Sei sulla pagina 1di 5

CHIRURGIA SPECIALE ODONTOSTOMATOLOGICA - Emostasi in chirurgia orale Pag.

1

EMOSTASI IN CHIRURGIA ORALE

Lemostasi quel processo fisiologico deputato allarresto dellemorragia.
Nellambito della chirurgia orale, lemostasi da ritenersi un processo molto importante, per
via dellestesa rete vascolare dellarea, dellelevato flusso sanguigno della zona e dellattivit
fibrinolitica della saliva.
Il sanguinamento in chirurgia orale, cos come in tutti gli altri ambiti chirurgici, pu essere
distinto in:
Fisiologico. E quello causato dalla sezione di vasi sanguigni e di capillari conseguente
allatto chirurgico. Questo, a sua volta, pu essere distinto in intraoperatorio, se si
verifica durante latto chirurgico oppure postoperatorio, se si verifica poco dopo
lintervento;
Patologico. E quello che si verifica in soggetti affetti disturbi della coagulazione (per
questi individui si dovrebbe accertare in precedenza, per mezzo di una approfondita
indagine anamnestica, lesistenza di tali anomalie, al fine di evitare di sottoporli a
qualsiasi tipo procedura chirurgica). Anche questo, a sua volta, pu essere distinto in
intraoperatorio o postoperatorio, condizioni sovrapponibili alle precedenti ma
caratterizzate, principalmente, da una maggiore frequenza di insorgenza e da perdite di
sangue pi copiose.
Esiste inoltre un sanguinamento tardivo, quello che si verifica alcune ore dopo lintervento
chirurgico, in particolar modo durante le ore serali ( per questo motivo che di solito si
preferisce eseguire gli atti chirurgici in mattinata o nel primo pomeriggio), e che nella maggior
parte dei casi risulta essere conseguenza di:
Estrazioni senza sutura;
Vasodilatazione come reazione di rimbalzo alla vasocostrizione indotta dallanestetico;
Manipolazioni locali da parte del paziente come sciacqui frequenti ed assunzione di cibi
o bevande calde;
Alterazioni correlate al periodo premestruale;
Disturbi della coagulazione o terapie anticoagulanti.
E molto importante stabilire il rischio emorragico del paziente che deve essere sottoposto ad
una procedura chirurgica, sia andando a valutare leventuale presenza di disturbi della
coagulazione, sia considerando la possibile assunzione da parte dello stesso di una terapia
anticoagulante (in genere una TAO).
Lanamnesi fondamentale da questo punto di vista, consentendo di evitare di incorrere in
incidenti emorragici che, in alcuni casi, possono anche mettere a rischio la vita del paziente. Si
deve quindi prestare molta attenzione a pazienti con pregresse embolia polmonare o infarto del
polmone, trombosi coronarica o infarto del miocardio, trombosi venose profonde degli arti o
della pelvi e angiopatie obliteranti, pazienti portatori di protesi valvolari, bypass o stent
CHIRURGIA SPECIALE ODONTOSTOMATOLOGICA - Emostasi in chirurgia orale Pag. 2

coronarici, pazienti in profilassi antitrombotica e pazienti in dialisi; questi potrebbero essere in
terapia anticoagulante orale (a volte il paziente potrebbe dimenticare di riferirlo
spontaneamente) e ci deve essere necessariamente accertato prima di procedere
allintervento chirurgico. Nei casi dubbi sempre buona norma, prima di eseguire qualsiasi
intervento, sottoporre il paziente ad una specifica serie di test di coagulazione che
permetteranno di rilevare qualsiasi alterazione dei processi emostatici, sia essa correlata con
coagulopatie che conseguenza di terapie anticoagulanti:
Tempo di tromboplastina parziale (PTT) Val. norm. 25-35 sec;
Tempo di protrombina (PT) Val. norm. 11-13 sec;
Conta delle piastrine Val. norm. 150000 - 400000 unit/l;
Fibrinogenemia Val. norm. 150 - 400 mg/dl;
International Normalize Ratio (INR)


Val.
norm. 1.
Esiste una classificazione (classificazione ASA) degli stati di insufficienza emostatica dei pazienti
a rischio emorragico, che definisce, per ogni condizione, le linee guida operative che si devono
seguire, al fine di trattare questi pazienti, sia riducendo quanto pi possibile linsorgenza di
incidenti emorragici, sia evitando le pericolose complicanze che ne possono derivare.
Distinguiamo quindi:
ASA 1. Paziente con valori ematologici normali.
Non si ha nessun limite al trattamento ambulatoriale;
ASA 2. Paziente con valori ematologici alterati entro i limiti di sicurezza.
Il soggetto pu essere trattato chirurgicamente in ambulatorio, con laccortezza per di
assumere specifiche precauzioni:
utilizzare anestetici con vasocostrittore, il quale consente di diminuire o
annullare il rischio di sanguinamento intraoperatorio;
suturare sempre i siti chirurgici provvedendo inoltre ad eseguire una
compressione della ferita, al fine di minimizzare anche il rischio di
sanguinamento postoperatorio;
impiegare agenti emostatici locali;
eseguire unapplicazione locale di ghiaccio per circa 15 minuti, da ripetere poi
ogni ora per 5-6 ore (ci sar utile anche al fine di evitare o ridurre la formazione
di edemi locali).
ASA 3. Paziente con valori ematologici alterati al limite di sicurezza.
Il caso deve essere selezionato di volta in volta, previo consulto obbligatorio del medico
curante o dello specialista, il quale dovr autorizzare lintervento chirurgico
(preferibilmente in modo scritto) effettuando preventivamente le dovute modificazioni
terapeutiche, sospendendo i farmaci che interferiscono con la coagulazione. Oltre a ci
sempre buona norma, in addizione alle precauzioni sopra citate per i casi ASA 2,
effettuare un trattamento sistemico di questi pazienti, attraverso: una profilassi
antibiotica, allo scopo di prevenire uneventuale infezione del coagulo, ed una profilassi
CHIRURGIA SPECIALE ODONTOSTOMATOLOGICA - Emostasi in chirurgia orale Pag. 3

antiemorragica con vitamina K, eseguita somministrando il farmaco, per via orale (10-12
mg) o endovenosa (5-10 mg), 24 ore prima dellintervento e ripetendo la dose, ogni 24
ore, per i due giorni successivi.
ASA 4. Paziente con valori ematologici alterati oltre i limiti di sicurezza.
Vi unindiscussa controindicazione al trattamento ambulatoriale; il paziente dovr
quindi essere obbligatoriamente trattato presso strutture ospedaliere, le uniche
completamente in grado di fronteggiare uneventuale emergenza emorragica.
Ricordiamo brevemente le fasi del processo emostatico che si susseguono dal momento in cui si
verifica la soluzione di continuo di un tessuto vascolarizzato:
1. Contrazione del vaso sanguigno;
2. Adesione delle piastrine al collageno esposto al di sotto dellendotelio;
3. Mutazione di forma e aggregazione delle piastrine a formare il primo tappo emostatico;
4. Attivazione del fibrinogeno locale in fibrina che si deposita sul trombo;
5. Consolidamento del coagulo formato;
6. Organizzazione e rimodellamento del coagulo;
7. Dissoluzione del coagulo.
Fino alla fase di consolidamento del coagulo, questo pu venir facilmente rimosso dalla sede in
cui si formato, determinando cos una ripresa del sanguinamento; per tale motivo che in
ambito odontoiatrico si sconsiglia il paziente di eseguire risciacqui nelle prime ore dopo
lintervento, al fine di ridurre al minimo il rischio emorragico.
Gli obiettivi principali dellemostasi sono:
Mantenere lo stato di salute del paziente, inteso come evitare le perdite eccessive di
sangue (possibilit non frequente in ambito odontoiatrico);
Migliorare la visibilit del campo operatorio;
Favorire la guarigione della ferita chirurgica;
Evitare la formazione di ematomi ed edemi postoperatori.
Tali obiettivi possono essere perseguiti solo prendendo alcune specifiche misure:
impiegando anestetici con vasocostrittore;
pinzando, legando o suturando i vasi sanguigni eventualmente recisi;
elettrocoagulando i vasi sanguigni eventualmente recisi;
comprimendo lalveolo e/o la ferita chirurgica;
applicando localmente degli agenti emostatici;
applicando localmente un tampone di garza sterile;
applicando localmente una borsa di ghiaccio.
In ambito odontoiatrico, non essendo comune la legatura, la sutura o lelettrocoagulazione dei
vasi sanguigni, una grande importanza viene assunta gli agenti emostatici, il cui impiego, in
alcuni casi, si rivela davvero indispensabile.
Le caratteristiche ideali degli agenti emostatici sono:
una valida attivit antiemorragica con minima reattivit tissutale;
una struttura simile a quella dei tessuti su cui vengono impiegati;
CHIRURGIA SPECIALE ODONTOSTOMATOLOGICA - Emostasi in chirurgia orale Pag. 4

assenza di potere antigenico;
completa biodegradabilit in vivo;
nessuna interferenza coi processi di cicatrizzazione;
facilit dimpiego.
Gli agenti emostatici presenti in commercio si dividono in:
Agenti emostatici convenzionali. Questi comprendono:
o Cera dosso. E costituita da osso bovino liofilizzato.
Attualmente non pi usata in quanto sostituita da altri materiali pi moderni e
dotati di caratteristiche migliori.
o Solfato ferrico. E presente in commercio in soluzione acquosa.
Viene applicato nel campo chirurgico (es. alveolo) per mezzo di una siringa.
Possiede un pH molto basso.
Agisce attraverso la coagulazione del materiale proteico con un processo simile a
quello della cauterizzazione.
o Cellulosa ossidata e rigenerata (Tabotamp). E presente in commercio sotto
forma di fettuccia confezionata in un involucro sterile.
Una volta aperta la confezione viene porzionata e inserita nel campo chirurgico
per mezzo di una pinzetta; si provvede poi alla sutura.
Possiede pH acido ed ha una forte affinit con lemoglobina.
Agisce come una barriera meccanica per il sangue, formando una massa viscosa
che funge da coagulo artificiale.
E riassorbibile in 21 giorni.
o Spugna di gelatina (Spongostan). E presente in commercio in piccole porzioni
confezionate singolarmente.
A seconda delle dimensioni del sito chirurgico si inseriscono una pi porzioni di
questo agente emostatico per mezzo di una pinzetta; si provvede quindi alla
sutura.
E insolubile in acqua.
Agisce stimolando il processo fisiologico di emostasi promuovendo il rilascio e
quindi laggregazione delle piastrine.
E riassorbibile in circa 6 settimane.
o Spugna di fibrina. Di origine bovina.
E presente in commercio in confezione unica.
Una volta aperta la confezione viene porzionata e inserita nel campo chirurgico
per mezzo di una pinzetta; si provvede poi alla sutura.
Agisce come una barriera meccanica per il sangue, formando una struttura
reticolare che intrappola le piastrine e la trombina facilitando cos la costituzione
del coagulo.
E riassorbibile nellarco di qualche giorno.
o Acido tranexamico (Ugurol). E presente in commercio in fiale.
CHIRURGIA SPECIALE ODONTOSTOMATOLOGICA - Emostasi in chirurgia orale Pag. 5

Pu essere somministrata per via endovenosa, intramuscolare o orale oppure
applicandola direttamente sul campo chirurgico.
Ha azione antifibrinolitica, prevendendo lattivazione del plasminogeno in
plasmina, ed quindi utile per prolungare lefficacia del coagulo endogeno.
o Colla di fibrina (Tissucol). E presente in commercio in due componenti (proteine
coagulabili + trombina) che devono essere conservate a in congelatore e
miscelate poco prima dellapplicazione; il tempo di lavorazione limitato.
Agisce riproducendo la fase finale della coagulazione.
Il suo uso alquanto complesso; per tale motivo viene usata poco
frequentemente (di solito nelle strutture ospedaliere).
Agenti emostatici a base di collageno. Questi comprendono:
o Avitene.
o Hemocollagene. A base di collagene liofilizzato.
E presente in commercio sotto forma di spugne incartate singolarmente in
confezioni sterili.
Agisce sia con un effetto meccanico tampone sia biologicamente su diversi punti
del processo emostatico:
stimolando le piastrine alladesione e allaggregazione;
attivando il fattore VIII;
promuovendo il rilascio di serotonina.
o Instat.
o Absele.