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Capitolo 3

3. LE AMETROPIE VISIVE

1. CLASSIFICAZIONE
Si definisce ametropia la condizione oculare in cui la potenza del sistema diottrico
dell’occhio non è proporzionata alla distanza che separa il piano principale dal piano dei ricettori
retinici.
In estrema sintesi le ametropie visive possono essere catalogate in due gruppi:
 Sferiche
 Astigmatiche
In quelle sferiche esiste una simmetria di rotazione, cioè dire se si esamina l’occhio in ogni suo
meridiano si trova sempre la stessa potenza rifrattiva. In quelle astigmatiche si perde la simmetria di
rotazione. In esse si identificano, infatti, due meridiani principali lungo i quali si posiziona la
potenza massima e quella minima del sistema.

Come si è detto l’ametropia è definita dall’errato rapporto tra due elementi:


 Potenza del diottro-occhio
 Lunghezza antero-posteriore del bulbo (distanza piano principale-retina)
Pertanto, rapportando tutto alle misure dell’occhio schematico, il prevalere nell’errore dell’una o
dell’altra contribuisce a definire l’ametropia:
 Assiale (quando il potere rifrattivo è normale, ma non lo è la distanza p.p.-retina)
 Rifrattiva (quando la lunghezza del bulbo è nella normalità mentre la potenza è scorretta)

Dal punto di vista del comportamento rifrattivo le ametropie si classificano come:


 Miopia
 Ipermetropia
 Astigmatismo

2. LA MIOPIA
Le Ametropie visive

È un vizio rifrattivo in cui l’immagine di un oggetto posto all’infinito si forma anteriormente


al piano retinico (nel vitreo). In questo modo, il sistema diottrico oculare presenta, rispetto alle sue
dimensioni lineari, un eccesso di potenza. La confusione visiva sarà tanto maggiore quanto lo sarà
la distanza tra il fuoco reale e la retina. L’unica possibilità di migliorare la sensazione visiva, senza
ovviamente ricorrere alla correzione oftalmica, consiste nel diaframmare il più possibile il sistema
al fine di ridurre l’ampiezza dell’area di confusione che si crea sulla retina. Ciò spiega
l’atteggiamento di corrugazione fronte-palpebrale che si nota nei soggetti miopi non corretti.
A seconda delle cause capaci di generare lo stato miopico si usa classificare la miopia in:

 Miopia assiale. In questo caso la fonte dello squilibrio visivo è determinata dalla presenza di
un’eccessiva dimensione del bulbo oculare nel senso antero-posteriore.
Tale condizione può legarsi al normale sviluppo corporeo correlato ad una dimensione, in età
infantile, di un bulbo oculare già precocemente lungo. Questa forma di miopia avrà carattere
progressivo durante tutta l’età dello sviluppo e troverà definitivo compimento al suo termine (22-24
anni). In questo caso si parla di Miopia semplice o fisiologica.
Se invece, per cause non ancora del tutto definite, la dimensione del bulbo continua a progredire, sia
pur in valore limitato, anche oltre l’età dello sviluppo, la progressione del difetto non riconosce un
termine e si parla di Miopia patologica.

Nel caso in cui si presenti lo stato miopico in presenza di un regolare sviluppo del bulbo si
parla di:

 Miopia da curvatura. Il difetto è generato da un eccesso di curvatura della superficie


corneale e/o del cristallino. È di grande importanza, durante l’esame visivo, saper
distinguere tra una miopia prodotta da reali errori di curvatura di origine anatomica, da altri
simili errori, a carico sempre delle facce del cristallino, generate da un atto
iperaccomodativo, dovuta ad uno scorretto utilizzo della visione prossimale. In tali
condizioni si genera un vero e proprio spasmo accomodativo.
 Miopia da indice. L’errore rifrattivo è legato all’aumento dell’indice di rifrazione dei mezzi
in gioco. Ciò si verifica usualmente nelle fasi incipienti della cataratta, durante le quali
l’inspessimento della zona nucleare del cristallino genera aumento dell’indice di rifrazione.
 Miopia da posizione. È legata allo spostamento del cristallino verso la cornea.

Compensazione della miopia.


La compensazione della miopia riveste forme di diversità a seconda di caratteristiche legate
sia all’età del soggetto ametrope, sia al valore del difetto.
Nell’età della scolarizzazione e comunque durante l’adolescenza la correzione ottica deve
essere totale ed usata a permanenza. È dimostrato infatti che il regolare sviluppo caratteriale e
cognitivo di ogni persona è fortemente influenzato da una corretta percezione visiva dello spazio. È
necessario, salvo rare eccezioni, sfatare l’idea che il giovane miope, che ha capacità di vedere bene
senza occhiali da vicino, abbia giovamento da non usare la compensazione in tutte le attività
prossimali. Infatti, rimuovere la correzione durante lo studio, la lettura ecc. implica obbligare il
sistema visivo ad uno elevato sforzo di divaricazione tra le attività di accomodazione e di
convergenza, che invece normalmente devono essere tra loro molto armonizzate. Non è infrequente
imbattersi, durante gli esami rifrattivi, in giovani adulti miopi affetti da pigrizia accomodativa,
generata da lunghi anni di mancata o sottostimata correzione.
Nel soggetto adulto, il ridursi delle doti di plasticità biologica, obbliga frequentemente ad
abbandonare il concetto di totale correzione a favore di una compensazione di compromesso. La
correzione si porrà a metà strada tra un eccellente visus da lontano e un buon confort nelle normali
abitudini lavorative.
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Un altro caso in cui bisogna derogare dalla totale correzione a permanenza si ritrova nei casi
di miopia elevata (oltre le 8 D). I questi casi la correzione totale è mal tollerata. Spesso ci si orienta
verso una sensata sottocorrezione, ovvero l’utilizzo di più occhiali di potere diverso, adatti alle
diverse situazioni di richiesta visiva.

3. L’IPERMETROPIA.

È un’ametropia in cui, ad accomodazione rilassata, la radiazione emessa da un oggetto posto


all’infinito e catturata dall’occhio, andrebbe, se possibile, a formarsi oltre il piano della retina (fuori
dall’occhio). Si può dedurre che, al contrario della miopia, l’occhio ipermetrope è un sistema ottico
a scarsa capacità di convergenza.
Anche in questo caso, come per la miopia, si può parlare di:
 Ipermetropia assiale, prodotta da un’ insufficiente lunghezza antero-posteriore del
bulbo.
 Ipermetropia da curvatura, dovuta all’insufficiente potere positivo delle superfici
rifrangenti (cornea e/o cristallino).
 Ipermetropia da indice, anche se rara, legata al variare dell’indice dell’acqueo e del
cristallino corticale.
 Ipermetropia da posizione, dovuto ad un cristallino spostato troppo verso il vitreo.

A differenza del miope, l’ipermetrope possiede un mezzo molto efficace per compensare
autonomamente (senza ricorrere alla correzione esterna) il proprio difetto visivo: l’accomodazione.
In questo caso il difetto rimane per molto tempo latente, almeno fintanto che lo sforzo neuro-
muscolare necessario rimane asintomatico. Ovviamente tale sforzo va ad aumentare quanto più
vicina è l’attività lavorativa svolta. Nel momento in cui, per svariate cause come:
 L’aumento dei tempi di applicazione nella visione vicina
 Stati di stress organico generale
 Perdita progressiva dell’elasticità della massa cristallinica
l’attività accomodativa diventa difficoltosa da mantenere si evidenzieranno una serie di sintomi
quali pesantezza oculare, cefalea, lacrimazione, perdite di fissazione.
La qualità e la quantità dei sintomi presenti possono essere estremamente variabili a seconda
dell’età del soggetto e del valore ipermetropico da compensare.
La compensazione oftalmica dell’ipermetropia.
Dipende strettamente dall’età del soggetto, e più propriamente dalla sua capacità
accomodativi.
Si possono stilare alcune regole:
 Uno stato ipermetropico asintomatico, anche se evidenziato durante un test visivo, può non
venir corretto; salvo che non siano previsti futuri carichi di lavoro da vicino maggiori
dell’abituale.
 Forme di ipermetropia medio-basse (max 2.00 D) riscontrate in bambini inferiori ai 7 anni
non devono essere corrette, perché troveranno loro naturale remissione con il seguente
sviluppo dell’occhio.
Le Ametropie visive

 Quando siano presenti oltre ai sintomi astenopici precedentemente descritti anche saltuarie
alterazioni della binocularità (soppressione, strabismi) la compensazione deve essere la più
elevata possibile, senza perdere la massima acuità visiva nel lontano.
 Quando la perdita di binocolarità non dovesse essere più saltuaria, ma costante, si deve
procedere ad una ipercorrezione dell’ipermetropia ovvero alla prescrizione di lenti
progressive o bifocali pur in soggetti ancora lontani dall’età della presbiopia.
 Quando l’astenopia si manifesta solo durante il lavoro prossimale, la correzione può essere
prescritta solo questa distanza.

4. L’ASTIGMATISMO.
L’astigmatismo è la condizione in cui i raggi luminosi che penetrano l’occhio non vengono
rifratti in misura uguale da tutti i meridiani. Il problema si genera per la presenza di valori di
curvatura anatomicamente diversi tra i vari meridiani della superficie anteriore della cornea e in
minima parte della superficie del cristallino.
Una tra le immagini più spesso usate per far comprendere la diversità esistente tra la forma di una
cornea sferica (priva di astigmatismo) e la forma di una cornea astigmatica è quella di paragonare la
cornea sferica alla sezione di una palla da calcio perfettamente gonfiata. La cornea astigmatica,
invece, viene paragonata alla sezione di una palla da rugby ove si possono evidenziare due
meridiani, tra loro perpendicolari, ove si raggiungono il massimo e il minimo di curvatura. Tra i due
meridiani principali si trovano tutti i valori intermedi di curvatura. Una superficie di questo tipo

viene chiamata torica.


L’immagine prodotta da un occhio astigmatico non potrà certo essere un’immagine
puntuale. Essa, infatti, si distribuisce in un intervallo di fuoco detto “conoide di Sturm”, sotteso da
due linee di massima focalizzazione, di cui l’anteriore è parallela al meridiano di minore potere e
perpendicolare alla seconda (la posteriore), che risulta parallela al meridiano più potente.

Una prima classificazione dell’astigmatismo può essere:


 Astigmatismo regolare: quando i meridiani principali sono tra loro perpendicolari
 Astigmatismo irregolare: quando i meridiani principali non sono tra loro
ortogonali. Questa forma è quasi sempre di origine patologica, degenerativa o
traumatica.

Una seconda classificazione può essere fatta sulla distribuzione dei poteri lungo i meridiani
principali:
 Astigmatismo secondo regola: quando il meridiano verticale (compreso tra 60° e
120°) ha il potere maggiore
 Astigmatismo contro regola: quando il potere maggiore è a carico del meridiano
orizzontale (180° +/- 30°)
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 Astigmatismo obliquo: quando i poteri maggiore e minore sono a carico di


meridiani tra 30° e 60° oppure tra 120° e 150°

Una terza ed ultima classificazione si può fare in base alla collocazione dell’intervallo focale
rispetto al piano retinico:
 Astigmatismo semplice (miopico o ipermetropico): è la condizione in cui uno delle
due linee focali principali giace correttamente sulla retina, mentre l’ortogonale giace
prima o dopo di essa.
 Astigmatismo composto (miopico o ipermetropico): entrambi le focali stanno
prima della retina (miopico composto) oppure entrambe virtualmente oltre la retina
(ipermetropico composto)
 Astigmatismo misto: una focale giace prima della retina (in posizione miopica)
mentre la seconda sta virtualmente oltre la retina (in posizione ipermetropia)

Anche all’ametropia astigmatica si possono attribuire le caratteristiche visive già dette per le
ametropie sferiche.
Gli astigmatismi di tipo miopico conducono a visione costantemente sfuocata in misura
uguale alla distanza dalla retina dell’intervallo focale. Quelli di tipo ipermetropico risentono
dell’aiuto della capacità accomodativa (se l’età biologica lo consente). In questo caso
Le Ametropie visive

l’accomodazione tende, avendo due linee focali su cui lavorare, a posizionare sulla retina la
zona intermedia tra le due (il centro del conoide di sturm) ove si trova il disco di minor
confusione.

La compensazione oftalmica dell’astigmatismo.


Si effettua con lenti astigmatiche in grado di fornire in modo selettivo il potere mancante ai
meridiani ipermetropici e togliere l’eccesso di potere da quelli miopici.

Nel correggere lo stato astigmatico è bene ricordare che:


 Nel bambino e adolescente la correzione deve essere sempre completa e portata a
permanenza, per evitare che si instaurino processi ambliopici e soppressivi.
 Nell’adulto in cui il difetto non sia mai stato corretto, la correzione completa deve essere
raggiunta con gradualità e in piccoli passi. Infatti una correzione subito completa del difetto
conduce a stati di malessere legati a percezione di distorsione dello spazio visivo che nella
maggioranza dei casi provocano il rifiuto dell’occhiale e la conseguente contestazione della
fornitura. Il fenomeno è dovuto al fatto che la necessità di sopperire al meglio alla
deficienza visiva, nel periodo di vita in cui l’astigmatismo non era corretto, ha indotto il
cervello ad elaborare una variazione nella valutazione dello spazio visivo atta a correggere
il più possibile le distorsioni introdotte dal difetto di astigmatismo. Un’improvvisa e
completa correzione del problema non trova un’altrettanta rapidità di conversione
dell’elaborazione psichica che continua, per alcuni giorni ed anche settimane, ad elaborare
lo spazio visivo nel modo usuale pre-correzione. Una correzione parziale consente di avere
disturbi iniziali minori e più sopportabili e tempi di adattamento più brevi.

La regola che normalmente si utilizza nella prima prescrizione è


Per il valore cilindrico: sottocorreggere di un terzo l’astigmatismo totale rilevato.
Per il valore sferico: sommare algebricamente alla sfera trovata la metà della porzione cilindrica
non corretta.

Esempio: Refrazione: sf.+2.00 cil.+5.00 ax 90°


5
Calcolo della sottocorrezione cilindrica: cil.   2,00(circa )
3
Calcolo del potere cilindrico: 5,00-2,00 = cil.+3,00
 5,00  3,00
Calcolo del potere sferico: sf .  2,00   3,00
2

Prescrizione: sf. +3,00 cil.+3,00 ax 90°

Nota Bene: si è ipercorretto (miopizzato) di 1,00 D il meridiano verticale; si è sottocorretto


(ipermetropizzato) di 1,00 D il meridiano orizzontale. In pratica si è posto sulla retina il centro del
conoide di Sturm (il disco di minima confusione).

5. PUNTO REMOTO E PUNTO PROSSIMO NEGLI OCCHI AMETROPI.


In presenza di ametropie visive la posizione del PRA e del PPA muta rispetto a quanto
esaminato nell’occhio emmetrope.
Per calcolare tali variazioni è opportuno definire le grandezze in gioco:
φE = Potere effettivo presente sul piano principale dell’occhio in una data condizione
φN = Potere nominale sul piano principale dell’occhio in presenza di emmetropia
φR = Potere reale sul piano principale dell’occhio disaccomodato
Acc = Valore dell’accomodazione esercitata in una data condizione
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A = Valore dell’ametropia presente


f’ = Focale immagine dell’occhio emmetrope, definita come distanza tra il piano principale e la
retina ( f '  d pp  r )

La relazione che definisce il valore di φN è:


n' 1 n' 1 n'
(a) N   N   N 
f' s f'  f'
Il valore di φE è definito dalla seguente:
(b)  E   N  Acc  A
Per quanto riguarda l’ametropia essa è in valore espressa da:
(c) A  R N
da cui si deduce che se:
A  0   R   N Emmetropia
A  0   R   N Miopia
A  0   R   N Ipermetropia

Osservando la figura (a) e indicando con s la


distanza tra il punto oggetto B e il piano
principale e f’ la distanza tra piano principale e
B’ (retina), possiamo definire φE :
n' 1
(d) E  
f' s

Sostituendo nella (b) il valore di φE ricavato dalla (d):


n' 1
(e)    N  Acc  A
f' s
Sostituendo ora nella (e) il valore di φN ricavato dalla (a):
n ' 1 n' 1 1
(f)    Acc  A    Acc  A   s 
f' s f' s Acc  A

Applicando la (f) siamo in grado di calcolare la posizione sull’asse ottico dell’oggetto coniugato
con la retina. Si noti che tale posizione è inversamente proporzionale ai valori dell’accomodazione
esercitata e dell’ametropia presente.

Punto Remoto
Abbiamo definito il PRA come la posizione dell’oggetto sull’asse ottico, affinché esso sia
coniugato con la retina (visto nitido) con l’accomodazione rilassata. Osserviamo ora che se nella (f)
azzeriamo il valore dell’accomodazione (Acc) ciò che rimane è:
1
s
A
che rappresenta la posizione del PRA nell’occhio ametrope.
1
(g) PRA  
A
Le possibili posizioni del PRA sono influenzate, ovviamente dal valore, ma anche dal tipo di
ametropia.
Esempi: Calcolare la posizione del PRA nei seguenti casi:
Le Ametropie visive

1) Occhio miope di 4.00 dt


1 1
PRA    PRA    PRA  0,25m
A  4.00
(reale)

2) Occhio emmetrope
1 1
PRA    PRA    PRA  
A 0
(reale)

3) Occhio ipermetrope di 4 dt
1 1
PRA    PRA    PRA  0,25m
A  4.00
(virtuale)

Punto Prossimo
Per definizione il PPA è il punto oggetto dell’asse ottico coniugato con la retina con la
massima accomodazione disponibile esercitata. Se indichiamo con PA il valore di accomodazione
disponibile, applicando la (f) possiamo calcolare la posizione del PPA:
1 1
PPA    PPA  
Acc  A PA  A
Anche in questo caso il valore e il tipo di ametropia giocano un ruolo importante nella definizione
della posizione del PPA.

Esempi. calcolare la posizione del PPA nei seguenti casi:


1) Occhio miope di 4 dt con ampiezza accomodativa di 10 dt
1
PPA    PPA  0,07m reale
10  4
2) Occhio emmetrope con ampiezza accomodativa di 10 dt
1
PPA    PPA  0,10m reale
10
3) Occhio ipermetrope di 4 dt con ampiezza accomodativa di 10 dt. (PA>A)
1 1
PPA    PPA    PPA  0,16 reale
10  4 6
4) Occhio ipermetropre di 4 dt e ampiezza accomodativa di 4 dt. (PA=A)
1 1
PPA    PPA    PPA   reale
44 0
5) Occhio ipermetrope di 4 dt e ampiezza accomodativa di 2 dt (PA<A)
1 1
PPA    PPA    PPA  0,5m virtuale
24 2
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Considerazione: Il miope e l’emmetrope possono godere durante al loro vita di avere sempre
almeno un punto sull’asse ottico percepito nitido. Infatti, in tutte le combinazioni possibili il PRA e
il PPA sono sempre reali. Lo stesso non si può dire dell’ipermetrope, che una volta raggiunta la
condizione PA<A non trova visione nitida in nessun punto dello spazio reale. Infatti in questa
condizione sia il PRA che il PPA sono virtuali.