Capitolo 17

S. Santini A. Barone O. Marconcini U. Covani

Innesti di osso in blocchi nel trattamento delle creste alveolari atrofiche

Osso alveolare Classificazione delle atrofie dei mascellari Diagnosi e piano di trattamento Basi biologiche della guarigione degli innesti ossei Tecnica chirurgica per gli innesti ossei in blocco

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Innesti ossei in blocchi nel trattamento delle creste alveolari atrofiche

Osso alveolare
Per osso alveolare si intende quella porzione di tessuto osseo della mandibola o della mascella che funge da sostegno agli elementi dentari (Fig. 17.1). In seguito allestrazione di uno di questi oppure in seguito a un evento traumatico si instaurano processi di guarigione che conducono al rimodellamento dellosso alveolare e dei tessuti molli sovrastanti. Immediatamente dopo la rimozione di un elemento dentario lalveolo si riempie di sangue, siero e saliva e, nel corso di alcune ore, si forma un coagulo stabile. Successivamente, il coagulo viene rimosso dai macrofagi che sostengono la produzione di sostanze in grado di attirare fibroblasti e di stimolare la formazione delle prime esili strutture vascolari. Ai margini del coagulo il tessuto osseo dimostra una vivace attivit osteoclastica. Dopo una settimana, il tessuto di granulazione ha sostituito in gran parte il coagulo, a partire dalle aree pi profonde verso quelle pi superficiali, mentre lattivit osteoblastica, dalla superficie ossea periferica, si muove in senso centripeto, con la formazione di nuovo tessuto osteoide. La scomparsa del coagulo si accompagna alla completa ricopertura epiteliale del sito estrattivo. Dopo due mesi losso alveolare neoformato mostra una struttura gi definita, ma solo dopo un anno che si verifica il completamen-

Figura 17.1 Disegno schematico di denti in osso alveolare.

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a Figura 17.2 (a) Canino mascellare prima dellestrazione. (b) Alveolo postestrattivo. (c) Guarigione.

to della struttura a osteoni. La guarigione esita quasi sempre in un difetto: la bozza radicolare si riassorbe completamente lasciando una lieve depressione e, in senso apico-coronale, si assiste solitamente a una moderata retrazione tissutale, che solo in alcuni casi pu risultare clinicamente poco significativa (Fig. 17.2). Molto frequentemente, nel rimodellamento osseo si verifica una certa perdita di attacco parodontale in corrispondenza del colle degli elementi dentari adiacenti che risulta clinicamente poco visibile solo dove la festonatura papillare scarsamente rappresentata (Fig. 17.3). La perdita di un numero elevato di denti contigui o della loro totalit determina nel tempo la scomparsa di gran parte dellosso alveolare; questo fenomeno particolarmente evidente quando si fatto uso di protesi mobili incongrue o che producono un carico
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Figura 17.9 (a) Visione clinica di arcata superiore edentula atrofica. (b) Ceratura diagnostica nella fase di progettazione.

Figura 17.10 (a) Area edentula mascellare con lieve atrofia; (b) area edentula riabilitata con impianto. L'atrofia compensata con un modesto innesto di tessuto connettivale.

tipo di progettazione. In questi casi necessario realizzare una dima radiologica, analoga a quella protesica precedentemente realizzata, provvista di denti leggermente radiopachi (per esempio 30% di polvere di bario in volume), con la quale il paziente esegue una TC con programma dedicato di scansione tomografica delle ossa mascellari e della mandibola (Fig. 17.11). Questa indagine consente di valutare la quantit di tessuto osseo mancante da rigenerare e in relazione alle valutazioni cliniche anche la sede di posizionamento, la disposizione e il tipo di innesti. Si render necessario il ricorso a: innesti in blocco, se possibile ancorarli con sicurezza al sito osseo e il loro posizionamento compatibile al progetto riabilitativo; interventi di osteotomia tipo Le Fort I con interposizione ossea nel caso in cui il ricorso a innesti in blocco non sia sufficiente a soddisfare il progetto riabilitativo.
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c Figura 17.11 Immagine radiologica con dima in solfato di bario. (a) Immagini para-assiali che evidenziano la discrepanza fra la dima e l'osso alveolare. (b) Immagine assiale che mette in evidenza dima chirurgica in solfato di bario. (c) Immagine panorex con dima chirurgica in solfato di bario.

Per quanto attiene alle sedi di intervento, gli innesti devono essere posizionati dove necessario sulla base del progetto protesico e radiologico. Nella simulazione, che verr utilizzata durante lintervento chirurgico (dima chirurgica), non deve essere presente alcuna flangia di sostegno visibile e i denti devono risultare di forma, dimensioni e posizione corretti (Fig. 17.12). In questo modo possibile quantificare il deficit presente e valutare la necessit di effettuare incrementi volumetrici di osso. In alcuni casi di atrofia dell'osso mascellare edentulo il progetto riabilitativo pu non includere il settore degli incisivi centrali; questo consente, in alcuni casi, di facilitare la gestione estetica dei manufatti protesici. La dimensione degli innesti a blocco (costituiti da osso corticale o cortico-midollare) pu essere variabile a seconda delle esigenze; necessario considerare che la facilit di posizionamento e la buona adattabilit sono maggiori quando la lunghezza e la larghezza dei singoli blocchi non superano 1,5 cm. Lo spessore pu essere molto variabile, in
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Figura 17.12 Visione intraoperatoria con dima chirurgica.

relazione alla quantit di incremento osseo che deve essere ottenuto. In ogni caso, uno spessore corticale dellosso innestato di almeno 3-5 mm indispensabile per ridurre i rischi di riassorbimento; necessario tenere in considerazione che lentit del riassorbimento a carico degli innesti ossei in blocco muta in relazione a diverse variabili, per esempio, la microarchitettura dellinnesto (il rapporto componente corticale/midollare), la tipologia di paziente, la sede anatomica (mascella o mandibola) e larea (anteriore o posteriore), la qualit dei tessuti molli e le trazioni muscolari. La disposizione degli innesti pu essere operata in quattro modi: Onlay orizzontale: linnesto in blocco deve essere fissato vestibolarmente al sito ricevente senza sopravanzare apicalmente, o sopravanzando appena, losso basale (Fig. 17.13). Onlay verticale: linnesto deve essere fissato coronalmente al sito ricevente adattandosi perfettamente allosso basale sottostante (Fig. 17.14). Onlay a J: prima di essere posizionato, linnesto deve essere modellato a forma di J in modo che, una volta fissato, abbracci sia la porzione vestibolare dellosso basale sia quella apicale, configurando un incremento sia orizzontale sia verticale (Fig. 17.15). Inlay: linnesto deve essere interposto e fissato fra due letti riceventi creati chirurgicamente (Fig. 17.16). In zone particolari possono essere eseguiti innesti misti e in alcuni casi si pu riccorrere a interventi successivi di incremento osseo orizzontale e/o verticale. Il piano di trattamento si completa con la scelta del tipo di innesto da utilizzare. Attualmente vi sono due alternative che risultano essere pi indagate (il tessuto eterologo in blocchi nella fase iniziale di sperimentazione): tessuto osseo autologo; tessuto osseo omologo. Il tessuto osseo autologo oggi considerato il gold standard perch il suo utilizzo ampiamente documentato con risultati che sembrano affidabili nel tempo; inoltre ha un po787

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tere osteogenico e osteoinduttivo che il tessuto omologo non possiede. Il tessuto osseo omologo ha recentemente mostrato un sempre maggiore utilizzo e numerosi studi ne dimostrano la sicurezza e la validit clinica. A favore di questultimo gioca il fatto che non necessario individuare un sito donatore e quindi lesecuzione di un secondo intervento

Figura 17.13 Immagine clinica di innesto a onlay orizzontali.

Figura 17.14 Immagine clinica di innesto a onlay verticale.

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