Corso di Laurea Specialistica in Biotecnologie Mediche – AA 2007/2008

METODOLOGIE DI DIETETICA APPLICATA

21/05/08
RISCHIO CARDIOVASCOLARE

Olimpia Fattoruso
 CardioVascularDisease
(CVD)
Risk Factors
Life style Modifiable factors
• Physical inactivity  Overweight
• Smoking  Hypercholesterolaemia
• Excessive alcohol  Diabetes mellitus
consumption  Hypertension
• Use of oral  Sindrome metabolica
contraceptives

Non-modifiable factors
• Age
• Sex
• Family history of
• Chobanian AV.
cardiovascular
The Seventh Report of the Joint National disease
Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report.
JAMA 2003; 289:2560-2571 • Fattori genetici
 Concept of Global Risk
60 60.2
8-Year Probability

50
(per 1000)

40
34.6
30
23.2
20
10
3.9
0

Cholesterol, mg/dL 185↔335 185↔335 185↔335 185↔335

(mmol/L) (4.8↔8.7) (4.8↔8.7) (4.8↔8.7) (4.8↔8.7)
Glucose
intolerance 0 + + +
Systolic BP, mm Hg 105 195 195 195
Cigarettes 0 0 + +
LVH on ECG 0 0 0 +

Kannel. J Am Coll Cardiol, 1990

Stima dell’incidenza di coronaropatia a 10 anni
in rapporto ai fattori di rischio
Framingham Heart Study

70
di coronaropatia a 10 anni

60
Uomini
Stima incidenza (%)

Donne
50

40

30

20

10

0
PAS (mmHg) 120 160 160 160 160 160 160
Colesterolo (mg/dL) 220 220 259 259 259 259 259
HDL (mg/dL) 50 50 50 35 35 35 35
Diabete - - - - + + +
Fumo - - - - - + +
IVS determinata con ECG - - - - - - +

Adattato da Kannel JAMA 1996; 275: 1571

 Costellazione
di fattori di rischio

Complicanze
cliniche/subcliniche

Invalidità

Morte
?
X1 X2 X3 X4 X5 (anni …)

Resistenza
insulinica Diabete
Obesità
mellito
centrale
di tipo 2
Pattern
lipidico Ipertensione n…..
aterogenico arteriosa
Obesità
Ereditarietà
Epidemiologia dell’obesità
Epidemiologia dell’obesità
Epidemiologia dell’obesità
Epidemiologia dell’obesità
Valutazione del sovrappeso e dell’obesità
 Circonferenza addominale

Rischio elevato:

Uomini > 102 cm

Donne > 88 cm

The Practical Guide Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight

and Obesity in Adults. NIH Publication, October 2000 NIH Pub No 00-4084
 International Diabetes Federation:Obesità centrale

Circonferenza addominale* - specifiche per gruppo etnico

Europei*: uomini ≥ 94 cm
donne ≥ 80 cm
Sud-asiatici: uomini ≥ 90
donne ≥ 80
Cinesi: uomini ≥ 90
donne ≥ 80
Giapponesi: uomini ≥ 85
donne ≥ 90
America latina usare i valori asiatici fino a quando non saranno disponibili
dati più specifici
Africani sud-sahariani usare i valori europei fino a quando non saranno disponibili
dati più specifici
Est-mediterranei e arabi usare i valori europei fino a quando non saranno disponibili
dati più specifici
I valori indicati rispondono a criteri pratici e per legarli ad un preciso rischio sono necessari ulteriori studi.
Il gruppo etnico si deve basare sulla nazione di origine e non su quella di residenza.

*Negli USA è bene continuare ad usare i valori indicati dall’Adult Treatment Panel II (102 cm uomini, 88 cm donne).
In futuro sarà necessario compiere studi epidemiologici sugli europei e sui nordamericani indipendentemente
dalla nazione di residenza per stabilire valori che consentano un miglior confronto.

Alberti KG et al. Lancet 2005; 366 (9491): 1059-62

Dislipidemia
Screening di laboratorio

Test di routine

• Glicemia (prevalentemente a digiuno) ● Colesterolo LDL=

• Colesterolemia totale Colesterolemia totale
• Colesterolemia–HDL - HDL-colesterolemia -
• Trigliceridemia a digiuno (trigliceridemia*/5)
• Uricemia *trigliceridemia < 400 mg/dl
• Creatininemia plasmatica
• Potassiemia ● apoB/apoA-1
• Emoglobina ed ematocrito
• Analisi delle urine (stick urine completato da una analisi del sedimento urinario)
• Elettrocardiogramma

2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology Guidelines for the
Management of Arterial Hypertension - Journal of Hypertension 2003; 21: 1011-1053
Classificazione NCEP ATP III
Ottima
le Quasi Borderli Molto
ne Elevat
o ottimal elevat
o
Colesterolo Norma e Elevato o
Totale < le
200 - 200-239 ≥ 240 -
(mg/dL)
Colesterolo-
100- 160-
LDL < 100 130-159 ≥ 190
Trigliceridemi 129 189
(mg/dL)
a 200-
< 150 - 150-199 ≥ 500
(ATP III) 499
(mg/dL)
Colesterolo- < 40 mg/dL Valore basso
HDL
(mg/dL) ≥ 60 mg/dL Valore elevato

Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final
Report. Circulation 2002; 106; 3143
 Dal fegato
Di ritorno al fegato

Trasporto inverso
del colesterolo

TG TG TG
C
C C C C
apoB apoB apoB apoB apoA-I
VLDL IDL LDL LDL HDL
grandi piccole
e leggere e dense
Aterogenico Anti-aterogenico
Livelli elevati di colesterolo sono associati ad un aumentato
rischio di mortalità per cardiopatia ischemica

18
Tasso di mortalità ogni 1000 uomini (%)

16

14

12

10

0
140 160 180 200 220 240 260 280 300

Colesterolo totale, mg/dL

Data from MRFIT study. Martin MJ et al. Lancet 1986; ii: 933-936
 INTERHEART
apoB/apoA-1 e infarto del miocardio

8
OR (95% IC)

apoB/apoA-1 0,43 0,53 0,60 0,66 0,72 0,78 0,85 0,93 1,04 1,28

Casi 435 496 610 720 790 893 1063 1196 1366 1757

Yusuf S et al. Lancet 2004; 364: 932-52

Diabete mellito
di tipo 2
Linee Guida American Diabetes Association

Diabete Diabete

≥ 126 mg/dl ≥ 200 mg/dl

< 126 mg/dl < 200 mg/dl

↓
↓

≥ 100 mg/dl ≥ 140 mg/dl

< 100 mg/dl < 140 mg/dl

Normale Normale

Glicemia a Glicemia dopo carico

digiuno orale di glucosio
Criteri per la diagnosi di diabete

• Sintomi di diabete e una glicemia casuale > 200 mg/dl.

Per casuale si intende una glicemia effettuata durante la giornata
indipendentemente dall’assunzione di cibo.
I classici sintomi del diabete includono:
poliuria, polidipsia e inspiegabile calo ponderale
oppure
2. Glicemia a digiuno > 126 mg/dl.
Il digiuno è definito da almeno 8 ore senza ingestione di cibo
oppure
3. Glicemia plasmatica a 2 ore > 200 mg/dl durante un OGTT.
Il test dovrebbe essere effettuato come consigliato dall’OMS,
utilizzando un carico orale di 75 g di glucosio anidro sciolto
in acqua

Standards of Medical Care in Diabetes 2006. Diabetes Care 2006; 29: s4-s42
Criteri per l’attuazione dello screening del diabete
in soggetti adulti asintomatici
• Un test per la ricerca del diabete dovrebbe essere effettuato in tutti gli individui
con età > 45 anni, in particolare in quelli con un BMI > 25 kg/m2*, e - se normale -
dovrebbe essere ripetuto ogni 3 anni.

• Un test per la ricerca del diabete dovrebbe essere preso in considerazione in

soggetti più giovani o dovrebbe essere effettuato più frequentemente in tutti gli
individui in sovrappeso (BMI > 25 kg/m2*) e con fattori aggiuntivi di rischio:
- sono abitualmente inattivi fisicamente
- hanno un parente di primo grado con diabete
- sono membri di etnie ad alto rischio (p. es.: afroamericani, latini, nativi americani,
asiatici americani, abitanti delle isole del Pacifico)
- hanno partorito un bambino di peso > 4 kg o hanno una diagnosi di diabete gravidico
(GDM)
- sono ipertesi (PA ≥ 140/90 mmHg)
- hanno un colesterolo HDL < 35 mg/dl e/o trigliceridi > 250 mg/dl
* -Può non essere
hanno adeguato per tutti i gruppi etnici.
una PCOS**
** PCOS, sindrome dell’ovaio policistico.
- in precedenti valutazioni sono risultati IGT o IFG
- hanno altre condizioni cliniche associate con l’insulino-resistenza (acanthosis nigricans)
Standards of Medical Care in Diabetes 2006. Diabetes Care 2006; 29: s4-s42
- hanno una storia di patologie vascolari
 Elevato rischio di eventi cardiovascolari
nei diabetici di tipo 2
50
45
Soggetti non diabetici
cardiovascolari a 7 anni (%)

40 Diabetici di tipo 2
35
Incidenza di eventi

30
25
20
15
10
5
0
-MI +MI -MI +MI -MI +MI -MI +MI -MI +MI -MI +MI
Infarto miocardico Ictus Morte cardiovascolare

- MI = non infarto miocardico nell’anamnesi

+ MI = infarto miocardico nell’anamnesi

Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998; 339: 229-234

Ipertensione
Arteriosa
 Role of Angiotensin II

• Unger T.
The role of the renin­angiotensin system in the development of cardiovascular disease.
Am J Cardiol 2002; 89(suppl):3A­10A
• adapted from Dzau V, Braunwald E.
Resolved and unresolved issues in the prevention and treatment of coronary artery disease: 
a workshop consensus statement. 
Am Heart  J 1991;121:1244­1263
Role of Angiotensin II in Vascular
Disease
• adapted from: 
Chung, Unger.
Am J Hypertens 1999; 12:150S–156S 

• adapted from: 
Chung O, Unger T.
Angiotensin II receptor blockade and end­organ protection. 
Am J Hypertens 1999; 12:150S–156S 
Angiotensin II Interaction
with Secondary Mediators
• Yusuf  S., Am J Cardiol 2002;89(suppl):18A­26A

• Yusuf S.
From the HOPE to the ONTARGET and the TRANSCEND studies: 
challenges in improving prognosis. 
Am J Cardiol 2002;89(suppl):18A­26A
Nell’ambulatorio dell’ipertensivologo oggi

Prevalenza

Col
TG

Col + TG

Diabete
BMI > 25

BMI > 30

Fumo

Nessuno
Tutti

Almeno 2
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%
Linee Guida ESH-ESC 2003
Fattori che influenzano la prognosi nel paziente iperteso

Fattori di rischio Condizioni patologiche

cardiovascolare Danno d’organo Diabete Mellito
associate
per la stratificazione
•PAS/PAD •Ipertrofia ventricolare •Glucosio •Cerebrovascolari
•Uomo > 55 anni sinistra plasmatico Ictus, TIA, emorragia
•Donna > 65 anni (IMVS U ≥ 125 a digiuno cerebrale
•Fumo e D ≥ 110 g/m2) (> 126 mg/dL)
•Cardiache
•Colesterolo totale •Ispessimento Intima- •Glucosio IMA, angina,
> 250 mg/dL o C-LDL plasmatico rivascolarizzazione
Media carotideo
> 155 mg/dL o C-HDL postprandiale coronarica, scompenso
U < 40 o D < 48 mg/dL ≥ 0,9 mm o placca (> 198 mg/dL)
•Familiarità per MCV •Ipercreatininemia lieve •Renali
(U 1,3-1,5 mg/dL o D Nefropatia diabetica,
precoci
1,2-1,4 mg/dL) insufficienza renale,
•Obesità addominale proteinuria
(U ≥ 102 e D ≥ 88 cm) •Microalbuminuria (> 300 mg/24 ore)
•Proteina C reattiva
(30-300 mg/24 ore;
(≥ 1 mg/dL)
albumina/creatinina •Vascolari
U ≥ 22 e D ≥ 31 mg/g; Vasculopatia periferica
U ≥ 2,5 e D ≥ 3,5
mg/mmol)
•Oculari
Retinopatia ipertensiva
avanzata: emorragie,
essudati e papilledema
J Hypertension 2003; 21: 1011-53
Meccanismo d’azione dell’insulina

Insulina

Fosforilazione
in tirosina
Meccanismo d’azione dell’insulina
INSULINO-RESISTENZA: diminuita attività biologica dell’insulina
HOMA-IR: indice indiretto
Metodo diretto di misurazione dell’insulino-resistenza
 Mortalità coronarica, da cause cardiovascolari e totale in 1.209 uomini
con Sindrome Metabolica, ma senza diabete mellito, malattie
cardiovascolari o neoplasie all’inizio del follow-up

Mortalità coronarica Mortalità cardiovascolare Mortalità totale

20 20 20 SÌ
Rischio cumulativo (%)

15 15 15

RR (95% CI), RR (95% CI), RR (95% CI),

10 3,77 (1,74-8,17) 10 3,55 (1,96-6,43)
SÌ 10 2,43 (1,64-3,61)
NO
SÌ
5 5 NO 5
NO

0 0 0
0 2 4 6 8 10 12 0 2 4 6 8 10 12 0 2 4 6 8 10 12
Follow-up, anni Follow-up, anni Follow-up, anni

No. di soggetti a rischio

Sindrome Metabolica
Sì 866 852 834 292 866 852 834 292 866 852 834 292
No 288 279 234 100 288 279 234 100 288 279 234 100

Lakka HM et al. JAMA 2002; 288: 2709-2716

Rischio cumulativo di ictus ischemico negli uomini
con Sindrome Metabolica (SM) secondo la definizione dell’OMS
e del NCEP per una media di 14,3 anni di follow-up
N = 1.131 senza malattie CV e diabete al basale

OMS
NCEP
0,15 0,15

0,12RR = 2,13 Con SM Con SM

Rischio cumulativo

0,12RR = 2,31

Rischio cumulativo
(1,10-4,11) (1,07-5,00)
0,09p = 0,025 0,09
p = 0,034

0,06 0,06
Senza SM Senza SM
0,03 0,03

0 0
0 5 10 15 0 5 10 15
Anni di follow-up Anni di follow-up

Kurl S et al. Stroke 2006; 37: 806-811

 Linee guida ESH/ESC 2003
IL RISCHIO CARDIOVASCOLARE GLOBALE
Normale
Normale Grado 1 Grado 2 Grado 3
elevato
PAS 120-139 PAS 130-139 PAS 140-159 PAS 160-179 PAS +180
o PAD 80-84 o PAD 85-89 o PAD 90-99 o PAD 100-109 o PAD +110

Basso Moderato Elevato

Nessun altro Rischio Medio Rischio Medio rischio rischio rischio
fattore di rischio aggiuntivo aggiuntivo aggiuntivo

Basso Basso Moderato Moderato Rischio

1-2 Fattori rischio rischio rischio rischio aggiuntivo
di rischio aggiuntivo aggiuntivo aggiuntivo aggiuntivo molto elevato

3 o più fattori Moderato

Elevato
Rischio Rischio Rischio
di rischio rischio rischio aggiuntivo aggiuntivo aggiuntivo
o diabete aggiuntivo aggiuntivo molto elevato molto elevato molto elevato

Elevato Rischio Rischio Rischio Rischio

Co-morbilità rischio aggiuntivo aggiuntivo aggiuntivo aggiuntivo
aggiuntivo molto elevato molto elevato molto elevato molto elevato

2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology

Guidelines for the Management of Arterial Hypertension - Journal of Hypertension 2003. 21: 1011-1053
Come ridurre il rischio CV ?

Aumentare l’impatto educazionale

Identificazione dei pazienti a
rischio CV
Modificazione dello stile di vita
Trattare in maniera efficace i
fattori di rischio
Considerare il trattamento
 CONCLUSIONI
Obesità
Dislipidemia
Diabete mellito
Ipertensione arteriosa
Sindrome metabolica
Malattie cardiovascolari
Modifica dello stile di vita e Trattamento dietetico