PERCORSO FORMATIVO PROFESSIONE OCULISTA 2013

Newsletter per laggiornamento e la formazione professionale continua degli oculisti

ANNO SETTIMO, NUMERO 76, MAGGIO 2013

LUSO DELLA MEMBRANA AMNIOTICA IN OFTALMOLOGIA

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RESPONSABILE SCIENTIFICO PROFESSIONE OCULISTA

Dr. Mauro Cassinerio

Corso accreditato presso il Ministero della Salute con il codice N. 5-50473

www.professioneoculista.it

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ANNO 7, NUMERO 77, MAGGIO 2013

LUSO DELLA MEMBRANA AMNIOTICA IN OFTALMOLOGIA

R. Ceccuzzi, G. Ricciardelli, P.E. Bianchi S.C. Clinica Oculistica - Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia

a membrana amniotica, o amnios, una sottile membrana dello strato interno della placenta fetale che circonda completamente il feto/embrione delimitando la cavit amniotica entro la quale si trova il prodotto del concepimento immerso nel liquido amniotico. Ormai da diversi anni le propriet di questo tessuto sono oggetto di studio in particolar modo nellambito della chirurgia ricostruttiva e dei trapianti in virt delle propriet pluripotenti delle cellule costituenti la membrana amniotica. Risale infatti al 1910 il pioneristico uso, da parte di Davis, della membrana amniotica per i trapianti di cute, mentre gi nel 1913 Sabella e Stern la impiegarono nel trattamento di ustioni e cicatrici superficiali.

base di queste cellule, anchessa di forma irregolare, fornita di numerosi processi che si interdigitano con la membrana basale in giunzioni aderenti. La membrana basale: uno strato sottile composto da una rete di fibre reticolari. Lo strato compatto: uno strato piuttosto denso privo di elementi cellulari e ricco di fibre reticolari. Si tratta probabilmente dello strato pi resistente della membrana amniotica la cui forza tensile aumenta allaumentare della sostanza mesenchimale ricca di collagene. Lo strato dei fibroblasti: lo strato pi spesso della membrana amniotica e si compone di fibroblasti liberi immersi in una massa di reticulina. Queste cellule mostrano talvolta attivit fagocitica. Lo strato spugnoso: strettamente connesso alla membrana corionica, consiste di un reticolo di fasci ondulati di reticulina immersi nella mucina con rari fibroblasti isolati. Questo strato fa s che lamnios scivoli al di sopra del corion sottostante che invece strettamente adeso alla decidua materna.

Anatomia e funzioni della membrana amniotica

Lo sviluppo del feto umano garantito da un complesso sistema composto da cordone ombelicale, liquido amniotico e placenta. Al termine della gestazione le membrane fetali si compongono di due strati: uno pi esterno, ossia pi prossimo al miometrio, a diretto contatto con le cellule materne (il chorion) costituito dalle pareti della blastocisti impiantatasi nellendometrio, e laltro pi interno a diretto contatto con il prodotto del concepimento (amnios o membrana amniotica = AM) derivante dalle cellule pi interne del trofoblasto. Il sacco amniotico si riempie quindi di liquido espandendosi gradualmente fino ad aderire alla faccia pi interna del chorion che quindi diviene una cavit virtuale costituita da due strati istologicamente separati. La membrana amniotica rimane quindi una struttura biologica traslucida, priva di innervazione e avascolare, il cui sostentamento garantito dalla diffusione delle sostanze nutritizie attraverso il liquido amniotico, corionico e attraverso i vasi fetali superficiali. Lo spessore della membrana amniotica varia da 0.02 mm a 0.5 mm e comprende 5 diversi strati: Lepitelio: si tratta dello strato pi interno a contatto con il liquido amniotico e composto da un singolo strato di cellule per lo pi cubiche con apice leggermente convesso e microvilli al margine libero che protrudono allinterno del sacco amniotico. La

Figura 1 - Organizzazione istologica delle membrane fetali

Ma la membrana amniotica non solamente una struttura avascolarizzata: essa ha infatti molteplici funzioni nel trasporto di acqua e soluti e nella produzione di peptidi vasoattivi, fattori di crescita e citochine. Una delle funzioni di base della membrana amniotica quella di provvedere allo sviluppo dellembrione proteggendolo dalla disidratazione e garantendogli un ambiente in cui possa crescere senza che le strutture anatomiche circostanti esercitino alcuna pressione su di esso. Inoltre, la presenza di collagene interstiziale fa s che la membrana amniotica sia resistente allazione dei fattori proteolitici. Durante la nascita, infine, le cellule epiteliali dellamnios producono sostanze utili per far partire e mantenere le contrazioni uterine.
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Non di meno bisogna ricordare che, da molteplici studi in vitro e in vivo, si potuto appurare che le cellule derivanti dalla membrana amniotica (sia dallo strato epiteliale che da quello mesenchimale) sono potenzialmente in grado di differenziarsi nel senso di tutti e tre gli strati germinativi ossia endoderma, mesoderma ed ectoderma.

Principali propriet amniotica

della

membrana

La membrana amniotica un mezzo estremamente utile nello sviluppo di strategie terapeutiche in ambito oftalmologico, dermatologico, ginecologico e pi in generale nellingegneria tissutale. Questa vasta gamma di applicazioni cliniche strettamente connessa alle principali e uniche propriet dellamnios che non solo ha unazione anti -infiammatoria, antimicrobica, antiangiogenitica e riepitelizzante, ma garantisce anche minime implicazioni etiche poich, immediatamente dopo la nascita, le membrane fetali e la placenta verrebbero comunque normalmente eliminate. Inoltre, le cellule della membrana amniotica, presentano una bassissima immunogenicit. Il meccanismo tramite il quale la membrana amniotica esercita il suo potere antiinfiammatorio ancora oggi oggetto di discussione e diverse teorie sono state proposte in merito. Anzitutto la membrana amniotica potrebbe fungere da barriera meccanica confinando le cellule infiammatorie alla sola area affetta e riducendo cos i mediatori dellinfiammazione. Inoltre dalla letteratura internazionale in merito, sembrerebbe che la matrice stromale della membrana amniotica intrappoli letteralmente le cellule dellinfiammazione e in particolare i linfociti T. In questo ruolo di trappola stromale per le cellule infiammatorie sembrerebbe giocare un ruolo fondamentale anche lacido ialuronico in quanto ligando per il CD44, antigene espresso dalle cellule infiammatorie. Nondimeno le cellule dellamnios producono una gran variet di fattori anti-infiammatori come gli antagonisti dei recettori per IL-1 e IL-2 , ed esprimono alcuni inibitori della metalloproteinasi (MMPs), enzimi espressi dalle cellule polimorfonucleate e dai macrofagi. La membrana amniotica gode di un potere antimicrobico legato non solo allattivit di barriera biologica ma anche allespressione di una serie di molecole tra cui la cistatina E e le beta-difensine, un gruppo di peptidi anti-microbici che sono espressi sulle superfici mucose da cellule epiteliali e leucociti e che appartengono al sistema immunitario innato. Le propriet anti-angiogeniche della membrana amniotica possono invece essere spiegate in parte dallinibizione della crescita cellulare e della migrazione delle cellule endoteliali per lazione barriera della membrana che evita cos la diffusione di promotori della vascolarizzazione, dallaltra grazie al fatto che la membrana amniotica contiene un gran numero di proteine della matrice extracellulare come le laminine 1 e 5, la fibronectina e il collagene IV, tutte coinvolte nella soppressione della neovascolarizzazione corneale. Inoltre le cellule amniotiche producono una serie di citochine tra cui, in particolare, la trombospondina 1, potente anti-angiogenico prodotto solamente dal 20% delle cellule mesenchimali. Lazione riepitelizzante legata al fatto che la membrana amniotica agisca come una membrana basale in grado di facilitare la migrazione delle cellule epiteliali, rinforzare ladesione delle cellule epiteliali basali, promuovere la differenziazione in senso epiteliale e prevenire lapoptosi epiteliale, il tutto tramite la

produzione di un gran numero di fattori di crescita tra cui EGF, TGF, TGF. Chiaramente la criopreservazione dellamnios determina una riduzione di tali fattori di crescita riducendo anche il potere riepitelizzante della membrana amniotica. Infine stato dimostrato che la membrana amniotica induce una down-regulation dellespressione del TGF- (responsabile dellattivazione dei fibroblasti nei processi cicatriziali) e quindi gode di una propriet antifibrotica supportata anche dal fatto che lo stroma normalmente avascolare dellamnios, inibisce lincursione di neo -vasi.

Applicazioni cliniche pi comuni

La membrana amniotica pu essere impiegata in vari campi della medicina, in particolare nel trattamento delle ustioni e delle ulcere cutanee, nella ricostruzione della superficie oculare, nella prevenzione delle aderenze tissutali nella chirurgia di testa, collo, addome, tratto genito-urinario e laringe, nonch nellambito dellingegneria tissutale. In campo dermatologico la membrana amniotica stata utilizzata nel trattamento delle ulcere cutanee agli arti inferiori sviluppatesi su base vascolare: in questi pazienti stata dimostrata una significativa riduzione della sintomatologia dolorosa con riepitelizzazione pi rapida e riduzione dellincidenza di cicatrici ipertrofiche praticamente in assenza di effetti collaterali. In ambito ginecologico invece un interessante campo di applicazione senza dubbio il trattamento combinato di lisi isteroscopia delle aderenze uterine seguito da impianto di membrana amniotica nelle pazienti affette da sindrome di Asherman. Si tratta di una patologia in cui si formano delle aderenze intrauterine a seguito dei processi riparativi di difetti dellendometrio che talvolta possono portare addirittura alla completa obliterazione della cavit uterina. In queste pazienti, luso della membrana amniotica sembrerebbe non solo ridurre lincidenza di recidive ma anche migliorare la rigenerazione endometriale. Nel campo dellingegneria tissutale infine, la membrana amniotica rappresenta uninteressante opzione poich rappresenta un substrato di crescita prontamente disponibile, facilmente manipolabile e garantisce minimi rischi infettivi e immunologici. Pu essere usata con o senza epitelio e si dimostrata utile anche nellambito della rigenerazione delle fibre nervose periferiche.

Lutilizzo della membrana amniotica in oftalmologia

Linnesto di membrana amniotica in campo oftalmologico fu introdotto oltre 70 anni fa da De Roth che nel 1940 ne descrisse lutilizzo nel trattamento di difetti congiuntivali e del simblefaron. Sei anni pi tardi Sorsby e Simmons riportarono i primi casi di successo nel trattamento di causticazioni corneali da agenti chimici. Ma bisogner aspettare gli anni novanta e lavvento di nuovi metodi di preservazione e stoccaggio della membrana amniotica, per iniziare a capire il perch di tali successi. Lutilizzo intraoculare della membrana amniotica ne prevede limpiego come: graft, con lepitelio rivolto verso lalto, in modo tale che, tramite il fenomeno di integrazione, lepitelio sia ricoperto da cellule corneali e/o congiuntivali dellospite; patch, con lepitelio rivolto verso il basso, in modo tale che, mediante il fenomeno di assorbimento, lo stroma da un lato intrappoli le cellule flogistiche dellospite e dallaltro rilasci alcune delle sostanze responsabili delle sue peculiari propriet.
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Di recente stato descritto con successo lutilizzo intraoculare della membrana amniotica omogeneizzata ottenuta a partire dai patch destinati a utilizzo chirurgico e omogeneizzati in BSS in modo da garantire unapplicazione topica da parte del paziente, periodica e continuativa e ovviamente meno invasiva. Il graft pu essere impiegato con finalit di ricostruzione della superficie corneale o di quella congiuntivale. La ricostruzione della superficie corneale indicata in caso di: deficit acuto/cronico di cellule staminali limbari parziale (ascrivibile a ustioni chimiche o fisiche, pemfigoide cicatriziale, S. di Sjogren, S. di StevensJohnson); ulcera/perforazione corneale senza infezione in atto; cheratopatia bollosa; La ricostruzione della superficie congiuntivale indicata in caso di: symblepharon; pterigio, soprattutto se recidivante; neoplasie congiuntivali intraepiteliali; Il patch pu essere utilizzato per: bendaggio oculare protettivo con attivit antiinfiammatoria e, quindi, antidolorifica in affezioni miscellanee acute/croniche; sindrome di Steven Johnson; ri-trattamento refrattivo con laser ad eccimeri (PRK/ PTK) per correzione di ametropie al fine di ridurre leventuale comparsa di haze; cheratopatia a bandelletta. Indicazioni a vantaggio minimo comprendono i deficit totali acuti o cronici di cellule staminali limbari (in tal caso, infatti, necessario associare autotrapianto, in casi di deficit monolaterali, o allotrapianto, in casi di difetti bilaterali). La compromissione degli annessi e/o del film lacrimale rappresentano invece delle controindicazioni relative al trapianto di membrana amniotica in quanto, se non adeguatamente corrette, possono compromettere il risultato post-operatorio. Controindicazioni assolute possono invece essere rappresentate da: ulcera/perforazione corneale con grave infezione in atto (il trapianto di membrana amniotica rappresenta infatti una procedura parzialmente invasiva che se effettuata in un tessuto infetto pu ostacolare lattivit della terapia antimicrobica); ulcera/perforazione corneale con dimensioni oltre i 23 mm (in tal caso, infatti, necessario ricorrere a terapie alternative come colla di fibrina/cianoacrilato, ricoprimento congiuntivale o cheratoplastica).

San Matteo per rossore e fastidio persistente da alcuni giorni allocchio destro. La visita alla lampada a fessura evidenzia la presenza di un bulbo congesto con iperemia congiuntivale ed erosione corneale centrale. Per tal motivo si propone ricovero. Durante la degenza viene posta diagnosi di ulcera corneale, trattata con Lomefloxacina 0.3% per 5 volte al d e Ialuronato 0.2% per 6-8 volte al d. Dopo non molti giorni dalla dimissione il paziente effettua un ulteriore accesso al Pronto Soccorso per peggioramento progressivo della sintomatologia

Figura 2 - Ulcera centro-corneale a T0

nonostante il trattamento in atto. La visita alla lampada a fessura evidenzia un quadro sostanzialmente sovrapponibile al primo ed allesame estesiometrico risulta una marcata ipoestesia corneale. Durante la degenza viene posta diagnosi di ulcera corneale recidivante, in assenza di agenti microbiologici. Viene iniziato un trattamento con gel piastrinico, ma durante il ricovero lulcera corneale mostra un andamento ingravescente. Per tal motivo si propone intervento chirurgico di apposizione di membrana amniotica. Premessa fondamentale per il corretto utilizzo della AM secondo le due finalit terapeutiche, il riconoscimento del suo verso di applicazione. Esso semplificato dal fatto che la MA avvolta su un supporto di nitrocellulosa, cui aderisce con lo stroma. Per tal motivo, se necessario utilizzarla come: graft, si solleva il supporto e lo si avvicina al bulbo oculare in modo che lo stroma scivoli sulla superficie dellocchio;

Caso clinico
Il caso clinico, da noi riportato, relativo ad un paziente di sesso maschile di 28 anni di et, con anamnesi familiare muta, anamnesi personale caratterizzata da malattie esantematiche infantili, intervento cardiochirurgico per atresia della tricuspide secondaria ad una verosimile connettivopatia sistemica non meglio inquadrata ed anamnesi oculare muta. Il paziente giunge allosservazione presso il Pronto Soccorso della Clinica Oculistica di Pavia, Fondazione Policlinico IRCCS

Figura 3 - Scansione OCT dellarea corneale ulcerata

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 patch, si ribalta il supporto e si effettuano le stesse

procedure in modo che lepitelio scivoli sulla superficie dellocchio. Lidentificazione del suo verso di applicazione pu, altres, essere effettuato tramite lutilizzo di una spugnetta in merocel che tende ad aderire al contatto con la superficie stromale ma non con quella epiteliale. Lintervento chirurgico ha previsto, in accordo con lutilizzo della AM quale graft, lapposizione di tre strati sovrapposti con la sutura a punti staccati in nylon 10/0: il primo, pi piccolo, sul fondo dellulcera; il secondo, intermedio, che raggiungeva i margini dellulcera; il terzo, pi grande, come copertura di tutta la superficie corneale. Alla fine, si applicata una lente a contatto (LAC) terapeutica morbida. Il follow-up clinico-strumentale stato condotto, con controlli periodici, presso lAmbulatorio di Patologia Corneale della Clinica Oculistica di Pavia, Fondazione Policlinico IRCCS San Matteo. Al primo mese post-operatorio, la lettura dellottotipo rilevava unacuita visiva di 1/10 senza correzione ottica e lesame del segmento anteriore evidenziava la presenza di un bulbo ancora congesto con

neovascolarizzazione sia superficiale che profonda e la presenza di suture in ordine. Lo strato superficiale della MA si presentava quasi completamente riassorbito, mentre lo strato profondo della medesima, pur se ancora permanente, risultava essere quasi completamente integrato (Figura 6). Al primo anno post-operatorio, la lettura dellottotipo rilevava unacuit visiva di 2/10 senza correzione ottica e di 4/10 con correzione ottica (-2 sf addizionato a foro stenopeico) e lesame del segmento anteriore evidenziava la presenza di un bulbo calmo con esiti di neovascolarizzazione (neovasi fantasma) e suture rimosse (Figure 7-8).

Discussione
Il quadro clinico con il quale si presentava il paziente, caratterizzato anche da ipoestesia, poteva essere verosimilmente compatibile con cheratite neurotrofica secondaria alla connettivopatia preesistente. Qualsivoglia causa di occhio secco, anche transitoria, oppure traumatismo, anche minimo, avrebbe determinato unerosione corneale non soggetta a riparazione, in ragione

Figura 4 - Innesto della membrana amniotica

Figura 6 - Bulbo oculare al primo mese postoperatorio

Figura 5 - Bulbo oculare in sede intra-operatoria pre e post applicazione di membrana amniotica
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Figure 7 e 8 - Bulbo oculare al primo anno postoperatorio

dellalterata rigenerazione sia delle lamelle connettivali stromali di collagene IV che delle cellule epiteliali. La cheratite (o cheratopatia) neurotrofica una degenerazione corneale, pi epiteliale che stromale, caratterizzata da sofferenza e scarsa tendenza alla guarigione tessutale, ascrivibile a perdita parziale o totale dellinnervazione sensoriale trigeminale con conseguente devitalizzazione corneale. Essa responsabile di sindrome dellocchio secco (o dry eye), esitante progressivamente in erosione, ulcerazione e perforazione corneale. Leziologia pu essere rappresentata da qualsiasi affezione in grado di determinare una lesione a carico dellinnervazione sensitiva trigeminale con conseguente blocco sensoriale riflesso della secrezione lacrimale. Infatti, lapertura del bulbo oculare, a seguito dellesposizione del medesimo allambiente esterno, attiva un arco riflesso determinante laumento della secrezione lacrimale ed, eventualmente, anche laumento della frequenza di ammiccamento. Oltre che da cause aspecifiche, come nel nostro caso, la cheratite neurotrofica pu essere determinata da cause specifiche tra le quali possono essere annoverate: malattie congenite (anestesia congenita con displasia ectodermica anidrotica, disautonomia familiare o S. di Riley-Day, S. di Mobius, S. di Gorlin-Goldenhar, pupilla di Adie); malattie neurologiche (S. di Gradenigo, S. del seno cavernoso, S. dellapice orbitario, aneurisma/ictus cerebrale, nevralgia trigeminale, sclerosi multipla, neurinoma dellacustico); malattie dismetaboliche (diabete mellito responsabile di neuropatia trigeminale, eventualmente aggravata da panfotocoagulazione retinica responsabile di danno ai nervi ciliari); infezioni sistemiche (lebbra) o locali (herpes simplex o herpes zoster);

malattie corneali (traumi maxillo-facciali, ustioni distrofie corneali (tipo granulare o lattice); interventi chirurgici corneali non refrattivi (incisione

chimiche/fisiche, cheratopatia da LAC);

limbare per ECCE, cheratoplastica, operazione per nevralgia trigeminale o neurinoma dellacustico) o refrattivi (LASIK); farmaci sistemici (beta-bloccanti, analgesici) o topici (conservanti, anestetici); miscellanee (senilit). Sebbene la diagnosi possa essere relativamente semplice, tuttavia la terapia pu risultare complessa. Essa deve essere iniziata quanto pi precocemente possibile in modo da arrestare, o almeno rallentare, la progressione della malattia. In primo luogo si utilizzano lacrime artificiali senza conservanti o unguenti oftalmici, soprattutto se si manifesta xeroftalmia secondaria ad occhio secco. Ove possibile, la concomitante instillazione di farmaci topici dovrebbe essere sospesa. In secondo luogo si ricorre a lacrime artificiali associate ad antibiotici topici a scopo profilattico oppure a bendaggio palpebrale, iniezione di tossina botulinica A nel muscolo elevatore della palpebra superiore o tarsoraffia laterale. Sebbene il trattamento possa essere precoce e adeguato, tuttavia lulcera pu evolvere in perforazione. In tal caso indicato lutilizzo di colla di fibrina/ cianoacrilato o linnesto di membrana amniotica se la dimensione della lesione inferiore a 2-3 mm oppure ricoprimento congiuntivale o cheratoplastica se la dimensione della lesione superiore a 2-3 mm. Poich nel nostro caso la perforazione era caratterizzata da ridotta estensione stato possibile ricorrere alluso della AM. Il suo innesto ha consentito una pressoch completa restitutio ad integrum, salvo minimi reliquati che, generalmente, non inficiano significativamente lacuit visiva.

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BIBLIOGRAFIA
1. Danfort DN, Hull RW. The microscopic anatomy of the fetal membranes with particular reference to the detailed structure of the amnion. Am J Obstet Gynecol 1958;75:536-550. 2. Bourne GL. The microscopic anatomy of the human amnion and chorion. Am J Obstet Gynecol 1960;79:1070-1073. 3. Grueterich M, Tseng SGC. Ex vivo expansion of limbal epithelial stem cell: amniotic membrane serving as a stem cell niche. Survey of Ophthalmol 2003;48:631. 4. Dua HS, Gomes JAP, King AJ et al. The amniotic membrane in Ophthalmology. Survey of Ophthalmol 2004;49, n1:51. 5. Koizumi NJ, Inatomi TJ, Sotozono CJ. Growth factor mRNA and protein in preserved human amniotic membrane. Curr Eye Res 2000;20:139. 6. Choi TH, Tseng SC. In vivo and in vitro demonstration of epithelial cell induced myofibroblast differentiation of keratocytes and inhibitory effect by amniotic membrane. Cornea 2001;20:197. 16. Kjaergaard N, Hein M, Hyttel L. Anti-bacterical properties of human amnion and chorion in vitro. Eur J Ostet Gynecol Reprod Biol 2001;94:224. 17. Burger K. Artificial vaginal reconstruction with the help of amnios. Zentralblatt fur Gynakal 1937;2437. 18. Dhall K. Amnion graft for treatment of congenital absence the vagina. Br J Obstet Gynecol 1984;91:279. 19. Davis JW. Skin transplantation with a review of 550 cases at the Johns Hopkins Hospital. Johns Hopkins Med. J 1910;15:307. 20. Zahar Y, Talmi YP, Finkenstein Y. Use of human amniotic membrane in otolaryngologic practice. Laryngoscope 1987;97:978. 21. Arora M, Jarondi KA, Hamilton CJ et al. Controlled comparison of interced and amniotic membrane graft in the prevention of postoperative adhesion in the rabbit uterine horn model. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994;55:179. 22. Kenyon KR. Amniotic membrane. Mothers own remedy for ocular surface disease. Cornea 2005;24:639. 23. De Roth A. Plastic repair of conjunctival defects with fetal membranes . Arch Ophthalmol 1940,23:522. 24. Tseng SGC, Prabhasawat P, Barton K. Amniotic membrane transplantation with or without limbal auto-grafts for corneal surface reconstruction in patients with limbal stem cell deficiency. Arch Ophthalmol 1998;116:431. 25. Sangwan VS, Matalia HP, Vemuganti GK et al. Amniotic membrane transplantation for recontruction of corneal epithelial surface in cases of partial limbal stem cell deficiency. In J Ophthalmol 2004;52:281. 26. Sorsby A, Simmons HM. Amniotic membrane graft in caustic burns eye (burns of second degree). Br J Ophthalmol 1946;30:337. 27. Sorsby A, Haytorne J, Reed H. Further experience with amniotic membrane grafts in caustic burns of the eye. Br J Ophthalmol 1947;31:409. 28. Pires RT, Tseng SC, Prabhasawat P. Amniotic membrane transplantation for symptomatic bullous keratopathy. Arch Ophthalmol 1999;117:1291. 29. Solomon A, Espana EM, Tseng SCG. Amniotic membrane transplantation for reconstruction of the conjunctival fonices. Opthalmol 2003;110:93. 30. Tanuvat N, Martin T. The results of amniotic membrane transplantation for primary pterygium compared with conjunctival autograft . Cornea 2004;23:458. 31. Ang LP, Tan DT, Cajucom-Hy H et al. Autologous cultivated conjunctival transplantation for pterygium surgery. Am J Ophthalmol 2005;139:611.
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7. Tseng SC, Li DQ. Suppression of transforming growth factor-beta isoform, TG-beta receptor type II, and myofibroblast differentiation in cultured human corneal and limbal fibroblasts by amniotic membrane matrix. J Cell Phisiol 1999;179:325. 8. Hao Y, Ma DH, Hwang DG. Identification of antiangiogenetic and anti-inflammatory proteins in human amniotic membrane. Cornea 2000;19:348. 9. Shimmura S, Shimazaki J, Ohashi Y et al. Antiinflammatory effects of amniotic membrane transplantation in ocular surface disorders. Cornea 2001;20:408. 10. Solomon A, Rosenblatt M, Monroy D. Suppression of IL-1alpha and IL-1beta in human limbal epithelial cells cultured on the amniotic membrane stromal matrix. Br J Ophthalmol 2001;85:444. 11. Kim JS, Kim JC, Na BK. Amniotic membrane patching promotes healing and inhibits proteinase activity on wound healing following acute corneal alkali burn. Exp Eye Res 2000;70:329. 12. Keelan JA, Zhon RL, Mitchell MD. Activin A exerts both pro and anti inflammatory effects on human term gestational tissue. Placenta 2000;21:38. 13. Ni J, Abrahamson M, Zang M. Cystatin E is a novel human cysteine proteinase inhibitor with structural resemblance to family Z Cistatins. J Biol Chem 1997;272:108-53. 14. Talmi YP, Sigler L, Inge E. Anti-bacterical properties of human amniotic membrane. Placenta 1991;12:285. 15. Kjaergaard N, Helming RB. Chorioamniotic membranes constitute a competent barrier to group B streptococcus in vitro. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999;83:165.

32. Espana EM, Prabhasawat P, Gruetrich M et al. Amniotic membrane transplantation for reconstruction after excision of large ocular surface neoplasia. Br J Ophthalmol 2002;86:640. 33. Anderson DF, Prabhasawat P, Alfonso E et al Amniotic membrane transplantation after the primary surgical management of band keratopaty. Cornea 2001;20:354. 34. Shimazaki J, Yang HY, Tsubota K. Amniotic membrane transplantation for ocular surface reconstruction in patients with chemical and thermal burns. Ophtalmology 1997;104:2068. 35. Tsubota K, Satake Y, Kaido M. Treatment of severe ocular surface disorders with corneal epithelial stem cell transplantation. N En J Med 1999;29:1697. 36. Salomon A, Ellies P, Anderson DF. Long term outcome of keratolimbal allograft with o without penetrating keratoplasty for total limbal stem cell deficiency. Ophthalmology 2002;109:1159. 37. Gomes JAP, Santos MS, Cunha MC. Amniotic membrane transplantation for partial and total limbal

stem cell deficiency secondary to chemical burns. Ophthalmology 2003;110:466. 38. Rodriguez Ares MT, Tourino R, Lopez Valladares MJ et al. Multilayer amniotic membrane transplantation in the treatment of corneal perforations. Cornea 2004;23:577. 39. Hicks S, Demers PE, Brunetti L Amniotic membrane transplantation and fibrin glue in the management of corneal ulcers and perforation: a review of 33 cases. Cornea 2005;24:369. 40. A.C. Mamede, M. C. Amniotic Membrane: From structure and functions to clinical applications. Cell Tissue Res , 2012 447-458. 41. Alessandro Russo, P. B. The effects of different preservation processes on the total protein and growth factor content in a new biological product developed from human amniotic membrane. Cell Tissue Bank , 2012 353-361. 42. Bourne, G. The foetal membranes. Postgrad. Med. J. , 1962 193-201.

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QUESTIONARIO DI AGGIORNAMENTO
Questionario - Luso della membrana amniotica in oftalmologia

La compilazione va fatta on-line selezionando la voce

1. LAM costituisce: a. Lo strato interno della placenta b. Lo strato esterno della placenta c. Lo strato basale del miometrio d. Nessuna delle precedenti 2. LAM costituita da: a. Tre strati (epitelio, membrana basale, strato compatto) b. Cinque strati (epitelio, membrana basale, strato compatto, strato dei fibroblasti, strato spugnoso) c. Sette strati (epitelio, membrana basale, strato compatto, strato dei fibroblasti, strato spugnoso, strato dei nervi, strato dei vasi) d. Due strati (epitelio, stroma)

5. Lutilizzo intraoculare dellAM come graft prevede che: a. Lepitelio sia rivolto verso lalto b. Lepitelio sia rivolto verso il basso c. Lepitelio venga asportato con una spugnetta in merocel d. Nessuna delle precedenti 6. Lutilizzo intraoculare dellAM come patch prevede che: a. Lepitelio sia rivolto verso lalto b. Lepitelio sia rivolto verso il basso c. Lepitelio venga asportato con una spugnetta in merocel d. Nessuna delle precedenti 7. La metodica di innesto a patch indicata per: a. Sindrome di Steven Johnson b. Ritrattamento refrattivo laser c. Cheratopatia a bandelletta d. Tutte le precedenti 8. In caso di perforazione corneale il trattamento con AM indicato nel caso di: a. Perforazione con grave infezione in atto b. Perforazione con dimensioni superiori a 2-3 mm. c. Perforazione con dimensioni inferiori a 2-3 mm.

d. Nessuna delle precedenti

9. Per linnesto dellAM si utilizza: a. Sutura con vicryl 8/0 b. Sutura con seta 6/0 c. Sutura con nylon 10/0 d. Tutte le precedenti 10. La cheratopatia neurotrofica una degenerazione corneale dovuta a: a. Paralisi del muscolo elevatore della palpebra b. Paralisi del muscolo orbicolare c. Perdita dellinnervazione sensoriale trigeminale d. Nessuna delle precedenti 11. La cheratopatia neurotrofica pu essere causata da: a. Malattie congenite b. Malattie dismetaboliche c. Malattie corneali d. Tutte le precedenti 12. Lutilizzo dellAM per la ricostruzione della superficie congiuntivale indicato in caso di: a. Symblepharon b. Pterigio recidivante c. Neoplasie congiuntivali intraepiteliali d. Tutte le precedenti

3. LAM ha propriet: a. Antiinfiammatoria, antimicrobica b. Antiangiogenica c. Riepitelizzante, antifibrotica d. Tutte le precedenti 4. LAM pu essere utilizzata come: a. Innesto tissutale come graft b. Innesto tissutale come patch c. Applicazione topica con preparato in gocce d. Tutte le precedenti

Edizione Anno 7, Numero 77, Maggio 2013. Periodico mensile. Editore Medical Evidence Div. M&T. Strada della Moia, 1 Arese (MI) Tel. 02380731 Fax 0238073208 e-mail: info@mei.it Direttore responsabile Stefano Macario. Redazione Mary De Meo. Impaginazione Stefania Marchetto. Registrazione del Tribunale di Milano n. 5 8 6 d e l 2 2 /0 9 /2 0 0 6 . La riproduzione totale o parziale, anche a scopo promozionale o pubblicitario, di articoli, note, tabelle, dati o altro di Professione Oculista deve essere preventivamente autorizzata dallEditore. All rights reserved. None of the contents may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in any form or by any means without prior written permission of the publisher.

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ANNO 7, NUMERO 77, MAGGIO 2013