PERCORSO FORMATIVO PROFESSIONE OCULISTA 2013

Newsletter per laggiornamento e la formazione professionale continua degli oculisti

ANNO SETTIMO, SETTIMO, NUMERO 80, GIUGNO 2013

IMPIANTI DRENANTI: PASSATO, PRESENTE E FUTURO

RESPONSABILE SCIENTIFICO

PROFESSIONE OCULISTA

Dr. Mauro Cassinerio

Corso accreditato presso il Ministero della Salute con il codice N. 5-50473

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ANNO 7, NUMERO 80, GIUGNO 2013

IMPIANTI DRENANTI: PASSATO, PRESENTE E FUTURO

Luciano Quaranta, Ivano Riva, Giovanni Gambirasio Cattedra di Malattie dellApparato Visivo II Universit degli studi di Brescia Dipartimento di Scienze Neurologiche e della Visione - USVD Centro per lo studio del Glaucoma Spedali Civili di Brescia

a storia dei meccanismi di drenaggio intraoculare ormai di lunga data, partendo dal 1906, quando Rollet, allo scopo di drenare un ipopion, inser un crine di cavallo attraverso una paracentesi corneale. La stessa tecnica venne poi applicata per trattare un caso di glaucoma estremamente doloroso. Successivamente si spost lattenzione sulla chirurgia filtrante, con drenaggio dalla camera anteriore verso lo spazio subcongiuntivale: drenaggio facilitato dallinserimento di fibre di seta (Zorab, 1912), oro, tantalio o platino, ma con scarsa soddisfazione sul controllo del flusso e sullipotonia post-chirurgica; inoltre si riscontrava in alcuni casi, il rischio di ipertono oculare conseguente ad infiammazione cronica da corpo estraneo. Ci vollero pi di 50 anni per ottenere i primi successi con lutilizzo di impianti drenanti per glaucoma. Il primo ad ideare un vero e proprio sistema drenante intraoculare, fu Molteno nel 1969, che ipotizz che il fallimento della chirurgia filtr ante fo sse deter minato d alla fib ro si sottocongiuntivale, che tendeva a chiudere la bozza di filtrazione. Partendo da questo presupposto, realizz un impianto costituito da un tubo da inserire in camera anteriore, collegato ad un piatto posizionato nello spazio sottocongiuntivale; ma i risultati ottenuti, seppur incoraggianti, si riferivano a casi non selezionati, con follow-up di durata variabile e differenti definizioni di successo, quindi poco confrontabili tra loro. Le principali complicanze erano legate allo scarso controllo del flusso e alla non ottimale biocompatibilit dei materiali, che potevano determinare ipotono,

appiattimento della camera anteriore, emorragie e distacco della coroide, oltre a danno dellendotelio corneale, migrazione o estrusione del tubo dellimpianto. Successivamente vennero perfezionate le tecniche per linserimento degli impianti valvolari, e comparvero sul mercato nuovi modelli: Molteno a doppio piatto, Krupin (1990), Baerveldt (1990), Ahmed (1993). Tutti questi impianti, pur differendo tra loro per il tipo di materiale e le dimensioni, sono accomunati da un medesimo principio di funzionamento: creano uno shunt protetto dalla reazione di fibrosi sottocongiuntivale, tra la camera anteriore e il piatto localizzato sotto la capsula di Tenone. Recenti studi hanno consentito lutilizzo di materiali biologicamente inerti, con rigidit e caratteristiche di biointegrazione mirate alla eliminazione dei micromovimenti degli impianti, rendendo possibile un discreto aumento della durata della filtrazione.

Indicazioni agli impianti drenanti

Fino a qualche anno fa, lelevata frequenza delle complicanze associate a questo tipo di chirurgia, e le basse probabilit di successo, consigliavano il ricorso alla chirurgia valvolare solo per casi di glaucoma refrattario. Studi recenti hanno dimostrato che alcuni meccanismi valvolari, in particolare limpianto valvolare di Ahmed, sono relativamente sicuri e presentano complicanze analoghe agli interventi tradizionali, come la trabeculectomia, con percentuali di successo a lungo termine dallintervento, completamente sovrapponibile. Quindi oggi, gli impianti valvolari hanno assunto un posto importante nel panorama dei trattamenti chirurgici, anche per diverse forme di glaucoma complicato. Sono una importante opzione, sia come intervento di prima scelta, che come procedura secondaria al fallimento della trabeculectomia (con o senza limpiego di antimetaboliti) o nei casi che mostrano scarse possibilit di successo a qualsiasi altro trattamento: glaucoma congenito, glaucoma neovascolare, glaucoma secondario a uveite o trauma, glaucoma secondario ad afachia, pseudofachia, post chirurgia vitreoretinica o a cheratoplastica perforante, e nei casi che presentano uno o pi precedenti fallimenti dopo intervento di trabeculectomia.
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Glaucoma e cataratta frequentemente coesistono nella popolazione anziana. Quando, in questi pazienti, la terapia medica del glaucoma fallisce, si rende necessario il ricorso alla chirurgia; alcuni chirurghi prediligono un intervento combinato di estrazione di cataratta e chirurgia del glaucoma. La trabeculectomia era lintervento pi frequentemente impiegato in questi casi, ma la presenza di precedenti interventi falliti, di glaucoma secondario o complicato, riduceva la probabilit di successo dellintervento. Cos lutilizzo di impianti valvolari (Hoffman e coll.) offre, in questi casi, una alternativa chirurgica, con riduzione del rischio di fallimento. Invece, nei pazienti in cui presente contemporaneamente al glaucoma una patologia corneale, per la quale si richiede un intervento di cheratoplastica perforante, Sidoti e coll. hanno dimostrato che si ottengono risultati migliori quando limpianto valvolare viene posizionato contemporaneamente alla cheratoplastica, rispetto a interventi eseguiti in due momenti successivi. Inoltre, sempre in questo studio, si accertato che linserimento del tubo dellimpianto valvolare in camera posteriore attraverso la pars plana, e dopo vitrectomia, aumenta la percentuale di sopravvivenza del trapianto corneale, e il controllo della IOP. Tutto grazie al fatto che questo tipo di intervento evita qualsiasi contatto diretto tra tubo e cornea, e quindi la possibilit di generare lesioni meccaniche alla cornea; inoltre riduce lingresso di cellule infiammatorie in camera anteriore, e con esso il rischio di rigetto del trapianto corneale. Anche Kwon e coll. hanno effettuato uno studio, su risultati a lungo termine, circa un gruppo di pazienti sottoposti a intervento di cheratoplastica perforante e impianto valvolare (Baerveldt con legatura del tubo o valvola di Ahmed). In questo studio la percentuale di sopravvivenza al trapianto corneale, associato a impianto valvolare, del 70%, 55% e 40%, rispettivamente a 24, 37 e 89 mesi dalloperazione. Lunico fattore che pare influenzare in modo significativo il successo dellintervento la cronologia degli interventi: con risultati migliori quando i due interventi vengono eseguiti contemporaneamente.

forme di intervento: inserimento dellimpianto in due stadi, legatura del tubo con suture riassorbibili, lisi con laser della legatura non riassorbibile del tubo, occlusione del tubo con stent occlusivi removibili in un secondo momento, utilizzo di tubi fenestrati. Tuttavia nessuna di queste consente di ottenere un buon controllo delle resistenze al flusso di umor acqueo.
Valvole con regolabile meccanismo di resistenza non

Questo gruppo comprende le ultime versioni delle valvole di Molteno e di Baerveldt, le quali possiedono un meccanismo di resistenza generato dallinterazione tra la valvola e il tessuto circostante. Le pi moderne valvole di Molteno sono dotate di un piatto diviso in due camere, separate da un setto: lumor acqueo fuoriesce dalla prima camera e passa nella seconda solo quando si sviluppa una pressione sufficiente a superare le resistenze generate dallapposizione del tessuto congiuntivale sul setto che separa le due camere. Lapposizione di Bioseal allimpianto di Baerveldt fissato alla sclera con suture riassorbibili punta a generare una precoce resistenza al flusso, limitando liniziale fuga di umor acqueo al disotto del piatto. Il problema essenziale di entrambi i meccanismi, come del resto anche della trabeculectomia, che la resistenza opposta dai tessuti al flusso scarsamente controllata, soprattutto nel postoperatorio, pertanto la IOP iniziale rimane imprevedibile.
Valvole con meccanismi di resistenza regolabile (prefissata)

Classificazione degli impianti valvolari

Gli impianti intraoculari vennero classificati in tre gruppi principali.
Valvole senza meccanismi di resistenza

A questo primo gruppo appartengono i primi modelli degli impianti di Molteno e di Baerveldt, costituiti semplicemente da un tubo e un piatto di dimensioni variabili, senza meccanismi interni di resistenza, cosicch la fuga dellacqueo nellimpianto non ha freni finch non si verifica la maturazione della bozza di filtrazione sovrastante il piatto. Pertanto si osserva, con elevata frequenza, ipotonia precoce dopo intervento in un unico stadio (single stage). Per ovviare a questo problema si sono studiate altre

Questo gruppo costituito da impianti che contengono al loro interno differenti meccanismi in grado di generare una resistenza costante al flusso (Krupin, Ahmed). I primi studi svolti su questi meccanismi davano risultati molto divergenti sia riguardo il controllo del flusso, che alla capacit del meccanismo di resistenza, anche tra impianti dello stesso tipo, probabilmente dovuto ad un basso controllo della qualit dei manufatti. Inoltre il comportamento in vitro di questi meccanismi differisce notevolmente dal loro funzionamento in vivo, e le resistenze fornite da questi impianti continuano a non essere predittibili. Prata ha condotto uno studio sul funzionamento in vivo e in vitro di questi impianti, sottoponendoli a flussi di aria, soluzione salina e plasma. Ma, mentre stato possibile misurare la pressione di apertura e chiusura del meccanismo valvolare sottoposto a un flusso di aria in vitro, non si riusciti a misurarla, ne in vivo ne in vitro, qualora venissero utilizzati flussi di liquidi. In questo studio, inoltre, le resistenze offerte al flusso, in vivo, dai vari impianti (Ahmed, Krupin, Molteno) non mostrano differenze statisticamente significative. Pertanto, gli impianti valvolari con meccanismi di resistenza regolabili, non sembrano poter garantire una predittibilit dei livelli di IOP postoperatoria; infatti la frequenza con cui viene riscontrato ipotono a seguito del posizionamento di una valvola di Krupin o di Ahmed , rispettivamente, del 24% e 5-29%.
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Struttura degli impianti valvolari

Come si gi detto in precedenza, i meccanismi drenanti lumor acqueo sono entrati in uso nel corso del 900, ma quelli che rivestono ancora un preponderante interesse nellambito della chirurgia odierna del glaucoma, sono gli impianti valvolari che si sono evoluti nella seconda met del secolo scorso. Lindubbio capostipite degli impianti valvolari stato quello ideato da Molteno nel 1979. Nei successivi decenni, sono stati introdotti sul mercato altri modelli (Baerveldt, Krupin, Ahmed), ma tutti sono accomunati dalle due componenti strutturali fondamentali: Tubo e Piatto. Affrontiamo ora una rapida carrellata sulle caratteristiche strutturali dei vari impianti, descrivendo la forma, i materiali e le peculiarit di ciascuno (Tab.1)
Tabella 1

diverse dimensioni, variabili da 200 a 500 mm, privo di meccanismi resistivi, e caratterizzato dalla presenza al suo interno di una piccola quantit di bario, allo scopo di consentire una rapida localizzazione dellimpianto valvolare allinterno dellocchio, tramite radiografia o ecografia. Il tubo ha un diametro interno di 0,30 mm ed esterno di 0,63 mm. Limpianto di Krupin (1990) costituito da un piatto in silicone del diametro di 180 mm, e da un tubo anchesso in silicone del diametro interno di 0,38 mm ed esterno di 0,58 mm. Il meccanismo che oppone in questo impianto una certa resistenza al flusso di umor acqueo, costituito da una slit valve allestremit distale del tubo. Limpianto valvolare di Ahmed formato da un tubo in silicone, e da un piatto in polypropylene con area di 185 mm al cui interno posta una valvola costituita da una

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membrana in silicone (valvola di Venturi). I primi modelli di impianti di Molteno, erano costituiti La Valvola di Venturi offre una serie di resistenze al semplicemente da un tubo e un piatto (dellarea di 135 flusso dellumor acqueo, aprendosi solo quando si mm) in materiale acrilico, detto impianto Single-plate raggiunge un livello di IOP prefissato, riducendo la Molteno. Non erano dotati di alcun tipo di meccanismo possibilit di ipotono post-operatorio, e consentendo il di resistenza al flusso, e questo era senza dubbio un flusso attraverso limpianto solo in seguito a reale grosso difetto di questi impianti, in seguito al cui utilizzo necessit (rialzo di IOP). si era osservato il frequente sviluppo di ipotonia postchirurgica. Figura 1 - Figura in alto a sinistra senso orario: Impianti Successivamente, vennero adottate alcune modifiche di Ahmed, Baerveldt, Krupin e Molteno strutturali che consentirono ai pi recenti impianti di Molteno di ottenere buoni risultati sul controllo della IOP: venne creato, con lo scopo di limitare il drenaggio iniziale, un piatto valvolare con al suo interno due creste della stessa altezza del bordo del piatto, disposte a V, in modo che queste dividessero la superficie del piatto in due aree, una contigua allo sbocco del tubo, pi piccola, e laltra distale e di dimensioni maggiori. Le due aree erano separate tra loro grazie allapposizione della congiuntiva. Quindi il flusso di umor acqueo per passare dalla prima area pi prossimale a quella distale, deve raggiungere una pressione sufficiente a superare le resistenze determinate dallapposizione della congiuntiva alla parte superiore del piatto e del margine delle creste presenti in esso. Limpianto di Baerveldt introdotto in uso dal 1990, costituito da un piatto e un tubo in silicone. Il piatto pu avere
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Tecnica Valvolari

Chirurgica

degli

Impianti

La tecnica operatoria per linserimento di impianti valvolari, simile per tutti i tipi di impianto. Di solito si preferisce utilizzare, come sede di collocamento dellimpianto, il quadrante superotemporale, tra il muscolo retto superiore e quello laterale, anche se, a discrezione del chirurgo e secondo le esigenze del caso, si possono utilizzare anche il quadrante supero-nasale o quelli inferiori. da sottolineare che, nei pazienti afachici, prima di eseguire lintervento per il posizionamento dellimpianto valvolare, occorre fare una vitrectomia. Lintervento chirurgico inizia con lanestesia in sede retrobulbare, seguita dal posizionamento di una sutura di trazione (7-0 polyglactin Vicryl) nella porzione periferica della cornea, in corrispondenza del quadrante in cui deve essere posto limpianto. Quindi si effettua la dissezione di un lembo congiuntivale, a partire dal limbus e con base al fornice, e poi della capsula del Tenone. Prima dellinserimento del piatto, viene testato il funzionamento dellimpianto valvolare irrigando il tubo con una soluzione salina bilanciata. I muscoli retti che circondano il quadrante interessato dallintervento (muscolo retto superiore e retto laterale, qualora venga utilizzato il quadrante supero-temporale), vengono isolati per mezzo di uncini muscolari. Quindi, sotto visione diretta dellarea, limpianto viene posizionato in profondit rispetto il corpo dei muscoli, nello spazio al di sotto della capsula del Tenone, a circa 8-10 mm dietro il limbus corneale, e viene fissato alla sclera con due punti di sutura (9-0 nylon). Successivamente, viene eseguita una paracentesi della camera anteriore, alla periferia corneale, e si inietta sodio jaluronato 1%, per prevenire un eventuale collasso della camera anteriore al momento dellesecuzione della sclerostomia. Il tubo viene accorciato alla lunghezza desiderata, mantenendo lestremit smussa sulla faccia anteriore, e viene inserito in camera anteriore parallelamente al piano irideo, attraverso la sclerostomia eseguita con ago di 23 gauge. Nei pazienti afachici e vitrectomizzati, il tubo pu venire inserito in camera posteriore mediante una breccia operata attraverso la sclera e in pars plana. La faccia anteriore del tubo viene coperta con un frammento di tessuto corneo-sclerale di donatore, che viene poi fissato alla sclera con sutura (100 nylon). Per finire, viene riposizionato e fissato il lembo congiuntivale (8-0 vicryl), e rimosso quanto pi possibile il sodio jaluronato dalla camera anteriore, attraverso la paracentesi gi esistente. Solitamente, dopo lintervento si somministrano antibiotici e steroidi per via topica, e atropina nei pazienti fachici. Non meno importante il controllo post-operatorio, che include: valutazione del visus, controllo tonometrico, approfondito esame obiettivo alla lampada a fessura, visione del fondo oculare ed esame dei movimenti extraoculari per evidenziare uneventuale diplopia insorta dopo lintervento.

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Nel corso di questi ultimi decenni, limpiego degli impianti valvolari si notevolmente diffuso e con questo si sono moltiplicati i tentativi per cercare di migliorare lesito dellintervento e prevenire le principali complicanze, di cui lipotono post-operatorio in gran parte la causa. Per ovviare a questo problema si sono studiate altre forme di intervento: inserimento dellimpianto in due stadi, legatura del tubo con suture riassorbibili, lisi con laser della legatura non riassorbibile del tubo, occlusione del tubo con stent removibili in un secondo momento. Tutte queste diverse tecniche operatorie hanno il comune scopo di consentire lincapsulamento del piatto e la formazione di una bozza matura prima del sopraggiungere del flusso di umor acqueo attraverso il tubo dellimpianto valvolare; tuttavia nessuna di queste consente di ottenere un buon controllo delle resistenze al flusso di umor acqueo. Geoffrey e coll. hanno valutato la possibilit di utilizzare limpianto di Baerveldt, modificando il tubo: legandone lestremit ed effettuando delle fenestrature sulla faccia anteriore del tubo stesso. Bench la legatura del tubo possa aumentare il controllo della IOP nel postoperatorio, diminuendo i casi di ipotono, a un anno dallintervento, i risultati, sia in termini di controllo pressorio che di complicanze, non ci sono differenze statisticamente significative tra i pazienti con fenestratura del tubo e quelli nei quali viene effettuato un intervento standard. Budenz e coll. invece hanno studiato la possibilit di effettuare, in pazienti con glaucoma refrattario, un doppio intervento: trabeculectomia con limpiego di mitomicina C (MMC), combinata con linserimento in contemporanea di un impianto di Baerveldt nel quale viene effettuata una ligatura distale del tubo mediante sutura non riassorbibile. La trabeculectomia avrebbe lo scopo di controllare la IOP e riportarla a valori accettabili per locchio del paziente; solo nel caso questa fallisse, con conseguente aumento pressorio, si procederebbe alla lisi della legatura del tubo tramite Argon-laser, consentendo lentrata in funzione dellimpianto valvolare. I dati riportati riferiscono eccellenti risultati nei pazienti con glaucoma refrattario (successo del 91% a un anno, 86% a due anni e, 81% a tre anni), con riduzione della frequenza del ricorso alla terapia farmacologica. Tong e coll. invece, valutarono la possibilit di controllare la pressione intraoculare e le complicanze associate alluso di impianti privi di meccanismi di regolazione del flusso (Baerveldt), tramite leffettuazione di intervento in due tempi: un primo intervento ha lo scopo di inserire il piatto dellimpianto,
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dopodich a distanza di circa 6 settimane, necessarie perch si verifichi la maturazione della bozza di filtrazione intorno al piatto valvolare, si esegue il secondo intervento, posizionando il tubo in camera anteriore. In questo modo si riduce il rischio di ipotono post-operatorio, mentre le complicanze coroideali (11%) sono invariate rispetto allintervento in un solo stadio. Sono comunque da tenere presenti i costi maggiori dovuti ai due interventi, e i rischi legati alle due anestesie. Luttrul e coll. riferirono le loro esperienze circa uno studio retrospettivo su cinquanta pazienti con glaucoma refrattario complicato (glaucoma neovascolare complicato da retinopatia diabetica o occlusione della vena centrale della retina; occhi con traumi o precedenti interventi che hanno determinato danni al segmento anteriore), i quali sono stati operati per posizionare un impianto di Baerveldt modificato da Hofmann. Nel corso dellintervento, ai pazienti viene prima eseguita una vitrectomia standard attraverso pars plana o revisionata la vitrectomia precedente, quindi viene inserito limpianto di Baerveldt modificato (con aggiunta di Hofmann elbow) per consentire linserimento attraverso la pars plana, ed effettuare uno scambio intravitreale aria-fluido.

Complicanze
Linsorgenza di complicanze in seguito allutilizzo di impianti valvolari, tuttora frequente. In parte questo conseguenza dellelevata complessit dei casi clinici, spesso refrattari ad altre forme di terapia, sia medica che chirurgica, e in parte deriva da problematiche intrinseche allintervento stesso. Le complicanze vengono classificate in intraoperatorie, postoperatorie precoci (<1 mese) e postoperatorie tardive (dopo 1 mese). Le pi frequenti complicanze durante il periodo intraoperatorio, sono rappresentate da problemi che insorgono durante linserimento del tubo in camera anteriore, per malposizionamento del tubo o per perforazione sclerale. Nel primo caso si verifica una perdita di umor acqueo intorno al tubo, soprattutto se la paracentesi a livello del limbus di dimensioni eccessive rispetto al diametro esterno del tubo, questo pu determinare ipotono nellimmediato periodo postoperatorio. Il malposizionamento del tubo si pu verificare per un errato percorso durante lingresso attraverso la sclera, in seguito al quale lestremit libera del tubo pu entrare in contatto con liride, con il cristallino o con la cornea, danneggiandole. Le complicanze postoperatorie sono rappresentate da: ipotono associato ad un aumento di patologie retiniche, effusioni coroideali (7-33%) ed emorragie sopracoroideali. Queste condizioni sono probabilmente causate dal fatto che lintervento chirurgico non limita nellimmediato postoperatorio il flusso dellumor acqueo, oppure per la presenza di perviet del tubo al

flusso in seguito alla dissoluzione delle suture o allo spostamento dello stent. Quindi un esame del fundus, nel postoperatorio, essenziale per diagnosticare il pi precocemente possibile linsorgenza di queste complicanze. Fortunatamente leffusione coroideale si risolve spontaneamente. Le emorragie sopracoroideali invece, sono le complicanze pi devastanti, con una frequenza di 4.2% nei vari impianti. I fattori di rischio che possono portare a questa condizione sono: let avanzata, lipotono prolungato, leffusioni coroideali, lipertensione arteriosa e laterosclerosi. Le complicanze del postoperatorio tardivo sono rappresentate dalla migrazione o dalla retrazione del tubo dalla camera anteriore con possibile alterazione della funzione filtrante; dalla transitoria diplopia dovuta allingombro dellimpianto nel cavo orbitale; dallendoftalmite (rara) di varia entit che pu arrivare a richiedere la rimozione dellimpianto per la sua risoluzione; dallocclusione del tubo rimuovibile con YAG-laser; dallerosione del tubo o del piatto valvolare che pu causare gravi infezioni. Per ovviare alle erosioni dellimpianto attraverso la congiuntiva, si raccomanda limpiego di un lembo di tessuto sclerale o pericardico, da donatore, per ricoprire limpianto e proteggerlo da insulti provenienti dallesterno. Altre complicanze vengono riportate da vari autori, come riportato di seguito. Coleman, cos come Nazemi e coll. riferirono due casi clinici molto particolari, di migrazione di olio di silicone attraverso un impianto di Ahmed in occhi in cui era stato precedentemente inserito lolio per correggere un distacco retinico. La presenza dellolio intorno alla bozza, al di sopra del piatto, e intorno ai muscoli retti inferiore e laterale, costituisce un ostacolo alla diffusione dellacqueo dalla bozza, determinando un aumento della IOP e perdita della visione residua nellocchio. Nazemi consiglia, in occhi in cui si introdotto olio di silicone, di controllare il glaucoma preferibilmente con cicloablazione, evitando il ricorso ad impianti valvolari.

Nuove indicazioni alla chirurgia valvolare: The Tube Versus Trabeculectomy Study
La trabeculectomia e gli impianti valvolari sono le due procedure chirurgiche per il glaucoma pi comunemente praticate in tutto il mondo. Trabeculectomia stata storicamente preferita agli impianti valvolari, se non in glaucomi refrattari ad alto rischio di fallimento per interventi filtranti classici. Un recente survey condotto dallagenzia americana Medicare ha messo in evidenza una diminuzione del 43% nel numero di procedure trabeculectomia e un contestuale aumento del 184% degli impianti valvolari in periodo di tempo compreso tra il 1995 ed il 2004. Recenti indagini condotte da American Glaucoma
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Society (AGS) hanno dimostrato che vi una sempre maggiore preferenza da parte dei chirurghi del glaucoma per gli impianti valvolari. I risultati di questi survey indicano peraltro una mancanza di consenso per quanto riguarda il miglior approccio chirurgico da seguire per il trattamento del glaucoma in pazienti che sono stati sottoposti a precedente intervento chirurgico oculare. Lo studio Tube versus Trabeculectomy (TVT) un trial clinico, studio randomizzato, che ha confrontato la sicurezza e lefficacia della chirurgia valvolare posta a confronto con la trabeculectomia supplementata con mitomicina C in pazienti gi sottoposti precedentemente a chirurgia oculare. Pazienti affetti da glaucoma non controllato che avevano gi subto un intervento di cataratta con impianto di lente intraoculare e/o intervento di trabeculectomia senza successo, sono stati randomizzati ad essere sottoposti ad un impianto di Baerveldt 350 mm2 o a trabeculectomia con MMC. Lobiettivo di questo studio stato quello di ottenere informazioni evidence-based, sui processi decisionali chirurgici in questi specifici gruppi di pazienti. I risultati dello studio TVT hanno messo in evidenza che entrambe le procedure chirurgiche sono efficaci nel ridurre la IOP a lungo termine in pazienti affetti da glaucoma gi sottoposti a precedenti procedure

chirurgiche. Per quanto riguarda laggiunta di terapia medica topica dopo lintervento, nei primi due anni il gruppo sottoposto ad impianto valvolare aveva bisogno di un maggiore numero di farmaci per controllare la IOP fino al controllo a 2 anni; tale differenza non risultava pi statisticamente significativa alla fine del follow-up a 5 anni. La trabeculectomia con MMC ha mostrato maggiori tassi di insuccesso chirurgico e di ripetizione di un nuovo intervento rispetto alla chirurgia valvolare. Le complicanze precoci sono risultate pi frequenti dopo trabeculectomia con MMC rispetto allimpianto valvolare, ma entrambe le procedure hanno mostrato tassi simili di complicanze postoperatorie tardive e complicanze gravi.

Conclusioni
La chirurgia valvolare rappresenta una valida opzione per il trattamento del glaucoma refrattario. I dati ottenuti da recenti studi clinici ampliano le indicazioni di questo tipo di chirurgia, che stata in passato riservata solo a casi altamente complessi, o sottoposti precedentemente a numerosi interventi antiglaucomatosi. Ad oggi la chirurgia valvolare pu essere considerata uno strumento aggiuntivo per il trattamento del glaucoma con indicazioni sicuramente pi ampie rispetto a quanto erano state poste nel passato.

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QUESTIONARIO DI AGGIORNAMENTO
La compilazione va fatta on-line selezionando la voce Questionario - Impianti Drenanti

1. In caso di patologia corneale e concomitante glaucoma gli studi a nostra disposizione affermano che: a. Non consigliabile trattare il glaucoma con limpianto di una valvola b. consigliabile effettuare la cheratoplastica perforante ed il posizionamento di un impianto valvolare in 2 tempi chirurgici distinti c. consigliabile effettuare la cheratoplastica perforante ed il posizionamento di una valvola in un unico tempo operatorio d. Linserimento del tubo del impianto valvolare in camera

posteriore peggiora lesito del trapianto di cornea 2. Le valvole senza meccanismi di resistenza: a. Sono state progettate da Ahmed b. Presentano come complicanza principale lipertono c. Si sono rivelate ottimali nel controllo della pressione nel post -operatorio d. Possono essere gestite mediante legatura del tubo o con stent removibili 3. Nelle valvole con meccanismi di resistenza regolabile:

a. stato possibile valutare sia in vivo che in vitro il funzionamento con flussi daria e di liquidi b. Limpianto avviene sempre in 2 tempi chirurgici c. Il vantaggio posto nel fatto che garantiscono un la predittibilit della IOP postoperatoria d. Il tasso di ipotono postoperatorio inferiore al 30% 4. Limpianto valvolare di Ahmed a. Sfrutta una valvola di Venturi per generare la resistenza allumor acqueo b. c ar a tt e r i z za t o d a l l a
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presenza di bario in piccole quantit al fine di localizzarlo rapidamente tramite radiografia c. Il piatto costituito da silicone d. caratterizzato da generare una resistenza non regolabile 5. La procedura di posizionamento dellimpianto valvolare: a. uguale sia che il paziente sia fachico o afachico b. V e d e come sede preferenziale il quadrante supero -temporale c. Viene fatta preferenzialmente in anestesia generale d. Varia a seconda del tipo dimpianto 6. La valvola di Molteno: a. Nella sua versione modificata vede una membrana in silicone posta al fine di aumentare la resistenza al deflusso b. stata una degli ultimi impianti valvolari ad essere stati introdotti c. Vede la presenza di 2 aree separate dallapposizione della congiuntiva nella sua versione modificata rispetto alloriginale d. costituita da polipropilene 7. Limpianto di Baerveldt: a. Modificato secondo Geoffrey si rivelato statisticamente pi efficace dellimpianto originale b. c ar a tt e r i z za t o d a l l a presenza di meccanismi resistivi allinterno del piatto valvolare c. Viene posto preferenzialmente

a livello del quadrante superonasale d. Viene generalmente posta nel quadrante supero-temporale tra i muscoli retto superiore e retto esterno 8. Lintervento di impianto valvolare proposto da Tong: a. Consiste in una procedura chir ur gica in d ue temp i distanziati di circa 6 settimane b. sempre preceduto da una vitrectomia c. Ha portato ad una riduzione delle complicanze coroideali rispetto agli interventi in un solo stadio d. Si basa sul posizionamento di una valvola di Krupin 9. Le complicanze intraoperatorie possono essere date da: a. Mal posizionamento del tubo b. Paracentesi limbare eccessiva rispetto al diametro del tubo c. Perforazione sclerale d. Tutte le risposte presenti sono corrette 10. Lero sio ne dell i mpia nt o attraverso la congiuntiva: a. strettamente legata al tipo di materiale di cui composto limpianto valvolare b. Viene ovviata con la copertura dellimpianto con lembi di tessuto sclerale o pericardico da donatore c. Si verifica in circa il 4% degli impianti d. una complicanza

intraoperatoria 11. The Tube Versus Trabeculectomy Study: a. Ha mostrato un aumento degli interventi di trabeculectomia rispetto agli interventi dimpianto valvolare b. Ha evidenziato che 2 anni le d ue tecniche c hir ur gi che presentano lo stesso ricorso alla terapia medica topica per il controllo dellIOP c. Ha indicato che la chirurgia valvolare presenta un tasso di successo chirurgico maggiore rispetto alla trabeculectomia con mitomicina C d. Ha evidenziato una maggiore frequenza delle complicanze postoperatorie tardive nella chirurgia valvolare 12. I recenti studi clinici hanno evidenziato che: a. Di fronte ad un paziente gi sottoposto a intervento chirurgico oculare limpianto valvolare sia il miglior intervento a disposizione b. Lintervento combinato di impianto valvolare e trabeculectomia con mitomicina C si sia rivelato inefficace nel glaucoma refrattario c. I meccanismi valvolari hanno una safety ed un outcome inferiore alla trabeculectomia d. La chir urgia valvolare presenta indicazione pi ampie rispetto al passato specie nella gestione del glaucoma refrattario

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Edizione Anno 7, Numero 80, Giugno 2013. Periodico mensile. Editore Medical Evidence Div. M&T. Strada della Moia, 1 Arese (MI) Tel. 02380731 Fax 0238073208 e-mail: info@mei.it Direttore responsabile Stefano Macario. Redazione Mary De Meo. Impaginazione Stefania Marchetto. Registrazione del Tribunale di Milano n. 586 del 22/09/2006. La riproduzione totale o parziale, anche a scopo promozionale o pubblicitario, di articoli, note, tabelle, dati o altro di Professione Oculista deve essere preventivamente autorizzata dallEditore. All rights reserved. None of the contents may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in any form or by any means without prior written permission of the publisher.

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