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METRORRAGIE NELL’ETA’ ADOLESCENZIALE

[MENORRAGIE
I flussi mestruali abbondanti possono essere dovuti a:
- Cause sistemiche: coagulopatie;
- Cause locali:polipi endometriali, polipi cervicali, miomi uterini, carcinomi, adenomiosi, infezioni;
- Cause iatrogene: somministrazione di trattamento anticoagulante; antiblastici; IUD al rame;
- Cause idiopatiche: aumentata fibrinolisi, iperproduzione di PG, deficit di trombossano, alterazioni
nell’angiogenesi endometriale.]

La metropatia emorragica dell’adolescente consiste nell’eccessiva perdita di sangue mestruale, nel 95% dei
casi legata a una condizione disfunzionale. Si può presentare con quadri diversi: dalla polimenorrea alla
ipermenorrea, alla menometrorragia, a periodi di amenorrea seguiti da metrorragia.

Le metrorragie disfunzionali possono essere di due tipi:

- ovulatorie: per un’aumentata produzione di prostaglandine, di vasodilatatori, di enzimi proteolitici.
- anovulatorie: legate nell’adolescente ad una imperfetta sincronia di funzionamento dell’asse ipotalamo-
ipofisi-ovaio, che può provocare ipoestrogenismo (che determina a sua volta una immaturità dei recettori
endometriali per il progesterone) o un iperestrinismo locale non compensato dall’azione del progesterorne
a livello endometriale.

Occorre escludere condizioni organiche che possono determinare emorragia nell’adolescente:

- traumi imenali o vaginali (da coito o incidente);
- gravidanza (extrauterina, minaccia di aborto, aborto in atto, aborto incompleto),
- assunzione di farmaci anticoagulanti o estroprogestinici,
- IUD,
- PID,
- neoplasie benigne o maligne, molto rare, di cervice/endometrio/ovaio;
- alterazioni emocoagulatorie (vWB, trombocitopenia),
- patologie tiroidee.
Occorrerà pertanto la raccolta accurata di anamnesi, un esame ginecologico ed ecografia attento, la
valutazione della funzionalità tiroidea ed emocoagulatoria, un dosaggio dell’hCG (!), un emocromo per
valutare l’entità dell’anemia.

Il trattamento della metropatia emorragica disfunzionale dipende dallo stato anemico:

Hb>10mg/dL Terapia marziale e attento follow-up

Hb<10 mg/dL Terapia emostatica tempestiva, basata su una terapia ormonale (alte dosi di
estroprogestinico) ed eventualmente antifibrinolitica (tranex) fino all’arresto del
sanguinamento,
seguita poi da trattamento estroprogestinico a basse dosi, fino a normalizzazione
della crasi ematica.

Se anamnesi positiva per polimenorrea e menometrorragia, prosegui il trattamento con progestinico (us.
MAP) nella seconda fase del ciclo, oppure con farmaci induttori dell’ovulazione (clomifene citrato).

PERDITE EMATICHE ATIPICHE IN POST-MENOPAUSA

Si definisce sanguinamento uterino atipico la anomala perdita di sangue dall'utero, manifesto con perdite
intermestruali (metrorragia) o con perdite maggiori di 80 ml per ciclo (menorragia).
Esso può sottendere una serie di patologie organiche o disfunzionali. Questa distinzione, al di là del valore
nosografico, è fondamentale per il corretto approccio diagnostico che, in un primo momento, deve essere
atto ad escludere patologie organiche/sistemiche responsabili del sanguinamento. Benché nella definizione
si faccia riferimento soltanto a menorragia e metrorragia, tra gli AUB rientrano anche:
• Polimenorrea: intervallo minore di 21 giorni tra le mestruazioni
• Ipermenorrea: durata del flusso mestruale maggiore di 7 giorni
• Spotting: piccole perdite ematiche durante il periodo intermestruale
• Oligomenorrea: intervallo maggiore di 35 giorni tra le mestruazioni (e <45)
• Ipomenorrea: durata del flusso mestruale minore di 2 giorni o quantità inferiore a 40 ml/ciclo
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Eziopatogenesi

Sanguinamenti uterini organici

Con questa locuzione si definiscono tutti i sanguinamenti uterini atipici in cui è possibile identificare una
patologia sottostante, sia essa localizzata a livello dell'apparato genitale femminile sia essa sistemica. Da
questa categoria sono invece da escludere la patologie di interesse ostetrico come la minaccia d'aborto,
l'aborto in atto o la patologia del trofoblasto.
Tra le patologie più frequenti nella donna giovane si deve ricordare la fibromatosi uterina, l'adenomiosi e la
poliposi uterina; in menopausa, sanguinamenti atipici possono invece sottendere l'iperplasia
endometriale e/o il carcinoma dell'endometrio.
Tra le cause sistemiche, si devono escludere le patologie della crasi ematica e/o dell'emostasi; in questo
contesto ha inoltre importanza ricercare eventuali epatopatie che possano giustificare squilibri dei fattori
coagulativi e patologie tiroidee.
I farmaci responsabili di AUB sono:
• Farmaci antidepressivi
• Warfarin, clopidogrel o altri anti-coagulanti
• Corticosteroidi
Si deve inoltre ricordare che dispositivi intrauterini o altri corpi estranei possono essere causa di
sanguinamenti atipici.

Sanguinamenti uterini disfunzionali

In generale, ogni squilibrio dell'asse ipotalamo-ipofisi-ovaio può essere responsabile di

anovulazione e/o di sanguinolento uterino disfunzionale; in questo senso, si può dedurre perché
episodi di DUB siano più frequenti nel primo periodo post-menarcale e nel periodo precedente la
menopausa; nel primo caso, non è stato ancora stabilita una corretta calibrazione o setting dell'asse
ipotalamo-ipofisi-ovaio, nel secondo comincia a mancare la responsività ovarica agli ormoni gonadotropi. In
generale è possibile elencare, a titolo esemplificativo e didascalico, una serie di cause alla base di una DUB.
• Estrogeni elevati, progesterone basso; nel normale ciclo gli estrogeni (estradiolo, estrone, estriolo)
provocano aumento dello spessore endometriale, con iperplasia e ipertrofia delle cellule epiteliali. Il
successivo rialzo progestinico sostenuto dal corpo luteo è responsabile del normale trofismo del
tessuto endometriale; il crollo di estrogeni e progesterone nella fase finale del ciclo è responsabile
della mestruazione. Un eccessivo clima estrogenico promuove la formazione di un endometrio
esuberante senza un adeguato sostegno progestinico; questo porta alla formazione di un
endometrio spesso ma friabile, responsabile di spotting intermestruali.
• Clima estrogenico eccessivo, normale progesterone; produzione di endometrio esuberante
sostenuto dalla normale azione del progesterone. Questo può portare ad amenorrea interrotta da
sanguinamento uterino massivo.
• Assenza di una fase luteale; come per il discorso precedente, l'assenza del progesterone porta alla
formazione di un endometrio dominato dall'azione trofica degli estrogeni. In questo caso si avrà
metrorragia accompagnata o meno a spotting.
• Repentino abbassamento o innalzamento degli estrogeni; benché si mantengano all'interno del
range di normalità, un brusco innalzamento o abbassamento degli estrogeni può provocare
rispettivamente una risposta mitotica eccessiva o un'apoptosi endometriale. Questi fenomeni sono
alla base si spotting intermittenti.
• Aumento del tempo di esposizione al progesterone, riduzione del clima estrogenico; tipico della
sindrome di Halban, si caratterizza per la persistenza nel contesto dell'endometrio sfaldato di isole
secretive. Questo quadro è responsabile di sanguinamenti irregolari tipo spotting post-mestruali.

Le cause sono molteplici. Tra le più frequenti si riconoscono:

• Disfunzione nel primo periodo post-menarcale
• Disfunzione nel periodo pre-menopausale
• Sindrome dell'ovaio policistico
• Obesità
• Anoressia
• Inadeguato apporto vitaminico, calorico e/o proteico
• Stress
• Eccessiva attività fisica
• Assunzione irregolare o senza pausa di estro-progestinici, assunzione di progestinici

Profilo diagnostico
In ogni donna in post-menopausa che presenti un sanguinamento uterino occorrerà escludere una
neoplasia ginecologica (adenocarcinoma dell’endometrio).
Le più frequenti condizioni benigne che causano un sanguinamento in post-menopausa sono:
- vaginite atrofica,
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- atrofia dell’endometrio,
- polipi endometriali,
- iperplasia endometriale,
- adenomiosi uterina.

Nelle pazienti in post-menopausa, soprattutto se sintomatiche, l’ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA

rappresenta un esame di primo livello per la possibilità di ispezionare direttamente la cavi uterina e
procedere al prelievo bioptico.
Tale esame rappresenterebbe un esame di II livello nelle pazienti asintomatiche con reperto sospetto
all’esame di I livello (ecografia transvaginale).

(Nelle pazienti con sospetta patologia disfunzionale, di fondamentale importanza è escludere (grazie
all’ecografia) la presenza di una condizione organica sottostante ed il riscontro postmestruale di un
endometrio lineare).

Terapia
La terapia di un sanguinamento organico si basa sull'eliminazione del processo patologico alla base
dell'AUB.
Coagulopatie, ipotiroidismi, altre Correzione adeguata.
cause sistemiche.

Menometrorragie di origine • FANS (riduce la perdita mestruale di circa il 30% ed interviene su

disfunzionale una eventuale dismenorrea)
• Acido tranexamico (riduce del 40% la perdita mestruale).
• Farmaci ormonali: il raggiungimento di alte concentrazioni
endometriali di progestinico determina una condizione di atrofia
endometriale, con riduzione dei sanguinanti di anche l’80%, fino a
determinare condizioni di ipo/amenorrea.
• GnRH agonisti: da utilizzare solo per cicli brevi (3-4 mesi) per i
pesanti effetti collaterali, dati dalla condizione
pseudomenopausale che determinano: vampate di calore,
sudorazioni notturne, secchezza vaginale con dispareunia, perdita
di libido, riduzione della densità ossea. Essi sono tuttavia molto
utili in caso di anemizzazione severa, allo scopo di bloccare
temporaneamente le menometrorragie, praticare terapia marziale,
ristabilire crasi ematica, quindi effettuare l’intervento in un paziente
in condizioni migliori.
• Se resistente a terapia medica, ablazione endometriale (sotto
controllo isteroscopico -resettoscopio con ansa diatermica- o “alla
cieca”- laser).

Menometrorragie da causa • Polipi endometriali: polipectomia con resettoisteroscopia

organica • Mioma sottomucoso: resettoisteroscopia,
• Mioma intramurale: miomectomia laparotomica (per via
laparoscopia se sufficiente expertise)
• Fibromiomi: embolizzazione dell’arteria uterina, se condizione di
elevato rischio chirurgico o desiderio di evitare l’intervento.
Controindicazioni sono, tuttavia, sospetto di neoplasie pelviche,
controindicazioni all’arteriografia, flogosi in atto o recenti, patologie
concomitanti, assenza di sintomi (o infertilità come unico sintomo).
Inoltre, non possono essere trattati tramite embolizzazione né i
miomi sottomucosi né i fibromiomi di grande dimensione.
• Fibromiomatosi diffusa: in età non fertile, tecnica di scelta è
l’isterectomia.
• Adenomiosi: in età non fertile, tecnica di scelta è l’isterectomia.
Altrimenti, utilizzo di dispositivi intrauterini a lento rilascio di
progesterone (presenza di sanguinanti irregolari nel primo periodo,
alghe pelviche, eventuali infezioni pelviche, effetto contraccettivo).
• Iperplasia endometriale: progestinico o isterectomia.