Dermatologia

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CAP 1 FISIOLOGIA DELLA PELLE E LESIONI ELEMENTARI DELLA CUTE
FISIOLOGIA DELLA PELLE
Le alterazioni della pelle hanno un riflesso internistico: questo vale soprattutto per le dermopatie
paraneoplastiche, e la pelle ha un valore diagnostico spesso sottovalutato dalla medicina tradizionale.
Alcuni esempi sono la morfea a chiazze delladdome tumore ovarico, leritema nodoso sarcoidosi, e
le lesioni elementari associate ai tumori del rene.
!stensione pelle: 1,"#$ m
$
%eso &pelle e derma, no sottocute': "#( )g &1$#1* con il grasso sottocutaneo'
+uperficie dellepidermide distesa: ", m
$
p-: ",.#(," &sempre acido'
/unzioni:
/unzioni omeostatiche simili al rene, come regolazione degli elettroliti &sodio e potassio', delluremia,
riassor0imento di acqua &funzioni emuntorie della pelle'
/unzioni omeotermiche, con il letto capillare varia0ile &vedi oltre'
/unzioni protettive ed antisettiche, con il sistema linfatico, il sistema delle A%1 follicolari dendridiche, e
la secrezioni di acidi grassi a 111 0atteriostatici
/unzioni sensoriali &percezioni tattili, termiche, vi0ratorie'
/unzione di contenimento dei tessuti molli
2 rapporti di superficie fra le varie aree cutanee cam0iano durante la vita: nel 0am0ino la testa occupa il 1,3
della superficie, mentre nelladulto solo il 43. Linverso avviene per gli arti, che nelladulto arrivano ad
occupare ognuno il *,"3 di superficie cutanea, per un totale del 153.
6uesto ha una grande importanza nella prognosi e trattamento delle ustioni: esse risultano fatali se non
trattate quando la superficie interessata 7 al di sopra del $,3. +e quindi a00iamo una estesa ustione agli arti
di un adulto, potremo avere un interessamento molto grave, cosa che invece non avviene con gli arti del
0am0ino.
Struttura dellepidermide
La superficie esterna della pelle 7 organizzata in losanghe, che sono solchi intersecati, fisiologici detti anche
dermatoglifi. !ssi servono ad aumentare l8elasticit9 della pelle, e sono maggiormente presenti nelle aree di
maggior movimento &palmo delle mani'.
:el fondo delle losanghe si aprono le ghiandole sudoripare, che si dividono in due tipi, apocrine ed eccrine,
che sono caratterizzate da una modalit9 di secrezione diversa, e e da una diversa innervazione. 2noltre si
trovano l; vicino i follicoli piliferi, che in associazione con le ghiandole se0acee formano la cosiddetta unit9
pilosebacea. 2 peli aumenta notevolmente la sensi0ilit9 della cute agli stimoli tattili, soprattutto gli
spostamenti d8aria. 6uesto assume una particolare importanza nei ciechi.
2l se0o assieme ai sali e all8acqua presente sulla pelle forma una mem0rana &mem0rana di Ziakal' che
impedisce la crescita di germi patogeni.
La presenza di impronte digitali in aree di maggiore attrito aumentano la presa, sfruttando un meccanismo a
ventosa che si crea dato che nel fondo delle losanghe ci sono numerose ghiandole sudoripare, che aderiscono
agli oggetti con cui le dita entrano in contatto. La diminuzione delle ghiandole nel vecchio 7 una causa della
diminuzione della presa.
<n8altra struttura superficiale 7 formata dalle linee di Langhans, che sono regioni di cute di maggior
resistenza, dove possi0ile effuttuare incisioni chirurgiche provocando una minore diastasi dei lem0i cutanei.
6ueste linee non devono essere confuse con le smagliature cutanee, che sono invece rotture delle fi0re
elastiche che compongono il derma. /ra il derma e l8epidermide non vi 7 una linea di divisione netta, ma un
passaggio ondulato nel quale il derma si approfonda nell8epidermide con le regioni chiamate papille
dermiche.
L8epidermide 7 composta da quattro strati principali:
Strato corneo: si trovano in questo strato cellule che, dopo un processo maturativo che avviene negli stati
sottostanti, allo perduto quasi tutto il citoplasma e sono costituite quasi interamente di cheratina. La cheratina
$
si accumula in granuli 0lu, contenenti sostanze che ne aumentano la produzione, che avviene massimamente
nello strato granuloso. Ad eccezione delle mani e dei piedi, in ogni parte del corpo questo strato 7 diviso in
una parte desquamativa, superficiale, e una parte sta0ile, pi= profonda. La parte superficiale 7 responsa0ile
della forfora.
Strato granuloso: prende il nome dalla presenza di cellule ricche in granuli contenenti cheratina e i suoi
precursori.
Strato di Prikle: zona intermedia dove le cellule maturano, formano ponti di cheratina e si uniscono con i
desmosomi> e lo strato pi= esteso e quello che da una consistenza all8epidermide.
Strato basale: in questa zona le cellule si riproducono a partire da precursori che non si differenziano. Le
cellule germinative sono circa 4( volte pi= piccole delle cellule degli stati esterni. La riproduzione della pelle
avviene completamente in una ventina di giorni, e la nutrizione dello strato 0asale 7 affidata alle strutture
vascolari del derma. Assieme alle cellule germinative in questo strato si trovano i melanociti, che sono
cellule chiare &contrariamente a quanto si crede di solito', residenti a livello della mem0rana 0asale, che
possiedono una lunga serie di filamenti che si snodano fino nello strato di %rikle. 6uello che d9 il colore alla
cute sono i granuli secreti dai melanociti> la differenza di questi granuli 7 responsa0ile della differenza di
colore fra le varie razze umane, pertanto le persone di razza nera hanno lo stesso numero di melanociti di
quelle di razza 0ianca, ma che sono pi= piccoli e pi= diffusi0ili. Le cellule che riproducono hanno un8attivit9
meta0olica identica a quella delle cellule delle altre razze.
Altri fattori che condizionano il colore della cute sono pigmenti diversi dalla melanina &detti genericamente
melanoidi', la presenza di 0iliru0ina, lo spessore dello strato corneo, e la quantit9 di ossigeno presente nel
sangue capillare.
?li annessi della cute sono presenti unicamente nella derma, ma tutte le strutture ghiandolari sono di origine
epidermica, e si approfondano nel derma.
+trutture sensitive: solo due tipi di fi0re nervose sono collegate con gli organi di senso della pelle: le fi0re
mieliniche, che raccolgono gli stimoli dal corpuscolo di Pacini e dal pelo, e le fi0re amieliniche, collegate
con i recettori li0eri, e con l8organo di Meisner. 6uesto sistema permette di discriminare le sensazioni tattili,
condotte rapidamente, da quelle termiche e protopatiche, che vengono condotte pi= lentamente.
+trutture non sensitive: vengono innervate da fi0re motorie, di tipo adrenergico &ghiandole se0acee, vasi,
muscoli del pelo, ghiandole sudoripare, di tipo apocrino', e fi0re di tipo colinergico, che innervano solo le
ghiandole sudoripare eccrine.
?hiandole particolari: ad esempio la ghiandola mammaria, le ghiandole dell8orecchio interno che producono
cerume, che sono anche esse di origine epidermica.
Circolazione cutanea
Le areriole terminali della cute si anastomizzano fra loro formando un plesso arterioso profondo, da cui si
dipartono dei vasi che arrivano fino negli stati pi= superficiale delle derma. 6ui si forma un plesso arterioso
superficiale, che all8esterno disperdere una grande quantit9 di calore. 6uesto plesso per@ pu@ essere escluso
dalla circolazione attraverso l8attivazione di shunt arterovenosi profondi, che tolgono pressione e flusso al
circolo superficiale. L8innervazione adrenergica apre queste comunicazioni profonde, limitando la
dispersione di calore e dirottando il flusso sanguigno a gli organi interni.
Strutture del derma
Le strutture principali sono fi0re collagene disposte in maniera da offrire il massimo di elasticit9 e di
resistenza insieme: le strutture superficiale sono disposte in maniera verticale, quelle intermedie o0lique,
quelle pi= profonde orizzontali.
Colonizzazione batterica
La flora 0atterica dell8epidermide pu@ essere varia0ile da una zona all8altra della pelle, e anche diversa a
seconda delle fasi della vita &nel 0am0ino ad es. vi sono molti pi= 0atteri che nell8adulto'. <na flora 0atterica
residente 7 presente sempre, anche dopo il lavaggio pi= accurato. 2 0atteri possono essere classificati in tre
gruppi:
4
Residenti sono presenti del ."3 dei soggetti in quantit9 apprezza0ili, principalmente sono stafilocchi,
micrococchi, coli0acteri, sarcina. +i nutrono dei prodotti della desquamazione cutanea, e non sono dannosi,
ma, ini0endo la crescita dei 0atteri patogeni, svolgono un ruolo protettivo.
!emporaneamente residenti sono presenti nel $"#."3 dei soggetti,. +i tratta spesso di patogeni
opportunisti, che si annidano nelle strutture pi= riposte come le pieghe inguinali o cutanee, e sono spesso
lespressione di un processo patologico in atto.
!ransiente si tratta di una flora 0atterica patologica, presente nel $"3 dei soggetti, come lo +. Aureus, lo
+treptococco A#emolitico, o i clostridi, che se riescono a superare la 0arriera cutanea sono fonte di infezioni
anche molto gravi.
LESIONI ELEMENTARI DELLA CUTE
Le malattie dermatologiche si manifestano con una serie limitata di lesioni elementari che possono essere
mono# o polimorfe sin dallesordio o nel corso dellevoluzione della malattia.
Bali lesioni si dividono in:
primitive: sono la diretta espressione del processo patologico cutaneo> comprendono macule, papule,
placche, pomfi, vescicole, 0olle, noduli
secondarie: rappresentano la fase evolutiva delle precedenti> includono croste, escoriazioni,
esulcerazioni, ulcere, ragadi e cicatrici
primitivo secondarie
Lesioni primiti"e
MACULE
#ritematose
Ciraggio del colore della pelle verso il rosso. +compare con la semplice digitopressione poichD la pelle ha
una circolazione di tipo terminale e, a seconda delle modalit9 con cui ricompare si distingue in:
attivo: ricompare dal centro alla periferia ed 7 dovuto alla vasodilatazione dei capillari arteriosi
passivo: ricompare dalla periferia ed 7 dovuto alla dilatazione delle venule &livedo a frigore'
misto: comparsa dal centro e dalla periferia con formazione di un anello chiaro visi0ile per qualche
istante> 7 dovuto alla vasodilatazione di arteriole e venule
leritema guarisce con completa restituito ad integrum, passando per una desquamazione dovuta allaumento
del turnover cellulare &lunica eccezione in questo senso 7 rappresentata dalleritema roseolico sifilitico, che
non desquama'.
+i hanno diversi tipi di eritema:
mor0illiforme
scarlattiforme
roseoliforme &misto, rosso chiaro, a grandi chiazze ai lati del torace'
gli eritemi indotti dalla neoangiogenesi capillare scompaiono solo parzialmente con la diascopia e sono rosa#
rossi: un esempio 7 costituito dagli angiomi piani.
<n difetto di vascolarizzazione causa invece una macula anemica, che 7 tipicamente 0ianca, piccola e con
contorni mal distingui0ili.
#morragiche
+ono prodotte dalla diffusione dei glo0uli rossi nella cute e nelle mucose. -anno un colore varia0ile dal
rosso#viola al verde#giallo fino al 0runo, in rapporto allo stato di degradazione dellemoglo0ina. :on
scompaiono alla diascopia e si distinguono sulla 0ase delle dimensioni via via crescenti in:
petecchie: lesioni del cali0ro di una lenticchia
ecchimosi: grandi come un palmo
soffusioni
Pigmentarie
1ausate o da uniperproduzione di pigmento melanico o da eccessiva introduzione di pigmenti eterologhi
&tatuaggi'. %ossono essere:
iperpigmentate: acquisite &cloasma gravidico, dovuto allaccumulo di colesterolo nel palmo delle mani'
oppure congenite &alcuni nevi'
*
ipopigmentate: congenite &al0inismo' o pi= spesso acquisite &variet9 di condizioni, tra cui vitiligine, pitiriasi
al0a, le00ra'
POMFO
Area rilevata solido#circoscritta pruriginosa e fugace &non permane mai pi= di $*h', di colore 0ianco#
porcellana o rosa#rosso. ! dovuto ad edema dermico, tipico dellorticaria e della reazioni cutanee allergiche,
e a vasodilatazione capillare. E circondato da un 0ordo iperemico mentre al centro 7 0ianco perchD la
pressione 7 maggiore.
:ellorticaria 0asta una leggera a0rasione nella cute per sviluppare un pomfo, attraverso la degranulazione
dei mastociti indotta dalla pressione.
VESCICOLA
Filevo solido circoscritto formato da una cavit9 contenente liquido. +ono prodotte da un essudato di
provenienza dermica che produce rottura dei desmosomi &vescicole spongiotiche delleczema' oppure da un
danno diretto cheratinocitario, con un afflusso secondario di essudato.
%u@ essere intraepidermica, e in tal caso il tetto 7 fragile, oppure dermo#epidermica, pi= resistente, tipica
dellinfezione erpetica, che produce degenerazione 0alloniforme e quindi lisi cellulare. 2l contento per@ pu@
suppurare e in tal caso si parla di pustola. Lo zoster invece forma vescicole a grappolo lungo il decorso di un
nervo: esse possono confluire in 0olle. Linteressamento 7 quasi sempre asimmetrico e monolaterale.
PUSTOLA
1ome la vescicola, ma con contenuto purulento> pu@ presentare al centro un pelo e in tal caso 7 detta pustola
follicolare ed 7 tipica dellacne, altrimenti 7 detta eGtrafollicolare.
BOLLA
1ome la vescicola ma di dimensioni maggiori, con contenuto sieroso o emorragico. %u@ trovarsi entro
lepidermide, come nel pemfigo, e in tal caso non 7 mai emorragica perchD lepidermide non possiede vasi,
oppure dermo#epidermica. 6uelle epidermiche si formano per un alterazione dei desmosomi causate da
flogosi immunitaria &acantolisi come nel caso del pemfigo', oppure per afflusso di essudato demico
&dermatite da contatto', oppure per un danno cheratinocitario diretto &alcuni casi di dermatite irritativa da
contatto'. Le 0olle dermiche invece si formano per alterazioni delle cellule 0asali della lamina lucida e delle
strutture su0laminari, come avviene nelle epidermolisi 0ollose.
Lintraepidermica insorge quasi sempre senza eritema, 7 flaccida e ha un tetto sottile e traslucido. Le
dimensioni sono ,,"#1 cm: quelle pi= grandi sono dette flittene e si ritrovano nelle ustioni di secondo grado.
Levoluzione 7 ad erosione o crosta, pi= raramente riassor0imento con desquamazione.
PAPULA DERMICA
Lesione prodotta da un aumentato spessore dellepidermide o da infiltrato dermico o entram0e le cose
&papula dermoepidermica'. Himensioni di solito inferiori a 1 cm, forma, colorito e numero assai varia0ile>
consistenza parenchimatosa. 1ompaiono in numerose malattie, come:
sifilide secondaria papulos
lichen ruber planus: lascia lesioni pigmentarie permanenti
mastocitosi papulosa: infiltrazione mastocitaria che produce papule marroncine &per la maggior
presenza di sangue' e soggette a reazione eritematosa e pruriginosa se vengono grattate, poichD si scatena
la li0erazione di istamina dai mastociti
inoltre possono essere digitiformi &come i papillomi e le verruche volgari' oppure estendersi alla periferia
con aspetto ad anello &es. granuloma anulare'.
Hi solito guariscono senza lasciare esiti: nella fase evolutiva possono accompagnarsi a desquamazione &tipica
quella periferica delle papule luetiche che produce il cosiddetto collaretto di Aiett'.
NODULO
Filievo solido#circoscritto a localizzazione dermica o dermo#epidermica, di consistenza duro elastica e
dimensioni nettamente maggiori rispetto a quelle di una papula &I ,," cm'. %ossono anche confluire a
formare una placca. Linfiltrato pu@ essere di natura infiammatoria o neoplastica. 2 primi hanno evoluzione
acuta o cronica ed evolvono verso la sclerosi cicatriziale, oppure possono guarire senza esiti permanenti.
"
2l nodulo tumorale 7 detto anche freddo perchD non presenta segni di flogosi, come dolore ed eritema> inoltre
tende ad accrescersi in 0reve tempo e ad esulcerarsi. <n nodulo freddo merita di essere indagato
ulteriormente.
2 noduli infiammatori invece possono essere infettivi &leishmaniosi cutanea' oppure no &sarcoidosi, L!+'.
Anche il foruncolo 7 un tipo particolare di nodulo, colliquante allinterno, ed 7 tipico dellacne giovanile.
NODOSIT
Filievo solido#circoscritto localizzato nel derma profondo &ipoderma', delle dimensioni di un uovo di
piccione. E sempre di natura infiammatoria e si ritrova nelleritema nodoso e nella sifilide terziaria &gomme
luetiche'.
PLACCHE
Lesioni rilevate a prevalente sviluppo in larghezza piuttosto che in altezza o in profondit9, con limiti 0en
distingui0ili. +pesso derivano dalla confluenza di pi= papule &psoriasi'. Altra condizione in cui si ritrovano
placche 7 leczema, in cui il ripetuto grattamento provoca proliferazione cheratinocitaria e ispessimento dello
spessore corneo e dermico &cute a corteccia dal0ero'.
Cegetazioni
Lesioni rilevate, a varia 0ase dimpianto. +i distinguono in:
condilomi
cheloidi cicatriziali
papillomi
se i condilomi si appiattiscono vengono chiamati erroneamente condilomi piani: in realt9 il condiloma piano
7 solo la papula della sifilide secondaria. +ono pi= frequenti nei maschi e sono soggetti a sanguinamento per
traumatismo continuo nelle zone esposte.
Lesioni secondarie
CROSTE
%rodotte dalla rottura di vescicole#0olle o dalle evoluzione di soluzioni di continuo della cute &come
escoriazioni, erosioni, ulcere e ragadi'. 1olore giallastro#0runo, a seconda del tipo di essudato della lesione
da cui derivano. +ono materialmente costituite da un conglomerato di liquido organico e detriti cellulari
presenti sulla superficie cutanea. +i riscontrano anche nello zoster, variet9 necrotica.
SOLUZIONI DI CONTINUO
!scoriazioni: interessa epidermide e strati superficiali del derma> spesso lineari e di natura traumatica, per es.
da grattamento, oppure spontanee &in tal caso si parla di esulcerazione', come nel sifiloma primario.
!rosioni: susseguenti alla rottura di vescicole, 0olle o pustole, interessano solo lepidermide e guariscono
senza esiti.
<lcere: lesioni profonde che interessano anche derma e talvolta ipoderma, con scarsa tendenza alla
guarigione e alla cicatrizzazione &quando 7 in fase di guarigione viene chiamata piaga'> successive a traumi o
neoplasie o processi flogistici o insufficienza vascolare, lasciano cicatrici.
Fagadi: interessano lepidermide e talvolta anche il derma> situate soprattutto a livello delle pieghe cutanee
&commessure la0iali, pieghe anali, regioni palmoplantari e capezzoli'
CICATRICI
:eoformazione prodotta da un accumulo di collagene come risultato di un processo riparativo di una
soluzione di continuo della cute con perdita di sostanza o avvenuto per seconda intenzione &cio7 dopo
soprainfezione della ferita'. 2nizialmente sono rosee e leggermente rilevate, poi il processo di sclerosi le
trasforma in piatte, 0iancastre e dure.
2 cheloidi sono cicatrici rilevate, ovalari o cordoniformi, con ramificazioni simili alle chele di un granchio
molto 0en delimitate, di superficie liscia ma dolenti o pruriginosi. -anno evoluzione cronica e in questo si
differenziano dalla cicatrice iperplastica, che compare precocemente ma regredisce spontaneamente nellarco
di 5#1$ mesi, senza recidive.
(
Lesioni primiti"o$secondarie
SQUAME
Agglomerati lamelle cornee disposte sulla superficie cutanea, di dimensioni varia0ili da pitiriasiche a
fogliacee e pi= o meno tenacemente adese. %ossono stratificarsi e diventare spesse anche $#4 mm &psoriasi' o
anche fino a 1, cm &J'. Anche il colore 7 varia0ile dal 0ianco delle psoriasi al grigiastro dellittiosi comune al
nero dellittiosi K#linked.
SCLEROSI
2ndurimento circoscritto o diffuso del derma o anche del pannicolo sottocutaneo, con aspetto secco, atrofico
e alopecico della cute, che appare simile alla porcellana. 1ausate dalla deposizione di collagene con
diminuzione o scomparsa degli annessi cutanei e dei vasi dermici, ma non susseguenti a eventi traumatici e
soluzioni di continuo della cute 0ens; a processi infiammatori.
ATROFIA
Fiduzione di spessore della cute con scomparsa degli annessi normalmente presenti. %u@ essere spontanea o
cicatriziale.
Ci sono poi due lesioni che sono praticamente patognomoniche della malattia di 0ase:
cunicolo: piccola galleria di 1 mm di larghezza e .#5 mm di lunghezza ricavata nellepidermide, coperta
dalla parte superficiale dellepitelio> allestremit9 sta la femmina dellacaro
scutolo: piccola formazione a scodella, fatta dalle ife del fungo Binea f. +ono grandi 4#" mm, di colore giallo
zolfo, rilevate ai 0ordi e depresse al centro dove di solito c7 un capello. +e lo si strappa la lesione sanguina
facilmente.
.
CAP 2 NEVI ED EMANGIOMI
NEVI MELANOCITARI E NEVI EPIDERMICI
ne"o 7 un termine generico che deriva dal latino naevus &Limpronta maternaM' e viene usato in
dermatologia per indicare diverse entit9 cliniche isolate o multiple.
+inonimi sono amartoma &dal greco , lesione dovuta ad a0norme commistione o accumulo di
tessuti normalmente presenti, a crescita vincolata a quella del soggetto portatore, quindi non autonoma', e
malformazione, termine usato per indicare una qualunque lesione disem0riopatica.
2l termine nevo 7 spesso usato senza qualificazione, cio7 senza aggettivi e ci@ ingenera confusione sul suo
significato, anche perchD spesso 7 impossi0ile distinguerlo dagli amartomi e dalle malformazioni.
Anche gli angiomi, che sono di fatto neoplasie 0enigne a risoluzione spontanea sono da molti classificati
come lesioni neviche &nevi vascolari, sottogruppo dei nevi dermici e sottocutanei'.
2 nevi possono essere segmentari, se hanno una distri0uzione dermatomerica oppure sistematizzati, se hanno
una distri0uzione tronculare &cio7 corrispondente al territori odi innervazione di un nervo cranico, spinale o
periferico.
1ause: il pi= delle volte sono anomalie genetiche ma sono importanti anche fattori am0ientali come
infezioni intrauterine, radiazioni ionizzanti e farmaci assunti in gravidanza, sindrome alcolica fetale'.
1lassificazione:
ne"i melanocitari
ne"i epidermici
ne"i dermici e sottocutanei
NEVI MELANOCITARI
Herivano dalla proliferazione dei melanociti, come la loro controparte maligna, i melanomi.
Laspetto clinico 7 estremamente eterogeneo, tant7 che alcuni sono facilmente riconosci0ili anche all!N,
altri necessitano dellesame istologico. Hata la loro notevole frequenza 7 importante saper fare la diagnosi
differenziale con il melanoma in fase iniziale, poichD in quello stadio 7 quasi sempre cura0ile.
La storia naturale di un nevo 7 poco conosciuta, comunque si sa che crescono nelle prime 4 decadi di vita del
soggetto, poi rimangono sta0ili e infine regrediscono nellanziano.
%er ragioni non note nel contesto dei nevi o nelle aree adiacenti possono avvenire fenomeni infiammatori
aspecifici &follicolite dellunit9 pilo#se0acea, cisti follicolare' in grado di modificarne la morfologia in
maniera transitoria o definitiva. 2 nevi peduncolati poi sono soggetti a traumatismi che possono produrre
eritema, sanguinamento e ulcerazioni.
Hata la loro frequenza i nevi possono trovarsi in contiguit9 diretta con altre patologia cutanee che ne mimano
laspetto, come la cheratosi se0orroica e il carcinoma 0asocellulare.
1lassificazione:
lentiggine
ne"o melanocitico ac%uisito piano
n. di Miescher
n. di &nna
n. melanocitico congenito
n. di Spitz o di Reed
macchia mongolica
n. di 'ta e di (to
n. blu
vi sono poi " varianti prodotte da fenomeni 0iologicamente diversi di significato ignoto:
n. di Sutton
n. di Me)erson *con alone dermatitico+
n. melanocitico combinato
5
n. , , persistente
n. , , in regressione
Lentiggini *lentigo simple-+
%iccola macula pigmentata piana, congenita o acquisita, dovuta ad aumentato numero di melanociti in
singole unit9 &non a gruppi' nello strato 0asale dellepidermide. %ossono essere isolate o diffuse
&lentigginosi'.
+ono localizzate pressochD in ogni area cutanea, fotoesposta e non, hanno un diametro di 1#4 mm, raramente
superiore a ( mm, forma ovalare e 0ordi netti. Oolto di rado si presentano raggruppate e ancor meno
frequentemente fanno parte di un quadro di lentigginosi &rare sindromi autosomiche dominanti come la
L!N%AFH, la %eutz#Peghers, LAOA eccQ caratterizzate anche da anomalie somatiche e neoplasie'.
2stopatologia: iperplasia epidermica con proliferazione dei melanociti in unit9 isolate nello strato 0asale, con
aumento di pigmento &feomelanina in questo caso'.
Hiagnosi differenziale: va fatta soprattutto con le efelidi &macule pigmentate diffuse soprattutto al dorso al
viso e in altre sedi fotoesposte degli individui di carnagione chiara', le quali sono pi= chiare, scuriscono e
aumentano di numero con lesposizione al sole, al contrario delle lentiggini.
+imile invece 7 il nevo di Feed in fase iniziale, mentre il melanoma de novo maculoso 7 sin dalle fasi iniziali
asimmetrico.
.e"o melanocitico classico *ac%uisito piano+
Lesione pigmentata in assoluto pi= comune nei soggetti di razza caucasica sul tronco e sulla radice degli arti.
-a un profilo piano ed 7 leggermente rilevata al centro. +e ne distinguono $ varianti:
comune: simmetrico e con diametro R ( mm
atipico &prima detto displastico': lesione asimmetrica con distri0uzione spesso irregolare del pigmento e
diametro I ( mm.
2ndipendententemente da ci@ per@ il nevo si presenta con un profilo piano o leggermente rilevato al centro.
6uesto nevo compare nelladolescenza o pi= tardi, e pu@ essere singolo anche se la maggioranza dei
caucasici in et9 adulta ne ha da 1" a 4, elementi.
(stopat.: proliferazione melanocitaria in nidi isolati nel conteso dellepidermide, del derma o di entram0i &in
questo caso la componente giunzionale del nevo si estende in larghezza pi= di quella dermica. :el derma
sono spesso evidenti 1 o pi= dei segg. aspetti: telangectasie, fi0rosi concentrica perilamellare, infiltrato
linfocitaria cronico e un grado varia0ile di atipica citologica
/iagnosi differenziale: se 7 piccolo va distinto da una lentiggine o da un nevo di Reed in fase iniziale:
questultimo in pochi mesi diventa per@ papuloso, di colore nero omogeneo e con limiti netti.
La macula melanotica del la00ro o dei genitali ha 0ordi irregolari e disposizione omogenea del colore.
<n melanoma maculoso invece 7 talvolta impossi0ile da distinguere rispetto alla variante atipica del nevo
classico: occorre lesame istologico attraverso cui si ricercano segni di maturazione cellulare in senso
epidermico#dermico. :evi puramente dermici non sono quasi mai maligni.
2nfine il nevo melanocitico congenito 7 generalmente pi= scuro , glo0almente pi= rilevato, senza sfumatura
periferica del colore e con eventuali peli terminali di maggior spessore.
La terapia mediante 0iopsia escissionale pu@ essere fatta per motivi estetici oppure se sussiste qualche
du00io sulla natura del nevo che non pu@ essere risolta mediante tecniche incruente come la
transilluminazione della cute &previa diafanizzazione con Gilolo od olio di vaselina'.
E consiglia0ile non adottare la crio# o laserterapia 0ens; lescissione chirurgica, poichD in questo modo il
pezzo 7 preservato per lesame microscopico.
.e"o melanocitico congenito
Lesione di colore quasi sempre 0runo, aspetto polimorfo, presente alla nascita &ma pu@ comparire anche con
qualche settimana/mese di ritardo.
Leziologia 7 sconosciuta ma fattori genetici multipli, in parte ad ereditariet9 familiare, rivestono un ruolo
sicuro.
S
2n 0ase alla dimensione si distinguono in:
piccoli: dm R 1," cm &1#$3 dei neonati' T rotondi od ovali, a placca o nodulari, sessili o peduncolati,
con superficie liscia, papillata o verrucosa. Balvolta sono presenti grossi peli terminali
medi: dm I1," cm e R $, cm
grandi: dm I $, cm &presenti solo nello ,,,$3 dei neonati'
2 nevi medi o grandi sono pi= facilmente riconosci0ili e si presentano come chiazze di forma 0izzarra estese
ad aree corporee anche molto vaste> possono esserci lesioni satelliti nellimmediata vicinanza> la superficie
cutanea 7 mammillata o papillata o verrucosa e pu@ presentare spessi peli terminali anche in et9 precoce.
2l colore 7 quasi sempre scuro, per lo pi= 0runastro ma con sfumature nerastre o 0runastre. :ella fase di
regressione senile tende a schiarirsi.
La localizzazione a testa e corpo si accompagna a melanocitosi leptomeningea e a distur0i neurologici>
quella della regione lom0o#sacrale si pu@ associare a spina 0ifida e meningomielocele.
!ipi particolari
nevo cerebriforme del cuoio capelluto: variante di notevoli dimensioni, con ampi solchi sulla
superficie cutanea
nevo melanocitico diviso delle palpebre: forma piana assai rara, che appare come unarea
praticamente contigua quando le palpe0re sono chiuse, a dimostrazione che il periodo di comparsa 7
antecedente al (U mese di vita fetale
nevo spilus: chiazza color 0runo omogeneo su cui si sovrappongono piccoli nevi di colore pi= scuro
nevo com0inato: associazione con n. melanocitico acquisito piano, n. di +pitz, n. 0lu
i nevi melanocitici congeniti, specialmente le forme medio#grandi sono pi= proni degli altri tipi di nevi a
trasformarsi in melanomi.
(stopat.: proliferazione in nidi di melanociti di forma varia0ile situati entro lepidermide o il derma o
lipoderma. +ono interessate anche le strutture annessiali ed 7 aumentato il numero dei peli terminali. :ei
nevi superficiali i melanociti sono disposti in una 0anda dermica superiore
/iagnosi differenziale: le forme piccole vanno distinte dalle forme acquisite, dal n. di Oiescher e da quello
di <nna. Le forme grandi vanno differenziate dal n. di Aecker &lesione pelosa acquisita, spesso presente su
un emitorace', dalla chiazza caffellatte &lesione piana congenita o acquisita con superficie liscia e senza peli
terminali', dal n. epidermico &placca acquisita, congenita o acquisita, localizzata o diffusa, con superficie
verrucosa e priva di peli' e dal n. se0aceo &placca pi= comune sul capo, alopecia, di colore giallastro'.
!erapia: leliminazione delle forme grandi rappresenta una misura preventiva valida contro linsorgenza di
melanoma ma solo se lescissione 7 radicale. 2 risultati estetici sono 0uoni con luso degli espansori cutanei a
palloncino.
.e"o di Spitz e ne"o di Reed
+ono $ lesioni melanocitarie quasi sempre a rapida crescita e acquisite.
2l primo insorge per lo pi= nellinfanzia, ha un colorito rosa#rosso e prevale sul volto> il secondo insorge per
lo pi= in soggetti di sesso femminile di et9 compresa tra $, e 4, anni, ha un colorito nerastro e prevale sugli
arti inferiori. 1omuni per@ sono le lesioni a carattere intermedio. !ntram0e le forme hanno poi caratteristiche
comuni come le piccole dimensioni &R 1 cm', forma papulosa rotondeggiante, talvolta nodulare e superficie
liscia cheratosica o verrucosa. 2l n. di +pitz pu@ presentarsi in forme multiple raggruppate e unilaterali. La
variante com0inata con altri tipi di nevi 7 possi0ile. :on sono invece riportati in letteratura casi di melanoma
associato a questi nevi, anche se sono descritte forme di nevi di +pitz con localizzazioni linfonodali
regionali, chiamate Lmetastasi 0enigneM: questo aspetto si pu@ ritrovare anche in alcuni rarissimi casi di nevo
0lu e altre neoplasie non melanocitiche.
Levoluzione naturale 7 la regressione, parziale o totale, che si attua per@ nellarco di anni.
1,
(stopat.: proliferazione di melanociti di forma epiteliodea o fusata nellepidermide e/o nel derma, con nidi
disposti verticalmente nellepidermide, iperplasia epidermica telangectasia e varia0ile presenza di melanina.
/iagnosi differenziale: il n. di +pitz va distinto dallemangioma piccolo, che ha minor consistenza e
scompare quasi del tutto con la vitropressione, dal granuloma piogenico, che compare in pochi giorni dopo
un trauma e ha facilit9 al sanguinamento e dal mastocitoma solitario &congenito e solitario, si urtica dopo
grattamento'. 2l n. di Feed invece va differenziato dal 0en pi= pericoloso melanoma maculoso, che 7
asimmetrico, con 0ordi indentati e discromico' e dal n. melanocitico acquisito piano.
:essuna terapia in caso di diagnosi clinica di certezza, altrimenti 0iopsia &escissionale' ed esame
istopatologico.
Macchia mongolica
Hetta anche melanocitosi dermica, 7 una lesione pigmentata grigio#0luastra, presente alla nascita o comunque
entro il primo anno di vita. E cos; chiamata perchD presente in pi= del S,3 dei soggetti di razza asiatica,
mentre nei 0ianchi 7 poco diffusa &1# $3'. La localizzazione pi= usuale 7 la regione lom0osacrale> solo
eccezionalmente 7 presente nel volto.
Le dimensioni sono da meno di 1 cm a diversi cm, la forma 7 varia0ile e il colore pu@ virare verso il 0runo o
il verde.
La lesione regredisce spontaneamente entro .#1, anni di et9, molto raramente resiste &macchia persistente'.
(stopat.: presenza di melanociti fusati dendritici nella V o $/4 inferiori del derma, con disposizione parallela
allepidermide. !ssi compaiono intorno al 4U mese di vita fetale &la pigmentazione invece diventa visi0ile
solo intorno al .U mese'.
/iagnosi differenziale: la macchia mongolia a0errante presente nel volto va distinta dal nevo di Nta e dal
neo di 2to, simili macroscopicamente ma con modalit9 di comparsa ed estensione diverse. Lecchimosi si
distingue invece in 0ase allanamnesi e alla rapida scomparsa.
!erapia: solo cosmetici coprenti per macchie persistenti.
.e"o di 'ta &o melanocitosi oculodermica'
Lesione pigmentata, di solito unilaterale, presente su cute e mucose del territorio di innervazione delle
0ranche oftalmica e mascellare del trigemino. +imile ad esso 7 il nevo di 2to, che per@ interessa la regione
acromio#deltoidea, innervata dai nervi sopraclavicolare laterale e 0rachiale laterale.
!ntram0ii nevi hanno colore 0runastro con sfumature color ardesia &0rune#nere', distri0uzione del pigmento
omogenea o punteggiata, forma e dimensioni varia0ili e superficie cutanea normale.
%u@ essere congenito o comparire nellinfanzia o nella pu0ert9> 7 pi= frequente negli asiatici e negli africani.
1olpisce per lo pi= fronte, tempie, guance, padiglioni auricolari e regioni periauricolari> meno spesso
interessa il timpano, la mandi0ola, le la00ra e la mucosa nasale e faringea. Ancora pi= rara 7 la
localizzazione alla congiuntiva, alla cornea, al fondo oculare e al nervo ottico e quella ai tessuti profondi
come i muscoli oculari, il grasso retro0ul0are e il periostio. 2n nessun caso comunque la funzione ottica 7
compromessa.
6uesti $ nevi persistono per tutta la vita, anche se con fluttuazioni di colore e/o dimensioni.
(stopat.: presenza nella met9 superiore del derma di melanociti dendritici pigmentati, disposti parallelamente
allepidermide in singole unit9, associata ad iperpigmentazione dello strato 0asale dellepidermide.
/iagnosi differenziale: facile la diagnosi di certezza su 0ase clinica> du00i si potre00ero porre solo con
chiazze mongoliche a0erranti ma questultime sono presenti dalla nascita e regrediscono nel tempo.
!erapia: solo cosmetici coprenti.
.e"o blu
Hetto anche neuronevo blu o nevo blucellulare, 7 una lesione pigmentata di colore 0lu o 0lu#nero, W spesso
acquisita, prevalentemente acroposta &oltre la met9 si trova sul dorso delle mani e dei piedi'. Alte possi0ili
sedi sono 0occa, sclere, cervice uterina, prostata e linfonodi.
11
Le dimensioni sono piccole &dm R 1 cm'. Oacroscopicamente hanno forma di papula, placca o nodulo, con
superficie liscia o lievemente desquamante.
Balvolta 7 presente in forme raggruppate che insorgono su cute sana o su una chiazza mongolia o
lentigginosa.
Farissime sono invece le forme multiple complesse associati ad altre anomalie, come la sindrome L0M1
&Lentigo, 0trial MiGoma, 1lu#nevi'. E altres; possi0ile che il nevo si com0ini con un nevo melanocitico.
2l nevo 0lu maligno 7 invece un melanoma insorto su un nevo 0lu: esso da metastasi linfonodali. 6uesta
evenienza peraltro 7 rara, infatti per lo pi= il nevo 0lu va incontro a regressione dopo un lungo periodo di
fase sta0ile.
/iagnosi differenziale: va fatta con il nevo di Feed, che ha la stessa sfumatura di colore ma compare
rapidamente sugli arti inferiori di giovani donne, e soprattutto con il melanoma papuloso, che ha le usuali
caratteristiche di malignit9 &asimmetria, discromia, in dentatura dei 0ordi'> anche se solo alcune di esse sono
presenti optare sempre per lescissione W 0iopsia.
TIPI PARTICOLARI
.e"o melanocitico persistente *o ricorrente+
%igmentazione che insorge sopra una sede di incompleta asportazione di un nevo acquisito o congenito.
Balvolta pu@ simulare il melanoma, anche dal punto di vista istologico.
E pi= frequente in et9 giovanile e adulta, quando vengano usate tecniche di asportazione non corrette,
soprattutto con laser, diatermocoagulazione e crioterapia> pi= raramente in caso di intervento chirurgico. Le
dimensioni sono in genere piccole, il colore 7 0runastro chiaro o scuro. La forma 7 varia0ile, ma in genere 7
presente asimmetria e indentatura dei 0ordi, a limiti netti. :elle immediate vicinanze compare la cicatrice,
prodotta dallescissione terapeutica o da un trauma accidentale.
(stopat.: laspetto istologico 7 assai vario: possono essere presenti lievi atipie citologiche ma le figure
mitotiche sono assenti e i melanociti, sia in nidi che in unit9 isolate, non si estendono mai oltre la cicatrice.
/iagnosi differenziale: il nevo ricorrente tende generalmente a riprodurre laspetto della lesione primitiva
sportata, per cui la diagnosi 7 agevole. Balora pu@ simulare il melanoma per la forma asimmetrica, i 0ordi
indentati, il colore disomogeneo &pseudomelanoma'. Ha tenere presente che anche altre lesioni cutanee,
come la cheratosi se0orroica e i 0asaliomi possono recidivare se asportati.
!erapia: nuova escissione radicale accompagnata da 0iopsia, ma solo se sussiste un ragionevole du00io
sulla natura del nevo.
.e"o melanocitico in regressione
+intende qualsiasi nevo melanocitico con evidenza di aree ipocromiche, acromiche o atrofiche non
secondarie a traumi locali e senza storia di alone periferico ipocromico.
A partire dalla quinta decade di vita i nevi melanocitici tendono a diminuire progressivamente: a .,#5, anni
sono infatti molto rari. <n nevo pu@ scomparire secondo 4 modalit9:
eliminazione transepidermica
comparsa di flogosi &n. di +utton'
atrofizzazione
lultima 7 sicuramente la pi= frequente e rappresenta forse lultima fase del normale processo di maturazione:
il n. perde progressivamente il pigmento e poi si approfonda nella cute &o al contrario si superficializza'.
La perdita di pigmento melanico pu@ essere diffusa e regolare o zonale, con comparsa di chiazze
ipoacromiche nel contesto del nevo> il volume si riduce progressivamente e il profilo si appiattisce.
(stopat.: nei casi classici di atrofizzazione 7 presente fi0rosi irregolare superficiale, aggregati di melanofagi
in sede papillare e alcuni lipociti frammisti.
1$
/iagnosi differenziale: con il melanoma se la regressione rende i nevi pi= asimmetrici e discromici &:A:
anche il melanoma pu@ andare incontro a parziale regressione> in tal caso orientano verso la diagnosi corretta
la presenza di policromatismo e asimmetria ab inizio'.
.e"i epidermici
+ono lesioni complesse che derivano dalla proliferazione di cellule ectodermiche em0rionali, capaci di dare
origine a molteplici cellule differenziate come i cheratinociti e le cellule che compongono i vari annessi
dermici.
A ANGIOMI NGIOMI
+ono proliferazioni vascolari ad eziologia mal definita, congeniti o acquisiti, caratterizzati da notevole
polimorfismo clinico#evolutivo.
<na recente classificazione propone di distinguerli in:
emangiomi immaturi *angiomi in senso stretto+
malformazioni "ascolari
EMANGIOMI IMMATURI
%roliferazioni immature congenite o al pi= acquisite nei primi mesi di vita, caratterizzate da notevole
potenzialit9 evolutiva, che comprende anche la regressione pi= o meno completa nellarco di alcuni anni.
#ziologia
6ueste lesioni sono presenti in maggior 3 nei neonati con 0asso peso alla nascita, con una rapporto
maschi:femmine di 4:1. 1/4 degli angiomi 7 presente alla nascita, gli altri compaiono nel giro di poche
settimane. +pesso sono presenti lesioni concomitanti a carico degli organi interni.
Clinica
Anche se poco apparenti alla nascita, gli emangiomi immaturi possono crescere fino all5U#1$U mese fino ad
assumere dimensioni mostruose con conseguenze anche sul piano funzionale.
+i distinguono $ tipi:
angiomi superficiali &o tuberosi': rilievi cupoliformi di color rosso vivo, con 0ordi nettamente
delimitati e superficie liscia o granulosa
angiomi sottocutanei &o ca"ernosi': masse prominenti, ricoperte di cute normale o 0luastra e di
consistenza elastica, con margini indefiniti
sono possi0ili anche forme miste.
Hopo aver attraversato la fase di crescita gli angiomi cominciano a regredire, diventando pi= chiari e
diminuendo di volume. 6uelli pi= piccoli possono anche sparire del tutto senza esiti mentre le forme pi=
grandi scompaiono tardivamente e non del tutto, oppure lasciano esiti cicatriziali.
%ossi0ili complicanze sono lemorragia spontanea o traumatica &peraltro facilmente controlla0ile' e
lulcerazione spontanea &che in ogni caso finisce per accelerare il processo di regressione.
A seconda della sede e di eventuali altre manifestazioni associate vi sono forme particolari di angiomi:
angioma ,en C)rano2: localizzato alla punta del naso
angioma periorifiziale: palpe0re, la00ra, narici, ano eccQ
angioma cutaneo$laringeo: interessamento del cavo orale fino al faringe
emangiomatosi neonatale diffusa: interessamento solo cutaneo oppure anche viscerale
(stopatologia: proliferazioni mesenchimali, a volte frammisti a lacune vascolari pi= o meno ampie> nella
fase di crescita sono preponderanti i mastociti e gli endoteliociti, mentre nella fase di regressione prevale la
componente fi0roadiposa.
<n angioma non pone pro0lemi di diagnosi differenziale, ma nelle sindromi con sospetto coinvolgimento
viscerale occorrono esami specifici.
!erapia
+olo se sono veramente grandi o pongono limitazione di ordine funzionale si attua una terapia compressiva,
oppure medica &uso di steroidi intralesionali o sistemici', oppure chirurgica &escissione con 0isturi o con
laser'.
14
MALFORMAZIONI VASCOLARI
+ono cos; definite tutte le proliferazioni vascolari congenite o acquisite, formate da elementi cellulari
immaturi, derivate da errori durante lem0riogenesi e con scarsa tendenza alla regressione spontanea.
%ossono interessare strutture anatomiche diverse come capillari, arterie, vene, arteriole e vasi linfatici
&LlinfangiomiM'.
#ziologia
2n questo caso lincidenza 7 uguale nei due sessi ed 7 frequente lassociazione con altre patologie: quasi
sicuramente sono prodotti da errori precoci nel processo di em0riogenesi. !ssi possono variamente
modificarsi nel corso della vita in seguito a stimoli di varia natura &traumatici, infettivi ma anche endocrini'.
Clinica
Nccorre distinguere a questo punto diverse entit9 cliniche:
malformazioni capillari &Langiomi pianiM': possono interessare cute e mucose e si presentano come
chiazze di colore via via pi= scuro con il passare dellet9, da rosa pallido a violaceo> sono rari se si
escludono gli angiomi piani mediani dei neonati, peraltro caratterizzati da tendenza alla regressione, al
pari delle forme immature. Le telangectasie invece sono piccole ectasie dei vasi dermici con morfologia
lineare, puntiforme o ar0orizzata: sono spesso acquisite ma possono far parte del quadro di malattie
congenite, seppur a sviluppo tardivo come la sindrome di Fendu#Nsler, latassia#telangectasia eccQ
malformazioni capillaro$linfatiche: es. sono gli angiocheratomi, che si presentano come papule o
placche di colore rosso scuro o nero caratterizzate istologicamente dalla presenza di ectasie sulla parte
superiore del derma> molto raramente essi sono diffusi e associati a manifestazioni sistemiche &es.
malattia di /a0rX'.
Malformazioni capillaro$"enose: molto rare, si presentano come noduli di diverse dimensioni,
localizzate soprattutto agli arti, ricoperti da cute normale con evidenza di piccoli vasi 0luastri dilatati,
che tendono a diventare pi= evidenti in particolari condizioni come sforzi fisici e posizione declive. La
livedo reticularis &o cute mormorata telangectasica' pu@ essere un esempio.
Malformazioni linfatiche: lesioni papulo#vescicolose, traslucide se superficiali, talvolta verrucose
in superficie, localizzate preferenzialmente agli arti> le forme profonde sono invece masse indolenti, 0en
definite, compressi0ili, di consistenza soffice, ricoperte da cute normale. :ellam0ito di un unico gruppo
si riconoscono 4 varianti principali: il linfangioma circoscritto, cavernoso e ligroma cistico.
Malformazioni artero"enose: compaiono nel periodo perinatale e aumentare nel corso dellinfanzia
ed eventualmente peggiorare improvvisamente per fattori intercorrenti come pu0ert9, gravidanza, traumi>
sono masse pi= o meno profonde, ricoperte da cute normale o telangectasica, compressi0ili e
frequentemente pulsanti. La sede pi= comune 7 larto inferiore: quello colpito si riconosce perchD la
temperatura, la sudorazione e i peli sono aumentati rispetto al normale.
<na categoria a parte sono le malformazioni complesse, spesso costituite da associazioni delle precedenti:
tra le forme localizzate si pu@ menzionare la sindrome di +turge#Ye0er &angioma piano facciale nel territorio
dinnervazione del trigemino associato ad angiomatosi leptomeningea'. Bra le forme sistemiche invece
riportiamo la sindrome di Oaffucci &malformazioni venose e/o linfatiche associate ad encondromi e ad altre
neoplasie mesodermiche 0eningne o maligne' e la sindrome di Aean &malformazioni venose della cute, del
canale gastroenterico e di altri organi.
/iagnosi differenziale: pu@ rendere necessaria listologia per migliorare la definizione per lesioni
circoscritte.
La terapia va scelta in 0ase al tipo di patologia e soprattutto alla compromissione degli organi in causa.
1*
CAP 3 MALATTIE INFETTIVE DELLA CUTE
3.1 D 3.1 DERMATOMICOSI ERMATOMICOSI
!terogeneo gruppo di affezioni causate da miceti, che possono interessare la cute gla0ra, gli annessi e talora
persino le mucose.
#ziologia
La tassonomia dei miceti 7 continuamente rivista per cui 7 opportuno limitarsi alla classificazione,
semplicistica ma utile dal punto di vista pratico in dermatofiti, lie"iti e muffe.
DERMATOFIZIE
2 dermatofiti si distinguono per la capacit9 di invadere la cheratina dellepidermide, del pelo e delle unghie.
La cheratina rappresenta la fonte di nutrimento essenziale.
Appartengono a 4 generi: Oicrosporum, BrichophXton ed !pidermophXton. 2n tutto si conoscono *, specie,
di cui 1, diffuse in tutto il glo0o. A seconda delle specie animali in cui al0ergano le specie si distinguono in
antropofile, zoofile e geofile. Le ultime due tendono a dare lesioni pi= pruriginose e a maggior carattere
infiammatorio. +i riproducono selettivamente mediante ife o spore.
AFFEZIONI DELLA CUTE GLABRA
!inea corporis
Butti i dermatofiti possono causare la tigna ma i pi= comuni riscontrati sono T. rubrum e M. canis. 2l contagio
avviene per lo pi= per contatto con animali infetti oppure 7 interumano> esso 7 favorito dai climi caldo#umidi.
Le categorie professionali pi= esposte sono i veterinari.
La lesione tipica e una chiazza piana eritemato$des%uamati"a, pruriginosa, ovalare, ad anello &cio7 con
risoluzione centrale e limiti netti vescicole', con tendenza a confluire e formare complesse figure, che
possono interessare anche tutta la superficie corporea nei pazienti immunodepressi. La somministrazione
topica di glucocorticoidi &erronea in questo caso' pu@ mascherare a lungo laspetto altrimenti patognomonico
della tigna, attenuandone la componente infiammatoria.
La diagnosi differenziale 7 facile: talvolta la chiazza madre della pitXriasis rosea pu@ sollevare du00i, ma la
presenza di chiazza figlie 7 dirimente> leczema da contatto non ha laspetto anulare> la tinea incognita 7
invece difficile da scoprire ed 7 identificata in 0ase alla persistenza di una traccia anulare e alla resistenza
alle terapie non specifiche.
!inea cruris
Oalattia trasmissi0ile per contagio interumano diretto causata oggi soprattutto da B. ru0rum. E una forma
molto comune, quasi esclusiva dei maschi: si possono avere vere e proprie epidemie tra gli atleti.
La lesione 7 simile a quella della tinea corporis, e si localizza selettivamente a livello dellinguine &sinistro' e
dellinterno coscia, estendendosi poi ai glutei e allinguine controlaterale, risparmiando quasi sempre lo
scoto.
La diagnosi differenziale si fa con lintertrigine, che non 7 marginata, con leritrasma, che oltretutto 7 molto
pi= raro e neanche pruriginoso e con la candidosi cutanea della zona, che per@ coinvolge sempre anche lo
scroto. %i= difficile 7 la distinzione con il mor0o di -aileX#-aileX &pemfigo familiare 0enigno', una
genodermatosi ereditaria &AH', caratterizzata da lesioni infiammatorie e macerative al livello delle grandi
pieghe: ci si 0asa sullesame istologico, che rileva in questa affezione la presenza di 0olle acantolitiche.
!inea pedis *,piede datleta2+
2l secondo nome 7 dovuto allelevata frequenza con cui colpisce gli atleti che camminano scalzi in palestre o
comunque luoghi affollati: 7 causata dallonnipresente B. ru0rum ma anche da !. floccosum. <na parte per@
7 di origine candidiosica> in entram0i i casi si possono sovrapporre 0atteri ?#. :elle aree tropicali anche
alcune muffe producono lesioni indistingui0ili clinicamente.
Oolto comune, soprattutto tra coloro che usano calzature di gomma impermea0ili, ma rara prima della
pu0ert9. E facilitata inoltre da condizioni di disidrosi/iperidrosi plantare.
+pesso interessa un solo arto &che pu@ essere anche una mano', e si presenta in 4 forme cliniche principali:
1"
intertriginosa: macerazione interdigitale pruriginosa> ai piedi la sovrapposizione 0atterica pu@ dare
un quadro maggiormente infiammatorio, maleodorante &dermatofizie complessa'
ipercheratosica La mocassinoM: eritema, ipercheratosi e desquamazione che de0ordano sulla
superficie laterale del piede, nettamente delimitati rispetto alla cute sana
infiammatoria: causata da ceppi zoofili, presenta lesioni vescicolose o 0ollose a livello della
regione mediale della pianta
+pesso la tinea pedis pu@ associarsi a onicomicosi e/o a tinea manuum.
La diagnosi differenziale si 0asa per lo pi= sul riscontro delle lesioni nelle sedi elettive: ad es. non 7 mai
interessato il dorso del piede> se cos; invece 7 si tratta pi= pro0a0ilmente di eczema da contatto, il quale
daltra parte va escluso in caso di monolateralit9 delle lesioni.
DERMATOFIZIE DEGLI ANNESSI
!inea capitis
E la tigna propriamente detta, causata dai generi Microsporum e BrichophXton, con grande varia0ilit9 delle
specie a seconda dellarea geografica: in !uropa per es. 7 pi= frequente il M.canis.
Linvasione del pelo pu@ avvenire in 4 modi possi0ili:
1. ectotri-: colonizazione intra# ed eGtrapilare, con distruzione della cuticola &rivestimento esterno del
pelo' T pelo troncato
$. endotri-: invasione intrapilare con conservazione della cuticola T pelo accorciato
4. fa"o: invasione intrapilare da parte di ife fungine
La tigna microsporica segue il modello 1: essa interessa i 0am0ini prepu0ere am0osessi e pu@ dare origine a
epidemie scolari. +i acquisisce dal gatto infetto e guarisce spontaneamente con la pu0ert9. +i manifesta con
ununica chiazza alopecia di grandi dimensioni: la superficie appare leggermente desquamante e i peli
polverulenti e spezzati a 0revissima distanza dallorigine. Lilluminazione con luce di 3ood d9 una tipica
fluorescenza verde. Al ON 7 possi0ile vedere che il pelo 7 parassitato dallinterno.
La tigna tricofitica invece 7 meno frequente e scarsamente tendente alla regressione spontanea alla pu0ert9.
Fispetto alla tigna microsporica le chiazze sono piccole e multiple, i segni infiammatori pi= evidenti, manca
la fluorescenza alla luce di Yood e il pelo 7 parassitato dallinterno &endotriG'.
La tigna fa"osa 7 lunica con un agente eziologico precipuo, cio7 il T. schoenleini. +olo eccezionalmente 7
causata da altri dematofiti. E detta anche Ltigna della miseriaM ed 7 molto rara nei %aesi ad alto standard
socioeconomico. 1linicamente 7 caratterizzata dallo scutolo favoso, una concrezione di micelio e detriti
cutanei di circa 1 cm di diametro, di color giallo#zolfo e dal cattivo odore &sa di urina di topo'. :on
regredisce spontaneamente, anzi, se non trattata porta a unalopecia cicatriziale permanente
!inea barbae
E causata per lo pi= da dermatofiti zoofili e solo occasionalmente dal B. ru0rum, che 7 antropofilo. 1olpisce
pertanto principalmente i maschi adulti che risiedono in zone agricole. 2 caratteri flogistici sono predominanti
ma 7 comune levoluzione a forme a lento decorso come la sicosi e il kerion.
6uestultima 7 unaffezione che pu@ interessare anche i 0am0ini al cuoio capelluto: comincia con una
chiazza eritematosa e desquamante che nel giro di pochi giorni diventa edematosa, rilevata con molte pustole
follicolari che se spremuti fanno fuoriuscire il pus e i frammenti di pelo. La guarigione 7 spontanea ma
residua comunque una cicatrice alopecia.
INFEZIONI DA LIEVITI
Pit)riasis "ersicolor
Oicosi comunissima causata dalla Malassezia furfur &prima chiamata %itXrosporum ovale' che 7 un fungo
dimorfico, saprofita lipofilo della cute normale, particolarmente nei periodi/climi caldo#umidi. La sua
incidenza 7 in aumento, anche se il contagio non 7 per contatto come per gli altri funghi. 1olpisce
selettivamente dopo la pu0ert9.
1(
1linicamente si distinguono * forme:
1. pigmentata: chiazze ovalari di varie dimensioni lievemente desquamanti, color caffellatte,
localizzate a tronco, collo e radice degli arti ma anche al cuoio capelluto> danno una de0ole
fluorescenza giallastra alla luce di Yood
$. leucodermica: chiazze depigmentate rispetto alla cute circostante, non desquamanti nD pruriginose>
non fluorescenti in quanto disa0itate dal fungo> tende a comparire verso fine estate e a scomparire in
inverno
4. eritematosa: pi= rara, si accompagna anche a prurito
*. atrofica: chiazze del colore della cute ma coperte da epidermie assottigliata, per effetto
dellimpropria applicazione topica di corticosteroidi
! pro0a0ile che le lesioni insorgano per laumento della popolazione cutanea del fungo per effetto di fattori
come lidratazione e laumento della temperatura cutanea e forse per la variazione di composizione del film
lipidico cutaneo.
La forma leucodermica 7 dovuta a ceppi del fungo dotati di endotossine melanocitotossiche che impediscono
la00ronzatura della chiazza, anche se il sole nel frattempo ha gi9 distrutto il fungo.
La forma eritematosa invece pro0a0ilmente dipende da una reazione di ipersensi0ilit9 al fungo.
La diagnosi 7 facile per la forma pigmentata mentre la variet9 leucodermica pone pro0lemi soprattutto per la
sua negativit9 microscopica &chiazza disa0itata'. Ca distinta pertanto dalla vitiligine &circondata da cute pi=
scura della norma' e dalla le00ra tu0ercoloide &in cui per@ c7 anestesia termo#dolorifica dellarea
depigmentata'. La pitiriasi al0a infine ha margini pi= sfumati.
Candidosi superficiali
1. al0icans 7 un saprofita del canale gastroenterico e pertanto la sua presenza sulla cute 7 effimera in quanto
non pu@ sopravvivere, a meno di particolari condizioni di idratazione dello strato corneo o di presenza di
glucosio nel se0o e nel sudore & motivo per cui i dia0etici sono particolarmente suscetti0ili alle infezioni
da 1andida'.
Le candidosi superficiali sono u0iquitarie anche se sussistono differenze a seconda dei tipi: ad es.
lintertrigine 7 pi= frequente nei climi caldi, le onicopatie in quelli freddi.
Le categorie pi= colpite sono i 0am0ini e gli anziani.
Lintertrigine 7 unaffezione tipica di soggetti immunocompetenti ma dia0etici e/o o0esi: 7 una lesione
pruriginosa delle pieghe cutanee, su cui si ha macerazione e formazione di ragadi, circondata da eritema
desquamante e pi= in periferia da poche pustole disseminate. Le pieghe pi= spesso interessate sono quelle
della 0occa &cheilite angolare', quelle interdigitali, quelle ungueali &perionichia micotica', ascellari,
sottomammarie, inguinali e il solco 0alano#prepuziale &segno molto sospetto di dia0ete scompensato'. 2noltre
la 1andida 7 responsa0ile di alcune forme di dermatite da pannolino nei lattanti.
La "aginite da candida 7 possi0ile oltre che nelle donne dia0etiche anche in quelle gravide o sottoposte a
terapia estrogenica, in grado di modificare qualitativamente il secreto vaginale. +i manifesta con prurito,
leucorrea e secrezioni La ricottaM. :on 7 per forza una malattia a trasmissione sessuale in quanto il fungo pu@
arrivare dal retto &infezione endogena'.
La patogenesi 7 legata alla forma a Z della 1andida che prolifera sulla cute eccessivamente idratata e
produce una tossina in grado di dare una dermatite eritemato#pustolosa, che viene poi perpetuata da 0atteri
?# come !.coli, %roteus e %seudomonas.
+olo negli immunodepressi o gravemente neutropenici la 1andida invade la mucosa orale &mughetto' e i
visceri interni: il mughetto pu@ non destare allarme solo nel 0am0ino, che attraversa una fase di
immunodeficienza transitoria.
TERAPIA DELLE MICOSI
%u@ essere topica o sistemica: la seconda 7 o00ligatoria per le micosi sistemiche profonde e per le
dermatofizie dei capelli e delle unghie.
La terapia topica si avvale di:
nistatina: efficace solo su 1. al0icans, non 7 assor0i0ile G os nD somministra0ile per altre vie
1.
deri"ati azolici: miconazolo, econazolo> composti pi= recenti sono irritanti e il loro uso com0inato 7
sconsiglia0ile
coloranti di anilina: fucsina 0asica, violetto di genziana
la terapia sistemica invece si fa con:
griseoful"ina: efficace solo nelle dermatofitosi, imperativa nella tigna microsporica resistente agli
azolici> va protratta per *#5 settimane, comunque finchD non si ha la certezza della negativit9
micro0iologica> si assor0e G os, meglio la forma frammentata
fluconazolo, itraconazolo: efficaci in tutte le patologie ma preferi0ili il primo nella candidosi, il
secondo nelle micosi profonde> entram0i danno nausea e lieve epatossicit9 e vanno usati
attentamente perchD hanno diverse interazioni farmacologiche
amfotericina 1: non assor0i0ile G os, va impiegata in infusione !.C. lenta> 7 molto tossica pertanto
va usata solo in am0iente ospedaliero per la terapia delle micosi sistemiche refrattarie
terbinafina: molto valida in tutte le forme superficiali, ma soprattutto nelle dermatofizie da B.
ru0rum e B. tonsurans, verso i quali 7 funigicida> rispetto alla griseofulvina ha il vantaggio dellalto
Cd, per cui laccumulo tissutale consente una terapia pi= 0reve
le squame delle lesioni desquamante si asportano con saponi acidi.
3.2 INFEZIONI CUTENEE DA VIRUS
HERPES SIMPLEX
<na delle infezioni virali pi= diffuse, che interessa prevalentemente la cute e le mucose, essendo le
manifestazioni sistemiche appannaggio principalmente degli immunocompromessi. !sistono due tipi di
herpes virus, il tipo 1 e il tipo $, che sono stati separati nel 1S5": il tipo 1 e responsa0ile di lesioni
principalmente localizzate le mucose orali, mentre il tipo $ a una localizzazione preferenziale nei genitali, e
un ruolo nelle herpes del neonato, che si infetta passando attraverso il canale del parto.
La trasmissione 7 diretta interumana, e le lesioni attive sono di gran lunga pi= contagiose della saliva e delle
secrezioni dei portatori. La risposta a seguito dell8infezione primaria &che avviene in una grande fetta di
popolazione, nella prima infanzia per il tipo 1, dopo la pu0ert9 per il tipo $' si sviluppa una immunit9
umorale e cellulomediata, ma il virus persiste nei gangli nervosi sensitivi, in particolare in quelli cranici il
tipo 1 e in quelli sacrali il tipo $, e da qui l8infezione fuori attivarsi a seguito di una temporanea diminuzione
delle potenzialit9 del sistema immune. %er il controllo delle reinfezioni endogene ed esogene 7 fondamentale
l8intervento dei linfociti citotossici.
Clinica *forme primarie+
!sistono essenzialmente tre manifestazioni primarie di infezione da herpes virus: l8infezione su0clinica nella
forma pi= frequente, presente nella maggior parte della popolazione adulta senza per@ la presenza di lesioni
herpetiche. L8herpes di tipo $ 7 pi= frequentemente sintomatico alla prima infezione. E la gengivostomatite
herpetica la forma clinica pi= frequente in cui il tipo 1 si rende sintomatico alla prima infezione, tipicamente
in 0am0ini con l8et9 compresa fra 1 e " anni. L8incu0azione e di circa " o ( giorni, con fe00re anche alta,
malessere, e a volte anche adenomegalia dolente cervicale e mandi0olare> la lesione tipica 7 un eritema
diffuso delle mucose orofaringee, con la presenza di ulcerazioni ricoperte da mem0rane giallastre, e
circondate da un 0ordo eritematoso. 2n genere la guarigione completa sia in due tre settimane.
2nfezione primaria genitale: in genere dovuta al tipo $ e a trasmissione sessuale. :ella donna sia una vulvo
vaginite acuta, a00astanza aspecifica, con le caratteristiche ulcerazioni non sempre presenti> nel maschio le
stesse lesioni si repertano sul glande.
A00astanza importanti possono essere alcune complicazioni, che non sono solamente tipiche dei pazienti
-2C, ma possono insorgere anche molte altre condizioni di deficit immunitario. La cheratocongiuntivite 7
una congiuntivite purulenta di solito monolaterale, con ulcerazioni della cornea, edema delle palpe0re, e le
classiche vescicole cutanee. <n sintomo importante 7 la linfoadenopatia auricolare.
-erpes da inoculazione: 7 una condizione dovuta alla inoculazione diretta del virus attraverso la cute> si
presenta con papule 0olle o vescicole, nel luogo dell8inoculazione, e pu@ essere accompagnata da
linfoadenopatia regionale. :el 0am0ino questa forma prende il nome patereccio herpetico, e spesso 7 dovuto
ad un meccanismo di auto inoculazione.
15
L8!czema -erpeticum viene chiamato anche eruzione varicelliforme di )aposi, ed 7 una condizione spesso
associata con la dermatite atopica, ma anche con altre malattie pi= rare: si tratta di una infezione primaria,
che dopo 1,#1" giorni si complica con una eruzione acuta e diffusa tutto il corpo di vescicole e pustole,
emorragiche, che permangono "#. giorni. La malattia, associata ad un deficit dei linfociti soppressori, pu@
assumere un andamento pi= sfumato e localizzato.
<n8altra complicazione 7 infine l8herpes neonatale, che colpisce circa un 0am0ino su 1,.,,,, ed 7 dovuta
perlopi= ad infezione contratta al momento della nascita da herpes del tipo $> il rischio pi= alto se la madre
contrae l8infezione poco prima del parto, prima che si possa sviluppare una risposta immunitaria adeguata. +e
l8infezione materna avviene dopo la 4*[ settimana, 7 indicato il parto cesareo, in quanto nelle neonato si
sviluppano forme setticemiche virali e infezioni delle meningi dell8encefalo spesso mortali.
Clinica *forme secondarie+
1irca il 1,3 della popolazione adulta presenta episodi frequenti e ricorrenti di infezione herpetica. 6ueste
recidive sono molto frequenti nel caso dell8herpes genitale, soprattutto se 7 causato dall8herpes di tipo $.
6ueste recidive, che sono scatenate da un temporaneo calo dell8immunit9 locale, hanno manifestazioni pi=
sfumato rispetto all8infezione primaria, con 0ruciore e prurito, vescicole di piccole dimensioni, in genere
raggruppate a grappolo, a volte confluenti in 0olle. 2n poco tempo dal luogo ad una crosta che cade in una
settimana senza cicatrici. Le localizzazioni pi= frequenti sono la cute delle la00ra e le mucose genitali, ma
tutte le aree cutanee possono essere interessate> in genere le recidive si hanno nelle stesse sedi, e non 7
presente una sintomatologia sistemica. Anche con queste forme secondarie si possono avere delle
complicazioni, come la cheratocongiuntivite, o la paralisi di Aell. 2nfine l8infezione pu@ diventare cronica,
con erosioni persistenti nel volto e nella regione perineale.
(stologia
La lesione consiste in una vescicola ad unica cavit9, che deriva dalla degenerazione dei cheratinociti, intra
epidermica. La degenerazione pu@ essere 0alloniforme &ossia da rigonfiamento, dove le cellule spesso
presentano inclusi nucleari e hanno pi= nuclei', oppure reticolare &cio7 dovuta alla lisi delle mem0rane
cellulari, e in questo caso si possono avere delle vescicole composte da pi= cavit9'. :el derma 7 presente un
infiltrato infiammatorio che costituisce la 0ase edematosa delle lesioni, e che 7 proporzionale alla gravit9
della reazione immunitaria.
/iagnosi
!8 quasi sempre sufficiente la clinica e l8anamnesi, ma si pu@ dimostrare l8avvenuta infezione primaria con la
siero conversione o con l8aumento del titolo di anticorpi. La sierologia richiede per@ quindici o venti giorni
per dare risultati significativi e non ha alcun valore in caso di recidive in quanto quasi tutta la popolazione 7
positiva dell8infezione primaria. !siste un test rapido detto test citodiagnostico di Bzanck, che consiste nello
strisciare il materiale ottenuto dal pavimento di una vescicola di nuova insorgenza e colorare con ?imsa, che
rende visi0ili le cellule in degenerazione 0alloniforme. Hal liquido delle vescicole si possono anche ricavare
le colture di herpes, che dopo cinque giorni possono essere identificati sulla 0ase dell8effetto sulle colture
cellulari. %er mezzo di anticorpi o con l8immunofluorescenza 7 possi0ile identificare direttamente gli antigeni
dell8herpes ma si tratta di metodiche costose, come la visione diretta delle particelle virali tramite la
microscopia elettronica o la %1F.
!erapia
% per le forme lievi non 7 richiesta la terapia specifica mentre nelle infezioni sistemiche 7 possi0ile dare un
farmaco antivirale specifico, un analogo dei nucleotidi che viene incorporato nelle cellule e fosforilato,
quindi attivato. Hal momento che l8enzima in grado di attivare il farmaco 7 un enzima codificato dal virus, la
terapia ha effetto quasi esclusivamente nelle cellule infette. 2l dosaggio 7 " mg/kg/die !C o $#4 g/die per os.
La profilassi 7 indispensa0ile dei pazienti immunocompromessi, ed ecco spiegata in coloro che hanno
un8elevata frequenza di recidive o complicazioni. !sistono anche altri farmaci come il valaciclovir che ha una
cinetica di assor0imento migliore, o il foscarnet, un ini0itore della H:A polimerasi virale. La vaccinazione
attualmente non 7 disponi0ile.
VARICELLA ZOSTER
2l virus della varicella 7 un virus a diffusione u0iquitaria, che dopo aver dato la sua infezione primaria
&appunto la varicella' pu@ dare una forma acuta di riattivazione caratterizzata da una nevralgia localizzata
alle radici nervose in cui 7 localizzato, e una eruzione cutanea di tipo herpetico localizzata al territorio di
distri0uzione del nervo interessato.
1S
L8infezione primaria e epidermica, la varicella, si assume per vie respiratoria, e nonostante la produzione di
anticorpi protettivi, non si ha una protezione dalle recidive, che nascono dalla riattivazione virale.
Clinica della "aricella
2ncu0azione di quattordici giorni, poi eruzione di papule che rapidamente vengono sormontate da vescicole a
contenuto sieroso e limpido, successivamente tor0ido. !ntro qualche giorno sia l8evoluzione in croste che si
distaccano senza lasciare cicatrici> caratteristicamente queste lesioni coesistono in vari stadi evolutivi, e
interessano il tronco, poi il capo e gli arti, e anche le mucose. E presente prurito e 7 possi0ile la trasmissione
al feto, dove il virus 7 causa malformazioni del cervello, degli occhi, degli arti. :egli adulti o negli
immunocompromessi c87 possono essere importante complicazioni a livello di vari organi. :uova riga
Clinica dello Zoster
2 prodromi sono di pochi giorni, con fe00re malessere e dolore vivo in corrispondenza del metamero
interessato. 6uindi c87 una rapida comparsa di papule che evolvono il vescicole e pustole, raggruppate a
grappolo su una estesa 0ase edematosa, che gettano per diversi giorni. L8evoluzione 7 a croste, ed 7
caratteristica la distri0uzione strettamente limitata al metamero colpito dal virus. %i= comune 7 una
localizzazione toracica, meno frequenti quella cervicale, il trigemino, o la regione sacrale. Alcune
complicazioni possono essere lo \oster oftalmico, che pu@ dare interessamenti oculari anche gravi &si pu@
osservare in questo caso la presenza di lesioni cutanee a livello della punta del naso, indicative di un
interessamento dell8occhio', lo \oster oticus, che interessa il ramo sensitivo del nervo facciale, che ha anche
una 0uona distri0uzione all8orecchio esterno &in questo caso si ha una triade composta da vescicole nella zona
dell8orecchio esterno, dolore intenso, e paralisi del facciale, condizione nota come sindrome di FamsaX#
-unt'. :uova riga dei pazienti immunocompromessi si possono avere estensioni sistemiche delle lesioni a
carattere emorragico. :egli anziani 7 a00astanza frequente la possi0ilit9 di una neurite cronica post
herpetica, a carattere persistente o parossistico.
La terapia con aciclovir, a dosaggio maggiore di quella dell8herpes semplice, e importante negli
immunocompromessi o nei casi in cui le lesioni si estendono in modo simile alla varicella. 2l farmaco 7
anche efficace per ridurre l8insorgenza della nevralgia post herpetica> questa pu@ essere trattata con analgesici
comuni, o all8occorrenza antidepressivi triciclici, che ini0iscono la secrezione di sostanza % dalle
terminazioni nervose.
HERPES VIRUS DI TIPO 6
!8 il responsa0ile della cosiddetta sesta malattia, che colpisce 0am0ini di et9 inferiore a due anni, con un
esordio di fe00re alta per circa due giorni al termine della quale compare un rapido rash maculo#papuloso, di
colore rosa, localizzato al tronco e al collo che dura uno o due giorni. :ella fase acuta sono dimostra0ili
antigeni virali, mentre gli anticorpi contro il virus sono presenti in tutti i soggetti di et9 superiore ad un anno.
:on 7 necessaria nessuna terapia.
PAPILLOMAVIRUS
+i tratta di virus a H:A, di piccole dimensioni, con un trofismo particolare per gli epiteli, nei quali inducono
proliferazione. 2l virus provoca diverse lesioni di tipo papillomatoso, all8interno delle quali si possono
identificare gli antigeni di diversi tipi di virus &circa 1,,'> molti virus hanno una o pi= lesioni specifiche.
4erruche "olgari
+ono la forma frequente di verruche, rappresentano circa il .,3 di questo tipo di lesione. L8incidenza 7
massima nei 0am0ini in et9 scolare o legioni adulti, e nei macellai e nei veterinari, anche se non 7 dimostrata
la possi0ilit9 di un contagio dall8animale all8uomo. +ono perlopi= associate al virus e di tipo $, essi
localizzano quasi sempre nella parte dorsale delle mani e delle dita. +ono papule rosee, esofitiche, di
dimensione varia0ile da un millimetro a pi= di un centimetro, fino a formare ampie placche confluenti. %er la
regola dell8isomorfismo, si possono formare nuove verruche nelle zone traumatizzate, come l8esempio di
verruche periungueali che si sviluppano nei 0am0ini che si mordono le dita &onicodistrofia'. :elle verruche
si pu@ osservare un aumento della cheratina soprattutto in corrispondenza dell8apice delle creste epidermiche,
con le papille dermiche allungate e rivolte verso il centro della lesione. <n altro aspetto importante 7 la
presenza di cheratinociti che presentano vacuoli nello strato granuloso e nella parte superiore dello strato
spinoso: queste cellule sono un elemento discriminante dell8infezione da -%C, e si chiamano coilociti.
$,
La diagnosi viene effettuata essenzialmente 0asandosi sull8aspetto clinico delle lesioni, che normalmente
regrediscono nel giro di due anni> la risposta immunitaria umorale 7 essenziale per avere la regressione delle
lesioni.
4erruche plantari
+ono seconde, come frequenza, alle verruche volgari: possono essere dovute al virus di tipo 1 &variet9
semplice' o a quelli tipo $ &variet9 a mosaico'.
Le lesioni semplici sono strutture esofitiche tonde, a limiti netti, con una superficie cornea cosparsa di piccoli
punti neri, che corrispondono a capillari trom0izzati. +pesso hanno una sintomatologia dolorosa.
Cerruche a mosaico sono diverse verruche superficiali di dimensioni piccole e confluiscono in una grande
placca cornea, ma rimangono identifica0ili come singole lesioni. A differenza dell8altro tipo di solito non
provocano dolore ed 7 possi0ile la regressione spontanea entro un anno. Le righe della pelle &dermatoglifi' si
interrompono in corrispondenza della loro superficie, a differenza dei tilomi.
Le caratteristiche istologiche nelle verruche plantari sono identiche a quelle delle verruche normali, e in pi=
possono essere presenti all8interno del citoplasma delle cellule dello strato granuloso e spinoso, dei corpi da
inclusione, tipici dell8infezione da -%C. 2n alcuni casi si repertano anche inclusi nucleari.
4erruche filiformi
+i chiamano anche verruche digitate, e sono frequenti nel sesso maschile nella zona della rasatura:
l8inoculazione del virus avviene attraverso la rasatura stessa. Fispetto alle altre verruche hanno alcune
differenze istologiche, come un allungamento molto marcato delle papille.
4erruche piane
2 sierotipi coinvolti sono il 4 e il 1,> si tratta di papule poco rilevate, lisce di colore rosso o giallastro, di 1#"
millimetri, per essenzialmente nel volto del dorso delle mani oltre che nelle ginocchia e nella faccia anteriore
della ti0ia. E caratteristico il fenomeno dell8isomorfismo, ancor pi= che per le verruche volgari> una
importante associazione si ha con l8immunosoppressione da qualsiasi causa, e nei soggetti normali la
regressione 7 frequente e rapida, con fenomeni flogistici locali. Fispetto alle altre verruche infatti, si osserva
un infiltrato flogistico dei linfociti nel termo superficiale con alterazioni distrofiche dei cheratinociti. E
importante la diagnosi differenziale con il Lichen %lanus e nitidus.
Condilomi acuminati
6ueste lesioni sono l8espressione dell8infezione del virus a livello dei genitali, e solo frequente patologia a
trasmissione sessuale, diffusa del 13 della popolazione attiva degli +tati <niti. +econdo alcuni studi, fino al
",3 dei soggetti esaminati presenta il genoma dell8-%C nel tratto genitale.
Le lesioni sono popolose, ma molto allungate e molli con superficie verrucosa e di colore rosa salmone, a
volte 0iancastro, localizzate e attivamente nel prepuzio o nel solco 0alano prepuziale nel maschio, mentre
nella donna si ritrovano nella parte posteriore del vesti0olo vaginale. <na localizzazione in sede perianale
non 7 indicativa di rapporti sessuali di tipo anale ed 7 un8evenienza a00astanza frequente. 2 condilomi piccoli
possono essere evidenziati con l8applicazione di acido acetico "3 e visualizzati con il colposcopio. Lo
sviluppo di queste patologie 7 favorito dalla gravidanza e dai difetti dell8immunit9, e si associano spesso ad
altre malattie trasmissione sessuale. :ormalmente hanno un andamento intermittente con periodi di recidiva
e di remissione. 2 condilomi dal punto di vista istologico presentano acantosi, ma scarsa ipercheratosi> a
differenza del carcinoma squamocellulare le cellule epiteliali alla disposizione ordinata e il distacco fra
l8epitelio e il derma rimane netto. :D il derma inoltre si possono trovare segni di un modesto infiltrato
flogistico.
2n alcuni casi si pu@ manifestare un condilomi gigante, che inizialmente esordisce come tutti gli altri, ma poi
diventa localmente invasivo con caratteristiche simili a quelle di un carcinoma, come infatti oggi 7
considerato. 6uesta neoplasia 7 chiamata tumore di Aruschke#Lowenstein, e si tratta pro0a0ilmente di uno
stadio avanzato di mutazione delle cellule epiteliali indotto dalla presenza del virus.
Ai sierotipi 1( e 15, invece, non si associano i condilomi ma, con lo stesso meccanismo genetico, l8epitelio
su0isce una trasformazione maligna e si possono evidenziare inizialmente delle neoplasie intraepiteliali
cervicali, e poi il carcinoma invasivo della cervice. L8associazione fra queste patologie e una eziologia virale,
7 stata fatta osservando la correlazione fra attivit9 sessuale e numero di partner, e l8incidenza sia di condilomi
che delle neoplasie cervicali.
Papulosi bo5enoide
$1
6uesta condizione 7 strettamente associata all8infezione da -%C mitico 1(. +i 7 aperta a livello penieno o
vulvare, con papule multiple che possono anche essere confluenti, spesso precedute da una storia di
condilomi. La differenza da altre lesioni meno importanti 7 data dal fatto che spesso, si osservano delle atipie
cellulari e anomalie nell8architettura del tessuto, anche se la progressione carcinoma 7 rara.
/iagnosi di infezione da 6P4
+e00ene la diagnosi clinica sia facile, ci sono numerosi test pi= possono essere efficaci nel dirimere i quesiti
diagnostici:
Oicroscopia elettronica: si possono isolare particelle virali all8interno del nucleo dei cheratinociti infettati
2stologia: l8effetto specifico dell8infezione virale 7 la vacuolizzazione delle cellule infettate &coilocitosi'.
Cirologia: esistono dei kit per l8i0ridazione molecolare con sonde a H:A, ed 7 possi0ile utilizzare anche la
%1F, e anche metodiche pi= costose come l8immunofluorescenza
!erapia
:essuna terapia specifica garantisce la guarigione: il presidio di prima scelta sono preparazioni al 1,#$,3 di
acido salicilico, a che in alcuni casi da risultati migliori alla crioterapia, che si 0asa sull8applicazione di azoto
liquido fino a ottenere il congelamento della verrucosa e di un millimetro di tessuto circostante.
%er i condilomi il trattamento di elezione 7 l8utilizzo di una resina podofillinica, che viene applicato volte alla
settimana, ma a un certo rischio oncogeno non che la rende contro indicata in gravidanza. <n altro presidio 7
l8elettrocoagulazione o il laser, oppure chemioterapici come il fluorouracile o la 0leomicina.
POXVIRUS
1i sono tre famiglie che interessano l8uomo:
NrtopoGvirus: vaiolo e vaccinosi
%arapoGvirus: NF/ e nodulo dei mungitori
Cirus del mollusco contagioso &O1C', classificato nei tipi 1 e $, e di interesse dermatologico.
Mollusco contagioso
!8 una comune patologia a trasmissione umana, che avviene per contatto diretto o con oggetti contaminati,
come le piscine o i giocattoli nei 0am0ini, dove c87 un picco di incidenza &un secondo picco si ha nell8et9
adulta dovuto alla trasmissione sessuale'. Hopo un periodo di incu0azione di uno o sei mesi si sviluppano
delle lesioni cutanee tipo papule, ma lucide ed emisferiche, che hanno una zona centrale depressa
&om0elicatura'. +ono localizzate nelle sedi esposte come gli arti o il volto, oppure, in casa trasmissione
sessuale, nelle zone genitali. E presente l8isomorfismo, e le lesioni raggiungono le dimensioni di un
centimetro in due o tre mesi, con una risoluzione spontanea entro un anno. :ei soggetti immunodepressi, le
lesioni assumono aspetti atipici con dimensioni molto grandi e resistenza alle comuni terapia. La diagnosi 7
quasi sempre clinica, ma istologicamente sia una caratteristica peculiare, cio7 la proliferazione delle creste
epidermiche verso il derma, e la presenza di ampie inclusioni citoplasmatiche che vengono chiamati i corpi
del mollusco. La terapia 7 l8asportazione delle lesioni.
MANIFESTAZIONI CUTANEE DELLAIDS
/ermatite seborroica 7 forse la principale manifestazione cutanea dellA2H+ conclamato, e si riscontra
in oltre l5"3 dei pazienti. Fispetto alla forma comune, ha caratteristiche di aggressivit9 decisamente
maggiori, 7 estesa e resistente alla comuni terapia.
!ossidermia morbilliforme si riscontra molto frequentemente, specie se 7 stato somministrato
cotrimossazolo a scopo terapeutico. +i pu@ avere anche eritema polimorfo gra"e.
(nfezioni concomitanti candidiosi, herpes, leucoplachia villosa orale &un quadro particolare associato al
virus di !pstein#Aarr'.
7ualsiasi malattia dermatologica pu8 cambiare aspetto in corso di 0(/S conclamato.
3.3 INFEZIONI CUTANEE DA BATTERI
AFFEZIONI DA COCCHI
(mpetigine "olgare
+i tratta di una malattia molto contagiosa, provocata da cocchi, di cui si distinguono due forme:
$$
9orma bollosa: provocata dallo stafilococco del fago 22
.on bollosa: del ceppo A nefritogeno dello streptococco
La forma non 0ollosa e epidermica, 7 comune in estate anche se piccole epidemie si possono verificare in
ogni stagione, di solito negli asili e nelle comunit9. La lesione pi= comune 7 una piccola vescicola, su0
cornea, molto fragile, con un alone eritematoso. +i rompe facilmente che fa fuoriuscire un liquido giallo
marrone, e successivamente si forma una crosta. La lesione si estende in periferia, senza che si osservi una
remissione della 0olla iniziale. Le sedi pi= colpite sono il volto e gli arti, e alcune zone dove possono esserci
punture di insetti, traumi, o infezioni da sca00ia, possono ripetere le lesioni dell8impetigine.
:ormalmente sono risparmiate le mucose e il palmo delle mani e la pianta del piede. 2stologicamente la 0olla
7 costituito da un distacco su0 corneo, che si riempie di neutroni e 0atteri. 2l contatto con la terra, con la
sa00ia marina e il clima caldo umido, sono considerati fattori predisponenti. +pesso questa malattia pu@
essere una complicazione della dermatite atopica, anche se non sempre facile distinguere le lesioni
dell8impetigine da quelle della malattia di 0ase.
<na complicazione grave dell8impetigine, o meglio della presenza di gruppi nefritogeni di streptococchi, pu@
essere la glomerulonefrite post invettiva, compare media dopo una latenza di 15#$1 giorni.
:ella forma 0ollosa, invece, l8esordio 7 caratterizzato da una 0olla su0 cornea di un diametro di qualche
centimetro, relativamente pi= resistente, e tutto il corpo pu@ essere interessato, inclusi i piedi e le mani.
!ssendo una infezione da stafilococchi, non si hanno complicazioni di tipo renale o reumatologico, ma si pu@
avere una temi0ile necrosi epidermica stafilococcica del lattante, detta anche sindrome della cute ustionata,
dovuta alla tossina B++B#1 dello stafilococco.
Patereccio
!8 una infezione stafilococcica della parte prossimale dell8unghia, di solito secondaria a piccoli traumi oppure
ad una infezione cronica delle unghie. +i identifica per l8edema della valigetta, che diventa gonfia e dolente, e
presto si forma una sacca di pus e il dorso. %er il trattamento sono indispensa0ili l8incisione e il drenaggio
dell8ascesso.
#risipela
2mportante processo infettivo acuto che interessa il derma profondo e anche l8ipoderma, con una frequenza
decisamente in aumento degli ultimi anni, a causa della diffusione delle resistenze agli anti0iotici nei 0atteri.
L8esordio 7 improvviso, acuto, con fe00re 0rividi e malessere generale, che a volte nei 0am0ini possono
associarsi a convulsioni e dell8anziano a stato stuporoso. La lesione principale 7 una chiazza molto
eritematosa, rilevata, a 0ordi netti con superficie liscia e sottile. :egli arti inferiori per@ si possono avere
frequentemente 0olle, e zone necrotiche. Balvolta processo si sposta da un punto all8altro &erisipela
migrante', che il decorso 7 varia0ile, con possi0ilit9 di complicazioni gravi soprattutto livello renale e della
milza, ma anche forme lievi a risoluzione spontanea.
2l responsa0ile 7 lo streptococco 0eta emolitico di gruppo A, favorito dalla stasi linfatica per la localizzazione
gli arti inferiori, e dal dia0ete per la localizzazione al volto. E possi0ile fare una diagnosi clinica ma 0isogna
distinguere l8erisipela dall8eritema nodoso, dove manca la fe00re e altre manifestazioni sistemiche. +e il
processo interessa la gam0a pu@ entrare in dialisi differenziale con la trom0osi o la gotta acuta.
Berapia: cefalosporine e macrolidi, di solito rapidamente efficaci. A lei e se il trattamento per@ si pu@ avere
un rapido peggioramento del quadro clinico, perchD si verifica una particolare reazione detta reazione di
-erGheimer, dovuta alla li0erazione di tossine prodotte dalla lisi 0atterica.
<na possi0ile complicazione 7 la fascite necrotizzante, una pericolosa condizione che normalmente si
verifica solo in soggetti con scadenti condizioni generali, con una evoluzione drammatica verso la necrosi
dei piani muscolari e la complicazione in setticemia e tossiemia. L8utilizzo di /A:+ per il trattamento
dell8erisipela pu@ favorire questa complicazione.
0ltre infezioni da cocchi di riscontro comune
9lemmone: chiamato anche cellulite, 7 un processo infettivo che interessa il derma profondo e
soprattutto l8ipoderma. 1omunemente diffuso gli arti inferiori, e nei dia0etici, inizia con una placca
eritematosa con linfoadenite dolorante e 0olle. 2l decorso prevede l8ascessualizzazione della placca, che
deve essere svuotato: nelle fasi iniziali pu@ essere sufficiente la terapia anti0iotica.
$4
'stiofollicolite: pustole situate attorno allo s0occo di un follicolo pilifero, centrate quindi da un pelo. +i
forma pus senza passare attraverso gli stadi 0ollosi. 1ompare a tutte le et9, nella 0ar0a, nel cuoio
capelluto, o nelle gam0e delle donne che praticano la rasatura. La terapia anti0iotica locale contro lo
stafilococco 7 di solito efficace.
9ollicolite profonda: condizione di infiammazione di tutto il follicolo e della regione circostante,
secondaria ad una infezione da stafilococco. 1i pu@ essere un infiltrato granulomatoso, con un
andamento in genere cronico e recidivante. 2n genere non colpisce il cuoio capelluto, ma se lo fa da
origine ad un8alopecia cicatriziale.
9oruncolo: infiammazione attorno al follicolo acuta a carattere suppurativo e necrotico, profonda fino
all8ipoderma. E comune della pu0ert9, e inizia con un nodulo duro e dolente, eritematoso, che ha alla
sommit9 una pustola, la quale spesso si rompe lasciando fuoriuscire il pus. 2 foruncoli possono essere
isolati oppure raggruppati insieme &nel qual caso si chiamano favo', e sono pi= frequenti nel volto nel
collo e nelle 0raccia. Hia0ete alcolismo e o0esit9 sono considerati fattori predisponenti.
Pseudofollicoliti: nei soggetti con capelli crespi, volte, si possono creare delle infiammazioni da corpo
estraneo dovute ad un pelo molto curvo che rientra nella cute su0ito dopo la fuoriuscita dall8ostio. 6ueste
infiammazione si possono verificare anche negli arti inferiori di donne che praticano la depilazione a
strappo.
(drosadenite: fenomeno infiammatorio cronico che va incontro a colliquazione e cicatrice deformante,
che colpisce le aree ricche di ghiandole sudoripare apocrine.
CENNI SULLE INFEZIONI DA MICOBACTERI
Lebbra
La le00ra 7 una malattia infettiva cronica con interessamento della cute e del sistema nervoso periferico. !8
endemica in molti paesi tropicali, e se00ene il contagio sia facile, lo sviluppo della malattia dipende
principalmente dalle condizioni immunitarie del soggetto e e si pu@ avere anche a molti anni di distanza dal
contagio. 1linicamente il quadro 7 molto vario, e l8unico sistema attendi0ile per valutare la presenza in
circolo del 0atterio, e quindi la pro0a0ilit9 di sviluppare la malattia, 7 il test con la reazione intradermica di
Oitsuda, che funziona in maniera simile a quello alla tu0ercolina per la BA1.
La le00ra clinicamente manifesta pu@ assumere uno spettro di quadri clinici compresi fra due forme cliniche:
la le00ra Lepromatosa &LL' e la le00ra tu0ercoloide &BB'. :ella prima la reazione immunitaria 7 negativa,
indicando un deficit grave dell8immunit9 cellulomediata, mentre nella seconda 7 invece intensamente
positiva.
Avremo quindi due quadri clinici principali:
:ella le00ra LL si hanno lesioni multiple, talvolta che coinvolgono tutta la cute, nodulari a margini sfumati.
L8aspetto principale 7 quello di noduli duri, che a volte possono essere estesi a tutto il volto e dare un aspetto
cos; detto ]leonino]. 2 nervi sono palpa0ili come cordoni duri, ma la sensi0ilit9 pu@ essere conservata.
!ssendo questa forma associata d8un deficit dell8immunit9, si ha il massimo della presenza dei 0atteri nelle
lesioni.
:ella le00ra BB, che si osserva solo in zone endemiche, si hanno lesioni ipopigmentate, sim0olo multiple
con 0ordi lievemente rilevati, e una perdita precoce della sensi0ilit9 dolorifica. Le lesioni assumono un
aspetto tipicamente granulomatoso, in quanto la reazione immunitaria 7 la manifestazione prevalente.
2n mezzo queste due forme esiste una notevole quantit9 di quadri clinici intermedi a volte di diagnosi ardua.
2l quadro 7 complicato dalla possi0ilit9 di presenza di reazioni leprose. 6ueste possono essere distinte in tipo
1 &che si verificano in corso di le00ra di tipo intermedio e che consistono in un8aria utilizzazione delle lesioni
presistenti, talora con ulcerazioni delle stesse', e in tipo $ &che si verificano in corso di le00ra del tipo LL, e
consistono nella comparsa di eritemi nodosi'.
A lungo termine il danno neurologico diventa la componente principale, a essi hanno dita a ]salsicciotto] e
paralisi in flessione degli arti ma anche distur0i alla visione per la paralisi dei muscoli oculari.
Hal punto di vista patogenetico, nelle forme ad alta immunit9 le lesioni hanno un aspetto granulomatoso,
mentre in quelle con deficit immunitario le lesioni sono schiumose e colliquate. :el primo caso di macrofago
distrugge il 0atterio, e la reazione si forma in sede con un granuloma, mentre nel secondo caso e macrofago 7
incapace di distruggere il 0acillo e lo dissemina per tutto il corpo. La mancanza dell8immunit9 cellulare,
$*
determina l8attivazione dell8immunit9 umorale, e questo pu@ essere visto attraverso la produzione di anticorpi
, che possono provocare una vasculite da 21.
Le diagnosi viene fatta per la presenza di lesioni caratteristiche e di anestesia dolorifica e termica, mentre la
terapia si avvale di un presidio politerapeutico comprendente rifampicina, dapsone e clofazimina. %er le
reazioni leprose si possono utilizzare antinfiammatori.
!ubercolosi cutanea
2n questo paragrafo si parler9 di uno spettro di lesioni cutanee che si possono riscontrare in corso di infezione
da Oico0acterium Bu0ercolosis. Le lesioni possono essere distinte a seconda delle condizioni dell8ospite, &e
quindi con compromissione o conservazione dell8immunit9 cellulomediata' e a seconda della provenienza del
0acillo &e quindi in esogene ed endogene'.
Forme esogene con compromissione dell'immunit cellulomediata
!8 questa una forma molto rara in cui la prima infezione provoca un complesso primario cutaneo, con tutte le
caratteristiche del complesso primario polmonare &quindi caseosi, linfangite e linfoadenite' ma localizzato
nella cute. !8 possi0ile nei genitali delle 0am0ine che siedono per terra senza indumenti intimi nei %aesi del
terzo mondo.
Forme endogene con compromissione dell'immunit cellulomediata
Bu0ercolosi orifiziale: forma ulcerativa delle mucose e delle zone attorno agli orifizi naturali, segno di un
evento distruttivo di un organo interno, come per esempio una lesione genitale in seguito ad una tu0ercolosi
renale
tu0ercolosi colliquativa: noduli cutanei simili a gomme che c rapidamente e lasciano fuoriuscire un materiale
purulento e denso. L8infezione deriva da focolai viscerali e si diffonde per via ematogena.
+crofola: forma pi= comune di BA1 cutanea, si ha quando il 0acillo giunge alla cute da un linfonodo o
dall8osso. Bipica all8angolo della mandi0ola, dove si forma una lesione cutanea infiltrata, dura, che poi
successivamente si ulcera e forma una cicatrice retraente
Bu0ercolosi miliare acuta: forma rara, pi= frequente fra gli immunocompromessi
Forme esogene con conservazione dell'immunit cellulomediata
+i tratta essenzialmente della tu0ercolosi verrucosa, una lesione ipercheratosica verruciforme, che compare
in genere sul dorso delle mani di persone esposte al contagio tramite la cute &macellai, veterinari,
anatomopatologi'. 2l centro pu@ andare incontro ad atrofia e il decorso 7 lentissimo. 2 mico0atteri si ritrovano
raramente sulla lesione.
Forme endogene con conservazione dell'immunit cellulomediata
1i sono due forme: il lupus volgare e il lichen scrofulosorum. 2l primo 7 una placca rosso#0runastra
infiltrata, che contiene zone cicatriziali ed altre ulcerate, e si estende per ampie porzioni di cute, e le cicatrici
possono avere esiti mutilanti in naso e orecchie. +i possono trovare in queste aree dei noduli giallo#0runastri,
detti lupomi, di consistenza cos; molle che 7 possi0ile comprimerli con un oggetto acuminato &segno dello
stecchino'. +i tratta di aree estese di infiltrato granulomatoso.
2l lichen invece 7 una forma rarissima in cui compaiono, nel tronco, minuscole papula a struttura
granulomatosa. +i ha per la diffusione di 0atteri da un focolaio linfatico o osseo.
LEISHMANIOSI
Affezioni cutanee e viscerali, di diversi tipi, causate da un protozoo &Bripanosoma Leishmania'. 2l ciclo
vitale del parassita &che esiste in varie forme, ma non ci frega un accidente' parte nel cane, che 7 il ser0atoio
naturale come amastigote, poi viene trasferita ad un dittero della specie %hle0otomus &una zecca'
nellintestino del quale si ha la trasformazione a mastigote, la forma ingettante. !ssa si trasmette allospite
umano &o ad un altro cane' sia con la saliva della puntura che con le feci, che entrano in contatto con la ferita
quando linsetto viene schiacciato.
:elluomo i macrofagi catturano il protozoo e lo presentano ai B, sviluppando limmunit9 cellulare, che 7
importante per la successiva evoluzione della malattia. Linfezione dura di solito * mesi, e nei soggetti
immunocompetenti si riduce alla forma localizzata nel sito di infezione &leishmaniosi cutanea localizzata o
,bottone d'riente2, mentre nei soggetti anergici i macrofagi disseminano il parassita dando luogo alla
forma cutanea diffusa o alla forma sistemica viscerale &:ala$0zar'
$"
Leishmaniosi cutanea localizzata il 0ottone doriente 7 una forma nodulare di circa 1 cm, indolente,
che si presenta nelle parti scoperte dove 7 avvenuto linoculo, ricoperto di una squama aderente di colore
giallo#rosso, che quando si stacca lascia sotto di se dei fittoni cornei &segno di Oontpellier'. 1ol tempo
si ulcera al centro e compare un alone eritematoso. Hi solito, nel S"3 dei casi, va incontro alla
guarigione spontanea. 1i possono essere delle variet9 meno comuni.
:ala$0zar nei soggetti con una scarsa immunocompetenza linfezione si estende in forma sistemica con
fe00re, splenomegalia, pancitopenia e ipergammaglo0ulinemia. La lesione 7 una papula eritematosa a cui
segue una pigmentazione scura e secchezza diffusa della cute &il nome della malattia significa Lfe00re
neraM'.
Leishmaniosi cutanea diffusa endemica in 2ndia, questa forma segue il )ala#Azar dopo 1#4 anni dalla
guarigione, e si manifesta con lesioni diffuse, infiltrative, o con noduli localizzati soprattutto al viso, che
assume un aspetto leonino simile alla le00ra.
Leishmaniosi mucocutanea condizione del centro e del sud America, con localizzazione alle mucose
nasali. +i pu@ diffondere in questa sede sia per via ematogena, sia per il cattivo trattamento di lesioni
cutanee preesistenti.
2stologicamente, nella forma 0ottonosa il quadro 7 granulomatoso, mentre nelle forme da anergia si ha una
diffusione dei macrofagi per tutto lorganismo, ed essi contengono nel citoplasma migliaia di 0atteri.
La terapia delle forme localizzate 7 una iniezione intralesionale di antimoniato di :#metilglucamina al 4,3,
in (#. sedute settimanali. %er le forme viscerali e diffuse 7 utilizza0ile litraconazolo per via orale.
3.4 MALATTIE A TRASMISSIONE SESSUALE
+i tratta di un gruppo eterogeneo di malattie infettive, che hanno in comune l8epidemiologia di trasmissione
sessuale. ?li agenti pi= frequentemente implicati sono:
!reponema pallidum *sifilide+
.eisseria ;onorrhoeae *gonorrea+
-erpes simpleG di tipo $
%apillomavirus &condilomi piani e acuminati'
Chlamidia !racomatis &H e ) danno cerviciti e annessiti, L1, L$, L4 danno il linfogranuloma "enereo'
1andida al0icans
Bricomonas vaginalis
6aemophilus ducre)i *agente dell<ulcera "enerea'
Altri agenti responsa0ili di infezioni genitali &!. 1oli, Oicoplasma hominis, <reaplasma urealiticum,
?ardnerella Caginalis...'
L8epidemiologia delle malattie infettive a trasmissione sessuale risulta cam0iata negli ultimi cinquant8anni,
con una diminuzione delle classiche malattie infettive &sifilide, gonorrea, granuloma venereo, ulcera
venerea', e un aumento dell8infezione da herpes, da papillomavirus, e le cerviciti non gonococciche'. 2n
generale comunque questo tipo di malattie risulta aumentato negli ultimi trent8anni.
SIFILIDE
2nfezione cronica causata dalla treponema pallido, che coinvolge frequentemente ed estesamente la cute e le
mucose. La trasmissione avviene per contatto diretto per via sessuale, oppure attraverso la placenta dalla
madre al feto> il contatto tramite oggetti personali 7 decisamente raro.
:on si conosce la zona di origine del treponema, e da secoli si di0atte sull8area primitiva di diffusione della
malattia> si sa per certo che ad un certo punto della storia, ossia alla fine del *,, durante le grandi
esplorazioni coloniali, la sifilide compare in +pagna in forma epidemica, e si estende poi in tutta !uropa e
nei paesi dell8estremo oriente, portata dagli esploratori &che si erano evidentemente 0en integrati con le
popolazioni localiJ'. 2n 2talia la sifilide ha avuto una dimensione di incidenza dopo la seconda guerra
mondiale, e un aumento agli inizi degli anni (,, con la li0eralizzazione della prostituzione. :ell8epoca
recente si 7 assistito ad un nuovo calo di incidenza, e il ser0atoio della malattia 7 rappresentato dalle
prostitute e dagli omosessuali.
Clinica
$(
Sifilide "enerea. 2l treponema, che vive a 0asse tensioni di ossigeno, si riproduce attivamente all8interno
dell8organismo, ma muore rapidamente al suo esterno, rendendola trasmissione quasi esclusivamente
sessuale. 2l primo contatto per ci@ avviene con le mucose genitali, e si manifesta con una lesione
caratteristica definita Sifiloma. 6uesta lesione, che compare nella sede di contatto &il glande, l8asta e i
genitali esterni della donna' 7 essenzialmente unica, composta da un nodulo rosso scuro, con la superficie
erosa, e il fondo eritematoso. 2 margini della lesione sono netti e duri, e caratteristicamente la lesione non 7
dolorosa. 1i possono essere diverse variazioni da questo quadro caratteristico, sia per forma che dimensione
dei sifilomi. 2n ogni caso entro *#( settimane il sifiloma guarisce spontaneamente di solito senza nessun
esito. Accanto a questo c87 una linfoadenite satellite, con linfonodi duri ma non dolenti, mo0ili e multipli.
La fase iniziale, in una minoranza dei casi, pu@ accompagnarsi all8assenza di queste lesioni caratteristiche, di
solito perchD, assieme alla fase di incu0azione, il paziente ha seguito una terapia anti0iotica per altre cause, e
questo impedisce la manifestazione della malattia, ma non la sua progressione. 6ueste forme di sifilide
sierologicamente positive, ma senza l8o0iettivit9 clinica della prima fase sono dette sifilide decapitata.
La diagnosi delle lesioni in questa fase viene fatta attraverso l8osservazione e eventualmente l8esame diretto
con il microscopio in campo oscuro, dove possono essere identificati i treponemi.
Periodo secondario *sifiloderma cutaneo+. 6uesta fase inizia circa due mesi dopo il contagio &in media
trenta giorni dopo la comparsa delle lesioni iniziali' e si pu@ prolungare per $#4 anni, in circa il $"3 dei
pazienti non trattati. E caratterizzata dalla comparsa di lesioni polimorfe &dette appunto lesioni polimorfe
del periodo secondario'. 6ueste lesioni, che prendono nel complesso il nome di sifiloderma cutaneo,
possono assumere vari aspetti morfologici, a seconda della lesione elementare caratteristica.
La lesione pi= precoce 7 la cosiddetta roseola, che si ha a circa (,#., giorni dal contagio. +i tratta di un gran
numero di macule rosse, di alcuni millimetri e non rilevate, di forma rotonda e con i limiti sfumati, che non
desquamano. L8eruzione, che chi scompare in pochi giorni, non provoca prurito e non lascia esiti, ma si
accompagna ad uno stato di malessere generale, con cefalea e dolori ossei notturni.
A 4#* mesi dal contagio compare il sifiloderma papuloso lenticolare, un8altra eruzione diffusa che ha
questa volta un aspetto di papule, di color rosso rame, con 0ordi netti e un orlo che desquama. 6ueste papule
sono localizzate soprattutto a livello della pianta del piede e del palmo delle mani, dove possono formare
delle placche confluenti, di colore grigio e male odoranti per l8intensa essudazione, definite condilomi piani
&per la vaga somiglianza con la lesione dell8infezione da -%C'. Anche per i condilomi possono esistere
numerosi tipi morfologici &acneiforme, varicellare, impetiginoide, psoriasiforme, tanto per dirne alcuni'.
:ei soggetti immunodepressi possono comparire questa fase delle lesioni molto pi= gravi, consistenti in
papule ulcerate, di grandi dimensioni, accompagnate alla negativit9 delle reazioni sierologiche> questa forma
si chiama sifilide maligna.
1i possono essere anche delle lesioni sulle mucose orali e genitali, in genere di tipo maculare, o eritematoso,
piccole o grandi. :elle donne si possono avere anche delle alterazioni della pigmentazione cutanea, in genere
localizzate al collo &collare di Cenere', oppure alopecia a chiazze. %i= raramente poi possono esistere lesioni
a gli organi interni, come epatiti, paralisi dei nervi cranici, meningite o altro.
Le manifestazioni della sifilide secondaria in genere regrediscono dopo 1#$ mesi, ma nel $"3 dei casi
possono avere recidive, con lesioni pi= grandi e di difficile risoluzione.
Sifilide terziaria. Hopo il periodo secondario, inizia una fase in genere asintomatica, chiamata anche
latenza tardi"a &per distinguerla dalla fase di latenza tra il primo e secondo periodo della sifilide, che si
chiama anche latenza precoce'.
6uesta fase 7 destinata a rimanere tale nella maggior parte dei casi e le lesione del periodo terziario sono
oggi un evento rarissimo, sono poco numerose e in genere di un tipo solo, con aspetto cronico e degenerativo
possono interessare la cute le mucose, ma anche altri organi.
A livello cutaneo, la lesione pi= frequente 7 rappresentata da noduli di colore rosso e di piccole dimensioni,
che sono raggruppati in deformazioni ad anello, in cui i noduli sono alla periferia, mentre il centro su0isce
una reazione cicatriziale. 6uesti noduli tendono ad estendersi a partire dalla periferia, e sono localizzati
soprattutto al volto e a gli arti inferiori.
<n8altra manifestazione molto frequente 7 rappresentata dalle gomme cutaneo$mucose, presenti in
qualunque aria cutanea ma soprattutto in gam0e ed avam0raccio> all8inizio sono noduli duri a limiti netti, che
aumentano di volume e aderiscono alle parti profonde della cute, ma poi formano una fistola dalla quale
fuoriesce un materiale vischioso, di consistenza gommosa. Lentamente, rimane una ulcera di materiale
$.
0iancastro, cicatriziale, retratta e deturpante. 6uesta lesione 7 espressione di un granuloma dermo$
ipodermico, che 7 poco colonizzato dai treponemi.
Altre manifestazioni possono coinvolgere gli organi interni:
'steomuscolare gomme, poco frequenti, con andamento progressivamente distruttivo.
;# lesioni infiltrative con esiti sclerosanti in tutti i distretti dalla 0occa allano
Cardio"ascolare arteriti, specialmente aortici &aneurismi toracici'
S.C meningiti, e manifestazioni parenchimali come la ta0e dorsale e la paralisi progressiva &neurolue'.
+i arriva alla paralisi, a volte alla cecit9 &per compromissione dei nervi cranici' con alterazioni
dellumore e della personalit9.
Sifile prenatale forma chiamata erroneamente congenita, si tratta dellacquisizione in utero del
treponema, +pesso linfezione precoce in utero porta il feto a morte. 2l feto infettato dopo l5U mese pu@
nascere senza malformazioni, ma sviluppare complicanze tardive.
:ei neonati si osservano i sifilodermi^ in genere di tipo pemfingoide attorno alla 0occa e papulo$erosi"i
nelle grandi pieghe cutanee. La mucosa nasale 7 interessata da una forma grave di rinite siero#purulenta ad
evoluzione occlusiva &corizza luetica'.
+e queste manifestazioni si osservano entro i due anni di vita si parla di sifilide congenita precoce.
La forma congenita tardiva invece si manifesta per lo pi= con esiti cicatriziali e malformazioni del naso, della
ti0ia e anomalie dentarie &stigmate della sifilide congenita'.
/iagnosi
Ricerca a fresco del treponema sulle lesioni primitive e secondarie, in campo oscuro
/iagnosi sierologicail mosaico antigenico del treponema comprende la cardiolipina &cross#reattivit9
con gli autoanticorpi lupici', antigeni proteici di gruppo e di specie &questi specifici del treponema
patogeno'. Alcuni test rapidi come il 4/RL &Ceneal Hisease Fesearch La0oratorX' si 0asano sulla
flocculazione di una soluzione contenente anticorpi diretti contro questi antigeni, e sono a 0asso costo. 1i
possono essere falsi positivi, e allora si usano le reazioni di emoagglutinazione con emazie di montone,
dove 7 adsor0ito il treponema.
(mmunofluorescenza sensi0ile e specifica, ma costosa, con anticorpi diretti contro gli antigeni di
gruppo del 0atterio.
#L(S0 le tecniche immunoenzimatiche vengono eseguite sul siero del paziente per la ricerca delle 2gO
specifiche, per dimostrare lavvenuta infezione.
!est di agglutinazione e immunofluorescenza sul li%uor permettono di escludere la neurosifilide, ma
non ci sono test specifici per fare diagnosi di certezza di un interessamento del +:1.
!erapia
%enicillina ? 0enzatina a singola dose &$ milioni di <2 per la sifilide recente, . milioni di <2 per la sifilide in
fase di latenza avanzata'.
:ella neurolue si ricorre alla procain penicillina a concentrazioni di decine di milioni di <2 per raggiungere
la concentrazione terapeutica nel liquor.
+e il paziente 7 allergico alle penicilline, si usano le tetracicline.
La sifilide congenita si tratta con ",,,, <2 di penicillina.
Hurante le prime $* ore di trattamento si pu@ avere la reazione di 6er-heimer, un peggioramento dei
sintomi generali tossiemici &fe00re, 0rividi, mialgia, astenia' per la li0erazione di antigeni e tossine dai
treponemi morti. +e si verifica non si deve sospendere la terapia ma dare glucocorticoidi a dosaggio minimo
necessario.
A cessazione della terapia non si deve ottenere necessariamente la negativizzazione della sierologia, che
spesso rimane positiva anche a guarigione avvenuta.
GONORREA
2nfezione della mucosa genitale che determina una flogosi acuta purulenta, con diversi quadri clinici a
seconda dei tipi di pazienti:
Oaschio eterosessuale: uretrite anteriore
Oaschio omosessuale: proctite, prostatite, faringite &J'
$5
/emmina adulta con comportamento sessuale tipico: vulvo#vaginite con tendenza ascendente, quindi
cerviciti ed annessiti fino alla %2H &malattia infiammatoria pelvica'
/emmina adulta con comportamento sessuale atipico: faringite, proctite
/emmina prepu0ere: vulvovaginite &contatto delle parti intime con materiali infetti, come capi di
0iancheria non sterilizzati'
:eonati di am0i i sessi: grave congiuntivite per infezione dal canale del parto.
Clinica
Maschio. +i possono avere essudazioni uretrali di materiale sieroso, che nel giro di 1#$ giorni diventa
a00ondante, verdastro, e si accompagna a dolore e disuria. La balanite che spesso si verifica pu@ avere esiti
cicatriziali e quindi condurre a fimosi del prepuzio.
+e non trattata, entro 1"#$, giorni la secrezione si attenua e diviene pi= fluida, a segno di una uretrite
posteriore, con sintomi di tipo vescicale &pollachiuria, stranguria'. Ha qui il 0atterio si estende alle
vescichette e alla prostata, con processi infiammatori anche gravi per la fertilit9 &epididimite' ma che si
osservano raramente per via dellefficacia delle terapie.
La prostatite e lepididimite rispondono 0ene alle terapie, ma possono esitare in processi fi0rotici che
compromettono la funzionalit9 riproduttiva.
La co5perite &infiammazione delle ghiandole del 1owper' 7 caratterizzata dalla presenza di noduli dolenti
con cute arrossata in sedere perineale.
:el maschio omosessuale si pu@ avere una essudazione anale intensa, con disepitelizzazione del canale ma
scarsa sintomatologia.
9emmina. Hi solito il primo segno 7 una endocer"icite, raramente acuta, di modesta entit9 con scarso
essudato fi0roso. Luretrite 7 invece molto meno frequente che nel maschio, a causa del fatto che la
trasmissione sessuale implica un contagio primitivo della cervice uterina e non dei genitali esterni &il 0atterio
viene emesso dal maschio infetto assieme allo sperma e alle secrezioni uretrali, quindi durante il coito'.
1ome nel maschio omosessuale ci possono essere proctite e faringite con gli stessi sintomi.
Le complicanze sono la bartolinite, specie a sinistra &tumefazioni del grande la00ro che possono richiedere
una incisione chirurgica', lendometrite e lannessite, che possono causare sterilit9.
Linfiammazione dei genitali esterni 7 tipica della 0am0ina che 7 venuta in contatto con indumenti non
sterilizzati di adulti infetti.
Complicanze sistemiche sono assolutamente eccezionali, e dipendono dalla disseminazione ematica del
gonococco:
Artrite gonococcica, monolaterale del ginocchio &a possi0ile evoluzione anchilosante'
+epsi sistemica che si manifesta con numerose petecchie cutanee, in genere localizzate alle grandi
articolazioni.
/iagnosi
Ficerca del gonococco nelle secrezioni, con colorazione 0lu di metilene e gram &negativit9', in sede
intracellulare &macrofagi e %O:'. +e si trova, si fa isolamento colturale e identificazione del sierotipo con
anticorpi monoclonali.
!erapia
!etraciclina a = g>die per ? giorni.
2 casi resistenti con +pectinomicina $#* g 2O in singola dose.
2n 2talia non esistono attualmente ceppi resistenti.
Nggi linfezione 7 0en controllata e la terapia 7 efficace, e le complicanze, soprattutto la sterilit9, sono molto
poco frequenti.
INFEZIONI DA CHLAMIDIE
Le clamidie sono 0atteri piccoli, parassiti intracellulari o00ligati, che esistono in corpi elementari
&intracellulari' e in corpi reticolari &infettanti'
$S
Linfogranuloma "enereo
1ausato da sierotipi L1, L$, L4. ! una malattia comune nei %aesi tropicali, di incu0azione di 4#* settimane.
2nizia con un lesione ulverativa, rossa e non dolente, localizzata alla sede di inoculo &il solco 0alano
prepuziale nelluomo e le grandi la00ra o la vagina della donna', che scompare senza traccia.
Hopo pochi giorni compare una adenite inguinale, inizialmente da un lato, poi 0ilaterale, spesso associata a
linfangite. %er fenomeni di aderenza ai piani circostanti, i linfonodi si fissano in una massa fi0rosa e dura, ai
lati del ligamento inguinale, e da esso separata in due lo0i. +u0entra poi una fistolizzazione, con fuoriuscita
di materiale purulento e 0runastro. :el maschio si possono compromettere i linfonodi iliaci e realizzare un
imponente edema del pene e dello scroto, nella donna e negli omosessuali si possono compromettere i
linfonodi anorettali, con formazione di un edema duro del perineo &estiomene'.
+i tratta con tetracicline $g/die per tre settimane. ?li esiti stenotici a carico del retto si trattano
chirurgicamente.
0ltre infezioni da clamidia
+ierotipi ) e H danno una normale uretrite o vulvo#vaginite, con epidemiologia tipica e una diffusione circa
due volte maggiore dellinfezione gonococcica.
:elluomo si han una uretrite di modesta entit9, che compare a volte dopo la gonorrea &uretrite post#
gonococcica' per la contemporanea inoculazione dei due 0atteri, dei quali la clamidia ha il periodo di
incu0azione pi= lungo.
Le complicanze sono al solito lepididimite e la prostatite.
:ella donna si ha leucorrea, disturvi della cervice e perdite ematiche intermestruali. Le complicanze possono
essere gravi e sono una delle prime cause di %2H, fino alla peritonite pelvica.
2l trattamento 7 in genere agevole con le tetracicline.
TRICOMONIASI GENITALE
2l tricomonas provoca linfezione genitale pi= frequente al mondo, con incu0azione di * giorni T tre
settimane, che si manifesta nelluomo con una uretrite sierosa, nella donna con leucorrea sierosa e
verdastra, che 7 il risultato di una cervico#vaginite ma che, portando il protozoo verso il 0asso, provoca
anche una vulvite e una intertrigine del pu0e.
La diagnosi 7 agevole per la ricerca del treponema nelle secrezioni, meglio in campo oscuro. La terapia viene
fatta con una singola dose di $g di metronidazolo, a cui il tricomonas risulta estremamente sensi0ile.
ULCERA VENEREA
1ausata da -aemophilus ducreXi &gram #', 7 una causa frequente di ulcere genitali nei %aesi in via di
sviluppo, e in alcuni casi esiste in focolai epidemici nelle citt9 occidentali per la diffusione con la
prostituzione.
2 maschi sono colpiti pi= delle femmine &forse 7 solo pi= facile la diagnosi'.
Hopo 4#1, giorni di incu0azione si manifesta una lesione papulosa e molle nella zona di inoculo, di $mm#
$cm, che si ulcera.
Lulcera ha un alone infiammatorio che la circonda, un 0ordo frastagliato e un fondo giallastro facilmente
sanguinante. :el ",3 dei casi la lesione iniziale viene complicata da una linfoadenite regionale, in genere
monolaterale, che si fistolizza come nel linfogranuloma venereo.
%u@ insorgere anche una linfangite a carico dei linfatici dorsali del pene, che si presenta come un cordone
eritematoso, dolente, con piccole tumefazioni lungo il decorso e la tendenza allascessualizzazione, chiamati
bubbonidi.
4,
CAP 4 APPROCCIO AL PAZIENTE CON PRURITO
2l prurito 7 un importantissimo sintomo in dermatologia, spesso patognomonico di affezioni cutanee ma con
qualche eccezione.
La differenza tra dolore, solletico e prurito risiede nel livello di profondit9 da cui nasce la sensazione: I per il
dolore, R per il prurito.
1ause:
o fisico$chimiche: svariate sostanze/fenomeni fisici che stimolano i nocicettori 1 ed A a livello della
giunzione dermoepidermica
o mediatori chimici: &istamina, neuropeptidi, proteasi, oppioidi e %?' stimolano direttamente i
recettori delle terminazioni nervose li0ere T importanti nei fenomeni allergici non dose#dipendenti
o psicogena: prurito centrale
#same obietti"o
:ellapproccio al paziente con prurito conviene modificare la tradizionale scaletta della visita, cominciando
in questo caso dall!.N. per poi passare allanamnesi, poichD molti pazienti tendono a riportare informazioni
fuorvianti.
+i ricercano attentamente le lesioni da trattamento che comprendono:
lesioni crostose aflogistiche, disposte in strie parallele, senza eritema intorno
macchie 0rune ardesiache oppure 0iancastre
lichenificazione della cute con approfondimento dei solchi cutanei
peli troncati
unghie lucenti per laccumulo di lipidi asportati dalla cute grattata
successivamente si deve escludere la presenza di edemi &il liquido eGtracellulare travasato in a00ondanza 7
urticante', epatosplenomegalia &le affezioni epatiche comportano accumulo di sali 0iliari, che sono tra le
sostanza chimiche endogene in grado di provocare il prurito' e affezioni tiroidee
0namnesi
Cisto che il prurito 7 soggettivo solo con essa si possono ricavare le caratteristiche come:
intensit9
ritmo circadiano : se il prurito 7 solo notturno pu@ trattarsi di sca00ia &perchD lacaro scava di notte' o
di prurito psicogeno
manifestazioni atopiche eventualmente associate
#ziologia
A parte le neoplasie cutanee e le affezioni cutanee virali, %uasi tutte le malattie della pelle danno prurito: di
fronte a un paziente di et9 avanzata sospettare sempre la Gerosi &secchezza delle cute dovuta alla diminuzione
del film idrolipidico di superficie', che risponde 0ene al trattamento con saponi 0asici e oli emollienti.
2n caso di sospetto prurito psicogeno *prurito ,sine materia2 localizzato agli arti+ richiedere una
consulenza psichiatrica.
2l prurito da causa organica invece riconosce diverse cause:
2ttero o colestati intraepatica &AL%, ??B, 0iliru0ina, transaminasi, dosaggio degli acidi 0iliari'
<remia &uremia'
:eoplasie linfoproliferative &es. L. di -odgkin' emocromo con formula, esame dei linfonodi
:eoplasie mammella, stomaco, altre
dia0ete mellito &-0, -0 glicata, insulina'
gotta
micosi fungoide
policiemia ru0ra vera &micosi fungoide'
Anchilostomiasi e ossiurasi intestinali &test diagnositici sierologici, scotch test'
1ocaina, oppiodi, farmaci &anamnesi'
41
anemia ferripriva
insufficienza venosa/edema cronico e altre vasculopatie &edemi'
2ntossicazioni alimentari
Allergia a parassiti animali &non parassitano la cute umana, ma provocano una reazione irritativa
allergica' come gli schistosomi che vivono nellacqua di mare &prurito del pescatore di vongole' e
nellacqua dolce &prurito del nuotatore'
il prurito organico :N: recede dopo un 0agno con -
$
N e sale da cucina
4$
C CAP AP D DERMOPATIE ERMOPATIE ALLERGICHE ALLERGICHE! ! AMBIENTALI AMBIENTALI E E PROFESSIONALI PROFESSIONALI
Classificazione
/ermopatie che richiedono inter"enti durgenza
+hock anafilattico
Feazioni da farmaci
Feazioni da puntura di imenottero
+indrome orticaria#angioedema
/ermopatie professionali
/ermopatie a patogenesi pre"alentemente allergica
/ermopatie ambientali
SINDROME ORTICARIA"ANGIOEDEMA
Lorticaria, una delle dermatosi pi= comuni &fino al $,3 della popolazione pu@ presentarne almeno un
episodio nel corso della vita', 7 unaffezione pruriginosa caratterizzata dalla comparsa nella cute di pomfi,
che sono altamente specifici di malattia, pur senza essere patognomonici &S,3 specificit9: si possono trovare
anche nella dermatite erpetiforme'.
2l pomfo 7 una lesione tipicamente fugace &scompare senza lasciare traccia entro $*h dallesordio', di colore
rosso o 0ianco, circondata da un alone iperemico, di forma, numero, sede ed estensione assai varia0ili. +i
accompagna sempre a prurito ed 7 causato da una risposta vascolare consistente nellaumento della
permea0ilit9, dovuto alla li0erazione di mediatori chimici vasoattivi &istamina e istamino#simili'. Oano mano
che ledema aumenta, i vasi sanguigni vengono compressi e il colore del centro della lesione vira verso il
0ianco. Le dimensioni dei pomfi non sono indicative della causa ma possono comunque fornire un sospetto
diagnostico: ad es. pomfi molto grandi sono pi= tipici dellorticaria acuta, pi= spesso da farmaci, ma ci@ non
deve essere preso come regola.
+e la medesima risposta edemigena si attua a livello del derma profondo e del sottocutaneo allora si realizza
langioedema, che al contrario del pomfo 7 poco o nulla pruriginoso, poichD a questo livello scarseggiano sia
i mastociti che le terminazioni nervose li0ere. E inoltre aflegmasico, localizzato per lo pi= al viso, alle mani e
ai piedi, ma anche a livello degli organi profondi come il canale alimentare e la glottide, mai impronta0ile.
Le due entit9, pomfi#orticaria e angioedema, vengono accomunate in ununica sindrome poichD la loro
associazione 7 molto frequente. Hellangioedema esiste anche una forma ereditaria, caratterizzata dal deficit
congenito dellini0itore della 1#2 esterasi.
Classificazione
2n passato si adoperava per classificare la +NA un criterio clinico#cronologico, distinguendo una forma acuta
e una cronica &di durata I ( settimane', questultima a sua volta distinta in cronica#continua, ricorrente &se i
pomfi compaiono a intervalli di uno o pi= giorni' e intermittente &intervalli di uno o pi= mesi'.
Attualmente si preferisce adoperare il criterio eziopatogenetico:
S'0 a patogenesi immunologia
da 2g!
da 2O1
S'0 a patogenesi non immunologia
da attivazione diretta dei mastociti
da attivazione diretta del 1
da attivazione del sistema kallicreina#0radichinina
da agenti fisici
forme :A+
44
0spetti generali
2 pomfi si sviluppano in 0reve tempo e scompaiono di regola in poche ore: al contrario di quelli che
compaiono nelleczema, qui il prurito 7 accompagnato da altre sensazioni come 0ruciore, dolore o
formicolio. Alla sintomatologia cutanea si associano talora segni sintomi sistemici, per lo pi= a carico delle
prime vie aeree, digestive e delle articolazioni.
2l quadro istopatologico 7 superfluo per la diagnosi, tranne che in alcune forme vasculitiche o da agenti fisici>
comunque i reperti presenti in una lesione pomfoide sono: edema del derma superficiale, con dilatazione
vascolare e rigonfiamento endoteliale e infiltrato perivascolare di linfociti, monociti ma anche granulociti.
1on tecniche di immunofluorescenza 7 possi0ile mettere in evidenza la OA%, presente nei granuli degli
eosinofili: essi hanno un ruolo patogenetico soprattutto nellorticaria da pressione.
:ellorticaria vasculitica si riscontra nel contesto della parete vasale il tipico quadro della leucocitoclasia.
Patogenesi
Histinguiamo $ meccanismi patogenetici particolari:
(mmunologici
+NA sostenute dalla formazione di 2g! specifiche: 7 la classica orticaria allergica, dove il pomfo rappresenta
il risultato del cross#linking delle 2g! a livello della mem0rana del mastocita o del 0asofilo indotta dal
contatto con lallergene. Bale aggregazione produce la li0erazione di mediatori preformati &come le amine
0ioattive' e sintetizzati de#novo. ?li allergeni pi= frequentemente coinvolti sono pollini, inalanti, lieviti e &in
misura ridimensionata rispetto al passato' alimenti> talora sono chiamati in causa anche farmaci come la
penicillina, ormoni &insulina', enzimi, sieri eterologhi e veleno di imenotteri.
+NA da 2O1: quando gli 2O1 oltrepassano una soglia limite cominciano a depositarsi nel derma e nella
tonaca su0#intimale dei vasi, attivano la cascata complementare o interagiscono con le mem0rane dei fagociti
mononucleate. 2 frammenti attivi derivati dallattivazione del 1 sono il 1$0 &che ha attivit9 0radichinina#
simile', il 14a e il 1"a che hanno azione vasodilatante e inducono la degranulazione del mastocita attraverso
uno specifico recettore di mem0rana> i fattori li0erati dal mastocita sono sia vasoattivi che chemiotattici e i
neutrofili e gli eosinofili richiamati in loco perpetuano il danno tissutale.
%ossono dare orticaria con questo meccanismo alcune infezioni virali &mononucleosi infettiva, epatite A e 1',
0atteriche &stafilo# e streptococcie, infezioni da mico0atteri e da clamidie', miceti, ma anche Ag nucleari
come in corso di L!+ o altre connettiviti, malattie neoplastiche e soprattutto linfoproliferative e infine le
crioglo0ulinemie
.on immunologici
2l caso pi= comune 7 lattivazione diretta dei mastociti cutanei: i meccanismi pi= comuni con i quali si pu@
indurre una degranulazione spontanea sono la modificazione dei lipidi di mem0rana, la lisi enzimatica di
alcune proteine di mem0rana o la semplice presenza in queste sostanze di domini amminoacidici simili al
frammento /c delle 2g.
1i pu@ essere anche lattivazione non immunologia del 1, che pu@ avvenire ad opera di farmaci, mezzi di
contrasto, derivati 0atterici, la proteina A degli stafilococchi e il veleno di alcuni serpenti.
La +NA da attivazione del sistema delle kinine 7 sostenuta dalle propriet9 vasodilatanti, perme0ilizzanti e
stimolanti le terminazioni nervose di queste sostanze: la pi= importante kallicreina plasmatici attivata 7 il
fattore K22 di -ageman.
%er quanto riguarda lorticaria da salicilati e altri /A:+ che condividono la caratteristica di ini0ire la
ciclossigenasi, si ipotizza che questa intolleranza sia dovuta allaumentata produzione di leucotrieni
conseguenti allaumentata disponi0ilit9 di acido arachidonico, a sua volta dipendente dal 0locco della via
ciclossigenasica.
ORTICARIA CRONICA IDIOPATICA #OCI$
/orma pi= frequente di tutte &.,#5,3 del totale', che si distingue per la comparsa giornaliera per almeno (
settimane di uneruzione pomfoide accompagnata o meno da angioedema, in cui lagente scatenante non 7
identificato.
2l decorso 7 imprevedi0ile: spesso si hanno episodi di riacutizzazione nei quali compare angioedema a livello
delle la00ra e delle palpe0re in particolare.
4*
#ziopatogenesi
2n _ dei casi si possono individuare fattori eziologici implicati ma il loro reale impatto sulla patologia non 7
0en quantifica0ile: pro0a0ilmente essi devono essere considerati eventi associati o aggravanti piuttosto che
fattori causali.
Bra i farmaci vanno considerati le penicilline, che agiscono attraverso un meccanismo allergico, e i salicilati,
che agiscono tramite il 0locco della via ciclossigenasica> laspirina, in particolare, deve essere sconsigliata
perchD pu@ far precipitare un attacco di orticaria acuta.
?li alimenti pure possono agire con un meccanismo allergico &pesce, uovo, latte, castagne T cross#reazione
con le proteine del lattice', oppure con lattivit9 istamino#li0eratrice diretta &fragole e crostacei'> possono
per@ essere responsa0ili non gli alimenti direttamente ma i conservanti usati, come sodio 0enzoato, salicilati,
solfiti eccQ
Le infezioni che pi= spesso sono correla0ili alla N12 sono lepatite A e A, la mononucleosi infettiva, la
coGsackiosi, i focolai infettivi ad andamento cronico, la parassitosi intestinale e, secondo le ultime ipotesi,
linfezione cronica da -. pilori, ma i dati sono contrastanti.
2l veleno di imenotteri pu@ provocare, insieme al molto pi= importante shock anafilattico unorticaria acuta
assai importante.
Lassociazione dellN12 con malattie sistemiche 7 nota da tempo: il 1"3 circa dei pazienti 7 affetto da L!+
o da tiroidite linfocitaria autoimmune &di -ashimoto'. Fecente 7 invece la scoperta nel siero di questi
pazienti di autoA0 appartenenti alla classe 2g? rivolti verso le 2g! oppure verso il loro recettore ad alta
affinit9 presente sui mastociti, oltre a un mediatore non citochinico dotato di azione istamino#li0eratrice
anche nei soggetti normali. 6uesto gruppo di pazienti con N12 rappresenta fino al *,3 del totale e deve
essere considerato come affetto da una patologia autoimmune, tanto pi= che presentano elevata incidenza di
alcuni aplotipi -LA. 6uesti pazienti mostrano reattivit9 intradermica dopo inoculazione di siero autologo,
nei periodi di maggiore attivit9.
%er quanto riguarda lorticaria psicogena, 7 accertato che il +:1 pu@ esercitare unazione urticariogena
tramite neuropeptidi li0erati dalle terminazione nervose sensitive.
/iagnosi
La diagnosi clinica 7 facile: pi= difficile invece 7 lindividuazione dei fattori eziologici responsa0ili. La
raccolta di dati anamnestici 7 essenziale per sta0ilire il tipo di alimenti assunti dal paziente, i farmaci assunti
e il tipo di attivit9 lavorativa.
6ualora si evidenziassero lesioni pomfoidi che non recedono nellarco delle $*h e lasciano esiti pigmentari
permanenti occorre sospettare lorticaria vasculitica.
+ono di aiuto esami la0oratoristici come:
PR(S!: dosaggio 2g! sieriche totali
R0S!: dosaggio 2g! sieriche specifiche &utile rilevare quelle verso le #lattamine e/o alcuni ci0i,
data la loro frequenza'
PR(C: test: test di intradermoreazione che prevede linoculazione di una serie di allergeni e la
verifica dellentit9 della reazione, che si fa misurando il diametro di un pomfo> questo test non pu@
essere eseguito in fase acuta per il fenomeno del dermografismo, che produce tutti falsi positivi
&positivit9 del controllo con :a1l'.
2n caso di angioedema importante o comunque predominante 7 opportuno effettuare uno studio del 1.
!erapia
Lideale sare00e lidentificazione sicura e il conseguente allontanamento della causa, prima di passare alle
terapia farmacologica, la quale 7 soltanto sintomatica, palliativa, ma comunque utile anche dopo
lallontanamento dellagente scatenante, perchD il paziente prova sollievo durante il periodo necessario per lo
smaltimento dello stesso.
2 pazienti dovre00ero seguire una dieta ipoallergenica, evitando tutti i ci0i potenzialmente urticariogeni: se
questa misura ha successo i ci0i possono essere reintrodotti uno per volta, per verificarne le conseguenze.
Anche i farmaci dovre00ero essere sospesi, nei limiti del possi0ile &ad es. salicilati e altri /A:+, A1!#
ini0itori, codeina', insieme ad altri fattori come stress fisici ed emozionali.
La terapia farmacologica si 0asa su sostanze in grado di antagonizzare a vari livelli i mediatori prodotti:
4"
o antistaminici anti$6
@
: terfenadina, astemizolo, loratadina, cetirizina, acrilastina eccQ sono i
farmaci di prima scelta perchD presentano un trascura0ile potere sedativo#ipnotico &paragona0ile a
quello del place0o' e hanno unemivita sufficientemente lunga. La terfenadina interferisce con i
composti imidazolici
o %&'()*+,: antidepressivo triciclico dotato di attivit9 antistaminica, particolarmente indicato
nellorticaria psicogena associata ad ansia o depressione
o stabilizzanti di membrana: chetotifene, oxatomide> indicati nel sospetto di unazione diretta sul
mastocita da parte dellallergene> in questo gruppo si pu@ includere anche la nifedipina, che
diminuisce lafflusso intracellulare di calcio, essenziale per ogni processo di esocitosi e
degranulazione cellulare
o anticomplementari antistaminici: es. cinnarizina, che ha anche unattivit9 antiserotoninergica ed 7
particolarmente utile nellorticaria serotoninergica
ORTICARIA DA CAUSA FISICA
?ruppo di orticarie scatenate da uno stimolo fisico 0en riproduci0ile e direttamente applicato sulla cute. Le
lesioni tendono a svilupparsi entro pochi istanti dallapplicazione dello stimolo.
Le orticarie fisiche si classificano in 0ase allo stimolo in grado di evocarle.
'. demografica o ,fittizia2
7 la pi= frequente, diffusa soprattutto tra le donne, e insorge in sede di confricazione> pu@ essere o meno
accompagnata da prurito e regredisce del tutto spontaneamente entro unora. %u@ associarsi a malattie come
dia0ete, tireopatie mastocitosi, sindrome ipereosinofila, parassitosi oppure altre forme di orticaria fisica.
LAg non 7 stato identificato anche se questa forma pu@ essere trasferita ad individui sani mediante 2g!
specifiche adese alla mem0rana dei mastociti.
S'0 da pressione
2 sintomi iniziano in questo caso solo *#5 h dopo lapplicazione dello stimolo, tipicamente nelle zone di
maggiore compressione da parte di indumenti elastici, oppure a livello delle mani dopo aver usato il martello
o portato oggetti pesanti, o a livello di mani o piedi dopo aver camminato o seduto a lungo. 6uesta forma
non 7 pruriginosa ma 0en si apprezza stringendo la cute tra due dita e verificando che assume un aspetto a
0uccia darancia. La diagnosi si fa con lanamnesi e con il test da pressione &applicazione di un peso di 5 )g
sulla coscia per 1, e controllo dopo *#(#5#1$#$*'.
'. ,a frigore2
1omparsa di pomfi e/o angioedema dopo esposizione al freddo &aria, acqua, oggetti compreso il ci0o, che
pu@ determinare edema delle la00ra e delle mucose. %u@ esordire a qualsiasi et9, senza particolare
predilezione per il sesso.
+i distinguono $ gruppi principali:
o '9 familiare: rara, AH, compare si dalla prima infanzia e dura tutta la vita> 7 innescata solo dal
contatto con aria fredda e pu@ accompagnarsi a sintomi sistemici &fe00re, artralgie, sudorazione'>
esistono $ varianti, quella immediata sistemica e quella ritardata localizzata
o '9 ac%uisita: pi= frequente, le lesioni si sviluppano indiscriminatamente su tutte le superfici a
contatto con il freddo, in tutte le sue forme> la forma principale in questo caso 7 quella immediata, in
cui i pomfi compaiono entro pochi minuti e persistono per 1#$ h, potendo essere accompagnati da
sintomi sistemici come dispnea, cefalea, astenia, tachicardia e vertigini. E idiopatica ma ne esiste una
forma secondaria associata a crioglo0ulinemia. E stato dimostrato il ruolo patogenetico certo dei
mastociti e dei mediatori da loro prodotti, tra cui va incluso anche il B:/, che 7 responsa0ile del
corteo di sintomi sistemici.
'. da calore
2l range di temperatura in grado di poter indurre la formazione di pomfi in questa sede varia da 45 a "" U1.
da punto di vista patogenetico, il calore pu@ indurre la formazione di sostanze in grado di degranulare i
mastociti o, seppure pi= raramente, di attivare il 1.
4(
'. colinergica
2 pomfi compaiono in particolare nella met9 superiore del tronco, nel collo e nella parte prossimale degli arti,
mentre sono risparmiate ad es. il volto, le ascelle e le regioni palmoplantari: sono circondati da un alone
eritematoso e sono provocati dallesercizio fisico con la conseguente sudorazione, dal passaggio 0rusco a un
am0iente caldo, da uno stress psichico oppure da una doccia calda. E presente in genere un forte prurito. La
sintomatologia in genere migliora durante lestate.
2l meccanismo patogenetico non 7 noto ma si sa che tutti gli stimoli efficaci sono mediati da fi0re
colinergiche & da qui il nome' e che lacetilcolina 7 in grado di indurre la degranulazione mastocitaria
agendo su uno specifico recettore di mem0rana.
2l test provocativo in questo caso si fa inoculando nel derma ,,,1 mg di metacolina in ,,1 ml di fisiologica e
verificando la comparsa di un pomfo circondato da un alone eritematoso satellite.
0nafilassi da es. fisico
2n questo caso, oltre a orticaria e angioedema con prurito a00iamo anche 0roncospasmo e ipotensione,
pertanto un quadro sovrapponi0ile a quello dello shock anafilattico. +ono coinvolti nella patogenesi mastociti
e istamina> non 7 0en chiaro il rapporto di questa forma di orticaria con lassunzione di ci0o ma 7 accertato
che c7 un rapporto significativo con il consumo di crostacei e sedano.
'. ac%uagenica
Cariante molto rara in cui i pomfi compaiono per il semplice contatto con acqua, a qualunque temperatura
essa si trovi> macroscopicamente essi sono simili a quelli dellorticaria colinergica, avendo prevalente
disposizione perifollicolare e compaiono dopo 4#4, &scomparsa in 1,#(,'.
La reazione sem0ra mediata dagli stessi fattori dellN. colinerigica, infatti la diagnosi differenziale va fatta
con questa forma e con il prurito acquagenico &in cui non c7 una manifestazione clinica tangi0ile e si ha
risoluzione dopo appena 1,'.
'. solare
2n questo caso 0asta lesposizione al sole, o anche a qualsiasi altra fonte di radiazioni elettromagnetiche &di
lunghezza donda compresa tra $S, e .,, nm' per determinare lo sviluppo di pomfi nel giro di 1#4,
preceduti da eritema e accompagnati da prurito. Lipotesi patogenetica pi= pro0a0ile 7 la formazione
fotoindotta di un allergene nella cute, infatti questa forma di N. 7 trasferi0ile con le 2g!.
1on test diagnostici si pu@ determinare anche la lunghezza donda in grado di causare il pomfo.
0ngioedema "ibratorio
2n questo caso la formazione di pomfi 7 scarsa rispetto allangioedema, che compare $#" dopo lo stimolo
vi0ratorio &massaggio, guida in motocicletta, uso di martello pneumatico eccQ' e persiste fino al giorno
seguente.
ANGIOEDEMA EREDITARIO #AEE$
Oalattia AH dovuta a deficit dellini0itore della prima frazione del 1 &11#2:-', caratterizzata dalla
comparsa improvvisa di edemi acuti potenzialmente in ogni parte del corpo, scatenata per es. da un evento
traumatico o uno stress. ?li edemi possono protrarsi anche per " gg, generalmente non sono accompagnati da
orticaria 0ens; da distur0i ?! &vomito, dolore addominale e contrattura muscolare fino a simulare il quadro
di addome acuto'. La complicanza pi= grave rimane comunque ledema laringeo.
+i distinguono $ varianti fenotipiche della malattia: nella prima &5"3 dei casi' c7 un deficit quantitativo
della proteina, nel secondo qualitativo.
La comparsa delledema 7 determinata dalla produzione del frammentino 1$0 e dallattivazione del sistema
delle chinine plasmatiche.
La diagnosi 7 confermata dalla riduzione del 11#2:- ma anche del 1$ e del 1*.
:egli ultimi $, anni sono emerse forme di angioedema clinicamente uguali alla forma ereditaria ma con
anamnesi familiare negativa e insorgenza dopo *, in pazienti con malattie linfoproliferative o neoplastiche
oppure con A0 della classe 2g? o 2gO 0loccanti lazione del 11#2:-.
Hiagnosi differenziale: sindromi che includono nel loro corteo sintomatologico edemi a mantellina &es.
sindrome della vena cava superiore, sindrome da carcinoide'.
4.
ORTICARIA VASCULITICA
+i distingue per la presenza allesame istologico di una vasculite necrotizzante leucocitoclasica &per
leucocitoclasia si intende la presenza di frammenti di %O: nel contesto della parete del vaso'.
2 pomfi sono di piccole dimensioni, durano $#4 giorni, possono accompagnarsi a dolore e lasciano talvolta
macchie purpuriche permanenti> il prurito invece 7 in genere molto modesto. %ossono esserci invece segni
sistemici come fe00re, artralgie, dolori toraco#addominali, ?: e uveite, evidenziati anche dal contemporaneo
movimento della C!+ e nella met9 dei casi da ipocomplementemia.
Attualmente allorigine dellNC si pone un meccanismo di ipersensi0ilit9 di tipo 222, mediato da 2O1, con
una pro0a0ile reazione tipo fenomeno di Arthus T malattia da siero, per cui gli 2O1 attivano il 1 e
determinano la produzione di anafilotossine che li0erano istamina dai mastociti e richiamano leucociti in
loco accentuando il danno vasale.
E utile un inquadramento generale del paziente perchD alcune forme di NC sono associate a sindromi
sistemiche autoimmuni o a infezioni da !AC/-AC.
ORTICARIA DA CONTATTO
E prodotta dal semplice contatto della cute sana con sostanze rapidamente riassor0i0ili: la reazione cutanea si
attua nel giro di $,#4, o pi= se il riassor0imento 7 lento.
+u 0ase clinica si distinguono reazioni cutanee localizzate, reazioni eGtracutanee &a carico di al0ero
0ronchiale, congiuntiva, orecchio, prime vie aeree, vie digestive' e reazioni sistemiche anafilattoidi &eritema,
allergie'.
+u 0ase patogenetica invece si distinguono:
forme immunologiche: ci deve essere una pregressa esposizione senza sintomatologia> in questo
caso la reazione cutanea 7 da imputare alla li0erazione di istamina o allattivazione del 1 per via
classica. Hi particolare importanza in campo medico per la sua sempre pi= frequente osservazione 7
lallergia al lattice, che pu@ assumere vari gradi di gravit9, dalla semplice orticaria da contatto fino alla
vera e propria anafilassi. La reazione 7 mediata da 2g! specifiche dirette contro le proteine del lattice> il
rischio di anafilassi 7 maggiore nelle categorie pi= a contatto con il lattice &personale medico#sanitario,
pazienti costretti a su0ire molti interventi chirurgici, addetti alla lavorazione della gomma'
non$immunologiche: in questo caso le sostanze agiscono direttamente sulle cellule 0ersaglio, sui
vasi del derma, oppure li0erando istamina o altre sostanze vasoattive> lelenco di tali sostanze 7 sempre
pi= lungo e comprende farmaci, alimenti, 0evande, sostanze vegetali, prodotti industriali, derivati
epidermici di animali, secrezioni e liquidi 0iologici
da meccanismo incerto: es. orticaria da ammonio persolfato &sostanza usata per decolorare i capelli'
%er la diagnosi ci si avvale dellanamnesi, focalizzando lattenzione sui comportamenti del paziente dopo
lesordio dei sintomi, sui test epidermici e intradermici: i primi vanno eseguiti su cute sana e, solo se negativi
su cute scarificata.
%er diagnosticare lallergia al lattice 7 sconsiglia0ile il test duso perchD pu@ indurre una grave anafilassi:
pertanto si pratica lintradermoreazione con leluato del guanto.
45
P PATOLOGIA ATOLOGIA CUTANEA CUTANEA DA DA FARMACI FARMACI
+econdo la definizione dellNO+, una reazione avversa da farmaci 7 LQqualsiasi evento inatteso e non
voluto che si verifiche alle dosi a0itualmente impiegate a scopo di terapia, diagnosi o profilassiQM> si tratta
di una definizione che non prende in considerazione il meccanismo patogenetico ma si rivela particolarmente
utile nellam0ito della farmaco#vigilanza.
2n questa definizione sintende per uso di farmaci, un uso sistemico, non topico, poichD in questultimo caso
siamo nellam0ito delle dermatiti da contatto.
?li effetti indesiderati dei farmaci possono essere distinti in due grandi gruppi:
tossici *piA comuni+
da sovradosaggio
da interazione farmacologia
da alterazione dei parametri farmacocinetici
da interazioni meta0oliche
da difetti enzimatici
reatti"i
allergici &mediati da 2g!, 1O2 o 2O1'
non allergici &meccanismi eGtra#immunitari come attivazione aspecifica delle vie effettrici'
un effetto comparso in concomitanza con la prima somministrazione di un farmaco non 7 quasi mai
attri0ui0ile al farmaco stesso perchD, indipendentemente dal meccanismo patogenetico in causa, 7 necessaria
una prima dose per consentire laccumulo o la sensi0ilizzazione.
9attori in causa
Le reazioni avverse possono essere considerate lesito di un processo multifattoriale:
paziente: un paziente informato e cooperante riduce notevolmente i rischi connessi con la ridotta
compliance, quali il sovradosaggio> ma anche modificazioni geneticamente determinate della risposta
farmacocinetica e farmacodinamica concorrono a modificare il rischio ed 7 proprio di questo che si
occupa la farmacogenomi#ca. Alcuni dati sono gi9 noti in questo senso, come il deficit di :#acetil
trasferasi responsa0ile della sindrome di Lyell e di una sindrome Lupus-like. 6ueste variazioni genetiche
sono sospettate essere la causa delle reazioni idiosincrasiche, rare, pericolose, non mediate
immunologicamente e non prevedi0ili con studi su modelli animali. E stata documentata anche
lassociazione con alcuni antigeni O-1
fattori concomitanti: unanamnesi positiva per reazioni avverse rappresenta ovviamente un grosso
fattore di rischio per future reazioni allo stesso farmaco o ad altri strutturalmente analoghi> una storia di
malattie autoimmuni, di neoplasie ematologiche o la radioterapia recente ugualmente predispongono allo
sviluppo di reazioni cutanee quasi sempre severe. Lesposizione al sole costituisce la conditio sine qua
non per lo sviluppo di reazioni da ipersensi0ilit9. Ancora, e si potre00e continuare per molto, 7 0en
documentata lassociazione tra mononucleosi infettiva ed esantema da ampicillina e lelevata incidenza
di eventi in pazienti -2CW
farmaci: le caratteristiche del farmaco hanno notevole importanza riguardo alla possi0ilit9 di
sviluppare reazioni immuno#mediate> ad es. 7 importante la cross#reattivit9, che pu@ aversi tra farmaci
appartenenti alla stessa famiglia, come tra i sulfamidici, oppure con farmaci appartenenti a classi diverse.
Lanello 0#lattamico 7 responsa0ile dellallergia crociata alle penicilline e alle cefalosporine, che
condividono questo nucleo: peraltro lincidenza della cross#reattivit9 7 limitata al $,3 dei casi allergici
alle penicilline. La disponi0ilit9 di un crescente numero di farmaci con minime variazioni rispetto al loro
capostipite potre00e aumentare la possi0ilit9 di nuovi effetti avversi a fronte di modesti vantaggi
terapeutici &prevalentemente farmacocinetici'
medico: quando prescrive farmaci verso i quali siano noti pesanti effetti indesiderati deve seguire
costantemente il paziente, poichD alcune malattie, come leritroderma, possono avere un esordio su0dolo
prima di arrivare alle manifestazioni conclamate. Nltre a sospendere immediatamente il farmaco ed
eventualmente sostituirlo con un altro analogo come funzione &ma non come strutturaJ', il medico
dovre00e segnalare il caso alla locale agenzia di /armacovigilanza per accrescere le conoscenze sul
profilo di sicurezza dei farmaci
4S
/iagnosi
La diagnosi di una reazione cutanea avversa da farmaco comporta non solo linquadramento clinico della
sindrome, ma anche quello eziologico, cosa che spesso 7 possi0ile solo in termini di pro0a0ilit9, non di
certezza. 1i@ va sotto il nome di processo di imputa0ilit9 e si fonda sul rapporto tra assunzione e insorgenza
sui rapporti conosciuti tra farmaco sospettato e sindrome clinica, sullesistenza di possi0ili fattori eziologici
alternativi e sulla storia di precedenti reazioni, anche ad altri farmaci.
Le indagini strumentali in questo caso sono poco utili: la ricerca di 2g! specifiche mediante il FA+B 7 infatti
disponi0ile per un numero limitato di farmaci possi0ili responsa0ili di reazioni anafilattiche, come
penicillina, A1B-, insulina. 2noltre, nel caso della penicillina il test 7 volto ad accertare lipersensi0ilit9
verso il determinante maggiore &penicilloil#polilisina', mentre sono frequenti anche le reazioni verso i
determinanti minori. Haltra parte il test intradermico fatto usando proprio i determinanti minori espone a un
seppur 0asso rischio di reazioni severe.
+e i farmaci indiziati sono ritenuti indispensa0ili per i pazienti, se gli effetti avversi sono di lieve entit9, si
pu@ tentarne la reintroduzione graduale controllata &rechallenge'.
QUADRI CLINICI PI- COMUNI
Reazioni esantematiche
+ono comunissimi, insieme alla +NA: virtualmente qualunque farmaco pu@ produrli. 2n genere non 7 un
evento grave, se si esclude che lesantema pu@ far parte della sindrome di +teven#Pohnson o della sindrome
da ipersensi0ilit9 &in cui 7 presente anche fe00re e interessamento degli organi interni'.
2l meccanismo patogenetico ipotizzato 7 lipersensi0ilit9 di 2C tipi &HB-'.
+i sviluppa entro $ settimane dalla prima somministrazione, ma anche dopo nel caso della fenitoina e
dellallopurinolo. +e invece il soggetto 7 gi9 sensi0ilizzato la comparsa pu@ avvenire anche dopo soli $#4
giorni di trattamento, ma pu@ anche non avvenire affatto.
1riteri clinici specifici per distinguere gli esantemi da farmaci da quelli 0iotici non ce ne sono: ci si 0asa per
lo pi= sulla presenza di fe00re che scompare su0ito dopo lesantema, se di origine 0iotica> inoltre gli
esantemi 0iotici non desquamano &ad eccezione della scarlattina', ma ovviamente non si pu@ aspettare la
desquamazione per fare diagnosi.
Lesantema 7 altamente polimorfo, pu@ essere maculoso o papuloso, talvolta roseoliforme, con distri0uzione
simmetrica, accentuato nelle pieghe cutanee e assente invece in volto. Le lesioni elementari possono essere
molto varia0ili nellam0ito dello stesso paziente: da puntiformi ad estese, con risoluzione centrale &come
leritema polimorfo o leritema anulare centrifugo'.
%u@ esserci anche un esantema limitato al 0ordo interno delle la00ra. 2n fase di risoluzione pu@ esserci
desquamazione e talvolta residuano esiti pigmentari.
2l farmaco che d9 pi= frequentemente esantema 7 lampicillina: *#"3 nei soggetti normali, quasi 1,,3 nei
malati di mononucleosi. Altri importanti sono sulfamidici, anticonvulsivanti, citostatici, alcuni tireostatici e
alcuni /A:+ &piroGicam, naprossene'.
#ritema fisso
6uesta forma 7 pro0a0ilmente lunica specifica da farmaci: 7 caratterizzata dalla comparsa di chiazze rosso#
violacee, tondeggianti e a limiti netti, di pochi cm di diametro, che ricorrono entro $*h dalla
somministrazione dl farmaco sempre nelle stesse sedi. +uccessive e protratte somministrazioni possono
reclutare altre aree corporee fino a produrre un eritema generalizzato. Hopo la comparsa delleritema ci pu@
essere un periodo refrattario di durata varia0ile in cui non compare.
Le sedi preferenziali sono le estremit9 distali, i genitali e le mucose, dove la formazione di 0olle pu@ dar
luogo ad ulcerazione. Le lesioni di per sD sono asintomatiche e non c7 fe00re nD altri sintomi sistemici.
Balvolta per@ lasciano esiti pigmentari persistenti.
La patogenesi 7 oscura: pro0a0ilmente c7 unaggressione dellepidermide mediata da L. B attivati in loco. 2l
tasso dincidenza in 2talia 7 $ casi G 1,,,,, a0itanti: i farmaci maggiormente responsa0ili sono il
sulfamazone e il feprazone.
Porpora "asculitica>malattia da siero
La malattia da siero 7 prodotta da una reazione di ipersensi0ilit9 di tipo 222, con deposito di 2O, attivazione
del 1 per via classica e danno a carico dei piccoli vasi, con stravaso di sangue e porpora palpa0ile.
Linsorgenza si ha da 1#4 settimane a 1$#4( h dopo lassunzione. Hi solito inizialmente 7 interessato il
*,
margine laterale delle dita di mani e piedi> segue poi un esantema mor0illiforme con o senza segni
orticarioidi. +ono presenti anche sintomi sistemici e segni di coinvolgimento viscerale &nefrite, endocardite'.
La causa pi= comune 7 linfusione di proteine eterologhe come le glo0ulina antitimocitiche, usate nel post#
trapianto: tuttavia una sindrome simile &serum sickness like reaction' in assenza per@ di consumo delle
proteine del 1 si riscontra con luso di vari farmaci come penicillina, propanololo e streptokinasi.
E descritto anche linteressamento dei grandi vasi, come nella %A:.
La vasculite pu@ essere indotta anche dalla tossicit9 diretta del farmaco sulla parete vasale, formazione di
autoA0 &ipersensi0ilit9 di 22 tipo', e citotossicit9 cellulo#mediata &HB-'.
2 diuretici tiazidici, lazatioprina e i fluorochinoloni sono i pi= LefficaciM nel causare le vasculiti da farmaci.
#ritema polimorfo
Feazione acuta con lesioni a coccarda acroposte, talora sormontate da lesioni 0ollose. :ormalmente tali
lesioni sono costituite da almeno 4 anelli concentrici, con disco centrale eritematoso o purpurico, anello
intermedio edematoso ed esterno eritematosa. Lesioni atipiche invece sono quelle senza anello esterno, con
0ordi rossastri mal definiti.
+ono localizzate soprattutto al terzo distale degli arti, con scarsa tendenza a confluire: occasionalmente per@
possono interessare le mucose orali, congiuntivali, nasali o genitali &eritema maBor'. Lesordio 7 acuto e la
risoluzione spontanea nellarco di settimane.
2n questo caso il fattore eziologico meglio accertato 7 linfezione erpetica, mentre il ruolo dei farmaci 7 pi=
discusso.
Sindrome di Ste"en$Cohnson e sindrome di L)ell *necrolisi tossica epidermica+
+ono entit9 cliniche tra loro correlate, caratterizzate entram0e da eritema e 0olle diffuse al viso, al tronco e
agli arti, ma anche alle mucose. 2n alcune aree si ha addirittura distacco dermoepidermico. Lesordio 7 acuto
e il decorso, specialmente per la sindrome di LXell pu@ essere anche fatale, ma per fortuna entram0e sono
rare &1 caso su 1,,,,,, in 2talia'.
6ueste sindromi sono caratterizzate dalla comunanza di meccanismi patogenetici &peraltro poco chiari e
forse 0asati su una reazione citotossica cellulo#mediata' e dai medesimi aspetti istologici &necrosi
cheratinocitaria con modesta infiammazione dellepidermide'.
%ro0a0ilmente c7 anche un deficit di espressione di fattori apoptotici come il ligando di /as alla 0ase della
necrosi dei cheratinociti> i pazienti -2CW, con storia di radioterapia recente, con malattie immuno#mediate o
affetti da tumori sem0rano avere un rischio pi= alto.
2nizialmente si hanno sintomi sistemici flu#like accompagnati da dolore e 0ruciore cutaneo, poi compaiono le
lesioni cutanee, prima sotto forma di esantema mor0illiforme con macule di varie dimensioni a contorno
irregolare. 6uelle pi= grandi possono mostrare un centro pi= scuro, purpurico e vengono pertanto definite
lesioni a coccarda atipiche piane, da distinguere da quelle delleritema polimorfo, che invece sono rilevate.
+uccessivamente queste lesioni a coccarda vengono sormontate da 0olle &distacco dermoepidermico', pi=
fittamente localizzate nella parte superiore del tronco. :ella sindrome di +teven#Pohnson lestensione delle
aree 0ollose 7 inferiore al 1,3 della superficie corporea, mentre nella sindrome di LXell supera anche il 4,3,
secondo l classificazione SC0R &acronimo di Severe Cutaneous 0dverse Reaction studX'. !stensioni
intermedie tra 1, e 4,3 sono definite come appartenenti a una sindrome da overlap.
A parte lovvia sospensione del farmaco incriminato, la terapia di questi pazienti non differisce
particolarmente da quella degli ustionati e include il sostegno della funzione circolatoria, il mantenimento di
un adeguato 0ilancio calorico, la protezione delle aree erose al fine di evitare complicanze infettive>
recentemente 7 stato proposto un trattamento con 2g dotate di attivit9 anti /as#ligando.
La ricrescita dellepidermide si osserva solo dopo alcune settimane> talvolta residuano sequele oculari come
la metaplasia squamosa della rima congiuntivele, trichiasi &orientamento anomalo verso linterno delle ciglia
oculari', cheratite puntata e una Lsindrome siccaM simile a quella di +ògren.
Reazioni da fotosensibilitD
+i distinguono in reazioni fotoallergiche o fototossiche a seconda che siano coinvolti o meno meccanismi
immunologico. Le manifestazioni cliniche cutanee sono in gran parte comuni e includono: eritema, edema,
vescicole e 0olle nelle sedi maggiormente fotoesposte, con risparmio delle zone dom0ra> fanno seguito
desquamazione e talvolta esiti pigmentari.
2l tempo di comparsa si aggira entro le $*h dallesposizione ai due eventi causali &farmaco e raggi solari'> 7
implicato un meccanismo di ipersensi0ilit9 di 2C tipo.
*1
AenchD questo tipo di reazione si riscontri con farmaci applicati in maniera topica, pu@ avvenire anche con la
clorpromazina, i sulfamidici, le tiazidi, gli antidia0etici orali, la griseofulvina e la chinidina.
Le reazioni fototossiche sono pi= comuni di quelle fotoallergiche e sono per lo pi= causate da farmaci di
0asso %O in grado di assor0ire le radiazioni attiniche e rilasciarle poi ai tessuti, provocando la formazione di
radicali li0eri, mediatori ultimi del danno. !sse non presentano il periodo dinduzione caratteristico delle
reazioni fotoallergiche come di tutti i processi immunomediati. A00astanza frequentemente si osserva
onicolisi &sempre foto#indotta'.
/armaci pi= frequentemente implicati sono le tetracicline, seguite da sulfamidici, furosemide, acido
nalidiGico, amiodarone e piroGicam.
S'0
%u@ comparire in maniera isolata o associarsi ad altre manifestazioni di anafilassi come 0roncospasmo e
ipotensione, oppure ad una malattia da siero. 6uindi alla 0ase ci pu@ essere sia una reazione allergica 2g!#
mediata sia unipersensi0ilit9 di 222 tipo, mediata da 2O, ma anche una reazione non allergica &anafilattoide:
li0erazione diretta di istamina'.
Lorticaria allergica compare &solo nellindividuo sensi0ilizzato' con 0revissima latenza &alcuni minuti' e la
sua entit9 7 dose#indipendente: la reazione anafilattica alla penicillina &1 caso su 1,,,,' 7 di questo tipo. +i
ritiene che questo tipo di reazione venga esaltata dai #0loccanti.
Le reazioni anafilattoidi invece non hanno 0isogno dellinduzione e sono in genere dose#dipendenti, inoltre
compaiono con pi= ritardo rispetto alla somministrazione del farmaco> i /A:+ provocano una reazione di
questo tipo &sindrome da intolleranza allacido acetilsalicilico', ma anche i mezzi di contrasto radiologici,
gli oppiacei e i curari.
Hiscorso a parte meritano gli A1!#ini0itori, responsa0ili di angioedema diffuso al volto e di tosse: in
entram0i i casi la causa 7 rappresentata dallini0izione del cata0olismo delle chinine operato dall
endopeptidasi neutra &:!%'.
DERMOPATIE PROFESSIONALI
?ruppo di malattie cutanee a eziologia varia, la maggior parte delle quali passano inosservate soprattutto in
am0iente agricolo. Le cause includono:
traumi fisici
agenti 0iologici &virus, funghi, 0atteri, organismi acquatici'
agenti chimici
!siste all8o00ligo da parte del medico generico di segnalare all8agenzia competente ogni malattia facente
parte di questo gruppo.
/efinizione e generalitD
+ono processi infiammatori della cute a patogenesi immunitaria e/o irritativa che si manifestano con quadri
clinici 0en definiti.
+u un piano clinico si distinguono forme acute &pi= frequentemente rappresentate dalla dermatite irritativa da
contatto o H21', e forme croniche &perlopi= dermatite atopica, HA e dermatite allergica da contatto, HA1':
le prime sono caratterizzate da una reazione eritemato#edemato#vescico#essudativo#squamo#crostosa, che
generalmente non produce esiti se non transitori postumi discromici> le forme croniche invece sono
caratterizzate dall8attenuazione di questi sintomi nonchD dalla presenza di desquamazione, ragadi al livello
palmo plantare e lichenificazione.
2n entram0i i casi sono presenti lesioni da grattamento dovute al forte prurito.
+ul piano istologico si riscontrano i seguenti elementi:
spongiosi epidermica &edema intercellulare che allontana i cheratinociti gli uni dagli altri e porta alla
formazione di vescicole chiusa'
infiltrato epidermico di granulociti polimorfonucleati ed eosinofili
cospicuo edema al livello del derma
*$
:ella forma cronica gli aspetti dinanzi descritti si attenuano e compare invece acantosi &iperplasia
epidermica'. Nltre alle forme acute e croniche possiamo avere anche forme su0acute e forme croniche
recidivanti.
La terminologia mediterranea per indicare questo quadro clinico 7 eczema &dal greco ecz7ina essudazione',
per cui questo gruppo di malattie 7 indicato anche con il termine di dermatiti eczematose.
DERMATITE IRRITATIVA DA CONTATTO
Oalattia molto comune insieme a orticaria, dermatite se0orroica e alopecia. +ul piano clinico 7
essenzialmente una forma acuta e i danni sono confinati quasi esclusivamente all8epidermide.
L8evento primario 7 rappresentato dal danno a carico dei lipidi epidermici e in particolare delle ceramidi, poi
c87 la compromissione dello strato corneo e degli altri strati epidermici che porta alla li0erazione di citochine
quali l2L#1 e il B:/#a, le quali agiscono sia sulle cellule di Langerhans sia sulle cellule endoteliali del derma
profondo, producendo una modesta infiammazione che pu@ cronicizzare e creare le premesse per lo sviluppo
di una HA1, data la facilit9 con di penetrano gli allergeni attraverso la cute danneggiata.
0genti eziologici
Agenti chimici:
ossidanti: perossido di idrogeno, permanganati &soluzioni oltre il 13 sono altamente caustiche',
ipoclorito ad alta concentrazione
disidratanti &acidi e alcali forti, soluzioni saline concentrate'
solventi dei grassi &alcol, etere, cloroformio'
agenti cheratinolitici &come zolfo e acido salicilico, utili anticomedonici e l8acido retinoico, usato
nella psoriasi
agenti naturali:
vegetali &ortica, cactus, lattice di fico'
animali &punture di insetti, pesci'
agenti fisici:
traumi meccanici ripetuti
calore e freddo
radiazioni ionizzanti
Clinica
La H21 si presenta con un quadro infiammatorio che dipende dal tipo e dalla quantit9 dell8agente eziologico
con cui si 7 venuti a contatto: la vescicola 7 preceduta da edema ed eritema pruriginosi. L8edema in
particolare 7 accentuato al livello dei tessuti lassi. La vescicola eczematosa 7 di colla e ha un tetto fragile, per
cui si rompe facilmente e la sua osservazione 7 per lo pi= rara: si nota infatti nella zona corrispondente
un8erosione che rappresenta la lesione secondaria e dalla quale fuoriesce il siero che rapprendendosi forma le
squame e le croste. Le lesioni sono molto polimorfe poichD vengono osservate in uno stadio diverso.
:elle forme croniche la pelle pu@ presentarsi ispessita, ipoelastica e cheratosica &la cheratosi 7 il
corrispondente clinico del concetto istologico di ipercheratosi'> si pu@ arrivare anche alla lichenificazione e
alla formazione di ragadi palmo plantari
La caratteristica della H21 7 che le lesioni rimangono localizzate nella sede di contatto, dove compaiono in
genere su0ito dopo il contatto o anche dopo giorni o settimane &dipende dalle caratteristiche chimiche delle
sostanze nonchD da quelle 0iologiche della cute'.
Le localizzazioni stesse delle lesioni possono fornire un indizio clinico sulla sostanza responsa0ile, ad
esempio:
dermatite oculo palpe0rale: se 0ilaterale pro0a0ilmente 7 causata da un collirio
dermatite orale: dentiere e protesi di nichel
dermatite la0iale: se interessa solo il la00ro inferiore dentifricio, entram0e le la00ra rossetto
Complicanze della /(C
(mpetigine: rappresenta il risultato della sovrainfezione da parte di 0atteri come lo +treptococco e la
%seudomonas> nel primo caso compaiono squame e croste di colore giallastro &mielicee', nel secondo
caso invece le croste sono verdastre &0acillo piocianeo'
*4
#czematizzazione: complicanza dovuta allo sviluppo di una sensi0ilit9 crociata al trattamento
medicamentoso oppure all8esistenza di una poli sensi0ilit9: quest8ultima 7 rivolta ad allergeni
strutturalmente non correlati &ad esempio in un muratore allergico al solfato di co0alto e al 0icromato di
potassio' e pertanto si distingue dalla reattivit9 crociata in cui gli allergeni hanno un determinante in
comune: la cross#reattivit9 pertanto si riscontra tra composti appartenenti alla stessa classe: 7 il caso ad
esempio delle sostanze appartenenti al gruppo LparaM che comprendono coloranti, anestetici e
sulfamidici.
#ritrodermia: si caratterizza per la presenza delle medesime lesioni della HA1, con una simile
tendenza alla lichenificazione. +e 7 sistemica si accompagna a ipotensione, C!+ elevata,
ipoal0uminemia.
!erapia
2n acuto si interviene con la somministrazione di cortisonici topici oppure con 0landi antisettici &acido 0orico
al $3'. Buttavia una guarigione definitiva si pu@ ottenere solo con l8allontanamento dell8agente responsa0ile
e con la protezione della zona esposta.
DERMATITE ALLERGICA DA CONTATTO #DAC$
rappresenta un8entit9 clinica molto frequente in am0ito lavorativo &HA1 professionale: casalinghe, muratori,
parrucchiere' e non &HA1 eGtra professionale: allergia ai metalli e a gli oggetti di 0igiotteria'.
#ziopatogenesi
Circa la metD di tutte le /0C riconosce un meccanismo allergico: gli apteni pi= frequentemente implicati
nella patogenesi della HA1 sono: nichel, cromo, co0alto, profumi e mercurio. La prevalenza dell8allergia al
nichel sfiora addirittura il 1,3 tra la popolazione femminile.
Alla 0ase della dermatite allergica da contatto c87 una flogosi immunomediata &ipersensi0ilit9 di 2C tipo
secondo la classificazione di 1oom0s': gli allergeni sono in tal senso immunogeni incompleti, identifica0ili
in sostanze chimiche semplici le quali penetrano nell8epidermide e interagiscono con proteine vettrici,
diventando immunogeni completi, che vengono presentati dalle cellule di Langerhans ai linfociti B vergini,
che si sensi0ilizzano e proliferano formando un clone di linfociti della memoria che ricircolano
preferenzialmente nella cute. La fase di sensi0ilizzazione dura in genere dai " ai a gli . giorni. La risposta al
successivo contatto con l8antigene avviene entro $*#.$ ore, durante le quali i linfociti B sensi0ilizzati si
spingono nella zona di applicazione l8antigene e li0erano citochine in grado di indurre il danno tissutale.
:ei soggetti sensi0ilizzati per via cutanea possono osservarsi riacutizzazioni della malattia anche in seguito
all8introduzione dell8allergene per via sistemica &intramuscolare oppure orale' oppure inalatoria.
9attori concausali possono essere:
alterazioni della 0arriera cutanea &sotto forma di diminuita produzione di ceramidi da parte dei cheratinociti,
che conduce ad un aumento della B!YL T Brans !pidermal Yater Loss'
aumentato rilascio di istamina
diminuzione della 3 di ac. linolenico a favore dellacido linoleico nello strato lipidico della cute
Clinica
Le lesioni primitive si manifestano sempre nella zona di contatto> le lesioni secondarie invece si manifestano
a distanza e apparentemente senza legame con il contatto con l8aptene.
N0iettivamente le lesioni consistono in macule eritematosa, edematose seguite da vescicole cos; dette La
capocchia di spilloM e poi da una fase essudativa che produce le lesioni squamo crostose. Le lesioni sono
quasi sempre accompagnate da prurito e la loro evoluzione &sta0ilit9, regressione o evoluzione' dipende dal
contatto con l8antigene.
Altre variet9 cliniche sono quella nummulare &con superficie escoriata per trattamento', quella eczematosa e
quella lichenoide &pi= frequente tra i sensi0ilizzati al nichel'.
Le caratteristiche delle lesioni comunque sono fortemente condizionate dalla loro localizzazione e dalla
natura dell8allergene: per esempio al cuoio capelluto sono perlopi= secche e desquamante &pitiriasiche',
mentre al volto sono vescicolose, alle palpe0re edematose, ai lo0i auricolari essudative> al livello delle la00ra
infine si osservano ragadi. 2 polpastrelli invece diventano ruvidi e lisci &scompaiono i dermatoglifi'.
Al livello degli arti inferiori la HA1 pu@ complicare sovente le ulcere vascolari, a causa della
sensi0ilizzazione ai medicamenti topici usati.
**
Le complicanze pi= importanti della HA1 sono quelle di natura infetti"a, da parte di 0atteri piogeni ma
talora anche da ?#: le sopra infezioni sono particolarmente aggressive al livello delle pieghe, dove sussistono
ragadi e macerazione cutanea> in tal caso l8essudato diventa siero purulento, compare fe00re e linfoadenite
satellite.
<na complicanza pi= rara ma anche pi= grave 7 rappresentata dall8eritrodermia, cio7 dall8estensione delle
lesioni a tutto il corpo: queste inizialmente mantengono i caratteri vescico#essudativi, poi diventano secche e
desquamanti e sono accompagnate sempre da notevole prurito e linfoadenite superficiale generalizzata e, nei
quadri pi= gravi, anche da fe00re settica e ipoal0uminemia.
/iagnosi
+i fonda su anamnesi, aspetto clinico e test epicutaneo: che consentono di porre diagnosi differenziale con
H21 alcuni casi di HA e raramente di psoriasi &per localizzazioni palmo plantari'.
2l test epicutaneo &P0!C6 test' consiste nell8applicazione in una zona di cute indenne da lesioni preesistenti
&solitamente in dorso per comodit9' di una serie di apteni sospetti mescolati a vaselina in concentrazioni
inferiori a quelle presunte irritanti, e applicati alla cute per mezzo di dispositivi capaci di garantire una
perfetta adesione per almeno *5#.$ ore. La positivit9 di questo test si 0asa sulla comparsa di una reattivit9
cutanea di vario grado: solo eritema &W', eritema e vescicole &WW/WWW'
Pre"enzione
la pi= importante 7 quella primaria che si propone di a00attere la carica allergenica, soprattutto in am0ito
professionale: agli individui atopici andranno pertanto sconsigliati determinati lavori ad alto rischio come
muratore e parrucchiere.
La prevenzione secondaria invece si 0asa su una diagnosi precoce, sul riconoscimento dell8allergene
responsa0ile e sul suo allontanamento, quando possi0ile &difficile invece quando l8antigene 7 u0iquitarie,
come il nichel, o quando non 7 possi0ile cam0iare attivit9 lavorativa'.
!erapia
+teroidi per via topica &in varie preparazioni: creme, lozioni, pomate, unguenti'
!mollienti e idratanti &nelle fasi avanzate quando prevale la Gerosi'
%er le complicanze gravi, come l8eritrodermia, si fa ricorso eccezionalmente agli steroidi sistemici della fase
acuta &sotto forma di %rednisone 1 mg/)g/die' e in casi selezionati alla fotochemioterapia &%<CA' e alla
ciclosporina A.
Hi scarsa utilit9 invece sono gli antistaminici per via sistemica e le cosiddette creme 0arriera.
DERMATITE ATOPICA
Affezione multifattoriale, familiare &con trasmissione autosomica recessiva # elevatissima concordanza tra
gemelli omozigoti', caratterizzata sul piano clinico da una dermatite pruriginosa ed eczematosa ad
evoluzione cronico recidivante e da uno stato atopico &iper reattivit9 cutanea a associata ad aumento delle
2g! sieriche, dirette verso a antigeni u0iquitari'. 2n una elevata percentuale di casi sono presenti anche
malattie atopiche eGtra cutanee, come l8asma e la rinite allergica &e pi= raramente alcune forme di orticaria e
di cefalea vaso motoria'. A livello della cute 7 istologicamente dimostra0ile un infiltrato linfocitario di tipo
Bh$.
L8atopia come condizione 0iologica 7 presente nel 4"3 della popolazione generale: le malattie atopiche
invece colpiscono il $,3 e la dermatite atopica in particolare in 1,3 dei 0am0ini in et9 scolare. L8incidenza
di questo gruppo di malattie 7 praticamente raddoppiata nel corso degli ultimi vent8anni, a testimonianza del
ruolo chiave dei fattori am0ientali &infatti 7 costantemente pi= alta i paesi ad alto standard socio economico'
#ziopatogenesi
+ono implicati sia fattori immunologici che non> i primi sono rappresentati da: irritanti esterni, sudorazione,
infezioni, mentre i secondi sono costituiti da allergeni alimentari, inalanti e da contatto.
+ul piano fisiopatologico nella HA sono state riscontrate le seguenti anomalie:
diminuzione della funzione di barriera cutanea: dovuta sostanzialmente a una diminuzione dei
ceramidi epidermici e testimonianza anche dall8aumento della B!YL> il danno di 0arriera facilit9 la
*"
detrazione di allergeni completi o apteni ad azione irritante e/o sensi0ilizzante, capaci di attivare i
cheratinociti e indurli a produrre citochine, responsa0ili di attivare le cellule di Langerhans e di
reclutare le cellule circolanti che infiltrano la cute &i linfociti dei soggetti atopici, perlopi=
appartenenti alla sotto popolazione Bh$, esprimono infatti sulla loro superficie un particolare
antigene detto 1LA'
riduzione dei li"elli plasmatici di acido g$linolenico a fa"ore di %uelli di acido linoleico
riduzione del c0MP per aumento della fosfodiesterasi
Bali alterazioni possono rendere conto dell8aumentato rilascio di istamina che 7 una caratteristica di questa
malattia e pi= in generale dell8atopia.
Clinica
La HA 7 pi= tipica dell8et9 pediatrica: solo nel"3 dei casi colpisce l8adolescenza e la giovinezza. Le
manifestazioni sono diverse a seconda dell8et9 colpita.
@$= anni: forma eczematosa classica, localizzata perlopi= a guance, fronte, cuoio capelluto, mento
ma anche tronco e arti e area del pannolino. +ono di facile riscontro sopra infezioni piogeniche da parte
di +.Aureus, facilitate dal grattamento, che producono a00ondante essudazione sierosa e possono
accompagnarsi a linfoadenite reattiva> tuttavia le condizioni generali rimangono discrete e non c87 quasi
mai fe00re. :ei casi gravi di condizione simil eritrodermica c87 invece un rallentamento della crescita
ponderale e staturale. Hiagnosi differenziale: dermatite se0orroica &quasi esclusiva del cuoio capelluto e
del centro del volto, che invece 7 risparmiato dalla dermatite atopica, si risolve spontaneamente entro il
sesto mese di vita e in conseguenza del cata0olismo degli ormoni materni # non 7 pruriginosa
=$@E anni: l8eruzione sempre pruriginosa tende circoscriversi a livello di sedi elettive &centro del
volto, rima periorale, pieghe cu0itali e cavi poplitei> inoltre l8eritema diventa tendente al grigiastro e
prevalgono aspetti di lichenificazione e Gerosi &approfonda mento dei dermatoglifi e ispessimento della
cute'. +ono frequenti le lesioni da grattamento, le sopra infezioni 0atteriche, che possono portare ad
eczematizzazione, e la formazione di fissurazioni e ragadi. Bende alla cronicizzazione
@E o F anni: la localizzazione 7 la stessa che tra $ e 1, anni, cui si aggiunge la nuca, lo scroto e le
caviglie. Le lesioni sono maggiormente lichenificate e con maggiore tendenza alla cronicizzazione.
2l risparmio del triangolo naso mentoniero si accompagna spesso al pallore facciale, indice di vaso
costrizione, che 7 anche alla 0ase del dermografismo 0ianco. L8interessamento dei pilastri ascellari anteriori
delle areole mammarie e dei capezzoli 7 caratteristico dell8infanzia
0ssociazioni
2n et9 pediatrica la HA 7 pi= frequentemente accompagnata dall8asma 0ronchiale, mentre in et9
adolescenziale e giovanile dalla rinite allergica.
Oolto importante 7 anche l8associazione con la HA1 &dermatite allergica da contatto': i soggetti con HA
sono positivi ai test epicutanei con da allergeni inalanti ma d8altra parte anche la positivit9 con apteni classici
7 significativamente maggiore rispetto alla popolazione sana di controllo. Butto ci@ testimoniano
l8importanza delle reazioni cellulo#mediate.
!siste anche un gruppo di immunodeficienze primitive &come la sindrome di Yiskott Aldrick e la sindrome
da ipereosinofilia' che si esprime al livello periferico con un quadro simil eczematoso.
Complicanze
infezioni batteriche: soprattutto da +.Aureus, che colonizza regolarmente la cute e la mucosa nasale
dell8atopico> oltre a conferire un aspetto essudativo alle lesioni eczematose classiche pu@ produrre
eritrodermia e facilitare la differenziazione da Bh, a Bh$ attraverso i propri super antigeni
infezioni "irali: soprattutto i virus erpetici possono infettare le lesioni eczematose o diventare esse
stesse generalizzate> la super infezione non 7 0en distingui0ile da quella piogenica
infezioni fungine: maggiore frequenza di tricofizie
*(
#"oluzione
l8andamento tipico 7 cronico recidivante, con riacutizzazioni legate a fattori scatenanti: questi possono essere
diversi a seconda dell8et9 considerata. :el lattante sono importanti fattori che aggravano la Gerosi cutanea o
francamente irritanti, oppure fattori allergizzanti &in particolare alimentari'.
2n seguito la malattia assume un andamento stagionale, con peggioramenti in inverno, a causa del clima
freddo ed eccessivamente secco, e in primavera, a causa della maggiore esposizione ad allergeni inalanti
stagionali. Altre situazioni che favoriscono la riacutizzazione sono:
o sudorazioni profuse
o episodi infettivi &pi= spesso virali'
o permanenza in am0ienti polverosi
o eventi emotivi o stressanti
La D tende alla guarigione spontanea con la crescita in pi! del "#$ dei malati: fattori prognostici sono
ipotizzati essere la forte familiarit9, l8esordio precoce, la gravit9 delle manifestazioni e la localizzazione
invertita &superfici estensorie delle ginocchia e dei gomiti. 2n riscontro di elevati titoli di anticorpi 2g! nei
0am0ini 7 fattore predittivo per lo sviluppo di malattie respiratorie atopiche.
/iagnosi
La diagnosi di dermatite atopica 7 clinica ma gli esami 0ioumorali sono utili per sta0ilire il dosaggio delle
2g! sieriche totali e quelle specifiche verso i pi= comuni allergeni inalanti. Le 2g! specifiche possono essere
ricercate con due tipi di test:
test in vivo: PR(C: test &:A: la scarificazione della cute non deve provocare sanguinamento> va
inoltre eseguito un controllo negativo con soluzione fisiologica e uno positivo con istamina> la positivit9
si esprime secondo una scala da 1W a 4WWW, in 0ase all8ampiezza del pomfo, dopo 1"#4,'
test in vitro: R0S! &radioimmunologico', #L(S0 &immunoenzimatico'
+i ricordi che questi test per avere un significato patogenetico devono essere accompagnati dalla
concordanza delle condizioni cliniche all8esposizione o alla sottrazione dell8antigene.
/iagnosi differenziale va posta oltre che con la dermatite se0orroica, con la sca00ia &per il forte prurito e le
lesioni da grattamento', con la dermatite erpetiforme &simile alla HA invertita' e con la HA1, con cui genera
spesso sindromi da sovrapposizione
!erapia
2l trattamento d8elezione in casi lievi 7 quello locale: esso si 0asta sull8uso di emollienti per contrastare la
Gerosi, su cortisonici per la fase infiammatoria acuta, e su anti0iotici per scongiurare la possi0ilit9 di super
infezioni.
:ei soggetti gravi pi= che gli antistaminici e cortisonici possono rendersi utili gli anti0iotici &macrolidi', la
%<CA#terapia e la ciclosporina A.
Fegimi dietetici specifici sono consiglia0ili solo quando la HA 7 grave e il ruolo dell8allergia alimentare 7
comprovato, mentre diete genericamente ipoallergeniche vanno prescritte in casi in cui non sia stato possi0ile
eseguire il test diagnostici.
%er molti pazienti infine 7 importante eliminare il pi= possi0ile il contatto con la polvere.
Hi du00ia validit9 7 la terapia iposensi0ilizzante
Anche se non comprovata da evidenze cliniche, per la prevenzione 7 sempre consigliato l8allattamento
protratto al seno e la dieta della puerpera.
*.
DERMOPATIE BOLLOSE
?ruppo di malattie caratterizzate clinicamente dalla presenza di 0olle o vescicole, le quali istologicamente
consistono in cavit9 situate entro l8epidermide o al livello della giunzione dermoepidermica. 2n genere sono
malattie gravi, con compromissione dello stato generale fino ad arrivare alla morte. Fientrano in questo
gruppo 4 tipi principali di malattie:
pemfigo
dermatite erpetiforme
pemfigoidi
pemfigo pemfigoidi %emfigo 0olloso
Lesioni Aolle aflegmasiche Aolle su cute
eritematosa, papule
pomfi, prurito
Aolle aflegmasiche
mucose si raramente Faramente
cute si si +i
citodiagnostica 1ellule acantolitiche :on rilevante !osinofili
istologia Aolla
intraepidermica
Aolla
dermoepidermica
Aolla
dermoaepidermica
PEMFIGO
Hermopatia monomorfa 0ollosa ad esordio su0dolo e decorso cronico e grave. La formazione delle 0olle 7
dovuta alla lisi primitiva del desmosoma &processo noto come acantolisi' ad opera di autoanticorpi &in genere
della classe 2g?, pi= raramente 2gA'. A seconda del tipo di auto antigene e quindi dell8altezza
nell8epidermide della cavit9 possiamo avere:
1. pemfigo superficiale &0olle superficiali'
$. pemfigo "olgare e "egetante &con 0olle a tutto spessore'
#ziopatogenesi
Lacantolisi 7 prodotta dal legame delle 2g? a un antigene della superficie dei cheratinociti, con conseguente
attivazione del plasminogeno e di altre proteasi. tali antigeni sono molecole di adesione desmosomiali 1aWW#
dipendenti, facenti parte della superfamiglie delle caderine, presenti in tutti i mammiferi.
Lacantolisi si distingue dalla spongiosi in cui lallontanamento dei cheratinociti 7 secondario alledema
intracellulare e intercellulare.
:ote generali
:elle forme a decorso pi= grave con il progredire della malattia si verifica perdita di peso, anemia
ipocromica, aumento della C!+, squili0rio idroelettrolitico e ipoprotidemia per perdita di proteine con
lessudato, fino alla morte che sopravviene per infezioni intercorrenti o per insufficienza surrenalica acuta.
Pemfigo "olgare
Helle due 7 senz8altro la forma pi= grave &1#" casi / 1,,,,,, a0. Hifferente frequenza etnica e geografica #
associazione significativa con gli alleli -LA'.
Clinica
!sordio su0dolo, per lo pi= a livello delle mucose del cavo orale, con erosioni che di solito vengono
misconosciute dai medici non specialisti, finchD non compaiono le 0olle sulla cute. Le erosioni si localizzano
soprattutto al palato che 7 sede maggiore di traumi.
Le bolle sono flaccide e aflegmasiche, cio7 non precedute da fenomeni infiammatori> tuttavia si
accompagnano a segni di compromissione dello stato generale, come lieve malessere, fe00ricola, astenia,
anoressia, talvolta di entit9 sproporzionata rispetto all8effettiva estensione delle lesioni cutanee &tanto che
prima dell8introduzione degli steroidi il paziente poteva venire a morte in capo a un mese in uno stato di
tossicosi'. Le zone tipiche sono quella periom0elicale, il cuoio capelluto, il torace e le grandi pieghe.
Levoluzione naturale 7:
0olla erosione squamo#crosta macchia 0runastra pigmentaria
&le squamo#croste ovviamente non si formano a livello delle mucose poichD in esse 7 assente lo strato
corneo'. E presente un quadro polimorfo, a causa della contemporanea osservazione di lesioni a diversi stadi
evolutivi.
*5
Cariet9 pi= rara 7 il pemfigo "egetante, in cui il fondo delle lesione tende a proliferare al centro in maniera
sproporzionata dando luogo a vegetazioni maleodoranti, mentre alla periferia residua un 0ordo eroso.
Lesame istopatologico dimostra la presenza di una 0olla ricavata proprio sopra lo strato 0asale, tappezzata
di cellule epiteliali atipiche, ovoidali, di grandi dimensioni, detti cheratinociti acantolitici. Linfiltrato
linfocitario del derma 7 modesto> la presenza di eosinofili 7 un fattore prognostico favorevole.
/iagnosi
2l segno di :ikolski 7 per lo pi= positivo: strisciando con forza con il polpastrello del pollice su cute sana,
specialmente su quella ai margini della lesione, si provoca facilmente lo scollamento della stessa.
La citodiagnostica &ottenuta per raschiamento del fondo della 0olla con un 0isturi dopo apertura del tetto con
for0ici e striscio del contenuto su di un vetrino che viene poi colorato' evidenzia cheratinociti con elevato
rapporto :/1 e aumentato numero di nuclei e incremento della 0asofilia del citoplasma. Buttavia 7 risolutivo
per la diagnosi lesame i 2/ diretta su una 0iopsia di cute sana, che mostra un deposito di 2g? e 1 diffuso su
tutta la superficie dei cheratinociti, con aspetto La reteM. 2l Yestern Alot ha permesso di rilevare che gli A0
sono diretti contro la desmogleina, una proteina glicosilata legata covalentemente alla desmoplachina.
!erapia
+i 7 giovata fortemente dei corticosteroidi: essi vengono usati a dosi alte &$ mg/)g/die di prednisone' nella
terapia dattacco, talora in 0olo. La ciclofosfamide &agli stessi dosaggi' pu@ essere usata per diminuire il
dosaggio dei corticosteroidi, laddove non tollerati. 2n limitati casi pu@ essere utile la plasmaferesi.
PEMFIGO SUPERFICIALE
in questa forma le 0olle di solito non sono visi0ili come tali 0ens; come un8esfoliazione a larghi lem0i.
L8esame istopatologico infatti mostra una cavit9 in posizione su0cornea, coperta da una squama
paracheratosica.
+i distinguono 4 forme:
pemfigo se0orroico: lesioni eritemato#desquamative localizzate nelle sedi classiche della dermatite
se0orroica &con la quale 0isogna porre diagnosi differenziale: nel pemfigo superficiale sollevando la
squama paracheratosica, appare una superficie essudante'> mucose quasi mai interessate> andamento
clinico cronico 0enigno, peggiorato dalla foto esposizione
pemfigo fogliaceo: variante rara in cui l8esfoliazione interessa tutto l8am0ito corporeo
pemfigo 0rasiliano: clinicamente 7 analogo al precedente ma ha un8epidemiologia tipica e si pensa
che sia provocato da un8infezione virale trasmessa dalle mosche.
%er tutte e tre e la terapia 7 analoga a quella del pemfigo volgare.
VARIET PARTICOLARI
pemfigo erpetiforme: le lesioni in questo caso sono orticaroidi e pruriginose, presentano vescicole e
0olle in periferia, con tendenza alla diffusione centrifuga. 2stologicamente 7 presente spongiosi eosinofila
ma non acantolisi> la andamento 7 cronico ma 0enigno, tuttavia questa forma pu@ sfociare in un pemfigo
volgare o superficiale classico
pemfigo a 2gA: quadro particolare che forse si identifica con la pustolosi su0cornea di +neddon#
Yilkinson # eruzione vescico#pustolosa a disposizione arciforme, effetto di una acantolisi in sede su0
cornea> frequentemente associata a gammapatia monoclonale a 2gA, si tratta con il dapsone
pemfigo paraneoplastico: anche se forme classiche di pemfigo come quello volgare possono
associarsi a una neoplasia maligna, con questo termine si indica un8entit9 clinica particolare di pemfigo,
differente dal punto di vista clinico e antigenico> coesistono lesioni mucose simili a quelle della
sindrome di +teven#Pohnson, e lesioni cutanee tipo eritema polimorfo> l8associazione pi= classica 7 quella
con i linfomi non -odgkin. L8immunofluorescenza mostra un quadro di pemfigo volgare associato a un
deposito al livello della giunzione dermoepidermica. 2l Yestern Alot rivela la presenza di diversi
autoantigeni> talora scompare insieme al trattamento del tumore ma pi= spesso richiede
l8immunosoppressione.
%emfigo indotto: il caso pi= frequente 7 l8acantolisi prodotta da farmaci contenenti al loro interno
gruppi tiolici &come la H#penicillamina, il captopril e l2/:#a'> i il quadro clinico 7 pi= spesso quello di
un pemfigo superficiale oppure volgare> con la semplice sospensione del farmaco si ha la guarigione in
un terzo dei casi
*S
DERMATITE ERPETIFORME DI DUHRING
E una dermopatia cronica recidivante in genere 0enigna che colpisce tutte le et9 e presenza un quadro
polimorfo fin dallesordio.
%u@ essere facilmente confusa con un 0anale eczema: infatti 7 caratterizzata da 0olle pruriginose, rare e
molto piccole, riunite a grappolo alla periferia di chiazze orticaroidi, associate a pomfi e papule, con un
eritema circostante: il tetto della 0olla pur essendo spesso &visto che la 0olla 7 dermoepidermica' pu@
rompersi lasciando squamo#croste e quindi chiazze iper#pigmentate. Le mucose sono interessate
tardivamente.
!ssendo la 0olla di tipo dermo#epidermica &come rivela listologia' il tetto 7 pi= spesso e si rompe pi=
difficilmente.
+e cronicizza si verifica ipereosinofilia marcata.
L2/ dimostra depositi microgranulari di 2gA sulle papille dermiche o se la malattia cronicizza un deposito
continuo a livello della giunzione dermoepidermica.
+pesso la dermatite erpetiforme si associa a enteropatia da glutine &anche in assenza di distur0i digestivi e di
accrescimento', atrofia gastrica o acloridria, parassitosi intestinale o a sindrome paraneoplastica ed 7 anche
aumentata lincidenza di linfomi intestinali.
:on vi sono autoanticorpi circolanti diretti contro Ag epidermici, 0ens; una serie di autoanticorpi
presumi0ilmente responsa0ili delle patologie di 0ase &tiroidea, gastro#intestinale eccQ'.
La terapia si 0asa sulla dieta priva di glutine che determina un miglioramento del quadro clinico e sul
dapsone &diaminodifenilsulfone al dosaggio in fase acuta di 1,,#*,, mg a scalare gradatamente fino a $"
mg' che pu@ determinare anemia, ma d9 effetti favorevoli evidentissimi anche se limitati nel tempo, tanto
che essi possono essere utili per una diagnosi eG ùvanti0us.
MALATTIE DEL GRUPPO DEI PEMFIGOIDI
2n queste le 0olle sono clinicamente 0en visi0ili e persistenti, poichD sono ricavate al di sotto
dellepidermide, in conseguenza di un attacco autoimmune nei confronti di componenti delle giunzione
dermoepidermica, testimoniato anche del deposito di 2g e 1 visi0ili all2/.
Pemfigoide bolloso *di Le"er+
Oalattia caratterizzata da 0olle sottoepidermiche legate a un deposito di 2g? e 1 a livello della lamina
lucida. E la forma pi= frequente di tutte le dermopatie 0ollose autoimmuni.
1olpisce soprattutto gli anziani &ultra("enni' e si manifesta con un quadro clinico monomorfo caratterizzato
da 0olle aflegmasiche di notevoli dimensioni a contenuto sieroso o sieroematico che vanno incontro a rottura
determinando la formazione di squamo#croste sierose o siero#ematiche che lasciano poi esiti pigmentari.
A volte si verifica una iniziale fase orticarioide o eczematoide. A differenza del pemfigo le condizioni
generali sono poco compromesse, a dispetto della drammaticit9 del quadro cutaneo, che spesso richiede il
ricovero.
L2/ evidenzia un deposito continuo a livello della mem0rana 0asale di 2g? e 1 che sono responsa0ili
delleziopatogenesi della malattia &attivazione e degranulazione dei mastociti, chemotassi degli eosinofili'.
Ci 7 associazione con ipereosinofilia ed elevati livelli ematici di 2g! &il livello di 2g!, FA+B, si correla
molto meglio di quello delle 2g? specifiche allandamento clinico della malattia'.
La 0iopsia evidenzia che la 0olla 7 dermoepidermica senza cellule acantolitiche ma con spongiosi eosinofila.
La terapia si 0asa su cortisonici per N+ ad elevato dosaggio &1 mg/)g/die come dose di attacco che viene
gradualmente ridotta fino ad una dose di mantenimento minore'> se il paziente non risponde si possono
utilizzare azatioprina, ciclofosfamide o ciclosporina. E fondamentale inoltre reintegrare le perdite di liquidi e
proteine causate dallessudazione delle lesioni e praticare la plasmaferesi.
+enza terapia il paziente giunge a morte nel 1"3 dei casi.
<na variante particolare di p. 0olloso 7 lherpes gestationis, che compare in gravidanza dopo la $1U settimana
o in pazienti con tumori trofo0lastici. Fecidiva regolarmente dopo ogni gravidanza, ma solo se il padre 7 il
medesimoQ e causa quasi sempre parto prematuro e 0asso peso del neonato alla nascita.
Pemfigoide cicatriziale
",
!sordisce su0dolamente, soprattutto a livello delle mucose &specialmente come gengivite desquamativa'.
Butti le aree colpite riparano per cicatrice e ci@ 7 particolarmente grave se viene interessato locchio, poichD
si formano sinechie congiuntivali e, alla lunga, si ha cecit9.
2l coinvolgimento cutaneo si verifica solo in _ dei casi, per lo pi= al cuoio capelluto, dove esita in
unalopecia cicatriziale.
2l quadro istopatologico e quello all2/ sono analoghi al pemfigoide 0olloso.
La terapia, in verit9 non molto efficace, si avvale in prima istanza del dapsone, e poi di altri corticosteroidi.
M0L0!!(# C&!0.## C0&S0!# /0 0R!R'P'/(
?li artropodi comprendono nove classi tra cui aracnoidi e insetti che rivestono un importanza articolare dal
punto di vista clinico.
2 possi0ili danno esercitati dagli artropodi sullorganismo sono:
trauma meccanico determinato dalla puntura
li0erazione durante la puntura di veleni o di sostanze tossiche o irritanti o di allergeni negli
individui sensi0ilizzati
reazioni granulomatose dovute al trattenimento di parte dellapparato 0uccale sotto forma di
lesioni papulose o nodulari
trasmissione di malattie infettive come leishmaniosi o malaria
laspetto clinico e le lesioni causate dallartropode dipende dallattivit9 farmacologica della sostanza
iniettata, dalla sede di inoculazione, dalla reattivit9 individuale e dalleventuale stato di ipersensi0ilit9.
Le lesioni cutanee sono quasi sempre nelle zone non ricoperte da indumenti.
?li artropodi possono causare lesioni della cute in diversi modi: morso, puntura, suzione, contatto.
/#RM'P0!(# /0 (.S#!!(
Hitteri &zanzare' pulci e cimici determinano lesioni eritemato#papulo#edematose pruriginose.
2n caso di pulci o cimici si associano anche a vescicole sierose o emorragiche che vanno incontro a rottura
lasciando una crosta siero#ematica.
Le lesioni sono di dimensioni lenticolari in caso di punture di zanzara e pi= piccole in caso di pulci o cimici.
+ono pi= colpite le zone esposte in caso di zanzara, le zone a maggiore contato con gli indumenti in caso di
pulci &che si trovano negli indumenti' e le zone a contatto con il terriccio in caso di cimici &b'.
2 ditteri &zanzare' sono attratti di notte da luce, calore umido e odore del sudore eccrino umano.
La puntura di pungiglione di imenotteri &api, vespe e cala0roni' induce chiazze eritemato#edematose
associate a dolore urente a volte centrate da un punto emorragico corrispondente alla zona di inoculo.
:ei soggetti sensi0ilizzati si pu@ avere anche oriticaria ed angioedema fino allo shock anafilattico.
%er la terapia vengono utilizzati cortisonici o antistaminici in caso di prurito intenso.
P#/(C&L'S(
Le pediculosi sono ectoparassitosi causate da pediculi ossia insetti senza ali parassiti o00ligati dei
mammiferi che hanno una elevata specificit9 di ospite.
Luomo pu@ essere parassitato da $ specie:
1. pediculus humanus che ha $ varianti:
capitis a pidocchio del capillozio
corporis a pidocchio del corpo o dei vestiti
$. Phtirus pubis a pidocchio del pu0e o piattola
2l ciclo vitale dei pediculi dura (#5 settimane: la femmina depone le uova &lendini' a livello dellostio
follicolare attaccandole saldamente ai peli.
Hopo .#5 giorni le uova si schiudono.
Le pediculosi sono caratterizzate da presenza del pediculo e delle uova e da lesioni da grattamento.
%ossi0ili complicazioni sono le piodermiti e leczematizzazione da infezione o pi= spesso da farmaci.
Pediculosi del capo
E causata dal pediculus capitis che vive attaccato ai capelli, ma anche alle sopracciglia ed ai peli della
0ar0a.
E pi= comune nei soggetti che vivono in comunit9 &asili, scuole elementari'.
"1
Ciene trasmessa per contagio interumano ma anche tramite attraverso cappelli, pettini e spazzole.
Hetermina prurito che 7 pi= marcato in sede occipitale.
Le uova hanno forma ovale e colorito grigio#0runastro quando contengono allinterno la larva, quando inve
questa fuoriesce diventano 0ianche e meglio visi0ili.
1onsiderando che le uova si schiudono dopo 5 giorni, che sono depositate alla 0ase e che il capello cresce di
$ mm alla settimana quando queste si trovano ad una distanza di qualche mm sono gi9 schiuse pertanto il
loro distacco tramite lavaggi ripetuti e uso del pettine a denti fitti non 7 indispensa0ile e viene fatto soltanto
per esigenze estetiche.
Le uova schiuse possono essere scam0iate per squame &forfora' ma hanno rispetto ad esse una forma ovale e
soprattutto sono saldamente adese al fusto del pelo e si trovano lateralmente ad esso.
Pedicolosi del corpo
E causata dal pediculus corporis che vive a livello degli indumenti.
E piuttosto rara e si osserva soprattutto nei nomadi e in persone dotate di una scarsa igiene personale.
Ciene trasmessa tramite indumenti e materiale lettereccio, sia le uova che il parassita non sopravvivono alle
temperature di lavaggio dei vestiti ed infatti i soggetti infestati raramente si lavano o si camiano gli
indumenti.
E caratterizzata da intenso prurito e lesioni secondarie a grattamento che sono pi= evidenti sui pilastri
ascellari anteriori, sulle regioni scapolari e sulla cintola &regioni in cui gli indumenti vengono pi= facilmente
a contatto con la superficie cutanea sulla quale il parassita si sposta'.
Peudculosi del pube
E causata dal %htirus pu0is che si trova soprattutto a livello dei peli del pu0e ma pu@ vivere anche a livello di
tutti i peli del corpo &ascelle, cosce, ciglia e sopracciglia' tranne che in quelli della 0ar0a e del capillizio.
Ciene trasmessa con il rapporto sessuale ma anche attraverso indumenti e asciugamani.
Hetermina prurito che si accentua durante le ore notturne.
!erapia
La terapia delle pediculosi deve essere preceduta dalla disinfestazione delle eventuali fonti di contagio &per
questo 7 importante la denuncia nei casi di pazienti che vivono in comunit9 e lindagine epidemiologica'.
La disinfestazione degli indumenti tramite 0ollitura o lavatura a secco 7 fondamentale della pediculosi del
corpo.
La tricotomia risolve il pro0lema alla 0ase ma non 7 facilmente accettata.
2 farmaci attivi sui pediculi sono:
\olfo
Oesulfene
HHB
Oalathion &capo e corpo' che va applicato per 1" minuti prima di essere asporato mediante un
lavaggio accurato, lapplicazione va ripetuta dopo 5 giorni anche se il prodotto 7 attivo sulle
uova
%ermetrina meno tossica &capo'
6uesti possono essere contenuti in diversi preparati, come shampoo creme e soprattutto che gel che sono pi=
efficaci perch7 consentono un contatto pi= prolungato.
2n caso di localizzazione a livello corporeo prima del trattamento va fatto un 0agno caldo prolungato e
lapplicazione va fatta su tutto il corpo.
%er la localizzazione a livello delle ciglia viene utilizzato lossido giallo di mercurio al $3 sotto forma di
unguento oftalmico $ volte al giorno per 1 settimana.
Alcuni di questi farmaci non sono attivi sulle lendini per la cui rimozione si utilizza la pettinatura dei capelli
con un pettine fitto 0agnato con una soluzione di acido acetico al "3 o la applicazione di una soluzione di
Gilolo al 1,3 in olio di vasellina.
SC011(0
E una dermopatia parassitaria contagiosa causata dal +arcoptes sca0iei hominis caratterizzata da una lesione
patognomonica il cuticolo.
E presente un prurito intenso che si accentua la sera con il caldo delle lenzuola che favorisce la penetrazione
della cute.
Hurante la notte infatti lacaro scava nello strato corneo dellepidermide una galleria detta cuticolo lungo il
quale depone le uova che si schiudono dopo 4#* giorni.
"$
+uccessivamente compare il cuticolo che 7 un piccolo rilievo lineare diritto o tortuoso della cute di colorito
grigiastro dovuto ad una galleria larga 1 mm e lunga 4#. mm scavata nel tessuto corneo dalla femmina del
+arcoptes sca0iei.
Lungo il cunicolo sono contenute le uova e le deiezioni del parassita, allestremit9 distale 7 presente
leminenza acarica rapresentata da una squama 0iancastra &ricettacolo del parassita' mentre nellestremit9
prossimale che rappresenta il punto di ingresso 7 presente una vescicola perlacea.
La lesione 7 pruriginosa e sono pertanto presenti anche lesioni secondarie a grattamento.
Le sedi elettive della sca00ia sono le mani &superfici laterali delle dita, spazi interdigitali' superfici flessorie
dei polsi, superfici estensorie dei gomiti, pilastri ascellari &diversamente da dermatite da contatto in cui 7
interessato il cavo ascellare', regione glutea.
:ei 0am0ini possono essere interessate le superifici plantari e palmari.
:elluomo sono interessati anche i genitali mentre nella donna la regione dellareola mammaria.
+i hanno anche lesioni eritemato#papulose poco flogistiche decapate con una crosta puntiforme grigiastra
rosata dovute ad un fenomeno di ipersensi0ilit9 agli acari ed ai loro prodotti.
+i possono avere complicanze quali piodermizzazione e eczematizzazione.
2l contagio avviene per via diretta in quanto lacaro non sopravvive a lungo nellam0iente &rapporti sessuali o
dormendo nel letto di pazienti sca00iosi' o pi= raramente per via indiretta &indumenti, 0agni'.
:el soggetti con A2H+ si osserva una forma particolarmente aggressiva che 7 la sca00ia norvegese
caratterizzata da estese lesioni eitemato#squamo#crostose molto cheratosiche e nodulari che interessano
soprattutto tronco e gomiti.
La diagnosi viene fatta tramite levidenziazione del cunicolo attuata applicando inchiostro sulla cute e quindi
detergendo con alcol: il cunicolo resta indicato dallinchiostro penetrato che non viene asportato dal lavaggio
successivo.
Lacaro inoltre pu@ essere prelevato tramite un ago introdotto nel cunicolo.
E necessaria la denuncia se il paziente vive in comunit9 in modo da innescare linchiesta epidemiologica e
operare una adeguata disinfestazione am0ientale.
La terapia si 0asa sulla disinfestazione di indumenti e materiale lettereccio e asciugamani tramite esposizione
allaria per *5 ore o 0ollitura o lavatura a secco.
Ca fatta poi medicazione preceduta da un 0agno caldo e prolungato frignando energicamente le zone
ammalate il modo da aprire i cunicoli &soprattutto nelle zone cheratosiche come i gomiti'.
La medicazione va fatta su tutto il corpo escluso il volto ed il capillizio per $#4 volte con intervalli di *5#.$
ore, infine viene fatto un nuovo 0agno seguito dal cam0io degli indumenti.
2 farmaci attivi sono:
Aenzil 0enziato al $"#4,3 che 7 irritante e pertanto pu@ determinare una dermatite da contatto
iritante
Aenzil 0enzoato W di clorofenotano
Aucar0ene W clora0utonolo
Oalathion
\olfo che 7 un cheratolitico ed un 0lando antiparassitario
/#RM'P0!(# /0 Z#CC6#
Le zecche sono ascaridi ematofagi che possono pungere con il rostro dellapparato 0uccale le parti scoperte
delluomo e rimanervi infisse pi= giorni per poi cadere nellam0iente dove sopravvivono a lungo in attesa di
parassitare un nuovo ospite.
La puntura non provoca dolore.
2n sede di morsicatura compare un nodulo granulomatoso rosso#cianotico pruriginoso a volte necrotico al
centro, spesso persistente per mesi o anni.
2n altri casi si verifica alopecia cicatriziale.
La terapia consiste nella rimozione precoce della zecca che viene allontata applicando sulla pelle una piccola
capsula contente alcol o olio.
2 noduli granulomatosi vengono trattati con cortisone o escissi chirurgicamente.
Le zecche inoltre possono trasmettere malattie infettive come quelle da Fickettsie o la malattai di LXme o la
0orreliosi.
"4
/#RM'P0!(# /0 0C0R(
+ono provocate dai cosiddetti acari minori &gli acari maggiori sono quelli della dermatite atopicab' delle
derrate alimentari o che si trovano nel legno.
La lesione il cosiddetto strufulo catterizzato da chiazze eritemato#edematose lenticolari con un alone
eritematoso e una vescicola contenuto sieroso centrale che quando si rompe da origine ad una squamo#crosta
&pi= grande di quella che si ha nelle lesioni da pulci e cimici'.
Le lesioni interesano il traendo e gli arti ma non il volto.
Lallontanamento dallam0iente parassitato comporta una remissione delle lesioni entro *5#.$ ore e questo 7
un dato molto importante da indagare allindagine anamnesica.
La diagnosi viene fatta anche tramite la raccolta di polvere e lesame microscopico per identificare il tipo di
agente in quanto 7 diverso il tipo di disinfestazione.
La terapia viene fatta con cortisonici ed antistaminici sistemici.
0L'P#C(0
%er alopecia si intende la scomparsa circoscritta o diffusa di capelli e/o peli che esistevano in precedenza.
Lipotricosi 7 invece la carenza quantitativa di peli che prima esistevano.
Lassenza totale congenita di peli su tutto il corpo o su una zona localizzata viene invece definita atrichia
mentre la assenza parziale congenita 7 detta ipotrichia.
Le alopecie e le ipotricosi possono essere:
%resenti fina dalla nascita o comparse successivamente
1ongenite o acquisite
1ircoscritte, diffuse o totali cio7 che interessano tutta la superficie corporea
Bransitorie &non cicatriziali' o definitive &cicatriziali'
Lalopecia cicatriziale rappresenta lesito fi0rotico#cicatriziale di processi patologici che comportano la
distruzione del follicolo pilifero che quindi scompare cio7 non si vedono i fori di uscita dei capelli &mentre
nellalopecia reversi0ile questi sono ancora presenti'.
La patologia pu@ interessare primitivamente il follicolo pilifero o la cute circostante.
0L'P#C(0 0R#0!0 ' 0R#0 C#LS(
E una dermopatia di natura autoimmunitaria che interessa i capelli e/o i peli di tutta la superficie corporea.
:on ha predilezione per il sesso e colpisce soprattutto givani#adulti che sono spesso ansiosi o emotivamente
la0ili.
?li stress psicofisici sono spesso riportati dal paziente come fattore scatenante.
:egli adulti lalopecia areata pu@ essere causata anche da episodi infettivi come tonsilliti, infezioni dentarie
&b'.
+i formano una o pi= chiazze in cui i capelli o i peli cadono in pochi giorni &chiazze gla0re'.
Le chiazze sono maggiormente visi0ili nelle zone in cui il pelo 7 pi= lungo e visi0ile: il capillizio e la 0ar0a.
Le chiazze alopeciche sono rotondeggianti con margini netti, pallide, circoscritte, lisce, spesso edematose, di
consistenza ridotta, spesso asintomatiche per cui a volte 7 un familiare del paziente o il parrucchiere ad
accorgersene.
%alpando la chiazza si ha una sensazione di minore consistenza come quando si palpa la neve.
:elle chiazze in attivit9 i capelli ai 0ordi cedono facilmente alla trazione ed hanno il tipico aspetto a punto
esclamativo con la parte prossimale pi= sottile della parte distale e troncamento nella zona di origine: il punto
7 costituito dal 0ul0o pilifero mentre lasta dal capello assottigliato.
Levolizione 7 varia0ile: nella maggioranza dei casi la caduta dei capelli si arresta spontaneamente e la
ricrescita per lo pi= si verifica dopo alcuni mesi con la comparsa di peluria fine, ipo o acromica, a ciuffi che
va pigmentandosi e irro0ustendosi fino alla guarigione in $#4 anni.
2 peli in ricrescita hanno forma di punto interrogativo rovesciato.
Alcune chazze possono persistere e tendere ad allargarsi.
Al capillizio lalopecia pu@ interessare le regioni parietali e temporali fino a circondare con una 0anda
continua tutta la parte &area celsi ofiasica a a serpente' e ci@ rappresenta un fattore prognostico negativo.
%ossono essere presenti anche lesioni ungueale rappresentate da opacamento, superficie sca0ra e striature
longitudinali.
"*
Balvolta lalopecia totale resta insensi0ile alle cure per tutta la vita &area celsi maligna' inducendo
comprensi0ili conseguenze psicologiche.
La prognosi 7 in genere favorevole ma si possono avere recidive anche a distanza di anni, mentre 7
sfavorevole nellalopecia totale ed in quella ofiasica.
%er quanto riguarda la diagnosi nella fase di attivit9 pu@ essere fatto lesame di un ciuffo di capelli vicino alla
chiazza &tricogramma' che permette di individuare i peli distrofici che sono peli decolorati, privi di guaina
con estremit9 prossimale assottigliata.
Leziopatogenesi della malattia sem0ra infatti legata ad un processo autoimmune cellulo#mediato rivolto
verso il cheratinocita mitoticamente attivo della matrice pilare che porta allarresto della formazione della
cheratina del fusto che si assottiglia e si spezza.
2l pelo a punto esclamativo infatti rappresenta lesito di $ 0locchi mitotici del cheratinocita: il primo spezza il
pelo che riprende a crescere per su0ire un secondo attacco pi= devole che si limita a determinare
lassottigliamento del fusto.
E importante la diagnosi differenziale con la tricotilomania in cui le chiazze sono di forma irregolare o
0izzarra e i capelli allinterno sono strappati e quindi a diversa altezza con la presenza di moncon ancora
integri e con la tigna capitis in cui i capelli tronchi si trovano tutti alla stessa altezza.
La terapia con corticosteroidi 7 in grado di determinare larresto della progressione della malattia ma la
diminuzione del dosaggio determina un fenomeno di rim0alzo con la ricomparsa della malattia in forma pi=
grave perci@ 7 preferita la terapia topica con vasodilatatori come alcol o acido salicilico.
!R(C'!(LL'M0.(0
E una alopecia da frattura del fusto del pelo per trazione volontaria da parte del paziente.
1olpisce soprattutto nellinfanzia e nelladolescenza.
Balvolta allo strappamento segue la tricofagia lequivalente della pi= comune onicofagia e talvolta anche
trico0ezoar e sintomi conseguenti.
Leffetto finale sono una o pi= chiazze di alopecia solitamente di forma irregolare o 0izzarra a margini netti.
:ella chiazza i capelli appaiono spezzati a diverse lunghezze di colore e struttura normale e non si staccano
facilmente.
E importante la diagnosi differenziale con la tigna capitis in cui i capelli colpiti sono alterati e sono presenti
segni infiammatori anche se modesti, inoltre i capelli tronchi sono tutti alla stessa altezza.
%er quanto riguarda la diagnosi differenziale con lalopecia areata in questa la chiazza alopecia 7 sempre
circolare a margini regolari e mancano i peli spezzati ad altezze diverse.
/#RM'P0!(# /0 C0&S# 9(S(C6#
1omprendono dermopatie causate da:
1. radiazioni solari &fotodermopatie'
$. radiazioni ionizzanti
4. radiazioni termiche &freddo,caldo'
fotodermopatie
sono un gruppo di affezioni cutanee infiammatorie e degenerative scatenate dallesposizione ai raggi solari.
+ono caratterizzate dalla cosiddetta fotosensi0ilit9 cio7 da una reazione anormale della cute in rapporto
allirradiazione solare o artificiale.
%ossono essere suddivise in:
1. dirette quando le radiazioni solari determinano un danno cutaneo direttamente
$. mediate quando invece provocano il danno tramite lazione di un mediatore chimico endogeno o
esogeno
4. idiopatiche
vi sono poi alcune patologie che sono scatenate o aggravate dallesposizione ai raggi solari:
a' dermopatie fotocondizionate che sono determinate dallesposizione alla luce solare ma costituiscono
solo una delle espressioni di un complesso processo patologico &lesposizione alla luce 7 condizione
necessaria ma non sufficiente':
Geroterma pigmetoso
""
pellagra
al0inismo
fenilchetonuria
vitiligine
0' dermopatie fotoinfluenza0ili che sono aggravate dallesposizione alle radiazioni luminose:
L!+
L!H
%emfigo eritematoso
Fosacea
Oalattia di Harier
!ritema polimorfo
Hermatite atopica
Le radiazioni di inteeresse dermatologico sono quelle che sono in grado di raggiungere la superficie terrestre
e sono rappresentate da:
radiazioni ultraviolette <C $,,#*,, nm 1,3 che sono distinte in 0ase alla loro capacit9 di
penetrazione in:
<C A *,,#4$, nm pigmentogene hanno un maggiore potere di penetrazione in
quanto raggiungono il derma medio e profondo
<C A 4$,#$S, nm eritemigene hanno una minore capacit9 di penetrazione in
quanto raggiungono soltanto lepidermide, sono inoltre responsa0ili dei dani
mutageni al cheratinocita
<C 1 $S,#$,, nm che vengono schermate dalla 0arriera di ozono e sono in grado
di raggiungere la superficie terrestre in piccole quantit9 solo ad elevate altitudini,
sono germicide
radiazioni visi0ili *,,#.,, nm *,3
raggi infrarossi ,..*#1.,, m ",3
dal * al .3 di tutte le radiazioni vengono riflesse dallo strato corneo mentre il resto viene assor0ito da
sostanze presenti nella cute dette cromofori che si distinguono in epidermici &melanina, acidi nucleici,
aminoacidi, acido urocanico' e dermici &emoglo0ina, 0iliru0ina e 0etacarotene'.
2 meccanismi di difesa della cute dalle radiazioni sono rappresentati dalliperplasia epidermica dovuta ad
incremento di attivit9 del cheratinocita e pigmentazione dovuta allincremento di sintesi, trasferimento e
distri0uzione dei melanosomi.
Hopo esposizione ripetuta al sole si verifica anche un incremento numerico dei cheratinociti.
La sensi0ilit9 della cute alla luce dipende dal colore della pelle per cui si possono distinguere diversi fototipi
in 0ase alla suscetti0ilit9 alla formazione di eritema &scottatura' e alla capacit9 di pigmentazione
&a00ronzatura': soggetti con pelle chiara, occhi chiari e capelli 0iondi o rossi sarranno maggiormente
suscetti0ili rispetto a soggetti con pelle olivastra, occhi scuri e capelli scuri.
La distri0uzione delle lesioni delle fotodermopatie 7 caratteristica nelle zone maggiormente esposte: fronte,
naso, eminenze malari, superfici lateroposteriori del collo, regione giugulare, superfici estensorie degli
avam0racci e dorso delle mani e dei piedi.
:on sono invece colpite le aree normalmente protette dalla luce dagli indumenti o dai peli &sopracciglia,
0affi e cuoio capelluto', le pieghe palpe0rali, nasola0iali e retrooculari e larea sottomentoniera.
Le manifestazioni non sono necessariamente limitate alla stagione estiva e possono insorgere sia per
esposizione diretta che riflessa.
9'!'/#RM0!(!( /(R#!!#
/ermatite attinica acuta
Lesposizione alla luce solare e all<C determina un eritema immediato che scompare dopo circa 4,, dopo
*#5 ore si ha quindi un eritema ritardato che scompare gradualmente in 4#" giorni seguito da pigmentazione.
Le radiazioni principalmente implicate sono le <C A ma anche gli <C A giocano un ruolo nellarossamento
cutaneo.
2n caso di elevata irradiazione le lesioni sono pi= gravi con un massimo di intensit9 entro *5 ore e sono
caratterizzate da dolora0ilit9 locale, infiammazione notevole e formazione di vescica#0olle con successiva
desquamazione ad ampi lem0i ed infine pigmentazione.
"(
:ei casi pi= gravi si pu@ anche avere fe00re e malessere generale fino al colpo di sole causato soprattutto
dalle radiazioni infrarosse che determinano vasodilatazione per effetto termico.
/ermatite attinica cronica
E causata dallesposizione ripetuta e prolungata alle radiazioni solari come si verifica nei contadini, muratori,
marinai etc.
Le <C A sono responsa0ili di un processo di senescenza cutanea dovuto ad alterazione della struttura del
collagene dermico, caratterizzato da ispessimento della cute &mentre nel normale processo di senescenza si
verifica un assottigliamento' con accentuazione dei solchi &formazione di rughe profonde' e riduzione
dellelasticit9 con indurimento della cute e accentuazione del disegno cutaneo.
1ompaiono inoltre macchie iperpigmentate e ipopigmentate &macchie solari o senili' e telangectasie dovute
alla dilatazione di capillari.
+i pu@ avere anche la comparsa di chiazze giallastre quadrettate con molte depressioni follicolari che
determinano un aspetto a 0uccia di limone &pelle citrina'.
+i possono anche avere formazioni papulo#cheratosiche sul viso e sul dorso delle mani &cheratosi attinica'
che sono sormontate da squame giallo#0runastre dure, tenacemente aderenti.
La cutis rhom0oidalis nuchae 7 caratterizzata dalla presenza alla nuca e alla regione posteriore del collo di
cute ispessita e rilevata, giallo#0runastra, divisa in losanghe regolari da solchi profondi &dovuta a distruzione
delle fi0re collagene'.
La chelite attinica 7 simile alla cheilite da contatto ma coinvolge soprattutto il la00ro superiore, 7 una lesione
Gerotico#desquamativa che poi diventa eritemato#desquamativa, compaiono quindi placche sclerotiche poi
erosioni e lesioni nodulo#ulcerative da cui pu@ originare un epitelioma anche plurifocale.
<na fotodermopatia diretta 7 costituita anche dalle efelidi.
9'!'/#RM0!(!( M#/(0!#
+ono dovute allazione com0inata delle radiazioni luminose e di sostanze fotosensi0ilizzanti che
raggiungono la cute per via sistemica o locale.
Le sostanze fotosensi0ilizzanti vengono trasformate sotto lazione della luce solare dando luogo a meta0oliti
tossici o allergeni.
Le fotodermatiti mediate distinguono in tossiche e allergiche.
Le reazioni fototossiche sono dermopatie acute eritemato#edemato#vscico#0ollose ad evoluzione
pigmentaria che compaiono dopo lesposizione alla luce solare e lintroduzione per via generale di una
sostanza fotosensi0ilizzante o in seguito al contatto con essa.
La gravit9 dipende dalla quantit9 di sostanza fotosensi0ilizzante introdotta e dallintensit9 dellesposizione
solare.
%ersistono o recidivano finch7 non si ottiene leliminazione della sostanza fotosensi0ilizzante.
Le sostanze fototossiche sono numerose: coloranti, antisettici e deodoranti &salicilanilidi' farmaci
&sulfamidici, fenotiazidici, sulfaniluree, diuretici tiazidici'.
Anche alcuni vegetali come lattice di fico o sedano determinano una fotodermatite che 7 detta
fitofotodermatite.
Le reazioni fotoallergiche sono lesioni#eritemato#edemato#pomfoidi e vescicolo#0ollose sotto forma di
reazioni cutanee immunitarie causate da fotoalergeni topici o generali &ipersensi0ilit9 di 2C tipo'.
A differenza delle reazioni fototossiche presentano un periodo di incu0azione e non richiedono
concentrazioni elevate di fotoallergeni o di radiazioni luminose per il loro esplicarsi.
E importante la distinzione con la dermatite da contatto da areoallergeni che colpisce anche in questo caso le
zone esposte ma si localizza anche in zone che sono protette dai raggi solari quanli ad esempio le palpe0re o
la regione retroauricolare.
Le sostanza fotosensi0ilizzanti sono numerose: antistaminici &a 0ase di promazina', cosmetici &a 0ase di
furocumarine', /A:+, clorotiazidi, 0enzotiazine, pirazolonici, fenotiaz;ne, clorochina ed anche fotoprotettori
come idrossiclorichina e %AAA.
9'!'/#RM'P0!(# (/('P0!(C6#
'rticaria solare
E caratterizzata dalla comparsa pochi minuti dopo lesposizione al sole, di eritema ed eruzione pomfoide con
sensazione di prurito.
La sintomatologia dura 1#$ ore ed 7 espressione di un meccanismo di ipersensi0ilit9 di 2 tipo 2g!#mediato.
Hi solito le zone cronicamente esposte al sole come il volto e il dorso delle mani sono risparmiate.
".
/ermatite polimorfa solare
E la pu= comune delle fotodermatiti.
E caratterizzata da un notevole polimorfismo delle lesioni che possono essere eritemato#edematose,
papulose, a placche, vescicolari e 0ollose, la viariante papulo#vescicolare 7 localizzata in zone molto esposte
al sole come il naso e le guance.
1ompare dopo circa 4 giorni dallesposizione al sole, ha un andamento progressivo e non scompare fich7
non cessa lesposizione al sole.
Reticuloide attinico
E una fotodermatite che compare soprattutto in soggetti di sesso maschile I (, anni.
E una dermatite cronica eritemato#desquamativa con a volte elementi papulosi diffusi, pruriginosa.
#ritema solare
E una fotodermatite molto comune caratterizzata da papule intensamente pruriginose.
%redilige il seeso femminile e compare dopo qualche ora dallesposizione alla luce solare.
+i localizza alla scollatura e alle regioni deltoidee.
0cne solare
E una forma di acne che segue lesposizione ala luce solare.
E caratterizzata da papule tipicameenete cupoliformi localizzate soprattutto nello scollo ed in regione
deltoidea.
diagnosi
i test da eseguire nel sospetto di una fotodermatite sono:
dose eritemigena minima O!H che 7 il tempo che un soggetto impiega a diventare
eritematoso se esposto ad una fonte artificiale standard di raggi <C, 7 in funzione del
fototipo ed 7 ridotta oltre che nelle forme ereditarie, nella dermatite fototossica e nella
dermatite cronica attinica
fototest o test di scatenamento: si 0asa sullesposizione a dosi elevate e ripetute di <C A,
<C A e visi0ile in modo da riprodurre la manifestazione spontanea della malattia, 7 positivo
nelleritema solare e nellorticaria solare
fotopatch test: 7 un test epicutaneo eseguito mettendo sostanze fotosensi0ilizzanti
simmetricamente ai $ lati del dorso, di cui un lato viene irradiato dopo $*#*5 ore con raggi
<C e controllato dopo altre *5 ore mentre laltro lato funziona da controllo, 7 positivo nella
fotodermatite allergica da contatto
terapia
nel momento in cui 7 stata individuata la sostanza fotosensi0ilizzante questa deve essere eliminata e in
generale 7 consiglia0ile ridurre al minimo lesposizione ai raggi solari.
La protezione dai raggi solari pu@ essere effettuata anche con filtri e schermi solari.
2l filtro solare 7 una preparazione cosmetica e farmacologica che contiene sostanze che assor0ono i raggi <C
soprattutto <C A e quindi evita leritema ma non impedisce la pigmentazione.
?li schermi solari cono polveri che riflettono i raggi solari e fanno da 0arriera, sono inclusi in liposomi che
ne consentono lassor0imento e la penetrazione in profondit9 con protezione quindi non solo dai raggi <C A
ma anche dagli <C A.
/iltri e schermi vengnon graduati in 0ase al cosiddetto fattore di protezione che 7 dato da H!O zona
fotoprotetta/ H!O zona non fotoprotetta.
%ossono essere utilizzati fotoprotettori come vitamina !, u0icarenone e #carotene.
:el L!+ e L!H sono utilizzati anche fotoprotettori sistemici come idrossiclorachina che 7 anche un
antimalarico e antireumatico e va iniziato 1, giorni prima dellesposizione al sole.
%u@ essere fatta anche una esposizione prec;ventiva a lampade <C A &b' che aumentano la produzione di
melanina.
&S!('.(
Lustione 7 una dermopatia acuta da energia termica &termo#dermopatia'.
%u@ essere causata da diversi agenti ustionanti:
fuoco
sostanze solide o liquide surriscaldate
"5
1orrente elettrica che determina le cosiddette ustioni elettriche a causa del calore che si
sprigiona per effetto Poule che 7 proporzionale alla resistenza offerta dai tessuti
+coppio di 0om0e
1austici acidi o alcali che determinano le cosiddette ustioni chimiche o causticazioni in cui il
danno non 7 prodotto dal calore ma da sostanze chimiche ad elevata concentrazione che
determinano al pari di questo denaturazione proteica e necrosi di tipo coagulativo
/attori che condizionano la gravit9 del danno sono:
Bemperatura
Bempo di contatto: il fuoco ha un contatto limitato mentre un liquido ha un contatto
prolungato
:atura dellagente ustionante
!t9: nel 0am0ino e nellanziano le lesioni sono pi= profonde a causa del minore spessore
della cute
+esso: nella donna le lesioni tendono ad essere pi= gravi
+pessore della cute &sede cutanea': le zone in cui la cute ha un maggiore spessore come il
palmo della mano o la pianta del piede sono maggiormente protette rispetto a quelle in cui
invece la cute ha uno spessore minore come le pieghe
!stensione dellarea ustionata che determina linsorgenza o meno di ripercussioni sistemiche
&malattia da ustione'
2n 0ase alla gravit9 si possono distinguere 4 gradi di ustione:
2 ?rado: vi 7 un danno epidermico superficiale con eritema attivo ed edema, vi possono essere lesioni
vescicolo#0ollose, 7 presente 0ruciore ma non dolore in quanto le terminazioni nervose dolorifiche si
trovano pi= profondamente, risolve con esfoliazione e pigmentazione transitoria e restitutio ad
integrum in *#( giorni
22 ?rado
superficiali: vi 7 danno epidermico completo con coninvolgimento del derma papillare, eritema,
edema e formazione di flittene sierose o siero#emorragiche, aprendo la flittena troviamo cute
arrossata esaudante con marezzature 0iancastre, il dolore 7 intenso, la guarigione 7 spontanea e
avviene in $#4 settimane con riepitelizzazione a partire dai follicoli piliferi rimasti integri e dai
residui epidermici presenti ai 0ordi delle lesioni
profondo: vi 7 danno epidermico completo con coinvolgimento anche del derma profondo e
delle strutture nervose superficiali, si ha eritema molto intenso, edema e flittene sierose o siero#
emorragiche, il dolore 7 meno intenso per la lesione dei nocicettori, i tempi di guarigione
superano le * settimane e si ha la formazione di cicatrice
222 grado: si ha necrosi coagulativa del derma con formazione di escare 0ianco#grigiastre, non 7 presente
dolore per distruzione delle terminazioni nervose, per lassenza di residui cutanei non vi 7 tendenza
alla riepitelizzazione e si ha la formazione di una cicatrice in $,#4, giorni che inizialmente 7
eritematosa e poi diventa discromica, pu@ causare retrazioni cutanee deturpanti e riduzione o
impotenza funzionale
la principale complicazione delle ustioni 7 rappresentata dalle infezioni causate dal fatto chela cute ustionata
7 facilmente colonizzata da 0atteri in genere appartenenti alla flora 0atterica cutanea del paziente.
2 principali germi implicati sono +tafilococcus Aureus, +treptococcus %Xogenes, %seudomonas &pus verde#
azzurro' e anche 1lostridium Betani per cui 7 importante la vaccinazione antitetanica.
Le cicatrici che residuano inoltre possono rappresentare una lesione precancerosa da cui si pu@ sviluppare un
epitelioma spinocellulare &a causa dellinclusione di materiale epidermicob'.
+e lustione ha una estensione del 1,#1"3 nel 0am0ino o del $,#4,3 nelladulto si possono avere gravi
manifestazioni sistemiche che rappresentano la malattia da ustione.
%er calcolare lestensione delle ustioni 7 necessario suddividere la superficie corporea in settori a cui
vengono associate specifiche percentuali &regola del S': S3 capo, S3 arti superiori, 4(3 tronco, 153 arti
inferiori, 13 genitali.
+i ha inizialmente uno shock primario o neurogeno dovuto ad una crisi neurovegetativa che segue il trauma,
dopo $#( ore su0entra uno shock secondario ipovolemico causato da perdita di liquidi a causa delledema
con conseguente emoconcentrazione, ipoproteinemia, ipocloruremia, iponatremia, iperpotassiemia,
diminuzione della riserva alcalina e possi0ile insorgenza della ON/.
"S
1on il successivo riassor0imento in circolo degli edemi si ha anche il riassor0imento delle tossine li0erate
dai tessuti ustionati che determinano ulteriori complicazioni di tipo tossiemico &:BA'.
2nfine si pu@ avere una sepsi a partenza dal focolaio cutaneo.
!erapia
Le ustioni di 2 grado vanno deterse con saponi antisettici e quindi medicate con creme cortisoniche.
Le ustioni di 22 grado se la 0olla 7 integra non vanno aperte in quanto il tetto 7 una protezione contro i germi,
vanno protette con garza sterile, se invece la 0olla 7 aperta o discontinua vanno asportati i lem0i epidermici
distaccati che possono diventare ricettacolo dei germi, vanno disinfettate con soluzioni antisettiche sotto
forma di impacchi o creme.
2 disinfettanti sono clorossidanti, cloreGidina gluconato al ,.13, iodapavidone, che sono utilizzati a
concentrazioni minori rispetto alla dermatite da contatto in quanto manca la 0arriera cutanea.
+uperata la fase di essudazione vanno usati disinfettanti sulfamidici &sulfadiazina dargento' e anti0iotici
&gentamicina, amicacina, rifaGinimina, sodio fusidato e mupiracina, gli ultimi $ nel sospetto di una infezione
stafilococcica'.
Le ustioni di 222 grado vanno trattate con soluzioni topiche a 0ase di enzimiproteolitici &fi0rinolisina,
collagenasi, desossiri0onucleasi' per favorire la disgregazione ed il distacco dellescara e la rigenerazione e
riparazione dei tessuti.
+e la lesione 7 profonda 7 necessaria la terapia chirurgica che si 0asa sullescarectomia cio7 lallontanamento
delle zone necrotiche e la sostituzione dellarea rimossa con innesti dermoepidermici prelevati da altre aree
di cute sana del paziente.
Lintervento del medico a domicilio consiste nella valutazione della gravit9 del quadro clinico in 0ase
allestensione e alla profondit9 delle lesioni che orientano alleventuale ricovero e la raccolta dei dati
anamnesici perchD si pu@ trattare di un infortunio con implicazioni medico#legali.
6uando il medico ritiene che si tratti di un caso grave che richiede cure ospedaliere 7 necessario non sedare il
paziente anche se questo 7 molto agitato perchD questo potre00e far insorgere pi= facilmente la condizione di
shock.
:on 7 opportuno applicare nessun tipo di medicamento topico pro0a0ilmente dovr9 essere rimosso in pronto
soccorso, ma limitarsi a coprire le ustioni con un panno pulito o garze sterili e inserire un catetere a livello di
una vena antecu0itale.
La terapia dei grandi ustionati per la sua complessit9 va fatta in centri ad alta specializzazione e si 0asa sulla
prevenzione e la cura dello shock, dello stato tossico e delle infezioni.
R0/('/#RM(!#
E una dermopatia causata da radiazioni ionizzanti o da sostanze radioattive che insorge in soggetti esposti a
questi agenti fisici per scopi terapeutici o attivit9 professionale.
?li agenti causali comprendono:
raggi dotati di un modesto potere di penetrazione madi notevole energia
raggi dotati di magirore potere di penetrazione ma di minore energia
raggi dotati di energia ancora minore ma di una notevole capacit9 di penetrazione
raggi K che hanno una notevole energia
gli effetti delle radiazioni ionizzanti dipendono dal tipo di radiazione impiegata e dalla dose e dalla durata di
somministrazione.
%er ridurne gli effetti infatti 7 opportuno frazionare da dose in sedute opportunamente intervallate.
2 danni 0iologici delle radiazioni ionizzanti sono dovuti a:
ionizzazione dellacqua tessutale con formazione di perossidi tossici
mutazione di H:A
permea0ilizzazione delle pareti cellulari causata dalla li0erazione di enzimi
gli effetti dipendono inoltre dalla radiosensi0ilit9 dei tessuti dovuta alla loro attivit9 replicativa, per cui sono
pi= colpiti oltre che la cute anche il midollo, il tratto ?2, le gonadi.
:ellam0ito della cute 7 pi= colpito lo strato 0asale rispetto al quello corneo.
+ono inoltre colpite le cellule in attiva replicazione che si trovano a livello di capelli e peli, ghiandole
se0acee e sudoripare, unghie.
2noltre la cute del 0am0ino e della donna o che comunque 7 sottile 7 maggiormente radiosensi0ile.
(,
Radiodermite acuta
E causata da esposizione massiva a radiazioni al fine di distruggere un tessuto neoplastico.
E caratterizzata da eritema, edema e 0ruciore che regrediscono dopo 4#" giorni con desquamazione.
2n caso di esposizione maggiore si verifica dopo $#4 giorni dalla regressione della fase eritematosa una
seconda fase con petecchie, alopecia, comparsa di vescicolo#0olle che poi danno origine a erosioni dolenti,
formazione di squamo#croste e lenta riparazione con esiti atropo#pigmentari, telangectasie e cute Gerotica.
Le lesioni vengono peggiorate dallesposizione alla luce solare.
Radiodermite cronica
%u@ insorgere come cronicizzazione di una forma acuta o per lassor0imento ripetuto di piccole dosi di
radiazioni.
E una dermopatia tipica dei radiologi e dei chirurghi che operano con lausilio della radiografia.
+i verifica diradamento dei peli del dorso delle mani fino allalopecia, poi si ha assottigliamento della lamina
ungueale con formazione di strie longitudinali melaniche.
Linteressamento delle ghiandole se0acee con riduzione della produzione di se0o porta alla Gerosi cutanea
mentre la riduzione della produzione di malanina comporta la formazione di aree di ipocromia.
+ono presenti inoltre alterazioni dei vasi che determinano ulcerazioni e telangectasie.
6uindi compaiono cheratosi e placche scleroatrofiche che possono degenerare un epitelioma
squamocellulare.
Le lesioni sono aggravate dallesposizione alla luce pertanto 7 necessario lutilizzo di schermi solari.
E fondamentale la profilassi delle radiodermiti tramite tecniche corrette di irradiazione e schermatura
adeguata.
A dermopatia instaurata 7 molto importante proteggere la cute da lesioni delle radiazioni luminose e
termiche, evitare eccessivi lavaggi ed insaponature e microtraumi.
Lesioni da basse temperature
1omprendono:
congelamento
eritema pernio
fenomeno di FaXnoud, acrocianosi e livedo reticularis
orticaria a frigore
eritema pernio o geloni
i geloni colpiscono in prevalenza donne giovani e 0am0ini soprattutto se soffrono di alterazioni di tipo
vasospastica della vascolarizzazione distale come acrocianosi.
+ono colpite caratteristicamente mani, piedi, orecchie e ginocchia soprattutto nei periodi di temperatura
fredda e di cam0iamento di temperatura.
Le lesioni sono caratterizzate da intumescenze rosso#violacee a superficie tesa e lucente, fredde, che
determinano prurito e poi dolore.
+i verifica infatti eritema passivo con congestione ed edema che quando sono molto intensi determinanola
formazione di flittene siero#emorragiche quindi ulcere e formazione di un escara.
La causa scatenante 7 il freddo soprattutto se umido che determina stasi.
+pesso la cute intorno alle lesioni 7 sudata come anche nellacrocianosi a causa delliperidrosi e ci@ fa
pensare che vi sia anche una componente emotiva nelleziopatogenesi di questa patologia.
:ei casi di eritema pernio intenso e recidivante 7 opportuno fare analisi volte ad escludere patologie
sistemiche di cui questo 7 una manifestazione come L!+ e ipotiroidismo.
La terapia locale deve essere soprattuto preventiva consigliando di asciugare 0ene le mani dopo i lavaggi, di
proteggerle dal freddo, applicare prima dellesposizione al freddo pomate o unguenti grassi o vasodilatatori
per via sistemica &escina, pentossifillina'.
Congelamento
+i manifesta in seguito allazione locale delle 0ase temperature soprattutto nelle zone non protette da
indumenti &mani, orecchie, naso' o per contatto di materiale molto freddo come, neve, ghiaccio o acqua
fredda.
%ossiamo distinguere 4 gradi:
1. grado: reazione vasocostrittuva con paalore, anestesia locale, difficolt9 nei movimenti, che lascia il
posto ad iperemia passiva per vasodilatazione con insorgenza di eritema pernio
(1
$. grado: compaiono flittene sierose o sieroemorragiche per laccentuarsi delledema e ulcerazioni
4. grado: si hanno occlusioni vasali per trom0osi da agglutinazione delle emazie che determina necrosi
fino alla gangrena con formazione di un escara la cui eliminazione porta alla formazione di una
piaga che ripara con cicatrici retraenti &il riassor0imento di prodotti tossici dalle zone di gangrena
pu@ determinare complicanze renali'
la terapia consiste nel riscaldare la zona interessata con acqua calda a 4.U e utilizzare vasodilatatori, se la
lesione 7 gi9 organica 7 necessario lutilizzo di eparina e destrano che riducono la trom0osi intravascolare,
nei casi gravi viene fatta una escarectomia &lescara per@ si deve demarcare da sola cio7 deve essere
eliminata come corpo estraneo'.
($
CAP NEOPLASIE EPITELIALI E LESIONI PRECANCEROSE
.1 NEOPLASIE EPITELIALI DELLEPIDERMIDE
;eneralitD
%er neoplasia s8intende una proliferazione cellulare eccessiva, afinalistica e disorganizzata nel contesto del
tessuto normale, che tende a persistere anche quando lo stimolo induttore reale o presunto viene meno.
L8iperplasia invece 7 una proliferazione cellulare che conserva per@ un8architettura regolare e di regola
regredisce quando lo stimolo induttore cessa.
AenchD le neoplasie cutanee siano conosciute da molti secoli, la scoperta dei primi carcinogeni chimici
&come la fuliggine e l8arsenico' risale ad appena il secolo scorso. +oltanto trent8anni fa invece si cominci@ ad
ipotizzare un collegamento tra neoplasie e sistema immunitario. Nggi si 7 scoperto che nell8induzione delle
neoplasie giocano un ruolo alcuni virus del gruppo -%C, retrovirus e malattie caratterizzate da difetti dei
meccanismi di riparazione del H:A &come lo Keroderma pigmentoso'.
L8incidenza delle varie neoplasie varia notevolmente in relazione in a: sesso, et9, razza, fattori genetici,
fattori familiari, regione geografica, occupazione individuale.
Carcinoma basocellulare *basalioma+
Bumore maligno formato da cellule simili a quelle dello strato 0asale e delle strutture epiteliali degli annessi
cutanei.
#ziologia
Bra i fattori predisponenti noti vi sono la razza 0ianca, il sesso maschile, l8et9 avanzata, la familiarit9
positiva, la foto esposizione cronica prolungata con ustioni solari in et9 infantile, traumi locali, radiazioni
ionizzanti e l8esposizione all8arsenico. 2noltre pu@ insorgere sopra ulcere distrofiche croniche, cicatrici e
amartomi preesistenti.
Clinica
La sede pi= frequente 7 il capo e il collo, soprattutto la parte centrale del viso, mentre le regioni palmo
plantari sono raramente coinvolte e le mucose, inspiega0ilmente, mai. 2l 0asalioma 7 pi= spesso multifocale>
ne esistono tre tipi clinici diversi:
tipo nodulare: appare come una placca o un nodulo di colore rosa#rosso o 0runo irregolare, con
superficie liscia, squamosa o ulcerata> la melanina pu@ essere assente, presente in tracce oppure
a00ondante &nella variet9 pigmentata'> se 7 scarsa possono essere visi0ili le caratteristiche teleangectasie>
questa variet9 sul viso 7 possi0ile che sia rapidamente ulcerativa e infiltrante sin dai primi stadi &]ulcus
rodens]'
tipo superficiale &o pagetoide': si presenta come una placca eritematosa, delimitata da un orletto
epiteliale leggermente rilevato, con la parte centrale spesso desquamante e atrofica, variamente
pigmentata> 7 la forma prevalente a livello del tronco>
tipo morfeiforme &sclerodermiforme': compare quasi solo nel volto e all8aspetto di una placca o
lievemente rilevata o depressa, di colore 0iancastro o giallo avorio, a contorni poco distingui0ili> non 7
quasi mai ulcerato e il suo riconoscimento clinico non 7 agevole come per le altre forme
:on sono note lesioni precancerose per il 0asalioma.
2l decorso clinico 7 sempre alquanto lento e progressivo, tranne che per il tipo ulcerativo, che pu@ interessare
altri organi o apparati &occhio, ossa, cervello'> soltanto eccezionalmente si hanno metastasi, prima linfatiche
poi ematogene &,,13 dei casi ma molti di pi= tra i pazienti -2CW'.
!sistono inoltre sindromi familiari geneticamente determinate caratterizzate tra l8altro da carcinomi
0asocellulari multipli, che insorgono in giovane et9, ad esempio la sindrome di ?orlin e ?olz e la sindrome
del nevo 0asocellulare.
(stopatologia
2l 0asalioma origina da cellule immature pluripotenti delle strutture epiteliali degli annessi cutanei ed 7
costituito da aggregati di cellule 0asaliodi irregolarmente sparse nel derma> all8interfaccia tra neoplasia e
(4
derma le cellule neoplastiche si dispongono a palizzata &durante i processi di fissazione si producono delle
spaccature, clefts, a questo livello e anche questo costituisce un elemento di diagnosi'.
!sistono quattro possi0ili tipi istologici &solido, cistico, adenoideo, cheratosico', ma non c87 un netto confine
tra questi e nemmeno corrispondenza tra il pattern microscopico e l8andamento clinico. La stretta dipendenza
tra la componente epiteliale neoplastica vera e propria e lo stroma rende conto della rarit9 delle metastasi
/iagnosi differenziale
2n fase iniziale 7 con il nevo di Oiescher e il mollusco contagioso, che ha un cratere centrale pieno di
cheratina ed 7 a rapida insorgenza.
La forma superficiale pu@ assomigliare alla malattia di Aowen, a un8area di psoriasi o di dermatite
se0orroica. La forma nodulare pigmentata invece 7 quasi indistingui0ile sul piano clinico dal melanoma
cupoliforme, mentre si differenzia da la cheratosi se0orroica per le maggiori dimensioni e l8assenza dei
piccoli pozzetti ripieni di cheratina.
!erapia
2ndispensa0ile 7 l8accertamento istologico> la terapia d8elezione 7 l8escissione chirurgica con riparazione per
prima intenzione, per scorrimento dei lem0i o auto#innesto. %er lesioni multiple, piccole e superficiali si pu@
adoperare la crioterapia o la diatermocoagulazione. :ei soggetti anziani connessioni estese non opera0ili si
fa la radio terapia e la chemioterapia topica &con pomate a 0ase di "8# fluorouracile'
Carcinoma spinocellulare *cr. epidermoide o cr. s%uamocellulare+
:eoplasia maligna derivata dai cheratinociti dell8epidermide, in grado di metastatizzare.
La sua incidenza 7 circa quattro volte inferiore a quella del 0asalioma, ma 5 volte superiore a quella del
melanoma, ed 7 forse sottostimata.
#ziologia
E data dai tre seguenti ordini di fattori:
am0ientali: sole, petrolio e derivati, insetticidi, raggi <CA, radiazioni ionizzanti, arsenico
individuali: genodermatosi &come lo Geroderma pigmentoso', al0inismo, et9, sesso, foto tipo,
a0itudine al ta0acco, terapie immunosoppressive
patologie cutanee preesistenti: ulcere croniche, radiodermite cronica, lesioni granulomatose,
cicatrici, L!H, lichen sclero#atrofico
essi possono agire da soli o in sinergia
Clinica
+ulla cute le sedi pi= frequenti sono le zone di foto esposizione, dove il carcinoma 7 preceduto spesso da una
cheratosi attinica. 2n fase precoce si presenta come papula o nodulo di colore rosa#rosso con margini
irregolari e indefiniti, poi progredisce a placca o grosso nodulo, con superficie cheratosica, crostosa o
ulcerata.
+ulle mucose e sulle zone di passaggio &0occa, ano e genitali' la neoplasia 7 rapidamente invasiva e
metastatizzante e nelle fasi avanzate appare come un nodulo o una placca di consistenza duro lignea> si
ipotizza che alcuni siero tipi di %apilloma virus &trasmissi0ili sessualmente' possano indurre la neoplasia in
queste sedi. A livello dei genitali pu@ insorgere de novo oppure essere preceduta da eritroplasia &di 6ueXrat'
o da un condiloma acuminato gigante &tumore di Auscke#Lowenstein'.
Al livello delle la00ra e della mucosa orale pu@ essere preceduto da una leucoplasia o da una eritroplasia, poi
assume un aspetto vegetante &cfr: ]l8uomo dal fiore in 0occa] di pirandelliana memoria'.
Cariante particolare 7 l8epitelioma cuniculatum, che si presenta in regione plantare come un8area cheratosica
ulcerata in pi= punti dalla quale fuoriescono alla spremitura le perle cornee, maleodoranti.
Le forme che insorgono in zone non foto esposte &nel contesto o meno i lesioni cutanee preesistenti,
compaiono all8inizio come noduli cheratosici che poi si espandono e si ulcerano'> la cheratosi attinica 7
quindi senza du00io la lesione precancerosa d8eccellenza ma sono importanti anche le cheratosi arsenicali, da
catrame, da radiazioni.
L8incidenza delle metastasi 7 0asa per le forme cutanee ma molto elevata per le forme mucose o delle aree di
passaggio.
(*
(stopatologia
Al microscopio la neoplasia 7 costituita da ammassi irregolari di cheratinociti proliferanti nel derma e
nell8ipoderma, con varia tendenza alla cheratinizzazione e alla formazione di perle cornee &a seconda del
grado di differenziazione'> a parte la variante di carcinoma verrucoso, che 7 esofitico e scarsamente
infiltrante il derma, la neoplasia 7 quasi sempre endofitica e ulcerata. 6uando la neoplasia 7 molto
indifferenziata sono necessari gli anticorpi anti cheratina per differenziarla da un adenocarcinoma
con il 0asalioma: questo solitamente presenta un orletto epiteliale rilevato e ha una superficie lucente
con teleangectasie
con il cheratoacantoma: questo ha una forma regolare a cupola con cratere centrale cheratosico
con la cheratosi attinica, la leucoplasia, l8eritroplasia e la malattia di Aowen: spesso 7 necessaria
l8istologia
!erapia
Calgono le stesse considerazioni fatte per il 0asalioma, tuttavia i casi localizzati alle mucose o aree di
passaggio sono di competenza del chirurgo oncologico, che deve fare anche la dissezione dei linfonodali
regionali. :ei casi non opera0ili si ricorre all8infissione di radio e co0alto radioattivi.
Cheratoacantoma
:eoplasia cutanea a rapida evoluzione, con tendenza alla regressione spontanea, costituita da cheratinociti
atipici 0en differenziati che originano dall8infundi0olo follicolare> da alcuni 7 considerato una variante del
carcinoma spinocellulare, che colpisce i maschi in et9 media adulta, anzichD senile.
#ziologia
i fattori di rischio sono pi= o meno quelli visti per il carcinoma spinocellulare &tra tutti: esposizione solare,
catrame e oli minerali'.
Clinica
AenchD il tumore insorga dai follicoli piliferi, pu@ localizzarsi anche alle mucose e all8area su0#ungueale> in
ogni caso la maggior parte delle lesioni compare sulla faccia il suo collo. 2l decorso clinico classico prevede
la comparsa di una piccola papula eritematosa che nell8arco di qualche mese diventa cupoliforme, con al
centro un cratere ripieno di cheratina> nei mesi successivi la lesione tende a regredire spontaneamente
lasciando una cicatrice depressa. Fare sono le forme giganti, distruttive, con un progressivo sviluppo
periferico e risoluzione centrale: perlopi= esse sono limitate alle forme multiple familiari.
E considerato una variante poco aggressiva del carcinoma spinocellulare classico, dalla quale si differenzia
per l8aspetto, la rapida evoluzione e la regressione spontanea.
La diagnosi differenziale con il mollusco contagioso 7 agevole sul piano istologico, meno su quello clinico,
mentre la verruca volgare non ha il cratere centrale e l8aspetto a cupola.
!erapia
Anche se la neoplasia regredisce da sola, l8escissione chirurgica 7 comunque consiglia0ile perchD produce
esiti cicatriziali migliori.
.2 LESIONI PRECANCEROSE
Leucoplasia>leucocheratosi
AenchD sia invalso l8uso di questo termine per indicare qualsiasi papula o placca 0iancastra delle mucose non
elimina0ile con il raschiamento, si dovre00e riservare questa denominazione a forme particolari di carcinoma
in situ delle mucose, che presentino cheratinociti atipici gli strati inferiori dell8epitelio. :ella leucocheratosi
invece non ci sono le atipie cellulari> in entram0i i casi il colore 0iancastro deriva dalla presenza anomala di
cellule corneificate.
2 fattori di rischio pi= importanti sem0rano essere il ta0acco e l8alcool, specie se associati.
("
Clinica
La lesione inizia una piccola papula 0iancastra asintomatica che pu@ eventualmente progredire a una placca o
a un nodulo irregolari, con superficie verrucosa> l8eventuale comparsa di ulcerazione e sanguinamento indica
la pro0a0ile trasformazione a neoplasia invasiva, la quale infiltra il derma e metastatizza assai rapidamente.
La sede preferenziale 7 la mucosa orale, l8et9 di maggiore insorgenza 7 a partire dalla quinta decade di vita.
La diagnosi di certezza 7 solo istologica: lesioni 0iancastre della mucosa orale di altro tipo sono la
leucocheratosi, il nevo 0ianco spongioso e la discheratosi congenita.
:el caso della leucocheratosi ricercare sempre cause di frizione cronica, come apparecchi protesici e denti
malocclusi, che producono lesioni di forma peculiare lineare> dopo aver rimosso tali cause di verificare se la
lesione regredisce spontaneamente.
2l lichen planus pu@ produrre lesioni orali simili, ma esse di solito sono multiple, simmetriche, reticolate o a
spruzzo di calce e accompagnate da lesioni cutanee simili.
La distinzione con la candidosi cronica iperplastica pu@ essere fatta invece solo sul piano istologico.
La leucoplasia orale villosa &!AC#relata', compare infine esclusivamente nei malati di Aids.
!erapia
!liminare i fattori predisponenti induttivi e fare controlli periodici prolungati. Al minimo accenno di
variazione morfologica fare un8escissione radicale, oppure usare in alternativa la diatermocoagulazione e la
crioterapia.
#ritroplasia
%resenta stretti rapporti con la leucoplasia, tanto che i quadri microscopici sono pressochD sovrapponi0ili. +e
ne differenzia sul piano clinico per il colore rossastro e la maggiore e pi= rapida evoluzione verso il
carcinoma spinocellulare &la leucoplasia invece pu@ anche regredire, seppur raramente'. !sistono anche
forme di passaggio &leucoertitroplachie'.
Leritroplasia pu@ comparire anche sui genitali &eritroplasia di %ueyrat, sul foglietto interno del prepuzio',
nell8uretra e sulla congiuntiva: per queste localizzazioni sono ritenute importanti concause la scarsa igiene
&non compare mai nei circoncisi', infezioni erpetiche ricorrenti e traumatismo cronico.
Clinica
2nizialmente si presenta come una papula &isolata o multipla' eritematosa e leggermente desquamante,
scarsamente sintomatica &poco prurito e dolore locale', poi si trasforma in una placca irregolare. A livello dei
genitali la progressione 7 molto lenta, mentre nel cavo orale l8evoluzione a carcinoma spinocellulare invasivo
7 sempre a00astanza rapida e frequente.
come per la leucoplasia, la diagnosi di certezza 7 solo istologica: sui genitali la lesione va differenziata dalla
0alanopostite plasmacellulare, che istologicamente non mostra atipie citologiche nD discheratosi> a livello del
cavo orale va distinta da una comune papula rossastra da irritazione cronica.
!erapia
Le lesioni del cavo orale vanno asportate radicalmente per via chirurgica, facendo controlli periodici per una
eventuale seconda neoplasia orale o un altro carcinoma del tratto digestivo> le lesioni genitali invece possono
essere trattate anche con la crioterapia, la diatermocoagulazione e il "8#fluorouracile topico.
Cheratosi solare *o attinica o senile+
alterazione circoscritta della cute esposta al sole, caratterizzata sul piano clinico da cheratosi tenacemente
aderente, e sul piano istologico da alterazione epidermiche che possono progredire in tempi varia0ili verso il
carcinoma spinocellulare.
Le radiazioni attiniche hanno un effetto cumulativo, e questo 7 maggiore soggetti con pelle chiara, occhi
azzurri e presenza di efelidi &foto tipo 2'.
Clinica
La lesione iniziale, che passa spesso inosservata, consiste in un8area teleangectasica di 1#$mm di diametro,
che diventa progressivamente cheratosica, formando una squama 0iancastra 0en adesa, oppure un vero e
proprio corno cutaneo. Oolto frequentemente le lesioni sono multiple.
L8evoluzione maligna deve essere sospettata quando la lesione tende a rilevarsi e compare un alone
eritematoso periferico o un8erosione superficiale: peraltro questa evenienza avviene raramente e in alcuni
casi le lesioni possono addirittura regredire se si riduce l8esposizione al sole.
((
Lesioni multiple con squame aderenti secche in un soggetto anziano con accentuata senescenza cutanea non
pongono du00i diagnostici. La presenza in un soggetto giovane deve far sospettare lo Geroderma pigmentoso.
Lesioni singole al volto vanno distinte dal 0asalioma superficiale, che spesso, ma non sempre, presenta un
orletto epiteliale. <na lesione da L!H infine 7 pi= marcatamente eritematosa e atrofica.
!erapia
Lesioni uniche sono trattate con crioterapia e diatermocoagulazione> lesioni multiple con applicazioni
topiche di tretinoina e "8#fluorouracile. 2 foto protettori &schermi e filtri' sono consigliati ai soggetti con foto
tipo 2 e a coloro che sono sottoposti a terapia immunosoppressiva.
Cheilite attinica
Fappresenta una forma di cheratosi solare localizzata alle la00ra, soprattutto a quello inferiore. Le donne e i
neri sono meno colpiti, per l8effetto foto protettore dei rossetti e della melanina rispettivamente.
Clinica
Hopo anni di esposizione al sole compare la prima edema ed eritema, seguiti da Gerosi e desquamazione.
+uccessivamente compaiono placche grigiastre palpa0ili, ragadi, vescicole, erosioni e croste. La comparsa di
un nodulo verrucoso o di una ulcerazione indica la pro0a0ile transizione a carcinoma spinocellulare &che,
come gi9 visto, ha una pi= precoce capacit9 metastatizzante'.
L!H, cheilite eczematosa da contatto &fare un8attenta anamnesi corredata da test epicutanei'.
!erapia
+e la lesione 7 piccola 0asta la diatermocoagulazione, altrimenti asportazione chirurgica.
.3 MELANOMA
! un tumore maligno che origina dai melanociti della cute e delle mucose, o che costituiscono i nevi, o,
molto pi= raramente, dai melanociti che sono posti in sedi eGtracutanee &occhio, meningi, orecchio interno'.
#pidemiologia
!ra considerato un tumore raro in passato, &1#$/1,,,,,', ma oggi non 7 raro trovare tassi di incidenza di 1,#
4, per centomila. La prevalenza aumenta nei soggetti 0ianchi, con uguale incidenza fra i due sessi.
%icco di et9: *,#",.
/attori di rischio individuali:
%redisposizione familiare
!levato numero di nevi &I",', specie congeniti
/enotipo a pelle chiara, con occhi e capelli chiari
Assenza delloncosoppressore p1( &correlazione con pro0a0ilit9 di sviluppare la neoplasia'
/attori di rischio am0ientali:
!sposizione al sole &oggetto di discussione'. +em0ra che il dato pi= importante sia la presenza di ustioni
solari in et9 infantile nei soggetti a pelle chiara
6uando si cerca un melanoma in un soggetto a rischio, 7 0ene osservare tutte le aree della cute, anche quelle
che il soggetto non visita da solo &spazio fra le dita, pianta del piede, parte posteriore del padiglione
auricolareQ'
Classificazione clinica
%u@ svilupparsi eG novo o insorgere su un nevo preesistente. Hel melanoma 7 possi0ile distinguere vari stadi
clinici di sviluppo &classificazione clinica' che si associano ad un aspetto morfologico differente, e anche
alcune diverse famiglie istologiche &classificazione istologica'.
2l comportamento della neoplasia 7 influenzato sia dallaspetto clinico che da quello istologico, e quindi
descriviamo entram0i.
Hurante una visita, un melanoma pu@ apparire allispezione di tre tipologie: melanoma piano non
palpabile, melanoma piano palpabile, melanoma cupoliforme. !siste poi una forma da sovrapposizione
che prende il nome di melanoma piano$cupoliforme.
(.
Melanoma piano
2n entram0e le forme si presenta come una lesione irregolare, di dimensioni in genere maggiori di ( mm, che
si accresce dal centro alla periferia &crescita orizzontale'. +i ha nell5,3 dei casi, e per questa forma pu@
essere di aiuto la regola mnemonica AA1H!:
A# Asimmetria &rispetto ad una linea centrale'
A # Aordi irregolari, a carta geografica
1 # 1olore nero, o policromo, con varie tonalit9 di marrone ma anche rosso o 0luastro
H T Himensioni maggiori od uguali a ( mm
! T !voluzione &progressiva, la sua morfologia 7 in cam0iamento', !t9 &superiore ai 1" anni', !levazione
&nel contesto della lesione compare una papula o un nodulo'.
Hi solito la forma palpa0ile e quella non palpa0ile si sussegnono durante levoluzione clinica della malattia.
9orma piana non palpabile
%iccolo al tronco e agli arti, pu@ essere molto grande &Lin chiazzaM' al viso e nelle mucose. 2n questa fase ha
una aggressivit9 molto modesta, e la guarigione dopo lasportazione 7 la regola. Helle AA1H!, 7 spesso
presente la A e la A, e a volte anche il 1olore scuro o nerastro, a volte irregolare.
! possi0ile confonderlo con altre lesioni 0enigne, e la diagnosi differenziale si fa osservando il colore &pi=
intenso rispetto agli altri nevi dello stesso soggetto', let9 di insorgenza &pi= tardi rispetto agli altri nevi', il
raddoppio delle dimensioni in (#5 mesi.
9orma piana palpabile
Lesione lievemente rilevata sulla cuta. %u@ essere piccolo, e si chiama ,papuloso2 &1 cm' o molto pi=
grande &molti cm', e si chiama allora ,in placca2.
Le caratteristiche AA1H! sono molto accentuate, e la forma 7 0izzare, i 0ordi molto irregolari, il colore
disomogeneo, eccetera. 2l nevo con il pelo 7 differenziato, se invece lo perde 7 sdifferenziato e pu@ essere un
segno di malignit9, mentre la presenza di aree grigie, cheratinizzate, sono segno di quasi sicura malignit9.
6uesto 7 un processo detto di regressione spontanea, e al centro della lesione compaiono aree ipotrofiche
grigiastre o anche del colore della cute normale, che danno alle lesioni un aspetto a chiazza o ad anello.
Balvolta la regressione pu@ essere completa, e il melanoma si evidenzier9 allora solo per le metastasi
linfonodali.
Melanoma cupoliforme
/orma meno frequente &153', compare su cute sana e si accresce in altezza. ! una papula o nodulo, di
forma regolare emisferica, liscia, di colore 0runo o nerastro. ! carnoso, spesso sanguinante o eroso,
ricoperto da croste o squame ematiche. 2l confine con la cute circostante 7 netto &tutta la caratteristica
AA1H! 7 in questi casi molto poco utile'. 2l pigmento, a volte, pu@ essere diminuito o anche del tutto
assente &melanoma acromico', e se si osserva attentamente alla 0ase della lesione si pu@ vedere una
sfumatura nerastra di pigmento residuo &fuga del pigmento, lesione molto importante e patognomonica'.
Melanoma piano-cupoliforme
2nsorgenza di un elemento papuloso o nodulare nel contesto di un melanoma piano. ! un evento molto
frequente che rappresenta un aspetto evolutivo della malattia.
Butte le varianti cliniche descritte possono essere circondate da satelliti, ossia lesioni tumorali neri o
acromici, perilesionali, che sono metastasi locali a propagazione linfatica.
Classificazione istologica *Clark$Mc;o"ern+
Melanoma non invasivo
Hetto anche Lin situM, 7 caratterizzato dalla proliferazione soltanto intraepidermica di melanociti atipici. +i
pu@ considerare anche una lesione precancerosa in quanto priva di attivit9 metastatica. %resentano sempre la
morfologia clinica del melanoma piano
:e esistono diversi tipi:
Melanosi premaligna melanoma invasivo a diffusione superficiale, con melanociti, allinterno
dellepidermide, atipici, di grandi dimensioni.
(5
Lentigo maligna di 6utchinson$/ubreuilh &due famosi ricercatori suicidatisi assieme per la 0ruttezza
dei loro cognomi': predilige le sedi fotoesposte, ed 7 caratterizzata dalla proliferazione continua di
melanociti nello strato basale della pelle, dove possono aggregarsi in piccoli nidi neoplastici
Melanoma non in"asi"o acrale$lentiginoso superfici palmari e plantari, nel letto su0ungueale e nelle
mucose. 1i sono grandi melanociti dendridici, peculiari, diffusi nello strato 0asale.
Melanoma invasivo
2 primi tre tipi sono in genere piani, il nodulare 7 sempre cupoliforme
0 diffusione superficiale forma pi= frequente &.,3', si trova in ogni sede cutanea e mucosa, ed ha la
caratteristica che la componente intraepidermica circostante 7 di tipo melanosi premaligna
Lentigo maligna nettamente pi= frequente nelle aree fotoesposte, specie nel dorso delle mani e nel
volto, insorge oltre i (, anni ed evolve molto lentamente. La componente adiacente al tumore 7 di tipo
lentigo maligna non invasiva.
Melanoma acrale lentiginoso pi= frequente nei neri e negli occidentali, non si associa in genere a nevi
preesistenti e insorge nelle sedi plantari, su0ungueali e mucose. -a un pattern lentiginoso e naturalmente
la componente perilesionale 7 di tipo non invasivo acrale#lentiginoso.
Melanoma nodulare fin dallinizio evolve verso lalto &verticale', e insorge de novo su cute sana senza
evidenza di una fase preinvasiva. A differenza degli altri tipi, i melanociti infiltrano direttamente il
derma, e quindi in pratica non esiste una fase in situ. ! spesso aggressivo e viene diagnosticato tardi. La
caratteristica 7 di non avere una componente adiacente la parte invasiva del tumore.
!sistono poi delle forme pi= rare &verrucoso, polipoide, desmoplastico, miGoide, multiplo', e se non ci sono
csratteri istologici precisi, si parla di melanoma inclassifica0ile.
/iagnosi
Valutazione clinica
Cedi scala AA1H!
Valutazione dellassociazione nevo-melanoma
+egni di allarme per la variazione osservata su un nevo sono:
Oodificazione del colore
2mprovvisa comparsa di una lesione rilevata
Fapido aumento di dimensione o spessore
!rosione o sanguinamento spontaneo &7 errato il concetto che se un nevo viene escoriato pu@ diventare
maligno'
/ormazione di croste
+egni di flogosi
%rurito o dolore
Cariazioni di forma e colore possono anche avere cause 0enigne
Variazioni cliniche in rapporto alla sede
4olto specie negli anziani, il melanoma si sviluppa in forma piana ed evolve con grande lentezza,
prediligendo il volto. Oentre per@ rimane sta0ile nella sua aggressivit9, finisce per estendersi di molti
centimetri e assume un aspetto a placca, con margini a carta geografica. Bale condizione 7 equivalente
alla lentigom maligna.
Regioni palmo plantari un melanoma piano pu@ avere un colorito sfumato e margini poco evidenti,
con una modesta atipia. 6uesto pu@ portare alla sottovalutazione della neoplasia.
Mucose lesione unica, piana o a cupola, caratterizzata da precoce ulcerazione
Sede sottoungueale pu@ essere confusa con un versamento emorragico, ma non viene eliminata con la
crescita della lamina ungueale, anzi tende ad accrescersi. Oolto raramente pu@ assumenre un aspetto
verrucoso.
Markers
Cirtualmente tutti i melanomi, di qualunque tipo, esprimono la proteina S$@EE. Lanticorpo monoclonale
-OA#*" riconosce spesso melanociti neoplastici fortemente attivi. Altro marcker 7 la "imentina.
(S
Diagnosi differenziale
.e"o melanocitico piano atipico se di diametro I 1cm, il nevo pu@ essere asimmetrico nella forma e
nalla pigmentazione, ma il disegno 7 0en conservato e i 0ordi sono netti.
.e"o di Spitz colore disomogeneo e nella forma pigmentata &nevo di Feed', nerastro, molto simile ad
un melanoma. Oa 7 simmetrico e insorge in soggetti molto giovani
.e"o melanocitico congenito pu@ essere A e A, a volte anche 1, ma la presenza dalla nascita o dai
primi mesi esclude una evoluzione maligna
.e"o melanocitico combinato principale simulatore di melanoma, e per distinguerlo si deve essere
certi di percepire due nevi in ununica lesione
.e"o melanocitico in regressione diventa asimmetrico e ipocromico. La distinzione clinica pu@ essere
impossi0ile
.e"o melanocito persistente pu@ anchesso simulare perfettamente un melanoma.
Hiventano importanti le caratteristiche delle singole patologie, la sede anatomica, let9, il sesso, la durata o la
presenza contemporanea di altre lesioni analoghe, eccetera.
Dermoscopia
%ermette la visione della cute fino a 1, volte dopo lapplicazione di olio diafanizzante che rende la cute
trasparente. +ono stati cos; identificati dei criteri morfologici a00astanza complessi che hanno decisamente
aumentato laccuratezza diagnostica di molti ordini di grandezza, e si possono facilmente dirimere dei casi
clinici du00i.
Microscopia ad epiluminescenza
+e00ene la procedura sia diversa, valgono gli stessi concetti sottolineati per la dermoscopia.
Conferma diagnostica
Asportazione in toto della lesione con 4 mm di cute sana &biopsia escissionale'. Hopo la diagnosi, si procede
ad un intervento pi= radicale entro 4, giorni.
La biopsia incisionale, ossia lasportazione di una parte soltanto di lesione, non deve essere eseguita, a
meno che non sia possi0ile asportare tutta la lesione per motivi funzionali.
Staging
A questo scopo sono considerati sufficienti la clinica, FK torace ed eco epatica. !sami come la B1
addominale e cere0rale vengono usati solo in presenza di un preciso sospetto diagnostico.
%er i linfonodi, si usa la ago0iopsia con ago sottile.
La classificazione pi= usata 7 quella della AP11, che divide il melanoma in sette stadi in 0ase a spessore,
livello, : e O della lesione.
La classificazione pi= semplice 7 a tre stadi:
2: melanoma senza metastasi regionali
22: melanoma con metastasi regionali ma non a distanza
222: melanoma con metastasi a distanza.
2l fatto che lo staging sia fatto con le metastasi da unidea dellaggressivit9 della lesione.
Prognosi
1i sono tre criteri prognostici importanti:
Spessore secondo 1reslo5 misurando i mm lo spessore massimo della lesione dalla superficie fino a
punto pi= profondo dellinvasione.
o ,#,,." mm 553 sopr. " anni
o ,,.( T 1," mm .*3
o 1,"1 T 4 mm (,3
o I 4 mm 4,3
Li"ello di in"asione secondo Clark cinque livelli di invasione anatomica della cute:
.,
o ( strato superificale, no derma &in situ' 1,,3 sopr. " anni
o (( invasione delle papille dermiche 5,#S,3
o ((( derma superficiale ("#."
o (4 derma profondo e capillari ",#""
o 4 grasso sottocutaneo 4,#45
Presenza di ulcerazioni correlata con una cattiva prognosi e rapido sviluppo della massa tumorale.
!erapia
:ello stadio 2 e 22 la terapia chirurgica 7 lelezione, nello stadio 222 0isogna ricorrere alla terapia sistemica
con significato, purtroppo, solo palliativo.
Terapia chirurgica
1onsiste nellasportazione radicale della lesione, e se lintervento 7 corretto la recidiva locale 7
estremamente rara. LeGeresi comprende un 0ordo di cute sana e si estende fino alla fascia muscolare.
Al volto e alle dita il protocollo pu@ essere modificato per motivi estetici, e in sede unguale 7 prevista la
disarticolazione distale del dito.
Le metastasi linfonodali possono essere trattate con la rimozione radicale delle catene linfatiche interessate,
che vengono valutate attraverso lanalisi dei linfonodi sentinella &ossia del primo linfonodo della serie'.
Le metastasi a distanza possono essere escisse per ragioni palliative se lintervento 7 agevole.
Terapia medica
Chemioterapia solo nel melanoma avanzato &222' con dacarbazina. 6uesto pu@ dare remissione, ma solo
nel $,3 dei casi. +pesso si associa 2:/ e altri farmaci citostatici. +i pu@ fare una chemio locoregionale detta
perfusione ipertermico$antiblastica nei casi metastasi localizzate o melanomi estesi degli arti. +i inietta
nellarteria e nella vena afferente ed efferente alla zona interessato di chemioterapico alla temperatura di
*1U1 per circa unora.
(mmunoterapia ancora in fase di valutazione con 2:/ e 2L$
Radioterapia dosi singole elevate, palliativa nel corso di metastasi cere0rali o ossee dolorose
.4 SARCOMA DI .APOSI
:eoplasia multifocale di origine vascolare, manifestantesi con macchie, papule, placche e noduli di colorito
violaceo, a componente emorragica. +i localizza alla cute, alle mucose e ai visceri. Associazione con A2H+
per via della sua eziologia virale &--C di tipo 5' simile a quella del linfoma di Aurkit. Allinfezione, infatti,
segue un processo di risposta immunitaria per cui si li0erano dei mediatori in grado di promuo"ere la
proliferazione delle cellule endoteliali indifferenziate, le cellule di 0ase della neoplasia. 6ueste poi
proliferano e producono citochine in grado di sviluppare altri vasi e fi0ro0lasti.
#pidemiologia
9orma classica
O// 4:1
!t9 fra ", e 5, anni
Aacino del mediterraneo, europa orientale e settentrionale
:o familiarit9
9orma epidemica
+egue lepidemiologia di A2H+, specie omosessuali maschi &pochi casi fra tossicodipendenti o emofilici', in
quanto il virus --C 5 si trasmette per via sessuale.
9orma endemica
1,3 delle neoplasie dellAfrica, pi= frequente nei maschi &1,:1', ma pi= grave nelle femmine
9orma iatrogena
2n pazienti sottoposti a trattamento con immunosoppressori
Clinica
:ella forma classica insorge con macule rosso violace, rotonde od ovali ma a margini frastagliati,
asintomatiche, che si localizzano nel piede o nella mano. 6ueste macchie possono evolvere in paule o anche
.1
in noduli, di forma emisferica e liscia, consistenza duro#elastica e colore violaceo. 2 noduli pi= grandi si
possono ulcerare.
Allinizio le lesioni sono unilaterali, poi aumentano e compaiono anche nellaltro lato, estendendosi verso il
centro fino a coinvolgere un arto intero. Allora possono confluire in grandi chiazze, anche di diversi
centimetri di diametro, con aree erosive e ipercheratosi, che si infiltrano in profondit9 fino ad interessare il
sottocute e anche i muscoli.
+pesso le lesioni cutanee sono accompagnate da edemi distali, dovuti allinteressamento dei linfatici, fino
allelefantiasi.
Le localizzazioni viscerali sono a carico di linfonodi, ?!, milza, polmoni, rene e fegato. 6ueste in genere
sono lesioni asintomatiche. Le nuove lesioni non sono metastatiche, ma originano eG#novo dando alla
malattia un carattere decisamente multifocale.
:ella forma epidemica si hanno le stesse lesini, ma compaiono principalmente nel volto, nei genitali, nella
punta del naso e nel palato, e assumono un aspetto lenitoclare. La comparsa di noduli al cavo orale o nella
congiuntiva 7 tipica dell-2C.
/requenti sono i sintomi di infezione virale &malessere, fe00ricola, astenia, mialgie', perdita di peso,
linfoadenopatie e splenomegalia.
Le forme cliniche endemiche sono:
nodulare benigna
nodulare aggressi"a
florida
linfadenopatica
e si differenziano per la prognosi e il comportamento clinico.
(stologia
Le macule sono aggragati di capillari, che si dispongono attorno a quelli cutanei, dilatati e irregolari, con un
infiltrato di linfociti e plasmacellule. 2 noduli sono costituiti da una proliferazione di cellule fi0rose con
associati numerosi eritrociti intrappolati fra i fasci di connettivo. !ssi, degenerando, possono formare dei
glo0uli ialini eosinofili e dei depositi di emosiderina.
/ecorso e terapia
2l decorso 7 lentamente progressivo nella forma classica, che non porta mai a morte direttamente. :ella
forma da -2C dipende dalla conta dei 1H*. La forma endemica 7 variamente aggressiva &la forma nodulare 7
come quella classica, quella aggressiva molto pi= grave'. La forma florida ha un grave e precoce
interessamento visceale. Possibile linsorgenza di altre neoplasie *specie linfomi+ nella forma classica.
Le lesioni solitarie vengono asportate o trattate con laser terapia o infiltrazione intralesionale di
chemioterapici.
Le macule e le papule sono sensi0ili alla crioterapia, mentre la radioterapia 7 indicata per le forme
disseminate muco#cutanee.
:elle forme ad andamento aggressivo un protocollo polichemioterapico pu@ indurre remissione o guarigione.
. LINFOMI CUTANEI PRIMITIVI
La cute viene interessata esclusivamente da linfomi non -odgkin &in pratica', per i quali costituisce la
seconda sede di insorgenza eGtralinfonodale &dopo il ?!'. Lincidenza dei L:- primitivi cutanei 7 ,,"#
1/1,,,,, &a00astanza 0assa'.
La classificazione pi= seguita si 0asa #'R!C e distingue i linfomi in 0ase al fenotipo com0inato &clinico,
istologico, immunologico' in tre gruppi:
Poco aggressi"o
(ntermedio
Molto aggressi"o
!ssi poi sono ulteriormente distinti in linfomi ! e linfomi 1. 6uesta classificazione verr9 seguita nella
discussione delle singole malattie. !sistono anche la classificazione F!AL e quella del Y-N.
.$
La patogenesi non 7 chiara, ed 7 stato proposto un ruolo "irale nella stimolazione di cloni cellulari
linfocitari, un ruolo degli squili0ri del net5ork citochinico tissutale, e un ruolo nella mutazione di oncogeni
&che sono implicati in casi, per@, di notevole aggressivit9 soltanto'.
LINFOMI T CELLULARI/ FORME A BASSA AGGRESSIVIT
Micosi fungoide
/orma pi= frequente di linfoma cutaneo primitivo &L1%', ha una incidenza di ,,4/1,
"
e colpisce individui di
tutte le razze fra i ", e i (, anni.
! sostenuta da un infiltrato di B, in 0anda o in chiazza, costituito da linfociti piccoli e pleiomorfi, con lievi
anomalie strutturali, che conservano gli antigeni dei Bh 1H*W. -a una lenta evoluzione con inizio cutaneo e
successiva espansione dei linfonodi, nel sangue e degli orgnai interni. La sopravvivenza a " anni 7 0uona
&5.3'.
Hal punto di vista clinico si ha un esordio insiodioso, con chiazze eritematose di du00io significato nel
tronco, arti e collo. Le chiazze confluiscono e possono avere un aspetto desquamativo, oppure cheratosico, o
eczematoso. Hi solito, dopo esposizione al sole o con corticosteroidi, possono regredire o scomparire, ma
ricompaiono sempre nella stessa sede. &stadio 2'
2n seguito aumentano di numero, tendono a infiltrarsi e formano delle placche &stadio 22A'. 2n alcuni pazienti
invece le chiazze evolvono in forma eritrodermica, caratterizzata da eritrodermia esfoliativa ed intenso
prurito> le lesioni in questa fase interessano praticamente tutta la cute, ma si osservano anche delle aree
risparmiate di cute normale, ipercheratosi palmoplantare e adenopatie superficiali &stadio 22A'. Lulteriore
evoluzione 7 verso la fase nodulo$tumorale, e in seguito si sviluppa coinvolgimento viscerale &stadio 222'.
6uesti stadi riflettono una stadiazione 0asata sul BO: e utilizzata per tutti i linfomi cutanei. Allo stadio 1
corrisponde un B1#$ senza : e O, allo stadio 22 un B$#4 con :1, allo stadio 222 un B* con :,#1, allo stadio
2C un B* :$#4 , e allo stadio 2CA un O1.
stologia
Allinizio linfiltrato 7 polimorfo, mentre nelle fasi successive si trovano prevalentemente linfociti, disposti a
0anda e non pi= solo negli strati 0asali della cute. 2 linfociti che infiltrano lepitelio sono circondati da un
alone chiaro, e formano delle teche di linfociti nel contesto dellepitelio &microascessi di %autier'. %ossono
essere infiltrati anche gli infundi0oli degli annessi cutanei.
2l derma spesso ospita anche una reazione fi0rosa.
:elle fasi in placca e tumorale le atipie dei linfociti aumentano, e il processo si estende anche allipoderma. 2
linfonodi satelliti presentano un quadro di linfoadenopatia dermopatica.
2 marker dei linfo infiltranti sono il 1H4, il 1H*, il 1H*" e il 1H.. Linfiltrato 7 rigorosamente
monoclonale, e questo 7 di grande aiuto diagnostico e prognostico, potendo, con le tecniche della %1F,
valutare anche lespansione del clone neoplastico nel midollo e nel sangue periferico.
Diagnosi
La micosi fungide viene seguita e trattata in modo diverso a seconda degli stadi che attraversa. Allo stadio 2
o 22A si eseguono semestralmente degli esami emato0iochimici completi, alla ricerca della LH-, AL%,
calcemia e cupremia, e un emocromo con studio delle popolazioni linfocitarie. +empre ogni ( mesi 7
eseguita una FK torace e un !co addome per valutare linteressamento degli organi interni.
Hal 22A in poi 7 necessario eseguire anche una B1 total AodX annuale e un aspirato midollare. :egli stadi 222
e 2C si ritrovano anche una marcata eosinofilia, alterazioni del rapporto 1H*/1H5, una linfopenia,
espressione di una atrofia midollare.
La morte sopravviene in genere per il coinvolgimento degli organi interni e o per la soprainfezione 0atterica
in corso allimmunodepressione delle fasi avanzate.
.4
La diagnosi differenziale viene fatta con le patologie cutaee infiammatorie, la psoriasi, le dermatofizie
eccetera, ma solo nelle fasi inziali questa prevede luso di esami di la0oratorio o la %1F, in quanto nelle fasi
in placca la diagnosi clincia 7 agevole.
Terapia
+tadi 2A#22A: 1orticosteroidi uso topico, esposizione a raggi solari <CA e <CA. 2n caso di progressione, si
usano raggi <CA in associazione a psoraleni per os, che aumentano la sensi0ilit9 della cute al trattamento
&P&40'.
2n alternativa i retinoidi, o in casi particolari dei chemioterapici leggeri per uso tepico &mecloretamina,
carmustina'.
Hallo stadio 22A si usa la radioterapia per le lesioni locale, l2:/, e anche i cortisonici &come associazione
per ridurre prurito ed effetti collaterali dei farmaci'. :elle forme eritrodermiche 7 indicata la fotoferesi,
ossia un irraggiamento diretto dei leucociti periferici con <CA, previa fotosensi0izzazione con psoraleni per
via !C.
2nfine, nelle forme avanzate, si usano la polichemioterapia sistemica e la total skin electron 0eam irradiatio
&B+!A2'. La polichemioterapia 7 associata ad un maggior numero di remissioni della monochemioterapia, e
ad una minor frequenza di recidive. %urtroppo per@ gli effetti collaterali &nefro e cardiotossicit9,
mielodepressione e immunosoppressione' sono eleveati.
4arianti della micosi fungoide
Micosi fungoide follicolare linfiltrato coinvolge prevalentemente il follicolo pilo#se0aceo, ed 7 quindi
caratterizzata da lesioni tipo follicoliti e comedoni evidenti al volto e nel capillizio. +ulla superficie dei
follicoli si formano papule ed eritemi. La terapia con raggiu <C 7 meno efficace data la profondit9
dellinfiltrazione, e la prognosi spesso meno favorevole.
Micosi fungoide granulomatosa 1hiazze eritematose a lenta estensione, rosso scure, che desquamano
in maniera ittiosiforme, prevalentemente attorno alle pieghe cutanee e al collo. 2n queste aree si hanno
aree di cute lassa che assomigliano alla collagenopatia di !hlers#Hunlos. 2l quadro istologico 7 formato
da un infiltrato 1H*W con formazione di lesioni granulomatose, e la scomparsa di fi0re elastiche. 2l
decorso 7 lento, anche se si associa a possi0ile insorgenza di linfoma a grandi cellule 1H4,W.
Reticulosi pagetoide si presenta una placca unica a lenta estensione o con chiazze multiple. 6ueste
lesioni sono ipercheratosiche, verrucose, e possono avere aree di erosione. 2l reperto pi= caratteristico 7
dato dallistologia, che dimostra linfociti 1d4W &linfociti di %aget'. La forma con le chiazze disseminate 7
a prognosi infausta
Parapsoriasi questa malattia 7 sospettata di essere una forma di micosi fungoide da diversi anni. 2l
quadro clinico 7 varia0ile con lesioni che ricordano quelle delle prime forme di O/, o con placche
caretteristiche della O/ in regione glutea o alla radice degli arti. +e queste chiazze sono grandi si ha nel
1,3 dei casi la progressione a lesioni avanzate della O/ &forma nodulare', altrimenti la malattia rimane
a questo stadio. 2stologicamente si hanno alcuni criteri maggiori per la diagnosi di O/ &come la
monoclonalit9 dellinfiltrato' ma il decorso clinico 7 lento e poco aggressivo.
LINFOMI T CELLULARI! FORME AGGRESSIVE/ SINDROME DI S0ZAR1
La ++ rappresenta il $3 dei casi di linfoma primitivo cutaneo, e si caratterizza dalla presenza di
eritrodermia, linfoadenopatia generalizzata e screzio leucemico *presenza di linfociti ! cerebriformi e
cellule di SGzar) nel sangue periferico+, che si possono tro"are anche nella micosi fungoide. !
importante in quanto 7 una forma molto aggressiva con sopravvivienza a " anni dell113 dei pazienti.
Anche in questo caso il quadro 7 dominato da una eritrodermia desquamativa, intensamente pruriginosa,
molto simile alla micosi fungoide. La forma eritrodermica per@ pu@ assumere anche aspetti pi= sfumati e
divenire di un colore 0ronzino.
Altri aspetti caratteristici sono la ipercheratosi palmare e plantare, la linfoadenopatie, e un rapporto
1H*/1H5 maggiore di 1,.
2stologicamente, linfiltrato assomiglia alla O/, ma non c7 la caratteristica del dermotropismo &ossia le
cellule immunitarie non sono soltanto quelle tipiche della cute', come avviene nella O/.
.*
http://www.hackmed.org hackmed@hackmed.org ."
CAP 6 MALATTIE IMMUNITARIE AD INTERESSAMENTO CUTANEO
6.1 PSORIASI 6.1 PSORIASI
E una dermopatia eritemato$s%uamosa ad andamento cronico#recidivante con remissioni nella stagione
estiva e riesacer0azioni nella stagione invernale. E una delle dermopatie pi= frequenti in quanto colpisce il
$."3 della popolazione.
La maggior parte de pazienti sviluppa la psoriasi prima dei 4, anni ma pu@ comparire anche pi= tardi.
#ziopatogenesi
E sconosciuta ma data la familiaritD della patologia &in 1/4 dei casi', un ruolo fondamentale sem0ra essere
svolto da fattori genetici. La modalit9 di trasmissione pi= accreditata sem0ra essere quella AH a penetranza
incompleta oppure con eredit9 multifattoriale poligenica.
Buttavia affinch7 la malattia si manifesti sem0rano essere importanti fatti scatenanti quali episodi infettivi
&specialmente nei 0am0ini affetti da psoriasi eruttiva', farmaci ed eventi stressanti che sono importanti anche
per le riesacer0azioni della malattia.
2mportanti sono anche i traumi a livello delle papille dermiche come la frizione operata da cintura, spallino
del reggiseno, elastico di mutande. 2nfatti caratteristico della psoriasi 7 il fenomeno di :oebner o
dellisomorfismo reatti"o caratterizzato dalla comparsa di piccole lesioni psoriasiche dopo 1,#1" giorni da
una escoriazione spontanea o provocata da un ago &graffio' che non va oltre le papille dermiche.
Altri fattori che sem0rano avere un ruolo nella manifestazione della psoriasi includono:
fattori ormonali &elevati livelli di estrogeni, come nella fase pre#mestruale'
eventi stressanti
farmaci &numerosi, tra cui 0#0loccanti, litio, antimalarici, /A:+, progesterone e cortisone'
a0itudini voluttuarie &tra cui soprattutto lalcool, in funzione della dose'
?li aspetti caratteristici della cute psoriasica sono liperplasia epidermica e la flogosi dermoepidermica> le
ultime acquisizioni in questo campo hanno dimostrato che entram0i i fenomeni sono concatenati in quanto
dipendono dalle citochine prodotte non solo dai cheratinociti e dai L. B ma anche da fi0ro0lasti, cellule
endoteliale, cellule di Langerhans, dendrociti.
6ueste citochine fungono da fattori di crescita per i cheratinociti, che esprimono un aumentato livello di
ligandi per queste molecole e aumentano il proprio ritmo replicativo di circa 5 volte &il turnover della cute
impiega cos; solo * giorni anzichD 4$'. Bra i fattori di crescita pi= importanti in tal senso vi sono l2?/#2,
l!?/,, il B?/#a e il %H?/.
Le alterazioni del meta0olismo dellacido arachidonico, sottoforma di un aumento dellattivit9 della %LA$,
potre00e spiegare laggravamento di alcune forme di psoriasi in conseguenza dellassunzione di /A:+
&aumenta lLBA*, che 7 un potente chemiotattici'.
Clinica
La malattia ha un decorso cronico, con numerose riacutizzazioni nellarco di tutta la vita ma anche con
lunghe remissioni> un importante fattore predittivo 7 costituito dallet9 desordio della malattia &quanto pi= 7
precoce, tanto pi= 7 grave'
La lesione elementare 7 una maculo#papula rosso#salmone di forma e dimensioni diverse a limiti netti &0en
demarcata dalla cute san circostante' ricoperta salvo ai 0ordi da squame 0ianco#argentee spesse,
polistratificate fria0ili ed untuose.
1on il grattamento metodico 1R'C7 inizialmente si allontano le squame che si arricciano e si frammentano
come una goccia di cera &segno della goccia di stearina' e si mette in evidenza una superficie rosso#salmone
liscia, lucente ed umida la pellicola di /uncan, proseguendo il grattamento si ha una fine punteggiatura
emorragica dovuta alla rottura di piccoli capillari &segno di 0uspitz o della rugiada sanguigna' delle creste
dermiche.
Leritema 7 0en evidente alla periferia della lesione, scompare alla vitropressione e pu@ essere circondato da
un alone chiaro.
2n caso di sudorazione le squame sono meno evidenti.
La psoriasi mostra un notevole polimorfismo clinico per quanto riguarda aspetto clinico, estensione,
localizzazione ed evoluzione delle lesioni.
2n 0ase alle dimensioni delle lesioni distinguiamo le seguenti forme di psoriasi:
.(
psoriasi puntata con lesioni puntiformi di qualche mm
psoriasi guttata con lesioni a goccia di qualche cm
psoriasi nummulare con lesioni a moneta di oltre un decina di cm
psoriasi *a placche+ di maggiori dimensioni
psoriasi figurata o geografica in cui le chiazze si risolvono al centro e si estendono centrifugamene
formando figure serpiginose, 7 importante la diagnosi differenziale con le mucosi della cute gla0ra che
hanno risoluzione centrale, 0ordo rilevato e desquamazione minuta. +ia la forma guttata che nummulare
possono ingrandirsi e assumere queste dimensioni.
La lesione nella maggior parte dei casi 7 asintomatica ma se voluminosa pu@ dare una sensazione di corpo
estraneo o un lieve impedimento del movimento ad esempio se localizzata alle ginocchia.
2n 0ase allestensione delle lesioni invece distinguiamo:
psoriasi diffusa o generalizzata *psoriasi "olgare' con grosse placche di varia0ili dimensioni,
localizzata sulla superficie estensoria dei gomiti e delle ginocchia, alla regione lom0osacrale, al cuoio
capelluto ed alle mani> a livello del capillizio di solito non oltrepassa la linea di attaccatura dei capelli, la
crescita e laspetto dei quali non vengono compromessi &a differenza di quanto avviene nella dermatite
se0orroica'
psoriasi erutti"a con lesioni guttate e nummulari che colpisce soprattutto il tronco e gli arti
psoriasi ungueale: il coinvolgimento delle unghie 7 raro nel 0am0ino, molto pi= comune nella
psoriasi artropatica> le unghie mostrano depressioni puntiformi molto numerose &pitting' o ispessimento
della lamina ungueale con eventuale distacco &onicolisi', ipercheratosi su0ungueale, presenza di chiazze
giallastre a macchia dolio &chiazze salmone', presenza di uno o pi= solchi trasversali profondi.
Le forme atipiche di psoriasi sono:
psoriasi in"ertita o intertriginosa: che si localizza nelle grandi pieghe &ascelle, zona
sottomammaria, addome, regione inguinale' con macule eritematose, lisce, lucenti, spesso macerate, non
desquamanti a volte esaudanti e solcate da fissurazioni tanto da simulare una intertrigine &i limiti delle
chiazze sono per@ netti e non c7 prurito'> si ritiene che linfezione da 1. al0icans eserciti un effetto
induttivo
psoriasi pustolosa: 7 caratterizzata da pustole non follicolari, 0ianche e sterili che scompaiono per
desquamazione, non confluiscono e si dispongono ai margini delle chiazze> si pu@ avere una forma
localizzata che colpisce soprattutto la zona palmoplantare e si accompagna a prurito intenso o una forma
generalizzata che come nelleritrodermia si associa ad ipoal0uminemia, alterazioni elettrolitiche e forte
compromissione dello stato generale &fe00re elevata, malessere, mialgie, poliartralgie'> la psoriasi
pustolosa generalizzata pu@ instaurarsi in un soggetto gi9 psoriasico o essere la manifestazione desordio
della malattia> lacrodermatite continua suppurativa 7 una forma di psoriasi pustolosa in cui le pustole si
localizzano alle falangi distali e alla lamina ungueale, provocando distacco dellunghia e talvolta perfino
mutilazione.
psoriasi articolare si manifesta in diverse forme di cui la pi= comune 7 quella oligoarticolari
asimmetrica che interessa soprattutto le articolazioni interfalangee distali delle mani e dei piedi che
appaiono tumefatte &dita a salsicciotto' se 7 presente anche tenosinovite> vi 7 poi la forma reumatoide
poliarticolare simmetrica, la forma mutilante &con erosioni osse' e quella spondilitica &in cui coesistono
aspetti distruttivi e proliferativi' T Landamento 7 cronico e la prognosi sostanzialmente 0uona, eccetto
che per la forma mutilante
eritrodermia psoriasica: 7 una complicanza della psoriasi generalizzata in cui la cute 7
diffusamente arrossata &cio7 senza zone di cute sana a differenza della psoriasi generalizzata' e tende a
desquamare> 7 presente linfadenite superficiale generalizzata con fe00re ed interessamento dello stato
generale con ipoal0uminemia &nonchD iposideremia, iponatremia' dovuta al fatto che con la
desquamazione si perdono grandi quantit9 di cheratina, si differenza dalle altre forme di eritrodermia per
la tendenza a desquamare e per la mancanza del prurito> 7 pi= spesso indotta da errori terapeutici, quasi
mai costituisce lesordio della malattia
psoriasi delle mucose: colpisce prevalentemente il glande dove si manifesta con una chiazza
voluminosa, 0en delimitata, eritematosa con desquamazione modesta o assente
..
(stopatologia
Le alterazioni istopatologiche della psoriasi sono caratterizzate nella fase iniziale da allungamento delle
papille dermiche con presenza di capillari ectasici e tortuosi, infiltrato linfocitaria pericapillare> nella fase di
stato invece si ha iperplasia dellepidermide con allungamento sia delle papille dermiche che degli zaffi
interpapillari &che mostrano acantosi'. Altri aspetti sono la paracheratosi e gli ascessi di Ounro &accumuli di
%O: picnotici nello strato corneo
2n una elevata percentuale di psoriasici si osserva la presenza di microangiopatia dia0etica cutanea.
!erapia
2l trattamento con acido retinoico o suoi derivati &etretinato' porta ad un completo rinnovamento
dellepidermide comportando non la guarigione ma la scomparsa delle lesioni per lunghi periodi di tempo.
-a come effetti collaterali la scomparsa di callosit9 e la secchezza delle mucose &occhi 0occa e genitali'.
Bale terapia non pu@ essere utilizzata in caso di epatite acuta in atto o di insufficienza epatica.
1ontroindicazione assoluta 7 anche la gravidanza visto che il farmaco 7 teratogeno, nelle donne fertili
pertanto viene fatta terapia anticoncezionale per tutta la durata della terapia che viene protratta fino ad
almeno ( mesi dalla cessazione di questa in quanto i meta0oliti rimangono in circolo per alcuni mesi.
+i pu@ utilizzare anche la terapia con cortisone ad alte dosi per 0revi periodi che per@ in caso di 0rusca
sospensione determina una recidiva che necessita per la terapia di dosi pi= alte del farmaco &cosa che non
avviene nel trattamento con acido retinoico'.
Accanto alla terapia generalizzata viene fatta anche una terapia topica.
%ossono essere utilizzati emollienti e cheratinolitici come lacido salicilico per ottenere la rimozione delle
squame e pomate contenenti sostanze riducenti &catrame, ittiolo, zolfo'. Oolto usata 7 leosina un colorante
con azione riducente che se messo sulla pelle sana determina la formazione di una macchia rossa con riflesso
dorato che scompare dopo 4 giorni, mentre nella lesione psoriasica determina la formazione dopo 1 giorno di
una macchia 0ianca, quando anche la lesione si tinge di rosso 7 guarita.
Leosina non pu@ essere utilizzata per lunghi tempi a causa della sua azione cancerogena soprattutto nel caso
del carcinoma della vescica.
Auoni risultati si ottengono anche con la esposizione a raggi &4 &responsa0ile dello spontaneo
miglioramento delle lesioni in estate nelle zone esposte' e soprattutto con la fotochemioterapia o P&40$
terapia che prevede lassociazione di sostanze fotosensi0ilizzanti quali gli psoraleni e raggi <CA: gli
psoraleni attivati dagli <CA si legano al H:A con un effetto antimitotico sui cheratinociti impedendo cos;
liperplasia epidermica. 2n soggetti trattati per lunghi periodi vi 7 rischio di cancerogenesi.
E importante quindi non esagerare con le terapie, visto che nessuna 7 totalmente curativa e tutte presentano
effetti collaterali pi= o meno importanti: vanno introdotte pause tra i vari cicli e occorre impostare la terapia
sullespressivit9 clinica della malattia anzichD sulla singola lesione.
#R(!#M0 P'L(M'R9'
E una dermopatia reazionale che pu@ comparire come forma cutanea, cutaneo#mucosa o essenzialmente
mucosa &sindrome di +tevens#Pohnson'.
!sordisce con malessere, astenia, artralgie e fe00re.
Le lesioni cutanee compaiono dopo circa 4 o * giorni.
:elleritema polimorfo papuloso le lesioni sono inizilamnete eritemato#papulose rilevate non tendono a
confluire poi evolvono assumendo un aspetto caratteristico detto a coccarda o eritema iris caratterizzato da
4 anelli concentrici: il centro eritematoso rosso#cianotico, la zona intermedia edematosa 0iancastra e la
periferia eritematosa di color rosso vivo.
Le lesioni determinano 0ruciore e dolore quindi guariscono con la formazione di una squamo#crosta e quindi
con una chiazza pigmentaria duratura.
Balvolta le lesioni possono essere papulo#nodulari con un aspetto simile a quello delleritema nodoso
&eritema polimorfo nodoso' pi= spesse e localizzate soprattutto gli arti.
Le sedi di localizzazione sono il dorso delle mani, gli avam0racci, la fronte, superfici medio anteriori delle
ginocchia, nuca ed il collo.
Accanto alle lesioni cutanee si possono verificare anche lesioni mucose con interessamento del cavo orale,
delle congiuntive, della mucosa nasale e dei genitali.
Leruzione tende a recidivare.
Leritema polimorfo "escico$bolloso 7 caratterizzato inizialmente da lesioni eritemato#papulose al cui
centro si forma una 0olla a contenuto sieroso, quindi compaiono delle vescicole satelliti mentre alla periferia
rimane lalone eritematoso con un aspetto detto herpes iris.
.5
:elle zone esposte al sole lesioni 0ollose sono meno visi0ili.
La guarigione avviene con la formazione di una squamo#crosta e con esito pigmentato durevole.
Leritema polimorfo 0olloso grave o sindrome di Ste"ens$Cohnson 7 una sindrome ad esordio acuto che
compare con fe00re elevata, astenia, mialgie, incremento della C!+ e talvolta anche alterazioni delle
funzione renale.
1ompaiono lesioni 0ollose che si trasformano rapidamente in erosioni edematose e sanguinanti a carico delle
mucose e delle semimucose e delle zone cutanee circostanti &congiuntive, cavo orale, genitali esterni'.
%ossono comparire anche le cosiddette lesioni a coccarda atipiche piane caratterizzate che si differenziano
rispetto a quelle delleritema polimorfo per il fatto di non essere rilevate.
+i verifica quindi un esteso distacco dermoepidermico maggiore del 1,3 &se supera il 4,3 si parla di
sindrome di LXell' che richiede una terapia intensiva pari quella di un paziente ustionato.
Leziologia delle diverse forme di eritema polimorfo 7 legata a processi infettivi, in particolare infezioni
streptococciche o polmonite da Oicoplasma o a farmaci in particolare anti0iotici e /A:+.
:ella forma da farmaci si osserva inizialmente un diffuso arrossamento cutaneo.
La terapia 7 quella della malattia di 0ase, pu@ essere fatta anche una terapia locale o sistemica con steroidi
che determinano riduzione delledema e ittiolo che determina riduzione delledema e dellinfiltrato
linfocitario.
#R(!#M0 .'/'S'
E una dermopatia che pu@ accompagnarsi o essere la manifestazione di presentazione di diverse malattie
sistemiche: malattie infetti"e &infezioni streptococciche, BA1, epatite virale' sarcoidosi, rettocolite$
ulcerosa e morbo di Crohn.
+i pu@ manifestare anche come reazione a farmaci.
Leritema nodoso si manifesta nel 4,3 dei pazienti con sarcoidosi di cui pu@ rappresentare anche la
manifestazione desordio insieme alla linfoadenomegalia ilomediastinica.
Lesordio 7 0rusco.
Le lesioni sono caratterizzate da nodositD di colore rosso#0luastro &eritema attivo' di $#4 cm dolenti o
pruriginose localizzate prevalentemente alla regione preti0iale e nei casi pi= gravi anche agli arti superiori
ed al tronco.
2n una circa 4#* settimane i noduli vanno incontro a risoluzione con evoluzione del colore dal rosso al
violaceo al giallastro e al verdastro che ricorda levoluzione di un ematoma, per questo motivo leritema
nodoso 7 detto anche eritema contusiforme.
+i verifica anche raggrinzimento della cute per riassor0imento delledema.
Leritema nodoso tende a recidivare.
La patogenesi 7 legata alla formazione di 21 che si depositano interno alla parete di una venula ipodermica
con conseguente fle0ite e stravaso emorragico.
Levoluzione simil contusiva infatti 7 dovuta la fatto che si verifica li0erazione di -0 che va incontro a
degradazione progressiva.
La terapia 7 quella della malattia di 0ase, pu@ essere fatta anche una terapia locale o sistemica con steroidi
che determinano riduzione delledema e ittiolo che determina riduzione delledema e dellinfiltrato
linfocitario.
L(C6#. R&1#R PL0.&S
E una dermopatia a decorso cronico recidivante che colpisce spesso individui ansiosi.
E una malattia autoimmune in cui un processo citotossico mediato dai linfociti B attacca e distrugge i
cheratinociti dellepidermide o del pelo o delle unghie.
:ei casi associati a epatite virale cronica pro0a0ilmente i cheratinociti esprimono epitopi in comune con gli
epatociti danneggiati dal virus.
Linfiltrato linfomonocitario supera il confine dermoepidermico e disgrega lo strato 0asale determinando i
cosiddetti scollamenti dermoepidermici talvolta responsa0ili della formazione di 0olle.
Ci 7 associazione anche con la colite ulcerosa e con la cirrosi 0iliare primitiva.
E caratterizzato da papule rosso#lilla di 1#$ mm depresse al centro lucide e rotondeggianti che tendono a
confluire assumendo una forma poliedrica a formare delle placche con alone eritematoso periferico.
Le papule in genere sono intensamente pruriginose.
.S
+ulle lesioni si osserva una accentuazione dei solchi di superficie fino a costituire un reticolo caratteristico a
trame 0ianche dovuto ad ipercheratosi che si evidenzia soprattutto con il trattamento con alcol o vasellina
che opacizza e umidifica le lesioni o nella mucosa orale che 7 gi9 umida.
1aratteristico 7 laspetto a foglia di felce &riga 0iancastra con numerose ramificazioni' a livello della mucosa
orale o geniena.
Le papule successivamente si appiattiscono ed assumono un tipico colore 0runo seppia, si ha quindi la
restitutio ad integrum tranne che nel cuoio capelluto in cui si verifica alopecia cicatriziale &mentre i peli delle
altre parti del corpo ricrescono'.
La localizzazione 7 quella opposta alla psoriasi cio7 prevalentemente sulle superfici flessorie e soprattutto
sulle superfici sottoposte a traumi o a grattamento, infatti 7 positivo lisomorfismo reattivo.
%ossono colpire anche le gam0e e le caviglie dove hanno un aspetto verrucoso con molta ipercheratosi
&lichen "errucoso'.
A volte le lesioni assumono un aspetto anulare &lichen anulato' e si manifestano soprattutto nei genitali
maschili.
Le semimuse e le mucose orale &guance, la00ra,lingua' e genitale &glande e vesti0olo della vagina' sono
spesso interessate.
%ossno essere interessate anche le unghie con formazione di solchi longitudinali sulla lamina ungueale che si
frammenta si atrofizza e si distacca.
Faramente si pu@ osservare il cosiddetto lichen bolloso in cui sulle papule compaiono vescicole che si
trasformano in 0olle a contenuto sieroso o siero#emorragico per lemorragia da rottura dei capillari che si
verifica in corso di scollamento del derma.
2l lichen follicolare cheratosico$atrofizzante 7 caratterizzato da ipercheratosi del follicolo e si risolve con
alopecia cicatriziale.
La terapia si 0asa su cortisonici o acido retinoico insieme ad una terapia topica con riducenti che riducono
linfiltrato &anche chisamonio un derivato vegetale che ha azione irritanteb'.
6.2 CONNETTIVITI
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
Oalattia ad eziologia sconosciuta con lesioni tissutali e cellulari provocate da auto anticorpi anti H:A e
deposizione di immunocomplessi. 1olpisce le donne S:1 nellet9 fertile. 2 meccanismi immunopatogenetici
sono:
# attivazione policlonale e antigene#specifica dei A e dei B
# mancata regolazione di questa attivazione
Alla 0ase di queste alterazioni ci sono sia fattori genetici che
am0ientali. Le associazioni pi= comuni sono con alcuni aplotipi
O-1 &1*A6, e A5HF4HY$' e gli a0 anti H:A. Altri dati
suggeriscono la presenza di fattori genetici distinti dall-LA,
che le femmine esprimere00ero pi= dei maschi.
2 fattori am0ientali sono ancor meno caratterizzati, in particolare
risulta a00astanza chiarita solo lassociazione fra raggi <CA e
dermatite lupoide &essendo molti pazienti fotosensi0ili'.
La produzione di auto anticorpi appare, nei modelli murini,
legata essenzialmente alle anomalie dei linfociti e a vari squili0ri del network citochinico. ?li antigeni che
inducono la formazione di auto anticorpi possono essere self &F:A, istoni, antigeni di superficie
eritrocitaria' ed essere loro stessi il 0ersaglio del danno o anche essere antigeni esterni che mimano il LselfM
&virus della stomatite vescicolare' e legarsi alle cellule che poi sono 0ersaglio della risposta o montare una
risposta cross#reattiva. Ad esempio alcuni a0 anti H:A reagiscono con la laminina della lamina 0asale. La
mediazione del danno degli anticorpi 7 effettuata dal complemento.
2nsomma i soggetti hanno una predisposizione genetica al lupus: lesposizione a differenti fattori am0ientali
ed altre varia0ili individuali sconosciute concorrono poi per realizzare diversi quadri clinici, ognuno dei quali
soddisfa diversi criteri per la diagnosi di lupus con diverse manifestazioni cliniche.
9orme cliniche
0nticorpi comuni del L#S fre%
Antinucleo HIJ
Anti#H:A ?EJ
Anti +O &peptidi associati a F:A' KEJ
Anti F:% LEJ
Anti FN ++#A KEJ
Anti LA ++#A @EJ
+i considerano solo quegli anticorpi contro
proteine intreacellulari di rilevanza
patognomonica
5,
!upus eritematoso discoide
La manifestazione cutanea, tipica di questa forma, 7 una lesione a chiazza che 7 composta da quattro aspetti
peculiari:
#ritema: di colore rosso violaceo, pi= evidente alla periferia delle chiazze, a volte seguendone
perfettamente il 0ordo come una zona rossa ed edematosa.
(percheratosi: a squame stratificate, s; che i 0ianchi, 7 una caratteristica fondamentale delle lesioni del
lupus discoide: queste chiazze di ipercheratosi sono presenti soprattutto del volto e nelle orecchie> il
cuoio capelluto pu@ essere colpito da una macchia solitaria che forma alopecia cicatriziale. <na
caratteristica fondamentale delle chiazze e che la superficie squamosa 7 molto aderente alle strutture
circostanti, per via della presenza di fittoni cornei che si infilano all8interno dei follicoli: se si solleva con
il visto della chiazza questi fittoni emergono dai follicoli come piccoli chiodi, dando l8aspetto
caratteristico noto come ]chiazza a chiodi da tappezziere].
0trofia cicatriziale: le lesioni precedenti tendono a degenerare in atrofia, partendo progressivamente dal
centro senza la presenza di ulcere o d8erosioni.
Macchie color seppia: sono macchie lisce non cheratosiche, che sono espressione della guarigione della
lesione, spontanea o indotta dalla terapia, e che si ritrovano, durante il trattamento, anche in zone
apparentemente non interessate dalla malattia
2l L!H pu@ presentarsi in modo localizzato, cio7 esteso soltanto al capo, oppure in modo diffuso, con le
lesioni disseminate anche sotto il collo. Altre forme meno frequenti sono la forma tumida, che spesso 7
fotosensi0ile, e una forma detta eritema pernio, con la presenza soltanto di chiazze eritematose rilevate, ma a
superficie liscia e senza atrofia centrale.
2nfine esiste l8infiltrazione linfocitaria 0enigna di Pessner#)anhof, di definizione a00astanza incerta, con decorso
cronico.
Hi solito la clinica sufficiente per la diagnosi, ma in alcuni casi pu@ essere presente qualche elemento di
sovrapposizione con una malattia detta rosacea, dove sono presenti chiazze a00astanza simili ma senza
atrofia, soprattutto spesso si ritrovano delle pustole. ?li esami di la0oratorio, come nella forma sistemica di
lupus, sono poco indicativi e a volte gli autoanticorpi, che sono un elemento diagnostico peculiare, non sono
dosa0ili. !siste per questo un criterio di classificazione 0asato sulla presenza di almeno quattro di undici
sintomi clinici: questo criterio per@, anche se molto usato, non 7 idoneo a valutare pazienti con le forme
discoidi o su0 acute, ed esistono quindi altri criteri classificativi.
La terapia pu@ essere locale o generale: quella locale si pratica con schermi solari, e corticosteroidi, dal
momento della malattia molto spesso 7 fotosensi0ile> gli antinfiammatori steroidei sono spesso sconsiglia0ili
perchD possono falsare l8evoluzione del quadro clinico. La terapia generale del lupus discoide si 0asa
sull8utilizzo di farmaci antimalarici, e in genere la risposta positiva, ma si sono importanti effetti collaterali di
tipo epatico e psichico. <na valida alternativa 7 la talidomide, da utilizzare naturalmente in gravidanza, e che
ha anche e tetti sedativi, e una neuropatia periferica che si verifica del $" per 1,, dei casi.
!upus eritematoso sistemico
1on questa definizione in questo contesto non ci si riferisce alle lesioni sistemiche della malattia lupica, che
variano da una forma all8altra, ma alle lesioni cutanee tipiche della forma anergica. 6uesta 7 una forma di
lupus cronica, ma con episodi acuti interposti. Le lesioni cutanee sono molto comuni, soprattutto durante il
decorso della malattia il possono essere specifiche e non le specifiche:
Le chiazze eritematose piane, senza ipercheratosi e atrofia, localit9 da parte centrale del volto nelle guance
nelle orecchie nel collo nella regione delle 0raccia, assumono spesso un aspetto a farfalla, che 7 a00astanza
specifico. Altre lesioni specifiche possono essere di tipo eritematoso pernio, e anche la porpora e la necrosi
della parte prossimale delle unghie, oppure erosioni del palato duro.
Lesioni aspecifiche sono la porpora palpa0ile degli artt. inf., che 7 un segno di vasculite da
immunocomplessi, ed 7 presente in molte forme di lupus, la livedo reticularis degli atti inferiori, l8alopecia
non le cicatriziale, &in realt9 se il lupus sistemico precedere o segue il L!H, allora l8alopecia sar9
cicatriziale'.
Altri segni meno frequenti possono essere episodi dirti che aria, 0olle che ricordano la dermatite da herpes
&lupus vescico#0olloso', lesioni simili a quelle dell8eritema polimorfo.
+ono naturalmente presenti molti interessamenti viscerali, costantemente interessati il rene, la pleura, il
pericardio, e pi= raramente il polmone e il sistema nervoso centrale. Felativamente meno importanti ma
molto frequenti sono i danni articolari, con artriti di tipo non erosivo.
51
Anche in questo caso la diagnosi 7 principalmente clinica, anche se spesso alcune affezioni, soprattutto le
dermatiti fotosensi0ili, possono provocare pro0lemi di diagnosi differenziale, che per@ vengono facilmente
risolti osservando l8evoluzione del quadro clinico che nel lupus 7 progressivo. Calgono anche in questo caso i
criteri di stagnazione clinica. Feperti importanti possono essere l8aumento della C!+, l8iperfi0rinogonemia e
riscontro di autoanticorpi, che sono sempre presenti e in qualche caso possono avere un valore prognostico.
La terapia 7 complessa ed 7 in funzione della gravit9 dei sintomi, ma si 0asa sempre su immunosoppressori o
antinfiammatori. :ei casi di interesse dermatologico sono importanti farmaci come la clorochina,
metildprenisolone, azatioprina a dosi varia0ili a seconda dell8utilizzo e dei sintomi.
!upus eritematoso cutaneo su" acuto
!8 una eruzione acuta che colpisce malati di tutti i i sessi e le et9, a differenza delle altre forme di lupus che
colpiscono prevalentemente le donne in et9 fertile> le manifestazioni cutanee sono lesioni ad esordio acuto,
talora rapidissimo, dopo l8esposizione solare, di regola localizzate nel dorso ma anche al volto e alle spalle.
1i sono due forme di lesioni cutanea: una 7 la forma anulare, caratterizzata da chiazze eritematose, che
desquamano in maniera non a00ondante, a forma di anello. ?li anelli possono anche confluire e dare luogo a
lesioni complesse. L8altra forma e quella psoriasiforme, in cui la desquamazione 7 maggiore e a lem0i pi=
larghi, senza avere una forma ad anello. 2n entram0i i casi comunque non c87 mai ipercheratosi e aderenza ai
piani sottostanti delle acute, anche se nel *,3 dei casi questa forma su0acuta pu@ coesistere con il L!H. :el
.,3 dei pazienti vi sono anche altre manifestazioni di fotosensi0ilit9 e specialmente negli anziani le lesioni
sono scatenate anche dall8assunzione di farmaci fotosensi0ilizzanti, come i tiazidici.
Ha principale diagnosi differenziale viene fatta con la psoriasi, che non 7 mai fotosensi0ile e con la forma
disseminata di L!H, che si differenzia per la presenza di atrofia cicatriziale. 2n genere la terapia non 7 molto
aggressiva e possono essere sufficienti piccole dosi di antimalarici o di corticosteroidi, sempre che non siano
presenti danni a carico degli organi.
!upus profondus #pannicolite lupica$
!8 la forma pi= rara, che interessa principalmente il derma e l8ipoderma, e si manifesta con noduli profondi
talora ricoperti di una chiazza di L!H. 6ueste note levano spesso incontro sclerosi, che comporta una
retrazione della cute soprastante. +i tratta di solito di una forma cronica con un modesto interessamenti
viscerali, ma che spesso pu@ dare delle lesioni deformanti della mammella &mastite lupica'.
Cenni di diagnosi degli autoanticorpi
si tratta di anticorpi della classe 2gO e 2g?, diretti contro componenti nucleari o citoplasmatici, di cui non 7
chiaro il reale ruolo nella patogenesi della malattia. Alcuni di essi sono molto specifici e possono essere di
grande aiuto nella diagnosi e soprattutto nella prognosi. Hi anticorpi possono venire evidenziati con
l8immunofluorescenza diretta, che era metodica pi= semplice ma meno precisa, oppure attraverso test come
l8!lisa che sono molto pi= specifici.
2 principali tipi sono:
Anti H:A nativo
Anti H:A a singola elica
Anti !:A &antigeni nucleari estrai0ili'
Anti +O &cattiva prognosi'
Anti ++A &specifico per@ per sindrome di +ògren'
Anti ++A/Fo. La presenza di questo anticorpo 7 molto importante delle donne in gravidanza, perchD
l8antigene verso il quale 7 diretto 7 presente nel miocardio del feto, e pu@ dare una cardiopatia anche
grave.
Anti cardiolipina &cross#reattivo con la sifilide'
Anti fosfolipidi: responsa0ile dell8attivazione della coaugulazione.
SCLERODERMIE
5$
1on questo termine si intendono una serie di malattie molto varie fra di loro, ma che hanno in comune la
caratteristica di presentare una risposta atrofica della cute, e talora anche degli organi interni. :onostante
siano molto varie hanno pro0a0ilmente in comune un meccanismo autoimmune cellulomediato. %ossono
distinguersi in forme localizzate e forme sistemiche.
Sclerodermie localizzate
Morfee
+ono delle forme nelle quali il fenomeno di sclerosi 7 circoscritto ad una o pi= chiazze varia0ili per forma e
dimensioni. :ella forma pi= comune manca il fenomeno di FaXnaud, e l8interessamento viscerale se esiste 7
limitato all8esofago. L8esordio in genere improvviso con una chiazza arrossata, in genere 7 sintomatico, che
rapidamente diventa di color madreperla e di consistenza molto dura al centro, mentre alla periferia continua
ad espandersi con un 0ordo molto eritematoso, ricordando un po8 le lesioni del L!H, che per@ non presentano
il fenomeno dell8espansione. 2l decorso e vario ma di solito 7 possi0ile la risoluzione spontanea o con la
terapia. A seconda dei tipi di chiazze si distinguono vari tipi di morfee:
9orma guttata le chiazze sono numerose e di circa 1 o due centimetri di diametro.
9orma generalizzata: le chiazze sono numerose e confluenti talora possono essere addirittura causa di
sindrome da compressione del torace. 2n questa forma sia anche un titolo elevato di autoanticorpi e non 7
raro il passaggio alla sclerosi sistemica.
9orma lineare 7 una forma distinta dalle altre che colpisce le giovani et9 e anche l8apparato muscolo
scheletrico: pu@ essere localizzata gli arti oppure al viso, in una forma caratteristica detta ] a colpo di
scia0ola ], dove si forma una 0anda sclerotica di 1#4 centimetri di larghezza a decorso lineare. 6uesta
chiazza pu@ estendersi anche al cuoio capelluto e provocare una alopecia cicatriziale, ma anche alle
la00ra e coinvolgere i muscoli, confondendosi con quadri di distur0i neurologici focali. 2n alcuni casi in
questa forma possono anche comparire crisi epilettiche, alterazioni oculari e dentarie, e addirittura atrofia
cere0rale.
9ascite eosinofila di Shulman: condizione molto rara in cui dopo lo sforzo o un trauma compare un
indurimento profondo della derma a cui segue una retrazione della cute.
Hal punto di vista 2stologico si ha un8epidermide normale, e un iniziale edema del derma, con un modesto e
non sempre presente infiltrato leucocitario. +uccessivamente il derma si ispescisce e le fi0re collagene si
addensano> gli annessi cutanei diventano atrofici e la cute viene progressivamente sostituita da materiale
fi0roso. 6uesto processo degenerativo 7 comune anche di tutte le altre manifestazioni di sclerosi sistemica,
che differiscono fra di loro per rapidit9, estensione, e coinvolgimento degli organi interni.
!ichen scleroatrofico
6uesta forma 7 un8affezione relativamente frequente nelle donne fra i quaranta e i cinquant8anni. Le sedi pi=
colpite sono le zone genitali, oppure le ascelle e la localizzazione alle spalle in corrispondenza della
pressione delle spalline del reggiseno. 2n genere si osservano una o pi= macchie di colore 0ianco avorio,
0rillanti, a volte con ipercheratosi. 2n superficie a volte si possono vedere follicoli piliferi dilatati. 2n genere
queste lesioni si raggruppano in placche e in quelle grandi la cute 7 depressa. La localizzazione ai genitali 7
particolarmente importante, in quanto del maschio pu@ provocare una parafimosi, e della donna atrofia dei
genitali esterni e lesioni croniche da grattamento per via dell8intenso prurito. 6ueste lesioni possono evolvere
anche in carcinoma. +i distinguono dalle morfee perchD la sclerosi riguarda gli strati superficiali della cute, e
perchD c87 una degenerazione vacuolare della giunzione fra il derma e l8epidermide. 2l derma sottostante 7
infiltrato da una 0anda larga di materiale fi0roso, ma che non si approfonda. Buttavia spesso si possono
identificare entram0i i quadri nello stesso malato. A differenza delle morfee, le forme di lichen non sono
cura0ili e spesso le lesioni genitali devono essere asportate chirurgicamente.
Sclerodermia sistemica
?ravissima affezione relativamente frequente, con l8interessamento viscerale costante anche se di entit9
varia0ile. Oalattia autoimmune molto varia0ile, caratterizzata da una fibrosi progressi"a dalla cute, dei vasi
sanguigni e di organi come il polmone, il rene, il tu0o digerente e il cuore. La gravit9 delle lesioni e
linteressamento sistemico variano nei pazienti. !sistono comunque due grandi raggruppamenti clinici,
quello della sclerodermia cutanea diffusa! che si manifesta con ispessimento cutaneo di tutti i distretti e un
interessamento viscerale pi= grave, e la sclerodermia cutanea limitata! con ispessimento della cute delle
54
estremit9 e del volto e prognosi pi= favorevole &cio7 1F!+B: Calcinosi, fenomeno di RaXnaud, #sofago
ipomo0ile, Sclerodattilia e !eleangectasia'.
2nfine c7 la sclerosi sistemica senza interessamento cutaneo. La sopravvivenza 7 legata alla gravit9 delle
manifestazioni a carico del cuore, dei reni e del polmone. La sclerosi sistemica pu@ manifestarsi anche in
associazione con le manifestazioni di altre connettiviti. 6uesti quadri clinici sono stati denominati '"erlap
S)ndrome.
1olpisce prevalentemente le donne fra i 4, e ", anni &/IO 1":1', con una incidenza di 1,*/1,
"
e una
prevalenza di 1S#."/1,
"
. Alcuni dati suggeriscono una predisposizione familiare, ma si 7 visto che le mogli
dei malati tendono ad ammalarsi, avvalorando limportanza dei fattori am0ientali.
!sposizione a certe condizioni am0ientali, come la lavorazione del silicio, cloruro di vinile, resine epossiche
e composti aromatici.
%atogenesi
!ccessiva produzione di matrice eGtracellulare e di collagene a livello della cute e di altri organi. La malattia
7 legata alla attivazione dei fi0ro0lasti e al danno vascolare mediato da eventi di tipo immunologico. 2l
primum movens della malattia per@ non M legato ad una alterazione dei fibroblasti, ma dei "asi.
+ono le manifestazioni "ascolari, e"ento precoce che si manifesta con il fenomeno di Ra)nauld, che
producono latti"azione dei fibroblasti. 6ueste interessano prima di tutto le arterie di piccolo cali0ro, le
arteriole e i capillari cutanei degli organi interessati dai processi patologici.
Clinica
Lesordio 7 in giovane et9 con un grave fenomeno di FaXnaud, con successive alterazioni trofiche della 0ase
delle dita.
Cute <n compatto strato di collagene 7 ricoperto da un sottile strato di epidermide, connesso ad esso da
una serie di digitazioni fatte dal collagene stesso. 2nizialmente nello strato profondo del derma c7 un
infiltrato leucocitario. ?li annessi cutanei sono atrofici. La prima fase 7 edema delle aree interessate, che
sono prevalentemente avam0racci, gam0e e volto &le mani quasi mai'. La fase edemigena, che dura
qualche mese, lascia poi il posto ad un induramento con stretta aderenza al connettivo sottostante &cute
ipomo0ile'. 2nizialmente si hanno alterazioni del viso e delle dita, con teleangectasie La lagoM e macchie
La sale e pepeM degli avam0racci. Hopo qualche tempo &pochi anni' il processo finisce per interessare
tutti i distretti. <n rapido interessamento in poco tempo indica un rischio maggiore di interessamento
viscerale> di solito le manifestazioni durano 4#" anni e poi cominciano a regredire, lasciando la cute
rigida e atrofica, oppure si ha un ritorno allo stato normale. 1omplicazioni delle lesioni cutanee possono
essere:
o Contratture in flessione per la ridotta estensi0ilit9 della cute delle articolazioni, soprattutto
delle dita, che determina il precoce fenomeno della sclerodattilia. Le contratture progrediscono
in senso centripeto, interessando lavam0raccio e quindi il tronco.
o &lcere che possono infettarsi
o (ntensa pigmentazione della cute del volto, delle mani e in corrispondenza dei vasi sanguigni
superficiali e dei tendini
o Secchezza della cute per la perdita delle componenti se0acee e sudoripare.
o Secchezza "aginale
o Corazza toracica quando il tronco viene colpito, si ha una come una corazza attorno alla cassa
toracica, che in alcune condizioni pu@ compromettere la funzione respiratoria. 6uesto processo,
curiosamente, non interessa mai i capezzoli, che vengono sempre risparmiati.
;astroenterico La manifestazione principale 7 una atrofia della tonaca muscolare dellintestino, che
generalmente risparmia il terzo superiore dellesofago. 6uesta condizione favorisce lo sviluppo di
diverticoli con larga 0ase di impianto. 6uesta lassit9 della muscolatura provoca distur0i di svuotamento
gastrico, disfagia da ostacolo al transito esofageo, pseudostruzione intestinale per insufficienza della
peristalsi. Lostruzione dei linfatici a causa della fi0rosi pu@ condurre invece ad una sindrome da
malassor0imento con cachessia e anemia. Lintestino crasso atonico pu@ portare a stipsi cronica e
fecalomi, con ostruzione intestinale.
5*
Polmone /i0rosi interstiziale diffusa, ispessimento della mem0rana alveolare e fi0rosi peri0ronchiale. 2
setti alveolari, divenuti fi0rosi, sono meno resistenti e possono rompersi, dando delle aree di enfisema
0olloso. Altro filone sono i fenomeni di fi0rosi delle arterie polmonari, con ipertensione e cuore
polmonare cronico. Nggi i sintomi polmonari sono la principale causa di morte dei pazienti con
sclerodermia &le manifestazioni renali si curano meglio'. 2 sintomi evidenti sono la dispnea da sforzo
progressivamente ingravescente, cui segue infine insufficienza del cuore destro, e una diminuzione della
capacit9 vitale della C!O+, a causa della costrizione fi0rosa dei 0ronchi. La prognosi dopo il verificarsi
della ipertensione polmonare 7 di circa due anni.
Muscoloscheletrico !dema della sinovia con infiltrato leucocitario e fi0rosi. Anche nel muscolo si
ripete lo stesso quadro, con infiltrazione linfocitaria prima e fi0rosi poi. Holore, rigidit9 e tumefazioni
delle dita delle mani e delle ginocchia. +i pu@ avere una sindrome del tunnel carpale e artrite simmetrica
che ricorda lAF. 1aratteristico delle fasi avanzate 7 il crepitio tipo Lcuoio vecchioM delle articolazioni in
movimento. Oiosite. Fiassor0imento osseo delle falangi distali, delle coste, delle clavicole e dellangolo
mandi0olare.
Cuore
o Hegenerazione delle fi0re cardiache e fi0rosi interstiziale scompenso cardiaco
o /i0rosi del sistema di conduzione aritmie
o 2spessimento delle coronarie cardiopatia ischemica &necrosi a zolle da spasmo intermittente
delle coronarie'
o %ericardite con o senza versamento
Rene 2perplasia delle arterie interlo0ulari, necrosi fi0rinoide delle AA, ispessimento della mem0rana
0asale del glomerulo. 6ueste alterazioni sono le stesse della ipertensione maligna ma non sempre si
associano allaumento della pressione arteriosa. :elle arterie intralo0ulari si verifica anche un fenomeno
di vasospasmo di tipo FaXnaud, che si accentua con il freddo. La malattia renale 7 la causa di morte della
met9 dei decessi associati a sclerodermia. 2l rischio aumenta in quelli che sviluppano un ispessimento
cutaneo diffuso fin dallinizio. +i manifesta ipertensione maligna, con encefalopatia ipertensiva e
oliguria e anuria fino allinsufficienza renale. 2l motivo per cui si verifica questo 7 lattivazione del
sistema renina angiotensina a causa della insufficiente vascolarizzazione del rene &meccanismo ace
dipendente'.
9enomeno di Ra)naud vasocostrizione periodica e periferica, dipendente dal freddo, delle arterie delle
mani, dei piedi e dei padiglioni auricolari. :ella fase costrittiva c7 cianosi e intorpidimento, mentre la
fase di rivascolarizzazione si associa a dolore, arrossamento e parestesie. 2l fenomeno pu@ precedere la
malattia sclerodermica di parecchi mesi, ma non ne 7 o00ligatoriamente associato.
Nerostomia
(potiroidismo con anticorpi antitiroide.
!a"oratorio
Aumento della C!+
Anemia da disordine cronico
Anemia emolitica microangiopatica da slerosi necrotiche
Aumento delle 2g?
/attore reumatoide a 0asso titolo
Anticorpi anti topoisomerasi 2: si associano a fi0rosi diffusa polmonare ed altre patologie viscerali
Anticorpi anti centromero
Anticorpi anti nucleari e anti nucleolari.
/iagnosi
:on ci sono pro0lemi se c7 fenomeno di FaXnaud, interessamento viscerale tipico e lesioni cutanee.
diagnosi differenziale difficile con le forme che non hanno un interessamento viscerale, e con lartrite
reumatoide nelle fasi iniziale.
2l decorso della malattia 7 varia0ile e dipende dal tipo clinico della malattia. 6uelli con sclerodermia cutanea
limitata &specie con A0 anti centromero' hanno una prognosi migliore &sopr. a 1, anni: ."3'. La forma con
malattia cutanea diffusa 7 peggiore, specie in et9 avanzata &sopr. a 1, anni: ",3'. :ei maschi tutte le
prognosi sono pi= gravi che nelle femmine.
5"
+clerosi inizia dalle estremit9 distali, poi quelle prossimali, poi al tronco. Hopo alcuni anni di malattia, la
cute pu@ spontaneamente riammor0idirsi seguendo un ordine inverso.
Terapia
:on pu@ essere guarita, ma 7 molto importante il trattamento della patologia dorgano. 2mportante 7 il
monitoraggio della funzione renale, polmonare e della crasi ematica.
Berapia antipiastrinica, che pu@ prevenire il danno della parete vascolare>
?lucocorticoidi per prevenire il danno infiammatorio, soprattutto la pericardite>
%revenzione del fenomeno di FaXnaud>
Antiacidi per trattamento della esofagite da reflusso
/A:+ per i sintomi articolari>
Ace ini0itori contro lipertensione renale
DERMATOMIOSITE E POLIMIOSITE
Oalattie a presunta eziologia autoimmune che provocano un danneggiamento del muscolo scheletrico
attraverso una infiammazione non suppurativa con infiltrato linfocitario. %olimiosite si ha quando viene
risparmiata la cute, mentre nella dermatomiosite c7 anche un caratteristico rash cutaneo. <n terzo di questi
casi si associa ad altre connettiviti, un decimo a neoplasie maligne.
Leziologia pi= pro0a0ile sem0ra una reattivit9 crociata, legata ad aplotipi -LA HF4 e HFw"$, di proteine
muscolari ed antigeni del virus 1oGsackie, capace gi9 da solo di dare alcuni quadri di miosite. Hi importanza
rilevante 7 sicuramente la presenza di un danno vascolare mediato dai 1H5 che produce e precede la
distruzione del tessuto muscolare.
1i sono " tipi di malattia:
1. %olimiosite idiopatica primitiva
$. Hermatomiosite idiopatica primitiva
4. Hermatomiosite &polimiosite' associata a neoplasia
*. Hermatomiosite &polimiosite' associata a vasculite &infantile'
". Hermatomiosite &polimiosite' associata a collagenopatia
2ncidenza complessiva: $#4/1,,,,, a0itanti.
Hal punto di vista clinico nella maggioranza dei casi la malattia colpisce con un eritema rosso#lilla detto
LeliotropoM, localizzato alle palpe0re, e al dorso della mani in corrispondenza delle articolazioni metacarpo#
falangee.
%atognomoniche sono le papule di ;ottron, cio7 delle lesioni ertemato#violacee che si raggruppano in
piccole placche e sono localizzate al dorso delle mani e agli avam0racci. Aolle e necrosi sono rari e si
riscontrano in genere quando la malattia colpisce nellinfanzia e dura a lungo. :ell53 dei casi si possono
avere alopecie cicatriziali.
2nteressamento muscolare: cingoli scapolari e successivamente anche pelvici.
5(
CAP 2 DERMOPATIE DISMETABOLICHE
PELLAGRA
+i tratta di una fotodermopatia acquisita di origine dismeta0olica, un tempo molto comune fra le popolazioni
contadine che facevano un uso a00ondante di vino e avevano una alimentazione carente di acido nicotinico.
La malattia origina dalla carenza di questo cofattore, e pu@ nascere per una ridotta introduzione di triptofano
&di difficile assor0imento nel grano utilizzato dalle popolazioni contadine, e nel latte' e per il consumo di
:AH indotto dallalcool. 2n seguito agli studi sulla malattia, lacido nicotinico fu chiamato vitamina %%
&previene pellagra'.
1linicamente la malattia ha una triade classica &le tre / della pellagra':
/emenza le manifestazioni neurologiche sono di solito di tipo sensitivo &anestesia termica completa,
ascendente a calza dagli arti inferiori come nel dia0ete', ma nelle forme pi= gravi si possono avere
danneggiamenti alle strutture del +:1 e alle funzioni superiori del comportamento e della parola
/iarrea
/ermatite si tratta di una dermatite fotosensi0ilizzante, che colpisce le parti scoperte come il volto,
lavam0raccio, le mani, dando un intenso eritema definito a carne arrostita. 2l mediatore endogeno che
provoca la malattia 7 sconosciuto.
PORFIRIA CUTANEA TARDA #PCT$
Le porfirie sono fotodermatiti in cui lazione della luce 7 mediata da sostanze endogene che agiscono come
fotosensi0ilizzanti, cio7 rilasciano, in risposta alle radiazioni attiniche, sostanze che provocano una
dermatite. La %1B 7 la forma pi= comune di porfiria, ed 7 di due tipi, una autosomica dominante &tipica del
0am0ino' e una sporadica &tipica delladulto'.
2n entram0e le forme la lesione caratteristica 7 una bolla da distacco dermo$epidermico, con tetto fragile,
iperpigmentato, localizzata in numerose copie nel dorso delle mani. 2n sede sono presenti anche delle cisti
cornee, che sono gli esiti della riparazione delle 0olle, delle dimensioni di una capocchia di spillo. 2n quadri
avanzati si possono avere anche degli esiti in forme sclerotiche, mentre invece alcune forme si manifestano
solo con liperpigmentazione, o addirittura con ipertricosi in sede malare.
+i pensa che il difetto genetico sia pi= grave nella forma del 0am0ino, mentre nelladulto richieda, per
manifestarsi, delle condizioni concomitanti come le infezioni da -AC, -1C, altre forme di epatite cronica o
alcolismo. %ossi0ile lassociazione con il L!+ o con lepatocarcinoma.
LE ACNI
L8 acne 7 un processo infiammatorio delle unit9 follicolo se0acee, con papule e pustole normalmente ma
talvolta anche con noduli ed esiti in cicatrice. La lesione elementare di questo processo si chiama comedone,
ossia una dilatazione dell8infundi0olo del pelo che contiene soprattutto cheratina, ma anche lipidi e 0atteri.
6uelli pi= piccoli in genere hanno un orifizio chiuso e formano delle piccole cisti sotto pelle, mentre quelli
pi= grande, con l8orifizio aperto, sono chiamati punti neri.
Le acni possono essere distinte in endogene ed esogene.
0cni endogene
&cne volgare giovanile
6uesta malattia esordisce la povert9 &fra i 1* e i 1. anni nelle femmine e fra i 1( e i 1S nei maschi'> sem0ra
che nei maschi possa avere un decorso pi= grave e un8incidenza pi= elevata, ed esistono sicuramente dei
fattori predisponenti genetici e razziali.
Butto comincia con un8alterazione di 0ase che 7 la formazione di cheratina nella parte inferiore
dell8infundi0olo pilifero, che normalmente non avviene. E un fenomeno indotto dagli ormoni androgeni, e
provoca l8ostruzione del follicolo con formazione del comedone. All8interno del follicolo ostruito, la quota di
lipidi secreta che vi ristagna viene lisata dalle lipasi di un 0atterio, che 7 un importante cofattore nella
patogenesi dell8acne, il Propionibacterium acnes. ?li acidi grassi ricavati da questa reazione filtrano nel
derma e richiamano polimorfonucleati, che aggrava il danno epiteliale e producono un focolaio
infiammatorio che forma la pustola, prima evoluzione delle lesioni dell8acne. +pesso il comedone viene
schiacciato e gli acidi grassi che esso contiene filtrano ulteriormente nel derma. La progressione ulteriore
delle lesioni dipende sicuramente dalla reattivit9 del sistema immunitario, anche se non 7 noto con quale
meccanismo. +i sa per@ che i noduli, l8ulteriore possi0ile evoluzione dell8acne, si formano quando si crea una
5.
reazione granulomatosa e infine fi0rotica. A differenza di quanto si crede, la dieta non 7 importante, mentre 7
accertato che l8acne si aggrava nel periodo precedente le mestruazioni, a causa dell8aumento della ritenzione
idrica e quindi dell8idratazione dell8unit9 follicolo se0acea. <n8associazione importante nella donna si ha con
la sindrome di Stein Le"ental, o dell8ovaio policistico, di cui infatti l8acne 7 considerato un sintomo
dermatologico: la correlazione fra le due patologie 7 l8aumento degli androgeni.
Le sedi sono il viso, il dorso, le spalle e il petto. Le lesioni sono in successione prima di tipo non
infiammatorio &acne comedonica+, poi francamente pustoloso e papulare &acne papulo$pustolosa', con fasi
di remissione e di peggioramento varia0ili con l8et9 e in genere migliorano dopo i $, anni. :ei casi grave si
possono avere anche lesioni nodulari e cistiche, con tendenza alla formazione di ascessi &acne nodulo$
cistica'. 2n questo caso gli esiti possono essere cicatriziali, e raramente si possono avere cicatrici ipertrofiche
&acne cheloidea'. +ono lesioni tipicamente polimorfe, e in genere nello stesso soggetto prevalgono i
comedoni aperti o quelli chiusi, ma non entram0i.
1ondizioni particolari sono:
0cne del neonato che compare fra nascita e il terzo mese di vita, e 7 dovuto all8immissione in circolo nel
feto di androgeni materni che passano la placenta.
0cne infantile compare fra il terzo mese e il quinto anno, e pu@ essere un sintomo di neoplasie o iperplasia
surrenalica.
La terapia pu@ essere fatta con prodotti locali nelle forme lievi, che ini0iscono la produzione di cheratina a
livello del follicolo. 2n questo 7 importante l8effetto dell8acido retinoico, l8adapaleno o l8acido azelaico,
oppure sostanze ad azione anti0iotica come le tetracicline o la clindamicina. 2nfine, sostanze che ini0iscono
la produzione di se0o come lo spironolattoni.
:elle forme gravi si usano terapie com0inate di anti0iotici, estrogeni ed antiandrogeni.
L8acido @K$cis retinoico va risevato a gravi forme di acne, per via della sua teratogenicit9 e degli effetti
collaterali.
&cne conglo"ata
+i tratta di una grave forma di acne caratterizzato da lesioni nodulari e cistiche, anche confluenti, con
frequente formazione di ascessi sterili. 1olpisce prevalentemente i maschi, e risparmia il volto e le spalle,
mentre le sedi tipiche sono il dorso e il petto. :ella donna 7 limitata alle zone ascellari inguinali e
mammarie, dove sono presenti ghiandole apocrine &per questo in passato veniva chiamata idrosadenite'. Le
complicazioni sono la formazione di grandi ascessi ripieni di liquido sieroso asettico, e le cicatrici
deformanti. 6uesti ascessi possono essere presenti anche in regione anale, o nel cuoio capelluto, dove
provocano alopecia cicatriziale formando il quadro della follicolite dissecante di 6ofmann. :on si conosce
la causa scatenante della malattia, ma si pensa ad una eccessiva reattivit9 del sistema immunitario.
&cne fulminante
+i chiama anche acne acuta febbrile ulcerati"a, ed 7 caratterizzato da lesioni papulari e nodulari, che si
ulcerano nel tronco ma non nel viso, accompagnate da leucocitosi, fe00re e dolori articolari. E pro0a0ilmente
una reazione immunitaria del tipo terzo nei confronti delle antigeni del %. acnis.
0cni esogene
2n numerose condizioni lo stimolo che porta all8acne viene dall8esterno, e in questi casi non 7 conosciuta
nessuna predisposizione genetica, ma soltanto in qualche circostanza una particolare reattivit9 a stimoli o
sostanze.
0cne iatrogena da farmaci, come gli anti0iotici, ma soprattutto di androgeni, i corticosteroidi, l8insulina.
0cne meccanica: termine usato per indicare una acne derivata dal ripetuto trauma in una zona, tipico del
ripetuto uso di indumenti o attrezzature sportive o militari.
0cne cosmetica importanti sono i gel per capelli, i detergenti.
Cloracne come conseguenza dell8esposizione a composti clorati, in soggetti particolarmente sensi0ili
anche nelle piscine e per l8uso dell8acqua pota0ile.
0cne occupazionale infiammazione dei follicoli piliferi dovute al contatto ripetuto con oli minerali.
ROSACEA
!8 una comune malattia cronica della faccia caratterizzata da una serie di lesioni che riconoscono quattro
principali fasi evolutive. E una malattia con una spiccata ereditariet9, e pro0a0ilmente ogni singola fase ha
55
un suo meccanismo patogenetico.
9ase del flush si tratta di episodi di arrossamento improvviso e di durata varia0ile, in genere 1" minuti,
che interessano soprattutto il volto, il naso e le orecchie, ma anche le facce laterali del collo e lo sterno.
+pesso sono scatenati da emozioni, ma anche dall8assunzione di alcol o ci0i e 0evande calde, oppure dal
0rusco cam0iamento di temperatura. %osso essere distinti in umidi e secchi, i primi accompagnate da sudore
&e mediati da riflessi autonomi' i secondi sono mediati invece da sostanze direttamente vasodilatatrici, come
ad esempio l8alcol.
#ritrosi provocata pro0a0ilmente dall8esposizione cronica alla luce del sole, questa fase consiste in
dilatazioni capillari di diverso cali0ro, in genere molto sottili, nelle zone gi9 interessate dalla fase precedente,
e colpisce inevita0ilmente i pazienti con flush che si espongono al sole.
9ase delle papule e delle pustole in una minoranza di pazienti si passa dalle lesioni precedenti &definite
genericamente funzionali' ha lesioni infiammatorie, certamente per l8intervento del sistema immunitario, che
reagisce contro il collagene e le altre fi0re alterate dalle fasi precedenti. Le papule e le pustole compaiono
nelle zone centrali del viso, pi= raramente nelle zone scoperte di cuoio capelluto. 2n alcuni casi assumono un
colore giallastro e un decorso cronico &rosacea granulomatosa', altrimenti possono provocare un edema
persistente che finisce per diventare duro &rosacea linfoedematosa'. <na forma estremamente acuta pu@
formare raccolte di ascessi anche imponenti &rosacea fulminans'
9ase dei fima si tratta dell8evento pi= raro, legato alla li0erazione di citochine durante le fasi precedenti, e
appannaggio quasi esclusivo dei soggetti maschili. +ono iperplasie del connettivo e delle ghiandole se0acee,
che assomigliano molto all8iperplasie che si creano nella sindrome da carcinoide. La sede pi= comune 7 il
naso che risulta deformato in maniera molto grave.
VITILIGINE
!8 una malattia acquisita caratterizzata da macchie o chiazze 0en delimitate, nelle quali i melanociti sono
assenti o ridotti di numero, e quindi il colore della pelle 7 pi= chiaro. !sistono diverse teorie, di interesse
storico, che cerca di spiegare l8origine di questa malattia. 6ueste teorie oggi sono state racchiuse in una detta
]convergente].
+econdo questa teoria l8alterazione primaria pu@ essere di tipo autoimmune, oppure legata alla produzione
di una sostanza tossica per i melanociti da parte delle terminazioni nervose &vecchia teoria neurogenica',
oppure ancora per un difetto genetico dei melanociti che porta a morte programmata &vecchia teoria
dell<autodistruzione'. <na volta che si 7 verificato uno di questi meccanismi iniziali, gli altri possono
intervenire a loro volta &ad es. la morte programmata di alcuni melanociti pu@ scatenare una reazione
immunitaria da esposizione di antigeni contro gli altri'.
+econdo altri dati sperimentali pi= recenti il difetto primitivo stare00e nei cheratinociti, a dimostrazione di
un deficit diffuso della regolazione di diversi tipi cellulari, fra cui anche le cellule del sangue, che coinvolge i
meccanismi deputati alla rimozione dei radicali li0eri.
6uale che sia la causa, la vitiligine compare in genere prima di $, anni e progredisce lentamente. Le macchie
non pigmentate compaiono in genere nelle mani, in maniera simmetrica: sono in genere rotonde, e tendono a
confluire in chiazze dal 0ordo frastagliato. Balvolta non sono completamente chiare, ma contengono residui
di pigmento dando origine quella che si chiama "itiligine tricromica, in quella pelle ha tre colori, quello
normale, quello delle chiazze non pigmentate, e quello intermedio. !ccezionalmente le macchie possono
avere un alone rosso infiammatorio.
Assecondo distri0uzione delle macchie si distinguono tre forme cliniche di vitiligine:
forma focale una o poche macchie circoscritte ad una determinata regione
forma segretaria lesioni da un singolo lato distri0uite in un singolo metamero
forma generalizzata la pi= comune, con macchie simmetriche, distri0uite nelle aree esposte al sole e
attorno agli egizi cutanei
esiste poi una forma uni"ersale, associata a disordini endocrini multipli in cui la vitiligine 7 estesa
praticamente a tutta la cute.
2 peli che rimangono nelle chiazze restano frequentemente del loro colore, ma nelle lesioni di lunga durata
tendono diventare 0ianchi. La vitiligine 7 spesso associata con i ne"i di Sutton e l8alopecia areata, e in
alcuni casi con lievi anomalie dell8occhio. 2l decorso cronico 7 la norma, con una fase di estensione, associata
ad una sta0ilit9 di diversi anni, e spesso ad una remissione parziale, soprattutto nei soggetti giovani.
5S
Hal punto di vista 2st. si possono rilevare soltanto l8assenza dei melanociti e l8aumento delle cellule di
Langherans, ma soltanto negli stati 0asali, addirittura negli strati superiori si pu@ avere una loro
diminuzione.
La diagnosi differenziale in genere non pone le particolari pro0lemi, tranne a volte con le chiazze chiare che
possono rimanere dopo un processo infiammatorio.
La terapia della vitiligine si 0asa sulla necessit9 di impedire da una parte il danneggiamento della pelle non
protetta dalla melanina, dall8altra evitare la progressione del danno ai melanociti. 1onsiderando che sia il
danno alla cute chiara, che quello ai melanociti 7 considerevolmente aggravato dall8esposizione alla luce
solare, il pi= importante presidio terapeutico 7 l8uso di filtri solari, e la limitazione dell8esposizione alla luce. 2
cosmetici possono aiutare a diminuire l8impatto estetico delle lesioni, che possono anche essere fatti tentativi
di ripigmentazione con corticosteroidi a 0asso dosaggio, anche se esiste il rischio di atrofia cutanea.
<ltimamente esiste una terapia con raggi <CA a 0anda stretta, esegui0ile soltanto in casi di forme molto
estese, il cui razionale 7 la stimolazione dei melanociti.
S,

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