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INDICE
STRUMENTARIO E SUTURE IN CHIRURGIA ORALE......................................................3
L'INTERVENTO CHIRURGICO...........................................................................................6
Divaricatori .................................................................................................................................................................... 9
Bisturi ........................................................................................................................................................................... 10
Pinze anatomiche e chirurgiche.................................................................................................................................... 10
Scollatore o scollaperiostio .......................................................................................................................................... 11
Leve.............................................................................................................................................................................. 12
Pinze per estrazioni ...................................................................................................................................................... 13
Pinze ossivore............................................................................................................................................................... 20
Scalpelli........................................................................................................................................................................ 21
Osteotomi ..................................................................................................................................................................... 22
Sgorbie ......................................................................................................................................................................... 23
I portaghi ...................................................................................................................................................................... 23
Le suture....................................................................................................................................................................... 24
SUTURA............................................................................................................................30
La punta........................................................................................................................................................................ 31
Il corpo ......................................................................................................................................................................... 32
di origine animale......................................................................................................................................................... 34
sintetici ......................................................................................................................................................................... 35
di origine animale......................................................................................................................................................... 36
di origine vegetale ........................................................................................................................................................ 36
sintetici ......................................................................................................................................................................... 37
di origine minerale ....................................................................................................................................................... 37
SUTURA CHIRURGICA....................................................................................................42
Caratteristiche e stato della ferita ................................................................................................................................. 45
Condizioni generali ...................................................................................................................................................... 46
continue........................................................................................................................................................................ 48
interrotte ....................................................................................................................................................................... 49
a tutto spessore ............................................................................................................................................................. 49
a spessore parziale........................................................................................................................................................ 49
in opposizione .............................................................................................................................................................. 49
introflettenti:................................................................................................................................................................. 49
estroflettenti.................................................................................................................................................................. 49
a sopraggitto................................................................................................................................................................. 51
RIMOZIONE DELLA SUTURA..........................................................................................59
Per prima intenzione..................................................................................................................................................... 60
Per seconda intenzione ................................................................................................................................................. 60
Ferite lacero-contuse .................................................................................................................................................... 61
Ferite inquinate o infette............................................................................................................................................... 62
Ferite con perdita di sostanza ....................................................................................................................................... 62
Fase emostatica ............................................................................................................................................................ 63
Fase infiammatoria....................................................................................................................................................... 63
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Fase proliferativa.......................................................................................................................................................... 64
Fase della maturazione ................................................................................................................................................. 65
Fattori generali ............................................................................................................................................................. 66
ipertrofia, ...................................................................................................................................................................... 67
ipotrofica, ..................................................................................................................................................................... 68
cheloide ........................................................................................................................................................................ 69
BIBLIOGRAFIA.................................................................................................................70

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STRUMENTARIO E SUTURE IN CHIRURGIA
ORALE
Cenni storici
Lantropologia e letnoiatria fissano la nascita della medicina, intesa come
capacit di riconoscere determinate condizioni come eventi patologici, agli
albori della storia dellumanit. Immagina lHomo Sapiens Sapiens che
istintivamente, o forse imitando le azioni che aveva osservato negli animali
(David Livingstone nelle sue memorie racconta di aver visto un gorilla colpito
da una lancia strapparsela via stipando poi la ferita con delle foglie [1]),
deterge le proprie ferite leccandole o lavandole nell'acqua di un ruscello o
che le ricopre di muschio o di neve. Semplici atti che si dimostrano efficaci
nel lenire il dolore, ridurre ledema, spesso evitare la temibile infezione e che
insieme a tanti altri rimedi, scoperti e sperimentati nel corso di migliaia di
anni, contribuiscono a formare un patrimonio di conoscenze degne di essere
tramandate da padre a figlio, da trib a trib.
Con lo scorrere del tempo l'uomo del neolitico o forse dell'et del ferro capir
che accostandone i lembi le ferite guariscono meglio e comincer ad
utilizzare, a questo scopo, lische di pesce o spine vegetali e poi passer
allimpiego dei lunghi peli prelevati dalla coda o dalla criniera degli animali,
applicando ai tegumenti le tecniche acquisite per cucire insieme le pelli degli
abiti e dei guanti o le stuoie. E questi fili richiederanno aghi che l'uomo
cercher prima tra ci che gli offre la natura e che poi si fabbricher, sempre
pi sottili e maneggevoli e appuntiti, dotandoli di una cruna capace di
accogliere fibre diverse come quelle di cotone o di lino.
Jules Pean opera a Parigi nel 1887in abito da passeggio e attorniato da
studenti
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Cos nasce la medicina e con essa la figura di chi deputato, guaritore o
sciamano o stregone che sia, a praticarla tra superstizioni, e magie, tra cure
empiriche e interventi manuali. E sar proprio nella capacit di curare con le
mani che si identificher il chirurgo (gr.: Cheir, mano ed Ergon, lavoro;
cheirergon, colui che lavora con le mani).
I chirurghi del mondo classico conoscevano l'arte della sutura che nel corso
dell alto e per tutto il basso medioevo fu abbandonata per limpiego del
cauterio, caro sia alla medicina araba che europea. Ma non furono rare le
eccezioni perch eminenti Maestri di chirurgia ripresero l'usanza della sutura:
cos Rogerio Frugardi a Salerno, Henri de Mondeville a Parigi o l'arabo
Abulcasis. Risale al medioevo e si attribuisce al Maestro Lanfranco da
Milano, considerato uno dei fondatori della scuola chirurgica di Parigi, il
metodo di annodare il punto di sutura utilizzando le dita di una sola mano.
All'antichit appartiene la tecnica di fabbricare corde di vario spessore,
ricavandole dalla sotto-mucosa dell'intestino di alcuni animali, da utilizzare
negli strumenti musicali o per tendere gli archi. Questo stesso procedimento
consentir di ottenere il catgut, un materiale di sutura che sar di largo
impiego fino ai giorni nostri. Impiego che trover anche la seta, introdotta da
Marco Polo nel 300, e che si proporr come filo di eccellenza per la sua
capacit tensile e per la sua duttilit. Saranno questi fili di origine vegetale
insieme alle minugie animali, ben incerate per renderle scorrevoli, che il
chirurgo utilizzer tenendole infilate in un'asola della sua giacca, per averle
pronte sotto mano. Tutto ci fino alla fine del XIX secolo, quando con la
scoperta dell'anestesia da parte di Horace Wells e William Green Morton e
dellantisepsi per le straordinarie intuizioni di Semmelweis e di Joseph Lister
si aprir quello che stato definito il secolo della chirurgia. Finalmente sar
possibile l'accesso chirurgico alle grandi cavit del corpo umano e saranno
messe a punto innovative tecniche operatorie. La complessa chirurgia
addominale, toracica, e cranica richieder lelaborazione di sempre nuove
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suture da impiegare per le anastomosi e stimoler la ricerca di materiali pi
adeguati alle nuove esigenze. Cos sar il XX secolo a portare la novit
dell'ago atraumatico, della sterilizzazione del catgut, dell'impiego del nylon,
scoperto nel 1935, e dei fili metallici. Intorno agli anni '70 inizier la
produzione di monofilamenti assorbibili e non assorbibili che finiranno col
soppiantare i fili tradizionali come il catgut o il lino, pi irritanti e dalla
superficie pi irregolare. Con l'avvento di questi fili di ultima generazione e
con l'impiego sempre pi diffuso delle suturatrici meccaniche sembrava che il
capitolo delle suture fosse chiuso perch in effetti questi dispositivi erano in
grado di soddisfare ogni esigenza anche delle chirurgie pi sofisticate. Poi
sono apparse le colle chirurgiche biocompatibili che, sperimentate in diverse
situazioni, si sono dimostrate in grado di garantire l'emostasi su parenchimi
particolari, quali quello epatico o splenico, ove l'apposizione di punti risulta
problematica, di offrire una buona protezione delle suture anastomotiche, di
poter sostituisce egregiamente le suture cutanee tradizionali con aghi e fili,
certamente pi invasive e dolorose.
Note


L'INTERVENTO CHIRURGICO
Preparazione dellambiente,
oggi le tecniche si sono molto affinate e l'attenzione per risultato estetico e
funzionale diventato un'esigenza fondamentale. Pertanto il moderno
protocollo chirurgico deve garantire le pi elevate percentuali di successo e
nel contempo deve anche assicurare il corretto posizionamento degli
strumenti per garantire un ottimo risultato finale.


Fig. 1: Servitori con strumentario chirurgico

Preparazione del campo operatorio
La preparazione del campo operatorio deve rispettare i principi generali di
asepsi validi per tutti gli interventi chirurgici. Nella sala operatoria si potr
entrare solo con calzature apposite, pertanto il paziente deve indossare dei
copri scarpe monouso. Gli operatori indossano camice e guanti sterili, cuffie
di protezione per i capelli, mascherine e occhiali protettivi mentre il paziente
sar coperto con telino sterile, cos come tutte le superfici di appoggio dello
strumentario.

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Fig. 2: copertura del paziente

Barriere
Le barriere sono rappresentate da un insieme di presdi atti a garantire
l'incolumit dell'operatore sanitario e del paziente. Le barriere pi note sono
rappresentate dal cappellino o cuffia, dagli occhiali di protezione, dalla
mascherina, dal camice sterile e dai guanti sterili. molto importante che la
procedura di vestizione venga rispettata nell'ordine sopra elencato, al fine di
garantire una sterilit di tutte le superfici corporee dell'operatore. Molto
spesso, specie in chirurgia ambulatoriale, vengono utilizzate le suddette
barriere anche per proteggere il paziente da eventuali infezioni crociate (cio
dalla possibilit che l'operatore sanitario possa infettare il paziente stesso).
Tutti i dispositivi di protezione individuale (DPI) sono classificati e i identificati
secondo delle norme ISO rigidissime e racchiuse in un albo o elenco dei
dispositivi di protezione o barriere.

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Fig. 3: operatori muniti di barriere

Strumentario chirurgico
l'insieme di pi strumenti che vengono utilizzati all'interno di una unit
Operativa Complessa o ambulatorio rappresentano lo strumentario chirurgico
di quella particolare specialit chirurgica. Ovviamente ogni intervento
chirurgico per essere effettuato ha bisogno di strumenti o attrezzature
dedicate. Nel caso della chirurgia orale esistono diversi strumenti sia comuni
che specifici. Fra gli strumenti comuni ricordiamo: i divaricatore, i bisturi, le
pinze chirurgiche, le pinze anatomiche, gli scollatori, le leve, le pinze per
estrazioni, le pinze ossivore, gli scalpelli, gli osteotomi, le sgorbie, i portaghi,
le suture, gli strumenti rotanti, gli strumenti oscillanti, gli strumenti
piezochirurgici.
Ogni uno degli strumenti elencati rappresentano lo strumento di elezione per
un determinato intervento chirurgico che pu essere l'estrazione semplice o
complessa di un elemento dentario, una cistectomia, lescissione di una
neoformazione benigna, un rialzo del seno mascellare, o interventi di
chirurgia orale pi complessi.



Fig. 4: strumentario chirurgico

Divaricatori
sono strumenti chirurgici utilizzati dagli operatori per aumentare lo spazio del
campo chirurgico sia esterno che interno alla soluzione di continuit. Ne
esistono diverse forme e dimensioni e si distinguono prevalentemente in
traumatici e atraumatici a seconda della forgia della porzione lavorante. Sono
normalmente classificati secondo l'utilizzo e molto spesso prendono il nome
dalla loro forma o dall'autore che gli ha ideati. Tutti i divaricatori
indipendentemente dalle dimensioni sono formati da una impugnatura, da un
gambo, e da una porzione lavorante. Questi strumenti servono a tendere i
tessuti e aumentare quindi la visibilit e lo spazio all'interno del sito
chirurgico.

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Fig. 5: utilizzo dei divaricatori


Bisturi
uno strumento formato da una impugnatura e da una lama. Viene utilizzato
per incidere i tessuti molli di del cavo orale e creare una soluzione di
continuit per giungere ai piani ossei sottostanti. Essendo la porzione
tagliente (lama) intercambiabile possiamo avere molteplici forme di lame che
variano per forma e dimensioni.


Fig.6: manici e lame di bisturi

Pinze anatomiche e chirurgiche
Sono strumenti chirurgici utilizzati per agganciare i tessuti molli. Questi
strumenti vengono differenziati in anatomici e chirurgici a seconda della
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presenza sull'estremit lavorante dello strumento di estroflessione metalliche
impropriamente definite denti. Ovviamente la pinza chirurgica anatomica
rappresenta uno strumento atraumatico dei tessuti molli, mentre le pinze
chirurgiche sono strumenti traumatici e vengono utilizzati appunto per la
capacit che possiedono di agganciarsi tenacemente ai tessuti molli.
Ambedue le tipologie di pinze chirurgiche vengono utilizzate come aiuto
durante le fasi di intervento chirurgico.

Fig.7: pinze anatomiche e chirurgiche

Scollatore o scollaperiostio
sono strumenti di diversa forma dimensione utilizzati per separare, dopo
l'incisione a tutto spessore del tessuto mucoso, il periostio dal piano osseo
sottostante senza lacerarlo e senza danneggiarlo. Le diverse dimensioni e
forme sono giustificate dai diversi distretti anatomici sui quali questi strumenti
andranno ad agire. Normalmente gli scollatori utilizzati all'interno del cavo
orale sono di dimensioni medio piccole e delicati. Sono formati da una
impugnatura e da due porzioni lavoranti, le quali sono rappresentate da una
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porzione piana e da una porzione convessa che incontrandosi formano uno
spigolo tagliente. Esistono anche degli scollatori con forme particolari che
vengono utilizzati oltre che per scollare il periostio anche per proteggere i
tessuti circostanti (scollaperiostio di Prichard).




Fig. 8: diverse forme di scollaperiostio


Leve
Sono strumenti manuali utilizzati per lussare la radice del dente all'interno
dell'alveolo dentario. Esse hanno diverse forme a seconda dell'utilizzo. Esse
si classificano in leve diritte e angolate. Le prime sono caratterizzate da una
impugnatura, da un gambo, e da una porzione lavorante che a punta o
scanalata. Possono essere sottili o robuste e con la porzione lavorante di
diverse forgia e angolatura. Infatti le leve si distinguono ulteriormente in
mesiali e distali a seconda della direzione di utilizzo. Esistono anche le
cosiddette leve a T o leve di walter Barry che vengono utilizzate per la
lussazione degli elementi dentali inclusi o ritenuti posteriormente (denti del
giudizio).

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Fig. 9: diverse forme di leve odontoiatriche

Pinze per estrazioni
un capitolo a parte rappresentano le pinze per estrazione dentaria, che pur
avendo delle caratteristiche comuni fra loro possono essere distinte a
seconda della funzione in:
pinze pediatriche
pinze per adulti,
pinze per denti superiori
pinze per denti inferiori,
pinze per radici,
pinze per Ottavi superiori e inferiori.
Le pinze pediatriche si distinguono da quelle per adulti semplicemente per la
loro dimensione, le prime sono dimensionalmente pi piccole.
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Fig. 10: PINZA PER ESTRAZIONE INCISIVI E CANINI SUPERIORI


Fig. 11: PINZA PER ESTRAZIONE PREMOLARI SUPERIORI

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Fig. 12: PINZA PER ESTRAZIONEMOLARI SUPERIORI DX

Fig. 13: PINZA PER ESTRAZIONEMOLARI SUPERIORI SN
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Fig. 14: PINZA PER ESTRAZIONE DENTI DEL GIUDIZIO SUPERIORI

Fig. 15: PINZA PER ESTRAZIONE RADICI SUPERIORI
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Fig. 16: PINZA PER INCISIVI E CANINI INFERIORI

Fig. 17: PINZA PER PREMOLARI INFERIORI
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Fig. 18: PINZA PER ESTRAZIONE MOLARI INFERIORI

Fig. 19: PINZA PER ESTRAZIONE DENTI DEL GIUDIZIO INFERIORI
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Fig. 20: PINZA PER ESTRAZIONE RADICI INFERIORI

Tutte le pinze per avulsione dentaria sono costituite da un manico o
impugnatura, da una cerniera, e da due becchi o rostri. Questi ultimi
rappresentano l'estremit di tutte le pinze odontoiatriche con la caratteristica
che possono variare a seconda dell'elemento dentario che andranno ad
abbracciare, infatti le pinze per gli incisivi centrali, laterali, canini, premolari e
molari superiori e inferiori sono differenti tra loro, perch le superfici
vestibolari e palatali o linguale sono diverse tra loro. Ma esiste anche una
differenza sostanziale tra le pinze per denti inferiori e quelle per denti
superiori. Le prime formano tra l'impugnatura e i becchi in prossimit della
cerniera un angolo di 90. Le seconde invece seguono l'asse principale del
impugnatura. Sostanzialmente le pinze per inferiori si riconoscono perch
hanno i becchi piegati verso il basso, mentre quelle per i denti superiori non
hanno nessun tipo di angolazione. Esistono anche delle pinze dentarie
speciali quali quelle per radici che sono riconoscibili per la sottigliezza dei
becchi, delle pinze per molari superiori che si distinguono in mesiali e distali
in quanto i becchi contrapposti sono di diversa forma per cui a seconda del
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posizionamento di molari superiori di destra o di sinistra ci sar una pinza con
i becchi che seguono la forma del dente. Altre pinze particolari sono
rappresentate dalle pinze per terzi molari superiori e inferiori. Le prime sono
riconoscibili da un cambio di direzione lungo l'asse del impugnatura e cio
tendono a formare una esse, le seconde come per tutte le altre pinze per
inferiori formano all'altezza della cerniera un angolo di 90.

Pinze ossivore
Le pinze ossivore sono degli strumenti chirurgici molto robusti formati come
per tutte le altre pinze da una impugnatura, una cerniera e dei becchi che
permettono la rimozione di tessuto osseo sporgente, come nel caso delle
estrazione dentaria. L'utilizzo di questo strumento dopo una estrazione
dentaria permette la cosiddetta alveolo o plastica e cio il rimodellamento
delle spicole ossee che eventualmente sono emerse in seguito all'avulsione
dentaria.


Fig. 21: pinza ossivora
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Fig.22: pinza ossivora

Fig. 23: pinza ossivora

Scalpelli
rappresentano una tipologia di strumento chirurgico particolare in quanto
viene mutuato dal classico scalpello che viene utilizzato per demolire le
strutture edili. Nel nostro caso invece vengono utilizzati quando devono
essere rimosse delle strutture ossee particolarmente resistenti da non riuscire
con le normali pinze. I scalpelli hanno diverse forme e dimensioni e sono
costituiti da una testa un corpo ed una estremit lavorante o punta.
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Fig. 24: scalpelli chirurgici

Osteotomi
Gli osteotomi o percussori sono degli strumenti simili agli scalpelli, anch'essi
utilizzati per percussione con un martello, che presentano l'estremit
lavorante non appuntita ma atraumatica, vengono utilizzati molto spesso per
compattare un tessuto osseo. Vi possono essere anche degli osteotomi
traumatici (scalpelli) che vengono utilizzati per rimuovere grandi porzioni di
tessuto osseo.


Fig.25: osteotomi
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Sgorbie
pur facendo parte della famiglia degli scalpelli, le sgorbie, hanno la
caratteristica di avere l'estremit lavorante formata da una superficie concava
convessa, questo permette all'operatore di raschiare le superfici ossee per
rimuovere residui connettivale o epiteliali, oppure a livello profondo e
rimuovere residui di periostio.




Fig. 26: sgorbie


I portaghi
sono strumenti di diversa forma e dimensioni, utilizzati durante le suture per
agganciare gli aghi che possono essere a loro volta di diversa forma e
dimensione. I portaghi sono caratterizzati da un'impugnatura costituita da due
anelli contrapposti, una cerniera una estremit lavorante formata da due
piccoli becchi zigrinati contrapposti, i portaghi possono essere distinti in:
portaghi per macrochirurgia e microchirurgia.

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Fig. 27:portaghi

Le suture
Le prime vere tecniche di sutura ebbero inizio nel 16 secolo, ma fu
necessario aspettare il 19 secolo per assistere ad un netto progresso della
chirurgia e all'impiego di materiali pi moderni. Dopo la guerra mondiale, la
fabbricazione si industrializz e la loro qualit progred notevolmente. Fino al
1930, i fili utilizzati erano la seta nera e il catgut, derivato dallintestino di bue.
I primi fili sintetici non assorbibili furono utilizzati nel 1940 e il loro utilizzo si
generalizz dopo la seconda guerra mondiale. Nel 1970 fu inventato il primo
filo riassorbibile sintetico: il dexon. I fili di sutura possono essere classificati in
due grandi categorie:
i fili riassorbibili
i fili non riassorbibili
in questi due gruppi di fili, esistono fili sintetici derivati dall'industria chimica
sia naturali. I fili possono essere plurifilamento o monofilamento. I fili
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plurifilamento possono essere rivestiti per facilitare il passaggio attraverso i
tessuti per renderli meno permeabili ai fluidi della cavit orale (sangue,
saliva). In monofilamenti presentano generalmente una minore tenuta del
nodo che tende a sciogliersi, ma una buona tecnica di sutura evita questo
problema. L'alta assorbibilit di un filo dipende dalla velocit di perdita della
resistenza iniziale:
un filo che perde la sua esistenza meccanica nei primi 60 giorni
dall'impianto nel tessuto, considerato come filo riassorbibile
un filo capace di conservare la sua resistenza iniziale per almeno 60
giorni considerato non riassorbibile. Dopo questo periodo sar
comunque riassorbito dai tessuti lentamente eliminato per via
enzimatica. Considerata la velocit di guarigione di tessuti della cavit
orale (14 giorni per ritrovare la sua resistenza iniziale) un filo di sutura
non dovrebbe essere rimosso prima del 12 giorno. importante
conoscere la reazione dei materiali prima di scegliere il filo che
utilizzeremo per suturare una ferita. Ogni filo considerato come corpo
estraneo induce una reazione infiammatoria che si aggiunge a quella
naturale provocata dalla verit stessa. La scelta del filo deve essere
fatta sulla base della minore attivit, specialmente per interventi che
prevedono di ottenere una rapida guarigione. Per esempio quando il
chirurgo inserisce uno o pi impianti e realizza intorno a loro al una
rigenerazione ossea con membrana, sembra logico (se non doveroso)
non adoperare materiale di sutura che induce una forte infiammazione
e rischia di ritardare la guarigione, compromettendo l'intervento. bene
evitare quindi in questo caso l'utilizzo di seta nera.
Il capostipite dei fili riassorbibili e il catgut: rappresenta il filo soluibile pi
anziano. La sua produzione stata vietata con un decreto della comunit
europea nel 2000 a causa della trasmissione del prion. Era composto di fibre
d'intestino di bue intrecciate mantenuto in bagno in una soluzione alcolica.
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Il capostipite dei fili non riassorbibili e la seta. I fili non riassorbibili sono stabili
dal punto di vista fisico chimico e possono rimanere nei siti operatori per
lunghi periodi. Nel caso della cavit buccale devono comunque essere
rimossi intorno al 14 giorno. La seta di origine naturale costituito da un
grande numero di sottili filamenti prodotti dal baco di Bombyx. Questi
filamenti sono trattati e intrecciati intorno ad un'anima centrale. Tale
trattamento rende il filo estremamente permeabile ai fluidi e l'industria
riuscita a diminuire questo inconveniente, rivestendo di cera o silicone, per
ottimizzarne la scorrevolezza e l'impermeabilit. Tuttavia, il procedimento
risulta poco efficace dopo un certo numero di passaggi del filo attraverso i
tessuti e la seta si inbibisce fortemente, creando durante la fase di guarigione
una grande infiammazione. Il grande vantaggio dei fili di seta risiede nel suo
costo poco levato nel fatto che il nodo non si scioglie facilmente.

Gli strumenti piezochirurgici
La piezochirurgia rappresenta una rivoluzione assoluta nel campo della
chirurgia ossea, applicabile sia in odontoiatria sia in altri settori della medicina
(neurochirurgia, otochirurgia, chirurgia vertebrale).La piezochirurgia una
metodica innovativa di osteotomia e osteoplastica (cio di taglio e
rimodellamento osseo) che sfrutta lazione di micro vibrazioni ad ultrasuoni
prodotte da un bisturi ad alta precisione. Ideata da un professionista italiano,
il Dott. Tommaso Vercellotti, oggi utilizzata con successo a livello
internazionale.
Quali sono i vantaggi della piezochirurgia odontoiatrica rispetto alle tecniche
di microchirurgia ossea tradizionali:
- estrema precisione chirurgica (taglio micrometrico dellosso)
- maggiore sicurezza/ minore traumatismo: il bisturi piezoelettrico agisce
soltanto sui tessuti duri o mineralizzati (tessuti ossei), rispettando i tessuti
molli.
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La peculiare selettivit della piezosurgery, consente agli odontoiatri di
effettuare interventi chirurgici sicuri in distretti estremamente delicati. La
chirurgia tradizionale, basandosi sullutilizzo di strumenti come frese, seghe
ossee, trapani, rappresenta un rischio per le mucose e le fibre nervose: in
caso di contatto, il paziente potrebbe riportare danni permanenti. La
tecnologia piezoelettrica invece, non danneggia i tessuti molli nemmeno in
caso di contatto occasionale o involontario.
La piezochirurgia permette la microsezione dei tessuti ossei a basse
temperature, raffreddando e detergendo continuamente il distretto operatorio:
in questo modo si riduce la traumaticit dellintervento e si ottimizza la visuale
intraoperatoria.
- migliore guarigione post-operatoria: studi scientifici dimostrano come i
pazienti sottoposti a microchirurgia piezoelettrica presentino un migliore
decorso post-operatorio e tempi pi rapidi di guarigione.
La chirurgia piezoelettrica consente agli odontoiatri di eseguire interventi
mini-invasivi, di estrema precisione e complessit, tutelando il paziente dai
potenziali rischi e dai disagi post-operatori legati alla chirurgia tradizionale. La
tecnica piezoelettrica ha molteplici applicazioni in campo odontoiatrico:
- nelle estrazioni: permette di intervenire agilmente in zone a scarsa
visibilit o distretti delicati (ad esempio nellestrazione di denti del giudizio
inferiori a stretto contatto con il nervo mandibolare).
- in parodontologia (cura della piorrea): a garanzia della massima
conservazione dei tessuti parodondotali che sostengono lelemento dentale.
Consente inoltre di decontaminare perfettamente i distretti ossei infetti e di
rimodellarli al bisogno.
- in implantologia: permette la preparazione del sito di alloggiamento
dellimpianto con ottima precisione e in zone complesse (ad esempio in
vicinanza del nervo mandibolare, del seno mascellare, del setto nasale).
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- in chirurgia rigenerativa-ricostruttiva: rende possibile sia il prelievo di
piccoli frammenti che di importanti blocchi ossei, con ridotto traumatismo e in
siti vicini al distretto da ricostruire, evitando un secondo intervento
contestuale di prelievo. La metodica piezoelettrica, consentendo il prelievo di
frammenti ossei molto piccoli, pu evitare il ricorso a sostitutivi dellosso
naturale a vantaggio della qualit di guarigione.


Fig. 28: piezosurgery

Preparazione del paziente
La preparazione del paziente comincia gi qualche giorno prima
dell'intervento con un'accurata lavorazione iniziale e con degli sciacqui con
clorexidina 02% ogni 12 ore; ci permette di abbassare notevolmente la
carica batterica della cavit orale. La sera prima dell'intervento inizia una
copertura antibiotica periorale che prosegue nei sette giorni successivi e
comprendono dosi di antibiotico da somministrare un'ora prima
dell'intervento. Immediatamente prima dell'intervento inoltre e importante
somministrare una dose di antinfiammatori far seguire uno sciacquo con
2
clorexidina 02% ed effettuare la disinfezione del cavo orale con clorexidina
02% (collutorio o nebulizzatore). Nei casi di interventi con durata
prevedibilmente superiore ai 60 minuti, si consiglia anche una blanda
sedazione con Diazepam periorale mezz'ora prima dell'intervento.


Fig. 29: diazepan

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SUTURA

Le tecniche di sutura
si definisce come il metodo con il quale una ferita spontanea o provocata da
un'incisione, viene chiusa per permetterne la guarigione il ripristino dei
tessuti lesi. Esistono diversi metodi di sutura. In chirurgia
odontostomatologica l'uso di un filo e di un ago rimane il metodo pi sicuro e
pi diffuso. L'unit di sutura (US) e definita come una confezione che
comprende un ago di sutura (le cui caratteristiche possono variare secondo le
esigenze dell'operatore e della situazione clinica) e un filo di calibro e di
caratteristiche variabili; linsieme viene imbustato e sigillato in una bustina
sterile che consente al chirurgo di avere a disposizione un materiale stabile
nel tempo, senza necessit di manipolazione o di montaggio per essere
utilizzato. L'unit di struttura, dispositivo monouso, deve comportare tutte le
indicazioni necessarie alla scelta del prodotto, ossia:
caratteristiche dellago (forma, lunghezza, curvatura)
caratteristiche del filo (composizione, lunghezza, calibro)
modo di sterilizzazione dell'unit di struttura e data di scadenza del
dispositivo
marchio CE

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Fig. 30: diversi tipi di aghi
AGO
La fabbricazione dellago estremamente importante in quanto esso deve
presentare una resistenza tale da poter subire diversi passaggi attraverso i
tessuti senza danneggiarsi. Lago presenta tre parti diverse: la punta, il corpo
e la cruna.

La punta: la parte attiva dellago, quella che determina con pi o meno
facilit, la capacit di penetrazione tessuti. In bocca esistono diversi tessuti
che hanno una resistenza diversa e tempi di guarigione diversa: la mucosa,
la gengiva cheratinizzato, il periostio, il tessuto connettivo, losso e i denti.
Nella grande maggioranza dei casi, pi tessuti vengono coinvolti nella
struttura e lago deve essere in grado di penetrarli facilmente. La resistenza
della punta dell'ago molto importante perch deve essere in grado di
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attraversare pi volte tessuti senza danneggiarli. Una punta deformata e in
grado di creare microlesioni tessuti e diminuire la resistenza l'attrazione del
filo, essa non deve mai essere manipolata con un portaghi.

Il corpo: lago deve avere una lunghezza sufficiente per adattarsi ai vari siti
della cavit orale. Generalmente di forma cilindrica, il corpo dell'ago pu
anche essere di forma triangolare per facilitarne il passaggio attraverso i
tessuti cheratinizzato. Tuttavia la forma triangolare e molto aggressiva per i
tessuti della bocca e vi il rischio di provocare una netta diminuzione della
resistenza tessutale e di un cedimento della sutura. Lago cilindrico e meno
traumatico ma presenta una punta poco adatta che su di lui che tende a
spostarsi rapidamente, esso pi indicato per la sutura delle mucose (labbra,
lingua, pavimento della bocca, eccetera). Per ottimizzare il passaggio
attraverso i tessuti (punta Triangolare tagliente) e ottenere una minima
traumaticit (corpo rotondo) i fabbricanti mettono a disposizione del chirurgo
lago Tapercut, eccellente combinazione dei due precedenti aghi. La
curvatura degli aghi serve alla scelta del numero di passaggi nei lembi e alla
profondit della struttura. Se il chirurgo desidera attraversare due lembi da
suturare con un unico passaggio dell'ago, la scelta si orienter verso la
curvatura a mezzo cerchio. Se invece desidera ottenere una fuoriuscita molto
labile dellago attraverso un solo lembo oppure se l'ago viene introdotto
profondamente nei tessuti, utilizzer preferibilmente un ago tre ottavi o cinque
ottavi di cerchio. Importante rispettare una stessa distanza di circa 2 mm
dalla rima su entrambi i lati. Le altre curvature (ago slitto, un quarto e un
ottavo di cerchio) non sono generalmente adatte alla chirurgia orale.
La cruna: la parte terminale dell'ago e la zona meno resistente. In questa
zona, dove il filo di sutura viene introdotto nel lago, la resistenza dell'acciaio
scarsa e il lago facilmente deformabile. Per questo motivo (esattamente
come per la punta) la prese con un porta aghi vivamente sconsigliata.
33
Qualunque danno sulla punta o sulla cruna potrebbe creare una lacerazione
di tessuti suturati durante il passaggio dellago e indurre una minore
resistenza della struttura durante il periodo di guarigione.

FILO DA SUTURA


Fig. 31: Filo da sutura con ago atraumatico montato su porta-aghi

Per filo da sutura si intende un filamento utilizzato in chirurgia per la sintesi
dei tessuti biologici.

Generalit
I fili chirurgici possono essere distinti in base alla:
natura: animale, vegetale o sintetica
tecnica con cui vengono fabbricati: monofilamenti o multifilamenti,
intrecciati o ritorti, rivestiti o non rivestiti.
capacit di rimanere integri nel tempo, fili non assorbibili, o di
consumarsi nellarco di qualche settimana o di qualche mese, fili
assorbibili.
Quest'ultima caratteristica particolarmente importante ed quella che
abitualmente orienta la scelta del chirurgo.
Ai fili di sutura si richiedono determinate qualit:
34
Robustezza e resistenza alla trazione. Dipende dal calibro e dal
materiale.
Regolarit del calibro e scorrevolezza. massima nei monofilamenti.
Pu essere ottenuta anche nei fili intrecciati rivestendoli di una guaina.
Maneggevolezza e scarsa memoria (ricordo delle angolazioni dovute
alla piegatura del filo nella confezione). Il lino o la seta hanno queste
qualit che mancano invece nei fili di acciaio.
Tenuta del nodo. Particolarmente richiesta in chirurgia una
caratteristica legata alla flessibilit ed elasticit del filamento.
Inerzia rispetto ai tessuti. Anche questa qualit che esprime la
incapacit di determinare reazioni infiammatorie da corpo estraneo
nei tessuti biologici con cui il filo viene a contatto di grande
importanza. Massima nell'acciaio e in alcuni materiali sintetici di ultima
generazione manca in altri, usati nel passato, come il lino e la seta, che
per essere molto irritanti sono stati abbandonati.
Scarsa capillarit, intesa come impermeabilit alla penetrazione dei
liquidi biologici o dei microrganismi. I monofilamenti mancano di
capillarit che, viceversa, alta nei polifilamenti non rivestiti da guaina.

Fili assorbibili
di origine animale
Catgut semplice: viene ottenuto intrecciando sottili strisce di
sottomucosa di intestino ovino, o di sierosa bovina o ovina.
Discretamente tollerato, viene riassorbito per disgregazione (che
comincia dopo circa otto giorni e dura fino al ventesimo giorno).
Garantisce un'ottima maneggevolezza mentre la tenuta del nodo
appena sufficiente. stato molto impiegato nella chirurgia gastro-
intestinale fino alla fine del XX secolo.
35
Catgut cromico: il catgut trattato con sali di cromo diventa pi
resistente alla trazione, meno irritante, pi duraturo (il riassorbimento
del filo comincia dopo una quindicina di giorni). Anche questo tipo di filo
non viene pi impiegato.
Collageno: ottenuto dai tendini flessori bovini, ha le stesse propriet
del catgut. Per rendere il calibro uniforme pu essere rivestito di una
guaina di silicone.

sintetici
Poliestere: questo materiale permette la realizzazione di monofilamenti
o multifilamenti intrecciati. Questi ultimi possono essere ricoperti o
meno da una guaina. I fili hanno unottima tollerabilit biologica e il
processo di riassorbimento per idrolisi comincia dopo 10 - 15 giorni, per
completarsi in 90 (Dexon) o 180 (Pds) giorni. Sono molto resistenti e
garantiscono un'ottima tenuta del nodo. Tra i diversi tipi di filo in
commercio ricordiamo alcuni di quelli pi usati:
o Polidiossanone (PDSII): un monofilamento riassorbito per
idrolisi ed ottimamente tollerato.
o Acido poliglicolico (Dexon, non rivestito, o Dexon II, rivestito con
policaprolattone-co-glicolide). Ha le stesse caratteristiche del
precedente.
o Poliglactyn 910 (Vicryl): polifilamento intrecciato un filo molto
usato nella chirurgia addominale. rivestito di polyglactin 370 per
renderlo pi scorrevole e migliorare la tenuta del nodo.
o Poliglecaprone 25 (Monocryl): un monofilamento usato in
particolare nelle suture intradermiche

3

Fig. 32: Aghi atraumatici di curvatura diversa con punta cilindrica e
triangolare

Fig. 33: nodo chirurgico

Fili non assorbibili
di origine animale
Seta: polifilamento intrecciato o ritorto, molto irritante per i tessuti. Per
migliorarne la scorrevolezza e rendere uniforme il calibro trattato con
cera o silicone, che per rendono poco sicura la tenuta del nodo.
robusto e maneggevole, ed stato uno dei fili pi usati in passato.
di origine vegetale
Lino: prodotto con fibre ritorte; robusto e maneggevole garantisce
un'ottima tenuta del nodo ma il filo maggiormente irritante. Per questo
motivo stato abbandonato.
37
Cotone: molto irritante, poco resistente, ma con una buona tenuta del
nodo. Non viene pi impiegato.
sintetici
Poliammidi (Nylon): usato come monofilamento, o a fili intrecciati e
ricoperto da una guaina, robusto, scorrevole e ben tollerato. La sua
rigidit e la memoria che conserva indeboliscono la capacit di tenuta
del nodo, e lo rendono poco maneggevole.
Poliestere (Novafil): monofilamento piuttosto elastico, offre una buona
tollerabilit biologica.
Polipropilene (Prolene): monofilamento elastico senza effetto
memoria, garantisce una buona tenuta del nodo ed una scarsa
capillarit; ben tollerato perch inerte. Lo si usa per fissare le reti (in
polipropilene) impiegate nella chirurgia erniaria.

di origine minerale
Acciaio: impiegato come monofilamento o ritorto, il filo meno irritante
per i tessuti. La poca duttilit, la memoria e la scarsa tenuta dei nodi ne
limitano per l'uso.

Lunghezza e calibro dei fili
I fili, della lunghezza di circa 50 cm (dai 30 ai 90 cm), sono disponibili in
confezioni sterili sigillate. Il loro calibro variabile e per il passato veniva
indicato con il sistema in uso nella farmacopea americana (USP) che
prevedeva una numerazione convenzionale:
per i fili riassorbibili naturali: da 4, calibro massimo, a 7/0 (sette/zero),
calibro pi piccolo.
per i fili non riassorbibili e per quelli sintetici: da 6, calibro massimo, a
12/0 (dodici/zero), calibro minimo.
38
Oggi viene adoperato il sistema europeo che identifica i fili,
indipendententemente dalla loro natura e caratteristica, con un'unica
numerazione corrispondente al loro calibro espresso in decimi di millimetro.
per i fili di ogni tipo: da 0.1 (calibro minimo) a 8, (calibro massimo).
Per esemplificare:
un filo 0.1 corrisponde ad un diametro di 0.010-0.029 mm (nella
farmacopea americana equivaleva a un filo 11/0 non riassorbibile o
sintetico).
un filo 1.5 corrisponde ad un diametro 0.15-0.19 mm (nella farmacopea
americana corrispondeva a un filo 5/0 riassorbibile naturale, o 4/0
riassorbibile sintetico o non riassorbibile).
un filo 8 corrisponde ad un diametro 0.80-0.89 mm (nella farmacopea
americana corrispondeva a un 4/0 riassorbibile naturale).

Criteri di scelta
Ogni intervento chirurgico pu prevedere tecniche, spesso anche diverse tra
loro, che richiedono fili con caratteristiche specifiche. Poich non esiste un
filo ideale che possa rispondere a tutte le esigenze il chirurgo sceglie di volta
in volta tra i molti materiali a disposizione. Nelle anastomosi intestinali, ad
esempio, vengono usati fili riassorbibili per gli strati interni e non riassorbibili o
a lento riassorbimento per quelli esterni.
Pi in generale sui criteri di scelta, qualche volta dettati da indirizzi di scuola o
personali, valgono:
l'inerzia biologica del materiale. Per questo motivo sono stati
abbandonati fili di seta o lino che, pur essendo molto duttili, sono
particolarmente irritanti. Il nylon e l'acciaio, ideali sotto questo aspetto,
hanno scarso utilizzo perch poco maneggevoli.
3
Le leghe metalliche vengono invece molto impiegate in chirurgie
specifiche come quella ortopedica (fili e viti) o laparoscopica (clips) o
per la sutura di tessuti particolari come la cute (agrafes).
la maneggevolezza e la tenuta del nodo. Il catgut, molto apprezzato
sotto questo aspetto, stato adoperato per il passato come il lino e la
seta per essere poi soppiantato dai fili sintetici.
la scorrevolezza e l'assenza di capillarit. I fili di origine naturale sono di
calibro irregolare, poco scorrevoli e quando intrecciati o ritorti
presentano porosit in cui filtrano i liquidi biologici imbibendoli e
rendendoli terreno ideale per la proliferazione dei germi patogeni.
Ulteriore motivo per essere abbandonati a favore dei fili sintetici.
Senza dubbio i fili sintetici, monofilamenti o polifilamenti rivestiti, sono quelli
che meglio rispondono alle esigenze della maggior parte delle chirurgie
specialistiche. Costituisce un inconveniente di questi fili la memoria e la
scarsa tenuta del nodo di fissaggio tanto da richiederne, in alcuni casi, anche
cinque.

40
L'AGO DA SUTURA
uno strumento che serve alla sintesi dei tessuti biologici mediante lutilizzo
di un filo di sutura.
Fino a qualche decennio fa si usavano aghi di acciaio muniti di una cruna
chiusa o semiaperta, nella quale veniva inserito un capo del filo, fornito in
grossi rocchetti o in matasse. Lo strumentista presente al tavolo operatorio,
assecondando la volont del chirurgo, sceglieva tra i numerosi aghi e fili a
disposizione quelli richiesti quindi afferrava l'ago con una pinza speciale, il
porta-aghi e lo caricava facendo passare o scattare uno dei capi del filo nella
sua cruna. Questo metodo presentava alcuni inconvenienti:
richiedeva la sterilizzazione degli aghi prima di ogni intervento con
conseguente progressiva usura e danneggiamento della punta e dei
bordi taglienti
comportava la perdita della matassa di filo non utilizzato
risultava traumatico per i tessuti, e in particolar modo per quelli pi
delicati, a causa del rigonfiamento dovuto alla cruna e al filo a doppio
inserito al suo interno responsabile di lacerazione nelle strutture
attraversate.
era laborioso e allungava i tempi dell'intervento
A partire dagli anni ' 70 furono prodotti aghi di nuova concezione, detti
atraumatici, perch privi della cruna sostituita da un incavo nel quale
alloggia un capo del filo. Questi aghi hanno molti vantaggi:
Aghi atraumatici di curvatura diversa con punta cilindrica e triangolare
hanno lo stesso calibro del filo e quindi attraversando i tessuti non li
lacerano
sono prodotti in forme, diametri e calibri diversi in modo da potersi
combinare con ogni tipo di filo cos da soddisfare ogni esigenza
sono disponibili, gi sterilizzati, in pratiche e sicure confezioni monouso
41
essendo ancorati al filo sono facilmente recuperabili e presentano rischi
minori di essere smarriti
l'impiego di acciai speciali permette una affilatura ottimale e conferisce
all'ago la rigidit indispensabile a penetrare i tessuti pi resistenti, come
la cute, ma anche la flessibilit necessaria ad impedire che si spezzino
quando sottoposti a sforzi eccessivi.

FORME E CALIBRO
Gli aghi utilizzati in chirurgia possono avere forme diverse: retta, curva,
semicurva. Quelli curvi, a loro volta, possono avere gradi di curvatura diversi:
1/2
1/4
3/8
5/8
La loro sezione pu essere cilindrica o triangolare e la loro punta pu avere
forma:
smussa: per lutilizzo su alcuni parenchimi quale quello epatico o renale
o splenico
cilindrica: da adoperare su intestino e vasi.
lanceolata: per attraversare meglio i tessuti pi resistenti quali la cute,
la fascia, i legamenti
42
SUTURA CHIRURGICA

Fig. 34: Sutura della palpebra superiore

Fig. 35: Sutura della cute con clip
Per sutura (lat.:stra, cucitura) si intende la procedura chirurgica che
permette di avvicinare stabilmente i lembi di una ferita favorendone la
cicatrizzazione.

Parte generale
Consiste nella applicazione di uno o pi punti con strumenti tradizionali quali
gli aghi e i fili da sutura, serrati e fissati con nodi particolari, o con mezzi
meccanici quali le pi moderne suturatrici automatiche. Nella chirurgia
43
laparoscopica e robotica vengono per lo pi impiegati punti metallici, le clip.
Clip e agrafes trovano utilizzo anche nelle suture cutanee per le quali si va
sempre pi diffondendo l'uso di cerotti particolari, steri strip, particolarmente
graditi dai pazienti perch applicabili senza manovre cruente. Grande
interesse hanno suscitato recentemente le colle sintetiche (cianoacrilati) o
biologiche (colla di fibrina) sperimentate nelle pi diverse situazioni che
vanno dalla sutura delle ferite cutanee al trattamento delle lesioni
emorragiche di alcuni parenchimi, fegato e milza, al rinforzo e alla protezione
di anastomosi tradizionali. La sutura, manovra decisamente manuale, si
identifica con la stesso atto chirurgico, parola che etimologicamente (gr.: ,
, mano e ,lavoro) indica appunto un lavoro eseguito con le mani e
rappresenta il fondamento della Tecnica operatoria, la disciplina che tratta gli
interventi descrivendone i momenti, le procedure, le varianti. Il termine
anastomosi, considerato da alcuni un sinonimo di sutura, indica invece una
sutura specifica, quella finalizzata (gr. e , imboccatura)
all'abboccamento di due visceri cavi.


Fig. 36: Sutura del pollice
44

Scopi di una sutura
Ogni operazione chirurgica prevede un serie di modalit tecniche codificate
tra le quali assume particolare rilievo la fase di ricostruzione dei tessuti e
delle strutture interrotte. La sutura ne rappresenta l'aspetto peculiare ed
determinante per il buon esito dell'intervento. I suoi scopi principali possono
essere cos sintetizzati:
avvicinare i lembi di una ferita favorendone la guarigione per prima
intenzione
controllare le emorragie mediante la sutura diretta, meglio se
preventiva, dei vasi maggiori o l'applicazione di punti emostatici su
tessuti e parenchimi sanguinanti.
in chirurgia addominale evitare, mediante suture impermeabili anche in
pi strati, la contaminazione del cavo peritoneale da parte del
contenuto settico dei visceri sia durante la loro resezione che in fase di
ricostruzione anastomotica
chiudere prontamente ma in modo sicuro le brecce dovute a
perforazione degli organi cavi quando le condizioni locali o generali e
altre valutazioni controindichino interventi pi lunghi e complessi. Un
caso tipico quello della perforazione da ulcera duodenale la cui sutura
(il cosiddetto affondamento) risulta indaginosa e complessa a causa
della reazione infiammatoria che rende i tessuti edematosi e friabili, ma
necessaria per evitare una ben pi impegnativa e mutilante resezione
gastrica.
assicurare la chiusura adeguata della parete muscolo-cutanea in modo
da isolare il sito chirurgico evitando contaminazioni da parte dei
microrganismi patogeni esterni.


45
Requisiti
Caratteristiche e stato della ferita
Le ferite da taglio per la loro regolarit e linearit si prestano bene alle
suture. Creano problemi invece quelle lacere o contuse caratterizzate
da perdite di sostanza pi o meno ampie, da aree necrotiche, da
ematomi. Queste ferite una volta deterse e regolate nei margini vanno,
se possibile, suturate altrimenti si lasceranno aperte, a guarire per
seconda intenzione.
La condizione che principalmente mette a rischio una sutura
linfezione. Presente o potenziale in tutte le lesioni di tipo traumatico
pi rara nelle ferite chirurgiche ove comunque pu subentrare per
cause legate alla patologia di base, un ascesso appendicolare, per
complicazioni insorte nel corso dell'intervento, un inquinamento settico,
per contaminazione post-operatoria del sito chirurgico.

Tecnica operatoria e materiale di sutura
La riuscita di una sutura legata alle correttezza della tecnica e alla scelta
dei materiali idonei. Il chirurgo deve curare in particolare che:
o i lembi preparati conservino una buona vascolarizzazione.
o i punti affrontino i tessuti perfettamente senza lasciare spazi
morti.
o il foro di entrata e quello di uscita di ogni punto siano simmetrici e
comprendano la stessa quantit di stoffa. Quando richiesto (come
nel caso della parete addominale) le suture vanno fatte per strati
distinti.
o i punti siano distanziati (a seconda del tipo di tessuto da alcuni
mm fino a 1 cm), cos da evitare compressioni ischemizzanti.
4
o i fili siano annodati con la tensione giusta in modo da impedire
cedimenti ma senza creare decubito. Il nodo di fissazione di
regola non deve cadere sulla ferita, ma di lato ad essa (fig. 1).
o i lembi siano affrontati con la modalit prevista dalle specifiche
suture:
in modo diretto, come si fa per i punti sulla cute o sulla
fascia.
in modo introflesso o estroflesso come si fa nelle suture
intestinali o vascolari (fig. 2/3/4).
Condizioni generali
Malattie sistemiche come il diabete o i tumori maligni, gravi deperimenti
organici, terapie farmacologiche a base di cortisonici o citostatici, influiscono
sul normale processo di cicatrizzazione e quindi indirettamente sulla tenuta
delle suture.

Cause di cedimento di una sutura
Il cedimento di una sutura un'evenienza possibile e tutt'altro che rara.
Prende il nome di deiscenza, termine che indica la riapertura parziale o
completa della ferita, e pu dipendere da diversi fattori:
infezione locale
malattie generali e cause sistemiche
errori di tecnica chirurgica
utilizzo di materiale improprio.
Si tratta di una complicazione grave che pu risultare fatale in alcuni casi: se
determina emorragie imponenti per cedimento di una legatura su un vaso
arterioso importante o se causa di peritoniti diffuse per deiscenza di una
sutura anastomotica sull'intestino. Meno gravi sotto l'aspetto prognostico
quoad vitam possono essere considerate le deiscenze delle suture cutanee
che comunque determinano rallentamento del processo di guarigione della
47
ferita con esiti cicatriziali a volte deturpanti. Quando la deiscenza interessa le
suture maggiori, come quelle della parete addominale dopo gli interventi
laparatomici, le conseguenze variano a seconda della sua entit e dello strato
interessato. Se infatti cede uno o pi punti dello strato cutaneo i danni
saranno minimi, ma se coinvolto lo strato muscolo-fasciale si possono
creare soluzioni di continuit responsabili della formazione, anche a distanza
di tempo, di un laparocele. Tra le cause di deiscenza vengono ipotizzate
anche: la rottura dei fili chirurgici, l'apertura dei nodi di fissaggio, la
lacerazione del tessuto. Sono evenienze possibili soprattutto a carico delle
suture muscolo-cutane dove la contrazione dei muscoli per sforzi eccessivi o
ripetuti, come i colpi di tosse o il singhiozzo o conati di vomito, pu
determinare stiramenti eccessivi. Si ritiene tuttavia che questo tipo di
deiscenza sia possibile solo in presenza di errori di tecnica.

Fig.37 - Punto chirurgico

Fig.38 - Margini estroflessi
48

Fig.39 - Margini dritti

Fig.40 - Margini introflessi
Strumentario
La confezione di una sutura richiede strumenti particolari:
aghi da sutura e pinze adatte ad afferrarli: porta-aghi
materiali da sutura
o fili di origine vegetale (lino, cotone)
o fili di origine animale (catgut)
o fili metallici, clip, agrafes
o colle biologiche
mezzi fisici e chimici
suturatrici meccaniche

Tecnica delle suture
Classificazione
Le suture possono essere inquadrate in due gruppi:
continue quando lo stesso filo viene passato in tutti i punti, senza essere
interrotto. Ci rende queste suture rapide, ermetiche ed emostatiche (fig.41).
Poich questa modalit pu risultare stenotizzante non andrebbe impiegata
4
nelle anastomosi tra organi cavi. Un difetto di questo tipo di sutura che il
cedimento anche di un solo punto comporta la sua deiscenza completa.

interrotte o a punti staccatisono quelle in cui il filo viene tagliato dopo ogni
punto (fig.6). Richiedono tempi di esecuzione pi lunghi e costi maggiori,
sono meno ermetiche ed emostatiche, ma assicurano una maggiore tenuta e
solidit anche perch permettono di dosare la tensione dei singoli punti e dei
nodi di fissaggio. Sono le suture preferite nella ricostruzione dello strato
muscolo fasciale e cutaneo dopo le laparotomie o quando si preveda la
formazione di raccolte ematiche o purulente nel decorso post-operatorio. In
presenza di tali complicazioni questo tipo di sutura permette infatti un
adeguato drenaggio spontaneo che, nei casi pi gravi, pu essere agevolato
dalla asportazione di uno o due punti senza necessit di riaprire tutta la ferita.
Rispetto alla modalit del passaggio del punto nel tessuto e alla quantit di
stoffa afferrata le suture possono essere:
a tutto spessore. Come nel caso della chiusura del peritoneo o della fascia
muscolare.
a spessore parziale. Come nel caso delle suture siero-muscolari sulla parete
intestinale dove il punto ingloba lo strato esterno sieroso e quello medio
muscolare lasciando fuori lo strato interno mucoso.
Relativamente al tipo di affrontamento dei margini le suture possono risultare
(fig.7):
in opposizione: quando i bordi della ferita vengono affrontati perfettamente.
il caso delle suture cutanee.
introflettenti: quando i bordi vengono introflessi. la tecnica usata nelle
suture dello strato sieroso dell'intestino.
estroflettenti, quando i bordi vengono portati verso l'esterno. Come
richiesto dalle suture vascolari.
50

Fig.41: Sutura continua

Fig.42: Sutura a 'punti staccati'

Fig.43:- Modalit delle suture
51

Fig.44: Sutura continua a sopraggitto

Suture continue
Possono essere confezionate con modalit diverse:
a sopraggitto Si comincia da un capo della ferit dando il primo punto e
serrandolo con un nodo (fig.44). Il capo lungo del filo non viene tagliato ma
utilizzato per dare i punti successivi, equidistanti, fino all'altra estremit della
ferita ove viene annodato una seconda volta. Questa tecnica non permette di
controllare la tensione dei punti intermedi che tendono ad allentarsi. Per
ovviare a questo inconveniente si possono adottare due varianti:
a punti incavigliati quando dopo ogni punto il capo lungo del filo viene
fatto passare nell'ansa del punto precedente
a punti fissati quando, prima che l'ago fuoriesca completamente dal
tessuto, il capo libero del filo viene attorcigliato una o due volte attorno
alla sua punta.
con punti ad U orizzontaleL'ago, infisso dall'esterno verso l'interno,
attraversa uno dei margini della ferita, il margine opposto viene infilato
52
dall'interno verso l'esterno. Senza interrompere il filo ci si sposta
lateralmente di circa 1 cm ripetendo la manovra in senso inverso cos
che l'ago si ritrova sul versante da cui si partiti. Si procede in questo
modo per tutta la lunghezza della ferita. Il primo e l'ultimo punto sono
fissati da nodi. La sutura continua a U orizzontale molto utilizzata in
chirurgia e pu essere confezionata sia nel modo:
o introflettente. In particolare nelle anastomosi intestinali (fig.45).
o estroflettente. Nella chiusura del peritoneo o nelle anastomosi
vascolari perch evita stenosi da aderenze o speroni interni al
lume. Questa sutura conosciuta anche come sutura da
materassaio.
Intradermica una sutura continua che utilizza fili ed aghi sottilissimi
passati direttamente nel derma, cos da evitare decubito sulla cute.
Viene impiegata particolarmente nella chirurgia estetica

Suture interrotte
Anche le suture interrotte possono essere di vari tipi:
a punti staccati sempliciNelle varie modalit: a tutto spessore o a
spessore parziale; in opposizione, introflettenti, estroflettenti.
o di Dufourmentel (fig.47). L'ago, senza attraversare lo strato
cutaneo pi esterno, viene infisso direttamente nel derma sia da
un lato che dall'altro della ferita. un accorgimento che
impedisce sia al filo che al nodo di lasciare segni di decubito sulla
cute e pertanto d ottimi risultati estetici tanto da essere
abitualmente utilizzato in chirurgia estetica.
con punti dati ad U o da materassaioQuesto tipo di sutura,
tecnicamente simile a quella descritta tra le suture continue, trova il suo
impiego nelle ampie perdite di sostanza o in presenza di una elevata
forza di trazione sui lembi della ferita con tendenza ad allargarli. I punti
53
possono essere dati a U orizzontale e quindi parallelamente alla ferita o
a U verticale e quindi risultare perpendicolari alla ferita (fig.47-48-49). In
genere le suture ad U verticali riescono ad accostare i margini anche
nelle condizioni pi difficili ma inevitabilmente i punti esercitano una
pressione notevole sulla cute, inoltre l'allineamento dei lembi non
sempre preciso. A questi inconveniente si pu ovviare con:
o punti incavigliati. In cui piccoli batuffoli di cotone o tubicini,
inseriti sotto l'ansa del filo ne evitano il decubito sulla cute (fig.51).
o punto di Blair Donati. Si applica facendo seguire all'ago un
percorso particolare cos che i fori di entrata ed uscita siano
perfettamente simmetrici e che la quantit di stoffa afferrata nel
punto sia uguale su entrambi i lati della ferita (fig.52).
punti dati ad X. un punto doppio in cui i due fori di entrata sono
asimmetrici rispetto a quelli di uscita in modo che il filo forma una X
orizzontale. Offrono un'ottima tenuta e sono usati per le suture fascio-
muscolari.

Fig.45: Sutura a 'U orizzontale' continua introflettente
54

(Fig.46) Sutura intradermica continua


Fig.47: Sutura endermica di Dufourmentel a 'punti staccati'


55

Fig.48: Sutura a 'U orizzontale' a 'punti staccati'


Fig.49: Sutura a 'U orizzontale' 'da materassaio' orizzontale a 'punti
staccati'
5



Fig.50: Sutura 'da materassaio' verticale a 'punti staccati'


Fig.51 Punti incavigliati
57

Fig.52: Punto di Blair-Donati

Suture particolari
di 'Lembert' una sutura a spessore parziale e introflettente in cui il
foro di entrata del punto e quello di uscita sono ortogonali rispetto ai
margini della ferita. Pu essere confezionata in modalit continua o a
punti staccati. molto usata in chirurgica gastro-enterica.
di 'Cushing' Analoga alla precedente si distingue solo per il fatto che i
fori sono paralleli rispetto ai margini della ferita.
di 'Connell' Simile alla sutura di Cushing prevede che il tessuto venga
trapassato a tutto spessore.
a 'borsa di tabacco' una sutura continua molto usata in chirurgia
gastro enterica. I punti vengono dati in modo circolare rispetto alla ferita
cos che serrando il filo l'orifizio viene chiuso come se fosse appunto
una borsa da tabacco. Nella modalit introflettente impiegata per
chiudere i monconi intestinali e quindi per l' affondamento del moncone
duodenale dopo resezione gastrica o di quello appendicolare dopo
appendicectomia. comunemente usata anche per serrare la testina e
l'incudine delle suturatrici meccaniche circolari all'interno del lume
dell'intestino da anastomizzare.
di 'Parker - Kerr' : una sutura continua introflettente utilizzata per la
chiusura dei monconi dopo una resezione intestinale.

58

Fig. 53: suture particolari
5
RIMOZIONE DELLA SUTURA
Il periodo ottimale per la rimozione della sutura dipende sia la posizione della
lacerazione e quanto stress immesso sul lacerazione. Per esempio, una
lacerazione al ginocchio richieder la sutura a rimanere in vigore pi a lungo
sulla coscia, in quanto la pelle sar sottolineato ogni volta che il ginocchio si
flette e si estende con i piedi, seduta, e in piedi.
Suture formare un anello che circonda la lacerazione e quando tirata causare
la ferita per chiudere. Il corpo pu cominciare a formare una cicatrice intorno
alla stessa sutura, ed importante ricordare questo momento di decidere il
momento opportuno per rimuovere i punti di sutura. Questo cicatrici tende a
manifestarsi entro sette a otto giorni e pu avere un aspetto simile a
tratteggio o binari.
Punti di sutura sulla faccia di solito sono rimossi entro cinque giorni dal
momento che tale apporto di sangue buono in questa regione e la
guarigione avviene pi rapidamente. L'obiettivo di ridurre al minimo sfregio;
quindi, il rischio di punti di sutura che causa una cicatrice di per s
equilibrato contro la forza e la debolezza potenziale della lacerazione
guarigione. Altrove sul corpo, punti di sutura pu essere lasciato in per sette
10 giorno. In alcune circostanze, in cui cicatrici non un problema o se vi la
preoccupazione che ferita in condizioni di stress meccanico (come una
lacerazione nel corso di un comune), i punti di sutura pu essere lasciato in
pi.

PRINCIPI DI GUARIGIONE DELLE FERITE CHIRURGICHE
Per guarigione delle ferite si intende un complesso processo biologico
finalizzato al riempimento della soluzione di continuo rappresentata dalla
ferita con una struttura definitiva di natura connettivale, la cicatrice.
Anche se di solito riferito a quelle cutanee riguarda le ferite di tutti i tessuti
biologici.
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1 Modalit della guarigione
2 Processo di guarigione
3 Fattori che influenzano la guarigione delle ferite
3.1 Fattori locali
3.2 Fattori generali

Modalit della guarigione
Le ferite possono andare incontro a guarigione con tre modalit differenti:

Per prima intenzione
il caso delle ferite da taglio, delle quali rappresenta un esempio quella
chirurgica, lineari o a grande curvatura, a margini netti e soprattutto suturate.
Tale procedimento, infatti, riducendo al minimo la perdita di sostanza per
accostamento dei lembi, ne favorisce il riempimento da parte del tessuto di
granulazione con tempi di cicatrizzazione veloci e risultati estetici buoni.

Fig. 54: guarigione per prima intenzione

Per seconda intenzione
Riguarda le ferite non suturate e quindi lasciate aperte, per scelta o per
necessit. In questi casi il tessuto di granulazione, che si forma sul fondo
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della lesione, per riempirla deve procedere dal basso in superficie con un
processo che richiede tempi pi lunghi e che pu determinare inestetismi
anche gravi. Appartengono a questo gruppo le:


Fig.55: guarigione per seconda intenzione
Ferite lacero-contuse
caratterizzate da margini frastagliati e poco vitali, da aree necrotiche e dalla
presenza di ematomi, situazioni che predispongono all'infezione.


Fig. 56: ferita lacero-contuso
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Ferite inquinate o infette
quali sono quelle traumatiche particolarmente contaminate o quelle
chirurgiche interessanti siti infetti come si verifica in presenza di ascessi o
fistole o dermatopatie.

Fig. 57: ferita inquinata o infetta
Ferite con perdita di sostanza
rappresentate tipicamente dalle ustioni per la loro estensione in larghezza,
per la irregolarit dei margini, per la presenza di aree necrotiche, per i
fenomeni essudatizi.

Per terza intenzione
Questo tipo di guarigione riguarda le ferite chirurgiche andate incontro, nel
decorso post-operatorio, a una deiscenza parziale o totale.
Il trattamento di questa complicazione prevede di norma la riapertura
completa della ferita, la sua accurata detersione, l'asportazione delle aree
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mortificate, un adeguato zaffaggio. In un secondo momento, valutata la
situazione locale e dopo aver escluso la presenza di focolai di infezione, si
pu procedere a una nuova sutura dei lembi. Ci favorir il processo di
guarigione che, in questo caso, sar detto per III intenzione.

Processo di guarigione
Consiste in una serie di eventi finalizzati alla neoformazione di un tessuto di
natura connettivale, quindi diverso da quello originario, la cicatrice, avente la
funzione di riempire la perdita di sostanza rappresentata dalla ferita. Il
processo avviene per fasi distinte, ma che in alcuni momenti possono
sovrapporsi, precedute da una fase preliminare emostatica.

Fase emostatica
Rappresenta la risposta locale all'emorragia, provocata dalla rottura dei vasi
sanguigni, mediante l'azione dei trombociti e l'attivazione dei fattori tissutali
della coagulazione. Questa fase caratterizzata dalla formazione di un
coagulo, struttura costituita da una rete di fibrina nella quale rimangono
imprigionati gli elementi corpuscolati del sangue, che occupa la ferita. Questo
coagulo poco aderente alle pareti e pu essere rimosso facilmente anche
da piccoli traumi.

Fase infiammatoria
L'infiammazione, risposta tipica dell'organismo agli insulti patogeni, nel caso
della ferita provvede alla circoscrizione e alla eliminazione dell'agente
microbico, degli eventuali corpi estranei e delle cellule necrotiche, ma anche
all'attivazione di quei fattori che sono alla base dei successivi processi
proliferativi e quindi della riparazione o sostituzione del tessuto danneggiato.
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Comporta vasodilatazione ed essudazione plasmatica e la proliferazione dei
macrofagi, cellule mononucleate dotate di capacit fagocitica, che insieme ai
granulociti neutrofili provvedono alla detersione della ferita.
La reazione infiammatoria inizia immediatamente dopo il trauma e dura
qualche giorno, prolungandosi anche durante la fase successiva. In
quest'epoca la ferita si presenta edematosa e fortemente arrossata.

Fase proliferativa
Ha inizio gi a qualche ora di distanza dall'evento lesivo e ha lo scopo di
rimpiazzare il coagulo con una struttura solida, definitiva. contraddistinta
dalla proliferazione cellulare delle strutture epiteliali, endoteliali e connettivali
presenti sui bordi della ferita, che d origine a un tessuto detto di
granulazione per il suo caratteristico aspetto granuloso.
Ai margini della ferita, dall'endotelio, prende avvio la produzione di abbozzi
cellulari che, seguendo l'impalcatura formata dalla rete di fibrina, si portano
verso la zona centrale dove si saldano con quelli provenienti dal lato opposto.
Dopo il contatto inizia un processo di canalizzazione che trasforma i cordoni
solidi in vasi sanguigni; si costituisce in tal modo una nuova rete vascolare.
A distanza di 24-72 ore dal trauma si ha una una importante proliferazione a
partenza dal connettivo, quella dei fibroblasti, elementi cellulari che hanno la
propriet di secernere acido ialuronico. Questa sostanza rappresenta un
componente attivo nella formazione delle fibre collagene, strutture robuste
che progressivamente prenderanno il posto dei filamenti di fibrina.
Dai fibroblasti originano inoltre le miofibrille, fibre dotate di elevata capacit
contrattile attive nel ridurre il volume della ferita, inizialmente dilatata per la
trazione esercitata sui bordi dalla tensione dei tessuti e dei muscoli vicini, di
oltre 1/3.
I fibroblasti gi allo scadere della prima settimana rappresentano la quasi
totalit delle cellule presenti nella ferita; la loro attivit durer ancora per il
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tempo necessario al collageno prodotto di riempire la ferita. A questo punto,
esaurito il loro compito, intorno alla terza settimana, i fibroblasti
scompariranno dando l'avvio all'ultima fase, quella della maturazione.
Contemporaneamente alle altre inizia anche la proliferazione delle cellule
dello strato basale dell'epitelio. Questo tessuto ha l'importante funzione di
copertura della ferita e la sua produzione autoregolata, nel senso che cessa
quando i gettoni cellulari prodotti sui margini vengono a contatto
centralmente. Nei processi di guarigione per seconda intenzione, dove il
tessuto di granulazione riempie la ferita dal basso e non offre il sostegno
adeguato alla progressione di queste cellule, il meccanismo risulta inefficace
e determina ipertrofie e inestetismi della cicatrice.

Fase della maturazione
Corrisponde a quella fase in cui la ferita, inizialmente edematosa ed
arrossata, viene stabilmente e definitivamente chiusa da una cicatrice con
caratteristiche ben diverse: di colorito pallido, liscia, anelastica, priva di
annessi cutanei con irrorazione e innervazione ridotte.
Questa fase dura almeno tre settimane, ma a volte prosegue anche per mesi
o per anni.
Il processo descritto tipico delle guarigioni per prima intenzione. Nelle altre,
quelle per seconda intenzione, le fasi, ben evidenti ad occhio nudo, sono
analoghe ma i tempi risultano allungati e gli esiti, sotto l'aspetto estetico,
spesso non soddisfacenti.

Fattori che influenzano la guarigione delle ferite
Sul processo di guarigione delle ferite possono incidere negativamente alcuni
fattori locali e altri generali.
Fattori locali

alterazione della irrorazione sanguigna: per deficit dell'apporto arterioso o
dello scarico venoso dovuti a patologie vascolari concomitanti o alla sede
della ferita, come accade per quelle localizzate nelle estremit distali degli
arti.
malattie locali: come le affezioni dermatologiche, le ulcere e gli eczemi
varicosi, le infezioni.
presenza di corpi estranei: rappresentati da terriccio, schegge, frustoli di
tessuto ma spesso anche dagli stessi materiali di sutura che possono
determinare un'azione di rigetto da parte dell'organismo.
localizzazione e direzione della ferita: le ferite cutanee guariscono meglio
se seguono alcune linee virtuali (linee di tensione di Langer) e se non sono a
contatto con salienze ossee.
presenza di grossi ematomi o raccolte sierose

Fattori generali
et del soggetto: la guarigione delle ferite pi lenta nei soggetti anziani;
stato nutrizionale e carenze vitaminiche: individui con gravi carenze
nutrizionali, soprattutto proteiche, presentano un ritardo significativo del
processo cicatriziale.
patologie sistemiche e terapie particolari: alcune malattie, e particolarmente il
diabete, influiscono negativamente sulla guarigione delle ferite. Allo stesso
modo alcune terapie, come quelle citostatiche e cortisoniche.

Anomalie del processo di guarigione
Dal punto di vista estetico ogni cicatrice, grazie alla fase di maturazione,
migliora il proprio aspetto col passare del tempo fino a diventare quasi
invisibile anche se spesso continua ad essere vissuta come un inestetismo
pi o meno grave. In alcune circostanze tuttavia gli esiti possono essere
obiettivamente deturpanti.
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Ne sono responsabili soprattutto le ferite che guariscono per seconda
intenzione, come quelle lacero contuse o le ustioni, ma anche le incisioni
chirurgiche andate incontro a una deiscenza parziale o totale.
Per queste ultime inevitabilmente viene chiamato in causa il chirurgo.
Occorre precisare che indubbiamente alcuni errori di tecnica operatoria o
l'utilizzo di materiali di sutura inadatti o impropri possono essere causa di
anomalie nel processo di guarigione di una ferita, ma la responsabilit
maggiore va ricercata in altre cause: un inquinamento del sito chirurgico, la
natura della patologia operata (altra cosa un intervento pulito per ernia,
altra un intervento sporco per appendicite purulenta), le condizioni generali
dell'organismo (diabete, disprotidemie, malattia neoplastica), terapie
concomitanti a base di cortisone o antineoplastici, una predisposizione
individuale.

Esiste poi una vera e propria patologia a carico delle cicatrici con quadri di:
ipertrofia, in cui la cicatrice si presenta come un cordone arrossato, duro,
rilevato e dolente. Le cause sono riconducibili a fattori locali e a
predisposizione individuale. Il quadro non si modifica nel tempo e richiede un
trattamento chirurgico, risolutivo nella maggior parte dei casi, che consiste
nella escissione completa della cicatrice e ricostruzione immediata mediante
sutura con materiali inerti.
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Fig. 58: cicatrice ipertrofica

ipotrofica, quando la cicatrice si presenta depressa, di colore pallido,
facilmente ulcerabile e sanguinante. In questo caso sembrano responsabili,
pi che i fattori locali e la predisposizione individuale, le condizioni generali
dell'organismo. Per questo, a differenza che nel caso precedente, la terapia
chirurgica non produce effetti positivi se prima non si correggono le carenze
sistemiche.


Fig. 59: cicatrice ipotrofica

cheloide, si distingue dalla cicatrice ipertrofica perch si presenta pi
esuberante e quindi dislocata rispetto alla ferita originaria e quindi molto pi
deturpante. Inoltre, a differenza dell'altra, recidiva abitualmente dopo
l'asportazione ripresentandosi in forma addirittura pi grave. L'eziologia
sconosciuta anche se sembrano avere un ruolo importante la predisposizione
familiare o individuale, l'etnia (prevalenza nei neri), il sesso (femminile), l'et
(giovanile). pi frequente in alcuni distretti corporei come la base del collo o
in corrispondenza delle salienze ossee, ad esempio quella sternale e si
osserva pi spesso nelle guarigioni per seconda intenzione.


Fig.60: cheloide
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