PERCORSO FORMATIVO PROFESSIONE OCULISTA 2013

Newsletter per laggiornamento e la formazione professionale continua degli oculisti

ANNO SETTIMO, NUMERO 76, APRILE 2013

DISTACCO DI RETINA II

RESPONSABILE SCIENTIFICO

PROFESSIONE OCULISTA

Dr. Mauro Cassinerio

Corso accreditato presso il Ministero della Salute con il codice N. 5-50473

www.professioneoculista.it

800 198 966

ANNO 7, NUMERO 76, APRILE 2013

DISTACCO DI RETINA II
Dr. Patrizio Seidenari - Direttore della II Divisione di Oculistica - Ospedale Fatebenefratelli Oftalmico, Milano lezione 62 del 2012). Quando si infine padroni di questi ulteriori passaggi chirurgici, possibile occuparsi anche dei distacchi da rotture a ferro di cavallo in cui necessario eseguire una puntura evacuativa, cio quando la retina molto sollevata in corrispondenza della rottura retinica.

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ome gi specificato, questa serie di lezioni indirizzata a chirurghi non esperti nella chirurgia vitreoretinica che intendono iniziare ad operare distacchi di retina utilizzando una tecnica episclerale. Nella prima lezione (che si consiglia di rileggere dallarchivio 2012), avevo descritto il metodo pi semplice per iniziare ad operare con chirurgia episclerale i distacchi di retina pi facili, cio con una rottura a ferro di cavallo singola, utilizzando la tecnica di Lincoff, che consiste in unindentazione sclerale localizzata con spugna di silicone radiale e che non prevede la puntura evacuativa del liquido sottoretinico. Tale tecnica ha il vantaggio di essere completamente extra bulbare e di permettere di evitare, appunto, le complicazioni legate alla puntura evacuativa che possono essere anche molto gravi: purtroppo utilizzabile soprattutto in distacchi con rotture poco sollevate rispetto al piano coroideale ed in genere di difficile esecuzione in caso di rotture multiple, specie se ravvicinate. Come fare a continuare quindi, dopo aver acquisito una buona sicurezza nella tecnica di Lincoff, per poter affrontare distacchi di retina di maggior difficolt e quali tipi di distacco scegliere ? Per poter intervenire su distacchi di retina di maggiore difficolt, specie se bollosi, sempre volendo utilizzare una chirurgia episclerale, necessario ricorrere ad una tecnica chirurgica pi complessa che comprende la puntura evacuativa, liniezione di aria in camera vitrea, il cerchiaggio e le indentazioni parallele al limbus. Questi nuovi passaggi chirurgici vanno per introdotti gradualmente, tralasciando allinizio i distacchi da rotture a ferro di cavallo e facendo pratica con distacchi con vitreo sano, quali quelli da fori atrofici (cos detti retinogeni) e quelli da dialisi periferiche (Tab.1 e vedi

Figura 1 - Distacco da fori atrofici

Distacco da fori atrofici (retinogeni)

Dopo aver acquisito una buona sicurezza nel trattamento dei distacchi da rotture a ferro di cavallo singole con sollevamento limitato in corrispondenza della rottura retinica, operabili quindi con la tecnica di Lincoff, cio senza puntura evacuativa, il tipo di distacco successivo da affrontare quello da fori atrofici (cosiddetto retinogeno). In questo caso le rotture retiniche non sono provocate da trazione vitreale in sede di aderenze vitreo retiniche (e quindi a forma di ferro di cavallo con lembo in trazione attaccato al vitreo), bens sono legate a degenerazione retinica (e quindi sono fori rotondi). Questi distacchi sono a lenta evoluzione e vengono spesso diagnosticati solo quando si estendono fino alla regione maculare. Spesso vengono scambiati per schisi perch la retina diventa molto sottile e sono quasi stazionari. La diagnosi viene posta quando si repertano appunto i fori retinici; sovente sono presenti

Tabella 1 - DIFFICOLTA CHIRURGICA IN BASE AL TIPO DI ROTTURA La difficolt chirurgica aumenta andando dall'alto in basso
ROTTURE A FERRO DI CAVALLO con retina poco sollevata in corrispondenza della rottura FORI ATROFICI DIALISI ROTTURE A FERRO DI CAVALLO con retina molto sollevata in corrispondenza della rottura ROTTURE GIGANTI ROTTURE POSTERIORI
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pigmentazione da autosbarramento ai bordi del distacco e tralci cicatriziali sottoretinici. Questo tipo di distacco facile perch il vitreo sano, non vi trazione retinica e le rotture non hanno tendenza a fare delle bocche di pesce. Per tale motivo pu essere riparato anche con dei piombaggi paralleli al limbus e rimane un distacco facile anche in presenza di rotture multiple. Dato che il vitreo sano, questo offre unottima controspinta allindentazione. Questi distacchi devono quindi essere operati con una tecnica episclerale mentre assolutamente controindicata la vitrectomia (soggetti giovani con tendenza alla pvr e cristallino trasparente). Anche la tecnica di Lincoff per quasi sempre controindicata in questi casi perch il liquido sottoretinico, long standing e quindi molto denso, tende ad assorbirsi con difficolt, a permanere e ad impedire la chiusura delle rotture retiniche. quindi quasi sempre indispensabile la puntura evacuativa.
Tecnica chirurgica

Agli albori della chirurgia del distacco di retina questi distacchi venivano operati con successo unicamente con una puntura evacuativa e con un crio-trattamento (o una dia-termocoagulazione!) delle rotture: tutto poteva andare bene perch il vitreo sano e non esercita alcuna trazione sulla retina. comunque consigliabile e pi sicuro mettere anche dei piombaggi. Tabella 2 Tecnica chirurgica dei distacchi da fori atrofici
Apertura congiuntiva Caricamento retti Crio rotture (un solo spot per rottura) Localizzazione (un solo punto per rottura) Indentazione radiale se una sola rottura, parallela se gruppo di rotture, cerchiaggio se rotture sparse Evacuazione completa del liquido sottoretinico

La congiuntiva va aperta al limbus in modo localizzato o pi esteso a seconda del numero e della posizione delle rotture retiniche, praticando dei tagli radiali (almeno due) abbastanza lunghi e scollando con forbici smusse fin oltre allequatore. I muscoli retti vanno caricati su fili e stabilizzati con dei Klemmer. Si procede quindi con la crio delle rotture. In genere, trattandosi di fori rotondi, sufficiente eseguire un solo spot per ogni rottura e di solito la retina non tanto sollevata da non consentire il contatto con lepitelio pigmentato quando si indenta la sclera. La localizzazione deve essere precisa come per le rotture a ferro di cavallo, ma sufficiente un solo punto per ogni rottura. Se presente un solo foro e si pensa di sistemare una spugna radiale, sufficiente la precisione in senso meridionale, mentre se sono presenti pi rotture ed quindi necessario sistemare un piombaggio parallelo allequatore, fondamentale la precisione in senso antero posteriore (distanza dal limbus). Come per le rotture a ferro di cavallo, anche i fori atrofici sono posizionati nella maggior parte dei casi a circa 12 mm

dal limbus, cio quasi allequatore del bulbo oculare. Bisogna per aver cura di segnare tutte le rotture, perch la distanza dal limbus pu essere diversa per ognuna di esse. Dopo aver segnato tutti i punti corrispondenti alle rotture sulla sclera, si rivaluta il piano dellintervento: se presente un solo foro, sufficiente, come nel caso dei distacchi pi semplici con unapertura lo c al iz za ta d e ll a co n g i u n ti v a, me tt ere unindentazione radiale in corrispondenza della rottura, come gi descritto nella lezione 62/2012. In questo caso i punti devono essere passati radialmente ad una distanza tra loro pari ad una volta e mezzo il diametro della spugna; se vi sono pi rotture non troppo distanti tra loro, si pu fare unindentazione con una spugna parallela al limbus di 5 mm di diametro. Come gi detto, con i fori rotondi e senza trazione vitreale, pi difficile che si formino delle pieghe radiali sullindentazione parallela e quindi, il fenomeno della bocca di pesce, a differenza di quanto succede invece con le rotture a ferro di cavallo. I passaggi dei punti sclerali devono essere paralleli al limbus, possibilmente abbastanza lunghi (> di 2 mm), uno anteriore e laltro posteriore ed equidistanti dal segno sulla sclera corrispondente alla rotture retinica. La distanza tra loro deve essere pari a circa un po meno di una volta e mezzo il diametro della spugna o a circa 2 mm in pi rispetto ad un espianto in silicone pieno; se le rotture sono disposte in diversi quadranti, la cosa pi semplice mettere un cerchiaggio. Ovviamente il cerchiaggio deve coprire tutti i punti segnati sulla sclera, corrispondenti ai vari fori retinici. Se i fori retinici sono disposti a distanze differenti rispetto allequatore, necessario aumentare lampiezza dellindentazione fissando sotto il cerchiaggio dei pezzi di rotaia di silicone, oppure usando una banda di cerchiaggio pi ampia. Nel caso, il cerchiaggio va posto per primo: si fa passare la bandelletta sotto i retti e si lasciano i capi liberi nel quadrante ove non sono presenti rotture; i capi liberi possono essere uniti con una sleeve di silicone o semplicemente con un filo serrato intorno. Il cerchiaggio viene fissato alla sclera con dei punti a materasso paralleli al limbus al centro di ogni quadrante: la distanza tra i passaggi sclerali deve essere appena superiore alla larghezza della banda ed i nodi vanno serrati quanto basta da non consentire che il cerchiaggio si sposti anteriormente o posteriormente dalla posizione desiderata, ma in modo che possa scorrere liberamente quando viene messo in tensione. Il punto ovviamente non va messo ove si desideri poi mettere unindentazione aggiuntiva. Infine si passano i punti per i segmenti di piombaggio paralleli al limbus. Prima di eseguire la puntura evacuativa, sarebbe prudente sistemare provvisoriamente tutti gli espianti serrando i punti con un cappio (dopo aver eseguito una paracentesi per abbassare il tono) e controllare con loftalmoscopio che le indentazioni corrispondano correttamente alle rotture retiniche. In caso contrario bisogna spostare i punti e ricontrollare fino a che non sia tutto a posto. Se tutto a posto, si rilasciano i nodi, si asportano gli espianti, si allenta il cerchiaggio (per evitare di eseguire levacuativa in ipertono e per consentire una completa distensione retinica) e si procede con la puntura evacuativa. Levacuativa deve essere eseguita in un punto ove il liquido sottoretinico abbondante. Dato che il vitreo formato e non vi pericolo di ricircolo di liquido dalla cavit vitreale nello spazio sottoretinico e dato che i fori sono piccoli e quindi non vi pericolo che il vitreo possa affacciarsi
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nellevacuativa, spesso conveniente eseguirla in corrispondenza di uno dei fori retinici. Si cos sicuri di non causare altri fori retinici e di trovare abbondante liquido sottoretinico. Levacuativa va fatta in un zona libera da vene vorticose. Dato che le vorticose sono costantemente situate una in corrispondenza dellinserzione del muscolo obliquo superiore (supero temporalmente), una un po pi in basso dellinserzione del muscolo obliquo inferiore (infero temporalmente) e le altre nei quadranti nasali in genere al centro degli stessi, i siti pi sicuri per bucare la sclera evitando unemorragia sottoretinica sono appena sotto o sopra i retti mediale o laterale (non esattamente in corrispondenza di essi per evitare le ciliari posteriori lunghe), e appena nasalmente ai retti superiore ed inferiore. Ovviamente bisogna controllare visivamente che la zona prescelta sia effettivamente libera da vorticose. Le tecniche descritte per eseguire la puntura evacuativa sono numerosissime; quella che io tendo ad usare pi frequentemente semplicissima: si incide la sclera con un bisturi 15 gradi per unestensione di circa un millimetro e una profondit di poco superiore allo spessore della sclera fino a che non inizia a fuoriuscire il liquido sottoretinico, eventualmente eseguendo passaggi ripetuti, ma senza uscire con la lama dallincisione. Un metodo forse pi sicuro per evitare emorragie sottoretiniche da evacuativa il seguente: si pratica unincisione sclerale un po pi lunga (anche due millimetri se la sclera molto spessa ), approfondendo il taglio progressivamente fino ad evidenziare la coroide; quindi si esegue una diatermia della coroide prima di perforarla con la lama o con un ago da insulina. In ogni caso se il sito dove si sta eseguendo levacuativa comincia a sanguinare allesterno, prima ancora di aver inciso la coroide, bisogna abbandonarlo e cambiare sede. Il liquido deve fuoriuscire spontaneamente, eventualmente divaricando i lembi sclerali con una pinza, ma non bisogna esercitare pressioni eccessive per evitare di incarcerare la retina. Durante questa manovra bisogna tenere lo Schepens in testa per poter controllare ripetutamente se vi ancora liquido sottoretinico, se non si bucata la retina o, peggio, se non c un incarceramento retinico o un sanguinamento. Nei distacchi da fori atrofici, che sono a lenta evoluzione, come gi detto, il liquido sottoretinico molto vischioso: non quindi sufficiente, come in altri tipi di distacchi, che non vi sia pi liquido sottoretinico solo in corrispondenza delle rotture: esso deve essere evacuato completamente in tutti settori perch altrimenti pu permanere sotto la retina, impedire la chiusura dei fori e persistere sotto la macula per diversi mesi. spesso sufficiente massaggiare la sclera in modo da spingere il liquido verso levacuativa; nel caso dovessero rimanere ampie sacche per necessario fare una seconda evacuativa. Quando si sicuri che la retina asciutta e che le rotture sono a piatto, si sistemano gli espianti, si serrano provvisoriamente i punti e si stringe leventuale cerchiaggio. Il cerchiaggio va tirato di solito in modo da lasciare circa 6 cm intorno allocchio (dato che di solito la lunghezza della banda pari a 12 cm, bisogna tirare fino a lasciare 6 cm al di fuori del punto di giunzione). Quasi sempre lipotono provocato dallevacuazione del liquido sottoretinico quasi esattamente compensato dallindentazione e dal cerchiaggio e non quindi necessario iniettare aria. Se invece locchio tende ad andare in ipertono quando si serra il cerchiaggio, sufficiente eseguire unaltra paracentesi della camera anteriore per ristabilire un tono normale. La paracentesi pu essere fatta eseguendo un piccolo tunnel corneale al limbus con un bisturi 15 restando paralleli al piano corneale o con un ago 30 g

inserito obliquamente rispetto al limbus in modo da rimanere sempre al di sopra delliride e lontani dal cristallino. Quindi si ricontrolla con lo Schepens. Se le rotture sono centrate sulle indentazioni, si annodano i punti definitivamente e si chiude leventuale cerchiaggio. Se le rotture non sono centrate, bisogna spostare le indentazioni di conseguenza fino a che non sono in posizione corretta. Se necessario eseguire queste manovre supplementari, bisogna prima suturare la puntura evacuativa, per evitare che laumento di pressione intraoculare provocato dalle trazioni sui retti possa causare un incarceramento della retina (importanza di un accurata localizzazione per centrare lindentazione al primo colpo ed evitare problemi!). Si tagliano infine i fili dei retti e si sutura la congiuntiva. opportuno, alla fine dellintervento, lavare lo spazio sottocongiuntivale con antibiotico e fare uniniezione sottocongiuntivale di cortisone deposito.

Distacchi da dialisi periferiche

Dopo aver preso dimestichezza con i distacchi retinogeni e con la puntura evacuativa, si possono affrontare dei distacchi appena un poco pi complessi, ma sempre ideali per la chirurgia episclerale: i distacchi da dialisi periferiche.

Figura 2

Le dialisi retiniche periferiche sono disinserzioni della retina di natura idiopatica. Si verificano di solito in soggetti giovani con vitreo sano. Non devono essere assolutamente confuse con le rotture giganti (Fig. 3), che sono in tutti i sensi delle rotture a ferro di cavallo molto grandi, con una trazione vitreale importante, e richiedono un approccio chirurgico completamente differente. Come i distacchi da fori atrofici, anche questi sono a lenta evoluzione. Anchessi possono essere scambiati per delle schisi, perch la retina col tempo diventa molto sottile e la dialisi, in estrema periferia, spesso passa inosservata. Per metterla in evidenza e fare una diagnosi corretta quasi sempre necessario esaminare la retina periferica con lindentazione. Il distacco di retina da dialisi retinica idiopatica facile da operare quasi quanto quello da fori retinici atrofici: solo la localizzazione presenta una difficolt lievemente maggiore. Anche in questo caso il vitreo sano ed offre unottima controspinta ad una indentazione; quindi vi una indicazione assoluta per una tecnica episclerale e la vitrectomia controindicata. Anche questo tipo di distacco long standing ed il liquido sottoretinico
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Figura 3

molto denso. La puntura evacuativa quindi necessaria ed il liquido sottoretinico deve essere evacuato il pi completamente possibile.
Tecnica chirurgica

Figura 4

Anche questo tipo di distacco veniva operato una volta con buona percentuale di successo solo con una crio associata ad una puntura evacuativa. Attualmente la

Tabella 3 - Tecnica chirurgica dei distacchi da dialisi periferiche

Apertura della congiuntiva solo nel settore interessato Caricamento solo dei retti contigui Crio di tutta la rottura fino ai bordi laterali in pars plana Localizzazione in tre punti Indentazione parallela anteriore Evacuazione completa del srf

procedura pi sicura comprende anche unindentazione localizzata parallela al limbus. In questi casi di solito non necessario un cerchiaggio perch non vi trazione vitreale e la rottura raramente pi estesa di un quadrante. La congiuntiva va quindi aperta solo nel settore interessato e vanno isolati e caricati solo i muscoli contigui. Il criotrattamento di solito non presenta problemi perch quasi sempre possibile mettere facilmente in contatto lepitelio pigmentato con il neuroepitelio. Bisogna trattare tutto il perimetro della rottura, ma, dato che questa estesa, bisogna stare attenti a non sovrapporre i trattamenti per non mobilizzare troppo epitelio pigmentato (PVR). Bisogna aver cura di trattare i bordi laterali della rottura arrivando fin dentro alla pars plana, per evitare filtrazioni anteriori che possono far recidivare il distacco di retina. La localizzazione deve essere fatta in tre punti: il punto pi posteriore e i due corni della rottura anteriormente.

Lindentazione deve coprire tutta la rottura (Fig.4) e a livello dei corni deve essere fissata molto anteriormente a stretto contatto dellinserzione dei retti. Di solito si usa una spugna di 5 mm tonda o ovale parallela al limbus, di lunghezza appena superiore allestensione della rottura. I punti vanno sistemati parallelamente al limbus e devono avere un tragitto intrasclerale pi lungo possibile. Se la rottura si estende per un intero quadrante, sono necessari almeno tre punti. Il tragitto del punto anteriore in corrispondenza dei corni deve essere sistemato il pi anteriormente possibile, come gi detto a contatto con linserzione dei retti o lungo la linea che congiunge le due inserzioni; il punto posteriore deve essere quasi a contatto col bordo posteriore della spugna, quindi massimo a 5-6 mm da quello anteriore e non pi indietro per evitare che lindentazione si sposti posteriormente. Si fissa quindi la spugna temporaneamente e si controlla. Il piombaggio deve caricare bene i corni anteriori allora serrata. Se ci non si verifica, la spugna va spostata pi anteriormente. Spesso non si riesce a capire se il bordo posteriore della rottura indentato adeguatamente fino a che non si fatta levacuativa: in caso di dubbio conviene sostituire la spugna con una pi ampia. Si toglie quindi la spugna e si procede con levacuativa che deve essere effettuata il pi lontano possibile dalla rottura per evitare un incarceramento del vitreo. Si controlla poi con lo Schepens: la rottura deve essere a piano (il vitreo ancora formato la spinge contro la parete oculare) e non vi deve essere pi liquido sottoretinico; in caso contrario bisogna continuare a spremere locchio o fare unaltra evacuativa. Si rimette quindi la spugna in sede e si controlla ancora. Se tutto a posto, si serrano i punti dellespianto definitivamente. Anche in questo tipo di distacco quasi sempre lipotono provocato dallevacuativa viene esattamente compensato dallindentazione. In tutti i casi di distacco operato in episclerale, ma specialmente quando gli espianti sono abbastanza ingombranti o quando presente anche un cerchiaggio, prima di chiudere la congiuntiva bisogna assicurarsi che gli espianti non impediscano i movimenti muscolari e che la capsula di tenone non sia rimasta impegnata in qualche punto in corrispondenza di essi o dei punti. A tale scopo, bisogna ruotare e muovere ripetutamente il bulbo afferrando i muscoli in successione con una pinza anatomica mentre si tiene
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ferma in trazione la congiuntiva con unaltra pinza. Si sutura quindi e si lava con antibiotico come sopra.

Distacchi da rotture a ferro di cavallo singole con retina molto sollevata in corrispondenza della rottura
Dopo aver fatto pratica con la tecnica di Lincoff nei distacchi con rotture a ferro di cavallo singole poco sollevate rispetto al piano dellepitelio pigmentato e dopo aver fatto pratica in seguito con levacuativa nei casi appena descritti, si pu ampliare ulteriormente il campo dazione ritornando ai distacchi da rotture a ferro di cavallo, occupandosi anche di quelli con retina molto sollevata in corrispondenza della rottura retinica (Fig. 5). Per limitare il pi possibile il (notevole) aumento di complessit chirurgica di questi casi, bisogna restringere allinizio il campo di azione ai distacchi, di nuovo, con rottura singola. Ancora si ribadisce che lesame pre ed intra operatorio costituisce un tempo fondamentale dellintervento: bisogna essere assolutamente sicuri che sia effettivamente presente una sola rotture retinica. Bisogna tenere presente la tabella di difficolt dei distacchi di retina e selezionare allinizio quelli meno complicati (Tab. 4 e lezione 62 del 2012). Devono quindi essere scartate allinizio le rotture troppo grandi (> di 7 mm) o troppo posteriori (> di 15 mm dal limbus), nonch quelle inferiori, che, come gi detto, non sono salvabili con uniniezione di aria e che spesso sono situate pi posteriormente rispetto a quelle superiori. Come nel caso dei distacchi pi facili descritti nella prima lezione, lindentazione deve essere eseguita utilizzando una spugna sistemata radialmente, in modo da evitare il fenomeno della bocca di pesce, cio una

Figura 5

piega lungo il bordo posteriore della rottura, che pu impedire il riaccollamento della retina. I distacchi provocati da rotture a ferro di cavallo uniche, anche se bollosi, sono considerati dai chirurghi esperti come dei distacchi semplici, quindi che devono andare comunque bene al primo colpo. Per tale motivo non possono essere affrontati alla leggera, ma solo quando si acquisita una buona padronanza dellevacuativa nei distacchi pi semplici descritti in precedenza. Tecnica chirurgica In questi casi conveniente aprire la congiuntiva su 360 ed isolare e caricare i quattro retti. Si esegue quindi la crio regolarmente come primo passaggio chirurgico.

Tabella 4 - Difficolt chirurgica in base alle caratteristiche delle rotture

Episclerale Numero Dimensioni Posizione Quadrante Slivellamento Distanza Sollevamento modesto FACILE LINCOFF
La difficolt chirurgica aumenta andando da sinistra verso destra e dall'alto verso il basso: i distacchi con rotture numerose, grandi, posteriori, inferiori e molto sollevate rispetto al piano retinico, sono i pi difficili

Vitrectomia 3 grande postequatoriale inferiore ampio vicine pronunciato DIFFICILE estremo n gigante posteriore

1 piccola anteriore superiore

2 media equatoriale laterale modesto lontane medio MEDIO

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Tabella 5 - Rotture a ferro di cavallo con retina molto sollevata in corrispondenza della rottura: tecnica chirurgica
Apertura della congiuntiva su 360 Crio Localizzazione a tre punti Piombaggio radiale Cerchiaggio Evacuativa

Solitamente possibile porre quasi in contatto lepitelio pigmentato con la retina con la depressione sclerale indotta dalla sonda crio, anche se la retina parecchio sollevata in corrispondenza della rottura retinica (dei distacchi veramente bollosi, in cui non assolutamente possibile mettere a contatto la retina con la sonda crio, parleremo nella prossima lezione). Se locchio non morbido e resiste un po allindentazione, conviene eseguire una prima paracentesi della camera anteriore per facilitare tale manovra. Si esegue poi la localizzazione della rottura retinica a tre punti e si sistemano i punti a materasso per fissare lespianto (vedi lezione 622012). I punti vanno sistemati radialmente ad una distanza tra di loro pari ad una volta e mezza la grandezza della spugna da sistemare. Le dimensioni della spugna da utilizzare dipendono dalla grandezza della rottura. Rotture fino a 4 mm possono essere caricate su di una spugna di 5 mm; al di sopra dei 4 mm conviene sistemare una spugna di 7,5 mm (meglio usare una spugna ovale o una mezza spugna perch quella tonda troppo ingombrante). Se non si sicuri della precisione della localizzazione, conviene mettere in sede una spugna da 7,5 mm anche in presenza di una rottura piccola. Prima di decidere se eseguire la puntura evacuativa, conviene comunque eseguire una (seconda) paracentesi della camera anteriore e sistemare la spugna in sede stringendo temporaneamente il punto con una galla. Si controlla quindi se lindentazione in posizione corretta (altrimenti va spostata prima di eseguire levacuativa !) e se per caso la rottura non sia gi chiusa in maniera sufficiente. Se non lo , si pu aumentare laltezza dellindentazione sistemando unaltro punto a materasso pi largo, un millimetro circa ai lati del primo. Se dopo tale manovra presente solo un po di liquido sottoretinico in corrispondenza della rottura (come gi detto il liquido sottoretinico al di fuori della zona delle rotture non interessa minimamente), ci si pu fermare a questo punto e cavarsela alla fine di nuovo con la tecnica di Lincoff. Se anche il punto supplementare non invece sufficiente ad appianare la rottura, si pu iniettare in camera vitrea una bolla daria. Il problema in questi casi costituito dal fatto che, dopo aver serrato lindentazione, il tono oculare molto elevato. Per poter iniettare aria in quantit sufficiente necessario aspettare che il tono si normalizzi e che si riformi la camera anteriore, in modo da poter fare unaltra paracentesi. Se non si ha tempo a disposizione, si pu rimandare liniezione di aria al giorno successivo. Spesso il giorno seguente si avr la piacevole sorpresa di trovare la retina

gi appianata (o nei giorni seguenti). In caso contrario sar sempre possibile eseguire successivamente uniniezione di aria (con paracentesi della camera anteriore), quasi sempre sufficiente ad accollare la retina. Se invece non si soddisfatti della situazione intraoperatoria ed il liquido sempre in corrispondenza della rottura retinica sembra eccessivo (specie se si tratta di una rottura inferiore) o il tono resta comunque elevato, bisogna effettuare la puntura evacuativa. In tal caso - a meno di non aver gi molta esperienza di chirurgia episclerale - necessario mettere in sede anche un cerchiaggio, che consenta di ristabilire rapidamente il tono oculare in caso di ipotono eccessivo in seguito allevacuativa e di indentare automaticamente il sito dellevacuativa in caso di perforazione o incarceramento della retina. Prima di eseguire la puntura evacuativa, bisogna rilasciare i nodi dellespianto al fine di normalizzare il tono oculare ed eventualmente rimuovere lespianto temporaneamente. Quindi si esegue levacuativa - possibilmente sotto il cerchiaggio - ma in un punto lontano dalla rottura (e dalle vorticose), in modo da evitare il ricircolo di liquido dalla cavit vitreale allo spazio sottoretinico, che tende a mantenere la retina sollevata e a mandare locchio in ipotono. Si controlla quindi con loftalmoscopio (che come gi detto deve essere gi in testa prima di iniziare a fare levacuativa) e, se la retina si appianata, si rimette rapidamente in sede la spugna per non lasciare troppo a lungo locchio in ipotono e si serrano i punti provvisoriamente. Spesso succede anche in questi distacchi che il volume occupato dallindentazione sia sufficiente a compensare quasi esattamente lipotonia provocata dallevacuativa; altrimenti bisogna serrare il cerchiaggio progressivamente fino a ristabilire un tono normale. Bisogna assolutamente evitare, viceversa, di mandare locchio in ipertono durante queste manovre con levacuativa ancora aperta, perch si rischia un incarceramento retinico. Se necessario quindi, prima di far aumentare il tono oculare, bisogna suturare levacuativa. Se al controllo oftalmoscopico la rottura retinica a piatto e collocata correttamente, anche se vi del liquido posteriormente allindentazione o in altri settori del fondo (ricordiamo ancora una volta che non ha alcuna importanza lentit del sollevamento retinico al di fuori delle rotture retiniche), lintervento finito. Si chiude il punto della spugna definitivamente e si regola il cerchiaggio, stando attenti a non elevare troppo la pressione oculare: se locchio gi in tono, bisogna eseguire unaltra paracentesi prima di serrare il cerchiaggio. Si fissa la spugna con un punto ai fili di sutura in modo da evitare che si possa sfilare dalla sede, si asportano i fili di trazione dei retti, si sutura la congiuntiva e si inietta antibiotico e cortisone sottocongiuntivale (Tab. 5). Purtroppo non va sempre cos bene. Vediamo di seguito i possibili (meno favorevoli)scenari.
Se la retina piana dopo levacuativa ma la rottura

non centrata sullindentazione, bisogna innanzitutto suturare levacuativa, per evitare un incarceramento retinico durante le manipolazioni ulteriori da eseguire per spostare la spugna. Si cerca quindi di controllare la localizzazione mantenendo la spugna ancore in sede, in modo da poter poi passare il primo punto della nuova sutura con locchio ancora in tono. Purtroppo il secondo punto pu essere passato solo dopo aver rimosso la spugna, con locchio in ipotono. Si pu in parte rimediare a questo inconveniente serrando temporaneamente il cerchiaggio. Si ricontrolla a questo punto la localizzazione (cosa non facile perch ci sono numerose pieghe retiniche indotte dal cerchiaggio serrato), quindi si passa il
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secondo punto, si riposiziona la spugna (se non si ancora sicuri della localizzazione conviene mettere una spugna pi grande, ovviamente distanziando convenientemente i punti) e si controlla. Il procedimento va ripetuto fino a quando la rottura non posizionata correttamente. Non detto che alla fine di queste manovre la retina sia attaccata come prima o che la visione oftalmoscopica sia ottimale come prima, e che non ci siano quindi grosse difficolt a capire se tutto va bene: si ribadisce quindi limportanza di localizzare correttamente allinizio per poter centrare la rottura al primo colpo. Se ad un certo punto non si sa pi che pesci pigliare, perch la pupilla si stretta o la cornea non pi trasparente e non si vede pi bene, conviene iniettare aria in camera vitrea, serrare spugna e cerchiaggio e chiudere lintervento cos (a meno di non essere un chirurgo esperto in vitrectomia) e rimandare le valutazioni al giorno dopo. Spesso, a meno che la localizzazione non sia completamente sbagliata, laria ha sigillato la rottura e la retina a piano. Altrimenti dovete rioperare il paziente nei giorni successivi, quando di nuovo si vede bene, sistemando la spugna correttamente.
A volte capita, pur avendo agito correttamente in

locchio troppo in ipertono quando poi si risistema lindentazione e si serra il cerchiaggio. Se si esagera con la quantit di aria iniettata, bisogna fare una paracentesi prima di serrare i punti della spugna, ma solo dopo aver controllato la correttezza dellindentazione, perch, specie negli afachici, laria pu passare in camera anteriore e disturbare notevolmente la visione. Se non si stati precisi nellesecuzione del tempo, come gi detto fondamentale, della localizzazione e la rottura risulta, alla fine di queste procedure, non correttamente indentata, le difficolt aumentano in maniera esponenziale anche per un chirurgo esperto, perch non affatto facile localizzare in una retina appianata su di un cerchiaggio con tante pieghe o anche distesa sotto aria, se non si riusciti ad ottenere una bolla unica. Altrettanto difficile ridare dei punti sclerali su di un occhio molle o deformato da un cerchiaggio molto tirato.
Talvolta levacuativa, specie se praticata nelle

tutto, specialmente se si stati costretti a fare levacuativa vicino alla rottura retinica, di avere quasi uno svuotamento dellocchio con ipotonia marcatissima: in tal caso bisogna serrare in eccesso il cerchiaggio temporaneamente per ristabilire un tono normale (e rapidamente, per evitare un distacco di coroide, specie nei miopi). Con il cerchiaggio cos serrato, la retina si presenter con una grande quantit di pieghe, una della quali sicuramente in corrispondenza della rottura retinica. Bisogna a questo punto mettere in sede la spugna radiale e serrare i punti temporaneamente, allentando progressivamente il cerchiaggio (manovra eseguita dallassistente) mano a mano che il tono tende ad elevarsi. Si controlla con loftalmoscopio e, se la piega in corrispondenza della rottura si distesa, la rottura piana e ben centrata, si serra il piombaggio definitivamente, si aggiusta il tono regolando il cerchiaggio e si chiude. Le pieghe retiniche residue sul cerchiaggio al di fuori della sede della rottura retinica non hanno alcuna rilevanza e non devono preoccupare (ovviamente se non sono presenti altre rotture!). Se la piega retinica in corrispondenza della rottura non vuole invece saperne di distendersi, bisogna per prima cosa suturare levacuativa, poi togliere il piombaggio, ricompensare lipotonia indotta dallasportazione della spugna serrando il cerchiaggio e infine iniettare aria via pars plana. Mentre si esegue liniezione di aria, lassistente deve rilasciare progressivamente e completamente il cerchiaggio, sia per compensare laumento del tono, sia per fare in modo che la retina possa adagiarsi su di un letto non ridotto circonferenzialmente dal cerchiaggio, su cui le pieghe retiniche possano distendersi completamente. Questo passaggio va eseguito con lo Schepens in testa, controllando che laria venga iniettata in camera vitrea e non nello spazio sottocoroideale. Laria deve essere iniettata in bolla unica, in modo da consentire unesplorazione agevole del fondo dellocchio: per fare ci, bisogna ruotare locchio in modo che il sito delliniezione sia situato pi in alto rispetto al resto della cavit, bisogna arretrare lago il pi possibile ed iniettare rapidamente. Laria va iniettata fino ad avere un occhio tondo ma molle: in tal modo non si manda

vicinanze della rottura, pu aumentare, anzich ridurre, il sollevamento retinico, perch il liquido della cavit vitreale ricircola sotto la retina attraverso la rottura. Se non si riesce a questo punto ad evacuare altro liquido sottoretinico perch la retina gi asciutta in corrispondenza della sede dellevacuativa, bisogna serrare il cerchiaggio per dare un po di tono e cercare, se possibile, di fare unaltra evacuativa. Se ci non possibile (ad es. per la presenza di vorticose), bisogna iniettare aria, che spinge il liquido sottoretinico posteriormente e di solito appiana la rottura, che pu essere quindi indentata correttamente. In tal caso assolutamente indispensabile posizionare il paziente a testa in gi per qualche ora nel postoperatorio, per evitare una translocazione maculare con formazione di una piega retinica al limite inferiore del distacco (spesso localizzata a livello maculare con esiti disastrosi).

Pu capitare di non riuscire assolutamente

ad evacuare il liquido sottoretinico perch la sclera o la coroide sono troppo spesse o perch il distacco localizzato e vi sono delle vene vorticose proprio dove sarebbe possibile fare levacuativa. In questi casi si deve scegliere tra: fare un evacuativa in unaltra zona, magari addirittura in corrispondenza della rottura retinica, con i rischi gi descritti; eseguire una vitrectomia; rinunciare allevacuativa accontentandosi di una tecnica di Lincoff, abbassando il tono con ripetute paracentesi ed eseguendo uniniezione di aria (eventualmente il giorno successivo). Pi frequentemente pu capitare di ottenere unevacuazione solo parziale del liquido sottoretinico e di trovarsi, dopo aver messo in sede il piombaggio, con la rottura ancora parecchio sollevata rispetto al piano dellepitelio pigmentato. In caso di rottura singola superiore questo pu essere accettabile e pu essere, come gi detto, rimediato con uniniezione di aria eseguita subito o il giorno seguente. In caso di rotture inferiori bisogna invece assolutamente evitare di finire lintervento con una rottura indentata in modo insufficiente, non a piatto sul piano sottostante, pena il non riuscire a risolvere il distacco di retina anche nei giorni successivi. Bisogna in tal caso mettere dei punti aggiuntivi pi larghi per aumentare lindentazione, o mettere una spugna pi spessa, o eseguire unaltra evacuativa iniettando eventualmente
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aria fino a distendere a piatto completamente la rottura.

Anche

il sito dellevacuativa va localizzato, indentando la sclera sotto osservazione oftalmoscopica, e marcato con una matita dermografica: deve ovviamente corrispondere ad una zona ove sia presente abbondante liquido sottoretinico e dove non vi siano vene vorticose. Nonostante questi accorgimenti, pu capitare di perforare la retina e/o di incarcerare la retina nellevacuativa. Pu anche capitare di avere una fuoriuscita di vitreo dallevacuativa. In tal caso, il vitreo va asportato con forbici o con un vitrectomo. In tutti questi casi, la sede dellevacuativa va trattata con il crio e indentata. Se stata eseguita in corrispondenza del cerchiaggio, dopo il criotrattamento, sufficiente fissare un pezzo di rotaia di silicone sotto di questo in corrispondenza dellevacuativa. evacuativa normale e non deve preoccupare. Un sanguinamento pi abbondante pu invece compromettere il recupero dellacutezza visiva, perch invariabilmente il sangue va a depositarsi per gravit sotto la macula. Una ragione in pi per tenere lo Schepens in testa quando si esegue levacuativa per potersi rendere conto immediatamente di un tale

problema. Se questo si verifica, bisogna rapidamente dare tono stringendo il cerchiaggio e iniettando aria. Il paziente va poi posizionato fino al giorno successivo a faccia in gi per cercare di spostare il sangue dal polo posteriore. Pu anche capitare di avere un lieve emovitreo nei giorni successivi, ma, in genere, esso tende a risolversi spontaneamente.

Conclusioni
Nella prima lezione sui distacchi di retina operabili con tecnica episclerale, abbiamo descritto quelli pi semplici, con rottura singola a ferro di cavallo poco sollevata, operabili con la tecnica di Lincoff, che praticamente priva di complicazioni ed interamente extra bulbare. Chi si sia preso la briga di esercitarsi con questa tecnica, pu dopo questa lezione iniziare ad affrontare distacchi via via pi impegnativi cominciando ad eseguire passaggi chirurgici potenzialmente pericolosi quali levacuativa in distacchi facili quali quelli da fori atrofici e da dialisi periferiche, per poi avventurarsi con una tecnica consolidata in quelli con sollevamenti retinici importanti a livello della rottura. Per limitare il pi possibile il notevole aumento di complessit di questi casi, bisogna allinizio sempre limitarsi ad affrontare distacchi con rottura singola, piccola, non troppo posteriore e superiore. Le tecniche da impiegare nei distacchi veramente bollosi e da rotture multiple saranno descritte nella prossima lezione.

Un modesto sanguinamento sottoretinico in sede di

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QUESTIONARIO DI AGGIORNAMENTO
La compilazione va fatta on-line selezionando la voce Questionario - Distacco di retina 2

1. Nei distacchi retinogeni, le rotture retiniche non sono provocate da trazione vitreale, bens sono legate: a. A degenerazione retinica b. Processi infiammatori c. Invecchiamento d. Aderenze vitreoretiniche 2. Il distacco retinogeno facile perch: a. Il vitreo sano, non vi trazione retinica b. Il vitreo staccato c. Il vitreo patologico d. La retina contratta 3. I distacchi retinogeni devono essere operati : a. Con una tecnica episclerale mentre assolutamente controindicata la vitrectomia b. Con la vitrectomia c. Con una tecnica mista episclerale pi vitrectomia d. Senza evacuativa 4. Nei distacchi retinogeni, la tecnica di Lincoff per quasi sempre controindicata perch: a. Il liquido sottoretinico long standing e quindi molto denso b. C poco sollevamento c. Il liquido sottoretinico abbondante d. Non ci sono rotture retiniche 5. Nei distacchi retinogeni con la crio sufficiente eseguire:

a. Un solo spot per ogni rottura b. 3 spots per rottura c. 5 spots per rottura d. Un trattamento a caso

6. Se necessario sistemare un piombaggio parallelo allequatore, fondamentale la precisione: a. In senso antero posteriore b. In senso meridionale c. Longitudinale d. Obliqua 7. Con i fori rotondi e senza trazione vitreale, pi difficile che si formino: a. Delle pieghe radiali sullindentazione parallela e quindi il fenomeno della bocca di pesce b. Delle pieghe parallele c. Delle strie oblique d. Delle emorragie 8. Levacuativa deve essere eseguita in un punto ove il liquido sottoretinico: a. abbondante b. scarso c. assente d. fluido 9. Levacuativa va fatta in un zona libera da: a. Vene vorticose b. Arterie ciliari corte c. Congiuntiva d. Tenone

10. Nei distacchi da fori atrofici il liquido sottoretinico: a. Deve essere evacuato completamente b. Deve essere evacuato solo in parte c. Deve essere lasciato in sede d. Pu essere evacuato solo in corrispondenza delle rotture retiniche 11. Anche nei distacchi da dialisi periferiche vi una indicazione assoluta per una tecnica episclerale e: a. La vitrectomia controindicata b. La vitrectomia necessaria c. La vitrectomia pu essere associata d. Non va mai eseguita la puntura evacuativa 12. In caso di distacchi da rotture a ferro di cavallo, se al controllo oftalmoscopico la rottura retinica a piatto e collocata correttamente sullindentazione: a. Non ha alcuna importanza lentit del sollevamento retinico al di fuori delle rotture retiniche b. Bisogna evacuare comunque completamente il liquido sottoretinico c. Bisogna evacuare il liquido sottoretinico se molto abbondante d. Bisogna evacuare il liquido sottoretinico inferiormente

10

Edizione Anno 7, Numero 76, Aprile 2013. Periodico mensile. Editore Medical Evidence Div. M&T. Strada della Moia, 1 Arese (MI) Tel. 02380731 Fax 0238073208 e-mail: info@mei.it Direttore responsabile Stefano Macario. Redazione Mary De Meo. Impaginazione Stefania Marchetto. Registrazione del Tribunale di Milano n. 5 8 6 d e l 2 2 /0 9 /2 0 0 6 . La riproduzione totale o parziale, anche a scopo promozionale o pubblicitario, di articoli, note, tabelle, dati o altro di Professione Oculista deve essere preventivamente autorizzata dallEditore. All rights reserved. None of the contents may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in any form or by any means without prior written permission of the publisher.

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