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ANATOMIA PATOLOGICA

L’anatomia patologica studia le caratteristiche morfologiche delle malattie avvalendosi della


citologia e dell’istologia.
Un campione citologico è costituito da cellule staccate ottenute da prelievo o esfoliazione con una
spatola, strisciate su un vetrino e studiate al microscopio con un ingrandimento tra 10x e 40x.
Questo tipo di campione viene usato generalmente per i test di screening.
Un campione istologico deriva da una biopsia in cui si asporta con uno strumento chirurgico un
segmento di tessuto in esame e si studia nella sua architettura al microscopio ottico con un in
gradimento di 4x. Questo tipo di campione viene usato generalmente per i test diagnostici

PAP TEST
È un test di screening che si fa al microscopio ottico con un campo ampio (10x) e che si basa
sull’analisi di cellule esfoliate dal collo della cervice uterina mediante l’ausilio di una spatola e
strisciate su un vetrino.
Il collo dell’utero ha una mucosa con una componente superficiale (epitelio) e una profonda
(connettivo o lamina propria) separate da una membrana basale (che non si vede al microscopio
ottico).
L’epitelio del collo uterino ha un versante esterno squamoso pluristratificato non cheratinizzante
(esocervice) e un versante interno cilindrico monostratificato muciparo (endocervice).
L’esocervice è costituita da uno strato basale dove sono presenti cellule proliferanti, uno strato
intermedio con cellule in differenziazione, e uno strato superficiale dove le cellule esfoliano.
Il pap test è basato sull’analisi morfologica delle cellule degli strati superficiali, prelevate alla zona
di confine tra i due epiteli (endo e esocervice) detta zona di trasformazione. L’adeguatezza del test
si valuta sulla base della presenza o meno di cellule endocervicali e di muco, anche se ancora oggi è
dibattuta la necessità della loro presenza come garanzia dell’adeguatezza del test. È un test di
screening di patologie del collo dell’utero in età fertile, e di patologie endometriali in menopausa.

PAP TEST NORMALE: sono presenti cellule mature e ben differenziate: sono
grandi (35-45 µ), con un rapporto nucleo/citoplasma di 1/8. Hanno un citoplasma
sottile e piatto acquisito durante la differenziazione allo scopo funzionale di
rivestimento di una superficie estesa. Il citoplasma si colora di rosa (eosinofilo) o di
azzurro (basofilo). Hanno un nucleo piccolo e picnotico senza nucleoli né cheratina,
inattivo.
Oltre a questa, che rappresenta la componente cellulare principale del pap test, possono
essere presenti anche cellule squamose intermedie, a metà strada maturativa, più piccole e
con un nucleo meno picnotico in cui è visibile ancora la membrana nucleare.

Durante la MENOPAUSA l’epitelio desquama più facilmente e potremo anche vedere


cellule dello strato basale; sono più piccole con un nucleo ben visibile che costituisce metà
della superficie cellulare. Trovare queste cellule in età fertile è sintomo di patologia.

Oltre alle cellule dell’esocervice, si possono trovare anche cellule dell’endocervice. Queste
sono cellule polari (dalla morfologia di una cellula possiamo predire quella della cellula a
fianco), mucipare; hanno un terminal bar: una struttura su cui sono inserite le ciglia. I
nuclei sono rotondi e uniformi. La morfologia polare si vede bene lungo l’asse
longitudinale, mentre lungo l’asse traverso appaiono come cellule tonde.

Queste cellule possono andare incontro a METAPLASIA: processo di


trasformazione funzionale reversibile dovuto a necessità fisiologiche; in tal caso si
dotano di citoplasma e assumono una morfologia tonda simile alle cellule squamose.
Talvolta, fino al 10° giorno di ciclo, si possono osservare nello striscio anche cellule
endometriali (mucosa che riveste il corpo dell’utero). Sono patologiche in menopausa.
Quando il tessuto è ATROFICO (in menopausa o dopo il parto) l’epitelio squamoso
superficiale perde le sue caratteristiche morfologiche ed è costituito da cellule che non
maturano molto con nuclei più grandi.
Spesso ritroviamo anche cellule infiammatorie: se è in corso un’infiammazione, i
leucociti formano un tappeto (essudato infiammatorio) che può dare fastidio alla
visuale e rappresentare quindi un limite all’adeguatezza del pap test. Per esempio,
trovare granulociti neutrofili (nucleo trilobato) è sintomo spesso di infezione da
Trichomonas vaginalis: è consigliabile in questo caso ripetere il test dopo 3 mesi.
Non si conosce statisticamente il valore diagnostico del pap test.
Lo scopo di quest’analisi è identificare il fenomeno di DISPLASIA della cervice uterina:
alterazione dell’omeostasi tra proliferazione e differenziazione dovuta a infezione da parte di agenti
patogeni. Il più importante è l’HPV (virus del papilloma umano), ma possono essere coinvolti anche
altri tipi di patogeni:
- Trichomona vaginalis: è visibile anche nello striscio. Non implica mutazioni oncogeniche,
ma causa alterazioni simili all’HPV: i nuclei delle cellule intermedie sono picnotici e hanno
un alone paranucleare. C’è quindi il rischio di una diagnosi sbagliata.
- Candida albicans: è un micete che forma delle ife, filamenti, spore rosse (tutte visibili al
microscopio). Le alterazioni cellulari riuardano i nuclei, che diventano grandi e irregolari, e
c’è un forte richiamo infiammatorio.
- Actinomyces: patogeno che forma aggregati filamentosi e ramificati; è un’infezione tipica di
donne che usano IUD (spirale) come metodo contraccettivo.
- HSV (Herpes Simplex Virus): anche in questo caso non abbiamo alterazioni oncogeniche.
Questo patogeno causa alterazioni nucleari: nuclei dall’aspetto di vetro smerigliato
(svuotati), multinucleazioni con molding nucleare, inclusioni nucleari eosinofile. La
struttura cellulare cambia in modo che le cellule riescono ad adattarsi le une sulle altre.
La displasia nella maggior parte dei casi è indotta da HPV, un virus a dsDNA che
causa inattivazione di geni oncosoppressori, portando a una iperproliferazione delle
cellule dello strato basale dell’esocervice, con riduzione del processo
differenziativo. Ne deriva che le cellule della superficie saranno meno differenziate
e la loro morfologia può essere identificata al microscopio (nucleo discariotico).
La discariosi è un fenomeno di alterazione nucleare che si manifesta nelle cellule
degli strati superficiali, le quali non hanno il tempo di maturare e presentano quindi nuclei scuri e
ipercromatici, un aumentato rapporto nucleo/citoplasma.
Talvolta, in caso di displasia lieve, l’infezione è evidente nella morfologia
cellulare: sono infatti presenti cellule dette coilociti che hanno un alone intorno al
nucleo, una membrana nucleare alterata e irregolare, la cromatina punteggiata, il
citoplasma addensato alla periferia. Il citoplasma risulta quasi scomparso in
presenza di grave discariosi.
In caso di pap test positivo, si procede a test diagnostici più approfonditi: biopsia della cervice
uterina rivela una iperproliferazione degli strati basali dell’esocervice. Si tratta di una sezione
istologica ottenuta tagliando col microtomo una fetta da un blocchetto di paraffina in cui è stato
incluso il tessuto. Si inserisce la sezione in un vetrino e si guarda al microscopio ottico, dopo
opportuna colorazione, con un ampio ingrandimento (4x). La colorazione tipica di questa sezione
istologica è ematossilina-eosina, mentre la colorazione per il campione citologico del pap-test è
papanicolaou.
Fino agli anni ’80 la displasia della cervice uterina veniva classificata in CIN (neoplasia cervicale
intraepiteliale):
- CIN1: lieve iperproliferazione delle cellule basali dell’epitelio
- CIN2: le cellule proliferanti occupano 2/3 dell’epitelio, il restante 1/3 differenzia in cellule
discariotiche
- CIN3: l’epitelio è completamente discariotico.
Anche quando parliamo di CIN3 ci riferiamo ancora ad una fase preneoplastica (carcinoma in situ)
in cui si ha una iperproliferazione che interessa l’epitelio a tutto spessore e che può ancora essere
asportata. Nel momento in cui le cellule neoplastiche superano la membrana basale, invadendo la
lamina propria, si ha il coinvolgimento dei vasi, con successivo rischio di metastatizzazione. Al
microscopio queste cellule appaiono anomale, con citoplasma irregolare, e perdono la capacità
aggregativa, ancora conservata dalle cellule displastiche. L’avanzamento da displasia a neoplasia è
piuttosto lento, pertanto il PAP TEST è un ottimo strumento diagnostico per identificare il
carcinoma in situ e eradicarlo prima che diventi una neoplasia.
La presenza di 3 livelli di avanzamento della displasia rendeva complicata e alquanto soggettiva la
diagnosi. Pertanto dagli anni ’90 è stata introdotta una classificazione a due stadi: SIL (lesione
squamosa intraepiteliale):
- L-SIL: basso grado, displasia lieve. L’approccio dopo questa diagnosi prevede di seguire la
paziente e di ripetere il PAP TEST ogni 3-6 mesi. Questo tipo di lesione si ha quando HPV
infetta le cellule dello strato basale ma resta in forma episomale permettendo un parziale
differenziamento delle cellule fino a raggiungimento dello strato superficiale. Qui il virus
inizia il suo ciclo produttivo (infezione produttiva), determinando la formazione e
l’assemblaggio nel nucleo cellulare dei virioni, visualizzabili con una metodica di
ibridazione in situ (ISH). In presenza di L-SIL si ritrovano spesso markers quali coilociti
(da non confondere al microscopio con gli pseudocoilociti: cellule contenenti molto
glicogeno, ma distinguibili per le normali dimensioni e forma nucleari) e CBP (cytokeratin
binding protein). Un fenomeno che si associa a L-SIL è l’ipercheratosi (citosol più
orangiofilo con la colorazione di papanicolau).
- H-SIL: alto grado, displasia grave. Dopo questa diagnosi di carcinoma in situ,
viene eseguito un trattamento immediato. È una lesione displastica di alto grado,
per cui non sono presenti coilociti. Il virus infetta le cellule dello strato basale
della zona di trasformazione e si integra nel genoma,bloccando qualsiasi processo
differenziativo.
Nonostante la notevole utilità diagnostica del PAP TEST, rimane un’alta % di falsi
negativi (20-30%). Ciò è dovuto anche alla presenza di cellule atipiche non discariotiche che
si trovano spesso nell’analisi microscopica: ASCUS (cellule squamose atipiche di significato
indeterminato); hanno aumentate dimensioni nucleari, cambiamenti nel dettaglio della
cromatina, maggiore irregolarità. Se si ritrovano queste cellule in un PAP TEST, si fa
colposcopia.

Analisi molecolare
In caso di PAP TEST dubbio, in assenza di chiare cellule discariotiche e in presenza di ASCUS, un
modo per ridurre il numero dei falsi negativi e aumentare la sensibilità dell’analisi è procedere a
indagini di tipo molecolare (PCR) volte all’identificazione del genoma virale. Una metodica
alternativa alla PCR è ibride capture: ibridazione in soluzione del DNA di HPV con una sonda di
RNA con cui forma un ibrido, che viene riconosciuto da specifici Ab marcati con fluorescenza e
inseriti nella soluzione. Un limite è rappresentato dal fatto che l’infezione di HPV è spesso
transitoria e genera modificazione displastiche lievi che regrediscono facilmente (L-SIL/CIN1).
Solo nel caso in cui l’analisi del DNA è + per 2-3 volte si può ipotizzare la presenza di un’infezione
persistente.
Inoltre il risultato dell’analisi è età dipendente.
L’infezione transitoria è molto frequente nelle donne di età <30anni; pertanto è inutile procedere ad
analisi di DNA di HPV dopo il PAP TEST con risultato incerto; si preferiscono altri tipi di indagini.
Invece nelle donne di età >30ann è molto frequente l’infezione persistente, per cui è utile dopo il
PAP TEST procedere ad analisi molecolare.
HPV è presente in 90 diverse varianti, 20 delle quali sono patogene per la mucosa cervicale.
Alcuni sottotipi sono a basso rischio (6,11) in quanto il genoma virale resta sottoforma episomale,
altri invece sono ad alto rischio (16,18) in quanto sono capaci di integrarsi nel genoma ospite e
mediante oncoproteine iperespresse interagiscono con geni oncosoppressori quali p53 e rb. In
particolare sono le proteine della fase precoce (E, early) ad avere un alto potenziale oncogenico: E6
attiva la degradazione di p53 ed E7 inattiva rb.
L’integrazione del genoma nella cellula ospite determina la inattivazione della proteina E4 deputata
al controllo di E6-E7, che risultano quindi iperespressi e iperattivati. Un tipo di analisi molecolare è
infatti volta alla valutazione dei livelli di espressione (mRNA) di E6-E7.
Quindi l’infezione di HPV è un evento che predispone alla neoplasia, mentre l’inattivazione di p53
e rb sono decisivi per il suo sviluppo. L’inattivazione di rb, sintomo di un’infezione virale attiva,
determina un aumento di p16, il che può essere visualizzato tramite metodiche di
immunocitochimica: le cellule vengono fissate su vetrino e trattate con Ab anti p16, dopodichè
vengono contrastate con ematossilina-eosina: nel punto in cui avverrà la reazione Ag/Ab si avrà un
precipitato rosso nel nucleo visibile al microscopio (p16 è presente nel nucleo in caso di displasia).
Con questa stessa metodica si può valutare la presenza del virus intero, mediante un Ab che
riconosce la proteina L1 che è un componente strutturale della capsula (se è presente: infezione
conclamata).
FISSAZIONE: bloccare il metabolismo delle cellule tramite formalina pH7 in istologia e alcool
assoluto in citologia. Lo scopo è quello di disidratare completamente cellule e tessuti, inattivando
gli enzimi; Usando paraformaldeide al 4% si conservano DNA e RNA.
Grazie alla fissazione di cellule e tessuti e alla loro inclusione in blocchetti di paraffina si può avere
a disposizione una raccolta di materiale biologico di un paziente e fare studi retrospettivi. Sull’RNA
però non è possibile fare studi retrospettivi perché non si conserva a lungo.
La paraffina è una cera liquida a 56°C con cui viene riempito il tessuto sia all’interno che
all’esterno per una notte, poi viene portato a T ambiente e viene fatto raffreddare, condensando
all’interno e all’esterno. A questo punto il tessuto è pronto per essere tagliato col microtomo e
colorato. Le sezioni del blocchetto di paraffina possono essere utilizzate per diversi tipi di indagini.
TMA: Tissue Multiple Array: versione macroscopica di un microgenearray. Uno strumento taglia
dai vari blocchetti di paraffina un minicilindro di tessuto e lo deposita sul vetrino. Si avranno quindi
molti tessuti affiancati che possono essere analizzati contemporaneamente mediante metodica
immunoistochimica (Ab): si possono usare 2 Ab (1° contro il marcatore da analizzare; 2° contro Ab
e legato a perossidasi), oppure 3 Ab per aumentare la specificità e ridurre il background aspecifico.
L’Ab 2° può essere anche biotinilato.
Bisogna curare bene i tempi di fissazione per evitare di danneggiare il marcatore da analizzare (non
+ di una notte). Il giorno dopo la fissazione il blocchetto può essere subito processato (TMA). In
caso di danneggiamento, si può fare uno smascheramento antigenico (blocchetto nel forno a micro-
onde per recuperare l’antigenicità).
Le sole cellule discariotiche non testimoniano con certezza la presenza di HPV nella cervice uterina
(mentre i coilociti presentano modificazioni cellulari caratteristiche dell’infezione di HPV), tuttavia
oggi si può dire con una certezza quasi del 100% che la discariosi è dovuta a HPV.
I soggetti più a rischio d sviluppare carcinoma in situ sono le donne portatrici croniche di HPV, dal
momento che studi di follow-up indicano che per lo sviluppo, il mantenimento e la progressione di
neoplasia intraepiteliale cervicale è necessaria la continua presenza del DNA di HPV.
Talvolta è anche possibile assistere ad una regressione spontanea dell’infezione, che non ci si
aspetta più dopo gli 8 mesi.
ALTS: Ascus L-SIL triade study: gruppo di studio volto a dimostrare la sensibilità del PAP TEST
associato all’analisi molecolare in alternativa alla colposcopia.
Nonostante questo studio, rimane da dire che il test molecolare è + nel 50% degli ASCUS.
Neoplasie
Si definisce tumore un’iperproliferazione non controllata di un clone cellulare in un dato tessuto in
seguito a mutazioni geniche.
In base al grado di differenziamento, alla velocità di crescita e al livello di invasione tissutale
possiamo classificare i tumori in benigni e maligni.
Adenoma è il termine applicato alle neoplasie epiteliali benigne che formano aspetti ghiandolari e a
tumori che derivano dalle ghiandole. A seconda della morfologia dell’adenoma distinguiamo il
papilloma (neoplasia benigna epiteliale che produce proiezioni digitiformi o verrucoidi) dal
cistoadenoma (neoplasia benigna che forma grosse masse cistiche).
Carcinoma è il termine applicato alle neoplasie epiteliali maligne; si distinguono in base
alla morfologia adenocarcinomi (aspetto microscopico di tipo ghiandolare) da carcinomi a
cellule squamose. I tumori maligni che insorgono nei tessuti mesenchimali sono
comunemente chiamati sarcomi.
Caratteristiche Benigno Maligno

Differenziame Ben differenziato: la Mancanza di differenziamento con anaplasia; cellule mostrano


nto/anaplasia struttura può essere pleomorfismo: variazione di forma e dimensione, sono+grandi
tipica del tessuto di o+piccole, i nuclei sono+grandi e generalmente ipercromici.
origine Cromatina irregolare. Le cel perdono la loro polarità e
appaiono disordinate.
Tasso di Generalmente non costante e può essere da lenta a rapida. Le figure mitotiche
crescita progressiva e lenta: può possono essere numerose, anomale e multipolari
arrestarsi o andare
incontro a regressione.
Le figure mitotiche
sono rare e normali
Invasione Generalmente coesivo Progressiva infiltrazione, invasione e distruzione dei tessuti
locale ed espansivo, massa circostanti; a volte può essere apparentemente coesivo ed
ben delimitata che non espansivo
invade i tessuti
circostanti
Metastasi Assente Spesso presenti; più grande e più differenziato è il tumore
primitivo, più probabili sono le metastasi

Crescendo ed espandendosi lentamente, i tumori benigni sviluppano di solito un rivestimento


connettivale detto capsula, che deriva principalmente dallo stroma; la capsula tende a contenere la
neoplasia benigna come una massa discreta senza capacità di infiltrare i tessuti circostanti.
In anatomia patologica già macroscopicamente è possibile distinguere un adenoma da un carcinoma
analizzando il livello di superamento della capsula del tumore. Finchè il tumore resta confinato in
un’area specifica separato dal resto del tessuto circondato dalla capsula, è quasi sicuramente
benigno oppure è maligno ma ad uno stadio preinvasivo (carcinoma in situ). Se il tumore supera la
capsula e invade il tessuto circostante, è sicuramente maligno. Quando un tumore maligno
colonizza altri tessuti parliamo di metastasi: Una metastasi è un impianto tumorale discontinuo
rispetto al tumore primario, che si crea in conseguenza a invasione da parte del tumore.
Una possibile via di disseminazione è l’impianto diretto in cavità (peritoneo, pleura, pericardio,
articolare): la massa neoplastica per continuità invade la cavità, costituita da foglietto parietale e
viscerale. Viene detto anche versamento neoplastico (ascite) e si studia per immunoistochimica.
Un’altra via di disseminazione è quella linfatica, preferenziale per carcinomi ma spesso utilizzata
anche da sarcomi. La disseminazione segue le vie naturali del drenaggio linfatico. Talvolta le
cellule tumorali vengono distrutte ad opera di una risposta immune tumore specifica. Pertanto il
riscontro di un ingrossamento dei linfonodi in prossimità di una neoplasia maligna può indicare sia
una diffusione e crescita tumorale sia una imperplasia di tipo reattivo.
Una volta che è avvenuta l’invasione capsulare possono essere coinvolti i vasi e si creano dei trombi
neoplastici in circolo. Quando un trombo neoplastico si endotelializza, viene circondato da cellule
cd34+ (evidenziabili con immunoistochimica). I trombi neoplastici oltre ad aumentare il rischio
trombotico, possono colonizzare altri tessuti generando metastasi ematiche (il 30% dei carcinomi
alla diagnosi si presentano già metastatizzati).
Si distinguono metastasi per via arteriosa (più rara per lo spessore del vaso), che passano per il letto
capillare e spesso arrivano al polmone; metastasi venosa (più frequente), che spesso partono dal
rene (vena renale e vena cava) o dal fegato (vena porta).
Progressione neoplastica:
- iperplasia: le cellule del tessuto proliferano più del normale e subiscono delle modificazioni
funzionali reversibili
- adenoma: le cellule iperproliferanti formano
una massa (nodulo) in un punto, separato dal
resto del tessuto da una capsula
- carcinoma ben differenziato: il tasso di
proliferazione aumenta fino al superamento
della capsula e all’invasione del tessuto
circostante; le cellule conservano ancora le
caratteristiche immunofenotipiche del tessuto
d’origine
- carcinoma non differenziato: caratterizzato da
una proliferazione a tappeto di cellule che non
ricordano né fenotipicamente né
morfologicamente il tessuto d’origine. Si
possono formare aree di necrosi in caso di mancata vascolarizzazione
- carcinoma con invasione vascolare

Sistema TNM
Descrive l’estensione anatomica della malattia attraverso la valutazione di tre paramentri: il tumore
primitivo (T), lo stato dei linfonodi regionali (N), la presenza o meno di metastasi ematiche (M).
Il primo linfonodo soggetto a metastasi viene definito linfonodo sentinella
Per una neoplasia possiamo definire il GRADING, cioè il livello di differenziamento determinato
da 3 parametri connessi alla aggressività della neoplasia: caratteristiche di differenziamento
citologico delle cellule tumorali, numero di mitosi e atipie nucleari. La velocità di accrescimento
della neoplasia è inversamente correlata al grado di differenziamento, è generalmente superiore nei
tumori maligni e, come detto in precedenza, può dipendere dall’azione ormonale.
Le categorie cliniche o patologiche del TNM e il Grading possono poi essere raggruppate in stadi
clinici e patologici che si caratterizzano per l’omogeneità della prognosi dei pazienti con una stessa
neoplasia (STAGING); la conoscenza dello stadio è essenziale per la scelta di una terapia adeguata,
per la formulazione di un giudizio prognostico e nel processo di valutazione della risposta al
trattamento.
A seconda del livello di anaplasia le neoplasie vengono classificate da I a IV (G1 neoplasia ben
differenziata, G2 neoplasia moderatamente differenziata, G3 neoplasia scarsamente differenziata,
G4 neoplasia indifferenziata).
Per stabilire il grading di un tumore si possono contare le figure mitotiche (normali o atipiche,
tripolari, quadripolari, mitosi a scoppio) oppure si può fare immunoistochimica con diversi
marcatori di proliferazione e differenziamento.
- Ki67: marker di proliferazione, colora i nuclei delle
cellule da G1 in poi. Le cellule restino (G0) non si
colorano.
- Tg e PSA: markers di differenziamento tiroideo e
prostatico, presenti sul tessuto normale e sul
carcinoma ben differenziato; sono utili per
identificare l’origine tumorale delle metastasi.
- CK + desmina: utile per la diagnosi di carcinoma anaplastico, linfoma, melanoma, sarcoma.
La presenza di CK (citocheratina) è indicativa di carcinoma, mentre la desmina è tipica dei
sarcomi muscolari.
- ER/PG – ErbB2: markers prognostici di staging e grading.
In un vetrino citologico di un carcinoma sono presenti diversi tipi cellulari: oltre alle cellule
neoplastiche, si evidenziano cellule epiteliali (con la colorazione di ematos-eos sono in negativo),
cellule infiammatorie (si vedono con immunoistochimica), cellule mesenchimali stromali.

TIROIDE
Il nodulo tiroideo è un problema clinico di patologia medica che
richiede metodiche di anatomia patologica.
Rappresenta un problema comune: il 4-8% della popolazione alla
palpazione mostra noduli tiroidei. È maligno in <5% dei casi.
Viene riscontrato nel 13% dei casi con ecografia tiroidea, nel 40%
dei casi con ecografia alle paratiroidi, nel 50% dei casi dopo
autopsia.
L’incidenza del Ca tiroideo rispetto a tutte le altre neoplasie è 1% negli uomini e 3% nelle donne. Si
tratta di neoplasie biologicamente complesse, caratterizzate da frequenti lesioni preneoplastiche
poco chiare, con una progressione adenomacarcinoma non nota.

DIAGNOSTICA DEL NODULO TIROIDEO:


- Test sierici (ormoni)
- Ecografia e scintigrafia
- Agoaspirato (FNC: citologia per ago sottile)
- Clinica
Il poter diagnostico della clinica + imaging è del 10-15%, mentre l’aggiunta del FNC fa aumentare
questa percentuale fino a 50%.
1) Clinica: si valuta l’età del paziente; il nodulo è più pericoloso nei bambini e negli anziani. Il
sesso: negli uomini la frequenza di noduli maligni è maggiore che nelle donne. Ci si informa
sull’utilizzo di radioterapia da parte del paziente, in quanto alcuni tumori (Ca papillifero)
sono legati alle radiazioni. Si valuta la consistenza del tumore: un nodulo duro è
prevalentemente solido e adeso al piano sottostante (maligno); i noduli benigni (iperplastici)
sono cistici e quindi meno duri. Si valuta il tasso di crescita del nodulo (sintomo di
malignità) e la presenza di sintomi collaterali quali paralisi delle corde vocali o
linfoadenopatie.
2) Test sierici: si dosa la Calcitonina. Nel Ca midollare (cel parafollicolari) si ha un notevole
aumento sierico della calcitonina
3) IMAGING: Scintigrafia: serve a verificare se il nodulo è caldo (funzionante) e quindi
raramente maligno (<1% dei casi si tratta di Ca). Se il nodulo è freddo può trattarsi sia di
iperplasia che di neoplasia.
Ecografia: serve a valutare le dimensioni del nodulo; non da una diagnosi, ma solo un range
di rischio; si possono evidenziare noduli con microcalcificazioni, solidi: ↑ rischio di Ca
(40%), oppure noduli non calcifici e cistici: ↓ rischio di Ca (3%).
Con le tecniche di imaging si può individuare la presenza di noduli multipli. In 2 casi su 3 il
nodulo più grande (nodulo dominante) è quello neoplastico. La presenza di 2 noduli ha lo
stesso rischio di neoplasia di uno solo, mentre dai 3 noduli in su il rischio di neoplasia si
riduce.
4) FNC: è il prelievo per ottenere un campione citologico da analizzare su vetrino, non adatto
quindi per studiare i criteri architetturali. Può non essere diagnostico se non vengono
campionate le cellule tiroidee (nel 17% dei casi si deve ripetere). Nel 70% dei casi da una
diagnosi di benignità, nel 3,5% dei casi da una diagnosi di malignità. Rimane un 10% di casi
di test DUBBIO (come ASCUS per PAP-TEST): si sta tentando di ridurre questa %
integrando FNC con metodiche molecolari. I limiti di FNC sono gli errori di
campionamento (è una metodica operatore dipendente), la difficoltà di identificare il Ca
quando sono presenti noduli multipli.

CARCINOMA PAPILLARE TIROIDEO


È la forma ci Ca tiroideo più frequente, solitamente associato a
pregressa esposizione a radiazioni. Se diagnosticato prima dei 40 anni,
ha un’ottima prognosi.
All’analisi morfologica si vedono lesioni nodulari talvolta incapsulate,
con aree di fibrosi e calcificazioni, e un aspetto cistico. Solo con
l’istologia si può vedere il superamento della capsula.
È frequente la formazione di papille, cioè digitazioni circondate da stroma e da un epitelio
neoplastico; quando presenti, queste papille sono differenti da quelle che si possono riscontrare
nelle aree di iperplasia in quanto sono dotate di densi assi fibrovascolari.
Il campione citologico è FNC, che si può eseguire sotto guida ecografia (noduli
piccoli <1,5 cm, non palpabili, cistici), e colorare con una colorazione MGG
(rapida, anche in corso di intervento operatorio). Le cellule neoplastiche si
staccano più facilmente e quindi vengono prelevate in % maggiore; inoltre esse
sono distinguibili perché formano una curva caratteristica in quanto tenute insieme
dallo stroma, mentre le cellule iperplastiche collassano.
La natura cellulare è anomala con nuclei atipici, allungati, grandi, irregolari, con solchi
nucleari e pseudonucleoli (invaginazioni citoplasmatiche eosinofile nel nucleo),
membrana nucleare più grande e ripiegata, cromatina chiara e finemente dispersa
(aspetto a vetro smerigliato). Si possono riscontrare anche corpi psammomatosi, cioè
calcificazioni lamellari al centro delle papille.
Esiste una variante morfologica del Ca papillare che ha una tipica struttura
follicolare; dal punto di vista citologico le caratteristiche del Ca papillare rimangono
invariate, mentre l’architettura diventa quasi completamente follicolare.
Nonostante il campione FNC sia ottimo per diagnosticare Ca papillifero tiroideo con
un sensibilità del 95%, rimane una zona grigia costituita da Ca follicolare e gozzo
adenomatoso.

CARCINOMA FOLLICOLARE
È la seconda forma in ordine di frequenza delle neoplasie maligne tiroidee. Macroscopicamente
appare come nodulo solitario, difficilmente distinguibile dal Ca papillare nella variante follicolare.
L’analisi istologica mostra follicoli bordati da cellule ben differenziate, uguali a cellule di adenoma,
iperplasia o neoplasia. L’analisi mediante FNC permette la distinzione dal Ca papillare, in quanto le
caratteristiche citologiche di quest’ultimo sono specifiche, ma non stabilisce una netta distinzione
tra Ca follicolare e iperplasia benigna. Per cui si fa ricorso a immunoistochimica e si cercano
markers fenotipici (non si conosce la ragione genotipica dell’incremento di questi markers).
- Galectina 3: si può dosare attraverso immunoistochimica in una sezione ottenuta da
blocchetto di paraffina in cui abbiamo incluso il tessuto o FNC: i carcinomi sono positivi a
questo marker, e anche i linfociti (controllo positivo interno al test) mentre i gli adenomi
sono negativi. Ci sono pareri contrastanti sul valore diagnostico di questo marker.
- CK-19 (citocheratina): le cellule neoplastiche si colorano di marrone; ci
possono essere falsi positivi in caso di iperplasia con aree cistiche e tessuto
fibrotico.
- HBME1: espressa in cellule mesoteliali (peritoneo, pleura) e dai tumori
tiroidei. Sia in sezioni istologiche sia su campioni citologici si ha una
colorazione della membrana citoplasmatica blu dei follicoli normali e
marroncino-rosso delle strutture neoplastiche.
Per tutti questi markers è difficile identificare un cut off di positività, in quanto i risultati ottenuti
sono soggetti a variazioni di interpretazioni. Per questo spesso si integrano le metodiche molecolari.

METODICHE MOLECOLARI
Dopo l’analisi citologica si grattano le cellule dal vetrino e si fa PCR alla ricerca di mutazioni
oncogeniche, spesso rappresentate da grossi riarrangiamenti cromosomici come nei linfomi, dovuti
spesso a esposizione a radiazioni (Cernobil).
Si cerca mutazione del gene b-RAF, che si verifica solo nelle neoplasie maligne. Questo tipo di
indagine molecolare serve a dare conferma diagnostica di Ca papillare nella variante papillare. La
variante follicolare e il Ca follicolare sono invece difficili da diagnosticare.
Un altro oncogene spesso mutato nel Ca papillare, ma meno specifico di b-RAF, è Ret, che subisce
un riarrangiamento caratteristico (falsi positivi: tiroidite) dopo esposizione a radiazioni.
Un altro gene è PAX8/PPAγ, mutato frequentemente nel Ca follicolare, ma anche nell’adenoma.

POLMONE
Il carcinoma polmonare (CP) si suddivide in due ampi gruppi: il carcinoma polmonare a piccole
cellule (SCLC), che rappresenta circa il 20-25% di tutti i casi di CP, ed il carcinoma polmonare non
a piccole cellule (NSCLC), che comprende la restante parte.
Lo SCLC è un tumore neuroendocrino, che fa spesso metastasi cerebrali; le cellule sono
particolarmente sensibili sia ai farmaci antineoplastici sia alla radioterapia. Tale caratteristica è però
poco utilizzabile in terapia a causa della estrema aggressività di questo tipo di tumore che viene
diagnosticato quando è in fase estremamente avanzata.
Il NSCLC ha invece un origine epiteliale e non presenta caratteristiche neuroendocrine. Le sue
cellule mostrano una bassa sensibilità alla radio- e alla chemioterapia, ma il suo comportamento
biologico è meno aggressivo di quello del carcinoma a piccole cellule.

Per diagnosticare neoplasie polmonari si possono utilizzare diversi tipi


di campioni. I campioni istologici sono ottenibili solo con interventi
operatori e danno una chiara visualizzazione dell’architettura alveolare.
I campioni citologici sono invece di diverso tipo:
- espettorato: metodica esfoliativa (tosse) che può essere o meno
preceduta da broncoscopia (esame invasivo). La sensibilità di diagnosi
di neoplasie su questo tipo di campione è istotipodipendente, ed è
maggiore per i tumori con localizzazione centrale, mentre si riduce notevolmente per le neoplasie
periferiche. Il campione è costituito da cellule singole esfoliate, poco preservate, con una
morfologia alterata. Possono essere studiate con markers molecolari (EGF-R, p53, rb, k-ras, bcl2).
- lavaggo bronchiale (broncoaspirato): viene immessa una soluzione salina nei bronchi e poi viene
aspirata e si fa la raccolta delle cellule. Più adatta dell’espettorato a valutare lesioni periferiche (si
ottengono anche cellule dei bronchioli. Anche in questo caso si tratta di cellule poco preservate.
- brushing: in corso di broncoscopia si fa uno spazzolamento delle cellule: campionamento diretto
della lesione. In questo caso le cellule sono vitali e non picnotiche
- BAL: si tratta di un lavaggio bronchio-alveolare periferico, eseguito tappando il bronco e da quel
punto in poi pompando liquido. È un campione rappresentativo dei bronchioli ed è ottimo per la
diagnosi di Ca bronchiolo-alveolare e di malattie con ipersecrezione bronchiale (mucoviscidosi).
- FNC: agoaspirato che si esegue dall’esterno (intralesionale intramucoso) in corso di broncoscopia.
Può essere anche percutaneo con la guida della TAC. Da questo tipo di prelievo derivano diversi
tipi di complicanze: pneumotorace (aria accumulata nelle pleure che fa collassate il polmone),
emottisi, impianto di cellule neoplastiche lungo il tragitto dell’ago.
La sensibilità della diagnosi su campione citologico è del 50-89% con espettorato, 75-90% con
brushing, 90-98% con FNC.
- TAC spirale ad elica: serve a visualizzare noduli e adenomi piccoli anche 5 mm nell’ambito del
parenchima.

NEOPLASIE POLMONARI
Ca squamoso
L’epitelio bronchiale è cilindrico monostratificato. In caso di Metaplasia squamosa, diventa
squamoso pluristratificato (fumatori), ma si tratta di un processo reversibile. Può essere definito un
Ca squamoso in situ, che copre a tutto spessore l’epitelio bronchiale.
Se diventa invasivo, lo stroma scompare e le cellule invadono il tessuto connettivo circostante; la
presenza di cheratina non è rilevante ai fini diagnostici, ma è indicativa del grado di
differenziazione (è maggiore quando maggiore è il grado di differenziazione). Si distinguono aree di
necrosi se il tumore non è sufficientemente vascolarizzato.
Il campione ottenuto da un bronchial washing di Ca squamoso
polmonare e colorato con papanicolau è costituito da istiociti
alveolari, cellule bronchiali, background infiammatorio costituito
da linfociti e polimorfonucleati, e una massa cellulare dall’aspetto
papillare con nuclei grandi, scuri (a goccia di inchiostro),
irregolari, diversi tra loro (anisocariosi) per il diverso grado di
differenziamento. Sono cellule cheratinizzate (tratto distintivo di
Ca squamoso), alcune perdono il nucleo (ghost cel). È proprio la
cheratina ad indurre reazione infiammatoria, con ascessi necrotici.

Il campione ottenuto con FNC è costituito da cellule vitali, senza background di necrosi
e infiammazione. Anche in questo caso le cellule maligne appaiono con un nucleo
scuro, membrana nucleare atipica, citoplasma estremamente cheratinizzato.
Talvolta si verificano casi di dedifferenziazione e anaplasia.

Adenocarcinoma periferico
Il campione citologico derivato da FNC viene colorato con MGG+papanicolau
per evidenziare meglio le caratteristiche nucleari: si vede un ammasso cellulare
acinare, papillare, solido, costituito da cellule non cheratinizzanti, con nuclei
singoli o multipli prominenti. Spesso sono presenti pseudonucleoli (invaginazioni
citoplasmatiche nel nucleo) e grossi vacuoli citoplasmatici che dislocano il nucleo
alla periferia (aspetto ad anello di castone).
Spesso la sola analisi citologica non permette di distinguere l’adenocarcinoma polmonare da una
metastasi polmonare da altre neoplasie (neoplasia primitiva del clon). Per cui si studia clinicamente,
radiologicamente e immunofenotipicamente il tumore.
Un ottimo marcatore è TTF1, un fattore trascrizionale espresso da tiroide e polmone (si colorano i
nuclei); un marcatore per neoplasia del colon è la citocheratina 20.

Ca bronchiolo-alveolare
È un Ca che nasce in periferia, ed è caratterizzato da fronde alte colonnari
mucosecernenti e frequenti zone di calcificazione (psammoma body).

Oat cell Ca (SCLC)


è un Ca diverso dai precedenti, che possono essere definiti NSCLC
Il campione che analizziamo deriva da bronchial washing, e ci mostra cellule
piccole con poco citoplasma e nucleo scurissimo e picnotico, con una
tendenza aggregativa (molding) e reciproco adattamento delle superfici
cellulari: si formano delle catenelle di cellule (vertebra-like). La colorazione
di Papanicolaou mostra un tipico aspetto “sale e pepe”.
La differenza tra queste cellule e le cellule dell’epitelio polmonare sano è
molto lieve e legata alla forma tondeggiante delle SC e colonnare delle
cellule normali. Inoltre le SC aggregano in maniera così adesa da fa
scomparire il citoplasma.
Spesso si trova anche materiale nucleare frammentato (effetto crushing).

LINFONODI
Sono costituiti da cellule linfoidi coinvolte nella risposta immune, cellule immunologicamente
attiva (APC) e cellule stomali.
Istologicamente distinguiamo una zona corticale (follicoli) costituita da linfociti B che entrano
tramite vasi a endotelio alto (VEA); una zona paracorticale costituita da linfociti Th e Ts (che
entrano tramite VEA) e un sistema di sinusoidi (dai seni sottocapsulari alla midollare) costituito da
plasmacellule e macrofagi.
Per il fenomeno dell’homing le cellule linfoidi riconoscono la sottozona da colonizzare.
Fisiologicamente avviene un processo di IPERPLASIA CORTICALE: la cellula B naive viene
attivata, entra nel centro germinativo, diventa un basto, esce migra nei sinusoidi e diventa
plasmacellula secernente Ig (clone immunoblasto).
La principali patologie che si verificano a livello linfoide si possono classificare in:
1) linfomi di Hodgkin: sono curabili all’80% se diagnosticati in tempo. Sono causati da una
cellula B impazzita che richiama attraverso il rilascio di citochine le cellule reattive. I
linfomi di Hodgkin si diffondono sia per continuità che non. La componente neoplastica è la
cellula di Hodgkin (cel di Stenberg), che possiede un nucleo plurilobato con un grande
nucleolo immersa in un background di cellule sane. Si distinguono diversi istotipi
(classificazione Real):
- Sclerosi nodulare: istotipo frequente nei giovani; la capsula linfonodale è molto
spessa, il linfonodo è segmentato in aree nodulari. Sono presenti molte cellule
reattive, cellule linfoidi e cellule neoplastiche. Possiamo trovare anche varianti
cellulari (cellula lacunare).
- Cellularità mista: istotipo frequente negli anziani. Raramente è presente la cel di
Stenberg.
- Deplezione linfocitaria: istotipo grave e aggressivo, frequente negli anziani. C’è una
scarsa componente reattiva, e molte cel neoplastiche sia classiche sia nelle varianti.
- Predominanza linfocitaria: istotipo più lieve, la componente di cellule reattive è
aumentata. Le scarse cel neoplastiche danno la tipida denominazione di POP CORN.
Con un’analisi immunoistochimica si ricercano markers superficiali tipici della cellula di
Hodgkin: CD30 e CD15.

2) Linfomi non Hodgkin: interessano tutti i distetti linfoidi (linfonodi, milza, MALT). Sono
più frequenti e più letali del linfomi non Hodgkin. La caratteristica clinica è la presenza di
linfonodi grossi, duri e non dolenti. Spesso le cellule neoplastiche infiltrano il torrente
ematico, alterandone la componente cellulare (leucemie). La classificazione Real/WHO
comprende due categorie a seconda del grado:
- Indolenti, non aggressivi: vengono alterati i meccanismi apoptotici; alla diagnosi
sono quasi sempre già ben diffusi, e sono incurabili tranne in caso di malattia
localizzata o di trapianto midollare. La sopravvivenza è >5anni
- Aggressivi: se non trattati sono letali. Viene alterato il ciclo cellulare (cicline). La
sopravvivenza media è <2anni. Sono curabili soprattutto in bambini e adolescenti
mediante una terapia aggressiva.
3) Linfoma follicolare: deriva dal centro germinativo; generalmente non è aggressivo e
risponde alla terapia. È dovuto nel 90% dei casi a una traslocazione caratteristica: 14-18 
gene IgH (catene pesanti delle Ig) + BCL2: produzione cronica di Bcl2  no apoptosi.
Morfologicamente si presenta come una massa nodulare (follicolare) simile ad un centro
germinativo, con piccole e grandi cellule, sia incise che non, attivate. Con
immunoistochimica si usano markers positivi quali CD119, CD10, Bcl6, Bcl2 e markers
negativi quali CD5 e ciclina D1. Come tecniche molecolari per identificare la traslocazione
si usano PCR/FISH.
4) Linfoma diffuso a cellule B: linfoma aggressivo che colpisce gli adulti e gli anziani. È
curabile anche con trapianto di staminali o con terapia aggressiva. Può derivare da linfoma
follicolare. La cellula ha un aspetto epitelioide, con grossi nucleoli centrali. I markers sono
quelli dei linfociti B
5) Linfoma di Burkitt: causato da infezione da EBV, che provoca una mutazione oncogenica
con overespressione di c-Myc; le cellule hanno un aspetto “a cielo stellato”.
6) Linfoma mantellare: insorge in età avanzata e ha una scarsa risposta alla terapia e un baso
indice di sopravvivenza. Colpisce le cel B naive, in cui si verifica una traslocazione con
aumento di ciclina D1. La morfologia è un tappeto di cellule con nucleo irregolare,
esprimenti markers B: CD20, CD5
7) Linfoma di precursori T cellulari: non ci sono lesioni tipiche (tranne nel linfoma
anaplastico), il manto cellulare ha un aspetto blastico e un pattern diffuso.

Importante è distinguere il tipo di linfoma; il primo step è l’analisi morfologica, poi si usa la
citofluorimentria, che è utile però solo quando la cellula neoplastica ha colonizzato il midollo o il
torrente ematico. Molto usate sono le tecniche di biologia molecolare: PCR/FISH per visualizzare
aberrazioni cromosomiche.

Tecniche istologiche
Una volta ottenuto uno striscio citologico o una sezione istologica da un tessuto o da un blocchetto
di paraffina, si procede alla loro colorazione. Generalmente una sezione ottenuta da blocchett di
paraffina viene Sparaffinata per effettuare lo smascheramento antigenico allontanando la paraffina
dalla superficie; quello che si fa è inserire il vetrino in acqua+xilolo, dopodichè si fa lo
smascheramento antigenico con citrato a temperatura di ebollizione.
Per la colorazione, esistono apparecchi che con un braccio meccanico spostano un carrello con i
vetrini e li immergono nelle varie sostanze coloranti. Una colorazione molto usata è la semplice
ematossilina-eosina, che mette in evidenza nuclei e citoplasmi; oppure la colorazione di
Papanicolaou, che permette, con l’ottenimento di vetrini in cui le cellule risultano trasparenti, di
osservare agevolmente la struttura dei componenti cellulari e dei nuclei, consentendo di cogliere la
comparsa di cellule cancerogene. Si può effettuare anche una colorazione istochimica, che permette
di evidenziare determinate strutture (colorazione PAS per i mucopolisaccaridi, colorazione con
mucicarminio per la mucina presente nell’adenocarcinoma polmonare, colorazioni per i neuroni,
etc).
Quando il campione è costituito da ossa, si procede alla decalcificazione: il tessuto viene fissato in
Cristensen e incluso in paraffina.
La grande innovazione si è avuta con l’immunocitochimica: dopo lo smascheramento antigenico, il
vetrino viene immerso in vaschette contenenti Ab I e II. Per i tessuti umani si usano Ab I e II
murini, mentre per tessuti murini si usano Ab di coniglio poli o monoclonali. È importante che il
sistema di questa tecnica sia aperto e versatile, il supporto della macchina serve solo per velocizzare
i tempi di immersione e recupero dei vetrini dalle soluzioni.
Importanti nell’anatomia patologica sono le fotografie. Distinguiamo le MACRO, che ci
documentano macroscopicamente il tessuto, dandoci indicazioni quali peso, dimensioni. Le
fotografie MICRO invece sono relative alle sezioni colorate.
LCM: dissezione con microscopio laser. Viene prelevato sul vetrino incluso in paraffina soltanto
un piccolo pezzo di tessuto che ci interessa (in cui sono concentrate le cellule sospette), in modo da
procedere con l’analisi più specifica e omogenea e senza rumore di fondo.
I tessuti possono anche essere congelati, generalmente quando l’analisi deve essere rapida,
intraoperatoria, e non c’è una notte di tempo per aspettare la fissazione in paraffina. OCT (blocco di
tessuto congelato) permette una miglior conservazione del RNA e di proteine. Si usa il criostato
molecolare (microtomo congelatore) che taglia fette di 10 μ, non molto sottili ma comunque in
grado di darci l’idea delle condizioni del tessuto e indicare il percorso operatorio.
Un’altra grande innovazione legata alla biologia molecolare è ISH (ibridazione in situ) che può
essere effettuata sia su tessuti congelati che inclusi in paraffina.

Anatomia patologica comparativa


Studio anatomo-patologico di animali (topo) in seguito a insorgenza di patologie spontanee e
indotte (GEM: ingegneria genica) per tracciare delle linee e caratteristiche paragonabili a quelle
umane. L’istologia murina normale non è ben caratterizzata, quindi rappresenta il primo step di
studio, a fianco all’analisi di organi e tessuti di topi transgenici.
PRIME: priorità per la ricerca genomica funzionale del topo in Europa. Per gnomica funzionale si
intende lo studio funzionale dei geni attraverso la loro inattivazione o iperespressione. Sono stati
creati diversi database sui topi.
Topi inbread: topi omozigoti per quasi tutti i loci ottenuti mediante almeno 20 accoppiamenti
fratello/sorella.
Topi outbread: massima eterogeneità genetica, ottimi per studi farmacologici.

Il primo passo nello studio di un organo murino è l’analisi macroscopica: il tessuto


(prendiamo come esempio la milza) va fotografato, misurato e pesato. Poi va valutata
l’istologia. La milza murina ha tre funzioni fondamentali: immunologica, emocateretica e
emopoietica (quest’ultima funzione nell’uomo è svolta soltanto dal midollo osseo).
Isologicamente si distingue la polpa bianca, costituita da aggregati di linfociti intorno a
arteriole, dalla polpa rossa, costituita da precursori dei globuli rossi e da capillari che
portano il sangue.
Con una colorazione immunoistochimica si vede che nella polpa bianca i linfociti T (Ab anti
CD3) sono adesi alle arteriole (PALS: aggregati linfocitari periarticolari), mentre i linfociti
B (Ab anti CD45R) sono nella periferia della polpa bianca. Con Ab anti CD21 si colora la
zona di passaggio tra la polpa bianca e la polpa rossa (linfociti B periferici della polpa
bianca presentano quest’antigene). Il resto del tessuto è blu (colorato con ematissilina).
In caso di iperplasia, la semplice ematossilina-eosina per valutare il livello di espansione
della polpa bianca non basta per identificare la patologia, in quanto viene conservata la
suddivisione della polpa; quindi può essere evidenziata solo con immunoistochimica
mediante gli anticorpi che riconoscono l’area (e quindi i linfociti) che iperprolifera.
Neoplasie della milza: si tratta di linfomi, che si evidenziano già con ematossilina-eosina
(riduzione della polpa rossa). Facendo immunoistochimica si ha un’immagine più chiara del
tipo di neoplasia: con Ab anti CD45R si vede che i linfociti B occupano tutta la polpa
bianca, compresa la zona periarticolare; con Ab anti CD3 si vede che i linfociti T sono
praticamente scomparsi, ne rimangono pochi sparsi e disordinati. Facendo una sezione a
maggior ingrandimento si vede proprio il nodulo di cel B, e quando il tumore è grande si
vede anche macroscopicamente. In questo caso l’avanzamento della neoplasia può aver
determinato anche l’invasione per continuità del pancreas.
Per valutare funzionalmente la neoplasia si può fare un’immunoistochimica con Ab anti
ki67 per evidenziare le cellule proliferanti: la polpa rossa risulterà positiva fisiologicamente
(emopiesi). La positività anche della polpa bianca, associata ad un suo aumento di
dimensioni e di spessore è indice di neoplasia.
Un altro esempio d’organo è l’intestino, un organo cavo con diverse ghiandole linfatiche
che possono essere colpite da iperplasia e quindi espanse. Facendo una semplice colorazione
con ematossilina-eosina si nota la scomparsa di cellule piccole mature e una prevalenza di
cellule grandi (precursori immaturi).
Per quanto riguarda i linfomi nell’animale, è stato fondamentale il lavoro di classificazione,
definita classificazione umanizzata:
1) linfomi a cel B:
- neoplasia del precursore della cel B
- “ della cellula B matura
2) linfomi a cel T:
- neoplasia del precursore della cel T
- “ della cellula T matura
- “ della cellula T a carattere indeterminato
Ognuno di questi fenotipi ha un particolare immunofenotipo con caratteristiche specifiche
nel topo. In caso di patologia spontanea, oltre alle caratteristiche istologiche, si studia anche
l’età di insorgenza, il sesso (nelle femmine adulte > incidenza di linfomi).
Confrontando le caratteristiche istologiche di questi tumori con i corrispettivi umani si fa
patologia comparativa
NECROPSIA: il topo viene ucciso e scuoiato, si valuta la presenza di linfonodi sulla pelle.
Poi si studiano i tessuti.
Sui tessuti freschi si possono applicare diversi tipi di studio, non solo analisi istologica, ma
si possono congelare, lisare per estrarre DNA/RNA, si può fare citometria a flusso, citologia
per apposizione. Quest’ultima, detta anche Touch&Print, si effettua strisciando un vetrino
sul tessuto neoplastico fresco per prelevare le cellule e studiarle al microscopio.
Per esempio possono essere presenti cellule non epiteliali, piccole, staccate, con nucleo
eccentrico e citoplasma abbondante, che possono essere sia tessuto epiteliale poco
differenziato, sia un tumore linfoide (probabilmente plasmacellule: patologia
linfoproliferativa). Facendo poi immunoistochimica di questo tessuto (incluso in paraffina),
si vede che i linfociti B sono scomparsi e sostituiti dalle sole plasmacellule. La neoplasia
viene quindi tipizzata tramite immunocitochimica o citometria a flusso, per vedere bene gli
antigeni di superficie non mascherati dalla paraffina; in questo modo s arriva a chiarire il
tipo di cellula (CD138+). Questo tipo di neoplasia viene cercata all’interno della
classificazione e si vanno a indagare i geni coinvolti nella sua insorgenza.
Un altro organo murino che possiamo studiare è la tiroide. La normale istologia è
follicolare. Inducendo una iperespressione dell’ncogene Ras, si forma un adenoma non
capsulato, mentre nell’uomo è capsulato.
Inducendo l’iperespressione di TSH invece si ottiene una iperplasia dell’intera ghiandola
tiroidea (policlonale: aumento della cellularità).
Una neoplasia murina ben caratterizzata è il Ca tiroideo scarsamente differenziato, indotto
mediante mutazione del gene Pax8: viene completamente persa la struttura e facendo un
FNC si ottiene un campione ricco di cellule (mentre la stessa metodica applicata alla tiroide
normale fornisce un campione con poche cellule e colloide). Può invadere la capsula e
vascolarizzarsi: neoangiogenesi (si può vedere in sezioni istologiche incluse in paraffina).
La formazione di metastasi coinvolge soprattutto il fegato. Questo tipo di neoplasia è
caratterizzata dalla perdita di alcuni markers tiroidei e la conservazione di altri. L’analisi
macroscopica mostra un aumento di dimensioni della ghiandola di almeno 0,2 mm (normale
lobo 1,27 mm), e quest’aumento di dimensioni è confermato anche in immagini
radiologiche. Facendo necropsia si vede il coinvolgimento anche di altri organi: il rene ha un
aspetto ruvido, e fisiologicamente si osserva un’insufficienza renale per patologie
infiammatorie (glomerulosclerosi).
Un altro organo molto studiato nel topo è il polmone, in quanto sede frequente di metastasi.
All’analisi istologica, nel normale contesto alveolare, si individuano masse nodulari
appartenenti ad altri tessuti. Facendo immunoistochimica con Ag S-100 si scopre la natura
melanocitaria del tipo cellulare: metastasi da melanoma.