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Rolando De Pascale

INTRODUZIONE ALLA RICETTAZIONE DELLE LENTI A CONTATTO

CambiaMenti

2007 Editrice CambiaMenti I edizione ISBN 88-900823-8-0 EDITRICE CAMBIAMENTI sas 40137 Bologna Via dei Lamponi, 22 Fax 051.34.14.67 www.cambiamenti.com Le 124 tavole del testo sono state disegnate dallautore. Progetto grafico: Eurocopy FORMAT Bologna www.eurocopypoint.it

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Dedica Dedico questo libro: alla mia cara moglie Anna, a mia figlia Stefania, a mio figlio Andrea.

Ringraziamenti Porgo i miei pi sentiti ringraziamenti: al prof. Vasco Ronchi, maestro di scienza, allamico rimpianto Eddo Mario Bartoli, per linsegnamento non scritto, allamico Sergio Villani, pilastro delloptometria italiana, allamico Mario Boccali per la paziente consulenza informatica, a quanti mi hanno insegnato qualcosa.

Sommario
Prefazione.......................................................................................... xi Considerazioni introduttive............................................................... xiii Lenti a contatto rigide....................................................................... xiv Introduzione.................................................................................................... xiv Glossario dei termini. ........................................................................ xvi Significato dei termini....................................................................... xvii 1) Concetti generali sulladattamento delle lenti a contatto rigide sferiche. ............................................................................................. 1 1-1) Alcune considerazioni sulla toricit corneale..................................... 1 1-2) Rapporto tra la zona ottica interna di una lente a contatto rigida sferica e la superficie corneale. ........................................................................... 5 1-3) Dinamica della lente............................................................................... 9 1-4) Scelta del diametro ideale di una lente a contatto. ............................ 10 1-5) Caratteristiche anatomo-funzionali delle palpebre e adattamento delle lenti a contatto............................................................................................. 15 2) Diametro della zona ottica utile di una lente a contatto rigida .... 17 3) Importanza del valore diottrico dellametropia da correggere. .... 21 4) Tolleranze costruttive.................................................................... 27 5) Classificazione delle lenti a contatto rigide sferiche..................... 29 6) Parametri geometrici interni delle lenti a contatto rigide coassiali. ............................................................................................ 31 7) Lenti bicurve sferiche coassiali. .................................................... 39 7-1) Geometria................................................................................................ 39 7-2) Limiti costruttivi delle lenti a contatto rigide bicurve....................... 40 7-3) Limiti di adattamento ............................................................................ 42 7-4) Tecnica di adattamento ......................................................................... 42 8) Lenti tricurve sferiche ................................................................... 49 8-1) Geometria................................................................................................ 49
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8-2) Limiti costruttivi ..................................................................................... 49 8-3) Tecnica di adattamento ......................................................................... 51 8-4) Immagine fluorescinica ......................................................................... 56 8-5) Dinamica.................................................................................................. 57 8-6) Scelta della prima lente a contatto di prova ....................................... 57 9) Lenti policurve .............................................................................. 59 9-1) Tipi ........................................................................................................... 59 9-2) Limiti costruttivi ..................................................................................... 62 9-3) Tecnica di adattamento ......................................................................... 62 9-4) Immagine fluorescinica ......................................................................... 65 9-5) Dinamica.................................................................................................. 65 10) Lenti sferiche tangenziali ............................................................ 67 11) Adattamento di lenti a contatto rigide su cornee con elevata toricit ............................................................................................... 71 11-1) Generalit .............................................................................................. 71 11-2) Topografia corneale della cornea torica. .......................................... 73 11-3) Problema ottico delle lenti con zona ottica interna torica............. 74 11-4) Principi di adattamento ....................................................................... 75 11-5) Immagine fluorescinica ....................................................................... 79 11-6) Dinamica ............................................................................................... 80 11-7) Soprarefrazione con lenti torico-interne .......................................... 80 11-8) Calcolo semplificato delle lenti a contatto bitoriche ...................... 81 12) Adattamento delle lenti a contatto rigide su cheratocono........... 85 12-1) Generalit .............................................................................................. 85 12-2) Topografia corneale............................................................................. 86 12-3) Geometrie.............................................................................................. 87 12-4) Immagine fluorescinica ....................................................................... 88 12-5) Dinamica ............................................................................................... 89 12-6) Tipi di lenti ............................................................................................ 89

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12-7) Considerazioni sulla prescrizione delle lenti .................................... 92 12-8) Valutazione delladattamento ............................................................. 93 13) Lenti prismatiche......................................................................... 97 14) La correzione dellafachia............................................................ 99 14-1) Generalit .............................................................................................. 99 14-2) Diversi tipi di lenti ............................................................................... 99 15) Lenti asferiche ............................................................................. 101 15-1) Tecnica di adattamento ....................................................................... 105 15-2) Valutazione delleccentricit ideale.................................................... 109 15-3) Parametri geometrici delle lenti asferiche ad eccentricit costante .................................................................................................................. 110 15-4) Interpretazione dei segni fluorescinici .............................................. 112 16) Il ritocco delle lenti a contatto rigide .......................................... 115 16-1) Tecniche per la superficie esterna...................................................... 122 16-2) Tecniche per la superficie interna...................................................... 129 16-3) Tecniche per il bordo .......................................................................... 132 17) Procedura di adattamento ........................................................... 137 17-1) Visita preliminare ................................................................................. 137 17-2) Istruzione............................................................................................... 139 17-3) Controllo delle lenti prescritte............................................................ 139 17-4) Controllo delle lenti indossate............................................................ 139 18) Sintomi e segni ............................................................................ 141 18-1) Dolore.................................................................................................... 142 18-2) Bruciore ................................................................................................. 143 18-3) Iperlacrimazione................................................................................... 144 18-4) Appannamento visivo ......................................................................... 145 18-5) Fotofobia............................................................................................... 146 18-6) Visione sdoppiata o variabile ............................................................. 147 19) Materiali gas-permeabili.............................................................. 149

vii

20) Lenti a contatto morbide (idrogel).............................................. 153 201) Caratteristiche fisiche principali dei polimeri idrofilici.................. 153 20-2) Tipi di costruzione delle lenti a contatto morbide idrofiliche....... 156 20-3) Tipi di lenti. ........................................................................................... 157 20-4) Principi di adattamento delle lenti a contatto morbide idrofiliche............................................................................................................... 158 21) Criteri di valutazione delladattamento. ...................................... 161 21-1) Controlli immediati.............................................................................. 161 21-2) Controlli remoti.................................................................................... 166 22) Astigmatismo e lenti a contatto morbide. ................................... 167 22-1) Trasmissione della toricit corneale alla faccia anteriore delle lenti a contatto morbide. ..................................................................................... 167 22-2) Limiti di prescrizione delle lenti a contatto morbide assosimmetriche.................................................................................................... 168 22-3) Lenti torico-morbide. .......................................................................... 169 23) Particolari utilizzazione delle lenti a contatto morbide. ............. 175 23-1) Le lenti composte................................................................................. 175 23-2) Lenti cosmetiche. ................................................................................. 176 23-3) Lenti morbide per bendaggio terapeutico. ....................................... 180 23-4) Lenti occlusive ...................................................................................... 181 23-5) Tonometria senza anestesia................................................................ 181 24) Contattologia pediatrica.............................................................. 183 24-1) Anatomia e fisiologia del segmento anteriore e degli annessi oculari in et neonatale. ....................................................................................... 184 24-2) Comportamento del contattologo pediatra...................................... 185 24-3) Controlli e adeguamenti. ..................................................................... 186 24-4) Visita preliminare e controllo del portatore di lenti a contatto morbide ................................................................................................................. 187 25) Le lenti a contatto nel soggetto presbite. .................................... 191 25-1) Caratteristiche delle lenti per presbiopia. ......................................... 191 26) Lenti rigide gas-permeabili a periferia inversa. .......................... 205
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26-1) Meccanismo di funzionamento delle lac ortocheratologiche........ 207 26-2) limiti della tecnica ortocheratologica nel trattamento della miopia..................................................................................................................... 208 27) Compendio di anatomia e fisiologia del segmento anteriore oculare, delle palpebre e dellapparato lacrimale ad uso del contattologo. ..................................................................................... 209 Conclusioni ....................................................................................... 231 Bibliografia........................................................................................ 233 Indice delle figure ............................................................................. 235

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Prefazione
con vera gioia unita ad unintima soddisfazione che colgo loccasione di scrivere questa Prefazione, sia per annunciare, al tempo stesso, la nascita della nuova collana Luce e Visione, di carattere scientifico, della Casa Editrice CambiaMenti (il cui direttore persiste con temeraria e meritoria audacia ad allargare gli orizzonti della medesima) che dellopera di Rolando De Pascale, Introduzione alla ricettazione delle lenti a contatto. Questopera ha avuto, per mille motivi, lunghissima gestazione, la quale ha permesso allAutore di profondervi scienza ed esperienza di quattro decenni di intensi studi e di sapiente pratica. Vi sono in Italia varie opere riguardanti la Contattologia scientifica ma, a nostro avviso, nessuna che scenda profondamente ed esaurientemente negli aspetti, spesso controversi, della pratica della ricettazione delle lenti a contatto, che alla fine lultimo atto, e forse il pi importante e significativo, della prescrizione da parte del contattologo stesso. LAutore ha indicato, nella sua Introduzione e nelle Conclusioni, con spartana asciuttezza, gli scopi, le difficolt, i limiti che la pratica della Contattologia scientifica incontra, nonch la coscienziosit con la quale deve essere affrontata questa non facile pratica. Un lato, da me profondamente apprezzato, che pu essere immediatamente rilevato in questopera, il coraggio e la generosit morale con la quale lAutore liberamente dona a quanti si accostano, nellmbito degli studi di ottica oftalmica, di optometria e di oftalmologia, un sapere conquistato con duro lavoro, condotto spesso per non dire sempre con spirito e in condizioni pionieristici. questo coraggio e generosit morali, uniti al pi alto rigore scientifico, che, rendono, a nostro avviso, lopera estremamente valida e quindi degna di uno studio, che sicuramente si riveler proficuo. Potr forse apparire che ad un primo sguardo questopera (e quelle che la seguiranno nella collana Luce e Visione) siano di carattere alquanto diverso da quelle che sinora sono state curate dalla Casa Editrice CambiaMenti, ma a chi guardi pi in profondit forse non sfuggir il segreto

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legame che lega questopera alle altre. Perch, per chiunque veramente cerchi, la Luce Una. Franco De Pascale

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Considerazioni introduttive
Rispondendo ad unesigenza sempre maggiore di una corretta didattica in contattologia, si voluto dare un contributo, anche se modesto, alla preparazione degli adattatori di lenti a contatto. Chi si accosta, digiuno di esperienza, allappassionante campo della contattologia, trover in questopera quelle indicazioni utili per risolvere, dal punto di vista pratico, il problema della ricettazione. Perch parlare oggi di ricettazione delle lenti a contatto? Sembrerebbe quasi una contraddizione proporre una soluzione come questa al paziente dei nostri giorni, che, riflettendo una situazione generale, vuole ogni problema risolto subito, facilmente ed in modo non limitante il suo stile di vita in alcun modo. Ebbene, proprio oggi necessario sapere imporre la propria professionalit ed il tipo di ausilio migliore, tenendo conto della situazione del paziente e soprattutto del suo futuro, contrastando la banalizzazione della contattologia, foriera solo di complicanze. Di fronte ad un mercato sempre pi orientato verso un prodotto standardizzato, alla lente con geometria unica, magari distribuita automaticamente, bene imporsi con una concezione opposta, che tende ad adattare ad ogni occhio la sua lente a contatto rigida o morbida che sia. Il lettore non trover in questopera disquisizioni teoriche su quegli argomenti attinenti alla contattologia, di cui esistono poderosi trattati. Si troveranno, al contrario, punti di vista estremamente pratici e stringate argomentazioni teoriche. Rolando De Pascale

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Lenti a contatto rigide


Introduzione
In generale ladattamento delle lenti a contatto si propone, principalmente, di compensare le ametropie visive con un mezzo di correzione che sia solidale con locchio. In questo modo vengono eliminati gli inconvenienti della correzione delle ametropie con gli occhiali, quali: 1. alterazioni ottico-geometriche dellimmagine retinica; 2. variazioni dimensionali della pupilla di entrata dellocchio 3. disturbi da ingrandimento dinamico nelle versioni oculari; 4. distorsioni delle immagini al bordo delle lenti; 5. limitazioni campimetriche; 6. alterazioni della richiesta accomodativa e di convergenza; 7. riflessi, appannamenti, deposito di goccioline di liquido; 8. instabilit; 9. limitazioni al proprio stile di vita; 10. inestetismo; 11. ecc.. I problemi da risolvere sono sia di carattere optometrico che di carattere meccanico-fisiologico. Da un lato si deve essere in grado di prescrivere un rimedio ottico, che tenga conto dellesigenza visiva del paziente, dallaltro si devono risolvere tutte le problematiche relative alla lente a contatto come corpo estraneo. Ci si deve preoccupare di un corretto dimensionamento, di una corretta geometria e di scegliere il materiale pi vantaggioso. Alcuni problemi riguardano il puro rapporto della lente con la cornea, altri la relazione che essa ha con le palpebre. Sinteticamente si possono indicare le seguenti finalit:

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1) correzione ottica con prestazioni visive massimali e costantemente esente da fenomeni ottici parassiti; 2) minore reattivit possibile; 3) minore interferenza possibile con il metabolismo corneale; 4) minore alterazione possibile della visione con occhiali; 5) mantenimento delle finalit 1), 2), 3) e 4) per tutto il tempo di utilizzo delle lenti.

Il fallimento anche di uno di questi punti pu significare linsuccesso delladattamento di lenti a contatto, tradizionalmente conservativo. Ovviamente, nel caso di adattamento a scopo di modellamento corneale preciso, il punto 5 non sussiste per quanto riguarda il punto 4). Come si vedr importante anche la selezione dei pazienti sulla base di un corretto protocollo clinico.

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1) Concetti generali sulladattamento delle lenti a contatto rigide sferiche.


Per lenti a contatto sferiche si intendono quelle la cui geometria di rivoluzione origina calotte sferiche o zone di calotta sferica. Se si tratta di lenti con zona ottica interna o zona ottica esterna torica le sezioni di minima e massima curvatura appartengono ad archi di cerchio. Una lente a contatto pu essere adattata tenendo conto dei seguenti fattori: 1. 2. 3. 4. 5. Topografia corneale. Apertura palpebrale. Diametro corneale. Diametro pupillare. Ametropia da correggere.

1-1) Alcune considerazioni sulla toricit corneale.


Il primo approccio con la topografia corneale avviene con uno strumento della normale pratica ambulatoriale: il cheratometro o oftalmometro. Con questo strumento si pu misurare il raggio di curvatura della zona centrale della cornea in unampiezza variabile tra 2 e 3.5 mm.

Figura 6. Zone di riflessione delle mire delloftalmometro

Il cheratometro fornisce direttamente dati riguardo la curvatura in mm, mentre la potenza in diottrie delle sezioni considerate viene data tramite unopportuna scala, tenendo conto di un indice di rifrazione convenzionale, cio un valore attribuito alla cornea, per compensare il potere diottrico negativo della faccia posteriore di essa, riducendola cos ad un semplice diottro. A questo proposito bene dire che i costruttori producono strumenti che possono differire tra loro nella corrispondenza raggi-poteri diottrici, per piccole differenze del valore di indice di rifrazione convenzionale. Negli esempi di questo testo verr fatto riferimento ad un indice di rifrazione nl = 1,3375, per il quale a 7.50 mm di curvatura corrisponde una potenza di 45,00 D. Se ad esempio, consideriamo tre casi che presentano la stessa toricit (toricit = differenza in mm tra curvatura massima e minima della cornea) toricit = 0,30 mm 1. 8,50 x 8,20 mm corrisponde a 39,71 x 41,16 D, astigmatismo 1,45 D; 2. 7,80 x 7,50 mm corrisponde a 43,27 x 45,00 D, astigmatismo 1,73 D; 3. 7,30 x 7,00 mm corrisponde a 46,24 x 48,22 D, astigmatismo 1,98 D;
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Come si pu notare da questi esempi, a parit di toricit lastigmatismo corneale assume valori diversi a seconda che si tratti di cornea con curvatura piatta, media o accentuata. Il considerare un limite di toricit, ad esempio di 3,00 D, per decidere di adattare una lente sferica o torico-interna, da questo punto di vista non molto giustificato. molto meglio, nel problema che si sta trattando, porsi dei limiti di toricit, piuttosto che di astigmatismo. Negli esempi considerati pu essere calcolato un gradiente toricit/diottrie: 1. 8,50 x 8,20 mm grad. tor./D = 0,3/1,45 = 0,20 mm/D. 2. 7,80 x 7,50 mm grad. tor./D = 0,3/1,73 = 0,17 mm/D. 3. 7,30 x 7,00 mm grad. tor./D = 0,3/1,98 = 0,15 mm/D. Il significato di questo calcolo il seguente: nel caso 1) si ha 1,00 D di astigmatismo per 0,2 mm di toricit, nel caso 2) si ha 1,00 D di astigmatismo per 0,17 mm di toricit, nel caso 3) si ha 1,00 D di astigmatismo per 0,15 mm di toricit.

Figura 7. Relazione tra toricit ed astigmatismo in cornee con diverso valore di K e con la stessa toricit.

Se ad esempio si fissasse un limite di 0,40 mm di toricit corneale, per il corretto adattamento di una lente a contatto sferica, si abbandoner questa geometria per valori di astigmatismo minore nelle cornee piatte e per valori di astigmatismo maggiore nelle cornee curve. Quanto detto una semplice considerazione ottico-geometrica, che non esaurisce certo il problema della topografia corneale.
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Un modo semplice per avere unidea del tipo di asfericit di zona un po pi ampia di cornea di quella valutata con il cheratometro, quello di fare riferimento ad una misura centrale (intersezione dellasse visuale con il diottro corneale anteriore) ed a 4 misure periferiche a 30 di eccentricit, cio su di una circonferenza di circa 8 mm di diametro.

Figura 8. Rilevamento dei raggi sagittali e posizione delloftalmometro attrezzato con dispositivo di fissazione eccentrica.

Si pu dire che gli studi di topografia corneale abbiano interessato gli studiosi di questultimo secolo; in proposito esiste un materiale letterario vasto ed interessante. Attualmente, grazie allottica elettronica ed alle tecniche di elaborazione dei dati, possibile tracciare delle mappe che rappresentano le zone di diversa curvatura corneale.
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Gli apparecchi usati per questi rilevamenti si chiamano topografi corneali e si pu dire che rappresentino levoluzione del disco di Placido. Da questi studi emergono dati che rimettono in discussione i concetti tradizionali di topografia corneale. Rimangono alcuni punti fermi, quali: 1. esiste un apice corneale quasi mai coincidente con il centro geometrico della cornea, con il centro della pupilla di entrata dellocchio o con lasse visuale; 2. non si pu parlare di zona strettamente regolare; 3. non si pu parlare con certezza di zona negativa della cornea intesa come zona di inversione della curvatura; 4. i centri di curvatura delle varie zone non stanno su di unico asse; 5. non si pu parlare di simmetria di curvatura rispetto ad un asse. Queste considerazioni possono lasciare perplessi coloro che si avvicinano alla contattologia e dare di questa disciplina unimmagine complicata. Certamente non sempre semplice adattare in modo soddisfacente le lenti a contatto, ma per quanto possibile si cercher di dare delle indicazioni utili per la soluzione di vari problemi.

1-2) Rapporto tra la zona ottica interna di una lente a contatto rigida sferica e la superficie corneale.
La zona ottica interna di una lente a contatto rigida sferica ha sempre dimensioni maggiori della zona strettamente misurata dal cheratometro che, come si ricorda non supera, in genere i 3.5 mm di diametro. Se si volesse adattare una lente sferica con ro = K (K= raggio maggiore cheratometrico) riusciremmo a mantenere un parallelismo tra la superficie interna della lente e quella della cornea solo limitatamente alla zona centrale di questa. Al di l di questa zona la lente, inevitabilmente si chiuder, fino ad incontrare la cornea; conseguentemente lapice corneale risulter staccato dalla lente (sollevamento apicale). Geometricamente la freccia della zona ottica interna della lente maggiore della freccia della zona corneale coperta da essa.

La visualizzazione della relazione lente-cornea pu essere resa efficacemente per mezzo della fluorescina ed osservando con il biomicroscopio-lampada a fessura o con lampada U.V. Limmagine fluorescinica mostrer una sacca di intensit degradante dal centro alla periferia della zona ottica interna.

Figura 9. Adattamento di lente sferica con BOZR=K: la lente parallela alla corne solo centralmente.

Figura 10. Adattamento di lente a contatto sferica con BOZR>K: si nota un leggero tocco apicale e chiusura periferica (appoggio a 3 punti).

Figura 11. Adattamento di lente a contatto sferica con BOZR>K oltre la condizione limite della fig. 10: la lente ha soltanto un appoggio centrale e si solleva completamente in periferia.

Al biomicroscopio, usando la fessura stretta, con illuminazione obliqua si evidenzier la sezione ottica della lente, del film lacrimale, dello spazio compreso tra lente e cornea. In questo modo si pu dimostrare quanto detto per una lente di ro = K. Questo primo approccio allo studio della relazione tra la lente e la cornea servito ad introdurre un importante concetto, quello di AREA PORTANTE. Si dimostrato che la superficie sferica di una lente a contatto rigida sferica si chiude sempre pi, man mano che si supera il limite della zona strettamente centrale della cornea, anche se ro = K. Si vedr pi avanti che questo vero, entro certi limiti, anche se ro >K.: Il cosiddetto appoggio di una lente a contatto sferica localizzato al limite della zona ottica interna, ed da questa zona in poi che si determina larea portante. Fig. 11, 12. Lestensione di questa dipende dal tipo di lente, o meglio dalle flange e dalle relative zone di transizione.

Figura 12. Evidenziazione dellarea portante della lente parallela alla cornea.

Figura 13. Immagine fluorescinica di lente a contatto sferica su cornea con toricit trascurabile: si nota il sollevamento apicale, larea portante periferica ed il sollevamento al bordo.

In ogni caso nella zona dellarea portante si cerca di stabilire una relazione di parallelismo o quasi tra la curvatura corneale e quella della lente, con un adeguato dimensionamento. Ai fini delladattamento, il sollevamento apicale ideale quello che consente il migliore ricambio di liquido lacrimale tra lente a contatto e cornea.
Ormai universalmente accettato un sollevamento ideale compreso tra 10 e 20 m. Tenendo presente che il limite di visibilit della fluoresceina ordinariamente 15 m il contattologo pu valutare facilmente lo spessore del film lacrimale e quindi anche il sollevamento apicale ideale della lente a contatto.

1-3) Dinamica della lente


Per il momento non si consideri lazione palpebrale sulla lente a contatto ed immaginiamo di spostare la lente verso lalto. Considerando quanto stato detto circa la topografia corneale, man mano che la lente si sposta verso lalto, larea portante della met superiore di essa verr trasferita su zone corneali sempre pi piatte, mentre la met inferiore incontrer zone sempre pi curve, avvicinandosi allapice corneale. La conseguenza di tutto ci che la lente si sollever dallapice corneale ed il film lacrimale sotto la lente subir una diminuzione di pressione, col conseguente richiamo di liquido lacrimale. Quando la lente viene riposizionata centralmente accadr il contrario ed una certa quantit di liquido lacrimale verr espulsa dallo spazio retrolentale. In breve, con lo spostamento della lente si ha un vero e proprio pompaggio del liquido lacrimale, con conseguente ricambio. Una lente a contatto con eccessiva pressione sullarea portante non ricambier una quota sufficiente di liquido lacrimale che si trova come intrappolato sotto la zona centrale dello spazio retrolentale. di primaria importanza il dimensionamento della lente in termini di diametro totale (T) e di area portante, per un corretto adattamento.

1-4) Scelta del diametro ideale di una lente a contatto.


Tradizionalmente la scelta del diametro totale di una lente a contatto rigida, fatta in base alla valutazione del diametro verticale della cornea, avviene semplicemente secondo la formula: TD = Dcv - 2 mm dove Dcv il diametro verticale della cornea. Se ad esempio: Dcv = 12.0 mm TD = 10.0 mm, Dcv = 11.5 mm TD = 9.5 mm, Dcv = 11.5 mm TD = 9.0 mm. A questo proposito R.Mandel suggerisce: Dc Dc Dc Dc Dc = 10.0 mm = 11.5 mm = 12.0 mm = 12.5 mm = 13.0 mm TD TD TD TD TD 8.6 mm 8.8 mm 9.0 mm 9.2 mm 9.4 mm

Questo criterio inoltre legato allapertura palpebrale nel senso che se essa inferiore a 9.0 mm occorre ridurre il diametro di 0.4 mm. Per quanto riguarda le lenti di prova il Mandel raccomanda di usare diametri maggiori di 0.2 mm, dato che pi facile capire di quanto si pu ridurre un diametro piuttosto che di quanto aumentarlo. I fattori che contribuiscono a selezionare un diametro totale ideale in realt sono i seguenti: apertura e tono palpebrale; cheratometria (o topografia corneale); diametro orizzontale e verticale della cornea; caratteristiche diottriche e geometriche della lente a contatto; materiale della lente a contatto.

Questi fattori vanno considerati insieme, a volte uno di essi assume una importanza preponderante.

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Dal punto di vista del funzionamento ottico, la condizione ideale di posizionamento della lente a contatto quella di coincidenza dellasse ottico della lente con lasse visuale. In pratica bene che il centro ottico della lente a contatto si trovi pi vicino possibile a centro pupillare. Da qui si capisce limportanza della centratura ideale delle lenti compatibilmente con le esigenze fisiologiche e della filosofia di adattamento. Il posizionamento di una lente rigida influenzato dai seguenti fattori: TD; r0; toricit centrale e periferica della cornea; peso della lente a contatto; posizione del baricentro della lente a contatto; spessore centrale e del bordo della lente.

Come si pu notare il problema molto complesso e non si pu pretendere di controllare linterazione simultanea di tutti questi fattori, senza losservazione del comportamento di una lente di prova con caratteristiche non troppo diverse da quelle della lente prevista. Cerchiamo, comunque di individuare almeno i criteri pi importanti per una corretta ricettazione. Consideriamo lapertura palpebrale (A.P.). LA.P. viene valutata lungo il diametro verticale della cornea in posizione primaria di sguardo ed atteggiamento posturale naturale del paziente; lA.P. indipendentemente dal valore numerico pu essere di vario tipo, considerando linterferenza delle palpebre con la cornea (classificazione dellautore): 1. NORMALE A TRE PUNTI: quando la palpebra inferiore tangente alla cornea e la superiore la copre dalle ore 10.30 alle ore 1.30; 2. STRETTA A TRE PUNTI: quando la palpebra inferiore tangente alla cornea ma la superiore pi bassa e la copre fino al disotto delle ore 10.30 e 1.30: ad es.: 9.30-2.30. 3. AMPIA A DUE PUNTI: quando la palpebra superiore tangente alla cornea alle ore 12.00 e linferiore alle ore 6.00.

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4. AMPIA A DUE PUNTI O UN PUNTO: quando la palpebra superiore copre o tangente alla cornea, mentre la palpebra inferiore non pi tangente alla cornea, ma pi o meno staccata in basso. 5. AMPIA A ZERO PUNTI: quando lA.P. maggiore del diametro verticale della cornea, che si trova libera tra di esse. 6. STRETTA A QUATTRO PUNTI: quando sia la palpebra superiore che linferiore coprono parzialmente la cornea. Si possono avere varianti dovute allobliquit del taglio palpebrale secondo i tipi mongolico ed antimongolico.

Figura 14. Diverse tipologie di apertura palpebrale.

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TABELLA n 1 - Distribuzione statistica dellA.P. (da R. Mandel)

Rispetto allA.P. si possono adattare lenti a contatto secondo la tecnica della TENUTA PALPEBRALE o INTERPALPEBRALE. Fig. 14. Ladattamento a tenuta palpebrale possibile solo quando la palpebra superiore copre parzialmente la cornea, negli altri casi impossibile. Ai fini di un corretto adattamento con tecnica a tenuta palpebrale bene rispettare i seguenti criteri: 1. la lente non deve debordare oltre il limbus corneale superiore; 2. la lente deve essere staccata dalla palpebra inferiore, quando locchio in posizione primaria di sguardo.

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Figura 15. Adattamento a tenuta palpebrale ed interpalpebrale.

Figura 16. Eccessivo TD per adattamento interpalpebrale ed insufficiente per adattamento a tenuta palpebrale.

Con lo sguardo diretto in basso la palpebra inferiore agir sulla lente spostandola in alto determinando le seguenti situazioni: 1. nessuna conseguenza ottica o sofferenza limbare superiore; 2. peggioramento della visione; 3. sofferenza limbare superiore. evidente che nella seconda e terza situazione occorre ridurre il diametro totale della lente. Ladattamento interpalpebrale consente di posizionare le lenti a contatto nella fessura palpebrale. La scelta del diametro totale in questo caso e fatta secondo il criterio di avere la lente staccata sia dalla palpebra inferiore che da quella superiore e per questo la lente deve essere pi piccola dellapertura palpebrale di 0.2-0.3 mm. Questo tipo di adattamento consente di coprire la cornea con meno materiale possibile, di avere lenti pi sottili, ma peggiore distribuzione

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della pressione esercitata dalla lente a contatto sulla cornea, per cui le lenti devono essere costruite con cura particolare per quanto riguarda il bordo ed il blend. Fig. 15.

1-5) Caratteristiche anatomo-funzionali delle palpebre e adattamento delle lenti a contatto


La palpebra superiore pu essere normotonica, ipertonica o ipotonica; lammiccamento pu essere completo o incompleto, di frequenza normale, rapido o raro. Normalmente lammiccamento completo e con frequenza di uno ogni 5-10 secondi. Occorre dire subito che qualsiasi sia ladattamento scelto, di tipo interpalpebrale o a tenuta palpebrale bene che non venga perso nei normali movimenti oculari, se non si vogliono indurre eccessivi disturbi sia visivi che di comfort. In base al tono palpebrale, quando si ha a che fare con un ipertono, bene orientare ladattamento verso lenti che esercitino la minima pressione sullarea portante. Allo scopo possono essere usate lenti tricurve, policurve o asferiche. In caso di piccola apertura palpebrale non sempre la scelta di una piccola lente opportuna, ma pu essere indicato un diametro grande a patto che la spinta della palpebra inferiore non decentri eccessivamente la lente verso lalto. Le grandi aperture palpebrali non richiedono diametri enormi, ma al contrario, bene cercare un adattamento centrato con lenti di diametro contenuto. Lammiccamento incompleto richiede un adattamento di tipo a tenuta palpebrale in modo che la lente si muova solidale con la palpebra superiore e non sia abbandonata in basso da questa. Le lenti che stazionano in basso provocano una sofferenza epiteliale alle ore 3-9 o 4-8.

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Figura 17. Lente bloccata in posizione bassa.

Quando non possibile realizzare questo tipo di adattamento, ad esempio nelle grandi aperture palpebrali con esoftalmo, si pu tentare un adattamento con lenti di piccolo diametro, a patto che siano ben centrate. Se la palpebra superiore trascina la lente troppo in alto, come con le lenti negative di alto potere, si pu ricorrere ad opportuna lenticolazione o alla costruzione prismatica.

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