INDICAZIONI AI RESTAURI DIRETTI IN

COMPOSITO
Sigillature, anche estese, dei solchi
Trattamento primario di cavità di I^ e II^ classe
Trattamento secondario di cavità di I^ e II^ classe di
piccole e medie dimensioni in cui l’estensione della cavità
in senso vestibolo orale sia inferiore al 50% della distanza
tra le cuspidi contrapposte
Cavità di V^ classe
Pazienti con allergie alle leghe metalliche

PRINCIPI GENERALI DELLE PREPARAZIONI

CAVITARIE PER RESTAURI
ADESIVI POSTERIORI
-Perfetto isolamento del campo operatorio mediante l’utilizzo della diga
-Massima conservazione dei tessuti
-Mantenimento di strutture sane anche in presenza di smalto non completamente
mantenuto
-La forma cavitaria dipende dall’estensione della carie e dal pre-esistente restauro,
non è necessario ricercare ritenzioni meccaniche

CLASSIFICAZIONE RESTAURI POSTERIORI

-Tecniche dirette
-Tecniche semi-dirette (intra ed extraorali)
-Tecniche indirette

CRITERI DI SCELTA DELLE TRE METODICHE

Dimensioni e numero dei restauri
Posizione dei margini
Presenza e spessore dello smalto cervicale
Posizione del dente nell’arcata
Anatomia e resistenza dentale

FASI IN CONSERVATIVA
Diagnosi
Terapia
Mantenimento e Controllo

Terapia
Paziente a basso rischio:
a) in presenza di sospetto di demineralizzazione ->prevenzione + controllo
b) in caso di cavitazione -> restauro minimale
c) in presenza di aggravamento del rischio di carie ->procedure protettive e
preventive

Paziente ad alto rischio:

a) sospetta demineralizzazione della dentina (senza conferma clinica o radiografica)
-> sigillatura con eventuale apertura dei solchi
b) presenza di carie conclamata (diagnosi clinica e\o radiografica) -> restauro
c) rinforzo costante dei presidi di prevenzione per ridurre il rischio di carie
d) controlli periodici personalizzati (1-6 mesi)

RESTAURI DIRETTI DEL SETTORE POSTERIORE:

I^ CLASSE
Cavità situate nelle depressioni anatomiche del dente (solchi occlusali di molare e
premolari, fossette vestibolari e palatine dei molari e le depressioni cingolari
di incisivi e canini).

Il rispetto dei tessuti sani è oggi il principio universale nella preparazione della
cavità. E’ il materiale che deve essere adattato alla cavità e non viceversa. Non esiste
il disegno di cavità: la dimensione e la forma di una cavità.
Devono risultare automaticamente in seguito alla strumentazione eseguita per
eliminare il tessuto cariato fino ad incontrare il tessuto sano in ogni direzione.

Preparazioni convenzionali
Preparazione preventiva/sigillatura
Preparazione adesiva
Preparazione “tradizionale bisellata”

Sigillature di solchi e fossette

I solchi e le fessure delle superfici occlusali dei denti posteriori sono le aree
maggiormente a rischio di sviluppare carie. Ciò per un motivo morfologico in
quanto in tali zone:
- le setole dello spazzolino sono più grandi e non riescono a detergerle, di
conseguenza sono maggiormente soggette alla ritenzione di placca
- risulta meno efficace l’azione della fluoroprofilassi sia topica che sistemica,

Preparazione preventiva
La Preventive Resin Restorations (PRR) interessa le carie superficiali dei solchi con
cavità che interessano solo parzialmente la dentina. Consiste in una sigillatura in cui
l’apertura di un solco abbia coinvolto anche una piccola porzione di dentina. in questi
casi viene eseguita una ameloplastica selettiva ed una sigillatura dei solchi adiacenti
senza esposizione dentinale. In questi casi viene utilizzata una tecnica diretta con
stratificazione unica del materiale. L’applicazione di materiale adesivo sui solchi e
sulle fessure, precedentemente mordenzate, agisce come barriera fisica rispetto
all’ambiente Viene effettuata mediante l’utilizzo di strumenti rotanti ad alta velocità
con frese molto sottili a forma di fiamma o di pallina.
In alternativa mediante l’utilizzo di “Air abrasion”: getto a pressione di particelle di
ossido di alluminio di 25-50 Micron che fuoriescono da ugelli di diametro compreso
tra i 200 e gli 800 micron. Vanno posizionati ad una distanza di lavoro pari a 0.5-2
mm. Sconsigliati in presenza di dentina rammollita e carie profonde. Attenzione alla
diffusione e contaminazione della polvere nell’ambiente.

Sigillatura
E’ un intervento non invasivo di grande efficacia nella prevenzione della carie ed in
più è in grado di stabilizzare le lesioni già instauratesi. Una chiusura ermetica
impedisce alle sostanze acide ed ai germi di agire sul fondo dei solchi ed impedisce
l’approvvigionamento di sostanze nutritive dall’esterno, ciò provoca una sensibile
riduzione dei batteri cariogeni intrappolati e l’inibizione degli eventuali processi
cariosi in atto. L’efficacia della sigillatura viene migliorata con l’impiego di resine
contenenti Fluoro che rilasciano ioni F- nel tempo.

Sequenza operativa delle PRR

a)Isolamento del campo con diga di gomma
b)Detersione con spazzolino , acqua e pomice o getto di bicarbonato (non in grado di
arrivare in profondità)
c)Eventuale apertura del solco, in caso di sospetta lesione dello smalto, con frese a
fiamma a media velocità
d)Mordenzatura 15-30” “ed adesione smalto-dentinale”
e)Risciacquo per almeno 30”
f) Asciugatura la contaminazione da parte dei fluidi per 1” porta ad una diminuzione
o ad una mancata adesione
g)Restauro con stratificazione monoincremento con sigillante o flow.
h)Polimerizzazione
i)Controllo occlusale, rifinitura e lucidatura.

Caratteristiche del sigillante

Fotopolimerizzabile
Caricato con riempitivo 30-50%
Contenere fluoro

Preparazione adesiva
Interessa lesioni cariose primarie profonde, la cui estensione è l’unica determinante
delle dimensioni cavitarie.
Prevede:
- arrotondamento degli angoli interni
- definizione dei bordi cavitari tramite accurata rifinitura dello smalto (bisello). Tale
bisellatura dello smalto non è altro che una piccola smussatura per regolarizzare i
bordi e migliorare la definizione dei margini della cavità.

Preparazione tradizionale bisellata

- Interessa cavità che derivano dalla sostituzione di preesistenti materiali metallici.
- La forma della cavità è dettata dal precedente restauro.
- Prevede la correzione degli angoli interni tramite arrotondamento e la rifinitura dei
margini; quindi la trasformazione in cavità adesiva.

Preparazione della I classe di Black

Si inizia penetrando con una fresa diamantata solo nelle fossette in cui si valuta la
presenza della carie. La fresa deve essere leggermente più piccola della dimensione
della fossetta. Viene introdotta una fresa a rosetta montata su manipolo a bassa
velocità di dimensioni appena inferiori alla apertura nello smalto. L’escavazione della
dentina rammollita si esegue a basso numero di giri, interrompendo frequentemente
la pressione ed irrigando con acqua. La fresa deve lavorare circonferenzialmente,
soprattutto a livello della giunzione smalto-dentinale, dove avviene la massima
espansione della carie. Se la cavità diventa molto sottosquadrata, si dovrà
allargare l’accesso occlusale nello smalto con la diamantata e quindi si impiega una
fresa rosetta più grande per escavare la dentina.

Quando si giudica terminata la rimozione della carie, passiamo a rifinire i margini. A

differenza della preparazione della cavità, che segue lo stesso principio per tutte le
restaurazioni, la tecnica di rifinitura dei margini è specifica per il restauro che si è
scelto. Per le otturazioni in composito i margini vengono bisellati.
Extension for prevention (Black): rimossa la carie si mordenzano anche i solchi
vicini, che verranno poi sigillati. Questa metodica viene indicata anche per
otturazioni in amalgama ed oro. Oggi quindi non ci si estende più con la preparazione
nei solchi. Anche quando si trattano lesioni cariose estese si deve seguire una
procedura chirurgica conservativa, aprendo inizialmente una cavità di accesso
piccola, salvo allargarla quando ci si rende conto delle reali dimensione della carie.

Controllo della rimozione del tessuto cariato

Lo scopo principale della rimozione della dentina cariata è quello di eliminare
l’infezione. Ma quanta dentina dobbiamo togliere ed in base a quale criterio?
Nel contesto della dentina cariata si distinguono 3 distinte Zone:
-zona dell’invasione batterica
-zona dello scolorimento
-zona del rammollimento (demineralizzazione)

L’ultima zona confina in modo indeterminato con la dentina cariata interna. Nella
carie acuta le tre zone sono ben distinte; lo scolorimento è lieve e l’invasione
batterica si limita allo strato superficiale molto molle. Lo spessore dello strato che è
rammollito, ma non infetto, è in genere ampio. La dentina molle, ma non infetta, della
carie acuta dovrebbe essere salvata in quanto può remineralizzarsi, questo perché le
fibre collagene presenti in tale zona mantengono la loro capacità di mineralizzazione.

Nella carie cronica lo scolorimento è pesante e raggiunge lo strato più duro e

profondo, come pure l’invasione batterica. Pertanto i fronti di rammollimento,
scolorimento e di invasione batterica sono più vicini l’uno all’altro.
Nella carie cronica, l’asportazione completa della dentina notevolmente scolorita può
assicurare una rimozione completa della dentina infetta.
Secondo Fusuyama la dentina cariata è costituita da 2 strati con confini ben precisi:
- lo strato dove le fibre collagene sono deteriorate (dentina cariata esterna);
- lo strato dove le fibre collagene mantengono le loro caratteristiche istochimiche
normali (dentina cariata interna o dentina normale), in grado quindi di
remineralizzare la dentina.

Fusuyama consigliò l’utilizzo di un colorante acido a base di FUCSINA (Caries

Detector). Egli aveva notato che i batteri non superavano lo strato colorabile. Il caries
detector ha lo scopo di evidenziare la dentina cariata esterna, che è uno strato infetto,
morto, non in grado di essere remineralizzato. Pertanto l’asportazione completa del
tessuto colorabile può assicurare l’eliminazione completa della dentina cariata
esterna.

Modalità d’uso Rilevatore di carie

Viene applicata una goccia di colorante nella cavità e lavata dopo 10”. La dentina
cariata esterna, colorata di rosso, viene asportata con una fresa a rosetta montata sul
manipolo a bassa velocità. Viene applicato il colorante una seconda volta e lavata
nuovamente, la dentina cariata esterna residua si colorerà di rosso. Tale dentina viene
asportata con la fresa a rosetta La sequenza verrà ripetuta fintanto che si trova tessuto
colorato.
Nella carie acuta e moderatamente acuta, lo strato colorabile deve essere
completamente asportato per eliminare completamente la dentina infetta. Nella carie
cronica in cui il confine della colorazione con Fucsina non è chiaro, a causa
dell’intenso scolorimento naturale, si consiglia di asportare il tessuto intensamente
decolorato. La colorazione nera sotto un restauro in amalgama non sempre deve
essere eliminata
Nei denti devitalizzati la rimozione della dentina colorata assicura la completa
eliminazione dell’infezione.

Vantaggi nell’utilizzo di restauri in composito

- Bioeconomia: minor sacrificio di tessuti duri sani rispetto ad altri tipi di
otturazione
- Rinforzo della struttura dentale residua: i materiali compositi hanno un modulo
di elasticità simile a quello della dentina e tendono a ripristinare le
caratteristiche di elasticità della dentina persa.
- Estetica: restauri invisibili
- Amalgamo-fobia
- Miglioramento dei materiali: modulo elastico di 10-26 MPa, sovrapponibile a
quello della dentina; usura in vivo simile a quello dello smalto 10-15 micron
anno
 - Viraggio della patologia: essendo diminuita l’incidenza della carie è sempre
più attuale una odontoiatria minimamente invasiva
- Longevità: percentuali molto alte di sopravvivenza dei restauri a 5-10-15 anni
- Indicati per tutti i tipi di cavità: anche se con le diverse
tecniche (diretta, semidiretta ed indiretta)

Svantaggi nell’utilizzo di restauri in composito

- Controllo assoluto dell’umidità a diga montata: la diga deve essere posiziona
perfettamente e “sigillare” gli elementi dentari interessati per evitare
contaminazioni ad opera dei fluidi orali
- Assenza di contrasto al confine restauro dente: difficoltà a reperire i margini in
fase di rifinitura, lucidatura e mantenimento.
- Chiusure marginali sulla dentina: i valori di adesione sulla dentina, rimangono
ancor oggi inferiori a quelli sullo smalto
- Recidiva cariosa meno evidente in Rx: è meno evidente il confine dente-
restauro rispetto ai restauri metallici
- Tempi di esecuzione del restauro

Materiali
Compositi ibridi: presentano miniparticelle dalle dimensioni di 0.5-1 micron,
attualmente ve ne sono alcuni con particelle di dimensioni comprese tra i 5 ed i 100
nanometri; sono materiali che presentano ottime proprietà fisicomeccaniche,
caratteristiche superficiali, modulo di elasticità simile alla dentina ed una usura simile
a quello dello smalto.

Compositi Flow: migliorano l’adattamento tra adesivo e composito riducendo il

rischio di sensibilità post-operatoria soprattutto nelle cavità con fattore C alto. Fattore
C= relazione tra configurazione cavitaria e stress da contrazione basata sul rapporto
tra le superfici del restauro adese e quelle libere (un maggior numero di superfici
cavitarie implica uno scorrimento interno limitato che causa una maggiore
contrazione ed un aumentato rischio di alterazione del legame adesivo).
Nelle cavità di I^ e V^ classe dove è presente solo una superficie libera,
l’applicazione di un materiale più elastico compensa lo stress della contrazione e
migliora l’adattamento tra adesivo e composito.

Tecniche di stratificazione
- Tecnica monoincremento (bulk)
E’ da utilizzare in quelle cavità preventive dove lo spessore del materiale è
ininfluente ai fini della riduzione della contrazione da polimerizzazione.

- Tecnica di stratificazione orizzontale

Tecnica ideale per cavità strette e profonde.
 - Tecnica di stratificazione obliqua
Si attua praticando la polimerizzazione attraverso le cuspidi; è utilizzata in caso di
cavità medio-ampie, per evitare eccessive forze di contrazione tra le pareti opposte
nel caso di incrementi orizzontali. In caso di stratificazione obliqua una
polimerizzazione attraverso le cuspidi potrebbe favorire un irraggiamento a partenza
lenta “soft-start” che porta ad una attenuazione degli stress da contrazione.
Alcuni autori affermano che i vettori della contrazione non sarebbero influenzati dalla
posizione della luce, ma dalla qualità del legame adesivo e dalla configurazione
cavitaria.

- Tecnica di stratificazione in tre incrementi

1)Flow sul fondo cavitario
2)Stratificazione della dentina in un solo incremento
3)Stratificazione dello smalto in unico incremento

Rifinitura e lucidatura
-Eventuale sgrossatura con frese a grana fine (anello rosso)
-Rifinitura dei bordi con gommini abrasivi sotto getto d’acqua
-Lucidatura con punte in silicone
-Spazzolino in nylon a bassa velocità
-Brillantatura finale mediante paste e spazzolini

Procedure operative generali. Step by step

1. Isolamento del campo operatorio
2. Verifica dei contatti occlusali
3. Anestesia
4. Pulizia delle superfici con getto di bicarbonato o coppetta in gomma e pomice
5. Preparazione della cavità:
-Rimozione di eventuali restauri precedenti con frese multilama montate su
turbina
- Preparazione cavitaria con frese diamantate a grana media su anello rosso
- Asportazione della dentina cariata con fresa a rosetta su manipolo blu
- Rifinitura dei bordi: Bisellatura dello smalto con frese a fiamma o cilindriche
diamantate a grana fine con manipolo rosso
6. Procedure di adesione smalto-dentinale:
- Mordenzatura selettiva dello smalto poi della dentina per un totale di 30”
- Lavaggio abbondante con acqua per 30”
- Applicazione di clorexidina allo 0.2%
-Applicazione abbondante del primer frizionandolo sulle pareti dentinali più
volte per 30”
-Delicata asciugatura per 5-10”
-Applicazione del bonding frizionandolo sulle pareti smaltodentinale per
qualche secondo , infine disteso con un delicato soffio di aria
 - Polimerizzazione del bonding per 1’
- Applicazione del flow elastico sul fondo cavitario in strato sottile e
sua polimerizzazione
7. Stratificazione delle masse composite dentinali:
-Stratificazione orizzontale per cavità strette e profonde e polimerizzazione
diretta soft-start
-Stratificazione obliqua e polimerizzazione attraverso le cuspidi associata ad
una polimerizzazione occlusale finale nelle cavità di maggiori dimensioni
-Stratificazione anatomica a più incrementi con
modellazione dei versanti cuspidali e dei solchi
-Polimerizzazione dei vari incrementi
8. Rifinitura e lucidatura:
-Eventuale sgrossatura con frese diamantate a grana fine ed extrafine con
manipolo rosso
-Lucidatura con gommini a grana media e fine e con
gommini di silicone
-Brillantatura con spazzolini e pasta diamantata
- Rimozione della diga e verifica contatti occlusali.