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A . C . & L. G. L.

Versione 1999

INDICE
- Tracciato anatomico - Punti cefalometrici - Piani cefalometrici - Analisi secondo McNamara - Sovrapposizioni - Bibliografia
2

TRACCIATO ANATOMICO

1) Tracciare il PROFILO CUTANEO 2) Tracciare la REGIONE FRONTALE e losso NASALE 3) Tracciare la REGIONE SFENOIDEA 4) Tracciare la REGIONE OCCIPITALE 5) Tracciare la REGIONE TEMPORALE 6) Tracciare lORBITA 7) Tracciare il MASCELLARE SUPERIORE 8) Tracciare il SENO MASCELLARE 9) Tracciare la FESSURA PTERIGO-MASCELLARE 10) Tracciare la MANDIBOLA 11) Disegnare i DENTI. Per gli incisivi si user il pi vestibolare. In caso di doppia immagine sul molare si calcola la media 12) Tracciare la PARETE FARINGEA POSTERIORE,PALATO MOLLE, BORDO POSTERIORE LINGUA ( per eseguire lesame delle vie aeree)

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FIG.01

T R A C C I A T O

A N A T O M I C O
15

PUNTI CEFALOMETRICI

16

A PUNTO SUBSPINALE DI REPERE PUNTI Punto pi rientrante, sul piano sagittale, della regione anteriore del mascellare superiore N NASION Punto pi anteriore , sul piano sagitale, della sutura fronto nasale O ORBITALE Si trova allunione delle immagini radiografiche del margine orbitario esterno nella sua parte inferiore e del pavimento dellorbita. Se limmagine sdoppiata si prende il punto medio

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17

P PORION Punto pi alto del margine superiore del condotto uditivo esterno. Quando il soggetto correttamente sistemato nel cefalostato la parte superiore delle olive auricolari localizza il Porion Pg POGONION Punto pi sporgente della sinfisi mentoniera Ba BASION Punto pi postero-inferiore della piramide basale delloccipitale.

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18

Pt PUNTO PTEREGOIDEO Punto di giunzione del bordo inferiore del forame rotondo con il bordo posteriore della fessura pterigo-mascellare , corrisponde al punto pi postero superiore del contorno della fessura pterigo mascellare. Gn GNATION Si distingue: Gnation geometrico punto di incontro del piano facciale e del piano mandibolare. Gnation anatomico punto di intersezione tra lasse facciale e il contorno del mento
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19

Go GONION Punto di incontro tra le linee tangenti al margine posteriore del ramo e al bordo inferiore della mandibola Me MENTON Punto pi basso della sinfisi mentoniera
Co CONDILION

Punto pi postero superiore della testa del condilo

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20

SNA SPINA NASALE ANTERIORE Il punto pi estremo della spina nasale anteriore

SNA SPINA NASALE POSTERIORE Punto di incontro del palato duro con il velopendulo

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21

INTERPRETAZIONE DEGLI SDOPPIAMENTI La distanza focale molto breve 1,52 m causa inevitabilmente degli sdoppiamenti dellimmagine. E molto importante riuscire a distinguere sdoppiamenti anatomici da sdoppiamenti dovuti alla proiezione radiografica. Il miglior metodo di paragonare gli sdoppiamenti dellocchio sia a quelli della fessura pterigo-mascellare, sia a quelli del bordo mandibolare. Se constatiamo uno sdoppiamento proporzionale vuol dire che il paziente simmetrico : - grandi sdoppiamenti a livello dellocchio - piccoli sdoppiamenti a livello della fessura pterigo-mascellare - medi a livello del bordo mandibolare 53

SDOPPIAMENTO GRANDI

SDOPPIAMENTI PICCOLI

SDOPPIAMENTO MEDI

54

P U N T I

C E F A L O M E T R I C I

Na

Po

Co

Pt Snp

O Sna A

Ba

Go Me

Gn

Po

55

PIANI CEFALOMETRICI

56

1) PIANO di FRANCOFORTE (Fh). Piano passante per i punti porion e orbitale 2) NASION PERPENDICOLARE( N/Fh). Piano perpendicolare al piano di Francoforte tracciato dal Nasion 3) PIANO DELLA BASE CRANICA (Ba-Na). Piano passante per i punti basion e nasion 4) PIANO FACCIALE (N-Pg). Piano passante per i punti nasion e pogonion 5) PIANO MANDIBOLARE (Go-Me). Piano passante per i punti menton e gonion geometrico
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57

6) ASSE FACCIALE (Pt-Gn). Piano passante per i punti pterigomascellare e gnation geometrico 7) Distanza Co-A . Lunghezza del terzo medio della faccia misurata dal condilion al punto A 8) Distanza Co-Gn . Lunghezza della mandibola misurata dal condilion al gnation anatomico 9) Distanza SnA-Me. Altezza facciale inferiore anteriore misurata dalla spina nasale anteriore al menton
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58

T R A C C I A T O

C E F A L O M E T R I C O

Na Po Co Ba Pt Sna A

Go Me 68

Pg Gn anat Gn geo

ANALISI DI Mc NAMARA

69

VERRANNO DESCRITTE LE SEGUENTI MISURE

A) POSIZIONE ANTERO-POSTERIORE DEL MASCELLARE SUP. B) RELAZIONE TRA INCISIVO SUP. E MASCELLARE SUP B1) IN SENSO ANTERO-POSTERIORE B2) IN SENSO VERTICALE C) POSIZIONE ANTERO-POSTERIORE DELLA MANDIBOLA D) RELAZIONE TRA INCISIVO INF. E MANDIBOLA D1) IN SENSO ANTERO-POSTERIORE D2) INSENSO VERTICALE E) ANGOLO FACCIALE F) ANGOLO DEL PIANO MANDIBOLARE G) RELAZIONE TRA TERZO MEDIO - MANDIBOLA ALTEZZA FACCIALE INF G1) RELAZIONE TRA TERZO MEDIO E MANDIBOLA G2) RELAZIONE TRA TERZO MEDIO E ALTEZZA FACCIALE INF. H) ANALISI DELLE VIE AEREE

70

A) POSIZIONE ANTERO-POSTERIORE MASCELLARE SUP. Distanza del punto A dalla perpendicolare Nasion/Fh ( Norma 0 mm in dentatura mista , +1mm nelladulto)
DENTATURA MISTA ADULTO

0 mm

1 mm

FIG.04a FIG.04A FIG.04B

71

Questa misura serve a definire la posizione del mascellare superiore rispetto alla base cranica. Il valore fornito dallesame cefalometrico deve essere correlato con il profilo dei tessuti molli: - angolo naso-labiale - inclinazione del labbro superiore Se esiste discrepanza tra il rilievo clinico/estetico e la misura cefalometrica bisogna dare preminenza allosservazione clinica. Bisogna assolutamente evitare di trattare un paziente in base solo alla norme cefalometriche.

72

102+-8

14+-8 FIG.05A FIG.05B

Angolo naso-labiale.
Si costruisce tracciando la tangente alla base del naso e al contorno del labbro superiore.

Inclinazione del labbro superiore.


Si calcola langolo formato dalla intersezione tra la tangente al labbro superiore e la perpendicolare da Na su Fh.

73

La linea Na/Fh influenzata dalla lunghezza della base cranica anteriore per cui pu verificarsi che il il punto A risulti pi anteriore rispetto alla linea di riferimento mentre lesame clinico mostra marcata retrusione del mascellare superiore
FIG.06

+4

74

Per valutare la posizione del Nasion possibile far riferimento ai valori medi della lunghezza S-Na riportati nella tabella, tratta da Michigan University Growth Study (14).

ETA 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

MASCHI 72.7 73.9 75.2 75.9 76.8 78.2 78.3 79.5 80.5 81.3 83.3

D.S.

FEMMINE 70.3 70.6 72.3 72.6 73.9 74.3 74.9 75.5 76.0 76.9 76.9

D.S.

2.8 3.1 3.0 3.3 3.2 2.9 3.3 3.8 4.1 4.0 3.8

2.7 2.6 2.9 2.7 2.8 3.0 3.0 3.1 2.9 2.8 3.9

75

Un altro problema pu sorgere quando il punto A risulta pi avanzato per la posizione alterata degli incisivi (es.classe II,2) In questi casi bisogna calcolare una correzione di 1 o 2 mm per avere una pi accurata posizione del mascellare superiore.

-2

FIG.07

76

Concludendo:
la valutazione della posizione del mascellare superiore non deve basarsi solo sui valori cefalometrici (A rispetto a perpendicolare Na/Fh ) ma deve essere correlata con gli angoli NASO-LABIALE e angolo del LABBRO SUPERIORE con perpendicolare Na/Fh nonch con lesame del profilo nel suo insieme.

PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA

77

B) RELAZIONE TRA INCISIVO SUPERIORE E MASCELLARE B1) IN SENSO ANTEROSi misura la distanza POSTERIORE tra la superficie 1 2 vestibolare dellincisivo superiore e il punto A (ideale da 4 a 6mm, non varia con let)
punto A

perpendicolare da N a Fh

SUPERFICIE VESTIBOLARE INCISIVO

Si traccia la parallela per il punto A (2) alla perpendicolare Nasion/ Fh (1),si traccia la parallela (3) per la superficie vestibolare dellincisivo superiore alle rette 1 e 2 e si misura la distanza tra le rette 2 e 3 .

4-6 mm

FIG.08

78

Si pu valutare la posizione dellincisivo superiore ricorrendo ad altri parametri che interessano anche la mandibola. Se per presente un errato rapporto tra i mascellari possono derivare gravi errori nel definire la posizione dellincisivo superiore utilizzando la mandibola come riferimento. Se - per esempio- il mento retruso rispetto al terzo superiore e medio della faccia ne risulter un incisivo pi protruso di quello che realmente rispetto al suo vero rapporto con il mascellare.

79

Utilizzando la linea A-Pg come riferimento per lincisivo superiore avremo valori validi solo se i mascellari sono in buona posizione e non subiranno modifiche nel corso del trattamento.

Questa linea stata proposta da Downs 1948,1956 (1-2) e successivamente da Ricketts 1964 (3-4) , Hopkin-Murphy 1971 (5),

La misurazione si effettua tra la linea A-Pg e il margine incisale (valore medio 5,7mm)

Pg FIG.09

80

Anche usando, come riferimento, linee che utilizzano la base cranica (per es. linea Na-A) si avr il reale rapporto dellincisivo superiore rispetto al mascellare solo se questo in una posizione neutra rispetto alla base cranica. Lo stesso discorso vale per il punto Na (vedi tabella della Michigan University ) La misurazione si effettua tra la linea e il margine incisale (valore medio 4 mm )

Na

FIG.11

81

Dato che molto importante poter determinare se la dentatura retrusa - neutra - protrusa rispetto alle basi ossee si utilizzano riferimenti che mettono in rapporto direttamente lincisivo superiore con le strutture del mascellare superiore

punto A

perpendicolare da Na a Fh

SUPERFICIE VESTIBOLARE INCISIVO

4-6 mm

FIG.08

FIG.12

Si potranno avere varie combinazioni 82

1 Esempio ( m 19 a.) : -il punto A a +1 rispetto alla linea da Na perp. a Fh -lincisivo superiore a +10 rispetto al punto A.
ADULTO

1 mm

+1 +10

Si conclude che: - il mascellare in buona posizione - lincisivo superiore avanzato di circa 5 mm rispetto alla norma

4-6mm

FIG.13

83

2 Esempio ( m 15 a.): -il punto A a +4 rispetto alla linea da Na perp. a Fh -lincisivo superiore a +7 rispetto al punto A.
ADULTO

+4
1 mm

+7
4-6mm

Si conclude che: - il mascellare protruso - lincisivo superiore protruso

FIG.14

84

3 Esempio ( m 15 a.): -il punto A a +3 rispetto alla linea da Na perp. a Fh -lincisivo superiore a +1 rispetto al punto A.
ADULTO

1 mm

+3
4-6mm

+1

Si conclude che: - il mascellare sembra protruso, ma nel caso di incisivo con corona lingualizzata si calcola un compenso - lincisivo superiore retruso

FIG.15

85

4 Esempio ( m 9 a.): -il punto A a +5 rispetto alla linea da Na perp. a Fh -lincisivo superiore a +6 rispetto al punto A.
DENTATURA MISTA

0 mm

+5 +6
4-6mm

Si conclude che: - il mascellare protruso - lincisivo superiore ai limiti della norma

FIG.16

86

5 Esempio ( m 12 a.): -il punto A a -4 rispetto alla linea da Na perp. a Fh -lincisivo superiore a 0 rispetto al punto A.
ADULTO

1 mm

-4
4-6mm

Si conclude che: - il mascellare retruso - lincisivo superiore retruso

FIG.17

87

6 Esempio ( m 14 a.): -il punto A a -4 rispetto alla linea da Na perp. a Fh -lincisivo superiore a -1 rispetto al punto A.
ADULTO

1 mm

-4 -1
4-6mm

Si conclude che: - il mascellare retruso - lincisivo superiore retruso

FIG.18

PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA

88

B) RELAZIONE TRA INCISIVO SUPERIORE E MASCELLARE B2) IN SENSO VERTICALE Nellanalisi di McNamara questa una valutazione clinica: - il margine incisale deve trovarsi 2-3 mm sotto il labbro superiore a riposo - sorridendo il labbro dovrebbe arrivare al margine gengivale Sul tracciato cefalometrico si far riferimento alla distanza tra Stomion e margine incisale
PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA

2-3 mm

FIG.19

89

C) POSIZIONE ANTERO-POSTERIORE MANDIBOLA Distanza tra Pg e perpendicolare Na/Fh ( Norma 8 /-9 mm in dentatura mista , -2/+4 nelladulto)
dentatura mista = -8 /-9 mm adulto = -2 / +4 mm adulto = -2/+4mm

Pg
FIG20A

-8/-9
FIG.20B

Pg

-2/+4

N.B. : Questa misurazione dovr essere integrata con altre misurazioni relative altezza facciale , lunghezza mandibola ecc.

90

La mandibola in dentatura mista si trova di regola pi arretrata rispetto alla perpendicolare Na/Fh e avanzer con la crescita successiva. VALORI NORMALI: In dentatura mista = -8/-9 mm In una femmina adulta = -4/0mm In un maschio adulto = -2/+4 mm
Si osserva un range di variazione pi ampio nei maschi adulti rispetto alle femmine adulte

PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA

91

D) RELAZIONE TRA INCISIVO INFERIORE E MANDIBOLA D1: IN SENSO ANTERO POSTERIORE. Si misura la distanza tra la superficie vestibolare dellincisivo inferiore e la linea A- Pg Il margine incisale considerato in buona posizione quando si trova avanzato di 1-3 mm rispetto alla linea A-Pg. La misura si esprime in valori positivi quando il margine incisale pi avanzato rispetto alla linea di riferimento . 92

Pg
FIG.21

Bisogna saper distinguere situazioni in cui lincisivo in buon rapporto con la mandibola che tuttavia risulta retrusa, ovvero situazioni in cui lincisivo retruso rispetto alla mandibola normalmente posta

93

+1

1caso (m. 13a.) : -il Pg a -12 mm quindi la mandibola molto retrusa. -il margine incisale inferiore a +1 mm quindi attualmente sembra in buona posizione rispetto alla linea A/Pg.
In questa situazione lobiettivo sar quello di ottenere un avanzamento della mandibola (salvo una valutazione pi accurata della reale posizione dellincisivo)

-12
FIG.22

94

2caso (m. 11a.) : -il Pg a -6 mm quindi la mandibola -data let del paziente- in buona posizione -il margine incisale inferiore a -8 mm rispetto alla linea A/Pg quindi molto lingualizzato.
-8

In questo caso si ricercher una vestibolarizzazione degli incisivi.

-6
FIG.23

Ovviamente le combinazioni possibili tra incisivi e mandibola non sono solo queste e di conseguenza diversi saranno gli obiettivi del trattamento.

95

La linea A/Pg,per valutare la posizione dellincisivo inferiore stata proposta da Downs 1948,1956 (1-2) e successivamente da Ricketts 1964 (3-4) , Hopkin-Murphy 1971 (5),
Pg

FIG.24

96

Ellis e McNamara in un lavoro del 1986 hanno e criticato luso di questa linea per definire la posizione dellincisivo inf.(6)

FIG.25A A) In caso di dislocazione anteriore del mascellare la distanza dellincisivo inf. da A/Pg aumenta

FIG.25B B) In caso di dislocazione anteriore della mandibola la distanza dellincisivo inf. da A/Pg diminuisce (cambia segno)

97

Nel tracciato di MCNAMARA, nel caso esista una retrusione della mandibola, prevista la correzione del tracciato per effettuare una corretta valutazione della posizione degli incisivi inferiori. caso Quindi,se consideriamo il
illustrato in dia n94, in cui si concludeva che lincisivo inferiore in buona posizione mentre la mandibola risulta retrusa, necessario misurare la reale posizione dellincisivo dopo lavanzamento della mandibola richiesto dal trattamento. 98

Se supponiamo che lincisivo passi da +1 a +4 (cio fino al limite superiore della norma), la mandibola risulta sempre troppo arretrata (-6). Quindi per ottenere un maggiore avanzamento della mandibola sar necessario ridurre linclinazione dellincisivo.

+1

+4

FIG.26A

-12

FIG.26B

-6

IN PRATICA SI PROCEDE NEL MODO SEGUENTE:

99

Nel caso illustrato (fig 27b) (m.13a.) la mandibola retroposta (Pg da Na/Fh -9), lincisivo rispetto alla lineaA/Pg -4

Fig. 27b

A -4

FIG.27B A

-9

+1
Pg costruito

Fig. 27a

-3

Si esegue un nuovo tracciato posizionando la mandibola dove vorremmo che fosse alla fine del trattamento (-3) , in giusto rapporto con il mascellare superiore. Si traccia la nuova linea A/Pg e si misura la posizione dellincisivo che risulta essere a +1

100

Un secondo sistema prevede il calcolo di quanti mm deve avanzare la mandibola per essere in giusta posizione( in questo caso 6 mm) quindi si arretra il punto A della stessa distanza , identificando un secondo punto A che serve per tracciare la nuova linea A/Pg e poter fare la corretta misurazione

A -4

A +1

FIG.28A

-9

FIG.28B

101

Nonostante questa correzione, MCNAMARA considera la valutazione numerica della posizione dellincisivo inferiore il punto debole dellanalisi. Raccomanda quindi la valutazione clinica dellincisivo inferiore rispetto alla sinfisi mandibolare e non ritiene valido il criterio di determinare la posizione dellincisivo inferiore in base a valori prestabiliti (p.e. 90- 95) in quanto la posizione dellincisivo inferiore correlata alla situazione funzionale del singolo paziente, in particolare al rapporto esistente tra le labbra e alla posizione del mascellare. Ovviamente altri AA sono di parere nettamente opposto e considerano non solo valida la misura effettuata rispetto alla linea A/Pg ma considerano come chiave del successo il giusto posizionamento dellincisivo inferiore rispetto a questa (10-11)
PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA

102

D) RELAZIONE TRA INCISIVO INFERIORE E MANDIBOLA D2: POSIZIONE VERTICALE DELLINCISIVO INFERIORE

PIANO OCCLUSALE FUNZIONALE Linea che unisce lintercuspidazione dei primi molari e dei primi premolari inferiori ( decidui o permanenti ). 103

PERMANENTI DECIDUI Il margine incisale si trova normalmente a 1mm o 2 mm sopra il piano occlusale.
+1+2

FIG.29B FIG.29A

104

Se c una curva di Spee accentuata bisogna decidere se: - intrudere gli incisivi inferiori -permettere una estrusione dei molari inferiori. La scelta va fatta valutando: -la posizione dellincisivo rispetto al piano occlusale - va valutata laltezza facciale anteriore inferiore: se questa normale o aumentata si intrude lincisivo inferiore, se diminuita si estrude il molare.
PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA

105

E) ANGOLO FACCIALE: Ba / PTM- Gn (base cranica asse facciale) Langolo FACCIALE misurato tra Ba-PTM-Gn: si ottiene sottraendo da questo angolo 90. Valori negativi crescita facciale verticale Valori positivi crescita facciale orizzontale

Questo valore e il successivo (angolo del piano mandibolare) servono per le misure verticali

106

1 esempio : maschio 8 a. angolo facciale positivo +4 CRESCITA ORIZZONTALE


Ba

PTM

Go Pg Me

FIG.30

Gn geometrico

CRESCITA PROGNATICA 107

FIG.31

2 esempio :
N

PTM

femmina 9 a. angolo facciale negativo -9 CRESCITA VERTICALE

Ba

Go

Pg Me Gn geometrico PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA

CRESCITA RETROGNATICA 108

F) ANGOLO DEL PIANO MANDIBOLARE


FIG.32

Questo angolo formato dal piano di Francoforte con il piano mandibolare Go-Me

pian o

m an dibo

lare

PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA

indica la dimensione verticale: 25 in dentatura mista 22 nelladulto variazione: -1 ogni 3-4 anni 109

Valori pi bassi rispetto ai 22 dellangolo mandibolare indicano una crescita orizzontale cio prognatica

110

Valori pi alti rispetto ai 22 dellangolo mandibolare indicano una crescita verticale cio retrognatica

111

G) RELAZIONE TRA TERZO MEDIO DELLA FACCIA MANDIBOLA - DIMENSIONE DELLALTEZZA FACCIALE INFERIORE
Si prendono in considerazione tre misure lineari:

1) lunghezza del terzo medio della faccia Co-A 2) lunghezza mandibola Co-Gn anatomico 3) altezza facciale inferiore SnA-Me

Co SnA A

Me FIG.33

Gn anatomico

112

Si esaminer prima la lunghezza del terzo medio della faccia e della mandibola, poi laltezza facciale inferiore.

Co

Gn anatomico FIG.33

113

G1) LUNGHEZZA DEL TERZO MEDIO DELLA FACCIA CONDILION PUNTO A E LUNGHEZZA MANDIBOLARE Si visto che esiste una relazione lineare tra la lunghezza del terzo medio e quella della mandibola. Per ogni lunghezza del mascellare superiore si ha un valore corrispondente di lunghezza mandibolare (compreso in un range di valori) Questa relazione indipendente dallet e dal sesso del soggetto in esame.
Co
FIG.34

Gn anatomico

114

Co - A
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105

Co - Gn
97-100 99-102 101-104 103-106 104-107 105-108 107-110 109-112 111-114 112-115 113-116 115-118 117-120 119-122 121-124 122-125 124-127 126-129 128-131 129-132 130-133 132-135 134-137 136-139 137-140 138-141

Sna - Me
57-58 57-58 58-59 58-59 59-60 60-62 60-62 61-63 61-63 62-64 63-64 63-64 64-65 65-66 66-67 67-69 67-69 68-70 68-70 69-71 70-74 71-75 72-76 73-77 74-78 75-79

115

La scelta del condilion anche se non semplice da rilevare- consente di mascherare eventuali errori in quanto si usa lo stesso punto sia per la misurazione del terzo medio che della mandibola. Quindi, definita la posizione del punto A, si misura la lunghezza del terzo medio (Co-A) e in base a questa misura si ricava - secondo la tabella -(vedi DIA seguente) la corrispondente lunghezza della mandibola ( Co-Gn).

116

1esempio : maschio 8a (dentatura mista, faccia piccola). In un soggetto normale, in dentatura mista, con mascellare in giusta posizione,(punto A a 0 su perpendicolare Na-Fh) si rileva una lunghezza Co-A di 85mm. In base alla tabella si ricava la lunghezza della mandibola corrispondente a 85mm, cio 105-108mm. Si misura la lunghezza CoGn che risulta 105 quindi nella norma. Si pu calcolare anche il differenziale maxillomandibolare che risulta di 20-23mm

Co

85
A 0

105

Gn anatomico

FIG.35

117

2 esempio : soggetto femmina adulto ( faccia media ) ben equilibrato (punto A = +1) si rileva un Co-A di 94 mm, si prevede una lunghezza mandibolare Co-Gn anatomico di 121-124 mm. La misura di Co-Gn risulta di 120 mm. Quindi una mandibola ai limiti inferiori dei valori corretti.
FIG.36

Co

94
A +1

120

Gn anatomico

118

3 esempio : soggetto adulto maschio ( faccia grande) normale (punto A +1) con un Co-A di 100 mm si dovrebbe avere un Co-Gn di 130-133 mm in questo caso 130mm. La mandibola e il terzo medio della faccia sono normalmente correlati fra loro.

Co 100 A
+1

130

Gn anatomico
FIG.37

119

E importante ricordare che conta la misura lineare non let o il sesso del paziente. La relazione tra la lunghezza del terzo medio e la lunghezza della mandibola lineare e dipende dalla misura del paziente piuttosto che dal sesso e dallet. Quindi si pu parlare di faccia piccola ( dentatura mista) , faccia media (femmina adulta) , faccia grande (maschio adulto) 100 maschio adulto (faccia grande) femmina adulta (faccia media)

lunghezza terzo medio in mm

95

90 -85

80 -l 100
altezza facciale anteriore inferiore

dentatura mista (faccia piccola) l 110

100

122

lunghezza mandibola 130 in mm


70

60

67

120

Ad esemplificare possibili variazioni nel rapporto tra le effettive lunghezze del terzo medio e della mandibola, verranno di seguito illustrati tre casi.

121

1 esempio : maschio di 22 anni di et che presenta una malocclusione di Classe 2,1. Leffettiva lunghezza della sua faccia media di 96 mm.; la lunghezza della mandibola dovrebbe pertanto essere circa 124-127 mm. In effetti, tuttavia, la lunghezza effettiva della mandibola 112 mm: pi corta di 12 mm. La discrepanza quindi localizzata principalmente nella misura della mandibola, dal momento che il mascellare superiore posizionato normalmente rispetto alla perpendicolare dal Nasion.(A= 0)

Co 96 A
0

112

Gn anatomico
FIG.38

122

2 esempio : femmina di 26 anni con una lunghezza di Co-A di 93 mm. La lunghezza mandibolare presunta si aggira sui 119-122 mm. Dato che il punto A in posizione corretta rispetto alla perpendicolare dal Nasion, la posizione anteroposteriore del mascellare superiore corretta. Pertanto la mandibola, che risulta essere di 129 mm. di circa 10 mm. troppo lunga.

Co 93 A
0

129

FIG.39

Gn anatomico

123

3 esempio : maschio di 25 anni con malocclusione di Classe III caratterizzata da una retrusione del mascellare superiore (-3 mm dal punto A alla perpendicolare dal Nasion) quindi 4 mm meno della norma, ed un prognatismo mandibolare. Lattuale misura Co-A 91mm che viene corretta a 95mm. Con questa misura ci si aspetta un valore di Co-Gn di 122-125 mm, mentre la reale misura 133 mm : abbiamo quindi un differenziale maxillo-mandibolare di circa 11 mm. In questo caso la discrepanza scheletrica dovuta ad una combinazione tra la retroposizione del mascellare superiore e lantero posizione dellinferiore.

FIG.40

Co 91 A 133 -3

Gn anatomico

124

G2) DIMENSIONE VERTICALE INFERIORE: LUNGHEZZA SnA - Me


(NOTA:laltezza facciale superiore anteriore non viene qui presa in considerazione a meno che non sia palesemente anormale).

In questo metodo analitico, laltezza facciale inferiore anteriore viene misurata dalla Spina Nasale Anteriore (Sna) al Menton (Me). Questa distanza lineare aumenta con let ed correlata alleffettiva lunghezza del terzo medio .

FIG.41

SnA

Me

125

FIG.42

Un soggetto ideale, in dentatura mista, con una effettiva lunghezza facciale media di 85 mm avr unaltezza facciale inferiore anteriore di 60-62 mm.

Co

85

SnA
A

60-62 Me

126

Un individuo di taglia media con una effettiva lunghezza facciale media di 94 mm avr unaltezza facciale anteriore inferiore di 66-68 mm..

FIG.43

Co 94

SnA
A

66-68 Me

127

FIG.44

Un individuo di taglia grande con 100 mm. di effettiva lunghezza medio-facciale, avr unaltezza facciale inferiore approssimativamente di 70-74 mm.

Co

100

SnA
A

70-74 Me

128

Un incremento od una diminuzione dellaltezza facciale anteriore inferiore pu avere un profondo effetto N sul rapporto antero-posteriore tra il mascellare superiore e la mandibola.

129

Ad esempio, in concomitanza con un incremento di 15 mm dellaltezza facciale antero inferiore la mandibola ruota in basso ed allindietro. La punta del mento si allontana dalla perpendicolare del Nasion. Nell esempio raffigurato nello schema A, la punta del mento si muove in direzione posteriore ( postrotazione o crescita verticale) di 13 mm. in seguito allaumento dellaltezza facciale antero inferiore.

Co 100 0 A

SnA

85 130

70

Me

Gn anatomico

-13

130

Se allopposto si accorcia laltezza facciale antero inferiore di 15 mm., la mandibola ruota in alto ed in avanti. La punta del mento si avvicina alla perpendicolare del Nasion. Nell esempio raffigurato nello schema B, la punta del mento si muove in direzione anteriore ( anterorotazione o crescita orizzontale) di 15 mm. in seguito alla diminuzione dellaltezza facciale antero inferiore.

Co 100 0 A 55 70 130
Gn anatomico

SnA

B
Me

Me

+15

Gn anatomico

131

Se si aumenta laltezza facciale antero inferiore, la mandibola sembrer pi retrognatica. Se si riduce laltezza facciale antero inferiore, la mandibola sembrer pi prognatica.

In un individuo in crescita, un incremento dellaltezza facciale anteriore inferiore mascherer un simile incremento della lunghezza mandibolare dando per risultato limpressione che il mento mantenga lo stesso rapporto antero-posteriore con le strutture della base cranica.
132

1 esempio: soggetto femminile di 15 a con malocclusione di Classe II,2. Leffettiva lunghezza del terzo medio di 99 mm. per si deve correggere questa lunghezza di circa 2 mm. a causa della anteposizione delle radici degli incisivi centrali. Quindi se leffettiva lunghezza medio-facciale 97 mm. dopo la correzione, allora ci si dovrebbe attendere una effettiva lunghezza mandibolare di circa 126-129 mm. FIG.45 Pur se leffettiva lunghezza mandibolare (121) di 5-6 mm. minore del valore atteso, il Pogonion si trova comunque sulla perpendicolare del Nasion. La spiegazione di questo sta nel fatto che +5 il paziente ha una deficienza di 9-10 mm 99 nellaltezza facciale antero inferiore, ( 59 mentre dovrebbe essere di 68-70) il che permette unautomatica rotazione della 59 mandibola verso una posizione pi 121 avanzata, mascherando in tal modo la severit del deficit mandibolare. Se 21 laltezza facciale antero inferiore fosse quella corretta, il Pogonion sarebbe a 6-7 mm. indietro rispetto alla perpendicolaredal Na.
ANGOLO FACCIALE ANGOLO DEL PIANO MANDIBOLARE

133

2 esempio: paziente con grave discrepanza scheletrica. Questo maschio di 8 anni presenta una leggera retrusione del mascellare superiore (-2 mm). Il terzo medio 91 mm, mentre FIG.46 la mandibola 101 mm ( dovrebbe essere 115 mm); quindi con una deficienza mandibolare di 14 mm. Laltezza facciale anteriore -12 inferiore 69 mm dovrebbe 91 essere 63-64 mm. Leccesso di dimensione verticale (anche langolo 101 facciale -12 e langolo 69 mandibolare 38) aggrava 38 il rilievo clinico di retrusione mandibolare. 134
ANGOLO DEL PIANO MANDIBOLARE

ANGOLO FACCIALE

-2

3 esempio : maschio di 25 anni con una lunghezza del mascellare superiore di 90 mm. Questa misura va per corretta perch il punto A si trova a 2. Quindi il valore effettivo del mascellare superiore di 93 mm. La corrispondente lunghezza mandibolare dovrebbe essere allincirca di 119 mm., ma la effettiva lunghezza mandibolare del paziente in realt di 128 mm. FIG.47 Ci sta ad indicare una eccessiva lunghezza mandibolare. Tuttavia, dal momento che laltezza facciale anteriore di 82 mm.(circa 18 mm di pi di quanto ci si -7 90 attendesse), leffetto netto della eccessiva lunghezza mandibolare -2 mascherato dalla retrusione 82 generata dallaltezza facciale antero 128 inferiore. Si genera un aspetto di viso lungo con apparente retrusione 28 -9 mandibolare ( Pg = -9).
ANGOLO FACCIALE ANGOLO DEL PIANO MANDIBOLARE

135

Co - A
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105

Co - Gn
97-100 99-102 101-104 103-106 104-107 105-108 107-110 109-112 111-114 112-115 113-116 115-118 117-120 119-122 121-124 122-125 124-127 126-129 128-131 129-132 130-133 132-135 134-137 136-139 137-140 138-141

Sna - Me
57-58 57-58 58-59 58-59 59-60 60-62 60-62 61-63 61-63 62-64 63-64 63-64 64-65 65-66 66-67 67-69 67-69 68-70 68-70 69-71 70-74 71-75 72-76 73-77 74-78 75-79

136

CONCLUSIONE
Il valore dellaltezza facciale antero inferiore altera laspetto del rapporto antero-posteriore tra mascellare superiore e mandibola. E chiaro che laltezza facciale antero inferiore va stabilita prima di classificare una data malocclusione. Questo per il fatto che laltezza facciale anteriore inferiore e la posizione antero-posteriore del Pogonion sono indissolubilmente interconnesse
PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA

137

H) ANALISI DELLE VIE AEREE Il rapporto tra lostruzione delle vie aeree e la crescita craniofacciale un argomento molto dibattuto nella diagnosi e nel trattamento ortodontico. In questa analisi si prendono in considerazione due misure per valutare la possibile ostruzione delle vie aeree: rinofaringe e orofaringe

138

RINOFARINGE : il diametro rinofaringeo si misura da un punto sul contorno posteriore del palato molle al punto pi vicino sulla parete posteriore del faringe. Questa misura si prende sulla met anteriore del contorno del palato molle perch larea immediatamente adiancente allapertura nasale posteriore critica nel determinare la perviet respiratoria delle alte vie.
FIG.48

Sono di interesse valori inferiori a 2mm.


139

Il contorno del rinofaringe sulla teleradiografia una rappresentazione bidimensionale di una struttura tridimensionale. Quindi la radiografia non pu essere usata come sussidio primario nella valutazione della perviet delle vie aeree. Unapparente ostruzione del lume aereo, indicata da unapertura di 5 mm. o meno, viene usata solo come indicatore di una possibile riduzione del lume aereo. Una diagnosi pi accurata pu essere posta solo dallotorinolaringoiatra durante lesame clinico.
140

Se quando si effettua la radiografia il paziente deglutisce, il palato molle prende laspetto di una V rovesciata, poich il tensore e lelevatore del velopendulo tirano il palato in alto ed indietro durante la deglutizione. Questa configurazione del palato molle suggerisce che le misure del faringe superiore hanno un valore solo limitato.

141

OROFARINGE:
Il diametro orofaringeo si misura dallintersezione tra il bordo posteriore della lingua e il bordo inferiore della mandibola (vicino allangolo goniaco) e il punto pi vicino sulla parete posteriore del faringe. Il valore medio di questa misura sui 10-12 mm e non cambia con let in modo apprezzabile
FIG.49

142

Contrariamente a quanto accade per il faringe superiore, un valore pi piccolo della media per il faringe inferiore non ha molta importanza. E raro vedere unostruzione dellarea orofaringea dovuta alla posizione della lingua contro il faringe. Tuttavia, un diametro orofaringeo maggiore di 15 mm. suggerisce un posizionamento anteriore della lingua, sia per postura abituale, sia in seguito ad ipertrofia tonsillare. Una determinazione della posizione linguale importante per la diagnosi di certe condizioni cliniche, come il progenismo, il morso crociato dentoalveolare anteriore o la biprotrusione dentale-alveolare. Queste condizioni cliniche possono associarsi con un posizionamento della lingua in avanti e/o unipertrofia tonsillare. 143

1 esempio: paziente maschio di 9 a. con possibile ostruzione delle vie aeree per presenza di ampia massa adenoidea. La distanza tra la parete posteriore del palato molle e il punto pi vicino della parete FIG.50 faringea posteriore di 2 mm; mentre la via aerea inferiore nella norma: 12mm. Notare che questo paziente mostra un angolo del piano mandibolare aumentato: 37, anche langolo dellasse facciale negativo: -9. Il paziente ha una crescita mandibolare verticale o in retrognazia 2
12 37 - 9
-3

144

2 esempio : paziente femmina di 8 a. In questo caso si rilevano tonsille ingrossate con posizione avanzata della mandibola. La distanza compresa tra il punto di intersezione del dorso della lingua e il bordo inferiore della mandibola, e il punto pi vicino della parete faringea posteriore di 22 mm. Le vie aeree superiori sono nella norma ( 12 mm). In questo caso associato un angolo del piano mandibolare normale (23) e un angolo dellasse facciale positivo (+4). Il paziente presenta una crescita mandibolare leggermente orizzontale cio in prognazia.
PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA

FIG.51

+4
12
0

22 23

145

Valori compositi ideali

Femmina adulta
12

17 120

94 +1 4 1 66 23 146 -2

Valori compositi ideali


1

Maschio adulto

100 20 13 130 +1 4 1 70 0

22 147

Tutti i dati raccolti vanno riportati in una tabella riassuntiva

148

SOVRAPPOSIZIONI

149

ANALISI DI RADIOGRAFIE SERIALI


In ortodonzia non solo importante stabilire la diagnosi e il piano di trattamento ma di analoga importanza determinare gli effetti del trattamento . Gli effetti del trattamento potranno essere dentali e/o scheletrici e saranno valutati su radiografie successive alliniziale basandosi sui normali parametri di crescita.

150

Per stabilire i cambiamenti eventualmente derivanti dalla terapia bisogna prima conoscere i normali valori di crescita.

151

In figura riportato il tracciato cefalometrico di un soggetto ideale di 9 anni. Leffettiva lunghezza mediofacciale di 85 mm., leffettiva lunghezza mandibolare di 105 mm. ed il differenziale maxillo-mandibolare di 20 mm. Laltezza facciale anteriore inferiore di 60 mm. Il mascellare si trova in un rapporto corretto con la base cranica (0 mm. dalla perpendicolare del Nasion), lincisivo superiore in posizione corretta rispetto al mascellare superiore (4 mm. dalla verticale per il punto A) e lincisivo inferiore posizionato ideale rispetto alla mandibola (1 mm.dalla linea A-Pg). Il Pg a -8 mm dalla perpendicolare dal Nasion. Si vedono anche langolo del piano mandibolare ( 25) e langolo dellasse facciale( 0) nella norma.

Soggetto ideale 9 anni


FIG52

0 85

0 60 4 1 105 25 -8

152

In figura riportato il tracciato di questo paziente 2 anni dopo. Si calcola che leffettiva lunghezza del terzo medio cresce circa 1-2 mm. allanno, la mandibola di 2-3 mm. allanno, laltezza facciale anteriore inferiore circa 1 mm allanno. I rapporti del mascellare superiore con la base cranica, dellincisivo superiore con il mascellare superiore, dellincisivo inferiore con la mandibola non cambiano durante il periodo di 2 anni esaminato. La distanza tra Pg e la perpendicolare dal Nasion di solito diminuisce circa di 0,5 mm allanno. Langolo dellasse facciale rimane relativamente costante mentre langolo del piano mandibolare diminuisce leggermente.

Stesso paziente 2 anni dopo


FIG53

0 89 (85)

0 61 (60) 111 (105) 24 (25) -6 (-8) 4 1

153

I due tracciati a confronto


A
FIG54A

FIG 54B

0 0 85 0 60 105 25 -8 24 -6 4 1 111 61 89 0 4 1

9 ANNI

11 ANNI 154

Analisi dellincremento di crescita ( secondo gli standard del campione di Bolton ) Questa analisi indica evidenti differenze legate al sesso e allet. Nelle ragazze le lunghezze del terzo medio della mandibola aumentano regolarmente fino a 14 anni circa, quando il tasso di crescita cala bruscamente . I maschi mostrano incrementi di crescita fino ai 18 anni con il massimo di crescita tra i 12 e i 16 INCREMENTO DI anni. CRESCITA MASCHIO FEMMINA 10 12 14 16 18
ETA

155

TECNICA DI SOVRAPPOSIZIONE
Verr illustrato il metodo di sovrapposizione su 4 punti proposto da Ricketts (1960-1981) Questo metodo viene usato non solo per analizzare i cambiamenti dovuti alla crescita, ma anche per controllare gli effetti ortodontici e/o ortopedici del trattamento.

156

1) SOVRAPPOSIZIONE SULLA BASE DEL CRANIO


La prima sovrapposizione quella lungo la linea Basio-Nasion in corrispondenza di Ptm. Mostra il movimento in basso e in avanti della struttura facciale. Il mento si muove in basso ed in avanti, e cosi i denti mascellari e mandibolari. Si osserva anche un avanzamento relativamente parallelo del profilo verso il basso e in avanti. Questa sovrapposizione fornisce i cambiamenti generali e non permette di valutare eventuali variazioni nei singoli distretti della faccia.
9 anni 11 anni

Ba

FIG 55

157

2) SOVRAPPOSIZIONE MANDIBOLARE

La sovrapposizione della mandibola, usando strutture interne come il contorno del canale mandibolare inferiore e la superficie linguale della sinfisi, dimostra lentit di eruzione e di movimento orizzontale dei denti inferiori. Si possono anche misurare lentit e la direzione di crescita condilare.

FIG 56

158

3) SOVRAPPOSIZIONE MASCELLARE La sovrapposizione del mascellare superiore su strutture interne mostra il movimento della dentatura superiore e lentit del rimodellamento locale occorso nelle varie regioni del mascellare
FIG 57

159

4)TRASLAZIONE MASCELLARE La sovrapposizione lungo la linea Ba-N sul Nasion consente una valutazione della posizione del complesso mascellare rispetto alla parte superiore del viso. Come detto prima, il Nasion ed il punto A si muovono in avanti pi o meno alla stessa velocit durante la crescita. Usando questo tipo di sovrapposizione, nellindividuo in crescita si osserva un movimento verso il basso, si ha invece poco movimento in avanti o indietro. Quando si usa questo metodo di sovrapposizione, si pu anche misurare leffetto del trattamento sul mascellare superiore. Ad esempio, il punto A pu venir mosso in avanti con luso di un apparecchio ortopedico come una maschera facciale . Viceversa, se si usata una trazione extra orale ortopedica per muovere il mascellare superiore allindietro, il punto A nel secondo tracciato apparir traslato posteriormente. Il molare superiore si abbassa e avanza, sar quindi possibile con la sovrapposizione risalire anche al movimento ortodontico effettuato.

FIG 58

160

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161

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