Andamento fisiologico delle curve della superficie della cornea

La superficie della cornea non ha un andamento perfettamente sferico ma presenta una forma complessa e molto variabile individualmente. Potremmo definirla concoidale.

Le alterazione ottiche della cornea

Le cause delle alterazioni ottiche della cornea, che interferiscono sul corretto percorso della luce nellocchio, possono essere di natura geometrica (pi frequenti quelle a carico della superficie esterna), o di perdita della trasparenza. Varie sono la cause che possono alterare la geometria o trasparenza della cornea: congenite, traumatiche, patologiche, metaboliche.

Alcune forme di alterazioni geometriche della cornea

Astigmatismo. cheratocono. Esiti post cicatriziali superficiali traumatici. o infettivi. Pterigio accrescimento a volte progressivo mono o bilaterale della congiuntiva del lato mediale del limbus che se molto estesa pu arrivare ad invadere la cornea.

Pterigio

alterazione della trasparenza corneale

Se la lesione interessa pi in profondit la cornea lesito cicatriziale unopacit pi o meno estesa in base allentit del danno. Esse sono dette leucocorie. La nubecola e unopacit non densissima pi o meno traslucida non molto estesa. Il leucoma unopacizzazione pi marcata che ha interessato lo stroma corneale in profondit. Essa pi o meno estesa in base al danno subito. Queste opacit, se situate in zone paracentrali, producono alterazioni sulla refazione corneale con compromissione della visione.

Il cheratocononon infiammatoria Una definizione del cheratocono : unectasia

della cornea. La cornea si deforma producendo una protuberanza e lo spessore corneale si riduce in prossimit delapice del cono. Merita una nota a parte perch nellarea Salentina questa patologia acquista connotazioni endemiche. Leziologia non ancora ben nota. Lectasia evolve e viene definita in cinque stadi. Nei primi stadi la deformazione corneale tale da consentire ancora la correzione dellastigmatismo irregolare indotto dal cheratocono con lenti da occhiale. Negli stadi pi avanzati occorre ricorrere allapplicazione di L.A.C. rigide (ormai dette semi rigide gas permeabili) che ridanno, durante il loro utilizzo, omogeneit ottica al sistema ottico deformato. Il processo di deformazione a cono della cornea pu arrestarsi in ognuno dei cinque stadi e comunque solitamente si arresta intorno ai 35/40 anni. Nei casi molto avanzati per scongiurare la perforazione corneale si ricorre al trapianto di cornea. Il cross linking quando possibile un trattamento precoce del cheratocono (I II stadio). Si espone la cornea depitelizzata e cosparsa con un gel di vitamina B2 e destrano a raggi uva per ridare struttura allimpalcatura corneale.

cheratocono
cheratocono Topografia cornenale di cheratocono

Importanza della rilevazione dellandamento delle curve della superficie corneale

E importante rilevare la presenza di astigmatismo o di alterazioni della superficie corneale, in quanto questi fattori, possono impedire una corretta refrazione dellocchio. La stessa importanza riveste la rilevazione dei raggi di curvatura corneali ai fini contattologici.

Metodi di misurazione delle curvature corneali pi usati

Quello pi utilizzato nella pratica optometrica loftalmometria. Utilissima in contattologia, specie quella castomizzata gas permeabile, ed indispensabile in chirurgia refrattiva, la topografia. Molti autorefrattometri sono anche cheratometri.

Umore aqueo e sue funzioni

Liquido trasparente che viene costantemente secreto dai processi ciliari ed immesso in camera posteriore. Passa in camera anteriore ed poi drenato attraverso il tessuto trabecolato ed il canale di Sclemm. Il perfetto equilibrio tra immissione e deflusso (funzione di regolazione pressoria) garantisce la normale pressione endo-oculare 14/20 mmHg. Lalterazione di questo equilibrio genera laumento di detta pressione (glaucoma). Indice di refrazione 1.333 Ha contiguit ottica con la cornea (funzione ottica). Svolge altres funzione di nutrimento per cornea e cristallino (funzione di nutrimento).

Liride
Possiamo definirlo il diaframma dellocchio e come tale entra in gioco in tutti i processi che interessano un sistema ottico diaframmato (riduzione delle aberrazioni periferiche, aumento della profondit di campo e di conseguenza di fuoco dellocchio). Essa delimita la camera anteriore da quella posteriore. Il suo sfintere, aumentando e riducendo il diametro della pupilla in funzione della illuminazione dellambiente, regola lentrata della luce allinterno dellocchio. La sua pigmentazione limita lingresso della luce nella sua periferia e da il colore agli occhi. Essa partecipa alla triade funzionale che lega laccomodazione-convergenza-miosi e disaccomodazione-divergenza-midriasi.

Liride e le strutture anteriori dellocchio

Dimensioni della pupilla

Le dimensioni delle pupille sono molto variabili da individuo ad individuo. Tende a ridursi con let Media a 10 anni 7,6mm al buio 4,8mm alla luce Media a 45 anni 6,20mm 4,0mm Madia a 80 anni 5,2mm 3,4mm Tende ad essere pi dilatata nei miopi e e pi ristretta negli ipermetropi, a causa della risposta accomodativa a cui legata funzionalmente.

Lattivit della pupilla

Lattivit dello sfintere pupillare, che in condizioni normali modifica il diametro del foro riducendolo in condizioni fotopiche cio di forte illuminazione (miosi) o aumentandolo in condizioni scotopiche cio di scarsa illuminazione (midriasi), pu essere compromessa da alterazioni neurologiche. importante quindi indagare su di essa.

Riflessi pupillari
Diretto. Test: abbagliare un occhio e notare se c miosi. Consensuale. Test: abbagliare un occhio e notare se c miosi anche nellaltro Accomodativo. Test: far fissare una mira da lontano e rapidamente una non luminosa da vicino e notare se c miosi.

Abbagliamento alternato (swinging flash-light)

un test che pu evidenziare disfunzioni afferenti dello stimolo miotico. Con una bassa illuminazione dellambiente, spostando la penlight al tempo di un secondo da un occhio allaltro, in condizioni normali le due pupille mantengono pi o meno lo stesso diametro. Quando si illumina un occhio danneggiato, lo stimolo afferente indotto dalla luce non produce la risposta miotica adeguata. In questa condizione, prevarr la condizione midriatica anche nellocchio sano non abbagliato e le pupille si dilateranno invece che restringersi. Illuminando locchio sano entrambe le pupille si restringeranno (il danno e afferente e non efferente).

Cause di anomalie nei riflessi pupillari

La maggior parte dei problemi a carico della attivit delle pupille di natura neurologica a vari livelli del percorso afferente o efferente, a partire da gravi danni a carico della retina, uso di farmaci o stupefacenti.

Alterazione delliride e del foro pupillare

La deformazione del foro o il suo dissassamento, per cause traumatiche o congenite, pu creare alterazioni sulla refrazione con conseguente distorsione dellimmagine. Altre anomalie sono: Il coloboma: mancanza delliride nel quadrante inferiore. Laniridia. Mancanza congenita delliride. Pu essere totale o parziale. La visione compromessa. Policoria: orifizi che si trovano sulliride ( come se ci fossero pi pupille). I residui della membrana pupillare embrionale (membrana presente sulla pupilla nel feto che normalmente scompare). albinismo. Le persone albine devono usare lenti colorate molto protettive per sopperire alla mancanza di pigmento anche nelliride.

Coloboma

aniridia

albinismo

policoria

Il cristallino
Esso il protagonista del meraviglioso processo di focalizzazione dinamica detta accomodazione di cui dispone locchio. Dietro a questo meccanismo da tutti cos poco considerato nella nostra quotidianit, si celano raffinati e straordinari processi neurologici affinatesi nellarco di milioni anni e che hanno come fine quello di espletare una delle capacit percettive pi importanti per lessere umano: la possibilit (in condizioni normali) di vedere nitidamente a tutte le distanze.

Caratteristiche del cristallino

Lente biologica di tipo biconvesso. Struttura elastica in grado di ridurre i suoi raggi di curvatura ed aumentare cos il suo potere rifrangente. Questa capacit data dal muscolo ciliare tramite i legamenti tendinei della Zonula di Zin che lo sospendono in posizione coassiale allasse ottico. Ad agire su di esso sono le fibre radiali e meridionali (muscolo di Bruke) e le fibre circolari dello sfintere poste nella regione infero interna del ciliare (sfintere di Muller).

Struttura del cristallino

contenuto tra due capsule: cristalloide anteriore e posteriore costituite da tessuti molto elastici. Il tessuto lenticolare formato da cellule epiteliali allungate nastriformi trasparentissime a sezione pressoch esagonale con spessori variabili tra 5m e 13m lunghe circa 9mm e tenute insieme da una sostanza cementante. Sono disposte a strati concentrici come quelli di una cipolla. Esse si condensano in periferia formando un guscio membranoso. Le inserzioni delle fibre si allineano nello spessore lungo delle linee che assumono la forma di una Y diritta nello spessore posteriore e rovesciata in quello anteriore. Il nucleo formato da cellule anucleate. privo di vascolarizzazione e assume nutrimento dallumore aqueo.

Cristallino sezionato

Accomodazione-disaccomodazione
Il cristallino in aria, non trattenuto dai legamenti zonulari, rigonfio. In sede nella visione da lontano viene stirato dai legamenti radiali per lazione del muscolo di Bruke, mentre in questa fase lo sfintere di Muller attivamente rilassato, riducendone cos il suo potere diottrico. Da vicino, il corrugamento del ciliare, riduce la tensione equatoriale del muscolo di Brucke esercitata sui legamenti radiali e contestualmente avviene la contrazione dello sfintere di Muller . Grazie a questi meccanismi il cristallino si arrotonda aumentando adeguatamente il suo potere diottrico in funzione della distanza a cui deve focalizzare. Gli stimoli alla modificazione del potere diottrico del cristallino sono: la sfocatura dellimmagine retinica, laberrazione cromatica, e la consapevolezza della vicinanza del soggetto (accomodazione prossimale).

Processi che avvengono al cristallino durante laccomodazione

Riduzione del raggio di curvatura della superficie anteriore (la curvatura aumenta di pi anteriormente). Modesta riduzione del raggio di curvatura della superficie posteriore. Slittamento in avanti verso liride e lievemente verso il basso. Aumento dello spessore centrale. Riduzione del diametro. Il ciliare corrugandosi si sposta in avanti. Sono correlati: un aumento del potere refrattivo, una risposta miotica della pupilla ed una convergenza degli assi visuali.

Dark focus, accomodazione prossimale, aberrazione cromatica

In condizioni di assenza di stimoli, laccomodazione assume una postura detta tonica in cui la focalizzazione non , come si credeva, allinfinito ma ad un punto finito posto a circa 1,3/m, 50 cm dallocchio. Questo fenomeno avviene al buio totale o in un campo luminoso omogeneo privo di stimoli visivi come il cielo e viene definita accomodazione da campo vuoto o dark focus off accomodation. Pur simulando otticamente una radiazione proveniente dallinfinito, con un sistema ottico posto ad una distanza finita, si instaura unaccomodazione data dalla consapevolezza della vicinanza dellapparato detta accomodazione prossimale. Laccomodazione sfrutta laberrazione cromatica dell occhio per stabilire se contrarsi o rilassarsi.

Dimensioni del cristallino

Allinfinito 10,2mm faccia anteriore. 6mm faccia posteriore. A 25cm 6mm faccia anteriore. 5,5mm faccia posteriore. A variare soprattutto la faccia anteriore. Durante laccomodazione c anche uno slittamento in avanti verso liride. il diametro di circa 10mm. disaccomodato.

Caratteristiche ottiche del cristallino

Indice di refrazione capsula 1,370 Zona corticale 1,375 Nucleo 1,406 In realt si comporta come una lente avente indice di refrazione che oscilla tra 1.41 e 1.4085 (maggiore dei singoli indici) disaccomodato. Accomodato ln sembra ridursi un po ma aumenta molto la potenza. Essa a riposo in sede di circa 21dt. La potenza in sede a 14 anni in massima accomodazione di circa 35 dt. Esso ha altres la capacit di assorbire la radiazione ultravioletta.

Modificazioni cronologiche anatomiche del cristallino

La dimensione aumenta con let. Spessore alla nascita circa 3,3mm Si globulizza nei primi anni e si riduce con ladolescenza. Successivamente inizia a crescere per lallungamento delle cellule sottocapsulari che si accumulano inspessendolo. Progressivamente si indurisce e non riesce pi ad espellere le cellule morte che vengono compresse verso il nucleo inspessendolo. Lo spessore aumenta ed a 70 anni di circa 5mm. Contestualmente per ln (indice di rifrazione) diminuisce compensando cos lincremento refrattivo indotto dalla crescita,dallaumento delle curve delle superfici, dalle zone di discontinuit e dallaumento delle superfici rifrangenti.

Modificazioni cronologiche funzionali del cristallino

La risposta accomodativa alla sfocatura avviene nei giovani in 0,33 secondi. La capacit accomodativa a 10 anni di circa 14 dt. (possibilit di focalizzare sino a 7cm.) A 60 anni di circa 1 dt. Possibilit di focalizzare a 1m. A 70 anni quasi zero dt. Impossibilit a focalizzare al di sotto di 6/7m. Questi fenomeni si spiegano per le modificazioni anatomiche che avvengono negli anni al cristallino.

Alterazioni fisiologiche del cristallino

Le modificazioni anatomiche cronologiche producono disfunzioni del cristallino. Alla nascita il potere accomodativo molto alto ma si riduce progressivamente con let. Intorno ai 44/48 si riduce a circa 2 dt.(pu aumentare il suo potere di solo 2 dt.), per cui non si riesce pi a focalizzare ad una distanza prossimale adeguata (presbiopia). In et senile la sclerosi pu produrre una opacizzazione progressiva detta cateratta.

Lampiezza accomodativa
Per ampiezza accomodativa si intende di quanto il cristallino di un soggetto riesce ad accomodare al massimo delle sue possibilit. Essa in relazione allet del soggetto. Essa pu essere influenzata anche da fattori legati allo stress visivo. La rilevazione delampiezza accomodativa sar argomento di studio dei corsi che seguiranno in quanto ad una sua alterazione sono spesso legati molti disturbi visivi funzionali.

La pseudomiopia
Per pseudomiopia o falsa miopia si intende una condizione di ipertono dellattivit accomodativa indotta della persistenza dello stimolo accomodativo nella visione prolungata da vicino che induce sintomi simili alla miopia (ametropia che sfoca le immagini da lontano). in conseguenza della prolungata attivit da vicino i sistemi coinvolti non riescono a svolgere adeguatamente le attivit antagoniste necessarie a ripristinare una buona visione da lontano. Il sintomo una visione sfocata da lontano che a volte si risolve ed altre volte persiste, non imputabile ad una vera miopia ma indotto da una condizione di stress visivo. Questo sintomo che spesso si associa ad affaticamento visivo (astenopia), pu essere premonitore di una cronicizzazione di una vera miopia. Se lo stress persiste le strutture oculari adattano una condizione miopica irreversibile. In condizioni non cronicizzate, questo processo pu essere risolto riducendo laffaticamento da vicino con accorgimenti posturali e di ergonomia della visione (si vedr con ligiene visiva), con esercizi di visual training e lenti dette di performance (prescritte attraverso sofisticate procedure di indagine optometrica argomento dei corsi successivi) .

Lo spasmo accomodativo
Esso uno spasmo a carico dello sfintere del cristallino che, per cause non sempre diagnosticabili (spesso infiammatorie o tossiche), si contrae in modo anomalo. Ci induce una condizione di miopia (visione sfocata da lontano) indotta. Si pu manifestare anche monocularmente. Il recupero della visione abituale da lontano,spesso spontanea, legata alla risoluzione del problema che lha indotto.

La cataratta
Una nota a parte merita la cataratta. Essa una perdita di trasparenza del cristallino. Solitamente una conseguenza dellinvecchiamento del cristallino ma pu avere anche origini congenite o traumatiche. ed una delle principali cause di cecit nei paesi poveri. Lopacit pu originarsi dal nucleo (cateratta nucleare) o sulle cristalloidi (cateratta corticale). In fase iniziale solitamente induce una riduzione di visione da lontano (miopia indotta), correggibile con lenti negative, sino ad un certo stadio davanzamento. Successivamente lopacit tale da richiedere un intervento chirurgico ove praticabile.

Origini della cataratta

Invecchiamento. Unesposizione eccessiva ad alcune radiazioni, come raggi X o ultravioletti (vedi buco nellozonosfera ed incremento U.V.), pu favorire la sua insorgenza. Uso massivo di alcuni farmaci come i cortisonici. Traumi anche pregressi. Patologie come il diabete. Forme congenite. In generale turbe del metabolismo del cristallino di varia origine.

Chirurgia della cataratta

In passato si ricorreva allafachizzazione, lestirpazione del cristallino in avanzato stadio di sclerotizzazione, e di conseguenza si induceva una ipermetropia di circa 20 dt. Oggi si effettua la faco-emulisficazione in stadio non eccessivo davanzamento, rispettando la cristalloide posteriore per il contenimento del vitreo retrostante, ed inserendo lenti intra-oculari (I.O.L.) e rifinendo i residui di disturbi visivi con occhiali di solito di basso potere. Successivamente la cristalloide pu opacizzarsi a sua volta formando una cataratta detta secondaria ma, con il laser si pratica un foro per consentire alla luce di entrare nuovamente nellocchio.

Cateratte e I.O.L.
cataratta corticale cataratta nucleare I.O.L.
intra-ocular lens

manifestazioni cliniche della cataratta

Miopizzazione (visione sfocata da lontano). In caso di ipermetropia (ametropia opposta alla miopia) c una sua riduzione indotta dallinsorgenza della miopia. Lopacit visibile in oftalmoscopia. Lopacit pu essere evidenziata gi durante la retinoscopia (detta anche schiascopia). Nella cateratta corticale lopacit si pu iniziare a vedere alle inserzioni delle cristalloidi con la caratteristica forma a Y. Questa solitamente appare diritta se lopacit investe la superficie posteriore e rovesciata se investe la superficie anteriore. In quella nucleare il nucleo ad apparire opaco. Progressivo calo del visus, (capacit di distinguere i dettagli), visione sfocata a tutte le distanze soprattutto da lontano. Fotofobia (fastidio in condizioni di forte illuminazione dette fotopiche).

Interazioni funzionali dellaccomodazione

Laccomodazione regolata dal sistema nervoso autonomo (simpatico detto anche ortosimpatico e parasimpatico). I due sistemi agiscono simultaneamente in modo antagonista. Rilassamento accomodativo simpatico esso agisce sulle fibre Bruke stirando il cristallino. Contrazione accomodativa parasimpatico esso agisce sullo sfintere di Muller aumentando il potere del cristallino. E molto importante tenere sempre presente che il fenomeno accomodativo strettamente legato dal rapporto con la convergenza AC/A e con la costrizione della pupilla.

Vista del corpo ciliare sfintere e legamenti radiali

Muscoli radiali di Bruke innervati dal simpatico e sfintere di Muller innervato dal parasimpatico

ciclopegia
Esistono sostanze dette ciclopegici come atropina, tropicamide, ciclopentolato che se instillate sullocchio generano midriasi e paralisi momentanea dello sfintere del cristallino. Questi farmaci possono essere usati in oculistica per la diagnosi di: Ametropie in et molto infantile. Ipermetropia latente. Strabismi accomodativi. Pseudo miopia. al fenomeno si associa fotofobia.

Il doppio sistema effettore

Lattivit visiva regolata da un doppio sistema di controllo neurologico. Lattivit accomodativa (muscolatura liscia) legata ai processi di identificazione, per rispondere alle domande chi ? che cosa ?, regolata dal sistema nervoso autonomo (simpatico Bruke e parasimpatico muller). I movimenti oculari (muscoli striati) legati ai movimenti di centraggio dei soggetti per rispondere alle domande dov dove sono le cose, sono regolati dal sistema nervoso motorio volontario attraverso complesse integrazioni tra varie aree celebrali (vedi diapositive sui movimenti oculari).

Interazione tra i due sistemi effettori

I due sistemi sono integrati tra loro producendo risposte riflesse di uno sullaltro. La triade accomodativa segue questa regola di integrazione neurologica legata da rapporti funzionali che in alcune persone sono molto rigidi. facile immaginare come disfunzioni su uno dei due sistemi, possano influenzare negativamente anche laltro.

Anomalie funzionali dellattivit accomodativa

lattivit accomodativa pu essere modificata rispetto a quella normalmente richiesta da: Squilibri fra simpatico e parasimpatico. Presenza di ametropie. Perdita di funzionalit del cristallino. Uso di farmaci o stupefacenti. Patologie.