UVEITI Luvea una tunica vascolare pigmentata posta tra la retina e il guscio sclerale e deriva embriologicamente sia dal

l neuroectoderma (come muscolo ciliare,epitelio pigmentato,melanociti della cresta neurale ) che dal mesoderma(come la componente vascolare e lo stroma uveale). Si pu dividere topograficamente in tre parti in senso antero-posteriore : IRIDE CORPO CILIARE: serve per i meccanismi dellaccomodazione cristallina ,per la produzione dell'umore acqueo, per il mantenimento della pressione dell occhio. COROIDE: la gran parte dell uvea pi posteriore che situata sotto la retina la quale nutre anche la retina. La retina ricopre come una tappezzeria la coroide, sotto la retina c' lepitelio pigmentato e sotto l'epitelio pigmentato c' la coroide , che una spugna di sangue ad altissimo flusso ematico che ha principalmente la funzione di nutrimento dellocchio mediante la secrezione di umore acqueo da parte dellepitelio del corpo ciliare e mediante lelevatissimo flusso ematico coroidale che supporta gli strati retinici esterni (circolo ciliare anteriore e posteriore). Luvea uno strato situato tra la retina(strato nervoso) e la sclera(strato fibroso), tra la sclera e la retina c' questa componente cio la coroide ,che nella parte pi anteriore diventa corpo ciliare e pi anteriormente ancora diventa diaframma delliride. L iride definisce i contorni della pupilla quindi determina la quantit di luce che penetra nell'occhio in modo da ottimizzare la qualit dell'immagine percepita attraverso il diaframma pupillare che contraendosi e rilasciandosi pu modificare il diametro della pupilla. Il corpo ciliare ha la funzione di tenere sospeso il cristallino , di produrre l'umore aqueo che poi arriva in camera anteriore e viene fatto poi defluire attraverso l'area trabecolata; poi attraverso il muscolo ciliare si modifica la curvatura del cristallino e questa funzione negli anni viene perduta progressivamente arrivando alla presbiopia. Considerando il flusso ematico che la attraversa, la coroide rappresenta la componente pi vascolarizzata di tutto il nostro corpo. Da un punto di vista classificativo la patologia dell uvea pu essere: 1. MALFORMATIVA: alterazioni della pupilla,colotomi,mancata chiusura del diaframma irideo(sono indagate nelle visite perinatali dei bambini). 2. ASSOCIATA A MALATTIE GENERALI: come aterosclerosi ,diabete ,leucemie. 3. DEGENERATIVA: legata all'invecchiamento. 4. NEOPLASTICA: che pu essere primitiva o secondaria. La patologia neoplastica primitiva dell'uvea importante da considerare perch si muore ancor oggi a tutte le et il melanoma della coroide (bisogna conoscerla in quanto lunica patologia primitiva dellocchio in et adulta che pu portare ancor oggi alla morte). Le patologie neoplastiche secondarie sono metastasi di neoplasie della mammella (pi frequentemente) o del polmone. 5. TRAUMATICA: a causa di schegge(costituite dai materiali pi vari) che possono tagliare e penetrare nel bulbo oculare e/o conficcarsi nella retina dando danni irreversibili. 6. INFIAMMATORIA: quella di cui parleremo oggi.

UVEITI Sono patologie infiammatorie delluvea, sono infiammazioni che nascono all'interno dell'occhio e non sono causate da fattori esogeni come nel caso delle congiuntiviti. Infiammazione che pu essere anche importante per via come abbiamo gi detto della elevata vascolarizzazione dell'organo. Nei paesi industrializzati ha un'incidenza tra 12-17 casi su 100.000 abitanti l'anno, colpisce persone in et giovane tra i 20 e i 50 anni ma possono essere colpiti anche gli anziani e i bambini. Ed una causa importante di cecit nei paesi inizializzati, 15-20% dei casi di cecit nei paesi industrializzati. La classificazione anatomica delle uveiti (il modo pi semplice per classificarle quello anatomico): 1 UVEITI ANTERIORI, possono suddividersi in Irite : se linfiammazione riguarda l'iride. Ciclite :se l'infiammazione riguarda il corpo ciliare. Iridociclite : se linfiammazione riguarda sia l'iride che il corpo ciliare, questo un quadro misto. Cheratouveite: in caso di infezione erpetica per esempio possiamo avere una cheratouveite ,un'uveite che per contiguit pu causare anche un'infiammazione corneale ma anche viceversa cio una cheratite erpetica che a causa della grande risposta immunitaria pu determinare l'infiammazione anche dell'iride retrostante. Esiste unulteriore classificazione delle UVEITI ANTERIORI come: HLA B27 positivo HLA B27 negativo Questa distinzione ci aiuta dal punto di vista epidemico, per cercare di inquadrare il processo infiammatorio. Sappiamo che gli HLA sono gli antigeni di istocompatibilit maggiore, e ci sono persone caratterizzate da certi tipi di HLA, possono avere un maggior incidenza nel contrarre certe malattie. Una di queste malattie la spondilite anchilosante, che associata ad una particolare uveite molto aggressiva, molto acuta. Quindi se si trova un soggetto con una uveite anteriore e si scopre che un B27, pu gi aiutare, pu essere un campanello dallarme, anche se non potr mai essere fatta una diagnosi solamente sulla caratteristica HLA, ma indica soltanto una percentuale maggiore di rischio di contrarre la malattia. Esistono in Italia tantissime persone con B27 + che non hanno mai avuto uveite o una spondilite anchilosante o una artrite psoriasica, tutte patologie che sono pi facilmente associate a questo particolare antigene. Unaltra distinzione delle UVEITI ANTERIOIRI : Granulomatose Non granulomatose E una distinzione clinica che di aiuto nellambulatorio dove vengono osservate queste infiammazioni, perch le forme granulomatose prevedono degli approfondimenti che vanno ad indirizzarsi su patologie sistemiche granulomatose come la tubercolosi, la sifilide, la sarcoidosi e altre patologie simili. Diversamente, le forme non granulomatose, indirizzeranno il workup di diagnosi verso patologie come le spondiliti, le vasculiti, come la vasculite di Behcet, ed altre patologie di natura diversa. Come facciamo a distinguere se una patologia una uveite granulomatosa o non granulomatosa?

Molto importante nellesame obiettivo del soggetto in esame, vedere se sulla cornea, nel versante interno, ci siano dei veri e propri depositi grossolani, che un indice chiaro di granulomatosit del processo infiammatorio nel campo delle uveiti, e poi si possono osservare dei noduli di Goben(?), che aiutano a capire se una la patologia uveitica granulomatosa o non granulomatosa; da questo, come conseguenza si chiederanno esami diversi a seconda del tipo di uveite che stata diagnosticata. CONTIUNIAMO CON LA CLASSIFICAZIONE ANATOMICA. 2 L'UVEITE INTERMEDIA: interessa non proprio il corpo ciliare, ma la parte pi anteriore della coroide e della sua componente retinica soprastante che la pars plana. 3 LE UVEITI POSTERIORI: interessano la coroide posteriore 4 PANUVEITI: quando tutte queste componenti sono infiammate, e quindi avremo un coinvolgimento generale sia nella parte anteriore, cio dell'iride e del corpo ciliare, sia della parte intermedia, che della parte posteriore. CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA UVEITI infettive. UVEITI non infettive. Un'altra importante distinzione classificativa, quella eziologica, cio capire se un'uveite infettiva(ad esempio da citomegalovirus in paziente con HIV oppure in pazienti oncologici che per le varie terapie che subiscono possono essere immunosoppressi) o autoimmune(non fa esempi), perch il trattamento terapeutico opposto.

UVEITI ANTERIORI
1. IDIOPATICHE: un gran numero di uveiti anteriori non riescono ancora ad essere spiegate nella loro eziopatogenesi. 2. CORRELATE ALLA SPONDILITE ANCHILOSANTE (hla b-27 positive correlate) 3. CORRELATE ALLA SINDROME DI REITER (si legge raiter) (hla b-27 positive correlate) 4. CORRELATE ALLA ARTRITE PSORIASICA (hla b-27 positive correlate) 5. MALATTIE INFIAMMATORIE INTESTINALI (hla b-27 positive correlate) Per queste(2,3,4,5) bisogna indagare se il soggetto ha o ha avuto dolori lombosacrali, problemi di psoriasi, malattie infiammatorie intestinali. 6. MALATTIA DI BEHCET: una vasculite sistemica che colpisce i vasi, pu avere un interessamento multi distrettuale,multisistemico,si riconosce una forma neurologica con coinvolgimento del SNC,una forma cutanea,una forma con artrite,e una forma con interessamento oculare con uveite che prima aveva una prognosi negativa con atrofia del nervo ottico(con ipovisione completa) ma negli ultimi anni con l'introduzione di nuovi farmaci e di protocolli pi aggressivi la prognosi migliorata con conservazione della capacit visiva. 7. HERPES: il virus dell'occhio,non esiste altro virus capace di colpire gravemente l'occhio come fa l'herpes in tutte le sue forme(sia come simplex1,simplex2,zoster,epstein Barr,Citomegalovirus). Tutti gli herpes hanno un particolare tropismo per i tessuti oculari e possono colpire qualunque parte dell'occhio,posso dare blefariti(cio vescicole

palpebrali),congiuntiviti,cheratiti erpetiche, e uveiti sia anteriori che posteriori che possono essere anche gravissime con distacco di retina , distruzione di retina con un danno gravissimo alla vista. 8. ARTRITE REUMATOIDE GIOVANILE: caratterizzata da patologia oculare insidiosa perch colpisce i bambini da 2 anni fino ai 15 anni circa, un uveite anteriore in cui l'occhio apparentemente non infiammato, e quando il bambino riesce ad esprimersi dice che vede appannato e che l'occhio fa un po male. L artrite caratterizzata da un versamento al ginocchio o alla caviglia. Alcune sono molto insidiose perch non danno alcuna manifestazione esterna visibile sull'occhio, l'occhio non appare rosso anzi la cornea perfettamente bianca. Si possono complicare con glaucomi molto precoci. Ed quindi una patologia problematica come abbiamo capito e lo anche dal punto di vista della terapia. 9. IRIDOCICLITE ETEROCROMICA DI FUCHS: genesi infiammatoria con depigmentazione spesso in un occhio (95% dei casi) che va in contro ad un cambiamento del colore dell'iride cio eterocromia. Non tutte queste eterocromie sono patologiche. Non necessitano di nessuna terapia perch una patologia autolimitante, anzi la terapia con cortisone pu facilitare la sua evoluzione perch da possibilit all agente di agire indisturbato senza che possa essere fermato dalla reazione infiammatoria. In una piccola percentuale di casi possono dare cataratta e glaucoma. 10. SARCOIDOSI , SIFILIDE , TBC: possono colpire a qualunque et e possono colpire qualsiasi parte dell'uvea fino a dare delle panuveiti. Sono sempre forme granulomatose e per questo motivo si fa la sierologia per la sifilide ,la prova della tubercolina,rx torace ,se si sospetta sarcoidosi tac toracica con particolare riferimento agli ili polmonari dove vengono pi spesso a localizzarsi i granulomi della sarcoidosi. 11. CRISI GLAUCOMATO-CICLICHE (S. POSSNER-SCHLOSSMAN): sospetta genesi herpetica (negli ultimi anni), caratterizzata da crisi di ipertoni altissimi (ipertensione endoculare) associati a blande uveiti monolaterali con mal di testa e senso di nausea. La pressione endo-oculare pu raggiungere 50-60 mmHg e sono causate da uninfiammazione che coinvolge il trabecolato determinando un arresto del deflusso dell'umore acqueo. Sembrerebbe per cui una risposta particolare ai virus erpetici che si verifica SOLO in alcuni soggetti. 12. SINDROMI MASQUERADE: sono patologie non infiammatorie ma che simulano una uveite infiammatoria, spesso sono patologie oncologiche cio sono legate a leucemie o a linfomi che determina quadri con liberazione di cellule neoplastiche nell'umore acqueo che si comportano come cellule infiammatorie. SINTOMI delle uveiti anteriori. 1. DOLORE: profondo che sembra venire dall'interno dell'occhio,pu associarsi a cefalea. 2. FOTOFOBIA E LACRIMAZIONE: se coinvolta anche la cornea. 3. ANNEBBIAMENTO VISIVO: dovuto alla perdita di limpidezza del umor acqueo causata da vasodilatazione in seguito all'infiammazione dei vasi iridei con fuoriuscita di proteine sieriche e cellule immunocompetenti che rendono torbido l'umore acqueo facendogli perdere la sua caratteristica di elevata limpidezza. SEGNI delle uveiti anteriori. 1. CONGESTIONE: con occhio molto rosso soprattutto intorno alla cornea. 2. PRECIPITATI CORNEALI: di varia forma e dimensioni sono indice di granulomatosit. Nelle forme erpetiche ci sono pochi precipitati puntiformi nell'epitelio corneale, nell'Iridociclite eterocromica di Fuchs ci sono precipitati su tutta la cornea , stellati, ialini

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molto piccoli e bianchi. Nelle forme di Sarcoidosi , sifilide , TBC i precipitati sono a grasso di montone e appaiono come depositi grossolani di colore lardaceo sull'endotelio corneale. CONGESTIONE ED EDEMA DELLA CORNEA: soprattutto nelle fasi acute. CHERATOPATIA A BANDELLETTA: sono dei precipitati di calcio sotto l'epitelio corneale a sono tipici delle forme croniche. ESSUDAZIONE IN CAMERA ANTERIORE: deriva dalla congestione e dalla vasodilatazione dovuta all'infiammazione dei vasi iridei con fuoriuscita di fibrina e formazione di ipopion, cio materiale purulento che si accumula nella parte inferiore della camera anteriore. ALTERAZIONI IRIDEE: sono congestione, noduli iridei, presenza di sinechie cio la presenza di adesioni tra l'iride e il cristallino retrostante; sono causate dalla deposizione di materiale fibrinoso o purulento, quando sono molto diffuse possono provocare la seclusione pupillare cio un blocco della pupilla, cio la pupilla non si muove pi e rimane appiccicata al cristallino. Come conseguenza dellinfiammazione si pu avere atrofia iridea diffusa o a settore. ALTERAZIONI DEL CRISTALLINO: siccome si forma una adesione tra iride e cristallino ci saranno precipitati, depositi pigmentati, opacit legate alla conseguenza dell'infiammazione. ALTERAZIONI DEL VITRO ANTERIORE: anche esso pu essere coinvolto nell'infiammazione con liberazione di cellule infiammatorie che causano opacit e velature nella parte anteriore dell'occhio. VARIAZIONI DELLA PRESSIONE ENDO-OCULARE: potr andare in contro sia ad ipotono(cio ad abbassamento della pressione perch il corpo ciliare non funziona pi bene) che a ipertono perch l'infiammazione pu determinare un aumento della produzione dell'umore acqueo con intasamento delle vie di deflusso per via delle cellule e dei detriti prodotti all'infiammazione che vanno a ostruire il trabecolato.

UVEITI HLA B 27 +

1 2
1. Si pu osservare una seclusione della pupilla cio pur avendo somministrato un midriatico rimane piccola perch incollata al cristallino retrostante. Questo pu portare ad un glaucoma acuto perch l'umore acqueo prodotto dal corpo ciliare passa nella camera anteriore attraverso la pupilla e in questa situazione per via che c' adesione tra iride e cristallino non passa pi nella camera anteriore e gonfia l'iride fino a bloccare il deflusso causando un

glaucoma acuto da blocco pupillare con dolore molto intenso con nausea, vomito, e il dolore proprio causato dall'aumento della pressione endoculare che aumenta fino a 50-60 mmHg( una condizione di emergenza). 2. C dilatazione della pupilla con rottura delle sinechie, rimasto un velo di fibrina separato dai bordi della pupilla. C'era una membrana fibrosa che occupava tutto il campo pupillare.Le sinechie si sono liberate grazie all'uso di farmaci midriatici solo in parte infatti la pupilla non esattamente tonda ma assume forma strana a trifoglio, cuore ecc. Se il farmaco midriatrico non efficace si pu fare iniezione topica con un ago piccolo come quello dell'insulina e si entra in camera anteriore rilasciando pochi microlitri del farmaco alteplase che un fibrinolitico. La presenza di sineche conseguenza di uveiti avute in passato complica anche l'intervento per la cataratta e per questo si usano degli uncini chirurgici per dilatare la pupilla per poter accedere al cristallino.

IRIDOCICLITE ETEROCROMICA DI FUCHS. L'iride di sinistra pi chiara di quella di destra; a destra possibile osservare un'iride che in prossimit della pupilla ha una colorazione sul marrone a causa di precipitati endoteliali puntiformi che sono localizzati su tutto l'endotelio corneale e non solo in una sua parte. Un'altra caratteristica di questa situazione la presenza di una cataratta sottocapsulare posteriore, colpisce tutti questi colpiti da questa malattia nell'arco di alcuni anni. UVEITI ERPETICHE In questo caso c interessamento della cornea, e poi quando c una cheratite+uveite bisogna pensare alla forma erpetica. Un'altra caratteristica delle uveiti erpetiche la presenza di angoli della pupilla che sono interrotti, e c atrofia a settori.

CHERATOPATIA A BANDELLETTA una complicanza corneale a lungo termine di molti processi infiammatori e colpisce in modo particolare pazienti che avevano avuto una forma di artrite reumatoide. Possiamo vedere in corrispondenza della pupilla una banda grigiastra sulla cornea. E potete vedere all'interno di questa banda grigiastra ,che non

ricopre la parte superiore della pupilla, una trasparenza a forma di semiluna che stata ottenuta grazie ad un laser ad eccimeri, lo stesso laser usato per curare una miopia, il quale disintegra i depositi di calcio formatisi e cerca di ripristinare una certa trasparenza nella zona centrale riconsegnando al paziente, a volte sono bambini, una buona capacit visiva; infatti ricordiamo che la luce che penetra da quella fessura centrale arriva esattamente alla fovea che la parte della retina che ci da la visione pi distinta. Una volta senza questo strumento si utilizzava un chelante del calcio che lEDTA. Il trattamento non era affatto semplice infatti bisognava iniettare questo farmaco direttamente nella cornea in particolare sotto e per farlo bisognava sollevare la cornea e poi e grattare per rimuovere il composto formato tra EDTA e i depositi di calcio. E come nel caso dellintervento con il laser si andavano a rimuovere i depositi di calcio che oscuravano la vista centralmente.

UVEITI INTERMEDIE.
Sono molto pi rare delle uveiti anteriori. Sono caratterizzate da sintomatologie molto lievi e spesso l'occhio non nemmeno rosso. Molto spesso si formano degli essudati che il paziente nemmeno nota e che possibile esclusivamente esaminare attraverso la visita del fondo dell'occhio come vediamo in figura a sx . Altre volte c' l'appannamento della vista con interessamento del vitreo che si sporca per la fuoriuscita di cellule infiammatorie che fanno vedere delle ombre nel campo visivo e se si va a vedere il fondo dell'occhio si pu vedere la presenza di essudati nel vitro anteriore che spesso sono a forma di rosario come palline bianche nella parte periferica inferiore, come mostrato in figura.

A QUALI PATOLOGIE SONO ASSOCIATE LE UVEITI INTERMEDIE? 1. PARS PLANITIS: un'infiammazione idiopatica della pars plana che la parte pi anteriore della retina e ha la caratteristica di avere delle strutture piccole bianche, tipo palle di neve nel vitreo e migliora con trattamento steroideo. 2. SARCOIDOSI. 3. IN CONCOMITANZA DI MALATTIE INFIAMMATORIE INTESTINALI: morbo di Chron, rettocolite ulcerosa, granulomatosi intestinali. 4. SCLEROSI MULTIPLA. 5. MALATTIA DI LYME. SINTOMI 1. MIODESOPSIE: che sono tipo delle mosche volanti che appaiono quando guardiamo una superficie chiara e sono dei piccoli addensamenti del vitreo che nelle forme infiammatorie sono aumentati di volume e di intensit. 2. ANNEBBIAMENTI VARIABILI: da quasi impercettibili a importanti. SEGNI 1. ALTERAZIONI VITREALI: strutture tipo a palla di neve o a fango. 2. FENOMENI PERIVASCULITICI : solitamente a carico della periferia retinica.

Il decorso delle uveiti intermedie cronico e insidioso con una prognosi visiva che peggiora negli anni.Difficili da vedere,si vedono solo attraverso specchi con angolature particolari.

PANUVEITI
Sono la somma dei sintomi delle uveiti anteriore, intermedia, posteriore e possono essere molto variabili,e si associano a : 1. SIFILIDE 2. SARCOIDOSI 3. TBC 4. MALATTIA DI BEHCET: spesso associata all'HLA B51 o B5 5. VOGT-KOYANAGI-HARADA: sindrome caratterizzata da una panuveite bilaterale granulomatosa, ipoacusia neurosensoriale, sintomi di meningismo con tremori e contrazioni muscolari, con alopecia e vitiligine. una patologia autoimmune trattata con terapia immunosoppressiva. 6. ENDOFTALMITE: non sono delle uveiti classiche autoimmuni e quindi endogene ma sono panuveiti determinate da contaminazione ,dell'interno dell'occhio, di tipo fungina o batterica in seguito a una ferita o un corpo estraneo penetrato nell'occhio oppure iatrogena a seguito di un intervento chirurgico; pu portare alla distruzione di tutte le strutture all'interno dell'occhio in particolare della retina. Le endoftalmiti sono quadri estremamente acuti pericolosi spesso in seguito a contaminazione post chirurgica o da ferita perforante. SINTOMI I sintomi possono essere estremamente variabili essendo la somma dei sintomi dell' uveite anteriore, posteriore e intermedia. SEGNI I segni possono essere estremamente variabili essendo la somma dei sintomi dell' uveite anteriore, posteriore e intermedia.

UVEITI IN M. DI BEHCET

Spesso sono panuveiti con possibile presenza di ipopion anche in camera anteriore, che costituito da essudazione di polimorfonucleati che determinando la presenza di materiale purulento, giallastro ed sterile cio non di tipo infettivo. Pu comparire e scomparire in modo molto rapido.

A livello retinico con la fluorangioscopia si vedono delle macchie scure che sono delle emorragie dovute alla vasculite occlusiva nella quale la vena si chiude determinando uno stravaso di sangue a livello retinico. Nelle uveiti posteriori da m. di bechet si avranno quasi sempre emorragie retiniche a livello del fondo oculare. La principale causa di danno visivo nelle panuveiti , e nel m. di bechet in particolare, l'edema maculare cistoide. Le panuveiti se recidivano negli anni possono provocare calo visivo a causa dell'edema maculare cistoide, una patologia che inesorabilmente colpisce i pazienti con uveiti ma non solo, anche quelli per esempio con retinopatia diabetica, malattie occlusiva vascolari e tutti quei pazienti che presentano altre tipologie di problemi vascolari che tendono ad accumulare liquido a livello della macula in forma di cellette che danno progressivo calo dell'acuit visiva.

UVEITI DA SARCOIDOSI
Ci possono essere depositi endoteliali, granulomi dell'iride, cicatrici sulla retina, e vasculiti segmentarie visibili alla fluorangiografia.

UVEITI POSTERIORI
Ne sono affetti parecchie persone spesso molto giovani colpite da retinite focale. Le principali forme sono: 1. RETINITE FOCALE :

Toxoplasmosi : c' un focolaio che pu recidivare vicino alla cicatrice preesistente causato dallinfezione primaria da toxoplasmosi. A parte i rari casi congeniti di interessamenti bilaterali, la toxoplasmosi colpisce un solo occhio e se colpisce la retina periferica il paziente pu anche non accorgersi di aver avuto la malattia e poi una volta che guarita, infatti la patologia autolimitante, il microrganismo per lascia delle spore nella cicatrice che quando c' un abbassamento delle difese immunitarie(periodi di stress psicofisico) del soggetto esse si risvegliano, espongono degli antigeni attivando la risposta immunitaria del soggetto e ci determiner un nuovo granuloma che spesso viene a localizzarsi quasi sempre in prossimit del precedente focolaio cicatrizzato. Il granuloma bianco e giallastro con vitreo torbido per essudazione e viene a localizzarsi quasi sempre in prossimit del vecchio focolaio cicatrizzato e i pazienti descrivono di vedere come un faro nella nebbia.La forma focale va curata solo quando si trova in zone pericolose come nei pressi della macula o del nervo ottico. Quando in periferia non va trattata, deve essere controllata per evitare che si estenda e va poi ad autolimitarsi da sola con cicatrizzazione. Sindromi Masquerade: non spiega, forse perch lha gia fatto al punto 12 delle uveiti anteriori

2. RETINITE MULTIFOCALE DA: Sarcoidosi CMV Herpes simplex Candida: spesso nei pazienti tossicodipendenti o con catetere venoso centrale mantenuto per molto tempo. La retina costituisce un punto di elezione per la crescita della candida dopo che essa entrata nel circolo sistemico. Sifilide. Sindromi masquerade.

3. COROIDITE FOCALE: 4. Toxocara TBC Sindromi masquerade COROIDITE MULTIFOCALE: Sarcoidosi Vogt Koyanagi Harada Istoplasmosi presunta Oftalmite simpatica Coroidopatia serpiginosa e coriocapillariti (AMPPE, MEWDS, etc.) Coroidopatia birdshot (HLA-A29+) Sindromi masquerade: sono delle metastasi di tumori che simulano granulomi.

SINTOMI 1. DOLORE 2. APPANNAMENTO VISIVO: per essudazione nel vitreo

3. MIODESOPSIE: come se vedessero delle mosche volare davanti agli occhi. 4. METAMORFOPSIE: vedere oggetti distorti e ci causato da una retina edematosa. 5. SCOTOMI: cio delle macchie che appaiono nel campo visivo. SEGNI che si possono vedere analizzando il fondo dell'occhio 1. ALTERAZIONI VITREALI: un vitreo sporco e torbido per essudazioni. 2. ALTERAZIONI CORIO-RETINICHE: edemi, essudazioni, granulomi. 3. VASCULITE RETINICA: infiammazione dei vasi sia arteriosi che venosi che per via dellinfiammazione sembrano come essere rivestiti da dei manicotti . Qui porta l'esempio della retinite da toxoplasma:

Vedete una grossa cicatrice tondeggiante nei quadranti superiori (immagine in alto a dx) e sotto vedete che si formata poi un'altra piccola cicatrice, proprio in prossimit della prima. E come detto prima la seconda la conseguenza di una forma recidivante della prima che si ha per la liberazione di spore in momenti di debolezza del sistema immunitario. E nella figura in basso a sinistra possibile osservare nella parte superiore della retina il granuloma che si formato come detto sopra per reazione del sistema immunitario al microrganismo. Per cui se l'infezione recidiva si formano cicatrici multiple una vicina all'altra. E queste sono la classica evoluzione delle forme di uveiti da toxoplasma. Attenzione per a capire che queste forme sono si multiple quando recidivano, ma non sono multifocali ma sono monolocali(il focolaio originario solo uno), per cui non fatevi confondere dicendo all'esame che sono multifocali solo perch se ne possono presentare pi di una.(Attenzione)

Qui porta l'esempio della retinite da TBC: Le uveiti da TBC sono anch esse uveiti focali, spesso con granulomi multipli sulla corioretina.

Qui porta l'esempio della retinite da HSV: Le uveiti erpetiche posteriori : sono spesso provocate dall'infezione da citomegalovirus, spesso in pazienti HIV positivi o in pazienti immunodepressi e possono portare al distacco della retina; oggi per con la terapia antiretrovirale non si arriva pi ad un distacco di retina. Il quadro conosciuto come, per farvi ricordare, come un quadro a formaggio e pomodoro o a pizza margherita per la presenza di essudazioni biancogiallastre associate a soffusioni emorragiche. Si tratta con farmaci antivirali per via endovenosa o intrabulbare. Possono portare ,se non fermate, al distacco totale con distruzione della retina con perdita della vista. Dice poi che negli ultimi anni ha incontrato dei casi in cui sia giovani immunocompetenti che non immunocompetenti ha rilevato una necrosi molto veloce della retina periferica che diventava rapidamente lattescente e si disfaceva non permettendo nemmeno un trattamento risolutivo.(Prima figura in alto sinistra) Bisogna fare un trattamento aggressivo con anti-virali il pi aggressivo che si ha a disposizione sia per via endovenosa che per via intra vitreale. In alcuni casi si riesce a fermare il processo mentre in altri non c' alcuna possibilit di fermarlo con distruzione totale e distacco della retina, con perdita della vista.

Le uveiti micotiche sono causate da uninfezione da candida spesso in pazienti giovani tossicodipendenti (il paziente in questione di cui abbiamo delle immagini vedeva distorto, ombrato in un occhio, e al fondo oculare era comparso una specie di essudato cremoso biancastro a livello della retina con rapida evoluzione). La candida esce dal vaso arterioso e provoca un essudazione cremosa. Si tratta con farmaci antimicotici per via endovenosa o intrabulbare. Se il trattamento dopo 72 ore non efficace si fa una vitrectomia con asportazione del contenuto dell'occhio e poi si cicatrizza il focolaio. E fortunatamente questo ragazzo non andato incontro ad un esito grave e oggi conserva ancora buona parte della capacit visiva di quell'occhio.

Le uveiti luetiche sono causate dalla sifilide, se c una recrudescenza dell'infezione, da una patologia molto insidiosa a livello oculare perch pu dare una variet di quadri clinici, talvolta anche molto importanti.

Le uveiti da toxocara abbastanza rara colpisce i bambini fino a 9-10 anni di et per via del fatto che i bambini di questa et possono avere le mani contaminate per via del fatto che portano spesso le mani alla bocca e se hanno toccato qualche oggetto contaminato da feci a loro volta contaminate allora il microrganismo dissemina sistemicamente e raggiunge la retina e qui ha luogo la formazione di un granuloma caratterizzato dalla presenza di un peduncolo che unisce il granuloma alla testa del nervo ottico.

La policondrite recidivante colpisce il tessuto cartilagineo e si pu complicare con delle vasculiti retiniche, caratterizzata dal naso a sella per la necrosi delle cartilagini del naso, e da dolori ai padiglioni auricolari e possibile collasso di un bronco maggiore sempre per la necrosi delle cartilagini . Da un uveite che spesso bilaterale.

Listoplasmosi oculare presunta si verifica nella maggior parte dei casi in pazienti provenienti dall'Ohio, Missouri e dalla valle del fiume Mississippi, una regione endemica per istoplasmosi. L'ipotesi di una eziologia fungina deriva essenzialmente da studi epidemiologici. L'alterazione maculare associata con l'antigene HLA-B7. Si sviluppa una coroidite multifocale, spesso accompagnata da cicatrici peripapillari e con emorragie maculari derivate da neovascolarizzazioni coroideali. I pazienti possono essere asintomatici a meno che le cicatrici coroideali o la neovascolarizzazione non coinvolgano il nervo ottico o la fovea, causando calo del visus. La rx del torace mostra in maniera caratteristica la presenza di vecchie cicatrici, a volte con calcificazioni. La terapia volta essenzialmente contro le neovascolarizzazioni, in cui la fotocoagulazione laser, spesso associata con terapia corticosteroidea perioculare, si dimostrata efficace. La coroidite serpiginosa un quadro molto grave,con prognosi severa e caratterizzata dalla distruzione progressiva della retina arrivando ad una struttura a forma di carta geografica, fino a distruggere completamente la retina e dare perdita completa della vista a causa delle continue recidive. L'andamento variabile da un caso all'altro e pu durare 20-30 anni, la terapia con immuno soppressori va data se il caso abbastanza grave perch la terapia con immunosoppressori da una serie di effetti collaterali tra cui infezioni anche gravi. Se la patologia ha provocato un danno importante ad almeno uno dei due occhi si procede con una terapia aggressiva per salvare l'occhio adelfo.

Sono alterazioni multifocali della coroide nella sua parte pi fine e che molto spesso sono anche innocue dal punto di vista del danno visivo. E abbiamo micro-ischemie a livello dei pi piccoli capillari che si manifestano come tanti piccoli punti visibili in

queste immagini in fluorangiografia(le ultime due in basso). In quelle idiopatiche non sappiamo mai la causa. Per quelle para neoplastiche abbiamo avuto per esempio un caso abbastanza grave in un paziente con linfoma di hodking guarito perfettamente ma che nell'arco di qualche anno ha visto sviluppare una vasculite retinica con micro infiltrati multipli che coinvolgono molti vasi arteriosi.

Le ultime slide il prof le legge e basta con commenti molto piccoli o nulli..

UVEITI e M. CRONICHE INTESTINALI FREQUENTE ( 3-9%) (spt HLA B27+) F:M 2.5 : 1 SPESSO BILATERALE TALVOLTA CON MODALIT DINSORGENZA INSIDIOSA E ANDAMENTO RECIDIVANTE / CRONICO

NEL TEMPO POTENZIALMENTE PERICOLOSE PER LA VISTA

UVEITI e M. CRONICHE INTESTINALI ANDAMENTO CLINICO IN GENERE DISGIUNTO DALLA PATOLOGIA INTESTINALE POSSONO PRECEDERE LA DIAGNOSI DELLA AFFEZIONE INTESTINALE IMPORTANZA DI UNA PRONTA ED EFFICACE TERAPIA per la PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE.

PRINCIPALI UVEITI IN ET PEDIATRICA (non le spiega perch dice che le ha gi trattate durante la lezione) UVEITE ANTERIORE IN REUMATISMO ARTICOLARE GIOVANILE (JRA) UVEITE IN M. DI BEHCET UVEITE INTERMEDIA (TIPO PARS PLANITE)

Attenzione a quelli di lunga durata

EDEMA MACULARE CISTOIDE POST-UVEITICO : In questa patologia si devono usare sia steroidi sistemici che peribulbari e FANS. Come si pu combatterlo? bisogna curare prima l'uveite che l'ha causato, ma se si arriva ad un edema maculare si possono usare gli steroidi sia sistemici ,sia peri-bulbari, sia intravitreali. Il triamcinolone ad esempio pu essere somministrato in una formulazione che resta per qualche mese nell'occhio, e si scioglie lentamente rilasciando lentamente il cortisonico nell'occhio per alcuni mesi. Poi oltre al triamcinolone possiamo avere anche gli anticorpi ANTITNF,ANTI-EGF dati per via sistemica. Gli Interferoni invece, hanno risolto questo edema maculare nei casi in cui tutti gli altri farmaci hanno fallito. Oggi per ancora somministrato per via sistemica e si spera in futuro di ottenere quello che si pu dare per via intravitreale perch dato per via sistemica da una serie di effetti collaterali anche gravosi quali mal di testa, sindrome simil-influenzale con febbre, dolori alle ossa.