CLINICA DERMATOLOGICA, 23.10.

2013

PROF. BETTI

CLAUDIA CIVIDINI

LESIONI PRECANCEROSE
Sono lesioni che possono evolvere verso il carcinoma della cute e si suddividono in due grosse categorie:
Obbligate (la frequenza rispetto alla popolazione molto aumentata; col tempo evolvono quasi
sicuramente in cancerosi)
Cheratosi attiniche
1. Comuni:
o Cheratosi solare o attinica (oggi considerata gi carcinoma
spinocellulare in situ); sono lesioni eritemato desquamative, a
limiti pi o meno sfumati, che si presentano in sedi foto esposte
(capo, collo, dorso delle mani), tipiche dei soggetti anziani e dei
fototipi chiari. La terapia chirurgica, quella medica con
imiquimod (vantaggio osservativo) o crioterapia dovrebbe seguire
biopsia.
o Leucoplachia: lesioni biancastre e ispessite delle mucose (distretto pi
pericoloso perch i vasi dermici sono molto superficiali, quindi danno pi
facilmente metastasi), pi frequenti nel terzo anteriore del cavo orale; se
vanno incontro ad abnorme cheratinizzazione dal basso, abbiamo
Leucoplachia
carcinoma spinocellulare. Terapia chirurgica.
2. Rare: sono tutte malattie genetiche come lo xeroderma pigmentoso (d carcinomi multipli
soprattutto di tipo cutaneo epiteliale).
Facoltative (evolvono pi facilmente rispetto ad altre lesioni, ma non necessariamente); sono affezioni
cutanee ad andamento cronico, infiammatorie, degenerative o cicatriziali e sono pi comunemente:
1. Vecchie cicatrici (l'evoluzione piuttosto infrequente).
2. Radiodermiti (da radioterapia) danno lesioni ulcerative.
3. Lupus volgare (TBC della cute).
4. LED.
LE NEOPLASIE
Le neoplasie cutanee sono tantissime e si classificano sulla base della cellula di origine; per il 90% si tratta
di carcinomi basocellulari (i tumori in assoluto pi frequenti al mondo, fortunatamente non metastatizzano
pressoch mai), spinocellulari e melanomi. Studiando bene la semeiotica dermatologica si pu fare diagnosi
quasi al 90% anche senza l'aiuto della biopsia (o prima di essa). Le neoplasie possono originare da:
Cheratinociti: cheratosi attinica, leucoplachia, carcinoma basocellulare, carcinoma spinocellulare,
(malattia di Bowen sono circa la stessa cosa).
Melanociti: melanomi.
Cellule T e B: linfomi.
Tessuti molli, annessi, vasi, muscoli, ecc...
Tumori viscerali che diano metastasi cutanee [mammella (chiazza alopecica sul cuoio capelluto);
polmoni; sistema gastrointestinale].
Malattia di Paget
un tumore annessiale che interessa tipicamente l'area areolare e periareolare,
con maggiore o minore distruzione del capezzolo, in genere monolaterale. Si
sviluppa nell'1 2% dei casi di adenocarcinoma mammario duttale sia in situ, che
invasivo e colpisce quasi esclusivamente donne con pi di 50'anni. Si presenta
come una macula o chiazza eritemato desquamativa essudativa, che pu
provocare lieve prurito o bruciore e che spesso viene confusa con un eczema.

La diagnosi terapeutica e valuta la risposta della lesione al cortisone: se funziona eritema, altrimenti no,
quindi devo fare una biopsia.
Cheratoacantoma
Lesione nodulare, rilevata e cupoliforme con cratere centrale. L'accrescimento molto
rapido, si presenta come lesione isolata e la risoluzione pu essere spontanea.
Va in diagnosi differenziale con il carcinoma spinocellulare.
Malattia di Bowen (Carcinoma spinocellulare in situ, intraepidermico)

Cheratoacantoma

Si manifesta come una lesione cutanea persistente, eritematosa e/o squamosa (per
accelerata cheratinizzazione) e/o crostosa. a limiti netti, poco infiltrata e infiltrante (in
situ), asintomatica e a lenta progressione. pi frequente sopra i 60 anni e si localizza
tendenzialmente a testa, collo, dorso delle mani e arti inferiori.
Se si presenta ai genitali non desquamativa (siamo su una mucosa), ma eritematosa, con
aspetto liscio e laccato della mucosa stessa e si chiama eritroplasia di Queyrat (diagnosi
difficile e impegnativa).
N.B. La crescita verticale e l'ulcerazione sono indici di evoluzione della neoplasia.

M. Bowen

Carcinoma spinocellulare

Ca Spinocellulare

Secondo tumore della pelle per frequenza, origina dai cheratinociti. Ha

diversi gradi di malignit, ha capacit infiltrante e destruente ed in grado di
metastatizzante. Colpisce prevalentemente gli adulti / anziani, pi
frequente nei maschi e nei fototipi chiari.
Fattori predisponenti sono le precancerosi cutanee, i danni solari da
esposizione cronica e cumulativa, la radioterapia, i cancerogeni chimici, gli
idrocarburi (asfaltatori), le infezioni da HPV e alcune genodermatosi
(xeroderma pigmentoso).
Le sedi pi frequenti di manifestazione sono: volto, labbra, collo e mucose
oro genitali.
Sono possibili metastasi linfonodali, che risultano precoci se il tumore interessa le mucose.
Aspetto clinico
All'inizio si presenta come una papula (o un nodulo) pi o meno ipercheratosica ( un carcinoma
epiteliale!), di consistenza aumentata rispetto alla pelle sana(molto cellulata), indolente (finch non
interessa il nervo), con superficie irregolare eritematosa o papillomatosa, con tendenza a ulcerare. a lenta
progressione sia in superficie che in profondit e in genere si presenta singola o su una pregressa
precancerosi.
Forme cliniche

Nodulare: nodulo di colore rosa o grigio, di consistenza duro elastica (tendente al duro), con
superficie cheratosica.
Vegetante: nodulo vegetante (tipo verruca) in cui predominano gli aspetti proliferativi e la cui
superficie coperta da squamo croste.
Forma ulcero-vegetante
Ulcero vegetante: prima vegeta e poi si approfonda nella cute con
un'ulcera dai margini duri, spessi ed estroflessi.
Verrucoso: sembra una verruca vera e propria (tranquillo), con crescita
esofitica, a lenta progressione, con interessamento soprattutto della
zona genitale.

Corno cutaneo su cheratosi attinica

Il carcinoma in situ pu fare un corno cutaneo: bozzo

schifido, ossia una lesione vegetante ed esofitica (dizione
generica, pu essere anche una verruca o un
cheratoacantoma).
Le forme mucose sono quelle pi difficili da individuare e da trattare
(abbastanza frequenti e pi aggressive).
Sono pi comuni al labbro inferiore; insorgono di solito su una cheilite attinica, lesione da sole, fumo (terzo
esterno del labbro) o alcool, che pu evolvere rapidamente verso il carcinoma spinocellulare. L'aspetto
iniziale quello della leucoplachia, che poi evolve verso le forme vegetante e ulcerata.
Il carcinoma del pene raro e spesso insorge su una precancerosi nota come lichen scleroatrofico (patologia
sclerotizzante con disfunzione funzionale); il corrispettivo femminile il carcinoma vulvare, tipicamente
post infezione da HPV, pi frequente verso i 60 70 anni.
Vanno in diagnosi differenziale con condilomi e infezioni micotiche (candida).
La prognosi dipende principalmente dalla sede della lesione (
meno aggressivo se insorge su una precancerosi), dalle
dimensioni (pi grande pi aggressivo), dall'invasivit (pi
si approfonda, pi probabile che dia metastasi),
dall'eventuale invasione neuronale ( peggio), dall'eventuale
stato di immuno depressione del soggetto.

Nodulare

Terapia: prevede l'asportazione chirurgica della lesione ed

eventualmente del linfonodo sentinella.
La diagnosi differenziale si fa con: cheratoacantoma, carcinoma basocellulare, tumori annessiali, infezioni
croniche granulomatose.
Carcinoma basocellulare (basalioma, epitelioma basocellulare)
il carcinoma pi frequente in assoluto. Deriva da cellule simili a quelle germinative del follicolo, a
crescita lenta (anni), ma pu essere distruttivo se non trattato. Le metastasi viscerali sono rarissime.
Si manifesta pi frequentemente su cute chiara, in soggetti caucasici con pi di 40 anni e maschi, a livello di
capo (naso), collo, tronco e arti (non si manifesta sui palmi delle mani e sulle mucose).
Fattori di rischio: esposizione a UV naturali o artificiali intensa e intermittente soprattutto in et infantile,
fototipo, genetica (polimorfismi e genodermatosi).
L'aspetto clinico morfologico correlato allaspetto istologico e la diagnosi piuttosto semplice; le varianti
cliniche sono:
Basalioma nodulare

1. Nodulare e nodulo-ulcerativo: le lesioni iniziali sono piccoli noduli biancastri,

rosa o rossi (con pigmentazione disomogenea), in genere traslucidi, a limiti
netti, duri e lisci al tatto. La crescita lenta e in sedi fotoesposte (il naso
tipico); possibile la confluenza di pi elementi a dare lesioni di dimensioni
maggiori. Sopra la lesione sono visibili caratteristicamente delle fini
telangectasie (patognomoniche). L'estensione pu essere superficiale o
profonda; in questultimo caso parleremo della variante ulcerata, che si
presenta con unulcera centrale e bordo perliniforme (
destino naturale della variante nodulare non curata).
2. Superficiale o pagetoide (simile al Paget): lesione a limiti netti, pi frequente al
tronco e in soggetti relativamente giovani, si sviluppa lentamente in superficie e
senza infiltrazione. una placca eritematosa, contornata da un lieve orletto
perlaceo (in rilievo), il cui centro pu essere atrofico ed eventualmente eroso.
Pagetoide

3. Morfeiforme o sclerodermiforme (sembra una morfea o uno scleroderma): la forma pi aggressiva

e infiltrante; la meno frequente, ma la pi recidivante (difficilmente si riesce ad asportare il tumore
completamente perch infiltra, fortunatamente metastatizza poco). Interessa spesso il volto e si
presenta come una chiazza o placca color avorio, con superficie atrofica e priva di annessi (alopecia
vera), di consistenza dura e fibrosa; si estende molto lentamente, assumendo un aspetto
sclerodermiforme. Poich la lesione infiltra, i margini non sono ben definiti e non si osserva l'orletto
perliniforme.
4. Piano cicatriziale: si presenta come una chiazza piana e tonda, con bordo
Fibroepitelioma
netto perliniforme e a lenta evoluzione.
5. Fibroepitelioma di Pinkus: lesione abbastanza rara che colpisce la regione
lombosacrale e il dorso. Le lesioni possono essere multiple o
raggruppate, quasi sempre si presenta come una papula di colorito roseo
con superficie liscia, in pratica somiglia ad un nevo di Unna (li distinguo
per la sede). Spesso nascono a seguito di lunghi periodi di radioterapia.
Possiamo avere diverse sottocategorie di queste varianti cliniche del basotelioma:
a. Ulcus rodens: lesione rarissima e devastante; si presenta
Ulcus Rodens
d'embl come un'ulcera cronica destruente che infiltra cute e
sottocute arrivando anche fino allosso, con grave perdita di
sostanza (la progressione rapidissima). La prognosi
infausta perch sono possibili emorragie e/o setticemie.
b. Pigmentato: c' sempre il dubbio che possa essere un
melanoma, o una cheratosi seborroica, anche se in genere si
distingue perch la pigmentazione a piccole placche. Le
telangectasie sono ben visibili, come anche le perline cornee.
c. Cistico: formazione di una cisti per apoptosi cellulare, sono
sempre presenti le telangectasie.
d. Giganti: con diametro maggiore di 10 cm o area superiore a
80 cm2; sono dati principalmente da negligenza. I fattori favorenti sono: et avanzata, sede
poco raggiungibile della lesione, assenza di partner, paura, tipo istologico. a crescita lenta,
asintomatico e se progredisce, spesso ulcera e brucia. La prognosi generalmente buona (se
non recidiva).
La terapia deve sempre seguire l'accertamento bioptico ed sostanzialmente chirurgica; si pu fare
crioterapia per i tumori superficiali del tronco (i meno aggressivi).