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La tecnica chirurgica step by step


D.A. DI STEFANO, S. MAIETTI, G. GRECO

SCHEDA OPERATIVA: AVULSIONE DENTARIA

Lavulsione dentaria rappresenta da sempre uno degli interventi pi comuni e praticati nella professione odontoiatrica. Nella maggior parte dei casi si tratta di un atto puramente terapeutico, non elettivo, condizione che rende la fascia dei pazienti interessati estremamente ampia per et, condizioni socio-economiche e salute generale. Lavulsione dentaria rappresenta un atto chirurgico che non pu prescindere dalla raccolta di unattenta anamnesi e deve essere preceduto da unadeguata valutazione clinica e radiografica, per poter minimizzare rischi e complicanze post-operatorie. Indicazioni Lavulsione di un elemento dentale indicata quando le lesioni a carico dello stesso non sono curabili mediante terapia conservativa, parodontale, protesica o chirurgica, oppure quando la conservazione dellelemento risulta sfavorevole allo stato di salute generale o alla situazione locale. Lavulsione pu trovare indicazione in caso di: - ampia lesione cariosa non recuperabile; - malattia parodontale, lesioni endoparodontali o lesioni periapicali non curabili con altra terapia; - causa di infezioni focali; - fratture radicolari; - malposizioni; - denti soprannumerari; - elementi inclusi o semi-inclusi; - estrazioni strategiche nellambito di riabilitazioni complesse; - trattamento ortodontico; - eliminazione di focolai infettivi in pazienti immunodepressi o che devono sottoporsi a terapia radiante; - fattori di tipo economico. In ogni caso devono essere attentamente valutati prognosi dellelemento dentario e rapporto costibenefici, tenendo sempre presente in questa valutazione anche i bilanci personali del paziente. Controindicazioni Possiamo distinguere due ordini di controindicazioni allesecuzione di unavulsione: sistemiche e locali. Possono avere un carattere pi o meno relativo e vanno rapportate al singolo caso e al livello specialistico dellambiente in cui vengono eseguite. Sistemiche: - comuni a tutti gli interventi chirurgici; - precedente trattamento con bifosfonati. Locali: - flogosi acuta delle mucose orali e/o dei tessuti parodontali; - pericoronarite acuta; - ascesso; - continuit con tumore; - precedente radioterapia; - gravi alterazioni patologiche della mandibola; - rischio di frattura; - rapporti anatomici molto sfavorevoli (seno mascellare, nervo alveolare inferiore).

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SCHEDA

OPERATIVA

Tecnica chirurgica di base


Le avulsioni dentarie vengono generalmente eseguite in ambiente preparato secondo i principi della chirurgia pulita, per consentire una riduzione dei rischi infettivi e delle complicanze post-operatorie. La preparazione sterile non trova indicazione nellesecuzione di una tecnica chirurgica di base, ma viene riservata a interventi di inclusione dentale pi invasivi e prolungati, che espongono losso e i tessuti molli a maggiori rischi di infezione postoperatoria. La figura 1 mostra un ottavo in inclusione ossea totale associato a cisti follicolare. buona norma unadeguata valutazione radiografica.

Nella tecnica di base possono essere sufficienti una radiografia endorale o unortopantomografia (figg. 2, 3). Ci al fine di avere informazioni sul complesso dento-radicolare e sui rapporti con le strutture vicine. Una buona valutazione clinico-radiografica guida lodontoiatra nelle pi appropriate manovre exodontiche. Ricordiamo che oggi molti siti post-estrattivi diventano sede di impianti con tecnica immediata o differita. quindi fondamentale un approccio che minimizzi il danno ai tessuti duri alveolari e molli. La figura 4 mostra un impianto posizionato in un recente sito post-estrattivo; si noti la conservazione delle pareti ossee. La tecnica chirurgica di base prevede le fasi di seguito descritte.

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AVULSIONE DENTARIA

1. Preparazione
La scelta del tipo di anestesia dipende da: - sede, - grado di integrit del legamento parodontale, - struttura ossea del paziente. Per gli elementi dellarcata superiore e per il gruppo frontale inferiore sufficiente unanestesia plessica dal lato vestibolare, associata a una dal lato palatale/ linguale. Se la corticale vestibolare particolarmente spessa o presente abbondante tessuto di granulazione raggiungibile attraverso il legamento parodontale, pu essere necessario eseguire anche unanestesia intralegamentosa.

Per i premolari inferiori, se la corticale ossea vestibolare non troppo spessa, pu essere sufficiente unanestesia plessica (fig. 5), sia vestibolare che linguale, pi o meno associata a unanestesia intra-legamentosa (fig. 6). In caso contrario si dovr ricorrere a unanestesia tronculare al nervo alveolare inferiore. Nei settori molari inferiori indicata lanestesia tronculare al nervo alveolare inferiore, eventualmente associata a unanestesia intra-legamentosa. Uneccezione rappresentata da elementi le cui radici siano particolarmente corte o il cui legamento parodontale sia molto danneggiato: in questi casi pu essere sufficiente la sola anestesia intra-legamentosa.

2. Sindosmotomia (periotomia)
Con uno scollatore affilato o con un sindesmotomo si interrompono le fibre pi coronali del legamento parodontale, per consentire successivamente linserimento della pinza da estrazione in posizione pi apicale possibile. Se si prevede di utilizzare una leva diritta bene scollare anche le papille interprossimali, per evitare di traumatizzarle nella fase di lussazione (fig. 7). La sindesmotomia pu essere eseguita anche con un bisturi, ma richiede maggiore controllo.

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SCHEDA

OPERATIVA

3. Lussazione
La lussazione consiste nellinterruzione in toto delle fibre del legamento parodontale che connettono la radice del dente allosso alveolare. La lussazione pu essere eseguita direttamente con le pinze o preceduta dalluso di una leva diritta. Se si utilizza la leva, necessario fare molta attenzione e controllare la forza applicata per evitare, se dovesse sfuggire in direzione linguale o palatale, di danneggiare i tessuti circostanti. Per avere il migliore controllo della leva, il dito indice deve appoggiarsi in prossimit della parte lavorante. La figura 8 mostra la leva dritta in azione. La leva viene inserita nello spazio interprossimale perpendicolarmente allasse del dente, e deve agire con un movimento di rotazione tra la cresta alveolare e lelemento da estrarre, senza appoggiarsi al dente vicino, per evitare di lussarlo o fratturarlo. Si utilizza per prima una leva sottile, in modo da inserirsi agevolmente nello spazio interdentale; successivamente si pu ricorrere a una leva pi robusta. Lefficacia della leva massima quando non ci sono elementi dentari distalmente a quello da estrarre. La foto 9 illustra lutilizzo della leva nello spazio interprossimale preservando la papilla. La sua azione massimale, non essendo presente un elemento vdistale. La lussazione pu essere realizzata anche mediante luso della pinza, tuttavia generalmente si associa luso dei due strumenti, completando con la pinza la lussazione gi ottenuta con la leva. Oltre alla lussazione, la pinza consente di ottenere anche lespansione dellosso alveolare. La pinza rappresenta lo strumento principale per lesecuzione di unavulsione semplice. importante perci scegliere quella adeguata allelemento che dobbiamo estrarre. Esistono pinze da estrazione specifiche per i singoli

denti e per i singoli settori della bocca, per consentire il massimo contatto tra il dente da estrarre e la pinza stessa e per ottenere unottimale trasmissione della forza. La pinza deve essere posizionata il pi apicalmente possibile, preferibilmente al di sotto della linea di giunzione amelo-cementizia del dente. La valva linguale o palatale viene posizionata per prima, essendo quella meno visibile durante lestrazione. fondamentale applicare una forza controllata. A questo scopo utile interporre un dito tra i due manici della pinza, per evitare di stringere con forza eccessiva e fratturare la corona (fig. 10). Per ottenere una corretta lussazione e contemporaneamente lespansione dellalveolo, si devono eseguire movimenti lenti, ampi, con forza crescente, diretti prima verso la corticale pi sottile e cedevole, poi verso quella pi robusta, mantenendo la pressione per alcuni secondi per dare allosso il tempo di espandersi. La pressione esercitata nellinserire la pinza in direzione apicale permette di espandere lalveolo nella sua parte pi coronale. Il movimento in direzione vestibolare determina lespansione del tavolato osseo vestibolare, soprattutto nella parte coronale, e rappresenta la componente principale del movimento di lussazione nellarcata superiore e a livello di incisivi, canini e premolari nella mandibola. Il movimento in direzione linguale determina effetti simmetrici ed utile per i molari inferiori, dove la corticale linguale pi cedevole di quella vestibolare. Nei monoradicolati possibile aggiungere ai precedenti anche un movimento rotatorio. La mano libera delloperatore durante questi movimenti deve palpare il processo alveolare per controllare la forza applicata e ridurre il rischio di frattura. Quando losso inizia a espandersi, possibile posizionare la pinza pi apicalmente, rendendo la sua azione pi efficace.

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AVULSIONE DENTARIA

4. Avulsione del dente dallalveolo


Dopo aver espanso losso alveolare e aver lussato il dente, possibile estrarre questultimo con una trazione in senso coronale e vestibolare. La forza applicata non deve essere eccessiva, per evitare che un cedimento improvviso del dente provochi un danno al paziente a livello dellarcata antagonista. La prima verifica che deve essere effettuata dopo lavulsione quella relativa allintegrit dellelemento appena estratto (figg. 11, 12). Se si sospetta o si ha la certezza di aver fratturato una radice, necessario individuare il frammento radicolare e rimuoverlo.

5. Curettaggio alveolare
e revisione della cavit
Una volta verificata lintegrit dellelemento estratto, si verifica lintegrit della corticale alveolare, sondando delicatamente le pareti e il fondo dellalveolo. Con una curetta si esegue poi unaccurata revisione della cavit, al fine di rimuovere il tessuto di granulazione eventualmente presente nellalveolo. La revisione della cavit consente di ridurre il rischio di infezione, favorisce la guarigione dellalveolo con neoformazione ossea ed evita la formazione di cisti residue in caso di presenza di lesioni periapicali. Nella figura 13 si nota la presenza di formazioni granulomatose adese agli apici radicolari; non sempre bengono rimosse insieme al dente, per cui fondamentale il curettaggio. In caso di elementi che radiograficamente appaiono contigui al seno mascellare o al canale mandibolare, la revisione dellalveolo deve essere effettuata con molta cautela, eventualmente astenendosi dal curettare il fondo della cavit. Si procede infine al lavaggio dellalveolo mediante irrigazione con soluzione fisiologica sterile, al fine di

rimuovere eventuali frammenti di tessuto dentale o corpi estranei, riducendo il rischio di alveolite postestrattiva. Tale operazione, in caso di comunicazione con il seno mascellare, pu essere indicativa in quanto il paziente avverte acqua dal naso. La diagnosi di comunicazione oro-antrale pu essere confermata eseguendo la manovra di Valsalva: si chiudono con le dita le narici del paziente e gli si chiede di espellere aria dal naso. Se c una comunicazione, si pu evidenziare la fuoriuscita di aria con uno specchietto, che si appanna, e si pu rilevare la formazione di bolle nel sangue allinterno dellalveolo.

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SCHEDA

OPERATIVA

6. Sutura e controllo dellemostasi


Prima di procedere con la sutura, losso alveolare precedentemente espanso viene ricondotto alla sua dimensione normale, esercitando una compressione digitale della parete vestibolare e linguale dellalveolo. La compressione deve essere evitata solamente se previsto linserimento di un impianto in sostituzione del dente estratto, per evitare di perdere spessore della cresta alveolare. Eventuali spicule ossee possono essere rimosse con una pinza ossivora e tessuti molli in eccesso possono essere rimossi utilizzando un bisturi e la pinzetta chirurgica. Queste manovre risultano necessarie soprattutto nel caso di estrazioni multiple, quando vengono eliminate le papille interdentali; lo scopo quello di consentire la formazione di una cresta alveolare residua pi regolare. Prima di suturare si esegue un ultimo lavaggio con soluzione fisiologica o con clorexidina per rimuovere eventuali residui e disinfettare lalveolo. In alcune situazioni la compressione pu essere sufficiente ad avvicinare i margini della ferita; tuttavia, nella maggior parte dei casi, punti di sutura singoli aiutano a riposizionare correttamente i tessuti molli e a stabilizzare il coagulo. Terminata la sutura, per favorire lemostasi si fa stringere al paziente, in modo da esercitare pressione solo sulla zona interessata, una garza imbevuta di fisiologica o clorexidina. possibile anche posizionare nellalveolo dopo il lavaggio spugne di fibrina o collagene per favorire lemostasi (fig. 14). Queste, se si ritiene, possono essere imbibite di sostanze antibiotiche, disinfettanti ed emostatiche. La figura 15 mostra la papilla posizionata e un punto per fissare la papilla. Prima di dimettere il paziente, si controlla che nellalveolo si sia formato un normale coagulo. Si impartiscono chiare e complete istruzioni del comportamento da tenere nel postoperatorio e dei farmaci da assumere e si consegna un promemoria scritto insieme alla ricetta dei farmaci. Si fissa lappuntamento per la rimozione sutura e leventuale controllo. La figura 16 mostra un controllo a 20 giorni.

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