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PRONTO SOCCORSO IN OCULISTICA

Qui non si deve valutare la patologia, ma arriva un paziente con un sintomo (deficit campo visivo, perdita
improvvisa dellacuit visivaetc) e da questo bisogna partire per arrivare pi in fretta possibile a una
diagnosi (con aspetti medico-legali importanti).
Il termine urgenza in oculistica ha un significato diverso da quello che ha in medicina generale, ossia le
urgenze oftalmologiche non esistono in termini di pericolo di vita bens di perdita completa della capacit
visiva.
Le urgenze oftalmologiche possono essere traumatiche o mediche.
URGENZE TRAUMATICHE
1) USTIONI
Cause: fattori termici, esplosioni, radiazioni, esposizioni a raggi UV
Terapia: vanno eliminati i residui con lavaggio abbondante con acqua e continuo (per almeno 15-30
min), aprendo bene le palpebre, poi vanno somministrate pomate antibiotiche.
2) CAUSTICAZIONI
Creano un danno direttamente proporzionale alla concentrazione della sostanza stessa, che pu essere
alcalina o acida. Le sostanze pi dannose sono quelle alcaline, che possono causare necrosi del tessuto
corneale (fino alla perforazione), aderenze corneocongiuntivali, opacizzazioni.
La terapia prevede sempre eversione del fornice congiuntivale superiore per eliminare i residui, lavaggio
immediato per almeno 30 minuti. Per gli acidi si pu lavare con acqua o bicarbonato, invece per gli alcali si
usa soluzione glucosata e, soprattutto per le lesioni da calce, NON bisogna usare acqua (perch trasforma la
calce da spenta a viva con grave amplificazione dei fenomeni flogistici) ma succo di limone. Inoltre i residui
vanno eliminati con un cotton fioc.
3) CORPI ESTRANEI
Congiuntivali: non creano danni, ma vanno rapidamente eliminati (esporre il fornice e eliminarli con
un cotton fioc, oltre al lavaggio) perch possono dare sovrainfezioni. Sintomi: iperemia
congiuntivale, lacrimazione, sensazione di corpo estraneo, fotofobia.
Corneali: possono essere superficiali (epitelio), indovati a tutto spessore (coinvolgendo anche lo
stroma) o anche trapassare la cornea stessa. Posso determinare alterazioni della trasparenza,
glaucomi corneali (che, se periferici danno alterazione della curvatura corneale quindi astigmatismo,
se centrali riducono lacuit visiva), sovra-infezioni quindi cheratiti. MAI somministrare colliri
anestetici perch amplificano le abrasioni corneali (come buttare benzina sul fuoco!)
Endobulbari: vanno sospettati se presente una ferita del bulbo o in soggetti esposti che fanno uso
di martelli, mole etc: importante lanamnesi! In pronto soccorso si valuta se c un corpo estraneo
innanzitutto evidenziando, mediante manometria digitale, una differenza di pressione endo-bulbare
(sar diminuita nellocchio ferito) oppure levidenza di una ferita, o ancora una marcata ipotonia
bulbare ( sicuramente presente un foro dal quale si perde lumor acqueo). In questi casi viene
richiesta una Rx cranio o TC per cercare il corpo estraneo.
4) ABRASIONI CORNEALI
Frequentissime, da foglio carta, fil di ferro, unghiate

Sintomi: iperemia pericheratica, lacrimazione, dolore notevole, fotofobia e, se la lesione centrale,


riduzione della vista. Possibile complicanza la cheratite da sovra-infezione.
Terapia: MAI somministrare anestetici e cortisonici, perch aumentano la disepitelizzazione. Dare
invece pomate antibiotiche riepitelizzanti, fare un bendaggio compressivo per 12-24h e
somministrare analgesisti via sistemica perch il paziente ha dolore. Prescrivere inoltre il riposo
perch se il paziente muove un occhio, muove anche laltro e si acuisce il dolore.

5) CONTUSIONI BULBARI
Cause: dirette da palle da gioco, pugni; indirette da scoppio, caduta traumatica
La gravit diversa secondo la sede della lesione; in particolare potremo avere i seguenti quadri:
Palpebre: ecchimosi, ematomi palpebrali
Congiuntiva: emorragie sotto-congiuntivali, chemosi emorragica
Cornea: abrasioni, edema (se traumi intensi)
Camera anteriore: ipoema (che se esteso fa aumentare la pressione endo ocluare)
Iride e pupilla: irido-dialisi (disinserzione delliride a livello della base), midriasi post-traumatica
(in questi casi MAI somministrare colliri miotici o midriatici nei primi 5 giorni, quindi gli esami per
valutare la periferia della retina vanno fatti solo dopo 5 gg perch so no permane uno stato stuporoso
e la midriasi non rientra pi!)
Cristallino: cataratta post-traumatica (con opacizzazioni soprattutto sotto-capsulari anteriori e
centrali e sotto-capsulari posteriori), sublussazione/lussazione del cristallino (cio uno spostamento
del cristallino che, se verso lavanti, determina chiusura dellangolo irido corneale e glaucoma; se il
trauma importante, il cristallino pu addirittura finire sotto la congiuntiva)
Vitreo: emorragie vitreali o emovitreo (vitreo completamente infarcito di sangue). N.B.: In questo
ultimo caso non si vede la sottostante retina: che esame non invasivo posso fare per vedere una
struttura posteriore a unaltra opacizzata? Lecografia, e cos vedo se c anche una rottura di retina.
Retina: rottura, distacco, emorragia
Nervo ottico: lesioni in seguito a contusioni gravi; schiacciamento da edema a livello del canale
ottico che inestensibile: importante rendersene conto e subito somministrare diuretici e cortisonici
a altissimi dosaggi, altrimenti il danno da schiacciamento diventa irreversibile!
Bulbo: ematoma retro-bulbare (pi frequentemente correlato a fratture orbitarie) che pu schiacciare
il nervo ottico: va drenato con aspirazione via siringa sotto controllo radioscopico o incisione con
bisturi, perch se no il danno al nervo ottico si trasforma in atrofia permanente!
6) FERITE
(Vd. quanto detto sopra)
URGENZE MEDICHE
A) ESTREMA URGENZA (intervenire entro 2h)
Occlusione dellarteria centrale della retina: il paziente dichiara di perdere la vista da un occhio SENZA
che ci siano segni esterni (per esempio un occhio rosso). Potrebbero esserci stati precedenti annebbiamenti
della vista, che sono segni premonitori.
Esaminare il fundus oculis.
Il quadro clinico il seguente: c midriasi, con pupilla non pi reagente alla luce perch perso il
riflesso vasomotore + fondo bianco (dovuto a edema retinico, su tutto lambito se locclusione
totale, oppure parcellare nellambito interessato dallocclusione) + vasi arteriosi filiformi + si pu

vedere embolo (si pu frantumare con un laser di potenza) + macula rosso ciliegia (prende il colore
della sottostante coroide).
Terapia: somministrare immediatamente corticosteroidi ad alti dosaggi e ridurre a zero la pressione
oculare con diuretici (locali o sistemici) oppure inviare a un pronto soccorso oculistico per effettuare
una paracentesi: si iniettano gocce di anestetico e un blefarostato che dilata palpebre, si incide la
periferia della cornea (che a-vascolare) e si fa uscire tutto lumor acqueo, questo fa s che lembolo
si sposti a valle e ci sia riperfusione.
La prognosi solitamente severa, c uno scarso recupero funzionale e un viraggio verso latrofia ottica; i
vasi rimangono filiformi.
B) URGENZA VERA (intervenire entro 6h)
B.1) Occlusione della vena centrale della retina. Pi frequente in ipertesi scompensati. In questo
caso il visus si perde progressivamente.
o Allesame del fundus oculis, si rileva il seguente quadro clinico: vasi venosi congesti,
tortuosi e tappeto di emorragie retiniche su tutto lambito.
o NON esiste una vera e propria terapia: si possono somministrare antiaggreganti e
vasodilatatori. E importante valutare la posizione dellocclusione perch, se determina aree
ischemiche, comporta una neo-vascolarizzazione intra-retinica, che parte dal polo posteriore e
tende ad andare verso la periferia (angolo irido-corneale) e quindi a determinare un
glaucoma neo-vascolare o emorragico, con la pressione che arriva a valori altissimi: bisogna
immediatamente ridurla con trattamenti con freddo o laser dallesterno. Si valuta mediante
fluorangiografia: si inietta un liquido di contrasto che arriva in secondi alla retina, si fanno
fotogrammi, si vedono le aree ischemiche. Si rif a distanza di 90gg, per rivalutare le aree
ischemiche, perch il glaucoma neo-vascolare si sviluppa entro questo tempo. Se c
tendenza a sviluppare questo glaucoma neo-vascolare, si attua una prevenzione terziaria
quindi una laserterapia con un laser termico che, grazie al suo effetto causticante, trasforma
le aree ischemiche (evidenziate con fluorangiografia) in aree atrofiche.
B.2) Glaucoma acuto. Il soggetto lamenta un dolore tenebrante, non vuole essere sfiorato. Sono
predisposti gli ipermetropi elevati.
o Quadro clinico: pressione endooculare arriva a 70-80mmHg + cornea a vetro smerigliato
(perch edematosa) + camera anteriore ridotta, quando visibile + pupilla a media midriasi
fissa e a-reagente alla luce. N.B: il paziente pu avere nausea e vomito (NON confondere con
unappendicite!). Se non si interviene la pressione si ripercuote sulla testa del del nervo ottico
e distrugge le fibre irreversibilmente!
o Terapia: somministrare inibitori dellanidrasi carbonica per via topica ogni 15 minuti
(dorzolamide) e per via sistemica (acetazolamide), compensare il potassio per evitare sintomi
collaterali come prurito, parestesie, calcolosi renale, e inviare il paziente al pi vicino pronto
soccorso. NON somministrare bloccanti topici, piuttosto si possono somministrare miotici
ogni 15 minuti nelle prime due ore.
C) URGENZE (intervenire entro 24h)
C.1) Cheratite, abrasione corneale, ulcera corneale.
In questi casi importante evitare la perforazione: si fa un bendaggio oculare, si somministra una
pomata o un collirio antibiotico e si invia il paziente al pi vicino pronto soccorso.
PERO nelle ferite bulbari non bisogna MAI somministrare pomate perch vengono aspirate nel
bulbo assieme ai detriti, con il rischio di sviluppare unendoftalmite, cio uninfezione allinterno del
bulbo che pu portare a perdita del bulbo.

Nellambito delle 24h si pu sviluppare uniridociclite acuta (che il contrario del glaucoma acuto).
o Quadro clinico: dolenzia subdola + cornea trasparente + effetto tinda (per presenza di
polimorfonucleati in camera anteriore) + pupilla a trifoglio (per aderenze tra faccia posteriore
delliride e faccia anteriore del cristallino, che si dicono sinecchie) + bulbo ipotonico.
o Terapia: somministrare midriatici e antibiotici e cortisonici per via locale e sistemica.
C.2) Distacco di retina.
o Il sintomo principale lalterazione del campo visivo e i soggetti predisposti sono i miopi.
Pu essere preceduto da fosfeni o miodesopsia (puntini neri). Bisogna riconoscerlo e
intervenire precocemente perch spesso la macula non ancora staccata e il paziente ha un
ottimo visus, ma se si ha unevoluzione con distacco di macula la prognosi visiva peggiore.
o Lunica terapia la chirurgia. La terapia preventiva terziaria con laserterapia si pu fare solo
se la retina sana.
SINTOMI E SEGNI DALLARME
Riduzione/perdita improvvisa del visus
Valutare se lieve/marcata, mono/bilaterale, e, in casi dubbi, richiedere una consulenza neurologica
Cause: vascolari (occlusione della vena o arteria centrale), emorragie massive del vitreo, coroidite acuta,
distacco di retina, neurite ottica (soprattutto su base tossica o infettiva), cause cerebrali (lesione delle vie
ottiche), simulazione (dopo aver escluso tutte le precedenti)
Annebbiamenti visivi transitori
Anche detti amaurosi fugace, sono uno dei motivi che pi frequentemente spingono il paziente a presentarsi
in pronto soccorso, dove peraltro spesso lesame obiettivo risulta appunto negativo.
Cause:
Vascolari: spasmo della. centrale della retina, occlusione carotidea incompleta, TIA, arterite di
Horton (negli anziani), crisi ipertensiva o ipertensione arteriosa scompensata, emicrania oftalmica
(aura, famigliarit, scotomi scintillanti, poi cefalea con riduzione del campo visivo)
Retiniche: emorragia retinica, rottura retinica
Glaucoma, frequentemente glaucoma cronico semplice (insorge dopo i 40 anni, subdolo, la pressone
endooculare non arriva a livelli elevati, ca. 22-24mmHg: importante misurala, altrimenti il
paziente perde la vista senza accorgersene ed irreversibile perch vengono danneggiate le fibre del
nervo ottico)
Sinusopatie (di solito c dolore associato notturno)
Forme rare (sclerosi multipla)
Tossiche
Alterazioni del campo visivo
Per campo visivo si intende la percezione di tutti i punti dello spazio circostante. Si pu avere una non
percezione centrale (scotoma centrale), una riduzione concentrica o una riduzione eccentrica del campo
visivo.
N.B: se c emianopsia bitemporale segno indiretto di adenoma ipofisario; una quadrantectopsia pu
essere determinata da unalterazione vascolare della a. centrale retinica
Cause:
Distacco di retina alterazione di tutto il campo visivo
Corioretiniti scotoma centrale

Neuriti ottiche scotoma centrocecale, perch c un ingrandimento della macchia cieca, dove non
avviene la percezione retinica perch non ci sono recettori

N.B.: In tutti i casi di alterazione del campo visivo effettuare con consulenza neurologica (nella sclerosi
multipla sono assenti i riflessi addominali)
Diplopia improvvisa
Monoculare: contusione bulbare (irido-dialisi o sublussazione/lussazione cristallino), forte
astigmatismo postoperatorio.
Binoculare (pi frequente): frattura delle pareti dellorbita conseguente a trauma craniofacciale. In
questi casi, tappo un occhio, invio il paziente al pronto soccorso oculistico pi vicino, dove verranno
valutati tutti gli aspetti in ambito oftalmo-neurologico con anche la diagnostica per immagini (RMN,
TC mdc) e verr valutato il diametro ortottico per vedere se c un deficit muscolare, mediante
schema di Hess o una pila (si valutano le 9 posizioni dello sguardo e il paziente dice se percepisce
una mira oppure 2).
Asimmetria pupillare
Cause: traumi diretti contusivi (miosi o midriasi), iridociclite (miosi irregolare), glaucoma (pupilla fissa in
midriasi), sindrome di Holter (pseudo-miosi e enoftalmo), sindrome si Ali (pupilla tonica, a-reflessia
tendinea), intossicazioni farmacologiche (morfina d miosi, amfetamine e cocaina danno midriasi).
Occhio rosso: dovuto a iperemia congiuntivale
Bilaterale: sindrome da occhio secco (scarsa produzione di lacrime); congiuntivite acuta (in cui
liperemia congiuntivale alla periferia)
Monolaterale: cheratite, glaucoma acuto (in cui c uninfiammazione pericheratica cio intorno alla
cornea).
In questi casi MAI somministrare colliri, miotici, midriatici o cortisonici in mancanza di una diagnosi
eziologica. In TUTTI i casi di occhio rosso dolente e soprattutto se monolaterale, inviare dalloculista,
perch pu sottendere per esempio uninfezione erpetica (che ha un notevole polimorfismo clinico!).
Al massimo somministrare un antibiotico aminoglicosidico o chinolonici, ma NON al di sotto dei 9 anni.
Diagnosi differenziale:
Congiuntivite: secrezione abbondante, no dolore ma fastidio, visus normale; dal punto di vista
obiettivo la cornea trasparente e la pupilla normale, ma c iperemia congiuntivale: se la
secrezione purulenta, si tratta di una congiuntivite batterica, se acquosa congiuntivite allergica (se
presente prurito) o virale (se presente linfoadenopatia satellite).
Cheratite: visus per alterata trasparenza della cornea, non dolore, no secrezioni, pupilla normale.
Uveite: visus ma lentamente, c dolore, no secrezioni, la cornea trasparente, c miosi e il tono
basso.
Glaucoma acuto: visus, non dolore, no secrezioni, cornea a vetro smerigliato, media midriasi
fissa, tono aumentato.
Emorragia sottocongiuntivale: tutto normale, solo un problema estetico; lunica valutazione
necessaria se i pazienti fanno uso di anticoagulanti o meno e la unica preoccupazione che il
dosaggio sia adeguato e va valutato a livello sistemico.
Edema palpebrale
Monolaterale

o Da cause infiammatorie (dermatiti principalmente)


o Da cause non infiammatorie (allergico, da cosmetici o puntura dinsetto)

Bilaterale:
o Cause sistemiche (nefropatie, cardiopatia, forme allergiche)
o Edema di Quincke (in questi c casi orticaria diffusa e bisogna intervenire per evitare
broncospasmo con corticosteroidi endovena)

Strabismo acuto
Deviazione improvvisa del bulbo. E sempre necessaria una valutazione neurologica (sclerosi multipla,
paralisi del III, IV, VI per compressione endocranica).
Pseudo-strabismo: si verifica nei miopi elevati o per deformazioni facciali.
Esoftalmo acuto
Di solito unilaterale (la forma bilaterale frequente nelle patologie croniche). Va inoltre valutato se
pulsatile o non pulsatile, se ha insorgenza acuta - da cellulite orbitaria (somministrare antibiotici e
cortisonici a largo dosaggio) o post-traumatico (ci pu essere un ematoma orbitario che va drenato) - o
ingravescente (da glioma del nervo ottico), se assile (glioma del nervo ottico) o biassile (tumori della
ghiandola lacrimale).
Enoftalmo acuto
Fratture del pavimento orbitario
Forme cachettiche in tumori allo stadio terminale
Fosfeni = visione di bagliori luminosi
Conseguente a rotture retiniche o distacco di retina. DIFFERENZIARE DA emicrania oftalmica, in cui sono
presenti i prodromi!
Miodesopsie = visione di corpi mobili di varia dimensione.
Di solito benigne da opacit del vitreo (in chi beve poco, soprattutto destate), ma da non sottovalutare
perch possono anche sottendere gravi alterazioni retiniche, soprattutto nei miopi che hanno una
degenerazione retinica periferica.
Ptosi palpebrale acuta = incompleta capacit di elevare la palpebra superiore
Va valutata lintegrit del III nervo cranico e se ci sono lesioni associate di altri muscoli innervati da III.
DIFFERENZIARE DA pseudo-ptosi che compare soprattutto in caso di blefarospasmo o edema palpebrale.
Altre cause di ptosi possono essere quella miogena (valutare miastenia gravis con test al tensilo) o
neurogena (sclerosi multipla)
Dolore palpebrale
A insorgenza improvvisa. Cause possono essere un dolore localizzato per esempio da orzaiolo o una
dacriocistite, che pu determinare un dolore peri-orbitale palpebrale inferiore che pu comportare un
flemmone dellorbita. E importante la DIAGNOSI DIFFERENZIALE da dolore bulbare.
Dolore culare

Dolore notturno: sinusite acuta o cherato-cogiuntivite attinica


Dolore provocato dai movimenti oculari: neurite ottica retro-bulbare (soprattutto nelle forme di
neurite da sclerosi multipla)
Dolore indipendente da patologia oculare: sinusite acuta, arterite temporale
Dolore bulbare acuto: abrasioni corneali, iridociclite acuta, glaucoma acuto
Vedere i rispettivi quadri clinici di riferimento!