02 L Esame Visivo Efficace DEMO DEF

t
INTERVISION ®
Istituto Scientifico
I destinatari del libro e la Good Practice
Il libro è un testo di tecnica d’esame e interpretazione di base che per le precisazioni e le metodologi-
che che contiene, per il linguaggio e la registrazione dei dati che trovano una loro necessaria codifica,
per le accurate definizioni, i numerosi
mer esempi ed i preziosi suggerimenti clinici, costituisce un testo fon-
essionale
sionale delle figure sanitarie ed ausiliarie che si occupano di visione e
damentale per lo sviluppo professionale
ht
benessere.
s
rig
Good
ood Practice’,
Il testo costituisce una ‘Good Practice una linea guida dii buona pr
pratica professionale per l’esame di base.
Lo studente
ok
nte benefici
beneficia d
dello schema logico ico
o e descri
descrittivo di questo testo che lo accompagna nel
py
are schemi men

maturare m
mentali efficaci. Neii primi ann
anni di studio e di professione necessita di precisi
Bo
.it
menti
nti metodo
riferimenti uggerimenti per gestire la maggior
metodologici e di utili suggerimenti or parte
part degli esami visivi
:
edd imparare
parare a prescrivere
p zza acquisendo
in sicurezza acqu
acq cco
con ulteriori studi le competenze necessa-
Co
su
ks
rie a catego
categoriz
categorizzare i disturbi visivi
ivi e co
ccomprendere i casi più complessi.
mplessi.
al
Ill profes
professionista ha finalmente
professio ente a disposizione
dispo i dati di riferimento
ferimento di
d ogni test ed il razionale
zionale
nale
da cui d a lee proprie consuetudini con ill linguaggio
derivano, riscontra linguagg
nguag minologia
ogia
e la corretta terminologia
oo
o
dic
ino
in
di ogni parte dei test. Vi trova inoltre minologia,
inologia, le abbreviazioni d’uso
la corretta terminologia, ’uso
o ed un
glossario contenentee chiare
hiare indicazioni
ind liore
re fruibilità
per la migliore fruibi ’esame.
delle tecniche d’esame.
ist
alb
I docenti di materie
ie visive e d
di tecniche d’esame e refrazione
efrazione possono
po trovare nelel testo una guida
guid
g
Me
ata
ta e valida
precisa, verificata cia.. Possono contare
validata nella sua efficacia. c su di uno o schema logi logico e
qu
pedagogico ben collaud

collauda onale
collaudato che risulta funzionaleale all’ap
all’appre opri
all’apprendimento dei propri ri studenti ne
nello svi-
dologie corrette.
luppare metodologie c anno
no da subito
Essi infatti vanno subit abituati a controllare
ollare
llare il pes
peso dedelle varia-
dic
d
bili rappresentate dagli ematic derivanti
errori casuali e sistematici de ologie
ogie non codificate.
da metodologie ccod
Ac
ida per ll’esame

In questo senso il testo è una linea guida l’es a ‘Good Practice’
di base. Una Pr
Pract validata.
me
Gli esperti di analisi dei deterioramenti visivi

vis did tipo funzionalee beneficiano
beneficia dei numerosi rife-
ttuazione
azione dei
rimenti metodologici per il controllo delle variabili nell’effettuazione d ttest. La prevenzione
delle variabili non controllate in una tecnica d’esame è infatti
tti un fattore
atti fattor imprescindibile
im per l’af-
fidabilità dei risultati.
o@
Gli Operatori di altre professioni quali ad esempio le Discipline p posturologiche e riabilitative,

l’Osteopatia, la Chiropratica, la Gnatologia ed anche, motivi differenti, la Psicologia del-
nche, per motiv
l’apprendimento, per le quali il sistema visivo è un n fattore che
c contribuisce in modo importan-
te ed alle volte critico al benessere del proprio Utente,
ente, trovano
trovan
tro nel testo una preziosa guida allo
inf
sviluppo applicativo di metodologie condivisibili

isibili in mmodo interdisciplinare. Comprendere il
mod
sig
metodo con cui viene effettuato un test visivo ed il significato dei risultati, può assumere un
grande valore clinico e fornire preziose indicazioni preventive e riabilitative.
In tal senso questo libro favorisce la crescita professionale dell’Operatore a beneficio del-
l’Utente finale.
9
INTERVISION ®
Indice
Prefazione .............................................................................................................................. 7
P
I destinatari del libro e la Good Practice .................................................................................. 9
ht
INDICE .................................................................................................................................
....................
.......... ...............
......... 11
s
rig
....................
................ ................
...............
Come leggere il testo............................................................................................................... 19
bro
I tre argomenti del libro
ok
o .............. ................
...........
..........................................................................................................
................
............
ni, Dati clinici................................................................................................
Struttura, Esclusioni, clinici
clin
21
23
py
Bo
.it
:
SEZIONE I ..................
...........................................................................................................................
.............. ...........
.......... .............
............ 25
5
Co
su
ks
ni essenziali
Condizioni essenzial per
p un esame visivo ivoo corretto
corre
corr ............
................................................................... 27
al
mprensione
prension d
La comprensione e...............
........... ... ...........
.........
del caso in esame...................................................................................... 27
Integrazione
one tra esame refrattivo
o e test funzionali
funz ..................................................................
.............
....... ... 27
oo
o
Esami sbagliati e affidabilità dei dati.....
dati....................................................................................
dati...... ...................
.............. ......
.. 27
dic
I 5 principi metodologici essenziali

senziali pe un esame visivo corretto.............................................
nziali per orretto............
etto........ .........
.... 27
2
ist
La standardizzazione dei test ..................................................................................................

st .............
......... ..............
................... ............ 31
3
alb
Occhiale di prova e Forottero ..................................................................................................
ttero .........
........ ...................
......... ................
........... 32
Me
qu
La Scheda d’esame .................................................................................................................

...............
......... ...................
........... ....................
.......... 33
Sequenza d’esame semplificata e completa ................................................
mplificata e Sequenza d’esame
ame ..............
.................... 34
dic
L’inizio dell’esame visivo (Osservazione
O iniziale) .....................................................................
e) ................
........ ....................
............. 35
Ac
L’Anamnesi .........................................................................................................................
...................
............... ....................
......... 35
Motivo della visita ...............................................................................................................
.................
...... ....................
............ 37
me
Situazione visiva attuale.......................................................................................................

........ ....................
............. 37
Occupazione e Ambiente ....................................................................................................
....................
............ 37
Sport e Hobby ....................................................................................................................
................
.................... 38
Anamnesi sanitaria personale, passata e recente...................................................................
................
.................... 38
o@
Anamnesi familiare .............................................................................................................

....................
............... 39
Scheda d’esame..................................................................................................................
....................
................. 39
....................
..............
Esame obiettivo generale......................................................................................................... 40
Osservazione generale dell’aspetto, della postura e delle le asimmetrie
asimmetr
asimm facciali ed orbitarie ........ 40
inf
Asimmetrie facciali e/o orbitarie ..........................................................................................

....................
.............. 40
Posizione anomala del capo (PAC) .......................................................................................
...............
.......... 41
Esame della compensazione ottica in uso.............................................................................. 42
Esame obiettivo oculare........................................................................................................... 44
Utilità ................................................................................................................................. 44
11
INTERVISION ®
Istituto Scientifico L’esame visivo efficace
Test visivi preliminari ............................................................................................................... 45

Oggettività del vizio refrattivo ................................................................................................. 46
Autorefrattometria ............................................................................................................... 46
Schiascopia Lontano............................................................................................................ 48
Cheratometria o Oftalmometria............................................................................................ 52
Visus Lontano, Vicino e Visus alla abituale distanza occupazionale .......................................... 53
Modalità di rilevazione dell’acutezza visiva da Lontano .................................................... 53
Procedura di rilevazione dell’acutezza visiva da Vicino..................................................... 54
Valutazione dell’acutezza visiva
iva mediante foro stenopeico .....................................................
va m 55
rollo centrature
Distanze interpupillari e controllo centrat
centra occhiali in uso ..
...................................................... 57
ht
Procedura di rilevamento
ento distanze pupillari tramite
to delle dista
d te interpupillometro
amite inter
inte ......................... 57
s
Rilevamento delle asimmetrie
mmetrie orbitarie
orb
o tramite interpupillometro.........................................
erpupillome 58
rig
cupero fusionale
Valutazione del recupero fusion
fusio rpupillometr
upillomet
tramite interpupillometro.............................................. 59
Rilevamento delle
Valutazione della cooperazione
ok
ellee anomalie binoculari
b tramitee interpupillometro.........................................
interpupill
terpupil
................
.............
operazio binoculare ..............................................................................
59
59
py
Bo
Test dei riflessi luminosi ..
corneali (RLC) o test di Hirschberg........................................................
minosi corne
corn Hirschbe 60
.it
lare .........
Dominanza oculare ...... ............
.............. ............
..........
................................................................................................................. 63
:
Co
su
Cover test ....................
............... .......
.... ............
..........
............................................................................................................................... 65
ks
Coverr test di coper
co ...............
........... ............
.........
copertura ........................................................................................................ 66
al
Cover test
est di scscopertura .......................................................................................................
scop .................
............. ........ ...... . 67
oo
Cover test alternante............................................................................................................
lter ................ ................
......... .... 67
o
dic
Cover test soggettivo............................................................................................................

................
............... ....................
.............. ......... 69
6
ist
Tecnica di Von Graefe per la quantificaz

quantificazione
antificaz dell’eteroforia orizzonta ....................................
a orizzontale ........... 73
alb
Test delle quattro luci di Worth ................................................................................................
th .........
........ ...................
............ ...............
............. 76
Me
Luci di Worth lontano e vicino in dinamica ...........................................................................

....................
............ ..................
........... 78
qu
Test del filtro rosso ..................................................................................................................

................ ...................
............ ....................
............ 80
dic
cino ...................................................................................................
Test della Stereopsi da vicino ....................
................ ....................
............... 83
Ac
Il punto prossimo di convergenza (PPC) ...................................................................................

...............
................... ...................
........... 86
...................
............
Test per la valutazione della funzionalità accomodativa............................................................
omodativa
modativa 89
me
Punto Prossimo di visione Nitida (PPN) (*) e Punto

nto Prossimo
unto Pro di Accomodazione
dazione (PPA)
modazione (PPA ............. 89
Test della flessibilità accomodativa con flipper sferico positivo e negativo
ivo (±)...........................
gativo (±).......
(±).. 92
o@
SEZIONE II..........................................................................................................................
...................
............... 95
................
Posizione e assetto dell’occhiale di prova e inserimento lenti......................................................
ti................... 97
....................
..............
L’esame refrattivo soggettivo ................................................................................................... 98
Sequenza del test Soggettivo a distanza ..................................................................................
....................
........... 99
inf
...................
..............
Fase monoculare: test #7m, #7mx e #7am .............................................................................. 99
Test bicromatico...................................................................................................................
.......
........... 104
Sequenza di annebbiamento................................................................................................ 108
La progressione della sequenza di annebbiamento ........................................................... 108
Esempio di sequenza di annebbiamento in OS ................................................................. 109
12
INTERVISION ®
Indice Istituto Scientifico
Controllo della componente sferica della correzione: la lente #7mx ........................................ 112
Test della lente precedente il rimpicciolimento percettivo (#7mx) ............................................. 112
Controllo della componente cilindrica della correzione: il quadrante per astigmatici.................. 114
Test del quadrante per astigmatici......................................................................................... 114
Controllo della componente cilindrica della correzione e lente #7am......................................... 118
Test (o Metodo) della sonda ................................................................................................. 119
Cilindri crociati di Jackson ................................................................................................... 121
Cilindri crociati di Jackson: esempio di una sequenza di valutazione ................................. 124
Principio di funzionamento o del
de cilindro
c crociato di Jackson (JCC)....................................... 127
Rotazione del cilindro crociato
rociato 18018 gradi.........................................................................
.... 127
ht
Effetto del cilindro crociato
iato in un soggetto
ociato so emmetrope pe e astigmatico...................................
astig 128
s
Cilindri crociati con il forottero ........................................................................................
... ................
........... 129
rig
Cilindro crociati manuali

anuali .................................................................................................
......
........ ................
............. 129
Considerazioni,
Bilanciamento percettivo
ok
i, utilità e suggerimenti...............................................................................
sugg
ttivo o dissociato
rcettivo disso
d
.................
...........
.......................................................................................
...............
............
129
131
py
Bo
Test del bilanciamento
amento percettivo
ciamento pe
perc con dissociazione
ciazione prismatica
pri
pr ...............................................
.... 131
.it
Risvolti pratici
atici nella scelta
sc della mira ................................................................................
............
............... ............
.......... 131
:
Modalitàlità di effettuazione
effettua del test .....................................................................................
.. .......... ............ 132
2
Co
su
ks
Test del
ell bilanciamento
bilanciamen
bilanciam percettivo con dissociazione
dissociaz
issocia polarizzata..............................................
............. 134
13
al
Significato
nificato del
gnificato d test del bilanciamento nto percettivo
mento perc polarizzato..............................................
.... ...........
......... 134
34
Scelta del
d l valore
va anisometropico......................................................................................
pico...........
o........... .............
....... ... 134
oo
o
dic
Considerazioni, utilità e suggerimenti...............................................................................

ggerimenti
ggerimenti. ...................
.............. ......
.. 134
Fase binoculare: test #7, #7A, 7A, #7X .....................................................................................
... ...................
............ .........
..... 136
13
ist
Modalità di effettuazione con on forottero

forotte ed occhiale di prova ova ..................................................
rova ........
............. ............. 137
alb
Occhiale di prova ed d utilizzo dei d flipper...........................................................................
....................
........... ................
............. 138
1
Me
qu
Utilizzo dei flipperr sferici

ferici con il soggetto ipermetrope........................................................
trope.............
pe........ ....................
........... 139
Set di flipper...................................................................................................................
...............
................ ....................
............ .....................
............ 140
dic
Il test percettivo binoculare
ulare o #7X........................................................................................
....................
................ ................
..................... 140
Ac

...............
.................... ....................
........... 141
Equivalente sferico ..................................................................................................................
...................
............ ...................
........... 142
Quando si usa l’equivalente sferico..................................................................................
.............
.... ....................
......... 142
me
Tabella di esempio applicativo dell’equivalentee sferico.......................................................

s ....................
............. 142
Esempio di una sequenza applicativa dell’equivalente sferico ............................................
.....................
............ 143
...............
..................... 144
o@
....................
...............
Scegliere la lente di prescrizione per Lontano........................................................................... 145
Il controllo dell’accettabilità della prescrizione .......................................................................
.....................
................ 146
1. Sollecitazione percettiva della stabilità in posizione eretta e statica static (ortoposizione statica). 146
2. Sollecitazione percettiva del sistema visivo, del riflesso esso cervico-oculare
iflesso cervico-
cervi e dell’equilibrio... 147
inf
3. Sollecitazione percettiva dei sistemi vestibolare-cervicale-podalico

ervicale-podalic
icale-pod nel cammino a testa ferma. 147
4. Sollecitazione percettiva dei sistemi vestibolare-cervicale-podalico
cervicale-po
cervicale-poda nel cammino a testa mossa 148
5. Sollecitazione percettiva a campo visivo libero .............................................................
.......
........... 148
Consigli ergonomici............................................................................................................. 149
In merito ad alcune situazioni prescrittive.............................................................................. 149
L’ipermetrope non presbite............................................................................................... 149
13
INTERVISION ®
Il miope e la prescrizione di lenti per la guida notturna..................................................... 149

Soggetto con fragilità binoculare ..................................................................................... 150
Anisometropia: considerazioni e criteri pratici di prescrizione ........................................... 151
Compensazione ottica - contattologica ............................................................................. 153
Prescrizione prismatica.................................................................................................... 153
Trattamento con training visivo-posturale-gnatologico........................................................ 154
Esame per Vicino .................................................................................................................... 155
I test da vicino per un esame rapido ................................................................................ 155
I test da vicino per un esame me approfondito
ap
a ....................................................................... 155
Test del Valore Medio Prescrivibile vibile nel
crivibile ne presbite ...................................................................... 155
ht
La logica del test.............................................................................................................
....................
............. ............
....... 156
Accomodazione relativa va e Valore me medio prescrivibile per er il presbite
pres
pre ....................................... 157
s
rig
Modalità di effettuazione.................................................................................................
uazione.........
azione...... ................
.............. 157
Determinazione
ok
Determinazionee dell’intervallo
ell’intervallo di prescrizione ................
...................................................................
...........
valore medio.....................................................................................
ne del valo ................
..........
158
159
py
Casi descrittivi vi di soggetti

ittivi soggett
sogg presbiti ....................................................................................
.................
........ 160
Bo
Accomodazione zionee relativa p per il soggetto non on presbite ..............................................................
........
.. 163
.it
Test dei Cilindri
dri crociati
ilindri crocia binoculari ........................................................................................
............
.............. .............
.......... 164
:
Co
Modalità
su
alità di effettuazione.................................................................................................
effettu
effe .......
..... .............
........... 164
64
ks
Considerazioni,
onsiderazioni,
siderazi utilità e suggerimenti...............................................................................
menti........
enti....... ............
......... 165
al
Approfondimento............................................................................................................
rofondi
rofondime .................
............. ........ ...... . 166
oo
Illustrazione
one del test.........................................................................................................
................ ................
......... .... 168
o
dic
Prescrizione per Vicino ............................................................................................................

................
............ ...................
............ ... 169
........ 16
ist
Il controllo dell’accettabilità
tà della prescrizione .......................................................................
ella pres
pre ..............
.................... ........... 169
............ 1
alb
Nota ergonomica............................................................................................................
.................
........... ...................
............ ............. 170
............... 1
Me
qu
SEZIONE III .......................................................................................................................

.............
............... ...................
........... ....................
........... 171
dic
Anamnesi ...............................................................................................................................
....................
........... ....................
................ 173
Ac
Sintomatologia ....................................................................................................................
................
.................... ....................
........... 173
1. Principali disturbi visivi....................................................................................................
...................
............ .....................
............. 174
me
Riduzione dell’acutezza visiva .........................................................................................

...........
.... ....................
......... 174
Disturbi della visione per vicino .......................................................................................
.....................
............ 176
Deficit del campo visivo...................................................................................................
....................
.......... 176
Alterata visione dei colori................................................................................................
...............
.................... 176
o@
Diplopia .........................................................................................................................
.....................
............... 176
Metamorfopsie ...............................................................................................................
.....................
................ 176
Miodesopsie ...................................................................................................................
....................
..................... 177
Fosfeni ...........................................................................................................................
....................
.............. 177
inf
Visione di aloni colorati attorno alle luci...........................................................................

....................
............ 177
Nictalopia ......................................................................................................................
...................
.............. 177
Emeralopia.....................................................................................................................
.......
........... 177
Differente visione del colore tra un occhio e l’altro ............................................................ 177
2. Disturbi irritativi .............................................................................................................. 178
3. Disturbi generali associati................................................................................................ 178
14
INTERVISION ®
Cefalea, cervicalgia e algie posturali ....................................................................................... 179

Correlazione tra Cefalea, Algia cervicale e Affaticamento visivo al computer ..................... 179
Cefalea .......................................................................................................................... 180
Cefalea e sistema visivo .................................................................................................. 181
Cervicalgia e algie posturali ............................................................................................ 182
Cervicalgia, algie posturali e sistema visivo ...................................................................... 182
Cefalea e cervicalgia negli operatori al videoterminale ..................................................... 183
Considerazioni, utilità e suggerimenti............................................................................... 185
....
Esame obiettivo generale......................................................................................................... 191
I compensi posturali.............................................................................................................
...............
.......... 191
ht
Eziologia e frequenza della PAC. PAC......................................................................................
PAC..... ..........
.... 192
PAC vs Torcicollo Oculare................................................................................................
culare............
are...... ................
......... 192
s
rig
Adattamenti posturali
rali per migliorare
urali mig
miglio l’AV morfoscopicacopica e la sensibilità al contrasto ............
scopica 193
Realizzare la visione
ne binoculare
sione
okbinocula ed evitare la diplopia
Osservazionee ed iter valutativo
valuta
va
plopia o la soppressione ...........................
nell’esame del soggetto
soggett con PAC .......................................
193
196
py
Considerazioni,
ni, utilità e ssuggerimenti...............................................................................
zioni, .................
........... 197
Bo
Oggettività dell vizio
zio refrattivo:
refrattiv
refratti Autorefrattometria
metria e Schiascopia
Sc ..............................................
.......
.. 198
.it
:
......... .......... ............
.............
Autorefrattometria...................................................................................................................
ometria
tria.......... 199
9
Co
su
ks
....... .............
...... .............
Schiascopia.............................................................................................................................
pia
ia................ 202
20
al
Dettagli
glii e consigli
cons sull’esecuzione del test da llontano .............................................................
.... ...........
......... 202
Meridiano od potere e meridiano
di po o di asse ..............................................................................
... ..............
......... ... 205
oo
o
dic
Definire il vizio refrattivo con la schiasco

schiascopia da lontano.........................................................
schiascop ...................
.............. ......
.. 206
Annotazioni....................................................................................................................
................
........... ...................
............ .........
... 207
20
ist
Considerazioni, utilità e suggerim

suggerimenti...............................................................................
....................
.............. .............
............ 208
alb
Istruzioni per il raggiungimento
gimento d dell’immagine schiascopica
de copica neutra ........................................
ica neut ................
............ 208
2
Me
Vizio refrattivo ipermetropico...........................................................................................

ermetropico
metropico ....................
............ ...................
........... 208
qu
Vizio refrattivo miopico ...................................................................................................

..... ....................
............ ....................
............ 212
dic
Vizio refrattivo di iperme
ipermetropia e astigmatismo moo con asse 70 7 gradi .....................................
.....................
............... 213
Ac
Cheratometria o Oftalmometria ...............................................................................................

...............
................... ....................
........... 216
Valutazione dell’astigmatismo corneale.................................................................................
...................
............ .....................
............. 217
..............
.... .....................
......... 218
me
Valutazione del Visus lontano, vicino e alla distanza abituale di lavoro ....................................
ro ................
.......... 219
Decimo di visus ...................................................................................................................
....................
.......... 219
Acutezze visive ...................................................................................................................
...............
.................... 219
o@
Tipologia degli ottotipi .........................................................................................................

.....................
............... 220
Modalità di presentazione degli ottotipi............................................................................
.....................
................ 220
Progressione delle dimensioni degli ottotipi ...........................................................................
....................
..................... 221
Utilizzo dei valori di acutezza ai fini di ricerca .....................................................................
....................
.............. 223
inf

....................
............. 223
Posizione dello schermo proiettore........................................................................................
...................
.............. 224
Acutezza visiva e distanza abituale di lavoro ...................................................................
.......
........... 224
Acuità da vicino .................................................................................................................. 225
Valutazione dell’acutezza visiva da vicino e lenti progressive............................................. 227
15
INTERVISION ®
Distanze interpupillari e controllo centrature occhiali in uso ...................................................... 228

Confronto tra le distanze pupillari reali e le centrature dell’occhiale in uso.............................. 228
Tarare le distanze pupillari dell’occhiale di prova e/o del forottero......................................... 228
Rilevamento delle asimmetrie orbitarie .................................................................................. 229
Rilevamento delle anomalie binoculari .................................................................................. 229
Interpupillometro e valutazione del recupero fusionale ........................................................... 229
Suggerimenti sull’utilizzo dell’interpupillometro ................................................................. 230
Test dei riflessi luminosi corneali (RLC) o test di Hirschberg........................................................ 231

Principio di funzionamento ..............................................................................................
o ....
....... 231
Interpretazione dei risultati tati ..............................................................................................
.............
.......... .... 231
ht
Considerazioni, utilità suggerimenti...............................................................................
à e suggerimen
suggeri ..............
......... 232
s
Limiti del test...................................................................................................................
....................
........... ................
........... 233
rig
I test della dominanza

nanza ok
Dominanza oculare .................................................................................................................
....................
................ ................
...........
za .........................................................................................................
.....
........... ................
........
234
235
py
Dominanza di fissazione
ssazione o d di puntamento ............................................................................
.................
........... 235
Bo
Ricerca sulla ripetibilità dei test della dominanza di fissazione e sensibilità
a ripetibili
ripetibilit ibilità
bi alla diplopia
.it
fisiologica
gica ..................................................................................................................
ologica ........
........... ............
.............. .............
.......... 236
:
Co
Tavola
su
la di plexiglas forata o Tavola opaca opa forata
opac fora ...............................................................
.............
........... 238
38
ks
Testt del Tubo ...................................................................................................................
..... ..............
.......... .............
............ 239
al
Test della lente

le neutra con crocifilo ifilo ...................................................................................
..........
........... .... ........ 239
Dominanza a di rivalità o sensoriale ale .......................................................................................
........... ..............
......... ... 240
oo
o
dic
Filtro rosso e dominanza sensoriale ensoriale .................................................................................

.. ....................
.............. .......
.. 240
Lente positiva da sf. +0.50D 50D D a sf. + +1.00D ........................................................................
....................
............. .......... 240
24
ist
Test del bilanciamento e dominanza

dominan sensoriale .................................................................
...................
.............. ............. 240
24
alb
Dominanza di acutezza.......................................................................................................
a.............
a............... ...................
......... ................
............ 241
2
Me
qu
Dominanza visiva e dominanza minanza posturale .............................................................................

....................
............ ....................
........... 241
Dominanza di fissazione incerta ..........................................................................................
zione ince ....................
........... ....................
............ 241
dic
Considerazioni, utilità ità e suggerimenti...............................................................................
....................
................ ................
.................... 242
Ac
...................
............... ....................
.........
Valutazione della funzione binoculare...................................................................................... 243
Collaborazione binoculare ..............................................................................................
.................
...... ....................
............ 243
me
Visione binoculare...............................................................................................................
........ ....................
............. 244
Corrispondenza retinica ..................................................................................................
....................
............ 245
Requisiti per la fusione ....................................................................................................
................
.................... 245
Interferenze sulla fusione .................................................................................................
................
.................... 245
o@
Regole base per i test fusionali .............................................................................................

.....................
............... 246
Test che interrompono la visione binoculare ......................................................................
.....................
................. 246
Test che mantengono la visione binoculare .......................................................................
.....................
.............. 246
Come identificare correttamente la tipologia di un test st di collaborazione
collabo
colla binoculare ........... 246
inf
Valutazione e quantificazione dell’eteroforia ............................................................................

...................
.............. 246
Perché quantificare le forie? ............................................................................................
.......
........... 248
Deviazione - definizione.................................................................................................. 248
Eterotropia - definizione.................................................................................................. 248
Eteroforia - definizione.................................................................................................... 249
16
INTERVISION ®
Eteroforia e visione binoculare ............................................................................................. 249

Significato clinico della foria ................................................................................................ 250
Direzione dell’eteroforia ...................................................................................................... 251
Valori di eteroforia da lontano e vicino................................................................................. 251
Eteroforia verticale .............................................................................................................. 255
I test che indagano le forie ...................................................................................................... 256
Cover test ............................................................................................................................... 257
Basi fisiologiche del Cover test ............................................................................................. 257
Indicazioni di base ..............................................................................................................
.........
.... 257
Posizione della mira di osservazione
osservazione................................................................................
osservazio .... 257
ht
Scelta della mira di osservazione.....................................................................................
osservazione..
ervazion .............
......... 258
s
Posizione del soggetto.....................................................................................................
etto...........
etto............... ................ 259
rig
Movimento dell’occlusore
occlusore ................................................................................................
clusore .....
....... ................
............ 259
Tipologie di occlusori
Sensibilità del
ok
cclusori ......................................................................................................
usori .....
.......... .................
...........
el Cover test..................................................................................................
test..
tes ................
.............
259
260
py
Bo
Modalità di effettuazione
ttuazione del d test..........................................................................................
..............
................ . 260
.it
Fase 1 - Cover test di copertura: determina mina la presenza
pre
pr o l’assenza di strabismo
strabis
strabism ............... 260
:
Fase 2 - Cover test di scopertura: determina ete mina la presenza o l’assenza di eteroforia eterof .............. 264
4
Co
su
ks
Fasee 3 - Cover test te alternante: evidenzia enzia maggiormente
denzia m l’eventualee deviazione
deviazio ..................
deviazi 267
al
Sequenza
uenza unificata
quenza unific
u del Cover test est ....................................................................................
.............
........... .. ...........
......... 269
Cover testt soggettivo............................................................................................................
sogge ................
............ ............
....... .. 270
oo
Utilità, suggerimenti e considerazioni iderazioni per p tutte le fasi del Cover test ...................................
.... ......
.. 272
o
dic
................
........... ....................
............ ..........
......
Test di Von Graefe................................................................................................................... 275
27
ist
Principi di funzionamento
ento ................................................................................................
o ........... .....................
.............. ............. 276
27
alb
Effetto del prisma verticale...............................................................................................
erticale.....
erticale....... ....................
......... .................
............. 276
2
Me
qu
Posizione delle mire e direzione eteroforica ..........................................................................

...................
............ ...................
........... 277
Quantificazione della foria orizzontale.............................................................................
....................
........... ....................
............ 278
dic
Risposte percettive al test
te di Von Graefe ...........................................................................
....................
................ ................
.................... 278
Ac
Metodo per la quantificazione dell’eteroforia orizzontale mediante prismi

oria orizzo
orizzonta .................
mi liberi ........
... 279
...................
............. .....................
............. 280
Limiti e attenzioni............................................................................................................
.............
.... ...................
......... 282
me
I test di Fusione binoculare ......................................................................................................

....................
........... 283
Test delle quattro luci di Worth ................................................................................................
................
................... 283
................
.................... 283
o@
Test delle luci di Worth statico e dinamico .............................................................................

....................
............... 284
....................
................. 286
Test del filtro rosso ..................................................................................................................
...................
.............. 287
....................
............ 287
inf
Occhiale abituale ed esecuzione del test in tutte le posizioni posizio di d sguardo ............................. 288
Annotazione dei dati ......................................................................................................
.......
........... 288
Test del filtro rosso associato al punto prossimo di convergenza ............................................. 292
Sintomatologia in condizione di fragilità binoculare .............................................................. 292
17
INTERVISION ®
Test della Stereopsi da vicino ................................................................................................... 294

Stereopsi Locale e Stereopsi Globale ................................................................................ 294
Valori previsionali ........................................................................................................... 295
Distribuzione della sensibilità stereoscopica centrale con periferica .................................... 300
Stereopsi e anisoacuità ................................................................................................... 301
Stereopsi e ambliopia ..................................................................................................... 301
Il punto prossimo di convergenza (PPC) ................................................................................... 302
Valori previsionali e calcolo del punto zero ...................................................................... 302
Clinica del test del punto prossimo sim di convergenza (PPC) .......................................................
ssimo 303
PPC: valutazione della velocità citàà e della ampiezza .................................................................. 304
ht
Casi clinici......................................................................................................................
....................
............... .........
... 305
s
Vergenza e Accomodazione one ....................................................................................................
e ..............
.......... ................
........... 307
rig
Vergenza ............................................................................................................................
....................
................ .................
............. 307
ok
Accomodazione ..................................................................................................................
....................
................
Anomalie dell’accomodazione
ell’accomodazi
accomod
................
...........
(cenni) ..............................................................................
.................
.............
309
310
py
Convergenza,, Accomodazi
Accomodazione e criterio di prescrizion
Accomoda prescrizione........................................................
prescrizio 310
Bo
.it
Dimostrazione
azione
one della re relazione esistentee tra accomodazione
accomo e convergenza nza accomodativa
acc ... 310
:
Stimolo
o accomodativo,
accomodativ
ccomodat quantità di risposta accomodativa e confronto
osta acco o tra i dadati ..................
dat 311
Co
Astenopia
su
enopia ed eccesso
eecce di positivo......................................................................................
...........
....... ............. 311
ks
Visione
sione prossimale
one prossim
pros confortevole ................
.......................................................................................
........... ............
......... 312
al
Valutazione del
d l rapporto
ra ..... ...........
.......
AC/A gradiente................................................................................
adiente
iente..... .. 312
oo
o
dic
................
.............. ...................
.............. .. 312
......
Considerazioni didattichee ...............
................................................................................................
............ ....................
............ ... 313
......... 31
ist
a ...........
.......... ...................
.............. .............
Test di Accomodazione relativa................................................................................................
tiva 316
31
alb
Test di accomodazione relativa per pe il non presbite.................................................................
p ....................
......... .................
............. 316
3
Me
qu
Considerazioni, utilità,
tà, suggerimenti.................................................................................
tilità, sugge ....................
............ ....................
........... 317
Interazione tra accomodazione
ccomodaz e convergenzaa durante
urante il test
te ............................................
.....................
............ 317
dic
Test per la valutazione della la funzionalità
f ..... ....................
................
accomodativa............................................................
odativa
ativa......... 319
Ac
Test per l’ampiezza accomodativa ........................................................................................

................
.................... ....................
........... 319
Test per la flessibilità accomodativa con flipper
er sferico
pper sferic +/-.....................................................
+ .....................
............. 321
me
Differenze dall’esecuzione standard .................................................................................

...........
.... ....................
......... 322
Considerazioni sui valori di riferimento ............................................................................
....................
........... 322
....................
.......... 323
o@
....................
...............
Scheda d’esame...................................................................................................................... 325
Glossario ................................................................................................................................
....................
................ 331
...................
..............
Abbreviazioni, sigle e simboli.................................................................................................. 343
inf
Indice Analitico .......................................................................................................................

...............
................... 345
Bibliografia .............................................................................................................................
.......
........... 349
Profilo degli Autori .................................................................................................................. 355
Contatti e Riferimenti ............................................................................................................... 357
18
INTERVISION ®
Come leggere il testo
L’iter valutativo della funzione visiva è qui suddiviso in 3 Sezioni distinte ma correlate tra loro.
Sezione I SEQUENZA D’ESAME E TEST PRELIMINARI
Sezione II REFRAZIONE LLONTANO E VICINO
NEE LO
ht
Sezione III AZIONE
ZIONE DEL
SPIEGAZIONE DELLA SEZIONE I e TEST
ST AG
A
AGGIUNTIVI
s
rig
La Sezione I contiene la
a sequenza de
dei test e consentee di effettuare
ef
effettua
fettua subito l’esame senza consultare gli
approfondimenti che sono
rincipi
ok
no contenuti
contenut nella Sezione III.
cipi fond
• sintetizza i principi fondam
I. In
n partico
fondamentali secondo i quali
partic
particolare:
uali si eff
effe
effettua un esame visivo funzionale;
py
• discute la Scheda
heda di esesam azione dei d
esame per la registrazione dati utili a focalizzare il caso ed al tempo stes-
Bo
.it
so per averee a dispos
disposizione uno storicoo che costit ronto d
ron
costituisce la base di confronto dei successivi servizi
:
erogatiti all’Utente;
ll’Utente;
Co
su
ks
senta i test PPre
• presenta quenza
uenza nella
Preliminari della sequenza ll Scheda d’esame specificandone
ecificando scopo, tipo, mate- ate-
le,
e, illuminam
riale, illumin
illuminamento, distanza, condizioni
dizioni rrefrattive, metodologia,g valori d dalità
alità
di riferimento e modalità
al
gistra
gistrazio
di registrazione dei dati;
oo
• riporta un box informativo alla fine d de
dei test, che rimanda agli appro approfo
approfondimenti in Sezione ne III.
o
dic
ni sua parte
La Sezione II dettaglia in ogni part la prassi per identificare
ntificare
ficare il viz tano
no e vicino
vizio refrattivo lontano vicin
ist
a, con frequ
mediante l’occhiale di prova, freq so
o del forotter
frequenti richiami all’uso foro
forottero. Per ogni test vengono fforni
forniti
alb d utili sugg
considerazioni pratiche ed sugge esperienza
erienza clin
suggerimenti basati sull’esperienza clinica degli Autori..
Me
qu
ezione è sta
All’interno di questa Sezione stat o sulla
stato inserito il capitolo ulla prescriz
presc egata
ata una in
prescrizione in cui è spiegata inter
interessan-
te modalità clinica e di relazione
relazion visuo-posturale, per er giungere a drico
rico da pr
al dato sfero-cilindrico prescr
prescrivere.
dic
Ac
La Sezione III spiega, approfondisce e dettaglia a tutti i test co

contenuti nella prima ma parte mette
m
mettendoli poi in
on
rapporto con le possibili scelte prescrittive e conn l’individ
l’individuaz
l’individuazione delle soluzioni ioni
ni ottiche più adeguate; gli
esempi ne arricchiscono quindi il contenuto. In questauest se sezione si vuole anchenche rispo
risponder
rispondere alle domande:
me
“Perché fare questo test?”, “Che informazioni utili pos posso trarre?”, “Come me posso relaz
re
relazionare un test con
un altro?”, “Quali sono le potenzialità e i limiti del test che somministro?”. tro?”.
?”. Si tra
tratta di domande che sor-
gono nella clinica quotidiana e lasciano dubbi che qui si possono in gran pa parte dirimere.
o@
In particolare la Sezione III entra nel dettaglio di ogni singolo test stt presentato iin Sezione I approfonden-
done i principi ottici basilari, la corretta modalità di esecuzione, ne, ill significat
significa
significato di ogni passaggio, i limiti
elazione con a
di ogni test, l’interpretazione dei risultati e la possibile correlazione altri test.
Glossario e voci contrassegnate da (*) nel testo
inf
Le voci contrassegnate da un asterisco (*) sono sviluppate

ppate nel Glossario
Glo
G che precede la bibliografia.
mpare n
L’asterisco caratterizza la prima volta in cui la voce compare nel ttesto.
Indice Analitico
È una forma efficace di tracciabilità dei termini fondamentali utilizzati nel testo, mediante il rimando alle
pagine in cui sono presenti.
19
INTERVISION ®
Sezione I
Sequenza d’esame e Test preliminari

IL PRINCIPIO D’ESAME
– LA COMPRENSIONE DEL CASO OGGETTO D’ESAME
– L’AFF
AFFIDABILITÀ DEI DATI D’ESAME
– PRINCIPIO
NCIPIO D’ESAME E DI CONCLUSIONE
ht
– STANDARDIZZ
TANDARDIZZAZIONE DEI TEST
TANDAR
– OCCHIALE DI PROVA E FOROTTERO
s
CCH TERO
RO
rig
LA SCHEDA D’ESAME
– SEQ
L’INIZIO
ok
EQUENZA D’ESAME SEMPLIFICATA
INIZ DELL’ESAME VISIVO (O
FICATA E SEQUENZA D’ESAME COMPLETA
MPLIFICATA
OSSERVAZION
SSERVAZIONE INIZIALE)
py
Bo
L’ANA
NAMNESI
N
.it
ESA
SAME OBIETTIVO GENERALE
RALE
:
– OSSERVAZIONE ERALE DELL’ASPETTO, DELLA POSTURA
Co
NE GENERALE STURA
TURA E D
DELLE ASIMMETRIE
su
ks
FACCIALI ED
D ORBITAR
ORBITARIE
al
– ESAME DELLA
LA COMP
COMPENSAZIONE OTTICA IN USO
oo
– ESAME
ME OBIETTIVO OCULARE
o
dic
TEST VISIVI
VI PRELIMINARI
PRELIMINA
ist
OGGETTIVITÀ
TTIVITÀ
ITÀ DEL VIZIO
V REFRATTIVO
alb
– AUTOREF
UTOREFRATTOMETRIA
UTORE
Me
– SCHIA
CHIASCOPIA
qu
– CH HERATOMETRIA O OFTALMOMETRIA
MOMETRIA
OMETRIA
dic
VALUTA
ALUTAZIONE DEL VISUS DA LONTANO
ALUT ANO, VICINO E ALLA DISTANZA ABITUALE
ONTANO BITUALE DI LA
LAVO
LAVORO
– VALUTAZIONE DEL VISUS
Ac
SUS CON FORO

FO STENOPEICO
DISTANZE INTERPUPILLARI E CONTROLLO
CONTROLL CENTRATURE
C OCCHIALI
LI IN USO
– UTILIZZO DIVERSIFICATO D L’IN
me
ATO
O DELL INTERPUPILLOMETRO
TEST DEI RIFLESSI LUMINOSI CORNEALI
EA (RLC) O TEST DI HIRSCHBERG
SCHBERG
DOMINANZA OCULARE
VALUTAZIONE DELLA COOPERAZIONE BINOCULARE
o@
– COVER TEST
– VALUTAZIONE DELL’ETEROFORIA
– TEST DELLE QUATTRO LUCI DI WORTH RTH
– TEST DEL FILTRO ROSSO
inf
– TEST DELLA STEREOPSI DA VICINO

ICINO
CINO
– TEST DEL PUNTO PROSSIMO DI CONVERG
CONV
CONVERGENZA
TEST PER LA VALUTAZIONE DELLA FUNZIONALITÀ ACCOMODATIVA
– PUNTO PROSSIMO DI VISIONE NITIDA E PUNTO PROSSIMO DI ACCOMODAZIONE
– TEST DELLA FLESSIBILITA’ ACCOMODATIVA
25
INTERVISION ®
Sezione I - Sequenza d’esame e Test preliminari Istituto Scientifico
Condizioni essenziali per un esame visivo corretto
La comprensione del caso in esame I 5 principi metodologici essenziali

La comprensione di un caso oggetto d’esame per un esame visivo corretto
visivo è il prodotto della elaborazione di dati deri- 1. Una anamnesi approfondita e priva di
vanti da elementi anamnestici e rilievi soggettivi influenze che alterino la narrazione
ed oggettivi. Si avvale di intuito, esperienza clini- 2. Una sequenza di test base e test aggiunti-
ca e dati sperimentali. In questo o senso
sto sen l’esame
sens vi congruenti al caso in esame
visivo è una combinazione ottimale relazione,
ttimale di re
rela
ht
3. Il co
controllo delle variabili per la corretta
con
empirismo e razionalità opportunamente
rtunamen dosati.
portunamente
modalità
moda
modal di esecuzione dei test
s
rig
Integrazione tra esame

e refrattivo 4. La cconferma di una ipotesi tramite più test
e test funzionali
Mentre con l’esameesame
okrefrattivo si identifica
ame refrat
re a
5. L’esclusione differenziale.
py
Bo
l’ametropia in tutte te le sue a accezioni, ed entro ntro 1. Anamnesi approfondita
di e priva di influenze
dita
.it
certi limiti si indaga
daga la collaborazione
co
coll binocula-
cula- rrazione
razione
che alterino la narrazione
:
Co
re, con l’esame
su preliminare si valuta
ame visivo pre a il livel-
lliv L’anamnesi deve ve avvalersi
avvale
avval di un adeguato ato
ks
lo di cooperazione
erazione dei due occhi per comprende-
perazione omprende-
prende- ‘savoir faire’, utiletile a mmettere a proprio agio
al
re l’equilibrio binoculare della funzione

brio bin
binocu one visiva iin osì da non influenzarne la modalità
l’Utente, così odalità
alità
amb
rapporto all’ambiente e all’impegnoegno visivo
visivo. I
oo
espressiva contenuto spontaneo e, al tempo
a ed il con
conte
o
dic
risultati dei test funzionali che solitamente

litamente ssi ese-
olitamente stesso, ottenere
tenere le in anti per l’in-
informazioni rilevanti l’i
ist
guono preliminarmente all’esame amee refratti

refrattivo con- daginene delle co
comp sceglier i
competenze visive e per scegliere
alb
sento anche di precisare la lente nte di prescrizione
pr st aggiuntivi a
test alla sequenza di base. È fo fond
fonda-
Me
integrando la valutazionee refrattiva. mentale

ntale dedic
ded ciente
ente al d
dedicare il tempo sufficiente dialo
dialogo e
qu
considera la possibilità di riprenderlo

considerare prenderlo d durante
Esami sbagliati e affidabilità
dabilità dei
de dati
d l’esame sstesso se dovessee emergere la necessità
dic
La causa di un esame visivo sbagliato è da approfondire elementiti nuovi o n
di a
appr non sufficiente-
Ac
ricercarsi innanzitutto in errori di metodo che pro-

ro-
o- me
ment
mente considerati nel colloquio
oquio iniz
iniziale.
ducono dati inaffidabili e, meno frequentemente,nte, La metodologia anamnestica
amnestic vviene trattata più
me
in errori interpretativi che portano a conclusioni avanti in questa stessa ssa Sezione.
Sezione
Sezio
errate. Decisioni prescrittive sbagliate provocano
disagio e pregiudizio economico all’Utente. Se a base di test
2. Sequenza te e test aggiuntivi
quest’ultimo non percepisce il problema, comun- enti al caso in esame
congruenti
o@
que, vi possono essere effetti sulla capacità di ne gli esami vvisivi a categorie specifiche
Tranne
concentrazione e sulla postura. Questo è il princi- quali i soggetti poc
poco collaboranti come ad esem-
pale motivo per cui un esame deve essere condot- o bambini iin eetà prescolare, soggetti con tra-
pio
to seguendo un metodo preciso ed infine valutato sparenza d mezzi oculari compromessa, sog-
arenza dei
inf
con il possesso dei termini e delle competenze utili getti con d

disa
disabilità neuropsichica e individui trau-
a trarre le necessarie conclusioni. atizza ogni altro esame visivo si compone di
atizzati,
matizzati,
Affinché i dati d’esame risultino affidabili una sequenza base di test comuni che il clinico
vanno rispettati quantomeno i seguenti principi deve automatizzare per acquisire la massima
metodologici. efficienza in termini di rapidità di esecuzione e di
27
Co
py
Me rig
dic
al
Ac Bo
inf qu ok
o@ ist
me o su
dic :
alb
oo
ks
.it
INTERVISION ®
Fig. 1-02. CT e foria-esoforia OD nella

ella posizione di sguar- Fig. 1-03.
1-0 Aumento dell’ampiezza dell’esoforia di OD
ht
do sul monitor del computer. L’occhiale
iale soggetto è a geo-
ale del sogge abbassando
ssando lo sguardo. Utile indicazione clinica se si adot-
bassando
metria monofocale. tassero
ero lenti a geometria progressiva.
assero
s
rig
la generale postura
zionato tra la tastiera
ok
ra scorretta,
scorretta sia
si il foglio posi-
tiera ed il petto che, ovvia-
In linea
l
effettuare
ef f tt
fett
di principio l’anamnesi mirata ad
un esame visivo si articola nei 6 punti
py
Bo
cono
mente, inducono no un ecce
ecces di convergenza.
eccesso za. seguenti:
se
.it
Nonostantee ill monitor e la tastiera siano alli- sita (la
1. Motivo della visita (lamento principale e
:
Co
ontalmente all’operatrice,
neati frontalmente all’o
all’ la suaa postu-
pos
po
su giuntivi)
problemi aggiuntivi)
ks
ulta
ta scorrett
ra risulta scorretta, perché troppo alta ta rispetto 2. Situazione visiva attuale (disagi, ineffi- neffi-
effi-
al
al pianono
o di lavoro
lav bbliga
lavoro, e questo la obbliga a ad u un e, cor
cienze, elazio
azio con altri disturbi)
correlazioni bi)
peg di convergenza
notevole impegno za per legg
leggere
oo
azione e Ambiente (ambiente,
cupazione
3. Occupazione ente,
e, im-
o
dic
gato
ato utilizzo della
il foglio sotto il viso. Il prolungato pegno
gno visivo e posturale nel lavoro oro e/
e/o
convergenza con lo sguardo basso ed il
rdo in bass
ist
nello
ello studi
studio)
alb
viso in asse con il monitor or provoca nella gio- 4. Sport e H Hobby (necessità visive e a abili
abilità
Me
u
vane operatrice della fig. 1-04 un’astenopia, del so
sogg
soggetto)
qu
caratterizzata da senso nso di pesantezza

pesa ocula- 5. Ana
Anam
Anamnesi sanitaria personale,sonale, pas
p
passata e
re, fastidio visivo dopo opo due ore di lavoro al recente (stato generale
rec ale
le e situazio
situazione oculare)
dic
arro
computer, mal di testa, arrossamento congiun- 6. A
Anamnesi familiare re (informaz
are (inform
(informazioni visive
Ac
tivale e tutta una serie di altri segni e sintomi mi enti all’esame

ed altre congruenti all’esam visivo).
di tipo posturale e visivo.
Naturalmente ognuno uno ddi qu
questi punti viene
me
pando
indagato sviluppando do le co
corre
correlazioni che emer-
gono durante il dialogo, p priv
privilegiando un ascolto
uitivo infram
attento e intuitivo inframez
inframezzato da brevi doman-
o@
uidano
idano l’Ute
de che guidano l’Utent
l’Utente a sviluppare gli argo-
he ci interessa
menti che interessano, evitando di creare situa-
zioni in cui egli si ssente sommerso da una raffica
di domande,
omande, priv
prive di una accogliente partecipa-
zione
ne al su
suo pproblema. All’inizio è quindi molto
inf
utile favo
favorire il racconto spontaneo dell’utente,
nche se bambino, ed intervenire solo in un
anche
secondo tempo a precisare e puntualizzare gli
aspetti che appaiono significativi o che si suppo-
Fig. 1-04. Postazione VDT.
ne siano stati trascurati o taciuti.
36
Co
py
Me rig
dic
al
Ac Bo
inf qu ok
o@ ist
me o su
dic :
alb
oo
ks
.it
INTERVISION ®
Posizione anomala del capo (PAC)

Tra i diversi adattamenti posturali di interesse
visivo c’è la Posizione Anomala del Capo (PAC)
che si presenta frequentemente nella pratica cli-
nica ed ha un evidente impatto sulla funzione
visiva, oltre che sull’approntamento del mezzo
compensativo in termini di centratura e di scelta
della geometria più adeguata.
ht
Osservazione e iter valutativo
vo
durante l’esame del soggetto
to con Posizione
etto Posiz
P
rig
Anomala del Capo (PAC)C)
Senza entrare in merito orito alla valutazione

valu
v visuo-
posturale, che esula a dallo scopo
scop di questo testo, si
py
Bo
servare
consiglia di osservare vare il sog
so
soggetto nell’atteggia- ia-
.it
mento spontaneo,neo,
o, sia in posizione
pos eretta durante ante
:
azione sia in posizione
la deambulazione p seduta. Qu Q
Quan-n- Fig. 1-07. PAC.
Co
su
ks
clinato (tilt) sulla spalla destra.
Soggetto con capo inclinato
getto è sedu
do il soggetto seduto sulla poltrona del el riunito,
riunito
al
per migliorare
liorare l’l’attendibilità dell’osservazione,
orare l’atte sservazione,
vazione
olare l’atteggiamento
ovvero agevolare l osturale
urale spon-
posturale spo • valutaree presenza
presen e tipo di strabismo,
smo,, ed
oo
o
dic
taneo, evitare di far appoggiaree tronco e spalle s eventuali

ali anomalie
tuali anoma della motilità oculare;
culare;
are;
allo schienale e di sostenere lee braccia tramite tr
t i • controllare
ollare che
ntrollare ch l’occhiale
l in uso non n sia ad
ade-
ist
braccioli. Il fatto di appoggiarsi arsi

si a struttu
strutture rigide guatamente
uatamente centrato
ce ossia chee favorisca una
un
alb
altera infatti la posizione spontanea della d testa. PAC;
AC;
Me
qu
Di seguito vengono elencati i principali con- • controllare

control
controllar se l’occhiale in usoo non è dritto;
dr
trolli da effettuare, che
he verranno
verran
verra approfonditi • controllare
contro
controll la presenza a di un’eteroforia
un’eterof
un’ete (*)
dic
nella parte del libro dedicata
cat alla spiegazione
cata verticale;
vertic
Ac
dei test. ind

• indagare la presenzaza e la frequenza
freque
freq di cervi-
calgia e/o lombalgiaalgia
ia e controllare
cont
control la mobilità
• osservare l’atteggiamento della persona ona
me
del collo.
durante la deambulazione, in ortostatismo (*)
e da seduto;
Valori previsionali
ionali
ali
• valutare le eventuali asimmetrie cranio facciali;
• osservare la posizione del capo mentre si con- enza
L’incidenzanza della PAC
P è elevata. Tra il 2007 e
o@
trolla l’acutezza visiva da lontano, soprattutto tuto Scientifico

il 2009 Istituto Scient Intervision [76] ha effet-
l’eventuale diversa postura assunta durante tuato un sondaggio rivolto direttamente ai profes-
l’esame dell’occhio destro e del sinistro; nisti
sti della vvisio
sionisti visione chiedendo di indicare la per-
• valutare se la posizione del capo varia nella tuale di soggetti
centuale sog tra i loro Utenti che presenta-
inf
determinazione dell’acutezza visiva per lontano una testate non dritta: la percentuale ha rag-
no e per vicino; unto u
giunto un valore medio del 40%; L’incidenza con
• valutare se l’utilizzo di un prisma modifica la PAC dii almeno 1 grado di deviazione dall’orto-
posizione del capo (potere del prisma ed posizione (*) raggiunge il 90% se si valutano i
occhio davanti al quale va posto); dati ottenuti dalla videocentratura.
41
Co
py
Me rig
dic
al
Ac Bo
inf qu ok
o@ ist
me o su
dic :
alb
oo
ks
.it
INTERVISION ®
Test per la valutazione della funzionalità accomodativa
Gli Autori suggeriscono un tipo di indagine che differenzi il punto prossimo relativo a come il soggetto
vive nella sua quotidianità con l’ausilio ottico eventualmente in uso, ed il punto prossimo relativo alla sua
effettiva ampiezza accomodativa.
Punto Prossimo di visione Nitida (PPN) (*) e Punto Prossimo di Accomodazione (PPA)
Scopo PPN: misura
sura il punto
p
pu prossimo di nitidezza, ossia
unto
nto più vicino
il punto vici che può venir visto sto
o a fuoco
fuo
fu con
abituale
ituale ausilio
l’abituale ausili
au tologico.
ogico.
ottico o contattologico.
s
rig
PPPA: emmet
PPA: emmetropizzando il soggetto
emmetro getto
etto con le lenti del
za Accomodativa;
Acco
Ac
ok
Soggettivo (test #7) si valuta a la
a massima
massim ampiez-
il test è anche definito
def “test del
Push
Push-U
Push-Up”.
Bo
.it
Tipologia del test S
Sog
Soggettivo. Fig. 1-3
1-38.
1-38
:
Punto prprossimo di visione nitida
Materiale Mira
M della dimensione
sio e di 2 De D Wecker - Jaeger
su
PPN conc ‘metro flex PPC-PPN‘
ks
3 - corpo di stampa
ampapa codificato
codi
cod n. 7 - acuità 0,63 3 Inter
IntervisionTM.
al
(vedere Sezione one III: Acuità

Acui da vicino), metro o fles-
f s
antificare il PPN (Fig. 1-37).
sibile per quantificare
oo
o
dic
Illuminazione biente.
Luce ambiente.
Distanza d’esame da 60 cm m in avvicinamento
avvic verso gli occhi hi del sog-
so
ist
getto,
o, lungo la linea mediana.
alb
Me
Altezza d’esame Dato

ato che la l lettura prevede un abbassamento
abbassa
abbassame
qu
degli occhi
occh la mira va tenuta
occ a ad altezza
altezz mento
e in avvicinamento
avv
av sulla linea
neaa mediana
median fino al
dic
punto
nto in cui il soggetto percepisce
episce lo ssfuocamen-
Ac
to delle lettere.
Direzione d’esame Posizione primaria per Nel caso si inten-
er vicino. Ne
me
desse indagare la funzionalità ali in

nalità i diverse direzio- o-
ni di sguardo, si valuteranno specifiche posizioni ionii
diverse dalla primaria.
Condizione refrattiva PPN (Punto Prossimo di visione Nitida): per indi-
o@
viduare la distanza minima alla quale sia ancora

possibile la visione nitida in condizioni oni abituali, il
test va eseguito con la compensazione ione
one (occhiali
(occhi e
lac) abitualmente utilizzata.
inf
PPA (Punto Prossimo di Accomodazione):

comodazio
comodazione) per
determinare il PPA il test va eseguito guito conc le lenti Fig. 1-39.
Mira per il PPN.
del massimo positivo (o minimo negativo) ti binocu-
In dotazione al ‘metro flex PPC-
lare o lenti del test #7 (test del push-up). PPN’ IntervisionTM.
Mira di osservazione Mira per il PPN (fig. 1-39). Per gentile concessione COI [144]
89
Co
py
Me rig
dic
al
Ac Bo
inf qu ok
o@ ist
me o su
dic :
alb
oo
ks
.it
INTERVISION ®
Sezione II
Refrazione lontano e vicino

POSIZIONE E ASSETTO DELL’OCCHIALE DI PROVA ED INSERIMENTO LENTI
L’ESAME REFRATTIVO
EFR
ht
ESAME
MEE DA LONTANO
ONT
– TEST RE
s
REFRATTIVI
REFRA
rig
– TEST CCO
COMPARATIVI
– PRES ok
PPRESCRIZIONE PER LONTANO
ANO
O
py
Bo
ESAME
AM DA VICINO
.it
– TEST REFRATTIVI
:
– TEST COMPARATIVO
Co
RA
RATI
su
ks
– PRESCRIZIONE
ONE PER VIC
ICINO
al
oo
o
dic
ist
alb
Me
qu
dic
Ac
me
o@
inf
In questa parte del libro viene spiegata

gata
a la prass
prassi pe
per identificare il vizio refrattivo da lonta-
no e vicino mediante l’occhialino di prova e ccon richiami all’uso del forottero. Per ogni test
azioni p
vengono inserite specifiche considerazioni pra
pratiche, utilità e suggerimenti basati sull’espe-
rant gli anni di formazione. All’interno di questa
rienza clinica degli Autori e raffinate durante
sessione è stato inserito anche il capitolo sulla prescrizione in cui è dettagliata una interes-
sante modalità clinica e di relazione visuo-posturale per valutare l’accettazione delle lenti
scelte per la nuova prescrizione.
95
INTERVISION ®
Sezione II - Refrazione lontano e vicino Istituto Scientifico
Posizione e assetto dell’occhiale di prova ed inserimento lenti
Prima di entrare nel merito della sequenza di test per l’identificazione del vizio refrattivo, è necessario
posizionare correttamente l’occhiale di prova sul viso del soggetto e per questo rispettare alcune condi-
zioni in merito all’angolo pantoscopico ed alla centratura.
1. Angolo pantoscopico. La posizione dell’occhiale di prova deve essere tale che il piano delle lenti
assuma un angolo pantoscopico zero, cioè che il frontale sia in posizione verticale e perpendico-
lare al piano di sguardo (Fig. 2-01). Solo in questa posizione la successione delle lenti, inserite
Fig. 2-
negli spazi dell’occhialee di prova, m mantiene coassialii i ce
centri ottici delle lenti. Se l’occhiale fosse
ht
posizionato inclinato,, il centro ottic
o
ottico della lente più distante
tante da
d
dall’occhio avrebbe una posizione più
s
bassa rispetto alla lente inseri
inserita più vicino e ciò introdurrebbe
introdurrebb
ntrodurreb variazioni prismatiche non quanti-
rig
2. Centratura. regolare
egolareok
ebbe
be l’aument
ficabili e favorirebbe l’aumen
l’aumento delle aberrazioni
are le altezze
alte dei cerchi della
ella
oni ottiche.
a montatura
montatu
monta in modo tale che le croci di riferimento
py
passino perr i centri pupillari

pupil
pu er la distanza
degli occhi o per di
dist assi visuali (DAV). Solo in questa posi-
Bo
zione si elimina
mina l’interferenza
l’interf prismatica
ca indotta dall’anteposizione
d dellee lenti
llent (Fig. 2-02).
.it
:
Co
su
ks
al
oo
dic
alb
Me
dic
Ac
Fig. 2-01 e 2-02.

Assetto dell’occhiale di prova su viso dell’utente e controllo della
d posizione dei cerchi della
a montatura
montat tramite
le lenti crocifilo.
me
o@
Modalità di inserimento delle lenti e/o le lenti

entii sferiche di
d prescrizione dietro l’anello
della montatura, ossia o più vicine all’occhio. In
Gli occhiali di prova hanno generalmente esto
questoto modo si riproduce
r la distanza apice cor-
quattro o cinque spazi per l’inserimento lenti: uno ale lente di 12-14
neale 1 mm, generalmente utilizzata
inf
o due dietro il cerchio della montatura e tre sul aziend costruttrici di lenti oftalmiche. Le
azie
dalle aziende
supporto rotante anteriore per l’orientamento nti cilindriche
lenti cilind
cili e, successivamente, quelle prisma-
dell’asse dell’astigmatismo. La modalità di inseri- tiche, vanno inserite nei tre spazi davanti al cer-
mento delle lenti della cassetta di prova si effettua chio della montatura, partendo dallo spazio più
inserendo le lenti sferiche di maggiore potenza vicino al goniometro per astigmatismo.
97
Co
py
Me rig
dic
al
Ac Bo
inf qu ok
o@ ist
me o su
dic :
alb
oo
ks
.it
INTERVISION ®
Sequenza di annebbiamento
Vi sono diverse metodologie di annebbiamento utilizzabili con l’occhiale di prova: l’anteposizione di lenti
positive e la progressiva riduzione del loro potere, l’utilizzo di flipper sferici o quella che viene proposta
in questo testo. La Tecnica di annebbiamento con lente di partenza positiva e riduzione del potere sferi-
co mediante la successione di lenti negative: -0.25D, -0.50D, -0.75D. Questa metodologia è molto pra-
tica ed assicura un buon risultato. Per i non esperti sembra essere la tecnica che comporta il più rapido
apprendimento.
se
Prima di presentare un esempio di sequenza con questa tecnica, viene approfondito il significato del rag-
vo della lente
giungimento del valore refrattivo le #7mx.
t
gh
s
La progressione della sequenza
quenza d’annebbiamento
d’ann
d’a
Lenti con l’occhiale di prova:

ova: lente po
ok iamento
mento e lenti
positiva di annebbiamento le negative per arrivare alla lente #7mx.
yri
Anteponendo la lente po pos

positiva di annebbiamento sulla potenza diottrica
Bo
.it
en
di base, si spostano entrambe m
le focaline in campo miopico (Fig. 2-05).
:
Nella figura le foca
focal istanti l’u
focaline sono disegnate distanti l’una dall’altra perchéé
su
ks
non si conosce
onosc ancora il reale difetto astigmatico,
stigmatic ovvero non è anco-
stigmatico co-
ompensata
pensata la sua componente. In
ra compensata n questo esempio si è ipotizzatozzato
zato
al
n astigmatis
un stigmatis
astigmatismo secondo regola..
oo
o
dic
Aggiunge
Aggiungendo gradualmente lenti nti sferiche
sferich nnegative a potenzaza crescen-
te come descritto nel seguente
uente paragra ‘Esempio di sequenza di
nte paragrafo
para
ist
Fig. 2-05
alb
anne
anneb
annebbiamento in OS’, si ha uno spostamento
spos
sp di entrambe
ambe
mbe le foc
focaline
focalin
Me
ve
ver o (Fig.
verso il piano retinico Fig. 2-06).
2-06 La sequenza serve rvee a ricercare
ricercar
ricerc la
qu
ccomponente sferica massimo positiva (o minimo negativa)

assimo po
posit egativa) fornisce
ativa) che fo
.0 (10/10),
la percezione di 1.0 10/10), o la massima acuità
uità
ità percepibile
percepib se infe-
dic
riore a 1.0.
Ac
assimo
ssimo positiva
Alla lente massimo positiv
pos gativa)
iva) così trovata,
(o minimo negativa) tro si ante-
pongono ulteriori
eriori
ori lenti
le n negative sferiche a potenza crescente fino a tro-
otenza cres
me
vare la lente prima a del

de rimpicciolimento e/o la condizione di
to percettivo e/
pareggio bicromatico.
Fig. 2-06
aline astigm
Tale potere avrà collocato le focaline astigmati
astigmatiche in modo equidistan-
o@
mente
ente una d
te dal piano retinico e precisamente dav
davanti e una dietro la retina
(Fig. 2-07).
È questa la lente del #7mxmxx che definisce

defi
definisc la componente sferica neces-
ntrollo
ollo della co
saria ad iniziare il controllo componente cilindrica di correzione.
inf
ornisce la pot
La lente #7mx non fornisce potenza sferica di emmetropizzazione,
dop aver adeguatamente compensato il
d
la quale viene definita solo dopo
d
potere dell’astigmatismo mediante i cilindri crociati. A tale proposito si
rammenti che variazioni di potere di astigmatismo di 0.50D modifica-
Fig. 2-07 no il potere sferico di 0.25D, per la regola dell’equivalente sferico.
108
INTERVISION ®
Esempio di sequenza di annebbiamento in OS

Lente positiva, per realizzare l’annebbiamento, inserita nell’occhiale di prova, e lenti negative libere
sf. -0.25/-0.50/-0.75D
Autorefrattometria (o Schiascopia): OS: sf. +0.75 cil. -0.75/90.

In funzione dell’autorefrattometro, in genere si riduce il potere cilindrico di circa 1/3.
Potere delle lenti di partenza: OS: sf. +0.75 cil. -0.50/90 (posizionare la lente sf.
+0.75 nell’anello sul retro della montatura).
Si annebb
nne
annebbia con una lente sf. +1.50D e si controlla l’acutezza visiva raggiunta con
talee correzion
correzi
correzione. In questo caso ill p potere di annebbiamento risulta sufficiente a
ht
ridurre il visu
visus a 3/10; qualora a l’AV
AV fos
fosse maggiore si dovrebbe annebbiare con
Fig. 2-08 +2.00D, o superiore, portando
+2.00D do comunq
comunqu l’acuità a 0.3 (3/10).
comunque
s
rig
ok
Primo step
Potere delle lenti sferichee sull’OS:
Pote
Si inizia a ridurre il potere
’OS: sf.
sf +2.25D (cioè +0.75 + (+1.50 di annebb.).
ere di annebbiamento
ann anteponendo una lente di sf. -0.25D
py
Bo
ggere la tabella
ed invitando a leggere tabe ottotipica per valutare
re l’eventuale
l incremento di
.it
acutezza visiva. Nella Fig. Fig 2-09 si nota la sf +1.50,
0, il cil -0.50
--0 e la lente di sf -
:
du one dell’annebbiamento.
0.25 per la riduzione dell
del
Co
su
ks
Fig. 2-09
al
oo
ondo
Secondondo step
st
o
dic
Potere
tere
ere totale de
delle lenti sferiche attualmente
almente
mente sull’OS:
sull’OS
sull’O +2.00D.
Si toglie
oglie la le
lente di -0.25D e se nee antepone
ntepone una
u di -0.50D (Fig. 2-10).
-10). Dato che
c
ist
si utilizzan
utilizzano lenti negative si evita a la manovra
manovr di d sovrapposizione delle lenti (neces-
(nece
(n
alb saria ccon la tecnica di annebbiamento mento con
biamento co lenti
le positive) che prevede
ede una manua-
revede man
m
Me
lità più fine e laboriosa. A questo esto punto si valuta quanto la riduzione
iduzione
zione d’annebbia-
d’a
d’anne
qu
men
mento di -0.50D incrementi nti l’acutezza visiva.
v
Fig. 2-10
dic
Ac
Terzo step
Potere totale dellee lenti
nti sferiche
s attualmente sull’OS
OS +1.75D.
me
50D
0D e se ne antepone una
Si toglie la lente di -0.50D a dii sf. -0.75D
-0.75 (Fig.
( 2-11) ed anche
ggiunta.
iunta.
in questo caso si valuta l’ acutezza visiva raggiunta.
Potere totale delle lenti sferiche ora sull’OS:S: +1.50D.
1.50D.
Nelle immagini si nota sempre inserita la a lente cilindrica
cilindric di cil -0.50/90.
cilin
o@
Fig. 2-11
Quarto step
Per evitare l’utilizzo di una lente
ente
te negativa
negat di
d -1.00D, che ridurrebbe significati-
inf
ll’immagine osservata,
vamente la grandezza dell’immagine os si fanno chiudere gli occhi al
len di +1.50D e se ne inserisce una da
soggetto e velocemente si toglie la lente
+0.50D (Fig. 2-12), ossia si riducedu il potere di annebbiamento di 1.00D, che
duce
corrisponde al valore sferico di annebbiamento fino ad ora raggiunto, e si valu-
ta la corrispondente acuità visiva. Potere totale delle lenti sferiche attualmente
Fig. 2-12 sull’OS: +1.25D.
109
INTERVISION ®
Quinto step
Proseguendo nella ricerca della prima lente che porti alla percezione di 1.0
(10/10), o del massimo risolvibile se inferiore a 1.0, con il nuovo potere inserito
si riparte anteponendo una lente di -0.25D davanti all’OS; se questa situazione
già evidenzia il massimo percepibile, si annota il potere sferico trovato codifican-
dolo con #7m (massimo positivo monoculare).
Potere totale delle lenti sferiche attualmente su OS: +1.00D composte da (+0.75
Fig. 2-013 ancora sul retro occhiale) + (+0.25 residuo lente d’annebbiamento).
Sesto
to step
s
Partendo
artendo
tendo ddalla lente del massimo positivo appena trovata, si riduce ancora il pote-
re positivo d
di 0.25D in 0.25D fino o a trovare la lente sferica che comporta un rim-
ht
picciolim
picciolimento od un peggioramentomento
to quali
qua
qualitativo dell’immagine, oppure che pareg-
s
gia la percezione
per al test bicromatico.
romatico.
rig
La len
lente che precede tale valore vienevien detta lente del “minimo positivo” o test
Fig. 2-014
Pote
ok monoculare)
noculare
#7mx (minimo positivo monoculare).
che attualmente
Potere delle lenti sferiche attualme sull’OS (Fig. 2-14): +0.75D.
y
Bo
trato dalle foto
Nell’esempio illustrato ffo qui accanto, la lentee che
cch produce il rimpiccioli-
.it
op
agine è raggiunta
mento dell’immagine ragg
ra ne di una
con l’anteposizione un lente negativa di sf.
:
2 1 sulla lente
-0.25D (Fig. 2-15) l di partenza +0.75 (ancora posizionata nell’anello lo
su
ks
sia il potere
sul retro), ossia po
p che attualmente
totale delle lenti sferiche attual
attua .75)
sull’OS è (+0.75)
+ (-0.25) = +0.50D.
al
La lentee da considerare
conside preceden
cede e ossia
sarà quindi la precedente, o sf. +0.75D.
oo
nte #7mx è pertanto:
La lente p sf. +0.75 cil. -0.50/90
50/90
/ ed è solo un caso che corrispon-
rrispon-
o
dic
Fig. 2-15
da al valore tro metria.
trovato in autorefrattometria.tria.
ist
Nota
alb La lent
lente del #7mx non è la lenteentee di prescriz
pres
prescrizione ce il potere sferico
bensì definisce sfe
Me
che se ntrollo
ollo della co
serve per iniziare il controllo ca di correzione.
componente cilindrica correzione
correzi Nel
qu
par
para escrive
paragrafo seguente si descriveive la sequenza
seque
seq del #7mx.
dic
Ac
Fig. 2-16
me
Considerazioni, utilità e suggerimenti est rassicurando

zione del test rassicuran
rassicu il soggetto che
ocato
ato è normale,
vedere sfuocato no
norma ed, anzi, che non
A. Sulla percezione dell’annebbiamento. La
orzarsi nel mettere
deve sforzarsi me a fuoco, perchè ci
sequenza di annebbiamento prevede una
o@
eremo
emo noi a metterlo in condizioni di
penseremo
visione sfuocata fino al termine della procedu-
ere nitido.
vedere
ra, per cui bisogna sempre informare il sog-
getto che gli verrà fatto un test che prevede lo ul mancato
B. Sul manca raggiungimento
r del visus di 1.0
sfuocamento delle immagini. La concezione ((10/10).
(10/10)
/ . Il test dell’annebbiamento modifica
inf
dell’esame della vista è spesso percepita dal- co

solo la componente sferica per cui, in caso di
l’Utenza come l’uso di lenti che forniscono da prese
presenz
presenza di astigmatismo non corretto, la
subito la visione nitida; si consiglia quindi di t
distanza tra le focali può essere tale da im-
prevenire questo pre-giudizio e di gestire pedire il raggiungimento del visus di 1.0
l’eventuale apprensione durante tutta l’esecu- (10/10), coinvolgendo anzi l’accomodazione
110
Co
py
Me rig
dic
al
Ac Bo
inf qu ok
o@ ist
me o su
dic :
alb
oo
ks
.it
INTERVISION ®
La tabella seguente precisa la posizione dell’asse del cilindro negativo in rapporto all’aspetto del quadrante.
Percezione del quadrante: Percezione del quadrante: Cilindro correttivo:

linee più NITIDE linee più OFFUSCATE cil. negativo con asse …
nitide a 180 gradi (orizzontali) offuscate a 90 gradi (verticali) Cil – ax 90
nitide a 30 gradi (ore 2) offuscate a 120 gradi (ore 11) Cil – ax 60 tabo
nitide a 60 gradi (ore 1) offuscate a 150 gradi (ore 10) Cil – ax 30 tabo
nitide a 90 gradi (verticali) offuscate
o a 0-180 gradi Cil – ax 180
ht
nitide a 120 gradi (ore 11) offuscate
of a 30 gradi (ore 2) Cil – ax 150 tabo
s
nitide a 150 gradi (ore 10)
0) offuscate
o a 60 gradi
adi (ore 1)
1 Cil – ax 120 tabo
rig
Le immagini 2-17a-b
a-b mostrano
ok
mostran la posizione dellee focaline
ocaline as
a
astigmatiche rispetto al piano retinico in fun-
y
erenza
nza percettiva
zione della preferenza percetti
perce delle linee dell quadrante
quadran dell’astigmatismo.
Bo
.it
op
:
su
ks
2-17a. Q Quadrante dell’astigmati- ti-
smo e p posizione focaline.
Soggetto lievemente annebbiato
Sogg
Sogge to perer
mantenere entrambe le focaline
ma linee nel
oo
campo miopico.
ca
o
La percezione più nitida a delle
elle linee
orizzontali è dovuta alla posizione
ist
della focalina orizzontale

ontale che è p più
alb vicina alla retina.. Per compensare

l’astigmatismo si inserisce
compe
serisce un cil
dro negativo ortogonale a linee
ogonale alle
cilin-
qu
nitide. Ciò avvicinerà

cinerà la fofocalina
M
verticale a quella
ella orizzontale.
orizzo
orizzonta
dic
Ac
2-17b.
7b. Quadrant
Quadrante
Quad dell’astigmati-
smoo e posizione
posi focaline.
me
lievemente annebbiato per

Soggetto lilieve
mantenere eentrambe le focaline nel
mantene
campo miopico.
camp mi
La ppercezione più nitida delle linee
perce
verticali è dovuta alla posizione della
ver
vertica
o@
focalina verticale che è più vicina

fo
foca
alla retina. Per compensare l’astig-
a
al
matismo si inserisce un cilindro
negativo ortogonale alle linee perce-
pite nitide. Ciò avvicinerà la focalina
orizzontale a quella verticale.
inf
116
INTERVISION ®
Cilindri crociati di Jackson: esempio di una sequenza di valutazione

Di seguito viene illustrata una sequenza d’esempio con i poteri del #7mx trovati con il metodo dell’an-
nebbiamento prima descritto.
Prima si valuta l’asse dell’astigmatismo posizionando le linee del JCC a 45 gradi rispetto all’asse del-
l’astigmatismo (il manico è allineato all’asse). Si usano solo cilindri negativi.
Fig. 2-23. Inizio sequenza del test dei cilindri crociati: valutazione dell’asse.
ht
rig
py
.it
Co
ks
oo
d
Fig. 2-23
is
alb
Me
qu
Fig. 2-24. Si prosegue con la val

valutazione dell’asse fino
o all’ugua
all’uguagl
all’uguaglianza o all’inversione
rsione
ne della sce
scelta.
dic
Ac
Fig. 2-24
124
INTERVISION ®
Fig. 2-34.
Bilanciamento dissociato mediante occhiale di prova.
Dalla lente #7am, si annebbia binocularmente di +1.00D e
si inseriscono due prismi contrapposti lasciando il potere pri-
smatico maggiore sul sub dominante il quale generalmente
è meno sensibile alle modifiche percettive. Nella figura, la
lente di +1.00D è stata aggiunta alle lenti del #7am nel
porta lenti più vicino all’occhio.
NOTA
ualo gli spazi di inserimento lenti nell’oc-
1. Qualora
chialino di d prova fossero tutti occupati è pos-
s
g
u
sibile utilizzare un flipper sferico per anneb-
ok biar e poi procedere al bilanciamento Qua-

biare
yri
lor la visione non fosse ugualmente sfuocata

lora
si inseriscono lenti di sf. +0.25D sull’occhio
Bo
che vede meglio con n lo scopo
sco di eguagliare la
.it
:
percezione nei due ue occhi, e si procede comee
su sopra descritto.
ks
2. Alle volte risulta sulta
ulta necessario
n
ne ndire
approfondire dire
al
etropia
l’anisometropia ropia con alcuni test aggiuntivi, tivi, non
oo
presentintiti in questo
ques testo.
t Si rimanda a test est spe-
o
dic
ci sull’esame approfondito
cifici a lla funzione
della unzion
ist
isiva,
siva, in cui sono
visiva, so sviluppati e discussiscussi i test di
alb Accomodazi
ccomoda
Accomodazione ativa
relativa negativativa mono
monocu
monocula-
Me
Cilindr crociato dissociato

Cilin
re, Cilindro ciato
to ed a altri par-
qu
ticolar test di tipo funzionale

ticolari zionale
onale e dinamico,
din
anche in merito alle valenze posturali postur che li
po
dic
Fig. 2-35. cara
caratterizzano.
Ac
me
o@
inf
133
INTERVISION ®
Illustrazione del test
Schematizzazione della percezione delle linee orizzontali e verticali della carta di Jacques durante le
fasi del test dei cilindri crociati fusi
Condizione di partenza: inserimento dei cilindri crociati di ±0.50D con cilindro negativo ad asse 90 e
anteposizione di lenti sferiche +2.00D.
Fig. 2-60. La lente positiva da sf. +2.00D sposta contem-

poraneamente tutte le linee nel campo miopico (davanti al
piano retinico dell’occhio ciclopico della figura a lato)
mentre il cil. croc.
roc ±0.50D,
± con cil. negativo ad asse 90,
avvicina al piano retinico
re
ret le linee verticali ed allontana
s
ancora dii più quelle
que orizzontali. Il soggetto riferisce di
ok
vederee meglio le linee verticali.
Bo
.it
:
Fig. 2-60
Co
su
ks
l
Fig 2-61. Riduzionee de

Fig. della
la componente sferica fino
a com inoo al
ica
pareggio percettivo o delle

elle linee
lin verticali e orizzontali.
tali.
oo
o
Ridurre il potere positivo
ositivo sposta
spo entrambi i gruppi ppi di linee
verso la retina fino
no a portale
port equidistanti al piano retinico
retinic
ist
(linee verticali
ali dopo il piano
pia retinico in campo
p mpo ipermetro-
ipermetro
iperm
alb pico, lineee orizzontali
zzonta davanti
d al piano retinico
tinico in campo
cam
c
qu
miopico).). In
n questa condizione
co il soggetto
getto riferisce
riferisc uguale
u
percezionene delle linee
zione llin della carta di Jacques.
dic
Ac
Fig. 2-61
me
Fig. 2-62. Ulteriore riduzione one di potere

uzione pote positivo binocula-
p
re fino alla percezione ne migliore delle
de linee orizzontali.
o@
Il test binoculare richiede

hiede di fermarsi
chiede fe
ferm alla prima lente che
faccia percepire meglio eglio le linee
lin orizzontali. Quando le
linee orizzontali ali sono più vicine al piano retinico (ma
ampo
ancora in campo mpo miopico)
miop
miopico il soggetto percepisce le linee
orizzontalili più
iù marcate.
marc Sulla scheda d’esame si inserisco-
inf
ori sfero-cilindrici
no i valori sfero-cilin
sfero-c di entrambi gli occhi. Avendo
co
agito solo sulla componente sferica, il valore cilindrico
sarà lo stesso del test #7B.
Fig. 2-62
168
Co
py
Me rig
dic
al
Ac Bo
inf qu ok
o@ ist
me o su
dic :
alb
oo
ks
.it
INTERVISION ®
Sezione III
Spiegazione della sezione I e Test aggiuntivi

ANAMNESI
– PRINCIPALI DISTURBI VISIVI, IRRITATIVI, ASSOCIATI
– CEFALEA
FA , CERVICALGIA E ALGIE POSTURALI
ESAME OBIETTIVO
BIETTIVO GENERALE
G
ht
– I COMPENSI
COMPEN POSTURALI
s
OGGETTIVITÀ
rig
GETTIVITÀ DE
DEL VIZIO REFRATTIVO
– AUTO
ok
UTOREFRATTOMETRIA
– SCCHIASCOPIA
py
– CHERATOMETRIA O OFTALMOMETRIA
OFTALMOMET
ALMOM
Bo
.it
VAL
ALUTAZIONE DEL VISUS
:
Co
DISTANZE PUPILLARI, TES
su
TEST DEII RIFLESSI
TE RIFL LUMINOSI CORNEALI
ks
DOMINANZA OCULARE
ULARE
ARE
al
VALUTAZIONEE DELLA
ELLA FUNZIONE
FUNZ BINOCULARE
oo
o
dic
– PRINCIPI
NCIPI DI COLLABORAZIONE
COL BINOCULARE
LARE
ARE
– TEST
ST ASSOCI
ASSOCIATI
ASSOC
ist
alb
VALUTAZIONE
UTAZIONE
AZIONE DE
DELLA FUNZIONE ACCOMODATIVA
ODATIVA
TIVA
Me
qu
dic
Ac
me
o@
Vengono qui spiegati ed approfonditi i test est contenuti

contenu nenelle Sezioni I e II.
Questa Sezione consente di approfondire ndiree i test e n
ne p
propone altri per poterli selezionare in
inf
funzione dell’anamnesi e delle evidenzeenze

ze che emergono
em
emerg durante l’esame stesso.
spondere al
In questa sezione si vuole anche rispondere alle d
domande: “Perché fare questo test?”, “Che
informazioni utili posso trarre?”, “Come ome poposso relazionare un test con un altro?”, “Quali
sono le potenzialità e i limiti del test che som
somministro?”.
In particolare si approfondiscono i principi ottici basilari, la corretta modalità di esecuzione,
il significato di ogni passaggio, le potenzialità e i limiti di ogni test, i valori attesi se non spe-
cificati nelle Sezioni precedenti e la possibile correlazione con altri test.
171
INTERVISION ®
Prima modalità di neutralizzazione del meridiano ortogonale al primo mediante lenti sferiche
Con il medesimo procedimento si neutraliz- il fascio luminoso posizionandolo a 180 gradi ed

za il meridiano ortogonale che in questo caso osservare se l’immagine retinica si presenta con-
è quello posizionato a 90 gradi, “spazzolan- corde o discorde (in caso di assenza di astigma-
do” con la striscia luminosa in posizione oriz- tismo l’immagine si presenterà subito neutra).
zontale. Se l’immagine appare discorde significa che la
Per comprendere subito se il meridiano orto- focale orizzontale è in zona miopica e necessita,
gonale è più o meno potente di quello poco quindi, potere negativo per portarla sulla retina.
prima esaminato è sufficiente mantenere
antenere inserita In questo caso si è in presenza di un astigmati-
t
alizzazione,
izzazione invertire
la lente di precedente neutralizzazione, in smo o second
eco
secondo regola.
igh
s
Partendo dalla a lente
ente di neneutralizzazione del precedente meridia-
ok mpio
no (nell’esempioio in fig
figu
figura è sf. +2.50), con il fascio luminoso a
r
180 gradii l’immagine

immagin si presenta discorde per cui si toglie pote-
py
co positivo (ad esempio 0.50D) fino al punto neutro. Il

re sferico
Bo
poteree della lente che neutralizza questo esto
sto me
meridiano di potere a
.it
:
radi, ovv
90 gradi, ovve
ovvero che porta la focale le orizzo
orizzontale sulla retina, è
Co
su quindi
uindi ddi +2 pilogand
pilogando
+2.00D (Fig. 3-32). Riepilogando:
ks
Fig. 3-32
• lente di
d neutralizzazione: sf.. +2.00 +2.00D (meridiano 90)
l
ica
• lente di compensazione: +1
1 50 (distanza di test 66
sf. +1.50D 6 cm)
oo
• Vizio
Viz refrattivo sul meridiano a 90 gradi: +2.00 -1.50 .50 =
o
+0.50D ossia sul meridianoridiano vver
verticale (focale orizzontale)
izzontale)
ontale) il
ist
soggetto presenta a una iperm

ipermetr
ipermetropia oggettiva di +0.50D
ed
alb A questo punto, ultimata

timata
mata l’ana
l’analis
l’analisi del secondo meridiano,
onee di entra
di neutralizzazione entramb
entrambi i meridiani sono
eridiano,
ridiano, i p
no i seguent
pote
poteri
seguenti, rram-
qu
mentando chee l’asse

’asse del cicilindro è sempre ortogonale
togonale a quello
del potere:
dic
• meridianoano
o 180 (striscia
(st
(stris ale):
le): +1.0
lumin. verticale): +1.00D Ax 90
Ac
Fig. 3-33
diano 90 (striscia
• meridiano (stri
(s zontale):
ale): +0
lumin. orizzontale): +0.5
+0.50D Ax 180
me
Stabilire il valore finale ntrambe

ambe le focali,
sferica sposta entrambe foc l’emmetropiz-
della refrazione schiascopica ocale
ale verticale
zazione della focale vertic con sf. + 1.00 posi-
Prima di stabilire il valore finale della refra- ale orizzontale
ziona la focale orizzontal in zona miopica di
orizzon
0.50D, talee per cui la sua
su localizzazione retinica
o@
zione schiascopica facciamo una riflessione che

ci consente di stabilire l’ametropia dalla posizio- avviene conon un cilindro
cilind -0.50/180, che agisce
ne delle focali per come risulta dal test appena u questa focale lasciando inalterata la posi-
solo su
ultimato. nee di quella verticale.
zione ve
Deducendo la posizione delle focali prima Ill valore
alore finale
fin di questa refrazione schiascopica
inf
della lente che le porta sulla retina (cioè le lenti di è quindi ssf. +1.00 cil. -0.50 asse 180 che rap-
neutralizzazione dei meridiani di potere) ci esenta u
esent
presenta un astigmatismo ipermetropico compo-
accorgiamo che la focale orizzontale dista sto secondo regola.
+0.50D dalla retina mentre la focale verticale Una ulteriore riflessione può essere fatta sui
dista +1.00D. Poiché sappiamo che una lente meridiani e non sulle focali, nel momento stesso
210
INTERVISION ®
Sezione III - Spiegazione della sezione I e Test aggiuntivi Istituto Scientifico
in cui si neutralizzano i movimenti dei riflessi (o +2.50D. Possiamo quindi ritenere il meridiano
delle ombre), quindi ancor prima di stabilire la verticale refrattivamente più potente, pertanto
refrazione schiascopica finale. Considerando siamo in presenza di un astigmatismo secondo
che il meridiano a 90 gradi è neutralizzato con regola che viene compensato con un cilindro
sf. +2.00D, esso risulta meno ipermetrope rispet- negativo orizzontale, in questo caso in aggiunta
to quello a 180 che viene neutralizzato con sf. alla lente sferica.
Seconda modalità di neutralizzazione del meridiano ortogonale al primo mediante lenti cilindriche
A differenza della prima modalità,odalità, dove si secondo meridiano che, nel caso in esame, presen-
t
aggiungono solo lenti sferiche, e,, questa tecni
tec
tecnica ese- n astigmatismo
ta un asti
astigm secondo regola per cui necessi-
gh
guita preferibilmente con il forotter
forottero, ccomporta ta
a dii una compensazione
co con potere più negativo
s
l’uso di lenti cilindriche per
er la compen
compe
compensazione del rispetto a quello
q utilizzato per il primo meridiano.
ok
yri
Una volta a ultimata lla neutralizzazione con sf. +2.50 del primo
Bo
meridianoano a 180 gradi mediante la striscia
risc luminosa verticale,
.it
cerca
erca del p
la ricerca ndo me
punto neutro del secondo mer
meridiano si attua con
:
unn ffa io lum
fascio ig.
luminoso orizzontale (Fig.g. 3-34)
3-34
3-34). In questo esempio io
su
ks
l’immagin
mmagi si presenta discorde per cui ssi inserisce nel forottero
l’immagine ttero
tero
l
unn cilind
cilindro negativo con asse paralle vero
o a
parallelo alla striscia ovvero
ica
Fig. 3-34
180 g gradi.
oo
o
N imento
Naturalmente l’inserimento ento di cili
ccilindri negativi avviene
viene solo se
ist
ed
enta
l’immagine si presentanta discorde
discor
discorde, così da agire soloolo sulla foca
ffocale
alb in esame, che in n tal
al modo vieviene spostata fino o a giunger
giungere ssulla
qu
retina.
aso, con l’an
In questo caso, l’ant
l’anteposizione di un n cilindro -0
-0.5
-0.50D asse
dic
Fig. 3-35 magine
gine si p
180, l’immagine pre iscorde
presenta ancora discordescorde e m mag
maggiormente
Ac
dita, più lu
ingrandita, lumin
luminosa e veloce, pertanto anto si pro
procede ad un
ore aument
ulteriore aumento d del potere negativo ivo del cilindro
cilin a 180 gradi.
me
In questo caso l’inserimento di un cilindro di -1.00D asse 180 fa

raggiungere il punto neutro o ossia l’il
l’illum
l’illuminazione totale della
pupilla.
o@
Fig. 3-36
uotando
otando la stri
A questo punto, ruotando striscia luminosa e posizionandola
in verticale, si ricontrolla
ontrolla velo
velocemente il meridiano precedente-
inf
zzato ramm
mente neutralizzato rammen
rammentando che, tramite l’utilizzo dei cilin-
ssibile ccontrollare il punto neutro su entrambi i
dri negativi, è possibile
meridiani. Per fare ciò ò basta ruotare velocemente il fascio lumi-
noso su entrambi i meridiani di potere ed agire per stabilizzare
Fig. 3-37 il punto neutro.
211
Co
py
Me rig
dic
al
Ac Bo
inf qu ok
o@ ist
me o su
dic :
alb
oo
ks
.it
INTERVISION ®
Cheratometria o Oftalmometria
Indagine strumentale che oltre a misurare i parametri corneali in termini

di curvatura in millimetri e loro trasformazione in potere diottrico (misu-
ra indiretta), è utile nel valutare la regolarità delle mire, che esprime
quella della superficie corneale nella sua porzione centro-paracentrale,
la quale misura circa 3-4 mm di diametro (Fig. 3-51 e 3-52).
t
gh
s
Fig. 3-50. Cheratometro
atometro
metro di Ja
JJaval.
ok
yri
Bo
.it
ks
al
oo
dic
alb
Me
Fig. 3-51. Irregolarità delle miree cheratometriche.

cheratome
ttraverso il cheratometro
Nell’immagine osservata attraverso che
ch si può
notare l’irregolarità delle due mire cce centrali che sono un
q
dic
segno di irregolarità corneale la quale deve essere appro-
a qu
qua
fondita mediante topografia.
Ac
me
Fig. 3-52. Superficie oculare misurata da un cheratometro.

Le mire centrali coprono un area ristretta della superficie
corneale centrale (generalmente 3-4 mm).
o@
Lo strumento per eseguire tale esame è il cheratometro, chia-

mato anche oftalmometro. Il più utilizzato è il cheratometro
tro
o
di Javal (a mire mobili) costituito da un microscopio ed d un
inf
dispositivo ad arco (nonio), dotato di una cremagliera a sulla

quale scorrono due mire (una rossa rettangolare e una verdede
a scalini di 1 D) attraversate da una linea nera, detta linea
di fede; tutto il dispositivo può ruotare attorno all’asse del
microscopio. Fig. 3-53. Cheratometro di Javal a mire mobili.
216
Co
py
Me rig
dic
al
Ac Bo
inf qu ok
o@ ist
me o su
dic :
alb
oo
ks
.it
INTERVISION ®
Acuità da vicino
La rilevazione dell’acutezza visiva da vicino consegue come l’allungamento dei tempi di
differisce da quella da lontano per il motivo che adattamento.
a distanza prossimale il soggetto oltre che vede- Per meglio spiegare la dimensione dei caratteri
re nitido, deve leggere in modo fluido ed alla sua ottotipici da vicino, Intervision [80] ha condotto uno
velocità abituale. La quantificazione in decimi o studio valutando con un oculare micrometrico la
in un’altra unità di misura è influenzata quindi da reale dimensione dei caratteri dell’ottotipo secondo
diversi parametri come la qualità tà d
di stampa, la Snellen dell’Optometry Estension Program (OEP)
tipologia del carattere con o senza g grazie e comunemente utilizzato e mostrato in Tab.3-03
ht
soprattutto dalla densità alla la
a quale sono
s state dove,e, secondo
seco
se le istruzioni, “M” corrisponde ai
posizionate sequenzialmente ntee le lettere.
lette ri di distanza
metri dista
dis alle quali l’ottotipo è tarato per
s
rig
Nella pratica clinica spesso risul

risulta contropro- avere una risoluzione di 10/10. Per esempio lo
ducente utilizzare ottotipi
caratteri 1.0 (10/10)
ttotipi
ok
tipi che arr
10) (altezza
(altezz del
arrivano fino a
d carattere di
0,62M definisce
spondente
spond
d che a 0,62 metri la scritta corri-
può essere risolta solo se il soggetto pre-
py
0,48 mm a 33 cm; m; 0,58 mm a 40 cm) perché la senta

se
sent un’acutezza visiva di 1.0 (10/10). I calcoli
Bo
prescrizione nonon si basa susull’assicurare la mas- ottenuti
o descrivono valori ri differenti
ori d
diffe dove, in ultima
.it
:
ione,
sima risoluzione,e, bensì gga
garantire un’attività visi- colonna sono evidenziate nziate le acuità minime perr
Co
su
lettur confortevole
va nitida e una lettura c che avvie
avviene poter leggere le scritte corrispondenti.
ritte corris
ks
per lo piùù con ca
caratte di risoluzionee più
caratteri iù gran- sigliano
igliano quindi l’utilizzo di ottoti-
Gli Autori consigliano toti-
al
oggetti presbiti,
oggett
de. Nei soggetti p fornire i 10/10 d da pi che non abbiano
bian una risoluzione di 1.0 (10/10) 10/10)
/10)
oo
’addizione
vicino prevede un aumento dell’addizioneaddizione con vale
che equivaleale a poter
pote leggere
le a meno
una scritta alta
o
dic
conseguente avvicinamento della la

a distanza di let- zzo millimetro
di mezzo millimetr a 33 cm, e risulta a poco
oco ra
rap-
ist
tura, una maggior convergenza, enza,a, un aumento entativa della

presentativa dell altezza
a eri
ri normalmen-
dei caratteri normalme
alb tetica
delle aberrazioni, dell’estetica ca e fu funzionalità car
caratt di stampa di un
te in uso. I caratteri n quotidiano
quotidian ad
Me
ogressive un potenzia-
della lente. Nelle lenti progressive empio presentano
esempio prese
pre un font con n grandezza
grandezz ccorpo
qu
mento dell’addizione aumenta il ssalto tra il pote- c

di stampa cp10 la cui altezza za è di circa 3 mm (la
re del lontano e quello del vicin
vicino, riducendo così me
parte mediana del corpo tipografico è alta poco
dic
i campi di visione nitida e tutto quello che nee men di
meno d 2 millimetri) [40] 0]
. Le dime
dimensioni del font
dimensio
Ac
me
Tab. 3-03. Tabella relativa alle acutezze in M e Jaeger della

de tabella secondo
Snellen e trasformate in decimi a diverse distanze prossimali (dati Intervision[80])
AV a 33 AV a 40 AV a 50 AV varie
M Jaeger
o@
cm cm cm cm
0,37 J2 0.62 0.75 0.93 37 cm = 0.69
0,50 J3 0.5 0.61 0.76 50 cm
m = 0.76
0,62 J4 0.4 0.48 0.61 62 cm = 0.7
0.75
inf
0,75 J5 0.37 0.45 0.56 75 cm = 0

0.84
1,00 J7 0.31 0.38 0.47 100 cm = 0.94
Tab. 3-03. Ottotipo da vicino 40 cm secondo Snellen. Fig. 3-63. Ottotipo da vicino 40 cm
N.B. Valori decimali: 0.4 equivale ad una acuità visiva di 4/10. secondo Snellen.
225
Co
py
Me rig
dic
al
Ac Bo
inf qu ok
o@ ist
me o su
dic :
alb
oo
ks
.it
INTERVISION ®
Distanze interpupillari e controllo centrature occhiali in uso
Il controllo delle distanze pupillari del soggetto serve per:

• mettere a confronto i dati reali dell’utente con quelli abitualmente utilizzati attraverso le centrature
delle lenti dell’occhiale in uso;
• tarare le distanze pupillari dell’occhiale di prova e/o del forottero.
Utilizzando l’interpupillometro (IP)
P)) è possibile osservare la presenza di una asimmetria orbitaria notan-
do la diversa altezza delle orbite du occhi e/o valutare il recupero fusionale (tipo cover test) utiliz-
ite dei due
ht
zando gli occlusori dell’IP stesso.
esso.
sso.
s
rig
Confronto tra le distanze

Prima di effettuare
pu
ok
stanze pupillari
uaree l’esam
l’esame d
reali e le centrature
centr
della refrazione è
dell’occhiale in uso
sostengono
sost sempre adattamenti prismatici,
py
Bo
surare le d
indispensabile misurare atu-
distanze di centratu- quindi
qu fusionali, chee po
possono promuovere
.it
serite nell’occhiale
ra delle lenti inserite nel
nell’o in uso al fine discomfort percettivo
o durante
durant la visita con cen-
:
Co
ere il tipo d
di conoscere
su
di aadattamento chee il so ssog- trature regolari e sostenere
sostene affaticamenti nel-
sostener el-
ks
getto è abituato
bituato a sostenere.
so Centrature
uree errate l’adattamento a nuove lenti
le montate a distanza
anza
nza
al
rispetto alle
lle reali
rea semidistanze dell’individuo
ell’individuo
’individu pupillare reale.
ale.
oo
o
dic
ist
Fig. 3-66. 6. Soggetto co

con asimmetria orbitaria ia ma con cen-
cen
trature
ure lenti montate
mon alla stessa altezza.
alb a linea
La
OS;
nea verde evid
S; in questo ca
evidenzia la differenza di altezza tra OD e
caso si scrive “D/S” e significa l’occhio
nifica che l’oc
qu
destro è in posizione
pos più elevata rispetto
petto il sinistro.
sinistro
rossa corrisponde alla posizione
La linea rross sizione
one del fron
frontale dell’oc-
chiale che in questo caso risulta parallelo al suolo e ai cen-
dic
tri ottici
ott delle lenti.
Ac
pos
La posizione dei centri ottici dellee lenti risulta
risu essere
e a distan-
ze diverse
d tra occhio destroro e occhio sinistro
sinistr causando una
si
interferenza
int prismatica da compensare.
compensar
me
Tarare le distanze pupillari dell’occhiale di prova e/o

o del forottero
forott
for
La presa delle distanze pupillari è importante per centrare cor-
o@
rettamente i centri ottici delle lenti che si inseriscono nell’occhia-a-

le di prova o nel forottero. È possibile integrare l’esame dell’in-l in-
l’in-
cchia-
chia-
terpupillometro con l’inserimento delle lenti crocifilo sull’occhia-
le di prova verificando il corretto posizionamento sui ui centri
inf
pupillari. Bisogna regolare le altezze dei cerchi della montatu-

ra in modo tale che le croci di riferimento passino per i cent centri
pupillari degli occhi. Così facendo la Distanza Interpupillare e
la DAV sono alla medesima altezza e si elimina l’interferenza Fig. 3-67. Posizionamento occhialino di
prova e controllo DP.
prismatica bilaterale.
228
Co
py
Me rig
dic
al
Ac Bo
inf qu ok
o@ ist
me o su
dic :
alb
oo
ks
.it
INTERVISION ®
Risposta III. Assenza di movimento di recupero con occhio deviato: foria-tropia
Gli occhi sono inizialmente dritti per cui il la visione binoculare per più di 4 secondi (quan-
Cover test di Copertura ha escluso la presenza di to è la durata del Cover test tradizionale di sco-
uno strabismo (ortotropia). Quindi, partendo pertura), non è in più grado di ripristinare la
dalla condizione in cui entrambi gli occhi sono visione binoculare. L’interruzione prolungata del
fissanti sulla mira, al Cover test di Scopertura un riflesso di fusione esacerba la difficoltà di colla-
occhio devia ed alla sua scopertura rimane borazione dei due occhi deviando l’occhio più
deviato. debole verso la posizione di equilibrio e di minor
La condizione di assenza di movim movimento di dispendio energetico per il Sistema Tonico Postu-
ht
recupero, ossia con un occhio io
o che rima
rimane devia- ralee (STP).
STP In questa situazione clinica non si può
to dopo la fase di scoperturaura
a del me
medesi
medesimo, rap- arlare
lare di deviazione
parlare d costante degli assi visivi,
s
rig
presenta una condizione nee di Fragilità

Fragilit Binoculare ma di una condizione di eteroforia-tropia o stra-
(*) (FB) dove il sistema
ok
a visivo,
isivo, una volta
v interrotta iin
bismo intermittente (Fig 3-101).
py
Bo
Fig.
ig. 3-10
3-101 a,b,c,d,e. Condizione di esoforia-tropia.
eso
.it
a. Il soggetto è in fissazione binocular
Fig. a binoculare da lontano. Il
binocula
:
Cover Test di copertura non ha ev evidenziato strabi-
Co
su smo pertanto si è in condizione di ortotropia.

ondizione d
ks
al
oo
o
Fig. b. Esoforia OS.S. L’occlusione
L’occlusio d dell’occhio sinistro eviden-
en-
dic
zia sotto cover translucido una deviazione verso l’in--

over transluc
terno: condizione
ndizione d esoforia.
di es
ist
alb
Me
qu
Fig. c. Mancato rripristino dell’allineamento. ento. Togliend l’oc-

Togliendo l’o
dic
clusore cci si attende che l’OS sii riallinei sulla mi
cluso mira di
Ac
osservazione per la riattivazione

os
osserv zionee del rifless di fusio-
riflesso d
ne. In questo caso però la condizione ndizione di fragilità
binoculare non consente
bi te ill ripristino dedella visione
me
binoculare lasciando l’OS in deviazio deviazione strabica:

dev
esotropia OS. Si definisce isce ora u una condizione si
esoforia-tropia perché
erchéé l’OS è d deviato senza che ci
devi
sia l’interruzionee dell riflesso di fusione per mezzo di
d fu
dissociatori (es.
es. occlusore).
o@
Fig. d. Esoforia OD.

D. L’occlusione ddell’occhio destro eviden-
zia unaa condizione esoforica minore, quindi asim-
dizione esof
metrica di OS sotto copertura (Fig. b).
ca rispetto quella d
inf
ripristino dell’allineamento. Anche in que-

Fig. e.. Mancato rriprist
caso, la scopertura dell’occhio destro, ossia la
sto caso
riattivazione
attivaz
attivazion del riflesso fusionale, non ha comunque
consentito
ntito il riallineamento dell’OD sulla mira,
lasciandolo in condizione di esotropia OD. Le Fig.
‘c’ ed ‘e’ evidenziano che il soggetto può mantene-
re la fissazione sia con l’OD sia con l’OS.
266
Co
py
Me rig
dic
al
Ac Bo
inf qu ok
o@ ist
me o su
dic :
alb
oo
ks
.it
INTERVISION ®
Test di Von Graefe
Qualifica e quantifica l’eventuale eteroforia orizzontale per lontano e

per vicino. Non consente invece di quantificare la foria verticale pro-
prio perché si interrompe la fusione tramite uno sdoppiamento vertica-
le con un prisma a base alta. Inoltre, accerta l’assenza di soppressio-
ne evidenziando la capacità di percepire la diplopia. È infatti un test Fig. 3-103. Test di Von Graefe per
dissociante la fusione binoculare.
e. qualificare e quantificare l’eterofo-
ria orizzontale.
ht
s
Materiale e metodo usa il test di Von Graefe
Per vicino si us ripetendolo con lenti di potere differente.
efe ripe
ripete
rig
Analogamente per lontano, usando

Analogame
Analogament sando
ndo lenti nnegative per stimolare l’accomodazione,
ok nel caso si voglia stimare
o positive n mare la va
uguali o superiori ad 1D in un sogge
ugua
vvariazione di AC con le lenti di prescrizione
soggetto ipermetrope che non le ha mai portate.
py
Bo
ale
e
Refrazione iniziale est eeffettuato per vicino
TTest no durante l’esame preliminare, in rrefrazione abituale
.it
Soggetto non presbite sbite
:
Co
su Si utilizza la sua refra

refr
refrazione
one abituale quindi in condizioni
ndizioni n
naturali o corrette.
ks
Soggetto presbite
resbite
bite
al
Utilizzare unana mira non cognitiva e definiree la d distanza

stanz
anz del test così che nonn sia
oo
mente lontana
eccessivamente lontan (o eccessivamente
lonta te vicina ne a valutati-
nel miope). La logica alutati-
o
dic
AC/A comp
va dell’AC/A comporta che l’aggiunta a dii lenti deb
debba causare una risposta
posta
ta acco
acco-
ist
tiva.
modativa. a. Si con
consideri che:
alb st ef
Test effettuato
ffettuato per vicino durante l’esame
same refra
ref
refrattivo, con la correzione
ezione
zione ottica
ottic
Me
qu
Soggetto non presbite: si utilizzano

tilizzano
zzano le len
lenti del Soggettivoo (#7)
7)
Sogge
Soggetto presbite: usare le lenti
enti #14B
#14 o del Valore Medio dio Prescriv
Prescrivibi
Prescrivibile
dic
A queste
q si aggiunge sf. +1D (oppu
(oppure sf. -1D) e si ripropone test.
propone il test
Ac
Risposta attesa Con lenti positive si riduce

duce l’attivi
l’attività accomodativa e la vergenza a accomodativa
mento
con conseguente aumento to della ex zione
one della es
exoforia o diminuzione esoforia.
me
Con lenti negative aumentanta

a l’att
l’attività accomodativa
iva e la vergen
vergenza
ver accomodativa
con conseguente diminuzione della exoforia o aumento umento del
della esoforia.
gra
Se le risposte sono opposte a quelle attese si parla di gradiente inverso.
o@
Materiale e suggerimenti
• Mira morfoscopica: risulta essere più utile rispetto all’uso

uso di una luc
luce puntiforme poiché mantiene
onee del test.
il riflesso accomodativo sul piano di somministrazione
inf
• Lontano: consigliata riga orizzontale o verticale con valori d

di a
acutezza pari a quella percepita.
• Vicino: consigliato foglio A4 con al centro 4 lettere
ere pos
poste iin verticale, della dimensione più letta
dal soggetto, in alternativa si suggerisce il font “Arial 10” in maiuscolo stile normale.
• Vicino e lenti progressive: consigliata la distanza d’uso delle lenti progressive standardizzate (39
cm) si utilizza il Foriametro-disparometro Intervision® – C.O.I. od un foriametro equivalente.
275
INTERVISION ®
Tab. 3-12. Tabella sulla diagnosi differenziale tra soppressione di un occhio e foria verticale.
Presenza di foria verticale Il soggetto non si aspetta

Soppressione di un occhio che annulla (*) la deviazione di vedere doppio / non si
verticale accorge della mira doppia
Per conoscere qual è l’occhio che Per fare diagnosi differenziale tra Non succede spesso ma può acca-
sopprime togliere e mettere più una reale soppressione e la presen- dere; si suggerisce di far cercare al
volte il prisma verticale su di un za della foria verticale basta ribalta- soggetto l’eventuale mira gemella
occhio mantenendo lo stesso orien- re la base del prisma (es. da BA a nel campo visivo percepito.
tamento della base: Base
B Bassa)
ht
• Se il soggetto percepisce che he la • Se riferisce di vedere doppio si è
mira si sposta in alto e in basso,
sso, in presenza di una foria vertica-
a vertic
s
la soppressione è a carico o del-
rico le che può essere quantificata ad
ntificata a
rig
l’occhio senza prisma. a. esempio con il cilindro

indro di M Mad-
• Se il soggetto percepisce
magine ferma, la
è a carico dell’occhio
ok
isce l’im-
cepisce
a soppressione
ppression
hio con il pri-
occhio pr
dox e i prismi verticali.
• Se vede sempre una
ticali.
na sola immagi-
ne si è in presenza
senza di una reale
py
Bo
sma. soppressione
one di un o occhio e che
.it
è utile confermare con
c altri test.
:
Co
su
ks
Metodo per
er la quantificazione
qu
quanti dell’eteroforia
eroforia
oforia orizzontale
or mediante prismi
smi liberi
libe
lib
al
oo
o
Qualora non si utilizzino i prismi
smi di Bere
Beren
Berens, è lettere di dimensione
dimension comunemente utilizzata zata dal
izzata
dic
ia orizzonta
possibile quantificare l’eteroforia orizzon
orizzontale con tto durante l’attività
soggetto l’a rossimale.
simale. In
visiva prossimale.
ist
metodo Von Graefe utilizzando ando

do i pris
prismi della casoo di lettura
lettur si consiglia di utilizzare
ilizzare il fon
font
alb
cassetta di prova ed una mira vert vertic
verticale con tre Arial”
al” 10.
“Arial”
Me
qu
dic
me
o@
Fig. 3-106 a,b,c. Test della quantificazione dell’eteroforia orizzontale mediante

nte prismi
rismi della cassetta
c di prova.
a. Si inserisce un prisma a base alta davanti all’occhio dominante e si chiedeede al soggetto sse le scritte del foglio sono allineate in
otta
verticale come i bottoni di una camicia, Nell’esempio l’immagine prodotta a dal prisma (in basso se il prisma è a base alta) è posi-
zionata sulla sinistra quindi dalla parte opposta alla posizione del prisma
ma verticale.
vertical
inf
b. Davanti all’altro occhio si inseriscono prismi a base orizzontale di potenza cresc

crescent
crescente. Si consiglia di tenere in mano due prismi:
uno di 2dp e di 4dp. In caso di exoforia come in questo esempio, la base dedel pris
prisma va posizionata nasalmente. La potenza pri-
smatica di 2dp non è sufficiente ad riallineare verticalmente le due mire.
c. Si inserisce ora un prisma a base nasale di 4dp. Se le mire si allineano si è di d fronte ad una exoforia di 4dp; se la mira inferio-
re si sposta dalla parte opposta, quindi a destra, il valore dell’eteroforia è tra 2dp e le 4dp. Se anche il valore di 4dp non è suf-
ficiente a riallineare le mire ossia la mira in basso rimane a sinistra, si aumenta il valore prismatico fino al riallineamento. Il valo-
re che riallinea le mire corrisponde all’entità dell’eteroforia orizzontale in diottrie prismatiche.
279
Co
py
Me rig
dic
al
Ac Bo
inf qu ok
o@ ist
me o su
dic :
alb
oo
ks
.it
INTERVISION ®
Casi clinici
Caso 1: PPC senza rottura della fissazione binoculare
t
igh
A B
k s
.it
Fig.
g. 3
3-138 a,b,c,d.
:
PPC al naso senza rottura e
su
ks
rrecupero.
Spiegazione nel testo.
C
C D
al
oo
o
dic
A. Si parte da una distanza dii 50 cm e ssi avvicina la mira con n una vel
veloci
velocità di circa 6 cm al secondo
tà a 2-3 cm
per poi ridurre la velocità cm/sec vicino ai 15cm m dalla rad
radice naso per favorire re il manteni-
manten
ist
onale.
ale. Esse
mento del riflesso fusionale. rio,
o, durante
Essendo un test volontario, durant l’l’esecuzione bisogna
gna stimol
stimolare il
soggetto a mantenere
alb
re singola lla mira aiutandolo con la verb
verbaliz
verbalizzazione a voce alta,ta, dicend
dicendo per
Me
qu
esempio: “forza, tengaga la mi

mira singola, cerchi di non sdoppia
sdop
sdoppiare, forza, ecc.”.. Il sostegno
ostegno veverbale
antenere il livello attentivo sul compito
aiuta infatti a mantenere mpito vis
visiv
visivo da svolgere.
dic
B. Il soggetto mantiene la visione binoculare singola al naso ossia non
gola fino a rottura della
n avviene la ro
Ac
iflesso corn
fusione. A conferma di ciò si noti che il riflesso cornea
corneale è simmetrico nei due occ
occhi.
C. Mantenendo la mira attaccata alla radice
ce del naso, si chiede al soggetto
getto chiudere entrambi gli
to di chiude
chi
me
occhi. Questo serve ad interrompere il riflesso

so di fusione che tienee allineati gli
sso g o occhi sulla mira di
fissazione.
D. Appena dopo l’apertura delle palpebre, il soggetto ripristina velocemente e simmetricamente la fis-
sazione sulla mira confermando la qualità della convergenza.za. quadro identifica una rispo-
a. Questo qu
o@
sta di normalità al test del PPC.

inf
305
INTERVISION ®
Glossario Istituto Scientifico
deviazione degli assi visivi che è mantenuta laten- Fragilità Binoculare – Tra la visione binoculare stabi-
te dal riflesso di fusione così che un soggetto appa- le e la deviazione manifesta esistono delle tappe
re con occhi normalmente allineati nonostante intermedie che realizzano quella che si definisce
abbia una foria che invece si manifesta solo quan- Fragilità Binoculare.
do si interrompe la visione binoculare durante test Fissazione – È un processo atto a dirigere per poi
dissocianti che appunto la interrompono. ‘Etero’ mantenere gli occhi su un oggetto del campo visi-
significa ‘altro’ ed eteroforia è quindi un termine vo che ha destato l’attenzione del soggetto o che si
generico che indica una foria di cui si definiranno vuole intenzionalmente osservare.
la direzione e l’ampiezza (exoforia, esoforia, iper- Fissazione eccentrica – Nella fissazione eccentrica
foria, ipoforia ed altro) tramite un apposito test. un’area extraretinica assume la funzione foveola-
Eterotropia – Termine introdotto da Stevens
Stev [83] compo- re, per cui anche in visione monoculare l’oggetto si
sto da Etero- dal greco e/teroj:: altro,
tro, diverso
dive da (si coniuga con l’area extraretinica e non con la
ht
legge hèteros) e tr’poj (trópos) trópos) che significa
s fovea.
ovea. Dato che l’area retinica che vicaria la fovea
modo, maniera. In terminii sanitari
anitari il suffisso
suff
s -tro- non n possiede
possie la struttura neuroanatomica foveola-
poss
s
pia indica una tendenza a a volgersi ini determinate
d re, l’acuità
l’acuit visiva del soggetto rimane molto bassa
rig
direzioni. Eterotropia indica

dica quindi occhi
o che pre- non superando
sup
su i 2-3 decimi di visus.
sentano una direzione
smo. Eterotropia
ok
ne diversa dalla
a è quindi un
dall consuetudine
e ciò significa chee il soggetto è affetto da strabi-
u termine
te generico chee
Fusione motoria – È l’attività motoria chiamata ver-
genza
ge
gen
getto
g
fusionale che fa cadere l’immagine dell’og-
fissato sulle fovee dei due occhi e ve la man-
py
Bo
indica una tropia
pia di cui si definiranno
de
def la direzioneone tiene. La fusione motoria ia è attivata dalla disparità
.it
e l’ampiezza za (exotropia,
(exotrop esotropia, ipertropia, opia, retinica ossia quando o l’oggetto
l’oggett non cade sui campi
l’ogge
:
ipotropia ed altro) tramite
trami un apposito test. retinici corrispondenti. nti. Qualora
Qualo la stimolazione dei ei
Co
su
Eustress – Si tratta dello stress
st che ha un effetto tto posi-
etto p
po punti disparati non on è seguita
seguit dal movimento di ver-
segui
ks
tivo, buono,
uono, armonizzante,
arm
armoniz indicato dal al prefisso genza, cioè vi è una mancata m attivazione della
al
‘Eu’, al contrario del

de Distress che ha l’effetto tto oppo-
effetto oppo fusione motoriaotori oppure questa è insufficiente, e, si ha
sto come indicato
ndicato dal prefisso ‘Dis’ indicante
dicante alte-
al
a diplopia e confusione.
confusio
confus
oo
o
razione. ensoriale – La
Fusione sensoriale L corrispondenza sensoriale ensoriale
dic
Falso negativo – Si definisce “falso o negativo” il risul- spiegaga la visione binoculare

bi singola, ossia la fusio-
fusi
ist
tato di un test che mostra un n risultato

sultato “normale”
“n ne sensoriale.
nsoriale. PerPe fusione sensorialee sii intende un
alb
caratteristico dei soggetti “sani”
realtà “positivo” ed appartenente
ani” pur essendo
e
ppartenent ai soggetti
ppartenente
in complesso
omplesso meccanismo
immagini
me
mmagini che colpiscono le due retine
attraverso
rso il quale
qua le
pun cor-
tine in punti
Me
“malati”. rispondenti,
risponde
rispondenti dopo essere giunte nte alla corteccia
corte visi-
qu
Falso positivo – Il risultato

o di un test ssi definisce “posi- va occipitale,
occipit
occ vengono associate te in un’unica
ciate un’u imma-
tivo” quando questo è caratteristico
caratteri
caratteris di uno stato di gine checch rappresenta la fusione usione delle due immagi-
dic
alterazione: i falsi positivi sono
so soggetti che pur nii primitive.
pr La visione singola è la caratteristica
c
Ac
essendo “sani” danno al test una risposta positiva va della

del corrispondenza.. All contrario, contrari lo stimolo alla
ossia si comportano come se fossero “malati” ati”
i” fusione
fu sensoriale è l’eccitazione
citazione di d elementi retini-
senza esserlo. Falso positivo indica perciò un risul- ul- ci corrispondenti.[75] 75]
. Vedere anc anche “Sensoriale” in
me
tato errato rispetto la vera e reale condizione clini- merito alla interpretazione
rpretazione
etazione d delle immagini.
del
ca del paziente. Gold standard – In epidemiologia
epidemiolog clinica viene defini-
epidemio
Foriametro-disparometro Intervision® / C.O.I. – Test to “test gold d standard”
ndard” un test te al quale si è assegna-
per la quantificazione dell’eteroforia orizzontale e to, sulla base di una pregressa pre esperienza clinica,
o@
disparità di fissazione orizzontale e verticale effet- una validità dità diagnostica

idità diagnos incontrovertibile ed è utiliz-
tuabile a distanza di 39 cm, specifico per chi uti- zato come me test di confronto
con per l’accertamento della
lizza lenti progressive. (www.coivision.com) validità
idità à di un test diagnostico
d in esame.
Foro stenopeico – occlusore con al centro un foro di Good d Practice – A seconda dell’àmbito, la “buona
dimensioni ridotte (1.5 mm o 2 mm) che permette prassi”
rassi” può esserees definita come una raccolta di
in modo significativo di ridurre otticamente l’erro- esempi, una tecnica, un metodo che vengono for-
inf
re refrattivo. È possibile utilizzare fori stenopeici malizzati

malizza in regole che possono essere attuate.
multipli che forniscono lo stesso effetto a patto che Esprime
Espri l’esistenza di una tecnica, un metodo, un
la distanza tra i fori sia superiore alla grandezza roces o un’attività, che sono effettivamente effi-
processo
del singolo foro e comunque che la distanza sia caci nel raggiungere un particolare risultato. La
maggiore della dimensione del diametro pupillare Good Practice afferma che, con i processi adegua-
(Rossetti A; Gheller P. 2003. 8:200) [38]. ti, con i giusti controlli e le corrette analisi, il risul-
335
t

02 L Esame Visivo Efficace DEMO DEF

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02 L Esame Visivo Efficace DEMO DEF

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t

I destinatari del libro e la Good Practice

are schemi men

pedagogico ben collaud

ida per ll’esame

Gli esperti di analisi dei deterioramenti visivi

Gli Operatori di altre professioni quali ad esempio le Discipline p posturologiche e riabilitative,

sviluppo applicativo di metodologie condivisibili

I 5 principi metodologici essenziali

La standardizzazione dei test ..................................................................................................

La Scheda d’esame .................................................................................................................

Situazione visiva attuale.......................................................................................................

Anamnesi familiare .............................................................................................................

Asimmetrie facciali e/o orbitarie ..........................................................................................

Test visivi preliminari ............................................................................................................... 45

Cover test soggettivo............................................................................................................

Tecnica di Von Graefe per la quantificaz

Luci di Worth lontano e vicino in dinamica ...........................................................................

Test del filtro rosso ..................................................................................................................

Il punto prossimo di convergenza (PPC) ...................................................................................

Punto Prossimo di visione Nitida (PPN) (*) e Punto

Cilindro crociati manuali

Considerazioni, utilità e suggerimenti...............................................................................

Modalità di effettuazione con on forottero

Utilizzo dei flipperr sferici

Considerazioni, utilità e suggerimenti...............................................................................

Tabella di esempio applicativo dell’equivalentee sferico.......................................................

3. Sollecitazione percettiva dei sistemi vestibolare-cervicale-podalico

Il miope e la prescrizione di lenti per la guida notturna..................................................... 149

Casi descrittivi vi di soggetti

Prescrizione per Vicino ............................................................................................................

SEZIONE III .......................................................................................................................

Riduzione dell’acutezza visiva .........................................................................................

Visione di aloni colorati attorno alle luci...........................................................................

Cefalea, cervicalgia e algie posturali ....................................................................................... 179

Definire il vizio refrattivo con la schiasco

Considerazioni, utilità e suggerim

Vizio refrattivo ipermetropico...........................................................................................

Vizio refrattivo miopico ...................................................................................................

Cheratometria o Oftalmometria ...............................................................................................

Tipologia degli ottotipi .........................................................................................................

Considerazioni, utilità e suggerimenti...............................................................................

Distanze interpupillari e controllo centrature occhiali in uso ...................................................... 228

Test dei riflessi luminosi corneali (RLC) o test di Hirschberg........................................................ 231

I test della dominanza

Test della lente

Filtro rosso e dominanza sensoriale ensoriale .................................................................................

Test del bilanciamento e dominanza

Dominanza visiva e dominanza minanza posturale .............................................................................

Regole base per i test fusionali .............................................................................................

Valutazione e quantificazione dell’eteroforia ............................................................................

Eteroforia e visione binoculare ............................................................................................. 249

Posizione delle mire e direzione eteroforica ..........................................................................

Metodo per la quantificazione dell’eteroforia orizzontale mediante prismi

I test di Fusione binoculare ......................................................................................................

Test delle luci di Worth statico e dinamico .............................................................................

Test della Stereopsi da vicino ................................................................................................... 294

Test per l’ampiezza accomodativa ........................................................................................

Differenze dall’esecuzione standard .................................................................................

Indice Analitico .......................................................................................................................

Come leggere il testo

La Sezione III spiega, approfondisce e dettaglia a tutti i test co

Le voci contrassegnate da un asterisco (*) sono sviluppate

Sequenza d’esame e Test preliminari