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MANUALE PRATICO

DI VISION CARE
L’ASTIGMATISMO
E LA SUA CORREZIONE OTTICA
Manuale pratico di Vision Care

L’astigmatismo e la sua correzione ottica

Autori
Luigi Mele
Medico Chirurgo - Oculista
Dipartimento di Oftalmologia, U.O.C. Trapianti di Cornea
Università degli Studi della Campania “Luigi Vanvitelli”
Ministero della Salute USMAF-SASN - Napoli
Andrea Piantanida
Medico Chirurgo - Oculista
Centro Oculistico Lariano - Cernobbio - Como

Contributors
Mario Bifani
Medico Chirurgo - Oculista
Dipartimento di Oftalmologia - U.O.C. Trapianti di Cornea
Università degli Studi della Campania “Luigi Vanvitelli” - Napoli
Marco Iorio
Medico Chirurgo
Dipartimento di Oftalmologia - U.O.C. Trapianti di Cornea
Università degli Studi della Campania “Luigi Vanvitelli” - Napoli
© Copyright 2017
FGE Srl
Fabiano Gruppo Editoriale
Regione Rivelle 7/F - Moasca (AT)

Stampa: Litografia Valli


Via Pavia 100
Induno Olona (VA)

Finito di stampare: Ottobre 2017

ISBN: 978-88-97929-73-4

Gli Autori e l’Editore declinano ogni responsabilità per eventuali errori contenuti nel testo.
Tutti i diritti sono riservati. È vietata ogni riproduzione totale o parziale.
L’astigmatismo e la sua correzione ottica

Introduzione

Il difetto astigmatico rappresenta forse la situazione clinica più complessa da affrontare sia nella
sua comprensione strutturale ed ottica, sia nel modo di affrontarne la correzione.
Tale difetto comporta una deformazione delle immagini per cui il soggetto affetto, oltre
alla difficoltà di lettura per cui scambia facilmente le lettere simili, presenta vari disturbi ed
atteggiamenti che a volte appaiono a dir modo singolari: si abitua ad inclinare istintivamente
il capo, a socchiudere gli occhi, a stirare la cute presso l’angolo esterno delle palpebre quando
vuole fissare una cosa, a guardare di sbieco così da occultare parte della pupilla col dorso del
naso, a volte si avvicina e poi si allontana per fissare gli oggetti o le immagini. Tutto ciò dipende
dal fatto che l’astigmatico non può mai fare cadere sulla retina un’immagine netta: o è a fuoco
su un meridiano e non lo è per quello opposto, e viceversa.
La breve trattazione di questo manuale ha l’arduo obbiettivo di facilitare il compito al collega
oculista, specie se giovane della diagnosi e della gestione del difetto astigmatico, schematizzando
nella maniera più semplice possibile le regole ottiche che stanno alla base ti tale difetto rifrattivo,
nonché le manovre cliniche necessarie per correggerlo.
Una sessione è dedicata all’astigmatismo in età pediatrica nei suoi aspetti clinici, con l’intento di
suggerire le metodiche di correzione che spesso sono fonte di dubbi ed incertezze. Nel bambino
infatti la corretta quantificazione di tale difetto rifrattivo e la sua gestione sono alla base di un
corretto sviluppo visivo cerebrale e posturale.

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L’astigmatismo e la sua correzione ottica

Indice

1. ASTIGMATISMO: PRINCIPI FISICI E FISIOPATOLOGIA Pag. 7


Brevi cenni storici Pag. 7
Definizione di astigmatismo Pag. 7
Principi di ottica e di ottica fisiopatologica Pag. 8
Le cause dell’astigmatismo Pag. 12
Classificazione e quantificazione dell’astigmatismo Pag. 12
La diagnosi dell’astigmatismo Pag. 15
Cheratometria Pag. 15
Cheratoscopia-topografia Pag. 18
Schiascopia Pag. 21
Astigmatismo ed accomodazione Pag. 23
I segni e i sintomi dell’astigmatismo Pag. 24

2. LA CORREZIONE OTTICA DELL’ASTIGMATISMO Pag. 25


Astigmatismo regolare Pag. 25
Astigmatismo miopico semplice Pag. 27
Astigmatismo ipermetropico semplice Pag. 27
Astigmatismo composto Pag. 28
Astigmatismo misto Pag. 28
La croce ottica Pag. 29
La trasposta Pag. 31
Equivalente sferico Pag. 31
Astigmatismo irregolare Pag. 31

3. L’ASTIGMATISMO IN ETÀ PEDIATRICA Pag. 33


Epidemiologia dell’astigmatismo in età pediatrica Pag. 33
Ambliopia astigmatica o “meridionale” Pag. 34
Astigmatismo e Posizione Anomala del Capo (PAC) Pag. 36
L’astigmatismo nel bambino: come e quando correggerlo Pag. 37
L’astigmatismo nelle patologie infantili Pag. 40

Bibliografia Pag. 43

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L’astigmatismo e la sua correzione ottica

1. Astigmatismo:
principi fisici e fisiopatologia

Brevi cenni storici l’immagine è detta “stigmatica” ma tale termine


Thomas Young nel 1800 diagnosticò per primo è poco usato anche perché è un’evenienza
un astigmatismo contro-regola in un proprio rarissima.
occhio mediante l’optometro da lui progettato; Nemmeno quando un diottro ha una superficie
aveva trovato una miopia di 3,94 nel meridiano sferica si può parlare di ottica “stigmatica”
verticale e 5,62 in quello orizzontale. perché l’immagine è alterata dall’aberrazione
Nel 1845 Sturm studiò il percorso dei raggi sferica la quale è in rapporto con la posizione
attraverso un diottro torico e li descrisse nel eccentrica del raggio, cioè con il diametro del
famoso disegno detto “Conoide di Sturm”. fascio di luce che la investe.
Nel 1880 Javal e Schiötz inventano L’aberrazione sferica non rientra fra gli
l’oftalmometro, chiamato anche cheratometro, astigmatismi perché l’aberrazione è uguale in
ancora oggi diffusamente usato, che misura con tutti i meridiani a parità di distanza dall’asse
precisione la toricità della superficie corneale centrale.
anteriore limitata, però, ai soli 3-5 mm centrali. Quando l’immagine non corrisponde alla
Con l’introduzione dei topografi è stato possibile forma dell’oggetto, non importa se più
ricavare la curvatura corneale totale della faccia grande o più piccola, la definizione letterale di
anteriore (topografi a riflessione, scansione e questa riproduzione può essere definita come
Scheimpflug) e, di gran parte di quella posteriore “astigmatismo”.
(topografi a scansione e Scheimpflug). Le variabili del raggio di curvatura sono la
lunghezza e la posizione del centro in riferimento
Definizione di “astigmatismo” all’asse principale.
Il termine ”astigmatismo” deriva dal greco “a”, Ma questa generica rifrazione è stata in seguito
privativo, e “stigma” punto e avrebbe dovuto limitata ad una mancata corrispondenza di forma
significare tutte quelle condizioni rifrattive nelle tra oggetto ed immagine riprodotta dopo che i
quali ad un punto oggetto non corrisponde un raggi luminosi hanno attraversato un diottro od
punto immagine. Quando invece questo avviene un insieme di diottri.

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Manuale Pratico di Vision Care

Questo accade quando la diversità di rifrazione ottico restituisce un’immagine non puntiforme,
dei meridiani è causata da diversa curvatura chenon concentrata in un punto, ma distribuita in un
si traduce in diverso potere diottrico. intervallo spaziale (fascio astigmatico) (Fig. 1).
Ne deriva che nella concezione corrente Il fascio astigmatico genera due focali tra loro
per astigmatismo si intende una diversità di perpendicolari che individuano due sezioni del
sistema ottico, meridiani principali, uno con
rifrazione nei diversi meridiani di un diottro o di
un insieme di diottri, con la conseguenza che potenza massima l’altro con potenza minima.
esistono diversi fuochi immagine corrispondenti La lunghezza assiale della focale immagine
ai diversi meridiani pur derivando da un fuoco dipende dal potere della superficie diottrica
oggetto unico. (raggio di curvatura).
Quindi l’astigmatismo, come inteso attualmente, Una superficie con raggi di curvatura diversi si
significa una “variazione del potere rifrattivo definisce superficie toroidale (Fig. 2).
nelle diverse aree di una superficie diottrica Per superfice torica, quindi, si intende una
esaminata in senso tangenziale alla superficie con raggi di curvatura diversi la cui
medesima distanza dall’asse centrale”. figura geometrica è assimilabile a quella della
sezione longitudinale di un ellisse (come un
Principi di ottica pallone da rugby), che produce astigmatismo.
e di ottica fisiopatologica In realtà il toro in geometria è la ciambella.
In un sistema stigmatico, con simmetria di Su questa superficie si individuano due sezioni
rivoluzione, un oggetto puntiforme sull’asse principali, una con il raggio di curvatura minimo
ottico restituisce un’immagine puntiforme sullo e l’altro massimo (sezioni principali), mentre
stesso asse. le sezioni intermedie hanno raggi di curvatura
In un sistema astigmatico, senza simmetria intermedi.
di rivoluzione, un oggetto puntiforme sull’asse Ciascuna delle due sezioni principali, genera una

Figura 1.

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L’astigmatismo e la sua correzione ottica

nitida possibile l’immagine, si definisce disco


di minor confusione (Fig. 4).
Considerando le vergenze, il disco di minima
confusione si trova alla metà diottrica esatta
dell’astigmatismo (es. se l’astigmatismo è 2 d il
disco si trova a 1 d dopo la prima focale e a 1d
prima della seconda focale).
Considerando le distanze assiali, il disco di minima
Figura 2. confusione si trova più vicino alla prima focale.
È consuetudine usare i termini “astigmatismo“
focale ortogonale a se stessa. Il fascio di raggi e “toricità” come sinonimi, ma in realtà il
compreso tra le due focali è chiamato Conoide significato è diverso e, per l’argomento che
di Sturm (Fig. 3). stiamo per trattare, è opportuno precisarne
Ne consegue che un punto oggetto non un’esatta definizione.
proietterà più un immagine puntiforme La “toricità” descrive una particolare
(punto immagine), ma verrà deformato, conformazione di superficie da un punto di vista
a causa del differente potere diottrico dei strettamente geometrico. Classico è il riferimento
due meridiani principali, allargandosi ed esemplificativo ad una ruota di automobile che
assumendo l’aspetto di un cerchio il cui ha due raggi, uno trasversale ed uno con centro
diametro sarà direttamente proporzionale nel perno di rotazione. Nel modo più semplice
alla distanza tra le due focali di Sturm, i quindi una superficie torica è definita dal valore
cosiddetti dischi di confusione. La porzione dei due raggi principali, e dal loro asse che
di conoide di Sturm nel quale cade il disco localizza nello spazio i due meridiani principali
con il minor diametro, tale da rendere più (Fig. 5).

Figura 3.

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Manuale Pratico di Vision Care

Figura 4.

Si tratta di una conformazione a due piani di rifrazione di una superficie torica a due piani
simmetria, nel senso che i meridiani principali di simmetria.
sezionano la cornea in modo simmetrico. Quando la superficie non presenta una toricità
L’astigmatismo come conseguenza rifrattiva della regolare ed i piani di simmetria possono essere
toricità è legato oltre che ai parametri della toricità uno o più di due, si aggiunge l’aggettivo
(raggi ed asse), anche agli indici di rifrazione dei “irregolare”.
due mezzi separati dalla superficie torica. Nell’astigmatismo la rifrazione varia in senso
Inizialmente il termine “astigmatismo” si tangenziale o circolare, cioè il raggio di curvatura
riferiva ad ogni situazione rifrattiva nella cambia nei diversi meridiani a pari distanza dal
quale ad un punto oggetto non corrispondeva centro.
un punto immagine (a = prefisso privativo, Pertanto nell’astigmatismo puro l’immagine non
stigma = punto), ma in seguito il termine corrisponde all’oggetto in senso dimensionale
venne sempre più usato per indicare la totale, ma solo in alcuni meridiani. Si avrà

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L’astigmatismo e la sua correzione ottica

la deformazione primaria si avrà un aumento di


curvatura irregolare, più marcato verso la sede
della deformazione primaria e minore nel settore
opposto mentre nel meridiano perpendicolare vi
sarà una diminuzione di curvatura (aumento
del raggio) in modo circa inversamente
proporzionale sì da seguire grossolanamente la
Legge di Gauss.
A causa di questa irregolarità le due linee focali
Figura 5. Il nome “toro” deriva dalla forma di una ciambella
all’interno del bulbo non saranno perfette quindi
che presenta una superficie con due raggi di curvatura, un più
piccolo (rosso) ed uno maggiore (verde). Una cornea torica è la correzione con occhiali sarà scadente. Il
descritta con due raggi come un settore di una ciambella. meridiano contenente la deformazione primaria
diventa quello più rifrattivo.
che l’immagine è maggiore in un meridiano e Se un punto della superficie viene stirato in
minore in un altro meridiano, situazione che può fuori nella zona di deformazione primaria si
essere definita come “astigmatismo”. avrà un maggiore incurvamento più o meno
Da quanto si è detto emerge l’importante accentuato a seconda dell’estensione della zona
concetto che l’unità di misura di un astigmatismo interessata mentre la zona circostante, sede
dovrebbe essere in diottrie quando si parla della deformazione secondaria, diventerà più
di rifrazione ma invece in millimetri, riferiti piatta con aumento del raggio di curvatura.
ovviamente ai due raggi principali, quando si In questo caso l’appiattimento nel meridiano che
parla di superficie e di toricità. contiene la deformazione primaria, provoca un
Questo fatto assume importanza sia in incurvamento nel meridiano ortogonale.
contattologia che nella programmazione della II meridiano contenente la deformazione
chirurgia dell’astigmatismo. primaria diventa quello meno rifrattivo.
Si prenda ad esempio una palla di gomma e Se la causa deformante è, in senso ectasico
si prema con un dito in un punto in modo da come ad esempio nel cheratocono, nella
creare un infossamento; nella zona anulare degenerazione marginale pellucida o nella
circostante, cioè quella di passaggio tra la parte distrofia di Terrien, o in alcune cicatrizzazioni
indenne e quella deformata, verrà a crearsi un conseguenti a cheratiti, le precedenti regole non
aumento di curvatura. Una specie di superficie sono più applicabili e si può avere la più grande
torica circolare. Se questa zona di deformazione variabilità di comportamento.
secondaria interessa la zona rifrattiva centrale, In questi casi la deformazione presenta molti o
quella prepupillare, nel meridiano contenente nessun piano di simmetria.

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Manuale Pratico di Vision Care

Le cause dell’astigmatismo oppure a cataratta o a diabete scompensato


Tutte le alterazioni anatomiche dei diottri oculari, che ne alterino l’indice di refrazione nei suoi
tali da modificarne la toricità, possono generare differenti settori.
astigmatismo, il quale potrà essere congenito o
acquisito. Classificazione
La sede più frequente dell’astigmatismo è la e quantificazione
cornea in quanto, essendo il diottro più potente, dell’astigmatismo
è sufficiente una piccola alterazione del rapporto L’astigmatismo si suddivide in due grandi
di curvatura tra i meridiani per causare un categorie.
marcato effetto astigmatico. Il fisiologico, quando:
L’aumento di curvatura di un meridiano, nei – l’entità oscilla tra 0,5 e 0,75 dt come esame
fatti, provoca un appiattimento nel meridiano della superficie anteriore della cornea,
perpendicolare della stessa entità in modo – è presente nel 95% delle persone con
che il prodotto del reciproco dei raggi è una situazione di emmetropia e visus naturale di
“Costante” chiamata da Gauss la “Curvatura 10/10,
totale di una superficie”. – è sempre con il meridiano più curvo tra i 80°
La Legge della Curvatura Totale di Gauss, ed i 100°.
originariamente espressa con la seguente Non richiede correzione perché è compensato da
equazione un astigmatismo opposto interno.
K = 1/r’ * 1/r’’ Il non fisiologico a cui appartengono tutti
ove K è la Curvatura Totale e r’ ed r’’ sono i gli altri tipi che non presentano le predette
raggi, può essere anche sostituita nella biometria caratteristiche.
corneale da Vi sono differenti tipi di classificazione
r m = (r’ + r’’) / 2 dell’astigmatismo; non fisiologico, in base a
cioè la media aritmetica dei raggi. differenti criteri.
Qualsiasi alterazione della trasparenza o della A seconda della tipologia (Fig. 6):
sfericità corneale modificando la toricità o l’indice – Astigmatismo regolare: i meridiani con il
di refrazione, genera, comunque, astigmatismo potere rifrattivo massimo e minimo sono
più o meno evidente. separati da un angolo di 90 gradi (sono
Altra causa è l’astigmatismo del cristallino, perpendicolari o ortogonali fra di loro)
meno frequente, causato da una non perfetta – Astigmatismo irregolare: i meridiani con il
sfericità delle sue superfici. potere rifrattivo massimo e minimo sono
Può anche essere secondario a sublussazione o separati da un angolo diverso da 90 gradi. Si
a ectopia del cristallino, congenita o acquisita, caratterizza per la presenza nel sistema ottico

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L’astigmatismo e la sua correzione ottica

Figura 6.

di 3 o più meridiani principali che generano causare un marcato effetto astigmatico.


aberrazioni di alto ordine. – Astigmatismo interno o lenticolare, dovuto
A seconda delle sede anatomica: ad alterazioni dei mezzi diottrici interni,
– Astigmatismo corneale, dovuto alla curvatura solitamente del Cristallino: Può essere prodotto
della cornea. È il più frequente in quanto, dalla toricità della superficie del cristallino, dal
essendo, la cornea, il diottro più potente, suo tilting o dal suo stato di opacizzazione.
è sufficiente una piccola alterazione del Le superfici lenticolari anteriore e posteriore
rapporto di curvatura tra i meridiani per mostrano frequentemente un astigmatismo

Figura 7.

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Manuale Pratico di Vision Care

A seconda dell’orientamento del meridiano - semplice: una linea focale è ipermetrope,


corneale (Fig. 7): cade cioè dietro alla retina
– Astigmatismo secondo regola o diretto: - composto: entrambe le linee focali sono
quando il meridiano corneale con potere ipermetropi, cadono cioè dietro alla retina
rifrattivo minore è orizzontale (±20°) cioè – Astigmatismo misto. Una linea focale è miope,
tra 160° e 20°. cade cioè davanti alla retina mentre l’altra che
– Astigmatismo contro regola o indiretto: quando cade dietro la retina, è ipermetrope.
il meridiano corneale con potere rifrattivo minore L’astigmatismo si quantifica in diottrie ed il
è verticale (±20°) cioè tra 70° e 110°. valore è dato dalla differenza diottrica tra i due
– Astigmatismo obliquo: quando il meridiano meridiani principali.
corneale con potere rifrattivo minore si trova Tanto maggiore è la differenza diottrica dei due
tra 20° e 70° o tra 110° e 160° meridiani principali (quindi quanto maggiore
A seconda della posizione dei due fuochi è la differenza dei due raggi di curvatura dei
rispetto alla retina (Fig. 8): due meridiani principali) tanto maggiore sarà
– Astigmatismo miopico l’astigmatismo e quindi la distanza tra le due
- semplice: una linea focale è miope, cade focali di Sturm e la loro lunghezza.
cioè davanti alla retina Considerando, quindi, il potere diottrico avremo:
- composto: entrambe le linee focali sono – Astigmatismo lieve: da 0 a 1 diottrie.
miopi, cadono cioè davanti alla retina – Astigmatismo medio: da 1 a 2 diottrie.
– Astigmatismo ipermetropico – Astigmatismo elevato: superiore a 2 diottrie.

Figura 8.

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L’astigmatismo e la sua correzione ottica

La diagnosi dell’astigmatismo di –6D, consideriamo che l’indice di refrazione


La diagnosi di astigmatismo si avvale di diversi della cornea sia 1,375 invece che 1,376, dal
strumenti diagnostici i quali sfruttano i principi momento che misuriamo solo il potere anteriore.
della cheratometria e della cheratoscopia, La cornea si comporta come uno specchio
che permettono di valutare l’astigmatismo convesso e fornisce quindi delle immagini
corneale, nonché della schiascopia e della riflesse tanto più rimpicciolite quanto più piccolo
autorefrattometria mediante i quali è possibile è il suo raggio di curvatura e cioè quanto più
valutare l’astigmatismo totale (corneale + elevato è il suo potere diottrico. L’oggetto di
interno). cui si valuta il rimpicciolimento è l’intervallo fra
due mire; conoscendo la distanza che le separa,
Cheratometria quella che intercorre fra le due immagini riflesse
Consente di valutare la porzione centrale e la distanza fra le mire e l’occhio, si ricava la
della superficie anteriore della cornea limitata curvatura della cornea, o più precisamente la
ad un diametro di circa 3-4 mm. Viene curvatura di una parte ristretta della superficie
usata principalmente per ricavare il raggio di corneale anteriore e cioè di due punti situati a
curvatura in caso di superficie sferica oppure circa 1,25mm da un lato e dall’altro dal centro
i raggi in caso di superficie astigmatica, della zona ottica della cornea.
l’orientamento dei meridiani principali (quello L’oftalmometro di Javal-Schiotz (Fig. 9): è lo
più/meno rifrangente), l’entità e la tipologia strumento più diffuso nella pratica clinica per
dell’astigmatismo corneale. la misura dell’astigmatismo corneale. Questo
Poiché la superficie anteriore della cornea ha strumento è costituito da due mire mobili,
un potere diottrico di +49D e quella posteriore di colori complementari e diversa forma che

Figura 9.

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Manuale Pratico di Vision Care

scorrono su di un arco metallico a concavità diviene biancastra. Approssimativamente 1


rivolta verso il paziente. gradino = 1 diottria;
La mira rossa si presenta di forma rettangolare – le mire si discostano (Fig. 13): siamo in
mentre quella verde è scalinata; entrambe sono presenza di un astigmatismo contro regola,
attraversate al centro da una linea retta nera cioè il meridiano verticale è meno curvo di
detta “linea di fede”, riferimento fondamentale quello orizzontale.
una volta eseguita la messa a fuoco. Una volta Essendo l’oftalmometro lo strumento più diffuso
rese tangenti le due mire mobili, deve essere ed usato, è giusto ricordarne la possibilità ed i
allineata perfettamente la linea di fede. limiti.
Si otterrà così la prima lettura del raggio di Le mire luminose vengono riflesse da un’area
curvatura corneale e/o del potere diottrico sul circolare con diametro proporzionale al raggio di
meridiano esaminato (Fig. 10). curvatura (Fig. 14).
Si ruota quindi l’arco di 90° rispetto alla prima I = O * R /2p
misurazione, si ricollimano le due mire facendo dove
in modo che la linea di fede della prima si I = grandezza dell’immagine (diametro
continui nella seconda e si procederà quindi alla dell’immagine)
rilevazione della seconda lettura. Si possono O = grandezza dell’oggetto (diametro
osservare almeno tre possibilità: dell’oggetto luminoso che sarà riflesso)
– le mire restano collimate (Fig. 11): la cornea R = raggio dello specchio (la superficie della
in esame è sferica (non c’è astigmatismo cornea)
fisiologico); la curvatura corneale avrà lo P = distanza dell’oggetto dallo specchio
stesso valore sui due meridiani principali; (distanza dell’oggetto dalla cornea).
– le mire si sovrappongono parzialmente Questo non solo si riflette nelle superfici con
(Fig. 12): siamo in presenza di un conformazione sferica ma anche nelle cornee
astigmatismo secondo regola. Il meridiano toriche con riferimento ai diversi settori.
verticale è più curvo quindi più rifrangente Questo significa che se si misura una cornea,
di quello orizzontale. Quando le due mire si ad esempio di raggio 7,20, la zona riflettente
sovrappongono, la zona di sovrapposizione dovrà avere un diametro di mm. 3.2 (con

Figura 10. Figura 11. Figura 12. Figura 13.

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L’astigmatismo e la sua correzione ottica

Figura 14.

valori diversi a seconda degli oftalmometri), specialmente nei moderni studi di contattologia,
mentre se si misura una cornea, ad esempio di è una espressione numerica che indica come la
raggio 8.50, la zona riflettente potrà essere di curvatura della cornea si appiattisce dell’apice
diametro 4.5 mm. alla periferia.
Conseguentemente se si esamina una cornea È una misura dell’eccentricità corneale molto
astigmatica questo anello di riflessione avrà importante nella determinazione dell’appoggio
una forma ovale, maggiore nel meridiano ove di una lente a contatto od in chirurgia rifrattiva
il raggio corneale è maggiore. in quanto influenza il tipo di contatto periferico
Questo fatto non avrebbe conseguenze se della lente o il risultato finale di una chirurgia
l’appiattimento non avesse lo stesso coefficiente corneale.
nei due meridiani, ma può avere importanza se il Moderni cheratometri indicano questo valore di
coefficiente di appiattimento ha valori differenti appiattimento esaminando la curvatura corneale
nei due meridiani principali. in 9 o più punti.
Se il meridiano più curvo si appiattisce più Ad esempio, quando le linee di fede
velocemente verso la periferia dell’altro non collimano e fanno un angolo (detto
meridiano, la toricità data dall’oftalmometro “angolo di Amsler”), significa che le zone
risulterà inferiore al normale. di riflessione hanno una pendenza non
Se invece è il meridiano meno curvo che si simmetrica rispetto alla linea di mira e
appiattisce più velocemente verso la periferia, il quindi l’apice geometrico della cornea non
dato oftalmometrico risulterà in eccesso rispetto corrisponde all’asse visivo.
al valore riferito al centro. Gli oftalmometri danno il valore del raggio
Questo coefficiente di appiattimento, usato secondo la nota legge della riflessione degli
come “fattore di forma” (shape factor) specchi convessi. Dal valore del raggio si passa a

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Manuale Pratico di Vision Care

quello del potere diottrico attraverso la formula differenza di potere dei due meridiani principali:
del diottro semplice. A = ( n’’- n’) * ( (1/r’) – (1/r’’) )
P = (n’’-n’) / r È evidente che se si usa l’indice di rifrazione
ove n” è l’indice di rifrazione del secondo “compensatorio” oftalmometrico si avrà una
mezzo, mentre n’ è l’indice di rifrazione del indicazione approssimata dell’astigmatismo
primo mezzo che nel caso della superficie dell’intera cornea, mentre se invece si userà
anteriore della cornea è quello dell’aria, cioè 1. l’indice di rifrazione reale della cornea si avrà
L’indice di rifrazione usato dalla quasi totalità l’indicazione solo dell’astigmatismo della
degli oftalmometri non è quello della cornea, superficie anteriore.
1.376, ma un indice più basso tale da Per avere l’astigmatismo reale vero dell’intera
compensare il potere della superficie posteriore cornea bisognerebbe conoscere la curvatura,
della cornea che, essendo negativo, riduce il la toricità e quindi l’astigmatismo anche della
potere della superficie anteriore. superficie posteriore e sommarla otticamente,
Ma questo indice di rifrazione “compensatorio” tenendo quindi conto dello spessore,
non è uguale per tutti gli oftalmometri, molto all’astigmatismo della superficie anteriore; cosa
spesso è 1.3375, ma altre volte e 1.32 o realizzabile solo attraverso l’utilizzo di topografi
diverso ancora. computerizzati capaci di valutare anche la faccia
Il potere corneale dato dall’oftalmometro posteriore della cornea.
non è quindi quello della superficie anteriore
della cornea ma, usando l’indice di rifrazione Cheratoscopia-topografia
“compensatorio”, è un potere che si avvicina a Il cheratoscopio è uno strumento che proietta
quello totale della cornea. sulla superficie corneale una serie di mire, di
Questa “compensazione”, raggiunta con solito anelli, che vengono riflessi dalla superficie
l’abbassamento dell’indice di rifrazione, però, corneale anteriore. Studia la morfologia
non è esatta. corneale, cioè le alterazioni della curvatura.
Statisticamente, un indice di rifrazione Il disco di Placido è costituito da un disco con
realmente compensatorio, almeno nell’80% dei anelli bianchi e neri concentrici alternati con
casi, è 1,328. un foro centrale in cui è posizionata una lente
Usando questo indice si ottiene un potere corneale positiva per focalizzare a 30 cm.
con una soddisfacente approssimazione. Maggiore è la distanza fra le mire riflesse più
Per avere il potere reale della superficie anteriore la cornea è piatta; minore è la distanza, più la
si dovrà usare l’indice di rifrazione reale della cornea è curva. Le immagini riflesse deformate
cornea cioè 1.376. rispecchiano le alterazioni della superficie
Il valore dell’astigmatismo è dato dalla corneale.

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L’astigmatismo e la sua correzione ottica

La distorsione e l’irregolarità dei cerchi indicano La maggior parte dei sistemi di topografia ha
l’irregolarità della superficie. Questo strumento tre scale di colori per la visione delle mappe di
ha un’utilità qualitativa, ma non quantitativa, contorno.
nel senso che non è quantificabile con dati La scala assoluta o di Klyce rappresenta la scala
numerici. Esso fornisce indicazioni su quasi tutta utilizzata in tutti i topografi; è caratterizzata
la superficie corneale. dalla gamma più ampia di poteri diottrici, va
Con l’avvento dei software, si è potuto dare da 9.00dt (nero) a 101.50dt (bianco). Fino
al valore qualitativo offerto dal cheratoscopio a 35.50dt e da 50.50dt in poi l’intervallo
anche un valore quantitativo, in altre parole la diottrico e di 5.00dt, mentre tra 35.50dt e
misura dei raggi di curvatura su tutta la superficie 50.50dt l’intervallo e di 1.50dt.
corneale. Nei moderni videocheratoscopi Questa scala è la via preferita per osservare le
(cheratoscopi associati ad una videocamera), mappe perché:
il numero degli anelli del disco di Placido può – Permette di paragonare più mappe anche in
cambiare da strumento a strumento lasciando tempi diversi;
inesplorato solo una zona centrale di pochi – È regolata in modo che sia evidenziata
decimi di millimetro. Gli elementi costitutivi della qualsiasi caratteristica con significato clinico e
topografia corneale possono essere distinti in sia eliminato o ridotto il “rumore”.
ottici ed informatici; i primi sono le mire, cioè Nella scala normalizzata, l’intervallo diottrico
un “pattern” luminoso riflesso dalla cornea, di ciascun colore è determinato dal software
quindi la superficie riflettente cioè la cornea, ed e varia da esame ad esame in relazione alla
infine un sistema di rilevamento delle immagini differenza tra i poteri diottrici corneali massimo e
costituito da una telecamera. Il rapporto fra minimo. I colori non possono essere paragonati
questi tre elementi è regolato da un sistema di direttamente se la scala varia da mappa a
allineamento e di focalizzazione dell’immagine. mappa, bisogna avere il tempo di osservare
L’elemento informatico principale è costituito le varietà della gamma di potenze presenti e
da un computer munito di programmi che l’intervallo diottrico di ciascun colore. Il modo in
permettano la digitalizzazione delle immagini cui la scala personalizzata si suddivide in step
raccolte dalla telecamera e procedano alla varia fra i diversi sistemi, inoltre si può anche
scelta dei punti da computare tramite processi personalizzare una distinta scala, detta scala
di interpolazione ed estrapolazione regolati da aggiustabile, in modo da enfatizzare particolari
calcoli matematici complessi detti algoritmi. caratteristiche topografiche della mappa.
Altro elemento informatico è un sistema di Le mappe topografiche più utilizzate sono (Fig. 15):
codifica dei colori che faciliti la visualizzazione Sagittale-assiale-globale: Questa mappa di
delle mappe topografiche. forma si basa sulla distanza assiale, distanza

19
Manuale Pratico di Vision Care

Figura 15.

Figura 16.

di ciascun punto della cornea dall’asse del ciascun punto della superficie corneale
topografo passante per il vertice corneale. basandosi sui singoli raggi di curvatura
Le immagini ottenute con questa mappa giacenti sui piani definiti dai rispettivi
risultano molto regolari grazie ad un algoritmo meridiani corneali. La mappa istantanea
con approssimazione costante dei valori di genera, quindi, immagini meno regolari ed
curvatura, in tal modo essa tende a sottostimare uniformi ma più dettagliate, poiché il calcolo
i mutamenti nelle zone centrali e periferiche. della curvatura non considera forzatamente
Istantanea-locale-meridionale-tangenziale- il centro di ciascuna curva giacente sull’asse
curvatura-reale: Questa mappa evidenzia del topografo.

20
L’astigmatismo e la sua correzione ottica

soggetto, allineando il proprio occhio destro


con l’occhio destro dell’esaminato, mentre
quest’ultimo fissa con l’occhio sinistro la mira
proiettata.
L’apparecchio proietta una striscia luminosa che
potrà essere osservata all’interno del forame
pupillare dell’occhio esaminato.
Nel caso in cui la striscia luminosa proiettata
non sia allineata (Fig. 18) la si ruoterà fino ad
Figura 17.
allinearla con la parte di striscia luminosa che
rimane esterna al forame pupillare, ottenendo
Altimetrica-elevazione-altitudinale: Questa così l’asse del cilindro.
mappa si basa sulla valutazione dell’altezza Si procede orientando la fessura luminosa in
di ciascun punto della cornea rispetto ad una verticale (Fig. 19) per iniziare ad investigare il
superficie di riferimento, quindi le aree corneali meridiano orizzontale.
al di sotto della superficie di riferimento sono Si effettuano delle piccole rotazioni orizzontali
rappresentate con valori negativi e quindi con lo schiascopio, osservando in quale direzione
freddi (blu) mentre le aree sovrastanti vengono si sposta il riflesso (Fig. 20):
rappresentate con valori positivi e colori caldi – se è concorde a quella lungo la quale è stato
(rosso). Il colore verde è solitamente associato spostata la striscia luminosa, occorre inserire
a zone d’elevazione nulla. lenti sferiche positive (con progressione di
Grazie alla topografia si potrà evidenziare 0,25 D);
la presenza dell’astigmatismo con relativa – se è discorde rispetto a quella lungo la
tipologia e potere (Fig. 16). quale è stato spostata la striscia luminosa,
occorre inserire lenti sferiche negative (con
Schiascopia progressione di 0,25 D);
È un test oggettivo indipendente dalle risposte Quando si ottiene la scomparsa del riflesso
del paziente. pupillare (Fig. 21), significa che è stato
Si esegue con lo schiascopo a striscia (Fig. 17) raggiunta la neutralizzazione su quell’asse.
impostato con fascio parallelo, in condizioni Si ruota, così, la fessura di 90° per
di luce ambientale bassa, al fine di garantire investigare il meridiano verticale (Fig. 22).
un diametro pupillare ampio, ed invitando il Effettuando delle piccole oscillazioni della
paziente a fissare una mira posta a 3-5 metri. fessura luminosa, si osserva in quale
L’esaminatore si pone a circa 60 o 100 cm dal direzione si sposta il riflesso pupillare:

21
Manuale Pratico di Vision Care

Figura 18. Figura 19.

Figura 20. Figura 21.

Figura 22. Figura 23. Figura 24.

se si ha già la neutralizzazione, non c’è – mentre se è concorde significa che è


astigmatismo (Fig. 23): presente dell’astigmatismo contro regola e la
– se è discorde significa che è presente neutralizzazione si effettua inserendo cilindri
dell’astigmatismo secondo regola (la positivi con progressione di 0,25 D sempre ad
neutralizzazione si effettua inserendo cilindri asse parallelo alla striscia luminosa (Fig. 24).
negativi con progressione di 0,25 D ad asse Stessa procedure viene ripetuta per l’occhio
parallelo alla striscia luminosa (Fig. 24), sinistro.

22
L’astigmatismo e la sua correzione ottica

Lo step finale prevede la sottrazione dell’inversoaumentando il suo potere diottrico e permettendo


della distanza operativa, (-1,50 D se a 60 cm e di creare sulla retina immagini a fuoco di oggetti
–1 D se a 1 m), alla lente sferica rilevata. posti a distanza diversa dal punto remoto.
Autorefrattometria: È la metodica di Durante l’accomodazione si verificano
rilevazione dello stato refrattivo di un molti fenomeni: aumento della curvatura
occhio attraverso sistemi computerizzati, del cristallino, aumento del potere diottrico
autorefrattometri, che analizzano, mediante refrattivo, avvicinamento della superficie
algoritmi complessi, il comportamento di anteriore del cristallino alla cornea, aumento
un fascio di luce emergente da una mira dello spessore del cristallino e suo spostamento
proiettata al paziente. inferiore.
Si definisce punto remoto, il punto più lontano in
Astigmatismo cui l’occhio, in condizioni di riposo accomodativo,
ed accomodazione riesce a percepire distintamente un oggetto.
Il meccanismo dell’accomodazione si basa sulla Si definisce punto prossimo, il punto più vicino
contrazione del muscolo ciliare con conseguente in cui l’occhio, in condizioni di massimo sforzo
diminuzione della tensione delle fibre zonulari accomodativo, può vedere distintamente un
inserite sulla capsula del cristallino. oggetto.
Quest’ultimo modifica il suo raggio di curvatura, L’estensione accomodativa è l’intervallo tra

Figura 25.

23
Manuale Pratico di Vision Care

punto prossimo e punto remoto, mentre in un astigmatismo ipermetropico semplice


l’ampiezza accomodativa, misurata in diottrie, o misto, fino ad arrivare a trasformarsi in un
è la differenza tra il potere refrattivo dell’occhio astigmatismo miopico semplice o addirittura
a riposo e quello dell’occhio nel massimo sforzo composto.
accomodativo. In questi casi è fondamentale valutare il difetto
Con l’età si ha una diminuzione dell’ampiezza astigmatico in cicloplegia.
accomodativa con progressivo allontanamento
del punto prossimo, come accade durante la I segni e sintomi
presbiopia. dell’astigmatismo
L’accomodazione, modificando in modo Gli astigmatismi di grado lieve possono essere
asimmetrico la curvatura del cristallino, può asintomatici o causare disturbi astenopeici,
provocare l’insorgenza di un astigmatismo che mentre quelli di medio-elevato grado causano una
comunque resta confinato in un range compreso permanente sfocatura delle immagini associato
tra le 0,5 e 1 D. a deformazione (per lo più allungamento) delle
Nel caso di un astigmatismo già presente, stesse.
invece, l’aumento di potere del cristallino ha L’astigmatismo o la toricità fisiologica tende a
solo l’effetto di spostare in avanti, rispetto alla modificarsi verso i 50 aa.
retina, il coniode di Sturm senza modificarne la La spiegazione fu data da Saraux: nell’età
ampiezza diottrica (Fig. 25). giovanile ed adulta la palpebra superiore è
In generale l’accomodazione tende a collocare tonica. Verso l’inizio dell’età senile questi tessuti
sulla retina il cerchio di minore confusione al fine perdono la loro tonicità, aumentando la pressione
di consentire la discriminazione di quei dettagli sulla cornea. Che la tensione dei muscoli oculari
dell’immagine utili al suo riconoscimento. esterni influisca sulla curvatura della cornea lo
Nei soggetti più giovani però, dotati di dimostra il fatto che dopo un intervento per
grande tonicità dei muscoli ciliari, l’eccesso strabismo sia per indebolirlo che per rinforzarlo
accomodativo può far sì che un astigmatismo la curvatura corneale cambia migliorando a volte
ipermetropico composto, possa trasformarsi o peggiorando un astigmatismo preesistente.

24
L’astigmatismo e la sua correzione ottica

2. La correzione ottica dell’astigmatsimo

Può avvenire mediante l’utilizzo di lenti a Astigmatismo regolare


tempiale o a contatto sia rigide che morbide. Nel caso di lenti a tempiale si utilizzano lenti
Nel caso ci si trovi a correggere un astigmatismo cilindriche, e più precisamente lenti piano
regolare si potrà optare per entrambe le cilindriche in caso di astigmatismo semplice
soluzioni. In caso di astigmatismo irregolare, e sfero-cilindriche in caso di astigmatisimo
se di lievissima - lieve entità sarà ancora composto.
possibile l’utilizzo di lenti a tempiale e/o Una lente piano-cilindrica (Fig. 26) è composta
lenti a contatto morbide ma, se ci si trova ad da due superfici: una è piana e l’altra è concava
affrontare un astigmatismo irregolare di elevato oppure convessa. Nel primo caso la lente è
potere la scelta sarà obbligata nei confronti della positiva, nel secondo negativa.
correzione mediante lenti a contatto rigide. Una lente sfero-cilindrica, invece, è formata
In questa sezione si affronteranno solo le dall’unione di una lente piano-sferica con una
tecniche correttive mediante l’uso di lenti a lente piano-cilindrica.
tempiale, demandando l’utilizzo delle lenti a Per tutti i tipi lente cilindrica si definisce:
contatto a specifiche pubblicazioni. – un asse geometrico chiamato axis meridian

Figura 26.

25
Manuale Pratico di Vision Care

Figura 27.

(nelle figure precedenti AA’) (Fig. 27) che meridiano più curvo (più potente). In caso
rappresenta la sezione neutra del cilindro. di cilindro positivo l’axis meridian (asse del
Questa sezione del cilindro ha potere cilindro) va posto sempre lungo il meridiano più
diottrico nullo ed identifica l’asse del cilindro curvo (più potente) e, di conseguenza, il power
stesso. meridian va posto sempre lungo il meridiano più
– un asse ortogonale al precedente detto power piatto (meno potente).
meridian (nelle figure precedenti BD o CE) Il posizionamento di una lente cilindrica avviene
(Fig. 27) ed è la sezione ortogonalmente secondo una specifica notazione in uso chiamata
opposta all’asse; essa avrà il raggio di notazione TABO (Technischer Ausschuss für
curvatura minimo e quindi il potere massimo. Brillen-optik) (Fig. 28), che definisce la
In caso di cilindro negativo, l’axis meridian (asse gradazione angolare degli occhi.
del cilindro) va posto sempre lungo il meridiano Con il simbolo cil si indica il potere della lente
più piatto (meno potente) e di conseguenza cilindrica usata per la correzione mentre con
il power meridian va posto sempre lungo il il simbolo ax si indica in gradi angolari la

Figura 28.

26
L’astigmatismo e la sua correzione ottica

posizione del meridiano corneale lungo il quale con raggio di curvatura più inferiore è miope.
va posizionato l’asse. La soluzione è quella di lasciare ferma la focale
Es: cil -2 ax 170° a fuoco sulla retina ed arretrare l’altra con
Nel caso trattasi di un astigmatismo composto un cilindro negativo ponendo l’axis meridian
corretto con lenti sfero-cilindriche, al valore del (asse del cilindro) lungo il meridiano principale
cil verrà anteposto il valore della lente sferica emmetrope (quello col raggio di curvatura
indicata con il simbolo sf maggiore) e il power meridian davanti al
Es: sf -1 cil -2 ax 170°. meridiano otticamente più potente (quello col
raggio di curvatura minore) (Fig. 29).
Astigmatismo miopico semplice
E quella situazione in cui una focale è già a Astigmatismo ipermetropico semplice
fuoco sulla retina e l’altra al davanti della retina. È quella situazione in cui una focale è già a
Ciò vuol dire che la sezione principale con raggio fuoco sulla retina e l’altra dietro.
di curvatura maggiore è emmetrope e quella Ciò vuol dire che la sezione principale con raggio

Figura 29. Astigmatismo miopico semplice: a) il meridiano orizzontale (quello più piatto) è emmetrope, quello verticale (quello
più curvo) è miope, dunque è un astigmatismo secondo regola. b) Si antepone il cilindro negtivo con asse parallelo al meridiano
emmetrope correggendo quello ortogonale, otticamente più potente.

Figura 30. Astigmatismo ipermetropico semplice: a) il meridiano verticale (quello più curvo) è emmetrope e quello orizzontale
(quello più piatto) è ipermetrope, dunque è un astigmatismo secondo regola. b) Si antepone il cilindro positivo con asse parallelo al
meridiano emmetrope correggendo quello ortogonale, otticamente meno potente.

27
Manuale Pratico di Vision Care

di curvatura minore è emmetrope e quella con Astigmatismo miopico composto (Fig. 31): Si
raggio di curvatura maggiore è ipermetrope. antepone una lente sferica negativa per spostare
La soluzione è quella di lasciare la focale a la focale più vicina alla retina a fuoco su di essa.
fuoco sulla retina ed avvicinare l’altra con In questo modo si è creata una situazione
un cilindro positivo ponendo l’axis meridian di astigmatismo miopico semplice che verrà
(asse del cilindro) lungo il meridiano principalecorretta associando alla predetta lente sferica
emmetrope e la power meridian davanti al una lente cilindrica negativa con l’asse lungo
meridiano otticamente poco potente. (Fig. 30) il meridiano più piatto con le stesse modalità
sopra descritte.
Astigmatismo composto Astigmatismo ipermetropico composto (Fig.
È quella situazione in cui una entrambi le 31): Si antepone una lente sferica positiva per
focali vanno a fuoco al davanti della retina avvicinare la focale più prossima alla retina a
(astigmatismo miopico composto) o al di fuoco su di essa. In questo modo si è creata
dietro della stessa (astigmatismo ipermetropico una situazione di astigmatismo ipermetropico
composto). semplice che verrà corretta associando alla
In questo caso dovrò utilizzare una associazione predetta lente sferica una lente cilindrica positiva
sfero-cilindrica per spostare entrambi le focali con l’asse lungo il meridiano più curvo con le
fino a porle a fuoco sulla retina. stesse modalità sopra descritte.

Figura 31.

28
L’astigmatismo e la sua correzione ottica

La situazione refrattiva così ottenuta sarà


quella di un astigmatismo miopico semplice che
prevede l’aggiunta di un cilindro negativo per
spostare la focale posta al davanti della retina.
Usando una lente sferica negativa, invece, si
Figura 32.
modificheranno le focali portando quella posta
davanti alla retina sulla stessa.
Astigmatismo misto La situazione refrattiva così ottenuta sarà quella
È quella situazione in cui una focale va a fuoco di un astigmatismo ipermetropico semplice che
al davanti della retina ed una va a fuoco al di prevede l’aggiunta di un cilindro negativo per
dietro della stessa (Fig 32). spostare la focale posta dietro la retina.
Per la correzione ottica valgono gli stessi concetti
dell’utilizzo di una lente sferica associata a La croce ottica
quella astigmatica. È la rappresentazione grafica della refrazione sui
Con la lente sferica si sposta una delle due due meridiani principali di un sistema ottico. Su
focali, inducendo un astigmatismo semplice che ogni braccio vengono trascritti i valori in diottrie,
verrà corretto associando una lente cilindrica con con il segno positivo o negativo, della refrazione
le modalità sopra descritte. nel meridiano corrispondente e il valore in gradi
Appare chiaro, quindi, che nell’astigmatismo dell’angolo formato dai due meridiani (Fig. 32).
misto i valori della sfera e del cilindro hanno Fisicamente, una lente sferica agisce su
sempre i segni contrari entrambi i meridiani, mentre una lente cilindrica
Nell’astigmatismo misto, inoltre, la distanza tra agisce su un solo meridiano. Tale situazione è
le due focali è sempre maggiore delle singole da considerare nel caso di associazioni sfero-
distanze delle due focali dalla retina. cilindriche.
Ne deriva che le lenti sferiche necessarie La croce ottica viene, inoltre, visualizzata su
per portare una o l’altra focale sulla retina
avranno entrambe un potere minore del cilindro
necessario per ridurre la distanza tra le due
focali, quindi il cilindro sarà sempre in valore
assoluto maggiore della sfera.
Es: sf +1 cil -2.50 ax 180
Usando una lente sferica positiva si Astigmatismo
ipermetropico semplice
Astigmatismo
miopico semplice
modificheranno le focali, portando quella posta Lente: cil +2 ax 90° Lente: cil -2 ax 180°

dietro alla retina sulla stessa. Figura 33.

29
Manuale Pratico di Vision Care

Figura 34.

Figura 35.

Figura 36.

tutti i frontifocometri manuali mediante i quali è Astigmatismo composto (Fig. 34-35): su


possibile leggere il potere di una lente. entrambi i meridiani si riporterà il potere diottrico
Astigmatismo semplice (Fig. 33): sul meridiano della sfera mentre sul meridiano ortogonale all’
corrispondente all’asse del cilindro si si riporterà asse del cilindro verrà riportato il potere diottrico
il potere diottrico nullo, mentre sul meridiano del cilindro che sarà algebricamente sommato a
ortogonale si riporterà il potere del cilindro; quello della sfera.

30
L’astigmatismo e la sua correzione ottica

Figura 37.

Astigmatismo misto (Fig. 36): su entrambi i correzione cilindrica meglio tollerata. Tale
meridiani si riporterà il potere diottrico della sferasituazione presuppone che non sarà possibile
mentre sul meridiano ortogonale all’asse del annullare del tutto il conoide di Sturm, quanto
cercare di ridurne la sua ampiezza utilizzando
cilindro verrà riportato il potere diottrico del cilindro
che sarà algebricamente sommato a quello della una correzione sferica che porti sulla retina
sfera. il cerchio di minor confusione. Questo tipo
di correzione prende il nome di equivalente
La trasposta sferico dell’astigmatismo (Fig. 37) e si ottiene
A seconda di quale lente sferica considero, sommando algebricamente alla lente sferica
invertendo poi il segno e l’asse del cilindro, che corregge uno dei 2 meridiani principali una
esistono sempre due lenti correttive per ogni lente sferica corrispondente alla metà del valore
astigmatismo composto e misto. Queste due della lente cilindrica che riduce, il più possibile,
lenti si definiscono l’una la trasposta dell’altra ed l’intervallo di Sturm.
il loro effetto correttivo sull’occhio è equivalente.
Per ottenere la trasposta di una combinazione Astigmatismo irregolare
sfero-cilindrica si dovrà: La alterazione della curvatura corneale,
1. cambiare il segno del cilindro secondaria a diversi processi patologici, è causa
2. ruotare di 90° l’asse; della comparsa di 3 o più meridiani principali (e
3. sommare il cilindro alla sfera. non più 2 come nell’astigmatismo regolare) non
ortogonali tra loro.
Equivalente sferico Ne risulta un astigmatismo “anarchico” (Fig.
Ci si può trovare a volte nella necessità di 38) in cui si individueranno più conoidi di
dover corregger parzialmente un astigmatismo Sturm con diversa ampiezza e diversa posizione
cercando di ottenere il miglior visus con la rispetto all’asse ottica, situazione responsabile di

31
Manuale Pratico di Vision Care

Figura 38.

una elevata distorsione delle immagini associata Nel caso in cui la deformazione corneale sia
ad aberrazioni di alto ordine. di elevata entità l’unica possibilità risiede
Se la deformazione corneale è di lieve entità si nell’utilizzo di lenti a contatto rigide le quali,
potrà tentare una correzione con lenti a tempiale per le loro caratteristiche tecniche, andranno
e/o con lenti a contatto morbide toriche, con a ridurre e/o annullare la toricità corneale al
le tecniche sopra descritte e, spesso, con buoni fine di ridurre il potere e/o eliminare le diverse
risultati refrattivi. focali di Sturm.

32
L’astigmatismo e la sua correzione ottica

3. L’astigmatismo in età pediatrica

Epidemiologia è costituito da una caustica ma da un Conoide


dell’astigmatismo di Sturm. (Fig. 39)
in età pediatrica L’astigmatismo può essere più semplicemente
Parlare di astigmatismo come unico difetto descritto come un curvatura asimmetrica di
singolo estrapolato dalle restanti ametropie alcune superfici oculari (cornea e cristallino) che
(miopia ed ipermetropia) apparentemente impediscono la formazione di un’immagine nitida
potrebbe sembrare inutile e poco scientifico. sulla retina. Rappresenta circa il 13% di tutti i
Ma nell’età pediatrica il difetto astigmatico difetti visivi. La distribuzione di difetti visivi nella
esercita un ruolo chiave nell’insorgenza popolazione infantile riferita dalla letteratura
dell’ambliopia e del recupero visivo. Come segnala che il 95% dei bambini nella primissima
descritto in altre parti di questo manuale infanzia presenta un’ipermetropia inferiore alle
l’astigmatismo viene definito come 3 Diottrie, un astigmatismo inferiore a 1,5
un’anomalia rifrattiva in cui il diottro oculare Diottrie ed un’anisometropia inferiore a 1,5
ha un potere differente nei vari meridiani. Diottrie. L’identificazione precoce di tale difetto
Equivale ad una combinazione sferocilindrica rifrattivo in età pediatrica, come sottolineato, è
ed il fuoco dei raggi che lo attraversano non di estrema importanza in quanto esso influenza

Figura 39.

33
Manuale Pratico di Vision Care

il normale sviluppo visivo. Astigmatismi di grado dettaglio si è anche potuto evidenziare come sia
elevato, ma in alcune situazioni cliniche anche la presenza del difetto miopico a comportare il
di grado medio o lieve, sono responsabili in maggior rischio di insorgenza di astigmatismo.
età pediatrica dell’insorgenza dell’ambliopia, Per quanto riguarda l’evoluzione del difetto
ed in letteratura è descritta anche una possibile astigmatico nell’età pediatrica e la sua presenza
associazione causale con l’insorgenza della nelle diverse situazioni cliniche comuni presenti
miopia. Le esatte cause del difetto astigmatico nei bambini poco si trova in letteratura. Gli
sono ad oggi sconosciute, le più frequentemente studi più recenti segnalano che non esiste
riferite sono genetiche, meccaniche quali la una significativa differenza di prevalenza di
pressione palpebrale e la tensione esercitata astigmatismo nei bambini ortotropici e strabici,
dai muscoli extraoculari, l’età gestazionale ed il e che l’astigmatismo Secondo Regola maggiore
peso alla nascita, condizioni cliniche gravi quali di 1 Diottria si presenta in circa il 30 % dei
le paralisi cerebrali infantili. bambini affetti da tale difetto, mentre in circa
Recenti studi epidemiologici hanno correlato il l’8% dei casi si evidenzia un astigmatismo
difetto astigmatico ad alcuni fattori di rischio. Contro Regola. L’astigmatismo poi, presenta
Uno dei fattori di rischio di presenza del difetto una tendenza all’aumento del valore diottrico
astigmatico è quello etnico. I dati epidemiologici nei primi 5/6 anni di vita per poi stabilizzarsi.
infatti associano le razze africana ed asiatica ad È presente con valori inferiori alla diottria nei
una maggior incidenza del difetto astigmatico casi di anisometropie lievi, mentre nei casi di
rispetto alla razza bianca. anisometropie elevate il difetto astigmatico
La presenza di un difetto sferico, miopico o presenta un valore medio maggiore che tende
ipermetropico che sia, aumenta fortemente il ad essere tale tanto più è elevato il difetto
rischio di astigmatismo, rispetto ai soggetti non rifrattivo.
affetti da vizi di rifrazione. Un’attenta analisi
dei più recenti studi epidemiologici condotti su Ambliopia astigmatica
larga scala evidenzia come i bambini con miopia o “meridionale”
maggiore di una diottria presentino un rischio di Le ambliopie rifrattive sono da correlarsi alla
essere anche astigmatici quattro volte superiore presenza nei primi anni di vita in cui si ha lo
a quello presente nei bimbi con miopia inferiore sviluppo della corteccia visiva, di un’ametropia
ad una diottria o ipermetropi fino a due diottrie. monolaterale o bilaterale di entità tale da
Bambini invece ipemetropi di più di due diottrie impedire la messa a fuoco sulla retina delle
presentano un rischio di essere astigmatici immagini e dei loro dettagli più fini, che vengono
superiore di una volta e mezzo. Le cause di normalmente definiti col termine di “frequenza
questa relazione sono ad oggi non chiare. Nel spaziale di un’immagine”. L’ambliopia

34
L’astigmatismo e la sua correzione ottica

rifrattiva può essere unilaterale se interessa alla linea focale anteriore orizzontale nel caso
un solo occhio, mentre l’occhio controlaterale di un atigmatismo secondo regola, ed alla linea
(dominante) presenta un’acutezza visiva anteriore verticale nel caso di un astigmatismo
considerata nella norma; oppure può essere contro regola. Tale meccanismo consentirà
bilaterale se l’ambliopia coinvolge entrambi al paziente di acquisire un’acutezza visiva di
gli occhi. Parleremo poi di isoambliopia od risoluzione quasi normale per i reticoli a barre
anisoambliopia a seconda che il deficit visivo sia orizzontali e subnormale per i reticoli a barre
uguale o differente nei due occhi. verticali nel primo caso, mentre presenterà
In letteratura non esistono indagini un’acutezza visiva di risoluzione quasi normale
epidemiologiche attendibili che quantifichino la per i reticoli a barre verticali e subnormale
prevalenza dell’ambliopia in età pediatrica, ma per i reticoli a barre orizzontali nel caso di
possiamo affermare che le ambliopie rifrattive, e astigmatismo contro regola. Tale situazione
nell’ambito di queste le ambliopie astigmatiche, clinica che evidenzia un deficit di acutezza visiva
sono la maggior causa dell’”occhio pigro”. di risoluzione solo su un determinato meridiano
Come sappiamo dalle pagine dei capitoli di orientamento viene definita come “ambliopia
precedenti nell’astigmatismo si formano sulla meridianale” (od ambliopia meridionale se
retina dei contorni più netti su di un meridiano e usiamo il termine di derivazione anglosassone),
più sfuocati sul meridiano ad esso perpendicolare. altrimenti detta “ambliopia astigmatica”.
Tale situazione riduce inevitabilmente la capacità L’entità diottrica astigmatica considerata
di riconoscimento e risoluzione dei particolari dei necessaria per l’insorgenza dell’ambliopia è
contorni che cadono sfuocati sulla retina. generalmente riferita in letteratura essere pari
Per meglio chiarire va ricordato, che esistono ad 1,5 Diottrie, con un grado di ambliopia
differenti tipi di combinazioni astigmatiche che più profonda se il difetto astigmatico è
possiamo classificare in 5 categorie: ipermetropico, e meno profonda se il difetto
1. Astigmatismo miopico semplice astigmatico è miopico.
2. Astigmatismo miopico composto Tale affermazione nasce dal fatto che il soggetto
3. Astigmatismo misto miope deve compiere uno sforzo minore per
4. Astigmatismo ipermetropico semplice portare sul piano retinico il “cerchio di minor
5. Astigmatismo ipermetropico composto confusione”, al contrario il soggetto ipermetrope
Come sappiamo dall’ottica fisica generalmente tende ad utilizzare meno l’accomodazione per
un soggetto affetto ad esempio da astigmatismo svolgere tale compito.
ipermetropico composto attiva l’accomodazione Nei soggetti con astigmatismo misto, specie
per portare a fuoco sul fondo dell’occhio la se con equivalente sferico simile allo zero, lo
porzione del conoide di Sturm che corrisponde sfuocamento dell’immagine risulta simile a

35
Manuale Pratico di Vision Care

quello presente nelle ametropie sferiche, per strada dell’intervallo di Sturm, bensì più vicino
cui l’ambliopia risultante risulta meno profonda alla linea focale anteriore, zona che corrisponde
anche se in presenza di astigmatismi misti alla media del potere diottrico dei due meridiani
rilevanti, in quanto il cerchio di minor confusione principali della combinazione sfero-cilindrica.
viene a trovarsi vicino alla retina. (Fig. 40)
Tale situazione ottica determina la necessità
Astigmatismo e Posizione nel piccolo paziente non corretto o corretto in
Anomala del Capo (PAC) maniera incompleta di posizionare il capo in
Quando ci troviamo di fronte ad un bambino modo da sfruttare il cerchio di minor confusione
con la “testa storta” dobbiamo sempre porci il nella direzione dove l’immagine sia la più nitida
problema diagnostico della causa. La Posizione possibile, ossia sfruttando la direzione del
Anomala del Capo (PAC) che insorge in età meridiano meno astigmatico dove l’immagine
pediatrica è espressione di diverse condizioni risulta meno deformata. Bisogna infatti ricordare
cliniche e può essere, se non gestita, responsabile che le immagini sono un insieme di punti
di un alterato sviluppo sia dei muscoli del collo, pertanto il cerchio di minor confusione così come
sia della anomala posizione della colonna viene descritto nei testi di ottica fisica si presenta
vertebrale, sia di un alterato sviluppo del come tale solo se analizziamo la diffrazione di
massiccio facciale. Tra le varie cause della PAC un solo punto-oggetto nello spazio. Nella realtà
nei bambini l’astigmatismo non corretto gioca le immagini sono un insieme di differenti punti-
un ruolo importante specie se i il difetto rifrattivo oggetto pertanto generano linee che come
risulti elevato. tali determineranno sì un cerchio di minor
Come sappiamo dalle regole di ottica fisica la confusione, ma non si avrà mai un’immagine
presenza di un astigmatismo determina nel netta, pertanto il bambino che possiede
sistema diottrico oculare la formazione di due una capacità accomodativa molto maggiore
linee focali (anteriore e posteriore), l’intervallo rispetto all’adulto sfrutterà tale meccanismo
che separa le due linee viene definito Conoide di inclinando il capo nella direzione dove lo sforzo
Sturm. La messa a fuoco a livello delle due linee accomodativo risulta minore. Chiariamo meglio:
focali comporta il massimo di deformazione quando un bambino astigmatico deve osservare
delle immagini. La minor deformazione invece un’immagine mette in atto l’accomodazione
si verifica nella zona del conoide di Sturm dove in modo da mettere a fuoco alternativamente
l’immagine stessa presenta una forma circolare le due linee focali, e quindi tenta di vedere
che viene definita col termine di “cerchio di minor nella maniera più nitida possibile in maniera
confusione” o “disco di minima confusione”. alternata le linee orizzontali e le linee verticali.
Questo però non si trova esattamente a metà Di solito si accomoda più facilmente per

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L’astigmatismo e la sua correzione ottica

Figura 40.

vedere nettamente le linee verticali, sia perchè di risolvere nella maggior parte dei casi la PAC
rappresentano le linee maggiormente importanti presente. Nei bambini corretti tardivamente
per la visione comune sia perché socchiudendo o corretti in maniera incompleta per anni,
le palpebre il soggetto può ridurre i cerchi sarà a volte necessario suggerire delle sedute
di diffusione che si formano sul meridiano fisioterapiche per decontrarre i muscoli del collo
verticale e quindi vedere sufficientemente e migliorare conseguentemente la postura, una
nitide anche le linee orizzontali. Per questo volta indossati gli occhiali.
continuo “gioco” accomodativo l’astigmatico va
incontro a fenomeni di astenopia (pesantezza, L’astigmatismo nel bambino:
dolore, iperemia, cefalea, lacrimazione) ed come e quando correggerlo
inconsciamente per evitare la fatica e per La prima infanzia risulta il periodo corretto
migliorare la visione assume gli atteggiamenti per effettuare il trattamento dell’ambliopia
del capo di cui si è detto. Astigmatismi maggiori astigmatica, è pertanto indispensabile che la
di 2 Diottrie ed ad asse obliquo sono quelli quantificazione del difetto cilindrico presente
più rappresentati nei piccoli pazienti con PAC. sia condotta soltanto con metodi oggettivi.
Va sottolineato come solamente la correzione La schiascopia a striscia rimane ancora oggi
totale del difetto rifrattivo astigmatico consentirà l’unica tecnica affidabile per un computo

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Manuale Pratico di Vision Care

preciso ed accurato del difetto rifrattivo in


età pediatrica, specie nei bambini più piccoli.
Esistono sul mercato anche alcuni refrattometri
manuali che si basano sullo stesso principio
della messa a fuoco della croce ottica
presente nel frontifocometro e che consentono
una quantificazione affidabile del difetto
visivo nei bambini, in quanto tali strumenti
fortunatamente risentono molto poco della
scarsa collaborazione del bambino. (Fig. 41)
Va sottolineato che non esistono astigmatismi
Figura 41. Refrattometro manuale
fisiologici che non vanno corretti, ma casomai
astigmatismi di lieve entità che non è necessario
correggere in quanto in età pediatrica non astigmatismi associati a difetti miopici elevati non
sono forieri di una possibile penalizzazione solo vanno ricercati con particolare attenzione
dello sviluppo visivo. L’entità delle diottrie non ma vanno anche corretti totalmente. Nei difetti
deve però essere un parametro di valutazione miopici elevati che spesso presentano dislivelli al
decisionale per prescrivere o meno il difetto polo posteriore o negli astigmatismi associati a
astigmatico. Sarà invece la misura accurata diversioni papillari (“tilted disc”) i refrattometri
dell’acutezza visiva eseguita possibilmente manuali consentono una quantificazione molto
con ottotipi in scala LogMAR a guidarci “caso più accurata del difetto rifrattivo rispetto alla
per caso” sulla necessità o meno di prescrivere tecnica schiascopica.
astigmatismi anche lievi: a volte nel bambino In tutti gli altri difetti rifrattivi la prescrizione
anche un cilindro di 0,25 Diottrie fa la differenza totale del difetto astigmatico nei piccoli pazienti
sul recupero visivo! ambliopi deve essere la norma, in quanto
Un altro errore comune da evitare è quello non foriera di disturbi di tollerabilità della
di non prescrivere il difetto astigmatico, o correzione, al contrario di quanto può avvenire
prescriverlo solo in parte nei pazienti affetti da nel soggetto adulto. Inoltre è buona norma che
miopie elevate in quanto ciò non comporterebbe la correzione ottica sia indossata costantemente
un vantaggio visivo. Tale atteggiamento tutta la giornata. Non è scopo di questo
clinico invece comporta spesso un sviluppo manuale addentrarsi sulle pratiche di recupero
non completo dell’acutezza visiva nei piccoli dell’ambliopia astigmatica, ma va ricordato
pazienti che presenteranno un visus ridotto a come in questi casi sia a volte anche necessario
causa di un’ambliopia astigmatica. Pertanto gli associare alla prescrizione ottica l’occlusione, o

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L’astigmatismo e la sua correzione ottica

nei casi più lievi la penalizzazione con i filtri di i progressi raggiunti nello sviluppo dell’acutezza
Bangerter. visiva nel bambino.
La maggior parte delle ambliopie astigmatiche Differente è la situazione nei piccoli pazienti che
si risolve perfettamente anche se la correzione presentano difetti rifrattivi sferici lievi associati
viene prescritta tardivamente dopo i 6 anni, a ad astigmatismi oppure affetti dal solo difetto
patto però che si tratti di astigmatismi che sono astigmatico al di sotto di 1 diottria, specie
aumentati nel tempo lentamente e che quindi se di modesta entità, in quanto è comune
non hanno causato ambliopie profonde fin dai il dubbio sulla necessità di prescrizione del
primissimi anni di vita. È infatti difficile trattare ed difetto astigmatico rilevato. Anche in questo
ottenere risultati di acutezza visiva soddisfacenti caso solo l’esame del visus condotto con le
in pazienti con ambliopie astigmatiche metodiche menzionate sopra e la presenza di
insorte nella primissima infanzia, pur corretti sintomi astenopici associati ci guideranno sulla
precocemente verso i 3-4 anni. Tali pazienti decisione terapeutica. Gli astigmatismi obliqui
presentano un deficit dell’acutezza visiva molto e contro regola andranno quasi sempre corretti,
profondo che necessita di trattamenti costanti e la correzione dell’astigmatismo secondo regola
molto prolungati nel tempo. invece andrà valutata singolarmente ricordandosi
Gli astigmatismi bilaterali maggiori di 1,5/2 però che spesso tali forme astigmatiche nei primi
Diottrie vanno sempre corretti totalmente anni di vita si aggravano nel tempo.
fin dalla prima infanzia al fine di evitare Un capitolo a sé rappresentano gli astigmatismi
l’instaurarsi di una ambliopia bilaterale. Nei della superficie posteriore che possono essere
casi di astigmatismo misto, mono o bilaterale la causa di difficoltà o mancato recupero visivo
che sia, specie se l’equivalente sferico equivale nel bambino. La presenza di una differente
a zero, non sempre viene rilevata clinicamente curvatura corneale tra le due superfici viene
un’ambliopia od un deficit visivo. In questi detta “incongruità”. Tale situazione deve
casi sarà importante dimostrare al genitore la essere sempre sospettata nei piccoli pazienti
necessità della correzione ottica determinando astigmatici che nonostante la correzione del
in maniera accurata l’acutezza visiva naturale difetto rifrattivo e le terapie antiambliopiche
e confrontandola con quella raggiunta con gli appropriate presentino difficoltà nel recupero
occhiali. Solo però metodi sensibili alle minime dell’acutezza visiva.
variazioni di acutezza visiva ci permetteranno di Infatti la presenza di un “astigmatismo
raggiungere lo scopo; la scala LogMAR utilizzata incongruo” sulla superficie posteriore corneale
con il metodo dei limiti , o con il metodo staircase determina delle aberrazioni del fascio luminoso
se forniti di ottotipo computerizzato, potranno con un conseguente sfuocamento dell’immagine,
venirci in aiuto e consentirci inoltre di registrare nonostante la correzione ottica indossata

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Manuale Pratico di Vision Care

compensi l’astigmatismo anteriore. Le indagini da nistagmo. L’analisi rifrattiva va sempre


condotte con la tomografia corneale a scansione condotta in cicloplegia e la schiascopia associata
o la Scheimpflug camera ci consentiranno di all’utilizzo del refrattometro manuale risulta
evidenziare la presenza di curvature anomale, ed l’unica tecnica affidabile per la quantificazione
in alcuni casi anche di sfiancamenti compatibili del difetto rifrattivo in tali pazienti.
con probabili cheratoconi iniziali. Nei bambini affetti da Sindrome di Down,
In queste situazioni cliniche la determinazione secondo le più recenti indagini epidemiologiche
della lente corretta dovrà essere fatta anche l’astigmatismo superiore a 2 Diottrie risulta
sulle risposte soggettive del piccolo paziente presente in circa il 60% dei soggetti, ed è
ruotando l’asse del cilindro correttore fino ad frequentemente associato ad ipermetropia
ottenere una visione la più nitida possibile. anch’essa maggiore di 2 Diottrie.
Le malformazioni palpebrali associate o meno
L’astigmatismo a ptosi e blefarofimosi comportano la presenza
nelle patologie infantili di un astigmatismo come conseguenza della
Il difetto rifrattivo astigmatico è di più frequente pressione che viene esercitata sulle strutture del
riscontro in alcune situazioni patologiche segmento anteriore, in special modo sulla cornea.
e sindromiche, rispetto alla media della La gestione di tali difetti rifrattivi non viene
popolazione sana. demandata solamente alla prescrizione ottica
Nei pazienti affetti da Sindrome del Nistagmo ma alla risoluzione della causa primaria che l’ha
Congenito (Infantile Nystagmus Syndrome) determinata. Bisogna comunque sottolineare
il difetto astigmatico è presente nel 65% dei come in queste situazioni cliniche permane
casi secondo quanto riportato dagli studi più normalmente un difetto astigmatico residuo
recenti in letteratura contro circa il 12% della di entità inferiore rispetto a quello presente
popolazione. Inoltre nei pazienti affetti da prima della terapia, che può andare incontro
INS il difetto astigmatico tende ad aumentare a modificazioni del valore diottrico nel tempo.
costantemente anche oltre la preadolescenza. Pertanto è buona regola non trascurare mai la
Quale ne sia la causa eziologica il nistagmo quantificazione dell’astigmatismo in cicloplegia
si associa comunemente a difetti rifrattivi e in ed il suo monitoraggio nel tempo controllando
special modo al difetto astigmatico secondo la prescrizione dell’occhiale e mettendo in atto,
regola di grado medio elevato. La correzione laddove necessario, le tecniche di gestione
totale del difetto rifrattivo cilindrico consente dell’ambliopia eventualmente presente.
di migliorare la performance visiva e di evitare Nelle lussazioni o sublussazioni del cristallino,
l’instaurarsi di un’ambliopia astigmatica oltre al come ad esempio nella Sindrome di Marfan,
deficit visivo già presente nel paziente affetto l’astigmatismo presente è spesso di grado

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L’astigmatismo e la sua correzione ottica

elevato determinato dalla anomala incidenza dei del difetto astigmatico in età pediatrica è
raggi luminosi sulla superficie del sistema “diottro bene ricordare come gli interventi chirurgici
cristallino”. La quantificazione del difetto rifrattivo di strabismo comportino spesso come
in tali situazioni risulta molto complicata e l’unica conseguenza una variazione del valore diottrico
terapia possibile è spesso l’intervento; solo in del difetto rifrattivo già presente in particolare
alcuni casi dove la lussazione non sia elevata del difetto astigmatico. È buona regola anche in
è possibile quantificare il difetto rifrattivo e questi casi controllare il valore del difetto visivo
compensarlo quasi sempre con le lenti a contatto e modificare la prescrizione dell’occhiale per
in attesa comunque della soluzione chirurgica. evitare di vanificare il recupero dell’ambliopia
A conclusione di questa breve trattazione frutto di anni di terapie e sacrificio.

41
L’astigmatismo e la sua correzione ottica

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