IL CARCINOMA SQUAMOSO DEL CAVO ORALE

Prof. Pier Francesco Nocini

Cattedra di Chirurgia Maxillo-Facciale Universit degli Studi di Verona

Carcinoma del labbro inferiore

20% dei T delle VADS metastasi linfonodali tardive preceduto da elastosi attinica labbro inf. negli uomini labbro sup. nelle donne spt. sesso maschile et medio-avanzata

Drenaggio linfatico del labbro

Carcinoma del pavimento orale anteriore

Rappresenta circa il 15% dei tumori del cavo orale. Per tumori di dimensioni estese, adesi alla mandibola od infiltranti la parete ossea/muscolatura del pavimento orale, il trattamento di scelta consiste nella resezione chirurgica con associato svuotamento linfonodale bilaterale

Linfonodi sovraioidei mediani e sottomandibolari

Oscillano tra i 6 ed i 7 linfonodi a livello sottomandibolare, mentre a livello sottomentale variano da 1 a 3 unit.

Ca. del palato duro e proc. alveolare sup

La localizzazione palatale quella con la pi bassa percentuale di carcinomi spinocellulari, rispetto agli adenocarcinomi. In entrambi i casi la terapia consiste nella resezione chirurgica comprensiva anche della porzione ossea sovrastante fino ad arrivare alla maxillectomia per tumori pi estesi. Le metastasi linfonodali sono meno frequenti rispetto alle localizzazioni basse quindi non vi indicazione allo svuotamento linfonodale profilattico nei casi N0

Carcinoma della mucosa geniena

Si tratta di una localizzazione neoplastica piuttosto rara, circa il 10% e compare con maggior frequenza nel sesso femminile e nelle persone anziane. Si tratta spesso di carcinomi verrucosi e di forme vegetanti, mentre le forme infiltranti sono meno frequenti ma presentano una prognosi sfavorevole. In caso di primitivi di piccole dimensioni indicata la sola asportazione chirurgica; nei casi di maggiori dimensioni (da T2 a T4) indicato associare lo svuotamento laterocervicale omolaterale

Linfonodi della guancia

Da 1 a 3 linfonodi lungo i vasi facciali, sulla faccia laterale del m. buccinatore o sulla faccia esterna della mandibola.

Linfonodi parotidei
Ammontano a 10-16 linfonodi sottofasciali (eccezionalmente soprafasciali) suddivisi in superficiali e profondi. I linfonodi superficiali sono posti immediatamente sotto la fascia e si suddividono in un gruppo anteriore, superiore e posteriore; ricevono i linfatici della regione temporale e della faccia. I linfonodi profondi sono addossati alla carotide esterna e drenano i linfatici dellorecchio medio, velo palatino e parte posteriore delle fosse nasali.

Carcinoma del margine linguale

E una delle localizzazioni pi frequenti di carcinoma del cavo orale, circa il 30%. La sede di insorgenza quasi sempre un margine laterale, il terzo medio o posteriore. Le possibilit terapeutiche sono chirurgica o brachiterapica per tumori piccoli come T1 o T2 di dimensioni inferiori ai 3 cm, quasi sempre chirurgica per tumori pi grandi (T2>3cm, T3,T4). In questi ultimi casi va associato allintervento demolitivo anche lo svuotamento laterocervicale, soprattutto considerando che il tumore a localizzazione linguale quello con la maggiore predilezione alla diffusione metastatica linfonodale (soprattutto per la localizzazione al terzo posteriore)

CARCINOMA DELLA LINGUA

Linfonodi principali: giugulo-carotidei compresi tra il ventre

posteriore del digastrico ed il punto di incrocio tra lomoioideo ed il fascio vascolo-nervoso. Il linfonodo immediatamente al di sotto del ventre post. del digastrico ed addossato alla vena giugulare interna rappresenta il collettore principale dei vasi linfatici della lingua (Hauptganglion di Kttner1898).

GENGIVA ADERENTE SUPERIORE / INFERIORE E TRIGONO RETROMOLARE

I carcinomi in questa sede rappresentano circa il 10% dei casi. La gengiva aderente inf. pi frequentemente colpita rispetto a quella sup. ed il trigono retromolare presenta una percentuale intermedia. In queste localizzazioni la terapia quasi esclusivamente chirurgica e poich sono addossati allosso sottostante lexeresi deve sempre comprendere una parte di questultimo. Nei casi di infiltrazione ossea linteressamento mandibolare pi frequente in paziente con dentatura che in quelli completamente edentuli in quanto losso compatto oppone una resistenza maggiore al tumore. La presenza di cavit alveolari infatti favorisce la diffusione a distanza del tumore successiva ad infiltrazione neoplastica del canale mandibolare

GLI SVUOTAMENTI LATERO-CERVICALI

Universit degli Studi di Verona

PROBABILITA DI METASTASI LINFONODALI DA CARCINOMA DEL CAVO ORALE Regione superiore

(Geng.sup.-palato duro)

Bassa (10-20%)
Media (30-50%) Alta (50-70%)

Regione infero-anteriore
(Gengiva inf., pavimento, 2/3 anteriori lingua, mucosa geniena)

Regione infero-posteriore
(Trigono, regione AGP)

CARCINOMA DELLA LINGUA

Indicazioni allo svuotamento profilattico nel carcinoma del cavo orale Nel 30% dei pazienti N0 si riscontrano micrometastasi linfonodali Non c differenza tra la sopravvivenza dei pazienti sottoposti a svuotamento precauzionale e quella dei pazienti sottoposti a svuotamento alla comparsa di metastasi Lo svuotamento profilattico indicato nei T3-T4 ed ogniqualvolta sia necessario interrompere il drenaggio linfatico per asportare il T

Nei T1 sufficiente uno stretto controllo

Nei T2 indicato per pazienti che non possano garantire un controllo sistematico o quando lo spessore del T sia > 8 mm

Linfonodi latero-cervicali
Da 15 a 30 linfonodi posti tra la faccia profonda della guaina del muscolo S.C.M. e la vena giugulare interna. Superiormente sono collegati ai linfonodi latero-faringei ed inferiormente a quelli sovraclaveari e mediastinici.

DISTRIBUZIONE DEI LIVELLI E SOTTOLIVELLI LINFATICI DEL COLLO

DISTRIBUZIONE DEI LIVELLI E SOTTOLIVELLI LINFATICI DEL COLLO

ESEMPIO DI SVUOTAMENTO LATEROCERVICALE

Incisione a Y Dissezione radicale modificata tipo III

Sezione del platisma

Platisma sezionato

TRIANGOLO POSTERIORE

emergenza C3-C4, n. frenico, mm. scaleni, XI n.c. , m. elevatore scapola

Conclusione dello svuotamento linfonodale

PATOLOGIA BENIGNA/MALIGNA DELLE GHIANDOLE SALIVARI

Prof. Pier Francesco Nocini

Cattedra di Chirurgia Maxillo-Facciale

Universit degli Studi di Verona

PATOLOGIA DELLE GHIANDOLE SALIVARI

GHIANDOLE SALIVARI MINORI

PATOLOGIA NON NEOPLASTICA (cisti da ritenzione)

PATOLOGIA NEOPLASTICA (benigna / maligna)

GHIANDOLE SALIVARI MAGGIORI

PATOLOGIA NON NEOPLASTICA (cisti da ritenzione, calcoli) PATOLOGIA NEOPLASTICA (benigna / maligna)

GHIANDOLE SALIVARI MINORI

PATOLOGIA CALCOLOTICA A CARICO DEL DOTTO DI WHARTON

Evitare il blocco del flusso salivare indotto da una sutura non appropriata.

Si pu permettere la guarigione per seconda intenzione senza o con marsupializzazione.

PATOLOGIA CALCOLOTICA A CARICO DEL DOTTO DI WHARTON Quando il calcolo vicino allo sbocco del Wharton non occorre incannulare il dotto prima dellatto chirurgico.

GHIANDOLA SUBLINGUALE: CISTI DA RITENZIONE (RANULA)

Atto chirurgico relativamente semplice che implica una particolare attenzione per la vicinanza anatomica del n. linguale e del dotto di Wharton (parestesie / ipoestesia linguale, e stenosi del Wharton). La patologia neoplastica a carico della sublinguale prevalentemente maligna e nella nostra esperienza ha sempre determinato ampie demolizioni chirurgiche (glossopelvectomie in monoblocco a svuotamento linfonodale).

D. D. TUMEFAZIONI DELLE GHIANDOLE SALIVARI MINORI-1

La patologia neoplastica delle ghiandole salivari minori rappresenta un banco di prova nella D. D. tra le forme sicuramente benigne e quelle tumorali. Rischio di errato approccio chirurgico iniziale, sulla base dei soli dati clinici. Ca mucoepidermoide Mioepitelioma Ca adenoido-cistico

Mucocele

Adenoma pleomorfo

Scialometaplasia

PATOLOGIA NEOPLASTICA DELLE GHIANDOLE SALIVARI

D.D. LESIONI NODULARI ALTE PARAMEDIANE

1) Possibili problemi di DD con patologie flogistiche odontogene 2) Biopsia incisionale 3) Clinica poco dirimente

Ca. mucoepidermoide

Mioepitelioma

Ca. adenoido-cistico

D.D. LESIONI NODULARI ALTE MEDIANE

Torus palatino

Torus palatino

Adenoma pleomorfo

Carcinosarcoma

D.D. LESIONI NODULARI PAVIMENTO ORALE

D.D. LESIONI NODULARI PAVIMENTO ORALE

CLASSIFICAZIONE TUMORI DELLE GH. SALIVARI

Neoplasie benigne - adenoma pleomorfo - adenolinfoma (t. di Warthin) - adenoma a cellule basali - mioepitelioma Neoplasie maligne - ca. mucoepidermoide - ca. adenoideo-cistico - adenocarcinoma NAS - ca. ex adenoma pleomorfo (tumore misto maligno) - ca. a cellule aciniche - ca. epidermoide

ADENOMA PLEOMORFO
Il pi comune T delle gh. salivari (55-70% dei T delle gh. maggiori) Coinvolgimento: 84% parotide; 10% gh. minori 5% sottomandibolare 0,1% sublinguale

ADENOLINFOMA (T. WARTHIN)

E la 2^ neoplasia benigna pi comune dei T delle gh. salivari Rappresenta dal 2 al 15% di tutti i T della parotide (sede pi colpita) Eziopatogenesi: incerta (TABAGISMO) Insorgenza da tessuto ghiandolare intra-linfonodale

MIOEPITELIOMA
1,5% di tutti i T salivari; 2,2-5,7% di tutti i T benigni delle gh. maggiori e minori Parotide e palato: siti pi comuni Bassa tendenza alla recidiva

CA MIOEPITELIALE
0,2% di tutti i T maligni delle gh salivari parotide > palato > sottomandibolari ampio range di et; M = F Metastasi polmone, fegato, ossa, linfonodi

CA MUCOEPIDERMOIDE
Il pi comune T maligno tra quelli delle gh. salivari:
in U.S.A.: > 10% T gh salivari maggiori (parotide) 15-20% T gh salivari minori Ampio range di et: dalla 2^ alla 7^ decade (comune in et pediatrica) Lieve predilezione per il sesso femminile Alcune neoplasie sono state associate a pregressa RT del testa/collo Suddivisione in 3 grading Metastasi: polmone > linfonodi lc > fegato > cute

ADENOCARCINOMA NAS
Sedi di maggior frequenza: parotide > gh salivari minori > gh sottomandibolari

CA EX ADENOMA PLEOMORFO
Assieme al carcinosarcoma ed al tumore misto metastatizzante fa parte dei tumori maligni misti, che costituiscono dal 2 al 6% di tutti i T delle gh salivari. Caratterizzato da trasformazione maligna della componente epiteliale di un adenoma pleomorfo. Et media: 15 anni anni dopo let media di insorgenza di un adenoma pleomorfo: picco tra la 6^ e 8^ decade. 80% dei casi: gh salivari maggiori, spt parotide. Nei restanti casi: spt palato Leggera prevalenza femminile.

CA. A CELLULE ACINICHE

Neoformazione maligna delle gh salivari caratterizzata da cellule siero-acinari. Crescita lenta e prognosi buona, ma capacit di metastatizzazione. Dal 3 al 9% di tutti i T parotidei Circa 85% dei casi interessano la parotide (gh. secrezione sierosa); meno comune gh salivari minori (9%) e gh sottomandibolari (circa 4%) Ampio range di et (20-70 anni); picco alla 4^ decade. Il 60% dei casi colpisce il sesso femminile.

CA ADENOIDO-CISTICO
Costituisce tra il 2 ed il 4% dei T parotidei Rappresenta il 15% dei T della gh. sottomandibolare Rappresenta il 30% dei T dell gh. salivari minori Sedi pi frequenti: - palato (18%), - cavit nasali / paranasali (17%) - lingua (6,9%) - mucosa orale e labbra (5,8%) - pavimento orale (2,5%) Colpisce maggiormente il sesso F a livello sottomandibolare, con uguale frequenza nei due sessi a livello delle gh. sal. minori Pu insorgere ad ogni et; maggior numero dei casi in et medioavanzata.

Ca. adenoido-cistico

DIFFUSIONE NEURALE DEL CA. ADENOIDO CISTICO

EPINERVIO PERINERVIO ENDONERVIO MIELINA FIBRA ASSONALE

DIFFUSIONE A MACCHIA DOLIO DEL CA. ADENOIDO CISTICO

LESIONE EVIDENTE ALLA CLINICA / RX

AREE POSITIVE AL CRIOSTATO MA NEGATIVE ALLA CLINICA

AMPIA DEMOLIZIONE CHIRURGICA

CLASSIFICAZIONE DEGLI INTERVENTI SULLA GHIANDOLA SOTTOMANDIBOLARE / DOTTO DI WHARTON

SCIALOADENECTOMIA SEMPLICE

SCIALOADENECTOMIA ALLARGATA In monoblocco a svuotamento linfonodale Estesa ad altre strutture anatomiche limitrofe CHIRURGIA DEL DOTTO DI WHARTON Asportazione calcoli salivari

SCIALOADENECTOMIA SEMPLICE: INCISIONE CUTANEA

Evitare la curarizzazione del paziente Porre la testa del paziente in posizione iperestesa prima di delineare con la penna dermografica i punti di repere

Incisione sottomandibolare orizzontale Sempre a 2 cm al di sotto del bordo inferiore del corpo mandibolare

Rischio di lesione del n. marginale

INDIVIDUAZIONE PEDUNCOLO ARTERO-VENOSO FACCIALE

Lisolamento prima della vena e poi dellarteria facciale permette la delimitazione del bordo posteriore della ghiandola sottomandibolare e la preservazione del nervo marginale. Preferire, quando possibile, un pinza bipolare per la cauterizzazione.

Tratto da: Atlante di chirurgia cervico-facciale. M.E. Johns, JC Price, D.E. Mattox Momento Medico srl-1993.

INDIVIDUAZIONE PARETE PROFONDA LOGGIA SOTTOMANDIBOLARE

Evitare lesione n. ipoglosso e n. linguale La sezione del ganglio sottomandibolare non implica particolari sequele funzionali Lindividuazione del n. ipoglosso pi difficoltosa durante una scialoadenectomia, piuttosto che durante uno svuotamento linfonodale La lesione del n. linguale pi rara di quella del n. marginale; produce parestesie o perdita della sensibilit a carico della met omolaterale del margine-dorso linguale La lesione dellipoglosso determina atrofia e deviazione verso il lato patologico dellemisoma linguale corrispondente

COMPLICANZA NEUROLOGICA: LESIONE NERVO MARGINALE -2 COMPLICANZA NEUROLOGICA: LESIONE NERVO MARGINALE

1) 2) 3) 4)

Depressore angolo della bocca Depressore labiale inferiore Orbicolare della bocca Muscolo mentale

COMPLICANZA NEUROLOGICA: SEZIONE NERVO IPOGLOSSO COMPLICANZA NEUROLOGICA: SEZIONE NERVO IPOGLOSSO

Lingua deviata verso lato patologico Emisoma patologico atrofico

CLASSIFICAZIONE DEGLI INTERVENTI SULLA PAROTIDE

PAROTIDECTOMIA PARZIALE Enucleoresezione Parotidectomia superficiale Parotidectomia inferiore

PAROTIDECTOMIA TOTALE Con preservazione del n. facciale Senza preservazione del n. facciale

PAROTIDECTOMIA ALLARGATA In monoblocco a svuotamento linfonodale Estesa a strutture anatomiche limitrofe

Tratto da: Y. Guerrier, TRAITE DE TECHNIQUE CHIRURGICALE O.R.L. ET CERVICO-FACIALE. MASSON -1980

APPROCCIO CHIRURGICO PRE-AURICOLARE ALLA PAROTIDE

TIPOLOGIE DI INCISIONI CHIRURGICHE a) Incisione ad Y b) Incisione ad S c) Incisione estetica retrotragica

d) Incisione nel lifting

e) Incisione retroauricolare per laccesso infratemporale

Tratto da: C. Chiamenti, O. Mosciaro, CHIRURGIA DELLA PAROTIDE E DELLE GHIANDOLE SALIVARI MINORI. MASSON -1994

PREPARAZIONE DEL LEMBO

Incisione di cute e sottocute Prolungamento non troppo arcuato dellincisione dietro il lobulo Applicazione delle pinze di Ellis al piano sottocutaneo Cauterizzazione del sottocute quando necessaria e con pinza bipolare Applicazione garze imbibite di soluzione fisiologica sul lembo cutaneo per tutta la durata dellintervento

ISOLAMENTO DEL NERVO GRANDE AURICOLARE

Isolamento V.G.E. Isolamento tronco principale del n. grande auricolare (N.G.A.) Dissezione per via smussa del N.G.A. fino alla radice del lobulo del padiglione auricolare Identificazione della branca anteriore e posteriore del N.G.A. Mobilizzazione del N.G.A. tramite fettuccia da nervo

N. GRANDE AURICOLARE
Ramo sensitivo del plesso cervicale superficiale Preposto alla sensibilit del padiglione auricolare Talora impiegato da alcuni AA per il nerve grafting in caso di sacrificio del VII n.c. Possibile parestesia / ipoestesia anche dopo la sua preservazione Recupero sensibilit nell80% dei casi dopo 1 anno Recupero della sensibilit, da noi osservato, secondo una progressione cranio-caudale Aneddotica: orecchio di cartone; orecchino elettrico

INDIVIDUAZIONE POINTER-1

Individuazione del muscolo S.C.M.

Individuazione ventre posteriore m. digastrico

Il m. digastrico rappresenta il punto di repere pi importante perch indica il livello di profondit dellemergenza del VII n.c.

Tratto da: Atlante di chirurgia cervico-facciale. M.E. Johns, J.C. Price, D.E. Mattox Momento Medico srl-1993.

INDIVIDUAZIONE POINTER-2
Individuazione cartilagine C.U.E. Individuazione solco timpano-mastoideo

Tratto da: Atlante di chirurgia cervico-facciale. M.E. Johns, J.C. Price, D.E. Mattox Momento Medico srl-1993.

DISSEZIONE DEL NERVO FACCIALE

Individuazione del tronco principale del VII n.c. Dissezione graduale dei rami del VII n.c. sempre dalla componente osteo-cartilaginea verso la parte ghiandolare (dissezione ortograda) Tunnelizzazione del parenchima ghiandolare mediante pinze sottili da dissezione Progressiva cauterizzazione del parenchima soprastante le singole ramificazioni mediante pinza bipolare

ASPORTAZIONE PAROTIDE SUPERFICIALE

Tratto da: Y. Guerrier, TRAITE DE TECHNIQUE CHIRURGICALE O.R.L. ET CERVICO-FACIALE. MASSON -1980

COMPLICANZE COMPLICANZE NEUROLOGICHE NEUROLOGICHE A A CARICO CARICO DEL DELN. N. FACCIALE FACCIALE
Difetto periferico del nervo facciale

LAGOFTALMO E FENOMENO DI BELL

SPIANAMENTO RUGHE FRONTALI

ASIMMETRIA RIMA ORALE

NB: intraprendere ciclo di FKT dallimmediato post-operatorio

DOPO 6 MESI

COMPLICANZA NEUROLOGICA:SINDROME DI FREY COMPLICANZA NEUROLOGICA: SINDROME DI FREY-2

Pu manifestarsi dopo un evento chirurgico, ma anche traumatico ed infettivo a carico della parotide, della sottomandibolare nonch della porzione cervicale e toracica superiore della catena del simpatico. Errata rigenerazione delle fibre parasimpatiche post-gangliari precedentemente sezionate, con conseguente reinnervazione a carico di vasi sanguigni e ghiandole sudoripare. Incidenza del 15-50% (May J. S. , 1989). Tempo di latenza: da 2 settimane a 2-8 anni post-intervento (Malatskey S., 2002; Laage-Hellman J. E., 1958).

COMPLICANZA NEUROLOGICA:SINDROME DI FREY-1 COMPLICANZA NEUROLOGICA: SINDROME DI FREY-3

Trattamento medico Clostridium botulinum, anaerobio Gram+: produce 8 esotossine immunologicamente distinguibili. I tipi A (Botox), B ed E sono tossici per luomo. Dose letale: 40 U/Kg (1 U = 0,25ng). La tossina si lega rapidamente ed irreversibilmente alle terminazioni nervose colinergiche presinaptiche ed interferisce con il rilascio di Ach nelle sinapsi (chemiodenervazione) Durata delleffetto: 4 settimane Ripristino della sintomatologia: alla 12^ settimana dallinfiltrazione

MATERIALI E METODI Suddivisione dellarea patologica tramite griglia centimetrica Iniezione intradermica di 2,5 UI al centro di ciascun cm2 (Cavalot A. L., 2000; Drobik C., 1995)
Tratto da: ADAM: Student Atlas of Anatomy.

I SENI PARANASALI

Dipartimento di Chirurgia Clinica Odontoiatrica e di Chirurgia Maxillo-facciale Universit degli Studi di Verona Direttore: Prof. Pier Francesco Nocini

ANATOMIA

FUNZIONE TERMICA

FUNZIONE STRUTTURALE

Soccer-related facial fractures: postoperative management with facial protective shields. Procacci P, Ferrari F, Bettini G, Bissolotti G, Trevisiol L, Nocini PF. J Craniofac Surg. 2009 Jan;20(1):15-20.

FUNZIONE RESPIRATORIA

FUNZIONE OLFATTORIA

ANATOMIA

Ostio nasofrontale*

ANATOMIA

Forame sfeno-palatino

Ostio celle etmoidali posteriori Processo uncinato Ostio celle etmoidali posteriori

Iato semilunare

Ostio mascellare

Bulla Etmoidale

*In presenza di un processo uncinato modificato fuso direttamente alla lamina papiracea lateralmente lostio nasofrontale si collocher direttamente nel meato medio

PATOLOGIA
DISFUNZIONALE RESPIRATORIA
ODONTOGENA

DEVIAZIONE SETTALE

PANSINUSITE

PANSINUSITE

SINUSITE ODONTOGENA

SINUSITE ODONTOGENA

SINUSITE ODONTOGENA

SINUSITE ODONTOGENA

SINUSITE ODONTOGENA

SINUSITE ODONTOGENA

SINUSITE ODONTOGENA

SINUSITE ODONTOGENA

SINUSITE IMPLANTOGENA

SINUSITE IMPLANTOGENA

SINUSITE IMPLANTOGENA

PMNEUMOENCEFALO

PMNEUMOENCEFALO POSTIMPLANTARE

PATOLOGIA
NEOPLASTICA

PATOLOGIA

OSTEOMA FRONTALE

ADENOCARCINOMA GH. LACRIMALE

PAPILLOMA INVERTITO

ADENOCARCINOMA ETMODIARIO

EMANGIOMA INTRAOSSEO

EMANGIOMA INTRAOSSEO

POLIPO SINUSALE A VARIANTE FIBROVASCOLARE

POLIPO SINUSALE A VARIANTE FIBROVASCOLARE

POLIPO SINUSALE A VARIANTE FIBROVASCOLARE

POLIPO SINUSALE A VARIANTE FIBROVASCOLARE

POLIPO SINUSALE A VARIANTE FIBROVASCOLARE