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contattologia

Quali lac
per il presbite?
L’utilizzo delle lenti correttive per la presbiopia era, fino a qualche tempo fa,
scoraggiata da alcuni difetti costruttivi. Oggi, grazie a decisi progressi tecnologici,
le aziende sono in grado di produrre strumenti di altissimo livello. Stiamo quindi
per assistere a un vero e proprio boom. Al quale bisognerà prepararsi adeguatamente.

di Silvio Maffioletti e Roberto Pregliasco

L
a presbiopia rappresenta la perdita
progressiva di un’importante funzione
fisiologica; il soggetto, infatti, diviene
presbite a causa dello scorrere degli anni e
della correlata diminuzione dell’ampiezza
accomodativa, che non gli consentono
più di mettere a fuoco gli oggetti situati a
distanza ravvicinata. Il processo di induri-
mento del cristallino inizia in età giovanile
e progredisce gradualmente, partendo dalla
sua parte centrale (il nucleo) e allargandosi
verso la periferia fino a quando la sclerotiz-
zazione del nucleo annette una quantità tale
di fibre da rendere il sistema non sufficien-
temente elastico per le necessità prossimali.
La compensazione ottica diviene inevitabile
quando il potere accomodativo residuo non
è più in grado di portare il punto prossimo
di accomodazione a una distanza utile per le
consuete attività (lettura, scrittura, cucito) adeguate conoscenze specifiche dei pro- economicamente più avanzati, che attra-
che la persona effettua. dotti presenti sul mercato, il supporto di verso la diminuzione del tasso di natalità
La finalità del professionista che si occupa numerose e diversificate lenti a contatto e l’innalzamento dell’età media induce un
della visione del presbite è quella di prov- diagnostiche, la disponibilità di tempo costante incremento (non solo) percentua-
vedere, nel modo più semplice e confor- necessaria per provarne varie tipologie e le dei soggetti presbiti. In secondo luogo la
tevole possibile, al ripristino della visione valutarne con attenzione i pregi e i limiti continua innovazione tecnologica, che ha
prossimale. (Parisotto, 2005). permesso di produrre, a costi contenuti,
La presbiopia, oltre che con lenti oftalmi- materiali per lenti a contatto maggiormente

A
che, può essere compensata con specifiche lmeno tre motivi concorrono a confortevoli e sicuri. In terzo luogo il qua-
lenti a contatto (lac): con evidenti vantaggi rendere di grande attualità la com- lificato ruolo propositivo dei professionisti
in termini di comodità per il paziente. Si pensazione della presbiopia con che si occupano di contattologia, la cui
tratta di una delle modalità applicative più lenti a contatto (Efron, 2002). In primo professionalità può condurre gli utenti verso
impegnative, e richiede al professionista luogo l’andamento demografico dei Paesi un utilizzo gratificante e sicuro delle lac.

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Quali lac per il presbite? Principio costruttivo delle


Lac a visione simultanea:

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e lac per presbiopia sono ancora poco A) con centro per visione
diffuse in Italia, dove soltanto l’1% distale;
dei circa 14 milioni di persone con età B) con centro per visione
tra i 45 e i 65 anni le utilizza regolarmente prossimale
(Parisotto, 2005). (disegno tratto da Efron,
Nel recente passato la loro limitata dif- 2002)
fusione era conseguente a limiti ottici e
costruttivi che provocavano la riduzione
dell’acuità visiva sia nella visione per
lontano che in quella prossimale, la di-
minuzione della sensibilità al contrasto e
della stereopsi, la formazione di aloni in
visione notturna (Roncagli, 2004).
Recentemente le aziende hanno messo a
punto nuove e più evolute lac che benefi-
ciano dei progressi tecnici raggiunti nella
qualità dei materiali e nella varietà delle
geometrie, determinando una migliore
qualità visiva e un comfort ottimale (Hom,
2000). L’ultima generazione di lac per
presbiopia garantisce miglior nitidezza
alle varie distanze di osservazione ed è in
grado di ridurre le complicanze oculari
classicamente riscontrate nei portatori
di lac come l’ulcera periferica da lente a dominante e con una lac multifocale ammiccamento e vengono realizzate in ma-
contatto (CLPU), la cheratite infiltrativa sull’occhio non dominante). teriali rigidi gas-permeabili (RGP) che sono
(IK), le lesioni arcuate epiteliali superiori Oggi nel mondo circa 110 milioni di per- in grado, contrariamente alle lac morbide,
(SEALs) e la congiuntivite papillare asso- sone portano lenti a contatto. Secondo i di essere mobili sulla cornea ed effettuare
ciata a lenti a contatto (CLAPC). Grazie maggiori esperti del settore, nei prossimi l’opportuno movimento di traslazione verso
ai progressi recentemente riscontrati, le anni assisteremo a un significativo incre- l’alto (Bennet e Weissman, 2005). Sono
lac per presbiopia si presentano oggi come mento del loro utilizzo e una parte non costruite con un prisma di stabilizzazione
un prodotto affidabile e meritevole della secondaria di queste nuove applicazioni che ha lo scopo di favorire la posizione
massima considerazione da parte degli sarà destinata ai soggetti presbiti (Dou- corretta della lac; è tollerata una rotazione
ottici-optometristi e, conseguentemente, thwaite, 2006). massima di 10 gradi dal lato temporale e di
dei portatori (Efron, 2004). 30 gradi dal lato nasale (Lupelli, Flechter e
Il professionista può affrontare l’applica- Lac a visione alternata Rossi, 2004).
zione di lac a un soggetto presbite mediante

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quattro tecniche differenti (Lupelli, Fle- e lac a visione alternata, denominate
chter e Rossi, 2004): anche lac a traslazione, sono caratte- Lac a visione simultanea
• Lac a visione alternata; rizzate da due zone distinte: la zona

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• Lac a visione simultanea; superiore utilizzata per lontano, la zona e lac a visione simultanea vengono
• Monovisione semplice (la compensazio- inferiore riservata al vicino. Le modalità realizzate in materiali morbidi per
ne viene realizzata con una lac monofocale con le quali sono disegnate le due zone per- favorirne la centratura e ridurne il
per visione a distanza sull’occhio dominan- mettono di distinguere lac a segmento (con movimento. Possono essere costruite con il
te e con una lac monofocale per visione design simile a quello delle lenti oftalmiche centro destinato alla visione distale oppure
prossimale sull’occhio non dominante); bifocali) e le lac concentriche (con forma alla visione prossimale; le due zone si con-
• Monovisione modificata (la compensa- a corona circolare delle zone per lontano e tendono lo spazio pupillare e la luce passa
zione viene realizzata con una lac mono- per vicino). contemporaneamente attraverso entrambe
focale per visione a distanza sull’occhio Le lac a traslazione devono evidenziare un le zone (Bennet e Weissman, 2005).
movimento verticale di 2-4 mm dopo ogni Le lac a visione simultanea possono essere

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Qui a sinistra: varie A B


tipologie di Lac a visione
alternata bifocali a seg-
mento (disegno tratto da
Efron, 2002)

Qui a destra: principio


costruttivo delle Lac
diffrattive. A: visione fron-
tale delle incisioni con-
centriche; B: particolare negativo) con il quale il soggetto raggiunge
delle incisioni, a cui pro- la massima acuità visiva. L’Optometric Ex-
fondità può variare da tension Program (OEP) nella sua procedura
1,5 a 3 micron (disegno (i classici ’21 punti’) indicava di riferirsi ai
tratto da Efron, 2002) 20/20 (1.0) come acutezza visiva (AV) di
riferimento per tutti. In realtà il 50% della
popolazione raggiunge i 20/15 (1.33) e il
(Lupelli, Flechter e Rossi, 2004): le caratteristi- 5% della popolazione raggiunge addirittura
• Asferiche; che ottiche delle lenti che si possono trovare i 20/10 (2.00).
• A zone concentriche sferiche; sul mercato (Efron, 2002). Per questo è opportuno procedere oltre il
• A zone concentriche sfero-asferiche; Le lenti a contatto applicate devono essere valore di acuità visiva pari a 1.0 e ricercare
• Diffrattive. ben centrate. L’acutezza visiva per lontano il massimo potere sferico positivo che offre
va valutata binocularmente e, se necessario, al soggetto la massima acuità visiva mono-
La qualità dell’immagine dipende dalla sta- modificata in sovrarefrazione con l’occhiale culare nell’occhio destro e poi nell’occhio
bilità della lac sulla cornea e dal posiziona- di prova in normale illuminazione fotopica; sinistro (MPMAV mono). Si procede poi
mento che la lac assume rispetto alla pupilla. successivamente si deve valutare la qualità con il test del bilanciamento (che definisce
L’aumento dell’addizione può penalizzare della visione intermedia e prossimale. la differenza sferica tra occhio destro e oc-
la qualità dell’immagine delle lac a visione E’ opportuno affidare le lenti a contatto in chio sinistro da usare nella compensazione
simultanea sia quando la zona ottica per prova all’utente per alcuni giorni, così che ottica) al quale segue la definizione del
lontano è posizionata centralmente rispetto siano utilizzate nel suo ambiente domesti- massimo potere sferico positivo che offre al
a quello per vicino, sia quando si realizza la co e lavorativo. Nel corso dei controlli in soggetto la massima acuità visiva binoculare
disposizione opposta (Douthwaite, 2006). studio è opportuno utilizzare un approccio (MPMAV bino).
ecologico, organizzando postazioni e test E’ opportuno verificare la sensibilità al con-
Valutazioni visivi che riproducano, nei limiti del possi- trasto con un test sufficientemente sensibile
contattologiche bile, le abituali condizioni di utilizzo visivo e affidabile. L’acuità visiva rappresenta
(Bennet e Weissman, 2005). infatti la capacità di identificare simboli di

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’ottico-optometrista dedica il giusto piccole dimensioni e ad alto contrasto ma
tempo a ogni persona candidata al Valutazioni optometriche offre una parziale e limitata rappresenta-
porto di lenti a contatto per presbiopia zione del mondo reale, che generalmente

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tenendo conto della sua personalità e delle a valutazione optometrica pre e post- non è costituito da forme in bianco e nero
sue esigenze visive. La sottopone anzitutto applicativa prende in considerazione a elevato contrasto ma da infinite varietà
a un’accurata anamnesi, ai vari test pre- la condizione rifrattiva monoculare, il di forme che sono percepite in condizioni
applicativi, alla misurazione dei parametri bilanciamento binoculare, la condizione ri- visive (penombra, nebbia, buio, luce solare
corneali (curvatura centrale e periferica, frattiva binoculare, la dominanza oculare, la molto intensa, ecc...) spesso non ottimali
eccentricità, astigmatismo centrale e pe- sensibilità al contrasto, la dinamica dell’ac- (Maffioletti, 2004).
riferico) e alla rilevazione del diametro comodazione, la dinamica della convergen- Per verificare l’integrità e la stabilità della
corneale, del diametro pupillare e della za e la stabilità della visione binoculare. visione binoculare, il test maggiormente
posizione palpebrale (Hom, 2000). Quindi, L’esame rifrattivo soggettivo monoculare utilizzato nella pratica optometrica è quello
dopo un’attenta valutazione delle sue esi- si avvale della tecnica dell’annebbiamento della stereopsi. Le tecniche di valutazione
genze visive specifiche, sceglie la tipologia per rilassare l’accomodazione tramite lenti. della stereopsi utilizzano due figure iden-
di lente a contatto da provare prendendo La procedura permette di determinare il tiche (stereogrammi) percepite indipen-
in considerazione i materiali, le geometrie e massimo potere sferico positivo (o minimo dentemente dai due occhi e leggermente

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spostate l’una rispetto all’altra. L’entità Riferimenti bibliografici


dello spostamento è misurata in secondi
d’arco (“); maggiore è lo spostamento delle
immagini, maggiore è la sensazione di tri- • Bennet E., Weissman B., Clinical Con-
dimensionalità che il soggetto percepisce e tact Lens Pratice, Lippincott Williams &
minore è l’acutezza visiva stereoscopica mi- Willkins, Philadelphia, 2005.
surata. Possedere una normale stereoacuità • Douthwaite W.A., Contact Lens Optics
indica che tutti i fattori (ottici, neurali e and Lens Design, Elsevier Butterworth
motori) relativi alla visione dei due occhi Heinemann, Edinburgh, 2006.
siano integri e attivi. Una ridotta stereop- • Efron N., Contact Lens Pratice, Butte-
si (ovvero un elevato valore dell’angolo rworth Heinemann, Edinburgh, 2002.
espresso dal test) può evidenziare vari pro- bilità dell’applicatore sono determinanti, • Efron N., Contact Lens Complica-
blemi: diversa acuità visiva tra i due occhi, in quanto non esiste una lente a contatto
tion, Butterworth Heinemann, Edinurgh,
presenza di una deviazione degli assi visivi multifocale ideale per tutti e per sempre
2004.
superiore a 5 DP, disparità di fissazione di (Marani, Madesani, 2003).
• Faini M., Lezioni di Optometria, Assopto
entità significativa, difficoltà nel processo
Milano Acofis, Milano, 2001.
di integrazione delle immagini binoculari Competenza
e aggiornamento • Grosvenor T., Primary care optometry,
(Rossetti, Gheller, 2003).
Butterworth Heinemann, Boston, 2002.

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er verificare l’ampiezza accomodati- ggi il soggetto che diviene presbite • Hom M. Manual of Contact Lens Prescri-
va (AA) si possono usare sia il me- è socialmente attivo, dinamico, bing and Fitting, Butterworth Heinemann,
todo push-up, sia il metodo con lenti interessato alla qualità e allo stile Boston, 2000.
negative. Se effettuato monocularmente il della propria vita; la presbiopia gli appare • Lupelli L., Fletchter R., Rossi A.,
test misura l’abilità di aumentare il potere spesso come il primo segnale del tempo che Contattologia, una guida clinica, Medical
diottrico dell’occhio attraverso la contra- passa ed egli percepisce l’occhiale come una Books, Palermo, 2004.
zione del muscolo ciliare e il conseguente sorta di attestato di senilità: evento paven- • Maffioletti S., “La verifica e la valuta-
cambio del potere diottrico del cristallino. tato (Maffioletti, Pregliasco, 2004). zione optometrica dell’attività visiva prossi-
Se effettuato binocularmente, il test misura Accanto agli occhiali con lenti multifocali, male”, in Rivista Italiana di Optometria,
la capacità del sistema accomodativo di che rimangono comunque (allo stato del- vol. 27/1, 2004.
esercitare insieme sia l’accomodazione sia l’arte) la scelta primaria per chi desidera una • Maffioletti S., Pregliasco R., “Un nuovo
la convergenza (Grosvenor, 2002). L’am- visione nitida e stabile a ogni distanza, sta e adeguato approccio alle lenti a contatto
piezza accomodativa monoculare dei due crescendo il mercato delle lenti a contatto progressive”, in Atti del 2° Convegno
occhi dovrebbe essere simile. Normalmente per presbiopia; oggi rappresentano un’alter- Assottica, Roma, ottobre 2004.
l’eventuale differenza tra i due occhi non nativa già valida e appetibile, soprattutto • Marani E., Madesani A., “Lenti a contat-
supera una diottria. Il valore dell’ampiezza per un’ampia percentuale di giovani pre- to morbide progressive per la presbiopia”, in
accomodativa misurato binocularmente è sbiti che apprezzano i vantaggi cosmetici e Atti del 1° Convegno Assottica, Perugia,
lievemente maggiore dei valori misurati funzionali derivanti dal poter evitare l’uso ottobre 2003.
monocularmente (Faini, 2001). dell’occhiale in molte e diverse attività • Parisotto G., “Lenti a contatto morbide
Il punto prossimo di convergenza (PPC) quotidiane (Roncagli, 2004), oggi sempre e presbiopia”, in Professional Optometry,
determina la capacità del soggetto di con- più legate all’outdoor.
n°6, giugno 2005.
vergere gli occhi mantenendo la fusione. Nei prossimi anni, anche per la forte
• Roncagli V., “Lenti a contatto multifo-
Un punto di rottura maggiore di 5 cm è pressione sociale che sollecita la cura del
cali”, in b2eyes Magazine, n°5, dicembre
considerato anormale; il punto di recupero proprio corpo e della propria immagine, le
2004.
è accettabile quando si verifica non oltre potenzialità delle lenti a contatto multi-
focali potranno interamente manifestarsi. • Rossetti A., Gheller P., Manuale di
2,5 cm dal punto di rottura (Scheiman e
Sarà decisiva l’accresciuta competenza degli optometria e contattologia, Zanichelli, Bo-
Wick, 2002).
I test visivi effettuati, e le relative valuta- applicatori; saranno loro che, conoscendole logna, 2003.
zioni, indicano se il soggetto esaminato è e apprezzandole, ne favoriranno la diffusio- • Scheiman M., Wick B., Clinical mana-
idoneo all’applicazione di lenti a contatto ne e il corretto utilizzo facendo incontrare, gement of binocular vision, heterophoric,
multifocali, e orientano verso la tipologia nei propri centri di applicazione, le richieste accomodative, and eye movement disorders,
di lente più adeguata. dell’utenza con i prodotti che le aziende Lippincott Williams & Wilkins, Phila-
In questa fase la professionalità e la flessi- progettano e realizzano. delphia, 2002.

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