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Lesame clinico
della papilla ottica.
Oftalmoscopia e fotografia.
Romeo Altafini
Direttore Struttura Complessa di Oculistica
Ospedale di Dolo e Mirano (VE)
Capitolo 1
Il nervo ottico
Il nervo ottico rappresenta il sistema
di connessione nervosa tra la retina
neurosensoriale ed il corpo genicolato laterale. composto da un numero
variabile da 1,2 a 1,5 milioni di assoni delle cellule ganglionari retiniche
(CGR), da tessuto di sostegno gliale, da
matrice extracellulare e da vasi sanguigni. Il nervo ottico intraorbitario diviso in due parti; la parte anteriore che si
estende dalla superficie della retina fino
alla regione retrolaminare (che indica
luscita dal globo oculare), e la parte
posteriore che decorre nella porzione
orbitaria. Il diametro della testa del nervo ottico e della porzione intraoculare
di circa 1,5 mm per poi allargarsi a
3-4 mm dopo luscita dal globo oculare. Laumento delle dimensioni nella
porzione posteriore legata alla mielinizzazione assonale, al tessuto gliale
e alla presenza delle guaine meningee.
I fasci delle fibre nervose retiniche si
raggruppano e piegano il loro decorso
per formare, riunendosi, il nervo ottico. I fasci nervosi arciformi penetrano
a livello del polo superiore ed inferiore
del disco e questo spiega la maggiore
suscettibilit di queste aree alle lesioni
glaucomatose. Il nervo ottico anteriore
13
sembra prendere sempre pi il sopravvento (con inevitabile aumento dei costi e spesso anche dei dubbi interpretativi e diagnostici legati ai limiti tecnici
di questi esami), riuscire a utilizzare al
meglio una tecnica di analisi che si avvale di strumentazione low-tech e che
fa parte della dotazione standard di tutti
gli ambulatori oculistici pu, in pochi
minuti, permettere di riconoscere i pazienti gi malati e spesso anche valutare se esiste anche un possibile danno
funzionale. Naturalmente questo risulta nettamente pi agevole nei pazienti
con un danno glaucomatoso medio ed
avanzato, in particolare per quelli affetti da glaucoma a bassa pressione, in cui
lalterazione del nervo ottico il primo
segno clinico che ci mette sullavviso
di una sospetta otticopatia glaucomatosa. Lesperienza e lattenta valutazione
clinica di tutte le possibili alterazioni della papilla in corso di glaucoma
permette anche di identificare tutti gli
aspetti morfologici, che possono aiutare ad identificare pazienti con sospetto
glaucoma o con rischio aumentato.
Per una corretta valutazione conviene
seguire alcune regole sistematiche in
modo da riuscire a percepire tutti i dettagli del disco ottico (comprendendo in
questa area di osservazione ed analisi
anche larea peripapillare e lo strato
delle fibre nervose).
Queste regole comprendono:
osservazione binoculare ad adeguato
ingrandimento;
esecuzione di alcune misurazioni e
stime;
analisi e comparazione tra i due occhi;
alterazioni osservabili, anche oftalmoscopicamente, nel fondo dellescavazione. La vascolarizzazione del nervo
ottico particolarmente complessa: lo
strato delle fibre nervose vascolarizzato principalmente dalle arteriole ricorrenti della arteria centrale della retina. Le regioni prelaminare e laminare
sono vascolarizzate dalle arterie ciliari
posteriori corte e dai rami del cerchio
di Zinn-Haller. La regione retrolaminare, infine, egualmente vascolarizzata
dai rami delle arterie ciliari corte posteriori e dai vasi piali che provengono
dalla arteria centrale della retina, prima
che questa penetri allinterno del nervo ottico. Una ricca rete anastomotica
capillare caratterizza le quattro regioni
ed il drenaggio venoso avviene o direttamente o tramite una rete venosa afferente alla vena centrale della retina1.
Lesame della papilla ottica
Lesame oftalmoscopico della papilla
rappresenta un momento fondamentale
ed imprescindibile della visita oculistica e, nel caso di un sospetto di otticopatia glaucomatosa, un tempo cruciale dellinquadramento diagnostico. Il
privilegio di poter osservare dettagliatamente una struttura nervosa e le sue
variazioni anatomiche durante levoluzione della otticopatia glaucomatosa ci
pu spesso permettere di porre diagnosi
di malattia gi alla fine di una prima visita di inquadramento e in attesa che il
dato anatomico sia supportato dai dati
del campo visivo (almeno per la forma
largamente pi diffusa del glaucoma,
e cio quella ad angolo aperto). In un
tempo in cui la diagnostica High-Tech
14
Capitolo 1
Fig. 1.1
Foto della papilla ottenuta alla lampada a
fessura con lente Volk 90 D.
Valutazione clinica
Per eseguire una corretta valutazione
del nervo ottico lesame deve essere
eseguito in modo sistematico per ottenere tutte le informazioni quali e quantitative che lesame biomicroscopico
pu dare (Tabella 1.2). La testa del nervo ottico o disco ottico abitualmente
di forma rotonda o leggermente ovale
e presenta una escavazione centrale. Il
diametro verticale normale varia tra 1,5
e 2,2 mm. Il tessuto posto tra il margine della escavazione e il bordo del disco chiamato anello neuroretinico o
anello neurale (Fig. 1.2). Negli indivi16
Capitolo 1
Tabella 1.1
Tipo di lente
Ingrandimento
Volk + 60D
0,94
Nikon + 60
1,03
Volk + 78 D
1,13
Volk + 90
1,36
Nikon +90 D
1,59
Volk Superfield
1,5
HaagStreit Goldmann
1,14
Tabella 1.2
Valutazione Quantitativa
Valutazione Qualitativa
Atrofia peripapillare
17
Fig. 1.2
Fig. 1.3
Margine pi interno dellanello bianco di Elschnig (freccia) ed ampiezza del fascio luce.
Capitolo 1
Fig. 1.4
Variazione del decorso dei vasi per determinare il limite dellescavazione e lampiezza del
bordo neurale (frecce).
Fig. 1.5
Regola I.S.N.T.
Capitolo 1
Tabella 1.3
Generalizzati
Focali
Meno specifici
Escavazione marcata
Restingimento
localizzato della rima
Lamina cribrosa
visibile
Asimmetria della
escavazione
Aumento verticale
dellescavazione
Spostamento nasale
di grossi vasi
Allargamento progressivo
della escavazione
Escavazione fino al
bordo della rima
Pallore localizzato
Atrofia peripapillare
Emorragia a fiamma
Difetto a cuneo dei fasci di
fibre
caso di notch, con la conseguente alterazione del bordo neurale risulta essere ben correlata con le alterazioni del
campo visivo e quindi losservazione
oftalmoscopica di una progressione
della escavazione comporta anche la
previsione di una possibile progressione dellalterazione funzionale. Lescavazione papillare nelle fasi avanzate
della malattie tende ad allargarsi al di
sotto dellanello di Elschnig, dando il
tipico aspetto a pentola. Il riscontro
di una asimmetria tra i due occhi, come
gi ricordato prima, un dato clinicamente importante che deve essere sem22
Capitolo 1
Fig. 1.6
Zona di atrofia beta ( freccia gialla) in corrispondenza di area di notch (freccia blu).
Fig. 1.7
Fig. 7: Difetto a cuneo dellRNFL.
24
Capitolo 1
Documentazione dellosservazione
oftalmoscopica
Per una corretta valutazione iniziale,
opportuno, oltre allosservazione e
alla registrazione descrittiva riportati su di una cartella ambulatoriale
(cartacea o computerizzata), cercare
di avere anche una documentazione
dello stato della papilla. Il metodo pi
semplice ed economico, ma comunque molto valido in quanto stimola
una approfondita valutazione clinica,
quello di eseguire un disegno dettagliato (anche se spesso non semplice
da eseguire). Richiede naturalmente
una certa meticolosit da parte dellesaminatore ed attenzione per i piccoli,
ma importanti dettagli. Non esiste un
sistema universale di raffigurazione e
naturalmente vi sono diversi limiti a
questo approccio, in primis, la varia-
Zona di atrofia beta ( freccia gialla) in corrispondenza di area di noch (freccia blu).
Capitolo 1
Conclusioni
Lattenta osservazione della papilla
deve essere un tempo fondamentale della visita oculistica del paziente
con sospetto glaucoma o con glaucoma conclamato. Bisogna riconoscere
che lestrema variabilit del quadro
oftalmoscopico normale pu creare
notevoli dubbi diagnostici nelle fasi
iniziali della patologia, mentre il quadro si presenta nettamente pi chiaro
negli stadi avanzati.
Lutilizzo nella pratica clinica di un
comportamento metodologico corretto di analisi della papilla e dellarea
peripapillare, la registrazione e, se
possibile, la documentazione fotografica, permette spesso di scoprire danni strutturali precoci (che poi
potranno essere confermati e meglio
documentati con indagini High-tech)
con un esame molto semplice gi alla
prima visita.
27
28
Capitolo 2
Oftalmoscopia
a scansione laser
e tomografia a coerenza ottica
Michele Iester
Clinica Oculistica, DiNOGMI
Universit degli Studi di Genova
Capitolo 2
Capitolo 2
Fig. 2.1
Riproducibilit dellOCT Spectralis. Notare come nella mappa di confronto tra le due immagini
non ci siano cambiamenti significativi.
Tomography) possono essere considerati come strumenti di misura, ovvero strumenti che, in modo indiretto,
sono in grado di ottenere delle misure
delle strutture anatomiche di nostro
interesse, eseguendo misurazioni indirette che sfruttano alcune propriet
della luce per cui possibile risalire,
attraverso leggi fisiche, al valore che
si vuole conoscere9.
Questi strumenti sono utili sia per lacquisizione che per lanalisi di immagini tridimensionali del segmento posteriore, e permettono una valutazione
Fig. 2.2
Analisi della Papilla Ottica. Lo spessore del bordo papillare calcolato ad ogni meridiano intorno alla circonferenza dellescavazione. Il corrispondente margine interno del bordo papillare, che
giace sullinterfaccia vitreo-retinica, definisce lescavazione.
34
Capitolo 2
Fig. 2.3
Print-out di OCT Cirrus: il sistema analizza la papilla ottica e larea peripapillare.
35
Fig. 2.4
Print-out di HRT: losservatore deve andare a vedere la qualit dellimmagine, le grandezza
della papilla ottica e poi i risultati della formula del Moorfields.
36
Capitolo 2
misurazioni ripetute effettuate da operatori differenti; Ripetibilit = variabilit delle misurazioni effettuate dallo
stesso operatore nelle stesse condizioni
di esame].
Mentre il sistema HRT ha quasi 20
anni, i sistemi OCT, ed in particolare
gli SD-OCT, hanno pochi anni di vita e
molte sono le aspettative nei loro confronti. Con entrambi gli strumenti, una
volta acquisita limmagine ed analizzata, si ottengono i valori dei parametri
prescelti che vengono automaticamente
confrontati con il database normativo
presente allinterno dello strumento.
Utilizzando un codice a colore, i parametri globali o a settori o a quadranti
vengono classificati come normali (ver-
Fig. 2.5
Print-out di HRT: Confronto tra analisi del Moorfield e Glaucoma Probability Score.
37
Capitolo 2
BIBLIOGRAFIA
1.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
39
40
Capitolo 3
Lesame delle fibre nervose
e dello strato delle cellule
ganglionari maculari.
Polarimetria a scansione laser
e Tomografia a Coerenza
ottica
Michele Carli
Unit Operativa di Oculistica
Ospedale di Santorso (VI)
Capitolo 3
Lesame delle fibre nervose e dello strato delle cellule ganglionari maculari.
1) Polarimetria a scansione
laser o SLP (Scanning laser
polarimeter)
Il polarimetro a scansione laser uno
strumento che utilizza la oftalmoscopia
scanning laser confocale (CSLO) e la
polarimetria per misurare in modo indiretto lo spessore delle fibre nervose
retiniche.
SLP si avvale di una sorgente laser
(= DIODO) che emette radiazioni di
lunghezza dondal di 780 nm (vicino
allinfrarosso).
Loftalmoscopia a scansione laser consente lelaborazione dellimmagine del
fundus con al centro la testa del nervo
ottico (immagine di riflettanza elaborata dal computer). Il cuore dello strumento il polarimetro, grazie al quale
il sistema in grado di analizzare strutture birifrangenti (cornea, cristallino e
fibre nervose) misurando lentit del ritardo della luce quando attraversate da
43
Fig. 3.1
Fenomeno della birifrangenza in soggetto sano (a) e con glaucoma (b).
44
Capitolo 3
Lesame delle fibre nervose e dello strato delle cellule ganglionari maculari.
preferibile che lambiente sia scarsamente illuminato per facilitare lacquisizione dellimmagine. Nellinserimento dei dati del paziente va indicata
la sua refrazione, necessaria per impostare il fuoco ottimale per la scansione
dellocchio in esame, e letnia.
Per le descrizioni successive verr fatto riferimento al modello GDx VCC
dotato di compensatore corneale variabile (VCC) la cui funzione quella
di eliminare la componente di birifrangenza dovuta ai mezzi diottrici quando
si esegue lesame dello strato RNF.
Il fascio di radiazioni esamina unarea
del fondo di 40 (in orizzontale) x 20
tutto raggiunto.
Studi sperimentali su animali hanno
comunque confermato la validit dello strumento, che risultato in grado
di evidenziare nelle retine di occhi di
scimmia trattati con colchicina il danno a livello dei microtubuli degli assoni prima dellOCT, gi 2 ore dopo
liniezione di colchicina e con parametri OCT ancora nella norma.7 Tutto
questo stato confermato anche dopo
sezione del nervo ottico.8
Lesame risulta essere di facile esecuzione e non necessita di midriasi
(sconsigliata in quanto pu interferire
con lallineamento) o anestesia topica;
Fig. 3.2
Controllo a video della qualit dellesame.
45
Fig. 3.3
Esempio di printout di un esame (GDx VCC).
46
Capitolo 3
Lesame delle fibre nervose e dello strato delle cellule ganglionari maculari.
Fig. 3.4
Immagine del fundus, mappa di spessore delle fibre nervose e mappa di deviazione (GDx VCC).
47
Capitolo 3
Lesame delle fibre nervose e dello strato delle cellule ganglionari maculari.
Grafico TSNIT.
Fig. 3.5
a doppia gobba, mentre nel glaucoma il valore sar basso essendo il grafico progressivamente
pi piatto quanto pi il danno
evoluto.
5) Simmetria oculare: esprime la
correlazione tra i grafici TSNIT
dei due occhi destro e sinistro del
paziente in esame. Pi il rapporto
si avvicina ad 1, maggiore sar la
corrispondenza tra i 2 grafici.
6) NFI (Nerve Fiber Indicator):
un indicatore della probabilit che un occhio sia affetto da
glaucoma. Il Sistema GDx VCC
utilizza un algoritmo (denominato SVM Support Vector Machine) che impiega tutti i dati di
immagini provenienti da esami
di occhi glaucomatosi e normali; per generare il valore NFI
del paziente vengono utilizzati
tutti i dati acquisiti al momento
dellesame sia allinterno che
allesterno dellarea di calcolo
confrontandoli con il database
normativo. Lindice NFI viene
visualizzato in formato numeri-
Capitolo 3
Lesame delle fibre nervose e dello strato delle cellule ganglionari maculari.
Riproducibilit
risultata elevata a partire dallintroduzione del modello GDx sia in soggetti sani che in pazienti glaucomatosi
esaminati in giorni diversi da singoli
esaminatori, sia nel confronto inter-esaminatori (3 esperti) sia sottoponedo
allesame lo stesso paziente con strumenti GDx diversi.11-12
Gli AA 11 concludono che, in soggetti
sani, rilevare cambiamenti di spessore
di RNFL superiori a 7 o 8 micron nei
parametri maximum superiore o maximum inferiore deve essere considerato
statisticamente significativo (questi parametri compaiono solo nel printout di
alcuni modelli GDx).
Sensibilit e Specificit
Molte sono le pubblicazioni che nel
tempo hanno analizzato la sensibilit
e la specificit dei vari modelli di SLP
con risultati contraddittori a seconda
51
Fig. 3.6
Con il GDx VCC (a sinistra) lo strato delle fibre nervose risulta sovrastimato per incompleto compenso della birifrangenza dei mezzi diottrici. Con OCT (a destra) invece possibile una corretta
visualizzazione dellRNFL.
che glaucomatosi (15-51%), in particolare in occhi con scarsa pigmentazione del fundus, in pazienti anziani e
in occhi con miopia elevata, e provoca
una misura anomala e imprecisa dello spessore reale di RNFL, riducendo
quindi la capacit di discriminare tra
soggetti normali e glaucomatosi. La
verifica del Typical Scan Score (TSS)
pu aiutare a capire lentit della mancata compensazione. Si tratta di un
valore prodotto dal GDx VCC (range:
0-100) che indica quanto la scansione
in esame sia rispondente alle caratteristiche di un occhio con polarimetria
regolare: un valore di 100 indica un
Capitolo 3
Lesame delle fibre nervose e dello strato delle cellule ganglionari maculari.
Fig. 3.8
a) macchia nera da obiettivo sporco; b) immagine con obiettivo pulito.
2)
3)
4)
5)
6)
7)
(Fig. 3.8);
8) Dischi ottici inclinati: limmagine
che si ottiene influenzata dalla particolarit anatomica di questi occhi
che rappresenta una controindicazione relativa allesame GDx.
9) Infine occorre prestare sempre molta attenzione quando si esaminano
dischi ottici molto piccoli o molto
grandi.
La disposizione delle fibre in questi
occhi (affollamento delle fibre con
escavazioni piccole o assenti nei dischi piccoli, escavazioni grandi nei
dischi grandi) pu fuorviare linterpretazione dei risultati.
Capitolo 3
Lesame delle fibre nervose e dello strato delle cellule ganglionari maculari.
BIBLIOGRAFIA
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
55
Acquisizione della scansione (strumento di riferimento Cirrus HDOCT: Tomografo a coerenza ottica
ad alta definizione). 2
Lesame OCT risulta essere di facile
esecuzione: con gli attuali strumenti
non necessaria midriasi ( sufficiente un diametro di 2 mm; in alcuni casi
pu essere utile la midriasi per migliorare la forza del segnale: in tal caso la
56
Capitolo 3
Lesame delle fibre nervose e dello strato delle cellule ganglionari maculari.
Fig. 3.9
Esempio di printout di un esame RNFL.
58
Capitolo 3
Lesame delle fibre nervose e dello strato delle cellule ganglionari maculari.
Fig. 3.10
Mappa di deviazione: esempio di difetto dello strato RNF .
Riproducibilit
Gi con Stratus-OCT la misura dello
spessore NFL risultava altamente
riproducibile specie quando limmagine
veniva acquisita in midriasi.4 Con
Cirrus HD-OCT la riproducibilit
risulta ancora migliore in soggetti sani
anche in caso di spessori elevati, dove
esistevano dubbi circa laffidabilit
dello strumento, purch siano utilizzate
immagini con indice di qualit elevato
e senza artefatti.
Le misurazioni intra-visita e inter-visita
dello spessore RNFL peripapillare
mostrano uneccellente riproducibilit,
indicando che lo strumento pu essere
utile nel monitorare la progressione
del glaucoma. Quando nel confronto
tra 2 misurazioni dello stesso occhio
in 2 differenti visite si riscontra una
riduzione riproducibile di 4 micron o
pi, il cambiamento rispetto al baseline
pu essere considerato statisticamente
significativo. 5-6 Da sottolineare che
i valori di spessore rilevati con i 2
OCT Zeiss non sono comparabili: in
ogni caso le misurazioni eseguite con
Cirrus HD-OCT presentano minore
variabilit rispetto a Stratus a causa
delle differenze nellacquisizione delle
immagini dei due sistemi.7
Sensibilit e Specificit
Come per tutte le tecniche di imaging,
i dati della letteratura relativi a
sensibilit e specificit riportati dai
vari autori per gli OCT sono molto
diversi. Ancora una volta sensibilit
e specificit risultano migliori per
Cirrus HD-OCT (63,6% e 100%)
rispetto a Stratus-OCT (40% e 96,7%)
60
Capitolo 3
Lesame delle fibre nervose e dello strato delle cellule ganglionari maculari.
Fig. 3.11
Ganglion Cell Complex Optovue; RNFL-cellule ganglionari-strato plessiforme interno;
(in basso): Ganglion Cell Analysis Zeiss: Cellule ganglionari - strato plessiforme interno.
Fig. 3.12
Analisi dello spessore dello strato delle cellule ganglionari (GCL) con Cirrus-HD (Cortesia Dott.
G.L. Laffi).
Capitolo 3
Lesame delle fibre nervose e dello strato delle cellule ganglionari maculari.
Fig. 3.13
Esempio di printout di un esame Analisi GCL-IPL maculare con Cirrus-HD.
Fig. 3.14
appresentazione dei 6 settori utilizzati per lanalisi degli spessori delle cellule ganglionari maculari con Cirrus-HD.
Parametri da considerare:
1) Qualit dellesame: vedi quando
indicato per lesame delle fibre
nervose.
2) Mappa di spessore: la mappa
a colori che evidenzia i diversi
spessori dello strato GCCs; i colori
freddi (tonalit del blu e del verde)
rappresentano le aree pi sottili
mentre i colori caldi (tonalit del
giallo e del rosso) rappresentano
le aree pi spesse. Nella mappa
esclusa larea foveale che appare
in blu-nero. Il codice dei colori
rappresenta lo spessore partendo da
0 (blu) fino a 225 microns (bianco).
3) Mappa di deviazione: vedi quando
indicato per lesame delle fibre
nervose.
4) Spessore medio GCL-IPL in 6
settori con confronto colorimetrico
con il database normativo: larea
di analisi centrata sulla fovea viene
suddivisa in 6 settori di 60 per
Capitolo 3
Lesame delle fibre nervose e dello strato delle cellule ganglionari maculari.
Fig. 3.15
Esempio di printout di un esame delGanglion Cell Complex maculare di RTVue.
Capitolo 3
Lesame delle fibre nervose e dello strato delle cellule ganglionari maculari.
Fig. 3.16
Esempio di printout in un caso di glaucoma avanzato.
Fig. 3.17
Artefatto da errore di segmentazione (Stratus OCT).
Capitolo 3
Lesame delle fibre nervose e dello strato delle cellule ganglionari maculari.
BIBLIOGRAFIA
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Capitolo 4
Lesame del campo visivo
con perimetria automatica
standard (SAP)
Paolo Capris
Responsabile U.O.C. Oculistica
IRCCS G. Gaslini, Genova
Capitolo 4
Fig. 4.1
Perimetria Humphrey, programma 30-2: difetto fascicolare arciforme paracentrale superiore.
Capitolo 4
Esame perimetrico
Per poter cogliere i difetti caratteristici
della malattia glaucomatosa ed in particolare quelli esordienti, indispensabile mettere in atto alcuni accorgimenti
nella scelta dei parametri di esame.
Scelta della strategia: La strategia perimetrica pu essere definita come la
procedura utilizzata nella sequenza della presentazione degli stimoli per misurare la sensibilit luminosa nei punti
del campo visivo esplorati (identificati
nel pattern perimetrico). indispensabile utilizzare strategie di soglia che
hanno come obbiettivo la quanto pi
precisa misurazione della soglia di percezione luminosa (minimo contrasto
percepibile fra la mira e lo sfondo della
75
Fig. 4.2
Perimetria Humphrey, Mappa interpolata in scala di grigi e simbolica di significativit del difetto; in alto messaggio GHT (Glaucoma Hemifield Test). A: tracciato normale. B: difetto glaucomatoso incipiente: nel quadrante nasale inferiore, non tale da creare una significativa asimmetria
di sensibilit fra aree corrispondenti dellemicampo superiore ed inferiore. C: significativa
asimmetria fra la sensibilit superiore e inferiore evidenziato dal messaggio GHT: borderline.
D: conclamata asimmetria evidenziata dal messaggio GHT: outside normal limits.
Capitolo 4
Fig. 4.3
Perimetria Humphrey: mappe simboliche interpolate in scala di grigio. Difetto fascicolare arciforme superiore al suo esordio (cerchio rosso) e sua evoluzione nel tempo.
to) che si traduce nella contrazione concentrica del CV dovuta alla riduzione
globale della sensibilit e che si estrinseca nelle difficolt manifestate dal paziente (se sono compromessi entrambi
gli occhi) nel movimento nellambiente, nellorientamento e nella localizzazione spaziale.
Nel follow-up del danno perimetrico
glaucomatoso sarebbe auspicabile sorvegliare periodicamente anche il campo visivo periferico. In tal caso lesplorazione di unarea molto pi estesa del
campo visivo non pu essere condotta
utilizzando dei pattern con la stessa risoluzione adottata per lo studio del CV
centrale (intervallo di 6 fra punti contigui), pertanto pu essere utilizzato un
pattern per lesplorazione a tutto campo come il 120 Punti (HFA) o 07
o G periferico (Octopus). In considerazione del fatto che lesame periferico
non ha lobbiettivo di individuare piccole modificazioni della soglia, peraltro
limitate a pochi punti di un pattern con
bassa risoluzione spaziale (intervallo di
circa 10 fra punti contigui), sufficiente utilizzare strategie sopraliminari con
quantificazione del difetto in due livelli (relativo e assoluto), quali la Three
Zone (HFA) e 2 Level (Octopus).
Peraltro un esame di soglia allesterno
dellarea centrale di 30 potrebbe avere
significato solo lungo lemimeridiano
nasale, sede dellasimmetria di sensibilit fra lemicampo superiore e inferiore (salto di Rnne della perimetria
cinetica).
Qualora il danno perimetrico sia molto
avanzato, tale da risparmiare solo larea centrale o addirittura sono larea
Capitolo 4
in decibel (dB).
2. Mappa simbolica interpolata in scala di grigio (Humphrey) o a colori
(scala termica: Octopus): rappresenta in maniera molto intuitiva ed immediata la situazione globale della
sensibilit luminosa e fornisce a colpo docchio lentit e la morfologia
del difetto, integrando per interpolazione anche punti non esplorati dal
pattern.
3. Mappa numerica differenziale (Total Deviation Map): indica lo scarto
di sensibilit luminosa (difetto) fra
quella rilevata dallesame e quella
attesa in un soggetto di pari et per
ogni punto esplorato dal pattern;
rappresenta il dato pi informativo
della perimetria per ogni patologia.
4. Mappa simbolica di significativit statistica dello scarto dal valore
normale: rappresenta in forma simbolica la significativit del difetto
per ogni punto del pattern opportunamente calcolata in rapporto alla
topografia del punto e alla sua entit
e fornisce informazioni sulla gravit clinica del difetto (attenzione:
possono essere rappresentati con lo
stesso simbolo punti del pattern con
diversa sensibilit luminosa (dB) ed
uguale significativit e vice versa).
5. Mappa numerica differenziale dal
modello normale (Pattern Deviation
Map): indica lo scarto di sensibilit
luminosa fra quella rilevata dallesame e quella attesa in un soggetto
di pari et, per ogni punto esplorato
dal pattern, opportunamente corretta della perdita media di sensibilit
rilevata in tutti i punti del pattern;
allinterno di 10 di eccentricit, si rende necessario utilizzare pattern perimetrici che permettano una pi accurata
esplorazione dellarea residua con una
maggior risoluzione, in modo da identificare nel follow-up anche piccole modificazioni del difetto.
In tal caso necessario affiancare allesame di soglia con i pattern che esplorano larea allinterno di 30 o 24 , un
esame con pattern a pi alta densit di
punti, concentrati sullarea maculare
(10-2 HFA, M2 o C08 Octopus;
68 punti con risoluzione 2).
Tale scelta si impone anche nel caso
che il danno perimetrico minacci larea
foveale e il punto di fissazione.
Sono state descritte, anche se non sempre confermate, alcune peculiarit del
difetto perimetrico nel Glaucoma a
Bassa Pressione (Low Tension Glaucoma), quali difetti particolarmente localizzati nellarea centrale, con marcata
asimmetria fra lemicampo superiore e
inferiore, e margini molto ripidi (difetti
densi accanto ad una buona conservazione della sensibilit nelle aree limitrofe).
Lettura di un tracciato perimetrico
con difetti glaucomatosi
La corretta interpretazione del danno
perimetrico si avvale di numerosi ausili interpretativi che vengono forniti
dal tracciato del risultato dellesame
(Fig. 4.4):
1. Mappa dei valori assoluti di sensibilit: unica effettiva rappresentazione
della sensibilit luminosa differenziale misurata nei punti esplorati dal
pattern del programma ed espressa
79
Fig. 4.4
Sinistra: tracciato di perimetria Humphrey. Destra: tracciato di perimetria Octopus. 1) mappa
numerica dei valori di sensibilit luminosa differenziale espressi in dB. 2) mappa simbolica
interpolata in scala di grigio (Humphrey) e cromatica (Octopus). 3) mappa numerica differenziale
dei valori assoluti. 4) mappa simbolica di significativit. 5) mappa numerica differenziale dal
modello normale. 6) mappa simbolica di significativit statistica dello scarto dal valore normale
corretto della globale riduzione di sensibilit. 7) indici perimetrici. 8) GHT: Glaucoma Hemifield
Test. 9) Curva cumulativa del difetto (curva di Bebie).
Capitolo 4
diffuso e localizzato).
9. Indici perimetrici: parametri che
esprimono, con valori numerici, particolari caratteristiche di un esame
perimetrico:
1. MD, Mean Defect (Octopus)/
Mean Deviation (Humphrey): esprime con un valore numerico la media
dei valori di perdita di sensibilit rispetto ai valori normali per let, in
termini pratici la media dei valori
indicati nella mappa numerica differenziale (punto 3). indice della
perdita globale di sensibilit del CV
esplorato, indipendentemente dalla
morfologia e omogeneit del danno
perimetrico.
2. LV, Loss Variance (Octopus)/
PSD, Pattern Standard Deviation
(Humphrey): esprime il dato statistico della Varianza o Deviazione Standard dei valori di scarto di
sensibilit di tutti i punti del CV
esplorato rispetto ai valori normali
per et. In termini pratici la deviazione standard della media dei
valori indicati nella mappa numerica differenziale (punto 3). indice
della disomogeneit di sensibilit,
indipendentemente dallentit della perdita globale di sensibilit. La
disomogeneit tanto pi elevata
quanto pi sono estesi e/o densi i difetti di natura glaucomatosa; al contrario, una depressione omogenea
della sensibilit (con basso valore di
LV/PSD) pi facilmente riferibile
a opacit dei mezzi diottrici (cataratta) o miosi o gravissima depressione
della sensibilit, che abbia raggiunto
il difetto assoluto in gran parte dei
7. GHT Glaucoma Hemifield Test (Perimetri Humphrey): tale indice confronta la sensibilit di gruppi di punti in aree speculari dellemicampo
superiore rispetto a quello inferiore.
In tal modo vengono identificate le
aree corrispondenti in cui presente
una significativa differenza, indice
di una possibile sofferenza di un fascio di fibre nervose, a volte non tale
da raggiungere i livelli di significativit dei singoli punti valutati singolarmente (Fig. 4.2).
8. Curva cumulativa del difetto (Curva
di Bebie) (perimetri Octopus, Fig.
4.5): su un grafico cartesiano sono
riportati i valori di perdita di sensibilit di tutti i punti del pattern, indipendentemente dalla loro topografia,
in ordine decrescente. In tal modo la
sequenza dei punti assume nel soggetto normale un andamento ad esse
italica orizzontale. In caso di depressione omogenea della sensibilit il
profilo della curva appare slivellato verso il basso, conservandone la
morfologia (difetto diffuso). La presenza di difetti localizzati si manifesta nella curva come una ripida pendenza tanto pi profonda quanto pi
marcata la perdita di sensibilit. La
depressione localizzata della curva
corrisponde ai difetti localizzati che,
nella malattia glaucomatosa, corrispondono ai difetti fascicolari. Naturalmente, al tratto della curva di
ripida pendenza, espressione dei difetti localizzati, si pu associare uno
slivellamento del profilo nel primo
tratto, parallelo a quello dei normali valori di sensibilit (difetto misto:
81
Fig. 4.5
Curva cumulativa del difetto (perimetria Octopus): visualizzazione grafica degli indici perimetrici Diffuse Defect e Abnormal Response Area. () intervallo fra il 12 e 16 punto della curva:
segmento del tracciato in cui viene calcolato il dislivello rispetto alla curva di normalit, per il
calcolo del Diffuse Defect.
punti esplorati.
3. CLV, Corrected Loss Variance
(Octopus)/CPSD, Corrected Pattern Standard Deviation: simile allindice precedente; il termine
corrected si riferisce al fatto che
gli indici sono stati corretti per
il valore della Fluttuazione a breve
termine della Soglia (SF). In termini
pratici alla deviazione standard dei
valori della mappa numerica differenziale (punto 3), viene sottratto il
valore della SF, riducendo linfluenza della variabilit della risposta agli
stimoli luminosi calcolata ripetendo
la misurazione della soglia in alcuni
punti del pattern. La SF espressione dellinstabilit della sensibilit o
della imprecisione della misurazione, ma non viene pi calcolata nei
82
Capitolo 4
Capitolo 4
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
86
Capitolo 1
Capitolo 5
Lesame del campo visivo con
tecniche non convenzionali
Capitolo 5
Introduzione
I difetti irreversibili del campo visivo
(CV) sono il risultato finale del danno alle cellule ganglionari retiniche
(RGC). Per molti anni, la valutazione
funzionale stata affidata solamente alla perimetria automatica standard (SAP), conosciuta anche con il
nome di perimetria bianco su bianco.
Tuttavia, nonostante la SAP rimanga
il metodo perimetrico pi utilizzato
per la valutazione del glaucoma, studi istologici e clinici hanno mostrato
che in molti casi i difetti del CV con
la SAP sono evidenziabili solo quando
un sostanziale numero di RGC sono
andate perse1. Queste scoperte hanno
suggerito che la SAP relativamente
insensibile al danno strutturale glaucomatoso iniziale, ed hanno spinto i
ricercatori a trovare test psicofisici capaci di evidenziare perdite funzionali
precocemente.
Diversi fattori sembrano correlati alla
relativa insensibilit della SAP al danno precoce delle RGC, quali la scala
logaritmica del CV, la variabilit del
test e la ridondanza potenziale del sistema visivo umano. La luce pu es-
Fig. 5.1
Assorbimento spettrale dei 3 tipi di coni. Coni
blu detti S pi sensibili agli stimoli di breve
lunghezza donda, coni verdi detti M (media
lunghezza donda), coni rossi detti L (lunga
lunghezza donda).
Capitolo 5
zionale considerevole
tra le RGC, ed anche
una ridondanza nel coprire i campi retinici,
molte cellule vicine
sono stimolate simultaneamente dal tipo
di stimolo usato nella
SAP. Cos, anche con
la morte di un significativo numero di RGC,
il segnale viene ancora
trasmesso, e la perdita precoce non viene
evidenziata2. I test peTabella 5.1
rimetrici specifici (non
Caratteristiche cellule retiniche ganglionari K, P, M.
convenzionali) agiscono invece in maniera
opposta,
cercando
di isolare delle
donda, mentre le cellule P trasportano
linformazione colore (rosso-verde) e sottopopolazioni di RGC testando una
funzione visiva specifica processata
la forma.
Le cellule K costituiscono un terzo da quel sottotipo di cellule. Quando un
sistema di piccole cellule gangliona- singolo sistema isolato da test speciri bistratificate blue-ON (10% di fici, vengono stimolate poche cellule.
tutte le RGC) considerate come un Come risultato c meno ridondanza
sottogruppo del sistema parvocellu- nella copertura di un dato campo relare (cellule tipo 2 P e ora pi comu- tinico e meno sovrapposizione nelle
nemente chiamate cellule K). Esse si risposte che possono potenzialmente
proiettano allinterno e tra i principali mascherare le perdite delle RGC. In
strati del LGN, formando il sistema questa maniera i difetti glaucomatosi
koniocellulare. Queste cellule k me- precoci diventano pi facili da evidendiano quasi esclusivamente il segnale ziare.
blu-giallo.
Ridondanza - I dettagli di altri tipi Perimetria BLU su GIALLO
di RGC non sono ancora conosciuti. (SWAP)
Ogni sistema convoglia caratteristiche Detta anche perimetria a corta lundifferenti dellinformazione visiva, ghezza donda (Short-Wavelength Auma la SAP usa uno stimolo acroma- tomated Perimetry o SWAP), valuta la
tico statico e sollecita i sotto-sistemi sensibilit del colore nelle lunghezze
in maniera non selettiva. Dal momen- donda brevi attraverso la via retito che c una sovrapposizione fun- no-genicolo-corticale, dal momento
91
che nel glaucoma esistono difetti nella visione dei colori. Si pensa che la
SWAP sia capace di evidenziare difetti
precoci non perch le piccole cellule
bistratificate siano colpite prima nel
glaucoma, ma perch la SWAP stimola solo un tipo di cellula ganglionare,
riducendo la ridondanza del sistema.
Capitolo 5
Fig. 5.2
Limiti SWAP - Donna di 68 anni affetta da miopia, cataratta e glaucoma. Nellesame blu-giallo
(SWAP) si nota una scala dei grigi molto scura (di solito non si deve prendere in considerazione),
una soglia foveale bassa, un range dinamico ridotto con valori soglia nettamente pi bassi rispetto alla perimetria bianco su bianco (SAP). Utile nellinterpretazione basarsi maggiormente sulla
mappa di deviazione pattern.
della soglia normale pi elevata rispetto alla soglia piena e una variabilit tra soggetti diversi pi ridotta11.
Anche le mappe di probabilit potrebbero essere pi sensibili rispetto
alla soglia piena. In un recente studio,
Polo e altri12 hanno descritto come criterio ottimale di anormalit nella soglia piena SWAP un cluster di 4 punti
anormali con un p<5% o un cluster di
3 punti con un p<1%. In un confronto
con soglia piena SWAP e SITA-SAP,
SITA-SWAP ha identificato un numero di punti anormali simili alle altre
due, con il vantaggio di un tempo di
esame ridotto11.
Tuttavia alcuni studi mostrano che SITA-SWAP non significativamente
pi sensibile della SAP per evidenziare anormalit nel CV in sospetti
glaucomi o glaucomi iniziali11. In uno
studio su 286 pazienti glaucomatosi e
289 normali di controllo, SITA-SWAP
ha mostrato risultati simili alla soglia
piena SWAP13. Studi longitudinali
sono ancora necessari per valutare la
capacit di SITA-SWAP di evidenziare danni iniziali e progressione nei pazienti glaucomatosi.
Capitolo 5
Fig. 5.3
Lo stimolo che utilizza lFDT costituito da barre sinusoidali alternate chiare e scure, con bassa
frequenza spaziale (<1 ciclo/grado) ed alta frequenza temporale (>15 Hz), nelle quali viene variato il contrasto di presentazione.
spaziale (0,25 cicli/grado) ed alta frequenza temporale (25 Hz), nelle quali
viene variato il contrasto di presentazione. A questa frequenza, il numero
delle barre appare raddoppiato, da cui
il nome di perimetria a raddoppio di
frequenza (Fig. 5.3). Questa illusione
viene percepita dallocchio normale
grazie proprio alle cellule My14. Tuttavia, alcuni autori credono che ad un
certo di livello di contrasto tutte le
cellule magnocellulari siano sollecitate, mentre altri ritengono che sia il
risultato di una combinazione di meccanismi retinici e corticali15.
Il perimetro FDT primo modello (Humprey-Zeiss) pu utilizzare sia le strategie sopraliminari (C-20-5 e C-20-1,
Limiti FDT
Ridotta abilit nei difetti localizzati una delle principali limitazioni della
prima versione del perimetro FDT
la larghezza dello stimolo ed il ridotto
numero di presentazioni, che porta ad
una risoluzione spaziale sub-ottimale
ed a una ridotta abilit ad evidenzire
difetti localizzati19, e pu anche pregiudicare la valutazione della progressione. Questo limite stato superato
dallFDT Matrix (vedi dopo).
CATARATTA la misurazione della
soglia influenzata dalla cataratta an96
Capitolo 5
Fig. 5.4
Frequenza critica di fusione (CFF), della perimetria flicker. La figura mostra il valore della CFF
(Critical Fusion Frequency) in relazione alla frequenza dello stimolo (Hz e al contrasto (luminosit
dello stimolo) descrivendo la linea di confine dove lo stimolo flicker (sotto la curva) si fonde in
una luce continua (sopra la curva). Nella perimetria Flicker, il contrasto rimane fisso al valore
pi alto e quindi, lo stimolo segue la linea rossa tratteggiata.
- faticosa
- non va usata nel follow-up e negli
stadi evoluti della malattia
- disponibile solo su perimetri Octopus della sere 300.
FLICKER DEFINED FORM (FDF)
La Flicker Defined Form (FDF) perimetry, disponibile sul perimetro Heidelberg (EDGE perimetry), impiega
stimoli circolari di 5, costituiti da
punti chiari e scuri che si alternano
velocemente in controfase, con una
frequenza di 15Hz, dando origine
alla percezione di un bordo circolare
illusorio (edge contour illusion) at-
HIGH-PASS RESOLUTION
Perimetry
Nel 1993 Lars Frisn svilupp una
perimetria, detta anche Ring Perimetry, che analizzava selettivamente il
sistema parvocellulare, utilizzando
mire anulari presentate su un monitor. Questi anelli sono formati da due
98
Capitolo 5
Fig. 5.5
Caratteristiche delle tecniche perimetriche non convenzionali soggettive.
Tabella 5.2
Stimolo
FLASH
Stimolo strutturato
Stimolo strutturato
ERG
ERG
PERG
ERG
multifocale
PEV
PEV
PEV
PEV multifocale
Risposta elettrica
Aspecifica
Cellule ganglionari
e vie ottica
PULSAR Perimetry
Sviluppata nel 2000 da Gonzales de
la Rosa, la perimetria pulsar una
tecnica che esplora varie funzioni
visive (movimento e contrasto) misurando la sensibilit al contrasto
a diverse frequenze spaziali. Su un
monitor di un PC vengono presentati stimoli anulari concentrici pulsanti
(flicker), dei quali possono essere variati contrasto, risoluzione spaziale,
velocit di movimento e frequenza di
oscillazione. La tecnica sembra utile
nella diagnosi precoce del glaucoma
e presenta un effetto apprendimento
limitato.
RAREBIT Perimetry
Nella perimetria Rarebit, ideata da
Lars Frisn, vengono presentate mire
puntiformi che analizzano una minima superficie (microstimoli o rare
bits). Il test consiste nella presentazione di spot luminosi di minima ampiezza e alto contrasto rispetto allo
sfondo.
Il paziente fissa una mira e deve dire
quando percepisce uno o due microstimoli allinterno di 30 piccole aree
circolari o rettangolari su uno schermo LCD di un computer. La mira di
fissazione mobile e il paziente deve
segnalare lavvenuta percezione e il
numero di stimoli visti. Si tratta di
una tecnica semplice ed economica,
utile nella diagnosi precoce del glaucoma e della malattie neuro-oftalmologiche, ma attuamente poco utilizzata.
Le principali caratteristiche delle
varie tecniche non convenzionali di
esplorazione del campo visivo sono
riportate in Fig. 5.5.
Perimetria non convenzionale di tipo
oggettivo
Le metodiche che impiegano una risposta elettrica sono diverse, anche
se i PERG e gli ERG multifocali sono
quelle pi interessanti (Tabella 5.2).
100
Capitolo 5
Multifocal Electroretinogram
(mfERG) e Multifocal Visual Evoked
Potentials (mfVEP)
Gli ERG multifocali (mfERG) ed i PEV
multifocali (mfVEP) sono metodi elettrofisiologici obiettivi per esaminare i
40 centrali del campo visivo.
Gli mfERG si basano sui segnali bioelettrici locali che arrivano da piccole
aree retiniche sollecitate da stimoli esagonali bianchi e neri di 21-25 di raggio
in base ai campi recettivi. Ogni esagono cambia di colore (da bianco a nero
e viceversa) ogni 13,33 ms stimolando
unarea retinica localizzata. I segnali
sono raccolti da elettrodi posti in maniera non invasiva al fornice della palpebra inferiore. Si crea una mappa di
sensibilit retinica analizzando le ampiezze, le latenze e le forme per calcolare la funzione localizzata della retina.
I mfPEV sono misurati come i PEV
convenzionali a livello della regione
occipitale sopra la corteccia visiva tramite elettrodi fissati allo scalpo. Viene
usato uno stimolo a scacchiera (tipo
bersaglio per freccette) formato da 8
scacchi bianchi e 8 scacchi neri di 1.18 di raggio in base alla proiezione corticale dei campi recettivi retinici. Ogni
scacco cambia di colore (da bianco a
nero e viceversa) ogni 13.33 ms, stimolando una zona retinica localizzata in
cui si ottiene un PEV, con picchi N1,
P1 ed N2.
I segnali che si ottengono rappresentano lattivit corticale che pi complessa dei segnali mfERG dovuti alla
fessura calcarina. Una combinazione
di mfERG e mf PEV pu differenziare
una lesione retinica (area maculare) da
101
102
Capitolo 5
repere retinici e tracciare i loro movimenti. Tramite questa tecnica, lo strumento provvede a misurare le caratteristiche di fissazione del paziente,
con unaccuratezza di 20 micron. Alla
fine dellesame si possono archiviare
foto di elevata qualit a colori, rosso
prive e ad infrarossi del nervo ottico,
delle fibre nervose e della retina.
Vantaggi:
- utile nella diagnosi precoce del glaucoma
- ridotta variabilit intertest
- possibilit di misurare la sensibilit in
specifici loci retinici
- immagini di alta qualit nel 70% dei
pazienti
Limiti:
- metodica di recente apparizione
- pochi studi scientifici pubblicati
Conclusioni
La perimetria automatica bianco su
bianco ancora il gold standard per
la valutazione funzionale del glaucoma, per i test perimetrici specifici
(non convenzionali) possono offrire
alcuni vantaggi per la diagnosi precoce
103
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
104
Capitolo 5
and original N-30 frequency-doubling technology tests compared with standard automated perimetry. Invest Ophthalmol Vis
Sci. 2008, 49 (3):954-960.
21. Medeiros FA, Sample PA, Zangwill LM, et
al.: A statistical approach to the evaluation
of covariate effects on the receiver opera-
105
Capitolo 6
Correlazione struttura-funzione
nel Glaucoma Primario ad
angolo aperto (POAG)
Enrico Martini
Responsabile U.O.C. Oculistica
Nuovo Ospedale di Sassuolo
Capitolo 6
109
Fig. 6.1
Percentuale di pazienti che hanno mostrato il primo danno glaucomatoso in un test funzionale,
strutturale o in entrambi simultaneamente in 3 grandi studi randomizzati (OHTS, EMGT e EGPS)
(da Malik K et al Clin Exp Ophthalmol, 2012).
rilevanti quote di pazienti i difetti funzionali compaiono prima di quelli strutturali e che quasi sempre i dati dei due
tipi di test non coincidono (Fig. 6.1)1
La capacit anche clinica di correlare
correttamente losservazione del danno
strutturale con il risultato perimetrico
risulta poco soddisfacente2.
Questa discrepanza tra dati dei test funzionali e strutturali dovuta ad una reale differenza di evoluzione tra danno
strutturale e danno funzionale (in senso
temporale o topografico) oppure legata a fattori di confondimento e/o ad insufficienze tecnologiche o di strumenti
di correlazione? Solo in questo secondo caso, infatti, ha senso il tentativo di
corroborare i dati funzionali con quelli
strutturali e viceversa.
I dati disponibili indicano che non c
dissociazione temporale o topografica
tra danno funzionale e danno struttu-
110
Capitolo 6
Fig. 6.2
La relazione tra espressione logaritmica
e lineare della sensibilit luminosa nella
perimetria: un calo di 2 dB da una sensibilit
di 32dB 10 volte pi grande di una calo di
2 dB partendo da una sensibilit di 22 dB (da
Malik et al Clin Exp Ophthalmol, 2012).
111
Fig. 6.3
Diagramma che illustra la relazione tra MD
della perimetria computerizzata e numero
stimato di cellule ganglionari retiniche in soggetti glaucomatosi (da Tatham J, Weinreb RN,
Medeiros FA: Clin Ophthalmol, 2014).
112
Capitolo 6
Fig. 6.4
Mappa di corrispondenza tra aree del campo visivo e distribuzione di fibre e cellule ganglionari
valutate con OCT.
113
Fig. 6.5
Sistemi di riferimento standard ad assi ortogonali, verticale e orizzontale (linee tratteggiate) e
individualizzato, allineato allasse fovea-disco (linee azzurre continue).
114
Capitolo 6
Fig. 6.6
Forte variabilit dellesame perimetrico: due esami eseguiti a 9 di distanza uno dallaltro danno
risultati significativamente diversi. Ovviamente la correlazione con la struttura non pu essere
buona per entrambi.
il clinico ha comunque bisogno di mettere in relazione i dati dei test funzionali e di quelli strutturali, sia per porre
diagnosi e stadiare la malattia, sia per
seguirne levoluzione e valutare lefficacia della terapia instaurata. Nella
pratica quotidiana pazienti con perdita
sovrapponibile della rima neurale presentano gradi anche molto diversi di
danno del campo visivo; alcuni si presentano con chiare alterazioni strutturali e esame del campo visivo del tutto
normale, altri, viceversa, con nette alterazioni perimetriche senza anomalie
strutturali evidenziabili. Ci pone reali
difficolt nel porre diagnosi e nellaffidarsi ai dati perimetrici o a quelli strutturali o a una combinazione dei due.
Differenti modalit sono state messe
115
116
Capitolo 6
117
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Capitolo 6
BIBLIOGRAFIA
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
16)
17)
18)
19)
119
120
Capitolo 1
Capitolo 7
La valutazione della
progressione del danno
funzionale
Andrea Perdicchi
Unit Operativa di Oculistica,
Ospedale S. Andrea,
II Facolt di Medicina e Psicologia,
Universit Sapienza, Roma
121
Capitolo 7
La valutazione della
progressione del danno
funzionale
La capacit di determinare la presenza, la gravit e la progressione di un
danno del campo visivo rimane ancora oggi uno degli aspetti fondamentali
e pi controversi della gestione della
malattia glaucomatosa1. Nel tempo
sono state proposte numerose tecniche
atte a determinare la severit e la progressione del danno perimetrico, attraverso lanalisi di una serie di campi
visivi2. Per la classificazione del danno sono state utilizzate varie metodiche, alcune basate sui grafici ottenuti con la classica perimetria cinetica,
altre sui dati e sugli indici perimetrici della perimetria computerizzata o
sullanalisi dei punti risultati difettosi3. Tra tutte oggi il Glaucoma Staging
System (GSS e successivo GSS 2)
considerato un metodo di stadiazione
del danno perimetrico4-6 estremamente utile e di facile impiego. Esso si
avvale degli indici MD e PSD/CPSD
per Humphrey o LV/CLV per Octopus
, disposti su di un grafico cartesiano
per classificare il danno in 6 stadi di
crescente gravit. Il GSS pu essere anche usato per seguire nel tempo
levoluzione di un difetto perimetrico
123
124
Capitolo 7
Fig. 7.1
Difetto glaucomatoso in progressione, ben
evidenziato nel GSS 2 dallo spostamento verso
il basso e a destra della linea che unisce i 5
campi visivi.
zioni cliniche, in quanto una variazione del campo visivo pu essere dovuta
a cause diverse dal glaucoma, quali la
presenza di una cataratta o concomitanti patologie neuroftalmologiche.
Per giudicare adeguatamente levoluzione della malattia glaucomatosa la
perimetria computerizzata oggi indubbiamente il metodo pi affidabile, a
patto che siano applicati alcuni accorgimenti. Per prima cosa opportuno impiegare sempre esami con strategia di
soglia (full threshold o SITA standard),
tipo 24-2 o 30-2 Humphrey o G1-G2
Octopus, mantenendo gli stessi parametri durante tutto il follow-up. Ultimamente si dimostrato utile lutilizzo
di programmi di soglia che esplorano
i 10 centrali per la valutazione della
progressione punto per punto di piccoli
scotomi paracentrali.11
Essenziale stabilire quale sia il campo visivo di base da prendere come
punto di partenza, facendo attenzione a
tutte le possibili forme di artefatti, primi fra tutti leffetto apprendimento, che
responsabile di un miglioramento del
secondo test rispetto al primo, e leffetto fatica, che pu causare un deterioramento della soglia nel corso dellesame.12-13
E fondamentale poi stabilire se le variazioni osservate durante il follow-up
siano o meno clinicamente significative. Il metodo clinico di valutazione
della progressione presenta il vantaggio
di tenere in considerazione il contesto
clinico e di essere flessibile, ma soggettivo, fortemente legato alla capacit
interpretativa del medico osservatore e
richiede notevoli conoscenze di peri-
125
Fig. 7.2
Rappresentazione in sequenza (Overview) di una serie di campi
visivi dello stesso paziente eseguiti nel tempo (perimetro Humphrey).
I programmi statistici hanno il vantaggio di non essere influenzati da variazioni solo apparentemente significative
ma comunque importante ricordare
che una significativit statistica non
sempre equivale ad una significativit
clinica e viceversa. I programmi statistici pi noti lo Statpac Humphrey, il
PeriTrend Octopus e il Peridata.
Il programma Statpac Humphrey con-
126
Capitolo 7
Fig. 7.3
Analisi della variazione degli indici perimetrici nella sequenza di esami eseguiti.
In basso a sinistra viene indicata la significativit della variazione della MD nel
tempo, basata sullanalisi di regressione lineare.
sente di raggruppare in una sola stampata fino a 16 esami senza perdere informazioni (overview, Fig. 2).
Con la funzione change analysis dello Stapac vengono messi in grafico i
principali indici perimetrici (MD, PSD,
SF e CPSD) e, se si dispone di almeno
5 esami, viene fornita la significativit
della variazione della MD nel tempo,
basata sullanalisi di regressione linea-
127
Fig. 7.4
Stampa del GPA 2. In alto sono rapprentati i due campi visivi di base Il grafico
in basso correla il VFI allet del paziente. Pi la retta pendente maggiore la
velocit di peggioramento del campo visivo.
128
Capitolo 7
Fig. 7.5
Rappresentazione delle variazioni punto per punto degli ultimi tre campi visivi
eseguiti dal paziente rispetto al campo visivo basale (mappe a destra).
129
Fig. 7.6
Valutazione del campo visivo per clusters. Lintensit del grigio dellarea ed
il numero in grassetto sono proporzionali al grado di alterazione dellMD nel
cluster di punti analizzato.
130
Capitolo 7
Fig. 7.7
Programma PERITREND Octopus. Valutazione delle variazioni nel tempo degli
indici perimetrici degli esami sopra rappresentati. La linea rossa indica un
peggioramento significativo di MD e LV negli esami considerati.
131
Fig. 7.8
Schermata di stampa PERIDATA funzione Trend. Dallalto in basso sono presenti: a) gli
esami eseguiti ed analizzati in ordine cronologico. b) I box plots degli esami eseguiti con
a destra le variazioni degli indici perimetrici nel tempo. c) Il grafico del difetto funzionale con a destra un giudizio scritto sulla presunta velocit di peggioramento del campo
visivo nel tempo. d) il grafico dei cambiamenti punto per punto dei valori di sensibilit
calcolati. Il triangolo rosso indica un cambiamento significativo nel tempo. In basso a
destra presente la rappresentazione a colori dei cambiamenti del campo visivo denominata GATT (Graphical Analysis of Topographical Trend).
(Fig. 6) che, oltre ad offrire sostanzialmente le stesse modalit di valutazione della progressione dello Statpac,
contiene una funzione che suddivide il
132
Capitolo 7
133
3.
4.
5.
6.
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Capitolo 7
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Capitolo 1
Capitolo 7
La valutazione della
progressione del danno
funzionale
Andrea Perdicchi
Unit Operativa di Oculistica,
Ospedale S. Andrea,
II Facolt di Medicina e Psicologia,
Universit Sapienza, Roma
121
Capitolo 7
La valutazione della
progressione del danno
funzionale
La capacit di determinare la presenza, la gravit e la progressione di un
danno del campo visivo rimane ancora oggi uno degli aspetti fondamentali
e pi controversi della gestione della
malattia glaucomatosa1. Nel tempo
sono state proposte numerose tecniche
atte a determinare la severit e la progressione del danno perimetrico, attraverso lanalisi di una serie di campi
visivi2. Per la classificazione del danno sono state utilizzate varie metodiche, alcune basate sui grafici ottenuti con la classica perimetria cinetica,
altre sui dati e sugli indici perimetrici della perimetria computerizzata o
sullanalisi dei punti risultati difettosi3. Tra tutte oggi il Glaucoma Staging
System (GSS e successivo GSS 2)
considerato un metodo di stadiazione
del danno perimetrico4-6 estremamente utile e di facile impiego. Esso si
avvale degli indici MD e PSD/CPSD
per Humphrey o LV/CLV per Octopus
, disposti su di un grafico cartesiano
per classificare il danno in 6 stadi di
crescente gravit. Il GSS pu essere anche usato per seguire nel tempo
levoluzione di un difetto perimetrico
123
124
Capitolo 7
Fig. 7.1
Difetto glaucomatoso in progressione, ben
evidenziato nel GSS 2 dallo spostamento verso
il basso e a destra della linea che unisce i 5
campi visivi.
zioni cliniche, in quanto una variazione del campo visivo pu essere dovuta
a cause diverse dal glaucoma, quali la
presenza di una cataratta o concomitanti patologie neuroftalmologiche.
Per giudicare adeguatamente levoluzione della malattia glaucomatosa la
perimetria computerizzata oggi indubbiamente il metodo pi affidabile, a
patto che siano applicati alcuni accorgimenti. Per prima cosa opportuno impiegare sempre esami con strategia di
soglia (full threshold o SITA standard),
tipo 24-2 o 30-2 Humphrey o G1-G2
Octopus, mantenendo gli stessi parametri durante tutto il follow-up. Ultimamente si dimostrato utile lutilizzo
di programmi di soglia che esplorano
i 10 centrali per la valutazione della
progressione punto per punto di piccoli
scotomi paracentrali.11
Essenziale stabilire quale sia il campo visivo di base da prendere come
punto di partenza, facendo attenzione a
tutte le possibili forme di artefatti, primi fra tutti leffetto apprendimento, che
responsabile di un miglioramento del
secondo test rispetto al primo, e leffetto fatica, che pu causare un deterioramento della soglia nel corso dellesame.12-13
E fondamentale poi stabilire se le variazioni osservate durante il follow-up
siano o meno clinicamente significative. Il metodo clinico di valutazione
della progressione presenta il vantaggio
di tenere in considerazione il contesto
clinico e di essere flessibile, ma soggettivo, fortemente legato alla capacit
interpretativa del medico osservatore e
richiede notevoli conoscenze di peri-
125
Fig. 7.2
Rappresentazione in sequenza (Overview) di una serie di campi
visivi dello stesso paziente eseguiti nel tempo (perimetro Humphrey).
I programmi statistici hanno il vantaggio di non essere influenzati da variazioni solo apparentemente significative
ma comunque importante ricordare
che una significativit statistica non
sempre equivale ad una significativit
clinica e viceversa. I programmi statistici pi noti lo Statpac Humphrey, il
PeriTrend Octopus e il Peridata.
Il programma Statpac Humphrey con-
126
Capitolo 7
Fig. 7.3
Analisi della variazione degli indici perimetrici nella sequenza di esami eseguiti.
In basso a sinistra viene indicata la significativit della variazione della MD nel
tempo, basata sullanalisi di regressione lineare.
sente di raggruppare in una sola stampata fino a 16 esami senza perdere informazioni (overview, Fig. 2).
Con la funzione change analysis dello Stapac vengono messi in grafico i
principali indici perimetrici (MD, PSD,
SF e CPSD) e, se si dispone di almeno
5 esami, viene fornita la significativit
della variazione della MD nel tempo,
basata sullanalisi di regressione linea-
127
Fig. 7.4
Stampa del GPA 2. In alto sono rapprentati i due campi visivi di base Il grafico
in basso correla il VFI allet del paziente. Pi la retta pendente maggiore la
velocit di peggioramento del campo visivo.
128
Capitolo 7
Fig. 7.5
Rappresentazione delle variazioni punto per punto degli ultimi tre campi visivi
eseguiti dal paziente rispetto al campo visivo basale (mappe a destra).
129
Fig. 7.6
Valutazione del campo visivo per clusters. Lintensit del grigio dellarea ed
il numero in grassetto sono proporzionali al grado di alterazione dellMD nel
cluster di punti analizzato.
130
Capitolo 7
Fig. 7.7
Programma PERITREND Octopus. Valutazione delle variazioni nel tempo degli
indici perimetrici degli esami sopra rappresentati. La linea rossa indica un
peggioramento significativo di MD e LV negli esami considerati.
131
Fig. 7.8
Schermata di stampa PERIDATA funzione Trend. Dallalto in basso sono presenti: a) gli
esami eseguiti ed analizzati in ordine cronologico. b) I box plots degli esami eseguiti con
a destra le variazioni degli indici perimetrici nel tempo. c) Il grafico del difetto funzionale con a destra un giudizio scritto sulla presunta velocit di peggioramento del campo
visivo nel tempo. d) il grafico dei cambiamenti punto per punto dei valori di sensibilit
calcolati. Il triangolo rosso indica un cambiamento significativo nel tempo. In basso a
destra presente la rappresentazione a colori dei cambiamenti del campo visivo denominata GATT (Graphical Analysis of Topographical Trend).
(Fig. 6) che, oltre ad offrire sostanzialmente le stesse modalit di valutazione della progressione dello Statpac,
contiene una funzione che suddivide il
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Capitolo 7
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3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
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Capitolo 7
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Capitolo 8
La valutazione della
progressione del danno
strutturale
Francesco Oddone
UO Glaucoma
IRCCS Fondazione G.B.Bietti, Roma
Capitolo 8
Introduzione
Linsorgenza e la progressione del
glaucoma sono segnate da un aumento
del tasso di apoptosi delle cellule ganglionari retiniche. Tale aumento comporta un depauperamento progressivo
del numero di cellule ganglionari che
popolano la retina dellocchio affetto
con conseguenti alterazioni anatomiche
che tuttavia si rendono evidenziabili
clinicamente solo tardivamente rispetto
allinizio del processo.1-3
Studi sperimentali, condotti in modelli
animali, hanno permesso di rilevare una
corrispondenza tra inizio/progressione
della malattia e aumento del numero di
cellule ganglionari che entrano in apoptosi.4 Nella pratica clinica, tuttavia, tali
tecniche non sono ancora disponibili
e la valutazione della velocit di progressione si basa su riscontri anatomici
e funzionali ben pi macroscopici (e
tardivi).
Il progressivo ridursi di numero delle
cellule ganglionari retiniche e dei loro
assoni comporta un continuo assottigliamento sia dello strato delle fibre
nervose, sia del bordo neuroretinico a
livello della testa del nervo ottico. Tale
riduzione di spessore sar dapprima clinicamente non rilevabile con qualsivo-
139
a.
b.
Figg. 8.1a-b-c
c.
Papilla ottica destra al basale in visione oftalmoscopica (a) e disegnata a mano nei suoi tratti salienti (b)
tra cui la riduzione del bordo neurale a carico del
settorie inferiore ed infero-temporale e il residuo di
una pregressa emorragia nel settore infero-temporale.
Il confronto con limmagine oftalmoscopica durante
il follow-up (c) non mostra variazioni strutturali, come
documentato dal decorso dei vasi non modoficato, ma
mostra la comparsa di una recidiva dellemmorragia
a fiamma.
140
Capitolo 8
Vasi
Emorraggia
Vaso
venoso
b.
Figg. 8.2a-b-c
Papilla ottica destra con danno molto
avanzato e di difficile interpretazione
anatomica a causa dellaffollamento dei
vasi nel settore nasale e dellassenza di un
confine netto tra tessuto nervoso ed escavazione nel settore temporale. In questi casi
lo studio del decorso dei vasi la chiave
per una corretto inquadramento del danno
anatomico. In a) laspetto oftalmoscopico
al basale. In b) le caratteristiche anatomiche salienti disetgnate a mano. Limmagine di follow-up c) permette di evidenziare,
rispetto al disegno a mano del basale,
laccentuazione dellinginocchiamento
di un vaso venoso infero-nasale e di due
piccoli vasi supero-nasali.
a.
Avvicinamento
dei vasi
c.
Aggravamento
del notching
141
142
Capitolo 8
143
144
Capitolo 8
Fig. 8.3
Topografic change analysis (TCA). Esempio di event
analysis applicata allimaging della testa del
nervo ottico.
landamento nel tempo5,6. Non viene effettuata alcuna analisi statistica di tale
trend per cui il suo utilizzo puramente
visuale ed il suo ruolo clinico ancora
dubbio.
La topographic change analysis (TCA)
consiste nel confronto delle altezze topografiche medie di clusters di punti di
immagini successive, acquisite nel corso del tempo, rispetto ad una immagine
media basale (Fig. 7.3).
Il software in questo caso progettato
per confrontare statisticamente le altezze topografiche di ciascuna immagine
di follow-up con limmagine basale di
riferimento e fornire un valore di probabilit, riferito alla probabilit che
laltezza topografica di ciascun punto
sia variata significativamente rispetto
allaltezza basale. Il presupposto che
variazioni dellaltezza topografica di
un punto siano espressione di una perdita di tessuto legata al peggioramento della malattia. Il software dellHRT
145
Fig. 8.4
Printout GPA per lanalisi della progressione
strutturale mediante GDxPRO.
146
Capitolo 8
Fig. 8.5
Grafico della progressione TSNIT che mostra in rosso una progressione del danno strutturale a
carico dellRNFL superiore ed inferotemporale.
tre parametri (TSNIT, Superior ed Inferior average) in 3-8 esami consecutivi, unitamente ad unanalisi del trend
(con integrate formula di regressione e
significativit statistica) effettuata mediante regressione lineare del parametro rispetto allet del paziente.
Tale approccio risulta pi informativo
in caso di progressione del danno di
tipo diffuso.
Infine, in fondo allo stampato (printout) della GPA sono riportate le
sequenze di 3-8 esami consecutivi
a partire dal basale, con le mappe di
cambiamento che mostrano, con codici di colore, i clusters di superpixels
significativamente modificati rispetto
alle immagini basali. Nella sequenza,
le aree di cambiamento vengono riportate in giallo quando rilevate per la
prima volta (progressione possibile)
ed in rosso quando confermate in un
147
Fig. 8.6
Printout GPA (Guided Progression Analysis)
del Cirrus HD-OCT (Carl Zeiss Meditec, Inc.,
Dublin, CA, USA). (Courtesy Prof. Antonio
Ferreras)
148
Capitolo 8
Fig. 8.7
Analisi del trend dello spessore dellRNFL, eseguita con OCT Spectralis (Heidelberg Engineering,
Heidelberg, Germany).
149
Fig. 7.8
Fig. 8.8
Analisi del trend del nuovo parametro Minimum Rim Width (MRW) dellOCT Spectralis (Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany).
ma Module.
Lanalisi di progressione ed il printout
ricalcano quelle appena viste per lRNFL, grazie alla presenza di una retta di
regressione corredata di slope e p-value
calcolabile per ciascun settore e per il
valore globale. Una nuova potenzialit
dello Spectralis per lanalisi della progressione costituita dalla misurazione
dello spessore dellRNFL a 3 distanze
dal centro papillare per mezzo di 3 scansioni circolari concentriche. Lo studio
del rapporto di ciascuno dei 3 spessori
con gli altri 2 potrebbe fornire la base
per la formulazione di nuovi indici di
progressione del danno strutturale.
Negli ultimi anni sono stati pubblicati
i primi studi sullanalisi della progressione morfologica a livello dellRNFL,
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Capitolo 8
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1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
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