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Capitolo

Malattie vascolari della retina 13


CIRCOLAZIONE RETINICA 520 OCCLUSIONE ARTERIOSA RETINOPATIA DEL PREMATURO 565
RETINICA 550 Malattia attiva 565
RETINOPATIA DIABETICA 520
Valutazione sistemica 551 Retinopatia del prematuro
Introduzione 520
Amaurosi fugace 552 cicatriziale 568
Patogenesi 521
Occlusione arteriosa di branca 552
Classificazione 521 MACROANEURISMA ARTERIOSO
Occlusione dell’arteria centrale
Segni 521 RETINICO 568
della retina 554
Trattamento 529
Occlusione dell’arteria cilioretinica 555 TELEANGECTASIA RETINICA
Oftalmopatia diabetica avanzata 536
Trattamento dell’occlusione arteriosa PRIMARIA 571
Papillopatia diabetica 538
retinica acuta 555 Teleangectasia maculare idiopatica 571
RETINOPATIA NON DIABETICA 538 Gestione sistemica dopo occlusione Malattia di Coats 572
arteriosa retinica 556
OCCLUSIONE VENOSA RETINICA 538 MALATTIA DI EALES 572
Embolo retinico sintomatico 556
Introduzione 538
Fattori di rischio 539 SINDROME ISCHEMICA RETINOPATIA DA RADIAZIONI 575
Valutazione sistemica 539 OCULARE 557
Occlusione venosa retinica di branca 539 RETINOPATIA DI PURTSCHER 576
OFTALMOPATIA IPERTENSIVA 558
Occlusione venosa retinica centrale RETINOPATIA DI VALSALVA 576
Retinopatia 558
incipiente 542
Occlusione venosa retinica centrale Coroidopatia 558 LIPEMIA RETINICA 576
non ischemica 543 RETINOPATIA A CELLULE
Occlusione venosa retinica centrale FALCIFORMI 560 RETINOPATIA IN QUADRO
ischemica 544 DI PATOLOGIA EMATICA 577
Emoglobinopatie falciformi 560
Occlusione venosa emiretinica 546 Segmento anteriore 560 Leucemia 577
Trattamento delle complicanze Retinopatia non proliferativa 561 Anemia 578
della OVCR 546 Retinopatia proliferante 563 Stati di iperviscosità 578
Gestione sistemica dell’occlusione
venosa retinica 550 RETINOPATIA DA TALASSEMIA 564
Papilloflebite 550

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520 Retinopatia diabetica

CIRCOLAZIONE RETINICA cellule gangliari, quella esterna (o profondo) nello strato nucleare
interno. Le zone libere da capillari si trovano intorno alle arteriole
Sistema arterioso (Fig. 13.1A) e alla fovea (zona avascolare foveale [FAZ, Foveal Ava-
• L’arteria centrale della retina è un’arteria terminale che scular Zone]). I capillari retinici sono privi di cellule muscolari lisce
penetra nel nervo ottico circa 1 cm dietro il bulbo oculare. È e tessuto elastico e le loro pareti (Fig. 13.1B) sono costituite da:
composta dai seguenti strati anatomici: • Cellule endoteliali, disposte in un singolo strato sulla mem-
○ Tonaca intima, profonda, costituita da un singolo strato di brana basale e legate da giunzioni strette che formano la bar-
cellule endoteliali che riposa su una lamina di collagene. riera ematoretinica interna.
○ Lamina elastica interna, che separa l’intima dalla media. • La membrana basale presenta una lamina basale esterna che
○ Tonaca media, costituita principalmente da cellule musco- racchiude periciti.
lari lisce. • I periciti sono situati all’esterno delle cellule endoteliali e so-
○ Avventizia, lo strato più esterno, composto da tessuto con- no dotati di numerosi processi pseudopodali che circondano i
nettivo lasso. capillari. Hanno proprietà contrattili e si ritiene intervengano
• Le arteriole retiniche prendono origine dall’arteria centrale nell’autoregolazione della circolazione microvascolare.
della retina. Esse contengono cellule muscolari lisce all’inter-
Sistema venoso
no della loro parete ma a differenza delle arterie, la loro lami-
na elastica interna è discontinua. Le venule e le vene retiniche drenano il sangue dai capillari retinici.
• Venule piccole: sono più grandi dei capillari ma hanno una
Capillari struttura simile.
I capillari retinici irrorano i due terzi interni della retina, mentre il • Venule più grandi: contengono cellule muscolari lisce e si
terzo rimanente è irrorato dalla coriocapillare. La rete di capillari fondono gradualmente per formare le vene.
interna (plesso interno o superficiale) si trova nello strato delle • Vene: nella loro parete contengono una piccola quantità di
cellule muscolari lisce e tessuto elastico e sono relativamen-
te distendibili. Il loro calibro aumenta in modo graduale man
mano che portano posteriormente verso la vena centrale del-
la retina.

RETINOPATIA DIABETICA
Introduzione
Complicanze oftalmiche correlate al diabete
• Comuni
○ Retinopatia diabetica.
○ Iridopatia (difetti minori di transilluminazione dell’iride).
○ Refrazione instabile.

A
A • Non comuni
○ Orzaioli ricorrenti.
○ Xantelasmi.
○ Cataratta senile accelerata.
○ Glaucoma neovascolare (GNV).
○ Paralisi dei nervi oculomotori.
○ Ridotta sensibilità corneale.
• Rare. Papillopatia, deficit di accomodazione per vicino, sin-
drome di Wolfram (atrofia ottica progressiva e anomalie neu-
rologiche e sistemiche multiple), cataratta a esordio acuto, mu-
cormicosi rino-orbitale.

Prevalenza
La prevalenza della retinopatia diabetica (RD) riportata in pazienti
B
affetti da diabete mellito varia in misura sostanziale fra gli studi,
Fig. 13.1 Letto capillare retinico normale. (A) Zona periarteriolare li- anche fra popolazioni diverse all’interno di uno stesso Paese, ma si
bera da capillari – retina iniettata con inchiostro; (B) cellule endo- aggira verosimilmente attorno al 40%. È più frequente nel diabete
teliali con nuclei allungati e periciti con nuclei arrotondati – prepa- di tipo 1 rispetto al tipo 2 e il 10% dei soggetti è affetto da una
razione digerita con tripsina. (Per gentile concessione di J. Harry e
G. Misson, da Clinical Ophthalmic Pathology, Butterworth-Heinemann, patologia con prognosi visiva molto bassa per quanto riguarda
2001.) la funzione visiva. Il 5-10% della popolazione diabetica presenta

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CAPITOLO
Malattie vascolari della retina 521

retinopatia diabetica proliferante (RDP); sono particolarmente a Sono stati identificati numerosi attivatori e inibitori angiogenici;
rischio gli individui con diabete di tipo 1, laddove l’incidenza pare che il fattore di crescita dell’endotelio vascolare (VEGF, Vascu-
raggiunge il 90% dopo i 30 anni. lar Endothelial Growth Factor) rivesta particolare importanza tra gli
attivatori angiogenici
Fattori di rischio
• La durata del diabete è il fattore più importante. Nei pa- Classificazione
zienti cui la malattia è stata diagnosticata prima dei 30 anni di
La classificazione usata nell’ambito dello studio ETDRS (Early Treat-
età, l’incidenza di retinopatia diabetica dopo 10 anni è del 50%
ment Diabetic Retinopathy Study – classificazione Airlie House modi-
e dopo 30 anni del 90%. La retinopatia diabetica raramente si
ficata) trova ampio impiego a livello internazionale. Una versione
sviluppa prima che siano trascorsi 5 anni dalla diagnosi di dia-
abbreviata è illustrata nella Tabella 13.1, unitamente alle linee guida per
bete e prima della pubertà, ma il 5% circa dei diabetici di ti-
la gestione della patologia. Contestualmente alla pratica clinica, sono
po 2 presenta una retinopatia diabetica all’esordio della pato-
ampiamente diffuse anche le seguenti categorie descrittive:
logia sistemica. Sembra che la durata della malattia sia un fat-
• La retinopatia diabetica background o non proliferante
tore predittivo maggiormente correlato allo sviluppo della for-
(RDB o RDNP) è caratterizzata da microaneurismi, emorragie
ma proliferante piuttosto che alla maculopatia diabetica.
puntiformi e a chiazze ed essudati, che rappresentano i primissimi
• Scarso controllo del diabete. È stato dimostrato che uno
segni di RD e persistono alla comparsa di lesioni più avanzate.
stretto controllo della glicemia, in particolare quando istituita
precocemente, possa prevenire o ritardare lo sviluppo e la pro-
• La maculopatia diabetica è definita dalla presenza di qualsiasi
retinopatia a carico della regione maculare, ma la definizione trova
gressione della RD. Tuttavia, un improvviso miglioramento del
comune applicazione per indicare alterazioni significative, in par-
controllo glicemico può essere associato a una progressione del-
ticolare edema con un potenziale grave danno alla funzione visi-
la retinopatia a breve termine. Pare che un buon controllo con-
va e ischemia.
senta di ottenere un migliore beneficio nei pazienti con diabe-
te di tipo 1 rispetto al tipo 2. Aumentati livelli di HbA1c sono
• La retinopatia diabetica pre-proliferante (RDPP) si mani-
festa con noduli cotonosi (cotton wool spot o essudati molli), al-
associati a un aumentato rischio di malattia proliferativa.
terazioni venose, anomalie microvascolari intraretiniche (IRMA,
• La gravidanza è a volte correlata a una rapida progressione del-
IntraRetinal Microvascular Abnormalities) e spesso emorragie retini-
la RD. I fattori predittivi comprendono la presenza di una reti-
che profonde. Con RDPP si indica un’ischemia retinica progres-
nopatia pre-gravidica di maggiore gravità, uno scarso controllo
siva, associata a un aumentato rischio di progressione della pato-
pre-gravidico del diabete, un ripristino glicometabolico eccessi-
logia e svuluppo di neovascolarizzazione retinica.
vamente rapido durante le prime fasi della gravidanza e lo svi-
luppo di pre-eclampsia. Il rischio di progressione è correlato al-
• La retinopatia diabetica proliferante (RDP) è caratterizzata
da una neovascolarizzazione a livello del disco o entro un diametro
la gravità della RD nel primo trimestre. In presenza di RD si-
dal disco (NVD, New Vessel formation at the Disk) e/o nuovi vasi in
gnificativa, la frequenza dei controlli deve essere stabilita in fun-
altra sede (NVE, New Vessel formation Elsewhere) nel fondo oculare.
zione del rischio individuale, anche fissando una scadenza men-
sile se necessario. L’edema maculare diabetico si risolve in gene- • L’oftalmopatia diabetica avanzata è caratterizzata da un di-
stacco trazionale della retina, da una significativa e persistente
re spontaneamente dopo la gravidanza e non necessita di tratta-
emorragia vitreale e glaucoma neovascolare.
mento se si sviluppa in una fase avanzata della gestazione.
• L’ipertensione, molto comune nei pazienti con diabete di tipo
Segni
2, dovrebbe essere rigorosamente controllata (< 140/80 mmHg).
Uno stretto controllo dei valori pressori sembra avere particola- Microaneurismi
re utilità nei diabetici di tipo 2 affetti da maculopatia. Anche la
I microaneurismi sono estroflessioni localizzate della parete capillare,
presenza di patologia cardiovascolare e pregresso ictus sono fat-
di aspetto sostanzialmente sacculare, che possono originare da una
tori predittivi.
dilatazione focale della parete capillare caratterizzata da assenza di
• La nefropatia, se grave, si associa a un peggioramento della
periciti o dalla fusione di due bracci di un’ansa capillare (Fig. 13.2A).
retinopatia diabetica. Per contro, il trattamento delle nefropa-
Spesso si sviluppano nel plesso capillare profondo (strato nucleare
tie (ad esempio, mediante trapianto di rene) può associarsi a un
interno), a volte adiacenti ad aree di non perfusione capillare (Fig.
miglioramento della retinopatia e a una migliore risposta alla
13.2B). La perdita di periciti (Fig. 13.2C) può altresì determinare la
fotocoagulazione.
proliferazione di cellule endoteliali con formazione di microaneu-
• Altri fattori di rischio comprendono iperlipidemia, fumo,
rismi “cellulari” (Fig. 13.2D). A livello dei microaneurismi si può
chirurgia della cataratta, obesità e anemia.
osservare la perdita di costituenti plasmatici all’interno della retina
Patogenesi secondari alla rottura della barriera emato-retinica oppure si osserva
la occlusione trombotica degli stessi microaneurismi.
La RD è da considerarsi principalmente una microangiopatia in cui I microaneurismi tendono a essere il primissimo segno di RD.
vasi sanguigni di piccolo calibro sono particolarmente vulnerabili al • Segni. Puntini rossi, localizzati temporalmente alla fovea nelle
danno da elevati livelli di glucosio. Svolgono un ruolo attivo anche fasi iniziali (Fig. 13.3A); possono essere clinicamente indistin-
effetti iperglicemici diretti. guibili dalle emorragie puntiformi.

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522 Retinopatia diabetica

Tabella 13.1 Classificazione ETDRS (Abbreviated Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) di retinopatia diabetica
Categoria/Descrizione Gestione
Retinopatia diabetica non proliferativa (RDNP)
Non RD Controllo dopo 12 mesi
RDNP molto lieve Controllo nella maggioranza dei pazienti dopo 12 mesi
Solo microaneurismi
RDNP lieve Finestra di controllo temporale 6-12 mesi, in base
alla gravità dei segni, alla stabilità, ai fattori sistemici
Qualsiasi o tutti i seguenti segni: microaneurismi, e alle circostanze personali del paziente
emorragie retiniche, essudati, noduli cotonosi, fino
al livello di RDNP moderata. Non anomalie microvasco-
lari intraretiniche (IRMA) o sanguinamento significativo
RDNP moderata Controllo dopo circa 6 mesi
Retinopatia diabetica proliferativa (RDP) nel 26%,
• Gravi emorragie retiniche (più numerose rispetto RDP ad alto rischio nell’8% entro un anno
alla fotografia ETDRS standard 2A: circa 20 medio-
estese per quadrante) in 1-3 quadranti o IRMA lieve
• Beading venoso significativo possibilmente presente
in più di 1 quadrante
• Noduli cotonosi comunemente presenti
RDNP grave Controllo dopo 4 mesi
RDP nel 50%, RDP ad alto rischio nel 15% entro un anno
La regola 4-2-1; uno o più di:
• Gravi emorragie in tutti e 4 i quadranti
• Beading venoso significativo in 2 o più quadranti
• IRMA moderata in 1 o più quadranti
RDNP molto grave Controllo dopo 2-3 mesi
RDP ad alto rischio nel 45% entro un anno
Due o più criteri per RDNP grave
Retinopatia diabetica proliferativa (RDP)-
RDP da lieve a moderata Trattamento da valutarsi in base alla gravità dei segni,
alla stabilità, ai fattori sistemici, alle circostanze
Nuovi vasi sul disco (NVD) o nuovi vasi altrove (NVA), del paziente come affidabilità di presentarsi ai controlli.
ma in misura insufficiente a soddisfare i criteri di alto Se non trattata, controlli entro 2 mesi
rischio
RDP ad alto rischio Trattamento consigliato – si veda il testo
Il prima possibile e sicuramente lo stesso giorno
• Nuovi vasi sul disco (NVD) in numero maggiore della foto- se la presentazione è sintomatica con una buona
grafia standard ETDRS 10A (circa 1
3 dell’area del disco) visualizzazione retinica
• Qualsiasi NVD con emorragia nel vitreo
1
• NVE maggiore di 2 dell’area del disco con emorragia
nel vitreo
Oftalmopatia diabetica avanzata Si veda il testo
Si veda il testo per la descrizione

• La fluorangiografia (FAG) consente di differenziare emor- • Le emorragie intraretiniche originano dal versante venoso dei
ragie puntiformi e microaneurismi non trombizzati. Le fasi i- capillari e si localizzano negli strati medi compatti della reti-
niziali sono caratterizzate dalla comparsa di minuscoli punti- na (Fig. 13.4A) con una configurazione “puntiforme/a chiaz-
ni iperfluorescenti (Fig. 13.3B), generalmente più numerosi ri- ze” di colore rosso (Fig. 13.4C).
spetto a quelli visibili in oftalmoscopia. In fase avanzata si os- • Emorragie tonde scure più profonde (Fig. 13.4D) rappresen-
serva una diffusa iperfluorescenza riferibile ad aumentata per- tano infarti retinici emorragici e sono riscontrabili all’interno
meabilità e leakage del colorante. degli strati retinici medi (Fig. 13.4A). L’entità dell’interessamen-
to è un marcatore significativo della probabilità di progressio-
Emorragie retiniche ne a RDP.
• Le emorragie dello strato delle fibre nervose retiniche
originano da arteriole pre-capillari superficiali di calibro mag- Essudati
giore (Fig. 13.4A) e assumono la caratteristica forma (a fiam- Gli essudati, talora detti essudati “duri” per distinguerli dagli essudati
ma) (Fig. 13.4B) in virtù dell’architettura delle fibre nervose “molli” (termine che in passato riferiva ai noduli cotonosi), sono
retiniche. causati da un edema retinico localizzato cronico; si sviluppano in

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A B

Fig. 13.2 Microaneurismi – istopatologia. (A) Due bracci di ansa capillare che possono fondersi per divenire un microaneurisma – preparazio-
ne su piano di retina iniettata con inchiostro di china; (B) area di non perfusione capillare e adiacenti microaneurismi – preparazione su pia-
no di retina iniettata con inchiostro di china; (C) degenerazione eosinofila dei periciti (rosa scuro) – preparazione con trypsin digest; (D) mi-
croaneurisma con proliferazione di cellule endoteliali (microaneurisma cellulare) – preparazione preparazione digerita con tripsina. (Per genti-
le concessione di J. Harry e G. Misson, da Clinical Ophthalmic Pathology, Butterworth-Heinemann 2001 – Fig. A e C; J. Harry – Figg. B e D.)

Fig. 13.3 Microaneurismi. (A) Microaneurismi ed emorragie puntiformi/a chiazze in corrispondenza del polo posteriore; (B) la FAG mostra pun-
tini iperfluorescenti sul polo posteriore.

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524 Retinopatia diabetica

A B

C D

Fig. 13.4 Emorragie retiniche. (A) L’istologia evidenzia sangue diffuso nello strato delle fibre nervose retiniche e delle cellule ganglionari e in
forma di globuli negli strati esterni; (B) emorragie nello strato delle fibre nervose retiniche (a fiamma); (C) emorragie puntiformi e a chiaz-
ze; (D) emorragie profonde scure. (Per gentile concessione di J. Harry e G. Misson, da Clinical Ophthalmic Pathology, Butterworth-Heinemann
2001 – Fig. A.)

corrispondenza della giunzione tra retina normale ed edematosa. Sono coroidale (background) fosse mascherata, la fluorescenza capil-
composti da macrofagi densi di lipoproteine e lipidi localizzati prin- lare retinica invece è generalmente preservata nelle regioni so-
cipalmente all’interno dello strato plessiforme esterno (Fig. 13.5A). vrastanti le lesioni (Fig 13.6).
L’iperlipidemia può aumentare la probabilità di formazione di essudati.
• Segni Edema maculare diabetico (EMD)
○ Lesioni giallo-ceree (Fig. 13.5B) con margini relativamente La maculopatia diabetica (edema foveale, essudati o ischemia) è la
distinti organizzati in placche e/o anelli in corrisponden- più comune causa dei disturbi visivi nei pazienti diabetici, in par-
za del polo posteriore, spesso circondati da microaneurismi ticolare di tipo 2. Un edema retinico diffuso origina da un’estesa
con leakeage attivo. permeabilità capillare, un edema localizzato è conseguente a una
○ Con il tempo il numero e la dimensione tendono ad au- permeabilità focale da microaneurismi e dilatazione di segmenti
mentare (Fig. 13.5C) con interessamento della fovea. capillari. Il liquido si localizza inizialmente fra lo strato plessiforme
○ Al risolversi del leakage, gli essudati si riassorbono sponta- esterno e lo strato nucleare interno; successivamente può coin-
neamente nell’arco di qualche mese, o nei capillari circo- volgere anche lo strato plessiforme interno e delle fibre nervose,
stanti sani o per fagocitosi del loro contenuto lipidico. fino a estendersi in ultima analisi all’intero spessore della retina.
○ Una perdita cronica determina un allargamento e il depo- A seguito dell’accumulo centrale di liquido, la fovea assume un
sito di cristalli di colesterolo (Fig. 13.5D). aspetto cistoide – edema maculare cistoide (EMC) – che è subito
• La FAG rivela comunemente ipofluorescenza solo in corri- riconoscibile all’OCT (Fig. 13.7A), mentre si presenta con pattern
spondenza degli essudati densi ed estesi, come se la fluorescenza a petali di fiore centrale alla FAG (Fig. 13.7B).

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CAPITOLO
Malattie vascolari della retina 525

A B

C D

Fig. 13.5 Essudati. (A) L’istologia evidenzia depositi eosinofili principalmente nello strato plessiforme esterno; (B) piccoli essudati e microa-
neurismi; (C) essudati più estesi, alcuni associati a microaneurismi; (D) essudati interessanti la fovea, comprendente cristalli di colestero-
lo – il laser focale è stato di recente applicato supertemporalmente alla fovea. (Per gentile concessione di J. Harry – Fig. A; S. Chen – Figg.
C e D.)

A B

Fig. 13.6 FAG di essudati. (A) Aspetto clinico; (B) essudati non visibili alla FAG.

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526 Retinopatia diabetica

Fig. 13.7 Edema maculare cistoide. (A) l’OCT evidenzia un ispessi-


mento retinico e spazi cistoidi; (B) la FAG evidenzia microaneurismi
permeabili e iperfluorescenza diffusa centrale con configurazione a
petali di fiore – stesso paziente della Fig. 13.6.

B
• Maculopatia focale: ispessimento retinico ben circoscrit-
to circondato da un anello completo o incompleto di essudati
Fig. 13.8 Maculopatia diabetica focale. (A) Anello di essudati duri tem-
(Fig. 13.8A). La FAG evidenzia iperfluorescenza focale tardiva poralmente alla macula; (B) la fase tardiva della FAG evidenzia un’a-
dovuta a leakege, generalmente con buona perfusione macula- rea focale di iperfluorescenza dovuta a leakage in corrispondenza
del centro dell’anello di essudati.
re (Fig. 13.8B).
• Maculopatia diffusa: ispessimento retinico diffuso che può as-
sociarsi ad alterazioni cistoidi; sono apprezzabili microaneurismi
sparsi e piccole emorragie (Fig. 13.9A). I segni tipici possono es-
sere nascosti dall’edema, che può rendere difficile la localizzazio- Edema maculare clinicamente significativo
ne della fovea. La FAG mostra una diffusa iperfluorescenza in fa- La presenza di edema maculare clinicamente significativo (CSME,
se media e tardiva (Fig. 13.9B) e EMD, quando presente. Clinically Significant Macular Edema) si osserva all’esame oftalmosco-
pico così come definito nella classificazione ETDRS (Fig. 13.11):
Maculopatia ischemica • Ispessimento retinico entro i 500 µm dal centro della macula
• I segni sono variabili e la regione maculare può presentare un (Fig. 13.11, in alto a sinistra).
aspetto relativamente normale malgrado una ridotta acuità vi- • Essudati entro i 500 µm dal centro della macula, se associati a
siva. In altri casi può essere presente RDPP. ispessimento retinico; l’ispessimento in sé può localizzarsi oltre
• La FAG evidenzia non perfusione capillare in corrisponden- 500 µm dal centro (Fig. 13.11, in alto a destra).
za della fovea (FAZ allargata) e frequentemente ulteriori aree • Ispessimento retinico entro un’area del disco ottico (1500 µm) o
di non perfusione capillare (Fig. 13.10) in corrispondenza del superiore e almeno in parte situato entro un diametro papillare
polo posteriore e della periferia. dal centro della macula (Fig. 13.11, parte inferiore del centro).

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Malattie vascolari della retina 527

A Fig. 13.10 Maculopatia diabetica ischemica. La fase venosa della FAG


mostra ipofluorescenza dovuta a non perfusione capillare in corri-
spondenza della parte centrale della macula e in altri punti. (Per
gentile concessione di S. Chen.)

)RYHD

Fig. 13.9 Maculopatia diabetica diffusa. (A) Emorragie puntiformi e a


chiazze – è presente un diffuso ispessimento retinico; (B) la fase
tardiva della FAG evidenzia iperfluorescenza estesa in corrisponden-
za del polo posteriore dovuta a leakage. (Per gentile concessione di
S. Chen – Fig. B.)

Fig. 13.11 Edema maculare clinicamente significativo.


Noduli cotonosi
I noduli cotonosi sono costituiti dall’accumulo di detriti neuro-
nali all’interno dello strato delle fibre nervose. Essi sono secon-
dari all’interruzione ischemica degli assoni nervosi (la cui parte Alterazioni venose
terminale rigonfia viene denominata corpo litoide), visualizzabili Le anomalie venose osservate in corso di ischemia si definiscono
al microscopio come strutture globulari nello strato delle fibre come diffuse dilatazioni e tortuosità, looping, beading (restringi-
nervose (Fig. 13.12A). Quando i noduli cotonosi si riassorbono, i mento e dilatazione focale) e segmentazioni a salsiccia (Fig. 13.13).
detriti vengono rimossi per autolisi e fagocitosi. Maggiore è l’estensione dell’area affetta da alterazioni venose mag-
• Segni: lesioni superficiali piccole, biancastre e lanuginose, po- giore è la probabilità di sviluppo di una malattia proliferante.
ste sotto i vasi sanguigni (Figg. 13.12B e C). Sono clinicamen-
te evidenti solo nella retina postequatoriale, dove lo strato del- Anomalie microvascolari intraretiniche
le fibre nervose ha uno spessore sufficiente a renderle visibili. Le anomalie microvascolari intraretiniche (IRMA) sono alterazioni
• FAG retinica: mostra un’ipofluorescenza focale dovuta a ische- arteriolo-venulari che collegano arteriole retiniche a venule, bypas-
mia locale e al blocco della fluorescenza coroideale di sottofondo, sando pertanto il letto capillare e sono spesso adiacenti ad aree di
spesso associata a un’area adiacente di non perfusione capillare. marcata ipoperfusione capillare (Fig. 13.14A).

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A
A

B
B

C C

Fig. 13.12 Noduli cotonosi. (A) L’istologia mostra corpi citoidi nello Fig. 13.13 Alterazioni venose. (A) Looping; (B) beading; (C) grave seg-
strato delle fibre nervose retiniche; (B) aspetto clinico; (C) fotogra- mentazione.
fia red-free in cui è apprezzabile l’aspetto diverso dei noduli cotono-
si e delle emorragie, laddove queste ultime sono nere, mentre le le-
sioni più piccole ben definite bianche sono essudati. (Per gentile
concessione di J. Harry – Fig. A.)

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CAPITOLO
Malattie vascolari della retina 529

area retinica, si riscontra più comunemente in corrispondenza


del polo posteriore. Il tessuto fibroso, inizialmente sottile, va
gradualmente estendendosi parallelamente all’incremento del
calibro vascolare.
• Neovascolarizzazione papillare (NVD): si verifica su o
entro un diametro papillare della testa del nervo ottico
(Fig. 13.15).
• Neovascolarizzazione epiretinica in altre aree (NVE):
si intende la formazione di neovasi in regioni distanti dal di-
sco ottico (Fig. 13.16); può essere associata a fibrosi se presen-
te da lungo tempo.
• Neovascolarizzazione iridea (NVI, New Vessel at the Iris – Fig.
13.17): detta anche rubeosis iridea, è associata ad una elevata pro-
babilità di sviluppo di glaucoma neovascolare (si veda il Cap. 10).
A • La FAG (Fig. 13.15C) evidenzia la neovascolarizzazione epi-
retinica durante le fasi iniziali dell’angiogramma e mostra u-
na iperfluorescenza irregolare che aumenta nel corso delle fa-
si tardive, riferibile a una intensa permeabilità del tessuto neo-
vascolare. La FAG può trovare impiego per confermare la pre-
senza di nuovi vasi (NV) nei casi in cui la diagnosi clinica sia
dubbia, inoltre evidenzia aree di retina ischemica che potreb-
bero essere sottoposte a un trattamento laser fotocoagulativo.

Trattamento
Generale
• L’educazione del paziente è fondamentale al fine di otti-
mizzare l’outcome visivo, in particolare per quanto riguarda la
necessità di rispettare i programmi di controllo e trattamento.
• Il controllo diabetico deve essere ottimizzato.
B
• Altri fattori di rischio, in particolare l’ipertensione sistemica
(specialmente nel diabete di tipo 2) e l’iperlipidemia, devono es-
Fig. 13.14 Anomalie microvascolari intraretiniche. (A) L’istologia evi-
denzia una deviazione arteriolare-venulare (shunt) e qualche micro- sere tenuti sotto controllo in collaborazione con il diabetologo.
aneurisma all’interno di un letto capillare scarsamente perfuso – • È dimostrato che il trattamento con fenofibrato 200 mg/die
preparazione su piano di retina iniettata con inchiostro di china; mi- è in grado di ridurre la progressione della retinopatia diabeti-
croscopia con contrasto di fase; (B) aspetto clinico. (Per gentile con-
cessione di J. Harry – Fig. A.) ca in quadro di diabete di tipo 2, pertanto è opportuno valu-
tarne la prescrizione; la decisione è indipendente da eventuale
terapia già in atto con statine.
• Il fumo va interrotto, benché non sia stato ancora dimostrato
• Segni. Linee rosse sottili e irregolari che decorrono dalle arte- in via definitiva un effetto sulla retinopatia diabetica.
riole alle venule, senza attraversare vasi sanguigni di grosso ca- • Altri fattori modificabili come l’anemia e l’insufficienza re-
libro (Fig. 13.14B). nale devono essere gestiti correttamente
• La FAG evidenzia iperfluorescenza focale associata ad aree con-
Trattamento dell’edema maculare diabetico
tigue di occlusione capillare (“dropout”) in assenza di leakeage.
Fino a poco tempo fa la fotocoagulazione laser era il gold standard
Alterazioni arteriose per il trattamento dell’EMD, essendo in grado di ridurre il rischio
Una sottile dilatazione arteriolare può essere un marker precoce di perdita di visus del 50% rispetto all’approccio osservazionale.
di disfunzione ischemica. In presenza di significativa ischemia i Negli ultimi anni, tuttavia, l’avvento di nuove modalità di trat-
segni comprendono un restringimento periferico, aspetto a cavetti tamento più avanzate e l’evidenza clinica dell’efficacia di questi
di argento (“silver wiring”) e obliterazione del vaso, con aspetto approcci ha prodotto un radicale cambiamento delle strategie di
simile a un’occlusione arteriosa retinica di branca in fase tardiva. gestione, ma resta comunque la necessità di valutare in dettaglio
tutte le opzioni disponibili con il paziente. Nello specifico, un
Retinopatia proliferante soggetto che gode di una buona acuità visiva, ma che soddisfa i
È stato stimato che affinché si sviluppi una RDP, oltre un quarto criteri stabiliti per l’accesso al trattamento, potrebbe esprimere una
della retina deve essere interessata da non perfusione. Benché preferenza verso l’approccio osservazionale, dopo avere preso in
la formazione di neovasi preretinici sia possibile in qualsiasi esame i rischi legati ai vari trattamenti.

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A A

B B

Fig. 13.15 Neovasi del disco. (A) Lievi; (B) gravi; (C) la FAG evidenzia
vasi permeabili a livello del disco, con esteso drop-out capillare pe-
riferico e un focolaio minimo di vasi permeabili in altri punti. (Per
gentile concessione di S. Chen – Fig. B.) C

Fig. 13.16 Neovasi epiretinici (NVE – in altre aree). (A) Lievi; (B) gra-
vi; (C) associati a fibrosi.

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CAPITOLO
Malattie vascolari della retina 531

intravitreale di ranibizumab in termini di miglioramento dell’a-


cuità visiva e di riduzione dell’ispessimento retinico a 1 anno.
Il rischio di aumento della pressione intraoculare (IOP) tut-
tavia è elevato e deve essere attentamente monitorato. Non è
stato dimostrato alcun beneficio superiore al laser per il trat-
tamento dell’occhio fachico, che è associato a un rischio sen-
sibilmente aumentato di sviluppo di cataratta. Gli impianti in-
travitreali di steroide a lento rilascio hanno mostrato una buo-
na efficacia nel controllo della patologia.
• La vitrectomia via pars plana (PPV, Pars Plana Vitrectomy –
Fig. 13.19) può essere indicata quando l’edema maculare è as-
sociato a trazione vitreoretinica tangenziale con ispessimento e
trazione della ialoide posteriore (si veda il Cap. 14 – sindrome
da trazione vitreomaculare). In realtà alcuni autori hanno mo-
strato che in alcuni casi anche l’occhio che non presenti trazio-
ne ialoidea posteriore possa trarre beneficio dall’intervento di
Fig. 13.17 Neovasi sull’iride (rubeosis iridea). (Per gentile concessio-
ne di C. Barry.) vitrectomia. Clinicamente, la ialoide posteriore ispessita e con a-
spetto trazionale è caratterizzata da una aumentata traslucenza a
livello del vitreo pre-maculare. Generalmente la FAG mostra un
• Fotocoagulazione laser (trattamento ETDRS focale/a gri- leakeage diffuso ed evidente EMC, ma di norma lo strumento
glia modificata). diagnostico definitivo è l’OCT. Vi sono numerose altre indi-
○ Focale (Figg. 13.18A e B). Il trattamento prevede l’appli- cazioni per la PPV nell’ambito della gestione di una oftalmo-
cazione di un laser a diodi o argon per la fotocoagulazio- patia diabetica (si veda di seguito).
ne dei microaneurismi su aree a 500-3000 µm dalla foveo- • Raccomandazioni specifiche
la; con dimensione dello spot di 50-100 µm, durata di 0,05- ○ Un CSME non interessante il centro della macula va trat-
0,1 s e con una potenza sufficiente a ottenere una reazione tato con fotocoagulazione (Fig. 13.18) o con laser micro-
grigiastra a livello del microaneurisma. pulsato se disponibile.
○ A griglia (Figg. 13.18C-F). Si esegue una fotocoagulazione ○ Un CSME interessante il centro della macula associato a
a livello maculare su aree retiniche che presentano diffuso normale acuità visiva o interessamento minimo, ad esem-
ispessimento, a una distanza minima di 500 µm dalla fove- pio, 6,3/10 o superiore, può essere sottoposto a laser (il la-
ola e di 500 µm dal disco ottico, tenendo conto di una di- ser micropulsato può comportare un minor rischio di dan-
mensione dello spot di 50-100 µm per una durata di 0,05- no foveolare) o a un approccio osservazionale se il leakage
0,1 secondi, con potenza regolata sull’induzione di una re- origina in stretta prossimità della fovea. Laddove si opti per
azione lieve. La griglia “modificata” prevede un trattamen- il trattamento laser, è prudente mantenere una distanza mi-
to focale in corrispondenza delle aree di leakage, general- nima di 500 µm dal centro della macula.
mente ove presenti microaneurismi. ○ Un CSME interessante il centro della macula associato ad
• Laser a diodi micropulsato sottosoglia. Questa modali- acuità visiva ridotta o in corso di riduzione (6,3/10-1,5/10)
tà prevede un trattamento con impulsi di durata molto breve e significativo ispessimento foveolare all’esame OCT deve
(ordine di microsecondi) combinata a un intervallo di riposo essere valutato per trattamento intravitreale con anti-VE-
più lungo (ad esempio, ciclo di attività del 5%), che consente GF, con fase iniziale di induzione con iniezioni mensi-
la dissipazione dell’energia, riducendo al minimo il danno col- li per 3-6 mesi. Successivamente può essere seguito un
laterale termico alla retina e alla coroide e la contemporanea approccio al bisogno (PRN, Pro Re Nata). Studi clinici
stimolazione dell’epitelio pigmentato retinico (RPE). La ricer- hanno mostrato che la combinazione del trattamento an-
ca ad oggi indica che questo tipo di trattamento permette di ti-VEGF con il laser, offra vantaggi in termini di ridu-
conseguire risultati simili a quelli ottenuti con il laser termico zione della frequenza e numero totale delle iniezioni. Un
convenzionale in presenza di edema retinico. occhio pseudofachico con CSME interessante il centro
• Farmaci anti-VEGF mediante iniezione intravitreale. della macula e una visione di (6,3/10-1,5/10) deve esse-
A seguito di numerosi studi clinici, il trattamento con inibi- re valutato per il regime terapeutico di cui sopra o per i-
tori del VEGF mediante iniezione intravitreale (si veda an- niezione intravitreale di triamcinolone subito seguito da
che il Cap. 14) è stato adottato quale elemento fondamenta- trattamento laser.
le dell’approccio gestionale della maculopatia diabetica. I far- ○ Nei casi restanti le opzioni comprendono steroidi per via
maci studiati e oggi disponibili sono aflibercept, ranibizumab intravitreale: triamcinolone intravitreale, idealmente senza
o bevacizumab. conservanti, o impianto di steroidi a rilascio prolungato per
• Triamcinolone acetonide intravitreale. Nell’occhio pseu- via intravitreale. Può essere valutata l’ipotesi di una vitrec-
dofachico, l’iniezione intravitreale di steroide combinata a tomia via pars plana, soprattutto in presenza di trazione vi-
trattamento laser a breve distanza è paragonabile all’iniezione treomaculare.

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532 Retinopatia diabetica

A B

C D

E F

Fig. 13.18 Laser per edema maculare clinicamente significativo. (A) Prima del trattamento con laser focale; (B) subito dopo il trattamento con
laser focale; (C) prima del trattamento con laser a griglia maculare modificato; (D) paziente in (C) subito dopo il trattamento con griglia;
(E) aspetto 2 mesi dopo trattamento con griglia laser leggera; (F) densa griglia maculare – la fovea è risparmiata. (Per gentile concessione
di S. Chen – Figg. A, B e F; R. Bates – Figg. C–E.)

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CAPITOLO
Malattie vascolari della retina 533

Fig. 13.19 Vitrectomia via pars plana con griglia maculare in quadro di maculopatia diabetica. (A) Aspetto pre-operatorio; (B) aspetto diverse
settimane dopo l’intervento; (C e D) OCT maculare pre- e post-operatorio. (Per gentile concessione di S. Chen.)

○ L’occhio con acuità visiva marcatamente ridotta da EMD è • Consenso informato. Il paziente deve essere informato che il
generalmente associato a una prognosi visiva grave; non è trattamento PRP può indurre difetti a carico del campo visivo
ancora stata definita modalità di gestione ottimale. In fun- di gravità sufficiente da precludere a termini di legge la gui-
zione dei singoli quadri, si può valutare un approccio os- da di un veicolo a motore; inoltre deve essere avvisato dell’e-
servazionale o uno qualsiasi degli interventi sopracitati. sistenza del rischio di compromissione della visione centrale e
di possibili ripercussioni sulla visione notturna e a colori.
Trattamento laser in quadro di retinopatia • Co-presenza di EMD. Se è presente anche un CSME , il
proliferativa trattamento laser deve essere eseguito prima della PRP o con-
Il trattamento laser con tecnica scattering (fotocoagulazione pan- testualmente alla stessa seduta; l’intensità e la quantità del trat-
retinica – Fig. 13.20) continua a essere il gold standard per il tamento FRP devono essere mantenute al livello minimo ne-
trattamento della RDP, laddove l’iniezione intravitreale di anti- cessario all’efficacia della terapia e può essere distribuito su più
VEGF e altre modalità rimangono aggiuntive. Lo studio DRS sedute; la somministrazione intravitreale aggiuntiva di steroidi
(Diabetic Retinopathy Study) ha delineato le caratteristiche di o agente anti-VEGF può migliorare l’esito.
malattia proliferativa ad alto rischio e ha dimostrato i benefici • Lenti. L’utilizzo di una lente a contatto permette una visua-
legati alla fotocoagulazione panretinica (PRP); ad esempio, una lizzazione stabile ingrandita del fondo. Oggi, in linea generale
grave NVD in assenza di emorragia comporta un rischio pari al si preferisce l’adozione di una lente panfundoscopica rispetto
26% di perdita della visione a 2 anni, che si riduce al 9% a fronte alla lente a tre specchi, poiché la prima è associata a un minor
del trattamento con PRP. rischio di inavvertita fotocoagulazione del polo posteriore.

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534 Retinopatia diabetica

A B

C D

Fig. 13.20 (A) Fotocoagulazione panretinica leggera, con emorragia retroialoide di recente esordio; (B) trattamento più esteso; (C) aspetto re-
tinico diverse settimane dopo il laser; (D) immagine composta di trattamento “pattern scan” multispot. (Per gentile concessione di C. Bar-
ry – Fig. C; S. Chen – Fig. D.)

Alcuni professionisti optano per una lente a contatto con approssimazione, le lenti di tipo panfundoscopico richiedo-
area di ingrandimento maggiore (ad esempio, Mainster®, no un diametro di spot retinico effettivo doppio rispetto a
Area Centralis®) per le porzioni più periferiche del trattamen- quello selezionato sull’interfaccia utente del laser; per la PR-
to. È essenziale tenere sempre a mente che si osserva un’im- P si seleziona di norma un diametro pari a 200 µm, conside-
magine invertita e capovolta. rato equivalente a 400 µm del diametro retinico effettivo una
• Anestesia. L’intensità del trattamento laser applicabile nel cor- volta impostato l’ingrandimento relativo. Con la Mainster®
so di una seduta può essere limitata dal disturbo percepito dal e Area Centralis®, il diametro retinico è strettamente ana-
paziente, che tende essere minimo in corrispondenza del po- logo alla selezione dell’interfaccia, pertanto è possibile se-
lo posteriore e massimo in concomitanza della zona periferi- lezionare 400 µm.
ca e superiormente ai fasci neurovascolari orizzontali. Tende a ○ La durata dipende dal tipo di laser: con l’argon laser si im-
peggiorare alle sedute successive. L’anestesia topica è sufficien- postava generalmente una durata di 0,05-0,1 s, ma i laser di
te nella maggioranza dei pazienti, ma, se necessario, è possibi- nuova generazione consentono l’impiego di impulsi sensi-
le somministrare un’anestesia sottotenoniana o peribulbare. bilmente più brevi, pertanto attualmente si raccomanda un
• Parametri laser range compreso fra 0,01 e 0,05  s (10-50  ms). Le strate-
○ Dimensione dello spot. Per la PRP si consiglia generalmen- gie multispot disponibili su alcune macchine si avvalgono
te un diametro di 400 µm. Il diametro selezionato sull’in- di una combinazione di impulsi di breve durata (ad esem-
terfaccia utente per ottenere questo valore dipende dal- pio, 20 ms), intervalli molto brevi e una serie di erogazio-
la lente a contatto utilizzata; l’operatore deve conoscere il ni pre-programmate per agevolare l’applicazione di un e-
fattore di correzione della lente specifica scelta. A titolo di levato numero di impulsi in un breve lasso di tempo (Fig.

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CAPITOLO
Malattie vascolari della retina 535

A B

Fig. 13.21 Trattamento di retinopatia diabetica proliferativa. (A) Grave malattia proliferativa; (B) 3 mesi dopo i neovasi sono regrediti – apprez-
zabile fibrosi residua in corrispondenza del disco. (Per gentile concessione di S. Milewski.)

13.20D). In corso di studio è altresì la PRP con veri e pro- • Le tempistiche dei controlli dipendono dalla gravità della
pri microimpulsi, che ad oggi sta dando risultati promet- RDP e dalla necessità di successivi trattamenti; il trattamento
tenti. Pare che una minore durata degli impulsi richieda un iniziale deve essere frazionato su 2-3 sedute. Una volta appli-
maggior numero totale di spot ai fini di una risposta ade- cato un numero adeguato di spot, il controllo può essere fissa-
guata e che possa rallentare il tempo di regressione. to dopo 4-6 settimane.
○ La potenza deve essere sufficiente da produrre una brucia- • Gli indicatori di regressione comprendono l’assottiglia-
tura di intensità solo lieve. mento del calibro vascolare, riduzione delle fronde vascolari,
○ Distanza. Gli spot devono essere separati tra loro da una il restringimento e la scomparsa di NV, spesso associati a resi-
distanza pari al diametro di 1-1,5 aree di sbiancamento re- dui vascolari “fantasma” o fibrosi (Fig. 13.21), regressione de-
tinico. gli IRMA, riduzione delle alterazioni venose, riassorbimen-
○ Estensione dell’area trattata. Nella maggioranza dei casi, to delle emorragie retiniche, pallore del disco. La contrazione
la seduta di trattamento iniziale deve prevedere l’appli- dei neovasi in regressione o l’associata induzione del distacco
cazione di 1500 spot anche se è possibile applicarne un del vitreo del vitreo possono portare allo sviluppo di una e-
numero maggiore se esiste il rischio di calo visivo im- morragia vitreale. Una significativa proliferazione fibrosa può
minente per emorragia vitreale. Maggiore sarà l’estensio- determinare un distacco trazionale della retina (si veda di se-
ne del trattamento in un’unica seduta, maggiore sarà la guito). Il paziente deve rimanere sotto osservazione, poiché
probabilità di complicanze. I dati riportati variano, ma, può presentarsi una recidiva con necessità di nuova FRP.
ai fi ni della regressione di una RDP lieve, sono verosi-
milmente necessarie 2500-3500 spot, 4000 in quadro di Inibizione del VEGF in corso di retinopatia
RDP moderata e 7000 in quadro di RDP grave. Il nu- proliferativa
mero di spot off re solo un orientamento approssimativo, L’iniezione intravitreale di agenti anti-VEGF svolge un ruolo
poiché l’estensione effettiva del trattamento dipende da aggiuntivo nell’ambito del trattamento della RDP. L’indicazione
numerose variabili. può comprendere il tentativo di far riassorbire una emorragia
○ Pattern terapeutico. Il trattamento è generalmente limita- vitreale persistente (preceduta da ecografia B-scan volta a escludere
to all’area esterna alle arcate vascolari maculari temporali; un distacco retinico) eseguita con lo scopo di evitare la vitrectomia,
è buona norma delineare una “barriera” di spot laser tem- l’iniziale trattamento della rubeosis iridea (si veda di seguito e il
poralmente alla macula nella fase iniziale della procedura, Cap. 10) in attesa di una risposta alla FRP, o un rapido controllo
al fine di ridurre il rischio di danno maculare accidenta- di una RDP molto grave al fine di ridurre al minimo il rischio
le. Molti professionisti lasciano uno spazio non trattato pa- di emorragia.
ri a due diametri discali a livello della porzione nasale del-
la retina peripapillare, per preservare il campo paracentra- Fotocoagulazione retinica mirata (FRM)
le. In presenza di RDP molto grave, è consigliabile trattare L’angiografia con fluoresceina wide field consente un’accurata
i quadranti retinici inferiori, poiché un’eventuale emorra- identificazione delle aree di non perfusione capillare periferica
gia vitreale graviterà inferiormente e oscurerà l’area, pre- (Fig. 13.22). Il trattamento selettivo di queste aree con il laser è
cludendo il prosieguo del trattamento. È da evitare il trat- risultato efficace e in grado di indurre regressione di NV con una
tamento su aree di trazione vitreoretinica. simultanea riduzione al minimo di potenziali complicanze.

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536 Retinopatia diabetica

Fig. 13.22 FAG wide-field con apprezzabili aree diffuse di non perfusione capillare – la freccia indica un esempio ben definito. (Per gentile con-
cessione di S. Chen.)

Oftalmopatia diabetica avanzata di ischemia retinica o da distacco retinico persistente dopo


vitrectomia via pars plana non risolutiva.
L’oftalmopatia diabetica avanzata è una seria complicanza della RD
con effetti potenzialmente fatali sulla visione che si sviluppa nei Indicazioni per vitrectomia via pars plana
pazienti in cui il trattamento è stato inadeguato o non è stato riso- La vitrectomia per il trattamento della retinopatia diabetica è gene-
lutivo. Occasionalmente, la malattia avanzata è evidente all’esordio ralmente combinata a un esteso trattamento endolaser. Gli esiti
della patologia diabetica o presenta sintomi suggestivi. visivi dipendono dall’indicazione specifica alla chirurgia e dalla
gravità della patologia pre-esistente.
Caratteristiche cliniche
• L’indicazione più comune è un’emorragia grave e persi-
• L’emorragia può essere preretinica (retroialoidea), vitreale o stente nel corpo vitreo che precluda una adeguata PRP. In
di entrambi i tipi (Figg. 13.23A e B). Il riassorbimento del- assenza di rubeosis iridea, la vitrectomia è indicata entro 3 mesi
le emorragie vitreali richiede generalmente più tempo rispet- dalla comparsa di emorragia vitreale in quadro di diabete di ti-
to a quelle preretiniche, poichè le prime sono di norma più po 1 e nella maggioranza dei casi di emorragia bilaterale. Tut-
consistenti. In alcuni casi, il sangue diviene compatto a livel- tavia, l’esito può essere migliore a fronte di un precoce inter-
lo del vitreo posteriore e assume l’aspetto di una “membrana vento chirurgico e una terapia anti-VEGF mediante iniezione
ocra”. L’ecografia può essere utile in presenza di una emorra- intravitreale può ulteriormente modificare l’approccio.
gia vitreale densa, al fine di rilevare un eventuale distacco re- • Distacco retinico trazionale: se minaccia o coinvolge la ma-
tinico associato. cula deve essere trattato senza indugio; se invece è extramacu-
• Il distacco retinico trazionale (Fig. 13.23C) è causato da lare deve essere monitorato, perché spesso rimane invariato per
una progressiva contrazione delle membrane fibrovascolari su un periodo prolungato.
aree di adesione vitreoretinica. Il distacco posteriore di vitreo • Distacco retinico misto, trazionale e regmatogeno: de-
nell’occhio affetto da RDP è spesso incompleto in virtù delle ve essere trattato con urgenza.
robuste adesioni interposte fra la corticale del vitreo e le are- • In caso di emorragia retroialoidea premaculare (Fig
e di proliferazione fibrovascolare; l’emorragia esordisce di fre- 13.24A), se densa e persistente, deve essere considerata una vi-
quente in corrispondenza di queste aree per effetto delle sol- trectomia precoce poiché, se non trattata, la membrana limi-
lecitazioni esercitate sulla zona di NV. tante interna o la ialoide posteriore potrebbero fungere da ba-
• La rubeosis iridea (neovascolarizzazione iridea – NVI) può se per una successiva proliferazione fibrovascolare e conseguen-
svilupparsi nell’occhio affetto da RDP e, se grave, può portare te distacco maculare trazionale o formazione di membrana e-
allo sviluppo del glaucoma neovascolare (si veda il Cap. 10). piretinica maculare. Il drenaggio attraversio il trattamento con
La NVI è comune nell’occhio affetto da una grave forma YAG laser (ialoidotomia) è spesso risolutiva (Figg. 13.24B e C).

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A

Fig. 13.23 Oftalmopatia diabetica avanzata. (A) Piccola emorragia vi-


treale retroialoidea; (B) sanguinamento vitreale più sostanziale;
(C) distacco retinico trazionale. (Per gentile concessione di S. Chen C
– Figg. B e C.)
Fig. 13.24 Estesa emorragia retroialoidea premaculare. (A) Prima;
(B e C) dopo ialoidotomia con laser Nd : YAG. (Per gentile concessio-
ne di S. Chen.)

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538 Occlusione venosa retinica

Papillopatia diabetica
La papillopatia diabetica (papillite diabetica) è stata considerata
come una rara variante di neuropatia ottica ischemica anteriore,
benché sia più comunemente bilaterale e tenda a formare un
edema del disco più diffuso. La patogenesi non è chiara, ma può
essere conseguente a una malattia a carico di vasi di piccolo calibro.
Si sviluppa prevalentemente nei soggetti diabetici più giovani e si
manifesta con un lieve disturbo visivo indolore, unilaterale in oltre
la metà dei casi; la presenza di edema del disco bilaterale esclude la
presenza di un aumento della pressione intracranica. L’edema del
disco ottico può presentare iperemia e, inoltre, in numerosi casi si
rileva la presenza di teleangectasia del disco che occasionalmente
può essere confusa con una neovascolarizzazione (Fig. 13.25). Può
essere presente affollamento vascolare del disco a livello dell’oc-
chio adelfo. La risoluzione si può avere dopo diversi mesi, spesso
con lieve pallore del disco ottico residuo. L’acuità visiva finale (AV)
è almeno 5/10 nell’80% dei casi, in funzione del grado della
coesistente retinopatia diabetica. La distinzione dalla papilloflebite
di tipo OVR (occlusione venosa retinica) (si veda di seguito) si
basa sulla presenza di emorragie retiniche più estese e congestione Fig. 13.25 Edema del disco iperemico e teleangectasia in corso di pa-
venosa in quest’ultimo quadro, ma potrebbe non essere possibile. pillopatia diabetica. (Per gentile concessione di S. Hayreh.)
Trattamenti con agenti anti-VEGF e steroidi mediante iniezione
intravitreale, hanno avuto risultati non chiari.

RETINOPATIA NON DIABETICA


Il 10% degli individui di età superiore a 40 anni che non presen-
tano diabete mellito possono presentare lesioni retiniche caratteri-
stiche generalmente molto lievi, come microaneurismi, emorragie
puntiformi e a chiazze e noduli cotonosi (Fig. 13.26), suggestive
per una diagnosi di retinopatia diabetica. Escludendo una causa
oculare alternativa come OVR o teleangectasia maculare idiopa-
tica, questa retinopatia “non diabetica” tende a essere associata a
un aumentato rischio cerebro- e cardiovascolare e può essere in
particolare prevalente in pazienti con ipertensione nota o inci-
piente. Esistono delle evidenze secondo le quali tale segno clinico
potrebbe essere in alcuni pazienti un marcatore di diabete pre-cli-
nico, ove la presenza di un calibro venulare aumentato potrebbe Fig. 13.26 Reperto incidentale di singolo nodulo cotonoso – nessun
essere un ulteriore fattore predittivo. Un’adeguata strategia di reperto positivo all’indagine sistemica. Un grado di tortuosità vasco-
lare può essere un ulteriore indicatore di rischio cardiovascolare ad-
gestione non è ancora stata definita, anche se un approccio di dizionale.
valutazione e gestione ottimale dei fattori di rischio vascolari
sistemici possono essere strategie prudenti. I segni scompaiono
in genere spontaneamente, più facilmente nei soggetti che pre-
endoteliali, flusso turbolento e formazione di trombi. Allo stesso
sentino bassi livelli di rischio cardiovascolare.
modo, la vena e l’arteria centrale della retina posseggono una
guaina comune in corrispondenza di punti di incrocio poste-
OCCLUSIONE VENOSA RETINICA riormente alla lamina cribosa, pertanto alterazioni ateroscleroti-
che dell’arteria possono indurre l’occlusione della vena centrale
Introduzione retinica (OVCR). I fattori ematologici pro-trombotici rivestono
La trombosi venosa retinica è fortemente associata a fattori locali un ruolo patogenetico minore, ma possono amplificare una pre-
e sistemici correlati all’età. In genere, in corso di occlusione disposizione anatomica allo sviluppo di aterosclerosi. Una volta
venosa retinica di branca (OVBR) l’ispessimento arteriosclero- prodottasi l’occlusione venosa, si sviluppa un incremento della
tico di un’arteriola retinica è associato a compressione di una pressione venosa e capillare con ristagno di sangue all’interno
venula in corrispondenza di un incrocio arterovenoso, aggra- dei vasi, che esita in ipossia retinica, che a sua volta determina
vata dalla condivisione della guaina avventizia. Questo porta una lesione delle cellule endoteliali capillari, lo stravaso dei
allo sviluppo di alterazioni che comprendono perdita di cellule costituenti ematici e la liberazione di mediatori come VEGF.

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13
CAPITOLO
Malattie vascolari della retina 539

○ Urea, elettroliti e creatinina per rilevare eventuale nefropa-


Fattori di rischio
tia associata a ipertensione; anche l’insufficienza renale cro-
• L’età è il fattore più importante; oltre il 50% dei casi sono pa- nica è una causa rara di OVR.
zienti di età superiore a 65 anni. ○ Test per la funzione tiroidea. Si osserva una maggiore pre-
• L’ipertensione è presente in almeno due terzi almeno dei pa- valenza di malattia tiroidea nei pazienti affetti da OVR.
zienti affetti da OVR di età superiore a 50 anni e nel 25% dei ○ Elettrocardiogramma (ECG). L’ipertrofia ventricolare sini-
pazienti più giovani. Colpisce in prevalenza individui affetti da stra è associata a ipertensione.
OVRB.
• L’iperlipidemia è presente in un terzo o più dei pazienti, in-
Pazienti selezionati secondo indicazione clinica
dipendentemente dall’età. Questi test possono essere presi in considerazione in pazienti di
età inferiore a 50 anni, in corso di OVR bilaterale, in quadri di
• Il diabete mellito è presente nel 15% dei pazienti di età su-
periore a 50 anni complessivamente. Colpisce in prevalenza le pregresse trombosi o familiarità per trombosi e in alcuni soggetti in
popolazioni asiatiche e di colore, ma è raro in giovane età. cui le indagini per i fattori di rischio più comuni sia negativa. L’evi-
denza di una correlazione causale in molti di questi casi è limitata.
• Il glaucoma e verosimilmente l’ipertensione oculare sono asso-
ciati a un maggiore rischio di OVCR e possibilmente OVBR. • Radiografia del torace. Sarcoidosi, tubercolosi, ipertrofia
ventricolare sinistra in corso di ipertensione.
• Contraccettivi orali. Nella popolazione femminile giovane
la pillola contraccettiva è molto spesso associata allo sviluppo • Proteina C-reattiva (PCR). Indicatore di infiammazione.
di occlusione venosa e non deve verosimilmente essere assun- • Livello di omocisteina nel plasma. Per escludere l’ipero-
ta dopo OVR. mocisteinemia, per la quale esiste una ragionevole evidenza di
aumentato rischio di OVR.
• Fumo. Il fumo quale abitudine in atto può essere associato a
un’aumentata incidenza di OVR, anche se dagli studi condot- • “Screening per trombofilia”. Per convenzione con que-
ti non sono emersi risultati definitivi. sta espressione si denotano le trombofilie ereditarie; i test pos-
sono in genere comprendere il tempo di trombina, il tempo
• Rari. Disidratazione, disturbi mieloproliferativi (ad esempio,
mieloma, policitemia), trombofilia (ad esempio, iperomocistei- di protrombina e il tempo di tromboplastina parziale attivata,
nemia, sindrome da antifosfolipidi, mutazione del fattore V di dosaggio funzionale dell’antitrombina, proteina C, proteina S,
Leiden), patologia infiammatoria associata a periflebite occlu- resistenza della proteina C attivata, mutazione del fattore V di
siva (ad esempio, sindrome di Behçet, sarcoidosi, granulomato- Leiden, mutazione G20210A della protrombina, l’anticorpo an-
si di Wegener), orbitopatia e insufficienza renale cronica. ticoagulante lupico e anticardiolipina (IgG e IgM); quest’ulti-
mo può essere il più importante.
Valutazione sistemica • Autoanticorpi. Fattore reumatoide, anticorpi antinucleari
(ANA), anticorpi anti-DNA, anticorpo anticitoplasma dei neu-
L’identificazione e la gestione di patologie sitemiche associate
trofili (ANCA).
mirano alla riduzione del rischio di futuri eventi occlusivi vasco-
• Enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) nel sie-
lari, sia oculari sia sistemici.
ro. Sarcoidosi.
Tutti i pazienti • Sierologia treponemica. Si veda il Capitolo 11.
• Pressione sanguigna (PS). • Ecocolor Doppler delle carotidi per escludere l’imitazione
di sindrome ischemica oculare.
• Velocità di eritrosedimentazione (VES) o viscosità pla-
smatica (VP). Occlusione venosa retinica di branca
• Emocromo completo (ECC).
• Glicemia saltuaria. Ulteriore valutazione per diabete, se in- Diagnosi
dicata. • Sintomi: se è coinvolta la regione maculare, consistono in e-
• Colesterolo totale e lipoproteine ad alta densità (LDL). sordio improvviso indolore di visione offuscata e metamorfop-
Si può valutare la possibilità di svolgere un test aggiuntivo per sia. L’occlusione periferica può essere asintomatica.
la funzione lipidica. • L’AV alla presentazione è altamente variabile. Storicamente, il 50%
• Elettroforesi delle proteine plasmatiche. Per rilevare even- degli occhi non trattati mantiene almeno 5/10 a lungo termine,
tuali disproteinemie come mieloma multiplo. ma circa un quarto raggiunge solo 1/10 o un valore peggiore.
• Altri test. Alcune strutture sono a favore di indagini di routine • Lo sviluppo di neovascolarizzazione iridea (NVI) e glau-
per cercare eventuali alterazioni sistemiche o d’organo correla- coma neovascolare (NVG) è molto meno comune in corso di
te ai fattori di rischio cardiovascolare comunemente riscontra- OVBR – 2-3% a 3 anni – che in corso di OVCR.
ti in pazienti con OVR. La valutazione è finalizzata ad agevo- • Fondo oculare
lare la prevenzione di un ulteriore danno non oculare, nonché ○ Dilatazione e tortuosità del segmento venoso interessato,
facilitare la gestione per ridurre il rischio di occlusione venosa con emorragie a fiamma e puntiformi o a chiazze, preva-
oculare ricorrente. La ricerca mostra risultati contrastanti, alcu- lentemente nell’area retinica drenata dalla vena trombizza-
ni studi suggeriscono che la mortalità cardio- e cerebrovasco- ta anche se è possibile identificare un’emorragia occasiona-
lare non supera quella della popolazione generale nei pazienti le in altra sede; i noduli cotonosi e l’edema retinico posso-
affetti da OVR, mentre altri sostengono il contrario. no essere assenti ma sono spesso evidenti (Fig. 13.27A).

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540 Occlusione venosa retinica

A B

C D

Fig. 13.27 Occlusione venosa retinica di branca infero-temporale. (A) Emor-


ragie acute a fiamma e a chiazze, noduli cotonosi e tortuosità veno-
sa; (B) 6 mesi dopo – guaina venosa, qualche essudato ed emorra-
gie residue in corrispondenza del margine maculare temporale;
(C) l’immagine FAG iniziale di occlusione acuta mostra principalmen-
te una non perfusione capillare con un evidente blocco vascolare;
(D) l’immagine tardiva evidenzia chiaramente la presenza di chiazze
sulla parete vascolare, pruning e non perfusione; (E) la FAG di OVBR
E cronica mostra non perfusione capillare, con vasi collaterali superio-
ri-inferiori-temporali. (Per gentile concessione di S. Chen – Figg. A-D.)

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13
CAPITOLO
Malattie vascolari della retina 541

A C

Fig. 13.28 Trattamento di una occlusione venosa retinica di branca. (A) Fotocoagulazione laser settoriale per neovascolarizzazione; (B) ede-
ma maculare cistoide prima e (C) 4 settimane dopo iniezione intravitreale di bevacizumab. (Per gentile concessione di S. Chen.)

○ Il quadrante più comunemente colpito è quello superotem- Il riempimento venoso è ritardato. Nei casi avanzati o sfumati
porale. la FAG può essere diagnostica.
○ La sede di occlusione può localizzarsi a livello di un incro- • L’OCT consente la quantificazione dell’edema maculare.
cio arterovenoso.
○ Le caratteristiche acute si risolvono generlamente nell’arco
Gestione
di 6-12 mesi lasciando una guaina vascolare e una sclero- Il laser è la metodica standard che in passato trovava impiego per
si venosa con emorragia retinica persistente e/o ricorren- il trattamento dell’edema maculare in corso di OVBR, ma oggi
te variabile (Fig. 13.27B); la gravità dei segni residui è alta- sono disponibili trattamenti efficaci e sicuri all’avanguardia.Tuttavia,
mente variabile. il regime ottimale non è ancora stato definito, sono in corso studi
○ Vasi collaterali possono formarsi in prossimità di aree con per valutare se i trattamenti farmacologici da soli o in combina-
limitata perfusione capillare dopo settimane o mesi. Gene- zione con laser, anche in modalità di nuova generazione come
ralmente connettono un segmento con scarsa circolazione laser micropulsato, siano associati a un migliore profilo rischio/esiti.
venosa a un segmento con normale funzione della circola- • La valutazione sistemica deve essere svolta come sopra, con
zione venosa e, di norma, hanno un aspetto tortuoso o lo- rimando allo specialista di competenza quando necessario.
oping. Possono incrociare il rafe orizzontale fra l’arcata va- • L’osservazione è generalmente indicata se l’acuità visiva è
scolare inferiore e superiore. La presenza dei vasi collatera- 6/10 o migliore o lievemente peggiore, ma in via di migliora-
li è associata a una prognosi migliore; l’ablazione dei colla- mento.
terali è da evitarsi laddove si opti per la procedura laser. • FAG. A 3 mesi, se l’acuità visiva è 5/10 o peggiore, la FAG è
○ L’edema maculare cronico è la causa più comune di scarsa eseguita di norma per escludere una sostanziale ischemia ma-
acuità visiva dopo l’OVBR. culare prima del laser a griglia, anche se questo metodo può
○ La neovascolarizzazione retinica si sviluppa nell’8% circa de- non essere necessario prima del trattamento anti-VEGF in mo-
gli occhi entro tre anni; il rischio è sensibilmente maggio- noterapia (si veda di seguito).
re in occhi con più di 5 aree discali di non perfusione alla • I quadri di NVE o NVD sono generalmente considera-
FAG (più di un terzo degli occhi). I casi di NVE sono più ti come indicazione per la fotocoagulazione settoriale, anche
comuni di NVD. La NVE si sviluppa generalmente in cor- se alcune autorità giustificano il trattamento solo in presen-
rispondenza del margine della retina ischemica drenata da za di un’emorragia vitreale poiché l’intervento precoce pa-
una vena occlusa; di norma compare entro 6-12 mesi, ma re non incidere sull’esito visivo. Sull’area ischemica sono ap-
può esordire in qualsiasi momento. plicati spot di intensità da lieve a moderata, di diametro ef-
○ Emorragie vitreali e pre-retiniche ricorrenti, e occasional- fettivo compreso fra 400 e 500  µm, per una durata pari a
mente un distacco retinico trazionale, possono svilupparsi 0,05  s e distanziati gli uni degli altri da uno spazio equiva-
secondariamente ad un processo di neovascolarizzazione. lente al diametro di uno spot (Fig. 13.28A). La FAG può tro-
• La FAG evidenzia ischemia periferica e maculare (non per- vare impiego per confermare, se necessario, una diagnosi di
fusione capillare, formazione di chiazze sulle pareti vascolari, NV dubbia e per dimostrare la presenza di aree ischemiche
“pruning” vascolare – mancato riempimento di rami di piccolo quali potenziali target specifici del trattamento laser. Il laser
calibro – Fig. 13.27C), emorragia ed edema (Fig. 13.27D) con può essere combinato con una iniezione intravitreale di anti-
formazione di vasi collaterali nei casi conclamati (Fig. 13.27E). VEGF ogni 4-6 settimane.

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542 Occlusione venosa retinica

• La NVI è un’indicazione per FRP settoriale urgente; il glau- si può evolvere in OVCR ischemica. La distinzione fra OVCR
coma secondario è verosimilmente meno aggressivo rispetto a “incipiente” e non ischemica lieve (si veda di seguito) non è chiara
quello che insorge in corso di OVCR. Si veda il Capitolo 10 e può essere errata. I sintomi possono essere assenti o consistere
per la strategia di gestione dettagliata dell’NVG. di un offuscamento lieve o transitorio che è tipicamente peggiore
• Agenti anti-VEGF mediante iniezione intravitreale al risveglio. All’esame obiettivo si osserva una lieve dilatazione e
(Figg. 13.28B e C). Questi agenti hanno trovato ampia diffu- tortuosità venosa retinica, con un numero limitato di piccole emor-
sione per il trattamento dell’edema maculare secondario a O- ragie sparse di tipo puntiforme e a chiazze (Fig. 13.29); può osser-
VBR e permettono un aumento dell’acuità maggiore del laser varsi un lieve edema maculare. L’autofluorescenza del fondo (FAF)
(si veda di seguito). Non è necessario attendere 3 mesi prima può rivelare un aspetto perivenulare a forma di piuma (si veda di
di iniziare il trattamento, tuttavia sono necessarie iniezioni ri- seguito) e la FAG dimostra una circolazione retinica insufficiente. Il
petute. La combinazione delle iniezioni intravitreali con il la- trattamento è empirico, a fronte dell’assenza di una base di evidenza
ser può consentire una riduzione della frequenza delle iniezio- definita È da valutare la correzione di qualsiasi condizione sistemica
ni, ma il regime ottimale deve ancora essere definito. predisponente, la prevenzione della disidratazione e la riduzione
• Impianto intravitreale di desametasone. Consente un mi- della IOP al fine di migliorare la perfusione. La somministrazione di
glioramento dell’acuità visiva in corso di OVBR superiore al agenti antipiastrinici, altre misure anticoagulanti e l’emodiluizione
solo approccio osservazionale. Il trattamento può essere ripetu- non sono associate a un beneficio comprovato, ma possono essere
to dopo 4-6 mesi. Gli effetti avversi comprendono un aumen- valutate in alcuni casi.
tato rischio di glaucoma e cataratta. Analogamente alla terapia
con agenti anti-VEGF, può essere applicato in monoterapia o
in associazione a laser.
• Laser maculare. Se l’acuità visiva rimane 5/10 o inferiore do-
po 3-6 mesi a causa di un edema maculare associato a una buo-
na perfusione maculare centrale evidenziata alla FAG, può es-
sere valutato il trattamento laser: 20-100 spot lievi di diametro
50-100 µm e durata 0,01-0,05 s, concentrati su aree di leakeage
alla AF; un trattamento pulsato di durata inferiore sembra in-
durre un minor danno alla retina, esercitando al contempo un
effetto terapeutico paragonabile. Il trattamento deve mante-
nersi entro una distanza di 0,5 diametri discali dal centro fo-
veale. Le emorragie retiniche e i vasi sanguigni, specialmente
i collaterali, non devono essere trattati. Con l’avvento dei trat-
tamenti intravitreali, l’indicazione al laser maculare è stata mo-
dificata e potrebbe essere considerato una modalità aggiunti-
va o da combinare.
• Il laser micropulsato può essere tanto efficace quanto la foto-
coagulazione convenzionale per il trattamento dell’edema ma-
A
culare, ma arreca un danno retinico sensibilmente minore. Ha
un’insorgenza di azione più lenta.
• Triamcinolone mediante iniezione intravitreale in una pre-
parazione senza conservanti è tanto efficace quanto il laser
nell’occhio affetto da edema maculare, ma la sua azione a lun-
go termine è minore e presenta un tasso relativamente alto di
formazione di cataratta e aumento della IOP.
• L’iniezione di steroidi perioculare è meno invasiva di quel-
la intravitreale, ma meno efficace.
• Il controllo nei casi che non richiedano un intervento preco-
ce deve generalmente essere fissato dopo 3 mesi e successiva-
mente a intervalli di 3-6 mesi per 2 anni, principalmente per
rilevare lo sviluppo di eventuale neovascolarizzazione.

Occlusione venosa retinica centrale


incipiente
B
La OVCR incipiente (parziale) in media si sviluppa in pazienti
più giovani rispetto a coloro che sviluppano un’occlusione più Fig. 13.29 occlusione venosa retinica centrale incipiente (A) prima e
grave; la prognosi è di norma buona, ma in una percentuale di ca- (B) dopo risoluzione spontanea. (Per gentile concessione di S. Chen.)

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13
CAPITOLO
Malattie vascolari della retina 543

Occlusione venosa retinica centrale una AV iniziale in un range medio (1-2/10) non è un fatto-
re predittivo attendibile dell’esito. Un valore di AV inferiore a
non ischemica 1/10 è comunemente indicativo di presenza di ischemia. Nei
casi che non vanno incontro a ischemia, la visione torna nor-
Diagnosi male, o in prossimità della norma, nel 50% dei casi.
La OVCR non ischemica, talora detta “retinopatia da stasi venosa” • Difetto pupillare afferente relativo (RAPD, Relative Affe-
(in alcuni casi usata anche per descrivere la sindrome ischemica rent Pupillary Defect). Assente o lieve.
oculare, si veda di seguito), è più comune rispetto alla forma • Fondo oculare. I segni sono presenti in tutti i quadranti.
ischemica. Circa un terzo progredirà a OVCR, spesso nell’arco ○ Tortuosità e dilatazione di tutti i rami della vena centrale
di mesi. della retina, con emorragie puntiformi, a chiazze e a fiam-
• Sintomi. Improvviso calo visivo monoculare indolore. ma in misura da lieve a moderata; noduli cotonosi, edema
• L’AV è compromessa in funzione della gravità; una AV ini- del disco ottico e maculare sono comuni ma generalmente
zialmente buona si associa a una buona prognosi e viceversa; lievi (Fig. 13.30A).

A B

C D

Fig. 13.30 Occlusione venosa centrale retinica (OVCR) non ischemica. (A) Forma acuta – immagine wide-field con tortuosità venosa e dila-
tazione, moderate emorragie a fiamma e almeno un nodulo cotonoso; (B) giovane paziente con lieve OVCR non ischemica con apprezza-
bile sbiancamento retinico ischemico perivenulare (PIRW), particolarmente osservabile nella regione perifoveale; (C) forma non acuta – va-
si collaterali del disco e qualche emorragia retinica residua; (D) fase tardiva di FAG in caso di esordio recente con apprezzabile masche-
ramento da sangue e chiazze su parete vascolare in presenza di buona perfusione capillare; (E) OCT con apprezzabile lieve edema macu-
lare cistoide. (Per gentile concessione di S. Chen – Figg. A-C ed E; Moorfields Eye Hospital – Fig. D.)

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544 Occlusione venosa retinica

○ Lo sbiancamento retinico ischemico a chiazze (o perivenu-


Occlusione venosa retinica centrale
lare) (PIRW, Perivenular Ischaemic Retinal Whitening) in sede
perivenulare a livello del polo posteriore è un segno ini- ischemica
ziale in pazienti giovani con OVCR non ischemica (Fig. La OVCR ischemica è caratterizzata da una perfusione retinica
13.30B). ridotta con occlusione capillare e ipossia retinica. L’ischemia macu-
○ La maggior parte dei segni acuti si risolve nell’arco di 6-12 lare e l’NVG sono le maggiori cause di compromissione visiva.
mesi; i riscontri successivi sono variabili, in funzione della
gravità e possono comprendere: emorragie retiniche spar- Diagnosi
se persistenti; tortuosità venosa, formazione di guaina pe- • Sintomi. Improvviso e grave calo del visus indolore e mono-
rivascolare e sclerosi; gliosi epiretinica; alterazioni maculari culare. Occasionalmente la presentazione può essere accompa-
pigmentarie e atrofiche; vasi collaterali periferici e nel di- gnata da dolore, arrossamento e fotofobia riferibile a glauco-
sco ottico (Fig. 13.30C). ma neovascolare, laddove una pregressa riduzione della visione
○ Le cause principali di una bassa acuità visiva sono l’edema è passata inosservata o è stata ignorata.
maculare cronico e l’atrofia maculare secondaria. • L’AV è generalmente conta dita o peggiore; la prognosi visiva è
○ I vasi collaterali a livello del disco (Fig. 13.30C) sono co- di norma estremamente infausta a causa dell’ischemia maculare.
muni dopo OVCR e presentano un aspetto simile a un’an- • Si rileva presenza di RAPD.
sa vascolare di piccolo calibro sulla testa del nervo ottico. • NVI. La rubeosis iridea (Fig. 13.31A) si sviluppa nel 50% cir-
Sono anche noti come deviazioni optociliari o collatera- ca dei casi, generalmente fra 2 e 4 mesi (glaucoma “dei cento
li retinocoroideali e si ritiene rappresentino una circolazio- giorni”), ed è associata a un rischio elevato di glaucoma neova-
ne compensatoria in risposta a una insufficiente perfusio- scolare. Il margine pupillare deve essere preso in esame nell’am-
ne del nervo; il loro sviluppo si considera associato a un ri- bito di ogni controllo prima dell’induzione farmacologica di
schio marcatamente ridotto di neovascolarizzazione. Posso- midriasi.
no formarsi nell’ambito di una serie di condizioni oltre alla • Gonioscopia. In assenza di neovascolarizzazione in corri-
OVCR, come il glaucoma cronico o la compressione cro- spondenza del margine pupillare può insorgere una neovasco-
nica del nervo ottico. larizzazione angolare (Fig. 13.31B). La gonioscopia di routine
• La FAF in corso di OVR acuta può evidenziare una caratte- deve essere eseguita nell’ambito di ogni controllo, sempre pri-
ristica ipoautofluorescenza perivenulare “a felce” riferibile a un ma della dilatazione pupillare.
mascheramento del segnale di background a causa della presen- • Fondo oculare
za dell’edema; corrisponde allo PIRW (si veda in precedenza) ○ Grave tortuosità e ostruzione di tutti i rami della vena cen-
ma è più comunemente identificabile. trale della retina. Si osservano estese emorragie profonde
• La FAG mostra un ritardo nel tempo di transito artero-ve- puntiformi o a fiamma interessanti la retina periferica e il
noso, con mascheramento dovuto alla presenza dell’emorra- polo posteriore ed evidenti noduli cotonosi. Generalmen-
gia, perfusione capillare generalmente buona e leakeage tar- te si rileva la presenza di edema del disco e iperemia (Fig.
divo (Fig. 13.30D). 13.32A).
• La OCT è utile nell’ambito della valutazione dell’EMC, ○ I segni acuti si risolvono nell’arco di 9-12 mesi. La macu-
che è spesso lieve in presenza di una lesione non ischemi- la può sviluppare alterazioni atrofiche retiniche e a carico
ca (Fig. 13.30E). dell’RPE, iperplasia RPE, membrana epiretinica e EMC

Fig. 13.31 (A) Rubeosis iridea a livello del margine pupillare; (B) neovascolarizzazione con angolo aperto. (Per gentile concessione di E. Michael
van Buskirk, da Clinical Atlas of Glaucoma, WB Saunders 1986 – Fig. B.)

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A B

Fig. 13.32 Recente occlusione venosa retinica centrale ischemica. (A) Numerosi noduli cotonosi, emorragie a fiamma e profonde a chiazze;
(B) Deviazione optociliare; (C) FAG di (A) con apprezzabile estesa ipofluorescenza dovuta a non perfusione capillare; (D) FAG wide-field con
apprezzabile estesa ischemia periferica. (Per gentile concessione di S. Chen – Figg. A, C e D; C. Barry – Fig. B.)

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546 Occlusione venosa retinica

cronico. In rari casi, può svilupparsi fibrosi subretinica si- • La FAG evidenzia effetto mascheramento dovuto alla presenza
mile a quella associata a degenerazione maculare essudativa di emorragie, iperfluorescenza riferibile a leakage e non perfu-
correlata all’età. sione capillare di grado variabile (Fig. 13.33C).
○ La neovascolarizzazione retinica si sviluppa nel 5% cir-
ca degli occhi, meno comunemente che in quadro di Trattamento delle complicanze della OVCR
OVBR, ma può insorgere una grave emorragia vitreale, con
oscuramento della visione e limite alla possibilità di effet- La gestione della OVCR non ischemica è generalmente molto
tuare un trattamento laser retinico. meno aggressiva della OVCR ischemica, pertanto è importante
○ Lo sviluppo di vasi collaterali a livello del disco ottico (de-
distinguere le due forme dove possibile.
viazioni optociliari, si veda OVCR non ischemica) è comu- • La valutazione sistemica come descritta sopra è essenziale,
seguita da un’adeguata gestione sistemica (trattata di seguito).
ne e può proteggere l’occhio da neovascolarizzazione sia a
livello del segmento anteriore sia posteriore; la loro forma- • Trattamento dell’edema maculare. Il trattamento è gene-
ralmente indicato in presenza di AV peggiore di 6,3/10 e/o
zione (Fig. 13.32B) è indice di una riduzione del rischio di
con significativo ispessimento maculare centrale (ad esempio,
sviluppo di complicanze.
>250 µm) all’esame OCT, ma è difficile che sia di beneficio se
• La FAG evidenzia un marcato ritardo nel tempo di transito
arterovenoso, con effetto mascheramento dovuto alla presenza l’AV è pari a 1/20 o inferiore. L’attuale standard di trattamen-
di emorragie retiniche, aree estese di non perfusione capillare, to è rappresentato dagli agenti anti-VEGF mediante iniezione
impregnazione della parete vascolare e leakage (Figg. 13.32C intravitreale o impianto di desametasone.
○ La somministrazione mediante iniezione intravitreale di a-
e D). La presenza di oltre 10 aree discali di non perfusione ca-
genti anti-VEGF (ad esempio, ranibizumab 0,5 mg) può i-
pillare retinica è associata a un rischio aumentato di neovasco-
nizialmente essere prevista mensilmente per 6 mesi e suc-
larizzazione.
cessivamente con uno schema meno intenso, a fronte di
• L’OCT consente la quantificazione dell’EMC.
un generale miglioramento di due o tre linee nell’AV. Ana-
• L’elettroretinogramma (ERG) risulta depresso; questo pa-
logamente alla degenerazione maculare correlata all’età,
rametro è stato talora usato per valutare il rischio di neovasco-
la ricerca suggerisce che l’utilizzo di aflibercept permet-
larizzazione.
ta, a fronte di effetto paragonabile, una frequenza mino-
re di iniezioni
Occlusione venosa emiretinica ○ Impianto intravitreale di desametasone. Lo studio GENEVA
L’occlusione venosa emiretinica è considerata da alcuni autori ha evidenziato un sostanziale miglioramento visivo e ana-
come una variante della OVCR e può essere ischemica o non tomico con utilizzo di un impianto intravitreale di desa-
ischemica. È meno comune della OVBR o della OVCR e interessa metasone biodegradabile a rilascio prolungato (Ozurdex®)
un ramo superiore o inferiore della vena centrale retinica (VCR). (Figg. 13.34A-D) nei primi 2 mesi dopo un singolo impian-
L’occlusione emisferica blocca un ramo maggiore della VCR in cor- to e, benché l’effetto si riduca al valore basale dopo 6 mesi,
rispondenza o in prossimità del disco ottico. L’occlusione emicentrale, il trattamento può essere essere ripetuto. Con l’utilizzo di-
meno comune, interessa una delle due diramazioni della VCR a triamcinolone, è stato osservato un tasso lievemente più al-
doppio tronco, variante congenita presente nella porzione anteriore to di aumento della IOP e della cataratta. La somministra-
della testa del nervo ottico. zione entro 90 giorni dall’esordio di EMC è verosimilmen-
La prognosi dipende dalla gravità dell’ischemia retinica, ma la te associata a un migliore esito visivo. Il trattamento può es-
gestione è stata oggetto di studi meno approfonditi rispetto alla sere ripetuto dopo 4-6 mesi.
OVBR o alla OVCR. Un’ischemia retinica estesa comporta il ○ Triamcinolone intravitreale (Fig. 13.34E). Lo studio SCORE
rischio di sviluppo di glaucoma neovascolare e deve essere gestita ha evidenziato un miglioramento di tre o più linee di vi-
con le medesime misure previste per il trattamento della OVCR sione a un anno in una percentuale di pazienti superiore al
ischemica (si veda di seguito), diversamente l’approccio gestionale, 25% (vs 7% dei controlli) trattati con una media di due i-
in particolare dell’edema maculare, può essere uguale a quello niezioni di 1 mg triamcinolone, mediante l’impiego di u-
previsto per la OVBR. na preparazione senza conservanti sviluppata per uso intra-
oculare. Si è osservato un tasso lievemente più alto di au-
Diagnosi mento della IOP e sviluppo di cataratta rispetto all’approc-
• Sintomi. Difetto del campo visivo altitudinale a esordio im- cio osservazionale.
provviso (Fig. 13.33A). ○ Fotocoagulazione laser. Benché sia in grado di indurre una
• La riduzione della AV è variabile. riduzione dell’edema maculare, il laser non porta general-
• La NVI è più comune che in corso di OVBR, ma meno co- mente a beneficio in termini di esiti visivi, eccetto in alcu-
mune che in corso di OVCR. ni pazienti giovani.
• Il fondo oculare evidenzia le caratteristiche della OVBR, ○ I trattamenti sperimentali comprendono anastomosi coriore-
interessando l’emisfero retinico superiore o inferiore (Fig. tinica, vitrectomia con neurotomia ottica radiale (Fig. 13.34F)
13.33B). La NVD può svilupparsi ed è più comune che in e infusione via vena centrale della retina con attivatore tissu-
corso di OVCR o OVBR. tale del plasminogeno da tecnologia ricombinante (rtPA).

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13
CAPITOLO
Malattie vascolari della retina 547

A
Fig. 13.33 (A) Difetto del campo visivo altitudinale inferiore dovuto a occlusione venosa emiretinica superiore;
(segue)

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548 Occlusione venosa retinica

B C

Fig. 13.33, seguito (B) occlusione venosa emiretinica inferiore; (C) la FAG in fase tardiva evidenzia una estesa ipofluorescenza dovuta a non
perfusione capillare, con lieve iperfluorescenza perivascolare. (Per gentile concessione di S. Chen – Fig. A; C. Barry – Figg. B e C.)

A B

C D

Fig. 13.34 Trattamento di complicanze da occlusione venosa centrale retinica (OVCR). (A) OVCR prima e (B) 6 mesi dopo impianto intravitre-
ale di desametasone; (C e D) immagini OCT maculari corrispondenti;
(segue)

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13
CAPITOLO
Malattie vascolari della retina 549

E F

Fig. 13.34, seguito (E) triamcinolone dopo somministrazione intravitreale; (F) il sito di incisione per neurotomia ottica radiale è visibile a livello
nasale della testa del nervo ottico; (G) fotocoagulazione panretinica. (Per gentile concessione di S. Chen – Figg. A-F.)

• Trattamento della neovascolarizzazione onde evitare la contaminazione infettiva a livello del sito di
○ La fotocoagulazione panretinica (PRP) è da eseguire tem- recente iniezione. Gli inibitori del VEGF hanno una mino-
pestivamente nell’occhio con NVI o neovascolarizzazione re efficacia in presenza di chiusura angolare sinechiale.
angolare. Inizialmente prevede l’applicazione di 1500-2000 ○ La gestione dell’NVG è trattata nel Capitolo 10.
spot con una durata di 0,5-0,1 s, distanziati da uno spazio ○ L’emorragia vitreale può rispondere al trattamento intravi-
equivalente al diametro di uno spot, con energia sufficiente treale con anti-VEGF, in merito al quale la ricerca è limi-
a produrre una reazione da lieve a moderata, con risparmio tata, tuttavia il trattamento definitivo è rappresentato dalla
delle aree emorragiche (Fig. 13.34G). Il trattamento può es- vitrectomia e dal trattamento laser in sede di intervento.
sere frazionato ed è comune eseguire ulteriori sedute di fo- • Controlli
tocoagulazione. ○ OVCR ischemica. Nei casi possibili, il paziente con OVCR
○ Le iniezioni intravitreali di anti-VEGF sono comunemen- ischemica deve essere rivalutato ogni mese per 6 mesi con l’o-
te somministrate in terapia aggiuntiva ogni 6 settimane fi- biettivo di monitorare eventuale insorgenza di neovascolariz-
no alla stabilizzazione del quadro e determinano una più zazione del segmento anteriore. La PRP profilattica in linea
rapida risoluzione dei neovasi rispetto alla PRP in mono- generale non è raccomandata neanche in quadro di ischemia
terapia. Se si somministra prima il trattamento intravitreale, marcata, salvo in caso di sviluppo di neovasi iridei, ma può es-
è prudente rinviare di qualche giorno il trattamento laser, sere valutata in pazienti che verosimilmente non riusciranno

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550 Occlusione arteriosa retinica

ad attenersi al programma di controlli. Il successivo monito-


raggio dura generalmente 2 anni al fine di rilevare eventuale
ischemia significativa ed edema maculare; una volta sviluppa-
tosi un vaso collaterale a livello del disco, il rischio di neova-
scolarizzazione è verosimilmente molto inferiore.
○ OVCR non ischemica. In corso di occlusione chiaramente
non ischemica, l’iniziale follow-up deve essere fissato dopo
3 mesi. Sono da programmare controlli per la verifica de-
gli esiti delle indagini diagnostiche. Il paziente deve essere
educato a segnalare eventuali peggioramenti della visione
poiché questo potrebbe indicare lo sviluppo di una signifi-
cativa ischemia. Sono da segnalare anche la comparsa di un
eventuale dolore o arrossamento, potenzialmente indicativi
di glaucoma neovascolare e occasionalmente infiammazio-
ne in assenza di rubeosi. I controlli successivi sono da fis-
sarsi in base al quadro clinico ed eventuali trattamenti, con Fig. 13.35 Papilloflebite.
un termine del follow-up generalmente dopo 18-24 mesi.

Gestione sistemica dell’occlusione che esordisce nella popolazione più giovane, ma la comparsa di
edema del disco ottico o di un quadro infiammatorio della vena cen-
venosa retinica trale retinica sono stati identificati come evento scatenante almeno
• Controllo dei fattori di rischio sistemici. Anche se non esi- in alcuni soggetti. Vi è verosimilmente una certa sovrapposizione
ste un’evidenza conclusiva che la mortalità vascolare sia superiore diagnostica con la papillopatia diabetica. La papilloflebite causa di
nei pazienti con OVR, importanti fattori di rischio cardiovascola- norma una riduzione solo da lieve a moderata della visione in
ri sono di comune riscontro in corso di indagine dopo OVR. La assenza di RAPD e ha solitamente una buona prognosi. L’edema del
gestione di questi fattori nelle modalità opportune è fondamenta- disco è il riscontro prevalente e le emorragie retiniche e altri segni
le, un beneficio sistemico può infatti ridurre il rischio di recidiva come noduli cotonosi sono sostanzialmente peripapillari e limitati
di occlusione venosa retinica. Il fumo va fortemente scoraggiato. al polo posteriore (Fig. 13.35). L’EMC può essere presente e occa-
• Terapia antipiastrinica. Il ruolo dell’acido acetilsalicilico o sionalmente è stato riportato lo sviluppo di neovascolarizzazione del
di agenti antipiastrinici alternativi è incerto nell’ottica di ridu- segmento posteriore o anteriore in associazione a non perfusione
zione del rischio di recidiva e in generale questa terapia non è capillare alla FAG. Può essere bilaterale e in questo caso va escluso un
prescritta se non indicata a livello sistemico. aumento della pressione intracranica. Le indagini devono essere tese
a identificare una OVCR nei soggetti giovani; la distinzione dalla
• Terapia di sostituzione ormonale (HRT, Hormone Replace-
ment Therapy). Il rischio associato a HRT rimane indefinito. La papillopatia diabetica può essere difficile. È stato riportato possibile
maggioranza delle autorità raccomanda di evitare la prescrizio- trattamento con anti-VEGF intravitreale o steroide.
ne di HRT contenente estrogeni dopo OVR, ma, in funzione
dell’indicazione e di altre circostanze, potrebbe essere opportu- OCCLUSIONE ARTERIOSA RETINICA
no proseguirla se già in atto. Va raccolto il parere di un esperto; Eziologia
la presenza di altri fattori di rischio di trombofilia è associata a
La retina esterna è irrorata dalle arterie ciliari attraverso la corio-
un rischio sostanzialmente aumentato di trombosi venosa siste-
capillare, mentre la retina interna dall’arteria centrale della retina
mica in concomitanza a HRT.
(ACR). L’arteria oftalmica dà origine sia alla ACR, il suo primo
• Pillola contraccettiva orale. Dopo OVR deve essere vero-
ramo, sia alle arterie ciliari; queste ultime irrorano anche il segmento
similmente sospesa.
anteriore attraverso i muscoli retti. La maggioranza dei casi di occlu-
• Altro. Nel tentativo di migliorare gli esiti visivi in corso di OVR,
sione arteriosa retinica si ritiene riferibile a embolismo correlato ad
una serie di modalità terapeutiche sistemiche (ad esempio, e-
aterosclerosi e trombosi, ma la percentuale di casi dovuti a ciascuna di
modiluizione isovolemica, plasmaferesi, infusione di attivato-
queste condizioni non è nota. In una minoranza di soggetti un quadro
re tissutale del plasminogeno con tecnica ricombinante), han-
infiammatorio all’interno o attorno alla parete vascolare (ad esempio,
no trovato un loro ruolo, ma non esiste una chiara evidenza di
arterite a cellule giganti [ACG], lupus eritematoso sistemico, granu-
beneficio. È da prevenire il rischio di disidratazione.
lomatosi di Wegener, poliarterite nodosa), vasospasmo (ad esempio,
emicrania) e ipotensione sistemica possono avere un ruolo deter-
Papilloflebite minante. L’origine degli emboli è più comunemente a partenza da
La papilloflebite è una condizione rara scarsamente definita che una placca cartoidea ateromatosa; l’arteria oftalmica è il primo ramo
generalmente colpisce gli individui di età inferiore a 50 anni, si dell’arteria carotide interna, pertanto il materiale embolico trova una
associa a una maggiore prevalenza di ipertensione e diabete. Alcuni facile via verso l’occhio. Gli emboli possono essere formati da placche
o tutti i casi possono semplicemente essere una variante di OVCR rifrangenti di colesterolo giallo-bianco (Hollenhorst) (Fig. 13.36A),

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13
CAPITOLO
Malattie vascolari della retina 551

aggregati grigiastri allungati di composizione fibrino-piastrinica (Fig.


13.36B), particelle non brillanti bianche calcifiche (Fig. 13.36C) e
raramente da vegetazioni a partenza da endocardite batterica, mate-
riale mixomatoso cardiaco, grasso e altro. I disturbi trombofilici che
possono essere associati a occlusione arteriosa retinica (un terzo della
popolazione giovane) comprendono iperomocisteinemia, sindrome
da anticorpi antifosfolipidi e difetti ereditari di vari anticoagulanti
naturali. Altre rare associazioni sono rappresentate dalle emoglobi-
nopatie a cellule falciformi e dalla sindrome di Susac (vasculopatia
retinococleocerebrale), microangiopatia caratterizzata dalla triade di
occlusione arteriosa retinica, sordità neurosensoriale ed encefalopatia.

Valutazione sistemica
Dopo la diagnosi e la valutazione iniziale da parte di un oftalmologo,
una ulteriore importante valutazione deve essere eseguita da un team
di specialisti delle occlusioni vascolari sistemiche. Una valutazione
A
vascolare urgente a cura di specialisti, generalmente da effettuarsi
entro le 24 ore, sta rapidamente divenendo lo standard di cura dopo
un evento arterioso retinico, anche se amaurosi fugace; il rischio di
ictus è relativamente alto nei primi giorni dopo un attacco ische-
mico transitorio (TIA, Transient Ischaemic Attack). L’identificazione di
eventuale fibrillazione atriale è di particolare importanza poiché può
essere necessario instaurare una terapia anticoagulante.

Tutti i pazienti
Una percentuale alta o consistente di pazienti è già consapevole dei
fattori di rischio vascolari e/o di malattia vascolare.
• Chiedere di eventuale abitudine al fumo.
• Sintomi di ACG (1-2% dell’occlusione dell’arteria centrale
retinica – OACR) come cefalea, claudicatio della mandibola,
dolorabilità del cuoio capelluto, dolore dei cingoli, calo pon-
derale e polimialgia reumatica in atto (si veda il Cap. 19). La
ACG è estremamente rara al di sotto dei 55-60 anni. Si con- B
sidera come una emergenza oftalmica.
• Il polso deve essere valutato per rilevare eventuale aritmia, in
particolare fibrillazione atriale.
• Pressione sanguigna.
• Auscultazione cardiaca per la ricerca di soffi.
• L’auscultazione carotidea ha un significato limitato poiché
l’assenza di soffi non esclude la presenza di stenosi significativa.
• ECG per rilevare eventuale aritmia e altra cardiopatia.
• VES o PV e PCR per identificare una possibile ACG.
• Altri esami del sangue comprendono FBC (la conta pia-
strinica può risultare elevata in corso di ACG), glucosio, lipidi,
urea ed elettroliti, questi ultimi per escludere alterazioni, com-
presa la disidratazione.
• L’ecocolor Doppler delle carotidi è un esame di screening
non invasivo che combina un’ecografia ad alta risoluzione in
tempo reale con un’analisi Doppler del flusso. In presenza di si-
gnificativa stenosi, può essere valutata una gestione chirurgica.
C
Pazienti selezionati
I seguenti test aggiuntivi possono essere considerati per alcuni Fig. 13.36 Emboli retinici. (A) Placca di Hollenhorst; (B) emboli di com-
posizione fibrino-piastrinica; (C) embolo calcifico in corrispondenza
pazienti, specialmente se giovani e senza fattori di rischio cardio- del disco. (Per gentile concessione di L. Merin – Fig. A; S. Chen – Fig.
vascolari noti o se siamo in presenza di un quadro clinico atipico B; C. Barry – Fig. C.)
(Fig. 13.37).

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552 Occlusione arteriosa retinica

○ Livello di omocisteina plasmatica a digiuno per escludere i-


peromocisteinemia.
○ “Screening per trombofilia”. Per convenzione si ricercano
trombofilie ereditarie, che sono però responsabili in misura
maggiore di quadri di trombosi venose che di quelle arteriose.
○ Elettroforesi delle proteine nel plasma per rilevare dispro-
teinemie come mieloma multiplo.
○ Test per la funzione della tiroide, specialmente in presenza
di fibrillazione atriale; può essere associata a dislipidemia.
○ Autoanticorpi. Fattore reumatoide, anticorpi anticardiolipi-
na, anticorpi antinucleo, anticorpi anti-DNA a doppio fila-
mento, principalmente per la ricerca di vasculite in sogget-
ti giovani.
○ Sierologia per sifilide.
○ Emocolture.

Amaurosi fugace
L’amaurosi fugace è caratterizzata da perdita monoculare transitoria
A della visione, spesso descritta come una tenda che scende sull’oc-
chio; la definizione include assenza di dolore. L’Amaurosis Fugax
Study Group ha suddiviso le cause in cinque categorie (emboliche,
emodinamiche, oculari, neurologiche e idiopatiche), ma nella pratica
clinica questa condizione è generalmente riferita a una perdita tran-
sitoria della visione di origine embolica. È comune che il paziente
non sappia se la perdita di visione unilaterale transitoria interessi
un occhio o l’emicampo ipsilaterale di entrambi, quest’ultimo è
indicativo maggiormente di ischemia cerebrale più che di ischemia
anteriore. La perdita di visione di origine embolica, che può essere
completa, dura generalmente qualche minuto. La risoluzione segue
di norma lo stesso pattern della perdita, anche se di solito è più
graduale. La frequenza degli attacchi può variare da diverse volte al
giorno a una volta ogni qualche mese. Talvolta gli attacchi possono
essere accompagnati da un TIA cerebrale ipsilaterale, con caratteri-
stiche neurologiche controlaterali. Le indagini e la gestione sistemica
dell’amaurosi fugace con pattern embolico corrispondono a quelle
per l’occlusione arteriosa retinica e devono essere svolte con analoga
urgenza a causa dell’elevato rischio di ictus.

B Occlusione arteriosa di branca


• Sintomi. Perdita indolore del campo visivo altitudinale o set-
Fig. 13.37 (A e B) Occlusioni arteriose retiniche di branca bilaterali
multiple in quadro di poliarterite nodosa.
toriale improvvisa e profonda. L’occlusione arteriosa retinica di
branca (OARB) può talvolta passare inosservata, in particolare
in assenza di interessamento della visione centrale.
• Ulteriore imaging della carotide (si veda il Cap. 19). • La AV è variabile. Nei pazienti in cui la visione centrale sia
• La risonanza magnetica (RM) o la tomografia compu- gravemente pregiudicata, la prognosi è scarsa salvo nei casi in
terizzata (TC) del cranio può essere indicata per escludere cui l’ostruzione sia risolta entro poche ore (si veda di seguito).
la presenza di una patologia intracranica o orbitaria. • Spesso è presente RAPD.
• Ecocardiografia. Generalmente eseguita su pazienti giovani • I segni a carico del fondo oculare possono essere sfumati
o in presenza di una indicazione specifica come anamnesi di (Figg. 13.38A, B e D).
febbre reumatica, nota valvulopatia cardiaca o uso di sostanze ○ Stenosi delle arterie e delle vene con addensamento e segmen-
per via endovenosa. tazione della colonna ematica (“cattle trucking/boxcarring”).
• Radiografia del torace. Sarcoidosi, tubercolosi, ipertrofia ○ Retina con aspetto nebuloso bianco ed edematosa (a vetro
ventricolare sinistra in quadro di ipertensione smerigliato) in corrispondenza dell’area di ischemia.
• Holter cardiaco per escludere aritmia intermittente. ○ Osservabili uno o più emboli occlusivi, specialmente in cor-
• Esami del sangue aggiuntivi rispondenza dei punti di biforcazione.

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13
CAPITOLO
Malattie vascolari della retina 553

Fig. 13.38 Occlusioni arteriose retiniche di branca di origine embolica.


(A) Occlusione inferotemporale – embolo visibile sul disco; (B) occlu-
sione arteriosa retinica di branca superiore dovuta a embolo in corri-
spondenza del disco; (C) la FAG evidenzia il mancato riempimento ar-
terioso dell’arteria interessata e ipofluorescenza del segmento coin-
volto da blocco della fluorescenza di background dovuto a edema re-
tinico; (D) minima occlusione arteriosa di branca maculare; (E) FAG di
E (D). (Per gentile concessione di C. Barry – Figg. B e C; S. Chen – Figg.
D ed E.)

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554 Occlusione arteriosa retinica

A B

C D

Fig. 13.39 Occlusione arteriosa retinica centrale (OACR). (A) OACR di recente esordio con “macchia rosso ciliegia” in corrispondenza della
macula; (B) OACR con arteria cilioretinica pervia; (C) aspetto del polo posteriore diversi mesi dopo l’esordio; (D) la FAG evidenzia un bloc-
co della fluorescenza di background da edema retinico, ma normale perfusione di un settore retinico nell’occhio in (B). (Per gentile conces-
sione di S. Chen – Fig. A; L. Merin – Figg. B e D.)

○ L’arteria interessata rimarrà verosimilmente occlusa. Occa- occlusione dell’arteria oftalmica. La prognosi è scarsa in tutti i ca-
sionalmente, la ricanalizzazione può non lasciare segni oftal- si salvo quando la risoluzione avvenga nell’arco delle prime ore.
moscopici. • La RAPD è profonda, a volte totale (pupilla amaurotica).
• Il test del campo visivo conferma il difetto, che raramente • Il fondo oculare evidenzia alterazioni simili alla OARB
si risolve. ma con interessamento di tutti i quadranti retinici (Fig. 13.39A).
• La FAG evidenzia un ritardo di riempimento arterioso e i- ○ Il riflesso arancione dalla coroide integra emerge in corrispon-
pofluorescenza del segmento interessato a causa del blocco del- denza della foveola sottile, in contrasto con la retina pallida cir-
la fluorescenza dovuto ad edema retinico (Figg. 13.38C ed E). costante, dando luogo a un aspetto “a macchia rosso ciliegia’.
• Il controllo dopo 3 mesi permette di verificare l’aspetto del ○ La retina peripapillare può apparire particolarmente edema-
fondo oculare, i campi visivi e fornire indicazioni sulla progno- tosa e opaca.
si nonché confermare che la gestione sistemica è stata attuata ○ Una piccola emorragia occasionale non è di raro riscontro
in maniera adeguata. ○ Gli emboli sono visibili nel 20%, in questo caso si può va-
lutare embolisi con laser Nd:YAG (si veda di seguito).
Occlusione dell’arteria centrale della retina ○ In presenza di arteria cilioretinica parte della macula con-
• Sintomi. Perdita profonda improvvisa della visione, indolore serverà una colorazione normale (Fig. 13.39B).
eccetto che in corso di ACG. ○ I segni retinici possono talora essere sfumati; lo sviluppo
• La AV risulta gravemente ridotta, fatta eccezione per i casi dell’edema retinico può richiedere diverse ore.
in cui un’arteria cilioretinica che irrora un’area maculare cri- ○ Nell’arco di giorni o settimane l’opacità retinica e la “mac-
tica preservi la visione centrale (si veda di seguito). L’assenza chia rosso ciliegia” scompaiono gradualmente, anche se le
di percezione della luce è generalmente indicativa di ACG o arterie rimangono esili. I segni tardivi comprendono atrofia

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13
CAPITOLO
Malattie vascolari della retina 555

ottica, guaina vascolare arteriosa, atrofia a chiazze della re- • Combinata a OVCR. Non è una condizione (Fig. 13.40C)
tina interna e alterazioni RPE (Fig. 13.39C). rara; l’occlusione è transitoria e la prognosi è migliore di quella
○ Circa il 2% degli occhi affetti da OACR sviluppa neova-
associata al quadro di occlusione dell’arteria cilioretinica isolata.
scolarizzazione retinica o del disco.
• Combinata a neuropatia ottica ischemica anteriore (Fig.
○ La rubeosis iridea può svilupparsi in 1 soggetto su 5, gene-
13.40D), generalmente colpisce i pazienti con ACG ed è asso-
ralmente prima rispetto al quadro di OVCR (4-5 settima-
ciata a una prognosi molto grave.
ne rispetto a 3 mesi, anche se talvolta con tempistiche più
rallentate) e, insieme a una visione molto scarsa, può essere Trattamento dell’occlusione arteriosa
indicativa di una occlusione dell’arteria oftalmica.
• L’OCT può evidenziare una placca embolica altamente reflet- retinica acuta
tente all’interno della testa superficiale del nervo ottico. L’occlusione arteriosa retinica è una condizione di emergenza,
• La FAG evidenzia un ritardo variabile di riempimento arte- poiché causa una perdita della visione irreversibile in caso di
rioso e il mascheramento della fluorescenza coroidale a causa mancato ripristino della circolazione retinica prima dello sviluppo di
dell’edema retinico. Un’arteria cilioretinica pervia si riempirà infarto retinico. Teoricamente, l’eliminazione tempestiva del trombo
nella fase iniziale (Fig. 13.39D). o di emboli può contenere la successiva perdita della visione. I trat-
• L’elettroretinografia può essere utile per porre la diagnosi se tamenti illustrati di seguito possono essere tentati in pazienti con
in dubbio, in particolare per distinguere da malattia del ner- occlusione di durata inferiore a 24-48 ore alla presentazione, anche
vo ottico, specialmente quando i segni sono sfumati; è presen- se l’evidenza di beneficio è limitata. Il numero di misure tentate e
te un’onda-b ridotta. l’intensità del trattamento devono essere personalizzati in funzione
• Controlli. Il paziente dovrà essere visitato da un oftalmo- delle esigenze individuali (più aggressivi se la durata dell’occlusione
logo dopo 3-4 settimane e almeno due volte al mese suc- è minore, se la salute generale è buona, in presenza di monocu-
cessivamente per rilevare eventuale esordio di neovascola- larità; un trattamento sistemico più aggressivo può essere evitato
rizzazione, in particolare del segmento anteriore. In tal ca- nella popolazione anziana in quadri di fragilità sistemica); prima
so, dovrà essere eseguita una PRP come in quadro di O- di iniziare un eventuale trattamento sono da valutarsi le opzioni,
VCR e potrà essere valutata una eventuale iniezione intra- considerando anche la mancata evidenza di chiari benefici, e i rischi.
vitreale con inibitore del VEGF. Un’adeguata gestione siste- • L’adozione di una postura supina può migliorare la perfu-
mica è fondamentale. sione oculare e va sempre attuata.
• Massaggio oculare con impiego di una lente a tre specchi (con-
Occlusione dell’arteria cilioretinica sente la visualizzazione diretta dell’arteria). L’obiettivo è provoca-
L’arteria cilioretinica è presente nel 15-50% degli occhi, origina re un collasso meccanico del lume arterioso e causare alterazioni
dalla circolazione ciliare posteriore, ma alimenta la macula e il fascio tempestive del flusso arterioso, migliorando la perfusione ed eli-
papillomaculare. La sua importanza è legata al fatto che, quando pre- minando potenzialmente un embolo o un trombo. Uno dei me-
sente, pemette di preservare la visione centrale dopo un’occlusione todi descritti consiste nell’esercizio di pressione positiva per 10-15
dell’arteria retinica centrale, a condizione che sia irrorata la fovea. secondi seguita da rilascio, proseguito per 3-5 minuti. L’automas-
• Isolata. Si tratta di una condizione (Figg. 13.40A e B) rara; saggio con le palpebre chiuse può essere proseguito dal paziente.
può svilupparsi nella popolazione giovane con associata vascu- • La paracentesi della camera anteriore con ago da 27 gauge
lite sistemica. per l’aspirazione di 0,1-0,2 ml di acqueo è controversa, ma ha

A B

Fig. 13.40 Occlusione dell’arteria cilioretinica. (A) Isolata; (B) la FAG dell’occhio in (A) evidenzia ipofluorescenza nell’area interessata per ri-
dotto riempimento e mascheramento da edema retinico;
(segue)

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556 Occlusione arteriosa retinica

C D

Fig. 13.40, seguito (C) combinata a occlusione venosa retinica centrale; (D) combinata a neuropatia ottica ischemica anteriore. (Per gentile con-
cessione di S. Chen – Figg. A e B.)

goduto del parere favorevole di alcuni autori. Qualche minuto isovolemica, a fronte di un tasso di reazioni avverse prossimo al
prima della procedura, si applicano iodiopovidone 5% e l’anti- 40% nel gruppo rtPA. È stato ipotizzato che questo dato possa
biotico topico, con un breve ciclo di terapia antibiotica succes- riflettere una perdita molto precoce della vitalità retinica e vero-
sivamente. È da evitare il massaggio oculare dopo la paracentesi. similmente la resistenza alla dissoluzione degli emboli di origine
• Apraclonidina topica 1%, timololo 0,5% e acetazola- embolica, rispetto a quella di origine trombotica.
mide per via endovenosa 500 mg per ridurre più a lungo
termine la pressione intraoculare. Gestione sistemica dopo occlusione
• Isosorbide dinitrato sublinguale per indurre vasodilatazione. arteriosa retinica
• La “rirespirazione” in un sacchetto di carta finalizzata ad au-
Il rischio di ictus è relativamente alto nei primi giorni successivi a
mentare la quota di anidride carbonica nel sangue e l’acidosi
un’occlusione arteriosa retinica o amaurosi fugace e, come trattato
respiratoria ha ricevuto pareri favorevoli, poiché potrebbe pro-
in precedenza, è consigliabile inviare in regime di urgenza il paziente
muovere la vasodilatazione.
a una clinica specializzata nella gestione di questo tipo di eventi.
• La respirazione di una miscela di ossigeno ad alta per-
centuale (95%) e anidride carbonica (5%), “carbogeno” • Sono da gestirsi i fattori di rischio generali, come descrit-
to sopra, e va sospeso il fumo. È obbligatorio l’invio immedia-
ha ricevuto pareri favorevoli per un possibile effetto duplice di
to a uno specialista, se il paziente presenta un’aritmia cardiaca
ritardo dell’ischemia e di induzione di vasodilatazione.
significativa.
• Agenti iperosmotici. Il mannitolo o il glicerolo hanno tro-
vato impiego per una azione di riduzione della IOP possibil- • La terapia antipiastrinica si instaura a condizione che non
mente più rapida e per l’aumento del volume intravascolare. vi siano controindicazioni; può essere somministrata una do-
se di carico immediata da 600 mg; agenti alternativi/aggiunti-
• L’embolisi/embolectomia con laser Nd:YAG translumi-
nale ha ricevuto pareri favorevoli per il trattamento di OABR vi comprendono dipiridamolo e clopidogrel. Qualora si valu-
o OACR in cui sia visibile la presenza di un embolo occlusivo; ti l’ipotesi di intervenire con fibrinolisi (si veda in preceden-
applicazioni di 0,5-1,0 mJ o dose superiore sono effettuate di- za), questa opzione dovrà essere discussa con il medico prima
rettamente sull’embolo mediante l’impiego di una lente a con- di instaurare il trattamento antipiastrinico.
tatto per fondo oculare. L’embolectomia è da considerarsi attuata • La terapia anticoagulante orale (ad esempio, warfarin) può
essere prescritta ad alcuni pazienti, specialmente nei soggetti af-
se l’embolo viene espulso nel vitreo attraverso un foro nell’arte-
fetti da fibrillazione atriale.
riola. Il numero di applicazioni riportato nei vari lavori è estre-
mamente variabile. La complicanza principale è l’emorragia vi- • La endoarterectomia carotidea può essere indicata in pa-
zienti con stenosi sintomatica di entità maggiore del 70%.
treale; la pressione sul bulbo può limitare il sanguinamento.
• Trombolisi. Sulla base del successo nel trattamento dell’ictus e
Embolo retinico sintomatico
dell’infarto del miocardio, varie strategie hanno trovato impiego
per l’erogazione di agenti trombolitici nell’arteria oftalmica, com- Non è raro identificare un embolo retinico all’esame di routine
presa l’infusione locale per via arteriosa (carotide interna e oftal- in un paziente anziano asintomatico (Fig. 13.41). Tale presenza
mica) ed endovenosa. Un vasto studio recente di fibrinolisi locale indica un rischio sostanzialmente aumentato di ictus e cardiopatia
intra-arteriosa con attivatore tissutale del plasminogeno con tec- ischemica e la gestione deve articolarsi su un iter di valutazione e
nica ricombinante (rtPA) non ha evidenziato alcun beneficio ri- trattamento dei fattori sopra citati. È opportuno ridefinire la soglia
spetto al trattamento conservativo che ha incluso l’emodiluizione per la chirurgia della carotide.

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13
CAPITOLO
Malattie vascolari della retina 557

maschio:femmina è circa 2:1. La mortalità a cinque anni è del 40%


circa, più di frequente associata a cardiopatia. La OIS, insieme all’oc-
clusione della vena centrale retinica (OVCR) non ischemica, è talora
detta “retinopatia da stasi venosa”, ma può essere prudente evitare
l’uso di questa definizione.

Diagnosi
La OIS è unilterale nell’80% dei casi. I segni sono variabili e
possono essere sfumati al punto che la condizione passa inosservata
o la diagnosi può essere errata.
• Sintomi. Perdita graduale della visione nell’arco di settimane o
mesi e occasionale perdita improvvisa o intermittente (amaurosi
fugace). Può essere presente dolore oculare e perioculare (40%).
I pazienti possono notare residui di immagini insolitamente per-
Fig. 13.41 Embolo retinico asintomatico. sistenti o il peggioramento della visione dopo improvvisa espo-
sizione alla luce chiara (“amaurosis fugace da luce chiara’), con
SINDROME ISCHEMICA OCULARE lento adattamento. La prognosi visiva è spesso molto grave, an-
che se il paziente che gode di un’acuità visiva migliore alla pre-
Introduzione sentazione ha maggiori probabilità di mantenerla. Circa il 25%
La sindrome ischemica oculare (OIS, Ocular Ischemic Syndrome) origina deteriorerà sino a percezione della luce entro 1 anno.
da una ipoperfusione oculare cronica secondaria a una stenosi ipsi- • Segmento anteriore
laterale grave della carotide aterosclerotica (oltre il 90%). Gene- ○ Iniezione episclerale diffusa ed edema corneale.
ralmente colpisce la popolazione anziana e può essere associata a ○ Flare dell’umore acqueo con cellule scarse (pseudoirite ische-
diabete, ipertensione, malattia cardio- e cerebrovascolare. Il rapporto mica).

A B

C D

Fig. 13.42 Sindrome ischemica oculare. (A) Dilatazione venosa, restringimento arteriolare, qualche emorragia a fiamma sparsa ed essudati
duri con edema discale; (B e C) fase iniziale della FAG con apprezzabile ritardo di riempimento coroidale e prolungato transito arterioveno-
so; (D) fase tardiva della FAG con apprezzabile iperfluorescenza del disco e perivascolare, iperfluorescenza a chiazze in corrispondenza del
polo posteriore da leakage. (Per gentile concessione di Moorfields Eye Hospital.)

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558 Oftalmopatia ipertensiva

○ Atrofia dell’iride con media midriasi, riflesso pupillare de-


OFTALMOPATIA IPERTENSIVA
bole.
○ La rubeosis iridea è comune, sviluppandosi nel 90% dei ca-
Retinopatia
si, con evoluzione in glaucoma neovascolare; la IOP può ri-
manere bassa a causa della scarsa perfusione oculare. La risposta primaria delle arteriole retiniche all’ipertensione siste-
○ Cataratta nei casi avanzati. mica è la vasocostrizione; questa reazione è meno marcata nella
• Fondo oculare popolazione anziana in virtù di un processo sclerotico involu-
○ Dilatazione venosa, restringimento arteriolare, emorragie tivo che conferisce un’aumentata rigidità. Con arteriolosclerosi
profonde tonde e a fiamma, occasionalmente edema papil- si intende un processo di indurimento e perdita di elasticità delle
lare (Fig. 13.42A) e noduli cotonosi. pareti dei vasi di piccolo calibro, che si manifesta in modo più
○ Retinopatia proliferante con NVD e più raramente NVE. evidente in corrispondenza dei punti di incrocio arteriovenosi
○ La pulsazione spontanea dell’arteria più evidente vicino al come restringimenti localizzati (nipping, nicking); la sua presenza
nervo ottico è presente nella maggior parte dei casi o può è suggestiva del fatto che l’ipertensione è verosimilmente pre-
essere facilmente indotta da una lieve pressione sul globo sente da molti anni, anche se la PS è attualmente sotto controllo.
(oftalmodinamometria digitale). Lievi alterazioni della AV possono essere osservabili in assenza di
○ Può formarsi edema maculare. ipertensione. In un quadro di ipertensione persistente si produce
○ Nei pazienti diabetici la retinopatia può essere più grave un’interruzione della barriera emato-retinica, aumentata permea-
ipsilateralmente alla stenosi carotidea. bilità vascolare che determina la formazione di emorragie retiniche
• FAG. Un ritardo di riempimento coroidale e un prolun- a fiamma ed edema.
gato transito arterovenoso sono le caratteristiche principali; • Grado 1. Lieve restringimento arteriolare retinico generaliz-
possono essere evidenti anche una non perfusione, un aspet- zato (Fig. 13.43A).
to a chiazze della parete vascolare ed edema retinico (Figg. • Grado 2. Restringimento arteriolare focale (Fig. 13.43B) e
13.42B-D). nipping arteriovenoso (Fig. 13.43C). Può riscontrarsi un a-
• L’imaging della carotide può comprendere ecografia duplex, spetto opacizzato “a fili di rame” delle pareti arteriolari (Fig.
angiografia a sottrazione digitale, RM o angiografia con TC. 13.43D).
Gestione • Grado 3. Grado 2 con presenza di emorragie retiniche (pun-
tiformi, a chiazze, a fiamma), essudati (l’edema retinico cronico
• L’infiammazione del segmento anteriore è trattata con
può dare luogo al deposito di essudati duri attorno alla fovea co-
uno steroide topico e un midratico secondo quanto neces-
me “stella maculare” – Fig. 13.43E) e noduli cotonosi.
sario.
• Il glaucoma neovascolare è gestito con terapia medica o in-
• Grado 4. Grado 3 grave con edema del disco ottico (Fig. 13.43F);
questo è un marcatore di ipertensione maligna.
tervento chirurgico (si veda il Cap. 10).
• La retinopatia proliferante può essere trattata con una PR- • Marcatori di malattia sistemica preclinica.
○ Un ridotto calibro arteriolare retinico (Fig. 13.43A) è un
P anche se l’esito è meno prevedibile, che in quadro di reti-
segno iniziale pre-ipertensivo e, se identificato, è da sugge-
nopatia diabetica proliferativa. L’utilizzo di agenti anti-VEGF
rire un monitoraggio della PS.
mediante iniezione intravitreale può essere utile.
○ Un più ampio calibro venulare è relativamente specifico di
• L’edema maculare può rispondere a una terapia intravitreale
con steroide o agente anti-VEGF o intervento chirurgico alla un’alterazione a carico del metabolismo del glucosio.
carotide. ○ Un basso calibro arteriolare e un elevato calibro venulare
sono entrambi ritenuti marcatori di malattia cardiovascola-
• Chirurgia della carotide. Per ridurre il rischio di ictus è pos-
sibile effettuare una endarterectomia o impianto di stent; può re preclinica.
essere utile in un quadro di retinopatia proliferante e glaucoma ○ Un’aumentata tortuosità venulare (Fig 13.44A) può esse-
neovascolare e può favorire la stabilizzazione della visione. L’en- re associata a ipertensione cronica e pre-ipertensione, an-
darterectomia non può essere effettuata in presenza di ostru- che se il riscontro di tortuosità arteriolare è contrastante –
zione totale e in questo quadro talora si opta per un bypass ar- nell’ambito di alcuni studi è stato infatti riportata una ret-
terioso extracranico-intracranico. Si noti che un aumento del- tileinizzazione delle arteriole. Sono state inoltre descritte
la perfusione oculare dopo la chirurgia può talora essere asso- numerose altre cause di tortuosità retinica (Fig. 13.44B), e
ciato a un aumento della IOP e a un’esacerbazione della neo- più precisamente condizioni associate ad alto e basso flus-
vascolarizzazione. La chirurgia tende a essere di maggiore be- so vascolare.
neficio quando eseguita prima dell’insorgenza di grave ische-
mia oculare.
Coroidopatia
• L’indagine e la gestione dei fattori di rischio cardiova- La coroidopatia ipertensiva è rara e può rappresentare il risultato
scolari condivisa con insieme il medico specialista è essen- di una crisi ipertensiva acuta (ipertensione accelerata) nei giovani
ziale. La OIS è occasionalmente l’unica manifestazione di u- adulti.
na marcata vasculopatia sistemica. Va svolta un’indagine com- • Macchie di Elschnig: sono infarti coroidali focali che si pre-
pleta, simile a quella raccomandata in quadro di occlusione sentano in forma di spot piccoli, neri, circondati da aloni gial-
arteriosa retinica. li (Fig. 13.45A).

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13
CAPITOLO
Malattie vascolari della retina 559

A B

C D

Fig. 13.43 Retinopatia ipertensiva. (A) Attenuazione arteriolare generalizzata; (B) attenuazione arteriolare focale; (C) fotografia red-free con ap-
prezzabile nipping arterovenoso; (D) Aspetto “a fili di rame”; (E) retinopatia di grado 3 con stella maculare; (F) retinopatia ipertensiva di
grado 4.

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560 Retinopatia a cellule falciformi

A
A

Fig. 13.44 Tortuosità vascolare. (A) Tortuosità venosa selettiva – le ar- B


teriole non sono interessate; (B) tortuosità arteriolare e venulare
mista. (Per gentile concessione di S. Chen – Fig. B.)
Fig. 13.45 Coroidopatia ipertensiva. (A) macchie di Elschnig; (B) strie
di Siegrist.

• Le strie di Siegrist sono macchie organizzate secondo decor- adulta A o, in casi meno comuni, con altre varianti dell’e-
so lineare lungo vasi coroidali (Fig. 13.45B) e sono indicative di moglobina mutante. La retinopatia può svilupparsi in corso di
necrosi fibrinoide associata a ipertensione maligna. malattia falciforme (omozigote per emoglobina mutante S, vale
• In quadro di ipertensione grave è possibile il riscontro di un a dire SS), malattia a cellule falciformi C (SC – quella che più
distacco retinico essudativo, talora bilaterale, come quello verosimilmente sviluppa retinopatia grave) e malattia a cellule
associato a tossiemia gravidica. falciformi-talassemia (S-Thal). È rara in pazienti con tratto fal-
ciforme (SA – presente nel 10% degli afro-americani), salvo che
RETINOPATIA A CELLULE FALCIFORMI in presenza di altra malattia sistemica co-esistente come diabete
o patologia infiammatoria. In quadri di patologie a cellule falci-
Emoglobinopatie falciformi formi sono da evitarsi gli inibitori della anidrasi carbonica (CAI)
poiché questi agenti possono precipitare le formazioni falciformi
Le emoglobinopatie falciformi sono causate dalla presenza di una
e favorire l’occlusione vascolare.
o più emoglobine anomale che inducono gli eritrociti ad assu-
mere, in condizioni di stress fisiologico come ipossia e acidosi,
una forma anomala (Fig. 13.46), determinando un quadro di
Segmento anteriore
occlusione vascolare. Le varianti dell’emoglobina mutante S e • Congiuntiva. Vasi rosso scuro a forma di cacciavite o virgola,
C sono riscontrabili in combinazione alla normale emoglobina generalmente a carattere transitorio.

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13
CAPITOLO
Malattie vascolari della retina 561

• Iride. Chiazze di atrofia ischemica, spesso si estendono dal


margine pupillare alla zona ciliare e occasionalmente può es-
sere presente rubeosi.
• Ifema. può essere spontaneo o conseguente a trauma minore.
Un attento controllo della IOP (evitando terapia con CAI) è
fondamentale al fine di ridurre il rischio di OVR in presenza
di ifema.

Retinopatia non proliferativa


• Alterazioni venose. La tortuosità (si veda la Fig. 13.44) è
molto comune ed è dovuta agli shunt arterovenosi periferici;
la OVR è rara, anche se il rischio è aumentato in presenza di
IOP aumentata.
• Alterazioni arteriolari. Le occlusioni possono interessare
i vasi retinici a livello centrale o maculare o di branca (Fig.
Fig. 13.46 Numerosi globuli rossi falciformi e un globulo rosso nucle- 13.47A) e, se osservati in forma acuta, possono beneficiare di
ato in striscio periferico di paziente con anemia falciforme omozigo-
te (HbSS). (Per gentile concessione di N. Bienz.) misure come ossigeno al 100% e exanguinotrasfusione. Feno-
meni di “silver wiring” delle arteriole nella retina periferica

A B

C D

Fig. 13.47 Retinopatia a cellule falciformi non proliferativa. (A) FAG con apprezzabile ischemia maculare; (B) emorragia preretinica (“a chiaz-
za salmone”); (C) iperplasia dell’RPE (“black sunburst”) ed emorragie preretiniche; (D) foro retinico e area di sbiancamento superiormen-
te. (Per gentile concessione di J. Donald M. Gass, da Stereoscopic Atlas of Macular Diseases, Mosby 1997 – Fig. B.)

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562 Retinopatia a cellule falciformi

A B

C D

E F

Fig. 13.48 Retinopatia proliferante a cellule falciformi. (A) Anastomosi artero-venosa periferica (presente anche una lieve neovascolarizzazio-
ne); (B) neovascolarizzazione cosiddetta “sea fan”; (C) emorragia da neovasi; (D) estesa proliferazione fibrovascolare; (E) fase iniziale del-
la FAG con apprezzabile riempimento dei neovasi ed estesa area di non perfusione capillare retinica periferica; (F) la fase tardiva evidenzia
leakage a livello dei neovasi. (Per gentile concessione di Nischal – Fig. A; R. Marsh – Figg. B-D.)

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13
CAPITOLO
Malattie vascolari della retina 563

12 Zona I
Zona II

Zona III

9 3

Nervo ottico

Fovea 6

Fig. 13.49 Retinopatia a cellule falciformi proliferativa – involuzione


spontanea di ciuffo neovascolare di tipo cistico. (Per gentile conces-
sione di R. Marsh.) Fig. 13.50 Classificazione di retinopatia del prematuro in base alla
sede.

sono indicativi di pregressa occlusione vascolare. Può osservar- • Stadio 1. Occlusione arteriolare periferica.
si una forma a cacciavite dei vasi periferici. • Stadio 2. Anastomosi arterovenosa periferica (Fig. 13.48A) in
• “Segno della falce” del disco ottico. Chiazze di colore ros- prossimità delle aree non perfuse.
so scuro sulla superficie del disco dovute a occlusione di vasi • Stadio 3. La neovascolarizzazione cosiddetta “sea fan” (Fig.
di piccolo calibro. 13.48B) origina in corrispondenza del margine della retina
• “Chiazze salmone”. Emorragie intraretiniche superficia- perfusa, generalmente con una sola arteriola irrorante e una
li di colore arancione-rosso medio-periferiche (Fig. 13.47B), sola venula drenante. Raramente può svilupparsi una neova-
che possono allargarsi per divenire preretiniche o subretiniche. scolarizzazione del disco.
Il fattore scatenante si ritiene sia un’occlusione vascolare. Le
• Stadio 4. Emorragia vitreale da nuovi vasi (Fig. 13.48C).
chiazze salmone vanno incontro a risoluzione, persistono cavi- • Stadio 5. Distacco retinico regmatogeno causato da una rot-
tà da schisi retinica contenenti depositi rifrangenti, detti “black tura retinica associata a estesa proliferazione fibrovascolare (Fig.
sunbursts” (si veda di seguito) quando l’RPE è sufficientemen- 13.48D). Può insorgere anche un distacco trazionale.
te stimolato, o residuare in una lesione combinata. • La FAG allo stadio 3 evidenzia il riempimento di nuovi vasi
• “Black sunburst”. Chiazze di iperplasia periferica da RPE cosiddetti “sea fan” e la non perfusione capillare periferica (Fig.
e atrofia corioretinica (Fig. 13.47C) che evolvono da alcune 13.48E) seguita da leakage dai nuovi vasi (Fig. 13.48F). Ai fini
chiazze salmone; la misura e la morfologia della pigmentazio- della valutazione di questa condizione è particolarmente adat-
ne sono variabili, ma generalmente presentano un margine e- to l’imaging wide-field.
sterno pallido.
• Segno di depressione maculare (retinico). Depressione Trattamento
retinica maculare ovale in sede temporale riferibile ad assotti- • Osservazionale in assenza di emorragia vitreale, in particola-
gliamento retinico dopo occlusione arteriolare, con irregola- re nei pazienti di mezza età e anziani. Molti complessi neova-
rità del riflesso luminoso. Possono formarsi anomalie vascolari scolari involvono spontaneamente (Fig. 13.49) a seguito di au-
come microaneurismi e membrane epiretiniche. toinfarto o strangolamento fibrotico, assumendo l’aspetto di le-
• Aree periferiche di sbiancamento o inscurimento (Fig. sioni fibrovascolari grigiastre.
13.47D). • L’ablazione laser o la crioterapia della retina periferica non
• Strie angioidi (si veda il Cap. 14) si sviluppano nel 6% dei perfusa sono l’approccio ottimale, benché sia valutabile anche
casi. l’ablazione della neovascolarizzazione; l’ablazione dei vasi irro-
ranti oggi trova raro impiego a causa dell’elevata incidenza del-
Retinopatia proliferante la successiva neovascolarizzazione coroidale.
• La chirurgia vitreoretinica può essere necessaria in presenza
Diagnosi di distacco retinico trazionale e/o persistente emorragia vitre-
Lo sviluppo di retinopatia proliferante è generalmente insidioso, ale. Si raccomanda un approccio con cautela poiché l’ischemia
asintomatico, salvo nei casi in cui insorga una emorragia vitreale del segmento anteriore, potenzialmente grave, è molto comu-
o distacco retinico. ne dopo l’applicazione di cerchiaggio sclerale.

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564 Retinopatia da talassemia

RETINOPATIA DA TALASSEMIA meccanismi è la deposizione tissutale di ferro (siderosi) da lisi degli


eritrociti anomali. Il coinvolgimento oculare è in maggior misura
Le talassemie sono malattie genetiche comuni in cui una muta- a carico del segmento posteriore ed è non proliferativo, anche se è
zione dà origine alla produzione di emoglobine anomale con stata riportata emorragia vitreale. La disfunzione visiva raramente
una conseguente alterazione del normale processo di maturazione è grave. Le manifestazioni comprendono cataratta, iride priva di
degli eritrociti. L’interessamento oculare si osserva in pazienti tratti distintivi, tortuosità vascolare, strie angioidi, neuropatia ottica
con talassemia major e talassemia intermedia. Le alterazioni sono e marmorizzazione retinica pigmentaria, alterazioni maculari con
causate dalla malattia stessa e dal trattamento con emotrasfusioni pattern distrofico. L’aspetto del fondo oculare può presentare ana-
e agenti ferrochelanti come la desferrioxamina. Uno dei principali logie con quello dello pseudoxantoma elastico.

A B

C D

Fig. 13.51 Stadiazione di retinopatia attiva del prematuro. (A) Stadio 1


– linea di demarcazione; (B) stadio 2 – cresta; (C) stadio 3 – cresta
con proliferazione vascolare extraretinica; (D) stadio 4A – distacco re-
E tinico extrafoveale parziale; (E) “plus” disease. (Per gentile concessio-
ne di L. MacKeen – Figg. A, C e D; P. Watts – Fig. B.)

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13
CAPITOLO
Malattie vascolari della retina 565

RETINOPATIA DEL PREMATURO


Introduzione
La retinopatia del prematuro (ROP,Retinopathy Of Prematurity) colpisce
i neonati prematuri di basso peso alla nascita; la presenza di altra malat-
tia sistemica è un fattore di rischio aggiuntivo. La precoce esposizione
a elevate concentrazioni di ossigeno è stata definita come il fattore
principale, ma recenti evidenze mettono in dubbio la sua significatività;
è verosimile che, nella fase iniziale di formazione della ROP, lo
sviluppo vascolare sia ritardato dall’iperossia, ma che successivamente
l’ipossia retinica promuova una anomala vascolarizzazione. La retina
non è dotata di vasi sanguigni fino al quarto mese di gestazione,
momento in cui ha inizio la formazione dei complessi vascolari dai
vasi ialoidi del disco ottico verso la periferia. La vascolarizzazione
della retina nasale si completa di norma dopo l’ottavo mese di gesta- A
zione, la periferia temporale a 1 mese o entro il 1 mese dopo il parto.
Il fattore di crescita dell’epitelio vascolare (VEGF) si ritiene svolga
un ruolo importante nell’ambito del processo di vascolarizzazione.

Malattia attiva
I reperti clinici in quadro di ROP sono descritti di seguito in base
alla classificazione ICROP 2005 (2005 International Classification
of Retinopathy of Prematurity).

Sede
Sono state descritte tre zone concentriche centrate sul disco ottico
(Fig. 13.50).
• Zona I: è delimitata da un cerchio immaginario il cui raggio
è due volte la distanza tra il disco ottico e il centro della ma-
cula. Con una lente indiretta binoculare da 28 diottrie, è evi-
denziabile solo la zona I mantenendo visibile una parte qual-
B
siasi della testa del nervo ottico.
• Zona II: si estende concentricamente dal limite della zona 1; Fig. 13.52 Trattamento della retinopatia del prematuro. (A) Laser in
il suo raggio si estende dal centro della papilla all’ora serrata oftalmoscopia indiretta binoculare in anestesia generale; (B) aspet-
nasale. to subito dopo la fotocoagulazione laser per malattia di tipo 1. (Per
gentile concessione di S. Chen – Fig. A; P. Watts – Fig. B.)
• Zona III: consiste nel crescente temporale anteriore residuo
alla zona II.

Stadiazione mano che la proliferazione diventa più estesa (Fig. 13.51C).


Descrive la risposta vascolare anomala alla giunzione della retina Questo stadio può presentare gravità lieve, moderata o seve-
periferica avascolare immatura con la retina posteriore vascolarizzata. ra, in base all’estensione dell’infiltrazione del tessuto fibroso
Se si considera la stadiazione della malattia per l’occhio nel suo extraretinico nel vitreo. La sua massima incidenza è alla 35a
complesso, essa è definita dalla manifestazione più grave. settimana di gestazione.
• Stadio 1 (linea di demarcazione): corrisponde allo sviluppo di • Stadio 4 (distacco di retina subtotale): è suddiviso in extra-
una linea sottile, tortuosa, grigio-biancastra, che decorre quasi foveale (stadio 4A – Fig. 13.51D) e foveale (stadio 4B). Il di-
parallela all’ora serrata. Risulta più prominente nella periferia stacco in genere è concavo e si espande centralmente. Nei ca-
temporale. Ci possono essere diramazioni vasali anomale che si piu aggressivi il tessuto fibroso continua a contrarsi e il di-
la raggiungono (Fig. 13.51A). stacco, oltre ad aumentare in altezza, si estende anteriormente
• Stadio 2 (ridge): si sviluppa nella regione della linea di de- e posteriormente.
marcazione, ha un’altezza e una larghezza definite e si estende • Stadio 5 corrisponde al distacco di retina totale.
oltre il piano della retina. I vasi sanguigni entrano nel ridge e • La forma cosiddetta “plus disease” denota una tendenza alla
posteriormente a esso si possono osservare piccoli ciuffi di ne- progressione ed è caratterizzata da dilatazione e tortuosità dei
ovasi isolati (Fig. 13.51B). vasi sanguigni (Fig. 13.51E) interessanti almeno due quadran-
• Stadio 3 (proliferazione fibrovascolare extraretinica): si esten- ti del fondo oculare. Altre caratteristiche comprendono l’inca-
de dal ridge nel vitreo. Esso è in continuità con l’aspetto po- pacità della pupilla di dilatarsi e l’opacizzazione vitreale. Si de-
steriore del ridge, determinando un aspetto frastagliato man scrive anche una “pre-plus disease”.

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566 Retinopatia del prematuro

A B

C D

Fig. 13.53 Retinopatia cicatriziale del prematuro. (A) rettilineizzazione delle arcate vascolari; (B) “trascinamento” del disco e della macula;
(C) plica retinica falciforme; (D) tessuto fibrovascolare retrolentale e distacco retinico parziale; (E) distacco retinico totale.

• La forma posteriore aggressiva (“rush” disease) è rara ma, ETROP (Early Treatment of Retinopathy of Prematurity). Il con-
se non trattata, generalmente progredisce allo stadio 5, a volte cetto di “threshold disease”, in passato assunto quale criterio per il
trattamento, è stato superato con esiti migliori per un intervento
nell’arco di pochi giorni. È caratterizzata da localizzazione po-
più precoce; l’esito dopo il trattamento varia in funzione della
steriore, dalla prevalenza di “plus disease” e dalla natura scarsa-
gravità della malattia; il 30% della ROP nella zona I ad alto rischio
mente definita della retinopatia. avrà un esito visivo sfavorevole.
Tipo • Tipo 1. Il trattamento oggi è raccomandato entro 72 ore per
la malattia di tipo 1.
Le linee guida sul trattamento nella maggior parte dei centri sono ○ Qualsiasi stadio di ROP nella zona I quando accompagna-
state riviste in base a quanto emerso nell’ambito dello studio clinico to da “plus disease”.

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13
CAPITOLO
Malattie vascolari della retina 567

A B

C D

Fig. 13.54 Macroaneurisma arterioso retinico. (A) Associato a essudato; (B) emorragia subretinica (più scura) e intraretinica (rosso più chiaro);
(C) emorragia preretinica (retroialoidea); (D) la fase venosa iniziale della FAG mostra iperfluorescenza del microaneurisma, che è circondato
da ipofluorescenza da mascheramento ematico – stessa lesione di (B); (E) OCT del macroaneurisma con sangue preretinico; (F) OCT di e-
morragia subialoidea sacciforme. (Per gentile concessione di S. Chen.)

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568 Macroaneurisma arterioso retinico

○ Stadio 3 di qualsiasi entità all’interno della zona I.


○ Stadio 2 o 3 nella zona II, in associazione a “plus disease”.
• La malattia di tipo 2 richiede un approccio osservazionale.
○ Stadio 1 o 2 nella zona I in assenza di “plus disease”.
○ ROP di stadio 3 all’interno della zona II in assenza di “plus
disease”.

Screening
I criteri formali variano, ma i neonati nati a 30-32 settimane di
età gestazionale o prima o con peso pari o inferiore a 1500  g,
devono essere sottoposti a screening per ROP; la presenza di altre
gravi malattie in neonati prematuri può indicare la necessità di
uno screening. Gli esami di screening possono comprendere una
oftalmoscopia indiretta con una lente da 28  D o una lente Volk
panfundoscopica 2,2 e depressione sclerale o camera retinica a
grande campo con attento monitoraggio. Lo screening deve avere
Fig. 13.55 Macroaneurismi arteriosi retinici involuti spontaneamente.
inizio 4-7 settimane dopo la nascita. Il controllo successivo è fissato
a intervalli di 1-3 settimane, in funzione della gravità della malat-
tia, proseguendo fino a quando la vascolarizzazione retinica non
progressione a tessuto fibrovascolare retrolentale potenzialmente esi-
raggiunge la zona III. Le pupille nel neonato prematuro possono
tante nella formazione di pieghe retiniche falciformi (Fig. 13.53C)
essere dilatate con ciclopentolato 0,5% e fenilefrina 2,5%. Si instilla
e distacco retinico (Fig. 13.53D), talora totale (Fig. 13.53E) e noto
anestetico topico e si usa uno speculum; occorre un monitorag-
come “fibroplasia retrolentale”; quest’ultima era in passato usata
gio, attento nelle prime 24-48 ore dopo l’esame specialmente per
come sinonimo di ROP. Il glaucoma secondario ad angolo chiuso
l’apnea. Circa il 10% dei neonati sottoposti a screening richiede
il trattamento. Considerando che un errore refrattivo, lo strabismo può svilupparsi in seguito ad abbassamento progressivo della camera
e l’ambliopia sono più comuni nei bambini affetti da ROP, sarà anteriore causato dallo spostamento anteriore del diaframma iri-
necessario un monitoraggio a più lungo termine in questi casi. de-cristallino con formazione di sinechie anteriori. Si può tentare
una lensectomia e una vitrectomia anteriore, ma i risultati sono
Trattamento generalmente scarsi.
• L’ablazione laser della retina periferica avascolare (Fig. 13.52)
ha largamente sostituito la crioterapia, perché gli esiti visivi e MACROANEURISMA ARTERIOSO RETINICO
anatomici sono superiori.
Il macroaneurisma arterioso retinico è una dilatazione localizzata di
• Agenti anti-VEGF mediante iniezione intravitreale. Be-
un’arteriola retinica; l’incidenza è maggiore nella popolazione fem-
vacizumab è in uso come agente di trattamento della ROP, ma
minile anziana ipertesa (75%). È altresì associato a dislipidemia. Il
non è ancora stato determinato un regime ottimale. La malat-
90% interessa un solo occhio; sono fenomeni generalmente isolati.
tia della zona I ha maggiori probabilità di risposta della zona
II. Consentire allo sviluppo retinico di procedere normalmen- Diagnosi
te senza la distruzione integrale causata dal trattamento laser è
un potenziale vantaggio. Tuttavia, le complicanze a livello si-
• Sintomi. Disturbo insidioso della visione dovuto a leakage
coinvolgente la macula; la perdita improvvisa della visione per
stemico e gli effetti a lungo termine in questo gruppo di età
emorragia è meno comune.
non sono definiti.
• Fondo oculare. La presenza di una dilatazione arteriolare sac-
• La vitrectomia via pars plana per il trattamento del distac-
culare è tipica, spesso in corrispondenza di una biforcazione o
co retinico trazionale non interessante la macula (stadio 4A)
incrocio arterovenoso su un’arcata vascolare temporale. L’aneu-
può essere eseguita con successo in termini di esiti anatomi-
risma può ingrandirsi di diverse volte il diametro del vaso; si
ci (90% di successo) e visivi. L’esito visivo agli stadi 4B (ad e-
osserva associata emorragia retinica nel 50% dei casi.
sempio, 60%) e 5 (ad esempio, 20%) è generalmente deluden-
te anche con buon risultato anatomico.
• Decorso
○ Permeabilità cronica. Lo sviluppo di un edema retinico per-
sistente con formazione di essudati (Fig. 13.54A) è comune
Retinopatia del prematuro cicatriziale e può incidere sulla visione centrale.
Il 20% circa dei neonati affetti da ROP attiva sviluppa complicanze ○ Emorragia. Sanguinamento intraretinico, subretinico (Fig.
cicatriziali, che possono essere da asintomatiche a estremamente 13.54B) o preretinico (Fig. 13.54C), in associazione al quale
gravi. In generale, più la malattia è avanzata o più posteriore è la diagnosi può sfuggire. La prognosi visiva centrale nei sog-
la proliferazione al momento dell’involuzione, più gravi sono le getti con emorragia submaculare è generalmente pessima.
sequele cicatriziali. I reperti variano da fibrosi vitreoretinica tempo- ○ L’involuzione spontanea dopo trombosi e fibrosi è molto
rale moderata e rettilineizzazione delle arcate vascolari (Fig. 13.53A) comune e può precedere o seguire lo sviluppo di leakage
con “trascinamento” della macula e del disco (Fig. 13.53B), fino a perivascolare o emorragia.

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13
CAPITOLO
Malattie vascolari della retina 569

A B

C D

Fig. 13.56 Trattamento di macroaneurisma arterioso retinico. (A) essudati duri in corrispondenza della macula da leakage cronico; (B) subito
dopo applicazione laser; (C) estesa emorragia pre-retinica sovrapposta alla macula; (D) dopo ialoidotomia laser YAG, con apprezzabile disper-
sione ematica nel vitreo. (Per gentile concessione di P. Gili – Figg. C e D.)

○ Altre complicanze. Membrana epiretinica, neovascolarizza- • Il trattamento laser (Figg. 13.56A e B) può essere un’opzione
zione coroidale. valutabile se l’edema o gli essudati minacciano o coinvolgono
• FAG. È tipico un riempimento uniforme del macroaneurisma la regione foveale, in particolare in presenza di deterioramento
(Fig. 13.54D), con leakage tardivo. Il riempimento incompleto visivo documentato. Gli spot possono essere applicati alla le-
è dovuto a trombosi. sione stessa, all’area circostante (per ridurre il rischio di occlu-
• L’OCT può evidenziare la presenza della lesione stessa (Fig. sione arteriolare) o a entrambe; il trattamento laser sottosoglia
13.54E), ma lo scopo principale di questo esame è documen- può essere efficace quanto la fotocoagulazione standard. Pos-
tare e monitorare l’edema maculare e meno comunemente l’e-
sono trascorrere diversi mesi prima che l’edema e l’essudato si
morragia retroialoidea (Fig. 13.54F).
riassorbano completamente.
• I fattori di rischio vascolari devono essere valutati, special-
mente la pressione sanguigna e i livelli di lipidi nel siero.
• Il bevacizumab intravitreale ha consentito la chiusura del
95% dei microaneurismi in una serie di casi, con risoluzione
Trattamento dell’edema maculare.
• L’approccio osservazionale è indicato nell’occhio con una • La ialoidotomia con laser YAG può essere valutata per il
buona acuità visiva in assenza di elementi rischio per la regio- trattamento di una emorragia premaculare persistente al fine
ne maculare e nei soggetti con emorragia retinica in assenza di disperdere il sangue nella cavità vitreale (Figg. 13.56C e D),
di edema significativo. In molti casi i macroaneurismi involvo- da dove può essere riassorbito più rapidamente.
no spontaneamente (Fig. 13.55), in particolare dopo emorra- • L’iniezione di gas intravitreale con posizionamento a fac-
gia retinica o vitreale. cia in giù può determinare lo spostamento dell’emorragia

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570 Macroaneurisma arterioso retinico

A B

C D

E F

Fig. 13.57 Malattia di Coats. (A) Leucocoria; (B) teleangectasia retinica e alterazioni arteriolari aneurismatiche; (C) anomalie vascolari progres-
sivamente più estese ed essudazione; (D) esteso distacco retinico essudativo; (E) fase iniziale della FAG dell’occhio in (C) con apprezzabili
teleangectasie e dilatazioni aneurismatiche; (F) FAG fase tardiva con apprezzabile leakage. (Per gentile concessione di S. Chen – Figg. C, E e
F.)

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13
CAPITOLO
Malattie vascolari della retina 571

Fig. 13.58 (A) Essudati in quadro di malattia di Coats relativamente


lieve; (B) risoluzione diversi mesi dopo fotocoagulazione laser.

subretinica lontano dalla macula. Può trovare impiego l’attiva-


tore tissutale del plasminogeno ottenuto con tecnologia ricom-
binante per via intravitreale (rtPA).
C
• La vitrectomia può essere necessaria per il trattamento di e-
ventuale emorragia vitreale persistente.
Fig. 13.59 Malattia di Eales. (A) Guaina vascolare periferica e occlu-
sione; (B) neovascolarizzazione periferica; (C) emorragia da neovasi.
TELEANGECTASIA RETINICA PRIMARIA
La teleangectasia capillare retinica è relativamente comune. La mag-
gioranza dei casi si sviluppa secondariamente a un’altra condizione
deposito di essudati duri. Le teleangectasie retiniche interessano il
retinica, generalmente con infiammazione o interessamento vasco-
letto capillare, sebbene possano essere coinvolte anche le arteriole
lare; esempi comprendono la retinopatia diabetica e l’occlusione
e le venule.
venosa retinica. La teleangectasia retinica primaria comprende un
gruppo di rare anomalie vascolari retiniche idiopatiche, conge-
nite o acquisite, caratterizzate da una dilatazione e tortuosità dei
Teleangectasia maculare idiopatica
vasi sanguigni retinici, aneurismi multipli, permeabilità vascolare e Questa condizione è descritta nel Capitolo 14.

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572 Malattia di Eales

Malattia di Coats
Introduzione
La malattia di Coats è una teleangectasia retinica idiopatica che
esordisce generalmente nella prima infanzia. È associata a essudazione
intraretinica e subretinica e, di frequente, a distacco retinico essuda-
tivo, in assenza di segni di trazione vitreoretinica. Circa il 75% dei
pazienti è di sesso maschile e il 95% presenta l’interessamento di un
solo occhio. Si manifesta più di frequente nella prima decade di vita.
Anche se non è chiaramente ereditaria, è ipotizzata una predispo-
sizione genetica poiché alcuni pazienti evidenziano una mutazione
somatica nel gene NDP, che è mutato anche nella malattia di Norrie.
Oggi si ritiene che gli aneurismi miliari di Leber, in passato conside-
rati come condizione distinta, rappresentino una forma più lieve della
medesima malattia, che si presenta successivamente, con un pattern Fig. 13.60 Cheratopatia da radiazioni. (Per gentile concessione di
più localizzato e con una prognosi visiva migliore. È importante la N. Rogers.)
diagnosi differenziale da altre cause di leucocoria nella popolazione
infantile, in particolare il retinoblastoma. La prognosi è variabile e
dipende dalla gravità dell’interessamento alla presentazione; i bambini
• Crioterapia, con il metodo del congelamento-scongelamen-
più piccoli spesso hanno un decorso clinico più aggressivo.
to, nei casi con essudazione estesa o distacco di retina subtota-
Diagnosi le, anche se può indurre una spiccata reazione con aumentata
permeabilità vascolare. Pertanto la fotocoagulazione laser è an-
• Sintomi. Perdita della visione unilaterale, strabismo o leuco-
cora l’opzione preferita, quando possibile.
coria (Fig. 13.57A).
• Fondo oculare • La chirurgia vitreoretinica può essere considerata nell’oc-
○ Teleangectasia e dilatazioni arteriolari aneurismatiche focali fu-
chio affetto da significativa fibrosi preretinica trazionale o di-
siformi (Figg. 13.57B e C), spesso localizzate inizialmente nei stacco essudativo totale; la prognosi visiva è cattiva, ma un buon
quadranti inferiore e temporale fra l’equatore e l’ora serrata. riaccollamento della retina può prevenire lo sviluppo di glau-
○ Essudato intraretinico e subretinico (Fig. 13.57C), spesso in- coma neovascolare.
teressante aree distanti dalle anomalie vascolari, in particola- • L’enucleazione può essere necessaria nei pazienti con glauco-
re la macula. Può progredire in esteso distacco retinico es- ma neovascolare che lamentano dolore oculare.
sudativo (Fig. 13.57D).
• Le complicanze comprendono rubeosis iridea, glaucoma, u- MALATTIA DI EALES
veite, cataratta e ftisi bulbare.
Introduzione
• La FAG nei casi lievi evidenzia una precoce iperfluorescen-
za a livello delle teleangectasie e delle dilatazioni aneurisma- La malattia di Eales è una periflebite periferica occlusiva idiopatica.
tiche (Fig. 13.57E) e chiazze e leakage tardivo (Fig. 13.57F). È rara nelle popolazioni di origine caucasica, ma è una causa impor-
• L’OCT può essere utile per la valutazione della macula nei tante di perdiata visiva nella popolazione giovane di sesso maschile
bambini più grandi collaborativi. proveniente dal subcontinente indiano. È caratterizzata da tre stadi
concomitanti: infiammatorio, occlusivo e neovascolare retinico e la
Trattamento diagnosi è principalmente clinica. La prognosi visiva è buona nella
• Osservazionale nei pazienti con malattia lieve, non potenzial- maggioranza dei casi. L’ipersensibilità alle proteine tubercolari può
mente pericolosa per la visione e nei soggetti con occhio non essere importante in termini eziologici, ma l’evidenza clinica è con-
dolente in presenza di distacco retinico totale per cui non esi- trastante; alcuni pazienti possono presentare vasculite tubercolare.
ste un potenziale ripristino di visione utile.
• In presenza di una condizione di essudazione progressiva, de-
Diagnosi
ve essere valutata l’ablazione laser dei punti di leakage (Fig. • Sintomi. Mosche volanti o improvvisa riduzione visiva da e-
13.58). Comunemente sono necessari trattamenti multipli ri- morragia vitreale.
petuti nell’arco di un periodo di tempo esteso. • Sono stati riportati segni neurologici sistemici.
• Terapia anti-VEGF. Sono stati condotti studi limitati sulla • Spesso è presente una lieve uveite anteriore.
terapia anti-VEGF, ma i risultati iniziali sono promettenti, an- • Fondo oculare. La condizione è tipicamente bilaterale, anche
che a titolo di trattamento in associazione al laser. La sicurezza se spesso asimmetrica.
a lungo termine nella popolazione infantile rimane indefinita. ○ Periflebite periferica (Fig. 13.59A): formazione di guaina, e-
• Triamcinolone intravitreale (2-4  mg) ha trovato impiego morragie retiniche superficiali e occasionali noduli cotono-
con buoni risultati nell’occhio affetto da distacco retinico es- si. Possono osservarsi cicatrici corioretiniche pigmentate.
sudativo totale. ○ Occlusione venosa retinica di branca.

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13
CAPITOLO
Malattie vascolari della retina 573

A B

C D

Fig. 13.61 Retinopatia da radiazioni. (A) Fotografia red-free e (B) FAG di lesioni aneurismatiche e teleangectasiche associate a non perfusione
capillare retinica e leakage con essudazione; (C) non perfusione capillare retinica più grave e anomalie microvascolari; (D) anomalie micro-
vascolari, noduli cotonosi ed emorragie; (E) grave interessamento maculare; (F) papillopatia dopo trattamento di melanoma coroidale. (Per
gentile concessione di C. Barry – Figg. A e B.)

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574 Malattia di Eales

○ Non perfusione capillare periferica; microaneurismi, tortuo-


sità, deviazioni vascolari (shunt) e neovascolarizzazione (Fig.
13.59B) con emorragia vitreale ricorrente (un terzo degli oc-
chi – Fig. 13.59C) possono svilupparsi in corrispondenza del-
la giunzione tra retina perfusa e non perfusa. In alcuni casi si
sviluppano neovasi a livello del disco ottico. L’emorragia vi-
treale tende a essere limitata e a riassorbirsi nell’arco di setti-
mane, ma in alcuni casi può persistere.
○ Può osservarsi interessamento maculare in presenza delle
medesime alterazioni ma è raro; può formarsi edema ma-
culare.
• Le complicanze comprendono distacco retinico trazionale,
membrana epiretinica maculare, glaucoma neovascolare e cataratta.
• La FAG evidenzia vasculite e aree di non perfusione; l’imaging
wide-field è particolarmente utile.
• Devono essere svolte indagini volte a escludere altre cau-
se di vasculite (ad esempio, sarcoidosi, tubercolosi) e neova-
scolarizzazione retinica periferica (ad esempio, emoglobino-
Fig. 13.62 “Purtscher Flecken” in quadro di retinopatia di Purtscher. patie).
(Per gentile concessione di L. Merin.)

Fig. 13.63 Retinopatia di Valsalva. (A) Presentazione acuta; (B) OCT maculare; (C) caso in (A) 5 mesi dopo; (D) caso grave. (Per gentile conces-
sione di S. Chen – Figg. A-C; J. Donald M. Gass, da Stereoscopic Atlas of Macular Diseases, Mosby 1997 – Fig. D.)

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13
CAPITOLO
Malattie vascolari della retina 575

Fig. 13.64 Lipaemia retinalis.

Trattamento
• Steroidi. Gli steroidi perioculari, sistemici, topici e intravitre-
ali sembrano utili nel corso dello stadio infiammatorio.
• Trattamento antitubercolare. Fortemente raccomandato da
alcuni ma controverso. Può essere valutato in pazienti selezio-
nati in combinazione a steroidi oppure per evitare la riattiva-
zione di pregressa infezione tubercolare (ad esempio, test cuta- B
neo fortemente positivo, QuantiFERON®) o quando sono pre-
senti segni infiammatori oculari gravi.
• Fotocoagulazione con tecnica di scattering o crioterapia
a livello della retina non perfusa finalizzata alla riduzione del-
lo stimolo neovascolare.
• Gli inibitori del VEGF mediante iniezione intravitreale pos-
sono essere utili, ma gli studi sono ancora in corso.
• Vitrectomia in caso di emorragia vitreale persistente, distac-
co trazionale e membrana epiretinica maculare.

RETINOPATIA DA RADIAZIONI
La retinopatia da radiazioni può svilupparsi dopo trattamento di
tumori intraoculari con placche (brachiterapia) o irradiazione con
fascio esterno per lesioni maligne a carico del seno, orbitarie o
nasofaringee. È caratterizzata da alterazioni microvascolari retiniche
con perdita delle cellule endoteliali, occlusione capillare e forma- C
zione di microaneurismi. I pazienti che ne sono affetti possono
inoltre sviluppare cataratta e cheratopatia (Fig. 13.60). Esistono evi- Fig. 13.65 Emorragie retiniche in corso di leucemia. (A) Numerose e-
denze cliniche secondo cui è più verosimile che questa condizione morragie a fiamma con noduli cotonosi e macchie di Roth; (B) san-
guinamento premaculare; (C) estesa emorragia retroialoidea – è e-
si sviluppi negli individui geneticamente predisposti. L’intervallo fra
vidente uno strato distinto di globuli bianchi. (Per gentile concessio-
l’esposizione e lo sviluppo di malattia è variabile e imprevedibile, ne di C. Barry – Fig. A; S. Chen – Figg. B e C.)
anche se comunemente è compreso fra i 6 mesi e i 3 anni. Esiste
una correlazione diretta con le dosi di radiazioni.
• Segni
○ Occlusione capillare con sviluppo di teleangectasia e mi-
croaneurismi, visibili in maniera ottimale alla FAG (Figg.
13.61A-C).

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A B

C D

Fig. 13.66 Macchie di Roth. (A) Aspetto tipico; (B) lesione estesa; (C) lesione maculare in quadro di leucemia mieloide acuta; (D) OCT di lesio-
ne in (C). (Per gentile concessione di S. Chen – Figg. C e D.)

○ Edema retinico, essudati, noduli cotonosi ed emorragie cotonosi estesi (Fig. 13.62), spesso associati a emorragie peripapillari
(Figg. 13.61D ed E). superficiali, noduli cotonosi ed edema discale. Elevati livelli del
○ Papillopatia (Fig. 13.61F); può svilupparsi neuropatia ottica fattore 5a del complemento possono essere diagnostici in assenza
da radiazioni, ma è meno comune poiché il nervo sembra di anamnesi di trauma. Le alterazioni acute del fondo oculare si
meno sensibile dei vasi retinici. risolvono generalmente nell’arco di qualche settimana, ma solo una
○ Retinopatia proliferativa. piccola percentuale riacquisterà una visione normale. Il trattamento
• Il trattamento è di frequente insufficiente. Le opzioni com- della causa sottostante non sempre è possibile.
prendono laser, steroidi e agenti anti-VEGF per via intravitreale.
• La prognosi dipende dalla gravità dell’interessamento. Segni RETINOPATIA DI VALSALVA
scarsamente prognostici comprendono papillopatia e retinopa-
La manovra di Valsalva consiste di un’espirazione forzata con glottide
tia proliferativa, che possono esitare in emorragia vitreale e di-
chiusa che crea un improvviso aumento della pressione intratoracica
stacco retinico trazionale.
e intra-addominale (ad esempio, sollevamento pesi, gonfiaggio pal-
loncini). L’associato aumento della pressione venosa può portare a
RETINOPATIA DI PURTSCHER rottura di capillari perifoveali determinando una emorragia pre-ma-
La retinopatia di Purtscher può essere conseguente a grave trauma, culare di gravità variabile (Fig. 13.63); può svilupparsi anche una
specialmente lesione compressiva del torace e trauma cranico, e emorragia vitreale. Il trattamento è un approccio osservazionale o
comprende occlusione e ischemia associate a danno microvascolare; in alcuni casi può prevedere una membranotomia con laser YAG.
si ritiene origini da embolismo e in alcuni casi da occlusione vasco-
lare secondaria ad altri meccanismi quali aggregazione leucocitaria LIPEMIA RETINICA
mediata da complemento. Quando si sviluppa da cause diverse dal La lipemia retinica è una rara condizione caratterizzata da uno
trauma (ad esempio, embolia adiposa o da liquido amniotico, pan- scolorimento bianco crema dei vasi sanguigni retinici (Fig. 13.64)
creatite acuta, pre-eclampsia, vasculiti sistemiche) prende talvolta il in alcuni pazienti affetti da ipertrigliceridemia; le forme lievi inte-
nome di retinopatia “simil-Purtscher”. Si presenta con una improv- ressano solo i vasi periferici, ma in casi estremi il fondo oculare
visa riduzione bilaterale della visione, generalmente pari a 1/10 o assume un colore salmone. La visualizzazione di elevati livelli di chi-
valore inferiore; comparsa di multiple chiazze retiniche bianche lomicroni nel sangue è responsabile dell’aspetto del fondo oculare.
superficiali unilaterali o bilaterali, infarti del letto capillare noti L’acuità visiva è generalmente normale, ma l’ampiezza dell’elettro-
come “Purtscher Flecken”, di aspetto analogo a quello di noduli retinogramma può risultare ridotta.

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13
CAPITOLO
Malattie vascolari della retina 577

A B

Fig. 13.67 Alterazioni del fondo oculare in quadro di patologie ematolo-


giche. (A) Neovascolarizzazione retinica periferica in quadro di leuce-
mia mieloide cronica; (B) Deposito corioretinico leucemico; (C) Aspet-
C to “a pelle di leopardo” dovuto a infiltrazione coroidale in quadro di
leucemia cronica. (Per gentile concessione di P. Morse – Fig. A.)

RETINOPATIA IN QUADRO Segni oculari


DI PATOLOGIA EMATICA L’interessamento oculare è più comunemente osservato nelle forme
acute che in quelle croniche e può coinvolgere sostanzialmente
Leucemia qualsiasi struttura oculare. L’infiltrazione leucemica primaria è piut-
tosto rara. Alterazioni secondarie come quelle associate ad anemia,
Introduzione trombocitopenia, iperviscosità e infezioni opportunistiche sono più
Le leucemie sono neoplasie delle cellule staminali ematopoieti- comuni e comprendono sanguinamento intraoculare, infezione e
che che determinano una proliferazione anomala dei leucociti. occlusione vascolare.
Le leucemie acute sono caratterizzate dalla sostituzione delle • Fondo oculare
cellule del midollo osseo con cellule (blasti) immature. Le leu- ○ È comune la presenza di emorragie retiniche e noduli co-
cemie croniche, almeno inizialmente, sono associate a leucociti tonosi (Fig. 13.65).
(maturi) ben differenziati e si producono quasi esclusivamente ○ Le macchie di Roth sono emorragie retiniche con centro
nella popolazione adulta. Le quattro principali varianti di leu- bianco (Fig. 13.66), laddove l’elemento biancastro si ritiene
cemia sono: composto da fibrina coagulata nella maggioranza dei casi. Si
• Linfocitica (linfoblastica) acuta: colpisce in prevalenza i evidenziano in quadro di leucemie acute e in una serie di al-
bambini, in cui il tasso di sopravvivenza a 5 anni è pari al tre condizioni come batteriemia (nei casi classici endocardite
90%. batterica subacuta), diabete, ipertensione e anemia.
• Mieloide (mieloblastica) acuta: si osserva più di frequente nel- ○ La neovascolarizzazione retinica periferica è un riscontro
la popolzione anziana. occasionale in corso di leucemia mieloide cronica (Fig.
• Linfocitica cronica: ha un decorso cronico e molti pazienti 13.67A).
muoiono a causa di malattia non correlata. ○ Possono formarsi infiltrati retinici e coroidali, più comune-
• Mielocitica cronica: ha un decorso clinico progressivo e mente posteriormente all’equatore (Fig. 13.67B), spesso ma-
spesso è associata a una prognosi meno favorevole. scherati da uveiti posteriori; in quadro di leucemia cronica

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578 Retinopatia in quadro di patologia ematica

Fig. 13.68 Interessamento orbitario in quadro di leucemia acuta. Fig. 13.69 Emorragie retiniche, dilatazione venosa macroscopica e
segmentazione in quadro di iperviscosità.

possono dare luogo a un aspetto “a pelle di leopardo” (Fig. ○ La presenza di emorragie puntiformi, a chiazze e a fiamma,
13.67C). noduli cotonosi e macchie di Roth (Fig. 13.66) è comune
○ L’infiltrazione a livello del nervo ottico può determinare e- in associazione a concomitante trombocitopenia.
dema e perdita della visione. • In quadro di anemia perniciosa può svilupparsi neuropatia
• Altri segni ottica.
○ Coinvolgimento dell’orbita, soprattutto nei bambini (Fig.
13.68). Stati di iperviscosità
○ Ispessimento irideo, irite e pseudo-ipopion.
Gli stati di iperviscosità sono un gruppo vario di rari disturbi carat-
○ Emorragie spontanee sottocongiuntivali e ifema.
terizzati da un’aumentata viscosità del sangue dovuta a policitemia
○ Paralisi di nervo cranico.
o anomale proteine nel plasma.
Anemia • La policitemia è causata da una proliferazione neoplastica
di eritrociti con aumentata attività del midollo osseo e iper-
Le anemie rappresentano un gruppo di disturbi caratterizzati da una viscosità.
diminuzione del numero circolante di eritrociti e/o della quantità • La macroglobulinemia di Waldenström è una patologia
di emoglobina in ciascuna cellula o entrambi. Le alterazioni reti- linfoproliferativo maligna con produzione di IgM monoclona-
niche nell’anemia in genere non sono problematiche ed è raro che le, che più di frequente colpisce la popolazione anziana di ses-
abbiano rilievo diagnostico. so maschile.
• Retinopatia • I segni oculari comprendono emorragie retiniche e altera-
○ La tortuosità venosa retinica è correlata alla gravità dell’a- zioni venose (Fig. 13.69) e occasionalmente occlusione veno-
nemia, ma talvolta può verificarsi in modo isolato. sa retinica e teleangectasia congiuntivale.

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