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PARTO GEMELLARE

Tale evenienza interessa fino al 3% delle gravidanze. La sua incidenza in aumento, da correlarsi con le
tecniche di stimolazione ovarica e let materna avanzata.
La frequenza delle gravidanze monozigoti uguale in tutto il mondo, 4 casi su 1000. La patogenesi della
gravidanza monozigotica da correlarsi a unovopatia da ritardato concepimento (se la fecondazione
dellovulo avviene dop 24h, si verifica una degenerazione della zona pellucida, con squeezing dellovulo).
Anche nella riproduzione assistita c un aumento delle gravidanze monozigoti, perch c un ritardato
concepimento.
La frequenza delle gravidanze dizigoti varia con la razza e presenta dei fattori di rischio: la familiarit positiva
per gravidanze gemellari (soprattutto da parte materna, perch fattore di rischio in sostanza la
poliovulatoriet durante il ciclo mestruale) e fattori etnici (1% razza caucasica), let materna avanzata, la
stimolazione ovarica.
Distinguiamo gemelli dizigoti, derivanti da due differenti ovociti e spermatozoi, e gemelli omozigoti, identici,
derivanti dalla duplicazione di unovocita gi fecondato.
I gemelli dizigoti saranno necessariamente biamniotici e bicoriali e possono o no avere lo stesso sesso.
I gemelli omozigoti presenteranno invece una placentazione diversa a seconda dellepoca in cui avviene la
duplicazione:
- Se essa avviene nei primi 3-4 giorni, ci sar la duplicazione in cui unepoca n la placenta n il sacco
amniotico si sono formati, pertanto si avranno dei gemelli bicoriali biamniotici (30%);
- Se avviene tra i 3 e i 9 giorni, le cellule che formano la placenta si saranno gi differenziate: si avranno
gemelli monocoriali biamniotici (questi gemelli possiedono comunque due inserzioni placentari cordonali);
- Se avviene tra i 9 e i 12 giorni, si saranno differenziate anche le cellule del sacco amniotico: avremo
gemelli monocoriali monoamniotici (questi gemelli possiedono comunque due inserzioni placentari
cordonali);
- Se avviene oltre i 12 giorni, anche alcune cellule embrionali si saranno differenziate: avremo gemelli
siamesi, o congiunti, solo in parte separati (in questo caso non c separazione del sistema vascolare dei
due feti) - cefalopaghi, toracopaghi, onfalopaghi, ischiopaghi.

La determinazione della corionicit il punto critico sui cui basare la gestione di tali gravidanze, perch i
rischi fetali aumentano sensibilmente con la monocorialit e la monoamnioticit: ci che sottendono queste
condizioni un aumentato rischio di scompenso del bilancio emodinamico tra le comunicazioni vascolari
placentari. Le gravidanze multiple sono pertanto gravate da un maggior rischio di outcome materno fetale
avverso, e vengono classificate ad alto rischio. Inoltre, la frequenza dei controlli varier a seconda che la
gravidanza sia mono- o bi-coriale (controlli bisettimanali nella mono, mensili nella bicoriale; nella
monocoriale ricerco segni di TTTS dopo la 16esima settimana).

Quali saranno le finalit del management ostetrico? Prevenire il parto prematuro, identificare IUGR,
identificare e possibilmente trattare patologie correlate alla gravidanza gemellare, scegliere il timing del
parto. Attualmente, abbiamo una riduzione della mortalit perinatale nelle gravidanze gemellari, legata alla
riduzione della mortalit neonatale (per i progressi della neonatologia!), piuttosto che per una riduzione delle
morti endouterine.
Complicanza fetale e materna Percentuale di aumento nella gravidanza
gemellare

Parto prematuro x12

Basso peso alla nascit

Mortalit fetale e perinatale x 3 (x5 se monocoriale)

PCI x8 (x10 se monocoriale)

IUGR doppio nelle monocoriali rispetto alle dicoriali

Incidenza di malformazioni aumentata solo nelle monozigoti! Nelle dizigoti il


rischio pari a quello di ogni singola gravidanza.

Aborto spontaneo x2

Disordini ipertensivi x2

Emorragia peripartum x2

Mortalit materna x2

Diabete gestazionale

Anemia

Colestasi

Il disagio avvertito dalla madre maggiore, perch il volume uterino aumenta maggiormente, la dislocazione
degli organi addominali maggiore e maggiore il sollevamento del diaframma. Lintroito calorico
devessere incrementato di 150 Kcal/die rispetto alla gravidanza singola, e devessere maggiore la
supplementazione di ferro e folati.

MONITORAGGIO FETALE:

1. DIAGNOSI DI CORIONICITA E AMNIOTICITA


La diagnosi di corionicit viene comunemente effettuata mediante studio ecografico nel I trimestre. Segnali
che possono aiutarci a identificare queste condizioni sono il segno della lambda (visibile alla confluenza
dei sacchi amniocoriali contro la placenta nelle gravidanze bicoriali) e lo spessore del setto interamniotico
(2 mm suggestivo di gravidanza dicoriale, perch in questo caso ai due strati di membrana amniotica si
interpone uno strato di membrana coriale).
La definizione di un feto monocoriale pu orientare verso una diagnosi di gemelli monozigoti; la diagnosi di
sessi opposti indicativo di gravidanza dizigotica.
Nel caso di gravidanze monocoriali sono sempre presenti anastomosi vascolari placentari, che possono
determinare complicanze maggiori nel feto. Se infatti tale scambio di sangue sbilanciato, si verifica la
trasfusione feto-fetale, che pu manifestarsi con effetti acuti (morte endouterina di un gemello e possibile
danno cerebrale dellaltro) o cronici (TTTS).

2. ANOMALIE CONGENITE
Il rischio di anomalie congenite aumenta nelle gravidanze gemellari, soprattuo monozigoti; i difetti
maggiormente presenti sono quelli della linea mediana (oloprosencefalia, difetti del tubo neurale, estrofia
cloacale). Il metodo di screening per trisomia nella gravidanza gemellare il test della translucenza nucale
(maggiore detection rate): la combinazione di NT e screening sierico aumenta la detection rate (che
permane per pi bassa che nella gravidanza singola).

3. CRESCITA FETALE
Il peso dei gemelli alla nascita minore di quello da gravidanza singola, in virt del parto prematuro e del
rallentamento del trend di crescita intrauterina che si verifica nei gemelli a partire della 30esima settimana.
La met avr un PN<2500 grammi e loutcome dei gemelli sar influenzato, oltre che dallentit del basso
peso, anche dalla discordanza dello stesso: una discordanza >20-25% associata a cattivo outcome.
In caso di discordanza di peso rilevata nel I trimestre, si deve pensare ad una anomalia congenita del feto
pi piccolo.
In caso di discordanza di crescita in gemelli monocoriali, si deve escludere trasfusione sbilanciata.
In caso di placentazione dicoriale si deve pensare a caratteristiche soggettive di ogni gemello (occorre per
verificare che non si sia verificato un impianto subottimale di una placenta con lanalisi flussimetrica).

Allanalisi flussimetrica, il riferimento di alterazione che avremo sar diverso:


nei gemelli dicoriali, si valuter laumento di pulsatilit in arteria ombelicale,
nei gemelli monocoriali si valuter laumento del picco di velocit nelloutflow cardiaco (segno di anemia
del gemello pi piccolo).

Complicazioni delle gravidanze gemellari


CORRELATE ALLA MONOCORIONICITA:

Sindrome da trasfusione feto placentare


Cronica: Complica il 10-15% delle gravidanze monocoriali. In tutti i casi di monorioticit c una
condivisione vascolare: nell85% dei casi tale condivisione bilanciata, pertanto potremo avere una
condizione di assoluta normalit oppure una situazione di discordanza in peso -legata non al polidramnios di
uno e alloligoidramnios dellaltro, ma al fatto che la superficie di placenta devoluta ad un gemello minore;
nel 15% dei casi, c uno squilibrio e si verifica la TTTS. Questa si pu manifestare clinicamente in vario
modo:
1. Twin-to-Twin Transfusion Syndrome (TTTS)
2. APeri-TTTS (Acute Peripartum TTTS)
3. TRAP sequence
4. Twin Embolyzation Syndrome
Vediamole nel dettaglio:
1) Us. si manifesta nel corso del II trimestre di gravidanza e si caratterizza per una discordanza nella
quantit di liquido amniotico tra i 2 gemelli: luno sar oligurico e laltro poliurico e idropico. Alla base vi la
presenza di anastomosi vascolari che determinano uno scambio sbilanciato tra i due feti: tali anastomosi
patogenetiche nella sindrome sono di tipo artero-venoso (le anastomosi artero-arteriose si sono dimostrate
per avere un effetto protettivo nei confronti della TTTS, prevenendola e migliorandone loutcome in caso si
instaurasse).
Le possibilit di trattamento sono rappresentate da:
- Amnioriduzioni seriate (controllano il poliamnios);
- Microsettostomia amniotica (produce un riequilibrio nel volume di liquido amniotico);
- Interruzione delle connessioni vascolari mediante laserterapia: in fetoscopia vengono mappati i vasi
placentari e si procede alla coagulazione selettiva. Al contempo, si effettua una amnioriduzione. Pare
migliore in termini di prevenzione degli effetti neurologici delle amnioriduzioni seriate.
- Feticidio selettivo.
2) APeriTTS: La trasfusione feto-fetale pu anche intercorrere in maniera acuta durante il
travaglio di parto: uno dei 2 nati apparir pletorico, laltro fortemente anemico, in una gravidanza intercorsa
senza complicanze. In questo caso le anastomosi sono di tipo veno-venoso (ricorda che le vene
rappresentano il distretto di capacitanza dellorganismo, contenendo il 70% della massa ematica): questo fa
s che quando nasce il 1 feto, il suo sangue viene strizzato nella placenta, cos che il 1 feto risulter
anemico; il secondo feto, invece, ricever tutto il sangue dal primo, e sar pletorico.

3) TRAP sequence (o sindrome del gemello acardico) rappresenta lestremo pi grave della TTTS.
In questo caso, il gemello acardico riceve sangue attraverso le connessioni vascolari dal gemello cardico,
ma in questo modo riceve sangue ipossico. Gli organi del gemello affetto sono gravati dal danno ipossico, il
cuore assente o rudimentale, solitamente lestremo cefalico assente, solitamente il feto sviluppa edema
ed idropico.
La mortalit alta anche nel gemello cardico, che incorre in scompenso emodinamico congestizio ed idrope,
e solitamente va incontro a parto prematuro.
Terapia: separazione delle due circolazioni mediante occlusione cordonale del feto acardico.

4) Twin Embolization Syndrome: in una gravidanza monocoriale muore in utero solo uno dei due gemelli,
rilasciando tromboplastina tissutale. Attraverso le anastomosi, la TPT passa nel secondo gemello,
provocando dei trombi che danneggiano gli organi, in primis il cervello. (vd sotto)

Acuta: morte endouterina di un gemello


Lincidenza di gravidanze gemellari maggiore nel I trimestre rispetto alla nascita (si parte dal 12% delle
gravidanze e si arriva al 2% di gravidanze gemellari al termine). Nella maggior parte dei casi, nel corso del
primo trimestre, si va incontro al fenomeno del vanishing twin: la prognosi del gemello buona*. Lo stesso
non si pu dire in caso di morte endouterina di un gemello in epoche gestazionali pi tardive: da un lato si
verifica un primo fenomeno di sequestro di circolo (aumentato flusso sanguigno) al gemello che sta
andando incontro a morte, seguito da un fenomeno di afflusso massivo di sangue nel gemello sopravvissuto;
dallaltro si ha la dismissione in circolo di sostanze protrombotiche dal gemello morto. In sostanza si sviluppa
una condizione di ipossia acuta nel gemello sopravvissuto, legata in un primo momento allischemia, quindi
alla trombosi e allaumento di radicali liberi. Anche se tutto sembra andato bene nel gemello sopravvissuto
questo ha comunque un aumentato rischio di encefalomalacia e PCI, e di un danno neurologico da
prematurit.
Riepilogando, se la morte endouterina di un gemello avviene nel I trimestre avremo il vanishging twin;
se avviene al II trimestre, avremo aplasia della cute, ischemia, atresie multiple viscerali,
se avviene al III trimestre, avremo infarti al cervello e ad altri distretti.
Nella gestione di tali gravidanza occorre basarsi sulla valutazione della corionicit (se dicoriale non occorre
un intervento immediato) e dellet gestazionale (il parto del gemello sano in epoche troppo precoci non ha
giustificazione). Se la morte di un gemello dovuta ad una causa che pu compromettere anche laltro
(corioamniotite, preeclampsia), bisogna intervenire per far sopravvivere laltro.

* Il vanishing twin un problema talmente precoce della gravidanza che talora viene scambiato per un
disimpianto placentare (invece una camera gestazionale riassorbita!)

Gemelli congiunti
La sopravvivenza correlata allepoca del parto e a tipo di connessione fra i feti.

DURATA DELLA GRAVIDANZA


Non chiaramente stabilito quale sia il limite temporale nella gravidanza gemellare, ma pare sia di 38
settimane: dopo questepoca, infatti, si registra un aumento di outcome avversi e una riduzione del tasso di
crescita. Linduzione del parto (che avviene solitamente con taglio cesareo*) dovrebbe avvenire in 36
settimana per i monocoriali ed in 37 per i dicoriali.
*Il rischio maggiore con il parto vaginale la morte del II gemello per danno anossico intra-partum.

Nota: mentre nelle gravidanze singole si parla di situazione e presentazione del feto, nella gravidanza
gemellare si parla di disposizioni: come messo un gemello rispetto allaltro?
- Nella met dei casi hanno disposizione cefalo-cefalica;
- In una certa percentuale di casi, luno cefalico, laltro podalico,
- Nei restanti casi ci sono disposizioni varie: trasverso-cefalico, etc.
Al giorno doggi se entrambi non sono cefalici, si preferisce il taglio cesareo (di fatto ci basterebbe che solo il
primo fosse cefalico per fare il parto vaginale, ma non siamo pi in grado di assistere parti podalici)

Di fatto, la met delle gravidanze gemellari si conclude spontaneamente in 36esima settimana, sia per
linsorgenza spontanea del travaglio, sia per la pPROM, sia per indicazioni ostetriche al parto prematuro.
Valutazioni proposte per predire il timing del parto spontaneo sono quella della lunghezza della cervice
uterina e il dosaggio della fibronectina fetale.
Nota che i nati prematuri da parto gemellare non presentano un significativo aumento di tutte quelle
condizioni che rinveniamo invece nel pretermine da gravidanza singola (emorragia ventricolare, NEC,
ARDS). La morbilit e mortalit maggiore nei gemelli discordanti in peso.
Non c nessuno strumento atto a prevenire il parto pretermine (riposo a letto? cerchiaggio?). Occorre
indurre la maturit polmonare fetale con il BMS se il parto avviene tra le 28 e le 34 settimane.