei casi localizzata, monolateralmente, al capezzolo e allareola mammaria quasi sempre nella donna. Invasione delle epidermide da parte di cellule di adenocarcinoma mammario sottostante. Epidemiologia: Molto rara Donne > 50 anni Clinica: Fase iniziale: macula o una chiazza eritemato-essudativa che provoca lieve prurito o bruciore;
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Fase evolutiva: progressione verso aspetto francamente eczematoso, a lenta e progressiva espansione centrifuga. Malattia extramammaria: molto rara, alle ascelle , regione anogenitale, secondaria a un adenocarcinoma di una ghiandola sudoripara apocrina o dalla cervice uterina o dellintestino retto. Istologia: Grosse cellule rotonde con citoplasma chiaro Raccolte in grappoli( cellule di paget). Pas + Non ponti cellulari con adiacenti cheratinociti In fase tardiva: epidermide atroca ed erosa Nel derma superciale inltrato linfocitario Cea presente DD: Eczema dellareola mammaria: di solito bilaterale, subisce rapide modicazioni morfologiche anche spontanee ed sensibile alla terapia steroidea locale. Malattia di Bowen: raro in sede areolare e sono facilmente differenziabili a livello istolgico. Terapia: Mastectomia LEUCOPLACCHIA : Lesione circoscritta biancastra della mucosa , dovuta alla presenza di cheratinociti atipici soprattutto negli strati inferiori dellepitelio, ossia a una forma particolare di carcinoma in situ delle mucose. Il colore biancastro deriva da cellule delle mucose completamente cheratinizzate. Eziologia: Fumo alcol microtraumi Clinica: Fase iniziale: unica papula biancastra asintomatica, che in tempi variabili si estende in placca irregolare o si eleva a formare un nodulo irregolare con supercie anche verrucosa. Fase evolutiva: ulcerazione e sanguinamento. Lesione frequente nella mucosa orale, ma anche in sede genitale e anale. Quinto decennio con predominanza maschile. Possono essere presenti aree di eritroplacchia ed eritroblasia. Istologia: numero variabile di cheratinociti atipici e di cellule discheratosiche in un epitelio irregolarmente iperplastico e ipercheratosico. Possibile inltrato linfoplasmacellulare nella parte superiore del corion. DD:
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Leucocheratosi isolata: papula o placca biancastra desquamante a limiti spesso indeniti , persitente e per lo pi asintomatica. Nevo bianco spongioso: raro disordine ereditario a trasmissione autosomica dominante, compare in giovane et ed caratterizzato da lesioni bilaterali biancastre multiple con aspettto pieghettato. Discheratosi congenita Lichen planus Terapia: Chirurgica ERITROPLACHIA: Papula o placca persistente rossastra delle mucose, caratterizzata istologicamente dalla presenza di cheratinociti atipici nellepitelio. Eziologia: tabacco alcol Clinica: Genitali maschili: soggetti non circoncisi di et compresa tra i 30 e 60 anni. Papula isolata in elementi multipli eritromatosa e leggermente desquamante, poco sintomatica, pi tardi evolve in placca irregolare. Cavo orale: Macula o una papula rossa, ssa , a margini indeniti, che in tempi variabili si allarga diventando una placca iregolare, situata pi spesso sul pavimento della bocca in soggetti di sesso maschile , sulla lingua o sulla mucosa geniena in soggetti di sesso femminile. Istopatologia: Presenza in numero variabile di cheratinociti atipici e di cellule discheratosiche in un epitelio talvolta ipercheratosico , talvolta atroco. Citologia uguale a Malattia di Bowen e leucoplacchia. DD: balanite o balanopostite: non atipie citologiche e discheratosi a livello dellepitelio ma sono caratterizzate da un denso inltrato inammatorio ricco di plasmacellule lichen planus erosivo: focolai multipli e ben distinguibile dal punto di vista microscopico. Terapia: Biopsia incisionale conferma la lesione istologica Escissione chirurgica diatermocoagulazione, crioterapia LEUCOCHERATOSI ORALE: Lesione biancastra della mucosa orale , benigna, dovuta a fatti irritativi per lo pi traumatici, che regredisce spontaneamente quando la causa viene rimossa. Eziologia: trauma persitente frizione da protesi dentaria malocclusione dentaria morsicatura abituale della mucosa.
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Clinica: Lesione iniziale: papula biancastra o placca di forma variabile,anche lineare o punteggiata. Lesione evolutiva: assume aspetto verrucoso anche irregolare localizzata pi frequentemente sulla mucosa geniena, pi raramente sulla mucosa gengivale o sui bordi laterali della lingua. Raramente copare ulcerazione. Istopatologia: acantosi di grado variabile ipergranulosi ortocheratosi aree di paracheratosi assenza di atipie cellulari discheratosi lieve inltrato linfoplasmacellulare nel corion superciale DD: Leucoplacchia: sempre isolata, et medio alta in soggetti dediti al tabacco e/o allalcol Leucoplacchia orale villosa:EBV soggetti HIV+. nevo bianco spongioso lichen planus. Terapia: non necessaria CHERATOSI SEBORROICA: Lesione pigmentata acquisita in forma di papula, placca o nodulo , molto comune nellet matura, dovuta alla proliferazione dellepitelio epidermico e annessiale . Epidemiologia: Frequente nella razza bianca dopo i 40 anni Eziologia: genetica neoplasie maligne viscerali Clinica: sede: tronco,volto, addome , regione prossimale degli arti. Fase iniziale:macule puntiformi, giallastre. Evoluzione: papule o placche superciali e possono rimanere tali per lunghi periodi o per sempre. Poche unit o centinaia. Diametro da 1 mm no a 1 cm, colore variabile da giallastro a bruno scuro o nero.Forma rotonda, ovale o irregolare e la supercie ruvida e verrucosa, ricoperta da squame grasse con evidenza di solchi e spesso di pozzetti ripieni di materiale corneo. Dermatosi paulosa nigra: piccole papule facciali multiple descritte prima in soggetti americani di origine africana e poi in persone con cute scura. Istopatolgia: proliferazine esoendoitica di cheratinociti con aspetto squamoide o basaloide
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ipercheratosi ortocheratosica sia sulla supercie sia nel contesto della neoplasia Pseudocisti cornee , cripte zaffate da cheratina - lesioni spesse verrucoidi aumentata quantit di pseudocisti - variante reticolata assente crescita esotica inltra il derma - variante adenoide/ghiandolare assente crescita esotica pseudocisti pi profonde DD: lentigine solare cheratosi attinica pigmentata:supercie pi seca, non ha evidente socatura , pi rara e compare esclusivamente sul viso e sulla supecie dorsale degli arti superiori. Melanoma piano in placca nevo melanocitico congenito piccolo carcinoma basocellulare pigmentato CHERATOSI ATTINICA: Lesione cutanea in aree fotoesposte caratterizzata da ipercheratosi aderente, dovuta ad alterazioni epidermiche che possono tardivamente evolvere verso il carcinoma spinocellulare. Fattori predisponenti: - fotoesposizione prolugnata - cute chiara - et - fattori genetici ed immunologici. Clinica: Chiazza: macula ricoperta da una squama che evolve in una papula placca superciale. Supercie ricoperta da squame secche e ben adese , il loro distacco causa lieve sanguinamento. Varianti: - ipertroca - pigmentata - lichenoide DD: carcinoma basocellulare superciale LED cheratosi seborroica iniziale Evoluzione: Spesso autorisoluzione Rara evoluzione verso carcinoma spinocellulare Terapia: lesione unica: diatermocuagulazione , crioterapia lesione multipla: farmaci ad uso topico
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CHEILITE SOLARE: Forma di cheratosi solare localizzata alle labbra, soprattutto a quello inferiore. Eziologia: Cronica esposizione a luce solare Clinica: labbro inferiore di persone anziane dopo esposizione solare - inizio: lieve eritema , edema, secchezza e desquamazione - fase evolutiva: lesione con comparsa di papule o placche grigiastre, ragadi, talvolta vescicole , erosioni e croste. - Pu coparire nodulo verrucoso ed ulcerazione. Istologia: atroa ipercheratosi paracheratosica atipie cellulari a livello dello strato basale acantolisi inltrato inammatorio DD: lichen planus

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CAPITOLO 29: NEVI MELANOCITICI:

Macule pigmentate che derivano dalla proliferazione dei melanociti. Rappresentano un gruppo di patologie prevalentemente cutanee con caratteristiche cliniche varie. Sono TUMORI BENIGNI che possono esser tipici o atipici. Dal punto di vista evolutivo si distinguono in : NEVI CONGENITI: A forma irregolare, tumori pigmentati benigni, presenti alla nascita o nel periodo perinatale 1% dei neonati affetti. Questi nevi sono: piccoli,con diametro inferiore a 1,5 cm medi , da 1,5 a 20 cm Grandi maggiori di 20 cm Per i primi due casi rara linsorgenza di melanoma soprattutto nei bambini. Nel caso di nevi grandi si ha coinvolgimento di ampie superci corporee . Spesso i nevi grandi si accompagnano a malformazioni muscolo scheletriche. NEVI ACQUISITI Compaiono pi tardivamente, hanno caratteristiche evolutive istologiche ben denite: - fase di proliferazione giunzionale - fase di maturazione composta - fase dermica Nevo tipico Nevo Atipico
Lesione pigmentata con diametro> 5 mm bordi e forma irregolari caratteri istologici particolari marker di aumento rischio di melanoma potenziale precursore del melanoma esiste anche l sindrome del nevo atipico

9 TIPI CLINICI: 1. LENTIGGINE 2. NEVO MELANOCITICO ACQUISITO PIANO 3. NEVO DI MIESCHER 4. NEVO DI UNNA 5. NEVO MELANOCITICO CONGENITO 6. NEVO DI SPITZ E DI REED 7. MACCHIA MONGOLICA 8. NEVO DI OTA E DI ITO 9. NEVO BLU 5 VARIANTI NEVICHE: 1. NEVO DI SUTTON 2. NEVO DI MEYERSON 3. NEVO MELANOCITICO COMBINATO 4. NEVO INTELANOCITICO PERSISTENTE 5. NEVO MELANOCITICO IN REGRESSIONE
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LENTIGGINE: - Macula pigmentata piana - acquisita o congenita - caratterizzata istologicamente da un aumento numero di melanociti nello strato basale dellepidermide in singole unit. - Isolata o per lentigginosi. Clinica: - Ogni area cutanea, in sedi fotoesposte e non. - Presenti alla nascita, primo anno di vita, infanzia o adolescenza e aumentare di numero nellet adulta. - diametro di 1-3 mm, - colore chiaro o scuro, - forma rotondeggiante, ovalare. Possono essere raramente raggruppate , unilaterali o segmentarie. Istologia: iperplasia dellepidermide allungamento regolare delle creste interpapillari aumento del pigmento melanico proliferazione dei melanociti in unit isolate nello strato basale. DD: Efelidi lentiggini solari nevo melanocitario acquisito piano nevo di reed melanoma de novo NEVO MELANOCITICO ACQUISITO PIANO: Lesione pgmentata. - pi comune nei soggetti di razza caucasica - sul tronco e sulla radice degli arti - caratterizzato clinicamente da un prolo piano o leggermente rilevato al centro. Forma comune: simmetrico e inferiore a 6mm Forma atipica: asimmetrica, bordi irregoalri e pigmentazione disomogenea Clinica: compare in adolescienza o pi tardi, isolato o spesso in elementi multipli. - diametro varia da pochi mm a 1cm - il colore bruno pi scuro al centro e sfumato perifericamente. - La forma rotonda od ovale o angolata prevalentemente simmetrica, la supercie liscia o mammillata, il disegno cutaneo superciale appare comunemente amplicato. Pi raramente, il nevo ha dimensioni maggiori oppure asimmetrico o ha bordi indentati o colore disomogeneo. La catteristica clinica costante il prolo piano o leggermente rilevanto al centro. A volte possibile osservarlo in combinazione con altri nevi melanocitici. Istopatologia: Proliferazione di melanociti di forma varia sia in nidi sia isolati nellepidermide o nellepidermide e nel derma o soltanto nel derma: quando la lesione composta, la
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componente giunzionale si estende un p oltre quella dermica, formando le cosiddette spalle. Nel derma possibili teleangectasie, brosi lamellare o concentrica, inltrati linfocitari e melanofagi. DD: lentiggine nevo di Reed nevo melanocitico congenito piccolo di forma piatta Terapia: nessuna NEVO DI MIESCHER: Lesione cutanea acquisita, cupoliforme, di colore variabile dal bruno chiaro no a quello della cute normale, isolata o in poche unit, situata quasi escusivamente sul viso. Clinica: Compare dopo la pubert o pi tardi, soprattutto in soggetti di sesso femminile, isolato o in poche unit , con diametro da pochi mm sino a 1cm, forma rotonda e supercie liscia. La sede quasi esclusiva il volto, eccezionalmente il capo o il collo o il tronco. Possibile la comparsa di episodi di follicolite batterica o la rottura di una cisti follicolare nel contesto della lesione. Istopatologia: Proliferazione de melanociti piccoli rotondi e, in piccola misura, di melanociti mutinucleati, disposti a cuneo in nidi o cordoni nel derma reticolare e talvolta nellipoderma superciale con risparmio degli annessi pilosebacei. Terapia : nessuna NEVO DI UNNA: Lesione cutanea acquisita peduncolata o sessile, spesso papillmatosa, di consistenza molle, di colorito dal bruno a quello della cute normale, presente in poche unit isolate sul tronco e sul collo. Clinica: Compare dopo i 30 anni di et, pi spesso nel sesso femminile, sul collo e sul tronco, con diametro da pochi mm a 1cm, forza polipoide o digitata, supercie lescia o papillata e consistenza molle. Pu essere facilmente traumatizzato e talvolta staccarsi parzialmente o torcersi sul suo asse verticale, diventando in tal caso pi grosso, dolmente e di color rosso-nerastro. Raramente pu combinarsi con altri nevi melanocitici. Istopatologia: Proliferazione di melanociti piccoli rotondi raggruppati in nidi o cordoni, disposti nel derma papillare che appare molto ispessito. DD: broma molle o pendulo Terapia : nessuna
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NEVO MELANOCITICO CONGENITO: - Lesione pigmentata molto polimorfa - di colorito quasi sempre bruno, presente alla nascita; - lesioni simili sia clinicamente sia istologicamente possono comparire dopo settimane o mesi dalla nascita. Clinica: - Suddivisi in piccoli, medi e grandi, - di colore preberibilmente bruno variabile, talvolta con sfumature bluastre o nerastre, si intensica in fase d imaturit e diminuisce in et avanzata. - Le forme piccole, molto comuni, sono rotonde o ovali, maculose o papulose, in piccola chiazza o placca oppure in piccoli noduli, sessili o peduncolati, con supercie liscia o papillata o verrucosa , talvolta con grossi peli terminali. - Quelle medie e grandi sono chiazze o placche di forma esremamente varia, con supercie mammellata o papillata o verrucosa e frequenti peli terminali. Varianti: - nevo cerebriforme del cuoio capelluto - nevo melanocitico diviso delle palpebre - nevo lentigginoso punteggiato. Istopatologia: Proliferazione di melanociti prevalentemente in nidi a livello dellepidermide, del derma e dellipoderma, interessamento dei vasi e delle strutture annessiali epiteliali e non , melanociti in banda dermica superiore, aumento dei peli terminali. DD: nevo di Becker chiazza caff latte nevo epidermico nevo sebaceo Terapia: forme piccole: asportante chirurgicamente con risultati estetici spesso buoni. NEVO DI SPITZ E NEVO DI REED: - Lesioni melanocitarie quasi sempre acquisite - a rapida crescita, - caratterizzate sul piano istologico dalla proliferazione di melanociti di forma epitelioidea e fusata. Clinica: nevo di Spitz: insorge nellinfanzia, rosa rosso e prevale sul volto, nevo di Reed: copare tra i 20 e 30 anni, nelle donne sugli arti inferiori Forme di passaggio, pi piccole di 1 cm - forma papulosa tondeggiante, talvolta nodulare, raramente papillomatosa. Supercie liscia o cheratosica o verrucosa. Possibili forme congenite multiple raggruppate o unilaterali, forme eruttive e forme combinate. Non c associazione con il melanoma. Istopatologia:
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- Proliferazione in nidi di melanociti epitelioidei e fusati nellepidermide e/o nel derma, - nidi verticali nellepidermide, - spaccature fra i nidi e lepidermide, - iperplasia epidermica - melanina in quantit variabile DD: piccolo emangioma granuloma piogenico mastocitoma soltario iperplasia angiolinfoide melanoma maculoso nevo melanocitico acquisito piano MACCHIA MONGOLICA: -Lesione pigmentata di colorito grigio bluastro, - presente alla nascita o entro il primo anno di vita - in pi del 90% dei soggetti di razza asiatica e nativi americani, meno frequentemente nei neri e in circa l1-2% dei soggetti di razza bianca; - localizzata soprattutto nella regione lombosacrale. Clinica: - Dimensione varia da 1 a molti cm, - forma rotonda, ovale o angolata. - Elementi multipli o singoli e di colore con sfumature da verde a bruno. Possibili sedi: natiche, addome anchi, dorso, gambe, braccia. - Se al volto forma abberrante. Istopatologia: Melanociti fusati dendritici nella met o nei 2/3 inferiori del derma, paraplleli allepidermide, presenti sin dal 3mese di vita fetale. DD: nevo di ota o nal nevo ito Terapia: nessuna. NEVO DI OTA E NEVO DI ITO: Nevo di ota: lesione pigmentata, solitamente unilaterale , della cute e delle mucose nel territorio innervato dalla prima e seconda branca del trigemino, caratterizzata dalla presenza di melanociti pigmentati dendritici dispersi nel derma reticolare. In nevo di Ito simile al precedente, ma interessa la regione acromio-deltoidea. Clinica: Colore bluastro, diametro da pochi mm a molti cm, forma assai variabile con supercie cutanea normale e persistono per tutta la vita. Nevo di Ota congenito o acquisito , interessa solitamente la fronte , le tempie, le guance, area auricolare, palpebre e sclere omolaterali.
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Nevo di Ito: compare nelle aree innervate dai nevi sopraclavicolare laterale e brachiale laterale. Istopatologia: Numero variabile di melanociti dendritici pigmentati in singole unit, soprattutto nella met superiore del derma, e iperpigmentazione dellepidermide. DD: Chiazza mongolica abberrante Terapia : nessuna NEVO BLU: Lesione pigmentata di colorito blu o blu-nero, acquisita o talvolta congenita, prevalentemente acroposta, caratterizzata istologicamente da melanociti dermici dendritici e/o fusati, anche ovali. Clinica: - Papula o placca o nodulo rotondeggiante con supercie liscia nella forme pi comuni - compare generalmente sul dorso delle mani e dei piedi. Altre sedi possibili sono i glutei, il volto e le superci estensorie degli arti: eccezionali sono le localizzazioni alla vagina, alla cervice uterina, in bocca, sulla sclera ecc. - Possibili forme raggruppate, forme multiple associate a lentiggini, mixoma atriale, e mixomi mucocutanei, forme combinate con atri nevi. Il nevo blu maligno un melanoma che insorge nel contesto di un nevo blu. Istopatologia: Melanociti pigmentati dendritici e/o fusati, talvolta ovali, raggruppati nel derma e talvolta nellipoderma con numerosi melanofagi in uno stroma spesso brotico. DD: nevo di reed melanoma papuloso o papulo-nodulare Terapia : nessuna NEVO DI SUTTON: Nevo melanocitico acquisito o congenito; circondato da unarea ipocromica o acromica, concentrica uniforme. Eziologia: sconosciuta, probabilmente immunomediata. Clinica: Dimensioni e forma variabili, alone grande da 0,5 mm a qualche cm, colore del nevo tipico del relativo fenotipo o rosso-rosa. Sede preferita il tronco in soggetti adolescenti o giovani adulti, possibili forme familiari e forme multiple, con numero altro di elementi, anche centinaia. Alone compare in giorni e settimane e il nevo resta immodicato o
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regredisce; in taluni casi larea residua ipocromica pu durare anche anni. Si pu associare a vittiligine. Istopatologia: Variabile a seconda del tipo di nevo e della fase evolutiva, costante la presenza di un inltrato linfocitario con melanofagi, plasmacellule e mastociti. DD: Neoplasie e inammazioni Terapia: escludere patologie associate. NEVO DI MEYERSON: Nevo melanocitico acquisito o congenito, circondato da unarea di dermatite vescicolosa, concentrica. Clinica: Dimensioni e forma varia, con colore spesso modicato dalla dermatite, che pu essere umida, secca o desquamante a seconda della fase evolutiva, alone rotondeggiante ha diametro da pochi mm a qualche cm. Pi nevi possono essere contemporaneamente interessati e quando la dermatite risolve spontaneamente dopo qualche settimana o mese, la lesione nevica appare immodicata. Oscuro il segnicato del fenomeno. Istopatologia: Pattern del nevo relativo al fenotipo e dermatite spongiotica superciale con alcuni eosinoli nellinltrato cellulare. DD: Leucodermia acquisito centrifugo Terapia: cortisone NEVO MELANOCITICO COMBINATO: Lesione pigmentata caratterizzata dalla coesistenza in una singola lesione di due o pi nevi melanocitici acquisiti e/o congeniti. Clinica: Aspetto a collisione tra nevi per adiacenza o per sovrapposizione parziale o totale. Le dimensioni sono variabili, il colore duplice nella maggior parte dei casi nelle tonalit del bruno, del blu, del nero, del rosa- rosso e la forma tale da consentire la percezione della presenza delle subunit componenti il nevo. Le combinazioni possibili sono molte, sia tra i nevi melanocitici acquisiti sia tra quelli congeniti sia fra entrambe le categolrie; il signicato del fenomeno sconosciuto e potrebbe essere dovuto soltanto al caso. Istopatologia: Coesistenza di due o pi architetture di nevi melanocitici diversi in collisione variabile, ma comunque distinguibili. DD:
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melanoma Terapia: lesione benignia Asportazione. NEVO MELANOCITICO PERISTENTE: Lesione pigmentata che insorge in sede di incompleta asportazione di un nevo melanocitico acquisito o congenito e che talvolta pu simulare e/o istologicamente un melanoma. Clinica: Lesione comunque in et giovanile e adulta. Le dimensioni spesso sono di pochi mm, il colore bruno, raramente nero o bluastro, e la forma per lo pi asimmetrica, angolata, con bordi indenatati ben deniti. Il nevo compare nel contesto di una cicatrice o nella sua immediata periferia, dopo un tempo assai vario dallevento che ha portato alleliminazione della lesione primitiva. Il fenomeno della persistenza di un nevo melanocitico e del suo tentativo di ricostruirsi osservabile anche dopo asportazione parziale di nevi melanocitici congeniti medi e grandi. Istopatologia: Lesione ben circostritta lateralmente, melanociti nellepidermide oltre la cicatrice, sia in nidi sia in unit isolate soprattutto alla giunzione dermoepidermica; possibili atipie nucleari lievi , assenti gure mitotiche. DD: melanoma NEVO MELANOCITICO IN REGRESSIONE: Nevo melanocitico acquisito o congenito con evidenza di aree ipocromiche o acromiche e/ o aree atrozzazione, non secondarie a traumi locali e senza storia di alone periferico ipocromico. Clinica: La modalit generali di regressione di un nevo melanocitico possono essere: 1 eliminazione transepidermica, 2 comparsa di ogosi 3 atrozzazione. tale ultima modalit, fase nale del processo di maturazione, porta a progressiva perdita di pigmento del nevo e al suo approfondito nella cute oppure, allopposto, alla sua supercializzazione. Le dimensioni sono quelle proprie del nevo, il colore si attenua in manieraomogenea o zonalmente e la forma si modica conriduzione progressiva del volume e appiattimento del prolo. Istopatologia: Variabile. in caso di atrozzazione melanociti dispost in nidi dermici con aree irregolari di brosi superciale, aggregati di melanofagi in sede papillare e possibili lipociti. DD: melanoma nevo melanocitico acquisito piano
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CAPITOLO 30: MELANOMA CUTANEO:

tumore maligno che origina dai melanociti della cute e delle mucos, dai melanociti che costituiscono i nevi e, molto pi raramente, da melanociti posti in sedi extracutanee. EPIDEMIOLOGIA: 12-14/100.000 Colpisce prevalentemente soggetti di razza bianca, senza prevalenza di sesso. Et compresa tra 30 e 60 anni con picco a 45 anni. FATTORI DI RISCHIO: Legati allospite: - predisposizione familiare( gene p16, ) - elevato numero di nevi e di nevi congeniti - fenotipo di pelle chiara Legati allambiente: - esposizione al sole DIAGNOSI CLINICA: Necessario valutare tutta la cute e le mucose visibili. CLASSIFICAZIONE CLINICA: MELANOMA PIANO: Lesione di forma irregolare, di dimensioni solitamente superiori a 6mm, che allanamnesi risulta essersi accresciuta in senso centrifugo. - Forma non palpabile: nella forma maculare, molto piccola , si ha linteressamento del tronco e degli arti, mentre nella forma a chiazza, il volto, la regione palmoplantare e le mucose sono generalmente colpite.In questa fase aggressivit molto ridotta. A: asimmetria B: bordi irregolari C: nevo policromi con varie tonalit di marrone e coesistenza di rosso e blu. D: superiori a quelle di un comune nevo melanocitico acquisito E: evoluzione , et superiore a 15 anni - Forma palpabile: Lesione leggermente rilevata rispetto al piano cutaneo. Dimensioni da 1 cm papuloso, a molti cm in placca. Forme ABCDE: presenti in forma accentuata. Pu esistere regressione. MELANOMA CUPOLIFORME: Compare su cute sana a localizzazione ubiquiataria e tende ad accrescersi prevalentemente in altezza( crescita verticale). Papula o nodulo, di forma regolare emisferica, a supercie liscia , dil colorito brunonerastro o nero-bluastro, consistenza carnosa, spesso eroso e sanguinante, ricoperto da squamo-croste ematiche.
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Conni netti. MELANOMA PIANO-CUPOLIFORME: Insorgenza di elemento papuloso o nodulare nel contesto di un melanoma piano palpabile o non. Rappresenta un evento evolutivo della forma precedente. Pu essere circondata da satelliti: piccoli noduli tumorali bruno-nerastri o acromici perilesionali, che vengono considerati metastasi locali a propagazione linfatica. ASSOCIAZIONE NEVO MELANOCITICO E MELANOMA: Possibili segnali di allarme: - modicazione del colore - improvvisa comparsa di una lesione rilevata - rapido aumento di dimensione o spessore - erosione, gemizio sieroso, sanguinamento. - formazione conseguente di croste - segni di ogosi - sintomi soggettivi VARIANTI CLINICHE: Melanosi di Dreuilh-Hutchinson:Nelle persone anziane la sede prevalente al volto, con estensione superciale che dura anni, Lentigo maligna. Regioni palmoplantari: Un melanoma pu essere a causa delle caratteristiche di supercie, colore e limiti, confuso con un nevo. Mucose: vagina, ano , cavo orale, vie aeree superiori, esofago, congiuntiva: lesione unica piana o cupoliforme, di colorito spesso nerastro, con frequenti erosioni n dalle fasi iniziali. Sottoungueale: confusa con emorragia. Aspetto verrucoso Aspetto polipoide EVOLUZIONE NATURALE: - CRESCITA IRREGOLARE. aspetto caratteristico - ULCERAZIONE: squilibrio tra la massa neoplastica e la sua vescolarizzazione - REGRESSIONE: parziale o totale, spesso quando vi gi metastasi.Si evidenzia con aree ipocromiche , bluastre, con segni di atroa superciale, con aspetti anulati o arciformi. - METASTASI: satelliti: entro 5 cm, papule cupoliformi pigmentate in transit : tra lesione primitiva e stazione linfonodali, noduli duri a volte visibili e palpabili regionali: stazione lifonodale di drenaggio, con linfoadenopatia a distanza: organi e cute, se alla cute nodulari, oppure al fegato, polmoni, linfonodi, cervello, ossa.

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ISTOPATOLOGIA: CLARK: il livelloI rappresentato dall'epidermide, il livelloII si estende no al derma papillare, il livelloIII inltra ulteriormente nel derma papillare espandendosi in questo strato il livelloIV si estende al derma reticolare ed il livelloV raggiunge lo strato adiposo sottocutaneo. Un aumentato spessore di Breslow e una maggiore profondit d'invasione (livello di Clark) sono indice di una cattiva prognosi. BRESLOW:

Spessore di Breslow Approssimativo sopravvivenza a 5 anni <1 mm 1-2 mm 2,1-4 millimetri > 4 mm 95-100% 80-96% 60-75% 50%

MELANOMA NON INVASIVO: - in situ: proliferazione esclusivamente intraepidermca di melanociti atipici - melanosi premaligna: proliferazione allinterno dellepidermide di melanociti atipici di grandi dimensioni , singoli o in nidi con aspetto pagetoide. - lentigo maligna: presenza di una proliferazione continua e scarsamente circoscritta di melanociti atipici nello strato basale dellepidermide e degli annessi cutanei. - Melanoma non invasivo tipo acrale lentiginoso: superci palmari e plantari, letto subungueale e alle mucose. Grandi melanociti dendritici atipici situati nello strato basale e soprabasale epidermideo. MELANOMA INVASIVO: - melanoma a diffusione superciale: in ogni sede, predilige tronco e radice arti. Componente intraepidermica adiacente alla porzione invasiva del melanoma del tipo melanosi premaligna. - melanoma tipo lentigo maligna:sedi fotoesposte, volto e dorso delle mani. Adulti sopra 60 anni, componente adiacente a quella invasiva tipo lentigo maligna. - melanoma acrale lentiginoso: superci palmari e plantari, letto subungueale e alle mucose. Grandi melanociti dendritici atipici situati nello strato basale e soprabasale epidermideo. - melanoma nodulare: evolve n dallinizio con modalit di crescita verticale e insorge de novo su cute sana o su nevo preesitente senza evidenza di una fase preinvasiva. I melanociti invadono precocemente in derma per cui, anche se in teoria possibile ipotizzare la sua esistenza, non mai stata dimostrata una fase nodulare in situ. - verrucoso - polipoide - desmoplastico - mixoide - multiplo Indagine di S-100 e HMB 45

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DD: NEVO MELANOCITICO ACQUISITO PIANO ATIPICO: differenza per bordi sfumati, superiore a 1 cm , asimmetrico NEVO DI SPLIZ: colore disomogeneo nella sua variante pigmentata, assume colore nerastro NEVO MELANOCITICO CONGENITO:asimmetrico, bordi indentati e colore disomogeneo,presente alla nascita. NEVO MELANOCITICO COMBINATO:bisogna distinguere le diverse unit neviche. NEVO MELANOCITICO IN REGRESSIONE: asimmetrico e ha spesso aree irregolari di ipocromia NEVO MELANOCITICO PERSISTENTE: CARCINOMA BASOCELLULARE PIGMENTATO LENTIGGINE SOLARE CHERATOSI SEBORROICA MORBO DI BOWEN MACULE MELANOTICHE GRANULOMA PIOGENICO ANGIOCHERATOMA SOLITARIO EMATOMA SUBUNGUEALE CONFERMA DIAGNOSTICA: Asportazione in toto della lesione con margini di 3 mm STADIAZIONE: Esame clinico radiograa del torace ecogragia epatica TAC addominopelvica e cerebrale AJCC GIPmc PROGNOSI: Spessore del tumore secondo Breslow: mediante oculare micrometrico Livello di invasione second Clark: cinque livelli di invasione anatomica

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CAPITOLO 33: MORBO DI KAPOSI:

Neoplasia multifocale di origine vascolare che si localizza a livello di: - cute - mucose - visceri FORME: - CLASSICA: et tra 50 e 80 anni,prevalentemente in mediterraneo evoluzione lenta, terapia assente - EPIDEMICA: prevale negli adulti, hiv +, immunodepressi farmacologicamente - FORME ENDEMCA: paesi in via di sviluppo dellafrica equatoriale, pi frequente nei maschi ma con decorso migliore rispetto alle femmine. EZIOPATOGENESI: VIRALE: HHV8 Azione favorente per attivazione di cellula endoteliale indifferenziata. Questa cellula produce stimoli autotroci e citochine inammatorie. CLINICA: - MACULE: colore rosso violaceo - PAPULE: forma emisferica, supercie squamosa, consistenza duro elastica. - PLACCHE: di tipo angiomatoso - NODULI asintomatici Tutte queste lesioni hanno colore violaceo - brunastro con componente emorragica Negli immunodepressi linteressamente prevalente delle mucose, mentre nelle forme classiche soprattutto gli arti. La disposizione delle lesioni prevalente a livello di : estremit, mucose, visceri: bronchi, polmoni, retto. Inizialmente le lesioni compaiono unilateralmente in modo isolato, per poi conuire su tutta la supercie. Si forma edema perilesionale ISTOLOGIA: proliferazione di cellule fusate organizzate in fasci, numerosi eritrociti vengono intrappolati negli interstizi fra le cellule. DD: - granuloma piogenico - lesioni angiomatose EVOLUZIONE: Forma classica: decorso lentamente progressivo, con lamentela delledema da parte del paziente associato a lesioni Forma epidermica endemica: decorso rapidamente ingravescente TERAPIA: Lesioni singole: chirurgia " " radioterapia " " iniezione intralesionale di chemioterapici e crioterapia Lesioni multiple: mono o chemioterapia: ifn alfa
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CAPITOLO 34: LINFOMI PRIMITIVI CUTANEI:

Proliferazione monoclonale di cellule linfoidi a primitva insorgenza cutanea. LINFOMI CUTANEI SECONDARI: metastasi di linfomi in altre sedi. PSEUDOLINFOMI: disordini linfoproliferativi cutanei benigni . La cute sede primaria di localizzazione di : - LINFOMA DI HODGKIN: 60%evento eccezionale - LINFOMI PRIMITIVI NON HODGKIN:40%:gruppo eterogeneo di malattie linfoproliferative che originano dai linfociti T, B o NK con marcata variabilit di presenrtazione. CLASSIFICAZIONE EORTC: classicazione basata su prognosi - LINFOMI CUTANEI A CELLULE T poco aggressivi: - micosi fungoide - micosi fungoide associata a mucinosi follicolare - linfoma pagetoide - linfoma T a grandi cellule CD30+: anaplastico, immunoplastico, pleomorfo - papulosi linfomatoide aggressivi: - sindrome di Sezary - linfoma T a grandi cellule CD30 -: immunoblastico, pleomorfo tendenza indeterminata: - dermatoacalasia granulomatosa - linfoma T pleomorfo a cellule piccole e medie - linfoma T sottocutaneo LINFOMI CUTANEI A CELLULE B: poco aggressivi: - linfomi B cutanei del centro follicolare - immunocitoma linfoma b della zona marginale a decorso Intermedio: - linfoma B a grandi cellule della gamba tendenza indeterminata: - plasmocitoma - linfoma B a grandi cellule intravascolare NUOVE ENTITA: - linfoma epidermotropo cd 8+ o gamma delta + - linfoma CD 56+ extralifonodale , nasal tipe NK / T - linfoma CD 4+ e CD 56 extralinfonodale DIAGNOSI DI LINFOMI CUTANEI PRIMITIVI: - ESAME CLINICO
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- ESAME ISTOLOGICO: studio immunofenotipico del genotipo con biologia molecolare - STADIAZIONE: importante valutare se la proliferazione linfatica realmente connata solo alla cute. - TAC BOM - DOSAGGIO IG - VISITA ORL - ESAME FECI MICOSI FUNGOIDE: Linfoma cutaneo a cellule T pi frequente. Epidemiologia: pi frequente 5 e 6 decade. Clinica: progressione da CHIAZZA , PLACCA, TUMORE CUTANEO. CHIAZZA: eritemato desquamative ben delimitate molto pruriginose di varie dimensioni in qualsiasi sede Evoluzione lenta anche di anni che regrediscono con fotoesposizione Terapia: diffuse: fototerapia " localizzate: corticosteroidi ad uso topico. PLACCA: le chiazze vanno a formare placche che si inspessiscono. Cuoio capelluto: alopecia inltrato a banda CD4+ T1: chiazze placche in < 10% del corpo T2: chiazze placche in > 10 % del corpo T3:NODULO TUMORALE: Noduli tumorali su : - cute apparentemente sana - chiazze placche preesistenti Il nodulo pu ulcerarsi. inltrato dermico a tutto spessore senza epidermotropismo. Prognosi infausta Sono possibili progressioni citologiche e e linfoadenopatie di tipo inltrativo e reattvi. T4: ERITRODERMIA GENERALIZZATA

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MICOSI FUNGOIDE ASSOCIATA A MUCINOSI FOLLICOLARE: Presenza di aree prive di peli : alopecia lesioni eritemato-papulose follicolari follicolite cisti comedoni Sede: - sopacciglio - mento - regione prauricolare - capillizio Patogenesi: Inltrato nellannesso pilo-sebaceo che viene distrutto con possibile formazione di mucina a livello intrafollicolare Prognosi: meno favorevole PAPULOSI LINFOMATOIDE: Malattia inammatoria cronica caratterizzata da eruzione cutanea clinicamente benignia. Clinica: - papule - noduli - ricorrenti - autorisolutive in 3-4 sett Istologia: Presentano un inltrato linfocitario atipico DD: pitiriasi lichenoide acuta eczema prurigo Terapia: non necessaria LINFOMA PRIMITIVO CUTANEO A GRANDI CELLULE CD 30+ 9% dei linfomi primitivi cutanei 5a 6a decade Clinica: noduli color rosso violaceo ulcere distribuzione locoregionale sedi agli arti , tronco e genitali Istologia: inltrato da proliferazione dermica coesiva di grandi cellule anaplastiche cd 30 +
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nel 10-20 % dei casi pu assumere decorso aggressivo DD: ca spinocellulare melanoma metastasi cutanee Terapia: lesioni singole : radioterapia " " chirurgia e radioterapia SINDROME DI SEZARY: 2% di tutti i linfomi primitivi cutanei Clinica: Eritrodermia desquamativa intensamente pruriginosa Ipercheratosi palmo plantare con alopecia linfoadenopatia Linfociti T cerebriformi nel sangue periferico Istologia: uguale a micosi fungoide Decorso infausto DD: Eritrodermia inammatoria eritrodermia da farmaci eritrodemria paraneoplastica micosi fungoide eritrodermica Terapia: polichemioterapia

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GENODERMATOSI:
Gruppo eterogeneo di sondromi, caratterizzate da alterazioni sia della cute che del sistema nervoso centrale. Queste sindromi hanno una modalit di ereditariet di tipo dominante. ITTIOSI: Genodermatosi caratterizzate clinicamente da unaumento della desquamazione cutanea e istologicamente ipercheratosi. ITTIOSI VOLGARE: Genodermatosi caratterizzata da prolagrina- lagrina con conseguente diminuzione dei granuli di cheratoialina nello strato granuloso. Clinica: Esordio nel 1o trimestre di vita. Squame ni e biancastre localizzate soprattutto al viso, tronco, supercie estensoria degli arti. Migliora destare e durante la vita Terapia: sintomatica : cheratolitici topici ed emolienti ITTIOSI X LINKED: Decit di Steroido sufatasi con aumento di colesterolo nello strato corneo. Ipercheratosi con diminuzione della desquamazione. Clinica: Esordio in primi mesi di vita intero ambito cutaneo , salvo regioni palmoplantari lesioni larghe squame aderenti Migliora destate Terapia topica. ITTIOSI CONGENITE NON BOLLOSE: Sindrome grave caratterizzata da esordio alla nascita, causata da decit di transglutaminasi k , incompleta formazone dellinvolucro cellulare. Clinica: Alla nascita genera Colloidon baby: involucro corneo che ricopre interamente il neonato. In seguito se ne distinguono 2 forme cliniche. - Neli: ittiosi lamellare non eritrodermica: scomparsa della componente eritroderma e aggravamento della ipercheratosi con formazione di squame larghe scure aderenti: interessa tutte le zone. Sempre ipercheratosi palmoplantare - Eli: ittiosi lamellare eritrodermica: la componente eritrodermica persiste tutta la vita. la desquamazione meno importante con squame chiare e meno aderenti. Terapia: topica : emolienti e blandi cheatolitici, con sistemica retinoidi.
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ERITRODERMIA ITTIOSIFORME CONGENITA: Mutazione dei geni per le cheratine 1 e 10. Eziologia: alterazioni dellassemblaggi dei tonolamenti di cheratina Clinica: alla nascita: eritema diffuso lesioni bollose a contenuto sieroso generalmente raggruppate. nei primi anni si diva formazione di zone di ipercheratosi soprattutto sui gomiti, ginocchia, polsi, caviglie, pieghe, regioni palmoplantari. Patologia grave: elevata morbidit in et pediatrica NEUROFIBROMATOSI DI TIPO 1: Detta anche malattia di bon Recklinghausen, una patologia neurocutanea ereditaria caratterizzata dalla presenza di tumori del sistema nervoso e alterazioni della pigmentazione. Epidemiologia: prevalenza 1\ 2500- 3000 autosomica dominante 85% delle neurobromatosi Eziologia: mutazioni puntiformi al gene NF 1 sul cromosoma 17 q 12.2 Fisiopatologia: alterazione della differenziazione della cresta neurale e della migrazione durante gli stadi precoci dellembriogenesi, probabilmente come conseguenza dellalterazione del fattore di crescita nervosa o del fattore di crescita gliale. Anatomia patologica: Macro: - Chiazze caffe-latte: sintomo pi precoce della neurobromatosi: sono infatti spesso presenti alla nascita o compaiono nei primi mesi di vita. Efelidi: compaiono a partire dallet scolare e sono in realt chiazze caff-latte di piccole dimensioni, multiple, localizzate ai cavi ascellari o alle pieghe inguinali. Neurobromi: si manifestano nelladolescenza e aumentano sia in numero sia in dimensioni con let. Sono tumori che possono insorgere in qualsiasi area cutanea, a localizzazione superciale o profonda ( neurobromi plessiformi), di diametro variabilissimo da pochi mm a vari cm, di colorito roseo violaceo, sessili o peduncolati. Noduli di Lisch: amartomi melanocitici giallo brunastri dellidiride, presenti nella quasi totalit dei pazienti adulti.

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Micro: Neurobromi: proliferazione dermica ben delimitata, costituita da cellule fusate, broblasti e cellule di Schwann, immerse in una matrice lassa di bre collagene variamente orientate. Chiazze caffe-latte: presenza di una quantit di melanina superiore a quella della cute circostante e dal frequente, ma non costante, reperto di granuli giganti di melanina. Diagnosi: almeno 2 dei seguenti segni: almeno 5 macchie caffelatte, di grandezza superiore a 5 mm, in soggetti prima della pubert, almeno 6 di grandezza superore a 15 mm dopo la pubert. numerose aree iperpigmentate allascella o allinguine, di 2-3 mm di diametro. due o pi noduli di Lisch alliride. Si tratta di amartomi, ben visibili con una lampada a fessura. due o pi neurobromi o un neurobroma plessiforme. alterazioni scheletriche dalla cifosi, alla scoliosi, alla displasia della sfenoide, no alla curvatura della tibia e bula gliomi del nervo ottico parente di primo grado con neurobromatisi di tipo 1 Prognosi: estremamente variabili , in relazione alla variabilit delle manifestazioni cliniche. Molto spesso si tratta di forme non gravi. Terapia: escissione chirurgica dei tumori aggredibili, motivata da problemi estetici o funzionali o da sospetto di trasformazione maligna. NEUROFIBROMATOSI DI TIPO 2: sindrome neurocutanea ereditaria caratterizzata dallo sviluppo di schwannomi vestibolari bilaterali. Epidemiologia: 1\40.000 no prevalenza di sesso manifestazione verso i 20 anni Eziologia: mutazione del gene NF2 sul cromosoma 22q1.11 Fisiopatologia: alterazione della differenziazione della cresta neurale e della migrazione durante gli stadi precoci dellembriogenesi, probabilmente come conseguenza dellalterazione del fattore di crescita nervosa o del fattore di crescita gliale. Clinica: Di regola molto pi grave della NF1. Si manifesta attraverso schwannomi vestibolari bilaterali , meningiomi, gliomi, schwannomi dei nervi cranici e spinali, nonch cataratta come opacit lenticolare subcapsulare posteriore giovanile.
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In conseguenza di questo possiamo osservare sordit progressiva unilaterale precoce nella terza decade di vita. EPIDERMOLISI BOLLOSA: Sono genodermatosi meccanico bollose perch la presenza di lesioni bollose secondaria a traumi di varia entit. 3 forme: EPIDERMOLISI BOLLOSA SEMPLICE: Bolle presenti nello aree di trauma che guariscono senza esiti cicatriziali Eziologia: alterazione geni per le cheratine 5 e 14 Questo causa una alterazione nellassemblaggi dei tonolamenti di cheratina e diminuita resistenza meccanica. Clinica: - Variante localizzata di Weber- cockayne: Pi comune, meno grave esordisce con linizio della deambulazione lesioni bollose solo cutanee e limitate alle superci palmoplantari - Variante generalizzata di Koebner: presente dalla nascita lesioni cutanee pi diffuse acroposte forma generalizzata erpetiforme di Dowmling Prognosi: generalmente buona. decorso cronico EPIDERMOLISI BOLLOSA GIUNZIONALE Scarsa tendenza alla guarigione che avviene con esiti cicatriziali. Eziologia: alterazione del complesso emidesmosoma - lamento di ancoraggio Forma generalizzata Gravissima di Herliz: estese lesioni bollose e erosioni presenti alla nascita, che interessano cute e mucose. Presenza di granulomazioni ipertroche nella sede delle pregresse lesioni bollose. Presenza di alterazioni ungueali e dentali alopecia Forma distroca benignia: lesioni bollose e atroche diffuse meno gravi caratterizzate da alopecia cicatriziale gi dalladolescienza EPIDERMOLISI BOLLOSA DISTROFICA: Forme che guariscono con esiti cicatriziali : il distacco avviene a livello della lamina sublamina densa per alterazioni delle brille di ancoraggio de mutazione del collagene VII:

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SCLEROSI TUBEROSA: Detta anche malattia di Bourneville, o adenoma sebaceo di Pringle o epiloia, una patologia neurocutanea ereditaria caratterizzata da lesioni estremamente variabili a carica di numerosi organi, in particolare sistema nervoso, cute , rene e cuore. Epidemiologia: 1\6000-9000 nascite non prevalenza di sesso Eziologia: autosomica dominante TSC1 e TSC2: localizzati rispettivamente sui cromosomi 9 e 16, i cui prodotti proteici sono lamartina e la tuberina. Questi sono oncogeni, implicati nel controllo della proliferazione cellulare. Anatomia patologica: Adenomi sebacei: 80-90% di pazienti con sclerosi tuberosa. Compaiono di solito nellet scolare e si presentano come papule rilevate di pochi mm di diametro, a supercie rotondeggiante, di colorito roseo-rossastro, spesso solcate da ni teleangetasie, localizzate prevalentemente al viso, con distribuzione bilaterale e simmetrica ai solchi naso-genieni, guance e mento. Macule ipopigmentate: meglio evidenziabili attraverso lesame di Wood.Il diametro di queste lesioni estremamente variabile, da pochi mm a diversi cm, la forma pi tipica quella ovale, con unestremit arrotondata e una appuntita, come una foglia di frassino. Esse sono localizzate prevalentemente al tronco e alle radici degli arti e persistono immodicate per tutta la vita. Fibromi periungueali o subungueali, o tumori di Koenen Chiazze zigrinate Istopatologia: Adenomi sebacee: bre collagene e broglasti frammisti a numerosi capillari, permettendo di denirli pi propriamente come angiobromi Diagnosi: Adenomi sebacei Epilessia Ritardo mentale

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CAPITLOLO 36: MALATTIE A TRASMISSIONE SESSUALE:

SIFILIDE: Malattia a trasmissione sessuale causata da batterio microaerolo Treponema Pallidum. Eziologia: T. Pallidum: batterio microaerolo, che si presenta come lamento sottile, elicoidale, con 6,12 spire, a distanza regolare, del diametro di 0,1-0,2 micrometri. Lungo 6-15 micron, dotato di notevole mobilit. Muore rapidamente al di fuori dellorganismo infetto; riproduzione nel testicolo di coniglio. Epidemiologia: Comparsa in Europa nel XV secolo Colonizzazione dei territori del Mediterraneo con silide endemica. Allinizio del XVI secolo la silide divent malattia venerea. Clinica: Silide primaria: - Incubazione: 3 mesi - Comparsa di Siloma: sede di contatto con il treponema, di solito unico. Nodulo rossoscuro,eroso , rotondeggiante, con fondo di colorito rosso vivo, sieroso , a margini netti delle dimensioni di qualche mm, con bordi duri, indolente.Sedi frequente Glande, solco balano-prepuziale, asta, commessura vulvare posteriore, grandi e piccole labbra. - Possibile esordio con balanite e vulvite erosiva. - Linfadenite satellite: mobili,indolenti,multipli, grandi, duri. - Diagnosi confermata da ricerca treponema dallesame diretto al microscopio. - Dopo 30 giorni lesioni polimorfe del periodo secondario: siloderma - Roseola: 60-70 giorni. - siloderma papuloso lenticolare: 3-4 mesi dal contagio, eruzioni subentranti di papule lenticolari di color rosso rameico con bordi netti indolenti, che possono presentare alla periferia un orletto di desquamazione. - Possibile silide maligna che compare in immunodepressi, defedati e che si esprime con lesioni papulo ulcerative di grande taglia scrsa compromissione linfonodale . Silide secondaria: - lesioni: mucoseorali, genitali, maculari eritematose oppure papulose biancastre, piccole o grandi. - Alopecie di tipo diffuso. - Alterazioni pigmentarie. - Organi interni: epatite itterica, epatite anitterica, irite, iridociclite, epididimite, paralisi dei nervi cranici, meningite secondaria. Silide terziaria: - Noduli: colore rossastro, di piccole dimensioni, raggruppati in gurazioni anulari, con tendenza necrotico-ulcerativa, evoluzione cicatriziale al centro ed estensione periferica. - Gomme cutaneo mucose - Granuloma dermoipodermico - manifestazioni osse-articolari e muscolari, snc,

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Silide prenatale: - siloderma pemgoide: bolle accide, sierose o siero-emorragiche plantari. - silodermi papulo-erosivi: alle grandi pieghe, mentre la mucosa nasale interessata da una forma particolarmente grave di rinite siero purulenta. Diagnosi: Ricerca diretta: a fresco, lesioni primitivo secondarie Sierologia: - Cardiolipina: VDRL : 7 giorni dopo siloma primario - TPHA: emoagglutinazione di cellule ematiche di montone con sulla supercie antigeni treponemici. - FTA- ABS - Elisa TP con IgM: Terpapia: Penicillina G Benzatidina, 2.400.000 unit in silide recente INFEZIONE GONOCOCCICA: Malattia a trasmissione sessuale causata da neisseria gonorreae Eziologia: N.Gonorreae un diplococco gram negativo, prevalentemente intracellulare, che aggredisce i polimorfonucleati e gli epiteliociti, inducendo una ogosi acuta o cronica. fattori di virulenza: - pili di adesione Clinica: INFEZIONE MASCHILE: - uretrite anteriore acuta: tipica del maschio eterosessuale, essudazione uretrale di materiale, inizialmente sieroso e scarso, che nel giro di 1-2 giorni diviene abbondane, giallo- verdastro.Bruciore, dolore, disuria.Se non trattata in 20 giorni pu evolvere in prostatite. - Prostatite: pollachiuria, disuria, stranguria, dolore perineale profondo durante la defecazione. Prostata aumentata di volume, dolente e con sprimitura si ottiene la fuoriuscita di un modesto essudato purulento. - epididimite: 3-4 settimane da uretrite. Linfezione si estende allo scroto che diventa edematoso. - Cowperite: ogosi delle ghiandole bulbouretrale di Cowper. INFEZIONE FEMMINILE: - Endocervicite, raramente acuta, quasi sempre modesta entit , con scarso essudato sieroso. - Uretrite: quadro acuto e cronico. - Proctite - Faringite - Bartolinite - Endometrite - Annessite - Vulvovaginite nella bambina diagnosi:
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reperimento nelle secrezioni del gonococco, normalmente in sede intracellulare. Anticorpi monoclonali. INFEZIONE DA CLAMIDIA: Malattia causata da diversi sierotipi di C. Trachomatis. Eziologia: Batteri di piccolissime dimensini, parasiti intracellulari obbligati, gram negativi, si duplicano per divisione binaria, si riconoscono due forme: cormpi elementari: adatti per la vita extracellulare, di forma rotondegiante, e corpi reticolari, in sede intracellulare, ovalari, capaci di dare origine con la divisione cellulare a due nuovi corpi elementari Esistono varie specie di clamidia: L1- L2- L3: linfogranuloma venereo D-K: infezioni simil gonococciche, congiuntivite, polmoniti neonatali LINFOGRANULOMA VENEREO: Erosione di circa 5 mm di diametro, rosso rosea, non inltrata, indolente, che scompare in pochi giorni senza esiti. Sede frequente quella di inoculo: il prepuzio, glande, uretra, piccole labbra e vagina. A distanza di pochi giorni o alcune settimane insorge l carattteristica linfoadenopatia inguinale. Periadenite dei linfonodi che poi diventano stolizzati Diagnosi: clinica ricerca di colture cellulari per clamidia Terapia: tetraciclina INFEZIONI GENITALI DA SIEROTIPI D E K DI CLAMIDIA: - Uretrite di modesta entit, sieromucosa , raramente purulenta, acccompagnata da una certa disura. - Epididimite - Proctite - Endocervicite - Leucorrea - disturbi uretrali - Perdite ematiche intermestruali - sapingo ooforite - peritonite pelvica Diagnosi: clinica sierologia Terapia: tetracicline ULCERA VENEREA: Malattia a trasmissione sessuale causata da Haemophilus ducrey
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Eziologia: Batterio bacillare gram - , disposizione in catenelle. Epidemiologia: diffusione in paesi in via di sviluppo, dove rappresenta la causa pi frequente di ulcere genitali. Focolai epidemici in citt europee e americane per una diffusione della malattia attraverso la prosituzione. Clinica: - incubazione: 3-10 giorni, lesione iniziale si manifesta nella zona di inoculo con caratteristiche di lesione papulosa, molle , dimensioni da 2 mm a 2 cm. - Ulcera : circondata da un alone inammatorio , ha una forma frastagliata, un fondo sanioso giallo grigiastro, facilmente sanguinante, a bordi molli sottominati. Sedi al prepuzio, frenulo, glande, cute dellasta, piccole labbra clitoride , ano , cervice. - Linfadenite regionale - Linfangite - bubbonoli - febbre Diagnosi: colture su terreni allagar sangue Terapia: eritromicina e cefriaxone AIDIS: - Faringite febbrile - Poliadenopatia transitoria - Poliadenopatia persistente generalizzata - dermatite seborroica - artrite - tossiemia morbilliforme - malattie invettive - virosi - herpes zoster - papillomatosi - infezione batteriche - candidosi

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