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USO: -nei soggetti che presentano delle protesi valvolari meccaniche ( valvole
artificiali di ferro)
- In soggetti che presentano aritmia che si chiama fibrillazione atriale
Questa terapia problematica perch bisogna dare il farmaco e misurare un indice
che si chiama INR, il normale valore di questo INR 1;
il paziente normalmente anticoagulato se questo indice tra 2 e 3 con un target di
2.5
se il paziente presenta un indice < di 2 non correttamente anticoagulato
INR: rapporto fatto in laboratorio ed un indice per la coagulazione,
esistono due INR : INR del PT per il cumadin e l INR del PTT per leparina
Se il paziente usa questi farmaci antagonisti della vitamina k dobbiamo misurare lINR
del pt
un farmaco somministrato al paziente, si misura lINR e a seconda di come lo
troviamo aumentiamo la dose o riduciamo la dose del farmaco e questo va fatto ogni
15- 20 gg; quindi il paziente legato al laboratorio per andare a farsi controllare
questo indice per vedere se correttamente anticoagulato :
< di 2 come se non facesse nulla
>di 3 rischia lemorragia e quindi bisogna ridurre la dose
***Linconveniente che se questo paziente fa un incidente o si va ad estrarre un
dente o va a fare un trattamento allinterno del cavo orale in cui ci pu essere
fuoriuscita di sangue, il sangue non coagula; quindi se il paziente fa questo tipo di
trattamento necessario saperlo.
Se fa questo tipo di trattamento dobbiamo sospendere il trattamento riportare l INR
nella norma (pari a 1) e nel frattempo fare il trattamento con leparina che un
farmaco che agisce sullo stesso livello per con un'altra modalit perch pu essere
somministrato per via sottocutanea la cosiddetta calciparina o eparina frazionata, per
i giorni in cui non fa questo trattamento ;
salvo poi riprendere il trattamento il giorno dopo sempre facendo leparina, riportare
lINR a 2.5 e poi sospendere leparina
QUINDI un soggetto anticoagulato che deve fare un estrazione o un trattamento che
porter a fuoriuscita di sangue :
1) sospende il cumadin 3 giorni prima del trattamento e inizia leparina
2) controlla dopo 2-3 giorni se lINR tornato ad 1 (per vedere se leparina ha fatto
effetto?) ; continuando il trattamento con leparina
3) se l INR tornato ad 1 si pu procedere al trattamento odontoiatrico (ex.
Estrazione dentaria)
leparina verr sospeso la mattina dellestrazione (il paziente rimane scoperto
dalleparina solo per la mattinata dellestrazione);
si pu tornare ad assumere leparina nel pomeriggio, anche dopo 2-3 ore
dallestrazione.
4) il giorno dopo lestrazione riprende il trattamento con il cumadin e dopo 2-3 giorni
ricontrolla lINR se questo tra 2-3 (con target 2.5) pu sospendere leparina.
(leparina fa da ponte terapia di bridge durante lassenza del trattamento con
cumadin)
Il paziente prima del trattamento deve essere preparato dal centro della
coagulazione. Quando ha indice dell INR uguale ad 1 pu venire a fare il
trattamento da noi.
1 b) La terapia dellantiaggregazione
Gli antiaggreganti sono delle sostanze che inibiscono laggregazione delle piastrine ((e
rallentano la coagulazione)) e vengono dati nei pazienti che hanno malattie
coronariche prevalentemente,
questi farmaci sono lASPIRINA E LALTRO GRUPPO DI FARMACI DI CUI CAPOSTIPIDE
STATA LA TICLOPIDINA ((POI IL Clopidogrel ???)) e adesso abbiamo tanti nuovi farmaci
antiaggreganti, tiklid (nome commerciale del farmaco a base di ticlopidina).
(((I farmaci maggiormente utilizzati sono:
acido acetilsalicilico
clopidogrel
ticlopidina)))
I pazienti che assumono antiaggreganti sono 9 volte su 10 anche dei cardiopatici
ischemici, coronaropatici cio malati di coronarie possono aver avuto un infarto o
potrebbero averlo.
Questi antiaggreganti vengono fatti in tutti i pazienti che vengono sottoposti ad
angioplastica coronarica con l impianto di stent, per cui non possono assolutamente
sospendere questi farmaci per un certo periodo di tempo che varia a seconda del tipo
di stent impiantato.
Gli STENT sono delle retine metalliche che si afflosciano che vengono montate su un
palloncino, il palloncino viene introdotto nella coronaria, allinterno dellarteria c una
placca aterosclerotica un rigonfiamento in cui contenuto del grasso, il palloncino
viene gonfiato e distende questa retina che prima pi lunga e poi diventa pi corta
proprio perch si distesa e il grasso schiacciato fuori nella parete dellarteria
creando un trauma, la retina serve ad evitare che la parete del vaso collassi; quindi lo
stent un supporto metallico che evita il collasso della parete dopo essere stata
sottoposta ad angioplastica; in questa situazione quindi presente questo corpo
estraneo poi c un processo proliferativo che cerca di riparare il danno fatto in seguito
ad angioplastica; quindi c una situazione di grande ipercoaguabilit e quindi
vengono somministrati questi farmaci per mantenere il sangue fluido; inoltre sugli
stent viene applicata una medicina e lo stent viene chiamato stent medicato che serve
ad inibire o rallentare la formazione di collagene, perch se ne forma troppo potrebbe
occludere la coronaria. (collagene allinterno della parete; il coagulo allinterno del
lume )
LANTIAGGREGAZIONE si fa sempre con due di questi farmaci: laspirina e in genere il
clopidogrel o il nuovin ???antiaggregante e non si possono sospendere.
-Se noi mettiamo uno stent senza medicina STENT NON MEDICATO : non possiamo
sospendere per i primi 3 mesi perch rischieremmo locclusione dello stent
-Se mettiamo uno STENT MEDICATO questo trattamento deve essere prolungato per
almeno 12 mesi.
(lo stent medicato ha unefficacia maggiore nellevitare la formazione del collagene ha
anche come effetto che si associa ad una maggiore trombosi)
-Oggi esistono degli STENT RIASSORBIBILI , cio che non sono fatti di ferro ma di una
sostanza che riassorbita allinterno dellorganismo che dopo un anno e mezzo
dallimpianto non c pi traccia, per anche questi pazienti devono fare il
trattamento per 12 mesi
((passato questo periodo il paziente assume solo un farmaco antiaggregante
laspirina, per laspirina sospende 2 giorni prima dellestrazione, effettuiamo
lestrazione ))
Ex. Un paziente che deve fare lestrazione, lei cardiopatico, sta facendo terapia
antiaggregante? Si , perch mi sono fatto unangioplastica; nellangioplastica stato
inserito lo stent, che tipo di stent ha messo lui non lo sa in genere, si prende la carta e
si legge impianto di stent medicato; che facciamo se sono a 6 mesi dallintervento
non si pu sospendere i farmaci antiaggreganti e quindi si fa terapia di mantenimento
e ci rivediamo fra 6 mesi;
se poi in estrema emergenza allora dobbiamo sospendere per 2 giorni fare
lestrazione e riprendere il trattamento per questo a rischio in quanto questi 2
giorni possono essere fatali perch locclusione di uno STENT pu provocare un infarto
e morte del paziente
Ex. Un paziente viene ha fatto un angioplastica con stent non medicato quando lhai
fatto ? 2 mesi fa
Allora ci vediamo tra 30 gg. Terapia di mantenimento. Se proprio un caso urgente si
pu sospendere ma c rischio e deve essere a conoscenza anche il suo cardiologo .
2) L anestesia
Gli odontoiatri generalmente eseguono anestesia locale, raro che si faccia anestesia
generale .
coronaropatici.
ANTICOAGULANTI
-
(ogni cellula che si attiva genera elettricit rappresentabile con un vettore che
possiede ampiezza, direzione e verso.)
(latrio destro diviso dallatrio sinistro grazie alla presenza del trigono fibroso; anche
i ventricoli sono isolati tra loro; IL TRIGONO FIBROSO RENDE INDIPENDENTE LA
CONTRAZIONE TRA ATRI E VENTRICOLI.
nel nodo seno atriale (NSA) la pendenza del potenziale dazione della fase 4 pi alta
rispetto a quella del nodo atrio ventricolare (NAV) dove la conduzione rallenta) )))
LECG esame semplice poco costoso che permette di rilevare ritmo cardiaco,
informa sulle fasi di ripolarizzazione e le sue eventuali alterazioni. Si effettua
collegando elettrodi su braccia, gambe e torace che permettono di registrare su carta
millimetrata la frequenza e l ampiezza delle onde dette derivazioni. (lecg fatto da
12 derivazioni, fotografie dellattivit elettrica del cuore per analizzare le diverse parti
e quindi varia la forma)
ECG la rappresentazione grafica dellattivit elettrica del cuore
Le onde possono avere segno positivo o negativo in base alla deflessione.
-
PATOLOGIE
Cardiopatia ischemica:
lischemia miocardica lincapacit di perfondere adeguatamente il miocardio per le
sue funzioni.
Quando ossigeno e nutrienti non arrivano si verificano alterazioni biofisiche e
biochimiche e meccaniche e cliniche che rappresentano le manifestazioni
dellinsufficienza coronarica o cardiopatia ischemica
leziologia pu essere
-
Fattori di rischio
Sono caratteristiche individuali o ambientali che identificano individui con rischio di
ammalarsi di cardiopatia ischemica maggiore rispetto ad altri .
(la probabilit non significa certezza; chi non ha quel fattore pu averlo lo stesso con
probabilit minore)
essi sono distinti in non modificabili e modificabili:
non modificabili:
- Et (55-64 anni)
- Sesso (fino a 65 anni uomini pi esposti con rapporto 5:1, dopo i 65 2,3:1)
- Ereditari, ci possono essere infartuati in giovane et
Modificabili:
- PA > 160-95 si ha 5 volte in pi probabilit di infarto
- Fumo con 20 sigarette al gg aumenta di 2,5 volte rischio tra 45-55
anni
- Ipercolesterolemia >260mg aumenta da 3-5 volte il rischio (aumenta LDL ( il
colesterolo cattivo) bisogna somministrare la statina per abbassare il
colesterolo)
- Diabete aumenta del 50% il rischio (il diabete consuma le arterie)
- Obesit che associata a ipertensione, ipertriglicemia e iperlipemia (e
diabete) , crea la sindrome metabolica che aumenta il rischio.
- Uso di grassi saturi (dieta)
- Attivit fisica (alza HDL e diminuisce aggregazione piastrinica)
- Menopausa + contraccettivi (rischio > 5 volte)
- Personalit : tipo A (aggressivi, impazienti- maggior rischio rispetto ai
tranquilli)
Fisiopatologia circolo coronarico
Cenni anatomici: coronaria Dx e coronaria Sx che si divide in due tronchi
(ascendente anteriore e circonflessa)
Hanno un flusso elevato attorno ai 225 ml.
La riserva coronarica la capacit di aumentare il flusso di 5 volte in caso di
richiesta e si verifica con riduzione delle resistenze (coronarie si dilatano)
Il flusso regolato da:
Aumento del consumo di O2 per:
a) Frequenza cardiaca,
b) PA,
c) Forza contrattile e velocit di contrazione richiedono pi flusso
Fattori metabolici
Ci sono condizioni che riducono la riserva coronarica
a) Stenosi coronariche fisse >75% con vasodilatazione massima
b) Riduzione del flusso di base: Ipertrofia, ipertiroidismo
c) Ridotta perfusione per aumento della pressione extravascolare: Ipertensione
e stenosi cianotica
La mancanza di flusso di sangue pu portare a 2 situazioni cliniche:
-Ischemia secondaria : insorge quando aumenta la richiesta di ossigeno di O2 (in caso
di sforzo fisico)
-Ischemia primaria : che insorge quando non aumentano le richieste metaboliche (in
assenza da sforzo)
Effetti:
-
Aritmie
Fibrillazione ventricolare
Blocco atrio ventricolare (asistolia)
Complicazioni emodinamiche rottura del cuore a causa di pressione
improvvisa esercitata sulle pareti, rottura setto interventricolare
4) Enfisema
5) Pneumotorace
LE ARITMIE:
le aritmie cardiache sono alterazioni della frequenza cardiaca e/o del ritmo
che nascono come conseguenza di anomalie della generazione dellimpulso cardiaco
e/o della conduzione. In condizioni normali lattivit elettrica del cuore origina dal
nodo SA che ha la frequenza intrinseca pi elevata compresa tra 60-100 b/min e si
parla di ritmo sinusale; mentre le altre strutture capaci di generare automaticamente
gli impulsi elettrici, cio il nodo AV e fascio di His-Purkinije, sono definiti pecemaker
sussidari o latenti perch intervengono solo quando il nodo SA incapace di generare
impulso in caso di deficit di conduzione dellimpulso scaricando ad una frequenza
inferiore, per cui in assenza di un incremento adeguato della gittata sistolica possono
dar luogo ad ipoperfusione tissutale.
In alcune condizioni patologiche , specie in caso di ischemia ed infarto, si pu avere
unalterazione dei normali meccanismi di automatismo e la generazione di focolai di
automatismo nel miocardio atriale e ventricolare a frequenza elevata, dove
normalmente sono assenti.
Quando si analizza il ritmo cardiaco bisogna ricordare che :
-la contrazione atriale accompagnata da unonda P
-la contrazione ventricolare accompagnata da un complesso QRS
-La contrazione atriale precede la contrazione ventricolare ed ogni contrazione atriale
seguita da una contrazione ventricolare.
Se lattivit elettrica del cuore nasce al di fuori del nodo del seno si parla di ARITMIA,
distinta in:
ARITMIA IPOCINETICA : con rallentamento del ritmo cardiaco, cio frequenza cardiaca
< 60 b/min (bradicardia)
ARITMIA IPERCINETICA : con accelerazione del ritmo cardiaco, cio frequenza cardiaca
>100 b/min (tachicardia)
Aritmie IPOCINETICHE
definizione: pu essere dovuta ad un disturbo nella formazione dellimpulso
elettrico a livello del nodo SA oppure ad un disturbo della conduzione
dellimpulso nel nodo AV con rallentamento del ritmo cardiazo e frequenza
<60 b/min per cui si parla di bradiaritmia.
La classificazione delle aritmie ipocinetiche prevede la distinzione tra:
-malattia del nodo del seno
-blocchi atrio-ventricolari.
1) La malattia del nodo del seno: pu essere dovuta a turbe nella formazione
dellimpulso elettrico nel nodo SA oppure limpulso non si forma o si forma ma
non viene trasmesso allatrio, cio resta confinato nel nodo del seno. Si tratta di
disturbi pi frequenti nella fascia di et 50-60 anni che devono essere sospettati
nei pazienti che presentano affaticamento allo sforzo o sincope e bradicardia
sinusale. Si fa una distinzione tra tre forme:
a) Bradicardia sinusale: la depolarizzazione nasce dal nodo SA, ma ha una
frequnza < 60 b/min ; con morfologia dellonda P simile a quella del ritmo
sinusale normale.
II.
Nelle aritmie ipo cinetiche il cuore batte con una frequenza minore, ed
esse sono in relazione alla portata del cuore ( quantit del sangue che
circola in un minuto ) che in condizioni ottimali di riposo 5 L ed data
da FC x GS. In fase di attivit fisica la GC aumenta perch aumenta la FC.
Nella brachicardia essendo il cuore rallentato si ha diminuzione di portata
cardiaca. Le aritmie sono dovute a:
-
Quadro ECG
Pila al litio
Circuiteria che rileva attivit elettrica del cuore ed eroga uno stimolo
attraverso un catetere.
La presenza del pacemaker in paziente si rileva in ECG per la presenza di
Spikes (energia erogata dal PM che provoca un complesso QRS. Esistono
due tipi di PM ???
Non sono stati rilevati problemi in pazienti che portano pacemaker, ma
non bisogna usare anestesia con adrenalina, n tantomeno usare trapano
o elettrobisturi perch verrebbero captate come vibrazioni determinate
dalla contrazione cardiaca e il PM si bloccherebbe.
Malattie IPERCINETICHE
aumento della FC oltre i 100 battiti al minuto (tachicardia) non hanno sintomi, se non
sintomi soggettivi minori. Pu dare morte improvvisa ipo ipercinetica, modificazioni
emodinamiche .
sintomi : Palpitazioni, vertigini, e pu avere insorgenza sia isolata che ripetitiva
Quadri clinici:
-
sudore, pallore,
angina
scompenso cardiaco
arresto cardiaco
sincope (perdita conoscenza)
esame clinico
-
ipertensione
cardiopatie valvolari
ipertiroidismo
Le sopraventricolari :
1)Extrasistolia atriale (battiti ectopici che nascono da atri e non dai nodi) . la
fibrillazione con distanza tra i battiti molto variabile ed importante perch
tutti pz fanno terapie con anti aggreganti e anti coagulanti
(L'extrasistole un battito prematuro, ossia una contrazione del muscolo
cardiaco che avviene prima del previsto, alterando la successione regolare dei
battiti nel ritmo sinusale. L'impulso nasce quasi sempre in sedi diverse dal nodo
seno-atriale, che il luogo d'origine fisiologica dell'attivit elettrica del cuore. In
base alla sede di origine le extrasistoli vengono comunemente distinte in
extrasistoli atriali, giunzionali (nel fascio di his) e ventricolari
2)Fibrillazione atriale: (La fibrillazione atriale (FA o AF) un'aritmia che
origina dagli atri del cuore. Nel normale ritmo cardiaco, l'impulso generato dal
nodo senoatriale causa la contrazione del muscolo cardiaco e permette il
pompaggio del sangue. Nella fibrillazione atriale, gli impulsi elettrici che danno
luogo alla contrazione degli atri si attivano in maniera totalmente caotica e
frammentaria dando origine a multipli fronti d'onda e a contrazioni
disorganizzate e frammentarie )
3)Flutter atriale : (flutter in inglese significa battito rapido, movimento rapido)
una aritmia sopraventricolare con contrazione dell'atrio del cuore molto rapida e
ben organizzata, dove la frequenza atriale pu arrivare a 250-350 impulsi al
minuto. Generalmente si instaura un blocco nella conduzione atrioventricolare,
per cui la frequenza percepita normalmente di circa 150 battiti al minuto
4)Tachicardie parossistiche: fenomeno anormale nell'aumento della frequenza
cardiaca (insorgono a seguito di stress, dolore quindi anche durante terapia
odontoiatrica. Non si tratta di emergenza, passa spontaneamente) ((( una
tachicardia che insorge e cessa bruscamente, con 140-220 battiti al minuto, con
una durata che va dal minuto fino a qualche ora.
La crisi inizia con una sensazione definita come un "tuffo al cuore", quindi si
avverte il ritmo concitato. Se la tachicardia molto elevata e si manifesta in un
cuore non sano, la brevit del momento diastolico non permette il riempimento
del cuore, diminuendo la quantit di sangue lanciato ad ogni sistole.)))
Le ventricolari:
o
Farmacologica,
stimolazione del cuore con cateteri,
mezzi fisici come defibrillatore
Morte Improvvisa :
Decesso naturale che si verifica istantaneamente (all improvviso) o comunque
che si verifica entro 1 h dallinizio di nuovi sintomi o segni clinici. La morte
improvvisa pu essere
-
Attesa / Inattesa
con o senza testimone
Attesa: il paziente ha tutte le condizioni che possono portare a questa morte (ha
gi avuto infarti, by-pass, cardiopatia dilatativa ) , questi pazienti sono in
numero molto limitato
Inattesa: pazienti in cui nulla fa prevedere che possa morire
Se c testimone si s di preciso che avvenuta in un certo momento in
determinate condizioni;
se non c testimone sono le forme pi dubbie, perch i soggetti morti vengono
ritrovati dopo un periodo di tempo e si riconduce la morte a morte improvvisa
per non documentata
Ischemia miocardica
Lacidosi
Perdita dellintegrit cellulare
La caduta del potenziale di membrana
(Le turbe della conduzione, della refrattariet che in genere meccanismo di
rientro)
- Fattori nervosi e neuro ormonali (adrenalina) in quanto laumento del
tono simpatico induce aritmie
- Lesioni coronariche instabili,( possono dare ischemia)
- Ipertrofia ventricolare, cio i pazienti che hanno ipertensione arteriosa
severa, stenosi aortica presentano un ispessimento del muscolo cardiaco che
una condizione che favorisce linsorgenza di aritmie
- Dilatazione ventricolare quando il cuore si dilata lattivit contrattile
determina uno stiramento delle fibre miocardiche che pu portare ad aritmie e
quindi fibrillazione ventricolare e morte improvvisa
- Infezione acuta: miocardite una delle cause pi frequenti subdola perch
non viene diagnosticata
- Vie accessorie sindrome di wasser wiso prai ? via accessoria in pi rispetto
alla via normale che conduce limpulso se il paziente va in fibrillazione atriale
questi impusi possono attraversare questa via accessoria ad elevata frequenza
arrivare ai ventricoli durante il periodo refrattario e quindi indurre aritmie
ventricolare
- QT lungo, delle sindrome di Brugada e del QT corto che possono indurre la
fibrillazione ventricolare e quindi larresto cardiaco
possibile identificare i pazienti a rischio e fare terapia con defibrillatore ; i
pazienti a rischio sono quelli che hanno:
-le cardiomiopatie severe che hanno bassissima frazione di eiezione e un
cuore fortemente dilatato e quindi bisogna fornirgli il defibrillatore
impiantabile;
-il prolasso della mitrale , avr anche aritmie
- il qt lungo pu dare aritmie gravi soprattutto per i soggetti adulti che non rispondono
quasi mai ai b-bloccanti
-lipertensione arteriosa : alto rischi aritmie alto infarto
-soggetti che hanno gi avuto infarti
I pazienti vanno identificati in base alla bassa frazione di eiezione che la quantit
di sangue che lascia il cuore in sistole e la presenza di extrasistole ventricolarei
polimorfe frequenti quindi tachicardia ventricolare.
Prevenzione : Terapia antiaritmica che non funziona in questi casi, impianto del
defibrillatore che ha tutte le funzioni del pacemaker cio quella di sentire lattivit
elettrica del cuore e di dare degli stimoli se la frequenza scende al di sotto di quella
che abbiamo prestabilito ; ma ha anche la funzione di essere in grado di fare la
diagnosi di aritmie ventricolare e quindi di erogare uno shok elettrico entro 10 secondi
dallinizio dellaritmia .
La maggior parte dei pazienti non hanno sintomi e quindi non vengono visitati.
La morte improvvisa pu avvenire nelle prime ore del mattino in genere verso le 6-7
verso il risveglio quando c un aumento del tono simpatico, informazioni ottenute da
pazienti che avevano loltler quando sono morti.
BLS - Rianimazione cardiopolmonare
Malattie infiammatorie
MIOCARDITE : 13-11-14
La miocardite un processo infiammatorio che interessa il miocardio e se vi
linteressamento del pericardio si parla di miopericardite , ce ne sono di diversi tipi e la
maggior parte sono tutte da virus, toxea anche; le miocarditi sono particolarmente
insidiose perch insorgono durante malattie che danno altre evidenze Ex. Un soggetto
ha il raffreddore, una forte rinite o polmonite virale si cura la polmonite virale per
contemporaneamente oltre ai polmoni stato anche colpito il cuore e generalmente a
questo non si pensa, quindi ci sono delle forme che passano non diagnosticate e poi ci
sono delle forme che danno segno di se quando il paziente o ha altri segni esterni e va
dal medico oppure si fa casualmente un ecocardiogramma;
nelle forme pi avanzate il cuore si presenta flaccido e allesame istologico si ha la
necrosi cellulare con infiltrato extracellulare cio compaiono granulociti, le cellule del
miocardio sono morte e vengono sostituita da tessuto cicatriziale ma non in aree ben
localizzate come nellinfarto ma in maniera diffusa; la diagnosi si fa tramite biopsia
endomiocardica si preleva un frammento dal setto interventricolare e si analizza.
Listologia caratteristica nellevoluzione in quanto c una forma acuta, sub-acuta e
poi una forma che diventa cronica e poi guarisce completamente
Sintomi:
-assenti : ex. Il soggetto con forte rinite
-si fa diagnosi quando lendocardite cos importante da dare segni di scompenso e
quindi i sintomi sono: insufficienza, astenia, affanno edemi ;
poi si possono avere aritmie e la sincope e la morte improvvisa,
La miocardite in europa una delle cause pi frequenti di morte negli atleti, proprio
perch non stata fatta diagnosi.
In america la causa di morte improvvisa pi frequente negli atleti la cardiomiopatia
ipertrofica
Nelle manifestazioni cliniche linfezione recente, comparsa di dispnea, esame
obiettivo classico per i pazienti scompensati, radiografia del torace per vedere se c
interessamento del polmone,
-lesame pi importante rappresentato dagli esami di laboratorio che ci danno la
conferma della presenza di infezioni in atto
- lecocardiogramma che lesame fondamentale di questa malattia;
lecocardiogramma verifica la grandezza delle camere cardiache e la cinetica cio il
movimento,
ENDOCARDITE :
Endocardite
Infezione del rivestimento endoteliale del cuore, lesione tipica la vegetazione, cio la
presenza di un materiale che un po di tipo trombotico (trombina, piastrine) e un po
di tipo cicatriziale (proliferazione cellulare, fibrosi) che compare al di sopra delle
valvole (fatte da due foglietti endocardici in mezzo a cui c t.connettivo e qualche
cellula del t. striato che naturalmente si muove allinterno delle cavit cardiache delle
valvole mitraliche e tricuspidali e che si apre e si chiude nellaorta e nellarteria
polmonare; generalmente le infezioni avvengono sulla tricuspide e sulla mitrale
raramente sullaorta )
un escrescenza tipo cavolfiore (((sul nodo AV. Infettiva o non infettiva. )))
Pazienti a rischio sono i seguenti:
- Cardiopatici: protesi valvolari , valvulopatie, difetti interventricolari,
dotto arterioso, prolasso della mitrale
- tossicodipendenti, (si inettano sostanze con siringhe non sterili)
- pazienti che hanno fatto un intervento cardiochirurgico
- bambini con infezioni nosocomiali, (si prendono allinterno
dellospedale perch c una superselezione di questi germi, anche
nelle sale operatorie pu succedere nonostante vengano sterilizzate
- pazienti in emodialisi (il sangue per 4h esce dallorganismo e va in una
pompa e anche se i circuiti sono sterili in alcune circostanze ci
possono essere delle infezioni )
- infezioni delle arterie
sintomi:
-
a)diagnosi:
-emocultura, si fanno i prelievi quando la febbre inizia ad aumentare per la presenza
massiva dei germi e si fa lemocultura in modo tale da far crescere il germe con
lobitteivo di fare anche lantibiogramma per vedere a quale antibiotico il germe
sensibile e si fanno diversi terreni di coltura perch noi non sappiano qual il germe;
Pericardite:
La pericardite linfezione dellinvolucro esterno del cuore, il pericardio la sierosa del
cuore: esiste un pericardio viscerale cio che ricopre il cuore e da un pericardio
parietale che si trova sospeso allinterno del torace che permette al cuore di scivolare
allinterno, una delle caratteristiche fondamentali dei due sistemi che mentre nella
pleura noi possiamo contenere una grande quantit di liquido nel pericardio la
quantit di liquido che pu essere contenuta molto limitata e quindi gi con piccole
quantit di versamento possiamo avere delle problematiche, cio il cuore non pu
rilasciarsi e non pu accettare il sangue e quindi la gittata sistolica viene ridotta;
quando nel polmone si ha un versamento pleurico facciamo i diuretici, gli antibiotici e i
cortisonici e risolviamo per grandi quantit di liquido in brevissimo tempo, nel
pericardio lassorbimento molto lento e quindi molto spesso siamo costretti a fare la
terapia della pericardiocentesi (cio attraverso un ago introdotto per via subxicoidea e
si aspira il liquido e si iniettano gli antibiotici)
Forma secca: reazione siero fibrinosa con aspetto pane e burro del pericardio.
I sinotmi sono febbre, dolore toracico retro sternale senza irradiazione al braccio
sinistro, che si accentua con il respiro perch aumenta il contatto tra i foglietti
3. embolia adiposa :
- c una frattura di ossa lunghe, in genere si verificano per traumi da incidente
stradale
-le ustioni portano a perdita di cute e quindi lesposizione del tessuto sottocutaneo
che pu entrare nelle vene che sono rimaste danneggiate
4. embolia da liquido amniotico: gravidanza non portata a termine si ha morte del feto,
quando si ha macrosomia
(Il liquido amniotico si pu versare allinterno dellalbero polmonare )
5.Embolia neoplastica : cio parti di tumori che arrivano allinterno del torrente venoso
e giungono alle arterie polmonari
(iniezioni o azoto,, adiposa, frattura ossea o massaggio cardiaco,, embolia
liquido amniotico in caso di morte del feto, embolie neoplastiche .
Diagnosi : molto difficile perch il quadro molto variabile si va dal lieve affanno fino
alla morte improvvisa,
Si giunge a diagnosi sospettando di embolia polmonare in soggetti che presentano un
affanno improvviso
( nello scompenso abbiamo affanni da sforzo, da riposo o altro), qui un affanno che
non ha causa apparentemente, se presente questo tipo dia affanno dobbiamo anche
considerare come regredisce laffanno; se uno fa uno sforzo e gli viene laffanno dopo
si riposa e questo affanno decresce invece nel caso di embolia polmonare LAFFANNO
IMPROVVISO E NON DECRESCE RIMANE PRESSOCH COSTANTE.
Noi odontoiatri potremmo avere dei pazienti con dispnea improvvisa bisogna
considerare accanto allinsufficienza ventricolare sinistra anche la possibilit che si
tratti di embolia polmonare.
DIAGNOSI :
-per sospettare che ci sia unembolia polmonare si fa un esame per misurare i dimeri
nel sangue e da questo deve risultare un aumento dei dimeri nel sangue, se questi
sono aumentati generalmente si associano ad embolia polmonare ma non sono
sufficienti per fare diagnosi ma solo per sospettare la diagnosi.
- per fare diagnosi si deve fare la tac spirale che un esame che mette in evidenza la
presenza di questo materiale allinterno dei rami dellarteria polmonare
(((
- Dispnea, dolore retro sternale, shock, febbre, tachicardia, scompenso,
ritmo di galoppo
- ECG= deviazione a Dx
- Rx torace. Slargamento di un ramo dellarteria polmonare,
ipertrasparenza di un lobo o di un polmone, retrazione e sollevamento
della cupola diaframmatica
- Scintigrafia
Terapia: medica e chirurgica )))
Profilassi:
-
Sincope
Perdita di coscienza improvvisa e transitoria con incapacit di mantenere il tono
posturale dovuto a uno stato di ipossia a livello dei centri nervosi ( il cervello riceve
una minore quantit di sangue e non potendo mantenere un tono posturale adeguato,
il paziente crolla a terra, poi la pressione riprende la perfusione cerebrale riprende e il
paziente si riprende )
Da distinguere:
-dalle vertigini in cui c senso di sbandamento, soggettive o oggettive a seconda che
lambiente gira intorno al paziente o se il paziente che gira intorno allambiente;
-e dalle lipotimie che sono quelle sensazioni di svenimento: stavo per svenire ma mi
sono seduto e non sono svenuto
Poich nella sincope c una vera e propria caduta. La sincope avviene per mancanza
di riserve energetiche ATP.
(((Si manifesta con vertigini e lipotimia (pallore sudorazione, senso mancamento),
Riserve energetiche scarse.)))
Cause:
- cardiaca (patologia cardiovascolare che crea problemi)
-non cardiaca: la mortalit bassissima (sviene guidando e muore)
-Eziologia ignota
E pertanto abbiamo sincope associata a cardiopatie, sincope non associate a
cardiopatie e sincope da eziologia ignota
terra e fa finta di essere morto, sincope classica per pazienti che hanno
ansia e depressione
caduta improvvisa a terra non brusca con cosceinza conservata e
polso e pressione
normale; in pratica simula la sincope; (come dispnea
nevrotica )
2) sincompe da emicrania: interessamento sistema vestibolare con cefalea
occipitale. Si verifica in donne giovani in periodo pre mestruale.
Miocardiopatie
Malattie del miocardio ad eziologia ignota
-
crisi ipertensiva
aumento di pressione che mette a repentaglio la vita del paziente, la cui gravit
dipende dallo stato del cuore.
complicanze
- neurologiche come encefalopatie ipertensive, emorragie cerebrali e sub
aracnoidee
- cardiache come angina (in mancanza di o2), edema polmonare acuto,
(aumento di liquido nei setti polmonari che non permette passaggio di
sangue)
- aneurisma dissecante dellaorta (rottura dellaorta che crea 2 canale ma
poich non ha struttural solida quando si rompe, paziente muore)
edema polmonare (da vedere su wikipedia)
Per edema polmonare acuto (EPA) si intende un aumento dei liquidi nello spazio
extravascolare (interstizio e alveoli) a livello del parenchima polmonare. L'edema
polmonare acuto pu essere secondario ad un aumento della pressione idrostatica nei
capillari polmonari (insufficienza cardiaca o scompenso cardiaco acuto in lingua
inglese acute heart failure, AHF), stenosi mitralica o ad un'alterazione delle membrane
alveolocapillari (inalazione di sostanze irritanti, processi infettivi). [
Classificazione ed eziologia
L'edema polmonare pu essere conseguente ad uno squilibrio delle forze di Starling che trattengono
i liquidi plasmatici all'interno del letto capillare o ad un'alterazione delle membrane alveolocapillari.
[4]
In base ad un criterio di tipo eziologico l'edema polmonare viene diviso in:
Polmonite
Inalazione di vapori
Malattie autoimmuni
Trapianto polmonare
Carcinomi
Altri meccanismi
o
Eclampsia
Reazione all'anestesia
Embolia polmonare
scompenso cardiaco:
condizione finale di tutte le cardiopatie che non evolvono positivamente
dobbiamo distinguere lo scompenso cardiocircolatorio: inadeguatezza dellapp.
cardiovascolare nel far fronte ai suoi compiti di base (apporto energetico e rimozione
cataboliti)
cause : ipovolemia, ridotto ritorno venoso, aumentata capacita letto vascolare,
scompenso cardiaco, malattie vascolari periferiche
congestione del circolo (sovraccarico), eccesso di volume plasmatico causato da
fattori come:
-
scompenso cardiaco
aumento improvviso ritorno veno
aumento improvviso volume plasmatico
aumento
aumento
aumento
aumento
aumento
VTD e PTD
volume e PR atrio corrispondente al ventricolo insufficiente
pressione capillare a monte del ventricolo insufficiente
volume extra cellulare
trasudato del letto capillare verso linterstizio
Manifestazioni cliniche:
da sforzo
ortopnea (compare dopo affanno in posizione supina)
dispnea notturna (durante la notte che migliora in
posizione ortostica)
Classificazione NYHA:
-
classe
classe
classe
classe
1
2
3
4
scompenso
angina
infarto
insufficienza aortica
Sintomi: pz agitato, pallido, cianotico, dispotico, cute fredda, rumori tracheali, profondi
atti respiratori.
Altri sintomi sono: aumento polso, aumento pr venosa (giugulari gonfie). Il paziente va
trattato immediatamente con diuretici e morfina endovena.
Edemi periferici: gonfiore degli arti inferiori, astenia, diuresi accessiva, anoressia,
cianosi, sudorazione
Esame clinico:
anomalie dele giugulari.
Per odontoiatra: non trattare pz con edemi ad arti inferiori.
Trattamento: anestesi solo a base di lidocaina, tutti gli altri farmaci (diuretici ace
inibitori) sono compatibili con trattamento odontoiatrico, gli unici incompatibili sono i
beta bloccanti che potrebbero comportare brachicardia.
Vasculopatie o valvuolpatie
Patologie delle valvole AV (bicuspide e tricuspide) che sono tenute tese dalle corde
tendinee raccolto sui muscoli papillari, e patologie dele valvole semilunari che hanno
lo scopo di evitare che il sangue spinto verso laorta e larteria polmonare, torni
indietro.
Soffio: rumore che si genera allinterno del cuore al passaggio del sanuge nelle cavit
e pu essere dovuto a cavit piccole e contorte e sono dette soffi benigni o funzionali;
se sono dovute a difetti del cuore sono detti organici (patologici)
I soffi si distinguono in base a:
-
Terapia
-
Insufficienza mitralica
Rigurgito di sangue in atrio sx durante la sistole ventricolare dovuto ad anomalie
della valvola mitralica.
Cause:
-
RAA
Prolasso mitrale (valvola piu grande del normale)
Disfunzione m papillare
Dilatazione ventricolo sx
Endocardite
dispnea da sforzo
auscultazione (sofffio sistolico da rigurgito che il rumore tipico e il soffio
dolce)
Ecg
RX torace (evidenzia i segni della stasi polmonare)
Eco cardio grafia
Prognosi
-
Terapia
-
Stenosi Aortica
Ostruzione al flusso di angue attraverso la valvola aortica durante leiezione ventricolo
sx. Esistono forme :
-
congenite, reumatiche
Sclerotico degenerative (le piu comuni)
Sincope da sforzo
Angina da sforzo
Insufficienza ventricolare sx
Diagnosi:1
Auscultazione (soffio sistolico da eiezione rude e aspro)
Eco cardio grafia (sul num di cuspidi ed eventuali calcificazioni)
Doppler (gradiente sistolico)
Quando il gradiente supera i 50 mmHg e in presenza di sintomi, si iterviene
chirurgicamente
Insufficienza aortica
Reflusso di sangue nella diastole dallaorta al ventricolo sx
Cause
-
RAA
Prolasso del seno valsava
Diagnosi:
-
Terapia:
-
Insufficienza Tricuspide
Reflusso sangue in atrio Dx durante la contrazione ventricolare; secondaria ad
altre patologie
Cause:
-
Stenosi mitralica
Malattie polmonari (ipertensione polmonare che fa dilatare atrio Dx)
Diagnosi
Esame fisico (soffio diastolico da rigurgito lungo margine sternale sx che si
accentua con inspirazione profonda
Ecocardiografia
Terapia
-
Stenosi tricuspide
Malattia rarissima, legata al RAA, mixoma atriale dx
Ostacolo al flusso diastolico attraverso la valvola nel corso del riempimento del
ventricolo Dx. diagnosi difficile, con ECG, no utile esame da sforzo.
Terapia
Chirurgica ma solo in determinate condizioni e spesso sif a insieme alla mitralica, in
quanto operare solo la tricuspide molto pericoloso (quindi si fa solo in caso che ci sia
anche anomalia alla mitralica)
((classificazione di Stanford
o Tipo A se coinvolge l'aorta ascendente
o Tipo B se non coinvolge l'aorta ascendente ))
EZIOLOGIA :
La lacerazione intimale , lemorragia della media, la degenerazione del collagene e del
t. elastico causate da:
- trauma ipertensivo (in genere le crisi ipertensive)
- difetti ereditari che consistono nellalterazione della struttura delle arterie alterata
e quindi in questo caso dellaorta
- forme che avvengono in gravidanza per leclampsia (in genere al terzo trimestre in
cui si ha la perdita frequente del feto, si hanno delle crisi ipertensive importanti)
MANIFESTAZIONI CLINICHE:
- Dolore : violento, lacerante squarciante, trafittivo, intollerabile, centrale e
retrosternale ;
(si muove verso lalto e verso lindietro cio lungo il decorso dellaorta ) (altri
sintomi sincope, sudorazione)
Il dolore fa sospettare linfarto e quindi bisogna fare la diagnosi differenziale
che si effettua con un ecocardiogramma allinizio dove si vede la dilatazione
dellaorta
ESAME OBIETTIVO:
i polsi sono asimmetrici, cio i polsi radiali e carotidei sono asimmetrici perch la
dissezione pu aver interessato unarteria piuttosto che unaltra; unarteria nasce dal
lume vero dellaorta laltra arteria viene irrorata dal lume falso e quindi essendoci
differenza di pressione tra i due lumi, si ha anche una differenza di polso che pu
apprezzarsi gi dallarteria del collo, ma comunemente a livello dellarteria radiale, in
cui un polso valido e un altro piccolissimo
ESAMI DI LABORATORIO : non danno nulla
DIAGNOSI:
- Ecocardiogramma ,
- Ecotransesofageo,
- la tac : ci vede esattamente anche il punto preciso dove c lacerazione ed
informazione fondamentale per il chirurgo, per chiudere la porta dingresso e il lume
falso si accolla anchesso , altre volte bisogna sostituire tutta laorta ascendente con
un tubo valvolato o parte di arco aortico (interventi difficili la mortalit in assenza di
trattamento :
-il 25% entro le 24 h
-il 50% muore entro la prima settimana;
-il 75% entro un mese e il 90% entro un anno
TECNICHE :
- Sostituzione aortica, per farlo bisogna staccare le coronarie e reimpiantarle
- Tubo valvolato
- Calza esterna di contenimento per evitare che laorta non si dilati
ulteriormente
- Si possono usare le colle biologiche per far accollare il falso lume
- La sutura, che per la meno indicata perch mettendo il punto e
stringendo potrebbe lacerarsi .
p.s. La circolazione coronarica formata dai vasi sanguigni che portano il sangue al
muscolo cardiaco. Anche se durante il ciclo cardiaco le 4 camere del cuore si
riempiono e si svuotano di sangue, il tessuto muscolare del cuore (miocardio)
talmente spesso che necessaria una rete vascolare che lo perfonda penetrando in
profondit. I vasi che portano al miocardio sangue ricco di ossigeno si chiamano
arterie coronarie; i vasi che rimuovono il sangue deossigenato dal muscolo cardiaco si
chiamano vene cardiache.
ipertrigliceridemia o lipidemia
-In medicina, per arteriosclerosi si intende un generale indurimento, con perdita di
elasticit, delle pareti delle arterie. Non si tratta di una vera propria malattia singola,