Sei sulla pagina 1di 155

Capitolo 1

Lesame clinico
della papilla ottica.
Oftalmoscopia e fotografia.

Romeo Altafini
Direttore Struttura Complessa di Oculistica
Ospedale di Dolo e Mirano (VE)

Capitolo 1

Lesame clinico della papilla ottica. Oftalmoscopia e fotografia.

Lesame clinico della papilla ottica.


Oftalmoscopia e fotografia.

pu essere suddiviso in quattro strati:


fibre nervose
prelaminare
laminare
retrolaminare
La parte pi anteriore quella delle fibre nervose superficiali, in continuit
con lo strato delle fibre nervose della retina. Questa porzione composta dagli
assoni delle CGR nella loro porzione di
transizione dalla retina superficiale alla
parte neuronale del nervo ottico. Dietro
a questa si trova la regione prelaminare,
in continuit con la sclera, con la lamina cribrosa, costituita da tessuto fenestrato che permette il passaggio delle
fibre nervose. La regione retrolaminare,
dietro la lamina cribrosa, segna linizio
della mielinizzazione assonale ed entra
in contatto con le guaine meningee del
sistema nervoso centrale. Attraverso gli
orifizi centrali della lamina cribrosa,
pi larghi, penetrano larteria e la vena
centrale della retina, mentre attraverso
gli altri fori, di taglia diversa passa la
componente neuronale del nervo ottico.
Nel corso della malattia glaucomatosa
la lamina cribrosa, composta da tessuto
collagene e da una componente extracellulare costituita da elastina, laminina
e fibronectina, va incontro a profonde

Il nervo ottico
Il nervo ottico rappresenta il sistema
di connessione nervosa tra la retina
neurosensoriale ed il corpo genicolato laterale. composto da un numero
variabile da 1,2 a 1,5 milioni di assoni delle cellule ganglionari retiniche
(CGR), da tessuto di sostegno gliale, da
matrice extracellulare e da vasi sanguigni. Il nervo ottico intraorbitario diviso in due parti; la parte anteriore che si
estende dalla superficie della retina fino
alla regione retrolaminare (che indica
luscita dal globo oculare), e la parte
posteriore che decorre nella porzione
orbitaria. Il diametro della testa del nervo ottico e della porzione intraoculare
di circa 1,5 mm per poi allargarsi a
3-4 mm dopo luscita dal globo oculare. Laumento delle dimensioni nella
porzione posteriore legata alla mielinizzazione assonale, al tessuto gliale
e alla presenza delle guaine meningee.
I fasci delle fibre nervose retiniche si
raggruppano e piegano il loro decorso
per formare, riunendosi, il nervo ottico. I fasci nervosi arciformi penetrano
a livello del polo superiore ed inferiore
del disco e questo spiega la maggiore
suscettibilit di queste aree alle lesioni
glaucomatose. Il nervo ottico anteriore
13

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

sembra prendere sempre pi il sopravvento (con inevitabile aumento dei costi e spesso anche dei dubbi interpretativi e diagnostici legati ai limiti tecnici
di questi esami), riuscire a utilizzare al
meglio una tecnica di analisi che si avvale di strumentazione low-tech e che
fa parte della dotazione standard di tutti
gli ambulatori oculistici pu, in pochi
minuti, permettere di riconoscere i pazienti gi malati e spesso anche valutare se esiste anche un possibile danno
funzionale. Naturalmente questo risulta nettamente pi agevole nei pazienti
con un danno glaucomatoso medio ed
avanzato, in particolare per quelli affetti da glaucoma a bassa pressione, in cui
lalterazione del nervo ottico il primo
segno clinico che ci mette sullavviso
di una sospetta otticopatia glaucomatosa. Lesperienza e lattenta valutazione
clinica di tutte le possibili alterazioni della papilla in corso di glaucoma
permette anche di identificare tutti gli
aspetti morfologici, che possono aiutare ad identificare pazienti con sospetto
glaucoma o con rischio aumentato.
Per una corretta valutazione conviene
seguire alcune regole sistematiche in
modo da riuscire a percepire tutti i dettagli del disco ottico (comprendendo in
questa area di osservazione ed analisi
anche larea peripapillare e lo strato
delle fibre nervose).
Queste regole comprendono:
osservazione binoculare ad adeguato
ingrandimento;
esecuzione di alcune misurazioni e
stime;
analisi e comparazione tra i due occhi;

alterazioni osservabili, anche oftalmoscopicamente, nel fondo dellescavazione. La vascolarizzazione del nervo
ottico particolarmente complessa: lo
strato delle fibre nervose vascolarizzato principalmente dalle arteriole ricorrenti della arteria centrale della retina. Le regioni prelaminare e laminare
sono vascolarizzate dalle arterie ciliari
posteriori corte e dai rami del cerchio
di Zinn-Haller. La regione retrolaminare, infine, egualmente vascolarizzata
dai rami delle arterie ciliari corte posteriori e dai vasi piali che provengono
dalla arteria centrale della retina, prima
che questa penetri allinterno del nervo ottico. Una ricca rete anastomotica
capillare caratterizza le quattro regioni
ed il drenaggio venoso avviene o direttamente o tramite una rete venosa afferente alla vena centrale della retina1.
Lesame della papilla ottica
Lesame oftalmoscopico della papilla
rappresenta un momento fondamentale
ed imprescindibile della visita oculistica e, nel caso di un sospetto di otticopatia glaucomatosa, un tempo cruciale dellinquadramento diagnostico. Il
privilegio di poter osservare dettagliatamente una struttura nervosa e le sue
variazioni anatomiche durante levoluzione della otticopatia glaucomatosa ci
pu spesso permettere di porre diagnosi
di malattia gi alla fine di una prima visita di inquadramento e in attesa che il
dato anatomico sia supportato dai dati
del campo visivo (almeno per la forma
largamente pi diffusa del glaucoma,
e cio quella ad angolo aperto). In un
tempo in cui la diagnostica High-Tech
14

Capitolo 1

Lesame clinico della papilla ottica. Oftalmoscopia e fotografia.

della grandezza della papilla. Naturalmente, trattandosi di una osservazione


monoculare, loftalmoscopio diretto
non permette di avere dettagli stereoscopici tra le diverse strutture anatomiche (bordo della papilla, rapporto C/D,
vasi, ecc.)2.
Lesame con loftalmoscopio indiretto
con lutilizzo di una lente da +20 D permette di ottenere una visione binoculare indiretta, reale, invertita, ingrandita
di circa 3 x e stereoscopica. Limmagine che si ottiene per troppo piccola
e quindi insufficiente per percepire tutti i particolari ed inoltre la profondit
dellescavazione ed il colorito della
papilla si presentano meno pronunciati
rispetto allosservazione alla lampada
a fessura. Per questo loftalmoscopio
indiretto, pur essendo utile per lesame del nervo ottico nei bambini, nei
soggetti poco collaboranti, nei miopi
elevati e nei pazienti che presentano
alterazioni dei mezzi diottrici, non
consigliabile nella pratica clinica per
lesame del nervo ottico.
Il migliore metodo per lesame della
papilla ottica nel glaucoma rappresentato dallutilizzo della lampada a
fessura associato ad una lente per losservazione del polo posteriore, in grado di annullare il potere refrattivo dei
mezzi diottrici. Per una corretta osservazione indispensabile una buona
collaborazione da parte del paziente ed
a volte necessario dilatare la pupilla.
Per lesame si possono utilizzare diverse lenti come il vetro di Goldmann o a
la lente a 4 specchi di Zeiss, che permettono di avere una immagine diretta,
ma necessitano di una anestesia di su-

possibile documentazione dellosservazione della papilla e dellarea peri e


parapapillare.
Strumenti di analisi
Il disco ottico pu essere esaminato
clinicamente con un oftalmoscopio diretto, indiretto o al biomicroscopio con
lausilio di una lente desame del polo
posteriore.
Loftalmoscopio diretto permette una
visione diretta, ingrandita di circa 15 x,
del nervo ottico, del quale possibile
valutare, in modo affidabile, il solo colorito. Lescavazione valutabile solo
in modo indiretto, verificando la complanariet tra il piano retinico e il fondo
della escavazione stessa (i.e. il piano
della lamina cribrosa). Loftalmoscopia diretta permette, invece, una buona
valutazione della retina peripapillare
e dello strato delle fibre nervose, per
losservazione delle quali consigliabile utlizzare il filtro verde; attraverso
un rapido confronto tra i due occhi
facile apprezzare eventuali grossolane
asimmetrie. Per condurre lesame bisogna invitare il paziente a fissare una
mira con locchio controlaterale, evitando di guardare la luce delloftalmoscopico, e indirizzare il fascio luminoso
dello strumento nellarea del disco ottico. possibile eseguire, con pazienza,
losservazione anche in miosi, avendo
cura di selezionare un fascio luminoso di diametro inferiore a quello della
papilla per evitare di diffondere la luce
dalla retina peripapillare alterando cos
il colore del bordo. Inoltre, con lesperienza, utilizzando il reticolo circolare
possibile avere una stima grossolana
15

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

si dispone di questa possibilit.


La lampada a fessura deve essere posta
in posizione coassiale; bisogna regolare
opportunamente il fascio luminoso per
osservare con finezza la testa del nervo ottico ed i suoi margini (cercando
di evitare labbagliamento e la conseguente chiusura delle palpebre da parte
del paziente). Questo sistema permette
di avere un forte ingrandimento, una
visione eccellente ed una visione stereoscopica (Fig. 1.1).
Aggiustando lampiezza della fessura
luminosa e leggendo il dato sulla scala graduata espressa in millimetri posta
sulla parte alta della lampada, possibile ottenere misure quantitative della papilla. Per fare questo bisogna osservare
il disco ottico tenendo con una mano la
lente e con laltra regolare lampiezza
della fessura fino a che non sia uguale al diametro verticale della papilla.
Esistono delle differenze nei fattori di
ingrandimento in base anche alla ditta
costruttrice (Tabella 1.1)3.

Fig. 1.1
Foto della papilla ottenuta alla lampada a
fessura con lente Volk 90 D.

perficie. La lente di Hruby da -58,6 D,


non a contatto (il cui utilizzo pu risultare indaginoso), montata su apposito
supporto della lampada a fessura; posta
vicino allocchio e, allineata con lasse
del microscopio ottico, d una immagine rovesciata.
Sicuramente di pi facile impiego sono
le lenti indirette ad alto potere da 60
D, 78 D e 90 D, il cui utilizzo ha decisamente migliorato la valutazione
clinica della papilla ottica. Limmagine
che si ottiene rovesciata con un valore di ingrandimento che deve essere
conosciuto dallesaminatore al fine di
eseguire delle misure morfometriche
della papilla. Il paziente deve sopportare un modesto grado di abbagliamento,
ma loculista pu facilmente passare da
unocchio allaltro, in modo da eseguire esami di confronto, producendo anche una documentazione fotografica se

Valutazione clinica
Per eseguire una corretta valutazione
del nervo ottico lesame deve essere
eseguito in modo sistematico per ottenere tutte le informazioni quali e quantitative che lesame biomicroscopico
pu dare (Tabella 1.2). La testa del nervo ottico o disco ottico abitualmente
di forma rotonda o leggermente ovale
e presenta una escavazione centrale. Il
diametro verticale normale varia tra 1,5
e 2,2 mm. Il tessuto posto tra il margine della escavazione e il bordo del disco chiamato anello neuroretinico o
anello neurale (Fig. 1.2). Negli indivi16

Capitolo 1

Lesame clinico della papilla ottica. Oftalmoscopia e fotografia.

dui normali, lanello neuroretinico presenta una larghezza lievemente diversa


nei vari settori e un colorito che varia
dallarancione al rosa. La grandezza
della escavazione determinata alla nascita e risulta in rapporto con le dimensioni del nervo ottico. Generalmente
pi il disco grande, maggiore risulta
essere lentit della escavazione fisiologica. Per questo la semplice valutazione del rapporto escavazione/grandezza
del disco (rapporto cup/disc o CD ratio)
pu rivelarsi non adeguato nella valutazione di un nervo ottico glaucomatoso.
La valutazione del diametro verticale
deve essere fatta con un fascio luminoso sottile e avendo come punto di riferimento il margine pi interno dellanello
bianco di Elschnig e tenendo conto del

Tabella 1.1
Tipo di lente

Ingrandimento

Volk + 60D

0,94

Nikon + 60

1,03

Volk + 78 D

1,13

Volk + 90

1,36

Nikon +90 D

1,59

Volk Superfield

1,5

HaagStreit Goldmann

1,14

Tabella 1.2
Valutazione Quantitativa

Valutazione Qualitativa

Dimensioni della papilla (diametro


verticale)

Aspetto del bordo neuroretinico

Rapporto escavazione/area della


papilla (verticale)

Emorragie della papilla

Rapporto bordo/area papilla

Vasi circumlineari denudati

Altezza-Spessore dello strato delle


fibre nervose (RNFLH)

Atrofia peripapillare

Aspetto dello strato delle fibre


nervose retiniche (RNFL)

17

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

Fig. 1.2

Fig. 1.3

Margine pi interno dellanello bianco di Elschnig (freccia) ed ampiezza del fascio luce.

Bordo neuro retinico (in giallo).

fattore di ingrandimento della lente utilizzata (Fig. 1.3).


In questo modo possiamo distiguere
papille piccole ( <1,6 mm2), medie (fra
1,6 mm2 e 2,8 mm2 ) e grandi (>2,8
mm2). Di conseguenza un rapporto di
0,7 in un disco ottico grande pu essere normale mentre un rapporto 0,3
in un disco piccolo pu essere patologico. La grandezza della escavazione
pu aumentare leggermente con let. I
soggetti afro-americani non glaucomatosi hanno in media il disco ottico pi
grande e quindi un rapporto C/D diverso rispetto ai soggetti caucasici. Inoltre,
in generale, i miopi hanno una papilla
pi grande e quindi una maggiore escavazione rispetto agli emmetropi e agli
ipermetropi che tendono ad avere un
occhio pi piccolo4.
Nella pratica il primo elemento che
deve essere identificato lanello di El-

schnig (il bordo del canale sclerale che


indica la linea di demarcazione tra papilla e retina. Non sempre lidentificazione risulta agevole in quanto vi sono
numerose varianti che possono rendere
difficile questa valutazione come per
esempio: presenza di atrofia peripapillare, miopia degenerativa, stafiloma,
inserzione inversa del nervo ottico,
drusen papillari, ipermetropia elevata
(pseudopapilledema), ecc.
In generale in una papilla grande troveremo un bordo maggiore e viceversa.
I limiti sono sempre ben evidenti nel
settore nasale, quasi sempre identificabili superiormente ed inferiormente,
mentre sono a volte difficilmente valutabili nel settore temporale. Ma come
identificare correttamente il limite tra
bordo ed escavazione? Un primo metodo consiste nel valutare il contrasto
tra una struttura molto riflettente quale
18

Capitolo 1

Lesame clinico della papilla ottica. Oftalmoscopia e fotografia.

ci d una indicazione sul tipo di danno


e sulla sua evoluzione5. Per aiutare lidentificazione di un cambiamento nello
spessore dellanello neuroretinico pu
essere utile rifarsi alla regola ISNT.
In generale lanello neuroretinico pi
spesso nel settore (I), seguito da quello
settore superiore (S), nasale (N) e temporale (T). La probabilit di una perdita
tessutale focale di tipo glaucomatoso
aumentata se lanello non segue questa
semplice regola. utile ricordare che
meno del 5% degli occhi normali non
segue questa regola (Fig.1.5).
Una valutazione quantitativa importante rappresentata dal calcolo della
grandezza dellescavazione e dalla sua
forma. Questa misura, chiamata C/D
ratio, il rapporto esistente tra diametro
verticale dellescavazione ed diametro
verticale del disco ottico. Il rapporto
C/D verticale normalmente compreso tra 0,1 e 0,4 e solo il 5% dei soggetti normali presenta un C/D maggiore di 0,6. Unasimmetria del rapporto
C/D superiore a 0,2 si osserva in meno
dell1% dei soggetti normali. Questa
asimmetria pu essere in rapporto con
la grandezza della papilla, quindi il calcolo deve tener conto di questo fattore.
Tenendo conto delle correlazioni tra
area della papilla ottica ed area della
escavazione, il calcolo del C/D ratio
facile da eseguire, fornisce un valore
quantitativo globale, pu essere registrato in una cartella ambulatoriale e
permette di capire se una escavazione
rientra nei caratteri fisiologici od francamente patologica. Un aumento fisiologico dellescavazione pu avere un
carattere familiare od essere associato

Fig. 1.4
Variazione del decorso dei vasi per determinare il limite dellescavazione e lampiezza del
bordo neurale (frecce).

la lamina cribrosa (che appare di colore


biancastro) e una struttura non riflettente (che appare di colore rosa scuro) data
dalle fibre ganglionari che si piegano a
90 per entrare nel canale sclerale. In
questo tipo di valutazione dobbiamo
tenere conto che non sempre al cambiamento di reflettivit corrisponde un
cambiamento di direzione delle fibre
ganglionari. Un secondo metodo, pi
preciso, consiste nellosservare la variazione del profilo delle fibre nervose nel
loro piegamento angolare, aiutandosi
con losservazione dellalbero vascolare (sia piccoli che grandi vasi ) che seguono la superficie del bordo (Fig. 1.4).
A questo punto possiamo valutare lo
spessore del bordo papillare che composto dagli assoni delle cellule ganglionari retiniche. Il danno glaucomatoso
correlato alla perdita degli assoni e
quindi una perdit di spessore del bordo
19

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

comatosa. Pi suggestivo invece il reperire dei vasi denudati, che, avendo


perso il supporto del tessuto nervoso,
attraversano a ponte larea dellescavazione. Altro elemento importante da
ricercare un inginocchiamento vascolare o la scomparsa del vaso al di sotto
del bordo papillare escavazione molto
pronunciata.
Losservazione oftalmoscopica dellarea peripapillare permettere di distinguere uneventuale atrofia peripapillare
in una zona beta centrale ed una zona
alfa periferica. La zona alfa si presenta
sotto forma di alternanza di iper ed ipopigmentazioni irregolari dellepitelio
pigmentato retinico e assottigliamento
del tessuto corioretinico. La zona beta
invece caratterizzata da una perdita
completa dellepitelio pigmentato retinico e da una marcata atrofia dello strato dei fotorecettori e dei vasi coriocapillari retinici, con accentuata visibilit
dei grossi vasi della coroide sottostante.
Questa confina con la zona alfa e con il
margine sclerale peripapillare. Bisogna
distinguere il crescente miopico dalla
atrofia peripapillare. Nel primo caso la
membrana limitante interna e lo strato
sottostante delle fibre nervose coprono
la sclera (i.e. la corio-capillare scompare), mentre nellatrofia beta la membrana di Bruch e la coroide permangono
tra quello che resta della retina e la sottostante sclera7.
Lo studio dello strato dei fasci delle
fibre nervose (RNFL) rappresenta, un
esame high tech fondamentale per valutare le modificazioni strutturali nel
glaucoma in quanto queste alterazioni
precedono anche di molti anni i danni

Fig. 1.5
Regola I.S.N.T.

ad una anisometropia (miopia elevata).


Una inserzione allungata o inclinata del
nervo ottico allinterno dellocchio, nel
decorso del canale sclerale, come nei
soggetti miopi pu determinare una
disversione della papilla con una difficile valutazione del C/D ratio. Lesame degli altri membri della famiglia
pu aiutare a capire se unaumentata
escavazione ha unorigine familiare o
acquisita. Un altro elemento da osservare la profondit della escavazione
ricercando leventuale visibilit della
lamina cribrosa6.
anche importante valutare il decorso
dei vasi che fuoriescono dal nervo ottico. Losservazione di uno spostamento
nasale dellarteria e della vena centrale
della retina un dato piuttosto comune
perch questi due grossi vasi sono sempre appoggiati al margine nasale del
bordo papillare. Non si tratta quindi di
un segno specifico di otticopatia glau20

Capitolo 1

Lesame clinico della papilla ottica. Oftalmoscopia e fotografia.

to nelle fasi iniziali, pu essere molto


difficile fare diagnosi di glaucoma, soprattutto se vi una escavazione diffusa
con un bordo papillare uniformemente
assottigliato. Pi semplice (e anche di
pi frequente osservazione) invece risulta la diagnosi quando lescavazione
tende ad essere ovalare con maggiore
asse verticale con interessamento dei
settori superiori ed inferiori dove si osservano i maggiori assottigliamenti della bordo neurale.
Con levolvere della patologia la forma del bordo tende a cambiare per cui
si sono identificati alcuni modelli che
possono in parte essere predominanti,
ma non si escludono luno con laltro.
Lallargamento concentrico della escavazione si presenta con un assottigliamento uniforme del bordo e si osserva
pi frequentemente nelle forme giovanili iperbariche. Il secondo pattern
rappresentato dallallargamento della
escavazione a carico del diametro verticale ( il quadro pi tipico), mentre il
terzo rappresentato da una escavazione focale10. In questa forma vi un assottigliamento nettamente focalizzato
nel contorno del bordo, che crea una
perdita di sostanza molto netta a colpo dunghia (chiamata anche notch). Il
reperto pi facilmente osservabile in
caso di papille con escavazione grande,
mentre meno frequente in papille piccole. Nelle forme pi accentuate si produce un collasso della lamina cribrosa
che causa una depressione localizzata
della papilla con laspetto di una fossetta colobomatosa acquisita, spesso accompagnata da emorragie peripapillari.
Lescavazione papillare, soprattutto in

funzionali6. Losservazione pu essere


eseguita anche in modo low-tech alla
lampada a fessura, sempre con lausilio di una lente indiretta, con una luce
rosso priva o utilizzando una luce bianca ed un forte ingrandimento. Le fibre
nervose retiniche peripapillari sono pi
facilmente visualizzabili vicino ai poli
inferiore e superiore della papilla e si
presentano come strie argentee, meglio visibili entro 2 diametri papillari di
distanza dalla papilla. Oltre questa distanza lo strato delle fibre nervose si assottiglia e si sfrangia. Limmagine della
superficie dellRNFL maggiormente
visibile se si mette a fuoco appena anteriormente ai vasi retinici8. Losservazione pi semplice in fundus ben pigmentati e nei soggetti giovani e senza
alterazioni dei mezzi diottrici. Lavanzare dellet e la comparsa di una cataratta ostacolano molto questo esame. Ci
si pu aiutare osservando la parete dei
vasi sanguigni retinici, la cui visibilit
aumenta quando presente un assottigliamento dellRNFL9.
Segni oftalmoscopici di glaucoma
Le alterazioni oftalmoscopicamente visibili nel glaucoma sono riassunte nella
tabella 1.3 e possono essere divise in
segni specifici, distinti in generalizzati
e focali, e in segni meno specifici, ma
comunque suggestivi di una neuropatia
ottica glaucomatosa. Lescavazione papillare associata ad un assottigliamento
uniforme o localizzato del bordo papillare risulta essere altamente specifico
per il glaucoma. Laspetto clinico di
questo reperto, pur essendo costante,
piuttosto polimorfo, e quindi, soprattut21

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

Tabella 1.3
Generalizzati

Focali

Meno specifici

Escavazione marcata

Restingimento
localizzato della rima

Lamina cribrosa
visibile

Asimmetria della
escavazione

Aumento verticale
dellescavazione

Spostamento nasale
di grossi vasi

Allargamento progressivo
della escavazione

Escavazione fino al
bordo della rima

Denudamento dei vasi


circumlineari

Pallore localizzato

Atrofia peripapillare

Emorragia a fiamma
Difetto a cuneo dei fasci di
fibre

pre valutato con attenzione, ricordando


che modeste differenze tra i due occhi
nel CD ratio si possono osservare anche in soggetti normali. Losservazione nel fondo dellescavazione dei pori
grandi ed ovalari della lamina cribrosa,
soprattutto in papille grandi e nelle forme iperbariche, un dato relativamente
frequente.
Il pallore papillare un dato clinicamente importante, ma soggettivo ed
influenzabile da una serie di fattori
come luminosit della strumentazione
utilizzata, opacit dei mezzi diottrici,
pseudofachia, ecc. Sicuramente la pa-

caso di notch, con la conseguente alterazione del bordo neurale risulta essere ben correlata con le alterazioni del
campo visivo e quindi losservazione
oftalmoscopica di una progressione
della escavazione comporta anche la
previsione di una possibile progressione dellalterazione funzionale. Lescavazione papillare nelle fasi avanzate
della malattie tende ad allargarsi al di
sotto dellanello di Elschnig, dando il
tipico aspetto a pentola. Il riscontro
di una asimmetria tra i due occhi, come
gi ricordato prima, un dato clinicamente importante che deve essere sem22

Capitolo 1

Lesame clinico della papilla ottica. Oftalmoscopia e fotografia.

associa un difetto del campo visivo. I


pazienti con glaucoma a pressione normale presentano le emorragie pi frequentemente rispetto alle altre forme di
glaucoma, con una frequenza che arriva
fino al 42% dei casi. Negli ipertesi oculari si arriva fino al 10% dei casi e nel
glaucoma primario ad angolo aperto si
osservano in circa un terzo dei casi. Da
un punto di vista patogenetico vengono
chiamati in causa sia fenomeni focali
ischemici sia occlusioni a livello delle
piccole vene della papilla12. Rimane il
fatto che le emorragie papillari sono
un segno prognostico importante per lo
sviluppo e la progressione di un danno
del campo visivo e tutti i pazienti che le
presentano devo essere seguiti e sorvegliati attentamente, rivalutando eventualmente il loro target pressorio.
importante sottolineare le emorragie
lineari del nervo ottico non possono essere considerate un segno patognomonico di glaucoma, in quanto possono
essere anche legate ad un distacco posteriore del vitreo, a diabete, occlusione
venosa di un vaso retinico, trattamenti anticoagulanti, neuropatia anteriore
ischemica, drusen della testa del nervo
ottico, traumi, ecc.
Un altro segno vascolare rappresentato dal denudamento dei vasi circumlineari della papilla che sono quei vasi
che decorrono lungo il confine tra il
bordo neurale e lescavazione dirigendosi verso il settore temporale13.
Losservazione nel fondo dellescavazione dei pori grandi ed ovalari della
lamina cribrosa, soprattutto in papille
grandi e nelle forme iperbariche, un
dato relativamente frequente.

pilla glaucomatosa pi pallida ed il


riscontro di un pallore localizzato del
bordo neurale potrebbe essere lespressione di una riduzione e/o perdita della
trama capillare oppure derivare da una
rarefazione delle fibre ganglionari con
conseguente assottigliamento del tessuto papillare che lascia passare una una
maggiore quantit di luce che viene riflessa dalla lamina cribrosa sottostante.
Espressione di un aumento progressivo dellescavazione sono alcuni aspetti
morfologici dei vasi del nervo ottico.
Mentre lo spostamento nasale dei grossi vasi ha significato patologico solo in
caso di una escavazione molto accentuata e quindi in uno stato avanzato
della malattia, altre alterazioni, come il
denudamento dei vasi circumlineari, si
osservano anche negli stadi precoci11.
Esistono poi alcuni reperti oftalmoscopici che si accompagnano molto frequentemente ad una otticopatia glaucomatosa e possono essere considerati
come alterazioni papillari locali determinate da ipoperfusione vascolare o
danno meccanico.
Le emorragie papillari si presentano
sulla superficie della papilla ottica entro un diametro papillare e tendono a
sovrapporsi allanello sclerale interno.
Sono pi frequentemente localizzate
al bordo infero- temporale ed hanno
nell80% dei casi una forma di scheggia o di fiamma sugli strati pi superficiali, mentre sugli strati pi interni
hanno un aspetto puntiforme. Le emorragie, nella loro forma tipica, possono
persistere da 2 settimane a 3 mesi e possono essere seguite da una perdita localizzata dellanello neuroretinico a cui si
23

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

(pseudoesfoliatio, pigmentario), mentre si presenta di dimensioni minime


nelle forme di glaucoma giovanile iperbarico e nel glaucoma a bassa pressione. Lallargamento dellarea di atrofia
spesso associato alla conversione da
ipertono oculare a glaucoma ad angolo
aperto con perdita del campo visivo e
progressione del danno (Fig. 1.6). Sono
per riscontri non strettamente specifici
del glaucoma e si osservano anche in
occhi normali e nella miopia di grado medio-elevato; non possono essere
quindi considerati patognomonici nella
diagnosi e follow-up del glaucoma.
Per quanto attiene allo strato delle fibre
nervose (RNFL) nel glaucoma inziale
il danno pu essere focale o diffuso. I
difetti focali si presentano come scanalature scure, pi larghe dei vasi retinici, con la punta verso la papilla, da cui
sembrano prendere origine, e che si allargano verso la periferia con un tipico

Fig. 1.6
Zona di atrofia beta ( freccia gialla) in corrispondenza di area di notch (freccia blu).

Latrofia e/o distrofia peripapillare sono


considerate o come segno associato al
glaucoma, conseguente allaumento
della pressione intraoculare, o come
fattore predisponente alla malattia. Rispetto agli occhi normali, latrofia peripapillare e la zona di atrofia beta sono
di pi frequente osservazione e questo
reperto non sembra associato alle altre
forme di atrofia ottica non glaucomatosa. Il riscontro, poi, di una netta diversit dellarea peripapillare nel caso di
glaucoma unilaterale rafforza limportanza di questo dato clinico10. Vi inoltre una precisa correlazione tra escavazione papillare, perdita del bordo
neuroretinico, dimensioni ed ampiezza
della area di atrofia peripapillare e danni del campo visivo11. La zona beta
significativamente maggiore in pazienti
miopi glaucomatosi rispetto alle altre
forme di glaucoma primario ad angolo

Fig. 1.7
Fig. 7: Difetto a cuneo dellRNFL.

24

Capitolo 1

Lesame clinico della papilla ottica. Oftalmoscopia e fotografia.

del nervo ottico e le perdite localizzate


del bordo neurale con buona affidabilit
e riproducibilit e il dato risulta essere
fortemente correlato con lalterazione
del campo visivo. Tuttavia la classificazione pu essere di difficile impiego
per oculisti non esperti e non applicabile ai dischi ottici tiltati con spostamento temporale; inoltre, la progressione in pi di un settore del bordo o in un
nuovo settore non viene correttamente
contabilizzata. Un nuovo sistema, denominato Optic Disc Damage Staging
System (ODDSS)15 stato pubblicato
da Brusini e coll. nel 2010.
Questo sistema si base sullosservazione della papilla alla lampada a fessura e
valuta tre elementi (Fig. 1.8):
1. le dimensioni della papilla, con una
distinzione in piccola (S), media (M)
e grande (L);
2. il bordo neuro-retinico, con una scala di gravit crescente in base alla
grandezza dellescavazione e allentit della alterazione del bordo, che
suddivide il danno in 5 stadi: stadio 0 (normale); stadio 1/borderline
(danno iniziale con regola dellISNT
non perfettamente rispettata); stadio
2 (discreta perdita di bordo neurale
diffusa o lacalizzata); stadio 3 (danno moderato, con assottigliamento
evidente, ma non completo del bordo
neurale in almeno un settore); stadio
4 (danno avanzato, con perdita totale
di bordo neurale in almeno un settore); stadio 5 (danno terminale, con
perdita totale di bordo in pi settori), a cui aggiunto uno stadio 6 (not
applicable), che comprende le forme
difficilmente interpretabili come pa-

aspetto a cuneo (Fig. 1.7).


Esistono pseudo-difetti che tendono
ad essere pi stretti dei vasi retinici e
si restringono verso la periferia (invece di allargarsi) e vengono considerati
come un reperto fisiologico. Molto pi
difficile da individuare invece un assottigliamento diffuso che pu essere
fisiologicamente correlato con let.
Obiettivamente si osserva una retina pi
opaca con un minore numero di striature visibili ed i vasi sembrano risaltare in
rilievo su uno sfondo opaco. I due tipi
di difetto possono presentarsi combinati e con la progressione del glaucoma
i difetti focali si presentano pi scuri
(con conseguente aumento in ampiezza
e profondit del danno funzionale), tendendo poi ad essere meno evidenti con
laumentare del difetto diffuso12.
Classificazione della osservazione
oftalmoscopica
indubbio che losservazione oftalmoscopica risulta un metodo assolutamente soggettivo e molto legato
allesaminatore. Nel tempo diversi ricercatori hanno cercato di standardizzare con metodi pi o meno semplici
losservazione qualitativa e quantitativa del nervo ottico. I metodi pi frequentemente utilizzati sono il C/D ratio
di Armaly13, precedentemente descritto,
facile e veloce, ma con il grosso limite
di non tener conto delle dimensioni della papilla ottica e di non fornire alcuna
informazione sulla bordo neurale, e il
DDLS (acronimo di disc damage likelihood scale) di Spaeth14. Il DDLS il offre diversi vantaggi: la classificazione
prende in considerazione le dimensioni
25

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

pille tiltate, distrofia miopica, difficile riconoscimento del margine, etc,


3. localizzazione della alterazione della rima, distinta in a (danno diffuso),
b (danno settore inferiore), c (danno
settore superiore), d (danno interessante ambedue i poli).
Si tratta di un sistema semplice e pratico, che ha dimostrato di avere una buona sensibilit ed eccellente specificit
nel cogliere i difetti glaucomatosi con
una ragionevole riproducibilit ed affidabilit quando confrontato con lHRT.
Rispetto al sistema di Spaeth, avendo
un minor numero di stadi, pu essere
meno affidabile nella definizione dei
difetti glaucomatosi, ma ha il vantaggio
di poter essere facilmente utilizzato anche da osservatori meno esperti.
Fig. 1.8

Documentazione dellosservazione
oftalmoscopica
Per una corretta valutazione iniziale,
opportuno, oltre allosservazione e
alla registrazione descrittiva riportati su di una cartella ambulatoriale
(cartacea o computerizzata), cercare
di avere anche una documentazione
dello stato della papilla. Il metodo pi
semplice ed economico, ma comunque molto valido in quanto stimola
una approfondita valutazione clinica,
quello di eseguire un disegno dettagliato (anche se spesso non semplice
da eseguire). Richiede naturalmente
una certa meticolosit da parte dellesaminatore ed attenzione per i piccoli,
ma importanti dettagli. Non esiste un
sistema universale di raffigurazione e
naturalmente vi sono diversi limiti a
questo approccio, in primis, la varia-

Zona di atrofia beta ( freccia gialla) in corrispondenza di area di noch (freccia blu).

bilit interosservatore e i diversi stili


di raffigurazione. Inoltre necessaria
una notevole capacit ed esperienza
per cogliere e disegnare correttamente ci che si osservato. Il problema
diventa ancora pi complesso quando
diversi osservatori trattano lo stesso
paziente.
La fotografia a colori del fundus
diffusamente disponibile con diversi strumenti che permettono di avere
unimmagine del polo posteriore oltre
che della papilla ottica. Le foto che
generalmente possiamo ottenere sono
a colori o in bianco e nero e forniscono una immagine quasi identica a ci
26

Capitolo 1

Lesame clinico della papilla ottica. Oftalmoscopia e fotografia.

In alcuni pazienti con atrofia


peripapillare, limmagine pu ridurre il
colore di contrasto dellanello sclerale
di Elschnig, rendendo limmagine
sfocata e creando difficolt nel
determinare la linea di contorno del
disco. Tuttavia, anche in questi casi,
unimmagine stereoscopica fornisce
pi informazioni di un immagine
bidimensionale e dovrebbe portare ad
osservazione e diagnosi pi accurate.
La fotografia della papilla, per la possibilit di valutare e misurare con
esattezza i vari parametri quantitativi e qualitativi, unottima metodica
nella pratica clinica e nellattivit di
ricerca18.

che viene visto durante losservazione


clinica; possono essere interpretate,
scansionate ed analizzate in base al
software dello strumento, permettendo una valutazione a lungo termine
delle modificazioni dellarea e del
bordo dellescavazione. La qualit di
osservazione migliore si ottiene per
acquisendo fotografie stereoscopiche,
che sono coppie di immagini ottenute simultaneamente con una singola
esposizione o in una sequenza di esposizioni successive, con una determinata angolazione, spostando la macchina
fotografica o utilizzando un separatore stereo di Allen, che crea immagini
diverse della papilla.
Utilizzando la percezione tridimensionale possibile una migliore valutazione della profondit della escavazione e dello spessore del bordo
retinico. La migliore riproducibilit
ottenibile utilizzando una stereofotografia simultanea e questo dimostrato da diversi studi16. I vantaggi
della documentazione stereofotografica sono: documentazione permanente
della papilla, possibilit di valutazione seriale, esame tridimensionale dettagliato della papilla e dellarea peripapillare, possibilit di inserimento in
una cartella elettronica. Naturalmente
un sistema che ha dei limiti rappresentati dal paziente (opacit dei mezzi, con alcuni strumenti necessit della
midriasi), utilizzo di strumentazione
apposita e di personale qualificato per
lacquisizione delle immagini, natura
soggettiva dellinterpretazione e ritardo tra momento della visita e visione/
analisi della immagine ottenuta17.

Conclusioni
Lattenta osservazione della papilla
deve essere un tempo fondamentale della visita oculistica del paziente
con sospetto glaucoma o con glaucoma conclamato. Bisogna riconoscere
che lestrema variabilit del quadro
oftalmoscopico normale pu creare
notevoli dubbi diagnostici nelle fasi
iniziali della patologia, mentre il quadro si presenta nettamente pi chiaro
negli stadi avanzati.
Lutilizzo nella pratica clinica di un
comportamento metodologico corretto di analisi della papilla e dellarea
peripapillare, la registrazione e, se
possibile, la documentazione fotografica, permette spesso di scoprire danni strutturali precoci (che poi
potranno essere confermati e meglio
documentati con indagini High-tech)
con un esame molto semplice gi alla
prima visita.
27

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma


BIBLIOGRAFIA
1. Glaucome, AAO, Elsevier Masson, Ed, 2010.
2. Carassa R, Gandolfi S, Miglior S. Il glaucoma. Quaderni di Oftalmologia SOI, Fabiano ed, 2002.
3. Terminology and guidelines for glaucoma.
EGS 4th Edition, PubliComm Ed, Savona,2014.
4. Rolando M, Jester M. La papilla e larea peripapillare nel glaucoma. Sagep Ed, Genova,1995.
5. Britton RJ, Drance SM, Schultzer M. The
area of neuroretinal rim in the optic nerve of normale eyes. Am J Opthtahlmol
1987;103:497-504.
6. Jonas JB, Gusek GC, Naumann GO. Optic disc morphometry in chronic primary open-angle glaucoma.I. Morphometric intrapapillary characteristicts.
Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol
1988;226:522-530.
7. Jonas JB, Fernandez MC, Naumann GO.
Glaucomatous parapapillary atrophy. Occurence and correlations. Arch Ophthalmol 1992; 110: 214-222.
8. Sommer A, Katz J, Quigley HA, Miller NR,
Robin AL, Richter RC, Witt KA. Clinically detectable nerve fiber atrophy precedes
the onset of glaucomatous field loss. Arch
Ophthalmol 1991;109:77-83.
9. Jonas JB, Dichtl A. Evaluation of the retinal nerve fiber layer. Surv Ophthalmol
1996;40:369-378.
10. Tulonen A, Airaksinen PJ. Initial glaucomatous optic disk and retinal nerve fiber
layer abnormalities and their progression.
Am J Ophthalmol 1991;111:485-490.

11. Jonas JB, Budde WM, Panda-Jonas S.


Ophthalmoscopic evaluation of the
optic nerve head. Surv Ophthalmol
1999;43:293-320.
12. Iester M, Garway-Heath D, Lemij H. Analisi della papilla ottica e delle fibre nervose
retiniche. Dogma Ed., 2006.
13. Armaly MF. The optic cup in the normal
eye. Cup width, depth, vessel displacement, ocular tension and outflow facility.
Am J Ophthalmol. 1969;68:401-407.
14. Spaeth GL, Henderer J, Steinmann W. The
disc damage likelihood scale: its use in the
diagnosis and management of glaucoma.
Highlights Ophthalmol. 2003;31:416.
15. Brusini P, Zeppieri M, Tosoni C, Parisi L,
Salvetat ML. Optic disc damage staging system. J Glaucoma 2010;19:442449.
16. Asakawa K, Kato S, Shoji N, Morita T, Shimizu K. Evaluation of optic nerve head
using a newly developed stereo retinal
imaging technique by glaucoma specialist and non-expert-certified orthoptist. J
Glaucoma 2013; 22: 698-706.
17. Azuara-Blanco A, Katz LJ Spaeth GL, Nicholl J, Lanzl IM. Detection of changes of
optic disc in glaucomatous eyes: clinical
examination and image analysis with the
Topcon Imagenet System. Acta Ophthalmol Scand 2000;78:647-650.
18. Yokoyama Y , Tanito M , Nitta K , et
al. Stereoscopic Analysis of Optic Nerve Head Parameters in Primary Open
Angle Glaucoma: The Glaucoma Stereo
Analysis Study. Plos One 2014; 9 (6):
e99138.

28

Capitolo 2
Oftalmoscopia
a scansione laser
e tomografia a coerenza ottica

Michele Iester
Clinica Oculistica, DiNOGMI
Universit degli Studi di Genova

Capitolo 2

Oftalmoscopia a scansione laser e tomografia a coerenza ottica.

Oftalmoscopia a scansione laser e


tomografia a coerenza ottica.
Losservazione della papilla ottica misura (osservatore), appartengono a
fondamentale nella visita oculistica e due categorie: errori sistematici ed erpu dare informazioni fondamentali per rori casuali. Oddone e Tanga4 li definifare una diagnosi corretta1-3. Quando si scono nel seguente modo: gli errori siosserva la papilla ottica, loculista non stematici di sistema sono errori costanti
deve limitarsi a guardare solo il bordo al ripetersi della misurazione, agiscono
e lescavazione, ma deve analizzare tipicamente in un singolo verso e non
anche i particolari peripapillari: atro- sono eliminabili con la ripetizione della
fia beta, emorragie, strato delle fibre misurazione. Gli errori casuali agisconervose peripapillari, vasi sanguigni1-3. no invece sia in eccesso che in difetto,
Lesame computerizzato della papilla sono dovuti a influenze non controllaottica serve a quantificare unarea, o un bili e non unidirezionali che intervenvolume, a confrontare il valore ottenuto gono durante una serie di misure.
con un database di normalit presente Essi sono responsabili, a parit di conallinterno dello strumento, e a seguirne dizioni sperimentali, della variabilit
dei valori misurati intorno ad un certo
i cambiamenti nel tempo.
Punto fondamentale di utilizzo di que- valore medio.
ste tecniche computerizzate la quali- Questi errori di misura concorrono ad
t di acquisizione delle immagini. Una influenzare la riproducibilit e la ripebuona qualit di immagine permetter tibilit delle misure che effettuiamo.
una attendibile valutazione statistica (Tabella 2.1).
della papilla ottica e un appropriato punto di partenza
per il follow-up del paziente,
Tabella 2.1 - Errori di misura
riducendo il numero di erroGli errori di misura = variabilit delle misurazioni (8)
ri di misurazione che tutti gli
strumenti possono fare.
Escavazione marcata
Latto di misurare soggetto
per sua natura intrinseca ad
Asimmetria della escavazione
errori e tali errori, che possono dipendere sia dallo struAllargamento progressivo della escavazione
mento di misura che da chi
31

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

Tabella 2.2 - Flow-chart dellImaging


Il sistema computerizzato acquisisce ed analizza i dati
Una volta ottenuta la misurazione, il sistema automaticamente la confronta:
1) Con un database normativo: lintervallo normativo dipende dai criteri di
selezione dei valori normali. La classificazione di una papilla da parte di uno
strumento computerizzato solo statistica.
2) Con limmagine baseline durante il follow-up del paziente: valuta i cambiamenti; se sono maggiori delle variazioni associate agli errori di misura il cambiamento viene classificato come significativo.

normale dal sistema, non vuol dire che


sia clinicamente patologica o sana, ma
solo che le misurazioni eseguite cadono
allinterno o allesterno dellintervallo
di confidenza di normalit presente nel
software. Da questo confronto deriva
un valore che esprime la probabilit
che tale misura appartenga allintervallo normale ovvero ad un intervallo di
valori che rappresenti almeno il 95% 99% della popolazione sana studiata ed
inserita nel database.
Loculista dovr pertanto interpretare
i risultati ottenuti unitamente a quelli
clinici gi in suo possesso e, solo dopo
averli integrati tra loro, fare diagnosi.
I valori normativi di riferimento di ogni
strumento sono creati dalla ditta che
produce lo strumento stesso ed inseriti
nel software in modo tale che, quando
un utilizzatore fa lanalisi, il risultato
venga fornito facendo riferimento al
database di normalit (Tabella 2.2).
Il proliferare, in questi ultimi anni, di
strumenti per limaging nel glaucoma

Nonostante le tecniche computerizzate


riescano a standardizzare lanalisi della
testa del nervo ottico, ci non significa
che siano migliori dellocchio umano.
In particolare, la capacit diagnostica
delle tecniche computerizzate sembra
essere addirittura inferiore a quella di
un occhio esperto6.
Questi strumenti riescono, per, ad
identificare piccoli cambiamenti che
un occhio umano potrebbe non percepire, fornendo utili informazioni
sullandamento della malattia. Inoltre,
tutti questi strumenti hanno al loro interno appositi software per lanalisi
statistica dei risultati, in modo tale che,
una volta ottenuto il risultato numerico del parametro, si possa combinarlo
con altri (ad esempio Cup/Disc Ratio)
e confrontarlo con un database contenente valori normativi di riferimento7.
Quindi, questi strumenti fanno unanalisi di tipo probabilistico-statistico, e
non clinico; in altre parole, una papilla
ottica, che viene classificata alterata o
32

Capitolo 2

Oftalmoscopia a scansione laser e tomografia a coerenza ottica.

Fig. 2.1
Riproducibilit dellOCT Spectralis. Notare come nella mappa di confronto tra le due immagini
non ci siano cambiamenti significativi.

Tomography) possono essere considerati come strumenti di misura, ovvero strumenti che, in modo indiretto,
sono in grado di ottenere delle misure
delle strutture anatomiche di nostro
interesse, eseguendo misurazioni indirette che sfruttano alcune propriet
della luce per cui possibile risalire,
attraverso leggi fisiche, al valore che
si vuole conoscere9.
Questi strumenti sono utili sia per lacquisizione che per lanalisi di immagini tridimensionali del segmento posteriore, e permettono una valutazione

ha notevolmente ampliato il mercato,


con conseguenze commerciali sicuramente positive. Tuttavia lampia diversificazione dellofferta, non sempre
accompagnata da adeguate specifiche
tecniche che riguardino la riproducibilit e la ripetibilit, le diverse caratteristiche e lampiezza dei database
normativi, rendono difficile lorientamento da parte dellutilizzatore ed il
confronto di strumenti diversi sul mercato9,10 (Fig. 2.1).
LHRT (Heidelberg Retina Tomograph) e gli OCT (Optical Coherence
33

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

estrapolazione, le zone rimanenti non


interessate dalla scansione. Inizialmente, lo studio delle fibre nervose peripapillari mediante scansione circolare era
pi ricco di informazioni. Attualmente,
con i nuovi OCT spectral domain siamo in grado di ottenere unimmagine
tridimensionale della papilla ottica e
dellarea peripapillare in tempi ragionevoli (pochi secondi), acquisendo utili
informazioni sulla papilla e le strutture
adiacenti, unitamente ad una classificazione dei risultati rispetto ad un database normativo.
Lanalisi della morfologia tridimensio-

quantitativa della topografia retinica


peripapillare per un preciso follow-up
di eventuali modificazioni topografiche. Lanalisi dettagliata della testa del
nervo ottico stata fino ad ora una prerogativa dellHRT, ma laumento della
risoluzione assiale e soprattutto della
velocit di scansione degli OCT spectral
domain ha permesso lo sviluppo di analisi quantitative della morfologia papillare anche con questi strumenti. I primi
OCT non fornivano una analisi dettagliata dellarea studiata, limitandosi ad
8 scansioni lineari passanti dal centro
della papilla stessa, ed ricostruendo, per

Fig. 2.2
Analisi della Papilla Ottica. Lo spessore del bordo papillare calcolato ad ogni meridiano intorno alla circonferenza dellescavazione. Il corrispondente margine interno del bordo papillare, che
giace sullinterfaccia vitreo-retinica, definisce lescavazione.

34

Capitolo 2

Oftalmoscopia a scansione laser e tomografia a coerenza ottica.

to sul piano retinico. Specchi oscillanti


permettono una riflessione periodica
del raggio laser ed una scansione sequenziale bidimensionale della retina.
Viene poi misurata la quantit di luce
riflessa da ogni punto. Grazie al sistema
ottico confocale viene misurata solo la
luce riflessa da un piano focale prestabilito, mentre tutta la luce fuori fuoco
viene eliminata. Quindi unimmagine
bidimensionale rappresenta una sezione ottica della retina effettuata secondo
un piano prestabilito. Lacquisizione di
una sequenza di sezioni ottiche di questo tipo, ognuna ottenuta focalizzando

nale di una struttura complessa come la


testa del nervo ottico, tuttavia, meno
immediata rispetto alla segmentazione
e analisi dello spessore dellRNFL. In
ogni caso, la maggior parte degli autori
sembra essere daccordo nellaffermare
che laccuratezza diagnostica dellanalisi papillare da parte dellSD-OCT
simile a quella dellHRT11,12.
LHRT e gli OCT sono due sistema di
misura completamente differenti, ma
che forniscono misurazioni simili sulla
papilla ottica, anche se i dati non sono
del tutto sovrapponibili. Il primo utilizza un raggio laser che viene focalizza-

Fig. 2.3
Print-out di OCT Cirrus: il sistema analizza la papilla ottica e larea peripapillare.

35

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

volte maggiore rispetto allOCT time


domain il che consente di acquisire fino
a 40.000 A-scan/secondo (ed oltre negli
ultimi modelli), con meno artefatti di
movimento e maggiore risoluzione assiale, che passa dai 10 micron dellOCT
time-domain a 3-5 micron13-17.
Entrambi gli strumenti forniscono misurazioni dellarea della papilla, del
bordo e dellescavazione, unitamente
ai volumi ed ai rapporti fra area della
papilla ottica e area dellescavazione o
del bordo.
I limiti delle aree e dei volumi cambiano a seconda della tecnica utilizzata, ma
ci nonostante la capacit diagnostica
degli strumenti simile ed abbastanza
buona [Riproducibilit = variabilit di

il laser su un piano retinico diverso,


permette di ottenere unimmagine finale tridimensionale costituita dalla sovrapposizione delle singole immagini
bidimensionali.
I nuovi OCT spectral-domain (SDOCT) utilizzano invece una tecnologia che non comporta la presenza di
parti meccaniche in movimento (come
avviene nei time-domain) ed quindi
significativamente pi veloce, oltre ad
essere in grado di misurare simultaneamente un ampio spettro di lunghezze
donda della luce rifless,a che vengono
convertite, attraverso una trasformazione di Fourier, in informazioni time-delay. LSD-OCT caratterizzato da una
velocit di acquisizione da 50 a 100

Fig. 2.4
Print-out di HRT: losservatore deve andare a vedere la qualit dellimmagine, le grandezza
della papilla ottica e poi i risultati della formula del Moorfields.

36

Capitolo 2

Oftalmoscopia a scansione laser e tomografia a coerenza ottica.

de), borderline (giallo) o alterati (rosso)


(Figg. 2.2-2.3).
Il sistema HRT (Figg. 2.4-2.5) ha allinterno differenti analisi statistiche che
possono aiutare ad interpretare i risultati:
- lanalisi di regressione del Moorfield18
- le formule discriminanti19
- il Glaucoma probability score19-21
- la classificazione ISNT22
Tra questi sistemi, il pi interessante
lanalisi di regressione del Moorfield
che ha dimostrato di avere un ruolo predittivo del futuro sviluppo di glaucoma
nelliperteso oculare.
Questi strumenti permettono anche di
valutare i cambiamenti nel tempo ed

misurazioni ripetute effettuate da operatori differenti; Ripetibilit = variabilit delle misurazioni effettuate dallo
stesso operatore nelle stesse condizioni
di esame].
Mentre il sistema HRT ha quasi 20
anni, i sistemi OCT, ed in particolare
gli SD-OCT, hanno pochi anni di vita e
molte sono le aspettative nei loro confronti. Con entrambi gli strumenti, una
volta acquisita limmagine ed analizzata, si ottengono i valori dei parametri
prescelti che vengono automaticamente
confrontati con il database normativo
presente allinterno dello strumento.
Utilizzando un codice a colore, i parametri globali o a settori o a quadranti
vengono classificati come normali (ver-

Fig. 2.5
Print-out di HRT: Confronto tra analisi del Moorfield e Glaucoma Probability Score.

37

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

landamento dei parametri stereometrici nel tempo, offrendo la possibilit


di seguire il paziente globalmente o
per settore papillare. Questo sistema di
analisi presente in tutti gli strumenti
presenti sul mercato.
In conclusione, la diagnosi basata sulle analisi di cambiamento migliore
rispetto ai sistemi di confronto con il
database normativo, ma bisogna tenere in considerazione che cambiamenti pi piccoli degli errori del sistema
non sono evidenziabili statisticamente
o, meglio, sono identificabili, ma non
sono classificati come statisticamente significativi. Nonostante i software di analisi della progressione siano
abbastanza attendibili, gli studi sulla
capacit di questi strumenti di rilevare cambiamenti morfologici nel tempo
legati alla malattia sono ancora pochi
ed eterogenei per trarre delle conclusioni sulle potenzialit cliniche.
Lanalisi di partenza, in cui il valore
ottenuto viene confrontato con il database di normalit, certamente utile
alloculista per fare diagnosi, ma non
pu essere lunico parametro per la
diagnosi. Bisogna ricordare che lampia gamma di presentazioni della papilla ottica allinterno della normalit
rende il database normativo non valido
in alcuni casi.
La capacit diagnostica di questi strumenti varia infatti dall80% al 90% a seconda della popolazione studiata e dello
strumento utilizzato. Questo limite si
manifesta pi facilmente nelle papille
ottiche di piccole e grandi dimensioni, in cui sia gli strumenti che locchio
umano hanno difficolt a fare diagnosi.

essendo il glaucoma una malattia in


cui la perdita di cellule ganglionari che
fa s che lescavazione aumenti, tutti i
sistemi hanno introdotto unanalisi per
valutare il cambiamento23.
Il sistema attualmente pi conosciuto
il TCA (Topographic change analysis)
dellHRT, in cui le immagini tridimensionali vengono confrontate punto a
punto. unanalisi degli eventi e se il
cambiamento maggiore della variabilit e viene ritrovato in pi immagini
consecutive, il cambiamento statisticamente significativo. Anche la posizione del cambiamento importante da
valutare; recentemente stato suggerito
di utilizzare aree intrapapillari piuttosto
che peripapillari per andare a studiare
possibili cambiamenti morfologici24.
Inoltre bisogna ricordare che anche i
vasi possono cambiare posizione non
solo per la perdita di tessuto, ma anche,
per esempio, per laumento della pressione del sangue.
Utilizzando il TCA stato anche dimostrato che non tutti i glaucomi
progrediscono allo stesso modo; in
alcuni casi possibile osservare una
progressione prima funzionale e poi
morfologica, in altri il contrario, oppure il cambiamento si pu individuare contemporaneamente25. In un altro
studio stato dimostrato che il TCA
in grado di individuare i cambiamenti
papillari alla pari di unattenta analisi effettuata mediante stereo-foto, ma
con minor tempo da parte delloperatore ed una maggiore standardizzazione del risultato26.
Un altro sistema di analisi la Trend
analysis che permette di valutare
38

Capitolo 2

Oftalmoscopia a scansione laser e tomografia a coerenza ottica.

BIBLIOGRAFIA
1.

Rolando M, Iester M (eds): La papilla e


larea peripapillare nel glaucoma. Genova:
Sagep, 1995.
2. Iester M, Rolando M (eds): Lanalisi computerizzata della papilla ottica. Savona:
Dogma, 2003.
3. Iester M, Rolando M (eds): Modificazioni
morfologiche della papilla e dellarea peripapillare nelle malattie del nervo ottico.
Savona: Dogma, 2008.
4. Oddone F, Tanga L. La morfologia nel glaucoma: diagnosi e follow-up con limaging.
In: Frezzotti P, Oddone F, Figus M, Fogagnolo P, Iester M (eds). Attualit sul glaucoma: dalla diagnosi alla terapia. Savona:
Publicomm 2015: 11-50.
5. Iester M, Garway-Heath David, Lemij
Hans (eds). Optic Nerve Head and Retinal Nerve Fibre Analysis. Savona: Dogma,
2005.
6. Reus NJ, Lemij HG, Garway-Heath DF, et
al. Clinical assessment of stereoscopic optic disc photographs for glaucoma: the European Optic Disc Assessment Trial (EODAT). Ophthalmology 2010;117:717-23.
7. Realini T, Zangwill LM, Flanagan JG,
Garway-Heath D, Patella VM, Johnson CA,
Artes PH, Gaddie IB, Fingeret M. Normative databases for imaging instrumentation.
J Glaucoma 2015;24:480-3.
8. Araie M. Test-retest variability in structural parameters measured with glaucoma imaging devices. Jpn J Ophthalmol
2013;57:1-24.
9. Brusini P, Centofanti M, Ciancaglini M, et
al. Documento di consenso italiano: Diagnosi precoce e riduzione della progressione nel glaucoma ad angolo aperto. Roma:
Science Promotion, 2011.
10. Shin HY, Park HY, Jung Y, Choi JA, Park
CK. Glaucoma diagnostic accuracy of optical coherence tomography parameters
in early glaucoma with different types
of optic disc damage. Ophthalmology
2014;121:1990-7.
11. Lisboa R, Leite MT, Zangwill LM, Tafreshi
A, Weinreb RN, Medeiros FA. Diagnosing

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

39

preperimetric glaucoma with spectral


domain optical coherence tomography.
Ophthalmology 2012;119:2261-9.
Folio LS, Wollstein G, Schuman JS. Optical coherence tomography: future trends
for imaging in glaucoma. Optom Vis Sci
2012;89:E554-62.
Matlach J, Wagner M, Malzahn U, Gbel
W. Repeatability of peripapillary retinal
nerve fiber layer and inner retinal thickness among 2 spectral domain optical
coherence tomography devices. Invest
Ophthalmol Vis Sci 2014 Sep16. pii: IOVS14-15072. doi: 10.1167/iovs.14-15072.
Bussel II, Wollstein G, Schuman JS. OCT
for glaucoma diagnosis, screening and
detection of glaucoma progression. Br J
Ophthalmol 2014;98 Suppl 2:ii15-9.
Garas A, Kthy P, Holl G. Accuracy of
the RTVue-100 Fourier-domain optical
coherence tomograph in an optic neuropathy screening trial. Int Ophthalmol
2011;31:175-82.
Leung CK, Yu M, Weinreb RN, et al. Retinal nerve fiber layer imaging with
spectral-domain optical coherence tomography: a prospective analysis of age-related loss. Ophthalmology 2012;119:731-7.
Wollstein G, Garway-Heath DF, Hitchings
RA. Identification of early glaucoma cases
with the scanning laser ophthalmoscope.
Ophthalmology 1998;105:1557-63.
Ford FA, Artes PH, McCormick TA, et
al. Comparison of data analysis tools for
detection of glaucoma with the Heidelberg Retina Tomograph. Ophthalmology
2003;110:1145-50.
Iester M, Perdicchi A, Capris E, Siniscalco
A, Calabria G, Recupero SM. Comparison
between discriminant analysis models and
glaucoma probability score for the detection of glaucomatous optic nerve head
changes. J Glaucoma 2008;17:535-40.
Oddone F, Centofanti M, Iester M, et al.
Exploring the Heidelberg Retinal Tomograph 3 diagnostic accuracy across disc
sizes and glaucoma stages: a multicenter

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma


24. Iester MM, Wollstein G, Bilonick RA, et
al. Agreement among graders on Heidelberg retina tomograph (HRT) topographic
change analysis (TCA) glaucoma progression interpretation. Br J Ophthalmol
2015;99:519-23.
25. Fayers T, Strouthidis NG, Garway-Heath
DF. Monitoring glaucomatous progression using a novel Heidelberg Retina Tomograph event analysis. Ophthalmology
2007;114:1973-80.
26. Strouthidis NG, Gardiner SK, Owen VM,
Zuniga C, Garway-Heath DF. Predicting
progression to glaucoma in ocular hypertensive patients. J Glaucoma 2010;19:304-9.

study. Ophthalmology 2008;115:1358-65.


21. Oddone F, Centofanti M, Iester M, et al.
Sector-based analysis with the Heidelberg Retinal Tomograph 3 across disc size
and glaucoma stages: a multicenter study.
Ophthalmology 2009;116:1106-1111.
22. Iester M, Bertolotto M, Recupero SM,
Perdicchi A. The ISNT Rule in healthy
partecipant 1optic berve head by confocal
scanning laser ophthalmoscopy. J Glaucoma 2011;20:350-4.
23. Figus M, Fogagnolo P, Frezzotti P, Iester M,
Oddone F, Rossetti L (eds). Come monitorare il peggioramento del campo visivo nel
glaucoma. Savona: Dogma, 2011.

40

Capitolo 3
Lesame delle fibre nervose
e dello strato delle cellule
ganglionari maculari.
Polarimetria a scansione laser
e Tomografia a Coerenza
ottica

Michele Carli
Unit Operativa di Oculistica
Ospedale di Santorso (VI)

Capitolo 3

Lesame delle fibre nervose e dello strato delle cellule ganglionari maculari.

Lesame delle fibre nervose


e dello strato delle cellule ganglionari
maculari.
Polarimetria a scansione laser
e Tomografia a Coerenza ottica.

un fascio di luce polarizzata.


A livello retinico, quando il fascio di
radiazioni incontra i microtubuli contenuti allinterno delle fibre nervose retiniche subisce una modifica del proprio
stato di polarizzazione per cui ciascun
raggio incidente d origine a due raggi
rifratti di cui uno ordinario ed uno straordinario. (Fenomeno della Birifrangenza). I 2 raggi, riflessi dalla superficie retinica, emergono dallocchio con
il raggio straordinario ritardato rispetto
al raggio ordinario ed possibile, tramite un polarimetro, calcolare lentit
del ritardo tra i 2 raggi espresso in gradi.
stato calcolato che ogni grado di ritardo corrisponde a 7,4 micron di spessore dello strato di fibre nervose retiniche (RNFL).
necessario ricordare che questi studi
sono stati eseguiti su occhi di scimmia
privi della cornea e del cristallino e poi
confermati su occhi di cadavere sia di

1) Polarimetria a scansione
laser o SLP (Scanning laser
polarimeter)
Il polarimetro a scansione laser uno
strumento che utilizza la oftalmoscopia
scanning laser confocale (CSLO) e la
polarimetria per misurare in modo indiretto lo spessore delle fibre nervose
retiniche.
SLP si avvale di una sorgente laser
(= DIODO) che emette radiazioni di
lunghezza dondal di 780 nm (vicino
allinfrarosso).
Loftalmoscopia a scansione laser consente lelaborazione dellimmagine del
fundus con al centro la testa del nervo
ottico (immagine di riflettanza elaborata dal computer). Il cuore dello strumento il polarimetro, grazie al quale
il sistema in grado di analizzare strutture birifrangenti (cornea, cristallino e
fibre nervose) misurando lentit del ritardo della luce quando attraversate da
43

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

riguarda lhardware che il software,


con le successive versioni NFA II,
NFA-GDx, GDx VCC e GDx ECC
(o GDx PRO). I vari strumenti che si
sono succeduti nel tempo hanno cercato principalmente di ridurre al minimo
il pi grave problema dello strumento:
separare il ritardo dovuto a cornea-cristallino per il fenomeno della birifrangenza dal ritardo che si verifica a livello del solo RNFL. Solo in questo
modo possibile quantificare lo spessore di RNFL. Nonostante i notevoli
miglioramenti ottenuti, neppure con
lultima versione di SLP (GDx-ECC/
PRO) il risultato sperato stato del

pazienti sani che affetti da glaucoma,


sempre deprivati di cornea e cristallino.1-3
Negli anni molti studi hanno confermato la possibilit di misurare lo
spessore dello strato RNF con i vari
modelli SLP ed stata poi studiata la
possibilit di discriminare i pazienti sani dai pazienti ipertesi oculari o
glaucomatosi. stata inoltre verificata
la riduzione dello strato RNF con let
e la differenza di spessore nelle diverse etnie.4-6
Il primo modello di SLP, il Nerve Fiber Analyzer (NFA) stato successivamente implementato, sia per quanto

Fig. 3.1
Fenomeno della birifrangenza in soggetto sano (a) e con glaucoma (b).

44

Capitolo 3

Lesame delle fibre nervose e dello strato delle cellule ganglionari maculari.

preferibile che lambiente sia scarsamente illuminato per facilitare lacquisizione dellimmagine. Nellinserimento dei dati del paziente va indicata
la sua refrazione, necessaria per impostare il fuoco ottimale per la scansione
dellocchio in esame, e letnia.
Per le descrizioni successive verr fatto riferimento al modello GDx VCC
dotato di compensatore corneale variabile (VCC) la cui funzione quella
di eliminare la componente di birifrangenza dovuta ai mezzi diottrici quando
si esegue lesame dello strato RNF.
Il fascio di radiazioni esamina unarea
del fondo di 40 (in orizzontale) x 20

tutto raggiunto.
Studi sperimentali su animali hanno
comunque confermato la validit dello strumento, che risultato in grado
di evidenziare nelle retine di occhi di
scimmia trattati con colchicina il danno a livello dei microtubuli degli assoni prima dellOCT, gi 2 ore dopo
liniezione di colchicina e con parametri OCT ancora nella norma.7 Tutto
questo stato confermato anche dopo
sezione del nervo ottico.8
Lesame risulta essere di facile esecuzione e non necessita di midriasi
(sconsigliata in quanto pu interferire
con lallineamento) o anestesia topica;

Fig. 3.2
Controllo a video della qualit dellesame.

45

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

ale di ciascun occhio. La misurazione della componente di birifrangenza


corneale viene eseguita solo al primo
esame; il relativo valore sar quindi
memorizzato nel database per essere
utilizzato in tutti gli esami successivi.
Nel caso di interventi alla cornea o al
cristallino necessario rieseguire la
compensazione (Fig. 3.2).
Limmagine acquisita a livello maculare viene quindi utilizzata dallo
strumento per depurare la misurazione dello spessore dello strato RNF
dallinterferenza della birifrangenza
della cornea, ottenendo cos quello che
dovrebbe essere il reale spessore del

(in verticale) comprendente macula


e testa nervo ottico con una densit
di 256 (orizzontale) x 156 (verticale)
pixel corrispondenti a 32.768 pixels
totali. Limmagine riflessa della papilla, che appare nella stampa dei risultati di ogni esame, presentata al
centro dellarea peripapillare di 20
x 20 (16.384 pixel). Il calcolo dello
spessore di RNFL possibile mediante
lacquisizione nella prima parte dellesame di due immagini a livello maculare per ciascun occhio esaminato, una
di riflettanza e una di ritardo non compensato, che vengono utilizzate per il
calcolo della compensazione corne-

Fig. 3.3
Esempio di printout di un esame (GDx VCC).

46

Capitolo 3

Lesame delle fibre nervose e dello strato delle cellule ganglionari maculari.

superiore a 8 e i parametri Allineamento, Fissazione, Refrazione e


Altri sono OK. Nella stampa lindicatore di qualit posizionato in
alto vicino a destra;
2) Immagine del fundus: non si tratta
di una foto, ma la ricostruzione
del computer dellimmagine del
fundus ottenuta elaborando le varie
scansioni acquisite. Le sue caratteristiche sono importanti per confermare la qualit delllesame:
- il disco ottico deve essere col
locato al centro (come nellimmagine di OS in Fig. 3.3); se
decentrato, ci potrebbe essere

solo strato RNF.


Completato lesame e verificato il
punteggio della qualit delle scansioni
e i messaggi visualizzati per entrambi
gli occhi, possibile ottenere la mappa
dello spessore dellRNFL.
Il printout che si ottiene, riferito al
GDx VCC, presentato nella figura 3.
Interpretazione del printout
Parametri da analizzare:
1) Qualit dellesame: in fase di esecuzione il controllo viene eseguito direttamente a video (Fig. 3.2);
unimmagine deve essere considerata di buona qualit se il punteggio

Fig. 3.4
Immagine del fundus, mappa di spessore delle fibre nervose e mappa di deviazione (GDx VCC).

47

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

Nel paziente con RNFL peripapillare normale i gialli e i rossi (strato


pi spesso) sono evidenti nei settori
superiore ed inferiore, mentre i blu
(strato pi sottile) nei settori nasale
e temporale, in accordo con quelli
che sono i reperti anatomici della
distribuzione delle fibre nervose.
Possibili deviazioni dallo schema
normale possono essere:
1) mancanza della tipica distribuzione sopra descritta di RNFL;
2) perdita diffusa di RNFL con
conseguente presenza di aree
diffuse blu al posto di quelle
gialle o rosse;
3) perdite focali corrispondenti
ad aree localizzate blu (difetti
a fessura o pi spesso fascicolari-cuneiformi) a partenza dal
disco ottico;
4) asimmetria tra settori superiore
ed inferiore;
5) asimmetria tra locchio destro e
il sinistro.
Viceversa uno sdoppiamento del
fascio superiore (pi frequente) o
inferiore da considerarsi come
reperto non patologico, essendo
presente, con questo strumento, nel
12% degli occhi normali.
A differenza dei difetti cuneiformi
di RNFL, lo sdoppiamento non raggiunge il bordo della papilla, localizzato in genere in sede centrale
(il difetto cuneiforme ha pi spesso
sede temporale) e non sempre evidenziato dalla mappa dello spessore. 9
4) Mappa di deviazione (Fig. 3.4):
la mappa in cui viene rappresentato

dovuto ad un errato allineamento


dellocchio in esame;
- limmagine deve essere nitida
senza zone di sfuocamento indicative di errata correzione della
refrazione;
- lellisse (ossia la linea nera che
circonda la testa del nervo ottico) deve coincidere con i suoi
margini (in caso contrario possibile correggere il suo errato
posizionamento tramite lopzione modifica ellisse;
- immagini nere o sovraesposte
devono essere eliminate. In genere sono dovute ad ammiccamento.
- bordi neri (pi spesso presenti
nella parte superiore) potrebbero essere dovuti a movimenti del
paziente in fase di acquisizione
dellimmagine;
- i vasi sanguigni devono essere
ben definiti. Se sfocati, ci pu
essere dovuto ad un eccessivo
movimento del paziente.
Se limmagine del fundus non
soddisfa tutti questi requisiti,
necessario ripetere lacquisizione.
3) Mappa di spessore delle fibre nervose (Fig. 3.4): la mappa a colori che evidenzia i diversi spessori
dellRNFL nellarea 20 x 20 che
circoscrive la testa del nervo. Lo
spessore dellRNFL rappresentato
utilizzando una scala cromatica, con
il colore blu scuro che indica lo strato pi sottile (minore ritardo) e il colore rosso-bianco che indica quello
pi spesso (maggiore ritardo).
48

Capitolo 3

Lesame delle fibre nervose e dello strato delle cellule ganglionari maculari.

ombreggiata) e i valori del paziente


(linea verde per OD e linea viola per
OS) relativi allo spessore dellRNFL
sulla base dei dati misurati nellarea
di calcolo. Nel soggetto sano, la
curva TSNIT, tipicamente a doppia
gobba, sar situata allinterno dellarea ombreggiata.
6) Area di calcolo: larea circolare
larga circa 0,4 mm, pari a 8 pixel,
inclusa tra i 2 cerchi bianchi, concentrica al centro del disco ottico. In
un occhio emmetrope, il raggio del
cerchio esterno misurato sulla retina
1,628 mm, il raggio del cerchio interno 1,256 mm. possibile modificarla, tramite lapposita opzione, a
seconda della dimensione del disco
ottico. I dati acquisiti in questarea
vengono utilizzati, oltre che per definire il grafico TSNIT, per il calcolo
dei parametri numerici ed influiscono sul calcolo dellindice NFI (Nerve Fiber Indicator).
Particolarmente significativo risulta
il grafico al centro dove sono visibili le curve TSNIT di entrambi gli
occhi: in tal modo risulta pi facile
identificare una perdita localizzata
dal momento che tipicamente le curve relative ai 2 occhi si sovrappongono; una depressione localizzata in
una delle due fortemente indicativa di perdita di RNF.
7) Parametri TSNIT (fig.3.4 tabella in
alto centrale): Nella tabella sono riportati i parametri calcolati in base
ai dati dellarea di calcolo, confrontati con i valori del database normativo corretti per et ed etnia. I parametri sono codificati mediante colori

il confronto dello spessore dellRNFL del paziente con il database


normativo messo a punto in 6 centri
U.S.A. Utilizzando un rigido protocollo, sono stati esaminati 540
soggetti normali e 271 pazienti con
glaucoma, di diversa et ed etnia.
Nello studio stata confermata la
riduzione di spessore di RNFL negli occhi sani in rapporto allaumentare dellet. La riduzione risultata piccola ma significativa sia
nel settore superiore che in quello
inferiore che globalmente.
Piccoli quadratini codificati cromaticamente indicano la percentuale di
deviazione dai valori normali in un
determinato punto e vengono presentati su unimmagine del fondo
oculare in bianco e nero che funge
da riferimento visivo. Ciascun quadratino la media di 4 x 4 pixel in
quellarea e definisce il cosiddetto
super pixel. La mappa di deviazione evidenzia pertanto la sede e la
gravit della perdita di fibre dellintera area peripapillare. I colori dal
blu al rosso indicano la significativit statistica della differenza dai
valori di norma (corretti per et ed
etnia) e sono indicativi del livello di
probabilit relativa di danno: se il
quadratino di colore blu significa
che sono <5% le probabilit che lo
spessore di RNFL sia nel range della
normalit, se rosso <0,5%.
5) Grafico TSNIT (Fig.3.5): nel grafico
TSNIT (Temporale-Superiore-Nasale-Inferiore-Temporale) sono raffigurati lintervallo dei valori normali
(95%) corretti per et ed etnia (area
49

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

Grafico TSNIT.

Fig. 3.5

a doppia gobba, mentre nel glaucoma il valore sar basso essendo il grafico progressivamente
pi piatto quanto pi il danno
evoluto.
5) Simmetria oculare: esprime la
correlazione tra i grafici TSNIT
dei due occhi destro e sinistro del
paziente in esame. Pi il rapporto
si avvicina ad 1, maggiore sar la
corrispondenza tra i 2 grafici.
6) NFI (Nerve Fiber Indicator):
un indicatore della probabilit che un occhio sia affetto da
glaucoma. Il Sistema GDx VCC
utilizza un algoritmo (denominato SVM Support Vector Machine) che impiega tutti i dati di
immagini provenienti da esami
di occhi glaucomatosi e normali; per generare il valore NFI
del paziente vengono utilizzati
tutti i dati acquisiti al momento
dellesame sia allinterno che
allesterno dellarea di calcolo
confrontandoli con il database
normativo. Lindice NFI viene
visualizzato in formato numeri-

per indicarne la deviazione dai valori considerati normali (basati sul


valore p): i valori normali appaiono
in verde, valori anormali in blu scuro (5% di probabilit di essere normale), blu chiaro (2%), giallo (1%)
o rosso (0,5%) a seconda della loro
probabilit di normalit. I parametri
calcolati sono i seguenti:
1) Media TSNIT: media dei valori
di spessore nellarea di calcolo.
2) Media Superiore: media dello
spessore RNFL nei 120 superiori dellarea di calcolo.
3) Media Inferiore: media dello
spessore RNFL nei 120 inferiori dellarea di calcolo. La Media
Superiore e quella Inferiore vengono impiegate dal GDx Staging
System per classificare la gravit
del danno alle fibre nervose in 5
stadi. 10
4) Deviazione Standard TSNIT:
rappresenta la deviazione standard della media del grafico
TSNIT. Nellocchio normale il
valore sar elevato (>20) data
lalta modulazione del tracciato
50

Capitolo 3

Lesame delle fibre nervose e dello strato delle cellule ganglionari maculari.

co in una scala che va da 0 a 100.


Pi alto il valore numerico,
maggiore la probabilit che il
paziente sia affetto da glaucoma.
Con le dovute cautele ( sempre
necessaria la correlazione con la
clinica), possibile utilizzare la
seguente scala: <30 bassa probabilit di glaucoma, 30-50 glaucoma sospetto, >50 alta probabilit di glaucoma. Lindice NFI
dipende dal corretto posizionamento dellellisse, che deve essere centrata sulla testa del nervo
ottico. Uneventuale modifica
della posizione dellellisse pu
influire sullindice NFI.

dei metodi di selezione dei pazienti e


delle modalit di esecuzione dello studio.
Gi nel 1997 la scuola di Rotterdam riportava una sensibilit del 96% e una
specificit del 93%. 13 Risultati simili
furono ottenuti nel 2000 da Sinai ed al.
14
suddividendo larea di calcolo modificata (larghezza 10 pixel) in 16 settori;
furono eseguite misurazioni sia globali che per settore in 34 pazienti con
POAG, 34 ipertesi oculari e 34 soggetti
normali. Usando criteri ottimali la sensibilit risult pari al 94% con una la
specificit del 91%.
Sempre nel 2000 Fabre e al.15 indicano
per il GDx una sensibilit del 77,7% e
una specificit del 60%. Tra i vari parametri, la sensibilit e la specificit
dellindice NFI sono risultate molto
elevate con valori di 89% e 95,9% rispettivamente16.

Riproducibilit
risultata elevata a partire dallintroduzione del modello GDx sia in soggetti sani che in pazienti glaucomatosi
esaminati in giorni diversi da singoli
esaminatori, sia nel confronto inter-esaminatori (3 esperti) sia sottoponedo
allesame lo stesso paziente con strumenti GDx diversi.11-12
Gli AA 11 concludono che, in soggetti
sani, rilevare cambiamenti di spessore
di RNFL superiori a 7 o 8 micron nei
parametri maximum superiore o maximum inferiore deve essere considerato
statisticamente significativo (questi parametri compaiono solo nel printout di
alcuni modelli GDx).

Indicazioni allesame dellRNFL


con GDx
Gli studi eseguiti con la colchicina negli animali da esperimento hanno dimostrato che il GDx lo strumento che
prima di ogni altro in grado di evidenziare un danno delle fibre ancora prima
della loro morte. Poich il danno delle fibre pu manifestarsi fino a 6 anni
prima del danno funzionale del campo
visivo17, ne consegue che il GDx particolarmente utile per discriminare gli
ipertesi oculari dai pazienti affetti da
glaucoma e quindi questa lindicazione primaria del suo utilizzo. Il fatto che
non sia richiesta la midriasi rende questa metodica particolarmente idonea
per lo studio dei pazienti con camera

Sensibilit e Specificit
Molte sono le pubblicazioni che nel
tempo hanno analizzato la sensibilit
e la specificit dei vari modelli di SLP
con risultati contraddittori a seconda
51

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

Fig. 3.6
Con il GDx VCC (a sinistra) lo strato delle fibre nervose risulta sovrastimato per incompleto compenso della birifrangenza dei mezzi diottrici. Con OCT (a destra) invece possibile una corretta
visualizzazione dellRNFL.

che glaucomatosi (15-51%), in particolare in occhi con scarsa pigmentazione del fundus, in pazienti anziani e
in occhi con miopia elevata, e provoca
una misura anomala e imprecisa dello spessore reale di RNFL, riducendo
quindi la capacit di discriminare tra
soggetti normali e glaucomatosi. La
verifica del Typical Scan Score (TSS)
pu aiutare a capire lentit della mancata compensazione. Si tratta di un
valore prodotto dal GDx VCC (range:
0-100) che indica quanto la scansione
in esame sia rispondente alle caratteristiche di un occhio con polarimetria
regolare: un valore di 100 indica un

anteriore bassa nei quali la dilatazione


della pupilla pu essere rischiosa.
Purtroppo la limitazione principale dello strumento lincompleta compensazione della birifrangenza corneale anche nel modello GDx VCC. Numerosi
sono i casi di Pattern atipico di birifrangenza (PAB) in cui lo strumento
non in grado di compensare in modo
soddisfacente la birifrangenza dei mezzi diottrici18. (Fig. 3.6).
La presenza di questo artefatto origina da un basso SNR (signal to noise ratio) risultante dalla dispersione
irregolare della luce incidente ed
presente sia in soggetti sani (10-25%)
52

Capitolo 3

Lesame delle fibre nervose e dello strato delle cellule ganglionari maculari.

sione VCC il valore deve


essere estratto dallanalisi
dei dati grezzi registrati
dallo strumento. Nei casi
di PAB consigliabile
ricorrere ad unaltra tecnica di studio delle fibre;
con lOCT, ad esempio,
spesso possibile ottenere negli gli stessi occhi
una corretta misura dello
spessore di RNFL. Peraltro con lultima versione
GDx ECC, in uno studio
caso-controllo, Medeiros
et al. 19 hanno dimostrato
che questo modello consente di diagnosticare la
malattia glaucomatosa negli stadi iniziali anche in
caso di evidenti PAB in
modo significativamente
migliore rispetto a GDx
VCC. Con il GDx VCC,
Fig. 3.7
in occhi con danno iniIl danno molto evoluto rende inutile ripetere il GDx in OD.
ziale delle fibre, inoltre
In OS lesame pu essere di aiuto per individuare, nel settore
possibile monitorare la
inferiore, la progressione del difetto delle fibre.
progressione del danno.
In ogni caso sempre necessario lesame del campo visivo.
Viceversa, quando il
danno delle fibre molpattern pienamente regolare; il valore to esteso, inutile eseguire lesame
si abbassa mano a mano che il pattern (Fig. 3.7).
in questione si allontana dai modelli In tali casi la progressione del danno
predefiniti a doppia gobba.
deve essere attentamente valutata con
Un valore di TSS inferiore a 80 for- lo studio del campo visivo utilizzantemente predittivo della presenza di do rigorosamente strategie di soglia.
un Pattern Atipico di Birifrangenza.
La versione GDx ECC (Enhanced Artefatti
Corneal Compensation, poi divenuto Numerose sono le cause note responsaGDx PRO) fornisce gi nel printout bili della comparsa di artefatti:
il valore di TSS, mentre nella ver- 1) Malattie corneali o interventi sulla
53

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

Fig. 3.8
a) macchia nera da obiettivo sporco; b) immagine con obiettivo pulito.

2)
3)
4)

5)
6)
7)

(Fig. 3.8);
8) Dischi ottici inclinati: limmagine
che si ottiene influenzata dalla particolarit anatomica di questi occhi
che rappresenta una controindicazione relativa allesame GDx.
9) Infine occorre prestare sempre molta attenzione quando si esaminano
dischi ottici molto piccoli o molto
grandi.
La disposizione delle fibre in questi
occhi (affollamento delle fibre con
escavazioni piccole o assenti nei dischi piccoli, escavazioni grandi nei
dischi grandi) pu fuorviare linterpretazione dei risultati.

cornea (cheratoplastica perforante);


Cataratta avanzata;
Atrofia retinica peripapillare (in tal
caso, se limitata, possibile allargare lellisse);
Errore refrattivo compreso tra +5/10 calcolato sullequivalente sferico. In caso di portatori di lenti a contatto sia morbide che rigide, lesame
si pu eseguire se lerrore refrattivo
nel range indicato;
Corpi mobili del vitreo;
Movimenti degli occhi durante lacquisizione dellimmagine;
Obiettivo sporco: pu comportare
la comparsa di una macchia scura

Nota: dal 2013 lo strumento non pi in produzione.


54

Capitolo 3

Lesame delle fibre nervose e dello strato delle cellule ganglionari maculari.

BIBLIOGRAFIA
1)

2)

3)

4)

5)

6)

7)

8)

9)

Ophthalmology. 2001; 108: 151-156.


10) Brusini P.: GDx staging System: a new
method for retinal nerve fiber layer damage
classification. J Glaucoma 2011; 20: 287293.
11) Colen T.P., Tjon-Fo-Sang M.J., Mulder P.G.,
Lemij H.G.: Reproducibility of measurements with the nerve fiber analyzer (NFA/
GDx).. J. Glaucoma 2000; 9: 363-370.
12) Kook M.S., Sung K., Park R.H., et al.: Reproducibility of scanning laser polarimetry
(GDx) of peripapillary retinal nerve fiber
layer thickness in normal subjects. Graefes
Arch. Exp. Ophthalmol. 2001; 239: 118121.
13) Tjon-Fo-Sang M.J., Lemij H.G.: The sensitivity and specificity of nerve fiber layer
measurements in glaucoma as determined
with Scanning Laser Polarimetry. Am. J.
Ophthalmol. 1997; 123: 62-69.
14) Sinai M.J., Essock E.A., Fechtner R.D., Srinivasan N.: Diffuse and localized nerve fiber
layer loss with scanning laser polarimeter:
sensitivity and specificity of detecting glaucoma. J. Glaucoma 2000; 9: 154-162.
15) Fabre K., Michiels I., Zeyen T.: The sensitivity and specificity of TOP, FDP and GDx
in screening for early glaucoma. Bull. Soc.
Belge Ophtalmol. 2000; 275:17-23.
16) Reus NJ, Lemij HG.: Diagnostic accuracy of
the GDx VCC for glaucoma. Ophthalmology 2004; 111: 1860-1865.
17) Sommer A., Katz J., Quigley H. A., et al.: Clinically detectable nerve fiber atrophy precedes the onset of glaucomatous field loss.
Arch. Ophthalmol. 1991; 109: 77-83.
18) Da Pozzo S., Marchesan R, Canziani T, Vattovani O, Ravalico G.: Atypical pattern of
retardation on GDx-VCC and its effect on
retinal nerve fibre layer evaluation in glaucomatous eyes. Eye 2006; 20: 769-775.
19) Medeiros F. A., Bowd C, Zangwill L. M., Pate
C.l, Weinreb R. N.: Detection of glaucoma
using scanning laser polarimetry with
enhanced corneal compensation. Invest.
Ophthalmol. Vis. Sci 2007; 48: 31463153.

Weinreb R.N., Dreher A.W., Coleman A.,


Quigley H., Shaw B., Reiter K.: Histopathologic validation of Fourier-ellipsometry
measurements of retinal nerve fiber layer
thickness. Arch. Ophthalmol. 1990; 108:
557-560.
Dreher A.W., Reiter K., Weinreb R.N.: Spatially resolved birefringence of the retinal
nerve fiber layer assessed with a retinal laser
ellipsometer. Applied Optics 1992; 31: 37303735.
Dreher A.W., Reiter K.: Retinal laser ellipsometry: a new method for measuring the
retinal fiber layer thickness distribution?
Clin. Vision. Sci. 1992; 7:481-488.
Weinreb R.N., Shakiba S., Zangwill L.: Scanning laser polarimetry to measure the nerve fiber layer of normal and glaucomatous
eyes. Am. J. Ophthalmol. 1995; 119: 627636.
Choplin N.T., Lundy D.C., Dreher A.W.: Differentiating patients with glaucoma from
glaucoma suspects and normal subjects by
nerve fiber layer assessment with scanning
laser polarimetry. Ophthalmology 1998;
105: 2068-2076.
Poinoosawmy D., Fontana L., Wu J.X., Fitzke F.W., Hitchings R.A.: Variation of nerve fibre layer thickness measurements with
age and ethnicity by scanning laser polarimetry. Br. J. Ophthalmol. 1997; 81: 350354.
Fortune B., Wang L., Cull G., Cioffi G.A.: Intravitreal colchicine causes decreased rnfl
birefringence without altering RNFL thickness. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2008; 49:
255-261.
Fortune B., Cull G. A., Burgoyne C.F: Relative course of retinal nerve fiber layer birefringence and thickness and retinal function changes after optic nerve transection.
Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2008; 49,
4444-4452.
Colen T.P., Lemij H.G.: Prevalence of
split NFL bundles in healthy eyes imaged
with SLP.

55

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

Il fascio di luce proiettato sulla retina


viene prodotto da un diodo superluminescente che emette radiazioni di lunghezza donda vicino allinfrarosso,
tra 820 e 870 nm, a seconda del modello di OCT considerato.
I primi studi su questa metodica risalgono agli anni 90: nel 1992 la Advanced Ophthalmic Devices di Fujimoto-Puliafito svilupp la tecnologia
OCT per uso oftalmico, poi acquisita
da Zeiss, che inizi la commercializzazione del primo OCT-1 nel 1997.
Gli anni 2001-2 hanno segnato una
svolta con il modello Stratus-OCT
dotato di tecnologia Time Domain.
Infine nel 2006 questa tecnologia fu
progressivamente sostituita dallattuale Spectral Domain o Fourier Domain
(SD-OCT).1
Nuovi strumenti con tecnologie ancora
pi avanzate sono gi presenti sul mercato; in questa relazione si far in ogni
caso riferimento principalmente alla
tecnologia Spectral Domain in uso negli OCT Zeiss e Optovue, entrambi in
grado di analizzare sia lo strato RNF
nellarea peripapillare sia il complesso
dello strato delle cellule ganglionari
maculari, sebbene in modo differente.

2) Tomografia a Coerenza Ottica


(OCT).
a) Lesame delle fibre nervose
La Tomografia a Coerenza Ottica una
tecnica che permette di ottenere immagini tomografiche (tomogrammi) di un
piano di sezione delle strutture micrometriche di materiali o sistemi biologici, facendovi incidere una radiazione luminosa e misurando le propriet
della luce riflessa, con il vantaggio di
non richiedere il contatto fisico con il
campione da analizzare. Per questo si
dimostrata particolarmente utile per
lo studio della retina. Il principio di
funzionamento quello della interferometria ottica a bassa coerenza similmente a quanto avviene in ecografia,
dove peraltro vengono utilizzati gli
ultrasuoni anzich la luce. La velocit della luce consente di ottenere delle
misurazioni di strutture con risoluzione molto elevata, dellordine di 10 micron o meno, contro i 100 micron degli
ultrasuoni.
Il tomografo a coerenza ottica include un interferometro di Michelson che
scompone le strutture retiniche misurando il tempo di ritardo delleco della
luce riflessa e retrodiffusa dalle diverse microstrutture retiniche. Lassociazione con la microscopia confocale
permette di raggiungere una ottima risoluzione sia assiale (7-5 micron) che
trasversale (15 micron nel tessuto) con
una velocit di acquisizione molto elevata (fino a 70.000 A-scan e 25 B-scan
al secondo) con gli OCT Fourier Domain o Spectral Domain (SD-OCT).

Acquisizione della scansione (strumento di riferimento Cirrus HDOCT: Tomografo a coerenza ottica
ad alta definizione). 2
Lesame OCT risulta essere di facile
esecuzione: con gli attuali strumenti
non necessaria midriasi ( sufficiente un diametro di 2 mm; in alcuni casi
pu essere utile la midriasi per migliorare la forza del segnale: in tal caso la
56

Capitolo 3

Lesame delle fibre nervose e dello strato delle cellule ganglionari maculari.

esterno (posteriore) dellintero cubo


200 x 200, escludendo il disco ottico.
Il software inoltre estrae dal cubo di
dati 256 scansioni A lungo il percorso
del cerchio di calcolo utilizzate per:
il calcolo dei parametri numerici
della Tabella dati,
la costruzione del grafico TSNIT al
centro della stampa,
il calcolo dello spessore medio
RNFL per settori e per settori orari,
la Scansione cerchio RNFL
estratto.

dilatazione opportuna anche negli


esami successivi) n anestesia topica;
preferibile che lambiente sia scarsamente illuminato, anche se una messa
a fuoco non del tutto ottimale consente
ancora di acquisire delle immagini con
buona risoluzione.
Per lo studio dellRNFL si utilizza la
scansione cubo disco ottico 200 x 200
dopo aver ben collocatola mira di
centratura attraverso la pupilla (immagine in alto a sinistra del monitor) e
controllato la posizione del disco ottico
tramite limmagine del fondo proveniente dalloftalmoscopio a scansione
lineare (LSO). Con la scansione cubo
disco ottico 200 x 200 vengono acquisite una serie di 200 linee di scansione
orizzontali, ciascuna composta da 200
scansioni A. Lo strumento in grado di acquisire in un secondo 27000
scansioni A con una risoluzione di circa 5 micron rispetto alle 400/secondo
con risoluzione di circa 10 microns
dellOCT-Stratus.
Nellanalisi dello spessore RNFL, gli
algoritmi di Cirrus HD-OCT identificano il disco ottico mediante lIdentificazione automatica certificata della
papilla (Autocenter) che conferisce
elevata riproducibilit, caratteristica
necessaria per eseguire un confronto
accurato coi dati normativi. Una volta identificato il disco ottico, viene
automaticamente posizionato attorno
ad esso il Cerchio di calcolo evidenziato nella mappa di deviazione
come un cerchio rosso uniforme di
diametro di 3,46 mm. Per misurare lo
strato RNF, gli algoritmi identificano
il confine RNFL interno (anteriore) ed

Interpretazione del printout di


un esame delle fibre nervose con
Cirrus-HD (Fig. 3.9)
Parametri da considerare:
1) Qualit dellesame: in fase di
acquisizione il controllo viene
eseguito direttamente a video prima
di salvare limmagine: lindicatore
dellintensit del segnale appare al
centro del monitor in alto; il valore
varia da 0 a 10 (intensit massima
del segnale). Con valori inferiori a
6, lindicatore rosso (al di sotto
della soglia accettabile); diventa
verde con valori uguali o superiori
a 6 (accettabile). Nella stampa
lintensit del segnale (Signal
Strength) indicata in alto.
consigliabile un valore superiore a
8.
2) Mappa di spessore dellRNFL:
la mappa a colori che evidenzia i
diversi spessori dello strato RNF; i
colori freddi (tonalit del blu e del
verde) rappresentano le aree pi
sottili mentre i colori caldi (tonalit
del giallo e del rosso) rappresentano
57

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

fibre. I colori giallo e rosso


sono indicativi di una riduzione
di spessore rispetto ai valori dei
superpixel del database normativo
riferito al gruppo di pari et. Il
colore verde, indicativo di spessore
normale, non viene applicato perch
oscurerebbe il dettaglio anatomico
della sottostante immagine del
fondo OCT. Ogni regione che non
appaia rossa o gialla rientra o supera
per eccesso i limiti di normalit.
Il database normativo RNFL si
avvale quindi di un codice a colori

le aree pi spesse. Nella mappa


escluso il disco ottico che appare
in grigio con larea del bordo in
grigio scuro. Il codice dei colori
rappresenta lo spessore partendo da
0 (blu) fino a 350 micron (bianco).
3) Mappa di deviazione: la mappa
dove avviene il confronto dello
spessore dello strato delle fibre del
paziente con il database normativo
ed spesso in grado di mostrare
difetti localizzati prima che
diventino evidenti considerando
il valore medio di spessore della

Fig. 3.9
Esempio di printout di un esame RNFL.

58

Capitolo 3

Lesame delle fibre nervose e dello strato delle cellule ganglionari maculari.

Fig. 3.10
Mappa di deviazione: esempio di difetto dello strato RNF .

su 100 che spessori cos ridotti


siano patologici. Solo il 5% delle
misure pi sottili cade allinterno
dellarea gialla, mentre il 90%
delle misurazioni cade allinterno
dellarea verde. Il 5% delle misure
pi spesse cade allinterno dellarea
bianca (bianca > 95%).
Poich il database di riferimento
eseguito su un numero di soggetti
inferiore a 300, il giudizio del
medico esaminatore che deve
stabilire la normalit dellesame
OCT del paziente. 3
4) Profili
di
spessore
TSNIT:
visualizzano per entrambi gli occhi
lo spessore, in ogni posizione,
delle scansioni A lungo il cerchio
di calcolo e comprendono come
sfondo il codice a colori biancoverde-giallo-rosso basato sui dati
normativi RNFL di pari et. Il
profilo mostra insieme lo spessore
RNFL dellocchio destro e di

(nel printout appare sotto il grafico


dello spessore TSNIT) biancoverde-giallo-rosso per identificare
i percentili della distribuzione
normale al di sopra dei 18 anni
(Fig. 3.10).
Il confronto con i dati considerati
normali avviene per classi di et a
partire da 18 anni (i limiti normativi
utilizzati per il confronto datipaziente con il database normativo
non prendono in considerazione
eventuali
differenze
dovute
alletnia, alla lunghezza assiale,
alla refrazione, allarea del disco
o allintensit del segnale). Nella
popolazione normale di pari et, i
percentili riguardano ogni specifica
misurazione dello spessore RNFL,
insieme al Cerchio di calcolo.
Le misurazioni in rosso sono
considerate eccedenti il limite di
normalit con una significativit pari
al 99%. Ci sono quindi 99 probabilit
59

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

Riproducibilit
Gi con Stratus-OCT la misura dello
spessore NFL risultava altamente
riproducibile specie quando limmagine
veniva acquisita in midriasi.4 Con
Cirrus HD-OCT la riproducibilit
risulta ancora migliore in soggetti sani
anche in caso di spessori elevati, dove
esistevano dubbi circa laffidabilit
dello strumento, purch siano utilizzate
immagini con indice di qualit elevato
e senza artefatti.
Le misurazioni intra-visita e inter-visita
dello spessore RNFL peripapillare
mostrano uneccellente riproducibilit,
indicando che lo strumento pu essere
utile nel monitorare la progressione
del glaucoma. Quando nel confronto
tra 2 misurazioni dello stesso occhio
in 2 differenti visite si riscontra una
riduzione riproducibile di 4 micron o
pi, il cambiamento rispetto al baseline
pu essere considerato statisticamente
significativo. 5-6 Da sottolineare che
i valori di spessore rilevati con i 2
OCT Zeiss non sono comparabili: in
ogni caso le misurazioni eseguite con
Cirrus HD-OCT presentano minore
variabilit rispetto a Stratus a causa
delle differenze nellacquisizione delle
immagini dei due sistemi.7

quello sinistro al fine di consentire


il confronto simmetrico di regioni
specifiche.
5) Tabella dati: riporta lo spessore
medio delle 256 scansioni A
che definiscono il cerchio di
calcolo e visualizza inoltre la
RNFL Symmetry (simmetria)
dello spessore tra i 2 occhi. Il
colore, per ciascuna misurazione
deriva dal confronto con i dati
normativi. Quando il parametro
di simmetria si avvicina al 100%,
i due occhi hanno profili simili.
Con il differenziarsi di un profilo
dallaltro, il valore di simmetria si
riduce progressivamente.
6) Valori di spessore medio per
settori e per settori orari: i valori
visualizzati allesterno dellarea del
cerchio RNFL Quadrants (settori
RNFL) indicano lo spessore medio
dei rispettivi 4 settori superioreinferiore-nasale-temporale e dei 12
sottosettori RNFL Clock Hours.
Il colore associato a ciascuna
misura deriva sempre dal confronto
con i dati normativi.
7) Scansione Cerchio RNFL estratto:
limmagine estratta utilizzando
le 256 scansioni A del cerchio
di calcolo. La scansione inizia
dalla sinistra dellimmagine, che
corrisponde sempre al punto pi
temporale del cerchio di diametro
3,46 mm, e si sposta attorno al
cerchio in direzione superiore,
nasale, inferiore e temporale,
nellocchio destro in senso orario
e nellocchio sinistro in senso
antiorario.

Sensibilit e Specificit
Come per tutte le tecniche di imaging,
i dati della letteratura relativi a
sensibilit e specificit riportati dai
vari autori per gli OCT sono molto
diversi. Ancora una volta sensibilit
e specificit risultano migliori per
Cirrus HD-OCT (63,6% e 100%)
rispetto a Stratus-OCT (40% e 96,7%)
60

Capitolo 3

Lesame delle fibre nervose e dello strato delle cellule ganglionari maculari.

Fig. 3.11
Ganglion Cell Complex Optovue; RNFL-cellule ganglionari-strato plessiforme interno;
(in basso): Ganglion Cell Analysis Zeiss: Cellule ganglionari - strato plessiforme interno.

a) Lesame dello strato delle cellule


ganglionari maculari (RGCs)
La neuropatia ottica glaucomatosa
causata dalla morte delle cellule
ganglionari
(RGCs)
che
sono
maggiormente presenti nella regione
perifoveale. Essa, pur avendo soltanto
un millimetro e mezzo di diametro,
contiene oltre la met delle cellule
ganglionari. Da tempo nel glaucoma
stata dimostrata la riduzione dello
spessore maculare totale; gi circa 25
anni fa, il Retinal Thickness Analyser

quando viene utilizzato il parametro


Average RNFL Thickness.8
Quanto puntualizzato dalla European
Glaucoma Society nella newsletter
di marzo 2015 riassume bene la
posizione che il clinico deve adottare
riguardo luso delle tecniche SDOCT:
RNFL measurement with SD
OCT can contribute to glaucoma
diagnosis, but only if prior clinical
examination has yielded a relevant
level of glaucoma suspicion.
61

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

Fig. 3.12
Analisi dello spessore dello strato delle cellule ganglionari (GCL) con Cirrus-HD (Cortesia Dott.
G.L. Laffi).

lintroduzione di nuovi algoritmi di


segmentazione retinica, stato possibile
misurare il Ganglion Cell Layer che
a seconda dei diversi strumenti assume
caratteristiche diverse: per Optovue
(primo SD-OCT ad inserire questa
metodica) il Ganglion Cell Complex
comprende linsieme di RNFL-cellule
ganglionari-strato plessiforme interno;
Zeiss invece esegue una Ganglion
Cell Analysis che misura il complesso
cellule ganglionari - strato plessiforme
interno. (Fig. 3.11 e Fig. 3.12)

(RTA) era in grado di analizzare


macula, area peripapillare e area del
disco e misurare lo spessore rilevato
tra linterfaccia vitreo-retinica e lRPE
(Retinal pigmented epithelium). La
riduzione dello spessore maculare
totale risulta essere secondaria alla
diminuzione dello spessore dello strato
delle cellule ganglionari (GCL) e dello
strato RNF essendo gli strati della retina
esterna molto meno coinvolti. Con i
miglioramenti tecnologici introdotti
con gli SD-OCT ed in particolare con
62

Capitolo 3

Lesame delle fibre nervose e dello strato delle cellule ganglionari maculari.

Fig. 3.13
Esempio di printout di un esame Analisi GCL-IPL maculare con Cirrus-HD.

rilevato con difficolt o non essere


individuato. In ogni caso, i settori nasali
e temporali dellarea peripapillare
(dove il danno glaucomatoso raro)
sono inclusi nellanalisi, il che pu
ridurre la sensibilit della diagnosi di
glaucoma se si utilizza il parametro
Average RNFL Thickness. Viceversa
lesame dello strato RGCs misura lo
spessore nellintera area maculare
(con esclusione dallanalisi della
foveala priva di cellule ganglionari),
includendo i settori nasali e temporali

La possibilit di eseguire misurazioni


di spessore nellarea perifoveale offre
indubbi vantaggi rispetto allarea
peripapillare: il cerchio di calcolo per
la determinazione dei parametri-grafici
di RNFL posizionato a 3,4 mm dal
centro del disco ottico in unarea di
grande variabilit interindividuale, sia
per le dimensioni del canale ottico sia
per la modalit di ingresso degli assoni
delle cellule ganglionari nel canale. Un
lieve difetto dello strato RNF situato
al di fuori del cerchio pu essere
63

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

Fig. 3.14
appresentazione dei 6 settori utilizzati per lanalisi degli spessori delle cellule ganglionari maculari con Cirrus-HD.

Parametri da considerare:
1) Qualit dellesame: vedi quando
indicato per lesame delle fibre
nervose.
2) Mappa di spessore: la mappa
a colori che evidenzia i diversi
spessori dello strato GCCs; i colori
freddi (tonalit del blu e del verde)
rappresentano le aree pi sottili
mentre i colori caldi (tonalit del
giallo e del rosso) rappresentano
le aree pi spesse. Nella mappa
esclusa larea foveale che appare
in blu-nero. Il codice dei colori
rappresenta lo spessore partendo da
0 (blu) fino a 225 microns (bianco).
3) Mappa di deviazione: vedi quando
indicato per lesame delle fibre
nervose.
4) Spessore medio GCL-IPL in 6
settori con confronto colorimetrico
con il database normativo: larea
di analisi centrata sulla fovea viene
suddivisa in 6 settori di 60 per

dove le cellule ganglionari sono bene


rappresentate con una variabilit
interindividuale molto minore.
In questo modo la sensibilit del test
dovrebbe risultare, almeno in teoria,
pi elevata.
Lo svantaggio dato dal fatto che
lesame dello strato RGCs analizza solo
circa il 50% delle cellule ganglionari
rispetto al 100% di quanto avviene
con lo studio di RNFL nellarea
peripapillare.
Hwa Na 9, analizzando le due aree,
conclude che la misura degli spessori
RNFL era generalmente pi sensibile
di quella di GCL maculare quando
usata per la diagnosi di glaucoma. I
parametri di spessore maculare erano
pi validi in occhi con dischi ottici di
grandi dimensioni.
Interpretazione del printout di un
esame delle cellule ganglionari (GCL)
con Cirrus-HD (Fig. 3.13)
64

Capitolo 3

Lesame delle fibre nervose e dello strato delle cellule ganglionari maculari.

Fig. 3.15
Esempio di printout di un esame delGanglion Cell Complex maculare di RTVue.

spessori misurati nellanello ellittico


con raggio dellasse minore interno
pari a 0,5 mm e raggio verticale
dellasse minore esterno pari a 2,0
mm, esteso del 20% in direzione
orizzontale (asse maggiore 2,4 mm).
Lo spessore GCL-IPL minimo il
valore medio pi sottile identificato
in una serie di 360 meridiani
(per ciascun meridiano) inclusi

ciascuno dei quali viene calcolato


lo spessore medio dello strato GCLIPL evidenziato utilizzando la nota
scala a colori bianco-verde-giallorosso per identificare i percentili
della distribuzione normale al di
sopra dei 18 anni (Fig. 3.13).
5) Spessore GCL-IPL medio e minimo:
lo spessore GCL-IPL medio
si riferisce al valore medio degli
65

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

giallo-rosso, le regioni pi sottili in


verde-blu. presente inoltre il confronto con il database normativo (costituito da 330 occhi) (Fig. 3.15).
Ad oggi i programmi di follow-up per valutare significative variazioni di spessore
dello strato GCCs perimaculare nel tempo sono presenti solo in alcuni modelli
di OCT. In letteratura non sono ancora
stati pubblicati lavori che avvalorano la
loro capacit di individuare una riduzione significativa di spessore di GCL tale
da essere superiore alla variabilit test/
retest. A questo scopo, come per la perimetria, pu essere utile ripetere lesame
dello strato GCCs maculare unitamente
allesame dello strato RNF ogni 6 mesi.

nellanello di misurazione: il valore


minimo considerato un probabile
indicatore di danno delle cellule
ganglionari (Figg. 3.13-3.14).
6) Scansione B orizzontale per
ciascun occhio: riproduce una
linea orizzontale di acquisizione
dati da parte dellalgoritmo di
segmentazione che consente di
isolare con precisione lo strato
GCL-IPL. Per questo si utilizza la
modalit di acquisizione Macular
cube 512 x 128: 128 linee di
scansione orizzontale ciascuna delle
quali composta da 512 scansioni A.
Note
1) RTVue utilizza un pattern di scansione apposito per lo studio di GCC
(protocollo MM7) che prevede 1
linea orizzontale di 7 mm di 934
A-Scan e 15 linee verticali di 6 mm di
800 A-scan distanziate 0,5 mm, centrate 1 mm temporalmente alla fovea.
I dati analizzati risultano pertanto rarefatti ed necessaria una maggiore
interpolazione (Vedi manuale RTVue
100 Version 3.0 9-6)10
2) Il cubo maculare 512 x 128, 6 x 6
mm di analisi dello strato GCL-IPL
di Zeiss genera delle mappe di forma
ellittica centrate sulla fovea. Larea
di scansione 7 x 7 mm, utilizzata da
RTVue, crea delle mappe di forma
circolare con centratura spostata di
1 mm dalla fovea in direzione temporale. In entrambe esclusa larea
corrispondente alla foveola priva di
cellule ganglionari.
3) Nella stampa RTVue le regioni pi
spesse dello strato GCC appaiono in

Indicazioni allesame dello strato


RNF e dello strato GCCs maculari
con OCT
Entrambe queste metodiche sono da
considerarsi particolarmente utili nella
diagnosi precoce della malattia glaucomatosa (e in qualsiasi altra malattia dove
implicata una perdita di fibre nervose
retiniche difficilmente individuabile con
altri esami).
Sono molto meno utili in caso di glaucoma conclamato, quando si gi verificata una perdita rilevante di RNF, nel qual
caso la progressione va valutata con altre
indagini e in particolare con la perimetria di soglia (Fig. 3.16).
Va ricordato che la migliore capacit
discriminante, anche per questi esami
come per tutte le tecniche di imaging, si
ottiene in caso di soggetti normali versus
glaucomatosi conclamati; tale capacit
peggiora in modo evidente prendendo
in considerazione pazienti con glaucoma
66

Capitolo 3

Lesame delle fibre nervose e dello strato delle cellule ganglionari maculari.

Fig. 3.16
Esempio di printout in un caso di glaucoma avanzato.

zione dellimmagine, ecc.), necessario


escludere sempre gli errori del software
nel procedimento di segmentazione dei
vari strati retinici.
Questo tipo di errore stato bene studiato per lesame OCT della macula, ma
pu essere presente anche nel caso di
analisi dello strato RNF (Fig. 3.17) e a
maggior ragione va valutato per lesame
di GCCs.11-12
In questultimo caso sempre necessario inoltre verificare che larea maculare
non presenti patologie tali da modificarne lo spessore, come ad esempio edema
intraretinico o alterazioni/trazioni a livello dellinterfaccia.

iniziale (che ci che interessa maggiormente al clinico: individuare i cosiddetti


pazienti pre-perimetrici ossia evidenziare
il danno glaucomatoso prima della comparsa di un difetto del campo visivo).
Ovviamente, specie in caso di diagnosi
di glaucoma iniziale in un paziente portatore di ipertensione oculare, devono
essere esclusi gli artefatti. Con le tecniche OCT, oltre ai numerosi artefatti gi
elencati per la Polarimetria a Scansione Laser (atrofia retinica peripapillare,
miopia elevata, cataratta avanzata, corpi
mobili del vitreo, anomalie anatomiche
della papilla, artefatti da movimento o
chiusura degli occhi durante lacquisi67

Quaderno SOI titolo

Fig. 3.17
Artefatto da errore di segmentazione (Stratus OCT).

Confronto tra esami eseguiti con


strumenti OCT diversi
Numerosi sono gli studi che hanno valutato lagreement ossia la concordanza
tra le misurazioni eseguite con strumenti diversi. Esiste una sufficiente/
buona correlazione tra Stratus e Cirrus
e una buona correlazione tra Stratus e
RTVue.13-16 Non sono invece disponibili in letteratura evidenze circa lagreement tra Cirrus e RTVue. In qualsiasi
caso le diverse modalit di acquisizione delle scansioni, i differenti procedimenti di segmentazione dei vari strati

retinici con riscontro di valori numerici diversi da strumento a strumento,


sconsigliano il confronto di stampe di
esami dello stesso paziente eseguiti con
strumenti OCT diversi.17-18 opportuno
che il clinico conosca al meglio tutte le
caratteristiche tecniche dello strumento
che utilizza ogni giorno per esaminare i
suoi pazienti cos da verificare sul campo
vantaggi e problematiche connesse con
luso di questi dispositivi divenuti oramai
indispensabili e presenti in tutti i centri o
ambulatori per la valutazione dei pazienti
con otticopatie di varia natura.19-20
68

Capitolo 3

Lesame delle fibre nervose e dello strato delle cellule ganglionari maculari.

BIBLIOGRAFIA
1)

Lucente A.: Levoluzione degli OCT. Oftalmologia domain. 2010; N. 3: 11-20.


2) Cirrs HD-OCT Manuale dellutente
3) Gurses-Ozden R., Durbin M., Callan
T., Horne M., Soules K.: Cirrus normative
database study group distribution of retinal
nerve fiber layer thickness using CirrusTM
HD-OCT Spectral Domain Technology. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2008; 49: 4632.
4) Paunescu L. A., Schuman J. S., Price L.L. et
al.: Reproducibility of Nerve Fiber Thickness, Macular Thickness, and Optic Nerve
Head Measurements Using Stratus OCT.
Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2004; 45:
17161724.
5) Garcia-Martin E., Pinilla I., Idoipe M., et al.:
Intra and interoperator reproducibility of
retinal nerve fibre and macular thickness
measurements using Cirrus Fourier-domain OCT. Acta Ophthalmol. 2011: 89:
e23e29.
6) Mwanza J-C., Chang R.T., L. Budenz D.L.,
et al.: Reproducibility of Peripapillary Retinal Nerve Fiber Layer Thickness and Optic Nerve Head Parameters Measured with
Cirrus HD-OCT in Glaucomatous Eyes. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2010; 51: 5724
5730.
7) Kai-shun Leung C., Yim-lui Cheung
C.,Weinreb R.N. et al.: Retinal Nerve Fiber Layer Imaging with Spectral-Domain
Optical Coherence Tomography: A Variability and Diagnostic Performance Study.
Ophthalmology 2009;116:12571263.
8) Sung K.R., Kim D.Y., Park S.B., Kook M.S.:
Comparison of retinal nerve fiber layer thickness measured by Cirrus HD and Stratus
optical coherence tomography. Ophthalmology 2009; 116: 12641270.
9) Hwa Na J., Rim Sung K., Baek S., Hong
Sun J., Lee Y.: Macular and Retinal Nerve
Fiber Layer Thickness: Which Is More Helpful in the Diagnosis of Glaucoma? Invest.
Ophthalmol. Vis. Sci. 2011; 52: 80948101.
10) RTVue Model RT100 Manuale dellutente.
11) Giani A., Cigada M., Esmaili D. D. et al.:
Artifacts in automatic retinal segmentation

12)

13)

14)

15)

16)

17)

18)

19)

69

using different optical coherence tomography instruments. Retina. 2010; 30: 607616.
Mylonas G., Ahlers C., Malamos P., et
al.: Comparison of retinal thickness measurements and segmentation performance
of four different spectral and time domain
OCT devices in neovascular age-related macular degeneration. Br.J.Ophthalmol. 2009;93:11 1453-1460.
Vizzeri G., Weinreb R.N., Gonzalez-Garcia
A.O. et al: Agreement between spectral-domain and time-domain OCT for measuring
RNFL thickness. Br.J.Ophthalmol. 2009; 93:
775-781.
Gonzlez-Garca A.O., Vizzeri G., Bowd C.
et al: Reproducibility of RTVue retinal nerve fiber layer thickness and optic disc measurements and agreement with Stratus optical coherence tomography measurements.
Am J Ophthalmol. 2009; 147: 1067-1074.
Moreno-Montans J., Olmo N., Alvarez
A., Garca N., Zarranz-Ventura J.: Cirrus
high-definition optical coherence tomography compared with Stratus optical coherence tomography in glaucoma diagnosis.
Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2010;51:335
343.
Knight O.J., Chang R.T., Feuer W.J., Budenz
D.L.: Comparison of retinal nerve fiber
layer measurements using time domain and
spectral domain optical coherent tomography. Ophthalmology. 2009; 116: 12711277.
Wolf-Schnurrbusch U.E.K., Ceklic L., Brinkmann C.K. et al.: Macular thickness measurements in healthy eyes using six different
optical coherence tomography instruments. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2009; 50:
34323437.
Pierro L., Gagliardi M., Iuliano L., Ambrosi A., Bandello F.: Retinal nerve fiber layer
thickness reproducibility using seven different OCT instruments. Invest. Ophthalmol.
Vis. Sci. 2012;53:5912-5920.
Watson G.M., Keltner J.L., Chin E.K., et al.:
Comparison of retinal nerve fiber layer and

central macular thickness measurements among five different optical coherence


tomography instruments in patients with
multiple sclerosis and optic neuritis. J. Neuroophthalmol. 2011; 31: 110116.

20) Barbazetto I.A., Zweifel S.A., Engelbert M.,


Bailey Freund K., Slakter J.S.: Spectral-domain Optical Coherence Tomography: A
real-world comparison. retinal physician.
Issue: June 2009

Capitolo 4
Lesame del campo visivo
con perimetria automatica
standard (SAP)

Paolo Capris
Responsabile U.O.C. Oculistica
IRCCS G. Gaslini, Genova

Capitolo 4

Lesame del campo visivo con perimetria automatica standard (SAP)

Lesame del campo visivo con


perimetria automatica standard (SAP)

ziale sofferenza anatomica e/o funzionale le fibre nervose che convergono al


polo inferiore e superiore della papilla
provenienti dalle aree temporali retiniche.
Le fibre pi lunghe (forse esposte ad
un maggiore insulto) provenienti dalle aree retiniche lungo il rafe retinico
temporale, hanno la loro corrispondenza funzionale nel campo visivo
nasale, in particolare lungo lemimeridiano nasale. In relazione a queste
caratteristiche anatomiche, la tipica
manifestazione funzionale della malattia glaucomatosa, conseguente al
danno delle fibre, il difetto o scotoma fascicolare, che si definisce come
una riduzione della sensibilit luminosa differenziale con la morfologia e la
distribuzione che segue la diposizione
delle fibre nervose.
Il tipico difetto fascicolare interessa
inizialmente larea paracentrale del
campo visivo, nella cosiddetta aerea
di Bjerrum, compresa fra 10 e 20
di eccentricit, e pi frequentemente
nellemicampo superiore (Fig. 4.1). Il
minor numero di fibre arciformi provenienti dalla retina periferica (minore

La perimetria convenzionale, che utilizza stimoli luminosi bianchi su uno


sfondo bianco uniformemente illuminato, rappresenta ancora, pur con
i limiti di ogni tecnica psicofisica, la
metodica pi consolidata, affidabile e
standardizzata per la valutazione del
danno funzionale nella malattia glaucomatosa. Come noto, infatti, il danno delle fibre ganglionari, originante
dalla sofferenza su base compressiva
o ischemica della papilla, si manifesta
in unalterazione, inizialmente funzionale, e poi anatomico-strutturale delle fibre, che porta ad un deficit visivo
corrispondente alla proiezione nello
spazio delle aree retiniche a cui afferiscono le fibre ganglionari interessate.
La manifestazione di tale danno, che
tipicamente risparmia a lungo larea
maculare, uno scotoma e cio unarea circoscritta del campo visivo in cui
la sensibilit luminosa differenziale,
misurata dalla perimetria, risulta ridotta (scotoma relativo) o abolita (scotoma assoluto).
Le caratteristiche anatomiche della papilla e la fisiopatologia della malattia
glaucomatosa espongono ad una ini73

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

Fig. 4.1
Perimetria Humphrey, programma 30-2: difetto fascicolare arciforme paracentrale superiore.

comunque una differenza di sensibilit


fra punti del campo visivo contigui. La
tipica espressione di questa differenza
di sensibilit lasimmetria fra lemicampo superiore e inferiore lungo lemimeridiano nasale in cui si confronta
la funzione delle fibre arciformi provenienti rispettivamente dal polo inferiore
e superiore della papilla e che si affrontano lungo il rafe retinico temporale.
Tale asimmetria ha nella perimetria

ridondanza di fibre) fa s che gli scotomi siano inizialmente situati lungo


lemimeridiano nasale nellarea pericentrale, corrispondente a 20- 30di
eccentricit.
Lespressione iniziale della sofferenza
funzionale delle fibre pu manifestarsi
in una lievissima riduzione della sensibilit luminosa, tale da non scendere
al di sotto dei limiti di confidenza dei
valori di normalit, ma tale da creare
74

Capitolo 4

Lesame del campo visivo con perimetria automatica standard (SAP)

cinetica la tipica espressione nel salto


nasale di Rnne.
La perimetria statica automatica, che
misura la capacit di rilevare il contrasto di luminanza fra stimoli luminosi
bianchi e lo sfondo su cui vengono proiettati, in grado di rilevare linnalzamento della soglia di percezione, quando la sofferenza funzionale o la perdita
anatomica delle cellule ganglionari non
siano pi compensate dalle altre cellule
limitrofe (pi o meno integre). Non
possibile definire questo limite, che
influenzato da numerosissimi parametri
quali il numero delle cellule presenti in
un determinato locus retinico, lanatomia dei campi recettivi, la topografia
degli stimoli luminosi in rapporto alla
sede del danno, la popolazione cellulare, patrimonio individuale del soggetto,
le caratteristiche della malattia glaucomatosa.1-3

cupola perimetrica su cui presentata:


soglia luminosa differenziale) e tali da
poter identificare lievi depressioni localizzate della sensibilit, tipiche del
difetto iniziale. Rispondono a questi
requisiti la strategia Full Threshold
o Soglia piena comune a tutti i perimetri, le strategie di soglia abbreviate o fast: Dynamic4 (perimetri
Octopus), SITA Standard (Swedish
Interactive Thresholding Algorithm5,
perimetri Humphrey: HFA) e CLIP
(Continuous Light Increment Perimetry6-7, perimetri Oculus).
Scelta del Pattern perimetrico: Il Pattern perimetrico (distribuzione spaziale dei punti del campo visivo in cui
viene misurata la sensibilit luminosa
mediante una strategia perimetrica)
deve permettere di individuare le modificazioni della sensibilit nellarea
paracentrale ed in particolare lungo lemimeridiano nasale, dove pi frequentemente hanno sede le manifestazioni
iniziali del danno glaucomatoso.
Pertanto i pattern che esplorano larea
del campo visivo allinterno di 30 di
eccentricit ben si prestano allindividuazione dei difetti iniziali, pur limitando lanalisi ad un numero molto ridotto
di punti, inevitabile compromesso per
limitare i tempi di esame.
I pattern che soddisfano tali requisiti
sono i seguenti:
32 (Octopus); 30-2 (Humphrey); Area
30 (Oculus) - area esplorata: 30 raggio; n punti: 76 (HFA) 74 (Octopus)
(griglia su assi ortogonali, 6 distanza
fra i punti)
24-2 (Humphrey) - area esplorata: 24
raggio; n punti: 54 (pattern coinciden-

Esame perimetrico
Per poter cogliere i difetti caratteristici
della malattia glaucomatosa ed in particolare quelli esordienti, indispensabile mettere in atto alcuni accorgimenti
nella scelta dei parametri di esame.
Scelta della strategia: La strategia perimetrica pu essere definita come la
procedura utilizzata nella sequenza della presentazione degli stimoli per misurare la sensibilit luminosa nei punti
del campo visivo esplorati (identificati
nel pattern perimetrico). indispensabile utilizzare strategie di soglia che
hanno come obbiettivo la quanto pi
precisa misurazione della soglia di percezione luminosa (minimo contrasto
percepibile fra la mira e lo sfondo della
75

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

Fig. 4.2
Perimetria Humphrey, Mappa interpolata in scala di grigi e simbolica di significativit del difetto; in alto messaggio GHT (Glaucoma Hemifield Test). A: tracciato normale. B: difetto glaucomatoso incipiente: nel quadrante nasale inferiore, non tale da creare una significativa asimmetria
di sensibilit fra aree corrispondenti dellemicampo superiore ed inferiore. C: significativa
asimmetria fra la sensibilit superiore e inferiore evidenziato dal messaggio GHT: borderline.
D: conclamata asimmetria evidenziata dal messaggio GHT: outside normal limits.

caratteristiche: 1) Glaucoma Hemifield


Test (GHT) al di fuori dei normali limiti; 2) presenza di un gruppo (cluster)
di almeno 3 punti in una localizzazione tipica per il glaucoma significativamente depressi (P<5%), di cui uno con
P<1%, nella mappa della Patern Deviaton; 3) una Corrected Pattern Deviation (CPSD) statisticamente anormale
(P<5%). Queste alterazioni devono
essere presenti in 2 esami consecutivi.
In realt anche un unico difetto, statisti-

te con programma 32 allinterno dellarea esplorata).


G1G2 (Octopus) - area esplorata: 30
raggio; n punti: 59 (distribuzione dei
punti pi densa al centro e adeguata alla
diversa morfologia dei difetti in rapporto alla topografia degli stessi).
Secondo i criteri descritti da Hodapp
et al.8 e ripresi nelle Linee Guida della
European Glaucoma Society, un campo visivo pu essere considerato come
anormale quando presenta le seguenti
76

Capitolo 4

Lesame del campo visivo con perimetria automatica standard (SAP)

Fig. 4.3
Perimetria Humphrey: mappe simboliche interpolate in scala di grigio. Difetto fascicolare arciforme superiore al suo esordio (cerchio rosso) e sua evoluzione nel tempo.

sensibilit dei punti del pattern (24-2 o


30-2) in aree speculari dellemicampo
superiore con quello inferiore, identificando eventuali differenze, indice di
una possibile sofferenza di un fascio di
fibre nervose, non sempre tale da raggiungere i livelli di significativit per
gli stessi punti, valutati singolarmente.
I messaggi Borderline o Outside
normal limits sono avvertimenti di
allerta che impongono una pi attenta
lettura del tracciato perimetrico, alla ricerca di punti del pattern con sensibilit
ridotta, anche se entro i limiti di significativit, ma che devono essere sorvegliati in esami successivi.
Il modello pi frequente di evoluzione
del danno funzionale glaucomatoso pu
essere cos descritto: i difetti comparsi
nellarea pericentrale lungo lemimeri-

camente significativo nella mappa della


Pattern Deviaton, pu rappresentare un
segnale di allerta di un possibile difetto glaucomatoso, se localizzato lungo
lemimeridiano nasale o nellarea paracentrale, e deve, come ogni sospetto
difetto, essere riconfermato almeno in
un esame successivo, o, ancor meglio,
in altri due esami.
I difetti iniziali possono essere rappresentati da una riduzione della sensibilit, che non raggiunge i valori di
significativit, ma pu tradursi in una
asimmetria di sensibilit fra aree specularmente corrispondenti fra lemicampo
superiore e quello inferiore. Tale asimmetria pu essere rilevata dal Glaucoma Hemifield Test (GHT Humphrey),
che pu segnalare una situazione Borderline (Fig. 4.2). Il GHT confronta la
77

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

to) che si traduce nella contrazione concentrica del CV dovuta alla riduzione
globale della sensibilit e che si estrinseca nelle difficolt manifestate dal paziente (se sono compromessi entrambi
gli occhi) nel movimento nellambiente, nellorientamento e nella localizzazione spaziale.
Nel follow-up del danno perimetrico
glaucomatoso sarebbe auspicabile sorvegliare periodicamente anche il campo visivo periferico. In tal caso lesplorazione di unarea molto pi estesa del
campo visivo non pu essere condotta
utilizzando dei pattern con la stessa risoluzione adottata per lo studio del CV
centrale (intervallo di 6 fra punti contigui), pertanto pu essere utilizzato un
pattern per lesplorazione a tutto campo come il 120 Punti (HFA) o 07
o G periferico (Octopus). In considerazione del fatto che lesame periferico
non ha lobbiettivo di individuare piccole modificazioni della soglia, peraltro
limitate a pochi punti di un pattern con
bassa risoluzione spaziale (intervallo di
circa 10 fra punti contigui), sufficiente utilizzare strategie sopraliminari con
quantificazione del difetto in due livelli (relativo e assoluto), quali la Three
Zone (HFA) e 2 Level (Octopus).
Peraltro un esame di soglia allesterno
dellarea centrale di 30 potrebbe avere
significato solo lungo lemimeridiano
nasale, sede dellasimmetria di sensibilit fra lemicampo superiore e inferiore (salto di Rnne della perimetria
cinetica).
Qualora il danno perimetrico sia molto
avanzato, tale da risparmiare solo larea centrale o addirittura sono larea

diano nasale, si fondono con altri punti


del pattern in cui la sensibilit ridotta,
nellarea paracentrale dello stesso emicampo, configurando la morfologia del
difetto fascicolare, che nella sua espressione pi classica assume laspetto del
difetto a stelle cometa o scimitarra
fuso con la macchia cieca. Un difetto
pu evolvere in una estensione della riduzione di sensibilit verso punti limitrofi del pattern, o in un addensamento
del difetto stesso (riduzione della sensibilit che si evidenzia nelle mappe
total deviation o pattern deviation)
(Fig. 4.3). Unevenienza altrettanto frequente la combinazione dei due modelli di peggioramento (addensamento
+ estensione).
Levoluzione del danno perimetrico
pu interessare un solo emicampo (pi
frequentemente superiore), ma quasi
sempre coinvolge i due emicampi superiore e inferiore anche se in misura
diversa e con rapidit diversa.
Molto spesso lattenzione sulla evoluzione del danno perimetrico concentrata sullarea centro-paracentrale del
CV (allinterno di 30 di eccentricit)
per i motivi precedentemente esposti
(precocit della comparsa dei difetti
in tale area, alta sensibilit nellevoluzione del danno, difficolt di esplorare
larea periferica con pattern ad elevato
numero di punti). In realt levoluzione
del danno perimetrico procede contemporaneamente anche nellarea periferica (non esplorata dai pattern 30-2 o
24-2). Levoluzione si configura in una
estensione dei difetti fascicolari con la
stessa modalit dellarea centrale (ampliamento o approfondimento del difet78

Capitolo 4

Lesame del campo visivo con perimetria automatica standard (SAP)

in decibel (dB).
2. Mappa simbolica interpolata in scala di grigio (Humphrey) o a colori
(scala termica: Octopus): rappresenta in maniera molto intuitiva ed immediata la situazione globale della
sensibilit luminosa e fornisce a colpo docchio lentit e la morfologia
del difetto, integrando per interpolazione anche punti non esplorati dal
pattern.
3. Mappa numerica differenziale (Total Deviation Map): indica lo scarto
di sensibilit luminosa (difetto) fra
quella rilevata dallesame e quella
attesa in un soggetto di pari et per
ogni punto esplorato dal pattern;
rappresenta il dato pi informativo
della perimetria per ogni patologia.
4. Mappa simbolica di significativit statistica dello scarto dal valore
normale: rappresenta in forma simbolica la significativit del difetto
per ogni punto del pattern opportunamente calcolata in rapporto alla
topografia del punto e alla sua entit
e fornisce informazioni sulla gravit clinica del difetto (attenzione:
possono essere rappresentati con lo
stesso simbolo punti del pattern con
diversa sensibilit luminosa (dB) ed
uguale significativit e vice versa).
5. Mappa numerica differenziale dal
modello normale (Pattern Deviation
Map): indica lo scarto di sensibilit
luminosa fra quella rilevata dallesame e quella attesa in un soggetto
di pari et, per ogni punto esplorato
dal pattern, opportunamente corretta della perdita media di sensibilit
rilevata in tutti i punti del pattern;

allinterno di 10 di eccentricit, si rende necessario utilizzare pattern perimetrici che permettano una pi accurata
esplorazione dellarea residua con una
maggior risoluzione, in modo da identificare nel follow-up anche piccole modificazioni del difetto.
In tal caso necessario affiancare allesame di soglia con i pattern che esplorano larea allinterno di 30 o 24 , un
esame con pattern a pi alta densit di
punti, concentrati sullarea maculare
(10-2 HFA, M2 o C08 Octopus;
68 punti con risoluzione 2).
Tale scelta si impone anche nel caso
che il danno perimetrico minacci larea
foveale e il punto di fissazione.
Sono state descritte, anche se non sempre confermate, alcune peculiarit del
difetto perimetrico nel Glaucoma a
Bassa Pressione (Low Tension Glaucoma), quali difetti particolarmente localizzati nellarea centrale, con marcata
asimmetria fra lemicampo superiore e
inferiore, e margini molto ripidi (difetti
densi accanto ad una buona conservazione della sensibilit nelle aree limitrofe).
Lettura di un tracciato perimetrico
con difetti glaucomatosi
La corretta interpretazione del danno
perimetrico si avvale di numerosi ausili interpretativi che vengono forniti
dal tracciato del risultato dellesame
(Fig. 4.4):
1. Mappa dei valori assoluti di sensibilit: unica effettiva rappresentazione
della sensibilit luminosa differenziale misurata nei punti esplorati dal
pattern del programma ed espressa
79

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

Fig. 4.4
Sinistra: tracciato di perimetria Humphrey. Destra: tracciato di perimetria Octopus. 1) mappa
numerica dei valori di sensibilit luminosa differenziale espressi in dB. 2) mappa simbolica
interpolata in scala di grigio (Humphrey) e cromatica (Octopus). 3) mappa numerica differenziale
dei valori assoluti. 4) mappa simbolica di significativit. 5) mappa numerica differenziale dal
modello normale. 6) mappa simbolica di significativit statistica dello scarto dal valore normale
corretto della globale riduzione di sensibilit. 7) indici perimetrici. 8) GHT: Glaucoma Hemifield
Test. 9) Curva cumulativa del difetto (curva di Bebie).

difetto per ogni punto del pattern,


opportunamente calcolata in rapporto alla topografia del punto, e alla
sua entit, tenendo conto della riduzione media di sensibilit: fornisce
linformazione sulla gravit clinica
del difetto localizzato con le stesse
riserve espresse per la mappa precedente (attenzione: possono essere
rappresentati con lo stesso simbolo
punti del pattern con diversa sensibilit luminosa (dB) ed uguale significativit e vice versa).

fornisce informazione sullentit dei


difetti localizzati e cio pi densi
di quella che la riduzione globale
della sensibilit del CV esplorato.
La perdita di sensibilit localizzata
tipica espressione del difetto fascicolare (non necessariamente di natura glaucomatosa).
6. Mappa simbolica di significativit statistica dello scarto dal valore
normale corretto della globale riduzione di sensibilit: rappresenta in
forma simbolica la significativit del
80

Capitolo 4

Lesame del campo visivo con perimetria automatica standard (SAP)

diffuso e localizzato).
9. Indici perimetrici: parametri che
esprimono, con valori numerici, particolari caratteristiche di un esame
perimetrico:
1. MD, Mean Defect (Octopus)/
Mean Deviation (Humphrey): esprime con un valore numerico la media
dei valori di perdita di sensibilit rispetto ai valori normali per let, in
termini pratici la media dei valori
indicati nella mappa numerica differenziale (punto 3). indice della
perdita globale di sensibilit del CV
esplorato, indipendentemente dalla
morfologia e omogeneit del danno
perimetrico.
2. LV, Loss Variance (Octopus)/
PSD, Pattern Standard Deviation
(Humphrey): esprime il dato statistico della Varianza o Deviazione Standard dei valori di scarto di
sensibilit di tutti i punti del CV
esplorato rispetto ai valori normali
per et. In termini pratici la deviazione standard della media dei
valori indicati nella mappa numerica differenziale (punto 3). indice
della disomogeneit di sensibilit,
indipendentemente dallentit della perdita globale di sensibilit. La
disomogeneit tanto pi elevata
quanto pi sono estesi e/o densi i difetti di natura glaucomatosa; al contrario, una depressione omogenea
della sensibilit (con basso valore di
LV/PSD) pi facilmente riferibile
a opacit dei mezzi diottrici (cataratta) o miosi o gravissima depressione
della sensibilit, che abbia raggiunto
il difetto assoluto in gran parte dei

7. GHT Glaucoma Hemifield Test (Perimetri Humphrey): tale indice confronta la sensibilit di gruppi di punti in aree speculari dellemicampo
superiore rispetto a quello inferiore.
In tal modo vengono identificate le
aree corrispondenti in cui presente
una significativa differenza, indice
di una possibile sofferenza di un fascio di fibre nervose, a volte non tale
da raggiungere i livelli di significativit dei singoli punti valutati singolarmente (Fig. 4.2).
8. Curva cumulativa del difetto (Curva
di Bebie) (perimetri Octopus, Fig.
4.5): su un grafico cartesiano sono
riportati i valori di perdita di sensibilit di tutti i punti del pattern, indipendentemente dalla loro topografia,
in ordine decrescente. In tal modo la
sequenza dei punti assume nel soggetto normale un andamento ad esse
italica orizzontale. In caso di depressione omogenea della sensibilit il
profilo della curva appare slivellato verso il basso, conservandone la
morfologia (difetto diffuso). La presenza di difetti localizzati si manifesta nella curva come una ripida pendenza tanto pi profonda quanto pi
marcata la perdita di sensibilit. La
depressione localizzata della curva
corrisponde ai difetti localizzati che,
nella malattia glaucomatosa, corrispondono ai difetti fascicolari. Naturalmente, al tratto della curva di
ripida pendenza, espressione dei difetti localizzati, si pu associare uno
slivellamento del profilo nel primo
tratto, parallelo a quello dei normali valori di sensibilit (difetto misto:
81

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

Fig. 4.5
Curva cumulativa del difetto (perimetria Octopus): visualizzazione grafica degli indici perimetrici Diffuse Defect e Abnormal Response Area. () intervallo fra il 12 e 16 punto della curva:
segmento del tracciato in cui viene calcolato il dislivello rispetto alla curva di normalit, per il
calcolo del Diffuse Defect.

programmi desame pi recenti.


4. DD, Diffuse Defect (Octopus
Eyesuite): esprime lentit del difetto diffuso opportunamente depurato
dallinfluenza del danno localizzato
( espressione del dislivello della
curva cumulativa del difetto rispetto
al valore normale, nel tratto in cui la
curva segue landamento parallelo a
quella normale) (Fig. 4.5).
5. ARA, Abnormal Response Area
(Octopus Eyesuite), LD (Localized
Defect): esprime lentit del difetto
localizzato opportunamente depurato dallinfluenza del danno diffuso ( espressione dellarea calcolata
sulla figura geometrica individuata
dal dislivello della curva cumulativa del difetto rispetto al valore normale, nel tratto in cui la curva non

punti esplorati.
3. CLV, Corrected Loss Variance
(Octopus)/CPSD, Corrected Pattern Standard Deviation: simile allindice precedente; il termine
corrected si riferisce al fatto che
gli indici sono stati corretti per
il valore della Fluttuazione a breve
termine della Soglia (SF). In termini
pratici alla deviazione standard dei
valori della mappa numerica differenziale (punto 3), viene sottratto il
valore della SF, riducendo linfluenza della variabilit della risposta agli
stimoli luminosi calcolata ripetendo
la misurazione della soglia in alcuni
punti del pattern. La SF espressione dellinstabilit della sensibilit o
della imprecisione della misurazione, ma non viene pi calcolata nei
82

Capitolo 4

Lesame del campo visivo con perimetria automatica standard (SAP)

ottica. Si tratta di difetti assoluti, localizzati prevalentemente


in periferia, spesso
in aree solitamente
non interessate dalle
classiche alterazioni
perimetriche. Ripetendo lesame, questi
scotomi scompaiono,
dirimendo cos ogni
dubbio residuo.
Stadiazione
del
danno perimetrico
glaucomatoso
Una volta definita la
Fig. 4.6
presenza di un danno
Diagramma Glaucoma Staging System 2 (Brusini, 2004).
perimetrico di natura
glaucomatosa, al fine
di valutarne la gravit
segue landamento parallelo a quella sia per orientare la terapia, sia per il follow-up della malattia utile stadiarne
normale) (Fig. 4.5).
Qualunque sia il metodo impiegato lentit.
per linterpretazione, comunque in- Secondo il metodo di Hodapp e al 8
dispensabile ricordare sempre che la (Linee Guida EGS 1998), il danno periperimetria, anche se automatizzata, ri- metrico glaucomatoso pu essere clasmane un test psico-fisico e, come tale, sificato in tre livelli secondo i criteri di
soggetta a fluttuazioni e ad artefatti, che seguito elencati:
loculista deve imparare a riconoscere. Difetti iniziali (danno modesto e non vicino al punto di fissazione):
I pi importanti sono:
a) leffetto apprendimento, respon- MD inferiore a -6 dB;
sabile del miglioramento delle pre- meno del 25% di punti depressi con
p<5% e meno di 10 punti depressi
stazioni che un certo numero di pacon p<1%;
zienti mostra dopo il primo esame;
b) la depressione di sensibilit dovuta nella mappa della pattern deviation;
alla miosi o ad una errata correzione nessun punto con valore inferiore a
15 dB entro i 5 centrali.
ottica;
c) difetti dovuti ad una ptosi palpebra- Difetti moderati (danno significativo,
le, al bordo del portalenti o ai margi- ma non centrale):
ni delle lenti usate per la correzione MD inferiore a -12 dB;
83

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

per i perimetri Octopus), rappresentato in ascisse, e CPSD (CLV per


Octopus, sul lato destro del grafico),
sulle ordinate. Due scale allinterno
del grafico, sulle ordinate, riportano i
valori di PSD (a sinistra) e di LV (a
destra), da utilizzarsi quando non siano disponibili i corrispondenti indici corretti o in caso di elevati valori
di fluttuazione a breve temine (SF), in
cui il valore di CPSD 0. Il punto in
cui si intersecano i due valori indica
simultaneamente sul grafico il tipo di
difetto (generalizzato, in alto a destra;
localizzato, in basso a sinistra; misto,
al centro) e la sua gravit, suddivisa
nei seguenti 7 stadi:
Stadio 0 = campo visivo completamente normale;
Stadio border = difetti molto lievi,
spesso statisticamente non significativi (non si applica la suddivisione in
tre diversi tipi);
Stadio 1 = difetti lievi, come piccoli
scotomi paracentrali relativi;
Stadio 2 = difetti moderati, come
salto nasale, scotomi di limitata
estensione, ecc.;
Stadio 3 = difetti conclamati, come
scotomi fascicolari assoluti;
Stadio 4 = difetti molto evoluti e
assoluti, interessanti almeno 2 quadranti;
Stadio 5 = difetti sub-terminali, con
isolotti di sensibilit residua.
N.B. Il GSS 2 in grado di fornire risultati corretti solo in presenza di esami del campo visivo attendibili e privi
di artefatti, eseguiti con un programma di soglia piena o con strategie
SITA, Dinamica o TOP (per esempio

meno del 50% di punti depressi con


p<5% e meno di 20 punti depressi
con p<1% nella mappa della pattern
deviation;
nessun punto con sensibilit pari a 0
dB entro i 5 centrali;
solo un emicampo con un punto di
sensibilit inferiore a 15 dB entro i 5
centrali.
Difetti avanzati:
MD maggiore di -12 dB;
pi del 50% di punti depressi con
p<5% o pi di 20 punti depressi con
p<1% nella mappa della pattern deviation;
punti con sensibilit pari a 0 dB entro i 5 centrali; punti con sensibilit
inferiore a 15 dB in entrambi gli emicampi.
Pur con il pregio di definire con criteri
scientifici il danno glaucomatoso, la
classificazione di Hodapp presenta il
limite di non permettere una stadiazione in misura lineare del danno perimetrico, limitandosi a tre livelli.
In tal senso ben si presta ad una stadiazione in 6 livelli, ulteriormente suddivisi in tre classi, il Glaucoma Staging
System (GSS2) di Brusini9-10. Tale
metodo, di seguito descritto, presenta
gli indiscutibili pregi di unimmediata
lettura e facilit di utilizzo, oltre che
una standardizzazione che ne consente limpiego con i pi diffusi perimetri
(Fig. 4.6).
Di seguito la descrizione dellutilizzazione del sistema come indicato
dallAutore:
Il GSS 2 impiega gli indici perimetrici MD (Mean Deviation per i perimetry Humphrey e Oculus e Mean Defect
84

Capitolo 4

Lesame del campo visivo con perimetria automatica standard (SAP)

oculistiche, neurologiche, endocrinologiche, internistiche e iatrogene che


possono comportare un danno funzionale visivo.
Nellesprimere il giudizio diagnostico,
il perimetrista deve necessariamente
avvalersi di tutti gli ausili interpretativi forniti dallo strumento (mappe numeriche, simboliche, statistiche, indici
perimetrici, curve cumulative o test
di confronto di simmetria speculare,
etc.). Questi permettono di confrontare i risultati con i parametri di normalit e di valutare la morfologia, sede
ed estensione dei difetti, che possono
essere isolati o diversamente associati, per la presenza di patologie coesistenti, con manifestazioni sovrapposte
(cataratta, miopia, glaucoma, affezioni
neurologiche, ametropie, artefatti, maculopatie, affezioni retiniche, etc.).
Il giudizio diagnostico dovrebbe indicare quali manifestazioni perimetriche
rilevate siano imputabili alle eventuali patologie coesistenti, indicandone
orientativamente la probabilit [es.
difetto di verosimile (probabile,
dubbia, certa) natura glaucomatosa,
associato a difetto pericecale di (probabile, dubbia, certa) natura refrattiva (miopia elevata + pseudofachia)].
Il giudizio diagnostico dovrebbe avvalersi anche di opportune informazioni
anamnestiche e/o della diretta conoscenza del paziente, per poter escludere o confermare sospetti diagnostici
suggeriti dallesame (opacit dei mezzi diottrici, influenza della posizione
palpebrale, ametropie elevate mascherate da interventi di chirurgia rifrattiva
o pseudofachia, eterotropie, etc.).

progr. 24-2/30-2 Humphrey e G1/G1X/


G2 Octopus). Il GSS 2, come tutti i sistemi di classificazione esistenti, non
fornisce indicazioni sulla localizzazione topografica dei difetti. Se si impiega un perimetro Octopus, ricordare
che i valori di MD hanno segno algebrico invertito rispetto agli strumenti
Humphrey e Oculus, per cui valori positivi indicano una perdita di sensibilit rispetto al normale e viceversa. Le
opacit dei mezzi diottrici (ad esempio
la cataratta), una miosi serrata o una
inadeguata correzione ottica provocano una depressione generalizzata di
sensibilit (aumento di MD), che solo
raramente correlata con il glaucoma, in cui sono pi frequenti i difetti
localizzati e quelli misti. Il GSS 2 un
metodo utile per stadiare la gravit
del difetto e per definirne meglio le caratteristiche, ma non va impiegato per
fare diagnosi di glaucoma!
Molti altri metodi sono stati proposti
negli ultimi 20 anni per scopi di inquadramento e classificazione del danno
funzionale nel glaucoma11. Tra i pi
interessanti, quello proposto dal gruppo AGIS12 e quello di Mills et al13,
anche se poco utilizzati nella pratica
clinica di tutti i giorni, in quanto piuttosto indaginosi e di non facile utilizzo.
Refertazione di un tracciato perimetrico glaucomatoso
La formulazione della diagnosi laspetto pi delicato e qualificante della
refertazione che deve essere basato su
unadeguata conoscenza delle manifestazioni perimetriche delle affezioni
85

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma


BIBLIOGRAFIA
1.

2.

3.

4.

5.

6.

Heijl A, Bengtsson B, Hyman L, Leske MC:


Early Manifest Glaucoma Trial Group.
Natural history of open-angle glaucoma.
Ophthalmology. 2009;116(12):2271-6.
Johnson CA, Keltner JL, Cello KE, et al: Ocular Hypertension Study Group. Baseline visual field characteristics in the ocular hypertension treatment study. Ophthalmology.
2002;109 (3):432-7.
Keltner JL, Johnson CA, Quigg JM, et al: Confirmation of visual field abnormalities in the
Ocular Hypertension Treatment Study. Ocular Hypertension Treatment Study Group.
Arch Ophthalmol. 2000;118 (9):1187-94.
Weber J, Klimaschka T: Test time and efficiency of the dynamic strategy in glaucoma
perimetry. Ger J Ophthalmol 1995;4(1):2531.
Bengtsson B, Heijl A: SITA Fast, a new rapid perimetric threshold test: description
of methods and evaluation in patients with
manifest glaucoma. Acta Ophthalmol Scand
1998;76:431-7.
Wabbels BK, Kolling G: Continuous Light
Increment Perimetry (CLIP strategy) as a
new method measuring thresholds in automated static perimetry. Ophthalmologe
2000; 97:s:149.

7.

8.
9.
10.

11.

12.

13.

86

Capris P, Autuori S, Capris E, Papadia M.:


Evaluation of threshold estimation and learning effect of two perimetric strategies, SITA
Fast and CLIP, in damaged visual fields. Eur
J Ophthalmol. 2008;18 (2):182-90.
Hodapp E, Parrish RK II, Anderson DR. Clinical decisions in glaucoma. St Louis: The
CV Mosby co. 1993; 46-61.
Brusini P: Clinical use of a new method for
visual field damage classification in glaucoma. Eur J Ophthalmol 1996; 6:402-7.
Brusini P, Filacorda S: Enhanced glaucoma
staging system (GSS 2) for classifying functional damage in glaucoma. J Glaucoma
2006;15:40-46.
Brusini P, Johnson CA: Staging functional
damage in glaucoma: review of different
classification methods. Surv Ophthalmol
2007;52:156-79.
The Advanced Glaucoma Intervention Study Investigators: Advanced glaucoma intervention study. Visual field test scoring and
reliability. Ophthalmology 1994;101, 144555.
Mills RP, Budenz DL, Lee PP, et al: Categorizing the stage of glaucoma from pre-diagnosis to end-stage disease. Am J Ophthalmol
2006;141:24-30.

Capitolo 1

Lesame clinico della papilla ottica. Oftalmoscopia e fotografia.

Capitolo 5
Lesame del campo visivo con
tecniche non convenzionali

Gian Luca Laffi


Divisione Oculistica
Ospedale Maggiore, Bologna

Capitolo 5

Lesame del campo visivo con tecniche non convenzionali

Lesame del campo visivo


con tecniche non convenzionali

Introduzione
I difetti irreversibili del campo visivo
(CV) sono il risultato finale del danno alle cellule ganglionari retiniche
(RGC). Per molti anni, la valutazione
funzionale stata affidata solamente alla perimetria automatica standard (SAP), conosciuta anche con il
nome di perimetria bianco su bianco.
Tuttavia, nonostante la SAP rimanga
il metodo perimetrico pi utilizzato
per la valutazione del glaucoma, studi istologici e clinici hanno mostrato
che in molti casi i difetti del CV con
la SAP sono evidenziabili solo quando
un sostanziale numero di RGC sono
andate perse1. Queste scoperte hanno
suggerito che la SAP relativamente
insensibile al danno strutturale glaucomatoso iniziale, ed hanno spinto i
ricercatori a trovare test psicofisici capaci di evidenziare perdite funzionali
precocemente.
Diversi fattori sembrano correlati alla
relativa insensibilit della SAP al danno precoce delle RGC, quali la scala
logaritmica del CV, la variabilit del
test e la ridondanza potenziale del sistema visivo umano. La luce pu es-

sere percepita da tutte le RGC, mentre


caratteristiche pi specifiche come la
sensibilit al contrasto, la percezione
del movimento e la visione dei colori
sono codificate da specifici sottogruppi di RGC. La conoscenza che differenti caratteristiche dellinformazione
visiva sono trasmesse da specifiche
RGC ha permesso di sviluppare test
perimetrici specifici per la valutazione
del CV nel glaucoma, utilizzando stimoli che sollecitassero specifici sottogruppi di cellule.
Sistema visivo umano
Dopo aver raggiunto la retina, la luce
percepita dai fotorecettori (coni e
bastoncelli), i quali trasmettono i segnali elettrici alle cellule bipolari. Le
cellule bipolari, a loro volta, si collegano alle cellule ganglionari retiniche
la cui funzione quella di inviare segnali elettrici ai centri cerebrali associati con la visione. Gli assoni delle
RGC si dirigono attraverso il nervo
ottico verso il corpo genicolato laterale (LGN) del talamo. La retina umana
ha 3 differenti gruppi di coni ed ogni
variet di cono ha una sensibilit mas89

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

lunghezza donda. Linformazione,


inviata alle RGC, viene processata
utilizzando due meccanismi cromatici opposti (blu-giallo e rosso-verde) ed un meccanismo acromatico
(luce-buio). Mentre lopposizione
rosso-verde avviene tra i coni rossi e
verdi, lopposizione blu-giallo avviene tra i coni blu e la combinazione dei
coni rosso-verde.
Le RGC sono per lo pi classificate
sulla base della loro proiezione al LGC
e sono di 3 tipi: M (da magnus, grandi
o cell parasol), P (da parvus, piccole
o cell midget) e una variet di cellule
non-M-non-P (cellule k) (Tabella 5.1).
Le cellule ganglionari M o parasol
sono localizzate in ogni parte della retina e costituiscono il 10% di tutte le
RGC. Esse proiettano alla via magnocellulare e hanno corpi grandi, assoni
grandi e grandi campi dendritici. Queste cellule rispondono alla percezione
di movimento, alla risoluzione spaziale ad alta frequenza temporale e bassa
risoluzione con elevata sensibilit al
contrasto, e alla stereopsi.
Le piccole cellule ganglionari P o midget rappresentano il gruppo pi numeroso (80% di tutte le RGC); sono
particolarmente presenti nel centro
della retina e si proiettano allo strato
parvocellulare del LGN. Esse rispondono a stimoli per lacuit visiva centrale, la risoluzione spaziale a bassa
frequenza temporale e alta frequenza
spaziale con bassa sensibilit al contrasto, la stereopsi statica ed il riconoscimento del pattern.
Le cellule M rispondono ad una luce
di banda larga di differenti lunghezze

Fig. 5.1
Assorbimento spettrale dei 3 tipi di coni. Coni
blu detti S pi sensibili agli stimoli di breve
lunghezza donda, coni verdi detti M (media
lunghezza donda), coni rossi detti L (lunga
lunghezza donda).

sima verso un determinato spettro di


colore: i coni blu (detti coni S) sono
pi sensibili agli stimoli di breve lunghezza donda (banda blu di 440 nm),
i coni verdi (detti coni M) alle medie
lunghezze donda (da 530 a 540nm) e
i coni rossi (detti coni L) alle lunghe
lunghezze donda (da 560 a 580nm).
La luce gialla percepita come stimolazione sia dei coni verdi che rossi, ma
non di quelli blu, mentre la percezione visiva della luce bianca il risultato della stimolazione proporzionale di tutti i coni. La sovrapposizione
funzionale esiste perch, nonostante
un tipo di cono abbia una sensibilit
massima per un colore, ha comunque
una certa sensibilit anche per le altre
lunghezze donda dello spettro visivo
(Fig. 5.1).
Il colore non altro che la risultante
di una stimolazione proporzionale dei
3 differenti coni per una determinata
90

Capitolo 5

Lesame del campo visivo con tecniche non convenzionali

zionale considerevole
tra le RGC, ed anche
una ridondanza nel coprire i campi retinici,
molte cellule vicine
sono stimolate simultaneamente dal tipo
di stimolo usato nella
SAP. Cos, anche con
la morte di un significativo numero di RGC,
il segnale viene ancora
trasmesso, e la perdita precoce non viene
evidenziata2. I test peTabella 5.1
rimetrici specifici (non
Caratteristiche cellule retiniche ganglionari K, P, M.
convenzionali) agiscono invece in maniera
opposta,
cercando
di isolare delle
donda, mentre le cellule P trasportano
linformazione colore (rosso-verde) e sottopopolazioni di RGC testando una
funzione visiva specifica processata
la forma.
Le cellule K costituiscono un terzo da quel sottotipo di cellule. Quando un
sistema di piccole cellule gangliona- singolo sistema isolato da test speciri bistratificate blue-ON (10% di fici, vengono stimolate poche cellule.
tutte le RGC) considerate come un Come risultato c meno ridondanza
sottogruppo del sistema parvocellu- nella copertura di un dato campo relare (cellule tipo 2 P e ora pi comu- tinico e meno sovrapposizione nelle
nemente chiamate cellule K). Esse si risposte che possono potenzialmente
proiettano allinterno e tra i principali mascherare le perdite delle RGC. In
strati del LGN, formando il sistema questa maniera i difetti glaucomatosi
koniocellulare. Queste cellule k me- precoci diventano pi facili da evidendiano quasi esclusivamente il segnale ziare.
blu-giallo.
Ridondanza - I dettagli di altri tipi Perimetria BLU su GIALLO
di RGC non sono ancora conosciuti. (SWAP)
Ogni sistema convoglia caratteristiche Detta anche perimetria a corta lundifferenti dellinformazione visiva, ghezza donda (Short-Wavelength Auma la SAP usa uno stimolo acroma- tomated Perimetry o SWAP), valuta la
tico statico e sollecita i sotto-sistemi sensibilit del colore nelle lunghezze
in maniera non selettiva. Dal momen- donda brevi attraverso la via retito che c una sovrapposizione fun- no-genicolo-corticale, dal momento
91

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

Normale, Dinamica e TOP.

che nel glaucoma esistono difetti nella visione dei colori. Si pensa che la
SWAP sia capace di evidenziare difetti
precoci non perch le piccole cellule
bistratificate siano colpite prima nel
glaucoma, ma perch la SWAP stimola solo un tipo di cellula ganglionare,
riducendo la ridondanza del sistema.

Vantaggi della SWAP


Diagnosi precoce del danno funzionale - Numerosi studi hanno dimostrato
che in alcuni pazienti la SWAP potrebbe essere pi sensibile della SAP per
evidenziare difetti precoci dovuti al
glaucoma. Studi longitudinali eseguiti da 2 laboratori indipendenti hanno
evidenziato che i difetti con SWAP si
palesano dai 3 ai 5 anni prima di alterazioni evidenziate da SAP, e che tali
difetti erano nella stessa posizione dei
futuri difetti SAP3.
Studi successivi hanno invece osservato che molti pazienti sviluppavano
difetti con SAP prima della SWAP4. In
aggiunta, studi accurati, che stratificavano i pazienti unicamente in base al
danno strutturale, hanno osservato una
sensibilit simile fra SAP e SWAP5.
Altri autori hanno riportato che, analizzando solo pazienti ipertesi, la
SWAP identificava il difetto prima
della SAP, mentre nei glaucomatosi il
difetto del CV era di solito pi largo
e pi profondo con SWAP rispetto a
SAP6.
Da segnalare che nei soggetti normali
la SWAP tende a mostrare asimmetrie
pi pronunciate rispetto alla SAP. Lemisfero inferiore mostra pi frequentemente una sensibilit pi alta rispetto allemisfero inferiore che aumenta
con leccentricit7. Le ragioni di questo aspetto non sono chiare.
La SWAP ha mostrato in alcuni studi
una progressione da 1 a 3 anni prima
della SAP6 con una maggiore sensibilit a valutare la progressione del dan-

Come funziona la SWAP


Si differenzia dalla perimetria convenzionale SAP per lo stimolo luminoso
blu a banda stretta proiettato sullo
sfondo illuminato di giallo. Lo stimolo luminoso blu di grandi dimensioni (mira V di Goldmann) ha il picco
a 440nm di lunghezza donda corrispondente al picco di risposta dei coni
S. Questi coni inviano il loro segnale
alle RGC per il blu-giallo attraverso le
cellule bipolari. Prima di cominciare,
il paziente deve adattarsi per almeno
3 minuti alla luce gialla dello sfondo
(100 cd/m2) per saturare i coni verdi
ed i coni rossi e sopprimere lattivit
dei bastoncelli.
I risultati sono riportati in unit logaritmiche relative ad una soglia di 0dB
(10.000 apostilbs). Gli altri aspetti
del test sono identici alla SAP convenzionale. La SWAP disponibile
sullHFAII nei programmi 30-2, 24-2,
10-2 e programma macula. Le strategie
sono simili alla SAP con possibilit di
utilizzare la soglia piena, FASTPAC e
SITA-SWAP. Anche Octopus fornisce
il blu-giallo sia sul 101 che sulla serie
300 (di default sul 311 e opzionale sul
301). I programmi dove presente la
SWAP sono il G1, G2, 32 e M2 con
possibilit di utilizzare la strategia
92

Capitolo 5

Lesame del campo visivo con tecniche non convenzionali

Fig. 5.2
Limiti SWAP - Donna di 68 anni affetta da miopia, cataratta e glaucoma. Nellesame blu-giallo
(SWAP) si nota una scala dei grigi molto scura (di solito non si deve prendere in considerazione),
una soglia foveale bassa, un range dinamico ridotto con valori soglia nettamente pi bassi rispetto alla perimetria bianco su bianco (SAP). Utile nellinterpretazione basarsi maggiormente sulla
mappa di deviazione pattern.

Variabilit a breve e lungo termine: la


variabilit a breve termine (detta anche short-term fluctuation) SWAP
dal 25 al 30% pi alta della SAP. La
variabilit a lungo termine SWAP in
soggetti normali e con glaucoma stabile pi alta della SAP di circa 0,55
dB. La grande variabilit rende pi
difficile differenziare variazioni random da una vera progressione della
patologia glaucomatosa. In realt, il
difetto deve essere confermato in tutti
i tipi di perimetria, quindi anche nella SWAP fondamentale confermare
il difetto in esami successivi prima di
prendere qualsiasi decisione clinica.
Cristallino - il cristallino con let pu
ingiallirsi come risultato di un iniziale

no funzionale in soggetti che avevano


gi dimostrato un progressivo cambiamento nellaspetto del disco ottico nel
tempo.
Limiti
Lunga durata - con la strategia di soglia piena la SWAP impiega circa
il 15% di tempo in pi rispetto alla
SAP con maggior affaticamento e
discomfort. Questo limite stato superato dalla strategia SITA-SWAP,
anche se questultima presenta altre
problematiche (vedi paragrafo su SITA-SWAP).
Effetto apprendimento: deve essere
sempre preso in considerazione anche
per soggetti esperti in SAP8.
93

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

della soglia normale pi elevata rispetto alla soglia piena e una variabilit tra soggetti diversi pi ridotta11.
Anche le mappe di probabilit potrebbero essere pi sensibili rispetto
alla soglia piena. In un recente studio,
Polo e altri12 hanno descritto come criterio ottimale di anormalit nella soglia piena SWAP un cluster di 4 punti
anormali con un p<5% o un cluster di
3 punti con un p<1%. In un confronto
con soglia piena SWAP e SITA-SAP,
SITA-SWAP ha identificato un numero di punti anormali simili alle altre
due, con il vantaggio di un tempo di
esame ridotto11.
Tuttavia alcuni studi mostrano che SITA-SWAP non significativamente
pi sensibile della SAP per evidenziare anormalit nel CV in sospetti
glaucomi o glaucomi iniziali11. In uno
studio su 286 pazienti glaucomatosi e
289 normali di controllo, SITA-SWAP
ha mostrato risultati simili alla soglia
piena SWAP13. Studi longitudinali
sono ancora necessari per valutare la
capacit di SITA-SWAP di evidenziare danni iniziali e progressione nei pazienti glaucomatosi.

cataratta, la quale agisce come filtro e


contribuisce per il 63% alla variabilit di soglia della SWAP9. La cataratta
induce una depressione diffusa di sensibilit, che deve essere interpretata
con cautela. Dal momento che i difetti
glaucomatosi presentano generalmente una componente localizzata, importante esaminare mappe e indici deputati ad evidenziare difetti localizzati
come gli indici PSD, GHT e la mappa
di deviazione pattern.
Range dinamico - in casi avanzati,
specialmente con cataratta, la SWAP
limitata dal range dinamico ristretto,
rispetto alla SAP (Fig. 5.2).
Nei casi avanzati il paziente potrebbe
non riconoscere nemmeno gli stimoli
pi luminosi e proprio per questampiezza ridotta di scala, la SWAP potrebbe non essere abbastanza sensibile
per i difetti avanzati del CV.
SITA-SWAP
una combinazione della strategia
Swedish Interactive Thresholding
Algorithm (SITA) con la SWAP, sviluppata per ridurre gli svantaggi della
strategia a soglia piena SWAP. Utilizzando il programma 24-2, la soglia
pu essere misurata con SITA-SWAP
in circa 3-4 minuti, riducendo di molto
il tempo impiegato con la soglia piena
10. Da aggiungere che anche leffetto apprendimento pi breve con SITA-SWAP.
La correlazione tra i risultati ottenuti con SITA-SWAP e la soglia piena
sono buoni anche se necessitano di
alcuni aggiustamenti, in particolare
SITA-SWAP presenta una sensibilit

Perimetria a duplicazione di frequenza (FDT)


FDT lacronimo di Frequency Doubling Technology, un tipo di perimetria
che misura la sensibilit al contrasto
tramite la percezione di uno stimolo
che raddoppia di frequenza.
Si pensa che questo fenomeno sia mediato da una sottopopolazione chiamata My delle RGC magnocellulari con
risposta non lineare. Dal momento che
94

Capitolo 5

Lesame del campo visivo con tecniche non convenzionali

Fig. 5.3
Lo stimolo che utilizza lFDT costituito da barre sinusoidali alternate chiare e scure, con bassa
frequenza spaziale (<1 ciclo/grado) ed alta frequenza temporale (>15 Hz), nelle quali viene variato il contrasto di presentazione.

spaziale (0,25 cicli/grado) ed alta frequenza temporale (25 Hz), nelle quali
viene variato il contrasto di presentazione. A questa frequenza, il numero
delle barre appare raddoppiato, da cui
il nome di perimetria a raddoppio di
frequenza (Fig. 5.3). Questa illusione
viene percepita dallocchio normale
grazie proprio alle cellule My14. Tuttavia, alcuni autori credono che ad un
certo di livello di contrasto tutte le
cellule magnocellulari siano sollecitate, mentre altri ritengono che sia il
risultato di una combinazione di meccanismi retinici e corticali15.
Il perimetro FDT primo modello (Humprey-Zeiss) pu utilizzare sia le strategie sopraliminari (C-20-5 e C-20-1,

le cellule My sono un piccolo gruppo


che rappresenta il 15-25% di tutte le
cellule M e solo il 3-5% di tutte le
RGC, un deficit sar manifesto anche
se solo una piccola porzione di cellule
danneggiata2.
Molti studi hanno mostrato che FDT
ha elevata sensibilit e specificit nel
discriminare i pazienti glaucomatosi
dai soggetti normali, ed i risultati sono
predittivi di alterazioni confermate
dalla SAP.
Come funziona FDT
Lo stimolo che utilizza la prima versione di FDT largo 10 x 10 ed
costituito da barre sinusoidali alternate chiare e scure, con bassa frequenza
95

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

Screening - la portabilit, la facilit


duso, la brevit dellesame, lelevata
sensibilit e specificit fanno dellFDT uno strumento potenzialmente
interessante per lo screening del glaucoma. Anche la variabilit sembra ridotta quando confrontata con SAP e
SWAP. In uno studio di 5000 occhi di
pazienti con et maggiore di 40 anni17
la diagnosi di glaucoma era stabilita
da SITA-SAP e da stereofotografie del
nervo ottico. La sensibilit e la specificit di FDT nel rilevare glaucomi gi
diagnosticati era rispettivamente pari
al 55.6% e 92.7%.
La sensibilit era per pi bassa di
precedenti studi hospital-based.
Tuttavia, molti dei 107 pazienti diagnosticati come glaucomi erano ad
uno stadio precoce quando confrontati
con precedenti studi.
PROGRESSIONE - diversi studi hanno dimostrato la validit dellFDT
nellevidenziare la progressione del
glaucoma ed in alcuni casi anche prima della SAP18.

che coprono i 20 centrali) che le strategie di soglia (N-20 per i 20 centrali


e N-30 che si estende nel settore nasale). I programmi C-20 e N-20 impiegano 17 stimoli, quattro per ogni
quadrante ed uno per i 5 centrali. Per
lN-30, due punti addizionali sono testati nella porzione nasale del CV per
un totale di 19 punti. Le strategie di
soglia impiegano 4-5 minuti, mentre
le sopraliminari meno di 1 minuto per
occhio e sono usate per lo screening
del glaucoma. Lo strumento portatile e facilmente utilizzabile sia per il
tecnico che per i pazienti anche di giovane et. Il paziente usa i suoi occhiali
per lontano, e spinge il pulsante quando percepisce le barre. Il test risente
poco di una correzione diottrica non
ottimale e mantiene una sua validit
fino ad un errore di 6 diottrie.
Vantaggi dellFDT
Diagnosi precoce del danno funzionale - Diversi studi hanno dimostrato unelevata sensibilit e specificit
dellFDT nella diagnosi di pazienti
con glaucoma gi confermato.
In uno studio di confronto utilizzando
laspetto del nervo ottico per la diagnosi di glaucoma, Sample et al hanno dimostrato che i parametri FDT
hanno unelevata accuratezza diagnostica quando confrontati ad altri test
funzionali come SAP e SWAP. Anche
in pazienti con sospetto glaucoma,
FDT rilevava difetti funzionali prima della SAP16. Questi ed altri studi
suggeriscono lutilit di FDT nellevidenziare glaucomi ad uno stadio
molto precoce.

Limiti FDT
Ridotta abilit nei difetti localizzati una delle principali limitazioni della
prima versione del perimetro FDT
la larghezza dello stimolo ed il ridotto
numero di presentazioni, che porta ad
una risoluzione spaziale sub-ottimale
ed a una ridotta abilit ad evidenzire
difetti localizzati19, e pu anche pregiudicare la valutazione della progressione. Questo limite stato superato
dallFDT Matrix (vedi dopo).
CATARATTA la misurazione della
soglia influenzata dalla cataratta an96

Capitolo 5

Lesame del campo visivo con tecniche non convenzionali

differenza nelle fasi pi avanzate21.


FDT Matrix sembra uno strumento
promettente per la diagnosi precoce,
ma sono necessari studi longitudinali
per valutare la capacit di analisi della
progressione.

che se in misura minore rispetto alla


SWAP. La sensibilit migliora dopo
estrazione chirurgica.
FDT Matrix
FDT Matrix (Zeiss) possiede un programma che utilizza dei target pi
piccoli rispetto alla precedente versione di FDT, con una disposizione del
pattern 24-2 e 30-2 identica alla SAP.
Lo stimolo largo 5 x 5 (la met di
quello originale), con una frequenza
spaziale di 0,5 cicli/grado ed una frequenza temporale di 18 Hz. La prima
generazione FDT esaminava la sensibilit al contrasto solo in 17 o 19 locazioni, mentre lFDT Matrix esamina
54 (24-2) o 69 (30-2) locazioni. Rispetto alla precedente versione, FDT
Matrix possiede anche un controllo
della fissazione a video, per pi
suscettibile allo sfuocamento ottico
per cui gli errori refrattivi dovrebbero essere corretti prima dellesame.
FDT Matrix usa una strategia di massima probabilit di soglia Bayesiana
chiamata ZEST (Zippy Estimation of
Sequential Testing), che ha ridotto la
variabilit test-retest e diminuito il
tempo del 40-50% (fino a 5-6 minuti)19 Va anche considerata una curva di
apprendimento specialmente per individui non esperti in perimetria. Alcuni
studi dimostrano una maggiora accuratezza di FDT Matrix nel discriminare soggetti normali da glaucomatosi
rispetto a SAP20. Tuttavia altri autori
non hanno trovato differenze fra questi test. Sembrerebbe che FDT Matrix
sia pi sensibile di SAP nelle fasi precoci della malattia mentre non ci sia

Altre metodiche non


convenzionali22
FLICKER Perimetry
Misura la frequenza critica di fusione
(CFF), ovvero la frequenza alla quale
lo stimolo luminoso non appare pi
intermittente (Fig. 5.4), analizzando
in maniera selettiva le cellule ganglionari My del sistema magnocellulare.
Nel perimetro Octopus serie 300 di
solito si usa la strategia di soglia veloce TOP per ridurre i tempi e non
affaticare il paziente. La frequenza
flicker viene variata a gradini a seconda della strategia selezionata, da
lenta (1-5 Hz) a molto veloce (verso
i 50 Hz). Rispondere a questo tipo di
stimolo pi difficile e per questa ragione la durata dello stimolo stata
portata ad 1 secondo per dare tempo
sufficiente alla decisione. I risultati
sono espressi in Hz invece che in dB
con rappresentazione analoga alla perimetria convenzionale.
Vantaggi:
- utile nella diagnosi precoce del
glaucoma
- poco influenzata dalla cataratta e
dallo sfuocamento
Limiti:
- lunga
97

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

Fig. 5.4
Frequenza critica di fusione (CFF), della perimetria flicker. La figura mostra il valore della CFF
(Critical Fusion Frequency) in relazione alla frequenza dello stimolo (Hz e al contrasto (luminosit
dello stimolo) descrivendo la linea di confine dove lo stimolo flicker (sotto la curva) si fonde in
una luce continua (sopra la curva). Nella perimetria Flicker, il contrasto rimane fisso al valore
pi alto e quindi, lo stimolo segue la linea rossa tratteggiata.

torno allo stimolo, mediata dal sistema magnocellulare. Vantaggi e limiti


sono simili alla perimetria flicker.
Nella perimetria Edge Heidelberg
disponibile una mappa di correlazione fra funzione e struttura analizzata
con lHRT.

- faticosa
- non va usata nel follow-up e negli
stadi evoluti della malattia
- disponibile solo su perimetri Octopus della sere 300.
FLICKER DEFINED FORM (FDF)
La Flicker Defined Form (FDF) perimetry, disponibile sul perimetro Heidelberg (EDGE perimetry), impiega
stimoli circolari di 5, costituiti da
punti chiari e scuri che si alternano
velocemente in controfase, con una
frequenza di 15Hz, dando origine
alla percezione di un bordo circolare
illusorio (edge contour illusion) at-

HIGH-PASS RESOLUTION
Perimetry
Nel 1993 Lars Frisn svilupp una
perimetria, detta anche Ring Perimetry, che analizzava selettivamente il
sistema parvocellulare, utilizzando
mire anulari presentate su un monitor. Questi anelli sono formati da due
98

Capitolo 5

Lesame del campo visivo con tecniche non convenzionali

Fig. 5.5
Caratteristiche delle tecniche perimetriche non convenzionali soggettive.

corgersi di un movimento (perimetria di spostamento);


b) valutando la quantit di movimento necessaria per determinare la
percezione una direzione coerente
di un gruppo di punti allinterno
di altri che si muovono in maniera
casuale (perimetria di coerenza di
movimento);
c) determinando la direzione del movimento,
d) valutando la velocit necessaria
per notare il movimento;
e) misurando la grandezza necessaria
per percepire la direzione di movimento di un gruppo di punti.
Molti studi hanno dimostrato che
le varie tecniche di perimetria di
movimento mettono in evidenza
difetti campimetrici precoci da
glaucoma e da altre patologie oculari e neurologiche.
Tuttavia, anche esse hanno, allo
stato attuale, una scarsa applicazione clinica per le loro difficolt
pratiche di esecuzione.

bordi grigi e da una parte intermedia


pi chiara. La media delle due tonalit di grigio equivale alla tonalit
dello sfondo. Queste caratteristiche
fanno s che la soglia di risoluzione
sia sovrapponibile alla soglia di percezione. Le dimensioni degli anelli
vengono aumentate o diminuite in
base alle risposte del paziente, fino
alla determinazione della soglia. I risultati sono analoghi alla perimetria
tradizionale, ma la fluttuazione delle
risposte minore; lesame rapido
e fornisce utili informazioni, ma lo
strumento non pi disponibile sul
mercato.
MOTION Perimetry
Questa tecnica analizza il movimento
di uno o pi stimoli su uno sfondo di
vario tipo ed esprime interessanti potenzialit di applicazione.
Questo tipo di perimetria pu essere
condotta:
a) determinando la minima quantit
di spostamento necessaria per ac99

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

Tabella 5.2
Stimolo

FLASH

Stimolo strutturato

Stimolo strutturato

ERG

ERG

PERG

ERG
multifocale

PEV

PEV

PEV

PEV multifocale

Risposta elettrica

Aspecifica

Cellule ganglionari
e vie ottica

Singole parti della


retina e macula

PULSAR Perimetry
Sviluppata nel 2000 da Gonzales de
la Rosa, la perimetria pulsar una
tecnica che esplora varie funzioni
visive (movimento e contrasto) misurando la sensibilit al contrasto
a diverse frequenze spaziali. Su un
monitor di un PC vengono presentati stimoli anulari concentrici pulsanti
(flicker), dei quali possono essere variati contrasto, risoluzione spaziale,
velocit di movimento e frequenza di
oscillazione. La tecnica sembra utile
nella diagnosi precoce del glaucoma
e presenta un effetto apprendimento
limitato.
RAREBIT Perimetry
Nella perimetria Rarebit, ideata da
Lars Frisn, vengono presentate mire
puntiformi che analizzano una minima superficie (microstimoli o rare
bits). Il test consiste nella presentazione di spot luminosi di minima ampiezza e alto contrasto rispetto allo

sfondo.
Il paziente fissa una mira e deve dire
quando percepisce uno o due microstimoli allinterno di 30 piccole aree
circolari o rettangolari su uno schermo LCD di un computer. La mira di
fissazione mobile e il paziente deve
segnalare lavvenuta percezione e il
numero di stimoli visti. Si tratta di
una tecnica semplice ed economica,
utile nella diagnosi precoce del glaucoma e della malattie neuro-oftalmologiche, ma attuamente poco utilizzata.
Le principali caratteristiche delle
varie tecniche non convenzionali di
esplorazione del campo visivo sono
riportate in Fig. 5.5.
Perimetria non convenzionale di tipo
oggettivo
Le metodiche che impiegano una risposta elettrica sono diverse, anche
se i PERG e gli ERG multifocali sono
quelle pi interessanti (Tabella 5.2).

100

Capitolo 5

Lesame del campo visivo con tecniche non convenzionali

Multifocal Electroretinogram
(mfERG) e Multifocal Visual Evoked
Potentials (mfVEP)
Gli ERG multifocali (mfERG) ed i PEV
multifocali (mfVEP) sono metodi elettrofisiologici obiettivi per esaminare i
40 centrali del campo visivo.
Gli mfERG si basano sui segnali bioelettrici locali che arrivano da piccole
aree retiniche sollecitate da stimoli esagonali bianchi e neri di 21-25 di raggio
in base ai campi recettivi. Ogni esagono cambia di colore (da bianco a nero
e viceversa) ogni 13,33 ms stimolando
unarea retinica localizzata. I segnali
sono raccolti da elettrodi posti in maniera non invasiva al fornice della palpebra inferiore. Si crea una mappa di
sensibilit retinica analizzando le ampiezze, le latenze e le forme per calcolare la funzione localizzata della retina.
I mfPEV sono misurati come i PEV
convenzionali a livello della regione
occipitale sopra la corteccia visiva tramite elettrodi fissati allo scalpo. Viene
usato uno stimolo a scacchiera (tipo
bersaglio per freccette) formato da 8
scacchi bianchi e 8 scacchi neri di 1.18 di raggio in base alla proiezione corticale dei campi recettivi retinici. Ogni
scacco cambia di colore (da bianco a
nero e viceversa) ogni 13.33 ms, stimolando una zona retinica localizzata in
cui si ottiene un PEV, con picchi N1,
P1 ed N2.
I segnali che si ottengono rappresentano lattivit corticale che pi complessa dei segnali mfERG dovuti alla
fessura calcarina. Una combinazione
di mfERG e mf PEV pu differenziare
una lesione retinica (area maculare) da

una lesione del nervo ottico (RGC e via


ottica). In alcune patologie retiniche,
anormalit localizzate del segnale mfVEP potrebbero essere pi significative
del corrispondente segnale mfERG.
Le applicazioni principali di mfERG e
mf VEP sono:
- distrofie retiniche visibili o invisibili
del polo posteriore
- una inspiegata perdita di visus con
fundus normale
- glaucoma
- neuropatie ottiche o anche emianopsia omonima
Vantaggi:
- test obiettivo
- buona sensibilit nellindividuare il
danno glaucomatoso
Limiti:
- difficile standardizzazione
- elevata variabilit individuale e interindividuale
- let influisce su ampiezze e latenze
- problemi tecnici (rumore di fondo,
rapporto segnale, elettrodi) in parte
risolti
- esame di lunga durata
Pupilloperimetria
Questa tecnica consiste nel misurare il
riflesso pupillare fotomotore, indotto
dalla presentazione di stimoli luminosi
in differenti posizioni del CV.
La pupilloperimetria riveste un notevole interesse in quanto si basa su di
un principio di misurazione oggettiva
della funzione visiva (il soggetto non
deve rispondere in maniera attiva alla
percezione dello stimolo). Lesame

101

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

presenta per numerose difficolt pratiche. A parte le alterazioni anatomiche


delliride e della retina che influenzano la contrazione pupillare, questa tecnica implica un certo grado di collaborazione da parte del paziente, che deve
mantenere una fissazione soddisfacente. Il soggetto esaminato deve anche
mantenere un grado di attenzione sufficiente ad evitare la comparsa di una
miosi da affaticamento e sonnolenza.
Inoltre, bisogna tenere presente lo
stato emotivo e le alterazioni farmacologiche del riflesso pupillare, che
si possono riscontrare soprattutto nei
pazienti glaucomatosi. Un altro problema pu essere lammiccamento; infatti se il soggetto ammicca durante la
presentazione dello stimolo luminoso,
la registrazione della risposta pupillare
risulter inficiata da una variabile non
voluta.
Vantaggi
- test obiettivo
- gradito ai pazienti
- breve durata
Limiti
- problemi metodologici riportati sopra
Pupilloperimetria multifocale
una tecnica che combina la pupilloperimetria con gli stimoli multifocali. Il miglioramento dello stimolo
multifocale strutturato ed il metodo di
rilevazione del computer della variazione involontaria del diametro pupillare hanno permesso di realizzare uno
strumento di facile utilizzo e buona
sensibilit. Il training iniziale per le-

saminatore e per il paziente infatti


minimo. Il paziente non deve spingere nessun bottone, ma solo guardare il
display. La risposta pupillare analizzata anche come risposta allo stimolo
retinico diretto e consensuale dando
notizie sia sulla pupilla che sulla via
neurologica che la governa.
Vantaggi:
- buon potere diagnostico nel glaucoma e nella retinopatia diabetica
- pi facile da usare rispetto ai mfVEP
- tempo di set-up minimo
- non influenzato dallanatomia corticale
- ammiccamento, perdita di fissazione e pupille di piccolo diametro non
sono pi un problema
Limiti
- studi limitati
Fundus perimetry
una tecnica che permette di visualizzare direttamente il fondo dellocchio durante lesame del CV, stabilendo una correlazione tra la funzione
visiva e la struttura retinica. Il perimetro Compass della ditta Centervue
permette di eseguire un CV 24-2 standard, utilizzando uno oftalmoscopio
a scansione insieme ad un perimetro
automatico con relative immagini
confocali della retina. Durante lesame lo strumento acquisisce 25 immagini ad infrarosso del fundus ogni
secondo.
Queste immagini sono poi processate per identificare molteplici punti di

102

Capitolo 5

Lesame del campo visivo con tecniche non convenzionali

repere retinici e tracciare i loro movimenti. Tramite questa tecnica, lo strumento provvede a misurare le caratteristiche di fissazione del paziente,
con unaccuratezza di 20 micron. Alla
fine dellesame si possono archiviare
foto di elevata qualit a colori, rosso
prive e ad infrarossi del nervo ottico,
delle fibre nervose e della retina.
Vantaggi:
- utile nella diagnosi precoce del glaucoma
- ridotta variabilit intertest
- possibilit di misurare la sensibilit in
specifici loci retinici
- immagini di alta qualit nel 70% dei
pazienti
Limiti:
- metodica di recente apparizione
- pochi studi scientifici pubblicati
Conclusioni
La perimetria automatica bianco su
bianco ancora il gold standard per
la valutazione funzionale del glaucoma, per i test perimetrici specifici
(non convenzionali) possono offrire
alcuni vantaggi per la diagnosi precoce

di glaucoma, nelle patologie retiniche


ed in alcune malattie neurologiche. Per
quanto riguarda lanalisi della progressione le difficolt che incontrano questi
strumenti sono maggiori e la perimetria bianco su bianco non pu essere
sostituita. Fra tutte le metodiche quella
che attualmente offre il miglior compromesso fra vantaggi e limiti la perimetria FDT. Studi longitudinali sono
ancora necessari per stabilire come meglio incorporare questi test nella pratica
clinica.
Messaggi chiave
Tutte le tecniche non convenzionali analizzano sottosistemi di cellule
ganglionari retiniche a bassa ridondanza
La perimetria FDT quella pi diffusa e pi utilizzata nella pratica clinica
Nelle fasi precoci e pre-perimetriche
del glaucoma le perimetrie non convenzionali sono generalmente pi
sensibili della perimetria convenzionale bianco su bianco
Nel follow-up del glaucoma cronico
la perimetria convenzionale ancora
il gold standard.

103

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma


BIBLIOGRAFIA
1.

Harwerth RS, Quigley HA: Visual field


defects and retinal ganglion cell losses in
patients with glaucoma. Arch Ophthalmol. 2006, 124 (6):853-859.
2. Brusini P, Perdicchi A: La semeiotica della funzione visiva: lesame perimetrico. In
Gandolfi S. ED: Il glaucoma, Mattioli 1885
SPA, Fidenza, 2005, pp.122-129.
3. Johnson CA, Adams AJ, Casson EJ, et
al.: Blue-on-yellow perimetry can predict the
development of glaucomatous visual field
loss. Arch Ophthalmol. 1993, 111 (5):645650.
4. Van der Schoot J, Reus NJ, Colen TP, et
al.: The ability of short-wavelength automated perimetry to predict conversion to glaucoma. Ophthalmology. 2010, 117 (1):30-34.
5. Sample PA, Medeiros FA, Racette L, et
al.: Identifying glaucomatous vision
loss with visual-function-specific perimetry in the diagnostic innovations in
glaucoma study. Invest Ophthalmol Vis
Sci. 2006, 47 (8):3381-3389.
6. Sample PA, Weinreb RN: Progressive color visual field loss in glaucoma.Invest
Ophthalmol Vis Sci. 1992, 33 (6):20682071.
7. Sample PA, Medeiros FA, Racette L, et
al.: Identifying glaucomatous vision
loss with visual-function-specific perimetry in the diagnostic innovations in
glaucoma study. Invest Ophthalmol Vis
Sci. 2006, 47 (8):3381-3389.
8. Fogagnolo P, Tanga L, Rossetti L, et al.: Mild
learning effect of short-wavelength automated perimetry using SITA program. J
Glaucoma. 2010, 19(5):319-323.
9. Sample PA, Martinez GA, Weinreb RN: Short-wavelength automated perimetry without lens density testing. Am J
Ophthalmol. 1994, 118 (5):632-641.
10. Bengtsson B: A new rapid threshold algorithm for short-wavelength automated perimetry. Invest Ophthalmol Vis
Sci. 44 (3):1388-1394 2003.
11. Bengtsson B, Heijl A: Diagnostic sensitivity

12.

13.

14.
15.

16.

17.

18.

19.

20.

104

of fast blue-yellow and standard automated


perimetry in early glaucoma: a comparison
between different test programs. Ophthalmology. 2006, 113 (7):1092-1097.
Polo V, Larrosa JM, Pinilla I, et al.: Optimum criteria for short-wavelength
automated
perimetry.
Ophthalmology. 2001, 108 (2):285-289.
Ng M, Racette L, Pascual JP, et al.: Comparing the full-threshold and Swedish
interactive thresholding algorithms for
short-wavelength automated perimetry. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2009, 50 (4):17261733.
Kelly DH: Nonlinear visual responses to
flickering sinusoidal gratings. J Opt Soc
Am. 1981, 71 (9):1051-1055.
Anderson AJ, Johnson CA: Mechanisms isolated by frequency-doubling technology perimetry. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2002,
43 (2):398-401.
Paczka JA, Friedman DS, Quigley HA, et
al.: Diagnostic capabilities of frequency-doubling technology, scanning laser
polarimetry, and nerve fiber layer photographs to distinguish glaucomatous damage. Am J Ophthalmol. 2001, 131 (2):188197.
Iwase A, Tomidokoro A, Araie M, et al.: Performance of frequency-doubling technology perimetry in a population-based
prevalence survey of glaucoma: the Tajimi
study. Ophthalmology. 2007, 114 (1):2732.
Bayer AU, Erb C: Short wavelength automated perimetry, frequency doubling technology perimetry, and pattern electroretinography for prediction of progressive
glaucomatous standard visual field defects.
Ophthalmology. 2002, 109 (5):1009-1017.
Brusini P, Salvetat ML, Zeppieri M, et
al.: Frequency doubling technology perimetry with the Humphrey Matrix 30-2 test. J
Glaucoma. 2006, 15 (2):77-83.
Racette L, Medeiros FA, Zangwill LM, et
al.: Diagnostic accuracy of the Matrix 24-2

Capitolo 5

Lesame del campo visivo con tecniche non convenzionali

and original N-30 frequency-doubling technology tests compared with standard automated perimetry. Invest Ophthalmol Vis
Sci. 2008, 49 (3):954-960.
21. Medeiros FA, Sample PA, Zangwill LM, et
al.: A statistical approach to the evaluation
of covariate effects on the receiver opera-

ting characteristic curves of diagnostic tests in glaucoma. Invest Ophthalmol Vis


Sci. 2006, 47(6):2520-2527.
22. Salvetat ML, Zeppieri M, Tosoni C, et al:
Non-conventional perimetric methods in
the detection of early glaucomatous functional damage. Eye 2010, 24, 835-842.

105

Capitolo 6
Correlazione struttura-funzione
nel Glaucoma Primario ad
angolo aperto (POAG)

Enrico Martini
Responsabile U.O.C. Oculistica
Nuovo Ospedale di Sassuolo

Capitolo 6

Correlazione struttura-funzione nel Glaucoma Primario ad angolo aperto (POAG)

Correlazione struttura-funzione nel


Glaucoma Primario ad angolo aperto
(POAG)

Il Glaucoma una neuropatia ottica


progressiva, caratterizzata dalla perdita
di cellule ganglionari retiniche (RGC) e
dei loro assoni, che si associa alla deformazione del tessuto connettivo a livello
della testa del nervo ottico (cupping o
escavazione). Pertanto il test diagnostico ideale per questa affezione dovrebbe
essere in grado di determinare e predire
la entit e la velocit di perdita delle cellule ganglionari e/o dei loro assoni.
Non ci sono, al momento, tecnologie in
grado di effettuare questa valutazione
direttamente, pertanto tutti i test diagnostici, sia strutturali che funzionali possono essere visti come surrogati della
misura delle RGC funzionanti residue.
Gli aspetti strutturali possono essere
estrapolati dalla riduzione di spessore causato dalla perdita di componenti
neurali a livello peripapillare (fibre ganglionari) o retinico (cellule ganglionari)
o dalle modifcazioni topografiche della
testa del nervo ottico. Parallelamente i
deficit funzionali derivano da una ridotta capacit percettiva a livello dei campi recettivi dei neuroni danneggiati.
La diagnosi ed il follow-up dei pazienti
glaucomatosi basata sullosservazio-

ne clinica e su diversi test diagnostici


complementari volti ad individuare e
quantificare il danno funzionale e/o
strutturale degli assoni e delle cellule
ganglionari. La relazione e la concordanza tra test funzionali e strutturali in
un dato momento della storia clinica
del paziente quindi necessaria per la
diagnosi, mentre la concordanza del rilievo di una progressione del danno tra
test funzionali e strutturali assume valore fondamentale per la prognosi e per
la strategia terapeutica.
Poich la causa unitaria sia i danni
strutturali che quelli funzionali dovrebbero essere correlati con la perdita di
RGCs e numerosi metodi, formule e
algoritmi sono stati proposti per quantificare lentit delle cellule ganglionari
perdute, basandosi sui dati di sensibilit
luminosa (funzionale) o di spessore del
RNFL o della neurorima (strutturale),
pur senza un completo consenso. Un
modello unificato della relazione struttura-funzione (nei diversi momenti della malattia) avrebbe una considerevole
utilit clinica, consentendo conferme
inter-test dei risultati delle misurazioni
cliniche utilizzati nella diagnosi della

109

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

Fig. 6.1
Percentuale di pazienti che hanno mostrato il primo danno glaucomatoso in un test funzionale,
strutturale o in entrambi simultaneamente in 3 grandi studi randomizzati (OHTS, EMGT e EGPS)
(da Malik K et al Clin Exp Ophthalmol, 2012).

malattia e nellaccertamento della sua


progressione ed inoltre permettendo
di utilizzare un test al posto di un altro quando una delle procedure diagnostiche non sia eseguibile o dia risultati
inattendibili. Nello specifico, un modello formalizzato e validato consentirebbe di stimare la entit di perdita di
RGC sottostante alle misurazioni cliniche funzionali e strutturali.
Sfortunatamente, allo stato attuale delle
conoscenze e delle tecnologie disponibili, la relazione tra dati strutturali
e funzionali ben lontana dallessere soddisfacente ed tale da generare
spesso nello specialista territoriale pi
dubbi che conferme.
Grandi trial clinici rigorosamente condotti (OHTS, EGPS, EMGT) hanno
mostrato che molti pazienti presentano
danni strutturali prima che qualsiasi deficit funzionale sia misurabile, ma che in

rilevanti quote di pazienti i difetti funzionali compaiono prima di quelli strutturali e che quasi sempre i dati dei due
tipi di test non coincidono (Fig. 6.1)1
La capacit anche clinica di correlare
correttamente losservazione del danno
strutturale con il risultato perimetrico
risulta poco soddisfacente2.
Questa discrepanza tra dati dei test funzionali e strutturali dovuta ad una reale differenza di evoluzione tra danno
strutturale e danno funzionale (in senso
temporale o topografico) oppure legata a fattori di confondimento e/o ad insufficienze tecnologiche o di strumenti
di correlazione? Solo in questo secondo caso, infatti, ha senso il tentativo di
corroborare i dati funzionali con quelli
strutturali e viceversa.
I dati disponibili indicano che non c
dissociazione temporale o topografica
tra danno funzionale e danno struttu-

110

Capitolo 6

Correlazione struttura-funzione nel Glaucoma Primario ad angolo aperto (POAG)

la correlazione struttura-funzione per


i diversi test diagnostici e successivamente ci concentreremo sui modelli
e algoritmi attualmente pi avanzati
messi a punto per superare queste limitazioni e fornire strumenti clinicamente
utilizzabili ed efficaci.
A) Fattori che ostacolano
la concordanza tra test strutturali
e funzionali

Fig. 6.2
La relazione tra espressione logaritmica
e lineare della sensibilit luminosa nella
perimetria: un calo di 2 dB da una sensibilit
di 32dB 10 volte pi grande di una calo di
2 dB partendo da una sensibilit di 22 dB (da
Malik et al Clin Exp Ophthalmol, 2012).

rale3 e che quindi possibile cercare


di combinare test di tipo funzionale e
strutturale per ridurre la variabilit dei
risultati e aumentare il potere diagnostico.4-5
Mentre le interpretazioni ed i modelli
teorici vengono affinati e nuovi algoritmi di correlazione vengono messi a
punto, il clinico sul campo deve essere consapevole che esistono numerose
fonti di imprecisione nellaccertamento
della correlazione tra struttura e funzione: conoscere punti di forza e limiti di
ogni strumento diagnostico nelle diverse fasi della malattie ed in diversi fenotipi di paziente pu aiutare una migliore
interpretazione e integrazione dei dati
strumentali attualmente disponibili.
Presenteremo pertanto una rapida rassegna dei principali fattori che limitano

Tipologia della scala di misurazione:


il fatto che in alcuni occhi si possono
verificare significative perdite di RGCs
prima che compaiano difetti perimetrici
in parte spiegabile tenendo conto che
i dati della perimetria sono presentati
utilizzando una scala logaritmica in decibel, mentre le misurazioni strutturali
utilizzano scale lineari (micron di spessore o mm2 di superficie): la scala logaritmica comprime lampiezza del danno nelle fasi iniziali e la amplifica nelle
fasi pi avanzate1,6,7. (Figg. 6.2-6.3)
C una robusta evidenza sperimentale
che la sensibilit retinica valutata dalla
perimetria, se espressa in unit lineari
a sua volta linearmente correlata alla
densit di cellule ganglionari retiniche
nellarea che viene testata7-9.
2) Sommazione spaziale e ridondanza
funzionale: larea del campo recettivo delle cellule ganglionari retiniche aumenta dal centro verso la
periferia, mentre le dimensioni dello
stimolo luminoso della perimetria
(III Goldmann) rimane lo stesso su
tutto lambito esaminato. Nei 15
centrali del campo visivo i campi
recettivi sono pi piccoli dello sti-

111

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

Fig. 6.3
Diagramma che illustra la relazione tra MD
della perimetria computerizzata e numero
stimato di cellule ganglionari retiniche in soggetti glaucomatosi (da Tatham J, Weinreb RN,
Medeiros FA: Clin Ophthalmol, 2014).

molo e sussiste per di pi una notevole ridondanza funzionale per cui


la stessa sede anatomica funzionalmente servita da molteplici cellule ganglionari: pertanto la relazione
tra sensibilit stimata e numero di
cellule ganglionari funzionanti non
pi lineare per fenomeni di sommazione spaziale10. Ci contribuisce
al fenomeno osservato di sostanziali
riduzioni del numero di cellule ganglionari cui corrisponde solo un modesto apparente calo della sensibilit
luminosa.
3) La distribuzione delle cellule e soprattutto delle fibre ganglionari non
omogenea e simmetrica su tutta la
superficie retinica, per cui per verificare la corrispondenza tra danno funzionale e danno strutturale
si sono dovuti creare dei modelli o

mappe in cui le aree del campo visivo corrispondono a determinati fasci


o gruppi di fibre e cellule. Numerosi
modelli di questo tipo sono stati proposti11 (Fig. 6.4).
Tuttavia le mappe struttura-funzione
cos elaborate esprimono i valori
medi di corrispondenza ed hanno generalmente assi di riferimento
ortogonali (0-180 e 90-270); in
realt esiste una notevole variabilit individuale nel decorso dei fasci
di fibre e nel punto di ingresso dei
fasci a livello del bordo neurale, con
differenze fino a 20 tra un individuo e laltro, per cui un sistema di
riferimento standardizzato e basato
su assi verticale e orizzontale sar
frequentemente inadatto a esprimere la relazione struttura-funzione di
quel determinato individuo. La individualizzazione del sistema di riferimento allineato allasse fovea-centro del disco ottico pu ridurre tale
artefatto (Fig. 6.5).
4) Abbiamo cos introdotto la variabilit interindividuale, che forse la
principale fonte di discrepanza tra
dati funzionali e strutturali12. Sia i
parametri funzionali che quelli strutturali hanno intervalli di normalit
che coprono gran parte del range
dinamico (cio dellambito di maggiore efficienza di funzionamento)
degli strumenti disponibili. Tanto
per fare un esempio, il numero di
cellule ganglionari negli occhi normali pu variare con un fattore 2 (da
circa 750.000 a 1.500.000) e i dati
istologici sullo spessore delle fibre
ganglionari e sulla conta delle RGCs

112

Capitolo 6

Correlazione struttura-funzione nel Glaucoma Primario ad angolo aperto (POAG)

Fig. 6.4
Mappa di corrispondenza tra aree del campo visivo e distribuzione di fibre e cellule ganglionari
valutate con OCT.

hanno deviazioni standard di circa


un terzo del valore medio: ci significa che un paziente con una densit
di cellule ganglionari media dovrebbe presentare una perdita di pi del
50% per essere al di fuori dellintervallo di confidenza del 95%. Questo
fattore potr essere limitato da avanzamenti tecnologici capaci di differenziare misure sempre pi piccole
e con la realizzazione di database
normativi pi ampi e stratificati per
i diversi fattori (sesso, razza, et, difetto refrattivo, etc).
5) Il range dinamico dei singoli esami
non coincidente durante lintero
corso della malattia: cos nelle fasi
iniziali alcuni esami, in particolare
la perimetria standard acromatica,
forniscono risultati normali pur
in presenza di un danno a carico

delle strutture neurali (c.d. ceiling


effect); allopposto nelle fasi pi
avanzate gli esami strutturali danno risultati stabili per la presenza
di componenti non neurali a fronte
di un progressivo ulteriore deterioramento funzionale (c.d. floor effect). Inoltre sensibilit e specificit
diagnostica di ogni singolo test risulteranno differenti a seconda che per
la definizione della malattia o della
sua progressione si utilizzino criteri
clinici, funzionali o strutturali1,12-13.
6) Altro elemento di grande importanza la variabilit degli strumenti di
misura: lo stesso esame ripetuto pi
volte fornisce risultati diversi. Le
fonti di variabilit possono essere
legate allo strumento di misura (variabilit test-retest), al soggetto esaminato o allesaminatore (variabilit

113

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

Fig. 6.5
Sistemi di riferimento standard ad assi ortogonali, verticale e orizzontale (linee tratteggiate) e
individualizzato, allineato allasse fovea-disco (linee azzurre continue).

intra- o inter-osservatore) e risultano particolarmente evidenti negli


esami funzionali soggettivi come la
perimetria (Fig. 6.6). Uno studio ha
calcolato che la variabilit inter-test
abbastanza rilevante da rendere ragione pressoch per intero della dissociazione tra risultati dei test funzionali e di quelli strutturali5.
7) Correlato al tema della variabilit dei
risultati quello della qualit degli
esami sia strutturali che funzionali:
cattiva qualit e artefatti sono spesso
responsabili di apparenti discrepanze tra esami differenti, che possono
essere eliminate ottenendo esami di
migliore qualit. In perimetria numerosi sono gli artefatti che alterano il risultato dellesame e quindi la
concordanza con i risultati strutturali: effetto apprendimento, difetto
di refrazione mal corretto, presenza
di cataratta, artefatti da sopracciglio

o da portalenti etc. Similmente immagini di cattiva qualit forniscono


analisi quantitative inconsistenti e
ostacolano la percezione del danno
o della sua progressione.
8) Ciascuna tecnica diagnostica strutturale ha dei difetti o limiti tecnologici
intrinseci che ne limitano o controindicano lutilizzo in casi specifici.
A questo proposito citiamo solo la
possibilit di artefatti da Pattern
Anomalo di Birifrangenza per la Polarimetria Scanning laser (GDx), la
forte influenza delle dimensioni del
disco ottico e leffetto di variazioni
del piano di riferimento per lOftalmoscopia Scanning Laser Confocale
(HRT); leffetto della cataratta e dei
corpi mobili e la differenza tra margine della neurorima clinicamente
definito e reale apertura della membrana di Bruch per la tomografia a
coerenza ottica (OCT). Progressivi

114

Capitolo 6

Correlazione struttura-funzione nel Glaucoma Primario ad angolo aperto (POAG)

Fig. 6.6
Forte variabilit dellesame perimetrico: due esami eseguiti a 9 di distanza uno dallaltro danno
risultati significativamente diversi. Ovviamente la correlazione con la struttura non pu essere
buona per entrambi.

affinamenti tecnologici e di analisi


software potranno limitare gli effetti
negativi di questi fattori.
9) Da ultimo bisogna considerare come
viene valutata le concordanza tra i
differenti test diagnostici. La semplice analisi di regressione lineare
pu non essere il metodo migliore,
mentre un approccio integrato di due
test (funzionale e strutturale) con un
modello di regressione congiunta
bayesiana potrebbe dare una migliore concordanza14,15.
B) Come ottimizzare la capacit
di mettere in relazione il danno
funzionale e quello strutturale
Di fronte ad un paziente glaucomatoso

il clinico ha comunque bisogno di mettere in relazione i dati dei test funzionali e di quelli strutturali, sia per porre
diagnosi e stadiare la malattia, sia per
seguirne levoluzione e valutare lefficacia della terapia instaurata. Nella
pratica quotidiana pazienti con perdita
sovrapponibile della rima neurale presentano gradi anche molto diversi di
danno del campo visivo; alcuni si presentano con chiare alterazioni strutturali e esame del campo visivo del tutto
normale, altri, viceversa, con nette alterazioni perimetriche senza anomalie
strutturali evidenziabili. Ci pone reali
difficolt nel porre diagnosi e nellaffidarsi ai dati perimetrici o a quelli strutturali o a una combinazione dei due.
Differenti modalit sono state messe

115

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

a punto per dare una risposta pratica a


questa esigenza, pur tenendo in considerazione tutti i fattori di confondimento sopra elencati.
Un primo approccio, esclusivamente
pragmatico, consiste nel generare report congiunti di test funzionali e strutturali che mettano direttamente in relazione i due set di dati: ovviamente la
presenza di deficit coerenti sia in senso
strutturale che funzionale rinforza notevolmente il valore in senso diagnostico.
I principali produttori di apparecchiature diagnostiche stanno gi percorrendo questa strada ed alcuni software
sono gi disponibili (Fig. 6.7). Questo
approccio risulta particolarmente utile nel glaucoma allo stadio precoce e
moderato in cui alterazioni simultanee
e coerenti dei due esami sono ben identificabili.
Abbiamo gi accennato allutilizzazione di statistiche bayesiane per correlare
i dati perimetrici e strutturali con performance migliori di quanto ottenuto
con la semplice correlazione lineare14,15.
Contemporaneamente, su un piano pi
squisitamente concettuale, numerosi
studi sono stati condotti per definire in
maniera pi precisa le corrispondenze
tra punti del campo visivo (sensibilit
luminosa in determinate sedi retiniche)
e densit di cellule e fibre ganglionari
corrispondenti a quelle sedi realizzando una sorta di mappa struttura-funzione (Fig. 6.4)11,16,17. Queste mappe sono
utilizzate anche nei gi descritti report
congiunti per mettere a confronto punti
anomali nelluno e nellaltro tipo di test
(Fig. 6.7). Sulla base di queste mappe
sono state anche proposte modifiche

della localizzazione dei punti da testare con la perimetria per ottimizzare il


rapporto con i dati strutturali, anche se
per ora solo a livello sperimentale e non
ancora per utilizzo clinico routinario18.
Alcuni Autori si sono dedicati alla messa a punto di indicatori congiunti di
struttura e funzione che hanno dato buone prove in setting sperimentali e sono
stati validati su ampie casistiche19-20 e
potrebbero presto entrare nelluso clinico generale.
Recentemente Medeiros e coll.21 hanno
sviluppato un algoritmo per stimare il
numero di RGCs a partire da misure
strutturali e funzionali, fornendo cos
un parametro numerico unico che misura struttura e funzione contemporaneamente. Questo metodo combina la
stima delle RGCs ottenuta a partire dalla misura dello spessore del RNFL con
OCT con i valori stimati a partire dalla
perimetria standard22,23 ed ha dato prova di funzionare meglio degli approcci
convenzionali per la diagnosi, la stadiazione e laccertamento della progressione. Non manca peraltro chi ha contestato gli assunti alla base dellindice di
Medeiros, sostenendo che esso conduce ad una sovrastima del danno perch
prevede assoni di diametro superiore a
quello reale, soprattutto per le cellule
ganglionari pi vicine alla fovea24.
Un passo ulteriore di elaborazione concettuale di dati istologici, perimetrici
e strumentali ha dato origine ad alcuni modelli teorici del rapporto struttura-funzione che tengono conto della
caratteristiche anatomiche, dalla scala
di misurazione dei diversi esami e delle
caratteristiche fisiologiche (sommazio-

116

Capitolo 6

Correlazione struttura-funzione nel Glaucoma Primario ad angolo aperto (POAG)

ne spaziale, integrazione corticale) cui


abbiamo prima accennato.
Sono stati a tuttoggi presentati 4 modelli quantitativi, che correlano la struttura (il numero di cellule ganglionari
retiniche) e la funzione visiva nel glaucoma:
Il modello di Hood-Kardon9, che
adotta una relazione struttura-funzione lineare, ma predice lo spessore del
RNFL dalle misurazioni perimetriche
in dB. Tra i vari assunti presupposti
da questo modello, quello che lo spessore del RNFL sia linearmente correlato alla sensibilit luminosa espressa
in scala lineare e questo potrebbe non
essere del tutto corretto per la zona
centrale del campo visivo; che negli
occhi sani lo spessore del RNFL non
sia correlato alla sensibilit luminosa;
ancora che lo spessore della componente non neurale allOCT sia circa
un terzo dello spessore normale in
quegli stessi soggetti e ci potrebbe
essere una semplificazione eccessiva.
Nonostante questi presupposti siano
in parte discutibili, il modello ha dimostrato una buona corrispondenza
con i dati clinici25.
Il modello di Harwerth4, basato sul
confronto tra soglie perimetriche e
dati istologici in occhi di scimmia,
ha evidenziato una relazione lineare
tra sensibilit luminosa e numero di
cellule ganglionari se sono entrambe
espresse in decibel, con la pendenza
della correlazione che aumenta con
leccentricit4,26. Il modello stato
validato su dati istologici sulluomo
con un buon accordo tra la sensibilit misurata con la perimetria e quel-

la predetta a partire dalla conta delle


cellule ganglionari27 ed esteso poi per
lutilizzo clinico a descrivere la relazione tra sensibilit del campo visivo
e spessore delle fibre ganglionari misurato con lOCT.
Il modello di Drasdo e coll., che prevede una mappa della densit della
cellule ganglionari nellarea esplorata
dal campo visivo centrale, utilizzando dati istologici sulla dislocazione
laterale delle cellule ganglionari retiniche ad opera dei coni nella regione
foveale28. Questa mappa poi servita
a sviluppare un modello che correla
la densit dei campi recettivi delle
RGCs alla sensibilit luminosa differenziale: esso prevede una relazione
lineare tra sensibilit luminosa e densit cellulare per valori fino a 29 dB,
che diviene non lineare per sensibilit
pi elevate29 a livello maculare. Ci
comporta che riduzioni anche significative nella densit cellulare a livello
maculare comporteranno riduzioni
modeste della sensibilit luminosa.
Il modello a mazza da hockey, proposto da Anderson e Knighton10, che
hanno trovato che la relazione tra
sensibilit retinica e densit dei campi recettivi delle RGCs lineare con
correlazione 1,0 nelle regioni periferiche, mentre la correlazione scende
a 0,16 nellarea maculare. Coerentemente altri autori usando stime di
sensibilit retinica nei normali e conta
istologica delle RGCs hanno confermato che un modello a linea spezzata (detto appunto a mazza da hockey,
Fig.6.8) inquadra correttamente i dati
empirici. Il cambiamento di pendenza

117

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

della correlazione pu essere spiegato dal rapporto tra estensione spaziale


dello stimolo (Goldmann III) e larea
critica di sommazione spaziale (Legge di Ricc). Quando larea di stimolo supera larea critica, come accade
nellarea centrale dove i campi recettivi sono piccoli, la relazione 1:1 non
pi valida e la sensibilit varier
meno rispetto allintensit dello stimolo.
Sintesi e prospettive future
Levoluzione tecnologica che ha ritmi
sempre pi veloci potrebbe in tempi
brevi fornire la capacit di misurare
le cellule ganglionari funzionanti in
vivo, permettendoci cos un confronto diretto con le sensibilit registrate
dalla perimetria e facendoci meglio
comprendere la relazione tra sensibilit
e perdita (numero assoluto) di assoni/
cellule ganglionari.
Sullaltro fronte, opportuno ricordare
che la griglia del campo visivo pattern
24-2 ha punti che non sono distribuiti
in maniera del tutto corrispondente rispetto ai settori anatomici di riferimento e alla distribuzione di densit delle
cellule ganglionari; inoltre lo stimolo
Goldmann III coinvolge un numero
variabile di campi recettivi a secon-

da dellarea stimolata nei 30 centrali.


Pertanto una modifica dei pattern del
campo visivo con punti adeguati alle
strutture stimolate e con dimensioni variabili a seconda della densit dei campi
recettivi nelle diverse sedi potr offrire
risultati pi facilmente correlabili con i
dati strutturali.
Ladattamento dei pattern di stimolazione potrebbe arrivare ad includere
fattori individuali (disversione, dimensioni del disco, difetto refrattivo) che
provocano variazione della corrispondenza tra strutture anatomiche e punti stimolati dal campo visivo. Appare
probabile che i prossimi anni vedranno
una sempre maggiore integrazione tra
analisi strutturali e funzionali. Un campo interessante e ormai vicino come
potenzialit tecnologiche quello di
stimare la sensibilit retinica teorica a
partenza da dati strutturali e confrontarla con la sensibilit retinica reale misurata dalla perimetria: dal momento che
la sensibilit stimata e quella misurata
hanno diverse fonti di errore, integrare
le due valutazioni in un campo visivo
morfo-funzionale pu fornire misurazioni maggiormente riproducibili e
quindi facilitare laccertamento della
presenza del danno e della sua eventuale progressione.

118

Capitolo 6

Correlazione struttura-funzione nel Glaucoma Primario ad angolo aperto (POAG)

BIBLIOGRAFIA
1)

2)

3)

4)

5)

6)

7)

8)

9)

10)

11)

Malik R, Swanson WH, Garway-Heath


DF. The structure-function relationship
in glaucoma - past thinking and current
concepts. Clin Experiment Ophthalmol.
2012;40(4):369-80.
Van der Schoot, J Reus NJ, Garway-Heath
DF et al. Accuracy of matching optic discs
with visual fields: the European Structure
and Function Assessment Trial (ESAFAT).
Ophthalmology. 2013;120(12):2470-5.
Harwerth RS, Carter-Dawson L, Shen F,
Smith EL 3rd, Crawford ML. Ganglion cell
losses underlying visual field defects from
experimental glaucoma. Invest Ophthalmol
Vis Sci. 1999; 40(10):224250.
Harwerth RS, Wheat JL, Fredette MJ, Anderson DR. Linking structure and function
in glaucoma. Prog Retin Eye Res. 2010;
29(4):24971.
Gardiner SK, Johnson CA, Cioffi GA. Evaluation of the structure-function relationship in glaucoma. Invest Ophthalmol Vis
Sci. 2005; 46(10):37127.
Medeiros FA, Zangwill LM, Anderson DR,
et al. Estimating the rate of retinal ganglion
cell loss in glaucoma. Am J Ophthalmol.
2012;154: 81424.
Garway-Heath DF, Caprioli J, Fitzke FW,
Hitchings RA. Scaling the hill of vision: the
physiological relationship between light
sensitivity and ganglion cell numbers. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000;41:177482.
Swanson WH, Felius J, Pan F. Perimetric
defects and ganglion cell damage: interpreting linear relations using a two-stage
neural model. Invest Ophthalmol Vis Sci.
2004;45:46672.
Hood DC, Kardon RH. A framework for
comparing structural and functional measures of glaucomatous damage. Prog Retin
Eye Res. 2007; 26(6):688710.
Anderson, DR, Knighton, RW. Perimetry
and acute perimetry. In: Shields; Pollack;
Kolker, editors. Perspectives in Glaucoma.
Slack, Inc; Thorofare, NJ: 1988. pp. 59-70.
Ferreras A, Pablo LE, Garway-Heath DF,

12)

13)

14)

15)

16)

17)

18)

19)

119

Fogagnolo P, Garca-Feijoo J. Mapping


standard automated perimetry to the peripapillary retinal nerve fiber layer in
glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci.
2008;49(7):3018-25.
De Moraes CG et al. Understanding disparities among diagnostic technologies in glaucoma. Arch Ophthalmol, 2012,130(7):83341.
Garway-Heath DF, Hitchings RA. Sources
of bias in studies of optic disc and retinal
nerve fibre layer morphology. Br J Ophthalmol. 1998;82(9):986.
Russell RA, Malik R, Chauhan BC, Crabb
DP, Garway-Heath DF. Improved estimates of visual field progression using bayesian linear regression to integrate structural information in patients with ocular
hypertension. Invest Ophthalmol Vis Sci.
2012;14;53(6):2760-9.
Medeiros FA, Leite MT, Zangwill LM, Weinreb RN. Combining structural and functional measurements to improve detection of
glaucoma progression using Bayesian hierarchical models. Invest Ophthalmol Vis
Sci. 2011;52:5794-803.
Garway-Heath DF, Poinoosawmy D, Fitzke
FW, Hitchings RA. Mapping the visual field
to the optic disc in normal tension glaucoma
eyes. Ophthalmology. 2000;107(10):180915.
Turpin A, Sampson GP, McKendrick AM.
Combining ganglion cell topology and data
of patients with glaucoma to determine a
structure-function map. Invest Ophthalmol
Vis Sci. 2009; 50(7):324956.
Asaoka R, Russell RA, Malik R, Crabb DP,
Garway-Heath DF. A novel distribution of
visual field test points to improve the correlation between structure-function measurements. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012
Dec 19;53(13):8396-404.
Tatham J, Weinreb RN, Medeiros FA. Strategies for improving early detection of
glaucoma: the combined structurefunction index. Clinical Ophthalmology
2014;8:61121.

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma


20) Boland MV, Quigley HA: Evaluation of a
combined index of optic nerve structure and function for glaucoma diagnosis. BMC Ophthalmology 2011;11:6. doi:
10.1186/1471-2415-11-6.
21) Medeiros FA, Lisboa R, Weinreb RN, et al.
Retinal ganglion cell count estimates associated with early development of visual
field defects in glaucoma. Ophthalmology
2013; 120: 736-44.
22) Meira-Freitas D, Lisboa R, Tatham A, et
al. Predicting progression in glaucoma suspects with longitudinal estimates of retinal ganglion cell counts. Invest Ophthalmol Vis Sci 2013;54: 4174-83.
23) Tatham AJ, Weinreb RN, Zangwill LM, et
al. Estimated retinal ganglion cell counts
in glaucomatous eyes with localized retinal
nerve fiber layer defects. Am J Ophthalmol
2013;156: 578-87.
24) Swanson WH & Horner DG. Assessing
assumptions of a combined structure-function index. Ophthalmic Physiol Opt
2015;35:186193.

25) Hood DC, Anderson SC, Wall M, Raza AS,


Kardon RH. A test of a linear model of
glaucomatous structure-function loss reveals sources of variability in retinal nerve
fiber and visual field measurements. Invest
Ophthalmol Vis Sci. 2009; 50(9):425466.
26) Harwerth RS, Carter-Dawson L, Smith EL
3rd, Barnes G, Holt WF, Crawford ML.
Neural losses correlated with visual losses
in clinical perimetry. Invest Ophthalmol
Vis Sci. 2004; 45(9):315260.
27) Harwerth RS, Quigley HA. Visual field
defects and retinal ganglion cell losses in
patients with glaucoma. Arch Ophthalmol.
2006;124(6):853928) Drasdo N, Millican CL, Katholi CR, Curcio
CA. The length of Henle fibers in the human retina and a model of ganglion receptive field density in the visual field. Vision
Res. 2007; 47(22):290111.
29) Drasdo N, Mortlock KE, North RV. Ganglion cell loss and dysfunction: relationship
to perimetric sensitivity. Optom Vis Sci.
2008; 85(11):103642.

120

Capitolo 1

Lesame clinico della papilla ottica. Oftalmoscopia e fotografia.

Capitolo 7
La valutazione della
progressione del danno
funzionale

Andrea Perdicchi
Unit Operativa di Oculistica,
Ospedale S. Andrea,
II Facolt di Medicina e Psicologia,
Universit Sapienza, Roma

121

Capitolo 7

La valutazione della progressione del danno funzionale

La valutazione della
progressione del danno
funzionale
La capacit di determinare la presenza, la gravit e la progressione di un
danno del campo visivo rimane ancora oggi uno degli aspetti fondamentali
e pi controversi della gestione della
malattia glaucomatosa1. Nel tempo
sono state proposte numerose tecniche
atte a determinare la severit e la progressione del danno perimetrico, attraverso lanalisi di una serie di campi
visivi2. Per la classificazione del danno sono state utilizzate varie metodiche, alcune basate sui grafici ottenuti con la classica perimetria cinetica,
altre sui dati e sugli indici perimetrici della perimetria computerizzata o
sullanalisi dei punti risultati difettosi3. Tra tutte oggi il Glaucoma Staging
System (GSS e successivo GSS 2)
considerato un metodo di stadiazione
del danno perimetrico4-6 estremamente utile e di facile impiego. Esso si
avvale degli indici MD e PSD/CPSD
per Humphrey o LV/CLV per Octopus
, disposti su di un grafico cartesiano
per classificare il danno in 6 stadi di
crescente gravit. Il GSS pu essere anche usato per seguire nel tempo
levoluzione di un difetto perimetrico

glaucomatoso7 (Fig. 1).


Poich la perimetria computerizzata
una metodica psicofisica soggettiva,
dotata di una variabilit presente tra
un esame e laltro, un giudizio clinico
corretto sull evoluzione di un difetto
perimetrico pu essere formulato solo
quando si disponga di un adeguato numero di esami sui quali valutare landamento.8 Questo deve tenere conto del
tipo e della gravit del glaucoma, dello
stadio della malattia e del quadro clinico complessivo, dellet del paziente e
del suo grado di collaborazione.
In pratica consigliabile eseguire un
campo visivo ogni sei mesi quando il
danno campimetrico ed il quadro clinico siano sostanzialmente stabili,
mentre i glaucomi di nuova diagnosi
dovrebbero essere monitorizzati con
un campo visivo ogni 4 mesi nei primi due anni, al fine di stabilire la velocit di progressione delle alterazioni
registrate 9. Nel caso in cui un esame
risulti nettamente differente (migliorato o peggiorato) rispetto ai precedenti,
sempre consigliabile ripetere il test.
A causa delle fluttuazioni a lungo termine, della collaborazione non sempre

123

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

124

Capitolo 7

La valutazione della progressione del danno funzionale

Fig. 7.1
Difetto glaucomatoso in progressione, ben
evidenziato nel GSS 2 dallo spostamento verso
il basso e a destra della linea che unisce i 5
campi visivi.

perfetta, delle mutate condizioni dellesame e di molti altri fattori di disturbo


spesso difficile stabilire se una modificazione campimetrica sia clinicamente
significativa. Per esprimere questo tipo
di giudizio possibile basarsi sullesperienza (metodo clinico), utilizzare
dei criteri standardizzati, oppure far uso
di grafici quali il GSS 7 o di appositi
programmi statistici 10 in dotazione ai
perimetri pi diffusi o interfacciabili
con questultimi mediante computer. I
programmi statistici hanno il vantaggio
di non essere influenzati da variazioni solo apparentemente significative,
ma trattano in modo matematico dati
che sono biologici e quindi soggetti a
fluttuazioni fisiologiche. Qualunque
metodo venga impiegato per valutare
levoluzione di un difetto perimetrico,
comunque indispensabile sottolineare
che i risultati della perimetria devono
essere confrontati con le altre informa-

zioni cliniche, in quanto una variazione del campo visivo pu essere dovuta
a cause diverse dal glaucoma, quali la
presenza di una cataratta o concomitanti patologie neuroftalmologiche.
Per giudicare adeguatamente levoluzione della malattia glaucomatosa la
perimetria computerizzata oggi indubbiamente il metodo pi affidabile, a
patto che siano applicati alcuni accorgimenti. Per prima cosa opportuno impiegare sempre esami con strategia di
soglia (full threshold o SITA standard),
tipo 24-2 o 30-2 Humphrey o G1-G2
Octopus, mantenendo gli stessi parametri durante tutto il follow-up. Ultimamente si dimostrato utile lutilizzo
di programmi di soglia che esplorano
i 10 centrali per la valutazione della
progressione punto per punto di piccoli
scotomi paracentrali.11
Essenziale stabilire quale sia il campo visivo di base da prendere come
punto di partenza, facendo attenzione a
tutte le possibili forme di artefatti, primi fra tutti leffetto apprendimento, che
responsabile di un miglioramento del
secondo test rispetto al primo, e leffetto fatica, che pu causare un deterioramento della soglia nel corso dellesame.12-13
E fondamentale poi stabilire se le variazioni osservate durante il follow-up
siano o meno clinicamente significative. Il metodo clinico di valutazione
della progressione presenta il vantaggio
di tenere in considerazione il contesto
clinico e di essere flessibile, ma soggettivo, fortemente legato alla capacit
interpretativa del medico osservatore e
richiede notevoli conoscenze di peri-

125

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

Fig. 7.2
Rappresentazione in sequenza (Overview) di una serie di campi
visivi dello stesso paziente eseguiti nel tempo (perimetro Humphrey).

metria per evitare di cadere in errori a


volte banali.
I criteri standardizzati (Hodapp e coll,
AMO, AGIS, CIGTS, ecc.), spesso utilizzati in studi clinici multicentrici14-18,
si basano sulle variazioni del numero
di punti alterati e della profondit del
difetto. Essi forniscono dati meno soggettivi ma sono troppo rigidi per un
utilizzo clinico routinario.

I programmi statistici hanno il vantaggio di non essere influenzati da variazioni solo apparentemente significative
ma comunque importante ricordare
che una significativit statistica non
sempre equivale ad una significativit
clinica e viceversa. I programmi statistici pi noti lo Statpac Humphrey, il
PeriTrend Octopus e il Peridata.
Il programma Statpac Humphrey con-

126

Capitolo 7

La valutazione della progressione del danno funzionale

Fig. 7.3
Analisi della variazione degli indici perimetrici nella sequenza di esami eseguiti.
In basso a sinistra viene indicata la significativit della variazione della MD nel
tempo, basata sullanalisi di regressione lineare.

sente di raggruppare in una sola stampata fino a 16 esami senza perdere informazioni (overview, Fig. 2).
Con la funzione change analysis dello Stapac vengono messi in grafico i
principali indici perimetrici (MD, PSD,
SF e CPSD) e, se si dispone di almeno
5 esami, viene fornita la significativit
della variazione della MD nel tempo,
basata sullanalisi di regressione linea-

re19 (Fig. 3).


Va tuttavia sottolineato che lMD pu
peggiorare non solo in un glaucoma in
progressione ma anche per lo sviluppo di una cataratta. Per ovviare a tale
inconveniente, ultimamente stato introdotto un nuovo indice perimetrico
denominato Visual Field Index (VFI)19
che misura la percentuale pesata di
campo visivo ancora integro, indipen-

127

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

Fig. 7.4
Stampa del GPA 2. In alto sono rapprentati i due campi visivi di base Il grafico
in basso correla il VFI allet del paziente. Pi la retta pendente maggiore la
velocit di peggioramento del campo visivo.

dentemente dalla presenza di fattori


preretinici di confondimento, come la
presenza di una cataratta e tenendo conto della diversa distribuzione anatomica e densit delle cellule ganglionari.
In altri termini una lesione centrale
del campo visivo corrisponder ad una

maggiore percentuale di campo visivo


compromesso. Il VFI segue nel tempo
un andamento lineare di cambiamento
e Il software Glaucoma Progression
Analysis 2 (GPA 2) di Humphrey, in
dotazione alla nuova versione dello
Statpac, fornisce un grafico di regres-

128

Capitolo 7

La valutazione della progressione del danno funzionale

Fig. 7.5
Rappresentazione delle variazioni punto per punto degli ultimi tre campi visivi
eseguiti dal paziente rispetto al campo visivo basale (mappe a destra).

sione lineare del VFI che correla questo


indice con let del paziente, fornendo
informazioni sulla progressione del
campo visivo pi accurate e clinicamente significative di quelle ottenibili
impiegando lMD 21, indice che molto influenzato da una cataratta in evolu-

zione (Fig. 4). Se si dispone di almeno


5 campi visivi, il grafico fornisce anche
una stima di quale sar la velocit di
progressione del danno campimetrico
nei 5 anni successivi, a parit di condizioni cliniche.
Il GPA 2 consente inoltre di valutare

129

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

Fig. 7.6
Valutazione del campo visivo per clusters. Lintensit del grigio dellarea ed
il numero in grassetto sono proporzionali al grado di alterazione dellMD nel
cluster di punti analizzato.

punto per punto la significativit delle


variazioni di sensibilit dei campi eseguiti successivamente al campo visivo
considerato basaleed ottenuto dalla
media dei primi due esami. Viene eseguita una analisi delle variazioni nel
tempo dei valori di sensibilit luminosa
differenziale dei vari punti della mappa
della total deviation, utilizzando i seguenti simboli:

- triangoli chiari: punti significativamente peggiorati in un singolo campo


visivo rispetto al basale.
- triangoli met chiari e met scuri:
punti significativamente peggiorati
rispetto al basale in due campi visivi
consecutivi
- triangoli scuri: punti significativamente peggiorati rispetto al basale in
tre campi visivi consecutivi (Fig. 5).

130

Capitolo 7

La valutazione della progressione del danno funzionale

Fig. 7.7
Programma PERITREND Octopus. Valutazione delle variazioni nel tempo degli
indici perimetrici degli esami sopra rappresentati. La linea rossa indica un
peggioramento significativo di MD e LV negli esami considerati.

Tale rappresentazione grafica trova


una giustificazione nella necessit di
riconoscere un vero peggioramento di
un punto testato da una fluttuazione a
lungo termine che comunque presente anche in campi visivi normali. Tale
limite si amplifica quando il peggioramento riguarda un punto gi fortemente

compromesso al campo visivo basale.


Per tale motivo risulta particolarmente
interessante un nuovo metodo di analisi, sia di un singolo campo visivo che di
una serie di essi per clusters, ovvero
per raggruppamenti di punti del campo
visivo. Tale metodica viene proposta
dal programma Eyesuit di Octopus22

131

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

Fig. 7.8
Schermata di stampa PERIDATA funzione Trend. Dallalto in basso sono presenti: a) gli
esami eseguiti ed analizzati in ordine cronologico. b) I box plots degli esami eseguiti con
a destra le variazioni degli indici perimetrici nel tempo. c) Il grafico del difetto funzionale con a destra un giudizio scritto sulla presunta velocit di peggioramento del campo
visivo nel tempo. d) il grafico dei cambiamenti punto per punto dei valori di sensibilit
calcolati. Il triangolo rosso indica un cambiamento significativo nel tempo. In basso a
destra presente la rappresentazione a colori dei cambiamenti del campo visivo denominata GATT (Graphical Analysis of Topographical Trend).

(Fig. 6) che, oltre ad offrire sostanzialmente le stesse modalit di valutazione della progressione dello Statpac,
contiene una funzione che suddivide il

campo visivo in 10 regioni e ne analizza la differenza rispetto ad un database


di riferimento e ne valuta le variazioni
nel tempo. Lanalisi per clusters in tal

132

Capitolo 7

La valutazione della progressione del danno funzionale

modo uno strumento pi accurato di


quello dei singoli punti per determinare
il peggioramento di un difetto localizzato23.
Il programma PeriTrend Octopus utilizza lanalisi di regressione lineare per
valutare le variazioni degli indici MD e
LV nel tempo24. Una linea rossa indica
un peggioramento significativo, una linea verde un miglioramento significativo e una linea blu suggerisce la presenza
di variazioni non significative (Fig. 7).
Con il programma Peridata possibile visualizzare e stampare una serie
di campi visivi in ordine cronologico,
scegliendo fra vari tipi di rappresentazione, compresa lanalisi di regressione
lineare punto per punto e lanalisi basata sul confronto con dati di variabilit
normale.25 La rappresentazione in scala
cromatica permette in modo pi veloce e semplificato di distinguere le aree
scotomatose relative da quelle a maggiore alterazione ed inoltre possibile
ottenere anche una mappa numerica del
difetto. Il Peridata consente di interfacciare con un computer tramite porta seriale un perimetro sia Octopus che Humphrey, consentendo in tal modo
la possibilit di confrontare tra loro anche esami perimetrici eseguiti con strumenti differenti. Eanche disponibile
una speciale rappresentazione grafica
chiamata GATT (Graphical Analysis of
Topographical Trends) dove vengono
evidenziate le variazioni di sensibilit
sotto forma di strisce orizzontali in caso

di peggioramento o verticali in caso di


miglioramento significativo del campo
visivo. Si pu inoltre calcolare e visualizzare la variazione degli indici perimetrici nel tempo (Fig. 8).
Il Programma Progressor 26, non commercializzato in Italia, utilizza la regressione lineare per evidenziare le
variazioni di sensibilit in ogni punto
esaminato, impiegando diversi colori
per esprimere la significativit statistica
del cambiamento
Altri programmi, che impiegano metodi di analisi pi sofisticati, sembrano
promettenti, ma non sono applicati nella normale pratica clinica.
Per concludere la valutazione della progressione del danno perimetrico ancora argomento di dibattito nella comunit scientifica e fortemente correlata al
tipo di metodica utilizzata27. Qualunque
metodo venga impiegato per valutare
levoluzione di un difetto perimetrico,
comunque indispensabile sottolineare
che i risultati della perimetria devono
essere confrontati con le altre informazioni cliniche, in quanto una variazione
del campo visivo pu essere dovuta a
cause diverse dal glaucoma.
E opportuno infine ricordare che, per
avere rilevanza clinica tale da far modificare il regime terapeutico in atto, un
peggioramento del difetto perimetrico
deve essere statisticamente significativo, essere riproducibile in un secondo
(meglio anche in un terzo) esame ed essere consistente con la malattia in atto.

133

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma


BIBLIOGRAFIA
1.
2.

3.
4.
5.

6.

7.

8.
9.

10.
11.

12.

13.

Brusini P: Monitoring glaucoma progression. Progress in Brain Research,


2008;173:59-73.
Giangiacomo A, Garway-Heath D, Caprioli J. Diagnosing glaucoma progression: current practice and promising technologies.
Curr Opin Ophthalmol 2006;17:153-62.
Brusini P. Stadiazione del difetto perimetrico nel glaucoma. (Monografia), Oftalmographia, 2, 1996.
Brusini P. Clinical use of a new method for
visual field damage classification in glaucoma. Eur J Ophthalmol 1996;6:402-7.
Koak I, Zulauf M, Bergamin O. Evaluation
of the Brusini Staging System for typing
and staging of perimetric results. Ophthalmologica 1998;212:221-7.
Brusini P, Filacorda S. Enhanced glaucoma staging system (GSS 2) for classifying
functional damage in glaucoma. J Glaucoma. 2006;15:40-6.
Koak I, Zulauf M, Hendrickson P, Stumpfig D. Evaluation of the Brusini Staging
System for follow-up in glaucoma. Eur J
Ophthalmol 1997;7:345-50.
Zulauf M, Caprioli J. What constitutes
progression of glaucomatous visual field
defects? Sem Ophthalmol 1992;7:130-46.
Chauhan BC, Garway-Heath DF, Goi FJ,
et al. Practical recommendations for measuring rates of visual field change in glaucoma. Br J Ophthalmol. 2008; 92:569-73.
Spry PGD, Johnson CA. Identification of
progressive glaucomatous visual field loss.
Surv Ophthalmol 2002; 47:158-73.
De Moraes CG, Song C, Liebmann JM, et
al. Defining 10-2 visual field progression
criteria: exploratory and confirmatory factor analysis using pointwise linear regression. Ophthalmology 2014;121:741-9.
Katz J, Gilbert D, Quigley HA, Sommer A. Estimating progression of visual
field loss in glaucoma. Ophthalmology
1997;104:1017-25.
Anderson DR, Chauhan B, Johnson C, et
al. Criteria for progression of glaucoma in
clinical management and in outcome stu-

dies. Am J Ophthalmol 2000;130: 827-9.


14. Hodapp E, Parrish II RK, Anderson DR.
Clinical decisions in glaucoma. The CV
Mosby Comp, St Louis, 1993. 98-114.
15. The Advanced Glaucoma Intervention Study Investigators (AGIS): 4. Comparison of
treatment outcomes within race: seven-year results. Ophthalmology 1998;105:114664.
16. Katz J. Scoring systems for measuring progression of visual field loss in clinical trials
of glaucoma treatment. Ophthalmology
1999;106:391-5.
17. Mush DC, Lichter PR, Guire KE, Standardi CL. The Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group: study
design, methods, and baseline characteristics of enrolled patients. Ophthalmology
1999;106:653-62.
18. Heijl A, Leske MC, Bengtsson B, et al. Measuring visual field progression in the Early
Manifest Glaucoma Trial. Acta Ophthalmol Scand 2003;81:286-93.
19. Heijl A, Lindgren G, Lindgren A et al. Extended empirical statistical package for
evaluation of single and multiple fields:
Statpac 2. In Mills RP, Heijl A eds. Perimetry Update 1990/1991, Kugler and Ghedini, New York/Milano; 1991. 303-15.
20. Bengtsson B, Heijl A. A visual field index
for calculation of glaucoma rate ofprogression. Arch Ophthalmol 2008;145:343-53.
21. Casas-Llera P, Rebolleda G, Munoz-Negrete FJ, et al. Visual field index rate and
event-based glaucoma progression analysis: comparison in a glaucoma population.
Br J Ophthalmol 2009;93:1576-9.
22. Buerki E, Monhart M. An update to Octopus perimetry. Eur Ophthal Rev 2007;202.
23. Bresson-Dumont H, Hatton J, Foucher
J, Fonteneau M. Visual field progression
in glaucoma: cluster analysis J Fr Ophtalmol. 2012; 35:735-41.
24. Weijland A, Fankhauser F, Bebie H, Flammer J. Automated perimetry. Visual field
digest. Haag-Streit AG, 2004. 118-21.

134

Capitolo 7

La valutazione della progressione del danno funzionale

25. Brusini P, Nicosia S, Weber J. Automated


visual field management with the Peridata
program. In Mills RP, Heijl A. eds. Perimetry Update 1990/91. Kugler & Ghedini,
New York/Milano, 1991, 273-7.

26. Fitzke FW, Hitchings RA, Poinoosawmy D


et al. Analysis of visual field progression in
glaucoma. Br J Ophthalmol 1996;80:40-8.
27. Ernest PJG, Viechtbauer W, Schouten J, et
al. Acta Ophthalmol. 2012;90:10-19.

135

Capitolo 1

Lesame clinico della papilla ottica. Oftalmoscopia e fotografia.

Capitolo 7
La valutazione della
progressione del danno
funzionale

Andrea Perdicchi
Unit Operativa di Oculistica,
Ospedale S. Andrea,
II Facolt di Medicina e Psicologia,
Universit Sapienza, Roma

121

Capitolo 7

La valutazione della progressione del danno funzionale

La valutazione della
progressione del danno
funzionale
La capacit di determinare la presenza, la gravit e la progressione di un
danno del campo visivo rimane ancora oggi uno degli aspetti fondamentali
e pi controversi della gestione della
malattia glaucomatosa1. Nel tempo
sono state proposte numerose tecniche
atte a determinare la severit e la progressione del danno perimetrico, attraverso lanalisi di una serie di campi
visivi2. Per la classificazione del danno sono state utilizzate varie metodiche, alcune basate sui grafici ottenuti con la classica perimetria cinetica,
altre sui dati e sugli indici perimetrici della perimetria computerizzata o
sullanalisi dei punti risultati difettosi3. Tra tutte oggi il Glaucoma Staging
System (GSS e successivo GSS 2)
considerato un metodo di stadiazione
del danno perimetrico4-6 estremamente utile e di facile impiego. Esso si
avvale degli indici MD e PSD/CPSD
per Humphrey o LV/CLV per Octopus
, disposti su di un grafico cartesiano
per classificare il danno in 6 stadi di
crescente gravit. Il GSS pu essere anche usato per seguire nel tempo
levoluzione di un difetto perimetrico

glaucomatoso7 (Fig. 1).


Poich la perimetria computerizzata
una metodica psicofisica soggettiva,
dotata di una variabilit presente tra
un esame e laltro, un giudizio clinico
corretto sull evoluzione di un difetto
perimetrico pu essere formulato solo
quando si disponga di un adeguato numero di esami sui quali valutare landamento.8 Questo deve tenere conto del
tipo e della gravit del glaucoma, dello
stadio della malattia e del quadro clinico complessivo, dellet del paziente e
del suo grado di collaborazione.
In pratica consigliabile eseguire un
campo visivo ogni sei mesi quando il
danno campimetrico ed il quadro clinico siano sostanzialmente stabili,
mentre i glaucomi di nuova diagnosi
dovrebbero essere monitorizzati con
un campo visivo ogni 4 mesi nei primi due anni, al fine di stabilire la velocit di progressione delle alterazioni
registrate 9. Nel caso in cui un esame
risulti nettamente differente (migliorato o peggiorato) rispetto ai precedenti,
sempre consigliabile ripetere il test.
A causa delle fluttuazioni a lungo termine, della collaborazione non sempre

123

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

124

Capitolo 7

La valutazione della progressione del danno funzionale

Fig. 7.1
Difetto glaucomatoso in progressione, ben
evidenziato nel GSS 2 dallo spostamento verso
il basso e a destra della linea che unisce i 5
campi visivi.

perfetta, delle mutate condizioni dellesame e di molti altri fattori di disturbo


spesso difficile stabilire se una modificazione campimetrica sia clinicamente
significativa. Per esprimere questo tipo
di giudizio possibile basarsi sullesperienza (metodo clinico), utilizzare
dei criteri standardizzati, oppure far uso
di grafici quali il GSS 7 o di appositi
programmi statistici 10 in dotazione ai
perimetri pi diffusi o interfacciabili
con questultimi mediante computer. I
programmi statistici hanno il vantaggio
di non essere influenzati da variazioni solo apparentemente significative,
ma trattano in modo matematico dati
che sono biologici e quindi soggetti a
fluttuazioni fisiologiche. Qualunque
metodo venga impiegato per valutare
levoluzione di un difetto perimetrico,
comunque indispensabile sottolineare
che i risultati della perimetria devono
essere confrontati con le altre informa-

zioni cliniche, in quanto una variazione del campo visivo pu essere dovuta
a cause diverse dal glaucoma, quali la
presenza di una cataratta o concomitanti patologie neuroftalmologiche.
Per giudicare adeguatamente levoluzione della malattia glaucomatosa la
perimetria computerizzata oggi indubbiamente il metodo pi affidabile, a
patto che siano applicati alcuni accorgimenti. Per prima cosa opportuno impiegare sempre esami con strategia di
soglia (full threshold o SITA standard),
tipo 24-2 o 30-2 Humphrey o G1-G2
Octopus, mantenendo gli stessi parametri durante tutto il follow-up. Ultimamente si dimostrato utile lutilizzo
di programmi di soglia che esplorano
i 10 centrali per la valutazione della
progressione punto per punto di piccoli
scotomi paracentrali.11
Essenziale stabilire quale sia il campo visivo di base da prendere come
punto di partenza, facendo attenzione a
tutte le possibili forme di artefatti, primi fra tutti leffetto apprendimento, che
responsabile di un miglioramento del
secondo test rispetto al primo, e leffetto fatica, che pu causare un deterioramento della soglia nel corso dellesame.12-13
E fondamentale poi stabilire se le variazioni osservate durante il follow-up
siano o meno clinicamente significative. Il metodo clinico di valutazione
della progressione presenta il vantaggio
di tenere in considerazione il contesto
clinico e di essere flessibile, ma soggettivo, fortemente legato alla capacit
interpretativa del medico osservatore e
richiede notevoli conoscenze di peri-

125

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

Fig. 7.2
Rappresentazione in sequenza (Overview) di una serie di campi
visivi dello stesso paziente eseguiti nel tempo (perimetro Humphrey).

metria per evitare di cadere in errori a


volte banali.
I criteri standardizzati (Hodapp e coll,
AMO, AGIS, CIGTS, ecc.), spesso utilizzati in studi clinici multicentrici14-18,
si basano sulle variazioni del numero
di punti alterati e della profondit del
difetto. Essi forniscono dati meno soggettivi ma sono troppo rigidi per un
utilizzo clinico routinario.

I programmi statistici hanno il vantaggio di non essere influenzati da variazioni solo apparentemente significative
ma comunque importante ricordare
che una significativit statistica non
sempre equivale ad una significativit
clinica e viceversa. I programmi statistici pi noti lo Statpac Humphrey, il
PeriTrend Octopus e il Peridata.
Il programma Statpac Humphrey con-

126

Capitolo 7

La valutazione della progressione del danno funzionale

Fig. 7.3
Analisi della variazione degli indici perimetrici nella sequenza di esami eseguiti.
In basso a sinistra viene indicata la significativit della variazione della MD nel
tempo, basata sullanalisi di regressione lineare.

sente di raggruppare in una sola stampata fino a 16 esami senza perdere informazioni (overview, Fig. 2).
Con la funzione change analysis dello Stapac vengono messi in grafico i
principali indici perimetrici (MD, PSD,
SF e CPSD) e, se si dispone di almeno
5 esami, viene fornita la significativit
della variazione della MD nel tempo,
basata sullanalisi di regressione linea-

re19 (Fig. 3).


Va tuttavia sottolineato che lMD pu
peggiorare non solo in un glaucoma in
progressione ma anche per lo sviluppo di una cataratta. Per ovviare a tale
inconveniente, ultimamente stato introdotto un nuovo indice perimetrico
denominato Visual Field Index (VFI)19
che misura la percentuale pesata di
campo visivo ancora integro, indipen-

127

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

Fig. 7.4
Stampa del GPA 2. In alto sono rapprentati i due campi visivi di base Il grafico
in basso correla il VFI allet del paziente. Pi la retta pendente maggiore la
velocit di peggioramento del campo visivo.

dentemente dalla presenza di fattori


preretinici di confondimento, come la
presenza di una cataratta e tenendo conto della diversa distribuzione anatomica e densit delle cellule ganglionari.
In altri termini una lesione centrale
del campo visivo corrisponder ad una

maggiore percentuale di campo visivo


compromesso. Il VFI segue nel tempo
un andamento lineare di cambiamento
e Il software Glaucoma Progression
Analysis 2 (GPA 2) di Humphrey, in
dotazione alla nuova versione dello
Statpac, fornisce un grafico di regres-

128

Capitolo 7

La valutazione della progressione del danno funzionale

Fig. 7.5
Rappresentazione delle variazioni punto per punto degli ultimi tre campi visivi
eseguiti dal paziente rispetto al campo visivo basale (mappe a destra).

sione lineare del VFI che correla questo


indice con let del paziente, fornendo
informazioni sulla progressione del
campo visivo pi accurate e clinicamente significative di quelle ottenibili
impiegando lMD 21, indice che molto influenzato da una cataratta in evolu-

zione (Fig. 4). Se si dispone di almeno


5 campi visivi, il grafico fornisce anche
una stima di quale sar la velocit di
progressione del danno campimetrico
nei 5 anni successivi, a parit di condizioni cliniche.
Il GPA 2 consente inoltre di valutare

129

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

Fig. 7.6
Valutazione del campo visivo per clusters. Lintensit del grigio dellarea ed
il numero in grassetto sono proporzionali al grado di alterazione dellMD nel
cluster di punti analizzato.

punto per punto la significativit delle


variazioni di sensibilit dei campi eseguiti successivamente al campo visivo
considerato basaleed ottenuto dalla
media dei primi due esami. Viene eseguita una analisi delle variazioni nel
tempo dei valori di sensibilit luminosa
differenziale dei vari punti della mappa
della total deviation, utilizzando i seguenti simboli:

- triangoli chiari: punti significativamente peggiorati in un singolo campo


visivo rispetto al basale.
- triangoli met chiari e met scuri:
punti significativamente peggiorati
rispetto al basale in due campi visivi
consecutivi
- triangoli scuri: punti significativamente peggiorati rispetto al basale in
tre campi visivi consecutivi (Fig. 5).

130

Capitolo 7

La valutazione della progressione del danno funzionale

Fig. 7.7
Programma PERITREND Octopus. Valutazione delle variazioni nel tempo degli
indici perimetrici degli esami sopra rappresentati. La linea rossa indica un
peggioramento significativo di MD e LV negli esami considerati.

Tale rappresentazione grafica trova


una giustificazione nella necessit di
riconoscere un vero peggioramento di
un punto testato da una fluttuazione a
lungo termine che comunque presente anche in campi visivi normali. Tale
limite si amplifica quando il peggioramento riguarda un punto gi fortemente

compromesso al campo visivo basale.


Per tale motivo risulta particolarmente
interessante un nuovo metodo di analisi, sia di un singolo campo visivo che di
una serie di essi per clusters, ovvero
per raggruppamenti di punti del campo
visivo. Tale metodica viene proposta
dal programma Eyesuit di Octopus22

131

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

Fig. 7.8
Schermata di stampa PERIDATA funzione Trend. Dallalto in basso sono presenti: a) gli
esami eseguiti ed analizzati in ordine cronologico. b) I box plots degli esami eseguiti con
a destra le variazioni degli indici perimetrici nel tempo. c) Il grafico del difetto funzionale con a destra un giudizio scritto sulla presunta velocit di peggioramento del campo
visivo nel tempo. d) il grafico dei cambiamenti punto per punto dei valori di sensibilit
calcolati. Il triangolo rosso indica un cambiamento significativo nel tempo. In basso a
destra presente la rappresentazione a colori dei cambiamenti del campo visivo denominata GATT (Graphical Analysis of Topographical Trend).

(Fig. 6) che, oltre ad offrire sostanzialmente le stesse modalit di valutazione della progressione dello Statpac,
contiene una funzione che suddivide il

campo visivo in 10 regioni e ne analizza la differenza rispetto ad un database


di riferimento e ne valuta le variazioni
nel tempo. Lanalisi per clusters in tal

132

Capitolo 7

La valutazione della progressione del danno funzionale

modo uno strumento pi accurato di


quello dei singoli punti per determinare
il peggioramento di un difetto localizzato23.
Il programma PeriTrend Octopus utilizza lanalisi di regressione lineare per
valutare le variazioni degli indici MD e
LV nel tempo24. Una linea rossa indica
un peggioramento significativo, una linea verde un miglioramento significativo e una linea blu suggerisce la presenza
di variazioni non significative (Fig. 7).
Con il programma Peridata possibile visualizzare e stampare una serie
di campi visivi in ordine cronologico,
scegliendo fra vari tipi di rappresentazione, compresa lanalisi di regressione
lineare punto per punto e lanalisi basata sul confronto con dati di variabilit
normale.25 La rappresentazione in scala
cromatica permette in modo pi veloce e semplificato di distinguere le aree
scotomatose relative da quelle a maggiore alterazione ed inoltre possibile
ottenere anche una mappa numerica del
difetto. Il Peridata consente di interfacciare con un computer tramite porta seriale un perimetro sia Octopus che Humphrey, consentendo in tal modo
la possibilit di confrontare tra loro anche esami perimetrici eseguiti con strumenti differenti. Eanche disponibile
una speciale rappresentazione grafica
chiamata GATT (Graphical Analysis of
Topographical Trends) dove vengono
evidenziate le variazioni di sensibilit
sotto forma di strisce orizzontali in caso

di peggioramento o verticali in caso di


miglioramento significativo del campo
visivo. Si pu inoltre calcolare e visualizzare la variazione degli indici perimetrici nel tempo (Fig. 8).
Il Programma Progressor 26, non commercializzato in Italia, utilizza la regressione lineare per evidenziare le
variazioni di sensibilit in ogni punto
esaminato, impiegando diversi colori
per esprimere la significativit statistica
del cambiamento
Altri programmi, che impiegano metodi di analisi pi sofisticati, sembrano
promettenti, ma non sono applicati nella normale pratica clinica.
Per concludere la valutazione della progressione del danno perimetrico ancora argomento di dibattito nella comunit scientifica e fortemente correlata al
tipo di metodica utilizzata27. Qualunque
metodo venga impiegato per valutare
levoluzione di un difetto perimetrico,
comunque indispensabile sottolineare
che i risultati della perimetria devono
essere confrontati con le altre informazioni cliniche, in quanto una variazione
del campo visivo pu essere dovuta a
cause diverse dal glaucoma.
E opportuno infine ricordare che, per
avere rilevanza clinica tale da far modificare il regime terapeutico in atto, un
peggioramento del difetto perimetrico
deve essere statisticamente significativo, essere riproducibile in un secondo
(meglio anche in un terzo) esame ed essere consistente con la malattia in atto.

133

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma


BIBLIOGRAFIA
1.
2.

3.
4.
5.

6.

7.

8.
9.

10.
11.

12.

13.

Brusini P: Monitoring glaucoma progression. Progress in Brain Research,


2008;173:59-73.
Giangiacomo A, Garway-Heath D, Caprioli J. Diagnosing glaucoma progression: current practice and promising technologies.
Curr Opin Ophthalmol 2006;17:153-62.
Brusini P. Stadiazione del difetto perimetrico nel glaucoma. (Monografia), Oftalmographia, 2, 1996.
Brusini P. Clinical use of a new method for
visual field damage classification in glaucoma. Eur J Ophthalmol 1996;6:402-7.
Koak I, Zulauf M, Bergamin O. Evaluation
of the Brusini Staging System for typing
and staging of perimetric results. Ophthalmologica 1998;212:221-7.
Brusini P, Filacorda S. Enhanced glaucoma staging system (GSS 2) for classifying
functional damage in glaucoma. J Glaucoma. 2006;15:40-6.
Koak I, Zulauf M, Hendrickson P, Stumpfig D. Evaluation of the Brusini Staging
System for follow-up in glaucoma. Eur J
Ophthalmol 1997;7:345-50.
Zulauf M, Caprioli J. What constitutes
progression of glaucomatous visual field
defects? Sem Ophthalmol 1992;7:130-46.
Chauhan BC, Garway-Heath DF, Goi FJ,
et al. Practical recommendations for measuring rates of visual field change in glaucoma. Br J Ophthalmol. 2008; 92:569-73.
Spry PGD, Johnson CA. Identification of
progressive glaucomatous visual field loss.
Surv Ophthalmol 2002; 47:158-73.
De Moraes CG, Song C, Liebmann JM, et
al. Defining 10-2 visual field progression
criteria: exploratory and confirmatory factor analysis using pointwise linear regression. Ophthalmology 2014;121:741-9.
Katz J, Gilbert D, Quigley HA, Sommer A. Estimating progression of visual
field loss in glaucoma. Ophthalmology
1997;104:1017-25.
Anderson DR, Chauhan B, Johnson C, et
al. Criteria for progression of glaucoma in
clinical management and in outcome stu-

dies. Am J Ophthalmol 2000;130: 827-9.


14. Hodapp E, Parrish II RK, Anderson DR.
Clinical decisions in glaucoma. The CV
Mosby Comp, St Louis, 1993. 98-114.
15. The Advanced Glaucoma Intervention Study Investigators (AGIS): 4. Comparison of
treatment outcomes within race: seven-year results. Ophthalmology 1998;105:114664.
16. Katz J. Scoring systems for measuring progression of visual field loss in clinical trials
of glaucoma treatment. Ophthalmology
1999;106:391-5.
17. Mush DC, Lichter PR, Guire KE, Standardi CL. The Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group: study
design, methods, and baseline characteristics of enrolled patients. Ophthalmology
1999;106:653-62.
18. Heijl A, Leske MC, Bengtsson B, et al. Measuring visual field progression in the Early
Manifest Glaucoma Trial. Acta Ophthalmol Scand 2003;81:286-93.
19. Heijl A, Lindgren G, Lindgren A et al. Extended empirical statistical package for
evaluation of single and multiple fields:
Statpac 2. In Mills RP, Heijl A eds. Perimetry Update 1990/1991, Kugler and Ghedini, New York/Milano; 1991. 303-15.
20. Bengtsson B, Heijl A. A visual field index
for calculation of glaucoma rate ofprogression. Arch Ophthalmol 2008;145:343-53.
21. Casas-Llera P, Rebolleda G, Munoz-Negrete FJ, et al. Visual field index rate and
event-based glaucoma progression analysis: comparison in a glaucoma population.
Br J Ophthalmol 2009;93:1576-9.
22. Buerki E, Monhart M. An update to Octopus perimetry. Eur Ophthal Rev 2007;202.
23. Bresson-Dumont H, Hatton J, Foucher
J, Fonteneau M. Visual field progression
in glaucoma: cluster analysis J Fr Ophtalmol. 2012; 35:735-41.
24. Weijland A, Fankhauser F, Bebie H, Flammer J. Automated perimetry. Visual field
digest. Haag-Streit AG, 2004. 118-21.

134

Capitolo 7

La valutazione della progressione del danno funzionale

25. Brusini P, Nicosia S, Weber J. Automated


visual field management with the Peridata
program. In Mills RP, Heijl A. eds. Perimetry Update 1990/91. Kugler & Ghedini,
New York/Milano, 1991, 273-7.

26. Fitzke FW, Hitchings RA, Poinoosawmy D


et al. Analysis of visual field progression in
glaucoma. Br J Ophthalmol 1996;80:40-8.
27. Ernest PJG, Viechtbauer W, Schouten J, et
al. Acta Ophthalmol. 2012;90:10-19.

135

Capitolo 8
La valutazione della
progressione del danno
strutturale

Francesco Oddone
UO Glaucoma
IRCCS Fondazione G.B.Bietti, Roma

Aknowledgements: Il contributo dellautore di questo capitolo stato supportato dal Ministero


della Salute e dalla Fondazione Roma

Capitolo 8

La valutazione della progressione del danno strutturale

La valutazione della progressione


del danno strutturale

Introduzione
Linsorgenza e la progressione del
glaucoma sono segnate da un aumento
del tasso di apoptosi delle cellule ganglionari retiniche. Tale aumento comporta un depauperamento progressivo
del numero di cellule ganglionari che
popolano la retina dellocchio affetto
con conseguenti alterazioni anatomiche
che tuttavia si rendono evidenziabili
clinicamente solo tardivamente rispetto
allinizio del processo.1-3
Studi sperimentali, condotti in modelli
animali, hanno permesso di rilevare una
corrispondenza tra inizio/progressione
della malattia e aumento del numero di
cellule ganglionari che entrano in apoptosi.4 Nella pratica clinica, tuttavia, tali
tecniche non sono ancora disponibili
e la valutazione della velocit di progressione si basa su riscontri anatomici
e funzionali ben pi macroscopici (e
tardivi).
Il progressivo ridursi di numero delle
cellule ganglionari retiniche e dei loro
assoni comporta un continuo assottigliamento sia dello strato delle fibre
nervose, sia del bordo neuroretinico a
livello della testa del nervo ottico. Tale
riduzione di spessore sar dapprima clinicamente non rilevabile con qualsivo-

glia metodica (fase sub-clinica) e solo


pi tardivamente sar identificabile con
metodiche qualitative o quantitative
(fase clinica). La riduzione di spessore pu rendersi manifesta assumendo
un carattere diffuso, focale o misto. In
caso di riduzione focale questa pu interessare, in linea teorica, qualsiasi settore, anche se i quadranti in cui questa
pi frequentemente (e pi facilmente)
rilevabile sono quello superiore ed inferiore.1
Quanto detto fin qui valido sia considerando lo spessore dello strato delle fibre nervose retiniche (RNFL) sia
lo spessore del bordo neuroretinico.
La biomeccanica globale della testa
del nervo ottico verosimilmente uno
dei fattori principali (ma non lunico)
responsabili della variabilit di progressione del danno morfologico glaucomatoso, ed a sua volta influenzata
da numerosi fattori, solo in parte noti,
tra i quali la posizione ed il decorso dei
grandi vasi, le dimensioni e la forma
tridimensionale del canale sclerale e le
caratteristiche anatomiche della lamina
cribrosa, con riferimento al suo livello
di inserzione rispetto al piano sclerale
e alle differenze regionali nella dimensione dei suoi pori.

139

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

Diam. Vert. 1.7 mm (+90D)


c/d Vert 0.7

a.

b.
Figg. 8.1a-b-c

c.

Papilla ottica destra al basale in visione oftalmoscopica (a) e disegnata a mano nei suoi tratti salienti (b)
tra cui la riduzione del bordo neurale a carico del
settorie inferiore ed infero-temporale e il residuo di
una pregressa emorragia nel settore infero-temporale.
Il confronto con limmagine oftalmoscopica durante
il follow-up (c) non mostra variazioni strutturali, come
documentato dal decorso dei vasi non modoficato, ma
mostra la comparsa di una recidiva dellemmorragia
a fiamma.

Analisi qualitativa e semiquantitativa della progressione


strutturale
Le variazioni nel tempo della testa
del nervo ottico e dellRNFL possono
essere studiate mediante tecniche di
oftalmoscopia indiretta ad alto ingrandimento, con lausilio di una lampada a
fessura e di una lente positiva da +90 o
+78 D. I segni di progressione del glaucoma sul disco ottico possono essere
impercettibili e, pertanto, difficilmente
riscontrabili in assenza di un esame meticoloso.
Se la diagnosi qualitativa di danno papillare o dellRNFL pone spesso, anche

alloculista pi esperto, sfide non indifferenti, la diagnosi di variazione nel


tempo di tali danni spesso considerata ancora come una chimera. In realt
la capacit di rilevare la progressione
strutturale, senza lausilio di mezzi di
diagnostica per immagini computerizzati, dipende da alcuni fattori che, se
conosciuti e opportunamente messi in
atto, possono rivelarsi importanti ed efficaci.
Tra i presupposti indispensabili per
unaccurata diagnosi qualitativa di progressione sono da elencare:
1) la conoscenza approfondita dellanatomia normale (con le sue varianti)

140

Capitolo 8

La valutazione della progressione del danno strutturale

Diam. Vert. 1.9 mm (+90D)


c/d Vert 0.9

Vasi

Emorraggia

Vaso
venoso

b.
Figg. 8.2a-b-c
Papilla ottica destra con danno molto
avanzato e di difficile interpretazione
anatomica a causa dellaffollamento dei
vasi nel settore nasale e dellassenza di un
confine netto tra tessuto nervoso ed escavazione nel settore temporale. In questi casi
lo studio del decorso dei vasi la chiave
per una corretto inquadramento del danno
anatomico. In a) laspetto oftalmoscopico
al basale. In b) le caratteristiche anatomiche salienti disetgnate a mano. Limmagine di follow-up c) permette di evidenziare,
rispetto al disegno a mano del basale,
laccentuazione dellinginocchiamento
di un vaso venoso infero-nasale e di due
piccoli vasi supero-nasali.

a.

Avvicinamento
dei vasi

c.

Perdita di tessuto con


accentuazione
dellaspetto a baionetta

Aggravamento
del notching

della testa del nervo ottico e dellRNFL;


2) la conoscenza delle modalit con cui
lanatomia normale pu venire alterata nel corso del glaucoma;
3) lidentificazione al basale dei punti
di repere anatomici;
4) la registrazione delle variazioni anatomiche nel corso del follow-up,
per mezzo di disegni a mano libera

o (quando possibile) fotografie sia


normali, sia in stereoscopia.
Per rilevare una variazione anatomica
nel tempo sar quindi fondamentale
poter analizzare questi parametri anatomici nel singolo occhio, registrando
le informazioni con disegni stilizzati a
mano libera (Fig. 7.1b-7.2b) o fotografie da conservare nella documentazione
clinica del paziente (Fig.7.1a-7.2a), in

141

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

cui dovranno essere riportate le caratteristiche anatomiche salienti ed i punti


di repere identificati. Nel disegnare il
disco ottico sar necessario, pertanto,
considerarne la dimensione, la forma,
lentit e la direzione delleventuale
tilting sul piano retinico, la profondit
della lamina cribrosa rispetto alla superficie retinica, la dimensione e lorientamento dellescavazione, il rapporto
tra escavazione e dimensione del disco
(rapporto cup/disc), le caratteristiche
del bordo neuroretinico, il decorso dei
vasi, il colore globale e settoriale, la
presenza e la sede di eventuali emorragie a fiamma.
Di particolare importanza la registrazione del decorso e della posizione dei
vasi intrapapillari, che costituiscono
utili punti di repere anatomici nel corso
del tempo. Nel dettaglio, si proceder
a valutarne: (a) linclinazione nel punto di transizione tra rima ed escavazione (inclinazione dolce e progressiva o
ripida e breve fino ad arrivare al vaso
a baionetta) e (b) la distanza dal margine della rima stessa. La presenza di
un vaso circumlineare (i.e. vaso che decorre in modo arcuato lungo il confine
tra bordo ed escavazione) rappresenta
un repere anatomico di particolare importanza in quanto, in caso di perdita
di tessuto nervoso nel tempo, il vaso si
verr a trovare denudato fino a presentarsi appoggiato sul fondo dellescavazione (baring vessel). E da ricordare
che la rilevazione sia di vasi circumlineari, sia di vasi appoggiati sul fondo
dellescavazione non riveste, di per se
stessa, un carattere patologico: viceversa, eventuali variazioni, nel tempo,

della topografia di questi vasi, sono un


marker di progressione della malattia.
In altre parole un vaso circumlineare,
cos come un vaso appoggiato allinterno dellescavazione, possono rappresentare delle varianti anatomiche del
tutto fisiologiche.
Una volta registrate al basale tutte queste informazioni (con una fotografia o
un disegno), sar possibile effettuare
dei confronti nel corso del follow-up.
Al pari del danno papillare, anche il
danno a livello dellRNFL pu assumere un decorso focale o generalizzato. I cambiamenti di reflettivit e la
riduzione delle striature focali rappresentano dei marker di danno pi facilmente identificabili rispetto a riduzioni
di spessore pi generalizzate, anche se
la loro identificazione, unitamente alla
loro variazione nel tempo, sono molto
difficili. Lutilizzo di un filtro verde alla
lampada a fessura o di un filtro blu a
banda stretta (495 nm) per lesecuzione delle fotografie retiniche permette
di migliorare la visualizzazione delle
striature dellRNFL semplificando lidentificazione di eventuali difetti e dei
loro cambiamenti nel tempo.
Analisi quantitativa della
progressione strutturale.
La diagnostica per immagini
computerizzata
Errori di misura, ripetibilit e
riproducibilit nellanalisi della
progressione strutturale
La testa del nervo ottico mostra una
anatomia molto variabile nel soggetto
sano. Ci rappresenta un problema nel

142

Capitolo 8

La valutazione della progressione del danno strutturale

momento in cui si rende necessario definirne i limiti di normalit in termini


quantitativi. A questo devono aggiungersi (a) la variabilit con cui il glaucoma pu presentarsi al suo esordio
clinico (es. riduzione diffusa della rima
neuroretinica o riduzione focale a carico di uno, due o pi settori)3 e (b) le
modalit con cui le alterazioni iniziali
evolvono nel corso della progressione
della malattia. Ne consegue che distinguere unalterazione glaucomatosa iniziale, o una sua progressione, da una
semplice variante anatomica normale
non affatto compito facile.
Le tecnologie che negli ultimi 15 anni
si sono affermate nellambito dellimaging del glaucoma sono tre: loftalmoscopia a scansione laser confocale, la
polarimetria a scansione laser e la tomografia a coerenza ottica. Nel corso
degli anni alcune di queste tecnologie
sono state oggetto di continua ricerca
e sviluppo, con conseguente loro affermazione nella pratica clinica, mentre
altre sono state abbandonate o sono in
fase di tramonto.
Gli apparecchi usati per limaging possono essere considerati come strumenti
di misura e come tali sono soggetti ad
errori sistematici ed errori casuali. Gli
errori sistematici (o bias) sono errori
costanti per direzione ed entit al ripetersi della misurazione e non influenzano la capacit di rilevare variazioni
reali nel tempo delloggetto da misurare. Gli errori di misura casuali agiscono
invece sia in eccesso che in difetto e
sono dovuti ad influenze non controllabili e non unidirezionali che intervengono durante una serie di misure. Essi

sono responsabili, a parit di condizioni


sperimentali, della variabilit dei valori
misurati intorno ad un certo valor medio.
Questi errori concorrono ad influenzare
la riproducibilit e la ripetibilit delle
misure che effettuiamo. Per riproducibilit si intende la variabilit di misurazioni ripetute effettuate da operatori
differenti, mentre con ripetibilit si
intende la variabilit delle misurazioni
effettuate dallo stesso operatore nelle
stesse condizioni di utilizzo. Nellambito della diagnostica per immagini gli
errori di misura, e quindi la variabilit
delle misurazioni, hanno unimportanza cruciale, avendo uninfluenza diretta
sulla capacit di rilevare variazioni nel
corso del tempo della struttura anatomica studiata. In caso di variazioni causate da un reale peggioramento della malattia (ad esempio un assottigliamento
progressivo del bordo neuroretinico), la
nostra capacit di rilevare tale variazione dipender infatti proprio dalla variabilit intrinseca del sistema di misura.
Se la variazione reale della struttura
anatomica inferiore alla variabilit
intrinseca delle misurazioni, essa verr inglobata in questultima e non sar
rilevabile. Viceversa se la variazione
maggiore della variabilit delle misurazioni, allora sar possibile identificarla
come reale cambiamento. Ne deriva
che minore la variabilit intrinseca
delle misurazioni, maggiore la capacit di rilevare piccole variazioni reali
che avvengono nel tempo.
Nellanalisi della progressione strutturale particolare attenzione va posta
sulla qualit delle immagini ottenute

143

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

durante il follow-up: con laumentare


del rumore aumenta infatti lerrore casuale e si riduce di conseguenza
la capacit di rilevare variazioni reali
della struttura esaminata. Le immagini ottenute da qualsiasi dispositivo di
imaging sono, infatti, sempre inquinate
dal rumore di fondo introdotto dal dispositivo di acquisizione e dai mezzi
diottrici. Un modo per descrivere quanto il segnale pi forte del rumore il
cosiddetto rapporto segnale/rumore.
Tale rapporto aumenta con il numero
di immagini che vengono utilizzare per
calcolare limmagine media, per cui
un sistema per ridurre il rumore (e migliorare il rapporto segnale/rumore)
acquisire molte immagini e mediarne il
risultato. Questo procedimento messo
in atto automaticamente dalla maggior
parte degli strumenti di ultima generazione. Tutti gli strumenti di imaging attualmente disponibili forniscono alloperatore le informazioni relative alla
qualit dellimmagine. Spesso il livello
di qualit definito secondo una scala
numerica da 1 a 10. Livelli qualitativi
inferiori a 6-7/10 sono solitamente associati ad immagini che, essendo caratterizzate da un basso rapporto segnale/
rumore, dovrebbero essere usate con
cautela nellanalisi della progressione
strutturale.
Un problema legato allanalisi della
progressione strutturale nel glaucoma
rappresentato dal cosiddetto floor
effect (o effetto pavimento), ovvero dallincapacit, legata a limiti tecnici degli strumenti, a fornire misure
accurate di strutture al di sotto di uno
spessore critico ed in particolare, per

quanto riguarda lRNFL, al di sotto dei


40 micron circa di spessore. Nei casi
di glaucoma avanzato, con spessori
dellRNFL inferiori a tale soglia, luso
dellimaging risulta poco utile o addirittura fuorviante, in quanto potrebbe
essere responsabile della sottostima di
un eventuale progressione del danno
strutturale.
Oftalmoscopia confocale a scansione laser: lHRT
Per ridurre la variabilit delle misurazioni e migliorare il rapporto segnale/
rumore lHRT 3 (Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany) effettua
automaticamente 3 scansioni consecutive e ne calcola limmagine topografica media. La variabilit media delle
altezze topografiche tra le 3 scansioni
topografie, espressa come deviazione
standard, viene utilizzata per fornire
un indice di qualit. Una deviazione
standard >40 micron viene considerata
come un indice di bassa qualit dellimmagine e, come tale, deve essere considerata nella valutazione dellaccuratezza con cui viene eseguita lanalisi di
follow-up.
LHRT in grado di effettuare lanalisi della progressione attraverso due
modalit: lanalisi della variazione
nel tempo dei parametri stereometrici
(analisi del trend) e lanalisi dei cambiamenti topografici nel tempo o Topographic Change Analysis (analisi
degli eventi). Lanalisi dei parametri
stereometrici (sia globali che settoriali)
avviene attraverso la visualizzazione di
ciascun parametro, dopo sua normalizzazione, su di un grafico che ne mostra

144

Capitolo 8

La valutazione della progressione del danno strutturale

Fig. 8.3
Topografic change analysis (TCA). Esempio di event
analysis applicata allimaging della testa del
nervo ottico.

landamento nel tempo5,6. Non viene effettuata alcuna analisi statistica di tale
trend per cui il suo utilizzo puramente
visuale ed il suo ruolo clinico ancora
dubbio.
La topographic change analysis (TCA)
consiste nel confronto delle altezze topografiche medie di clusters di punti di
immagini successive, acquisite nel corso del tempo, rispetto ad una immagine
media basale (Fig. 7.3).
Il software in questo caso progettato
per confrontare statisticamente le altezze topografiche di ciascuna immagine
di follow-up con limmagine basale di
riferimento e fornire un valore di probabilit, riferito alla probabilit che
laltezza topografica di ciascun punto
sia variata significativamente rispetto
allaltezza basale. Il presupposto che
variazioni dellaltezza topografica di
un punto siano espressione di una perdita di tessuto legata al peggioramento della malattia. Il software dellHRT

codifica con il colore rosso i clusters


di punti che hanno mostrato una riduzione significativa della loro altezza
topografica rispetto al basale, e con il
colore verde i clusters di punti che hanno mostrato un aumento. Si considera
clinicamente significativa una variazione di almeno 20 clusters adiacenti, non
prossimi ad un vaso sanguigno o al bordo dellimmagine. Un fattore determinante nel classificare come significativa
una variazione rispetto alla baseline
la deviazione standard delle topografie
medie che vengono confrontate (espressione, come accennato in precedenza,
della loro qualit). Allaumentare della deviazione standard sar necessaria
una variazione di entit maggiore per
raggiungere la significativit statistica.
Se da un lato lanalisi statistica ci fornisce un elemento di supporto allo studio
della progressione della malattia, non
per nota lentit che tale variazione deve assumere per essere giudicata

145

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

rilevante dal punto di vista clinico. Va


ricordato inoltre che, come per ogni
forma di analisi della progressione mediante il metodo dellanalisi degli eventi, fondamentale confermare il dato di
un eventuale variazione ripetendo lesame per una conferma.
LHRT stato integrato tra gli esami
eseguiti alla baseline nel corso dellOcular Hypertension Treatment Study
(OHTS), e ne stato valutato il valore predittivo per un futuro sviluppo
di glaucoma. In base ai risultati dello
studio, diversi parametri basali forniti
dallHRT (tra cui cup-disc area ratio,
mean cup depth, mean height contour,
cup volume, reference plane height,
smaller rim area, rim area to disc area, e
rim volume) sono risultati significativamente associati allo sviluppo successivo di glaucoma, mentre una Moorfields
Regression Analysis con risultato outside normal limits a livello del settore supero-temporale risultava avere un
valore predittivo del 40% per il futuro
sviluppo di glaucoma.7
La polarimetria a scansione laser:
il GDx
Il software del GDx fornisce anche la
possibilit di ottenere un printout che
riporta lanalisi di una serie di esami
eseguiti nel corso del tempo sullo stesso paziente. La nuova Guided Progression Analysis (GPA) consente di
analizzare la progressione del danno,
sia con un approccio event-based che
trend-based.8
La GPA pu essere eseguita in modalit Fast o Extended. La differenza
principale tra le due modalit che nel

Fig. 8.4
Printout GPA per lanalisi della progressione
strutturale mediante GDxPRO.

primo caso viene utilizzata per lanalisi


una scansione singola per sessione desame, mentre nel secondo caso viene
impiegata limmagine media ottenuta
da tre scansioni ripetute in successione, riducendo quindi la variabilit e
aumentando la capacit di rilevare la
progressione del danno.9
Nel printout della GPA sono riportate
numerose informazioni in modo chiaro
e completo. Limage progression map
unimmagine del fondo, centrata sulla
papilla ottica, che mostra i cambiamenti significativi di spessore, in immagini
successive, rispetto a 2 immagini basali. Le aree di possibile progressione
sono codificate in giallo mentre quelle

146

Capitolo 8

La valutazione della progressione del danno strutturale

Fig. 8.5
Grafico della progressione TSNIT che mostra in rosso una progressione del danno strutturale a
carico dellRNFL superiore ed inferotemporale.

di probabile progressione sono codificate in rosso (Fig. 7.4).


E da segnalare che per essere riportata
nel summary box (riquadro riassuntivo dei risultati dellesame di progressione) unarea di cambiamento significativo deve avere unestensione di
almeno 150 pixels.
Nel grafico TSNIT, invece, sono riportati i profili delle curve dello spessore
dellRNFL in corrispondenza del cerchio di calcolo, riferiti a due esami basali
e ad un esame di follow-up. Le aree che
si trovano tra le curve basali e lesame di
follow-up sono rappresentate in rosso, se
compare una variazione statisticamente
significativa, e in giallo se la variazione
borderline. Tale analisi risulta particolarmente utile in caso di variazioni di
spessore localizzate (Fig. 7.5).
Nel grafico RNFL-I Summary parameters sono rappresentati invece i dati di

tre parametri (TSNIT, Superior ed Inferior average) in 3-8 esami consecutivi, unitamente ad unanalisi del trend
(con integrate formula di regressione e
significativit statistica) effettuata mediante regressione lineare del parametro rispetto allet del paziente.
Tale approccio risulta pi informativo
in caso di progressione del danno di
tipo diffuso.
Infine, in fondo allo stampato (printout) della GPA sono riportate le
sequenze di 3-8 esami consecutivi
a partire dal basale, con le mappe di
cambiamento che mostrano, con codici di colore, i clusters di superpixels
significativamente modificati rispetto
alle immagini basali. Nella sequenza,
le aree di cambiamento vengono riportate in giallo quando rilevate per la
prima volta (progressione possibile)
ed in rosso quando confermate in un

147

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

secondo esame consecutivo (progressione probabile).


La tomografia a coerenza ottica:
lOCT
I nuovi OCT spectral-domain (SDOCT) utilizzano una tecnologia che
non comporta la presenza di parti meccaniche in movimento. Gli strumenti
sono, quindi, significativamente pi
veloci dei modelli precedenti (basati su
tecnologia time domain).
Lavvento della tecnologia SD-OCT
ha visto il proliferare di molti strumenti che, pur avendo alla base la stessa
tecnologia, si differenziano sia per le
propriet dellhardware (es.: la velocit
di scansione pu variare tra un OCT e
laltro da 17.000 a 40.000 A-scan/sec
mentre la risoluzione pu variare da 3-5
micron a 5-6 micron) sia per le caratteristiche del software dedicato allelaborazione delle immagini e allanalisi statistica. Tali miglioramenti, unitamente
allaffinamento dei software per la
segmentazione delle strutture anatomiche, hanno permesso di esaminare
elementi anatomici prima impensabili
come i singoli strati retinici, la coroide e la lamina cribrosa.10 Se lhardware pi essere determinante per ottenere
immagini di qualit e prive di artefatti,
le caratteristiche software sono essenziali per lanalisi dei dati ottenuti e per
lo studio della progressione, e possono
influenzare anche in modo importante
laccuratezza nel giudizio di progressione strutturale.
Lanalisi della progressione del danno
morfologico glaucomatoso con lOCT
un campo in pieno fermento visti i

Fig. 8.6
Printout GPA (Guided Progression Analysis)
del Cirrus HD-OCT (Carl Zeiss Meditec, Inc.,
Dublin, CA, USA). (Courtesy Prof. Antonio
Ferreras)

recenti sviluppi della tecnologia OCT.


Tuttavia anche per la comunit scientifica diventato complesso poter investigarne in modo esauriente limiti e
potenzialit, visto il crescente numero
degli strumenti sul mercato ed il veloce evolversi sia dellhardware che del
software che li caratterizza. Per quanto i singoli OCT si differenzino tra di
loro, gli algoritmi statistici ed il printout per lanalisi dei cambiamenti nel
tempo hanno molti aspetti in comune,
nonostante non esista uno standard di
riferimento che elenchi le informazioni
minime necessarie che debbano essere

148

Capitolo 8

La valutazione della progressione del danno strutturale

Fig. 8.7
Analisi del trend dello spessore dellRNFL, eseguita con OCT Spectralis (Heidelberg Engineering,
Heidelberg, Germany).

riportate dalle case produttrici.


Nella figura 6 riportato il printout
dellanalisi GPA (Guided Progression
Analysis) del Cirrus HD-OCT (Carl
Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA, USA)
in cui sono presenti 1) in alto le mappe di spessore dellRNFL relative a 2
esami basali e agli esami di follow-up,
2) al centro lanalisi del trend di 4 parametri (Average, Inferior e Superior
RNFL thickness e Average Cup-to-Disc Ratio), accompagnata dalla relativa
equazione di regressione e significativit statistica espressa in codice di colore e 3) in basso i grafici basale e di
follow-up sovrapposti del profilo dello
spessore dellRNFL con evidenziate in
rosso le aree di cambiamento.
Nelle figure 7.7 e 7.8 sono riportate

alcune delle analisi della progressione


strutturale effettuate dal nuovo Glaucoma Module che equipaggia lOCT
Spectralis (Heidelberg Engineering,
Heidelberg, Germany).
Nella figura 7.7 presente lanalisi del
trend dello spessore medio dellRNFL
del settore temporale corredato di una
retta di regressione con espressi il valore di pendenza in micron/anno (Slope
of RNFLT) ed il valore di significativit
statistica della pendenza (p-value). La
stessa analisi pu essere facilmente ripetuta per ciascun settore e per lo spessore medio.
Nella figura 8 invece rappresentato il
printout dellanalisi delle variazioni nel
tempo del nuovo parametro Minimum
Rim Width (MRW) fornito dal Glauco-

149

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma

Fig. 7.8

Fig. 8.8
Analisi del trend del nuovo parametro Minimum Rim Width (MRW) dellOCT Spectralis (Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany).

ma Module.
Lanalisi di progressione ed il printout
ricalcano quelle appena viste per lRNFL, grazie alla presenza di una retta di
regressione corredata di slope e p-value
calcolabile per ciascun settore e per il
valore globale. Una nuova potenzialit
dello Spectralis per lanalisi della progressione costituita dalla misurazione
dello spessore dellRNFL a 3 distanze
dal centro papillare per mezzo di 3 scansioni circolari concentriche. Lo studio
del rapporto di ciascuno dei 3 spessori
con gli altri 2 potrebbe fornire la base
per la formulazione di nuovi indici di
progressione del danno strutturale.
Negli ultimi anni sono stati pubblicati
i primi studi sullanalisi della progressione morfologica a livello dellRNFL,

del disco ottico e del complesso delle


cellule ganglionari effettuata mediante
gli OCT spectral domain di nuova generazione. Tuttavia gli studi pubblicati fino ad ora indicano che nonostante
la specificit degli algoritmi di analisi
della progressione morfologica con
lOCT mostri avere livelli pi che soddisfacenti (basso livello di falsi positivi), la sensibilit sembra invece soffrire
notevolmente (alto livello di falsi negativi).11 Questo limite sembrerebbe interessare tutti e tre gli ambiti morfologici
esplorabili con lOCT (ovvero lRNFL,
la papilla ottica e il complesso delle
cellule ganglionari) e tutti gli strumenti
oggi disponibili sul mercato.
Naghizadeh e colleghi hanno studiato
la capacit di rilevare variazioni morfo-

150

Capitolo 8

La valutazione della progressione del danno strutturale

logiche a carico dellRNFL, della testa


del nervo ottico e del complesso delle
cellule ganglionari da parte dellSDOCT RTVue (Optovue Inc. Freemont,
CA, USA) in pazienti glaucomatosi che
mostravano una progressione funzionale diagnosticata con la perimetria automatica standard. Dai risultati emerso
che la progressione morfologica precoce pu essere rilevata con maggiore
probabilit considerando i parametri di
pattern del complesso delle cellule ganglionari maculari rispetto ai parametri
globali o a quelli basati sul disco ottico
e sullRNFL.12
Uno studio prospettico condotto su 100
individui sani ha esplorato sia in modo
trasversale che longitudinale leffetto dellet sullo spessore dellRNFL

trovando una significativa relazione


negativa, tale per cui per ogni anno
di et attesa una riduzione fisiologica dello spessore dellRNFL di circa
-0.52 m.13 Nello stesso studio stato
osservato tuttavia che lentit della riduzione dello spessore in realt varia
al variare dello spessore basale, nel
senso che RNFL pi spessi in partenza
vanno incontro ad un maggior assottigliamento nellunit di tempo. Questi
dati dovrebbero essere quindi considerati quando vengono valutate sequenze
di esami morfologici eseguiti nel corso
degli anni al fine di discriminare lassottigliamento dovuto al normale processo di invecchiamento da quello secondario alleventuale peggioramento
della malattia.

151

La semeiotica morfo-funzionale nel glaucoma


BIBLIOGRAFIA

1.

2.
3.

4.

5.

6.

7.

8.

Tuulonen A, Airaksinen PJ. Initial glaucomatous optic disk and retinal nerve fiber
layer abnormalities and their progression.
Am J Ophthalmol. 1991;111:485-90.
Pan Y, Varma R. Natural history of glaucoma. Indian J Ophthalmol. 2011;59 Suppl:S19-23.
Jonas JB, Budde WM, Panda-Jonas S.
Ophthalmoscopic evaluation of the
optic nerve head. Surv Ophthalmol.
1999;43(4):293-320.
Araie M. Test-retest variability in structural parameters measured with glaucoma imaging devices. Jpn J Ophthalmol.
2013;57(1):1-24.
OLeary N, Crabb DP, Mansberger SL, et al.
Glaucomatous progression in series of stereoscopic photographs and Heidelberg Retina Tomograph images. Arch Ophthalmol.
2010;128(5):560-8.
Fayers T, Strouthidis NG, Garway-Heath
DF. Monitoring glaucomatous progression using a novel Heidelberg Retina Tomograph event analysis. Ophthalmology.
2007;114(11):1973-80.
Strouthidis NG1, Gardiner SK, Owen
VM, Zuniga C, Garway-Heath DF. Predicting progression to glaucoma in ocular hypertensive patients. J Glaucoma.
2010;19(5):304-9.
Xu G, Weinreb RN, Leung CK. Retinal

9.

10.

11.

12.

13.

152

nerve fiber layer progression in glaucoma:


a comparison between retinal nerve fiber
layer thickness and retardance. Ophthalmology. 2013;120(12):2493-500.
Kjaergaard SM, Alencar LM, Nguyen
B, et al. Detection of retinal nerve fibre layer progression: comparison of the
fast and extended modes of GDx guided
progression analysis. Br J Ophthalmol.
2011;95(12):1707-12.
Wang B, Nevins JE, Nadler Z, et al. In vivo
lamina cribrosa micro-architecture in healthy and glaucomatous eyes as assessed
by optical coherence tomography. Invest
Ophthalmol Vis Sci. 2013;54(13):8270-4.
Na JH, Sung KR, Baek S, Lee JY, Kim S. Progression of retinal nerve fiber layer thinning in glaucoma assessed by cirrus optical
coherence tomography-guided progression
analysis. Curr Eye Res. 2013;38(3):386-95.
Naghizadeh F, Garas A, Vargha P, Holl G.
Detection of early glaucomatous progression with different parameters of the RTVue optical coherence tomograph. J Glaucoma. 2014;23(4):195-8.
Leung CK, Yu M, Weinreb RN, Ye C, Liu
S, Lai G, Lam DS. Retinal nerve fiber
layer imaging with spectral-domain optical coherence tomography: a prospective
analysis of age-related loss. Ophthalmology. 2012;119(4):731-7.