ORTOGNATODONZIA II

ORTO 14 OTTOBRE (PIANCINO)

Ho voluto fare una piccola carrellata sullo sviluppo dell’occlusione nell’essere umano che si differenzia da
qualsiasi ‘’animale’’ in una maniera veramente drammatica per quanto riguarda la struttura cranica e
dobbiamo tener presente che per fare un uomo ci vogliono vent’anni. Ho messo questa frase ( cioè ‘’per fare
un uomo ci vogliono 20’anni’’) perché tutte le influenze che arrivano sulla crescita durano un lungo tempo e
ovviamente non durano un’giorno, cioè ci vogliono vent’anni e perciò dobbiamo avere delle idee chiare su
quello che facciamo. Abbiamo visto la grande differenza tra il neurocranio che alla nascita è relativamente
formato e lo splancnocranio che è quello che ci interessa e che invece deve completamente formarsi . In
queste lezioni ci occuperemo di un movimento funzionale molto importante che ha un’influenza
sull’adattamento, sulla crescita veramente eccezionale. Questo movimento è la masticazione che (come vedete
sullo schermo ) ha la caratteristica di essere un movimento filogeneticamente antico. Sapete cosa vuol dire che
è un movimento filogeneticamente antico? La filogenesi (storia dell’evoluzione di una specie animale o
vegetale ) è quella materia che studia tutta quella serie di trasformazioni che subiscono nel corso dei secoli gli
organismi vegetali e animali, cioè è la scienza che studia questo tipo di evoluzione. Noi facciamo parte del
mondo animale e la masticazione è ovviamente uno dei movimenti più antichi del mondo animale. E che cosa
vuol dire questa caratteristica? Perché ce l’ha spiega in prima battuta? Perché ho rifatto la carrellata sullo
sviluppo dell’occlusione e adesso vi dico che per fare un uomo ci vogliono 20’anni, cioè dei tempi lunghi per far
crescere un bambino e adesso vi dico che è un punto fondamentale per capire la masticazione che è un
movimento filogeneticamente antichissimo. Cosa vuol dire? Che è legato alla sopravvivenza dell’uomo (cioè
meglio dire legato alla sopravvivenza del mondo animale). Ma è legato solo alla sopravvivenza? Cambiamo
campo e parliamo di apparato stomatognatico. Le funzioni dell’apparato stomatognatico sono quasi tutte
filogeneticamente molte antiche. E questo che cosa vuol dire? Perché è importante il fatto di essere un
movimento filogeneticamente antichissimo? Perché vuol dire che abbiamo ereditato un sistema messo
appunto nei milioni di anni; vuol dire che la raffinatezza del controllo neurale di questo sistema è eccezionale
perché è stata messa appunto nel tempo; dopo di che nell’uomo certamente è cambiata, però le caratteristiche
di controllo neuromuscolare e di controllo motorio le dobbiamo conoscere; se le conosciamo da un punto di
vista fisiologico e biologico cappiamo la possibilità di capire e diagnosticare tutto quello che succede, mentre se
le ignoriamo completamente saremo convinti che anche facendo qualsiasi cosa sui denti tanto ci sarà
l’adattamento o gli effetti, ma non è cosi. Un adattamento c’è , il compenso anche, ma risponde a delle regole
filogeneticamente antichissime e allora se le conosciamo siamo anche in grado di prevenire gli effetti collaterali
che eventualmente possono esserci oppure di sfruttarle in modo da migliorare la funzione e la sopravvivenza
del sistema. Oltre alla filogenesi, un concetto che ci serve è anche il concetto di ontogenesi. Per ontogenesi
intendiamo quell’insieme di processi di sviluppo sia embrionali che postembrionali fino a raggiungimento dello
stato adulto e per quanto riguarda l’ontogenesi il punto che non dobbiamo mai dimenticare è che i
cambiamenti strutturali durante l’ontogenesi (nota della prof - cioè la filogenesi è la ereditarietà antica e lo
sviluppo strutturale dell’organo masticatorio viene ripetuto in un brevissimo periodo di tempo. Il neonato non
è capace a masticare ma imparerà a masticare in breve tempo perché c’è tutta questa ereditarietà , mentre per
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quanto riguarda l’ontogenesi i cambiamenti strutturali durante l’ontogenesi ) sono causati e caratterizzati da
adattamento funzionale seguito da adattamento strutturale . Allora abbiamo detto che è un movimento
filogeneticamente antico e che questo vuol dire che è stato messo appunto dal un punto di vista soprattutto
del controllo neurale. Oltre a questo bisogna aggiungere che nell’animale l’apparato stomatognatico ha molte
funzioni che nell’uomo sono state sostituite da altri organi come per esempio l’uso raffinato della mano. Solo
l’uso raffinato della mano ha sostituito le caratteristiche dell’apparto stomatognatico nell’uomo? No, sono
anche altre. Sta comunque di fatto che quella filogenesi antica che abbiamo ereditato prevedeva attraverso
l’apparato stomatognatico tutte le funzioni sociali di sopravvivenza per un adulto che nell’uomo sono spostati
anche su altri distretti, ma quelle caratteristiche le abbiamo ereditato; e allora cosa succede? Che l’animale
attraverso l’apparato stomatognatico crea diversità, dominio del gruppo, relazioni sociali, sopravvivenza
eccetera e per questo motivo i denti nell’animale ( cioè selvatico) sono un organo vitale. Gli animali senza denti
muoiono perché non masticano più (parliamo sempre di animali selvatici). Mentre gli uomini senza denti
sopravvivono. Nell’uomo il dente non è più un organo vitale perché è capace a sostituire la funzione del dente
attraverso l’uso della mano e con l’uso dell’intelligenza ; e quindi frulliamo o affettiamo eccetera eccetera.
Quindi i denti nell’uomo non sono più un organo vitale ma rimangono un organo fondamentale per la qualità
della vita e vedremo perché. Poi si fa un accenno alla ricerca dicendo che fino a metà degli anni ’80 la ricerca si
è basata sullo studio sperimentale (cioè condotto su animali) sia del controllo neurale che della cinetica
mandibolare. L’occlusione di un rato o di un coniglio(cioè nell’animale) è molto diverso (anzi sostanzialmente
diverso) da quello dell’uomo , perciò la ricerca sperimentale su animali ci può dare qualche informazione ma la
maggior parte delle informazioni dobbiamo studiarla da un punto di vista clinico e l’esame che dal punto di
vista clinico ci è servito tantissimo è la risonanza funzionale magnetica. La risonanza funzionale magnetica è un
esame che utilizzando dei campi magnetici (e non radiazioni) riesce ad individuare con dei calcoli matematici
molto complessi l’attivazione di varie aree del cervello a seconda dei movimenti ??? …. Ovvio che studiare il
cammino non è così semplice. Studiare la masticazione con questo sistema di nuovo non è semplice ma è
possibile nel senso che legato a un movimento della mandibola c’è sempre anche un movimento ??? e per
questa ragione molti dati vengono anche persi, però dall’altra parte dobbiamo ammetterlo che sia una
grandissima evoluzione perché finalmente cerchiamo di capire come funziona il cervello dell’essere umano con
tutte le sue caratteristiche occlusali eccetera. Se di masticazione vogliamo imparare, capire, parlare eccetera
dobbiamo avere delle idee chiare già da subito e insieme alle idee chiare ci deve essere e usata una
terminologia corretta (perché si tratta dello studio di una funzione molto complessa). La funzione masticatoria
nell’essere umano non è cosi riconosciuta (perché è molto complessa ), ma non può essere confusa con altri
tipi di funzione e la prima confusione che assolutamente dobbiamo evitare è la terminologia. Così la prof. ci
darà tutta una serie di termini che lei ci tiene che noi li usiamo quando parleremo di masticazione (poi ce ne
sono altri termini per altre funzioni che anche se importanti non hanno nulla a che vedere con la
masticazione).

Allora la masticazione è un movimento 1- funzionale (certo perché si parla di una funzione) che ha anche le
caratteristiche di essere:

2 - filogeneticamente antico (l’abbiamo già visto);

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3- estremamente complesso (alla fine dell’ottocento si pensava che la masticazione fosse un riflesso, ma non è
assolutamente così. Esistono alcuni riflessi ( tra l’altro diversi rispetto ai riflessi dei muscoli delle gambe). Per
quello che ci riguarda i riflessi normalmente esistono anche a livello dell’apparato stomatognatico ma hanno un
ruolo molto diverso che è quello di protezione. Non sono dei riflessi quelli che sospendono la masticazione. Il
riflesso è una cosa ma la masticazione ne è un’altra molto più complessa che coinvolge una serie di strutture
che di fronte alle strutture che coinvolgono il riflesso (usato nel termine tradizionale) sono maggiori e più
importanti;

4- ovviamente raffinato (nel senso che è un movimento molto preciso che non viene per caso ma ha un
controllo neurale ).

Ma qual è la sua caratteristica vera?

La sua caratteristica vera che la differenzia da tutti i livelli dell’apparato stomatognatico è sicuramente quella
di essere un movimento ritmico. Questa ritmicità del movimento dà alla masticazione delle caratteristiche
uniche e molto particolari. Qui dobbiamo subito chiarire molto bene un punto. La masticazione è un
movimento ritmico e non è un movimento limite. Perché la prof ha sottolineato questo punto dicendo che
dobbiamo fare molta attenzione alla terminologia e ai termini usati?

Che caratteristiche ha un movimento limite rispetto alla masticazione? Il movimento limite è un movimento
totalmente volontario (non è un movimento ritmico). Quindi è un movimento che dipende dalla volontà nostra
e allora dalla nostra massima apertura, lateralità eccetera. Il movimento limite in odontoiatria è un riferimento
molto importante che ha delle caratteristiche che certamente dobbiamo conoscere ma non ha nulla a che fare
con il movimento della masticazione. Quando parliamo di movimenti limite, parliamo di lato lavorante e lato
bilanciante, ma non possiamo parlare di lato lavorante quando parliamo di masticazione , perché siamo su
un'altra pianeta, cioè nel senso che facciamo avere delle confusioni pazzesche. Nulla ha a che fare il
movimento della masticazione con un movimento limite, cioè sono due cose diverse. Quindi la terminologia
che si usa nei movimenti limite non possiamo usarla per il movimento di masticazione per il quale parleremo di
lato del ??, parleremo di lato controlaterale, parleremo di muscolo del lato del ?? e muscolo controlaterale,
parleremo di lato della masticazione ma mai la terminologia che viene usata per i movimenti limite. Altra
caratteristica del movimento masticatorio è individuata da questa strana copia (la chiameremo) che si chiama
variabilità e ripetibilità. Il movimento masticatorio avviene esattamente con queste caratteristiche
simultaneamente e contemporaneamente presenti. Una masticazione completamente ripetibile è altamente
patologica, così come lo è un movimento masticatorio totalmente variabile. L’equilibro tra le due, cioè la
ripetibilità che è quella che ci permette di individuare il pattern masticatorio legata alla variabilità che ci
consente di individuare un’area della masticazione ( e non un punto sempre uguale o una riga sempre uguale )
fa nascere il movimento masticatorio funzionale e fisiologico (cioè dalla somma di variabilità e ripetibilità nasce

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un movimento masticatorio fisiologico). E questo ( lo vedremo) crea dei problemi molto importanti perché
tutte le leggi statistico - matematiche che dominano l’area scientifica vanno molto d’accordo con la ripetibilità
del movimento ma non vanno per niente d’accordo con la variabilità del movimento che è invece una
caratteristica intrinseca alla funzione masticatoria.

Altra caratteristica è questa definizione di tipo balistico. Di tipo balistico è stata una definizione introdotta da
un neurofisiologo di Torino che si chiama Pier Giorgio Strata (che è un professore emerito di Neurofisiologia
presso l’Università di Torino). Secondo Strata la masticazione può essere definita come un movimento di tipo
balistico cioè come se la mandibola fosse un proiettile sparato in una certa direzione; finche
il corpo è in canna la direzione può essere controllata. Questa è l’apertura e quasi tutta la chiusura, ma l’ultima
fase della chiusura corrisponde al corpo che viene sparato. Quando il corpo viene sparato, la sua direzione non
è più controllabile. Quindi Strata ha paragonato la mandibola nell’ultimissima fase della chiusura che è quella
vicino all’occlusione come ad un proiettile la cui direzione non è più controllabile. E questo ci deve fare
pensare, perché se i muscoli che vengono controllati dal cervello sparano la mandibola in una determinata
direzione che non è più controllabile, allora primo si prevede una precisione pazzesca e secondo quel cervello lì
ha l’assoluta certezza e tranquillità di sparare la mandibola in una direzione e in una posizione non pericolosa,
non traumatica, che evita tutti i contatti dannosi eccetera eccetera. Cominciamo a intravedere la
programmazione che c’è dietro questo movimento? Qui un movimento di tipo balistico che va a pari passo con
il movimento estremamente raffinato, conciso, complesso eccetera. E’ ovvio che dal punto di vista
neurofisiologico può essere considerato come un movimento semiautomatico. Cosa vuol dire semiautomatico?
Semiautomatico vuol dire che oltre ad essere volontario può essere controllato con la volontà in qualsiasi
momento. Quali sono altri esempi di movimenti semiautomatici ? Altri esempi sono ad esempio il cammino, la
respirazione, la masticazione, alcuni movimenti dell’occhio eccetera. E invece un movimento totalmente
automatico quale può essere? Può essere l’attività cardiaca. Essendo un movimento semiautomatico, cioè
controllabile con la volontà ma non dipendente dalla volontà, è ovvio che viene sostenuto dagli automatismi
del cervello. Questi automatismi del cervello non sono dei riflessi (Il riflesso è un movimento molto semplice). Il
meccanismo automatico ha un controllo neurale che prevede il coinvolgimento tronco-cefalico eccetera
eccetera; quindi un movimento complesso e neurologicamente molto?? Il controllo volontario l’abbiamo
detto.

E qui l’ultimo punto ( e poi finiamo ) che è l’espressione dell’attività di tutto il cervello. Cosa vuol dire
espressione dell’attività di tutto il cervello? Nel cervello dell’essere umano c’è solo l’input sensoriale periferico
e l’output motorio muscolare? Nell’essere umano esiste tutta la parte emozionale controllata dal sistema
limbico e quando (secondo i fisiologici ) diciamo che la masticazione è controllata da tutto il cervello, questo si
vuole dire che anche la parte emozionale e il sistema limbico sono coinvolti nel controllo di questo movimento.

Continuazione analisi masticazione.

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La masticazione è un movimento funzionale, filogeneticamente antico (sopravvissuto a milioni di anni), molto
preciso infatti nell'ultima fase della masticazione la mandibola viene "sparata come un proiettile" in occlusione.
Deve essere preciso per conservare le strutture: se il movimento non fosse coordinato e programmato in modo
preciso, i denti e tutte le strutture di sostegno, verrebbero distrutte in pochissimo tempo. Per l'animale, i denti
sono un organo vitale, nell'uomo no, però il controllo neurale filogeneticamente antico è ereditato e quindi la
precisione del movimento masticatorio è propria anche dell'uomo. La masticazione non è un movimento limite
ed è composta da:

 Lato del bolo;

 Lato controlaterale.

E' un movimento variabile, ritmico e semiautomatico.

Coordinamento bilaterale.

Quando mastichiamo, sono coinvolte tutte le strutture bilateralmente, muscoli in primis. Quindi quando
coinvolgiamo nella masticazione il lato sinistro con i suoi muscoli, dobbiamo sapere cosa succede ai muscoli
del lato destro perchè anche loro sono coinvolti nella masticazione. Il coordinamento bilaterale è
importantissimo perchè vuol dire equilibrio del sistema.

Adattamento.

L'apparato stomatognatico è in grado di adattare la funzione agli errori, alle malocclusioni e quindi alla
struttura in maniera eccezionale. Questo ci può far pensare che qualsiasi sia la situazione in bocca, il sistema si
adatti. Però, è vero che il sistema è in grado di adattarsi, ma non è in grado di correggere l'errore: se ho una
malocclusione (che è l'errore), il sistema adatta tutta la funzione all'errore ma non è in grado di correggerlo.
Questo vuol dire che: errore oggi, errore domani, trauma oggi, trauma domani, otturazione fatta non bene..
viene compensato fino ad un certo punto perchè la capacità di compenso non è infinita. Quando un sistema
così complesso si scompensa è troppo tardi, perchè curare uno scompenso (cioè un paziente che ha male, i
muscoli che non funzionano nella maniera corretta, l'ATM non adattata) è difficile. Il massimo che
generalmente si riesce a fare è migliorare la sintomatologia, ma la strada dovrebbe essere: conoscere la
fisiologia, rispettarla e fare in modo che lo scompenso non arrivi. Questo lo possiamo fare se rispettiamo le
caratteristiche del sistema. Per adattamento dobbiamo intendere i meccanismi che vengono realizzati in
condizioni di evoluzione fisiologica (crescita ed invecchiamento), ad es. il cambiamento di dentizione e
masticazione durante la crescita. Un po' meno fisiologico è invece il compenso.

Compenso.

Questo avviene in presenza di un errore come una malocclusione. Esempio: se io faccio un'otturazione più alta
rispetto all'altra emiarcata, creo un errore. Il sistema cercherà di compensare impostando un ciclo masticatorio
con una posizione della mandibola che eviti quel contatto (riprogrammazione della muscolatura).

Ciclo masticatorio.

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Uno dei punti a cui la Piancino tiene molto è il non fossilizzarsi sul singolo ciclo o pattern masticatorio perchè in
realtà, la masticazione nell'essere umano è un movimento alternato e in condizioni fisiologiche si mastica un
po' a destra e un pò a sinistra. Questo non vuol dire che dobbiamo fare 10 cicli a destra e 10 cicli a sinistra e se
ne viene fatto uno in più da un lato si diventa asimmetrici, ma esiste un range di variabilità; tuttavia se la
differenza tra un lato e l'altro è importante si va incontro ad una masticazione sbilanciata e squilibrata. Oltre ad
essere un movimento alternato in condizioni fisiologiche , è un movimento speculare e simmetrico tra lato
destro e lato sinistro e variabile. Il pattern masticatorio è importante ma non va mai considerato da solo perchè
ha un significato limitato ma non basta infatti devo valutare la sua caratteristica rispetto al controlaterale.
L'altra caratteristica che devo valutare è la differenza tra la masticazione di un bolo duro ed un bolo morbido,
oppure come funziona il muscolo del lato del bolo rispetto al muscolo senza bolo.

Controllo neuromuscolare.

Nel cervello percezione ed azione sono un processo unitario. "Percezione" sono tutte le informazioni
periferiche sensitive che arrivano; "azione" è l'attivazione del sistema neuromuscolare. L'attivazione motoria ha
anche come scopo l'adattamento e la riprogrammazione del movimento mandibolare in modo che le strutture
non vengano danneggiate. Tutte le forme di comportamento, anche le più elementari, richiedono un
intervento di tutti i sistemi sensoriali, motori ed emozionali. Oltre a questa classificazione (sistema sensitivo,
motorio ed emozionale), il sistema nervoso viene suddiviso in centrale e periferico, anche se la comunicazione
tra i due è assolutamente alla base di tutte le azioni. Altro punto che è importante sottolineare è la
classificazione anatomo-funzionale e non strettamente anatomica come l'ultima citata. Nella classica
classificazione anatomica, il cervello è suddiviso in: encefalo e midollo spinale, poi nel tronco encefalico ci sono
bulbo, ponte,cervelletto e mesencefalo. Quest'ultimi svolgono sinergeticamente la stessa funzione ed il
controllo dell'attività motoria, quindi coordinano, controllano e correggono il movimento. Dopodichè abbiamo
il diencefalo alla base degli emisferi cerebrali, che sono la caratteristica dell'essere umano poichè più di tutti ha
sviluppato questa parte del cervello. Il midollo spinale assicura la mobilità degli arti, è caratterizzato da radici
dorsali e ventrali e da gangli che contengono il nucleo della cellula nervosa che arriva dalla periferia e riparte
verso l'encefalo. Il tronco encefalico, soprattutto a livello di bulbo e ponte e dei vari nuclei, controlla i
movimenti semiautomatici e automatici (tra cui la masticazione, la respirazione..). Il centro di controllo della
masticazione si chiama "central" o "rhythmic pattern generation", si trova a livello del bulbo-ponte, è un
gruppo di cellule che sono state scoperte dal neurofisiologo Lund, hanno la caratteristica di autoattivazione e
mantengono il ritmo nella masticazione.

Il cervelletto ha un ruolo molto importante, in quanto è stato definito: correttore di errori. E' una struttura in
grado di paragonare l'intenzione del movimento nata nella corteccia con il divenire del movimento reale, e se ci
sono degli errori li corregge. E' strettamente connesso all'encefalo, sia da un punto di vista anatomico che
biologico. Le informazioni nocicettive (anche quelle sotto la soglia di percezione) che partono dai denti,
vengono captate dal cervelletto in modo assolutamente affinato per permettere la correzione del movimento.

Il mesencefalo contiene il nucleo mesencefalico del trigemino, al quale arrivano quelle informazioni sensitive in
modo diretto. La maggioranza delle informazioni periferiche ha una sinapsi a livello del ganglio di Gasser prima
di arrivare al mesencefalo, mentre alcune fibre passano attraverso questo ganglio senza fare alcuna sinapsi. Per

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questo motivo il nucleo mesencefalico del trigemino è stato definito da alcuni un nucleo sensitivo periferico. In
questo sito arrivano anche alcune informazioni dai muscoli della mandibola e anche dai meccanocettori e fibre
che vanno direttamente al sistema nervoso centrale.

L'encefalo, riceve tutte le informazioni dalla periferia e fa sinapsi nel talamo. La corteccia cerebrale nell'essere
umano si è sviluppata molto ed è sede di tutte le attività cognitive, emozionali..., dove vengono elaborate le
informazioni ed avviene anche la specializzazione in alcune specifiche zone ossia la costruzione di attività
complesse come l'ascolto e la comprensione della musica, la lettura e la comprensione della lettura. Al di sotto
della corteccia cerebrale, troviamo i nuclei della base che collaborano con le altre strutture per il controllo del
movimento. Oltre a queste abbiamo ippocampo e amigdala: sistema limbico e influenza emozionale sulle altre
strutture.

La nostra esperienza del mondo, quello che conosciamo, che percepiamo, che impariamo, è assolutamente
unitaria. La neurologia ha sempre diviso in modo netto la parte sensitiva afferente, rispetto a motorio
efferente; in realtà non è proprio così. Circa 20 anni fa i neuroni specchio hanno dato segno di sè, ma la
neurologia che divideva efferenze da afferenze non riusciva a capirli. Rizzolatti, studiando le afferenze sensitive
sui primati, scoprì l'attivazione di neuroni considerati motori senza avere effettivamente un movimento: erano
i così detti neuroni a specchio, che hanno la capacità di essere neuroni sia sensitivi che motori e sono quelli che
ci danno la capacità di partecipare emozionalmente al cibo che ci scorre in bocca. Questo è per dire che la
nostra esperienza del mondo è unitaria: dal punto di vista didattico dobbiamo classificare, ma non dobbiamo
perdere di vista che in realtà, questo nostro sistema nervoso è veramente un'interazione continua tra sensitivo,
motorio e cognitivo. Il famoso detto "mens sana in corpore sano" metteva già in relazione il sistema nervoso
sensitivo con quello motorio.

ORTODONZIA 4 NOVEMBRE 2014

Piancino:

Prima di parlare del pattern masticatorio è necessario valutare il controllo neurale che sta a monte della
masticazione. A livello cerebrale non possiamo fare molte distinzioni settoriali, infatti vi è una stretta
interazione tra le informazioni (di vari tipi: visive, tattili, termiche…) provenienti dalla periferia, le quali vengono
elaborate dal SNC, e le informazioni che partono dal cervello con il fine di attivare la muscolatura periferica.
Secondo questa classificazione didattica esistono dunque vie afferenti sensitive e vie efferenti motorie: mentre
le informazioni in arrivo al SNC sono di vario tipo, la risposta è sempre e solo costituita da un’attivazione
muscolare. La più importante via efferente motoria soggetta alla volontà è la via piramidale. Per lo studio della
masticazione è importante analizzare il seguente punto: il 90% delle vie piramidali è caratterizzato da un
incrocio delle vie nervose, perciò un emisfero controlla i muscoli controlaterali rispetto ad esso; tuttavia
masticando i muscoli lavorano in contemporanea ed in coordinamento su entrambi i lati. Quindi il controllo
motorio del distretto cefalico è diverso, e soprattutto è bilaterale.

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Le informazioni che arrivano al cervello dalla periferia passano attraverso i recettori, quelli che ci interessano
sono in particolare i recettori dell’apparato stomatognatico: essi sono principalmente meccanocettori (utili per
definire quale sia la posizione dell’elemento dentario all’interno dell’alveolo, lo stato di contrazione dei muscoli
periorali…) e nocicettori che inviano informazioni all’SNC attraverso il trigemino. Le informazioni fondamentali
che dobbiamo conoscere riguardo ai recettori dell’apparato stomatognatico sono:

1 sono estremamente concentrati (quindi inviano all’SNC una grande quantità di informazioni);

2 sono molto sensibili, ovvero si attivano con una soglia bassa (inviano informazioni anche per stimoli lievi,
quindi il cervello percepisce ogni minimo cambiamento);

3 sono altamente specializzati (il cervello riceve informazioni precise, in quanto questi recettori sono sensibili
anche alla direzione ed al verso della forza).

Queste tre caratteristiche principali sono valide per tutti i recettori dell’apparato stomatognatico (presenti a
livello di lingua, guance, gengiva, tessuti molli e articolazione).

L’articolazione temporomandibolare ha possibilità di movimento molto ampie e soprattutto funziona, e deve

funzionare, in maniera coordinata tra i due lati; al suo interno sono contenuti vari tipi di recettori, i quali
inviano informazioni numerose, precise e affidabili all’SNC. Tra essi abbiamo i corpuscoli di Pacini che sono
caratterizzati da un adattamento rapido (percepiscono il movimento e subito dopo si adattano, smettendo di
percepire una variazione) ed inviano al cervello informazioni relative al movimento dei capi articolari:
segnalano l’inizio e la fine del movimento. Abbiamo poi gli organi di Ruffini che invece non si adattano, quindi
inviano informazioni per tutta la durata del movimento: questi danno informazioni relative alla posizione del
condilo ed alla postura della mandibola, consentono di riprodurre la posizione della mandibola nella spazio ed
hanno una peculiarità: ogni recettore si attiva ad un determinato angolo di apertura della bocca. Inoltre
abbiamo i corpuscoli di Golgi, i quali presentano un basso grado di adattamento e si attivano soprattutto per
grandi pressioni (hanno quindi un ruolo protettivo). Infine vi sono le terminazioni nervose libere adibite alla
veicolazione delle informazioni di tipo nocicettivo.

Tutti questi recettori, all’interno dell’ATM, sono maggiormente concentrati a livello della porzione laterale ed
in quella posteriore (soprattutto) della capsula articolare: ciò ha un significato di protezione nei confronti della
struttura stessa (infatti nell’area posteriore all’articolazione sono contenuti vasi e nervi che verrebbero
danneggiati da un’eventuale spostamento indietro del condilo). Negli anni ’50 veniva molto utilizzata
un’apparecchiatura chiamata mentoniera costituita da una scodellina che si adattava al mento legata ad una
cuffia da indossare a livello della nuca: veniva impiegata in bambini che avevano una tendenza alla crescita
ossea in terza classe. Le forze sviluppate da questo apparecchio si scaricavano proprio a livello della regione
posteriore al condilo, con un impatto traumatico su essa.

Per quanto riguarda il dolore si tratta soprattutto di terminazioni libere, ma questo implica situazioni non
fisiologiche e non è trattato all’interno di questo corso di insegnamento (quando mastichiamo normalmente
non abbiamo male).

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Oltre ai recettori dell’ATM vi sono altri recettori per noi molto importanti, ovvero quelli parodontali. In
condizioni fisiologiche dal punto di vista della masticazione, della deglutizione, del movimento, della cinetica e
della funzione della mandibola e dell’apparato stomatognatico in generale quello che ha un ruolo
fondamentale è il meccanocettore parodontale, presente all’interno del legamento parodontale (soprattutto
sul versante prospiciente l’osso): le informazioni conseguenti alle pressioni vengono mandate al cervello e sulla
base di esse viene organizzato il ciclo masticatorio; i recettori parodontali sono molto sensibili e specializzati.
Essi sono più concentrati a livello degli incisivi e soprattutto nel terzo apicale del dente, e questo ha un
significato funzionale: la guida incisale (e quindi il rapporto esistente tra gli incisivi superiori ed inferiori)
controlla la posizione della mandibola in rapporto al mascellare superiore. Slavicek aveva definito gli incisivi
come degli organi di senso, infatti essi non hanno la funzione di sviluppare forze masticatorie elevate, bensì un
ruolo di controllo della posizione della mandibola nello spazio. Ecco perché è fondamentale che l’ortodontista
(ma anche il protesista e chi fa conservativa) porti il paziente a sviluppare una guida fronto-canina corretta
sulla base della superficie palatina degli incisivi superiori.

I meccanocettori parodontali hanno caratteristiche di adattamento rapido o lento: diversi tipi di recettori
possono mandare informazioni diverse, quindi al cervello arriva un’informazione globalmente molto precisa ed
a bassa soglia (ovvero per stimoli minimi il recettore si attiva e manda l’informazione); inoltre è un tipo di
sensibilità direzionale, quindi fornisce informazioni anche sulla vettorialità della forza. Così il cervello è in grado
di assemblare una serie di dati molto precisi e continui, sulla base dei quali organizzerà e coordinerà
l’attivazione dei muscoli durante movimenti importanti come masticazione e deglutizione. Abbiamo definito la
masticazione come un movimento semi automatico (ovvero un movimento ritmico, che inizia in maniera
volontaria ma poi procede ritmicamente), e come tale deve essere molto ben controllato al fine di evitare
danni agli elementi dentari.

I meccanocettori parodontali sono dei recettori simili agli organi di Ruffini, i quali sono presenti anche nella
cute; la differenza tra gli uni e gli altri è che i primi non sono capsulati, mentre quelli della cute si; quindi
presumibilmente i meccanocettori parodontali hanno una capacità di captazione dei segnali maggiore.

Il canino dei felini dal punto di vista funzionale non è considerato un dente, bensì un’arma per uccidere la
preda (disarticolandone il collo e provocandone quindi una morte neurologica danneggiando il midollo): esso è
dunque dotato di un’elevata sensibilità e non si usura, appunto perché non è utilizzato come dente in quanto
tale ma come arma. Le fibre che originano dai meccanocettori del canino del gatto arrivano direttamente nel
cervello a livello del nucleo mesencefalico del trigemino, mentre in tutti gli altri animali le fibre provenienti da
tali meccanocettori passano prima dal ganglio di Gasser per poi arrivare al mesencefalo. Il canino del gatto
presenta questa connessione diretta perché è un vero e proprio organo di senso, non un dente utilizzato per
masticare: ha una sensibilità propriocettiva eccezionale che guida i movimenti che il gatto esegue per
disarticolare le vertebre cervicali della preda.

Tutto questo discorso è per dire che quando leggiamo che i meccanocettori parodontali sono collegati
direttamente al nucleo mesencefalico del trigemino (ed alcuni autori hanno definito tale nucleo come un
ganglio intracerebrale) in realtà non è proprio così: nell’uomo le connessioni tra i denti ed il mesencefalo
passano prima attraverso il ganglio di Gasser. Una connessione dello stesso tipo è presente a livello dei fusi

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neuromuscolari dei muscoli dediti alla masticazione; in particolare i masseteri presentano una concentrazione
eccezionale di meccanocettori, inoltre essi sono muscoli pennati (quindi in grado di contrarre alcuni fasci e non
altri) e quindi sono dotati di una grande capacità di adattamento e di controllo dal parte del SNC.

A partenza dalla periferia, e quindi dal meccanocettore presente a livello dell’elemento dentario,
l’informazione arriva al ganglio di Gasser ed in seguito raggiunge il tronco encefalico: da qui essa può essere
inviata attraverso il talamo alla corteccia (dove viene elaborata) oppure può influenzare direttamente il nucleo
motore del trigemino (il rhythm pattern generator) che controlla la masticazione. Quindi il controllo neurale a
partenza dal meccanocettore è un tipo di controllo eccezionale in grado di influenzare direttamente il ciclo
masticatorio.

Lo studio dei meccanocettori nell’essere umano è molto complicato; quasi tutta la ricerca si basa su dati
ricavati da animali da laboratorio, la cui occlusione è nulla in confronto a quella dell’uomo. Quindi questo tipo
di studi è tuttora molto limitato.

Debernardi:

Con questa lezione iniziamo a parlare dei principi base dell’ortodonzia, quindi dell’attività cellulare risultante
nei tessuti del parodonto in seguito all’applicazione di una forza ortodontica. Parleremo inoltre del movimento
ortodontico che avviene all’interno dell’osso e può avere potenzialità osteogenetiche (ciò è sfruttato
soprattutto nel trattamento ortodontico dell’adulto) e della possibilità di spostare un dente seguendo il criterio
del riassorbimento frontale e del riassorbimento sottominante. Dal momento che si fa sempre più ortodonzia
sugli adulti analizzeremo anche le eventuali differenze con il trattamento in età adolescenziale, quali siano le
reazioni che possiamo aspettarci dal paziente e quali sono le indicazioni da avere per trattare il paziente adulto.
Un altro argomento trattato saranno le forze ortodontiche che utilizziamo, analizzate sia in base alla loro entità
che alla loro curva di decadimento (una forza ortodontica può essere applicata continuativamente oppure
alternata a periodi di sospensione, con un effetto differente dal punto di vista biologico e ciò si nota dall’analisi
del fluido crevicolare).

Dobbiamo innanzitutto valutare il fatto che il movimento ortodontico non è mediato dal dente, in realtà ciò
che si sposta è l’alveolo: il parodonto che sostiene il dente (osso alveolare, legamento e gengiva). Anche il
cemento va incontro ad un rimaneggiamento. Specialmente nei trattamenti di ortodonzia fissa, nei quali è
applicata una forza di tipo continuo, si nota un riassorbimento del cemento radicolare che viene poi in parte
riparato alla fine del trattamento ortodontico. In pratica il dente viene ad essere spostato perché il suo sistema
parodontale si sposta; il dente funziona solo da intermediario tra le forze che applichiamo sul dente ed il
parodonto (organo nel quale avviene effettivamente il movimento ortodontico).

Lo spostamento avviene grazie al fenomeno della trasduzione meccanica: attraverso l’apparecchio ortodontico
applichiamo delle forze con caratteristiche diverse (molle, ganci, viti che si appoggiano sui denti, catenelle
elastiche…) ma che hanno la caratteristica comune di produrre un cambiamento meccanico dell’ambiente che
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circonda il dente (ovvero il parodonto). Vi sono alcune cellule (in particolare alcuni fibroblasti) che sono
sensibili all’aumento/diminuzione (a seconda del versante del dente su cui è applicata la forza) della pressione;
esse riescono a percepire un segnale meccanico locale di applicazione della forza. Questo segnale meccanico
viene ad essere convertito in un segnale biochimico (il cosiddetto accoppiamento biochimico): le cellule
producono dei mediatori per stimolare delle cellule effettrici. A seconda di quali cellule effettrici vengono
stimolate cambierà la risposta all’applicazione della forza: se le cellule effettrici sono degli osteoclasti essi
produrranno un riassorbimento osseo, se invece sono osteoblasti l’effetto sarà di deposizione di osso.

Il movimento ortodontico è infatti anche un sistema per produrre osso, proprio grazie a questo meccanismo
(che però funziona solo a determinate condizioni, che analizzeremo più avanti). L’apparecchio ortodontico
quindi genera un’alterazione del carico meccanico dell’ambiente, questa variazione viene rilevata da cellule
specifiche le quali convertono il segnale meccanico locale in un segnale biochimico che modula l’azione delle
cellule effettrici. La forza ortodontica genera in primis una risposta biochimica (un aumento di citochine, fattori
di crescita, fattori chemiotattici), seguita poi da una risposta istologica (su un versante dell’elemento trazionato
verranno attivati gli osteoclasti, sull’altro gli osteoblasti), ovvero un rimodellamento tessutale dell’osso il quale
produrrà poi l’effettivo movimento ortodontico. In parole semplici: quando abbiamo bisogno di spostare un
dente è necessario che l’osso si riassorba nel punto in cui andrà il dente e si riformi nel punto in cui era prima.

Immaginiamo di applicare una forza su un punto della corona tramite un bracket: la forza applicata sulla corona
è sfavorevole, perché il centro che si opporrà allo spostamento del dente è situato tra il terzo apicale ed i due
terzi coronali della radice.

A seconda della direzionalità della forza si determinano un lato di tensione (o trazione) in cui si allarga il
legamento parodontale (e qui dovrà essere apposto nuovo osso) ed un lato di pressione, in cui il legamento
parodontale si restringe (e qui dovrà generarsi un riassorbimento osseo).

Il movimento ortodontico ha un’altra caratteristica, a patto che creiamo un movimento il più corporeo
possibile (vedremo poi cosa significa un movimento corporeo): quando estraiamo un elemento dentario
(perché il volume dentario è maggiore rispetto a quello che può contenere l’osso) e spostiamo un dente nella
lacuna dentaria che si è formata vedremo che sul lato di trazione vi è neoapposizione di osso, ma anche su lato
di pressione si crea una piccola spicola d’osso. Questo fa si che un dente possa essere spinto verso un sito di
estrazione o un’area edentula migliorando le condizioni dell’osso in quella zona in modo che esso venga poi
utilizzato per altri scopi (ad esempio sfruttato per implantologia). Il dente può anche essere spinto attraverso il
seno mascellare (le radici degli elementi superiori a volte raggiungono il seno mascellare) e se non ci fosse
questo meccanismo si genererebbe un’atrofia della mucosa del seno mascellare ed una fuoriuscita delle radici
dalla mucosa: grazie a questo meccanismo invece non solo la mucosa non si atrofizza, ma viene anche a
formarsi un nuovo strato di osso che circonda le radici degli elementi trazionati.

In un esperimento dei primi anni 2000 dal gruppo della T-Lander venne analizzato l’istologico di un incisivo
trazionato: si nota che il legamento parodontale sul lato di pressione è molto compresso; in pratica nelle prime
2-3 ore di applicazione della forza ortodontica si ha piccolo spostamento del dente all’interno del legamento
parodontale (che ha le caratteristiche di un materiale viscoelastico). Questo fenomeno può essere sfruttato

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quando abbiamo bisogno di piccoli movimenti ortodontici (nell’ordine dei decimi di mm), come ad esempio
quando dobbiamo creare un punto di contatto in conservativa (la matrice ed il cuneo spostano il dente). Un
altro esempio di come può tornarci utile tale fenomeno è quando alla fine di un trattamento ortodontico viene
consegnato l’apparecchio di contenzione ed il paziente giovane non lo porta per un tempo sufficiente nell’arco
della giornata, generando una recidiva della malocclusione: se la recidiva non è elevata si può mettere
l’apparecchio (che non si adatterà del tutto agli elementi che si sono spostati recidivando) in bocca al paziente,
farglielo portare per qualche ora in modo tale che il piccolo spostamento degli elementi dentari ci consenta di
inserire al meglio l’apparecchio e poco per volta si riesce a recuperare la posizione dentaria della corretta
occlusione che si era ottenuta a fine trattamento ortodontico. Sull’istologico notiamo inoltre che sul lato di
pressione esiste uno strato di cellule multinucleate che erode l’osso (sono gli osteoclasti) grazie ad enzimi litici:
oltre la lacuna midollare (in cui è presente tessuto adiposo) si forma un altro tessuto, costituito da cellule molto
più piccole che vanno poi incontro a calcificazione: si sta formando dell’osso nuovo, quella spicola d’osso che si
viene a creare quando il dente viene spostato corporalmente all’interno dell’osso.

Perché si formi quest’osso e perché gli osteoclasti vengano attivati e non vi sia solo lo spostamento del dente
all’interno del legamento parodontale è necessario che il tempo di applicazione dell’apparecchiatura sia di
almeno 6 ore su 24. Se l’apparecchio viene portato meno di 6 ore continuativamente non si ha movimento
ortodontico; superata invece la soglia dell’applicazione di 12 ore al giorno aumenta moltissimo l’efficacia del
movimento ortodontico. Tra le 18 e le 24 ore al giorno di applicazione non si ha invece una grande differenza in
termini di efficacia dello spostamento.

Il fenomeno che abbiamo analizzato finora prende il nome di riassorbimento frontale: il dente si sposta
interponendo una palizzata di osteoclasti davanti al legamento parodontale. Questo è il meccanismo di
movimento dentario più efficace, specialmente quando applichiamo delle forze leggere con continuità.
L’ortodonzia moderna tenta di sfruttare delle forze leggere, perché le forze più intense (al di sopra dei 100
grammi) generano il fenomeno del riassorbimento sottominante: trazionando l’elemento con una forza
eccessiva si genera un’ischemia a livello dei vasi del legamento parodontale con la sua conseguente necrosi. In
tal modo si arresta la diffusione dei fattori che determinano l’attivazione degli osteoclasti e si blocca
l’avanzamento; si viene a produrre quella che viene istologicamente denominata come la ialinizzazione del
legamento parodontale: al suo interno si producono delle fibre ialine associate alla necrosi cellulare il cui
risultato è un riassorbimento diretto sottominante. Ciò significa che nel caso delle forze leggere troviamo in
sequenza dente, legamento parodontale e osteoclasti (provenienti dai vasi del legamento parodontale), qui
invece c’è una zona di necrosi, perciò è necessario che gli osteoclasti vengano reclutati dallo spazio midollare:
vi è quindi un riassorbimento retrogrado dell’osso, descritto come sottominante. Il riassorbimento
sottominante viene determinato dagli osteoclasti che sono già presenti all’interno dello spazio midollare, ed è
dunque un riassorbimento meno attivo, che richiede più tempo per consentire lo spostamento dell’elemento.
Mentre nel riassorbimento frontale gli osteoclasti si trovano già in una posizione favorevole (davanti al dente
sul lato di trazione), in quello sottominante essi devono essere richiamati dallo spazio midollare (perché nella
zona davanti al dente la necrosi porta alla perdita di quegli odontoblasti); ciò causa un rallentamento del
movimento. Inoltre, se la forza continua ad essere elevata, si ha un iniziale spostamento del dente, ma poi
riappare la condizione di necrosi, perciò avremo nuovamente la necessità di un riassorbimento sottominante (e

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quindi più lento). I 100 grammi (o centinewton) rappresentano la soglia che distingue le forze leggere da quelle
intense: forze leggere consentono una velocità di spostamento maggiore rispetto a quelle intense (perché
queste richiedono appunto un tipo di riassorbimento più complicato).

RIVEDERE NOME DEL FENOMENO PAG 3 MINUTO 1.03.30

Ortodonzia: Lezione del 11/11/2014

Recettori Muscolari:

Sono recettori che fanno parte della propriocezione ed è una parte importante per comprendere i vari riflessi e
automatismi che controllano la funzione masticatoria. I fusi neuromuscolari e soprattutto gli organi tendinei
del Golgi sono importanti per quel che concerne la funzione muscolare, il trofismo e l’adattamento dei muscoli.
Queste particolari componenti sono molto concentrati nel massetere: ciò sta a significare che il movimento a
questo livello è particolarmente raffinato e ben definito proprio dalle informazioni elaborate dai recettori
muscolari e dal tronco encefalico. I recettori muscolari si occupano del muscolo vero e proprio e a livello dei
muscoli masticatori ne rileviamo un più alto numero rispetto a quelli presenti nei muscoli lunghi.

Questo ci ribadisce come il controllo sia raffinatissimo.

L’informazione che parte dal recettore muscolare arriva nel nucleo mesencefalico del trigemino e quindi al
cervelletto per ciò che riguarda la sensibilità propriocettiva.

 Nelle vie afferenti invece, che giungono dai meccanocettori parodontali(ossia dalla “periferia”), le fibre
raggiungono nel ganglio di Gasser, fanno sinapsi e passano nel talamo e nella corteccia o possono
direttamente mandare delle fibre a livello del nucleo motorio per mandare ai centri del “Pattern
Generator”(ricordarsi la questione del movimento ritmico-semiautomatico). Tutto questo fa capire
come anche il meccanocettore sia coinvolto in un controllo raffinatissimo.

 Nelle vie efferenti avviene l’inverso delle afferenti: è la corteccia motoria che elabora un’informazione
destinata alla periferia, quindi verso il “Pattern Generator”, verso i nuclei motori a livello del tronco
encefalico e quindi per la placca motrice del muscolo in questione.

Risulta evidente come una placca motrice che controlla una fibra muscolare possa determinare un controllo più
fine rispetto ad un’altra placca che controlla più fibre e questo è proprio ciò che avviene nei muscoli
masticatori da noi presi in esame.

Riflessi dell’apparato stomatognatico:

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I riflessi in generale sono possibili con le vie piramidali midollari che presentano il fenomeno della decussazione
a livello del tronco encefalico e proprio per questo motivo sono monolaterali(muscoli di sinistra sono
controllati da emisfero di destra e viceversa). Qui i riflessi stomatognatici presentano una grande differenza
rispetto a quelli del resto del corpo: sono infatti bilaterali. L’altra grande differenza si ritrova nel rapporto di
agonismo-antagonismo che tutti i muscoli lunghi periferici hanno durante un riflessonel caso del riflesso di
apertura della bocca abbiamo una soluzione di tipo inibitoria dei muscoli innalzatori della mandibola, in quanto
le componenti muscolari deputate all’apertura della bocca sono molto deboli(quasi inesistenti) e non
darebbero una risposta efficace allo stimolo. Questo fatto è confermato dal dato importante che raffigura il
numero di recettori muscolari presenti negli apertori(molto basso) contro quello proprio dei muscoli di
chiusura(molto alto).

Inoltre qui vi sono delle sinapsi di tipo elettrico, più veloci, contro le sinapsi di tipo chimico del sistema
periferico, più lente.

Un riflesso è un movimento involontario indotto da uno stimolo adeguato e la cui origine anatomica è un arco
nervoso contenente non solo due neuroni(come si pensava) ma comunque un numero limitato per far sì che la
risposta sia la più celere possibile.

I riflessi non si modificano con l’esercizio: sono risposte stereotipate a determinati stimoli. In ogni riflesso vi è la
stimolazione di un gruppo di muscoli agonisti e un’inibizione di muscoli antagonisti; risulta quindi essere un
percorso a coppie. Questo è quello che avviene (ed è già stato ricordato sopra) nei muscoli lunghi quando
eseguiamo azioni semplici stereotipate, come camminare.

Si pensava che anche la masticazione fosse un fenomeno di riflesso, ma così non è, perché tutto il cervello
controlla molto finemente questo particolare movimento.

I riflessi di apertura e di chiusura della bocca intervengono certamente nel movimento masticatorio, ma non
rappresentano la masticazione, che è un movimento semi-automatico e risponde alla volontà secondo
meccanismi totalmente differenti rispetto a quelli dei riflessi.

Il riflesso subentra in condizioni particolari rispetto alla normalità: per esempio il riflesso di apertura previene la
rottura dei denti nel caso in cui durante l’atto masticatorio venga percepito qualcosa di estremamente duro
(sassolino nella brioche). Il riflesso di chiusura può essere innescato con la percussione dall’alto al basso del
mento che determina lo stiramento dei muscoli e dei fusi in esso presenti con conseguente contrazione del
massetere e chiusura della bocca [qui l’inibizione dei muscoli abbassatori è minima].

Il riflesso nocicettivo è un riflesso protettivo (in difesa delle componenti stomatognatiche) e presenta una
costituzione polisinaptica.

La conseguenza, secondo quanto riportato da alcuni autori, è che la posizione di riposo non sia dovuta ad un
controbilanciamento muscolare, bensì da un equilibrio tra tutte le strutture viscoelastiche del sistema.

Questo è rilevabile all’elettromiografia(EMG): in posizione di massima apertura il muscolo digastrico fa

registrare un’elevata attività, mentre il massetere non è registrabile; durante la chiusura, il digastrico
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diminuisce la sua attività, ma anche qui il massetere non viene rilevato (su questo muscolo si stanno facendo
molti studi per capire la sua reale attività a riposo). Questo dato conferma quanto detto prima, ossia che non
sono solamente i muscoli a dare la posizione di riposo, ma tutte le strutture circostanti che con forze
viscoelastiche opportune sono in grado di combattere la gravità. Al contrario, le forze muscolari intervengono
per forze esterne o per tensioni di tipo psicologico.

Meccanismi Automatici:

Dopo aver visto i riflessi, passiamo ai movimenti automatici, veri responsabili della masticazione e che
mantengono la ritmicità del movimento (grazie anche a gruppi di neuroni auto-eccitabili che mantengono il
tono muscolare adeguato al ritmo di movimento).

Questi movimenti sono molto differenti dai riflessi.

1. Sono meccanismi geneticamente pre-programmati;

2. Sono migliorabili con l’esercizio e la pratica; (ricorda esempio della bicicletta).

3. Una volta acquisito, non viene dimenticato

Nel caso di questo bambino che presenta una malocclusione sviluppatasi dalla dentizione decidua(quindi tra i 2
e i 5 anni) la situazione preoccupa, in quanto porterà ad uno squilibrio di sistema. La struttura si comporta però
in tal modo in quanto la posizione assunta dal bambino è l’unica stabile e l’unica capace di non provocargli
doloreposizione funzionale e non dolorosa.

Per riallacciarsi al discorso dei movimenti: il bambino in questione ha assunto a due anni tutta una serie di
automatismi che lo hanno portato a funzionalizzare una posizione scorretta.

Quindi il fatto che sia possibile correggere con l’esperienza e la pratica questi automatismi risulta essere molto
importante nel nostro campo. Il sistema è capace di funzionare e di compensare anche in situazioni scorrette,
ma non è capace di auto-correggersi.

Durante un movimento vi sono una serie di movimenti ausiliari compensatori che equilibrano il sistema e
consento la corretta esecuzione dell’azione motoria stessa.

La corteccia motoria sembra essere organizzata in colonne motrici, costituite da gruppi di cellule che
permettono un movimento semplice che può coinvolgere muscoli diversi. Il concetto è che una unità motrice
può essere controllata da colonne diverse; apparentemente questo tipo di sistema può sembrare disordinato,
ma in realtà questo consente un maggior controllo del movimento.

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Aree Motorie:

 Area Motoria Primaria o Area 4 di Brodmann: ordine e esecuzione motori

 Corteccia premotoria: pianificazione dei movimenti

 Corteccia prefrontale: ideazione del movimento

 Central Pattern Generator: a livello del ponte e del bulbo; responsabile dei movimenti ritmici. Presenta
motoneuroni classici e motoneuroni auto-eccitabili che consentono la ripetizione del movimento.

Quindi il controllo e l’esecuzione della masticazione avviene grazie a:

 Corteccia motoriaimposta il movimento in modo cosciente

 Tronco encefalicogestione delle info che arrivano dalla periferia e impostazione del movimento
ritmico[grazie al CPG]

 Nuclei della base e cervellettostrutture deputate al controllo del movimento(studi hanno appurato
che queste due strutture sono in stretto collegamento con quasi tutta la corteccia)

Si ricorda che, a livello del cervelletto, avvengono delle correzioni durante l’avvenire del movimento: sono i
cosiddetti feedback; consentono una maggior efficacia dell’azione motoria stessa. I movimenti invece di
feedforward sono movimenti anticipatori e vengono elaborati dalla corteccia e si attivano(ciò è rilevabile alla
EMG) poco prima dell’esecuzione motoria; durante questi movimenti preparatori sono assolutamente
importanti le informazioni che arrivano dalla vista, le quali vengono elaborate in modo tale che vi sia una
corretta funzione motoria.

Se vengono confrontati due cicli masticatori, uno di paziente sano e uno di paziente con morso incrociato, si
può notare come differiscano. Nel paziente sano durante i movimenti di apertura e chiusura abbiamo un
movimento ripetitivo, dato dal CPG. Questo pattern viene invece perso nel paziente con malocclusione, che
presenta un dissimmetria importante durante questi movimenti. Inoltre il paziente peggiorerà nel tempo e si
evolverà (senza correzione) portando ad una situazione sempre più grave.

ORTODONZIA 18 Novembre 2014 (Lezione 7)(Piancino + Debernardi)

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PRIMA PARTE (Prof.ssa Piancino)

La scorsa lezione si era parlato di controllo neurale (o neurologico), mentre oggi si parlerà di controllo
muscolare, sapendo tuttavia che attualmente non è più consigliabile seguire tale suddivisione tra i due, in
quanto si preferisce parlare di controllo neuro-muscolare.

Il muscolo è il proseguimento del sistema nervoso, è l’unico mezzo di cui dispone il SN per rispondere agli
stimoli sensitivi periferici e per controllare tutte le reazioni emotive e motorie dell’organismo. Infatti ad oggi la
neurologia sta diventando sempre più consapevole dell’importanza dell’attività motoria anche su quella
cognitiva: il famoso detto degli antichi “mens sana in corpore sano” diceva esattamente questo. Attualmente ci
sono esperimenti in cui ad esempio si vanno ad estrarre i molari nei ratti, li si alimenta normalmente e poi si va
a vedere a livello del SNC quali alterazioni ci sono e si è visto che queste riguardano il campo della memoria ed
è ipotizzabile che, sebbene con non poche differenze, capiti la stessa cosa anche nell’uomo.

Dal punto di vista ortodontico che importanza ha??

Lo sviluppo dell’occlusione è connesso ad una funzione dell’apparato stomatognatico in generale equilibrata, e

collegati all’equilibrio ci sono la crescita e il rimodellamento osseo. Quindi l’attività motoria del bambino legata
alla funzione masticatoria è fondamentale tanto quanto quella necessaria per la deambulazione.

Caso Clinico: bambino piccolo, iperdivergente, quindi sta crescendo molto in verticale, con morso incrociato
monolaterale posteriore destro più canino destro (cioè da canino a molare). Età: 7anni e 6mesi.

Ha un’alterazione dell’apparato stomatognatico importante con numerose asimmetrie e un sorriso

completamente storto. Il mascellare superiore è piccolo, stretto e non riesce a crescere mentre la mandibola è
grande e la lingua non sa dove andare. Si nota una malocclusione che non riguarda solo un dente ma un’intera
emiarcata, quella di destra, mentre a sinistra è normale. Tale situazione peggiorerà nel tempo perché coinvolge
in modo devastante tutta l’attività neuromuscolare del settore cefalico, cioè dei muscoli della masticazione, in
un soggetto in pieno sviluppo.

Dunque una dissimmetria occlusale di tale entità, che crea una dissimmetria masticatoria e si tira dietro una
dissimmetria di crescita, è unicamente relegata al distretto cefalico??

Assolutamente no, purtroppo riguarda anche il resto del corpo nonostante ad oggi non siano presenti dei mezzi
per inquadrare il soggetto a 360° gradi. Abbiamo infatti dei mezzi tristemente statici (lastre radiografiche
postero-anteriori e latero-laterali, tracciati cefalometrici: in realtà questi ultimi se siamo competenti si ha
modo di interpretarli molto bene dal punto di vista dinamico, modelli gnatostatici e fotografie) per fare
diagnosi ortodontica, nei settori più avanzati abbiamo già degli esami dinamici che ci indicano come è la
masticazione, ma non è la media dell’ortodonzia. Gli esami dinamici ci permettono di far crescere il bambino
nel modo migliore e rendono possibile che bambini con tali disagi del distretto cefalico possano finalmente

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trovare, tramite terapia ortodontica volta alla funzione e non al mero spostamento di denti, un approccio
cognitivo più sicuro e migliore.

Nel caso clinico si è risolto il morso incrociato ma anche dopo ciò lo si deve continuare a controllare visto che è
in piena crescita. Le dissimmetrie ossee non sono passate del tutto, ma ci va molto tempo, non siamo chirurghi
e non otteniamo risultati immediati. Tutto ciò utilizzando solo apparecchi funzionalizzanti che hanno permesso
di equilibrare il sistema e di mantenere tale l’equilibrio nel tempo. La diagnosi dentale è solo la punta
dell’iceberg e se non correggo la malocclusione, essa peggiorerà nel tempo autonomamente poiché coinvolge
la funzione, fino a diventare a fine crescita irreversibile. Nel caso specifico si è attivata maggiormente
l’espansione da un lato rispetto all’altro tramite un apparecchio non ad ancoraggio dentale ma muscolare
mediante palline attivate dai masseteri durante la deglutizione e soprattutto autoequilibrante e funzionante sia
di giorno che di notte. Questo si traduce in un oggetto che si adatta al paziente in cui viene collocato in modo
da ponderare al meglio le forze in funzione della struttura del soggetto.

Punto fondamentale per i muscoli masticatori è il coordinamento tra quelli del lato del bolo e quelli contro
laterali al bolo. L’attività elettromiografia assoluta, cioè l’ampiezza del picco in assoluto è molto variabile e
poco importante, poiché dipende da molte variabili. Ciò che interessa è il coordinamento tra i due lati e tra
muscoli massetere e temporali anteriori.

Così come ci sono recettori parodontali molto raffinati, anche il controllo neuromuscolare dei muscoli
masticatori e in particolare del massetere, è altrettanto fine per via dell’elevatissima concentrazione di fusi
neuromuscolari e di un rapporto molto favorevole tra unità motoria, placca motrice e fibre muscolari (cioè per
ogni placca motrice le fibre muscolari controllate sono pochissime, a differenza dei muscoli lunghi, e ciò si
traduce in maggiore raffinatezza). Questi recettori mandano informazioni a livello del nucleo mesencefalico e
hanno sinapsi elettriche (che sono molto più rapide rispetto a quelle chimiche). Essi sono molto numerosi e
molto specializzati.

I muscoli del distretto cefalico possono essere classificati in gruppi che per la masticazione sono essenzialmente
massetere e temporali, studiabili in modo non invasivo con l’elettromiografia di superficie, ma in realtà ho altri
veri e propri gruppi di muscoli sinergici che hanno le proprietà di intervenire nella stessa funzione e di avere la
stessa derivazione embriogenetica.

Tali gruppi sono:

- muscoli per la masticazione;

- muscoli sopraioidei che stabilizzano l’osso ioide e consentono l’apertura, cioè l’abbassamento della
mandibola;

- muscoli infraioidei che stabilizzano l’osso ioide e favoriscono l’azione dei muscoli sopraioidei;

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 - muscoli posteriori del collo (trapezi, sternocleidomastoideo,….): possono essere coinvolti anche nella
masticazione.

Nel distretto cefalico i muscoli abbassatori sono molto deboli e con pochi fusi neuromuscolari.

I denti sono delle strutture dure che nascono anatomicamente del tutto formati e l’unica cosa che possono fare
è consumarsi, non si adattano in altro modo. Tuttavia essendo delle strutture dure, mandano input al cervello
molto chiari a fronte dei quali esso risponde attivando i muscoli. L’attivazione neuromuscolare è quindi
conseguente anche e non solo all’input di partenza dentale. Se arriva al cervello un input di spostamento
dentale eseguito con un apparecchio ortodontico, ecco che si attivano subito i muscoli per evitare un
precontatto o una situazione di non equilibrio fino ad un massimo di compenso oltre il quale si instaura una
patologia algica e dolorosa per impossibilità di ulteriore compenso.

Dunque è stato possibile lo studio non invasivo esclusivamente su: temporali anteriori e masseteri, destri e
sinistri.

Essi sono due muscoli molto diversi poiché il temporale anteriore è un muscolo che controlla la postura della
mandibola nello spazio, molto più debole del massetere che invece è un muscolo di potenza e interviene
direttamente nella triturazione del bolo e nello sviluppo delle forze occlusali.

La differenza poi tra temporale anteriore del lato del bolo e controlaterale si estrinseca non in termini di
potenza e di forza, bensì come tempo. Per quanto riguarda invece il massetere del lato del bolo e quello
controlaterale, la differenza si estrinseca invece in termini di potenza e in secondo piano anche di tempo.

E’ fondamentale il coordinamento tra i muscoli e non tanto l’attività assoluta. MAI parlare di muscolo del lato
lavorante, parliamo di muscolo del lato del bolo e controlaterale.

Temporale anteriore omolaterale al lato del bolo:

- è quello che si attiva per primo;

- ha un’attività con morfologia a picco e con durata molto ridotta: cioè aumenta l’ampiezza
elettromiografia in modo molto brusco e la diminuisce in modo altrettanto rapido;

- come ampiezza elettromiografia, non c’è differenza importante tra muscolo omo e controlaterale al
bolo;

Temporale anteriore controlaterale al lato del bolo:

- si attiva per secondo (cioè dopo il temporale anteriore omolaterale);

- ha un’attività massima simile all’omolaterale;

19
 - ha un’attività con morfologia a picco e con durata molto ridotta.

Dunque la differenza tra i due temporali è essenzialmente a livello temporale con l’attivazione prima dell’omo
e poi del controlaterale, mentre la differenza di potenza è minima e non significativa. Tali muscoli controllano
dunque la posizione della mandibola nello spazio e non sono muscoli di potenza. Quando il temporale ha
un’attività superiore al massetere significa che c’è qualche alterazione che porta il soggetto a deviare rispetto
alla fisiologia e devo dunque indagare ciò.

SECONDA PARTE (Prof. Debernardi)

La scorsa volta si era visto che per reazione del legamento parodontale non è che più si spinge più il dente si
sposta, ma anzi sono più efficienti le forze leggere poichè consentono un riassorbimento frontale, a differenza
di forze troppo pesanti che danno invece riassorbimento di tipo sotto minato con conseguente lentezza del
movimento e più facili complicazioni quali riassorbimento esterno radicolare e così via.

Caso clinico 1)

Ci sono esempi di casi in cui il movimento ortodontico è stato usato per permettere la formazione di nuovo
osso. Paziente con forte edentulia e superiormente si pensava a una riabilitazione con rigenerazione oppure
con protesi parziale rimovibile, mentre inferiormente si è optato per il posizionamento di impianti in uno spazio
però al momento insufficiente, specie a destra. Dall’OPT si osserva un buon livello osseo che indica come i
denti che si sposteranno non siano colpiti da malattia parodontale. Nella prima fase si è cercato di ottenere il
più possibile l’allineamento per avere un movimento corporeo soprattutto a livello dei premolari. Per questo si
è cercato di correggere le rotazioni dei premolari. Si vede dunque una molla tipo cantilever che si usa per
deruotare il premolare e solo allora si può pensare di spostare i denti corporalmente. Si passa da archi rotondi

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a archi a sezione maggiore, possibilmente rettangolari e si spostano i denti con delle molle per creare lo spazio
per poi poter mettere l’impianto.

Oltre allo spostamento dentale si è ottenuta generazione bilaterale di osso nonostante si partisse da una cresta
già abbastanza larga. Il movimento deve essere controllato ed è tale se l’elemento si sposta parallelo al dente
anteriore, se non fosse così, avremmo avuto un’inclinazione e non uno spostamento corporale del dente. Tutto
ciò ha permesso di riabilitare da un punto di vista implantare il soggetto.

Caso clinico 2)

Paziente con grossi problemi parodontali e grande perdita di osso in corrispondenza di 1.4. Il soggetto ha già
affrontato una terapia implantare anche se essa non ha avuto grande successo e lo si osserva soprattutto a
livello radiologico. Con la TC si osserva poco osso quindi si opta per uno spostamento vestibolare, come fosse
una sorta di estrazione lenta, del quarto tramite movimento corporeo. Quindi si è progettato un apparecchio
individualizzato con un ancoraggio su un gruppo di denti con radice importante come sesti e settimi superiori,
un braccio a cui era attaccata una molla, e una banda sul primo premolare. L’idea era spingere corporalmente il
primo premolare fuori dall’arcata, sfruttando il fatto che sul lato di pressione ho riassorbimento dell’osso,
mentre su quello di trazione ho apposizione ossea.

In sostanza c’è una chiave che attiva una molla e fa si che il dente sia spinto fuori gengiva. Se avessi praticato
l’estrazione dell’elemento sarebbe rimasto un grosso difetto parodontale, invece spingendo il dente fuori
cresta ossea ottengo parecchio osso estremamente utile ai fini implantari in modo da far venire meno la
necessità di innesti. Lo svantaggio è certamente la lentezza della tecnica, ci vogliono una decina di mesi per
ottenere tale risultato. E’ fondamentale che il movimento sia corporeo, cioè che non ci sia inclinazione del
dente. L’osso ottenuto è generato dal legamento parodontale.

Caso clinico 3)

Paziente con sovrafollamento trattato con il disgiuntore che è un apparecchio che allarga la sutura palatina e fa
rigenerare osso. Il problema vero è pero che spesso capita, in condizioni di affollamento grave, di avere dei
settimi che erompono in modo anomalo. In tale paziente è stato allora utilizzato un apparecchio particolare,
chiamato molla di Sander o molla di uprighting, e nel giro di qualche mese si è riusciti a spostare il settimo e
una volta sicuri dello spostamento, si è estratto l’ottavo ottenendo così più raddrizzamento e più rigenerazione
(tanto l’ottavo non sarebbe servito poiché in un affollamento di questo tipo non sarebbe mai entrato in
occlusione). Tale apparecchio è molto più rapido.

Molla di SANDER o di UPRIGHTING: inventata circa una decina di anni fa e riesce a far avere un controllo della
forza estrusiva poiché quando applico una forza per fare l’uprighting (o raddrizzare) un molare, quasi sempre la

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forza tende non solo a farlo raddrizzare ma anche estrudere. Infatti il Prof Sander aveva mostrato un caso che
gli era stato mandato dal sud est asiatico, dove un dentista birmano aveva provato a raddrizzare un dente ma
non con la sua tecnica. In sostanza si vedeva il settimo inferiore decisamente più dritto e estruso ma
l’antagonista decisamente più usurato: il risultato finale fu inferiore dritto e antagonista devitalizzato per
mancato controllo dell’estrusione.

La particolarità dunque della molla di Sander, è il controllo sia dell’uprighting che dell’estrusione dentale.
Inoltre si vorrebbe che si rigenerasse il tessuto parodontale. L’alternativa sarebbe estrarre il settimo ma se così
facessimo si creerebbe una lacuna distale al primo molare che anche se mesializzassimo l’ottavo, sarebbe
molto difficile da colmare e ciò candiderebbe il paziente a perdere anche il sesto.

Tale apparecchio è costituito da due fili:

- uno in Nichel-Titanio, quindi superelastico: non posso piegarlo perché si raddrizza immediatamente;

- uno in acciaio: ci permette di poterlo piegare.

I primi fili degli apparecchi tradizionali erano molto elastici e infatti per poterli piegare e mantenerli tali, li si
doveva scaldare con la corrente elettrica per effetto Joule.

In sostanza c’è una connessione tra parte anteriore e posteriore dell’apparecchio tramite una struttura
applicata sul filo di ancoraggio e in cui va anche la parte mesiale della molla. Quando si esegue l’uprighting
bisogna sapere che si hanno:

- angolo alfa: dato dalla differenza tra l’angolo compreso (alfa1) e l’angolo retto (dato dalla
perpendicolare al filo di base);

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 - angolo beta: dato dalla somma della piega iniziale (beta1, sul disegno p1) standardizzata a 15° più
beta2 (sul disegno p2) e questo filo si andrà ad infilare dentro il bracket del settimo piegato in avanti
che dovrà essere raddrizzato.

Ci sono tre possibilità di geometrie a seconda della situazione in cui ci si trovi:

1) secondo molare posto al di sopra del piano occlusale;

2) secondo molare a livello del piano occlusale;

3) secondo molare al di sotto del piano occlusale.

E’ l’angolo alfa che viene ad essere variato, dunque se ho un alfa molto aperto e alfa1 almeno pari a 120°
avremo sia un’azione di uprighting che un’azione di intrusione del secondo molare e non avrò bisogno di
devitalizzare a fine terapia il molare antagonista. Se partiamo con un angolo alfa1 di 90°abbiamo sempre
uprghting ma intrusione molto minore. Con un angolo alfa1 invece minore di 90° e filo molto corto, riusciamo
ad avere una componente estrusiva del secondo molare.

Caso Clinico)

Paziente che inizia il bandaggio fino al primo molare, con il secondo molare non ancora giustamente erotto
perché il paziente ha 11-12 anni, allora si fa una panoramica ogni anno o ogni 18 mesi al massimo e si vede che
il dente non riesce assolutamente a erompere. Si è allora deciso di usare una molla di uprighting con la terza
geometria, cioè sia con la possibilità di fare uprighting e sia in grado di permettere l’estrusione del dente. C’era
il primo molare erotto e bandato e il secondo e terzo molare sotto gengiva, quindi il chirurgo prima ha fatto
l’estrazione del terzo molare che era un germe e poi insieme all’ortodontista ha applicato un bracket sulla
superficie vestibolare del secondo molare che era di fatto incastrato contro il primo molare e mai sarebbe
riuscito ad erompere autonomamente. Una volta applicata la molla si è suturato il lembo sopra lasciando che
lavorasse sotto gengiva per alcuni mesi. Risultato finale: uprighting + eruzione secondo molare + guadagno di
osso.

Cosa succede dunque all’interno dei tessuti e nello specifico del legamento parodontale??

Innanzitutto si verifica una variazione di pressione nell’osso (che si comporta come se fosse una spugna) poiché
essa aumenta. Tale aumento pressorio viene captato dagli osteociti che sono cellule stellate con prolungamenti
che formano un sistema di canalicoli collegati al legamento parodontale e quindi sensibili alle variazioni
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pressorie a questo livello. C’è un lato di tensione dove si avvierà un processo biologico molto efficiente che
porterà alla formazione di osso, mentre dal lato di pressione avremo un riassorbimento di osso necessario per
la creazione di spazio.

Fisiologicamente nel legamento parodontale abbiamo: osteociti, vasi, fibre nervose, fibroblasti, osteoblasti,
osteoclasti e pro-osteoclasti.

In sostanza gli osteociti producono citochine che attivano gli osteoclasti già presenti nel legamento (poiché
questo va comunque sempre incontro a rimaneggiamento) e i fibroblasti. Questo ci permette di avere un
riassorbimento osseo rapido ma poco efficiente poiché gli osteoclasti presenti normalmente non sono tanti,
invece ad un certo punto i macrofagi trasmettono segnali molto più potenti e tali da far arrivare dal torrente
ematico dei pro-osteoclasti e altri macrofagi. Questi si fondono e si formano nuovi osteoclasti che producono
catepsina e metallo proteasi responsabili di un riassorbimento molto più marcato. Tutto ciò nella zona di
pressione.

In corrispondenza della zona di tensione la prima cosa che succede è che i fibroblasti captano il movimento
tramite proteine di superficie che consentono loro di ruotare di 90°, cioè di orientarsi. Qui è dunque necessaria
apposizione di osso: sono già presenti osteoblasti e osteoclasti a causa del rimaneggiamento del legamento
parodontale, ma ci sono poi delle cellule dette periciti poste intorno ai vasi sanguigni che poco per volta e sotto
stimolo del TGF-beta, si trasformano in osteoblasti creando un fronte osteoblastico che produce nuovo osso.

Un tempo i trattamenti ortodontici si facevano solamente su pazienti in crescita e mai su adulti, cosa che ad
oggi non si pensa più poiché l’ortodonzia è applicabile anche sugli adulti sia per correggere malocclusioni che
per ottenere rigenerazione di osso. Ci si è però chiesti se esistessero delle differenze nel movimento
ortodontico tra adolescenti e adulti e se a fronte di esse dovessero essere usate tecniche diverse.

Si è andati allora a studiare:

- l’attività cellulare e si è visto che negli adulti c’erano le stesse cellule dell’adolescente;

- la resilienza del legamento parodontale: la si è valutata tramite uno strumento detto periotest che è
simile ad uno strumento usato in implantologia che si attacca all’impianto e a seconda di come vibra dà
un’idea di quanto quell’impianto sia osteointegrato. Ovviamente più l’impianto è poco osteointegrato
e più sarà poco resistente alla vibrazione (cioè vibrerà con frequenze più basse) e viceversa. Lo
strumento usato in ortodonzia percuote la superficie dentaria 4 volte al secondo e valuta la risposta del
dente: più il dente è fisso e quindi saldamente piantato nel parodonto e più avremo una resistenza
maggiore, più il dente è invece meno piantato e più la resistenza sarà minore. Si sono presi 50
adolescenti e 50 adulti e si è andati a misurare in unità periotest (poi trasferite in MegaPascal) la
resilienza: più il dente si sposta e maggiore è l’elasticità e quindi minori i MegaPascal. Si è visto
innanzitutto che non c’era una risposta differente nello spostamento dentario tra maschi e femmine
adulti e giovani. Si è poi studiato il modulo di Young che è più basso negli adolescenti dove i denti
sono più mobili e più alto negli adulti. Successivamente con un modello a elementi finiti, si è simulato
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 un movimento dentario e si è visto che il carico sul parodonto risultava lo stesso sia negli adolescenti
che negli adulti ma l’elasticità del parodonto era decisamente maggiore negli adolescenti.

Quindi negli adulti il modulo di Young è maggiore, per cui allo stesso livello di stress il parodonto risponde in
modo meno elastico, dunque come conseguenza ho una maggiore ialinizzazione del legamento parodontale,
ossia un maggior riassorbimento sottominato. Se si vuole spostare un dente nell’adulto occorre quindi
necessariamente diminuire le forze applicate perché più le forze sono leggere e minore è il riassorbimento
sottominato (e conseguentemente minore è il riassorbimento radicolare). Inoltre l’attività cellulare è simile ma
ci sono delle differenze anatomiche date dalla presenza di osso meno calcificato nell’adulto, il che giustifica
l’applicazione di una minore forza nell’adulto, specialmente nelle prime fasi del trattamento. Quest’ultimo sarà
poi più lungo per minore velocità degli spostamenti ed inoltre, proprio per una maggiore facilità di avere
ialinizzazione del legamento parodontale, sarà molto probabile che nelle prime fasi il paziente abbia più male
dell’adolescente. Si inizierà con fili quindi molto sottili.

Ortodonzia II - 19 Novembre 2014

Tratteremo ora l'Ortodonzia Intercettiva, cioè considerata dal punto di vista dell'odontoiatra pediatrico: quali
sono le problematiche da individuare sul paziente pediatrico, non solo legate all'igiene, ma anche di tipo
occlusale. Le malocclusioni, se intercettate nella fase di crescita, possono essere già risolte e curate.

Sicuramente c'è un'intersezione significativa tra odontoiatria pediatrica e ortodonzia. E' importante prevenire
queste problematiche occlusali e trattarle precocemente, perché può risultare estremamente difficile in un
periodo più tardivo. L'odontoiatra che segue i pazienti in età evolutiva (dentizione decidua e primo periodo
della dentizione mista) deve valutare la globalità delle condizioni del paziente: sia sul piano dell'igiene (orale,
alimentare, immunoprofilassi - argomenti trattati precedentemente) sia per l'appunto per ciò che riguarda le
problematiche di tipo occlusale.

Lo scopo dell'ortodonzia intercettiva è dunque guidare la crescita, e valutare lo stato dento-scheletrico del
paziente, andando ad intercettare le variazioni di sviluppo del massiccio cranio-facciale. Le malocclusioni che si
instaurano nel periodo di crescita posso essere trattate con dei piccoli "aggiustamenti" per evitare che si
stabilizzino in età adulta. E' importante la collaborazione con l'odontoiatra pediatrico in questa terapia, perché
gode della fiducia del paziente, che risulterà più motivato.

Si parla di terapie precoci, e di prevenzione, per puntare a ridurre i tempi e i costi del trattamento. Solitamente
una terapia intercettiva si attua in 9-12, massimo 18 mesi.

Riassumendo: per Terapia Intercettiva si intende l'insieme di interventi precoci, semplici, solitamente di breve
durata, che puntano a guidare la crescita con piccoli aggiustamenti svolti al momento opportuno. Si porta
spesso l'esempio del molaggio selettivo, usato spesso anche su pazienti molto giovani (4-5 anni) che
presentano malocclusioni dovuti a precontatti errati (esempio: morso crociato monolaterale, si attua un
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molaggio a livello canino). L'obiettivo della terapia dunque è rimuovere fattori ambientali negativi, che
interferiscono sulla crescita cranio-facciale, e lo discostano dal normotipo.

La durata del trattamento è solitamente breve, poiché volta ad eliminare o controllare anomalie ancora a uno
stadio iniziale, fino a raggiungere una situazione stabile che non necessiterà nel paziente adulto di un
intervento chirurgico. Su pazienti adulti trattati con questa metodologia attueremo sempre e comunque lo
studio del caso (impronte, Rx, tracciati...), ma spesso ci daranno risultati migliori e sarà un trattamento più
semplice.

Dobbiamo impedire alterazioni di crescita, quindi di funzione, ma non solo: questi trattamenti avranno anche
una valenza estetica, quella che il genitore tende a sottolineare maggiormente (esempio: morso aperto,
deglutizione atipica che altera sia la funzione che l'estetica). Tuttavia l'estetica per noi è di importanza
secondaria rispetto alla valutazione delle malocclusioni.

Faremo inizialmente un'analisi della dentizione e le nostre previsioni di crescita, su come si evolverà la
situazione e il suo eventuale grado di peggioramento. Consideriamo una correlazione tra la forma e l'armonia
della crescita cranio-facciale, e valutiamo in particolare l'occlusione e sue eventuali alterazioni dal normotipo.

A questo proposito è importante avere un riferimento per capire quando un'occlusione si discosta dalla
condizione normale e fisiologica per diventare patologica. Parlando di Occlusione ci riferiamo al complesso
rapporto, sia statico che dinamico, delle superfici opposte dei dente nelle arcate in massima intercuspidazione.
Analizziamo queste caratteristiche di riferimento per ognuno dei tre periodi della dentizione (decidua, mista,
permanente).

Dentizione Decidua

 Il paziente ha tutti i denti da latte (20)

 Possiamo notare scarso overjet e overbite

 Spesso si osserva la presenza di diastemi (che preoccupano i genitori), sono un fattore prognostico
positivo perché lo spazio aggiuntivo sarà sfruttato dai denti permanenti (un affollamento in dentizione
decidua facilmente si ripresenta nella permanente)

 Piano occlusale piatto, senza curve di compenso

 Arcate semicircolari

 Cuspidi abrase rispetto a quelle dei denti permanenti, quasi piatte. Talvolta i genitori riferiscono
episodi di bruxismo: è importante capire quando si tratta di una fase fisiologica, perché in crescita è
normale e indica la ricerca di una posizione (con l'età però dovrebbe tendere a scomparire).

 In panoramica, se presente, osserviamo i germi dei denti permanenti (solitamente però non si richiede
prima dei 6-7 anni, quando si verificano anomalie di forma, di numero etc.)

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Dentizione Mista

 Inizia la permuta dei denti, a partire dagli incisivi (solitamente prima gli inferiori)

 L'eruzione dei primi molari definitivi (i sesti) ci dà il riferimento vero e proprio dell'occlusione (su cui
infatti è basata la classificazione di Angle)

 L'overjet e l'overbite aumentano (1-2 mm circa)

 L'arcata diventa più ellittica

Dentizione Permanente

 Valuto la classe molare/canina, Overjet e Overbite

 L'eruzione si completa, avremo anche i secondi molari

Ora valuteremo ciò che clinicamente osserviamo nelle alterazioni della forma delle arcate dentarie. Le tre
variabili fondamentali da considerare sono: la perdita di spazio; le abitudini viziate; le malocclusioni.

o La Perdita di spazio

Il paziente perde elementi dentari, lasciando degli spazi vacanti che dobbiamo gestire. La perdita può essere
simmetrica o asimmetrica.

Le cause includono: estrazioni premature, lesioni cariose destruenti, eruzioni ectopiche (il dente erompe in
posizione errata), agenesie, traumi che portano a perdita prematura, anchilosi (il dente è trattenuto in arcata).
Bisogna in ogni caso considerare l'età del paziente e la fase di permuta in cui si trova, ad esempio per sapere
quando lo spazio è da conservare per gli elementi che dovranno erompere (un esempio è con la perdita del
secondo molare deciduo, situazione in cui il permanente può inclinarsi e chiudere lo spazio restante).

Nei casi di carie in stadio avanzato, al momento in cui vado a impostare il mio piano di trattamento, posso
decidere quali elementi vale la pena salvare (considerando l'igiene e la collaborazione del paziente), e sfruttare
un mantenitore di spazio, o una placca di Schwarz in quelle zone dove andrò a effettuare delle estrazioni.

Solitamente in caso di agenesie dei decidui manca anche il permanente corrispondente; a volte invece può
mancare solo il permanente anche in presenza del deciduo. Le più frequenti colpiscono i laterali superiori e i
premolari (in particolare i quinti inferiori).

E' importante ricordare che se un trauma causa la perdita di un permanente in età precoce, si aggiungerà la
complicazione dell'atrofia ossea con la crescita.

Quando devo preoccuparmi di mantenere lo spazio, bisogna considerare il tempo trascorso dalla perdita
dell'elemento, lo stadio di sviluppo della dentizione, la quantità di osso che ricopre il dente non ancora erotto,
e la sequenza di eruzione, per poter attuare il trattamento nel modo più corretto possibile. Il mantenitore è un

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dispositivo terapeutico intercettivo che impedisce ai denti adiacenti di inclinarsi a chiudere lo spazio che devo
conservare.

I mantenitori di spazio possono essere fissi o rimovibili, attivi o passivi.

 Mantenitore Fisso: cementato sui denti, viene montato e smontato dall'operatore

 Mantenitore Rimovibile: si attacca con dei ganci, viene inserito e rimosso dal paziente, può valere la
pena in casi di alta cariorecettività o scarsa igiene, purché il paziente si ricordi di adoperarlo sempre
(tranne ovviamente per mangiare) e di lavarlo regolarmente.

Ha l'aspetto di una placchetta, se è attivo presenta delle viti inserite che possono essere attivate con delle
chiavette (solitamente un giro una volta a settimana)

 Mantenitore Passivo: trasmette un'azione riflessa o di sostegno senza intervenire meccanicamente in

maniera attiva (resta solo fermo in posizione e mantiene lo spazio). Lo utilizzo quando ho già lo spazio
che mi serve e devo solo mantenerlo, in caso ad esempio di estrazioni. Bisogna comunque controllare
periodicamente che non vi siano variazioni con la crescita

Osserviamo un esempio; solitamente si hanno delle bande cementate sui sesti, un arco saldato con decorso
palatino, e un elemento sostitutivo in resina nella zona di avulsione.

 Mantenitore Attivo: il dispositivo esercita attivamente una pressione per aumentare lo spazio.

o Le Malocclusioni

Si deve intervenire prima possibile sulle malocclusioni dentali (che riguardano i rapporti molari e incisali) per
evitare poi che si stabilizzino e si evolvano in discrepanze scheletriche. Andremo prima di tutto a osservare la
funzione (deglutizione, con la conseguente spinta della lingua, fonazione, respirazione, etc.). Le basi dei
mascellari dovranno seguire uno sviluppo più armonico possibile, e di grande importanza è anche lo sviluppo
dell'ATM (una contrazione a livello articolare può essere una delle cause implicate in una situazione di seconda
classe).

L'estetica non è fondamentale nel paziente in crescita, ma è certamente importante e l'armonia nella crescita
dei mascellari, e quindi del profilo, solitamente ha buona ripercussioni estetiche. Quando esamino la crescita
devo valutarla nei tre piani dello spazio (verticale, trasversale e sagittale).

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Sul piano sagittale (antero-posteriore) il nostro riferimento è la classificazione di Angle, che posso osservare
sui primi molari permanenti, oltre alla misura di overjet e overbite.

1. Prima Classe: il molare inferiore avanza di mezza cuspide rispetto a quello superiore

2. Seconda Classe: opposta alla prima, il molare superiore sopravanza l'inferiore

a. Prima suddivisione: aumentato overjet

b. Seconda suddivisione: aumentato overbite

3. Terza Classe: il molare inferiore sopravanza con più di mezza cuspide il superiore, spesso è associata a
morso crociato anteriore

Domanda: Differenza tra classe dentale e basale?/Una classe scheletrica e una dentale possono compensarsi?
Un'alterazione scheletrica è indubbiamente più difficile da trattare/può succedere ma dipende dal tracciato,
dall'entità della discrepanza, ed è difficile che una classe scheletrica si possa bilanciare naturalmente.

Sul piano verticale (frontale) possiamo avere morso aperto=> diminuito overbite e morso profondo=>
aumentato overbite.

Sul piano traversale valuto la presenza di morsi crociati, che possono essere mono o bilaterali.

Dobbiamo sempre ricordare quando parliamo di crescita cranio facciale che intervengono sia fattori genetici
che ambientali, i quali possono portare a delle alterazioni anche in un paziente con assetto genetico normale.
Questo è il grande capitolo delle abitudini viziate, che tratteremo la prossima volta.

Ricordiamo inoltre che le malocclusioni sono comportamenti che inizialmente possono essere considerate
normali, in certi casi, ma la loro permanenza, e l'instaurarsi appunto di abitudini viziate, causano alterazioni
permanenti. Parleremo di deglutizione atipica, suzione di corpi estranei, e interposizione del labbro inferiore.

PIANCINO

MALOCCLUSIONI

Si parlerà delle malocclusioni legate alle alterazioni della masticazione e ad alterazioni della crescita. Questo ci
fa capire il perché alcune terapie ortodontiche correggono la funzione masticatoria mentre altre la peggiorano.

MORSO INCROCIATO (MI)

E’ l’alterazione della crescita che più di tutte ha delle ripercussioni devastanti sulla crescita. Questo morso
incrociato può coinvolgere qualsiasi numero e qualsiasi dente. Rappresenta circa il 20% delle malocclusioni nei
pz ortodontici e metà di questi pz col morso incrociato sono morsi incrociati monolaterali, cioè interessano una
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sola parte dei posteriori o una sola parte degli anteriori e quindi sono squisitamente asimmetriche. A seconda
della regione interessata dal morso incrociato, la ricaduta sulla masticazione sarà completamente diversa:
questo è dovuto, come insegna Slavicek, al fatto che le varie regioni hanno un ruolo funzionale diverso. Le
regioni anteriori sono dedicate al controllo della postura e della posizione della mandibola nello spazio, mentre
le regioni posteriori per il mantenimento della DV e alla masticazione.

La classificazione: MI anteriore, MI posteriore, MI monolaterale, MI bilaterale.

Per una terapia ortodontica di successo non basta considerare la posizione dei denti all’interno delle arcate ma
anche, soprattutto, gli effetti della terapia sul pz. Questo è vero nell’adulto ma a maggior ragione nel bambino
che è in crescita. Il morso incrociato monolaterale posteriore (MIMP) determina alterazioni importanti sulla fz
masticatoria come il morso aperto anteriore che determina alterazioni della funzionalità della lingua, possono
essere ambedue presenti nello stesso bambino e quindi bisogna ragionare in termini di eziopatogenesi (causa
della malocclusione) che è squisitamente funzionale: non avrà senso mettersi lì e tirare un dente bensì cercare
il riequilibrio della fz a cui si collega il riequilibrio della crescita.

MIMP: è in assoluto la malocclusione che dà più segni di alterazione patologica della funzione. E’ caratterizzata
da una asimmetria occlusale che può essere dentale o scheletrica. La sua particolarità sta nel fatto che questa
asimmetria può anche essere dovuta al dislocamento della mandibola. E quindi parliamo di dissimmetria
anatomica dentale o scheletrica e di dissimmetria di posizione/posturale/di funzione (che è una causa di
peggioramento della dissimmetria anatomica, dentale o scheletrica essa sia).

Questa patologia può manifestarsi in uno stadio molto precoce, durante l’eruzione dei primissimi denti. Questa
è la ragione per cui ha un influenza devastante sullo sviluppo del controllo motorio della masticazione del SNC.
Il bambino tra i 0-3 anni mette a punto tutti gli schemi motori per il movimento, tra cui anche la masticazione.
Un bambino nel quale si instaura la MIMP già in dentizione decidua avrà degli input al cervello a partenza
dentale che determineranno un impostazione del pattern motorio che porta ad una dissimmetria nella fz
masticatoria, legata alla quale c’è una dissimmetria dello sviluppo osseo.

Quindi dal punto di vista scheletrico, il MI coinvolge le strutture craniche ossee nei tre piani dello spazio anche
dal punto di vista posizionale: questa è la ragione per cui è una malocclusione ingravescente, cioè peggiora col
passare del tempo, adatta le strutture alla dissimmetria funzionale e da un quadro irreversibile alla fine della
crescita. Il coinvolgimento dei tre piani dello spazio è molto importante: frontale, sagittale, orizzontale. Sul
frontale è più a dx/sx, su sagittale c’è rotazione, su orizzontale c’è simmetria/dissimmetria per cui tocca prima
da una parte rispetto all’altra (una parte più in alto, l’altra più in basso). Nel momento in cui il pz dice che tocca
uguale in entrambe le arcate, cosa vuol dire? Oltre al compenso muscolare si verifica anche un compenso della
crescita ossea che cresce asimmetricamente per compensare l’asimmetria dentale. Non è solo l’osso alveolare
che si adatta bensì tutto l’osso mandibolare, compresa l’ATM + condilo. L’ATM ha la caratteristica di avere una
crescita di tipo adattativo per cui se la mandibola mi cresce asimmetrica allora avrò anche un’ATM che cresce
asimmetricamente. Perciò di fronte alle malocclusioni che alterano l’occlusione bisogna ragione nel senso di:
equilibrio della muscolatura, della funzione e della crescita.

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CASO: mandibola spostata rispetto al piano mediano più a dx (piano frontale), su quello orizzontale è più in alto
sul lato dx ma non ci sono grosse alterazioni sul piano sagittale.

CASO: in questo altro caso ci sono grosse alterazioni sul piano sagittale.

CLASSIFICAZIONE SCHELETRICA

Nelle primissime fasi di sviluppo della dentizione decidua avremo principalmente una malocclusione
posizionale: questo non vuol dire che sia esclusivamente posizionale perché man mano che il bambino crescerà
essa diventerà principalmente dento-alveolare e infine diventerà scheletrica. La malocclusione posizionale o
funzionale è stata descritta dagli americani: vuol dire che il bambino ancora molto piccolo ha ancora una
posizione di primo contatto, simmetrica.. che per lui è naturale ma ahimè qui ci sono contatti cuspide-cuspide
che mandano informazioni al cervello il quale manda la mandibola in ICP per un occlusione stabile. In questa
posizione il bambino non può né deglutire, né masticare e quindi il cervello cerca una posizione funzionalmente
stabile che si esplica nella malocclusione (che è asimmetrica e si tira dietro la funzione e tutta la crescita).

Nella seconda infanzia verranno coinvolti in modo drammatico le strutture dento-alveolari dove l’osso viene
incarcerato e vi è un alterazione del piano occlusale. Qui siamo già in uno stadio di dentatura mista e se
nessuno fa niente, le dissimmetrie diventeranno scheletriche e chiaramente visibili sul tracciato postero-
anteriore.

CASO 1 Morso Incrociato Posizionale (MIMP): Bimbo di 7 anni, la ICP è asimmetrica ma è stabile. In primo
contatto, cioè in posizione centrata, vi sono un’instabilità e dei contatti micidiali: questi mandano informazioni
tremende al cervello, il quale immediatamente sposta la mandibola alla ricerca di una posizione occlusalmente
stabile.

CASO 2 Morso Incrociato Posizionale (MIMP): Bimbo di 6 anni, in primo contatto ha una posizione altamente
instabile (molto peggio del caso 1) e quindi la lastra è stata scattata in posizione di ICP e non di primo contatto
poiché altamente instabile. Nel caso 1 si era riusciti a fare sia ICP che di primo contatto.

Morso incrociato posizionale non vuole affatto dire che la struttura è ancora simmetrica ma che siamo in una
fase molto precoce e, a seconda dei casi, può esserci un maggiore o minore dislocamento della mandibola.

Dopo il m. incrociato posizionale vi è il morso incrociato dento-alveolare: siamo in presenza di asimmetria del
viso (sempre presente nel m.i.), dentizione mista (circa 10 anni nell’esempio, per cui già tardi per correggere la
malocclusione), osso incarcerato. Il tutto evolverà nella dissimmetria scheletrica che è l’evenienza di una
malocclusione non corretta perché il MIMP porta ad una crescita asimmetrica di tutte le strutture craniche. A
volte capita che queste alterazioni scheletriche siano presenti già nel bambino piccolo ma queste sono dovute
ad una trasmissione genetica.

I fattori genetici e funzionali si intersecano e correlano per portare ad una crescita cranica armonica, se
parliamo di condizioni fisiologiche, del tutto disarmonica quando queste vengono a mancare. Inoltre, le suture

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craniche e le articolazioni sono tutte dei luoghi di crescita come ci insegnano Enlow e Slavicek. Non sono solo
luoghi di crescita ma sono delle articolazioni vere e proprie che consentono lo scivolamento delle ossa e quindi
l’adattamento armonico delle varie strutture craniche durante la crescita. Sappiamo che lo sviluppo cranico
non è un processo semplice ma è un processo tridimensionale molto complesso. Quindi, nelle fasi di sviluppo,
qualsiasi terapia traumatica avrà degli effetti imprevedibili e impredicibili (es. distacco rapido della sutura
palatina). Se faccio il distacco della sutura palatina si coinvolgono altre 14 strutture craniche e questo deve
preoccupare se è ancora in crescita. Il discorso cambia se è a fine crescita. Il punto dove si fa il distacco si
riempie di osso e quando tutto il resto del cranio continuerà a crescere ci sarà questo “chiavistello” che
vincolerà tutta la struttura del mascellare superiore. Vi sono pochi lavori a riguardo e le conclusioni dicono che
questo guadagno di palato, nel tempo viene perso quasi del tutto.

Se si ragiona in termini biologici e fisiologici ci si mette al riparo da terapie non fisiologiche.

MASTICAZIONE

La caratteristica principale è la simmetria e la specularità del movimento. Tuttavia cosa succede in

malocclusioni come il morso incrociato? Il primo a descriverlo è stato LWIN (?) che ha messo in correlazione
l’inversione delle cuspidi con l’inversione della direzione di chiusura del ciclo masticatorio (da un lato c’è una
chiusura fisiologica mentre dal lato opposto si inverte). L’inversione della direzione di chiusura, in realtà, è un
segno molto importante che altera tutto il pattern masticatorio. Si sviluppa non dal lato del bolo ma lungo
l’asse verticale, diventa molto stretto e presenta degli incroci (chiamati cross-over). Tutto ciò avviene sul lato
“incrociato”, cosa succede dal lato sano? Il ciclo masticatorio, dal lato sano, mantiene le sue caratteristiche
fisiologiche. Per cui il risultato è una dissimmetria funzionale gravissima in un bambino che sta crescendo.

In condizioni di m.i. viene modificata anche la muscolatura e quindi l’ampiezza elettromiografica dal lato del
m.i. crolla e diventa molto più bassa rispetto alle condizioni fisiologiche e rispetto al lato sano. Quindi il
muscolo del lato “malato” si attiva molto poco, quando mastica dal lato malato esso si attiva poco, quando
mastica dal lato sano esso si attiva in modo fisiologico. Quindi il risultato sarà un iperattività relativa del
massetere del lato sano e un ipoattività reale del massetere del lato del m.i. Per cui tutte le strutture adattabili
si adatteranno a questa dissimmetria funzionale micidiale, diventando irreversibile a fine crescita. Uno studio
afferma che il volume del massetere del lato malato è significativamente minore rispetto a quello del lato sano.
Per recuperare questa differenza di volume, dal momento della correzione, ci vogliono almeno 3 anni.

1. (STUDIO TORINO) Negli anni sono stati fatti diversi studi sui cicli masticatori e si è visto che vi è un ciclo
masticatorio inverso, e se si correggeva con apparecchiature funzionalizzanti, a questo punto i cicli tornavano
corretti dal punto di vista della direzione di chiusura. Allora si è deciso di fare un’analisi statistica per vederne la
significatività ottenuta con questo tipo di apparecchio: significatività altissima.

2. In un altro studio un chirurgo maxillo (Dr. Morton?) facciale ha preso un gruppo di bimbi dai 7-11 anni con
MIMP paragonandoli ad un gruppo di controllo senza malocclusioni. Ha registrato i cicli masticatori prima della
terapia, ha usato come terapia il distacco rapido della sutura palatina per una settimana, ha mantenuto

32
l’apparecchio in bocca per 6 mesi in modo che si stabilizzasse la masticazione, ha tolto l’apparecchio dopo 6
mesi e ha registrato di nuovo i cicli masticatori. Questo è un protocollo molto usato negli USA. La morfologia
del pattern non è cambiata granchè, anzi peggiora diventando più stretto incarcerando ancor di più il
movimento. La sua conclusione è che, dato che il m.i. si sviluppa in fase decidua, ha un influenza molto
importante sullo sviluppo della memoria motoria (central pattern generator) e stabilisce un tipo di pattern
masticatorio inverso che diventa successivamente molto resistente al cambiamento.

Per cui, da questi studi, si evince che attraverso il recupero della funzione si arriva al recupero della crescita.
Ecco perchè la terapia ortodontica precoce assume un ruolo fondamentale.

La domanda è: perché l’apparecchiatura funzionalizzante funziona mentre quella fissa no? LO FAREMO DOPO
NATALE..

RAGAZZA

TECNICHE DI ACCELERAZIONE DEL MOVIMENTO ORTODONTICO

Nel 2003 i dati statistici confermano che più di 1/3 dei bambini hanno necessitato di un trattamento
ortodontico. E’ quindi una branca in crescita l’ortodonzia. Ogni anni > 5.75 milioni di pz intraprendono un
trattamento ortodontico (dati di USA e Canada), numero che è cresciuto del 43% negli ultimi 10 anni. Nel 2010
gli adulti constano del 22% dei pz che intraprendevano il trattamento ortodontico, questo numero è cresciuto
del 14% nell’arco di due anni.

Sappiamo che ci sono differenze tra adulti e bambini; anni fa i trattamenti ortodontici negli adulti non si
consideravano nemmeno. Un trattamento ortodontico convenzionale dura dai 18 ai 30 mesi: questo dipende
dalla tecnica che si usa, dalla difficoltà del trattamento, se si richiede l’impiego della chirurgia ortognatica…

Più del 20% dei trattamenti ortodontici dura più di tre anni: questo comporta, nonché disagio a livello estetico
e sociale, anche un rischio più elevato di carie perché vi sono maggiori difficoltà di pulizia. Il riassorbimento
radicolare è uno degli effetti negativi di trattamenti ortodontici non ben controllati: comunque sembra essere
inevitabile anche in trattamenti ben controllati. Infatti ci sono degli studi che riportano, mediante cone-beam,
come si rimodella l’osso attorno ai denti e si vede che vi sono dei riassorbimenti radicolari (irreversibili,
ovviamente).

Nei trattamenti lunghi capita che il pz si stufi e non lo voglia più portare; inoltre negli adulti vi sono problemi
parodontali in quanti i tessuti parodontali di un adulto non perdonano quanto quelli di un bambino. Per ovviare
a tutto ciò oggi si seguono due approcci:

1. Miglioramento della tecnica ortodontica (andare a trovare materiali migliori che si interfaccino ai denti; es.
riguardanti i fili/bracket)

2. Tecniche aggiuntive non ortodontiche (che aiutano ad accelerare i tempi di un trattamento ortodontico).

33
Ci sono tecniche low friction che permettono di chiudere lo slot del bracket senza frizionare e senza pressare il
filo in modo che esso scorra e che la forza che viene esercitata sul dente non sia soggetta alla frizione che si
crea tra la legatura e il filo.

Per quanto riguarda le tecniche aggiuntive non ortodontiche, possono essere di due tipi: chirurgiche e non
chirurgiche. Quelle chirurgiche sono quelle più studiate e riguardano le osteotomie, le corticotomie, la
distrazione osteogenesi, le fibrotomie. Quelle non chirurgiche si basano su low level laser therapy (LLLT) e su
diversi dispositivi che rilasciano forze vibratorie, elettromagnetiche pulsanti o delle correnti elettriche.

Per ultimo c’è un approccio invasivo e poco studiato che riguarda la somministrazione locale di sostanze a
livello delle gengive e delle radici. Si iniettano prostaglandine o altre sostanze che agiscono sulla catena
infiammatoria che fanno sì che l’osso attorno al dente si rimodelli più in fretta. A tal proposito ci sono delle
discussioni dal punto di vista etico e dalle ripercussioni sistemiche di tali sostanze.

La chirurgia si occupa di tagli a livello gengivale e osseo; mentre la non-chirurgia consiste nell’applicazione di
laser sulla gengiva a livello di 5 punti vestibolari e 5 punti orali e vi sono diversi protocolli che utilizzano tempi
diversi di applicazione. Ci sono quelli che applicano prima di mettere l’arco e poi ripetono ogni 3 giorni; altri
utilizzano altre frequenze di applicazione. Il fatto che non vi sia un unico protocollo affermato non risponde alla
domande di quali tempistiche di applicazione migliorino il rimodellamento osseo (anche dal punto di vista
tempistico nonché qualitativo).

Ci sono altri dispositivi che usano delle forze vibratorie (AcceleDent): si usano per 20 min al giorno un volta
messo l’apparecchio ortodontico fisso. Questo agisce sul rimodellamento osseo.

Al momento ci sono pochi studi in letteratura su questi dispositivi: attualmente ci sono dati preliminari che
indicano dei buoni risultati sulla velocizzazione dell’allineamento se associati ad apparecchi self-ligating
(autoleganti).

Tutti gli apparecchi low-friction self-ligating hanno un leggero miglioramento sull’allineamento ma non sul
torque o su altri movimenti tridimensionali.

Ci sono altri dispositivi che rilasciano corrente elettrica in continuo: questo studio afferma che abbia
velocizzato il trattamento. Questo studio è uno studio split-mouth randomizzato tra i vari pz (si deve fare in
modo che le variabili tra le due parti della bocca vengano unificate).

Cosa succede quando si applica una forza su un dente? C’è una zona di compressione e una zona di tensione. Vi
è una zona dove l’osso viene riassorbito e una zona di apposizione. Al tempo 0 tra dente e osso vi è il
legamento parodontale vascolarizzato: esercitando una F sul dente e sulla radice determina una compressione
del legamento tra dente e osso, i vasi si comprimono anche, si attiva la cascata infiammatoria che fa sì che gli
osteoclasti si attivino e venga riassorbito osso a quel livello. Una domanda che si sono posti gli ortodontisti:
qual è la F da usare su un dente? Tenendo presente che la pressione dentro un capillare è molto più bassa della
F che noi usiamo e questo determina un blocco dei capillari causando ischemia e necrosi che dura per tutto il
tempo che ci mette l’osso a riassorbirsi. A quel punto si riforma il legamento parodontale e lega il dente
all’osso. Vi è una metanalisi del 2011 che comprende più di 400 articoli riguardanti la F da utilizzare su un dente
34
e si è visto che non vi è evidenza per quanto riguarda la forza ottimale. Perciò anche quelle che in ortodonzia
vengono considerate forze leggere in realtà sono pesanti per i tessuti parodontali. Nei tentativi per trovare
questi metodi aggiuntivi per aiutarci a non fare danni in ortodonzia si è andato a cercare tra le tecniche
chirurgiche un fenomeno che ha assunto il nome di regional accelerated phenomenon (RAP): comincia pochi
giorni dopo il taglio chirurgico sull’osso e dura per un certo tempo. Si fa un lembo, si fanno dei tagli a livello
corticale e si vede un temporaneo rimodellamento osseo accelerato attorno al dente. Tuttavia si è notato che è
una tecnica molto invasiva e che a volte portava alla perdita di vitalità dei denti + problemi ossei e parodontali.
Questo era basato sempre sull’idea della cascata infiammatoria che va ad accelerare le tempistiche di
rimodellamento dell’osso attorno alla radice.

La chirurgia consiste in: corticotomia (solo corticale), osteotomia (fino a midollare), bony-glock???? (taglia osso
da vestibolare ad orale e sposti in blocco l’osso).

Fino a qualche anno fa tutti questi tagli venivano fatti con le frese; da qualche anno si utilizzano gli strumenti
piezoelettrici (piezosurgery: inventata da Tommaso Vercellotti). Vercellotti, insieme al suo ortodontista
Podestà, hanno definito un protocollo che consiste nei tagli verticali tra le radici (escludendo la zona della
papilla per evitare recessioni gengivali) ai quali si aggiungono dei tagli orizzontali. Le dimensioni dei tagli sono
tali che non vanno a toccare il fascio vascolo nervoso dei singoli denti. Vi è perciò una distrazione del
legamento parodontale dalla parte linguale e un taglio sull’osso per permetterci di spostare il dente più avanti.
A questo protocollo alcuni ortodontisti vanno ad aggiungere dell’osso sintetico nella zona dei tagli laddove ci
sia necessità (es. pz parodontopatici); se si tratta di un pz giovane questa procedura (aggiunta di osso sintetico)
potrebbe non essere necessaria. I tagli verticali devono andare in profondità da 1 a 5 mm dall’apice del dente
(dipende dalla profondità del fornice) e devono fermarsi a 3-5 mm dall’inizio della corona clinica. Questi tagli
verticali si uniscono a dei tagli orizzontali; in più si fanno dei tagli ad Y rovesciata a livello delle papille. Per
quanto riguarda la profondità dei tagli si va da uno 0.5 mm col piezoelettrico e poi ci si approfondisce fino a 3
mm (però comunque dipende da quanto sono vicine le radici e varia a seconda delle necessità). A volte si
utilizzano delle mascherine guidate onde evitare di andare a sbattere contro le radici e fare danni. I tagli
differiscono a seconda che si tratti di un molare piuttosto che di un premolare per quanto concerne lo
spostamento mesio-distale.

Recentemente sono stati introdotti dei lembi che non includono l’apertura di lembi (flapless) che però è un tipo
di chirurgia che va molto alla cieca. Si fanno dei tagli a livello della mucosa e si entra con un bisturi a tagliare
l’osso o mediante l’utilizzo della piezo.

A Torino sono stati presi diversi articoli per valutare il movimento cumulativo del dente (mesi o settimane) e la
velocità con cui questo avveniva a seconda della tecnica utilizzata. Sono stati anche valutati altri fattori come il
discomfort del pz, indici parodontali, cambiamenti a livello delle radici/osso e sono stati inclusi in questo studio
solo RCT. Le conclusioni sono state che il laser usato in concomitanza con un trattamento ortodontico
convenzionale sembra avere un vantaggio rispetto a quello solo convenzionale; nonostante ci sia una validità
statistica, questo vantaggio dal punto di vista clinico è minimo (si parla di spostamenti nel range di 0.5-1 mm).
Mentre per quanto riguarda gli approcci chirurgici oggi risulta abbastanza chiaro che la corticotomia agisce
sull’osso accelerando questo meccanismo di rimodellamento sull’osso, tuttavia si è visto che l’effetto però dura

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poco (da 1 a 3 mesi). Per quanto riguarda tutti gli altri approcci, chirurgici e non, la letteratura ci dice che oggi è
difficile valutarne la loro efficacia.

Ortodonzia, 12 gennaio 2015

L’anno scorso abbiamo visto il pattern masticatorio studiando che è simmetrico e fisiologico e che i muscoli si
attivano in maniera finemente coordinata.
Adesso vediamo la masticazione in rapporto alle varie malocclusioni.

E’ sulla base di queste malocclusioni che si inserisce il discorso sull’apparecchiatura funzionalizzante in grado di
recuperare la funzione masticatoria.
Imprescindibile è la classificazione dentale secondo le varie regioni funzionali dell’occlusione:

 morsi crociati anteriori

 morsi crociati posteriori

 morsi crociati monolaterali

 morsi crociati bilaterali

La differenziazione più importante è tra monolaterali e bilaterali.

Abbiamo detto che il morso crociato può riguardare qualsiasi dente: posso tranquillamente avere un morso
crociato anteriore e posteriore monolaterale, oppure anteriore e posteriore bilaterale con tutti i tipi di
combinazione possibile.

A seconda del dente che coinvolge ha delle ricadute sulla funzione completamente diverse.
Oggi spiegheremo il morso crociato monolaterale.

Funzione e controllo neuromuscolare, struttura cranica, ATM adattata di un pz con morso crociato
monolaterale sono del tutto asimmetriche.

La prevalenza del morso crociato è del 20% dei pazienti ortodontici.

Metà di questi morsi crociati sono monolaterali posteriori con importanti caratteristiche di asimmetria,
poi c’è un 15% di anteriore + posteriore da un lato solo, anch’essi tremendamente asimmetrici. In tutto quindi
c’è un 65% di asimmetria grave.
Una malocclusione così grave interessa la struttura cranica e dobbiamo classificarla bene anche dal punto di
vista scheletrico.

Qual è la differenza tra classificazione dentale e scheletrica?

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  La dentale è una classificazione statica, importante perché è un riferimento che ci consente di
incasellare la malocclusione con determinate caratteristiche.

 La classificazione scheletrica non è statica, evolve nel tempo e la maggioranza dei bambini ha un morso
crociato funzionale o posizionale dato dalla memoria di quel primo contatto che consente alla
mandibola di rimanere centrata, ma che a causa dei contatti dentali che si creano è cambiato con lo
spostamento della mandibola in una posizione asimmetrica.

Tutte queste classificazioni sono cliniche e quando vediamo un pz di questo tipo dobbiamo avere in testa
esattamente cosa capita nell’apparato stomatognatico: non dobbiamo raddrizzare denti ma correggere la
funzione di un bambino.
Questo che vedete sulla slide è ancora un morso crociato posizionale, per cui se metto un apparecchio a un
piccolo bambino come questo con asimmetria che aumenta e peggiora giorno dopo giorno ho ottime
probabilità di risolvere la malocclusione. Più il bambino è piccolo più la situazione è recuperabile velocemente.
Se gli metto in bocca un apparecchio che consente di ricentrare la mandibola sarà in grado di memorizzare e
correggere la malocclusione eliminando i precontatti che ha molto velocemente. Se il bambino non viene
curato invece, il difetto di discrepanza ossea tra la parte superiore e quella inferiore aumenta.
Ricordate che quando c’è un morso crociato c’è quasi sempre un’ipoplasia del mascellare superiore e che il
dente nel bambino è uno strumento per riequilibrare la crescita, non il fine.

Se dalla malocclusione posizionale nessuno corregge il morso crociato si passa alla malocclusione dento-
alveolare. E per correggere quest’ultima ci metterò molto più tempo.
Ci sono casi che possono partire direttamente da situazioni scheletriche di asimmetria, per riconoscerli bisogna
stare attenti e ci vuole esperienza. Sui bambini che ereditano un pattern di crescita asimmetrico di base
bisogna agire sui denti per raggiungere un compromesso dento-scheletrico facendo il solito bilancio
diagnostico.

Domanda di Claudio: per capire se un morso crociato è dento-alveolare o posizionale guardiamo la postero-
anteriore? In medicina non c’è sempre una risposta univoca, la classificazione dentale è statica mentre invece
la classificazione ossea è una classificazione di prevalenza, per cui non avrò mai un caso solo ed esclusivamente
posizionale in quanto è un’evoluzione continua perché l’osso si adatta immediatamente se lasciato crescere in
posizione errata.
Per questo bisogna fare il bilancio diagnostico, il cranio di un essere umano è la cosa più complessa e
individuale che esista, e correggere le malocclusioni è difficile.
Sulla base delle nostre conoscenze possiamo sapere ad esempio che un bambino di 6-7 anni è principalmente
posizionale (anche se l’osso si sta adattando) mentre il pz di 10 anni è già quasi totalmente dento-alveolare. Poi
ci sono differenze interindividuali molto importanti quindi in alcuni pz sarà meno difficile correggere la
malocclusione, in altri sarà difficilissimo.
Sta a noi capire quanto un pz si è stabilizzato, noi dobbiamo impostare la terapia diversamente e parlarne con i
genitori: se abbiamo le idee chiare saremo in grado di trasmenttere al pz l’esigenza di collaborazione.
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Posizionale e dento-alveolare sono un passaggio da uno all’altro, scheletrico e dentale sono le due diverse
classificazioni.
Importantissimo da sapere è che l’ATM cresce in modo adattativo, adattandosi alla funzione.

Ora parliamo della masticazione nel morso incrociato, la macchina che registra i cicli masticatori è
apparentemente una macchina del commercio ma dentro è diversa, e ciò a cui dobbiamo fare più attenzione è
la simmetria del movimento.
Questa che vedete è una masticazione simmetrica e corretta.

Vediamo nel dettaglio il morso crociato monolaterale posteriore.

Il primo a descriverlo è stato Dwin, che ha avuto questa intuizione clinica con una macchina poco sofisticata: è
riuscito a capire che dal lato dell’inversione delle cuspidi si inverte il ciclo masticatorio e che questa
malocclusione inverte la direzione di chiusura alterando completamente il pattern masticatorio.
Il pattern masticatorio diventa molto stretto, lungo l’asse verticale, con la direzione di chiusura inversa e con
l’angolo di chiusura (che è uno dei riferimenti di efficienza del ciclo masticatorio) molto più stretto di come
dovrebbe essere in condizioni fisiologiche.
L’alterazione della direzione di chiusura è un segno di cosa succede al pattern, infatti quando è inverso il ciclo
masticatorio si altera in maniera inequivocabile e questo è ciò che sappiamo del pattern masticatorio, che
questi pz nel 90% dei casi hanno inversione del ciclo masticatorio.
Ma dal punto di vista clinico dobbiamo preoccuparci di capire la funzione masticatoria: ad esempio dobbiamo
tener presente che dal lato sano il ciclo masticatorio rimane fisiologico ed è questo che crea l’alterazione
funzionale asimmetrica gravissima che colpisce il bambino in piena crescita.

Vedete questo ciclo masticatorio? E’ caratterizzato da un incrocio:

1. apre

2. incrocia

3. chiude con una direzione di chiusura inversa

In realtà può capitare che un ciclo masticatorio non crei un crossover ma che sia comunque inverso, qui vedete
la linea verde di apertura e quella rossa di chiusura.

Dovremmo avere una situazione speculare simmetrica nel lato controlaterale invece non avviene così. Alla fine
tutti i dati di efficienza masticatoria risulteranno alterati, minori rispetto a quelli del lato sano.

Questo invece succede ad un bimbo in fase iniziale: potete vedere l’instabilità occlusale ed il ciclo masticatorio
disordinato ed incarcerato.

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La parte che ci interessa di più è la parte del coordinamento muscolare che sostiene il ciclo masticatorio,
stabilita dai fusi neuromuscolari che servono a mantenere la attività muscolare corretta e dalle informazioni
che arrivano al cervello per regolare l’attività muscolare che giungono dai recettori parodontali di tipo
propriocettivo e di tipo nocicettivo particolarmente attivi nel caso dei riflessi.
I propriocettori intervengono sulla postura, passano dal sistema reticolare e dal cervelletto e c’è un controllo
molto stretto quanto inconscio, che non passa attraverso talamo e corteccia ma arriva direttamente al cervello.
Poi nell’apparato stomatognatico intervengono i recettori della guancia, della lingua, ossei ed i recettori
dell’ATM che sono gli importantissimi recettori articolari che ci danno la posizione della mandibola nello spazio
anche quando i denti non sono a contatto.
Tuttavia i recettori più importanti sono i meccanocettori del legamento parodontale. Hanno una sensibilità
estrema ed un output diretto al nucleo motorio tant’é che influenzano enormemente l’attività muscolare.
Perché ci serve sapere questo meccanismo? Il recettore parodontale recepisce forze minime, è utile da sapere
non solo in ortodonzia ma anche in protesi e in tutti gli altri campi. Se lo conosciamo diventa un nostro alleato,
se non lo conosciamo ci impedisce di raggiungere il nostro scopo.

Il coordinamento tra i lati dell’attività muscolare è simmetrico in condizioni fisiologiche. Si tratta di un

movimento alternato e questo è importantissimo.
C’è gente che dice che è normale avere un lato “preferito” con cui masticare. E’ normale se un bambino ha 3-4
cicli in più da una parte, non è normale se un bambino mastica solo da una parte.
Noi dobbiamo ristabilire l’equilibrio funzionale in quanto la fisiologia è garantita dall’alternanza della
masticazione.
Il bolo infatti deve essere laterale per poter essere triturato e ciò crea un’attivazione muscolare diversa, il
massetere del lato del bolo ha un’attivazione doppia del lato controlaterale. Se mastico un po’ a destra e un po’
a sinistra alla fine della masticazione c’è equilibrio dell’attività muscolare.
Se l’occlusione è simmetrica il mio sistema neuromuscolare lavora in maniera simmetrica e i carichi su osso,
dente, ATM e strutture craniche risulteranno simmetrici.
Ciò non succede se mastico solo da un lato.
Le conseguenze sono: crescita deviata ed adattamento nella fase evolutiva, mentre nella fase adulta le cellule e
le strutture saranno costrette ad avere un turnover differente in un lato rispetto all’altro.

Cosa succede quindi durante il coordinamento neuromuscolare del morso crociato? Possiamo dire che il
massetere del lato del morso crociato si attiva molto di meno del massetere controlaterale, ma questo lo
capiremo meglio la prossima lezione. Dal lato del morso crociato il massetere funziona di meno sempre mentre
dal lato sano il massetere mantiene le sue caratteristiche fisiologiche normali (50% di attivazione maggiore
rispetto al lato controlaterale).
Ecco perché il morso crociato è una condizione ingravescente, che peggiora nel tempo perché il paziente cresce
masticando continuamente e aumentando la situazione di asimmetria.

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ORTO 19 GENNAIO

Abbiamo visto cosa succede alla masticazione in presenza di morso incrociato monolaterale posteriore.
Sappiamo che qualsiasi tipo e qualsiasi numero di denti può essere coinvolto in questa malocclusione. Le
conseguenze funzionali possono essere completamente diverse a seconda delle regioni occlusali interessate,
per questo è fondamentale avere le idee chiare sulla classificazione funzionale. La caratteriastica fondamentale
del morso incrociato monolaterale posteriore è l'asimmetria → crescita asimmetrica. Per raddrizzare il
bambino non raddrizzo i denti, ma attraverso i denti recupero la funzione; questo è il ruolo della terapia
funzionalizzante. Se ci accaniamo sulla meccanica di come raddrizzare il dente, perdiamo lo scopo principale,
che è il riequilibrio della funzione. Il ciclo masticatorio diventa asimmetrico perchè l'alterazione della funzione
avviene solo dal lato del morso incrociato. Dal lato dove non è presente la malocclusione il ciclo masticatorio
mantiene le sue caratteriastiche fisiologiche. Tutti i morsi incrociati sono associati a ipoplasia del mascellare
superiore, (la sua crescita non è coordinata con quella della mandibola) ma l'altra caratteriastica specifica di
quello monolaterale posteriore, oltre all'asimmetria, è quella d'instaurarsi in fasi molto precoci dello sviluppo,
in dentizione decidua, tra i 2 e i 5 anni di età. Questa età è quella critica per l'apprendimento dei circuiti neuro-
muscolari, e, dato che c'è una forte asimmetria dei cicli masticatori, si possono dedurre le conseguenze dal
punto di vista funzionale. All'alterazione del pattern masticatorio, della cinetica masticatoria, è legata
un'alterazione del pattern neuro-muscolare. In condizione di occlusione fisiologica la masticazione è un
movimento di tipo alternato, e questa alternanza consente un impegno simmetrico dei muscoli (quando
mastichiamo a destra il massetere di destra ha un'attività circa il 50% superiore rispetto al massetere
controlaterale e viceversa). Simmetrico non vuol dire identico, è possibile che ci sia qualche ciclo masticatorio
in più da una parte rispetto all'altra, o che le caratteriastiche di ogni singolo ciclo siano diverse, perchè la
masticazione è variabile. La questione è diversa se ho un paziente con una masticazione unilaterale sempre. Il
bambino con un morso incrociato monolaterale posteriore è in crescita e non ha ancora adattato tutte le sue
strutture a questa malocclusione, ma si sta organizzando per evitare questi precontatti dannosi, si sta
adattando. In questa fase il bambino NON ha lato preferenziale di masticazione, mastica in modo alternato.
Questo può comparire in fasi finali dello sviluppo e nell'età adulta perchè il sistema ormai si è adattato. Non è
più una questione solo neuro-muscolare ma è diventata anche ossea e articolare. Il bambino mastica in modo
alternato, ma dal lato del morso incrociato si sviluppano dei cicli inversi, sapendo che c'è un'ipoattività del
massetere da quel lato, avrò una dissimetria dell'impegno muscolare molto grave per un bambino che sta
crescendo. Coordinamento neuro-muscolare completamente alterato e il massetere durante la masticazione
da quel lato sviluppa una attività molto inferiore a quella sviluppata dal massetere controlaterale durante la
masticazione dal lato sano. Inoltre duarnte la masticazione dalla parte del morso incrociato il massetere
controlaterale, che dovrebbe funzionare circa la metà di quello omolaterale, funziona in alcuni casi di meno, in
altri ha una Iperattività relativa → compensa. Il risultato è che in un morso incrociato monolaterale posteriore
destro il massetere di destra è sempre ipoattivo, mentre, il massetere di sinistra è sempre iperattivo e
viceversa. Questo non vuol dire che il massetere controlaterale funziona di più in assoluto, ma in senso relativo,
rispetto al massetere del morso incrociato. Questa dissimetria funzionale spiega il risultato anatomico di un
lavoro fatto su dei bambini tra i 7 e gli 11 anni con morso incrociato monolaterale posteriore : il massetere del

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lato della malocclusione ha un volume significativamente minore rispetto al controlaterale. La ragione di
questa dissimmetria anatomica è una dissimmetria funzionale. I cicli masticatori hanno una direzione di
chiusura inversa rispetto al lato sano perchè l'impostazione del ciclo dipende dagli imput periferici, soprattutto
a partenza dai meccanocettori parodontali. Tutti gli imput recettoriali a partenza dall'apparato stomatognatico
sono importantissimi per l'impostazione del ciclo, anche quelli della lingua, delle guance, che mandano info
sulla consistenza del bolo … tutte info hce contribuiscono ad impostare il pattern più conveniente che la
corteccia mette in atto e che i vari meccanismi a livello del tronoco encefalico mantengono. Attraverso le
cuspidi vengono stimolati i meccanocettori che mandano informazioni precisissime al cervello → in presenza di
morso incrociato viene impostato un pattern tale per cui le cuspidi si possano affrontare per triturare il bolo,
cosa che altrimenti non sarebbe possibile perchè le cuspidi sono invertite. Quindi le informazioni dei
meccanocettori arrivano a livello del tronco encefalico e della corteccia, e sulla base di queste viene impostato
il ciclo masticatorio. È una forma di difesa dell'organismo perchè altrimenti si verificherebbero dei contatti
cuspide-cuspide lesivi dei tessuti di sostegno. Quindi per ottimizzale la funzione e conservare i tessuti il SNC
imposta un'attività neuro-muscolare di compenso. Il sistema neuro-muscolare riesce a compensare l'errore
occlusale, ma non può correggerlo. Questo compenso avrà degli effetti nel tempo.

Terapia: apparecchio funzionalizzante → come concetto nasce in spagna con Cervera, un pediatra, che ha
cercato di creare un apparecchio che migliorasse le caratteristiche funzionali = BCE, che non si usa più ma che è
la base di tutti gli apparecchi funzionalizzanti poi studiati approfonditamente dalla scuola di Torino con Bracco.
La caratteristica principale di questi strumenti è datata dai bites occlusali metallici → quando l'apparecchio è in
bocca i denti superiori non contattano più con gli inferiori. Con l'apparecchio fisso i denti continuano a
contattare e anzi con l'attivazione dello stesso se ne creano di ulteriori non voluti ma normali nello
spostamento. La funzionalizzante è un apparecchiatura ortoGNATOdontica → mentre lo spostiamo il dente è
protetto dai contatti con l'arcata antagonista. Caso trattato con apparecchio funzionalizzante correzione del
morso incrociato e recupero della direzione di chiusura fisiologica. Questo ciclo però deve ancora armonizzarsi,
c'è differenza col lato opposto, stiamo lavorando sulla memoria neuro-muscolare attraverso i denti per
recuperare la funzione, la simmetria e l'armonia. Studio che raccoglie bambini con morso incrociato
monolaterale posteriore: prevalenza di cicli inversi durante la masticazione dal lato del cross prima e dopo la
correzione → altissima significatività statistica.

Il recupero della funzione masticatoria avviene con qualsiasi tipo di apparecchiatura? La risposta viene dalla
letteratura; usando moltissimi apparecchi diversi non funzionalizzanti nessuno è riuscito a recuperare
l'inversione del ciclo. In particolare un atricolo pubblicato da un gruppo americano ha mostrato come, dopo
correzione, non solo non si recupera la direzione di chiusura, ma addirittura peggiora la situazione rendendolo
ancora più stretto. Gli autori hanno ristabilito la posizione corretta degli elementi e non si spiegano il motivo
del mancato recupero di funzione e ipotizzano la necessità di una lunga terapia di mantenimento funzionale.
L'apparecchio usato in questo studio è l' RPE (espansore rapido del palato); all'interno si trova una vite, che
viene attivata molto velocemente (6 mesi) e “spacca” la sutura palatina, in mezzo si forma osso e si allarga il
palato. Si usa in fase abbastanza precoce dello sviluppo ( verso i 10 anni). È una terapia traumatica, non
rispettosa della biologia e della fisiologia. Durante la terapia stessa si creano contatti dannosi → informazioni
ricevute dal SNC che fa spostare la mandibola in posizioni diverse in modo tale da evitarli.

41
Perchè il funzionalizzante corregge sia l'assetto dentale che la funzione?

Quello che vogliamo fare con la terapia ortodontica è spostare i denti,con le ossa e i muscoli, in una posizione
di equilibrio dell'apparato stomatognatico, evitando il più possibile i contatti taumatici. La posizione di
equilibrio strutturale e muscolare del dente è la posizione più stabile, fisiologica, e che crea salute nell'apparato
del bambino. Ci sono dei casi in cui purtoppo c'è una tale discrepanza tra le varie parti che non abbiamo i mezzi
per poter curare il bambino in modo fisiologico, allora usiamo apparecchi che tirano i denti e hanno degli effetti
collaterali sulla struttura. A pagare le conseguenze di questi precontatti saranno l'atm, che dovrà compensare
lo spostamento della mandibola da parte del sistema neuro-muscolare, e i muscoli, che sono costretti a
lavorare in modo non simmetrico per controllare la mandibola. Quello che dobbiamo pensare quando
decidiamo una tarapia ortodontica è che tutti i trattamenti traumatici che mettiamo in atto hanno un costo
biologico, se usiamo apparecchi atraumatici, che non creano contatti nocicettivi, ci mettiamo al riparo da
questo tipo di effetti collaterali.

Cervera è quello che ha ideato l'apparecchiatura e la sua idea è stata quella di usare un bite metallico , non di
resina, liscio, su cui la mandibola può scivolare e autoriposizionarsi, in modo che le due arcate non fossero più a
contatto. Questo è stato pensato per migliorare il settore anteriore dell'occlusione . Cervera lavora su bambini
spagnoli → gli spagnoli hanno determinate caratteristiche che sono diverse da quelle di altre popolazioni. Non
ci sono due cranii uguali, si parla di cranio isomorfo, con caratteristiche medie per quella determinata
popolazione. Se impariamo a ragionare in questi termini allora capiamo anche tutti i vari autori, perchè un
autore danese avrà un approccio diverso rispetto a quello di un francese. Cervera era spagnolo, e aveva a che
fare con delle forti muscolature, e questi apparecchi gli hanno consentito di sbloccare l'occlusione, quindi morsi
profondi → apparecchio che riportasse ad una condizione di armonia il settore frontale. Il giovane Bracco viene
mandato dall'università di Torino a Madrid a collaborare con questo autore e poi negli Stati Uniti, dove ha
l'opportunità di conoscere i grandi della gnatologia, che gli hanno spiegato gli effetti gravissimi del morso
incrociato (irreversibili nell'adulto). Bracco ha l'idea di mettere i bite posteriori, e così nasce l'apparecchiatura
funzionalizzante:

 function generating bite FGB

 bite anteriore + posteriori

 doppio bite anteriore + posteriori

Queste apparecchiature, con la corretta diagnosi alle spalle, consentono di correggere la maggior parte delle
malocclusioni dei bambini e riequilibrare tutta la crescita cranica che segue la funzione. Ovviamente non può
funzionare in un mese, ci vuole tempo, come la goccia che scava la roccia.

MORSO INCROCIATO BILATERALE 26 GENNAIO 2015

Parliamo di una malocclusione che fa parte del grosso capitolo dei cross-bite, cioè il morso incrociato
bilaterale. E’ una malocclusione poco descritta in letteratura, sebbene sia molto grave, perché indica la
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presenza di una discrepanza ossea intermascellare importante. La ricaduta sulla funzione è molto diversa
rispetto al cross monolaterale posteriore.

Breve ripasso sul morso incrociato monolaterale posteriore

1. è una malocclusione asimmetrica in quanto interessa un solo lato delle arcate;

2. è inoltre una malocclusione ingravescente perché tende a peggiorare man mano che la crescita procede;

3. può instaurarsi nelle prima infanzia, quando il bambino è in dentizione decidua, dai 2 ai 5 anni, per poi
coinvolgere successivamente la dentizione mista e permanente.

Come può essere classificato?

A. morso incrociato di tipo posizionale, quando abbiamo un primo contatto anomalo su uno o più denti e poi
scivola alla ricerca di una stabilità occlusale raggiungendo la posizione di cross-bite. L’aspetto interessante è
che quando c’è il primo contatto le linee mediane superiori e inferiori non sono deviate, solo nel momento in
cui scivola avremo la linea mediana inferiore deviata verso il lato del cross-bite. Questo tipo di morso incrociato
non è ancora strutturale, ma solo dovuto a una posizione della mandibola rispetto alla mascella. Tuttavia deve
essere intercettato il prima possibile perché tende a diventare, in assenza di terapia, di tipo strutturale.

B. morso incrociato di tipo strutturale  può essere di tipo dento-alveolare (quando c’è un coinvolgimento
soltanto dei denti e del processo alveolare) oppure di tipo basale/scheletrico (quando abbiamo una franca
asimmetria dell’osso basale).

La diversa diagnosi viene posta valutando la teleradiografia postero-anteriore: quando c’è un’asimmetria
dento-alveolare o scheletrica, gli assoidi che ci indicano la posizione della base cranica anteriore, del mascellare
e della mandibola sono francamente asimmetrici. Questa cosa non succede in caso di morso incrociato di tipo
posizionale, in quanto le basi ossee sono ancora simmetriche.

Morso incrociato bilaterale

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A differenza del monolaterale coinvolge entrambe le emiarcate. E’ importante classificare in modo preciso
questa malocclusione perché a seconda dei diversi tipi di cross-bite bilaterali avremo ripercussioni differenti dal
punto di vista della funzione masticatoria.

La classificazione è fatta in base al numero e al tipo di denti che coinvolge a livello di entrambe le emiarcate.

Può essere simmetrico se coinvolge lo stesso numero e tipo di denti o asimmetrico se coinvolge un maggior
numero di denti da un lato rispetto all’altro (morso incrociato bilaterale asimmetrico in prevalenza di denti in
cross a sx oppure a dx).

Può anche essere classificato come anteriore se sono coinvolti soltanto i denti del settore anteriore (canino-
canino) o posteriore.

Occupandoci della parte funzionale: attraverso un kinesiografo acquisiamo i cicli masticatori (i movimenti che
la mandibola compie nei tre piani dello spazio durante la masticazione di un bolo molle e duro; abbiamo
un’antenna montata sulla testa del paziente e un magnete collocato a livello degli incisivi inferiori, durante la
masticazione si modifica la posizione del campo magnetico che viene registrata dall’antenna e si crea così il
disegno del ciclo masticatorio) e attraverso un elettromiografo registriamo l’attività dei muscoli masticatori
durante la masticazione (registriamo i temporali anteriori dx e sx e i masseteri dx e sx).

Sono stati presi quattro gruppi di pazienti.

1) Nel morso incrociato monolaterale e bilaterale anteriore non abbiamo una prevalenza significativa di cicli
inversi (ricordiamo che i cicli fisiologici sono quelli che presenza una direzione di chiusura fisiologica, cioè in
senso orario quando il paziente mastica a destra e in senso antiorario quando il paziente mastica a sinistra,
mentre gli inversi hanno questa direzione invertita). Quindi la masticazione viene definita fisiologica e i cicli
inversi sono molto, molto bassi sia da un lato che dall’altro perché il settore anteriore non è deputato alla
masticazione ma piuttosto al controllo della posizione della mandibola nei tre piani dello spazio.

2) Nel morso incrociato bilaterale posteriore simmetrico il paziente può invertire o meno i cicli durante la
masticazione, cioè lo stesso paziente ha una % sovrapponibile di cicli fisiologici e cicli inversi nelle due
emiarcate dx e sx.

3) Nel morso incrociato bilaterale posteriore asimmetrico invece abbiamo una prevalenza significativa di cicli
con direzione di chiusura inversa dal lato con il maggior numero di denti in cross e una prevalenza di cicli

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fisiologici dall’altro lato, nonostante abbia comunque dei denti in cross. Ne deduciamo pertanto che questa
malocclusione si comporta funzionalmente come un morso incrociato monolaterale posteriore (dove abbiamo
una prevalenza significativa di cicli inversi dal lato in cross, mentre dal lato sano abbiamo una prevalenza di cicli
fisiologici).

Quindi sia nel morso incrociato monolaterale posteriore che nel morso incrociato bilaterale posteriore
asimmetrico abbiamo un’asimmetria della malocclusione, cosa che non abbiamo nel morso incrociato
monolaterale simmetrico (dove la masticazione da un lato e dall’altro è simmetrica).

Mano a mano che ci spostiamo dai settori anteriori a quelli posteriori delle arcate la prevalenza di cicli inversi
aumenta in maniera significativa.

Facendo una valutazione post-terapia (tutti i pazienti sono stati trattati con apparecchiature funzionalizzanti
della Scuola di Torino) i risultati ottenuti sono stati:

1. nel morso incrociato bilaterale anteriore la prevalenza di cicli inversi non era significativa prima della terapia
e rimane tale dopo la terapia; abbiamo quindi una prevalenza di cicli fisiologici a destra e sinistra e questi sono
tra loro simmetrici (con la classica forma a goccia). Esempio di ciclo fisiologico (masticazione a destra) dove
notiamo l’asse principale del ciclo deviato verso destra:

2. nel morso incrociato bilaterale posteriore asimmetrico abbiamo detto che abbiamo una prevalenza
significativa di cicli inversi dal lato con il maggior numero di denti in cross-bite, mentre abbiamo una prevalenza
di cicli fisiologici dall’altro lato. Dopo terapia si è riscontrata una riduzione statisticamente significativa della %
di cicli inversi da entrambi i lati, ripristinando una situazione di simmetria della masticazione.

Nel cross-bite bilaterale posteriore asimmetrico esiste prima della terapia una differenza significativa tra il lato
con il maggior numero di denti in cross e il lato controlaterale. Da un punto di vista funzionale questa
malocclusione si comporta come se fosse un cross-bite monolaterale posteriore (cioè una malocclusione
asimmetrica) ed esitando quindi, se non trattata, in una crescita asimmetrica.

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N.B. Nel cross-bite bilaterale posteriore asimmetrico anche la linea mediana inferiore è deviata verso il lato con
il maggior numero di denti in cross. Quindi anche da questo punto di vista si comporta come se fosse un cross
monolaterale.

Quindi partendo dal presupposto che è una malocclusione funzionalmente sovrapponibile al morso incrociato
monolaterale posteriore, essendo asimmetrica e ingravescente va intercettata il prima possibile e possiamo
fare le stesse considerazioni terapeutiche valide per il cross monolaterale posteriore. Cioè abbiamo un lato con
una prevalenza significativa di cicli inversi, in modo totalmente asimmetrico rispetto al controlaterale che esita,
se non trattato, in una crescita asimmetrica del paziente.

Vediamo invece cosa succede nel cross-bite posteriore simmetrico: questa malocclusione presenta una %
sovrapponibile di cicli di chiusura inversi e cicli di chiusura fisiologici. Questa malocclusione presenta pertanto
una funzione simmetrica, non fisiologica, ma simmetrica, a differenza del cross monolaterale posteriore e del
cross bilaterale posteriore asimmetrico (funzione asimmetrica, che provoca la situazione caratteristica di
peggioramento nel tempo e pertanto va corretta il prima possibile). Invece in una situazione di simmetria
funzionale, se ha una grossa discrepanza scheletrica devo capire fino a che punto posso correggere con gli
apparecchi e quando mi devo fermare, perché il bambino sta crescendo. Non devo ragionare in termini di denti
perché il punto importante è che questi pazienti masticano in modo simmetrico e l’ultima cosa da fare è
mettere in bocca un apparecchio per “sistemare” i denti che può peggiorare la simmetria della funzione. Non
siamo nel fisiologico, ma c’è un equilibrio. Parlando in termini di bilanci diagnostici e non di semplice diagnosi,
per qualche paziente con questo tipo di malocclusione la scelta più giusta potrebbe essere quella di non
intervenire, lasciando una funzione in equilibrio.

Una malocclusione che determina uno squilibrio/dissimmetria della funzione (come i cross asimmetrici) nel
tempo causa una maggior prevalenza di DCM, dolori cranio-faciali, ecc. Invece le malocclusioni simmetriche,
anche se non abbiamo cicli masticatori fisiologici, presentano un sistema equilibrato che non darà grosse
problematiche.

APPARECCHIATURE FUNZIONALIZZANTI

Quello che vogliamo fare con la terapia ortodontica è spostare i denti insieme all’osso in una posizione
muscolarmente equilibrata. Questo per ottenere un apparato stomatognatico sano, una funzione fisiologica e
per avere un trattamento ortodontico stabile nel tempo.

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Se applichiamo un apparecchio e spostiamo i denti in modo traumatico con mezzi terapeutici incongrui può
succedere che i denti creino dei pre-contatti e questi verranno compensati soprattutto da due strutture:
sistema neuromuscolare e ATM. Il sistema neuromuscolare in primis perché il cervello riceve le informazioni
dai meccanocettori dentali e attiva e coordina i muscoli in modo da creare un dislocamento della mandibola in
modo tale da evitare i pre-contatti. Il dislocamento della mandibola a sua volta dovrà essere compensato
dall’ATM che a sua volta lavorerà a fatica con ulteriori problematiche.

Pertanto le terapie da utilizzare dovranno essere più fisiologiche possibili evitando questa serie di compensi
che a lungo andare esiteranno in patologia.

Le apparecchiature messe a punto dall’Università di Torino prendono il nome di apparecchiature

funzionalizzanti, non funzionali. Il primo ad aver avuto l’intuizione di usare questo tipo di apparecchio è
Cervera, ma chi le ha studiate a fondo e messe a punto è stato il Prof. Bracco.

Cosa le fa definire funzionalizzanti? L’uso del bite di metallo che le differenzia da qualsiasi altro tipo di
apparecchiatura. Sono ad ancoraggio muscolare e non dentale, quindi il bite è fluttuante, non fisso.

Sono di tre tipi: PFB (soli bites posteriori, uno per emiarcata), PCF (bite totale, due posteriori e uno anteriore),
PCF-B (doppio bite anteriore e due bites posteriori). Quindi il bite posteriore è sempre presente.

L’idea di usare questo bite fluttuante con l’azione di livellare l’occlusione e creare funzione è di Cervera,
tuttavia non è stato in grado di mettere a punto l’uso clinico nelle varie situazioni, cosa che è stata fatta da
Bracco. Cervera era un pediatra ed ha quindi avuto un approccio medico a 360° gradi, poi però gli è mancata la
parte tecnica, le competenze gnatologiche e odontoiatriche.

E’ una apparecchiatura ortodontica rivoluzionaria perché consente il riposizionamento spontaneo della

mandibola in posizione di equilibrio, quindi l’auto-riposizionamento della mandibola in una posizione che
decide il sistema, durante il suo utilizzo, cioè durante lo spostamento ortodontico. Si parla dunque di
apparecchiatura gnatologica (funzione masticatoria).
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Evita quindi quei pre-contatti/microtraumatismi estremamente dannosi per il bambino in crescita e permette
di “creare funzione”.

ORTODONZIA 2 MARZO

STORIA ED EVOLUZIONE DEGLI APPARECCHI FUNZIONALI (PRIMA PARTE)

Nella sua classificazione Angle ha enfatizzato la malocclusione sul piano sagittale, creando 4 classi:

 la prima si ha dove il primo molare superiore è mezzo dente distale del primo molare inferiore. Si parla
di prima classe quando la cuspide mesio-palatina del sesto superiore siede nella fossa del sesto
inferiore

 la seconda classe è quando è in avanti

 la terza quando è indietro

 la quarta ora si chiama seconda classe di visione, quando il paziente è da una parte in prima classe e in
seconda dall’altra, o in seconda da una parte e terza dall’altra.

Angle però non ha posto attenzione ai piani verticali e latero-laterale, ma solo al piano postero-anteriore.

Angle sviluppò la trazione extra-orale che serviva a distalizzare i molari superiori. Ancora adesso in caso di
seconda classe qualora ci sia la possibilità di distalizzare il primo molare si usa una tecnica simile.

Il primo apparecchio ha un brevetto datato 1989. È l’apparecchio più iatrogeno mai fatto, perché ha una
mentoniera che fa arretrare la mandibola, causando dolore, crescita asimmetrica e dislocazione discale.

Però bisogna vedere il paziente anche sul piano verticale, perché si possono vedere alterazioni non visibili
unicamente dal piano laterale.

Apparecchi funzionali: conosciuti anche come attivatori, sono apparecchiature ortodontiche rimovibili utilizzati
come trasmettitori passivi e talvolta stimolatori delle forze della muscolatura peri-orale. Fanno parte della
categoria delle apparecchiature miofunzionali. (definizione di McNamara)

Importante il fatto che siano rimovibili e trasmettitori passivi.

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McNamara e Riolu hanno creato uno standard sulla crescita craniale, come quello già fatto da Bolton. Questo
standard ha reintrodotto il funzionalismo negli Stati Uniti.

Questi apparecchi sfruttano le forze muscolari intrinseche per creare cambiamenti nello sviluppo dello
scheletro.

Definizione di prof Cozza: Con il termine attivatore si intende un dispositivo rimovibile che sfrutta il principio di
interdipendenza tra forma e funzione, secondo il quale gli stimoli funzionali hanno una funzione modellatrice
sul substrato osseo mascellare e mandibolare.

Al prof non piace questa perché non è detto che esista questo rapporto fra forma e funziona e non è detto che
i nostri apparecchi lavorino in base a tale rapporto.

Definizione di Graber, autore che ha pubblicato molto sul funzionalismo: sono apparecchiature ortopediche
influenzanti lo scheletro facciale di pazienti in crescita nelle aree condilari. La loro peculiarità è nel modo in cui
applicano e trasmettono le forze.

Da un punto di vista storico si pensava che queste apparecchiature funzionassero sulla base della plasticità
ossea. Si è però visto che non è proprio così, c’è qualcosa in più che en spiega il funzionamento.

Il primo apparecchio funzionale basato su questi principi è il cosiddetto “monoblocco di Pierre-Robin”,

disegnato nel 1902. In teoria costruito per paziente sofferenti di labio-palatoschisi per evitare l’ingoiamento
della lingua, venne utilizzato come riposizionatore passivo della mandibola, non soltanto nella vita neonatale
ma anche più avanti, accompagnato ad una serie di esercizi. Era fatto in vulcanite e conteneva una vite in oro
che veniva attivata.

Il capostipite di tutti gli apparecchi funzionali però è considerato l’ “attivatore di Andresen”, totalmente passivo
anch’esso. Tale Andresen mise alla figlia per una seconda classe un apparecchio fisso, non completando però la
correzione sul piano sagittale prima dell’arrivo dell’estate, quando la figlia doveva partire per un campo estivo
per 3 mesi. Andresen tolse il fisso e mise la contenzione fissandola con la mandibola in protrusione: dopo 3
mesi la correzione sul piano sagittale era avvenuta. Riteneva che lavorasse cambiando il pattern funzionale dei
pazienti in crescita, ma ora sappiamo che non è così: andiamo a stimolare delle cellule a proliferare. Propose
come nome quello di “ortodonzia biomeccanica”, nome poi caduto in disuso durante la seconda guerra
mondiale, in favore di “ortopedia funzionale dei mandibolari”, mutata poi in ortopedia funzionale dei
mascellari, completamente staccata dall’ortodonzia classica. In Europa questa filosofia è diventata il
funzionalismo.

Da questo si sono create 2 famiglie di apparecchi funzionali:

 Apparecchio ad high compliance

 Low/ no compliance

A seconda della necessità di collaborazione del paziente.

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HIGH COMPLIACE: uno è quello di Herbst, utilizzato ora molto negli USA. Mantiene la mandibola fissa in bocca
in protrusione, con una vita su sesto e una su quarto e una molla. È in teoria rimovibile, ma mantiene la
mandibola fissa in protrusione.

Uno dei problemi è che secondo la definizione di Graber gli apparecchi funzionali non usano molle o brackets
ancorandosi sui denti, mentre questi si. Infatti in Europa vengono chiamati apparecchi fissi, funzionali negli
USA, creando confusione lessicale.

Questi apparecchi stimolano la crescita mandibolare senza effetti collaterali sul disco.

Nel 1949 Bimler disegnò un apparecchio con tanta resina e poco metallo.

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Apparecchio a piste di Planas. Si cerca un bilanciamento bilaterale, come in protesi totale.

Apparecchio di Stockfish. È il primo che ha parlato di verticalità , dicendo che ci dovevano essere un
apparecchio per l’open e uno per il deep. Questo apparecchio è molto simile a quelli della scuola di Torino.
Anche questo ha poco metallo e tanta resina.

Regolatore di funzione di Frank, modificato da McNamara per migliorarne l’attivazione.

ORTODONZIA 9 Marzo 2015

Apprecchi funzionali ad alta necessità di collaborazione:

sono moltissimi, il più grande esempio è l'apparecchio di Bilmer che è questo qua: ne esistono 3 tipi a seconda
che lavori in prima seconda o terza classe. La sua particolarità è che ha una piccola parte di metallo ed una
grande parte di resina.

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L' apparecchio a piste di planas è questa roba qua: ha due bite che lavorano l'uno contro l'altro. Planas era a un
protesista totale di madrid che è stato mandato in esilio a barcellona a fare ortodonzia. Allora ha trasferito la
filosofia del bilanciamento bilaterale della protesi totale in ortodonzia.

Lo stockfish: qual è la particolarità di quest' oggetto? Stockfish fu il primo ad esprimere l' esigenza di un
apparecchio differente per i casi di open dai casi di deep, che è l'attuale linea di pensiero della scuola di torino.
L'anno scorso vi hanno spiegato, o almeno avrebbero dovuto, che nella nostra filosofia i casi si guardano prima
sul piano sagittale e poi sul postero anteriore. La particolarità di questo apparecchio per l' open è che i tubicini
che vedete erano fatti in lattice, tendevano quindi a spaccarsi subito ed avevano quindi bisogno di una grande
manutenzione, altro aspetto negativo è che stockfish non scrisse mai niente: quindi di tutte le ricerche che ha
fatto non c' è più nulla se non qualche fotografia di alcuni suoi apparecchi. Del perchè abbia pensato di trattare
prima i casi sul piano sagittale e poi sul piano postero anteriori non sappiamo nulla.

Questo è il pionator di balter, questa molla si chiama molla di koffin, e lavora qui sul palato fungendo da
stimolo per la lingua. Tutti questi apparecchi che vedete hanno qualcosa che va a stimolare la lingua.

Il frenkel: è estremamente ingombrante, la sua particolarità era che stirava il periostio: con questi enormi scudi
che venivano messi di lato stirava il periostio andando a stimolare la crescita in senso trasversale dell' ossatura.
Effettivamente sembra che questo avvenga, tuttavia era estremamente complicato da indossa e finiva col
creare delle piaghe importanti. Era complicato sia da fare che da portare. Mc Namara ha immesso questa vite
qua per rendere più semplice l' attivazione dell' apparecchio: allungava in avanti questo scudo vestibolare
ottenendo una posizione più avanzata della mandibola. Nella realtà Frenkel aveva assolutamente ragione nel
senso che se tenevi in avanti la mandibola ne stimolavi la crescita.

Simoes network. La simoes è una brasiliana di san paolo e ha inventato un network fatta di 16-17 tipi di
apparecchio, uno per ogni tipo di malocclusione. Ecco perchè lo ha chiamato network. Ciò che dev'essere
chiaro è che per noi della scuola di torino pur partendo da due semplici tipi di apparecchi ne ottieni n-mila.

Poi ovviamente ci sono una marea di autori non conosciuti in europa, perchè pubblicano non in inglese: sono
autori dell'america del sud, dove sono molto attenti all' aspetto funzionale dell'ortodonzia, tant'è che esistono
due tipi di ortodontisti, quelli che fanno ortodonzia fissa, mettono i brachet, e chi fa ortopedia funzionale dei
mascellari. Sono due scuole distinte.

É saltato fuori un nuovo passo quando è stato messo un bite anteriore, sono così usciti l'equi plan di planas,
prima l' occlusione non veniva svincolata, o almeno non da tutti: alcuni svincolavano l' occlusione utilizzando
bite di resina, ma il bite di resina col tempo si indenta.

Se guardiamo il bimbler c' è una parte che si agganciava sulla parte superiore e queste due molle che in realtà
dividono l' apparecchio in due parti: queste da un lato svincolavano l' occlusione, d'all' altro però la bloccavano
in una posizione prestabilita.

Ma che differenza c' è tra un apparecchio come questo ed uno avvitato in bocca? Che nel secondo se hai male
non puoi aprire la bocca.

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Questo è l' apparecchio di bimbler per la terza classe, il problema è che loro (bimbler e planas) utilizzavano lo
stesso bite ed han sempre discusso su chi dei due l' avesse inventato. Tuttavia planas lo usava come guida per
gli incisivi inferiori per correggere le seconde classi, bimler usava lo stesso, all' arcata inferiore per correggere il
cross bite in classe 3, come guida quindi per gli incisivi superiori. Il trucco sta in questo scalinetto qua, a
seconda se lo metti di sopra o di sotto ottieni uno dei due effetti. Dal punto di vista della generazione delle
disfunzioni, l' unica cosa che sembra essere davvero coinvolta è il bilanciamento bilaterale, con i suoi
precontatti iperbilancianti, quindi se con questi apparecchi otteniamo un bilanciamento bilaterale abbiamo
precontatti iperbilancianti da entrambe le parti. Eppure loro insistono che i pazienti stian bene, non hanno
ricadute né dolore, il problema è che ti fanno vedere soltanto alcuni casi.

Molte volte dietro a tutto c'è un interesse commerciale, come dietro ai self-legating di Daemon, che per aver
scritto due articoli nel 1995 si prende il 20% di ogni bocca venduta (200€ a bocca per un totale di 40,000,000€).
Qualsiasi bracket voi compriate, sono tutti uguali, il trucco sta tutto nell'arco.

Torniamo a noi. Abbiamo spianato i bite, e usando un bite piatto si crea una nuova categoria di apparecchi
funzionali, la PCF di Cervera e la FGB o PCFB di Bracco, FG sta per funcion generator, ed è il motivo per cui oggi
chiamiamo questi apparecchi “funzionalizzanti”. Il problema iniziale era che avevano dei bite in resina che si
consumavano e rompevano. Poi Bracco ebbe l'idea di prendere il bite anteriore, tagliarlo e spostandolo dietro
realizzando la PFB. Lo stesso Bracco ci ha dato un'ottima definizione di apparecchi funzionali: ”Apparecchiature
che sfruttando una funzione regolare od irregolare evocano l'istituirsi di una corretta matrice funzionale”.
Rieducano quindi l'organismo ad una funzione corretta, evocando un corretto equilibrio morfofunzionale,
specialmente in età evolutiva ma comunque durante tutta la vita. Stiamo quindi parlando di riequilibrare la
funzione muscolare, per esempio.

Lo studende Danilo Sasia fa una domanda sull'Aqualizer ma il prof lo disprezza. Tutto ciò che è molle non rilassa
ma tiene attivata la masticazione. Ricordatevi che tutto ciò che vincola la mandibola non funziona, almeno
secondo la filosofia Deregibus.

Tornando all'ortodonzia, sappiamo che esiste l'ortodonzia fissa, le trazioni extraorali e l'ortodonzia funzionale, i
cui apparecchi si divino in bioplastici (tanta resina e poco metallo) e bioelastici (tanto metallo e poca resina).

Nel primo caso le forze vengono dall'esterno, sono di intensità elevatissima ma vengono dall'esterno. I
bioelastici invece tendono ad usare forze interne. Noi usiamo quest'ultimi. La particolarità è che non hanno
nessun bite di costruzione. (Il bite di costruzione consiste nel prendere la relazione maxillomandibolare in una
determinata posizione interincisiva e su questa posizione arbitrariamente decisa il tecnico ci costruirà
l'apparecchio). Non hanno nessun bite di costruzione, stanno in equilibrio sulla punta della lingua e non c'è
nessun contatto tra il palato ed il bottone palatino. Lavorano intercettando l'onda di deglutizione, cioè la spinta
data sul bolo per buttarlo in faringe. Il bottone deve essere interposto in questo percorso, così la lingua spinge
sull'apparecchio e lo attiva.

Il prof mostra un video ed una serie di immagini per aiutarci a comprendere il funzionamento di queste
apparecchiature

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Lo scopo finale della postura è mantenere orizzontale il piano bipupillare. Un precontatto, un dolore, possono
far si che il paziente cerchi di assumere una posizione antalgica, ma cosi facendo potrebbe non sussistere più il
parallelismo di prima, e questo può portare a disturbi extraorali. Ecco dimostrato come una malocclusione può
influenzare non solo la postura ma anche causare problemi cervicali e non solo.

ORTODONZIA 16/03/2015

APPARECCHI FUNZIONALI

CASO CLINICO 1: bambina di 7 anni con incisivo inclinato palatalmente; la correzione del difetto avviene
facendo fare alla paziente degli esercizi con un bastoncino di legno (perfetto lo stecco del gelato o un
abbassalingua) interposto tra gli incisivi superiori e quelli inferiori. La correzione utilizzando questo metodo è
possibile in quanto l’osso del bambino è più morbido rispetto a quello dell’adulto. E’ una tecnica descritta per
la prima volta da Plinio il Vecchio. Questi esercizi vanno fatti per un’ora al giorno, meglio se il difetto viene
intercettato quando il dente è ancora solo parzialmente erotto.

ORTODONZIA: è un insieme di estetica, funzione, prevenzione. Secondo la definizione dell’American Dental

Association è “l’ortopedia cranio-facciale, la specialità odontoiatrica che comprende diagnosi, prevenzione,
intercettazione e correzione delle malocclusioni e delle anomalie neuromuscolari e scheletriche di strutture oro-
facciali in via di sviluppo o mature”. Questa definizione è stata adottata nell’aprile 2003 e ancora valida; sul sito
dell’American Association of Orthodontics l’estensione della definizione a “anomalie neuromuscolari e
scheletriche” è stata eliminata; questo significa che secondo i dentisti americani l’ortodontista si debba
occupare anche di funzione, mentre secondo gli ortodontisti americani no.

Se parliamo di eziologia dobbiamo riconoscere due grandi gruppi, ovvero la genetica e lo sviluppo. Per quanto
riguarda la genetica esistono pochi lavori ma che vanno citati

 Il primo studio è stato condotto da un’equipe di brasiliani su due popolazioni indigene che hanno
vissuto separate dal resto del mondo, dove una delle due è “figlia” della prima, in quanto formata dai
discendenti di un uomo e una donna che circa 80 anni prima erano stati cacciati dalla popolazione
“madre”. La popolazione figlia abitava una zona posta a una settantina di km dalla popolazione madre,
di conseguenza si nutriva bene o male allo stesso modo; questo significa che i problemi di
malocclusione erano solamente di natura genetica. Gli operatori hanno riscontrato nel gruppo
secondario molte più III classi rispetto al gruppo primario, perché nel gruppo secondario si incrociavano
continuamente individui con tale problema di occlusione.

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  Il secondo studio è stato condotto da un’equipe di polacchi su gemelli mono e di-zigoti; sono arrivati
alla conclusione che c’è una bassissima incidenza del fattore ereditario nella manifestazione della
malocclusione, mentre la colpa è da attribuirsi allo sviluppo, inteso come utilizzo del cavo orale.

Con sviluppo intendiamo masticazione, respirazione e fonazione (noi ci occupiamo solo delle prime due).

MASTICAZIONE: Nel sud-est asiatico è normalissimo trovare malocclusioni di questo tipo (slide), dovute ad
alimentazione con cibi molto morbidi e che necessitano di scarsa masticazione; l’incidenza di questo genere di
malocclusioni sta aumentando anche nel nostro paese per lo stesso motivo. Esistono pochissimi lavori in
questo campo, due dei quali scritti da Corruccini, il quale nel 1981 ha pubblicato uno studio sullo sviluppo del
cranio e del cavo orale di topi alimentati con dieta morbida, semi-morbida e dura; le differenze non furono
significative per quel che riguarda la dimensione del cranio; per quanto riguarda la dimensione mascellare nei
soggetti alimentati con dieta dura era 9,64 mm a 1 mese dall’inizio dell’esperimento, mentre nei topini
alimentati solo con dieta morbida era 9,39 mm. Sembra una differenza minima, ma bisogna tener presente che
si tratta di topi!

L’esperimento è stato poi ripetuto su dei minipig, anche questi alimentati esclusivamente o con dieta dura o
con dieta morbida; anche in questo caso lo sviluppo del mascellare e della muscolatura orale erano
decisamente superiori nei soggetti alimentati con dieta dura.

Il motivo per cui in Asia si hanno prevalentemente soggetti con iposviluppo dei mascellari è dettato dal tipo di
alimentazione, che prevede sostanzialmente zuppe, riso e cibi molto morbidi che non permettono un corretto
sviluppo orale.

RESPIRAZIONE: In una rx latero-laterale identifichiamo mandibola, mascella, colonna vertebrale, sella turcica,
palato molle e adenoidi; si identifica anche il faringe, che superiormente termina contro il corpo dello sfenoide.
Essendo una cavità ci si aspetta in radiografia di vedere una porzione radiotrasparente che si estende fino allo
sfenoide; se vediamo una porzione radio-opaca significa che le adenoidi occupano parzialmente lo spazio
respiratorio (compreso tra palato molle e base della lingua). Il bambino che presenta ingrossamento
dell’adenoide e conseguentemente retringimento dello spazio respiratorio ha la tipica facies adenoidea, con
sclere bianchissime, presenza di una riga sotto le orbite, viso allungato, labbra dischiuse in posizione di riposo,
è un bambino ipossico.

Esistono pochissimi articoli sulla correlazione tra malocclusione e ipertrofia dell’adenoide (solo 29 su PubMed,
di cui 16 o 17 scritti da otorini), eppure è chiaro che tale relazione esiste e che l’ipertrofia dell’adenoide è una
delle cause di malocclusione!

55
STUDIO 1: datato 2012, poco rispettoso della convenzione di Helsinki per gli studi su umani; l’equipe ha
raccolto a Beirut un gruppo di 200 bambini, di cui un gruppo A con età inferiore a 6 anni e formato da 124
soggetti, e un gruppo B di età superiore ai 6 anni composto da 76. Tutti i bambini inclusi nello studio sono stati
sottoposti a una radiografia latero-laterale del cranio per verificare la presenza dell’adenoide. E’ uno studio che
un comitato etico non avrebbe mai dovuto autorizzare.

STUDIO 2: svolto in Brasile, consiste nella misurazione dello spazio naso-faringeo. I risultati sottolineano che i
cambiamenti facciali erano più severi man mano che peggioravano le ostruzioni del naso-faringe. Tali risultati
suggeriscono che un precoce miglioramento del passaggio di aria attraverso le vie aeree (adenoidectomia) può
arrestare o invertire le alterazioni facciali.

Il problema è che da noi l’adenoidectomia preventiva non è più autorizzata a meno che il paziente non abbia 3
otiti purulente nell’arco di un inverno OPPURE un indice di apnee superiore a 7-8 (il che significa sottoporre un
bambino di 5 anni ad una polisonnografia); in caso contrario l’intervento non è autorizzato, sia per una
questione di costi sia per un rapporto sfavorevole di rischio/beneficio, dimenticando completamente tutto
l’aspetto ortodontico.

Il gruppo brasiliano ha preso un campione di 73 bambini dai 3 ai 6 anni; lo studio ha evidenziato anomalie nella
posizione mandibolare e mascellare in pazienti che presentavano adenoidi ipertrofiche. Ai soggetti che lo
necessitavano è stata effettuata adeno-tonsillectomia ed è stato monitorato il cambiamento nel tempo: la
semplice rimozione di tonsille e adenoide permetteva un allargamento dello spazio respiratorio, quindi il
bambino passa dalla respirazione orale a quella nasale e la lingua può riposizionarsi correttamente all’interno
del cavo orale (ovvero in oro-faringe). In tal modo vengono ristabiliti i corretti rapporti maxillo-mandibolari,
l’open-bite viene corretto e gli incisivi non sono più sventagliati.

E’ possibile ottenere lo stesso effetto utilizzando un apparecchio funzionale?

STUDIO 1: svolto da un gruppo di ricerca iraniano che ha trattato una serie di soggetti utilizzando un
apparecchio funzionale (non importa quale); i risultati sottolineano, grazie ad un’analisi cefalometrica, un netto
miglioramento della posizione della lingua e dello spazio oro e naso-faringeo. L’utilizzo dell’apparecchio
funzionale forza i soggetti alla respirazione nasale: il flusso d’aria provoca un massaggio delle adenoidi e
conseguentemente una loro riduzione, anche perché l’ipertrofia delle adenoidi è concettualmente legata al
fatto che il paziente non respira.

STUDIO 2: ancora un gruppo di ricerca brasiliano, che ha utilizzato due tipi di apparecchi funzionali, Klapt e
Bionato; anche in questo caso l’uso dell’apparecchio funzionale porta ad un aumento dello spazio respiratorio.

STUDIO 3: due finlandesi che hanno ottenuto risultati simili usando un apparecchio a trazione extra-orale di
tipo cervicale; è un apparecchio che presenta due componenti, una che si fissa in bocca e una che si fissa fuori;
esistono apparecchi a trazione antero-posteriore (che tendono a spingere indietro il mascellare superiore e
56
vengono utilizzati per la correzione delle II classi) e postero-anteriore (che tende a portare avanti il mascellare
superiore ed è quindi usato tipicamente per correggere le III classi). Esistono apparecchi che agiscono sulla
mandibola ma si stanno pian piano abbandonando perché vanno a caricare malamente l’articolazione. Nelle II
classi si può avere una trazione alta (rotazione del mascellare verso l’alto), bassa (si posiziona sul cervicale, fa
ruotare il mascellare verso il basso) o una trazione combinata (una in alto e una in basso, non dovrebbe far
ruotare il mascellare).

Anche in questo studio i due finlandesi hanno notato un miglioramento dello spazio aereo.

Se parliamo di funzione dobbiamo iniziare parlando di abitudini viziate, le quali portano ad alterazioni della
masticazione e conseguentemente ad una malocclusione; a loro volta la malocclusione fa sì che venga
mantenuta l’abitudine viziata.

Le abitudini viziate esistono già nella vita intrauterina, come mostrano ecografie di feti che si succhiano il
pollice.

CASO CLINICO 1: ragazzina con morso a scatola (=morso a forbice bilaterale); insieme all’emofilia rappresenta
una delle due caratteristiche principali della Sindrome di Brody. La paziente succhiava i due pollici in
contemporanea, questo ha portato ad un eccessivo sviluppo in senso trasversale del mascellare. Motivando la
ragazzina a non succhiarsi i pollici la situazione è migliorata, quindi si è messo un apparecchio funzionale; dopo
un’estate passata in Marocco dove la paziente ha fatto l’henné sulle mani, non potendosi mettere in pollici in
bocca per non rovinare il disegno la situazione si è risolta.

CASO CLINICO 2: gemelli monozigoti, uno dei due affetto da anchiloglossia e da ipertrofia dell’adenoide
presenta una III classe. Confrontando la posizione dell’incisivo centrale e laterale nei due gemelli si nota che è
identica, solo che uno dei due presenta ipotrofia del mascellare superiore.

CASO CLINICO 3: paziente del Prof. Aimetti visitato nel 2002, 2004 e 2012 al quale è stata fatta solo terapia
causale; questo ha portato ad una variazione dell’occlusione da rimodellamento osseo. Il tartaro occupa spazio,
e siccome la posizione degli incisivi è data dall’equilibrio tra la forza centrifuga della lingua e quella centripeta
delle labbra, una buona terapia causale su paziente compliante porta ad un riassestamento degli incisivi.

57
ORTO 23 marzo

Qualunque tipo di apparecchiatura ortodontica voi decidiate di usare, estrinseca la sua forza, la sua azione,
almeno su 3 livelli corporei. Il primo livello è quello dei recettori e dei muscoli perché se noi spostiamo un
dente interagiamo con i recettori; se noi spostiamo un dente, interagiamo con i muscoli.

Abbiamo un’azione a livello osseo perché se noi spostiamo un dente interagiamo con l’osso, se noi cerchiamo
di stimolare la crescita o di modificare la direzione di crescita interagiamo con l’osso. Voi dovete pensare al
dente come ad un corpo solido immerso in un fluido ad altissima densità; l’osso rispetto al dente si comporta
come un fluido ad altissima densità. Quindi è solo una questione di tempo e pressione che facciamo spostare
un dente all’interno dell’osso, basta avere tempo e punti di applicazione, voglia di farlo, spostiamo un dente da
un quadrante all’ altro. Agiamo a livello di denti e degli alveoli dentali stessi. Quindi tutte le apparecchiature
correttamente funzionanti hanno 3 effetti:

1) fisioterapico o di terapia fisica perché agiamo a livello dei muscoli.

2) Agiamo a livello ortopedico perché spostiamo le ossa e avremo un effetto

3) ortodontico intendendosi con l’espressione ortodontica mettere dritti i denti. Qualunque tipo di
apparecchio ortodontico voi decidiate di usare, dovete saper rispondere a queste tre domande:

-il mio apparecchio lavora correttamente su muscoli recettori? La risposta può essere sì o no; -il mio
apparecchio lavora correttamente a livello ortopedico? La risposta può essere sì o no; infine a livello
ortodontico e la risposta può essere sì o no.

Se voi interpretate la malocclusione come una malattia e se interpretate la terapia ortodondica come un
farmaco, qualunque farmaco ha azione ed effetti collaterali.

Possiamo decidere se possiamo controllare gli effetti collaterali o no ma dobbiamo sapere che ci sono. Se la
risposta a queste 3 domande sono tre sì, siamo felici; se sono 2 sì e 1 no, possiamo accettare il rischio; se sono
tutte e tre no, ragioniamo su cosa stiamo utilizzando.

Esistono 4 teorie della crescita cranio-facciale:

1) teoria del controllo genetico

4) teoria della crescita direzionata dalla cartilagine

5) teoria della matrice funzionale

6) teoria del servosistema

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La teoria del controllo genetico mi dice che il genotipo contiene tutte le informazioni necessarie per il controllo
della crescita; è vero fino ad un certo punto.

La teoria della crescita direzionata dalla cartilagine dice che la cartilagine è il fattore primario del controllo della
crescita. Le suture avrebbero solo un ruolo compensatorio. È una teoria molto vecchia proposta intorno agli
anni ‘50.

La teoria più accreditata è la teoria della matrice funzionale: presume che i fattori locali e regionali abbiano un
ruolo primario nella morfogenesi craniofacciale, laddove la crescita della cartilagine e dell’osso sia una
conseguenza compensatoria della crescita della matrice funzionale. Con l’espressione matrice funzionale si
intendono le strutture che sono contenute all’interno delle ossa. Esempio: se uno ha una lingua enorme, si
presume che il contenente (cavo orale) tenda a crescere molto di più per contenere questa lingua enorme. Se
uno ha un bulbo oculare iposviluppato si presume che la cavità orbitaria cresca di meno. Questa teoria è stata
proposta da Moss e da sua moglia Salentii nel 1969.

L’ultima è la teoria del servosistema, proposta da Petrovic e altri che dicono che se la crescita avviene per
divisione di condroblasti differenziati, come nella sutura mediana del palato, l’effetto dei fattori biomeccanici
locali è espresso nella direzione di crescita. Invece se la crescita deriva da precondroblasti, per esempio quelli
che ci sono nella testa condilare, l’effetto dei fattori biomeccanici locali è espresso in quantità di crescita.
Questo significa che fattori biomeccanici locali possono implementare la crescita della testa condilare perché è
fatta da precondroblasti. Al contrario fattori biomeccanici locali possono direzionare differentemente la
crescita del mascellare superiore. Lo stimolo di crescita trasversale del mascellare superiore sembrerebbe non
poter esistere.

Questa teoria è stata proposta da Petrovic nel 67/70 e ribadita negli anni 80 ed è la più recente: se noi
prendiamo un apparecchio funzionale qualunque e lo andiamo ad applicare in bocca ad un paziente, abbiamo
un incremento della coattività contrattile dello pterigoideo laterale.

L’aumento dell’attività contrattile dello pterigoideo laterale mi da un’intensificazione dell’attività ripetitiva

della struttura nel legamento posteriore cioè nella zona bilaminare perché il paziente è soggetto a fare dei
movimenti e per fare ciò tira lo pterigoideo laterale, il quale tira in avanti il disco, il quale disco deve essere
ritirato indietro; tira e molla succede che nella zona retrodiscale (innervata e vascolarizzata riccamente) ci sarà
uno scorrere di sangue.

Se ho un aumento dell’attività della struttura retrodiscale, avrò un aumento di rilascio dei fattori stimolanti la
crescita che sono i growth factor, i quali attivano gli osteoblasti e abbiamo una riduzione dei fattori lavoranti
con feedback negativo sui meccanismi di crescita e quindi una riduzione dell’attivazione degli osteoblasti. Tutto

59
questo mi provoca una crescita addizionale della cartilagine condilare con un’ossificazione addizionale
sottoperiostale del bordo posteriore della mandibola.

La mandibola cresce nella parte posteriore della branca posteriore della mandibola stessa. Se noi potessimo
mettere un chiodo da ragazzino nella zona sinfisaria e nella zona del sesto, quando questo è adulto la distanza
tra i due chiodi rimarrebbe costante.

Venne fatto un altro esperimento classico, in cui si prese una mandibola di un maialino che doveva crescere e
gli hanno fatto un buco a metà della branca verticale, hanno messo due fili, uno che legava la mandibola
anteriormente e uno che legava la mandibola al buco posteriormente .Quando la crescita è terminata l’anello
anteriore era nel nulla e l’anello posteriore era inglobato all’interno dell’osso.

E quindi se ho un riassorbimento in avanti e un’ apposizione posteriore ma io non posso spostarmi indietro
perché ho una struttura che me lo impedisce (vi ricordo essere meato di tipo esterno) per forza la mandibola
viene in avanti. Avremo un allungamento supplementare della mandibola e mi ritorna al punto di partenza con
un incremento dell’attività contrattile dello pterigoideo laterale.

In pratica, abbiamo un caso di questo tipo: una mandibola piccola. Ci sono due scuole di pensiero: quelle che
dicono che non puoi avere crescita e quelle che dicono che puoi avere crescita. Le seconde ti dicono anche che
puoi avere una diminuzione della fase due della terapia ortodontica. La fase uno è la terapia intercettiva
funzionale e la fase due è la terapia fissa. Quelli che dicono di sì fanno lavori di ricerca sugli animali. Quelli che
dicono di no, fanno una valutazione più o meno critica sui lavori scritti dai ricercatori che dicono di sì, ma non
fanno esperimenti. I primi lavori di ricerca risalgono a Petrovic, il quale fece la iperpropulsione che manteneva
la mandibola dei topini in avanti. Il secondo gruppo è quello del gruppo di Toronto, che cominciarono a
lavorare intorno agli anni ‘80, facevano lavori su primati, utilizzavano qualcosa sovrapponibile
all’iperpropulsione. Erano della capsule posizionati sui canini e sui premolari e che obbligavano il canino a stare
in protrusiva; questo alla fine provocava una crescita enorme della mandibola. Quello che ha dimostrato che
tutto funziona è un tale Rabi che dirigeva il gruppo di Hong Kong.

Il condilo è il sito di maggior crescita mandibolare e la cartilagine condilare a conseguente osteogenesi può
essere riattivata anche a fine della crescita. Chi ha dimostrato la presenza di cellule indifferenziate che
potevano essere stimolate a crescere anche nell’adulto è un tale svedese vissuto in Olanda, arrivato in Arizona,
ha passato 3 mesi nell’obitorio di Los Angeles con il permesso di fare una cosa divertente: tirare via ai morti per
via endocranica la cavità glenoidea, gli davano 6 minuti dopo aver tirato via la calotta e l’encefalo, e si
prendevano l’articolazione per via endocranica (così non rimaneva cicatrice) e controllavano contatti e
precontatti, formula dentaria. Ha potuto dimostrare la presenza di cellule indifferenziate e che potevano
60
essere stimolate ulteriormente a crescere anche nell’adulto. Questa è una delle tecniche che possono essere
utilizzate e in casi eccezionali utilizzati in casi gnatologici per avere una rigenerazione della testa condilare, il
caso di importante artrosi è il motivo per cui nell’articolazione si formano dei becchi artrosici.

Nello stato profilerativo esistono cellule mesenchimali indifferenziate le quali hanno una distruzione all’interno
della testa condilare e non importa dove, come e perché. Lo spessore della cartilagine condilare è più spesso
nella zona della testa superiore condilare. La formazione dell’osso procede dall’attivazione osteoplastica,
successiva invasione di cellule mesenchimali, invasione vascolare( è una necessità per poter proliferare l’osso
perché è necessario che arrivi sangue). Ci sono dei fattori che promuovono l’angiogenesi cioè la formazione dei
vasi:

1) VEGF di tipo A: è fondamentale per l’angiogenesi e per L Apoptosi dei condrociti. Voi sapete che ci sono
delle cose che si chiamano distrazioni osteogeniche, cioè possiamo far allungare l’osso, nel distrarlo si
crea osso e si creano vasi. Gli osteoblasti e le cellule fibroblasti hanno un effetto di crescita autocrina
durante la distrazione attraverso l’induzione e la liberazione del vegf. Mi determina un aumento delle
cellule mesenchimali.

Ecco un topino a cui hanno fatto un avanzamento mandibolare. Se questo è la liberazione del vegf in una
mandibola normale a 38-42 giorni di crescita di un topino, questo è quello che avviene nel momento in cui noi
avanziamo la mandibola e come vedete c’è una enorme liberazione del fattore di crescita vascolare. Se c’è una
liberazione di fattore di crescita vascolare, abbiamo una creazione di osso. Se io gli avanzo la mandibola, tende
a crescere. L’aspetto interessante dal punto di vista ortodontico, è che se tu fai un avanzamento a due step,
vale a dire porti in avanti la mandibola, e dopo un certo numero di giorni, la riporti in avanti, la crescita che tu
ottieni è maggiore di quella che tu otterresti rispetto se tu la portassi avanti in un colpo della somma degli altri
due; se io lo porto avanti due mm più 2 mm, ho crescita e formazione di osso maggiore piuttosto che se lo
porto avanti in un solo colpo di 4 mm. La valutazione della capacità dell’incremento della crescita mandibolare
viene evidenziata attraverso la liberazione di un meccanotrasduttore che è quello che attiva tutto: si chiama ?
ed è un regolatore della maturità cellulare e della creazione di cartilagine. È un fattore di trascrizione che
regola la proliferazione e la differenziazione dei condrociti e la sua misurazione è un’indicazione della sua
proliferazione cellulare. Quindi:

-Quando si applica una trazione sulla mandibola, le cellule mesenchimali e le altre cellule della matrice
extracellulare si orientano nella direzione della trazione.

-Questo orientamento influenza la migrazione e la condensazione delle cellule mesenchimali.

-Quando la matrice extracellulare sottoperiostale è stirata dall’avanzamento mandibolare, la densità della

matrice aumenta a causa della compressione trasversale.

-Questo incremento attrae altre cellule e quindi la necessità di formare nuovi vasi attraverso il rilascio di
vascular endothelial growth factor.

61
-L’avanzamento ad uno step fornisce il minor rilascio dei fattori di crescita

- Il più alto livello di nuovo osso è stato registrato tra i topi a 30 gg dall’avanzamento con il 318 per cento di
crescita di nuovo osso, cioè 3 volte tanto rispetto al normale.

-La formazione dell’osso condrale nella fosse glenoidea in risposta alla posizione di avanzamento
mandibolare è regolata da marker molecolari(sox9 e il suo gene target, collagene di tipoII) indicativo di
ossificazione endocondrale.

-Nuova cartilagine si forma nella parte posteriore del condilo. Il più alto livello di collagene di tipo II e x era
presente al giorno 21, quando l ammontare dell incremento era rispettivamente del 247.99% e del 540.08%.

Questa è una dimostrazione scientifica che tu puoi stimolare la crescita mandibolare: immaginiamoci la
mandibola, di avanzarla, abbiamo un orientamento e una condensazione delle cellule mesenchimali, abbiamo
necessità di formazione di nuovi vasi ematici e del rilascio del Vegf con formazione di nuova cartilagine nella
parte posteriore del condilo e
conseguente formazione di
osso condrale nella fossa.

Il problema è che se noi

invece di prendere il
paziente e tirare in avanti di
4-5 mm, lo tirassimo di 2mm poi
di 2mm, mi crea più osso.

Un avanzamento di un singolo
step è meno efficiente di un
avanzamento a multipli
step. Secondo Rabi, nell’umano
deve trascorrere 2 mesi tra uno
step e l’altro( Nel topino 30
giorni.)

62
Tiziano Baccetti e altri autori, utilizzando tutta una serie differente di apparecchi hanno ottenuto una crescita
addizionale che va dai 2mm ai 4,7mm.

C’è una tabella alternativa in cui gli stessi autori, con gli stessi apparecchi, non hanno ottenuto crescita. Vedete
che in alcuni lavori non c’è crescita, in altri si. La domanda è che “perché c’è o non c ‘è crescita? O meglio,
perchè poca crescita e tanta crescita?”

Se noi mettiamo l’apparecchio ortodontico quando c’è il picco di crescita, otteniamo molta più crescita
piuttosto che mettere lo stesso tipo di apparecchio quando il picco non c’è.

Quello che si utilizza come standard di riferimento sono gruppi di pazienti non traslati (tre atlanti, uno molto
remoto: questi atlanti sono free online). Sono classificati per tipo di malocclusione e quindi il paragone avviene
sulle classi di malocclusione (prima, seconda o terza classe). La domanda di fondo è: com’è che la crescita è
avvenuta lo stesso in quelli che noi abbiamo trattato mentre invece in quelli che non vengono trattata non è
avvenuta? Se sarebbe avvenuta lo stesso, perché abbiamo dei casi di classe due con la mandibola piccola? Si
sarebbero dovuti guarire per i fatti loro.

Non è vero che sarebbe cresciuta lo stesso.

Un metodo elegante per capire dov’è il picco di crescita è utilizzare l atlante di Tanner e Whitehouse che
misura la crescita corporea di un gruppo di soggetti degli anni ‘60 nel momento di crescita attraverso la
radiografia del polso.

Loro ci dicono che la massima crescita del maschietto è intorno ai 14 anni mentre nella femmina verso i 12
anni. Ma qual è il guaio di questo atlante? Vale per una popolazione inglese immediatamente dopo la seconda
guerra mondiale. Hanno preso i bambini che venivano cresciuti negli anni ‘50, quindi c era difficolta di
nutrimento.

Oggi tipicamente il menarca delle fanciulle viene un po’ prima dei 12 anni e nei maschi un po’ prima dei 14
anni. Sapendo che nel momento sbagliato abbiamo minori risultati, Baccetti e Franchi hanno messo a punto
un metodo di individuazione del picco di crescita attraverso la valutazione e la maturazione della 2, 3 e 4
vertebra celebrale. Quindi non abbiamo bisogno di fare una seconda radiografia e a seconda del grado di
maturazione sappiamo dov’è il bambino.

63
 Infine il prof parla di uno specialista(?) in
ortodonzia ,ha tenuto una relazione(100 anni fa) ed
è stato semplicemente accompagnato alla porta
perché dice “l’esercizio dei muscoli pterigoidei
prima dell’applicazione dei piani inclinati sui denti
anteriori l ho trovato molto utile, perché la
mandibola è esercitata a rimanere in avanti”. Tra le
altre cose dice anche che” non si deve supporre che
io speri nell’abbandonare gli elastici intermascellari
ma consiglio l uso il più possibile leggero”.

Vi avevo detto all’inizio che Pierre Robin

nell’applicare il suo apparecchio faceva fare degli
esercizi che derivavano da questi di ?. Come vedete, è riuscito ad ottenere un allungamento della mandibola
facendo nient’altro che degli esercizi. Lui riteneva che la mandibola fosse stata esercitata a stare in avanti.
Nella realtà, è cresciuta semplicemente perché nel fare questo metteva in moto il meccanismo.

SEMEIOTICA NELLA MALOCCLUSIONE

Definizione: La semeiotica è la raccolta dei sintomi e dei segni.

Lingua, labbra e abitudini viziate sono le cose che ci interessano, essendo i fattori che non permettono la
stabilizzazione della malocclusione.

LINGUA: è un conformatore naturale, modifica e forma il cavo orale. Esistono due lingue: gli anatomisti lo
chiamano organo impari e mediano, ma in realtà è composta da due emilingue innervate da due coppie di nervi
(ipoglosso e glossofaringeo). Il comportamento della lingua durante il movimento può non essere simmetrico.
Possiamo avere pazienti in cui le due emilingue hanno comportamenti differenti.

Se c’è una paralisi della lingua gli apparecchi funzionali non hanno effetto, perché, soprattutto gli apparecchi
bio-elastici, sono attivati mediante la forza muscolare della lingua che viene trasmessa alle strutture ossee.

Valutazioni da fare: dimensioni, presenza del V linguale, ipertrofia tonsillare, anchiloglossia.

(Casi clinici)

Dimensione: La diagnosi di macroglossia si fa facendo toccare al paziente con la lingua la punta del naso e/o la
punta del mento. Quando la lingua è di dimensioni notevoli bisogna fare due considerazioni: si vedono le
tonsille? Si vede il V linguale? Se non vediamo il V linguale, pur vedendo le tonsille, è una macroglossia.
64
(Casi clinici)

L’osso ioide deve posizionarsi su una linea ideale che unisce la sinfisi mentoniera al corpo della terza vertebra
cervicale (margine inferiore), oppure posizionarsi al di sotto di questa. Se l’osso ioide è portato verso avanti e
in alto può essere a causa della lingua che non riesce a appoggiarsi nella sua sede corretta a causa di tonsille
più grandi del normale. Questo crea l’illusione di una macroglossia, che però è falsa, perché causata dall’errata
posizione e non dalle dimensioni maggiori della lingua. In questa situazione, inoltre, è possibile osservare il V
linguale.

Anchiloglossia: Fissazione della punta della lingua al pavimento della bocca o alla cresta alveolare dovuta
all’attacco anomalo del frenulo linguale. Ne consegue una limitazione del movimento della lingua con difficoltà
di linguaggio, come minimo, ma anche altre problematiche, come deglutizione atipica e mancato sviluppo
dell’osso mascellare. Si fa diagnosi con apertura con lingua puntata sullo spot (palato duro): se l’apertura con la
lingua sullo spot è minore del 50% dell’apertura massima, la diagnosi è positiva.

(Casi clinici)

Non è detto che con un’anchiloglossia ci sia anche la separazione della punta della lingua e non è detto che un
frenulo corto sia segno di un’anchiloglossia.

L’anchiloglossia un tempo veniva risolta dalle ostetriche con un taglio netto al frenulo del neonato appena nato
con l’unghia affilata del mignolo.

LABBRA: Le labbra contrastano la forza muscolare della lingua. Sono sfruttate come motori degli apparecchi
funzionali. Bisogna valutare la presenza di frenuli, le dimensioni e il tono.

(Caso clinico)

Bambina di colore con labbra flaccide. Questa caratteristica è tipica di queste etnie. Nella cefalometria si può
vedere che i denti sono vestibolarizzati a causa della spinta linguale e dal mancato contrasto dei muscoli delle
labbra. Si insegnano esercizi da fare con i muscoli labiali per irrobustirli e il problema si risolve.

E’ da tenere conto che l’ortocefalogramma Cervera è basata su una popolazione spagnola, per cui è in qualche
modo errato valutare etnie diverse con questo sistema. Però è l’unico sistema che abbiamo, perché è
legalmente impossibile ottenere altri tipi di ortocefalogramma al giorno d’oggi.

Gli esercizi che vengono insegnati sono: tenere un elastico ortodontico sulle rughe retroincisali con la lingua
mentre si beve. Poi il paziente apre e tira fuori la lingua e deve dimostrare che l’elastico non si è spostato. In
alternativa si attacca un bottone a un filo, si inserisce nel vestibolo e il paziente deve alzare un peso man mano
maggiore solo con l’ausilio dei muscoli labiali e linguali. Si può usare una bottiglietta che viene riempita con più
acqua con il passare dei giorni. Si può anche riempire una bottiglietta da 0,5 L di acqua fino all’orlo e il paziente
deve tenere il bottone nel vestibolo per 15 minuti al giorno contrastando il peso.

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Per vedere una deglutizione atipica si tira il labbro mentre il bambino deglutisce e si nota che il labbro inizia a
tirare e segue un’estrusione della lingua. In alternativa, si può mettere un dito fra guancia e arcate e si fa
deglutire. Se c’è deglutizione atipica il dito viene compresso contro l’arcata in maniera molto forte.

(Caso clinico)

Interposizione laterale della lingua. Recuperato solo grazie agli esercizi con un’occlusione molto buona.

(Interessante excursus sugli alberi di ciliegio giapponesi)

ORTO 20 aprile 2015

Negli stati uniti dopo l'800 c'è stata la tendenza a fare gli apparecchi fissi perchè i medici di allora con gli
apparecchi rimovibili non erano contenti della posizione ottenuta.

VANTAGGI:

-posizionano i denti in posizioni specifiche ma non dirigono la crescita

-Non richiedono la collaborazione del paziente e permettono il movimento in toto del dente

SVANTAGGI:

Igiene problematica (fare valutazione parodontali prima di mettere un fisso)

Preparazione del medico necessaria è maggiore rispetto a quella di un rimovibile

Visite piu frequenti

Piu costosa

Richiede piu tempo rispetto a un rimovibile in linea di massima rispetto a un trattamento con rimovibile

CENNI STORICI: Angle è considerato il padre dell orto moderna . Oltre ad aver aiutato a fare chiarezza nella
diagnosi e nella classificazione delle malocclusioni. Ha sviluppato 4 apparecchi: -E-arch -Pin and Tube -Ribbon
arch -Edgewise(nato nel 1928)prototipo dei fissi usati oggi.

L'E-arch: sviluppato fine 800 Presenta: Bande sui molari , arco pesante vestibolare , filettature perchè era
prevista l'espansione dell'arco man mano che si riposizionavano i denti. Svantaggi: forze pesanti . Poco
controllo 3d dei denti , forze discontinue sui denti (tipo tipping)

Pin and tube: Bande su tutti i denti e tubi verticali da cui passavano dei ganci in cui passava l'arco pesante. Era
molto difficile da maneggiare quindi non andava bene

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Ribbon arch: Slot rettangolare verticale arco in oro a nastro ma poco preciso nel controllare i movimenti dei
denti, poca resilienza

Edgewise: L'arco forma un angolo di 90 gradi con l'angolo di inserzione , gli slot sono orizzontali di 0,022 x
0,028, si ha un arco a pieno spessore a livello dello slot del bracket con ottimo controllo a livello 3d. Le tecniche
edgewise sono considerate molto invasive perchè hanno regole rigorose x il posizionanento degli incisivi
inferiori che devono essere a 90 sul piano mandibolare e qualora non ci si riesca si devono estrarre dei denti.

Dopo angle il suo allievo tweed ha sviluppato la tecnica del maestro in 2 tempi con prima distalizzazione dei
canini e poi arretramento del gruppo incisivo (questa tecnica può essere associata o meno ad estrazioni).
Questa tecnica permette un buon controllo dei movimenti. Nello stesso periodo ci furono altri apparecchi: -il
rimovibile con molle: apparecchio vestibolo linguale ma davano forze molto pesanti con delle molle -
L'apparecchio twin wire: ha bande sui molari e attacchi di plastica su incisivi 2 archi gemelli in acciaio e un fili
protettivo pesante. Dava movimenti di solo tipping.

Poi altro allievo di angle il dottor begg fu il primo ad usare un filo in acciaio 0,016 tondo piu piccolo dello slot in
modo da usare forze leggere a bassa frizione . Era problematico pero nella fase di rifinitura perchè usando fili
tondi non dava info 3d sul posizionamento dei denti.

Negli anni si combinarono sempre piu la tecnica di begg e quella edgewise. Anche la tecnica edgewise fu
modificato negli anni ad esempio fu cambiato lo slot da 0022 si passa a 0018 e aumentata la profondità a 0030.

Nel 1972 andrews inventò la prescrizione a filo dritto (non si fanno piu le pieghe tridimensionali che venivano
fatte prima per dare le informazioni) nasce cosi la tecnica staight wire che è la piu usata oggi in cui le
informazioni non sono nel filo ma nel bracket . Però questo non elimina la necessità di piegare perchè ogni caso
necessita di informazioni individuali (si contraddice un po'). Inoltre andrews ha definito le 6 chiavi di occlusione
cioè ha stabilito il goal da raggiungere con il trattamento ortodontico , sono una sorta di linee guida pubblicate
sul journal of orthodontics.

Le 6 chiavi di occlusione sono:

-rapporto molare(si evolve in 7 punti) cioè il rapporto interarcata

-angolazione delle corone(sapere tip ,angolazione positiva)

-inclinazione delle corone(sapere torque)

-rotazioni(ci deve essere assenza di rotazione dei denti in entrambe le arcate perchè un dente ruotato occupa
uno spazio diverso da un dente allineato)

-punti di contatto(devono essere stretti)

-curva di spee (forma concava max non superiore a 1,5 mm. il top è tra piatto a concavità di 1,5 mm) cioè il
piano occlusale.

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La prima chiave si articola in 6 sottopunti

-cuspide mv sup chiude nel solco tra la cuspide medio vest e la mesio vest inf

-la cresta marginale distale del superiore occlude con la cresta marginale mesiale del secondo molare inferiore

-cuspide ML del superiore occlude nella fossa centrale dell'inferiore

- le cuspidi vestibolari dei premolari superiori cadono tra i punti di contatto degli inferiori

- le cuspidi linguali dei premolari sup hanno rapporto cuspide fossa con i premolari inferiori

-il canino superiore chiude nel punto di contatto tra canino e premolare inferiore (classe canina) ma l'apice
della cuspide è lievemente mesiale

-gli incisivi sup coprono gli inf

-le linee mediane delle 2 arcate councidono

La seconda chiave: Distinguere tra concetto di angolazione (riguarda il posizionamento mesio-distale tipping) e
inclinazione(torque o posiz vestibolo linguale). Ad es la porzione gengivale degli incisivi sup dell'asse
longitudinale del dente è piu distale rispetto alla porzione occlusale. Tutte le corone hanno essenzialmente un'
angolazione positiva ovvero la parte occlusale dell'asse longitudinale è piu mesiale della porzione gengivale.
Per dare angolazione negativa bisogna far tippare la corona distalmente. Tutte le corone dello stesso tipo
presentano angolazioni simili.

La terza chiave parla dell'inclinazione e andrews ha sviluppato il suo sistema di brackets cioè ha messo sulle
basi degli slot il metallo in modo che l'arco che si inseriva in quello slot con quell'informazione potesse dare
tipping e torque per raggiungere l'occlusione ideale. Incisivi sup hanno inclinazione positiva. Gli inf negativa.
Canini e premo negativa. I molari sup sono negativi maggiormente dei premolari che hanno inclinazione
negativa maggiore dei canini.

La 4 chiave: Andrews diceva che non ci deve essere rotazione perchè un dente ruotato occupa uno spazio
diverso rispetto a come sarebbe se fosse dritto.

5 chiave: andrews diceva che i punti di contatto devono essere stretti.

Ultima chiave: parla della curva di spee, secondo andrews può variare in profondità da piatta a una concavità
che non superi gli 1,5 mm. Importante dunque analizzarla.

Si è parlato poi di una Settima chiave sviluppata da bennet e un altro che parla di:

-dimensione dei denti cioè se esiste discrepanza tra i denti anche tra sup e inf non si ottiene un buon risultato
se non con compensi dentali con movimenti di torque, tip, ecc. Anche la scuola di torino usa questa settima
chiave nelle analisi dei modelli. Quali sono le info da dare ai denti sotto forma di pieghe dell'arco o inserite nel
bracket? Si parla di informazioni o di pieghe di 1(posizionam sul piano orizzontale) o 2(tipping del dente) o
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3(torque della radice) ordine, a ogni ordine dunque corrisponde una posizione. I denti hanno dimensioni
diverse quindi dando le informazioni bisogna tenere conto di questo! Per non alterare l'estetica o tirando la
radice e creare danni parodontali.

Parla poi della tecnica edgewise e tecniche per fare le pieghe per muovere i denti ma fa riferimento alle
immagini e non si capisce niente. Il bracket è rettangolare e l'arco rettangolare contatta sullo slot in 2 punti che
crea una COPPIA DI FORZE che permette di controllare meglio le forze. Se contattasse in un solo punto come
archi a sezione circolare si ha un movimento incontrollato.

D-R: Oggi in linea di massima nella terapia tradizionale all'inizio della terapia si usano fili circolari
sottodimensionati per livellare gli spazi e poi alla fine si dà il torque con fili rettangolari. Nella tecnica non
straight wire si fanno pieghe perchè i bracket hanno tutti la stessa dimensione Andrews invece ha dato la giusta
grandezza ai brackets per ogni dente quindi l'info si ha nel bracket e in teoria non servirebbe piegare anche se
in realtà si piega quasi sempre. Nella tecnica straight wire c'è una pre-spessorazione della base dello slot che
riduce la necessità di piegare.

Fa vedere le diverse prescrizioni dei vari apparecchi sulla slide. L'angolazione sui denti cambia poco tra i vari
autori un po di piu a livello dei premolari anche dei canini a seconda degli autori. Sull'arcata inferiore
l'angolazione è generalmente positiva tranne root che ha 0/ -1 sui premolari inferiori. Per i molari sono quasi
sempre 0. Le inclinazioni vestibolo linguale sono positive x gli incisivi superiori quasi sempre negativa sui
premolari inferiori e quasi sempre positiva per i denti inferiori tranne per gli incisivi inferiori nella tecnica di
root. Andando verso i molari inferiori aumenta l'inclinazione cioè le corone guardano verso il centro della bocca
I sistemi adesivi hanno permesso il passaggio dalle bande ai brackets almeno per quanto riguarda i
monoradicolati mentre sui posteriori si preferiscono ancora le bande.

Altre apparecchiature fisse sviluppate negli anni settanta sono quelle con attacchi con chiusura a click, che
possono essere in forma passiva o attiva cioè degli apparecchi che non necessitano delle legature intorno all’
attacco per poter fissare l’ arco ma hanno questo click di chiusura che può contattare l’ arco o non contattarlo:
se lo contatta è un sistema attivo, se lo sportellino del click non lo contatta è allora un sistema passivo.
Apparecchi più estetici sono quelli in plastica, ceramica, fibra di vetro, solitamente prodotti con slot in metallo
per avere il vantaggio che il metallo offre in un contesto estetico migliore. Poi ci sono le apparecchiature
linguali anche queste sviluppate negli anni 70 che posizionano i bracket sui versanti linguali dei denti con
caratteristiche biomeccaniche piuttosto diverse rispetto a quelle tradizionali.

Piancino

Tutto quello che diciamo quest anno si basa comunque su quello che abbiamo detto l’ anno scorso: la crescita è
intimamente legata alla funzione. Oggi la base di queste teorie è supportata da un grosso lavoro di ricerca.
69
Stanno dimostrando quali siano gli input che partono dalla biologia molecolare e che innescano il meccanismo
che fa crescere l’ osso. Quelle che erano delle teorie sono oggi almeno in parte dei dati di fatto. Il nocciolo della
questione sta nel fatto che qualsiasi tipo di evoluzione determina una crescita, assolutamente coerente con la
funzione. Se un bambino mastica in modo asimmetrico per una malocclusione, la sua crescita sarà per forza
asimmetrica. L’apparato stomatognatico ha grandissime capacità di adattamento. Adattemento: processo
fisiologico di cambiamento durante la vita. Altro è il compenso: alla malocclusione, ai traumi, agli errori
eccetera. Il compenso fa in modo che la struttura venga danneggiata il meno possibile e la funzione non
fisiologica viene compensata. Questo tipo di compenso può nel tempo portare a degli scompensi anche
gravissimi perché si creano una serie di compensi nel tempo e quando si arriva allo scompenso le terapie a
disposizione sono pochissime. La radice di questi problemi è nel bambino che sta crescendo: se diventiamo
capaci di fare della ortognatodonzia e non ortodonzia… Qual è la differenza? Ortodonzia significa raddrizzare i
denti senza sapere nulla a livello di funzione. Ortognatodonzia vuol dire raddrizzare i denti nel rispetto delle
regole gnatologiche. Questo è quello che dobbiamo imparare su questi banchi. Mettere in bocca apparecchi e
raddrizzare i denti senza conoscere la funzione è un errore. È necessario fare la diagnosi della malocclusione
per capire dove sia l’ errore funzionale che crea questa malocclusione ed elaborare una terapia nel rispetto
della fisiologia dell’ apparato stomatognatico.

Morso incrociato monolaterali e plurilaterali sono due mondi completamente diversi, cosi come gli anteriori
(da canino a canino) e posteriori (regione molare e premolare). Questa è la solita frase che vorrei che vi
stampaste in testa: è di rilevanza clinica per una terapia ortodontica di successo considerare non solo il
riposizionamento dei denti nelle arcate ma soprattutto gli effetti della terapia sulla funzione. La diagnosi dal
punto di vista della funzione ha da essere il futuro dell’ ortodonzia. Per mettere apparecchi e raddrizzare denti
non è il caso di avere grandi culture.

Morso incrociato monolaterale posteriore, coinvolge un solo lato dell’ arcata, è asimmetrico e può essere
associato ad un morso aperto anteriore, con alterazione della funzione masticatoria, della lingua o di entrambe
(caso più grave). Morso incrociato monolaterale posteriore vuol dire malocclusione gravissima che ha due
caratteristiche che la differenziano dalle altre: 1) tipo particolare di dissimetria perché è caratterizzata da una
dissimetria dentale e da una dissimetria posizionale della mandibola 2) questa malocclusione si manifesta in
una fase di sviluppo precocissimo (2-5 anni). Il fatto che possa svilupparsi in dentatura decidua non cambia
affatto il problema: i denti decidui inviano informazioni al cervello esattamente come i denti definitivi.
Dissimetria funzionale-> questo è un bambino di 3 anni e nove mesi, maschio, questa è la sua malocclusione:
morso incrociato monolaterale posteriore. Deviazione dalla linea mediana, andiamo a vedere cosa vuol dire
dissimmetria posizionale: questo bambino dal punto di vista della struttura è già asimmetrico ma non in modo
così grave e se guidiamo la mandibola in primo contatto lei si ricentra. Ma come fa questo piccolino a masticare
e deglutire con un contatto di questo genere? Un precontatto così.. non potrà mai, e cosa succede a livello di
questi denti? Che cos’ è che fa spostare questa mandibola in icp? Vi ricordate che l’ atm alla nascita è da
formare ed il tcs è piatto? Perché questo bambino non può funzionare in quelle condizioni? Che cosa succede
in questo sistema? C’ è un meccanismo fisiologico, ci sono dei precontatti dannosi, cosa vuol dire? Nell’
animale il dente è una struttura importantissima attraverso la quale mangia sopravvive comanda aggredisce
percepisce il mondo esterno. Noi abbiamo sostituito una parte della funzione dell’ apparato stomatognatico

70
con le mani, ma le caratteristiche di questi nostri denti rimangono, quindi le informazioni recettoriali che
partono dal dente sono di una precisione e raffinatezza eccezionale. Quello che vi deve venire in mente in
questo caso non è il fatto che c’ è un precontatto ma che da qui partono informazioni che vanno al cervello
micidiali ed è li dove avviene la funzione neuronale che coordina i movimenti masticatori.Se non faccio niente
in questo bambino secondo voi cosa succede? Ha solo 3 anni e mezzo, posso lasciarlo cosi? Cresce
asimmetrico, ma cresce asimmetrico come? Voi penserete ad uno spostamento della mandibola in questo
senso, sul piano frontale, nossignore! Le dissimmetrie coinvolgono tutti e 3 i piani dello spazio: oltre allo
spostamento sul piano frontale alterano l’ inclinazione del piano occlusale. Quando vedo un bambino con un
morso incrociato mi si devono accendere tutti i neuroni: in quel bambino vedo la malocclusione dentale ma è
appena la punta del mio iceberg: dietro al dente c’ è un’ alterazione di tutta la crescita. Il morso incrociato è
definito una maloclussione ingravescente, che peggiora nel tempo. Perché questo, perché è legata ad una
funzione alterata. La malocclusione quindi si auto peggiora. Se nessuno fa niente alla fine della crescita questa
malocclusione è irreversibile. Se io non ho le idee chiare e faccio la diagnosi in massima intercuspidazione non
mi accorgo di tutte le dissimmetrie, ma questi sono dati diagnostici che dovete cercare voi sulla base della
vostra cultura odontoiatrica. Allora mettiamo un apparecchio che non è un apparecchio fisso ma
funzionalizzante che corregge soprattutto la funzione masticatoria nel rispetto delle caratteristiche fisiologiche
consentendo il recupero sia dei denti che della funzione. La funzione la recupero utilizzando i denti come uno
strumento terapeutico. Quardate in icp com’ è , la posizione di promo contatto: lui non può assolutamente
mantenerla, ma occhio quando questo bambino ha l’ apparecchio in bocca la mandibola si auto ricentra.
Perché si autoricentra? Questo bambino che mette in bocca l’ apparecchio anche se alla seconda visita non è
ancora passato il morso incrociato però la madibola è centrata, perché il bite elimina quei precontatti dannosi:
questo è il risultato a 3 mesi di terapia. Basta poco a quest’ età per poter recuperare la posizione. A 4 anni e
dieci mesi vedete che è migliorato ancora? Guardate il canino: vedete che adesso c’ è più spazio di movimento
per questa mandibola? Il morso incrociato non è una malocclusione dovuta ad un dente storto ma ad una
discrepanza di crescita ossea tra mascellare superiore ed inferiore che porta il dente ad avere dei contatti
dannosi. Quello che devo fare è cercare di recuperare l’ equilibriuo del sistema e della crescita. Qua vedete il
confronto dei modelli, vedete le dimensioni del palato? Non sono cambiate: qui non è uno spostamento
dentale ma un recupero della crescita perché l’ apparecchio si inserisce in un sistema sfruttando le forze
fisiologiche di quel sistema, non sono né imposte né traumatihe. Si inseriscono all’ interno. Abbiam parlato di
classificazione del morso incrociato che è importantissima perché le ricadute sulla masticazione dipendo no dai
denti coinvolti nel morso incrociato. Abbiamo parlato di classificazione anche strutturale e basale ossea perché
da un morso incrociato come questo bambino principalmente posizionale e morsi incrociati basali, in cui l’ osso
è cresciuto dove c’ era l’ occlusione sono molto diversi. La crescita dell’ atm è di tipo adattativo: si adatta alle
strutture che la circondano, in primis l’ occlusione. Abbiamo poi lo studio della funzione masticatoria che spero
vi ricordiate in cui il ciclo masticatorio diventa alterato in modo importante dal lato del morso incrociato.
Questo è già un dato importante, ma non è un dato significativo, se io mi occupo solo del lato del morso
incrociato non capisco quale sia la problematica di questi bambini, devo andare ad indagare anche il lato sano.
Dal lato del morso incrociato i muscoli funzionano la meta di quanto facciano sul lato sano, quindi questo
plasma le strutture ossee in modo asimmetrico. Il coordinamento muscolare in condizioni fisiologiche vedete
che c’ è il picco a destra o sinistra a seconda del lato della masticazione, mentre quando masticano dal lato del
morso incrociato il picco si riduce di circa della metà (sta parlando di un tracciato emg). Il lato sano manifesta
71
un’ iper attività relativa, non assoluta, cioè non fa più forza in assoluto, ma relativamente al lato del morso
incrociato lavora di più. Quell’ iper attività del muscolo del lato sano è uno dei primi atti terapeutici che
dobbiamo ottenere. Uno studio ha indagato l’ area sezionale del muscolo dal lato sano rispetto al lato malato
ed ha visto che c’ è un ipotrofia dal lato malato ed un’ ipertrofia dal lato sano, anatomiche, espressione della
dissimmetria funzionale. Questo è quello che succede in condizioni di morso incrociato: utilizzando questo tipo
di apparecchio il ciclo masticatorio incomincia a riprendere le sue caratteristiche fisiologiche. Il pattern avrà
comunque bisogno di tempo per tornare armonico. Questo è uno degli apparecchi più usato nel mondo per il
morso incrociato(espansore rapido): spacca la sutura palatina e la allarga progressivamente il palato, e
teoricamente corregge il morso incrociato ma senza recuperare la funzione masticatoria, il ciclo masticatorio
resta inverso, com’ era prima inoltre il morso incrociato si sviluppa in età molto precoce ed ha una grande
influenza sulla memoria masticatoria. Quello che c’ è di molto difficile è lo studio di 20-30 anni che ci ha
consentito di capire la biologia e la fisiologia del sistema e di mettere appunto un apparecchio che ci
permettesse di ottenere un azione fisiologica sul sistema. Questo bambino ha un morso incrociato in
dentizione mista: mi arrivava in studio e piangeva sempre. Questa è la sua malocclusione, che coinvolge un’
intera emiarcata con famigliarità di 3 grado, guardate la centratura della linea mediana con l’ apparecchio in
bocca. Com ‘ è quel palato li? Com’ era prima e dopo la terapia? Prima della terapia era stretto ed asimmetrico:
il bambino da quel lato mastica con una forza che è meno della metà del lato opposto. Per risolvere questa
situazione non mi basta usare un apparecchio come l’ espansore che esercita delle forze simmetriche se il mio
problema è asimmetrico: non recupererò mai la mia simmetria: devo usare un apparecchio con un’ attivazione
asimmetrica. Guardate il dopo terapia: la dissimmetria è molto migliorata ma devo ancora lavorare qua: devo
mantenere l’ apparecchio in bocca e mantenere uno stimolo lento nel tempo come la goccia che scava la
roccia.

ORTODONZIA, 27/04/2015

Le apparecchiature fisse.

La scorsa volta si è parlato di come sono cambiate le apparecchiature fisse nel tempo, le info nei bracket, i tipi
di movimenti ottenibili.

Oggi si analizzeranno più in dettaglio gli elementi di un’apparecchiatura fissa, come si mette, ecc.

I primi apparecchi erano fissati ai denti tramite le bande, ossia anelli di metallo.

- Le prime bande erano in oro ed erano dotate di un sistema a vite, in particolare queste bande erano delle
strisce in oro che si avvitavano sul dente indipendentemente dalla sua dimensione e su queste bande avvitate
erano poi saldati diversi elementi.

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- In seguito l’oro è stato sostituito dall’acciaio (anni 60).

- Infine sono nate le bande preformate. Queste ultime sono state realizzate partendo da ampi campioni di
pazienti, osservando le dimensioni dei vari molari e premolari. A oggi, quindi sono disponibili bande di
dimensioni diverse, con forme anatomicamente corrette per ogni dente. Esiste anche la possibilità di realizzare
una banda dedicata per un singolo dente partendo da un’impronta.

In questo caso ci sono due possibilità: o si ha un ampio kit di diverse misure tra le quali scegliere o si manda
l’impronta in laboratorio e ci si fa preparare la banda.

Le bande odierne hanno dei codici numerici per indicare il dente e delle lettere per indicare l’arcata. Sulla
banda si troverà una U, per upper, o una L, per lower, e una L o R per destra o sinistra. Ogni banda preformata
è, infatti, specifica per il singolo dente.

Le indicazioni all’uso della banda piuttosto che dell’attacco sono diverse.

In generale, dal momento in cui è stato reso possibile il posizionamento degli attacchi sui denti tramite un
sistema bonding, un largo numero di bande sono state sostituite da attacchi.

I vantaggi degli attacchi rispetto alle bande sono:

- Mancanza di estensioni interprossimali;

- Non c’è necessità di separazione prima di mettere l’attacco (per la banda si dovevano minimamente
aprire gli spazi per l’alloggio della banda);

- Si applicano e tolgono più facilmente;

- Caratteristiche estetiche migliori;

- Durante il trattamento è possibile correggere anomalie di dimensione del dente senza dover togliere il
bracket (superficie interprossimale accessibile);

- Meno invadenti per il parodonto e irritanti per la gengiva;

- Meno decalcificazioni e discromie a carico dei denti.

Gli attacchi possono essere messi su molari in prima classe che non devono muoversi di molto, evitando così di
mettere la banda, in particolare nei pz che hanno problemi nel mantenimento dell’igiene orale.

Prima di mettere un attacco o una banda si deve sempre controllare che non ci sia carie: mettendo cemento e
banda sopra una carie si troverà, in seguito, un’estesa distruzione tissutale.

Indicazioni alle bande:

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 - Denti sottoposti a forze pesanti intermittenti (trazioni extraorali);

- Denti che necessitano contemporaneamente di un attacco vestibolare e uno linguale. Tipico è il caso di
rotazioni dei denti, soprattutto molari, non tanto per la direzione o il tipo di forza, ma piuttosto perché
è più facile e meno impegnativo per il paziente avere una banda che due attacchi, uno vestibolare e
uno linguale. Inoltre è più complicato per l’operatore lavorare sui due versanti del dente direttamente
in bocca. Diversi autori suggeriscono che i bottoni linguali posizionati nel versante linguale del dente
devono essere ben controllati e legati ad altri elementi (es. saldando il bottone alla banda), perché in
questo modo si evita che si stacchino durante la funzione e che il paziente li ingoi o abbia dei problemi.
Si evita, inoltre, la doppia procedura di bonding.

- Denti con corone cliniche corte. Classico è il caso dei secondi molari negli adolescenti, dove l’eruzione
non è completa. Il margine della banda, per regola, deve essere o sottogengivale o 2mm
sopragengivale. In questi casi è preferibile saldare un attacco su una banda o, come è spesso fatto per
praticità, posizionare l’attacco dove è possibile. Si lavora con una meccanica di estrusione sul dente e,
una volta estruso adeguatamente, si riposiziona l’attacco nella posizione corretta.

- Superfici dentali che non permettono un’adesione soddisfacente, come nelle fluorosi: indicazione
piuttosto relativa perché col progresso dei sistemi adesivi il problema è superato.

- Generalmente sui molari, soprattutto sui primi, sui secondi solo quando questi sono erotti in maniera
sufficiente.

Le bande, teoricamente, possono essere messe o 0,5mm sottogengivale o con 1-2mm di spazio tra banda e
margine gengivale. Le bande non devono mai violare lo spazio paradontale, piuttosto è meglio lasciare lo spazio
per permettere un’igiene adeguata.

Fasi cliniche.

1. Separazione.

Al momento di mettere le bande si deve tenere conto che queste hanno un certo spessore e qu indi si deve
creare lo spazio per far scivolare la banda intorno al dente. Si sistemano, quindi, degli elementi separatori a
livello dei punti di contatto per creare questo spazio. I dispositivi devono essere lasciati in sede e portano alla
creazione dello spazio. La procedura potrebbe essere fastidiosa per il paziente, essendo questa uguale alle
situazioni in cui si ha del cibo tra i denti. Questo è un passaggio importante, soprattutto nei casi di punto di
contatto stretto. I metodi per separare i denti prima di mettere le bande sono 3:

- Filo di ottone, metodo in disuso. S’inserisce il filo si ottone sotto il punto di contatto, si fa girare e si
lega da un lato in modo da spostare leggermente il punto (5-7giorni);

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 - Molle separatrici, mantenute in sede per circa 6 giorni;

- Elastici separatori, i più comuni (2-4 giorni).

Nei pazienti con punti di contatto leggeri basta anche solo 1 un giorno con il separatore, per punti di contatto
stretti sono richiesti più giorni. Le molle sono quelle tollerate di più dai pazienti, tuttavia con il tempo si
allentano ed escono dalla sede, creando disagio al paziente.

Gli elastici possono essere radiotrasparenti o radiopachi, questi ultimi i migliori perché permettono di verificare
radiologicamente la presenza di eventuali residui rimasti a livello gengivale. I dispositivi di separazione non
vanno mai lasciati per più di 14 giorni, altrimenti potrebbero interferire con spostamento del dente e creare
danni al parodonto a livello interprossimale. Gli elastici si mettono con una pinza dedicata: si aprono i due
becchi della pinza e si fa scivolare l’elastico a livello interprossimale, non comprimendo con forze verticali ma
con leggeri movimenti in senso A-P fino a passare il punto di contatto. In modo alternativo, un elastico si può
collocare con l’ausilio di due pezzi di filo interdentale e l’elastico è quindi stirato fino al passaggio del punto
interprossimale.

Dopo aver separato i denti, si eseguono la prova e il posizionamento delle bande, anche se è stata prima presa
l’impronta e sono state fatte bande individuali.

Prima di cementare le bande, queste devono essere sempre provate per vedere sia che siano adattate al dente
sia per piegare o modificare la banda in base alle esigenze. La banda, una volta impegnata nel punto di
contatto, non va spinta con le dita perché rischiamo di farci male e perché la forza non sarebbe comunque.
L’alloggiamento della banda è eseguito con uno spingi-banda che ha una parte elastica, che rimarrà verso
l’arcata antagonista, e una in metallo sul quale il paziente morde per fare scivolare la banda apicalmente.

Bisogna sempre seguire le indicazioni delle case se si usano bande preformate. Una volta spinte in sede, si fa
chiudere il paziente assicurandosi che la banda si muova apicalmente a livello dell’intera circonferenza del
dente.

I punti di appoggio dello spingi-banda, che spesso ha forma triangolare, permettono di applicare la pressione a
livello mesio vestibolare e disto linguale, per i molari superiori, e a livello vestibolare per i molari inferiori, punti
in cui viene saldato l’attacco della banda. È importante controllare che la banda non scivoli troppo apicalmente,
controllare sempre il punto di chiusura della banda, che si sia adattata bene e che non ci siano spessori sulla
superficie occlusale: la banda deve solo circondare il dente, senza coprirlo.

Dopo aver messo le bande, le parti cuspidali non devono essere impegnate. La banda deve essere appoggiata
su tutte le parti del dente aderendo bene, fatta eccezione per quella occlusale. Dopo aver provato la banda, si
toglie, si rimuove dal dente, si pulisce il dente, si asciuga tutto e si cementa. Il cemento usato per questa
procedura è differente dai cementi dei restauri protesici. In ortodonzia si usa quello all’ossifosfato di zinco, che
ha una più alta quantità di acido fosforico libero. E’ preferibile, in ortodonzia, non usare cementi neutri come si

75
fa in protesi, perché, in protesi, non si deve essere invasivi, ma anzi si deve essere protettivi con la dentina
esposta. In ortodonzia è meglio usare cementi acidi che mordenzano anche la superficie dello smalto.

Anche la consistenza del cemento sarà differente rispetto a quella di un cemento usato in protesi e da quello
usato per cementare inlay, onlay e corone.

Si usano in modo preferibile i CVI perché rilasciano fluoro, sono molto ritentivi e rimangono attaccati a lungo
sul dente. Nel momento in cui si rimuove la banda, addirittura parte del cemento rimane adesa al dente e poi è
rimossa con l’ablatore.

Lo svantaggio di questi materiale è che hanno un lungo tempo di indurimento, di solito corrispondente al
tempo impiegato per posizionare, spingere e adattare la banda. Prima di queste procedure è sempre
necessario isolare e dopo l’indurimento si tolgono gli eccessi.

Se si deve usare su più denti, può essere utile lasciare prima la piastra in freezer, così si ha maggiore tempo di
indurimento lavorando a temperature più basse. Preparato il cemento, questo va applicato su tutte le superfici
interne della banda, con maggiore attenzione alla parete anteriore. La superficie gengivale deve essere a
contatto con il palmo della mano per il molare superiore. In questo modo, quando si capovolge la banda per
posizionarla, il cemento non scivola a livello della parte gengivale della banda. Dove ci sono eccessi, questi
vanno rimossi. Durante il posizionamento non importa se il cemento va a finire sulla superficie occlusale tanto
poi viene rimosso tutto.

Bonding degli attacchi.

Dopo aver messo le bande, nella seduta successiva, si mettono gli attacchi. Dagli anni ’80, con i sistemi adesivi,
il mondo degli attacchi è cambiato. Si deve creare un legame meccanico tra adesivo, irregolarità della superficie
dello smalto e della superficie della base dell’attacco. L’adesione richiede la valutazione accurata di 3 elementi:

 Preparazione della superficie del dente;

 Disegno della base dell’attacco;

 Caratteristiche del materiale adesivo che usato.

Preparazione della superficie del dente. E’ abbastanza simile alla preparazione a quella dei restauri in
composito.

Obiettivi:

1. Rimuovere la pellicola che riveste lo smalto;

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 2. Creare sulla superficie irregolarità (tramite mordenzatura) o piccoli depositi irregolari (tramite depositi
solfitici). Per prima cosa si devono mettere gli apri bocca e la prima fase prevede la pulizia della
superficie del dente per mezzo di spazzolini e paste abrasive. Si passa, a questo punto, alla
mordenzatura, eseguita usando acido ortofosforico al 35-70% (in base alla casa produttrice) per un
tempo massimo di 20-30 secondi nel caso i denti siano permanenti; è importante mordenzare
principalmente la zona centrale del dente dove si pensa di mettere l’attacco, altrimenti si indebolisce la
superficie del dente. I denti decidui devono essere mordenzati per tempi più lunghi, per una questione
geometrica di posizione dei prismi dello smalto (lei dice che il dente è più mineralizzato). Il risciacquo è
fondamentale per un tempo sufficiente, non tralasciando nessuna zona. Durante la mordenzatura è
importante che la superficie del dente non si trovi a contatto con la saliva e in generale per tutta la fase
di adesione, altrimenti si deve riiniziare tutto, perché la saliva reidrata il dente e la mineralizza. Dopo la
mordenzatura, l’aspetto del dente dovrà essere bianco gessoso. L’uso del mordenzante ha un effetto
minimo in termini di perdita di smalto. Sono stati proposti, in alternativa alla mordenzatura, i depositi
solfitici. Questi creano un legame meccanico per il bonding, perché creano delle irregolarità. I depositi
solfitici sono stati proposti perché meno aggressivi del mordenzante sullo smalto, tuttavia creano
legami relativamente deboli, andando incontro a insuccesso. Il lato positivo è che si staccano dal dente
e rimangono sull’attacco, non creando la necessità di una pulizia del dente molto accurata. Necessitano
comunque di miglioramenti.

Superficie interna del bracket. La superficie interna del bracket, o mesh, deve garantire il legame tra materiale
da incollaggio e superficie dell’attacco. Gli attacchi in ceramica hanno un legame sia meccanico sia chimico con
il dente, a differenza del metallo, in cui l’adesione è solo meccanica. Gli attacchi ceramici, però, creando un
legame chimico, danno problemi durante la fase di sbandaggio e rimozione dei bracket. Per questo, oggi, si
ricercano sistemi che creano legami più deboli con i bracket.

Materiali da incollaggio. È il terzo elemento da valutare. I materiali devono soddisfare alcuni requisiti.

- Stabilità dimensionale;

- Fluidità tale da penetrare nello smalto

- Resistenza intrinseca;

- Semplicità di utilizzo nella pratica clinica.

Oggi si usano resine acriliche micro-riempite (bis-GMA). Possono essere polimerizzate con foto
polimerizzazione o polimerizzazione chimica. Le preferite sono le resine che rilasciano fluoro.

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Una volta valutati questi tre elementi, i bracket vengono posizionati in bocca. È sempre preferibile bondare
prima un’arcata e poi l’altra per il comfort del paziente, evitando che debba stare per troppo tempo con la
bocca aperta e per non creare disagio a livello post terapeutico. Il posizionamento degli attacchi in bocca può
essere eseguito tramite due tecniche, una di bonding diretto e una di bonding indiretto (sfrutta il lavoro del
laboratorio) .

Tecnica diretta:

- La più usata nella pratica clinica;

- Consente il riposizionamento di un attacco qualora la posizione non sia quella corretta (può essere
fatto anche nella tecnica indiretta però con perdita doppia del tempo, perché si dovrà rimandare tutto
in laboratorio);

- Tecnica rapida e semplice;

- Costi ridotti;

- Meno precisa perché c’è un tempo massimo per mettere i braket e c’è una visione limitata (sul modello
sarebbe più semplice);

Durante il posizionamento del bracket si deve sempre tenere a mente qual è l’asse lungo del dente,
eventualmente tracciandolo sulla corona con una matita. Si deve valutare il piano occlusale del dente. Mettere
i bracket sui premolari è la parte più difficile perché si deve valutare la linea passante per le due cuspidi e l’asse
longitudinale del dente.

In caso di II o III classi malposizioni, si andrà a mettere in un punto diverso. Bisogna valutare l’altezza dei
bracket, indipendentemente dal sistema usato, molto spesso sono messi al centro della corona clinica.

Ci sono però, rispetto alla tradizionale, altre tecniche, come la edgewise, che prevedono una posizione degli
attacchi a 4-4,5 mm (non dice rispetto a cosa) progettata su una scheda di posizionamento. Una volta finito il
“progetto”, si posizionano con l’ausilio di un altimetro che passa dal margine del dente allo slot orizzontale
dell’attacco. I margini laterali del bracket sono paralleli all’asse lungo del dente. Si misura l’altezza del dente,
sia anteriore sia posteriore.

Errori della tecnica diretta:

- Bracket posti non considerando l’asse longitudinale del dente;

- Bracket posti ad altezza scorretta. In questi termini si deve tenere a mente un eventuale morso
profondo o morso aperto del paziente. Se c’è un morso profondo e si deve aprire il morso, gli attacchi
saranno sistemati più incisalmente per poter dare un effetto di apertura del morso. Se il paziente è in
78
 deep, si fanno dei rialzi occlusali posteriori. Ci si deve sempre aiutare con lo specchietto altrimenti si
perde la terza dimensione.

Tecnica indiretta.

Il posizionamento indiretto viene eseguito sui modelli. Nel 1975 Silverman e Cohen sono stati i primi a renderla
una vera e propria tecnica ortodontica e, per fare aderire i bracket al modello, sono state usate le caramelle
sugar Daddy ammorbidite col calore. Negli anni le tecniche sono cambiate e il trasferimento dei bracket dal
modello sui denti è eseguita con elementi può resistenti, idonei e precisi. L’articolo di Kalange è citato spesso
come uno dei maggiori articoli in cui sono contenute le linee guida per il bandaggio indiretto.

Fasi cliniche: si rileva l’impronta, si cola il modello e si tracciano gli assi longitudinali dei denti tenendo presente
l’inclinazione e la posizione della radice (facendo fede alla bozza cervicale, la zona del colletto sul modello del
dente). A livello orizzontale si uniscono le due creste marginali dei premolari e molari e si aggiungono 2 mm
dalla cresta marginale dei premolari superiori: lì sarà messo il bracket. Si decide il punto in cui posizionare i
bracket anche sugli altri denti aumentando o diminuendo di mezzo mm rispetto alla posizione del bracket sul
premolare. Per esempio sui laterali si diminuisce di mezzo mm poiché i laterali, rispetto alla linea del sorriso, si
trovano in posizione leggermente più apicale (il margine incisale dei laterali non è allo stesso livello dei denti
adiacenti). Scelta la posizione dei bracket, si isola il modello con due strati di materiale isolante, si asciuga e si
fanno aderire i bracket con del composito, senza usare adesivi, controllando la loro posizione in 3D. Una volta
polimerizzato il tutto, si applica sul modello uno strato di silicone (per addizione) sulla parte occlusale e
vestibolare dei denti, si mettono i modelli in una tazza con dell’acqua calda per 30 minuti o in pentola a
pressione per 10 minuti. In questo modo l’isolante si scioglie e tutti i bracket rimangono sulla mascherina in
silicone con le info necessarie. La mascherina viene tagliata sul versante linguale e ha una flessibilità tale da
poter essere messa in bocca. Tutte le basi degli attacchi vengono sabbiate per pochi secondi, per poter
preparare la superficie dei bracket. In teoria c’è già una quantità sufficiente di composito alla base del bracket
ma se dovesse mancare, si aggiunge. Si mordenza, si eseguono i passaggi dell’adesione chimica, sia sui denti sia
sulle superfici interne dei bracket e si mette la mascherina in bocca, lasciandola per 3 minuti. Si rimuove la
mascherina in silicone in vari frammenti, con i bracket che rimarrano adesi ai denti. Si rimuovono gli eccessi dai
denti con i presidi necessari.

Oltre la tecnica della mascherina silicone ne esistono delle altre, per esempio la tecnica della mascherina
trasparente morbida stampata sui denti, più sottile rispetto alla precedente, che consente anche l’utilizzo di
compositi fotopolimerizzabili (perché le mascherine sono trasparenti e permettono il passaggio della luce).

Un’altra tecnica è quella del posizionamento virtuale dei bracket (o bondaggio assistito). È uno degli elementi
più recenti per il bondaggio dei bracket in bocca. E’ una tecnica a elevata precisione. Ci sono poche ditte che
consentono l’utilizzo di questa tecnica. Si devono rilevare impronte in polietere e mandare alla ditta che li
79
scannerizza e crea dei modelli virtuali sui quali posizionare i bracket. La ditta rimanda all’odontoiatra un file da
leggere con uno specifico software. Questo software dà la possibilità di eseguire una programmazione sulla
posizione di ogni bracket per ottenere i movimenti desiderati. Eseguita la programmazione, si rimanda tutto
alla ditta, che prepara a questo punto i bracket. Il posizionamento, a livello clinico, si farà tramite l’ausilio di
posizionatore con microcamera: il medico è seduto con il posizionatore in mano, ha lo schermo davanti con il
file aperto e fa coincidere il dente che ha scannerizzato prima con il dente che la microvideocamera registra in
bocca (li sovrappone) e il monitor darà un segnale verde quando il bracket è posto nella posizione giusta, rosso
se la posizione è scorretta. La microvideocamera ha anche un sistema di luce per polimerizzare direttamente il
bracket in quella posizione.

Alla fine del trattamento ortodontico si deve sbondare, cioè togliere i bracket. È una fase molto importante del
trattamento ortodontico perché si deve cercare di muovere i bracket nel modo più conservativo possibile.
Esistono oggi contenziosi anche per questo, perché i pazienti hanno trovato le loro superfici dentali rovinate
dopo la rimozione dei bracket.

La rimozione delle bande è abbastanza semplice perché eseguita con uno strumento dedicato e il cemento sarà
rimosso durante lo spostamento in basso della banda. Dove era stata creata adesione, lo sbandaggio è un po’
più complesso. Si deve applicare una pinza sulla parte superiore e inferiore del bracket, e durante la manovra si
può creare frattura a livello di diverse interfacce:

- Tra il materiale di bondaggio e l’attacco (preferibile);

- All’interno del materiale di bondaggio;

- Tra il materiale di bondaggio e lo smalto.

Durante la rimozione di attacchi si deforma la base, quindi si rompe il legame meccanico tra base del bracket
ed elemento di bondaggio e si introduce una frattura base adesivo. Gli attacchi di ceramica, essendo molto
fragili, hanno una base non deformabile, e sotto l’applicazione delle forze si rompono direttamente, con un
elevato rischio di danneggiare la superficie dello smalto. Lo strumento usato per il debonding è un tronchesino
affilato deve concentrare la forza a livello dell’interfaccia tra attacco e l’adesivo, anche se si usano anche altri
strumenti termici o a laser che riducono l’adesione attraverso il riscaldamento, in modo da poter introdurre la
frattura all’interno del materiale da incollaggio, non creando danni sulla superficie dello smalto.

Evoluzione degli apparecchi edgewise. Di questo sistema sono interessanti due cose in particolare: dimensione
dell’attacco e dello slot.

All’inizio gli attacchi erano singoli e stretti e stavano al centro dei denti, consentendo piccoli movimenti
rotazionali; avevano, inoltre, degli occhielli saldati nelle porzioni prossimali per controllare le rotazioni.
Controllare le rotazioni, oggi, è molto più possibile e preciso tramite l’applicazione degli attacchi gemellari,
ossia attacchi siamesi, che hanno 4 angoli e delle alette per poter ottenere le rotazioni.

80
Gli attacchi più larghi hanno dei vantaggi:

- Maggior controllo della rotazione e dell’angolazione del dente;

- Sono più semplici da usare

Svantaggio: riduzione della distanza interbracket. Nelle fasi iniziali dell’allineamento le correzioni sono
leggermente più difficili con i bracket gemellari. Anche in fase di rifinitura può essere un po’ più impegnativo.

La dimensione dello slot inizialmente era 0,012, con arco in oro, poi si è passati a slot di 0,18 pollici, più facile
da usare in casi di fili a pieno spessore. Questo evita la creazione di glay, ossia di un angolo tra slot del bracket
e filo rettangolare. Se il filo rettangolare si adatta in modo preciso allo slot, non c’è il glay. Quest’angolo di
deviazione fa deviare tutte le info nelle 3 dimensioni. Usando bracket con slot 0,22 si deve usare un arco che è
quasi 0,022: questo è impegnativo da usare e poco maneggiabile clinicamente, anche se è il migliore in fase di
rifinitura e trasmissione delle informazioni. E’ difficile da usare in fase di rifinitura perché l’arco è troppo rigido
e, generalmente, quando dobbiamo rifinire con un apparecchio a slot 0,22, usiamo archi 0,021 o 0,0215.

ELEMENTI AUSILIARI

Tra gli elementi ausiliari più importanti si devono citare gli elastici.

Gli elastici possono essere intra o inter arcata, intra o extra orali, in lattice o no, con rilascio di forze differenti e
hanno diversi utilizzi.

Tra gli elementi più recenti introdotti nel trattamento ortodontico, ci sono le miniviti o miniimpianti, che
devono essere messe dentro l’osso, nello spazio inter-radicolare. L’uso di queste miniviti consente di ottenere
lo spostamento dei denti tramite ancoraggio osseo. Un elemento molto importante in biomeccanica è
l’ancoraggio: se si usa un appoggio su un dente per ottenere lo spostamento di un altro, il dente di appoggio
compirà un movimento uguale e contrario a quello compiuto dal dente che si intendeva spostare.

Se non si vogliono avere effetti su altri elementi, si usano, quindi, le miniviti, che consentono lo spostamento
dei denti senza alterare la posizione degli altri denti.

Elementi ausiliari agli attacchi sono anche i tubi per la trazione extraorale: questo è un attacco tipico saldato
sulla banda dei molari. Consta di tre elementi:

1- Lo slot dove inserire il filo,

2- Lo slot per la trazione extraorale,

3- Un altro slot ausiliario per altri elementi ausiliari.

81
Tra gli elementi ausiliari ci sono anche i ganci, attacchi linguali ecc.

Materiali per apparecchiature fisse. Per quel che riguarda gli attacchi di acciaio, questi possono essere prodotti
in modo stampato o fuso. Si producevano in modo stampato fino agli anni 80-90 e sono un po’ meno precisi.
Tenendo conto che in uno slot di un bracket viene inserita una info che varia di pochi gradi, c’è la necessità di
avere bracket molto precisi nelle 3 dimensioni. Gli attacchi fusi sono più precisi. Per quel che riguarda pazienti
con sensibilità al nichel, si deve ricordare che un po’ di nichel è presente all’interno dell’acciaio dei bracket
usati. Fortunatamente l’allergia al nichel sulle mucose non è cosi spiccata rispetto a quella cutanea. Tanto è
vero che molti pazienti con allergia cutanea al nichel, non hanno alcun problema di reazioni sulle mucose e
possono portare gli apparecchi con bracket e agli archi in acciaio. Comunque, in alternativa, ci possono essere
attacchi in titanio o estetici.

Gli archi estetici stanno prendendo piede. Per quel che riguarda i materiali estetici, questi sono in plastica e in
ceramica. Gli elementi di plastica hanno lo svantaggio di cambiare colore col tempo, di avere dimensioni non
molto stabili e di produrre alta frizione tra arco e slot. È stato migliorato il comportamento di questi materiali
inserendo uno slot metallico all’interno del bracket. Per quel che riguarda la ceramica, c’è sempre un rischio
elevato di frattura, c’è alta frizione a livello dello slot e il rischio alterare lo smalto: in caso di precontatto tra
dente e attacco in ceramica, l’attacco può usurare lo smalto e per questo si deve stare molto attenti nel
metterli, eseguendo rialzi occlusali corretti o posizionando gli attacchi in modo da non avere interferenze
occlusali. Generalmente gli attacchi ceramici sono più grandi rispetto agli attacchi in metallo per compensare la
mancata resistenza a frattura, per avere più resistenza e sono spesso usati elementi ausiliari da torque per
completare la correzione a livello degli incisivi.

Nel futuro si prevede di avere soprattutto elementi in plastica. Nella pratica comune si usano ancora elementi
in metallo, ma ci si sta rivolgendo a una cura con materiali più estetici, trasparenti, magari con mascherine o
elementi sempre meno visibili.

Gli archi possono essere:

- Dritti e con l’ausilio di torrette e altri elementi si piegano per ottenere la forma desiderata;

- Preformati, in base alla forma dell’arcata.

Un principio da rispettare in ortodonzia è quello per il cui la terapia orto non deve alterare la forma originale
dell’arcata del paziente. Parlando di pazienti che hanno raggiunto una certa età, si deve sempre mantenere la
forma originale; parlando di pazienti in crescita, pazienti in cui si vuole ottenere espansione o in cui si deve
ricorrere alla chirurgia, l’alterazione della forma dell’arcata è inevitabile. Per pazienti con problemi di denti
disallineati, va mantenuta la forma originale dell’arcata, perché i denti dal punto di vista biomeccanico sono
posti nell’alveolo a livello della zona neutra. Cambiando l’arco, si creerebbero danni e ci sarebbe sicuramente
una % di recidiva, la creazione di interferenze, problemi all’ATM.

82
Durante gli anni, sono stati eseguiti vari studi per ottenere una media delle dimensioni e della forma delle
arcate dei pazienti. In questo modo è stato possibile ottenere quelli che oggi sono gli archi preformati.

L’arcata ideale è stata studiata per molti anni: si faceva un cerchio di diametro basato sulla dimensione MD
degli incisivi e la parte di arco dei premolari era ottenuta con due righe dritte. Non si tiene conto, però, della
curvatura a livello della parte posteriore dei denti.

Poi si è passati alla teoria della curva catenaria, in cui l’arcata era rappresentata come una catena da molare a
molare sui denti anteriori e rappresenta molto bene l’andamento dell’arcata fino alla regione premolare.
Tuttavia, in caso di arcate molto squadrate o appuntite, le curve lasciano quasi sempre fuori i secondi molari,
che vanno inclusi comunque nel trattamento ortodontico. C’è spesso necessità di apportare delle modifiche se
si usano archi preformati.

Tipi di movimento ortodontico ottenibili con apparecchio fisso.

1. Tipping, o versione. E’ un movimento che si ottiene quando la forza agisce lontano dal centro di
resistenza del dente. Questo è il punto sul quale la forza deve agire perchè il dente si sposti come un
corpo unico. Se si applica una forza al centro di resistenzza, tutti i punti del dente si spostano della
stessa misura e direzione. Il tipping è prodotto quando una singola forza agisce sul bracket e tende a
ruotare il dente nella direzione della forza. Ci si deve ricordare di agire con forze leggere che non
superino i 50-70g.

2. Traslazione. E’ il tipo di movimento che si ottiene se la forza agisce al centro di resistenza del dente
localizzato, nei pluriradicolati, circa a livello della forcazione, nei monoradicolati in base alla lunghezza
della radice. Il centro di resistenza nei monoradicolati si trova in genere tra il terzo apicale e i due terzi
coronali della radice e varia in base al supporto osseo del dente. La traslazione si ottiene con una forza
singola + coppia di forze, ossia due forze di stessa intensità, con verso opposto e stessa direzione.

3. Movimento intrusivo. Deriva dalla necessità di intrudere il dente per allinearlo agli altri e si ottiene con
apparecchi fissi. Si devono applicare forze leggerissime, perché la forza genera una pressione, che
dipende dalla forza e dalla superficie. Se c’è un movimento intrusivo, la superficie è molto ridotta e
quindi anche la forza dovrà essere ridotta, anche per non creare problemi alla vitalità del dente
(lesione alle strutture vascolari/nervose).

4. Estrusione, per allineare i margini incisali. Si può ottenere con il posizionamento del bracket + step up
dell’arco (piega dell’arco). Anche qui si devono usare forze leggere, un po’ più forti delle intrusive. Un
elemento importante da valutare in estrusione e intrusione è la posizione del margine gengivale. In
base alla necessità che il margine gengivale si sposti o no insieme al dente, si adotteranno procedure
differenti. Se vogliamo che il margine si muova con il dente, non si devono toccare le fibre
circonferenziali del tessuto parodontale, viceversa il movimento di estrusione deve essere
accompagnato da un taglio circonferenziale delle fibre parodontali sopracrestali, in modo che
l’organizzazione delle fibre non si muova con il dente.

83
 5. Rotazioni del dente, ottenute con coppia di forze. La rotazione è uno dei primi movimenti che si
devono ottenere con il trattamento orto.

6. Torque, o posizionamento delle radici dei denti. Il dente è fatto ruotare intorno al centro di rotazione
localizzato a livello del margine occlusale della corona, applicando una forza. Il torque corrisponde
all’inclinazione del dente, della radice del dente in senso V-P/V-L.

Ortognatodonzia II

TERAPIA FUNZIONALE PRECOCE

Scopo:

- bilanciare la funzione

- bilanciare la crescita (è la conseguenza in quanto la funziona equilibra la crescita, interagiscono tra di loro e
l’unico modo che abbiamo per bilanciare la crescita è un precoce bilanciamento della funzione)

- rispettare la biologia dei tessuti e a fisiologia del sistema stomatognatico

Dati:

- fotografie

- modelli gnatostatici

- rx

- cefalometrie

- cicli masticatori

Sono esami di tipo stativo, in quanto non ci forniscono dati sulla funzione. Le conseguenze di questo tipo di
diagnosi sono apparecchi avanzati dal punto di vista tecnologico ma carenti dal punto di vista biologico e
fisiologico. Solo unendo diagnosi e terapia possiamo fare passi avanti.

FGB - O / PFB posterior bites

FGB - D / PCF anterior and posterior bites

FGB - D / PCFB bite anteriroe doppio 8oppone resistenza elastica, si usa per correggere il morso profondo
dentale con iperdivergenza cranica) e bite posterirori.

84
Nel bambino abbiamo grande differenza tra neurocranio e splancnocranio; lo splancnocranio è quello che deve
crescere di più e cambia caratteristiche nel tempo, il neuro invece rimane simile. La crescita dello splacno è
ADATTATIV: oltre alla genetica influisce l’adattamento alla funzione da noi generato con gli apparecchi.
Nell’adulto l’ATM mantiene caratteristiche diverse e continua ad adattarsi alle nostre terapie.

L’eruzione dei primi denti da latte (6 mesi) corrisponde all’inizio della verticalizzazione.

E necessario un bilancio diagnostic: l’ortodontista è il pilota di un sistema complesso, esso necessita

conoscenza, integrazione di dati, coordinazione di buoni punti di riferimento.

Classificazione di Sassoni (rosa dei venti)

NORD EUROPA

Sk II deep Sk I deep Sk III deep

OVEST Sk II NORMALE Sk III EST

Sk II open Sk I open Sk III open

SUD EUROPA

(immaginatevelo a rosa ei venti ho cercato di fare un disegno ma è venuto malissimo)

N: visi lugnhi, pallidi, tonsille grandi, difficoltà di respirazione ——> IPERDIVERGENTI OPENBITE

S: masseteri potenti, morso profondo, brachicefali ——> IPODIVERGENTI DEEPBITE

E: IIIa d asiatici III a CLASSE CROSSBITE

O: IIA d americani II CLASSE OVBERJET

In Italia abbiamo 14 ceppi molto diversi che si sono mescolati quindi abbiamo una grande varietà di casi
possibili da trovare

Iperdivergenti hanno mandibola ce cresce in verticale, ma guida anteriore, diverso dagli ipodivergenti che
hanno guida anteriore ce è un muro, molto forte.

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Nel N i vettori di forza del massetere sono in direzione orizzontale mentre nel S il vettore è verticale. in IIa e
IIIa d la vettorialità non è legata alla classe ma ll’ipo/iperdivergenza concomitante.

Indicazioni di trattamento:

FGB - O posterior bites

FGB II classe lover lip bumper FGB - II classe upper lip bumper

FGB -D double anteiror and posterior bites

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 Iperdivergenza Deep bite

Classe sk II dentale II deviazione II Sk III dentale II

Ipodivergenza Open bite

L’iperdivergenza è l’associazione più frequente con il morso incrociato, quindi per far saltare le cuspidi e
correggere il cross vado ad aumentare la divergenza.

Morso incrociato = ipoplasia della mascella, la cui eziologia è molto varia: respirazione orale, ipertrofia
tonsillare, traumi, abitudini viziate, estrazioni precoci. sono tutte alterazioni di tipo funzionale dovute ad
alterata deglutizione e funzione masticatoria.

FGB: bite metallico di acciaio resiliente, molle di espansione, scudo vestibolare , bottone palatino. è un
apparecchio ad ancoraggio muscolare e ad attivazione muscolare.

Crossbiite: Il PO non è allo stesso livello ma viene livellato da bites metallici (si evitano contatti cuspide-
cuspide). Simultaneamente a questa azione il bite riposiziona la mandibola nello spazio —> è in
autoriposizionamento. Non decido io la direzione. Si recupera una parte della malocclusione dal punto di vista
posizionale. L’altra parte si recupera attivando le molle di espansione 8si appoggiano a livello dell’equatore di
un dente e non attivate dai muscoli (il massetere attiva lo sudo vestibolare di destra e crea forze che attivano la
molla di sinistrache va a correggere il cross). Il cross è asimmetrico e quindi necessita di forze asimmetriche, in
questo caso los cudo di sx del lato del cross deve essere molto meno attivo perché agisce sui denti di destra che
non sono in cross. Il dente sul lato del cross riceve le forze della molla e del bite (se ne avessi una sollo avrei
un’azione di biting in cui si muove sollo la corona e non la radice del dente, qui ho una coppia di forze e quindi
uno spostamento corporeo del dente (tensione a livello osseo che crea una crescita ossea).

Dopo aver corretto il morso incrociato ( che è una sindorme e non solo una malocclusione) devo pensare non
solo a raddrizzare i denti ma anche a far crescere il bambino in modo armonico. Il cross si recupera in 4-6 mesi
ma poi lentamente nel tempo il bambino si riequilibra. (prima porterà apparecchio giorno e notte, poi solo la
notte (subito dopo cena) con forze minori che agiscono sui denti). Una terapia che corregga solo il cross non è
assolutamente sufficiente.

87
Vanno coinvolti nel bite tutti denti, non avendo ancoraggio dentale può coinvolgere sia decidui che permanenti
e pure gli ottavi quando erompono.

Ortodonzia 18-05-15

Lezione Deregibus

E' importante ricordare che il bite posteriore (che si chiama XB) è una componente abituale della placca open,
mentre dev'essere considerato un accessorio nella placca deep.

La funzione del bite posteriore nella placca deep è di stabilizzare l'apparecchio, perché altrimenti quando il
bambino va in protrusione l'apparecchio tende a cadere in basso: con il bite posteriore si stabilizza. In realtà
non era previsto nella prescrizione dell'autore (Cervera), era stato proposto da Bracco e da allora si utilizza
regolarmente.

Il doppio bite consiste appunto nel mettere 2 bite anziché uno: la sua azione è un incremento dell'effetto
intrusivo sugli incisivi superiori e inferiori; come effetto collaterale ha un incremento della dimensione
verticale; se viene portato dal paziente dà dei grandissimi giovamenti.

Caso clinico: paziente di 12 aa e 7 mesi con un deep bite importante. Se volessimo correggere questo deep bite
con un apparecchio fisso, dovremmo mettere un qualcosa che faccia intrudere il gruppo frontale superiore e
allo stesso tempo estrudere il gruppo posteriore. Esistono due possibilità: un tempo, quando non c'erano le
mini-viti, si faceva il cosiddetto arco di intrusione di Nanda, che era un arco in materiale superelastico che si
attaccava in qualche modo al sesto dente, passava su 4 bracket degli incisivi, si legava agli incisivi
stabilizzandoli, dopodiché si portava in basso, lo si legava a una struttura e si otteneva effetto intrusivo sugli
incisivi e un effetto estrusivo sui molari. Però con questo arco di intrusione la forza applicata era talmente
bassa che dovendosi suddividere su 4 denti anziché su 2 si otteneva intrusione con minima estrusione. Ma quel
minimo di estrusione che poteva avvenire era comunque molto utile, perché per correggere un deep bite ci
vuole intrusione del gruppo frontale ed estrusione dei sesti.

L'alternativa all'arco di intrusione di Nanda è un apparecchio classico, che se il paziente è collaborante come in
questo caso risolve il problema.

88
Vediamo il piano inclinato: dà un allineamento degli incisivi inferiori, vestibolarizza gli incisivi inferiori,
mantiene una mandibola in direzione protrusa, come effetto collaterale lingualizza gli incisivi superiori. Questo
effetto collaterale avviene perché gli incisivi inferiori agganciano il piano inclinato e tirano indietro
l'apparecchio: a quel punto l'arco vestibolare superiore batte sugli incisivi e li tira indietro. Può essere un
effetto che io desidero oppure no, ma devo sapere cosa succede. Come lo contrasto? Con le molle dentali; si
chiamano molle per proinclinare e si indica il numero del dente a cui vengono inserite. Possono essere messe
tutte e 4, oppure solo 1-2-3. Hanno un'azione di allineamento degli incisivi inferiori e danno un movimento
vestibolare degli incisivi superiori. Come effetti collaterali danno il blocco dell'apparecchio se noi lo attiviamo
troppo.

Molle di espansione: sono una componente abituale dell'apprecchio open (quello del prof. Bracco); sono un
ausiliario nell'apparecchio deep (quello di Cervera). Le molle hanno una doppia ansa, escono e vanno in avanti,
tornano indietro, girano e si appoggiano sul sesto e poi vanno di nuovo in avanti. Sono fatte in modo da lasciare
un incavo dove si posa la lingua. E' importante che le molle escano parallele al palato. Hanno azione di
vestibolarizzazione dei molari e dei premolari superiori; l'effetto collaterale è il blocco dell'apparecchio, quando
noi lo attiviamo troppo: in questo caso l'apparecchio si aggancia, sta fermo e non fa nessuna azione, perché
questo tipo di apparecchio deve muoversi in bocca e non stare fermo.

Apparecchi funzionali

Nel 2005 sull'American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics esce un lavoro sugli effetti a lungo
termine sulla crescita mandibolare degli apparecchi funzionali. Gli autori cercano su PubMed articoli con parole
chiave "classe II", "crescita"; "ortodonzia"; "systematic review", "metanalisi" e trovano 5 lavori, tra il 1990 e il
2002.

Gli stessi autori pubblicano un altro studio e giungono alla conclusione che "non c'è evidenza che gli apparecchi
funzionali possano incrementare significativamente la crescita orizzontale quando valutati a lungo termine".

Nel 2006 c'è una risposta a una lettera in cui uno di questi autori dice "noi abbiamo fatto una ricerca su
PubMed con quelle parole chiave trovato 35 lavori" (però nello studio precedente aveva detto di averne
trovati solo 5). Inoltre insiste sul fatto che secondo quelle 5 systematic review che aveva trovato gli apparecchi
funzionali non danno crescita orizzontale

Replica di un altro ricercatore: in realtà solo una di quelle systematic review rientra nella definizione di
"systematic review", e "ogni apparecchio funzionale può produrre differenti incrementi dei cambiamenti
dentali e scheletrici basati sul suo meccanismo d'azione. Ogni apparecchio dovrebbe essere analizzato
singolarmente, o quantomento all'interno della tipologia a cui appartiene (fisso o rimovibile, monoblocco o
twin-block)".
89
Deregibus ha fatto una ricerca con le stesse parole chiave e non ha trovato nessun articolo (con unico limite:
che fosse una metanalisi; trovando questo limite si trovano 5 lavori, ma non gli stessi 5 di cui parlavano gli
autori precedenti). Cambiando un po' di parole chiave (mettendo "apparecchi ortodontici funzionali", "crescita
e sviluppo") si trovano 151 lavori, di cui 9 review.

Tulloch è un'autrice di uno di questi 5 lavori che dice: "una grande varietà di apparecchi vengono utilizzati nel
tentativo di modificare la crescita"; dice inoltre una cosa fondamentale: "differenze di età, sesso, livello di
maturazione, durata del trattamento possono confondere i risultati"

Successivamente Tulloch ha fatto una ricerca in cui ha dimostrato che la crescita c'è. Anche altri studi giungono
alla stessa conclusione.

Facendo una ricerca con parole chiave "attivatori" e "apparecchi funzionali" si trovano 2800 lavori.

La conclusione è che gli apparecchi funzionali funzionano, ma non esistono protocolli validati; al contrario
dell'apparecchio tradizionale, non possiamo essere sicuri del tempo necessario alla terapia.

Con l'apparecchio tradizionale conoscendo la forza applicata si può fare una stima del tempo necessario.

Definizione di malocclusione di Deregibus: assenza di armonia; con gli apparecchi funzionali "reinsegniamo" al
corpo l'armonia.

Lezione Piancino

90
La volta scorsa abbiamo iniziato a cercare di capire perché alcune terapia correggono la funzione masticatoria
mentre altre no.

Lo studio della funzione masticatoria non può essere solo teorico e avulso dalla realtà, ma purtroppo è uno
studio poco conosciuto. Se conosciamo le caratteristiche biochimiche, biologiche e fisiologiche dell'apparato
stomatognatico siamo in grado di capire le terapie che rispettano la funzione masticatoria. E' anche
fondamentale una diagnosi che abbia le conoscenze della funzione masticatoria, perché è dalla diagnosi che
parte l'approccio funzionalizzante.

Tutti gli ortodontisti hanno lo scopo di spostare i denti insieme all'osso nella posizione strutturalmente e
muscolarmente più adatta evitando gli stimoli nocicettivi. In questo modo vengono create salute, funzione e
soprattutto stabilità del trattamento. Se la diagnosi non rispetta e capisce la funzione, allora si avrà una
ricaduta alla fine della terapia, perché il dente si deve trovare in una posizione di equilibrio neuromuscolare

Purtroppo a volte questo non è possibile, mentre altre volte non viene considerato, e quindi si fanno terapie
che spostano i denti nella posizione ritenuta più idonea, senza preoccuparsi di cercare l'equilibrio della
struttura, e in questi casi si creano dei contatti che non sono corretti e che possono portare a dei dislocamenti
della mandibola, ovvero quando i denti hanno dei contatti di tipo cuspide-cuspide mandano l'informazione al
cervello, che imposta il comportamento neuromuscolare spostando la mandibola in una posizione nella quale
vengono evitati gli stimoli nocicettivi e traumatici, che però non è la posizione di equilibrio del sistema, ma è
una posizione di difesa con lo scopo di preservare le strutture a danno, nel tempo, della funzione.

Perché l'apparecchiatura funzionalizzante corregge il ciclo masticatorio? Perché oltre a recuperare la

malocclusione recupera anche una funzione che si forma nelle prime fasi dello sviluppo dell'individuo?

Perché ha una serie di componenti che proteggono il sistema dai contatti traumatici; inoltre consente il
riposizionamento dei denti in posizioni di equilibrio funzionale e neuromuscolare.

Una delle componenti più importanti dell'apparecchiatura funzionalizzante è il bite occlusale metallico, fatto di
acciaio resiliente.

Quando viene usato su questo apparecchio si formano degli avvallamenti, degli imbutimenti e dei segni di
movimento della mandibola; questi segni si formano sia sulla parte superiore che su quella inferiore
dell'apparecchio. Nell'apparecchio funzionalizzante abbiamo dei segni del movimento dentale sia nell'arcata
superiore che in quella inferiore: questo vuol dire che nessuna delle due arcate è mai vincolata o costretta in
alcun modo. Questi segni (che non sono indentazioni, che invece sarebbero un motivo di vincolo e non di
svincolo) ci dicono che l'apparato stomatognatico sta trovando libertà di movimento, un modo di muoversi
come se facesse ginnastica, recuperando tutta la sua fisiologia.

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Per ora abbiamo parlato soprattutto di bambini, ma questi concetti fisiologici sono applicabili anche agli adulti.

Il concetto di apparecchio funzionalizzante nasce come PCF, cioè con un solo bite anteriore, un tipo di
apparecchio che non si usa più. Il primissimo apparecchio era stato ideato da Cervera, un pediatra spagnolo,
che aveva in testa non i denti ma la salute generale del bambino.

Il prof Bracco era andato a fare un corso da Cervera e aveva visto questo apparecchio; Bracco aveva captato la
potenzialità gnatologica di questo apparecchio, giungendo alla conclusione che il bite occlusale metallico senza
ancoraggi dentali libera il sistema e gli consente di auto-regolarsi. Il problema è che se quell'apparecchio con
bite anteriore andava bene per i morsi profondi ipodivergenti, non era così per gli iperdivergenti. Allora Bracco
negli anni '60 aggiunge dei bite metallici posteriori, arrivando a mettere a punto un apparecchio con i bite
posteriori. L'importanza di Bracco è stata quella di capire le potenzialità gnatologiche del bite anteriore, e di
evolverlo mettendo a punto tutto l'apparecchio, che oggi come oggi è rappresentato da bite totale (sia
anteriore che posteriore), doppio bite anteriore+bite posteriori e bite solo posteriore. Così oggi siamo in grado
di curare qualsiasi paziente a 360°.

Il concetto di "sblocco" dell'occlusione e il bite occlusale metallico arrivano dalla diagnostica gnatologica
(Slavicek ecc.).

Concetti gnatologici di uso del bite:

 segni di imbutimento e di va e vieni sul bite,

 auto-regolazione del sistema stomatognatico,

 l'apparecchio non ha un ancoraggio dentale, quindi non sta fermo in bocca.

La posizione della mandibola si auto-regola nelle tre dimensioni dello spazio. Questo è un punto molto
importante, perché quando l'individuo è in crescita io non ho modo di sapere qual è la posizione che la
mandibola deve avere per crescere nel modo più armonico possibile.

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L'altra componente importante dell'apparecchio sono le molle di espansione e gli scudi vestibolari: la molla di
espansione scarica sul dente una forza contemporaneamente alla forza scaricata dai muscoli sullo scudo
vestibolare. Per cui lo scudo vestibolare di sinistra attiva la molla di espansione di destra; se io voglio attivare la
molla di espansione devo spessorare lo scudo vestibolare controlaterale. La forza della molla di espansione
dovuta all'azione del muscolo controlaterale attraverso lo scudo vestibolare avviene simultaneamente alla
forza occlusale. Questa coppia di forze crea un riposizionamento del dente. Nel caso di un morso incrociato
all'inizio avrò un apparecchio molto asimmetrico; dopo che le forze cominciano ad agire lo spessoramento può
essere un po' diminuito e i denti si spostano fino alla posizione finale in cui ho corretto la malocclusione. Ho
corretto il morso incrociato attraverso uno spostamento del dente e conseguente crescita ossea.

Tutte le componenti dell'apparecchio funzionalizzante hanno una ragione funzionale.

E' stato importante mettere a punto i 3 tipi di apparecchiatura funzionalizzante (bite sia anteriore che
posteriore, doppio bite anteriore+bite posteriori e bite solo posteriore) perché a seconda del tipo di
apparecchiatura che scegliamo avremo un'azione sulla crescita cranica del bambino molto diversa. Se ho un
soggetto con un morso profondo avrò bisogno di un mezzo terapeutico molto diverso di quello per un soggetto
iperdivergente.

Nel soggetto iperdivergente il vettore negativo che si sviluppa tende continuamente a portare avanti il condilo:
il menisco viene spinto via, e facendo la risonanza si trova spesso dislocamento anteriore del menisco. Quello
che devo fare con la terapia non è tirare i denti, ma antagonizzare questo vettore che tira il condilo; lo faccio
con un'apparecchiatura funzionalizzante a bite esclusivamente posteriori, perché il bite posteriore crea
un'antero-rotazione della mandibola, combattendo il vettore e creandone uno opposto. Mentre il soggetto
senza apparecchio ha delle forze di tipo orario, con l'apparecchio le forze diventano antiorario.

Nel caso di soggetti ipodivergenti il discorso è l'opposto: normalmente ci sono forze antiorarie, noi dobbiamo
creare con l'apparecchio forze orarie che le controbilancino.

"E' sulla base delle caratteristiche della diagnosi cefalometrica che dobbiamo decidere la terapia per prevenire
la patologia temporomandibolare futura"

Ad esempio nel caso di morso profondo devo fare di tutto per non togliere denti (il che peggiorerebbe la
situazione articolare e muscolare); al contrario nell'iperdivergente non posso lasciare tutti i denti, perché
peggiorano i vettori in modo micidiale; meno denti ci sono in bocca e meglio funzionerà il paziente.

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Vediamo un caso clinico:

bambina che era stata definita iperattiva; aveva una malocclusione gravissima, un morso incrociato bilaterale
posteriore che altera la masticazione e la crescita in modo molto grave.
Inoltre aveva un morso aperto anteriore, con alterazione della funzionalità della lingua. Era iperdivergente,
quindi nella misura in cui correggo il morso incrociato peggiora la divergenza, se non ho degli apparecchi
adeguati. Mettiamo quindi un'apparecchiatura funzionalizzante a bite posteriori, per correggere il morso
incrociato doppio, per creare un'antero-rotazione della mandibola. In questo modo riequilibriamo il sistema.

Il morso incrociato può essere recuperato solo nei pazienti piccoli; man mano che il paziente cresce ha bisogno
di uno stimolo continuo e lento nel tempo.

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