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Emostasi e cure odontoiatriche

Il tema dell'emostasi in odontoiatria e la gestione degli eventuali interventi in pazienti in terapia con anticoagulanti orali un tema quotidianamente presente allinterno di uno studio dentistico. L'esperienza clinica e la letteratura internazionale sull'argomento consentono di concludere che negli studi dentistici, con le opportune accortezze, si possono eseguire diversi interventi odontoiatrici anche chirurgici.

Nella pratica clinica un sempre maggior numero di pazienti ci riferisce allanamnesi si essere sottoposto ad una terapia con farmaci anticoagulanti orale (TAO) per pregresse patologie a carico del sistema cardiovascolare. E importante approfondire lanamnesi di questi pazienti sia per conoscerne la patologia che per i farmaci assunti per la stessa. li anticoagulanti orali sono farmaci altamente diffusi per la loro efficacia e tra questi troviamo il !arfarin ("oumadin) e lAcenocumarolo (#introm). $uesti farmaci agiscono a livello epatico %loccando la gamma-car%ossilazione dei fattori della coagulazione vitamina &-dipendenti ('' o (rotrom%ina) *'' o proconvertina) '+ o Antiemofilico , e + o fattore di potenza di #tuart-(ro-er). .a terapia anticoagulante ha lo scopo di ridurre le capacit/ coagulative del sangue per difendere i soggetti a rischio da fenomeni trom%otici0 senza per1 creare rischi emorragici. .a terapia 2 molto influenza%ile da diversi fattori (genetici0 dieta0 altri farmaci0 ecc.). E una terapia che va sempre monitorata e per questo esistono diversi "entri di #orveglianza distri%uiti in tutto il territorio nazionale. .a TAO viene utilizzata in pazienti che hanno avuto o rischiano di avere una malattia trom%otica e3o ostruttiva sia venosa che arteriosa. Tra queste troviamo4 trom%osi venosa o arteriosa) fi%rillazione atriale) protesi cardiache valvolari) em%olia arteriosa periferica) catetere venoso centrale) alcuni tipi di tumore) ischemia miocardica) cardiopatia dilatativa) em%olia polmonare) attacco ischemico transitorio (T'A)) trom%ofilia) immo%ilizzazioni per lungo tempo (intervento chirurgico o ortopedico)) chemioterapia.

A seguito di una ferita0 di una lesione vasale con successivo sanguinamento0 lorganismo spontaneamente tende ad attivare i processi di emostasi. #i costituisce cos5 un coagulo che %locca lemorragia e permette la restitutio ad integrum0 nelle fasi successive0 dei vasi lesi. .emostasi prevede diverse fasi. .a prima 2 la vasocostrizione0 che limita di per se lulteriore perdita di sangue. 6 innescata dalla serotonina e da altri composti li%erati dalle piastrine. 'l restringimento del lume vasale permette pi7 facilmente lagglomerarsi delle piastrine (tappo piastrinico). 8opo questa seconda fase che da sola non permettere%%e il recupero della lesione0 si passa alla terza fase dellemostasi che prevede la formazione di un coagulo0 di per se pi7 sta%ile del tappo piastrinico. .a sua formazione prevede lazione dei fattori della coagulazione gi/ presenti nel plasma. .a formazione del coagulo 2 lespressione di una serie di reazioni a catena che hanno come scopo la trasformazione della proteina solu%ile nel plasma 9i%rinogeno in 9i%rina0 proteina invece insolu%ile perci1 sta%ile nel tempo. .a 9i%rina determina una rete dove le componenti corpuscolate del sangue (piastrine) possono aderire formando il coagulo. .a sta%ilit/ della 9i%rina viene definitivamente confermata dallintervento del fattore +'''. 'l 9i%rinogeno si trasforma in 9i%rina grazie ad un enzima chiamata Trom%ina0 gi/ presente nel sangue in forma inattiva ((rotrom%ina o fattore ''). .a (rotrom%ina si attiva grazie allazione di sostanze presenti nel plasma e prodotte dalle piastrine. (articolarmente importante 2 il fattore +. .attivazione del fattore + 2 determinata da due sequenze di reazioni che si svolgono in modo concomitante e che per una semplice classificazione didattica vengono distinte in *ia Estrinseca e *ia 'ntrinseca. .a via intrinseca0 coinvolge il fattore +''0 il fattore '+ (o antiemofilico ,) e il fattore *'''0 composti normalmente presenti nel plasma. .a seconda via0 detta estrinseca0 richiede la trom%oplastina tissutale0 secreta dallendotelio del vaso danneggiato0 e la trom%oplastina piastrinica0 prodotta dai trom%ociti) avviene in presenza del fattore *'' (o proconvertina). Nel sangue circolano sostanze che hanno effetto regolativo sui processi di emostasi) in particolare lEparina0 prodotta dal fegato0 che fra laltro ela%ora anche numerosi altri composti coinvolti nel processo di coagulazione. .a vitamina & 2 indispensa%ile per lattivit/ dei fattori *''0 '+ e +. (er valutare le capacit/ delorganismo di far fronte ad una emorragia0 quindi di produrre un coagulo vengono esaminati alcuni parametri ematochimici4 Tempo di Trom%oplastina parziale ((TT)4 indica il tempo di formazione del coagulo) Tempo di (rotrom%ina ((T)) "onta (iastrinica) 9i%rinogenemia) 'N:.

;na altra condizione che qualifica un %uon controllo dellemostasi 2 che deve avere una azione locale0 ossia avvenire solo dove 2 necessario e per il tempo strettamente indispensa%ile ad arrestare lemorragia0 mentre nelle altre zone dellorganismo il sangue deve continuare a mantenere la sua a%ituale fluidit/0 per evitare che una eccessiva coagulazione provochi una trom%osi. 'l controllo della coagulazione avviene a vari livelli ad opera di altre sostanze presenti nel sangue0 come lAntitrom%ina ''' (AT ''')0 la (roteina "0 la (roteina #. Ognuna di esse ini%isce lattivit/ di diversi fattori della coagulazione. 'nfine la (lasmina0 che si forma dal (lasminogeno circolante nel sangue0 come risultato finale dellattivazione del meccanismo della fi%rinolisi. .a (lasmina ha il compito di sciogliere il coagulo di fi%rina che si era formato alla fine della cascata coagulativa. Per eseguire terapie odontoiatriche su pazienti in TAO %isogna rispettare alcuni principi0 sempre che la terapia sia chirurgica. $uesti sono pazienti in cui facilmente si pu1 riscontrare gengivorragia0 specialmente se c2 un quadro infiammatorio legato a cattiva igiene orale domiciliare0 presenza di protesi incongrue0 ecc. (er trattamenti conservativi o protesici0 in linea di massima non ci sono delle particolari precauzioni da prendere tranne che per eventuali anestesie.

(er tutte le manovre chirurgiche0 parodontali e cos5 via in am%ito am%ulatoriale %isogna tenere presenti alcuni fattori4 "omunicare allEmatologo che ha sta%ilito la TAO0 la tipologia di intervento odontoiatrico da eseguire0 in modo che questi possa eventualmente modificare la somministrazione degli anticoagulanti in relazione allintervento stesso. #apere il valore dell 'N: il pi7 vicino possi%ile al giorno dellintervento. #e il valore dell'N: va da < a = possono essere eseguiti interventi semplici come le estrazioni di singoli denti non complicate. Non eseguire Anestesie Tronculari. Eseguire interventi nel rispetto massimo dei tessuti. ;sare coadiuvanti locali per facilitare la coagulazione della ferita chirurgica. 'n presenza di valvole cardiache importante 2 la profilassi anti%iotica per lendocardite %atterica. Agire solo su siti precedentemente puliti da igiene professionale0 per far diminuire la flogosi locale e quindi il sanguinamento. ;n maggiore controllo della placca pu1 migliorare la prognosi dei denti e prevenire linsorgenza di patologie parodontali. "ome gi/ accennato 2 importante valutare il valore dell'N: e dunque 2 do%%ligo rispondere alla domanda4 cosa l I!"> 'N: 2 lacronimo di 'nternational Normalized :atio4 rapporto internazionale normalizzato. 6 un indice che esprime in un numero il livello di anticoagulazione del sangue0 cio2 quante volte il sangue del paziente 2 pi7 ?scoagulato@ rispetto a quello di un soggetto normale. 'l valore ?normale@ 2 dunque A0 mentre in presenza di alterazioni aumenta indicando una fluidit/ maggiore del sangue0 se invece diminuisce 2 maggiore il rischio di trom%osi. 'l meccanismo dazione dei derivati dicumarolici (!arfarin) 2 facilmente varia%ile in relazione a numerosi fattori tra cui la dieta. .alimentazione deve prevedere un apporto giornaliero di *itamina & di <BB-=BB microgrammi. Alcuni alimenti sono ricchi di & altri meno0 per esempio prodotti come lattuga0 spinaci0 %roccoli0 verza0 cavolfiori0 fegato di vitello0 soia e altri sono sconsigliati perchC presentano elevate concentrazioni di vitamina &0 come gi/ detto importante per la produzione nel fegato di fattori della coagulazione. *engono sconsigliati anche i ci%i grassi come fritture0 formaggi e ci%i molto conditi. Anche lassunzione di altri farmaci deve essere %en controllato. Alcuni farmaci aumentano l'N: pi7 del dovuto aumentando il rischio di emorragie. Tra questi troviamo tutti i derivati dellAcido Acetilsalicidico (Aspirina)0 diclofenac0 Detoprofene0 alcuni anti%iotici (Ac. NalidiEico0 clindamicina0 eritromicina0 fluconazolo0 metronidazolo0 tetraciclina0 trimethopin)0 alcool0 chinidina0 omeprazolo0 tiroEina0 streptochinasi. Anche prodotti a %ase di er%e come aglio0 china e salvia. "os5 come i precedenti interagiscono aumentando l'N: cos5 altri farmaci possono a%%assare i valori desiderati di 'N:. :endono pi7 ?denso@ il sangue farmaci come la car%amazepina0 contraccettivi orali0 diuretici tiazinici0 glucosidi cardioattivi0 prodotti ad alta concentrazione di &0 anche er%e come il ginepro0 ver%ena e ginseng. Folti comportamenti e vizi devono essere esclusi dalla vita di questi pazienti come il fumo di sigaretta0 leccesso di peso0 la sedentariet/0 la pressione sanguigna elevata0 sport pericolosi0 vacanze in alta quota (ABBB-AGBB metri). "ome a%%iamo gi/ accennato in presenza di pazienti in TAO e con %isogno di cure cruente odontoiatriche si pu1 avere il %isogno di modulare la terapia con anticoagulanti o addirittura sospendere la stessa. 'l consiglio rimane quello di informare il "entro di #orveglianza o comunque il proprio ematologo prima di sottoporsi ad interventi chirurgici. li anticoagulanti orali possono essere sostituiti da farmaci con emivita pi7 %reve per avere un controllo migliore della coagulazione. .a sospensione della TAO pu1 determinare dei fenomeni trom%oem%olici in pazienti con (T e (TT notevolmente ridotti. 'n pazienti con questi valori allungati si pu1 sospendere la terapia due giorni prima dellintervento riprendendola il giorno seguente allo stesso.

'l mantenimento della TAO0 in pazienti odontoiatrici che si devono sottoporre a interventi chirurgici orali0 2 previsto se i valori sono tra < e =0 per1 con lausilio di sistemi ad azione emostatica. Tra questi si possono usare la colla di fi%rina che attiva lultima fase della coagulazione ematica) #olfato di ferro che determina la coagulazione del materiale proteico) la cellulosa ossidata che funge da %arriera meccanica per il sangue) le spugne a %ase di gelatina che stimolano la disgregazione piastrinica indispensa%ile per lemostasi) gli antifi%rinolitici (TraneE0 ;gurol) che hanno una %uona emostasi locale. Ovviamente tutti i sistemi convenzionali come compressione0 vasocostrittore locale0 sutura %en eseguita0 utilizzo del .A#E: o dellelettro%isturi rimangono alla %ase del controllo dellemorragia.