AMBLIOPIA E STRABISMO

Ambliopia ( occhio pigro )

L'ambliopia è una diminuzione dell'acuità visiva di almeno 2/10 rispetto a quella dell'occhio
controlaterale. Si manifesta nel periodo plastico dello sviluppo visivo 0-5 anni non dovuta ad alcun
difetto organico dell'apparato visivo.

Le forme cliniche sono:

- ambliopia strabica, è unilaterale causata da un'inibizione della fovea dell'occhio deviato
rappresenta un meccanismo di difesa da parte del cervello per evitare confusione e diplopia. È
caratterizzata dal fenomeno dell'affollamento ( crowding )
- ambliopia anisometropica, è dovuta all'incapacità di fondere due immagini retiniche di grandezza
differente del 5% che provoca la soppressione dell'occhio più ametrope. Per anisometropia si
intende la differenza di refrazione tra i 2 occhi maggiore di 3 diottrie.
- ambliopia da deprivazione: è la mancanza di stimolazione retinica nell'occhio causata da
alterazioni organiche. Può essere di due tipi: monoculare o bioculare.

Per il trattamento è importante distinguere:

- ambliopia funzionale: è la sola forma trattabile
- ambliopia organica: è una forma irreversibile causata da lesioni organiche dell'occhio o delle vie
ottiche

Il trattamento è obbligatorio nei bambini che hanno età inferiore ai 6 anni e consiste nell'occlusione
parziale o totale dell'occhio fissante per ridurre l'acuità visiva dell'occhio dominante a favore
dell'occhio ambliope. Questa occlusione deve durare:
- mezz'ora quando il bambino ha 0-1 anno
- 1-2 ore al giorno quando il bambino ha 1-3 anni
- da 3 ore al giorno a mezza giornata quando il bambino ha 4-5 anni

L'occlusione può essere fatta mediante:

- benda applicabile sull'occhio
- membrane semitrasparenti di densità crescente che si applicano sulla faccia posteriore della lente.

I rischio di questi trattamenti sono:

- ambliopia da occlusione: cioè bendando l'occhio sano non è detto che ci sia solo un
miglioramento dell'occhio peggiore, potrebbe esserci anche un peggioramento dell'occhio
fissante
- interrompendo la visione binoculare potrebbe presentarsi strabismo convergente
- accentuazione del nistagmo se presente in modo latente

Un'altro tipo di terapia è la penalizzazione che è in grado di far sviluppare nell'occhio ambliopico
un'alternanza tra la fissazione per vicino e quella per lontano. Viene effettuata tramite correzione
ottica degli occhiali e somministrazione di sostanze farmacologiche. Anche in questo caso abbiamo
dei rischi:
- ambliopia da occlusione
- frequenti modifiche della correzione ottica

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- inconvenienti legati alla somministrazione prolungata di atropina

La terapia prismatica è quella per l'ambliopia a fissazione eccentrica. Si procede prima occludendo
l'occhio sano. Dopo si pone un prisma sull'occhio ambliope per deviare la luce alla fovea.

Strabismi
Gli strabismi sono delle deviazioni oculari che possono essere latenti o manifesti ( a sua volta il lo
strabismo manifesto può essere concomitante, inconcomitante, verticale e forme alfabetiche ).

In base al periodo di comparsa possono essere classificate in:

- congenite
- infantili ( entro 1 anno )
- acquisite ( dopo 1 anno )

Tra le cause degli strabismi rientrano:

- ottiche: l'ipermetropia può portare ad eccessiva accomodazione e convergenza con conseguente
strabismo convergente
- sensoriali: alterazioni organiche e funzionali dell'occhio
- anatomia
- paretici: paresi muscolare
- innervazione: anomalie dei riflessi di fusione e fissazione

I metodi di esame per indagare una deviazione oculare sono:

- ispezione degli occhi e del capo: grazie a questa ispezione è possibile identificare cause di
strabismo apparente come: epicanto, morbo di Crouzon ( il bambino sembra strbico in realtà ha
le orbite eccessivamente distanti )
- test dei riflessi corneali di Hirschberg: si mette davanti al paziente la mira luminosa e si osserva il
riflesso rispetto alla pupilla se il riflesso è visibile ai bordi pupillari o fuori dal limbus c'è
strabismo.
- esame della motilità oculare: nelle varie posizioni di sguardo bisogna osservare i movimenti
sinergici dei due occhi o quelli isolati.
- esami sensoriali ( luci di worth, test stereoscopici )

Eteroforie o strabismo latente

Sono deviazioni mantenute latenti grazie alla capacità fusionale. Possiamo distinguerle in:
- esoforia: il bulbo devia verso l'interno
- exoforia: il bulbo devia verso l'esterno
- iperforia: strabismo vericare, c'è deviazione verso l'alto
- cicloforia: deviazione rotatoria attorno all'asse saggittale

Le elettroforie presentano disturbi soggettivi come:

- cefalea
- diplopia intermittente
- vertigini
- fotofobia
- difficoltà nella lettura

Sintomi oggettivi:
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- intensa lacrimazione
- iperemia congiuntivale
- blefarite squamosa

Eterotropia: strabismo manifesto

1. strabismi verticali e forme alfabetiche: gli strabismi verticali sono forme intermedie tra le
concomitanti e le inconcomitanti in cui sono coinvolti i muscoli verticali e obliqui. In posizione
primaria l'occhio è deviato in alto o in basso spesso con deviazione orizzontale. Le forme
alfabetiche sono strabismi orizzontali non uguali in tutte le direzioni di sguardo possono avere
la forma ad A se la deviazione è maggiore guardando in alto, la forma a V se è maggiore
guardando in basso.

2. inconcomitante: angolo di deviazione varia a seconda della direzione di sguardo.

✓ forma neurogena per lesione del nucleo o nervo oculomotore
✓ forma miogena per lesione della fibra muscolare
✓ forme restrittive: limitazioni meccaniche dei movimenti oculari
‣ fibrosi congenita dei muscoli retti inferiori determina: ptosi palpebrale,
posizione del capo con mento elevato
‣ strabismo fixus: occhi fissi in adduzione per ocmpleta fibrosi muscolare
‣ sindrome di turk duane: esiste in tre forme ( deficit di abduzione, deficit di
adduzione, deficit di entrambe ). Sono caratterizzate da restringimento della
rima palpebrale in adduzione, enoftalmo in adduzione e difficolta
nell'abduzione.
‣ sindrome di Brown: deficit di deviazione del bulbo durante l'adduzione per
anelasticità del tendine del muscolo grande obliquo.

3. forma concomitante: angolo di deviazione è costante in tutte le direzioni di sguardo:

❖ exotropia: strabismo manifesto con deviazione verso l'esterno ( strabismo divergente )

Possiamo distinguere exotropie:

๏ intermittenti
๏ costanti

Concorrono alla patogenesi:

✓ deficit di convergenza
✓ eccesso di divergenza
✓ fattori genetici
✓ fattori anatomici ( iper correzione chirurgica di una esotropia )

La terapia consiste:
‣ correzione ottica
‣ terapia ortottica per migliorare la convergenza
‣ terapia chirurgica

❖ esotropia: strabismo manifesto con deviazione verso l'interno ( strabismo convergente ).

Insorge precocemente, in genere alla nascita e ci sono gravi alterazioni sensoriali.
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Esistono varie forme di esotropia:
๏ esotropia scompensata: per traumi o infezioni è inizialmente intermittente poi
costante

๏ esotropia essenziale infantile: insorge nei primi 6 mesi di vita, la causa è

sconosciuta. Il bambino presenta:
✓ angolo di deviazione elevato
✓ lievi ipermetropia e ambliopia
✓ alterazione verticale
✓ fissazione crociata ( tutti e due gli occhi sono in convergenza )
✓ nistagmo latente
È necessario un trattamento con:
➡ correzione ottica dell'ipermetropia se > 2-3 D
➡settori binasali per migliorare l'abduzione ( occhiali che presentano la
porzione mediale delle lenti coperta per fare in modo che l'occhio si sforzi ad
andare verso l'esterno )
➡intervento chirurgico intorno ai 2-3 anni con resezione bilaterale dei muscoli
retti mediali, se insufficiente, resezione dei muscoli retti laterali.

๏ esotropia accomodativa è legata ad un difetto di accomodazione e può essere di

tre tipi:
1. refrattiva: rapporto tra convergenza accomodativa e
accomodazione è normale. È dovuta a una ipermetropia non
corretta che ha portato ad uno sforzo accomodativo e di
convergenza. Compare intorno ai tre anni e la terapia consiste
nella correzione ottica.
2. non refrattiva: il rapporto tra convergenza accomodativa e
accomodazione è aumentato. È la conseguenza di uno sforzo
accomodativo con eccessiva convergenza. Compare intorno ai 3
anni con deviazione maggiore da vicino che da lontano. La
terapia consiste nella correzione ottica a volte è necessario
l'intervento chirurgico
3. parzialmente accomodativa: è dovuta a contratture muscolari che
a loro volta determinano un aumento della convergenza. Col
tempo si aggiunge una alterazione accomodativa. Si manifesta già
nei primi mesi di vita. La terapia consiste in una correzione ottica
della parte accomodativa e una chirurgica di quella non
accomodativa.

๏ esotropia essenziale ha una genesi innervazionale a causa di un evento traumatico

morboso. Presenta le seguenti caratteristiche: insorgenza dopo i sei mesi di età,
deviazione uguale lontano e vicino. La terapia consiste nell'occlusione ed
eventuale intervento chirurgico.

๏ esotropia da blocco del nistagmo: il paziente presenta alla nascita nistagmo

manifesto poiché in convergenza il nistagmo si riduce questi bambini trovano la
posizione di blocco del nistagmo con conseguente comparsa di esotropia e
scomparsa di nistagmo. La terapia consiste nell'intervento chirurgico.
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๏ microstrabismo: angolo di deviazione modesto. Terapia: correzione ottica e
occlusione.

๏ esotropie concomitanti acute: sono forme improvvise in cui il bambino da un

momento all'altro vede doppio.
‣ La forma spontanea è tipica dei bambini miopi che hanno occhi dritti per
vicino ed esotropia per lontano
‣ la forma franceschetti - burian presenta un angolo di deviazione molto
elevato da vicino e da lontano. È tipica degli ipermetropi. La terapia è
chirurgica.

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