MANUALE PRATICO

DI VISION CARE
L’ASTIGMATISMO
E LA SUA CORREZIONE OTTICA
 Manuale pratico di Vision Care

L’astigmatismo e la sua correzione ottica

Autori
Luigi Mele
Medico Chirurgo - Oculista
Dipartimento di Oftalmologia, U.O.C. Trapianti di Cornea
Università degli Studi della Campania “Luigi Vanvitelli”
Ministero della Salute USMAF-SASN - Napoli
Andrea Piantanida
Medico Chirurgo - Oculista
Centro Oculistico Lariano - Cernobbio - Como

Contributors
Mario Bifani
Medico Chirurgo - Oculista
Dipartimento di Oftalmologia - U.O.C. Trapianti di Cornea
Università degli Studi della Campania “Luigi Vanvitelli” - Napoli
Marco Iorio
Medico Chirurgo
Dipartimento di Oftalmologia - U.O.C. Trapianti di Cornea
Università degli Studi della Campania “Luigi Vanvitelli” - Napoli
© Copyright 2017
FGE Srl
Fabiano Gruppo Editoriale
Regione Rivelle 7/F - Moasca (AT)

Stampa: Litografia Valli

Via Pavia 100
Induno Olona (VA)

Finito di stampare: Ottobre 2017

ISBN: 978-88-97929-73-4

Gli Autori e l’Editore declinano ogni responsabilità per eventuali errori contenuti nel testo.
Tutti i diritti sono riservati. È vietata ogni riproduzione totale o parziale.
 L’astigmatismo e la sua correzione ottica

Introduzione

Il difetto astigmatico rappresenta forse la situazione clinica più complessa da affrontare sia nella
sua comprensione strutturale ed ottica, sia nel modo di affrontarne la correzione.
Tale difetto comporta una deformazione delle immagini per cui il soggetto affetto, oltre
alla difficoltà di lettura per cui scambia facilmente le lettere simili, presenta vari disturbi ed
atteggiamenti che a volte appaiono a dir modo singolari: si abitua ad inclinare istintivamente
il capo, a socchiudere gli occhi, a stirare la cute presso l’angolo esterno delle palpebre quando
vuole fissare una cosa, a guardare di sbieco così da occultare parte della pupilla col dorso del
naso, a volte si avvicina e poi si allontana per fissare gli oggetti o le immagini. Tutto ciò dipende
dal fatto che l’astigmatico non può mai fare cadere sulla retina un’immagine netta: o è a fuoco
su un meridiano e non lo è per quello opposto, e viceversa.
La breve trattazione di questo manuale ha l’arduo obbiettivo di facilitare il compito al collega
oculista, specie se giovane della diagnosi e della gestione del difetto astigmatico, schematizzando
nella maniera più semplice possibile le regole ottiche che stanno alla base ti tale difetto rifrattivo,
nonché le manovre cliniche necessarie per correggerlo.
Una sessione è dedicata all’astigmatismo in età pediatrica nei suoi aspetti clinici, con l’intento di
suggerire le metodiche di correzione che spesso sono fonte di dubbi ed incertezze. Nel bambino
infatti la corretta quantificazione di tale difetto rifrattivo e la sua gestione sono alla base di un
corretto sviluppo visivo cerebrale e posturale.

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 L’astigmatismo e la sua correzione ottica

Indice

1. ASTIGMATISMO: PRINCIPI FISICI E FISIOPATOLOGIA Pag. 7

Brevi cenni storici Pag. 7
Definizione di astigmatismo Pag. 7
Principi di ottica e di ottica fisiopatologica Pag. 8
Le cause dell’astigmatismo Pag. 12
Classificazione e quantificazione dell’astigmatismo Pag. 12
La diagnosi dell’astigmatismo Pag. 15
Cheratometria Pag. 15
Cheratoscopia-topografia Pag. 18
Schiascopia Pag. 21
Astigmatismo ed accomodazione Pag. 23
I segni e i sintomi dell’astigmatismo Pag. 24

2. LA CORREZIONE OTTICA DELL’ASTIGMATISMO Pag. 25

Astigmatismo regolare Pag. 25
Astigmatismo miopico semplice Pag. 27
Astigmatismo ipermetropico semplice Pag. 27
Astigmatismo composto Pag. 28
Astigmatismo misto Pag. 28
La croce ottica Pag. 29
La trasposta Pag. 31
Equivalente sferico Pag. 31
Astigmatismo irregolare Pag. 31

3. L’ASTIGMATISMO IN ETÀ PEDIATRICA Pag. 33

Epidemiologia dell’astigmatismo in età pediatrica Pag. 33
Ambliopia astigmatica o “meridionale” Pag. 34
Astigmatismo e Posizione Anomala del Capo (PAC) Pag. 36
L’astigmatismo nel bambino: come e quando correggerlo Pag. 37
L’astigmatismo nelle patologie infantili Pag. 40

Bibliografia Pag. 43

5
 L’astigmatismo e la sua correzione ottica

1. Astigmatismo:
principi fisici e fisiopatologia

Brevi cenni storici l’immagine è detta “stigmatica” ma tale termine

Thomas Young nel 1800 diagnosticò per primo è poco usato anche perché è un’evenienza
un astigmatismo contro-regola in un proprio rarissima.
occhio mediante l’optometro da lui progettato; Nemmeno quando un diottro ha una superficie
aveva trovato una miopia di 3,94 nel meridiano sferica si può parlare di ottica “stigmatica”
verticale e 5,62 in quello orizzontale. perché l’immagine è alterata dall’aberrazione
Nel 1845 Sturm studiò il percorso dei raggi sferica la quale è in rapporto con la posizione
attraverso un diottro torico e li descrisse nel eccentrica del raggio, cioè con il diametro del
famoso disegno detto “Conoide di Sturm”. fascio di luce che la investe.
Nel 1880 Javal e Schiötz inventano L’aberrazione sferica non rientra fra gli
l’oftalmometro, chiamato anche cheratometro, astigmatismi perché l’aberrazione è uguale in
ancora oggi diffusamente usato, che misura con tutti i meridiani a parità di distanza dall’asse
precisione la toricità della superficie corneale centrale.
anteriore limitata, però, ai soli 3-5 mm centrali. Quando l’immagine non corrisponde alla
Con l’introduzione dei topografi è stato possibile forma dell’oggetto, non importa se più
ricavare la curvatura corneale totale della faccia grande o più piccola, la definizione letterale di
anteriore (topografi a riflessione, scansione e questa riproduzione può essere definita come
Scheimpflug) e, di gran parte di quella posteriore “astigmatismo”.
(topografi a scansione e Scheimpflug). Le variabili del raggio di curvatura sono la
lunghezza e la posizione del centro in riferimento
Definizione di “astigmatismo” all’asse principale.
Il termine ”astigmatismo” deriva dal greco “a”, Ma questa generica rifrazione è stata in seguito
privativo, e “stigma” punto e avrebbe dovuto limitata ad una mancata corrispondenza di forma
significare tutte quelle condizioni rifrattive nelle tra oggetto ed immagine riprodotta dopo che i
quali ad un punto oggetto non corrisponde un raggi luminosi hanno attraversato un diottro od
punto immagine. Quando invece questo avviene un insieme di diottri.

7
Manuale Pratico di Vision Care

Questo accade quando la diversità di rifrazione ottico restituisce un’immagine non puntiforme,
dei meridiani è causata da diversa curvatura chenon concentrata in un punto, ma distribuita in un
si traduce in diverso potere diottrico. intervallo spaziale (fascio astigmatico) (Fig. 1).
Ne deriva che nella concezione corrente Il fascio astigmatico genera due focali tra loro
per astigmatismo si intende una diversità di perpendicolari che individuano due sezioni del
sistema ottico, meridiani principali, uno con
rifrazione nei diversi meridiani di un diottro o di
un insieme di diottri, con la conseguenza che potenza massima l’altro con potenza minima.
esistono diversi fuochi immagine corrispondenti La lunghezza assiale della focale immagine
ai diversi meridiani pur derivando da un fuoco dipende dal potere della superficie diottrica
oggetto unico. (raggio di curvatura).
Quindi l’astigmatismo, come inteso attualmente, Una superficie con raggi di curvatura diversi si
significa una “variazione del potere rifrattivo definisce superficie toroidale (Fig. 2).
nelle diverse aree di una superficie diottrica Per superfice torica, quindi, si intende una
esaminata in senso tangenziale alla superficie con raggi di curvatura diversi la cui
medesima distanza dall’asse centrale”. figura geometrica è assimilabile a quella della
sezione longitudinale di un ellisse (come un
Principi di ottica pallone da rugby), che produce astigmatismo.
e di ottica fisiopatologica In realtà il toro in geometria è la ciambella.
In un sistema stigmatico, con simmetria di Su questa superficie si individuano due sezioni
rivoluzione, un oggetto puntiforme sull’asse principali, una con il raggio di curvatura minimo
ottico restituisce un’immagine puntiforme sullo e l’altro massimo (sezioni principali), mentre
stesso asse. le sezioni intermedie hanno raggi di curvatura
In un sistema astigmatico, senza simmetria intermedi.
di rivoluzione, un oggetto puntiforme sull’asse Ciascuna delle due sezioni principali, genera una

Figura 1.

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 L’astigmatismo e la sua correzione ottica
Figura 2.
focale ortogonale a se stessa. Il fascio di raggi
compreso tra le due focali è chiamato Conoide
di Sturm (Fig. 3).
Ne consegue che un punto oggetto non
proietterà più un immagine puntiforme
(punto immagine), ma verrà deformato,
a causa del differente potere diottrico dei
due meridiani principali, allargandosi ed
assumendo l’aspetto di un cerchio il cui
diametro sarà direttamente proporzionale
alla distanza tra le due focali di Sturm, i
cosiddetti dischi di confusione. La porzione
di conoide di Sturm nel quale cade il disco
con il minor diametro, tale da rendere più
Figura 3.
nitida possibile l’immagine, si definisce disco
di minor confusione (Fig. 4).
Considerando le vergenze, il disco di minima
confusione si trova alla metà diottrica esatta
dell’astigmatismo (es. se l’astigmatismo è 2 d il
disco si trova a 1 d dopo la prima focale e a 1d
prima della seconda focale).
Considerando le distanze assiali, il disco di minima
confusione si trova più vicino alla prima focale.
È consuetudine usare i termini “astigmatismo“
e “toricità” come sinonimi, ma in realtà il
significato è diverso e, per l’argomento che
stiamo per trattare, è opportuno precisarne
un’esatta definizione.
La “toricità” descrive una particolare
conformazione di superficie da un punto di vista
strettamente geometrico. Classico è il riferimento
esemplificativo ad una ruota di automobile che
ha due raggi, uno trasversale ed uno con centro
nel perno di rotazione. Nel modo più semplice
quindi una superficie torica è definita dal valore
dei due raggi principali, e dal loro asse che
localizza nello spazio i due meridiani principali
(Fig. 5).
9
Manuale Pratico di Vision Care
Figura 4.
Si tratta di una conformazione a due piani di
simmetria, nel senso che i meridiani principali
sezionano la cornea in modo simmetrico.
L’astigmatismo come conseguenza rifrattiva della
toricità è legato oltre che ai parametri della toricità
(raggi ed asse), anche agli indici di rifrazione dei
due mezzi separati dalla superficie torica.
Inizialmente il termine “astigmatismo” si
riferiva ad ogni situazione rifrattiva nella
quale ad un punto oggetto non corrispondeva
un punto immagine (a = prefisso privativo,
stigma = punto), ma in seguito il termine
venne sempre più usato per indicare la
10
rifrazione di una superficie torica a due piani
di simmetria.
Quando la superficie non presenta una toricità
regolare ed i piani di simmetria possono essere
uno o più di due, si aggiunge l’aggettivo
“irregolare”.
Nell’astigmatismo la rifrazione varia in senso
tangenziale o circolare, cioè il raggio di curvatura
cambia nei diversi meridiani a pari distanza dal
centro.
Pertanto nell’astigmatismo puro l’immagine non
corrisponde all’oggetto in senso dimensionale
totale, ma solo in alcuni meridiani. Si avrà
 L’astigmatismo e la sua correzione ottica
Figura 5. Il nome “toro” deriva dalla forma di una ciambella
che presenta una superficie con due raggi di curvatura, un più
piccolo (rosso) ed uno maggiore (verde). Una cornea torica è
descritta con due raggi come un settore di una ciambella.
che l’immagine è maggiore in un meridiano e
minore in un altro meridiano, situazione che può
essere definita come “astigmatismo”.
Da quanto si è detto emerge l’importante
concetto che l’unità di misura di un astigmatismo
dovrebbe essere in diottrie quando si parla
di rifrazione ma invece in millimetri, riferiti
ovviamente ai due raggi principali, quando si
parla di superficie e di toricità.
Questo fatto assume importanza sia in
contattologia che nella programmazione della
chirurgia dell’astigmatismo.
Si prenda ad esempio una palla di gomma e
si prema con un dito in un punto in modo da
creare un infossamento; nella zona anulare
circostante, cioè quella di passaggio tra la parte
indenne e quella deformata, verrà a crearsi un
aumento di curvatura. Una specie di superficie
torica circolare. Se questa zona di deformazione
secondaria interessa la zona rifrattiva centrale,
quella prepupillare, nel meridiano contenente
la deformazione primaria si avrà un aumento di
curvatura irregolare, più marcato verso la sede
della deformazione primaria e minore nel settore
opposto mentre nel meridiano perpendicolare vi
sarà una diminuzione di curvatura (aumento
del raggio) in modo circa inversamente
proporzionale sì da seguire grossolanamente la
Legge di Gauss.
A causa di questa irregolarità le due linee focali
all’interno del bulbo non saranno perfette quindi
la correzione con occhiali sarà scadente. Il
meridiano contenente la deformazione primaria
diventa quello più rifrattivo.
Se un punto della superficie viene stirato in
fuori nella zona di deformazione primaria si
avrà un maggiore incurvamento più o meno
accentuato a seconda dell’estensione della zona
interessata mentre la zona circostante, sede
della deformazione secondaria, diventerà più
piatta con aumento del raggio di curvatura.
In questo caso l’appiattimento nel meridiano che
contiene la deformazione primaria, provoca un
incurvamento nel meridiano ortogonale.
II meridiano contenente la deformazione
primaria diventa quello meno rifrattivo.
Se la causa deformante è, in senso ectasico
come ad esempio nel cheratocono, nella
degenerazione marginale pellucida o nella
distrofia di Terrien, o in alcune cicatrizzazioni
conseguenti a cheratiti, le precedenti regole non
sono più applicabili e si può avere la più grande
variabilità di comportamento.
In questi casi la deformazione presenta molti o
nessun piano di simmetria.
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Manuale Pratico di Vision Care
Le cause dell’astigmatismo
Tutte le alterazioni anatomiche dei diottri oculari,
tali da modificarne la toricità, possono generare
astigmatismo, il quale potrà essere congenito o
acquisito.
La sede più frequente dell’astigmatismo è la
cornea in quanto, essendo il diottro più potente,
è sufficiente una piccola alterazione del rapporto
di curvatura tra i meridiani per causare un
marcato effetto astigmatico.
L’aumento di curvatura di un meridiano, nei
fatti, provoca un appiattimento nel meridiano
perpendicolare della stessa entità in modo
che il prodotto del reciproco dei raggi è una
“Costante” chiamata da Gauss la “Curvatura
totale di una superficie”.
La Legge della Curvatura Totale di Gauss,
originariamente espressa con la seguente
equazione
K = 1/r’ * 1/r’’
ove K è la Curvatura Totale e r’ ed r’’ sono i
raggi, può essere anche sostituita nella biometria
corneale da
r m = (r’ + r’’) / 2
cioè la media aritmetica dei raggi.
Qualsiasi alterazione della trasparenza o della
sfericità corneale modificando la toricità o l’indice
di refrazione, genera, comunque, astigmatismo
più o meno evidente.
Altra causa è l’astigmatismo del cristallino,
meno frequente, causato da una non perfetta
sfericità delle sue superfici.
Può anche essere secondario a sublussazione o
a ectopia del cristallino, congenita o acquisita,
12
oppure a cataratta o a diabete scompensato
che ne alterino l’indice di refrazione nei suoi
differenti settori.
Classificazione
e quantificazione
dell’astigmatismo
L’astigmatismo si suddivide in due grandi
categorie.
Il fisiologico, quando:
– l’entità oscilla tra 0,5 e 0,75 dt come esame
della superficie anteriore della cornea,
– è presente nel 95% delle persone con
situazione di emmetropia e visus naturale di
10/10,
– è sempre con il meridiano più curvo tra i 80°
ed i 100°.
Non richiede correzione perché è compensato da
un astigmatismo opposto interno.
Il non fisiologico a cui appartengono tutti
gli altri tipi che non presentano le predette
caratteristiche.
Vi sono differenti tipi di classificazione
dell’astigmatismo; non fisiologico, in base a
differenti criteri.
A seconda della tipologia (Fig. 6):
– Astigmatismo regolare: i meridiani con il
potere rifrattivo massimo e minimo sono
separati da un angolo di 90 gradi (sono
perpendicolari o ortogonali fra di loro)
– Astigmatismo irregolare: i meridiani con il
potere rifrattivo massimo e minimo sono
separati da un angolo diverso da 90 gradi. Si
caratterizza per la presenza nel sistema ottico

Figura 6.
di 3 o più meridiani principali che generano
aberrazioni di alto ordine.
A seconda delle sede anatomica:
– Astigmatismo corneale, dovuto alla curvatura
della cornea. È il più frequente in quanto,
essendo, la cornea, il diottro più potente,
è sufficiente una piccola alterazione del
rapporto di curvatura tra i meridiani per
Figura 7.
L’astigmatismo e la sua correzione ottica
causare un marcato effetto astigmatico.
– Astigmatismo interno o lenticolare, dovuto
ad alterazioni dei mezzi diottrici interni,
solitamente del Cristallino: Può essere prodotto
dalla toricità della superficie del cristallino, dal
suo tilting o dal suo stato di opacizzazione.
Le superfici lenticolari anteriore e posteriore
mostrano frequentemente un astigmatismo
13
Manuale Pratico di Vision Care
A seconda dell’orientamento del meridiano
corneale (Fig. 7):
– Astigmatismo secondo regola o diretto:
quando il meridiano corneale con potere
rifrattivo minore è orizzontale (±20°) cioè
tra 160° e 20°.
– Astigmatismo contro regola o indiretto: quando
il meridiano corneale con potere rifrattivo minore
è verticale (±20°) cioè tra 70° e 110°.
– Astigmatismo obliquo: quando il meridiano
corneale con potere rifrattivo minore si trova
tra 20° e 70° o tra 110° e 160°
A seconda della posizione dei due fuochi
rispetto alla retina (Fig. 8):
– Astigmatismo miopico
- semplice: una linea focale è miope, cade
cioè davanti alla retina
- composto: entrambe le linee focali sono
miopi, cadono cioè davanti alla retina
– Astigmatismo ipermetropico
Figura 8.
14
- semplice: una linea focale è ipermetrope,
cade cioè dietro alla retina
- composto: entrambe le linee focali sono
ipermetropi, cadono cioè dietro alla retina
– Astigmatismo misto. Una linea focale è miope,
cade cioè davanti alla retina mentre l’altra che
cade dietro la retina, è ipermetrope.
L’astigmatismo si quantifica in diottrie ed il
valore è dato dalla differenza diottrica tra i due
meridiani principali.
Tanto maggiore è la differenza diottrica dei due
meridiani principali (quindi quanto maggiore
è la differenza dei due raggi di curvatura dei
due meridiani principali) tanto maggiore sarà
l’astigmatismo e quindi la distanza tra le due
focali di Sturm e la loro lunghezza.
Considerando, quindi, il potere diottrico avremo:
– Astigmatismo lieve: da 0 a 1 diottrie.
– Astigmatismo medio: da 1 a 2 diottrie.
– Astigmatismo elevato: superiore a 2 diottrie.
 L’astigmatismo e la sua correzione ottica
La diagnosi dell’astigmatismo
La diagnosi di astigmatismo si avvale di diversi
strumenti diagnostici i quali sfruttano i principi
della cheratometria e della cheratoscopia,
che permettono di valutare l’astigmatismo
corneale, nonché della schiascopia e della
autorefrattometria mediante i quali è possibile
valutare l’astigmatismo totale (corneale +
interno).
Cheratometria
Consente di valutare la porzione centrale
della superficie anteriore della cornea limitata
ad un diametro di circa 3-4 mm. Viene
usata principalmente per ricavare il raggio di
curvatura in caso di superficie sferica oppure
i raggi in caso di superficie astigmatica,
l’orientamento dei meridiani principali (quello
più/meno rifrangente), l’entità e la tipologia
dell’astigmatismo corneale.
Poiché la superficie anteriore della cornea ha
un potere diottrico di +49D e quella posteriore
Figura 9.
di –6D, consideriamo che l’indice di refrazione
della cornea sia 1,375 invece che 1,376, dal
momento che misuriamo solo il potere anteriore.
La cornea si comporta come uno specchio
convesso e fornisce quindi delle immagini
riflesse tanto più rimpicciolite quanto più piccolo
è il suo raggio di curvatura e cioè quanto più
elevato è il suo potere diottrico. L’oggetto di
cui si valuta il rimpicciolimento è l’intervallo fra
due mire; conoscendo la distanza che le separa,
quella che intercorre fra le due immagini riflesse
e la distanza fra le mire e l’occhio, si ricava la
curvatura della cornea, o più precisamente la
curvatura di una parte ristretta della superficie
corneale anteriore e cioè di due punti situati a
circa 1,25mm da un lato e dall’altro dal centro
della zona ottica della cornea.
L’oftalmometro di Javal-Schiotz (Fig. 9): è lo
strumento più diffuso nella pratica clinica per
la misura dell’astigmatismo corneale. Questo
strumento è costituito da due mire mobili,
di colori complementari e diversa forma che
15
Manuale Pratico di Vision Care
scorrono su di un arco metallico a concavità
rivolta verso il paziente.
La mira rossa si presenta di forma rettangolare
mentre quella verde è scalinata; entrambe sono
attraversate al centro da una linea retta nera
detta “linea di fede”, riferimento fondamentale
una volta eseguita la messa a fuoco. Una volta
rese tangenti le due mire mobili, deve essere
allineata perfettamente la linea di fede.
Si otterrà così la prima lettura del raggio di
curvatura corneale e/o del potere diottrico sul
meridiano esaminato (Fig. 10).
Si ruota quindi l’arco di 90° rispetto alla prima
misurazione, si ricollimano le due mire facendo
in modo che la linea di fede della prima si
continui nella seconda e si procederà quindi alla
rilevazione della seconda lettura. Si possono
osservare almeno tre possibilità:
– le mire restano collimate (Fig. 11): la cornea
in esame è sferica (non c’è astigmatismo
fisiologico); la curvatura corneale avrà lo
stesso valore sui due meridiani principali;
– le mire si sovrappongono parzialmente
(Fig. 12): siamo in presenza di un
astigmatismo secondo regola. Il meridiano
verticale è più curvo quindi più rifrangente
di quello orizzontale. Quando le due mire si
sovrappongono, la zona di sovrapposizione
Figura 10. Figura 11.
16
diviene biancastra. Approssimativamente 1
gradino = 1 diottria;
– le mire si discostano (Fig. 13): siamo in
presenza di un astigmatismo contro regola,
cioè il meridiano verticale è meno curvo di
quello orizzontale.
Essendo l’oftalmometro lo strumento più diffuso
ed usato, è giusto ricordarne la possibilità ed i
limiti.
Le mire luminose vengono riflesse da un’area
circolare con diametro proporzionale al raggio di
curvatura (Fig. 14).
I = O * R /2p
dove
I = grandezza dell’immagine (diametro
dell’immagine)
O = grandezza dell’oggetto (diametro
dell’oggetto luminoso che sarà riflesso)
R = raggio dello specchio (la superficie della
cornea)
P = distanza dell’oggetto dallo specchio
(distanza dell’oggetto dalla cornea).
Questo non solo si riflette nelle superfici con
conformazione sferica ma anche nelle cornee
toriche con riferimento ai diversi settori.
Questo significa che se si misura una cornea,
ad esempio di raggio 7,20, la zona riflettente
dovrà avere un diametro di mm. 3.2 (con
Figura 12. Figura 13.
 L’astigmatismo e la sua correzione ottica
Figura 14.
valori diversi a seconda degli oftalmometri),
mentre se si misura una cornea, ad esempio di
raggio 8.50, la zona riflettente potrà essere di
diametro 4.5 mm.
Conseguentemente se si esamina una cornea
astigmatica questo anello di riflessione avrà
una forma ovale, maggiore nel meridiano ove
il raggio corneale è maggiore.
Questo fatto non avrebbe conseguenze se
l’appiattimento non avesse lo stesso coefficiente
nei due meridiani, ma può avere importanza se il
coefficiente di appiattimento ha valori differenti
nei due meridiani principali.
Se il meridiano più curvo si appiattisce più
velocemente verso la periferia dell’altro
meridiano, la toricità data dall’oftalmometro
risulterà inferiore al normale.
Se invece è il meridiano meno curvo che si
appiattisce più velocemente verso la periferia, il
dato oftalmometrico risulterà in eccesso rispetto
al valore riferito al centro.
Questo coefficiente di appiattimento, usato
come “fattore di forma” (shape factor)
specialmente nei moderni studi di contattologia,
è una espressione numerica che indica come la
curvatura della cornea si appiattisce dell’apice
alla periferia.
È una misura dell’eccentricità corneale molto
importante nella determinazione dell’appoggio
di una lente a contatto od in chirurgia rifrattiva
in quanto influenza il tipo di contatto periferico
della lente o il risultato finale di una chirurgia
corneale.
Moderni cheratometri indicano questo valore di
appiattimento esaminando la curvatura corneale
in 9 o più punti.
Ad esempio, quando le linee di fede
non collimano e fanno un angolo (detto
“angolo di Amsler”), significa che le zone
di riflessione hanno una pendenza non
simmetrica rispetto alla linea di mira e
quindi l’apice geometrico della cornea non
corrisponde all’asse visivo.
Gli oftalmometri danno il valore del raggio
secondo la nota legge della riflessione degli
specchi convessi. Dal valore del raggio si passa a
17
Manuale Pratico di Vision Care
quello del potere diottrico attraverso la formula
del diottro semplice.
P = (n’’-n’) / r
ove n” è l’indice di rifrazione del secondo
mezzo, mentre n’ è l’indice di rifrazione del
primo mezzo che nel caso della superficie
anteriore della cornea è quello dell’aria, cioè 1.
L’indice di rifrazione usato dalla quasi totalità
degli oftalmometri non è quello della cornea,
1.376, ma un indice più basso tale da
compensare il potere della superficie posteriore
della cornea che, essendo negativo, riduce il
potere della superficie anteriore.
Ma questo indice di rifrazione “compensatorio”
non è uguale per tutti gli oftalmometri, molto
spesso è 1.3375, ma altre volte e 1.32 o
diverso ancora.
Il potere corneale dato dall’oftalmometro
non è quindi quello della superficie anteriore
della cornea ma, usando l’indice di rifrazione
“compensatorio”, è un potere che si avvicina a
quello totale della cornea.
Questa “compensazione”, raggiunta con
l’abbassamento dell’indice di rifrazione, però,
non è esatta.
Statisticamente, un indice di rifrazione
realmente compensatorio, almeno nell’80% dei
casi, è 1,328.
Usando questo indice si ottiene un potere corneale
con una soddisfacente approssimazione.
Per avere il potere reale della superficie anteriore
si dovrà usare l’indice di rifrazione reale della
cornea cioè 1.376.
Il valore dell’astigmatismo è dato dalla
18
differenza di potere dei due meridiani principali:
A = ( n’’- n’) * ( (1/r’) – (1/r’’) )
È evidente che se si usa l’indice di rifrazione
“compensatorio” oftalmometrico si avrà una
indicazione approssimata dell’astigmatismo
dell’intera cornea, mentre se invece si userà
l’indice di rifrazione reale della cornea si avrà
l’indicazione solo dell’astigmatismo della
superficie anteriore.
Per avere l’astigmatismo reale vero dell’intera
cornea bisognerebbe conoscere la curvatura,
la toricità e quindi l’astigmatismo anche della
superficie posteriore e sommarla otticamente,
tenendo quindi conto dello spessore,
all’astigmatismo della superficie anteriore; cosa
realizzabile solo attraverso l’utilizzo di topografi
computerizzati capaci di valutare anche la faccia
posteriore della cornea.
Cheratoscopia-topografia
Il cheratoscopio è uno strumento che proietta
sulla superficie corneale una serie di mire, di
solito anelli, che vengono riflessi dalla superficie
corneale anteriore. Studia la morfologia
corneale, cioè le alterazioni della curvatura.
Il disco di Placido è costituito da un disco con
anelli bianchi e neri concentrici alternati con
un foro centrale in cui è posizionata una lente
positiva per focalizzare a 30 cm.
Maggiore è la distanza fra le mire riflesse più
la cornea è piatta; minore è la distanza, più la
cornea è curva. Le immagini riflesse deformate
rispecchiano le alterazioni della superficie
corneale.
 L’astigmatismo e la sua correzione ottica
La distorsione e l’irregolarità dei cerchi indicano
l’irregolarità della superficie. Questo strumento
ha un’utilità qualitativa, ma non quantitativa,
nel senso che non è quantificabile con dati
numerici. Esso fornisce indicazioni su quasi tutta
la superficie corneale.
Con l’avvento dei software, si è potuto dare
al valore qualitativo offerto dal cheratoscopio
anche un valore quantitativo, in altre parole la
misura dei raggi di curvatura su tutta la superficie
corneale. Nei moderni videocheratoscopi
(cheratoscopi associati ad una videocamera),
il numero degli anelli del disco di Placido può
cambiare da strumento a strumento lasciando
inesplorato solo una zona centrale di pochi
decimi di millimetro. Gli elementi costitutivi della
topografia corneale possono essere distinti in
ottici ed informatici; i primi sono le mire, cioè
un “pattern” luminoso riflesso dalla cornea,
quindi la superficie riflettente cioè la cornea, ed
infine un sistema di rilevamento delle immagini
costituito da una telecamera. Il rapporto fra
questi tre elementi è regolato da un sistema di
allineamento e di focalizzazione dell’immagine.
L’elemento informatico principale è costituito
da un computer munito di programmi che
permettano la digitalizzazione delle immagini
raccolte dalla telecamera e procedano alla
scelta dei punti da computare tramite processi
di interpolazione ed estrapolazione regolati da
calcoli matematici complessi detti algoritmi.
Altro elemento informatico è un sistema di
codifica dei colori che faciliti la visualizzazione
delle mappe topografiche.
La maggior parte dei sistemi di topografia ha
tre scale di colori per la visione delle mappe di
contorno.
La scala assoluta o di Klyce rappresenta la scala
utilizzata in tutti i topografi; è caratterizzata
dalla gamma più ampia di poteri diottrici, va
da 9.00dt (nero) a 101.50dt (bianco). Fino
a 35.50dt e da 50.50dt in poi l’intervallo
diottrico e di 5.00dt, mentre tra 35.50dt e
50.50dt l’intervallo e di 1.50dt.
Questa scala è la via preferita per osservare le
mappe perché:
– Permette di paragonare più mappe anche in
tempi diversi;
– È regolata in modo che sia evidenziata
qualsiasi caratteristica con significato clinico e
sia eliminato o ridotto il “rumore”.
Nella scala normalizzata, l’intervallo diottrico
di ciascun colore è determinato dal software
e varia da esame ad esame in relazione alla
differenza tra i poteri diottrici corneali massimo e
minimo. I colori non possono essere paragonati
direttamente se la scala varia da mappa a
mappa, bisogna avere il tempo di osservare
le varietà della gamma di potenze presenti e
l’intervallo diottrico di ciascun colore. Il modo in
cui la scala personalizzata si suddivide in step
varia fra i diversi sistemi, inoltre si può anche
personalizzare una distinta scala, detta scala
aggiustabile, in modo da enfatizzare particolari
caratteristiche topografiche della mappa.
Le mappe topografiche più utilizzate sono (Fig. 15):
Sagittale-assiale-globale: Questa mappa di
forma si basa sulla distanza assiale, distanza
19
Manuale Pratico di Vision Care
Figura 15.
Figura 16.
di ciascun punto della cornea dall’asse del
topografo passante per il vertice corneale.
Le immagini ottenute con questa mappa
risultano molto regolari grazie ad un algoritmo
con approssimazione costante dei valori di
curvatura, in tal modo essa tende a sottostimare
i mutamenti nelle zone centrali e periferiche.
Istantanea-locale-meridionale-tangenziale-
curvatura-reale: Questa mappa evidenzia
20
ciascun punto della superficie corneale
basandosi sui singoli raggi di curvatura
giacenti sui piani definiti dai rispettivi
meridiani corneali. La mappa istantanea
genera, quindi, immagini meno regolari ed
uniformi ma più dettagliate, poiché il calcolo
della curvatura non considera forzatamente
il centro di ciascuna curva giacente sull’asse
del topografo.
 L’astigmatismo e la sua correzione ottica
Figura 17.
Altimetrica-elevazione-altitudinale: Questa
mappa si basa sulla valutazione dell’altezza
di ciascun punto della cornea rispetto ad una
superficie di riferimento, quindi le aree corneali
al di sotto della superficie di riferimento sono
rappresentate con valori negativi e quindi
freddi (blu) mentre le aree sovrastanti vengono
rappresentate con valori positivi e colori caldi
(rosso). Il colore verde è solitamente associato
a zone d’elevazione nulla.
Grazie alla topografia si potrà evidenziare
la presenza dell’astigmatismo con relativa
tipologia e potere (Fig. 16).
Schiascopia
È un test oggettivo indipendente dalle risposte
del paziente.
Si esegue con lo schiascopo a striscia (Fig. 17)
impostato con fascio parallelo, in condizioni
di luce ambientale bassa, al fine di garantire
un diametro pupillare ampio, ed invitando il
paziente a fissare una mira posta a 3-5 metri.
L’esaminatore si pone a circa 60 o 100 cm dal
soggetto, allineando il proprio occhio destro
con l’occhio destro dell’esaminato, mentre
quest’ultimo fissa con l’occhio sinistro la mira
proiettata.
L’apparecchio proietta una striscia luminosa che
potrà essere osservata all’interno del forame
pupillare dell’occhio esaminato.
Nel caso in cui la striscia luminosa proiettata
non sia allineata (Fig. 18) la si ruoterà fino ad
allinearla con la parte di striscia luminosa che
rimane esterna al forame pupillare, ottenendo
così l’asse del cilindro.
Si procede orientando la fessura luminosa in
verticale (Fig. 19) per iniziare ad investigare il
meridiano orizzontale.
Si effettuano delle piccole rotazioni orizzontali
con lo schiascopio, osservando in quale direzione
si sposta il riflesso (Fig. 20):
– se è concorde a quella lungo la quale è stato
spostata la striscia luminosa, occorre inserire
lenti sferiche positive (con progressione di
0,25 D);
– se è discorde rispetto a quella lungo la
quale è stato spostata la striscia luminosa,
occorre inserire lenti sferiche negative (con
progressione di 0,25 D);
Quando si ottiene la scomparsa del riflesso
pupillare (Fig. 21), significa che è stato
raggiunta la neutralizzazione su quell’asse.
Si ruota, così, la fessura di 90° per
investigare il meridiano verticale (Fig. 22).
Effettuando delle piccole oscillazioni della
fessura luminosa, si osserva in quale
direzione si sposta il riflesso pupillare:
21
 Manuale Pratico di Vision Care

Figura 18. Figura 19.

Figura 20. Figura 21.

Figura 22. Figura 23. Figura 24.

se si ha già la neutralizzazione, non c’è – mentre se è concorde significa che è

astigmatismo (Fig. 23): presente dell’astigmatismo contro regola e la
– se è discorde significa che è presente neutralizzazione si effettua inserendo cilindri
dell’astigmatismo secondo regola (la positivi con progressione di 0,25 D sempre ad
neutralizzazione si effettua inserendo cilindri asse parallelo alla striscia luminosa (Fig. 24).
negativi con progressione di 0,25 D ad asse Stessa procedure viene ripetuta per l’occhio
parallelo alla striscia luminosa (Fig. 24), sinistro.

22
 L’astigmatismo e la sua correzione ottica

Lo step finale prevede la sottrazione dell’inversoaumentando il suo potere diottrico e permettendo

della distanza operativa, (-1,50 D se a 60 cm e di creare sulla retina immagini a fuoco di oggetti
–1 D se a 1 m), alla lente sferica rilevata. posti a distanza diversa dal punto remoto.
Autorefrattometria: È la metodica di Durante l’accomodazione si verificano
rilevazione dello stato refrattivo di un molti fenomeni: aumento della curvatura
occhio attraverso sistemi computerizzati, del cristallino, aumento del potere diottrico
autorefrattometri, che analizzano, mediante refrattivo, avvicinamento della superficie
algoritmi complessi, il comportamento di anteriore del cristallino alla cornea, aumento
un fascio di luce emergente da una mira dello spessore del cristallino e suo spostamento
proiettata al paziente. inferiore.
Si definisce punto remoto, il punto più lontano in
Astigmatismo cui l’occhio, in condizioni di riposo accomodativo,
ed accomodazione riesce a percepire distintamente un oggetto.
Il meccanismo dell’accomodazione si basa sulla Si definisce punto prossimo, il punto più vicino
contrazione del muscolo ciliare con conseguente in cui l’occhio, in condizioni di massimo sforzo
diminuzione della tensione delle fibre zonulari accomodativo, può vedere distintamente un
inserite sulla capsula del cristallino. oggetto.
Quest’ultimo modifica il suo raggio di curvatura, L’estensione accomodativa è l’intervallo tra

Figura 25.

23
Manuale Pratico di Vision Care
punto prossimo e punto remoto, mentre
l’ampiezza accomodativa, misurata in diottrie,
è la differenza tra il potere refrattivo dell’occhio
a riposo e quello dell’occhio nel massimo sforzo
accomodativo.
Con l’età si ha una diminuzione dell’ampiezza
accomodativa con progressivo allontanamento
del punto prossimo, come accade durante la
presbiopia.
L’accomodazione, modificando in modo
asimmetrico la curvatura del cristallino, può
provocare l’insorgenza di un astigmatismo che
comunque resta confinato in un range compreso
tra le 0,5 e 1 D.
Nel caso di un astigmatismo già presente,
invece, l’aumento di potere del cristallino ha
solo l’effetto di spostare in avanti, rispetto alla
retina, il coniode di Sturm senza modificarne la
ampiezza diottrica (Fig. 25).
In generale l’accomodazione tende a collocare
sulla retina il cerchio di minore confusione al fine
di consentire la discriminazione di quei dettagli
dell’immagine utili al suo riconoscimento.
Nei soggetti più giovani però, dotati di
grande tonicità dei muscoli ciliari, l’eccesso
accomodativo può far sì che un astigmatismo
ipermetropico composto, possa trasformarsi
24
in un astigmatismo ipermetropico semplice
o misto, fino ad arrivare a trasformarsi in un
astigmatismo miopico semplice o addirittura
composto.
In questi casi è fondamentale valutare il difetto
astigmatico in cicloplegia.
I segni e sintomi
dell’astigmatismo
Gli astigmatismi di grado lieve possono essere
asintomatici o causare disturbi astenopeici,
mentre quelli di medio-elevato grado causano una
permanente sfocatura delle immagini associato
a deformazione (per lo più allungamento) delle
stesse.
L’astigmatismo o la toricità fisiologica tende a
modificarsi verso i 50 aa.
La spiegazione fu data da Saraux: nell’età
giovanile ed adulta la palpebra superiore è
tonica. Verso l’inizio dell’età senile questi tessuti
perdono la loro tonicità, aumentando la pressione
sulla cornea. Che la tensione dei muscoli oculari
esterni influisca sulla curvatura della cornea lo
dimostra il fatto che dopo un intervento per
strabismo sia per indebolirlo che per rinforzarlo
la curvatura corneale cambia migliorando a volte
o peggiorando un astigmatismo preesistente.
 L’astigmatismo e la sua correzione ottica
2. La correzione ottica dell’astigmatsimo
Può avvenire mediante l’utilizzo di lenti a
tempiale o a contatto sia rigide che morbide.
Nel caso ci si trovi a correggere un astigmatismo
regolare si potrà optare per entrambe le
soluzioni. In caso di astigmatismo irregolare,
se di lievissima - lieve entità sarà ancora
possibile l’utilizzo di lenti a tempiale e/o
lenti a contatto morbide ma, se ci si trova ad
affrontare un astigmatismo irregolare di elevato
potere la scelta sarà obbligata nei confronti della
correzione mediante lenti a contatto rigide.
In questa sezione si affronteranno solo le
tecniche correttive mediante l’uso di lenti a
tempiale, demandando l’utilizzo delle lenti a
contatto a specifiche pubblicazioni.
Figura 26.
Astigmatismo regolare
Nel caso di lenti a tempiale si utilizzano lenti
cilindriche, e più precisamente lenti piano
cilindriche in caso di astigmatismo semplice
e sfero-cilindriche in caso di astigmatisimo
composto.
Una lente piano-cilindrica (Fig. 26) è composta
da due superfici: una è piana e l’altra è concava
oppure convessa. Nel primo caso la lente è
positiva, nel secondo negativa.
Una lente sfero-cilindrica, invece, è formata
dall’unione di una lente piano-sferica con una
lente piano-cilindrica.
Per tutti i tipi lente cilindrica si definisce:
– un asse geometrico chiamato axis meridian
25
Manuale Pratico di Vision Care
Figura 27.
(nelle figure precedenti AA’) (Fig. 27) che
rappresenta la sezione neutra del cilindro.
Questa sezione del cilindro ha potere
diottrico nullo ed identifica l’asse del cilindro
stesso.
– un asse ortogonale al precedente detto power
meridian (nelle figure precedenti BD o CE)
(Fig. 27) ed è la sezione ortogonalmente
opposta all’asse; essa avrà il raggio di
curvatura minimo e quindi il potere massimo.
In caso di cilindro negativo, l’axis meridian (asse
del cilindro) va posto sempre lungo il meridiano
più piatto (meno potente) e di conseguenza
il power meridian va posto sempre lungo il
Figura 28.
26
meridiano più curvo (più potente). In caso
di cilindro positivo l’axis meridian (asse del
cilindro) va posto sempre lungo il meridiano più
curvo (più potente) e, di conseguenza, il power
meridian va posto sempre lungo il meridiano più
piatto (meno potente).
Il posizionamento di una lente cilindrica avviene
secondo una specifica notazione in uso chiamata
notazione TABO (Technischer Ausschuss für
Brillen-optik) (Fig. 28), che definisce la
gradazione angolare degli occhi.
Con il simbolo cil si indica il potere della lente
cilindrica usata per la correzione mentre con
il simbolo ax si indica in gradi angolari la
 L’astigmatismo e la sua correzione ottica

posizione del meridiano corneale lungo il quale
va posizionato l’asse.
Es: cil -2 ax 170°
Nel caso trattasi di un astigmatismo composto
corretto con lenti sfero-cilindriche, al valore del
cil verrà anteposto il valore della lente sferica
indicata con il simbolo sf
Es: sf -1 cil -2 ax 170°.
Astigmatismo miopico semplice
E quella situazione in cui una focale è già a
fuoco sulla retina e l’altra al davanti della retina.
Ciò vuol dire che la sezione principale con raggio
di curvatura maggiore è emmetrope e quella
con raggio di curvatura più inferiore è miope.
La soluzione è quella di lasciare ferma la focale
a fuoco sulla retina ed arretrare l’altra con
un cilindro negativo ponendo l’axis meridian
(asse del cilindro) lungo il meridiano principale
emmetrope (quello col raggio di curvatura
maggiore) e il power meridian davanti al
meridiano otticamente più potente (quello col
raggio di curvatura minore) (Fig. 29).
Astigmatismo ipermetropico semplice
È quella situazione in cui una focale è già a
fuoco sulla retina e l’altra dietro.
Ciò vuol dire che la sezione principale con raggio

Figura 29. Astigmatismo miopico semplice: a) il meridiano orizzontale (quello più piatto) è emmetrope, quello verticale (quello
più curvo) è miope, dunque è un astigmatismo secondo regola. b) Si antepone il cilindro negtivo con asse parallelo al meridiano
emmetrope correggendo quello ortogonale, otticamente più potente.

Figura 30. Astigmatismo ipermetropico semplice: a) il meridiano verticale (quello più curvo) è emmetrope e quello orizzontale
(quello più piatto) è ipermetrope, dunque è un astigmatismo secondo regola. b) Si antepone il cilindro positivo con asse parallelo al
meridiano emmetrope correggendo quello ortogonale, otticamente meno potente.

27
Manuale Pratico di Vision Care

di curvatura minore è emmetrope e quella con Astigmatismo miopico composto (Fig. 31): Si
raggio di curvatura maggiore è ipermetrope. antepone una lente sferica negativa per spostare
La soluzione è quella di lasciare la focale a la focale più vicina alla retina a fuoco su di essa.
fuoco sulla retina ed avvicinare l’altra con In questo modo si è creata una situazione
un cilindro positivo ponendo l’axis meridian di astigmatismo miopico semplice che verrà
(asse del cilindro) lungo il meridiano principalecorretta associando alla predetta lente sferica
emmetrope e la power meridian davanti al una lente cilindrica negativa con l’asse lungo
meridiano otticamente poco potente. (Fig. 30) il meridiano più piatto con le stesse modalità
sopra descritte.
Astigmatismo composto Astigmatismo ipermetropico composto (Fig.
È quella situazione in cui una entrambi le 31): Si antepone una lente sferica positiva per
focali vanno a fuoco al davanti della retina avvicinare la focale più prossima alla retina a
(astigmatismo miopico composto) o al di fuoco su di essa. In questo modo si è creata
dietro della stessa (astigmatismo ipermetropico una situazione di astigmatismo ipermetropico
composto). semplice che verrà corretta associando alla
In questo caso dovrò utilizzare una associazione predetta lente sferica una lente cilindrica positiva
sfero-cilindrica per spostare entrambi le focali con l’asse lungo il meridiano più curvo con le
fino a porle a fuoco sulla retina. stesse modalità sopra descritte.

Figura 31.

28
 L’astigmatismo e la sua correzione ottica

La situazione refrattiva così ottenuta sarà

quella di un astigmatismo miopico semplice che
prevede l’aggiunta di un cilindro negativo per
spostare la focale posta al davanti della retina.
Usando una lente sferica negativa, invece, si
Figura 32.
modificheranno le focali portando quella posta
davanti alla retina sulla stessa.
Astigmatismo misto La situazione refrattiva così ottenuta sarà quella
È quella situazione in cui una focale va a fuoco di un astigmatismo ipermetropico semplice che
al davanti della retina ed una va a fuoco al di prevede l’aggiunta di un cilindro negativo per
dietro della stessa (Fig 32). spostare la focale posta dietro la retina.
Per la correzione ottica valgono gli stessi concetti
dell’utilizzo di una lente sferica associata a La croce ottica
quella astigmatica. È la rappresentazione grafica della refrazione sui
Con la lente sferica si sposta una delle due due meridiani principali di un sistema ottico. Su
focali, inducendo un astigmatismo semplice che ogni braccio vengono trascritti i valori in diottrie,
verrà corretto associando una lente cilindrica con con il segno positivo o negativo, della refrazione
le modalità sopra descritte. nel meridiano corrispondente e il valore in gradi
Appare chiaro, quindi, che nell’astigmatismo dell’angolo formato dai due meridiani (Fig. 32).
misto i valori della sfera e del cilindro hanno Fisicamente, una lente sferica agisce su
sempre i segni contrari entrambi i meridiani, mentre una lente cilindrica
Nell’astigmatismo misto, inoltre, la distanza tra agisce su un solo meridiano. Tale situazione è
le due focali è sempre maggiore delle singole da considerare nel caso di associazioni sfero-
distanze delle due focali dalla retina. cilindriche.
Ne deriva che le lenti sferiche necessarie La croce ottica viene, inoltre, visualizzata su
per portare una o l’altra focale sulla retina
avranno entrambe un potere minore del cilindro
necessario per ridurre la distanza tra le due
focali, quindi il cilindro sarà sempre in valore
assoluto maggiore della sfera.
Es: sf +1 cil -2.50 ax 180
Usando una lente sferica positiva si Astigmatismo
ipermetropico semplice
Astigmatismo
miopico semplice
modificheranno le focali, portando quella posta Lente: cil +2 ax 90° Lente: cil -2 ax 180°

dietro alla retina sulla stessa. Figura 33.

29
Manuale Pratico di Vision Care

Figura 34.

Figura 35.

Figura 36.

tutti i frontifocometri manuali mediante i quali è Astigmatismo composto (Fig. 34-35): su

possibile leggere il potere di una lente.
Astigmatismo semplice (Fig. 33): sul meridiano
corrispondente all’asse del cilindro si si riporterà
il potere diottrico nullo, mentre sul meridiano
ortogonale si riporterà il potere del cilindro;
entrambi i meridiani si riporterà il potere diottrico
della sfera mentre sul meridiano ortogonale all’
asse del cilindro verrà riportato il potere diottrico
del cilindro che sarà algebricamente sommato a
quello della sfera.

30
 L’astigmatismo e la sua correzione ottica

Figura 37.

Astigmatismo misto (Fig. 36): su entrambi i correzione cilindrica meglio tollerata. Tale
meridiani si riporterà il potere diottrico della sferasituazione presuppone che non sarà possibile
mentre sul meridiano ortogonale all’asse del annullare del tutto il conoide di Sturm, quanto
cercare di ridurne la sua ampiezza utilizzando
cilindro verrà riportato il potere diottrico del cilindro
che sarà algebricamente sommato a quello della una correzione sferica che porti sulla retina
sfera. il cerchio di minor confusione. Questo tipo
di correzione prende il nome di equivalente
La trasposta sferico dell’astigmatismo (Fig. 37) e si ottiene
A seconda di quale lente sferica considero, sommando algebricamente alla lente sferica
invertendo poi il segno e l’asse del cilindro, che corregge uno dei 2 meridiani principali una
esistono sempre due lenti correttive per ogni lente sferica corrispondente alla metà del valore
astigmatismo composto e misto. Queste due della lente cilindrica che riduce, il più possibile,
lenti si definiscono l’una la trasposta dell’altra ed l’intervallo di Sturm.
il loro effetto correttivo sull’occhio è equivalente.
Per ottenere la trasposta di una combinazione Astigmatismo irregolare
sfero-cilindrica si dovrà: La alterazione della curvatura corneale,
1. cambiare il segno del cilindro secondaria a diversi processi patologici, è causa
2. ruotare di 90° l’asse; della comparsa di 3 o più meridiani principali (e
3. sommare il cilindro alla sfera. non più 2 come nell’astigmatismo regolare) non
ortogonali tra loro.
Equivalente sferico Ne risulta un astigmatismo “anarchico” (Fig.
Ci si può trovare a volte nella necessità di 38) in cui si individueranno più conoidi di
dover corregger parzialmente un astigmatismo Sturm con diversa ampiezza e diversa posizione
cercando di ottenere il miglior visus con la rispetto all’asse ottica, situazione responsabile di

31
Manuale Pratico di Vision Care
Figura 38.
una elevata distorsione delle immagini associata
ad aberrazioni di alto ordine.
Se la deformazione corneale è di lieve entità si
potrà tentare una correzione con lenti a tempiale
e/o con lenti a contatto morbide toriche, con
le tecniche sopra descritte e, spesso, con buoni
risultati refrattivi.
32
Nel caso in cui la deformazione corneale sia
di elevata entità l’unica possibilità risiede
nell’utilizzo di lenti a contatto rigide le quali,
per le loro caratteristiche tecniche, andranno
a ridurre e/o annullare la toricità corneale al
fine di ridurre il potere e/o eliminare le diverse
focali di Sturm.
 L’astigmatismo e la sua correzione ottica
3. L’astigmatismo in età pediatrica
Epidemiologia
dell’astigmatismo
in età pediatrica
Parlare di astigmatismo come unico difetto
singolo estrapolato dalle restanti ametropie
(miopia ed ipermetropia) apparentemente
potrebbe sembrare inutile e poco scientifico.
Ma nell’età pediatrica il difetto astigmatico
esercita un ruolo chiave nell’insorgenza
dell’ambliopia e del recupero visivo. Come
descritto in altre parti di questo manuale
l’astigmatismo viene definito come
un’anomalia rifrattiva in cui il diottro oculare
ha un potere differente nei vari meridiani.
Equivale ad una combinazione sferocilindrica
ed il fuoco dei raggi che lo attraversano non
Figura 39.
è costituito da una caustica ma da un Conoide
di Sturm. (Fig. 39)
L’astigmatismo può essere più semplicemente
descritto come un curvatura asimmetrica di
alcune superfici oculari (cornea e cristallino) che
impediscono la formazione di un’immagine nitida
sulla retina. Rappresenta circa il 13% di tutti i
difetti visivi. La distribuzione di difetti visivi nella
popolazione infantile riferita dalla letteratura
segnala che il 95% dei bambini nella primissima
infanzia presenta un’ipermetropia inferiore alle
3 Diottrie, un astigmatismo inferiore a 1,5
Diottrie ed un’anisometropia inferiore a 1,5
Diottrie. L’identificazione precoce di tale difetto
rifrattivo in età pediatrica, come sottolineato, è
di estrema importanza in quanto esso influenza
33
Manuale Pratico di Vision Care
il normale sviluppo visivo. Astigmatismi di grado
elevato, ma in alcune situazioni cliniche anche
di grado medio o lieve, sono responsabili in
età pediatrica dell’insorgenza dell’ambliopia,
ed in letteratura è descritta anche una possibile
associazione causale con l’insorgenza della
miopia. Le esatte cause del difetto astigmatico
sono ad oggi sconosciute, le più frequentemente
riferite sono genetiche, meccaniche quali la
pressione palpebrale e la tensione esercitata
dai muscoli extraoculari, l’età gestazionale ed il
peso alla nascita, condizioni cliniche gravi quali
le paralisi cerebrali infantili.
Recenti studi epidemiologici hanno correlato il
difetto astigmatico ad alcuni fattori di rischio.
Uno dei fattori di rischio di presenza del difetto
astigmatico è quello etnico. I dati epidemiologici
infatti associano le razze africana ed asiatica ad
una maggior incidenza del difetto astigmatico
rispetto alla razza bianca.
La presenza di un difetto sferico, miopico o
ipermetropico che sia, aumenta fortemente il
rischio di astigmatismo, rispetto ai soggetti non
affetti da vizi di rifrazione. Un’attenta analisi
dei più recenti studi epidemiologici condotti su
larga scala evidenzia come i bambini con miopia
maggiore di una diottria presentino un rischio di
essere anche astigmatici quattro volte superiore
a quello presente nei bimbi con miopia inferiore
ad una diottria o ipermetropi fino a due diottrie.
Bambini invece ipemetropi di più di due diottrie
presentano un rischio di essere astigmatici
superiore di una volta e mezzo. Le cause di
questa relazione sono ad oggi non chiare. Nel
34
dettaglio si è anche potuto evidenziare come sia
la presenza del difetto miopico a comportare il
maggior rischio di insorgenza di astigmatismo.
Per quanto riguarda l’evoluzione del difetto
astigmatico nell’età pediatrica e la sua presenza
nelle diverse situazioni cliniche comuni presenti
nei bambini poco si trova in letteratura. Gli
studi più recenti segnalano che non esiste
una significativa differenza di prevalenza di
astigmatismo nei bambini ortotropici e strabici,
e che l’astigmatismo Secondo Regola maggiore
di 1 Diottria si presenta in circa il 30 % dei
bambini affetti da tale difetto, mentre in circa
l’8% dei casi si evidenzia un astigmatismo
Contro Regola. L’astigmatismo poi, presenta
una tendenza all’aumento del valore diottrico
nei primi 5/6 anni di vita per poi stabilizzarsi.
È presente con valori inferiori alla diottria nei
casi di anisometropie lievi, mentre nei casi di
anisometropie elevate il difetto astigmatico
presenta un valore medio maggiore che tende
ad essere tale tanto più è elevato il difetto
rifrattivo.
Ambliopia astigmatica
o “meridionale”
Le ambliopie rifrattive sono da correlarsi alla
presenza nei primi anni di vita in cui si ha lo
sviluppo della corteccia visiva, di un’ametropia
monolaterale o bilaterale di entità tale da
impedire la messa a fuoco sulla retina delle
immagini e dei loro dettagli più fini, che vengono
normalmente definiti col termine di “frequenza
spaziale di un’immagine”. L’ambliopia
 L’astigmatismo e la sua correzione ottica
rifrattiva può essere unilaterale se interessa
un solo occhio, mentre l’occhio controlaterale
(dominante) presenta un’acutezza visiva
considerata nella norma; oppure può essere
bilaterale se l’ambliopia coinvolge entrambi
gli occhi. Parleremo poi di isoambliopia od
anisoambliopia a seconda che il deficit visivo sia
uguale o differente nei due occhi.
In letteratura non esistono indagini
epidemiologiche attendibili che quantifichino la
prevalenza dell’ambliopia in età pediatrica, ma
possiamo affermare che le ambliopie rifrattive, e
nell’ambito di queste le ambliopie astigmatiche,
sono la maggior causa dell’”occhio pigro”.
Come sappiamo dalle pagine dei capitoli
precedenti nell’astigmatismo si formano sulla
retina dei contorni più netti su di un meridiano e
più sfuocati sul meridiano ad esso perpendicolare.
Tale situazione riduce inevitabilmente la capacità
di riconoscimento e risoluzione dei particolari dei
contorni che cadono sfuocati sulla retina.
Per meglio chiarire va ricordato, che esistono
differenti tipi di combinazioni astigmatiche che
possiamo classificare in 5 categorie:
1. Astigmatismo miopico semplice
2. Astigmatismo miopico composto
3. Astigmatismo misto
4. Astigmatismo ipermetropico semplice
5. Astigmatismo ipermetropico composto
Come sappiamo dall’ottica fisica generalmente
un soggetto affetto ad esempio da astigmatismo
ipermetropico composto attiva l’accomodazione
per portare a fuoco sul fondo dell’occhio la
porzione del conoide di Sturm che corrisponde
alla linea focale anteriore orizzontale nel caso
di un atigmatismo secondo regola, ed alla linea
anteriore verticale nel caso di un astigmatismo
contro regola. Tale meccanismo consentirà
al paziente di acquisire un’acutezza visiva di
risoluzione quasi normale per i reticoli a barre
orizzontali e subnormale per i reticoli a barre
verticali nel primo caso, mentre presenterà
un’acutezza visiva di risoluzione quasi normale
per i reticoli a barre verticali e subnormale
per i reticoli a barre orizzontali nel caso di
astigmatismo contro regola. Tale situazione
clinica che evidenzia un deficit di acutezza visiva
di risoluzione solo su un determinato meridiano
di orientamento viene definita come “ambliopia
meridianale” (od ambliopia meridionale se
usiamo il termine di derivazione anglosassone),
altrimenti detta “ambliopia astigmatica”.
L’entità diottrica astigmatica considerata
necessaria per l’insorgenza dell’ambliopia è
generalmente riferita in letteratura essere pari
ad 1,5 Diottrie, con un grado di ambliopia
più profonda se il difetto astigmatico è
ipermetropico, e meno profonda se il difetto
astigmatico è miopico.
Tale affermazione nasce dal fatto che il soggetto
miope deve compiere uno sforzo minore per
portare sul piano retinico il “cerchio di minor
confusione”, al contrario il soggetto ipermetrope
tende ad utilizzare meno l’accomodazione per
svolgere tale compito.
Nei soggetti con astigmatismo misto, specie
se con equivalente sferico simile allo zero, lo
sfuocamento dell’immagine risulta simile a
35
Manuale Pratico di Vision Care
quello presente nelle ametropie sferiche, per
cui l’ambliopia risultante risulta meno profonda
anche se in presenza di astigmatismi misti
rilevanti, in quanto il cerchio di minor confusione
viene a trovarsi vicino alla retina.
Astigmatismo e Posizione
Anomala del Capo (PAC)
Quando ci troviamo di fronte ad un bambino
con la “testa storta” dobbiamo sempre porci il
problema diagnostico della causa. La Posizione
Anomala del Capo (PAC) che insorge in età
pediatrica è espressione di diverse condizioni
cliniche e può essere, se non gestita, responsabile
di un alterato sviluppo sia dei muscoli del collo,
sia della anomala posizione della colonna
vertebrale, sia di un alterato sviluppo del
massiccio facciale. Tra le varie cause della PAC
nei bambini l’astigmatismo non corretto gioca
un ruolo importante specie se i il difetto rifrattivo
risulti elevato.
Come sappiamo dalle regole di ottica fisica la
presenza di un astigmatismo determina nel
sistema diottrico oculare la formazione di due
linee focali (anteriore e posteriore), l’intervallo
che separa le due linee viene definito Conoide di
Sturm. La messa a fuoco a livello delle due linee
focali comporta il massimo di deformazione
delle immagini. La minor deformazione invece
si verifica nella zona del conoide di Sturm dove
l’immagine stessa presenta una forma circolare
che viene definita col termine di “cerchio di minor
confusione” o “disco di minima confusione”.
Questo però non si trova esattamente a metà
36
strada dell’intervallo di Sturm, bensì più vicino
alla linea focale anteriore, zona che corrisponde
alla media del potere diottrico dei due meridiani
principali della combinazione sfero-cilindrica.
(Fig. 40)
Tale situazione ottica determina la necessità
nel piccolo paziente non corretto o corretto in
maniera incompleta di posizionare il capo in
modo da sfruttare il cerchio di minor confusione
nella direzione dove l’immagine sia la più nitida
possibile, ossia sfruttando la direzione del
meridiano meno astigmatico dove l’immagine
risulta meno deformata. Bisogna infatti ricordare
che le immagini sono un insieme di punti
pertanto il cerchio di minor confusione così come
viene descritto nei testi di ottica fisica si presenta
come tale solo se analizziamo la diffrazione di
un solo punto-oggetto nello spazio. Nella realtà
le immagini sono un insieme di differenti punti-
oggetto pertanto generano linee che come
tali determineranno sì un cerchio di minor
confusione, ma non si avrà mai un’immagine
netta, pertanto il bambino che possiede
una capacità accomodativa molto maggiore
rispetto all’adulto sfrutterà tale meccanismo
inclinando il capo nella direzione dove lo sforzo
accomodativo risulta minore. Chiariamo meglio:
quando un bambino astigmatico deve osservare
un’immagine mette in atto l’accomodazione
in modo da mettere a fuoco alternativamente
le due linee focali, e quindi tenta di vedere
nella maniera più nitida possibile in maniera
alternata le linee orizzontali e le linee verticali.
Di solito si accomoda più facilmente per
 L’astigmatismo e la sua correzione ottica
Figura 40.
vedere nettamente le linee verticali, sia perchè
rappresentano le linee maggiormente importanti
per la visione comune sia perché socchiudendo
le palpebre il soggetto può ridurre i cerchi
di diffusione che si formano sul meridiano
verticale e quindi vedere sufficientemente
nitide anche le linee orizzontali. Per questo
continuo “gioco” accomodativo l’astigmatico va
incontro a fenomeni di astenopia (pesantezza,
dolore, iperemia, cefalea, lacrimazione) ed
inconsciamente per evitare la fatica e per
migliorare la visione assume gli atteggiamenti
del capo di cui si è detto. Astigmatismi maggiori
di 2 Diottrie ed ad asse obliquo sono quelli
più rappresentati nei piccoli pazienti con PAC.
Va sottolineato come solamente la correzione
totale del difetto rifrattivo astigmatico consentirà
di risolvere nella maggior parte dei casi la PAC
presente. Nei bambini corretti tardivamente
o corretti in maniera incompleta per anni,
sarà a volte necessario suggerire delle sedute
fisioterapiche per decontrarre i muscoli del collo
e migliorare conseguentemente la postura, una
volta indossati gli occhiali.
L’astigmatismo nel bambino:
come e quando correggerlo
La prima infanzia risulta il periodo corretto
per effettuare il trattamento dell’ambliopia
astigmatica, è pertanto indispensabile che la
quantificazione del difetto cilindrico presente
sia condotta soltanto con metodi oggettivi.
La schiascopia a striscia rimane ancora oggi
l’unica tecnica affidabile per un computo
37
Manuale Pratico di Vision Care

preciso ed accurato del difetto rifrattivo in

età pediatrica, specie nei bambini più piccoli.
Esistono sul mercato anche alcuni refrattometri
manuali che si basano sullo stesso principio
della messa a fuoco della croce ottica
presente nel frontifocometro e che consentono
una quantificazione affidabile del difetto
visivo nei bambini, in quanto tali strumenti
fortunatamente risentono molto poco della
scarsa collaborazione del bambino. (Fig. 41)
Va sottolineato che non esistono astigmatismi
fisiologici che non vanno corretti, ma casomai
astigmatismi di lieve entità che non è necessario
correggere in quanto in età pediatrica non
sono forieri di una possibile penalizzazione
dello sviluppo visivo. L’entità delle diottrie non
deve però essere un parametro di valutazione
decisionale per prescrivere o meno il difetto
astigmatico. Sarà invece la misura accurata
dell’acutezza visiva eseguita possibilmente
con ottotipi in scala LogMAR a guidarci “caso
per caso” sulla necessità o meno di prescrivere
astigmatismi anche lievi: a volte nel bambino
anche un cilindro di 0,25 Diottrie fa la differenza
sul recupero visivo!
Un altro errore comune da evitare è quello
di non prescrivere il difetto astigmatico, o
prescriverlo solo in parte nei pazienti affetti da
miopie elevate in quanto ciò non comporterebbe
un vantaggio visivo. Tale atteggiamento
clinico invece comporta spesso un sviluppo
non completo dell’acutezza visiva nei piccoli
pazienti che presenteranno un visus ridotto a
causa di un’ambliopia astigmatica. Pertanto gli
Figura 41. Refrattometro manuale
astigmatismi associati a difetti miopici elevati non
solo vanno ricercati con particolare attenzione
ma vanno anche corretti totalmente. Nei difetti
miopici elevati che spesso presentano dislivelli al
polo posteriore o negli astigmatismi associati a
diversioni papillari (“tilted disc”) i refrattometri
manuali consentono una quantificazione molto
più accurata del difetto rifrattivo rispetto alla
tecnica schiascopica.
In tutti gli altri difetti rifrattivi la prescrizione
totale del difetto astigmatico nei piccoli pazienti
ambliopi deve essere la norma, in quanto
non foriera di disturbi di tollerabilità della
correzione, al contrario di quanto può avvenire
nel soggetto adulto. Inoltre è buona norma che
la correzione ottica sia indossata costantemente
tutta la giornata. Non è scopo di questo
manuale addentrarsi sulle pratiche di recupero
dell’ambliopia astigmatica, ma va ricordato
come in questi casi sia a volte anche necessario
associare alla prescrizione ottica l’occlusione, o

38
 L’astigmatismo e la sua correzione ottica
nei casi più lievi la penalizzazione con i filtri di
Bangerter.
La maggior parte delle ambliopie astigmatiche
si risolve perfettamente anche se la correzione
viene prescritta tardivamente dopo i 6 anni, a
patto però che si tratti di astigmatismi che sono
aumentati nel tempo lentamente e che quindi
non hanno causato ambliopie profonde fin dai
primissimi anni di vita. È infatti difficile trattare ed
ottenere risultati di acutezza visiva soddisfacenti
in pazienti con ambliopie astigmatiche
insorte nella primissima infanzia, pur corretti
precocemente verso i 3-4 anni. Tali pazienti
presentano un deficit dell’acutezza visiva molto
profondo che necessita di trattamenti costanti e
molto prolungati nel tempo.
Gli astigmatismi bilaterali maggiori di 1,5/2
Diottrie vanno sempre corretti totalmente
fin dalla prima infanzia al fine di evitare
l’instaurarsi di una ambliopia bilaterale. Nei
casi di astigmatismo misto, mono o bilaterale
che sia, specie se l’equivalente sferico equivale
a zero, non sempre viene rilevata clinicamente
un’ambliopia od un deficit visivo. In questi
casi sarà importante dimostrare al genitore la
necessità della correzione ottica determinando
in maniera accurata l’acutezza visiva naturale
e confrontandola con quella raggiunta con gli
occhiali. Solo però metodi sensibili alle minime
variazioni di acutezza visiva ci permetteranno di
raggiungere lo scopo; la scala LogMAR utilizzata
con il metodo dei limiti , o con il metodo staircase
se forniti di ottotipo computerizzato, potranno
venirci in aiuto e consentirci inoltre di registrare
i progressi raggiunti nello sviluppo dell’acutezza
visiva nel bambino.
Differente è la situazione nei piccoli pazienti che
presentano difetti rifrattivi sferici lievi associati
ad astigmatismi oppure affetti dal solo difetto
astigmatico al di sotto di 1 diottria, specie
se di modesta entità, in quanto è comune
il dubbio sulla necessità di prescrizione del
difetto astigmatico rilevato. Anche in questo
caso solo l’esame del visus condotto con le
metodiche menzionate sopra e la presenza di
sintomi astenopici associati ci guideranno sulla
decisione terapeutica. Gli astigmatismi obliqui
e contro regola andranno quasi sempre corretti,
la correzione dell’astigmatismo secondo regola
invece andrà valutata singolarmente ricordandosi
però che spesso tali forme astigmatiche nei primi
anni di vita si aggravano nel tempo.
Un capitolo a sé rappresentano gli astigmatismi
della superficie posteriore che possono essere
la causa di difficoltà o mancato recupero visivo
nel bambino. La presenza di una differente
curvatura corneale tra le due superfici viene
detta “incongruità”. Tale situazione deve
essere sempre sospettata nei piccoli pazienti
astigmatici che nonostante la correzione del
difetto rifrattivo e le terapie antiambliopiche
appropriate presentino difficoltà nel recupero
dell’acutezza visiva.
Infatti la presenza di un “astigmatismo
incongruo” sulla superficie posteriore corneale
determina delle aberrazioni del fascio luminoso
con un conseguente sfuocamento dell’immagine,
nonostante la correzione ottica indossata
39
Manuale Pratico di Vision Care
compensi l’astigmatismo anteriore. Le indagini
condotte con la tomografia corneale a scansione
o la Scheimpflug camera ci consentiranno di
evidenziare la presenza di curvature anomale, ed
in alcuni casi anche di sfiancamenti compatibili
con probabili cheratoconi iniziali.
In queste situazioni cliniche la determinazione
della lente corretta dovrà essere fatta anche
sulle risposte soggettive del piccolo paziente
ruotando l’asse del cilindro correttore fino ad
ottenere una visione la più nitida possibile.
L’astigmatismo
nelle patologie infantili
Il difetto rifrattivo astigmatico è di più frequente
riscontro in alcune situazioni patologiche
e sindromiche, rispetto alla media della
popolazione sana.
Nei pazienti affetti da Sindrome del Nistagmo
Congenito (Infantile Nystagmus Syndrome)
il difetto astigmatico è presente nel 65% dei
casi secondo quanto riportato dagli studi più
recenti in letteratura contro circa il 12% della
popolazione. Inoltre nei pazienti affetti da
INS il difetto astigmatico tende ad aumentare
costantemente anche oltre la preadolescenza.
Quale ne sia la causa eziologica il nistagmo
si associa comunemente a difetti rifrattivi e in
special modo al difetto astigmatico secondo
regola di grado medio elevato. La correzione
totale del difetto rifrattivo cilindrico consente
di migliorare la performance visiva e di evitare
l’instaurarsi di un’ambliopia astigmatica oltre al
deficit visivo già presente nel paziente affetto
40
da nistagmo. L’analisi rifrattiva va sempre
condotta in cicloplegia e la schiascopia associata
all’utilizzo del refrattometro manuale risulta
l’unica tecnica affidabile per la quantificazione
del difetto rifrattivo in tali pazienti.
Nei bambini affetti da Sindrome di Down,
secondo le più recenti indagini epidemiologiche
l’astigmatismo superiore a 2 Diottrie risulta
presente in circa il 60% dei soggetti, ed è
frequentemente associato ad ipermetropia
anch’essa maggiore di 2 Diottrie.
Le malformazioni palpebrali associate o meno
a ptosi e blefarofimosi comportano la presenza
di un astigmatismo come conseguenza della
pressione che viene esercitata sulle strutture del
segmento anteriore, in special modo sulla cornea.
La gestione di tali difetti rifrattivi non viene
demandata solamente alla prescrizione ottica
ma alla risoluzione della causa primaria che l’ha
determinata. Bisogna comunque sottolineare
come in queste situazioni cliniche permane
normalmente un difetto astigmatico residuo
di entità inferiore rispetto a quello presente
prima della terapia, che può andare incontro
a modificazioni del valore diottrico nel tempo.
Pertanto è buona regola non trascurare mai la
quantificazione dell’astigmatismo in cicloplegia
ed il suo monitoraggio nel tempo controllando
la prescrizione dell’occhiale e mettendo in atto,
laddove necessario, le tecniche di gestione
dell’ambliopia eventualmente presente.
Nelle lussazioni o sublussazioni del cristallino,
come ad esempio nella Sindrome di Marfan,
l’astigmatismo presente è spesso di grado
 L’astigmatismo e la sua correzione ottica
elevato determinato dalla anomala incidenza dei
raggi luminosi sulla superficie del sistema “diottro
cristallino”. La quantificazione del difetto rifrattivo
in tali situazioni risulta molto complicata e l’unica
terapia possibile è spesso l’intervento; solo in
alcuni casi dove la lussazione non sia elevata
è possibile quantificare il difetto rifrattivo e
compensarlo quasi sempre con le lenti a contatto
in attesa comunque della soluzione chirurgica.
A conclusione di questa breve trattazione
del difetto astigmatico in età pediatrica è
bene ricordare come gli interventi chirurgici
di strabismo comportino spesso come
conseguenza una variazione del valore diottrico
del difetto rifrattivo già presente in particolare
del difetto astigmatico. È buona regola anche in
questi casi controllare il valore del difetto visivo
e modificare la prescrizione dell’occhiale per
evitare di vanificare il recupero dell’ambliopia
frutto di anni di terapie e sacrificio.
41
 L’astigmatismo e la sua correzione ottica
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