Le patologie del naso e dei seni paranasali

ANATOMIA DEL NASO E DEI SENI PARANASALI Le cavit nasali o fosse nasali si presentano come due canali separati da un sepimento osteo-catilagineo il setto nasale. Comunicano con lesterno per mezzo delle narici e si aprono posteriormente nella rinofaringe per mezzo delle coane. La parete laterale delle fosse nasali presenta una superficie irregolare: su di essa, infatti, prendono inserzione 3 lamine ossee (a volte 4) rivestite da mucosa definite cornetti o turbinati. Si riconoscono in ciascuna fossa nasale un tur inato inferiore, un tur inato medio, un tur inato superiore e a volte un tur inato supremo. !li spazi sottesi dai tur inati si c"iamano meati, nei #uali trovano comunicazione i seni paranasali. $ seni paranasali sono cavit% pneumatizzate del massiccio facciale c"e si sviluppano durante i primi anni di vita e c"e risultano in continuit% con le fosse nasali. Comprendono:

seni mascellari: due ampie cavit% simmetric"e situate al di sotto delle or ite& seni rontali! di forma irregolare, sono compresi nello spessore dellosso frontale al di sopra della radice
del naso&

seni s enoidali: due cavit% di forma cu ica situate allinterno del corpo dello sfenoide& cellule etmoidali: complesso sistema di piccole cavit% c"e costituiscono i due la irinti etmoidali.
"#N$IONI DEL NASO E DEI SENI PARANASALI Le funzioni nasali sono diverse:

'. un%ione respiratoria: il naso regola il flusso aereo attraverso sistemi di controllo centrali molto (.
sofisticati c"e garantiscono il giusto tenore di ossigeno a seconda delle differenti esigenze dellorganismo& un%ione di riscaldamento ed umidi ica%ione dellaria inspirata attraverso un efficiente sistema di )sifoni* vascolarizzati (i tur inati) c"e a seconda della temperatura dellaria possono aumentare o ridurre il loro volume. +ilatandosi sono in grado di cedere pi, calore e una maggiore #uota di umidit%. La loro riduzione invece consente un maggiore transito daria poic"- rende la fossa nasale pi, ampia& un%ione ol attoria: consentita da uno specifico epitelio (neuro-epitelio) localizzato sulla volta di ciascuna fossa nasale& un%ione di ensiva: garantita da una serie di sistemi c"e forniscono una arriera nei confronti di voluminose particelle, microparticelle e microrganismi patogeni& un%ione di risonan%a della voce! in particolare #uando si pronunciano determinati fonemi.

3. 4. ..

Sulla funzione dei seni paranasali sono state formulate diverse ipotesi:

'. (. 3. 4.
Riniti

alleggerimento del cranio c"e altrimenti pesere e troppo& prote%ione della base cranica in caso di traumi& isolante termico nei confronti di strutture pi, no ili& risonan%a nellemissione vocale.

PATOLO&IE IN"IAMMATORIE DEL NASO E DEI SENI PARANASALI La pi, comune forma di infiammazione acuta a carico della fossa nasale / rappresentata dalla rinite acuta epidemica. 0ale affezione / comunemente conosciuta con il nome di raffreddore o coriza. 1 sostenuta da uneziologia virale, in particolare da r"inovirus o virus parainfluenzali. Si caratterizza per ostruzione respiratoria nasale associata ad a ondanti secrezioni nasali. Sono possi ili delle sovrainfezioni atteric"e caratterizzate da secrezioni muco-purulente. La terapia / esclusivamente medica, va per2 ricordato c"e esistono fattori anatomici (deviazione del setto nasale, ipertrofia dei tur inati inferiori, pneumatizzazione del tur inato medio) c"e possono facilitare una scarsa ventilazione nasale con conseguente predisposizione a fenomeni infiammatori acuti e cronici, tali fattori sono oggetto di correzione c"irurgica (vedi le patologie malformative e post-traumatic"e del massiccio facciale).

3na #uota significativa di infiammazioni nasali ((45) / rappresentata dalle riniti allergic'e. Sono forme causate da una reazione immunitaria a specifici agenti esterni denominati allergeni. Si distinguono allergeni stagionali (es. pollini) e perenni (es. acari della polvere, pelo di animale). $l paziente lamenta distur i #uali ostruzione respiratoria nasale, secrezioni nasali trasparenti, starnutazione, prurito nasale, riduzione del senso dellolfatto, coinvolgimento oculare (oculorinite allergica). La diagnosi viene posta attraverso un esame endoscopico nasale con strumentazione flessi ile a fi re ottic"e e mediante test allergologici specifici. La terapia / medica e comprende farmaci antistaminici, corticosteroidi locali a asso assor imento sistemico ed eventuale vaccinoterapia per via su linguale. 3na forma di rinite con caratteristic"e simili a #uella allergica ma non correlata ad allergeni / la rinite pseudo(allergica o vasomotoria. $n #uesto caso la sintomatologia prima descritta / scatenata da stimoli termici, c"imici, ottici, meccanici (es. esposizione alla luce, al caldo, al freddo etc). La terapia medica sopracitata "a scarsa efficacia, molto spesso risulta necessaria una decongestione dei tur inati inferiori mediante diatermoc"irurgia o radiofre#uenze (vedi tur inoplastica).

Sinusiti La sinusite / un6infiammazione dei seni paranasali. 7sistono tre tipi di sinusite:

acuta: #uesto tipo di infiammazione avviene rapidamente e velocemente risolvendosi con una terapia
medica appropriata&

subacuta: se non migliora inizialmente col trattamento ma dura meno di tre mesi& cronica: #uesto tipo di sinusite si verifica per ripetuti episodi acuti o per infezioni precedenti c"e sono
state curate in modo inadeguato. $n #uesto caso i sintomi durano pi, di tre mesi. Le sinusiti possono essere virali, atteric"e o micotic"e. Si tratta solitamente di infezioni secondarie a riniti. L6infezione delle vie aeree superiori causa infiammazione delle cavit% nasali con conseguente edema delle mucose e ostruzione dei fori di accesso ai seni paranasali. Con il locco delle secrezioni allinterno dei seni i atteri possono iniziare a proliferare con conseguente infezione dei seni paranasali. $ atteri pi, comunemente coinvolti sono lo Streptococcus pneumoniae, l8aemop"ilus influenzae, la 9ora:ella catarr"alis. ;ella genesi delle sinusiti vanno comun#ue considerati una serie di fattori predisponenti: - alterazioni strutturali del naso (deviazione del setto nasale, ipertrofia dei tur inati inferiori, conc"a ullosa) - deficit immunitari - riniti allergic"e - presenza di miceti nella mucosa nasale - arotraumi (immersioni) - infezioni dentarie - corpi estranei intrappolati nel naso $l paziente affetto da sinusite presenta ostruzione nasale, secrezioni nasali fre#uentemente purulente con sensazione di scolo retro-nasale, dolore nella regione facciale c"e si localizza in relazione ai seni coinvolti, riduzione o assenza dellolfatto. <er porre diagnosi sono fondamentali, oltre allaccurata indagine dei sintomi riferiti dal paziente, lesame fi roendoscopico con strumentazione flessi ile a fi re ottic"e, e lesame 0C del massiccio facciale senza mezzo di contrasto. Sulla ase del #uadro clinico (acuto, su acuto, cronico), dellet% e stato di salute del paziente, della tolleranza verso alcuni farmaci, procedure o terapie, il trattamento della sinusite pu2 asarsi su: - terapia medica comprensiva di anti iotici specifici, antidolorifici ed antinfiammatori, decongestionanti nasali e antistaminici, lavaggi nasali con soluzioni saline& - terapia c'irurgica c"e oggi si avvale delle pi, moderne tecnic"e endoscopic"e in grado di evitare al paziente procedure invasive e risc"iose. La pi, moderna c"irurgia dei seni paranasali prende lacronimo di "ESS )"unctional Endoscopic Sinus Surger*+ e prevede lultilizzo di ottic"e rigide c"e permettono alloperatore

lesecuzione di una meticolosa e precisa apertura degli osti sinusali sotto guida endoscopica endonasale. ;on sono effettuati tagli esterni e pertanto non residuano cicatrici visi ili. ;on vengono utilizzati i tanto temuti tamponi nasali. $l paziente viene dimesso il mattino seguente lintervento, con un tempo complessivo di ricovero di (4 ore. 1 consigliata una convalescen%a a casa di ,(-. giorni per ridurre il risc"io di sanguinamento post-operatorio. $l paziente operato necessita di medicazioni am ulatoriali, eseguite ( volte a settimana e utili al controllo della cicatrizzazione a allaspirazione delle secrezioni endonasali.

Poliposi naso(sinusale Si tratta di una patologia multifattoriale caratterizzata da una reazione edematosa della sottomucosa nasale con formazione di polipi. $ polipi nasali sono sacc"e di mucosa ispessita c"e si estroflette per il ripetersi di fenomeni flogistici favoriti da allergie, infezioni micotic"e, intolleranza all=spirina, patologie autoimmuni (Sindrome di C"urg-Strauss), neoplasie nasali (poliposi sintomatica), alterazioni della funzione muco-ciliare. $l paziente affetto da poliposi nasale lamenta ostruzione respiratoria nasale, secrezioni nasali trasparenti (idrorrea), riduzione o completa perdita dellolfatto, alterazione della voce (voce nasale). La diagnosi viene effettuata mediante esame endoscopico nasale con strumentazione flessi ile a fi re ottic"e c"e consente di verificare lentit% della poliposi e il grado di impegno delle fosse nasali. La 0C del massiccio facciale senza mezzo di contrasto e le prove allergologic"e sono utili per una pi, precisa pianificazione terapeutica. Sulla ase del #uadro clinico (entit% e gravit% della poliposi), dellet% e stato di salute del paziente, della tolleranza verso alcuni farmaci, procedure o terapie, il trattamento della poliposi pu2 asarsi su: - terapia medica comprensiva di cortisonici per via locale (spra> nasali) e nei casi pi, gravi per via sistemica (per occa o per via intramuscolare)& - terapia c'irurgica c"e rappresenta lunica scelta nei casi di poliposi massiva, nei casi di mancata risposta alla terapia medica e nei pazienti c"e, per diverse ragioni, non possono sottoporsi a prolungate cure a ase di cortisonici. La c"irurgia denominata "ESS )"unctional Endoscopic Sinus Surger*+ consente attraverso endoscopi nasali e uno specifico strumento c"e aspira e mangia i polipi (microde rider) una meticolosa asportazione delle neoformazioni polipoidi, restituendo al paziente una pi, fisiologica anatomia nasale. ;on sono previsti tagli esterni n- lutilizzo dei tamponi nasali. $l paziente viene dimesso il mattino seguente lintervento, con un tempo complessivo di ricovero di (4 ore. 1 consigliata una convalescen%a a casa di ,(-. giorni per ridurre il risc"io di sanguinamento post-operatorio. $l paziente operato necessita di medicazioni am ulatoriali, eseguite ( volte a settimana e utili al controllo della cicatrizzazione a allaspirazione delle secrezioni endonasali.

PATOLO&IE MAL"ORMATI/E E POST(TRA#MATI01E DEL NASO Devia%ione del setto nasale ?appresenta un disallineamento del sepimento osteo-cartilagineo c"e divide le due fosse nasali. <u2 essere lesito di un disarmonico sviluppo dello sc"eletro facciale ( devia%ione congenita) o di traumi nasali occorsi anc"e in et% pediatrica (devia%ione ac2uisita). La deviazione del setto spesso di accompagna ad una ipertrofia compensatoria dei tur inati nella fossa nasale opposta alla convessit% del setto. $l paziente riferisce difficolt% alla respirazione nasale associata a respirazione prevalentemente orale, russamento notturno, fre#uenti episodi rinitici e a volte sinusitici favoriti da una cattiva ventilazione c"e determina uno stato di continua infiammazione della mucosa nasale e dei seni paranasali. La terapia / esclusivamente c"irurgica mediante correzione della lamina del setto, lintervento si c"iama settoplastica e "a come fine il miglioramento funzionale della respirazione nasale. Lintervento viene eseguito in anestesia generale. <revede una piccola incisione allinterno del naso (c"e pertanto risulta invisi ile), lo scollamento della mucosa c"e tappezza il setto nasale e il rimodellamento dello stesso con asportazione della parte di cartilagine e osso c"e concorre a determinare la deviazione. Lintervento prevede molto spesso la contestuale riduzione volumetrica dei tur inati inferiori mediante decongestione con pinza ipolare o radiofre#uenze (turbinoplastica).

Non vengono utili%%ati tamponi nasali , c"e un tempo rendevano il post-operatorio particolarmente fastidioso e doloroso, ma solo delle sottili lastrine in silicone c"e vengono posizionate tra setto e tur inati impedendo la formazione di anomale aderenze cicatriziali post-operatorie. $l paziente viene dimesso il mattino seguente lintervento, con un tempo complessivo di ricovero di (4 ore. 1 consigliata una convalescen%a a casa di ,(-. giorni per ridurre il risc"io di sanguinamento post-operatorio. $n decima giornata post-operatoria si procede alla rimozione delle lastrine parasettali antisinec"ia. Lintervento di settoplastica non modifica in alcun modo lestetica del naso, ma / volto alla sola correzione funzionale. 1 possi ile, #ualora il paziente lo ric"ieda, a inare alla procedura funzionale una correzione estetica della piramide nasale (vedi Rinoplastica).

"ratture delle ossa nasali La piramide nasale per la sua particolare collocazione / fre#uentemente interessata nei traumi della faccia. Le fratture delle ossa nasali sono pertanto un evento relativamente fre#uente. Si caratterizzano per sanguinamento nasale (epistassi), tumefazione e gonfiore del naso, e a volte si accompagnano a ferite cutanee e ad altre fratture del massiccio facciale. $l tempestivo riconoscimento di una frattura delle ossa nasali consente un altrettanto rapido trattamento mediante riduzione c"irurgica. La riduzione della frattura permette un riallineamento dei monconi ossei e deve necessariamente essere eseguita entro @-'4 giorni dal trauma. +opo tale periodo, infatti, non / pi, possi ile un riallineamento delle ossa nasali a causa del consolidamento in sede anomala dei segmenti ossei. ;ei casi di mancata riduzione della frattura pu2 residuare un dimorfismo della piramide nasale c"e trova soluzione nell intervento di rinoplastica (vedi Rinoplatica).

PATOLO&IE T#MORALI DEL NASO E DEI SENI PARANASALI Nel massiccio acciale sono presenti diverse strutture istologic'e3 per 2uesto motivo possono insorgere diversi tipi di tumore4 Tumori benigni 0ra i tumori enigni delle cavit% nasali e dei seni paranasali ricordiamo i ibromi, il ibroangioma sanguinante, gli osteomi (di natura ossea con fre#uente localizzazione nel seno frontale) e i papillomi. 3na particolare forma di papilloma / il cosiddetto papilloma invertito: si tratta di una neoformazione enigna caratterizzata da una singolare tendenza alla crescita in profondit% con possi ile erosione delle strutture ossee circostanti. $l suo trattamento / esclusivamente c"irurgico e si serve della moderna tecnologia endoscopica nasale, c"e consente la completa asportazione della neoplasia in maniera poco traumatica e non demolitiva.

Tumori maligni $ tumori maligni delle fosse nasali e dei seni paranasali costituiscono l'5 di tutte le neoplasie maligne. <articolari esposizioni lavorative (soprattutto la lavorazione del legno e del pellame) inducono uninfiammazione cronica persistente, c"e provoca una progressiva paralisi del sistema muco-ciliare. Ci2 determina un aumento della durata del contatto del cancerogeno, c"e con il tempo pu2 portare alla trasformazione maligna di alcune cellule. ;ei tumori naso-sinusali il distretto coinvolto / straordinariamente no ile poic"- fa parte della fisionomia del volto e confina con gli occ"i, le meningi e il contenuto del cranio. <ertanto sia il trattamento c"irurgico c"e radioterapico risc"iano di diventare eccessivamente offensivi e destruenti. ?isulta essenziale una diagnosi precoce. +al punto di vista istopatologico si riconoscono: - carcinomi s#uamosi (in prevalenza)& - adenocarcinomi (a astanza rappresentati)&

- melanomi& - carcinomi mucoepidermoidi (nascono da g"iandole salivari accessorie)& - carcinoma adenoide-cistico o cilindroma& -neuroestesio lastomi (tumori maligni c"e insorgono dallepitelio olfattorio). La diagnosi si asa su sintomi soggettivi, c"e devono essere valutati con molta attenzione: -ostruzione respiratoria nasale A4-B45 - sanguinamento nasale -scolo nasale spesso purulento generalmente monolaterale (rinopiorrea) -senso di odore sgradevole (cacosmia) -dolori Cuesta sintomatologia per2, / pi, facilmente attri ui ile a comuni #uadri rinitici o rinosinusitici, e pertanto / fre#uente una diagnosi tardiva del tumore, al momento della comparsa dei cosiddetti segni di esteriorizzazione o di adenopatie secondarie. ?isulta indispensa ile ai fini diagnostici l esame endoscopico nasale con strumenta%ione lessibile e rigida a ibre ottic'e c"e consente di visualizzare la neoplasia e c"e permette di guidare la biopsia della stessa. Limaging o valutazione radiologica si esegue con la T0 del massiccio acciale e con la Risonan%a Magnetica con me%%o di contrasto3 c'e permettono di definire con precisione lestensione della malattia e di pianificare il migliore piano terapeutico. Le armi terapeutic"e a nostra disposizione si avvalgono della c"irurgia e dei trattamenti radio e c"emioterapici. La terapia c"irurgica si avvale di tecnic"e endoscopic"e, con lausilio di tecnologie dedicate e di Laser, ma anc"e di tecnic"e c"irurgic"e tradizionali, dipendendo la scelta da particolari condizioni del tumore in esame. ;elle forme pi, estese / necessaria una demolizione di strutture ossee del massiccio facciale. ?isulta utile (ad eccezione delle rare forme iniziali) lassociazione di un trattamento radioterapico post-operatorio. $ trattamenti c"emio-radioterapici esclusivi sono riservati ai soli casi e:trac"irurgici.