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Lezione 10 Anestesia 21/03/2018

FLUIDOTERAPIA

La lezione verte sui fluidi che vengono somministrati sia in elezione che in urgenza/emergenza. Essi servono
solitamente a determinare un miglioramento emodinamico della pressione o della volemia, con conseguenze
di tipo metabolico e dell’equilibrio acido-base.

Il prof ha scritto una “somma” monografia edita dalla Springer sull’argomento, poiché ad oggi i fluidi che si
somministrano endovena non si considerano con la dignità di veri e propri farmaci, per cui la maggior parte
dei medici somministra questi in maniera totalmente sconclusionata, facendo confusione tra i tipi di fluidi e
la loro qualità di cristalloidi o colloidi.

In letteratura è stato pubblicato moltissimo su questo argomento: circa 64000 pubblicazioni; 10000 review,
importanti perché analizzano i trials clinici, le linee guida e informano sullo stato dell’arte; più di 100 linee
guida, che vengono pubblicate quando l’evidenza scientifica permette di asserire delle nuove evidenze di
best practice che prima di quella non esistevano. Per cui finché la linea guida è l’ultima pubblicata, viene
usata come quella di riferimento indipendentemente dalla rivista scientifica su cui esce. E’ dunque
inspiegabile il motivo per cui esista una tale confusione e la maggior parte delle volte non si tenga in
considerazione il tipo e la qualità di ciò che viene infuso.

Quando vengono utilizzati fluidi da qualsiasi operatore sanitario e, in particolare in emergenza, dal team
work, per determinare il successo di una procedura, bisogna cercare di capire come la quantità, la velocità e
la qualità del fluido che si somministra incida sull’equilibrio acido base, sulla funzione renale e sull’assetto
coagulativo, dato che contiene anioni, cationi, elettroliti, e quant’altro. Bisogna quindi sempre tenere in
considerazione queste tre funzioni fisiologiche che spesso vengono alterate, e ragionare per prevenire
alterazioni gravi.

Per evitare l’insorgenza degli effetti collaterali, bisogna sempre porsi delle domande prima di scegliere di
infondere una determinata soluzione, ammesso che si sia nella condizione di scegliere almeno tra un
cristalloide e un colloide. Il paradosso è che bisognerebbe conoscere a menadito la composizione e le
indicazioni di queste soluzioni, che sono riportate nei foglietti illustrativi, ma si fa tantissima confusione e c’è
molta ignoranza su questo argomento. Per tale motivo, il prof ci tiene tanto a mettere ordine nei 5 continenti.

Nozioni di base

Il bilancio idro-elettrico
Il normale bilancio idro-elettrico è importante da conoscere perché è la base per essere in grado di
reintegrare i liquidi persi da un paziente. I due compartimenti che si distribuiscono i liquidi corporei sono:
• Lo spazio intracellulare, che contiene circa il 55% dell’acqua totale
• Lo spazio extracellulare, che contiene circa il 45% e viene a sua volta suddiviso in
o Intravascolare, il 15% di questa parte
o Interstiziale, il 45 %
o Transcellulare, il 40 %
L’equilibrio dell’acqua tra i vari compartimenti dipende da un movimento di ioni attraverso le membrane
biologiche semipermeabili, a sua volta guidato dalla concentrazione elettrolitica osmotica ai due lati della

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membrana e dalla pressione colloido-osmotica (o oncotica) relativa alle macromolecole. Per questo motivo
l’acqua tende a spostarsi dai compartimenti a bassa concentrazione a quelli ad alta concentrazione di
elettroliti, o in relazione alla pressione oncotica da quelli a bassa concentrazione di macromolecole a quelli
ad alta concentrazione.
Il principale determinante della pressione osmotica è il sodio per quanto riguarda il compartimento
extracellulare e il potassio per il compartimento intracellulare. Le proteine, in particolare l’albumina,
determinano invece la pressione colloido-osmotica in un valore di circa 25 mmHg.

Principali ioni
La concentrazione fisiologica dei principali ioni è quella riportata in tabella

Le caratteristiche del sodio sono:


• È il principale determinante dell’equilibrio dei liquidi corporei extracellulari
• Regola l’attività cardiaca
• Regola diverse funzioni metaboliche
• Ha un ruolo emodinamico indiretto, dato che si lega all’acqua
• È coinvolto nella trasmissione nervosa
Le caratteristiche del potassio sono:
• È il principale determinante dell’equilibrio dei fluidi intracellulari
• Ha un ruolo determinante nella ripolarizzazione cardiaca
• Regola la conduzione nervosa
• È fondamentale per la funzionalità renale

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Il cloro:
• È il principale anione extracellulare, e accompagna il sodio come responsabile del volume
extracellulare
• È molto coinvolto nell’equilibrio acido base, con il sodio
• È importante per la trasduzione del segnale delle cellule nervose con il sodio
Il calcio:
• È il minerale più abbondante presente nel corpo umano, non presente solo a livello osseo
• Nel plasma è in concentrazione di 2,5 mmol/L, nell’interstizio di 1,2 mmol/L, nelle cellule <0,001
mmol/L
• E’ il catione più importante nella cascata della coagulazione
• È determinante per la contrazione cardiaca, in particolare per l’inotropismo
• Serve per la trasduzione del segnale nervoso e muscolare
Il magnesio:
• È in concentrazione extracellulare di 0,85 mmol/L
• È il fisiologico antagonista del calcio
• È fondamentale per la stimolazione neuromuscolare al livello della placca
• Serve per regolare molte cascate enzimatiche
Il bicarbonato HCO3:
• È il primo e più importante sistema tampone del sangue
• Ha una concentrazione di 24 mmol/L nel plasma
• Non può essere aggiunto a soluzioni elettrolitiche perché con gli altri cationi precipiterebbe subito
• Per questo al posto del bicarbonato nelle soluzioni elettrolitiche vengono usati anioni che possono
essere metabolizzati dal fegato a bicarbonati: lattato, malato e acetato si comportano in questo
modo, per cui devono essere presenti in alcune soluzioni per aiutare il sistema tampone a funzionare

Osmolarità, osmolalità, tonicità


L’osmolarità è il numero di particelle per ogni litro di soluzione. Si misura in mOsm/L e indica quindi quante
particelle o osmoli sono presenti in una unità di volume.
L’ osmolalità indica il numero di particelle per ogni chilogrammo di acqua. Si misura in mOsm/kg. Basta avere
una delle due tra osmolarità e osmolalità e fare conversioni a seconda dell’uso che bisogna farne.
La tonicità è la concentrazione di tutte le particelle sommate tra loro presenti in un litro di soluzione, espressa
in mmol/L. La tonicità del sangue è 291 mmol/L. Per il prof, tutte queste cose sono “interessantissime, perché
riesco a capire una serie di cose”…
Facendo riferimento alla tonicità, si distinguono 3 gruppi di soluzioni o fleboclisi:
• Isotonica
• Ipotonica
• Ipertonica

Modo in cui si distribuisce un fluido


Cristalloide
Un cristalloide è un fluido che contiene elettroliti (come quella che viene impropriamente definita soluzione
fisiologica) o elettroliti più anioni organici (lattato, malato o acetato, contenuti nei diversi tipi di ringer). Un
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cristalloide isotonico, quando viene somministrato in vena, si distribuisce per un 20% nel compartimento
intravascolare, mentre l’80% va a finire nel compartimento interstiziale. Questa nozione è molto importante
e bisogna saperla bene quando si va a somministrare un fluido, e nessuna figura specialistica conosce, ne in
India, ne in Canada, ne in Corea. Quindi se si somministra un cristalloide isotonico in vena con l’intento di
innalzare la pressione arteriosa media perché il paziente è ipovolemico in maniera cronica, si riesce a far
andare nei vasi solo il 20% di tutto quello che si somministra, il resto si accumula a livello interstiziale e
intracellulare e può arrecare danno se fatto impropriamente o con indicazione non corretta. L’utilizzo
principale è quindi con l’intento di idratare.
I problemi clinici legati all’uso del cristalloide possono essere relativi alla sua tonicità e alla sua composizione
ionica che possono causare alterazioni dell’equilibrio acido base e interferire con il bilancio dei lattati. Dalla
letteratura emerge come l’utilizzo di soluzioni isotoniche bilanciate possono evitare l’insorgenza di edema
cerebrale e l’istaurazione di squilibri elettrolitici, per cui una soluzione isotonica è ideale ma bisogna capire
sempre per che cosa si utilizza.
Il destrosio, come il glucosio, è una specie di cristalloide che serve per fare amplificazione dello spazio
intracellulare, quindi con l’intento di idratare il paziente, non per aumentare la volemia.

Colloide
Il colloide contiene macromolecole di origine proteica o derivati proteici aggiunti nella soluzione cristalloide
di base. Il colloide isotonico più conosciuto è l’albumina. Quando somministrato in vena, questo si distribuisce
tutto al 100% nel compartimento intravascolare e richiama acqua dall’interstiziale. Questo tipo di soluzione
si usa per aumentare la pressione arteriosa in caso di ipovolemia.

Come distinguere tra disidratazione e ipovolemia?


Sono due situazioni diverse che in alcuni casi possono coincidere, però in altri sono ben distinte. Ci sono
situazioni patologiche che portano ad una disidratazione acuta in cui fondamentalmente manca solo acqua
insieme a elettroliti, ma la quota di macromolecole rimane la stessa. In ipovolemia manca invece sangue,
quindi plasma con ioni e macromolecole più o meno la parte corpuscolata.

Composizione plasmatica
La composizione plasmatica di riferimento per noi deve essere:
Na=142 mOsm/L K=4,5 mOsm/L Ca=2,5 mOsm/L Cl=103 mOsm/L Mg=1,25 mOsm/L HCO3=24 mOsm/L
Lattato=1 mOsm/L Acetato=assente Malato= assente P oncotica=25 mmHg
Osmolarità totale= 287-291 mOsm/L

Categorie dei fluidi


Cristalloidi
Tra questi annoveriamo:
• Soluzione salina (impropriamente chiamata fisiologica solo in Italia, perché non è fisiologica) NaCl
0,9% o 0,45%: prima generazione
• Ringer’s solution (acetato o lattato) di seconda generazione, perché vengono aggiunti gli anioni
• Ringer lattato (modificato sia in composizione elettrolitica che in concentrazione di anioni) di terza
generazione, quello di riferimento per molto tempo
• Sterofundin Iso: quarta generazione, isotonico perché ha una tonicità il più vicino possibile al plasma

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Colloidi
Tra questi:
• Destrano
• Gelatine
• Idrossi-etil Starch
• Albumina, usata in seconda battuta per gli elevati costi
Altri fluidi
Non si considerano né cristalloidi né colloidi e sono:
• Destrosio
• Mannitolo
• Elettroliti concentrati
• Altro

Proprietà delle varie soluzioni cristalloidi


Ci scusiamo anticipatamente se la prossima parte risulterà poco chiara e spesso in evidente conflitto nelle
varie parti già viste, ma il prof si contraddiceva spesso andando avanti con i discorsi fatti in precedenza,
cambiano di continuo numeri e non sappiamo quale siano quelli giusti da sapere, dato che non sono arrivate
slide o dispense.

La soluzione salina ha 154 mOsm/L di Na e 154 mOsm/L di Cl, con un’osmolarità della soluzione di 286
mOsm/L secondo la letteratura che la fa assomigliare a una soluzione fisiologica, ma non è una fisiologica.
Rispetto ai rispettivi singoli soluti nel plasma è fortemente sbilanciata verso l’ipertonicità. La sua
concentrazione elettrolitico di singoli ioni dice come funziona quel liquido: “non è l’osmolarità che mi dice
come funziona quel liquido ma è la sua concentrazione elettrolitico anionica”.

Nel ringer lattato (penso intenda quello modificato) si ha: Na=131 mOsm/L K=5,4 mOsm/L Ca=1,8 mOsm/L
Cl=112 mOsm/L HCO3=0 mOsm/L Lattato=28 mOsm/L Acetato=assente Malato= assente Osmolarità
totale= 277 mOsm/L
L’osmolarità totale è leggermente inferiore a quella del plasma (vedete wikipedia per altri chiarimenti)
All’estero si usa anche la soluzione di Hartman, poco presente in Italia, ma molto simile alla composizione del
ringer lattato.

Nel ringer acetato si ha: Na=130 mOsm/L K=5 mOsm/L Ca=1 mOsm/L Cl=112 mOsm/L Mg=1 mOsm/L
HCO3=0 mOsm/L Lattato=assente Acetato=27 mOsm/L Malato= assente Osmolarità totale= 256
mOsm/L
L’osmolarità totale è notevolmente inferiore al quella di riferimento.

Lo sterofundin iso ha: Na=145 mOsm/L K=4 mOsm/L Ca=2,5 mOsm/L Cl=127 mOsm/L Mg=1 mOsm/L
HCO3=0 mOsm/L Lattato=assente Acetato= 24 mOsm/L Malato= 5 mOsm/L Osmolarità totale= 291
mOsm/L
Questo cristalloide è quello isotonico isosmotico rispetto a quelli precedenti. Contiene Na, Cl, K e Ca quasi
alla stessa concentrazione del plasma. Inoltre contiene anioni organici come malato e acetato che svolgono
azione tampone. Si trova confezionata in buste di plastica, che quindi in urgenza/emergenza sono più

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pratiche. Riduce il rischio di edema cerebrale rispetto ai ringer che sono fluidi ipotonici: quindi in caso di
politraumi con trauma cranico mai usare i ringer, si deve preferire lo sterofundin iso.

Le soluzioni ipertoniche possono essere dannose perché richiamano acqua fuori dalle cellule, determinando
disidratazione cellulare. Posso anche queste essere dannose dunque, per il rischio di apoptosi cellulare. Per
questo la scelta della soluzione è determinante per l’organismo e gli organi vitali.

Nella pratica clinica, non si pensa mai al fatto che la soluzione salina è una soluzione ipertonica, con 308
mOsm/L di osmolarità: 154 + 154 fa 308. Non è dunque né isotonica né bilanciata. Secondo il prof, la
descrizione fatta in precedenza era ripresa in letteratura, fatta tutta in modo sbagliato. Per questo ci ha
portato per mano in questo percorso emozionante insieme su osmolarità ecc. Non vuole asserire che tutto
quello che non è pubblicato nel libro sia fatto in mala fede, ma la letteratura attuale è piena di refusi. Dunque
quello che dobbiamo sapere per lui è che noi tutti chiamiamo soluzione fisiologica (NaCl 0,9%) cio che in
realtà è ipertonico, è salino e non è fisiologico. Il cloro quando risulta in eccesso nel plasma determina una
alterazione del bilancio elettrolitico con vasocostrizione renale e riduzione del tasso di filtrazione
glomerulare, con conseguente ritenzione di sodio che si lega al cloro, squilibrio emodinamico e infine tutto il
quadro culmina con l’acidosi ipercloremica. Quindi, una eccessiva somministrazione di soluzione salina
determina ipercloremia con:
• riduzione della filtrazione glomerulare
• acidosi ipercloremica
• riduzione dell’effetto tampone del plasma per diluizione di HCO3, che accentua l’acidosi
Un uso corretto può essere quando è utile per correggere iponatriemia e ipocloremia.

Ioni organici nei cristalloidi

Ioni metabolizzabili, non tendenti alla precipitazione e pertanto adatti ad essere contenuti nei fluidi da
somministrare al paziente sono: malato, lattato e acetato, destinati ad essere trasformati in bicarbonato.

Il lattato è trasformato direttamente a livello epatico e ciò è necessario ricordarlo in riferimento


dell’alterazione della funzione epatica che si verifica durante patologie come la cirrosi avanzata o lo shock
settico (secondariamente all’ipovolemia). Al contrario, acetato e malato sono metabolizzati al di fuori del
fegato.

La produzione del lattato deriva dal metabolismo anaerobio, dunque un incremento della concentrazione
ematica di lattato rappresenta un chiaro indicatore di ipossia (eccesso di metabolismo cellulare anaerobio),
con instaurarsi di una condizione di disequilibrio fra produzione di lattato e suo smaltimento in sede epatica:
non è corretto somministrare lattato dall’esterno (Ringer lattato) nel caso in cui l’organismo versi già in tali
condizioni, perché così facendo si aggraverebbe l’acidosi lattica, interferendo anche su consumo di lattati,
consumo di ossigeno e stato glicemico (iperglicemia).
Tutte queste criticità hanno reso il Ringer lattato pressoché bandito dalla pratica clinica, con preferenza volta
in assoluto allo Sterofundin e, in caso di sua indisponibilità, al Ringer acetato.
Lo Sterofundin promuove il mantenimento dell’equilibrio acido-base e dell’omeostasi.
Il Ringer acetato e lattato sono iposmolari rispetto all’isosmolare Sterofundin, portando con sé un aumentato
rischio di edema cerebrale.

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La conclusione è che, come emerge dalla letteratura, le soluzioni non isotoniche (iper- o ipo-toniche) si
accompagnano invariabilmente a delle criticità.

Colloidi

La composizione chimico-fisica dei colloidi ha sempre come riferimento quella del plasma e all’interno del
plasma il mezzo colloide è rappresentato dall’albumina. Quelli diversi dall’albumina sono il risultato
dell’aggiunta, da parte del produttore, di molecole chiamate idrossietil-starch a soluzioni cristalloidi note.
I colloidi maggiormente utilizzati in ambito internazionale sono le Gelofusine, il Verofundin e, come ultima
generazione, il Tetraspan (il colloide che più si avvicina alla composizione plasmatica, esattamente come lo
Sterofundin nel campo dei cristalloidi). I colloidi si utilizzano soprattutto in caso di ipovolemia.

I colloidi elaborati sin d’ora di dividono in quattro generazioni:

• Prima generazione: Hetastarch


• Seconda generazione: Pentastarch
• Terza generazione: Voluven, Tetrastarch, Venofundina
• Quarta generazione: Tetraspan

Le prime tre comprendono gelatine o tetrameri artificiali, tesi ad emulare l’albumina. La quarta generazione
è rappresentata unicamente dal tetraspan.

Effetti collaterali

I colloidi, così come i cristalloidi, si accompagnano ad effetti collaterali rilevanti, variabili in base al tipo di
colloide considerato.

Gli effetti collaterali più frequenti in assoluto sono: sanguinamento, disfunzione renale, alterazione
dell’equilibrio acido-base.
Meno frequenti, ma riportati, sono: anafilassi, anormalità di compatibilità AB0, accumulo/prurito non
istamina-mediato.
Per tentare di ridurre gli effetti collaterali da colloide ci si è concentrati sullo studio degli Idrossietil-starch.

Idrossietil-starch

L’obiettivo dello studio era quello di ottenere un colloide semisintetico derivante da un polisaccaride
naturale: la patata. Tale colloide semisintetico derivato dalla patata è l‘amilopectina.

Gli idrossietil-starch sono ottenuti mediante sostituzione, in corrispondenza di atomi di Carbonio, di gruppi
idrossilici con gruppi idrossietilici.
Non sono tutti uguali: a seconda di una serie di caratteristiche, si rendono in grado di determinare una
maggiore o minore espansione plasmatica ed effetti reologici sulla coagulazione.

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Le tre caratteristiche principali degli idrossietil-starch sono:

1. Peso molecolare: relativo alla grandezza della molecola e influenzante la sua velocità di degradazione
enzimatica. Un idrossietil-starch con basso peso molecolare sarà degradato più rapidamente rispetto
ad un idrossietil-starch con peso molecolare maggiore.
2. Sostituzione molare: fa riferimento alla sostituzione fra gruppi idrossietilici e numero di molecole di
glucosio. Una sostituzione molare pari a 6, corrisponderà ad un numero di 6 gruppi idrossietilici e 10
molecole di glucosio. La sostituzione molare ha effetti sulla degradazione dell’amilopectina da parte
dell’alfa-amilasi: in funzione del numero di gruppi idrossietilici e di molecole di glucosio di cui
l’idrossietil-starch dispone, esso sarà caratterizzato da minori o maggiori degradazione enzimatica,
effetto plasmatico ed effetti collaterali.
3. Rapporto C2:C6: rapporto fra numero totale di gruppi idrossietilici sul Carbonio in posizione 2 e
numero totale di gruppi idrossietilici sul Carbonio in posizione 6.
Il gruppo idrossietilico sul Carbonio in posizione 2 ostacola l’azione dell’alfa-amilasi  un elevato
rapporto C2:C6 ritarda la degradazione dell’idrossietil-starch, migliorando la farmacocinetica
(aumento della durata d’azione), riducendo gli effetti collaterali e aumentando l’effetto spugna (vedi
dopo). Ciò è fondamentale in condizione di ipovolemia acuta: una rapida degradazione fa sì che, poco
dopo la somministrazione del colloide, se ne abbia un picco di concentrazione e, a seguito,
un’immediata eliminazione con le urine, cosa che non consente di stabilizzare il paziente.

Quanto più tali tre caratteristiche dell’idrossietil-starch si avvicinano a quelle del plasma, tanto minori
saranno i suoi effetti collaterali e tanto maggiore sarà il suo effetto spugna (una macromolecola che si trovi
al 100% in sede intravascolare richiamerà molta acqua, gonfiandosi esattamente come una spugna. Dunque,
l’effetto spugna riflette la capacità che un colloide ha di richiamare acqua e aumentare di conseguenza il
proprio volume, aumentando di conseguenza il volume plasmatico).

Fra tutti i tre parametri, la sostituzione molare è quella in grado di aumentare la durata d’azione
dell’idrossietil-starch con maggiore espansione del volume ematico, riducendo contemporaneamente gli
effetti collaterali. Infatti, l’elevato rapporto C2:C6 riduce anch’esso la rapidità di degradazione, ma
aumentando gli effetti collaterali.

Perché cercare di ottenere un prodotto che riproduca quanto più fedelmente possibile le caratteristiche
dell’albumina e non usare direttamente l’albumina stessa? Le ragioni sono le seguenti:

• L’albumina è estremamente costosa: 100 volte il costo di un idrossietil-starch. Dunque, il suo utilizzo
viene autorizzato dalle linee guida solo in pazienti con 1,5-2 g/dL di albumina, in caso contrario non
v’è appropriatezza.
• In condizioni di disfunzione respiratoria o vera e propria ARDS, nelle quali si ha alterazione di
membrana, l’albumina somministrata passerebbe dal compartimento intravascolare a quello
extravascolare  edema. Ciò non accade con l’idrossietil-starch: il suo elevato peso molecolare
(maggiore rispetto a quello dell’albumina), ne impedisce il passaggio anche in presenza di alterazione
di membrana.

Nell’ambito dei colloidi il Voluven rappresenta ciò che la soluzione salina (o soluzione fisiologica, come
impropriamente denominata in Italia) rappresenta nell’ambito dei cristalloidi: il meno costoso, più
conosciuto e, pertanto, più utilizzato fra i collodi.

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Componente idroelettrolitica nel colloide

Qualsiasi macromolecola, per potere essere veicolata, necessita di avere una componente idroelettrolitica:
soluzione salina nel Venofundin (cosa che rende il Voluven il meno fisiologico fra i colloidi, esattamente come
la soluzione salina è la meno fisiologica fra i cristalloidi), Sterofundin nel Tetraspan (cosa che rende il
Tetraspan molto più fisiologo rispetto al Verofudin, perché molto più fisiologica è la sua componente
idroelettrolitica).

Il carattere fisiologico del Tetraspan (6 o 10%) è testimoniato dal fatto che le sue caratteristiche (PM di
130000, sostituzione molare di 0:42, rapporto C2:C6 di 6:1, composizione elettrolitica, ph, osmolarità e
osmolalità) siano molto vicine a quelle plasmatiche.

Conclusioni in merito all’uso dei colloidi

Pertanto, nelle ultime generazioni di colloidi, si tenta di ottenere: maggiore effetto di aumento di volemia,
minori effetti collaterali, maggiore effetto spugna, farmacocinetica e farmacodinamica a supporto della
correzione dell’ipovolemia.
Il raggiungimento delle sopracitate caratteristiche è stato ottenuto, nel Tetraspan, modificando i tre
parametri dei colloidi nel seguente modo:

- Peso Molecolare: ridotto


- Sostituzione molare: ridotta. Elevare la sostituzione molare, infatti, non fa che generare maggiori
effetti collaterali
- Rapporto C2:C6: lasciato inalterato.

Ridurre PM e sostituzione molare e lasciare inalterato il rapporto C2:C6 è utile anche a ridurre la quota di
metaboliti intermedi deleteri.

Colloidi o cristalloidi?

Attualmente le linee guida non forniscono chiare indicazioni in merito a tal punto, suggerendo di utilizzare
ciò che il medico abbia a disposizione in quel momento.
E’ un approccio chiaramente scorretto, perché posto nei colloidi il veicolo è rappresentato dai cristalloidi,
non potremo dire che il loro uso sia indifferente.

Bisognerà invece tenere a mente che basso PM, bassa sostituzione molare e inalterato rapporto C2:C6
significano maggiore effetto spugna e minori effetti collaterali, soprattutto in relazione all’equilibrio acido-
base e all’assetto metabolico.

In conclusione, nella pratica clinica, dovremmo:

1) Evitare tutto ciò che contiene lattato per evitare di incorrere in acidosi metabolica e rischio di morte (per
quanto riguarda l’effetto sul rene attenzione anche all’acidosi ipercloremica e alla diluizione)

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2) Preferire una terapia con fluidi bilanciati (soprattutto in stato di ipovolemia acuta): Tetraspan e
Sterofundin. Il sistema tampone in essi contenuto non è il lattato, bensì l’acetato e il malato  nessun rischio
di acidosi lattica da somministrazione di lattato esogeno in pz con già incrementato metabolismo anaerobio.

Studi sulle interleuchine Il-6 IL-10 e markers di adesione endoteliale mostrano che alterazioni dell’equilibrio
acido base e della funzione renale ne determinano una forte alterazione.

In modo analogo, lavori su pz pediatrici evidenziano come l’uso di fluidi bilanciati nel bambino aiuti a
prevenire disturbi renali e della coagulazione.

Fluidi bilanciati si somministrano anche in cardiochirurgia durante la fase di priming: espansione della
volemia prima di collegare il paziente alla circolazione extracorporea.

Il professore si è posto una domanda cruciale: perché, a fronte di numerosissime evidenze in letteratura circa
la superiorità dei fluidi bilanciati, nella pratica clinica ci si ostina ad utilizzare maggiormente gelatine e
Voluven? La ragione sarebbe da ricercare anche nella pubblicazione di alcuni studi a sostegno di questi ultimi,
come ad esempio uno studio sul miglioramento della funzione renale con utilizzo di Voluven, ma non si
tratterebbe altro che di lavori manovrati, da affrontare con spirito critico.

NB Per quanto la quarta generazione dei cristalloidi sia vicina al plasma, comunque non riesce a risolvere
il problema volemico.

La soluzione cristalloide più usata è la glucosata al 5% o destrosio 5%. Il destrosio è considerato migliore del
glucosio perché induce un minore effetto metabolico in termini di rilascio di insulina.
I cristalloidi sono infusi a velocità di 0,5-3L/die fino a max 40 ml/Kg/die con una velocità di infusione di max
5 mL/Kg/h.

Le indicazioni all’uso dello sterofundin sono:


• Sostituzione di fluidi in un normale equilibrio acido-base o in un’acidosi moderata
• Disidratazione isotonica e ipotonica
• Reintegro intravascolare a breve termine di volume
• Soluzione carrier per elettroliti concentrati e farmaci compatibili.

Controindicazioni:
• Insufficienza renale con tendenza all’iperkaliemia
• Ipernatriemia
• Disidratazione ipertonica
• Iperidratazione
• Disordini che richiedono restrizioni sodiche

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COLLOIDI

Pubmed supera in pubblicazioni quella dei cristalloidi (1300 pubblicazioni).

I più usati sono gelatine e venofundin che non sono plasma adapted in quanto non contengono elettroliti
che possano avvicinarli alla fisiologica. Per questo è nato il tetraspan che ha cercato di riprodurre la
composizione del plasma (al pari dello sterofundin per i cristalloidi), eccezion fatta per i bicarbonati che
precipitano.

Tutti i colloidi raggiungono nel 100% lo spazio intravasale, determinando un’iperespansione del volume,
anche nota come effetto spugna

I colloidi vanno dati in una dose massima di 50 mL/Kg/die fino ad un massimo di 3g/Kg/die ad una velocità
di massimo 20 mL/Kg/h anche se in caso di emergenza si può arrivare a 500 mL in infusione rapida.

Indicazioni all’uso di tetraspan:


• Trattamento rapido di ipovolemia e shock

Controindicazioni:
• Iperidratazione
• Insufficienza renale con oliguria e anuria
• Emorragia intracranica
• Iperkaliemia
• Ipernatriemia severa o ipercloremia severa
• Ipersensibilità
• Disfunzione epatica severa
• Scompenso cardiaco severo

I colloidi hanno bisogno di un trasportatore carrier che per il venofundin è la fisiologica; per il tetraspan è lo
sterofundin. Pertanto, il sodio nel venofundin avrà le caratteristiche in termini elettrolitici della fisiologica.

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Cristalloidi Colloidi
Distribuzione spazio interstiziale Spazio intravascolare
Effetto minore nel mantenimento del plasma Aumento maggiore del plasma
Non ha particelle oncotiche Contiene particelle oncotiche
Durata di azione breve Durata di azione maggiore
È richiesto un volume di sangue maggiore È richiesto un volume di sangue minore

I colloidi di ultima generazione come il Tetraspan hanno mostrato benefici sia in termini di funzione renale,
sia in termini di equilibrio acido base, sia per quanto riguarda la coagulazione. Inoltre si è visto che anche il
danno endoteliale e l’infiammazione sono ridotti con il suo impiego (i livelli dei marker tendono a ridursi
notevolmente).

Se non si ha a disposizione un colloide di ultima generazione come il tetraspan, meglio comunque un


colloide di penultima generazione come il venofundin (senza associarlo all’albumina).

I colloidi semisintetici e l’albumina sono preferiti nei bambini con disturbi della coagulazione., anche se
questi problemi sono ridotti già con il carrier tetraspan.
Benchè si sia visto quanto più fisiologici siano tetraspan e sterofundin e quanto siano in grado di
minimizzare gli effetti collaterali di tutti i tipi anche a dosi molto più alte, (fino a 3g/Kg/die) si continua ad
usare voluven con albumina. Questo non è giustificato dalle linee guida che includono nei criteri
dell’utilizzo dell’albumina:

• Ipoalbuminemia <2g/dL
• Shock grave
• Ustione grave dopo le prime 24h
• Trapianto di organo (albuminemia<2,5g/dL, ematocrito>30%, PAP>12 mmHg
• Plasmaferesi terapeutica
• Volume di paracentesi >5L
• Peritonite batterica spontanea

L’albumina non è indicata:


• Albuminemia> 2,5g/dL
• Malnutrizione
• Malassorbimento
• Shock non emorragico
• Ascite responsiva a diuretici
• Bruciatura (nelle prime 24h)
• Emodiluizione acuta normovolemica in chirurgia

L’albumina utilizzata in maniera impropria non è scevra da effetti collaterali in quanto capace di superare la
barriera ematoencefalica e dare problemi respiratori. A livello polmonare, essendo capace per le sue
dimensioni di lasciare il circolo sanguigno e porsi nell’interstizio, richiama liquidi e induce edema
interstiziale e quindi riduce la capacità di scambio a livello polmonare.

L’albumina inoltre deve essere somministrato in soluzione isotonica di cristalloidi, soluzione che dovrebbe
essere completamente plasma adapted (sterofundin) e somministrata in dosaggi corretti ovvero 0,5-3L/die
fino a max 40 ml/Kg/die con una velocità di infusione di max 5 mL/Kg/h.
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Lezione 10 Anestesia 21/03/2018

Indicazioni all’uso combinato di tetraspan + sterofundin


1. Disidratazione
2. Perdita di liquidi extracellulari
3. Deficit di liquidi a causa di restrizioni orali
4. Perdite intravascolari
a. Perdite<750mL: usare sterofundin a dosaggio standard
b. Perdite >750mL: usare tetraspan in base alle condizioni del paziente
Se indicato, trasfondere cellule del sangue o plasma congelato

Utilizzo fluidoterapia in chirurgia

In relazione alla funzione renale, in pazienti sottoposti a cardiochirurgia, l’uso combinato di tetraspan e
sterofundin limita il rischio renale ed evita l’acidosi ipercloremica, l’acidosi diluizionale, l’acidosi metabolica.
Prima di mettere il paziente in circolazione extracorporea si fa un priming, ovvero si fanno girare dei liquidi
nella macchina, prima di introdurre il sangue del paziente. Questo priming, fatto con soluzioni plasma
adapted evita di alterare gli equilibri acido-base, i problemi della coagulazione e tutti gli effetti ad essi
legati.

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