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APPUNTI ODONTOIATRIA

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L'odontoiatria quella branca della medicina che si occupa della prevenzione, della diagnosi, della terapia medica e chirurgica delle patologie che colpiscono vari tessuti fra cui i denti, le gengive, i mascellari (mascellare superiore e inferiore o mandibola), delle due articolazioni temporo-mandibolari (AT ), delle ghiandole salivari, dei tessuti neuromuscolari e delle mucose orali! Tutte le parti appena descritte vengono spesso sinteticamente nominate come "apparato stomatognatico" (dove "stomatos"#"bocca" e "gnatos"#"mascella")! Denti $ denti sono organi durissimi, che si trovano all'interno del cavo orale di molti vertebrati! La funzione primaria dell'insieme dei denti (la dentatura) quella, oltre quella fonetica ed estetica, della masticazione del cibo! Le radici dei denti sono coperte dalle gengive! $l processo di formazione dei denti chiamato odontogenesi ed inizia fin dalle prime settimane successive al concepimento! %urante la crescita, l'uomo sviluppa due dentizioni! La prima in ordine temporale rappresentata dai denti da latte, o temporanei, o caduchi, o ancora decidui che cominciano a spuntare in genere verso il sesto mese di vita! All'et& di due anni, di solito, un bambino ha venti denti! La dentizione decidua composta, per ogni arcata dentale, da ' incisivi (( mediali e ( laterali), ( canini (rispettivamente ) nell'emiarcata di sinistra e ) in quella di destra) e ' molari (( per ogni emiarcata e, rispettivamente denominati )* e (* molare)! $ premolari sono assenti nella dentizione decidua o da latte! La seconda dentizione, composta dai denti permanenti! $l germe dentario, da cui si sviluppano i denti permanenti, presente all'interno dell'osso alveolare! +uando il bambino ha circa sei anni, i denti permanenti cominciano a svilupparsi e, erodendo la radice del dente deciduo, crescono e portano il dente deciduo alla caduta! +uesto processo dura per sei anni (si continua fino circa ai vent'anni solo per i "denti del giudizio" (terzi molari) ed al suo termine l'uomo adulto provvisto di trentadue denti! ,ella bocca esistono diversi gruppi di denti, variabili per forma, dimensione e funzione! ,ei mammiferi e nell'uomo, si distinguono gli incisivi, i canini, i premolari e i molari! L-uomo eterodonte, cio possiede tipi diversi di denti! ,egli incisivi ($) la corona appiattita, con bordi taglienti, nei canini (.) la corona di forma conica appuntita! .iascuno di essi presenta una radice e sono denti per la presa e per mordere! /remolari (/r) e molari ( ) sono denti grossi, presentano una corona a pi0 cuspidi e ( o pi0 radici e servono per masticare! L'uomo possiede, per ogni emiarcata (met di una arcata dentale): 2 incisivi (1 mediale e 1 laterale), 1 canino, 2 premolari (chiamati primo e secondo premolare) e 3 molari (chiamati rispettivamente primo, secondo e terzo molare, di cui il terzo anche chiamato dente del giudizio)! oltiplicando per ' ciascuno di questi numeri, poich1 due sono le met& arcate e le arcate stesse sono ( (una mascellare e una mandibolare), si avranno2 3 incisivi, ' canini, 3 premolari e )( molari! 4ommando questi numeri, si ottengono in totale i 32 denti propri dell'uomo adulto! ,ella dentizione permanente il terzo molare, il dente del giudizio, pu5 essere assente, anche in tutte le emiarcate! L'uomo, come la maggior parte dei ammiferi, 2 1

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difiodonte, cio presenta due dentizioni successive, eterodonte, cio presenta in ogni dentizione denti tra loro diversi, distinti per funzione2 - dentizione decidua (alias "da latte"), presente nei bambini e composta da (6 denti! 7ssa completamente presente all'et& di ( anni e mezzo8 e fino all'et& di sei anni2 epoca in cui inizia l'eruzione dei denti permanenti (i denti da latte vengono persi tutti, gli ultimi verso gli ))9)( anni) - dentizione mista! 4i ha compresenza dei denti decidui e degli erompenti denti permanenti! :a dai sei anni ai 12 anni, epoca in cui l'adolescente presenter& (3 denti permanenti e pi0 nessun deciduo! - dentizione permanente (o "definitiva"), presente dai dodici anni! ancano solo i terzi molari permanenti, che erompono tra i 1 e i 2! anni portando cos; la dentatura a <( elementi! Anatomia e Istologia comparata =ench1 i denti variano per forma e dimensioni da essere vivente a essere vivente, la loro composizione simile ed in essi sono anche sempre distinguibili tre parti! La corona che la parte del dente che si sviluppa fuori dalla gengiva8 ricoperta dallo smalto dentale, il tessuto pi0 duro dell'intero organismo, composto per il >3? da cristalli di idrossiapatite, )? sostanze organiche e )? acqua, al di sotto del quale troviamo la dentina, pi0 scura dello smalto, che composta dal @6? da cristalli di idrossiapatite e dal <6? sostanze organiche, tessuto molto simile a quello osseo, nel quale si irradiano le fi"re sensoriali del thomes che conferiscono sensi"ilit al tessuto ! $l colletto un solco che divide la corona dalla radice! Radici che troviamo alla base di ogni dente, composte esternamente da un tessuto chiamato cemento ( tessuto calcificato, in cui sono ancorate le fibre collagene della membrana periodontale che si addentrano nel cemento e nell-osso dell-alveolo) , composto dal '6 ? da cristalli di idrossiapatite e dal A6 ? sostanza organica, di colore giallo, ricopre la dentina nelle zone sub gengivali, si nota all'apice un'apertura attraverso cui passano i vasi sanguigni ed i nervi che si immettono nella cavit interna della corona occupata dalla polpa dentaria# $nfine ogni dente ha una camera pulpare dove trae nutrimento e sensi"ilit , dalla quale si espandono le terminazioni nervose che innervano anche la dentina! Polpa dentaria: La polpa dentaria un tessuto molle che ingloba arteriole, venule, nervo, e particolari cellule dette odontoblasti, capaci di produrre la dentina! Bunzionalmente, embriologicamente e istologicamente pu5 essere considerata come unico complesso pulpo-dentinale! %natomia Cccupa la camera pulpare all'interno della corona e i canali radicolari2 in corrispondenza delle cuspidi si prolunga occlusalmente per formare cornetti pulpari8 tramite i canali decorre il fascio vascolo-nervoso, che fuoriesce tramite il forame apicale! Tale forame beante (ampio e centrale) nel dente giovane, mentre a formazione completa si restringe e assume una posizione pi0 eccentrica! $stologia La polpa un tessuto connettivo molle, formato da2 odontoblasti2 producono la dentina, si dispongono tra polpa e dentina! ,ella porzione coronale tali cellule si posizionano a palizzata8 nella porzione radicolare si dispongono in file di cellule cubiche che si appiattiscono a livello apicale, dal corpo della cellula si dipartono le fibre del Tomes, prolungamenti che decorrono lungo i tubuli dentinali per quasi tutta la loro lunghezza, mettendo in comunicazione la dentina con l'organismo (a differenza di quanto avviene con smalto e cemento! Tali propaggini sono protette da una guaina, e sono costituite da fasci di microtubuli dentinali e filamenti! fibroblasti2 depongono collagene, organizzato in fibre, e sostanza fondamentale, 2

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che formano la matrice pulpare2 un reticolo di supporto per gli elementi strutturali di tutta la polpa! La sostanza fondamentale permette di trasportare nutrimento dal sangue alle cellule e viceversa! .on l'avanzare dell'et&, la continua produzione di collagene pu5 portare alla formazione di calcificazioni dette pulpoliti! cellule mesenchimali indifferenziate, pluripotenti, pronte a specializzarsi in fibroblasti, odontoblasti o macrofagi in base all'esigenza! .ostituiscono il nucleo della polpa, e non potendosi riprodurre diminuiscono con il passare degli anni! macrofagi2 si distribuiscono attorno ai vasi, eliminando cellule morte e partecipando alla risposta infiammatoria! linfociti2 producono anticorpi, partecipando all'immunit& umorale! leucociti2 presenti nella polpa infiammata8 il tipo predominante il neutrofilo! nervi2 entrano dal forame apicale e si raggruppano in fasci! La maggior parte sono amieliniche, fanno parte del sistema simpatico, e agiscono sulla micro-circolazione aprendo o chiudendo shunt-artero venosi! Le restanti si organizzano a formare il plesso di DaschEoF, connesso con lunghi prolungamenti odontoblastici alla dentina! &isiologia Le funzioni svolte dalla polpa sono2 garantisce l'apporto vascolare al dente, mediante2 arteriole afferenti, rami dell'arteriola alveolare che confluisce nell'arteria mascellare interna8 venule efferenti, che confluiscono nel plesso pterigoideo, da cui si diparte la vena mascellare che sfocia nell'arteria facciale! Tali vasi attraversano la polpa e si ramificano in corrispondenza del fronte odontoblastico per supportarli, formando il plesso capillare periferico sottodontoblastico! drena il dente mediante numerosi vasi linfatici che confluiscono in vasi principali, tramite cui abbandonano l'elemento! conferisce sensibilit& all'elemento tramite fibre nervose che da un plesso nervoso pulpare, si connettono agli odontoblasti e talvolta penetrano nei tubuli dentinale! Le fibre afferenti provengono dal ganglio del Gasser, che tramite le branche mascellare e mandibolare del nervo trigemino raggiungono le arcate dentarie! Le fibre sono di due tipi2 fibre a H, mieliniche, sensibili al dolore rapido ed intenso di breve durata8 fibre ., amieliniche, sensibili al dolore profondo connesso ad elevato danno pulpare! La sensibilit& dentinale pu5 essere percepita direttamente dalle fibre nervose che attraversano i tubuli dentinali, ma la maggior parte delle sensazioni dovrebbe essere percepita grazie alle modifiche fisiche che lo stimolo determina nei confronti dei fluidi dentinali! 4econdo la teoria idrodinamica le modifiche del flusso che decorre nel tubulo dentinale provocano stiramenti o comprimessioni delle fibre nervose prossime agli odontoblasti, rappresentando il vero trasportatore del segnale in questa fase! 'intomatologia La sintomatologia pulpare estremamente variable in base allo stato dell'infiammazione che la causa, ovvero al grado di pulpite, reversibile o irreversibile, e al sistema immunitario individuale! Anche se i batteri non raggiungono direttamente la camera pulpare, gi& da prima di distruggere l'intero strato dentinale possono causare irritazione pulpare alterando il flusso interno ai tubuli dentinali (per produzione di metaboliti acidi) o liberando tossine nei tubuli! $nizialmente, durante l'iperemia pulpare, la dentina in uno stato di ipersensibilit& con dolenzia secondaria a stimoli esterni (freddo, caldo, dolce, salato)! $l dolore pulpare pi0 caratteristico, che pu5 mancare o essere di entit& variabile fino turbare il sonno, spontaneo, variabile, intermittente o continuo, per lo pi0 pulsante, esacerbato dal freddo, dal caldo, e generalmente diffuso e difficilmente localizzabile! $noltre pu5 essere irradiato2 alla fronte, al naso o al labbro --I denti frontali superiori 3

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al mento --I denti frontali inferiori all'orecchio --I tutti i molari alla mascella e alla regione temporale --I denti posteriori superiori all'angolo della mandibola --I denti posteriori inferiori +ualora la polpa vada incontro a necrosi, mentre il dente sar& asintomatico e non risponder& ai test di vitalit&, il dolore potrebbe spostarsi al periapice alla percussione dell'elemento dentario, durante la masticazione o addirittura solo sfiorandolo con la lingua (parodontite apicale)! Le malattie e lo sviluppo Le malattie dei denti sono diverse pi0 o meno gravi! Le pi0 diffuse e dannose sono la carie e la malattia parodontale, in quanto provocano se non intercettate in tempo la perdita del dente! $l bruJismo (digrignamento dei denti durante il sonno) pu5 provocare tra l'altro danneggiamenti ai denti! $ denti si sviluppano bene in dipendenza di molti fattori! /oich1 nella sostanza che compone i denti si ha un'alta percentuale di calcio, fosforo ed altri minerali, la dieta influisce notevolmente sul buono sviluppo e sulla conservazione dei denti! $n questi processi, le vitamine A, =, % sono indispensabili, mentre il fluoro aiuta a mantenere sani e robusti i denti! Kn'insufficiente produ ione di ormoni, da parte di alcune ghiandole endocrine, come la tiroide e la paratiroide, impedisce lo sviluppo di denti robusti! Alcuni agenti c!imici rendono solubili i sali di calcio presenti nello smalto e consentono alla carie di iniziare la sua azione distruttrice! La solubilizzazione dei sali di calcio provocata dai batteri presenti nella bocca, i quali, digerendo i carboidrati, liberano acidi! Deperimento dei denti $l deperimento dei denti, detto anche carie dentaria, una delle malattie pi0 diffuse del genere umano! L causata direttamente dall'azione degli acidi che derivano dallo zucchero, dall'amido e dai germi, o batteri, che vivono sulla superficie dei denti! (i) un individuo mangia zuccheri ed amidi, pi) acido si forma nella sua "occa# L'acido agisce sullo smalto dei denti, formando una cavit, o "uco, ed in seguito il deperimento del dente# 4e la cavit& non viene pulita per tempo e otturata dal dentista, la dentina, simile all'avorio, o corpo del dente, comincia a cariarsi, permettendo alla cavit& di raggiungere la polpa dentaria! 4e la polpa esposta si infetta, si forma un ascesso! Kn ascesso una raccolta di pus che si forma alla fine della radice del dente! %a qui, l'infezione pu5 propagarsi per tutto il corpo8 pertanto, il dente infetto deve essere opportunamente curato (o al limite estratto) per proteggere la salute della persona interessata! a la carie dei denti non causata solo dallo zucchero e dall'amido! $ denti di certe persone possono essere pi0 o meno resistenti di quelli di un'altra! *n fattore importante dato dalle condizioni dei denti: se lo smalto in cattive condizioni, ci+ ne facilita il deperimento# *n altro fattore il grado di acidit della saliva# Cvviamente implicata anche l'igiene orale, se il cibo rimane a lungo nelle fessure che dividono un dente da un altro, le sue piccole particelle risultano un ottimo terreno di coltura per i batteri che producono gli acidi! ,aturalmente, i posti pi0 pericolosi sono quelli che pi0 difficilmente si possono pulire, e cio la superficie interna dei denti e le parti dei denti che vengono fra loro in contatto! ,on si ancora del tutto in grado di prevenire la carie dei denti! /er ridurre la formazione di cavit&, si consiglia di mangiare pochi alimenti dolci, specialmente fuori pasto! 4i consiglia, inoltre, una sana e bene equilibrata alimentazione, una regolare ed appropriata pulizia e la visita dal dentista ad intervalli regolari e frequenti! Kn metodo per aiutare i denti a resistere alla carie quello di applicare ai denti dei bambini una soluzione di fluoruro di sodio , in modo da rinforzare lo smalto! A questo scopo, in alcuni /aesi si usa aggiungere fluoruro all'acqua potabile! carie 4

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La carie dentaria una malattia degenerativa dei tessuti duri del dente (smalto, dentina), che origina dalla superficie e procede in profondit& fino alla polpa dentale8 una patologia multifattoriale, sono implicati fattori che da soli non sono in grado di dare malattia ma se concomitanti danno inzio al processo patologico! L'eziologia dipende2 dall'organismo ospite (ci sono individui rcon denti maggiormenete predispostii), dalla placca (quindi dai microrganismi presenti), dal tempo di incidenza della placca e dal substrato che pu5 essere predisponente! L'immagine radiologica un imaggine di trasparenza sia dello smalto che della dentina! L'indagine rJ utile soprattutto all'inizio del processo (quando interdentale) ed difficile che si palesi clinicamente, la radiografia =ite Ming ( ossia la radiografia occlusale endorale, viene eseguite direttamente dall'odontoiatra)! Classificazione: carie dello smalto, carie del colletto carie della dentina # a seconda di cosa colpito selettivamente! 1. "arie dello smalto presenta una zona gessosa di demineralinazzione, che viene definita macchia bianca (Mhite spot), non presenta soluzione di continuo e non presenta sintomi clinici! All'immagine radiografica vediamo una radiotrasparenza limitata --I intacca la densit& dello smalto8 l rJ bite Fing ( una radiografia a tecnica parallela) consente una dg precoce della carie interprossimale non accessibile alla sonda, la carie pu5 essere sospettata quando si lacera il filo interdentale! #!ite spot macchia macchia2 lesione primaria, quindi una demineralinazzione superficiale dello smalto, si ha un sottile strato di tessuto mineralizzato che riveste un area pi0 grande demineralizzazione,non ancora invasa dei batteri, con l'ausili di alcune tp uno stadio considerabile reversibile! La riduzione dei fattori cariogeni e l'applicazione di fluoruri poJ favorire la riminenralizzazione del teJ prima che si costituisca una cavit& ascessuale! 2. "arie del colletto: sono forme particolari, e spesso sono concomitanti a retrazione gengivale, che inizialmente rispetta lo smalto! 3. "arie della dentina2 colpisce la dentina, radiograficamente si evidenzia con radiotrasparenza pi0 o meno estesa, spesso una perdita di sostanza rilevabile all'esame paradontale (sonda)! Anche in questo caso gran parte dello smalto pu5 essere risparmiato e si ha una situazione di "cavitazione" del dente! La carie pu5 essere2 "arie superficiale2 interessa lo smalto a livello del fondo del solco occlusale, e dopo averlo distrutto supera la giunzione smalto-dentina invadendo gli strati pi0 superficiali della dentina! L asintomatica, ed localizzata a livello dei solchi soprattuto dei molari e dei premolari! (interessa quindi solo lo smalto)! "arie media: una lesione pi0 profonda della precedente e interessa la dentina, residuando solamente delle pareti di smalto sottolimate, che devono esser rimosse durante restauro in quanto si fratturano facilmente sotto carico masticatorio! La polpa appare separata dalla lesione cariosa soprastante solamente da un sottile strato di dentina, risulta coinvolta da un processo infiammatorio iniziale (iperemia)! /z sente caldo, freddo, dolce e dolore, la sintomotologia quindi dolorosa (evocata da stimoli termci, di natura chimica, o dalla compressione della masticazione)8 caratteristica la sospensione del dolore una volta terminato lo stimolo che la ha causato! (interessa smalto e dentina)! carie profonda2 se non si interviene con tp, la carie dalla dentina avanza coinvolgendo la polpa8 si ha pulpite e una reazione infiammatoria acuta con iperemia, permeabilit& vascolare e presenza di infiltrati che possono sfociare a necrosi della polpa! La sintomatologia data da dolore continuo accentuato da 5

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stimili termici , il dolore a carattere pulsante e spesso a insorgenza notturna! (interessa la camera pulpare)! $l ripristino fun ionale della carie pu5 avvenire con2 restauri in amalgama2 riproducono la superficie adeguata dell'elemento dentale restauri con resine composite2 sono pi0 estetici, ma possono dare origine a infiltrazioni restauri fusi che si possono differenziare in intarsi (inlaN --I apposti o onlaN --I ancorati) o corone (parziale o totale)! come evitare le carie: buona igiene orale2 se evitiamo placca batterica poJ evitare che questa possa dare origine a soluzione di continuo diminuire zuccheri, pi0 che la quantit& la frequenza usare fluoro per rinforzare i denti applicare sigillanti sui solchi per evitare che siano attaccati da placca fare visite semesteali da odonotiatra utilizzare prodotti, poJ senza zuccheri che hanno una capacit& cariogena dimniuita (sorbitolo, mannitolo, Jilitolo) # punti fondamentali per la prevenzione2 ottima igiene orale, fluoroprofilassi, visite odontoiatriche, igiene alimentare! $stra ioni dentali indispensabile quando il dente compromesso nelle sue componenti anatomiche non pi0 possibile recuperarlo attraverso tp di trattamento endodontico o chirurgia endodontica! $ndicazioni a estrezazioni: )! presenza di vasto processo carioso con distruzione evidente della corona, che portta a impossibilit& di ripristino morfofunzionale della corona (! grave parodontopatia con mobilit& dell'elemento dentale elevata, dovuta a perdita ossea e a presenza di tasche di ampia profondit& --I non pi0 poJ recuperare l'elemento dentario <! profonda lesione apicale cronica non curabile, quando non pi0 possibile attuare apicectomia (chirurgia terapeutica) '! dente in rima di frattura (se si ha frattura del processo alveolare il dente in comunicazione con questa rima di frattura) O! necessita di tipo protesico (denti male allineati che sarebbero scoretti pilastri protesici, se il pz non voule eseguire una tp di tipo ortodontico) A! prima di radiotp, in presenza di np maligne orali @! in caso di tp ortodontica per recuperare lo spazio necessario al corretto posizionamento degli elementi dentali che si vogliono riallineare e riporatere corretemente in arcata! 3! presenza di dente soprannumrario, se questo costituisce un dno estetico o interferice con funzione masticatoria! >! presenza di un deciduo, quando gi& presente il permanente in una fase di eruzione )6! presenza di malformazione dentarie, accavalamenti, alterazioni occlusali, quando in definitiva non si riesce a fare tp ortodontica appropriata! &asi dell'estrazione denaria: )! periotomia2 consiste nell'interruzione del legamento circolare che coinvolge l'osso alveolare all'elemento dentale (strumento2 sindesmotomi o bisturi)! %urante questa fase bisogna2 evitare una lacerazione incontrollata della struttura gengivale, 6

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posizionare le branche delle pinze fino al margine dell'osso dove il dente impiantato! presa elemento dentale con pinza (strumento chirurgico)2 importante avere una presa salda che deve essere a livello del colletto dentale pi0 apicalmente possibile! Abbiamo pinze diverse per la divera morfologia dei gruppi di denti, inoltre ne abbiamo per l'arcata inferiore le branche sono a >6 gradi rispetto al manico, e per l'arcata superiore le branche sono solidali al manico) lussazione del dente2 consiste nell'interruzione in toto delle fibre del legamento alveolo-dentario, i movimenti variano in rapporto alla forma e al numero delle radici8 i movimenti di rotazione secondo l'asse del dente vengono eseguiti per gli elemeti con radici coniche (incisivi P canini), mentre movimenti pendolari in senso vestibolo - linguale per gli elementi che, avendo radici piatte, non consentono movimenti di rotazione!occorre evitare i movimenti del capo del pz e i movimenti vanno esseguiti lentamente e con cautela! avulsione del dente dal suo alveolo2 quando il dente lussato si procede con la sua avulsione, mediante una trazione lenta (movimenti vestibolo P linguali o vestibolo palatini, per trovare la direzione pi0 favorevole alla fuoriuscita dell'elemento) raschiamento strumentale endoesso dell'alveolo2 consiste nell'asportare l'eventuale tessuto di granulazione, o altri processi patologici che possono trovarsi sul fondo dell'alveolo (piccole cisti), per evitare la fromazioni di cisti pi0 grosse o complicanze di tipo settico! ,el caso in cui l'alveolo si presentasse particolarmente ischemico, il curetttage alveolare, pu5 prevenire processi di osteite (alveolite secca)!

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Alla fine si cerca di riaccostare la gengiva in modo che combaci, si inserisce dal materiale riassorbibile in fondo alla cavit&, si da punto di sutura e vi si pone tampone! (osizioni dell'operatore rispetto al dente che si deve estrarre2 per gli operatori non mancini2 il dottore deve stare davanti al pz, a ore > per tutte le arcate tranne che per l'arcata inferiore di dJ, per la quale l'operatore dovra essere spostato pi0 indietro! $stra ioni c!irurgic!e: sono quelle eseguite mediante utilizzo di lembo mucoperiosteo, questa tecnica prevede le demolizione di una cera qt di tavolato osseo alveolare che agevola l'asportazione del frammento radicolare (alveolectomia) indicazioni: frammenti radicolari profondi non asportabili mediante pinze e leve, soprattutto in vicinanza di strutture anatomiche importanti come seno mascellare e canale mandibolare quando esiste pericolo di fratturare strutture osse relativamente deboli (tuberosit& mascallare, bozza canina, angolo mandibolare) quando dente incarcerato tra elementi contigui in semiocclusione con pericolo quindi di lesionare i denti vicini utilizzando pinze o leve in presenza di pz anziani o quando trattiamo denti ipercalcificati (molto duri e resistenti) quando la radice da togleire un pilastro intermedio di ponte e non si vuole rimuovere la protesi! &inalit della preparazione al lem"o ch2 aumentre visibilit& aprire via chirurgica rimuovere osso alveolare evitare lesioni ai teJ molli che potrebbero derivare a seguito dell'estrazione # una procedura pi0 impegnativa, ma si fa un estrazione migliore! 7

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caratteristiche del lem"o: deve avere base molto ampia, per portare buon apporto ematico larghezza sufficiente per formare buon accesso senza dover tirare troppo il lembo nella fase chirurgica lembo a tutto spessore compreso il periostio la sutura finale deve essere fatta su un piano osseo onde evitare deiescenze della ferita che causerebbero cicatrici e retrazioni rispettare archittetura paradontale evitare lesioni di strutture anatomiche vascolari, nervose, limitrofe alla zona dell'intervento! &asi intervento: anestesia (solitamnte con vasocostrittore se pz non un iperteso scompensato) incisione scollamento osteotomia rimozione del frammento pulizia cavit& residua sutura Radici dentali: un residuo dentale privo di corona8 neccessario estrala quando non pi0 poJ recuperarla attravesro un tp conservativa, redisuo dentale2 frammento dentale fratturatosi durante un estrazione, rimasto in sito ,ause di rottura dell'elemento dentale2 applicazione errata delle branche della pinza tipo di pinza non adatto esteso processo carioso fragilit& della radice dovuta all'et& o alla devitalizzazione del dente rottura per2 condizioni legate al dente2 anaomalie morfologiche2 radici lunghe e fragili radici con apice fortemente incurvato radici a baionetta dente con strangolamento notevole al colletto radici con rigonfiamento apicale conseguente ad ipercementosi presenza di carie e sue complicazne, errori tecnica estrattiva $stra ioni con pin e possono essere effettuate quando il bordo della radice supera quello alveolare osseo, se il bordo racicolare pari a quello alveolare, attraverso il turbo trapano si pu5 scoprire parzialmente la radice e praticare una presa strumentale diretta su essa, se non si riesce a prendere si pu5 utilizzare una leva oppure passare a estrazione chirurgica! $stra ione con leva: bisogna introdurre estremit& della leva il pi0 profondo possibile nello spazio periodontale fra radice e alveolo2 il punto di applicazione della leva sulla radice determinato dalla via di uscita della radice8 occorre eseguire moviementi alternati di torsione e inclinazione della leva! La radice deve essere lussata verso la parte ossea dove incontra minor 8

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resistenza2 superiormente dal lato vestibolare e inferiormente dal lato linguale! =isogna eseguire sempre dei movimenti controllati per evitare danni, soprattutto ai teJ molli vicini8 estraendo le radici di un dente inferiore pluristratificato, dopo aver estratto prima una radice, si pu5 estrarre la seconda dopo averla separata dalla prima con turbo trapano! Cccorre2 aver buona visibilit&, forza ontrollata, e dito indice appoggiato lungo stelo in prossimit& della punta8 sostenere la mandibola, qualora si debbano estrarre denti dell'arcata inferiore, per prevenire danno all articolazione etemporo mandibolare! /roteggere i teJ molli estrazione ch mediante alveoloctomia! Indica ioni al se ionamento del dente radici con ipercementosi radici molto divergenti di molari sup e inferiormente denti con apice ad angolo retto rispetto all'asse verticale de dente denti con ricostruzioni a perno denti molto cariati con profondia cavit& sottogengivale denti mal posizionaiti seno mascellare che si estende tra le radici dei molri supeiriori ,ei denti pluriradioclati prima di estrazione occorre separare le radici tra di loro2 nel molare superiore triradicolato --I taglio medio distale per separare la radice palatina, mentre le due vestibolari con taglio in senso vestibolo palatale nel molare inferiore le radici vengono separato con taglio in senso vestibolo P linguale! Denti inclusi sono elementi dentali che non sono comparsi in arcata dopo l'epoca in cui abitualmente avrebbero dovuto comparire! 4i definisce dente incluso quel dente che per varie cause (locali regionali) pu& rimanere bloccato nei teJ molli o nel teJ osseo, dopo il suo tempo di eruzione isiologico! (occorre %% con agenesia dentale) -ifferenziare: elemento ritenuto2 quel dente che conserva potenziale eruttivo, che conserva apice beante e legamento paradontale attivo8 elemento incluso2 un dente che ha perduto potenziale eruttivo, ha apice radicolare chiuso e ha legamente paradontale inattivo! %""iamo cause2 generali2 genetico2 si pu5 ereditare denti iperdimensionati o normali che erompono in strutture mascellari iposviluppate ambientali2 minor consistenza ei cibi ha determinato mutamenti generiche2 metaboliche2 disvitaminosi, rachitismo, malnutrizione endocrine2 insuff tiroidea,ipotiroidismo, ipoparatiroidismo, nanismo ipopituario infettive2 lue congenita, T=., osteomielite, rosolia locali2 deficit di spazio8 perdita precoce de deciduo discprepanza dento alveolare ostacoli meccanici2 presenz aoltre il limite dle deciduo che impedisce uscita del elemento dentale, presenz adi cisti, odontomi, denti sovranummerair 9

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malposizioni elemtno dentale2 per traumi che si sono verificati sui decidui e si trasmettono ai permanenti! malformazioni ed alterazione della crescita2 iposviluppo del mascellare supeiriorilabiopaltoschisi craniostnosi disosostosi cleido cranica emiatrofia facciale ritenzione parziale2 dente sporge in parte in cavo orale ritenzione totale: dente interamente incluso, non compare nel cavo orale! La ritenzione totale a sua volta si divide in2 sottomucosa2 quando dente presenta un rivestimento mucoperiosteo endossea2 dente rivestito solo da osso segni clinici di presunta inclusione: scomparsa spazio destinato al dente incluso in arcata permanenza di un dente deciduo in arcata oltre l'epoca fisiologica deviazione della linea interincisiva presenz adi bosse indolenti sia nel fornice vestibolare che nel palato o ancora nel solco alveolo dentale segni clinici conclamati di inclusione: grosse tumefazioni di tipo infiammatorio, con arrosamento delle parti molli circostanti tumore sia spontaneo che alla palpazione trisma ovvero difficolt& ad aprire la bocca nevralgie da comnpressione o irritazione delle terminazione nervose da parte del dente incluso incidenza delle inclusioni: )! molare inferiore (! molare superiore <! canino (pi0 quello dell'arcata superiore e soprattuto quello in posiozione palatina rispetto all'intermedio o vestibolare) '! premolare O! incisivo diagnosi: esame clinico2 %% tra agenesi e inclusione non possibile esame radiologico2 consente %% radiografia endorale2 ortopantomografia2 la panoramica teleradiografia proiezione occlusale2 permette di verificare posizione dei denti inclusi QQQQ sintomatologia: %olore conseguente a carie dello stesso dente incluso o carie provocato sul dente vicino e sintomatologia infiammatoria per presenza cisti follicollare o di ameloblastoma8 inclusione di un :$$ che pu5 portare a inclusione dell :$$$ e frattura mandibola! tp: incisione della tasca infetta eventuale drenaggio mediante garzacon pomata antibiotica irrigazione con perossido di irdogeno <? tp antibiotipca sistemica e analgesica eventuale opercolectomia 10

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programmazione dell'estrazione dell'elemento dentario interessato tecniche intervento: anestesia incisione scollamento osteotomia2 rimozione di una certa qt di teJ osseo e odontomia lussazione della corona e delle due radici rimozione elemento incluso lavaggio cavit& residua sutura istruzione post operatorie2 tampone, ghiaccio, tp antibiotica, risciacqui con soluzione disfinfettante (cloreJidina), seguire dieta liquida e procedere a rimozione dei punti! Il tessuto di sostegno dei denti chiamato PARODONTO ed composto da2 parodonto profondo2 tessuto di origine mesodermica (tessuto mesenchimale) costituito da osso alveolare, cemento, ligamento periodontale parodonto superficiale2 tessuto di origine ectodermica costituito da gengiva libera, aderente e mucosa alveolare! %engiva La gengiva un tessuto di tipo molle che circonda i denti e ricopre il processo alveolare! %natomia L di colore rosa corallo, opaca e compatta! 'i estende dal margine gengivale li"ero, connesso alla corona dentale, fino alla giunzione mucogengivale, dove si continua con la mucosa alveolare, che appare lassa e scura (traspare apparato vascolare) e ricopre il pavimento orale! 4i pu5 dividere in2 gengiva li&era: la parte di tessuto che circonda il dente, anche detta gengiva marginale, mentre prende il nome di gengiva interdentale negli spazi tra due denti adiacenti, dove forma la papilla interdentale ! $l margine gengivale spesso arrotondato, cos; da formare un piccolo solco (fisiologicamente profondo massimo (mm) chiamato solco gengivale' gengiva aderente: si estende coronalmente dal solco gengivale libero, che delimita la gengiva libera ed situato all'altezza della giun ione amelo(cementi ia del dente (ovvero la zona del dente dove finisce la corona dentale, superficialmente ricoperta di smalto, ed inizia la radice dentale, ricoperta di cemento)8 apicalmente la gengiva aderente termina a livello della linea mucogengivale, continuandosi con la mucosa alveolare! La sua superficie presenta generalmente piccole depressioni superficiali che le conferiscono un aspetto caratteristico a "uccia d'arancia! L ancorata con fasci fi"rosi al cemento e all'osso alveolare, cos; da risultare immobile rispetto al tessuto sottostante! $stologia La gengiva costituita da un epitelio orale, poggiato su un tessuto connettivo nel quale si inseriscono le fibre provenienti da cemento e osso alveolare! L'interfaccia tra epitelio e connettivo non piatta, bens; caratterizzata da propaggini connettivali che si inseriscono nell'epitelio (papille connettivali) e da invaginazioni connettivali che ospitano approfondimenti epiteliali (creste epiteliali)2 questa struttura la responsabile dell'aspetto a buccia d'arancia! L' epitelio orale stratificato in2 )! strato &asale2 a contatto con la membrana basale che separa l'epitelio dal connettivo, costituito da cellule in continua riproduzione8 (! strato spinoso2 costituito da cellule allungate, caratterizzate da processi citoplasmatici che conferiscono l'aspetto spinoso e che provvedono ad assicurare 11

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una forte coesione tra le cellule adiacenti grazie ai desmosomi di cui sono provvisti! <! strato granuloso2 le cellule dell'epitelio orale, nate nello strato basale, tendono a differenziarsi e ad attraversare i vari strati superficiali! $n questo strato si notano caratteristiche intermedie tra lo strato spinoso e il successivo! '! strato corneo: le cellule, al massimo della loro maturazione, ospitano nel proprio citoplasma un improvviso processo di cheratinizzazione, che tende a sopprimere tutte le funzioni vitali della cellula! +ueste cellule, seppure morte, sono un indispensabile barriera tra i microorganismi e gli strati cellulari profondi! .ol tempo tendono a desquamarsi, ovvero a staccarsi dall'epitelio, e vengono sostituite da nuove cellule provenienti dagli strati sottostanti! entre la gengiva aderente costituita interamente dall'epitelio orale, la gengiva libera costituita da epitelio orale nella porzione rivolta alla cavit& orale, da epitelio sulculare (simile a quello orale) nella porzione libera rivolta al dente, fino al pavimento del solco gengivale! Tale pavimento, in realt&, dovuto al continuarsi della gengiva con una porzione intimamente a contatto con la superficie dentale, costituita da un epitelio giunzionale, anche chiamato dentogengivale! Anche questo epitelio pluristratificato, e distinguiamo uno strato basale attivamente mitotico, parecchi strati sovrabasali fino ad uno strato corneo desquamante! Lo strato spinoso e quello granuloso non sono presenti, sostituiti da pi0 strati cellulari poveri di connessioni desmosomiali2 un tessuto quindi meno compatto di quello orale! # ,= sono ' strati gengiva aderente $l tessuto predominante nella gengiva quindi connettivale, e prende il nome di lamina propria! L costituito da2 fibroblasti (O?)2 producono i vari tipi di fibre e supportano la sintesi della matrice! fibre (A6?)2 la maggior parte di esse sono fibre collagene! Le interfacce tra epitelio e connettivo ed endotelio e connettivo presentano fibre reticolari! Attorno ai vasi sanguigni sono frequenti fibre elastiche, mentre le fibre ossitalaniche sono piuttosto scarse! %a un punto di vista morfologico e funzionale, le fibre si dividono in2 fibre circolari2 nella gengiva libera, circondano il dente8 fibre dentogengivali2 dalla porzione sopralveolare del cemento radicolare si aprono a ventaglio entro la gengiva libera8 fibre dentoperiostali2 dalla porzione sopralveolare del cemento radicolare decorrono parallele e terminano nella gengiva aderente8 fibre transettali2 connettono il cemento sopralveolare di due denti adiacenti! matrice2 la sostanza fondamentale a morfa che consente il trasporto d'acqua, di elettroliti, metaboliti e nutrienti entro il connettivo! vasi e nervi (<O?)! &isiologia $l tessuto gengivale ha il compito di isolare il parodonto dall'ambiente esterno, oltre a essere implicato nella funzione masticatoria! L caratterizzato da un intenso turn-over metabolico, che consente di rinnovare frequentemente gli strati pi0 superficiali cheratinizzati, impedendo che i batteri possano accumularsi sulla sua superficie! La zona sulcare esposta all'accumulo di detriti alimentari, con conseguente proliferazione batterica8 bisogna comunque tenere un considerazione che, in assenza di patologie, il solco ha dimensioni minime ed attraversato dal fluido crevicolare, un siero che trasuda entro il solco e favorisce la detersione di questo ambiente, oltre a costituire un elemento di difesa in quanto ricco di anticorpi!

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(atologia La gengivite pu5 determinare un aumento dello spessore della gengiva libera, con conseguente aumento di profondit& del solco gengivale che prende il nome di pseudotasca parodontale! 4i pu5 andare incontro a ipertrofia della gengiva, con formazione di edema, pu5 essre dovuta sia da scarsa igiene orale ma ache un'alterato morso dentale pu5 portare a trauma e ipertrofia! $pertrofia iatrogena da protesi, se le protesi non sono ben fatte vanno a insultare il parodonro che va incontro a reazione infiammatoria e ipertrofia, un altro problema delle protesi quando non sono igieniche! La parodontite invece un'infezione che coinvolge pi0 tessuti di supporto del dente, determinando la perdita d'attacco gengivale, ovvero un approfondimento del solco gengivale accompagnato da un minimo ispessimento gengivale, che in questo caso forma una tasca parodontale! La gengiva aderente tende ad accrescersi col passare degli anni2 tale fenomeno dovuto all'abrasione dei denti, a cui l'organismo risponde con una modica ma continua eruzione dentale, la quale trascina con se il tessuto gengivale aderente determinando un aumento della sua altezza, posto che il margine mucogengivale non subisce alcuna modifica $O del parodonoto: ispezione2 valutare colorito,la gengiva segua l'arcata dei denti, la proporzione gengivale, presenza processo flogistico, eventuale presenza di tartaro (insieme di depositi minerali fortemente adesi ai denti e !colonizzati da batteri, dovuto alle cattive abitudini alimentari e al cibo cotto, si possono avere due tipi di tartaro fresco che spugnoso friabile e uno pi0 datato che pu5 essere quasi calcificato8 a questo una reazione importante la da la gengiva)8 ricordare che esiste nel bambino una placca sopragengivale (ossia al bordo tra dente e gengiva) sottile e marroncina da actinomiceti, non dovuta ad una scarsa igiene! )ondaggio: si usa una sonda paradontale che ha delle tacche per valutare la profondit& in mm, uno strumento che consente di valutare un tessuto, si cercano le tasche, nello stato di salute il legamenteo paradontale nno fa entrare la sonda la respinge con un certa ressitenza elastica, se insisti lo buchi! L poJ effetuare una gengivoplastica per rimodellare le tasche per eliminare, sono pericolose perch raccolgono placca batteriche con poJ inserzione di ascessi e di uno stato infiammatorio! I fattori della malattia paradontale: parte microbica2 problemi paradontali dovuti a attachi microbici8 paradontopatie superficiali sono GramR colonizzanti, mentre per quelle profonde facile il riscontro di Gram-, anche pi0 SvirulentiT! negli anni '36 inoltre sembrava addirittura che l'Actino&acillus actinom*cetemcomitans fosse l'unico SpatogenoT responsabile di paradontopatia di origine microbica! Tutto ci5 venne smentito negli anni successivi! situazioni endogene2 predisposioni interne (avitaminosi, diabete, problema ghiandolare) disfunzioni2 difetti di forma dell'apparato fonatognatico8 in quanto anche una scorretta respirazione (es! respirazione orale porta a ogivalizzazione del palato, con abbassamento della lingua che a lungo andare sposta vestibolarmente i denti causando compressione alveolare), cos; come scoretta masticazione, scorretta deglutizione (es2 deglutizione atipica o infantile con posizionamento della lingua tra i denti e non sul palatoU La lingua ha )@ fasci muscolari e un solo punto di appoggio, ovvero l'inserzioneU L'altro lo deve trovare appoggiandosiU), scorretta occlusione (perdita del riflesso di apertura con conseguente serramento statico delle arcate oppure bruJismo dinamico, che, oltre alle tipiche abrasioni dentali, specie nella donna pu5 anche indurre emicrania muscolotensiva mattutinaU)! 13

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4erramento e bruJismo inoltre preoccupano il dentista in quanto spesso scardinano le otturazioni e generano instabilit& dentale generalizzata per eccesso di sollecitazioneU # queste tre parti agiscono insieme, a determinare la malattie paradontale! Kno dei modi per prevenire tale coinvolgimento l'igene orale! +attori e iologici generali2 malattie metaboliche2 diabete mellito fattori endocrini2 pubert&, gravidanza, menopausa assunzione di farmaci2 intoina, contracettivi, piombo, bismuto e piscofarmacu8 ci sono inoltre farmaci che possono indurre mucosite, con alterazioni paradontali! ricordare che il trattamento cortisonico si associa a maggiore incidenza di paradontosi in quanto induce ipertrofia e distrofia ossea! fattori psicologici2 stress, tensione, fatica9ansiet& discrasie ematiche2 leucemia, anemia, emofilia, mononucleosi, neutropenia essenziale! Le paradontopatie sono per5 spesso espressione di perdita di tessuto e dell'osso! Le paradontopatie si possono cercare di prevenire con lo stile di vita! La flogosi gengivale rende pi0 simili gengiva e mucosa! Grande capitolo della patologia paradontale formato da iper( e ipoplasia gengivale, con evidente sovvertimento della struttura normale! )! L'iperplasia pu5 essere su base SgeneticaT o su base iatrogena, come in caso di impianti male eseguiti! ricordare che ci sono farmaci che inducono iperplasia gengivale reversibile e non! 2. L'ipoplasia invece spesso correlata a lesioni da spazzolino (dovute a spazzolamento energico e non corretto), con scopertura della radice, ma anche riferibile a danno funzionale con flessione del dente in occlusione, che determina danno prima allo smalto, poi al cemento radicolare, spesso interessando successivamente l'osso! Altre paradontopatie possono essere causate da frenuli particolarmente lunghi che tendono a staccare la gengiva dall'osso quando messi in tensione! $n ultimo, ascessi gengivali possono essere espressione di paradontopatia profonda, come in caso di carie radicolare! $pulide: si tratta di una lesione gengivale che ricorda l'iperplasia, ma che in realt& una proliferazione connettivale in un unico focolaio localizzato spesso tra gli incisivi superiori! L una lesione di non raro riscontro nella donna gravida, dove parafisiologica e va incontro a regressione spontanea, mentre al di fuori di questo caso va considerata come una lesione anche precancerosa! La diagnosi istologica e evidenzia alterazioni gigantocellulari del tessuto! $n questo caso l'approccio non la sola gengivotomia ma la resezione fino al legamento! La terapia del paradonto superficiale affidata all'igienista dentale, quella del paradonto profondo al dentista in quanto l'approccio chirurgico con apertura di lembi! /er l'iperplasia spesso la gengivectomia l'unica terapia proponibile! La rimozione chirurgica di parte della gengiva viene poi medicata con un Simpacco chirurgicoT, a scopo protettivo! +uesta pasta era formata da una pasta base con aggiunta di antibiotici! La gengivectomia viene spesso associata a gengivoplastica, ovvero la creazione di veri e propri Scanali di scoloT, scarificando con la lama del bisturi rivolta verso le corone dentali! ,elle forme familiari di iperplasia, l'intervento viene effettuato in et& adulta! Brenulotomie sono indicate laddove il frenulo sia fonte di eccessiva trazione! L'ascesso 14

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gengivale viene invece drenato e successivamente si interviene sulla causa che l'ha provocato! /er l'ipoplasia si possono utilizzare innesti gengivali liberi, occorre preparare un letto ricevento conserveando il periostio ( una parte vascolarizzata che consente guarigione), poi si preleva l'innesto dalla mucosa palatina e si applica in sede si sutura e si immette l'impacco chirurgico (questo intervento ha come complicanza una possibile implicazione dell'arteria palatina, grave emmorragia)!! VAnni fa, al posto di tessuto prelevato dal paziente, si usava la LWC%KDA, un preparato di dura madre umana liofilizzata, che una volta reidratata poteva essere usata come fibromucosa! $noltre esisteva anche l'C4T7C:$T, una pasta di liofilizzato di osso bovino, per ricostruire l'osso delle arcate eventualmente danneggiato, mentre il dente SdisancoratoT veniva fissato con un ponte! +uesti preparati sono stai tolti dal commercio per l'elevato rischio biologicoUX )plintaggi: sistema che tiene solidali i denti! +erula di conten ione un supporto che viene posto dietro ai denti per mantere il dente in sede! Pedodon ia odontoiatria infantile, (6-)' anni), non riguarda l'ortodonzia (l'apparecchio) e neanche l'ortopedia maJillo-facciale! Cdontoiatriofobia2 un aspetto che va considerato nei bambini! Crtopantomografia (detta panoramica)2 un approccio fondamentale dal punto di vista clinico (oltre a 7C) l'esame radiologico, fa vedere su un piano bidimensionale la situazione della dentizione! L possibile anche visualizzare la presenza del sacco grminativo! Numera ione dei denti 4i pu5 suddividere la bocca in quattro quadranti, ognuno con 3 denti permanenti oppure O denti decidui! L'elemento dentale viene identificato con un numero (JN) dove la decina (J) indica l'emiarcata d'appartenenza, mentre l'unit& (N) indica il dente! $l .uadrante 1 l'emiarcata superiore destra, il 2 l'emiarcata superiore sinistra, il 3 l'emiarcata inferiore sinistra, il / l'emiarcata inferiore destra (ricordarsi che si procede in senso orario! (er la dentatura decidua si usa lo stesso meccanismo di numerazione, ma con i numeri O, A,@ e 3 per indicare i quadranti rispettivamente ),(,< e '! Gli elementi dentali permanenti invece sono2 )#incisivo centrale, (#incisivo laterale, <#canino, '#)* premolare, O#(* premolare, A#)* molare, @#(* molare, 3#<* molare o dente del giudizio! /er i decidui sono2 )#incisivo centrale, (#incisivo laterale, <#canino, '#)* molare, O#(* molare, in quanto mancano i premolari (ricordare che quindi inutile la dizione Spremolare permanenteT, in quando non c' nella dentatura decidua)! )e,uen a delle eru ioni: denti decidui 7sistono variabili dovute a sesso, razza, condizioni individuo,ma ini linea di massima2 inzia e termina tra i A e i <6 mesi di vita (fino due anni e mezzo)8 incisi centrali inferiori, poco dopo gli incisivi centrali superiori, poi gli incisivi laterali, poi si hanno i primi molari, poi i canini e in ultimo i secondi molari decidui! (pi0 o meno ogni quattro mesi si hanno ' denti nuovi)! A volte ci sonon neonati che nascono con denti definti denti natali, non fisiologico bisogna ricercare la patologia! $ru ione dei permanenti2 inizia e termina tra i A e )( anni! La variabilit& temporale si ha soprattutto in modalit& di anticipo (si possono vedere a O anni)! $l terzo molare compare tra )3 P (O anni, spesso non erompe ma rimane incluso! $l dente dei A anni il primo molare superiore ($l primo dente che erompe il primo molare permanente, non deve erodere radici in quanto nasce dietro il blocco dei denti decidui!), in contemporanea o poco dopo seguito dal primo molare inferiore, poi incisivi 15

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centrali superiori seguiti dagli inferiori! %opo si ha l'emergenza un gruppo di denti all'anno nell'ordine2 incisi laterali, i canini sup e primo premolare sup, poi gli stessi inferiori e a dodici anni il secondo molare! $ <* molari erompono tra i )3 ed i (O anni, quindi non competono la pedodonzia! Dicorda che i primi molari nascono dietro ai denti decidui (sono il A dente) possono essere scambiati per un dente da latte, in quanto la loro eruzione spesso passa innosservata poich non "cruenta" (non si ha caduta di un dente, non causano troppo dolore), questo va considerato perch, se non riconosciuto come molare permenente ma considerato dente da latte, e per questo trascurato, per esempio di fronte a una carie, il danno potr& andare a compromettere un dente permanente , ci5 pu5 portare a una condizione non reversibile! Vun dente decicuo va ugualmente curato se danneggiato, perch la sua presenza Sin buona saluteT determina un corretto cambio della dentatura2 quindi sbagliato pensare Snon lo curo, tanto deve cadereUT!X %ifferenza tra decidui e permanenti2 la differenza fondamentale il colore, infatti da latte significa colore lattescente, mentre il dente permanente pi0 giallo carico! Kn altra differenza che l'ampiezza coronale mesio-distale (antero posteriore) maggiore della sua altezza per i denti da latte! $l contatto tra i vari denti nei decidui molto pi0 ampio che nei permaneti, qeusto per i decidui fa si che sia una zona molto esposta a formazione di carie! $ permanenti toccano solo in un punto, poich i denti divergono alla base! (revenzione odontostomatologica: in medicina, prevenzione vuol dire salvaguardia dalla malattia, o limitarla al massimo! (revenzione: primaria2 previene insorgenza della malattia, nel caso nostro dato da nutrizione ottimale che influisce su apparato stomatognatico! 4econdaria2 intercettare e curare precocemente la malattia, nel caso nostro la cura precoce della carie di un deciduo! Terziaria2 previene un ulteriore aggravemento della malattia sostituendo le strutture compromesse, esempio mantenitore di spazio! $n caso di perdita di un dente deciduo per trauma , occorre mettere un mantenimento di spazio (coroncina metallica preformata, che si fissa con un anello ai denti vicini al dente perso) perch il buco che si viene a formare pu5 consentire lo spostamento degli altri denti8 una tecnica di prevenzione terziaria! /revenzione odontostomatologica si divide2 eugenetica: ovviamente non si attua in termini di selezione prenatale, ma si pu5 parlare di predisposizione famigliare, si inidirizza i genitori a portare precocemente il bambino dallo specialista! 0utrizionale: molto importante l'apporto proteico, il bambino nel pimo mese necessti& di 21 2,! gr2pro3ilo di peso per scendere nel sesto mese a 1 gr2 pro3ilo di peso#(il prof dice di ricodarlo) 4ducazionale: malattie della gestante possono avere ripercussione odontostomatologica (anche un iperpiressia potrebbe dare problemi)8 concetti nutrizionali8 importanza dei denti decidui8 concetto di malocclusione (arcate che non combaciono bene si ripercuotteranno nella sulute dell'adulto) e di carie dentale8 abitudini orali del bambino ( i bambini succhiano sempre qualcosa, dannoso all'occlusione a lungo andare), vedi dopo Y8 uso e scelta del succhiotto (all' inzio pu5 aver senso perch stimola il riflesso della suzione, ma non usarlo dopo i due anni e mezzo- tre anni poich molto dannoso)8 metodi di allattamento 16

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(sarebbe meglio latte materno con bimbo in posizione obliqua)8 pericolosit& del succhiotto e del ciuccio dolcificati (nei bambini di (-< anni si possono anche vedere delle carie Sda ciuccioT e Sda biberonT2 sono erosioni del colletto dei denti del gruppo frontale superiore dovute all'abuso da parte parentale di ciucci e biberon, ancor peggio se toccati nello zucchero o nel miele, per calmare il pianto notturno del bambino)8 precoce detersione delle creste gengivali del neonato (evitate gengiviti)8 cibi benefici e dannosi8 detersione dei denti2 strumenti, metodiche e posizione del bambino8 valore del fluoro (se troppo fluorosi porta a dente gessato)8 importanza della visita odontoiatrica! 5 %"itudine orali viziate: .iucciare dito2 porta a open bite (porta a beanza del morso) o cross bite (morso incrociato) dato da ogivalizzazione del palato! ,ei bambini vanno quindi guardate anche le mani, se il dorso del pollice presenta una callosit& il bambino ciuccia il dito che pu5 portare a protrusione dentale degli incisivi che porta a problemi occlusali! 4uzione del retrolabbro2 questo crea di nuovo una beanza, open bite bruJismo2 digrignamento dei denti, per il bambino un po fisiologico ma porta a processo patologico si pu5 arrivare a erodere smalto fino a dentina! Despirazione orale2 si ha faccia oblunga con labbra sempre dischiuse con secchezza delle labbra con labbra infeirore tumido (# gonfio e turgido)8 questo dovuto a un'occlusione alla respirazione nasale, occorre consulenza otorinolaringoliatrica! Anestesia locale o analgesia .onsidera che la pulpite terza nella scala del dolore, per dare un idea il parto quinto! L'efficace controllo del dolore un pressuposto indispensabile per una buona terpia conservativa8 prima di eseguire analgesia occorre buona anamnesi! La bocca ha una senbilit& elevata data dal nn trigemino (: paio) --I ganglio del Gasser --I seconda e terza branca trigemino2 per l'arcata superiore, innervazione data dalla seconda branca2 innervazione vestibolare (esterna) --Isi hanno nn alveolari posteriori, medi e anteriori innervazione palatina (interna) --I nn palatino che emerge da foro palatino maggiore, che posto in zona apicale tra secondo e terzo molare, mentre anteriormente si ha nervo naso-palatino (di 4carpa) --I fuoriesce da foro interincisivo, posto sopra apice delle radici degli incisivi centrali! /er l'arcata inferiore, innervazione data dalla terza branca2 il pi0 importante il nn alveolare inf o mandibolare, che ha decorso sotteraneo interno, origina e poi penetra attraverso un foro (coperto da una specula ossea che si chiama spina di 4piJ) posto sulla faccia mediana della porzione verticale dell'osso mandibolare nella mandibola stessa, decorre all'interno e sucessivemnte emerge2 torna esterno tramite foro mentoniero, che si trova in zona apicale tra radici di premolari inf '-O, qui diviene nervo mentoniero e si K con il controlaterale8 poi si ha ancora ramo linguale (interno)e uno vestibolare (nn buccale o buccinatorio)! .ome anestetico si usa derivato (estero o amide) dell' acido paraminobenzoico (es! carbocaina) in associazione con vasocostrittore locale, come adrenalina (attenzione ai cardiopatici) che potenzia l'analgesico in quanto l'ischemia trattiene maggiormente in sede farmaco, oltre a contenere emmorraggia mantenendo il campo operativo pi0 pulito8 sono preparati gi& formulati in tubofiale da ),3 cc! L'anesteitco locale deve essere iniettato lentamente, con velocit& non superiore a ) ml 17

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ogni )O9(6 secondi, per non causare dolore da scollamento delle terminazioni nervose del parodonto! %ove si fa l'anestia tronculare2 (a livello della spina di 4piJ) pungere nell'adulto un cm pi0 in alto del piano occlusale, nel bamibno a livello del piano occlusale! /rofondit& iniezione2 ) cm e un cm e mezzo! -omenti della denti ione tempo2 dalla <- ' settimana fino a rizolisi! )! /roliferazione iniziale (! istodifferenziazione (teJ smalto, dentina etc) <! morfodifferenzizzione(diversa disposizione architetturale per formare denti diversi) '! mineralizzazione O! emergenza A! eruzione2 fuoiruscita totale del dente @! rizolisi2 il processo di deterioramento della radice dei decidui fatta dalla discesa dei denti permanenti! 3! maturazione del dente $l primo momento della dentizione che la proliferazione iniziale inizia nella <-' settimana di vita uterina, in questo periodo se si ha noJa (anche violenta iperpiressia) si pu5 avere problema serio ai bottoni ectodermici, soprattutto si pu5 avere anomalia di numero# Anodonzia2 dato da eventi patologici gravi che porta a completa mancanza di denti, di solito assocciata a patologie molto gravi, spesso nno compatibili con la vita! Cligodonzia2 rara, l'evento patologico che l'ha cusata porta a un minor numero di denti presenti rispetto al numero degli assenti (spesso si ha con sindrome di doFn) ipodonzia2 frequente, pu5 essere dovuta anche a banale patologia che pu5 aver colpito la gestante, la mancanza di un dente o due (solitamente denti omologhi) o al massimo tre o quattro! $ termini pi0 frequenti agenesici sono2 secondo premolare inferiore secondo premolare superiori incisivo laterale superiore primo premolare sup9inf gli altri denti sono raramente assenti iperdonzia2 si intende la presenza di denti sovrannumerari in arcata, e si tratta di una situazione non troppo problematica da trattare! $n ordine di frequenza si osservano2 74$C%7,4 (un dente sovrannumerario posto tra gli incisivi centrali, pi0 spesso inferiori, talvolta posto leggermente al di dietro di questi! /er migliorare l'occlusione, di norma l'arcata opposta tende a distalizzare gli incisivi centrali), duplicazione di un incisivo laterale superiore, duplicazione di un secondo premolare o la presenza di un quarto molare (elemento >)! L'ultimo pu5 esser pi0 problematico perch spesso causa una pericoronite da mancanza di spazio in arcata! Le terapie per queste patologie sono2 copertura dei danni dei denti decidui con capsule metalliche preformate che devono essere adattate dal dentista, mantenitori di spazio nel caso di denti mancanti (conservare lo spazio tra i decidui in attesa dell'eruzione del dente permanente oppure conservazione dello spazio tra denti permanenti in eruzione per una implantologia in titanio biocompatibile successiva), estrazioni dentarie!

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Protesi Dentaria .Prof' P'P'/ L la disciplina finalizzata al ripristino dell'integrit& dell'arcata dentaria laddove manchi uno o pi0 elementi (mancanza per carie destruente, trauma, paradontopatie, agenesia del dente)! 4i tratta di una tecnica SindirettaT, perch tra la fase clinica e quella terapeutica c' una fase intermedia di lavorazione della protesi in laboratorio! Dilevante l'apporto dell'igiene orale al miglioramento della salute del paradonto, ma nuovi problemi a riguardo sono causati da paradontopatie Sda debolezzaT, a causa dell'invecchiamento della popolazione in cura! =asti pensare che nel mondo occidentale la vita media in continuo aumento (considerando che nel periodo )3A6-)>@6 l'incremento annuale della vita media si attestava su ) ogni (6 anni trascorsi e nel periodo )>36-(666 l'incremento raddoppiato portandosi a ) ogni )6, con una aspettativa di vita alla nascita stimata dall'$4TAT nel (666 in @O,A anni per gli uomini ed 3),' per le donneU)! Le protesi dentarie possono essere classificate in2 fisse (siano esse sostituenti di uno o pi0 elementi) rimovibili parziali (uno o pi0 elementi), rimovibili totali (tutti gli elementi di un'arcata)! Le protesi rimovibili necessitano di una cura SdiversaT, in quanto per assicurare la migliore igiene dei denti residui e della protesi stessa questa andrebbe rimossa ogni pulizia (considerare che queste protesi sono formate da elementi coronali e elementi di giunzione, e su ognuno di questi l'adesione della placca batterica molto forte! +uesto tipo di placca, diversa sia quantitativamente che qualitativamente, spesso causa del progredire di paradontopatie che aggravano la situazione iniziale, se non la si controlla con igiene adeguataU Gli elementi non coronali inoltre, essendo posizionati in prossimit& dell'osso alveolare, possono danneggiarlo per microtraumi o compressioneU)! $ vari tipi di protesi inoltre differiscono tra loro per il tipo di supporto che utilizzano2 le protesi fisse usano un supporto totalmente dentale (viene collocata tra due denti in grado di funzionare come SpilastriT dell'protesi), le protesi rimovibili sono a supporto misto dentale-mucoso (in quanto spesso un dente che possa fornire supporto si trova solo lateralmente o mesialmente), le protesi rimovibili totali sono a supporto squisitamente mucoso (con tutti i problemi di microtraumatismo che ne possono conseguire)! Le indicazioni alla protesizzazione sono in relazione all'area edentula, alla qualit& del supporto paradontale ed eventualmente dei denti pilastro! =isogna rapportare il guadagno che si ha da una protesizzazione al costo biologico della stessa, visto che la procedura andr& a creare un carico masticatorio maggiore sui denti pilastro, o a scaricarlo sul paradonto (D$.CD%AD7 .Z7 LA BCD[A A4T$.ATCD$A %$ K,A /7D4C,A .C, /DCT74$ TCTAL7 D$ C:$=$L7 L /AD$ AL (6-(O? %$ +K7LLA %$ K,A /7D4C,A 4A,A, %AL C 7,TC .Z7 $L TDAK A 4KL /ADA%C,TC L %CLCDC4C 7 LA /7D4C,A ,C, D$74.7 A .AD$.AD7 ,CD AL 7,T7U) o comunque preveder& una decorticazione del dente (a forma troncoconica, con conseguente perdita di smalto che esporr& il dente pilastro a una quantit& di insulti) in caso di protesi fissa! Kna protesi rimovibile pu5 essere indicata sia in casi di edentulismo intercalare (ovvero con denti SsaniT lateralmente e mesialmente) che distale (laddove un lato della protesi non poggia su nessun elemento)! /er primo caso la tecnica si dice Stooth borneT (a sostegno dentale), nel secondo Spartial eJtensionT! Le funzioni di una protesi sono molteplici2 oltre a servire come Sprofilassi strutturaleT, migliora il comfort psicologico, ha valore estetico (migliore vita di relazione), ristabilisce la funzionalit& fonatoria ottimale per le consonanti! Kn cenno alla profilassi funzionale2 opportuno ricordare che un mascellare o una mandibola edentuli sono considerati portatori di una malattia cronica, in quanto l'assenza degli elementi dentari porta ad un rimodellamento osseo! ,el caso della mandibola, per esempio, potremmo avere l'abbattimento dei processi alveolari, la diminuzione dell'angolo goniaco, la deformazione dell'articolazione temporomandibolare, il progenismo! L'osso mascellare ancor pi0 sensibile agli insulti in caso di 19

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edentulia per la sua pi0 marcata pneumatizzazione (che risulta in una diminuzione della densit& rispetto ad altre ossa)! Tutti i concetti sopra esposti sono stati rivoluzionati con l'avvento dell'implantoprotesi, che di fatto vicaria anche la radice del dente con l'impianto intraosseo di un supporto! $l primo uomo di scienza a dimostrare la validit& dell'implantologia fu il /rof! =ranemarE, ortopedico e fisiatra svedese, negli anni '@6! =ranemarE fiss5 inoltre quattro principi fondamentali per l'implantologia2 )! /reparazione del sito implantare con fresa a (666 rpm (giri al minuto) (! Kso del titanio come materiale per la radice artificiale <! essa a riposo dell'impianto '! ,on surriscaldamento osseo +uesti principi sono ancora oggi validi (eccetto il terzo, visto lo sviluppo sempre maggiore della tecnica di impianto a carico immediato, comunque differente da quella utilizzata da =ranemarE! $ punti ) e ' sono strettamente connessi, in quanto l'uso di una fresa a basso numero di giri permette una preparazione pi0 fine del sito d'impianto, ed al contempo limita il danno osseo che specialmente in caso di frese a elevato numero di giri al minuto si configura in una termoosteonecrosi delle zone in prossimit& dell'intervento $l titanio, invece, viene impiegato per la sua elevata inerzia biologica, in quanto si osservato che pure in natura il metallo si trova in sottili lamine coperte da un fine strato di ossido di titanio (TiC(), che tende a non dare nessuna reazione immunitaria! La necessit& di lasciare l'impianto a riposo, in ultimo, scaturiva dal fatto che la ferita ossea scavata dall'odontoiatra si rimineralizza in 'O-A6 giorni! Le radici d'impianto vengono lasciate coperte da mucosa per '-A mesi, per far s; che nessun movimento possa danneggiare il processo riparativo dell'osso e pregiudicare l'osteointegrazione del titanio! L inoltre opportuno ricordare che essendo gli impianti delle Sradici artificialiT, questi possono essere utilizzati come pilastri per una protesizzazioneU ,egli ultimi tempi, grazie allo splintaggio (legatura a ponte rigida, in oro, tra pi0 impianti o elementi dentari), le tecniche di implantologia a carico immediato (in ('-'3 ore dall'intervento) sono di comune impiego! Kna differente tecnica detta Sone-stepT consiste nel posizionamento dell'impianto a carico ritardato ma senza che questo venga coperto da mucosa a fini protettivi! :a ricordato inoltre che per una corretta pratica implantologica l'osso deve essere di uno spessore di almeno )6-)O mm, per consentire un attecchimento ottimale! Limiti della tecnica sono l'impossibilit& di impiego nei pazienti occlusalmente attivi (bruJismo), paradontalmente sensibili e9o con scarsa disponibilit& di osso (sia per qualit& che quantit&U), il costo economico della procedura non accessibile a tutti! .ontroindicazioni relative alla pratica implantologica sono2 malattie autoimmuni, pazienti forti fumatori, diabetici (probabilmente accomunati da una microangiopatia sottostante che rende difficile il recupero osseo dopo l'intevento), pazienti poliartritici, psichiatrici, con una storia di tossicodipendenza! Kna controindicazione assoluta che bene ricordare la gravidanza!

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