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Universit Degli Studi dellAquila

Studente: Schiavo Ivan Matricola: 207267

Docente: Prof. L.A. Pajewski Corso: Biomateriali

LOCCHIO UMANO
Locchio umano un organo complesso di vitale importanza per la vita quotidiana ed per questo oggetto di una serie di accessori, impianti e dispositivi biomedici. Una vasta gamma di biomateriali sono utilizzati per fabbricare dispositivi oculari per correggere carenze funzionali causate da et, patologie o traumi.

Locchio ospitato in una cavit detta bulbo oculare, od orbita, entro il cranio; essa, in termini di dimensioni supera con un margine considerevole quelle del tessuto molle del bulbo oculare. Lo spazio tra il globo e lorbita riempito di grasso e rivestito con uno strato di tessuto connettivo conosciuto anche come fascia bulbare o capsula di Tenone. Questa, nel complesso, ha la funzione di sostenere, proteggere e stabilizzare locchio nello spazio orbitatorio, fornendogli una cavit adatta alla rotazione.

Il legame fra il globo oculare e il sistema nervoso centrale ottenuto mediante il nervo ottico, che insieme ai muscoli ottici e alla vascolarizzazione oftalmica impedisce al grasso oculare di raggiungere il globo.

CARATTERISTICHE ESTERNE DEL GLOBO OCULARE

Le pareti del globo sono formate da 3 strati di tessuto distinti:

Uno strato esterno sclerale/corneale Uno intermedio vascolare/coroidale Uno pi interno retinale

LO STRATO CORNEALE/SCLERALE LO STRATO CORNEALE/SCLERALE Questo strato esterno un tessuto protettivo formato da collagene,la cui regione posteriore opaca e forma la cosiddetta sclera mentre la parte anteriore, invece, visibile sulla superficie del globo e forma la ben nota parte bianca dellocchio; la parte pi importante della sclera anteriore forma una finestra specializzata trasparente che prende il nome di cornea che permette alla luce di arrivare alla parte interna del globo; e un sottilissimo tessuto, elastico e resistente, che proprio grazie alla sua perfetta regolarit, consente trasparenza e uniformit di penetrazione alla luce che entra. CORNEA: Larghezza della figura 1/5 di mm occorrono cio 5 pagine per fare 1 mm Ingrandimento 1500x

La cornea una struttura non vascolare costituita da uno strato esterno epiteliale, uno intermedio di collagene chiamato stroma, popolato di cellule fibroblastiche dette cheratociti, e uno interno endoteliale. La cornea e la sclera anteriore sono protette contro labrasione e le lesioni accidentali dalle palpebre e dal sistema lacrimale. Ogni palpebra rinforzata da una piastra fibrosa, il tarso, che attaccato al bordo dellorbita attraverso il tessuto connettivo. Le superfici pi interne delle palpebre e il segmento posteriore del globo sono coperte da una membrana epiteliale conosciuta come congiuntiva, la cui funzione quella di mantenere umido locchio.

LO STRATO VASCOLARE/COROIDEO Questo strato comprende il coroide, il corpo ciliare e liride (che conferisce la colorazione allocchio); la maggior parte dello strato vascolare pigmentato. Il pigmento svolge una funzione simile a quella delle superfici interne opache degli apparecchi fotografici, evitando la dispersione della luce allinterno del globo. Alla giunzione fra la sclera e la cornea, il coroide (membrana sottile situata tra la sclera e la retina) si ispessisce, andando a formare il corpo ciliare, una struttura fortemente increspata che responsabile della produzione dellumore acqueo. Anteriormente al corpo ciliare vi liride circolare che dotato di muscoli, e controlla le dimensioni della pupilla attraverso una combinazione di contrazioni e rilassamenti delle fibre dei muscoli radiali e circolari. La dimensione della pupilla una risposta automatica,che varia a seconda del livello di luce. Corpo ciliare

L'iride una formazione circolare, pigmentata, localizzata dietro la cornea e davanti al cristallino; essa presenta un'apertura circolare al centro, la pupilla, le cui dimensioni sono controllate da un muscolo posto sul suo margine. Contraendosi e rilassandosi, questo muscolo fa allargare o rimpicciolire la pupilla stessa, controllando la quantit di luce che penetra nell'occhio.

La macula la zona centrale della retina, la pi sensibile agli stimoli luminosi. Si tratta della regione con pi elevata densit di fotorecettori (in questo caso principalmente i coni), cellule nervose fotosensibili deputate alla trasformazione dell'energia luminosa in impulsi elettrici.

LO STRATO RETINALE

Lo strato retinale una complessa struttura innervata che copre circa i dueterzi della superficie interna posteriore del globo; essa appare come una sottile membrana trasparente suddivisa in due aree: unarea centrale chiamata macula che contiene la fovea centrale, ed una media-periferica. La luce passa attraverso lintero spessore della retina andando a colpire le cellule sottostanti, contenenti i pigmenti fotosensitivi; queste cellule sono conosciute come coni e bastoncelli.

I BASTONCELLI I bastoncelli sono di un solo tipo, di forma allungata, hanno una rapida capacit di rigenerare rodopsina (proteina che una volta attivata genera liperpolarizzazione della membrana e il conseguente impulso nervoso tramite nervo ottico) e cos sono sensibili a livelli bassi di luce e vibrazione; per questo vengono sfruttati nella condizione di bassa visibilit, sono pi numerosi dei coni (circa 120 milioni) e risiedono nella parte periferica della retina. Le loro caratteristiche consistono in una elevata sensibilit alla luce ed una grande capacit di percezione del movimento a tutto campo a scapito per della distinzione dei colori e della focalizzazione degli oggetti.

I CONI Sono localizzati nella parte centrale della retina (fovea) e sono deputati alla percezione e al riconoscimento dei colori (funzione fotopica) e alla visione distinta. Esistono tre tipi di coni rispettivamente per il rosso, il verde e il blu; mediamente sono 6,3-6,4 milioni. A differenza dei bastoncelli non consentono di percepire in modo omogeneo l'intero campo visivo; il punto di percezione ottimale il centro del campo visivo stesso.

Sensibilit dei coni ai colori dello spettro di luce in funzione delle lunghezze d'onda.

I coni e i bastoncelli sono disposti perpendicolarmente alla superficie retinica; sono deputati alla trasformazione dello stimolo luminoso in stimolo elettrico e alla sua trasmissione fino allencefalo attraverso il nervo ottico. Infatti, i coni e i bastoncelli contengono pigmenti che, per effetto delle radiazioni luminose, subiscono trasformazioni biochimiche dalle quali origina limpulso nervoso. Tale impulso viene trasmesso alle cellule retiniche contigue (bipolari e gangliari), i cui assoni costituiscono le fibre del nervo ottico, fino ad arrivare a centri specializzati della corteccia cerebrale. La visione tricromatica (capacit dellessere umano di vedere tre colori) data dalla presenza nella retina dei coni dotati di pigmenti sensibili a tre differenti lunghezze donda. In essi, infatti, sono presenti tre tipi di proteine (opsine) che corrispondono rispettivamente ai colori blu, verde e rosso.

La visione notturna conferita da un pigmento chiamato rodopsina presente nei bastoncelli. Tale proteina inattivata dalla luce, ma si riforma in condizioni di oscurit. Infatti, quando si passa direttamente da una condizione di forte luce a una di buio necessario aspettare un po (qualche secondo) prima di riuscire a vedere, proprio in attesa che si riformi la rodopsina precedentemente inattivata dalle condizioni di luminosit.

Nella figura sono evidenziate in rosso le fasce di luminanza (indicativa dellabbagliamento che pu indurre una sorgente luminosa) della visione con bastoncelli (1) e di quella con i coni (3). La luminanza data dal rapporto tra l'intensit luminosa emessa da una sorgente verso una superficie normale alla direzione del flusso Cd = candela (misura dellintensit luminosa)

Nel punto in cui il nervo ottico penetra nel bulbo oculare si trova una piccola zona rotonda di retina priva di cellule fotosensibili, la papilla ottica, che rappresenta il punto cieco dell'occhio.

CARATTERISTICHE INTERNE DEL GLOBO OCULARE

I principali costituenti interni del globo sono il cristallino,lumore acqueo e vitreo.

IL CRISTALLINO Il cristallino situato appena dietro liride e la pupilla ed attaccato al corpo ciliare tramite il legamento sospensorio. La forza di tale legamento sul bordo del cristallino, fa s che esso si appiattisca; al contrario, il rilassamento del legamento provoca lispessimento della lente dovuto alla sua elasticit intrinseca. Lallentamento del legamento sospensivo determinato da una contrazione del muscolo ciliare e questo processo fondamentale per laccomodamento, la rifrazione della luce attraverso il cristallino per consentire una precisa focalizzazione dellimmagine sulla retina. Il cristallino un corpo trasparente biconvesso, coperto da una capsula, un involucro esterno elastico, costituito da collagene; sotto la parte anteriore della capsula vi un singolo strato di cellule epiteliali del cristallino. Queste cellule possono produrre un grande variet di macromolecole, con la capacit di influenzare cos la biocompatibilit; composto principalmente di acqua e proteine, orientate in modo tale da mantenerlo trasparente per permettere il passaggio della luce verso la retina.

Sotto, nellimmagine al microscopio, riportata la struttura a pettine del cristallino (cio dell'obiettivo dell'occhio). I dentini che si vedono sono i punti in cui le singole fibre si uniscono incastrandosi in modo da costruire un tessuto elastico e trasparente. E' grazie a questa struttura che il cristallino pu contrarsi, regolando la messa a fuoco dell'occhio. Larghezza della pagina 1/80 di mm occorrono cio 80 pagine per fare 1 mm Ingrandimento 24000x.

LUMORE VITREO E ACQUEO Umore vitreo e umore acqueo determinano la forma del globo oculare. Lumore acqueo, liquido molto simile al plasma sanguigno, secreto dai capillari e fornisce sostanze nutritive ed ossigeno al cristallino, alliride ed alla cornea portando via le sostanze di rifiuto. Lumore acqueo rientra nel sangue attraverso dei piccoli dotti presenti vicino alliride; lostruzione di questi dotti pu causare il glaucoma ed il conseguente aumento della pressione oculare pu condurre a cecit provocando una compressione sulla retina e sul nervo ottico. Lumor vitreo (o corpo vitreo) essenzialmente un gel composto principalmente da acido ialuronico, collagene e proteine del plasma. Esso occupa la cavit vitrea, spazio compreso fra la superficie posteriore del cristallino e la retina.

FUNZIONAMENTO DELLOCCHIO UMANO


Il funzionamento dell'occhio umano pu essere paragonato a quello di una macchina fotografica. La cornea e il cristallino sono lenti naturali in mezzo alle quali si trova l'iride, colorata diversamente a seconda del soggetto. Al centro dell'iride la pupilla o foro pupillare, che ha la stessa funzione del diaframma in una macchina fotografica, si stringe e si dilata a seconda dell'intensit di luce.

Quando guardiamo un oggetto i raggi luminosi che esso emana (o meglio 'riflette') attraversano il rivestimento esterno e trasparente del bulbo oculare (la cornea), poi passano attraverso la pupilla, che un foro dilatabile nel mezzo delliride. Liride la parte colorata dell'occhio; costituita da tessuto muscolare e serve a regolare automaticamente il diametro di apertura della pupilla a seconda della quantit di luce che proviene dall'esterno. I raggi luminosi e le sensazioni provenienti dallimmagine reale, dopo aver attraversato la pupilla, proiettano le loro informazioni, capovolte, sulla retina posta sul fondo dellocchio; il cervello che interpreta e decodifica le immagini, rimettendole nella posizione corretta.

Nella fotografia il processo di riproduzione delle immagini non troppo diverso dalla visione umana. Le immagini, dopo essere passate attraverso lobiettivo, vengono proiettate sul piano di fondo della camera oscura. Nellocchio umano il piano di fondo costituito dalla retina e la pupilla corrisponde allobiettivo fotografico. Esiste per una differenza sostanziale tra la macchina fotografica e l'occhio: negli esseri umani la visione binoculare. Entrambi gli occhi ricevono la stessa (ma non identica) impressione, perch percepiscono lo stesso oggetto, nello stesso momento, da un punto lievemente diverso. Ci ci permette di giudicare la distanza alla quale si trova loggetto e di calcolarne la profondit e le dimensioni. Sar il cervello poi a fondere le due immagini. La stereopsi una delle funzioni pi complesse del sistema visivo e riconosce la sua sede anatomica nella corteccia

SITI DI INTERVENTO PER BIOMATERIALI OFTALMICI

Ad oggi quello delle lenti intraoculari solo un tipo di intervento che pu essere fatto sullocchio. In base alla posizione del globo oculare dove si va ad intervenire si distinguono: 1. Lenti a contatto, sistemi a rilascio controllato,cornea artificiale,riparazione condotti lacrimali 2. Condotti di drenaggio per il glaucoma 3. Lenti intraoculari 4. Vitrei artificiali 5. Occhi artificiali

Sezione verticale del globo oculare

DIFETTI VISIVI
Nel linguaggio comune, un individuo normale dal punto di vista visivo, non presenta anomalie o disfunzioni. Avere una visione normale ( termine tecnico emmetropia ) implica la capacit del sistema visivo di fare in modo che limmagine di un oggetto posto allinfinito ( oltre 5-6 metri) si vada a formare perfettamente a fuoco sulla retina. Indipendentemente dal difetto rifrattivo i raggi di luce passano attraverso la cornea e il cristallino per poi raggiungere la retina. I raggi di luce sono focalizzati perfettamente sulla retina, locchio non presenta quindi difetti visivi e avr una visione nitida. Lemmetropia si ottiene quando la curvatura della cornea e la lunghezza assiale del bulbo oculare sono in relazione tale che i raggi di luce vengano a coincidere esattamente a fuoco sulla retina.

Occhio Emmetrope

LA MIOPIA

La miopia un difetto visivo molto diffuso. Il miope vede bene da vicino e male da lontano; nell'occhio miope si riscontra una lunghezza eccessiva del bulbo oculare la cui conseguenza la messa a fuoco delle immagini davanti alla retina per cui la visione da lontano risulta sfuocata.
Figura 1 La miopia si manifesta quando il bulbo oculare troppo lungo (Figura 1),quando la cornea troppo curva (Figura 2). Questo determina la messa a fuoco delle immagini davanti alla retina e, come conseguenza, una visione sfuocata per lontano.

Figura 2

LIPERMETROPIA

Nell'occhio ipermetrope la luce proveniente dagli oggetti esterni messa a fuoco dietro la retina. Il paziente con ipermetropia noter maggior difficolt nella visione da vicino e dopo i 40 anni sia da vicino che da lontano. Figura 1 Lipermetropia si verifica quando il bulbo oculare pi corto del normale (Figura 1) oppure quando la cornea risulta pi piatta del normale (Figura 2).

Figura 2

LASTIGMATISMO Nell'occhio astigmatico le immagini risultano essere distorte a causa di una curvatura anomala della cornea. La cornea non ha una superficie sferica ma ellissoidale e la luce, quindi, non pu mai focalizzarsi perfettamente sulla retina. Si tratta di un errore refrattivo per il quale i raggi di luce che entrano nellocchio non vengono focalizzati in un unico punto, ma in due punti distinti che non si trovano necessariamente sulla retina. I punti di messa a fuoco dipendono dalleventuale associazione con miopia o ipermetropia.

Lastigmatismo si verifica quando la superficie interiore dellocchio, la cornea, ha una curvatura irregolare. Essa, infatti, solitamente omogenea e con un profilo sostanzialmente sferico che le conferisce la forma di una palla da calcio.

In caso di astigmatismo la curvatura lungo i meridiani principali risulta pi accentuata in uno rispetto allaltro. Questo determina una conformazione della superficie anteriore corneale pi simile ad una palla da rugby.

LA PRESBIOPIA La presbiopia non un vero e proprio difetto della vista, ma un processo fisiologico legato allet. Dopo i 40 anni infatti locchio normale (emmetrope) continua a vedere bene da lontano, ma perde progressivamente la possibilit di vedere vicino. Quando un occhio emmetrope guarda lontano, il cristallino in posizione "di riposo", in altre parole rilassato e appiattito. In queste condizioni i raggi che attraversano cornea e cristallino (i cosiddetti mezzi trasparenti), vengono deviati in modo che limmagine arrivi perfettamente a fuoco sulla retina.

Cristallino a riposo

Cristallino pi curvo

L'accomodazione dunque la capacit del cristallino di assumere la curvatura adatta affinch le immagini vadano a fuoco sulla retina guardando "da vicino". Questa capacit assolutamente autonoma e involontaria. Con il passare degli anni (indicativamente sopra ai 40 anni) la capacit accomodativa diminuisce e conseguentemente risulta pi difficile mettere a fuoco gli oggetti da vicino (la difficolt pi comune risulta la lettura).

LA CATARATTA
La cataratta lopacizzazione del cristallino naturale; questa perdita di trasparenza impedisce alla luce di raggiungere normalmente la retina. Da questo fenomeno deriva l'annebbiamento progressivo della vista. Solitamente la cataratta insorge come conseguenza del processo di invecchiamento dell'occhio, ma pu svilupparsi anche in et giovanile, sia spontaneamente che a seguito di varie condizioni locali o generali, di cui la pi comune il diabete. Laccumulo di zucchero, tende a fare agglomerare le proteine del cristallino, opacizzandolo e creando un annebbiamento della visione. Parliamo di: Cataratta nucleare : quando abbiamo un opacamento della zona centrale del nucleo del Occhio affetto da cataratta cristallino.

Cataratta Corticale : quando abbiamo un opacamento della zona periferica del cristallino
Cataratta Sottocapsulare: quando abbiamo un opacamento della zona a livello della parte pi posteriore della corteccia del cristallino.

Un ulteriore motivo di cataratta legato allet:questo processo, infatti, causato da fenomeni di ossidazione delle proteine del cristallino che perde la sua trasparenza a causa della precipitazione di alcune proteine a livello del suo nucleo. Fenomeno molto diffuso dopo i 60 anni. La cataratta pu ad un certo punto tendere a far aumentare di volume il cristallino; infatti la cataratta consiste in una precipitazione di proteine a livello delle cellule del cristallino, che determina il richiamo di acqua dallesterno e cosi il cristallino si gonfia, e qui la sua faccia anteriore pu avvicinarsi pericolosamente alla faccia posteriore, con abbassamento della camera anteriore. Anche l'uso prolungato di farmaci, come ad esempio il cortisone, sia applicati localmente che assunti per altre vie, possono essere fra le cause di opacizzazione del cristallino. In rari casi la cataratta pu essere congenita, cio presente dalla nascita. A distanza di tempo dallintervento chirurgico, invece, pu comparire la cosiddetta cataratta secondaria in cui si opacizza il sacco capsulare (il sacco in cui viene impiantato il cristallino artificiale). sufficiente una semplice applicazione di laser, che viene focalizzato sulla camera posteriore e permette di rompere il sacco senza toccare locchio, per ridare trasparenza e nitidezza in modo definitivo.

In presenza di una cataratta i raggi luminosi che entrano nell'occhio non riescono ad attraversare il cristallino opaco ma vengono deviati in pi direzioni. In questo modo, le immagini non possono andare a fuoco sulla retina, generando cos una sensazione di annebbiamento.

Occhio normale

Occhio con Cataratta

Trattamento chirurgico della cataratta: la FACOEMULSIFICAZIONE

La facoemulsificazione il tipo di chirurgia Consiste nella frammentazione e aspirazione della cataratta allinterno dellocchio attraverso una apertura di soli 2 mm. Dai dati pubblicati dalla IAPB (Agenzia internazionale per la prevenzione della cecit - Sezione italiana) basati su stime dellOrganizzazione Mondiale della Sanit, su 37 milioni di ciechi presenti nel mondo, pi della met sono dovuti a questa patologia. Nei Paesi pi industrializzati il numero di interventi per milione di popolazione varia dai 5.000 agli 8.000 lanno; in quelli in via di sviluppo da 200 a 500. L'intervento viene effettuato ambulatoriamente, senza ricovero, e in anestesia locale e dura circa 20 minuti.

Figura 1

Figura 2 Attraverso una piccola incisione nel globo oculare viene introdotta una sonda a ultrasuoni che frantuma e poi aspira il cristallino (Figura 1). La capsula che conteneva la lente naturale viene lasciata quasi completamente intatta ed all'interno di essa viene posizionato il cristallino artificiale tramite iniettore (Figura 2).

Cristallino artificiale impiantato

TRATTAMENTI ALTERNATIVI: IL LASER AD ECCIMERI

Per tutti i difetti visivi visti,fatta eccezione per la cataratta,esistono altri trattamenti alternativi allimpianto di lenti intraoculari basati sullutilizzo di laser ad eccimeri. Si tratta di un dispositivo che produce luce laser nella regione dell'ultravioletto (per la sua elevata energia), impiegato nella chirurgia refrattiva; il termine eccimero la contrazione di dimero eccitato e si riferisce al materiale con cui la luce laser viene prodotta. Il primo laser a eccimeri stato inventato nel 1971 da Nikolaj Basov presso l'istituto di Fisica "Lebedev" di Mosca e utilizzava un dimero di xeno(Xe2) eccitato con un fascio di elettroni per stimolare un'emissione di luce coerente alla lunghezza d'onda di 172 nm;in seguito si sono usati alogenuri dei gas nobili come il bromuro di Xeno (XeBr).

Loperazione con laser ad eccimeri una procedura che permette di intervenire sulla curvatura corneale riportando il fuoco dellimmagine nuovamente sulla retina, eliminando quindi in modo definitivo il difetto visivo. Lintervento pu avvenire con la tecnica del Lasik o con il laser PRK.
LASIK Consiste nell'asportare con uno speciale strumento, (microcheratomo), una sottilissima lamella di cornea e ribaltarla di lato. Viene quindi effettuato il trattamento con laser ad eccimeri e la porzione di cornea tagliata viene poi riposizionata sulla superficie trattata e qui si salda in pochi minuti spontaneamente. Il trattamento con il laser a eccimeri Lasik non avviene sulla superficie della cornea, ma all'interno di essa. Perch ci sia possibile necessario praticare, prima del trattamento con il laser ad eccimeri, una sottile incisione a lamella: a ci provvede uno strumento meccanico, il microcheratomo.

PRK La tecnica PRK (Photo - Refractive Keratectomy) una metodica che prevede l'utilizzo del laser ad eccimeri che permette di asportare microscopiche frazioni di tessuto corneale in superficie mediante l'emissione di un raggio laser facente parte della gamma dei raggi ultravioletti. Dopo aver rimosso la parte pi superficiale della cornea, chiamata epitelio, il laser permette di modificare la superficie corneale appiattendola in caso di miopia, incurvandola in caso di ipermetropia, regolarizzandola nell'astigmatismo. SVANTAGGI I limiti di queste tecniche sono dovuti soprattutto alla struttura della cornea: spessore, curvatura e forma non consentono una correzione efficace e sicura per difetti visivi molto forti. Inoltre si tratta di una chirurgia irreversibile al contrario delle lenti intraoculari in cui, in caso di complicazioni, sufficiente rimuovere la lente.

LENTI INTRAOCULARI (IOL)


Dalle considerazioni precedentemente fatte fino a questo punto risulta evidente limportanza dellutilizzo delle lenti intraoculari;oltre al fatto del vantaggio della reversibilit rispetto alle tecniche con il laser ad eccimeri, le lenti intraoculari sono lunica alternativa per la risoluzione di difetti visivi come la cataratta,per via della sostituzione del cristallino opacizzato. Le lenti intraoculari possono essere suddivise in fachiche e pseudofachiche:

Lenti Pseudofachiche: si tratta di lenti intraoculari destinate alla sostituzione del cristallino naturale (pseudo = falso, faco = cristallino). Questa condizione sempre il risultato di una operazione chirurgica di rimozione della cataratta (cristallino opaco) e di impianto di un cristallino artificiale o lente intraoculare sostitutiva. Si viene a creare cos la condizione di pseudofachia chirurgica.

Lenti Fachiche: talvolta indicate come lenti a contatto impiantabili (ICL), sono lenti intraoculari impiantate allinterno dellocchio senza per rimuovere il cristallino umano naturale. Questa condizone avviene per la presenza di un difetto refrattivo elevato (ipermetropia, miopia, astigmatismo); le lenti fachiche funzionano come gli occhiali o le lenti a contatto, eccetto per il fatto che lo fanno da dentro l'occhio.

Lente fachica a fissazione iridea ben centrata sulla pupilla.

PREZZI E MERCATO DELLE IOL Valori delle quote delle imprese presenti nel mercato delle lenti intraoculari:

Impresa
Wavelight Alcon AMO/VisX Bausch&Lomb Zeiss Meditec Altri Totale

Quota
[inferiore all1%] [60%-70%] [20%-30%] [10%-20%] [0%-10%] [0%-10%] 100%

Dalle stime comunicate dalle aziende italiane i prezzi delle lenti intraoculari sarebbero i seguenti (Prezzi Iva esclusa): Crystalens AO: 699,00; Synchrony: 650,00; Tek-Clear: 450,00; Tetraflex (KH-3500): 490,00.

LENTI INTRAOCULARI:LA STORIA

Lidea di sostituire il cristallino con una lente artificiale nata nel 1776 per merito delloculista italiano Tadini. Intorno al 1795 stata tentata unoperazione di sostituzione del cristallino, ma le scarse conoscenze in questo campo non hanno dato risultati soddisfacenti. Nel 1949, loculista inglese Sir Harold Ridley ha impiantato con successo la prima lente intraoculare (IOL) al St. Thomas Hospital di Londra. L'impianto stato realizzato in un materiale flessibile chiamato PMMA (polimetilmetacrilato), che Ridley aveva pensato di utilizzare dopo aver osservato la buona tolleranza che gli occhi dei piloti della Royal Air Force avevano denotato al PMMA.

Durante la seconda guerra mondiale loftalmologo inglese Harold Ridley cur molti piloti di aerei da guerra che avevano subito ferite agli occhi causate da piccole particelle di plastica (PMMA) a seguito della rottura del finestrino inferiore del bombardiere B17; essi non avevano nessuna infiammazione e nessun fenomeno di rigetto e grazie a queste osservazioni Ridley ebbe lidea di rimpiazzare lenti naturali soggette a cataratta con lenti di PMMA.

Nonostante il successo della scoperta di Ridley, la cosa non attecch allinterno della comunit oftalmica per un certo numero di decenni, poich molti erano contrari all'idea di sostituire la lente naturale dell'occhio con una artificiale. Nel 1951, Ridley present la sua carta 'lenti intraoculari acriliche' al Congresso Oftalmologico di Oxford, che fu accolta con una forte opposizione da parte di colleghi; nonostante ci il 1952 ha segnato anche il primo intervento di impianto IOL negli Stati Uniti. Il motivo pi comune per l'utilizzo di IOL quello di eseguire un intervento di cataratta; questa operazione viene eseguita di routine dal 1970,anno in cui le tecniche IOL finalmente guadagnarono un diffuso consenso. Dopo gli anni 70, le tecniche si sviluppano e gli interventi di questo tipo sono considerati sicuri ed efficaci. Oggi in molti paesi ogni anno, centinaia di migliaia di lenti sono impiantate in microchirurgia ambulatoria.

POSIZIONI LENTI INTRAOCULARI

Esistono diversi tipi di lenti intraoculari che vengono posizionate in zone differenti dell'occhio:

a) In camera anteriore nell'angolo tra cornea e iride

b) In camera anteriore ma agganciate all'iride

c)

In camera posteriore tra iride e cristallino

A queste configurazioni relative alle sole lenti fachiche, va aggiunta quella che porta la lente (pseudofachica) ad essere introdotta sulla capsula che sorregge il cristallino sostituito. Il tipo di lente viene scelto in base a precise indicazioni cliniche, sulla base delle caratteristiche anatomiche dell'occhio ed ha lo scopo di correggere interamente o quasi il difetto di vista.

TIPI DI LENTI INTRAOCULARI

Lente intraoculare Monofocale Sferica

Tali lenti mettono a fuoco una sola distanza, per cui il paziente, se non ha altre patologie o difetti visivi concomitanti, potr vedere bene e senza occhiali, in base alla scelta fatta congiuntamente col medico, o da lontano oppure da vicino, mentre avr la necessit di portare gli occhiali per laltra distanza di utilizzo. E un cristallino che viene scelto per vedere bene o per lontano o per vicino, non pu correggere lastigmatismo.

Lente intraoculare Monofocale Sferica

Lente intraoculare Monofocale Asferica Laberrazione sferica delle lenti monofocali tradizionali causa una leggera distorsione periferica dellimmagine, specialmente quando la pupilla si dilata in condizione di scarsa luminosit, inducendo una perdita di qualit della visione. La lente asferica corregge questa piccola distorsione facendo riguadagnare una perfetta qualit delle immagini percepite.

Anche la lente monofocale asferica in grado di mettere a fuoco una sola distanza; sia quella sferica che quella asferica non sempre forniscono una buona qualit di vista, sia per vicino che per lontano per cui sono raramente utilizzate per la presbiopia, mentre sono adatte per correggere la miopia.
Lente intraoculare Monofocale Asferica

Lente intraoculare Torica Molte persone presentano un difetto visivo chiamato astigmatismo che influisce sulla qualit della vista, sia da lontano, sia da vicino e che richiede la correzione tramite occhiale. Anche dopo lintervento di cataratta, se in presenza di elevato astigmatismo pre-operatorio, sar necessario lausilio di occhiali sia da lontano che da vicino, in quanto con limpianto del normale cristallino monofocale, non si ha la possibilit di correggere anche lastigmatismo pre-operatorio presente, che quindi rimane della stessa entit anche dopo lintervento. Oggi per, esistono delle lenti intraoculari, chiamate lenti toriche, in grado di correggere lastigmatismo anche se elevato. La preparazione del paziente allimpianto di IOL toriche richiede oltre alla biometria anche lo studio della cornea per la quantificazione dellastigmatismo corneale per confrontarlo con quello totale. E necessario eseguire una marcatura degli assi corneali o immediatamente prima dellintervento alla Lente intraoculare Torica lampada a fessura o direttamente sotto il microscopio operatorio.

Lente intraoculare Multifocale E una delle lenti intraoculari che essendo multifocale, permette al paziente di poter vedere sia da lontano che da vicino senza lausilio dellocchiale. Sono state realizzate delle lentine di tipo multifocale che sono composte da diversi sottili anelli concentrici con diverso potere proprio per sfruttare al meglio la visione contemporanea da lontano e da vicino. Limpianto di questo tipo di IOL ha lobiettivo di ridurre la dipendenza del paziente operato di cataratta dalluso di occhiali sia per lontano che per vicino. Queste IOL sono impiegate anche per la correzione di difetti della vista che non possono essere operati con il laser e quindi anche in soggetti giovani che non hanno ancora la cataratta.

Lente intraoculare di tipo Multifocale

Lente intraoculare Accomodativa Anche limpianto di questo tipo di IOL ha lobiettivo di ridurre la dipendenza del paziente operato di cataratta dalluso di occhiali sia per lontano che per vicino. Le lentine accomodative sono state realizzate, per, per riprodurre il meccanismo fisiologico meccanismo della messa a fuoco del cristallino umano. La lentina subisce dei minuscoli movimenti in avanti e indietro che le consentono di mettere correttamente a fuoco le immagini, come se fosse un cristallino naturale.

Lente intraoculare di tipo Accomodativo

The visible transmission spectrum of Benz IOL 25 Natural Yellow material, 1.0 mm thickness is shown in Figure 12 compared to the transmission spectrum of a young human crystalline lens.

TECNICHE DI PRODUZIONE Le lenti intraoculari vengono ottenute mediante tre procedimenti principali: Tornitura Centrifuga Stampaggio TORNITURA In questa tecnica il monomero polimerizzato a formare unasta che viene poi tagliata per ottenere dei bottoni. Questi vengono posti su di un tornio che, guidato da un computer taglia il bottone in modo da ottenere la lente. Le lenti ottenute con Tornio per lenti questa tecnica garantiscono un miglior intraoculari centraggio e un miglior movimento dopo lapplicazione. Tramite questa lente possibile ottenere lenti dalla complessa geometria.

CENTRIFUGAZIONE La centrifugazione (spin casting), introdotta da Otto Wichtrle, consiste nellinserire in uno specifico stampo il monomero allo stato liquido. Lo stampo viene fatto centrifugare ad una velocit prestabilita in modo da ottenere una lente dalla curvatura desiderata. Questa viene esposta alla luce ultravioletta in modo da disidratare il materiale che viene poi reidratato in un secondo tempo. Le lenti cos ottenute sono pi sottili e hanno i bordi pi smussati.

STAMPAGGIO Altra metodica impiegata nella fabbricazione delle lenti intraoculari, lo stampaggio; il monomero liquido viene posto tra due stampi, uno concavo e laltro convesso, e riscaldato in modo da ottenere una lente disidratata che poi in seguito viene reidratata.

NORMATIVE

UNI EN ISO 11979-1 - 2000 Vocabolario. UNI EN ISO 11979-2 - 2000 Propriet ottiche e metodi di prova. UNI EN 13503-3 - 2001 Propriet meccaniche e metodi di prova. UNI EN 13503-5 - 2001 Biocompatibilit. UNI EN 13503-6 - 2003 Durata di conservazione e stabilit durante il trasporto UNI EN 13503-7 - 2002 Investigazione clinica UNI EN 13503-8 - 2001 Requisiti fondamentali (riassunto delle precedenti)

Nomenclatura parti di una IOL

Body parte centrale di una IOL che incorpora loptic Clear optic diametro del cerchio, concentrico allasse ottico della IOL Optic la lente vera e propria Haptic o loop elemento non ottico, periferico, della lente, che aiuta la sua sistemazione sullocchio (i baffi, cfr. loop) Multipiece intraocular lens IOL formata da body e loops separati One-piece intraocular lens IOL in cui lhaptic parte integrale del body Optic decentration spostamento delloptic dovuto a compressione dei baffi, misurato come distanza tra il centro geometrico del clear optic e il centro del cilindro circoscritto alla IOL Optic tilt angolo tra lasse ottico della lente nel caso non compresso e nel caso compresso

Overall diameter diametro del cilindro circoscritto alla IOL, con lasse del cilindro coincidente con lasse ottico Positioning hole foro di diametro compreso tra 0,4-0,5 mm come punto di attacco per gli strumenti chirurgici al fine di posizionare la lente Sagitta massima distanza tra i piani, normali allasse ottico, passanti per il punto pi anteriore e il punto pi posteriore, di una IOL non compressa. Vault height distanza tra il piano, normale allasse ottico, contenente il vertice della superficie ottica prossima alliride e il piano, normale allasse ottico, contenente il punto pi vicino alliride dellhaptic non compresso di una IOL.

Per tutti i tipi IOL, tranne le multicomponenti in camera posteriore, la tolleranza per il diametro globale 0,20mm. Per multi-piece posterior chamber IOL, la tolleranza 0,30 mm. Tolleranza sul vault height (Distanza piano iride-piano baffi): a) per IOL a camera anteriore, 0,15 mm; b) per IOL a camera posteriore con loops in PP, 0,35 mm; c) per altre IOL, 0,25 mm. Tolleranza sulla sagitta (Distanza piano pi anteriore-piano punto pi posteriore) : a) per IOL a camera anteriore, 0,25 mm; b) per IOL a camera posteriore con loops in PP, 0,45 mm; c) per altri IOL, 0,35 mm. Tolleranza sul clear optic: 0,10 mm. Tolleranza sulle dimensioni del body: 0,10 mm. Tolleranza sul diametro dei fori posizionatori:+0,05/0,00mm.

UNI EN 13503-3: Prove Meccaniche


Forza di compressione esercitata dai loops dopo limpianto

Deviazione assiale in compressione

Decentramento ottico

Optic tilt

Angolo di contatto

Resistenza a fatica (250000 cicli)

Resistenza meccanica dei baffi

Condizioni generiche di misura Temperatura: 23 C 2 C Umidit relativa (RH) 50 % RH 10 % RH.

UNI EN 13503-5: Biocompatibilit


In questa parte della EN 13503 ISO 11979 specifica le modalit per la valutazione biologica delle lenti intraoculari (IOL); vengono fornite, quindi, le linee guida sul come condurre i test di biocompatibilit.
Test di degrado del materiale: test che determina il potenziale degrado

del materiale Test di esposizione al laser Nd-YAG: test che determina gli effetti fisicochimici del laser Nd-YAG sul materiale Test in vivo di impianto in tessuti: test che valuta la tossicit locale e lirritabilit del materiale e dei suoi eluati su tessuti viventi non-oculari, utilizzando alcuni specifici tessuti di animali appropriati. Test in vivo di impianto nellocchio: test che valuta la tossicit locale su tessuti oculari a livello macroscopico e microscopico del materiale che viene chirurgicamente impiantato nel segmento anteriore dellocchio di animale appropriato Test di fotostabilit: test che determina il potenziale degrado del materiale dovuto allesposizione a luce

Il materiale deve essere testato sia nella sua forma finale di IOL che in forma di campione rappresentativo, seguendo in entrambi gli stessi step di processo, inclusa la sterilizzazione.

I primi test da fare sono quelli fisico-chimici:


stabilit idrolitica fotostabilit ai raggi ultravioletti e alla luce visibile stabilita allesposizione del laser Nd-YAG Data la piccola massa di una lente intraoculare (tipicamente 20mg), in generale non vengono richieste prove di tossicit sistemica o cronica. Gli obiettivi di questo gruppo di test sono: Quantificare possibili residui di sintesi e additivi o impurit derivanti dalla lavorazione; Quantificare i possibili prodotti di degrado dovuti a idrolisi; Quantificare i componenti chimici rilasciabili; Facilitare lanalisi di ogni rischio introdotto da prodotti tossici che possono risultare dalla sintesi, dalla lavorazione e dallinvecchiamento del materiale.

TEST DI STABILITA IDROLITICA

Lo scopo di questi test quantificare gli additivi estraibili e altre sostanze rilasciabili, cos come i possibili prodotti di degrado derivanti da idrolisi; il test si applica a un totale di 180 IOL, sterili. Estrazione Estrarre il materiale a 37C 2C per 72 h 1 h usando 2 diversi mezzi di estrazione, un solvente acquoso e un solvente lipofilico, scelti in base alla letteratura. Dividere il materiale in 2 parti uguali per lincubazione nei 2 mezzi di estrazione. Determinare la massa di ciascuna parte. Incubare in fiale di vetro con un sufficiente volume del mezzo per raggiungere una frazione di 10 g di materiale su 100 ml di solvente. Usare almeno 2 fiale per ciascun solvente. Se necessario, usarne di pi e agitare per assicurare che tutte le superfici del materiale siano disponibili per lestrazione durante lintero periodo di incubazione.

Dopo lestrazione, risciacquare il materiale e farlo asciugare. Determinare la massa totale, calcolare e registrare la variazione in massa di ciasun mezzo. Prendere a caso 5 pezzi di materiale da ciascuna condizione estrattiva e farne unanalisi spettrofotometrica come descritto nella EN ISO 11979-2. Comparare i dati del materiale in esame con quelli del materiale di controllo e registrare ogni variazione. Comparare le osservazioni e le foto del materiale da testare e del materiali di controllo per identificare alcun cambiamento nellaspetto, per esempio bolle, dendriti, rotture e fessure.

TEST DI FOTOSTABILITA

Scopo di questo test determinare la fotostabilit del materiale irradiato nel range di lunghezza donda tra 300nm e 400nm. I parametri rilevanti sono: Intensit della radiazione UV-A in vivo tra 300nm e 400nm sulla IOL in condizioni di luce diffusa (I1): 0,5 mW/cm2; Tempo di esposizione giornaliera alla luce del sole (t): 3 h; Tempo di esposizione in vivo (T1): 20 years; Fattore di intensit (n): 1; (i.e. intensit max nelle regioni assolate); Periodo del test in vitro (T2, in giorni): fattore calcolato con la seguente equazione dipendente dalla densit in vitro (I2) della sorgente di radiazione nel range 300nm-400 nm.

Procedura: Immergere il materiale nella fiala contenente circa 2ml di soluzione salina fisiologica. Esporla alla luce della lampada a scarica di xenon per 72 ore, assicurarsi che la temperatura del materiale nella fiala sia sempre 37C 2C. Lintensit della sorgente radiante pu essere scelta, ma non deve eccedere 30 mW/cm, e non deve causare una rapida fotodegradazione del materiale. Prevenire contaminazione microbiche, per evitare crescita di microorganismi nella fiala durante il periodo di irradiazione Al termine del tempo di esposizione, analizzare la soluzione salina per i componenti trasferitisi. Determinare gli spettri UV come descritto nella EN ISO 11979-2, su 5 campioni irradiati e su 5 non irradiati,quindi, esaminare le differenze.

TEST DI ESPOSIZIONE AL LASER Nd-YAG


Lo scopo di questo test determinare gli effetti fisici e chimici del laser NdYAG sul materiale, per essere sicuri che il laser comunemente usato sugli occhi dei pazienti con IOL impiantate non causi rilascio di sostanze tossiche.

Procedura Immergere la IOL nella cuvetta ottica contenente 2ml soluzione fisiologica ed esporla a 50 singoli impulsi del laser Nd-YAG, settato a un livello di energia di 5 mJ. Focalizzare il laser sulla superficie posteriore della IOL. Per ogni impulso, ricentrare il laser. Rimuovere la IOL dalla cuvetta e raccogliere i mezzi di estrazione da sottoporre ad analisi. Ripetere loperazione per le altre IOL. Analizzare la soluzione salina alla ricerca di possibili sostanze tossiche.

TEST DI IMPIANTO OCULARE

Lo scopo di questo test dimostrare la reciproca tolleranza del materiale da testare e dei tessuti oculari dopo limpianto su animali. La procedura di impianto dovrebbe rispecchiare il pi possibile il successivo uso clinico. Come materiale di controllo, si usa una IOL di cui sia stata gi testata la biocompatibilit in vivo (tipo di materiale e geometria), e di cui sia stata provata lalta tolleranza per un periodo minimo di 5 anni. Procedura: Si tiene conto del numero stimato di insuccessi e altre considerazioni sulla salute e il benessere per le specie scelte, occorre usare un numero sufficiente di animali affinch sia disponibile un minimo di 6 test e 6 occhi di controllo alla fine del periodo di follow-up. Il coniglio lanimale preferito. Si dovr impiantare un occhio di ognuno di questi animali con il materiale da testare e laltro occhio con una IOL di riferimento.

Periodo dellimpianto:
Se viene scelto il coniglio per limpianto, il periodo del test di 4-6 mesi. Questo perch, se viene rimosso il cristallino naturale, la rigenerazione lenticolare avviene dopo 3 mesi.

Durante il periodo post-operatorio si procede ad unanalisi microscopica degli occhi operati dopo 7 giorni, 4 settimane, 3 mesi e 6 mesi focalizzando lattenzione su: cellule adesioni neovascolarizzazioni edema corneale trasparenza della lente posizionamento dellhaptic centralit della lente

PMMA o PP

MATERIALI
Ci che si richiede ai materiali di una IOL sono:

buone propriet ottiche buone propriet meccaniche biocompatibilit con i tessuti circostanti permeabilit allossigeno e ai metaboliti filtrazione dei raggi UV dannosi per la retina. propriet superficiali (Bisogna tener conto per esempio delladesione potenziale delle proteine presenti nellumor acqueo sulla superficie)

PMMA SILICONE ACRILICI IDROGEL

I materiali pi comuni sono PMMA, HEMA per il corpo centrale, e PMMA o PP per i baffi. Altri materiali recentemente adottati sono: idrogel, siliconi e copolimeri acrilici. Interesse attuale rivolto ai polimeri pi flessibili, tali da consentire incisioni chirurgiche < 3mm.

Bagnabilit Per bagnabilit si intende la possibilit che un liquido si distribuisca sulla superficie di un solido. Lindicazione del grado di bagnabilit pu essere ottenuta dal valore dellangolo di contatto o angolo di bagnabilit. Il materiale dovrebbe presentare un bassissimo angolo di bagnabilit, cio essere idrofilico, per poter dare il miglior comfort a LAC inserita. La bagnabilit definita per una superficie ideale dalla relazione di Young. Essa si ricava dalla relazione di equilibrio delle forze orizzontali:

SA SL cos AL
La bagnabilit massima quando langolo tende a zero

Modulo di Elasticit

Il modulo di elasticit la misurazione della flessibilit del materiale ed considerato un elemento chiave nella progettazione di una lente a contatto confortevole. Quanto pi basso il modulo (e quindi pi flessibile la lente) tanto pi facilmente la lente a contatto segue i contorni naturali dellocchio adattandosi ad esso. Tuttavia un modulo eccessivamente basso richiede particolari materiali per assicurare la massima accettabilit.

Conducibilit termica

Intesa come capacit di condurre il calore, una propriet da non trascurare. Si ricordi infatti che fra la superficie esterna della lente e quella a contatto con lesterno possono verificarsi dei gradienti di temperatura abbastanza rilevanti. Durante il suo normale metabolismo, la cornea, come tutti i tessuti, produce calore, che se non viene disperso allesterno porta ad un aumento del metabolismo e ad un conseguente aumento nel consumo di ossigeno. Una lente a contatto con bassa conducibilit termica impedir tale dissipazione determinando sensazione di fastidio e bruciore

Indice di rifrazione
Lindice di rifrazione del mezzo ottico dato dal rapporto tra le velocit delle luce nel vuoto e la velocit della luce nel mezzo considerato. (n=c/v). Nella costruzione delle lenti esso deve essere tenuto bene in considerazione visto che, a parit di potere, pi alto lindice di rifrazione del materiale impiegato , minore sar lo spessore della lente. Stabilit dimensionale E la capacit da parte del materiale di mantenere le proprie caratteristiche originali (curvatura, diametro, spessore, ecc.) al variare delle condizioni duso. E necessario che un materiale mantenga le sue caratteristiche stabili nel tempo; oltre alla stabilit per importante anche la reversibilit delle dimensioni al variare dei parametri quali temperatura, pH, grado di umidit dellaria. Potere diottrico Una lente intraoculare nonostante i ridotti spessori non pu essere considerata come una lente sottile in quanto anche i raggi di curvatura delle superfici risultano molto piccoli.Il calcolo sar affrontato in seguito.

PMMA (POLIMETILMETACRILATO) Il polimetilmetacrilato (PMMA) una materia plastica formata da polimeri del metacrilato di metile, estere dell'acido metacrilico, noto anche con i nomi commerciali di Plexiglas, Perspex, Lucite, Vitroflex, Limacryl e Resartglass. Chimicamente, il polimero del metacrilato di metile. Nel linguaggio comune il termine metacrilato si riferisce generalmente a questo polimero. Questo materiale fu sviluppato nel 1928 in vari laboratori e immesso sul mercato nel 1933 dall'industria chimica tedesca Rhm. Il PMMA un materiale che, alla temperatura corporea e a quella ambiente, mostra un aspetto simile al vetro,cio,rigido e fragile.Queste propriet derivano dalla sua struttura in quanto le singole catene sono rigide e strettamente unite tra loro.

La prima lente intraoculare, come detto in precedenza, stata fatta da Sir Harold Ridley nel 1949 in seguito alla tolleranza mostrata degli occhi dei piloti dei bombardieri B12 in cuii finivano frammenti di PMMA. Il PMMA un polimero ottenuto dalla polimerizzazione vinilica del monomero di MMA (metilmetacrilato) essendo questo un monomero vinilico, cio una piccola molecola contenente un doppio legame carbonio-carbonio.

Catena polimerica del PMMA

Polimerizzazione vinilica

Vantaggi delle lenti in PMMA

Il PMMA ha una elevata qualit ottica, infatti il materiale risulta essere: trasparente, omogeneo, stabile, scarsa tendenza alla formazione di depositi, leggero; di facile lavorazione sia per tornitura che stampaggio elevata resistenza chimica buone propriet meccaniche (carico di rottura 60 Mpa) resistente ai graffi indeformabile entro i limiti della temperatura corporea non attaccabile da enzimi presenti nellorganismo Ideali per pazienti astigmatici

Svantaggi delle lenti in PMMA Materiale idrofobo Basso coefficiente di diffusione dellossigeno nel PMMA (D=11*10-7 cm2/h); Basso coefficiente di permeabilit

Lidrofobicit delle superfici delle lenti intraoculari in PMMA porta ad indesiderate adesivit con le cellule dellendotelio corneale e dellunor acqueo intaccandone la trasparenza

Numerosi tentativi sono stati fatti per cercare di migliorare la bagnabilit del PMMA come: Aggiunta di un rivestimento idrofilico permanente sulla superficie della lente; Modificazioni chimiche degli strati superficiali della lente. Nessuno di questi trattamenti sembra essere sufficientemente efficace .

Trattamento al plasma Il plasma il quarto stato della materia; costituito da elettroni, ioni, molecole neutre, radicali e radiazione elettromagnetica. E un processo che viene eseguito a bassa pressione e a temperatura ambiente. Si genera applicando una differenza di potenziale tra due elettrodi posti in una camera contenente un gas rarefatto. Permette il trattamento superficiale del substrato senza il deterioramento dello stesso (bassa temperatura). Al termine del ciclo di lavorazione la nuova lente introdotta in una camera sotto vuoto dove presente ossigeno puro che investito da energia ad alta frequenza si scompone in forma ionizzata Plasma.

Questo procedimento determina il fenomeno di ossidazione delle superfici favorendo la pulizia e lattivazione superficiale.

Il trattamento al plasma incrementa: Il comfort iniziale Langolo di bagnabilit del materiale

La pulizia della lente, migliorando linterazione lacrimale

Microscopia a forza atomica

PP (POLIPROPILENE)

Il polipropilene uno di quei polimeri abbastanza versatili. Ha un doppio utilizzo, come plastica e come fibra. Come plastica viene utilizzato per realizzare oggetti come i contenitori per alimenti lavabili in lavapiatti. Pu essere utilizzato in quanto non si fonde al di sotto dei 160C, o 320F.
A livello strutturale un polimero vinilico, simile al polietilene, solo che ha un gruppo metilico su ogni atomo di carbonio della catena principale. Il polipropilene si pu ottenere dal monomero di propilene grazie alla polimerizzazione di Ziegler-Natta.

Acrilati siliconici

Al fine di ottenere materiali caratterizzati da una maggiore permeabilit allossigeno, in seguito lattenzione stata rivolta soprattutto ai materiali al silicone. I copolimeri al silossano sono costituiti da una struttura principale in metilmetacrilato (MMA) e caratterizzati dalla presenza di legami silossano (SiO). Il gruppo silossanico di fondamentale importanza perch responsabile della maggiore permeabilit ai gas, mentre il MMA garantisce la stabilit dimensionale e la bagnabilit. Il monomero pi rappresentativo il TRIS ovvero il metacrilossipropil (tri-metilsilano).
La permeabilit all'ossigeno, il modulo di elasticit, la durezza e la bagnabilit di questi materiali sono modulati dal mescolamento incrociato del TRIS/MMA.

Generalmente il polimero in silicone/acrilato formato per il 65% da MMA e per il 35% da silicone; a seconda delle diverse percentuali di costituzione si ottengono materiali profondamente diversi. Quando il silicone aggiunto in maggiore quantit, la gas-permeabilit aumenta; diminuiscono la stabilit dimensionale, la bagnabilit e la rigidit della lente, aumenta la capacit di formare depositi lipidici. Laumento di MMA riduce la gas-permeabilit, aumenta la stabilit dimensionale, la bagnabilit e la rigidit della lente, diminuisce la capacit di formare depositi.

Polidimetilsilossano (PMDS) Il PMDS, il polidimetilsilossano, fu per la prima volta studiato negli anni 50, come potenziale materiale per le lenti a contatto . Esso appartiene al gruppo dei silossani. La struttura del PMDS consiste in un gruppo silossano inorganico e gruppi laterali metilici. Lunit monomerica (la pi semplice struttura ripetitiva) mostrata in figura:

Propriet Il PMDS un elastomero con una buona stabilit termica, bassa tensione superficiale, buona trasparenza Lindice di rifrazione 1.430 La conduttivit termica 0.18 W/mK Il PMDS dotato di una buona elasticit data dal fatto che la macromolecola ha una struttura molto avvolta. Lelasticit dipende dalla capacit delle regioni adiacenti del polimero di scivolare luna sullaltra. Lelasticit influenzata direttamente dalla quantit di legami incrociati: pi il PDMS dotato di questi legami, meno elastico. Per ci che riguarda la permeabilit, nei silossani molto superiore a quella della maggioranza degli altri materiali elastomeri.

Per quanto riguarda le propriet della superficie: langolo di contatto, la rugosit e ladsorbimento. Langolo di contatto (idrofobicit) della struttura una propriet fondamentalmente collegata ai legami della struttura; il trattamento superficiale al plasma ad ossigeno pu essere utilizzato per far decrescere langolo di contatto, comunque tale idrofilicit instabile nellaria e scompare nel tempo (circa 30 minuti). La rugosit di superficie dipende direttamente dalla formazione dello stampo del PMDS. Un aumento di rugosit significa un aumento di area superficiale utile per lassorbimento, e la cattura di bolle daria nel sistema. Per quanto riguarda ladsorbimento di sostanze, il PMDS non trattato fortemente idrofobico; ha la tendenza ad adsorbire proteine provocando disagi nel paziente e danno alla lente.

GLI IDROGELI

Cosa sono gli idrogeli? Strutture tridimensionali polimeriche che rigonfiano in presenza di acqua Sono composti da omopolimeri idrofillici o copolimeri insolubili in acqua

Linsolubilit realizzata attraverso legami cross-links che garantiscono la forma


Il rigonfiamento dipende dalle condizioni

Sviluppo e applicazioni principali Sviluppati a partire dal 1960 con il poli(2-idrossietil metacrilato) Le principali applicazioni sono per il campo biomedico e farmaceutico

Inizialmente vengono sviluppati per sostituire tessuti vivi (causa il loro elevato contenuto dacqua ed elasticit tipica delle gomme)
Propriet : controllo permeabilit e rigonfiamento

Applicazioni principali attuali:


lenti a contatto, biosensori, materiali per sutura e dentali rilascio controllato dei farmaci

Partendo dal processo di produzione si possono distinguere in: - idrogeli omopolimerici prodotti dalla polimerizzazione di una sola unit monomerica; - idrogeli copolimerici prodotti dalla polimerizzazione di due o pi unit monomeriche;

- idrogeli interpenetrati prodotti mediante il rigonfiamento di una prima rete polimerica, contenente un monomero che viene polimerizzato successivamente.
La modifica consiste nel convertire la superficie idrofobica tipica del silicone in idrofillica,bagnabile, impedendo ladesione allocchio e laccumulo di proteine

Preparazione idrogeli

In relazione alla struttura tridimensionale si suddividono in: Copolimeri lineari: catene senza ramificazioni; Tali polimeri hanno generalmente caratteristiche meno nobili: sono termoplastici, solubili, instabili Branches polymers: catene con ramificazioni; Tali polimeri sono inerti, stabili e insolubili nei comuni solventi; il numero delle ramificazioni influenza alcune caratteristiche: un numero relativamente basso rende il materiale meno rigido e pi facilmente rigonfiabile; un numero di legami alto invece lo render pi rigido e pi incapace di assorbire solventi.

Cross linked polymers:polimeri composti da un legame incrociato nella catena polimerica.

Bisogna considerare che lacqua si trova nel polimero sia in forma libera che legata. Lacqua libera: viene assorbita dal polimero attraverso i suoi pori; pu evaporare facilmente, aumentare il suo volume vicino al punto di congelamento, rappresentare un buon solvente.

Lacqua legata forma invece legami ad idrogeno con i gruppi idrofili presenti nel polimero: COOH, -NH2, -CONH2, -OH.

IL POLIIDROSSIETILMETACRILATO (PHEMA)

Il primo idrogel ad essere utilizzato per la costruzione delle lenti morbide lidrossietilmetacrilato (HEMA), una sostanza flessibile ed elastica che in grado di assorbire fino al 38,6% di acqua. E un polimero simile al MMA, dove per il monomero acrilico ospita sulla sua struttura uno o pi gruppi ossidrile, in modo da rendere il polimero maggiormente idrofilo, HEMA (idrossietilmetacrilato). Lalta percentuale di acqua assorbibile giustificata dal fatto che le molecole dellHEMA possiedono gruppi OH dotati di una lieve carica negativa. Le molecole di acqua hanno una carica positiva e sono attratte verso i gruppi OH dellHEMA.

Dalla polimerizzazione dellHEMA deriva il poliidrossietilmetacrilato (PHEMA).

Nei primi anni 50 un chimico cecoslovacco di nome Otto Wichterle stava lavorando nella sua cucina di casa cercando di polimerizzare un nuovo monomero che aveva sintetizzato nelluniversit in cui lavorava;era il PHEMA, o poliidrossietilmetacrilato, che pens avrebbe potuto essere pi compatibile per la realizzazione di lenti intraoculari rispetto alle lenti rigide in PMMA. Il PHEMA e la sua forma monomerica lHEMA, fu utilizzato per le prime lenti a contatto soffici e per le lenti intraoculari.

Poliidrossimetilmetacrilato (PHEMA)

Lenti a contatto con alto contenuto dacqua sono ottenute dalla copolimerizzazione dellHEMA con monomeri altamente idrofilici come lacido metacrilico (MAA). Se lHEMA viene copolimerizzato con questo monomero il contenuto di acqua pu arrivare fino all80%, ovviamente maggiore il contenuto di acqua migliori sono le caratteristiche di piegabilit della lente intraoculare; questo aspetto risulta fondamentale nelle operazioni di rimozione della cataratta.
LMAA un acido organico che oltre ad aumentare il contenuto in acqua conferisce alla superficie del polimero una maggiore carica elettrica negativa, che in questo modo aumenta lattrazione nei confronti dellacqua.

Ovviamente come contropartita si ha una diminuzione delle propriet meccaniche caratteristica da tenere sotto controllo nella produzione di lenti intraoculari. Formule di struttura dellMMA

Lente intraoculare RAYNER Per questa motivazione le lenti intraoculari della Rayner sono prodotte in un copolimero costituito da 2 polimeri (HEMA) idrossi-etilmetacrilato e metil metacrilato (MMA) con etilene gicolE dimetacrilato (EGDMA) come agente di reticolazione : il Rayacryl. Allidrossietilmetacrilato (HEMA) abbinato il metilmetacrilato (MMA) con la finalit di conferire al polimero resistenza e rigidezza. Per raggiungere un contenuto idrico specifico, si tratta quindi di provvedere in fase di realizzazione, ad un adeguato bilanciamento tra i monomeri presenti; importante inoltre ricordare che la stessa percentuale di idratazione pu essere ottenuta attraverso scelte diverse. Propriet fisiche del Rayacryl Contenuto di acqua - 26% Coefficiente di elasticit (Youngs modulus) - 46.02 kg/cm Forza di tensione - 56.86 kg/cm Capacit di allungamento prima di rompersi - 279% Monomeri estraibili - 0% Densit 1,18 g/cm2 Angolo di contatto 29

CALCOLO DEL POTERE DELLE IOL


Anche se vediamo i progressi delle tecniche e dei materiali nella chirurgia della cataratta, rimangono costanti e invariati alcuni aspetti basilari, come il calcolo del potere diottrico di una lente intraoculare (IOL) anche per comprendere i dati inviati dai vari fornitori del settore. Diottria In ottica, la diottria, D, l'unit di misura (in m-1) del potere di rifrazione di un sistema ottico o di una semplice lente. Esprime la sua capacit di modificare le direzioni dei raggi di luce entranti per focalizzarli e formarne un'immagine, reale o virtuale, ad una certa distanza dal centro del sistema ottico stesso (distanza focale f (m)). Il numero di diottrie di una lente o di un sistema ottico pari all'inverso della distanza focale espressa in metri: D = 1/f

Per il calcolo del potere diottrico, le formule matematiche usate oggi vertono sui corretti valori dati della lunghezza assiale del globo oculare e della curvatura della cornea. Biometria

Biometria ottica

Cheratometria

Cheratometria ottica

BIOMETRIA Ci permette di misurare la lunghezza anteroposteriore del bulbo oculare; distinguiamo la Biometria a ultrasuoni e Biometria ottica. Nella biometria a ultrasuoni una sonda applicata a contatto della superficie corneale anteriore emette ultrasuoni che nellattraversare le barriere acustiche incontrate nel tragitto emettono echi: la frequenza degli echi permette di calcolare la lunghezza assiale. Il contatto con la superficie anteriore della cornea pu causare traumatismi di superficie e necessita per la sua esecuzione di anestesia topica. Durante questa pratica viene utilizzata una sonda a ultrasuoni A scan (A da amplitude) di 8 MHz. Viene effettuata con due modalit, a contatto e ad immersione.

La biometria a contatto comporta il contatto, appunto, della sonda con la cornea del paziente previa instillazione di collirio anestetico. La misurazione va effettuata manualmente o montando la sonda al posto del prisma del tonometro ad applanazione. Biometria ad ultrasuoni a contatto

La biometria ad immersione viene effettuata appoggiando sul bulbo anestetizzato del paziente, in posizione supina, un cilindretto riempito di metilcellulosa. La sonda viene inserita in questo cilindro, mantenendo una distanza dal bulbo di circa 10 mm. Biometria ad ultrasuoni ad immersione Circa il 50% degli errori refrattivi conseguenti ad impianto di IOL sono il risultato di una erronea misurazione della lunghezza assiale. Maggiore precisione ed affidabilit nel calcolo della lunghezza assiale possono essere ottenute mediante la biometria ottica (IOLMaster, Carl Zeiss).

La biometria ottica misura la distanza tra le barriere luminose rappresentate dalla superficie anteriore del film lacrimale e la superficie dellepitelio pigmentato retinico. Locchio viene illuminato attraverso una fessura fino a produrre una sezione ottica, una telecamera registra le immagini della superficie anteriore della cornea e del cristallino. La distanza tra le sezioni ottiche valutata quale misura della profondit della camera anteriore.
Di seguito riportato un biometro moderno lo IOL-Master che permette di calcolare anche i dati cheratometrici e la profondit della camera anteriore (ACD) necessaria per il calcolo della IOL in alcuni tipi di formule biometriche.

Biometro IOL-Master

CHERATOMETRIA

La determinazione del corretto potere di curvatura corneale (raggio di curvatura della superficie della cornea) gioca un ruolo cruciale nel calcolo biometrico. Rispetto al potere diottrico complessivo oculare il potere refrattivo corneale infatti ne rappresenta circa il 78% (45 D circa), ed il cristallino il 22% (13 D circa). La determinazione del potere refrattivo della cornea dipende dal rapporto curvatura corneale Cheratometria ottica anteriore/posteriore, dellasfericit anteriore e posteriore; lindice di refrazione una conseguenza del rapporto tra questi fattori(Ad esempio, se cambia lo spessore corneale, cambia lindice di refrazione). L'indice di rifrazione di un materiale un parametro macroscopico, solitamente indicato col simbolo n, che rappresenta il fattore numerico per cui la velocit di propagazione di una radiazione elettromagnetica viene rallentata, rispetto alla sua velocit nel vuoto, quando questa attraversa un materiale.

La misurazione del potere corneale viene effettuata tramiche cheratometri ottici o tramite i biometri moderni.
Se la cornea del paziente presenta delle alterazioni come leucomi corneali, astigmatismi elevati e irregolari, esiti di chirurgia corneale opportuno eseguire una topografia corneale che permette di valutare anche la superficie corneale posteriore e linfluenza di questa nel potere corneale totale. Nellimmagine si vede bene il differente potere corneale (espresso in diottrie) che va dalle 50 diottrie (Rosso) alle 30 (Blu). Topografia corneale-Si vedono le zone a diverso potere corneale

PERCENTUALI

Dalla letteratura ormai noto come un errore di misurazione di solo 0.32 mm della lunghezza assiale del bulbo oculare comporti un difetto refrattivo residuo di una diottria e come il 54% degli errori refrattivi post intervento di cataratta siano dovuti ad errori nella valutazione della lunghezza assiale, il 38% ad un errore della misurazione della profondit della camera anteriore e l8% ad un errore nella valutazione del potere corneale. Addirittura un errore nella misurazione della LA la prima causa di espianto di lente intraoculare negli Stati Uniti ed in Europa. Una volta eseguita la misurazione della lunghezza assiale, della cheratometria, della camera anteriore (CA), i moderni biometri calcolano automaticamente il valore della lente intraoculare da impiantare secondo varie formule biometriche e costanti.

FORMULE BIOMETRICHE

Le formule biometriche si distinguono in:


1. Formule di prima generazione: Fyodorov (1967), Colenbrander (1972), Hoffer (1974), Binkhorst (1975)

2. Di regressione lineare (seconda generazione): SRK (1980), SRK II (1988)


3. Teoretiche di terza generazione: Holladay (1988), SRK T (1990), Hoffer Q (1992)

4. Teoretiche di ultima generazione: Holladay II (1996), Haigis (2002).


Attualmente le formule biometriche pi utilizzate sono: Holladay I: per gli occhi di lunghezza assiale compresa tra 22 e 26 mm SRK T: per gli occhi miopi, > 26 mm Hoffer Q: per gli occhi ipermetropi, < 22 mm.

PARAMETRI Tutte si basano su unaccurata misurazione della lunghezza assiale, del potere corneale e della posizione stimata della lente. La lunghezza assiale (LA) rappresenta il parametro pi importante nel calcolo del potere della IOL; per questo la sua misurazione (in mm) deve essere estremamente accurata: un errore di 1 mm altera la refrazione postoperatoria di 1.2-2.5 D a seconda della lunghezza assiale dellocchio. Il secondo parametro da inserire nelle formule biometriche il potere corneale (K), espresso in diottrie (D). In genere pensiamo al potere corneale in termini di D di potere ottico ma in realt misuriamo il raggio di curvatura della superficie anteriore della cornea. Il terzo fattore nel calcolo della IOL, meno importante come possibile fonte di errore, la posizione stimata della lente (ELP): un errore di 1 mm altera la refrazione postoperatoria o il potere della IOL di circa 0.6-2.5 D. Inizialmente si parlato di profondit della camera anteriore (ACD: Anterior Chamber Depth) poich lottica di tutte le IOL era posizionata davanti alliride in CA (IOL di II e III generazione). In seguito, con lavvento delle IOL da camera posteriore, stata proposta una nuova terminologia: Effective Lens Position (ELP) secondo Holladay e Actual Lens Position (ALP) dalla FDA.

Comunque la si voglia definire, la posizione della lente rappresenta la distanza assiale tra le due lenti del sistema diottrico o, pi esattamente, la distanza tra la superficie anteriore (vertice anteriore) della cornea ed il 1 piano principale della IOL (o superficie anteriore del cristallino).
Costanti

Le diverse formule utilizzano costanti specifiche: la SRK-T usa la costante A, la formula Hoffer Q la costante ACD che rappresenta la stima dellACD postoperatoria, mentre nelle formule di Holladay viene utilizzato il fattore chirurgico o surgeon factor (SF) che la differenza tra la ACD stimata ed il piano irideo. Esistono a riguardo equazioni e tabelle di conversione:

FORMULA DI HOLLADAY

La formula di Holladay una modifica della formula teorica basata su una pi accurata misura della ELP che aumenta laccuratezza in occhi corti, medi e lunghi. Holladay introduce il concetto di fattore chirurgico personalizzato. Mentre nelle formule precedenti la ELP corrisponde alla ACD, nella formula di Holladay la ELP la somma della ACD anatomica (aACD) e della distanza dal piano anteriore delliride al piano ottico della IOL, conosciuto come fattore chirurgico (SF: Surgeon Factor).

La aACD la distanza dal vertice corneale al piano irideo anteriore dopo chirurgia. Questa distanza predetta abbastanza accuratamente usando una formula matematica in cui AG il diametro della camera anteriore.

I fattori SF pi comunemente usati sono: da 0.7 a 1.4 da 0.1 a +0.1 IOL da camera anteriore IOL a supporto irideo

IOL da sacco da +0.9 a +1.1 da +1.2 a +1.6

Piano-convessa Biconvessa

Il potere calcolato con la formula di Holladay risulta quindi:

na: indice di refrazione dellumore acqueo, 1.336 nc: indice di refrazione corneale, 4/3 LAopt: lunghezza assiale modificata in mm = AL (lunghezza assiale) + Rethick (fattore indicante lo spessore retinico) R: refrazione postoperatoria desiderata in sferoequivalente in D V: distanza vertice-occhiali in mm, 12.0 mm OACD: profondit ottica della camera anteriore. r: raggio corneale medio in mm, 337.5/ K

FORMULA DI SRK T Si rif alla formula di Fyodorov e usa il metodo della regressione empirica per lottimizzazione della ELP,

Si basa sullipotesi che la IOL giace ad una distanza costante dal piano irideo calcolato. La costante ACD pu essere calcolata dalla costante A: La costante ACD rappresenta lespressione in mm della costante A.

La Costante A la stessa costante utilizzata nellRSK I; varia col tipo di IOL ed fornita dal suo costruttore. Il valore della costante A un numero superiore a 100 e rappresenta concettualmente la posizione che la lente impiantata avr allinterno di un occhio ideale. Tale costante quindi legata alla forma della IOL ed alla sede di impianto.E ovviamente rappresentabile anche in mm ed esiste una precisa formula di correlazione fra la costante A e la posizione presunta dellimpianto.

Laltezza della cupola corneale (H) la distanza tra la cornea e il piano irideo ed calcolata matematicamente con la formula.

Dove Cw il diametro corneale espresso come La costante A racchiude diverse variabili (il costruttore IOL, il tipo di IOL, la tecnica chirurgica, la posizione della IOL e gli strumenti di misurazione): da 115.0 a 115.3 da 115.5 a 115.7 da 117.5 a 117.8 Piano-convessa da 117.8 a 118.8 Biconvessa Il potere della IOL risulta quindi essere: IOL da camera anteriore IOL a supporto irideo IOL da sacco

Raggio curvatura corneale

FORMULA DI HOFFER Q Rappresenta una modifica della formula di Colenbrander; si somma lerrore refrattivo postoperatorio atteso a livello del piano corneale (R) al potere corneale (K).

Nella formula compare il termine relativo alla Effettiva Posizione della Lente dato da:

Nella precedente espressione lACDpre la profondit della camera anteriore

I valori di ELP comunemente usati per i diversi tipi di IOL sono i seguenti: da 2.8 a 3.1 mm da 3.3 a 3.5 mm IOL da camera anteriore IOL a supporto irideo

da 4.3 a 4.5 mm da 4.8 a 5.1 mm

Piano-convessa Biconvessa

IOL da sacco

STERILIZZAZIONE
I due metodi di sterilizzazione principali per quanto concerne le lenti intraoculari sono: Sterilizzazione con Ossido di Etilene Microonde STERILIZZAZIONE CON OSSIDO DI ETILENE Lossido di etilene un gas tossico e corrosivo.Viene fatto flussare sul prodotto attraverso accorgimenti per proteggere loperatore e lambiente esterno: si inserisce il prodotto in una camera dalla quale viene estratta laria e in seguito viene fatto flussare lossido di etilene alla temperatura di 45 per circa 4 ore. La confezione deve essere permeabile allossido di etilene. Si verifica lavvenuta sterilizzazione per mezzo di un indicatore situato sulla confezione contenente batteri.

Dopo la sterilizzazione lindicatore viene sottoposto a coltura cellulare per controllare che non vi sia proliferazione batterica. Il pezzo viene certificato se entro 7 giorni non si verifica proliferazione.

STERILIZZAZIONE CON MICROONDE

Il processo si basa su onde elettromagnetiche caratterizzate da una frequenza compresa fra circa 0,3 e 3 GHz. Le microonde producono frizione di molecole di acqua generando calore. L'azione dei sistemi a microonde si basa su i due principi, termico e non termico. L'effetto termico deriva dalla capacit di generare rapidissime vibrazioni molecolari determinando un aumento della temperatura alterando le capacit vitali e funzionali dei microrganismi. L'effetto non termico dovuto all'energia trasportata dalle onde elettromagnetiche che viene trasferita alla materia colpita. Questo effetto molto importante, si visto infatti che la riduzione microbica maggiore se alla stessa temperatura raggiunta sussiste anche un effetto non termico.

OPACIZZAZIONE LENTI INTRAOCULARI POST- OPERAZIONE

La diffusione nella chirurgia della cataratta con microincisione ha reso necessaria lutilizzazione di lenti intraoculari (IOL) con piatto ottico grande, in grado di essere impiantate attraverso il tunnel dopo essere state piegate e di distendersi una volta inserite allinterno dellocchio. Prima sono state utilizzate IOL al silicone, poi sono comparse sul mercato anche lenti intraoculari rigide acriliche in grado di essere piegate ed impiantate attraverso un taglio compreso fra 1,8 mm e 3,2 mm. Queste IOL acriliche possono essere idrofile e idrofobe, in rapporto alla quantita di acqua presente nella loro struttura. Da uno studio sugli espianti di lenti intraoculari le IOL al silicone hanno evidenziato la possibilit di ingiallire e le IOL acriliche idrofile ad opacarsi per laccumulo di calcio e di fosfati sulla superficie e nella sostanza dellottica della lente. Le parti aptiche sono invece piu spesso risparmiate dallopacizzazione.

Sempre secondo larticolo riportato sul Journal of Cataract & Refractive Surgery, Lopacizzazione del piatto ottico della IOL, possono essere: - diffusione o assorbimento della sostanza dentro il polimero della IOL; - reazione con additivi, come i filtri UV o altri monomeri presenti allinterno della IOL; -semplice deposizione di materiale a base di sali di calcio sulla superficie della IOL, con successivo passaggio allinterno dellottica stessa; problemi legati allimpacchettamento e al piegamento, che puo favorire o provocare la calcificazione.

Quindi chiaro come la questione sia ancora senza una soluzione certa e rivolta a possibili studi futuri.

Opacizzazione capsula posteriore del cristallino

Lopacizzazione della capsula posteriore rappresenta una delle maggiori complicanze della chirurgia della cataratta e sembra dipendere dalla proliferazione e migrazione di cellule epiteliali del cristallino nel sacco capsulare dopo estrazione extracapsulare di cataratta, con conseguente formazione di membrane sulla capsula posteriore. Anche questa problematica ancora oggetto di studio; a fianco riportato landamento della percentuale di opacizzazioni in base al materiale della lente.
% casi opacizzazione del sacco capsulare post impianto di IOL in base al materiale

perch le pupille abituate a copiare inventino i mondi sui quali guardare (Un Ottico F. De Andr)

GRAZIE PER LATTENZIONE!!!!!