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PARODONTOLOGIA I Prof.

Matarasso Rigenerazione Parodontale

26-11-08 Peppe

Presidi: 1. Incisione intrasulculare, utilizzata per conservare al massimo il tessuto, anche se sul palato meno importante perch il tessuto pi cheratinizzato.
2. Conservazione delle papille, la papilla un punto debole dove si apre la ferita. La papilla

quando viene staccata perde la vascolarizzazione per cui bene lasciarla intera e incisa vestibolarmente;
3. Estensione del lembo per almeno un dente oltre il difetto, perch bene che la sutura non

cada sulla membrana. Oggi si tende a fare lembi meno estesi (soprattutto con luso dellamelogenina, dato che non c motivo di estendersi tanto) perch meno sono estesi meno si compromette la vascolarizzazione.
4. Eventuale incisione verticale mesialmente al difetto, per aumentare la visibilit. Pur

mantenendoci per lestensione del lembo necessaria una certa visibilit che ci permetta di vedere la radice. Non mai realizzata al centro della papilla, ma piuttosto al limite della stessa cos da non avere una cicatrice al centro. Sulla faccia vestibolare deve essere limitata e non cadere fino al fornice per evitare una riduzione della vascolarizzazione.
5. Scollamento del lembo a spessore totale, per poter scoprire losso, salvo fare unincisione

periostea di rilascio alla base del lembo stesso.


6. Rimozione del tessuto di granulazione, per due motivi, prima di tutto perch il tessuto di

granulazione patologico ma non necessariamente infetto ( infetto solo nelle fasi di attivit) e soprattutto per lasciare spazio ai tessuti che noi utilizziamo per rigenerare. Tutto il difetto va liberato da questo tessuto di granulazione dal colore giallo paglierino presente intorno alla radice.
7. Levigatura radicolare, una fase fondamentale. 8. Eventuale condizionamento della superficie radicolare, non serve quasi a niente se non

nellutilizzo dellamelogenina.
9. Incremento del sanguinamento nel difetto osseo, molto importante perch dal sangue

provengono le cellule riparatrici totipotenti, che favoriscono la guarigione. Se un difetto secco, cio perde poco sangue questo va perforato, ad esempio con una piccola fresa a rosetta, cos da favorire il sanguinamento.
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Eventuale utilizzo di innesti ossei, se abbiamo bisogno di supportare la membrana;

Modellazione, posizionamento e sutura della membrana, nel caso della CTR una fase fondamentale. Prevede una tecnica di posizionamento semplice, ma che deve essere eseguita correttamente, necessita di una certa esperienza, perch la membrana va sagomata in funzione del difetto in maniera che contatti correttamente la superficie dellelemento dentario e la sutura deve
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evitare che essa contatti lambiente orale. Un tempo esisteva una membrana riassorbibile (quelle riassorbibili come questa sono fatte di acido polilattico poliglicoico, oppure possono essere fatte di collagene) della Candol dotata di buona rigidit e capace di mantenere lo spazio, tolta dal commercio per motivi finanziari. Taglio orizzontale del periostio, lembi a spessori parziali vengono realizzati alla base per liberare il lembo. Questa incisione d un certo sanguinamento in pi e conviene farlo alla fine dellintervento perch, realizzato prima, pur riducendo il sanguinamento nel corso delloperazione, determina un maggiore edema del lembo.
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Sutura del lembo, realizzata passivamente solo per stabilizzare.

Seguono una serie di casi clinici (tra laltro anche vecchi perch pi volte sottolinea che non si usano pi certe tecniche evidenti nelle fotografie) che per la sua abilit di scorrere da una diapositiva allaltra in pochi secondi non mi stato possibile fotografare e per la fame di lettere finali poco comprensibili per essere scritti. Riassumo qualche concetto pi importante: Dal punto di vista osseo si ha una pi lenta guarigione rispetto alla mucosa gengivale e nei soggetti pi giovani la rigenerazione spontanea pi rapida rispetto alle persone pi avanti con gli anni nelle quali pi probabile la guarigione con formazione di una tasca. Il settore anteriore presenta problematiche maggiori perch ha comunque una certa valenza estetica. Laddove presente del tessuto purulento bisogna sempre attendere una remissione dellinfiammazione acuta. Oggi una delle tecniche pi utilizzate quella del Biocaip Bioosso, uno dei migliori materiali oggi in commercio, sul quale viene poi posizionata la membrana in collagene. La levigatura radicolare d risultati migliori soprattutto nelle biforcazioni rispetto ad un semplice currettage. Rigenerazione tissutale guidata (GTR) Degli studi controllati hanno evidenziato con luso del GTR si ha un aumento di attacco da 4 anche a 5.6 attraverso luso di varie tecniche come Gore, Gore TR + papilla modificata, etc rispetto al lembo di accesso(*) che d, senza fare rigenerativa, un attacco di 2.5mm, che dimostra come la rigenerativa capace di dare un attacco pari al doppio, con una altrettanto maggiore riduzione della tasca (abbiamo infatti mediamente 6 mm nella rigenerativa e 4 mm nel lembo di accesso). 1- Cortellini e coll. (Gore) 1993 2- Tonetti e coll. (Gore) 1993 3- Tonetti e coll. (Gore) 1995 CAL 5.62.5 mm CAL 5.62.6 mm CAL 5.21.9 mm CAL Gore TR/P.M. 5.32.2 5- CAL Gore 4.11.8 mm * CAL M.M.F. 2.50.8 mm 7- CAL 6.82.1 mm PD mm PD mm PD mm PD mm PD mm 6.41.3 6.31.6 5.51.3 4.41.3 6.11.9 PD mm 5.92.5

4- Cortellini e coll. (Gore TR + papilla mod.) 1995

6- Cortellini e Tonetti (Gore TR + microchip. + papilla mod.) 2005

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CAL=livello di attacco clinico

PD= profondit della tasca

C quindi un vantaggio dal punto di vista istologico di tipo qualitativo, ma anche quantitativo in termini di maggiore attacco e minore profondit della tasca. Rigenerazione parodontale di difetti intraossei umani con membrane riassorbibili (Prova clinica di controllo) Un ulteriore studio stato fatto sulle membrane riassorbibili rispetto a quelle non riassorbibili, dove le differenze riguardano pochi millimetri, comunque doppi rispetto al lembo di accesso. Quindi in questi termini i due tipi di membrane sono abbastanza simili, la scelta condizionata dal numero di pareti e dalla morfologia della lesione, se abbiamo 2-3 pareti possiamo usare un materiale alloplastico e una membrana riassorbibile, per 1 parete lideale la TR. 8- Membrana riassorbibile (polimerica) CAL 4.61.2 mm PD 6.51.5mm 9- Membrana irriassorbibile CAL 5.21.4 mm PD 5.91.7mm 10-Mod. Widman Flap CAL 2.30.8 mm PD 4.31.1mm
PAL PD

Il cemento che si forma nel corso di una rigenerazione con membrane un cemento cellulare di reazione/riparazione (di serie B rispetto a quello acellulare che si forma con il dente). Si visto che oggi le membrane, in particolar modo quelle con lamelogenina, sono in grado di formare cemento acellulare e questo stato dimostrato anche attraverso studi recenti. La GTR pu essere utilizzata anche nel trattamento delle recessioni gengivali soprattutto in associazione con lamelogenina. Le vecchie tecniche bi laminari (CTG), che usano il connettivo sotto il lembo, o coronali (CAF), danno una copertura radicolare analoga alla GTR, e anche nella percentuale di ricopertura totale la GTR non d vantaggi significativi. Quando vogliamo ottenere una rigenerazione di radice dobbiamo scegliere un materiale valutando 2 caratteristiche, che percentuale di ricopertura radicolare determina (le tecniche pi efficaci ricoprono dal 70-80%) e che percentuale di ricopertura totale danno. Recessioni % Ric. Radicolare % Ric. Totale CTG 64.7 - 96.0 20.0 83.3 CAF 55.0 80.9 18.0 50.0 GTR 48.0 85.7 8.0 41.6

Rigenerazione tissutale biologicamente indotta (ITR) Determina la formazione di un nuovo attacco mediante luso di fattori biologici che stimolano specifiche popolazione cellulari. Tra i fattori biologici abbiamo:
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1- Innesti ossei (osso autologo intraorale, alloinnesti ossei di DFDBA) 2- Proteine della matrice (fibronectina, amelogenina) 3- Fattori di crescita (rhPDGF-BB, rhIGF, rhBMPs)

1) Innesti ossei (osso autologo intraorale, alloinnesti ossei di DFDBA) Sono la pi antica tecnica di rigenerazione prima ancora delle membrane intorno agli anni 60-70, hanno effetti non del tutto prevedibili e possono determinare rizalisi e anchilosi in alcuni casi. Restano comunque la tecnica pi valida prima delle membrane. Si basano su un meccanismo biologico attraverso il reclutamento di fattori di crescita. Se ne usano diversi tipi come losso autogeno o losso da banca (alloinnesti da cadavere o DFDBA). Nel formare parodonto non hanno la forza biologica dei fattori di crescita concentrati o dellamelogenina, hanno per una forza biologica media poich possono dare una rigenerazione parziale, ma anche un attacco epiteliale. Nei difetti intraossei e nelle lesioni delle forche di 2 classe danno il miglior risultato clinico (CAL,PD) rispetto al lembo di accesso. 2) Proteine della matrice Rappresentano una grande svolta per la rigenerazione. Di queste abbiamo: o Proteine della matrice extracellulare: fibronectina o Proteine della matrice dello smalto: amelogenina Di queste lamelogenina d migliori risultati, mentre la fibronectina ha scarsissima efficacia. Fibronectina una glicoproteina presente nel siero che regola ladesione delle cellule alla matrice, la formazione del coagulo e la guarigione delle ferite. Usata negli anni 80 si visto negli anni 90, attraverso studi, che lapplicazione della fibronectina sulla superficie radicolare dopo decalcificazione con acido citrico o tetracicline non incrementava il livello di attacco. Fondamentalmente non serve a niente! Amelogenina (EMDOGAIN) Lameogenina una proteina derivata dalla matrice adamantina suina che determina la formazione di cemento acellulare e di nuovo attacco. Ha sicuramente una buona efficacia proprio per la formazione del cemento proprio come se riproponesse il meccanismo biologico. 1- prodotta dalle cellule della guaina di Hertwing sulla radice ed chemiotattica per i cementoblasti. Disgregando la guaina i cementoblasti depongono cos cemento sulla radice. 2- Stimola i fibroblasti e gli osteoblasti parodontali. 3- Inibisce le cellule epiteliali. Studi istologici su animali (scimmie) e su uomo hanno dimostrato, in difetti sperimentali, dopo applicazione di amelogenina, la formazione di nuovo cemento acellulare con fibre estrinseche, cio fibre parodontali che si inseriscono nel cemento. Essendo una proteina non d complicanze n sistemiche n locali e d risultati, in termini di parametri clinici parodontali, analoghi alla GTR nei difetti a 2-3 pareti, questo perch necessita di un supporto con osso autogeno o materiale alloplastico.
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Domanda di Daniela facendo riferimento ad un caso esposto: Com stata mantenuta lamelogenina? La medicina non come la matematica, nel caso descritto c stata guarigione anche senza supporto. Poi il prof nota un po di caciara e rimprovera una certa ragazza presa a fare chiacchiere: Veronica perch ti distrai? Non ti interessa? Nel trattamento con amelogenina vi maggiore probabilit di ottenere un guadagno di attacco 4mm nei difetti con angolo Rx 2 rispetto a quelli con angolo Rx 36. Lamelogenina pu essere utilizzata in associazione con la GTR, ma lassociazione dellamelogenina con la GTR non d risultati migliori rispetto alle altre tecniche (PAL, PD, BL) o della sola amelogenina o della sola GTR. Amelogenina pu essere anche associata a: o Osso eterologo (BIO-OSS) o DFDBA o Osso autogeno Lassociazione pu assicurare un miglior mantenimento di spazio nei difetti a 1-2 pareti. Lamelogenina pu essere utilizzata anche nelle recessioni gengivali per avere una migliore guarigione e attacco. 3) Fattori di crescita (rhPDGF-BB, rhIGF, rhBMPs) o Sono ormoni polipeptidici che stimolano la proliferazione, la migrazione, la differenziazione e la biosintesi cellulare. o Richiedono un adeguato carrier/scaffold per poter essere applicati. o Vengono studiati da diversi anni ma oggi ancora non hanno dato soddisfacenti risultati. Studi clinici: (rhPDGF-BB o recombinant human platelet-derived growth factor-BB) o rhPDGF-BB + IGF o rhPDGF-BB + BTCP(b-Tricalciumposphat) (Gem21S) o rhPDGF-BB + DFDBA LrhPDGF-BB e lIGF presentano attivit osteogenetica e cemento genetica e, opportunamente vincolati, in futuro potremmo avere un efficace impiego in terapia rigenerativa. PRP (plateletriched plasma): lutilizzo del PRP a fini rigenerativi parodontali, utilizzato soprattutto in chirurgia, non ha dato risultati significativi. Le proteine che formano osso (rhBMPs) sono usate soprattutto in GBR nella rigenerazione ossea perimplantare, di cui ne possiamo distinguere una decina, tra cui le pi importanti sono: o [rhBMPs3 + DFDBA] (GTR) o [rhBMPs2 + collagene] (GTR) o [rhBMPs7 + collagene] (GBR) o [rhBMPs2 + DFDBA] (GBR) Le BMPs (2,3,7) presentano capacit rigenerativa prevalentemente ossea.

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Ingegneria tissutale Consiste nella ricostruzione dei tessuti persi o danneggiati mediante utilizzo di cellule progenitrici prese da colture cellulari (anche cellule staminali) e molecole regolatrici (fattori di crescita, adesine) veicolate da unimpalcatura biodegradabile (scaffold). La caratterista fondamentale dellingegneria tissutale quella di utilizzare assieme ai fattori di crescita anche cellule come osteoblasti e cementoblasti, argomento che per fa ancora parte della ricerca.
Scaffol ds

Rigenerazio ne
Cells Signaling moleculars

Enhanchement di rigenerazione di tessuto parodontale attraverso trans impianto di osso mesenchimale da cellule staminali. o Studio effettuato su cani beagle o Cellule del midollo osseo + atelocollagene o Auto impianto senza preinduzione nelle forche di 3classe Seguire alla perfezione le regole assicura una guarigione quasi certa. Possiamo dividere il difetto intraosseo in supportivo (che sostiene i presidi, le membrane) e non supportivo (a poche pareti o anche largo, con la membrana che tende a cadere perch non supportata). Nel secondo caso o utilizziamo la membrana C-PTFE (Gore) oppure una membrana riassorbibile supportata da un filler. Se invece il difetto mantiene la sua dimensione ed supportivo possiamo utilizzare lamelogenina o una membrana riassorbibile, che sempre pi morbida della Gore, quindi ha bisogno anchessa di essere supportata o dal difetto o dal materiale.

Conclusioni: In presenza dei presupposti biologici e clinici, la terapia rigenerativa la prima opzione terapeutica sia per esigenza estetiche che funzionali (proprio perch abbiamo unCAL ,PD e formazione di un nuovo attacco), quindi in sostanza un vantaggio sia qualitativo che quantitativo. La rigenerazione biologicamente indotta, a parit di risultati, appare tecnicamente pi semplice e priva di complicanze rispetto a quella guidata. Lesito clinico della terapia chirurgica rigenerativa delle recessioni non appare pi favorevole di quello della chirurgia muco-gengivale. I fattori clinici (difetto, metodica rigenerativa, tecnica

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chirurgica, compliance/mantenimento del paziente) sono determinanti per il risultato della terapia, quindi fondamentale una diagnosi accurata per il successo della terapia. Prospettive future Gli studi futuri dovranno approfondire il ruolo della morfologia del difetto, dei materiali di supporto (scaffold) e del veicolo (carrier) dei fattori di crescita. Sar necessario confermare in studi a lungo termine la stabilit nel tempo del risultato clinico ottenuto con la terapia rigenerativa.

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